Issuu

Nr. 5 / 2020

Reumasairaudet

JAK-inhibiittorit nivelreuman hoidossa Sivu 20

Hepatiitti C -viruksen reumaattiset ilmentymät Sivu 15

Nivelrikkokuntoutujan räätälöity liikuntaharjoittelu Sivu 29

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care

I D VAA

ENEMMÄN HAASTA NIVELREUMAN HOIDON TAVOITTEET

RINVOQ on uusi kerran vuorokaudessa suun kautta reversiibeli JAK:n estäjä keskivaikean tai vaikean aktii aikuispotilaille, joilla vähintään yksi tautiprosessiin tuottanut riittämättömän vasteen tai ollut huonosti sie voidaan käyttää monoterapiana tai yhdessä metotreks metotrek

Lisätietoja valmisteesta sivulla xx

Viite: 1. Lääkkeiden hintalautakunnan päätös 7.5.2020. https://www

▼ Tähän lääkkeeseen

RINVOQ® ON NYT SV-KORVATTAVA!1

a otettava selektiivinen ja ivisen nivelreuman hoitoon vaikuttava reumalääke on edetty. RINVOQ-valmistetta ksaatin kanssa.

w.hila.fi/luettelot/kokouspaatokset/

n kohdistuu lisäseuranta.

FI-RNQ-200072/06.2020

Uusi identiteetti

SYKSY 2020 toi mukanaan uudet tuulet

FI / Nr. 4 / 2020

Nr. 4 / 2020

FI / Nr. 1 / 2020

Onkologia

Eturauhassyöpä ja syöpäsolujen kasvun säätely Sivu 15

Asuinpaikka vaikuttaa vähenevästi syövästä

COVID-19

Kokemuksia COVID-19-infektioon sairastuneiden reumapotilaiden hoidosta HUS:ssa Sivu 14

selviytymiseen

Reumatologia

Sivu 18

Kansallinen lasten ja

Gastroenterologia

Lihavuusleikkaukset tyypin 2 diabeetikoilla Sivu 14

nuorten kivunhoidon Hematologia

Multippelin myelooman uusi yhdistelmähoito Sivu 28

ja tutkimuksen keskus aloitti toimintansa Sivu 20

Naisten alkoholinkäytön terveysriskit Sivu 20

PAM - Vaikea mutiloiva nivelpsoriaasi heikentää potilaan elämänlaatua

Dermatologia

Sivu 17

Kansallinen

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care

allergiaohjelma oli menestys Sivu 26

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care

Lue lisää verkkosivuillamme

bpno.fi

BestPractice Nordic on riippumaton lääketieteen julkaisu, jota julkaisee

Tervetuloa uudistuneen Best Practice Nordicin pariin!

BestPractice Nordic ApS Teknikerbyen 5, 2 2830 Virum, Tanska +45 4466 9210 redaktion@bpno.dk www.bpno.fi Vastaava päätoimittaja Jan Andreasen Lääkäri ja journalisti + 45 5151 8831 jan@bpno.dk BestPractice Nordic -julkaisun artikkelit ovat riippumattomia ulkopuolisista intresseistä. Artikkelit ovat kirjoittajien omia tieteellisiä kannanottoja ja analyysejä, eivätkä välttämättä vastaa toimituksen linjaa. BestPractice Nordic Reumasairaudet lähetetään Suomen reumatologeille. Ilmoitusviestintä Stine-Maria Halstrøm Asiakasvastaava +45 5354 6481 sha@bpno.dk Copyright©2020 BestPractice Nordic Aps Painos: 300

Olemme tammikuusta lähtien kehittäneet uutta areenaa

lääketieteen ammattilaisille yhteistyössä kirjoittajien, toimituskuntien ja koko BestPractice Nordic -tiimin kanssa.

Tavoitteena on ollut luoda areena, jossa lääkärit voivat jakaa tietoa ja kokemuksia kollegoidensa kanssa.

Olemme ylpeitä työmme tuloksesta. Kutsummekin sinut

tutustumaan uudistuneeseen lääketieteen ammattil-

aisten maailmaan, joka koostuu tieteellisistä artikkeleista,

best practice -suosituksista ja MEDtalk-videoista tämän lehden sivuilla sekä verkkosivustollamme.

Lääketieteen opintojen alussa opiskelijat törmäävät anatomian kuvastoihin. Yksi klassisista kuvastoista on

Sobotta Atlas of Human Anatomy. Sen kuvat muistuttavat uuden oppimisen innosta. Vuosien kokemuksemme

myötä olemme todenneet, että lääkäreiden into oppia uutta ja jakaa tietoa ei laimene – päinvastoin.

Uuden visuaalisen ilmeemme lähtökohtana onkin juuri klassinen Sobottan kuvakieli. Yhdessä modernin graafi-

sen tyylin ja selkeiden pohjoismaisten värien kanssa se Toimittaja Essi Kähkönen essi.kahkonen@pp.inet.fi Taitto Tuulevi Paakkanen Paino Strandbygaard A/S

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

kertoo BestPractice Nordicin tarinan entistä paremmin.

Tarinamme on tiivistettynä myös uudistuneessa missios-

samme. Se muistuttaa meitä tärkeästä tehtävästämme, jota pyrimme toteuttamaan yhteistyössä kaikkien asiantuntijoidemme kanssa:

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

Toimituskunta: Reumasairaudet

Kristiina Aalto Dosentti, lastenreumatologi HUS Helsingin yliopistollinen sairaala, Lastenklinikka

Johanna Huhtakangas LT, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, OYS, Reumayksikkö

Riitta Luosujärvi Dosentti, reumatologi

Dan Nordström Dosentti, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri, HUS Helsingin yliopistollinen sairaala sekä Helsingin yliopisto

Tom Pettersson LKT, professori h.c. Helsingin yliopisto

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Sisältö

Tervehdys

4 Toimituskunta 5

Sisältö

Pääkirjoitus / Jan Andreasen

The COVID-19 pandemic: How do we produce firm

evidence for the treatment of a novel disease?

/ Luit Penninga, Carsten Sauer Mikkelsen,

Anne Kathrine Lorentzen

TEEMA

Reumasairaudet 12

Poimintoja

Edistystä hepatiitti C -virukseen liittyvien

reumaattisten ilmentymien hoidossa / Tom Pettersson

20 JAK-inhibiittorit nivelreumassa

/ Anniina Virtanen, Olli Silvennoinen, Pia Isomäki

26 Nivelrikon nykyhoito isoissa ja pienissä nivelissä

/ Jari Arokoski

29 Räätälöityä harjoittelua polven nivelrikkoon

ja liitännäissairauksiin / Arja Häkkinen

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Pääkirjoitus

Jan Andreasen / Vastaava päätoimittaja, lääkäri

Kattava lukupaketti reumasairauksista Tervetuloa BestPractice Nordic -reumalehden vuoden vii-

Nivelrikon hoidon tavoitteina ovat kivun hallinta ja lieven-

linen lukupaketti reumasairauksista, niiden hoidosta ja

la toimintakyvyn ylläpito ja sen parantaminen sekä sai-

meisen numeron pariin! Lehtemme on jälleen monipuohoitotavoitteista sekä kuntoutuksesta.

Lehden lääketieteelliseen toimituskuntaan kuuluva Tom

Pettersson kirjoittaa ajankohtaisesta aiheesta, hepatiitti

C -viruksesta ja sen reumaattisista ilmentymistä. Virus on ollut viime kuukaudet tapetilla, sillä sen tutkijat saivat vuoden 2020 lääketieteen Nobel-palkinnon. Pettersson

täminen, muistuttaa Jari Arokoski artikkelissaan. Yhtä lailrauden pahenemisen estäminen kuuluvat hoidon tavoitteisiin. Nivelrikon hoidon perustana ovat konservatiiviset

lääkkeettömät hoidot – lääkehoitoa ei tule käyttää yksi-

nään eikä edes ensisijaisena nivelrikon hoitomuotona, kirjoittaja toteaa.

Arja Häkkisen artikkeli nivelrikkopotilaan liikuntaharjoit-

huomauttaa, että suurin osa C-hepatiittiin sairastuneis-

telusta kuvaa tutkimusta, jossa selvitettiin, voivatko pol-

muissa kehittyneissä maissa sairastavuus tähän tautiin

harjoitella turvallisesti. Viiden kuukauden räätälöity har-

ta on edelleen hoidon ulottumattomissa. Suomessa ja

ja sen komplikaatioihin sen sijaan laskee lähivuosina

merkittävästi. Sitä myötä vähenee myös kryoglobuline-

mian vaskuliitin ja muiden viruksen aiheuttamien reumaattisten ilmentymien ilmaantuvuus.

Anniina Virtanen kollegoineen kirjoittaa JAK-estäjistä.

ven nivelrikkoa ja vaikeaa liitännäissairautta sairastavat

joittelu paransi merkittävästi tutkittavien fyysistä toimintakykyä eikä vakavia haittatapahtumia esiintynyt. Se on rohkaiseva viesti sekä potilaille että heitä ohjaaville kuntoutusammattilaisille.

Lopuksi toivotamme teidät lämpimästi tervetulleiksi tu-

Kattavan artikkelin mukaan nykyiset JAK-inhibiittorit es-

tustumaan uudistuneisiin verkkosivuihimme bpno.fi.

mintaa. Selektiivisiä JAK-inhibiittoreita on tosin tulossa

teen. Sivuilta löydät helposti oman erikoisalasi artikkelit ja

tävät pääosin useamman kuin yhden JAK-entsyymin toilisää – ja niiden edut sekä haasteet reumasairauksien

hoidossa nähdään kirjoittajien mukaan lähitulevaisuudessa.

Olemme satsanneet ennen kaikkea käyttäjäystävällisyy-

pääset tutustumaan kollegoidesi tekemiin MEDtalk-videoihin. Käytössäsi on myös muiden lääketieteen alojen artikkelit ja näköislehdet sekä Suomesta että muista Pohjoismaista. Käypä kurkistamassa!

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Positiivisia uutisia suomalaisten jättisoluarteriittipotilaiden hoitoon.

RoACTEMRA S.C. Rajoitettu peruskorvattavuus jättisoluarteriitin hoidossa 1. 11. 2020 alkaen¹.

RoACTEMRA S.C. on osana Eularin jättisoluarteriitin hoitosuosituksien päivitystä².

1) Lääkkeiden hintalautakunta, päätös 8. 9. 2020 2) Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:19-30.

RoACTEMRA 20 mg/ml, infuusiokonsentraatti, liuosta varten (tosilitsumabi). RoACTEMRA 162 mg, injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä (tosilitsumabi) Käyttöaiheet (infuusiokonsentraatti): RoActemra on tarkoitettu yhdessä metotreksaatin (MTX) kanssa: vaikean, aktiivisen ja etenevän nivelreuman hoitoon aikuisille, joita ei aiemmin ole hoidettu MTX:lla. Aikuispotilaiden kohtalaisen tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito yhdellä tai useammalla tautiprosessia hidastavalla reumalääkkeellä (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) tai tuumorinekroositekijän (TNF) estäjällä ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta tai potilas ei siedä niitä. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana näille potilaille, jos he eivät siedä MTX:a tai, jos jatkuva MTX-hoito ei sovi heille. RoActemran on röntgentutkimuksissa havaittu vähentävän nivelvaurioiden etenemistä ja parantavan fyysistä toimintakykyä, kun sitä annetaan yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra on tarkoitettu 2-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen yleisoireisen lastenreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito tulehduskipulääkkeillä ja systeemisillä kortikosteroideilla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana (jos potilas ei siedä MTX:a tai MTX-hoito ei sovi hänelle) tai yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa 2-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen polyartriitin hoitoon (reumatekijä positiivinen tai negatiivinen ja laajentunut oligoartriitti), kun aikaisempi hoito MTX:lla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana, jos potilas ei siedä MTX:a tai jos jatkuva MTX-hoito ei sovi hänelle. RoActemra on tarkoitettu aikuisille sekä 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille pediatrisille potilaille kimeeristä antigeenireseptoria (CAR) ilmentävien T-solujen aikaansaaman vaikea-asteisen tai hengenvaarallisen sytokiinien vapautumisoireyhtymän hoitoon. Käyttöaiheet (injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä): RoActemra on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa: vaikean, aktiivisen ja etenevän nivelreuman hoitoon aikuisille, joita ei aiemmin ole hoidettu MTX:lla. Aikuispotilaiden kohtalaisen tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito yhdellä tai useammalla tautiprosessia hidastavalla reumalääkkeellä (DMARD) tai tuumorinekroositekijän (TNF) estäjällä ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta tai potilas ei siedä niitä. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana näille potilaille, jos he eivät siedä MTX:a tai, jos jatkuva MTX-hoito ei sovi heille. RoActemran on röntgentutkimuksissa havaittu vähentävän nivelvaurioiden etenemistä ja parantavan fyysistä toimintakykyä, kun sitä annetaan yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra on tarkoitettu aikuispotilaille jättisoluarteriitin hoitoon. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa on tarkoitettu 1-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen yleisoireisen lastenreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito tulehduskipulääkkeillä ja systeemisillä kortikosteroideilla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä on tarkoitettu 12-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen yleisoireisen lastenreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito tulehduskipulääkkeillä ja systeemisillä kortikosteroideilla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana (jos potilas ei siedä MTX:a tai MTX-hoito ei sovi hänelle) tai yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa 2-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen polyartriitin hoitoon (pJIA; reumatekijä positiivinen tai negatiivinen ja laajentunut oligoartriitti), kun aikaisempi hoito MTX:lla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa 12-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen polyartriitin hoitoon (pJIA; reumatekijä positiivinen tai negatiivinen ja laajentunut oligoartriitti), kun aikaisempi hoito MTX:lla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemra voidaan antaa monoterapiana, jos potilas ei siedä MTX:a tai jos hoitoa MTX:lla ei voi jatkaa. Ehdot: Hoidon saa aloittaa nivelreuman, yleisoireisen lastenreuman, polyartriitin, sytokiinien vapautumisoireyhtymän ja/tai jättisoluarteriitin diagnosointiin ja hoitoon perehtynyt lääkäri. Kaikille tätä lääkehoitoa saaville potilaille tulee antaa potilaskortti. Annostus ja antotapa (infuusiokonsentraatti): Nivelreuma (aikuiset): Suositeltu annostus on 8 mg/kg laskimoon neljän viikon välein. Yleisoireinen lastenreuma: 30 kg tai sitä enemmän painaville potilaille suositeltu annostus on 8 mg/kg laskimoon joka toinen viikko. Alle 30 kg painaville potilaille suositeltu annos on 12 mg/kg laskimoon joka toinen viikko. Lasten aktiivinen polyartriitti: 30 kg tai sitä enemmän painaville potilaille suositeltu annostus on 8 mg/kg laskimoon joka 4. viikko. Alle 30 kg painaville potilaille suositeltu annos on 10 mg/kg laskimoon joka 4. viikko. Sytokiinien vapautumisoireyhtymä: Suositeltu annostus on 8 mg/kg vähintään 30 kg:n painoisille potilaille ja 12 mg/kg alle 30 kg:n painoisille potilaille. Jos ensimmäisen annoksen jälkeen ei havaita sytokiinien vapautumisoireyhtymän oireiden ja löydösten kliinistä lievenemistä, RoActemraa voidaan antaa enintään 3 lisäannosta. Seuraavien annosten välillä on oltava vähintään 8 tuntia. Annostus ja antotapa (injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä): Nivelreuma (aikuiset): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran viikossa. Jättisoluarteriitti (aikuiset): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran viikossa yhdistelmänä asteittain vähennettävän glukortikoidihoidon kanssa. Yleisoireinen lastenreuma: yli 1-vuotiaat potilaat (esitäytetty ruisku) tai yli 12-vuotiaat potilaat (esitäytetty kynä): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran viikossa, jos potilas painaa vähintään 30 kg, tai 162 mg ihon alle kerran kahdessa viikossa, jos potilas painaa alle 30 kg. Lapsipotilaiden painon on oltava vähintään 10 kg, jotta heille voidaan antaa RoActemra-hoitoa. Lasten aktiivinen polyartriitti: yli 2-vuotiaat potilaat (esitäytetty ruisku) tai yli 12-vuotiaat potilaat (esitäytetty kynä): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran kahdessa viikossa, jos potilas painaa vähintään 30 kg, tai 162 mg ihon alle kerran kolmessa viikossa, jos potilas painaa alle 30 kg. Huom. Esitäytettyä kynää ei pidä käyttää alle 12-vuotiaiden pediatristen potilaiden hoitoon, koska heillä ihonalainen kudoskerros on ohuempi, mistä saattaa aiheutua riski, että injektio injisoidaan lihakseen. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Aktiiviset vaikeat infektiot. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Hoitoa ei pidä aloittaa, jos potilaalla on aktiivinen infektio. Varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on aikaisemmin ollut uusiutuvia tai kroonisia infektioita, tai jos hänellä on infektioalttiutta lisäävä perussairaus (esim. divertikuliitti, diabetes, interstitiaalinen keuhkosairaus). Latentin tuberkuloosin mahdollisuus on poissuljettava ennen hoidon aloittamista. Varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on aktiivinen maksasairaus tai maksan vajaatoiminta, tai jos hänellä on aikaisemmin ollut suoliston haavaumia tai divertikuliittia. Yliherkkyysreaktioita, hematologisia poikkeamia ja veren rasva-arvojen nousua on havaittu. Eläviä tai eläviä heikennettyjä taudinaiheuttajia sisältäviä rokotteita ei saa antaa hoidon aikana. ALAT- ja ASAT-arvoja on seurattava joka 4.–8. viikko hoidon 6 ensimmäisen kuukauden aikana ja sen jälkeen joka 12. viikko. Jos potilas siirtyy ihon alle (s.c.) annettavaan tosilitsumabihoitoon laskimoon (i.v.) annettavasta tosilitsumabihoidosta, ensimmäinen annos ihon alle on annettava pätevän terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa hoito-ohjelman mukaisen seuraavan laskimoon annettavan annoksen antoajankohtana. Käyttöä yhdessä muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei suositella. Yleisoireista lastenreumaa sairastaville potilaille voi kehittyä makrofagiaktivaatio-oireyhtymä (MAS). Tarkemmat tiedot ja muut varoitukset, ks. valmisteyhteenveto. Yhteisvaikutukset: Potilaita on seurattava tarkoin tosilitsumabihoitoa aloitettaessa tai lopetettaessa, jos he saavat CYP450-entsyymien kautta metaboloituvia lääkkeitä (esim. atorvastatiini, kalsiuminestäjät, teofylliini, varfariini, fenytoiini, siklosporiini tai bentsodiatsepiinit). Raskaus ja imetys: RoActemraa ei pidä käyttää raskauden aikana, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä. Raskauden tehokkaasta ehkäisystä on huolehdittava hoidon aikana ja vähintään 3 kuukautta sen päätyttyä. RoActemran käyttöä imetyksen aikana ei ole tutkittu. Haittavaikutukset: Yleisimpiä ovat ylähengitystieinfektiot, nasofaryngiitti, päänsärky, hypertensio ja ALAT-arvon nousu. Kliinisissä tutkimuksissa on lisäksi raportoitu infektioita, ruoansulatuskanavan perforaatioita, infuusioreaktioita, injektiokohdan reaktioita, veren rasva-arvojen nousua ja hematologisia muutoksia. Tarkemmat tiedot ja muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (TMH), infuusiokonsentraatti: 1x4 ml (80 mg) 139,20 €; 1x10 ml (200 mg) 348,00 €; 1x20 ml (400 mg) 696,01 €. Korvattavuus: Ei SV-korvausta. Reseptilääke. Pakkaus ja hinta (VMH), injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä: 4x0,9 ml (162 mg) 988,69 € (1.11.2020 alkaen). Korvattavuus: Nivelreuma: Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella. Jättisoluarteriitti: Rajoitetusti peruskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.11.2020 alkaen). Reseptilääke. Injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa: Lasten aktiivinen polyartriitti (pJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.12.2018 alkaen). Yleisoireinen lastenreuma (sJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.5.2019 alkaen). Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä: Lasten aktiivinen polyartriitti (pJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.11.2020 alkaen). Yleisoireinen lastenreuma (sJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.11.2020 alkaen). Reseptilääke. Tutustu RoActemra valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Roche Oy, puh. 010 554 500, www.roche.fi. Pvm: Marraskuu 2020 M-FI-00000899 10/2020 KOHDERYHMÄ: LÄÄKÄRIT

The COVID-19 pandemic: How do we produce firm evidence for the treatment of a novel disease? Randomized clinical trials for medications assumed to be effective for the treatment of COVID-19 are highly important. Ideally, researchers should collaborate nationally and internationally on these randomized clinical trials to ensure large, high-quality studies with a low risk of bias. The trials should have standard outcomes, which allow pooling of data and performance of meta-analyses.

Luit Penninga, PhD, is a surgeon and clinical associate professor at the

Randomized clinical trials are at the highest le-

hagen, Denmark, with a special interest in evidence-based medicine.

quality randomized trials are designed to be

filiated to the Department of Dermato-Venereology at Aalborg Univer-

rors, and are thus clinical trials of the best pos-

Department of Surgery and Transplantation at Rigshospitalet, Copen-

vel of the evidence hierarchy pyramid.3 High-

Carsten Sauer Mikkelsen is a specialist in Dermato-Venereology af-

unbiased and have less risk of systematic er-

sity Hospital, Denmark. He has his private practice in Dermato-Venere-

sible design as recommended by the WHO.

at the Department of Plastic Surgery at Herlev Hospital, Denmark.

and serious disease like COVID-19, and given

ology in Brønderslev. Anne Kathrine Lorentzen is a physician working

The COVID-19 pandemic is affecting the world in ways we have never seen before. The con-

sequences are enormous, specifically regard-

ing health, but also socially and economically.

As the pandemic continues, we learn how the disease affects people around the globe. As of

12 September 2020, 1,228,329,790 cases and 911,877 deaths have been reported worldwide.1

Especially when confronted with an unknown

concerns over a high mortality rate, patients and clinicians tend to use experimental and unproven medications, which later may turn

out to be ineffective or even harmful. Typically,

first reports on medical drug treatments appear as case reports or case series, often

without a control group, which means that these reports carry a high risk of bias and might produce misleading results.

To allow for proper judgement as to whether

Considering the impact of the disease, it is

a drug is effective, it is necessary to perform

treatment for those affected. Although time is

drug is given to patients, it should be in the con-

extremely important that we find a proper

critical, possible treatment options should be evaluated properly and only implemented

once solid evidence supports their use. This should allow us to accept or reject possible

treatment options based on evidence from high-quality trials.

Researchers’ moral duty During the Ebola outbreak in Western Africa in

randomized controlled trials. Whenever a new

text of a randomized clinical trial, or to quote Thomas Chalmers: “Always randomize the first

patient”.4 By testing the drug without using a (proper) control group or in low-quality trials

with a high risk of bias, the generation of proper evidence on the harms and benefits of a drug is delayed.3,5

2014, the World Health Organization (WHO)

Randomized clinical trials Randomized clinical trials on medications as-

to evaluate unproven treatment interventions

COVID-19 are paramount.5,6 These trials should

concluded that researchers have a moral duty

in clinical trials that are of the best possible design in exceptional circumstances.2 The

same should apply for the COVID-19 pandemic.

sumed to be effective for the treatment of be well-designed high-quality trials with a low risk of bias. A proper design includes adequate generation and concealment of the randomiz-

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

ation, and proper blinding of clinical personnel,

participants and data outcome assessors. Trials should be blinded whenever possible, as it

standard treatment. If it does not work or is harmful, the drug should not be used.

However, at what point can we claim to have

is known that not doing so may produce biased

enough convincing evidence? First, it requires

High-quality protocols should be published

and well-performed high-quality trials, so that

outcomes.

and freely accessible prior to the trial, which

should be well performed with strict adherence to the protocol. Outcome measures should be

predefined and similar across trials, making it possible to pool data from different trials and

perform meta-analyses. Pooling data from welldesigned and well-performed trials allows for

proper assessment of the benefits and harms of

that we have information from well-designed we can reduce or eliminate the risk of bias.

Low-quality trials that are not adequately ran-

domized, not adequately blinded, or lack a proper control group or comparator, are at risk

of bias and the results may not be valid. Or as someone once said: p<0.05 (a statistically sig-

nificant result) does not take bias into account.

Second, we need to have convincing and

a new drug aimed at treating COVID-19.

consistent statistical results establishing that

generation and accessible data publication.

comparator. Preferably, we would like to see the

Ideally these trials should include live data

When researchers across the world make data

directly accessible, it is possible to analyse (and meta-analyse) data at any desired timepoint.

All these aspects allow for early stage gener-

ation of valid data on the benefits and harms

of an interventional drug. In addition, early information can help policy makers decide

whether or not a given drug can be accepted for the treatment of COVID-19. We should be

aware that trials with negative outcomes (i.e.

the new drug is superior to the control group or

superiority of a drug confirmed in other large trials. Robust and statistically significant results

from large trials with adequate numbers of

events and participants and meta-analyses of these trials may produce convincing evidence. We can even apply more stringent statistical

methods like “sequential methods for meta-analysis” or “trial sequential analysis” to test for the robustness of our findings.8,9

Typically, patients are treated with new drugs

those showing a drug is not effective for the

outside of clinical trials before convincing evid-

and sometimes remain unpublished.

atic and potentially harmful.

treatment of COVID-19) are harder to publish, However, results of negative trials are equally

ence of their efficacy exists, which is problem-

volved in the treatment of COVID-19. This

First treatment was supportive care During the COVID-19 pandemic we have seen

move on to investigate other more promising

beginning of the pandemic, the only known

important as they allow us to reject drugs inmeans that the scientific community can therapeutic agents.

What is convincing evidence? Sample size estimation for a trial investigating a novel pandemic disease is difficult. We often

do not know the exact characteristics of the new disease, or the frequency of events such as

how treatment information has evolved. At the treatment option was supportive care. Obviously,

clinical evidence on how best to supply supportive care, respiratory care, and treat features and

complications of COVID-19 (such as throm-

boembolic events) was applied, but no real treatment option for COVID-19 was available.

From the beginning of the pandemic, the sci-

mortality. Many small trials will be under-

entific society made major efforts to find a

when data are analysed for specific subgroups

became an epidemic and then a pandemic,

powered for the primary outcome, especially of the trial. This also emphasizes the necessity of pooling data and performing meta-analyses.

When do we have convincing evidence and

can accept or reject a drug for the treatment of

a specific disease? This is an important question, though the answer is not simple. It is unethical 7

to continue performing randomized trials when

evidence exists that a drug either works or is harmful. When the drug works, it should become

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

proper treatment. Quite soon after COVID-19

randomized clinical trials with different drugs

were started. Currently, a large number of randomized trials for treatment interventions of

COVID-19 have been registered. The early initiation of randomized clinical trials was very pos-

itive, especially compared to the SARS-1 epidemic. By the time randomized clinical trials had been established for treatment of SARS-1, the epidemic had almost disappeared.

Conclusion: The last few months have taught us important lessons regarding the establishment of firm evidence for this novel disease. It has stressed the importance of large, welldesigned and well-performed trials â€“ knowledge we should apply in further trials on medication for COVID-19. We should also keep in mind the importance of high-quality trials when vaccines become available and need to be tested for benefit and harm. The COVID-19 pandemic has made it clear that creating proper evidence for a novel pandemic disease should be an important part of a strategy in handling a pandemic. Collaboration is essential National and international collaboration on tri-

testing of new drugs can be done in the setting

sential and would accelerate the process of es-

to the protocol and design of the trial are com-

als testing medical drugs for COVID-19 is establishing firm evidence for COVID-19 treat-

ment options. The WHO tried to coordinate the

of an existing trial. When using an adaptive design, it is extremely important that changes pletely clear and well documented.

aiming at broad international collaboration

Drugs for the treatment of COVID-19 Different drugs are being tested for the treat-

cessful to a limited extent, and many research-

nately, many COVID-19 trials only include small

planning of randomized trials for COVID-19,

among researchers. The attempt was only sucers ended up performing their own trials.

Consequently, the WHO designed their own

randomized trial called Solidarity, something

not commonly done. As of 1 July 2020, 5,500 patients in 21 countries had been recruited to the Solidarity trial.10 In some countries, collaboration

and participation on COVID-19 trials has been

extensive, for example in the RECOVERY trial in the UK.10,11

The RECOVERY trial tests different interven-

tions for COVID-19 and has included a total of

12,420 patients from 176 different sites. The

ment of COVID-19 in randomized trials. Unfortu-

numbers of participants. The majority of trials

are not properly blinded, instead being either open-label or single-blinded. Some studies

and reports of non-randomized trials have

been criticized for employing inappropriate methodology, and some studies have even

been withdrawn from publication. Results from

the first randomized trials have now been published, and hopefully these will contribute important knowledge as to which drugs are effective for treatment of COVID-19.

advised all hospitals in the UK to include all pa-

â€˘ Anti-viral medications Drugs tested for COVID-19 include anti-viral

COVID-19.

favipiravir, merimepodib, and lopinavir/ri-

chief of the National Health Service has strongly tients who were offered drug treatment for The RECOVERY trial has an adaptive design,

meaning that new treatment options can be

included in the trial whenever they appear.11,12

tonavir have also been tested for COVID-19 treatment.

Remdesivir, which has been used for the treat-

Using an adaptive design can speed up the

ment of Ebola, is actually the first drug approved

of stopping trials and starting new trials, which

of COVID-19, as it has been shown to reduce the

process of establishing firm evidence. Instead

is both time-consuming and expensive, the

medications. The best known is remdesivir, but

by the European Medicine Agency for treatment

length of hospital stay (from 15 to 11 days) in

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

patients with severe disease. However, data on

receptor antagonist tocilizumab, which is sup-

on remdesivir for COVID-19 are still lacking.

curs in certain patients affected by

the harms and benefits from randomized trials Lopinavir/ritonavir is a fixed-dose combina-

tion of two protease inhibitors used as an anti-

posed to reduce the cytokine storm which ocCOVID-19.12,15,16

HIV/AIDS.13 Lopinavir was tested in randomized

• Other drugs Other drugs tested for the treatment of

the WHO Solidarity trial, but the lopinavir arm of

ivermectin, losartan and famotidine. However,

retroviral for the treatment and prevention of trials for treatment of COVID-19, among others

the trial has now been stopped as lopinavir was not effective for treatment of COVID-19.

10,13

• Corticosteroids Corticosteroids including dexamethasone,

COVID-19 include azithromycin, amlodipine, it is not yet known how effective these drugs may be in treating or preventing COVID-19.

Hydroxychloroquine and chloroquine are

drugs registered for treatment of malaria and

rheumatoid arthritis.10 These drugs were au-

prednisone, methylprednisolone and hydro-

thorized for emergency use by the FDA during

The anti-inflammatory effect of

drawn authorization as data from randomized

cortisone have been tested for the treatment of COVID-19.

corticosteroids may prevent or treat lung injury and organ dysfunction from inflammation.

Preliminary results from randomized trials

with dexamethasone have shown a reduction in mortality of about 30% for people on ventil-

the COVID-19 pandemic. Now, the FDA has withtrials have shown that the drugs are unlikely to

be effective, and may even cause harm.17 The

WHO Solidarity trial has also stopped the hydroxychloroquine arm of the trial.10

Lately, convalescent plasma therapy for

ators and of about 20% for people who needed

COVID-19 has received much attention, and this

other corticosteroids are not yet available.

the RECOVERY trial.12 Recent reports of this treat-

supplemental oxygen. Results from trials with Other immunosuppressive and anti-inflam-

matory agents are also being tested in ran-

domized clinical trials for the treatment of

COVID-19. These include the interleukin-6

treatment has also been tested in one arm of

ment option have been positive, though pre-

paration of convalescent plasma is complicated and expensive.18

References: 1. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard; 2020. https://covid19.who.int/?gclid=CjwKCAjw97P5BRBQEiwAGflV6aZI_7vdewkssi09Kir4pANvZrll6lcW67Ecpm35BSCh5F5llHrgrBoCKzEQAvD_BwE 2. WHO. Ethical considerations for use of unregistered interventions for Ebola viral disease. Report of an advisory panel to WHO. WHO; 2014. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/130997/WHO_HIS_KER_GHE_14.1_eng.pdf;jsessionid=B7C64E53C849EF82B773050A689C8DE6?sequence=1 3. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. 2nd Edition. Chichester (UK): John Wiley & Sons; 2019. 4. Chalmers TC. Randomize the first patient! N Engl J Med. 1977;296(2): 107. DOI:10.1056/NEJM197701132960214 5. Khan Z, Karataş Y, Rahman H. Anti COVID-19 Drugs: Need for More Clinical Evidence and Global Action. Adv Ther. 2020;37(6): 2575-2579. DOI:10.1007/s12325-020-01351-9 6. Cheng MP, Lee TC, Tan DHS, Murthy S. Generating randomized trial evidence to optimize treatment in the COVID-19 pandemic. CMAJ. 2020(Apr);192(15): E405-E407; DOI:10.1503/cmaj.200438 7. Pocock SJ, Stone GW. The primary outcome fails. What’s next? N Engl J Med. 2016; 375: 861-870. DOI:10.1056/NEJMra1510064 8. Higgins JP, Whitehead A, Simmonds M. Sequential methods for random-effects meta-analysis. Stat Med. 2011;30(9): 903-921. DOI:10.1002/sim.4088 9. Shah A, Smith AF. Trial sequential analysis: adding a new dimension to meta-analysis. Anaesthesia 2020;75(1): 15-20. DOI:10.1111/anae.14705 10. WHO. 2020 ‘Solidarity’ Clinical trial for COVID-19 treatments. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/ solidarity-clinical-trial-for-covid-19-treatments 11. Wilkinson E. RECOVERY trial: the UK Covid-19 study resetting expectations for clinical trials. BMJ. 2020;369: m1626. DOI:10.1136/bmj.m1626 12. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. A Randomized Trial of Hydroxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(6): 517-525. DOI:10.1056/NEJMoa2016638 13. Johnson RM, Vinetz JM. Dexamethasone in the management of Covid-19. BMJ. 2020;370: m2648. DOI:10.1136/bmj.m2648 14. Li L, Zhang W, Hu Y, et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Jun 3;324(5): 1-11. DOI:10.1001/ jama.2020.10044. [Published online ahead of print, 2020 Jun 3.] 15. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(19): 1787-1799. DOI:10.1056/NEJMoa2001282 16. Cortegiani A, Ippolito M, Greco M, et al. Rationale and evidence on the use of tocilizumab in COVID-19: a systematic review. Pulmonology. 2020. DOI:10.1016/j.pulmoe.2020.07.003 17. Rilinger J, Kern WV, Duerschmied D, et al. A prospective, randomised, double blind placebo-controlled trial to evaluate the efficacy and safety of tocilizumab in patients with severe COVID-19 pneumonia (TOC-COVID): A structured summary of a study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2020;21(1): 470. DOI:10.1186/ s13063-020-04447-3 18. University of Oxford. RECOVERY: Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (recoverytrial.net); 2020.

Conflict of interests: None. BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Reumasairaudet

Poimintoja Valmistuville lääkäreille osaamistavoitteet

Kaikille Suomen lääketieteellisille tiedekunnille ja tiedekunnista valmistuville lääkäreille on nyt

ensimmäistä kertaa määritelty yhteiset osaamistavoitteet. Osaamistavoitteita on yhteensä

139, ja ne tulevat jatkossa ohjaamaan valmistuvien lääkäreiden osaamista ja myös opetuksen sisältöä.

Osaamis- tai koulutustavoitteet tehtiin aikai-

semmin tiedekuntakohtaisesti, ja ne ovat eron-

neet toisistaan merkittävästi. Nyt valmistuneil-

la osaamistavoitteilla koetetaan yhtenäistää

sitä näkemystä, joka tiedekunnilla on valmistuvan lääkärin taidoista, asenteista ja roolista.

»Suomi on pieni maa, jossa lääkärityövoima

liikkuu vapaasti. Sekä potilasturvallisuuden että

palvelujärjestelmän toimivuuden kannalta on hyödyllistä, että valmistuvien lääkäreiden osaaminen on yhteneväistä», kertoo Helsingin

yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan koulutusohjelman johtaja ja kliininen opettaja Jussi Merenmies.

Lähde: Helsingin yliopisto

Uusien sairaalalääkkeiden hankinta HUS Apteekin vastuulle

Yliopistosairaaloiden hankintarenkaat aloittavat yhteiset sopimusneuvottelut uusien, kallii-

den sairaalalääkkeiden hankinnoista. Hankintoihin tähtäävistä neuvotteluista vastaa jatkossa HUS Apteekki. Yhteishankintaa on kokeiltu aiemmin muutaman lääkeaineryhmän kohdalla, ja koska kilpailutukset ovat onnistuneet hyvin, mallia päätettiin laajentaa edelleen.

Lisäksi perustetaan sairaanhoitopiirien yhtei-

nen kansallinen lääkeneuvottelukunta, joka käsittelee neuvottelutuloksen. Muutos parantaa

potilaiden yhdenvertaisuutta, varhaista pääsyä merkittävien uusien lääkeinnovaatioiden piiriin ja hillitsee lääkemenojen hallitsematonta kasvua.

Lähde: PPSHP

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Uusia tutkimuksia

Uusien magneettikuvausmenetelmien avulla voidaan ha-

vainnoida muutoksia nivelruston ja nivelkierukoiden raken-

teellisissa sekä toiminnallisissa ominaisuuksissa. Näiden menetelmien on havaittu olevan herkkiä nivelruston ja nivelkieru-

Elämänlaatumittarit apuna polven nivelrikon

koiden degeneratiivisille muutoksille.

Abdul Wahed Kajabin väitöskirjatyön tavoitteena oli selvit-

hoitoarvioinnissa

tää uusien magneettikuvausparametrien potentiaalia kanin

tuun, mutta elämänlaatuun vaikuttavat enemmän koettu kipu

timalleissa. Samalla hän selvitti uusien magneettikuvauspa-

Polven nivelrikko on yhteydessä heikentyneeseen elämänlaaja masennusoireet kuin radiologisesti määritelty nivelrikon vaikeusaste. Näin toteaa proviisori, KTM Soili Törmälehto väitöstutkimuksessaan. Tutkimuksen mukaan valtaosalla polven

nivelrikkoa sairastavista tai sen riskiryhmään kuuluvista elä-

mänlaatu säilyi vakaana kahdeksan vuoden seurannassa, ja

nopeasti heikkenevä elämänlaatu oli yhteydessä useisiin vaaratekijöihin. Potilaan kokema elämänlaatu heijasti myös

varhaisen nivelrikon ja ponin traumaperäisen nivelrikon taurametrien kliinistä soveltuvuutta nivelkierukan rakenteellisten ominaisuuksien arviointiin ihmisillä. Havainnot osoittavat, että uudet magneettikuvausmenetelmät ovat lupaavia varhaisen

nivelrikon aiheuttamien rustomuutosten havaitsemiseen sekä kliinisesti soveltuvia nivelkierukan arviointiin. Lähde: Oulun yliopisto

hoidon tarvetta.

Terveystieteiden maisteri Abdul Wahed Kajabi väitteli

kokema kipu voidaan nivelrikon merkitystä elämänlaadulle

tekniikan alaan kuuluvan väitöskirjan otsikko on Quanti-

Tulokset osoittavat, että ottamalla huomioon myös potilaan

arvioida luotettavammin kuin pelkän radiologisen vaikeusasteen perusteella. Kivun lisäksi masennusoireet ja radiologi-

sesti vaikea-asteinen polven nivelrikko ovat yhteydessä heikompaan elämänlaatuun.

Oulun yliopistossa 11.9.2020. Lääketieteellisen fysiikan ja

tative magnetic resonance imaging of articular cartilage and meniscus during osteoarthritis progression. Ex-

perimental and clinical feasibility of novel MRI methods.

Elämänlaadun nopea heikkeneminen oli tavallisempaa

naisilla ja siihen olivat yhteydessä myös ylipaino, tupakointi,

polvikipu ja alhainen tulotaso lähtötilanteessa. Koettu elä-

mänlaatu heijasti myös hoidon tarvetta. Kipulääkkeiden käyt-

Meta-analyysin uusi laskentatapa huomioi

leikkaus oli yleisempi nopeasti heikkenevän elämänlaadun

Tutkijoiden kehittämä uusi laskentatapa meta-analyysin yh-

tö oli vähäisintä vakaan elämälaadun ryhmässä. Tekonivelryhmässä.

Lähde: Itä-Suomen yliopisto

Proviisori, KTM Soili Törmälehto väitteli Itä-Suomen yliopistossa 6.11.2020. Farmasian alaan kuuluvan

väitöskirjan otsikko on Health-related quality of life in

personswithkneeosteoarthritis: OsteoarthritisInitiative (OAI) study.

alkuperäisten tutkimusten tilastollisen voiman

tenäisyyden arviointiin saattaa vaikuttaa jatkossa esimerkiksi hoitosuositusten laadintaan. Erityisesti lääketieteessä me-

ta-analyysejä pidetään vahvimpana saatavissa olevana tutkimusnäyttönä: jos meta-analyysin tulos puoltaa jotain hoitomuotoa, se todennäköisesti otetaan käyttöön potilastyössä. Perinteinen laskentatapa ei huomioi tilastollista voimaa

meta-analyysin epäyhtenäisyyden lähteenä. Tilastollinen

voima tarkoittaa tutkimuksen kykyä havaita tilastollisesti merkittävä tutkimustulos, esimerkiksi ero tutkimus- ja kontrolliryhmän välillä.

Itä-Suomen yliopiston kansanterveystieteen ja kliinisen ra-

Uudet magneettikuvausmenetelmät apuna nivelrikon diagnosoimisessa

Nivelrikko on yleisin nivelten sairaus, joka aiheuttaa huomat-

vitsemustieteen yksikön datamanageri, dosentti Ari Voutilai-

nen on yhdessä italialaisten tutkijakollegoidensa kanssa kehittänyt meta-analyysin epäyhtenäisyyden arviointia.

”Tilastolliselta voimaltaan vahvojen tutkimusten toistami-

tavaa kipua ja liikkumisvaikeuksia miljoonille ihmisille ympä-

nen on ja sen pitääkin olla vaikeampaa kuin tilastolliselta voi-

olemassa. Merkittävä syy tehokkaiden hoitojen puuttumiseen

laskentatapa tähdentää tätä seikkaa.”

ri maailmaa. Nivelrikkoa parantavaa tai estävää hoitoa ei ole

on luotettavien ja herkkien nivelrikon diagnosointimenetelmien puute.

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

maltaan heikkojen tutkimusten toistaminen. Kehittämämme Lähde: Itä-Suomen yliopisto

OLUMIANT® (BARISITINIBI) ENSIMMÄINEN JAK-ESTÄJÄ, JOKA ON TUTKITUSTI TEHOKKAAMPI KUIN HUMIRA1,2 Kun molemmilla lääkkeillä taustalääkkeenä metotreksaatti

> PITKÄAIKAISNÄYTTÖÄ SIEDETTÄVYYDESTÄ NIVELREUMAN HOIDOSSA JO LÄHES 7 VUODEN AJALTA3 > KAKSI VAHVUUTTA, 2 mg JA 4 mg – VALITSE NIVELREUMAPOTILAALLESI SOPIVA > KERRAN PÄIVÄSSÄ ANNOSTELTAVA TABLETTI

Olumiant® on tarkoitettu keskivaikean tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon aikuispotilaille, joilla vähintään yksi tautiprosessiin vaikuttava reumalääke on tuottanut riittämättömän vasteen tai ollut huonosti siedetty.

Olumiant® 2 mg ja 4 mg kalvopäällysteinen tabletti Vaikuttava aine: Barisitinibi. Käyttöaiheet: Olumiant on tarkoitettu keskivaikean tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon aikuispotilaille, joilla vähintään yksi tautiprosessiin vaikuttava reumalääke on tuottanut riittämättömän vasteen tai ollut huonosti siedetty. Voidaan käyttää ainoana lääkkeenä tai yhdessä metotreksaatin kanssa. Annostus ja antotapa: Hoidon saa aloittaa nivelreuman diagnosointiin ja hoitoon perehtynyt lääkäri. Suositeltu annos on 4 mg /vrk ruoan kanssa tai ilman ruokaa, voidaan ottaa mihin kellonaikaan tahansa. 2 mg /vrk soveltuu esim. ≥ 75-v. potilaille ja saattaa soveltua potilaille, joilla on anamneesissa krooninen tai toistuva infektio, tai sitä voidaan harkita potilaille, joilla tautiaktiivisuus on saatu pitkäkestoisesti hallintaan 4 mg annoksella ja joiden annosta halutaan pienentää. Hoitoa ei saa aloittaa tai se on tauotettava, jos potilaan absoluuttinen lymfosyyttimäärä on < 0,5 x 109 solua/l, absoluuttinen neutrofiilimäärä on < 1 x 109 solua/l tai hemoglobiinipitoisuus on < 80 g/l. Hoito voidaan aloittaa vasta kun raja-arvot on saavutettu. Katso muut erityisryhmät valmisteyhteenvedosta. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle ja jollekin apuaineista. Raskaus. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Hoidon aloittamista on harkittava tarkoin, jos potilaalla on aktiivisia, kroonisia tai toistuvia infektioita. Jos infektio syntyy, potilaan vointia on seurattava ja hoito on tauotettava, mikäli ei vastetta tavanomaiseen hoitoon. Hoitoa ei saa aloittaa uudelleen ennen infektion paranemista. Ei saa antaa potilaille, joilla on aktiivinen tuberkuloosi. Kliinisissä tutkimuksissa ilmoitettiin virusten reaktivaatiota. Jos potilaalle kehittyy vyöruusu, hoito on tauotettava, kunnes vyöruusu paranee. Ennen hoidon aloittamista potilaat on seulottava virushepatiittien varalta. Elävien, heikennettyjen rokotteiden anto hoidon aikana tai juuri ennen ei ole suositeltavaa. Rokotukset suositellaan päivittämään rokotussuositusten mukaisesti ennen hoidon aloittamista. Lipidi- ja maksa-arvoja on seurattava. Immunomoduloivat lääkevalmisteet saattavat suurentaa maligniteettien riskiä. Tulee käyttää varoen potilailla, joilla on syvien laskimotukosten ja keuhkoembolian riskitekijöitä. Jos syvien laskimotukosten/keuhkoembolian kliinisiä oireita ilmenee, hoito pitää lopettaa ja viipymättä arvioida potilaan tila sekä aloittaa tarkoituksenmukainen hoito. Jos mitään vakavia allergisia tai anafylaktisia reaktioita esiintyy, tulee barisitinibi-hoito lopettaa välittömästi. Yhteisvaikutukset: Tautiprosessiin vaikuttavien biologisten reumalääkkeiden ja muiden JAK-estäjien samanaikaista käyttöä ei suositella. Varovaisuutta noudatettava käytössä vahvojen immunosuppressoivien lääkevalmisteiden kanssa. Muiden lääkevalmisteiden mahdollinen vaikutus farmakokinetiikkaan ja päinvastoin ks. valmisteyhteenveto. Raskaus ja imetys: JAK/STAT-reitin on todettu osallistuvan solujen adheesioon ja solujen polariteettiin, mikä voi vaikuttaa alkion varhaiskehitykseen. Naisten on käytettävä tehokasta ehkäisyä hoidon aikana ja vähintään 1 viikon ajan hoidon jälkeen. Ei saa käyttää imetyksen aikana. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Ei haitallista vaikutusta. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettuja haittavaikutuksia, joita esiintyi ≥ 2 %:lla pelkkää Olumiant-hoitoa tai Olumiant-valmisteen ja tavanomaisen synteettisen tautiprosessiin vaikuttavan reumalääkkeen yhdistelmähoitoa saaneista potilaista, olivat LDL-kolesteroliarvojen suurentuminen (34 %), ylähengitystieinfektiot (15 %) ja pahoinvointi (3 %). Hoidon aikana ilmoitettiin infektioita mm. vyöruusua. Lisätiedot: Valmisteyhteenveto sekä Lilly MedInfo 0800 140 240 (arkisin klo 9-15). Pakkaukset: Olumiant® 4 mg ja 2 mg, 28 x 1 kalvopäällysteinen tabletti. Korvattavuus ja hinnat (vmh + alv): Rajoitettu alempi erityiskorvattavuus. Hinta 959,92 €. Reseptilääke. Markkinoija: Oy Eli Lilly Finland Ab. Pohjautuu viimeisimpään valmisteyhteenvetoon. 11/2019 PP-BA-FI-0151 Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. 1. ACR20 ja DAS28-CRP viikolla 12. 2. Taylor PC et al. NEJM 2017; 376: 652-62. 3. Mark C. Genovese, M.C.et al. Lancet Rheumatol. 2020;2(6):E347-E357. Kokonaisuus viittaa valmisteyhteenvetoon, jollei toisin mainita.

PP-BA-FI-0171 9/2020

Olumiant®-valmistetta voidaan käyttää ainoana lääkkeenä tai yhdessä metotreksaatin kanssa.

Edistystä hepatiitti C -virukseen liittyvien

reumaattisten ilmentymien hoidossa

Krooninen C-hepatiitti on merkittävä maailmanlaajuinen terveysongelma. Sen aiheuttaja, hepatiitti C -virus aiheuttaa myös reumaattisia tautitiloja ja oireita, joista tavallisimmat ovat kryoglobulinemian vaskuliitti, varhaista nivelreumaa muistuttava nivelkipu ja Sjögrenin oireyhtymää muistuttavat sicca-oireet. B-imusolujen stimulaatio johtaa paitsi kryoglobulinemiaan, myös monen autovasta-aineen, kuten reumatekijän, tumavasta-aineiden, kilpirauhasvasta-aineiden ja sileälihasvastaaineiden, tuottoon. C-hepatiittiin aikaisemmin käytetty alfa-interferoni ei soveltunut, jos tautiin liittyi reumaattisia oireita tai autoimmuunisairauksia. Viime vuosikymmenen aikana kehitetyt uudet, suoraan hepatiitti C -virukseen vaikuttavat lääkkeet ovat tehokkaita ja turvallisia, myös jos tautiin liittyy kryoglobulinemian vaskuliitti. Vain vaikeampaan vaskuliittiin tarvitaan myös immunosuppressiivisia lääkkeitä. LKT Tom Pettersson

Vuoden 2020 lääketieteen Nobel-palkinto

käyttäviä. C-hepatiittiin sairastuneista 75 % saa

Helsingin yliopistosta.

vey J. Alter, Michael Houghton ja Charles M.

taa maksakirroosiin ja lisääntyneeseen maksa-

on professori h.c.

myönnettiin hepatiitti C-viruksen tutkijoille HarRice. Heidän 1970- ja 80-luvuilla tekemiensä

havaintojen pohjalta on kehitetty diagnostisia

kroonisen hepatiitin, joka hoitamattomana johsyövän riskiin.

Maksatulehduksen lisäksi hepatiitti C -viruk-

testejä ja myöhemmin lääkkeitä, joiden ansios-

seen voi liittyä reumaattisia ilmentymiä, joista

Krooninen C-hepatiitti on merkittävä maail-

globulinemian vaskuliitti ja sicca-oireyhty-

ta on voitu tehokkaasti hoitaa miljoonia ihmisiä.

manlaajuinen terveysongelma. Maailman terveysjärjestön tilaston mukaan maailmassa on

70 miljoonaa hepatiitti C-viruksen kantajaa, ja sairaus aiheuttaa vuosittain 400 000 kuolemaa. Suomessa C-hepatiittiin sairastuu 1 100–1 200

ihmistä vuodessa, ja diagnoosi on tehty kaikki-

aan noin 33 000 suomalaiselle.1 Suomessa vi-

ruksen kantajia arvioidaan olevan noin 20 000, suurin osa heistä on suonensisäisiä huumeita

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

tavallisimmat ovat nivelkipu, lihaskipu, kryomä. 2,3 Lymfotrooppisten ominaisuuksiensa vuoksi hepatiitti C -virus stimuloi B-imusoluja,

jotka voivat tuottaa autovasta-aineita. Stimulaation jatkuessa B-solut voivat käydä läpi

monoklonaalisen ekspansion, joka voi edetä non-Hodgkin-lymfoomaan.2,3 Lisäksi hepatiitti C -virusinfektioon usein liittyvän matala-as-

teisen yleistulehduksen on todettu lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien riskiä.4

Suoraan vaikuttavilla viruslääkkeillä voitaisiin parantaa yli 95 prosenttia C-hepatiittia sairastavista. Maailman terveysjärjestö on esittänyt tavoitteekseen C-hepatiitin eliminoimisen maailmasta vuoteen 2030 mennessä.

Tässä kirjoituksessa keskitytään hepatiitti

reumatekijäaktiivisuutta omaavasta monoklo-

loihin ja oireisiin.

seja ja tyypin 3 ovat immunokomplekseja, jotka

C -viruksen aiheuttamiin reumaattisiin tautiti-

Kryoglobulinemian vaskuliitti Hepatiitti C -virukseen liittyviä tunnetuimpia maksanulkoisia ilmentymiä on kryoglobuline-

mian vaskuliitti, joka on pienten suonten pääasiallisesti ihoon, niveliin, perifeeriseen hermos-

naalisesta IgM:sta koostuvia immunokomplekkoostuvat polyklonaalisesta IgG:sta ja polyklonaalisesta IgM-reumatekijästä. Vaskuliitti liittyy

erityisesti tyypin 2 ja 3 kryoglobuliineihin, ja merkittävässä osassa näitä on taustalla juuri hepatiitti C -virus.

Diagnostisen vinkin kryoglobulinemian vas-

toon ja munuaisiin kohdistuva vaskuliitti. Kryo-

kuliitista antavat vaskuliittipotilaan seerumin

buliineja tai tavallisemmin immunokomplekse-

vasti suurentunut reumatekijäaktiivisuus.

globuliinit ovat veressä kiertäviä immunogloja, jotka saostuvat alle kehon lämpötilan olevissa lämpöolosuhteissa, tarttuvat verisuonten seinämiin ja komplementtiaktivaation kautta

aiheuttavat verisuonitulehduksen. Jopa 50 %:lla hepatiitti C -virusinfektoiduista potilaista on ve-

hyvin pieni komplementti C4 -pitoisuus ja vahKryoglobuliinit osoitetaan toteamalla vähintään 7 vuorokautta 4 asteessa pidetyssä poti-

lasseerumissa valkuaissaostuma, joka liukenee, kun lämpötila nostetaan 37 asteeseen.

oireinen kryoglobulinemian vaskuliitti.

Nivelkipu ja lihaskipu Nivelkipua on raportoitu 6–20 %:lla C-hepatiit-

oireet ovat väsymys, palpoitava purppura, ni-

kryoglobulinemia, mutta sitä voi esiintyä myös

ressään kryoglobuliineja ja 10–15 %:lla näistä on Kryoglobulinemian vaskuliitin tavallisimmat

velkipu, sensorimotorinen polyneuropatia ja

tia sairastavilla, erityisesti jos tautiin liittyy

ilman samanaikaista kryoglobulinemiaa.3 Tyy-

glomerulonefriitti. Purppuraa todetaan selvim-

pillisesti nivelkipu esiintyy sormissa ja polvissa

jemminkin keholla. Muita iho-oireita ovat sää-

tia tavataan harvoin eikä nivelvaurioita kehity.

min alaraajoissa, mutta sitä voi esiintyä laarihaavat, ihonekroosit ja valkosormisuus. Glo-

merulonefriitin oireita ovat proteinuria, mikro-

skooppinen hematuria ja vaikeammissa tapauksissa munuaisten vajaatoiminta. Munuais-

biopsiassa tyyppilöydös on krooninen tyypin 1 membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti. Harvinaisina oireina voi esiintyä vatsakipuja,

suoliston verenvuotoja, keskushermosto-oireita

molemminpuolisesti ja symmetrisesti. Synoviit-

Oireet voivat kuitenkin muistuttaa varhaista nivelreumaa, ja reumatekijääkin tavataan usein, nimenomaan kryoglobulinemiassa. Sitrulliini-

peptidivasta-aineita ei tavata, mikä auttaa erotusdiagnostiikassa. Lihaskipua esiintyy har-

vemmin kuin nivelkipua, noin 2–5 %:lla C-hepatiittia sairastavista.

Kryoglobulinemian vaskuliitin diagnoosi pe-

Sicca-oireyhtymä Suun tai silmien kuivumista on raportoitu 10–

ja kryoglobuliinien osoittamiseen veressä.

tilaista, mutta tyypillinen Sjögrenin syndrooma

ja erilaisia sydän- ja keuhko-oireita.

rustuu vaskuliittiin sopiviin oireisiin ja löydöksiin

Kryoglobuliinit on luokiteltu kolmeen tyyppiin: Tyypin 1 ovat monoklonaalisia immunoglobulii-

neja, tyypin 2 ovat polyklonaalisesta IgG:sta ja

30%:lla hepatiitti C -viruksen infektoimista po-

SSA- tai SSB-vasta-aineineen tai luonteenomaisine sylkirauhasen histologisine muutok-

sineen on harvinainen.3 Vain vajaat 5 % Sjögre-

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

nin oireyhtymän diagnoosin saaneista on to-

piinivasta-aineet (10–15 %), kilpirauhasvasta-

todettu, että C-hepatiittia ja sicca-oireita sai-

Vähintään yksi immunologinen poikkeavuus

ammin miehiä kuin primaarista Sjögrenin oi-

toiduista. Autovasta-aineiden esiintymiseen ei

dettu hepatiitti C -viruspositiivisiksi. On myös

rastavat ovat keskimäärin iäkkäämpiä ja usereyhtymää sairastavat. C-hepatiitin yhteydes-

sä sicca-oireita potevilla on usein myös vaskuliitti ja perifeerinen neuropatia, positiivinen reumatekijä ja kryoglobulinemia. Täten hepatiitti C

-virusta ei voida pitää varsinaisen Sjögrenin oireyhtymän aiheuttajana, mutta sialotrooppis-

ten ominaisuuksiensa vuoksi se voi aiheuttaa Sjögrenin oireyhtymää muistuttavia oireita.

Autovasta-aineet B-solujen stimulaation seurauksesta kroonista C-hepatiittia sairastavilla on runsaasti kiertä-

viä autovasta-aineita. Nämä saattavat toisinaan aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmatilanteita. Tavallisin immunologinen poikkea-

vuus ovat kryoglobuliinit (50–60 %) ja tavallisimmat autovasta-aineet ovat reumatekijä

(40 %), tumavasta-aineet (20–35 %), kardioli-

aineet (10 %) ja sileälihasvasta-aineet (7 %). 3

tavataan jopa 53 %:lla hepatiitti C -virusinfekkuitenkaan yleensä liity autoimmuunitautien

spesifisiä kliinisiä oireita. Kilpirauhasen autoimmuunisairaudet, erityisesti autoimmuunityre-

oidiitti, subkliininen hypotyreoosi ja oireinen hypotyreoosi, ovat yliedustettuina hepatiitti C -virusinfektoiduilla, mutta varsinaista syy-yhteyttä ei ole voitu osoittaa.

Hoito Kryoglobulinemian vaskuliitti on perinteisesti hoidettu immunosuppressiivisilla lääkkeillä. Chepatiittiin käytettiin 1990-luvulla alfa-interfe-

ronia monoterapiana ja 2000-luvun ensimmäi-

sen vuosikymmenen aikana interferonin ja ribaviriinin yhdistelmää. Niiden antiviraalinen teho oli epätäydellinen, ja erityisesti interferoni

aiheutti runsaasti sivuvaikutuksia, kuten nivelkipua, lihaskipua, väsymystä ja kuumetta. Joil-

Hepatiitti C -virukseen liittyviä tunnetuimpia maksanulkoisia ilmentymiä on kryoglobulinemian vaskuliitti. Se on pienten suonten pääasiallisesti ihoon, niveliin, perifeeriseen hermostoon ja munuaisiin kohdistuva vaskuliitti. BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

lekin interferonihoitoa saaneille kehittyi sitrullii-

tiitti C -virus.5,6 Esimerkiksi sofosbuviirin ja riba-

joillakin systeemistä lupus erythematosusta tai

mällä hoidettaessa on nähty kryoglobuliinin hä-

nipeptidivasta-ainepositiivinen nivelreuma, ja

Sjögrenin oireyhtymää sairastavilla todettiin taudin aktivoituminen. Interferoni todettiin 3

vasta-aiheiseksi, jos potilaalla oli reumaattisia

viriinin tai sofosbuviirin ja simepriviirin yhdistel-

viäminen tai sen määrän merkittävä pieneneminen ja vaskuliittioireiden korjautuminen tai ainakin lieveneminen.3,5,6 Uusien viruslääkkeiden

oireita tai ennestään autoimmuunitauti.

mahdollisesta vaikutuksesta hepatiitti C -poti-

sen rakenteeseen ja sen elinkiertoon vaikuttavia

ole vielä kertynyt tietoa.

2010-luvulla saatiin käyttöön suoraan viruk-

lääkkeitä (ensin bosepreviiri ja telapreviiri, myö-

laiden nivel- ja lihaskipuun ja sicca-oireisiin ei Munuaisvaurion tai vaikeiden iho-, suolisto-

hemmin sofosbuviiri ja simepriviiri, velpatasviiri,

ja keskushermosto-oireiden hoidossa on glu-

ovat saaneet aikaan todellisen mullistuksen C-

nosuppressiivinen hoito edelleen tarpeen anti-

voksilapreviiri, glekapreviiri ja piprentasviiri). Ne hepatiitin hoidossa. Hoito näillä valmisteilla kestää 8–12 viikkoa. On havaittu, että uudet lääk-

keet vaikuttavat suotuisasti myös kryoglobulinemian vaskuliittiin, kun sen taustalla on hepa-

kokortikoidihoito ja usein myös muu immu-

viraalisen hoidon lisäksi. Kyseeseen voi tulla olla B-lymfosyyttien poisto rituksimabilla, mutta

myös perinteiset atsatiopriini tai syklofosfamidi ovat mahdollisia.

Lopuksi: On arvioitu, että uusilla, suoraan vaikuttavilla viruslääkkeillä voitaisiin parantaa yli 95 % C-hepatiittia sairastavista. Maailman terveysjärjestö on esittänyt tavoitteekseen C-hepatiitin eliminoimisen maailmasta vuoteen 2030 mennessä. Globaalisesti suurin osa C-hepatiittiin sairastuneista on kuitenkin edelleen uuden hoidon ulottumattomissa. Suomessa ja muissa kehittyneissä maissa on odotettavissa, että sairastavuus C-hepatiittiin ja sen komplikaatioihin tulee lähivuosina laskemaan merkittävästi, ja sitä myötä vähenee myös kryoglobulinemian vaskuliitin ja muiden hepatiitti C -viruksen aiheuttamien reumaattisten ilmentymien ilmaantuvuus. Lähteet: 1. Färkkilä M. C-hepatiitti – maksasairauden hoidosta infektion eliminaatioon. Duodecim. 2018;134: 1655-1657. 2. Rosenthal E, Cacoub P. Extrahepatic manifestations in chronic hepatitis C virus carriers. Lupus. 2015;24: 469-482. 3. Cacoub P, Comarmond C, Desbois AC, Saadoun D. Rheumatologic manifestations of hepatitis C virus infection. Clin Liver Dis. 2017;21: 455-464. 4. Lee KK, Stelzle D, Bing R, et al. Global burden of atherosclerotic cardiovascular disease in people with hepatitis C virus infection: a systematic review, meta-analysis and modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4: 794-804. 5. Desbois, AC, Comarmond C, Saadoun D, Cacoub P. Cryoglobulinemia vasculitis: how to handle. Curr Opin Rheumatol. 2017;29: 343-347. 6. Bunchorntavakul C, Mitrani R, Reddy KR. Advances in HCV and cryoglobulinemic vasculitis in the era of DAAs: are we at the end of the road? J Clin Exp Hepatol. 2018;8: 81-94.

Sidonnaisuudet: Ei ole. BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Sitraattivapaa

AMGEVITA®

AMGEVITA® 20 mg esitäytetty ruisku

AMGEVITA® 40 mg esitäytetty ruisku

AMGEVITA® SURECLICK® 40 mg esitäytetty kynä

Amgevita® on rekisteröity tavaramerkki, jonka haltija on Amgen Inc. Orion Oyj on Amgevitan myyntiluvan haltijan Amgen Europe B.V.:n paikallinen edustaja.

Orion Pharma 10/2020.

Takana vahva osaaminen ja varmistettu laatu

Amgevita 40 mg, liuos, esitäytetty ruisku tai kynä (SureClick®). Amgevita 20 mg, liuos, esitäytetty ruisku. Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Vaikuttava aine: Adalimumabi. Käyttöaiheet: Nivelreuma, yhdistelmänä metotreksaatin kanssa: keskivaikeaa tai vaikeaa, aktiivista nivelreumaa sairastavien aikuispotilaiden hoitoon silloin, kun varsinaisilla taudin kulkuun vaikuttavilla reumalääkkeillä , kuten metotreksaatilla, ei ole saatu riittävää vastetta; vaikean, aktiivisen ja progressiivisen nivelreuman hoitoon aikuisilla, jotka eivät ole aiemmin saaneet metotreksaattihoitoa. Yksinään, jos potilas ei siedä metotreksaattia tai metotreksaattihoidon jatkaminen ei ole tarkoituksenmukaista. Idiopaattinen juveniili polyartriitti: yhdessä metotreksaatin kanssa aktiivisen idiopaattisen juveniilin polyartriitin hoitoon yli 2-vuotiailla potilailla. Yksinään, jos potilas ei siedä metotreksaattia tai metotreksaattihoidon jatkaminen ei ole tarkoituksenmukaista. Entesiitteihin liittyvä artriitti: aktiivisen entesiitteihin liittyvän artriitin hoitoon 6-vuotiailla ja sitä vanhemmilla. Selkärankareuma: vaikean aktiivisen selkärankareuman hoitoon aikuisilla, kun potilaan vaste tavanomaisille hoidoille on ollut riittämätön. Aksiaalinen spondylartriitti: vaikean aksiaalisen spondylartriitin (ilman radiografista näyttöä selkärankareumasta) hoitoon. Nivelpsoriaasi: aktiivisen ja progressiivisen nivelpsoriaasin hoitoon aikuisilla. Psoriaasi: keskivaikean tai vaikean läiskäpsoriaasin hoitoon aikuispotilailla, joille harkitaan systeemistä hoitoa. Läiskäpsoriaasi lapsilla: vaikean, kroonisen läiskäpsoriaasin hoitoon vähintään 4-vuotiailla lapsilla. HS-tauti: keskivaikean ja vaikean aktiivisen hidradenitis suppurativan (taiveaknen) hoitoon aikuispotilaille. Crohnin tauti: keskivaikean tai vaikean aktiivisen Crohnin taudin hoitoon aikuisille. Crohnin tauti lapsilla: keskivaikean tai vaikean, aktiivisen Crohnin taudin hoitoon yli 6-vuotiailla. Ulseratiivinen koliitti: keskivaikean tai vaikean aktiivisen ulseratiivisen koliitin hoitoon aikuispotilaille. Uveiitti: ei-infektioperäisen intermediaarisen, posteriorisen ja panuveiitin hoitoon aikuispotilaille, joilla vaste kortikosteroideille on riittämätön, joiden kortikosteroidien käyttöä täytyy rajoittaa tai joille kortikosteroidihoito ei sovi. Annostus ja antotapa: Sairaudesta riippuen aloitusannos aikuisilla 40–160 mg adalimumabia, jonka jälkeen 40 mg viikon tai kahden viikon välein. Lapsilla aloitusannos 20–160 mg sairaudesta riippuen, jonka jälkeen 20 mg tai 40 mg kahden viikon välein painon mukaan. Pistetään ihon alle. Hoito tulee toteuttaa indikaation mukaiseen hoitoon perehtyneen lääkärin aloittamana ja valvonnassa. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Aktiivinen tuberkuloosi tai jokin muu vakava infektio, kuten sepsis, sekä opportunistiset infektiot. Keskivaikea tai vaikea sydämen vajaatoiminta (NYHA III/IV). Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Ennen Amgevita-hoidon aloittamista tulee kaikki potilaat tutkia aktiivisen tai inaktiivisen tuberkuloosin sekä HBV-infektion varalta. Potilaita tulee seurata huolellisesti infektioiden (mm. tuberkuloosin) varalta ennen Amgevita-hoidon aloittamista, hoidon aikana ja sen jälkeen. Jos potilaalle kehittyy uusi, vakava infektio tai sepsis, hoito on keskeytettävä, kunnes infektio saadaan hallintaan. Varovaisuutta tulee noudattaa potilailla, joilla on keskus- tai ääreishermoston myeliinikatosairaus. Intermediaarisen uveiitin ja keskushermoston demyelinoivien sairauksien välillä on tunnettu yhteys. Lymfoomien, leukemian ja muiden maligniteettien kehittymisriskiä ei voida sulkea pois TNF-salpaajahoitoa saavilla potilailla. Lapsipotilailla suositellaan ajankohtaisten rokotussuositusten mukaisten rokotusten saamista ennen Amgevita-hoidon aloittamista. Yhteisvaikutukset: Vasta-ainemuodostus oli vähäisempää metotreksaatin kanssa annettuna kuin yksinään. Yhdistämistä anakinran tai abataseptin kanssa ei suositella. Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: Riittävästä ehkäisystä huolehdittava Amgevitan käytön aikana ja vähintään 5 kk viimeisen Amgevita-annoksen jälkeen. Amgevitan käyttöä raskausaikana ei suositella. Imettämisestä tulee pidättäytyä vähintään 5 kk viimeisen annoksen jälkeen. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Amgevita voi vaikuttaa vähäisessä määrin. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset: infektiot, pistoskohdan reaktiot, päänsärky, tuki- ja liikuntaelimistön kipu. Adalimumabihoidon yhteydessä on ilmoitettu vakavia haittavaikutuksia, mm. kuolemaan johtaneita ja henkeä uhanneita infektioita ja eri syöpätauteja. Myös vakavia hematologisia, neurologisia ja autoimmuunireaktioita on ilmoitettu. Pakkaukset ja hinnat (vmh sis.alv) 1.10.2020: 20 mg: 1 esitäytetty ruisku: 220,67 € 40 mg: 2 esitäytettyä kynää: 662,44 €. 2 esitäytettyä ruiskua: 662,44 €. Korvattavuus: 20 mg: Erityiskorvattava (65 %) erillisselvityksen perusteella (281) tai peruskorvattava (40 %) erillisselvityksen perusteella (313, 319, 326). 40 mg: Erityiskorvattava (65 %) erillisselvityksen perusteella (281) tai peruskorvattava (40 %) erillisselvityksen perusteella (313, 319, 326, 380). Säilytys: Jääkaapissa. Ei saa jäätyä. Herkkä valolle. Reseptilääke. Lisätiedot: Valmisteyhteenveto.

JAK-inhibiittorit nivelreumassa Biologisten sytokiinisignalointia estävien lääkkeiden teho nivelreumassa on vahvistanut sytokiinien vaikutusten eston varteenotettavaksi hoidoksi reumasairauksissa. Viime vuosikymmeninä sytokiinisignalointia estävien JAK-proteiinien aktiivisuutta inhiboivien pienmolekyylien kehitystyö on ollut aktiivista. Neljä JAK-inhibiittoria maailmanlaajuisesti on saanut hyväksynnän nivelreuman lääkehoitoon, ja useita muita on arvioitavana kliinisissä kokeissa.

TkT Anniina Virtanen on tutkijatohtori Tampereen yliopiston Lääke-

lekyyliä (STAT1-6, mukaan lukien homologit STA-

on professori ja johtaja (HiLife Helsinki Institute of Life Science, Helsin-

nin sitoutumisella spesifiseen reseptoriinsa

logian tiedekunta). MD Pia Isomäki on dosentti ja osastonylilääkäri

muutoksia reseptorissa, jotka mahdollistavat

tieteen ja terveysteknologian tiedekunnassa. MD Olli Silvennoinen

T5a ja STAT5b). Signalointikaskadi alkaa sytokii-

gin yliopisto sekä Tampereen yliopisto, Lääketieteen ja terveystekno-

(kuva 1). Sitoutuminen saa aikaan rakenteellisia

(Tays Reumakeskus ja Tampereen yliopisto, Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta).

JAK-proteiinien aktivaation trans-fosforylaation kautta. Aktivoituneet JAK:t fosforyloivat reseptorit, mikä mahdollistaa STAT-molekyylien sitou-

Vaikka nivelreuman syntymekanismeja ei tark-

kaan tunneta, on selvää, että sytokiinisignalointi on keskeisessä asemassa sen patogeneesis-

sä. On esitetty, että CD4+ T -solujen kulkeutuminen nivelkalvolle ja pro-inflammatoristen sy-

tumisen reseptoriin, ja fosforyloitumisen JAK:ien

toimesta. Fosforyloituneet STAT:t dimerisoituvat ja kulkeutuvat tumaan, missä ne sitoutuvat niil-

le spesifisiin promoottorielementteihin DNA:ssa ja säätelevät kohdegeeniensä transkriptiota.

Kukin sytokiinireseptori työllistää niille tyypilli-

tokiinien TNF-α, IL-1 ja IL-6 erittyminen etenkin

siä JAK- sekä STAT-molekyylejä (taulukko 1). Esi-

ensivaiheisiin ja kroonisen inflammaation muo-

JAK2/TYK2 sekä STAT3, GM-CSF:n signalointiin

nivelen makrofageista liittyisivät nivelreuman

dostumiseen. Sytokiinien TNF-α ja IL-6 signaloinnin merkittävän roolin nivelreumassa

vahvistaa niitä spesifisesti estävien biologisten lääkkeiden (TNF-estäjät, IL-6-estäjät) synnyt-

tämä hyvä hoitovaste. Lisäksi tyypin 1 interferonit (IFN-α, IFN-α), GM-CSF, IL-1, IL-17, IL-12/23 ja

IL-2-perheen sytokiinit IL-7 ja IL-15 osallistuvat krooniseen inflammaatioon nivelreumassa

Monet nivelreuman sytokiineista signaloivat

JAK-STAT-reitin kautta. Nisäkkäissä JAK-STAT2

reitteihin liittyy neljä Janus-kinaasia (JAK1-3 ja

tyrosiinikinaasi TYK2) sekä seitsemän STAT-mo-

merkiksi IL-6:n signalointiin osallistuvat JAK1/ JAK2 sekä STAT5, jne. Ryhmämme ja muissa suomalaistutkimuksissa on havaittu kohonnut

IL-6 -taso reumapotilailla terveisiin kontrolleihin verrattuna, ja taso korreloi reumapotilailla ko-

honneeseen STAT3-fosforylaatioon.3,4 JAK-STAT-

signalointi on tärkeässä roolissa reumasairauksien lisäksi myös muissa autoimmuuni- ja in-

flammatorisissa sairauksissa, kuten psoriaasissa, Crohnin taudissa, haavaisessa paksusuolen-

tulehduksessa, myeloproliferatiivisissa neoplasioissa, verisyövissä sekä Sars-Cov2-viruksen aiheuttamassa COVID-19-taudissa. Viime vuo-

sikymmeninä mielenkiinto JAK-STAT-signalointia estäviin pienmolekyyleihin on kasvanut.

Viime vuosina kehitystyö on suuntautunut selektiivisempiin inhibiittoreihin.

Historiasta nykypäivään Biologisten lääkkeiden teho validoi sytokiinien

vaikutusten eston varteenotettavaksi hoidoksi reumasairauksissa. Biologiset lääkkeet eivät

kuitenkaan ole ideaalisia subkutaanisen annos-

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

telun, mahdollisten immuunireaktioiden ja kalliin hinnan vuoksi. Niinpä viime vuosina JAK-

proteiinien aktiivisuutta inhiboivien pienmole-

tovasteen sekä monoterapiana että yhdessä MTX:n kanssa säilyvän jopa 6 vuotta.11

Nivelreumassa käytettävillä JAK-inhibiitto-

kyylien kehitystyö on ollut aktiivista. Ruksolitinibi

reilla on erilaiset JAK-selektiivisyydet eli niiden

vat ensimmäiset kliiniseen käyttöön hyväksytyt

sistaan (taulukko 2): tofasitinibi inhiboi

(kauppanimi Jakavi) ja tofasitinibi (Xeljanz) oliJAK-inhibiittorit. Ruksolitinibi hyväksyttiin mye-

lofibroosin hoitoon Yhdysvalloissa vuonna 2011 ja Euroopassa vuonna 2012. Tofasitinibi puoles-

taan hyväksyttiin vaikean tai keskivaikean aktiivisen nivelreuman lääkehoitoon vuonna 2012 Yhdysvalloissa ja vuonna 2017 Euroopassa. Täl-

lä hetkellä tofasitinibin lisäksi kolme JAK-inhibiittoria on globaalisti saanut hyväksynnän nivelreuman hoitoon: barisitinibi (Olumiant; EMA,

FDA), upadasitinibi (Rinvoq; EMA, FDA) ja pefisitinibi (Smyraf; Japani). Filgotinibi (Jyseleca) puolestaan on validoitu faasi III:n kliinisissä ko-

keissa ja se on mahdollisesti saamassa hyväksynnän kliiniseen käyttöön lähitulevaisuudessa.

JAK-inhibiittorien teho Useat kliiniset tutkimukset ovat arvioineet JAKinhibiittoreiden vaikutuksia aktiivisen nivelreuman hoidossa. JAK-inhibiittorien on kliinisissä

tutkimuksissa havaittu sekä monoterapiana

että yhdistelmähoitona metotreksaatin (MTX)

teho eri JAK-proteiineja kohtaan poikkeaa toiJAK1/2/3-proteiinien aktiivisuutta, barisitinibi in-

hiboi JAK1/2-proteiineja, pefisitinibi on ns. pan-

JAK-inhibiittori kohteenaan kaikki neljä JAKproteiinia ja upadasitinibi sekä filgotinibi puolestaan ovat verrattain JAK1-selektiivisiä. JAK-

inhibiittoreita vertailevien kliinisten rinnakkaistutkimusten puuttuessa on niiden tehoa nivelreuman hoidossa kuitenkin vaikea verrata. Eril-

lisiä tofasitinibin, barisitinibin ja upadasitinibin tutkimuksia, joissa JAK-inhibiittoria käytettiin

yhdessä perinteisten antireumaattien kanssa, vertaava verkostometa-analyysi järjesti inhi-

biittorit ACR50-vasteen (viikot 12–24) mukaisesti seuraavaan paremmuusjärjestykseen:

upadasitinibi 15 mg, tofasitinibi 5 mg, barisitini-

bi 2 mg ja barisitinibi 4 mg.12 Upadasitinibi sai myös aikaan korkeimman kliinisen remissioasteen viikoilla 12–24. Huomioitavaa kuitenkin on,

että inhibiittorien keskinäiset erot eivät olleet tutkimuksessa tilastollisesti merkittäviä.

merkittävästi paremmat ACR-vasteet, tautiak-

Mahdolliset haittavaikutukset JAK-inhibiittorit ovat tyypillisesti hyvin siedetty-

toimintakyvyn (HAQ-DI, Health Assessment

taiset biologisten lääkkeiden kanssa.2 Tyypilli-

kanssa saavan aikaan plaseboon verrattuna

tiivisuusindeksin (DAS28) laskun sekä potilaan

jä, ja haittavaikutukset ovat pääosin samankal-

Questionnaire Disability Index) paranemisen.

simpiä haittavaikutuksia ovat virusinfektiot, eri-

1–4 vkon kuluessa lääkehoidon aloituksesta.

tiot, kohonnut kolesteroli, päänsärky ja pahoin-

JAK-inhibiittorien vaikutus ilmenee nopeasti, Rinnakkaistutkimuksissa tofasitinibin (5/10 mg

kahdesti päivässä) ja TNF-α-estäjä adalimu-

mabin välillä ei havaittu merkittävää eroa hoitovasteessa yhdessä MTX:n kanssa käytettynä,5

kun taas erillisissä tutkimuksissa barisitinibin (4 mg kerran päivässä) ja upadasitinibin (15 mg

kerran päivässä) havaittiin olevan hoitovasteeltaan adalimumabia parempia.

6,7

JAK-inhibiittorihoidoilla saatiin merkittävää

tyisesti ylähengitystie- ja herpes zoster -infek-

vointi. Kliinisissä tutkimuksissa barisitinibi ja upadasitinibi aiheuttivat annosriippuvaisesti

anemiaa, mikä johtuu todennäköisimmin JAK2-

inhibitiosta. Nivelreuman hoitoon hyväksytyillä

annostuksilla anemiaa ei kuitenkaan havaittu esiintyvän. Haittavaikutusprofiili pysyi tofasiti-

nibin seurantatutkimuksissa muuttumattomana 8 vuoden ajan.11

Viime vuosina JAK-inhibiittoreihin liittyen on

vastetta myös potilailla, joille biologinen lääke

herännyt huoli tromboemboliariskistä. Barisiti-

dolla 42–48 % potilaista (24 % plasebo), barisi-

ta, joissa barisitinibi 4 mg -annostuksella trom-

ei soveltunut tai ei ollut tehokas: tofasitinibihoitinibihoidolla 49–55 % potilaista (27 % plasebo) ja upadasitinibihoidolla 56–65 % potilaista (28% plasebo) saavutti ACR20-vasteen 3 kk:n hoidon jälkeen.

8,9,10

JAK-inhibiittorien hoitovasteen on

raportoitu olevan pitkäikäinen: seurantatutki-

muksissa havaittiin esimerkiksi tofasitinibin hoi-

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

nibin suhteen huoli nousi kliinisistä tutkimuksisboemboliaa havaittiin esiintyvyydellä 0,6 per

100 potilasvuotta.13 Alkuvuodesta 2019 hyväk-

synnän jälkeisessä tutkimuksessa havaittiin tofasitinibin annostuksella 10 mg kahdesti päivässä yhdessä MTX:n kanssa aiheuttavan tilastollisesti ja kliinisesti merkittävästi kohonneen

Vaikka nivelreuman syntymekanismeja ei tarkkaan tunneta, on selvää, että sytokiinisignalointi on keskeisessä asemassa sen patogeneesissä. laskimotromboembolia- ja kuolleisuusriskin yli

50-vuotiailla potilailla, joilla oli vähintään yksi kardiovaskulaarinen riskitekijä.14 Riski oli kohol-

la TNF-estäjillä hoidettuun verrokkiryhmään

nähden. Tämän seurauksena EMA (kuin myös

FDA) lisäsi tofasitinibille varoituksen sen käytöstä potilailla, joilla on entuudestaan kohonnut tukosriski.

Syy kohonneeseen tromboemboliariskiin on

yhä epäselvä. Reumapotilailla on ylipäätään jopa kolminkertainen tromboemboliariski ter-

veeseen väestöön verrattuna. TNF-estäjien on 14

puolestaan pitkäaikaisessa käytössä raportoi-

tu laskevan tromboemboliariskiä perinteisiin antireumaatteihin verrattuna.15 Verihiutaleiden

määrällä on arveltu olevan mahdollista vaiku-

tusta barisitinibin tromboosiriskiin. Kohonnut

verihiutaleiden määrä havaittiin lähinnä barisitinibi 4 mg -annostuksella, joskin määrä nor-

malisoitui pidempiaikaisen seurannan aikana eikä merkittävää yhteyttä tromboemboliata-

pahtumiin löytynyt. Jatkotutkimuksia tarvi13

taan, jotta selviää tromboemboliariskin suu-

Taulukko 1. Nivelreuman patogenee-

Sytokiini(t)

JAK2

IL-6

IL7

signalointiin kanonisesti

IL-10

liittyvät JAK- ja STAT-

IL-12

molekyylit.

IL-15

IL-21

STAT-välitteisesti signaloivat sytokiinit sekä

tunut vain suurimpiin lääkeannoksiin. Selektiivisempien JAK-inhibiittoreiden (kuten upadasi-

tinibi ja myöhemmin mahdollisesti filgotinibi, ym.) myötä selvinnee myös, liittyykö trom-

boemboliariski spesifisesti tietyn/tiettyjen JAKproteiinien inhibitioon.

Tulevaisuuden näkymät Kliinisessä käytössä olevat JAK-inhibiittorit es-

tävät (upadasitinibia lukuunottamatta) vähintään kahta JAK-proteiinia. Viime vuosina kehi-

tystyö on suuntautunut selektiivisempiin inhi-

biittoreihin. Äskettäin EMA:n hyväksynnän nivelreumapotilaiden hoitoon saanut upadasitinibi

on verrattain JAK1-selektiivinen, kuten on myös

faasi III:n tutkimuksen läpikäynyt ja hyväksyntää odottava filgotinibi. Esimerkkeinä selektiivi-

sempien inhibiittorien kehitystyöstä on myös PF-06651600, kovalenttinen ja hyvin selektiivinen JAK3-inhibiittori ja BMS-986165, joka inhiboi

suurella selektiivisyydellä TYK2-signalointireittejä (Taulukko 2). PF-06651600 on parhaillaan

kliinisissä faasi III:n testeissä pälvikaljuun ja faasi II:n testeissä nivelreumaan, haavaiseen paksusuolentulehdukseen, Crohnin tautiin sekä vi-

tiligoon. BMS-986165 puolestaan on kliinisissä testeissä psoriaasiin (faasi III), systeemiseen lupus erythematosukseen, nivelpsoriaasiin ja haavaiseen paksusuolentulehdukseen (faasi II). Tulevat vuodet näyttävät uusien selektiivisten inhibiittorien hyödyt ja haasteet reumasai-

rauksien sekä muiden autoimmuuni tai tulehduksellisten sairausten hoidossa.

STAT JAK3

TYK2

STAT1

STAT2

STAT3

STAT4

IL-35

IFNα, IFNβ

X X

STAT6

X X

IL-27

STAT5

IL-23

GM-CSF

mänä ja onko kliinisesti merkittävä riski rajoit-

JAK JAK1

siin osallistuvat JAK-

ruus, liittyykö riski JAK-inhibiittorilääkkeisiin ryh-

X X X

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Inhibiittori

Selektiivisyys

Indikaatiot

Tutkimusvaihe

Tofasitinibi (Xeljanz)

JAK1-3

RA, PsA, UC AS, Takayasun arteriitti, AA JIA, SLE, psoriaasi DLE, dermatomyosiitti, CD, COVID-19

Hyväksytty Faasi IV Faasi III Faasi II

Barisitinibi (Olumiant)

JAK1/2

RA COVID-19 JIA, SLE, AD, uveiitti psoriaasi, jättisoluarteriitti, primaarinen biliaarikirroosi, AGS, IIM, diabeettinen munuaissairaus

Hyväksytty Faasi IV Faasi III Faasi II

Upadasitinibi (Rinvoq)

JAK1

RA PsA, AS, CD, UC, AD, HS, jättisoluarteriitti, Takayasun arteriitti SLE

Hyväksytty Faasi III

Pefisitinibi (Smyraf)

pan-JAK

RA UC, psoriaasi

Hyväksytty (Japani) Faasi II

Filgotinibi (Jyseleca)

JAK1

RA, PsA, UC, CD Sjögrenin syndrooma, SLE, AS, uveiitti

Faasi III Faasi II

Ruksolitinibi (Jakavi)

JAK1/2

MF, PV AD, COVID-19, vitiligo, GvHD, HPS RA, AA, psoriaasi, verisyövät, kiinteät syövät, luuytimen fibroosi, HS, HIV

Hyväksytty Faasi III

Taulukko 2. Reumatautien hoitoon hyväksytyt ja kliinisissä kokeissa arvioidut (faasi II:sta ylöspäin) JAK-inhibiittorit sekä niiden JAK-selektiivisyys, indikaatiot ja tutkimusvaihe (ClinicalTrials.gov)

Faasi II

Desernotinibi

JAK3

Faasi II/III

PF-06651600

JAK3

AA RA, UC, CD, vitiligo

Faasi III Faasi II

BMS-986165

TYK2

psoriaasi SLE, PsA, UC

Faasi III Faasi II

Lyhenteet: RA, nivelreuma; PsA, nivelpsoriaasi; UC, ulseratiivinen koliitti; AS, selkärankareuma; AA, pälvikalju; JIA, lastenreuma; SLE, systeeminen lupus erythematosus; DLE, diskoidi lupus erythematosus; CD, Crohnin tauti; COVID-19, koronavirussairaus 2019; AD, atooppinen dermatiitti; AGS, Aicardi Goutieresin oireyhtymä; IIM, idiopaattinen tulehduksellinen myopatia; HS, hidradenitis suppurativa; MF, myelofibroosi; PV, polysytemia vera; GvHD, käänteishyljintä (graft-versus-host disease); HPS, hemofagosyyttinen syndrooma; HIV, human immunodeficiency virus -infektio.

Kuva 1.

Solukalvo

JAK-inhibiittori

Tuma

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

JAK-STAT-signalointi [muokattu lähteestä2]. Sytokiinin (S) sitoutuminen saa aikaan rakenteellisia muutoksia reseptorissa solukalvolla, mikä johtaa JAK-proteiinien aktivaatioon. Aktiiviset JAK:t fosforyloivat STAT-proteiineja. Fosforyloituneet (P) STAT:t muodostavat dimeerejä, jotka kulkeutuvat tumaan, sitoutuvat DNA:han ja aktivoivat kohdegeenien transkription. JAK-inhibiittori estää JAK-proteiinien toimintaa.

Lopuksi: JAK-inhibiittorit ovat osoittautuneet tehokkaiksi nivelreuman ja muiden reumasairauksien hoidossa. Ne ovat tyypillisesti hyvin siedettyjä ja haittavaikutusprofiili on biologisten lääkkeiden kaltainen. Tällä hetkellä nivelreuman hoidossa käytössä olevat JAK-inhibiittorit tofasitinibi, barisitinibi ja pefisitinibi (Japanissa) estävät merkittävästi useamman kuin yhden JAK-entsyymin toimintaa, kun taas äskettäin hyväksynnän saanut upadasitinibi on verrattain JAK1-selektiivinen. Upadasitinibin sekä parhaillaan prekliinisissä ja kliinisissä tutkimuksissa olevien muiden selektiivisten JAK-inhibiittoreiden edut ja haasteet reumasairauksien hoidossa nähdään lähitulevaisuudessa. Viime vuosina on herännyt huoli tromboemboliariskistä JAK-inhibiittoreihin liittyen henkilöillä, joilla on entuudestaan kohonnut tukosriski. Riskin merkittävyys, annosriippuvaisuus sekä taustalla olevat mekanismit ovat selvitystyön alla. Lähteet: 1. McInnes IB, Buckley CD, Isaacs JD. Cytokines in rheumatoid arthritis - shaping the immunological landscape. Nat Rev Rheumatol. 2016 Jan;12(1): 63-68. DOI:10.1038/nrrheum.2015.171. 2. Virtanen A, Haikarainen T, Raivola J, Silvennoinen O. Selective JAKinibs: Prospects in Inflammatory and Autoimmune Diseases. BioDrugs. 2019 Feb;33(1): 15-32. 3. Isomäki P, Junttila I, Vidqvist KL, Korpela M, Silvennoinen O. The activity of JAK-STAT pathways in rheumatoid arthritis: constitutive activation of STAT3 correlates with interleukin 6 levels. Rheumatology (Oxford). 2015 Jun;54(6): 1103-1113. 4. Kuuliala K, Kuuliala A, Koivuniemi R, et al. Constitutive STAT3 Phosphorylation in Circulating CD4+ T Lymphocytes Associates with Disease Activity and Treatment Response in Recent-Onset Rheumatoid Arthritis. PLoS One. 2015 Sep 9;10(9). DOI:10.1371/journal.pone.0137385. 5. van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S, et al. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2012 Aug 9;367(6): 508-519. 6. Taylor PC, Keystone EC, van der Heijde D, et al. Baricitinib versus Placebo or Adalimumab in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7): 652-662. 7. Fleischmann R, Pangan AL, Song IH, et al. Upadacitinib Versus Placebo or Adalimumab in Patients With Rheumatoid Arthritis and an Inadequate Response to Methotrexate: Results of a Phase III, Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Arthritis Rheumatol. 2019 Nov;71(11): 17881800. 8. Burmester GR, Blanco R, Charles-Schoeman C, et al. Tofacitinib (CP-690,550) in combination with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitors: a randomised phase 3 trial. Lancet. 2013 Feb 9;381(9865): 451-460. 9. Genovese MC, Kremer JM, Kartman CE, et al. Response to baricitinib based on prior biologic use in patients with refractory rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2018 May 1;57(5): 900-908. 10. Genovese MC, Fleischmann R, Combe B, et al. Safety and efficacy of upadacitinib in patients with active rheumatoid arthritis refractory to biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (SELECT-BEYOND): a double-blind, randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2018 Jun 23;391(10139): 2513-2524. 11. Fleischmann R, Wollenhaupt J, Takiya L, et al. Safety and maintenance of response for tofacitinib monotherapy and combination therapy in rheumatoid arthritis: an analysis of pooled data from open-label long-term extension studies. RMD Open. 2017 Dec;3(2): e000491. DOI:10.1136/rmdopen-2017-000491. 12. Pope J, Sawant R, Tundia N, et al. Comparative Efficacy of JAK Inhibitors for Moderate-To-Severe Rheumatoid Arthritis: A Network Meta-Analysis. Adv Ther. 2020 May;37(5): 2356-2372. 13. Taylor PC, Weinblatt ME, Burmester GR, et al. Cardiovascular Safety During Treatment With Baricitinib in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019 Jul;71(7): 1042-1055. 14. Rajasimhan S, Pamuk O, Katz JD. Safety of Janus Kinase Inhibitors in Older Patients: A Focus on the Thromboembolic Risk. Drugs Aging. 2020 Aug;37(8): 551-558. 15. Schaefer M, Schneider M, Graessler A, et al. OP0012 TNF inhibitors are associated with a reduced risk of venous thromboembolism compared to csDMARDs in RA patients [Scientific abstract]. Ann Rheum Diseases. 2020 Jun;79: 8-9.

Sidonnaisuudet: Virtanen ja Silvennoinen: Ei ole. Isomäki: Asiantuntija- tai luentopalkkioita, tukea

koulutusmatkoihin tai tutkimustyöhön (AbbVie, BMS, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche).

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Tuloksia lastenreumapotilaiden (pJIA ja sJIA) hoitoon1,2 RoActemran annostelumuotoina esitäytetty kynä, esitäytetty ruisku ja I.V.1 Ikärajat annostelumuodoille katso valmisteyhteenvedon lyhennelmä alla

Viiteet:: 1. RoACTEMRA valmisteyhteenveto. 2. Brunner H, et al. Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):1110-7.

VALMISTEYHTEENVETOLYHENNELMÄ Käyttöaiheet (infuusiokonsentraatti): RoActemra on tarkoitettu yhdessä metotreksaatin (MTX) kanssa: • vaikean, aktiivisen ja etenevän nivelreuman hoitoon aikuisille, joita ei aiemmin ole hoidettu MTX:lla. • aikuispotilaiden kohtalaisen tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito yhdellä tai useammalla tautiprosessia hidastavalla reumalääkkeellä (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) tai tuumorinekroositekijän (TNF) estäjällä ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta tai potilas ei siedä niitä. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana näille potilaille, jos he eivät siedä MTX:a tai, jos jatkuva MTX-hoito ei sovi heille. RoActemran on röntgentutkimuksissa havaittu vähentävän nivelvaurioiden etenemistä ja parantavan fyysistä toimintakykyä, kun sitä annetaan yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra on tarkoitettu 2-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen yleisoireisen lastenreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito tulehduskipulääkkeillä ja systeemisillä kortikosteroideilla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana (jos potilas ei siedä MTX:a tai MTX-hoito ei sovi hänelle) tai yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa 2-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen polyartriitin hoitoon (reumatekijä positiivinen tai negatiivinen ja laajentunut oligoartriitti), kun aikaisempi hoito MTX:lla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana, jos potilas ei siedä MTX:a tai jos jatkuva MTX-hoito ei sovi hänelle. RoActemra on tarkoitettu aikuisille sekä 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille pediatrisille potilaille kimeeristä antigeenireseptoria (CAR) ilmentävien T-solujen aikaansaaman vaikea-asteisen tai hengenvaarallisen sytokiinien vapautumisoireyhtymän hoitoon. Käyttöaiheet (injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä): RoActemra on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa: • vaikean, aktiivisen ja etenevän nivelreuman hoitoon aikuisille, joita ei aiemmin ole hoidettu MTX:lla. • aikuispotilaiden kohtalaisen tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito yhdellä tai useammalla tautiprosessia hidastavalla reumalääkkeellä (DMARD) tai tuumorinekroositekijän (TNF) estäjällä ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta tai potilas ei siedä niitä. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana näille potilaille, jos he eivät siedä MTX:a tai, jos jatkuva MTX-hoito ei sovi heille. RoActemran on röntgentutkimuksissa havaittu vähentävän nivelvaurioiden etenemistä ja parantavan fyysistä toimintakykyä, kun sitä annetaan yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra on tarkoitettu aikuispotilaille jättisoluarteriitin hoitoon. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa on tarkoitettu 1-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen yleisoireisen lastenreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito tulehduskipulääkkeillä ja systeemisillä kortikosteroideilla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä on tarkoitettu 12-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen yleisoireisen lastenreuman hoitoon, kun aikaisempi hoito tulehduskipulääkkeillä ja systeemisillä kortikosteroideilla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemraa voidaan antaa monoterapiana (jos potilas ei siedä MTX:a tai MTX-hoito ei sovi hänelle) tai yhdessä MTX:n kanssa. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa 2-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen polyartriitin hoitoon (pJIA; reumatekijä positiivinen tai negatiivinen ja laajentunut oligoartriitti), kun aikaisempi hoito MTX:lla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemra injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä on tarkoitettu yhdessä MTX:n kanssa 12-vuotiaiden ja sitä vanhempien lasten aktiivisen polyartriitin hoitoon (pJIA; reumatekijä positiivinen tai negatiivinen ja laajentunut oligoartriitti), kun aikaisempi hoito MTX:lla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta. RoActemra voidaan antaa monoterapiana, jos potilas ei siedä MTX:a tai jos hoitoa MTX:lla ei voi jatkaa. Ehdot: Hoidon saa aloittaa nivelreuman, yleisoireisen lastenreuman, polyartriitin, sytokiinien vapautumisoireyhtymän ja/tai jättisoluarteriitin diagnosointiin ja hoitoon perehtynyt lääkäri. Kaikille tätä lääkehoitoa saaville potilaille tulee antaa potilaskortti. Annostus ja antotapa (infuusiokonsentraatti): Nivelreuma (aikuiset): Suositeltu annostus on 8 mg/kg laskimoon neljän viikon välein. Yleisoireinen lastenreuma: 30 kg tai sitä enemmän painaville potilaille suositeltu annostus on 8 mg/kg laskimoon joka toinen viikko. Alle 30 kg painaville potilaille suositeltu annos on 12 mg/kg laskimoon joka toinen viikko. Lasten aktiivinen polyartriitti: 30 kg tai sitä enemmän painaville potilaille suositeltu annostus on 8 mg/kg laskimoon joka 4. viikko. Alle 30 kg painaville potilaille suositeltu annos on 10 mg/kg laskimoon joka 4. viikko. Sytokiinien vapautumisoireyhtymä: Suositeltu annostus on 8 mg/kg vähintään 30 kg:n painoisille potilaille ja 12 mg/kg alle 30 kg:n painoisille potilaille. Jos ensimmäisen annoksen jälkeen ei havaita sytokiinien vapautumisoireyhtymän oireiden ja löydösten kliinistä lievenemistä, RoActemraa voidaan antaa enintään 3 lisäannosta. Seuraavien annosten välillä on oltava vähintään 8 tuntia. Annostus ja antotapa (injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä): Nivelreuma (aikuiset): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran viikossa. Jättisoluarteriitti (aikuiset): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran viikossa yhdistelmänä asteittain vähennettävän glukortikoidihoidon kanssa. Yleisoireinen lastenreuma: yli 1-vuotiaat potilaat (esitäytetty ruisku) tai yli 12-vuotiaat potilaat (esitäytetty kynä): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran viikossa, jos potilas painaa vähintään 30 kg, tai 162 mg ihon alle kerran kahdessa viikossa, jos potilas painaa alle 30 kg. Lapsipotilaiden painon on oltava vähintään 10 kg, jotta heille voidaan antaa RoActemra-hoitoa. Lasten aktiivinen polyartriitti: yli 2-vuotiaat potilaat (esitäytetty ruisku) tai yli 12-vuotiaat potilaat (esitäytetty kynä): Suositeltu annostus on 162 mg ihon alle kerran kahdessa viikossa, jos potilas painaa vähintään 30 kg, tai 162 mg ihon alle kerran kolmessa viikossa, jos potilas painaa alle 30 kg. Huom. Esitäytettyä kynää ei pidä käyttää alle 12-vuotiaiden pediatristen potilaiden hoitoon, koska heillä ihonalainen kudoskerros on ohuempi, mistä saattaa aiheutua riski, että injektio injisoidaan lihakseen. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Aktiiviset vaikeat infektiot. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Hoitoa ei pidä aloittaa, jos potilaalla on aktiivinen infektio. Varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on aikaisemmin ollut uusiutuvia tai kroonisia infektioita, tai jos hänellä on infektioalttiutta lisäävä perussairaus (esim. divertikuliitti, diabetes, interstitiaalinen keuhkosairaus). Latentin tuberkuloosin mahdollisuus on poissuljettava ennen hoidon aloittamista. Varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on aktiivinen maksasairaus tai maksan vajaatoiminta, tai jos hänellä on aikaisemmin ollut suoliston haavaumia tai divertikuliittia. Yliherkkyysreaktioita, hematologisia poikkeamia ja veren rasva-arvojen nousua on havaittu. Eläviä tai eläviä heikennettyjä taudinaiheuttajia sisältäviä rokotteita ei saa antaa hoidon aikana. ALAT- ja ASAT-arvoja on seurattava joka 4.–8. viikko hoidon 6 ensimmäisen kuukauden aikana ja sen jälkeen joka 12. viikko. Jos potilas siirtyy ihon alle (s.c.) annettavaan tosilitsumabihoitoon laskimoon (i.v.) annettavasta tosilitsumabihoidosta, ensimmäinen annos ihon alle on annettava pätevän terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa hoito-ohjelman mukaisen seuraavan laskimoon annettavan annoksen antoajankohtana. Käyttöä yhdessä muiden biologisten reumalääkkeiden kanssa ei suositella. Yleisoireista lastenreumaa sairastaville potilaille voi kehittyä makrofagiaktivaatio-oireyhtymä (MAS). Tarkemmat tiedot ja muut varoitukset, ks. valmisteyhteenveto. Yhteisvaikutukset: Potilaita on seurattava tarkoin tosilitsumabihoitoa aloitettaessa tai lopetettaessa, jos he saavat CYP450-entsyymien kautta metaboloituvia lääkkeitä (esim. atorvastatiini, kalsiuminestäjät, teofylliini, varfariini, fenytoiini, siklosporiini tai bentsodiatsepiinit). Raskaus ja imetys: RoActemraa ei pidä käyttää raskauden aikana, ellei se ole ehdottoman välttämätöntä. Raskauden tehokkaasta ehkäisystä on huolehdittava hoidon aikana ja vähintään 3 kuukautta sen päätyttyä. RoActemran käyttöä imetyksen aikana ei ole tutkittu. Haittavaikutukset: Yleisimpiä ovat ylähengitystieinfektiot, nasofaryngiitti, päänsärky, hypertensio ja ALAT-arvon nousu. Kliinisissä tutkimuksissa on lisäksi raportoitu infektioita, ruoansulatuskanavan perforaatioita, infuusioreaktioita, injektiokohdan reaktioita, veren rasva-arvojen nousua ja hematologisia muutoksia. Tarkemmat tiedot ja muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (TMH), infuusiokonsentraatti: 1x4 ml (80 mg) 139,20 €; 1x10 ml (200 mg) 348,00 €; 1x20 ml (400 mg) 696,01 €. Korvattavuus: Ei SV-korvausta. Reseptilääke. Pakkaus ja hinta (VMH), injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä: 4x0,9 ml (162 mg) 988,69 € (1.11.2020 alkaen). Korvattavuus: Nivelreuma: Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella. Jättisoluarteriitti: Rajoitetusti peruskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.11.2020 alkaen). Reseptilääke. Injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa: Lasten aktiivinen polyartriitti (pJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.12.2018 alkaen). Yleisoireinen lastenreuma (sJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.5.2019 alkaen). Injektioneste, liuos esitäytetyssä kynässä: Lasten aktiivinen polyartriitti (pJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.11.2020 alkaen). Yleisoireinen lastenreuma (sJIA): Rajoitetusti erityiskorvattava erillisselvityksen perusteella (1.11.2020 alkaen). Reseptilääke. Tutustu RoActemra valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Roche Oy, puh. 010 554 500, www.roche.fi. Pvm: Marraskuu 2020

M-FI-00000387 10/2020 Kohderyhmä:Lääkärit

RoACTEMRA 20 mg/ml, infuusiokonsentraatti, liuosta varten (tosilitsumabi) RoACTEMRA 162 mg, injektioneste, liuos esitäytetyssä ruiskussa tai kynässä (tosilitsumabi)

Nivelrikon nykyhoito isoissa ja pienissä nivelissä

Nivelrikko on yleinen sairaus, jossa hoidon tavoitteina ovat kivun hallinta ja lieventäminen. Yhtä lailla toimintakyvyn ylläpito ja sen parantaminen sekä sairauden pahenemisen estäminen kuuluvat hoidon tavoitteisiin. Hoidot valitaan potilaskohtaisesti siten, että valinnassa otetaan huomioon hoidon aiheet ja vasta-aiheet. Nivelrikon hoidon perustana ovat konservatiiviset lääkkeettömät hoidot, joskaan niissä ei yleensä päästä täyteen oireettomuuteen. Lääkehoitoa ei tule käyttää yksinään eikä edes ensisijaisena nivelrikon hoitomuotona. LT Jari Arokoski toimii fysiatrian professorina Helsingin yliopistossa

sekä ylilääkärinä ja linjajohtajana Helsingin yliopistollisessa sairaalassa.

yksittäisten hoitojen teho on pieni. Kirurgisia toi-

menpiteitä harkitaan, jos kipu ja vajaatoiminta eivät ole hallittavissa muuten, mutta myös

tuolloin konservatiiviset hoitomenetelmät täyNivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus.1 Ni-

dentävät kirurgisia hoitomenetelmiä.

kärangassa ja käden nivelissä, mutta sitä voi il-

Omahoidon ohjaus Omahoidon ohjauksella tarkoitetaan potilas-

rikon merkittävin seuraus on kipu ja toiminta-

tilaan ymmärrystä nivelrikkosairaudesta ja li-

velrikkoa esiintyy eniten polvessa, lonkassa, selmetä missä synoviaalinivelessä tahansa. Nivelkyvyn heikentyminen.

Nivelrikon hoidon pääperiaatteet Nivelrikon hoidon tavoitteina ovat kivun hallin-

ta ja lieventäminen, toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen sekä sairauden pahenemisen estäminen.2 Hoidot tulisi valita yksilöllisesti huo-

mioiden hoidon aiheet ja vasta-aiheet. Konser-

ohjausta, jonka tarkoituksena on parantaa posätä hänen omahoidon keinojaan.2 Yksilö- tai

ryhmäohjauksena toteutettavan ohjauksen apuna voidaan käyttää kirjallisia oppaita tai vi-

deoita. Esimerkiksi Suomen Nivelyhdistys ry on julkaissut polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito

-suositukseen perustuvan potilasoppaan (www.nivelopas.fi).

hoidon perusta. Lääkehoitoa ei tule käyttää yk-

Laihduttaminen Yhdistetty laihdutus- ja liikuntaharjoitteluohjel-

muotona. Konservatiivisessa hoidossa pääs-

en polvinivelrikkopotilaiden objektiivista toi-

vatiiviset lääkkeettömät hoidot ovat nivelrikon

sinään eikä edes ensisijaisena nivelrikon hoitotään harvoin täyteen oireettomuuteen, koska

ma ilmeisesti parantaa ylipainoisten ja lihavimintakykyä ja vähentää subjektiivista toimin-

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Yhdistetty laihdutus- ja liikuntaharjoitteluohjelma saattaa parantaa ylipainoisten ja lihavien polvinivelrikkopotilaiden objektiivista toimintakykyä ja vähentää subjektiivista toimintahaittaa.

tahaittaa.2 Ruokavalioneuvonta yhdistettynä liike- ja liikuntaharjoitteluun näyttää vähentä-

vän merkittävämmin subjektiivista toimintahaittaa kuin liike- ja liikuntaharjoittelu tai ruokavalioneuvonta yksinään. Massiivinen pai-

nonpudotus lihavuuskirurgian jälkeen saattaa vähentää kipua, niveljäykkyyttä ja toiminta-

haittaa polvinivelrikkopotilailla. Laihduttaminen hidastaa nivelrikon etenemistä.

Terapeuttinen harjoittelu ja liikunta Terapeuttinen harjoittelu on polvi- ja lonktön hoitomuoto ja se täydentää myös kirurgis-

Fysikaalinen terapia Fysikaaliset hoitomenetelmät jaetaan niiden

kossa on hyvä, mutta lonkkanivelrikossa liikun-

termisiin hoitoihin (lämpö- ja kylmähoidot),

kanivelrikon tärkein konservatiivinen lääkkeeta hoitoa.2 Liikuntaharjoittelun teho polvinivelri-

taharjoittelun ei ole osoitettu vähentävän yhtä selkeästi nivelkipua. Käsinivelrikossa liikunta-

harjoittelu mahdollisesti parantaa toimintakykyä lyhytaikaisesti.

Yleiset suositukset kestävyysliikunnasta ovat

hyvä lähtökohta potilaille, joilla on alaraajojen nivelrikko. Suositusten mukaan kohtuukuormitteista aerobista liikuntaa viikossa tulisi har-

rastaa ainakin 2,5 tuntia. Sopivia liikuntamuo-

toja ovat kävely, pyöräily sekä hiihto. Tämän

fysiologisten vaikutusmekanismien mukaan

sähköhoitoihin (sähkökipu- ja sähköärsytyshoidot) ja muihin kipuhoitoihin (esim. akupunktio).2 Niitä käytetään niin itsenäisinä kipuhoitoina kuin liike- ja liikuntahoitojen esi- tai tukihoitoinakin erityisesti polvinivelrikkopotilailla. Eri fysikaalisia hoitomuotoja on tutkittu

laajalti, mutta yksittäisten hoitojen teho on osoittautunut pieneksi ja tutkimustulokset ovat ristiriitaisia.

sa yksilöllisesti tai pienryhmässä nivel- ja raa-

Tuet, apuvälineet ja asunnonmuutostyöt Niveltukien tarkoitus on tukea instabiilia niveltä

sia 2–3 viikossa.

sa polvinivelrikossa käytetyt, polvea sisäänpäin

rinnalla tulisi tehdä fysioterapeutin ohjauksesjakohtaisia liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoituk-

ja estää nivelsiteitä venyttymästä. Mediaalises-

Liikuntaharjoittelun teho polvinivelrikossa on hyvä, mutta lonkkanivelrikossa liikuntaharjoittelun ei ole osoitettu vähentävän yhtä selkeästi nivelkipua. BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

kääntävät, valgisoivat polvituet vähentävät ko-

ettua toimintahaittaa. CMC1-nivelrikossa käytetyt tuet vähentävät koettua nivelkipua niin ly-

koon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä hidastavaa lääkehoitoa.

Nivelrikkokivun ensisijainen lääkehoito on pa-

hyt- kuin pitkäaikaisesti.

rasetamoli tai tulehduskipulääke. Jos tulehdus-

vat ja kävelyteline, helpottavat nivelkipua ja liik-

tramadolia tai kodeiinia. Nivelrikkoa voidaan

Kävelyn apuvälineet, kuten keppi, kyynärsau-

kumista ja varmentavat tasapainoa. Ruoanlait-

toapuvälineet, ruokailun apuvälineet, pukeutumisen pienapuvälineet, avainpidikkeet, jous-

tosankasakset ja työvälineiden varsien pak-

kipulääkkeiden teho ei riitä, voidaan kokeilla

hoitaa myös paikallisesti iholle siveltävillä tu-

lehduskipulääkkeillä ja nivelen sisäisillä glukokortikoidiruiskeilla.

velrikkopotilaan toimintakykyä.

Kirurgiset hoidot Nivelrikon kirurgisia hoitotoimenpiteitä harki-

apuvälineet ja oikea työergonomia helpottavat

pottaneet kipua tai parantaneet toimintakykyä

sunnosputket edistävät mahdollisesti käsini-

Kodin muutostyöt, ympäristön muutokset,

nivelrikkopotilaan päivittäistä elämää.

Lääkehoito Nivelrikon lääkehoidon tarkoituksena on lievittää kipua ja ylläpitää toimintakykyä.2 Nivelrik-

taan, jos konservatiiviset hoidot eivät ole helriittävästi. Toimenpiteen valintaan vaikuttavat monet tekijät, kuten nivelrikon radiologinen vaikeusaste ja kipu sekä toimintakyvyn alentuma.

Päätös toimenpiteestä tehdään yksilöllisen harkinnan perusteella.

Lopuksi: Nivelrikon hoidon tavoitteena ovat kivun hallinta ja lieventäminen sekä toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen. Konservatiivisista hoidoista omahoidon ohjaus, laihduttaminen, terapeuttinen harjoittelu ja liikunta, tuet jaapuvälineet ja lääkehoito ovat hoidon perusta. Konservatiivisessa hoidossa päästään harvoin täyteen oireettomuuteen, koska yksittäisten hoitojen teho on pieni. Kirurgiaa harkitaan, jos nivelrikkokipu ei ole muutoin hallittavissa tai potilaalla on olennaisesti toimintakykyyn vaikuttava liikevajaus tai virheasento. Lähteet: 1. Arokoski JPA, et al. Nivelrikko. In Kiviranta I, Järvinen M, editors. Ortopedia. Tampere: Kandidaattikustannus, Helsinki; 2012: 125-36. 2. Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; 2018. www. käypähoito.fi. 3. Kjeken I, Smedslund G, Moe RH, et al. Systematic review of design and effects of splints and exercise programs in hand osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63: 834-48.

Sidonnaisuudet: Ei tämän artikkelin kirjoittamiseen liittyviä sidonnaisuuksia. BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Räätälöityä harjoittelua

polven nivelrikkoon ja liitännäissairauksiin Selvitimme, voivatko polven nivelrikkoa ja vaikeaa liitännäissairautta sairastavat harjoitella turvallisesti. Viiden kuukauden räätälöity harjoittelu paransi tutkittavien fyysistä toimintakykyä kliinisesti merkittävästi eikä vakavia haittatapahtumia esiintynyt. Kuitenkin intervention aikana kaikki tarvitsivat yksilöllistä harjoittelun intensiteetin ja sisällön muokkausta. Suurin osa tarvitsi myös liitännäissairauksiin liittyvää lisäohjausta ja rohkaisua. Arja Häkkinen on

professori emerita

Jyväskylän yliopistosta.

Nivelrikko (osteoartriitti) on ihmisen yleisin ni-

toiminnallista vajautta mm. huonon hapetuk-

delliset haitat aiheutuvat lonkan ja polven ni-

palautuminen on hidasta. Toisaalta jos harjoit-

velsairaus. Suurimmat terveydelliset ja talouvelrikosta.1 Polven nivelrikossa kivun pahene-

mista ennustavia tekijöitä ovat mm. voimakas

kipu alkutilanteessa, bilateraaliset oireet sekä

sen vuoksi.9 Tällöin lihakset väsyvät nopeasti ja

telua kevennetään liikaa, menettää se tehokkuutensa.

Tässä artikkelissa selvitetään harjoitustera-

masennus. Toimintakyvyn heikkenemistä puo-

pian vaikuttavuutta toiminta- ja kävelykykyyn

progressio, kivun voimistuminen, lihasvoiman

koa ja liitännäissairauksia sairastavilla. Tutki-

lestaan ennustavat esimerkiksi radiologinen heikkous, alhainen kävelynopeus sekä suurempi liitännäissairauksien määrä.2

sekä harjoittelun siedettävyyttä polven nivelrikmus on toteutettu Hollannissa.10

sairauksien esiintyvyys nivelrikkoa sairastavilla

Tutkimuksen toteutus Satunnaistettuun, kontrolloituun tutkimukseen

sairauksia ovat sydän- ja verenkiertoelimistön

henkilöä, joilla oli ainakin yksi liitännäissairaus

Tuoreen meta-analyysin mukaan3 liitännäis-

on 67 % (95 % LV 57–74). Yleisempiä liitännäissairaudet, diabetes, krooniset keuhkosairaudet ja ylipaino.

4-6

Viime päiviin saakka on liitännäis-

sairauksien huomioiminen hoitosuosituksissa

jäänyt vähäiseksi. Kansainvälinen nivelrikon tutkimusyhteisö (OARSI) on ensimmäisenä

vuonna 2019 päivitetyssä suosituksessaan huomioinut tämän puutteen.

Harjoitusterapia on polven ja lonkan nivelri-

kossa keskeisessä roolissa.8 Kuitenkin nivelrik-

kopotilailla liitännäissairaus voi rajoittaa har-

joittelun sietokykyä ja vaikuttaa harjoittelun an-

osallistui 126 polven nivelrikkoa sairastavaa (sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, tyypin 2 diabetes, keuhkoahtaumatauti tai liha-

vuus).10 Liitännäissairaudet olivat lääkärin diag-

nosoimia ja vaikeusasteeltaan vakavia (Cumu-

lative Illness Rating Scale >2). Osallistujat olivat

keskimäärin 63-vuotiaita, <70 % oli naisia ja noin 80 %:lla oireet olivat bilateraalisia. Nivelrikon radiologinen vaikeusaste (Kellgren & Law-

rence) oli pääasiassa lievää KL 1–2 -tasoa, mutta kolmasosalla se oli tasoa KL 3–4.

Interventioryhmä toteutti kaksi kertaa viikos-

nosteluun ja rytmittämiseen. Esimerkiksi keuh-

sa 20 viikon ajan aerobista ja voimaharjoitte-

nassa harjoittelun myötä lihaksiin voi syntyä

heitä ohjattiin tekemään kotiharjoitteita viisi

koahtaumataudissa tai sydämen vajaatoimin-

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

lua sisältävää ohjelmaa (Taulukko 1). Lisäksi

kertaa viikossa. Harjoitusohjelma räätälöitiin

muita sairauksia ja tutkittavat ovat siten olleet

FITT-tekijöitä eli frekvenssiä (F), intensiteettiä

tuusarvona oli nimenomaan selvittää intensii-

osallistujille yksilöllisesti muokaten ohjelman (I), harjoituskerran kestoa (T) ja harjoitustapaa

(T) liitännäissairaudet huomioiden. Harjoittelun edetessä vastetta harjoitteluun sekä oirei-

ta seurattiin, ja tarvittaessa ohjelmaa mukau-

tettiin viiveettä. Kontrolliryhmäläiset jatkoivat

lääkehoitoaan nivelrikon ja liitännäissairauksien hoidossa ja heidät asetettiin jonoon odot-

valikoitunut joukko.11, 12 Tässä tutkimuksessa uuvisen harjoittelun soveltuvuutta polven nivelrik-

koa sairastaville, joilla oli vakavia liitännäissairauksia lääkityksineen. Lisäksi tutkittavilla oli alkutilanteessa keskimäärin enemmän kipua ja

heikompi toimintakyky verrattuna aiempiin tutkimuksiin.

Tulokset olivat kliinisesti merkittäviä, ja vielä

tamaan kuntoutusta.

kolmen kuukauden seurannassa harjoitteluryh-

toimintakyky (WOMAC, WesternOntario and

velymatka 15 % ja kipu 27 %. Toimintakyvyn

Keskeisimpinä tulosmuuttujina olivat mm.

McMaster Universities Osteoarthritis Index) ja 6 minuutin kävelytesti, kipu (asteikko 0–10), ahdistuneisuus (HADS) ja painoindeksi. Lisäksi

seurattiin harjoitusohjelman soveltuvuutta ja yksilöllisiä muutostarpeita.

Tuloksia saavutettiin räätälöimällä Intervention aikana sekä WOMAC-indeksin fyy-

sisen toimintakyvyn ulottuvuudessa (-7,4; 95 % luottamusväli -9,9; -4,9) että 6 minuutin käve-

mällä toimintakyky (WOMAC) parani 33 %, käosalta ryhmien välinen ero oli suuri sekä inter-

vention (SMD 0,9) sekä 3 kk:n seurannan (SMD 1,0) jälkeen. Fransenin ym.13 katsauksessa toi-

mintakyvyn muutos harjoitusterapian päätty-

misen jälkeen oli kohtalainen (SMD 0,5) ja 2–6 kuukauden seurannassa pieni (SMD 0,15) pol-

ven nivelrikkoa sairastavilla.13 Näin ollen tätä yk-

silöllisesti räätälöimäämme harjoitusohjelmaa voidaan pitää tehokkaana.

set erot olivat tilastollisesti merkitseviä harjoi-

Miksi tässä tutkimuksessa onnistuttiin? Hyvä alkutilanteen kartoitus ja yksilöllisten tar-

tulokset paranivat interventioryhmässä kont-

miseen kuntoutumiseen, ja harjoittelun tavoit-

lytestissä (34,2; 95 % LV 17,7; 50,6] ryhmien välitusryhmän eduksi (Kuva 1). Myös kivun osalta rolliryhmää enemmän (-1,4; 95 % LV -1,9; -1,0).

Painoindeksissä ja ahdistuneisuudessa ei ryhmien välistä eroa ollut.

Interventioryhmäläisistä 86 % toteutti yli kak-

si kolmasosaa tavoitelluista harjoituskerroista (>27/40 kertaa). Kotiharjoittelua he tekivät

keskimäärin 4,0 (kh 1,1) kertaa viikossa. Yhdeksästä intervention keskeyttäneestä kaksi kes-

keytti lisääntyneiden polvikipujen vuoksi ja

peiden huomioiminen johtivat hyvään sitoututeisiin päästiin suunnitellusti FITT-tekijöiden

osalta. Harjoitusohjelman tehon ja korkean

frekvenssin lisäksi vaikuttavuutta todennäköi-

sesti paransi nopea reagoiminen yksilöllisiin tarpeisiin, jolloin harjoitustaukoja ei tullut. Myös

liitännäissairauksiin liittyvät harjoittelun esteet, kuten pelko ja viiveettömät erikoisalojen kon-

sultoinnit, vahvistivat intervention onnistumista. Koska nivelrikko yleistyy iän myötä, myös

seitsemän muista syistä, jotka eivät liittyneet

muiden vakavien sairauksien todennäköisyys

Harjoittelusta ei aiheutunut vakavia haitta-

tuen tässä tutkimuksessa selvitettiin yksilölli-

harjoitteluun.

vaikutuksia. Kaikille osallistujille tehtiin liitän-

näissairauksiin liittyviä yksilöllisiä muokkauksia

harjoitusohjelmaan. Lisäksi erityisesti harjoitusohjelman intensiteettiä ja sisältöä muokattiin

harjoittelun edetessä (Taulukko 2). Neljännes

ohjattiin lääkärin vastaanotolle liitännäissairauksien vuoksi.

Monisairaat on kannustettava jatkuvaan harjoitteluun Harjoitusterapian vaikuttavuudesta nivelrikon hoidossa on vahva näyttö. Useissa aiemmissa

tutkimuksissa on poissulkukriteerinä käytetty

kasvaa. Aikaisempaan katsaukseemme perussesti alkutilanteessa harjoitteluun liittyvät kont-

raindikaatiot ja yksilöstä ja ympäristöstä johtuvat esteet.14 Lisäksi harjoittelu koostui voima- ja kestävyysharjoittelun yhdistelmästä, joka on

keskeisessä osassa niin tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuin sydän- ja keuhkosairauksien ja li-

havuuden hoitosuosituksissakin. Näin harjoittelun positiiviset terveysvaikutukset ulottuivat pe-

russairauden hoidosta myös liitännäissairauksiin. Toisaalta esimerkiksi sydämen vajaatoi-

minnan pahetuessa tai diabeteksen hoitotasapainon muuttuessa tulee fysiologista kuormitusta oppia säätelemään tarvittaessa.

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

LOPUKSI: Nivelrikkokuntoutujat tarvitsevat pidempikestoista ohjausta ja valmennusta riittävän tehokkaaseen harjoitteluun ja taitoa mukauttaa kuormitusta liitännäissairauksien aktiivisuuden vaihteluihin. Vain riittävän tehokas harjoittelu on vaikuttavaa. Luomalla hyvä pohja omatoimiseen kuntoutumiseen voidaan painopistettä siirtää terveydenhuollon palveluista liikuntapalvelujen ja itsenäisen harjoittelun piiriin. Taulukko 1. Harjoitusohjelman keskeiset periaatteet

HARJOITUSMUOTO

INTENSITEETTI

KESTO

Aerobinen harjoittelu

Aloitus 50%/VO 2max, nosto asteittain 80% tai aloitus 30-40%/VO 2max, matalan lähtötason omaavilla

Aloitus 10 min. (tarvittaessa vähemmän) asteittain lisäys

Lihaskestävyys

40-60% /1 RM

2-4 sarjaa, 15-20 toistoa, 2-3 min. palautusaika

Maksimivoima

60-80% / 1 RM

2-4 sarjaa, 8-12 toistoa tai väsymykseen saakka, 2-3 min. palautusaika

Liikkuvuus

Venytys kunnes tuntuu kiristystä/lievästi epämukava tunne

2-4 x/liike 10-30 sek. staattinen venytys, 2-3 x viikossa,

VO 2max = maksimaalinen hapenottokyky, 1 RM = yhden toiston maksimi

% Taulukko 2.

Yleisiä liitännäissairaudet huomioivia muokkauksia

Yksilölliset muokkaus-

Harjoitusohjelman annostelu (FITT)

tarpeet harjoitusohjelmaan

100 76

F = Frekvenssi

I = Intensiteetti

T= Harjoituskerran kesto

T Harjoitustapa (T). Lisäohjauksen tarve

52 76

Painonhallinnan ohjaus

Liikkumisen pelon käsittely

Harjoittelun mukauttamista liitännäissairauden kanssa

Muut mukauttamistarpeet Ohjaaminen lääkärille (esim. lääkityksen tai korkean verenpaineen vuoksi)

Verensokerin monitorointi liikuntaan sopivaksi

7,4

Harjoituksen siirtäminen verensokeriarvojen tai hengenahdistuksen vuoksi

Ravitsemusterapeutin konsultointi

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Kuva 1. Toimintakyvyn (WOMAC) ja kävelymatkan muutokset lähtötilanteessa (TO), kymmenen (T1) ja kahdenkymmenen (T2) viikon harjoittelun jälkeen sekä kolmen kuukauden (T3) seurantajakson päätyttyä (Keskiarvo ja keskivirhe). Kuvan lähde: alkuperäisartikkeli10

WOMAC-pf

6-Minute Walk Test

490 470

Meters

Scale 0-68

450 430 410

20 15

390

T0 T1 T2 T3

370

T0 T1 T2 T3

Control group

Intervention group

Lähteet: 1. Callhoff J, Albrecht K, Redeker I, et al. Disease Burden of Patients With Osteoarthritis: Results of a Cross-Sectional Survey Linked to Claims Data. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2): 193-200 2. de Rooij M, van der Leeden M, Heymans MW, et al. Prognosis of Pain and Physical Functioning in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Apr;68(4): 481-92. DOI:10.1002/ acr.2269 3. Swain S, Sarmanova A, Coupland C, et al. Comorbidities in Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72: 991. 4. Louati K, Vidal C, Berenbaum F, Sellam J. Association between diabetes mellitus and osteoarthritis: systematic literature review and meta-analysis. RMD Open. 2015; 1:e000077. 5. Calvet J, Orellana C, Larrosa M, et al. High prevalence of cardiovascular co-morbidities in patients with symptomatic knee or hand osteoarthritis. Scand J Rheumatol 2015; 1. 6. Riddle DL, Dumenci L. Self-rated health and symptomatic knee osteoarthritis over three years: data from a multicenter observational cohort study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Feb;65(2): 169-176. DOI:10.1002/acr.21661. 7. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019 Nov;27(11): 1578-1589. 8. Goh SL, Persson MSM, Stocks J, et al. Efficacy and potential determinants of exercise therapy in knee and hip osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Ann Phys Rehabil Med. 2019 Sep;62(5): 356-365. 9. Maltais F, Decramer M, Casaburi R, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update on limb muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: e15-62 10. de Rooij M, van der Leeden M, Cheung J, WF, Dekker J. Efficacy of Tailored Exercise Therapy on Physical Functioning in Patients With Knee Osteoarthritis and Comorbidity: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Jun;69(6): 807-816. DOI:10.1002/acr.23013. Epub 2017 Apr 24. 11. Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, et al. (MOA Trial team). Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Apr;21(4): 525-34. 12. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. 13. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. KL. Br J Sports Med. 2015 Dec;49(24): 1554-1557. 14. de Rooij M, van der Leeden M, Heymans MW, et al. 15. Prognosis of Pain and Physical Functioning in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Apr;68(4): 481-492.

Alkuperäisartikkeli: de Rooij M, van der Leeden M, Cheung J, van der Esch M, Häkkinen A, Haverkamp D, Roorda

LD, Twisk J, Vollebregt J, Lems WF, Dekker J. Efficacy of Tailored Exercise Therapy on Physical Functioning in Pa-

tients With Knee Osteoarthritis and Comorbidity: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Jun;69(6): 807-816. DOI:10.1002/acr.23013.

Sidonnaisuudet: Ei ole.

BestPractice Nordic / Reumasairaudet / NR. 5 / 2020

Uusi identiteetti

TOIVOTAMME SINULLE HYVÄÄ JOULUN AIKAA! Vuosi 2020 päättyy mukavissa merkeissä – olemme saaneet uuden identiteetin, uudet verkkosivut ja julkaisumme ovat saaneet uuden ilmeen. Vuoden 2021 alusta Reumasairaudet-teema yhdistyy laajempaan BestPractice Nordic -julkaisuun.

Käy tutustumassa uudistuksiin sivustolla bpno.fi

RINVOQ, uusi kerran vuorokaudessa suun kautta otettava selektiivinen ja reversiibeli JAK:n estäjä keskivaikean ja vaikean nivelreuman hoitoon

RINVOQ® ON NYT SV-KORVATTAVA!1

I D A A V

ENEMMÄN

HAASTA NIVELREUMAN HOIDON TAVOITTEET Viite 1: Lääkkeiden hintalautakunnan päätös 7.5.2020. https://www.hila.fi/luettelot/kokouspaatokset/

RINVOQ 15 mg DEPOTTABLETIT (upadasitinibi) Käyttöaiheet: Keskivaikean tai vaikean aktiivisen nivelreuman hoitoon aikuispotilaille, joilla vähintään yksi tautiprosessiin vaikuttava reumalääke on tuottanut riittämättömän vasteen tai ollut huonosti siedetty. RINVOQ-valmistetta voidaan käyttää ainoana lääkkeenä tai yhdessä metotreksaatin kanssa. Annostus ja antotapa: Suositeltu upadasitinibiannos on 15 mg kerran vuorokaudessa, suun kautta. Hoitoa ei pidä aloittaa potilaille, joiden absoluuttinen lymfosyyttiarvo on < 500/mm3, absoluuttinen neutrofiiliarvo < 1 000/mm3 tai hemoglobiini < 8 g/dl. Vasta-aiheet: Aktiivinen tuberkuloosi tai aktiivinen vakava infektio. Vaikea maksan vajaatoiminta. Raskaus (ks. lisätietoa kohdasta ”Raskaus ja imetys”). Varoitukset: Vakavat infektiot: Upadasitinibia saaneilla potilailla on ilmoitettu vakavia ja joskus kuolemaan johtaneita infektioita. Upadasitinibihoidon yhteydessä yleisimmin ilmoitettuja vakavia infektioita olivat keuhkokuume ja ihonalaiskudoksen tulehdus. Upadasitinibia saaneilla potilailla on ilmoitettu bakteerimeningiittitapauksia. Opportunisti-infektioista upadasitinibihoidon yhteydessä ilmoitettiin tuberkuloosia, useiden ihojaokkeiden vyöruusua, suun/ruokatorven kandidiaasia ja kryptokokkoosia. Upadasitinibihoitoa ei pidä aloittaa potilaille, joilla on jokin aktiivinen, vakava infektio, mukaan lukien paikalliset infektiot. Tuberkuloosi: Potilaat on seulottava tuberkuloosin varalta ennen upadasitinibihoidon aloittamista. Virusten reaktivaatio: Kliinisissä tutkimuksissa ilmoitettiin virusten reaktivaatiota, mm. herpesvirusten reaktivaatiota (esim. vyöruusu). Jos potilaalle kehittyy vyöruusu, on harkittava upadasitinibihoidon tauottamista, kunnes vyöruusu paranee. Virushepatiittia on seulottava ennen upadasitinibihoidon aloittamista ja sen reaktivaatiota seurattava hoidon aikana. Rokotukset: Elävien, heikennettyjen rokotteiden anto upadasitinibihoidon aikana tai juuri ennen sitä ei ole suositeltavaa. Kardiovaskulaariset riskit: Nivelreumapotilailla on suurentunut sydän- ja verisuonihäiriöiden riski. Upadasitinibihoitoa saavilla potilailla riskitekijöiden (mm. hypertension ja hyperlipidemian) hallinnan tulee kuulua tavanomaiseen hoitoon. Lipidit: Nivelreumapotilailla on suurentunut sydän- ja verisuonihäiriöiden riski. Upadasitinibihoitoa saavilla potilailla riskitekijöiden (mm. hypertension ja hyperlipidemian) hallinnan tulee kuulua tavanomaiseen hoitoon. Tromboemboliset laskimotapahtumat: JAK:n estäjiä (Janus-kinaasin estäjiä), mukaan lukien upadasitinibia, saaneilla potilailla on ilmoitettu syvää laskimotromboosia ja keuhkoemboliaa. Upadasitinibia tulee käyttää varoen potilailla, joilla on suuri syvän laskimotromboosin/keuhkoembolian riski. Syvän laskimotromboosin/keuhkoembolian riskin arvioinnissa on huomioitava riskitekijöinä mm. korkea ikä, lihavuus, anamneesissa syvä laskimotromboosi/keuhkoembolia, suuri leikkaus sekä pitkittynyt immobilisaatio. Ei-melanoottinen ihosyöpä: Upadasitinibia saaneilla tutkittavilla on ilmoitettu ei-melanoottista ihosyöpää. On suositeltavaa tutkia kaikkien potilaiden iho määräajoin etenkin, jos potilaalla on suurentunut ihosyövän riski. Immunosuppressoivat lääkevalmisteet: Yhdistelmäkäyttöä muiden voimakkaiden immunosuppressanttien kuten atsatiopriinin, siklosporiinin, takrolimuusin ja tautiprosessiin vaikuttavien biologisten reumalääkkeiden kanssa tai muiden JAK-estäjien kanssa ei ole arvioitu kliinisissä tutkimuksissa. Tällaista käyttöä ei suositella, sillä additiivisen immunosuppression riskiä ei voida sulkea pois. Yhteisvaikutukset: Upadasitinibi metaboloituu lähinnä CYP3A4:n välityksellä. Tästä syystä CYP3A4-entsyymiä voimakkaasti estävät tai indusoivat lääke-valmisteet voivat vaikuttaa upadasitinibipitoisuuteen plasmassa. Upadasitinibi ei vaikuta merkittävästi etinyyliestradiolin, levonorgestreelin, metotreksaatin eikä sellaisten lääkevalmisteiden, jotka ovat CYP1A2-, CYP2B6-, CYP2C9-, CYP2C19- tai CYP2D6välitteisen metabolian substraatteja, altistukseen plasmassa. Raskausjaimetys:Raskaus:Upadasitinibinkäytöstäraskaanaolevillenaisilleonolemassavainvähäntaieilainkaantietoja.Upadasitinibionvasta-aiheinen raskauden aikana. Imetys: Upadasitinibia ei pidä käyttää imetyksen aikana. Haittavaikutukset: Yleisimmin ilmoitettuja haittavaikutuksia ovat ylähengitystieinfektiot (13,5 %), pahoinvointi (3,5 %), veren kreatiinifosfokinaasipitoisuuden suureneminen (2,5 %) sekä yskä (2,2 %). Yleisimpiä vakavia haittavaikutuksia olivat vakavat infektiot. Reseptilääke. Korvattavuus: Rajoitetusti peruskorvattava (40 %) erillisselvityksen perusteella (3029) nivelreuman hoitoon aikuisille, kun vaste tavanomaisille antireumaateille on ollut riittämätön tai ne ovat vasta-aiheisia 1.7.2020 alkaen. Pakkaukset ja hinnat: Kalenteriläpipainopakkaus, jossa 28 depottablettia. hinta: VMH sis. ALV 959,92 € Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: AbbVie Oy, Puh 010 2411 200 (Rinvoq – 02/2020) Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. FI-RNQ-200071/06.2020