JUNI 2022
Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten
Exclusief
SPECIAL
Pediatrische kinesitherapie Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten
INHOUD
EXXTRA
AXXON IN ACTIE
04 06
Conventie: waar staan we vandaag Dossier kinesitherapie bij mindervaliden
VAKLITERATUUR
Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy Evidence to Practice
EXXPERT
08
Begeleiden van ouders in de dagdagelijkse verzorging van hun baby
10
Recente inzichten rond Developmental Coordination Disorder
13
Waarom is neusspoeling een essentieel hulpmiddel voor de kinesitherapeut die voor baby’s zorgt?
16
Mechanisch ondersteunde gangrevalidatie voor kinderen met cerebrale parese
18
Recht op ziektevergoeding?
AXXON EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW JUNI 2022 DRIEMAANDELIJKSE UITGAVE – JAARGANG 13 – NR. 54 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X ERKENNINGSNUMMER: P910666 – VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM REDACTIE & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & HELENA D.MILONAS – REDACTIE@AXXON.BE VERTALING: EMILY VAN COOLPUT CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT
16 – 1930 ZAVENTEM – TEL: 02 709 70 80 – FAX: 02 749 96 89 – WWW.AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365 U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. AXXON houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
02
JUNI 2022
15% KORTING ALS AXXON-LID Krijg een stevige basis in cardiovasculaire en pulmonale fysiologie en revalidatie! Dit boek biedt een evenwichtige en holistische benadering van het volledige spectrum van cardiopulmonale kinesitherapie. Van beoordeling tot interventies, dit boek leidt u door de behandeling van patiënten met acute en chronische aandoeningen, die op intensive care units, en van speciale groepen, zoals kinderen en ouderen. Aan de hand van casestudies wordt evidencebased practice gedemonstreerd. Wetenschappelijk onderzoek verbetert uw klinische besluitvorming.
Deze tekst, nu met een verbeterde eBook-versie, beschrijft de nieuwste best practices om u te helpen de beste kinesitherapieresultaten te behalen Uitgeverij: Elsevier – Health Sciences Division Publicatiedatum: 11 maart 2022 ISBN: 9780323624718 Editie: 6 Uitvoering: Hardback
BESTEL UW VAKLITERATUURMET AANDEVERLAAGDE VIA ONLINE TE BESTELLEN OP WWW.ACCO.BE ACTIECODEPRIJS AXXON10MZ7344. DEZE KORTING IS GELDIG TOT >ENLEDEN MET 31>DECEMBER 2022. EXCLUSIEF VERZENDKOSTEN. WWW.AXXON.BE MIJN VOORDELEN > WEBSHOP
DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON, KWALITEIT IN KINESITHERAPIE
VOORWOORD
AXXON is er voor elke kinesitherapeut Met enige trots kijken we terug naar het AXXON, KiK-congres van de instellingskinesitherapie van 1 april 2022 te Bluepoint Antwerpen. Meer daarover in het bijgeleverde AXXON magazine.
competentie en ervaring ten dienste gesteld hebben in dikwijls moeilijke en onveilige omstandigheden. Een pandemie ongekend voor deze generatie!
Met de beroepsvereniging sluiten we terug aan met een traditie waarbij een thema-congres de ontmoetingsplaats bij uitstek wordt waarbij de AXXON-bestuurders en mandatarissen ideeën uitwisselen met de wetenschappers, het werkveld en hun stakeholders om zo de toekomst van de kinesitherapie in alle settings te bewaken en “future proof” te optimaliseren. Instellingskinesitherapie is een vlag die heel wat ladingen dekt! Zo verschillend van inhoud, organisatie en klinisch handelen per dienst of setting dat één congres-dag wel te kort lijkt. Het zijn onze kinesitherapie-helden uit de corona-pandemie die mee de continuïteit van de zorg in de klinieken, revalidatiecentra en collectiviteiten zoals WZC’s, verblijfplaatsen voor mindervaliden en psychiatrische verzorgingstehuizen gemanaged en gegarandeerd hebben. Hun
Hopelijk trekken onze beleidsmensen en stakeholders van de volksgezondheid hun lessen en weten ze de kinesitherapie naar waarde in te schatten en te belonen voor de geëngageerde en wetenschappelijk onderbouwde zorg. Op het congres lag de focus op de organisatie en het vakinhoudelijke
van de kinesitherapie in de instellingen en collectiviteiten. Maar al snel werd het duidelijk dat er nood is aan verbinding en samenwerking tussen de 1ste, 2de en 3de lijn. Transmurale kinesitherapeutische zorg met o.a. protocols voor opname en ontslag; gegevensdeling en verwijzing volgens competenties; wie is de ziekenhuiskinesitherapeut die zijn patiënt verder ziet revalideren in de eerstelijn en omgekeerd. Zijn er “take home messages” mee te geven uit de tweedelijn, revalidatierichtlijnen op maat gelinkt aan specifieke competenties, enz … Zou het geen meerwaarde zijn als de tweedelijnskinesitherapeut zich mee engageert in de plaatselijke kinekringen? Zou een aanspreekpunt of liaison tussen kinekring en het plaatselijk ziekenhuis geen meerwaarde zijn? Zou dit niet een mooi voorbeeld zijn van een totale benadering van kinesitherapeutische zorg ten behoeve van de patiënt? Een win-win voor de patiënt en de kinesitherapie. Allemaal werkpunten. Veel leesplezier!
JUNI 2022
03
AXXON IN ACTIE
LUK DIELEMAN
Conventie: waar staan we vandaag? Dankzij de blijvende inspanningen, door telkens te blijven kloppen op dezelfde nagel, is AXXON met weinig middelen er toch in geslaagd de honoraria de afgelopen jaren te doen herwaarderen, maar we blijven nog te ver verwijderd van een kostendekkend ereloon. Belangrijke noot: dit artikel werd geschreven in april, zonder zicht op de situatie ten tijde van het ter perse gaan van dit tijdschrift. 2022 moet voor AXXON evenwel een kantelpunt worden, waar een betekenisvolle structurele budgettaire inspanning voor de sector moet geleverd worden om de honoraria op korte termijn te doen evolueren naar het kostendekkend ereloon zoals bepaald door Mind Over Matter Consulting. In oktober ’21 stemde de vertegenwoordiger namens de kinesitherapeuten in het Verzekeringscomité als enige tegen de begroting 2022, omdat ondanks alle beloftes weer geen structurele
04
JUNI 2022
inspanning werd geleverd voor de sector. Het signaal naar de VI’s, het RIZIV en het kabinet van minister Vandenbroucke was duidelijk, en werd ook zo begrepen. Sinds november 2021 onderhandelt AXXON over een nieuwe overeenkomst voor de kinesitherapiesector, voorlopig zonder resultaat. Het voorstel dat in december op tafel lag kwam op verschillende vlakken niet tegemoet aan de voorwaarden die AXXON stelt. De indexmassa (17 mio euro) is te beperkt om de fors gestegen
levensduurte te compenseren, laat staan een echte stap richting kostendekkend ereloon te zetten, en er worden opnieuw te veel vage beloftes geformuleerd naar de toekomst. AXXON schat dat er een inspanning van ruim 148 miljoen euro nodig is om dit te verwezenlijken. Op de vergadering van 18 januari benadrukte onze voorzitter Peter Bruynooghe nogmaals dat er nood is aan extra middelen, en dat het huidige voorstel niet te verdedigen valt. Al jaren wordt er niet ingegaan
op de noden van sector, dus houdt AXXON het been stijf. Een constructief debat is mogelijk, maar dat moet van beide kanten komen. In januari vond een gesprek plaats met de beleidscel van Minister Vandenbroucke. De problematiek waarmee de sector kampt werd uitgebreid aangekaart: (de)conventie, honoraria, gebrek aan perspectief, budgettair, … Desondanks kwam er geen signaal dat extra middelen ter beschikking zouden komen. Stilaan rijst de vraag of de regering wel kinesitherapeutische zorg wil blijven garanderen voor de patiënt. Er is de voorbije twee maand verder overlegd over een nieuw ontwerp van M22. Ondanks het feit dat er een reeks interessante toekomstprojecten werden opgenomen, met duidelijke deadlines wanneer deze projecten moeten afgerond zijn, blijft het struikelblok het gebrek aan voldoende financiële middelen voor 2022. Daarom heeft AXXON geweigerd ook het meest recente ontwerp goed te keuren. Het voorgestelde budget (index + wat terugvloeit vanuit VIA6) is ruim onvoldoende om al was het maar een eerste, betekenisvolle stap te zetten om de honoraria te aligneren met deze van vergelijkbare gezondheidszorgberoepen. Eind maart zitten we nog steeds in een steriele discussie in de Conventiecommissie. Er werd immers bevestigd dat er geen budgettaire marge beschikbaar is voor 2022. Een voorafname op de indexmassa van 2023 is geen optie, aldus AXXON. Die voorafname wordt dan immers afgetrokken van de indexmassa voor volgend jaar.
Structurele extra middelen voor de sector zijn de enige oplossing om uit deze impasse te geraken. De VI’s beamen dit volmondig maar hebben de kans gemist om dat hard te maken in de Algemene Raad. Het was bijgevolg de logica zelf dat we tegen het budgetvoorstel voor 2022 zouden stemmen in het Verzekeringscomité. Het krediet en het geduld van onze sector ten aanzien van het beleid is werkelijk op. Het budget voor de kinesitherapie zal flink moeten stijgen om nog voldoende collega’s te kunnen overhalen om toe te treden tot een conventie. Het RIZIV heeft een voorstel voor een M22-overeenkomst voorgelegd aan het Verzekeringscomité, en zij hebben het op 25 april met een meerderheid goedgekeurd, tegen de wens van AXXON in. De beroepsvereniging is het niet eens met de voorziene honoraria in deze opgelegde overeenkomst, aangezien deze ver beneden de competenties van de kinesitherapeut liggen. Hoewel AXXON haar verantwoordelijkheid heeft genomen en haar standpunt rigoureus heeft verdedigd, kan de beroepsvereniging de door het RIZIV opgelegde conventie niet meer aan de kaak stellen: het is nu aan elke kinesitherapeut om te beslissen of hij of zij tevreden is met deze overeenkomst. Als ten minste 60% zich eraan houdt, geldt het voor de komende twee jaar. Zo niet, dan komt er geen nationale overeenkomst. Ga naar www.axxon.be voor meer informatie.
JUNI 2022
05
AXXON IN ACTIE
PETER BRUYNOOGHE, LIEN VAN TILBORGH
Het dossier ‘Kinesitherapieprestaties bij mindervaliden’ Eind januari ’22 werd het infopunt van AXXON gecontacteerd door enkele collega’s uit het werkveld. Blijkbaar was de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) controles aan het uitvoeren i.v.m. prestaties in tijdelijke of definitieve gemeenschappelijke woon- of verblijfplaats van mindervaliden of voor rechthebbenden die er verblijven. Zowel de instellingen als de kinesitherapeuten werden hierover door het RIZIV gecontacteerd. De kinesitherapeuten waarbij foutieve attestaties werden vastgesteld kregen kort daarna ook een pv van vaststelling toegestuurd, met hierin boetes die soms oplopen tot meer dan 26.000 euro. Een heksenjacht, die niet enkel de kinesitherapeuten treft, maar ook als gevolg zal hebben dat mindervaliden nog moeilijker aan de kinesitherapeutische zorg zullen geraken die ze nodig hebben. 06
JUNI 2022
Na contact met Dewallens en partners, het advocatenbureau waarmee AXXON samenwerkt, werd duidelijk dat ook zij al enkele dossiers hierrond lopende hadden. Wat opviel was dat voor de verpleegkundigen werkzaam in identieke instellingen, het DGEC niet is overgegaan tot het versturen van pv’s van vaststelling, maar dat er voor deze groep gekozen is om eerst een enquête af te nemen om de problematiek in te schatten.
Wat liep er mis? Wie resideert (dus een vaste bewoner, er al of niet gedomicilieerd) in een tehuis voor mindervaliden dient behandeld te worden onder de instellingennomenclatuur III. a) Verstrekkingen, verricht in een tijdelijke of definitieve gemeenschappelijke woon- of verblijfplaats van mindervaliden of voor rechthebbenden die er verblijven. De behandelingsplaats speelt hier dus geen rol, ook wanneer de patiënten overdag zouden gebruik maken van een dagcentrum. De kinesitherapeuten hebben dus foutief de nomenclatuurnummers voor het huisbezoek geattesteerd i.p.v. de nummers voor ‘instellingen voor mindervaliden’. Dit zorgt ervoor dat de patiënten beter behandeld kunnen worden (30 minuten i.p.v. 20 minuten), en ook andere zorgverleners doen het op deze manier. Er werden ook nooit correctiedocumenten ontvangen vanuit de mutualiteiten. Uit sommige dossiers blijkt dat zelfs de aanbieders van de woonplaatsen voor mindervaliden niet op de hoogte waren dat ze onder deze definitie thuis hoorden. Alle anderen die thuis verblijven of in aangepaste woonvormen (assistentie- of kangoeroewoning), bv. begeleid of beschermd wonen (met enkele uren tot dagen assistentie per week) vallen onder de ‘gewone’ nomenclatuur II. Verstrekkingen, verricht bij de rechthebbenden thuis. De behandeling gebeurt dan aan huis buiten de uren van het dagcentrum. Ook al verblijven de patiënten overdag in het dagcentrum, een zelfstandige kinesitherapeut mag dan een huisbezoek aanrekenen.
Het schoentje wringt dus bij de interpretatie van “tijdelijke of definitieve gemeenschappelijke woon- of verblijfplaats van mindervaliden”. De redenering die nu lijkt gevolgd te zijn is dat het statuut “mindervalide” hier de bepalende factor is. Dit wil zeggen dat van zodra er twee personen met een mindervaliden-statuut in een verblijfplaats voor begeleid wonen verblijven, er NIET onder de gewone nomenclatuur van het huisbezoek mag geattesteerd worden.
Reactie van AXXON AXXON is van mening dat zowel de definitie in de nomenclatuur als de bijhorende interpretatieregel te onduidelijk zijn voor een correcte interpretatie. Het feit dat er ook vanuit de mutualiteiten geen enkel correctiedocument is gekomen over deze ‘foutieve’ attestaties, benadrukt enkel de problematiek. Want blijkbaar wordt deze regel ook door de mutualiteiten anders geïnterpreteerd. Al deze feiten samen werden door AXXON aangekaart bij de DGEC (van wie we op het ogenblik van dit schrijven nog steeds geen antwoord mochten ontvangen). De betrokken kinesitherapeuten werden opgeroepen om de boetes niet te betalen en gebruik te maken van de mogelijkheid om verhoord te worden. Wanneer de boetes daadwerkelijk door het RIZIV geïnd zullen worden, bekijkt AXXON de mogelijkheden om de betrokken kinesitherapeuten te verdedigen in een collectieve rechtsvorderingen. Daarnaast roept AXXON de Technische Raad voor kinesitherapie op om dringend werk te maken om de relevante delen van de nomenclatuur te herzien. Tegelijkertijd maakte AXXON van de gelegenheid gebruik om de discriminatie, die ten aanzien van mindervaliden en ouderen bestaat in de huidige nomenclatuur, zichtbaar te maken voor het grote publiek via een persbericht. Dit werd opgepikt door een onderzoeksjournalist van VTM die hierop een van de gedupeerde kinesitherapeuten kon interviewen. AXXON hoopt dat de persbelangstelling ervoor zal zorgen dat de nomenclatuur voor deze patiëntengroepen (zowel mindervaliden als ouderen) uiteindelijk gelijk gesteld zal worden naar behandelingen van 30 minuten en een evenwaardige verloning als bij andere pathologiesituaties.
JUNI 2022
07
EXXPERT
SOPHIE GERARD-ZACZEK
Begeleiden van ouders in de dagdagelijkse verzorging en motorische interactie met hun baby Een vorm van preventieve ondersteuning voor een betere neuromotorische ontwikkeling
Wanneer een kind ter wereld komt, is het belangrijk om alles voorbereid te hebben. Maar zijn we echt klaar in termen van ouderlijke begeleiding met betrekking tot het positioneren van de baby, het kind te dragen, hoe een badje te geven, ...? Momenteel is er een groeiend probleem, namelijk plagiocephalie, torticollis of baby’s die zich veelal in overstrekte houding bevinden. We zien baby’s die moeite hebben met een goede rompcontrole of met een motorische ontwikkelingsachterstand. Het is belangrijk te weten dat de manier waarop er in het dagelijkse leven met een zuigeling wordt omgegaan, dit de neuro-motorische ontwikkeling kan stimuleren. Een baby slaapt veel, wat betekent dat ook de rust- en slaapposities belangrijk zijn, met inachtneming van de huidige medische aanbevelingen. Volgens het Bobath-concept betekent dit dat we de baby vanaf het begin zoveel mogelijk actief moeten laten zijn, met aandacht voor zijn noodzakelijke rust en kalmte en de nodige slaapperiodes (12h/dag). Het kind is nog maar een paar dagen oud en nu al zijn kleine dingen belangrijk. Het kind leeft niet met dezelfde “snelheid” als wij. Elke beweging moet langzamer gebeuren. Het moet de kans krijgen om zich te organiseren en beweging mogelijk te maken. Een baby kan enkel actief zijn in de juiste positie. Een voorbeeld: de baby ligt zachtjes bovenop mama, buik aan buik. Plaats het kind met zijn armpjes aan weerszijden van zijn gezicht, de handen dicht bij de wangen, om het in staat te stellen zich op te richten en het hoofdje te bewegen. In het begin zal dit maar
08
JUNI 2022
kort zijn, maar zo kan u de ademhaling van uw baby controleren, en zien dat hij al zijn hoofd kan even opheffen om te ademen (vitaal overlevingsinstinct). Het belang van een motiverende context, voor zowel moeder als baby, bevordert de integratie van de sensorisch-motorische ervaring. Op dat moment hebben we bewegen mogelijk gemaakt en gaan we op zoek naar de mogelijkheden van de baby, ook al lijken deze nog minimaal. Alles wat een baby doet, bereidt een meer uitgebreide functie in de toekomst voor. Bobath benadrukt het belang van zelfstandig bewegen in baby’s om later een betere motorische ontwikkeling mogelijk te maken. Bijvoorbeeld, een 6 maanden oude baby pakt zijn voetjes vast. Dit kan gestimuleerd worden of vergemakkelijkt worden door bijvoorbeeld rammelsokken.
Het verhoogt dan de selectiviteit rond het bekken, activeert de buikspieren en bereidt het kind voor op zitten. Op dezelfde manier zal hij het omrollen leren door toevallig in ruglig met zijn handen aan zijn voeten op zijn zij vallen en zo voor het eerst doorrollen naar buiklig. De cerebrale plasticiteit is essentieel voor alle motorische leerprocessen en stelt het kind in staat om vorderingen te maken in zijn neurologische ontwikkeling. Even belangrijk voor Bobath is de kwaliteit van het bewegen. Wanneer het kind beweegt moet het “mooi” zijn om naar te kijken. We moeten vloeiende bewegingen zien. We baseren ons hiervoor op de typische ontwikkeling. Het is noodzakelijk om dit in gedachte te houden om tekortkomingen te vinden, en het geeft ons een correcte richtlijn om te volgen.
Het stelt ons in staat om te weten dat van 0 tot 1 maand symmetrische flexie overheerst, met het hoofd van de baby opzij gedraaid, naar links of rechts, afhankelijk van de zwaartekracht en de positionering door de ouder. De baby heeft een kleine instabiliteit in zijn romp en zal later een spiersamenwerking opbouwen die zijn houding tegen de zwaartekracht verbetert. Dus we zullen op deze leeftijd alleen langzame en ondersteunende manipulaties gebruiken om de baby in zijn houding tegen de zwaartekracht te helpen. We zullen de baby van ruglig naar buiklig brengen als één blok, zonder rotatie tussen schouders en bekken en het traag van de ondergrond optillen. Op de leeftijd van 2 maand is de asymmetrische tonische nekreflex nog sterk aanwezig in ruglig, de baby zijn hoofdje ligt dan naar links of rechts gedraaid met een invloed op de positie van romp en ledematen. Strekking van de arm en been aan de aangezichtszijde en buiging in de andere arm en het been. Hoofdrotatie mag niet altijd naar dezelfde kant plaatsvinden om functionele asymmetrie te voorkomen. Vanaf de leeftijd van 3 maanden krijgt de baby een betere controle van het hoofdje in de midlijn, indien het kind goed evolueert qua rompcontrole. Daarom is het belangrijk de steun voor de nek van de baby beetje bij beetje te verminderen bij het dragen en in zit, met veel steun thv de romp en de beentjes. Tijdens deze periode is het belangrijk om goede posities voor de baby te voorzien wanneer die in zijn park of bedje ligt, bv een opgerolde handdoek onder de beentjes in een “U”-vorm tot aan de oksels. De buikligging is belangrijk en moet verschillende keren per dag
herhaald worden, al is het maar kort. Het uithoudingsvermogen zal toenemen door veel oefenen. Een spiegeltje dat voor hem wordt geplaatst kan dit stimuleren. Als het te ingewikkeld is, blijft de positie in buiklig op de buik van mama nuttig. Het is belangrijk houdingen die de baby nog niet aankan te vermijden en zijn mogelijkheden te respecteren om hem te helpen zijn spieren te activeren op de juiste manier. Een adequate handeling maakt een betere motorische evolutie van het kind mogelijk. De fijne motoriek van handen, mond en ogen evolueert vanaf de 3de maand. Dit wordt soms over het hoofd gezien omdat de aandacht meer uitgaat naar de globale, grove motorische ontwikkeling van de baby. Selectief bewegen van vingers en handjes moeten we dan zien verschijnen. Het aanbieden van platte knuffels die hij op zijn buik kan aanraken vormt een interessante ervaring. Dan, rond de leeftijd van 2-3 maand, is het geven van kleine, lichte voorwerpen belangrijk om het openen van de handen aan te moedigen. Het is ook belangrijk om te weten dat reflexen afnemen, maar niet volledig verdwijnen. Als bewijs zul je nog lichte MORO-reacties zien, gestrekte armen als de baby schrikt of zijn houding verliest. Dit artikel geeft u een idee over de motorische aanpak in de praktijk van de kinderneurologie en over
het feit dat preventie bestaat door stroomopwaarts te handelen. Het is belangrijk om jezelf correct uit te rusten en om soms een nieuwe bril op te zetten. Pediatrisch kinesitherapeut zijn is soms emotioneel belastend, maar is ook gevuld met kleine overwinningen op sommige zeer negatieve prognoses. We moeten coaches voor ouders blijven, zonder oordeel, en positief blijven. Informeren en kritisch zijn, zichzelf vaak vernieuwen en op zoek gaan naar nieuwe tools of visies.
Sophie GERARD-ZACZEK Pediatrisch kinesitherapeut Bobath Expertise in de conventie van de grote prematuren. Opleider bij ONE (Kind&Gezin fr) Opleider aan l’Académie de Portage de L.Niclaes
JUNI 2022
09
EXXPERT
HILDE VAN WAELVELDE PROFESSOR EMERITUS IN DE PEDIATRISCHE KINESITHERAPIE
Recente inzichten omtrent de onderliggende mechanismen van Developmental Coordination Disorder EEN SAMENVATTING VAN: SUBARA-ZUKIC E., COLE M.H., MCGUCKIAN T.B., STEENBERGEN B., GREEN D, SMITS-ENGELSMAN B.C., LUST J.M., ABDOLLAHIPOUR R., DOMELLÖF E., DECONINCK F.J.A., BLANK R., WILSON P.H. (2022). BEHAVIORAL AND NEUROIMAGING RESEARCH ON DEVELOPMENTAL COORDINATION DISORDER (DCD): A COMBINED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RECENT FINDINGS. In deze recente review werden de bevindingen samen gebracht van exact 100 studies die de neurocognitieve, motorische en neurale mechanismen van Developmental Coordination Disorder (DCD) bestudeerden door een groep participanten met DCD te vergelijken met een controlegroep, studies die werden gepubliceerd tussen september 2016 en april 2021. De grootte van het verschil tussen proef- en controlegroep in deze verschillende studies werd berekend en gestandaardiseerd uitgedrukt als de ‘effect size’. Zo konden de verschillende studies samen gevoegd worden en vergeleken worden. Ook wordt er gekeken naar de spreiding van de resultaten binnen de DCD groep. We
10
JUNI 2022
moeten steeds opletten met het veralgemenen van een gemiddeld resultaat, gezien de groep personen met DCD een zeer heterogene groep is. Er is niet één oorzakelijke factor aan te duiden voor DCD. Een brede waaier van factoren werd ook in het verleden reeds aangetoond. Een uitgebreid onderzochte hypothese stelt dat DCD veroorzaakt wordt door tekorten in de voorspellende motorische controle en de automatisatie (de ‘internal modeling deficit hypothesis’). Andere studies vonden reeds beperkingen in de perceptueel-motorische koppeling, de executieve functies en een atypische neurale structuur en functie.1
Resultaten
Reiken en manuele controle (4 studies)
Het aantal nieuwe studies in 5 jaar tijd wijst op een duidelijke toename van onderzoek in dit domein. De kwaliteit van de studies was meestal goed, 23% van de studies waren van matige en 13% van lage kwaliteit. Doorheen de 100 onderzochte studies werden 1374 variabelen vergeleken. De verschillen tussen proef en controlegroep waren meestal matig tot groot. De groep met DCD was dus op bijna alle onderzochte variabelen duidelijk verschillend van de controle groep en de meeste van deze verschillen waren significant.
De resultaten waren sterk afhankelijk van de taak en de gemeten variabele.
Studies van sensorische en perceptuele functie (14 studies) Een grote effect size werd gevonden voor dieptezicht, visuo-spatiële integratie en visuo-motorische integratie, met name voor vrijwillige blikcontrole tijdens beweging.
Studies van executieve functies en intelligentie (21 studies)
‘Internal modelling’ (8 studies) Ook hier waren de resultaten wisselend in functie van taak en variabele.
Vangen (2 studies) Ondanks een groot verschil in het aantal gevangen objecten tussen de DCD en de controlegroep, varieerden de ‘effect sizes’ van andere gemeten variabelen sterk.
Gangpatroon (11 studies) Ook hier stelde men vast dat er bij eenvoudige taken soms geen significant verschil kan worden gevonden, maar dat in complexere taken de verschillen groot waren.
Posturale controle (5 studies)
In het algemeen waren de effect sizes matig tot groot voor inhibitie, werkgeheugen en aandacht.
Zoals verwacht werden hier veelal grote effect sizes terug gevonden.
Ritmische coördinatie en ecologische waarneming (6 studies)
Dual tasks (1 studie)
Op enkele uitzonderingen na werden geen significante verschillen gevonden voor ritmische coördinatie, maar wel matig tot groot verschil voor ecologische waarneming: het virtueel oversteken van een autoweg en het aanpassen aan openingen om door te stappen.
Motorische verbeelding, actie-observatie, imitatie, nabootsen van gebaren (16 studies) Bijna alle verschillen waren matig tot groot, met uitzondering van het observeren of imiteren van eenvoudige gebaren of bewegingen.
Oculomotorische controle (2 studies) In dit interessant nieuw domein werd vastgesteld dat voor bepaalde aspecten grote verschillen werden gevonden tussen de DCD en de controlegroep.
Deze studie van hoge kwaliteit toonde een groot verschil tussen de DCD en de controlegroep.
Aandachtsfocus en motorisch leren (6 studies) Het effect van de aandachtsfocus op het motorisch leren was niet significant verschillend tussen een groep kinderen met DCD en typisch ontwikkelende kinderen. In een studie van lage kwaliteit werd wel aangetoond dat kinderen met DCD minder voordeel halen uit het aanbieden van een interne aandachtsfocus bij het motorisch leren. Uit 3 studies bleek consistent een groot verschil in het motorische leertempo tussen beide groepen.
Neurologische beeldvorming (20 studies) Structureel werden enkel kleine verschillen gevonden, maar functioneel werden matige tot grote verschillen gevonden.
JUNI 2022
11
EXXPERT
Discussie De vaststelling van matige tot grote verschillen tussen een DCD groep en een controlegroep, in een zeer diverse reeks van taken en variabelen, wijst op de complexe en interactieve aard van DCD op vlak van motorische controle, leren, en cognitie. We zien in deze review een verdere bevestiging van het ‘internal model deficit’. Dit wijst erop dat een persoon met DCD minder gebruik kan maken van een model om een beweging te plannen en meer gebruik dient te maken van feedback om de beweging te sturen. Verder was het opvallend dat er duidelijke tekorten vastgesteld zijn in vrijwillige oculomotorische controle. Kinderen met DCD keken naar punten die korter bij hen liggen, terwijl de typisch ontwikkelende kinderen verder weg kijken en langer op hetzelfde punt blijven. Een veralgemeende verstoring van de executieve functies kon worden vastgesteld, zowel op het vlak van inhibitie, visueel en verbaal werkgeheugen als executieve aandacht. Ook de hoge kost van dubbel taken bevestigen de executieve functie problemen van personen met DCD. Dit suggereert een dubbele uitdaging: omdat zij geen predictief model hebben voor een beweging moeten zij beroep doen op een tragere controlefunctie
12
JUNI 2022
van de bewegingen, het voortdurend gebruik van feedback. Maar tegelijkertijd beperkt de capaciteit van de executieve functies de mogelijkheden om traag en aandachtig de bewegingen te controleren. Een verminderde werking van het spiegelneuronensysteem kan een deel van de verschillen in motorisch leervermogen verklaren. Al is het belangrijk op te merken dat niet alle studies dit konden aantonen. Verder blijkt uit alle studies dat bij personen met DCD de variabiliteit van de bewegingen groter blijft. Daarnaast blijken zij consequent trager te zijn.
Conclusie Kinderen (en volwassenen) met DCD vertonen beperkingen in zeer diverse onderliggende functies waarbij een zeer grote heterogeniteit wordt vastgesteld. Dit betekent dat niet alle personen met DCD dezelfde onderliggende problemen vertonen. De grootste disfuncties werden vastgesteld op de volgende gebieden: (1) vrijwillige controle van de blik bij reiken en stappen, (2) executieve functies, (3) motorisch leren, (4) voorspellende motorische controle (‘internal model deficit’), en (5) meer variabele bewegingskinematica/kinetica.
Referenties 1. Wilson P. H., Smits-Engelsman B., Caeyenberghs K., Steenbergen B., Sugden D., Clark J., et al. . (2017). Cognitive and neuroimaging findings in developmental coordination disorder: new insights from a systematic review of recent research. Dev. Med. Child Neurol. 59, 1117–1129. 10.1111/ dmcn.13530
PIERRE CNOCKAERT PT, MSC STUDENT, UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS SAINT-LUC
EXXPERT
Waarom is neusspoeling een essentieel hulpmiddel voor de kinesitherapeut die voor baby’s zorgt? MET VERWIJZING NAAR HET ARTIKEL : CNOCKAERT, P., AUDAG, N. & PONCIN, W. NASAL IRRIGATION PRACTICE HABITS IN INFANTS: A BELGIAN SURVEY. PEDIATRISCHE ARCHIEVEN S0929693X22000112 (2022) DOI:10.1016/J.ARCPED.2022.01.010. Tijdens de eerste drie levensjaren krijgen kinderen gemiddeld tien luchtwegeninfecties1. Deze infecties uiten zich door verschillende symptomen, voornamelijk nasale. Men schat dat een kind gemiddeld twee maanden van het eerste levensjaar doorbrengt met rinorroe loopneus2. Het probleem is dat zuigelingen (0-24 maanden) door hun anatomie al smallere luchtwegen en een grotere weerstand tegen de luchtstroom hebben. Het is daarom begrijpelijk dat elke neusobstructie (door bijvoorbeeld rinorroe of ontsteking) meer nadelige gevolgen voor het kind zal hebben, in vergelijking met het oudere kind3. Bovendien ademt het kind bijna uitsluitend door de neus4. Indien dit wordt belemmerd, kan het zuigen en slikken van voedsel en het welzijn van het kind worden beïnvloed. In dit verband lijkt neusspoeling, een techniek om de bovenste luchtwegen vrij te maken, de techniek bij uitstek te zijn. Dit bestaat uit het voorzichtig toedienen van een zoutoplossing in één neusgat, waarbij de
vloeistof door het andere neusgat wordt afgevoerd en eventueel aanwezige afscheidingen en andere celresten worden afgevoerd5-7. Deze techniek is goedkoop en veilig gebleken bij kinderen, wordt goed verdragen8 , en helpt de symptomen van obstructie van de bovenste luchtwegen te verlichten9. Ondanks zijn populariteit en interesse van de kindergeneeskunde10-13, zijn er momenteel geen richltijnen in verband met neusspoelingen. Wij beschikken bijvoorbeeld niet over informatie over het juiste volume of de juiste zoutconcentratie, of over het meest geschikte neusspoelmiddel voor zuigelingen. Tot voor kort wisten we niet eens hoe Belgische beoefenaars en ouders deze techniek uitvoerden. Een paar maanden geleden werd door Nicolas Audag, PT, PhD en William Poncin, PT, PhD een veldstudie uitgevoerd om dit in kaart te brengen.
JUNI 2022
13
EXXPERT
Er werd informatie verzameld bij 359 gebruikers van de neusspoeling uit heel België: kinesitherapeuten, artsen, verpleegsters, kinderverzorgsters, apothekers en ouders. Zij kwamen tot de conclusie dat zoals verwacht de praktijken uiteen lopen, wat ook in andere landen is geconstateerd10-14. Dit is echter de eerste studie die specifiek het gebruik bij zuigelingen in kaart brengt. De meningen van de deelnemers liepen vooral uiteen over de frequentie waarmee moet worden gespoeld, de snelheid waarmee de oplossing moet worden voortgestuwd of de hoeveelheid te gebruiken oplossing. Toch lijken bepaalde parameters van de neusspoeling homogeen te zijn bij de ondervraagde Belgische beoefenaars. Deze omvatten: het gebruik van een kant-en-klare oplossing (93%), isotoon (0,9% NaCl) (92%), en het op de zij leggen van de zuigeling om de oplossing via het bovenste neusgat toe te dienen (83%). Verder was 74% van de deelnemers van mening
14
JUNI 2022
dat er geen risico’s verbonden zijn aan het uitvoeren van deze techniek. Uit de ontvangen antwoorden konden we ook vaststellen dat een aanzienlijk deel (65%) van de deelnemers het preventieve gebruik van neusspoeling geschikt of zeer geschikt vond. Tot dusver is er echter geen aanbeveling beschikbaar. Anderen hebben ook gemeld dat ze neusspoelingen uitvoeren met behulp van een neusspray, hoewel bij volwassenen het gebruik van spoelsystemen met lage druk en een hoog volume een betere reiniging van de neusholten en sinussen lijkt te bieden15. De anatomie van de volwassene is echter niet erg transponeerbaar naar die van de zuigeling (vooral op het niveau van de vormingstoestand van zijn neusbijholten): voorzichtigheid is daarom geboden wanneer we deze conclusies willen toepassen op de zeer jonge kinderen. Naar aanleiding van de resultaten die zijn verkregen met betrekking tot
de praktijk van de neusspoeling bij zuigelingen, zouden wij graag een homogenisering van de praktijken zien, zodat de zuigeling kan profiteren van een gelijkwaardige kwaliteit van zorg, ongeacht de geraadpleegde therapeut. Het is derhalve van belang een methode voor neusspoeling voor zuigelingen uit te werken op basis van de adviezen van een panel van deskundigen op dit gebied. Deze methode wordt momenteel gepubliceerd en aan peer review onderworpen, zodat resultaten helaas nog niet kunnen gepresenteerd worden. Maar deze mogen binnenkort verwacht worden. Het werk zal daarbij niet afgesloten worden. Vanuit het perspectief van een evidence-based benadering zal het ook nodig zijn om aan te tonen dat deze methode, die op basis van het advies van deskundigen werd geformuleerd, haalbaar en klinisch effectief is bij onze kleine patiënten.
Referenties 1. Vissing, N. H., Chawes, B. L., Rasmussen, M. A. & Bisgaard, H. Epidemiology and Risk Factors of Infection in Early Childhood. Pediatrics 141, e20170933 (2018). 2. von Linstow, M.-L. et al. Acute respiratory symptoms and general illness during the first year of life: A population-based birth cohort study. Pediatr. Pulmonol. 43, 584–593 (2008). 3. Trabalon, M. & Schaal, B. It Takes a Mouth to Eat and a Nose to Breathe: Abnormal Oral Respiration Affects Neonates’ Oral Competence and Systemic Adaptation. International Journal of Pediatrics 2012, 1–10 (2012). 4. Bergeson, P. S. & Shaw, J. C. Are Infants Really Obligatory Nasal Breathers? Clin Pediatr (Phila) 40, 567–569 (2001). 5. Michel, O. Nasenspülung bei Rhinosinusitis. Laryngo-Rhino-Otol 85, 448–458 (2006). 6. Wei, C. C., Adappa, N. D. & Cohen, N. A. Use of topical nasal therapies in the management of Chronic rhinosinusitis: Use of Topical Nasal Therapies in the Management of Chronic Rhinosinusitis. The Laryngoscope n/a-n/a (2013) doi:10.1002/lary.24066. 7. Shargorodsky, J. & Lane, A. P. What is the best modality to minimize bacterial contamination of nasal saline irrigation bottles?: Disinfecting Nasal Irrigation Bottles. The Laryngoscope 125, 1515– 1516 (2015). 8. Jeffe, J. S., Bhushan, B. & Schroeder, J. W. Nasal saline irrigation in children: A study of compliance and tolerance. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 76, 409–413 (2012).
9. Cabaillot, A. et al. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections in infants and children: A systematic review and meta-analysis. Paediatric Respiratory Reviews 36, 151–158 (2020). 10. Marchisio, P. et al. Nasal saline irrigation in preschool children: a survey of attitudes and prescribing habits of primary care pediatricians working in northern Italy. Ital J Pediatr 40, 47 (2014). 11. Cnockaert, P., Audag, N. & Poncin, W. Nasal irrigation practice habits in infants: A Belgian survey. Archives de Pédiatrie S0929693X22000112 (2022) doi:10.1016/j. arcped.2022.01.010. 12. Wise, S. K. et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis: ICAR: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol. 8, 108–352 (2018). 13. Fokkens, W. J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhin 50, 1–12 (2012). 14. Tapiala, J., Hyvärinen, A., Toppila-Salmi, S., Suihko, E. & Penttilä, E. Nasal saline irrigation: prescribing habits and attitudes of physicians and pharmacists. Scandinavian Journal of Primary Health Care 39, 35–43 (2021). 15. Wormald, P.-J., Cain, T., Oates, L., Hawke, L. & Wong, I. A Comparative Study of Three Methods of Nasal Irrigation. Laryngoscope 114, 2224– 2227 (2004).
JUNI 2022
15
EXXPERT
TRUDY BEKKERING1 EMMANUEL SIMONS1,2
Mechanisch ondersteunde gangrevalidatie voor kinderen met cerebrale parese Wat zijn de effecten van mechanische ondersteuning bij gangrevalidatie op het stappen, de participatie en de levenskwaliteit van kinderen met cerebrale parese? Context Cerebrale parese is de meest voorkomende lichamelijke beperking bij kinderen. Het mechanisch ondersteunen van het stappen kan met of zonder invloed van het lichaamsgewicht zodat deze kinderen complexe gangpatronen herhaaldelijk kunnen oefenen.
Selectiecriteria voor studies Deze Cochrane review includeerde gerandomiseerde studies over het effect van enige vorm van mechanische ondersteuning tijdens gangrevalidatie (met of zonder ondersteuning van het lichaamsgewicht) bij kinderen met cerebrale parese (Gross Motor Function Classification System (GMFCS) niveau I tot IV) in de leeftijd van 3 tot 18 jaren. Controle interventies waren geen gangrevalidatie of een vergelijkbare dosis gangrevalidatie zonder mechanische ondersteuning. De laatste zoekactie vond plaats in januari 2020.
Samenvatting resultaten De review includeerde 17 studies met 451 kinderen (GMFCS-niveau I tot IV, gemiddelde leeftijd 4 tot 14 jaar) in ambulante revalidatie. De
16
JUNI 2022
duur, intensiteit en frequentie van de revalidatie varieerde sterk: van 4 tot 12 weken, van 15 min tot 40 min per sessie en van 2 tot 5 maal per week.
Mechanische revalidatie zonder ondersteuning lichaamsgewicht vergeleken met geen staptraining (4 studies) Na 12 weken stapten kinderen met mechanische ondersteuning 0.05 m/s sneller (95CI 0.03 tot 0.07 m/s) dan kinderen zonder staptraining (matige zekerheid). De grove motorische functie in de behandelgroepen (gemeten met verschillende schalen) was gemiddeld 1.3 SD beter (95%CI 0.49 tot 2.11) (lage zekerheid). Slechts één studie evalueerde neveneffecten maar vond geen.
Mechanische revalidatie zonder ondersteuning lichaamsgewicht vergeleken met eenzelfde dosis standaard training (2 studies) Kinderen in de interventiegroep stapten na 6 tot 12 weken gemiddeld 0.25 m/s (95%CI 0.13 tot 0.37 m/s) sneller dan kinderen in de controlegroep (matige zekerheid). De grove motorische functie (GMFM-E) was 12% (95%CI
3 tot 21%) beter (matige zekerheid). De gemiddelde score voor participatie in de interventiegroep was 8 punten beter (95%CI 6 tot 11)(schaal van 0 tot 59, hoger is beter) (matige zekerheid). Geen studies evalueerden neveneffecten en levenskwaliteit.
Mechanische revalidatie met ondersteuning lichaamsgewicht vergeleken met geen training (8 studies) Kinderen in de interventiegroep stapten na 12 weken gemiddeld 0.07 m/s (95%CI 0.05 tot 0.09 m/s) sneller dan kinderen in de controlegroep (matige zekerheid). De grove motorische functie (op GMFM-E) was gemiddeld 1,1% beter (0.6 tot 2.8% beter) (lage zekerheid). Kinderen in de interventiegroep scoorden iets hoger op participatie en levenskwaliteit (lage zekerheid). Drie studies evalueerden neveneffecten maar vonden geen (lage zekerheid).
Mechanische revalidatie met ondersteuning lichaamsgewicht vergeleken met eenzelfde dosis standaard training (3 studies) Kinderen in de interventiegroep stapten na 8 tot 10 weken 0.02 m/s
langzamer (95%CI 0.08 s langzamer tot 0.04 s sneller) dan kinderen in de controlegroep (lage zekerheid). De grove motorische functie (op GMFM-E) was 0.7% lager ((95%CI 14.4 lager tot 12.9% hoger) (lage zekerheid). De participatie in de interventiegroep was iets lager dan de controlegroep (matige zekerheid). Neveneffecten en levenskwaliteit werden niet geëvalueerd.
Conclusie Vergeleken met geen gangrevalidatie verbetert mechanisch ondersteund stappen waarschijnlijk lichtjes de wandelsnelheid (met of zonder ondersteuning van gewicht) en misschien ook de grove motoriek (met support). De gemiddelde effectgroottes zijn klein en waarschijnlijk klinisch niet relevant maar vanwege de variatie in resultaten is het mogelijk dat deze interventie wel waardevol is voor een afgebakende populatie. Dit zou nader onderzocht kunnen worden.
Referentie 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium 2. UVC-Brugmann Chiu H-C, Ada L, Bania TA. Mechanically assisted walking training for walking, participation, and quality of life in children with cerebral palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 11. Art. No.: CD013114. DOI: 10.1002/14651858.CD013114.pub2. Accessed 28 March 2022. Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh) Cochrane Corner In samenwerking met CEBAM, Cochrane Belgium (www.cebam.be)
Implicaties voor de praktijk Twee studies suggereren dat deze interventie mogelijk interessant is voor jongere kinderen (rond 6 jaar) die stappen als belangrijkste manier van voortbewegen gebruiken. Ook besloten deze studies dat het ondersteunen van lichaamsgewicht niet nodig lijkt voor kinderen met een GMFCS-niveau van I tot III.
JUNI 2022
17
EXXPERT
SBB ACCOUNTANTS & ADVISEURS
Recht op ziektevergoeding? 3 vragen en antwoorden Je bent arbeidsongeschikt als je door ziekte of ongeval (tijdelijk) jouw zelfstandige activiteit moet stopzetten. Vandaag de dag heb je als zelfstandige recht op een uitkering vanaf de eerste dag arbeidsongeschiktheid bij een ziekteperiode die minstens 8 dagen duurt. Hoe verloopt de procedure en onder welke voorwaarden heb je recht op een uitkering? We zetten alles nog eens op een rij in 3 vragen en antwoorden. 1. Wie beoordeelt of ik arbeidsongeschikt ben?
2. Hoe doe ik aangifte van mijn arbeidsongeschiktheid?
Tijdens de eerste 12 maanden gebeurt dat door de adviserend geneesheer van je ziekenfonds. Om recht te hebben op een uitkering moet je volledig onbekwaam zijn om je eigen beroep uit te oefenen. Vanaf het tweede jaar is het RIZIV aan zet, want dan ga je over op invaliditeit. Dan worden de voorwaarden ook strenger: er wordt rekening gehouden met je beroepsopleiding en –ervaring, je gezondheidstoestand en je aanzien. De redenering is: je ontvangt verder een uitkering wanneer je ongeschikt wordt verklaard om beroepen uit te oefenen waarvoor je over de nodige competenties beschikt.
Daarvoor gebruik je het getuigschrift van arbeidsongeschiktheid, beter bekend als het document ‘Vertrouwelijk’. Dat bezorg je binnen de zeven kalenderdagen na aanvang van de arbeidsongeschiktheid aan de adviserend geneesheer van je ziekenfonds. Ofwel geef je het document af aan de arts en krijg je een ontvangstbewijs, ofwel stuur je het gefrankeerd en onder gesloten omslag op met vermelding ‘Aangifte arbeidsongeschiktheid’. Let er op dat je steeds vanaf de eerste dag waarop je ziek bent een getuigschrift van arbeidsongeschiktheid laat invullen door je arts. De periode van acht dagen waarvan hierboven sprake, begint maar te lopen vanaf de dag waarop de arts het getuigschrift ondertekent.
Belangrijk: valt er een uitnodiging van je adviserend geneesheer in de bus voor een controleonderzoek, ga daar dan zeker op in. Of neem contact op met de arts als je door medische redenen niet op de afspraak kunt zijn. Doe je dat niet, dan bestaat de kans dat je uitkering geblokkeerd wordt.
18
JUNI 2022
Belangrijk: dien het ingevulde getuigschrift tijdig in, de poststempel geldt als afgiftedatum. Ben je te laat, dan verlies je 10% van je uitkering tot en met de datum van verzending.
3. Moet ik mijn zaak stopzetten om van een uitkering te kunnen genieten? Neen, maar je moet het dagelijkse runnen ervan wel overlaten aan anderen: je echtgeno(o)t(e), kind(eren) of iemand anders. Zelf mag je geen taken uitvoeren in je bedrijf zolang je arbeidsongeschikt bent. Ga ook nooit van start met een deeltijdse beroeps- of andere activiteit tijdens de periode van je arbeidsongeschiktheid zonder dat je adviserend geneesheer daar toestemming voor heeft gegeven. Wil je opnieuw aan de slag vóór de einddatum op je erkenningsbrief? Bezorg dan een ingevuld attest van werkhervatting aan je ziekenfonds. Of dien tijdig een verlengingsaanvraag in wanneer je arbeidsongeschiktheid langer gaat duren dan de periode op de brief.
JUNI 2022
19
CEBAM CEBAM DIGITAL LIBRARY DIGITAL LIBRARY FOR HEALTH FOR HEALTH
De CEBAM Digital Library for Health is een elektronische medische bibliotheek die objectieve wetenschappelijke informatie via is een het elektronische internet. De CEBAM Digitalaanbiedt Library for Health Umedische vindt hier verschillende informatiebronnen terug. bibliotheek die objectieve wetenschappelijke informatie aanbiedt via het internet. U vindt hier verschillende informatiebronnen terug.
GRATIS GRATIS VOOR LEDEN VAN VOOR LEDEN VAN AXXON
C O N TA C T E E R C O N TA CTEER HET INFOPUNT HET INFOPUNT OM TOEGANG OM VERKRIJGEN TOEGANG TE
EEN VOORDEEL EENVAN VOORDEEL TER WAARDE € 100 ! TER enWAARDE € 100 ! Nationale internationaleVAN klinische richtlijnen,
systematic reviews, internationale medische tijdschriften, literatuursamenvattingen, besprekingen EBM-handboeken, Nationale en internationale klinische richtlijnen, en een databank vaninternationale zo’n 3.000 medische systematic reviews, medischenaslagwerken. tijdschriften, literatuursamenvattingen, besprekingen EBM-handboeken, en een databank van zo’n 3.000 medische naslagwerken.
info.nl@axxon.be info.nl@axxon.be 02/709.70.80 02/709.70.80 www.cdlh.be