Issuu

JUNI 2021

Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten

Exclusief

SPECIAL

Kinesitherapie in de orthopedie, reumatologie en traumatologie Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten

INHOUD

EXXTRA

Reumageneesmiddelen blijken niet te werken bij coronapatiënten in Belgische ziekenhuizen

VAKLITERATUUR Psychologische ondersteuning na COVID-19-klachten en opname Een behandelleidraad voor hulpverleners

AXXON IN ACTIE

Directe toegang voor kinesitherapie voor acute lage rugpijn: een pragmatische pilootstudie in België

EXXPERT

Conservatieve behandeling bij volwassenen met scapholunaire instabiliteit.

16 18

Oefentherapie voor ankyloserende spondylitis. Hoeveel vennootschapsbijdrage betaal je in 2021?

AXXON EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW JUNI 2021 DRIEMAANDELIJKSE UITGAVE – JAARGANG 12 – NR. 50 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X ERKENNINGSNUMMER: P910666 – VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM REDACTIE & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP,

SOPHIE JANS & HELENA D.MILONAS – REDACTIE@AXXON.BE VERTALING: EMILY VAN COOLPUT – ERIK VERTRIEST CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – TEL: 02 709 70 80 – FAX: 02 749 96 89 – WWW. AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365

U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. AXXON houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

JUNI 2021

Een aanzienlijk aantal mensen belandde in het ziekenhuis na een besmetting met het COVID-19virus. Sommigen ontwikkelen na opname of een ernstig ziektebeloop psychische klachten, waaronder angst, depressie en uitputting. Deze leidraad werd ontwikkeld om wetenschappelijk onderbouwde handvatten te bieden aan psychosociale hulpverleners bij het behandelen en begeleiden van personen met ernstige of aanhoudende psychische gevolgen van een COVID-19- besmetting en gerelateerde opname. Omdat klachten zeer uiteenlopend kunnen zijn, gaande van angst tot depressie of PTSS, hanteert deze behandelleidraad een transdiagnostische aanpak. Op die manier worden het individu en specifieke werkzame processen vooropgesteld.

De leidraad bevat meerdere behandelmodules, gebaseerd op goed gevalideerde principes en behandelingen, die kunnen worden ingezet op basis van de noden van de cliënt. Dat laat toe een behandeling op maat uit te werken. Uitgeverij: Acco

10% KORTING ALS AXXON-LID € 15,75 I.P.V. € 17,50

Auteurs: Anouk Vanden Bogaerde, Charlotte Van Hamme, Pauline Stas, Ernst H. W. Kost Publicatiedatum: 29 januari 2021 Pagina’s: 66 ISBN: 9789464143829

ONLINE BESTELLEN OP WWW.ACCO.BE MET ACTIECODE: AXXON10MZ2503 DEZE KORTING IS GELDIG TOT EN MET 31 JULI 2021. EXCLUSIEF VERZENDKOSTEN (€ 2,45 PER BESTELLING).

DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON, KWALITEIT IN KINESITHERAPIE

VOORWOORD

Patiëntenparticipatie en empowerment van de kinesitherapie Iedereen wil controle uitoefenen over zijn of haar leven, in welke omstandigheden dan ook. Het gevoel van controle te verliezen en afhankelijk te zijn maakt mensen ongelukkig, zelfs ziek. Het concept patient empowerment betekent dat patiënten controle of een gevoel van controle krijgen over hun gezondheid en gezondheidszorg. Het communiceren als professionele zorgverlener met je patiënten op een gelijkwaardige en respectvolle manier empowert hen. Afhankelijk worden door ziekte kan nog zieker maken en zelfs weerstand (zoals agressie) aanwakkeren. Het afhankelijkheidsgevoel verkleinen is in het belang van de gezondheid van de patiënt en van de relatie patiënt-zorgverlener. Patient empowerment is gerelateerd aan de bejegening van de patiënt en dus aan de kwaliteit van de relatie patiënt-zorgverlener. Het laat toe via communicatie inzicht te krijgen in het niveau van betrokkenheid dat de patiënt wenst. Het is een voorwaarde tot zelfmanagement of zelfbehandeling door de patiënt, waarbij deze een actieve rol opneemt in zijn gezondheidsproces. De patiënt heeft de regie. Dat is voor een chronische patiënt nog belangrijker dan voor een andere. Dit alles kan leiden tot hogere therapietrouw. Dat wordt nog

relevanter naarmate er meer ziektes chronisch zijn en meer mensen meerdere ziektes hebben. Dat een patiënt mede verantwoordelijkheid draagt voor zijn gezondheid – een essentieel aspect van patient empowerment – is essentieel voor de preventie van ziekte. Betrokkenheid van de patiënt betekent ook delen in de verantwoordelijkheid. Als een patiënt

louter moet ondergaan, zoekt hij uiteraard meteen een schuldige als iets niet loopt zoals het zou moeten. Hij zit er dan zelf immers voor niets tussen. Empowerment is dus ook een proces dat leidt tot minder conflicten tussen patiënten en zorgverleners (bron: www.patientempowerment.be).

Ook de relatie tussen verschillende zorgverstrekkers, zoals die tussen een kinesitherapeut en een arts, moet empowert worden. Macht heeft dikwijls te maken met afhankelijkheid van middelen zoals informatie, kennis, vaardigheden, tijd, affectie en aanhankelijkheid. De voorschrijver/verwijzer heeft het unieke recht om een ziekte te labelen, om medicatie voor te schrijven of ziekteverlof toe te kennen. Hoe belangrijker de bronnen zijn voor de patiënt, hoe meer macht de arts heeft. Als patiënten onzeker zijn, of bang voor wat ze hebben, kunnen ze nog afhankelijker worden van de middelen van de arts en een gevoel van controleverlies te hebben. Door het vaak ontbreken van nuttige resources zit de kinesitherapeut ook dikwijls in een afhankelijkheidssituatie. De resourcepower van de arts-voorschrijver weegt zwaarder door dan die van de kinesitherapeut. Toegang tot gegevensdeling en een gedeeld elektronisch kinesitherapeutisch dossier moeten de empowerment van de kinesitherapie naar de nabije toekomst faciliteren. Netwerkzorg rond de patiënt, met het accent op samenwerking, integratie, innovatie en digitalisatie worden een zeer belangrijke strategische gezondheidsdoelstelling.

JUNI 2021

EXXTRA

MICHAËL TORFS VRT NWS

Reumageneesmiddelen blijken niet te werken bij coronapatiënten in Belgische ziekenhuizen Uit een nieuwe Belgische studie blijkt dat drie verschillende geneesmiddelen tegen reuma geen impact hebben bij COVID-patiënten in onze ziekenhuizen. “In tegenstelling tot wat uit eerdere studies naar voren kwam, is er geen effect op de genezing, de duur van de ziekenhuisopnames of de overlevingskans”, luidt de conclusie. Het is dan ook de vraag of de richtlijn voor het toedienen van middelen tegen reuma aan coronapatiënten niet moet worden herbekeken, vertelt de coördinator van de studie Bart Lambrecht. Aan de nieuwe studie namen 16 Belgische ziekenhuizen deel waarbij het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent de coördinatie op zich nam en het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) via zijn KCE Trials Programme de financiering. De reumageneesmiddelen tocilizumab, siltuximab en anakinra blijken volgens de studie geen impact te hebben bij de behandeling van Belgische coronapatiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Aan de studie namen 342 patiënten deel. We schetsen het verhaal in drie hoofdstukken.

Reumageneesmiddelen en corona? “Tijdens de eerste coronagolf zagen we overdreven afweerreacties in de longen van patiënten met een ernstig ziekteverloop”, vertelt longarts en studiecoördinator Bart Lambrecht (UZ Gent en VIB-UGent). “We vonden stoffen in hun bloed die ook bij reumapatiënten de gewrichten doen ontsteken. Om die ontstekingsstoffen of cytokines bij reuma af te remmen, waren er al geneesmiddelen beschikbaar.” Daarom is ook in België, net zoals in andere landen, de COV-AID-studie opgestart, om te zien of al bestaande geneesmiddelen eventueel ook werken tegen corona. “Door de cytokines IL-1 en IL-6 te blokkeren, hoopten we de overmatige ontsteking in de longen, die typisch is bij ernstige vormen van COVID-19, af te remmen.”

JUNI 2021

Die interleukine-1 en interleukine-6 zijn ontstekingsstoffen die ook koorts veroorzaken en bij overmatige hoeveelheden nadelig kunnen zijn voor hart, nieren, hersenen en lever. Bovendien veroorzaken ze ook overmatige bloedstolling en klontervorming bij patiënten. De overmatige productie van die ontstekingstoffen staat bekend als een “cytokinestorm”.

Niet het verhoopte resultaat? Aan de studie namen dus bijna 350 gehospitaliseerde coronapatiënten deel. Zij kregen tocilizumab of siltuximab toegediend, middelen die IL-6 blokkeren, of anakinra, dat IL-1 blokkeert, zegt professor Lambrecht. “Sommige patiënten kregen naast de standaardbehandeling twee middelen tegelijk toegediend. We vergeleken hun vooruitgang met die van 76 andere patiënten die enkel de standaardbehandeling kregen, met onder andere zuurstof en de ontstekingsremmer Dexamethason.” Op dit moment geven heel wat Belgische ziekenhuizen tocilizumab aan COVID-19-patiënten, maar de Belgische COV-AID-studie leverde niet de verhoopte resultaten op en trekt het gebruik van reumamedicatie zelfs in twijfel. Enerzijds zagen de onderzoekers een “mooie vermindering” van de ontstekingswaarden in het bloed van de patiënten die reumamedicatie kregen, maar daar stopte het. Lambrecht: “De behandeling had geen

enkel effect op de snelheid waarmee ze beter werden, zelfs niet bij de meest zieke patiënten. Ze werden even vaak opgenomen op de afdeling Intensieve zorg, bleven even lang afhankelijk van zuurstof en kunstmatige beademing, en hun overlevingskans verbeterde niet.”

Is dit nu einde verhaal? Eerder gaven andere, internationale studies wisselende uitkomsten. Zo toonden twee studies RECOVERY en REMAP-CAP onlangs aan dat het reumamedicijn tocilizumab het sterftecijfer doet dalen en het verblijf op intensieve verzorging inkort. Zes eerdere studies toonden dan weer aan dat reumamedicatie niet werkt. Die conclusie wordt nu dus bevestigd door de Belgische COV-AID-studie. “Het gaat bij RECOVERY en REMAP-CAP om grote studies in Engeland en Nederland”, duidt professor Lambrecht. “Maar daar belanden, vergeleken met België, meer patiënten op intensieve die er erger aan toe zijn.” Het kan dus te maken hebben met de prognose van de controlegroep. Doet die het slecht, dan zal het resultaat van de behandelde groep relatief gezien beter zijn. “In zowel de RECOVERY- als REMAP-CAP-studie kende die controlegroep een zeer hoog sterftecijfer: 35% van de patiënten behandeld met de standaardbehandeling overleed. In ons land stierf slechts 15% van die groep.”

De conclusie van professor Lambrecht is dan ook klaar en duidelijk: “Voor het Belgische systeem hebben die (extra reuma)geneesmiddelen voor coronapatiënten in de ziekenhuizen weinig zin. Je kan die studies niet zomaar vergelijken. In de RECOVERY- en REMAP-CAPstudie ligt de sterfte veel hoger dan de gemiddeld 14 à 15 procent bij ons. We hebben nu acht onderzoeken die negatief zijn tegenover twee positief. Bovendien is het Belgische onderzoek gehouden in 16 ziekenhuizen en heeft het een brede representatie.” Onlangs is in België de richtlijn nog veranderd, en werd besloten om de reumageneesmiddelen méér in te zetten (tocilizumab is 10 dagen geleden toegevoegd aan de lijst voor behandeling van ernstig zieke patiënten, red.). “Eigenlijk zou die richtlijn beter worden herbekeken. We hadden misschien beter gewacht op de uitkomst van dit onderzoek.” De geneesmiddelen in kwestie zijn immers niet goedkoop. Intussen wordt in België wel verder onderzocht of bepaalde patiënten uit de COV-AID-studie eventueel toch nog baat zouden kunnen hebben bij een reumabehandeling.

JUNI 2021

AXXON IN ACTIE

LOTTE JANSSENS, ANNICK TIMMERMANS, WIM DANKAERTS, NATHALIE ROUSSEL, LAURENT PITANCE, WIM MARNEFFE, JANIS LUYTEN

Directe toegang voor acute lage rugpijn: pilootstudie in België Waarom een hoogdringende nood aan verbetering van het zorgpad voor lage rugpijn? Lage rugpijn is wereldwijd dé belangrijkste oorzaak van invaliditeit en treft op dit moment naar schatting 672 miljoen mensen (10%).1 Opvallend is dat de wereldwijde ziektelast als gevolg van lage rugpijn tussen 1990 en 2015 met ruim 54% gestegen is.2 In België zijn de cijfers nog slechter. Op dit moment ondervinden 2 miljoen Belgen lage rugpijn (18%). Jaarlijks komen er 6715 nieuwe gevallen per 100 000 inwoners bij.1 Dit legt een enorme druk op onze gezondheidzorg en op de sociale zekerheid. Zo wordt bijna één derde (29%) van het totaal aantal ziektedagen in België toegeschreven aan lage rugpijn,3 en kost een patiënt met lage rugpijn gemiddeld bijna €1000 aan de sociale zekerheid.4 Deze verontrustende cijfers vragen om een hoogdringende verbetering van het zorgpad voor lage rugpijn!

Wat zeggen de richtlijnen? Zowel internationaal5 als nationaal (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg - KCE)6,7 werden recent nieuwe richtlijnen voor de behandeling van lage rugpijn gepubliceerd. Hierin wordt meer aandacht besteed aan hoe men patiënten die een risico lopen om chronische lage rugpijn te ontwikkelen in de eerstelijnszorg kan identificeren. De krijtlijnen van deze richtlijnen zijn om na een grondige klinische evaluatie (met inbegrip van screening voor ernstige onderliggende aandoeningen) een patiënt met rugpijn vanuit een biopsychosociaal perspectief te verwijzen of te behandelen. Dit aangezien het voornamelijk psychosociale factoren (gedachten, emoties, gedrag) zijn die de overgang naar chronische klachten verklaren en niet zozeer biologische factoren zoals structurele schade aan de rug. Zo adviseren de richtlijnen bijvoorbeeld om in te gaan tegen foutieve overtuigingen

JUNI 2021

(bv. dat bewegen schadelijk zou zijn voor de rug) en tegen overmatig gebruik van medische beeldvorming (bv. MRI). Om dit te bekomen, is het essentieel dat een patiënt met acute lage rugpijn vroegtijdig kan geëvalueerd worden en correct advies krijgt van een professionele zorgverstrekker. Er is al geruime tijd eensgezindheid dat patiënten in de acute fase van hun rugklacht zo actief mogelijk moeten blijven.8,9 Toch leeft bij de patiënt nog vaak de overtuiging om in de acute fase zijn of haar rug te beschermen door deze zo weinig mogelijk te bewegen of te belasten. Daarnaast is het contradictorisch dat er nog weinig consensus bestaat over het al dan niet doorverwijzen van een patiënt met acute lage rugpijn naar een kinesitherapeut en het ideale tijdstip hiervan. Dit kan verklaard worden doordat de meeste richtlijnen in de acute fase geen onmiddellijk verwijzing naar de kinesitherapeut adviseren.5-7,10 Vaak is er in de eerste maand na een acute episode wel een substantieel herstel,11 maar uit de identificatie van subgroepen blijkt dat niet voor elke patiënt met acute lage rugpijn het geval.12 Het blijkt namelijk dat patiënten die niet tijdig doorverwezen worden vaak hervallen, met o.a. meer ziekteverzuim tot gevolg.13

Kan directe toegang tot kinesitherapie een oplossing bieden? Het is ongetwijfeld een feit dat patiënten met acute lage rugpijn soms rechtstreeks naar de kinesitherapeut stappen en al dan niet retroactief bij de arts gaan aankloppen voor een voorschrift. Dit geeft mogelijk aanleiding voor frustraties bij de verschillende betrokkenen (patiënt-artskinesitherapeut). In België is er (nog) geen wettelijk kader welke een directe toegang voor kinesitherapie toelaat. Uit wetenschappelijke literatuur blijkt nochtans dat de patiënt hier juist wel mee gebaat kan zijn.

kinesitherapie voor een pragmatische (Direct-Physio trial)

JUNI 2021

AXXON IN ACTIE

Oakley et al. toonden aan dat directe verwijzing naar de kinesitherapeut o.a. voor spinale musculoskeletale pijnklachten resulteert in een kortere wachttijd en meer tevredenheid bij zowel de patiënt als bij de huisarts.14 Verder blijkt uit onderzoek dat het gebruik en bijgevolg de kost voor gezondheidszorgen aanzienlijk vermindert wanneer een patiënt met acute lage rugpijn (al dan niet met ischialgie) zich rechtstreeks bij de kinesitherapeut aanbiedt en binnen de 3 dagen de behandeling kan opstarten.15,16 Tot slot, en niet onbelangrijk, blijkt ook uit onderzoek dat een vroege start bij de kinesitherapeut voor patiënten met (sub-)acute lage rugpijn tot een beter klinisch resultaat leidt. In vergelijking met het traditioneel zorgpad, rapporteren patiënten met ischialgie tot één jaar later minder beperking in hun dagdagelijkse activiteiten (bv. bij heffen en tillen, autorijden, zitten).17

Hoe zit het in andere landen met directe toegang tot kinesitherapie? Om deze redenen werd directe toegang voor kinesitherapie intussen in meer dan de helft van de Europese landen (bv. Nederland, Verenigd Koningrijk) opgenomen in de nationale gezondheidswetgeving.18 Echter, in België is de effectiviteit en de impact op de kosten van directe toegang voor kinesitherapie nog niet bestudeerd. Dit ondanks dat de kinesitherapieopleidingen in België qua niveau bij de hoogst gerankte opleidingen ter wereld behoren. Tijdens de opleiding tot kinesitherapeut wordt de nodige aandacht geschonken aan het bepalen van de mate van bezorgdheid (‘level of concern’), o.a. door het screenen voor rode vlaggen.

Wat zijn de ingrediënten tot succes? Samenvattend kunnen we stellen dat de literatuur rond directe toegang tot kinesitherapie bij acute lage rugpijn aantoont dat er meer tevredenheid is bij zowel de patiënt als bij de huisarts, dat de kosten voor gezondheidszorgen aanzienlijk verminderen en dat er een beter klinisch resultaat is.14-17 Een kinesitherapeut als ‘deskundige in het menselijk bewegen en functioneren’ is uitermate geplaatst om een (acute) stoornis of beperking in het functioneren (zoals vaak bij acute lage rugpijn) snel en gericht te evalueren en aan te pakken.19 Hoogwaardige zorg voor een patiënt met een acute episode van lage rugpijn moet meer zijn dan alleen globaal advies zoals ‘actief blijven’. Naast geruststelling en het geven van gerichte patiënt-specifieke informatie, zal de kinesitherapeut de patiënt vanuit een individuele biopsychosociale aanpak naar de heropstart van dagdagelijkse activiteiten begeleiden. Een goede communicatie tussen (huis)arts en kinesitherapeut over de status, de behandeling en de evolutie van de patiënt is hierbij essentieel. Zoals opgenomen in het advies van de Federale Raad voor de Kinesitherapie heeft de kinesitherapeut een doorverwijsplicht wanneer

JUNI 2021

deze tijdens het kinesitherapeutisch proces een hoge mate van bezorgdheid (o.a. rode vlaggen) vaststelt, een ongunstig verloop observeert of onverklaarbare symptomen of tekens vindt.20 Indien na een intake blijkt dat de situatie het indiceert, moet er gestreefd worden naar een complementaire multimodale aanpak van een patiënt met acute lage rugpijn. Voor een optimale behandeling van (acute) lage rugpijn blijken ook de kennis, attitudes en overtuigingen rond lage rugpijn van de zorgverleners (zowel de kinesitherapeut als de arts) belangrijk te zijn. Uit onderzoek weten we immers dat deze kennis, attitudes en overtuigingen van zorgverleners rechtstreeks vertaald worden in het advies dat de patiënt krijgt.21 Voorbeelden van onterechte overtuigingen zijn: een slechte houding draagt bij tot lage rugpijn, de resultaten van medische beeldvorming zijn bepalend voor verdere aanpak, chirurgie is vaak noodzakelijk bij uitstralingspijn of spinale mobilisaties zetten de rug weer ‘recht’.22 Voldoende onderzoek toonde intussen aan dat vooral zorgverstrekkers met een biomedische achtergrond23 of een angst-vermijdende overtuiging24 de behandelrichtlijnen voor lage rugpijn niet naleven en hun patiënten onterecht adviseren om hun activiteiten te beperken of het werk niet tijdig te hervatten.21

Hoe weten we of directe toegang tot kinesitherapie in België beter werkt voor een patiënt met acute lage rugpijn? Ondanks de hogerop vermeldde voordelen van directe toegang naar kinesitherapie voor patiënten met lage rugpijn, wordt verder onderzoek aangeraden.25,26 Bovendien werd zowel de klinische meerwaarde als de kosteneffectiviteit van directe toegang nog niet in België onderzocht. In de recente Overeenkomst M21 werd daarom opgenomen dat met financiële ondersteuning van het RIZIV een pilootstudie de effectiviteit van directe toegang kinesitherapie voor acute lage rugpijn moet onderzoeken. Het protocol voor deze pilootstudie kwam tot stand door een samenwerking van Universiteit Hasselt (UHasselt), Universiteit Antwerpen (UAntwerpen), Katholieke Universiteit Leuven (KU Leuven), Université Catholique de Louvain (UCLouvain) en AXXON. Het doel van deze 3-jarige studie (2021-2023) is om de effectiviteit van directe toegang voor kinesitherapie voor patiënten met acute lage rugpijn (> 24 uur en < 6 weken) te vergelijken met de het traditionele zorgpad. In deze studie zullen 300 patiënten zich rechtstreeks tot een kinesitherapeut kunnen wenden en vergeleken worden met 300 patiënten die zich eerst aanmelden bij een arts. De effecten op pijn, beperking en kosteneffectiviteit (met behulp van gezondheidseconomische evaluatie) zullen geanalyseerd worden.

Referenties 1. Disease GBD, Injury I, Prevalence C. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392 10159:1789-858. 2. Hartvigsen J, et al.; Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391:2356-67. 3. van Zundert J, van Kleef M. Low back pain: from algorithm to cost-effectiveness? Pain Pract 2005;5:179-89. 4. Nielens H, et al. Chronische lage rugpijn. Good Clinical practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE). KCE reports 48 A (D/2006/10.273/63); 2006. 5. NICE guideline [NG59]. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. London, UK: National Institute for health and Care Excellence (NICE), 2016 (updated Dec 2020). 6. Jonckheer P, et al. Low back pain and radicular pain: development of a clinical pathway. Health Services Research (HSR) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2017. KCE Reports 295. D/2017/10.273/87. 7. Van Wambeke P, et al. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Good Clinical Practice (GCP) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2017. KCE Reports 287. D/2017/10.273/36. 8. Hilde G, et al. Advice to stay active as a sin¬gle treatment for low back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD003632. 9. Malmivaara A, et al. The Treatment of Acute Low Back Pain - Bed Rest, Exercises, or Ordinary Ac¬tivity? N Engl J Med. 1995;332:351-5.

14. Oakley C, Shacklady C. The Clinical Effectiveness of the Extended-Scope Physiotherapist Role in Musculoskeletal Triage: A Systematic Review. Musculoskeletal Care. 2015;13:204-221. 15. Foster NE, Reddington M. Early Referral to Physical Therapy: A Reasonable Choice for Primary Care Patients With Sciatica. Ann Intern Med. 2021;174:107-108. 16. Liu X, et al. Immediate Physical Therapy Initiation in Patients With Acute Low Back Pain Is Associated With a Reduction in Downstream Health Care Utilization and Costs. Phys Ther. 2018;98:336347. 17. Fritz JM, et al. Physical Therapy Referral From Primary Care for Acute Back Pain With Sciatica: A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 2021;174:8-17. 18. Bury TJ, Stokes EK. A global view of direct access and patient self-referral to physical therapy: implications for the profession. Phys Ther. 2013;93:449-59. 19. WCPT. Policy statement: Description of physical therapy. http://www.wcpt.org/policy/psdescriptionPT#appendix_1 20. Advies van Federale Raad voor kinesitherapie over directe toegang tot de kinesitherapie (DTK); 1 oktober 2015. https://overlegorganen. gezondheid.belgie.be/sites/default/files/ documents/advies_dtk_versie_20151026_0.pdf 21. Bishop A, et al. How does the self-reported clinical management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of health care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists. Pain. 2008;135:187-95. 22. Lewis JS, et al. The Elephant in the Room: Too Much Medicine in Musculoskeletal Practice. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50:1-4.

10. Koes BW, et al. An updat¬ed overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19:2075-94.

23. Houben RM, et al. Health care providers’ orientations towards common low back pain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to normal activity. Eur J Pain. 2005;9:173-83.

11. Pengel LHM, et al. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327:323.

24. Linton SJ, et al. The back pain beliefs of health care providers: are we fear-avoidant? J Occup Rehabil. 2002;12: 223-32.

12. Dunn KM, et al. Characterizing the course of low back pain: a latent class analysis. Am J Epidemiol. 2006;163:754-61.

25. Babatunde OO, et al. A systematic review and evidence synthesis of non-medical triage, self-referral and direct access services for patients with musculoskeletal pain. PLoS One. 2020;15:e0235364.

13. Enthoven P, et al. Clin¬ical course in patients seeking primary care for back or neck pain: a prospec¬tive 5-year follow-up of outcome and health care consumption with sub¬group analysis. Spine. 2004;29:2458-65.

26. Buchbinder R, et al. The Lancet Series call to action to reduce low value care for low back pain: an update. Pain. 2020;161:S57-S64.

EXXPERT

MAAIKE VAN DER HOEVEN MSC ERKEND HANDTHERAPEUT = CERTIFIED HAND THERAPIST - BE/NL

Conservatieve behandeling bij volwassenen met scapholunaire instabiliteit. De term scapholunaire instabiliteit (SL-instabiliteit) verwijst naar één van de meest voorkomende vormen van polsinstabiliteit, als gevolg van een partiële of volledige ruptuur van het scapholunair interossaal ligament (SLIL). Een patiënt met SLinstabiliteit in stadium I volgens de classificatie van Garcia-Elias wordt conservatief behandeld (Garcia-Elias, Lluch and Stanley, 2006). De behandelprotocollen die in de klinische praktijk worden toegepast, zijn gebaseerd op wetenschappelijke studies over de kinematica, pathomechanica en proprioceptie van het polsgewricht. Een grondig begrip is van essentieel belang en het doel van dit overzichtsartikel is dan ook tweeledig. In het eerste deel zal de pathomechanica van SL-instabiliteit beschreven worden. In het tweede deel wordt de huidige wetenschappelijke kennis ten aanzien van kinematica, proprioceptie en de rol van de spieren in polsstabiliteit, uiteengezet. Vervolgens wordt besproken hoe deze met elkaar samenhangende domeinen de basis vormen voor de conservatieve behandeling van stadium I SL-instabiliteit. De pathomechanica van scapholunaire instabiliteit De term scapholunaire dissociatie verwijst naar de disfunctie van het scaphoid en het lunatum als gevolg van een ruptuur van het intra-articulaire ligament dat het scaphoid en het lunatum verbindt – het scapholunair interossaal ligament genoemd. Een scapholunaire dissociatie is vaak het gevolg van een trauma, meestal een val op een uitgestrekte hand met rotatie, hyperextensie, ulnaire deviatie en midcarpale supinatie (Garcia-Elias, 2011a; Garcia-Elias 2011b). De pols wordt als klinisch instabiel beschouwd wanneer de scapholunaire dissociatie symptomen veroorzaakt zoals pijn die verergert bij intensief gebruik, zwelling, verminderde kracht, een beperkte bewegingsuitslag, een instabiel gevoel, klikken tijdens bewegen en/ of pijn aan de dorsale zijde van het scapholunaire interval. De symptomen van een SL-instabiliteit kunnen sterk variëren, afhankelijk van de tijd die sinds trauma verstreken is en de omvang van de bijbehorende symptomen (GarciaElias, 2011a; Garcia-Elias, 2011b).

JUNI 2021

DORSAL Dik dorsaal ligamentair deel van SLIL Lunatum Proximaal (vezelkraakbeen) regio van SLIL Dun palmar ligamentair deel van SLIL

Lange radiolunate ligament

Kort radiolunate ligament

Neurovasculaire bundel Radioscapholunate ligament

PALMAR Afbeelding 1 Het scapholunair interossaal ligament (Rajesh, 2017)

Een scapholunaire dissociatie is het gevolg is van een partiële of volledige ruptuur van het SLIL, die ook wel de “primaire stabilisator” wordt genoemd (zie Afbeelding 1). Tevens kunnen de “secundaire stabilisatoren” van het scapholunaire gewricht betrokken zijn. De secundaire stabilisatoren zijn het palmaire radioscaphocapitatum (RSC) ligament, het scaphocapitatum (SC) ligament en het anterolaterale scaphotrapeziotrapezoïdeus (STT) ligament. De secundaire stabilisatoren kunnen betrokken raken tijdens trauma, of secundair, na een progressieve verrekking van deze ligamenten (Garcia-Elias, Lluch and Stanley, 2006). De klinische toestand die de disfunctie beschrijft van het scapholunaire gewricht als gevolg van de ruptuur van de (primaire en/ of secundaire) stabilisatoren van het scaphoid én wanneer de SLdissociatie symptomen veroorzaakt, wordt scapholunaire instabiliteit genoemd. Er is een breed scala van blessures aan het SLIL, van partiële laesie tot volledige ruptuur. Een partiële ruptuur resulteert in minimale kinematische veranderingen maar die kunnen wel symptomatisch zijn, dat wordt gedefinieerd als predynamische instabiliteit. Een dynamische instabiliteit is een volledige ruptuur van het SLIL; het kinetisch gedrag van het polsgewricht verandert ingrijpend,

maar zonder blijvende afwijkende uitlijning van de proximale rij. Een permanent afwijkende uitlijning van de handwortelbeentjes treedt alleen op wanneer er een bijkomend defect is aan de secundaire stabilisatoren. Wanneer zowel de primaire als de secundaire stabilisatoren betrokken zijn, spreekt men van statische instabiliteit (Garcia-Elias, 2011a). In een verder gevorderd stadium van een statische instabiliteit kan een roterende subluxatie van het scaphoid optreden: het scaphoid zakt verder in flexie en pronatie. Wanneer dit gebeurt, roteren het lunatum en het triquetrum in een abnormale extensie (in een gezonde pols volgt het lunatum óf het scaphoid naar flexie, óf het triquetrum naar extensie, het SLIL en het lunotriquetrale (LT) ligament verbinden de 3 handwortelbeentjes en vormen zo de proximale rij van het polsgewricht). Dit fenomeen wordt dorsale intercallaire segmentinstabiliteit genoemd (dorsal intercalated segment instability DISI), zie Afbeelding  2A en 2B. Wanneer een DISI is opgetreden, heeft de proximale pool van het scaphoid de neiging dorsoradiaal te subluxeren. Dit leidt tot een verhoogde belasting van de scaphoid fossa en degeneratieve veranderingen van het scapholunaire gewricht. Deze klinische aandoening wordt aangeduid als ”scapholunate advanced collapse” (SLAC).

2B Afbeelding 2 Dorsale intercallaire segmentinstabiliteit (Skirven et al., 2011, pp. 1005)

2A: Een gezonde pols met een normale uitlijning van de handwortelbeentjes. 2B: Door het falen van de stabilisatoren van het scaphoid is de ruimte tussen het scaphoid en het lunatum groter geworden. Een lateraal opname kan uitwijzen of deze pols daadwerkelijk een DISI-pols is.

Afbeelding 3 ECU (midcarpale pronator) contractie vergroot de SL ruimte terwijl APL (midcarpale supinator) contractie de SL ruimte verkleint (Salva-Coll et al., 2011b).

JUNI 2021

EXXPERT

Op basis van de reducibiliteit van de afwijkende uitlijning van de handwortelbeentjes, de graad van ligament ruptuur en hun genezingspotentieel, de status van de secundaire stabilisatoren, en de status van het kraakbeen, kan SL-instabiliteit in zes stadia worden ingedeeld, volgens de classificatie van Garcia-Elias, zie Tabel 1 (Garcia-Elias, Lluch and Stanley, 2006). In theorie hebben alle patiënten in dezelfde groep dezelfde behandeling nodig. Stadia V en VI komen overeen met een SL-instabiliteit die de aanwezigheid van degeneratieve veranderingen omvat en een zogeheten “salvage procedure” vereist, zoals (partiële) artrodese of proximale rij carpectomie (Garcia-Elias, 2011a). Wat de SL-instabiliteit in de stadia II, III en IV betreft, worden in de literatuur verschillende chirurgische ingrepen beschreven, zoals bijvoorbeeld dorsale capsulodese, reconstructie van de weke delen van het dorsale scapholunair ligament, bot-ligament-bottransplantaten, peesreconstructie van de scapholunaire ligamenten en reductie-associatie van het scapholunaire gewricht (Garcia-Elias, 2011a). Patiënten met stadium I SL-instabiliteit worden conservatief behandeld en vaak doorverwezen naar de handtherapeut. Progressie naar een verder gevorderd stadium van SL-instabiliteit en dus chirurgie kan zo voorkomen worden. In het volgende deel wordt de huidige wetenschappelijke literatuur over SL-instabiliteit belicht die van direct klinisch belang is voor de ontwikkeling van behandelprotocollen.

Huidige wetenschap en de implicaties voor de klinische praktijk De rol van spieren in pols stabiliteit

De onderzoeksgroep van Dr. Garcia-Elias publiceerde een reeks kadaverstudies met het doel inzicht te krijgen in het effect van verschillende spieren op de stabiliteit van het scapholunaire gewricht (León-López et al., 2014; Salvà-Coll et al., 2011a; Salvà-Coll et al., 2011b; Salvà-Coll et al., 2011c; Salvà-Coll et al., 2013). Er werd aangetoond dat er onderscheid gemaakt kan worden tussen “midcarpaal supinerende spieren” en “midcarpaal pronerende spieren”. De midcarpaal supinerende spieren zijn de extensor carpi radialis longus (ECRL)/ extensor carpi radialis brevis (ECRB), de abductor pollicis longus (APL) en de flexor carpi ulnaris (FCU). De midcarpaal pronerende spieren zijn de flexor carpi radialis (FCR) en de extensor carpi ulnaris (ECU) (León-López et al., 2014; Salvà-Coll et al., 2011b). De FCR spier heeft een bijzondere eigenschap want het is de enige midcarpaal pronerende spier die het scaphoid doet supineren: er werd aangetoond dat een geïsoleerde isometrische contractie van de FCR spier in een SL-deficiënte pols meer stabiliteit induceert op het scapholunaire gewricht door het tegengaan van de flexie-pronatie neiging van het scaphoid (in een gezonde pols maakt het scaphoid een rotatiebeweging naar flexie en pronatie, bij een ruptuur van het SLIL kantelt het scaphoid verder in flexie en pronatie omdat het SLIL het scaphoid en lunatum niet meer bij elkaar houdt). Een contractie van de FCR spier beschermt

Stage Injury description

1 Partial scapholunate ligament injury 2 Complete disruption with repairable ligament 3 Complete disruption with irreparable ligament but normal alignment Complete disruption with irreparable ligament and reducible rotary

4 subluxation of the scaphoid

5 Complete disruption with irreducible malalignment and intact cartilage 6 Chronic SLIL disruption with cartilage loss Tabel 1 Stadia van SL-instabiliteit door Garcia-Elias, Lluch and Stanley (2006).

JUNI 2021

bijgevolg het SLIL omdat de gewrichtsruimte tussen het scaphoid en het lunatum wordt verkleind, wat resulteert in minder spanning op het SLIL (León-López et al., 2014; Salvà-Coll et al., 2011a). Geïsoleerde isometrische contractie van de “midcarpaal supinerende spieren” induceert tevens een supinatie van het scaphoid. Het scaphoid roteert daarmee tot een betere positie ten opzichte van het lunatum. Het positieve effect van deze spiercontracties treedt op wanneer de onderarm in een neutrale pro-supinatie is gepositioneerd. Het gevolg van het aanspannen van de midcarpaal supinerende spieren is dat het scapholunaire gewricht wordt gestabiliseerd. Dit komt doordat de gewrichtsruime (zie afbeelding 3) wordt verkleind en er geen spanning op het SLIL is (Salvà-Coll et al., 2011b, Salvà-Coll et al., 2013). Wat de ECU spier betreft, bij aanspannen van de ECU in aanwezigheid van een SL-dissociatie, ondergaat het scaphoid een abnormale rotatie in flexie en pronatie, terwijl het lunatum in extensie blijft. Dit resulteert in een toegenomen ruimte in het scapholunaire gewricht en dus spanning op het SLIL (zie afbeelding 3). Dit negatieve effect is maximaal bij supinatie van de onderarm, omdat supinatie van de onderarm een maximale lengte van de ECU impliceert en bijgevolg een maximale dorsolaterale subluxatie van het scaphoid (Salvà-Coll et al., 2011c, León-López et al,. 2014). In geval van SL-instabiliteit moet training van de ECU spier dus worden vermeden, met name met de onderarm gepositioneerd in supinatie. Op basis van deze bevindingen bevelen Dr. GarciaElias et al. een selectief spier re-educatie programma

MEANINGFUL ACTISITIES. (DAILY LIFE AND WORK)

aan bij een stadium I SL-instabiliteit. De nadruk moet liggen op isometrische co-contractie van de midcarpaal supinerende spieren en de FCR in een neutrale onderarm rotatie. Aanspannen van de ECU-spier moet worden vermeden en de training wordt het best uitgevoerd met de onderarm in pronatie.

Neuromusculaire gewrichtscontrole in polsstabiliteit In relatie tot proprioceptie van het polsgewricht, zijn de innervatiepatronen van de verschillende polsligamenten uitvoerig wetenschappelijk onderzocht (Hagert et al., 2005; Hagert et al., 2007; Hagert et al., 2009; Vekris, Mataliotakis and Beris, 2011). Er werd aangetoond dat polsligamenten van elkaar verschillen in sensorische en biomechanische functie op basis van de innervatiepatronen en de aanwezigheid van mechanoreceptoren (mechanoreceptoren zijn gevoelszenuweinden die de positie en beweging van het gewricht waarnemen en doorgeven aan het ruggenmerg (Riemann and Lephart, 2002)). Het dorsale deel van het SLIL blijkt een groot aantal mechanoreceptoren te bevatten. Dit impliceert dat het SLIL een rol speelt in het verschaffen van stabiliteit aan de handwortelbeentjes (Hagert et al., 2005; Hagert et al., 2007). Tevens is er monosynaptische reflex aangetoond in het SLIL (een monosynaptische reflex zendt perifere informatie via de wervelkolom voor onmiddellijke spiercontracties, vergelijkbaar met de knie-pees reflex) (Hagert et al., 2009; Vekris, Mataliotakis and Beris, 2011).

4. UNCONSIOUS STABILITY & MOVEMENT

ERGONOMIC TRAINING AND ADJUSTMENTS (DAILY LIFE AND WORK)

Afbeelding 4 Oefenprogramma voor de pols van Lötters, Schreuders en Videler (2018)

INTENSITY

3. CONSIOUS DYNAMIC WRIST MOVEMENTS (ISOLATED & IN KINETIC CHAIN)

2.STABLE NEUTRAL WRIST POSITION WITH CONSIOUS ISOMETRIC CONTRACTED WRIST MUSCLES (ISOLATED & IN KINETIC CHAIN)

1. PROPRIOCEPSIS, KINESTHESIA, AND STABLE NEUTRAL WRIST POSITION (UNLOADED & LIGHTLY LOADED)

JUNI 2021

EXXPERT

De resultaten van bovengenoemde studies tonen aan dat de SLIL niet alleen statische, mechanische stabiliteit biedt, maar dat het tevens een proprioceptieve functie heeft. Er kan worden aangenomen dat letsel en/of chirurgie aan het SLIL complex niet alleen moet worden beschouwd als een storing van het polsgewricht vanuit biomechanisch oogpunt, maar ook interfereert met het proprioceptieve traject en daarmee de statische en dynamische stabiliteit. Uit deze studies kan worden geconcludeerd dat de behandelprotocollen zich tevens moeten richten op re-educatie van de proprioceptie en de neuromusculaire controle van het polsgewricht.

Dart Throwing Motion In verband met de kinematica moet de zogenaamde “Dart Throwing Motion” (DTM) worden vermeld. DTM verwijst naar een multiplanaire beweging en is een vorm van een gekoppelde, schuine beweging waarbij de pols van radiair-extensie naar ulnair-flexie beweegt. Een functionele polsbeweging vindt niet plaats in absolute vlakken van flexie-extensie of radiale deviatie-ulnaire deviatie, maar langs gecombineerde bewegingstrajecten (Crisco et al., 2011; Moritomo et al., 2014). DTM is als gekoppelde beweging fundamenteel voor de meeste activiteiten van het dagelijks leven, zoals inschenken of drinken uit een kopje. Biomechanische studies hebben aangetoond dat het SLIL tijdens een DTM niet of nauwelijks beweegt, in vergelijking met een zuivere flexie-extensie of een radiair-ulnair deviatie. Op die manier worden de spanningen over het SLIL geminimaliseerd bij het uitvoeren van een taak langs het DTM-vlak. Het is geen toeval dat de midcarpaal supinerende spieren en de FCR de spieren zijn die verantwoordelijk zijn voor DTM. Daarom wordt de DTM gebruikt binnen conservatieve behandelprotocollen waarbij spanning op het SLIL moet worden vermeden (Crisco et al., 2011; Moritomo et al., 2014).

Behandelprotocollen en verdere richting voor wetenschappelijke studies In de literatuur zijn verschillende behandelprotocollen voor stadium I SL-instabiliteit te vinden, gebaseerd op de wetenschappelijke fundamenten zoals in dit artikel beschreven. Voorbeelden hiervan zijn de protocollen van Hagert (2010), Hincapie, Elkins and VasquezWelsh (2016), Holmes et al. (2017), Lötters, Schreuders and Videler (2019). Deze protocollen vertonen grofweg een aantal overeenkomsten. De patiënt doorloopt verschillende fasen of niveaus, waarbij na een goede beheersing wordt geschakeld naar een volgende fase. De oefeningen beperken zich echter niet tot één fase, maar kunnen door elkaar heen lopen.

JUNI 2021

In de eerste fase is het behandelprotocol gericht op proprioceptie en trainen van bewuste neuromusculaire controle in een neutrale polsstand. Dit kan door middel van interventies zoals “joint position sense”, visuele occlusie en “graded motor imagery”. De daaropvolgende fase is gericht op bewuste neuromusculaire controle door het versterken van specifieke spieren ter bevordering van de statische en dynamische stabiliteit van het polsgewricht (zolang het ligament niet genezen is, moet men voorzichtig zijn met het toepassen van trainingstechnieken die het ligament verder kunnen belasten). In de laatste fase is de therapie gericht op de onbewuste neuromusculaire controle. Dit omvat reactieve spieractivering, hoge belasting en perturbatieoefeningen door middel van bijvoorbeeld de powerball (NSD Powerball, RPM sports, Tipperary, Ireland). Zoals te zien is in het behandelprotocol van Lötters, Schreuders en Videler (2018) (afbeelding 4) wordt een oefentherapie altijd uitgevoerd ten behoeve van de specifieke functies en vaardigheden van de patiënt. Functionele oefentherapie heeft dan ook zijn plaats in een behandelprotocol. Oefeningen kunnen worden geïntensiveerd door bijvoorbeeld meer herhalingen te maken, zwaardere gewichten te gebruiken, dubbeltaken, geïsoleerde beweging uit te breiden naar beweging in de gehele keten of visuele controle uit te schakelen. Ondanks dat de eerder genoemde studies goede resultaten laten zien én gebaseerd zijn op wetenschappelijke kennis, moet er op worden gewezen dat de effectiviteit van deze behandelprotocollen niet klinisch is gevalideerd (Hagert, 2010; Hincapie, Elkins and Vasquez-Welsh, 2016; Holmes et al., 2017; Lötters, Schreuders and Videler, 2019). Voorzichtigheid is dus geboden bij de toepassing ervan in de klinische praktijk. De voorgestelde behandelprotocollen kunnen echter dienen als basis voor studies met een degelijke methodologische kwaliteit, zoals gerandomiseerde klinische onderzoeken.

Conclusie In dit overzichtsartikel werd de pathomechanica en de huidige wetenschappelijk kennis belicht ten aanzien van SL-instabiliteit. Tevens werd beschreven hoe deze kennis zich verhoudt tot de toepassing van behandelprotocollen in de klinische praktijk. Dit omvat een selectief spier re-educatie programma, re-educatie van proprioceptie en neuromusculaire controle en DTM. Er is behoefte aan een correct, gestandaardiseerd behandelprotocol. In de literatuur worden verschillende behandelingsprotocollen voorgesteld. Hoewel zij gebaseerd zijn op wetenschappelijke studies, moet de effectiviteit hiervan nog worden aangetoond.

Referenties Crisco, J.J., Heard, W.M.R., Rich, R.R., Paller, D.J., Wolfe, S.W. (2011) ‘The Mechanical Axes of the Wrist are Oriented Obliquely to the Anatomical Axes’, Journal of Bone and Joint Surgery America, 93 (2), pp. 169-177. Garcia-Elias, M. (2011a) Green’s Operative Hand Surgery. Edited by Scott W. Wolfe, Robert N. Hotchkiss, William C. Pederson, Scott H. Kozin. Philadephia: Elsevier Churchill Livingstone. 6th ed. Volume I. Garcia-Elias, M. (2011b) Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Edited by Terri M. Skirven, A. Lee Osterman, Jane M. Fedorczyk, Peter C. Amadio. Philadephia: Elsevier Mosby. 6th ed. Volume II. Garcia-Elias, M., Lluch, A.L. and Stanley, J.K. (2006) ‘Three-Ligament Tenodesis for the Treatment of Scapholunate Dissociation: Indications and Surgical Technique’, The Journal of Hand Surgery American Volume, 31A (1), pp. 125-134.

León-López, M.M., García-Elías, M., Salvà-Coll, G., LlusáPerez, M. and Lluch-Bergadà (2014) ‘Muscular control of scapholunate instability. An experimental study’, Revista Española de Cirugía Orthopédica y Traumatología, 58(1), pp. 11-18. Lötters, F.J.B., Schreuders, T.A.R., Videler, A.J. (2019) ‘SMoC-Wrist: a sensori motor control- based exercise program for patients with chronic wrist pain’, Journal of Hand Therapy, pp. 1-8. Moritomo, H., Apergis, E.P., Garcia-Elias, M., Werner, F.W. and Wolfe, S.W. (2014) ‘International Federation of Societies for Surgery of the Hand 2013 Committee’s Report on Wrist Dart-Throwing Motion’, The Journal of Hand Surgery American Volume, 39 (7), pp. 1433- 1439. Riemann, B.L. and Lephart, S.M. (2002) ‘The sensorimotor System, Part I: The Physiologic Basis of Functional Joint Stability, Journal of Athletic Training, 37 (1), pp. 71-79.

Hagert, E. (2010) ‘Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the Rehabilitation of the Wrist’, Journal of Hand Therapy, 23, pp. 2-17.

Skirven, T.M., Osterman, A.L., Fedorczyk, J.M. and Amadio, P.C. (2011) Rehabilitation of the Hand and Upper Extemity. Philadephia: Elsevier Mosby, pp. 1005, illus.

Hagert, E., Forsgren, S. and Ljung, B.O. (2005) ‘Differences in the presence of mechanoreceptors and nerve structures between wrist ligaments may imply differential roles in wrist stabilization’, Journal of Orthopaedic Research, 23, pp. 757-763.

Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., León-López, M.M., LlusaPerez, M. and Rodríguez-Baeza, A. (2011b) ‘Effects of forearm muscles on carpal stability’, The Journal of Hand Surgery European Volume, 36E (7), pp. 553-339.

Hagert, E., Garcia-Elias, M., Forsgren, S. and Ljung, B.O. (2007) ‘Immunohistochemical Analysis of Wrist Ligament Innervation in Relation to Their Structural Composition’, The Journal of Hand Surgery American Volume, 32A, pp. 30-36. Hagert, E., Persson, J.K.E., Werner, M. and Ljung, B.O. (2009) ‘Evidence of Wrist Proprioceptive Reflexes Elicited After Stimulation of the Scapholunate Interosseous Ligament’, The Journal of Hand Surgery American Volume, 34A, pp. 642-651. Hincapie, O.L., Elkins, J.S. and Vasquez-Welsh, L. (2016) ‘Proprioception retraining for a patient with chronic wrist pain secondary to ligament injury with no structural instability’, Journal of Hand Therapy, 29, pp. 183-190. Holmes, M.K., Taylor, S., Miller, C. and Brewster, M.B.S. (2017) ‘Early outcomes of ‘The ‘Birmingham Wrist Instability Programme’: A pragmatic intervention for stage one scapholunate instability’, Hand Therapy, 22(3), pp. 90-100.

Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., León-López, M.M., Llusa-Perez, M. and Rodríguez-Baeza, A. (2011c) ‘Role of the extensor carpi ulnaris and its sheath on dynamic carpal stability’, The Journal of Hand Surgery European Volume, 37E (6), pp. 544-548. Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., Lluch-Bergadà, À., León-López, M.M., Llusá-Pérez, M.M. and RodríguezBaeza, A. (2013) ‘Carpal dynamic stability mechanisms. Experimental study’, Revista Española de Cirugía Orthopédica y Traumatología, vol. 57 (2), pp. 129-134. Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., Llusa-Perez, M. and Rodríguez-Baeza, A. (2011a) ‘The Role of the Flexor Carpi Radialis Muscle in Scapholunate Instability’, The Journal of Hand Surgery American Volume, 36A, pp. 31-36. Vekris, M.D., Mataliotakis, G.I. and Beris A.E. (2011) ‘The Scapholunate Interosseous Ligament Afferent Proprioceptive Pathway: A Human In Vivo Experimental Study’, The Journal of Hand Surgery American Volume, 36A, pp. 37-46.

JUNI 2021

EXXPERT

TRUDY BEKKERING1 EMMANUEL SIMONS1,2

Oefentherapie voor ankyloserende spondylitis Wat zijn de effecten en neveneffecten van oefenprogramma’s voor mensen met ankyloserende spondylitis (AS)?

JUNI 2021

Context AS is een chronische reumatische ontsteking van vooral de axiale wervel- en sacro-iliacale gewrichten, welke een karakteristieke rugpijn veroorzaakt. Oefenprogramma’s worden vaak aangeraden aan mensen met AS om pijn te verminderen en het functioneren te verbeteren of te handhaven.

Selectiecriteria voor studies Deze Cochrane review includeerde gerandomiseerde studies die het effect van oefenprogramma’s bij volwassenen met AS vergeleken met dat van een inactieve controle (geen behandeling, wachtlijst) of standaardzorg. De laatste zoekactie vond plaats in december 2018.

Samenvatting resultaten De review includeerde 14 studies met 1579 deelnemers met AS. Hiervan waren de meeste mannelijk, tussen de 39 tot 47 jaren oud, met een ziekteduur van 9 tot 18 jaren. De oefenprogramma’s richten zich vooral op spierkracht, flexibiliteit, stretchen en een betere ademhaling. Veel deelnemers ontvingen gelijktijdig medicatie of biologische agentia voor hun aandoening. Negen studies vergeleken een oefenprogramma met geen behandeling en 5 vergeleken met standaardzorg (kinesitherapie, medicatie of zelfmanagement) Vergeleken met geen behandeling. Het lichamelijk functioneren, de ziekteactiviteit en de spinale mobiliteit werden gemeten op schalen van 0 tot 10; lager betekent beter functioneren, minder ziekteactiviteit en betere spinale mobiliteit. Mensen die niet werden behandeld beoordeelden hun lichamelijk functioneren met 4,1 punten, diegenen in de oefengroep scoorden gemiddeld 1,3 punten lager (13% absolute verbetering). Mensen die niet werden behandeld beoordeelden hun ziekteactiviteit

op 3,7 punten; diegenen in de oefengroep scoorden gemiddeld 0,9 punten lager (9% absolute verbetering). Mensen die niet werden behandeld scoorden gemiddeld 3,8 punten op spinale mobiliteit; diegenen in de oefengroep scoorden gemiddeld 0,7 punten lager (7% absoluut verschil). Pijn en vermoeidheid werden gemeten op visueel analoge schalen (VAS, van 0 tot 10, lager betekent minder pijn of vermoeidheid). Mensen die niet werden behandeld beoordeelden hun pijn met 6,6 punten; diegenen die oefenden gaven hun pijnscore gemiddeld 2,1 punten minder (21% absolute verbetering). Voor vermoeidheid was de gemiddelde score 3 bij diegenen zonder behandeling en in de oefengroep was dit 1,4 punten lager (absoluut verschil 14%). Vergeleken met standaardzorg, scoorden de mensen in de oefengroep gemiddeld 0,4 punten lager voor functioneren (4% verbetering), 0,7 punten voor ziekteactiviteit (7% verbetering) en 1,2 punten op spinale mobiliteit (12% absolute verbetering). De pijn was gemiddeld 0,5 punten lager (5% absolute verbetering). Geen van deze studies evalueerde vermoeidheid.

Een deelnemer in de oefengroepen en geen van de deelnemers in de controlegroepen ervaarden neveneffecten. We zijn onzeker over het risico op neveneffecten vanwege het lage aantal ervan en het beperkte aantal studies dat dit evalueerde.

Conclusie Een oefenprogramma vergeleken met geen behandeling, verbetert waarschijnlijk lichtjes het functioneren en ziekteactiviteit (beide matige zekerheid) en verlaagt mogelijk ook de pijn (lage zekerheid). We zijn onzeker over het effect op spinale mobiliteit en vermoeidheid (zeer lage zekerheid). Vergeleken met standaardzorg, heeft een oefenprogramma waarschijnlijk weinig of geen effect op functioneren of pijn (matige zekerheid) en mogelijk weinig of geen effect op ziekteactiviteit (lage zekerheid). We zijn onzeker over het effect op spinale mobiliteit (zeer lage zekerheid).

Implicaties voor de praktijk Een oefenprogramma lijkt nuttig voor mensen met AS, vooral voor diegenen die geen andere zorg krijgen. Deze review maakt niet duidelijk welke vorm van oefeningen het beste is.

Referentie 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium 2. UVC-Brugmann Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, LefevreColau MM. Exercise programmes for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD011321. DOI: 10.1002/14651858.CD011321.pub2. Accessed 25 March 2021. Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh of www.cebam.be/fr/cdlh). Cochrane Corner In samenwerking met CEBAM, Cochrane Belgium (www.cebam.be)

JUNI 2021

EXXPERT

SBB

Hoeveel vennootschapsbijdrage betaal je in 2021?

De vennootschapsbijdrage: wat houdt die precies in? Hoeveel bedraagt de bijdrage? En zijn er uitzonderingen mogelijk? Op die én andere vragen geven we het antwoord. Sociale bijdragen versus jaarlijkse vennootschapsbijdrage

Voor wie is de jaarlijkse vennootschapsbijdrage verplicht?

Als zelfstandige met een vennootschap betaal je elk kwartaal sociale bijdragen, al kan je die ook ten laste leggen van je vennootschap. Met die bijdragen bouw je als zelfstandige in hoofdberoep sociale rechten op: een pensioen, de terugbetaling van ziektekosten en een vergoeding bij ziekte of een faillissement.

Elke Belgische vennootschap met rechtspersoonlijkheid die onderworpen is aan de Belgische vennootschapsbelasting moet de jaarlijkse bijdrage ophoesten. En ook buitenlandse bedrijven die gevestigd zijn in ons land en onderworpen zijn aan de belasting van de niet-verblijfhouders betalen elk jaar een bedrag. In de praktijk is zowat elke vennootschap in België onderworpen aan de jaarlijkse vennootschapsbijdrage.

Ook je vennootschap telt een bijdrage neer. Dat bedrag is eigenlijk een solidariteitsbijdrage waarmee de overheid allerlei initiatieven voor álle zelfstandigen financiert. Enkele voorbeelden: het optrekken van de kinderbijslag en hogere minimumpensioenen.

JUNI 2021

Zodra je aan die beschrijving voldoet, moet je je onderneming aansluiten bij een sociaal verzekeringsfonds en de jaarlijkse bijdrage betalen, telkens voor 1 juli. Die uiterste betaaldatum staat vast voor alle bestaande vennootschappen en nieuwe vennootschappen opgericht vóór 1 april. Maar wat als jij jouw vennootschap opricht na 31 maart? In dat geval betaal jij je vennootschapsbijdrage voor de

eerste maal uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de oprichting van je vennootschap. Is de startdatum bijvoorbeeld 1 mei, dan is de deadline voor de vennootschapsbijdrage uiterlijk 31 augustus.

Door de coronacrisis heeft de overheid de deadline van 1 juli opgeschoven. In 2021 moet je vennootschap pas uiterlijk tegen 31 december haar vennootschapsbijdrage betalen.

Een belangrijke nuance: als mandataris of werkend vennoot van een vennootschap ben je mee verantwoordelijk voor de betaling van de bijdrage. Als de vennootschap het bedrag niet betaalt, kan je sociaal verzekeringsfonds je hiervoor persoonlijk aanspreken.

TIP Betaal de bijdrage altijd op tijd. Want per maand vertraging verhoogt de overheid jouw vennootschapsbijdrage met 1%.

Hoeveel bedraagt de vennootschapsbijdrage? Dat wordt bepaald aan de hand van de jaarrekening van het voorlaatste afgesloten boekjaar. Voor het bijdragejaar 2021 is dit dus het boekjaar 2019. Dat houdt geen extra werk in: je sociaal verzekeringsfonds baseert zich op de jaarrekening die je neerlegt bij de Nationale Bank van België (NBB). Lag je balanstotaal in 2019 lager dan 706.579,60 euro dan betaal je in 2021 een vennootschapsbijdrage van 347,50 euro. Bedraagt het balanstotaal 706.579,60 euro of meer, dan rekent je sociaal verzekeringsfonds 868 euro aan. Als recent gestarte vennootschap heb je uiteraard nog geen jaarrekening van het voorlaatste boekjaar. Daarom betaal je de eerste 2 jaar de lage bijdrage van 347,50 euro.

Vrijstelling? Enkel in beperkte gevallen Op elke regel bestaat er een uitzondering. Zo kan een startende vennootschap onder strikte voorwaarden voor de eerste drie jaren een vrijstelling krijgen, net als ‘slapende’ vennootschappen.

Vrijstelling als startende vennootschap

Gedurende de eerste drie jaar vanaf de oprichting is jouw startende vennootschap geen bijdrage verschuldigd: wanneer jouw vennootschap een personenvennootschap is (bv. een BV of een CV) die ingeschreven staat in de KBO en indien jij zelf, de andere zaakvoerders én de meerderheid van de werkende vennoten die geen zaakvoerder zijn maximaal drie jaar zelfstandige waren in de tien jaar voorafgaand aan de oprichting van jouw vennootschap.

Vrijstelling als slapende vennootschap

Jouw vennootschap is “slapend” als zij geen burgerlijke noch handelsactiviteiten uitoefent. Wanneer de belastingdienst bevestigt dat jouw vennootschap gedurende een bepaald kalenderjaar geen enkele activiteit voerde, kan je voor dat kalenderjaar een vrijstelling bekomen. Let wel, dergelijk attest kan je ten vroegste na dat jaar ontvangen. Ook vennootschappen die failliet worden verklaard, een gerechtelijke reorganisatie ondergaan of een vereffening doorstaan, kunnen voor dat jaar worden ontheven van de betaling van de vennootschapsbijdrage. Je boekhouder vertelt of je al dan niet in aanmerking komt voor een vrijstelling.

JUNI 2021

g Concepts

Voor gezondere lucht!

99.99% EFFECTIEF TEGEN HET CORONAVIRUS

La Boîte à Malice biedt u een heel gamma producten om uw welzijn en dat van uw patiënten te verbeteren: Aera Max, een innovatieve oplossing om zelf de lucht in uw praktijk te zuiveren!

AXXON-leden genieten van een korting van 10%! Plaats uw bestelling vóór 1 september 2021 en gebruik de code « AXXON + uw lidnummer »

WWW.BOITEAMALICE.BE

EC@LABOITEAMALICE.BE