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AccIDEnTE fERROvIARIO. El 061 ante un caso como el de Angrois #48. AsOcIAcIón
Accidente ferroviario
El 061 ante un accidente como el de Angrois
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Por José Antonio Iglesias Vázquez*
El incidente de múltiples víctimas (IMV), entendido como la situación de urgencia en la que existe una desproporción entre las necesidades de atención a los accidentados y la capacidad del dispositivo asistencial habitual, podría considerarse como la prueba más compleja a la que puede ser sometido un sistema de emergencias en su conjunto.
El caos y la desproporción entre necesidades y recursos disponibles son las características iniciales más significativas, y resolverlo es, por encima de todo, un problema de organización. El peso de la gestión y coordinación de la respuesta sanitaria, así como de la atención inicial a las víctimas, recae incuestionablemente en los servicios de emergencias médicas extrahospitalarios (SEM).
Una central de coordinación de urgencias y emergencias sanitarias (CCUS), de regulación médica, facilita la adecuada articulación entre la atención extrahospitalaria en el lugar y la asistencia hospitalaria posiTarjetas de triage en el 061
El caos y la desproporción entre necesidades y recursos disponibles son las características más significativas de estos casos
bilitando una distribución de pacientes bajo criterios clínicos de necesidad, centro útil y capacidad asistencial continuamente actualizada. De este modo, se impide la sobresaturación de los centros receptores.
En la CCUS de la FPUSG-061 contamos con un procedimiento, por el que una vez detectado un IMV, el responsable operativo de la sala activa el protocolo, que, por un lado, establece una cadena de mando interna dentro de la organización con alerta a la dirección y, por otro, una reorganización funcional dentro de la propia CCUS, procurando garantizar los objetivos expuestos, sin menoscabar el desempeño habitual de una central de coordinación de urgencias y emergencias.
El médico que se encontraba en funciones de jefe de sala asumirá la gestión del IMV apoyado inicialmente por un locutor (gestor de recursos). El médico que hasta ese momento se encargaba de la gestión de emergencias se hará cargo del control de la sala para el resto de demandas, conjuntamente con el resto de personal en servicio. La movilización de un recurso medicalizado (AA-SVA) o un helicóptero medicalizado de la Red de Trasporte Sanitario Urgente de Galicia (RTSUG-061), es una prioridad para la gestión en el punto del IMV ya que se constituirá como puesto de mando sanitario (PMS) a su llegada. Simultáneamente se hará lo propio con los recursos de soporte vital básico (AA-SVB) más cercanos de la RTSUG-061, junto con los arcones de material específico para IMV.
En función del nivel y localización también se activaran recursos de la RTSUG-061 limítrofes, además de los equipos de atención primaria de la zona.
Igualmente se informará al hospital de referencia de la declaración de emergencia por IMV, solicitando información sobre la disponibilidad de camas, estado de los servicios de urgencia, y cuidados críticos, para, si es necesario alertar de igual forma otros centros (públicos como privados) de la zona, contemplados para la dispersión de los heridos.
La tarea principal del equipo asistencial de la primera AASVA que accede a un IMV es la de introducir impulsos organizativos integrados con el resto de intervinientes que estructuren tanto el equipo como la escena. Quedando inicialmente las labores asistenciales para el resto de equipos sanitarios que accedan al incidente.
Esta primera unidad se constituirá como PMS, asumiendo el médico de esta unidad el rol de Mando Médico (MM) y la
Activación de protocolo de gestión de IMV en el 061
enfermera el de responsable de triage. El resto de equipos asistenciales, tanto de la FPUSG-061, como de otros niveles asistenciales que se incorporen al evento, deberán en todo caso seguir las indicaciones del MM.
Dimensionar lo ocurrido e informar lo antes posible a la CCUS, estableciendo desde ese momento un canal de comunicación directo, válido y exclusivo para la gestión del incidente, y establecer una coordinación efectiva con los representantes de otras instituciones presentes en el punto, serán cuestiones esenciales.
La colaboración interdisciplinar será de vital importancia para la organización de la escena, delimitando en base a balizamientos las distintas áreas o sectores funcionales, a saber: área de salvamento, o rescate; área de socorro, donde se desarrolla la asistencia sanitaria y se comienza con la dispersión de los damnificados; y área de base, de concentración logística, donde se organizan y esperan las ambulancias.
En un contexto de IMV el triage tiene un papel fundamental para poner orden en el comienzo de toda la cadena asistencial. Su aplicación práctica consiste en una serie de procedimientos sencillos, rápidos, dinámicos, repetitivos y continuos sobre cada una de las víctimas, con reproductibilidad inter-observador.
El objetivo general es lograr que la asistencia sanitaria, prestada solamente con los recursos disponibles y no los deseables, consiga la supervivencia del mayor número posible de víctimas. Se trata de un proceso continuo y unidireccional de la cadena asistencial del IMV, en que según el momento, el área de intervención, y el objetivo específico de la priorización (para el rescate, para la estabilización o para la evacuación), se utilizarán distintas herramientas.
Lleva implícito un etiquetado, con la asignación un
código entendible por todos los intervinientes implicados -un color- que, adicionalmente, favorece el proceso de continuidad asistencial con la transmisión de la información relevante entre los diferentes escalones y profesionales.
La categoría obtenida en el triage de estabilización agrupará las víctimas en cuatro grupos ordenados por prioridad asistencial, y el MM deberá, en función de los recursos disponibles, asignar personal a tareas de asistencia entre las diversas zonas de atención, dentro del puesto sanitario avanzado. Deben procurarse siempre acciones de la máxima eficiencia y no necesariamente de la máxima eficacia. Privilegiando los procedimientos más resolutivos, analizando su coste/beneficio en cuanto a consumo de recursos humanos y logísticos.
Las intervenciones más complejas deberían reservarse únicamente a contextos o fases del operativo donde la dotación de recursos disponibles es equilibrada y el IMV lo define, la presencia de múltiples víctimas, pero sin un claro desbalance entre recursos y necesidades.
Se establecerá un plan de necesidades para la evacuación teniendo en cuenta los recursos disponibles en el lugar, y las necesidades observadas en los pacientes. Previo al inicio de las evacuaciones, se informará a la CCUS de los traslados que se van a realizar. y desde allí se asignará destino a cada paciente de manera individualizada bajo los criterios expuestos anteriormente.
El responsable de evacuación organizará la noria de ambulancias, estableciendo el punto de carga en una zona próxima y funcional entre el área de socorro y el área de base, realizando un registro filiado de los pacientes trasladados.
*José Antonio Iglesias Vázquez, es gerente del O61
Arturo Parada
El médico como perito
El facultativo Arturo Parada y el juez Fraga Mandián analizan el papel de los facultativos en los juzgados
Por A. Losada
El Colegio organizará, el próximo 27 de septiembre, una jornada dedicada a la evaluación médica del daño corporal. Se desarrollará en la sede de Salvador de Madariaga, a partir de las 19.00 horas, y contará con la participación del magistrado jefe de la Sección 3ª de la Audiencia Provincial de A Coruña, Rafael Fernández-Porto; el presidente de la comisión de UNESPA encargada de la revisión de la tabla de indemnizaciones por accidentes, Javier Alonso; la forense y presidenta del Colegio Médico de Lérida, Rosa María Pérez; David Castillo, abogado del departamento de RCP de A.M.A., y el perito médico Arturo Parada, con 25 años de experiencia. El programa completo de la jornada puede consultarse en la página web del Colegio (www.comc.es).
En la provincia de A Coruña, solo un puñado de profesionales han hecho de la valoración del daño corporal su forma de ganarse la vida aunque, como explica Arturo Parada, “todos los médicos la ejercen más a menudo de lo que creen, cada vez que firman una baja o acreditan que una persona está capacitada para practicar un deporte, por ejemplo”.
Hay dos motivos principales por los que un médico intervenga como perito: los accidentes de tráfico y, en menor medida, otras causas de responsabilidad civil, accidentes casuales, reclamación de prestaciones por la vía social o contencioso-administrativa y hasta la posible solicitud de indemnizaciones ante negligencias. En estos casos, aplica baremos establecidos para valorar el daño corporal de la persona afectada para que el juzgado o quien corresponda calcule la indemnización que debe recibir. En la vía penal intervienen los médicos forenses, aunque las partes pueden también ir acompañadas de sus propios peritos. En la vía civil, sigue existiendo esta segunda opción, pero también puede solicitarse al juzgado la designación de uno.
“Nosotros medimos e informamos al tribunal para que sea el juez el que tome la decisión, si es que se llega al tribunal”, explica el doctor Parada. Su experiencia señala que “en la gran mayoría de los casos valorados, se llega a un acuerdo entre las dos partes y se evita el juicio”.
El juez Antonio Fraga Mandián, titular del Juzgado de Primera Instancia número 8 de A Coruña, asegura que la labor de un perito, médico o de otro tipo, es “auxiliar al magistrado, y a los abogados, en materias que no conocen, pero que son importantes para resolver la controversia. Es decir, tienen
Juez Fraga Mandián
dr. Parada
la obligación de traducirnos cuestiones técnicas complejas al román paladino”. En los casos concretos de daño corporal, es necesario aclarar qué lesiones recibió la persona afectada, y qué consecuencias previsibles tendrán en el futuro.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que no por ser un buen clínico se está capacitado para ser un buen perito. “Los conocimientos profesionales son básicos, claro está, pero es necesario saber comunicarlos, ser capaz de traducir una realidad compleja en una explicación sencilla”, asegura el magistrado Fraga Mandián. Existe, además, otro requisito: la experiencia en los procesos judiciales. “Los médicos que realizan un peritaje por primera vez suelen refugiarse en la jerga propia de su profesión, que no siempre es comprendida, y pasar por alto los detalles importantes para el tribunal. Es algo que se soluciona con la práctica”, explica el magistrado. En este sentido, Arturo Parada, recuerda una anécdota muy significativa: “Era un caso en el que un paciente había contraído una posible infección hospitalaria y reclamaba las secuelas por el importante daño funcional ocasionado. Los médicos clínicos se basaban en su mayoría en la poca agresividad del germen, y para el juez era incomprensible esta afirmación porque, como muy bien decía, la agresividad judicialmente se resumía en las graves secuelas dejadas. Dos puntos de vista, acertados los dos, pero que en el contexto de un tribunal, no se nos reclamaba una explicación científica, sino criterios de imputabilidad”. El perito señala que “en la Facultad de Medicina nos enseñan a lidiar con la Ley Natural, pero las normas en los juzgados van cambiado cada cierto tiempo y los baremos a aplicar a una misma secuela varían según el tipo de procedimiento”. La normativa humana en daño corporal incluye, por ejemplo, un baremo para valorar las lesiones en accidentes de tráfico, que no suele ser conocido ni usado por los médicos clínicos. Desde hace un tiempo, existe ya un acuerdo, ratificado incluso por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, para que esa tabla de valoración se utilice también en los casos de responsabilidad civil de los facultativos. Y en la actualidad, se encuentra muy avanzada la creación de un baremo más ajustado a estos asuntos particulares.
De todos modos, cuando una presunta negligencia médica entra en un tribunal, algunos profesionales son reacios a participar como peritos, por entender que se debe juzgar el trabajo de un compañero. “A la hora de valorar el daño sufrido por un paciente, aplicando un baremo, el proceso es el mismo que en otro siniestro de responsabilidad civil. Mucho más complicado es evaluar la posible negligencia en que podemos incurrir todos en nuestra labor asistencial. Eso muchas veces es tarea multidisciplinar incluyendo especialistas en dicha materia, y nunca grata”, señala el doctor Parada.
Por su parte, Fraga Mandián destaca que aproximadamente la mitad de las ocasiones en las que un médico es condenado por negligencia, no se debe a mala praxis, sino a una gestión equivocada del consentimiento informado y otros derechos del paciente. En todo caso, el magistrado recuerda que, cuando un médico se inscribe en una lista pública como perito, y es llamado por un juzgado “no tiene la posibilidad de negarse, salvo por causas de fuerza mayor”.
Alta litigiosidad por reclamaciones de daños corporales
El hecho de que un médico informe sobre la mala praxis de un compañero ha pasado de ser un tabú a la absoluta normalidad
Por José Luis Armenteros *
Las reclamaciones de indemnización por daños corporales en accidentes de tráfico suponen un alto porcentaje de la litigiosidad. Para cuantificar económicamente el daño corporal es necesario disponer de una peritación que ajuste las lesiones a las previsiones del baremo contenido en el Sistema legal de Valoración del Daño Corporal.
Se distinguen dos tipos de informes periciales: los de parte (quien reclama o quien soporta la reclamación encarga el informe) y los de designación judicial (a petición de las partes el juzgado designa a un perito médico incluido en la lista que el Colegio le remite). Los peritos médicos tanto emiten informes de parte como por designación. Los abogados estimamos que los jueces suelen dar mayor fiabilidad a los de designación; y el caso es que los peritos médicos habituales suelen actuar en ambas posiciones. También estimamos que los jueces valoran el prestigio que el perito va obteniendo con sus intervenciones.
No a todos los médicos les gusta la prueba pericial y no todos se sienten cómodos cuando tienen que ratificar su informe en la vista del juicio. Tienen que soportar preguntas de personas legas en la materia y de abogados que pretenden obtener respuestas favorables. El informe pericial es objeto de profundo estudio a la búsqueda de cualquier error que pueda influir en su credibilidad.
A lo largo de mi carrera profesional he visto como ha pasado de ser un tabú a la más absoluta normalidad que un médico informe sobre la mala praxis de un compañero.
Los jueces tienen desde luego libertad para valorar un informe pericial y no tienen por qué vincularse a él, pero si se admite la prueba pericial médica es porque el juez carece de conocimientos para resolver la cuestión que se le somete. Lo que conlleva que el perito médico pasa a ser decisivo en el proceso.
Obviamente no hay cifras ni estadísticas sobre el alcance del fraude en las reclamaciones por lesiones pero sí tenemos la percepción de que está aumentando, sobre todo por la impunidad en que se mueve. Al que engaña o trata de engañar sobre sus lesiones no suele ocurrirle nada si se descubre el engaño. La retribución de 58,24 euros básicos por cada día de baja impeditiva es muy tentadora con crisis y sin crisis. Es muy difícil objetivar y medir el dolor que el lesionado refiere y la biomecánica, esa ciencia que trata de poner orden en el caos que es un accidente y sus consecuencias, aun no está suficientemente desarrollada como para que los jueces acepten sus conclusiones.
Hay un sistema para la valoración del daño corporal, un baremo que trata de recoger las lesiones permanentes que se causan en los accidentes de Los accidentes de tráfico provocan gran número de daños corporales
Tenemos la percepción de que las reclamaciones por lesiones están aumentando, sobre todo por la impunidad en que se mueven
Las “tarifas” que se abonan a los peritos médicos designados por el juez son un problema porque están sujetos a la libre competencia
tráfico asignándoles una puntuación, más o menos variable, con una valoración económica para el punto. Incluye también la valoración económica de la incapacidad temporal y unos factores de corrección para mejor ajustar la indemnización. Es un marco legal adecuado y moderno pero sujeto a continuo debate. Se espera que muy pronto se produzcan importantes modificaciones
Los daños corporales tienen alto coste que están ya en estudio y tramitación.
Las tarifas que se abonan a los peritos médicos por su trabajo sí son un problema cuando se refiere a los de designación judicial. Sabido es que no es posible ahora establecer tarifas ni baremos de honorarios profesionales pues ha de regir la libre competencia. Los peritos de parte no tienen ningún problema en acordar con los lesionados o con las aseguradoras el régimen de precios que estimen oportuno, pero el perito de designación judicial presenta en el Juzgado su petición de provisión de fondos a su libre criterio y si la parte que lo solicitó no la abona se queda sin prueba pericial. Está legalmente previsto que esa provisión de fondos será a cuenta de la liquidación final pero no está previsto cómo ha de ser una liquidación final ni los criterios para valorarla.
El perito médico tiene que emitir su dictamen o informe pericial y, en la vista del juicio, exponerlo, explicarlo y responder a las preguntas y aclaraciones que se le hagan.
*José Luis Armenteros es abogado
Eugenio Laborda
Políticos y gestores nos han llevado a una deuda que se sitúa entre los 15.000 y los 18.000 millones de euros
Eugenio Laborda Calvo es médico, presidente de la Sociedad Española de Valoración del Daño Corporal y jefe de los Servicios Médicos de la Agrupación Mutual Aseguradora (A.M.A.). Tiene muchos años de vuelo. Conoce el sector y conoce muy bien el funcionamiento del peritaje y la valoración del daño corporal. Por eso lo entrevistamos. Por Paco Docampo
¿Qué importancia tiene el peritaje y la valoración del daño corporal en los juzgados?
Mucha, toda. En accidentes de tráfico o personales, y en asuntos de responsabilidad civil, el informe del perito médico es el que asesora al juez sobre las lesiones producidas por un hecho determinado, y
las posibles consecuencias que tendrán en el futuro.
¿Qué papel juegan los médicos y qué importancia se les concede a sus informes?
Los médicos hemos cometido un error. Al hablar tanto de baremos y querer reducirlo todo a un manual, hemos devaluado la actividad del profesional sanitario. Nuestra competencia pericial se ha visto invadida de forma gratuita. Y, ahora, todo el mundo habla del esguince cervical, de si existe nexo de causalidad o no... Los facultativos estuvimos lentos al defender una parcela que es exclusivamente nuestra. Nosotros somos los únicos que podemos hablar de Medicina, porque para eso tenemos un título universitario, años de formación posterior, y experiencia clínica. El informe médico es fundamental y cada vez se valora más la especialización. Es importante huir de aquellos profesionales que, sin ser médicos, opinan de Medicina, sean tramitadores, letrados, fisioterapeutas o cualquier otra cosa.
¿El médico se presta a este tipo de tareas?
Suele darle muchísimo miedo. No hay problema en los casos de accidentes de tráfico o de lesiones, donde los colectivos de traumatólogos o especialistas en medicina legal están acostumbrados a prestar la asistencia sanitaria y emitir informes. Pero la situación es distinta cuando hablamos de responsabilidad civil profesional, entonces los médicos se vuelven refractarios, asustadizos. No les agrada la tarea, porque interpretan que está juzgando o criticando a un compañero. Y no es eso lo que se le pide, sino que valore el acto médico realizado. Para juzgar, ya está su señoría. Por lo tanto, el especialista correspondiente no debe de hacer valoraciones sobre si otro profesional se equivocó o no. Es tan sencillo como decir que una patología de cadera se diagnostica de esta manera, se opera de esta otra, estas son las complicaciones posibles, y aquí lo que ha ocurrido es esto, según se deduce de la historia clínica. Fin. Poco a poco se ha perdido el miedo a realizar informes, pero sigue existiendo resistencia a acudir a una sala de juicios a defenderlos.
¿Cómo valoran esta labor de peritaje de los médicos los actores judiciales: jueces, fiscales, abogados y procuradores?
Cada vez mejor, aunque somos nosotros mismos los que debemos darle categoría a “Cuando hablamos de responsabilidad Civil profesional, entonCes, los médiCos se vuelven refraCtarios, interpretan que están juzgando o CritiCando a un Compañero”
“eL esPeciaLista debe de inForMar sobre eL acto Médico, y huir de hacer vaLoraciones sobre si eL otro ProFesionaL se equivocó o no “
nuestra actividad. Jueces, procuradores y abogados, tanto de la defensa como de la acusación, tanto de las compañías de seguros como de organismos que defienden los derechos de los pacientes, nos califican. Van sabiendo qué perito merece la pena, cuál es bueno, cuál es fácilmente reprochable y a cuál se le puede llevar a una situación en la que pierda los papeles. Hay profesionales maravillosos en la medicina asistencial, pero que no se defienden en el campo pericial. Y al revés. Es un área que requiere mucha formación, como señaló hace poco la comisión deontológica del Colegio de Médicos de Zaragoza en un artículo. Hemos de ser conscientes de que un facultativo no tiene por qué saber cómo ser perito, salvo en especialidades como la medicina del trabajo y la legal o forense. El resto, deberían realizar cursos para aprender, en aras de una mayor calidad en la valoración de los actos médicos.
¿Hasta qué punto se fingen daños y dolencias para recibir indemnizaciones?
Queda fatal que lo diga un médico, y más uno que trabaja para una compañía de seguros, pero la picaresca es una gran realidad. El fraude está en torno a un 35% o 40% de nuestra actividad, más en accidentes de tráfico. Hay que tener en cuenta que el 60% de las patologías que vemos son esguinces cervicales, cuyos síntomas son fácilmente simulables. La clínica, en lo que al paciente se refiere, es sumamente subjetiva, y se avala con una simple radiografía.
¿Y en el campo de la responsabilidad civil profesional?
Aquí no existe tanta simulación o picaresca como que el paciente piensa que todo es denunciable. Algunos parecen creer que el médico es una encarnación divina, expectativa que se aleja mucho de la realidad. El facultativo es un ser humano que lucha, pelea y trabaja por el bien de los demás, contra un gran enemigo que es el propio cuerpo. Intentamos hacer las cosas lo mejor posible, dentro de los protocolos, pero la gente se olvida de que las complicaciones existen, aunque hagamos todo lo que está en nuestras manos. Gregorio Marañón decía que los pacientes se curaban a pesar de los médicos. Es cierto, pero también que se complican a pesar de nuestra dedicación.
Ahí están las denuncias por malas praxis...
