Issuu

MAART 2020

Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten

Exclusief

SPECIAL Geriatrie

Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten

INHOUD

EXXTRA

Vermindert vitamine D depressie bij ouderen?

VAKLITERATUUR Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine, Volume 2 The Medicine Of Exercise

AXXON IN ACTIE

Een overzicht, stand van zaken en vooruitblik bij de overeenkomst M/20

Een AXXON-app met bijhorend elektronisch dataplatform als duurzaam ecosysteem

EXXPERT

10 13

Paratonie bij personen met dementie

Het effect van oefeningen na een osteoporotische wervelfractuur

Kan ik mijn verplaatsingen met de wagen inbrengen?

Meetinstrumenten bij kwetsbaarheid, broosheid of frailty

AXXON EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW MAART 2020 DRIEMAANDELIJKSE UITGAVE – JAARGANG 12 – NR. 45 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X ERKENNINGSNUMMER: P910666 – VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM REDACTIE & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & SOPHIE JANS – REDACTIE@AXXON.BE VERTALING: EMILY VAN COOLPUT – ERIK VERTRIEST CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – TEL: 02 709 70 80 – FAX: 02 749 96 89 – WWW.AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365

U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. AXXON houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

SPECIALE PRIJS VOOR AXXON-LEDEN

MAART 2020

€ 80 incl. 6% btw

(Normale prijs € 94,30)

Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine is the world-leading title in sports and exercise medicine, providing an authoritative foundation for clinicians and students. This complete practical guide to physiotherapy and musculoskeletal medicine covers all aspects of diagnosis and contemporary management of sports-related injuries. The Fifth Edition has been expanded to accommodate a much higher level of evidence-based content. It reflects the huge amount of new research and significant changes in thinking since the

previous edition was published. The contributing editors are an international compilation of globally recognized experts within their fields. This is essential reading for sports medicine physicians, physical therapists, and physical therapy students. Auteurs: Peter Brukner, Karim Khan Uitgeverij: ACCO Publicatiedatum: 2020 ISBN: 9781760420512

ONLINE BESTELLEN MET ACTIECODE CSM80MZ1301 DEZE KORTING IS GELDIG TOT EN MET 31 MAART. EXCLUSIEF VERZENDKOSTEN (€ 2,45 PER BESTELLING).

DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON, KWALITEIT IN KINESITHERAPIE

VOORWOORD

Het ‘nieuwe’ DNA van de kinesitherapie Telkens je informatie over kinesitherapie op het internet opzoekt, kom je steeds uit bij eenzelfde old-school betekenis: “het therapeutisch (be)handelen door bewegen”, meestal met als belangrijkste doel “het behouden en verbeteren van de kwaliteit van bewegen”. Vooral klachten met betrekking tot het steun- en bewegingsapparaat staan hierbij in de kijker.

Nochtans nemen preventie en vroege detectie een prominente plaats in het Vlaamse regeerakkoord in. In de beleidsnota van het Vlaams welzijns- en gezondheidsbeleid worden deze terecht genoemd als echte speerpunten omdat zij bijdragen tot gezondheidswinst en een betere levenskwaliteit van de bevolking. Voldoende en slim

Maar er is zoveel meer. De body of knowledge in de kinesitherapie heeft de voorbije decennia een sterke evolutie doorgemaakt waardoor alle kennis, inzichten en vaardigheden een echte boost hebben ondergaan. De huidige opleiding, de competenties, de verschillende bijzondere bekwaamheden – inclusief de wetenschappelijke omkadering ondersteund door medische evidentie – creëren in onze sector nieuwe en duurzame inzichten en oplossingen. Het klinisch redeneren en doelmatig handelen is een onvermijdelijke meerwaarde in relatie tot kostenefficiëntie op populatieniveau. In de curatieve zorg begeleiden we de patiënt naar een zo groot mogelijke zelfstandigheid. In de preventieve zorg ontbreekt het de kinesitherapiesector nog steeds aan toegewezen projecten en budgetten.

“Voldoende en slim investeren in preventie wordt een belangrijke uitdaging.”

investeren in preventie wordt een belangrijke uitdaging. Het inzetten van overheidsmiddelen gaat best gepaard met een efficiëntie- en effectiviteitstoets, en moet oog hebben voor de impact op de toegankelijkheid, kwaliteit en relevantie. Quick wins zijn samen met de kinesector zeker mogelijk in de preventie (zie obesitas, valpreventie, …). Vandaar dat we rond deze thematiek in overleg zijn met onze voogdijminister. Dit alles zou niet mogelijk zijn zonder een continue verbetering en borging van de kwaliteit van zorg. De afgelopen jaren hebben onze AXXON-kinekringen sterk ingezet op het organiseren van wetenschappelijke activiteiten, LOKK’s en peer reviews, waarbij het meten en transparant maken van de kwaliteit van zorg, multidisciplinaire samenwerking, zorgevaluatie en zorginnovatie aantoonbaar heeft bijgedragen aan kwalitatief betere zorg, doelmatigheidswinst en in het bijzonder een meerwaarde en visibiliteit voor de kinesitherapie in het algemeen. Bij deze willen wij onze kinekringen van harte feliciteren voor hun bijzondere, moedige inspanningen en engagementen ten opzichte van de kinesitherapie in Vlaanderen en Brussel. In dit olympische jaar verdienen zij alvast al de eerste medaille!

MAART 2020

EXXTRA

INA VAN DEN BROECKE GEZONDHEID IN DE MEDIA

Vermindert vitamine D depressie bij ouderen? Depressie komt vaker voor bij ouderen. De behandeling is echter niet altijd even gemakkelijk. Volgens nieuw onderzoek zou vitamine D kunnen helpen.

Iraanse onderzoekers zijn nagegaan of het geven van een vitamine D-supplement als aanvulling op de klassieke behandeling met antidepressiva helpt om een depressie te behandelen. Ze voerden acht weken lang een interventiestudie uit in 3 psychiatrische instellingen. In totaal namen 78 personen ouder dan 60 jaar met een depressie deel. Ze namen allemaal antidepressiva. De helft kreeg elke week een vitamine D supplement (50.000 internationale eenheden (IE)), de andere helft kreeg een placebo. Noch de deelnemers, noch de onderzoekers wisten wie wat nam. Bij aanvang en na 8 weken bepaalden de onderzoekers het gehalte aan vitamine D in het bloed en gingen ze de ernst van de depressie na aan de hand van de Geriatric Depression Scale (GDS15) vragenlijst. Voor de studie hadden alle deelnemers een vitamine D-tekort. Zoals te verwachten steeg het gehalte aan vitamine D in de groep die het supplement kreeg. Ook in de placebogroep was er een lichte stijging. De studie werd uitgevoerd

MAART 2020

in de lente en zomer, wat de stijging in de placebogroep allicht kan verklaren. Bij de groep die het supplement nam, daalde de score op de GDS-15 significant van 9,25 naar 7,48. Dit was niet het geval bij de placebogroep. De onderzoekers besluiten dat vitamine D een positieve invloed heeft op depressie[1].

Hoe moeten we dit nieuws interpreteren? De onderzoekers stellen de resultaten van deze goed opgezette studie positiever voor dan ze in feite zijn. De daling van de depressiescore mag dan wel significant zijn, in realiteit betekent het niet zoveel. Een score tussen 5 en 10 wijst op een milde tot matige depressie. Bij een daling van 9,25 naar 7,48 verandert er dus eigenlijk niets. Het aantal ouderen met een milde tot matige depressie bleef hetzelfde in beide groepen. Wel zagen ze een daling van het aantal ouderen met een ernstige depressie die het vitamine D supplement kregen.

kregen de ouderen 50.000 IE vitamine D. Dit is duidelijk meer dat hetgeen de Hoge Gezondheidsraad adviseert. Zij stellen dat de maximaal toelaatbare inname voor volwassenen 2.000 IE per dag (of omgerekend naar een week 14.000) is. Een te hoge dosis kan aanleiding geven tot neurologische klachten en vergroot de kans op nierstenen[2].

Andere studies Dit is trouwens niet de eerste studie die het effect van vitamine D op depressie onderzocht. De resultaten van de diverse studies zijn zeer wisselend. Een aantal geven positieve resultaten, maar vele studies kunnen geen significant effect aantonen. Een recent overzichtsartikel dat verschillende meta-analyses onder de loep nam, stelt dat er onvoldoende bewijs is dat vitamine D-supplementen zinvol zijn bij de behandeling van depressie[3]. Het resultaat van deze studie verandert dat niet.

Te hoge dosis vitamine D

Conclusie

Al bij al zijn de resultaten eerder bescheiden. Zeker in vergelijking met de hoge dosis vitamine D die de deelnemers kregen. Wekelijks

Deze studie toont aan dat een supplement met een zeer hoge dosis vitamine D (50 000 IE/week) de depressiescore bij ouderen lichtjes

AXXON IN ACTIE

Meet your kine

Op 16 december 2019 konden de studenten kinesitherapie van de VUB kennismaken met enkele AXXON-bestuurders en kinesitherapeuten uit het werkveld. Per afstudeerrichting was er een collega aanwezig om op alle vragen van de studenten te antwoorden. Zo is de nieuwe lichting kinesitherapeuten voorbereid op wat hen te wachten staat in de praktijk.

kan doen dalen. Het bescheiden effect verantwoordt het gebruik van dergelijke hoge dosis niet. Bovendien wordt het resultaat niet ondersteund door een recent overzichtsartikel waarin onderzoekers stellen dat er onvoldoende bewijs is dat vitamine D helpt bij depressie.

Referenties [1] Alavi, N. M., Khademalhoseini, S., Vakili, Z., & Assarian, F. (2019). Effect of vitamin D supplementation on depression in elderly patients: A randomized clinical trial. Clinical Nutrition, 38(5), 2065-2070 [2] Hoge Gezondheidsraad. Voedingsaanbevelingen voor België 2016. Brussel: HGR; 2016. Advies nr. 9285 [3] Rejnmark, L., Bislev, L. S., Cashman, K. D., Eiríksdottir, G., Gaksch, M., Grübler, M., ... & Van Schoor, N. M. (2017). Non-skeletal health effects of vitamin D supplementation: A systematic review on findings from meta-analyses summarizing trial data. PLoS One, 12(7), e0180512

MAART 2020

AXXON IN ACTIE

PETER BRUYNOOGHE

Een overzicht, stand van zaken en vooruitblik bij de overeenkomst M/20 Budget 2020 Zoals elk jaar verliepen de gesprekken over een nieuw tariefakkoord binnen de Overeenkomstencommissie AXXON – Verzekeringsinstellingen zeer moeilijk. Reeds in de zomermaanden had AXXON zijn voorstellen voor 2020 geformuleerd in een nota aan het Nationaal Intermutualistisch College binnen het kadervan de globale RIZIVbudgetbesprekingen binnen het Verzekeringscomité. Voor AXXON was een herwaardering van de honoraria voor de prestaties in de chronische zorg (lijst Fb, toekomstige lijst § 11 bis en E-pathologiën) noodzakelijk evenals een correct volwaardig honoraria voor de M48 (60 minuten) en M36 (45 minuten) prestaties. Bovendien bleek uit de AXXONberekeningen dat we ruim 51,9 miljoen euro onder de partiële begrotingsdoelstelling 2018 waren gebleven. Een belangrijk deel van deze onderschrijding is te wijten aan een foutieve inschatting van de kostprijs van de nieuwe maatregelen in 2018, in totaal voor ruim 13,402 miljoen euro. Daarnaast is er volgens AXXON 11 miljoen euro efficiëntiewinst geboekt in de uitgaven van de courante aandoeningen door in te zetten op doelmatige zorg (gericht

MAART 2020

naar de mediaan). Naast de indexmassa voor 2020 van 20,59 miljoen euro (1,95% op de partiële begrotingsdoelstelling) moest volgens AXXON bovenstaande 25,921 miljoen als een tweede schijf voor ‘nieuw beleid’ aan het kinesitherapiebudget voor 2020 worden toegevoegd. Aanvankelijk kwamen er weinig reacties op de AXXON-nota tot de gesprekken begin december in een definitieve plooi moesten vallen. Voor de verzekeringsinstellingen, vooral bij monde van de vertegenwoordigers van de christelijke en socialistische mutualiteiten, was een opwaardering voor de eerste prestaties in de Fb- en E-pathologie, gericht op de medianen met nieuwe pseudocodes, onaanvaardbaar. Voor hen is het absoluut noodzakelijk dat de pseudocodes in de courante en Fa-pathologie in de nomenclatuur worden geïntegreerd. Voor AXXON is het absoluut noodzakelijk dat er ook in de Fb, lijst §11 bis en de E-lijst in de toekomst met een nomenclatuurcode kan gewerkt worden voor een eerste reeks zittingen gericht op de medianen in de verschillende pathologiegroepen in functie van de zorgnood van de patiënt. Wat moest sneuvelen, is een volwaardig honorarium voor alle

M48-prestaties. Dat komt nu op 45 euro te liggen en niet 50 euro zoals gewenst door AXXON. Ook sneuvelde de herwaardering van de perinatale kinesitherapie naar 25 euro en de afronding naar 22,30 euro voor alle gewone prestaties. Dit neemt niet weg dat het traject van doelmatige zorg en werken volgens medianen verder uitgebreid wordt voor 2021.

Garanties voor 2021 AXXON had een aantal (budgettaire) garanties naar voor geschoven voor het tekenen van een tweejarige overeenkomst. Zo was een groeinorm van 1,5% op het partieel budget kinesitherapie, naast een wettelijke indexatie voor 2021 een absolute noodzaak. Beide elementen konden evenwel het goedkeuren van de overeenkomst M20 door een regering in lopende zaken hypothekeren, gezien zij geen extra budgettaire uitgaven kunnen garanderen! Dit zou een bom hebben kunnen leggen onder de afgesloten overeenkomst. Eén belangrijke garantie voor AXXON bleef overeind voor het afsluiten van een tweejarige overeenkomst. Als blijkt dat er efficiëntiewinsten zijn geboekt binnen de budgettaire marges, dan moeten deze geherinvesteerd kunnen worden in de sector.

Andere bijkomende voorwaarden voor de tweejarige overeenkomst waren een aantal pilootprojecten die in 2020 moeten worden uitgeschreven om in 2021 te kunnen worden uitgetest. Het gaat hierbij onder andere om volgende punten:

De Technische Raad voor Kinesitherapie gaat in samenwerking met het NIC, uiterlijk tegen 1 juli 2021, komen tot een verregaande digitalisering van de interacties tussen de kinesitherapiesector en de verzekeringsinstellingen.

Gezien de kinesitherapienomenclatuur bijna onwerkbaar wordt (sinds de invoering in 2002 werden ontelbare aanpassingen en toevoegingen doorgevoerd), wordt het tijd voor een transparante nomenclatuur die de administratieve overlast indijkt. Daarom wordt aan de Technische Raad voor Kinesitherapie gevraagd een proof of concept nieuwe nomenclatuur uit te werken, waarin tijdseenheden, in functie van de zorgnood van de patiënt, worden gedefinieerd. Vanaf 1 januari 2021 moet dit kunnen worden uitgetest op het werkveld.

Ook bij deze besprekingen van de voor AXXON belangrijke garanties lagen bepaalde mutualiteiten dwars. Wordt aan bovenstaande voorwaarden niet voldaan, dan kan AXXON de overeenkomst voor 15 december 2020 opzeggen. Die opzegging heeft dan tot gevolg dat de overeenkomst vervalt op 1 januari 2021. De overeenkomst M20 – 21 is overigens niet stilzwijgend verlengbaar.

Daarnaast stelt de Overeenkomstencommissie een proefproject via Art. 56 (RIZIV) voor aan het Verzekeringscomité inzake het uitvoeren van de aanbevelingen van de klinische richtlijn rond lage rugpijn (KCE-richtlijn 287), met als doel via de kinesitherapeutische aanpak chroniciteit te voorkomen. Dit proefproject wordt volledig uitgeschreven in 2020 om in januari 2021 van start te gaan. Binnen dit project zal in welbepaalde regio’s in België de patiënt met lage rugpijn zich rechtstreeks kunnen wenden tot de kinesitherapeut. Tijdens dit proefproject wordt de outcome van deze laatste groep van patiënten vergeleken met een controlegroep, waar de patiënt met lage rugpijn op de traditionele manier geïncludeerd werd (na doorverwijzing van de arts). Dit proefproject kan op termijn leiden naar directe toegang (onder voorwaarden) in de kinesitherapie of met andere woorden ‘de taakdelegatie van de (huis)arts’ bij een patiënt met musculoskeletale problematiek. Eveneens binnen Art. 56 (RIZIV) wordt een proefproject voorgesteld aan het Verzekeringscomité om aan patiënten na een multidisciplinaire behandeling in het ziekenhuis een voortgezette ambulante intensieve monodisciplinaire behandeling te verlenen. Dit in het kader van de overeenstemming en de continuïteit tussen de M- en K-nomenclaturen. De Overeenkomstencommissie gaat een voorstel uitwerken inzake het tweede luik sociale RIZIV-voordelen (o.a. voor de loontrekkende collegae, werkende onder M, K of R). De mogelijkheid moet onderzocht worden om de activiteiten van de kinesitherapeuten met een RIZIV-profiel in kaart te brengen volgens de plaats van verstrekking en ongeacht het statuut van tewerkstelling. Dit is ook een pertinente vraag van de planningscommissie! Dit behelst o.a. een registratie van de eerstelijnspraktijken.

In het voorwoord van de Overeenkomst M20 staan ook nog een aantal belangrijke projecten die in de loop van 2020 – 2021 moeten worden uitgerold. • Zo zal de Overeenkomstencommissie de resultaten onderzoeken van het lopende proefproject betreffende de evidence based kinesitherapeutische behandeling van claudicatio. Dit project moet worden geïmplementeerd binnen de nomenclatuur. • De Technische Raad voor Kinesitherapie wordt verzocht een lijst op te maken van “verbruiksvergoedingen” gevraagd door de geconventioneerde kinesitherapeut (niet-herbruikbaar materiaal, uniek gebruik, …). Deze verbruiksgoederen kunnen dan als nietvergoedbare verstrekking worden geattesteerd volgens de modaliteiten beschreven in art. 5 § 2 van de overeenkomst. Onder ‘verbruiksgoederen’ verstaan we bijv. de tape, steriele sondes, steriele ademhalingsmaskers, enz. • De Technische Raad moet de mogelijkheid onderzoeken om een specifieke “educatieverstrekking” in te voeren. Hier wordt gedacht aan groepssessies en educatie bij patiënten/ cliënten met diabetes type II, adolescenten en kinderen met obesitas, enz. De kinesitherapeut kan en moet hier een belangrijke rol spelen in de secundaire preventie wat op termijn kostenbesparend kan werken op het budget van de ziekteverzekering. AXXON is van mening dat geïndiceerde en zorggerelateerde preventie en aanverwante zorg moet kunnen worden vergoed binnen het RIZIV-kader. • Daarnaast zal de Overeenkomstencommissie de impact onderzoeken van de niet-gedifferentieerde terugbetalingen (sinds de invoering van de vaste remgelden) tussen de eerste 60 behandelingszittingen in de “FB-lijst en de zittingen “61 tot 80”, evenals de mogelijke herallocatie van deze beschikbare middelen.

MAART 2020

AXXON IN ACTIE

PETER BRUYNOOGHE

Een AXXON-app met bijhorend elektronisch dataplatform als duurzaam ecosysteem In 2020 gaat AXXON zich ook ten volle engageren voor de verdere digitalisering van de sector. Naast de digitalisering van de kinesitherapeutische administratie met het elektronisch kinesitherapeutisch dossier, e-communicatie met de verzekeringsinstellingen (notificaties), e-verwijsbrief (voorschrift), e-facturatie, enzovoort, zal de telerevalidatie en het gebruik van mobile health-toepassingen belangrijk worden. De implementatie van deze nieuwe technologieën binnen de kinepraktijk zal een hele uitdaging worden maar het biedt de kinesitherapie tegelijkertijd heel wat mogelijkheden. AXXON wil de kennis- en waardecreatie op dit domein faciliteren en bevorderen. Deze nieuwe digitale technologieën gaan de kinesitherapeut niet vervangen, maar hem ondersteunen in zijn dag dagelijkse handelingen. Daarom moet de kinesitherapie deze technologieën omarmen in plaats van ze af te stoten! Binnen de AXXON-werkgroep digitalisering werd nagedacht over een AXXON-app met bijhorend dataplatform, het AXXON e-platform. Volgende doelstellingen werden binnen de werkgroep naar voor geschoven: • AXXON moet de praktijken voorbereiden en ondersteunen bij de digitale (r)evolutie in de gezondheidszorg. • De digitale systemen moeten een duidelijke meerwaarde hebben binnen het kinesitherapeutisch handelen. De technologie moet daarnaast de efficiëntie en kwaliteit bevorderen. • De digitale technologie kan de zelfstandigheid en autonomie van de patiënt bevorderen, maar niet beheersen. Daarnaast kan de technologie de behandeling zoveel mogelijk personaliseren en de therapietrouw bevorderen. Er moet worden gewaakt over applicaties die zelf conclusies trekken en daarna te ondernemen acties voorstellen. • De data wordt verzameld op een platform op een veilige, ethische en gestructureerde manier. • Na analyse van de data wordt de revalidatie afgestemd aan de hand van de verzamelde data. We gaan met andere woorden naar datagedreven therapie.

MAART 2020

Binnen de nieuwe technologieën bieden volgende mogelijkheden zich aan: A. Teleconsultatie en tele-expertise Onder teleconsultatie verstaan we de consultatie via een digitaal medium van de patiënt met een zorgverstrekker. Teleconsultatie kan toegepast worden bij specifieke doelgroepen of voor follow-up van de patiënt. De tele-expertise is een digitale meeting tussen verschillende zorgverstrekkers, waarbij expertise met elkaar wordt gedeeld. Bij tele-expertise kan via deze weg misschien in de toekomst een digitaal multidisciplinair overleg (MDO) opgezet worden tussen de verschillende zorgverstrekkers en mantelzorgers rond een patiënt. B. De digitale (oefen)bibliotheek De digitale (oefen)bibliotheek is een online platform met allerhande revalidatieoefeningen die de patiënt kan ondersteunen bij de revalidatie. C. Telemonitoring (vb. in het cardiaal domein),

Mobile Health en datamonitoring.

Het gaat hier NIET om wellness-apps maar om medische apps die nu of in de toekomst kunnen beschikken over de CE-markering als medisch hulpmiddel (medical devices). De outcome bij deze apps moet kunnen geregistreerd worden met een

meting van de PROM’s (Patient Reported Outcome Measures) en PREM’s (Patient Reported Experience Measures) maar ook van de bloeddruk, hartfrequentie, lichaamstemperatuur, enz. van de patiënt. Met behulp van activity trackers, smart watches, bewegingsregistratie door sensoren, videoregistratie, enz. gaat de kinesitherapeut bij de patiënt data verzamelen die nadien met behulp van meewerkende universiteiten zullen worden geanalyseerd. Via hun feedback op deze data kan de revalidatie worden geoptimaliseerd. Patiënten met diabetes type II, kinderen en volwassenen met obesitas of geïndiceerde en zorggerelateerde preventie en oncologische revalidatie zijn voorbeelden voor de telekinesitherapie en datamonitoring. D. Verder kunnen nieuwe technologieën worden ingezet die de kinesitherapeut gaat ondersteunen bij zijn kinesitherapeutisch onderzoek en testing van de patiënt.

Blauwe pijlen zijn de links die we wensen voor het AXXON E-platform. Rode pijlen zijn links die buiten het AXXON E-platform vallen en toekomstig zullen bestaan. Zwarte pijlen zijn links die op dit ogenblik reeds bestaan tussen de verschillende systemen/databanken

CEBAM/DCLH

De werkgroep zal een keuze moeten maken tussen goed werkende en reeds bestaande apps (vb. Physitrack, Sworld Health, Activ8 en Re.Flex) en gesprekken opstarten om deze te integreren binnen het AXXON e-platform. Mogelijkse criteria hierbij zijn de effectiviteit, de gebruiksvriendelijkheid, en kostprijs van deze apps. Daarnaast moet het e-platform werken als een duurzaam digitaal ecosysteem voor de kinesitherapie. Het wordt een gebruiksvriendelijk en eenvoudig platform dat intuïtief zal kunnen communiceren met telecoaching- en datamonitoringapplicaties, met de kinesitherapiemanagementsoftware, maar ook met de software die door andere zorgverstrekkers gebruikt wordt. Hierbij kunnen in de artsensoftware evidence linkers worden ingebouwd die de evidentie voor kinesitherapie bij welbepaalde pathologieën zal omschrijven. Daarnaast kunnen in de kinesitherapiesoftware linkers naar guidelines worden toegevoegd. Of het gebruik van deze nieuwe technologieën zal gehonoreerd worden binnen de ziekteverzekering, als bundel payment (forfaitair systeem), of als vergoedbare verstrekking buiten de ziekteverzekering moet nog worden onderzocht. AXXON hoopt alvast in het najaar van 2020 met zijn AXXON-app met bijhorend dataplatform de kinesitherapiepraktijken te versterken!

App’s

Telecoaching

Evidence linker

• Private verzekeringen • Sportclub’s/-verenigingen

opleidingen

AXXON E-platform enc

e li

nke

Kinesoftware

Elektronisch kinesitherapeutisch dossier 2021

Recip-E

Evidence linker

Datamonitoring

Evid

EBPracticeNet

Preventie

Data analyse i.s.m.

• Welke apps als start? • Criteria?

Vitalink/Abrumet/rsw Elektronisch patiëntendossier

2020

NIC

eHealthBox

Artsensoftware

Schematische weergave waarmee het AXXON E-platform eventueel kan communiceren

MAART 2020

EXXPERT

BIEKE VAN DEUN

Paratonie bij personen met dementie Bij dementie denken we in eerste instantie meestal aan cognitieve achteruitgang. Daarnaast zijn er echter ook vaak psychische/gedragsveranderingen en motorische stoornissen. Hoewel deze symptomen van dementie vaak minder aandacht krijgen, hebben ze toch een grote impact, zowel op de levenskwaliteit van de patiënt als op de belasting voor de verzorgende. Een van de motorische veranderingen die typisch voorkomen bij dementie is paratonie. Paratonie is een vorm van hypertonie, die getypeerd wordt door een onvermogen om te ontspannen tijdens passieve beweging. Kenmerkend voor paratonie is dat de intensiteit ervan enorm variabel is, en zowel wordt beïnvloed door de snelheid en kracht waarmee de passieve beweging wordt uitgevoerd (snelle en krachtige beweging roept meer weerstand op), als door allerlei externe stimuli (bijv. geluid, licht, aanraking, …). Paratonie gaat vaak gepaard met pijn, contractuurvorming en decubitus, en het draagt bij aan de typische ‘foetale’ houding die we frequent zien bij ernstige dementie.

MAART 2020

Dagdagelijkse zorghandelingen zoals wassen en kleden, uitvoeren van transfers en comfortabel positioneren vormen een grote uitdaging bij deze personen en leiden nog al te vaak tot een pijnlijk ‘gevecht’. Ondanks het feit dat paratonie veel voorkomt (10% in vroege stadia van dementie tot 90-100% in de eindfase), wordt hier weinig aandacht aan besteed in de opleiding van de verschillende zorgdisciplines. Bijgevolg zijn zorgverleners zich vaak niet bewust van het onvrijwillige karakter van dit ‘tegenwerken’, noch van de grote impact van de manier waarop ze de patiënt benaderen. Hoewel het omgaan met paratonie een grote uitdaging vormt binnen de geriatrische zorgsector, is de wetenschappelijke aandacht hiervoor tot op heden bijzonder beperkt, waardoor er nog heel veel hiaten zitten in onze kennis. Het gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen dwingt zorgverleners om zelf op zoek te gaan naar de beste therapeutische strategieën. Op deze manier wordt heel wat kennis en expertise opgebouwd, die helaas vaak lokaal binnen het WZC blijft. Het doel van de eerste studie van mijn doctoraat was om meer zicht te krijgen in deze kennis door middel van een enquête gericht aan kinesitherapeuten werkzaam in Vlaamse woonzorgcentra[1]. Hieruit bleek dat ‘positionering’ en ‘zachte passieve mobilisatie’ de meest toegepaste en hoogst gewaardeerde therapeutische interventies zijn. Voor positionering in lig werd het

‘C-vormige positioneringskussen’ (banaankussen) meest frequent gebruikt en voor positionering in zit was dit de ‘multipositiewagen’ (verzorgingsrolwagen). Als antwoord op de vraag hoe paratonie eventueel kon worden beïnvloed, werden vooral ‘relaxatietechnieken’, ‘comfortabele positionering’, ‘stimuleren van actieve beweging’ en ‘passieve mobilisatie’ naar voor geschoven, al liepen, wat deze laatste betreft, de meningen heel sterk uiteen. Bovendien wordt passieve mobilisatie niet aanbevolen bij paratonie[2] omwille van het risico op microtraumata (rek op gecontraheerde spieren). Ritmische, pulserende bewegingen of harmonische technieken van Lederman werden door verschillende respondenten als alternatief voorgesteld, omwille van het relaxerende eerder dan het mobiliserende effect. Zo goed als alle therapeuten benadrukten dat een multidisciplinaire aanpak van paratonie noodzakelijk is. Een tweede studie van mijn doctoraat was gericht op het meten van paratonie[3]. In de dagdagelijkse praktijk wordt vaak de Modified Ashworth-schaal gebruikt om de ernst van paratonie te beoordelen. Voor onderzoeksdoeleinden (bijv. het meten van een interventie-effect) gingen wij op zoek naar een nauwkeurig en objectief meetinstrument. Een klein, draagbaar toestel, MyotonPRO, bleek hier deels een antwoord op te bieden. Echter, voorzichtigheid in interpretatie blijft noodzakelijk en een combinatie van verschillende uitkomstmaten is aan te bevelen.

De derde studie uit mijn doctoraat onderzocht de impact van paratonie op de motoriek bij personen met milde tot matige dementie[4]. In deze fase is paratonie meestal nog niet zo nadrukkelijk aanwezig, maar wel al detecteerbaar met een eenvoudige klinische test, de Paratonia Assessment Instrument (PAI)[5]. Personen met paratonie haalden significant slechtere scores voor zowel fijne motoriek, gang als balans. Hieruit konden we besluiten dat het vroegtijdig screenen op paratonie kan helpen om personen met verhoogd risico op motorische achteruitgang en vallen op te sporen. Door proactief te screenen op paratonie (bijv. als onderdeel van het basisassessment) kan bovendien de therapie sneller worden opgestart, waardoor er nog meer actieve therapiemogelijkheden zijn. In latere stadia van dementie worden interventies onvermijdelijk passiever van aard en ligt de focus voornamelijk op de preventie van complicaties en het optimaliseren van de levenskwaliteit en het comfort voor zowel patiĂŤnten als zorgverstrekkers. In een vierde studie hebben we het kortetermijneffect onderzocht van ondersteunende kussens en harmonische technieken (HT) bij personen met matige tot ernstige paratonie[6]. Positionering met ondersteunende kussens bleek voornamelijk een positief effect te hebben op zowel spiertonus als bewegingsuitslag van het bovenste lidmaat. Het toepassen van HT zorgde voor een toename van maximale bewegingsuitslag in zowel bovenste als onderste ledematen, al werd er wel een toename van intrinsieke spiertonus (gemeten via de MyotonPRO) van de biceps brachii gevonden. Vermoedelijk is deze toename te verklaren door een verschil in uitgangshouding (er was gekozen om de uitgangshouding niet te veranderen voor de metingen om de tonus niet te beĂŻnvloeden), maar verder onderzoek is nodig om deze veronderstelling te bevestigen. Wanneer de ochtendzorg werd voorafgegaan door 30 minuten HT was er een significant lagere score voor pijn en ongemak tijdens het zorgmoment, zowel voor patiĂŤnt (observatie) als zorgverstrekker. De conclusie was dat kortetermijneffecten van zowel ondersteunende kussens als harmonische technieken op paratonie gunstig lijken. Bijkomende studies zijn echter nodig om deze bevindingen te bevestigen en om lange termijneffecten na te gaan. Op dit moment wordt een projectaanvraag voorbereid om dit verder te kunnen onderzoeken. We hopen dat dit in de toekomst zal leiden tot wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor paratonie.

Referenties [1] Van Deun B, Van den Noortgate N, Saucedo C, Van Bladel A, Cambier D. Paratonia in Flemish Nursing Homes: Current State of Practice. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2018 Jun;33(4):205-214. [2] Hobbelen JH, Tan FE, Verhey FR, Koopmans RT, de Bie RA. Passive movement therapy in severe paratonia: a multicenter randomized clinical trial. Int Psychogeriatr. 2012;24(5):834-844. [3] Van Deun B, Hobbelen JS, Cagnie B, Van Eetvelde B, Van Den Noortgate N, Cambier D. Reproducible Measurements of Muscle Characteristics Using the MyotonRPO Device: Comparison Between Individuals With and Without Paratonia. J Geriatr Phys Ther. 2018 Oct/Dec;41(4):194-203. [4] Van Deun B, Van den Noortgate N, Van Bladel A, Palmans T, Cambier D. The impact of paratonia on fine and gross motor function in older adults with mild and moderate dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2019 JanMar;33(1):54-61 [5] Hobbelen JS, Koopmans RT, Verhey FR, Habraken KM, de Bie RA. Diagnosing paratonia in the demented elderly: reliability and validity of the Paratonia Assessment Instrument (PAI). Int Psychogeriatr. 2008;20(4):840-852. [6] Van Deun B, Van den Noortgate N, Van Bladel A, De Weerdt K, Cambier D. Managing paratonia in persons with dementia: Short-term effect of supporting cushions and harmonic techniques. J Am Med Dir Assoc. 2019 Dec; 20(12):1521-1528.

Bieke Van Deun is licentiate in de Motorische Revalidatie en Kinesitherapie. Ze werkte 10 jaar als kinesitherapeute in een ziekenhuis en een woonzorgcentrum en voltooide eind 2018 haar doctoraat over paratonie bij personen met dementie aan de UGent onder leiding van prof. Cambier (Paratonia in dementia: Assessment, associated motor decline and interventional strategies).

MAART 2020

EXXPERT

JAN TESSIER

Meetinstrumenten bij kwetsbaarheid, broosheid en frailty Veel kinesitherapeuten komen dagelijks in contact met oudere patiënten. Gezien deze steeds groeiende groep patiënten zo lang als mogelijk zelfstandig thuis wil blijven wonen, is aangepast zorg en therapie nodig door professionele hulpverleners. Gezond ouder worden is onlosmakelijk verbonden met het behoud of het herwinnen van zelfredzaamheid, wat op zijn beurt weer leidt tot algemeen welzijn. De geriatrische patiënt wordt gekenmerkt door frailty of kwetsbaarheid. Deze kwetsbare oudere loopt een groot risico op functionele achteruitgang en afhankelijkheid. Zelfredzaamheid is dus zeker niet van zelfsprekend voor deze populatie.

Welke meetinstrumenten zijn aangewezen kwetsbaarheid, broosheid of frailty?

De meest gebruikte operationele definitie van frailty is deze van Linda Fried et al. [1] [2]

• De spierkracht: • Handgreeptest (dynamometer) • MRC-schaal (Medical Research Council)

Zij stelden een fenotype-definitie van frailty voor die bestaat uit 5 elementen: • • • • •

Niet-intentioneel gewichtsverlies Spierzwakte Verminderde wandelsnelheid Gedaald uithoudingsvermogen Verminderde lichamelijke activiteit.

Een persoon is frail wanneer minstens 3 van deze criteria aanwezig zijn, terwijl personen die slechts aan 1 of 2 criteria voldoen ‘pre-frail’ of ‘intermediate frail’ zijn en personen zonder enig criterium bestempeld worden als ‘niet-frail’ of ‘robuust’. Om een zo goed mogelijke therapie in het kader van de Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren (ICF) te waarborgen, wordt er gebruik gemaakt van verschillende meetinstrumenten. Zo komen we op een zeer eenvoudige wijze te weten of deze persoon zich in een kwetsbare situatie bevindt en kunnen we gepaste aanwijzingen geven of gerichter werken. Vaak zijn er nog voldoende mogelijkheden om door kracht- en balansoefeningen de situatie te verbeteren.

MAART 2020

bij

• De Physical Performance Scale bestaat uit 2 testen: • De Berg Balance Scale: bekendste evenwichtsschaal en tevens een ADL-test • De wandelsnelheid (4-meterwandeltest – 10-meterwandeltest)

Naast de hierboven opgesomde meetinstrumenten zijn er nog tal van andere mogelijkheden om spierkracht, evenwicht, loopsnelheid en kwetsbaarheid te meten. De meest gekende zijn de TUG (Timed Up and Go), de TCST (Timed Chair Stand Test), de Four Test Balance scale, de Tinetti-test, de Functional Reach-test, … We beperken ons tot de hierboven opgesomde testen.

De Berg Balance Scale [3] Hierbij worden de statische en dynamische functionele mogelijkheden in kaart gebracht. De BBS evalueert het evenwicht en bestaat uit 14 test-items. De items worden gescoord op een 5-punts ordinale schaal (0-4 punten). In totaal zijn 56 punten te behalen. Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van deze test zijn aangetoond. Met de BBS kan een inschatting worden gemaakt van de kans op vallen. Zo blijken scores van < 45 punten op de BBS bij ouderen gepaard te gaan met een verhoogde kans op vallen. In het overzicht worden de normale waarden van de BBS weergegeven. Wie onder deze waarden scoort heeft kans op ADL-problemen en op kwetsbaarheid.

Leeftijd

Score man

Score vrouw

60 – 69 jaar

55-56

54-56

70 – 79 jaar

52-56

52-55

80 – 89 jaar

51-54

49-52

(Klinisch) significant verschil

2,8-6,6

Zelfstandig met rollator

≥ 33

Zelfstandig zonder loophulpmiddel

≥ 46

Datum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Van zit naar stand Zelfstandig staan Zelfstandig zitten Van stand naar zit Transfers Staan met gesloten ogen Zelfstandig staan met voeten tegen elkaar Reiken naar voren met een uitgestrekte arm Oppakken van een voorwerp van de vloer vanuit stand Draaien over li en re schouder om naar achteren te kijken in stand Volledig om de as draaien (360°) in stand Alternerend plaatsen van de voet op een krukje / opstapbankje in stand Staan met één been voor Staan op één been

Totaal Dit meetinstrument en de instructies om het uit te voeren kan teruggevonden worden op www.meetinstrumentenzorg.nl.

De Wandelsnelheid [4] [5] [6] [7] Dit kan gemeten worden op een afstand van 4, 6 of 10 meter. Er wordt minimaal gemeten over een afstand van 4 meter en men neemt het gemiddelde van 3 metingen. Men moet zo snel mogelijk stappen maar het moet ook comfortabel zijn. Er is een inloopafstand en een uitloopafstand.

Een verzameling looptijden die gekoppeld zijn aan afhankelijkheid, ziekenhuisopname, revalidatiebehoeften, ontslag vanuit ziekenhuis of revalidatie instelling en de mate van het ambulant zijn.

MAART 2020

EXXPERT

Hiernaast de normale waarden.

Loopsnelheid van hoger dan 5 seconden om 4 meter te lopen (<0,8 m/s) suggereert een verhoogd risico op kwetsbaarheid en de noodzaak van verder klinisch onderzoek.

De handgreeptest De test [8] wordt afgenomen in zit, onderarm gesteund, elleboog in 90° flexie. Er wordt 3 seconden maximaal aangespannen en er wordt 3 keer per zijde (alternerend) gemeten. De hoogste score per zijde telt. Hieronder de normale waarden:

De Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) geeft een lage score aan van 26 kg (man) en 16 kg (vrouw) en een risico score van 32 kg (man) en 20 kg (vrouw). [10]

De MRC-schaal Voor het meten of graderen van de kracht van aparte spiergroepen maakt men meestal gebruik van deze MRC-schaal, die loopt van graad 0 tot graad 5, met de beweging tegen de zwaartekracht in als belangrijk criterium. [11]

Leeftijd

Hand

Man

Vrouw

50-54

51,53 kg

29,85 kg

46,22 kg

25,99 kg

45,90 kg

25,99 kg

37,74 kg

21,45 kg

40,69 kg

24,99 kg

34,84 kg

20,73 kg

3 = men kan wel de zwaartekracht overwinnen

41,32 kg

22,50 kg

4 = men kan weerstand uitoefenen

34,84 kg

18,60 kg

34,16 kg

22,50 kg

29,39 kg

18,82 kg

55-59

60-64

65-69

70-74

Cut-off scores met de hydraulische dynamometer:

LAAG

De EWGSOP 2 geeft een lage score aan van 27 kg (man) en 16 kg (vrouw). [9]

RISICO

NORMAAL

Man

Vrouw

Man

Vrouw

Man

Vrouw

25  kg

11 kg

38  kg

21 kg

50  kg

31 kg

MAART 2020

0 = er is absoluut geen contractie 1 = de contractie is zichtbaar maar leidt tot niets 2 = een beweging kan men uitvoeren als de

zwaartekracht opgeheven is, bijvoorbeeld men kan horizontaal met zijn arm bewegen

• soms gesplitst in 4 min als men een beetje weerstand kan uitoefenen • 4 plus als men veel weerstand kan uitoefenen, (4 plus = bijna normaal) • Vanaf 4 is het een beetje moeilijk omdat men nooit weet wat de normale kracht is bij iemand met die lichaamsbouw en leeftijd

5 = de kracht is normaal Dit is ook terug te vinden op: www.meetinstrumentenzorg.nl

Besluit

Referenties

Naast deze bovengenoemde testen bestaan er ook nog vragenlijsten om kwetsbaarheid te meten. Voorbeelden hiervan zijn de Groningen Frailty Indicator, de Tilburg Frailty Indicator en andere.

[1] FRIED LP, TANGEN CM, WALSTON J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-M156)

Met resultaten uit één of meerdere van de hier beschreven testen kan de kinesitherapeut dan ook gemakkelijker bepalen hoe een behandelingsschema kan opgemaakt worden en hiermede de patiënt efficiënter kan helpen om zijn onafhankelijkheid, zijn zelfstandigheid te behouden.

[2] Broosheid bij ouderen of „frailty”: het geriatrisch kernsyndroom ontleed - M. Dejaeger, E. Gielen, M. Vandewoude, K. Milisen, M. Laurent, D. Vanderschueren, F. Claessen, J. Flamaing, S. Verschueren, S. Boonen – Tijdschrift voor Geneeskunde, 67, nr. 22, 2011 – doi: 10.2143/TVG.67.22.2001076 [3] Berg, K. el al (1983): “Measuring Balance in the Elderly: Preliminary development of an Instrument.” Physiotherapy Canada 41:304-310, 1989 [4] White Paper: “Walking Speed: the Sixth Vital Sign” Fritz, Stacy PT, PhD; Lusardi, Michelle PT, PhD - Journal of Geriatric Physical Therapy32(2):2-5, 2009. [5] BCGuidelines.ca: Frailty in Older Adults – Early Identification and Management (2017) [6] Braden H. Self-selected gait speed: A critical clinical outcome. Lower Extremity Review [Internet]. 2012 Nov [cited 2017 Apr 7]. Zie ook: http://lermagazine. com/article/self-selected-gait-speed-a-critical-clinical-outcome [7] CGA Toolkit [Internet]. Gait Speed Test. Resources for the Comprehensive Geriatric Assessment based Proactive and Personalised Primary Care of the Elderly. Zie ook: http://www.cgakit.com/fr-1-gait-speed-test [8] Study to totally standardize procedures – Roberts HC, et al, Fsharpened 2011. [9] Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2.

Jan Tessier is voorzitter van de eerstelijnszone Oostkust, bestuurslid van de kinekring NoordWest-Vlaanderen en bestuurslid van de ABCIG Kinesitherapie in de Geriatrie. Meer informatie over de ABCIG vindt u terug via www.axxon.be/nl/bcig

[10] The FNIH Sarcopenia Project: Rationale, Study Description, Conference Recommendations, and Final Estimates - The Journals of Gerontology: Series A, Volume 69, Issue 5, May 2014, Pages 547–558, https://doi.org/10.1093/gerona/glu010 [11] Vanpee G, Hermans G, Segers J, Gosselink R. Assessment of limb muscle strength in critically ill patients: a systematic review. Crit Care Med. 2014 Mar;42(3):701-11.

MAART 2020

EXXPERT

TRUDY BEKKERING CEBAM, COCHRANE BELGIUM

Het effect van oefeningen na een osteoporotische wervelfractuur

Kunnen oefeningen bij ouderen die een wervelfractuur hebben gehad nieuwe osteoporotische fracturen voorkomen? En zijn er risicoâ€™s? Context Osteoporose is een aandoening die het botweefsel verzwakt. Hierdoor kunnen fracturen ontstaan, spontaan of na een minimaal trauma zoals een val. Dergelijke osteoporotische

MAART 2020

fracturen en dan vooral die van de heup of van een wervel veroorzaken klachten zoals pijn en verminderde levenskwaliteit en verhogen de mortaliteit. PatiĂŤnten met deze fracturen wordt vaak aangeraden

oefeningen te doen ter vermindering van pijn en herstellen van functionele beweging. Het is onduidelijk of oefeningen vallen of fracturen kunnen voorkomen.

Selectiecriteria voor studies

Conclusie

De Cochrane review includeerde RCT’s die het effect van oefeningen of andere actieve interventies van tenminste 4 weken vergeleken met een controle-interventie (geen interventie, een placebo, niet actieve of geen oefeninterventie). Deelnemers aan de studies waren tenminste 40 jaar oud die een wervelfractuur (spontaan of door een minimaal trauma) hadden gehad. De belangrijkste uitkomstmaten waren het aantal vallen en het aantal fracturen. Daarnaast bekeken de studies ook pijn, lichamelijk functioneren en levenskwaliteit.

Het is onzeker of oefentherapie vallen of fracturen kan voorkomen bij mensen die al een wervelfractuur hebben gehad vanwege onvoldoende grote en goed uitgevoerde studies. Oefentherapie heeft waarschijnlijk wel een positief effect op de wandelsnelheid maar het is onduidelijk of de effecten groot genoeg zijn om belangrijk te zijn. Het effect op andere uitkomstmaten is ook onzeker.

Samenvatting resultaten De review bevat negen studies met in totaal 749 deelnemers, hieronder waren 68 mannen. De studies toonden veel variatie wat betreft kenmerken van de deelnemers, de interventie, de controle interventie en de uitkomstmaten waardoor de meeste resultaten niet gepoold konden worden. Het is onzeker of oefeningen het aantal fracturen vermindert omdat de zekerheid van het bewijs zeer laag was (1 studie, 78 deelnemers, aantal fracturen interventiegroep 100 per 1000 vs. 184 per 1000 in de controlegroep). Ook het effect op vallen is onzeker (1 studie, 89 deelnemers, aantal vallen in de interventiegroep 272 per 1000 vs. 266 per 1000 in de controlegroep; RR 1.06, 95% CI 0.53 tot 2.10). De zekerheid van het bewijs was erg laag vanwege een zeer ernstig risico op bias, kleine studie-omvang resulterend in weinig precieze effectschattingen. Oefeningen hebben waarschijnlijk een klein effect op het lichamelijk functioneren, maar het effect is te klein om belangrijk te zijn (gemiddeld verschil op getimede Up and Go test -1.09 seconden, 95% CI -1.78 tot -0.40; 3 studies; bewijs van matige zekerheid). Individuele studies laten kleine verschillen zien in het voordeel van de oefen-groepen op uitkomstmaten zoals pijn, maximale wandelsnelheid en ziekte specifieke levenskwaliteit maar de effectgrootte is meestal niet klinisch relevant. Overall is het onzeker of oefeningen de pijn vermindert, of het lichamelijk functioneren en ziekte specifieke levenskwaliteit verbetert.

Implicaties voor de praktijk Op dit moment zijn we niet zeker dat actieve oefentherapie, valpreventie of wervelfracturen kan voorkomen bij patiënten met osteoporotische wervelfracturen. We stellen wel vast dat in dergelijke oefenprogramma’s spierversterkende oefeningen steeds geïncludeerd zijn, maar we kunnen op basis van deze review geen uitspraak doen over de effectiviteit van dit type oefeningen.

Referentie Gibbs J.C., MacIntyre N.J., Ponzano M., Templeton J.A., Thabane L., Papaioannou A., Giangregorio L.M. Exercise for improving outcomes after osteoporotic vertebral fracture. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD008618. Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de CEBAM Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh)

Drie studies rapporteerden vier neveneffecten gerelateerd aan de oefeningen (kraakbeenfractuur van een rib, ribfractuur, knie pijn, irritatie op tape), maar ook hiervoor is de zekerheid van het bewijs erg laag.

MAART 2020

EXXPERT

SBB

Kan ik mijn verplaatsingen met de wagen inbrengen? Je klanten komen doorgaans naar jouw praktijk, maar soms doe je ook huisbezoeken. Als je hiervoor je wagen gebruikt, kan je je autokosten inbrengen. De spelregels verschillen naar gelang je werkt met of zonder vennootschap. Een overzicht. Werken zonder vennootschap Of en hoe je autokosten kan inbrengen, hangt af van de verplaatsing die je maakt. Er zijn drie soorten verplaatsingen. Pure privéverplaatsingen kunnen nooit fiscaal afgetrokken worden. Verplaatsingen tussen je woonplaats en een vaste plaats van tewerkstelling (vb. ziekenhuis) zijn aftrekbaar ten belope van € 0,15/km. Dit forfait dekt alle kosten m.b.t. deze verplaatsing zoals brandstofkosten, verzekering, verkeersbelasting, onderhoudskosten, enz. Van je huis (rechtstreeks) naar een klant rijden, is een zuivere beroepsverplaatsing, tenzij je op jaarbasis minstens 40 keer naar dezelfde patiënt rijdt. Volgens een administratief standpunt wordt deze plaats fiscaal geacht (ook) een vaste plaats van tewerkstelling te zijn. Een rittenadministratie bijhouden, is dus de boodschap. Verplaatsingen die zuiver beroepsmatig zijn, worden beperkt in functie van een bepaald percentage. Hiervoor moet je je werkelijke kosten (vb. brandstofkosten, aankoop, onderhoud en herstellingen) aantonen. Vervolgens zijn deze kosten slechts voor dit percentage aftrekbaar. Het overige deel is fiscaal verloren. Financieringskosten (interesten betaald voor een autolening) zijn volledig aftrekbaar.

MAART 2020

TIP: op basis van jouw autokosten en de andere beroepskosten (die je kan bewijzen), bekijkt jouw accountant wat voor jou het voordeligste is: werkelijke of forfaitaire kosten. Vanaf inkomstenjaar 2018 zijn de autokosten (andere dan brandstof- en financieringskosten) niet langer aan een vast percentage van 75% aftrekbaar, maar worden ze beperkt in functie van CO2-schalen. Dat maakt dat een meer vervuilende wagen een lager aftrekpercentage krijgt. Voor een wagen die je reeds had aangekocht vóór 2018 geldt een minimum aftrekpercentage van 75%. Dankzij deze overgangsmaatregel kan je fiscaal wel meer aftrekken, maar nooit minder dan 75%. TIP: zit er in je autoverzekering ook rechtsbijstand? Vanaf 1 september 2019 kan de premie een belastingvermindering opleveren indien ze voldoet aan de nieuwe voorwaarden. Je verzekeraar kan je hierover informeren. Keerzijde, dan kan je de verzekering niet langer aftrekken als beroepskost. Vanaf inkomstenjaar 2020 worden de CO2-schalen vervangen door een gramformule. Brandstofkosten vallen vanaf dan ook onder de gramformule. Ook hier is de aankoopdatum belangrijk. Voor valse

stekkerhybride wagens gelden bijzondere regels. De CO2-testmethode is eveneens gewijzigd. Gelukkig kan je rekenen op je accountant om het correcte percentage te bepalen.

TIP: is een overstap naar een vennootschap wenselijk? Er zijn heel wat aspecten waarmee je rekening moet houden. Raadpleeg je accountant en laat hem dit becijferen.

TIP: plan je de aankoop van een nieuwe wagen, vraag je accountant dan even hoe fiscaal vriendelijk deze wagen is, niet enkel voor dit jaar maar ook naar de toekomst toe.

Een andere optie is een kilometervergoeding voor je professionele verplaatsingen met je privéwagen. Deze verplaatsingen maak je eigenlijk voor rekening van je vennootschap en zijn dus ‘kosten eigen aan de werkgever’. Dit maakt dat de vergoeding voor jou niet belastbaar is. De terugbetaling door de werkgever is gebaseerd op het werkelijke bedrag (mits bewijsstukken) of op forfaitaire basis (mits ernstige normen). Doorgaans baseert men zich hiervoor op de vergoedingen die de overheid toekent aan haar personeel. Het tarief van 1 juli 2018 tot 30 juni 2019 bedraagt 0,3573 euro/km. Vanaf 1 juli 2019 bedraagt het tarief 0,3653 euro/km. Krijg je een vergoeding van je vennootschap voor andere verplaatsingen (privé of woon-werkverplaatsingen) dan is dit belastbaar.

Werken met vennootschap Als je werkt binnen een vennootschap als werknemer of bedrijfsleider, dan kan jouw vennootschap je een wagen ter beschikking stellen. Indien je ook privéverplaatsingen of woon-werkverplaatsingen doet, zal je hiervoor een voordeel alle aard aangerekend worden. Voor de vennootschap zijn de autokosten, net zoals in de personenbelasting, aftrekbaar in functie van een bepaald percentage. Voor aanslagjaar 2019 en 2020 (met een boekjaar dat ten vroegste start vanaf 1 januari 2018) wordt dit bepaalt volgens de CO2-schalen, daarna via een gramformule. De tolerantie van 75% geldt hier evenwel niet. De vennootschapsbelasting heeft ook nog eigen spelregels zoals het opnemen van een deel van het voordeel alle aard als verworpen uitgave. Jouw accountant kan je hierin wegwijs maken.

MAART 2020