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MARS 2020

Association professionnelle pour tous les kinésithérapeutes

Exclusif

À LA UNE

La kinésithérapie gériatrique Magazine réservé aux membres. Pour et par les kinésithérapeutes

SOMMAIRE

EXXTRA

02 04

Littérature spécialisée Vers un plan d’action belge de littératie en santé

LITTÉRATURE SPÉCIALISÉE Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine, Volume 2 The Medicine Of Exercise

AXXON EN ACTION

06 08

Convention M20 : état des lieux et perspectives Une appli AXXON doublée d’une plateforme de données électroniques comme écosystème durable

EXXPERT

10 14

Des outils pour mesurer la vulnérabilité et la fragilité

L’effet des exercices après une fracture vertébrale ostéoporotique

80 € TVA 6% incluse

Comment gérer le comportement chez les personnes souffrant d’une démence ?

AXXON EXCLUSIF PUBLICATION DE L’ASBL AXXON MARS 2020 TRIMESTRIEL – ANNÉE 12 – N° 45 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM BUREAU DE DÉPÔT: BRUXELLES X NUMÉRO D’AGRÉMENT: P910666 ÉDITEUR RESPONSABLE: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM RÉDACTION & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & SOPHIE JANS – REDACTION@AXXON.BE TRADUCTION: EMILY VAN COOLPUT CONCEPT ET RÉALISATION: C3CREATIES IMPRESSION: SYMETA ADRESSE DE CORRESPONDANCE AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – TÉL : 02 709 70 80 – WWW.AXXON.BE NUMÉRO DE COMPTE POUR LES COTISATIONS: BE18 3631 0868 1365 Vous recevez cette revue en fonction du nom et de l’adresse qui se trouvent dans notre base de données. Suite à la mise en application de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vous avez la possibilité et le droit de modifier vos données. Les articles/publicités paraissent sous la responsabilité des auteurs/firmes. Axxon se réserve le droit de refuser des textes et/ou publicités qui pourraient nuire à la profession. © Tout texte ou partie de texte ne peut être copié/photocopié sans l’autorisation écrite de l’éditeur, quelle qu’en soit l’utilisation.

PROMOTION MEMBRES D’AXXON

MARS 2020

(Prix normal 94,30 €)

Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine is the world-leading title in sports and exercise medicine, providing an authoritative foundation for clinicians and students. This complete practical guide to physiotherapy and musculoskeletal medicine covers all aspects of diagnosis and contemporary management of sports-related injuries. The Fifth Edition has been expanded to accommodate a much higher level of evidence-based content. It reflects the huge amount of new research and significant changes in thinking since the

previous edition was published. The contributing editors are an international compilation of globally recognized experts within their fields. This is essential reading for sports medicine physicians, physical therapists, and physical therapy students. Auteurs : Peter Brukner, Karim Khan Editeur : ACCO Date de publication : 2020 ISBN : 9781760420512

COMMANDEZ CE LIVRE EN LIGNE EN UTILISANT LE CODE CSM80MZ1301 CETTE OFFRE EST VALABLE JUSQU’AU 31 MARS INCLUS. FRAIS DE PORT: 2,45 € PAR COMMANDE.

BERNARD LAPLANCHE PRÉSIDENT AXXON QUALITÉ EN KINÉSITHÉRAPIE

ÉDITO

Les soins aux personnes âgées, parents pauvres de la kinésithérapie ? Il y a quelques années encore, lorsque je demandais aux étudiants en kinésithérapie qui parmi eux souhaitait s’orienter vers les soins aux personnes âgées, il n’y avait en règle générale que l’une ou l’autre main timide qui se levait, quelle que soit la teneur de l’auditoire. Quand je leur annonçais qu’en définitive, 50  % d’entre eux travailleraient avec des personnes âgées, chacun regardait son voisin/ sa voisine en se disant « Ce sera lui/ elle et pas moi ». Pourtant, études diverses et courbes démographiques à l’appui, nous savons que les soins aux personnes âgées prennent - et vont continuer à prendre - de plus en plus d’ampleur. Selon le bureau fédéral du plan, la population wallonne comptait 686.328 personnes de 65 ans et plus au 1er janvier 2019, soit 18,88% de sa population. Ce pourcentage devrait passer à 22,04% en 2030 et à 24,51% d’ici 2050 : il devient donc urgent de s’y intéresser. Les maisons de repos ont de plus en plus de difficultés à trouver des kinésithérapeutes acceptant de prendre en charge nos aînés. Il est

vrai que les conditions de travail ne sont pas des plus attrayantes : un kinésithérapeute indépendant prenant en charge un résident en maison de repos sera rémunéré à hauteur de 13,23 € pour une prestation d’une durée moyenne de 20 minutes. Le même soin effectué au domicile de la personne âgée

sera facturé 25,00 €, pour une séance d’une durée moyenne de 30 minutes. Où est donc la logique ? Cela n’est ni juste, ni cohérent avec une politique d’amélioration de la qualité des soins. En 2020, AXXON Qualité en Kinésithérapie va particulièrement

se pencher sur le développement de cette matière qui, pour d’aucun, pourrait être considérée comme discriminatoire. Nous devons trouver les moyens de valoriser ces prestations, de sensibiliser nos élus aux défis qui s’annoncent pour les soins de demain et convaincre les prestataires - en passant par les centres de formation - que les soins gériatriques doivent immanquablement se développer. C’est incontournable ! Autre défi pour AXXON  : la qualification professionnelle particulière (QPP) dans le domaine de la gériatrie n’est à l’heure actuelle toujours pas reconnue, alors que le dossier est sur le bureau des ministres depuis plus de 10 ans… Pour autant, l’ABCIG en gériatrie existe et fonctionne plutôt bien, malgré la faible présence de confrères francophones. C’est l’occasion de le rejoindre et de s’y faire entendre : contactez notre secrétariat pour plus d’informations. Je conclurai cet édito en vous souhaitant à toutes et à tous une excellente année 2020. Que celleci vous apporte beaucoup de joie, tant sur le plan professionnel que privé.

MARS 2020

EXXTRA

NICOLAS DE PAPE SOURCE : LE JOURNAL DU MÉDECIN – 08/01/20

Vers un plan d’action belge de littératie en santé Le niveau de littératie en santé, soit la capacité d’une personne à comprendre les informations relatives à sa santé et d’en tirer les enseignements pour améliorer sa santé, semble problématique, selon le KCE qui a mené des comparaisons internationales. Ce “niveau de littératie” poserait problème pour 30 à 45% de la population belge. D’où la nécessité de poser les premiers pas d’un véritable plan d’action belge d’amélioration de cette littératie. Le terme “littératie en santé” a fait son apparition dans la presse à la fin du 20e siècle et est aujourd’hui bien connu des médecins mais pas forcément de la population. Il définit “la capacité d’une personne à comprendre et à assimiler les informations relatives à la santé, de manière à pouvoir ensuite poser des choix appropriés pour maintenir ou améliorer sa santé et sa qualité de vie”. Dans le contexte de “l’empowerment” des patients et de l’auto-prise en charge de la maladie, notamment chronique, par le patient lui-même, cette littératie est fondamentale. Dans le cas contraire, on parle même d’”analphabétisme en santé”. Il peut provoquer un moindre recours à la prévention, une qualité de vie moindre et une espérance de vie plus courte également.

MARS 2020

“Analphabètes sanitaires” Les “analphabètes sanitaires” ont en effet plus de mal que les autres à entrer en contact avec les professionnels de soins ou à les comprendre. Ils ont plus de mal aussi à respecter les traitements qui leur sont donnés. Selon le KCE, ces personnes seraient entre 35 et 40% de la population, légèrement au-dessus de la moyenne européenne. Le niveau d’éducation du citoyen-patient est lié au degré de littératie. Or le concept a évolué. À la “simple” compréhension de l’information en santé, s’est ajoutée la compréhension de l’organisation du système des soins de santé et de l’information y afférente. “Un tournant s’est alors opéré dans les esprits”, explique le KCE, “la littératie en santé devenant une responsabilité partagée entre les individus et le système de santé dans lequel ils évoluent.”

Une étude portant sur six pays La Belgique n’ayant pas de plan d’action national mais plutôt une série d’initiatives éparses, le KCE a été chargé d’évaluer la situation dans six pays étrangers plus avancés que nous en la matière. “Dans quatre d’entre eux (Australie, Autriche, Portugal, Écosse), des plans d’action spécifiques ont été mis en place par les gouvernements. Dans les deux autres (Pays-Bas, Irlande), il n’y a pas de plans d’action à proprement parler, mais une activité intense émanant de la société civile (secteur associatif).” Ces plans contiennent trois niveaux d’action repérés par le KCE :

1) L’interaction individuelle entre le citoyen/patient

et les professionnels de santé. Ce niveau vise “trivialement” à fournir des infos santé de qualité pour permettre au citoyen-patient de s’engager à prévenir les maladies éventuelles et gérer lui-même sa santé. Le KCE estime à ce niveau qu’il faut préalablement combler la “fracture numérique” des citoyens-patients et pratiquer à leur égard, un “principe de précaution” sanitaire partant du principe que les problèmes de communication et de compréhension sont réels.

2) Le niveau intermédiaire. Il concerne les

organisations sanitaires tels les hôpitaux et les mutualités dont on attend qu’ils créent une “culture en littératie”. Tout le personnel doit y être formé. La hiérarchie donne le “la”. “Il peut s’agir, par exemple, de faciliter l’emploi du système de rendez-vous, de revoir la signalisation d’orientation dans les hôpitaux, de repenser l’intelligibilité du matériel d’information distribué, etc. L’implication des associations de patients est une garantie supplémentaire que les mesures mises en place correspondront aux besoins des usagers.”

3) Les autorités politiques. On attend d’elles la mise

en place d’un cadre général d’amélioration de la littératie en santé suivant le principe de l’OMS “Santé dans toutes les politiques” (Health in All Policies). À défaut d’une politique globale rendue difficilement praticable en Belgique suite aux réformes de l’Etat (la 6e notamment), le KCE préconise d’intégrer le concept dans les normes de qualité, les mécanismes de financement, ou encore l’accréditation des professionnels de santé. La conférence interministérielle Santé publique sera aux premières loges.

“Recenser les forces vives, évaluer les actions en cours et réfléchir ensemble à optimaliser les efforts à l’avenir”, telles sont les pistes proposées par le KCE.

MARS 2020

AXXON EN ACTION

PETER BRUYNOOGHE

Convention M20 : état des lieux et perspectives La convention M20 est bel et bien là et amène son lot inévitable de questions. Afin d’y voir plus clair, décryptons-la en détail. Budget 2020 Comme chaque année, le nouvel accord tarifaire a donné lieu à des discussions difficiles entre AXXON et les organismes assureurs au sein de la Commission de convention. Dès cet été, AXXON avait formulé ses propositions pour 2020 dans une note au Collège Intermutualiste National (CIN), dans le cadre des négociations autour du budget global de l’INAMI au sein du Comité de l’assurance. Pour l’association professionnelle, une revalorisation des honoraires des prestations en soins chroniques (liste Fb, future liste § 11 bis et pathologies E) était indispensable, tout comme un honoraire correct à part entière pour les prestations M48 (60 minutes) et M36 (45 minutes). Les calculs d’AXXON ont aussi révélé que notre secteur est resté 51,9 millions  € en-dessous de son objectif budgétaire partiel en 2018 – une sous-utilisation due pour une large part à une mauvaise évaluation du coût des nouvelles mesures introduites en 2018 (plus de 13,402 millions € au total). D’après AXXON, un gain d’efficience de 11 millions € a en outre été réalisé sur les dépenses dans les pathologies courantes grâce aux investissements dans des soins efficients (basés sur les médianes). À côté de la

MARS 2020

masse d’index de 20,59 millions € pour 2020 (1,95 % de l’objectif budgétaire partiel), AXXON estime que ces 25,921 millions auraient dû être ajoutés au budget 2020 du secteur en tant que seconde tranche de la « nouvelle politique ». La note d’AXXON n’a initialement guère suscité de réactions… jusqu’au moment où les débats ont pris leur tour définitif, début décembre. Pour les organismes assureurs, mutualités chrétiennes et socialistes en tête, une revalorisation des premières prestations en pathologies Fb et E, basées sur les médianes avec de nouveaux pseudocodes, était tout simplement inacceptable ! Ils jugent en effet indispensable que les pseudocodes en pathologies courantes et Fa soient également intégrés à la nomenclature. Pour AXXON, il est absolument nécessaire dans le futur de pouvoir également disposer pour les pathologies Fb, la liste §11 bis et la liste E d’un code de nomenclature pour une première série de séances basées sur les médianes dans les différents groupes de pathologies, en fonction des besoin en soins du patient. Ce qui est finalement passé à la trappe, c’est l’honoraire correct pour l’ensemble des prestations M48, qui a été fixé à 45 € plutôt qu’à

50 € comme le souhaitait AXXON. Idem pour la revalorisation de la kinésithérapie périnatale à 25 € et l’arrondissement à 22,30 € pour toutes les prestations courantes. Néanmoins, la trajectoire des soins efficients et basés sur les médianes sera élargie en 2021.

Garanties pour 2021 Avant d’accepter de signer une convention pour deux ans, AXXON avait soumis un certain nombre de garanties (budgétaires). Une norme de croissance de 1,5 % pour le budget partiel de la kinésithérapie était notamment une nécessité absolue, en sus de l’indexation légale pour 2021 – deux points qui auraient toutefois pu hypothéquer l’approbation de la convention M20 par un gouvernement en affaires courantes, puisque celui-ci ne pouvait pas garantir de dépenses budgétaires supplémentaires ! Autant conclure un accord sur un champ de mines… Une garantie très importante pour AXXON a néanmoins pu être accordée : si des gains d’efficience peuvent être réalisés dans les limites des marges budgétaires, ils doivent être réinvestis dans le secteur. Une autre condition à la conclusion d’un accord pour deux ans était

qu’un certain nombre de projets pilotes soient élaborés en 2020 pour pouvoir être testés en 2021. Il s’agit plus précisément des éléments suivants : • Dans la mesure où l’actuelle nomenclature en kinésithérapie est devenue pratiquement ingérable (depuis son introduction, en 2001, elle a déjà fait l’objet d’innombrables adaptations et ajouts), le temps est venu d’en élaborer une nouvelle, transparente et utilisable. Le Conseil Technique de la Kinésithérapie (CTK) a donc été chargé d’élaborer une nouvelle nomenclature proof of concept définissant des unités de temps en fonction des besoins en soins du patient. Elle devrait pouvoir être testée sur le terrain à partir du 1er janvier 2021. • La Commission de convention a par ailleurs proposé au Comité de l’assurance un projet-pilote (art. 56 INAMI) pour la mise en pratique des recommandations du guide de pratique clinique pour les lombalgies (guide de pratique clinique 287 du KCE), dans le but de prévenir une chronicisation par le recours à la kinésithérapie. Ce projet-pilote devrait être entièrement décrit en 2020 pour débuter en janvier 2021. Dans ce cadre, les patients souffrant de lombalgies pourront s’adresser directement au kinésithérapeute dans certaines régions du pays. Tout au long du projet, les résultats de ce groupe seront comparés à ceux d’un groupe contrôle de patients lombalgiques inclus par les filières traditionnelles (comprenez, référés par un médecin). À terme, ceci pourrait déboucher sur un accès direct à la kinésithérapie (sous conditions) ou, en d’autres mots, sur une délégation des tâches du généraliste chez les patients confrontés à un problème musculo-squelettique. • Toujours dans le cadre de l’art. 56 INAMI, un projetpilote a été soumis au Comité de l’assurance en vue de dispenser un traitement ambulatoire de suite monodisciplinaire intensif aux patients après une prise en charge multidisciplinaire en milieu hospitalier, dans le cadre de la concordance et de la continuité des nomenclatures M et K. • La Commission de convention va élaborer un projet pour le second volet des avantages sociaux INAMI (ex. : pour les confrères salariés travaillant sous les nomenclatures M, K ou R). • Il faut explorer la possibilité de dresser le tableau des activités des kinésithérapeutes disposant d’un profil INAMI en fonction du lieu où les soins sont dispensés et indépendamment du statut. C’est également une question tout à fait pertinente de la Commission de planification  ! Ceci recouvre notamment un enregistrement des cabinets de première ligne.

• D’ici au 1er juillet 2021 au plus tard, le CTK devrait, en collaboration avec le CIN, parvenir à une informatisation poussée des interactions entre le secteur de la kinésithérapie et les organismes assureurs. Lors des débats autour des garanties importantes pour AXXON, certaines mutualités ont également tenté de faire de la résistance. Si les conditions susmentionnées ne sont pas remplies, AXXON pourra toutefois dénoncer la convention avant le 15 décembre 2020, ce qui aura pour effet que celle-ci ne s’appliquera plus à partir du 1er janvier 2021. Précisons également que la convention M20-21 ne peut pas faire l’objet d’une reconduction tacite. L’avant-propos de la convention M20 mentionne encore un certain nombre de projets importants qui devraient être déployés en 2020-2021 : • La Commission de convention examinera les résultats du projet-pilote actuellement en cours sur le traitement de kinésithérapie evidence-based de la claudication. Ce projet doit être implémenté dans le cadre de la nomenclature. • Le CTK a été chargé de rédiger une liste des «  montants d’utilisation  » réclamés par les kinésithérapeutes conventionnés (pour le matériel non réutilisable, à usage unique, etc.). Les « biens de consommation » concernés – ex. : tapes, sondes stériles, masques respiratoires stériles, etc. – pourront alors être attestés en tant que prestations non remboursables selon les modalités spécifiées à l’art. 5 § 2 de la convention. • Le CTK doit par ailleurs examiner la possibilité d’introduire une prestation spécifique pour l’ « éducation ». On songe ici aux séances de groupe et à l’éducation des patients diabétiques de type II, des enfants et adolescents obèses, etc. Le kinésithérapeute va être amené à jouer ici un rôle important en prévention secondaire, ce qui pourrait à plus long terme induire des économies pour le budget de l’assurance maladie. AXXON est d’avis que la prévention indiquée et liée aux soins et les soins connexes devraient pouvoir être honorés dans le cadre de l’INAMI. • En outre, la Commission de convention examinera l’impact des remboursements indifférenciés (depuis l’introduction des tickets modérateurs fixes) entre les 60 premières séances de traitement en liste Fb et les séances « 61 à 80 », ainsi que la réaffectation éventuelle des moyens disponibles.

MARS 2020

AXXON EN ACTION

PETER BRUYNOOGHE

Une appli AXXON doublée d’une plateforme de données électroniques comme écosystème durable En 2020, AXXON va à nouveau travailler dur pour poursuivre l’informatisation de notre secteur. Au-delà des aspects administratifs – dossier de kinésithérapie électronique, e-communication avec les organismes assureurs (notifications), e-prescription de soins de kinésithérapie, e-facturation, etc. – la télérevalidation et l’utilisation des applications de santé mobiles vont aussi être amenées à gagner en importance. L’implémentation de ces nouvelles technologies dans la pratique du kinésithérapeute sera un défi considérable, mais elle ouvrira aussi à notre profession une foule de possibilités nouvelles et AXXON entend bien faciliter et promouvoir la création de connaissances et de valeur dans ce domaine. Ces nouvelles technologies numériques ne remplaceront évidemment jamais le kinésithérapeute, mais elles lui apporteront un soutien précieux dans ses activités quotidiennes. Notre secteur doit donc embrasser ces évolutions plutôt que de les rejeter ! Le groupe de travail « Informatisation » de l’association professionnelle a réfléchi à une appli AXXON doublée d’une plateforme de données, l’e-plateforme AXXON. Il a également défini les objectifs suivants : • AXXON doit préparer et soutenir les cabinets de kinésithérapie dans la révolution numérique des soins de santé. • Les systèmes numériques doivent représenter une plusvalue évidente dans l’exercice de la kinésithérapie. La technologie peut également améliorer l’efficience. • Les technologies numériques peuvent promouvoir l’indépendance et l’autonomie du patient, mais sans les dominer complètement. Elles peuvent aussi déboucher sur une personnalisation maximale du traitement et améliorer la compliance. Nous devrons faire preuve de vigilance vis-à-vis des applications capables de tirer des conclusions par elles-mêmes et de proposer des actions à entreprendre.

MARS 2020

• Les données feront l’objet d’une collecte sûre, conforme à l’éthique et structurée sur une plateforme dédiée. • Après analyse des données, la revalidation sera adaptée aux informations récoltées pour parvenir à une thérapie pilotée par les données. Les nouvelles technologies nous ouvrent les possibilités suivantes : A. Téléconsultation et télé-expertise On entend par téléconsultation la consultation entre un patient et un prestataire de soins par l’intermédiaire d’un outil numérique. Elle peut être utilisée dans des groupes-cibles spécifiques ou pour le suivi du patient. La télé-expertise est une réunion virtuelle au cours de laquelle plusieurs prestataires de soins partagent leur expertise. Il serait peut-être possible, dans le futur, de mettre ainsi sur pied une consultation multidisciplinaire numérique (CMN) entre les différents prestataires de soins et aidants proches qui entourent un patient. B. Bibliothèque (d’exercices) numérique Une plateforme en ligne regroupant toutes sortes d’exercices de revalidation, qui peut soutenir le patient dans sa rééducation. C. Télémonitoring (ex. cardiaque), santé mobile et

monitoring des données

Nous ne parlons pas ici d’applis de wellness mais bien d’applis médicales labélisées CE en tant que dispositifs médicaux (ou qui le seront dans le futur). Leurs résultats doivent pouvoir être enregistrés avec mesure des Proms (Patient Reported Outcome Measures) et Prems (Patient Reported Experience Measures), mais aussi de la tension, fréquence cardiaque, température corporelle, etc.

Les flèches bleues représentent les liens que nous souhaitons pour l’e-plateforme AXXON Les flèches rouges représentent les liens qui sortent du cadre de l’e-plateforme AXXON, mais qui existeront dans le futur Les flèches noires représentent les liens qui existent déjà à l’heure actuelle entre les différents systèmes/bases de données

CEBAM/CDLH

Applis

Télécoaching

Prévention

Analyse des données en collaboration avec les formations

• Quelles applis pour commencer ? • Critères

• Assureurs privés • Clubs/associations sportives

Monitoring des données

Evidence linker

E-plateforme AXXON Evid

enc

EBPracticeNet

e li

nke

Logiciels de kinésithérapie

Dossier de kinésithérapie électronique 2021

Recip-E

Evidence linker

Vitalink/Abrumet/rsw Dossier-patient électronique

2020

CIN

eHealthBox

Logiciels des médecins

Schéma de présentation de l’e-plateforme AXXON

Avec l’aide de traqueurs d’activité, de smart watches, de l’enregistrement des mouvements par des senseurs, d’enregistrements vidéo, etc., le kinésithérapeute va recueillir chez le patient des données qui seront ensuite analysées avec l’aide des universités participantes. La revalidation pourra ensuite être optimisée sur la base de leur feedback. Les diabétiques de type II, les enfants et adultes obèses, la prévention indiquée ou liée aux soins et la revalidation oncologique font partie du groupecible de la télékinésithérapie et du monitoring des données. D. Tests et examens Enfin, les nouvelles technologies peuvent également être utilisées pour soutenir le kinésithérapeute dans l’examen du patient et la réalisation de divers tests. Le groupe de travail devra faire un choix entre une série d’applis efficaces qui existent déjà (ex. : Physitrack, Sworld Health, Activ8 ou Re.Flex) et entamer des négociations pour les intégrer à l’e-plateforme AXXON. L’efficacité, la convivialité et le coût de ces outils sont

autant de critères susceptibles d’entrer en considération. L’e-plateforme représentera également pour le secteur de la kinésithérapie un écosystème numérique durable. Elle sera conçue comme une plateforme simple et conviviale, capable de communiquer de manière intuitive avec des applications de télécoaching et de monitoring des données, avec les logiciels de gestion du cabinet de kinésithérapie ou encore avec les logiciels utilisés par d’autres prestataires de soins. Il serait par exemple envisageable d’intégrer aux logiciels des médecins des « evidence linkers » reprenant les données probantes relatives au recours à la kinésithérapie dans certaines pathologies. Des liens vers des guides cliniques pourraient également être ajoutés aux logiciels de kinésithérapie. Quant à savoir si l’utilisation de ces nouvelles technologies sera rétribué dans le cadre de l’assurance maladie ou d’un paiement groupé (système forfaitaire), voire en tant que prestation indemnisable en-dehors du cadre de l’assurance maladie, la question reste à creuser. Entre-temps, AXXON espère pouvoir renforcer les cabinets de kinésithérapie grâce à son appli et à sa plateforme dès l’automne 2020 !

EXXPERT

JAN TESSIER

Des outils pour mesurer la vulnérabilité et la fragilité Nombre de kinésithérapeutes voient passer au quotidien des patients âgés – un groupe de plus en plus nombreux qui souhaite continuer le plus longtemps possible à mener une vie autonome dans son environnement familier, ce qui nécessite des soins et thérapies adaptées dispensées par des soignants professionnels. Une vieillesse en bonne santé est étroitement liée au maintien ou au rétablissement de l’autonomie, qui favorise à son tour le bien-être global. Le patient gériatrique se caractérise toutefois par une certaine fragilité/vulnérabilité et présente un risque élevé de détérioration fonctionnelle et de dépendance. Dans cette population, l’autonomie est donc loin d’être une évidence. La définition opérationnelle de la fragilité (frailty) la plus fréquemment utilisée est celle de Linda Fried et al.[1] [2], qui en ont proposé une définition phénotypique reposant sur cinq éléments : • • • • •

Une perte de poids non intentionnelle Une faiblesse musculaire Un ralentissement de la vitesse de marche Une perte d’endurance Une baisse de l’activité physique

Une personne est considérée comme fragile lorsqu’au moins trois de ces critères sont réunis. Lorsqu’il n’y en a qu’un ou deux, on parlera de « pré-fragilité » ou de « fragilité intermédiaire » ; les sujets qui n’en présentent aucun sont dits « non fragiles » ou « robustes ». Plusieurs instruments de mesure sont utilisés pour garantir une thérapie optimale dans le cadre de la Classification Internationale du Fonctionnement humain (CIF). Ils nous permettent de déterminer d’une manière très simple si la personne concernée se trouve en situation de vulnérabilité et de donner des indications claires ou de développer une action plus ciblée. Bien souvent, il subsiste des capacités résiduelles suffisantes pour améliorer la situation par des exercices de force et d’équilibre.

MARS 2020

Quels sont les outils de mesure recommandés en cas de vulnérabilité ou de fragilité ? • La Physical Performance Scale se compose de 2 tests : • L’échelle d’équilibre de Berg : une échelle d’équilibre bien connue, mais aussi un test des activités de la vie quotidienne (AVQ) • La vitesse de marche (test de marche sur 4 mètres, test de marche sur 10 mètres) • La force musculaire : • La mesure de la force de préhension (dynamomètre) • L’échelle MRC (Medical Research Council) Aux outils de mesure énumérés ci-dessus s’ajoutent une série d’autres possibilités pour mesurer la force musculaire, l’équilibre, la vitesse de marche et la fragilité, dont les mieux connus sont des tests de lever de chaise chronométrés comme le TUG (Timed Up and Go) ou le TCST (Timed Chair Stand Test), des tests d’équilibre comme le Four Test Balance scale, le test de Tinetti, le Functional Reach Test… Nous nous limiterons toutefois ici à ceux qui ont été mentionnés plus haut.

L’échelle d’équilibre de Berg[3] Elle permet de dresser le tableau des capacités fonctionnelles statiques et dynamiques. L’échelle de Berg évalue l’équilibre et repose sur 14 éléments, cotés sur une échelle ordinale à 5 points (de 0 à 4), le score maximal étant de 56 points. Ce test a démontré sa fiabilité, sa validité et sa réactivité et permet d’évaluer le risque de chutes, un score < 45 points étant associé chez les personnes âgées à un danger accru. Le tableau ci-dessus reprend les fourchettes considérées comme normales sur l’échelle de Berg. Un score inférieur à ces valeurs est associé à un risque de difficulté dans les AVQ et de vulnérabilité.

Âge

Score homme

Score femme

60 – 69 ans

55-56

54-56

70 – 79 ans

52-56

52-55

80 – 89 ans

51-54

49-52

Différence (cliniquement) significative

2,8-6,6

Autonome avec déambulateur

≥ 33

Autonome sans dispositif d’aide à la marche

≥ 46

Date 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

D’assis à debout Se relever seul S’asseoir seul De debout à assis Transferts Rester debout avec les yeux fermés Se relever seul avec les pieds joints Tendre la main avec le bras tendu Debout et ramasser un objet au sol En position debout, regarder au-dessus de l’épaule gauche et puis de la droite Faire un tour de 360 ° sur soi-même Alterner la montée et la descente d’un pied sur une petite marche Debout avec un pied en avant Debout sur un pied

Total Cet instrument de mesure et son utilisation sont à retrouver sur le site www.meetinstrumentenzorg.nl.

La vitesse de marche[4] [5] [6] [7] Elle peut être mesurée sur une distance de 4, 6 ou 10 mètres, 4 mètres étant le minimum ; le score est déterminé sur la base de la moyenne de trois mesures. Le patient est invité à marcher le plus rapidement possible, mais à un rythme qui reste confortable pour lui. Une zone d’accélération et de décélération est prévue en sus de la distance sur laquelle porte la mesure.

Une série de vitesses de marche associées à la dépendance, à l’hospitalisation, aux besoins en rééducation, à la sortie d’hôpital/du centre de rééducation et au degré de mobilité

MARS 2020

EXXPERT

Un temps de marche de plus de 5 secondes pour 4 mètres (< 0,8 m/s) suggère un risque accru de vulnérabilité et la nécessité d’un examen clinique plus poussé.

Le test de préhension [8] Le test est réalisé en position assise, l’avant-bras reposant sur un support, le coude plié à 90°. Le patient serre le dynamomètre le plus fort possible durant 3 secondes. Trois mesures sont effectuées de chaque côté (en alternance) ; on retient pour chaque main la valeur la plus élevée. Le tableau ci-dessous reprend les valeurs normales :

La Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) considère comme faible un score de 26 kg chez les hommes et de 16 kg chez les femmes et comme « à risque » un score de 32 kg chez les hommes et de 20 kg chez les femmes.[10]

L’échelle MRC La mesure ou la gradation de la force de groupes musculaires distincts repose le plus souvent sur l’échelle MRC, qui va du grade 0 au grade 5 et prend pour critère principal le mouvement contre la pesanteur. [11]

Âge

Main

Homme

Femme

50-54

51,53 kg

29,85 kg

46,22 kg

25,99 kg

45,90 kg

25,99 kg

37,74 kg

21,45 kg

40,69 kg

24,99 kg

34,84 kg

20,73 kg

3 = le patient est en mesure de surmonter la gravité

41,32 kg

22,50 kg

4 = le patient est en mesure de s’opposer à la gravité

34,84 kg

18,60 kg

34,16 kg

22,50 kg

29,39 kg

18,82 kg

55-59

60-64

65-69

70-74

Seuils des valeurs mesurées à l’aide d’un dynamomètre hydraulique :

FAIBLE

À RISQUE

NORMAL

Homme Femme Homme Femme Homme Femme 25  kg

L’EWGSOP 2 considère comme faible un score de 27 kg chez les hommes et de 16 kg chez les femmes. [9]

11 kg

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38  kg

21 kg

50  kg

31 kg

0 = absence totale de contraction 1 = contraction visible mais sans effet 2 = un mouvement peut être effectué lorsque la

pesanteur ne joue pas. Ex. : mouvement horizontal du bras

• Ce score est parfois subdivisé en « 4 moins » lorsqu’il est capable de résister un peu • Et « 4 plus » s’il exerce une résistance marquée (4 plus = presque normal) • À partir de 4, l’évaluation est délicate parce que l’on ne connaît jamais exactement la force normale d’une personne d’une constitution et d’un âge donnés

5 = la force est normale

Conclusion

Références

En sus des tests susmentionnés, il existe également des questionnaires pour mesurer la fragilité ou la vulnérabilité, comme par exemple le Groningen Frailty Indicator, le Tilburg Frailty Indicator, etc.

[1] FRIED LP, TANGEN CM, WALSTON J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M156)

Les résultats d’un ou plusieurs de ces tests permettront aussi au kinésithérapeute d’établir plus facilement un plan de traitement et d’aider ainsi plus efficacement le patient à conserver son autonomie et son indépendance.

[2] Broosheid bij ouderen of „frailty”: het geriatrisch kernsyndroom ontleed - M. Dejaeger, E. Gielen, M. Vandewoude, K. Milisen, M. Laurent, D. Vanderschueren, F. Claessen, J. Flamaing, S. Verschueren, S. Boonen – Tijdschrift voor Geneeskunde, 67, nr. 22, 2011 – doi: 10.2143/TVG.67.22.2001076 [3] Berg, K. el al (1983): “Measuring Balance in the Elderly: Preliminary development of an Instrument.” Physiotherapy Canada 41:304-310, 1989 [4] White Paper: “Walking Speed: the Sixth Vital Sign” Fritz, Stacy PT, PhD; Lusardi, Michelle PT, PhD - Journal of Geriatric Physical Therapy32(2):2-5, 2009. [5] BCGuidelines.ca: Frailty in Older Adults – Early Identification and Management (2017) [6] Braden H. Self-selected gait speed: A critical clinical outcome. Lower Extremity Review [Internet]. 2012 Nov [cited 2017 Apr 7]. Zie ook: http://lermagazine. com/article/self-selected-gait-speed-a-critical-clinical-outcome [7] CGA Toolkit [Internet]. Gait Speed Test. Resources for the Comprehensive Geriatric Assessment based Proactive and Personalised Primary Care of the Elderly. Zie ook: http://www.cgakit.com/fr-1-gait-speed-test [8] Study to totally standardize procedures – Roberts HC, et al, Fsharpened 2011. [9] Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2.

Jan Tessier est président de la zone de première ligne Oostkust, membre du conseil d’administration du cercle de kinésithérapie Noord-WestVlaanderen et membre du conseil d’administration de l’ABCIG Kinésithérapie en Gériatrie. Plus d’information sur l’ABCIG ? Surfez sur www.axxon.be/fr/bcig

[10] The FNIH Sarcopenia Project: Rationale, Study Description, Conference Recommendations, and Final Estimates - The Journals of Gerontology: Series A, Volume 69, Issue 5, May 2014, Pages 547–558, https://doi.org/10.1093/ gerona/glu010 [11] Vanpee G, Hermans G, Segers J, Gosselink R. Assessment of limb muscle strength in critically ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2014 Mar;42(3):701-11. MARS 2020

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JEAN-MARIE WARZÉE INFIRMIER EN PSYCHOGÉRIATRIE – HÔPITAL DU BEAU VALLON

Comment gérer le comportement chez les personnes souffrant d’une démence ? Jean-Marie Warzée est infirmier en chef et responsable du service de psychogériatrie à l’hôpital psychiatrique du Beau Vallon à Namur. À travers les lignes qui suivent, il nous fait part de son expérience en matière de prise en charge de patients atteints de démence. Au niveau des prises en charge en kinésithérapie, vous serez obligatoirement confronté à des troubles du comportement chez des patients souffrant de démence. D’ici 2040, une personne sur quatre sera âgée de soixante-cinq ans et plus et une sur dix aura plus de quatre-vingts ans. En 2050, l’espérance de vie moyenne sera de quatre-vingt-cinq ans et à cet âge, une personne sur quatre souffrira d’une pathologie de démence. Aujourd’hui, une personne sur trois âgée de soixantecinq ans ou plus souffre d’au moins deux maladies chroniques et chez les plus de quatre-vingts ans, huit personnes sur dix souffrent d’une maladie chronique. Ces quelques chiffres montrent que les interventions en kinésithérapie seront nombreuses chez les personnes très âgées où la prévalence de la démence est élevée. Par vos actes techniques, vous devrez pénétrer dans la sphère d’intimité du patient et vous serez obligatoirement confronté à des troubles du comportement liés à leur impossibilité de décoder vos messages verbaux ou à l’impossibilité de canaliser leurs émotions face à la frustration. Une étude du KCE de juillet 2011 a conclu que la formation du personnel soignant ainsi que l’activité physique et la stimulation des fonctions cognitives exercent un effet positif sur la personne souffrant de démence. La formation permet une meilleure compréhension et acceptation des troubles du comportement des patients. Suivre une formation vous permettra de vous adapter à la réalité de la personne. En effet, sans formation, le risque de vous référer à la normalité de l’adulte est plus élevé, ce qui ne correspondra pas aux besoins du patient. Vous répondrez à votre propre besoin de sécurité, mais vous insécuriserez le patient. Septante pour cent des patients atteints de démence sont touchés par la maladie d’Alzheimer. Il ne faut

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cependant pas négliger les autres formes de démences, comme par exemple les démences fronto-temporales. La symptomatologie et l’approche relationnelle sont différentes. Lors des formations que je dispense, de nombreux professionnels me font part de difficultés à ce sujet. Le diagnostic n’est pas toujours clair ou, dans certains cas, inconnu. Se pose alors la question du type d’approche relationnelle à appliquer pour répondre aux besoins du patient. La prise en charge que je propose ne tient pas obligatoirement compte du diagnostic : l’orientation de l’approche relationnelle doit se faire en fonction des symptômes et des types de comportements que l’on observe. Au niveau de notre fonctionnement cérébral, le lobe occipital gère notre intelligence spécifique, notre mémoire et nos apprentissages. C’est la sphère de la pensée. Le lobe frontal gère notre caractère, nos émotions, nos réflexions, notre créativité et notre adaptation. C’est la sphère des émotions. Notre comportement est continuellement influencé par nos pensées et nos émotions. Par exemple, si vous parlez de l’éducation de vos enfants avec votre mère, votre comportement - surtout non verbal - ne sera pas le même que si vous en parliez avec votre belle-mère avec laquelle vous ne vous entendez pas, alors que le sujet est le même. Il y a une perte de la pensée dans les démences de types Alzheimer et une perte de l’émotion dans les démences de type frontal. J’insiste particulièrement sur le terme « perte », car cela signifie qu’il n’y a plus de possibilité de récupération. Vous devez accepter ce que devient la personne et ne pas vous raccrocher à ce que la personne était ou à votre propre réalité. Il est impossible de reconstruire : elle n’a plus les outils pour s’adapter à vos attentes et c’est à vous de vous adapter au patient.

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Démence de type Alzheimer Le comportement des patients souffrant d’une démence de type Alzheimer va uniquement être influencé par leurs émotions. Ils vont interagir uniquement en fonction du message émotionnel que vous allez leur transmettre et non en fonction des mots que vous allez utiliser. Un bébé va interagir uniquement en fonction des émotions qu’on lui transmet, car son langage et sa pensée ne sont pas développés. La maladie d’Alzheimer fait perdre au patient sa pensée et son langage et il ne lui reste donc plus que la sphère émotionnelle. Si vous voulez canaliser le comportement de ces patients, vous devez avant tout canaliser vos propres émotions. Il faut aborder les patients lentement, calmement, posément et leur parler distinctement avec des mots simples, en leur expliquant ce que vous allez faire. De cette manière, votre

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discours sera rassurant, clair et sans ambigüité. Les patients souffrant d’une démence de type Alzheimer vont pomper les émotions que vous allez leur transmettre. On peut comparer leur vécu à une situation bien connue : lorsque votre enfant rentre de l’école en ayant commis une bêtise et qu’il ne vous dit rien. Vous ressentirez qu’il y a quelque chose d’anormal, car le discours de l’enfant sera ambigu et non rassurant. Vous ressentirez de l’insécurité, jusqu’au moment où votre enfant mettra des mots sur la situation. Même si la situation est grave, vous saurez quoi faire. Il en va de même pour vos patients : ils vont ressentir ces émotions positives et négatives. Leur comportement répondra à celles-ci. Il est important de les accompagner dans leurs émotions positives et négatives en canalisant vos émotions par le respect, le calme, l’intonation de votre voix et le contrôle de votre langage non

verbal. Ce n’est pas parce qu’ils oublient qu’il faut les oublier. Il faut également éviter d’infantiliser les patients sous prétexte qu’ils ont perdu la mémoire, car leur vécu est toujours bien présent dans leur mémoire affective. Il est par exemple primordial d’éviter le terme petit : « on va faire une petite marche, une petite sieste, on a un petit appétit, etc ».

Démence de type frontal Les patients souffrant d’une démence de type frontal ne sont plus capables de canaliser leurs émotions. Ils n’ont plus de frein : « j’ai envie, je fais ». Ils vont interagir uniquement en fonction de leurs pensées. Ils n’auront pas de problème de mémoire, mais vous serez confronté à des problèmes de comportement, à des pertes de notion de bienséance, à des difficultés à gérer l’émotionnel et à respecter les limites, ce qui conduira à des excès. Ces patients

sont incapables de canaliser leurs émotions face à la frustration (il s’agit d’une perte) et vous devez donc anticiper le risque qu’elle apparaisse. Quatre-vingts pour cent des troubles du comportement sont dus au contexte de prise en charge. Il est indispensable de mettre en place une cohérence entre l’ensemble des intervenants autour du patient, des professionnels et des aidants. Il faut ritualiser ces interventions en mettant en place des habitudes. Exemple : le passage des kinésithérapeutes à la même heure et le même jour. Le rituel va conditionner l’emploi du temps et va vous permettre de tenir une attitude claire et rassurante. Il faut mettre de côté nos émotions pour se focaliser sur la pensée. Pour symboliser cette approche, je fais régulièrement référence à l’émission Super Nanny. La cohérence entre les parents, le message et une attitude claire finit par rassurer l’enfant. La seule différence se situe dans l’organisation qui peut intégrer plusieurs dizaines de membres du personnel. En résumé, si le comportement des patients est lié à leur impossibilité à comprendre le message qu’on leur donne, vous devez canaliser vos émotions et votre langage non verbal. Vos émotions devront être rassurantes, sécurisantes et sans ambigüité, c’est-à-dire un langage « vrai ». Si le comportement est une réaction à la frustration et donc une difficulté à gérer l’émotion, vous devez être cohérent, ritualiser, avoir une attitude et un discours rassurant et sécurisant. Vous ne pouvez pas surenchérir sur l’émotion des patients, car ils ne sont pas capables de se canaliser. Vous devez toujours aborder les patients sur un ton inférieur. Dans ce contexte, votre comportement professionnel va être influencé par votre pensée et vos émotions. Pour les émotions, si vous ressentez de la colère, elle va engendrer de l’agressivité. La peur va vous faire fuir, le dégoût va initier du rejet, la tristesse va vous mettre en retrait, tout comme la surprise et la joie va vous ouvrir vers l’autre. En tant que professionnel, vous devez-être capable de les gérer, de les canaliser. Il est important de les identifier, de mettre des mots sur ce que vous ressentez, de les accueillir en acceptant ce que vous vivez et en dépassant une certaine culpabilité qui vous pousse à négliger votre ressenti. C’est normal de vivre ces émotions : on reste des êtres humains. Mais il est important de les verbaliser à des personnes qui ne porteront pas de jugement, mais qui apporteront une écoute respectueuse pour vous aider à les comprendre

Jean-Marie Warzée

et à les accepter. De cette manière, vous trouverez les besoins qu’elles font émerger (besoin en formation, en soutien, etc.) et vous pourrez vous améliorer dans la relation d’aide face aux patients déments. Pour canaliser votre pensée qui est influencée par vos connaissances, votre culture, votre tolérance et vos propres limites, il est important de vous former afin d’appréhender correctement le contexte pathologique de vos patients. Si vous maîtrisez le savoir, vous maîtriserez votre pensée. Il est également important de partager votre expérience avec d’autres professionnels. Si vous voulez correctement prendre soin du patient, pensez d’abord à bien prendre soin de vous. Apprenez à mieux vous connaître et à satisfaire vos propres besoins. Gérez et acceptez les émotions difficiles en maintenant et en intensifiant les émotions agréables. Ce qui est difficile va s’améliorer et devenir plus acceptable. Cette approche est le fruit de trente ans d’expérience en psychogériatrie et j’espère que ce partage pourra vous aider dans votre pratique au quotidien. N’oubliez pas : prenez soin de vous.

POUR PLUS D’INFORMATIONS, N’HÉSITEZ PAS À CONTACTER JEAN-MARIE WARZÉE : FORMATION.DEMENCE@GMAIL.COM

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TRUDY BEKKERING[1] SIMONS EMMANUEL[1] [2] MARTINE GOOSSENS[1]

L’effet des exercices après une fracture vertébrale ostéoporotique Chez les personnes âgées ayant eu une fracture vertébrale, les exercices permettent-ils de prévenir de nouvelles fractures ostéoporotiques ? Cela comporte-t-il des risques ? Ce sont les questions cliniques développées dans cette revue. Contexte L’ostéoporose est une affection qui affaiblit le tissu osseux. Cet affaiblissement peut entraîner des fractures spontanées ou des fractures consécutives au moindre traumatisme tel qu’une chute. Ces fractures dites

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ostéoporotiques, en particulier celles de la hanche ou des vertèbres, donnent lieu à des plaintes (douleurs et réduction de la qualité de vie) et augmentent le risque de mortalité. Aux patients atteints de ce type de

fractures, il est souvent conseillé de faire des exercices afin de réduire la douleur et de rétablir le mouvement fonctionnel. Il n’est cependant pas clair si les exercices permettent de prévenir les chutes ou les fractures.

Critères de sélection pour les études Cette revue systématique réalisée par Cochrane inclut des études contrôlées randomisées (RCT) comparant l’effet d’exercices ou d’autres interventions actives maintenues pendant au moins 4 semaines à une intervention témoin (aucune intervention, un placebo, une intervention inactive ou une intervention sans exercices). Les participants des études avaient au moins 40 ans et avaient eu une fracture vertébrale (spontanée ou due à un léger traumatisme). Les critères de jugement les plus importants étaient le nombre de chutes et le nombre de fractures. Les études ont également pris en compte d’autres critères, à savoir la douleur, le fonctionnement physique et la qualité de vie.

Résumé des résultats Cette revue comprend neuf études avec au total 749 participants dont 68 de sexe masculin. Les études variaient fortement en ce qui concerne les caractéristiques des participants, l’intervention, l’intervention témoin et les critères de jugement, de sorte que la plupart des résultats n’ont pas pu être mis en commun. La certitude des preuves étant très faible, il n’est pas certain qu’un programme d’exercices permette de réduire le nombre de fractures (1 étude, 78 participants, nombre de fractures dans le groupe intervention 100 sur 1.000 par rapport à 184 sur 1.000 dans le groupe témoin). L’effet sur les chutes est également incertain (1 étude, 89 participants, nombre de chutes dans le groupe intervention 272 sur 1.000 par rapport à 266 sur 1.000 dans le groupe témoin ; risque relatif (RR) 1,06 ; intervalle de confiance (IC) à 95% 0,53 à 2,10). La certitude des preuves s’avérait très faible en raison du risque de biais très important, de la petite taille des études entraînant peu d’estimations précises des effets. Les exercices ont probablement un petit effet sur le fonctionnement physique. Or, cet effet est trop restreint pour être significatif (différence moyenne sur le test « Up and Go » chronométré -1,09 secondes, IC à 95% -1,78 à -0,40 ; 3 études ; certitude de preuve modérée). Les études individuelles montrent de petites différences en faveur des groupes ayant reçu un programme d’exercices sur les critères de jugement tels que la douleur, la vitesse

de marche maximale et la qualité de vie liée à la pathologie. Or, l’ampleur de l’effet n’est généralement pas cliniquement pertinente. Dans l’ensemble, il n’est pas certain que les exercices réduisent la douleur ou améliorent le fonctionnement physique et la qualité de vie liée à la pathologie. Trois études ont rapporté quatre effets secondaires liés aux exercices (fracture du cartilage costal, fracture costale, douleur au genou, irritation secondaire au port d’un bandage), mais là encore, la certitude des preuves est très faible.

Conclusion Faute d’études de plus grande envergure et d’études bien menées, on ignore si la thérapie par exercices peut prévenir les chutes ou les fractures chez les personnes ayant eu une fracture vertébrale. La thérapie par exercices a probablement des effets positifs sur la vitesse de marche, mais il n’est pas clair si ceux-ci sont assez significatifs pour être importants. Il en va de même pour l’effet au niveau des autres critères de jugement.

Implications pour la pratique Il est actuellement incertain quant à savoir si la thérapie active par exercices peut prévenir les chutes ou les fractures vertébrales chez les patients atteints de fractures vertébrales ostéoporotiques. Nous constatons en revanche que les programmes d’exercices comprennent toujours des exercices de renforcement musculaire. Il est toutefois impossible, sur la base de cette revue, de se prononcer sur l’efficacité de ce genre d’exercices.

Référence Gibbs JC, MacIntyre NJ, Ponzano M, Templeton JA, Thabane L, Papaioannou A, Giangregorio LM. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD008618.

[1] Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium [2] UVC-Brugmann MARS 2020