Pulso 63

El equipo de asesoramiento en investigación del Colegio ya ha atendido a 25 grupos

Clases de inglés, novedad en los cursos de verano para hijos de colegiados

El 22 de marzo termina el plazo para el acceso excepcional a tres especialidades

Entrevista con Carmen Ollobarren, directora de Enfermería del Complejo Hospitalario de Navarra

REVISTA DEL COLEGIO DE ENFERMERÍA DE NAVARRA

OCTUBRE 2010 I NÚMERO 63

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El Colegio inicia en noviembre los cursos de prescripción

EDITORIAL

Prescripción, grado y especialidades Pablo de Miguel Adrián

Presidente del Colegio de Enfermería de Navarra

La regulación de la profesión de Enfermería continúa su desarrollo y adecuación al marco europeo en materia de formación y competencias profesionales. En estos momentos se están aplicando los procedimientos correspondientes en los ámbitos de la prescripción enfermera, del título de Graduado Universitario en Enfermería, así como de las especialidades contempladas en el Real Decreto 450/2005, con la excepción de la Especialidad de Enfermería en Cuidados MédicoQuirúrgicos , pendiente aún de concretar si precisa de subdi­ visiones para su operatividad.

A finales del año pasado se abrió por fin la puerta legal a la prescripción de medicamentos por los profesionales de enfer­ mería, al modificarse la ley que regula los medicamentos para autorizarla. Corresponde ahora definir los medicamentos que podemos prescribir desde enfermería. Las opciones existentes se pueden mover entre dos extremos: que todo el personal de enfermería esté facultado para prescribir unos pocos medica­ mentos y que sólo una parte de enfermería pueda prescribir muchos medicamentos después de recibir la formación corres­ pondiente. El modelo final parece que supondrá una vía intermedia, en la que todo el personal que voluntariamente realice la formación suficiente esté capacitado para prescribir un abanico razonablemente amplio de medicamentos. Para ello, desde la organización colegial se facilitarán los medios precisos para que quien quiera (esperemos que toda la Enfer­ mería) adquiera la formación en prescripción que se exija.

Por lo que al Grado de Enfermería se refiere, se están culminando los trámites para poder ofertar los créditos que se precisan para obtener la convalidación del título de Diplomado en Enfermería por el de Graduado de Enfermería, con el que será posible acceder al Doctorado en Enfermería, lo que significará Catedráticas de Enfermería, tesis doctorales de Enfermería y proyectos de investigación de Enfermería. En definitiva, una profesión plenamente autónoma en todos los ámbitos. En cuanto sea posible, desde el Colegio se ofrecerá la posibilidad de realizar los créditos precisos para obtener dicha convalidación.

Finalmente, se ha publicado por fin la convocatoria de plazas de formación en el sistema de residencia para todas las especialidades de Enfermería, salvo la de Cuidados MédicoQuirúrgicos. Se aproxima por tanto la fecha en la que se realizará la prueba de evaluación de la competencia por parte de quienes aspiren a una especialidad por la vía excepcional. Se trata sin duda de una excelente ocasión para obtener una especialidad y disponer así, quien además convalide el título de Grado, de una formación para la que en el futuro se precisará de una formación universitaria de 6 años sumando el grado y el posgrado.

Se trata sin duda de tres cuestiones que pueden marcar nuestro futuro profesional, por lo que no debemos dejar pasar la oportunidad que se nos presenta.

SUMARIO

TECNOLOGIA La Enfermera virtual, un portal web de educación y promoción para la salud página 13

NÚMERO 63 OCTUBRE 2010

COOPERACIÓN

PREMIOS

El enfermero y concejal pamplonés Ignacio Polo visitó los campamentos del Sahara

Premiado un estudio de la UCI de la CUN sobre prevención de la neumonía

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página 18

Edita y dirige: Colegio Oficial de Enfermería de Navarra / Junta de Gobierno Coordinación y Redacción: Javier Irurtia Publicidad: Colegio Oficial de Enfermería Impresión: Gráficas Ulzama Direcciones: PAMPLONA Pintor Maeztu, 4-1º 31008 Pamplona Tel. 948 251 243 / Fax. 948 175 358 comunicacion@enfermerianavarra.com www.enfermerianavarra.com TUDELA Camino Caritat, 4, ent 31500 Tudela Tel. y Fax: 948 411 578 sedetudela@enfermerianavarra.com Depósito Legal: NA 2.029/1997 ISSN:11378913

PRESCRIPCIÓN

El Colegio inicia en noviembre los cursos de prescripción enfermera Esta actividad formativa, gratuita para todos los colegiados, abordará también el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación

En noviembre se ponen en marcha en el Colegio de Enfermería de Navarra las distintas ediciones del curso de Enferm­ era/o Experta/o en Indicación, Uso y Autorización de Medicamentos y Produc­ tos Sanitarios en Cuidados Generales de Enfermería y en Tecnologías de la Información y la Comunicación (T.I.C.).

Como se sabe la modificación el pasado diciembre de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (más conocida como Ley del Medicamen­ to), ha incluido, especialmente en el artículo 77, apartado 1, a los profesionales enfermeros.

Igualmente, la modificación de esta ley establece que el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medica­ mentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los prin­ cipios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud .

Por ello, la Organización Colegial quiere facilitar a todos los profesionales de la Enfermería la adquisición de tales com­ petencias, brindando un programa de formación accesible, sencillo y gratuito para las/os enfermeras/os colegiados, que dé respuesta a estas nuevas competencias y a las necesidades de nuestro Sistema Sanitario en materia de garantías y uso racional de medicamentos.

OBJETIVOS DEL CURSO El objetivo general del curso consiste en adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para la indicación,

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Esta norma confiere a los enfermeros la facultad para, de forma autónoma, indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no su­ jetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación.

Adquirir conocimientos y habilidades para la indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios es el principal objetivo del curso

uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios, garantizando la seguridad de los pacientes y las buenas prácticas enfermeras y minimizando los riesgos.

Como objetivos específicos de esta actividad formativa se encuentran: ga­ rantizar la seguridad de los pacientes y las buenas prácticas enfermeras , min­ imizando los riesgos; adquirir las compe­ tencias de indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios para la obtención de la acreditación de pulso 63 octubre 2010

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enfermero prescriptor en cuidados gen­ erales; obtener la licencia de la plataforma de prescripción enfermera más avanzada del mundo: e-nursing, y la formación necesaria para aprender su manejo en toda su potencialidad; adquirir los cono­ cimientos y habilidades para el uso de las T.I.C.; y, por último, obtener el recono­ cimiento, dentro del programa de formación Gradua2 de la Organización Colegial, para la obtención del Título Oficial de Graduado en Enfermería por la Universidad Complutense de Madrid.

El curso de prescripción enfermera y utilización de TICs es gratuito. Las dis­ tintas ediciones se desarrollarán en las sedes del Colegio de Enfermería de Pam­ plona y de Tudela, de manera continuada e ininterrumpida durante meses sucesivos, con el fin de que todos los colegiados interesados puedan realizarlo.

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PRESCRIPCIÓN

Esta actividad formativa está diseñada con una metodología semipresencial, de acuerdo a la filosofía educativa del Plan Bolonia -basada en el aprendizaje autónomo tutorizado-. Así, las clases presenciales serán fundamentalmente de apoyo al trabajo individual que desarrolle cada alumno. Cabe recordar que los alum­ nos deben disponer de ordenador, una cuenta de correo electrónico y han de tener nociones de informática a nivel operativo.

DOS MESES DE DURACIÓN Cada edición del curso tiene una duración de dos meses y una carga lectiva equivalente a 300 horas de formación.

En concreto, consta de 20 horas presen­ ciales, de las que 15 se desarrollarán en tres sesiones -una por semana- de cinco horas de duración cada una, durante tres semanas seguidas. Las cinco horas res­ tantes corresponden a tutorías.

Dichas sesiones presenciales tendrán lugar los lunes, martes y miércoles (en horario de mañana o tarde) y el sábado por la mañana. Cada grupo acudirá uno de estos días. El alumnado dispondrá además, previa solicitud, de una jornada de tutoría sobre la materia para facilitar su trabaja personal, jornada que se cele­ brará los jueves.

En cuanto a la parte no presencial de la formación, ésta se llevará a cabo me­ diante el trabajo personal, a través de un Campus Virtual y con la ayuda del a Plataforma e-nursing de prescripción enfermera.

Las Tecnologías de la Información y la Comunicación ocupan parte del curso

ADMISIÓN Y MATRÍCULA Como ya se ha comunicado a través del tríptico informativo enviado por correo a todos los colegiados, la prescripción para los cursos, cuyo plazo comienza el 25 de octubre, se realiza a través de la plataforma virtual www.e-nursing.es. En el momento de formalizar la prescripción, el colegiado deberá indicar su preferencia de turno para las clases presenciales: mañana, tarde o sábado.

La matrícula está subvencionada total­ mente por el Colegio de Enfermería, por tanto, el curso es gratuito para el colegiado.

La evaluación del curso exige la asis­ tencia al 100% de las clases presenciales y, como trabajo individual, el alumno debe resolver un caso práctico simulado de prescripción a través de la plataforma informática de e-nursing que finalizará con la correspondiente emisión de la

orden de dispensación enfermera ( rece­ ta ) y su envío al tutor a través del Campus Virtual. Así, los colegiados y colegiadas que completen el curso recibirán un diploma emitido por la Escuela de Cien­ cias de la Salud, adscrita a la Universidad Complutense de Madrid.

La realización de este curso resulta imprescindible para la obtención del título de Grado en Enfermería, según la trayec­ toria formativa diseñada con este fin por la Organización Colegial de Enfermería con la Universidad Complutense de Madrid a través de la Escuela de Ciencias de la Salud (Programa Gradua2). En cualquier caso, cabe recordar que el Programa Gradua2 es una vía para lograr el título de Grado, si bien el colegiado puede optar por otros programas forma­ tivos con el mismo objetivo existentes en distintas universidades.

Contenidos del curso Los contenidos han sido elegidos y diseñados específicamente para este curso con el objetivo de actualizar los conocimientos, habilidades y actitudes de acuerdo a las nuevas competencias académicas y profesionales del actual contexto del Espacio Europeo de Educación Superior (E.E.E.S.) y de la reciente legislación sobre prescripción enfermera.

Para ello se ha contado con un panel de expertos multiprofesionales que ha definido, diseñado y elaborado todos los materiales didácticos.

MÓDULO 2: FUNDAMENTOS TEÓRICO-PRÁCTICOS DE LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA EN ESPAÑA MÓDULO 3: METODOLOGÍA ENFERMERA: EL PROCESO ENFERMERO MÓDULO 4: LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA Y LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS MÓDULO 5: T.I.C. APLICADAS A LA PRÁCTICA CLÍNICA Y A LA FORMACIÓN DE ENFERMEROS

MÓDULO 1: MARCO LEGISLATIVO DE LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA

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ESPECIALIDADES

Convocadas plazas para el acceso vía EIR a seis especialidades enfermeras En esta convocatoria 2010-2011 se ofertan 461 plazas y se elimina la valoración de los méritos profesionales

El Boletín Oficial del Estado (BOE) de 22 de septiembre ha publicado la Orden SAS/2447/2010, de 15 de septiembre, por la que se convoca la prueba selectiva 2010, para el acceso vía EIR (Enfermeros Internos Residentes) en 2011 a 461 plazas de formación de la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), 178 plazas de Enfermería de Salud Mental, 132 de Enfermería Familiar y Comunitaria, 52 de Enfermería Pediátri­ ca, 13 de Enfermería Geriátrica y 12 de Enfermería del Trabajo.

Alexander Raths-Fotolia.com

E J E R C I C I O Y VA L O R A C I Ó N D E MÉRITOS ACADÉMICOS El sistema de selección para el acceso a las plazas consistirá en la realización de un ejercicio de contestaciones múltiples (hasta un máximo de 100 preguntas), y en la valoración de los méritos académicos de los aspirantes, a los que se les aplicará, para ello, un baremo contemplado en esta orden. En esta convocatoria se ha elimi­

del examen y en un 10% por el baremo de méritos académicos.

Se han convocado 13 plazas para Enfermería Geriátrica

nado la valoración de los méritos profe­ sionales que hasta ahora se realizaba en las especialidades de enfermería. De tal forma que la puntuación final, como en el resto de titulaciones sanitarias, estará constituida en un 90% por el resultado

Calendario de las pruebas selectivas 2010/2011 Un vez que el 4 de octubre terminó el plazo para la presentación de solicitudes, el resto del calendario de las pruebas selectivas es el siguiente: Exhibición de las relaciones provisionales de admitidos: A partir del día 12 de noviembre de 2010.

Exhibición de las relaciones definitivas de admitidos: A partir del día 27 de diciembre de 2010.

Fecha del ejercicio: Sábado, día 29 de enero de 2011.

Exhibición de las plantillas de respuestas correctas: A partir del día 4 de febrero de 2011.

Plazo de reclamaciones a las plantillas de respuestas correctas: Días 7, 8 y 9 de febrero de 2011.

Reunión de las Comisiones Calificadoras para resolver las reclamaciones presentadas: Días 22 y 23 de febrero de 2011.

Exhibición de las relaciones provisionales de resultados: A partir del día 25 de febrero de 2011.

Exhibición de las relaciones definitivas de resultados: A partir del día 18 de marzo de 2011.

Actos de asignación de plazas: A partir del día 30 de marzo de 2011.

Conforme al calendario que aprobará la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspección.

Plazo posesorio para incorporación: Días 12 y 13 de mayo de 2011, ambos inclusive.

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Tras la publicación de la relación pro­ visional de aspirantes admitidos y no admitidos a la prueba selectiva, que se publicará en el Ministerio de Sanidad y en las delegaciones y subdelegaciones de Gobierno, se dispondrá de diez días para presentar reclamaciones. A partir de esta convocatoria también ha desapa­ recido la admisión condicional a las pruebas. Todos los documentos requeri­ dos, incluyendo el título y las certifica­ ciones académicas deberán haber sido obtenidos antes de que finalice el plazo de presentación de solicitudes, si bien, pueden aportarse hasta la finalización del plazo de reclamación a la relación provisional de admitidos y no admitidos.

RESULTADOS DE LA PRUEBA Y ADJUDICACIÓN DE PLAZAS Una vez realizada la prueba, el próximo 29 de enero de 2011, se hará pública la relación de respuestas correctas al cuestionario, que se podrán recurrir du­ rante un plazo de tres días. Seguidamente, se valorarán los ejercicios y los expedientes académicos de los aspirantes y se publi­ cará la relación provisional de resultados obtenidos. Para recurrir esta relación se dispondrá de cinco días.

Aprobada la relación definitiva de re­ sultados, a través del BOE se convocará a los aspirantes seleccionados para que, conforme al número de orden consignado en la citada relación, soliciten la asignación de plaza de formación en las unidades docentes acreditadas en las que se ofertan plazas, señalando los lugares y calendario de sesiones previstos para los actos de asignación.

Los adjudicatarios de plaza iniciarán, en la unidad docente que corresponda, el programa de formación, para lo que se formalizará el oportuno contrato de tra­ bajo, tras lo cual se incorporarán a la correspondiente unidad docente en cal­ idad de enfermeros en formación a fin de adquirir, bajo la supervisión de dicha unidad, los conocimientos teóricos y prácticos que figuran previstos en el programa de cada especialidad.

ESPECIALIDADES

El 22 de marzo termina el plazo para solicitar el acceso excepcional al título en tres especialidades Se trata de Enfermería Familiar y Comunitaria, Enfermería Pediátrica y Enfermería Geriátrica Con la publicación en el Boletín Oficial del Estado de la primera convocatoria de plazas de formación para las especial­ idades de Enfermería Familiar y Comuni­ taria, Enfermería Pediátrica y Enfermería Geriátrica el pasado 22 de septiembre, también se ha puesto fecha al plazo para solicitar el acceso excepcional al título de especialista en dichas especialidades.

Será el próximo 22 de marzo, según se establece en el Real Decreto 450/2005 de especialidades de enfermería, pues se dispone de seis meses para presentar la solicitud para dicho acceso excepcional según la Disposición Transitoria Segunda.

En este sentido, el Colegio está estu­ diando la posibilidad de organizar algún tipo de formación semipresencial prepa­ ratoria para la Prueba de Evaluación de la Competencia.

REQUISITOS Según la citada disposición, podrán acceder de forma excepcional al título de especialista aquellos enfermeros que, además de superar una Prueba de Evaluación de la Competencia, cumplan alguno de los siguientes requisitos: 1.- Haber ejercido las actividades pro­ pias de la especialidad durante 4 años.

2.- Haber ejercido las actividades pro­ pias de la especialidad durante 2 años, justificando a su vez una formación con­ tinuada acreditada de al menos 40 crédi­ tos (obtenidos por el sistema de acreditación establecido en la Comisión Nacional de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud) en el campo de la respectiva especialidad. Esta formación se entenderá cumplida si el candidato acredita estar en posesión de un título de postgrado de carácter univer­ sitario que incluya una formación rela­ cionada con la respectiva especialidad no inferior a 20 créditos ó 200 horas.

3.- Haber ejercido durante al menos tres años como profesor de escuelas uni­ versitarias de Enfermería y adscritas, en áreas de conocimiento relacionadas con la especialidad de que se trate, siempre que, además, se acredite al menos un año de actividad asistencial en actividades

Enfermería Pediátrica es una de las tres especialidades para las que termina el plazo de acceso excepcional el 22 de marzo

propias de la especialidad solicitada.

En todos los casos, la experiencia pro­ fesional sólo será computable hasta el 22 de septiembre de 2010, fecha de la convocatoria de las plazas de formación.

Sin embargo, en el caso de la formación complementaria señalada en el punto 2, se seguirá computando hasta que finalice el plazo de presentación de solicitudes el próximo 22 de marzo de 2011.

EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA El 29 de julio de 2009 se publicaban en el BOE las bases de la convocatoria de la prueba objetiva prevista en la

Información en la web del Ministerio de Educacion El Ministerio de Educación tiene habilitada una página web con toda la información y gestión online de este proceso: http://www.educacion.es/horizon tales/servicios/gestiontitulos/estudios_universitarios/co ncesion-titulo-especialidadessalud.html

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disposición transitoria segunda que deben superar todos los candidatos al acceso excepcional al título por esta vía.

Su objetivo es constatar "que los as­ pirantes disponen de los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para el adecuado ejercicio de la correspondiente especialidad de Enfermería".

La propia resolución establece que el calendario de las pruebas objetivas correspondientes a cada especialidad, cuya convocatoria también se publicará en el BOE, se aprobará a medida que concluyan los procedimientos de admisión de los solicitantes de las correspondientes especialidades. Además, el aspirante que haya sido admitido a la prueba objetiva para el acceso a una determinada espe­ cialidad, dispondrá de un máximo de dos convocatorias para superar dicha prueba.

También se establece que los enferm­ eros que reúnan los requisitos necesarios en más de una especialidad tendrán la posibilidad de presentarse a los exámenes correspondientes para todas ellas, aunque, si los superan deberán elegir la especial­ idad que desean, pues, por esta vía sólo se puede acceder a un único título de especialista.

ACTUALIDAD COLEGIAL

Veinticinco grupos han sido atendidos por el equipo de asesoramiento sobre investigación del Colegio Puesto en marcha a finales de 2008, este servicio tiene como objetivo promover y potenciar la actividad investigadora entre los colegiados Carlos Arranz Pena-Fotolia.com

Un total de 25 grupos o colegiados individuales han recibido asesoramiento en materia de investigación por parte del equipo creado con este fin en el Colegio Oficial de Enfermería de Navarra. El servicio, puesto en marcha a finales de 2008, tiene como objetivo promover y potenciar la actividad investigadora entre los colegiados.

El equipo de asesoramiento está for­ mado por tres profesora de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Navarra: Cristina G. Vivar, Olga López de Dicastillo y Cristina Gordo.

Mediante este servicio, el Colegio ofrece apoyo y asesoramiento a los colegiados, bien para que se inicien en labores in­ vestigadoras en el ámbito de la Enferm­ ería, bien para que cuenten con orientación a la hora de continuar con trabajos de investigación que ya hayan iniciado. Esta iniciativa se completa con la organización todos los años en el Colegio de un curso de iniciación a la investigación.

TIPO DE CONSULTAS En cuanto al tipo de consultas, las más numerosas han sido las referidas a la elaboración de comunicaciones y pósteres para su presentación en congresos. Tam­ bién han recurrido a este servicio de asesoramiento enfermeras que debían presentar trabajos de fin de máster, así como otros colegiados que están reali­ zando tesis doctorales. Igualmente, el equipo ha orientado a distintas colegiadas sobre cómo empezar un proyecto de investigación y qué temas pueden resultar de mayor interés.

Además de explicar cuestiones referidas a la metodología de la investigación, el equipo aporta a las asesoradas referencias de libros y artículos sobre investigación con el fin de que puedan profundizar en este ámbito.

Para concertar una entrevista con el equipo de asesoramiento es preciso llamar al Colegio (948 251 243) o solicitarlo enviando un mensaje de correo electrónico a la siguiente dirección: comunicacion@enfermerianavarra.com.

Este servicio colegial ofrece orientación a las enfermeras interesadas en investigar

Lotería de Navidad del Colegio Al igual que en años anteriores, el Colegio Oficial de Enfermería de Navarra ha adquirido Lotería de Navidad, que se pondrá a la venta a partir del martes 2 de noviembre, tanto en las oficinas de la sede de Pamplona como en la de Tudela.

Las participaciones son de 5 euros y estarán a la venta hasta el 10 de diciembre, viernes, salvo que se agoten con anterioridad.

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Cabe señalar que a partir de ese día el Colegio no dispondrá de más participaciones. Igualmente, hay que recordar que las participaciones no podrán reservarse por teléfono ni se enviarán por correo. Por tanto, será obligatoria su adquisición en las sedes colegiales.

El número con el que participa este año el Colegio es el 79.029.

ACTUALIDAD COLEGIAL

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SERVICIOS COLEGIALES

Clases de inglés, novedad en los cursos de verano para hijos de colegiados Un total de 73 niños y niñas asistieron a los cinco cursos de inglés y dos de informática impartidos en el Colegio

Un total de 73 niños y niñas han asis­ tido a los cursos de informática e inglés que organizó el pasado verano el Colegio Oficial de Enfermería de Navarra para hijos de colegiados. La novedad de este año ha sido la oferta de los cursos de inglés, impartidos por profesorado de la ESIC Idiomas, de los que se han celebra­ do cinco.

En cuanto a informática, en los meses de verano tuvieron lugar dos cursos.

Impartidos por Ayerdi Informática, esta actividad se viene organizando por parte del Colegio navarro por duodécimo verano consecutivo.

Alumnado del curso de Conversation celebrado entre el 19 y el 23 de julio

Grupo del curso de inglés que se impartió entre el 26 y el 30 de julio

DOS NIVELES DISTINTOS EN INGLÉS E INFORMÁTICA De forma detallada, se celebró un curso titulado Diviértete con la informática para alumnado de 4 a 8 años, al que asistieron 12 alumnos (6 niños y 6 niñas).

De informática tuvo lugar otro, sobre Iniciación a Windows Vista, Word e Internet , que contó con la asistencia de ocho alumnos (4 niños y 4 niñas) con edades comprendidas entre los 9 y los 14 años.

El curso de Diviértete con la informáti­ ca tuvo una duración de 10 horas dis­ tribuidas en una semana (2 horas cada día). La otra actividad de informática, Iniciación a Windows Vista, Word e Internet se prolongó durante 20 horas, por lo que se impartió a lo largo de dos semanas de agosto.

Respecto a los cursos de inglés, en los meses de julio y agosto se impartieron cinco: cuatro de Conversation y uno de English Summer . Los cursos se impartieron durante una semana y tenían una duración de diez horas.

Asistentes al curso de Iniciación a Windows Vista, Word e Internet celebrado en agosto

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A los primeros, enfocados fundamen­ talmente hacia la conversación, asistieron 41 alumnos (21 niños y 20 niñas) de entre 10 y 14 años. El otro curso, English Summer iba dirigido a niños con edades comprendidas entre los 6 y los 9 años y tuvo 12 alumnos (8 niños y 4 niñas).

SERVICIOS COLEGIALES

Grupo de Conversation de la semana del 23 al 27 de agosto

Curso Diviértete con la Informática que tuvo lugar en agosto

Alumnado del curso English Summer celebrado a finales de agosto

Grupo del último curso de Conversation que se impartió en el verano

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El Colegio te protege con

3.090.000 euros.

(por siniestro, y con un límite por anualidad de veinte millones de euros)

NUEVO SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE LA ORGANIZACIÓN COLEGIAL CON LA COMPAÑÍA

MAPFRE

Normas de procedimiento a seguir ante posi­ bles reclamaciones. Pasos que debe seguir el colegiado: PRIMERO: El colegiado deberá comunicar inmediatamente a su Colegio provincial la reclamación de que haya sido objeto, bien judicial (demanda, querella o denuncia) o extrajudicial. La comunicación fuera de plazo de dicha reclamación podrá suponer que la póliza no cubra el siniestro.

SEGUNDO: El colegiado cumplimentará en su Colegio provincial el formulario de comunicación de Siniestro de Responsabilidad Civil Profesional o Penal establecido a tal efecto, para que éste sea remitido al Consejo General. Será necesario cumplimentar todos los datos solicitados.

TERCERO: Si el colegiado no pudiese contactar con el Colegio, comunicará directamente el hecho a la Asesoría Jurídica del Consejo General (Tfno.: 913 34 55 20), donde un letrado le informará sobre los pasos a seguir y la cobertura del seguro. De no hacerlo así, el Consejo no asumirá ninguna responsabilidad, y el perjudicado será solo y exclusivamente el colegiado.

CUARTO: El colegiado no deberá declarar nunca sin abogado, ni firmar ningún documento.

QUINTO: De acuerdo con lo establecido en la póliza, para la efectividad de la cobertura prevista será imprescindible acreditar que el profesional afectado se encuentra colegiado y al corriente en el pago de las cuotas. pulso 63 octubre 2010 12

LA NUEVA PÓLIZA AMPLÍA LAS PRINCIPALES COBERTURAS: - Riesgo cubierto: Responsabilidad civil de los colegiados en el desarrollo propio de su actividad profesional o especialidad sanitaria, tal y como se regula en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, incluyendo la actividad docente, terapias alternativas y piercing .

- Manteniendo el importe de la prima, la cobertura por siniestro se incrementa hasta 3.090.000 euros, con un límite por anualidad de veinte millones.

- Cobertura por inhabilitación profesional como consecuencia de sentencia judicial firme, con abono por parte de la aseguradora de una cantidad máxima de 1.350 euros al mes, por un plazo máximo de 15 meses.

- Posibilidad de contra demanda o reclamación a contrario frente a denuncias infundadas, temerarias o con mala fe.

NUEVAS TECNOLOGÍAS

La Enfermera virtual, un portal web de educación y promoción para la salud Dos enfermeras navarras participan en la redacción de contenidos para este proyecto promovido por el Colegio de Barcelona

Dos enfermeras navarras están partic­ ipando en la redacción de contenidos de la Enfermera virtual , un portal web de educación y promoción para la salud puesto en marcha por el Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona.

Se trata de un proyecto que va dirigido tanto a profesionales enfermeros como a los ciudadanos. Uno de sus objetivos principales es capacitar a la persona para que tome decisiones sobre su salud.

Es una herramienta de trabajo para en­ fermeras y un instrumento para asegurar la continuidad asistencial y de soporte a la atención presencial, explican Nuria Andión Espinal y Esperanza Ciérvide Górriz, enfermeras navarras que participan en el proyecto.

Nuria Andión, a la izquierda, y Esperanza Ciérvide son las enfermeras que participan en Enfermera virtual

La iniciativa -pionera en nuestro país, pues hasta ahora no existía una web enfermera de estas características- se inició en 2005 por el Colegio barcelonés y desde mayo de 2009 se encuentra en la red a disposición de todos los inter­ nautas. La web tiene la siguiente dirección: www.infermeravirtual.com.

ORIENTACIÓN POSITIVA La mayoría de autores de los contenidos del portal son enfermeros y el equipo revisor de los textos está formado en gran parte por profesorado de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Barce­ lona.

Nuria Andión y Esperanza Ciérvide -ambas enfermeras del Complejo Hospi­ talario de Navarra- destacan la orientación novedosa que presentan los contenidos del portal. No se trata de abordarlos desde la enfermedad, sino desde la salud.

Así se sustituye el término paciente por el de ciudadano, persona o individuo .

En definitiva, es una orientación positiva de los contenidos .

El portal La Enfermería virtual está estructurado en tres grandes bloques interrelacionados, es decir con enlaces entre unos y otros: Actividades de la vida diaria, Situaciones de vida y Problemas de salud. Este última parte se divide en los siguientes apartados: Enfer­ medades/Trastornos, Signos y síntomas,

Página de entrada al portal puesto en marcha por el Colegio de Enfermería de Barcelona

Pruebas, Tratamientos y Situaciones de Riesgo. Precisamente, la colaboración de las enfermeras navarras se ha concre­

tado hasta el momento en dos fichas incluidas en el apartado de Signos y síntomas: Fiebre, Náuseas y vómitos.

Conferencia en Pamplona de Gisel Fontanet, directora de Enfermera virtual Gisel Fontanet Cornudella, directora técnica y coordinadora de este proyecto, impartirá una conferencia en Pamplona sobre Enfermería virtual dentro del XXIII Congreso de la Sociedad

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Vasco-Navarra de Patología Respiratoria (SVNPAR-ENAPE), que se celebrará en el hotel Iruña Park de la capital navarra el próximo 19 de noviembre, viernes, a las 17 horas.

CENTROS SANITARIOS

Seguridad del paciente y desarrollo profesional, entre los objetivos de la dirección de Enfermería del Complejo Hospitalario Innovar conlleva algún riesgo, pero también ofrece muchas oportunidades , asegura Carmen Ollobarren, directora de Enfermería Garantizar la seguridad del paciente, contribuir a la sostenibilidad del Servicio Navarro de Salud e impulsar el desarrollo enfermero son tres de las líneas estratégi­ cas de la dirección de Enfermería del Complejo Hospitalario de Navarra, al frente de la cual se encuentra Carmen Ollobarren Huarte.

Como se sabe, el Gobierno de Navarra aprobó el pasado 12 de abril el decreto foral de creación del Complejo Hospitalar­ io de Navarra, en el que quedan integrados y unificados los actuales hospitales del área de Pamplona -Hospital de Navarra, Hospital Virgen del Camino y Clínica Ubarmin-, así como el conjunto de activ­ idades desarrolladas en la Subdirección de Ambulatorios y Asistencia especializa­ da, que comprende la actividad de con­ sultas de especialistas que se desarrollan en el Centro Príncipe de Viana, actividad de laboratorio y radiología que da soporte a la Atención Primaria, servicio de hospitalización a domicilio y asistencia especializada extrahospitalaria de los ambulatorios Doctor San Martín y Tafalla.

El Complejo aglutina a más de 5.800 trabajadores, de los que unos 3.600 (1.600 enfermeras) dependen de la dirección de Enfermería y suma 1.114 camas. Junto a Carmen Ollobarren, la estructura está integrada por dos subdi­ rectoras -Mª Teresa Soria Sarnago y Mª Ángeles Santos Laraña- y 13 jefes de Área.

SOSTENIBILIDAD Y DESARROLLO Además de colaborar de manera pro­ activa en el desarrollo del Complejo , otra de las líneas de actuación de esta dirección de Enfermería consiste en con­ tribuir a la sostenibilidad del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea , explica Carmen Ollobarren. Este objetivo -añadeestá relacionado con una de las estrate­ gias del último Plan de Salud. Se trata de asegurar que seguiremos teniendo los recursos que necesitamos, para lo cual es preciso hacer un uso racional del material que se maneja .

Por otro lado, añade Carmen Ollobarren, una de las apuestas de su dirección es

Carmen Ollobarren, en el centro, flanqueada por las dos subdirectoras: Mª Ángeles Santos (izquierda) y Mª Teresa Soria (derecha)

impulsar el desarrollo enfermero. Una de las innovaciones más destacadas que se está llevando a cabo desde la dirección de Enfermería es la búsqueda de talento dentro de la organización, mediante la concurrencia competitiva para acceder a los puestos de gestión de libre designación. El objetivo es que emerjan pulso 63 octubre 2010

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profesionales que ya están en la organización, con capacidades y actitud de colaborar y que, por distintas razones, no se han dado a conocer. Los interesados entregan su currículo y mantienen una entrevista con la dirección de Enfermería.

En la medida de lo posible, queremos que los puestos de gestión sean cada vez

CENTROS SANITARIOS

más técnicos, así como dar transparencia al proceso de nombramientos . La idea -añade- es poder elegir entre no sólo lo que se conoce en la organización, sino entre todo lo que existe en ella, buscando la mayor idoneidad de la persona al puesto. Para ello, en primer lugar se ha definido la estructura, se han descrito los puestos de responsabilidad que la conforman, y finalmente se busca mediante el procedimiento descrito- a la persona que mejor puede liderar esa jefatura .

Así, la primera selección con este siste­ ma se va a realizar para la jefatura del Área de Desarrollo Profesional. Existía un área de Formación Continuada que ha servido durante muchos años, pero ahora es preciso ir por delante debido al desarrollo que ha experimentado la En­ fermería en aspectos como la formación universitaria de posgrado, la prescripción, especialidades , detalla Carmen Ollo­ barren.

UN PROCESO GESTADO HACE AÑOS Para la directora de Enfermería del Complejo Hospitalario de Navarra, la puesta en marcha de esta unificación hay que vivirla como una oportunidad, pese a las amenazas que pueda haber en esta situación de crisis. Innovar con­ lleva algún riesgo, pero también ofrece muchas oportunidades , asegura. ¿La dispersión de los centros no supone un obstáculo para el funcionamiento del Complejo?

En el caso de Ubarmin es un condi­ cionante, pero no debe ser determinante.

De hecho, antes de la unificación ya había movimientos: traumatólogos de Ubarmin que hacían guardias en Virgen del Camino o enfermeras de Príncipe de Viana que desarrollaban en ocasiones su actividad en San Martín. El proceso de unificación empezó a gestarse hace cerca de veinte años. El uniforme es común desde hace más de una década y la formación y otras normativas comunes son ejemplos de un proceso de estandarización que ha necesitado de 20 años para terminar en este proyecto de unificación . ¿Cuáles son las dificultades a las que se enfrenta la puesta en marcha del Complejo?

Creo que si hubiera habido un tiempo previo de debate sobre si queríamos esta unificación, cada uno, por su experiencia y centro en el que ha trabajado, tendría sus razones no favorables a la unificación porque todos creemos que nuestra forma de hacer es la más adecuada. En realidad, no vamos a tener dificultades distintas a las que han encontrado otras comu­

Unos 3.600 trabajadores del Complejo Hospitalario -entre ellos, 1.600 enfermeras- dependen de la dirección de Enfermería

nidades autónomas que han acometido proyectos similares. Por ejemplo, el del Hospital Donostia fue un proceso que ha durado casi diez años. La reacción al cambio es algo normal y muy humano, ya que nos hacen salir de nuestra zona de confort, pero en ocasiones los cambios son necesarios y ayudan a mejorar . ¿Qué cambios va a notar una enfermera de base?

Nuestra razón de ser es el paciente, quien tiene que percibir que esté donde esté se le atiende de una manera similar.

En este sentido, el Área de Corazón es un ejemplo: a un paciente que sufre un infarto de miocardio en Tudela se le trata con el mismo procedimiento que si le ocurriera en Pamplona. El objetivo es tener unos procedimientos comunes en todos los centros del Complejo.

Por otro lado, se abren posibilidades para la docencia y la investigación, dado que la masa crítica de profesionales es mucho mayor. Es un foro más amplio que genera un caudal de conocimiento y de manera de hacer de enfermería que debe ser encauzado . ¿De qué manera se va a trabajar en la relación entre Atención Especializada y Primaria?

Ya se van dando pasos en este sentido y Enfermería lleva años emitiendo in­ formes de alta para asegurar la con­ tinuidad de cuidados en el paso de la Atención Especializada a la Primaria. Es un aspecto en el que tenemos que seguir avanzando y manteniendo foros de en­ cuentro porque el paciente al que cuida­ mos es el mismo .

Enfermera desde 1979 en el Hospital de Navarra Aunque nacida en Aoiz (1958), Carmen Ollobarren pasó su infancia en Marcilla. Está casada y tiene dos hijos.

Es diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra, experta en Dirección de Enfermería por la Escuela de Negociado de Alta Dirección (EADA) de Barcelona, máster en Metodología de la Investigación en Salud por la Universidad de Antioquia y máster

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en Gestión de Cuidados de Enfermería por la Universidad Pública de Navarra.

En 1979 se incorporó como enfermera al Hospital de Navarra, centro en el que ha ejercido como jefa de Unidad de Enfermería de Medicina Interna y Endocrinología desde 1988 hasta asumir la dirección de Enfermería del Complejo Hospitalario de Navarra.

COOPERACIÓN

Ignacio Polo: Las enfermeras pueden desarrollar una enorme labor en el Sahara colaborando en la formación de sanitarios El enfermero y concejal pamplonés visitó los campamentos de refugiados saharauis con una delegación de políticos navarros Ignacio Polo Guilabert, enfermero y concejal del Ayuntamiento de Pamplona, tuvo ocasión el pasado marzo de conocer de primera mano los proyectos de cooperación que se financian con fondos navarros en los campos de refugiados saharauis. Tras su visita al Sáhara, el concejal pamplonés destaca la enorme labor que pueden desarrollar allí enferm­ eras y médicos colaborando en la formación de los sanitarios locales .

Dentro de una delegación de políticos navarros, integrada tanto por concejales como por parlamentarios forales, Ignacio Polo visitó durante una semana los cam­ pamentos saharauis, viaje que sirvió para inaugurar un centro pedagógico.

Sin embargo, dada su formación como enfermero y fisioterapeuta, al concejal pamplonés le llamaron más la atención los actuaciones de cooperación en materia sanitaria que se están llevando a cabo por parte de las instituciones navarras en los campamentos saharauis.

PROYECTO SALUD INTEGRAL Una de estas actuaciones es la denom­ inada Salud Integral para los refugiados saharauis , proyecto gestionado por la ONG Asociación Navarra de Amigos de la República Árabe Saharaui Democrática (ANARASD), que cuenta con financiación del Gobierno de Navarra y está cofinan­ ciado por el Ayuntamiento de Pamplona y varios consistorios navarros.

Una de las líneas de este proyecto consiste en el apoyo a la Atención Primaria en la provincia de El Aaiún, como única célula existente en el sistema de salud saharaui. En concreto, se trata de colab­ orar en la formación de los sanitarios locales para que, ante su imposibilidad de reciclaje, darles instrumentos para que puedan llegar a ser autónomos en la realización de su trabajo a través de la formación en distintos aspectos.

Dicho proyecto incluye charlas sobre temas de Educación para la Salud dirigi­ das tanto a la población como a los agentes de salud.

Por otro lado, gracias a esta iniciativa,

Ignacio Polo con Mohamed Lamim, alcalde de Tifariti, delante del hospital Navarra

dos veces al año acuden a los campamen­ tos médicos especialistas y enfermeras cooperantes que, ante la ausencia de especialistas locales, posibilitan el acceso de la población saharaui al ciclo completo de salud. Además de pasar consulta, estos cooperantes imparten formación a los médicos generalistas y enfermeras saharauis sobre cuidados de enfermeria pulso 63 octubre 2010

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y patologías sencillas de especialidades como Salud Mental, Traumatología, Car­ diología y Dermatología.

Dentro del mismo proyecto se incluye el mantenimiento de los hospitales de El Aaiún y Tifariti, centros que visitó la delegación navarra con la que viajó Ignacio Polo.

COOPERACIÓN

NECESIDADES SANITARIAS Durante el viaje -organizado por Ahmed Salama, delegado saharaui en Navarrala expedición navarra recorrió cerca de mil kilómetros por el desierto y visitó los campamentos de Tinduf, Tifariti y El Aaiún.

Una de las impresiones que más gra­ badas se le quedaron a Ignacio Polo tras este viaje fueron la grandes necesidades sanitarias, que es preciso atender tanto con personal como con medios .

Por ello, le gustaría que los profesion­ ales de Enfermería de Navarra sepan de la existencia en el Sahara de una población con la que España tiene cierta deuda o compromiso. Fue un protectorado español durante años, del que nos mar­ chamos no de muy buenas maneras. Los saharauis se quedaron a merced de Mar­ ruecos, país que ha castigado duramente a este pueblo, lo bombardeó e invadió , afirma.

Trabajadores del hospital de Tifariti. En el centro, el médico y a su izquierda los enfermeros.

En este sentido, el concejal pamplonés recuerda que hay mucha labor por hacer.

Durante el verano, y en otros períodos, acuden médicos y enfermeras españoles para formar al personal sanitario local.

Es un camino abierto porque tienen mu­ chas ganas e ilusión por hacer las cosas bien, pero les falta apoyo. Agradecen todo, desde una palabra de cariño hasta la sola presencia, y más si vas como profesional para enseñar nuevas formas de trabajo .

Destaca igualmente la capacidad de sacrificio del pueblo saharaui y el papel que desempeña la mujer, auténtico motor encargado de mantener vivo el espíritu pese a todas las dificultades . Así mismo, subraya el carácter agradecido de los saharauis y los buenos recuerdos que tienen de nuestra Comunidad los niños que han pasado veranos aquí. Sienten también adoración por Navarra por cómo se ha volcado en los hospitales de El Aaiún y Tifariti .

Vista general del campamento de Tifariti

Soberanía marroquí no reconocida El antiguo Sahara Español está situado en el extremo occidental del desierto de Sahara (África), a orillas del Océano Atlántico. Es uno de los dieciséis territorios no autónomos bajo supervisión del Comité de Descolonización de las Naciones Unidas. Su proceso de descolonización fue interrumpido en 1976, cuando España, su antigua potencia colonial, abandonó el territorio en manos de Marruecos y Mauritania (conforme a lo dispuesto en los Acuerdos de Madrid, ilegales según el Derecho Internacional).

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El territorio está ocupado actualmente casi en su totalidad por Marruecos, aunque la soberanía marroquí no es reconocida ni por las Naciones Unidas ni por ningún país del mundo, y es rechazada por el grupo independentista Frente Polisario, que proclamó su independencia en 1976, creando el estado de la República Árabe Saharaui Democrática (RASD), reconocido hasta el momento por 81 países. La RASD administra la región no controlada por Marruecos.

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PREMIOS

Premiado un estudio de la UCI de la CUN sobre prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica La investigación fue distinguida en el XXXVI Congreso Nacional de la SEEIUC Un estudio sobre prevención de la neumonía asociada a la ventilación me­ cánica, elaborado por un grupo de enfer­ meras de la UCI de la Clínica Universidad de Navarra, recibió el 3º Premio Hospira a la mejor comunicación en el XXXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Uni­ dades Coronarias (SEEIUC), celebrado el pasado junio en Málaga.

El trabajo, titulado Valoración de los cuidados de Enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica , es obra de Jennifer Elorza Mateos, Noelia Ania González, Maite Ágreda Sádaba, Miriam del Barrio Linares, Mª Ángeles Margall Coscojuela y Mª Car­ men Asiain Erro.

CUIDADOS QUE REDUCEN LA IN­ CIDENCIA Según explican las autoras de la investigación, la mayoría de los pacientes de la Unidades de Cuidados Intensivos requiere ventilación mecánica invasiva, tratamiento que no está exento de riesgos y entre sus complicaciones se encuentra la neumonía . El riesgo -apuntan- aumen­ ta con el tiempo de ventilación invasiva.

Si éste es inferior a 24 horas, los pa­ cientes tienen un riesgo tres veces mayor de presentar neumonía que aquellos que no requieren este tratamiento; mientras que si el tiempo es superior a 24 horas, el riesgo de presentar neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) se incrementa entre 6 y 21 veces .

Existen distintas medidas para reducir la incidencia de la NAVM, gran parte de las cuales son cuidados de Enfermería.

Así, el estudio tenía como objetivo analizar seis cuidados del paciente que influyen en una menor incidencia de la enferme­ dad: higiene bucal, aspiración orofaríngea, cambios posturales, valoración de la tolerancia a la nutrición enteral, grado de elevación de la cabecera de la cama y presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal.

Respecto a los cuatro primeros cuida­ dos, el trabajo quería comprobar si su cumplimentación se ajusta a lo estable­

Las autoras del trabajo. De izquierda a derecha, de pie, Mª Ángeles Margall, Maite Ágreda, Noelia Ania y Miriam del Barrio; sentadas, Carmen Asiain y Jennifer Elorza

cido en el protocolo correspondiente. En los cuatro casos, el nivel de cumplimentación fue elevado.

En cuanto al grado de elevación de la cabecera de la cama, se llevaron a cabo un total de 335 observaciones. Según se apunta en el estudio, el ángulo de elevación correcto ha de situarse entre los 30 y los 45 grados, nivel registrado en 79 mediciones, mientras en las 256 restantes era inferior.

Igualmente, se realizaron 335 medicio­ nes de la presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal, cuyo nivel adecua­ do debe ser mayor o igual a 20 centíme­ tros de agua. Los resultados indican que el nivel era correcto en 214 mediciones e inferior a la presión óptima en otras 121.

SEGUIMIENTO DURANTE TRES MESES Para la elaboración del estudio, se realizó un seguimiento durante tres meses a 26 pacientes que estuvieron más de 24 horas con ventilación mecánica. Las comprobaciones y mediciones se realiza­ ban tres veces al día, en distintas horas, para evitar sesgos. pulso 63 octubre 2010

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Por otro lado, se revisaron los 122 pacientes tratados con ventilación mecá­ nica invasiva a lo largo de esos tres meses, aunque hubieran estado menos de 24 horas. En ese tiempo, la incidencia de neumonía -dos casos- fue de 7,43 por 1.000 días de ventilación mecánica.

Además de haber comprobado que en la UCI de la Clínica Universidad de Na­ varra el cumplimiento de los cuidados analizados se ajusta a lo protocolizado, las autoras destacan que la incidencia de la neumonía podría reducirse con una mayor cumplimentación del grado de elevación de la cabecera de la cama y un mejor control de la presión del neu­ motaponamiento .

A su juicio, estos buenos resultados son atribuibles a la especialización en Cuidados Intensivos que se imparte en la Clínica -formación adquirida por las enfermeras que trabajan en la Unidad- y al plan de atención de enfermería, infor­ matizado desde hace más de una década, mediante el cual no sólo se programan los cuidados. sino que éstos también quedan registrados .

DÍA INTERNACIONAL DE LA ENFERMERÍA

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SANIDAD NAVARRA

Un proyecto de la Escuela de Enfermería de la UN analiza si las ayudas de la Ley de Dependencia cubren las necesidades de las familias Manuel Castells

Un proyecto de la Universidad de Na­ varra analizará las experiencias de los ancianos dependientes y sus familias para respaldar empíricamente si las ayudas ofrecidas actualmente por la Ley de Dependencia cubren las necesidades y expectativas de estos cuidadores.

El estudio, liderado por la Escuela de Enfermería bajo el título Ley de Depen­ dencia: experiencias de la familia y del anciano dependiente en la transición a la dependencia , tiene como objetivo principal evidenciar el impacto del paso a la dependencia en la persona mayor y en sus cuidadores.

Las nuevas necesidades planteadas por el envejecimiento de la población y la disminución de la capacidad de las familias para atender a sus familiares en situación de dependencia requieren au­ mentar el número de recursos e iniciativas dirigidos a la familia cuidadora , explica Cristina G. Vivar, investigadora principal del proyecto. Sin embargo -añade-, la investigación sobre las experiencias de las familias y de los ancianos dependi­ entes sobre la eficacia de los recursos disponibles se encuentra en nuestro país todavía en fases iniciales .

INTERVENCIONES PARA FAMILIAS Y PROFESIONALES DE LA SALUD El estudio se realizará en la Comunidad foral, con una muestra integrada por ancianos dependientes que hayan sido evaluados por la Ley de Dependencia y por sus familias. Se seleccionarán partic­ ipantes con diversidad de circunstancias a través del Centro de Día San Francisco Javier, Centro Psicogeriátrico dependiente del Servicio Navarro de Salud-

De izquierda a derecha: David Brugos, Cristina G. Vivar, Ana Canga, Concepción Naval y Mercedes Pérez.

Osasunbidea, así como del departamento de Bienestar Social, que ofrece una atención integral a personas mayores de 65 años que presentan algún tipo de déficit cognitivo. La recogida de datos se llevará a cabo mediante entrevistas en profundidad, previo consentimiento firma­ do por todos los participantes del estudio.

Conocer estas experiencias -afirma Cristina G. Vivar- permitirá programar intervenciones de ayuda según las necesidades expresadas por las propias familias, así como desarrollar intervenci­ ones de formación específicas dirigidas a profesionales de la salud que trabajan en servicios o unidades de atención a las personas mayores dependientes .

El grupo investigador, integrado por un equipo multidisciplinar, está formado por cuatro profesoras de la Universidad de Na­ varra: Cristina G. Vivar, Ana Canga y Mercedes Pérez, de la Escuela de Enfermería; y Concepción Naval, del departamento de Educación. Asimismo, lo integran una enfermera asistencial, Maite Echeverría; un psicólogo, David Brugos; y un gerontólogo, Rafael Sánchez-Ostiz.

El estudio, subvencionado por el Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III, es pionero en el ámbito del cuidado de las personas mayores dependientes ya que tiene como enfoque la familia como unidad de cuidado .

Los usuarios de los centros de salud valoran con un 8 sobre 10 la Atención Primaria en Navarra Los usuarios de Atención Primaria en Navarra han valorado con un 8,05 sobre 10 el grado de satisfacción global en relación con la atención recibida en los centros de salud , según una encuesta realizada a finales del año pasado en 26 centros de salud, dentro del Plan de Mejora de Calidad de Atención Primaria.

amabilidad de la enfermera (8.69); am­ abilidad del médico (8.68); atención en el domicilio (8.62) y satisfacción con su médico (8.61). Además, se han valorado otros aspectos como la facilidad para contactar por teléfono (6.73), el tiempo en la sala de espera (6,76) y la facilidad para conseguir cita (7.10).

Los aspectos mejor valorados han sido: satisfacción con su enfermera (8.74);

La encuesta se realizó a finales del año 2009 a 9.100 pacientes en 26 centros pulso 63 octubre 2010

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de salud (350 por cada centro) y está previsto que en 2010 se realice la misma encuesta en el resto de centros de salud de Navarra. Su objetivo fundamental es determinar las áreas de mejora en la calidad de la Atención Primaria, lo que permitirá incrementar progresivamente la satisfacción de los ciudadanos navarros con la atención sanitaria en los centros de salud y consultorios.

INVESTIGACIÓN

Tratamiento de la linforragia tras revascularización de EEII mediante dieta enriquecida con triglicéridos de cadena media (M.C.T.) INTRODUCCIÓN El sistema linfático está constituido por vasos y ganglios linfáticos que inter­ vienen en las funciones de intercambios de líquidos y proteínas a nivel de los tejidos, y tiene una importante función inmunológica; sin embargo su principal función es la formación de la linfa y el transporte de la misma.

Autoras: Mª Pilar Cerdán López DUE Nuria Raquel Aizcorbe Zabalza DUE

Cuando se incrementa la formación de linfa nos podemos encontrar en ocasiones con una complicación del postoperatorio de determinados procedimientos quirúrgicos vasculares generalmente ci­ rugía de revascularización y safenectomía.

Aunque esta situación no es grave, puede alargar enormemente el tiempo de estan­ cia hospitalaria o facilitar posibles rein­ gresos.

La linforragia es una situación que consiste en la extravasación de la linfa, líquido transparente o amarillento con alto contenido en grasa, a través de pequeñas vesículas. La ruptura de éstas produce la salida continuada de un volu­ men variable de linfa al exterior.

CONSECUENCIAS DE LA LINFORRAGIA Una de las técnicas quirúrgicas más habitualmente usadas en Cirugía Vascular es la incisión inguinal. La linforragia secundaria a este tipo de incisión (foto 1) es una complicación debida a la proliferación en esta región anatómica de vasos linfáticos que pueden ser sec­ cionados y que conlleva: Pérdida de grasas y proteínas hacía la luz intestinal.

Disminución de linfocitos.

El medio graso existente en la herida impide la formación de fibrina.

En estas condiciones puede producirse la desnutrición del paciente y además aumenta el riesgo de infección de la herida y finalmente el retraso en la cicatrización de la misma.

Ana Herranz Dorremochea DUE Asun Merino Peralta Jefe de Unidad (Servicio de Cirugía Vascular. Hospital de Navarra)

Resumen En ocasiones, debido a procedimientos quirúrgicos sobre el área inguinal, se produce una complicación llamada linforragia vs linforrea, una situación que no es peligrosa para el paciente, pero que puede complicar el postoperatorio de la Cirugía Vascular de tal forma que prolonga la estancia media de ingreso de 8 a 22 días. En este estudio se han analizado todos los casos de linforragia diagnosticados en nuestra Unidad durante enero 2006 a enero 2007. La introducción en dichos pacientes de una dieta enriquecida con triglicéridos de cadena media (M.C.T.) hace que disminuya significativamente el postoperatorio respecto a los pacientes a los que clásicamente se les ha tratado con compresión y reposo. Es una dieta sencilla, bien tolerada que puede ser controlada por enfermería en colaboración con el Servicio de Dietética.

En este artículo se describe la fisiopatología de la linforragia, se analizan las características de la dieta enriquecida con triglicéridos M.C.T. y se verifica el acortamiento en el tiempo de resolución de esta complicación cuando se administra a dichos pacientes.

Palabras clave: Linforragia vs linforrea, Triglicéridos Cadena Media.

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INVESTIGACIÓN

¿QUÉ SON LOS TRIGLICÉRIDOS DE CADENA MEDIA? Los triglicéridos de cadena media (MCT) son grasas con una estructura química inusual que le permiten al cuerpo digerirlas más fácilmente, y están compuestos por entre 6 y 12 átomos, frente a los triglicéridos de cadena larga (LCT), formada por compuestos de 14 o más átomos. La mayoría de grasas son disueltas en el intestino y refabricadas en una forma especial que puede ser transportada en la sangre.

Entre las propiedades de los MCT cabe destacar la hidrosolubilidad, que hace que no precisen de sales biliares para su absorción, y por tanto no penetren en el sistema linfático. por tanto son llevados al hígado, y utilizados directamente para obtener energía. En este sentido, son procesados de manera muy similar a los carbohidratos.

RECOMENDACIONES DE LA DIETA ALIPÍDICA

Alimentos prohibidos: aceites y grasas, leche entera, derivados lácteos sin desnatar, embutidos, carnes y pescados grasos, yema de huevo, aguacate, olivas y frutos secos.

Alimentos permitidos: cereales, frutas, verduras y hortalizas, patatas, legumbres, carnes magras y pescados blancos, jamón cocido y fiambre de pavo, clara de huevo cocida, leche y derivados desnatados, infusiones y caldos de verdura.

Recomendaciones Las comidas deben ser frecuentes y poco voluminosas (6 tomas como mínimo).

Los alimentos serán cocinados a la plancha, horno o vapor, sin adición de grasa ni aceites.

Toma diaria de 300 gr. de carne magra o pescado blanco y 500 cc. de leche desnatada o 3 raciones de lácteos desnatados.

Importante suplementar la dieta diaria con 4 o 5 cucharadas soperas de MCT (¡este aceite no puede ser calentado!).

Cuadro 1. Características de los MCT

Cuadro 2. Características de la dieta especial

en pacientes sometidos a revascularización de extremidades inferi­ ores por isquemia crónica mediante la reducción de los Triglicéridos de Cadena Larga (LCT) y el aumento de Triglicéridos de Cadena Media (MCT), (cuadro 1) en la dieta oral asociada al tratamiento médico (cuadro 2 y 3).

METODOLOGÍA Se realizó la revisión de las historias clínicas y registros de enfermería de todos los pacientes sometidos a cirugía revas­ cularizadora del sector femorodistal in­ gresados en la Unidad de Cirugía Vascular del Hospital de Navarra durante 1 año (2006-2007). (140 procedimientos quirúrgicos de revascularización con her­ ida quirúrgica inguinal realizados en la Unidad).

Se identificaron aquellos pacientes que presentaron linforragia a través de inci­ siones inguinales como complicación postoperatoria y fueron tratados con dieta de MCT. Foto 1. Incisión inguinal

Como consecuencia de la revisión bibliográfica llevada a cabo previamente para la realización de este estudio se extraen los siguientes datos:

El tratamiento está basado en el reposo del paciente en cama, desinfección de la herida con un antiséptico y la aplicación de un apósito compresivo.

La resolución de esta complicación requiere una estancia media hospitalaria de aproximadamente 30 días.

OBJETIVO DEL ESTUDIO Analizar nuestra experiencia en el trata­ miento de la linforragia postoperatoria pulso 63 octubre 2010

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El seguimiento y cumplimiento de dicha dieta (foto 2) correspondía a la enfermera responsable de cada paciente y el Servicio de Nutrición-Dietética del Hospital de Navarra.

De todos los registros se recogieron los datos identificativos del paciente, entre ellos destacan: motivo de ingreso, datos de filiación y días de estancia en la unidad.

INVESTIGACIÓN

Bibliografía 1.www.nlm.nhi.gov/medlineplus/sp anish/lymphedema.htlm 2. Virgili N, Fisac C: Dieta controlada en triglicéridos de cadena larga y en triglicéridos de cadena media.

Capítulo 38. Nutrición y dietética clínica. Ed. Jordi Salas- Salvadó, Anna Bonada, Roser Trallero, M. Engracia Saló y Solá. Ediciones DOYMA 2000; 339-47.

3. M. Planas, Cleofe Pérez-Porta.

Fisiopatología Aplicada a la Nutrición. Ed. Mayo. Año 2004.

Pág. 419.

Foto 2. Dieta oral asociada al tratamiento médico

ALIMENTOS QUE CONTIENEN LOS MCT ACEITE DE COCO

La cirugía realizada en hombres fue: 3 casos de by-pass en sector femoropoplíteo 2 casos de bypass en sector axilobifemoral 1 caso de bypass aorto-bifemoral

ACEITE DE PALMISTE: Se obtiene de la almendra de la semilla del fruto de la palma.

MANTEQUILLA Además los podemos encontrar como suplemento dietético. En las dietas que eliminamos los LCT se produce una importante reducción de energía: la grasa. Por lo que si la complementamos con MCT estamos asegurando un aporte adecuado de energía. La dieta baja en LCT y rica en MCT esta indicada en trastornos del drenaje linfático ya que la absorción de los LCT incrementa el flujo linfático, estimulando la pérdida de grasa y proteínas.

Cuadro 3: Alimentos que contienen los MCT

RESULTADOS En este periodo hubo 8 casos de lin­ forragia. Fueron pacientes con una edad media de 70 años (rango 56-81 años).

7 hombres y 1 mujer.

La mujer fue sometida a Bypass femorofemoral.

1 caso de profundoplastia El tiempo medio necesario para la resolución de esta complicación fue de 8,25 días desde que se comenzó con la dieta alipídica. Uno de los pacientes estudiados presentó complicaciones lin­ fáticas en un ingreso anterior y no fué tratado con la dieta de Triglicéridos de Cadena Media, siendo el tiempo de resolución de 20 días; dato que está acorde con la bibliografía consultada (donde el tiempo de resolución de la linforragia con sólo tratamiento conserva­ dor -reposo y compresión- es de 12-22 días).

4. Vascular Surgery. Robert B. Rutherford. Which femoral Approach Is More Efficient For femoral Artery Interventions. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2006.

Vol. 8 Arif Tarhan, Yucesin Arslan, Mehmet Yilmaz, Tamer Kehlibar, Azmi Ozler: ¿Qué enfoque es más eficiente para la arteria femoral intervenciones?. El Diario de Internet de la cirugía torácica y cardiovascular. 2006. Volumen 8 Número 1.

5. Vascular Surgery. Robert B. R u t h e r f o r d . Ly m p h a t i c Complications of Vascular Surgery.Chapter 51. Peter Gloviczki, M.D., and Robert.

Loweell, M.D.,F.A.C.S.,R.V.T. pp.781-783. 5º Edition.

CONCLUSIONES Las lesiones producidas en el sistema linfático por procedimientos quirúrgicos a nivel inguinal se deben a la estrecha relación anatómica entre los tres sistemas vasculares: venoso, arterial y linfático.

6. Sánchez C., Gutiérrez R. et col.

Traumatismos del sistema linfático en cirugía Revista Angiología Vol. XXXII Nº 3. Año 1980.

Todos los pacientes con linforragia o linforrea que son tratados con dieta ali­ pídica y enriquecida con Triglicéridos de Cadena Media presentan una resolución de esta complicación en un tiempo significativamente menor respecto a aquellos pacientes tratados exclusiva­ mente con reposo y compresión.

7. Canovas, B., Morlan, M. A., Familiar, C. Et al. Resolución de una fístula linfática cervical con tratamiento dietético oral. Nutr.

Hosp. [online]. 2005, vol. 20, no.

6 [citado 2009-02-18], pp. 429432.

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INVESTIGACIÓN

Hallux Valgus: cuidados de Enfermería y tratamiento INTRODUCCIÓN El Hallux Valgus (HV) es la deformidad que con mayor frecuencia encontramos en el antepie, con gran predominio en mujeres, y en ocasiones de carácter fa­ miliar.

Su diagnóstico se basa en la exploración física y en la radiografía simple.

Hay que tener en cuenta que en nume­ rosas ocasiones el HV se incluye dentro de una deformidad compleja del antepie, en la que pueden coexistir otras patologías (dedos en martillo, quintus varus, ) Desde enfermería es importante valorar el grado de dolor, deformidad y repercusión que éste tiene en las activ­ idades de la vida diaria del paciente[1].

FISIOPATOLOGÍA El HV se caracteriza por una desviación en valgo del primer metatarsiano superior a 15º y un ángulo intermetatarsiano mayor de 9º[1].

Tiene relación con la formula metatarsal index minus y una formula digital tipo egipcio (es decir, un primer metatarsiano corto y un primer dedo largo). En oca­ siones también comprende, aunque de manera variable: Varo del primer metatarsiano, medido con el ángulo metatarsus varus (inter­ metatarsiano), igual o mayor a 10º.

Autoras: Luisa Mateo Zozaya Izaskun Abadía Ichaso (Diplomadas Universitarias en Enfermería.

Clínica Ubarmin) Direcciones de contacto: luisamazo@hotmail.com izaszas@yahoo.es

Resumen El Hallux Valgus (HV) es la deformidad del primer dedo del pie en valgo, a nivel de la articulación metatarsofalángica con abducción del primer metatarsiano.

El tratamiento depende de la existencia de luxación o no de la articulación. Para ser tratado comenzaremos con tratamientos conservadores hasta acabar en cirugía, siempre valorando el grado de dolor y discapacidad que éste produce en el paciente, y no simplemente el hecho estético.

Exostosis interna de la cabeza del primer metatarsiano.

Pronación de la primera falange del dedo gordo.

Angulo metatarsofalángico superior a 15º.

La deformidad del HV a menudo fa­ vorece la aparición de deformidades de los dedos laterales (dedos en garra, dedos en martillo ), subluxaciones y luxaciones metatarsofalangicas. En la actualidad existen múltiples hipótesis sobre la fisio­ patología del HV, aunque su aparición suele ser multifactorial[3].

FACTORES DE RIESGO Sexo femenino: (9/10) con un claro predominio alrededor de la menopausia.

La obesidad: efecto del ensan­

chamiento del abanico metatarsiano (metatarsus varus).

Pie plano.

Presencia del pie pronado.

Hipermovilidad del primer radio.

Antepie tipo egipcio, y sobre todo halomegalia del dedo gordo.

Hallux minus.

Vacío del segundo dedo: por amputación o por causa de una garra supradductus.

Predisposión congénita.

El uso de calzado de punta estrecha y tacón alto[1]. pulso 63 octubre 2010

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CLÍNICA El paciente puede presentar: Dolor: Es importante desde el punto de vista clínico saber que es lo que más le molesta al paciente, ya que a veces la mayor causa de dolor puede ser otra como un dedo en martillo, un quintus varus, El tratamiento se planteara por tanto después de la completa valoración del antepié[1].

Dificultad para calzarse Motivos estéticos: las molestias estéti­ cas (ocasionadas por unos zapatos estre­ chos, o con mucho tacón) no deben constituir indicación quirúrgica del HV, ya que la paciente puede quedar descon­ tenta y la funcionalidad del pie después de la intervención puede ser peor que antes[3].

DIAGNÓSTICO Se deberá llevar a cabo un examen físico del pie y una valoración de su funcionalidad, así como de los problemas que causa la deformidad (formas de apoyo o factores favorecedores que pueden corregirse)[3].

También convendrá realizar una radi­ ología simple de perfil en carga por la que podremos precisar: el grado de HV y el grado de metatarsus varus (así como la reductibilidad de ambos), la existencia de una posible artrosis de la metatarso­ falángica del primer dedo, o una exóstosis o luxación sesamoidea.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR Generalmente es poco eficaz en la corrección del HV. En su mayoría se basa en el uso de plantillas, que en el caso del pie pronado pueden prevenir el avance de la deformidad al corregir el pie plano.

Las ortesis plantares con barra retro­ capital pueden aliviar el dolor en caso de matatarsalgia. Otros, como los dispos­ itivos correctores de uso nocturno, tienen eficacia relativa.

También se han recomendado difer­ entes tipos de ejercicios, aunque con escaso resultado[1].

INVESTIGACIÓN

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico va encam­ inado a intentar aliviar el dolor que pro­ duce el HV, aunque dependiendo del grado de deformidad y de la escala del dolor puede no ser efectivo.

Normalmente se efectúa de forma sistémica[1].

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En la cirugía del HV se diferencian 2 gestos quirúrgicos: - a nivel de la falange.

- en el metatarsiano.

Entre las técnicas quirúrgicas a nivel de la falange encontramos: Técnica de resección-artroplastia En nuestro país se ha usado durante años de forma abusiva esta técnica, para tratar a todos los pacientes, independi­ entemente de la edad, grado de deformi­ dad o afectación articular. Con el paso del tiempo, el buen resultado inicial se deterioró progresivamente, en la actual­ idad la técnica resección-artroplastia se indica en pacientes de edad avanzada, con hábitos de vida sedentarios y una gran artrosis de la articulación metatar­ sofalángica.

La artrodesis de primera intención está reservada para pies reumáticos, en los que a la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica se asocia una alineación y en algún caso una os­ teotomía de Weil (de las cabezas lat­ erales). En las demás situaciones la artr­ odesis se reserva para los casos de rescate.

Osteotomías de la falange Pueden ser de tres tipos: - Osteotomía de acortamiento: indicadas para pacientes sin artrosis de la articulación metatarsofalángica y con un antepie egipcio. Sólo se realiza si el primer dedo es claramente más largo que el segundo.

- Osteotomía de Ankin: se realiza casi de forma sistemática, sin embargo su indicación debería limitarse a cuando el ángulo PASA este aumentado.

- Osteotomía desrotatoria de la falange: indicada cuando existe una pronación del primer dedo[1].

A nivel del metatarso varo: Técnica del cerclaje fibroso de Leliévre: indicada en casos leves, cuando el ángulo entre el primer y segundo meta­ tarsiano fuera < 11º y el PASA normal.

Esta técnica no es muy frecuente y se suele utilizar en pacientes jóvenes con poca deformidad.

Osteotomía distal del primer metatar­ siano: indicada cuando el ángulo entre

Osteotomía proximal. Preoperaotrio a la izquierda y postoperatorio a la derecha.

(Imágenes del libro Lecciones sobre patología del pie )

el primer y segundo metatarsiano es moderado de 11º a 16º, el PASA está aumentado y no existe afectación artrósica importante de la articulación metatarso­ falángica. Las técnicas quirúrgicas más importantes son; Técnica de Kramer, Osteotomía de Austin-Chevron[1].

Osteotomías proximales del primer metatarsiano: la indicación principal es un HV con ángulo intermetatarsiano ele­ vado ( > 16º ) y ángulo PASA correcto (ninguna osteotomía proximal puede cor­ regir el ángulo PASA) La principal ventaja es que permiten corregir ángulos intermetatarsianos muy elevados y su mayor inconveniente es la consolidación viciosa de la osteotomía con desplazamiento dorsal de la cabeza metatarsal.

Osteotomías diafisarias: dentro del grupo de osteotomías diafisarias la que más se utiliza es la técnica de Scars, indicada en casos con ángulo PASA ele­ vado y un ángulo severo entre los meta­ tarsianos primero y segundo. Una ventaja que encontramos aquí es que permite acortar el primer metatarsiano, lo que es muy útil cuando hay severas luxaciones metatarsofalángicas.

Cirugía percutánea: este tipo de cir­ ugía ha supuesto una innovación impor­ tante en el tratamiento de las deformi­ dades del antepié, en especial en los HV. Puede suponer una técnica de elección cuando es conveniente un mínimo abor­ daje (como en pies diabéticos, en prob­ lemas vasculares o alteraciones de la piel por cicatrices, quemaduras ) y también para osteotomías distales cuando el ciru­ jano tenga la experiencia requerida.

Técnicas quirúrgicas asociadas: los más usados son la corrección de dedos en martillo, corrección del quinto varus, y las técnicas para tratar la metatarsalgia

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pulso 63 octubre 2010

(con osteotomía Tipo Weil u osteotomías Basales)[1].

VALORACIÓN ENFERMERA Patrón 1. Percepción de la saludManejo de la Salud Dolor en pie En el post-operatorio le cuesta seguir las medidas terapéuticas, calzado, deambulación etc.

Para el control del dolor es importante una buena educación sanitaria así como el cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrito[2].

Patrón 2. Nutricional-Metabólico Dieta absoluta en pre-operatorio y en el post-operatorio inmediato[2].

Patrón 3. Eliminación (sin alteraciones r/c) Patrón 4: Actividad-Ejercicio Dificultad para la normal deambulación en el post-operatorio.

Por esto es necesario indicar al paciente que durante las primeras 24 horas es importante que no cargue sobre el pie intervenido con todo el peso. A partir de las primeras 24 horas se le proporcionará un zapato de descarga apropiado para dicha patología y así poder comenzar la deambulación temprana[2].

Patrón 5. Sueño-Descanso Sueño alterado por dificultad para coger postura por el vendaje.

Durante el ingreso colocaremos un arco en la cama para evitar posibles roces, y mantendremos el pie elevado para preve­ nir posibles edemas[2].

Patrón 6. Cognitivo- Perceptual Dolor en pie.

El dolor siempre debe ser tratado con la analgesia pautada[2].

Bibliografía 1. A.Chevrot. Diagnóstico por imagen de las afecciones del pie. Editorial Masson. Barcelona 2000. Cap 15. P.H. Anract, T.S. Vinh, Y.B. Tomeno, Diagnóstico y bases del tratamiento del Hallux Valgus.

2. FUDEN. Guía de Diagnósticos Enfermeros en Atención Primaria.

Madrid 2003.

3. A. Viladot Voegeli, R.Viladot Pericé.

Lecciones sobre patología del pie.

Ed. Mayo. Madrid 2009.

Osteotomía de Chevron. Preoperaotrio a la izquierda y postoperatorio a la derecha.

(Imágenes del libro Lecciones sobre patología del pie )

Patrón 7. Autopercepción- Autoconcepto Miedo por la intervención.

Nerviosismo por la estética posterior.

Es importante explicar bien al paciente que durante los tres meses siguientes el pie seguirá estando edematoso, y que es a partir de este cuando empezará a verse el verdadero resultado estético del mismo[2].

Patrón 8. Rol-Relaciones (sin alteraciones r/c) Patrón 9. Sexualidad-Reproducción (sin alteraciones r/c) Patrón 10. Adaptación-Tolerancia al Estrés Miedo por adaptarse a las indicaciones terapéuticas post-operatorias (cambio de calzado ).

En caso de realizarse la intervención en meses de frío habría que enseñarle los tipos de calzado ortopédico que existen en el mercado con el fin de que el paciente pueda calzarse sin dolor ni molestias añadidas. En meses de verano todo es más sencillo, dado que el pie puede estar mejor con calzados que lo dejen al aire[2].

Patron11. Valores-Creencias (sin alteraciones r/c) DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, INTERVENCIONES (NIC) Y CRITE­ RIOS DE RESULTADOS (NOC) Patrón 1. Percepción de la SaludMantenimiento de la salud Diagnóstico enfermero NANDA: 00004Riesgo de Infección R/C: Procedimientos invasivos.

NIC: 6540- Control de Infecciones.

NOC: 0703-Severidad de la infección.

Como en toda cirugía, le corresponde a enfermería hacer un buen control de la herida para prevenir la infección. Hare­

mos una cura diaria, ya que el pie es una zona que tiende a sudar y ensuciarse con facilidad[2].

Patrón 2. Nutricional-Metabólico Diagnóstico enfermero NANDA: 00046Riesgo deterioro de la integridad cutánea R/C: vendaje.

Patrón 7. Autopercepción- Autoconcepto Diagnóstico NANDA: 00148- Temor r/c intervención manifestado por inquietud.

NIC: 5580- Información sensorial pre­ paratoria.

NOC: 1404 Control del miedo.

NIC: 3590-Vigilancia de la piel.

NOC: 1101- Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Tan importante como la cura es el vendaje. Debe ser un vendaje compresivo durante las primeras semanas para con­ trolar el edema[2].

Patrón 4. Actividad-Ejercicio Diagnóstico enfermero NANDA: 00085Deterioro de la movilidad física.

R/C: Dificultad para la deambulación correcta.

NIC: 0221- Terapia ejercicios de deambulación.

NOC: 0200 deambulación.

La deambulación temprana, como ya se ha explicado anteriormente, es muy importante en este tipo de cirugía[2].

Patrón 5. Sueño-Descanso Diagnóstico NANDA: 00095- Deterioro del patrón del sueño.

NIC: 1850- Fomentar el sueño.

NOC: 0004-Sueño.

Evitaremos en la medida de lo posible el roce con las sábanas (colocando un arco), el control de entradas y salidas de la habitación, de ruidos...[2] Patrón 6. Cognitivo-Perceptivo Diagnostico NANDA: 00132- Dolor agudo r/c herida quirúrgica.

NIC: 1400- Gestión del dolor.

NOC: 1605- Control del dolor.

Llevar a cabo una buena y correcta pulso 63 octubre 2010

administración de la analgesia[2].(2)

26

Como en todo proceso, tan importante es una buena técnica como una buena información. Si el paciente sabe los ries­ gos, conoce el curso y reconoce los sín­ tomas normales, tendrá reducida su an­ siedad y su miedo a lo que pueda ocurrir[2].

Patrón 10. Adaptación- Tolerancia al estrés.

Diagnóstico NANDA: 00146- Ansiedad r/c cambio en estado de salud manifestado por angustia.

NIC: 5820- Disminución del ansiedad.

NOC: 1402- Control de la ansiedad.

Es muy importante que el paciente se reconozca cercano al personal, con la tranquilidad de preguntar o comentar cualquier duda o inquietud que le pueda surgir[2].

CONCLUSIÓN Como hemos visto, no existe una única técnica para tratar el HV, pero tampoco es bueno que se manejen un número excesivo de técnicas. Es fundamental escoger un grupo de técnicas con las que se cubran la mayor parte de los casos y escoger la correcta indicación quirúrgica.

El antepié debe ser valorado en su totalidad, ya que como hemos visto el HV suele estar asociado a otras patologías (dedo en martillo, quintus varus..)

Para intentar prevenir esta deformidad es importante que los profesionales de enfermería lleven a cabo actividades de educación para la salud, enseñando dis­ tintos tipos de ejercicios así como aconse­ jando la utilización de un calzado adecuado.

INVESTIGACIÓN

Enfermería en las Urgencias Extrahospitalarias.

Dudas más frecuentes INTRODUCCIÓN Una de las funciones del profesional de Enfermería en situaciones de urgencia es la de conseguir un acceso venoso periférico lo antes posible. Esto en deter­ minadas situaciones es difícil de conseguir y por ello debemos conocer otras alterna­ tivas posibles como es el caso de la vía intraósea.

Actualmente, esta técnica está inmersa en la secuencia del Soporte Vital Avanzado (SVA) considerándose, según las últimas normas de la European Resucitation Coun­ cil (ERC) publicadas en el 2005 como segunda opción para un acceso a una vía venosa. La vía intraósea es una técnica sencilla, sin complicaciones de gran importancia y que requiere muy poco material específico[1].

Una vez que tenemos el acceso venoso, la administración de medicación y flu­ idoterapia es otra función para la que Enfermería debe estar entrenada, las tablas 1 y 2 reflejan las formas de administración de los fármacos más uti­ lizados en las urgencias extrahospitalarias.

LA VÍA INTRAÓSEA La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos. Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de parada cardio-respiratoria (PCR), pasando los fármacos y líquidos a la circulación gen­ eral con rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica[2].

INDICACIONES Se ha utilizado siempre para pacientes pediátricos menores de 6 años, en el caso de no obtener un acceso venoso periférico tras tres intentos fallidos pero también puede ser efectiva en adultos. En las últimas normas de la ERC publicadas en Noviembre del 2005 se considera la vía

Autoras: Inés Núñez de León Miriam Basterra Royo Eva Díaz de Rada Turumbay (Diplomadas Universitarias en Enfermería. S.U.R. Zona Básica de Salud de Lodosa) Dirección de contacto: evadiazderada@gmail.com

Resumen Enfermería en las urgencias extrahospitalarias debe actuar, en ocasiones, de forma inmediata. Para resolver lo antes posible estas situaciones debemos conocer tanto las técnicas disponibles como la forma correcta de administrar las medicaciones de urgencia. La elaboración de unas tablas que especifican la forma de administración endovenosa ayuda a los profesionales de enfermería a que nuestra actuación sea más eficaz.

Ante una situación de urgencia, nuestra prioridad será la canalización de una vía venosa periférica. Si no podemos coger una vía periférica en 90seg. o tras tres intentos fallidos, iremos a una vía intraósea.

Nuestro trabajo pretende ponernos al día en otra alternativa posible al acceso venoso, como la vía intraósea, ante una situación de emergencia en la que la supervivencia del paciente es nuestra prioridad.

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intraósea tanto en los pacientes adultos y pediátricos como una segunda opción en la obtención de un acceso venoso, después de la vía periférica y antes de la vía traqueal. Las ventajas de la vía intraósea son de una gran importancia a la hora de realizar esta técnica en una situación que requiera un acceso venoso precoz pues se trata de una vía no colapsable , ya que la médula ósea se puede considerar como una vena rígida de gran calibre que no se colapsa durante los procesos de shock; así pues se considera una vía segura y rápida, dado que conlleva un alto por­ centaje de éxitos (>90%)[1].

CONTRAINDICACIONES Existen pocas contraindicaciones para su uso, entre ellas está: Existencia de una infección local.

Fractura de la extremidad ipsilateral.

Osteogénesis imperfecta y la osteo­ petrosis[3].

Huesos de las extremidades inferiores en traumatismo abdominal grave.

Punción previa[4].

No es útil para una reposición de la volemia en grandes cantidades[1].

MATERIAL Lo mejor sería utilizar una aguja intraósea. Las del calibre 14G y punta en forma de trocar sirven para todas las edades, desde los neonatos hasta los adultos[5].

También puede accederse a esta vía con una aguja de biopsia de médula o aguja de punción lumbar o, en su defecto un estilete metálico de un Abbocath número 16 ó 18[6].

Tabla de parada (para apoyar la pierna en pacientes encamados).

Guantes y gasas estériles.

Povidona yodada al 10% o clorhexidina.

Lidocaína al 1% (sólo en pacientes conscientes).

INVESTIGACIÓN

7

LUGARES DE PUNCIÓN ADULTOS

Parte distal de la tibia a 2 cm. proximales al maléolo tibial.

MENORES DE 8 AÑOS

MAYORES DE 8 AÑOS

Parte proximal de la tibia

Maléolo tibial interno

Desinfectar la piel con clorhexidina alcohólica 0.5%.

Jeringas de 5 y 10 ml.

Suero salino al 0,9%.

Revisar la aguja intraósea.

Sistema de perfusión.

Llave de tres pasos con alargadera (deseable).

Esparadrapo[5].

PROCEDIMIENTO Siempre que sea posible, debe uti­ lizarse técnica estéril con previo lavado de manos. Si no es posible, se hará lo más asépticamente posible.

Localizar el sitio de punción. Se identifica por palpación de la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la línea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.

Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una su­ perficie dura colocada a nivel del hueco poplíteo.

Si el paciente está consciente, se anestesia localmente la zona de punción.

Se cogerá la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de la mano y los dedos índice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpará la tuberosidad anterior de la tibia a 2cm bajo la tuberosidad tibial anterior y 1cm hacia la cara medial, en un sitio libre de

músculos.

Se introduce la punta de la aguja perpendicularmente a la parte más amplia del hueso tibial con una inclinación de 10-15º en sentido distal para no afectar a la zona de crecimiento.

Puncionar la piel hasta llegar al periostio.

Se introduce la aguja con un mov­ imiento firme, a la par que realizamos movimientos rotatorios de 90 º a derecha e izquierda, hasta que sintamos que atravesamos la cortical ósea, notando como vencemos una resistencia (podre­ mos oír un plop), lo que indica que se ha llegado al canal medular que se con­ firma con: - Aspiración de material medular.

TABLA 1 ADULTOS ADRENALINA Ampollas de 1 ml/1 mg.

ATROPINA Ampollas de 1 ml/1 mg.

NIÑOS

1 mg en bolo IV/IO, si necesario repetir cada 3-5 min.

2-3 mg ET cada 3-5 minutos.

0,01 mg/kg IV/IO, máximo 1 mg.

0,101 mg/kg ET, máximo 10 mg.

0,02 mg/kg IV/IO. Dosis mínima de 0,1 mg.

Dosis máxima de 0,5 mg niños y 1mg adolescentes.

3 mg en dosis única IV/IO 300mg en 20 ml de SF en bolo IV/IO lento, se puede repetir dosis de 150 mg.

Perfusión de 900 mg en 24 h.

5 mg/kg IV/IO , se puede repetir hasta 15 mg/kg con dosis máxima de 300 mg.

(1 ml=20 mg)

100 mg IV/IO, se puede repetir dosis de 50 mg a los 5-10 min.

Perfusión no pasando de 3 mg/kg la 1ª hora.

1 mg/Kg IV/IO con dosis máxima de 100 mg.

Perfusión de 25-50 mcg/min.

BICARBONATO

1 mEq/kg IV/IO.

1 mEq/kg IV/IO.O.

AMIODARONA Ampollas de 3 ml/150 mg.

LIDOCAÍNA Ampollas de 2 ml al 2%

Ampollas de 1M(10ml=10mEq)

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Bibliografía

- Ausencia de movilidad de la aguja.

- Flujo libre de líquido.

- Ausencia de aumento de partes blan­ das.

Si se aspira médula ósea, irrigar con suero fisiológico para prevenir que se obstruya la aguja.

Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja. Estabilizar la aguja intraósea e inyectar lentamente 10cc de solución salina, para comprobar la per­ meabilidad de la vía y que no se está extravasando.

Una vez comprobado, conectamos un sistema, purgado previamente, com­ probando su correcto funcionamiento.

Fijar la aguja por encima de la articulación, colocando un kocher en la aguja y vendar la pierna. Si se pincha en maléolo, hacer una férula hasta la base de los dedos. Si la aguja se obstruye con hueso o médula ósea, se puede reemplaz­ ar con otra aguja que se pasa a través del mismo sitio de canulación, si no hay signos de infiltración subcutánea. Si hay extravasación o no podemos inyectar suero fisiológico, pinchar en la tibia contralateral[1,8].

COMPLICACIONES La incidencia de complicaciones es escasa, menor del 1%, y algunas de ellas son evitables si la técnica se realiza de forma cuidadosa. La más frecuente es la infiltración subcutánea o subperióstica.

Otras pueden ser: - Celulitis local.

- Osteomielitis.

1. Casal Angulo Mª Carmen, Carmona Simarro José Vte.Vía intraósea. Últimas recomendaciones del Comité Europeo de Resucitación(ERC).

Enf.Integral[Revista en Internet]Dic.2007. [Acceso 2 Dic.09]. Disponible en:http://www.enfervalencia.org/ei/80/artículos-científicos/5.pdf.

2. Atención Primaria en la Red. [Acceso 14 Nov.09]. Disponible en:http://www.fisterra.com/material/técnicas/víaintraósea/víaintraósea.asp.

3. Moya Mir Manuel S. Actuación en urgencias de Atención Primaria.

2ªedición. Adalia Farma,S.L. Madrid,2005.

4. Corporació Parc Taulí. Sabadell [Acceso 5 Dic.09]. Disponible en:http://www.urgenciestauli.com/posters/67.pdf.

5. Carrillo Ángel y López-Herce Jesús. Canalización intraósea. An. Pediatr.

Contin.[Revista en Internet]2003. [Acceso 2 Dic.09]. Disponible en:http://www.apcontinuada.com/contenidos/pdf/v1n1a8pdf001.pdf.

6. Ostabal M.I., Comino A.,Fragero E. y Casanova M. Reanimación cardiopulmonar pediátrica. Jano[Revista en Internet]Feb.04. [Acceso 2 D i c . 0 9 ] .

D i s p o n i b l e e n : http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/66/1506/39.

- Fractura de la tibia[3].

ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V. Con respecto a la administración de medicación, en la tabla 1 (página anterior) se presenta la medicación utilizada en PCR tanto para adultos como para niños[7].

Por otro lado, la tabla número 2 (páginas 30 y 31) recoge la forma de administración de los fármacos que ha­ bitualmente nos encontramos en nuestro servicio de urgencias[9].

CONCLUSIONES La vía intraósea es una técnica sen­ cilla, con pocas complicaciones y que requiere poco material específico.

La vía intraósea es una vía segura ya que no se colapsa ni siquiera en situación de parada cardiorrespiratoria.

Los fármacos y fluidos que se admin­ istren por vía intraósea se harán a igual dosis que por vía endovenosa, pasando a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vía periférica.

7. Atención Primaria en la Red. [Acceso 30 Nov.09]. Disponible en:http://www.fisterra.com/material/urgencias/PCRfármacosyvías.asp.

8. Fernández Ramírez Montserrat, López Petchamé Alfons,Marín López Silvia. Catéter de inserción:vía intraósea. Ágora de Enfermería [Revista en Internet]. [Acceso 5 Dic.09]. Disponible en:http://agoradeenfermeria.com/CAST/num018/recerca.html.

9. Mora Palacios R.,Navarro Mira C.,Loro Sancho N.,Sancho Sánchez MT.,Sancho Sánchez MJ.,Folgado Roig J.et al.Enfermería:Fármacos más utilizados en urgencias hospitalarias. Enf.Glob[Revista en I n t e r n e t ] N o v. 2 0 0 7 [ A c c e s o 3 0 N o v. 0 9 ] . D i s p o n i b l e en:http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/428/399.

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pulso 63 octubre 2010

INVESTIGACIÓN

TABLA 2 (Administración de medicación) PRINCIPIO ACTIVO ACIDO VALPROICO

AMINOFILINA

BUTILESCOPO-LAMINA BROMURO

CLORAZEPATO DIPOTÁSICO

CLORURO MÓRFICO

DEXAMETASONA

DEXACLORFERINAMINA

DIAZEPAM

DIFENILHIDANTOÍNA

DIGOXINA

FENTANILO

FLUMAZENIL

FUROSEMIDA

NOMBRE COMERCIAL ®

DEPAKINE

®

EUFILINA

®

BUSCAPINA

PRESENTACIÓN

INDICACIONES

Ampollas de 4ml/400mg.

Crisis epilépticas. Cri­ sis convulsivas gene­ ralizadas.

Ampollas de 10ml/193,2mg

Antiasmático. Bronco­ dilatador.

Nunca en bolo. Diluido en 100 ml de SF o GS en 30 min como mínimo.

Ampollas de 1ml/20mg.

Antiespasmódico, Anti­ secretor gástrico. Espas­ mos y trastornos del tracto gastrointesti­ nal,vías urinarias y biliares.

Diluido en 100 de SF en 1015 min.

Ansiolítico. Relajante.

Hipnótico.

Diluido en 100 ml de SF a pasar lentamente en 10-15 min.

Viales de 20 y 50mgr.

®

TRANXILIUM

MORFINA

Ampollas de 1ml/10mgr.

Es un mórfico

FORTECORTÍN

Ampollas de 1ml/4mgr.

Edema cerebral. Anti­ inflamatorio.

Ampollas de 1ml/ 5mgr.

Antialégico. Antihista­ mínico

®

®

®

POLARAMINE

ADMINISTRACIÓN IV

OBSERVACIONES

No en bolo.

Diluido en 100 ml SF o GS en 3-5 min.

Produce náuseas, taquicardia, hipoglucemia, Insomnio, dia­ rrea. No mezclar con otros fár­ macos.

Bolo IV lento en 3-5min.

Bolo IV lento, diluir una am­ polla en 9 ml de SF y admi­ nistrar la dosis pautada en 1-2min.

Diluido en 100ml de SF. Bolo IV lento, diluir la ampo­ lla hasta 10 ml de SF y pasar en 5 min.

Diluido en 100ml de SF a pasar en 15min.

Bolo IV lento, sin diluir. Dilui­ do en 100ml SF. Bolo IV lento, diluir 1 ampolla en 8ml de SF y administrar la dosis a ritmo de1ml/1min.Diluido en 100 ml SF a pasar en 10-15 min.

La administración rápida puede producir apnea. Utilizar venas de grueso calibre, produce flebi­ tis y necrosis.

Reconstituir siempre con su disolvente. Tras la administración lavar vía con SF. Administrar únicamente vía IV.

VALIUM

Ampollas de 2ml/10mgr.

FENITOINA SÓDICA

Viales de 6ml/250mgr.

Anticonvulsionante

Nunca en bolo IV. Diluido en 100-250ml de SF exclu­ sivamente a pasar en 30 min.

Ampollas de 1ml/0.25mgr.

Insuficiencia cardíaca.

FA. Control de la res­ puesta ventricular en TSV.

Bolo IV lento, diluir la ampolla en 4ml de SF y administrar en 2-5min. Diluido en 100ml de SF a pasar en 1020min.

Nunca sin diluir, mínimo en 4ml. Monitorizar al paciente, puede producir BAV,ESV,BRADICARDIA, DISOCIACIÓN AV, HTA.

Es un mórfico

Bolo IV lento en 2min sin diluir.

Monitorizar al paciente. Tener preparado material para IOT y VM y Naloxona.

®

®

DIGOXINA

®

FENTANEST

®

ANEXATE

®

SEGURIL

®

Ampollas de 3ml/0.15mgr.

Ampollas de 5ml/0.5mgr.

Ampollas de 2ml/20mgr.

Es una benzodiacepina

Reversión de estados de coma. Antídoto de Benzodiacepinas.

Bolo IV sin diluir en 15 seg., suelen repetirse cada 60 seg.dosis bajas según res­ puesta del paciente.

Para diluir, mejor con GS.Puede producir síndrome de abstinen­ cia si se administra muy rápidamente en pacientes en tratamiento con benzodiacepinas.

Edemas.HTA. Insuf.

Renal y cardíaca.

Bolo IV sin diluir.

Tomar siempre la TA antes de su administración y no admi­ nistrar TAS<110mmHg.

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INVESTIGACIÓN

TABLA 2 (continuación) PRINCIPIO ACTIVO

NOMBRE COMERCIAL

GLUCOSA

GLUCOSA 50% (F.M.)

HIDROCORTISONA FOSFATO SÓDICO

ACTOCORTINA

INSULINA RÁPIDA

®

ACTRAPID

®

METAMIZOL MAGNÉSICO NOLOTIL

METILPREDNISOLONA

METOCLOPRAMIDA

MIDAZOLAM

NALOXONE

®

URBASÓN

®

PRIMPERAN

®

DORMICUM

®

NALOXONA

®

®

PRESENTACIÓN

INDICACIONES

ADMINISTRACIÓN IV

Ampollas de 20ml/10gr.

Hipoglucemia

Bolo IV lento sin diluir.

Vial de 100mgr.+ disolvente de 1ml

Reacciones alérgicas graves. Anafilaxia.

Crisis asmáticas.

Edema de glotis.

Bolo IV sin diluir en 30 seg.

Diluido en 100ml de SF o GS a pasar en 30min.

Viales de 10ml/100UI

Hiperglucemia. CAD. Coma hiperosmolar.

Hiperpotasemia

Control previo de la T.A. La Bolo IV sin diluir en al menos infusión rápida se ha asociado 1min.Diluido en 100ml de SF a colapso circulatorio. en 10-20min.

Ampollas de 2 ml/10mgr.

Tratamiento sintomá­ tico de náuseas y vómitos.Trastornos de la motilidad digestiva.

trapiramidales en adultos Bolo IV lento, diluir hasta 10ml jóvenes y desencadenar convul­ de SF y pasar en 2-3min. siones en epilépticos. No mez­ clar con Furosemida, Cefalospo­ Diluido en 100ml de SF y pasar rinas, Bicarbonato sódico ni en 15min.

Gluconato cálcico.

Ampollas de 3ml/15mgr.

Es una benzodiacepina

Ampollas de 1ml/0,4mgr.

Reversión total o par­ cial de los efectos de los opiáceos.

abstinencia en pacientes con Bolo IV sin diluir administrados de dependencia física (administrar cada 5min según respuesta lentamente). La vida media de los opiáceos es mayor que la de (Máximo 10mgr.)

Ampollas de 20ml/200mgr Viales de 50ml/500mgr.

Es un hipnótico

Bolo IV rápido sin diluir de 1040mgr.en 10 seg. hasta conse­ Es compatible únicamente con GS5%. Únicamente vía IV. guir el efecto deseado

Ampollas de 1ml/0,5mgr.

Asma bronquial. Hi­ perreactividad bron­ quial.

Ampollas de 2ml/200mgr.

Relajante muscular

Bolo IV rápido en 10seg. sin diluir.

Sólo vía IM.

SUCCINILCOLINA

ANECTINE

SULPIRIDE

DOGMATIL

Ampollas de 2ml/100mgr.

Vértigo. Cuadro psicopatológico diverso.

®

Ampollas de 1ml/100mgr.

Alcoholismo.

Intoxicación etílica.

Encefalopatía de Wernicke.

TRAMADOL

BENERVA

®

ADOLONTA

Administrar diluido y lentamente porque su administración rápida produce hipotensión, palpitacio­ nes y náuseas. Preparar inme­ diatamente antes de su administración ya que pierde estabilidad en 20-30min.

Anafilaxia. Asma.

Lesión medular

VENTOLÍN

TIAMINA

Bolo IV lento no es recomendable.Diluido en 100ml de SF a pasar mínimo en 20 min.

Ampollas de 2ml/40mgr.

SALBUTAMOL

®

Inicio de acción en 30 min.

Bolo IV directo sin diluir.Diluido Duración de acción 6h. Con­ en 500ml de SF o GS según servar en nevera, no utilizar pauta. tras 28 días de haberlo abierto.

Analgésico.

Antitérmico

DIPRIVAN

®

Tiene un inicio de acción en 1min y la duración del efecto es de 520min.Medir la glucemia cada 10 min.los primeros 30 min. Tras su administración. Lavar vía con 10ml de SF.

Ampollas de 5ml/2gr

PROPOFOL

®

OBSERVACIONES

Ampollas de 2ml/100mgr.

Analgésico opiáceo.

31

Puede producir reacciones ex­

Bolo IV lento diluir 1ml de la ampolla en 4ml de SF para conseguir 5mg/ml. Administrar la dosis pautada en 2minpara sedación y en 20-30sg.para inducción a la anestesia.

Monitorizar al paciente y tener preparado material para IOT y VM y Flumazenil.

Puede desencadenar síndrome

la Naloxona®, por lo que habrá que vigilar nivel de conciencia por si requiere nuevas dosis.

Bolo IV diluir 1 ampolla en 9ml Monitorizar al paciente durante de SF y pasar mínimo en 5min. su administración.Una vez di­ Diluido en 100ml de SF a pasar luido utilizar inmediatamente en 20min. porque pierde estabilidad rápidamente.

Sólo vía I.M.

Bolo IV diluido en 8ml de SF a pasar en 3 min mínimo.

Diluido en 100ml de SF a pasar en 15 min.

pulso 63 octubre 2010

Conservar en nevera. Preparar la asistencia ventilatoria.

Produce parálisis muscular rá­ pida y completa de 30seg.de duración para realizar la IOT.

INVESTIGACIÓN

Atención de Enfermería al paciente sometido a ACTP (Angioplastia coronaria transluminal percutánea) INTRODUCCIÓN La Angioplastia Coronaria Transluminal Percutanea Primaria (ACTP 1ª) es el tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio (IAM) y se ha logrado posi­ cionar como una de las intervenciones médicas más frecuentemente practicadas.

Es el procedimiento con el que cada vez son tratados mayor número de pacientes debido principalmente a la disminución de la morbimortalidad que proporciona.

La mejora del material y la técnica empleada han contribuido a una tasa de éxitos >90%, pero no por ello exento de riesgos, por este motivo es conveniente protocolizar y consensuar el equipo médi­ co y de enfermería resultando importante la actuación enfermera tras ser recibidos los pacientes en la unidad de hospitalización y también tras la salida del hospital.

Este procedimiento trata la condición pero no elimina la causa, por ello los pacientes tras la intervención, deben estar dispuestos a cambiar el estilo de vida (dieta, ejercicio, disminución del estrés ) para evitar el riesgo de obstruc­ ciones recurrentes.

DEFINICIÓN La angioplastia es un procedimiento invasivo para desbloquear las arterias coronarias y permitir el flujo de sangre sin obstáculos al músculo cardiaco. Este bloqueo coronario de debe principalmente a ateroesclerosis, que consiste en la formación de unas placas que se acumu­ lan en las paredes arteriales formadas por depósitos de grasa, colesterol y otras sustancias que impiden el buen flujo coronario, pudiendo producir una disminución de oxigeno que origine is­ quemia o IAM[1].

La angioplastia primaria es la primera acción terapéutica para lograr la apertura de la arteria ocluida responsable de un infarto, antes de que se haya usado otro método de reperfusión, a diferencia de la angioplastia de rescate que se utiliza en pacientes en los que previamente se ha usado un trombolítico.

Autora: Marta Morales Lasanta (DUE. Hospital de Navarra)

Resumen La enfermedad coronaria es muy frecuente en nuestro medio, la ACTP desde sus inicios como terapeútica, ha resultado una técnica sumamente efectiva para la dilatación de las arterias coronarias en pacientes que han sufrido un IAM, proporcionando una serie de ventajas con respecto a métodos utilizados anteriormente.

A pesar de los buenos resultados obtenidos, los factores de riesgo cardiovasculares siguen requiriendo nuestra mayor atención y por ello la enfermera constituye una pieza clave no sólo en los cuidados pre y postcateterismo coronario sino también con una adecuada educación sanitaria post-cateterismo.

PROCEDIMIENTO Consiste en la introducción de un catéter guía hasta la lesión coronaria, pasando posteriormente otro catéter con un globo que se coloca a nivel de la lesión para dilatarla mediante inflado del mismo, al inflar el balón se rompe la placa y se alivia la estrechez 2. Al procedimiento inicial se agregan nuevos dispositivos de los que destacan el stent coronario, que se asemeja a una malla metálica expan­ dible que soporta las paredes del vaso y ha mejorado los resultados iniciales de la ACTP y disminuyendo la reestenosis del 40-50% al 12% en la actualidad[3] (Imagen 1).

COMPLICACIONES En principio decir que las complica­ ciones no son muy frecuentes y algunas tienen una relación directa con la actuación de enfermería[4,5]: Hemorragia y hematoma (femoral o radial) para evitar esto se debe vigilar el punto de punción, revisando periódicamente el apósito.

Reestenosis (que la arteria dilatada vuelva a estrecharse).

Trombosis intracoronaria.

Disección de aorta, relacionada con la manipulación del catéter.

Infección. Su riesgo aumenta en función del tiempo de permanencia del introductor.

Insuficiencia renal, relacionada con el contraste.

VENTAJAS Disminución de la mortalidad intrahos­ pitalaria, de la estancia media y de la posibilidad de reinfartar.

Permite conocer la anatomía coronaria y la permeabilidad del vaso.

No existen limitaciones por la edad.

No hay riesgo hemorrágico grave.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PRE-ANGIOPLASTIA[2,6]: Explicar al paciente la técnica.

Imagen 1. La angioplastia logra abrir paso en la arteria mediante la expansión del stent.

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Identificar posibles alergias a con­ trastes iodados.

INVESTIGACIÓN

Banco de Imagen AstraZéneca

Rasurado amplio de ambas ingles y parte interna de los muslos.

Valorar perfusión de extremidades inferiores mediante control de temperatu­ ra, color y presencia de pulsos pedios y tibiales.

Administrar tranquilizantes.

POST-ANGIOPLASTIA:

3 . w w w. i n c c . c o m . u y / h 4 . h t m .

Reposo en cama.

No flexionar la extremidad puncionada.

4. F. JARA. E.IRACULIS. JA. GOMEZ. AA.ARIZA. E.ESPLUGAS. Manual de cardiología intervencionista.

2005.

Colocación correcta del femostop (retirar después de 1-2h aprox.)

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PRE-ANGIOPLASTIA[8] Ansiedad r/c ingreso y procedimiento intervencionista m/p nervios, preocupación y desconocimiento.

Objetivo El paciente manifiesta estar más tran­ quilo y haber comprendido la información recibida.

Actividades Informar de técnicas y cuidados a re­ alizar.

Ofertar disponibilidad.

Aclarar las dudas que se planteen.

Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c la venopunción.

Objetivo Valorar signos y síntomas de flebitis.

Actividades Aplicar protocolo de mantenimiento y cura de catéteres venosos periféricos.

POST-ANGIOPLASTIA Alteración del bienestar r/c reposo e inmovilidad en el miembro en el que se le practicó la intervención.

Objetivo Valorar la existencia de dolor, sus signos y síntomas.

Actividades Aplicar analgesia según orden médica.

Valorar la respuesta a la analgesia.

Informar del tipo de movilización que puede llevar a cabo para disminuir los síntomas.

1. Angioplastia primaria en IAM. (acceso noviembre-2009) D i s p o n i b l e e n www.medwave.cl/junio2006.act 2. A.ESTEBAN. C.MARTÍN. Manual de cuidados intensivos para enfermería. 1996

Comprobar zona de inserción del introductor y pulsos distales de la extrem­ idad afectada.

Retirar el introductor una vez normal­ izada la coagulación (4h aprox.), compro­ bando que el apósito esté limpio. También se le pide al paciente que realice la maniobra de vasalva[7].

Bibliografía

El ejercicio y la dieta contribuyen a evitar la formación de placas de ateroma

Riesgo de retención urinaria r/c re­ poso, decúbito Objetivo El paciente no estará más de 6h sin orinar.

Actividades Vigilar signos y síntomas de retención.

Aplicar protocolo de sondaje vesical si fuera necesario.

Anotar la primera micción.

Alteración de la integridad cutánea r/c vendaje compresivo.

5. Valoración de las complicaciones de ACTP. Revista Nursing. AgostoSeptiembre de 1993.pg 12-14 6. S.STILLWULL. Guía clínica de enfermería.

Cuidados cardiovasculares. MosbyDoyma.1995.

7. Protocolo de retirada de introductor en ACTP. (acceso noviembre2009) Disponible en www.nureinvestigacion.es/protoc olos 8. Diagnósticos enfermeros.

Definiciones y clasificación. 20032004. Harcourt.

Objetivo El paciente a la retirada del vendaje tendrá la piel íntegra.

Actividades Preparar la piel según protocolo de preangioplastia.

Levantar el vendaje con cuidado, cortar y/o humedecer antes de quitarlo.

-Riesgo de alteración de reposo/sueño r/c el procedimiento y la inmovilidad.

Objetivo El paciente manifestará haber descan­ sado y dormido.

Actividades Mantener un ambiente tranquilo, en la medida de lo posible.

Mantener la cama limpia y confortable.

CONCLUSIONES La ACTP primaria es el tratamiento de elección en pacientes con IAM, con una reducción importante de la estancia media

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pulso 63 octubre 2010

y del uso de la fibrinólisis.

La protocolización de los cuidados de enfermería del paciente que va a ser sometido a una angioplastia coronaria permite prevenir las complicaciones y mejorar la calidad de los cuidados.

El lado más débil de la angioplastia es la reestenosis, por lo que orientado a este problema se ha diseñado un stent que libera medicamentos e inhibe la cicatrización.

Independientemente de la reestenosis, en las personas que han desarrollado ateroesclerosis coronaria, si no modifican los factores de riesgo (colesterol, dieta alta en grasa, sedentarismo, tabaco ) fácilmente pueden enfermarse segmentos arteriales distintos al sitio en el que se realizó la angioplastia, por ello, la educación sanitaria que realice la enferm­ era sobre el control de estos factores de riesgo cardiovasculares constituye uno de los pilares más importantes para estos pacientes.

INVESTIGACIÓN

Implantación de un Taller de Espalda e Higiene Postural en Atención Primaria Autoras:

INTRODUCCIÓN El dolor de espalda puede aparecer en cualquier zona de la columna, desde el cuello hasta la región lumbar, localizán­ dose en una zona concreta o extendién­ dose a un área más amplia. Es el proble­ ma médico más prevalente en las sociedades industrializadas, siendo la causa más frecuente de incapacidad transitoria. Además constituye un motivo frecuente de consulta, con importantes costos personales (malestar, déficit fun­ cional, deterioro de la calidad de vida) y sociales[1].

Es por este último motivo, por el que se inician hace cinco años los talleres de espalda en los Centros de Atención Pri­ maria de Navarra, dirigidos a pacientes que sufren patología lumbar, dorsal y cervical, con el objetivo de enseñar al paciente a realizar ejercicio suave pero continuado y aplicar mas medidas de higiene postural y relajación, desmitifi­ cando así los analgésicos[2,3].

[1,3,4,5]

, Además en la bibliografía revisada se vio que, entre otros, dentro de los tratamientos para el dolor de espalda se incluía: Ergonomía Escuela de espalda La higiene postural y la ergonomía enseñan a realizar todo tipo de actividades del modo más seguro y liviano para la espalda. Son muy eficaces ya que su finalidad es reducir la carga que soporta la espalda durante las actividades diarias.

Se plantea este taller como un espacio para trabajar este tema, ampliando la oferta y el trabajo que ya se viene reali­ zando desde enfermería.

MÉTODO Cuando un paciente acude al centro de salud por un Dolor de espalda , se le cita con su médico de familia para hacer el diagnóstico. Si cumple criterio de inclusión en el taller, el médico lo deriva a su enfermera para que le expli­ que el objetivo del taller, horario, cómo ha de acudir, qué beneficios obtendrá si

Mª Ángeles Pérez Guerra Rosa Mª Orta Álava Mª Ángeles Jiménez Pérez (Enfermeras. C. S. Tudela Oeste) Dirección de contacto: rortaala@cfnavarra.es

Resumen Con el objetivo de disminuir el número de consultas médicas, el absentismo laboral y el gran consumo de fármacos que produce el dolor de espalda , en febrero de 2009 se pone en marcha en nuestro centro el Taller de espalda e higiene postural , sabiendo que en otros centros de salud de Navarra ya se trabajaba así, con un nivel elevado de éxito.

Se trata de una actividad educativa orientada al autocuidado y conocimiento de la patología de la espalda, por parte de las personas que la padecen, siendo complementario al tratamiento médico, rehabilitador o quirúrgico.

Se trabaja, entendiendo que en los comportamientos relacionados con el dolor de espalda influyen factores de muy diversos tipos, con causas de origen mecánico, inflamatorias, etc., asociadas a la profesión, actividad laboral, de ocio, determinados estilos de vida, etc. Las enfermeras docentes, tratan de que los asistentes al taller sean capaces de adoptar posturas correctas en las actividades de la vida diaria.

La actividad es valorada muy positivamente tanto por las personas asistentes a ella, como por las educadoras.

Por todo ello, creemos que el cuidado de la espalda es un arma fundamental para prevenir o reducir el dolor de espalda y disminuir las recaídas.

acude al taller y cómo debe citarse. El taller se oferta a personas adultas. El único criterio de inclusión es que aquellas personas que quieran participar, tengan dolor mecánico de espalda que no se encuentren en fase aguda.

El médico abrirá en la historia clínica del paciente el diagnóstico médico corre­ spondiente a su patología de espalda y pulso 63 octubre 2010

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la enfermera, trabajará en la historia clínica del paciente con el Diagnóstico de enfermería Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuro­ muscular o musculoesquelético [6,7].

Esta actividad se presenta como intervención educativa grupal complemen­ taria al modelo de atención tradicional para los problemas relacionados con el

INVESTIGACIÓN

dolor de espalda, y pretende capacitar a las personas en el cuidado de su espalda y con ello evitar o retrasar los efectos de dicho problema.

OBJETIVOS DEL TALLER DE ESPALDA: Objetivo general: contribuir al cuidado de la espalda y a la prevención y control de enfermedades y lesiones que cursan con dolor de espalda.

Objetivos educativos y contenidos de aprendizaje: que las personas partici­ pantes: Sean capaces de expresar algún aspec­ to de su situación respecto al dolor de espalda.

Reorganicen sus conocimientos en relación con la anatomía de la espalda, las causas más comunes del dolor y las medidas generales para su cuidado.

Desarrollen habilidades para : - Mantener posturas adecuadas y manejar pesos.

- Practicar ejercicios de espalda.

METODOLOGÍA DE TRABAJO: En primer lugar, se presentan las en­ fermeras docentes y se explica la dinámica de trabajo en el taller y los objetivos a cubrir con el desarrollo del taller. Poste­ riormente, se presentan los participantes y cuentan de forma muy breve cuál es su dolencia y cómo les influye en la vida diaria, en el trabajo, en el carácter, etc.

Una de las enfermeras recoge en una pizarra todo lo que cuentan los pacientes y lo devuelve haciendo un resumen.

Después, durante 30 minutos, los par­ ticipantes ven un video educativo de la mecánica de la espalda, cómo funciona y cómo se puede lesionar.

Tras el video, se hace reeducación postural y se corrige la postura a todos los participantes[3,4,5]: Forma correcta de estar sentados: 1. Pies apoyados en el suelo y separa­ dos. Si no se llega, colocar un pequeño reposapiés.

2. Meter el culo hasta el fondo de la silla, el apoyo debe recaer sobre la parte anterior de los ísquiones, no sobre el sacro.

3. Piernas separadas un poco, sin cruzarlas.

4. Espalda erguida y hombros relajados.

5. Cuello estirado, metiendo ligera­ mente el mentón.

6. Si después de estar en esta posición queda hueco con el respaldo de la silla, se puede rellenar con un cojín.

Forma correcta de estar de pie y caminar:

1. Pies mirando al frente, separados y en línea con los hombros y las caderas.

2. Rodillas desbloqueadas.

3. Pelvis: el desbloqueo de las rodillas hace que el sacro baje y la pelvis se equilibre.

4. Abdomen, pecho y hombros relaja­ dos.

5. La cabeza se eleva hacia arriba, metiendo ligeramente el mentón.

Posteriormente, revisamos los factores que incrementan el riesgo de lesión[1,3, 4,5] , recogiendo ejemplos de los que han visto en el video y relacionándolos con los ejemplos que los participantes expre­ saron en la lluvia de ideas, siempre refor­ zando que la solución no es la baja médica o el abuso de analgésicos: Aspectos físicos del trabajo: Cargas Malas posturas Movimientos repetitivos Vibraciones corporales Presión mecánica directa sobre los tejidos corporales Entorno laboral y organización del trabajo: Ritmo de trabajo Fatiga Horarios de trabajo

del cuerpo con frecuencia, si es posible apoyando un pie sobre un taburete o caja.

Al sentarse, hacerlo sobre una silla con respaldo y con un cojín en la parte baja de la espalda.

Dormir sobre un colchón de firmeza intermedia, de lado y con las piernas encogidas.

Llevar zapatos con tacones moderados y siempre de la misma altura.

El carro de la compra: siempre em­ pujar, nunca arrastrar.

El estrés y las preocupaciones pueden empeorar una lumbalgia. Recomendamos aprender técnicas sencillas de relajación.

Para finalizar, se realizan los ejercicios adecuados para el cuidado de la espal­ da[4,5,8]. Si la realización de cualquier ejercicio provoca dolor, éste se debe interrumpir.

Ejercicios tumbado boca arriba 1º Ejercicio para mejorar la curva lum­ bar, fortalecer abdominales y flexibilizar la musculatura.

Posición de partida: Rodillas en flexión, apoyar planta de pies en suelo. Brazos apoyados en suelo, paralelos al cuerpo.

Realización: Inspirar y al espirar intentar llevar el ombligo hacia el suelo, bascular la pelvis hacia arriba y hacia atrás (con­

Sistemas de retribución Factores individuales: Historial médico Capacidad física Edad Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Y factores que alivian el dolor de es­ palda[3,4,5]reforzando la actividad y el ejercicio, posturas para la vida diaria y posturas de alivio y estiramiento: Hacer ejercicio regularmente, como caminar y nadar.

Mantener un peso adecuado. El so­ brepeso no beneficia a los músculos de la espalda.

Nunca doblarse sólo por la cintura; doblar las caderas y las rodillas.

Aprender técnicas para levantar pesos.

No levantar un objeto pesado más alto de la cintura.

Aprender a mantener la cabeza en línea con la columna al estar sentado, de pie o estirado en la cama.

Si se debe estar mucho tiempo de pie en la misma posición, alternar el peso

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pulso 63 octubre 2010

Ejercicios para mejorar la curva lumbar

INVESTIGACIÓN

traer glúteos y haciendo que éstos se despeguen del suelo unos 2 cm.) e in­ tentar disminuir el hueco entre la zona lumbar y el suelo. Mantener 5 segundos y volver a posición inicial.

2. Báscula pélvica.

Posición de partida: La misma que para el ejercicio anterior.

Realización: Levantar la rodilla derecha hasta el pecho. Sostener y contar hasta cinco. Repetir 5 veces. Repetir con la pierna izquierda. Repetir con las dos piernas.

3. Fortalecimiento abdominales supe­ riores Posición de partida: La misma que ejercicios 1 y 2. La palma de cada mano se coloca sobre la cara anterior del hom­ bro contrario.

Realización: Llevar la barbilla al pecho flexionando la cabeza y elevar lentamente la parte superior del tronco, de frente, hacia las rodillas. Despegar del suelo unos 25 cm. la porción superior del tronco. Mantener esa postura unos 3 segundos y volver a la posición de partida.

Ejercicios boca abajo Báscula pélvica

4. Fortalecimiento espinales Posición: Apoyado en rodillas y palmas manos (cuadrupedia), espalda paralela al plano del suelo.

Realización: Llevar el ombligo hacia arriba, apretando la tripa y tensando la zona lumbar. Elevar un brazo y la pierna contraria, mantenerlos paralelos al suelo.

Mantener la contracción 10 segundos.

5. Lomo de gato Posición de partida: La misma posición que para el ejercicio 4.

Realización: Arquear primero toda la columna hacia arriba, flexionando el cuello, escondiendo la cabeza entre los brazos y manteniendo la posición durante unos 5 segundos. Intentar acercarse el ombligo a la región posterior. Después arquear toda la columna hacia el suelo, extender el cuello, y mantener la posición también durante unos 5 segundos.

6. Autoestiramiento. Para flexibilizar y fortalecer la musculatura extensora.

Posición de partida: Apoyar la frente en el suelo y colocar los brazos extendidos delante.

Fortalecimiento abdominales superiores

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Realización: Intentar alargar el cuerpo al máximo, tanto con brazos como con piernas, elevándolos unos cms del suelo.

Mantener la posición durante 5 segundos y volver a la posición de partida espirando.

INVESTIGACIÓN

A todos los asistentes al taller se les entrega un dossier con los ejercicios realizados en la sala y consejos para el trabajo. Antes de marcharse realizan un cuestionario de satisfacción.

RESULTADOS Con respecto al objetivo general de contribuir al cuidado de la espalda y a la prevención y control de enfermedades y lesiones que cursan con dolor de es­ palda, creemos que se ha cumplido en su totalidad puesto que este taller se ha incorporado a la cartera de servicios del Centro de Salud y se han realizado los cambios organizativos necesarios para su buen desarrollo, incluyendo activ­ idades de información tanto a usuarios del centro como a todos los profesionales.

Se oferta de forma periódica y estable, al menos una vez al mes y es de acceso directo a toda la población, recomendán­ dose desde las consultas de todos los profesionales, tanto de adultos como de pediatría, trabajadora social, a aquellas personas que se puedan beneficiar de hacerlo.

Para el objetivo educativo y contenidos de aprendizaje, se ha tenido en cuenta la evaluación a lo largo de las sesiones por parte de las educadoras y el cues­ tionario de satisfacción que entregan a los asistentes al finalizar el taller.

Fortalecimiento espinales

Del cuestionario de satisfacción se obtuvieron los siguientes datos: -La valoración del taller que hace el 100% de los participantes es muy satis­ factoria; a todos ellos, el taller les sirve mucho para su dolencia y valoran muy positivamente la forma de trabajo del taller.

-Al 80% de los participantes le parece importante que el taller esté dividido en teoría y práctica, puesto que les aclara muchas dudas y les ayuda a realizar correctamente los ejercicios.

-Valoran positivamente la fácil ac­ cesibilidad y la amplia cobertura de edades y creen que con la educación sanitaria que han recibido, necesitarán menos medicación para sus dolencias.

-Como sugerencias, querrían que el taller fuera de mayor duración, con mayor frecuencia y en más horarios, y que se ampliase la cobertura a centros cívicos, colegios, residencias de ancianos, centros de cultura, etc.

La evaluación que han hecho las edu­ cadoras es muy positiva: -El índice de asistencia es elevado, se cubren el 100% de las plazas ofertadas mensualmente.

Lomo de gato

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Bibliografía 1. Fundación Kovacs. Investigaciones sobre dolencias de la espalda (sitio en internet). Disponible en: http://www.Kovacs.org/inv-medica.

Acceso en mayo 2009.

2. Colegio Oficial de Enfermería de Navarra. Un taller para prevenir el dolor de espalda. Revista Pulso.

2006. 47:9.

3. Gobierno de Navarra. Folletos, carteles y calendarios: Posturas de trabajo y manipulación de cargas (sitio en internet).

D i s p o n i b l e e n : http://www.navarra.es/home_es/ Temas/Portal+de+la+Salud/Ciud adano/Salud+y+sociedad/folleto s+carteles+calendarios. Acceso en mayo de 2009.

Autoestiramiento

Fred Goldstein -Fotolia.com

CONCLUSIONES Aproximadamente el 80% de la población adulta, padece al menos, un episodio de dolor de espalda en el tran­ scurso de su vida. Puede aparecer en cualquier zona de la columna, desde el cuello hasta la región lumbar, localizán­ dose en una zona concreta o extendién­ dose a un área más amplia. Siempre hay que recordar que si se ha padecido algún episodio de dolor de espalda, es posible volver a tenerlo; la prevención es un arma fundamental para mejorar o disminuir las recaídas[1,3,4,5].

Cerca del 80% de la población adulta padece un episodio de door de espalda en su vida

-El índice de satisfacción de los asis­ tentes es muy positivo dadas las respues­ tas del cuestionario -El 90% de los participantes cree que podrá hacer los ejercicios aprendidos en su domicilio, diariamente.

El cuidado de la espalda, puede preve­ nir o reducir el dolor de espalda o su frecuencia e impedir o posponer la degeneración de la columna y los discos.

Para evitar el dolor de espalda es re­ comendable hacer ejercicio o mantenerse físicamente activo, evitar el sedentarismo y cumplir las normas de higiene postural a la hora de realizar actividades cotidianas.

Quedaría pendiente saber cuantos pa­ cientes cumplen diariamente las indica­ ciones dadas en el taller, contactando con ellos en un periodo de tiempo deter­ minado y saber si realmente hacen los ejercicios a diario y si les ha aliviado su dolencia. pulso 63 octubre 2010

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4. Igual C, Muñoz E, Aramburu C. Fisioterapia general: Cinesiterapia.

1ed. Editorial Síntesis. Madrid 2003.

5. Sánchez I, Ferrero A, Aguilar JJ, Climent JM, Conejero JA, Florez MT, et al. Manual SERMEF de rehabilitación y medicina física.

1ed. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006.

6. Carpenito L J. Diagnóstico de Enfermería. 5ed. Editorial Interamericana. Madrid 1995.

7. Ugalde Apalategui M, Rigol i Cuadra A. Diagnósticos de enfermería Taxonomía NANDA. 1ed. Editorial Masson. Barcelona 1995.

8. Programa OMI. Versión 6.1. 2006.

INVESTIGACIÓN

Estudio del Síndrome Metabólico y su relación con la Escala de Barthel en pacientes mayores de 70 años INTRODUCCIÓN Se denomina Síndrome Metabólico(SM) al conjunto de alteraciones metabólicas constituido por la obesidad de distribución central, la disminución de las concentra­ ciones del colesterol unido a las lipopro­ teínas de alta densidad (cHDL), la elevación de las concentraciones de triglicéridos, el aumento de la presión arterial y la hiperglucemia relacionada con la resistencia periférica a la insulina[1].

Autoras: Esther Salgado Reguero Marta Ancín Pagoto Soledad Ávila Sánchez Camino Indurain Goñi Arantxa Sistiaga Lopetegi Judit Ansorena de Paul

La presencia de Síndrome Metabólico aumenta con la edad y se relaciona con un incremento significativo del riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfer­ m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r, c o n l a disminución de la supervivencia y en particular el aumento de mortalidad car­ diovascular[2].

Si tenemos en cuenta que la enfer­ medad cardiovascular sigue siendo la principal causa de morbi-mortalidad de adultos en España, podemos concluir que un conocimiento detallado y actual­ izado de las variables que constituyen el SM es indispensable para la planificación de las políticas de prevención y actuación sobre los grupos de riesgo.

Son diversos los estudios realizados sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular incluidos el SM pero la mayoría de ellos acotan su trabajo en un sector de la población de adultos menores de 65-70 años [3,6,7].

Es precisamente la falta de estudios en la población anciana unido al ya cono­ cido envejecimiento de la población que experimenta nuestra sociedad lo que ha despertado nuestro interés para plantear este estudio.

Objetivos:

(Enfermeras Unidad de Cardiología.

Hospital Virgen del Camino. Pamplona.)

Dirección de contacto: esthersalreg@hotmail.com

Resumen El Síndrome Metabólico (SM) es un conjunto concreto de alteraciones metabólicas que produce un incremento significativo de la morbimortalidad cardiovascular. Aumenta con la edad y aunque son diversos los estudios realizados sobre los factores de riesgo cardiovascular, incluido el SM, omiten a los mayores de 70 años. Faltan estudios sobre la población anciana en una sociedad cada vez más envejecida, lo que hace que planteemos este estudio con dos objetivos: 1) estudiar la prevalencia del SM en pacientes mayores de 70 años hospitalizados y 2) estudiar la relación entre SM y la dependencia en las actividades básicas de la vida diaria mediante la Escala de Barthel.

Hemos realizado un estudio observacional, descriptivo y transversal, con una muestra formada por 150 pacientes hospitalizados. Hemos hallado que la prevalencia del SM en los ancianos es alta, mientras que la relación entre personas con SM y la Escala de Barthel no muestra significación estadística.

Podemos concluir que la presencia del SM en personas mayores no predice un mayor grado de discapacidad en el individuo. Así, entre los ancianos, la educación sanitaria que realiza enfermería sobre los factores de riesgo cardiovascular sigue siendo de gran importancia para prevenir o retrasar la enfermedad cardiovascular.

Estudiar la prevalencia del Síndrome Metabólico en pacientes mayores de 70 años hospitalizados.

Palabras clave: Prevalencia. Factores de riesgo cardiovascular. Síndrome metabólico.

Estudiar la relación entre Síndrome metabólico y la dependencia en las ac­ tividades de la vida diaria mediante la escala de Barthel.

Agradecimientos: Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. Urchaga, Médico adjunto al Servicio de Cardiología, y al Dr. Lameiro, Médico adjunto al Servicio de Medicina Preventiva por su colaboración desinteresada.

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pulso 63 octubre 2010

INVESTIGACIÓN

MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO DEL ESTUDIO

encuesta y datos facilitados en la Historia Clínica Informatizada.

Se trata de un estudio observacional, descriptivo de corte transversal iniciado el 1 de Marzo del 2009 y finalizado el 30 de junio del mismo.

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

ÁMBITO DE ESTUDIO El estudio se llevó a cabo en una Unidad de Enfermería de Hospitalización Médica de un centro de nivel terciario perteneciente a la red sanitaria de la Comunidad Foral de Navarra.

La muestra está formada por 150 pa­ cientes, 67 mujeres y 83 varones con una edad media de 79 años, asignados mediante muestreo consecutivo no prob­ abilístico, de los que fueron excluidos 17 por no cumplir los criterios de inclusión en el estudio.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los individuos seleccionados debían cumplir los siguientes criterios de inclusión:

Este estudio obtuvo el consentimiento por parte de Dirección de Enfermería del hospital y del Director Médico de la Unidad citada.

Pacientes de ambos sexos con edad superior a 70 años con ingreso en la Unidad descrita a cargo de cualquier especialidad médica.

Asimismo, se informó a cada paciente de las características y objetivos del estudio y tras su aceptación se procedió a completar su ficha técnica mediante

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con ingreso menor a 72 horas, con causa evidente de dependencia anterior al ingreso (enfermedad neurode­

gnerativa,enfermedad terminal y aquellos institucionalizados) y por último aquellos que no otorgaron consentimiento para poder formar parte del estudio.

RECOGIDA DE DATOS a) Datos demográficos: edad, sexo. b) Datos antropométricos: medida del perímetro abdominal mediante cinta métrica semirígida con el individuo en decúbito y seleccionando el punto medio entre la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca. c) Toma de TA : la PA se midió durante la entrevista tras permanecer el individuo sentado 5 minutos mediante manguito manual. d) Presencia de patología prevalente :accidente cerebro vascular, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica y enfer­ medad pulmonar obstructiva crónica. e) Si estaban en tratamiento habitual con antihipertensivos, antidiabéticos orales o insulina y fibratos y/o estatinas. f) Escala de Barthel y puntuación. g) Datos analíticos obtenidos por el laboratorio central el día posterior al ingreso, donde se recoge glucosa en ayunas, HDL-colesterol y nivel de triglicéri­ dos.

Los datos obtenidos se entregaron a la cardióloga de la Unidad quien tras su revisión otorgó la etiqueta de SM medi­ ante la definición NCEP-ATP- III(2001).

TABLA 1. (NCEP ATP-III 2001) La presencia de 3 de los 5 criterios que se recogen a continuación constituye un diagnóstico de síndrome metabólico: *Valores umbral categóricos: Incremento del perímetro de la cin­ tura: >102 cm en los varones y >88 cm en las mujeres.

Tabla 3

Elevación de los triglicéridos >150 mg/dl.

Disminución del cHDL: <40 mg/dl en los varones, <50 mg/dl en las mujeres.

Elevación de la presión arterial: >130/>85 mmHg. Elevación de la glucemia en ayunas: >110 mg/dl.

Asimismo la valoración de dependencia se realizó según la Escala de Barthel y se asignó como Nivel I aquellos con una puntuación mayor de 20 y hasta 55 (dependencia) y Nivel II aquellos con una dependencia leve o independiente, es decir con una puntuación mayor de 60.

TABLA 2. (Escala de Barthel)

Tabla 4

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Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria, y según estas puntuaciones,

INVESTIGACIÓN

Bibliografía

clasifica a los pa­ cientes en:

1. P. Zimmet, KG Alberti, M. Serrano.

Una nueva definición mundial del síndrome metabólico propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: fundamentos y resultados. Rev. Esp Cardiol, 2005:58:1371-1376.

Nivel II 1-Independiente: 100 ptos. (95 si permanece en silla de ruedas) 2-Dependiente leve>60 ptos.

2. Estudio de riesgo vascular en Navarra: objetivos y diseño.

Prevalencia del síndrome metabólico y de los factores mayores de riesgo vascular. An. Sist. Sanit. Navar. 2007, Vol.30,Nº1,enero-abril.

Nivel I 3-Dependiente moderado: 40-55 ptos.

4-Dependiente grave: 20-35 ptos.

Tabla 5

5-Dependiente to­ tal:<20 ptos.

RESULTADOS Desde el 1 de Marzo hasta el 30 de Junio del 2009 se recogieron datos de 150 personas, de las cuales 17 fueron excluidas por no cumplir los requisitos de inclusión del estu­ dio (10 por enfer­ medad neurodegenerativa, 4 por situación terminal, 1 por rehusar a participar y 2 por ingreso inferior al período de 72 horas). Finalmente, se incluyeron 133 casos válidos (88,66%).

El promedio de edad de los pacientes fue de 79,05 años; 45,86% fueron del sexo femenino y 54,13% del masculino (Tablas 3 y 4).

La prevalencia de síndrome metabólico (SM) según criterios diagnósticos de NCEP ATP-III-2001 representó el 72,13% para mujeres y 58,33% para hombres (Tabla 5).

3. Lopez Suárez A et al. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en mayores de 50 años. Estudio Sanlúcar. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (11) : 11508.

4. Síndrome metabólico y factores de riesgo cardiovascular asociados a la altitud. Enfermería en Cardiología Nº 42-43/3º-1º cuatrimestre 2007-2008.

Tabla 6

en ambos (70% con Barthel menor de 55 frente a 63,72% con Barthel mayor de 60) (Tabla 6).

CONCLUSIONES/ DISCUSIÓN En el estudio realizado podemos con­ cluir que la prevalencia del SM en nuestro medio es alta, aunque no hay diferencias significativas debidas al sexo. El factor más implicado en el diagnóstico de SM es la hipertrigliceridemia, aunque en los varones se encuentra seguido de cerca de la variable perímetro abdominal.

La hipertrigliceridemia resultó ser el componente más frecuente en la muestra estudiada, ya que todos los individuos que lo presentaron fueron diagnosticados de síndrome metabólico. A continuación, el factor más implicado fue el colesterol HDL con predominio en el sexo femenino y el perímetro abdominal en el grupo masculino.

En cuanto a la relación entre SM y la dependencia en las actividades de la vida diaria medida mediante la escala de Bar­ thel podemos concluir que la presencia de SM no predice la aparición de dis­ capacidad. Este resultado puede ser de­ bido a que en nuestro estudio agrupamos los cinco niveles de dependencia de la escala de Barthel en dos para facilitar el registro. Necesitaríamos desglosar los datos para extraer conclusiones más reales.

Por último, la relación entre personas con síndrome metabólico y su nivel de dependencia según Escala de Barthel (Nivel I <55 puntos para los dependientes y Nivel II >60 para los independientes ) no mostró diferencias significativas ya que globalmente la prevalencia fue similar

El concepto de SM nos puede ser útil como estímulo para fomentar un trata­ miento higiénico-dietético adecuado en nuestros pacientes y para buscar y tratar los factores de riesgo concomitantes cuando sólo conocemos la existencia de alguno de ellos.

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5.Prevalencia del síndrome metabólico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007;45(6):593-599.

6. Álvarez E, Ribas L, Serra L. Prevalencia del síndrome metabólico en la población de la Comunidad Canaria. Med Clin (Barc).2003;120:172-4.

7. Alegría E; Cordero A, Laclaustra M, Grima A, León M, Casanovas JA, et al. Prevalencia del síndrome metabólico en la población laboral española.

Rev Esp Cardiol.2005;58:797-806.

En este sentido, un hallazgo en nuestro estudio es que los pacientes con EPOC son menos susceptibles de tener Sín­ drome Metabólico seguramente debido al control tan exhaustivo que desde todos los niveles asistenciales se realiza sobre los factores de riesgo incidentes en esta enfermedad.

El trabajo preventivo requiere del esfu­ erzo continuado y coordinado de los pro­ fesionales de enfermería para lograr el correcto control de los diferentes factores de riesgo cardiovasculares que componen la etiqueta de SM con el propósito de prevenir o retrasar en lo posible el desarrollo de afecciones cardiovasculares.

INVESTIGACIÓN

Bomba de infusión continua de insulina BOMBAS DE INSULINA Las personas con diabetes deben man­ tener un óptimo control en sus niveles de glicemia para poder prevenir las com­ plicaciones crónicas asociadas con la diabetes y de esa manera puedan disfrutar de una vida más saludable, productiva, feliz y libre de complicaciones.

Las personas con diabetes tipo 1 (In­ sulinodependientes) deben inyectarse distintos tipos de insulina varias veces al día (terapia múltiple de inyecciones de insulina) y monitorear sus niveles de glicemia por lo menos 4 veces diarias para poder lograr un control estricto de su diabetes y así poder mantenerse más saludables.

A diferencia de la Terapia múltiple de inyecciones de Insulina , las bombas de insulina ofrecen al paciente la posibil­ idad de mantener un óptimo control de la diabetes, sin necesidad de estar inyectándose la insulina, pero a cambio exigen mucha responsabilidad, discipli­ na, entrenamiento, educación y dedicación[1].

¿QUÉ SON LAS BOMBAS DE IN­ SULINA? Las bombas de insulina son pequeños dispositivos computarizados que suminis­ tran insulina ultra rápida de manera continua al organismo durante las 24 horas del día. Las bombas de insulina liberan la insulina al organismo a través de un catéter plástico unido a una aguja flexible y muy fina que va insertada en la piel. El catéter y la aguja se conocen como equipo o set de infusión . Este set habitualmente se cambia cada 3 días y se sujeta a la piel con cinta adhesiva.

Las bombas de insulina son tan pequeñas como un buscapersona o Beeper y van colocadas en el cinturón o en un bolsillo de su pantalón y pueden suministrar con mucha precisión insulina constantemente y de manera continua, en cantidades tan pequeñas como 0.05 unidades durante todo el día. Es muy sencillo, tiene un pequeño motor eléctrico programado por nosotros que, a través de un pistón empuja el embolo del car­ tucho cargado con insulina [1,2](Figura 1).

Autoras: Nerea Remón Castillo (DUE. Servicio de Radiología.

Hospital Reina Sofía. Tudela) Laura Marqués Cornago (DUE. Zona Básica de Salud de Cascante) Dirección de contacto: nerelau@hotmail.es

Resumen Las bombas de insulina son pequeños dispositivos computarizados que suministran insulina ultra rápida de manera continua al organismo durante las 24 horas del día.

Figura 1. Partes de la bomba de insulina.

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A diferencia de la Terapia múltiple de inyecciones de insulina , las bombas de insulina ofrecen la posibilidad de mantener un óptimo control de la diabetes, sin necesidad de estar inyectándose la insulina.

Pero a cambio exigen mucha responsabilidad, disciplina, entrenamiento, educación y dedicación.

INVESTIGACIÓN

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¿CÓMO FUNCIONAN LAS BOMBAS DE INSULINA? En personas que no tienen diabetes, el páncreas produce pequeñas cantidades de insulina constantemente para que las células del organismo puedan utilizar la glucosa proveniente de las comidas como energía o combustible. El páncreas pro­ duce una cantidad mayor de insulina con la ingesta de las comidas para mantener normales los niveles de azúcar en la sangre en todo momento.

Las bombas de Insulina han sido diseñadas para imitar este proceso, sum­ inistrando insulina ultra rápida al organismo de dos maneras que se cono­ cen como Insulina Básica o Basal y Bolo .

INSULINA BASAL La insulina básica o basal es la dosis de insulina que segrega la bomba con­ stante y permanentemente en pequeñas cantidades durante las 24 horas del día, según los requerimientos específicos de cada persona, de modo que la glucosa pueda ser utilizada por las células como combustible y se mantenga en niveles normales durante todo el día. Esta dosis de Insulina Basal deberá ser estipulada por el médico tratante mediante un plan diseñado especialmente para cada perso­ na según sus requerimientos individuales.

La dosis de Insulina Basal debe ser pro­ gramada en la bomba de manera que mantenga los niveles de glucemia en niveles normales mientras el usuario no esté comiendo.

La dosis de insulina basal puede ser modificada y reprogramada para ciertas ocasiones especiales donde el usuario requerirá menor o mayor cantidad de insulina, como por ejemplo, menor dosis de insulina basal al momento de hacer ejercicios, y mayor cantidad de insulina basal por ejemplo, en la madrugada en aquellos usuarios que tengan el Fenómeno del amanecer **. (** El Fenómeno del amanecer se pre­ senta en algunos niños y adolescentes y consiste en que el higado produce más cantidad de glucosa durante la madrugada debido a que el organismo está producien­ do una mayor cantidad de hormonas de crecimiento, haciendo que los niveles de glicemia aumenten.)

Muchas bombas permiten programar más de una dosis de insulina basal para facilitar distintas actividades diarias y además cambios en la actividad durante algunos días de la semana, es decir, pueden ser programadas para que sumi­ nistren una dosis de insulina basal du­ rante los días de la semana cuando posiblemente. Usted se levanta más tem­

El portador de una bomba de insulina debe realizar al menos cuatro controles diarios de glucemia capilar

prano pero tiene menor actividad física y otra para los fines de semana cuando se puede levantar más tarde pero segura­ mente realiza mayor cantidad de ejerci­ cios.

Una buena manera de verificar si la dosis de insulina basal que el paciente está utilizando es la correcta, es dejando de ingerir una comida ya establecida, en este caso debe chequear sus niveles de glicemia y si no tiene hipoglucemia ni hiperglucemia, significará que la dosis de insulina basal es la adecuada para el paciente.

EL BOLO El bolo es la dosis de insulina que segregará la bomba en momentos en que el organismo requiera mayor cantidad de insulina, es decir cuando se ingieren los alimentos o comidas. El bolo es un chorro de insulina suministrado al organismo por la bomba mediante botones que ésta tiene y que el usuario deberá pulsar cuando va a comer. La cantidad de insulina bolo que la bomba sumi­ nistre al organismo cuando el usuario aprieta el botón dependerá de la cantidad y tipo de comida que se ingiera. Esta cantidad de insulina liberada deberá estar basada en la cantidad de carbohidratos que contiene cada uno de los alimentos que se ingiere y los niveles de glicemia que el usuario tenga en ese momento.

Su médico o el equipo de Salud lo entre­ narán para que el paciente pueda deter­ minar la dosis bolo correcta a utilizar dependiendo de la cantidad de carbo­ hidratos que vaya a ingerir.

La bomba de insulina le permite utilizar la cantidad de insulina que requiere

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cuando el paciente la necesita. Antes de cada comida puede ordenarle a la bomba que suministre la dosis de insulina bolo a utilizar de modo que se ajuste correctamente con la cantidad de carbo­ hidratos que contenga la comida que va a ingerir.

Esto le permitirá a la vez tener más libertad y flexibilidad con las comidas, ya que no tendrá que estar ajustado a un horario ni tendrá que tener un régimen estricto de alimentación[1]. ¿QUIÉNES PUEDEN UTILIZAR LA BOMBA DE INSULINA? Todas las personas con diabetes que utilizan insulina, que tienen una adecuada educación diabetológica y que estén dispuestas a ejercer un control mucho más estricto de su condición, pueden utilizar la bomba de insulina. La bomba de insulina está diseñada para remplazar a la terapia múltiple de inyecciones, por lo que los candidatos más apropiados para utilizarla son aquellos que ya ejercen un control estricto sobre sus niveles de glicemia, es decir, que cumplen a caba­ lidad con su plan de alimentación, mon­ itorean frecuentemente sus niveles de glicemia y se inyectan diferentes tipos de insulina varias veces al día, adecuando sus dosis de insulina a los niveles de glicemia que tengan en ese momento.

Debido a que la bomba es una excelente herramienta para lograr un óptimo control de los niveles de glicemia, los médicos recomiendan la utilización de la bomba especialmente a: Aquellas personas que tienen proble­ mas en lograr un control estricto de los niveles de glicemia a pesar de los esfu­

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La boma de insulina permite al paciente no estar atado a un horario de comidas y meriendas, además de darle más libertad a la hora de elegir los alimentos

erzos que hacen por lograrlo.

tratamiento de su diabetes.

Las mujeres embarazadas o que estén contemplando la posibilidad de tener un bebé.

Amplios conocimientos sobre el trata­ miento de su diabetes, cómo comportarse ante un cambio en la ingesta, enfer­ medades, deporte...

Aquellas personas que tengan difi­ cultad para cumplir los horarios que exige un buen control.

Personas que tengan complicaciones crónicas y requieran un control mucho más estricto para poder detener o retardar la progresión de éstas.

Los niños y jóvenes que estén pre­ sentando cambios físicos y problemas con el fenómeno del amanecer .

Personas que tienen mucha actividad física o aquellas personas que presentan excesivos episodios de Hipoglucemias .

Todas aquellas personas con diabetes (niños, jóvenes y adultos) que quieran tener un mejor control de sus niveles de glicemia y de sus Hemoglobinas Glicosi­ ladas (HbA1c).

Personas con neuropatía diabética dolorosa.

Personas con mínimas necesidades de insulina.

Si el paciente está dispuesto a recibir todo el entrenamiento que requiere, seguir a cabalidad todas las recomendaciones que le haga el equipo de salud, contar los carbohidratos que contienen las co­ midas que va a ingerir y monitorear sus glicemias por lo menos 4 veces diarias, dicho paciente también puede utilizar una bomba de insulina[1,2]. ¿QUÉ REQUISITOS DEBE CUMPLIR EL PORTADOR DE LA BOMBA? Un alto grado de motivación en el

Realizar al menos cuatro controles de glucemia capilar diarios (antes de cada ingesta y antes de acostarse).

Poseer cierta habilidad técnica para manejar la bomba[2].

ANTES DE UTILIZAR LA BOMBA DE INSULINA Antes de poder utilizar la bomba de insulina, el paciente requerirá trabajar conjuntamente con su equipo de salud para que se entrene muy bien en el uso de ésta y deberá aprender a contar los carbohidratos que contienen todas las comidas que ingiera.

Además entre todos deberán diseñar un plan estricto de monitoreo de gluce­ mias, contaje de carbohidratos y programación de las dosis correctas de insulina basal y bolo a utilizar, según sus requerimientos individuales.

El paciente será quien decida cuándo y cuánta insulina será liberada por la bomba hacia su organismo.

Además deberá aprender cómo y cuán­ do cambiar el set de infusión y a resolver cualquier problema que se pueda presen­ tar, como por ejemplo, qué hacer si se tapa el set de infusión, etc.

Es importante mencionar que si está pensando utilizar la bomba, deberá tener cuidados adicionales con el mantenimien­ to de la bomba, estar pendiente de las baterías, cambiar el set de infusión con la debida regularidad, entre otras cosas[1].

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VENTAJAS La bomba es una excelente herramienta que ofrece algunas ventajas, entre las que podemos mencionar: Permite obtener un mejor control: debido a que la bomba de insulina está diseñada para imitar la segregación de insulina de un páncreas normal, mediante las dosis de insulina basal y el bolo los usuarios de la bomba pueden obtener un óptimo control de la diabetes.

Permite tener mayor libertad y flexi­ bilidad en el control: ya que el paciente no tiene que estar atado a un horario de comidas y meriendas y además podrá tener mayor libertad a la hora de elegir lo que va a comer, ya que decide cuándo y qué cantidad de insulina utilizará en cada bolo . Además, la bomba le per­ mitirá realizar mayor cantidad de ejerci­ cios o levantarse a la hora que desee, sin que esto afecte sus niveles de glucemia, ya que el paciente puede programar las dosis de insulina basal , según sea el caso, reduciendo también de esta manera los episodios de hipoglucemias e hip­ erglucemias .

Elimina la necesidad de inyectarse la insulina: ya que la bomba se conecta al organismo mediante el set de infusión que va insertado en la piel y por la cual pasa la insulina al cuerpo. El set de infusión debe ser cambiado cada 2 ó 3 días.

La sensación de bienestar aumenta, así como la habilidad física y psicológica para manejar el estrés. Habitualmente aumenta la sensación de salud y autoes­ tima que mejora la calidad de vida.

Se objetivan mejoras importantes en los pacientes con estilos de vida irregular, profesiones demandantes o con frecuentes viajes por motivos laborales[1,2].

DESVENTAJAS No cualquier persona con diabetes puede utilizar la bomba de insulina, ya que ésta requiere mucho entrenamiento, cuidado, responsabilidad y dedicación, lo que puede representar problemas para algunos. Entre las desventajas que pre­ sentan las bombas de insulina podemos mencionar: El alto costo que tienen: las bombas y sus accesorios son muy costosos y muchos no pueden pagar su alto precio.

Si el paciente tiene cobertura por algún seguro médico, es importante que averigüe si su póliza cubre los costos de la bomba de insulina. En los Estados Unidos, el Medicare cubre el 100% de los costos de la bomba y sus accesorios en personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 que califiquen a ciertas restricciones

INVESTIGACIÓN

que aplican. Algunos seguros privados cubren el 80% de los costos de la bomba.

La bomba debe estar insertada a la piel en todo momento: esto puede ser molesto para muchos y en algunos casos puede ocasionar infecciones. Debido a que la bomba debe estar conectada al cuerpo en todo momento y es colocada en el cinturón o en un bolsillo, algunas personas sienten que las bombas son indiscretas y se sienten incómodas al utilizarla delante de las demás personas.

Por otro lado recordemos que la piel es una de nuestras principales defensas contra las infecciones y al tener la aguja o cánula insertada en la piel, tendremos esa puerta abierta a las infecciones, por lo que para evitarlas debemos tener mu­ cho cuidado y precaución.

La bomba debe llevarse encima las 24 horas del día.

La posibilidad de que pueda existir un fallo mecánico crea cierta inseguridad, aunque la bomba dispone de múltiples alarmas que advierten de cualquier anor­ malidad en su funcionamiento.

Si no existe una adecuada higiene a la hora de insertar el set de infusión, pueden tener lugar irritaciones de piel o infecciones en la zona de inserción.

El uso de la bomba puede implicar cierto riesgo: al utilizar la bomba de insulina se deben tener cuidados espe­ ciales y si ésta no es utilizada adecuada­ mente, puede ocasionar serios problemas que podrían ser generar riesgo. Si la bomba deja de funcionar o el set de infusión se tapa, los niveles de glicemia pueden ir aumentando rápidamente, por lo que es muy importante que se tomen siempre las previsiones necesarias y se aseguren que la bomba está funcionando correctamente y tenga suficiente batería.

Si la bomba no está bien programada también puede causar muchos problemas como hipoglucemias que podrían ser severas e hiperglucemias , que en mu­ chos casos pueden terminar en una ce­ toacidosis , por lo que es imprescindible que todas las personas que utilicen bom­ bas de insulina tengan que monitorear sus niveles de glicemia por lo menos 4 veces al día[1,2].

CUIDADOS DE LA PERSONA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA (B.I.C.I.) La persona diabética que se plantea, o le plantean, la utilización del tratamiento de infusión continua de insulina debe recibir la información y asesoramiento que lo capacite para tomar esta decisión.

Previamente se debe valorar que posea ciertas cualidades que lo conviertan en

un buen candidato: motivación y destreza manual, aceptación y autocontrol de su diabetes, hipoglucemias graves de repetición y/o hipoglucemias desaperci­ bidas, fenómeno del alba no controlado.

Una vez considerados los aspectos ante­ riores, es el diabético el que tiene la última palabra, es el que toma la decisión personal de ser usuario de B.I.C.I..

La utilización de la B.I.C.I. requiere la figura del enfermero educador/a que garantice el desarrollo de habilidades terapéuticas encaminadas a afrontar el autocuidado en esta nueva situación.

Una vez tomada la decisión, el educador tiene que comprobar si existen unos buenos conocimientos diabetológicos básicos, si esto no es así, antes de comen­ zar con los conocimientos específicos sobre el manejo y funcionamiento de la bomba se debe realizar un reciclaje de los conocimientos de la persona en todo lo referente a: autocontrol (alimentación, ejercicio, autoanálisis e insulina), com­ plicaciones agudas (hipoglucemias, hip­ erglucemias y cetosis), situaciones espe­ ciales y modificaciones del tratamiento.

Cuando se esté utilizando la B.I.C.I., el educador hará un seguimiento en el que valorará la aparición de necesidades sin cubrir, priorizando de forma individ­ ualizada y marcando objetivos conjunta­ mente con la persona implicada[3].

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Los diagnósticos de enfermería (según la N.A.N.D.A.) que pueden ser valorados, entre otros, son: a) Temor relacionado con: desconocimiento sobre cómo afrontar los problemas que puedan surgir. ausencia de un teléfono de 24 horas para solucionar los problemas médicos y enfermeros que puedan aparecer. ausencia de un refuerzo previo de conocimientos básicos sobre diabetes. b) Déficit de conocimientos: sobre auto­ control y/o complicaciones agudas y/o situaciones especiales y/o modificaciones del tratamiento. Relacionado con: falta de interés por el aprendizaje. desconocimiento o ausencia de fu­ entes de información. c) Manejo no eficaz del régimen terapeútico personal relacionado con: la complejidad del régimen terapéutico. una excesiva demanda de adquisición de conocimientos sobre la persona. d) Riesgo de infección relacionado con: desconocimiento de una correcta técnica de higiene de la piel en el lugar e inserción del catéter.

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Bibliografía 1. Bombas de Insulina [Acceso 4 de Marzo 2010].Disponible en http://www.diabetesaldia.com

2. Bomba de infusión de insulina [Acceso 4 de Marzo 2010].Disponible en http://www.cun.es

3. Cuidados de la persona con Bomba de Infusión Continua de Insulina (B.I.C.I) [Acceso 4 de Marzo 2010].Disponible en http:// www.seapremur.com

la realización de una punción en el tejido subcutáneo cada 3-4 días dejando insertado el catéter. e) Trastorno de la imagen corporal rela­ cionado con: no aceptación de su diabetes. colocación en la superficie corporal de la B.I.C.I. f) Afrontamiento individual relacionado con : falta de asesoramiento y de refuerzo positivo ante un cambio terapéutico tan importante. g) Alteración de la alimentación por rel­ acionado con: aumento de la ingesta sin perder el control metabólico. existencia previa de alimentos no aconsejados que no se consumían[3].

CONCLUSIÓN Para finalizar, decir que la B.I.C.I. no mide la glucemia capilar ni establece la cantidad de insulina a infundir. El diabéti­ co con bomba de insulina. sigue siendo el responsable de su autocontrol , ya que alimentación, ejercicio físico, au­ toanálisis e insulina siguen siendo la base del tratamiento de la diabetes. La bomba de insulina no es una cura ni una solución mágica , es una herramienta terapéutica para conseguir una mejor calidad de vida.

Exige la existencia de Unidades de Dia­ betes con educadores que formen en nuevos aspectos y refuercen los cono­ cimientos ya existentes[3].

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INVESTIGACIÓN

Inserción de catéter venoso central de acceso periférico por Técnica de Seldinger INTRODUCCIÓN Dentro de la variedad de catéteres que la tecnología sanitaria nos ofrece, el catéter venoso central de inserción periférica (PICC) es una opción más que tiene la ventaja de poder ser insertado por los profesionales enfermeros, de ahí la impor­ tancia de que dichos profesionales se capaciten en la realización de esta técnica.

En el presente trabajo se realiza una revisión sistemática de la evidencia cientí­ fica para conocer la práctica más adecua­ da, poniendo al alcance de todas las enfermeras el procedimiento para la canalización, mantenimiento y retirada del PICC, junto a un plan de cuidados que permita llevar a cabo nuestra labor con todas las garantías existentes, procu­ rando disminuir las complicaciones y aumentar la calidad de los cuidados.

OBJETIVO Estandarizar un plan de cuidados para el adiestramiento de enfermería en la inserción del catéter de doble luz y su correcta utilización.

INDICACIONES Disponer de un catéter en vena gruesa para la administración de fármacos, sus­ tancias hiperosmolares o incompatibles con otros tratamientos, sustancias vesi­ cantes, nutrición parenteral, medir presión venosa central, extracción de muestras, etc.

Asegurar un acceso venoso para administración de tratamientos intrave­ nosos prolongados.

Reducir riesgos de implantación de un catéter venoso central, como hemotórax, neumotórax, punciones arte­ riales o sangrado.

Evitar el sufrimiento del enfermo crónico por las continuas punciones veno­ sas.

PROTOCOLO DE IMPLANTACION PERSONAL QUE INTERVIENE Enfermera/o y auxiliar de enfermería.

MATERIAL Mesa auxiliar.

Guantes y bata estéril.

Gorro y mascarilla.

Gasas y paños estériles.

Autoras: Sofía M. C. Nayas Igal Sandra V. Fernandez Vicente Cristina Solchaga Martínez

Solución antiséptica.

Catéter venoso periférico Nº 18.

Set de vía venosa central de acceso periférico (Catéter, guía, dilatador, jerin­ gas, bisturí, etc. ) (Fig. 1).

Sistema de sueros.

Tapones Luer-Lock.

(Diplomadas Universitarias en Enfermería.

Servicio de Especialidades.

Hospital Reina Sofía de Tudela).

Dirección de contacto: snayasi@hotmail.com

Anestésico local tópico(cloretilo, emla) o infiltrado(mepivacaína 2%),según la política de cada centro.

Compresor.

Apósito estéril transparente o de gasa.

Cinta métrica.

Monitor de ECG.

Resumen En las unidades de hospitalización se está valorando la necesidad de adoptar nuevas estrategias con respecto al acceso venoso de los pacientes con terapias diversas, apareciendo en los últimos tiempos alternativas en la canalización de vías centrales. Una de ellas es el catéter venoso central de inserción periférica (PICC) bilumen, insertado por personal de enfermería mediante la Técnica de Seldinger.

Pretendemos difundir las Recomendaciones adaptadas (versión española 2006) de la Guía Norteamericana CDC, publicada en 2002, entre nuestros profesionales responsables del manejo de accesos vasculares para la más ponderada y científica prestación de sus servicios.

Mediante la aplicación de un protocolo de inserción, cuidados y retirada del PICC conseguimos llevar a cabo nuestra labor enfermera con todas las garantías existentes.

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PROCEDIMIENTO Preparación del paciente Informar al paciente de la técnica a realizar, pidiendo su colaboración.

Asegurar su intimidad y un entorno tranquilo.

Colocar al paciente en decúbito su­ pino o tredelemburg con la extremidad a puncionar extendida, en un ángulo de 90º con respecto al tronco y en ligera rotación externa.

Monitorización con ECG y toma de constantes vitales.

Seleccionar la zona de punción: Fosa antecubital, preferiblemente en vena Basílica por ser menos tortuosa, cefálica o mediana (colocarlo por encima o por debajo de la flexura).

Medir la distancia desde el punto de punción seleccionado hasta la entrada de la aurícula derecha (3º espacio inter­ costal derecho).

Preparación del personal Colocación de mascarilla y gorro.

Lavado quirúrgico de manos.

Colocación de bata y guantes es­ tériles.

INVESTIGACIÓN

- Introducir el dilatador ejerciendo una pequeña fuerza junto con movimiento rotatorio para traspasar piel y tejido subcutáneo.

- Retirar el dilatador comprimiendo el punto de punción con gasa estéril.

Figura 1. Set de vía venosa central de acceso periférico.

- Introducir el catéter deslizándolo a través de la guía, vigilando en el ECG que no aparezcan arritmias (si apare­ cen, retirar unos centímetros el catéter hasta que cesen) y asegurarnos de que el extremo de la guía sobresale unos centímetros por la luz distal del catéter antes de introducirlo. Sujetar el extremo que sobresale de la guía y retirarla suavemente a la vez que se introduce el catéter lentamente, para no dañar la intima de la vena, hasta la medida previamente programada. Es muy im­ portante no perder nunca de vista la guía (Fig.3).

Si hay dificultad en el paso del catéter, se retira unos centímetros y se modifica la posición del brazo reintentándolo de nuevo.

- Comprobar que refluye sangre por ambas luces con las jeringas de 10cc, y dejarlas salinizadas hasta comprobar la localización del catéter. Si no refluye, intentar hacer maniobra de valsalva o pedir al paciente que tosa.

Usar jeringas de 10cc o mayor en el lavado para reducir el riesgo de presión excesiva intraluminal.

- Colocar los tapones Luer-Lock.

- Limpiar la zona con suero fisiológico y solución antiséptica.

- Fijar el catéter con sutura cutánea adhesiva sobre el segmento más próximo al punto de inserción, sin tapar éste (Fig. 4).

Figura 2. Retirar el fiador del angiocatéter e introducir la guía del catéter venoso.

Técnica Debe realizarse con la máxima asep­ sia, ya que conectamos el exterior con el espacio intravascular, con el riesgo de infección que ello conlleva.

Poner anestésico local.

Limpiar la zona de punción con un antiséptico desde el centro de la zona de inserción con movimientos circulares hasta la periferia, dejándolo actuar hasta que se seque (preferiblemente clorhexidina 2%).

Preparar campo estéril.

Solicitar la colocación del compresor por encima del punto de punción.

Localizar la vena a canalizar.

Insertar el catéter bilumen mediante técnica de Seldinger: - Canalizar vía periférica Nº 18 y com­ probar que refluye sangre.

- Solicitar la retirada del compresor, y que el paciente gire la cabeza hacia el lado de la extremidad puncionada y deje caer la barbilla sobre el pecho durante la inserción.

- Retirar el fiador del angiocatéter e introducir la guía del catéter venoso central por la punta más blanda de este, 1/4 o 1/3 de su longitud es sufi­ ciente (Fig. 2).

- Retirar el angiocatéter a través de la guía. pulso 63 octubre 2010

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- Colocar al apósito oclusivo estéril (gasas o apósito transparente semiper­ meable).

- Recoger y desechar el material adec­ uadamente.

- Recolocar al paciente en posición cómoda.

- Lavado de manos.

- Realizar registro de enfermería: fecha de inserción, tipo de catéter, localización, longitud interna del catéter (para controles posteriores y detectar movilizaciones), incidencias, etc.

- Realizar radiografía de control. Para reducir el riesgo de complicaciones (obstrucción cardiaca, perforación de un vaso sanguineo o arritmias cardia­ cas) la punta del catéter debe estar ubicada en la vena cava superior a 34 cm sobre su entrada en la auricula derecha.

INVESTIGACIÓN

Cuando la luz de un catéter no es usado para infusión continua, esta puede ser sellada quedando lista para su uso intermitente. Para sellar la luz, se debe llenar con una solución que ocupe todo el espacio de la misma y del capuchón de inyección. Esto previene el reflujo de sangre para evitar la formación de trombos dentro del catéter.

Existe controversia tanto en la solución a utilizar (solución salina simple, solución salina heparinizada o presentaciones preparadas monodosis) como en la fre­ cuencia del sellado. Se recomienda seguir las indicaciones del fabricante o los protocolos de cada centro.

RETIRADA DEL CATETER - Informar al paciente.

- Higiene de manos y colocación de guantes estériles.

- Retirar catéter lentamente para evitar la rotura. Si existiese resistencia, avisar al médico.

Figura 3. Es muy importante no perder nunca de vista la guía

- Presionar con una gasa estéril sobre el punto de inserción hasta hemostasia completa y colocar apósito estéril.

- El cultivo del catéter se hará sólo en caso de sospecha de infección.

- Por tratarse de un catéter no implant­ able su duración es de 1 mes.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA CANALIZACIÓN Extrasístoles o arritmias Fácilmente reconocibles durante el procedimiento y provocadas al insertar la guía. Se resuelven al retirar ésta unos centímetros.

Sangrado o hematoma Se resuelve ejerciendo presión sobre el punto de punción y con la elevación de la extremidad.

Embolia gaseosa Introducción de aire en el sistema circulatorio que puede bloquear los capilares pulmonares dando lugar a ciano­ sis, hipotensión, disrritmias cardiacas o colapso cardiovascular. En caso de pro­ ducirse avisar al médico, administrar oxigeno y colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en tredelemburg.

Lesiones nerviosas Se producen por punción directa o por compresión de un hematoma.

ASOCIADAS A LA UTILIZACIÓN Infección Es la complicación más frecuente y está en relación con el tiempo de uso y la manipulación. Puede ser local, sistémi­ ca o ambas.

Figura 4. Fijar el catéter con sutura cutánea sin tapar el punto de inserción

a la retirada del mismo.

Flebitis Vigilar desde la inserción la aparición de signos de flebitis como dolor, eritema, tumefacción, cordón venoso y fiebre. Los cuidados enfermeros serán elevar la ex­ tremidad, fomentar ejercicios moderados, colocar compresas frías y valorar la reti­ rada del catéter según el grado de afectación.

Obstrucción Puede producirse por acumulo de fibrina o por coágulo. Lavar y administrar fibrin­ olítico según protocolo de cada centro.

Si no se resuelve la obstrucción, proceder

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Migración Si se produce el desplazamiento del catéter, hay que valorar de nuevo su situación y, si no es óptima, proceder a su retirada.

Infiltración/Extravasación Puede resultar un problema muy serio que puede causar lesión, infección y necrosis de los tejidos según el tratamien­ to que se infunda. La actuación de en­ fermería consiste en detener la infusión, retirar el catéter, elevar la extremidad y aplicar calor para favorecer la reabsorción.

Bibliografía TABLA 1. FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES DE LA CDC Categoría IA

Categoría IB

Ampliamente recomendada para la implantación y fuertemente sustentada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados.

Ampliamente recomendada para la implantación y sustentada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos, así como por un sólido razonamiento teórico.

Categoría IC

Requerido por las reglamentaciones, normas y estándares estatales o federales.

Categoría II

Aconsejada para la implantación y sustentada por estudios sugestivos clínicos o epidemiológicos, o por algún razonamiento teórico.

Sin recomendación

Representa un punto controvertido, en el que no existen pruebas suficientes, ni consenso en cuanto a eficacia.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA Una estricta política actualizada para el uso, colocación, duración y cuidados de los accesos vasculares es la base para el programa del control de la infección.

A continuación se resumen las recomen­ daciones propuestas por el Center For Disease Control (véase la fuerza de las recomendaciones en la tabla 1).

mojado o sucio (1B), o cada 2 días los de gasa y semanalmente los transparentes semipermeables (1B).

Observar el punto de punción cada 24 horas. Poner la fecha de los cambios en lugar visible y proteger con gasa estéril las zonas de decúbito.

No existen recomendaciones acerca del uso de apósitos de clorhexidina para reducir la incidencia de infección.

Utilizar el catéter venoso central con el menor número de luces necesario (Categoría 1B).

No realizar de forma rutinaria la inserción de catéteres mediante disección venosa (1A).

Designar a personal entrenado o a personal en entrenamiento adecuada­ mente supervisado (1A).

Desinfectar la piel antes de la inserción del catéter y durante los cambios de apósitos, preferiblemente clorhexidina al 2%. Puede utilizarse yodo, o alcohol al 70% (1A).

Mantener técnica estéril durante todo el procedimiento (1A).

No cambiar de forma rutinaria los catéteres venosos centrales con el fin de disminuir el riesgo de infección (1B).

En catéter multilumen designar una sola luz para nutrición parenteral (1B).

Se recomienda distribuir las luces: - LUZ DISTAL: Nutrición parenteral, medición de presión venosa central (necesario que la punta del catéter llegue a vena cava superior).

- LUZ PROXIMAL: Medicación inter­ mitente y fluidoterapia.

Utilizar apósitos estériles de gasa o transparentes semipermeables para cubrir la zona de inserción (1A).

Si el paciente está diaforético o la zona de inserción sangra o presenta exudado, es preferible utilizar apósitos de gasas.

Cambiar el apósito siempre que esté

Cambiar los sistemas de infusión junto con sus complementos (tapones, llaves de 3 vías) cada 72 horas salvo que haya sospecha de infección (1A). Los sistemas para nutrición parenteral se cambiaran diariamente (1B). Rotular el sistema con la fecha en que fue cambiado.

Desinfectar los puntos de inyección con alcohol al 70% antes de acceder a los mismos.

CONCLUSIÓN Es fundamental para nuestra labor diaria el tener como soporte protocolos que unifiquen nuestros criterios como enfermeros. De esta manera se facilita de forma metódica realizar los cuidados, así como preveer las posibles complica­ ciones y sobre todo evaluar nuestras acciones aumentando la calidad asisten­ cial y disminuyendo el sufrimiento del paciente. pulso 63 octubre 2010

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1. Ortuño Soriano I. Técnicas de cateterismo. Edimsa: Madrid, 2003.

2. León R, Ojeda R, Dueñas JM. Vías de acceso vascular. En: Casares Trillo JA. Generalidades y patologías cardiovasculares, respiratorias y digestivas en UCI. 9ªed. Logoss: Jaén, 2006. pp.69-81.

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Síntesis S.A: Madrid, 1999. pp.365-366.

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7. Center for Disease Control and Preventión. CDC en Español. http://www.cdc.gov

PUBLIREPORTAJE

Ver para aprender El 90% del aprendizaje del niĂąo estĂĄ relacionado directamente con lo que ve.

Durante los primeros aùos de vida es im­ portante que el niùo tenga una visión fiel de lo que le rodea para que aprenda a re­ conocer las formas, los colores y posterior­ mente, pueda tener buena lectura y escritura.

PROBLEMAS VISUALES RELACIONA­ DOS CON LA GRADUACIĂ&#x201C;N HipermetropĂ­a El ojo se caracteriza por tener potencia insuficiente. Los niĂąos suelen nacer con hipermetropĂ­a, la cual va disminuyendo, llegando a la edad escolar sin ella. Los sĂ­ntomas sueles ser: emborronamiento de la visiĂłn, cansancio, dolor de cabeza, ardor de ojos, excesiva sensibilidad a la luz.

MiopĂ­a El ojo presenta excesiva potencia para enfocar los objetos lejanos. Los sĂ­ntomas son mala visiĂłn de lejos, mejorando de cerca, el niĂąo entorna los ojos para ver mejor, suele acercarse a los objetos.

Astigmatismo Las personas con astigmatismo no enfocan en un punto, debido a una curvatura irregular del ojo, lo que les provoca visiĂłn distorsionada y dolor de cabeza.

Problemas visuales musculares Los movimientos oculares posicionan los ojos de forma exacta sobre los objetos para captar una imagen de forma exacta. Por ejemplo, para la lectura son necesarios tres movimientos: Â&#x2022; De izquierda a derecha para pasar de una palabra a otra (movimientos sacĂĄdicos) Â&#x2022; Sobre las palabras para ser analizadas (movimientos de fijaciĂłn) Â&#x2022; De derecha a izquierda (movimientos de regresiĂłn)

Al mejorar los movimientos, mejora la capacidad de atenciĂłn.

Cuando hay un problema visual muscular durante la lectura se producen las siguientes manifesta­ ciones: Â&#x2022; Excesivos movimientos de cabeza, pĂŠrdida de lugar, omisiĂłn de palabras, comprensiĂłn mala, cefaleas, lagrimeo, diplopĂ­a.

En estos problemas se realiza entrenamiento visual para lograr movimientos oculares eficaces que hagan que el niĂąo realice menos esfuerzo visual y de esta manera, la atenciĂłn mental podrĂĄ dirigirse a la comprensiĂłn de la lectura.

CONSEJOS DE HIGIENE VISUAL Para conseguir una funciĂłn visual adecuada son imprescindibles ciertas reglas: Â&#x2022; Leer a la distancia de Harmon o un poco mas lejos (es la distancia entre el nudo del dedo corazĂłn y el centro del codo). Â&#x2022; No ver la televisiĂłn mĂĄs cerca de 2 metros. Â&#x2022; Cuando se trabaje con ordenadores, hacer frecuentes pausas, y mirar objetos a travĂŠs de la ventana hasta verlos nĂ­tidamente. Â&#x2022; No realizar tareas de cerca sin descansos, en las que es importante levantarse y moverse. Â&#x2022; Realizar las tareas visuales con buena iluminaciĂłn general y enfocada a la lectura para sean conscientes, cuando leemos, de las cosas que estĂĄn alrededor. Â&#x2022; Al sentarse para leer, adoptar una postura recta de la espalda, y es importante que el libro tenga una inclinaciĂłn de unos 20 grados.

Revisiones anuales una vez al aĂąo.

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