Issuu

SEPTEMBER 2018

Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten

Exclusief

SPECIAL Reuma

Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten

INHOUD

EXXTRA

04 05

Aanpak van chronische nek- en rugpijn is klaar voor herziening Ambitieus preventiebeleid nodig om escalatie kost chronische aandoeningen te temperen

AXXON IN ACTIE

06 08

Axxon in Dublin: banden smeden voor de Europese kinesitherapie Wat verandert er binnen de kinesitherapie ?

EXXPERT

10 16

Hoe artritis in 2018 opsporen, op punt stellen en behandelen?

18 20

Aftrekbare beroepkosten: de mythe ontkracht

Impact van lichaamsbeweging op chronische pijn en psychische problemen

Vrijstelling of vermindering van sociale bijdragen: wanneer heb je er recht op?

AXXON EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW – SEPTEMBER 2018 TWEEMAANDELIJKSE UITGAVE, JAARGANG 10, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL, ERKENNINGSNUMMER: P910666 VERANTWOORDELIJKE UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM HOOFDREDACTIE: SÉBASTIEN KOSZULAP, REDACTIE@AXXON.BE ALGEMENE COÖRDINATIE: KAREN THIEBAUT COPYWRITING:

KAREN THIEBAUT, SÉBASTIEN KOSZULAP, DAVID VAN TURNHOUT

VERTALING: EMILY VAN COOLPUT, ERIK VERTRIEST CONCEPT EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930

ZAVENTEM, TEL: 02 709 70 8, FAX: 02 749 96 89, WWW.AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 3631 0868 1365 U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/ firma’s. Axxon houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren. © Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotocopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

SEPTEMBER 2018

VAKLITERATUUR

Titel: Muscle Testing, 10th edition Techniques of Manual Examination and Performance Testing Door Dale Avers en Marybeth Brown This practical handbook helps you to understand and master procedures in manual muscle testing and performance testing. Clear, illustrated instructions provide a guide to patient positioning, direction of motion, and direction of resistance. In addition to muscle testing of normal individuals and others with weakness or paralysis, this edition includes coverage of alternative strength tests and

performance tests for older adults and others with functional decline (such as the inactive and obese). The tenth edition also includes coverage of muscle dynamometry and a sampling of ideal exercises. De auteurs: Dale Avers, PT, DPT, PhD, Director, Transitional DPT Program, Department of Physical Therapy Education, College of Health Professions, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY. Marybeth Brown, PT, PhD, FACSM, FAPTA, Professor Department of Physical Therapy University of Missouri School of Health Professions Columbia, Missouri Uitgeverij: Elsevier - Health Sciences Division Publicatiedatum: September 2018 Editie 10 ISBN: 9780323569149

SPECIALE PRIJS VOOR AXXON-LEDEN

€ 79,95 incl. 6% BTW (Normale prijs € 100,70)

Interesse in een gratis exemplaar? Stuur dan snel een e-mail naar redactie@axxon.be met vermelding van de titel van het boek, uw naam, adres en lidnummer. Wij kiezen 1 gelukkige winnaar!

DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON,KWALITEIT IN KINESITHERAPIE

Samen sterk! Te midden van de koude oorlog, in september 1978, hebben gezondheidsexperts, politici en staatshoofden uit 134 WHOlanden in het vroegere USSR, nu Kazachstan, de “Alma-Ata verklaring” ondertekend. De outcome van een internationale conferentie rond “primary health care” met zeer ambitieuze doelstellingen.

de gezondheidstoestand op populatieniveau met een zo efficiënt mogelijke inzet van de beschikbare middelen incluis het realiseren van een werkbaar werk voor al onze collega-kinesitherapeuten!

Verscheidene uitdagingen van zo’n 40 jaar geleden zijn vandaag nog steeds bijzonder actuele gezondheidsissues; bijvoorbeeld de moeilijke toegankelijkheid voor de sociaal zwakken tot onze gezondheidszorg. De huidige eerstelijnsgezondheidszorg focust op een aantal elementen zoals kostenefficiëntie, EBM, kwaliteitsindicatoren, de toename van chronische aandoeningen, … actuele items ook in de kinesitherapie. Het ontwikkelen van strategieën, methodieken en implementatietools ter ondersteuning van de kinesitherapie in de eerstelijnszorg volgt het principe van de “quadruple aim”: het verbeteren van de zorg zoals die door de patiënt wordt ervaren, vertrekkend vanuit de doelstellingen van de patiënt; het verbeteren van

Om dit op het terrein waar te maken hebben we nood aan het ontsluiten en samenbrengen van informatie en data, die op een actieve manier kan ter beschikking gesteld worden aan de sector zelf. Advisering, coaching, vorming, sensibilisering en management zijn competenties die voldoende aan bod moeten komen in de basisopleidingen. Aandacht voor interdisciplinariteit en het stimuleren van onderzoek en innovatie zijn

VOORWOORD

echte opportuniteiten voor een toegankelijke en kwaliteitsvolle kinesitherapie. Met allerlei initiatieven binnen het AXXONKineCoach-project proberen we een kinesitherapeutische invulling te geven aan de verhoogde behoeften aan geïntegreerde en chronische zorg. Planningsgewijs zullen we meer aandacht moeten besteden aan doordachte kineprojecten en educatieprogramma’s bij diabetes, obesitas, pijn, kanker, bewegingsarmoede en sedentarisme, … Gemeenteraadsverkiezingen doorkruisen de opstart van de zorgraden in de eerstelijnszones. IFIC en GDPR brachten dit jaar al heel wat discussies in het werkveld; de toekomstige beroepsreglementering en proportionaliteitstoets zitten er ook nog aan te komen. De aanloop naar de federale verkiezingen in 2019 zal allicht het werk in de federale raden en bestuursorganen bemoeilijken. De discussies bij de betekenisvolle inspanning, de herwaardering van onze sector en het verdienmodel voor de kinesitherapie blijven de hot topics. Samen sterk!

SEPTEMBER 2018

EXXTRA

PERSBERICHT VUB

Aanpak van chronische nek- en rugpijn is klaar voor herziening Juist om minder pijn te hebben, moeten rug- en nekpatiënten leren vrijuit te bewegen en niet bang te zijn voor pijn. Dat blijkt uit een grootschalige studie van de Vrije Universiteit Brussel en de Universiteit Gent.

Onderzoekster Anneleen Malfliet van de Vrije Universiteit Brussel: “We moeten de aanpak van chronische nek- en rugpijn danig herzien.” De uitgebreide studie verscheen in het vooraanstaande, wetenschappelijke tijdschrift JAMA Neurology. Uit het onderzoek blijkt dat een programma waarbij patiënten geleerd wordt niet bang te zijn voor pijn en oefeningen worden geïntroduceerd waarbij pijn niet wordt vermeden, effectiever is dan de traditionele behandelingswijze. Bij de nieuwe behandeling moet de kennis en functionaliteit van de patiënt met chronische nek- of rugpijn voorop staan. De zorg die van oudsher wordt toegepast, is een combinatie van behandeling van de rug- en nekpijn en algemene oefentherapie. Bij deze biomedische aanpak behandelt de arts of de therapeut de specifieke dysfuncties in spieren en gewrichten. Anneleen Malfliet: “We moeten afstappen van het zoeken naar een verklaring in de spieren en gewrichten van de patiënt met nek- of rugpijn.” De pijneducatie voor de patiënt, waar het nieuwe onderzoek voor pleit, bestaat uit een zeer gedetailleerde uitleg van wat er in het zenuwstelstel gebeurt bij chronische pijn. De oefeningen die volgens het onderzoek van de VUB en de UGent daarbij moeten worden gedaan, bestaan uit uitdagende bewegingen en activiteiten die de patiënt als pijnlijk ervaart of zelfs vermijdt. Dit, zo blijkt uit het nieuwe onderzoek, is de beste manier is om de pijn te reduceren en de mentale en fysieke functionaliteit te verbeteren. Veiligheidsgedrag is hierbij uit den boze. De grote richtlijn van deze behandeling is dat de patiënt moet kunnen wat hij voor de pijnklachten kon. Anneleen Malfliet: “Nek- of rugpijn? Beweeg zonder zorgen!” De studie is uitgevoerd door Vrije Universiteit Brussel, Vakgroep Kinesitherapie, Menselijke Fysiologie en Anatomie (KIMA), Prof. Dr. Jo Nijs, en Anneleen Malfliet; Universiteit Gent, Vakgroep revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Prof. Dr. Lieven Danneels, Prof. Dr. Barbara Cagnie, Prof. Dr. Mira Meeus, en Dr. Jeroen Kregel.

SEPTEMBER 2018

MEDIPLANET

EXXTRA

Ambitieus preventiebeleid nodig om escalatie kost chronische aandoeningen te temperen De factuur van de vier belangrijkste chronische aandoeningen in de Europese Unie loopt op tot bijna 500 miljard euro, of ongeveer 35 procent van de totale uitgaven aan gezondheidszorg. Bij ongewijzigd beleid zullen de kosten tegen 2050 met 84 procent toenemen.

Nochtans kan een ambitieus preventiebeleid de helft van de chronische aandoeningen voorkomen. Dat blijkt uit het rapport “De kost van chronische aandoeningen” van onderzoekers Johan Albrecht (Itinera en UGent) en Désirée Vandenberghe (UGent) dat maandagmiddag in de gebouwen van het Itinera Institute in Brussel voorgesteld wordt. Bij een ongewijzigd beleid kan de directe medische kost van chronische aandoeningen toenemen met 38 procent tegen 2030 en met 84 procent tegen 2050, concluderen de onderzoekers. Maar zelfs een zeer ambitieus preventiebeleid

kan niet vermijden dat de kosten van de belangrijkste chronische aandoeningen zullen stijgen, namelijk met 26 procent in 2030 en met 48 procent in 2050. Albrecht en Vandenberghe bestudeerden de vier belangrijkste chronische aandoeningen: hart- en vaatziekten, kanker, ademhalingsproblemen en diabetes. De onderzoekers stippen aan dat slechts 2 tot 3 procent van het budget voor gezondheidszorg naar preventie gaat. Nochtans kan een sterk preventiebeleid een aanzienlijk deel van de chronische aandoeningen voorkomen, klinkt het.

Zo’n preventiebeleid focust op niet roken, overgewicht vermijden, een gezond voedingspatroon, een actieve levensstijl met dagelijks voldoende beweging en een beperkte alcoholconsumptie. “Deze enorme besparing zou de discussies over de houdbaarheid van ons sociaal model of de stijgende kost van de vergrijzing radicaal kunnen veranderen. Een ambitieus preventiebeleid is de sleutel tot dit potentieel”, klinkt het.

SEPTEMBER 2018

AXXON IN ACTIE

ROLAND CRAPS

Axxon in Dublin:

banden smeden voor de Europese kinesitherapie De tweejaarlijkse General Meeting van de European Regio van WCPT in Dublin, Ierland (25-28 april) is achter de rug. Een vierdaagse marathon van workshops, documenten, discussies en conclusies hebben opnieuw vorm gegeven aan een reeks aanbevelingen voor de activiteiten van de drie Werkgroepen: Education, EU Matters en Professional issues. Axxon werd deze keer vertegenwoordigd door Marina Gasten, Patrick Wérrion en Tim Németh. Internationale banden en emoties Niet alleen de plenaire materie wordt grondig gewikt en gewogen, maar ook tijdens de zéér interactieve debatten in de bars en restaurants wordt stevig gediscussieerd over de ontwikkelingen en de toekomst van ons beroep in Europa. En dat hebben we aan den lijve ondervonden. Niets gaat boven de soms nachtelijke face-to-face discussies over het hoe-en-wat en het smeden van onbreekbare vriendschappelijke banden tussen de 36 aanwezige vaandeldragers van de kinesitherapie. Het is verrassend hoe we op die manier ontdekken dat we met gelijkaardige problemen kampen en door de kruisbestuiving of het ongeneeslijke internationale kinévirus strategieën en oplossingen kunnen bespreken. Uit getuigenissen en eigen ervaringen weet ik maar al te goed hoe de effecten van zulke internationale evenementen soms nog weken en maanden nazinderen in je geest. Niets is zo stimulerend dan met gelijken oplossingen te zoeken naar gelijksoortige problemen, rekening houdend met de culturele en politiekeconomische verschillen.

Wat werd besproken? Daags voorafgaand aan de General Meeting werd een workshop georganiseerd over ‘branding’. Hierin kwamen vooral analyse en strategie van het gebruik van sociale media aan bod. De indrukwekkende lijst van activiteiten van ER-WCPT opsommen van de laatste 2 jaar is onbegonnen werk. Graag verwijzen we hiervoor naar de rapporteringen die terug te vinden zijn op de website van de Europese Regio (www.erwcpt.eu).

SEPTEMBER 2018

Wat de documenten betreft, toch een kleine onvolledige neerslag:

• Strategic Plan of the European Region • Database of resources / material from the MOs to be used when Promoting Physiotherapy • Expected Minimum Competencies for a physiotherapy entry level in the European Region of the WCPT Guidance document • European Region of the WCPT Statement on Physiotherapy in Primary Care • Quality Assurance Standards of Physiotherapy Practice and Delivery • Advanced Practice Physiotherapy in the European Region of the WCPT Position Statement • Promoting Research in Physiotherapy in the European Region of the WCPT Briefing Paper • Report on Clinical Guidelines and proposal on how to develop summaries of Physiotherapy Evidence • Database on Clinical and Multidisciplinary Guidelines and evidence informed documents published • eHealth to Improve Patients Care and Physiotherapy Services Briefing Paper (trouwens geproduceerd door onze eigen Tim Németh)

De leden van het Comité worden regelmatig gevraagd als spreker of onderhandelaar door de verschillende ledenorganisaties. Het is nu een uitdaging voor de ledenorganisaties om deze documenten nuttig te gebruiken. De Belgische delegatie kondigde het ‘5th European Congress of the European Region WCPT on Physiotherapy Education 2020’ aan met een mooie video. Dit uitzonderlijke Internationaal Congres gaat door op 11 en 12 september 2020 in Leuven. Axxon is gastland van dit uniek event dat bezocht wordt door ongeveer 600 deelnemers uit alle werelddelen. Graag nodigt Axxon ALLE opleidingen in België uit om dit Internationaal Congres te ondersteunen en te promoten.

Verkie zingen Het was de laatste General Meeting voor Sarah Bazin (UK), die na 10 jaar onweerlegbaar succesvolle inspanningen voor deze zeer constructieve vereniging haar mandaat beëindigt. Zij werd gelijk door haar collega-bestuurders bedankt met de ER-WCPT Award voor haar bewezen diensten tijdens een receptie in de prachtige Rotunda van de Dublin City Hall. Eerst werd zij 1e vice-voorzitter (Athene 2008) en daarna 8 jaar lang voorzitter (Berlijn 2010 – Dublin 2018). Zij stond bekend voor haar enorme ervaring en haar diplomatieke skills. Met haar charismatisch leiderschap maakte zij steeds een blijvende indruk op velen en was een zeer gevraagde spreekster in de Europese regio. De openingstoespraak van de receptie werd trouwens gebracht door Helen McEntee, de Ierse Minister of State for European Affairs. Esther-Mary Darcy uit Ierland werd verkozen als haar opvolgster. Zij zal met een nieuw mandaat van 4 jaar de vereniging richting geven, samen met Roland Craps (België, 1e vice-voorzitter), Carmen Suarez (Spanje, 2e vice-voorzitter), John Xerri de Caro (Malta, Europees

WCPT-board member) en Roland Paillex (treasurer, Zwitserland). De verkozen vervangers voor het Executive Committee zijn Unnur Petersdottir (IJsland) en Zbigniew Sliwinsky (Polen). Onze Franse collega Olivier Marty maakte indruk door nipt te verliezen van John Xerri de Caro voor de positie van WCPT European board member.

20e verjaardag met eervolle genodigden op het Gala Dinner Het Gala Dinner ging door op vrijdag 27 april in het fantastische decor van The Dining Hall van het wereldvermaarde Trinity College Dublin, waar ook het Book of Kelts bewaard wordt. Door zowel Sarah Bazin als Emma Stokes (WCPT President) werden de oprichters uit de geschiedenisboeken opgediept en ontvingen hun erkentelijkheden, en dit omwille van het 20-jarig bestaan van de Europese regio: Antonio Lopez (Portugal), Eckhardt Böhle (Duitsland), Silvia MeriauxKratochvila (Oostenrijk), Gabrijela Starc (Slovenia), Sigrún Knútsdóttir (IJsland), Bruno Cosimo (Italië) en natuurlijk ook Sarah Bazin (UK). Zij maakten allen deel uit van het Executive Committee die haar eerste vergadering had in Estoril (Portugal) op 14 september 1998.

Volgende grote Internationale vergaderingen 8 december 2018: Guideline Conference in Den Bosch, Nederland 8-10 mei 2019: WCPT General Meeting in Genève, Zwitserland 10-13 mei 2019: WCPT Congres in Genève, Zwitserland 7-9 mei 2020: ER-WCPT General Meeting in Praag, Tsjechië 11-12 september 2020: 5th European Congress European Region WCPT – Physiotherapy Education in Leuven, België

SEPTEMBER 2018

AXXON IN ACTIE

PETER BRUYNOOGHE

Wat verandert er binnen de kinesitherapie ?

In dit artikel brengen we u op de hoogte van het laatste nieuws uit de kinesitherapiewereld en de gebeurtenissen van het afgelopen trimester. Wijzigingen in het statuut van de De voorgestelde aanpassingen zijn bedoeld om ervoor te E-pathologieën zorgen dat de terugbetaling voortaan wordt gebaseerd Het College van Artsen-Directeurs (CAD) van het RIZIV buigt zich al enkele maanden over een hervorming van het Koninklijk Besluit van 1982 dat het statuut van de zware pathologieën regelt, en heeft vastgesteld dat sommige patiënten met dit statuut weinig of soms helemaal geen kinesitherapeutische zorg gebruiken. Het CAD wil ook een aantal pathologieën aan de E-lijst toevoegen om bepaalde patiënten met intensieve nood aan kinesitherapeutische zorg toegang te verlenen tot dit statuut. Deze hervorming zou ingaan vanaf 1 januari 2019. Het nieuwe KB, reeds goedgekeurd in het Verzekeringscomité, beoogt volgende wijzigingen:

• de nood aan een verhoogde behoefte aan kinesitherapie, die zal moeten worden gedefinieerd • de aandoening moet een significant functionele impact hebben op de patiënt • sommige akkoorden zullen in de tijd beperkt worden • het gebruik van een standaard aanvraagformulier zal verplicht zijn • nieuwe pathologieën zullen worden toegevoegd aan de lijst van zware pathologieën. De hervorming van het statuut van de zware pathologieën werd soeverein ingevoerd door het CAD, zonder consultatie en inspraak van de Technische Raad voor Kinesitherapie en de Overeenkomstencommissie. Daarom analyseert de Technische Raad de mogelijkheid om een nieuwe categorie te creëren voor patiënten die niet (langer) in aanmerking komen voor een E-statuut, maar waarvan de diagnose op de lijst van zware pathologieën voorkomt. Patiënten die zich in deze categorie (een nieuwe Fc-lijst) bevinden, zouden het recht verwerven op meer dan de 18 sessies in geval van een courante pathologie, op voorwaarde dat dit gestaafd wordt aan de hand van een functioneel bilan.

SEPTEMBER 2018

op de kinesitherapeutische zorgnood van patiënten met een diagnose die op de lijst van zware pathologieën voorkomt, en niet langer uitsluitend op de vermelde diagnose, zoals momenteel soms nog het geval is. Deze voorstellen bevinden zich nog in de projectfase.

Gewijzigde collectieve arbeidsovereenkomsten voor kinesitherapeuten, werkzaam in zorginstellingen op basis van de functieclassificaties opgemaakt door het IFIC Na meer dan 40 jaar heeft het Paritair Comité 330 op 11 december 2017 de collectieve arbeidsovereenkomst gewijzigd voor alle kinesitherapeuten, werkzaam in federale algemene en psychiatrische ziekenhuizen, federale revalidatiecentra, forensische psychiatrische centra en wijkgezondheidscentra. Met de inschaling (doelbarema’s bij de functieclassificaties) opgemaakt door het IFIC voor de kinesitherapeut, dienstverantwoordelijke kinesitherapie, kinesitherapeut in wijkgezondheidscentra kon Axxon zich niet akkoord verklaren. Hiervoor heeft Axxon reeds de nodige stappen gezet met een schrijven aan de federale overheid, de directie van IFIC vzw en de leden van het Paritair Comité 330. De betrokken stakeholders zijn er zich ondertussen van bewust dat er onvoldoende rekening werd gehouden met o.a. het beroepscompetentieprofiel van de kinesitherapeut, de Bijzondere Beroepsbekwaamheden in de kinesitherapie, het opleidingsniveau en voor Vlaanderen het Beroepskwalificatiedossier van de kinesitherapeut. Heel wat kinesitherapeuten hebben in hun zorginstellingen intern beroep aangetekend tegen de aangeboden functietoewijzing. Ten laatste 3 maanden na het indienen van dit beroep dient het gemotiveerd besluit van de interne beroepscommissie te worden meegedeeld aan de betrokkene. Het intern beroep kan ontvankelijk of onontvankelijk beoordeeld worden.

Wanneer de interne procedure volledig is afgerond kan de betrokken kinesitherapeut extern beroep indienen als hij/zij het besluit van de interne commissie betwist. De kinesitherapeut kan extern beroep aantekenen bij de externe beroepscommissie binnen de 15 dagen na kennisname van antwoord van de interne beroepscommissie en dit ten laatste op 15 oktober 2018. Het besluit van de externe beroepscommissie is bindend voor alle partijen. De externe beroepscommissie stelt, na haar oprichting, in unanimiteit een huishoudelijk reglement op over de wijze waarop ze tot een besluit komt. De volgende stappen zijn voorzien voor de behandeling van het dossier in de externe beroepscommissie: overmaken van de stukken, controle van de vormvereisten, ontvankelijkheid van het beroep, inhoudelijke beoordeling en het bindend besluit van de externe beroepscommissie. Het extern beroep kan onontvankelijk zijn, de beroepscommissie kan definitief een sectorale referentiefunctie toewijzen of definitief een nieuwe verdeling van hybride functie toewijzen of definitief een categorie toewijzen in het kader van een ontbrekende functie. Het besluit van de externe beroepscommissie wordt schriftelijk meegedeeld aan de

kinesitherapeut en zijn werkgever binnen de twee maanden na het indienen van het beroep en dit ten laatste op 15/11/2018. Na kennisname van het besluit van de externe beroepscommissie heeft de betrokken kinesitherapeut 7 dagen om over te stappen naar het IFICbarema dat overeenstemt met de definitieve toewijzing.

Nieuwe Overeenkomst voor de Zorgvernieuwing voor kwetsbare ouderen In het Verzekeringscomité van 23 juli 2018 werd een Voorstel van overeenkomst voor de Zorgvernieuwing voor kwetsbare ouderen voor 2019-2020 besproken. In dit Voorstel van overeenkomst zijn belangrijke taken weggelegd voor de verpleegkundigen, de psychologen en de ergotherapeuten, maar verloor men de kinesitherapeuten volledig uit het oog! Axxon is van oordeel dat ook de kinesitherapeut een belangrijke rol kan spelen binnen deze zorgvernieuwingsprojecten. Met zijn competenties kan hij een antwoord bieden op de complexe zorgen hulpbehoeften van chronisch zieken. Bovendien bereikt hij daarmee een adequate kosteneffectiviteit. Gezien de kinesitherapeuten nergens in deze Overeenkomst voor Zorgvernieuwing worden vermeld werd een schrijven gericht aan de Leidend ambtenaar en

de Administrateur-generaal van het RIZIV om de kinesitherapeuten vooralsnog bij deze Overeenkomst te betrekken. Wanneer we een aantal artikelen van dit Voorstel van overeenkomst nader onder de loep nemen, dienen er een aantal aanpassingen en bijsturingen te gebeuren. Artikel 2 van het Voorstel van overeenkomst (Doelstellingen van de verstrekkingen) betreftde interventies die de kinesitherapeut dagelijks verricht in de thuissituatie van de patiënt. In dit artikel verloor men de kinesitherapeut volledig uit het oog!! Artikel 13 punt 5.1.4. (Bepalingen betreffende de “ergotherapeutische follow-up”) betreft de ergotherapeutische opvolging in het kader van de beroepscompetenties. Wij accepteren best dat er 3 functies voor het project geselecteerd worden, maar staan in geen geval toe dat kinesitherapeuten, ondanks hun hogere beroepskwalificatie, van deze functie zouden worden uitgesloten. Het vrijwaren van de autonomie van de patiënt, revalidatie, valpreventie, …, behoren tot de core business van de kinesitherapeut. In het Voorstel van overeenkomst behoort dit echter uitsluitend tot de ergotherapeutische follow-up en werd de kinesitherapeut buiten spel gezet! Wordt vervolgd!

SEPTEMBER 2018

EXXPERT

PATRICK DUREZ AFDELING REUMATOLOGIE, UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS SAINT LUC, UCL

Hoe artritis in 2018 opsporen, op punt stellen en behandelen?

Polyartritis vroegtijdig herkennen en behandelen is van essentieel belang om de gevolgen van deze ziekte te voorkomen. Dankzij een juistere kennis van de fysiopathologie, een verbeterde klinische oppuntstelling en de ontdekking van nieuwe behandelingen is het verloop van polyartritis in 2018 sterk gewijzigd. De reumatologie heeft de afgelopen 20 jaar grote vooruitgang geboekt. Die vooruitgang is merkbaar in de classificatie van reumatische ziekten, in een beter begrip van de fysiopathologische mechanismen, maar vooral in de komst van nieuwe behandelklassen. Hoewel we nog steeds niet weten wat de oorzaak is van reumatoïde artritis (RA) of inflammatoire artritis (spondyloartropathieën, lupus, sclerodermie, juveniele artritis), begrijpen we steeds beter de immunopathogenetische mechanismen die aan de basis liggen van deze aandoeningen. Dit inzicht heeft geleid tot de ontwikkeling van biologische geneesmiddelen of biologicals die zich richten tegen de (cytokine producerende) T- en B-lymfocyten of tegen de proinflammatoire cytokinen. Maar de uitdagingen blijven van formaat. Het is immers de taak van artsen om vroege vormen van artritis of RA te diagnosticeren, zo goed mogelijk op punt te stellen, bepaalde prognostische factoren te bepalen en een behandelplan op te stellen met als belangrijkste doelstelling de remissie en controle van de ziekte.

Diagnosestelling De diagnosestelling berust op het herkennen van artritis en het gebruik van classificatiecriteria. RA is een autoimmuunziekte die doorgaans wordt gekenmerkt door de productie van twee autoantistoffen, reumafactor (RF) en anti-CCP-antilichamen (anti-CCP). We weten al ettelijke jaren dat RA een preklinische fase heeft. Om RA te induceren zijn heel wat actoren nodig die ‘ontsteking’ en ‘gewrichtsvernietiging’ als kenmerk hebben. Figuur 1 geeft een samenvatting van de verschillende betrokken actoren waarvan de belangrijkste gerelateerd zijn aan

SEPTEMBER 2018

de omgeving, het genoom en het immuunsysteem. De diagnostiek is voornamelijk klinisch; men gaat op zoek naar inflammatoire gewrichtsklachten, nachtelijke pijn, ochtendstijfheid en inflammatoire tekenen. Een zorgvuldige evaluatie is belangrijk om tekenen van synovitis en tenosynovitis van de perifere gewrichten op het spoor te komen. Voor de detectie van synovitis van de voeten wordt de ‘squeeze-test’ aanbevolen. Ook systemisch onderzoek is cruciaal omdat artritis gepaard kan gaan met extra-articulaire manifestaties, en omdat het bovendien een differentiële diagnose mogelijk maakt. Laboratoriumanalyses omvatten inflammatoire tests (CRP), hematologische, nier- en leverfunctietests en tests op aanwezigheid van autoantistoffen (RF, anti-CCP en antinucleaire factor of ANF). Men weet dat lang voor de klinische fase van de ziekte reeds autoantistoffen aanwezig zijn. Daarom suggereert men om zo snel mogelijk anti-CCP-antilichamen op te sporen en de klinische evolutie van deze patiënten nauwlettend in het oog te houden. Standaard beeldvormingsonderzoek bestaat uit Rx van handen en voeten, maar eventueel ook van andere pijnlijke gewrichten of andere voorkeursplaatsen, zoals het sacro-iliacaal gewricht, om spondyloartritis uit te sluiten. Dit basisbilan is bij beginnende polyartritis vaak negatief, maar kan aangevuld worden door echografisch onderzoek van de gewrichten. Dit onderzoek is in het

Omgeving • Roken • Gingivitis (Porphyromonas gingivalis) • Darmflora?

Genoom HLADR, PTPN22, PADI4 Epigenetische factoren

Neoantigenen Citrullinatie van eiwitten

Immuunactivatie Dendritische cellen T- en B-lymfocyten

Systemische manifestaties Koorts Atheromatose Handicap Vroegtijdige dood

Synovitis Boten kraakbeenvernietiging

Neovascularisatie Pro-inflammatoire cytokinen Macrofagen Neutrofielen

Figuur 1 ‘RA-cyclus’ en actoren die een rol spelen in de ontwikkeling van RA.

kader van reumatoïde artritis in volle opmars binnen de reumatologie omdat men hiermee synovitis of tenosynovitis en beginnende erosies in een vroeg stadium kan opsporen. In sommige gevallen kan een MRI worden voorgesteld om de verschillende ontstekingslocaties te visualiseren. De interpretatie ervan is echter vaak afhankelijk van de expertise van de radiologen. De diagnose berust op al deze klinische en paraklinische componenten en wordt bevestigd aan de hand van internationale criteria voor de

classificatie van polyartritis. De criteria van het American College of Rheumatology van 1987 werden in 2010 vervangen door Amerikaanse en Europese criteria, waaronder de aanwezigheid van anti-CCPantilichamen, die een betere sensitiviteit hebben. Voor gebruik van deze criteria is het uiteraard belangrijk om andere artropathieën (artrose, chondrocalcinose, artritis van virale oorsprong, andere vormen van inflammatoire reuma...) uit te sluiten.

Oppuntstelling van beginnende artritis In de afgelopen jaren hebben reumatologen zeer nuttige klinische en paraklinische tools ontwikkeld voor de oppuntstelling van RA. Met deze tools kunnen de ziekteactiviteit en de therapeutische respons nauwkeuriger worden gemeten. Na bevestiging van de diagnose RA bestaat de eerste stap uit het tellen van het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten door de verschillende gewrichtsplaatsen van dichtbij te bekijken. De patiënt zal ook

SEPTEMBER 2018

EXXPERT

worden gevraagd om twee vragenlijsten in te vullen, een waarbij hij/zij op een analoge schaal van 0 tot 10 de mate van ziekteactiviteit, pijn, vermoeidheid moet aangeven, en daarnaast de HAQ-vragenlijst die peilt naar de moeilijkheid om courante dagelijkse activiteiten uit te voeren. Het samenbrengen van het aantal pijnlijke, gezwollen gewrichten, de door de patiënt ingeschatte ziekteactiviteit en de ontstekingsgraad (CRP of sedimentatiesnelheid) maakt het mogelijk om een samengestelde score te berekenen voor de ziekteactiviteit (DAS-score, waarvan de meest gebruikte de DAS28-CRP). Deze score werd gevalideerd in klinisch onderzoek en laat toe om de mate van ziekteactiviteit (hoge, matige, lage activiteit of remissie) te bepalen en de therapeutische respons nauwkeuriger te beoordelen. Deze score is echter niet feilloos omdat hij subjectieve parameters omvat, zoals het aantal pijnlijke gewrichten en de beoordeling van de ziekte door de patiënt. Daarom is ook een interpretatie en analyse nodig van de objectieve en subjectieve componenten van de DAS-score.

SEPTEMBER 2018

Standaard beeldvormingsonderzoek is essentieel in de diagnostiek en de oppuntstelling. Rx-foto’s van handen en voeten worden jaarlijks genomen in de eerste 5 jaar na diagnosestelling om progressieve gewrichtsvernietiging uit te sluiten. De verschillende radiologische parameters van RA zijn wekedelenzwelling, periarticulaire osteoporose, erosies, gewrichtsvernauwing, scheefstand, subluxaties, ankylose en intraossale cystevorming. Om de evolutie te bepalen, stelt de wetenschappelijke literatuur verschillende scores voor (Sharp, Larssen, Van der Heijde ...). De bijdrage van echografie is zinvol voor de oppuntstelling, m.n. om meer gevoelige synoviale ontstekingen en vroege erosies te detecteren, maar ook in het kader van de opvolging, om de therapeutische respons of het verlies van therapeutisch effect na te gaan. De interpretatie van de echobeelden moet weliswaar gebeuren door een reumatoloog die hierin opgeleid en bedreven is. Voor de oppuntstelling is ook een Rx-thoraxfoto nodig (vooral bij rokers bij wie RA vaker voorkomt), evenals botdensitometrie, evaluatie van de

fysieke capaciteiten, functionele balans van de gewrichten en meer specifieke beoordelingsvragenlijsten zoals de Abilhand. De reumatoloog kan daarenboven bepaalde prognostische factoren van de ziekte nagaan, zoals aanwezigheid van predispositiegenen (DR1, DR4), auto-immune markers (hoge RF, antiCCP), inflammatoire markers (CRP, hoog aantal getroffen gewrichten) en vroege radiologische tekenen.

Behandeling Uit de recente literatuur blijkt dat een vroegtijdige en meer intensieve aanpak de progressie van RA kan vertragen. We bespreken hier 6 therapeutische doelstellingen, m.n. pijn, ontsteking, kwaliteit van leven, radiologische bescherming, afwezigheid van bijwerkingen en aanpak van met RA geassocieerde aandoeningen (cardiovasculair risico, osteoporose...). Tijdens de diagnoseen oppuntstellingsfase wordt een symptomatische behandeling opgestart met een NSAID of glucocorticoïden in lage dosis (prednisolon, minder dan 10 mg per dag). Van zodra de diagnose is

gesteld, heeft de patiënt baat bij een basisbehandeling, met als eerste keuze wekelijkse inname van methotrexaat. De startdosis mag meteen per week 15 mg zijn, met daarnaast inname van 5 mg foliumzuur de dag daarop. Bij falen van deze behandeling na 6 maanden kan men methotrexaat associëren of vervangen door een andere basisbehandeling zoals sulfasalazine, hydroxychloroquine of leflunomide. De specifieke remmers van het immuunsysteem (TNF, IL6, lymfocyten) in de behandeling van reumatoïde artritis verrijken het therapeutisch arsenaal dat kan worden ingezet tegen deze chronische inflammatoire systeemziekte. Klinische en andere grote publicaties hebben het belang aangetoond van deze remmers. Ze zorgen voor een significante verbetering van de histologische, biologische, klinische en radiologische parameters. Er zijn momenteel vijf TNF-remmers beschikbaar op de Belgische markt voor de behandeling van reumatoïde artritis en voor andere inflammatoire systeemziekten zoals spondyloartropathieën: Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira), Infliximab (Remicade), Certozilumab (Cimzia) en Golimumab (Simponi). De andere biologicals zijn Abatacept (Orencia), een therapeutisch agens dat het costimulerend signaal van het T-lymfocyt blokkeert, Tocilizumab (Roactemra) en Saralimumab (Kevzara), een antilichaam gericht tegen de IL6-receptor en Rituximab (Mabthera), een antilichaam gericht tegen het B-lymfocyt. Daarnaast gebruikt men ook de nieuwe specifieke remmers van intracellulaire enzymen (Januskinasen of Jak’s) die verantwoordelijk zijn voor de synthese van

inflammatoire cytokinen zoals Tofacitinib (Xeljanz) en Baricitinib (Olumiant). De goedkeuring tot terugbetaling van deze middelen hangt echter af van beperkende criteria en geldt enkel voor patiënten die ongevoelig zijn voor methotrexaat 15 mg wekelijks, bij wie reeds andere basisbehandelingen hebben gefaald en die lijden aan een actieve en evolutieve inflammatoire aandoening. Klinisch onderzoek heeft aangetoond dat deze biologische agentia werkzaam zijn in zowel vroege als gevorderde vormen van reumatoïde artritis. Deze werkzaamheid kan nog worden versterkt door toevoeging van methotrexaat. Hun klinisch voordeel is bij zeer veel patiënten snel zichtbaar: vermindering van gewrichtszwelling en gewrichtspijn, verbetering van de algemene toestand en verbetering van de inflammatoire parameters zoals CRP, anemie en trombocytose van inflammatoire oorsprong. Bij ernstige vormen daarentegen wordt in slechts 15% van de gevallen langdurige remissie bereikt. 15% van de patiënten reageert helemaal niet op de behandeling en de overige 70% vertoont een partiële respons, hetgeen op zich al een succes is, vooral in de ernstige en voordien refractaire vormen. De progressie van de gewrichtsvernietiging kan aanzienlijk worden vertraagd of zelfs gestopt. Het vroegtijdig inzetten van deze middelen bij patiënten met beginnende RA heeft een duidelijk voordeel in de preventie van gewrichtsvernietiging. Observatie van de evolutie op lange termijn (over meerdere jaren) toont dat deze biologicals in staat

SEPTEMBER 2018

EXXPERT

zijn om het verloop van de ziekte op lange termijn te wijzigen of om de progressie van het vernietigingsproces van het gewricht een halt toe te roepen. Deze behandelingen worden steeds gecombineerd met methotrexaat. In geval van langdurige remissie kan een dosisverlaging of een onderbreking worden voorgesteld. Over het algemeen worden deze middelen goed getolereerd. Nochtans kunnen ze het risico op een bacteriële of virale infectie verhogen. Zo kunnen ze bv. een vroeger doorgemaakte tuberculose reactiveren. Daarom beveelt men een zorgvuldige anamnese, Rxthorax en intradermoreactie op tuberculine aan vóór start van de behandeling. Ook dient men een actieve virale infectie (hiv, hepatitis) uit te sluiten. Bij aanvang van de subcutane injecties is een onschuldige huidirritatie op de injectieplaats mogelijk. Deze verdwijnt bij verderzetten van de behandeling. Paradoxaal genoeg kunnen TNF-blokkerende biologicals psoriasis in de hand werken. In een klein percentage van de gevallen treft men autoantistoffen aan, voornamelijk anti-dsDNA, die in zeldzame gevallen geassocieerd zijn met een lupoïd syndroom; deze autoantistoffen verdwijnen snel na stopzetten van de behandeling. Infliximab-infusies kunnen aanleiding geven tot het verschijnen van antichimere antilichamen, die bij perfusie allergische reacties kunnen uitlokken. Gelijktijdige toediening van methotrexaat kan de frequentie van voorkomen van deze antilichamen aanzienlijk verminderen. Tot dusver stelt men bij deze behandelingen geen incidentietoename van maligne tumoren vast. Sommige hematologische kankers zoals lymfomen zijn gemeld, maar hun frequentie lijkt niet hoger dan deze die vroeger reeds werden waargenomen tijdens RA. De grootste hinderpaal voor het gebruik van biologicals in het ziekenhuis is hun hoge kostprijs in vergelijking met de conventionele DMARD’s: een behandeling van een jaar kost ongeveer € 15.000. Men moet anderzijds

SEPTEMBER 2018

rekening houden met de besparingen die kunnen worden gerealiseerd door de vroege introductie van TNF-remmers. Hiervan valt te verwachten dat ze de medische kosten die gepaard gaan met de langdurige behandeling van chronische ziekten, drastisch zullen doen dalen, alsook een daling teweegbrengen van de handicaps als gevolg van de gewrichtsvernietiging.

Rol van de kinesitherapeut Voor elk geval van RA moet de kinesitherapeut de situatie van de patiënt kennen (ziekteduur, ziekte-ernst, klinische activiteit en bijbehorende ziekten). Naast de functionele beoordeling zal hij ook gebruikmaken van evaluatievragenlijsten zoals de HAQ, SF36 of Abilhand. Regelmatige lichaamsbeweging op maat van de patiënt en met toestemming van de arts is aanbevolen; onaangepaste lichaamsbeweging verergert de gewrichtspijn. Bij inflammatoire opstoten zijn lichaamsbeweging en revalidatie tegenaangewezen. Cardiovasculaire activiteiten zijn nodig om het met artritis gepaard gaande psychologisch en emotioneel lijden te verminderen. Zwemmen, wandelen en fietsen zijn de 3 meest aanbevolen activiteiten, omdat ze eenvoudig zijn en van nature helpen om de gewrichten te smeren. Gewichtsverlies wordt aangemoedigd bij personen met obesitas die activiteiten moet uitvoeren waarbij gewichtondersteunende gewrichten nodig zijn. Dit zal de druk op die gewrichten verminderen. Massages hebben een ontspannend effect. De manipulaties moeten wel voorzichtig gebeuren en aangepast zijn aan de toestand van de patiënt.

Spierrevalidatie wordt progressief opgebouwd; er wordt aanbevolen om de spierarbeid te beperken tot isometrische contracties. Het is raadzaam om stijfheid of misvorming te voorkomen omdat het nadien onmogelijk is om een bepaalde bewegingshoeveelheid (‘range of motion’) te herstellen. Men voorziet dagelijks kortdurende passieve of actieve gewrichtsmobilisaties tot de pijngrens. Technieken gericht op de verbetering van de gewrichtsbeweeglijkheid worden toegepast bij recente retractie van de periarticulaire delen. Hand- en vingeroefeningen helpen om kromming of misvorming van de vingers tegen te gaan. De meest geschikte lichaamsbeweging om de algemene conditie te onderhouden, is fietsen op een ergometrische fiets of snel wandelen. De ergotherapeut kan de leefomgeving helpen aanpassen. Wij geven eerder de voorkeur aan gewrichtsbeschermende educatie dan aan gewrichtssparende maatregelen. De patiënt krijgt verschillende adviezen tot aanpassing en technische hulpmiddelen aangeboden, zoals orthesen (rustorthesen en functionele orthesen). Voor ernstige en gevorderde vormen worden schoenen op maat voorgesteld. Tijdens perioden van remissie worden revalidatie en lichte sportactiviteiten geadviseerd. Patiënten met beginnende artritis die dankzij de medische behandeling goed onder controle zijn, mogen alle sporten beoefenen. Onderzoek heeft uitgewezen dat sportactiviteiten een substantieel voordeel opleveren op vlak van pijnbestrijding, kwaliteit van leven en preventie van hart- en vaatziekten bij chronische inflammatoire reuma.

Praktische aanbevelingen Anamnese en klinisch onderzoek zijn essentieel in de diagnostiek van inflammatoire artritis. Detectie van anti-CCP-antilichamen wordt aanbevolen bij klinisch vermoeden van polyartritis. De oppuntstelling en het opstellen van het behandelplan door de reumatoloog is essentieel voor alle patiënten. Voor ernstige vormen worden nieuwe behandelingen aanbevolen; ze vereisen evenwel bewaking van het infectierisico. De kinesitherapeut speelt een cruciale rol in de opvolging van de lichaamsbeweging en de pijn om de kwaliteit van leven te verbeteren en cardiovasculaire complicaties te voorkomen.

Referenties 1. Rheumatoid arthritis : From autoimmunity to synovitis and joint destruction. M. C. Boissier, L. Semerano, S. Challal, N. Saidenberg-Kermanac’h, G. Falgarone Journal of Autoimmunity. 2012;39:222-28. 2. Imaging in early rheumatoid arthritis. Best Practice & Research Clinical F.M. Mc Queen. Rheumatology. 2013;27:499-522. 3. Outcomes of early rheumatoid arthritis – The WHO ICF framework. S.M.M. Verstappen Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2013;27:555-570. 4. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, Emery P, Kvien TK, NavarroCompán MV, Oliver S, Schoels M, ScholteVoshaar M, Stamm T, Stoffer M, Takeuchi T, Aletaha D, Andreu JL, Aringer M, Bergman M, Betteridge N, Bijlsma H, Burkhardt H, Cardiel M, Combe B, Durez P, Fonseca JE, Gibofsky A, Gomez-Reino JJ, Graninger W, Hannonen P, Haraoui B, Kouloumas M, Landewe R, Martin-Mola E, Nash P, Ostergaard M, Östör A, Richards P, Sokka-Isler T, Thorne C, Tzioufas AG, van Vollenhoven R, de Wit M, van der Heijde D. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):3-15. 5. A randomised comparative study of the short term clinical and biological effects of intravenous pulse methylprednisolone and infliximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate treatment. Durez P, Nzeusseu Toukap A, Lauwerys BR, Manicourt DH, Verschueren P, Westhovens R, Devogelaer JP and Houssiau FA. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1069-74. 6. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis or osteoarthritis. Rausch Oshoff AK and al. Ann Rheum Dis 2018 Jul 7. Validation of the ABILHAND questionnaire as a measure of manual ability in rheumatoid arthritis patients. P. Durez, V. Fraselle, F. Houssiau, JL Thonnard, H. Nielens, M. Penta. Ann Rheum Dis. 2007 Aug;66(8):1098-105.

SEPTEMBER 2018

EXXPERT

TRUDY BEKKERING (1) BERT AVAU (1,2) MANU SIMONS (1,3)

Impact van lichaamsbeweging op chronische pijn en psychische problemen

Wat is het effect van lichaamsbeweging op de lichamelijke, emotionele en mentale gezondheid bij mensen met chronische pijn in heup en/of knie door artrose? Wat is de relatie tussen pijn en psychische problemen zoals depressie en angst, en hoe beïnvloedt chronische pijn de sociale relaties en lichaamsbeweging? Introductie ‘mixed-methods’ review Deze Cochrane-review is een ‘mixed-methods’-review. Dit wil zeggen dat de review zowel kwantitatieve als kwalitatieve studies bevat. Kwantitatieve studies meten de effecten van interventies, in deze review gaat het om de effecten van lichaamsbeweging. Kwalitatieve studies brengen ervaringen, meningen en overtuigingen van mensen rondom die interventie in kaart. De auteurs van deze review bekeken via kwalitatieve studies hoe patiënten met artrose de pijn ervaren en hoe dit hun leven beïnvloedt. Bewijs van kwalitatieve studies helpt om de resultaten van een Cochrane-review te verklaren, te interpreteren en in de praktijk toe te passen.

Context Chronische pijn door knie- of heupartrose is een veel voorkomende oorzaak van beperkingen in het lichamelijk functioneren. Daarnaast lijdt het ook tot angst, depressie, verminderde levenskwaliteit en sociale problemen, zoals het gevoel hebben mensen tot last te zijn. Lichaamsbeweging wordt aanbevolen om pijn te verminderen en het lichamelijk functioneren te verbeteren. Dit heeft ook positieve effecten op de gezondheidsovertuigingen, depressie, angst en levenskwaliteit. Het is onbekend of en hoe deze zaken met elkaar samenhangen.

Resultaten: effect van lichaamsbeweging De Cochrane-review omvat 21 kwantitatieve studies over 2372 patiënten met chronische pijn door artrose. Deze studies gingen het effect van lichaamsbeweging na op pijn, lichamelijk en psychosociaal functioneren. De lichaamsbeweging kon plaats vinden in een zorgomgeving, thuis of een recreatieomgeving. Tussen de studies was er veel variatie in soort lichaamsbeweging (inhoud programma, frequentie en duur), symptomen

SEPTEMBER 2018

van deelnemers en uitkomstmaten. De controlegroepen waren divers en varieerden van standaard zorg, educatie tot andere controle-interventies zoals een placebo-gel, huisbezoeken of op een wachtlijst worden geplaatst. Effecten werden gemeten tussen 6 en 12 maanden. Mensen in de bewegingsgroepen hadden gemiddeld

• iets minder pijn. Na ongeveer 45 weken scoorden zij 1,2 punten lager op een pijnschaal van 0 tot 20 (bewegingsgroep 5,3 vs controle 6,5). • een iets beter lichamelijk functioneren. Na 41 weken verbeterde het functioneren met 5,6 punten op een schaal van 0 tot 100 (bewegingsgroep 44,3 vs controle 49,9). • iets meer vertrouwen in het eigen kunnen. Een verbetering van 2% werd vastgesteld (bewegingsgroep 65,4 vs 64,3 controle op een schaal van 17 tot 85). • een iets lagere score op depressie. Dit betrof een daling van 0,5 op een schaal van 0 tot 21 (bewegingsgroep 3,0 vs controle 3,5). • iets minder angst. Na 24 weken was er een daling van 2% (bewegingsgroep 5,4 vs controle 5,8 op een schaal van 0 tot 21). • iets meer sociale interactie. Dit was na 36 weken verhoogd met 7,9 punten op een schaal van 0 tot 100 (bewegingsgroep 81,5 vs controle 73,6).

Opmerkingen De bewijskwaliteit was meestal matig. Voor de uitkomsten zelfvertrouwen, mentale gezondheid en sociaal functioneren was deze laag. Dit komt doordat er veel verschillende meetinstrumenten zijn gebruikt en het feit dat de deelnemers niet geblindeerd waren. Deelnemers die weten dat ze aan lichaamsbeweging doen, hebben mogelijk andere verwachtingen en dit kan de resultaten van studies hebben beïnvloed. Ook verschilde de follow-up duur tussen de studies. Er werden geen neveneffecten gerapporteerd. Het is onduidelijk of die er niet waren of niet werden opgenomen in de studies. Hoewel de effecten allemaal positieve effecten van lichaamsbeweging laten zien, is de grootte van het effect beperkt. Het is onduidelijk of deze effecten klinisch relevant zijn.

Resultaten: relatie pijn, lichaamsbeweging en functioneren Twaalf kwalitatieve studies evalueerden de ervaringen, meningen en overtuigingen van patiënten over pijn en gingen na of deze veranderden door lichaamsbeweging. De bewijskwaliteit van deze studies was hoog. In eerste instantie waren mensen verward over de pijn en vooral over het feit dat deze zo kon variëren. Dat bepaalde hun gevoelens, gedrag en beslissingen over het verlichten van de pijn. Mensen dachten dat lichaamsbeweging goed was voor hun gewrichten, maar omdat beweging pijn veroorzaakte, maakten ze zich toch zorgen over eventuele schade. Gebrek aan informatie van gezondheidswerkers had tot gevolg dat mensen lichaamsbeweging vermeden omdat ze bang waren om hun gewrichten te beschadigen. Over het algemeen hadden mensen die eerder deelnamen aan bewegingsprogramma’s positieve ervaringen, en dit versterkte hun overtuiging dat lichaamsbeweging bevorderlijk is voor zowel hun lichamelijke als geestelijke gezondheid en levenskwaliteit.

Conclusie Lichaamsbeweging heeft een klein positief effect op lichamelijk functioneren, depressie en pijn. Het kan ook het zelfvertrouwen en sociale functie enigszins verbeteren, maar heeft waarschijnlijk weinig of geen effect op angst. Door patiënten gerust te stellen, advies te geven over lichaamsbeweging, inadequate gezondheidsovertuigingen ter discussie te stellen, en prettige vormen van lichaamsbeweging aan te bieden, worden mensen gestimuleerd tot bewegen.

Implicatie voor de praktijk Ouderen met knie- of heupartrose zouden aangemoedigd moeten worden om regelmatig te bewegen omdat dit positieve effecten heeft op het lichamelijk en psychosociaal functioneren. Vanuit het perspectief van de patiënt zouden bewegingsprogramma’s kunnen verbeteren door:

• Te informeren over de oorzaak, prognose en behandelopties van artrose, inclusief lichaamsbeweging • Inadequate overtuigingen (die lichaamsbeweging ontmoedigen) ter discussie te stellen • Advies op maat te geven, rekening houdend met de ernst van de artrose • Mogelijkheden bieden om te oefenen met persoonlijk advies en aanmoediging • De positieve effecten van lichaamsbeweging te benadrukken • Lichaamsbeweging aanbieden in vormen die mensen verkiezen, en integratie in het dagelijks leven aan te moedigen • Uitleg geven over de waarde van het verlichten van pijn en geruststellen dat het nemen van pijnstillers niet schadelijk is. Bekijk de volledige tekst van deze review via de Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh).

Referentie Hurley M, Dickson K, Hallett R, Grant R, Hauari H, Walsh N, Stansfield C, Oliver S. Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee osteoarthritis: a mixed methods review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD010842. DOI: 10.1002/14651858.CD010842.pub2. 1. Cochrane Belgium; Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam) 2. Centre for Evidence-Based Practice (CEBaP) van Rode Kruis-Vlaanderen 3. UVC-Brugmann

SEPTEMBER 2018

EXXPERT

DEBBIE BUYS

Aftrekbare beroepkosten: de mythe ontkracht

“Je moet kosten maken” of “zet het maar op de zaak”: door die vaak verkondigde boodschappen zou je haast denken dat alles gratis is voor zelfstandigen, maar niets is minder waar. In dit artikel maken we komaf met de mythe van het kosten maken. Eerst en vooral dit: hoewel meer je jaarlijks in je aangifte van de Wat te doen met kosten minder belastingen betekent, personenbelasting. Hoe hoger ‘gemengde’ kosten? moet elke kost uiteindelijk wél betaald worden. Stel jezelf daarom telkens de vraag of de kost die je wil maken ook effectief een meerwaarde betekent voor je zaak: til je er je product of dienst mee naar nieuwe hoogtes? Geef je er een boost mee aan je naamsbekendheid? Kan je er efficiënter door werken?

De 4 voorwaarden waaraan een beroepskost moet voldoen Kosten aftrekken werkt zo: als zelfstandige haal je inkomsten uit je activiteiten, maar je doet er ook uitgaven en investeringen voor. Zowel je omzet als het totaal van die beroepskosten vermeld

SEPTEMBER 2018

de totale kost die je aftrekt van je inkomsten, hoe lager het inkomen waar je belasting op moet betalen. Je betaalt wel minder belastingen, maar er blijft ook minder over om je privékosten mee te betalen. Om in aanmerking te komen als beroepskost moeten je uitgaven en investeringen aan deze voorwaarden voldoen:

1. De kost houdt verband met je beroep 2. De kost helpt je zaak vooruit 3. Betaling en belastingaftrek gebeuren in hetzelfde jaar 4. Je hebt een bewijs nodig van de kost

Je wagen, internetabonnement of een ruimte in je woning die dienstdoet als werkplek: in de praktijk zijn er heel wat zaken die je zowel professioneel als privé gebruikt. Die kosten splits je op: een deeltje mag je inbrengen als beroepskost, de rest is privé. De precieze verdeelsleutel moet vooral geloofwaardig zijn binnen jouw specifieke situatie. Twijfel je of bepaalde uitgaven in aanmerking komen als beroepskost? Steek dan zeker je licht op bij je boekhouder.

Sommige beroepskosten zijn volledig aftrekbaar, andere gedeeltelijk Heel wat beroepskosten kan je integraal aftrekken van je belastingen. Zoals kosten aan je kantoor of professionele huisvesting (intresten op je lening, huur, verwarming, telefoon, internet …). Dat is ook het geval voor onder andere:

Grotere investeringen gaan meestal een langere tijd mee: een kantoor of industriegebouw, wagen, machine, IT-materiaal … In tegenstelling tot de eenmalige beroepskosten schrijf je investeringen over verschillende jaren af. Investeer je bijvoorbeeld in een nieuwe laptop, dan mag je drie jaar na elkaar een derde van de aankoopprijs van het toestel aftrekken.

• De sociale bijdragen die je elk kwartaal betaalt;

Conclusie: wik en weeg elke kost

• (Pensioen)verzekeringen zoals een Gewaarborgd Inkomen of een VAPZ; • De kosten van je boekhouder zelf. Daarnaast zijn er kosten die je slechts deels kan inbrengen:

• Restaurantkosten: 69%

In het wilde weg kosten maken of al je uitgaven over de zaak laten lopen, is geen goed idee. Het komt de financiële gezondheid van je bedrijf niet ten goede en bij een belastingcontrole kan je op de vingers getikt worden. Heb je een vraag over de aftrekbaarheid van een bepaalde kost? Of merk je op het einde van je boekjaar dat je inkomen erg hoog ligt? Eén adres: je boekhouder.

• Representatiekosten, voor recepties en relatiegeschenken: 50% • Brandstof voor je auto: 75% (uitzondering: om van en naar het werk te rijden, mag je 0,15 euro per km aftrekken) • Auto: tussen 75% en 100% voor eenmanszaken, tussen 50% en 100% voor vennootschappen (afhankelijk van de CO2-uitstoot) SEPTEMBER 2018

EXXPERT

NATHALIE PUT SBB ACCOUNTANTS & ADVISEURS, WWW.SBB.BE

Vrijstelling of vermindering van sociale bijdragen: wanneer heb je er recht op? Een van de grotere kosten waar je als beginnende zelfstandige mee geconfronteerd wordt? De driemaandelijkse sociale bijdragen. In bepaalde gevallen kan je wel een vermindering en soms zelfs een vrijstelling krijgen. Dit zijn de voorwaarden. Korte opfrisser: waarom sociale bijdragen? Elke Belg die werkt, betaalt sociale bijdragen. In ruil krijg je kinderbijslag, gezondheidszorg, uitkering bij ziekte en pensioen, ook wel sociale rechtengenoemd. Bij werknemers wordt maandelijks automatisch een sociale bijdrage van hun loon afgetrokken. Ook als zelfstandige krijg je sociale rechten, maar daarvoor moet je wel elke drie maanden een bijdrage aan een sociaal verzekeringsfonds betalen.

Voor zelfstandigen in hoofdberoep Als je belastbaar inkomen te laag is om je sociale bijdragen te betalen, kan je als zelfstandige in hoofberoep een vrijstelling aanvragen via je sociaal verzekeringsfonds. Enkel als je het financieel erg moeilijk hebt, kom je hiervoor in aanmerking. En let op, want je moet die situatie ook objectief kunnen bewijzen. Daarvoor ga je best te rade bij je boekhouder of accountant. Is je inkomen niet laag genoeg voor een vrijstelling, kan je je hoofdberoep misschien laten ‘gelijkstellen met een bijberoep’. Je betaalt dan de bijdragen van een zelfstandige in bijberoep. Ook hier zijn er enkele voorwaarden, waarvoor je terecht kan bij je boekhouder. Je jaarlijks belastbaar inkomen mag bijvoorbeeld maximaal 7.098,30 euro bedragen. Weet wel dat wanneer je gelijkgesteld wordt met een bijberoep je geen eigen sociale rechten meer opbouwt! Tot slot: ook als student-zelfstandige betaal je een pak minder sociale bijdragen!

Wat met zelfstandigen in bijberoep? Verdien je jaarlijks minder dan 1.499,14 euro met je bijberoep, dan hoef je helemaal géén bijdragen te betalen. Die vrijstelling moet je expliciet aanvragen bij je sociaal verzekeringsfonds, anders betaal je driemaandelijks de minimumbijdrage van 79,17 euro.

SEPTEMBER 2018

Let op: verwar niet met starterskorting Je sociale bijdragen worden berekend op basis van je jaarlijks belastbaar inkomen. Maar als starter heb je natuurlijk nog geen zicht op je jaarlijks inkomen. Daarom betaal je de eerste drie jaar een minimumbijdrage van 715,64 euro per kwartaal. Ook al gaat het om een minimumbijdrage, als starter in hoofdberoep betekent dit vaak een flinke hap uit het budget. Sinds 1 april 2018 kan je er als starter voor kiezen sociale bijdragen te betalen op een lagere minimumdrempel gedurende de eerste 4 kwartalen van de activiteit:

Geraamd jaarinkomen 2018

Voorlopige bijdrage

< € 6.997,55

€ 369,57

€ 6.997,55 tot € 9.033,67

€ 477,10

Meer dan € 9.033,67

€ 715,64 (geen vermindering mogelijk)

Soms is het echter beter om toch de volle pot te betalen. De drempels in de tabel liggen namelijk heel laag. Stel: je kiest ervoor om een lagere minimumbijdrage te betalen bij je start als zelfstandige. Maar wat als je in dat eerste jaar toch – onverwacht – veel meer verdient? Dan moet je achteraf opleggen, wat natuurlijk ook niet zo fijn is. Je zal bovendien ook nog een boete moeten betalen. Overleg dus zeker met je boekhouder of de starterskorting de meest logische optie is.

Vragen over je sociale bijdragen als starter? Neem vrijblijvend contact op met een van onze startersadviseurs. Hij of zij helpt je graag op weg! Ook in onze startersgidsen vind je meer informatie.