Axxon exclusief NL december 2018

DECEMBER 2018

Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten

Exclusief

SPECIAL

Lymfedrainage Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten

INHOUD

EXXTRA

AXXON IN ACTIE

04

VAKLITERATUUR

Neurological Physiotherapy Pocketbook 2nd edition Wat brengt 2019 voor de kinesitherapie ?

Door Sheila Lennon, Geert Verheyden, Gita Ramdharry

Rapid access to essential information is contained in one concise volume, providing expert knowledge and advice at your fingertips. This pocketbook should be a valuable guide to evidence-based practice for student physiotherapists and their teachers, as well as qualified clinicians.

EXXPERT

08

Beeldvormend onderzoek te dienste van de kinesitherapeut gespecialiseerd in lymfedrainage

12 16

De multidiciplinaire behandeling van ernstig of matig lymfoedeem Manuele lymfedrainage voor lymfoedeem na borstkankerbehandeling

AXXON EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW – DECEMBER 2018 TWEEMAANDELIJKSE UITGAVE, JAARGANG 10, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL, ERKENNINGSNUMMER: P910666 VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM HOOFDREDACTIE: SÉBASTIEN KOSZULAP, REDACTIE@AXXON.BE ALGEMENE COÖRDINATIE: KAREN THIEBAUT COPYWRITING: KAREN THIEBAUT, SÉBASTIEN KOSZULAP VERTALING: EMILY VAN COOLPUT, ERIK VERTRIEST CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM, TEL: 02 709 70 8, FAX: 02 749 96 89, WWW.AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365 U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. Axxon houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotocopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

02

DECEMBER 2018

Essential evidence-based information in a unique and easy-to-use format for the current evidence in clinical settings. Written by new international editors and contributors, this pocketbook provides quick and easy access to essential clinical information. Concentrates on the six most common conditions, including stroke, traumatic brain and spinal cord injury. Use of case studies to illustrate specifics of assessment, management and recommended measurement tools.

POCKETBOOK OF NEUROLOGICAL PHYSIOTHERAPY is designed for working with people with neurological problems in any clinical setting. It is written by a team of expert contributors offering an international perspective on core concepts, irrespective of philosophical frameworks or health care systems.

De auteurs: Sheila Lennon, PhD MSc MCSP, Head of Physiotherapy, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Flinders University, Adelaide, Australia; Geert Verheyden, MSc, PhD, Assistant Professor - Research Group for Neuromotor Rehabilitation, Department of Rehabilitation Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven; Visiting Research Fellow, University of Southampton, Southampton, UK; Editor-in-Chief, Physiotherapy Research International and Gita Ramdharry, PhD, PGCert, MSc, BSc(Hons), Senior Lecturer, Faculty of Health, Social Care and Education, Kingston University and St George’s, University of London, UK Uitgeverij: Elsevier - Health Sciences Publicatiedatum: September 2018 Pagina’s: 264 ISBN: 9780702055089

SPECIALE PRIJS VOOR AXXON-LEDEN

€ 25 incl. 6% BTW

(Normale prijs € 29,99)

BESTEL UW VAKLITERATUUR AAN VERLAAGDE PRIJS VIA WWW.AXXON.BE > LEDEN > MIJN VOORDELEN > WEBSHOP

DIRK VERLEYEN

VOORWOORD

Vrijheid-blijheid is een populaire uitdrukking in ons land De kinesitherapie geeft momenteel een heel chaotische indruk en is het voor alle betrokkenen bijzonder moeilijk om door de bomen het bos nog te zien. Zelfs kinesitherapeuten zijn helemaal gedesoriënteerd.

Het profiel van kinesitherapeuten is divers. Er zijn zelfstandigen in hoofd- of bijberoep, solo- of groepspraktijken, associaties en netwerken van klinieken, instellingen, WZC’s of revalidatiecentra. De trend naar inter- en multidisciplinaire praktijken in de eerste lijn is momenteel groot. Gegradueerden en licentiaten raken verdrukt door een ongeziene instroom van masters. De patiënt wordt, ondanks de wettelijke keuzevrijheid, naar de ‘meest kwalitatieve’ kinesitherapeut of dienst geleid op basis van interesse of Bijzondere bekwaamheid. Alsof de generalistische kinesitherapeut niet competent genoeg zou zijn.

En dit voor eenzelfde honorarium binnen de eerste lijn! Want ook voor gedeconventioneerden is het beroep onderhevig aan een zeer strikte regelgeving met een ontoereikend verdienmodel. Kijk maar naar

de WZC en de huisbezoekenproblematiek.

De opleidingen in Vlaanderen zijn van wereldklasse. Kersverse kinesitherapeuten verrijken de sector en bevorderen de kwaliteit.

Het matchen van generalisten en

uitstroom is prioritair, eventueel met tijdelijke minimum- en maximumquota per setting!

Op het septembercongres van Axxon wisselden we ideeën uit met wetenschappers en de praktijk.

Geriatrische kinesitherapie, digitale innovaties, domeingerichte thema’s en best practices stonden er centraal. Er was ook veel aandacht voor preventie, kostenefficiëntie, draaideurpatiënten en coachende modellen op basis van de complexiteit van de aandoeningen.

Het visualiseren van onze interventies en de meerwaarde ervan is prioritair om te wegen op het algemene beleid.

ervaringsdeskundigen, bijzondere bekwaamheden en klinische interessegroepen is dan ook een belangrijk thema binnen Axxon.

Maar er is behoefte aan overleg tussen de opleidingen, de ministers van onderwijs en volksgezondheid.

Het evenwicht tussen de in- en

Digitalisering en elektronische voorschriften worden de thema’s van 2019 en staan hoog op de agenda. Bovendien voert Axxon opnieuw de aanbevelingen van het actieplan eGezondheid uit.

Hopelijk houdt de overheid woord, en doet ze de komende jaren een betekenisvolle inspanning voor onze sector.

DECEMBER 2018

03

AXXON IN ACTIE

DAVID VAN TURNHOUT

Wat brengt 2019 voor de kinesitherapie?

Voorzitter Peter Bruynooghe werpt een blik op de toekomst, en een beetje op het verleden.

2018 zit er bijna op. Het minste wat we kunnen zeggen is dat het een heel bewogen jaar met ups en downs was. Het was bovendien ook een strijdvaardig jaar waarin Axxon het meer dan ooit moest opnemen voor de belangen van de kinesitherapeuten. “Ondanks de turbulentie van 2018, kregen we de kans om ons dossier op de tafel te leggen.” Axxon-voorzitter Peter Bruynooghe moest echter geregeld met zijn vuist op diezelfde tafel slaan. Samen met hem blikken we terug op het afgelopen jaar en kijken alvast vooruit naar de sector in 2019.

Wat heeft Axxon gerealiseerd in 2018?

Het jaar begon vrij chaotisch met 12 miljoen euro voor het getrapte systeem voor honoraria waarbij men een financieel onderscheid maakte tussen de eerste consultatie, de tweede tot de vijfde en de zesde tot de negende. Vanaf de tiende consultatie gold een vast bedrag van 22,26 euro. Het heeft heel wat voeten in de aarde gehad om de mutualiteiten en het RIZIV deze spelregels correct te laten bepalen. Dit systeem leek uiteindelijk voor veel ziekenhuizen en zorginstellingen te moeilijk en te verwarrend. Daarom hebben we besloten om in 2019 opnieuw te werken met één generiek honorarium, op de eerste consultatie na.

Verder hebben we nu al de toezegging van het RIZIV voor een injectie van 25 miljoen euro in onze sector

04

DECEMBER 2018

in 2019. Daar komt ook een indexaanpassing bij van 1,43 % op het budget van 2018. Dat brengt de totale ruimte voor nieuwe initiatieven op 39 miljoen euro.

Initieel vroegen we 50 miljoen euro. Het gaat beetje bij beetje de goede kant op. Bovendien nemen we nog enkele budgetten van 2018 mee naar volgend jaar: 1 miljoen euro voor pathologieregistratie en een budget voor het project rond claudicatio. Wel een minpunt is dat we 21 miljoen euro minder hebben uitgegeven.

De index waarover ik net sprak wordt dus berekend op 21 miljoen euro minder en dat is in ons nadeel.

Er bestaat een kans dat we moeten inboeten op de verplaatsingsvergoeding om het honorarium te kunnen optrekken naar 24 euro.

Vang je hierover reacties op van collega’s?

De reacties op het getrapte systeem van honoraria waren verdeeld. Op die manier kregen we een herwaardering van de eerste 9 zittingen, maar voor collega’s met veel chronische patiënten veranderde er echter niets aan het honorarium van 22,26 euro. Omwille van dit systeem hebben veel collega’s zich gedeconventioneerd en op het einde van de rit is de patiënt daar de dupe van, want die krijgt 25% minder terugbetaald. Ik denk dat we op termijn naar een forfaitarisering van de chronische zorg zullen moeten komen. Enkel op die manier kunnen we evolueren naar hogere honoraria voor de courante zorg.

En hoe voel je het aan in de politiek?

Toen we dit akkoord sloten, ging de politiek hierin mee. Maar voor de herwaardering van onze erelonen staat het RIZIV op de rem. Ons honorarium bestaat uit vier belangrijke delen. Ten eerste de kostprijs van de afschrijvingen van o.a. de infrastructuur, ten tweede de intellectuele act, ten derde de behandeling zelf en ten vierde de kostprijs van de gebruikte materialen. Daar moeten we nog de verplaatsingsvergoeding bijtellen.

Vandaag zit alles vervat in ĂŠĂŠn bedrag, maar het is niet helemaal duidelijk wat dat nu precies inhoudt. In 2017 deden we hierover al een voorstel in de Taskforce Kinesitherapie om dit anders te bekijken. Wat Axxon betreft komt dat terug op de agenda van 2019.

Hoe kijk je terug op de oproep van twee academici tot deconventionering in De Standaard in maart 2018?

Het is niet slecht dat de academische wereld zich nu mengt in het debat. Want voor 2017 was er initieel geen probleem. De tarieven waren vrij. Maar toen er ons eenzijdig een akkoord werd opgelegd, was deconventioneren de enige oplossing. Omwille van enkele factoren zijn we er toen net niet in geslaagd.

Dit jaar was het de eerste keer dat er via digitale weg moest worden gedeconventioneerd, wat voor velen een obstakel vormde. In 2018 kwam er een nieuwe

overeenkomst, gevolgd door de oproep van twee academici in maart. Ik kon hun oproep wel steunen in die zin dat we de discriminatie in terugbetaling van 25 % tussen geconventioneerden en gedeconventioneerden willen wegwerken. Hoewel we een Overeenkomst hadden ondertekend, was er nog niet gesproken over deze discriminatie. Dat schoot bij minister De Block in het verkeerde keelgat, maar niettemin heeft de media-aandacht verschillende politici aangezet tot het herbekijken van de verouderde wet. In juli 2018 diende Nathalie Muylle (CD&V) een wetsontwerp in met de steun van N-VA. We wachten in spanning op de debatten en hopen dat De Kamer nog deze legislatuur het voorstel goedkeurt. Minister De Block is tegen, MR is verdeeld. N-VA en CD&V zijn voor. Het is dus afwachten hoe de meerderheid zal stemmen. In het slechtste geval zal er naar een wisselmeerderheid moeten worden gezocht. Maar laat ons eerlijk zijn. Het gaat over twaalf miljoen voor onze sector op een budget van 25 miljard.

De farmaceutische sector kreeg 220 miljoen euro extra door middel van geheime akkoorden tussen de minister en de sector. In het kader van openbaar bestuur en in een gezonde democratie is zoiets onaanvaardbaar. In feite is het spijtig dat we hier zoveel energie moeten in stoppen terwijl wij vooruit willen met de kinesitherapie!

DECEMBER 2018

05

AXXON IN ACTIE

Heeft een kinesitherapeut die vandaag afstudeert nog toekomst?

Ja! Maar er is nood aan diversiteit.

De meesten studeren af in de musculoskeletale richting die tot ieders verbeelding spreekt. Stiekem hopen studenten op een plekje in een nationale ploeg om te werken met topsporters. Maar die plaatsen zijn erg beperkt en zo ontstaat er een overaanbod op de arbeidsmarkt.

De opleiding heeft dus een belangrijke taak om studenten klaar te stomen voor de realiteit van de arbeidsmarkt. In de geriatrie staan er in Vlaanderen maar liefst 800 vacatures open. Het is misschien niet sexy, maar voor kinesitherapeuten is er echt wel werk. In die zin is Axxon niet alleen een groot voorstander van oriëntatieproeven, maar werken we zelf ook volop aan een plan om aandacht te vragen voor het belang van kinesitherapeuten in rust- en verzorgingstehuizen en ziekenhuizen.

06

DECEMBER 2018

10 % van de geriatrische patiënten verblijft onnodig te lang in het ziekenhuis. De kinesitherapie kan dat opvangen door middel van nabehandeling en revalidatie in een zorghotel zoals dat in Nederland al bestaat. Zo’n zorghotel kan in een woonzorgcentrum worden ondergebracht. Op die manier ontstaat er meer variatie aan patiënten en een boeiendere uitdaging voor de kine. Ook daar zijn kansen voor ons weggelegd, en het is nu dat we op de kar moeten springen.

Verder zijn we ook niet expliciet tegen een toelatingsproef voor kandidaat-studenten kinesitherapie maar verkiezen eerder de weg zoals ik daarnet beschreef. We moeten de studenten sturen door middel van een oriëntatieproef en de opleiding aanpassen op maat van de arbeidsmarkt. Waar we wel radicaal tegen zijn, is een toelatingsproef voor het bekomen

van een RIZIV-nummer na de studies.

Het is fundamenteel oneerlijk om mensen 5 jaar te laten studeren om hen dan te vertellen dat ze hun beroep niet mogen uitoefenen. Dat is niet alleen onmenselijk, maar het kost zowel de overheid als de gezinnen veel geld.

Sluit de opleiding beroepsmatig voldoende aan op de praktijk?

Er is wat dat betreft veel te weinig overleg met organisaties uit de praktijk zoals Axxon. Nochtans zijn we er zelf grote voorstanders van.

We zijn al lang vragende partij voor een nauwere samenwerking met de opleiding. Waar we naar streven, is de oprichting van een studiecentrum met verschillende universiteiten. Dat is waar we de knowhow uit de praktijk kunnen verzamelen en ter beschikking kunnen stellen van de opleiding en het werkveld.

Een groot gemis in de opleiding is aandacht voor ondernemen en zorgmanagement. Dat is niet alleen een probleem voor startende zelfstandigen die alles maar zelf moeten uitzoeken, maar ook voor kinesitherapeuten die willen doorgroeien in zorgbedrijven en ziekenhuizen. Waarom kan een arts zonder enig probleem doorgroeien tot ziekenhuisdirecteur en een kinesitherapeut niet?

Beiden hebben nochtans een even beperkte kennis op het vlak van management en beleid. Hoewel er kine’s zijn die hun weg vinden door management en het beleid van de gezondheidswetenschappen gaan bijstuderen, moet er meer aandacht zijn voor dit onderdeel van ons beroep in de opleiding.

Ook kinesitherapeuten verdienen die kansen op de arbeidsmarkt.

Bovendien kunnen vrijeberoepers sinds 2018 ook failliet gaan onder persoonlijke titel. Gisteren

hoorde ik het nieuws van de eerste kinesitherapeut die in faling ging.

Men zal op termijn niet anders kunnen dan er in de opleiding meer aandacht aan te schenken.

We moeten de vraag ook in de opleiding durven stellen wat nu eigenlijk de visie is op kinesitherapie voor 2030. Die visie ontbreekt en ook dat is een uitdaging voor 2019.

Heb je nog uitdagingen in 2019?

Massa’s. Zo loopt er bijvoorbeeld in ziekenhuizen nog heel wat mis met betrekking tot ons beroep.

De wetgeving is verouderd en daar moeten we iets aan doen. Zo mogen bijvoorbeeld kinesitherapeuten met een bijzondere beroepsbekwaamheid in de ademhalingskinesitherapie de patiĂŤnt niet aspireren zonder de aanwezigheid van een arts of een verpleegkundige. Daar heeft

hij ondanks zijn competenties een toelating voor nodig. Dat is niet meer van deze tijd en zou moeten worden rechtgezet. Maar we hebben ook dringend nood aan meer ruimte op het vlak van investeringen. Wettelijk gezien mogen wij geen eurocent extra vragen voor investeringen.

Laat ons toch gewoon, net zoals de tandartsen, werken met verstrekkingen buiten het RIZIV, zelfs in overleg met de mutualiteiten. Zo zijn er tal van uitdagingen op het pad van Axxon. In 2019 zijn het parlementsverkiezingen, dus nu is het juiste moment om onze eisen op tafel te leggen. Enkel zo bepalen we zelf de toekomst van ons beroep en laten we het niet alleen over aan de politiek.

DECEMBER 2018

07

EXXPERT

PROFESSOR OLIVIER LEDUC PH.D. VICE-VOORZITTER VAN DE BELGIAN SOCIETY OF LYMPHOLOGY (BESL)

Beeldvormend onderzoek ten dienste van de kinesitherapeut gespecialiseerd in lymfedrainage Lymfoscintigrafie wordt beschouwd als het referentieonderzoek (of “gouden standaard”) waarmee zowel oppervlakkige als diepe lymfevaten in beeld kunnen worden gebracht (Executive committee of the International Society of Lymphology, 2016).

Dit onderzoek is in de eerste plaats van belang voor de diagnose van lymfevataandoeningen. Met behulp van lymfoscintigrafisch onderzoek krijgt men een (anatomisch) beeld van de oppervlakkige en diepe bloedvaten en de lymfeklieren. Dit beeldvormend onderzoek helpt bovendien om de drainage van het lymfevocht onder verschillende omstandigheden fysiologisch, dynamisch en kwantitatief te evalueren (de zogenaamde driefasenbenadering ontwikkeld door onze groep). Zo is bewezen dat met dit onderzoek de diagnose van lymfatische insufficiëntie kan worden gesteld nog voor de klinische symptomen van lymfoedeem verschijnen (Akita et al., 2016).

Naast de oudere tweedimensionale planaire beeldvorming is er nu ook de nieuwe SPECT-CT-scan.

Deze methode maakt het mogelijk om de tracer in de lymfatische structuren (op de SPECT-coupes) op een driedimensionale afbeelding te lokaliseren en om daarnaast verbanden te leggen met de anatomische structuren (op de CTcoupes) waarin die lymfatische structuren zich bevinden. SPECTCT-beeldvorming is inmiddels het standaard beeldvormend onderzoek geworden in bijna alle afdelingen nucleaire geneeskunde in België en is veel preciezer dan planaire beeldvorming.

Dit beeldvormend onderzoek is niet alleen belangrijk in het kader

08

DECEMBER 2018

van de diagnostiek. In het Jules Bordet Instituut zijn we bv. vooral geïnteresseerd in de bijdrage van dit soort onderzoek binnen het domein van de kinesitherapie.

voor elke groep klieren en voor elke zone met dermale backflow de toename van de radioactiviteit kon worden berekend na elke fase van het protocol.

Daarom startten we een studie waarbij we de effecten van manuele lymfedrainage bij 42 patiënten met lymfoedeem na oncologische chirurgie hebben beoordeeld via een kwantitatieve analyse van de lymfoscintigrafische beelden van de bovenste ledematen. Het gezonde lidmaat werd in deze studie beschouwd als de controle (lidmaat dat geen drainage onderging).

Het aangedane lidmaat werd gedraineerd volgens de Leducmethode. De drainages gebeurden na het uitvoeren van de door het Riziv aanvaarde drie fasen van het lymfoscintigrafisch protocol. Dit protocol bestaat uit 30 minuten rust, 15 minuten flexie/extensie van de vingers en 1 uur oefentherapie van het bovenste lidmaat. De toediening van radioactieve isotopen, waarvan de dosis de migratie van eiwitten bepaalt, laat toe de lymfeklieren van zowel het aangedane als het gezonde lidmaat alsook de oppervlakkige dermale backflow te visualiseren. Dit gebeurde voor elk van de drie fasen van het lymfoscintigrafisch protocol alsook na een sessie manuele lymfedrainage van 15 minuten (beperking om onderzoeksredenen).

We bepaalden zones met aandachtspunten (Fig 1) waarmee

Figuur 1: Bepalen van zones met aandachtspunten (voorbeeld) voor de berekening van de radioactiviteit tijdens de verschillende lymfoscintigrafische fasen op beelden van een patiënte die onderzocht werd voor oedeem van het bovenste rechter lidmaat.

Witte en rode cirkel = zones met aandachtspunten op de axillaire nodi. Witte en rode rechthoek = zones met aandachtspunten op de zones met dermale backflow. De rode cirkels en rechthoeken dienen om achtergrondruis weg te werken.

Resultaten: Figuur 2: Toename van de activiteit in de axillaire lymfeklier (AR) na manuele lymfedrainage op een oedemateus lidmaat (OUL) in vergelijking met de evolutie in het gezonde lidmaat (HUL)

***

0.3

P-waarde <0,001

AR

0.2 0.1 0.0 -0.1

OUL

HUL

De eerste bevinding (Fig. 2) was een duidelijke toename is van de activiteit in de axillaire lymfeklier na drainage van het oedemateus lidmaat, met daarentegen een verminderde klieractiviteit in het gezonde lidmaat (onbehandeld, bij rust). Dit verschil is zeer significant, en toont dat manuele lymfedrainage de doorstroming van het lymfevocht in het lidmaat bevordert naar de proximale zijde van het lichaam (dus naar het hart toe), in tegenstelling tot een periode van rust.

Figuur 3: Toename van de activiteit (AR) in de zones met dermale backflow na oefentherapie (PA), na een rustfase (R) en na manuele lymfedrainage (MLD)

*

0.6

*

P-waarde = 0,001

P-waarde = 0,012

De kinesitherapeut past in de dagelijkse praktijk zijn behandeling weliswaar aan aan de klinische symptomen, en voert dus de lymfedrainage uit op geleide van klassieke anatomische gegevens (Leduc & Leduc, 2002). De resultaten van de fysieke behandeling (manuele drainage, zwachtelen, druktherapie) zijn dan normaliter meetbaar vanaf het einde van de eerste week van de dagelijkse behandeling. Is er geen objectieve verbetering, dan zijn een lymfoscintigrafisch onderzoek en een SPECT/CT zinvol. De combinatie van SPECT/ CT-onderzoek en lymfoscintigrafie kan immers andere tot dan nog ongekende alternatieve drainageroutes aan het licht brengen. Zo stelden we in onze studie bij 19% van de patiënten met primair lymfoedeem (studie met 53 patiënten) en bij 26% van de patiënten met secundair lymfoedeem (studie met 53 patiënten) ter hoogte van de onderste ledematen onverwacht collateralen vast. Deze komen onder meer overeen met de intergluteale (Fig. 4), supra-iliacale en antero-abdominale route (Fig. 5) Figuur 4: Op onderstaande beelden (van links naar rechts lymfoscintigrafie in vooraanzicht van het volledige lichaam, SPECT-CT dwarsdoorsnede, SPECT-CT frontaal en SPECT-CT sagittaal), aanduiding van een lymfeknoop (gele pijlen) geassocieerd aan een intergluteale route (ter hoogte van het zitvlak)

0.4

AR

Oefentherapie verbetert de doorstroming van het lymfevocht in het lidmaat naar de proximale zijde van het lichaam, maar activeert anderzijds ook de dermale backflow. Het omgekeerde gebeurt met manuele lymfedrainage, waarbij het lymfevocht wordt geëvacueerd. Manuele lymfedrainage maakt het dus mogelijk om het volume stagnerende lymfevocht te mobiliseren. Deze bevinding dwingt ons om de waarde van oefentherapie zonder manuele lymfedrainage in vraag te stellen. Oefentherapie alleen zorgt immers voor backflow, collateralen zonder lediging. Men kan vooralsnog niet zeggen of deze situatie vanuit fysiologisch oogpunt gunstig is of niet. (Resultaten voorgesteld aan de European Society of Lymphology, Stuttgart 2017)

0.2 0.0

-0.2

PA

R

MLD

Uit de grafiek (Fig. 3) blijkt dat oefentherapie de zones met dermale backflow prikkelt, hetgeen niet gebeurt bij rust. Manuele drainage prikkelt deze zones minder.

DECEMBER 2018

09

EXXPERT

Figuur 5: Op onderstaande beelden (van links naar rechts lymfoscintigrafie in achteraanzicht van het volledige lichaam, SPECT-CT dwarsdoorsnede, SPECTCT frontaal en SPECT-CT sagittaal), aanduiding van een lymfeknoop (gele pijlen) ter hoogte van de voorste buikwand.

Deze functionele routes zijn alleen zichtbaar op SPECT/CT-beelden.

Sommige van die routes worden met de traditionele manipulaties van de klassieke manuele lymfedrainage niet aangesproken. Op basis van het beeldvormend onderzoek deden we een kwantitatieve analyse van de effecten van drainage via deze alternatieve routes. De resultaten zijn veelbelovend en worden binnenkort gepubliceerd (resultaten voorgesteld aan de European Society of Lymphology, Stutgart 2017) Soms toont klassieke lymfoscintigrafie dat de drainage van het lymfevocht niet ver genoeg reikt naar de proximale aanhechting van het lidmaat aan de romp. Met een (intradermale) injectie van de tracer ter hoogte van die aanhechting kan men nagaan of er lymfatische structuren of collateralen aanwezig zijn. De injecties lieten ons toe om het effect van de manuele lymfedrainage op de collateralen te bestuderen. Op de beelden verschenen deze opeenvolgend, spontaan na de injectie, na mobilisatie van de huid, na een nietspecifieke massage of na manuele lymfedrainage. Uit de analyse van 80 patiënten bleek dat bij 5% geen drainage tot stand kwam op de injectieplaats, bij 9% de drainage (van de collateralen) optimaal verliep, in rust of na mobilisatie van de huid, bij 11% een optimale drainage optrad na toepassing van niet-specifieke massage en bij 75% van de patiënten een optimale drainage werd gezien na manuele lymfedrainage. (Resultaten voorgesteld aan de International

10

DECEMBER 2018

Society of Lymphology, Madrid 2017). Deze resultaten tonen het belang van manuele lymfedrainage in het openen (en aantonen) van deze collaterale routes.

Lymfoscintigrafiebeelden hebben ten slotte ook hun belang voor onderzoek van het diepe lymfestelsel. Hoewel lymfoedeem meestal te wijten is aan oppervlakkige lymfatische insufficiëntie, kan het ook in mindere mate een gevolg zijn van diepe lymfatische insufficiëntie. In dat geval kan het oppervlakkige lymfestelsel normaal lijken of zelfs de indruk wekken, ondanks het oedeem, beter te functioneren dan dat van het gezonde lidmaat. Dat komt omdat het oppervlakkige lymfestelsel de diepe insufficiëntie compenseert.

We noemen dit “paradoxaal” lymfoedeem, rekening houdend met alleen de resultaten van het lymfoscintigrafisch onderzoek van het oppervlakkige lymfatisch netwerk van de ledematen. Figuur 6 toont de beelden van lymfoscintigrafisch onderzoek van een patiënt met bilateraal oedeem van de onderste ledematen. Figuur 7 geeft beelden weer van een lymfoscintigrafie van de diepe weefsels met geobjectiveerde insufficiëntie (geen popliteale lymfeklieren) die wordt gecompenseerd door collateralisatie naar het oppervlakkige netwerk.

(Resultaten voorgesteld aan de Belgische Vereniging voor Lymfologie. Brussel BeSL 2016)

Figuur 6: Lymfoscintigrafie in 3 fasen. Van links naar rechts: tijdens rust, na 15 min flexie-extensie van de enkels en tenen, na een uur wandelen. Normale weergave van de oppervlakkige lymfevaten bij een patiënt met bilateraal oedeem.

Figuur 7: Vooraanzicht links en achteraanzicht rechts van de diepe lymfevaten. Van onder naar boven, voeten en benen, benen en dijen, lies en buik. Geen diepe popliteale lymfeklieren. Afbeelding van oppervlakkige lymfevaten terwijl tracer intra-fasciculair werd geïnjecteerd.

Lymfoscintigrafie kan ook een hulpmiddel zijn in kader van de opvolging. Hiermee kan men bij sommige patiënten een verbetering vaststellen, of zelfs, in zeldzame gevallen, een normalisatie van de drainage van het lymfevocht.

Figuur 8 is een afbeelding van een patiënt met lymfoedeem van de enkel en de rechtervoet. Het beeldvormend onderzoek wijst op de aanwezigheid van dermale backflow ter hoogte van de rechtervoet en -enkel tijdens de rustfase, die toeneemt met oefentherapie. Men ziet ook de talrijke collateralen op het rechter onderste lidmaat na intensieve oefentherapie (fase 3) met gedeeltelijke activatie van het diepe lymfatische netwerk (popliteale lymfeklieren). Deze twee tekenen duiden op een significante lymfatische insufficiëntie van het oppervlakkige lymfatische netwerk.

Er is ook een duidelijke kloof te zien tussen de rechter externe inguinale en iliacale lymfeklieren.

Figuur 8. Lymfoscintigrafie in drie fasen

de lymfatische insufficiëntie minder uitgesproken is.

Figuur 9: Lymfoscintigrafie in drie fasen

Auteurs O. Leduc1,2, R. Barbieux2, A. Windels1, S. Doyennard1, F. Saragoni1, D. Rodriguez1, MM Roman2, A. Leduc3, S. Provyn4, P. Bourgeois2 1 Lympho-phlebology Unit, Department of Occupational and Environmental Physiology, Haute École Bruxelles-Brabant ISEK, Brussels, Belgium.

2 Department of Nuclear Medicine and Multidisciplinary Clinic of Lymphology, Institut Jules Bordet, Université Libre de Bruxelles.

We kunnen besluiten dat een nauwkeurig uitgevoerd lymfoscintigrafisch onderzoek van oedeem in de ledematen, gecombineerd (indien nodig) met een SPECT-CT of een extra injectie, ons informatie geeft over zowel het oppervlakkige als het diepe lymfatische netwerk. Geen enkele andere techniek kan dit evenaren.

Bij falen van de conventionele methoden kunnen deze technieken de kinesitherapeut helpen om zijn behandeling aan te passen aan de specifieke situatie van de patiënt en zo zijn aanpak te optimaliseren.

Lymfoscintigrafisch onderzoek kan bij sommige patiënten overigens een normalisatie van de drainage van lymfevocht aan het licht brengen.

De informatie uit dit beeldvormend onderzoek helpt niet alleen de Uit het beeldvormend onderzoek vier patiënt en de kinesitherapeut, maar jaar later (Fig 9) blijkt dat de dermale ook de onderzoeker om lymfoedeem backflow en de talrijke collateralen beter te begrijpen. zijn verdwenen, een indicatie dat

3 Service de Kinésithérapie et Réadaptation, Université Libre de Bruxelles – Vrije Universiteit Brussel.

4 Anatomical Research and Clinical Studies, Vrije Universiteit Brussel Brussels, Belgium.

Referenties • Akita, S., Nakamura, R., Yamamoto, N., Tokumoto, H., Ishigaki, T., Yamaji, Y, Satoh, K. (2016). Early detection of lymphatic disorder and treatment for lymphedema following breast cancer. Plastic and Reconstructive Surgery, 138(2), 192e–202e. https://doi.org/10.1097/ PRS.0000000000002337 • Executive committee of the International Society of Lymphology. (2016). THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PERIPHERAL LYMPHEDEMA : 2016 CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHOLOGY This International Society of Lymphology. Lymphology, 49, 170–184.

• O. Leduc & A. Leduc Rehabilitation protocol in upper limb lymphedema. International Angiology. Vol.23.

Suppl.1 to N°1. p.27, March 2004.

DECEMBER 2018

11

EXXPERT

FRÉDÉRIC PASTOURET UNITÉ DE TRAITEMENT PHYSIQUE DES ŒDÈMES (LA LOUVIÈRE) - COMPRESSION THERAPY RESEARCH UNIT (PAPIGNIES)

De multidisciplinaire behandeling van ernstig of matig lymfoedeem

Beschrijving van een klinische casus behandeld buiten een door het RIZIV erkend behandelcentrum.

De «conservatieve» aanpak van primair of secundair lymfoedeem stoelt voornamelijk op een kinesitherapeutische benadering in twee fasen. De eerste fase is de “decongestiefase”. Deze is gericht op het verminderen van het oedeem in de getroffen lichaamssegmenten, en kan bestaan uit manuele lymfedrainage, meerlagig zwachtelen, intermitterende pneumatische compressietherapie (pressotherapie) (1). De tweede fase is de “onderhoudsfase” en wordt overwogen om de bekomen decongestie in de lichaamssegmenten te stabiliseren.

Dat gebeurt via manuele lymfedrainage, druktherapie en het eventueel dragen van een compressiekledingstuk, zoals een elastische armkous of compressiekousen indien nodig (1, 2).

manieren toepassen (in een privépraktijk, bij de patiënt thuis, in een rusthuis en/of woonzorgcentrum of in het ziekenhuis). Afhankelijk van de ernst van de diagnose en de erkenning van de pathologie door de adviserend geneesheer van het ziekenfonds, kan de patiënt genieten van de terugbetaling van kinesitherapeutische sessies (3):

Vanuit praktisch oogpunt kan men de kinesitherapeutische behandeling van oedeem op verschillende

Vanaf dit jaar biedt het RIZIV de zeer beperkte mogelijkheid aan patiënten met lymfoedeem om

• Recht op 18 terugbetaalde sessies van minstens 30 minuten voor courante pathologie per kalenderjaar; • Recht op 60 terugbetaalde sessies van minstens 30 en/of 45 minuten voor Fb-pathologie per kalenderjaar; • Recht op 120 terugbetaalde sessies van minstens 30 en/ of 45, 60, 120 minuten voor E-pathologie per kalenderjaar.

(onder bepaalde voorwaarden1) in 3 gespecialiseerde behandelcentra (Brussel, Namen en Leuven) een specifieke intensieve behandeling te volgen, gaande van enkele tot 20 dagen per kalenderjaar, en waarvoor terugbetaling is voorzien (4). Tijdens deze dagen krijgt de patiënt gedurende minstens 5 uur een intensieve behandeling met oefentherapie gecombineerd met meerlagig zwachtelen, en wordt zijn probleem multidisciplinair onder de loep genomen.

Dit soort behandeling is bedoeld voor patiënten “voor wie een fysiotherapeutische behandeling medisch is aangewezen, die hiervoor méér kinesitherapie en verzorgingsmateriaal nodig hebben dan dat de ziekenfondsen normaal terugbetalen, én die nood hebben aan een behandeling door verschillende therapeuten van het team van het centrum.” (4).

1 Doelgroep van deze intensieve behandelingsdagen zijn patiënten met matig of ernstig lymfoedeem: • in de stadia II, II laat of III van de classificatie van de ernst van het lymfoedeem, zoals bedoeld in artikel 2, lid 2; • ter hoogte van de ledematen (eenzijdig of tweezijdig of in de middenregio van het lichaam (aangezicht, borstkas of genitaliën); • dat resulteerde in een toename van de omvang van het getroffen lidmaat met minstens 10%.

12

DECEMBER 2018

De behandeling bestaat uit “een diagnostisch onderzoek in het centrum, een intensieve behandelingsfase in het centrum, een opvolging van de toestand van het lymfoedeem na de behandeling in het centrum met het oog op een optimale evolutie van de aandoening” (4).

Deze intensieve behandelingsdagen kunnen ambulant gebeuren of tijdens een ziekenhuisopname indien de situatie van de patiënt dit vereist.

Doel van dit artikel Met deze gevalstudie willen we een voorbeeld schetsen van een eenvoudig en snel implementeerbare multidisciplinaire behandeling die, buiten de door het RIZIV erkende ziekenhuisbehandeling, inspeelt op de therapeutische noden van een patiënt met een (klinisch) ernstig bilateraal lymfoedeem.

Medische gegevens van de patiënt Mijnheer X is 60 jaar. Hij komt op aanraden van zijn bandagist op consultatie bij de kinesitherapeut voor een vasculaire oppuntstelling omwille van bilaterale oedemen van de onderste ledematen, die toegenomen zijn sinds een ingreep voor totale heupprothese (THP).

Het klinisch onderzoek wijst op ernstige obesitas, significant oedeem van de onderste ledematen (beenen voetsegmenten), maar zonder oedemen van de geslachtsorganen of in de gluteale regio (zie figuur 1).

Figuur 1: oedeem van de onderste ledematen van de patiënt, met positief Godet-teken (grijze pijl) en hyperkeratose (zwarte pijl)

De aanwezigheid van volgende klinische tekenen duidt eerder op lymfoedeem van vasculaire oorsprong (5): • oplopend oedeem; • verlies van de anatomische vorm van de knieën; • dikke achillespezen; • bloktenen (vierkantig opgezwollen tenen) van zowel linker- als rechtervoet; • positief Stemmer-teken aan beide zijden; • zeer duidelijk positief Godet-teken langsheen de voorkant van de benen en op de voetrug; • hyperkeratoseplekken op de beensegmenten die gepaard gaan met lymforroe.

De patiënt is slecht te been en gebruikt een hulpmiddel bij het stappen (wandelstok rechts). Tijdens de anamnese komen volgende elementen naar voren: • matige diabetes die onder controle is (medicatie en opvolging door de diabetoloog); • geen hartfalen; • geen ernstige nierinsufficiëntie; • geen hoge bloeddruk; • geen schildklierprobleem; • geen vaatziekte of veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen (bevestigd door een echodoppleronderzoek van de vaten, uitgevoerd enkele maanden eerder); • plaatsing van een maagring meer dan 10 jaar geleden.

DECEMBER 2018

13

EXXPERT

Diagnose door de vaatkinesitherapeut en implementatie van de multidisciplinaire behandeling Het klinisch onderzoek van de patiënt wijst op ‘late onset’ ernstig primair lymfoedeem, dat links duidelijk is verergerd na THP-chirurgie. De medische diagnose dient echter door een arts gesteld/bevestigd te worden.

Daarom stuurt de kinesitherapeut de patiënt door naar een vaatarts met een volledig rapport opgesteld volgens de aanbevelingen van het RIZIV. Enkele dagen later plant men, in overleg met de vaatarts, een 3-staps lymfoscintigrafie van de voet in een universitair ziekenhuis.

Dit beeldvormend onderzoek wijst op een matig lymfoedeem predominerend aan de linkerzijde (twee mineure criteria) behorend tot de Fb-pathologie, met dus recht op de terugbetaling van 60 kinesitherapiesessies van minimaal 30 of 45 minuten per kalenderjaar.

De patiënt wordt tegelijkertijd verwezen naar een dermatoloog voor opstart van een behandeling voor de hyperkeratose. Een thuisverpleegkundige ontfermt zich over de gepaste huidverzorging.

Voorgestelde kinesitherapeutische behandeling Het behandelplan van de patiënt omvat twee fasen.

Een eerste intensieve decongestiefase bestaat uit het dagelijks aanbrengen van meerlagige zwachtels op beide benen en voeten van de patiënt (zie Fig. 2 - Foto 1) en manuele lymfedrainage (Leduc-methode) gericht op diens tenen.

Na maximale vermindering van het oedeem wordt een onderhoudsfase ingezet. De manuele lymfedrainage wordt dan een keer per week voortgezet en de patiënt wordt gevraagd om compressiekousen te dragen.

In overleg met de bandagist worden eerst meerdere compressiekousen over elkaar gedragen om de

14

DECEMBER 2018

huidsymptomen aan te pakken (behandeling van de hyperkeratose door het afwisselend aanbrengen van twee crèmes, één lipofiele crème en de andere crème op basis van ureum). Het soort compressiekous dat als eerste op de huid wordt aangebracht is een witte, zijden onderkous, AD, standaard, klasse 1, met gesloten voeten, type “ UlcerCare “ (zie figuur 2 - zwarte pijl).

Deze laat hygiëne en huidverzorging toe. Het tweede soort compressiekous is een kous type AG, klasse III, vlakbrei type “Mediven Mondi” op maat, met gesloten voeten (zie Fig. 2 - grijze pijl).

Fig. 2: toepassing van meerlagige zwachtels (1), resultaten verkregen na het zwachtelen (2) en resultaten verkregen tijdens de onderhoudsfase met twee soorten compressiekousen (3), ten slotte na opklaring van de hyperkeratose 4 maanden na aanvang van de behandeling (4).

Na een paar weken kan de kinesitherapeut zich beperken tot de maandelijkse opvolging van de oedeemmetingen van de onderste ledematen van de patiënt en een manuele onderhoudsbehandeling met manuele lymfedrainage van de onderste ledematen.

We moeten hier opmerken dat de decongestiefase van 9 dagen met zwachtels en specifieke oefentherapie (wandelen en dagelijkse activiteiten) zorgde voor een oedeemafname van 4 cm aan de enkels (afname van 12%) en 11 cm in het midden van het been (afname van 29%). De patiënt heeft nog gedurende 5 bijkomende dagen zwachtels gedragen in afwachting van de confectie en de levering van de compressiekousen.

Bespreking en besluit De in dit artikel voorgestelde aanpak geeft aan dat het mogelijk is om bij patiënten met matig of ernstig

lymfoedeem een snelle en eenvoudige multidisciplinaire behandeling toe te passen.

Deze ambulante multidisciplinaire behandeling is minstens zo doeltreffend als deze verleend in een erkend behandelcentrum, en lijkt voor veel patiënten bovendien veel minder belastend dan de bestaande minder intensieve lokale behandelmogelijkheden. De “intensieve behandelingsdagen” aangeboden in de referentiecentra vergen een grote herorganisatie van de dagelijkse activiteiten van de patiënt zowel op professioneel als op privévlak, bovenop de verplaatsingen naar deze centra.

In bepaalde situaties, bv. wanneer een ziekenhuisopname nodig is, is een consultatie in een van de door het RIZIV erkende behandelcentra gerechtvaardigd.

En toch hebben de meeste patiënten met matig of ernstig lymfoedeem geen nood aan dit type intensieve ziekenhuisbehandeling.

Laten we niet vergeten dat ons huidige klassieke Belgische gezondheidszorgsysteem de multidisciplinaire behandeling van lymfoedeem mogelijk maakt. In feite kan elke voorschrijvende arts (specialist of niet) die lymfoedeem diagnosticeert (al dan niet met behulp van een lymfoscintigrafie) de coördinatie van een multidisciplinaire behandeling op zich nemen en hierbij steunen op andere gespecialiseerde zorgverleners die in de buurt van de woonst van de patiënt werken (dermatoloog, vaatchirurg, kinesitherapeut, bandagist, verpleegkundige, ...). Zoals bij elke andere pathologie is het onontbeerlijk dat de verschillende zorgverleners samenwerken om deze multidisciplinaire aanpak waar te maken. Dit zal met de komst en het toenemend gebruik van het “e-health”-systeem makkelijker worden, aangezien een van de doelstellingen hiervan is om de multidisciplinaire zorg voor de patiënt te bevorderen.

Referenties 1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology.

Lymphology. 2013 Mar;46(1):1-11. PubMed PMID: 23930436.

Epub 2013/08/13. Eng. 2. European Consensus, (2008), Rehabilitation after breast cancer treatment., The Eur J.of Lymph. and Rel. Probl., Vol. 19 (55), 1320.

3. Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, artikel 7 sectie 3: Kinesitherapie, pdf-document, 42 blz, te raadplegen op www.riziv. fgov.be 4. Tegemoetkomingen voor een ‘conservatieve’ fysiotherapeutische behandeling in een multidisciplinair centrum, pdf-document, 22 blz, te raadplegen op www.riziv.fgov.be 5. Leduc A., Leduc O, (1990) Clinical diagnosis of congenital lymphoedema, European Journal of Lymphology, vol. 1, number ¾.

Correspondentie: Frédéric Pastouret, Kinesitherapeut: frederic.pastouret.kine@outlook.fr

DECEMBER 2018

15

EXXPERT

TRUDY BEKKERING (1) MANU SIMONS (1,2)

Manuele lymfedrainage voor lymfoedeem na borstkanker behandeling Is manuele lymfedrainage (MLD) bij de behandeling van lymfoedeem die ontstaat na de behandeling van borstkanker effectief en veilig?

Context Meer dan één patiënt op vijf zal een lymfoedeem ontwikkelen na de behandeling voor borstkanker.

Het lymfoedeem kan ontstaan ter hoogte van de arm, de borst en de thoraxwand als gevolg van de chirurgische ingreep en/of de radiotherapie bij borstkanker. Dit zal een negatieve invloed hebben op het algtemeen dagelijks functioneren en het algemeen welzijn van de patiënt.

MLD is een manuele therapie die regelmatig gebruikt wordt voor de behandeling van het veroorzaakte lymfoedeem vaak in het kader van een complete decongestieve lymfatische therapie (CDLT).

Deze therapie bestaat uit MLD,

16

DECEMBER 2018

compressiebandages, specifieke oefentherapie en huidzorg.

Resultaten Er werden 6 studies geïncludeerd in deze review met een totaal van 208 patiënten. Twee studies vergeleken MLD en compressiebandages met alleen compressiebandages.

Wanneer de vrouwen behandeld werden met compressiebandages verminderde hun oedeem met 30 tot 37 %. Het toevoegen van manuele lymfedrainage aan deze voorgaande therapie leidde tot een extra reductie van het oedeem van 7,11 %. (CI van 95 % 1,75 % tot 12,47 %) Indien we deze resultaten nader bekijken stellen we vast dat vrouwen met een licht tot gemiddeld lymfoedeem beter bleken

te reageren op de behandeling dan vrouwen met een ernstiger oedeem.

Wanneer we een elastische compressiekous + MLD vergelijken met een elastische compressiekous en een non-MLD-techniek (3 studies) vinden we geen eenduidig resultaat; soms gaf MLD betere effecten, soms was er geen verschil. Er werd ook geen eenduidig effect gevonden van oefentherapie voor het functieverlies van de arm.

Twee studies beschreven de invloed op de kwaliteit van het leven, maar geen van beide studies vergeleek een groep die behandeld werd met een placebogroep. MLD werd goed getolereerd en geen van de studies rapporteerde neveneffecten.

Opmerkingen:

Referentie:

De geïncludeerde studies hadden een klein aantal deelnemers gaande van 25-45 patiënten. Er werd een randomisatieprocedure gebruikt in alle studies, doch wisten in 4 van de 6 studies de patiënten in welke groep zij zich bevonden wat een eventuele bias zou kunnen veroorzaken in de gevonden resultaten. Deze review deed geen uitspraken over de kwaliteit van het bewijs.

• Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML, Howell DM, Weiss R, Johansson KI, Bao T, Bily L, Tuppo CM, Williams AF, Karadibak D. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment.

Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 21;(5):CD003475. doi: 10.1002/14651858.CD003475.pub2.

Conclusie:

1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam) 2. UVC-Brugmann

De auteurs concludeerden dat MLD veilig is en een meerwaarde heeft op bandages om oedeem te verminderen bij vrouwen behandeld voor borstkanker.

Deze behandeling lijkt vooral te werken bij vrouwen met een licht tot gemiddeld oedeem van de bovenarm, maar deze bevindingen moeten worden bevestigd door gecontroleerde studies.

Aanbeveling voor de praktijk: MLD kan nuttig zijn bij vrouwen met lymfoedeem ontstaan na de behandeling van borstkanker, vooral diegenen met een licht tot gemiddeld oedeem.

Bekijk de volledige tekst van deze review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh)

DECEMBER 2018

17

EXXPERT

SARA HEEMSKERK

Hervorming van het vennootschapsrecht: wat verandert er?

Vennootschapsrecht, niet de meest sexy materie om je als startende zelfstandige op te focussen. Toch ben je maar beter op de hoogte van de nakende hervorming. Zo kan je namelijk doordachter de juridische vorm van je onderneming bepalen: want ga je voor een eenmanszaak of – met de wijzigingen in het achterhoofd – toch al voor een vennootschap? Dit overzicht helpt je je keuze te verfijnen.

Op 20 juli 2017 keurde de federale ministerraad het wetsontwerp voor de hervorming van het Wetboek van Vennootschappen goed. Verwacht wordt dat het nieuwe vennootschapsrecht vanaf eind 2018 stapsgewijs in werking treedt en tegen 2020 officieel van kracht zal zijn. Wat verandert er?

3 ingrijpende wijzigingen

1. Afschaffing van het verschil tussen burgerlijke en handelsvennootschappen Het onderscheid tussen handelsvennootschappen, die een commercieel doel hebben (bv. een bouwbedrijf), en burgerlijke vennootschappen, die geen commercieel doel hebben (bv. de praktijk van twee artsen), valt weg.

Alle vennootschappen, vzw’s en stichtingen worden in het nieuwe wetboek beschouwd als ‘ondernemingen’.

Het belang daarvan is dat burgerlijke vennootschappen en vzw’s vanaf de invoering van het nieuwe wetboek ook het faillissement zullen kunnen aanvragen. Een ‘recht’ dat tot nu toe alleen is voorbehouden voor handelsvennootschappen.

2. Opname van de verenigingen De naam zegt het al zelf: het nieuwe ‘Wetboek voor Vennootschappen en Verenigingen’ zal de wet dicteren voor zowel vennootschappen als verenigingen.

Niet de aard van de activiteiten, maar het nastreven

18

DECEMBER 2018

van winstuitkering wordt na de hervorming het enige criterium om vennootschappen en verenigingen te onderscheiden. Met een vereniging mag je dus winst maken, zolang je ze uitkeert aan een belangeloos doel (en niet aan de oprichters, bestuurders, leden …).

3. Minder vennootschapsvormen Van alle vennootschapsvormen worden er nog vier behouden:

• De maatschap: aantrekkelijk vanwege zijn eenvoudige oprichting, maar risicovoller vanwege de persoonlijke en onbeperkte aansprakelijkheid. De vof en gcv gaan op in deze vorm.

• De coöperatieve vennootschap (cv): voor minstens drie aandeelhouders, allemaal beperkt aansprakelijk.

• De besloten vennootschap (bv): de vroegere bvba, vooral interessant voor kleine en middelgrote ondernemingen (geen startkapitaal).

• De naamloze vennootschap (nv): voor grote bedrijven (startkapitaal: 61.500 euro).

Aan de Europese vennootschap en het economisch samenwerkingsverband werd niet geraakt, aangezien die onder Europees toezicht vallen.

Andere nieuwigheden Ook deze veranderingen zullen stap voor stap in werking treden:

• Het startkapitaal in de bv verdwijnt: vroeger bedroeg het startkapitaal van een bvba 18.550 euro. In de nieuwe bv ben je vrij om zonder enig kapitaal te starten.

• ‘Eenhoofdigheid’ in de bv en nv: één vennoot volstaat om een bv of nv op te richten. Het doet er ook niet meer toe of het om een natuurlijk persoon of een rechtspersoon (bv. een vennootschap) gaat.

• Meer ‘openheid’ in de bv: de bv zal dichter aanleunen bij de nv. Zo zal een bv onder meer aandelen vrij overdraagbaar kunnen maken en zelfs een beursnotering krijgen.

• Grens op aansprakelijkheid: de aansprakelijkheid zal beperkt worden, naargelang de omvang, de omzet en het balanstotaal van je onderneming.

• Het recht ‘verhuist’ niet langer mee: een Belgische vennootschap die haar maatschappelijke zetel naar het buitenland verhuist, zal ook onder het buitenlandse vennootschapsrecht vallen.

Wat met bestaande vennootschappen?

Die krijgen een overgangsperiode.

Ze hebben tot 2029 de tijd om hun statuten volledig in overeenstemming te brengen met het nieuwe vennootschapsrecht. Doen ze dat niet, dan wordt hun onderneming automatisch omgevormd naar de meest conforme vorm.

DECEMBER 2018

19

EXXPERT

NATHALIE PUT SBB ACCOUNTANTS & ADVISEURS, WWW.SBB.BE

Een sociaal verzekeringsfonds kiezen? Baseer je op deze 4 criteria Bij je start als zelfstandige komen een aantal formaliteiten kijken. Een belangrijke daarvan is je aansluiting bij een sociaal verzekeringsfonds om sociale bescherming te kunnen genieten. Welke organisatie het wordt, bepaal je zelf.

Deze vier criteria helpen je kiezen.

Als zelfstandige heb je geen werkgever, en dus niemand die voor je sociale zekerheid instaat. Om voldoende beschermd en wettelijk in orde te zijn, moet je je daarom bij een sociaal verzekeringsfonds aansluiten. In ruil voor de sociale bijdragen die je aan die instantie betaalt, geniet je dan een aantal sociale rechten.

hij je heel wat werk en geld besparen. Daarvoor moet hij natuurlijk wel op tijd over de juiste documenten en attesten beschikken. Met andere woorden: let erop dat een vlotte en efficiënte samenwerking tussen je sociaal verzekeringsfonds en boekhouder mogelijk wordt.

Beoordeel je sociaal verzekeringsfonds op basis van deze vier criteria:

Bij twijfel over je sociaal verzekeringsfonds kan je ook te rade bij je boekhouder. De kans is groot dat hij sommige instanties (en hun werking) zeer goed kent. Vraag hem dus gerust eens om zijn voorkeur.

1. De werkingskosten In ruil voor zijn dienstverlening betaal je aan een sociaal verzekeringsfonds beheers- of werkingskosten. Die werkingskosten, altijd uitgedrukt in een percentage op je sociale bijdragen, zijn onvermijdelijk. Maar ze kunnen wél variëren tussen de 3,05% en 4,25%. De sociale rechten die je krijgt, blijven ongeacht het percentage altijd dezelfde.

4. De online omgeving Alle sociale verzekeringsfondsen bieden vandaag een onlinedienstverlening. Maar de een staat daar verder in dan de ander. Deze checklist helpt je de online omgeving snel beoordelen:

Kies niet lukraak

• Oogt het platform modern genoeg, en is het gebruiksvriendelijk en overzichtelijk?

Vergis je niet: een lage werkingskost kan op de lange termijn wel degelijk een verschil maken. Zeker wanneer je veel omzet draait, want je sociale bijdragen worden berekend op je inkomsten.

• Welke gegevens moet je zoal ingeven, en kan dat in een handvol stappen?

2. Expertise Ook nuttig om op voorhand te verkennen: hoe ver reikt de expertise van je sociaal verzekeringsfonds? Krijg je enkel basisinfo en -advies? Of kan je er ook voor bredere begeleiding – zoals tips rond je pensioenopbouw en verzekeringen – terecht. Je geeft beter iets meer uit aan een ruime service, want die betaalt zich dubbel en dik terug.

3. Boekhouding Als startende zelfstandige kan je niet zonder boekhouder: met zijn ervaring en fiscale kennis kan

20

Tip!

DECEMBER 2018

• Integreert het online platform ook met andere diensten (bv. de btwadministratie)?

• Krijg je een persoonlijke klantenzone, met een eigen online dossier?

• Is er een digitale helpdesk?

Meer weten?

In onze gratis startersgids lees je alles over je praktische, financiële en juridische verplichtingen als zelfstandige.

Verkies je liever een face-to-facegesprek? Contacteer dan een van onze startersadviseurs via info@sbb.be of 016/24 64 85.