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JUIN 2020

Association professionnelle pour tous les kinésithérapeutes

Exclusif

À LA UNE

Kinésithérapie oncologique Magazine réservé aux membres. Pour et par les kinésithérapeutes

SOMMAIRE

EXXTRA

Littérature spécialisée

AXXON EN ACTION

Examen clinique de l’appareil locomoteur Tests - Signes - Manoeuvres Par J. Buckup

AXXON dans la lutte contre le COVID-19: de l’impact économique aux téléconsultations

EXXPERT

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LITTÉRATURE SPÉCIALISÉE

La reconstruction d’un sein et/ou d’une image corporelle L’effet d’un entraînement à l’exercice physique après résection pulmonaire pour un cancer du poumon

L’examen clinique est la base de tout diagnostic. Cet ouvrage pratique permet de poser un diagnostic rapide et simple des troubles fonctionnels de l’appareil locomoteur. Tous les tests cliniques utiles sont présentés étape par étape avec des dessins :

• tests d’orientation, tests fonctionnels, tests de stress, tests de stabilité ;

• aide à l’orientation par des

organigrammes et des tableaux au début de chaque chapitre pour aider au choix du test adapté au diagnostic suspecté ;

• organisation claire en fonction des différentes régions du corps.

Ce livre est particulièrement adapté à la pratique quotidienne :

• présentation structurée de tous les tests ; • hiérarchisation et évaluation précises du/ AXXON EXCLUSIF PUBLICATION DE L’ASBL AXXON JUIN 2020 TRIMESTRIEL – ANNÉE 12 – N° 46 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM BUREAU DE DÉPÔT: BRUXELLES X NUMÉRO D’AGRÉMENT: P910666 ÉDITEUR RESPONSABLE: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM RÉDACTION & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & SOPHIE JANS – REDACTION@AXXON.BE TRADUCTION: EMILY VAN COOLPUT CONCEPT ET RÉALISATION: C3CREATIES IMPRESSION: SYMETA ADRESSE DE CORRESPONDANCE AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – TÉL : 02 709 70 80 – WWW.AXXON.BE NUMÉRO DE COMPTE POUR LES COTISATIONS: BE18 3631 0868 1365 Vous recevez cette revue en fonction du nom et de l’adresse qui se trouvent dans notre base de données. Suite à la mise en application de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vous avez la possibilité et le droit de modifier vos données. Les articles/publicités paraissent sous la responsabilité des auteurs/firmes. AXXON se réserve le droit de refuser des textes et/ou publicités qui pourraient nuire à la profession. © Tout texte ou partie de texte ne peut être copié/photocopié sans l’autorisation écrite de l’éditeur, quelle qu’en soit l’utilisation.

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des diagnostics possibles ;

• dessins détaillés pour chacun des tests ; • indications des démarches à suivre ; • informations sur les tableaux pathologiques.

LES MEMBRES D’AXXON BÉNÉFICIENT DE 10% DE RÉDUCTION Dans cette troisième édition, les 330 tests ont été actualisés et complétés par des experts confirmés et de nouvelles illustrations ont été ajoutées. Editeur : Maloine Date de publication : 27/02/2020 Nombre de pages : 450 ISBN : 9782224035891

COMMANDEZ EN LIGNE AVEC LE CODE PROMOTIONNEL

AXXON10MZ2154 RÉDUCTION VALABLE JUSQU’AU 1ER AOUT 2020

BERNARD LAPLANCHE PRÉSIDENT AXXON QUALITÉ EN KINÉSITHÉRAPIE

ÉDITO

Ne relâchons pas nos efforts Cet éditorial ne peut qu’être très particulier vu la période très particulière que nous traversons. Que de questions sans réponse, que d’interrogations légitimes, que de doutes et de craintes… Au nom d’AXXON, je tiens à présenter mes sincères condoléances à ceux qui ont perdu un être cher durant cette crise.

imprévisible ; extraordinaire quant aux constats de dysfonctionnement de notre système ; extraordinaire eu égard aux gigantesques élans de solidarité que nous rencontrons chaque jour.

L’association professionnelle a fait le maximum au niveau de sa communication pour répondre à vos attentes : nous avons fait en sorte d’être le plus proactif possible, en ajustant les informations diffusées via notre site web, nos newsletters et les réseaux sociaux en fonction des données que nous recevions en provenance des autorités, de l’INAMI, de Sciensano ou d’autres experts reconnus. L’ensemble de nos collaborateurs a été et est encore quotidiennement sur la brèche pour vous tenir informés le plus rapidement possible de toute évolution, tant à propos de nos pratiques et des mesures à prendre qu’au sujet des acquis obtenus pour assurer la pérennité de nos activités. Nous traversons une crise extraordinaire, dans tous les sens du terme. Extraordinaire comme l’ampleur de cette attaque virale inattendue et

Vous savez peut-être qu’outre le fait d’assurer la présidence d’AXXON Qualité en Kinésithérapie, je suis également directeur d’une maison de repos. La situation difficile que nous vivons est avant tout un drame humain. Le pays entier se rend aujourd’hui compte de l’existence réelle des maisons de repos, sujet jusqu’ici relativement tabou, mettant en évidence le déni de vieillesse bien connu de nos gouvernants et de nos soignants. Les annonces progressives du taux de mortalité enregistré dans les maisons de

repos ne font que renforcer l’image négative de ce secteur mal aimé et méconnu, mais pourtant essentiel. Malgré un manque de moyens évident, malgré les drames vécus et les décès, je peux témoigner de l’extraordinaire travail effectué par le personnel des maisons de repos. Son dévouement indéfectible au bénéfice des résidents et de leurs familles force l’admiration. Soulignons également le formidable travail effectué dans les hôpitaux par l’ensemble du personnel soignant, logistique ou administratif. Nombre de kinésithérapeutes travaillent dans les unités COVID ou aux soins intensifs, parfois la peur au ventre, mais toujours avec la volonté farouche de participer à sauver des vies malgré le danger potentiel et permanent. Nous reprenons tous progressivement nos activités. Le déconfinement est en cours et le retour à la normale s’effectue en respectant les règles établies par le gouvernement. Toutefois, je vous en conjure, restez extrêmement vigilants. Faites preuve d’un sens civique total, respectez les consignes et transmettez-les à vos proches et à vos patients. Cette pandémie n’est malheureusement pas encore derrière nous et nous ne pouvons pas relâcher nos efforts : c’est encore bien trop tôt.

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AXXON EN ACTION

PETER BRUYNOOGHE

AXXON dans la lutte contre le COVID-19 : de l’impact économique aux téléconsultations La crise du coronavirus a eu un impact économique non négligeable pour le secteur de la kinésithérapie et des mesures ont dû être prises afin de garantir la continuité des soins durant cette période. Réserve de soins les centres de soins intermédiaires de Flandre-Orientale, Commençons par un constat qui fait chaud au cœur : à l’échelon de la Belgique, 3.164 kinésithérapeutes (2.276 en Flandre, 723 en Wallonie et 165 à Bruxelles) se sont proposés comme réserve de soins pour soutenir si nécessaire les secteurs qui assurent la lutte en première ligne. Plus de deux tiers (71 %) étaient disposés à aller travailler à l’hôpital (dont 65 % dans une fonction logistique) et près de la moitié (47 %) dans les maisons de repos (dont 41 % dans une fonction logistique) ; 63 % étaient même prêts à participer au tri des patients potentiellement contaminés par le COVID dans les zones de triage. Entre-temps, plusieurs confrères de la région de Tirlemont ont effectivement été mobilisés dans une zone de triage et un certain nombre ont également été amenés à déployer leurs compétences de kinésithérapeutes dans

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du Limbourg et du Brabant flamand.

Impact économique sur les cabinets La même enquête réalisée par AXXON au début de la crise a révélé que plus de six cabinets de kinésithérapie sur dix (61 %) avaient complètement fermé leurs portes dans notre pays. Parmi les 41 % de cabinets wallons qui n’assuraient plus que les soins urgents et nécessaires, 63 % traitaient encore de 1 à 3 patient(s) par jour, 17 % de 4 à 5 patients par jour, 12 % de 6 à 8 patients par jour et 6 % plus de 9 patients par jour. Parmi les 36,26 % de cabinets flamands qui n’assuraient plus que les soins urgents et nécessaires, 63 % traitaient de 1 à 3 patient(s) par jour, 19 % de 4 à 5 patients par

jour, 11 % de 6 à 8 patients par jour et 5 % plus de 9 patients par jour. Les chiffres ne diffèrent donc pas de façon substantielle entre les deux régions du pays.

L’enquête réalisée parmi les prestataires de terrain au cours de la période du 6 au 17 avril révèle en outre que, dans les cabinets de kinésithérapie de première ligne :

Une analyse réalisée par la Vrije Universiteit Brussel (VUB), en collaboration avec AXXON, à propos de l’impact économique des mesures du Conseil national de sécurité sur le chiffre d’affaires des cabinets de kinésithérapie belges est parvenue à des conclusions comparables.

• 55,6  % des kinésithérapeutes ont

Au cours de la période du 14 au 18 mars 2020, 46  % des kinésithérapeutes ont décidé d’interrompre complètement leurs activités ou de se limiter à assurer la continuité des soins urgents et nécessaires.

réalisé plus de 10 prestations par jour

Lorsque les mesures renforcées sont entrées en vigueur (19-31 mars), ceux qui se tâtaient encore se sont très rapidement décidés, portant à 85 % la part des kinésithérapeutes ayant complètement suspendu ou limité leurs activités au strict nécessaire.

complètement cessé leurs activités

• 30,5 % des kinésithérapeutes ont réalisé un maximum de 5 prestations par jour

• 7,8 % des kinésithérapeutes ont réalisé un maximum de 10 prestations par jour

• 2,3 % des kinésithérapeutes ont encore • Les 3,8 % restants ont déclaré rester au travail dans une autre fonction

Mi-mai, la VUB a diffusé, en collaboration avec AXXON, une seconde enquête pour continuer à surveiller l’impact économique de la crise du coronavirus sur les cabinets de kinésithérapie belges. L’objectif est de continuer à suivre leur activité tout au long de l’année 2020 afin de déterminer à quel moment les soins de kinésithérapie ordinaires auront repris pour les patients.

Consultations par téléphone ou vidéoconférence Au cours de cette période de crise, il était évidemment souhaitable de prendre des mesures pour garantir la continuité des soins. De ce fait, des évolutions qui semblaient encore impensables il y a quelques semaines (recours aux applications numériques pour soutenir la pratique du kinésithérapeute) ont soudain pris un coup d’accélérateur. AXXON planche de longue date sur une informatisation plus poussée de la kinésithérapie (voir l’AXXON Exclusif de mars 2020). Au-delà de la dématérialisation de l’administration, l’association professionnelle est en effet depuis longtemps convaincue du potentiel de la télérevalidation et du recours aux applications de santé mobiles dans notre secteur. Ces technologies ne pourront bien sûr jamais se substituer au kinésithérapeute, mais elles peuvent lui apporter un soutien précieux dans ses activités quotidiennes.

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AXXON EN ACTION

AXXON s’attache actuellement à développer une plateforme électronique simple et conviviale qui permettra une communication intuitive avec des applications de télécoaching et de monitoring des données, avec les logiciels de gestion de la kinésithérapie et même avec les logiciels utilisés par d’autres prestataires de soins.

d’Anvers, de Louvain et d’Hasselt d’unir leurs forces pour organiser, en collaboration avec AXXON et avec la société scientifique flamande de kinésithérapie WVVK, une vaste enquête auprès des kinésithérapeutes et de leurs patients concernant la kinésithérapie à distance en 1ère ligne avant, pendant et après la crise du coronavirus. Les résultats pourraient convaincre les autorités de maintenir la possibilité d’un accompagnement et d’un coaching à distance dans le futur, en sus du traitement physique.

Après plusieurs vidéoconférences laborieuses avec l’INAMI, une intervention forfaitaire a finalement été mise en place pour la kinésithérapie à distance, en combinaison avec l’élaboration d’un programme d’exercices individuel, comme dans les autres secteurs des soins. AXXON a rédigé une liste d’applications susceptibles de soutenir le thérapeute et le patient dans le cadre de ces consultations par téléphone ou vidéoconférence et des tarifs préférentiels ont pu être obtenus pour les membres d’AXXON auprès de différentes firmes.

La VUB a également sondé, en collaboration avec AXXON, le recours aux consultations par téléphone et vidéoconférence dans les cabinets de kinésithérapie au cours de la période du 14 mars au 17 avril 2020. Sur 4.502 répondants, 83,3 % travaillaient dans un cabinet de première ligne, 6,8 % à l’hôpital, 3,9 % en maison de repos, 2,4 % au sein du cabinet de kinésithérapie d’un service médical organisé extérieur à l’hôpital, 2,2 % dans un centre de revalidation avec convention et 1,1 % dans un centre d’hébergement ou de séjour temporaire ou définitif pour personnes moins-valides.

AXXON avait prévu dès février 2020 de sonder l’intérêt des kinésithérapeutes pour les applications mobiles et l’utilisation de ces technologies en collaboration avec l’université d’Anvers, mais le COVID-19 nous a pris de vitesse. La crise a toutefois permis aux universités

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Cabinet de kinésithérapie à l’hôpital

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Cabinet de kinésithérapie au sein d’un service médical organisé, mais pas en milieu hospitalier

110

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Centre d’hébergement ou de séjour temporaire ou définitif pour personnes moins-valides ou autres résidents bénéficiaires

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Centre d’hébergement psychiatrique

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Centre de revalidation avec convention

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Centre d’hébergement ou de séjour communautaire temporaire ou définitif pour personnes âgées

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Hôpital de jour

Données fournies et analysées par Eli Schaillé (Vrije Universiteit Brussel)

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Cadre

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Il ressort du tableau ci-contre que la profession n’est (ou n’était) pas encore vraiment prête pour les consultations à distance : en moyenne, tous cadres d’activité confondus, 13,5 % des répondants seulement ont accompagné 1 à 5 patient(s) par téléphone à raison de deux contacts par semaine (83,8 % n’ont pas du tout eu recours à cette possibilité, 2,7 % ont appelé plus de 5 patients) et 25 % par vidéoconférence, en plus de leur fournir un programme d’exercices (5,6 % ont assuré ce type de coaching à 6-10 patients par semaine et 2,2 %, à plus de 15 patients par semaine ; 65,3 % n’ont pas du tout eu recours aux vidéoconsultations). Si nous examinons plus en détail les résultats qui concernent les cabinets de première ligne, 82,4 % n’ont pas eu recours aux consultations par téléphone (à peine 14,6 % les ont utilisées chez 1 à 5 patient(s), 2,9 % chez plus de 5 patients à raison de 2 contacts/ semaine). Les vidéoconsultations ont été utilisées par 27,2 % des kinésithérapeutes actifs dans un cabinet de première ligne pour assurer l’accompagnement et le coaching à distance de 1 à 5 patient(s) par semaine. 5,9 % accompagnaient de cette manière 6 à 10 patients à raison de deux contacts par semaine, 2,2 % en suivaient plus d’une quinzaine et 62,8 % n’y ont pas eu recours.

Collaboration entre AXXON et le monde académique Au cours des premières semaines de la crise du coronavirus, AXXON a collaboré avec le monde académique au sein du Conseil Fédéral de la Kinésithérapie (CFK) afin d’apporter une réponse à une question de la toute jeune Société Scientifique Francophone de Kinésithérapie (SSFK) : comment définir les traitements de kinésithérapie nécessaires et urgents

dans le cadre de la pandémie du coronavirus ? Dans sa réponse, le CFK estime que nous devons tabler d’une part sur un sens profond des responsabilités déontologiques et sociétales dans le cadre de la crise du coronavirus, d’autre part sur une évaluation professionnelle correcte de l’urgence thérapeutique. La concertation multi- et interdisciplinaire, notamment entre le médecin et le kinésithérapeute ou entre plusieurs kinésithérapeutes, peut contribuer à dégager des solutions adaptées. Au cours de la seconde moitié du mois d’avril, le bureau du CFK a été prié d’élaborer – pendant le week-end et en moins de 48 heures – un projet d’avis pour une stratégie de sortie du lockdown « light » mis en place dans le cadre de la pandémie du COVID-19. Grâce à la persévérance des membres du bureau et en particulier de son président, le Pr Peter Van Roy, le document a pu être remis dans les temps. Le texte a encore été sensiblement affiné durant la dernière semaine d’avril, de façon à permettre au gouvernement fédéral de disposer le 4 mai 2020 d’un document concret pour conseiller les cabinets de kinésithérapie. Il a ainsi été possible d’organiser une reprise sûre, afin de recommencer à assurer, en sus des soins urgents et nécessaires, les soins ambulatoires non urgents. L’avis a également pris en compte les remarques et ajouts de la plateforme flamande des patients. On peut néanmoins déplorer que le bureau du CFK n’ait guère pu compter, lors de sa rédaction, sur la bonne volonté et la collaboration de l’administration du SPF Santé publique. Enfin, un séminaire en ligne très apprécié sur la revalidation respiratoire post-COVID a été organisé début mai en collaboration avec la KU Leuven et l’UZ Gasthuisberg pour plus de 500 membres d’AXXON.

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INGRID DE BIOURGE KINÉSITHÉRAPEUTE SPÉCIALISÉE DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU SEIN

La reconstruction d’un sein et/ ou d’une image corporelle

La reconstruction mammaire fait partie intégrante du parcours de soin et de vie d’une patiente traitée pour un cancer du sein. Afin d’accompagner les femmes dans ce choix, la connaissance des différentes techniques chirurgicales sera un atout important pour le kinésithérapeute. La chirurgie d’ablation mammaire peut apparaître comme une blessure physique mais aussi narcissique dont les conséquences psychologiques ne sont pas négligeables. Le sein représente un « lieu du corps » où une femme peut exprimer son identité. Il a à la fois une fonction maternelle (composante anatomique source de vie), une fonction érotique (source de séduction, de fantasmes et élément de la sexualité) et est lié à des valeurs culturelles et des codes esthétiques. Le deuil du sein peut être très difficile et le temps psychique est souvent bien plus long que le temps « intellectualisé ». La reconstruction mammaire, même si elle se veut réparatrice, ne dispense pas la femme du travail de deuil de son sein perdu et de l’appropriation, du réinvestissement du sein reconstruit. Pour se réapproprier ce nouveau corps, il faut PANSER le corps mutilé mais aussi le « RE-PENSER ». La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Toute patiente ayant subi une mastectomie peut bénéficier d’une reconstruction, si elle le souhaite. Si un délai raisonnable est généralement nécessaire entre la fin des traitements (+/- 3mois après une chimiothérapie, +/- 6mois à 1an après une radiothérapie), il n’y a en revanche pas de délai maximum ou de limite d’âge pour envisager une reconstruction. Notons que de plus en plus de reconstructions immédiates sont proposées, même lorsqu’une radiothérapie complémentaire doit être réalisée. Cette option permet, entre autres, de préserver l’étui cutané, mais doit faire l’objet d’une concertation chirurgicale et oncologique.

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Différentes motivations peuvent être à la source d’un désir de reconstruction : la recherche d’une symétrie, d’un équilibre corporel, le besoin d’agir sur la mutilation, de compléter la guérison ou encore le souhait de retrouver une aisance physique compromise et de ne plus porter de prothèse externe (confort, liberté dans la garde-robe, interaction physique avec son/sa partenaire…). Cependant, de nombreuses femmes ne souhaitent pas réaliser cette reconstruction et leurs motifs d’abstention peuvent être divers. Le premier - et le plus serein - est l’acceptation ; pour certaines femmes, il ne s’agit pas nécessairement de vivre en dépit de la perte mais bien avec cette perte. D’autres raisons d’abstention sont, en revanche, liées à des appréhensions ou une fatigue ressentie vis à vis du parcours de soin : besoin de souffler et de passer à autre chose, besoin de ne plus retourner à l’hôpital, crainte de devoir affronter de nouvelles douleurs, de se voir infliger de nouvelles cicatrices (réticence à la symétrisation du sein controlatéral), peur d’être déçue vis-à-vis de ses attentes, peur de la récidive mais aussi manque d’accès à l’information sur les techniques possibles. Le savoir médical seul ne permet pas toujours au chirurgien plasticien de déterminer le choix optimal pour la patiente. De plus, certaines réalités abordées dans le dialogue patient-médecin peuvent parfois ébranler la foi irréaliste que certaines femmes ont dans la chirurgie réparatrice. D’où la nécessité absolue d’une information claire et sans tabou.

Le kinésithérapeute, paramédical important aux côtés des patientes après une mastectomie, connaît le chemin de soin et de vie de celles-ci. Il pourra donc être un intervenant essentiel dans le cheminement et la réflexion permettant à chaque patiente de déterminer ce qui lui correspond au mieux dans les propositions faites par le chirurgien plasticien. Pour accompagner au mieux nos patientes, il est utile d’être informés des tenants et aboutissants des techniques de reconstructions existantes. Il est évident que nous ne nous substituerons jamais au médecin, mais nous pourrons cependant repasser au travers des informations reçues avec la patiente et soulever avec elle les questions à se poser ou à poser à son chirurgien. Toutes les techniques de reconstruction ont des avantages et des inconvénients, mais aussi des indications spécifiques selon les patientes rencontrées et leur histoire médicale. Les options de reconstruction mammaire envisagées chez une patiente seront fonction de la morphologie de celle-ci, de l’état tissulaire (séquelles des traitements, principalement de la radiothérapie), de l’état vasculaire (tabagisme !), de la situation graisseuse et de l’état musculaire. Chaque option sera bien entendu réévaluée en regard du quotidien et du souhait de la patiente (douleur au dos, sport spécifique, cicatrice déjà présente, …).

Bien entendu, la patiente peut exprimer ses souhaits et ses attentes vis-à-vis de ce processus de reconstruction. Elle peut par exemple émettre le désir d’un changement de volume de sa poitrine (augmentation/réduction) ou exprimer son ressenti par rapport à l’éventualité de cicatrices supplémentaires ou d’une perte de sensibilité dont ces nouvelles cicatrices pourraient être responsables. Elle peut également demander à rencontrer d’autres patientes afin avoir une idée/un vécu par rapport à l’implantation d’une prothèse. Quelle que soit la technique choisie, la reconstruction mammaire représentera toujours un processus qui s’étale dans le temps. Le but est d’obtenir, à chaque étape, un résultat souhaité et une stabilité avant d’aborder la suite. Les trois temps principaux (qui peuvent parfois eux-mêmes comporter plusieurs étapes) sont la reconstruction du volume et de l’enveloppe cutanée, la symétrisation du sein controlatéral et la reconstruction de l’aréole et du mamelon. C’est pour le premier temps de cette prise en charge que le choix des techniques sera déterminant. Lors de la chirurgie d’exérèse, la glande mammaire est enlevée avec l’enveloppe cutanée (à l’exception de la reconstruction immédiate mais qui est hors de propos pour cet article). Lors de la reconstruction, le plasticien devra donc apporter du volume (prothèse, muscle, tissu graisseux) mais aussi de la peau (expansion locale ou prélèvement à distance).

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du risque d’exposition de l’implant au niveau de la cicatrice. Cependant, ce positionnement est légèrement plus lourd au niveau opératoire et peut engendrer, à distance, « une animation » de la prothèse lors de la contraction du pectoral. L’implant sera inséré via la cicatrice de mastectomie et donc aucune cicatrice supplémentaire ne sera nécessaire. Si le sillon sous-mammaire doit être redessiné, des points de capiton peuvent être réalisés par le chirurgien. Parfois fortement marqués en postopératoire, ces points ne doivent pas être travaillés par le kinésithérapeute : ils s’estomperont spontanément. Pour gagner du galbe en recrutant des tissus de bonne qualité (notamment en cas de radiothérapie préalable), le chirurgien pourra réaliser un lambeau d’avancement abdominal. Cette technique consiste à réaliser un décollement sous cutané qui permet de faire glisser la peau et les tissus adipeux (graisse) de la partie haute du ventre vers la région du sein à reconstruire, afin de compléter la reconstruction en apportant une partie des tissus manquants. Le suivi post-opératoire est simple. La patiente retrouvera une autonomie générale dès le lendemain de l’opération. Les mouvements en amplitude complète seront repris progressivement sous le seuil de la douleur. Seuls les mouvements de traction avec le bras du coté opéré seront à éviter les 6 premières semaines. Au-delà de ce délai de protection, toutes les activités peuvent être reprises sans aucune limitation et la mobilité parfaite doit être retrouvée.

Figure 1 - Reconstruction par prothèse

Premier temps opératoire : le volume mammaire Plusieurs options sont envisageables :

La reconstruction par prothèse : Intervention chirurgicale la moins lourde (environ 2h, temps d’hospitalisation de 3 à 5 jours), la reconstruction par prothèse peut être proposée lorsque la qualité de la peau et des tissus est optimale, permettant une expansion cutanée per-opératoire suffisante. La prothèse peut être placée en rétro-pectoral ou en pré-pectoral, à l’appréciation du chirurgien. Les objectifs d’un positionnement retro-pectoral sont un galbe amélioré, une meilleure couverture de la prothèse et une diminution

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Les principaux avantages de cette technique sont : une chirurgie moins lourde, rapide et moins invasive et surtout l’absence de cicatrice supplémentaire. La patiente obtient un résultat habillé satisfaisant (sein rond et jeune) et la grande variabilité de taille et de modèle de prothèse permet de trouver un implant correspondant au mieux à la physionomie de la patiente. Les principaux inconvénients de cette technique sont : l’utilisation d’un matériel inerte sensible à l’usure (nécessité de changement dans un délai inconnu), la consistance et la surface palpable pouvant engendrer une asymétrie au toucher, un vieillissement asymétrique des deux seins et un risque de durcissement et de déformation du sein (coque). Cette technique peut être employée dans les indications suivantes : les reconstructions bilatérales secondaires et immédiates (notamment dans les ablations prophylactiques chez les patientes porteuses d’une

mutation), en cas de reconstruction unilatérale chez une patiente désirant une augmentation du volume des deux seins (pose d’une prothèse plus petite de l’autre côté), chez une patiente qui souhaite un geste moins invasif. Cette option sera particulièrement adaptée pour un sein de volume moyen, peu tombant et assez rond. Elle nécessite toutefois une bonne qualité de peau au niveau du site d’ablation et sera donc généralement déconseillée chez une patiente fumeuse et/ou ayant eu de la radiothérapie. Ces derniers temps, de nombreuses interrogations ont été soulevées par rapport aux risques liés à la mise en place de prothèses mammaires. Après le scandale des prothèses PIP (utilisation frauduleuse de prothèses non-conformes), la mise en lumière du risque de lymphome anaplasique à grandes cellules associé à un implant mammaire (LAGC-AIM)

a fait couler beaucoup d’encre. Ce problème, dont la pathogénie multifactorielle est encore floue, survient davantage avec les implants dits « macrotexturés ». Bien que rare, toute patiente doit être clairement informée de ce risque. Lorsque la pathologie est débutante (forme « in-situ, la plus rencontrée), elle peut se manifester par la survenue soudaine d’un gonflement du sein, signe d’accumulation de liquide autour de la prothèse. Correctement diagnostiqué à ce stade, le traitement nécessite le retrait de l’implant et de sa capsule « en bloc » et le pronostic est excellent. La forme «infiltrante » (avec masse se développant au départ de la capsule) signe une évolution lente et un diagnostic tardif et nécessite souvent, en plus de la chirurgie, un traitement complémentaire par chimiothérapie. Cette situation est heureusement rarissime.

Prothèse d’expansion Lorsque la quantité ou la qualité de la peau au niveau du site d’ablation n’est pas suffisante pour mettre d’emblée en place un implant définitif, on aura recours à une prothèse d’expansion. Celle-ci permet une augmentation progressive du volume du sein, jusqu’à la taille souhaitée. L’expandeur est une prothèse constituée d’une enveloppe de silicone mais vide. Elle sera posée lors d’une première intervention et sera ensuite gonflée progressivement à l’aide d’injections de liquide physiologique à travers une valve sous cutanée (incluse ou adjacente à la prothèse). Ces injections se font en consultation chez le chirurgien au cours des semaines qui suivent l’implantation, permettant de respecter l’assouplissement cutané jusqu’au volume souhaité. Une fois le volume obtenu (environ 3 mois

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plus tard), une seconde chirurgie est nécessaire pour remplacer l’expandeur par une prothèse définitive dont la texture et la souplesse sont nettement supérieures à celui-ci. Cette chirurgie est rapide et peu douloureuse étant donné que la loge a déjà été bien dessinée par l’expandeur.

situation où la laxité cutanée n’est pas suffisante/l’étui cutané disponible n’est pas suffisant, le chirurgien pourra proposer d’utiliser un expandeur en complément ou choisira de prélever une palette de peau avec le muscle grand dorsal afin de reconstruire le tissu cutané manquant.

La reconstruction par lambeau pédiculé (muscle grand dorsal) :

Le prélèvement d’un lambeau musculaire pur (petite poitrine ou avec un expandeur) peut se faire par une cicatrice verticale sous le bras et la reconstruction du sein via la cicatrice unique de la cicatrice de mastectomie. L’avantage important est donc l’absence de cicatrice supplémentaire au niveau du sein et la présence unique d’une cicatrice (5 à 10 cm) sous le bras.

Lorsqu’une radiothérapie a dû être réalisée en complément de la mastectomie, la reconstruction sera améliorée par l’apport de tissus non-irradiés. L’avantage du muscle grand dorsal est qu’il s’agit d’un lambeau pédiculé (veine/artère) ne devant pas être détaché de ses vaisseaux et permettant ainsi de nettement diminuer le risque de perte du lambeau (nécrose). Le lambeau musculaire pur ou musculo-cutané (palette de peau dorsale) est détaché au niveau de ses insertions dans le dos et basculé autour de ses vaisseaux (creux axillaire) vers le sein à reconstruire. Le volume du muscle est souvent insuffisant à lui seul pour obtenir un volume moyen ou important. Si cette technique utilisée seule est envisageable pour la reconstruction d’un sein de petit volume, elle est principalement indiquée pour optimaliser le résultat d’une reconstruction par prothèse. Dans la

Dans le choix d’un prélèvement musculo-cutané, une cicatrice horizontale allant jusqu’au milieu du dos sera réalisée pour prélever de la peau. Cette palette cutanée, attachée au muscle, sera ensuite pivotée et placée entre les deux berges de la cicatrice de mastectomie. Il y aura donc une cicatrice supplémentaire dans le dos et sur le sein. La palette cutanée transposée n’est pas sensible. Le suivi post-opératoire nécessite le port d’une gaine de contention thoracique, tout en évitant la compression du pédicule. Il sera interdit d’effectuer

Figure 2 - Reconstruction par lambeau pédiculé grand dorsal avec palette cutanée

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des tractions avec le bras opéré pendant les six semaines qui suivent l’opération. En post-opératoire immédiat, des petits mouvements de confort devront être proposés. La survenue d’un lymphocèle au niveau du site de prélèvement peut nécessiter un drainage lymphatique. Les mouvements en amplitude complète seront repris après une semaine, progressivement et sous le seuil de la douleur. Parallèlement à cela, un travail d’assouplissement des tissus du dos (surtout lors d’un prélèvement musculo-cutané) sera très utile au confort global de votre patiente. Au-delà de ce délai de 6 semaines, un travail kiné peut être entrepris pour empêcher les séquelles fonctionnelles : le travail avec des charges progressives devra être réalisé sans contreindication et la reprise de toutes les activités devra être obtenue. Les avantages de cette technique sont : la fiabilité du transfert pédiculé (très peu de risques de perte de lambeau), l’apport de tissus mous pouvant contribuer à donner au sein un aspect plus naturel, la protection de la prothèse par du tissu sain et la réduction du risque de coque (encapsulement de la prothèse par les tissus environnants). Les inconvénients de cette technique sont : la présence d’une nouvelle cicatrice sous le bras et surtout dans le

dos dans le cas d’un prélèvement musculo-cutané, la peur du mouvement engendrant des troubles fonctionnels si une prise en charge de qualité n’est pas proposée, un possible lymphocèle dans le dos en post-opératoire et une insensibilité transitoire dans la zone dorsale. Cette technique trouve de nombreuses indications et permet la reconstruction de seins de tous types, associée ou non à une prothèse, en cas de radiothérapie préalable. Pour les patientes ayant une petite poitrine, ne souhaitant pas de prothèse et dont la priorité est l’aspect naturel (au regard et au toucher), la reconstruction par muscle grand dorsal simple peut également être une option intéressante. Le lipofilling peut y être associé pour obtenir une augmentation de volume sans implant.

La reconstruction par lambeau libre (Diep, Pap, …) : Lorsqu’une radiothérapie a été effectuée et/ou qu’une reconstruction par prothèse n’est pas souhaitée, une reconstruction par lambeau libre peut être envisagée. La réalisation d’un lambeau libre (ou microchirurgical) consiste à transférer un tissu vascularisé d’un endroit (site donneur) à un autre, en suturant les vaisseaux sanguins du pédicule (artère et veine) aux vaisseaux du

Figure 3 - Reconstruction par lambeau libre DIEP

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site receveur. C’est une chirurgie plus lourde, de 6 à 8 heures, nécessitant des indications sélectionnées (bilan vasculaire, arrêt tabac, …) et une équipe chirurgicale entraînée à ce type de procédure afin d’en garantir le résultat. Elle offre l’avantage de l’utilisation des propres tissus de la patiente, l’apport d’un volume important de tissus de bonne qualité et un bon résultat cosmétique (visuel et palpé). La reconstruction par lambeau libre la plus courante est le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator), qui utilise la graisse et la peau sous-ombilicale. Le prélèvement du lambeau nécessitera une cicatrice allant d’une épine iliaque antéro-supérieure à l’autre et le repositionnement de l’ombilic. Le lambeau sera transféré et modelé entre les deux berges de la cicatrice de mastectomie. Une double cicatrice sera donc présente au niveau du sein (à l’exception d’une reconstruction immédiate où l’étui cutané a été préservé). Le suivi post-opératoire sera très important, nécessitant parfois une nuit aux soins intensifs afin d’assurer une surveillance rapprochée des microsutures vasculaires. L’hospitalisation sera d’une semaine environ. Le contrôle clinique (couleur, chaleur, temps de recoloration du lambeau) combiné à l’utilisation d’un Doppler permettront de vérifier le bon fonctionnement des sutures veineuses et artérielles. La patiente devra

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absolument éviter toute compression du lambeau. Elle devra éviter toute traction avec son bras et protéger son abdomen des tensions importantes dans les jours suivant l’opération. Cette tension peut être ressentie un certain temps et être soulagée par de la kiné de massage et d’assouplissement. Néanmoins, au niveau musculaire, il convient de respecter un délai de trois mois de repos du muscle pour permettre la restructuration de l’aponévrose du muscle grand droit. Au-delà du temps hospitalier, la prise en charge kiné sera donc plus tardive et principalement liée à la prise en charge des cicatrices. Le principal avantage de cette technique est l’utilisation des tissus autologues de la patiente, qui vieilliront avec le reste du corps. Le toucher est plus souple, semblable aux autres tissus du corps. Enfin, pour les patientes souffrant d’un excès de graisse au niveau abdominal, le prélèvement du lambeau permet de retrouver un ventre « retendu ». L’inconvénient majeur de cette technique est, dans un premier temps, le risque de perte de lambeau. Le vécu lié à la longue cicatrice abdominale peut s’avérer compliqué pour certaines patientes. Enfin, il est important de noter que le sein reconstruit ne retrouve pas de sensibilité, mis à part une ébauche de la sensibilité profonde. On peut parfois observer une légère pilosité sur le lambeau, mais ce désagrément peut être corrigé par un traitement par laser.

Cette technique est principalement proposée chez des patientes dont la peau a été abimée par la radiothérapie ou chez toutes celles qui ne veulent pas porter de prothèse mammaire et qui souhaitent retrouver un ressenti à la palpation le plus proche possible du naturel.

La reconstruction par lipofilling simple : Le lipofilling est une technique de complément aux autres techniques (resurfaçage après reconstruction), mais peut éventuellement être une technique de reconstruction à part entière pour un sein de petit volume. Le principe du lipofilling est d’utiliser de la graisse prélevée sur une autre zone du corps pour la ré-injecter à un autre endroit du corps. C’est ce que l’on appelle un transfert de greffe autologue. Cette technique peut être utilisée en préparation d’un site de reconstruction  : les cellules graisseuses transférées ont, en effet, un effet trophique sur les tissus receveurs - particulièrement sur la microvascularisation - et un effet antifibrotique. Un site de mastectomie irradié pourra, par exemple, bénéficier d’un tapissage graisseux pour optimaliser une reconstruction par prothèse dans un second temps. Le lipofilling est également utilisé comme « resurfaçage » de complément après une reconstruction par une autre technique. Il permet de masquer les bords d’une prothèse, d’améliorer l’aspect au niveau d’un décolleté ou encore d’augmenter le volume d’un sein reconstruit par lambeau.

Figure 4 - Reconstruction par lipofilling simple

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Enfin, la reconstruction à part entière par lipofilling peut également être envisagée. Elle nécessite une augmentation du volume par étapes successives, permettant aux cellules injectées de s’intégrer progressivement aux tissus thoraciques. Lorsqu’un volume plus important est souhaité, une option possible est la mise en place d’une prothèse d’expansion pour obtenir un volume suffisant, qui sera ensuite progressivement dégonflée (puis retirée) et remplacée par des injections de graisses. Cette technique nécessitera plus de temps pour obtenir un résultat suffisant. Le lipofilling se réalise généralement en chirurgie ambulatoire. Les impacts post-opératoires sont principalement liés au site de prélèvement qui engendre des ecchymoses pouvant être importantes. Le port d’une gaine post-opératoire est recommandé pendant plusieurs semaines mais pas systématiquement si une petite quantité de graisse est prélevée. Au niveau du site receveur, un œdème transitoire est observé. Une partie des cellules injectées ne parviendront pas à s’implanter dans le tissu local et se résorberont dans les jours qui suivent. Cette perte de matière et de volume est difficilement prévisible (entre 30 et 70%). Il est important que le kiné ne masse pas le site d’injection dans les 3 semaines post-opératoires, au risque d’augmenter cette résorption. Par contre, le chirurgien pourra éventuellement demander une préparation tissulaire pré-opératoire par endermologie pour optimaliser le résultat post-opératoire et un drainage de la zone de prélèvement (comme après une liposuccion classique). Les principaux avantages de cette technique sont : sa faible rançon cicatricielle, un effet trophique sur la peau irradiée, un résultat intéressant (consistance, resurfaçage),

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une lipoaspiration des zones de prélèvement et une évolution de la graisse injectée selon les variations de poids de la patiente. Les principaux inconvénients de cette technique sont la résorption peu prévisible de la graisse, la nécessité de réaliser plusieurs séances (d’autant plus si le volume souhaité est important) et le risque de formation de kystes huileux. En cas de reconstruction suite à une ablation partielle du sein (quadrantectomie, tumorectomie), un délai de 2 ans sans récidive et un bilan par imagerie sont nécessaires avant de proposer cette technique. Cette technique peut donc être utilisée seule pour une reconstruction d’un sein de petite taille, en préparation d’une reconstruction par prothèse ou en complément avec le remodelage d’une reconstruction par implant ou lambeau. Elle offrant un résultat naturel et pérenne avec peu d’inconvénients fonctionnels et peu de cicatrices supplémentaires.

Deuxième temps opératoire : la symétrisation du sein controlatéral  Les craintes et les angoisses laissent progressivement place à un cheminement plus positif, moment d’harmonisation dans un milieu hospitalier connu. L’objectif est d’équilibrer les deux seins afin d’améliorer le résultat esthétique. Ce n’est pas toujours nécessaire mais cela fait partie intégrante de la reconstruction. Au niveau du sein reconstruit, un lipofilling peut être proposé pour améliorer le décolleté et les contours du sein. L’intervention au niveau du sein « sain » est alors proposée pour harmoniser sa forme et son volume par rapport au sein reconstruit. Pour cela, une correction

de la ptôse naturelle du sein et/ou une adaptation de la forme ou du volume peuvent être réalisés.

Troisième temps opératoire : la reconstruction du mamelon Quelle que soit la méthode utilisée, cette chirurgie est simple et peu douloureuse et se réalise sous anesthésie locale. Le mamelon peut être reconstruit en greffant la moitié du mamelon controlatéral ou en utilisant un lambeau de peau local (peau du sein reconstruit) ou encore en prélevant un morceau de peau à distance. Une fois le mamelon cicatrisé, un tatouage pourra compléter la reconstruction de l’aréole. Ce tatouage se pratique à l’hôpital ou chez des spécialistes en dermopigmentation (tatouage). La prise en charge financière complète n’est malheureusement pas systématique. Notons qu’en attendant la reconstruction du mamelon, il existe des mamelons en silicone de tailles et de couleurs différentes.

Quel que soit le parcours de nos patientes, la réflexion menant au choix d’une reconstruction est un parcours compliqué dans lequel elles se sentent parfois un peu démunies. En effet, différentes options peuvent être proposées par différents chirurgiens. Ceux-ci défendront l’intérêt d’une technique sur une autre en fonction de leur expérience et de leur pratique. La connaissance des tenants et aboutissants propres au type de chirurgie proposée nous permettront d’accompagner au mieux nos patientes en les aidant à identifier comment des facteurs tels que leur vécu, leurs appréhensions ou leur rapport à leur corps peuvent influencer leurs choix. Une fois le processus de reconstruction entamé, outre la prise en charge physique, notre rôle sera d’accompagner la patiente dans l’intégration corporelle et psychique de sa reconstruction. Le toucher permettra d’identifier des émotions liées à cette reconstruction et un travail collaboratif avec un psychologue peut avoir tout son sens. Notre présence régulière permettra de répondre à des questions, d’aborder le toucher, de stimuler les sensations corporelles mais aussi de re-penser ce nouveau corps. Bon travail à toutes et à tous !

Ingrid de Biourge est kinésithérapeute spécialisée dans la prise en charge du cancer du sein. Elle travaille aux Cliniques universitaires Saint-Luc et reçoit en parallèle ses patientes dans son cabinet situé à Ottignies. www.ingriddebiourge.be Elle tient à remercier le professeur Lengelé, le docteur Hubinont et les éditions Racine d’avoir autorisé la reproduction des figures qui illustrent cet article. Celles-ci proviennent de l’ouvrage “Voyage au pays du cancer du sein - Mon carnet de (sur)vie” de Corinne Hubinont, publié aux éditions Racine en 2017. Elle remercie également le docteur Coyette, le docteur Lafosse et Maëlle Detry pour leur relecture attentive.

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TRUDY BEKKERING1 MARTINE GOOSSENS1 SIMONS EMMANUEL1,2

L’effet d’un entraînement à l’exercice physique après résection pulmonaire pour un cancer du poumon Chez les personnes ayant subi une résection pulmonaire (avec ou sans chimiothérapie) pour un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), quel est l’effet d’un entraînement à l’exercice physique dans les 12 mois en postopératoire ? Et y a-t-il des risques ? Ce sont les questions développées dans cette revue. Contexte La résection pulmonaire pour un cancer du poumon non à petites cellules diminue l’endurance et la qualité de vie des patients. Nous savons que l’entraînement à l’exercice physique peut améliorer ces résultats chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire chronique ou d’un cancer du sein ou de la prostate. Une version antérieure de cette revue a pu démontrer que l’entraînement à l’exercice physique permet d’améliorer la condition physique (distance de marche sur le test de marche de 6 minutes) chez les personnes après résection pulmonaire pour un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC). En raison du nombre limité d’études, l’effet sur la qualité de vie et sur d’autres critères de jugement s’avérait cependant encore incertain.

Critères de sélection des études La revue Cochrane porte sur des études contrôlées randomisées qui ont attribué les patients ayant subi une

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résection pulmonaire non à petites cellules (CPNPC) à un entraînement à l’exercice physique ou à aucun entraînement. L’entraînement comprenait un entraînement aérobie, un entraînement en résistance ou une combinaison des deux. Les principaux critères de jugement étaient l’endurance et les effets indésirables. La revue a également examiné la qualité de vie liée à la santé, la force des muscles périphériques et des muscles respiratoires, l’essoufflement, la fatigue, les sentiments d’anxiété et de dépression, la fonction pulmonaire et la mortalité. La date de la dernière recherche était février 2019.

Résumé des résultats La revue Cochrane a inclus huit études avec au total 450 participants (40% de femmes), l’âge moyen se situant entre 63 et 71 ans. L’entraînement s’étalait sur une durée de minimum 4 à maximum 20 semaines à une fréquence de 2 à 5 fois par semaine.

L’entraînement à l’exercice physique a un effet bénéfique sur l’endurance. Les participants à l’entraînement à l’exercice physique ont marché en moyenne 57 mètres de plus pendant le test de marche de 6 minutes (IC à 95% de 34 mètres à 88 mètres de plus) par rapport aux participants du groupe témoin (5 études, 182 participants, preuve d’une grande certitude). On a noté une amélioration du VO2max pendant le test de cyclisme de 2,97 mL/kg/min en moyenne (IC à 95% 1,93 de plus à 4,02 de plus ; 4 études contrôlées randomisées, 135 participants, preuve de certitude modérée). Quatre études (202 participants) ont évalué les effets indésirables  : une fracture de la hanche s’est produite dans le groupe d’entraînement pendant l’entraînement à l’équilibre, par rapport à aucune fracture dans le groupe témoin (preuve de certitude modérée). L’effet sur les autres critères de jugement : augmentation de la force

des muscles périphériques (preuve de certitude modérée) et une meilleure qualité de vie en matière de fonctionnement physique (preuve de faible certitude). Aucune différence nette n’a été remarquée pour la composante mentale de la qualité de vie (preuve de faible certitude). Il y a des preuves de faible certitude que les participants du groupe entraînement étaient moins essoufflés. Aucune différence nette n’a pu être observée par rapport à la force de préhension de la main, la fatigue, la fonction pulmonaire, la force des muscles respiratoires et les sentiments d’anxiété et de dépression.

Conclusion Chez les patients ayant subi une résection pulmonaire pour un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), l’entraînement à l’exercice physique améliore la distance de marche et probablement aussi l’absorption d’oxygène pendant le test de cyclisme. Une fracture de la hanche a été signalée comme effet indésirable de l’entraînement. L’entraînement à l’exercice physique est susceptible d’augmenter la force des muscles périphériques et d’améliorer la qualité de vie physique. Les effets sur les autres critères de jugement étaient moins nets et/ou de très faible certitude.

Référence Cavalheri V, Burtin C, Formico VR, Nonoyama ML, Jenkins S, Spruit MA, Hill K. Exercise training undertaken by people within 12 months of lung resection for non-small cell lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 6. Art. No.: CD009955. DOI: 10.1002/14651858.CD009955.pub3. Consultez le texte intégral de cette synthèse Cochrane via la Cebam Digital Library for Health : www.cebam.be/fr/cdlh 1. Centre belge de médecine factuelle (Cebam), Cochrane Belgique 2. UVC-Brugmann Cochrane Corner En collaboration avec CEBAM, Cochrane Belgique (www.cebam.be)

Implications pour la pratique L’entraînement à l’exercice physique est utile pour les patients ayant subi une résection pulmonaire en raison d’un cancer.

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