SEPTEMBER 2020
Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten
Exclusief
SPECIAL
Neurologie Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten
INHOUD
EXXTRA
EXXTRA
04
Kun je Parkinson afremmen door meer te bewegen?
AXXON IN ACTIE
06 07
‘Lessons learned’ uit de coronapandemie De AXXON-applicatie is geboren
EXXPERT
10 16
Schouderpijn na CVA
18
Vrij beroep en een groepspraktijk? Dit zijn 6 mogelijke samenwerkingsvormen
VAKLITERATUUR Kinetic Control
The Management of Uncontrolled Movement This text is designed as clinical reference to develop knowledge of the examination, diagnosis and classification of motor control dysfunction and the management of movement dysfunction.
Mentale verbeelding als behandeling van beperkingen van de bovenste extremiteit bij volwassenen met hemiparese na een beroerte
AXXON
EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW SEPTEMBER 2020 DRIEMAANDELIJKSE UITGAVE – JAARGANG 12 – NR. 47 – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X ERKENNINGSNUMMER: P910666 – VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE – IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM REDACTIE & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & SOPHIE JANS – REDACTIE@ AXXON.BE VERTALING: EMILY VAN COOLPUT – ERIK VERTRIEST CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – TEL: 02 709 70 80 – FAX: 02 749 96 89 – WWW. AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365 U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. AXXON houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
02
SEPTEMBER 2020
It will help the therapist: • Identify the real clinical priorities • Assess, diagnose and classify movement in terms of pain and dysfunction from a motor control and biomechanical perspective • Have available a large range of motor control and movement retraining strategies to establish optimal functional control • Use a clinical reasoning framework to prioritise clinical decision making • Develop an assessment framework that will provide a diagnosis of dysfunction, pain sensitive tissues and pain mechanisms • Use a clinical assessment tool to identify deficiencies and reassess improvements in motor control efficiency • Integrate non functional motor control back in functionally relevant movement. Auteurs: Mark Comerford & Sarah Mottram Uitgeverij: ACCO
10% KORTING
EN GRATIS VERZENDING
ALS AXXON-LID
Publicatiedatum: 2020 ISBN: 9780729543262 PRIJS: € 85,90
ONLINE BESTELLEN VIA WWW.ACCO.BE MET ACTIECODE AXXON10GZ3720 DEZE KORTING IS GELDIG TOT EN MET 31 DECEMBER.
DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON, KWALITEIT IN KINESITHERAPIE
VOORWOORD
Bruggen bouwen in de kinesitherapie Sinds 1 juli zijn de zorgraden van 60 eerstelijnszones in Vlaanderen formeel erkend. Hierbij zetten we samen met de andere zorg- en welzijnspartners uit de eerste lijn een belangrijke stap naar een meer geïntegreerde gezondheidszorg. Het werk vooraf was enorm. Zowat in alle eerstelijnszones hebben geëngageerde kinesitherapeuten mee vorm en inhoud gegeven aan deze nieuwe lokale netwerkorganisatie. De zorgraad als bruggenbouwer bij uitstek heeft een wezenlijke rol te vervullen om de verschillende actoren met elkaar te verbinden, van lokaal bestuur tot kinekring, van woonzorgcentrum tot ziekenhuis en andere gezondheidsactoren. Daarom ook een dankjewel aan alle kinesitherapeuten en kinekringen die de meerwaarde en expertise van de kinesitherapie tijdens deze transitiefase hebben mee uitgedragen en doorgeduwd op lokaal vlak. Verspreid over gans Vlaanderen hebben we nu 45 kinekringen gekoppeld aan een eerstelijnszone. Om die uitbouw van onze lokale werking via de bestaande kringen te professionaliseren, rekenen we sinds kort op de ondersteuning van de kringcoördinator. Een totaal nieuwe functie, dienstig als aanspreekpunt voor de kringen in functie van het zorgbeleid in Vlaanderen. Samen
maken we het verschil voor de kinesitherapeut in het werkveld.
“Blijf alert voor een nieuwe besmettingsgolf. Uitgestelde zorg kan op termijn zware gevolgen hebben voor de patiënt.”
De strijd tegen COVID-19 is nog niet gewonnen. Het ganse zorglandschap blijft zich voorbereiden op opflakkeringen. Laten we alert blijven om ook tijdens een nieuwe golf de kinesitherapeutische zorg verder te zetten. Uitgestelde zorg kan op termijn zware gevolgen hebben voor de patiënt, zeker bij chronische aandoeningen. Met de nodige voorzorgs- en beschermingsmaatregelen voor patiënt en therapeut moet het mogelijk zijn om op een veilige manier de kinesitherapeutische zorg te garanderen; eventueel aangevuld met innovatieve zorgvormen zoals ‘zorg op afstand’ via tele- en videoconsulten. Maar vooral: contacteer je chronische patiëntenpopulatie proactief en peil naar hun gezondheid en mogelijkheden tot zorg. Tenslotte is er nog een hoognodig dankwoord uit te spreken naar alle kinesitherapeuten uit alle sectoren die zich al dan niet in teamverband met andere zorgverstrekkers de voorbije hectische periode zich met moed, gedrevenheid en bijzonder veel creativiteit hebben ingezet om onze burgers en patiënten van jong tot oud te helpen, te informeren, te behandelen en bij te staan en zo veel meer. Dankjewel.
SEPTEMBER 2020
03
EXXTRA
SANNE BOONEN GEZONDHEID IN DE MEDIA
Kun je Parkinson afremmen door meer te bewegen? Bij de ziekte van Parkinson wordt bewegen steeds moeilijker. Nieuw onderzoek stelde vast dat een kort maar intensief oefenprogramma een deel van de bewegingsvaardigheid kan verbeteren. Dat bewegen en oefenprogramma’s hun nut hebben bij de ziekte van Parkinson is al langer bekend. Dat ze de klachten ook kunnen verminderen is nieuw. Dit kleinschalig onderzoek zou een aanzet kunnen zijn tot het ontwikkelen van meer gestructureerde oefenprogramma’s voor personen met parkinson. Waar komt dit nieuws vandaan?
Hoe moeten we dit nieuws interpreteren?
Hongaarse onderzoekers wilden de effecten van een intensief oefenprogramma nagaan bij personen met de ziekte van Parkinson (1). Hiervoor verdeelden ze 55 personen met deze chronische aandoening in 3 groepen. Twee groepen kregen een intensief oefenprogramma, waarbij ze gedurende 3 weken 15 sessies van 1 uur onder supervisie volgden. Eén groep van 19 personen kreeg in de 2 jaar nadien ook een oefenprogramma, waarbij ze 3 keer per week een gelijkaardige intensieve training van 1 uur volgden. Een derde groep van 20 personen volgde helemaal geen revalidatieprogramma.
De ziekte van Parkinson start vaak met veranderingen in de manier waarop men beweegt. De klachten beginnen meestal aan één kant. Een van de handen gaat bijvoorbeeld trillen. Later kunnen de veranderingen ook aan de andere kant ontstaan. Parkinson wordt in de loop van jaren geleidelijk aan erger, waarbij verschillende klachten kunnen optreden. Op vlak van beweging gaat het over:
Het korte initiële programma verbeterde de bewegingsvaardigheid en verminderde sommige andere klachten; zo voelden de parkinsonpatiënten zich bijvoorbeeld minder depressief. Bij de groep die bleef verder oefenen bleven deze verbeteringen behouden, zonder verdere vooruitgang. Bij de groep die het initiële programma volgde, maar nadien stopte, bleven de positieve effecten gedurende 3 tot 12 maanden aanwezig. De personen die helemaal niet revalideerden, gingen geleidelijk aan verder achteruit. Het oefenprogramma kon de dosis medicatie niet verlagen.
04
SEPTEMBER 2020
• trillen; • traagheid; • verminderde beweeglijkheid; • stramheid; • schuifelen; • wankelen; • moeite met afremmen bij het lopen; • moeite met fietsen; • moeite met schrijven (het handschrift wordt klein en kriebelig); • minder uitdrukking in het gezicht (maskergezicht).
Bij de ziekte van Parkinson is het belangrijk om fit te blijven. Als bewegen ondanks medicatie moeizamer verloopt, kan een kinesist hierbij helpen. Door beperkingen in de reeds uitgevoerde studies is er onvoldoende bewijs om de effectiviteit van nietmedicamenteuze behandelingen te ondersteunen of te weerleggen. Toch werden in studies gunstige effecten vastgesteld met kinesitherapie en andere oefenprogramma’s (2). Zo ging men in een overzichtsartikel van 18 studies de effecten van een programma op de loopband na (3). Er werden voordelen gerapporteerd van deze interventie, maar er is nood aan beter onderzoek. Deze nieuwe studie leert ons opnieuw dat een goed begeleid oefenprogramma positieve effecten
heeft. Het schoentje wringt al eens bij het volhouden van zulke oefeningen. Aangezien de deelnemers in deze studie wisten in welke groep ze zaten, betreft het met andere woorden geen ‘blinde’ studie. Hier moet steeds rekening mee gehouden worden bij het interpreteren van studieresultaten. Deelnemers die bewust deel uitmaken van de behandelgroep zijn vaak meer geneigd om hun best te doen en vol te houden.
Conclusie Dat bewegen en oefenprogramma’s hun nut hebben bij de ziekte van Parkinson is al langer bekend. Dat ze de klachten ook kunnen verminderen is nieuw. Dit kleinschalig onderzoek zou een aanzet kunnen zijn tot het ontwikkelen van meer gestructureerde oefenprogramma’s voor personen met parkinson.
Referenties 1. Tollár J. Nagy F, Kovács N, et. al. Two-Year Agility Maintenance Training Slows the Progression of Parkinsonian Symptoms. Med Sci Sports Exerc. 2019 Feb;51(2):237-245. doi: 10.1249/ MSS.0000000000001793. 2. Tomlinson CL, Herd CP, Clarke CE, et. al. Physiotherapy for Parkinson’s disease: a comparison of techniques. Cochrane Systematic Review – Intervention. Version published: 17 June 2014 3. Mehrholz J, Kugler J, Storch A, et. al. Treadmill training for patients with Parkinson’s disease. Cochrane Systematic Review – Intervention. Version published: 13 September 2015
SEPTEMBER 2020
05
AXXON IN ACTIE
PETER BRUYNOOGHE
‘Lessons learned’ uit de coronapandemie Nu we stillaan ontwaken uit één van de gruwelijkste nachtmerries in de naoorlogse periode, de wereldwijde coronapandemie, wordt het stilaan tijd om een balans op te maken. Wat hebben we geleerd uit deze pandemie en welke conclusies moeten we hieruit trekken? Behoefte aan een dynamisch kadaster voor verdeling beschermingsmateriaal Het ter beschikking stellen door de overheid van het noodzakelijk persoonlijk beschermingsmateriaal bleek naarmate de tijd vorderde één grote ‘maskerade’. Nadat de vierde verantwoordelijke minister de revue passeerde, bleek de eerstelijnskinesitherapeut geen prioritaire beroepsgroep te zijn om aanspraak te kunnen maken bij de predistributie van de strategische stockreserves, uitpuilend in de legerkazerne van Peutie. “We moeten keuzes maken”, maar van een herverdeling onder de verschillende zorgberoepen in de eerste lijn wilde de FOD Volksgezondheid niet weten. Er zit blijkbaar iets fundamenteel fout met de perceptie van wat kinesitherapie is en waar de hedendaagse kinesitherapie voor staat bij onze overheid. Voor hen is het nog steeds niet duidelijk dat de kinesitherapie wel degelijk een medisch beroep is. Hopelijk komt er de komende jaren verandering in de systematische onderwaardering van de kinesitherapie, ten gunste van de kinesitherapeut en zijn patiënten. Daarnaast moet de FOD Volksgezondheid dringend werk maken van een adequaat dynamisch kadaster zodat we duidelijk weten wie waar werkt, met wie en binnen welke tijdsbesteding om zo, bij een eventuele heropflakkeringen van de pandemie, een correcte verdeling te kunnen organiseren van al het noodzakelijk persoonlijk beschermingsmateriaal.
Telerevalidatie in de lift? We kunnen ons de vraag stellen of het tele- en videoconsult een blijver moet worden binnen de nomenclatuur van de kinesitherapie. Uit de bevragingen blijkt dat het werkveld duidelijk niet voorbereid was om patiënten te behandelen met dit digitaal medium. Ook de opleidingen bevestigen dat ze hier misschien tekort hebben geschoten, en overwegen de mogelijkheden van efficiënte ‘telerevalidatie of telekinesitherapie’ in het curriculum op te nemen.
06
SEPTEMBER 2020
Het werken met digitale applicaties moet een winwinsituatie opleveren voor alle partijen en mag zeker niet als kostenbesparend beschouwd worden. Er moet rekening gehouden worden met het biopsychosociale en de kwetsbaarheid van de patiënt/cliënt. De patiënt moet hier mee instemmen en het moet veilig en betrouwbaar zijn. Het gebruik van digitale applicaties kan zeker aanvullend zijn op de traditionele revalidatie maar zal in elk geval de hands-on kinesitherapie niet vervangen. Telerevalidatie leidt tot empowerment van de patiënt die zich bewust wordt van self-care. Bij een tele- en videoconsult dient de kinesitherapeut over de nodige communicatieve vaardigheden te beschikken: hij moet heldere vragen kunnen stellen en dient goed te luisteren naar de feedback van de patiënt. Daarnaast vergt het de nodige tijdsinvestering om oefeningen correct uit te schrijven of via beeld weer te geven. Dit alles vergt de nodige intellectuele competenties en hiervoor dient de kinesitherapeut dan ook gehonoreerd te worden. De overheid mag niet enkel redeneren in termen van kostenbesparing. De middelen die door het gebruik van efficiënte applicaties eventueel vrijkomen kunnen in onze sector geherinvesteerd worden, o.a. in het kader van secundaire preventie. Ondertussen start op 1 oktober een RIZIV-overeenkomst waar in een studie het gebruik van een mobiele applicatie bij de revalidatie van patiënten voor en na een primaire knie- of heupartroplastiek wordt vergeleken met de klassieke behandeling met enkel de ondersteuning van de kinesitherapeut in sessies met fysieke aanwezigheid. Benieuwd wat deze studie zal opleveren!
PETER BRUYNOOGHE
AXXON IN ACTIE
De AXX Napplicatie is geboren! Na maanden van voorbereiding en analyse en het doorlopen van alle stadia van ontwikkeling tot testing, kondigt AXXON met trots haar kersverse mobiele applicatie aan! Ontdek snel deze nieuwe applicatie door hem gratis te downloaden op de Google Play- of Apple App store voor Android of iOS. In deze eerste fase is de AXXON-app 1.0 vooral een directe communicatietool. De eerste versie van de AXXON-app bevat twee onderdelen: het eerste deel is toegankelijk voor het grote publiek, voor alle burgers en alle zorgverstrekkers; daarnaast is het tweede onderdeel specifiek gericht op AXXON-leden, en kan het als handige tool gebruikt worden in de dagelijkse praktijk. In de loop van 2021 zal de tweede stap in de verdere ontwikkeling van de applicatie vooral gericht zijn op telemonitoring.
Publiek gedeelte voor alle burgers en zorgverstrekkers Na het downloaden van de applicatie maakt de gebruiker een taalkeuze (Engels, Frans of Nederlands) en dient hij een toegangsformulier in te vullen en een persoonlijke login aan te maken. Hierop krijgt hij toegang tot het openbare deel van de applicatie, waarna hij een keuze kan maken uit verschillende items. In een eerste item kan de gebruiker op basis van de geografische locatie, een bijzondere bekwaamheid (specialisaties) en/of de naam van een kinesitherapeut online een afspraak maken met een kinesitherapeut met een AXXON-lidmaatschap. Wanneer dit AXXON-lid zijn persoonlijke agenda openbaar heeft geplaatst, kan de gebruiker een consultatie reserveren met exacte datum en uur. Hier heeft de patiënt/cliënt de mogelijkheid
tussen een consultatie met fysieke aanwezigheid in de praktijk of een videoconsultatie met de kinesitherapeut. Na controle door de betreffende kinesitherapeut wordt een bevestigingsbericht verstuurd over de gemaakte afspraak. De kinesitherapeut heeft ook de mogelijkheid om de consultatie vooraf online te laten betalen. Zo heeft hij/zij de garantie dat de geboekte afspraak daadwerkelijk wordt nagekomen. Daarnaast beschikt de kinesitherapeut over de mogelijkheid om zijn persoonlijke oefenbibliotheek aan te maken waarna hij/zij gerichte oefeningen naar de patiënt/cliënt kan doorsturen. Via de applicatie kan AXXON pushberichten versturen, zowel openbaar als naar haar leden. Deze berichten kunnen specifieke gezondheidsinformatie bevatten, met o.a. preventieboodschappen of berichten gerelateerd aan de competenties van de kinesitherapie. Via de AXXON-app kan AXXON specifieke berichten versturen naar de voorschrijvers, maar ook naar andere eerstelijnsgezondheidsverstrekkers waaronder verpleegkundigen, tandartsen, psychologen, podologen, diëtisten, enz. Naast deze verschillende zorgactoren kunnen ook de welzijnsactoren en de lokale besturen, via een selectie uit de database, met gerichte boodschappen aangeschreven worden.
SEPTEMBER 2020
07
AXXON IN ACTIE
Tijdens de coronapandemie is gebleken dat we als organisatie kort op de bal moeten spelen bij het informeren van onze leden en het verspreiden van informatie. Niet alle informatie kan telkens in de nieuwsbrieven opgenomen worden en info gaat soms via sociale mediakanalen verloren. Via pushberichten kunnen we de AXXON-leden snel en direct op de hoogte brengen.
Onderdeel specifiek voor AXXONleden Via de instellingen kan het AXXON-lid zijn persoonlijke gegevens invullen en aanpassen, waarna hij via het menu verschillende items kan oproepen. Een eerste item is de digitale ledenpas (AXXONlidkaart), die men kan oproepen wanneer de kinesitherapeut zich op een permanente navorming aanbiedt. Via deze digitale ledenpas kan het infopunt ook facturen en het aansluitingsbewijs doorsturen. In het item permanente navorming wordt een rechtstreekse link geplaatst naar het PE-online portfolio, zodat men op elk ogenblik zijn persoonlijk portfolio kan consulteren en bijwerken. Voor de jonge starters wordt een item voorzien met alle belangrijke informatie om met een gerust gemoed een praktijk op te starten. Een link naar de startersbrochure wordt daarbij voorzien.
08
SEPTEMBER 2020
Er wordt in een item ook een rechtstreekse link voorzien naar de Cebam Digital Library for Health. Via de CDLH-bibliotheek is alle medische informatie op maat slechts een muisklik verwijderd, van ebpracticenet, kritische artikelbesprekingen, klinische praktijkrichtlijnen tot systematic reviews. In een apart item wordt een rechtstreekse link voorzien naar MyRiziv en de persoonlijke e-Healthbox. Zoals in het openbare gedeelte reeds is vermeld, kan de kinesitherapeut vanuit de applicatie naar zijn patiënt berichten versturen of de patiënt via video online begeleiden, tenminste als de patiënt ook de AXXON-app heeft gedownload. De kinesitherapeut kan een persoonlijke oefenbibliotheek samenstellen die hij dan kan delen met zijn patiënten/cliënten. Ook de AXXON-sponsors kunnen via deze applicatie publiciteit maken voor hun producten en gerichte advertenties uitsturen.
De toekomst: AXXON-app 2.0 In een tweede fase in het voorjaar van 2021 is het de bedoeling om de AXXON-applicatie te linken met het kinesoftwarepakket en het persoonlijk elektronisch kinesitherapeutisch dossier. Via telemonitoring wordt het mogelijk om biomedische gegevens en data (zoals bloeddruk, hartfrequentie, uitgevoerde activiteit, enz.) van de zorgvrager (patiënten/cliënten) te verzamelen via wearables en sensoren, en dit rechtstreeks in het elektronisch patiëntendossier (eKD) op te slaan. Ook
kunnen de PROM’s (Patiënt Reported Outcome Measures) en PREM’s (Patient Reported Experience Measures ) via vragenlijsten op een gestructureerde manier de kwaliteit van de zorg gaan meten die de patiënt ervaart. In het kader van secundaire preventie in de gezondheidszorg zal deze app eveneens kunnen ingezet worden om patiënten met diabetes type II, prediabetes, obesitas bij adolescenten en kinderen, enz. op te volgen en te coachen. Daarnaast zal de mobiele app – en het achterliggende platform – kunnen ingezet worden bij de opvolging van cardiale en oncologische revalidatie. Alle verzamelde data, begeleidingsschema’s en feedback van de patiënt worden opgeslagen in het eKD. Indien de kinesitherapeut hier zijn medewerking aan verleent, kan het eKD op een geanonimiseerde wijze naar het AXXON-dataplatform worden doorgestuurd. Deze data kunnen nadien in samenwerking met de opleidingen grondig worden geanalyseerd, om zo de revalidatie, begeleiding en coaching van de patiënt te optimaliseren. Zo komen we tot een ‘data driven rehabilitation’ waarop ‘machine learning’ wordt losgelaten. AXXON heeft de intentie om de AXXON-app 2.0 te laten voldoen aan de criteria van mHealth Belgium. Dit is het Belgisch platform voor mobiele toepassingen die CE-gemarkeerd zijn als medisch hulpmiddel. Het doel is om in de loop van 2021 de eerste twee niveaus van de validatiepiramide te doorlopen. In het eerste niveau
(M1) moet de app voldoen aan 3 basiscriteria: Men moet een CE-certificaat als medisch hulpmiddel voorleggen. De mobiele app moet aangemeld worden bij het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG), waarbij de CE-markering en de naleving van de regels en voorschriften voor medische hulpmiddelen worden bevestigd en kunnen gecontroleerd worden. Daarnaast moet de applicatie in overeenstemming zijn met de Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de privacyrichtlijnen. Het tweede niveau (M2) betreft de interoperabiliteit met andere mobiele applicaties en ICT-toepassingen (het kinesoftwarepakket en eKD) binnen de gezondheidszorg en de verbinding met de basisdiensten van het eHealthplatform. Of AXXON er naar streeft om het derde niveau te halen in de validiteitspiramide zal in de komende maanden duidelijk moeten worden. Op het derde niveau moet de sociaal-economische meerwaarde van de applicatie worden aangetoond. Hierna zal een recent opgerichte werkgroep ‘digitale zorg’, samengesteld uit vertegenwoordigers van het Verzekeringscomité (RIZIV), een positief advies verlenen om een terugbetaling voor de zorgvrager (patiënt/cliënt) te voorzien.
EXXPERT LIESBET DE BAETS POSTDOCTORAAL ONDERZOEKER UHASSELT ANKE VAN BLADEL POSTDOCTORAAL ONDERZOEKER UGENT, KINESITHERAPEUT UZ GENT
Schouderpijn na CVA Een blik op dit veelvoorkomende probleem vanuit een neurologisch, musculoskeletaal en persoonsgericht standpunt In België krijgen iedere dag 52 mensen een beroerte, ook cerebrovasculair accident (CVA) genoemd. Het meest voorkomende en best gekende gevolg van een beroerte is de halfzijde verlamming aan de tegenovergestelde zijde van de hersenschade, de hemiparese. Meestal zien we dat het onderste lidmaat beter en sneller herstelt in vergelijking met het bovenste lidmaat. Het is dan ook zo dat het grootste deel van de patiënten na een CVA terug zelfstandig zal leren stappen, al dan niet gebruik makend van hulpmiddelen. Onmiddellijk na een CVA ervaart 76% van de patiënten beperkingen van het bovenste lidmaat. Slechts een klein deel (5-20%) van deze patiënten kent uiteindelijk een functioneel herstel van de arm. Dit impliceert dat de overgrote meerderheid te maken heeft met een aanhoudende parese ter hoogte van het bovenste lidmaat, die vaak gecompliceerd wordt door een periode van schouderpijn of door blijvende schouderpijn. 10
SEPTEMBER 2020
De incidentiecijfers van schouderpijn na CVA die beschreven worden in de literatuur kennen een grote variatie dewelke afhankelijk zijn van de studiepopulatie, de definitie van schouderpijn en de meetmethode. Recente studies rapporteren dat op 3 maanden na het CVA ongeveer 20% van de patiënten schouderpijn ervaart. Wanneer echter specifiek gekeken wordt naar CVA-populaties die opgenomen zijn in een revalidatiesetting loopt dit cijfer op tot 55%. Zelfs in de chronische fase van het CVA blijft tot 21% van de patiënten schouderpijn rapporteren. Dit betekent dat na de revalidatiefase kinesitherapeuten in de periferie geconfronteerd zullen worden met dit pijnsyndroom. De meeste patiënten met schouderpijn (73%) geven aan dat ze dagelijks schouderpijn ervaren en 11% rapporteert zelfs schouderpijn met een continu karakter. Het is dan ook niet verwonderlijk dat ongeveer de helft van deze schouderpijnpatiënten rapporteert dagelijks nood te hebben aan pijnmedicatie en dat de schouderpijn een grote invloed heeft op hun dagelijks leven. Ook op de uiteindelijke revalidatie-uitkomst, de hospitalisatieduur en de motivatie om met de arm te bewegen heeft schouderpijn een negatief effect. Het is daarom belangrijk om de negatieve invloed van dit vaak voorkomend en invaliderend gevolg van een CVA zo veel mogelijk te beperken. Enerzijds kan dit door strenge preventiemaatregelen, en anderzijds door effectieve behandelstrategieën. Dit is in de praktijk echter veel minder eenvoudig dan het zo lijken.
Wie heeft het meest kans op het ontwikkelen van deze schouderpijn? Er zijn heel wat studies die onderzocht hebben wat de risicofactoren zijn op het ontwikkelen van schouderpijn. Zeer recent is een literatuuroverzicht gepubliceerd waaruit blijkt dat er drie zeer belangrijke risicofactoren op het ontwikkelen van schouderpijn zijn. Deze zijn de ernst van de bovenste lidmaat parese, schouderpijn in de voorgeschiedenis en/of de diagnose van diabetes voor de CVA. Patiënten met diabetes hebben tweemaal zoveel kans op het ontwikkelen van schouderpijn dan patiënten zonder diabetes. Als gevolg van de diabetes gerelateerde veranderingen in het bindweefsel hebben deze patiënten meer kans op het ontwikkelen van een adhesieve capsulitis (ook bekend als frozen shoulder) en/of tendinopathieën van de rotator-cuff. Wat betreft de zijde van het hersenletsel, zouden patiënten met een letsel in de rechter hersenhelft een licht verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van schouderpijn, en dit op basis het feit dat deze patiënten (met linker parese) meer kans hebben op een neglect. Hierdoor kan de patiënt accidentele traumata ter hoogte van de schouder oplopen tijdens het uitvoeren van activiteiten van het dagelijkse leven en onbewust te weinig aandacht besteden aan de correcte positionering van de arm. Anderzijds moeten we voorzicht zijn met uitspraken hieromtrent aangezien patiënten met een letsel in de linker hersenhelft (rechter parese) vaak taalproblemen ondervinden
waardoor deze patiënten eventuele schouderpijn mogelijks niet rapporteren. Wat betreft geslacht, wordt er geen verhoogd risico op schouderklachten aangetoond. Tenslotte zijn er nog een aantal zaken zoals ernst CVA, onafhankelijke gang, cognitie, visus, …, waarover voorlopig onvoldoende evidentie bestaat om deze als een risicofactor voor het ontwikkelen van schouderpijn te beschouwen. Naast effectieve risicofactoren zijn er ook andere factoren die gerelateerd kunnen worden aan de ontwikkeling van schouderpijn zoals glenohumerale subluxatie, spasticiteit en/of sensorische stoornissen (proprioceptie, tactiele extinctie). Het feit dat de schouder geen of beperkte beenderige, passieve stabiliteit heeft, maakt dat de schouder voor zijn stabiliteit en mobiliteit helemaal afhankelijk is van de spierfunctie van de grote en kleine spieren rondom het gewricht. Zowel bij de glenohumerale subluxatie door parese als bij de spasticiteit kunnen we stellen dat deze een negatieve invloed hebben op de optimale spierwerking van de schouder en op de integriteit van het gewricht en de omliggende structuren. Het is niet onlogisch dat de verminderde belastbaarheid van de musculatuur rondom het schoudergewricht door het CVA aanleiding kan geven tot het ontwikkelen van pijn op basis van een disbalans tussen de belasting die op de schouder terechtkomt en de belastbaarheid van de schouder.
SEPTEMBER 2020
11
EXXPERT
Op zoek naar de oorzaak van de schouderpijn na het CVA Voor we dieper ingaan op de mogelijke structuren en bewegingsgerelateerde mechanismen die gelinkt kunnen worden aan het ontwikkelen van nociceptieve schouderpijn, is het belangrijk om te weten dat ook andere types van pijn ervaren kunnen worden. De verschillende types (beschreven door de International Association for the Study of Pain (IASP)) die voor de perceptie van pijn ter hoogte van de schouder kunnen zorgen zijn de nociceptieve pijn, de neuropathische pijn en de nociplastische pijn (centrale sensitisatie). Nociceptieve pijn is pijn die ontstaat door daadwerkelijke of dreigende schade aan niet-neuraal weefsel en is te wijten aan de activering van perifere nociceptoren, zoals bv na het stoten van de schouder. Bij neuropathische pijn wordt de pijn veroorzaakt door een laesie of aandoening van het somatosensorische zenuwstelsel (centraal of perifeer), zoals bv primair door de specifieke locatie van de corticale schade na een CVA. Bij nociplastische pijn is de pijn het gevolg van een veranderde nociceptie terwijl er geen daadwerkelijke of bedreigde weefselschade, of laesie of aandoening van het somatosensorische systeem is dat de pijn veroorzaakt. Er kan ook een combinatie van bovenstaande types van pijn (gemend pijnpatroon) aanwezig zijn bij één persoon. Binnen de anamnese en het klinisch onderzoek is het belangrijk om na te gaan welk het dominante pijntype is bij de CVA patiënt met schouderpijn, aangezien dit implicaties heeft voor de behandeling. Kenmerkend voor nociceptieve pijn is pijn die op een logische plaats
12
SEPTEMBER 2020
gelokaliseerd is in functie van de (over)belaste/beschadigde structuur, proportioneel aan de ernst van de (over)belasting/weefselschade. Deze pijn volgt de fases van weefselherstel en heeft een typisch mechanisch karakter. De pijn is dus gelinkt aan het uitvoeren van activiteiten, bewegingen en houdingen die voor een verhoogde belasting van de overbelaste/ aangedane structuur zorgen. Bij centrale neuropathische pijn is de waargenomen pijn afhankelijk van de lokalisatie van de hersenschade. Deze (vaak constante) pijn kan gelokaliseerd of wijdverspreid zijn en wordt vaak beschreven als scherp, brandend of als speldenprikken. In geval van perifere neuropathische pijn is er sprake van scherpe en brandende pijn die verloopt volgens het verloop van de zenuw, en gelinkt is aan spanning of compressie op de zenuw. Bij een irritatie van de plexus brachialis in geval van een slappe parese kunnen typisch neuropathische pijnklachten ontstaan ter hoogte van de schouder en arm. Typische kenmerken van nociplastische pijn zijn wijdverspreide pijn (niet logisch op basis van de locatie van de overbelaste/aangedane structuur), die niet consistent houdingsen bewegingsgebonden is en disproportioneel is met de belasting van de structuur. Hierbij is er vaak sprake van een wisselend pijnbeeld, allodynie en hyperalgesie. Binnen deze paragraaf gaan we verder in op de mechanismen, relevant voor de kinesitherapeut die onderliggend aan nociceptieve schouderpijn kunnen zijn. Schouderklachten zijn vaak atraumatische, aspecifieke klachten, die niet gelinkt zijn aan één bepaalde structuur. Een vaak voorkomende
diagnose is dan ook rotatorcuff geassocieerde schouderpijn of subacromiale schouderpijn. Aangezien de waarde van het stellen van een patho-anatomische diagnose voor de kinesitherapeut sowieso best in vraag wordt gesteld, gebeurt het klinisch redeneren best niet uitsluitend op basis van de resultaten van medische beeldvorming en/of orthopedische tests. Wel is het belangrijk om, als kinesitherapeuten, op zoek te gaan naar de mechanismen die aan de basis liggen van het ontwikkelen van een nociceptieve pijnklacht door de belemmerende factoren, voor een optimale balans tussen belasting en de belastbaarheid van het schoudergewricht, in kaart te brengen. Specifiek bij patiënten na een CVA is de belastbaarheid van het schoudergewricht verminderd als gevolg van de afgenomenneurale input naar belangrijke glenohumerale en scapulothoracale spieren en door de algemene verminderde fysieke activiteit na een CVA. In die zin kan het uitvoeren van beperkte, laag-belaste taken reeds aanleiding geven tot overbelasting van het schoudercomplex, met nociceptieve pijn tot gevolg. Als gevolg van pijn, wordt de werking van de tonische spieren, die noodzakelijk zijn voor de stabiliteit van het schoudercomplex, geïnhibeerd en kan compensatoir bewegingsgedrag optreden om de pijn te verlichten. Dit kan op langere termijn opnieuw nociceptieve pijn veroorzaken. Het is daarom belangrijk om de kinetische keten, namelijk het gecoördineerd bewegen van de romp, het scapulothoracale gewricht, het glenohumeral gewricht en de arm, te inspecteren op de veranderd, maladaptief bewegingsgedrag. Het zo goed mogelijk herstellen van veranderde bewegingspatronen zal
dus het belangrijkste doel zijn in de behandelstrategie van patiënten na een CVA met (en natuurlijk ook zonder!) nociceptieve schouderpijn om de vicieuze cirkel van het nociceptieve pijnmechanisme op basis van disbalans in belasting-belastbaarheid te doorbreken. Ook voor patiënten met perifere neuropathische pijn is het herstellen van het bewegingspatroon in functie van verminderde compressie of tractie op de plexus brachialis aan de orde. Een elevatiestand van de schoudergordel om de spanning op de plexus te verminderen kan bij dit pijn type vaak voorkomen.
Klinisch onderzoek bij nociceptieve schouderpijn Naast de vaste elementen van een klinische neurologisch onderzoek willen we in deze paragraaf enkele handvaten aanreiken specifiek voor patiënten met nociceptieve schouderpijn. Gezien de ernst van de parese van het bovenste lidmaat enerzijds wordt aangeduid als mogelijke risicofactor en anderzijds ook een grote invloed heeft op het opstarten van het
behandelplan, is het belangrijk de graad van de parese in kaart te brengen. Vanuit een internationale werkgroep rond herstel en revalidatie van patiënten na een CVA (Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable) wordt aangeraden de motorische sectie van Fugl-Meyer test te gebruiken om de actieve mogelijkheden van het bovenste lidmaat te evalueren. Vaak wordt een score lager dan 20 beschouwd als de grens voor het verhogen van de kans op het ontwikkelen van schouderpijn op 6 maanden na het CVA. Daarnaast is het belangrijk om na te gaan welke veranderbare factoren vastgesteld kunnen worden die bijdragen aan de verminderde belastbaarheid van het schoudercomplex. In deze is inspectie van de kinetische keten tijdens het uitvoeren van armbewegingen erg belangrijk. Voorts wordt specifieke aandacht gegeven aan het uitvoeren van tests waarin nagegaan wordt op welke manier pijnklachten beïnvloed kunnen worden door het toevoegen van bepaalde houdingen, bewegingen, spieractivaties aan een pijnlijke beweging.
SEPTEMBER 2020
13
EXXPERT
Zo kan, bijvoorbeeld, bij een patiënt die schouderpijn aangeeft tijdens het eleveren van de arm en waarbij er onvoldoende laterale rotatie van de scapula wordt opgemerkt nagegaan worden of de begeleiding van de scapula aanleiding geeft tot een vermindering van de waargenomen pijn tijdens elevatie (Foto 1). Indien zo, is dit een motivator voor de patiënt en heb je een handvat voor het opstarten van actieve oefentherapie. Dit kan eveneens toegepast worden tijdens meer functionele oefeningen. Wanneer een patiënt pijn ervaart tijdens het reiken en er tijdens de inspectie een toegenomen protractie geobserveerd wordt, dat kan
14
SEPTEMBER 2020
geprobeerd worden door toevoeging van een lichte weerstand op de voorarm richting interne rotatie van de arm (die de patiënt moeten proberen overwinnen) de exorotatoren en de retractoren te activeren om zodanig te evalueren of het reiken beter gaat/ met minder pijn. Het uitvoeren van pijn-provocerende structuurgebonden tests wordt afgeraden gezien de lage validiteit van deze tests.
Hoe schouderpijn voorkomen? Het belangrijkste aspect van de preventie van schouderpijn is de
educatie van de patiënten, de familie en de zorgverleners. Iedereen moet leren op welke manier ze best met de paretische arm omgaan. Hierbij is het belangrijk om aan patiënten, familie en zorgverleners mee te geven dat het hebben van een lichte pijn niet heel erg is, zodat er zeker niet teveel aandacht naar het pijnaspect gaat en er mogelijks een maladaptieve angst voor pijn ontstaat. Met als doel de congruentie van het schoudergewricht zo goed mogelijk te respecteren, wordt geadviseerd het te veel endorotatie-adductie in de schouder te vermijden. Ook dient er voldoende aandacht besteed te worden aan het zo actief mogelijk
inschakelen/ondersteunen van de arm tijdens transfers in het dagelijks leven en wordt getracht het ontstaan van een subluxatie te voorkomen. Al deze maatregelen zouden ertoe moeten leiden dat de biomechanica van het schoudercomplex optimaal wordt ondersteund in afwachting van het herstel van de actieve mogelijkheden. Wanneer er opnieuw activiteit in de arm mogelijk is, wordt het optimaal houden van de balans tussen de belasting en de belastbaarheid het nieuwe belangrijke aandachtspunt in de educatie, zodat er geen overbelastingspijn ontstaat.
Wat zijn de behandelmogelijkheden voor nociceptieve schouderklachten na CVA? Er is weinig evidentie voorradig over actieve behandelstrategieën voor nociceptieve of perifeer neuropathische schouderpijn bij patiënten na een CVA. De meeste studies onderzoeken het effect van passieve behandelinterventies zoals elektrostimulatie, infiltraties met botulinetoxine of corticosteroïden. De resultaten zijn vaak wisselend omdat deze niet gebaseerd zijn op het oorzakelijke onderliggende mechanisme van de pijnklacht. Een belangrijk uitgangspunt voor de behandeling is het hanteren van een persoon-gecentraliseerde aanpak. De persoon met schouderklachten staat hierbij centraal en wordt benaderd vanuit een biopsychosociaal perspectief. Dit betekent dat de behandeling aangepast wordt aan het functioneren van de patiënt in zijn specifieke context. Er zijn een aantal aandachtspunten die steeds terugkomen in de behandeling van patiënten met nociceptieve schouderpijn na een CVA.
1. Educatie.
Stel de patiënt gerust dat nociceptieve schouderpijn bijna altijd van voorbijgaande aard is en dat het helemaal niet zo uitzonderlijk is dat hij/zij een periode van pijn kan ervaren. Informeer de patiënt over het te verwachten verloop van deze pijnperiode. Erken dat het niet fijn is voor de patiënt om deze pijn te hebben, maar probeer de patiënt positief te benaderen en zoek samen naar mogelijkheden om pijn te verlichten. Uit een kwalitatieve studie bij patiënten na een CVA met schouderpijn bleek dat voorzichtige zelf-mobiliserende oefeningen door de patiënten als meest effectieve pijndempende techniek werd ervaren. Zelfs beter dan pijnmedicatie!
Belangrijk is om de educatie aan te passen op basis van de potentiële risicofactor voor de schouderpijn. Zo zal het extra aandacht geven aan het voorkomen van het stoten of aan het correct positioneren van de schouder bij een persoon met neglect belangrijk zijn. Bij een persoon met een betere armfunctie zal het daarentegen belangrijker zijn om de patiënt te in te lichten over het belang van het bewaren van de balans tussen de belasting en de belastbaarheid tijdens de herstelfase van het CVA.
2. Bewaar
zo goed als mogelijk de passieve bewegingsmogelijkheden. Een effectieve mobilisatie die de biomechanica van de schouder respecteert is belangrijk om de optimale bewegingsmogelijkheden te onderhouden. Een goede congruentie van het schoudergewricht, zorgt voor een optimale afstand van de sarcomeren ten opzichte van elkaar, en is dus noodzakelijk om een optimale spierwerking (onafhankelijk van de neurale input) te kunnen verzekeren.
3. Probeer
een te grote aandacht voor de pijn, en een mogelijke angst voor het ervaren van pijn, te vermijden. Blijven bewegen is belangrijk om geen gewrichtsstijfheid te ontwikkelen. Ga dus samen met jouw patiënt op zoek naar mogelijkheden om te blijven bewegen binnen de pijngrens. Adequate pijn wordt typisch benoemd als pijn met een intensiteit minder dan 4 op 10 op een VAS schaal, die je niet wakker maakt en die je niet beperkt in het uitvoeren van je ADL taken. Bij patiënten met cognitieve of taalproblemen is het belangrijk om ook de personen in de dichte omgeving van de patiënt te bevragen.
4. Ondersteun
het revalidatieproces met actieve oefentherapie. Probeer op een taak-georiënteerde en biomechanisch correcte manier de stabiliserende spieren van de schouder (m. serratus anterior, onderste deel van de m. trapezius, schouderexorotatoren) te activeren. Gebruik de hand hier steeds als een effector-orgaan gecombineerd met een activatie binnen de kinetische keten.
SEPTEMBER 2020
15
EXXPERT
TRUDY BEKKERING1 SIMONS EMMANUEL1,2
Cochrane Corner
In samenwerking met CEBAM, Cochrane Belgium (www.cebam.be)
Mentale verbeelding als behandeling van beperkingen van de bovenste extremiteit bij volwassenen met hemiparese na een beroerte Kan mentale verbeelding uitkomsten van revalidatie van de bovenste extremiteit na een beroerte verbeteren? Context Een beroerte wordt veroorzaakt door een onderbreking van de bloedvoorziening naar de hersenen of door schade aan een bloedvat in de hersenen. Dit kan leiden tot veranderde perceptie, cognitie, stemming, spraak, gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit en beperkingen in het lichamelijk functioneren zoals problemen met het stappen of het gebruiken van de arm. Beperkingen in het functioneren van de bovenste extremiteit komen veelvuldig voor bij mensen na een beroerte. Mentale verbeelding is een trainingsmethode waarbij men bewegingen of activiteiten cognitief oefent. Dit houdt in dat men zichzelf voorstelt die beweging te maken, met als doel de uitvoering van activiteiten te verbeteren.
Selectiecriteria voor studies De Cochrane review includeerde RCTs over mentale verbeelding met
16
SEPTEMBER 2020
volwassen patiĂŤnten met beperkingen van de bovenste extremiteit na een beroerte. De belangrijkste uitkomstmaten waren activiteiten en beperkingen in functioneren van de bovenste extremiteit, activiteiten van het dagelijks leven (ADL), gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, kosten en neveneffecten. De datum van de laatste zoekactie was september 2019.
Samenvatting resultaten De review bevat 25 studies met in totaal 676 deelnemers uit 9 landen. In 10 studies was de beroerte minder dan 6 maanden geleden, bij 12 studies was dit langer dan 6 maanden geleden, de overige studies rapporteerden dit niet. De meeste studies vergeleken het effect van mentale verbeelding plus een conventionele behandeling met een conventionele behandeling. Uit
deze studies bleek dat de groepen die mentale verbeelding kregen beter scoorden op activiteiten van de bovenste extremiteit (SMD 0.66; 95%CI 0.39-0.94), 15 studies, 397 deelnemers, bewijs van matige zekerheid). Ze scoorden ook beter op functioneren van de bovenste extremiteit (SMD 0.59; 95%CI 0.300.87, 15 studies, 397 deelnemers, bewijs van matige zekerheid). Tussen beide groepen was geen verschil voor ADL (SMD 0.08; 95%CI -0.240.39, 4 studies, 157 deelnemers, bewijs van lage zekerheid). Slechts 3 studies (50 deelnemers) vergeleken het effect van mentale verbeelding met een conventionele behandeling en rapporteerden over een gezamenlijke uitkomstmaat. Er was geen duidelijk verschil in functioneren van de bovenste extremiteit (SMD 0.34; 95%CI -0.33- 1.00, bewijs van lage zekerheid).
Slechts 1 studie evalueerde gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit. Geen van de studies evalueerden kosten of mogelijke neveneffecten. Subgroepanalyses op basis van de tijdsperiode na de beroerte, dosis van mentale verbeelding of vergelijking (mentale verbeelding als aparte behandeling of toegevoegd aan een conventionele behandeling) leverde geen verschillen op.
Conclusie Mentale verbeelding toegevoegd aan een conventionele behandeling verbetert waarschijnlijk activiteiten en functioneren van de bovenste extremiteit na een beroerte, maar heeft mogelijk geen effect op ADL. Mentale verbeelding vergeleken met een conventionele behandeling heeft mogelijk geen effect op functioneren van de bovenste extremiteit na een beroerte.
Referentie 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium 2. UVC-Brugmann Barclay RE, Stevenson TJ, Poluha W, Semenko B, Schubert J. Mental practice for treating upper extremity deficits in individuals with hemiparesis after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 5. Art. No.: CD005950. DOI: 10.1002/14651858. CD005950.pub5. Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh of www.cebam.be/fr/cdlh)
Implicaties voor de praktijk Mentale verbeelding toegevoegd aan een conventionele behandeling is waarschijnlijk nuttig voor patiĂŤnten na een beroerte ter verbetering van functie van bovenste extremiteit.
SEPTEMBER 2020
17
EXXPERT
LESLIE ROTTIERS SBB
Vrij beroep en een groepspraktijk? Dit zijn 6 mogelijke samenwerkingsvormen Als vrije beroeper meteen een eigen praktijk opstarten is allesbehalve evident. Samenwerken met andere vrije beroepers zit dan ook in de lift. Maar de keuze voor de juiste samenwerkingsvorm vergt wat denkwerk. Want wil je enkel de kosten delen of ook de inkomsten? En hoe ver kan en wil je daar in gaan? Waarom samenwerken? Een geschikt pand, het nodige (medische) materiaal, administratieve ondersteuning, opleidingen… Bij een eigen zaak komen heel wat kosten kijken. Zeker als starter is het dan ook mooi meegenomen als je die kosten kan delen met enkele collega’s, maar ook nadien. Maar een groepspraktijk heeft nog meer voordelen. Zo bundel je meer expertise binnen dezelfde praktijk: in je eentje een volledig vak beheersen wordt steeds moeilijker. Ook het persoonlijke plaatje speelt een rol: altijd alleen werken kan heel belastend zijn. Beroepsgenoten die je bijstaan met goede raad of de zaak draaiende houden als jij met vakantie bent is dan ook geen overbodige luxe.
Juridisch gezien heb je geen vennootschap, want je werkt niet aan een gezamenlijk project, ieder blijft individueel werken voor de eigen zaak. Maar, dit ‘delen van de kosten’ brengt wel een btw-issue met zich mee. De associatie wordt beschouwd als een ‘btw-plichtige’ (los van leden) die gelden ontvangt in ruil voor het ter beschikking stellen van materialen, de praktijkruimte, …. Voor btw bestaat de associatie als aparte ‘entiteit’. Gelukkig bestaat er een btw-vrijstelling voor, maar enkel onder bepaalde voorwaarden. Het is raadzaam hier tijdig bij stil te staan om te vermijden dat er ergens btw moet worden aangerekend.
Tot slot moet je minder snel nieuwe patiënten of cliënten weigeren door een overvolle agenda.
2. Middelenvennootschap: volledige autonomie
De keuze voor een bepaalde vorm van heeft echter ook juridische, zowel als waar men vaak niet stil bij staan. Het te raden op voorhand stil te staan bij samenwerking en de gevolgen hiervan:
samenwerken btw-gevolgen is echter aan de wijze van
1. Kostenassociatie: enkel kosten delen Een kostenassociatie heeft enkel als doel om bepaalde kosten gezamenlijk te maken. Men betaalt samen bijvoorbeeld de huur of men legt samen voor de aankoop van (medische) apparatuur, ….In een kostenassociatie blijven de inkomsten van alle leden in principe gescheiden. Praktisch kan het wel zijn dat één of meer inkomsten toekomen op een gemeenschappelijke rekening. Deze inkomsten blijven echter eigen zolang de overeenkomst dit bepaalt. Samen deel je dus enkel (bepaalde) kosten en dit volgens een onderling afgesproken verdeelsleutel. Deze kosten worden meestal betaald via een gemeenschappelijke rekening. Nadien wordt dan bekeken wie welk bedrag moet bijbetalen op deze rekening. Voor wat betreft de goederen die via de associatie worden aangekocht, denk maar aan het meubilair,
18
computers en dergelijke, zijn alle leden van de kostenassociatie mede-eigenaar.
SEPTEMBER 2020
Ook bij een middelenvennootschap blijven de individuele inkomsten onaangeroerd. Je richt enkel een vennootschap op om de nodige middelen in te brengen. Denk maar aan een praktijkruimte of computermateriaal. Het doel van deze vennootschap is om middelen ter beschikking te stellen (te delen). Wanneer je hier als vrije beroeper deel van uitmaakt, blijft je alsnog volledig autonoom werken, dit wil zeggen op je eigen getuigschriften. Het is de vennootschap die zal investeren in materiaal en de gezamenlijke kosten zal maken. Diegenen die ervan gebruik maken (dit kunnen vennoten zijn, maar dat hoeft niet), krijgen hiervoor een factuur vanuit de vennootschap. Hier staan dus geen medische prestaties tegenover. Of op deze factuur al dan niet btw moet aangerekend worden, hangt af van tal van factoren.
Wie betaalt de btw?
Draait een associatie of vennootschap op voor de btw? Of de leden? De btw-wetgeving bij samenwerkingsvormen is een bijzonder complexe aangelegenheid, en kan een grote impact hebben op het financiële plaatje. Vraag daarom grondig advies bij een boekhouder of accountant.
De vergoeding die ze ontvangen zal vaak een percentage zijn van de inkomsten uit de behandelingen van patiënten. Deze vergoeding valt normaal gezien onder de (para) medische vrijstelling. Hierop moet dan ook geen btw betaald worden. Deze vorm van samenwerking komt vaker voor bij startende (para-)medici die zelf nog geen patiëntenbestand hebben opgebouwd en die nog de nodige ervaring willen opbouwen.
6. Werkvennootschap
3. Een maatschap: samenbrengen van de kosten én inkomsten Bij een maatschap breng je niet alleen de kosten samen, maar deel je ook de inkomsten met je collega’s. De activiteit wordt geacht vanuit de maatschap plaats te vinden. Men moet dan ook werken op de getuigschriften van de maatschap (ondernemingsnummer), uiteraard elk onder zijn eigen RIZIV-nummer. De winst wordt– na aftrek van de kosten – volgens een afgesproken verdeelsleutel verdeeld onder de leden. Deze leden zijn medeeigenaar van het aangekochte materiaal, zoals een printers, (medische) apparatuur … Een maatschap heeft bovendien geen rechtspersoonlijkheid (wat deze vorm fiscaal transparant maakt), maar kan wél btw-plichtig zijn. Wanneer de activiteiten van de maatschap zich beperkt tot het behandelen van patiënten, zal in vele gevallen de medische vrijstelling kunnen worden toegepast.
4. Ter beschikking stelling van infrastructuur Het komt in de praktijk vaak voor dat een (para-)medicus eigen infrastructuur ter beschikking stelt aan andere collega’s in ruil voor een vergoeding. Deze vergoeding kan een vast bedrag per maand zijn of een bedrag gebaseerd op het ereloon. De samenwerking beperkt zich dus juridisch tot een vergoeding voor het gebruik van de infrastructuur.
Verder blijft elk individueel op de eigen boekjes werken en behoudt zijn eigen inkomsten. Eventueel komen alle inkomsten eerst op een gezamenlijke rekening van de praktijk, waarna de bedragen worden verdeeld onder de collega’s na aftrek van de vergoeding voor het gebruik van de infrastructuur. Degene die de vergoeding ontvangt blijft dan ook eigenaar van het materiaal en de apparatuur. Deze vergoeding is duidelijk geen vergoeding voor (para-)medische prestaties. De btw zal dan ook een rol spelen. De kans is dan ook reëel dat op een deel of op de gehele vergoeding btw zal moeten worden aangerekend. Eventueel zijn er tolerantie waarvoor geopteerd kan worden, maar dit is slechts mogelijk onder bepaalde voorwaarden.
5. Onderaanneming: voor iemand werken Mogelijks stel je één of meer collega’s tewerk in je praktijk en dit op zelfstandige basis. Alle inkomsten uit de behandeling van de patiënten zijn in eerste instantie voor u, de praktijkhouder. De collega’s werken in dat geval op jouw ‘boekjes’ en enkel voor jouw patiënten. In ruil daarvoor betaal je hen een vergoeding voor de geleverde diensten. De collega’s mogen op hun beurt geen eigen patiënten helpen in de praktijk.
In een werkvennootschap of professionele vennootschap bundel je de krachten met mensen die hetzelfde of een gelijkaardig vrij beroep uitoefenen. Al het materiaal en infrastructuur wordt aangekocht door de vennootschap, alle kosten worden betaald door de vennootschap. Daarnaast worden alle erelonen geïnd door de vennootschap. Je ontvangt een vergoeding voor het geleverde werk in de vennootschap (dit is een kost) en deelt – in voorkomend geval – als aandeelhouder in de winst. De boekjes komen ook op naam van de vennootschap te staan. Zo is het mogelijk om met enkele zelfstandige verpleegkundigen een bv op te richten. Op alle officiële documenten (inkomende facturen, medische getuigschriften …) gebruik je de officiële naam van je vennootschap. Je bent dus aan de slag in een bedrijf, die je een (vooraf afgesproken) vergoeding uitbetaalt en waar je ook kan delen in de winst. In de praktijk stellen we vast dat bestaande samenwerkingen vaak niet juridisch noch fiscaal georganiseerd zijn. Je werkt samen met collega’s, maar weet niet juist in welke samenwerking. Nochtans heeft elke samenwerking zijn eigen gevolgen. Het is aan te raden op voorhand duidelijk de wensen van de partijen in kaart te brengen en te bekijken welke samenwerking hier het beste op aansluit.
SEPTEMBER 2020
19
24
Navormingseenheden
5th European Congress on Physiotherapy Education Door het coronavirus zal de 5de editie van het ER-WCPT-congres online doorgaan. Voor het eerst zal dit congres toegankelijk zijn voor iedereen van over heel de wereld. Het online platform wordt op 11 september 2020 gelanceerd en u bepaalt zelf wanneer, waar en hoe dikwijls u alle presentaties bekijkt. Er zal een mogelijkheid zijn om vragen te stellen aan de sprekers en om een Q&A-sessie te volgen. Maak deel uit van dit memorabele evenement en schrijf u nu in! www.kuleuvencongres.be/er-wcpt2020
DATUM
van 11 september 2020 tot 31 januari 2021
CONTACT
er-wcpt2020@kuleuven.be