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SEPTEMBRE 2018

Association professionnelle pour tous les kinésithérapeutes

Exclusif

À LA UNE

La rhumatologie Magazine réservé aux membres. Pour et par les kinésithérapeutes

SOMMAIRE

EXXTRA

Littérature spécialisée

AXXON EN ACTION

04 18

Axxon forge des liens pour la kinésithérapie en Europe Quoi de neuf pour les kinésithérapeutes ?

EXXPERT

06 08

Frais professionnels déductibles : déconstruction d’un mythe

10 16

Comment identifier, évaluer et traiter l’arthrite en 2018 ?

L’activité physique et la kinésithérapie dans les affections inflammatoires rhumatismales

Impact de l’activité physique sur la douleur chronique et les problèmes psychologiques

AXXON EXCLUSIF

PUBLICATION DE L’ASBL AXXON – SEPTEMBRE 2018 TRIMESTRIEL, ANNÉE 10, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM, BUREAU DE DÉPÔT: BRUXELLES, NUMÉRO D’AGRÉMENT: P910666 ÉDITEUR RESPONSABLE: PETER BRUYNOOGHE, IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM – RÉDACTEUR EN CHEF: SÉBASTIEN KOSZULAP, REDACTION@ AXXON.BE – COORDINATION GÉNÉRALE: SÉBASTIEN KOSZULAP – COPYWRITING: KAREN THIEBAUT, SÉBASTIEN KOSZULAP – TRADUCTION: EMILY VAN COOLPUT – CONCEPT ET RÉALISATION: C3CREATIES – IMPRESSION: SYMETA – ADRESSE DE CORRESPONDANCE: AXXON IMPERIASTRAAT 16 – 1930 ZAVENTEM, T 02/709.70.80 WWW.AXXON.BE, NUMÉRO DE COMPTE POUR LES COTISATIONS BE18 3631 0868 1365 Vous recevez cette revue en fonction du nom et de l’adresse qui se trouvent dans notre base de données. Suite à la mise en application de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vous avez la possibilité et le droit de modifier vos données. Les articles/publicités paraissent sous la responsabilité des auteurs/firmes. Axxon se réserve le droit de refuser des textes et/ou publicités qui pourraient nuire à la profession. © Tout texte ou partie de texte ne peut être copié/photocopié sans l’autorisation écrite de l’éditeur, quelle qu’en soit l’utilisation.

SEPTEMBRE 2018

EXXTRA

LITTÉRATURE SPÉCIALISÉE Muscle Testing, 10th edition Techniques of Manual Examination and Performance Testing

Par Dale Avers et Marybeth Brown This practical handbook helps you to understand and master procedures in manual muscle testing and performance testing. Clear, illustrated instructions provide a guide to patient positioning, direction of motion, and direction of resistance. In addition to muscle testing of normal individuals and others with weakness or paralysis, this edition includes coverage of alternative strength tests and performance tests for older adults and others with functional decline (such as the inactive and obese). The tenth edition also includes coverage of muscle dynamometry and a sampling of ideal exercises. Les auteurs: Dale Avers, PT, DPT, PhD, Director, Transitional DPT Program, Department of Physical Therapy Education, College of Health Professions, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY.

Marybeth Brown, PT, PhD, FACSM, FAPTA, Professor Department of Physical Therapy University of Missouri School of Health Professions Columbia, Missouri Editeur: Elsevier - Health Sciences Division Date de publication: Septembre 2018 Edition 10 Nombre de pages: 528 ISBN: 9780323569149

PROMOTION MEMBRES D’AXXON

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PATRICK WÉRRION PRÉSIDENT DE L’AILE FRANCOPHONE D’AXXON

ÉDITO

Les statistiques des prestations seront enfin bientôt disponibles et transparentes ! Les prestations de kinésithérapie pour les pathologies courantes représentent la part la plus importante des dépenses du budget de la kinésithérapie dans le cadre de la convention M. En 2017, il y a eu plus de 19 millions de prestations courantes, pour un total de presque 48 millions de prestations toutes pathologies confondues. Côté finances, cela représente plus de 303 millions €,

majorité de pathologies musculosquelettiques, mais c’est trop vague que pour démontrer notre utilité et notre diversité aux autorités et aux prescripteurs.

analyser elle-même les chiffres et en tirer des conclusions. Auparavant, le peu de statistiques disponibles sur les prescriptions nous venaient directement du banc mutualiste.

Dans la convention M18, il est prévu à l’article 4 §6 un enregistrement des pathologies dans le cadre de la digitalisation et du dossier électronique kinésithérapique. L’enregistrement des pathologies courantes n’est pas prévu dans

Nous nous sentions parfois frustrés de ne pas avoir accès directement aux chiffres. L’encodage électronique, en collaboration avec les fournisseurs de logiciel, sur une plateforme accessible à tous les négociateurs de la convention amènera une transparence tellement importante pour installer la confiance entre toutes les parties prenantes.

« Pour une fois, ces données seront à disposition de toutes les parties de la commission de convention » pour un montant total de dépenses d’un peu moins de 735 millions*. Soit environ 40 % du budget et/ou des prestations. Le plus incroyable, c’est que personne ne peut dire en détail quelles sont les pathologies traitées. Nous pouvons aisément supposer qu’il s’agit en

l’arsenal des chiffres à disposition des mutuelles : un groupe a donc été mis sur pied au sein de l’INAMI afin d’élaborer une méthode d’enregistrement. Pour une fois, ces données seront à disposition de toutes les parties de la commission de convention. Axxon pourra donc

Cet encodage devrait débuter en 2019. Il se fera par l’intermédiaire des logiciels des kinésithérapeutes informatisés. Axxon ne manquera pas de vous tenir au courant de l’évolution de ce projet. Il démontrera, j’en suis certain, la grande polyvalence des prestations et l’apport essentiel des kinésithérapeutes aux soins de santé en Belgique. Pour autant que certains en doutent encore. Pas nous, évidemment.

* Total des prestations en 2017 : 47.890.989 (dont 19.091.258 prestations courantes). Montant total des dépenses en prestations pour 2017  : 734.961.000  € (dont 303.261.000  € pour les prestations courantes).

SEPTEMBRE 2018

AXXON EN ACTION

ROLAND CRAPS

Axxon forge des liens pour la kinésithérapie en Europe Le General Meeting de la région européenne de la WCPT s’est tenu à Dublin du 25 au 28 avril. Un marathon irlandais de quatre jours de workshops, de discussions et de conclusions durant lequel une série de recommandations ont été redéfinies pour les activités des groupes de travail « Éducation », « Questions européennes » et « Questions professionnelles ». Axxon y était représentée par Marina Gasten, Patrick Wérrion et Tim Németh. Liens internationaux et émotions Non seulement la matière plénière a été examinée et pondérée, mais beaucoup de discussions sur les développements de notre profession en Europe et sur nos développements professionnels ont également été menées lors des débats très interactifs qui ont pris place dans les bars et les restaurants. Rien de mieux que l’établissement de liens amicaux entre les 36 représentants de la kinésithérapie et des discussions en face-à-face, parfois nocturnes, sur le « pourquoi et comment ». Il est surprenant de découvrir ainsi que nous sommes confrontés à des problèmes identiques et que nous pouvons discuter de stratégies et de solutions à travers nos échanges ou grâce au virus incurable de la kinésithérapie internationale ! D’après les témoignages et mes expériences personnelles, je sais très bien que les effets de tels événements internationaux restent encore des semaines et des mois dans les esprits. Rien n’est plus stimulant que de chercher des solutions à des problèmes similaires avec des pairs, en tenant compte des différences culturelles et politicoéconomiques.

De quoi avons-nous discuté ? Un workshop sur le « branding » a été organisé la veille du General Meeting. Cela concernait principalement l’analyse et la stratégie de l’utilisation des médias sociaux. Enumérer la liste impressionnante des activités de l’ERWCPT des deux dernières années est impossible. Nous vous renvoyons donc pour cela aux rapports qui se trouvent sur son site web : www.erwcpt.eu.

SEPTEMBRE 2018

En ce qui concerne les documents, voici tout de même une liste non-exhaustive :

• Strategic Plan of the European Region • Database of resources / material from the MOs to be used when Promoting Physiotherapy • Expected Minimum Competencies for a physiotherapy entry level in the European Region of the WCPT Guidance document • European Region of the WCPT Statement on Physiotherapy in Primary Care • Quality Assurance Standards of Physiotherapy Practice and Delivery • Advanced Practice Physiotherapy in the European Region of the WCPT Position Statement • Promoting Research in Physiotherapy in the European Region of the WCPT Briefing Paper • Report on Clinical Guidelines and proposal on how to develop summaries of Physiotherapy Evidence • Database on Clinical and Multidisciplinary Guidelines and evidence informed documents published • eHealth to Improve Patients Care and Physiotherapy Services Briefing Paper (rédigé d’ailleurs par notre collègue Tim Németh)

Les membres du Comité sont régulièrement invités à titre de conférenciers ou de négociateurs par les diverses organisations membres. Le défi pour ces dernières est maintenant de se servir de ces documents de manière utile. La délégation belge a annoncé le “5th European Congress of the European Region WCPT on Physiotherapy Education 2020” à l’aide d’une belle vidéo. Ce congrès international exceptionnel se tiendra les 11 et 12 septembre 2020 à Leuven. Axxon est fière d’accueillir cet événement unique qui sera visité par environ 600 participants du monde entier. Par ce biais, Axxon aimerait inviter TOUS les instituts de formation en Belgique à soutenir et à promouvoir ce congrès international.

Élections Le discours d’ouverture de la réception a été prononcé par Helen McEntee, ministre irlandaise des Affaires européennes. Ce fut la dernière réunion générale de Sarah Bazin (Royaume-Uni) qui, après dix années d’efforts irréfutablement réussis pour cette association très constructive, a mis fin à son mandat. Elle a été honorée pour ses bons services par ses collègues en recevant un « ER-WCPT award » lors d’une réception dans la magnifique rotonde de l’hôtel de ville de Dublin. Elle est d’abord devenue première vice-présidente (Athènes 2008) puis présidente pendant 8 ans (Berlin 2010 - Dublin 2018) et est connue pour son énorme expérience et ses compétences diplomatiques. Avec son leadership charismatique, elle a toujours laissé une impression durable aux personnes qu’elle a rencontrées et a été une conférencière très populaire dans la région européenne. Esther-Mary Darcy (Irlande) a été élue comme son successeur. Avec un nouveau mandat de 4 ans, elle dirigera l’association avec Roland Craps (Belgique, 1er vice-président), Carmen Suarez (Espagne, 2ème

vice-président), John Xerri de Caro (Malte, membre du Conseil européen de la WCPT) et Roland Paillex (trésorier, Suisse). Les représentants élus du Comité exécutif sont Unnur Petersdottir (Islande) et Zbigniew Sliwinsky (Pologne). Notre collègue français Olivier Marty a impressionné en perdant de justesse face à John Xerri de Caro pour le poste de membre du Conseil européen de la WCPT.

20e anniversaire avec des invités d’honneur au dîner de gala Le dîner de gala s’est tenu le vendredi 27 avril dans le cadre fantastique de la salle à manger du célèbre Trinity College de Dublin, où le Book of Kelts est également conservé. À travers Sarah Bazin et Emma Stokes (Présidente de la WCPT), les fondateurs ont été sortis des livres d’histoire et ont reçu des remerciements pour le 20ème anniversaire de la région européenne: Antonio Lopez (Portugal), Eckhardt Böhle (Allemagne), Silvia Meriaux-Kratochvila (Autriche), Gabrijela Starc (Slovénie), Sigrún Knútsdóttir (Islande), Bruno Cosimo (Italie) et bien sûr Sarah Bazin (Royaume-Uni). Ils étaient tous membres du Comité exécutif qui a tenu sa première réunion à Estoril (Portugal) le 14 septembre 1998.

Prochaines grandes réunions internationales 8 décembre 2018 : Guideline Conference à Den Bosch, Pays-Bas 8-10 mai 2019 : WCPT General Meeting à Genève, Suisse 10-13 mai 2019 : Congrès WCPT à Genève, Suisse 7-9 mai 2020 : ER-WCPT General Meeting à Prague, République tchèque 11-12 septembre 2020 : 5th European Congress European Region WCPT – Physiotherapy Education à Leuven, Belgique

SEPTEMBRE 2018

EXXPERT

DEBBIE BUYS

Frais professionnels déductibles : déconstruction d’un mythe « Vous devez faire des frais » ou « Mets-le sur le compte de l’entreprise ». À force d’entendre ces réflexions, vous pourriez penser que tout est gratuit pour les indépendants, mais rien n’est moins vrai. Dans cet article, nous brisons le mythe qui règne autour des frais professionnels. Tout d’abord, il faut bien comprendre ceci  : bien que des frais plus élevés signifient moins d’impôts, tout frais engagé devra bel et bien être payé. Posez-vous dès lors ces questions à chaque fois : les frais que vous souhaitez faire apportentils réellement une plus-value à votre entreprise ? Confèrent-ils une nouvelle dimension à vos produits ou à vos services  ? Permettentils d’améliorer votre visibilité  ? Améliorent-ils votre efficacité ?

annuelle à l’impôt des personnes, vous indiquez tant votre chiffre d’affaires que l’ensemble de ces frais professionnels. Plus vous déduisez de frais de vos revenus, moins votre revenu d’imposition est élevé. Vous payez peut-être moins d’impôts, mais il vous reste également moins pour financer vos dépenses privées. Vos dépenses et investissements doivent répondre aux conditions suivantes pour être considérés comme frais professionnels :

Les quatre conditions auxquelles un frais professionnel doit répondre

1. Les frais se rapportent à votre activité

Vos activités d’indépendant génèrent des revenus, mais elles requièrent également de consentir des dépenses et des investissements : voilà le principe de la déduction des frais. Dans votre déclaration

3. Le paiement et la déduction aux impôts ont lieu la même année

SEPTEMBRE 2018

2. Les frais participent à la croissance de l’entreprise

4. Un justificatif des frais est nécessaire

Comment procéder avec les frais « mixtes » ? Votre véhicule, votre abonnement à internet ou une pièce de votre habitation qui sert de lieu de travail : en pratique, de nombreuses choses peuvent servir tant à un usage privé que professionnel. Vous devez les répartir comme suit  : une partie peut être considérée comme frais professionnels, le reste est privé. La clé de répartition précise doit surtout être crédible par rapport à votre situation en particulier. Vous ne savez pas si certaines dépenses peuvent être considérées comme frais professionnels ? N’hésitez pas à faire appel à votre comptable.

Certains frais professionnels sont déductibles à 100%, d’autres partiellement Vous pouvez déduire intégralement de nombreux frais professionnels de vos impôts, notamment les frais relatifs à votre bureau ou à la partie professionnelle de votre logement (intérêts sur votre prêt, loyer, chauffage, téléphone, internet…). Il en va de même pour :

• vos cotisations sociales trimestrielles ; • les assurances pension comme le « revenu garanti » ou une PCLI ; • les frais de votre comptable. Ensuite, il existe des frais que vous ne pouvez déduire que partiellement :

• vos frais de restaurant : 69 %

Les investissements importants vous accompagnent généralement plus longtemps. Prenons par exemple un bureau ou un bâtiment industriel, un véhicule, une machine ou du matériel informatique : contrairement aux frais professionnels uniques, ces investissements s’amortissent sur plusieurs années. Si vous investissez par exemple dans un nouvel ordinateur portable, vous pouvez déduire un tiers du prix d’achat de l’appareil trois années de suite.

Conclusion : soupesez chaque dépense Faire des frais à l’aveuglette ou mettre toutes vos dépenses sur le compte de votre entreprise est loin d’être une bonne idée. Cela met à mal la santé financière de votre entreprise et vous pourriez vous faire taper sur les doigts en cas de contrôle fiscal. Vous interrogez-vous sur la déductibilité d’un frais en particulier ? Ou remarquezvous que vos revenus sont très élevés en fin d’exercice ? Une seule personne à consulter : votre comptable.

• vos frais de représentation pour réceptions et cadeaux d’affaires : 50 % • le carburant pour votre véhicule : 75 % (exception : pour les trajets domicile-lieu de travail, vous pouvez déduire 0,15€/km) • votre véhicule : entre 75 % et 100 % pour une entreprise personne physique, entre 50 % et 100 % pour les sociétés (en fonction des émissions de CO2). SEPTEMBRE 2018

EXXPERT BERNADETTE VAN LEEUW ADMINISTRATRICE DE L’ASBL CLAIR PROFESSEUR VALÉRIE BADOT CHEF DE CLINIQUE DE RHUMATOLOGIE, MÉDECINE INTERNE ET IMMUNO-ALLERGOLOGIE AU CHU BRUGMANN (BRUXELLES)

L’activité physique et la kinésithérapie dans les affections inflammatoires rhumatismales Par le passé, le patient souffrant d’affections inflammatoires rhumatismales a reçu comme message d’éviter toute activité physique, sous peine d’accroître l’inflammation et d’aggraver la maladie. Aujourd’hui, il est prouvé que ceci est faux et l’activité physique est au contraire recommandée. « Mon médecin me dit de pratiquer une activité physique, mais si je bouge un peu trop, le lendemain, je dois rester au lit toute la journée ». « Que faire pour lutter contre la fatigue ? Du repos, du repos et encore du repos ». De telles discussions sont fréquentes sur les forums consacrés aux affections inflammatoires rhumatismales (AIR)1 : malgré les progrès réalisés en rhumatologie, fatigue et douleurs restent très présentes pour certains patients. Or, bien que les preuves de leur efficacité abondent, l’activité physique et la kinésithérapie sont très peu citées comme moyens de mieux les gérer. Certains malades ne savent pas ce que la kiné peut leur apporter. Et ils ne sont d’ailleurs pas les seuls : les médecins – voire certains kinésithérapeutes – ne sont pas tous convaincus des bienfaits de l’activité physique chez les patients atteints d’AIR… C’est pourquoi les associations réunies au sein de l’ASBL CLAIR2 insistent sur l’importance de l’activité physique, via des témoignages de patients, des articles de kinésithérapeutes, des conférences de médecins, etc. En Belgique, nous avons la chance que tous les acteurs de terrain (associations de patients, kinésithérapeutes, rhumatologues, ergothérapeutes) travaillent main dans la main : une Maison de la Rhumatologie a d’ailleurs vu récemment le jour, initiative unique en Belgique qui voit travailler ensemble toutes les personnes concernées. On peut donc espérer que l’on reconnaisse bientôt davantage l’importance cruciale de la kinésithérapie pour les personnes atteintes d’AIR.

1 Polyarthrite rhumatoïde, spondylo-arthrite, arthrite psoriasique, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, arthrite juvénile idiopathique et dermatopolymyosites (entre autres). 2 Les associations Lupus Erythémateux, Sclérodermie et Arthrites.

SEPTEMBRE 2018

Que sont les AIR ? Les affections inflammatoires rhumatologiques sont des affections caractérisées par une inflammation systémique des structures articulaires (arthrites), tendineuses (enthésite, ténosynovite), de la colonne vertébrale (spondylarthrite) ou musculaires (myosites). Ces maladies, si elles ne sont pas diagnostiquées ou traitées à temps, risquent d’entrainer des déformations voire des destructions articulaires irréversibles avec une impotence fonctionnelle temporaire ou définitive. Elles ont également un risque de co-morbidités importantes, notamment cardiovasculaire, du fait d’une inflammation non contrôlée ou d’une sédentarité.

Effet sur les articulations et la maladie Pas convaincus de l’utilité de l’exercice aérobie, la plupart des rhumatologues ont durant des années conseillé le repos et proscrit tout exercice en charge à leurs patients. La kinésithérapie se voulait conservatrice pour soulager la douleur et éviter ou minimiser des déformations irréversibles. Par contre, ces quinze dernières années, un diagnostic précoce et une meilleure prise en charge, avec notamment le développement de nouvelles thérapies (agents biologiques), ont nettement amélioré le pronostic des patients et on a vu apparaître de nouvelles recommandations de programmes de reconditionnement à l’effort et d’activité physique, basées sur des études probantes. Il est en effet désormais prouvé que les exercices en charge, même pratiqués avec des charges intenses, n’accélèrent ni n’accroissent la dégradation articulaire radiologique. Ils permettent par contre de prévenir le déclin fonctionnel. À l’inverse, l’inactivité n’est pas bénéfique car elle conduit le patient à un déconditionnement et donc à un risque accru de comorbidités associées (problèmes cardio-vasculaires, dépression, obésité, ostéoporose…). De plus, ces patients sont exposés à une baisse de leur capacité fonctionnelle aérobie et de leur santé générale.

Dans des études où la pratique d’une activité physique s’est réalisée à intensité modérée ou même élevée, aucun impact négatif n’a été démontré sur les patients. Une étude randomisée et contrôlée menée sur deux ans a comparé l’effet d’un programme d’entraînement physique de haute intensité par rapport à un traitement de thérapie physique conventionnel. Une amélioration de la capacité fonctionnelle et des activités de la vie quotidienne scorées par le health assessment questionnaire (HAQ) a été observée et ce, sans effets sur l’activité de la maladie. Par ailleurs, une étude randomisée sur des personnes atteintes de polyarthrite, stabilisées et en rémission clinique, a analysé l’effet du renforcement musculaire. Ce dernier a été proposé 2 fois/ semaine et pratiqué à 70% de la charge maximale. Ce programme a accru significativement la force maximale jusqu’à 59% et amélioré significativement les paramètres cliniques de la maladie et les performances physiques. Tout cela sans aggravation de l’activité de la maladie.

« Certains malades ne savent pas ce que la kiné peut leur apporter » La combinaison d’exercices d’endurance et de renforcement musculaire pratiqués dans les intentions des recommandations semble donc être bénéfique en tout point de vue. Pratiqués à intensité modérée, ces exercices ne semblent ni aggraver la maladie, ni accentuer les érosions articulaires.

Impact sur la qualité de vie Au-delà des effets somatiques de la pratique d’une activité physique, les effets psychologiques sur le patient ne sont pas négligeables. La pratique d’une activité physique régulière est associée à une meilleure qualité de vie ressentie par le patient. Néanmoins, avant de conseiller une activité physique au patient, il convient bien sûr d’avoir une démarche collaborative entre les différents praticiens et d’adapter les exercices en fonction des poussées ou des séquelles de la maladie. Il existe par ailleurs des freins à la pratique de l’exercice physique :

Manque de motivation La pratique d’une activité physique peut être contraignante et le manque de motivation est bien souvent le premier frein à sa réalisation. Des auteurs ont estimé qu’un à deux tiers des patients ne suivaient pas les prescriptions d’exercices aérobiques. La motivation des patients joue un rôle clé sur le bon déroulement d’un programme d’entraînement. L’importance de celle-ci est confirmée par une étude ayant testé l’effet bénéfique de la mise à disposition d’un cycloergomètre pour 37 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Bien qu’après 3 mois, les effets bénéfiques ont été prouvés, la plupart des patients n’ont pas repris spontanément une activité physique après la fin de l’étude. Ce manque d’adhésion explique pourquoi les études de suivi n’enregistrent pas d’amélioration aussi significative que celles retrouvées lors des études prospectives. L’adhésion aux exercices diminuerait avec le temps, surtout si ceux-ci sont pratiqués à domicile pour des pathologies chroniques. C’est pourquoi des outils pour maintenir motivés les patients à poursuivre leurs activités sont développés, comme le coaching

personnel, les activités collectives, des réévaluations trimestrielles, des messages électroniques ou des appels téléphoniques voire le développement d’applications sur tablette ou smartphone. Activités régulières et motivation sont d’importants challenges pour l’approche thérapeutique et la prévention d’autres maladies chez ces patients souffrant d’affections inflammatoires chroniques, mais il faut rester enthousiaste  : chaque personne de l’équipe médicale doit continuer à porter ce message au patient, du médecin traitant au rhumatologue, en passant par les infirmières et les kinésithérapeutes qui prennent en charge les patients.

« L’inactivité n’est pas bénéfique » Manque d’information Les patients souffrant d’affections inflammatoires chroniques articulaires ne sont pas assez informés des effets bénéfiques ainsi que de la faisabilité de certaines activités. Une étude a démontré que sur 185 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, ceux qui pratiquaient une activité sportive étaient ceux qui en connaissaient les effets positifs ! Or, des études ont montré que seuls 58% des rhumatologues parlaient d’activité physique lors de la consultation et seulement 13,5% des patients bénéficiaient d’une prescription pour une activité physique. Si le prescripteur ne maîtrise pas les connaissances sur la faisabilité, et surtout l’importance de tels exercices, l’adhésion à ces programmes ne peut être obtenue. Pour plus d’informations, n’hésitez pas à visiter le site web de l’ASBL CLAIR : www.clair.be

SEPTEMBRE 2018

EXXPERT

PATRICK DUREZ SERVICE DE RHUMATOLOGIE, CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT LUC, UCL

Comment identifier, évaluer et traiter l’arthrite en 2018 ?

La reconnaissance et la prise en charge précoce de la polyarthrite sont essentielles pour prévenir les conséquences de cette maladie. La connaissance plus précise de la physiopathologie, une meilleure évaluation clinique et la découverte de nouveaux traitements ont permis de changer l’évolution de la polyarthrite en 2018. Les progrès de la rhumatologie ces 20 dernières années ont été observés dans la classification des maladies rhumatismales, dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques mais surtout dans l’avènement de nouvelles classes thérapeutiques. Bien que l’on n’ait toujours pas pu démontrer l’agent causal de la polyarthrite rhumatoïde (PR) ou des arthrites inflammatoires (spondyloarthropathies, lupus, sclérodermie, arthrite juvénile), on comprend de mieux en mieux les mécanismes de l’immunopathogénèse de ces affections. Cette meilleure compréhension a permis de développer des cibles thérapeutiques biologiques dirigées contre les lymphocytes T, B (producteurs des cytokines) ou les cytokines pro-inflammatoires. Mais les défis restent de taille car le clinicien a comme tâche de diagnostiquer les formes débutantes d’arthrite ou de PR, d’évaluer au mieux ces affections, de définir certains facteurs pronostiques et de dresser un plan thérapeutique avec comme objectif principal la rémission et le contrôle de la maladie.

Le diagnostic Le diagnostic est basé sur la reconnaissance de l’arthrite et sur l’utilisation de critères de classification. La PR est une maladie auto-immunitaire caractérisée souvent par la production de deux auto-anticorps, le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA). On sait depuis de nombreuses années qu’il existe une phase préclinique à la PR et qu’il faut de nombreux acteurs pour induire une PR dont les caractéristiques sont

SEPTEMBRE 2018

l’inflammation et la destruction articulaire. La figure 1 résume les différents intervenants dont les principaux sont liés à l’environnement, au génome et au système immunitaire. La démarche diagnostique sera avant tout clinique, à la recherche des plaintes articulaires inflammatoires, des réveils nocturnes, du dérouillage matinal et des signes inflammatoires. L’évaluation clinique minutieuse est essentielle à la recherche des signes de synovite et de ténosynovite périphérique. Pour les synovites des pieds, l’utilisation du « squeeze test » a été proposée. L’examen systémique est également essentiel car l’arthrite peut s’accompagner de manifestations extra articulaires et permet de poser un diagnostic différentiel. Le bilan biologique comprendra les tests inflammatoires (CRP), les fonctions hématologiques, rénales, hépatiques et les auto-anticorps (FR, ACPA et FAN). On sait également que la présence des auto-anticorps précède de longue date la phase clinique de la maladie. Il a dès lors été suggéré de détecter au plus tôt la présence des ACPA et de suivre attentivement l’évolution clinique de ces patients. Le bilan radiologique de base consiste en des clichés des mains et des pieds, mais peut comprendre d’autres articulations douloureuses ou des sites de prédilection comme les sacro-iliaques pour exclure une spondylarthrite.

Environnement • Tabac • Gingivite (porphyromonas..) • Flore digestive? • Evaluation fonctionnelle et psychosociale

Genome HLADR, PTPN22, PADI4 Facteurs épigénétiques

Neoantigènes Citrullination des protéines

Activation immunitaire Cellules dendritiques Lymphocytes T, B

Manifestations systémiques Fièvre Athéromatose Handicap Mort prématurée

Synovite Destruction osseuse et cartilagineuse

Néovascularisation Cytokines proinflammatoires Macrophages Neutrophiles

Figure 1. Cascades et acteurs de la PR

Ce bilan de base souvent négatif lors d’une polyarthrite débutante peut être enrichi par la réalisation d’une échographie articulaire. La réalisation de cet examen dans le cadre de la polyarthrite est en plein essor en rhumatologie, car elle permet de détecter de manière précoce les synovites ou ténosynovites et les érosions débutantes. Dans certains cas, une IRM pourra être proposée pour visualiser les différents sites inflammatoires, mais l’interprétation dépend souvent de l’expertise des radiologues. Le diagnostic repose

sur tous ces éléments cliniques et paracliniques. Il est validé par des critères internationaux de classification de la polyarthrite. Les critères de l’American College of Rheumatology de 1987 ont été remplacés en 2010 par des critères américains et européens, incluant la présence des ACPA et dès lors plus sensibles. Avant d’utiliser ceux-ci, il est cependant essentiel d’exclure toute autre arthropathie (arthrose, chondrocalcinose, arthrite virale, autres rhumatismes inflammatoires…).

L’évaluation de l’arthrite débutante Les rhumatologues ont développé ces dernières années des outils cliniques et paracliniques très utiles pour évaluer la PR. Ils permettent de mesurer de manière plus précise l’activité de la maladie et la réponse thérapeutique. La première démarche, une fois le diagnostic de PR confirmé, sera de compter les articulations douloureuses et gonflées par un examen minutieux des différents sites articulaires. Il sera également demandé au malade

SEPTEMBRE 2018

EXXPERT

de compléter un questionnaire évaluant sur une échelle analogique de 0 à 10 le degré d’activité de la maladie, de la douleur, de la fatigue et de répondre à des questions évaluant le degré de difficulté pour réaliser des activités courantes (questionnaire HAQ). L’intégration du nombre d’articulations douloureuses et gonflées, de l’activité de la maladie par le patient et du taux inflammatoire (CRP ou VS) permet de calculer un score composite d’activité de la maladie (score DAS, le plus utilisé étant le DAS28-CRP). Ce score, validé dans de nombreux essais cliniques, permet à la fois de définir le degré d’activité (importante, modérée, légère ou rémission) et permet d’évaluer de manière plus précise la réponse thérapeutique. Il reste cependant imparfait car il inclut des paramètres subjectifs comme le compte articulaire douloureux et l’évaluation de la maladie par le malade ; il doit dès lors faire l’objet d’une interprétation et d’une analyse des composantes objectives et subjectives du score DAS. L’imagerie médicale de base est essentielle pour le diagnostic et l’évaluation. Les radiographies des

SEPTEMBRE 2018

mains et des pieds seront répétées annuellement lors des 5 premières années afin de s’assurer de l’absence de destruction progressive. Les différents paramètres radiologiques de la PR sont :

• le gonflement des tissus mous ; • l’ostéoporose périarticulaire ; • les érosions ; • le pincement de l’articulation ; • le désalignement ; • les subluxations ; • l’ankylose ; • la formation de kystes intra-osseux. Afin de définir l’évolution, divers scores sont proposés dans la littérature (Sharp, Larssen, Van der Heijde...). L’apport de l’échographie est très intéressant pour l’évaluation, car elle permet de détecter de manière plus sensible l’inflammation synoviale et les érosions précoces. C’est également un outil de suivi pour analyser la réponse ou l’échappement thérapeutique, mais l’interprétation des images doit souvent reposer sur un rhumatologue formé et expérimenté à cet outil. L’évaluation doit également inclure une radiographie du thorax

(surtout chez les fumeurs qui sont plus fréquents dans la PR), une ostéodensitométrie, une évaluation des capacités physiques, un bilan fonctionnel des articulations et des questionnaires d’évaluation plus spécifiques, comme l’Abilhand. Le rhumatologue peut aussi évaluer certains facteurs pronostiques de la maladie. Parmi ceux-ci, on retiendra la présence de gènes de prédisposition (DR1, DR4), de marqueurs auto-immuns (FR élevé, anticitrulline), de marqueurs inflammatoires (CRP, Compte articulaire élevé) et de signes radiologiques précoces.

Le traitement La littérature récente nous indique qu’une prise en charge précoce et plus intensive permet de retarder l’évolution de la PR. On recense 6 objectifs thérapeutiques :

• la douleur ; • l’inflammation ; • la qualité de vie ; • la protection radiologique ; • l’absence d’effets secondaires ; • la prise en charge des maladies associées (risque cardiovasculaire, ostéoporose...).

La première médication pendant la phase de diagnostic et d’évaluation repose sur un traitement des symptômes par AINS ou par glucocorticoïdes à faibles doses (prednisolone inférieure à 10 mg par jour). Une fois le diagnostic établi, le patient bénéficiera d’un traitement de fond dont le premier choix sera la prise hebdomadaire de méthotrexate. La dose initiale peut être d’emblée de 15 mg par semaine, associée à 5 mg d’acide folique le lendemain. En cas d’échec après 6 mois d’évaluation, le méthotrexate pourra être associé ou remplacé par d’autres traitements de fond tel que la sulfasalazine, l’hydroxychloroquine ou le leflunomide. L’introduction d’inhibiteurs spécifiques du système immunitaire (TNF, IL6, Lymphocytes) pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde représente un enrichissement essentiel de l’arsenal thérapeutique contre cette maladie systémique chronique inflammatoire. De nombreux travaux fondamentaux et cliniques ont démontré l’intérêt de bloquer ces cibles afin de permettre une amélioration très significative des paramètres histologiques, biologiques, cliniques et radiologiques. Cinq inhibiteurs du TNF sont actuellement disponibles et commercialisés en Belgique pour le traitement de la PR et pour d’autres maladies systémiques inflammatoires, telles que les spondylarthropathies : l’Etanercept (Enbrel), l’Adalimumab (Humira), l’Infliximab (Remicade), le Certozilumab (Cimzia) et le Golimumab (Simponi). Les autres biothérapies sont l’Abatacept (Orencia), un agent thérapeutique permettant de bloquer le signal costimulateur du lymphocyte T, le Tocilizumab (Roactemra) et le Saralimumab (Kevzara), un anticorps dirigé contre le récepteur de l’IL6 et le Rituximab

(Mabthera), un anticorps dirigé contre le lymphocyte B. De nouveaux inhibiteurs spécifiques des enzymes intracellulaires (JAK Kinases) responsables de la synthèse des cytokines inflammatoires sont également utilisés : il s’agit du Tofacitinib (Xeljanz) et du Baricitinib (Olumiant). L’admission au remboursement est cependant définie par des critères restrictifs accordés à des patients réfractaires à 15 mg par semaine de méthotrexate ayant déjà échoué à une autre thérapie de fond et présentant une maladie active et évolutive sur le plan inflammatoire. Dans les études cliniques, ces agents se sont révélés d’une bonne efficacité, aussi bien dans les formes précoces que dans les formes déjà très évoluées de la PR, où cette efficacité peut encore être renforcée en combinaison avec le méthotrexate. Un bénéfice clinique peut fréquemment s’observer rapidement chez de nombreux patients. La réponse se manifeste par une diminution des tuméfactions et douleurs articulaires, l’amélioration de l’état général ainsi que par l’amélioration des paramètres inflammatoires de laboratoire tels que la CRP, l’anémie et la thrombocytose d’origine inflammatoire. Cependant, dans les formes sévères, on ne peut atteindre une rémission prolongée que dans environ 15% des cas. 15% des patients ne répondent absolument pas au traitement et chez les 70% restant, on observe des réponses partielles, ce qui doit être considéré comme un succès, en particulier dans ces formes sévères et jusque là réfractaires. La progression des destructions articulaires peut être significativement retardée ou même stoppée. L’utilisation précoce de ces agents chez des patients présentant une PR débutante

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a été rapportée avec un bénéfice surtout marqué sur la prévention des destructions articulaires. L’observation de l’évolution à long terme sur plusieurs années permet de montrer que ces biothérapies sont en mesure d’entraîner à long terme une modification du cours de la maladie, respectivement de stopper la progression du processus de destruction articulaire. Ces traitements sont toujours associés à la prise de méthotrexate, mais une réduction de la dose ou une interruption peut être proposée en cas de rémission prolongée. En général, ces agents sont bien tolérés. Mais ces médicaments peuvent augmenter le risque d’une infection bactérienne ou virale. Une tuberculose ancienne peut être réactivée, raison pour laquelle on recommande une anamnèse rigoureuse, un examen radiologique thoracique et une intradermoréaction à la tuberculine avant d’initier le traitement. De même, une infection virale active (HIV, hépatite) devrait être exclue. Au début d’un traitement par injection sous cutanée, il est possible d’observer des irritations cutanées bénignes au lieu d’injection, qui disparaissent avec la poursuite du traitement. Paradoxalement, la survenue d’un psoriasis peut être favorisée par les agents biologiques bloquant le TNF. Dans un petit pourcentage de cas, on trouve des auto-anticorps principalement anti-ds-DNA, dont la survenue est exceptionnellement associée à un syndrome lupoïde et qui disparaissent rapidement après l’arrêt du traitement. De plus, l’Infliximab peut induire des anticorps anti-chimère et par-delà des réactions allergiques lors des perfusions. La fréquence d’apparition de ces anti-corps peut être nettement diminuée par l’administration concomitante de méthotrexate. Jusqu’ici, on n’a observé aucune augmentation de la fréquence de tumeurs malignes sous ces traitements. Certains cancers hématologiques tels que des lymphomes ont été rapportés, mais leur fréquence ne semble pas supérieure à celle observée précédemment au cours de la PR.

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Le principal obstacle à l’utilisation des biothérapies en clinique est leur coût immense par rapport aux DMARD conventionnels : un traitement d’une année revient à près de 15.000€. À l’opposé, il faut prendre en considération les économies réalisables grâce à l’introduction précoce des inhibiteurs du TNF, dont on peut attendre une substantielle réduction des frais médicaux pour le traitement à long terme d’une maladie chronique, de même qu’une réduction des handicaps consécutifs aux destructions articulaires.

Rôle de la kinésithérapie Le kinésithérapeute devra pour chaque cas avoir connaissance de la situation du malade (durée de la maladie, sévérité, activité clinique et maladies associées). Il devra réaliser un bilan fonctionnel et pourra s’aider des questionnaires d’évaluation tels que le HAQ, le SF36 ou l’Abilhand. L’activité physique régulière et appropriée, avec l’accord du médecin, est recommandée tandis que l’activité physique inappropriée empire la douleur dans les articulations. L’activité physique et la rééducation sont contre indiqués dans les poussées inflammatoires. Les activités cardiovasculaires sont nécessaires également pour réduire la douleur psychologique et émotionnelle liée à l’arthrite. La natation, la marche et le vélo sont les trois activités les plus recommandées, parce qu’elles sont simples et aident naturellement à la lubrification des articulations. Si les articulations supportant le poids de l’individu sont requises pour une activité et que cette personne est obèse, la perte de poids est encouragée afin de diminuer l’impact sur ces articulations suscitées.

Les massages ont un effet décontracturant. Les manœuvres doivent être douces et adaptées à la condition du patient. La rééducation musculaire doit être progressive et il est recommandé de limiter le travail musculaire à des contractions isométriques. Il est conseillé de prévenir l’installation d’une raideur ou d’une déformation, car il sera impossible de récupérer une limitation d’amplitude fixée. Les mobilisations articulaires passives ou actives de courte durée guidées par le seuil de la douleur doivent être quotidiennes. Les techniques de gains articulaires s’adressent aux rétractions péri-articulaires récentes. Les postures seront utilisées pour réduire un flessum ou une déformation des doigts. L’exercice le plus adapté pour l’entretien de la forme physique générale est le travail sur bicyclette ergométrique ou la marche rapide. Un ergothérapeute peut également adapter l’environnement des lieux de vie. On préfère le terme d’éducation gestuelle à celui d’économie articulaire. Diverses adaptations et aides techniques seront proposées au patient, comme la confection d’orthèses (on distinguera celles de repos et celles de fonction). Dans les formes sévères et évoluées, des chaussures sur mesure seront proposées. La rééducation et l’activité sportive douce seront conseillées lors des périodes de rémission. Actuellement, tous les sports sont possibles pour les patients présentant une arthrite débutante bien contrôlée par le traitement médical. L’activité sportive a démontré dans de nombreuses études un bénéfice substantiel sur la gestion de la douleur, la qualité de vie et la prévention des maladies cardiovasculaires au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques.

Recommandations pratiques L’anamnèse et l’examen clinique sont essentiels pour le diagnostic de l’arthrite inflammatoire. La recherche des ACPA est recommandée en cas de suspicion clinique de polyarthrite. L’évaluation et le plan thérapeutique adressés par le rhumatologue sont indispensables pour tous les malades. Les nouveaux traitements sont recommandés pour les formes sévères et nécessitent une surveillance des infections. Le kinésithérapeute a un rôle essentiel pour la gestion de l’activité physique et de la douleur, afin d’améliorer la qualité de vie et de prévenir les complications cardiovasculaires.

Références 1. Rheumatoid arthritis : From autoimmunity to synovitis and joint destruction. M. C. Boissier, L. Semerano, S. Challal, N. Saidenberg-Kermanac’h, G. Falgarone Journal of Autoimmunity. 2012;39:222-28. 2. Imaging in early rheumatoid arthritis. Best Practice & Research Clinical F.M. Mc Queen. Rheumatology. 2013;27:499-522. 3. Outcomes of early rheumatoid arthritis – The WHO ICF framework. S.M.M. Verstappen Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2013;27:555-570. 4. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, Emery P, Kvien TK, NavarroCompán MV, Oliver S, Schoels M, ScholteVoshaar M, Stamm T, Stoffer M, Takeuchi T, Aletaha D, Andreu JL, Aringer M, Bergman M, Betteridge N, Bijlsma H, Burkhardt H, Cardiel M, Combe B, Durez P, Fonseca JE, Gibofsky A, Gomez-Reino JJ, Graninger W, Hannonen P, Haraoui B, Kouloumas M, Landewe R, MartinMola E, Nash P, Ostergaard M, Östör A, Richards P, Sokka-Isler T, Thorne C, Tzioufas AG, van Vollenhoven R, de Wit M, van der Heijde D. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):3-15. 5. A randomised comparative study of the short term clinical and biological effects of intravenous pulse methylprednisolone and infliximab in patients with active rheumatoid arthritis despite méthotrexate treatment. Durez P, Nzeusseu Toukap A, Lauwerys BR, Manicourt DH, Verschueren P, Westhovens R, Devogelaer JP and Houssiau FA. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1069-74. 6. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis or osteoarthritis. Rausch Oshoff AK and al. Ann Rheum Dis 2018 Jul 7. Validation of the ABILHAND questionnaire as a measure of manual ability in rheumatoid arthritis patients. P. Durez, V. Fraselle, F. Houssiau, JL Thonnard, H. Nielens, M. Penta. Ann Rheum Dis. 2007 Aug;66(8):1098-105.

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TRUDY BEKKERING (1) BERT AVAU (1,2) MANU SIMONS (1,3) MARTINE GOOSSENS (4)

Impact de l’activité physique sur la douleur chronique et les problèmes psychologiques Quel est l’effet de l’activité physique sur la santé physique, émotionnelle et mentale des personnes souffrant de douleur chronique à la hanche et/ou au genou liée à l’arthrose ? Quel est le rapport entre la douleur et les problèmes psychologiques tels que la dépression et l’anxiété et comment la douleur chronique affecte-t-elle les relations sociales et l’activité physique ? Introduction à la revue à méthodes mixtes Cette revue Cochrane est une revue à méthodes mixtes. La revue comprend dès lors aussi bien des études qualitatives que quantitatives. Les études quantitatives mesurent les effets des interventions. Dans cette revue, il s’agit donc des effets de l’activité physique. Les études qualitatives portent sur les expériences, les opinions et les convictions des sujets par rapport à l’intervention. Les études qualitatives ont permis aux auteurs d’examiner comment les patients souffrant d’arthrose perçoivent leur douleur et comment celle-ci affecte leur vie. Les preuves issues d’études qualitatives facilitent l’analyse, l’interprétation et la mise en œuvre des résultats d’une revue Cochrane.

Contexte La douleur chronique liée à l’arthrose du genou ou de la hanche est cause fréquente d’incapacité physique. Elle génère en plus de l’anxiété, de la dépression, compromet la qualité de vie et provoque des problèmes sociaux, tels que le sentiment d’être un fardeau pour son environnement. L’activité physique est recommandée pour réduire la douleur et améliorer la fonction physique. Elle a également des effets positifs sur les attitudes de santé, la dépression, l’anxiété et la qualité de vie, mais on ignore s’il y a une corrélation entre elles.

Résultats : effet de l’activité physique La revue Cochrane comprend 21 études quantitatives portant sur 2.372 patients souffrant de douleur chronique liée à l’arthrose. Ces études ont examiné l’effet de l’activité physique sur la douleur, la fonction physique et le bien-être psychosocial. L’activité physique pouvait avoir lieu dans un contexte de soins, au domicile ou dans un contexte récréatif. Les études variaient

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considérablement au niveau du type d’activité physique (contenu, fréquence et durée du programme), des symptômes des participants et des critères de jugement. Les interventions offertes dans les groupes variaient également  : soins standards, éducation ou autres interventions telles qu’un gel placebo, visite à domicile ou mis sur une liste d’attente. Les effets ont été mesurés entre 6 et 12 mois. Pour les sujets dans les groupes « activité physique », on a observé en moyenne :

• une légère diminution de la douleur. Après environ 45 semaines, ils marquaient - 1,2 point sur une échelle de la douleur de 0 à 20 (5,3 pour le groupe « activité physique » par rapport à 6,5 pour le groupe témoin) ; • une légère amélioration de la fonction physique. Après 41 semaines, la performance physique avait progressé de 5,6 points sur une échelle de 0 à 100 (44,3 pour le groupe « activité physique » par rapport à 49,9 pour le groupe témoin) ; • un léger gain de confiance en ses propres capacités. Une amélioration de 2% a été observée (65,4 pour le groupe « activité physique » par rapport à 64,3 pour le groupe témoin sur une échelle de 17 à 85) ; • un score de dépression légèrement inférieur ; c’est-à-dire une diminution de 0,5 sur une échelle de 0 à 21 (3,0 pour le groupe « activité physique » par rapport à 3,5 pour le groupe témoin) ; • une légère diminution de l’anxiété. Après 24 semaines, on a observé une diminution de 2% (5,4 pour le groupe « activité physique » par rapport à 5,8 pour le groupe témoin sur une échelle de 0 à 21) ; • une légère augmentation des interactions sociales, jusqu’à 7,9 points après 36 semaines sur une échelle de 0 à 100 (81,5 pour le groupe « activité physique » par rapport à 73,6 pour le groupe témoin).

Remarques La qualité des données probantes était en général médiocre et faible pour ce qui concerne les critères de jugement « confiance en soi », « santé mentale »

et « fonctionnement social ». La faible qualité provient du fait que de nombreux instruments de mesure ont été utilisés et que les participants n’étaient pas soumis à l’insu. Les sujets qui savaient qu’ils pratiquaient l’activité physique peuvent avoir eu d’autres attentes, ce qui a pu affecter les résultats des études. Aussi, la durée du suivi différait entre les études. Aucun effet secondaire n’a été rapporté ; on ignore si ceux-ci étaient tout simplement absents ou s’ils n’ont plutôt pas été documentés dans les études. Bien que les études montrent des effets positifs de l’activité physique, l’ampleur de l’effet s’avère limitée. Il n’est pas clair si l’on peut conclure à des effets cliniquement pertinents.

Résultats : rapport entre la douleur, l’activité physique et la fonction physique Douze études qualitatives se sont penchées sur les expériences, les opinions et les convictions des patients par rapport à la douleur et ont étudié si celles-ci avaient changé grâce à l’activité physique. La qualité des données probantes de ces études était élevée. Initialement confus par rapport à la douleur ressentie, les sujets s’étonnaient ensuite surtout du fait que celle-ci pouvait tant varier. Ceci a déterminé leurs sentiments, leur comportement et leurs décisions concernant le soulagement de la douleur. Bien que les sujets aient considéré l’activité physique comme bénéfique pour les articulations, ils craignaient d’éventuels lésions parce qu’elle provoque de la douleur. Le manque d’information de la part des professionnels de la santé a dissuadé les sujets de pratiquer l’activité physique, craignant que celle-ci endommagerait les articulations. Les participants ayant déjà participé auparavant à des programmes d’activité physique ont vécu l’intervention de manière positive, ce qui a renforcé leur conviction que l’exercice est propice à leur santé physique et mentale et à leur qualité de vie.

Conclusion L’activité physique a un effet positif mais limité sur la fonction physique, la dépression et la douleur. Elle peut également améliorer la confiance en soi et le fonctionnement social, mais a probablement peu ou pas d’effet sur l’anxiété. En rassurant les patients, en leur donnant des conseils sur l’activité physique, en s’interrogeant sur leurs attitudes de santé inefficaces et en leur proposant des formes agréables d’activité physique, les patients auront tendance à plus bouger.

Implications pour la pratique Les personnes âgées souffrant d’arthrose du genou ou de la hanche devraient être incitées à pratiquer régulièrement de l’activité physique, vu ses effets positifs sur la fonction physique et le bien-être psychosocial. Quelques mesures à l’attention des patients pourraient rendre les programmes d’activité physique plus efficaces :

• informer sur la cause, le pronostic et les options de traitement de l’arthrose, y compris l’activité physique ; • remettre en question les convictions qui inhibent la pratique de l’activité physique ; • donner des conseils qui sont adaptés à la gravité de l’arthrose ; • offrir l’occasion de pratiquer une activité physique tout en donnant des conseils et des encouragements personnalisés ; • souligner les effets positifs de l’activité physique ; • offrir une forme d’activité physique qui rejoint les préférences du patient et qui est facile à intégrer dans ses habitudes quotidiennes ; • donner des explications sur l’importance du soulagement de la douleur et rassurer sur le fait que la prise d’analgésiques n’est pas nuisible. Le texte intégral de cette revue est disponible via la Cebam Digital Library for Health (www.cebam.be/fr/cdlh)

Référence Hurley M, Dickson K, Hallett R, Grant R, Hauari H, Walsh N, Stansfield C, Oliver S. Exercise interventions and patient beliefs for people with hip, knee or hip and knee osteoarthritis: a mixed methods review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD010842. DOI: 10.1002/14651858.CD010842.pub2. 1. Cochrane Belgique ; Centre belge pour l’EvidenceBased Medicine (Cebam) 2. Centre for Evidence-Based Practice (CEBaP) de la Croix Rouge Flamande (Rode Kruis-Vlaanderen) 3. UVC-Brugmann 4. Centre belge pour l’Evidence-Based Medicine (Cebam)

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AXXON EN ACTION

PETER BRUYNOOGHE

Quoi de neuf pour les kinésithérapeutes ?

En parcourant ces pages, vous prendrez connaissance des dernières nouvelles du monde de la kinésithérapie et serez au fait des événements du trimestre écoulé. Du changement en pathologies lourdes aux patients non éligibles au statut E mais porteur d’un

Le collège des médecins directeurs travaille depuis plusieurs mois sur une réforme de l’arrêté royal qui régit le statut « pathologies lourdes », ayant constaté que certains patients bénéficiant de ce statut consommaient peu, voire pas du tout, de soins kinésithérapiques. Il était notamment important de permettre à certains patients d’accéder à ce statut en ajoutant quelques pathologies à la liste E. Cette réforme devrait voir le jour en janvier 2019. Le nouvel arrêté royal, déjà approuvé en Comité de l’assurance, mettra l’accent sur les points suivants :

• La nécessité d’un besoin accru de kinésithérapie (à définir) • L’affection devra avoir un impact fonctionnel important sur le patient • Certains accords seront limités dans le temps • L’utilisation d’un formulaire « type » de demande sera obligatoire • De nouvelles pathologies seront ajoutées à la liste des pathologies lourdes La réforme du statut des pathologies lourdes a été introduite par le collège des médecins directeurs, sans consultation ou participation du Conseil Technique de la Kinésithérapie (CTK) et de la Commission de convention. C’est pourquoi le CTK analyse la possibilité de créer une nouvelle catégorie de séances. Ceci afin de permettre

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diagnostic figurant dans la liste des pathologies lourdes d’éventuellement bénéficier – si un bilan fonctionnel en démontre la nécessité - de plus de séances qu’en pathologies courantes. L’objectif de ces adaptations est de faire en sorte que les règles de remboursement soient basées sur les besoins réels des patients porteurs d’un diagnostic figurant sur la liste E et non plus seulement sur le diagnostic en luimême, comme c’est malheureusement trop souvent le cas actuellement.

Ces travaux n’en sont qu’au stade de projet : ils sont donc toujours susceptibles d’être modifiés tant qu’ils n’auront pas été adoptés par les différents organes de l’INAMI et publiés dans un arrêté royal.

Conventions collectives de travail modifiées pour les kinésithérapeutes travaillant en instituts de soins sur base des classifications de fonctions établies par l’IF-IC Après plus de 40 ans, la Commission Paritaire 330 (CP 330) a modifié le 11 décembre 2017 les conventions collectives de travail pour les kinésithérapeutes travaillant dans les hôpitaux généraux et psychiatriques fédéraux, dans les centres de réadaptation fédéraux, dans les centres de psychiatrie légale et les centres de santé locaux.

Axxon ne peut accepter cette classification établie par l’IF-IC pour le kinésithérapeute, pour le directeur du service de kinésithérapie, pour le kinésithérapeute en centre de santé local et pour le coordinateur thérapeutique. À cet effet, Axxon a déjà pris les mesures nécessaires en envoyant une lettre adressée au gouvernement fédéral, à la direction de l’IF-IC et aux membres de la CP 330. Les parties prenantes sont entretemps bien conscientes qu’il n’a pas suffisamment été tenu compte du profil de compétences professionnelles du kinésithérapeute année 2020 (élaboré par le CFK à la demande de la ministre de la Santé) et du dossier concernant les qualifications professionnelles particulières du kinésithérapeute (approuvé en décembre 2017). Dans une deuxième phase, probablement en 2020, un certain nombre d’ajustements devront être faits. Ces nouveaux barèmes devront également être tenus à jour avec une procédure de maintenance.

Recours interne De nombreux kinésithérapeutes ont déposé un recours interne contre la description de fonction proposée dans leurs établissements de soins. Au plus tard 3 mois après le dépôt de ce recours, la décision motivée du comité interne de recours doit être communiquée au kinésithérapeute concerné. Le recours interne peut être jugé recevable, que ce soit à l’unanimité ou de

manière inadmissible. La possibilité d’appel externe est également communiquée.

Recours externe Une fois la procédure interne terminée, le kinésithérapeute concerné peut contester la décision du comité interne et introduire un recours externe auprès du comité d’appel externe. Il dispose pour cela d’un délai de 15 jours après réception de la réponse du comité d’appel interne et ceci au plus tard le 15 octobre 2018. La décision de la commission de recours externe lie toutes les parties. La commission adopte à l’unanimité un règlement d’ordre intérieur après sa mise en place concernant la manière dont les décisions sont prises. Les étapes suivantes sont prévues pour le traitement du dossier en commission de recours externe :

• Transmission des pièces • Vérification des conditions de forme • Décision sur la recevabilité • Vérification du fond • Décision contraignante de la commission de recours externe

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La procédure de recours interne peut mener à plusieurs types de décisions :

• Le recours externe est jugé irrecevable • La commission de recours externe attribue une fonction de référence sectorielle de manière définitive • La commission de recours externe attribue une nouvelle répartition de fonction hybride de manière définitive • La commission de recours externe attribue une catégorie de manière définitive en cas de fonction manquante Une fois que les discussions sont terminées, la décision est communiquée par écrit au travailleur et à son employeur dans les deux mois après l’introduction du recours externe et pour le 15/11/2018 au plus tard. Après notification de la décision de la commission de recours externe, le kinésithérapeute dispose donc également de 7 jours calendrier à partir du jour de la prise de connaissance de la décision de la commission de recours pour opter ou non pour le barème IF-IC correspondant à l’attribution définitive.

Nouvel accord d’innovation des soins pour les personnes âgées fragiles (accords protocole 3) - Phase 3 Lors du Comité de l’assurance du 23 juillet 2018, une proposition d’accord d’innovation des soins aux personnes âgées en perte d’autonomie (accords protocole 3) a été discutée pour 2019-2020. Dans cette proposition d’accord, des tâches importantes sont réservées aux infirmières, aux gestionnaires des dossiers, aux psychologues et aux ergothérapeutes, mais les kinésithérapeutes ont été totalement oubliés !

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Axxon estime que le kinésithérapeute peut lui aussi jouer un rôle important dans cette innovation des soins afin de fournir, grâce à ses compétences, les meilleurs soins possible et une assistance aux malades chroniques nécessitant des soins complexes et ainsi obtenir une rentabilité optimale. Étant donné que les kinésithérapeutes ne sont mentionnés nulle part dans le présent accord d’innovation des soins, une lettre a été adressée au fonctionnaire dirigeant et au directeur général de l’INAMI afin d’impliquer tout de même les kinésithérapeutes dans cet accord. Lorsque nous examinons certains articles de cette proposition d’accord, il est clair que des adaptations doivent être effectuées. L’article 2 de la proposition d’accord (objectifs des prestations) s’inscrit pleinement dans les interventions effectuées quotidiennement par le kinésithérapeute dans la situation familiale du patient. En étudiant l’article 13, point 5.1.4, il s’avère que le suivi ergothérapeutique correspond aux compétences professionnelles du kinésithérapeute. Nous pouvons accepter que trois fonctions soient sélectionnées pour le projet, mais nous ne pouvons en aucun cas admettre que les kinésithérapeutes, malgré leurs qualifications professionnelles particulières, soient exclus de cette fonction. Assurer l’autonomie du patient, la réadaptation, la prévention des chutes, etc. sont toujours au cœur des activités du kinésithérapeute. Dans la proposition d’accord, cependant, cela n’appartient qu’au suivi ergothérapeutique et le kinésithérapeute n’est pas pris en compte ! À suivre