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MARS 2019

Association professionnelle pour tous les kinésithérapeutes

Exclusif

À LA UNE

La kinésithérapie pédiatrique Magazine réservé aux membres. Pour et par les kinésithérapeutes

SOMMAIRE

EXXTRA

Littérature spécialisée

AXXON EN ACTION

EXXTRA

LITTÉRATURE SPÉCIALISÉE

Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 4th edition Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation Par Walter R. Frontera, Julie K. Silver and Thomas D. Rizzo, Jr

Le mémorandum d’Axxon : pour le futur de la kinésithérapie

EXXPERT

Impact du positionnement sur le développement moteur du nourrisson

Malformations veineuses de l’enfant : le rôle du kinésithérapeute

Drainage postural chez les jeunes enfants atteints de fibrose kystique

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AXXON EXCLUSIF PUBLICATION DE L’ASBL AXXON – MARS 2019 TRIMESTRIEL, ANNÉE 11, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM,

BUREAU DE DÉPÔT: BRUXELLES, NUMÉRO D’AGRÉMENT: P910666

ÉDITEUR RESPONSABLE: PETER BRUYNOOGHE, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – RÉDACTEUR EN CHEF: SÉBASTIEN KOSZULAP, REDACTION@AXXON.BE – COORDINATION GÉNÉRALE: SÉBASTIEN KOSZULAP – COPYWRITING: KAREN THIEBAUT, SÉBASTIEN KOSZULAP – TRADUCTION: EMILY VAN COOLPUT – CONCEPT ET RÉALISATION: C3CREATIES – IMPRESSION: SYMETA – ADRESSE DE CORRESPONDANCE: AXXON IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM, T 02/709.70.80 WWW.AXXON.BE, NUMÉRO DE COMPTE POUR LES COTISATIONS BE18 3631 0868 1365

Vous recevez cette revue en fonction du nom et de l’adresse qui se trouvent dans notre base de données. Suite à la mise en application de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vous avez la possibilité et le droit de modifier vos données. Les articles/publicités paraissent sous la responsabilité des auteurs/firmes. Axxon se réserve le droit de refuser des textes et/ou publicités qui pourraient nuire à la profession. © Tout texte ou partie de texte ne peut être copié/photocopié sans l’autorisation écrite de l’éditeur, quelle qu’en soit l’utilisation.

MARS 2019

Prevent, diagnose, and treat a wide range of musculoskeletal disorders, pain syndromes, and chronic disabling conditions in day-to-day patient care. This easyto-use reference provides the information you need to improve patient function and performance by using both traditional and cuttingedge therapies, designing effective treatment plans, and working with interdisciplinary teams that meet your patients’ current and changing needs. An easy-to-navigate format provides quick access to concise, well-illustrated coverage of every essential topic in the field.

À propos des auteurs

Walter R. Frontera, MD, PhD, Chair of Physical Medicine and Rehabilitation, School of Medicine, Vanderbilt University, Nashville, TN and Julie K. Silver, MD, Associate Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Harvard Medical School, Cambridge, Massachusetts Editeur : Elsevier Date de publication : Décembre 2018 Nombre de pages : 1024 ISBN: 9780323549479

VOUS POUVEZ COMMANDER CE LIVRE AINSI QUE DE NOMBREUX AUTRES OUVRAGES À PRIX RÉDUIT VIA WWW.AXXON.BE > MEMBRES > MES AVANTAGES > WEBSHOP

PATRICK WÉRRION KINÉSITHÉRAPEUTE

ÉDITO

Les kinésithérapeutes sont compétents ! Chers membres,

association professionnelle afin d’en assurer l’avenir et en corollaire celui de notre secteur.

Vous faites à nouveau confiance à Axxon pour défendre et représenter la kinésithérapie. Vous avez bien compris que la meilleure façon de soutenir notre profession, c’est de s’affilier à votre association professionnelle. En 2019, Axxon fêtera ses 10 ans d’existence  : 10 années durant lesquelles énormément de travail a été réalisé. En 2009, toutes les associations professionnelles de kinésithérapeutes du pays se sont unies (sauf une et on se demande encore pourquoi…). De la Wallonie à la Flandre en passant par Bruxelles, elles ont compris qu’être divisé était nuisible à la profession. L’avenir de la kinésithérapie était à ce prix et il l’est encore. Le futur d’une association, c’est aussi sa jeunesse : il est nécessaire que les jeunes générations de kinésithérapeutes s’approprient leur

« Il est nécessaire que les jeunes générations de kinésithérapeutes s’approprient leur association professionnelle »

En parlant de jeunesse, l’Exclusif de ce mois est consacré à la kinésithérapie pédiatrique. Si nos compétences thérapeutiques sont incontournables dans le secteur de l’enfance, notre rôle ne se limite toutefois pas à la période comprise entre la naissance et l’adulescence : la prévention est aussi de notre ressort. Quand on voit l’évolution de la forme physique d’une grande partie de cette tranche de la population, le travail de prévention ne manque d’ailleurs pas  ! Pour cela, il n’y a pas que les coachs (dont on ne connait généralement pas la formation) : il y a avant tout les kinésithérapeutes, acteurs des soins de santé compétents dans le conseil au maintien de l’activité physique. Notre rôle éducatif, au niveau notamment des contacts avec les patients (parents et enfants), est éclairé et primordial. Revendiquonsle et crions haut et fort ce message partout : « Nous sommes compétents ! ».

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AXXON EN ACTION

DAVID VAN TURNHOUT

Le mémorandum d’Axxon : pour le futur de la kinésithérapie En mai, nous nous rendrons tous aux urnes et ces élections promettent d’être mouvementées. Nous n’élirons pas seulement les représentants de nos parlements régionaux, nous ferons la même chose aux niveaux fédéral et européen. Le fait que la politique gronde ne devrait pas être un obstacle pour qu’Axxon fasse valoir ses revendications en tant qu’association professionnelle. La chute du gouvernement, suivie d’un gouvernement en affaires courantes, ne devrait pas non plus nous empêcher de réclamer les changements que nous jugeons indispensables en matière de kinésithérapie. Pendant la législature précédente, nous avons travaillé dur pour élever notre profession au niveau du 21e siècle en Belgique et en Wallonie. Ce fut souvent difficile, lent et même injuste. La kinésithérapie est sousévaluée et sous-représentée au niveau politique. C’est pourquoi il est très important de faire entendre notre voix lors des prochaines élections. Nous avons rédigé notre mémorandum sur papier et nous comptons bien entendu le présenter activement aux politiciens et aux candidats parlementaires afin d’attirer leur attention. Ce sont eux qui pourront décider de notre avenir lors de la prochaine législature. Il nous appartient maintenant de les

MARS 2019

convaincre qu’il existe un besoin urgent de changement pour notre profession et que, dans l’intérêt du patient, certaines réformes ne peuvent plus être reportées. Dans les prochains mois, nous engagerons un dialogue avec les responsables politiques et nous leur demanderons leur avis sur nos revendications. Nous impliquerons également dans notre projet nos confrères kinésithérapeutes politiquement actifs. Nous leur demanderons en effet de consulter notre mémorandum et de nous soutenir dans la mise en application de celui-ci. Vous en saurez plus à ce sujet dans les mois à venir.

Axxon s’est toujours montrée extrêmement constructive dans ses négociations avec le Cabinet de la Santé Publique, l’INAMI, etc. Ce n’est toutefois pas dans les institutions que sont posées les bases de soins de santé plus humains, mais sur le terrain, chez des hommes et des femmes en chair et en os. C’est pour cela que, à l’approche des élections fédérales et régionales de cette année, Axxon s’adresse aux futurs parlementaires. Après mai 2019, c’est en effet eux qui pourront contribuer à faire le choix de cette approche plus durable dont nos soins de santé – et la kinésithérapie en particulier – ont désespérément besoin.

Besoin d’une législation contemporaine

14 points pour une meilleure qualité de vie

Mais ce n’est pas tout. La législation qui s’applique à notre profession est désespérément dépassée par la réalité médicale d’aujourd’hui et ne correspond plus guère aux compétences dont disposent les kinésithérapeutes en ce début de 3e millénaire. Quel est le coût sociétal de cinq années d’études de kinésithérapie si, diplôme en poche, ces professionnels n’ont pas la possibilité d’utiliser leurs connaissances de manière optimale au bénéfice du patient ? C’est ce genre de question de durabilité que nos soins de santé devraient se poser en 2019.

Les 14 éléments que nous développons dans notre mémorandum reflètent les principaux problèmes auxquels la kinésithérapie est actuellement confrontée. Pour chacun d’entre eux, nous avançons des solutions afin de contribuer à solidifier les fondements de notre État-providence. Nos différentes recommandations touchent aux aspects les plus divers, de la formation à la gériatrie, des indépendants débutants aux presque retraités travaillant en institution.

Au cours des dix dernières années,

Ceci vous permettra de vous faire une idée claire de ce qu’est la kinésithérapie aujourd’hui et de la manière dont elle devrait évoluer à l’avenir.

1 Statut et organes consultatifs • Axxon plaide pour que la kinésithérapie conserve une place à part dans l’organigramme des soins de santé, avec maintien d’un organe consultatif vertical spécifique tel que l’actuel Conseil Fédéral de la Kinésithérapie. • Des recoupements avec d’autres branches médicales dans l’organigramme des soins de santé peuvent exister, mais sans exclure un rôle distinct et important dans les métiers de la revalidation. • Il est nécessaire que la kinésithérapie dispose de sa propre chambre permanente au sein du Conseil Fédéral pour la qualité de la pratique. Cela permettra à Axxon de donner des avis kinésithérapiques spécifiques.

2 Création d’un organe déontologique • La création d’un organe déontologique à part entière reposant sur une structure à quatre niveaux est capitale pour des soins de qualité répondant aux exigences de qualité européennes. Il serait composé des éléments suivants : 1. Un conseil déontologique général correspondant à peu près à ce qui est proposé pour la Commission Fédérale de surveillance de la pratique. Ce conseil serait à la disposition de toutes les professions de santé. 2. Un secrétariat déontologique, qui enregistrerait toutes les plaintes et questions et serait à la disposition de toutes les professions de santé. 3. Une chambre disciplinaire par profession de santé, qui se chargerait d’examiner les plaintes et d’imposer des sanctions si nécessaire. 4. Un organe professionnel par profession de santé, qui puisse recevoir les procédures d’appel contre les décisions de la chambre disciplinaire et, le cas échéant, revoir celles-ci.

3 Élargissement des qualifications professionnelles • Il serait urgent de finaliser les arrêtés ministériels pour les Qualifications Professionnelles Particulières (QPP) en gériatrie, kinésithérapie psychomotrice et kinésithérapie du sport. Axxon a déjà formulé à ce sujet une recommandation à la ministre. • La formulation de recommandations concernant les QPP en soins palliatifs et en thérapie de l’œdème sera l’une des étapes suivantes.

4 Accès direct à la kinésithérapie • L’OMS estime que tout citoyen doit avoir accès aux soins de santé à tous les niveaux et ceci s’applique également à la kinésithérapie. L’accès direct à la kinésithérapie sans prescription devrait être un droit pour le patient. Cet accès direct serait toutefois soumis à certaines conditions. • L’accès direct à la kinésithérapie représente une économie pour le secteur de la santé, puisqu’il permet d’éviter des consultations médicales inutiles (pour obtenir une prescription), des prestations techniques, etc. • Les kinésithérapeutes possèdent les connaissances scientifiques et pratiques suffisantes pour renvoyer le patient au médecin si nécessaire. • Une collaboration plus étroite reposant sur une communication électronique accrue à l’intérieur de l’équipe médicale multidisciplinaire.

5 Prévention • En fonction de la viabilité financière des soins de santé, une transition vers une vision à plus long terme est aujourd’hui nécessaire. Il faut stimuler la prévention primaire, secondaire et tertiaire des problèmes de fonctionnement et de participation chez l’ensemble des citoyens, ainsi que la promotion de la santé en général. L’implication personnelle du kinésithérapeute dans les conseils sur l’activité physique et les modifications du mode de vie sont indispensables dans ce domaine. • Plusieurs études ont démontré qu’il est possible d’accroître le niveau d’activité physique de la population, mais qu’un suivi professionnel est pour cela indispensable. Le kinésithérapeute est de loin l’intervenant le plus qualifié pour ce faire, en collaboration avec d’autres professionnels de la santé. • Donner au kinésithérapeute la possibilité de travailler en dehors du cadre de financement de l’INAMI.

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AXXON EN ACTION

6 La fin de la discrimination dans les soins de kinésithérapie • Axxon demande au législateur de prendre des mesures contre cette législation dépassée, discriminatoire et défavorable aux patients. Il revient en effet aux pouvoirs publics de garantir la pérennité des soins de kinésithérapie de qualité et financièrement accessibles. • Axxon estime que les art. 45, 49 et 51 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi SSI), qui ont été récemment adaptés, vont devoir l’être à nouveau car ils sont anticonstitutionnels.

7 Barèmes salariaux du kinésithérapeute • Axxon demande avec insistance au gouvernement fédéral de veiller à ce que les conventions collectives de travail du 11 décembre 2017, la Comission Paritaire 330 et l’IF-IC envisagent un niveau plus élevé pour les barèmes-cibles.

8 Des honoraires conformes au marché pour les kinésithérapeutes indépendants • Une évaluation de la rémunération kinésithérapeutes indépendants s’impose.

des

• Pour développer de façon plus poussée des cabinets interdisciplinaires et multidisciplinaires professionnels de qualité, il faudrait prévoir la possibilité d’un financement par le biais du fonds Impulseo. • Un cadre (légal) réglementaire doit être prévu pour la rémunération des prestations non remboursables (prestations sans intervention de l’assurance maladie) ou pour lesquelles il n’existe pas de code de nomenclature.

9 Les thérapeutes hospitaliers • Le kinésithérapeute hospitalier se voit confier un rôle reconnu et clairement défini au sein de l’équipe multidisciplinaire, qui soit en outre garanti par la loi sur les hôpitaux. • Le kinésithérapeute hospitalier doit pouvoir disposer d’un profil échelonné, allant d’ « Autorisé à exercer » à « Titulaire d’une qualification particulière » et à « Expert », qui déterminera l’ensemble de tâches dont il peut assumer la responsabilité. Il convient de prévoir pour ce profil un financement approprié, couplé à la fixation des normes. • La kinésithérapie hospitalière doit être étroitement liée à la formation et à la recherche via une collaboration bilatérale. Les interactions constantes entre théorie et pratique permettent d’obtenir une perception très concrète du cadre hospitalier.

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• La loi sur les hôpitaux doit reconnaître la kinésithérapie hospitalière en la mentionnant au titre de partenaire à part entière au sein du modèle de soins multidisciplinaire organisé. Au sein des hôpitaux, les prestations autorisées sont adaptées au contenu des tâches ; les kinésithérapeutes réalisent notamment des aspirations et des tractions. • L’occupation hospitalière est exprimée et garantie par le biais de normes adaptées aux besoins en soins. Cette normalisation est suffisamment nuancée quant à la spécialisation requise ; un financement adapté est également prévu pour ce faire. • Les kinésithérapeutes hospitaliers travaillent tous sans exception sous statut salarié.

10 Kinésithérapeutes actifs dans un cadre gériatrique • Faire approuver par la ministre la QPP élaborée par le Conseil Fédéral de la Kinésithérapie (Kinésithérapie en Gériatrie). Une qualification professionnelle valorisée ne peut que stimuler l’afflux de kinésithérapeutes dans ce secteur. • Travailler avec une prescription pour le diagnostic initial et avec un système d’accès direct (sans prescription, « ordre permanent ») pour les soins chroniques ultérieurs. • Définir une norme minimale d’heures de formation en kinésithérapie à atteindre par an (16h/an). • Retirer la kinésithérapie du forfait des centres d’accueil de jour. • Définir une norme d’encadrement distincte pour la kinésithérapie, en tenant compte de l’état fonctionnel du résident/patient et des données probantes scientifiques les plus récentes sur le plan aussi bien du traitement que de la réactivation. • Permettre au kinésithérapeute d’endosser une fonction de gestion au sein des MRS pour l’organisation de la stratégie de réactivation et de revalidation, avec obligation de rendre des comptes directement à la direction, au médecin généraliste et au médecin coordinateur et conseiller (MCC). • Faire intervenir une structure de soins résidentiels (en kinésithérapie) comme chaînon manquant du processus de revalidation pour les personnes âgées entre l’hôpital et les soins à domicile, et ce dans le cadre d’un travail de proximité renforcé avec la kinésithérapie de première ligne. La concertation multidisciplinaire rémunérée peut être ici d’une grande utilité.

• N’accorder le statut de MRS (et le forfait correspondant) que dans le cadre de structures de soins résidentiels (conversion intégrale des MRPA en MRS).

11 La formation en kinésithérapie • Harmoniser la formation entre les deux communautés et académiser intégralement la formation en kinésithérapie du côté francophone en intégrant les hautes écoles aux universités. • Créer un cadastre dynamique afin que la formation puisse être adaptée aux besoins qui existent dans les différents cadres d’activité (cabinets de première ligne, hôpitaux, MRS, structures pour moins-valides, maisons médicales, enseignement…). • Imposer une épreuve d’orientation obligatoire avant le début des études peut avoir un effet dissuasif.

12 Adaptation du modèle de concertation au sein de l’INAMI • Les objectifs budgétaires de chaque secteur sont remplacés par des budgets effectifs dont le secteur peut disposer. Ceci débouche sur une gestion dynamique et efficiente des moyens financiers. • L’optimalisation des moyens ! Les budgets qui restent inutilisés grâce au recours à des soins efficients doivent être réinvestis dans le secteur en fonction des groupes-cibles et besoins nouveaux. • Un renforcement des compétences de la Commission de convention : les accords passés au terme d’une concertation entre la profession et les mutuelles dans les limites du budget alloué au secteur sont considérés comme définitifs et contraignants. • Les représentants de la kinésithérapie sont impliqués dans tous les accords, conventions et dossiers qui influencent la réalité concrète de la profession et son budget. • Pour renforcer la concertation au sein de la Commission de convention, celle-ci devrait également accueillir des représentants des organisations de patients en sus de ceux des mutuelles. • Au vu du contexte multidisciplinaire des soins de santé belges, qui accordent une place centrale au patient, le Collège des Médecins-Directeurs devrait également inclure des représentants d’autres prestataires de soins et des organisations de patients. • L’introduction de mesures imposées ayant un impact budgétaire doit pouvoir être contrôlée en fonction du nombre de prestations et du coût. Une sur- ou sous-consommation doit être compensée par une augmentation ou une réduction des moyens financiers.

13 Le statut social du kinésithérapeute (avantages sociaux INAMI) • L’harmonisation du statut social INAMI pour tous les prestataires de soins, afin de mettre un terme à la discrimination entre les différents groupes professionnels. • À côté de l’enregistrement des valeurs M, il faudrait prévoir la possibilité de prendre également en compte, pour le calcul du seuil d’activité, les prestations K et R effectuées par les kinésithérapeutes dans des établissements de soins. Ceci éviterait les discussions entre kinésithérapeutes pour décider qui peut attester les prestations M effectuées dans l’institution. • À côté de l’enregistrement des valeurs M, K ou R, il serait également possible de prendre en compte le nombre d’heures prestées par semaine comme critère pour définir le seuil d’activité. • La possibilité, pour les kinésithérapeutes, de se conventionner de façon partielle, telle qu’elle existe déjà pour les médecins. Un kinésithérapeute partiellement conventionné toucherait alors une prime INAMI réduite.

14 De l’informatisation à la dématérialisation de la kinésithérapie • Axxon plaide pour l’informatisation de l’administration concernant les pathologies Fa et E. • Axxon est également favorable à l’informatisation des prescriptions pour les soins de première ligne. • Le développement d’applications web visant à améliorer l’accessibilité et la simplification des soins de santé devrait être soutenu.

EXXPERT

KATLEEN ONDERBEKE, ALEXANDRA DE KEGEL EN HILDE VAN WAELVELDE - UGENT

Impact du positionnement sur le développement moteur du nourrisson Bouger, c’est bon pour la santé, y compris celle des tout-petits… et pourtant, il semble que les bébés belges ne le fassent pas suffisamment et que, en conséquence, leur développement moteur soit plus lent que celui des nourrissons d’autres pays. C’est la conclusion d’une étude réalisée récemment à l’université de Gand. Cette étude sur la motricité des tout-petits a été réalisée par l’unité des sciences de la revalidation et de la kinésithérapie de l’université de Gand. Elle a inclus 77 nourrissons âgés de quatre mois au moment de l’inclusion, qui ont ensuite été soumis à plusieurs reprises à des tests psychomoteurs au cours des dix mois suivants. Les parents ont également complété des questionnaires

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évaluant le positionnement, le degré d’activité physique et le recours à divers dispositifs pour maintenir l’enfant en position assise… et l’étude a démontré que l’usage excessif de ces derniers, en particulier, semblait ralentir le développement moteur.

Des aides qui n’en sont pas

Dormir sur le dos, jouer sur le ventre

Des travaux réalisés précédemment par De Kegel et al. (2010) avaient déjà observé que, entre 4 et 10 mois, les scores des nourrissons belges à l’Alberta Infant Motor Scales test (test AIMS) étaient significativement inférieurs aux normes canadiennes… et cette nouvelle étude vient le confirmer, le développement moteur des petits belges est plus lent que celui des bébés d’autres pays et ils tendent aussi à marcher plus tard. Les nouvelles recherches démontrent en outre que ce retard moteur est clairement lié au recours excessif aux Maxi-Cosi©, Bumbo© et autres balancelles.

L’étude de De Kegel et al. avait par ailleurs déjà laissé entendre que ce retard de développement présentait un lien avec une expérience insuffisante du décubitus ventral, liée d’après les auteurs à la campagne internationale « Back to sleep » – une initiative qui recommande aux jeunes parents de faire dormir leur bébé sur le dos en prévention de la mort subite. Très efficace pour lutter contre cette problématique spécifique, ce conseil est scrupuleusement suivi par les parents belges… qui oublient malheureusement souvent dans la foulée qu’il est aussi capital, au cours des périodes de veille, de laisser leur enfant jouer sur le ventre (sous surveillance).

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EXXPERT

Les bébés peuvent être placés en décubitus ventral sous surveillance dès la naissance lorsqu’ils sont éveillés. Plusieurs études ont démontré que les enfants fréquemment couchés sur le ventre passent plus rapidement les étapes du développement moteur et présentent des postures et mouvements plus variés. Cette position stimule l’activité des muscles du ventre, du cou et des bras, ce qui est important pour l’acquisition du contrôle de la tête et de la stabilité mais aussi, plus tard, pour apprendre à se retourner, à s’asseoir, à ramper et à marcher. Elle permet au bébé de prendre conscience de son corps et des effets de la gravité… et de découvrir son environnement sous un autre angle. Dans la mesure où nombre de nourrissons n’aiment pas trop être sur le ventre et ont tendance à commencer à pleurer, les parents sont souvent enclins à les placer dans une position plus confortable. Il n’en est que plus important d’insister auprès d’eux sur l’intérêt de varier les postures et sur les effets bénéfiques du décubitus ventral et de leur donner des conseils pour développer l’expérience de cette position chez leur bébé. Une possibilité est par exemple d’installer l’enfant sur le ventre de papa ou maman, où il se sentira en sécurité. En positionnant ses bras vers l’avant et en imprimant une légère pression sur le bassin, il pourra aussi plus facilement se redresser et montrera moins de résistance. S’il est de temps

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en temps porté ventre en bas, il sera aussi plus habitué à cette position et restera plus volontiers couché sur le ventre sur son tapis. On peut alors lui faciliter les choses en plaçant une serviette éponge enroulée sous ses aisselles afin que ses bras restent tendus vers l’avant et qu’il puisse plus facilement se redresser, ce que l’on peut l’inciter à faire en lui proposant un stimulus visuel ou un objet à saisir. Une autre possibilité est de l’installer en décubitus latéral – une position qui a l’avantage de stabiliser le côté inférieur et d’activer le côté supérieur. Dans un premier temps, il peut être stabilisé à l’aide d’une serviette-éponge ou d’un coussin.

Intégrer le mouvement aux soins quotidiens Pour pouvoir bien se développer, les tout-petits doivent apprendre à lutter activement contre la gravité. Lorsqu’ils passent tout leur temps sur le dos ou assis dans un MaxiCosi©, leur reflexe de redressement n’est pas stimulé et rien ne les motive à bouger. Les bébés peuvent toutefois aussi découvrir les effets de la gravité lorsqu’ils sont portés ou soignés et l’entraînement à différentes postures et mouvements peut donc aussi être intégré aux soins quotidiens. Les parents peuvent par exemple le faire rouler sur le côté lorsqu’ils le changent, et ce très rapidement après la naissance ; il est toutefois important de le faire doucement, afin de lui laisser le temps de s’habituer à cette nouvelle

position et de tendre les muscles du cou. On peut aussi parfaitement le soulever au départ d’une position en décubitus latéral. Il n’est pas non plus nécessaire de lui apporter un soutien intégral en permanence : l’inciter à se montrer lui-même actif (par exemple en le tirant vers le haut pour le mettre en position assise) l’aidera à développer sa force. Les bébés qui bougent trop peu ou chez qui on ne varie pas suffisamment les positions risquent d’être confrontés à un retard de développement. Le fait d’être actifs dans des positions «  basses  » – p.ex. couchés sur le dos, le côté et le ventre – les prépare à franchir des caps comme de se retourner, s’asseoir, ramper et marcher. On observe toutefois qu’ils sont de plus en plus tôt installés dans toutes sortes de sièges, ce qui revient à sauter la phase de préparation à la position assise. Couchés, ils exercent en effet les muscles du dos et du ventre qui formeront par la suite un véritable corset pour les aider à maintenir leur équilibre en position assise – songez p.ex. à la manière dont ils tendent les jambes vers le haut ou se redressent sur les mains. En décubitus ventral, ils apprendront à déplacer leur poids pour saisir un jouet, ce qui leur sera très utile lorsqu’ils essaieront, plus tard, de passer d’une position à l’autre. Ce sont des choses qu’ils n’apprennent pas lorsqu’ils sont en permanence en position assise !

Installez-le sur un tapis

Sources

Les parents ont aujourd’hui le choix entre une multitude de systèmes pour installer leur enfant au cours de la journée. Il existe ainsi toute une série de sièges, des balancelles aux relax en passant par les Maxi-Cosi©, Bumbo© et autres chaises hautes, qui sont utilisés pour varier les postures tout en permettant au bébé de jouer en toute sécurité pendant que ses parents sont occupés à d’autres tâches.

1. Doema Loes, Verbeke Marie. Invloed van het gebruik van zithulpmiddelen op de motorische ontwikkeling van baby’s. Niet uitgegeven Masterproef 2017.

Il existe également des appareils pour aider l’enfant à se tenir debout comme les trotteurs, pousseurs et porteurs, que certains parents utilisent parce qu’ils sont convaincus de le stimuler ainsi à rester assis ou à marcher tout seul.

2. De Kegel A, Peersman W, Onderbeke K, Baetens T, Dhooge I, Van Waelvelde H. New reference values must be established for the Alberta Infant Motor Scales for accurate identification of infants at risk for motor developmental delay in Flanders. Child Care Health and Development 2013;39(2):260-267. 3. Darrah J, Bartlett DJ. Infant rolling abilities - the same or different 20 years after the back to sleep campaign? Early Human Development 2013;89(5):311-314.Geneeskunde, 66 (3), 109-118. 2010.

En dépit de cette offre pléthorique, l’impact réel de ces aides sur le développement moteur a été fort peu étudié. Les trotteurs, disponibles dans le commerce depuis quelques décennies déjà, ont fait l’objet de quelques recherches… dont plusieurs suggèrent malheureusement qu’ils ont un effet néfaste sur le développement moteur et en retardent les caps.

4. Pin T, Eldridge B, Galea MP. A review of the effects of sleep position, play position, and equipment use on motor development in infants. Dev Med Child Neurol 2007;49(11):858-67.

Le rôle du kinésithérapeute

6. Kuo YL, Liao HF, Chen PC, Hsieh WS, Hwang AW. The influence of wakeful prone positioning on motor development during the early life. J Dev Behav Pediatr 2008;29(5):367-76.

En tant que chercheurs et thérapeutes pédiatriques, nous avons un rôle important à jouer pour informer les parents de l’importance de varier les positions chez l’enfant. Nous recommandons de limiter le plus possible le recours aux sièges de toutes sortes au cours des quatre premiers mois. Il importe également d’expliquer aux parents qu’il est bon d’installer régulièrement le bébé sur le ventre lorsqu’il est éveillé et d’intégrer divers mouvements aux soins quotidiens.

5. Dudek-Shriber L, Zelazny S. The effects of prone positioning on the quality and acquisition of developmental milestones in four-month-old infants. Pediatr Phys Ther 2007;19(1):48-55.

7. Abbott AL, Bartlett DJ. Infant motor development and equipment use in the home. Child Care Health and Development 2001;27(3):295306.

En soi, ce n’est sans doute pas la fin du monde si les petits Belges marchent quelques semaines plus tard que les petits Canadiens… mais c’est malgré tout le signe qu’ils ne bougent pas assez et que leurs mouvements et positions manquent de variété.

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EXXPERT

VALÉRIE BUGHIN KINÉSITHÉRAPEUTE – MEMBRE DU BUREAU DE L’AKTL

Malformations veineuses de l’enfant : le rôle du kinésithérapeute Les maladies vasculaires congénitales évoluent lentement. Elles entraînent progressivement une gêne esthétique et/ou des douleurs. Elles touchent parfois les extrémités (des zones très vascularisées donc “tout gonfle”), un membre, voire une articulation, ce qui a généralement un retentissement fonctionnel très problématique pour le patient. Le traitement de base est la compression. Mais cela ne fonctionne pas toujours. La prise en charge de la douleur est fondamentale. Lutte contre la douleur

Compression

Drainage manuel en insistant sur les zones de stases. On peut exercer manuellement des pressions pour favoriser les échanges capillaro-veineux de ces zones (sortes de varices, ectasies veino-lymphatiques, thrombus).

La compression se fera par bandes collées, élastiques ou non élastiques avec des protections en mousse sur les reliefs osseux selon la localisation, en phase d’attaque du traitement.

L’objectif est d’oxygéner au maximum ces zones par le drainage pour traiter les douleurs et en raison du risque de nécrose cutanée.

Ces compressions peuvent être mises dès les premiers mois de vie et nécessitent beaucoup d’imagination et de bricolage pour que cela tienne et soit efficace.

Il y a des capillaires, veinules, artérioles dysplasiques : “L’hyperpression veineuse joue un rôle sur la morphologie des capillaires. Ceux-ci sont plus tortueux, allongés, dilatés et acquièrent des circonvolutions glomérulaires. La membrane basale s’épaissit avec augmentation des fibres élastiques et collagènes, les espaces endothéliaux s’élargissent et il apparaît un micro-œdème péricapillaire.” [1].

Pour les tout-petits (moins de 2 ans), la compression collée est plus sûre, car l’enfant la retire moins facilement. Il faut former les parents à la remettre.

Le froid est conseillé en période de crise (glaçage de 20 minutes minimum) et le Tens soulage momentanément les périodes paroxystiques en complément des traitements médicamenteux (prescription d’appareil portable). La compression est un très bon facteur de diminution de la douleur : elle permet de lutter contre la dilatation des malformations veineuses, lutter contre la stase veineuse et le volume.

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Les compressions avec des bandes cohésives peuvent être également très faciles d’application, surtout pour les parents. Dès que le bébé atteint 6 mois, on peut commencer les compressions sur mesure. Ce seront des orthèses élastiques de jour classe 2. Les praticiens orthopédistes doivent être bien habitués à prendre les mesures, car de la réussite de ces orthèses dépendra l’assurance de leur port. Le mouvement sous compression va permettre la chasse veineuse. Elle limitera également l’augmentation de volume lors de l’acquisition de la marche et pour toute la vie.

L’adolescence est le moment redouté pour la compression. C’est souvent à ce moment que tous les traitements sont rejetés et qu’il y a donc des risques d’aggravation de la pathologie. D’où la nécessité d’être accompagné par des psychologues lors des moments d’échappement.

Figure 1 : Malformation veineuse intra-musculaire

Chez l’enfant plus petit, la difficulté va venir des parents qui n’acceptent pas la différence. Ils ne veulent pas afficher leur enfant avec une orthèse. Ils pensent qu’on va trouver “un vrai traitement”. Pour eux, la compression n’a pas la valeur d’un traitement médicamenteux ou chirurgical.

• Aucun geste interventionnel envisageable car infiltrant

Le regard des autres sur leur enfant est insupportable. Ils peuvent aussi se heurter à des difficultés dans la vie quotidienne, chez la nourrice qui a “peur” ou à l’école, où la machine administrative va se mettre en place, avec des mesures parfois invraisemblables par rapport à la compression, alors que le port de lunettes (par exemple) ne pose aucun problème !

• Anti-coagulants+++

• Douleurs+++ limitant le périmètre de marche • Effets plus limités de la contention élastique

• Favoriser le développement musculaire+++

Figure 2 : Avant la chirurgie.

Rééducation orthopédique Actuellement, la problématique des malformations veineuses, c’est le risque de retentissement fonctionnel, avec des attitudes vicieuses qui ne sont plus réductibles. La malformation veineuse avec atteinte articulaire, responsable d’hémarthrose et de la destruction progressive de l’articulation (même processus que les hémophiles), nécessite un traitement de mobilisation afin d’éviter la stase intra-articulaire et la destruction par les facteurs de l’inflammation (en particulier le TNF, Tumor Necrossis Factor). La piscine est vivement conseillée dans ces cas-là (mise en décharge).

Figure 3 : Chirurgie délabrante nécessitant une rééducation intensive. Ectasies veinolymphatiques entraînant des hémorragies à répétition.

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Figure 4 : Équin du pied fixé.

La mise en décharge partielle ne doit pas impliquer une attitude vicieuse en flessum mais un mouvement dans toute l’amplitude (apprentissage du béquillage avec déroulement de la cheville et extension du genou ; pour les plus petits, draisienne). Pour les mains, la problématique peut être un déficit d’ouverture ou de fermeture des doigts. Pour le membre supérieur, les articulations atteintes seront mobilisées par le kinésithérapeute dans les amplitudes extrêmes, en traction, en décoaptation pour ne pas mettre en danger les cartilages de croissance. Les mobilisations actives aidées et les postures d’étirement sont nécessaires pour éviter la rétraction musculaire de défense douloureuse. Toutes les mobilisations actives en décharge dans les amplitudes

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extrêmes sont à conseiller : natation, travail sur tapis, ballon de Klein, ainsi que les étirements musculaires dans des mouvements de la vie quotidienne, le fait de dérouler le pied pendant la marche. L’âge de l’enfant doit être considéré : un enfant sera plus coopérant si la séance se déroule dans le jeu et la connivence. Pour les plus petits, travail au tapis avec coussins, ballons. Le miroir est un atout thérapeutique et la prise de conscience du défaut par l’enfant essentielle. Au décours de certaines chirurgies (elle est de plus en plus récusée), il sera indispensable de mobiliser les articulations et favoriser la mobilité, la cicatrisation et le drainage, sous couverture antalgique pendant la séance.

Renforcement musculaire Chez l’enfant, la tendance est à mettre de côté le membre atteint et il est nécessaire, au cours de son activité naturelle, de l’encourager à se servir de ce membre rejeté. Il faudra y sensibiliser l’entourage. Le renforcement musculaire va se faire au quotidien ; il faut donc encourager l’enfant à pratiquer un sport qu’il aime, compatible avec son atteinte. Les sports en décharge (vélo assis, natation) pour les membres inférieurs sont plus adaptés, si une articulation est atteinte. On ne va pas interdire un sport à un enfant qui est ravi de courir (foot, volley…). Malheureusement, il va rapidement trouver ses limites. Il faudra donc le conseiller pour porter la contention pendant qu’il pratique son activité.

MV infiltrante. Gonflements douloureux.

Infiltration musculaire.

Infiltration Scléroses X2 Chirurgies X4 Persistance de la symptomatologie douloureuse. musculaire. Figure 5 : Infiltration lymphoedémateuse capillaro-veineuse (drainage manuel indispensable défibrosant).

L’éducation thérapeutique Il n’est pas possible de penser que seul le kinésithérapeute va pouvoir mobiliser, renforcer, drainer. Il sera le guide, avec la famille et l’enfant, au cours d’un processus qui passera par des hauts et des bas. Un travail collectif de toute l’équipe parentale (enseignant, équipe sportive, kinésithérapeute, psychologue, médecin… et bien sûr l’enfant) sera la clé du succès. L’éducation thérapeutique sera également indispensable pour la réussite du traitement. Les objectifs thérapeutiques seront réévalués à tout instant. On pourra faire des schémas avec des objectifs à atteindre chaque semaine. Il faut toujours se fixer un objectif réalisable et modéré (cibler la priorité). L’enfant et ses parents devront chaque semaine viser certains objectifs, en accord avec le kinésithérapeute. L’éducation thérapeutique représente un travail de longue haleine, avec chez l’enfant une capacité incroyable à s’adapter à son déficit et à adopter des composantes de compensations anormales définitives.

Le drainage manuel C’est pour l’enfant un moment agréable et bien supporté. “Le drainage manuel opère, pour l’essentiel,

sur la zone pathologique. Il suit, autant que possible, le sens général des circulations de retour veineux et lymphatique. Le recours à un massage des zones susjacentes est limité à 2 circonstances : en préliminaire, afin d’aborder une zone douloureuse ; en cours et en fin de séance, afin d’éloigner un œdème. Abord : aller de l’avant ! Toute maladie veineuse chronique (MVC) est abordée de l’avant, de bas en haut. Ceci doit amener à une constante correction de son approche thérapeutique et de la contre-pression utile. Bien sûr, la douceur du geste doit toujours assurer le respect des tissus fragiles. Cela n’exclut pas l’emploi de pressions plus ou moins appuyées mais celle de toute manœuvre “violente” de type vibratoire, percutante, coupante ou brisante. Le drainage manuel peut répondre à ces contraintes. Du contact léger à la compression en force, l’intensité peut être modulée selon une large palette de compression. Ainsi, et contrairement à certains clichés stéréotypés, il peut exercer une pression aussi forte que celle provoquée par la MVC. La compression manuelle garde la légèreté d’une caresse sur un membre dont les tissus sont fragiles. Elle reste légère tant que les veines superficielles s’affaissent par simple allongement du malade. Dans le cas contraire, le contact manuel est proportionnel à la profondeur des veines à vidanger ou à l’hyperpression veineuse (HPV).” [2].

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Figure 6 : Malformation veineuse opérée récidivante avec infiltration musculaire.

LE POINT DE VUE DU DERMATOLOGUE Les causes

Les causes

Présentes chez l’enfant, les malformations veineuses impliquent une gêne. Mais au premier plan c’est la douleur qui le conduit à développer des attitudes antalgiques et protectrices vicieuses : rétractation du tendon d’Achille, flessum irréductible (au coude ou au genou), etc.

On connaît de mieux en mieux les mutations génétiques à l’origine des malformations veineuses. Sachant que les gênes mutés sont proches des gênes responsables des cancers du sein, certains médicaments anti-cancer pourraient donc être détournés pour soigner les malformations veineuses.

Dans ces malformations se forme un lac veineux où le sang stagne, puis des caillots de thrombine et fibrine. Cela déclenche une inflammation et donc une douleur permanente. Cela entraîne aussi une coagulopathie par consommation excessive des facteurs de la coagulation qui parfois, en sus, engendre des saignements, ce qui peut sembler paradoxal. Cela se produit généralement sur des zones comme les muqueuses, par exemple au niveau du système digestif. Le taux de D-dimères est proportionnel à la taille et la profondeur de la lésion. C’est un marqueur biologique important. La consommation intravasculaire localisée (CIVL) est plus sévère dans les malformations veineuses intramusculaires étendues.

Les risques Quel est le risque d’embolie pulmonaire chez les enfants atteints de malformations veineuses ? C’est une question souvent posée mais c’est très rare, parce qu’il n’y a quasiment aucune communication entre le système veineux normal et le système veineux défectueux qui s’est mis en place. Aussi n’y a-t-il pas de “contagion” possible.

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Le traitement Le traitement de fond est la compression. Mais cela ne fonctionne pas si la malformation est profonde. Dans ce cas, il vaut mieux miser sur les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). La chirurgie se révèle souvent décevante. La sclérothérapie également. Il faut aussi contrôler la douleur au moyen de paracétamol, d’anti-inflammatoires ou d’anticoagulants HBPM. C’est ce qui fonctionne le mieux. De grands progrès ont été réalisés du côté des traitements médicamenteux depuis quelques années. De plus en plus souvent, on a recours aux thérapies ciblées, avec notamment la rapamycine (immunosuppresseur). Le drainage manuel peut s’avérer efficace, mais il n’est pas systématique. Il faut aviser au cas par cas.

Résumé d’une communication du DR Olivia Boccara (Service de dermatologie, hôpital Necker, Paris) au Congrès de l’AKTL, le 10 mars 2018, à Grenoble.

Le drainage manuel se fera principalement sur les zones de malformations avec insistance en résorption sur des zones plus fibrosées et indurées pour une chasse lymphatique et un meilleur échange vasculaire. Pour les zones plus dilatées et variqueuses, on pourra exercer un pompage en tampon (distoproximal) favorisant le retour veineux, type pressothérapie avec la main. Parfois, certaines zones sont douloureuses quand il y a un phlébolithe. Il faudra alléger les pressions. Il n’y a pas de risque de faire migrer les phlébolithes superficiels, ils ne peuvent pas rejoindre le réseau profond. Le risque de phlébite est très rare. S’il existe (en cas d’atteinte profonde), l’enfant est mis sous héparine de bas poids moléculaire (HPBM).

Liens avec les autres soignants La communication régulière entre tous est fondamentale. Il faut éviter d’être en porte-à-faux les uns par rapport aux autres, car ce jeu des parents ou enfants est quotidien. La difficulté de la maladie chronique, c’est de savoir que c’est pour la vie. L’acceptation est difficile et la recherche du miracle permanente. Aussi la manipulation des soignants par les parents, pour échapper à la réalité, est encore un écueil à appréhender.

Seuls la communication et un discours clair peuvent aider ces parents et l’enfant dans la douleur.

Conclusion Les malformations veineuses de l’enfant sont mal connues et nécessitent de la part du kinésithérapeute un investissement sur l’avenir serein de ces enfants. La prise en charge nécessite une adaptation permanente et un œil acéré aux difficultés. Les connaissances multiples, pour le kinésithérapeute, dans les domaines du drainage manuel, de l’orthopédie, du développement de l’enfant et de la douleur seront des atouts majeurs pour l’accompagnement de ce patient vers son futur d’adulte. Ce dernier doit absolument être acteur de sa pathologie. L’espoir repose sur la recherche médicale avec la connaissance d’un certain nombre de gènes impliqués, avec des traitements qui en découlent, des essais thérapeutiques concluants, un développement de l’attribution de ces traitements (Rapamune) aux enfants concernés et une nouvelle découverte très prometteuse avec l’inhibiteur du PIK3CA. Aussi est- il nécessaire d’orienter ces enfants vers des centres de référence pour leur donner la possibilité d’être traités.

Bibliographie [1] Seinturier C., Échanges microcirculatoires et lymphœdèmes, Kinésithérapie Scientifique 2018 ; 0597 : 05-08 [2] Theys S., Bouchet JY., Richaud C., Ferrandez JC., Nouvel éclairage sur le drainage manuel dans la maladie veineuse. Kinésithérapie Scientifique ; 504 :43-6. [3] Wassef M., Blei F., Adams D. et al., Vascular anomalies classification : Recommendations from the International society for the study of vascular anomalies. Pediatrics 2015 ; 136 : 203-14. [4] Mazoyer E., Enjolras O., Bisdorff A. et al., Coagulation disorders in patients with venous malformation of the limbs and trunk : A case series of 118 patients. Arch Dermatol 2008 ; 144 : 861-7.

CET ARTICLE EST ISSU DE L’HEBDOMADAIRE KINÉ ACTUALITÉ N°1526 (19 JUILLET 2018), LA REVUE PROFESSIONNELLE DE LA FÉDÉRATION FRANÇAISE DES MASSEURS KINÉSITHÉRAPEUTES RÉÉDUCATEURS (FFMKR). N’HÉSITEZ PAS À CONSULTER LE SITE WEB DE KINÉ ACTUALITÉ: WWW.KINEACTU.COM

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TRUDY BEKKERING (1) SIMONS EMMANUEL (1, 2)

Drainage postural chez les jeunes enfants atteints de fibrose kystique Question clinique

Résultats

Quel est l’effet d’une technique standard comparée à une technique modifiée de drainage postural sur le reflux chez les enfants jusqu’à 6 ans atteints de fibrose kystique (FK) ?

Deux études contrôlées randomisées portant sur un total de 40 enfants âgés de moins de 6 ans se sont penchées sur cette question de recherche. Une étude a comparé la position couchée à 20 degrés avec la tête basse à la position couchée à 20 degrés avec la tête haute. Aucune différence n’a pu être observée au niveau du nombre de reflux. Par contre, dans la plupart des épisodes de reflux, on a constaté une remontée du contenu de l’estomac jusqu’à la partie supérieure de l’œsophage.

Contexte La FK affecte différents organes, mais son effet sur les poumons occasionne le plus de symptômes et augmente le risque de décès. Chez de nombreux enfants atteints de FK, une prise en charge kinésithérapique sous forme de drainage postural est instaurée. Ce traitement permet l’évacuation des sécrétions pulmonaires et d’améliorer la fonction pulmonaire. Il est principalement utilisé chez les jeunes enfants, jusqu’à ce qu’ils aient atteint un âge où ils peuvent eux-mêmes effectuer d’autres techniques. Un désagrément de ce traitement est le risque de reflux gastro-œsophagien, générant une remontée du contenu de l’estomac dans l’œsophage. Le drainage postural standard chez l’enfant s’effectue en position inclinée à un angle d’inclinaison de 15 à 45 degrés avec la tête en bas. Une autre posture est celle en position inclinée à un angle d’inclinaison de 15 à 45 degrés tête haute (drainage postural modifié).

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La seconde étude a comparé la posture standard (inclinaison de 30 degrés avec la tête en bas) à la posture modifiée (30 degrés tête haute). Il s’est avéré que la posture adaptée provoquait moins d’épisodes de reflux et moins de complications respiratoires.

Remarques Les données probantes sont limitées. En effet, il ne s’agit que de deux études qui diffèrent considérablement en termes d’âge des participants, d’angle de la position couchée, de critères de jugement, de nombre de séances et de durée de l’étude. Les deux études ont

été bien menées, mais il était par contre impossible de combiner les résultats des deux études. Le niveau de preuve pour tous les critères de jugement est considéré comme médiocre.

Conclusion Le drainage postural modifié (inclinaison tête haute à 30 degrés) semble réduire le risque de reflux chez les jeunes enfants atteints de FK.

Recommandation pour la pratique Dans la plupart des épisodes de reflux, le contenu de l’estomac touche l’œsophage avec un risque d’étouffement. Pour réduire le risque de reflux, la technique modifiée semble la plus appropriée.

Référence Freitas DA, Chaves GSS, Santino TA, Ribeiro CTD, Dias FAL, Guerra RO, Mendonça KMPP. Standard (head-down tilt) versus modified (without head-down tilt) postural drainage in infants and young children with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD010297. DOI: 10.1002/14651858.CD010297.pub3. 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium 2. UVC-Brugmann

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