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DÉCEMBRE 2018

Association professionnelle pour tous les kinésithérapeutes

Exclusif

À LA UNE

Le drainage lymphatique Magazine réservé aux membres. Pour et par les kinésithérapeutes

SOMMAIRE

EXXTRA

AXXON EN ACTION

Que réserve 2019 aux kinésithérapeutes ?

LITTÉRATURE SPÉCIALISÉE Neurological Physiotherapy Pocketbook 2nd edition Par Sheila Lennon, Geert Verheyden, Gita Ramdharry

Rapid access to essential information is contained in one concise volume, providing expert knowledge and advice at your fingertips. This pocketbook should be a valuable guide to evidence-based practice for student physiotherapists and their teachers, as well as qualified clinicians.

EXXPERT

08 12

L’imagerie au service de la kinésithérapie en lymphologie

Drainage lymphatique manuel pour lymphœdème après traitement d’un cancer du sein

Réforme du droit des sociétés : quels changements ?

Traitement multidisciplinaire des lymphœdèmes sévères ou modérés

Essential evidence-based information in a unique and easy-to-use format for the current evidence in clinical settings. Written by new international editors and contributors, this pocketbook provides quick and easy access to essential clinical information. Concentrates on the six most common conditions, including stroke, traumatic brain and spinal cord injury. Use of case studies to illustrate specifics of assessment, management and recommended measurement tools.

AXXON EXCLUSIF

PUBLICATION DE L’ASBL AXXON –

DÉCEMBRE 2018 TRIMESTRIEL, ANNÉE 10, IMPERIASTRAAT

16 – 1930 ZAVENTEM, BUREAU DE DÉPÔT: BRUXELLES, NUMÉRO D’AGRÉMENT: P910666 ÉDITEUR RESPONSABLE: PETER BRUYNOOGHE, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – RÉDACTEUR EN CHEF: SÉBASTIEN KOSZULAP, REDACTION@ AXXON.BE – COORDINATION GÉNÉRALE: SÉBASTIEN KOSZULAP – COPYWRITING: KAREN THIEBAUT, SÉBASTIEN KOSZULAP – TRADUCTION: EMILY VAN COOLPUT – CONCEPT ET RÉALISATION: C3CREATIES – IMPRESSION: SYMETA – ADRESSE DE CORRESPONDANCE: AXXON IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM, T 02/709.70.80 WWW.AXXON.BE, NUMÉRO DE COMPTE POUR LES COTISATIONS BE18 3631 0868 1365 Vous recevez cette revue en fonction du nom et de l’adresse qui se trouvent dans notre base de données. Suite à la mise en application de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vous avez la possibilité et le droit de modifier vos données. Les articles/publicités paraissent sous la responsabilité des auteurs/firmes. Axxon se réserve le droit de refuser des textes et/ou publicités qui pourraient nuire à la profession. © Tout texte ou partie de texte ne peut être copié/photocopié sans l’autorisation écrite de l’éditeur, quelle qu’en soit l’utilisation.

DÉCEMBRE 2018

POCKETBOOK OF NEUROLOGICAL PHYSIOTHERAPY is designed for working with people with neurological problems in any clinical setting. It is written by a team of expert contributors offering an international perspective on core concepts, irrespective of philosophical frameworks or health care systems.

Les auteurs: Sheila Lennon, PhD MSc MCSP, Head of Physiotherapy, School of Medicine, Faculty of Health Sciences, Flinders University, Adelaide, Australia; Geert Verheyden, MSc, PhD, Assistant Professor - Research Group for Neuromotor Rehabilitation, Department of Rehabilitation Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven; Visiting Research Fellow, University of Southampton, Southampton, UK; Editor-in-Chief, Physiotherapy Research International and Gita Ramdharry, PhD, PGCert, MSc, BSc(Hons), Senior Lecturer, Faculty of Health, Social Care and Education, Kingston University and St George’s, University of London, UK Editeur : Elsevier - Health Sciences Date de publication : Septembre ‘18 Nombre de pages : 264 ISBN: 9780702055089

PROMOTION MEMBRES D’AXXON

25 € TVA 6% incluse (Prix normal : 29,99 €)

VOUS POUVEZ COMMANDER CE LIVRE AINSI QUE DE NOMBREUX AUTRES OUVRAGES À PRIX RÉDUIT VIA WWW.AXXON.BE > MEMBRES > MES AVANTAGES > WEBSHOP

PATRICK WÉRRION PRÉSIDENT DE L’AILE FRANCOPHONE D’AXXON

ÉDITO

Vous participez tous à l’évolution de la kinésithérapie Chers membres, Le dernier Axxon Exclusif de l’année a pour thème le drainage lymphatique, un domaine dans lequel les avancées sont grandes depuis plusieurs années. En fait, depuis des décennies, la recherche en kinésithérapie ne fait qu’accroître nos connaissances et les champs d’activité des kinésithérapeutes. De la recherche fondamentale à la pratique au lit du patient, tous les kinésithérapeutes participent peu ou prou à l’évolution de notre profession. C’est l’une de nos grandes forces pour maintenir, améliorer et garantir la qualité de nos soins. Ce rôle qu’exerce chaque kinésithérapeute est décrit dans un document émis par le Conseil Fédéral de la Kinésithérapie  : «  Le profil de compétences professionnelles du kinésithérapeute en Belgique en 2020 » . Il a été rédigé en se basant sur le profil de

compétences de 2010, avec une perspective d’avenir - d’où son titre 2020 - et en respectant certaines recommandations et critères actuels.

Il est important de s’unir pour une association professionnelle forte Je vous encourage à lire ce document d’une trentaine de pages qui décrit en détail nos rôles et nos missions en tant que kinésithérapeute dans le monde des soins de santé et qui tente de faire au mieux un pont entre la formation et la pratique. En parlant de formation, vous avez

sans doute appris que les études de kinésithérapie en Belgique francophone allaient enfin bientôt s’étaler sur 5 ans (3 années de Bac et 2 années de Master), comme c’est déjà le cas en communauté flamande. Tout semblait pouvoir débuter pour l’année académique 2019/2020 mais hélas, ce ne sera pas le cas : le projet est une fois de plus reporté. Enfin, en ce mois de décembre, je tiens au nom de toute l’équipe d’Axxon à vous souhaiter de très belles fêtes de fin d’année. Pour 2019, nous vous souhaitons le meilleur et espérons bien entendu vous retrouver en tant que membres. Nous espérons également que de nombreux autres consœurs et confrères comprendront comme vous l’importance de s’unir afin de disposer d’une association professionnelle forte : il en va de notre avenir et nous comptons aussi sur vous pour les en convaincre.

DÉCEMBRE 2018

AXXON EN ACTION

DAVID VAN TURNHOUT

Que réserve 2019 aux kinésithérapeutes ? Coup d’œil dans le rétroviseur et dans la boule de cristal en compagnie de notre président Peter Bruynooghe. L’année 2018 touche à sa fin et le moins que l’on puisse dire, c’est qu’elle aura été riche en rebondissements. Ce fut une année de luttes, durant laquelle Axxon s’est plus que jamais battue pour la défense des intérêts des kinésithérapeutes. « En dépit de tous ces remous, nous avons eu l’occasion d’exposer nos dossiers sur la table », souligne Peter Bruynooghe, qui a également dû régulièrement y taper du poing. Le président de l’association professionnelle fait le point avec nous sur les temps forts de l’année écoulée et lève un coin du voile sur ce que nous réserve 2019.

Qu’a réalisé Axxon en 2018 ? L’année a débuté de façon un peu chaotique avec les 12 millions € alloués au système des honoraires échelonnés. L’idée était d’octroyer des montants différents en fonction du nombre de séances : un montant pour la première consultation, un autre pour les 2ème à 5ème consultations, un autre pour les consultations 6 à 9 et enfin un dernier montant pour les consultations 10 et postérieures (cette dernière catégorie donnant droit à un honoraire fixe de 22,26 €). Il a fallu bien des efforts pour que l’INAMI et les mutuelles définissent les règles du jeu d’une manière plus ou moins correcte, mais le système s’est finalement avéré trop complexe pour un certain nombre d’hôpitaux et pour d’autres établissements de soins. Nous avons donc décidé d’en revenir à un honoraire unique valable pour toutes les consultations en 2019, excepté pour la première séance.

DÉCEMBRE 2018

Nous avons également obtenu de la part de l’INAMI la promesse que notre secteur bénéficierait en 2019 d’une injection de 25 millions € en sus de l’indexation de 1,43 % appliquée au budget 2018, ce qui devrait porter la marge totale disponible pour les nouvelles initiatives à 39 millions €. Nous avions initialement réclamé 50 millions, mais soit : petit à petit, les choses évoluent dans la bonne direction. Plusieurs budgets prévus pour 2018 seront en outre transférés à l’année prochaine, dont 1 million € pour l’enregistrement des pathologies et le montant destiné au projet claudication. Seule ombre à ce tableau budgétaire : nous avons réussi à économiser cette année quelque 21 millions € et l’index évoqué ci-dessus sera donc calculé sur un budget amputé de cette somme. Le risque existe que nous devions raboter l’indemnité de déplacement pour pouvoir porter l’honoraire à 24 €.

Quelles ont été les réactions de vos confrères ? En soi, l’échelonnement des honoraires a été bien accueilli, car il permettait de revaloriser les neuf premières séances. Mais il ne changeait par contre rien à l’honoraire de 22,26 € pour les prestataires soignant beaucoup de patients chroniques. Ce système a poussé un certain nombre de confrères à se déconventionner, au détriment des patients qui sont du coup moins bien remboursés. J’aimerais aller vers une forfaitarisation des soins chroniques, car ce n’est qu’ainsi que nous pourrons évoluer vers des tarifs plus élevés pour les soins courants.

Comment cela se présente-t-il du côté politique ? Lorsque nous avons conclu cet accord, le politique était partant. Mais s’agissant de la revalorisation de nos honoraires, l’INAMI freine des quatre fers. Nos honoraires couvrent trois grands volets – l’acte intellectuel, la prestation proprement dite et enfin le matériel – qui sont actuellement compris dans un seul et même montant, dont personne ne sait finalement très bien à quoi il correspond. En 2017, nous avions déjà introduit une proposition d’alternative auprès de la Taskforce Kinésithérapie et Axxon a bien l’intention de remettre ce dossier sur le tapis en 2019.

Rétrospectivement, que pensez-vous de l’appel au déconventionnement lancé au mois de mars dans le quotidien flamand De Standaard par deux universitaires ? Que le monde académique veuille mettre son grain de sel dans le débat n’est pas une mauvaise chose. Avant 2017, il n’y avait en effet pas de problème, puisque les tarifs étaient fixés librement. Lorsqu’on nous a unilatéralement imposé un accord, le déconventionnement était la seule solution, mais cette action a fait long feu pour une série de raisons. C’était notamment la première fois que le déconventionnement devait être signifié par voie informatique, ce qui représentait un obstacle pour un certain nombre de personnes. En 2018, une nouvelle convention a été conclue, suivie au mois de mars de

l’appel au déconventionnement des deux universitaires. J’étais personnellement plutôt d’accord avec eux, en ce sens que nous voulions et voulons toujours voir disparaître la différence de remboursement de 25 % entre kinésithérapeutes conventionnés et non conventionnés – une discrimination qui n’est pas du tout abordée dans la nouvelle convention. L’histoire n’a pas plu à Maggie De Block, mais l’engouement médiatique a tout de même amené un certain nombre de politiciens à s’intéresser de plus près à cette législation dépassée et une nouvelle proposition de loi a été introduite au mois de juillet par Nathalie Muylle (CD&V), avec le soutien de la N-VA. Nous attendons évidemment les débats avec impatience en espérant que la Chambre approuvera le texte avant la fin de la législature. Étant donné que la ministre est contre, que le MR est partagé et que la N-VA et le CD&V y sont quant à eux favorables, il faudra voir comment votera la majorité. Dans le pire des cas, il pourrait être nécessaire de trouver une majorité alternative. Cela dit, restons sérieux : on parle ici de 12 millions € pour notre secteur sur un budget total de 25 milliards, alors que l’industrie pharmaceutique a obtenu 260 millions par le biais d’accords secrets – inacceptable dans le cadre de la gouvernance publique d’une démocratie supposée saine. Il est assez regrettable que nous devions consacrer tant d’énergie à ce dossier au lieu de pouvoir consacrer entièrement celle-ci à l’amélioration de la kinésithérapie !

AXXON EN ACTION

Les kinésithérapeutes qui viennent de décrocher leur diplôme ont-ils encore un avenir ? Oui, absolument, même si je pense qu’une diversification plus grande est souhaitable. La majorité des jeunes s’orientent vers le domaine musculo-squelettique et nourrissent le secret espoir de travailler un jour pour une équipe sportive, mais ces places sont évidemment très limitées et on se retrouve au final avec une pléthore de profils de ce type. Les formations doivent donc préparer les étudiants à la réalité du marché de l’emploi : en gériatrie par exemple, il y a actuellement quelque 800 postes à pourvoir rien que dans le nord du pays ! En ce sens, nous sommes non seulement partisans de l’organisation d’épreuves d’orientation, mais nous planchons aussi sur un plan concret pour mettre en lumière toute l’importance des kinésithérapeutes dans les maisons de repos et de soins et les hôpitaux.

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10 % des patients gériatriques restent hospitalisés bien plus longtemps que nécessaire et la kinésithérapie pourrait remédier à ce problème par le biais de formes alternatives de soins et de rééducation dans des « hôtels de soins », comme aux PaysBas. Ce genre de structure pourrait parfaitement être abrité au sein d’une MRS, ce qui permettrait du même coup de créer une patientèle plus variée et des défis plus intéressants pour les kinés ou assistants kinés qui y travaillent. Il y a là aussi de réelles opportunités pour notre secteur et c’est maintenant qu’il faut les saisir. Nous ne sommes pas non plus formellement contre l’idée d’une épreuve d’admission aux études de kinésithérapie, même si nous préférons l’approche que je viens de décrire. Nous devons guider les étudiants par le biais d’un test d’orientation et adapter leur formation au marché du travail. Nous restons par contre radicalement opposés au

principe d’un filtre pour l’obtention d’un numéro INAMI au sortir des études. Il est fondamentalement inique de laisser étudier des jeunes pendant cinq ans pour ensuite leur dire qu’ils ne peuvent pas exercer le métier pour lequel ils ont été formés. Non seulement c’est inhumain, mais cela coûte aussi très cher aux familles et à l’État.

La formation rejoint-elle suffisamment la réalité de la pratique professionnelle ? Il y a à cet égard un manque flagrant de concertation avec Axxon, alors que l’association professionnelle, active sur le terrain, y est tout à fait favorable et réclame de longue date une collaboration plus étroite avec les structures d’enseignement. Nous voudrions parvenir à mettre en place un centre d’études en collaboration avec plusieurs universités, où nous pourrions rassembler le savoir-faire en provenance du terrain pour le mettre à la disposition des formations.

Le peu d’attention accordée à l’entrepreneuriat et à la gestion des soins demeure une importante lacune dans le cursus actuel, ce qui constitue un problème non seulement pour les indépendants qui débutent et doivent dénicher toute l’information par eux-mêmes, mais aussi pour les kinés qui aimeraient grimper les échelons de la hiérarchie au sein d’un hôpital ou d’un autre établissement de soins. Pourquoi un médecin peut-il devenir directeur d’hôpital sans grandes difficultés, mais pas un kiné ? Au final, ils ont tous deux des bases (limitées) assez comparables en matière de gestion. Les kinés aussi doivent avoir ces opportunités sur le marché de l’emploi ! Certains parviennent à faire leur chemin en complétant leur formation par des études en sciences de la santé, mais cet aspect de notre métier mériterait plus d’attention au niveau de la formation. S’ajoute à cela que, depuis cette année, les titulaires de professions libérales

peuvent également faire faillite à titre personnel – j’ai d’ailleurs appris récemment qu’un premier kinésithérapeute en avait fait l’expérience. À terme, il sera donc indispensable de s’intéresser davantage à ces aspects au cours des études. Nous devons par ailleurs oser nous demander, y compris dans le cadre de la formation, comment nous voyons la kinésithérapie à l’horizon 2030. Cette vision fait aujourd’hui complètement défaut et ce sera également l’un de nos défis pour l’année prochaine.

Quels seront les autres défis ? Il y en a beaucoup. En milieu hospitalier, par exemple, notre profession rencontre encore énormément de problèmes. La législation est désuète et nous devons y remédier. Les kinés porteurs d’une qualification professionnelle particulière en kinésithérapie

respiratoire ne peuvent par exemple pas réaliser d’aspirations en l’absence d’un médecin ou d’un infirmier : malgré leur spécialisation, il leur faut l’autorisation d’autrui, ce qui n’est plus de notre temps et devrait être rectifié. Nous avons aussi urgemment besoin d’une marge de manœuvre supplémentaire pour investir légalement. Pourquoi ne pas nous permettre, comme cela se fait déjà en médecine dentaire, de travailler avec des prestations endehors du cadre de l’INAMI, fût-ce en concertation avec les mutuelles ? Vous le voyez, il reste une foule de défis à relever pour Axxon… et puisque 2019 sera l’année des élections parlementaires, c’est le moment de mettre nos exigences sur le tapis. Ce n’est qu’ainsi que nous pourrons déterminer nous-mêmes l’avenir de notre profession plutôt que de laisser ce soin au monde politique.

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EXXPERT

PROFESSEUR OLIVIER LEDUC PH.D. VICE-PRÉSIDENT DE LA BELGIAN SOCIETY OF LYMPHOLOGY (BESL)

L’imagerie au service de la kinésithérapie en lymphologie. Lymphoscintigraphie, imagerie planaire et SPECT-CT : qu’apportent-elles aux traitements appliqués par le kinésithérapeute ? La lymphoscintigraphie est considérée comme l’examen de référence (le « gold standard ») pour l’imagerie du système lymphatique (Executive committee of the International Society of Lymphology, 2016). Cet examen trouve son intérêt premier dans le diagnostic des pathologies lymphatiques. La lymphoscintigraphie donne ainsi une image (anatomique) des vaisseaux et ganglions lymphatiques tant superficiels que profonds, mais permet aussi une évaluation physiologique, dynamique et quantifiable du drainage lymphatique dans différentes conditions (l’approche dite « en 3 phases » développée par notre groupe). Il a ainsi été prouvé qu’il est possible de diagnostiquer grâce à cette imagerie une insuffisance lymphatique avant l’apparition des symptômes cliniques du lymphœdème (Akita et al., 2016). Aux imageries planaires (bi-dimensionnelles) du début s’est ajoutée plus récemment l’imagerie SPECT-CT, qui permet une localisation tridimensionnelle du traceur présent dans les structures lymphatiques (sur les coupes du SPECT) et la mise en relation de ces dernières avec les structures anatomiques (sur les coupes CT) où elles se trouvent. Ces appareillages SPECT-CT sont devenus le système d’imagerie standard dans quasiment tous les services de médecine nucléaire belges et apporte des précisions non négligeables à l’imagerie planaire. L’intérêt de ces imageries ne se limite pas seulement à l’aspect diagnostic.

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À l’institut Jules Bordet, nous nous intéressons plus spécialement à ce que ce type d’imagerie peut apporter au traitement appliqué par le kinésithérapeute.

ganglionnaire et pour chaque zone de reflux dermique un ratio d’augmentation de radioactivité après chaque phase du protocole ont donc été déterminées (Fig. 1).

Nous avons donc commencé par évaluer les effets du drainage lymphatique manuel en effectuant des quantifications sur les imageries lymphoscintigraphiques de 42 patientes présentant un lymphœdème du membre supérieur secondaire suite à une chirurgie oncologique. Dans cette étude, le membre sain est considéré comme membre témoin (non drainé) et le membre pathologique est drainé selon la méthode Leduc. Les drainages succèdent aux trois phases du protocole de lymphoscintigraphie tel qu’accepté par l’INAMI. Ce protocole consiste en 30 minutes de repos, 15 minutes de flexion/ extension des doigts et 1h d’activités physiques du membre supérieur. Les quantifications de la radioactivité, déterminant la migration des protéines, sont effectuées sur les ganglions observés pour le membre pathologique ainsi que pour le membre sain. La quantification est aussi réalisée sur toutes les zones de reflux lymphatique dans le réseau de collatéralisation dermique superficielle et cela pour les trois phases du protocole de lymphoscintigraphie et après une période de drainage lymphatique manuel de 15 minutes (période limitée à 15 min. pour des raisons expérimentales). Des zones de région d’intérêts qui permettent de calculer pour chaque groupe

Figure 1 : Exemple de détermination de régions d’intérêt pour les calculs d’activités au cours des différentes phases de la lymphoscintigraphie sur les images d’une patiente investiguée pour œdème du membre supérieur droit. Cercles blancs et rouges = régions d’intérêt centrées sur les nœuds axillaires. Rectangles blanc et rouge = régions d’intérêt centrées sur les zones de reflux dermiques. Les cercles et le rectangle rouges servent à éliminer la valeur du bruit de fond.

Résultats La première observation (Fig.2) est qu’il y a une nette augmentation de l’activité ganglionnaire axillaire suite au drainage du membre œdématié et, a contrario, une baisse d’activité ganglionnaire au niveau du membre sain (non traité, au repos) et cette différence est hautement significative. Ceci montre que le DLM permet une augmentation du flux lymphatique dans la direction de la racine du membre contrairement à une période de repos. Figure 2 : Ratios d’augmentation de l’activité ganglionnaire axillaire (AR) suite à la phase de drainage lymphatique manuel sur le membre œdématié (OUL) comparativement à l’évolution au niveau du membre sain (HUL).

***

0.3

Valeur P <0,001

0.2 0.1 0.0 -0.1

OUL

HUL

Au niveau des zones de reflux dermiques (RD), le graphique (Fig.3) montre que l’activité physique met en charge les zones de RD tandis que le repos ne les influence pas. Le DLM quant à lui montre un effet de diminution de cette mise en charge. Figure 3 : Ratios d’augmentation de l’activité (AR) dans les zones de reflux dermiques suite à une phase d’activité physique (PA), une phase de repos (R) et une phase de drainage lymphatique manuel (DLM).

0.6

Valeur P = 0,001

Valeur P = 0,012

Ainsi, même si l’activité physique permet aussi une augmentation des flux lymphatiques en direction de la racine du membre, elle augmente cependant la mise en charge des zones de reflux dermiques, alors que le DLM diminue cette mise en charge (ce qui correspond à leur vidange) et permet donc de mobiliser ce volume de lymphe stagnante. Cette observation peut éventuellement remettre en question l’intérêt de faire des exercices physiques non suivis d’un DLM. En effet, l’activité physique seule remplit les zones de reflux, de « collatéralisations dermiques », mais sans en permettre la vidange. À ce jour, personne ne peut dire si cette situation est favorable ou pas d’un point de vue physiologique (résultats présentés à l’European Society of Lymphology, Stuttgart 2017). D’autre part, en pratique quotidienne, si le kinésithérapeute adapte son traitement en fonction des signes cliniques observés, il ou elle réalise ses drainages lymphatiques en se fondant sur les données anatomiques classiques (Leduc & Leduc, 2002). Les résultats de l’application du traitement physique (DLM, bandages, pressothérapie) doivent alors être normalement mesurables dès la fin de la première semaine d’un traitement quotidien. S’il n’y a pas d’amélioration objectivable, une investigation par lymphoscintigraphie associée au SPECT-CT est utile. En effet, la combinaison de ces deux examens peut mettre en évidence des voies de drainages alternatives jusqu’alors méconnues. Au niveau des membres inférieurs, nous avons observé des collatérales lymphatiques inattendues chez 19% des patients souffrant d’un lymphœdème primaire (étude réalisée sur 53 patients) et chez 26% des patients souffrant d’un lymphœdème secondaire (étude réalisée sur 53 patients). Ces voies de suppléances correspondent entre autres à des voies inter-glutéale (Fig.4), supra-iliaque et antéro-abdominale (Fig.5). Figure 4 : Démonstration d’un ganglion lymphatique (flèches jaunes) associé à une voie inter-glutéale au niveau des fessiers. De gauche à droite : lymphoscintigraphie en vue antérieure du corps entier ; coupe SPECT-CT transversale ; coupe SPECT-CT frontale ; coupe SPECT-CT sagittale.

0.4 0.2 0.0 -0.2

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Figure 5 : Démonstration d’un ganglion lymphatique (flèches jaunes) au niveau de la paroi abdominale antérieure. De gauche à droite : lymphoscintigraphie en vue postérieure du corps entier ; coupe SPECT-CT transversale ; coupe SPECTCT frontale ; coupe SPECT-CT sagittale.

Ces voies, observées et fonctionnelles, ne sont visibles que sur les imageries SPECTCT et certaines échappent aux manœuvres traditionnelles du drainage lymphatique manuel classique. Nous avons étudié et quantifié par l’imagerie les effets d’un drainage dirigé selon ces voies de suppléances. Les résultats prometteurs seront prochainement publiés (résultats présentés à l’European Society of Lymphology, Stuttgart 2017). Grâce aux techniques de drainage lymphatique appliquées sur ces voies de suppléances « inattendues », le kinésithérapeute pourra traiter la maladie en plus du symptôme. En effet, la diminution du volume du membre obtenue avec le bandage multicouche se limite trop souvent au traitement du symptôme, c’est-à-dire du volume. Le DLM peut quant à lui insister sur les voies de suppléances qui, de par leur position, ne peuvent être stimulées par les bandages. L’association de ces deux techniques reste souvent indispensable à la prise en charge des gros lymphoedèmes. Parfois, la lymphoscintigraphie classique ne montre pas de drainage lymphatique jusqu’à la racine du membre. Dans ces cas, une injection (intradermique) du traceur au niveau de celle-ci permet de vérifier s’il y a bien une absence de structures lymphatiques à ce niveau mais aussi de montrer la présence ou non de collatérales. À travers ces injections, nous avons pu étudier l’effet du DLM sur l’ouverture

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de ces voies de collatéralisations. En effet, ces collatérales pouvaient apparaître successivement sur nos imageries  : soit spontanément suite à l’injection, soit suite à la mobilisation de la peau, soit encore suite à un massage non spécifique ou enfin suite à l’application d’un DLM. Cette analyse sur 80 patients montre que 5% n’ont aucun drainage du point d’injection, 9% développent un drainage optimal des collatérales au repos ou après mobilisation de la peau, 11% bénéficient d’un drainage optimal après application d’un massage non spécifique et enfin 75% des patients obtiennent un drainage optimal après application d’un DLM (résultats présentés à l’International Society of Lymphology, Madrid 2017). Ces résultats confirment bien l’importance du DLM dans l’ouverture (et la démonstration) de ces voies collatérales. Enfin, l’imagerie par lymphoscintigraphie apparaît également intéressante pour l’investigation du système lymphatique profond. En effet, si la plupart des lymphœdèmes sont dus à une insuffisance lymphatique superficielle, il arrive que certains soient dus à une insuffisance lymphatique profonde. Dans ces caslà, le système lymphatique superficiel peut apparaître normal, voire donner l’impression de fonctionner mieux que celui du membre sain et ce malgré la présence d’un œdème car compensant l’insuffisance du réseau profond. C’est ce que nous appelons

un lymphœdème « paradoxal » quand nous ne considérons que les résultats de l’investigation lymphoscintigraphique du réseau lymphatique superficiel des membres. La figure 6 montre ainsi l’investigation lymphoscintigraphique superficielle normale d’un sujet présentant pourtant un œdème bilatéral des membres inférieurs alors que la lymphoscintigraphie profonde (Fig. 7) objective la présence d’une insuffisance du réseau profond (pas de GG poplité) compensée par une collatéralisation vers le réseau superficiel (résultats présentés à la Société Belge de Lymphologie, Bruxelles 2016). Figure 6 : Lymphoscintigraphie en 3 phases. De gauche à droite : pendant le repos ; après 15 minutes de flexion/extension des chevilles et orteils ; après une heure de marche. Visualisation normale des vaisseaux lymphatiques superficiels chez un patient présentant des œdèmes bilatéraux.

Figure 7 : Vues antérieures à gauche et postérieures à droite des lymphatiques profonds. Du bas vers le haut : pieds et jambes ; jambes et cuisses ; régions inguinales et abdominales. Pas de GG profond et visualisation de lymphatiques superficiels alors que l’injection du traceur est intra-fasciculaire.

Figure 8 : Lymphoscintigraphie en trois phases.

ainsi optimiser sa prise en charge. Elles peuvent donner des indices quant à la normalisation du drainage lymphatique chez certains patients. Toutes ces informations peuvent bénéficier au patient, au kinésithérapeute mais aussi au chercheur afin de mieux comprendre le lymphœdème.

Quatre ans plus tard, l’imagerie (Fig. 9) montre que la zone de reflux dermique et les nombreuses collatéralisations ont disparu, signe d’une insuffisance lymphatique moins prononcée. La lymphoscintigraphie peut aussi être un moyen de suivi permettant d’observer chez certains patients des améliorations et même dans de rares cas une normalisation du drainage lymphatique. La figure 8 montre l’imagerie d’un patient avec un lymphoedème de la cheville et du pied droit. L’imagerie permet d’observer la présence d’une zone de reflux dermique au niveau du pied et de la cheville droits dès la phase de repos, augmentant avec l’exercice physique. Présence de nombreuses collatéralisations sur tout le membre inférieur droit après exercice physique soutenu (phase 3), avec mise en charge partielle du réseau lymphatique profond (ganglions poplités). Ces deux signes montrent une insuffisance lymphatique importante du réseau lymphatique superficiel. Un gap marqué est également observé entre les ganglions inguinaux et iliaques externes droits.

Figure 9 : Lymphoscintigraphie en trois phases.

Auteurs O. Leduc1,2, R. Barbieux2, A. Windels1, S. Doyennard1, F. Saragoni1, D. Rodriguez1, MM Roman2, A. Leduc3, S. Provyn4, P. Bourgeois2 1 Lympho-phlebology Unit, Department of Occupational and Environmental Physiology, Haute École Bruxelles-Brabant ISEK, Brussels, Belgium. 2 Department of Nuclear Medicine and Multidisciplinary Clinic of Lymphology, Institut Jules Bordet, Université Libre de Bruxelles. 3 Service de Kinésithérapie et Réadaptation, Université Libre de Bruxelles – Vrije Universiteit Brussel. 4 Anatomical Research and Clinical Studies, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium.

Bibliographie

En conclusion, les investigations lymphoscintigraphiques des œdèmes des membres, quand elles sont menées de manière rigoureuse et combinées à une imagerie SPECT-CT lorsque c’est nécessaire sinon complétées par une injection additionnelle, fournissent des informations tant sur le réseau superficiel que profond qu’aucune autre technique ne peut apporter. En cas d’échec avec les techniques classiques, elles peuvent grâce à ces apports aider le kinésithérapeute à adapter son traitement à la situation spécifique de la personne malade et

• Akita, S., Nakamura, R., Yamamoto, N., Tokumoto, H., Ishigaki, T., Yamaji, Y., … Satoh, K. (2016). Early detection of lymphatic disorder and treatment for lymphedema following breast cancer. Plastic and Reconstructive Surgery, 138(2), 192e–202e. https://doi.org/10.1097/ PRS.0000000000002337 • Executive committee of the International Society of Lymphology. (2016). THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PERIPHERAL LYMPHEDEMA : 2016 CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHOLOGY This International Society of Lymphology. Lymphology, 49, 170–184. • O. Leduc & A. Leduc Rehabilitation protocol in upper limb lymphedema. International Angiology. Vol.23. Suppl.1 to N°1. p.27, March 2004. DÉCEMBRE 2018

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FRÉDÉRIC PASTOURET UNITÉ DE TRAITEMENT PHYSIQUE DES ŒDÈMES (LA LOUVIÈRE) - COMPRESSION THERAPY RESEARCH UNIT (PAPIGNIES)

Traitement multidisciplinaire des lymphœdèmes sévères ou modérés Illustration d’un cas clinique pris en charge en dehors d’un centre de traitement agréé par l’INAMI. La prise en charge « conservatrice » des lymphœdèmes primaires ou secondaires repose principalement sur un traitement physique en kinésithérapie se déclinant en deux phases. Une première phase de « décongestion » ayant pour but de diminuer le volume des œdèmes des segments corporels concernés. Cette phase peut comporter du drainage lymphatique manuel, la pose de bandages multi-composants, l’application de pressions pneumatiques intermittentes (pressothérapie) (1). Une seconde phase de « maintien des acquis » est envisagée afin de stabiliser les volumes des segments obtenus après décongestion, à l’aide de drainage lymphatique manuel, éventuellement de la pressothérapie et du port d’un moyen de compression, type gaine de bras élastique ou bien bas de compression si nécessaire (1, 2).

D’un point de vue pratique, le traitement physique des œdèmes peut s’envisager de différentes manières par un kinésithérapeute (en cabinet libéral, à domicile, en maison de repos et/ou de soins ou bien lors de consultations identiques dans une structure hospitalière). Selon la gravité du diagnostic et la reconnaissance de la pathologie par le médecin conseil de la mutualité du patient, ce dernier peut bénéficier de séances de kinésithérapie remboursables allant de (3) : • 30 minutes minimum en pathologie courante (18 séances par année civile) ; • 30 et/ou 45 minutes minimum en notification Fb (60 séances par année civile) ; • 30 et/ou 45, 60, 120 minutes en pathologie lourde, liste E (120 séances par année civile).

Cette année, l’INAMI propose de manière très restreinte (seulement 3 centres de traitement référencés, à Bruxelles, Namur et Leuven) la possibilité pour les patients atteints de lymphœdème (sous certaines conditions1) d’avoir une prise en charge spécifique lors de « journées de traitement intensif », allant de quelques jours à 20 journées remboursables par année civile (4). Durant ces journées (au moins 5 heures de prise en charge totale), un traitement intensif par exercices physiques sous bandages multi-composants est dispensé au patient, ainsi qu’une approche multidisciplinaire de sa problématique. Ce type de prise en charge est destiné au patient pour lequel « un traitement kinésithérapique est médicalement indiqué, qui nécessite

1 Les bénéficiaires d’une intervention dans les journées de traitement sont des patients souffrant d’une forme modérée ou grave de lymphœdème : • qui se situe aux stades II, II tardif ou III de la classification visée à l’article 2, § 2 ; • qui se manifeste au niveau des membres du patient (unilatéralement ou bilatéralement) ou au niveau de la ligne médiane du patient (faciale, thoracique ou génitale) ; • qui a entraîné une augmentation du volume du membre atteint d’au moins 10 %. 12

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davantage de matériel de soins et de kinésithérapie que ce que les mutualités remboursent généralement et qui nécessite un traitement par différents thérapeutes » (4). Cette modalité de traitement a pour but d’offrir au patient « un examen diagnostique, une phase de traitement intensif et un suivi de l’état du lymphœdème après le traitement dans le centre, en vue d’une évolution optimale de l’affection » (4). Ces journées de traitement intensif peuvent se faire soit en ambulatoire ou bien en hospitalisation complète si la situation du patient le nécessite.

Objectif de cet article Le but de cette étude de cas clinique est d’illustrer un exemple d’une prise en charge multidisciplinaire qui peut s’installer très simplement et très rapidement afin de répondre aux besoins thérapeutiques d’un patient souffrant d’un lymphœdème bilatéral sévère (cliniquement), en dehors d’un centre de traitement hospitalier agréé par l’INAMI.

Données médicales du patient Monsieur X, âgé de 60 ans, se présente à la consultation en kinésithérapie sur les conseils de sa bandagiste, pour une mise au point en kinésithérapie vasculaire concernant les œdèmes bilatéraux de ses membres inférieurs, amplifiés depuis une opération de prothèse totale de hanche (PTH) gauche. Lors de l’examen clinique du patient, ce dernier présente une obésité sévère, d’importants œdèmes des membres inférieurs (segments jambiers et pieds), mais sans œdème des parties génitales ou des régions fessières (cf Fig. 1). La présence des signes cliniques suivants plaide en faveur d’un trouble vasculaire lymphatique (5) : • œdèmes de type ascendant ; • perte de la forme anatomique des genoux ; • présence de gros tendons d’Achille ; • orteils des pieds gauche et droit à section carrée ; • signe de Stemmer positif aux deux côtés ; • signe du godet hautement positif le long des faces antérieures des jambes et sur les dos des pieds ; • plaques d’hyperkératose sur les segments jambiers associées à des lymphorrhées.

Figure 1 : photographies montrant les œdèmes des membres inférieurs du patient, un signe du godet positif (flèche grise) et l’hyperkératose (flèche noire)

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Le patient présente des difficultés à la marche et doit déambuler avec une canne positionnée côté droit. Lors de son anamnèse, il ressort les éléments suivants : • diabète modéré sous contrôle (médication et suivi par son diabétologue) ; • pas d’insuffisance cardiaque ; • pas d’insuffisance rénale sévère ; • pas d’hypertension artérielle ; • pas de problème de glande thyroïde ; • pas d’artériopathie ni d’insuffisance veineuse des membres inférieurs (confirmé par un examen vasculaire écho-doppler réalisé quelques mois auparavant) ; • pose d’un anneau gastrique il y a plus de 10 ans.

Diagnostic en kinésithérapie vasculaire et mise en place de la prise en charge multidisciplinaire L’examen clinique du patient plaide en faveur d’un lymphœdème sévère primaire à évolution tardive, certainement exacerbé à gauche par la chirurgie de PTH. Cependant, le diagnostic médical doit être réalisé/confirmé par un médecin. De ce fait, le patient est orienté chez un médecin vasculaire avec un rapport complet réalisé selon les recommandations de l’INAMI. Quelques jours plus tard, en coordination avec le médecin vasculaire, une lymphoscintigraphie pédieuse en 3 temps est programmée dans un hôpital universitaire. Cet examen nucléaire mettra en évidence un lymphœdème modéré prédominant à gauche (deux critères mineurs), permettant une notification Fb en kinésithérapie et le

remboursement de 60 séances de kinésithérapie de 30 ou 45 minutes minimum par année civile. Le patient est également orienté dans le même temps en consultation dermatologique afin de commencer un traitement contre l’hyperkératose. Les soins cutanés adéquats se mettent en place via une infirmière à domicile.

Traitement en kinésithérapie proposé Le plan de traitement du patient se décline en deux étapes. Une première phase intensive de décongestion, comprenant une session journalière de bandages multicomposants bilatéraux sur les jambes et pieds du patient (cf. Fig. 2 - Cliché 1), ainsi que du drainage lymphatique manuel (méthode Leduc) ciblé sur les orteils du patient. Après réduction maximale des œdèmes, une phase de maintien des acquis est entreprise, comprenant la poursuite du drainage lymphatique manuel à raison d’une fois par semaine et la mise en place de bas de compression. Dans un premier temps, une superposition des bas de compression est choisie en collaboration avec la bandagiste du patient afin de répondre à la situation cutanée (traitement de l’hyperkératose par application alternée de deux crèmes, l’une lipophile et l’autre à base d’urée). Le premier élément de compression appliqué sur la peau est un sous-bas blanc contenant de la soie, standard, AD, classe 1, pieds fermés, type « UlcerCare » (cf. Fig. 2 - Flèche noire). Son rôle est de permettre la gestion de l’hygiène et les soins cutanés. Le second élément de compression est un bas type AG, classe III tricot plat type « Mediven Mondi » sur mesure, pieds fermés (cf. Fig. 2 - Flèche grise).

Figure 2 : illustration de la pose de bandages multi-composants (1), des résultats obtenus après bandages (2) et lors de la phase de maintien avec les deux types de bas de compression (3), enfin après résolution de l’hyperkératose 4 mois après le début du traitement (4).

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Après quelques semaines, le traitement en kinésithérapie se restreint à un suivi mensuel des mesures périmétriques des membres inférieurs du patient par le kinésithérapeute et à un traitement manuel de fond par drainage lymphatique manuel sur les membres inférieurs. Il est à noter qu’une diminution périmétrique de 4 cm aux chevilles (12% de diminution) et de 11 cm aux mijambes (29% de diminution) sont obtenues en 9 jours de décongestion sous bandage avec exercices spécifiques demandés (marche et activités de la vie de tous les jours) et que le patient a subi 5 jours de bandages supplémentaires en attendant la confection et la livraison des bas de compression sur mesure.

Discussion/Conclusion Le traitement proposé dans cet article illustre la réelle possibilité de prise en charge multidisciplinaire rapide et simple des patients souffrant de lymphœdème modéré ou sévère. Cette prise en charge multidisciplinaire externe est au moins aussi efficace que peut l’être une prise en charge en centre de traitement agréé et semble être nettement moins contraignante pour de nombreux patients. En effet, les « journées de traitement intensif » imposent une réorganisation totale des activités de la vie de tous les jours des patients aux niveaux professionnel et privé, en plus des déplacements importants pour se rendre dans les 3 centres uniques agréés. Si certaines situations telles qu’une hospitalisation indispensable semblent justifier de se rendre dans un des centres de traitement agréés par l’INAMI, la grande majorité des patients atteints de lymphœdème modéré ou sévère n’a pas besoin de ce type de prise en charge hospitalière intensive.

Rappelons que le fonctionnement classique actuel du système de soins de santé belge permet un traitement des lymphœdèmes avec une approche multidisciplinaire. En effet, un médecin prescripteur spécialisé ou pas qui diagnostique un lymphœdème (à l’aide d’une lymphoscintigraphie ou pas) peut coordonner un traitement multidisciplinaire en s’appuyant sur d’autres prestataires de soins spécialisés exerçant plus ou moins aux alentours du domicile du patient (dermatologue, chirurgien vasculaire, kinésithérapeute, bandagiste, infirmière, ...). Comme pour toute autre pathologie, la seule nécessité est la collaboration entre ces différents dispensateurs de soins, afin de permettre cette approche multidisciplinaire. Cette dernière difficulté mentionnée devrait s’estomper avec l’arrivée et l’utilisation croissante du système « e-santé », dont l’un des objectifs est de favoriser la prise en charge multidisciplinaire du patient.

Références 1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2013 Mar;46(1):1-11. PubMed PMID: 23930436. Epub 2013/08/13. Eng. 2. European Consensus, (2008), Rehabilitation after breast cancer treatment., The Eur J.of Lymph. and Rel. Probl., Vol. 19 (55), 13-20. 3. Nomenclature des prestations de soins de santé, article 7 section 3: Kinésithérapie, document pdf , 42 pages, consultable sur: www. inami.fgov.be. 4. Convention avec des centres multidisciplinaires pour une prise en charge conservatrice du lymphœdème, document pdf , 21 pages, consultable sur: www.inami.fgov.be. 5. Leduc A., Leduc O, (1990) Clinical diagnosis of congenital lymphoedema, European Journal of Lymphology, vol. 1, number ¾.

Correspondance : Frédéric Pastouret, Kinésithérapeute : frederic.pastouret.kine@outlook.fr

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TRUDY BEKKERING (1) MANU SIMONS (1,2)

Drainage lymphatique manuel pour lymphœdème après traitement d’un cancer du sein Le drainage lymphatique manuel (DLM) est-il efficace et sûr dans le traitement du lymphœdème qui se développe après le traitement d’un cancer du sein ? C’est la question clinique développée dans cette revue. Contexte Plus d’une patiente sur cinq présentant un cancer du sein développera un lymphœdème lié au cancer du sein (LLCS). Le LLCS peut survenir au niveau des bras, de la poitrine ou de la paroi thoracique comme conséquence d’une chirurgie et/ ou d’une radiothérapie d’un cancer du sein. Un LLCS peut impacter de manière négative le bien-être, le fonctionnement au quotidien et la qualité de vie des patientes. Le drainage lymphatique manuel (DLM) est une thérapie manuelle couramment utilisée dans le LLCS et souvent dans le cadre d’une thérapie décongestive complexe (TDC). La TDC se compose d’un DLM, de bandages de compression, d’une

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gymnastique médicale et de soins cutanés.

Résultats Cette revue inclut six études portant sur un total de 208 participantes. Deux études ont comparé les bandages de compression et le DLM par rapport aux bandages de compression uniquement. L’œdème des femmes traitées par bandages de compression avait diminué d’environ 30 % à 37 %. L’ajout d’un DLM au traitement de compression intensif par bandages résultait en une réduction supplémentaire de l’œdème de 7,11 % (IC à 95% de 1,75 à 12,47). En regardant de plus près ces résultats, nous constatons que les femmes présentant un lymphœdème léger à modéré

semblaient mieux répondre au traitement que les femmes présentant un lymphœdème plus sévère. Quant à l’association «  bas de compression élastique et DLM » par rapport à l’association « bas de compression élastique et technique non DLM » (3 études), les résultats étaient mitigés  ; parfois le DLM donnait de meilleurs résultats, parfois aucune différence n’avait pu être observée. Par ailleurs, la gymnastique médicale ne semble pas avoir d’effet apparent sur la perte fonctionnelle du bras. Deux études ont décrit l’impact sur la qualité de vie, mais aucune n’a comparé un groupe de traitement à un groupe témoin (placebo). Le DLM

était bien toléré et aucune étude n’a rapporté d’effets secondaires.

Remarques Les études incluses étaient de petite taille, allant de 24 à 45 participantes. Toutes ont randomisé les participantes. Cependant, dans quatre des six études, les patientes savaient dans quel groupe elles se trouvaient, ce qui a pu biaiser les résultats. La revue ne s’est pas prononcée sur la qualité des preuves.

Conclusion Les auteurs en arrivent à la conclusion que le DLM est sûr et peut conférer un bénéfice supplémentaire au bandage de compression pour réduire l’œdème chez les femmes traitées pour un cancer du sein. Le traitement semble principalement avoir de l’effet chez les femmes présentant un œdème léger à modéré au niveau du bras supérieur. Ces résultats doivent toutefois être confirmés par des études contrôlées.

Recommandations pour la pratique Le DLM peut être utile chez les femmes atteintes de lymphœdème après le traitement d’un cancer du sein, en particulier celles présentant un œdème léger à modéré. Le texte intégral de cette revue est disponible via la Digital Library for Health du Cebam (www.cebam.be/fr/cdlh)

Référence • Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML, Howell DM, Weiss R, Johansson KI, Bao T, Bily L, Tuppo CM, Williams AF, Karadibak D. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 21;(5):CD003475. doi: 10.1002/14651858.CD003475.pub2. 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam) 2. UVC-Brugmann

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SARA HEEMSKERK

Réforme du droit des sociétés : quels changements ? En tant que starter, le droit des sociétés n’est probablement pas la matière la plus sexy sur laquelle vous pencher. Toutefois, mieux vaut être au courant de la réforme à venir, notamment pour déterminer le plus intelligemment possible la forme juridique de votre entreprise. En effet, compte tenu des modifications, opterez-vous pour une entreprise personne physique ou tout de même pour une société ? Cet aperçu vous permettra de peaufiner votre choix. Le 20 juillet 2017, le Conseil des ministres a approuvé le projet de loi portant sur la réforme du Code des sociétés. En principe, la réforme du droit des sociétés devrait entrer en vigueur progressivement à partir de fin 2018 pour s’appliquer officiellement d’ici 2020. Qu’est-ce qui change ?

3 modifications substantielles

1. Suppression de la différence entre sociétés civiles et sociétés commerciales La différence entre sociétés commerciales qui ont un but commercial (par ex. une entreprise de construction) et sociétés civiles qui n’ont aucun but commercial (par ex. le cabinet de deux médecins) disparaît. Toutes les sociétés, ASBL et fondations seront considérées comme « entreprises » dans le nouveau code ; l’intérêt de cette réforme étant que les sociétés civiles et les ASBL pourront également demander la faillite une fois le code en vigueur. Un « droit » qui était jusqu’alors réservé aux sociétés commerciales.

2. Prise en compte des associations Le nom parle de lui-même : le nouveau « Code des sociétés et associations » réglementera tant les sociétés que les associations. Après la réforme, l’objectif visant la distribution de bénéfices deviendra l’unique critère distinctif entre les sociétés et les associations, pas la

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nature de leurs activités. Une association peut donc générer des bénéfices, tant qu’elle les alloue à un but désintéressé (et pas aux fondateurs, administrateurs, membres, etc.).

3. Réduction des formes de société Parmi toutes les formes de sociétés, quatre subsisteront :

• La société : elle est intéressante grâce à sa création simple, mais plus risquée en raison de la responsabilité personnelle et illimitée. La SNC et la société en commandite simple relèveront de cette catégorie. • La société coopérative (SC) : elle doit compter au minimum trois actionnaires, tous avec une responsabilité limitée. • La société privée (SP) : cette société est l’ancienne SPRL, surtout intéressante pour les petites et moyennes entreprises (aucun capital de départ). • La société anonyme (SA) : elle s’adresse aux grandes entreprises (capital de départ : 61.500 €). Nous ne nous attarderons pas sur les sociétés et sur les groupements européens d’intérêt économique, car ils relèvent de la supervision européenne.

Autres nouveautés Ces changements entreront également progressivement en vigueur :

• Le capital de départ disparaît pour la SP : auparavant, le capital de départ d’une SPRL s’élevait à 18.550 €. La nouvelle SP vous permet de démarrer sans aucun capital. • Caractère unipersonnel des SP et SA : un seul associé suffit à créer une SP ou une SA. Peu importe désormais qu’il s’agisse d’une personne physique ou d’une personne morale (par ex. une société). • Plus de liberté dans les SP : la SP se rapprochera de la SA. Dans une SP, les actions pourront ainsi être transmises librement et la société pourra même être cotée en bourse. • Limite de la responsabilité : la responsabilité sera limitée en fonction de la dimension, du chiffre d’affaires et du bilan de votre entreprise. • Le droit ne « déménage » plus : une société belge déménageant son siège social à l’étranger restera également soumise au droit des sociétés.

Qu’en est-il des sociétés existantes ? Une période de transition est prévue à leur égard. Elles ont jusqu’à 2029 pour adapter intégralement leurs statuts au nouveau droit des sociétés. Dans le cas contraire, l’entreprise passera automatiquement à la forme la plus conforme.

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En 2019, nous comptons à nouveau sur vous !

Non seulement pour nous apporter une fois de plus votre soutien, mais aussi pour nous aider à convaincre vos consœurs et confrères de l’importance de disposer d’une association professionnelle forte. Pour cela, il est impératif qu’Axxon compte un plus grand nombre de membres. En nous octroyant votre confiance, vous bénéficiez en effet de nombreux avantages, mais vous contribuez aussi et surtout à assurer l’avenir de la kinésithérapie dans un secteur des soins de santé en constante évolution.

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MEMBRE MEMBRE D’AXXON D’AXXON + UNIQUEMENT ABCIG

Membre effectif indépendant en profession principale

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Jeune diplômé (été 2018)

94 €

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Parent travaillant dans le même cabinet (ex.: mari, femme, frère, sœur)

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Pensionné

78 €

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Gratuit

Étudiant

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