MAART 2019
Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten
Exclusief
SPECIAL
Pediatrische kinesitherapie Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten
INHOUD
EXXTRA
EXXTRA
02
Vakliteratuur
AXXON IN ACTIE
06
VAKLITERATUUR
Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 4th edition Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation Door Walter R. Frontera, Julie K. Silver and Thomas D. Rizzo, Jr
14 punten voor de toekomst van de kinesitherapie
EXXPERT
08
De invloed van positionering op de motorische ontwikkeling van de baby
12
Veneuze malformaties bij het kind: de rol van de kinesitherapeut
16
Houdingsdrainage bij jonge kinderen met cystic fibrosis
SPECIALE PRIJS VOOR AXXON-LEDEN
€ 115 incl. 6% BTW
(Normale prijs € 134,65)
AXXON EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW
– MAART 2019 DRIEMAANDELIJKSE UITGAVE, JAARGANG 11, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X ERKENNINGSNUMMER: P910666 VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM HOOFDREDACTIE: FABIENNE VAN DOOREN , REDACTIE@AXXON.BE ALGEMENE COÖRDINATIE: KAREN THIEBAUT COPYWRITING: DAVID VAN TURNHOUT, SÉBASTIEN KOSZULAP VERTALING: EMILY VAN COOLPUT, ERIK VERTRIEST CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM, TEL: 02 709 70 8, FAX: 02 749 96 89, WWW.AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365 U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. Axxon houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotocopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
02
MAART 2019
Prevent, diagnose, and treat a wide range of musculoskeletal disorders, pain syndromes, and chronic disabling conditions in day-to-day patient care. This easyto-use reference provides the information you need to improve patient function and performance by using both traditional and cuttingedge therapies, designing effective treatment plans, and working with
interdisciplinary teams that meet your patients’ current and changing needs. An easy-to-navigate format provides quick access to concise, well-illustrated coverage of every essential topic in the field. Uitgeverij: Elsevier Publicatiedatum: December 2018 Pagina’s: 1024 ISBN: 9780323549479
ALS LID VAN AXXON KUN JE AL JE VAKLITERATUUR BESTELLEN MET EEN KORTING VAN 10% OP WWW.AXXON.BE > LEDEN > MIJN VOORDELEN > WEBSHOP
DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON, KIK
VOORWOORD
De “kinesitherapeutische” zorg staat nooit stil! Ook al is politiek 2019 in lopende zaken, de patiënt behoudt het recht op doelmatige zorg; één van de basisrechten uit onze Grondwet en daar mag niet zomaar lichtzinnig mee omgesprongen worden. De historische besparingen in de kinesitherapie en het voortdurend gekibbel bij onze stakeholders maakt de zorg steeds minder toegankelijk en betaalbaar! Bij de komende verkiezingen zal de gezondheidszorg sowieso één van de belangrijkste thema’s zijn. Maar nog belangrijker wordt de manier hoe de volgende generatie beleidsmakers zal omgaan met de beschikbare middelen! Is men bereid om in te zetten op preventie, krijgt de ontvoogding van de kinesitherapie eindelijk gestalte? In ons AXXON-memorandum naar de komende verkiezingen lijsten we de belangrijkste problemen op waarmee de kinesitherapie momenteel kampt, maar reiken we ook oplossingen aan, aanbevelingen, van opleiding naar startende vrije beroepers tot pensioengerechtigde kinesitherapeuten. Kinesitherapie met een toenemende focus op samenwerking binnen de geïntegreerde zorg, de ketenzorg en de transmurale zorg. Van as-is naar to-be!
Ondanks de reeds geleverde inspanningen en verbeteringen liggen onze honoraria nog steeds onder het niveau van een marktconform ereloon. In 2017 was dit reeds berekend op 29,27 euro.
Voor uw beroepsorganisatie is het duidelijk dat de 25 miljoen euro voor ‘nieuw beleid’ voor 2019 maar een eerste stap is in de herwaardering van de kinesitherapie. Vandaag bestaat de kinesitherapie uit een
uitgebreid takenpakket in functie van een uitstekende patiëntenverzorging. Daarbij horen ook toenemende praktijkinvesteringen, digitalisering en een adequaat administratief beheer, continue opleidingen en bijscholingen, innovaties en patiënten follow-up, enz ... . Maar om dit te kunnen blijven garanderen moet men over voldoende financiële inkomsten beschikken en is een structurele aanpak gewenst! Dit is geldig voor alle kinesitherapeutische settings, zowel binnen de zelfstandige praktijken als voor de ziekenhuiskine als in de WZC’s en andere instellingen. Samenwerking in de eerstelijn begint organisatorisch zijn vorm te krijgen. De eerstelijnszones zijn gevormd in Vlaanderen en de eerste zorgraden komen eraan. Met de kinesitherapie als verplichte partner binnen de cluster zorg kunnen we onze competenties en expertise duurzaam en lokaal verankeren. Op bestuurlijk vlak is in januari het VIVEL opgericht, waarbij AXXON,KiK mede oprichter en bestuurder wordt van deze instelling. Wordt 2019 en volgende de terugkeer van de redelijkheid? Wij rekenen alvast op uw stem!
MAART 2019
03
AXXON IN ACTIE
DAVID VAN TURNHOUT
14 punten voor de toekomst van de kinesitherapie In mei trekken we allemaal naar de stembus en het beloven spannende verkiezingen te worden. We verkiezen namelijk niet alleen de vertegenwoordigers van onze regionale parlementen, maar doen hetzelfde op federaal en Europees niveau. Dat het politiek op sommige niveaus rommelt mag voor Axxon geen obstakel zijn om als beroepsvereniging haar eisen op tafel te leggen. Evenmin mag de val van de regering, gevolgd door een regering in lopende zaken ons niet tegenhouden om de broodnodige veranderingen te vragen voor de kinesitherapie. Wij hebben de afgelopen legislatuur hard gewerkt om ons beroep in België en in Vlaanderen naar het niveau van de 21ste eeuw te tillen. Dat ging vaak moeizaam, traag en zelfs oneerlijk. De kinesitherapie is op politiek niveau ondergewaardeerd en ondervertegenwoordigd. Daarom is het van groot belang dat we bij de komende verkiezingen onze stem laten horen. Dat we niet alleen een memorandum op papier zetten, maar dat we er actief aandacht voor vragen, het voorschotelen aan politici en kandidaat parlementariërs. Het zijn zij die de volgende legislatuur mee zullen kunnen beslissen over onze toekomst. Het is nu aan ons om hen ervan te overtuigen dat er
04
MAART 2019
dringend nood is aan verandering voor ons beroep en dat sommige hervormingen niet meer op zich kunnen laten wachten in het belang van de patiënt. De komende maanden gaan we met politici in dialoog en vragen we hun mening en hun visie op ons eisenpakket. Daarnaast betrekken we ook onze collegakinesitherapeuten bij ons project die politiek actief zijn. Ook aan hen vragen we een blik te werpen op ons memorandum en ons vanuit de politiek te steunen bij de realisatie ervan. Daarover leest u de komende maanden meer.
Nood aan een hedendaagse wetgeving De wetgeving met betrekking tot ons beroep loopt hopeloos achter op de medische realiteit en sluit amper aan op de competenties waarover de 21ste-eeuwse kinesitherapeut beschikt. Wat is de maatschappelijke kost van een vijfjarige opleiding kinesitherapie als de afgestudeerde kinesitherapeut zijn kennis niet maximaal kan benutten ten
voordele van de patiënt? Dat zijn de duurzaamheidsvragen die de gezondheidszorg zich anno 2019 zou moeten stellen. Axxon stelde zich de laatste decennia bijzonder constructief op bij onderhandelingen met het Kabinet Volksgezondheid, het RIZIV… Maar een menselijke gezondheidszorg begint niet bij instellingen. Een menselijke gezondheidszorg begint bij echte mensen.
14 punten voor meer levenskwaliteit Onze 14 punten vertolken niet alleen de belangrijkste problemen waarmee de kinesitherapie momenteel kampt, maar reiken ook oplossingen aan die de fundamenten van onze sociale verzorgingsstaat helpen verstevigen. Ze bevatten aanbevelingen, van opleiding tot geriatrie, van startende vrije beroepers tot pensioengerechtigde kinesitherapeuten binnen zorginstellingen. Daarbij maakten we een duidelijk overzicht van waar de kinesitherapie vandaag staat en waar ze in de toekomst naartoe moet.
1 Statuut en adviesadviesorgaan • Axxon pleit voor het behoud van een aparte plaats voor het beroep in het organigram van de gezondheidszorg, met een behoud van een eigen verticaal adviesorgaan, zoals de Federale Raad voor Kinesitherapie nu! • Overlapping met andere medische takken in het organigram van de gezondheidszorg kan bestaan, maar sluit geen aparte, belangrijke rol bij de revalidatieberoepen uit. • Een eigen permanente kamer binnen de Federale Raad voor kwaliteitsvolle praktijkvoering is noodzakelijk. Axxon kan op deze manier specifieke, kinesitherapeutische adviezen verstrekken.
2 Oprichting van een deontologisch orgaan • De oprichting van een volwaardig deontologisch orgaan met een viertrapstructuur is essentieel voor een kwaliteitsvolle gezondheidszorg die voldoet aan de Europese kwaliteitsvereisten en is opgebouwd als volgt: 1. Een algemene deontologische raad die ongeveer overeenstemt met het voorstel van de Federale Commissie voor toezicht op de praktijkvoering. De deontologische raad staat ter beschikking van alle beroepen in de gezondheidszorg. 2. Een deontologisch secretariaat dat alle klachten en vragen registreert en ter beschikking staat van alle gezondheidszorgberoepen. 3. Een tuchtkamer per gezondheidszorgberoep, klachten onderzoekt en indien nodig kan sanctioneren. 4. Een beroepsorgaan per gezondheidszorgberoep waar beroep tegen uitspraken van de tuchtkamer mogelijk is, en uitspraken van de tuchtkamer kunnen worden herzien.
3 Uitbreiding van de Beroepsbekwaamheden • Het uitwerken van MB’s voor de Bijzondere Beroepsbekwaamheden in de geriatrie, de psychomotorische kinesitherapie en de sportkinesitherapie zijn dringend aan de orde. Daarover formuleerde Axxon reeds een advies aan de minister. • Het formuleren van advies met betrekking tot de Beroepsbekwaamheid in de palliatieve zorg en oedeemtherapie is één van de volgende stappen die moet worden gezet.
“Het is van groot belang dat we bij de komende verkiezingen onze stem laten horen.” 4 Directe toegang tot de kinesitherapie • Volgens de WHO moet elke burger op elk niveau toegang krijgen tot de gezondheidszorg. Dit is ook van toepassing voor de kinesitherapie. De patiënt moet het recht krijgen op directe toegang tot de kinesitherapie, zonder voorschrift. Deze directe toegang is gekoppeld aan een aantal voorwaarden. • Directe toegang tot de kinesitherapie houdt een besparing in voor de gezondheidszorg. Onnodig doktersbezoek (ter ophaling van een voorschrift), technische prestaties, enz. verdwijnen uit het medische proces. • Kinesitherapeuten beschikken over voldoende wetenschappelijke en praktische kennis om patiënten na een kinesitherapeutische diagnose door te verwijzen naar een arts, indien nodig. • Nauwere samenwerking door meer elektronische communicatie binnen het medische, multidisciplinaire team.
5 Preventie • In functie van de financiële haalbaarheid van de gezondheidszorg is een langetermijnvisie noodzakelijk. Primaire, secundaire als tertiaire preventie van functionerings- en participatieproblemen van alle burgers, en gezondheidspromotie in het algemeen moeten worden gestimuleerd. De persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut bij bewegingsadvies en levensstijlverandering is onontbeerlijk is deze materie. • Verschillende studies tonen aan dat het mogelijk is om het activiteitsniveau van de populatie te verhogen, maar dat professionele follow-up onontbeerlijk is. Hierbij is de kinesitherapeut veruit de meest geschikte persoon, in samenwerking met andere gezondheidsprofessionals. • Een mogelijkheid om buiten het RIZIV te werken als kinesitherapeut.
MAART 2019
05
AXXON IN ACTIE
6 Wegwerken van de discriminatie in de kinesitherapeutische zorg • Axxon vraagt de wetgever actie te ondernemen tegen deze verouderde, patiëntonvriendelijke en discriminerende wetgeving. Het is immers aan de overheid om een financieel toegankelijke, kwaliteitsvolle kinesitherapeutische zorg te blijven garanderen. • Axxon is van mening dat art. 45, 49 en 51 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU-wet), recentelijk aangepast, op korte termijn opnieuw zal moeten aangepast worden wegens ongrondwettelijk.
7 Loonschaal van de kinesitherapeut • Axxon vraagt de federale overheid met aandrang om de collectieve arbeidsovereenkomsten van 11 december 2017, het Paritair Comité 330 en aansluitend IF-IC vzw de opdracht te geven om een hogere inschaling te onderzoeken voor de doelbarema’s.
8 Marktconform ereloon voor zelfstandige kinesitherapeuten • Een evaluatie van de financiële verloning van de zelfstandige kinesitherapeuten dringt zich op. • Om professionele en kwaliteitsvolle inter- en multidisciplinaire praktijken verder uit te bouwen moet de mogelijkheid gecreëerd worden om praktijkfinanciëring te voorzien vanuit het Impulseofonds. • Een regulerend (wettelijk) kader moet voorzien worden voor de honorering van niet vergoedbare verstrekkingen (verstrekkingen zonder tegemoetkoming van de ziekteverzekering) en nietgenomenclatureerde verstrekkingen.
9 De ziekenhuiskinesitherapeuten • De ziekenhuiskinesitherapeut heeft een erkende en helder omschreven rol binnen het multidisciplinaire team en deze wordt gewaarborgd in de ziekenhuiswetgeving. • De ziekenhuiskinesitherapeut moet kunnen beschikken over een geëchelonneerd profiel: van ‘Licensed to practice’, naar ‘Bijzonder Bekwaam’ tot ‘Expert’. Dit profiel is bepalend voor het takenpakket waarvoor de ziekenhuiskinesitherapeut verantwoordelijkheid kan nemen. Voor dit profiel dient een aangepaste financiering te worden voorzien, gekoppeld aan de normering. • De ziekenhuiskinesitherapie moet verweven zijn met opleiding en onderzoek via bilaterale samenwerking. Er is een reële perceptie van de ziekenhuissetting door de voortdurende wisselwerking tussen praktijk en theorie.
06
MAART 2019
• De ziekenhuiswetgeving moet de ziekenhuiskinesitherapie erkennen door deze te vernoemen als volwaardige partner binnen het multidisciplinaire, georganiseerde zorgmodel. Binnen ziekenhuizen zijn de toegestane verstrekkingen aangepast aan de taakinhoud, zo worden onder meer aspiraties en tracties uitgevoerd door kinesitherapeuten. • De ziekenhuisbezetting wordt weergeven en gewaarborgd door een normering afgestemd op de zorgnoden. Deze normering is genuanceerd betreffende vereiste specialisatie, waarvoor tevens een aangepaste financiering is voorzien. • Het statuut van de ziekenhuiskinesitherapeut is zonder uitzondering loontrekkend.
10 Kinesitherapeuten werkzaam in de geriatrische setting • De door de Federale Raad Kinesitherapie opgestelde Bijzondere Bekwaamheid (Kinesitherapie in de Geriatrie) te laten goedkeuren door de Minister. Een gevaloriseerde bekwaming zal de instroom van kinesitherapeuten in deze sector bevorderen. • Werken met een voorschrift voor eerste diagnose en met directe toegang (zonder voorschrift, permanent order) voor de verder chronische zorg. • Een norm creëren van specifiek te behalen vormingsuren kinesitherapie per jaar (16uur/jaar). • De kinesitherapie uit het forfait halen van de Centra voor Dagverzorging. • Het creëren van een aparte norm kinesitherapie, rekening houdend met de functionele toestand van de bewoner/patiënt en dit volgens de laatste wetenschappelijke evidentie zowel op therapeutisch als op re-activatie vlak. • De kinesitherapeut een functie te laten bekleden in het management van het WZC omtrent het organiseren van het re-activatie en revalidatiebeleid, met rechtstreekse verantwoording aan directie, (huis)arts en coördinerend raadgevend arts (CRA). • Het inschakelen van een WZC (kinesitherapie) in de missing link van het revalidatieproces voor ouderen tussen het ziekenhuis en de thuiszorg en dit in een verhoogde buurtwerking met de eerste lijn (EL) kinesitherapie. Hier kan het vergoed multidisciplinair overleg van groot nut zijn. • Het enkel toekennen van een RVT-statuut (forfait) in een Woonzorgcentrum (volledige reconversie van ROB naar RVT)
11 De opleiding kinesitherapie • Harmonisering van de opleiding in beide Gemeenschappen en de volledige academisering van het Franstalig kinesitherapieonderwijs door de integratie van de hogescholen in de universiteiten. • De opmaak van een dynamisch kadaster zodat de opleiding kan afgestemd worden naar de noden in de diverse settings (eerstelijnspraktijken, ziekenhuizen, woonzorgcentra, centra voor mindervaliden, medische huizen, onderwijs, …) • Een bindende oriëntatieproef voor de aanvang van de studie kan een ontradend effect hebben.
12 Aanpassingen aan het huidige RIZIV-overlegmodel • De begrotingsdoelstellingen voor elke sector worden effectieve budgetten waarover de sector kan beschikken. Dit leidt tot efficiënt en dynamisch beheer van de financiële middelen. • Optimalisatie van de middelen! Budgetten, die door het inzetten op doelmatige zorg, niet worden aangewend, moeten worden geherinvesteerd in de sector in functie van nieuwe doelgroepen en zorgnoden. • De overeenkomstencommissie krijgt grotere bevoegdheden: afspraken die na overleg tussen de beroepsgroep en de verzekeringsinstellingen binnen het toegekende budget worden gemaakt worden als definitief en bindend beschouwd. • De vertegenwoordigers van de kinesitherapie worden betrokken bij alle akkoorden, conventies en dossiers die invloed hebben op de daadwerkelijke invulling van het beroep en op het budget.
13 Het sociaal statuut (sociale voordelen RIZIV) van de kinesitherapeut • Een harmonisering van de sociale voordelen Riziv voor alle gezondheidszorgverstrekkers. Hierdoor valt de discriminatie tussen de verschillende zorgberoepen weg. • Naast de artsen moet ook voor de kinesitherapeuten de mogelijkheid gecreëerd worden om zich partieel te conventioneren. Een partieel geconventioneerde kinesitherapeut ontvangt hierbij een verlaagd bedrag van de RIZIV-premie. • Naast de registratie van de M-waarden moet de mogelijkheid gecreëerd worden om ook de K- en R-prestaties uitgevoerd door de kinesitherapeuten in zorginstellingen in de berekening van de activiteitsdrempel op te nemen. Zo worden discussies tussen kinesitherapeuten omtrent wie de M-prestaties in zorginstellingen attesteert vermeden. • Naast de registratie van de M-, K- of R- waarden kunnen het aantal gepresteerde werkuren per week als criteria in de activiteitsdrempel worden meegenomen.
14 Digitalisering van de kinesitherapie • Axxon pleit voor de digitalisering van de administratie voor de FA- en de E-pathologieën. • Ook in de kinesitherapie pleit Axxon voor de digitalisering van voorschriften in de eerstelijnszorg. • De ontwikkeling van webapplicaties ter verbetering van de toegankelijkheid en vereenvoudiging van de gezondheidszorg dient te worden ondersteund.
• Om het overleg in de Overeenkomstencommissie te versterken moet naast de verzekeringsinstellingen plaats zijn voor patiëntenorganisaties. • Gezien het multidisciplinaire kader van de Belgische gezondheidszorg, met de patiënt centraal moet binnen het ‘College van artsen directeurs’ plaats zijn voor andere gezondheidszorgverstrekkers en patiëntenorganisaties. • Het invoeren van opgelegde maatregelen met budgettaire impact dienen controleerbaar te zijn op basis van het aantal prestaties en de kostprijs. Een over- of onderconsumptie dient gecompenseerd te worden door toe- of afname van financiële middelen.
MAART 2019
07
EXXPERT
KATLEEN ONDERBEKE, ALEXANDRA DE KEGEL EN HILDE VAN WAELVELDE - UGENT
De invloed van positionering op de motorische ontwikkeling van de baby Bewegen is gezond, ook voor baby’s. Toch bewegen Vlaamse baby’s te weinig. Hierdoor verloopt de motorische ontwikkeling trager dan deze van baby’s uit andere landen. Dit blijkt uit een recent onderzoek van de Universiteit Gent. Het onderzoek naar de motoriek van baby’s werd uitgevoerd door de Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie van de Universiteit Gent. Aan dit onderzoek namen 77 baby’s deel. Bij de start van deze opvolgstudie waren de baby’s vier maanden oud. Gedurende tien maanden werden de baby’s op
08
MAART 2019
verschillende momenten geëvalueerd aan de hand van motorische testen. Daarnaast hebben de ouders vragenlijsten ingevuld welke peilen naar positionering, mate van beweging en het gebruik van zithulpmiddelen. Het onderzoek toonde aan dat overmatig gebruik van zithulpmiddelen de motorische ontwikkeling vertraagt.
Zithulpmiddelen Eerder onderzoek van De Kegel en collega’s in 2010 toonde reeds dat Vlaamse baby’s significant lagere scores behalen op de Alberta Infant Motor Scales test (AIMS test) dan de Canadese normwaarden tussen de leeftijd van 4 en 10 maanden. De uitkomst van dit eerdere onderzoek werd ook nu weer bevestigd. De motorische ontwikkeling van ‘onze’ Vlaamse baby’s verloopt trager dan die van baby’s uit andere landen. Hierdoor stappen ‘onze’ kinderen ook later. Bovendien
toont het huidig onderzoek aan dat het gebruik van zithulpmiddelen zoals maxi-cosi’s©, bumbozitjes© en wipstoeltjes gerelateerd is aan deze motorische achterstand.
Slapen op je rug, spelen op je buik Uit de studie van De Kegel en collega’s uit 2010 bleek reeds dat een tekort aan buikervaring gerelateerd is aan een vertraagde ontwikkeling. De auteurs verklaarden dit als een gevolg van de internationale ‘Back to
MAART 2019
09
EXXPERT
sleep’ campagne, die in het kader van preventie van wiegendood ouders het advies geeft om baby’s op de rug te leggen tijdens het slapen. Dit advies is ontzettend effectief gebleken in de strijd tegen wiegendood. Vlaamse ouders volgen dit advies heel nauwgezet op en vergeten daardoor dat het ook heel belangrijk is om baby’s tijdens wakkere momenten onder supervisie op hun buik te leggen om te spelen. Reeds vanaf de geboorte mag een baby wanneer hij wakker is onder toezicht op de buik gepositioneerd worden. Uit verschillende studies blijkt dat kinderen die vaak op hun buik liggen de motorische mijlpalen sneller bereiken en meer variatie vertonen in hun houding en bewegingen. Buikligging stimuleert de activiteit van de buik- nek en armspieren, dit is belangrijk voor het ontwikkelen van hoofdcontrole en stabiliteit en later om te kunnen omrollen, zitten, kruipen en stappen. Het maakt de baby bewust van het lichaam en de effecten van zwaartekracht en baby’s kunnen zo ook eens vanuit een andere positie de omgeving verkennen. Omdat baby’s vaak niet graag op de buik liggen en beginnen te huilen, zullen de ouders geneigd zijn om opnieuw comfortabele posities aan te bieden. Daarom is het belangrijk om het belang van variatie in positionering en de positieve effecten ervan te benadrukken en tips te geven aan
10
MAART 2019
ouders om buikervaring op te bouwen. Zo kan je bijvoorbeeld het kind op je eigen lichaam op de buik leggen zodat het zich veilig voelt. Door de armen van de baby naar voor te leggen en een beetje druk te geven aan het bekken, zal het kind zich makkelijker kunnen oprichten en minder weerstand tonen. Wanneer het af en toe op de buik gedragen wordt, zal het kind ook gewend zijn aan deze houding en zal het ook op de buik willen liggen op de mat, dan kan je het iets makkelijker maken door een opgerolde handdoek onder de oksels te plaatsen zodat de armen mooi naar voor blijven liggen en de oprichting gefaciliteerd wordt. Je kan het kind extra stimuleren door een interessante prikkel om naar te kijken of te voelen. Een variant is zijligging. Dit heeft het voordeel dat de onderste zijde gestabiliseerd wordt en de bovenste zijde actief wordt. In het begin kan je het kind stabiliseren door middel van een handdoek of een kussen.
Beweging integreren in dagelijkse verzorging Om zich goed te kunnen ontwikkelen moeten kinderen actief worden tegen de zwaartekracht. Als baby’s enkel op hun rug of in een maxi-cosi© liggen, dan worden de oprichtreacties niet geprikkeld en worden ze niet uitgedaagd om te bewegen. Ook tijdens het dragen en de verzorging zullen de baby’s de invloed van de zwaartekracht ontdekken. Het oefenen met houdingen en beweging kun je dus
gewoon integreren in de dagelijkse verzorging. Ouders kunnen bijvoorbeeld bij het verschonen hun baby op de zij rollen. Dit kan al heel snel na de geboorte. Belangrijk is wel dat je het heel rustig doet, zodat het kindje kan wennen aan de positie en de tijd krijgt om de nekspieren aan te spannen. Ook kun je een kindje prima vanuit een zijpositie optillen. Het kind hoeft niet altijd volledig ondersteund worden, hen zelf een beetje actief laten worden door ze bijvoorbeeld op te trekken tot zit, maakt hen sterker. Baby’s die te weinig bewegen of waarbij niet wordt gevarieerd met houdingen, kunnen een achterstand in de ontwikkeling oplopen. Door actief te zijn in lagere houdingen zoals op de rug, op de zij en de buik, bereiden ze zich voor op het bereiken van mijlpalen zoals omrollen, zitten, kruipen en stappen. We zien echter dat kinderen steeds vroeger in tal van zitjes geplaatst worden, waardoor ze de voorbereiding op het zitten eigenlijk overslaan. In lagere houdingen trainen ze immers de buikspieren en rugspieren die als het ware een spierkorset vormen voor een goed zitbalans. Denk maar aan hoe ze de beentjes in de lucht steken en hoe ze zich opduwen. Op de buik zullen ze bij het reiken naar een speelgoedje het gewicht leren verplaatsen, een actie die van pas zal komen wanneer ze klaar zijn om van de ene houding naar de andere over te gaan. Dit leren ze niet wanneer ze voortdurend in zit geplaatst worden.
Leg een baby op de mat
Bronnen
Ouders kunnen uit een enorm aanbod hulpmiddelen kiezen om hun kind gedurende de dag te positioneren. Er bestaan veel verschillende zithulpmiddelen zoals wippers, relaxen, Maxi-Cosi’s©,Bumbozitjes© en eetstoelen. Deze worden gebruikt om de positie van het kind te variëren en om het jonge kind veilig te laten spelen terwijl de ouders met andere taken bezig zijn.
1. Doema Loes en Verbeke Marie. Invloed van het gebruik van zithulpmiddelen op de motorische ontwikkeling van baby’s. Niet uitgegeven Masterproef 2017.
Verder zijn er heel wat hulpmiddelen om het kind in staande positie te positioneren, denk maar aan loopwagentjes en loopstoelen. De reden waarom sommige ouders gebruik maken van deze hulpmiddelen is omdat ze geloven dat hun kind gestimuleerd wordt om zelfstandig te zitten of te stappen. Ondanks het grote aanbod is er echter weinig onderzoek gedaan naar het effect van deze hulpmiddelen op de motorische ontwikkeling. Loopwagentjes, ook wel babywalkers genoemd, zijn al enkele decennia op de markt en over het gebruik hiervan zijn al enkele studies uitgevoerd. Verschillende studies suggereren dat het gebruik van babywalkers een negatief effect heeft op de motorische ontwikkeling en dat het verwerven van motorische mijlpalen uitgesteld wordt.
Rol van de kinesitherapeut Als onderzoekers en kindertherapeuten spelen we een belangrijke rol bij het informeren van ouders over het belang van variatie in positionering. Wij adviseren het gebruik van zithulpmiddelen in de eerste vier maanden echt tot een minimum te beperken. Daarnaast is het belangrijk ouders erop te wijzen dat het goed is, om een baby die wakker is, regelmatig op de buik te leggen en beweging te integreren in de dagelijkse verzorging.
2. De Kegel A, Peersman W, Onderbeke K, Baetens T, Dhooge I, Van Waelvelde H. New reference values must be established for the Alberta Infant Motor Scales for accurate identification of infants at risk for motor developmental delay in Flanders. Child Care Health and Development 2013;39(2):260-267. 3. Darrah J, Bartlett DJ. Infant rolling abilities - the same or different 20 years after the back to sleep campaign? Early Human Development 2013;89(5):311-314.Geneeskunde, 66 (3), 109-118. 2010. 4. Pin T, Eldridge B, Galea MP. A review of the effects of sleep position, play position, and equipment use on motor development in infants. Dev Med Child Neurol 2007;49(11):858-67. 5. Dudek-Shriber L, Zelazny S. The effects of prone positioning on the quality and acquisition of developmental milestones in four-month-old infants. Pediatr Phys Ther 2007;19(1):48-55. 6. Kuo YL, Liao HF, Chen PC, Hsieh WS, Hwang AW. The influence of wakeful prone positioning on motor development during the early life. J Dev Behav Pediatr 2008;29(5):367-76. 7. Abbott AL, Bartlett DJ. Infant motor development and equipment use in the home. Child Care Health and Development 2001;27(3):295306.
Dat Vlaamse kinderen een paar weken later lopen dan Canadese is op zich niet wereldschokkend. Het is echter wel een indicatie voor gebrek aan variatie en beweging.
MAART 2019
11
EXXPERT
VALÉRIE BUGHIN KINESITHERAPEUT - BESTUURSLID AKTL (ASSOCIATION FRANÇAISE DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES)
Veneuze malformaties bij het kind: de rol van de kinesitherapeut
Aangeboren vasculaire aandoeningen evolueren langzaam. Ze geven op termijn aanleiding tot esthetische ongemakken en/of pijn. Ze tasten soms alle extremiteiten aan (sterk gevasculariseerde zones waarbij “alles zwelt”), een ledemaat of een gewricht, hetgeen over het algemeen een grote functionele impact heeft op de patiënt. Compressietherapie wordt beschouwd als de basisbehandeling, maar werkt niet altijd. Pijnbehandeling is essentieel. Pijnbestrijding Manuele drainage met speciale aandacht voor de zones met stasis. Drukmanipulaties kunnen worden uitgevoerd om de stofuitwisseling tussen capillairen en venen in deze zones te bevorderen (soorten varices, veno-lymfatische ectasieën, trombus). Het doel is om deze zones door drainage maximaal van zuurstof te voorzien om de pijn te behandelen en vanwege het risico op huidnecrose. Er zijn dysplastische capillairen, venulen en arteriolen: “Veneuze overdruk speelt een rol in de morfologie van de capillairen. Deze zijn meer kronkelig, langwerpig, uitgezet en ontwikkelen glomerulaire plooien. Het basismembraan wordt dikker door de toename van elastische en collageenvezels, terwijl de endotheliale ruimten verbreden en er pericapillair micro-oedeem optreedt” [1]. Bij opstoten is het aanbrengen van koude aanbevolen (ice pack gedurende minstens 20 minuten). Bovenop de medicamenteuze behandeling (voorschrift van een draagbaar toestel) verlicht Transcutane Elektrische NeuroStimulatie (Tens) tijdelijk de paroxismale episodes. Compressie is een zeer goede pijnverminderingsfactor: het gaat het uitzetten van de veneuze malformaties, de veneuze stasis en het volume ervan tegen.
Compressie Bij aanvang van de behandeling gebeurt de compressie met adhesieve verbanden, korte- of langerekverbanden die, afhankelijk van de locatie, voorzien zijn van bescherming voor de botuitsteeksels.
12
MAART 2019
Deze compressieverbanden kunnen reeds de eerste levensmaanden worden gebruikt, vergen heel wat creativiteit en knutselwerk om plaatse te houden en ervoor te zorgen dat ze doeltreffendheid hebben.
vanaf maar ze ter enige
Voor kleine kinderen (jonger dan 2 jaar) zijn adhesieve compressieverbanden veiliger, omdat zij ze minder gemakkelijk kunnen uittrekken. Ouders moeten aangeleerd krijgen hoe ze de verbanden opnieuw moeten aanbrengen. Cohesieve compressieverbanden zijn ook zeer gemakkelijk aan te brengen, vooral voor de ouders. Vanaf 6 maanden kan een baby aangepaste compressieverbanden dragen, nl. elastische dagorthesen van klasse 2. Het opmeten vraagt heel wat ervaring vanwege de orthopedist, want het juist vervaardigen van de orthesen bepaalt of ze zullen gedragen worden. Het bewegen onder compressie bevordert de veneuze doorstroom, en beperkt ook de volumetoename wanneer het kind leert stappen en daarna voor de rest van zijn leven. Tijdens de adolescentie is compressie een moeilijke aangelegenheid. De jongere wijst dan vaak alle behandelingen af, met als gevolg een verhoogd risico op verergering van de aandoening. Vandaar de noodzaak van psychologische begeleiding op momenten dat hij/ zij aan de behandeling wil ontsnappen.
Voor de chirurgische ingreep
Sub-musculaire veneuze misvorming • Pijn +++ die de wandelafstand beperkt • Beperkt effect van elastische ondersteuning • Geen ingrijpende beweging mogelijk want infiltrerend • Spierontwikkeling bevorderen +++ • Anti-stollingsmiddelen +++
Bij het kleine kind ligt de moeilijkheid in het feit dat de ouders niet willen aanvaarden dat hun kind anders is. Ze zien hun kind liever niet met een orthese, en denken dat er nog wel “een echte behandeling” uit de bus zal komen. Voor hen heeft compressie niet dezelfde waarde als een geneesmiddel of een chirurgische behandeling. Hun kind wordt door anderen opgemerkt en dat is voor hen ondraaglijk. Ook in het dagelijks leven kunnen er problemen ontstaan: de onthaalmoeder is “bang” of op school wordt de administratieve molen op gang gebracht, met soms onwaarschijnlijke maatregelen met betrekking tot de compressie, en dat terwijl het dragen van een bril (bijvoorbeeld) niet als problematisch wordt aanzien!
Orthopedische revalidatie Het probleem met veneuze malformaties momenteel is dat ze een functionele impact hebben die gepaard gaat met niet-reduceerbare houdingsafwijkingen.
Chirurgische verwijdering met nood aan intensieve revalidatie. Veno-lymfatische ectasieën die herhaaldelijk bloeden.
Een veneuze malformatie met gewrichtsaantasting die aanleiding geeft tot hemartrose en progressieve gewrichtsvernietiging (hetzelfde proces als bij hemofiliepatiënten) vereist een mobilisatiebehandeling om intra-articulaire stasis en vernietiging door ontstekingsfactoren tegen te gaan (in het bijzonder TNF, tumor necrosis factor). Zwemmen wordt in deze gevallen sterk aanbevolen (gewrichtsontlasting). Om de gewrichten te ontlasten is een afwijkende flexiehouding niet wenselijk, wel een maximale bewegingsamplitude (afrollen van de voet en enkel en extensie van de knie; voor de kleinere kinderen een loopfietsje). Met betrekking tot de handen kan het zijn dat men de vingers moeilijk kan spreiden of sluiten. De kinesitherapeut mobiliseert de aangetaste gewrichten van de bovenste ledematen over de volle bewegingsamplitude, in tractie, in decoaptatie om het groeikraakbeen niet te beschadigen.
Geleide actieve mobilisaties en stretchen zijn nodig om spierretractie als reactie op pijn te voorkomen. Alle actieve ontlastende mobilisaties over de volle bewegingsamplitude zijn aanbevolen: zwemmen, oefeningen op de mat, met de fysiobal, stretchen bij dagelijkse bewegingen, het afrollen van de voet tijdens het wandelen. Men zal rekening houden met de leeftijd van het kind: een kind zal beter meewerken als de sessie spelenderwijs en in onderlinge verstandhouding kan verlopen. Voor de kleintjes, werk op de mat met kussens en ballen. De spiegel is een therapeutisch hulpmiddel; daarnaast is het van essentieel belang dat het kind zich bewust wordt van zijn gebrek. Na bepaalde chirurgische ingrepen (chirurgie wordt steeds meer in vraag gesteld) is het noodzakelijk om tijdens de sessie bij het mobiliseren van de gewrichten en het bevorderen van de mobiliteit, genezing en drainage een pijnstillende deken te gebruiken.
MAART 2019
13
EXXPERT
Infiltratie bij capillair-veneus lymfoedeem (noodzakelijke defibroserende manuele drainage).
Voet in equinusstand.
Spieren versterken Een kind heeft de neiging om de aangedane ledemaat niet te gebruiken; nochtans is het noodzakelijk om hem aan te moedigen deze wel te gebruiken tijdens zijn dagelijkse natuurlijke bewegingen. Het zal ook nodig zijn om de omgeving hiervan te overtuigen. Spierversterkende oefeningen moeten dagelijks gebeuren; men moet het kind dus stimuleren om een sport te beoefenen die hij leuk vindt en ook verenigbaar is met zijn aandoening. In geval van gewrichtsaantasting van de onderste ledematen zijn gewrichtsontlastende sporten (zittend fietsen, zwemmen) meer geschikt. Een kind dat graag loopt, zal men niet verbieden om een sport te beoefenen (voetbal, volleybal ...). Nochtans zal hij snel tegen zijn grenzen aanlopen. Men zal hem dus moeten aanraden om het compressieverband te dragen tijdens de activiteit.
Therapeutische educatie De kinesitherapeut is uiteraard niet de enige die in staat zal zijn om het kind te mobiliseren, te versterken, te draineren. Hij fungeert eerder als gids die het kind en diens familie begeleidt in een langdurig proces met ups en downs. De sleutel tot succes is de samenwerking van het hele team rondom het kind (leerkracht, sportteam, kinesitherapeut, psycholoog, arts ... en natuurlijk het kind zelf). Voor een succesvolle behandeling is ook therapeutische educatie nodig. De behandeldoelen moeten op ieder moment opnieuw onder de loep worden genomen. Men kan schema’s opstellen met doelen die elke week moeten worden behaald. De gestelde doelen moeten weliswaar haalbaar en niet te zwaar zijn (gericht op de prioriteit).
14
MAART 2019
Het kind en zijn ouders zullen elke week, in samenspraak met de kinesitherapeut, bepaalde doelen vooropstellen. Therapeutische educatie is een opdracht van lange adem, waarbij het kind een ongelooflijk aanpassingsvermogen aan de dag moet leggen om niet alleen met zijn aandoening om te gaan, maar die ook te leren compenseren.
Manuele drainage Manuele drainage is aangenaam voor het kind en wordt goed verdragen. “Manuele drainage werkt voornamelijk in op de aangedane zone. De drainage volgt zoveel mogelijk de richting van de veneuze en lymfatische terugstroom. Massage van de overliggende gebieden kan enkel op twee momenten: voor start van de sessie om een pijnlijke zone te verkennen en tijdens en aan het einde van de sessie om het oedeem af te voeren. Start vooraan! Elke chronische vaataandoening wordt aan de voorzijde aangepakt, van onder naar boven. De therapeutische aanpak en de juiste tegendruk worden continu herzien. De handeling is uiteraard mild met respect voor de kwetsbare weefsels. Er mag een zekere druk worden uitgeoefend, maar elke ‘impactvolle’ handeling (type vibratie, slaan, snijden of breken) is uit den boze. Manuele drainage kan hieraan voldoen. De intensiteit kan worden gemoduleerd, van lichte aanrakingen tot krachtige compressie. Dus, in tegenstelling tot wat wordt aangenomen, kan manuele drainage met een druk gebeuren die even krachtig is als deze geprovoceerd door de chronische vaataandoening zelf. De manuele compressie van een ledemaat met kwetsbaar weefsel is zo licht als een streling, en blijft licht zolang de oppervlakkige aderen inzakken wanneer de patiënt gaat neerliggen. Is dat niet het geval, dan is het manuele contact evenredig met de diepte van de te draineren bloedvaten of met de veneuze overdruk.” [2]. Manuele drainage zal voornamelijk gebeuren op zones met malformaties, met nadruk op de resorptie in de meer fibrotische en verharde zones om het lymfevocht af te voeren en de vasculaire uitwisseling te bevorderen.
Recidiverende veneuze malformatie met spierinfiltratie.
Voor meer uitgezette en varikeuze zones kan de veneuze terugstroom verbeterd worden via pompbewegingen distoproximaal (type manuele pressotherapie). Bepaalde zones kunnen soms pijnlijk zijn door de aanwezigheid van een fleboliet. In dat geval zal er minder druk uitgeoefend worden. Er is hierbij geen risico op migratie van oppervlakkige flebolieten naar het diepere vaatnetwerk. Het risico op flebitis is uitermate zeldzaam. Is er (bij diepe aantasting) toch sprake van flebitis, dan wordt het kind op laag moleculair gewicht heparines (LMGH) gezet.
Samenwerking met andere zorgverleners Regelmatige communicatie tussen alle betrokkenen is essentieel. Men moet vermijden om door de ouders of kinderen onderling tegen elkaar uitgespeeld te worden. Want dat komt vaak voor. De moeilijkheid bij een chronische aandoening is de wetenschap dat het voor het leven is. Die aanvaarding verloopt moeilijk; men blijft hopen op een wonder. Een andere valkuil is het manipuleren van de zorgverleners door de ouders in een poging om aan de realiteit te ontsnappen.
Alleen dankzij een duidelijke en heldere communicatie kunnen ouders en hun kind geholpen worden in hun leed.
Besluit Veneuze malformaties bij kinderen zijn niet goed bekend. De rol van de kinesitherapeut bestaat voornamelijk uit het bijdragen aan een zo aangenaam mogelijke toekomst voor deze kinderen. Deze zorgverlening vraagt continu om aanpassingen en bovendien een waakzaam oog voor moeilijkheden. Een brede kennis op het gebied van manuele drainage, orthopedie, ontwikkeling van het kind en van pijn is voor de kinesitherapeut een belangrijke troef in de begeleiding van deze patiënten naar het volwassen leven. Als volwassene moeten zij hun aandoening immers zelf actief in handen nemen. Men stelt veel hoop op onderzoek dat reeds een aantal betrokken genen heeft kunnen identificeren en op de behandelingen die hieruit voortvloeien, alsook op overtuigende resultaten uit onderzoek naar behandelingen en de toediening ervan aan kinderen (Rapamune) en op de nieuwe veelbelovende ontdekking met de PIK3CA-remmer. Het is daarom noodzakelijk om deze kinderen door te verwijzen naar referentiecentra zodat ze een behandeling kunnen krijgen.
Referenties [1] Seinturier C., Échanges microcirculatoires et lymphœdèmes, Kinésithérapie Scientifique 2018 ; 0597 : 05-08 [2] Theys S., Bouchet JY., Richaud C., Ferrandez JC., Nouvel éclairage sur le drainage manuel dans la maladie veineuse. Kinésithérapie Scientifique ; 504 :43-6. [3] Wassef M., Blei F., Adams D. et al., Vascular anomalies classification : Recommendations from the International society for the study of vascular anomalies. Pediatrics 2015 ; 136 : 203-14. [4] Mazoyer E., Enjolras O., Bisdorff A. et al., Coagulation disorders in patients with venous malformation of the limbs and trunk : A case series of 118 patients. Arch Dermatol 2008 ; 144 : 861-7.
MAART 2019
15
EXXPERT
TRUDY BEKKERING (1) SIMONS EMMANUEL (1, 2)
Houdingsdrainage bij jonge kinderen met cystic fibrosis Klinische vraag
Resultaten
Wat is het effect van een standaard techniek vergeleken met aangepaste techniek voor houdingsdrainage op reflux in kinderen tot 6 jaar met cystic fibrosis (CF)?
Twee RCTs met in totaal 40 kinderen tot 6 jaar bekeken deze onderzoeksvraag. Een studie vergeleek een lighouding van 20 graden met het hoofd naar beneden versus een lighouding van 20 graden met het hoofd omhoog. Ze vonden geen verschil in het aantal refluxen, maar zagen dat bij de meeste refluxen de maaginhoud het bovenste deel van de slokdarm bereikte.
Context CF tast verschillende organen aan, maar het effect op de longen geeft de meeste klachten en verhoogt de kans om te overlijden. Veel kinderen krijgen hiervoor kinesitherapie in de vorm van houdingsdrainage. Deze behandeling heeft tot doel luchtwegen schoon te houden en longfunctie te verbeteren. Dit wordt vooral gebruikt bij jonge kinderen, totdat ze oud genoeg zijn om zelf andere technieken uit te voeren. Een nadeel van deze behandeling is een risico op gastroesophagale reflux, waarbij de inhoud van de maag in de slokdarm terechtkomt. Standaard wordt houdingsdrainage uitgevoerd in een positie waar het kind schuin naar beneden ligt (15 tot 45 graden) met het hoofd naar beneden. Een alternatieve houding is schuin omhoog liggen (15 tot 30 graden) met het hoofd omhoog.
16
MAART 2019
De tweede studie vergeleek een standaard houding (30 graden hoofd naar beneden) met een aangepaste houding (30 graden hoofd omhoog). Hier vond men dat de aangepaste houding leidde tot minder reflux episodes en minder complicaties in de luchtwegen.
Opmerkingen De omvang van het bewijs is beperkt. Er zijn slechts twee studies die onderling nogal verschillen wat betreft de leeftijd van de deelnemers, de hoek van de lighouding, de uitkomstmaten, het aantal sessies, en de duur van de studie. Beide studies waren goed uitgevoerd, maar het was niet mogelijk om de resultaten van beide studies samen te nemen. Het niveau van bewijs voor alle uitkomstmaten werd geklasseerd als middelmatig.
Conclusie Houdingsdrainage met een aangepaste houding (30 graden, hoofd omhoog) lijkt het risico op reflux in jonge kinderen met CF te verlagen.
Aanbeveling voor de praktijk In de meeste reflux-episodes raakte de inhoud van de maag tot in de slokdarm, met een risico om te stikken. Om het risico op reflux te verlagen lijkt de aangepaste techniek het meest aangewezen.
Referentie Freitas DA, Chaves GSS, Santino TA, Ribeiro CTD, Dias FAL, Guerra RO, Mendonรงa KMPP. Standard (head-down tilt) versus modified (without head-down tilt) postural drainage in infants and young children with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD010297. DOI: 10.1002/14651858.CD010297.pub3. 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium 2. UVC-Brugmann
BEKIJK DE VOLLEDIGE TEKST VAN DEZE REVIEW VIA DE CEBAM DIGITAL LIBRARY FOR HEALTH (WWW.CEBAM.BE/NL/CDLH OF WWW.CEBAM.BE/FR/CDLH)
MAART 2019
17
EXXPERT
SOFIE LIBOTTON
Wat heeft de hervorming van het vennootschapsrecht in petto voor uw zaak? Bij de oprichting van uw zaak en eventuele andere mijlpalen kreeg u er al mee te maken: de juridische koterijen die samen het Belgische vennootschapsrecht vormen. In 2019 zou hier serieuze verandering in komen. Minder juridische vormen, de bv als dé standaardvennootschap en een pak meer flexibiliteit: rond deze drie pijlers zijn de nieuwe spelregels opgebouwd. Dit moet u onthouden. Vooraf nog dit: voor bestaande vennootschappen ligt de voorlopige deadline – het moment waarop de nieuwe wetten ook voor uw bedrijf gelden – op begin 2020. Toch bestaat de kans dat u al vroeger in het nieuwe systeem zou terechtkomen. Dat is mogelijk als de wet in 2019 gepubliceerd wordt en u zelf ergens in 2019 een nieuwe of bijkomende juridische structuur voor uw zaak wil opzetten.
1. Naar slechts een paar vennootschapsvormen De hervorming zou in de eerste plaats komaf maken met de historisch gegroeide wildgroei aan vennootschapsvormen. Op dit moment zijn er maar liefst 17 (!) soorten. Sommige daarvan lijken ogenschijnlijk heel goed op elkaar, maar verschillen bij nader inzien op meer dan één essentieel punt.
18
MAART 2019
De hervorming zou het hele assortiment terugbrengen tot een paar basisvormen: bv: de besloten vennootschap zou dé standaardvorm worden met flexibelere opties én een laagdrempelige instap (zie verder). nv: die zou overeind blijven, zij het met iets meer flexibiliteit qua organisatie van bestuur en aandeelhouderschap. Zo zou bijv. een nv met één vennoot en één bestuurder kunnen opgericht worden. cv: de coöperatieve vennootschap, zou enkel nog bestemd zijn voor organisaties die handelen vanuit een coöperatieve gedachte. De maatschap, die de comm.v en vof als subcategorie omvat: bij deze ‘lichtere’ vormen (zonder oprichtingsakte bij de notaris) zou er eigenlijk weinig veranderen.
“De moderne bv zal een pak flexibeler worden. Zo zullen vennoten gemakkelijker kunnen in- en uittreden én zal u verschillende soorten aandelen kunnen uitgeven.” Sofie Libotton, juridisch adviseur SBB
waaronder veel start-ups en scaleups – aan. De nieuwe cv zou echter in het licht van de aankomende hervorming enkel nog door echte coöperaties als rechtsvorm kunnen gekozen worden.
Verder zal de bv nog enkele flexibele features bevatten:
2. Een flexibele en moderne bv Afspraken maken en samenwerken met (wisselende) vennoten: op de dag van vandaag is dat titanenwerk voor bvba’s, want er staan nogal wat juridische hordes (bijv. verzamelen van de nodige toestemming van andere vennoten) in de weg. De nieuwe wetgeving zou hier een oplossing bieden: Het is de bedoeling dat in de nieuwe bv aandeelhouders makkelijker kunnen in- en uittreden. Ook zou u diverse soorten van aandelen kunnen creëren (denk bijvoorbeeld aan verschillend stemrecht of ongelijke winstrechten). Die verregaande flexibiliteit is tot op de dag van vandaag voorbehouden voor de cvba. Ze werd ooit in het leven geroepen als vehikel voor coöperaties, maar trok ook heel wat andere slimme ondernemers –
Nieuwe vennoten zouden kunnen instappen via ‘arbeid’, en niet per se via kapitaal. Stel dat een potentiële partner qua competenties een duidelijke meerwaarde heeft voor de zaak, dan zou die kunnen instappen als vennoot door afspraken te maken rond toekomstige prestaties. Hierbij dient wel onmiddellijk een fiscale kanttekening gemaakt te worden, vermits het (nog) niet duidelijk is of én hoe de fiscus de verkrijging van deze aandelen als “inkomsten” zou kwalificeren. Er zou meer speelruimte voor alternatieve verloningsmechanismen zijn: zo zou de toekomstige bv ook in staat zijn om warrants of converteerbare obligaties uit te geven. Voor dit stevigere juridische werk is echter een officieel plan vereist, waarvoor u zich het best door specialisten laat bijstaan.
3. Makkelijker – maar doordachter – oprichten van een bv Last but not least zou het minimumkapitaal wegvallen bij de bv. Tot nu toe was bij de opstart een kapitaalinjectie van minimaal 6.200,00 euro vereist – lang niet altijd een evidentie bij starters. Die vereiste zou verdwijnen: in theorie zou u al met 1 euro een bv kunnen oprichten. Let wel, u zal steeds
moeten aantonen dat de bv een toereikend vermogen heeft (ook bij opstart). Het is evident dat 1 euro hiertoe niet volstaat. Daarnaast zal de lat voor het financieel plan wel een stuk hoger liggen. Net zoals vandaag zal dat plan de toetssteen voor aansprakelijkheid blijven, maar de voorwaarden waaraan het moet voldoen (een doordacht model, steekhoudende prognoses etc.) worden verankerd in de wet.
What’s next? We kunnen nog niet in steen beitelen wanneer de hervorming officieel een feit zal zijn. Wellicht zal het nieuwe vennootschapsrecht ergens tussen maart en juni 2019 in werking treden; voor uw bestaande vennootschap zouden de regels sowieso pas gelden op 1 januari 2020. Werkt u vandaag in een vennootschapsvorm die zou verdwijnen of fundamenteel veranderen? Geen nood, volgens de laatste berichten hebt u wel nog wat tijd: pas eind 2024 zou u de statuten in die zin moeten aanpassen. ‘Moet’ is evenwel een groot woord: u kunt dit het best zien als een opportuniteit om te profiteren van de extra flexibiliteit of mogelijkheden. De impact op of mogelijkheden voor uw zaak onder de loep nemen? Uw persoonlijke SBBadviseur helpt u graag verder.
MAART 2019
19