Issuu

DECEMBER 2020

Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten

Exclusief

SPECIAL

Voeding en kinesitherapie Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten

INHOUD

EXXTRA

Internationale COVID-richtlijnen voor woonzorgcentra vergeten palliatieve zorg

AXXON IN ACTIE

VAKLITERATUUR

Een nieuwe heup of knie, 2e editie

Hoe wordt u weer lichamelijk en sportief actief?

Samenwerking tussen kinesitherapeuten en dietisten

EXXPERT

11 16 18

Obesitas: Verminder het vet maar versterk de spieren! Antioxidanten om spierpijn te voorkomen of verminderen

10% KORTING EN GRATIS VERZENDING ALS AXXON-LID

Algemene voorwaarden communiceren met klanten: waar moet je op letten?

(Normale prijs € 13,50)

AXXON

EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW DECEMBER 2020 DRIEMAANDELIJKSE UITGAVE – JAARGANG 12 – NR. 48 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X ERKENNINGSNUMMER: P910666 – VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM REDACTIE & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & SOPHIE JANS – REDACTIE@ AXXON.BE VERTALING: EMILY VAN COOLPUT – ERIK VERTRIEST CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – TEL: 02 709 70 80 – FAX: 02 749 96 89 – WWW. AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365 U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. AXXON houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

DECEMBER 2020

Dit boek helpt mensen met een heup- of knieprothese gezond en fit ouder te worden. In eerste instantie door lichamelijke revalidatie en fysieke inspanning, maar ook bijvoorbeeld door de terugkeer naar werk. Het boek is bedoeld voor (familie van) personen die binnenkort een heup- of knieprothese krijgen of er al één hebben. Ook is het een goede informatiebron voor (para)medici.

Uitgeverij: Springer Media Publicatiedatum: 2020 Aantal pagina’s: 136 ISBN: 9789036824644

BESTELLEN VIA WWW.ACCO.BE. DE KORTING WORDT AUTOMATISCH TOEGEPAST. U HEEFT GEEN KORTINGSCODE NODIG.

DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON, KWALITEIT IN KINESITHERAPIE

VOORWOORD

Collega’s, wat voor een jaar maken we mee? De coronapandemie raakt ons allen. Op 18 maart gingen we bijna voor twee maanden in semi-lockdown. Terwijl de ziekenhuizen overspoeld werden met COVID-patiënten, werd de courante zorg uitgesteld en mochten we nog enkel urgente en noodzakelijke kinesitherapeutische zorg op ons nemen. De doorstart van de ambulante kinesitherapie vanaf 4 mei bracht alles terug wat in beweging maar de angst in de maatschappij bleef en nieuwe opflakkeringen en golven deden de zorg steeds weer opnieuw uitstellen.

‘Business as usual’ is nog steeds niet aan de orde. Ook al geeft het virus steeds meer van zijn geheimen vrij, de onzekerheid blijft voortduren tot er, en hopelijk snel, een werkzaam vaccin is gevonden en er voldoende immuniteit tegen dit virus in de maatschappij is opgebouwd. Ondertussen blijven we alert en met naleving van de basisregels en richtlijnen rond veiligheid en bescherming is het mogelijk ons kinesitherapeutisch handelen onder strikte voorwaarden voort te zetten. In de septemberverklaring verwees onze Vlaamse minister-president nogmaals naar de leuze van de Heren van Gruuthuse: “Plus est en vous”. Er zit meer in u. En inderdaad: het is niet enkel de therapeutische akte die telt. Als kinesitherapeut kunnen we met onze competenties

een belangrijke maatschappelijke bijdrage leveren bij heel wat projecten, zoals bijvoorbeeld acties rond beweegprogramma’s bij valpreventie, coaching van lifestyleveranderingen bij diabetes en obesitas, oncologische en cardiale beweegprogramma’s, secundaire preventie, enzovoort. Maar zeker nu

in deze huidige coronacrisis kunnen we als sector een belangrijke bijdrage leveren in het sensibiliseren van de bevolking. Door ons nauwe contact met patiënten in diverse settings van het beroep en door de grote geografische spreiding van eerstelijnspraktijken, kunnen kinesitherapeuten als aanspreekpunt de preventie van lokale uitbraken bespreekbaar maken en toelichten,

evenals de problematiek van contactopsporing of thuisisolatie. En ja hoor, na maanden hebben we nu ook een nieuwe federale regering die het hoofd wil bieden aan heel wat toekomstige noden en uitdagingen in de gezondheidszorg. Verantwoorde en verantwoordelijke zorg is prioritair, maar ook verdere digitalisering is een speerpunt. We gebruiken nu al tele- en videoconsulten, maar telegeneeskunde en mHealth zijn vooral een en-en-verhaal van handson technieken, afgewisseld met zorg op afstand. We kijken uit naar 2021 wanneer we de eerste elektronische kennisgevingen en aanvragen kunnen versturen en we niet langer postzegels hoeven te plakken. Ook gegevensdeling en het elektronisch verwijsvoorschrift zitten nu in een cruciale fase. Best practices en doelmatige zorg zitten nu al ingebed in ons methodisch kinesitherapeutisch handelen. Benieuwd hoe Frank Vandenbroucke zich in deze legislatuur gaat opstellen ten opzichte van onze sector. We kijken uit naar zijn geëvolueerde visie op gezondheidszorg en de kinesitherapie in het bijzonder. Uitkijkend naar een verbindend en veerkrachtig 2021.

DECEMBER 2020

EXXTRA

BRON VUB TODAY

VUB-onderzoek: Internationale COVID-richtlijnen voor woonzorgcentra vergeten palliatieve zorg De helft van het totale aantal mensen dat in ons land bezweek aan het coronavirus, stierf in een woonzorgcentrum. Daardoor zijn onderwerpen zoals zorg bij het levenseinde of afscheid nemen brandend actueel. Toch kwam palliatieve zorg de afgelopen maanden beleidsmatig weinig tot niet aan bod: in een internationaal onderzoek van VUB en Global Brain Health Institute San Francisco naar richtlijnen die wereldwijd verspreid worden voor woonzorgcentra, vonden wetenschappers weinig tot geen aanbevelingen om goede palliatieve zorg te leveren aan bewoners getroffen door COVID-19. “Bewoners uit woonzorgcentra behoren tot de meest kwetsbare populatie en hebben disproportioneel meer kans om te sterven aan COVID-19. Toch blijkt dat richtlijnen vaak ontbreken en dat wanneer ze er wel zijn, ze beperkt blijven tot preventie en monitoren van besmettingen en transfers naar het ziekenhuis. Er is weinig tot geen aandacht voor behoud van kwaliteit van leven en sterven”, zegt dr. Joni Gilissen. Voor deze studie vroegen de onderzoekers richtlijnen voor woonzorgcentra op bij internationale organisaties zoals de Wereldgezondheidsorganisatie

DECEMBER 2020

en 62 experten uit verschillende hoge, midden en lage inkomenslanden. Dat leverde in totaal 81 documenten op. Uit een analyse blijkt nu dat slechts 21 van die documenten specifieke richtlijnen voor woonzorgcentra, met verwijzing naar levenseindezorg bevatten. Concreet gaat het om aanbevelingen opgesteld in het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland, Ierland, de Verenigde Staten, Nieuw-Zeeland, België en Nederland. Als er levenseinde wordt vermeld, gaat dit hoofdzakelijk rond bezoek in levenseindesituaties en afscheid. Andere cruciale

aspecten van palliatieve zorg zoals rouwbegeleiding voor de nabestaanden of psychosociale ondersteuning voor de zorgverleners ontbreken. Daarnaast vonden de onderzoekers opvallend weinig specifieke aanbevelingen voor palliatieve zorg bij COVID-19patiënten met dementie. Nochtans is de prevalentie van personen met milde tot ernstige dementie erg hoog in deze zorginstellingen, met soms tot 60% van het totale aantal bewoners. “Personeel in woonzorgcentra krijgt te maken met complexe levenseindesituaties die nu -meer dan vroegermoeilijk zijn, en heel wat specifieke kennis vereisen. Over het algemeen zijn de richtlijnen die tot nu toe werden opgesteld te kort door de bocht en ontbreken ze aan specifieke aanbevelingen waar zorgverleners ook echt wat mee kunnen. In de toekomst moet er zowel in ons land als daarbuiten meer aandacht gaan naar palliatieve zorg. Ook bijkomende financiële middelen

zijn beslist noodzakelijk en nieuwe instrumenten kunnen een hulpmiddel zijn voor betere palliatieve zorg in woonzorgcentra.”, zegt dr. Lara Pivodic (VUB). “Palliatieve zorg in coronatijd is gericht op waardig sterven door voornamelijk het voorkomen en verlichten van lijden. Het gaat om aandacht voor aspecten van fysieke, psychische, sociale en spirituele aard: controle van koorts, respiratoire symptomen, angst, pijn, hoest of verwardheid, of advies rond teraardebestelling, maar ook over communicatie rond het levenseinde met de bewoner en/of familie waarbij de nadruk ligt op het voorbereiden op wat kan komen, en nagaan wat de persoon in kwestie nog wel of net niet zou willen. Behoud van autonomie, toegang tot informatie en keuzemogelijkheden staan voorop. Maar ook comfortzorg en het belang van inschakelen van specialisten en teams palliatieve zorg zijn uitermate belangrijk”, zegt Prof. dr. Lieve Van den Block (VUB).

De resultaten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in het gerenommeerde wetenschappelijk tijdschrift Journal of Pain and Symptom Management (https://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(20)30372-9/abstract)

DECEMBER 2020

AXXON IN ACTIE PETER BRUYNOOGHE VOORZITTER AXXON, PHYSICAL THERAPY IN BELGIUM (AXXON, PTIB) RIAN VAN SCHAIK EN DIRK LEMAITRE COVOORZITTERS VLAAMSE BEROEPSVERENIGING VAN DIËTISTEN (VBVD)

Samenwerking tussen kinesitherapeuten en diëtisten Essentieel voor optimalisatie van de behandeling van de patiënt Kinesitherapeuten die patiënten met pre-diabetes en diabetes type 2, obesitas of cardiale aandoeningen behandelen en coachen worden ongetwijfeld geconfronteerd met het (verkeerde) voedingspatroon bij deze groep van patiënten. Wat baat het als u als kinesitherapeut een obese patiënt aanzetten tot doelmatig bewegen, wanneer deze patiënt zich blijft nestelen in ongezonde eetgewoontes? Dat is dweilen met de kraan open. Hetzelfde geldt voor de behandeling van een geriatrische patiënt met sarcopenie, waar ondervoeding een belangrijke oorzaak is. En dan spreken we nog niet van de amateursporter met professionele ingesteldheid, die de juiste voedingsondersteuning en -begeleiding zoekt voor zijn sportprestaties.

Om aan de vraag van deze grote groep van patiënten/ cliënten te kunnen voldoen, dringt een samenwerking tussen kinesitherapeuten en diëtisten zich dan ook op. Daarom vond AXXON het noodzakelijk om een samenwerking op te zetten met de Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten en zijn Franstalige tegenhanger, de Waalse Union Professionelle des Diététiciens de Lanques Française (UPDLF). Een eerste stap hierin werd gezet tijdens een peer review van de KineCoaches, waar de kinesitherapeut werd ondergedompeld in de competenties van de diëtisten.

Even voorstellen De Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten (VBVD) bestaat sinds 1963 en heeft circa 800 betalende leden en 200 studenten. Er werkt een team van 3 coördinatoren onder aansturing van het bestuur van 7 leden. Naast de coördinatoren hebben ze een hoofdredacteur voor het tijdschrift ‘Voeding en Diëtetiek’ en een projectmedewerker eerstelijnszorg als freelancer in dienst. Het is een vereniging zonder financiële ondersteuning van de overheid en veel van het werk gebeurt dan ook door vrijwilligers. Er zijn 15 commissies actief (met in totaal ongeveer 110 leden) die geraadpleegd kunnen worden bij specifieke vragen. Het doel van de vereniging is de diëtist beter zichtbaar te maken bij het publiek, de politiek en de andere zorgverstrekkers. Taken van de VBVD zijn belangenbehartiging van de leden, verbetering van kwaliteit en PR van het beroep.

DECEMBER 2020

Samenwerking tussen AXXON en VBVD De coronapandemie heeft een enorme impact op ons persoonlijk leven, maar ook op ons beroep. Als zorgverleners zien we de gevolgen van COVID-10 infecties bij onze patiënten en er wordt verwacht dat deze patiëntengroep een optimale begeleiding krijgt. De gevolgen van deze aandoening zijn ernstig en manifesteren zich bij opname op de IC in een enorm spierverlies van een halve tot 1 kg per dag. Dit vaak in combinatie met extreme vermoeidheid, verlies van longcapaciteit, neuropathie, smaaken geurverlies en slikklachten (na intubatie). Dat alles leidt dikwijls tot klachten van depressie. Het is duidelijk dat er een perfecte samenwerking nodig is tussen de behandelende artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten en ook andere behandelaars zoals de psychologen en logopedisten om deze ernstig zieke patiënten te helpen herstellen. Vanwege misinformatie van voedingsgoeroes op het internet over de rol van voeding bij COVID-19 besloot de VBVD samen met de Waalse UPDLF en de Vlaamse Vereniging van Klinische Voeding en Metabolisme (VVKVM) op 7 juni een persbericht te verspreiden over de ernstige gevolgen van een

COVID-19-infectie bij patiënten en het belang van voeding op maat in combinatie met beweegtherapie tijdens opname, maar ook in de eerste lijn voor hen die thuis ziek zijn. De gevolgen van COVID-19 kunnen maanden tot jaren duren en soms herstelt men zelfs nooit meer. Ook stuurde de VBVD een brief aan de toenmalige minister van volksgezondheid De Block en het RIZIV met een noodkreet voor terugbetaling van behandeling door de diëtist samen met beweegtherapie door de kinesitherapeut en/of ergotherapeut tijdens opname in het ziekenhuis en in de eerste lijn. Ook wezen we op het verhoogd risico op een ernstiger verloop van COVID-19 infectie voor mensen met overgewicht en obesitas. Minister De Block heeft de dieetbegeleiding door de diëtist opgenomen in het multidisciplinaire behandeltraject op de IC en tijdens de revalidatie door kinesitherapeut en/ of ergotherapeut. De revalidatiearts kan de diëtist dus bij deze patiëntengroep inzetten voor enkele consultaties. Daarvoor vereist het RIZIV-samenwerking met hetzij de kinesitherapeut hetzij de ergotherapeut of beiden en zo mogelijk uitgebreid naar andere paramedische beroepen. Helaas beperkt dit zich tot de instellingen en revalidatiediensten. Wij betreuren ten zeerste dat de patiënt die thuis

deze aandoening moet doormaken niet de kans krijgt op een goede multidisciplinaire ondersteuning voor een beter herstel. Het is duidelijk dat dit kan leiden tot langdurig ziekteverlof, minder productiviteit in de maatschappij en verminderde kwaliteit van leven voor de patiënt. De Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten, Ergotherapie Vlaanderen en AXXON werken nu samen aan terugbetaling via een multidisciplinair revalidatienummer voor de postCOVID-patiënt in de eerste lijn. Daarnaast kan er een verregaande samenwerking komen op diverse terreinen. Samen met de VBVD is AXXON van mening dat de samenwerking tussen diëtisten en kinesitherapeuten op meer terreinen moet plaatsvinden, deze synergie vergroot het effect van de behandeling. Het betreft de volgende terreinen:

1. Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten

2. Voedingsadvies bij de (pre-)diabeet en diabetes type II

3. Ondervoeding en sarcopenie 4. Behandeling van de post-COVID-patiënt 5. Voedingsadvies bij de (top)sporter

DECEMBER 2020

AXXON IN ACTIE

1. Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten Bijna 50 % van de Belgische bevolking is te zwaar en daarvan is 15% obees (BMI > 30) volgens de voedselconsumptiepeiling uit 2014. Deze cijfers blijven stijgen. Dit heeft grote gevolgen voor de volksgezondheid (o.a. verhoogd risico op diabetes, cardiovasculaire klachten, gewrichtsklachten, slaapapneu, bepaalde vormen van kanker, verminderd welbevinden en klachten rond depressie) en jaagt de overheidskosten op door hogere ziektekosten, vergroot risico op ziekteverzuim en lagere arbeidsparticipatie. De overheid heeft terugbetaling voorzien voor dieetadvies voor kinderen en jongeren (6-17 jaar) met overgewicht en obesitas. Het is duidelijk dat daarbij ook beweegtraining of beweegadvies via een KineCoach daarbij een belangrijke rol kan spelen. We moeten daarbij werken aan verbetering van leefstijl van het kind maar ook van het gezin waar het kind opgroeit. Dat betekent verandering van gedrag en vraagt tijd. Daarom is er een begeleidingstraject van 2 jaar voor goedgekeurd met 3,5 uur begeleiding in het eerste jaar en 2 uur in het 2e jaar door de diëtist. In het geval van overgewicht en obesitas bij volwassenen wordt de behandeling door de diëtist niet terugbetaald maar desondanks vinden veel mensen met overgewicht de weg naar de diëtist. Daarbij ziet de VBVD de samenwerking met een kinesitherapeut als een belangrijke meerwaarde.

2. Voedingsadvies bij de (pre-)diabeet en diabetes type II Net zoals bij overgewicht en obesitas is correct voedingsadvies belangrijk voor de pre-diabeet en de patiënt met diabetes type II. De patiënt met diabetes type II kan beroep doen op een diabeteseducator. Daarnaast beschikt hij/ zij over de mogelijkheid om de kinesitherapeut te consulteren voor correct bewegingsadvies. Bewegingstherapie is fundamenteel in de behandeling van diabetes type II, al dan niet gecombineerd met dieet en farmacotherapie. Met behulp van bewegingsinterventies blijkt dat zowel bij personen met type II-diabetes die langdurig orale medicijnen nemen, als personen die exogene insulinetherapie krijgen de glycemische controle (HbA1c) nog verder te verbeteren.

DECEMBER 2020

3. Ondervoeding en sarcopenie Ondervoeding door ziekte zoals bij kanker, na operatie of behandeling, ten gevolge van cardiovasculaire incidenten zoals CVA, neurodegeneratieve aandoeningen maar ook ondervoeding bij geriatrische patiënten, ten gevolge van verlies of rouw vragen om opsporing door screening en behandeling. Voedingsadvies in combinatie met beweegtherapie op maat van de patiënt is onontbeerlijk voor een verbetering van de voedingstoestand en conditie van de patiënt en helpt de periode van de behandeling beter te doorstaan zoals bij chemo of immuuntherapie. Deze behandelingen zullen meer en meer ook thuis worden toegepast. Het extra verlies van spierkracht en spiermassa door veroudering en door ziekte vraagt om extra aandacht en samenwerking tussen diëtist en kinesitherapeut. Ook bij patiënten die een groot gewichtsverlies hebben door bariatrische heelkunde verkeren in een sarcopene toestand. Zij hebben risico op ondervoeding door de beperkte voedingsinname in combinatie met de veranderde spijsverteringsprocessen. Gewichtsverlies is het doel van de behandeling maar de bijeffecten vragen om goede opvolging. Ze hebben levenslang opvolging nodig door een arts voor de labocontroles en toediening van vitaminen die zij niet voldoende meer kunnen opnemen. Maar na de ingreep is ook begeleiding op langere termijn nodig voor een gezondere leefstijl door zowel de diëtist als de kinesitherapeut.

4. Behandeling van de post-COVID-patiënt De coronapandemie vraagt ook om samenwerking tussen diëtisten, kinesitherapeuten en ergotherapeuten, zoals hierboven beschreven, vanwege extreem gewichtsverlies, vooral vanwege verlies van spiermassa en spierkracht, verminderde eetlust en kauw- en slikklachten en niet zelden maag- en darmklachten bij deze patiëntenpopulatie.

5. Voedingsadvies bij de (top)sporter Topsport betekent meer dan drie maal per week 2 uur trainen of intensief sporten. He is bekend dat daarbij een eiwitrijke, volwaardige voeding nodig is. Diëtisten kunnen dit advies geven maar sportdiëtisten zijn geschoold in het opstellen van voedingsadviezen in de diverse situaties zoals tijdens de voorbereiding of tijdens een wedstrijd. De samenwerking tussen kinesitherapeut en (sport)diëtist is noodzakelijk om tot een goede begeleiding te komen en eetproblemen te voorkomen of te behandelen.

DECEMBER 2020

AXXON IN ACTIE

Er zijn veel raakvlakken waar we elkaar als diëtist en kinesitherapeut kunnen en moeten vinden. De VBVD en AXXON zullen daarom een link op hun website zetten om via een zoekfunctie de diëtist (www.vbvd. be/vind-een-dietist) respectievelijk KineCoach (www.kinecoach.net) of kinesitherapeut (www.axxon.be/ nl/zoek-kinesist) met zijn of haar expertise per regio of postcode te kunnen vinden. We zien de samenwerking tussen kinesitherapeuten en diëtisten als een meerwaarde om elkaar te vinden. Het is daarbij niet de bedoeling om elkaars expertise

DECEMBER 2020

over te nemen maar de expertise van de beide beroepsgroepen naast elkaar in te zetten voor een beter behandelresultaat van de zorgvrager of patiënt. We zullen verdere samenwerking aangaan door middel van publicaties in ons vakblad en ook een webinar over de behandeling van COVID-19 behandeling die, vanwege deze nieuwe samenwerking, werd gedeeld met de leden van AXXON. Mocht u die gemist hebben, dan kunt u deze aanschaffen door een mail te richten aan info@vbvd.be.

Daarnaast zal getracht worden om de overheid aan te zetten om bijkomende multidisciplinaire nomenclatuurnummers te ontwikkelen voor coaching en educatie in de eerste (thuissituatie) en de tweede lijn (ziekenhuis) van bovenstaande patiëntengroepen. Dit is een belangrijke stap naar preventie in de gezondheidszorg wat op termijn een belangrijke optimalisatie kan betekenen van de schaarse middelen van het gezondheidszorgbudget.

PROF. DR. DOMINIQUE HANSEN PHD, FESC

EXXPERT

Obesitas: Verminder het vet maar versterk de spieren! Voeding en beweging bij obesitas sarcopenie Samenvatting Obesitas sarcopenie wordt gekenmerkt door spierzwakte en spiermassa verlies bij een persoon met een body mass index >30 kg/mÂ˛ en is een progressieve medische aandoening. Hoewel er nog steeds discussie heerst over de juiste diagnosestelling, vermoedt men dat 5-10% van alle obese individuen dit syndroom hebben. Obesitas sarcopenie is een toestand die de prognose ernstig aantast (significante verkorting van de levensverwachting), en dient dus tijdig vastgesteld te worden en behandeld. In de behandeling van obesitas sarcopenie raadt men een combinatie aan van uithoudingstraining, krachttraining, matige calorierestrictie en supplementatie. Niettemin is nog veel onderzoek vereist om de behandeling van obesitas sarcopenie te optimaliseren. Een multidisciplinaire aanpak blijkt noodzakelijk.

De prevalentie van obesitas en overgewicht blijft, ondanks significante inspanningen door zorgverleners, verenigingen en de overheid, gestaag toenemen. Wereldwijd is de prevalentie van personen met een body mass index (BMI) >25 kg/mÂ˛ van 29% in 1980 gestegen tot 37% in 2013 bij mannen, en van 30% tot 38% bij vrouwen in dezelfde periode(1). Gezien momenteel Âą23% van de kinderen en adolescenten in Westerse landen kampen met een BMI die correspon- deert met overgewicht of obesitas(1), kan verwacht worden dat het verwezenlijken van een daling in de prevalentie van overgewicht en obesitas in de nabije toekomst een heuse uitdaging zal worden. DECEMBER 2020

EXXPERT

Afgezien van het feit dat obese personen een lagere levensverwachting ondervinden door toedoen van cardio-vasculaire en metabole aandoeningen, kanker, gastro-intestinale en longaandoeningen, etc., kunnen er soms veranderingen in lichaamssamenstelling plaatsvinden die aanleiding geven tot een nieuwe klinische entiteit: obesitas sarcopenie. Deze obesitas sarcopenie verdient veel meer aandacht en onderzoek, vooral in de klinische praktijk. Diëtisten en andere zorgverstrekkers ((huis)arts, kinesitherapeut) moeten er zich van bewust zijn dat gewichtsdaling bij obesen het gevaarlijke bijeffect kan hebben van sarcopenie. Het doel van dit artikel is dieper in te gaan op de definitie en diagnose van obesitas sarcopenie, op de potentiële gevaren van deze klinische toestand, en welke voedingsen bewegingsinterventies aangeraden worden.

Definitie en diagnose van obesitas sarcopenie Obesitas sarcopenie kan omschreven worden als een progressieve medische aandoening die gekenmerkt wordt door een verlies van spiermassa én ontwikkeling van spierzwakte bij een persoon met een BMI ≥30 kg/m²(2). Het is een syndroom dat zeer vaak niet tijdig herkend wordt, omdat men (vooral de patiënt zelf) vaak focust op een daling in lichaamsgewicht, maar te weinig rekening houdt met veranderingen in spiermassa en spierkracht. Het mag dus duidelijk zijn dat men in behandelprogramma’s voor obesitas moet streven naar een gestage gewichtsdaling, maar met behoud van spiermassa, spierkracht en fysieke fitheid.

Tabel 1. Criteria voor obesitas sarcopenie Vereniging

Fysiek functioneren

Spierkracht

European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP 2010)

Wandelsnel-heid<0.8m/sec

International Working Group on Sarcopenia (IWGS 2011)

Wandelsnel-heid<1.0m/sec

Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS 2014)

Wandelsnel-heid<0.8m/sec

Foundation for the NIH Sarcopenia Project (FNIHSP 2014)

Wandelsnel-heid<0.8m/sec

Spiermassa

Handknijpkracht mannen: <30kg Vrouwen: <20kg

DEXA ALM/lengte² Mannen: ≤7.23 kg/m² Vrouwen: ≤5.67 kg/m²

Handknijpkracht mannen: <26kg Vrouwen:<18kg

DEXA ALM/lengte² Mannen: ≤7.0 kg/m² Vrouwen: ≤5.4 kg/m²

Handknijpkracht mannen: <26kg Vrouwen:<16kg

DEXA ALM/BMI Mannen: <789 Vrouwen: <512

Naar referentie 2 ALM, appendiculaire vet-vrije massa (enkel armen en benen)

Tabel 2. Criteria voor obesitas sarcopenie voor blanke Europeanen Fysiek functioneren Wandelsnelheid<0.8m/sec

Spierkracht of

Handknijpkracht mannen: <30kg Vrouwen: <20kg

Naar referentie 2 ALM, appendiculaire vet-vrije massa (enkel armen en benen)

DECEMBER 2020

Spiermassa en

DEXA ALM/lengte² Man-nen: ≤7.23 kg/m² Vrou-wen: ≤5.67 kg/m²

De diagnosestelling van obesitas sarcopenie is echter lastig, omdat er internationaal nog discussie heerst wat de juiste drempelwaarden zijn vooraleer men kan speken van obesitas sarcopenie. In tabel 1 worden de verschillende criteria voor obesitas sarcopenie getoond. Men is het er dus wel over eens dat zowel fysiek functioneren (door meten van wandelsnelheid), spierkracht (door meten van handknijpkracht) en vetvrije massa (met DEXA scan) geĂŤvalueerd zouden moeten worden. Echter zijn de verschillende drempelwaarden voor deze parameters verschei- den. Bovendien blijkt de meest valide methode ter evaluatie nog steeds DEXA scan te zijn, wat niet altijd voorhanden is in de klinische praktijk. Dit verklaart dan ook het gebrek aan exacte prevalentiecijfers van obesitas sarcopenie. Men vermoedt dat sarcopenie bij 5-10% van alle obese individuen zou voorkomen. Hoewel elektro bio-impedantie metingen relatief goedkoop en simpel zijn, is de validiteit ter

vaststelling van sarcopenie niet altijd optimaal in geval van wijzigingen in hydratatiestatus en/of perifeer oedeem(3). Om in de klinische praktijk toch te kunnen screenen naar obesitas sarcopenie, worden in Tabel 2 drempelwaarden voor blanke Europeanen vermeld.

Pathofysiologie van obesitas sarcopenie Er heerst de klassieke opvatting dat sarcopenie bij obese personen kan ontstaan door een combinatie van een te lage fysieke activiteit (of eerder sedentarisme) ĂŠn een te lage eiwit inname uit de voeding(2). Het klopt inderdaad dat de spiercel gestimuleerd moet worden om anabole processen te activeren en hierbij spiervezel hypertrofie te veroorzaken. Een voldoende eiwitinname is hierin cruciaal, gezien voor spiervezel hypertrofie voldoende aminozuren voorhanden moeten zijn. Niettemin blijkt de pathofysiologie van obesitas sarcopenie toch veel

complexer te zijn. Uit de literatuur blijkt immers een significante invloed op dit proces aanwezig te zijn van: inflammatie (obesitas is een status waarin langdurige laaggradige inflammatie aanwezig kan zijn), oxidatieve stress (obesitas is een status waarin langdurige oxidatieve stress aanwezig kan zijn), insulineresistentie (vele obese personen zijn insulineresistent), moleculaire veranderingen in de skeletspier dat katabolisme stimuleert, en/of hormonale veranderingen (zoals hypogonadisme dat bij sommige obese personen aanwezig kan zijn)(4). Dit betekent dan ook dat sommige obese personen vatbaarder zullen zijn voor de ontwikkeling van sarcopenie en nauwere opvolging zullen nodig hebben. Bovendien kan men hieruit al afleiden dat voldoende beweging en optimale eiwitinname voor sommige patiĂŤnten niet voldoende effectief zal zijn, maar dat men ook dient in te zetten op additionele interventies (zie beneden).

DECEMBER 2020

EXXPERT

Obesitas sarcopenie is een gevaarlijke aandoening omdat de levensverwachting hierdoor significant afneemt(5). Indien men sarcopenie ontwikkelt (naast de aanwezigheid van obesitas) is de onafhankelijke kans op vroegtijdig over- lijden 24% hoger, en deze verhoging valt vooral bij mannen op(5). Men vermoedt dat deze toename in mortaliteit vooral te wijten is aan een verslechtering van het cardiovasculaire risicoprofiel en dus een hogere cardiovasculaire mortaliteit, maar ook het vaker voorkomen van metabool syndroom en inflammatie, en fragiliteit(5).

Behandeling van obesitas sarcopenie De behandeling van obesitas sarcopenie is zeer complex. In een klassiek programma ter reductie van vetmassa in obese personen streeft men een behoud van spiermassa na, wat al een uitdaging kan zijn. Bij obese personen met sarcopenie streeft men daarentegen naar een toename van spiermassa, in combinatie met een daling in vetmassa. Het spreekt voor zich dat een behandelprogramma voor personen met obesitas sarcopenie veel meer afweging vereist, en tegelijk ook langer zal duren vooraleer men deze verschillende doelen bereikt. Te strenge klassieke calorierestrictie wordt ten zeerste afgeraden bij personen met obesitas sarcopenie: dergelijke programma’s leiden tot een gemiddeld spiermassaverlies van ±3 kg in enkele maanden tijd, datgene wat men dus net niet wenst te bereiken(6). Indien men uithoudingstraining (dagelijks 30-60 min bewegen (wandelen, fietsen, etc.) aan een matige intensiteit) toevoegt aan een calorierestrictie programma, blijkt dit spiermassaverlies geminimaliseerd te kunnen worden(6). Toch zijn

DECEMBER 2020

nog verdere aanpassingen nodig om een geknipt programma voor patiënten met obesitas sarcopenie uit te werken(7,8) (Tabel 3).

aan te raden, en adviseert men niet meer dan 500-750 kcal/ dag te beperken. Vitamine D supplementatie (tot maximaal

Welk type van inspanning is gewenst?

50.000 IU/week) wordt enkel aangeraden in geval van aangetoonde deficiëntie (door bloed afname). De impact van andere voedingssupplementen is tot op heden niet voldoende onderzocht en wordt daarom niet standaard aanbevolen in de behandeling van obesitas sarcopenie.

Een eerste belangrijke aanpassing is het type van inspanning. Hoewel uithoudingstraining (wandelen, fietsen, steppen, etc., 3 dagen/ week, >350 kcal per oefensessie, aan een matige intensiteit) tot een behoud van spiermassa kan leiden bij obese personen die een calorierestrictie onder- gaan(6), is krachttraining veel effectiever en leidt deze tot een toename van spiermassa. Hierbij is het belangrijk dat personen met obesitas sarcopenie minstens drie dagen per week alle grote spiergroepen trainen (bovenbenen, kuiten, schoudergordel, buik- en rugspieren) aan drie series per spiergroep, aan 12-15 herhalingen per spiergroep. In prin- cipe moet de laatste herhaling van de laatste serie nog net (op correcte) wijze uitgevoerd kunnen worden: dit corres- pondeert dan met matig intense krachttraining (60-70% van maximale spierkracht). Zelfs bij personen die niet meer in staat zijn deze krachtoefeningen zelf uit te voeren, bestaan er alternatieven: elektro-spierstimulatie. Deze interventie is bijzonder effectief naar opbouw van spiermassa(9).

Nutritionele aanpassing Een tweede belangrijke aanpassing is van nutritionele aard(7,8). In deze context wordt aangeraden om personen met obesitas sarcopenie 1.0-1.2 g/kg/dag eiwitten te laten consumeren (met hoge leucineinname) en deze te verhogen tot 1.5 g/kg/dag in geval van anabole weerstand (hoewel moeilijk te meten is welke patiënt ‘anabool resistent’ is). Zoals voorheen al vermeld, is te strenge calorierestrictie niet

Veelbelovende interventies voor de toekomst Zelfs bij implementatievan deze interventies stelt men toch nog vaak teleurstellende resultaten vast(10). Het lijkt er dus sterk op dat additionele interventies onderzocht moeten worden en, afhankelijk van het succes, in de toekomst geïmplementeerd. In die optiek dienen volgende (potentieel veelbelovende) interventies nader onderzocht te worden in de behandeling van obesitas sarcopenie: onderdrukken van inflammatie, verhoging van insulinesensitiviteit, supplementatie van (anabole) voedingssupplementen, hormonale ondersteuning (in geval van aangetoonde deficiëntie). Het is duidelijk dat obesitas sarcopenie een multidisciplinaire aanpak vereist, waarin ook de diëtist een belangrijke taak heeft, in nauw overleg met andere zorgverleners. Even belangrijk is een bewegingsdeskundige (kinesitherapeut, fysio- therapeut) te betrekken in de behandeling van obesitas zodat het risico op sarcopenie wordt onderkend en vermeden.

Tabel 3. Componenten van behandelplan voor obesitas sarcopenie Uithoudingstraining

Wandelen, fietsen, steppen, roeien, etc., 3 dagen/week, >350 kcal/ sessie, aan een matige intensiteit (Borg RPE 12-14/20, 70-75% maximale hartfrequentie)

Krachttraining

Training met gewichten voor alle grote spiergroepen, 12-15 herhalingen/serie, 3 series per spiergroep, aan een matige intensiteit (60-70% maximale spierkracht)

Spiertraining in geval van â€˜niet revalideerbaarâ€™

Elektro spierstimulatie, 3 dagen week, gericht op grote spiergroepen, 15 min per spiergroep, aan een matige intensiteit (niet pijnlijk maar wel duidelijke spiercontractie)

Voedingsinterventie

1.0-1.2 g/kg/dag eiwit consumeren, verhogen tot 1.5 g/kg/dag in geval van anabole weerstand, voldoende aminozuren consumeren (vooral leucine), calorierestrictie tot maximaal 500-750 kcal/dag

Supplementatie

Vitamine D supplementatie (tot maximum 50000 IU/week) in geval van aangetoonde deficiĂŤntie

Wie is Dominique Hansen? Dominique Hansen werd in 1980 geboren in Bilzen. Hij is is hoogleraar revalidatie en inspanningsfysiologie in inwendige aandoeningen en vicedecaan van de faculteit Revalidatiewetenschappen aan de UHasselt.Daarnaast is hij onderzoeker in het Hartcentrum Hasselt en Jessa Ziekenhuis Hasselt

Referenties 1. Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, andnationalprevalence of overweightandobesity in children and adults during 19802013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384(9945):766-81. 2. Lee DC, Shook RP, et al. Physical activity and sarcopenic obesity: definition, assessment, prevalence and mechanism.Future Sci OA. 2016;2(3):FSO127. 3. Rubbieri G, Mossello E, Di Bari M.Techniquesforthe diagnosis of sarcopenia.Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(3):181-4 4. Choi KM1.Sarcopenia and sarcopenicobesity. Korean J Intern Med. 2016;31(6):1054-1060.

5. Tian S, Xu Y. Association of sarcopenic obesity with the risk of all-cause mortality: A metaanalysis of prospective cohort studies. GeriatrGerontol Int. 2016;16(2):155-66. 6. Weinheimer EM, Sands LP, Campbell WW. A systematic review of the separate and combined effects of energy restriction and exercise on fatfree mass in middle-aged and older adults: implications for sarcopenic obesity. Nutr Rev. 2010;68(7):375-88. 7. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Schneider SM, et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age Ageing. 2014;43(6):748-59.

8. Goisser S, Kemmler W, Porzel S, et al. Sarcopenic obesity and complex interventions with nutrition and exercise in community-dwelling older persons--a narrative review. ClinInterv Aging. 2015;10:1267-82. 9. Dirks ML, Hansen D, Van Assche A, et al. Neuromuscular electrical stimulation prevents muscle wasting in critically ill, comatose patients. Clin Sci. 2015;128:357-65. 10. Kim H, Kim M, Kojima N, et al. Exercise and Nutritional Supplementation on Community-Dwelling Elderly Japanese Women With Sarcopenic Obesity: A Randomized Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(11):10111019.

DECEMBER 2020

EXXPERT

TRUDY BEKKERING1 SIMONS EMMANUEL1,2

Antioxidanten om spierpijn te voorkomen of verminderen

Wat is het effect (gewenst en ongewenst) van antioxidant supplementen en voedingsstoffen verrijkt met antioxidanten om spierpijn na lichaamsbeweging te voorkomen of verminderen? Context Spierpijn treedt vooral op na intensieve of ongewone lichaamsbeweging en piekt tussen de 24 en 72 uren na de start ervan. Veel mensen nemen antioxidant supplementen zoals vitamine C en/ of E of voedingsmiddelen verrijkt met antioxidanten zoals kersenvlaai of granaatappelsap net voor of na de lichaamsbeweging omdat ze geloven dat dit spierpijn achteraf kan voorkomen of verminderen.

Selectiecriteria voor studies De Cochrane review includeerde RCTs die het effect van antioxidanten vergeleken met dat van placebo. Alle typen van antioxidant supplementen werden weerhouden evenals voedingsmiddelen verrijkt met antioxidanten en diĂŤten gericht op het voorkomen of verminderen van spierpijn. Studies die antioxidant supplementen combineerden met andere supplementen werden niet weerhouden. De datum van de laatste zoekactie was februari 2017.

Samenvatting resultaten De review bevat 60 studies met in totaal 1089 deelnemers. De leeftijd varieerde van 16 tot 55 jaar. Bijna 90% van de deelnemers was man, en de training status was sedentair tot

DECEMBER 2020

middelmatig getraind. De gebruikte antioxidanten in de trials varieerden sterk, bijvoorbeeld het tijdstip van inname, de dosis, frequentie, duur en type. Alle studies gebruikten een dosis dat hoger was dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Bijna alle studies hadden problemen in hun studie opzet waardoor we minder vertrouwen hebben in hun bevindingen. Gepoolde resultaten voor spierpijn suggereren een klein effect in het voordeel van antioxidanten voor de meeste follow-op momenten: tot 6 uren (SMD) -0.30, 95% BI -0.56 tot -0.04; 525 deelnemers, 21 studies; bewijs van lage zekerheid); na 24 uren (SMD -0.13, 95% BI -0.27 tot 0.00; 936 deelnemers, 41 studies; bewijs van matige zekerheid); na 48 uren (SMD -0.24, 95% BI -0.42 tot -0.07; 1047 deelnemers, 45 studies; bewijs van lage zekerheid); na 72 uren (SMD -0.19, 95% BI -0.38 tot -0.00; 657 deelnemers, 28 studies; bewijs van matige zekerheid), en na 96 uren (SMD -0.05, 95% BI -0.29 tot 0.19; 436 deelnemers, 17 studies; bewijs van lage zekerheid). Wanneer we de effecten omrekenen naar een schaal van 0 tot 10 om het echte verschil tussen de groepen te kwantificeren, blijken de 95%BI voor

alle vijf follow-up momenten kleiner dan het minimaal belangrijke verschil. Dit suggereert dat de gevonden effecten waarschijnlijk niet groot genoeg zijn om betekenisvol te zijn in de praktijk. Geen van de studies evalueerde het subjectieve gevoel van herstel. Er was geen verschil in subgroepen wat betreft type lichaamsbeweging of bron van financiering van de studie. Slechts 9 studies evalueerden neveneffecten. Twee hiervan vonden daadwerkelijk neveneffecten, dit waren meestal milde gastro-intestinale bijwerkingen.

Conclusie Er is bewijs van lage tot matige zekerheid dat antioxidant supplementen geen klinisch relevante vermindering van spierpijn na lichaamsbeweging geven tot 6 uur erna of na 1, 2, 3 of 4 dagen. Er is geen bewijs over subjectief herstel en alleen beperkt bewijs over de neveneffecten van deze supplementen.

Implicaties voor de praktijk Antioxidant supplementen zijn waarschijnlijk niet nuttig om spierpijn na lichaamsbeweging te voorkomen of te verminderen.

Referentie 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium 2. UVC-Brugmann Ranchordas MK, Rogerson D, Soltani H, Costello JT. Antioxidants for preventing and reducing muscle soreness after exercise. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD009789. DOI: 10.1002/14651858.CD009789.pub2.

Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh of www.cebam.be/fr/cdlh) Cochrane Corner In samenwerking met CEBAM, Cochrane Belgium (www.cebam.be)

DECEMBER 2020

EXXPERT

LESLIE ROTTIERS SBB

Algemene voorwaarden communiceren met klanten: waar moet je op letten? Als je vaak contracten opstelt, dan ken je ze wel, de zogenaamde kleine lettertjes. Wanneer je je verbindt met een onbekende wil je garanties dat die persoon zijn afspraken zal nakomen. Omgekeerd creĂŤren deze spelregels ook vertrouwen binnen een relatie. Zolang de algemene voorwaarden maar gekend en aanvaard zijn. Want enkel dan kan je ze inroepen bij een latere betwisting. De algemene voorwaarden beschrijven eenzijdig de basisregels van het contract. Ze vermelden jouw voorwaarden over onder andere de levering, betaalen garantietermijnen of aansprakelijkheid. Aanvaardt de partij waarmee je een contract aangaat deze voorwaarden, dan sta je juridisch sterker in geval van betwisting. Bijkomend voordeel: algemene voorwaarden maken een snelle afhandeling van de transactie mogelijk. Je hoeft niet telkens andere spelregels overeen te komen. Hieronder zoomen we voornamelijk in op de contractuele relatie met consumenten.

In 2 stappen naar geldige algemene voorwaarden Zelfs als je algemene voorwaarden goed opgesteld zijn, is het belangrijk op voorhand af te toetsen of ze wel afdwingbaar zijn. Je algemene voorwaarden zijn pas geldig wanneer je medecontractant instemt met deze voorwaarden. Daarvoor moet je enerzijds de voorwaarden kenbaar maken aan je medecontractant, anderzijds moet die de voorwaarden aanvaarden.

1. Je voorwaarden kenbaar maken Je medecontractant moet dus instemmen met de algemene voorwaarden. Dat betekent dat hij de voorwaarden wel eerst moet kennen. Daarvoor moet je in eerste plaats de algemene voorwaarden ter beschikking stellen of overhandigen aan de medecontractant.

DECEMBER 2020

Opgelet: wanneer je offerte enkel verwijst naar de algemene voorwaarden op je website, kan er twijfel rijzen over de werkelijke kennisname. Sommige rechters oordelen dat in zoâ€™n geval niet voldoende bewezen is dat de betrokkene daadwerkelijk met de voorwaarden heeft ingestemd. In een relatie tussen ondernemingen (een B2B-relatie) daarentegen wordt het wel steeds meer aanvaard. Maak de algemene voorwaarden ook voldoende zichtbaar. Algemene voorwaarden staan vaak afgedrukt op de keerzijde van een document. Is dit voldoende zichtbaar voor de klant? Hierover zijn de meningen verdeeld. Wil je zeker zijn, voorzie dan een afzonderlijk document. Indien de bestemmeling een consument is, gelden er immers strengere regels dan wanneer je een contract aangaat met een ondernemer. Zorg er sowieso voor dat het lettertype en de lettergrootte duidelijk genoeg zijn en dat de voorwaarden op een goede plaats vermeld worden. Tot slot is het belangrijk dat je klare taal gebruikt. Zorg er dus voor dat de algemene voorwaarden begrijpelijk zijn voor je medecontractant. Vermijd met andere woorden discussies als gevolg van onduidelijk of complex taalgebruik. Onthoud vooral dat algemene voorwaarden helder en duidelijk moeten zijn. Zorg er bovendien voor dat je je algemene voorwaarden in dezelfde taal opstelt als de taal van de onderhandelingen of het contract.

Het is belangrijk dat je klant de voorwaarden goed kan doorlezen. Daarom moet je ze tijdig (lees: voorafgaand) bekendmaken, in elk geval vóór het sluiten van het contract of uiterlijk bij de contractsluiting. Doe je zaken met consumenten, dan doe je er goed aan je algemene voorwaarden niet alleen op de factuur te vermelden maar bijvoorbeeld ook op de offerte. Consumenten ontvangen de factuur doorgaans pas na het leveren van een prestatie of goed. Dit betekent dat zij geen kennis kunnen nemen vóór het sluiten van het contract waardoor je gevaar loopt dat de algemene voorwaarden niet toepasbaar zullen zijn in geval van een discussie.

2. Aanvaarding van de voorwaarden Als laatste en belangrijkste stap moet de tegenpartij de algemene voorwaarden ook aanvaarden. Het feit dat je klant de voorwaarden kent, is immers niet voldoende als bewijs bij een betwisting. Je moet aantonen dat hij of zij de voorwaarden ook heeft aanvaard. Dat kan

op twee manieren: expliciet door ondertekening van de voorwaarden of impliciet door de inhoud van de algemene voorwaarden uit te voeren. Heeft een klant bijvoorbeeld niet getekend, maar heeft hij wel betaald binnen de afgesproken termijn, dan heeft hij impliciet de algemene voorwaarden aanvaard. Je leest het: algemene voorwaarden hebben zeker hun nut. Ze versterken je contractuele positie, leveren doorgaans tijdswinst op en ogen professioneel wanneer je ze bijvoorbeeld (ook) op de website plaatst. Je kan er echter niet altijd aanspraak op maken en ze zijn vooral gebruikelijk in standaardsituaties waarvoor geen onderhandelingen nodig zijn. Zo kan je bijvoorbeeld opnemen hoe een factuur geprotesteerd moet worden. Om je medecontractant te beschermen, bestaan er bovendien een aantal ‘verboden bedingen’. Het valt dus aan te raden een specialist in de arm te nemen voor de redactie.

DECEMBER 2020

Navormingseenheden

5th European Congress on Physiotherapy Education Door het coronavirus zal de 5de editie van het ER-WCPT-congres online doorgaan. Voor het eerst zal dit congres toegankelijk zijn voor iedereen van over heel de wereld. Het online platform wordt op 11 september 2020 gelanceerd en u bepaalt zelf wanneer, waar en hoe dikwijls u alle presentaties bekijkt. Er zal een mogelijkheid zijn om vragen te stellen aan de sprekers en om een Q&A-sessie te volgen. Maak deel uit van dit memorabele evenement en schrijf u nu in! www.kuleuvencongres.be/er-wcpt2020

DATUM

van 11 september 2020 tot 31 januari 2021

CONTACT

er-wcpt2020@kuleuven.be