AXXON Exclusif FR DEC 2021

DÉCEMBRE 2021

Association professionnelle pour tous les kinésithérapeutes

Exclusif

À LA UNE

ABSG Kinésithérapie neurologique Magazine réservé aux membres. Pour et par les kinésithérapeutes

SOMMAIRE

EXXTRA

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Littérature spécialisée

LITTÉRATURE SPÉCIALISÉE ACSM’s Resources for the Exercise Physiologist, 3rd edition

AXXON EN ACTION

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Dossiers 2021 : état des lieux

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Obstacles et utilisation des soins de kinésithérapie chez les personnes atteintes de sclérose en plaques : une analyse transversale

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Dix principes directeurs pour l’entraînement physique en neuroréhabilitation

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Revalidation des personnes atteintes de sclérose en plaques

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AXXON EXCLUSIF PUBLICATION DE L’ASBL AXXON DÉCEMBRE 2021 TRIMESTRIEL – ANNÉE 12 – N° 52 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM BUREAU DE DÉPÔT: BRUXELLES X NUMÉRO D’AGRÉMENT: P910666 ÉDITEUR RESPONSABLE: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM RÉDACTION & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & HELENA D.MILONAS – REDACTION@AXXON.BE TRADUCTION: EMILY VAN COOLPUT CONCEPT ET RÉALISATION: C3CREATIES IMPRESSION: SYMETA ADRESSE DE CORRESPONDANCE AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – TÉL : 02 709 70 80 – WWW.AXXON.BE NUMÉRO DE COMPTE POUR LES COTISATIONS: BE18 3631 0868 1365 Vous recevez cette revue en fonction du nom et de l’adresse qui se trouvent dans notre base de données. Suite à la mise en application de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vous avez la possibilité et le droit de modifier vos données. Les articles/publicités paraissent sous la responsabilité des auteurs/firmes. AXXON se réserve le droit de refuser des textes et/ou publicités qui pourraient nuire à la profession. © Tout texte ou partie de texte ne peut être copié/photocopié sans l’autorisation écrite de l’éditeur, quelle qu’en soit l’utilisation.

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An essential preparation book for the ACSM Certified Exercise Physiologist examination, ACSM’s Resources for the Exercise Physiologist, 3rd Edition, is an essential volume for certification candidates and practicing Exercise Physiologists looking to boost their exam confidence and achieve success in practice.

Auteur : American College of Sports Med - Benjamin Gordon Editeur : Wolters Kluwer Health Date de publication : août 2021 Nombre de pages : 552 ISBN: 9781975153168

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ÉDITO

BERNARD LAPLANCHE PRÉSIDENT AXXON QUALITÉ EN KINÉSITHÉRAPIE

Kinésithérapeute wallon ne rime pas encore avec vaccination Durant le mois d’octobre, j’ai été interpellé en tant que représentant des kinésithérapeutes francophones par l’Agence pour une Vie de Qualité (AViQ) à propos du taux relativement faible de kinésithérapeutes wallons vaccinés contre le COVID-19.

irréfutable. Il faut donc faire appel à notre esprit cartésien et scientifique, que nous utilisons quotidiennement dans nos pratiques, et accepter que le rapport bénéfices/risques plaide définitivement en faveur de la vaccination.

Les chiffres présentés tournent aux alentours des 71 % de kinésithérapeutes wallons vaccinés (sur la base du dernier rapport de Sciensano).

Il est évident que la communication dramatiquement incertaine – et parfois contradictoire – autour du vaccin et de ses effets par les pouvoirs publics n’a certainement pas aidé les professionnels que nous sommes à pouvoir prendre une décision consciente et éclairée.

Je suis un soignant, avec les responsabilités qui en dépendent, à savoir faire ce qui est en mon pouvoir pour protéger les patients qui me sont confiés.

J’ai analysé les informations reçues, je me suis informé des risques et des conséquences.

La question soulevée est clairement la suivante : comment pouvons-nous convaincre les kinésithérapeutes indécis de se faire vacciner afin d’atteindre un taux de vaccination de 90 %, seule chance d’éradiquer définitivement ce satané virus et de permettre de reprendre, toutes et tous, une vie « normale » ?

Partant du principe que le kinésithérapeute est un scientifique et que sa formation primaire et sa formation continuée est forcément EBM, il est effectivement difficile de comprendre, aujourd’hui, certaines réticences face au vaccin.

Je ne peux clairement me positionner qu’en tant qu’individu et ne peux en aucun cas avoir la prétention de parler au nom de tous, mais :

J’ai mon libre arbitre pour décider.

Je respecte les choix individuels.

J’ai envie de reprendre une vie « normale ».

« La protection apportée par le vaccin est maintenant incontestable et irréfutable »

J’ai choisi de me faire vacciner.

Le gouvernement, s’il en a l’audace, finira par imposer via une loi l’obligation vaccinale à tous les soignants : devons-nous attendre que d’autres décident à notre place ?

À présent, les choses sont très différentes. Les rapports scientifiques internationaux, avec le recul et l’expérience acquise, vont tous dans le même sens : la protection apportée par le vaccin est maintenant incontestable et

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PETER BRUYNOOGHE, LUK DIELEMAN, LIEN VAN TILBORGH

Dossiers 2021 : état des lieux Malheureusement, nous n’avons pas encore réussi à éradiquer la pandémie de COVID-19. Cela n’a pourtant pas empêché AXXON de travailler sur de nombreux dossiers. Voici un aperçu de onze d’entre eux. À l’heure où vous lirez ces lignes, certains autres seront eux aussi en cours : ne manquez donc pas de surveiller nos différents canaux de communication !

1. Tiers-payant Suite à l’enquête du CSIPME1, AXXON a rapidement pris conscience que les longs délais de paiement des montants du tiers-payant restent pour bien des kinés indépendants une source majeure de frustrations.

Un bref coup de sonde réalisé par nos soins nous a permis d’étayer cette impression par des chiffres. En parallèle, notre secrétariat a reçu plusieurs réactions évoquant des problèmes administratifs avec les mutuelles.

Nous avons rassemblé tous ces éléments dans un courrier adressé à la Commission de convention entre organismes assureurs et kinésithérapeutes. Après discussion, il a été convenu de reprendre le dossier du tiers-payant dans la nouvelle convention 2022, avec réduction du délai de paiement à un mois à dater de la fin du mois d’introduction de la demande. Précisons néanmoins que cette problématique sera automatiquement résolue avec l’introduction dans notre secteur de la facturation électronique (à ne pas confondre avec l’attestation électronique2).

Si aucun accord ne peut être conclu pour 2022 au sein de la Commission de convention, la balle passera dans le camp du Comité de l’assurance. Dans ce cas de figure, la loi prévoit en effet que ce dernier est chargé de rédiger une proposition de convention à soumettre aux kinésithérapeutes individuels. On vérifie ensuite que le quorum est atteint. Si plus de 60 % des kinésithérapeutes adhèrent à cette proposition de convention, celle-ci entre automatiquement en vigueur au cours du mois qui suit la détermination du quorum. Si cette situation se présente, la grande question sera évidemment de savoir si le Comité de l’assurance retiendra la disposition relative au système du tiers-payant.

Soit dit en passant, un dossier concernant les problèmes de surcharge administrative les plus courants chez les kinésithérapeutes indépendants a également été rédigé et soumis au CSIPME. Sur cette base seront élaborées des recommandations qui pourront être soumises aux ministres compétents. AXXON espère que cela permettra d’accroître la pression sur les différentes parties concernées afin de parvenir rapidement à l’informatisation (administrative) de notre secteur.

1. Conseil Supérieur des Indépendants et des PME 2. Facturation électronique : le patient qui bénéficie du système du tiers-payant vous paie uniquement le ticket modérateur (comme c’est déjà le cas à l’heure actuelle), la facture correspondant au reste du montant de la consultation étant automatiquement envoyée par voie électronique à sa mutuelle. Celle-ci en règle alors le montant dans les deux jours (également par voie électronique), pour autant que l’organisme assureur et l’INAMI disposent à ce point dans le temps des liquidités nécessaires.

Attestation électronique : système qui existe déjà en médecine générale. L’attestation de soins donnés n’est plus confiée au patient, mais part directement vers sa mutuelle par voie électronique. Ce système permet de raccourcir sensiblement le délai de traitement et évite que l’attestation ne se perde.

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2. Statut de conventionnement des kinésithérapeutes qui débutent

Les kinésithérapeutes fraîchement diplômés disposent actuellement d’un délai de 30 jours pour faire savoir à l’INAMI s’ils souhaitent ou non adhérer à la convention en cours. Passé ce délai, ceux qui ne se sont pas déconventionnés sont automatiquement considérés comme ayant adhéré à la convention.

AXXON juge ce délai insuffisant. Après la fin de leurs études, nombre de jeunes kinésithérapeutes prennent en effet des vacances bien méritées. Lorsqu’ils débutent ensuite leur carrière au sein d’un cabinet (de groupe) indépendant, ils se retrouvent parfois dans une situation un peu délicate s’il s’avère que tous leurs collègues sont déconventionnés alors qu’eux-mêmes ne le sont pas (sans généralement en avoir fait le choix conscient).

Face à cette situation, AXXON a soumis une proposition à la Commission de convention entre organismes assureurs et kinésithérapeutes en vue de porter ce délai à 90 jours. Nous avons reçu la réponse qu’une telle modification exige une adaptation de la Loi sur l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités du 4 juillet 1994.

Une modification de cette loi aurait également des implications pour d’autres prestataires de soins. L’un des objectifs qui sous-tendent ce délai de 30 jours est d’assurer aux citoyens l’accès à des soins financièrement abordables et de leur offrir une sécurité juridique quant aux tarifs de ceux qui les soignent (comprenez, de parvenir à un taux de conventionnement le plus élevé possible).

D’après l’INAMI, la concrétisation de notre proposition d’allongement du délai à 90 jours nécessiterait toutefois plutôt un accord politique. AXXON entreprendra donc aussi des démarches en ce sens. En attendant, nous n’avons pas d’autre choix que d’appeler tous les kinésithérapeutes qui terminent leurs études à faire activement la démarche de se déconventionner. Ils pourront en effet adhérer à la convention en cours à tout moment s’il s’avère que leur situation professionnelle l’exige.

3. Dossier COVID long Nous espérons de tout cœur qu’à l’heure de mettre sous presse cette édition de l’AXXON Exclusif, ce paragraphe sera du passé. Au moment d’écrire ces lignes, force est malheureusement de constater que ni l’INAMI, ni les responsables politiques ne se sont encore penchés sur ce dossier.

Tant la Commission de convention que le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique continuent à ajourner la demande d’un plus grand nombre de séances (actuellement, la limite est souvent de 18) et de séances plus longues (jusqu’à 45 minutes) pour ce groupe de patients, en se retranchant derrière l’excuse qu’il faut attendre l’étude du KCE et les preuves de la nécessité de telles mesures. Entre-temps, ces patients sont malheureusement abandonnés à leur sort.

En avril 2020 puis début 2021, AXXON avait déjà introduit plusieurs propositions en vue d’une modification (temporaire) de la nomenclature. Ces derniers mois, certains députés ont aussi déjà interpelé à plusieurs reprises le ministre Vandenbroucke, qui continue là

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aussi à se retrancher derrière l’étude attendue au niveau du KCE. Toutes nos propositions étaient pourtant étayées par des études evidencebased en provenance de l’étranger et par les recommandations de l’OMS, qui a intégré la nécessité d’une réhabilitation de longue durée des patients post-COVID-9 dans ses directives dès 2020.

4. Classification IF-IC AXXON s’efforce depuis plusieurs années déjà d’obtenir une adaptation de la classification des fonctions de kinésithérapeute (ex.: pour les consoeurs et confrères qui travaillent dans une maison médicale) et de chef de service en kinésithérapie. L’approche la plus indiquée pour ce faire serait

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une révision dans le cadre de la « procédure d’entretien » de la classification des fonctions, que l’IF-IC s’efforce de réaliser pour chacune d’elles une fois par période de dix ans.

Il ressort de contacts récents avec l’IF-IC et avec quelques délégués syndicaux que, la kinésithérapie n’ayant intégré la classification qu’en 2016, il ne faut pas espérer un entretien avant 2025. On nous a également laissé entendre entre les lignes qu’un entretien ne débouche pas automatiquement sur le passage à une échelle supérieure : lorsque l’on constate un décalage entre la réalité et le contenu de la fonction tel qu’il figure dans la classification, on choisit souvent d’adapter uniquement

le contenu. Le kinésithérapeute se verra dans ce cas confier davantage de responsabilités, mais sans que cela ne se reflète sur son salaire.

AXXON continue à se battre pour également obtenir le passage à une échelle supérieure, par analogie avec la rémunération des personnes titulaires de diplômes de santé comparables dans d’autres pays de l’Union européenne. Il faut mettre un terme à la sous-valorisation financière permanente de notre profession à différents niveaux.

AXXON se sent confortée dans cette lutte par les nombreuses études internationales qui démontrent que la kinésithérapie livre des bénéfices substantiels, aussi bien pour le bien-être et la santé des bénéficiaires que pour le coût des soins de santé.

Du côté flamand, ce dossier sera aussi abordé à l’occasion du congrès des kinésithérapeutes travaillant en institution.

5. Les kinésithérapeutes ne sont PAS des prestataires paramédicaux !

Dans nombre de dossiers, AXXON constate que les kinésithérapeutes continuent à être classés parmi les prestataires paramédicaux, en dépit du fait que la loi coordonnée relative à l’exercice des professions des soins de santé du 10 mai 2015 et l’Arrêté Royal du 2 juillet 2009 leur accordent un statut médical distinct.

Nous avons adressé un courrier à ce sujet aux divers ministres en charge de l’économie, de l’emploi, de l’enseignement et de la santé aux échelons fédéral et régionaux. AXXON demande que la loi soit enfin respectée et que les kinésithérapeutes bénéficient également d’un statut distinct dans : l’organigramme des hôpitaux et établissements de soins ; le positionnement de la discipline dans les hautes écoles de la Fédération Wallonie-Bruxelles ; la nomenclature des activités NACE-BEL de la BanqueCarrefour ; la classification IF-IC.

6. Dry-needling Vous êtes nombreux à utiliser cette technique qui jouit aujourd’hui d’un fondement evidence-based… mais toujours pas d’un ancrage légal.

En vertu de la législation, les actes qui impliquent une perforation de la peau restent en effet réservés aux seuls médecins et infirmiers.

En 2017, ce dossier avait déjà été examiné par le Conseil Fédéral de la Kinésithérapie. Faute d’études belges sur cette modalité de traitement, celuici n’avait toutefois pas pu formuler un avis positif à l’intention de la ministre.

Entre-temps, les recherches nécessaires ont été réalisées et le dossier est de retour sur le bureau du Conseil Fédéral de la Kinésithérapie.

Sur la base des preuves scientifiques (et du fait que cette thérapie est déjà largement appliquée sur le terrain), celui-ci devrait cette fois – selon toute vraisemblance – formuler un avis favorable et poser ainsi le premier fondement d’un ancrage légal.

Ajouter le dry-needling aux compétences du kinésithérapeute permettra aussi d’intégrer la technique aux formations de kinésithérapie dans l’enseignement supérieur. En parallèle seront élaborés des critères auxquels devront satisfaire les formations au dry-needling, ce qui ne pourra au final qu’avoir des répercussions bénéfiques sur la qualité de ce traitement.

7. La règle des 25 % Comme vous avez déjà pu le lire dans notre newsletter du 25 août 2021, la procédure juridique visant à faire supprimer cette règle de la loi sur l’assurance obligatoire (loi SSI du 14 juillet 1994, art. 49, §7) est toujours en cours. Cadre juridique oblige, nous sommes forcés de nous tenir à des voies et procédures

bien définies, ce qui peut donner l’impression que ce dossier piétine depuis des années… alors que rien n’est moins vrai !

Les avocats avec qui AXXON collabore ne se laissent pas décourager par les développements comme le report de la Loi Qualité au 1er juillet 2022. Leurs arguments reposent sur des fondements solides et AXXON elle-même continue à nouer de nouveaux contacts et à apporter de nouveaux documents pour renforcer ce dossier. Nous n’avons donc aucun doute que nos efforts pour supprimer cette discrimination (vis-à-vis tant des patients que des thérapeutes) finiront par être couronnés de succès.

8. Un programme de

« soins échelonnés » pour l’artériopathie périphérique (AP)

Le traitement des patients confrontés à une artériopathie périphérique vise à abaisser le risque cardiovasculaire et à soulager les symptômes. Des recherches scientifiques très poussées démontrent qu’un entraînement à la marche supervisé (EMS) constitue un traitement efficace ; à ce titre, il figure parmi les options thérapeutiques de première intention dans les directives internationales (cf. le projet pilote ClaudicatioNet, qui devrait se terminer fin 2021).

Sachant que les principaux facteurs de risque de l’AP sont le tabagisme, le manque d’activité physique et une alimentation malsaine, les kinésithérapeutes de première ligne qui proposent un EMS sont des acteurs majeurs dans l’accompagnement de ce groupe-cible, puisqu’ils sont parfaitement formés à l’encadrement d’une modification du mode de vie. En Belgique, cette trajectoire est toutefois encore (trop) peu suivie à l’heure actuelle. Un nouveau

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projet dans ce domaine sera lancé sur l’ensemble du territoire en 2022, avec le soutien financier de l’INAMI. Son implémentation fera intervenir non seulement les généralistes et les kinésithérapeutes, mais aussi les spécialistes du système vasculaire, les cardiologues et les structures académiques.

9. Accès direct Alors que l’accès direct à la kinésithérapie est déjà possible dans nombre de pays qui nous entourent, en Belgique, la réglementation actuelle ne permet pas aux patients de consulter un kinésithérapeute sans prescription médicale. AXXON ne cherche pas à éluder la discussion autour de l’accès direct et a rendu possible, dans le cadre de l’art. 56, la mise sur pied d’une étude pilote réalisée par l’université d’Hasselt sous la direction du Dr Lotte Janssens.

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Les questions et objectifs sont les suivants : 1. Question de recherche : quelle est la valeur ajoutée de l’accès direct à la kinésithérapie (en matière de douleur, de handicap et de rapport coût-efficacité) en comparaison avec les soins habituels chez les patients souffrant de lombalgies aiguës (d’une durée de plus de 24 heures et moins de 6 semaines) après renvoi par le médecin (de famille)?

2. Objectif du projet : établir la différence d’efficacité (et de rapport coût-efficacité) entre les deux interventions étudiées.

Les résultats de l’étude seront évalués à différents points dans le temps par le biais d’une application (Mobile Health Unit) qui permet aussi de générer des

rappels pour éviter les abandons. Au total, l’étude inclut 600 patients (n = 2x150 en Flandre et 2x150 en Wallonie). L’évaluation inclura tous les résultats primaires et secondaires ; à l’inclusion, les participants ont également été soumis à un questionnaire portant sur une série de données personnelles et démographiques (âge, poids, taille, BMI, sexe, niveau de formation, statut professionnel) et au Start Back Screening Tool.

Les critères d’évaluation primaires sont la douleur et l’invalidité. Les critères d’évaluation secondaires sont les effets de santé, les coûts de santé directs, l’utilisation des ressources de santé et les frais découlant de l’absentéisme et de la perte de productivité.

Lancé en mai 2021, ce projet se terminera fin 2023.

Son évaluation pourrait étayer notre demande d’autoriser l’accès direct sous conditions en vue d’optimiser l’accès aux soins dans les situations non complexes (grades légers et modérés dans la CIF), étant bien entendu que les patients souffrant de lombalgies conservent toujours la possibilité de consulter un médecin au préalable.

10. Vidéoconsultations La pandémie du COVID-19 a accéléré l’adoption de la consultation à distance dans bien des professions de santé partout dans le monde. Chez nous, cette possibilité a été prévue à titre temporaire dans la nomenclature par le biais de pseudocodes.

Quoique la kinésithérapie à distance ne représente pas un choix approprié pour tous les patients (en particulier lorsqu’une thérapie manuelle est requise), elle facilite malgré tout l’accès aux soins et peut contribuer à en abaisser les coûts. Une approche mixte associant consultations en face-à-face et télékinésithérapie (kinésithérapie mixte) convient aussi bien pour la réhabilitation postopératoire que pour assurer la continuité des soins chez les patients chroniques ou pour les traitements de courte durée doublés d’instructions pour la réalisation d’exercices utiles à domicile. Cette approche mixte devrait donc être encouragée, sans compromettre la qualité des soins.

Pour parvenir à un ancrage définitif dans la nomenclature, un nouveau groupe de travail a été institué au sein de l’INAMI. En s’appuyant notamment sur l’étude « Blended Physiotherapy » de Liesbeth De Baets et Dirk Vissers (voir sur le site web d’AXXON sous l’onglet Publications > Études), AXXON a mis en avant une série de grands points d’attention touchant à la consultation à distance qui ont été développés au cours de l’automne 2021, pour parvenir à une proposition générique qui sera soumise au CTK et à la Commission de convention.

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Nouvelle nomenclature

Bien des problèmes auxquels sont confrontés les kinésithérapeutes de terrain pourraient être résolus en veillant à prévoir suffisamment de souplesse dans une future nouvelle nomenclature. La demande d’une nomenclature actualisée remonte déjà à la création de la Taskforce Kinésithérapie par le Comité de l’assurance, en 2017.

En dépit d’innombrables réunions en groupe de travail au sein du Conseil Technique de la Kinésithérapie, ce dossier reste embourbé entre les organismes assureurs et les kinésithérapeutes possédant une expertise suffisante en la matière. La dernière proposition d’Eric Brassinne (président du CTK) est de faire complètement table rase de la nomenclature actuelle, en se distanciant des catégories existantes (Fa, Fb, E, pathologies courantes…) au profit d’une approche reposant sur la chronologie dans le cadre bien connu d’un cabinet, en prenant en compte une série d’éléments tels que le dossier de kinésithérapie électronique, une prestation distincte pour l’enregistrement des pathologies (intake), l’accès direct ou la kinésithérapie sur prescription médicale, une description correcte mais flexible des unités de temps, etc. En tout état de cause, AXXON souhaite que la flexibilité de la nomenclature actuelle soit préservée… mais la nouvelle mouture n’est sans doute pas pour demain.

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SOPHIE MAS KINÉSITHÉRAPEUTE EN NEUROLOGIE ADULTE

Obstacles et utilisation des soins de kinésithérapie chez les personnes atteintes de sclérose en plaques : une analyse transversale CE TEXTE EST UN RÉSUMÉ DE LA PUBLICATION SUIVANTE : “PHYSIOTHERAPY USE AND ACCESS-BARRIERS IN PERSONS WITH MULTIPLE SCLEROSIS: A CROSS-SECTIONAL ANALYSIS” R. FORTUNATO , N. A. VAN DER MAAS, U. BILAND-THOMMEN, M. KAUFMANN,C. SIEBER, C. P KAMM, C. ZECCA, C. GOBBI, A. CHAN, P.CALABRESE, J. KESSELRING, V. VON WYL, FOR THE SWISS MULTIPLE SCLEROSIS REGISTRY MULTIPLE SCLEROSIS AND RELATED DISORDERS 48 (2021) 102710

Bien que la kinésithérapie soit recommandée dans le traitement de la sclérose en plaques, son utilisation n’est à l’heure actuelle toujours pas généralisée. Voyons quels sont les facteurs qui peuvent influencer positivement ou négativement le recours à la kinésithérapie comme traitement pour aider les patients à gérer leurs symptômes.

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique inflammatoire et dégénérative du système nerveux central, qui se manifeste au début de l’âge adulte. Elle touche plus de 2 millions de personnes dans le monde (Kaufmann et al., 2019 ; Vos et al., 2016).

Bien que les traitements de fond soient essentiels pour minimiser les lésions ainsi que le taux de rechute, il n’existe actuellement encore aucun traitement curatif de la SEP. Les médicaments qui améliorent les symptômes cliniques sont peu nombreux (Toosy, 2016). Par conséquent, les thérapies de rééducation telles que la kinésithérapie et l’ergothérapie

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notamment, qui aident à gérer ces symptômes, sont recommandées dans le traitement de la SEP. En effet, elles contribuent à améliorer de nombreux facteurs et symptômes les plus courants (Barin et al., 2018) : la qualité de vie, la mobilité (Alphonsus et al., 2019 ; Khan et Amatya, 2017), le fonctionnement vésical (Block et al., 2015 ; Henze, 2004 ; Henze et al., 2018a ; Kesselring et Beer, 2005), l’équilibre (Khan et Amatya, 2017 ; Paltamaa et al., 2012 ; Wiles et al., 2001), la spasticité, la douleur (Henze, 2004) et également la fatigue (Henze et al., 2018b ; Kesselring et Beer, 2005 ; Khan et Amatya, 2017).

Malgré les bénéfices prouvés sur ces symptômes, l’utilisation de la kinésithérapie comme traitement n’est paradoxalement pas acquise dans tous les pays.

Des études visant à identifier les obstacles possibles à l’accès à la kinésithérapie ou à son utilisation ont montré que la mobilité, la fatigue, l’incontinence, des problèmes de transport, la distance à parcourir, la douleur, la dépression et les engagements professionnels et familiaux faisaient partie de ces freins (Campbell et al., 2017). Finlayson et al. ont indiqué que les facteurs facilitant l’utilisation de la kinésithérapie étaient notamment : l’endroit de vie (ville et banlieue), la détérioration de l’état fonctionnel, la spasticité, les difficultés aux transferts, une hospitalisation récente (dans les 6 dernières semaines) et avoir consulté un médecin de famille (Finlayson et al., 2010). Milivojevic et al. ont constaté eux que les patients présentant un plus grand handicap étaient ceux qui avaient le plus recours à la rééducation (Milivojevic et al., 2013). Les auteurs notent qu’il existe des différences notables entre les systèmes de santé inclus dans les études citées ci-dessus et le contexte suisse (lieu de cette analyse) L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs qui entravent ou facilitent le recours à la rééducation et si la disponibilité des kinésithérapeutes a un effet sur celle-ci.

Méthodes Les auteurs ont analysé les données du Registre suisse de la sclérose en plaques (SMSR), obtenues directement auprès des participants atteints de SEP par le biais de questionnaires en ligne et sur papier (informations basées sur des auto-déclarations). Les données utilisées pour ce projet ont été récoltées entre juin 2016 et avril 2019 et sont issues du premier questionnaire que les patients ont du remplir (questionnaire de base).

Afin de quantifier l’offre de kinésithérapie sur le territoire suisse, les auteurs ont croisé les données du site internet faisant registre des kinésithérapeutes (www.physioswiss. ch/de/practices) avec les données de population, afin d’établir le nombre de thérapeutes pour 10.000 habitants dans chaque zone de code postal.

Résultats Cette étude a inclus 1.493 participants, dont 46,4 % ont suivi régulièrement des séances de kinésithérapie et 53,6 % ne recevaient pas de kinésithérapie. L’âge médian global était de 48 ans et 72,7 % des participants étaient des femmes. Dans la répartition de types de SEP, 3 % présentaient un syndrome cliniquement isolé (CIS), 10 % une SEP progressive primaire (PPMS), 68 % une SEP rémittente (RRMS) et 17 % une SEP progressive secondaire (SP).

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Les personnes consommant le plus de soins de kinésithérapie étaient celles atteintes d’une forme progressive primaire de SEP avec un score EDSS proxy entre 4 et 6,5, qui avaient un diagnostic depuis longtemps, un grand nombre de symptômes et une qualité de vie liée à la santé plus faible. Ces 5 facteurs ont été positivement associés à l’utilisation des soins de kinésithérapie, ainsi que 4 facteurs supplémentaires mis également en avant : des problèmes de marche, avoir été dans une clinique de rééducation au cours des 12 derniers mois, avoir des spasmes et être actuellement sous traitement de fond.

un EDSS plus élevé, une qualité de vie inférieure, un nombre plus important de symptômes, les problèmes de marche, les spasmes et le fait d’avoir été dans un centre de réadaptation au cours des 12 derniers mois.

Par contre, les auteurs ont trouvé une association négative pour ces facteurs identifiés comme freins à l’utilisation des soins de kinésithérapie : l’endroit de vie, avoir une meilleure qualité de vie liée à la santé et avoir une activité professionnelle supérieure à 80 % .

De plus, l’offre de soins en kinésithérapie, exprimée en nombre de prestataires de soins en kinésithérapie par habitant, n’était pas associée à la participation.

Les auteurs ont également étudié si le nombre de kinésithérapeutes par habitant par zone de code postal était associé au recours à la kinésithérapie. Cette variable de l’indice de l’offre de kinésithérapie n’a pas démontré d’association avec un recours accru à la rééducation.

Discussion En analysant ces données, plusieurs facteurs ont été identifiés comme étant associés favorablement à un recours à une prise en soins en kinésithérapie, à savoir :

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En revanche, d’autres variables précédemment associées aux obstacles à l’accès aux soins, telles que le faible niveau d’éducation ou l’incapacité à conduire, n’ont pas atteint le seuil de signification statistique ici, ou ne sont même pas entrées dans le modèle final (par exemple, la capacité à utiliser les transports publics ou le degré d’urbanité du lieu de résidence).

Ces résultats suggèrent que le facteur le plus important qui influence la prise en soins en kinésithérapie est l’impact de la maladie sur la qualité de vie liée à la santé. Ces résultats indiquent que l’augmentation des symptômes et leurs conséquences dans la vie quotidienne sont les principaux moteurs à la rééducation. Cet impact de la SEP sur la qualité de vie qui motive les personnes à avoir recours à la kinésithérapie se justifie aussi par l’impact positif de l’activité physique sur la maladie. Des études récentes proposent que l’exercice physique dans la SEP soit aussi considéré comme une mesure préventive et modificatrice de la maladie. Il a été suggéré qu’une prise en soins précoce en kinésithérapie, comprenant des

exercices de force et d’endurance, pourrait modifier l’évolution de la SEP (Riemenschneider et al 2018, Dalgas et al 2019).

Dans les obstacles identifiés par les auteurs de cette analyse, ils distinguent comme freins potentiels : le manque de compatibilité avec les tâches professionnelles, l’évitement face aux symptômes, la peur d’être stigmatisé, le manque de connaissance des effets préventifs du traitement de kinésithérapie, la fatigue et l’épuisement chez les personnes qui travaillent mais aussi la tendance à ne pas signaler les déficiences physiques mineures qui pourraient nécessiter une prise en charge en kinésithérapie. Ces variables sont tout à fait personnelles et circonstancielles et peuvent empêcher une personne atteinte de sclérose en plaques de demander et d’utiliser les services de soins de rééducation.

Selon les auteurs, les forces notables de leur étude sont la taille relativement importante de

l’échantillon (Calabrese et al., 2017 ; Campbell et al., 2017) et l’inclusion de personnes de l’ensemble du spectre de la SEP (y compris les personnes nouvellement diagnostiquées et des personnes atteintes d’une SEP progressive). Ils ont été en mesure de couvrir une batterie complète de variables sur les facteurs géographiques, sociodémographiques et liés à la SEP (Puhan et al., 2018). Cependant, certaines limites doivent être mentionnées, à savoir un manque d’informations sur la situation financière des participants et de leur assurabilité, ainsi que le fait que toutes les variables étaient autodéclarées et donc sujettes aux biais connus (biais de rappel ou de sousdéclaration). Aussi, dans l’analyse de l’offre en kinésithérapie, les auteurs n’ont pas pu tenir compte de la spécialité des kinésithérapeutes.

Conclusion En résumé, cette analyse transversale a trouvé peu de preuves de l’existence de barrières à l’accès à la prise en soins en kinésithérapie

au niveau de la population. Les auteurs ont constaté que le recours à la rééducation était principalement déterminé par l’état de santé des personnes atteintes de SEP qui présentent un handicap plus élevé et une qualité de vie liée à la santé plus faible. Un autre facteur déterminant étant aussi le fait d’avoir été dans une clinique de réadaptation au cours des 12 derniers mois, car la kinésithérapie est un traitement goldstandard proposé en réadaptation et les personnes atteintes de SEP sont invitées à poursuivre leur rééducation et les programmes d’exercices à leur sortie de l’hôpital.

Retrouvez l’article original complet ainsi que l’ensemble de ses sources bibliographiques sur le site web d’AXXON.

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JAMES MCLOUGHLIN COLLEGE OF NURSING AND HEALTH SCIENCES, FLINDERS UNIVERSITY, ADELAIDE, AUSTRALIA

Dix principes directeurs pour l’entraînement physique en neuroréhabilitation CE TEXTE EST UNE TRADUCTION RÉSUMÉE DE LA PUBLICATION SUIVANTE : MCLOUGHLIN J. (2020) TEN GUIDING PRINCIPLES FOR MOVEMENT TRAINING IN NEUROREHABILITATION. OPENPHYSIO. DOI: 10.14426/ART/1260.

JAMES MCLOUGHLIN, COLLEGE OF NURSING AND HEALTH SCIENCES, FLINDERS UNIVERSITY, ADELAIDE, AUSTRALIA

Les médecins et les chercheurs en neuroréhabilitation ont encore du mal à décrire les nombreuses composantes activement utilisées dans les traitements de kinésithérapie. Les personnes atteintes de troubles neurologiques peuvent souffrir de troubles cognitifs, perceptifs, comportementaux et physiques qui nécessitent une attention individuelle dans le cadre du programme d’entraînement.

En raison de la diversité des connaissances théoriques, scientifiques et cliniques, il est difficile de nommer de manière cohérente les éléments pertinents pour l’entraînement. Cette synthèse propose l’utilisation de dix principes de base pour l’entraînement physique.

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L’entraînement par le mouvement en neuroréhabilitation utilise les connaissances théoriques du contrôle moteur et des sciences du mouvement. Cependant, il n’existe pas de système de classification clair pour l’entraînement physique qui puisse identifier toutes les composantes actives de l’entraînement de manière organisée (Hart et al., 2014). Les traitements sont classés sous différentes étiquettes telles que disciplines (kinésithérapie), symptômes (douleur, tremblements), parties du corps (genou, tronc), limitations (renforcement, entraînement cognitif), systèmes sensoriels (vestibulaire, proprioceptif), techniques (mobilisation), philosophies (Tai Chi, Yoga), etc.

Dans le climat actuel d’evidence based learning, des étiquettes incohérentes comme celle-ci peuvent rendre la diffusion de l’information très difficile. Ces problèmes de collaboration interdisciplinaire sont appelés “douleurs de croissance” inévitables qui peuvent entraîner des interprétations erronées et des conflits (Levin et al., 2009). À mesure que différentes disciplines et domaines de recherche convergent, un langage commun peut faciliter le raisonnement clinique et améliorer la communication et la coordination entre les disciplines (Hart et al., 2014).

Les principes proviennent des domaines du contrôle moteur, de la science de l’exercice et de l’autogestion et peuvent être utilisés dans toutes les disciplines de la santé impliquées dans l’entraînement donné par les kinésithérapeutes, les physiologues de l’exercice, les ergothérapeutes et les entraîneurs personnels. Ces principes sont susceptibles d’être pertinents pour de nombreux publics cliniques, mais cet article se concentrera sur la neuroréhabilitation.

Les 10 “Movement Training Principles” 1. Condition physique réelle et prévue

Les entrées sensorielles multiples et congruentes des barorécepteurs visuels, vestibulaires, auditifs et même artériels (Mittelstaedt, 1996 ; Ogoh et al., 2018) fournissent des informations sur la localisation du corps.

Nous devons apprendre à prédire les conséquences sensorielles du mouvement avant de pouvoir contrôler nos mouvements (Wolpert et al., 2011), éventuellement par le biais d’un processus d’inférence bayésienne - un modèle statistique de probabilité mis à jour à mesure que plus d’informations sensorielles deviennent disponibles (Samad et al., 2015, Wolpert, 2014).

La prédiction feedforward conduit à une atténuation sensorielle des mouvements auto-initiés (Blakemore et al., 1998) et explique pourquoi nous ne pouvons pas nous chatouiller. Ces compétences prédictives aident à développer un sentiment d’identité personnelle (Dogge et al., 2019) et d’agence, qui sont des composants importants du processus d’apprentissage moteur (Sato et Yasuda, 2005). La conscience de la profondeur, de la perception verticale, des limites environnantes et des points de repère serait une considération importante pour l’entraînement par le mouvement.

2. Feedback Le feedback externe peut fournir des informations sur le succès final du mouvement, ce que l’on appelle la connaissance des résultats (Knowledge of Results - KoR).

La rétroaction sensorielle externe, souvent appelée rétroaction amplifiée, peut être utilisée comme information supplémentaire pour entraîner le mouvement et comprend des instructions verbales ou non verbales, une assistance

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manuelle pour bloquer ou guider le mouvement (Normann, 2018) et une rétroaction visuelle via des pointeurs laser ou des miroirs. Le feedback peut être donné en continu, par intermittence ou de manière aléatoire, pendant le mouvement ou après (par vidéo). En neuroréhabilitation, il peut être important d’envisager différentes stratégies d’apprentissage par rétroaction (Donchin et Timmann, 2019).

3. Apprendre de ses erreurs Lorsque la sensation réelle d’un mouvement diffère de ce qui a été prédit, cela s’appelle une erreur de prédiction sensorielle (EPS). Il peut s’agir d’erreurs de timing, de direction ou de force. Au plus le contrôle s’améliore, au plus les EPS diminuent à mesure que les gens apprennent inconsciemment de leurs erreurs, ce qui est important pour l’acquisition de compétences.

4. Apprentissage basé sur la récompense La récompense est étroitement liée à l’idée de “saillance” : qu’est-ce qui est important pour l’individu ?

Les réponses comportementales qui en résultent peuvent renforcer positivement le choix d’un nouveau mouvement et améliorer la rétention des compétences (Galea et al., 2015). De nouvelles sensations pourraient inciter à une forme d’”exploration ludique”, en recherchant des variations dans l’espoir d’une récompense (Pekny et al., 2015). Il est difficile de savoir avec certitude ce qu’un individu peut interpréter comme gratifiant (Schultz, 2015), mais l’intégration de récompenses dans l’entraînement physique est probablement importante pour la sélection d’exercices.

La vidéo interactive (gamification) s’est avérée réalisable dans le cadre de la neuroréhabilitation (van den Berg et al., 2016). Les technologies futures pourraient rendre l’obtention

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des récompenses plus simple, comme l’utilisation de la réalité virtuelle pour l’illusion de mouvements améliorés des bras (Ballester et al., 2016).

Cependant, les récompenses internes telles que la stabilité et le sentiment de sécurité peuvent également stimuler les habitudes de mouvement.

5. Sélection cognitive et planning Les mouvements sont constitués de nombreuses parties successives regroupées dans un processus appelé “motor chunking”. Ces chunks (morceaux) sont probablement distribués dans le cortex en tant que plans moteurs et sont récupérés par des processus de mémoire (Diedrichsen & Kornysheva, 2015).

Les processus métacognitifs impliqués dans l’évaluation du feedback et la conscience de soi nécessaire pour prendre des décisions et faire des choix concernant le mouvement sont importants.

6. Exercice et variation Le “dosage” de l’exercice fait l’objet d’une attention croissante, par exemple chez les personnes victimes d’un accident vasculaire cérébral (Birkenmeier et al, 2010 ; Hsu et al, 2010 ; Lang et al, 2015 ; Lohse et al, 2014 ; Moore et al, 2010). Dans ce contexte, le dosage fait référence au nombre de répétitions ou au temps consacré activement. Certains mouvements nécessitent de nombreuses répétitions pour être utiles. Mais pour de nombreux patients neurologiques, de nombreuses répétitions ne sont pas possibles en raison de la faiblesse ou de la fatigue. Il convient donc d’étudier d’autres moyens de mettre en œuvre “l’intensité”.

La variabilité est connue pour influencer l’apprentissage moteur (Dhawale et al., 2017) et a été qualifiée de “répétition sans répétition” par Bernstein (Ito, 2015).

Les pauses peuvent également

garantir la récupération et il a même été démontré que le sommeil facilite l’apprentissage des habiletés motrices “hors ligne” après un accident vasculaire cérébral (Gudberg et Johansen-Berg, 2015; Siengsukon et Boyd, 2009). Au fur et à mesure que le mouvement s’améliore, le patient peut rechercher des variations sur lesquelles s’appuyer (Harbourne & Stergiou, 2009).

7. Biomécanique L’entraînement du mouvement peut viser à augmenter ou à diminuer la liberté de mouvement. Par exemple, une orthèse cheville-pied est une restriction externe permettant d’assurer la stabilité au niveau de la cheville et du genou et peut aider au dégagement des orteils lors de la marche (Tyson et al., 2013). Pour un mouvement fonctionnel optimal, des compromis biomécaniques entre stabilité et mobilité doivent être faits lors de la prescription de tous ces dispositifs (Cattaneo et al., 2002 ; Meyns et al., 2020). Les contraintes internes telles que les contractures musculaires et articulaires peuvent également altérer la biomécanique (Glazier et Davids, 2009), tout comme les exosquelettes robotisés.

8. Capacité physique Le besoin fonctionnel de force et/ou d’endurance influencera la prescription et la charge, les répétitions et l’intensité. Les obstacles courants auxquels il faut prêter attention lors du renforcement comprennent le ciblage des muscles très faibles, les blessures musculaires, la fatigue motrice et perçue et les sensibilités telles que les spasmes ou la dystonie (McCambridge et al., 2019). L’entraînement en résistance est recommandé ici. La charge sur les structures musculo-squelettiques est également très importante. La fréquence de l’entraînement peut nécessiter une progression lente pour réduire le risque de blessures et de complications.

9. L’attention La focalisation de l’attention fait référence à la manière dont la personne prête attention à des stimuli sensoriels sélectifs. Si l’attention est portée sur des parties du corps, des techniques ou des sensations corporelles, on parle de “focalisation interne”. La focalisation externe est plus souvent utilisée dans l’entraînement par le mouvement.

Il donne au patient plus d’informations sur l’effet d’un mouvement dans l’environnement externe. Différents types de focalisation sensorielle externe aident dans la maladie de Parkinson (Cassimatis et al., 2016). En cas d’accident vasculaire cérébral, le rôle relatif entre l’attention interne et externe est moins clair (Kal et al., 2018). En neuroréhabilitation, il faut être prêt à combiner différentes formes. Le dual tasking, c’est-à-dire l’exécution simultanée d’autres mouvements ou de tâches cognitives, peut accroître l’autonomie du mouvement, car le cerveau est obligé d’effectuer le mouvement alors que l’attention est ailleurs.

10. Persuasion et auto-efficacité La confiance en vos propres capacités et la conviction que l’entraînement vous aidera sont les plus importantes.

Les croyances ont un impact à la fois pendant et en dehors de l’entraînement, de sorte que les stratégies de motivation et de changement de comportement doivent être prises en compte dans la neuroréhabilitation (Ellis & Motl, 2013; Michie et al., 2011).

La peur du mouvement ou les croyances sur la posture correcte ou incorrecte peuvent conduire à l’évitement de certains mouvements, appelé kinésiophobie (Kori, 1990).

Cela limite les possibilités en matière d’entraînement. Le programme doit prendre en compte les options de choix, l’autonomie et la confiance en soi pour développer un “cycle vertueux” d’apprentissage positif (Wulf & Lewthwaite, 2016).

Discussion L’article a rassemblé les grands principes sous 10 points formant une ligne directrice. Pour certains traitements, l’un peut être plus approprié que l’autre. Les kinésithérapeutes expérimentés peuvent faire leur propre sélection, ce guide les aidant dans leur démarche. Certains des 10 points sont encore essentiellement théoriques à ce stade. Il est à espérer qu’à l’avenir, d’autres mesures seront prises pour les tester dans la pratique, lorsque davantage de prestataires de soins utiliseront cette terminologie. Il est bien sûr toujours conseillé de poursuivre les recherches dans tous les domaines.

Conclusion Les dix principes d’entraînement par le mouvement présentés dans cet article sont destinés à fournir un langage commun pour soutenir le concept de l’entraînement par le mouvement. Il existe un ensemble important de connaissances en contrôle moteur, en sciences du mouvement et en autogestion ayant le potentiel de guider la pratique, l’éducation et la méthodologie de recherche.

Espérons que les 10 “Movement Training Principles” fourniront un langage utile et pertinent qui facilitera le raisonnement clinique et encouragera l’innovation future dans l’entraînement à l’exercice pour les patients, les professionnels de la santé, les étudiants et les chercheurs.

Retrouvez l’article original complet ainsi que l’ensemble de ses sources bibliographiques sur le site web d’AXXON.

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TRUDY BEKKERING1 EMMANUEL SIMONS1,2 MARTINE GOOSSENS1

Revalidation des personnes atteintes de sclérose en plaques Quels sont les effets des interventions de revalidation chez les personnes atteintes de sclérose en plaques et sont-elles sans danger ? Ce sont les questions développées dans cette revue.

Contexte La sclérose en plaques (SEP) est une maladie complexe, nécessitant souvent une revalidation importante et de longue durée. L’objectif de la revalidation est d’améliorer le fonctionnement, le bien-être et la qualité de vie des personnes atteintes de SEP. Il existe de nombreuses

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interventions de revalidation pour le traitement de la SEP et plusieurs revues systématiques Cochrane ont déjà été publiées sur ce sujet. Ce « Cochrane Corner » est une revue des revues systématiques. En d’autres termes, il synthétise les revues systématiques prises en compte.

Critères de sélection des études Cette synthèse inclut des revues systématiques Cochrane portant sur des études randomisées ou contrôlées sur l’effet des interventions de revalidation pour la SEP. Les interventions de revalidation ont été comparées à un autre traitement ou à l’absence de traitement. La dernière recherche documentaire a eu lieu en décembre 2017.

Résumé des résultats Cette synthèse inclut 15 revues systématiques Cochrane comprenant 168 études, avec un total de 10.396 participants. Ces revues systématiques ont examiné de nombreuses interventions différentes, notamment : thérapie par l’exercice, prodiguer des informations, plaques vibrantes (vibrations du corps entier), ergothérapie, interventions cognitives et psychologiques, conseils nutritionnels et compléments alimentaires, intégration professionnelle, télérevalidation, oxygénothérapie hyperbare et interventions thérapeutiques de la spasticité. La qualité méthodologique des revues variait de moyenne à élevée.

Deux revues (comprenant 34 études) ont comparé l’effet de la thérapie par l’exercice à celui de l’absence de thérapie par l’exercice. D’après les résultats de la première revue, la thérapie par l’exercice a un effet positif sur la fatigue (DMS -0,53 95% IC 0,73 à -0,33, certitude modérée). Dans les analyses de sous-groupes, ces effets positifs ont été remarqués à la fois pour l’entraînement d’endurance, l’entraînement mixte et pour d’autres formes d’entraînement (comme l’entraînement de l’équilibre, l’entraînement dans l’eau, le yoga, l’entraînement des muscles respiratoires). Les auteurs n’ont pas observé de risque accru de rechute de la SEP ni d’effets secondaires. La seconde revue a trouvé des preuves de certitude élevée que la thérapie par l’exercice améliore la force musculaire, l’endurance et les activités liées à la mobilité et des preuves de certitude modérée qu’elle améliore l’humeur. Aucun effet secondaire n’a pu être mis en évidence.

Une revue a examiné l’effet de la revalidation multidisciplinaire (10 études) et une autre revue l’effet de prodiguer des informations pour optimiser la prise de décisions éclairées en matière de soins (10 études).

Il existe des preuves de certitude modérée montrant que la revalidation multidisciplinaire en milieu hospitalier ou en ambulatoire a des effets à long terme sur les niveaux d’activité et de participation et que les interventions ciblées sur le fait de prodiguer des informations augmentent les connaissances des patients à propos de leur maladie. Il n’est cependant pas clair si elles avaient aussi un effet sur la prise de décisions éclairées en matière de soins et sur la qualité de vie.

D’autres revues se sont penchées sur l’effet des interventions neuropsychologiques, des interventions sur la spasticité, des plateformes vibrantes, de la télérevalidation et ont trouvé des preuves de faible certitude que ces interventions améliorent certains résultats (comme l’attention, la mémoire, la fatigue, la douleur, l’insomnie, l’équilibre, la démarche, la qualité de vie, la spasticité). Les preuves relatives aux autres interventions de revalidation étaient incertaines en raison du manque de bonnes études.

Conclusion Les programmes de revalidation multidisciplinaires et la thérapie par l’exercice chez les personnes atteintes de SEP sont susceptibles d’avoir des effets positifs sur les résultats fonctionnels (mobilité, force musculaire), les activités et la participation. Le fait de prodiguer des informations accroît probablement les connaissances du patient, mais sans effet clair sur la prise de décisions éclairées. En ce qui concerne les autres interventions de revalidation ciblant les personnes atteintes de SEP, le niveau de certitude des preuves s’avère faible à très faible en raison du manque d’études de qualité.

Implications pour la pratique La thérapie par l’exercice est probablement utile pour les personnes atteintes de SEP. Nous ignorons cependant quelle est la forme de thérapie par l’exercice la plus efficace. Dans le choix du traitement, il reste donc important de prendre en compte les besoins et les souhaits de la personne atteinte de SEP.

Références 1. Centre Belge pour l’Evidence Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgique 2. CHU Brugmann Amatya B, Khan F, Galea M. Rehabilitation for people with multiple sclerosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD012732. DOI: 10.1002/14651858.CD012732.pub2.

Consultez le texte intégral de cette revue Cochrane via la Cebam Digital Library for Health : www.cebam.be/fr/cdlh Cochrane Corner En collaboration avec le CEBAM, Cochrane Belgique : www.cebam.be

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