Fondamentali in Chirurgia

Raffaele Macarone Palmieri Pierluigi Marini Francesco Nardacchione

Fondamentali in Chirurgia

Raffaele Macarone Palmieri

Pierluigi Marini

Francesco Nardacchione

Fondamentali in Chirurgia

Grazie Ada, Aurelio, Chiara D.B., Chiara N., Elisabetta, Guido, Luca, Martina, Olga, Priscilla per la pazienza

Indice Prefazione 7 Capitolo 1 Il giovane chirurgo e l’etica 9 Vincenzo Bertolone

Capitolo 2 Aspetti giuridici e deontologici della professione del chirurgo 17 Vania Cirese

Capitolo 3 Rischio clinico e sicurezza del paziente chirurgico 55 Giovanna Sgarzini

Capitolo 4 La tecnologia di ultima generazione al servizio del chirurgo per la sicurezza dei pazienti 69 Marco Maccagna

Capitolo 5 Colonna laparoscopica 4K 3D ICG 81 Francesco Braconi

Capitolo 6 Lo strumentario chirurgico 99 Raffaele Macarone Palmieri, Marco Usardi, Edoardo Virgilio

Capitolo 7 L’infermiere strumentista 131 Enrica Lelli

Capitolo 8 Fili di sutura 141 Francesco Nardacchione

Capitolo 9 I nodi in chirurgia 155 Andrea Mingoli, Marco Cavallini, Paolo Sapienza

Capitolo 10 Mezzi di sintesi meccanici 171 Grazia Maria Attinà

Capitolo 11 Le anastomosi intestinali: principi di tecnica 181 Francesco Tonelli

Capitolo 12 Emostatici in chirurgia 189 Maria Morena Morelli

Capitolo 13 Drenaggi in chirurgia 213 Giorgio Lisi

Capitolo 14 Caratteristiche e sicurezza del blocco operatorio 223 Lucia Mauro

Capitolo 15 Peculiarità della chirurgia laparoscopica di base 259 Alessandro Falsetto, Lorenzo Pandolfini, GianMatteo Paroli, Romana Laessig, Chiara Genzano, Ahmad El Naarani, Silvia Rollo e Marco Scatizzi

Capitolo 16 Chirurgia laparoscopica di base 287 Alessandro Falsetto, Lorenzo Pandolfini, GianMatteo Paroli, Romana Laessig, Chiara Genzano, Ahmad El Naarani, Silvia Rollo e Marco Scatizzi

Capitolo 17 Peculiari aspetti di base in chirurgia robotica 301 Diletta Frazzini, Valerio Caracino, Massimo Basti

Capitolo 18 La chirurgia robotica 317 Cristiano Huscher, Francesco Cobellis

Capitolo 19 ERAS in chirurgia colo-rettale 327 Gianluca Guercioni, Michele Benedetti, Marco Catarci

Capitolo 20 Note di endoscopia chirurgica delle principali malattie dell’apparato digerente 345 Giulia Rocco, Maria Carlotta Sacchi, Roberto Faggiani, Ilaria Faggiani, Costantino Zampaletta

Postfazione 357 Giuseppe Montesano

Prefazione Care Colleghe e cari Colleghi, è mia ferma convinzione che la formazione del giovane chirurgo non debba limitarsi unicamente a prepararlo al meglio all’atto chirurgico, in termini di destrezza e di manualità ma, come scriveva nel 1942 il Prof. Emile Forgue nel suo “ Vie du chirurgien. La philosophie de mon métier”, il chirurgo è un individuo “qui doit combiner la plus grande dextérité avec les plus hautes capacités intellectuelles et morales”, che si traduce nell’anglosassone ‘HHH, Head Heart Hands, in Surgery’: etica, “coraggio”, empatia, giudizio e competenza. Nello spazio di tre decenni la Chirurgia ha conosciuto un progresso prodigioso, con una ricca produzione di esperienze riportate nella letteratura internazionale di Chirurghi anche del mondo estremo-orientale che presentano, recentemente, serie sempre più nutrite di pazienti e procedure con risultati di eccellenza. La complessità della pratica chirurgica moderna è ormai patrimonio di molti chirurghi e di molti ospedali, accademici o non, e richiede una molteplicità di tecniche con differenti approcci, di strumenti e apparecchiature di alta e raffinata tecnologia, di blocchi operatori completi di sale operatorie ibride, dotate cioè di dispositivi avanzati di imaging, frutto di forti capacità gestionali e progettuali, con tavoli chirurgici molto funzionali e di professionalità sanitarie altamente qualificate e formate. Ma allora, mi potrà dire una Collega o un Collega, perché un volume di oltre 300 pagine con oltre 20 capitoli a parlare dei “Fondamentali in Chirurgia”? quando la Chirurgia del XXI secolo sta diventando sempre più “digitale”e tecnologica...“A che pro? questo volume” mi obiettò un giorno un mio simpatico collaboratore, estraneo alla redazione di quest’opera, del quale comunque ho apprezzato la critica. “I giovani chirurghi non leggeranno mai - mi disse - i suoi ‘Fondamentali in Chirurgia’ perché i giovani sono solo impazienti di partecipare attivamente agli interventi, ‘to put the Hands-On’, non sono interessati alle considerazioni del Basic in Surgery”. Lì per lì rimasi perplesso, ma poi mi sono rafforzato nella mia idea di utilità di questo manuale proprio per i giovani che si vogliano avvicinare e dedicare alla Chirurgia, senza averne ancora solide basi...ripensai ai miei inizi, comuni a quelli di tutti noi, immagino, quando, digiuno di tutto ebbi i miei primi incontri con la Chirurgia nell’autunno inoltrato, nel novembre 1970, come studente interno - all’inizio del 3 anno del corso di laurea - nel prestigioso Istituto di Patologia Chirurgica e Propedeutica Clinica II del Policlinico Umberto I di Roma diretto dal Prof. Gianfranco Fegiz e venni chiamato, per la prima volta, in sala operatoria come quarto operatore per una colecistectomia che doveva eseguire un eccellente professionista, il compianto Prof. Luigi Forlivesi…ricordo i miei timori, i miei dubbi, le mie incertezze dovute all’assoluta “ignoranza” nel lavaggio chirurgico delle mani, nella vestizione, nella posizione al tavolo operatorio, con l’evidente goffaggine che percepivo nel mio comportamento... che accresceva le mie difficoltà. Come vorrei

aver avuto a disposizione, prima di quel momento, i capitoli di un libro analogo a questo che, al meglio delle mie conoscenze, a tutt’oggi non c’è, nonostante fossi stato rassicurato, in quel mio primo difficile accesso in sala operatoria, da un brillante giovane strutturato, il Prof. Francesco Tonelli, allora ancora Assistente, poi mio relatore di Laurea nel 1973 e di specializzazione in Chirurgia dell’Apparato Digerente nel 1976. Appresi in seguito alcune “spigolature” del mestiere, facendo lo strumentista al Professore nei miei anni di internato, come studente e come specializzando, beneficiando in seguito del tutoraggio di Chirurghi straordinari… come faccio a dimenticare che il Prof. Giuseppe Cucchiara mi aiutò nella mia prima ernioplastica inguinale nel 1975, che il Prof. Dag Hallberg del Karolinska, sempre nel 1975, durante i 6 mesi trascorsi a Stoccolma mi guidò pazientemente nell’esecuzione della mia prima sigmoidectomia per malattia diverticolare, commentando bonariamente a fine intervento che forse sarebbe stato più opportuno proteggere l’anastomosi con una stomia; come dimenticare che il Prof. Philip Sandblom - sì quello dell’emobilia! -, che ormai aveva lasciato Lund per ritirarsi a Losanna, invitato dal Prof. Frédéric Saegesser, mi fece eseguire la prima colecistectomia con incisione sottocostale obliqua destra al Cantonale, che lo stesso Prof. Frédéric Saegesser, “Mon Maitre”, mi assistette con pazienza alla mia prima timectomia in miastenia grave durante i miei 5 anni di permanenza a Losanna e infine che Giorgio Massi, nei quindici anni trascorsi insieme al San Camillo di Roma, mi ha trasmesso che la Chirurgia è ordine e pulizia del campo operatorio, è silenzio, è sicurezza e bellezza spontanea non certamente da ricercare, ispirate dalla dolcezza e dall’eleganza dei movimenti di una mano “gentile”. Mi perdonerete questo “Amarcord”, ma fu proprio durante questa prima fase della mia formazione chirurgica che ho maturato il convincimento di elaborare un testo siffatto, appena ne avessi avuto il tempo, per facilitare la ‘tache’ ai più giovani Colleghi che, mi auguro, potranno trovare in queste pagine, scritte da valorosi professionisti, una prima e chiara risposta alle loro domande e ai dubbi di questo nostro unico e affascinante “mestiere”. Ringrazio Piero Marini, presidente ACOI, che ho conosciuto e che ha collaborato con me nel mio lungo ‘Ventennio’ al San Camillo di Roma e Francesco Nardacchione, segretario nazionale ACOI, con il quale ho avuto percorsi chirurgici spesso convergenti ma mai congiungenti, i quali hanno accettato con entusiasmo la mia idea di pubblicare questo volume e mi hanno concesso, contribuendo anche come autori, l’opportunità di realizzarlo e il coordinamento dell’opera, permettendomi così di conoscere ancor più da vicino splendide Colleghe e formidabili Colleghi, giovani e meno giovani, che ne hanno curato con eccezionale professionalità la stesura dei relativi argomenti affidati loro. Ringrazio mio figlio Aurelio il quale, per oltre un mese, ha curato insieme a me con estrema pazienza la correzione delle bozze dei vari capitoli, ma soprattutto la noiosa revisione delle bibliografie. Infine ringrazio Mihaela e Filippo Bartoccioni, Deborah e Roberto Tavernelli di Città di Castello per la disponibilità, la cortesia e la qualità editoriale e anche per aver sopportato le mie intemperanze in corso di stampa. Raffaele Macarone Palmieri, MD, Ph D.

Capitolo 1 Il giovane chirurgo e l’etica  P. Vincenzo Bertolone S.d.P. Arcivescovo di Catanzaro Squillace Presidente della Conferenza Episcopale Calabra Non meravigli che, in un volume squisitamente tecnico, scritto da uomini di scienza, operatori di chirurgia medica, trovi posto un intervento di ordine etico, affidato a un Pastore della Chiesa cattolica. Ciò è dovuto ai curatori e redattori, i quali rivolgendosi a giovani in formazione, hanno ritenuto opportuno completare con qualche riflessione educativa i temi scientifici e tecnologici. Inoltre, considerate le implicazioni morali ed etiche della prassi medica e della relativa deontologia, essi hanno giudicato opportuno chiedere il parere di un Vescovo, il quale tuttavia – ha ritenuto – di offrire un suo contributo partendo dall’etica naturale, ai principi della quale non c’è essere umano, che non debba inchinarsi. Deontologia, medicina legale ed etica. Spesso docenti e formatori insistono con i giovani medici sui doveri professionali, esistenti nel loro Codice deontologico, oppure sugli aspetti medico-legali della loro professione, il cui contenzioso negli ultimi decenni, è andato crescendo a causa della cosiddetta aziendalizzazione della Sanità. È pur vero che gli aspetti legali e deontologici della professione fanno sempre riferimento a un’etica di base, “principio” o punto di riferimento, da cui ricavare più facilmente doveri e valori nel corso di una professione – quale è appunto quella del medico chirurgo, giovane – che si trova oggi come al confine tra valori di cura e di prossimità all’ammalato, nuove possibilità offerte dalla tecnologia avanzata, dovere del consenso informato al paziente prima di qualunque terapia o intervento. Ma che cosa significa etica, sotto il profilo generale? Il termine etica – di origine greca – fa riferimento, sia all’insieme di abitudini, usi, costumi di un gruppo sociale (qui etica è resa quasi termine sinonimo di abitudini consolidate e approvate socialmente), sia allo “stare a casa propria”, ovvero alle sicurezze che provengono da qualcosa che vale di per sé e, dunque, consente certezza e sicurezza circa il da farsi, ovvero indicando il male da evitare e il bene da fare. In questo secondo senso, etica significa un orizzonte certo di riferimenti morali o, come si dice spesso, un quadro condiviso e condivisibile di valori. Quando parliamo di valore (alla lettera, ciò che vale in sé e, dunque, ciò che è bene attuare e fare nella propria esistenza e decidere alla vigilia di scelte personali o professionali), parliamo di etica in senso stretto, cioè di insieme di principi universali, o almeno – in una società pluralistica, come

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la nostra – di principi condivisibili da parte di tutti o della maggioranza dei cittadini. Principi dai quali ricavare criteri e orientamenti per l’agire, sì che ogni coscienza morale possa agire di conseguenza e, soprattutto, in coerenza con i valori universali. In questo senso, tra le arti e le scienze avanzate, anche l’etica (che è una scienza di ordine filosofico e teologico) ha il suo giusto ruolo. Difatti, se «l’arte e la scienza sono libere e libero ne è l’insegnamento» – come dichiara nel libro Fondata sulla cultura, il giurista Zagrebelsky1 –, l’aggettivo libero rinvia al dinamismo della volontà e della scelta, un dinamismo di cui si occupa appunto l’etica e di cui la cosiddetta bioetica ricava orientamenti per i temi controversi del nascere, del morire, del curare, del salvaguardare la salute delle persone e del pianeta. Zagrebelsky citando l’art. 33, primo comma, della nostra Costituzione, evidenzia che l’arte e la scienza (anche l’arte-scienza della chirurgia) sono libere, e dunque “devono esserlo”, con chiare implicazioni deontologiche, oltre che giuridiche, del concetto di libertà2. In questo senso, essere liberi (cioè scegliere e decidere tra più possibilità) significa anche scegliere liberamente il da farsi, ovvero ciò che viene ritenuto un valore, dunque da rispettare e prendere a modello nella prassi quotidiana. Il “menu” delle opzioni etiche. Se in noi nulla è più naturale e umano del sentire il bisogno di conoscere (di qui la rilevanza delle scienze empiriche e della tecnica) e avere il coraggio di conoscere il vero (di qui la rilevanza delle scienze filosofiche e umane); se la nostra natura persegue lo scopo di appagare la sete di sapere che ci caratterizza tutti come esponenti della specie umana, tutto ciò accade proprio perché sentiamo che è nel processo del conoscere (scientifico, tecnologico ed etico) che si esplica la nostra voglia di libertà. Se, poi, la libertà è un’espressione dell’animo umano, che deve dar luogo ad atteggiamenti concreti e a comportamenti-scelte conseguenti, la scelta etica fondamentale consisterà nello scegliere come stile di vita, a livello individuale e collettivo, la “sete natural che mai non sazia” (La Divina Commedia, Purgatorio, XXI, 1). Come ci ricorda Dante, oltre alla sete fisiologica, esiste una sete simile a quell’acqua di cui parla il Vangelo nell’episodio della Samaritana al pozzo di Sichem (Gv 4,1-26). In altri termini, oltre alla sete fisiologica dell’acqua, ce ne è un’altra che non si sazia se non con la verità morale, o anche di una verità etica fondamentale, che sia in grado di orientare ogni singola scelta. Il medico, dal canto suo, si rende conto di dovere scegliere (anzi di essere stato posto dalla collettività nella condizione di scegliere sempre il meglio), ma questa opzione gli comporterà sempre un menu di opzioni: la personale visione del mon-

G. Zagrebelsky, Fondata sulla cultura. Arte, scienza e costituzione, Einaudi, Torino 2014.   In merito, L. Chieffi, Introduzione. Una bioetica rispettosa dei valori costituzionali, in Id. (a cura di), Bioetica e diritti dell’uomo, Paravia-Mondadori, Milano 2000, XVII-XIX. 1 2

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do (che cosa rappresentano per me la persona umana e la sua dignità? Che senso ha la mia professione?); la visione del mondo della persona che si avvicina al medico (perché ne richiede l’intervento per il recupero della salute? Quali opzioni gli sono concesse di avere rispetto alle tante possibilità, compresa quella, di disporre l’astensione, ora per allora, da una cura o da una terapia?); le opportunità e le possibilità scientifiche e tecnologiche dell’arte-scienza che è la medicina chirurgica (quale il protocollo più accreditato? Meglio seguire una medicina basata sull’evidenza, oppure una medicina narrativa? Che cosa vuol dire proporre e non imporre, ai fini del consenso informato, la terapia più accreditata e più vantaggiosa per il bene del paziente?). È proprio la varietà del menu delle possibili scelte che esige stile di vita personale e visioni etiche certe, ma fino a che punto le scegliamo noi stessi e fino a che punto vengono selezionate per noi con il rischio di diventare noi semplici esecutori? Quali obiezioni io medico posso riservare alla mia coscienza morale rispetto alle prassi consolidate e normate? Oggi i medici sono tutti convinti che bisogna aprire la mente al cambiamento, alle nuove idee e ai nuovi orizzonti, non soltanto in campo medico e tecnologico, ma anche nel campo delle visioni morali, quindi anche alla diversità e all’eguaglianza nella differenza e, soprattutto, al confronto leale e pacifico, in vista di etiche condivise, com’è compito di un’etica e di una bioetica per il nostro tempo. La difficile scelta tra etiche universali e pluralismo di decisioni morali. Tuttavia, mentre l’etica (intesa come mondo dei valori che si impongono alla nostra coscienza) richiederebbe un consenso generalizzato su dei valori morali di fondo (che diventano, in tal modo dei veri e propri valori fondamentali e non negoziabili)3, l’attuale contesto socioculturale, invece, si va manifestando come tendenzialmente “relativista”, in campo etico. Ciò significa non soltanto che ogni opinione morale può essere buona da seguire, ma anche irrimediabile diversità di orientamenti di fondo, per cui saremmo tutti degli stranieri morali, con il solo compito di bilanciare tra tesi contrapposte, oppure di accordarsi su un minimo etico condivisibile. Se si optasse per l’affidamento di ogni decisione etica alla soggettività, all’autonomia, all’autodeterminazione, alla libera valutazione del soggetto, il compito dell’etica si ridurrebbe soltanto ad offrire dei criteri di discussione, in vista del reperimento di possibili decisioni in casi particolari. Oggi, poi, anche in campo medico, tutto viene pericolosamente configurato come collegato all’autonomia assoluta del soggetto, che diviene “unico e assoluto decisore del bene e del male”, in quanto pretende di stabilire in proprio ciò che è bene e ciò che non lo è relegando la collettività al ruolo di esecutrice dei desiderata del soggetto-paziente, perfino nei momenti topici dell’ingresso nella vita

In merito, cf. F. Miano (a cura di), Bene comune e valori non negoziabili. Un contributo dell’Azione cattolica, AVE, Roma 2007. 3

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e dell’uscita da essa, magari con vere e proprie forme di suicidio assistito. Il tutto accade in nome del pur rilevante principio etico di autonomia, come si vede particolarmente oggi in alcune controversie etiche e bioetiche circa l’identità sessuale, la vita di coppia fondata sul matrimonio eterosessuale, la corretta e responsabile gestione del nascere e del morire, la desistenza dall’accanimento terapeutico, l’aiuto medico e sanitario al suicidio assistito4. Perdono sempre più terreno le visioni morali di tipo ontologico, nelle quali le verità morali, o valori indisponibili, chiedevano soltanto di essere riconosciute e attuate nelle singole situazioni5. Diventano, invece, più rilevanti le etiche del calcolo dei costi-benefici, oppure quelle che valutano la moralità delle singole scelte sulla base delle conseguenze (consequenzialismo etico) di una determinata scelta o di una determinata azione. Alcune convinzioni di fondo Ogni visione etica deve dichiarare i valori di riferimento che dovranno sovrintendere alle scelte libere e autonome dei medici e dei pazienti. Mi piace, al riguardo, farvi partecipi, giovani chirurghi, di alcune convinzioni di fondo, perché ritengo possano aiutarvi nell’esercizio della professione e precisando che esse, pur provenendo da un Vescovo cattolico, vogliono enunciare dei valori etici, per così dire, trasversali in quanto umanistici6. In primo luogo, anche se l’attuale pluralismo socioculturale tende al relativismo etico e talvolta aborrisce credere all’esistenza di valori etici universali e condivisi, non bisogna smettere mai di dichiarare la fiducia nei valori morali universali, provenienti dalla natura dell’essere umano, particolarmente quei valori che hanno connessioni con la vita umana alla nascita o al tramonto, la sua salute, la sua curabilità. Ciò viene affermato contro tendenze etiche che ritengono, invece, lecito l’aborto, o le decisioni eutanasiche, o lo stesso suicidio assistito, inteso come libera autodeterminazione del soggetto deciso consapevolmente ad anticipare la fine per cui chiede aiuto al sistema sanitario con i suoi operatori. In secondo luogo, l’oggettività del principio morale universale deve tener conto contestualmente della “progressività” con la quale ogni soggetto umano educa la propria coscienza morale, anche costellando di cadute ed errori il proprio cammino etico, che non è mai lineare in quanto dipendente   In merito, cf. E. Lecaldano-E. Salmann, Etica con Dio, etica senza Dio, Introduzione di N. Gasbarro, Edizioni Forum, Udine 2009. 5   Tra i tanti titoli, si cf. S. D’Ippolito, Fondamenti metafisici dell’etica, Loffredo, Napoli 2006. 6  Cf. G. Calambrogio, Cattolici e laici. Per un dialogo senza complessi, Istina, Siracusa 2010. In antitesi, G. Vattimo, La vita dell’altro. Bioetica senza metafisica, Marco Editore, Lungo di Cosenza 2006. Circa la persistenza dell’umano e dell’etica umanistica, nonostante i diversi fenomeni del transumanesimo e del postumanesimo, cf. M. Farisco, Ancora uomo. Natura umana e postumanesimo, Vita e Pensiero, Milano 2011. 4

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dalle valutazioni storiche del soggetto e collegato alle sue decisioni libere. Del resto, la soggettività più o meno consapevole nelle scelte etiche, attutisce o aggrava il grado di responsabilità morale dei soggetti umani rispetto alla norma oggettiva, o rispetto a ciò che è intrinsece malum. La pur necessaria misericordia verso chi sbaglia, o la giusta ponderazione delle circostanze che inducono talvolta il soggetto all’errore, non devono mai far scadere nel consequenzialismo o nel situazionismo etico7; e non devono neppure chiudere la porta alle possibilità di recupero, risarcimento, redenzione di chi riconosce di aver sbagliato nel compiere determinate scelte reputate etiche. In terzo luogo, occorre mettere nel ventaglio di valutazioni etiche anche gli orientamenti delle religioni, in particolare di quelle che hanno nel loro statuto originario i valori di fratellanza, di solidarietà, di rispetto dell’altro, del prendersi cura (che è qualcosa di più del curare)8. Alcuni importanti passaggi dell’Esortazione apostolica di papa Francesco Amoris laetitia9, ripropongono puntualmente il tema della responsabilità morale e invitano tutti a un serio approfondimento, considerata la centralità di quella categoria nella vita di ogni essere umano. Dalla convinzione della struttura morale congenita della coscienza umana discende la possibilità di intendere i tratti “responsoriali” e storici della coscienza morale, che nella sua azione non può che determinarsi in processi di discernimento, cioè nella scelta dell’agire buono che è concretamente possibile. Responsabile? Chi? Dinanzi a chi? Di chi e di che cosa? In queste domande potremmo sintetizzare il percorso del significato dell’etica nella medicina chirurgica e nella medicina in generale. Nell’Esortazione apostolica il richiamo alla responsabilità ritorna una trentina di volte, sia in contesti non particolarmente significativi, sia in forme decisamente interessanti per la morale e per l’etica medica. Tra queste ultime, molte sono le occorrenze che riguardano la generazione – o la paternità o la genitorialità – responsabile (AL10) e altre riguardano il tema educativo, ad essa strettamente connesso (AL11). Citazioni particolarmente istruttive, si rinvengono nel cap. VIII, alcune delle quali hanno un rilievo etico-fondamentale. Nel n. 300 e similmente al n. 303, il Papa parla della necessità di un «responsabile discernimento personale e pastorale dei casi particolari e sottolinea – con formula della Relatio finalis 2015, già al n. 79 – che «il grado di responsabilità non è uguale in tutti i casi».   In merito, J. Baron, Contro la bioetica, edizione italiana a cura di L. Guizzardi, Raffaello Cortina, Milano 2008. 8   In merito, cf. G. Fornero, Bioetica cattolica e bioetica laica, Paravia, Milano 2009; da altra angolazione, F. Bellino, Il paradigma biofilo. La bioetica cattolica romana, Cacucci, Bari 2008. 9  Francesco, Esortazione apostolica Amoris laetitia, n. 129. Fonte: http://w2.vatican. va/content/francesco/it/apost_exhortations/documents/papa-francesco_esortazione-ap_20160319_amoris-laetitia.html (29.09.2018). 10   AL 68, 78, 82, 166, 222 11   AL 259, 262, 263, 270, 275, 283 7

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Quale antropologia per quale etica? Tutto questo richiede una chiara visione dell’essere umano, nell’ambito dell’antropologia generale, che diviene il fondamento veritativo per una concezione della libertà e delle sue scelte. La dipendenza della libertà dalla verità relativizza lo stesso ruolo della ragione e della volontà umana rispetto alla verità etica, aiutando a orientarsi tra i non pochi conflitti teoretici tra posizioni che fondano l’etica sulla trascendenza e posizioni non-fondative in senso tradizionale o metafisico12. Arnold Gehlen uno dei padri dell’antropologia filosofica del Novecento, sosteneva che l’uomo, rispetto agli altri animali, è costituito da una “carenza” di istinti, da “primitivismi” e “nonspecializzazioni” del suo corredo organico13. Lo studioso, analizzando una citazione di Nietzsche per il quale l’uomo è un animale “non definito”14, cioè un essere che deve prendere posizione nel mondo, pur con tutti i suoi inadattamenti, le sue inadeguatezze e carenze di sviluppo, in condizioni naturali, non riuscirebbe a sopravvivere. Ciò lo rende, dunque, inadatto a un ambiente particolare, come lo sono gli altri animali non umani, perché il mondo intero è il suo ambiente. Ora «l’apertura dell’uomo al mondo significa che egli difetta dell’adattamento animale a un particolare ambiente»15. L’uomo è così, diversamente dagli altri esseri viventi, un essere organicamente “carente”, anche se capace ugualmente di sopravvivere e lo fa grazie alle sue elaborazioni conoscitive e alle sue decisioni morali. Questo perché la sua specificità è quella di colmare le sue carenze biologiche grazie al suo agire nel mondo. È un essere che può modificare la natura con il proprio lavoro: può, in altre parole, creare cultura, anche cultura sanitaria, ovvero un mondo, che diviene il mondo umano, caratterizzato dall’etica. La cultura viene definita da Gehlen, la “seconda natura”: la “natura umana”, elaborata autonomamente dall’uomo, entro la quale egli solo può vivere; e la cultura, da lui creata, è il prodotto di un essere unico al mondo, costruito in contrapposizione all’animale non umano. Come per l’animale c’è l’ ‘ambiente’, così per l’uomo, c’è il mondo culturale, cioè quella parte della natura da lui dominata e trasformata in un complesso di ausili per la vita, anche sulla base di visioni del mondo e concezioni etiche. «Nell’uomo, alla non specializzazione della sua costituzione corrisponde la sua apertura al mondo e, alla deficienza strumentale della sua physis, la “seconda natura” da lui stesso creata»16. Attraverso la cultura, l’uomo, trova nella tecnica il supporto necessario a migliorare il suo adatta  Si veda U. Scarpelli, L’etica senza verità, Bologna 1982.   Cf. R. Gallinaro, L’uomo e le sue vicissitudini. Ripensare oggi l’antropologia filosofica, Edizioni Cantagalli, Siena 2017. 14   Cf. F. Nietzsche, Umano troppo umano, traduzione di Sossio Giametta, Vol. I-II, Adelphi, Milano 1979. 15   A. Gehlen, L’uomo. La sua natura e il suo posto nel mondo, traduzione di Carlo Mainoldi, Feltrinelli, Milano 1983, 62. 16   A. Gehlen, L’uomo. La sua natura e il suo posto nel mondo, cit., 64-65. 12 13

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mento all’ambiente sia naturale sia umano. Non è da escludere, tuttavia, che egli potrebbe anche generare degli usi esclusivistici (piuttosto che inclusivi), cioè acuire le differenze e le diversità, rischiando di contribuire, sui piani culturale ed etico, al fossato delle diseguaglianze rispetto agli stessi fruitori dell’habitat. Se è con l’azione che l’uomo crea una compensazione alle sue deficienze organiche, la tecnica, anche quella chirurgica, si presenta come possibile realizzazione dell’essere umano che compensa carenze e imperfezioni, ma anche come strumento sia di miglioramento, sia di degenerazione dei valori umani, sociali e morali17. Catanzaro, 19 marzo 2021

Ibidem.

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Capitolo 2 Aspetti giuridici e deontologici della professione del chirurgo Vania Cirese Avvocato Patrocinante in Cassazione, Fiduciario ACOI. L’incremento esponenziale della conflittualità medico-paziente Il trend di evoluzione negativa nei rapporti tra medici e pazienti è rintracciabile negli orientamenti giurisprudenziali dei Tribunali di merito e della Cassazione, attestati nel corso degli anni su una linea di crescente severità nei confronti dei medici. L’opinione pubblica, prima incline al rispetto e alla fiducia nei confronti dei medici e del SSN, vive oggi in continuo conflitto di sentimenti, da un lato affascinata dai progressi della scienza medica e della tecnica che ne fa erroneamente percepire una sorta di onnipotenza, dall’altro lato indignata verso inaccettabili episodi di malasanità riportati con ricostruzioni fuorvianti degli scoop giornalistici. Le aspettative, spesso eccessive e irrealistiche, dei pazienti comportano la mancata accettazione di qualunque risultato negativo, qualunque rischio ed evento avverso si verifichi in ambito sanitario. Mancano informazioni esatte e veritiere sulle autentiche possibilità di diagnosi e cura in relazione a molte patologie, sui limiti della medicina e delle indagini cliniche o strumentali in molti settori, sull’ alea, legata alle risposte individuali del paziente, al suo corredo genetico, alle condizioni particolari di infermità nel caso concreto. Il lievitare dei processi e dei risarcimenti, l’inasprimento del rigore delle sentenze contro i medici hanno portato il fenomeno all’attenzione di tutti e in particolare di giuristi e medici, questi ultimi sempre più allarmati – specie se operanti nelle specialità più esposte al rischio di processi penali e civili – e più ansiosi di suggerimenti che possano guidarli nello svolgimento della loro delicata professione senza la minaccia permanente di traumatizzanti vicende giudiziarie. Non v’è dubbio che la professione sanitaria abbia una posizione del tutto peculiare nell’ambito delle professioni di servizio, perchè riguarda la salute e la vita degli individui e quindi coinvolge le famiglie, le comunità, la società intera. L’analisi dei problemi medico-legali e dei numerosi casi giudiziari e stragiudiziali di responsabilità medica impone una riflessione sul grave e preoccupante fenomeno della crescita esponenziale del conflitto tra la società e il medico, che ha assunto i caratteri di una vera e propria patologia sociale.

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Fondamentali in Chirurgia

Il rapporto complesso e ambivalente, che sussiste tra medici e società, costituisce un vero e proprio capitolo della sociologia, forse non a caso denominato “sociologia medica”. Negli anni la storia di questo rapporto ha dimostrato che già alle origini dell’attività medica se ne è delineata l’ambivalenza di fondo, connotata da un lato per un sentimento fortemente positivo dei singoli e della società nei confronti della Medicina e dei medici, da cui si è sempre atteso, e ancor più oggi si attende, il miracolo della salute e del prolungamento della vita; dall’altro, per un opposto sentimento negativo di riprovazione e risentimento per le delusioni causate dall’insuccesso del trattamento medico e, ancor più, dal danno attribuito a cause iatrogene. Attualmente si assiste a un incremento enorme e parallelo dei due contrapposti atteggiamenti, quello della grande e fiduciosa attesa da un lato, e quello della cocente e reattiva delusione dall’altro, che sfocia nelle azioni giudiziarie. Non v’è dubbio che, sul versante delle attese di salute e di vita migliore e protratta, siano condizionanti i potenti strumenti che sono il prodotto degli enormi progressi della Medicina e della Chirurgia compiuti con l’ausilio della tecnologia. Ad aumentare le speranze e le pretese sempre maggiori di benessere e salute contribuisce anche la complessa macchina dell’informazione e della pubblicità, con l’insieme di messaggi promozionali di singoli medici, Società Scientifiche, industrie produttrici o distributrici di farmaci, presidii e materiale sanitario, che vengono riversati sui cittadini con mezzi straordinariamente persuasivi della comunicazione di massa. Sull’altro versante – quello della delusione per l’insuccesso – si colgono altrettanti fattori causali, il primo dei quali, ovviamente, è proporzionale all’entità delle attese talora giustificate, altre volte infondate o eccessive. E anche su questo aspetto assume un ruolo centrale l’informazione di massa che, in Italia, ha coniato il termine scandalistico e abusato di “malasanità”, che compare quasi quotidianamente nella stampa anche se spesso a torto. Nè sulla stampa, nè nelle aule di giustizia viene dato il giusto rilievo al fatto che molte malattie non sono suscettibili di una diagnosi compiuta o di un’efficace terapia, molti trattamenti medico-chirurgici necessari od opportuni sono gravati da una rischiosità difficilmente prospettabile. Molti rischi sono connessi a carenze organizzative e strutturali degli enti, assolutamente sottovalutate. A un lungo, secolare periodo di consapevolezza e accettazione dei limiti della Medicina, si è sostituito uno stato d’animo confuso, nel quale il profano non riesce più a distinguere quelle condizioni morbose che lasciano poche speranze di guarigione o addirittura di sopravvivenza, dalle altre suscettibili di cure efficaci in molti casi, ma purtroppo non in tutti. Infatti, la malattia può assumere un andamento diverso da individuo a individuo, con varianti cliniche e decorsi a volte refrattari alle cure o non benigni. Senza dire dei limiti delle indagini diagnostiche strumentali invasive o meno.

Aspetti giuridici e deontologici della professione del chirurgo

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Tutte queste mutate condizioni e i rilevanti interessi economici implicati sono all’origine della stupefacente e patologica dimensione del contenzioso giudiziario legato al problema del risarcimento del danno in una società in cui il denaro ha assunto un ruolo progressivamente dominante a scapito di altri valori. Vi sono coinvolti sia le vittime e i loro congiunti che gli avvocati che ne curano i diritti, nonchè le compagnie di assicurazione, chiamate a tutelare in primo luogo i loro propri interessi a elevato contenuto economico. L’analisi delle possibili ragioni della crescente e aspra conflittualità tra medici e molti pazienti e/o le loro famiglie, con la partecipazione sempre più frequente dell’opinione pubblica, può dunque rendere ragione anche degli sviluppi del “diritto vivente”. I magistrati – responsabili delle evoluzioni giurisprudenziali – costituiscono un’interfaccia solo apparentemente ”asettica” ed equidistante tra i “contendenti”, mentre in realtà essi, nell’inscindibile veste di giudici ma anche di membri della società che li chiama a giudicare, non possono non essere partecipi degli stessi sentimenti che animano la comunità intera nei confronti dei medici e della Medicina. Sono sentimenti in cui oggi, come si è detto, domina l’attesa, spesso esagerata e tramutata in pretesa di risultati impossibili e di salute a tutti i costi, irraggiungibile con trattamenti sanitari, cure e impiego di farmaci, spesso con potenziale di effetti collaterali di varia gravità. Il sistema dei valori è cambiato, concentrandosi sullo stile di vita, sull’autorealizzazione, sulla longevità. In tale contesto il medico diventa la chiave per accedere al benessere e a un futuro migliore, senza accettazione del minimo insuccesso. Il medico è controllato da una generazione di “consumatori” a quali è stato insegnato come dubitare, informarsi e far valere i propri diritti e per i quali la guarigione da una malattia viene considerata come un diritto indipendente dalle circostanze e dalle reali e concrete possibilità. Tale situazione sociale è contestuale all’avvento della “cultura vittimistica”, nella quale le vittime sono rese popolari dalla televisione e dai giornali con dovizia di particolari e ricostruzioni ingigantite e fuorvianti. A fronte di questo contesto, la dottrina e la giurisprudenza sono evolute facendosi interpreti delle mutate esigenze dei cittadini verso la migliore tutela della salute e una più lunga sopravvivenza. L’inevitabile, a volte, inconsapevole partecipazione dei magistrati al sentimento collettivo e le loro frequenti attuali posizioni schierate in favore della massima tutela del paziente spiegano il progressivo abbandono, negli anni, di un orientamento generalmente più comprensivo nei confronti dei medici, dovuto anche al tradizionale “rispetto” nei confronti della categoria e anche all’accettazione dell’ineluttabilità della malattia e della morte. Spiegano il passaggio progressivo a quella giurisprudenza severa, a volte eccessiva, dei tempi attuali, nei quali le nuove generazioni dei giudici, specie nei tribunali del merito, sembrano aver fatte proprie le istanze, spesso acriticamente ottimistiche, della moderna società industriale nei confronti della medicina, giungendo al fatidico in dubio contra medicum in sostituzione, per questa sola categoria di imputati, del noto brocardo in dubio pro reo.