DK - BPNO-almen-2-2020 by BestPractice Nordic

DK / NR. 2 / 2020

Kronisk træthedssyndrom – en mulig følge af et dysfunktionelt mikrobiom Side 8

Almen praksis

SGLT-2-hæmmere forebygger hjertesvigt Side 23

Sygeplejersken

God kondition reducerer risikoen for KOL Side 42

Apoteket

Atopisk dermatitis - den gode daglige hudpleje Side 61

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

NOVO NOVONORDISK NORDISKTILBYDER TILBYDERGRATIS GRATIS UDDANNELSER UDDANNELSERINDEN INDENFOR FORBEHANDLING BEHANDLING AF AFDIABETES DIABETESOG OGOVERVÆGT OVERVÆGT

NO NV OO V ON O N RODR IDS IKS K

DIABETES DIABETES AKADEMI AKADEMI

SYGEPLEJERSKE SYGEPLEJERSKE AKADEMI AKADEMI

OVERVÆGTSMØDER OVERVÆGTSMØDER

Efteruddannelse Efteruddannelse inden inden for for typetype 2-diabetes 2-diabetes målrettet målrettet behandler behandler teamet teamet i almen i almen praksis. praksis.

Moduluddannelse Moduluddannelse inden inden for for typetype 2-diabetes 2-diabetes målrettet målrettet konsultations konsultations sygeplejersker. sygeplejersker.

Nyeste Nyeste viden viden og og praktiske praktiske redskaber redskaber til at til hjælpe at hjælpe personer personer medmed svær svær overvægt. overvægt.

NO NV OO V ON O N RODR IDS IKS K

DIABETES DIABETES STORMØDE STORMØDE

SYGEPLEJERSKE SYGEPLEJERSKE MASTERCLASS MASTERCLASS

MASTERCLASS MASTERCLASS FOR FOR PRAKTISERENDE PRAKTISERENDE LÆGER LÆGER

Uddannelse Uddannelse inden inden for for typetype 2-diabetes 2-diabetes medmed fokus fokus på på muligheder muligheder og og perspek perspek - tivertiver i almen i almen praksis. praksis.

Kurset Kurset målrettet målrettet konsultakonsultationssygeplejersker, tionssygeplejersker, derder er er erfarne erfarne inden inden for for behandling behandling af type af type 2-diabetes. 2-diabetes.

Målrettet Målrettet uddannelse uddannelse til til praktiserende praktiserende læger læger medmed storstor diabeteserfaring diabeteserfaring og og -kompetence -kompetence

AlleAlle uddannelsestilbud uddannelsestilbud frafra Novo Novo Nordisk Nordisk Denmark Denmark A/SA/S er gratis er gratis og og kunkun forfor sundhedspersonale. sundhedspersonale.

Læs Læs mere mere om om hvilke hvilke relevante relevante uddannelser, uddannelser, der der afholdes afholdes i nærheden i nærheden afaf dig dig påpå www.novonordisk.dk/uddannelse www.novonordisk.dk/uddannelse eller eller scan scan QR-koden QR-koden her her tiltil højre højre

Ørestads Ørestads Boulevard Boulevard 108,108, 6 6 Kundeservice: Kundeservice: 80 200 80 200 240240 Novo Novo Nordisk Nordisk Denmark Denmark A/SA/S 2300 2300 København København S S www.novonordisk.dk www.novonordisk.dk

DK20CD00023 5. februar 2020

Uddannelsesprogrammet Uddannelsesprogrammet dækker dækker bredt bredt – både – både med med hensyn hensyn til fokusområder til fokusområder og og geografi geografi – og – og detdet opdateres opdateres løbende. løbende.

DK20CD00023 5. februar 2020

Gennem Gennem fleksibel fleksibel og og målrettet målrettet uddannelse uddannelse ønsker ønsker Novo Novo Nordisk Nordisk at bidrage at bidrage til, til, at du at du og og dindin praksis praksis fårfår ny ny viden viden og og praktiske praktiske redskaber redskaber til at til at håndtere håndtere udfordringerne udfordringerne i relation i relation til behandling til behandling af type af type 2-diabetes 2-diabetes og/eller og/eller svær svær overvægt. overvægt.

Velkommen til et nyt BestPractice Nordic BestPractice Nordic er et uafhængigt tidsskrift, som udgives af BestPractice Nordic ApS Teknikerbyen 5, 2. sal 2830 Virum +45 4466 9210 redaktion@bpno.dk www.bpno.dk Ansvarshavende redaktør Jan Andreasen Læge og journalist +45 5151 8831 jan@bpno.dk Artiklerne i BestPractice Nordic er uafhængige af interesser. Artiklerne er den enkelte forfatters faglige perspektivering. Artiklernes budskaber er derfor ikke nødvendigvis et udtryk for redaktionens synspunkter. Tidsskriftet udsendes til landets praktiserende læger, apotekere og sygeplejersker. Annoncer Stine-Maria Halstrøm Customer Relations Coordinator +45 5354 6481 sha@bpno.dk Copyright© 2020 BestPractice Nordic ApS Oplag: 4800 ISSN 1902-7583 Grafisk tilrettelægning: Helle Rindom/Exponent A/S Tryk: Strandbygaard A/S

Vi har, i samarbejde med skribenter, redaktioner og hele

BestPractice Nordic-holdet siden januar 2020, arbejdet på at udvikle en ny arena og platform for læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle, der bruger os til at dele deres viden og best practice med hinanden.

Vi er stolte af resultatet. Vi inviterer jer til at kigge ind i det nye univers of artikler, best practice-guides, videoer og podcasts i vores printmagasiner og på vores hjemmeside.

Nogle af de første visuelle indtryk fra den kliniske verden, der møder nye nysgerrige medicinstuderende, er de klassi-

ske anatomiillustrationer i Sobotta Atlas of Human Anatomy. Vi oplever, at de sundhedsprofessionelles iver efter at lære og dele ikke bliver mindre i takt med, at erfaringen og den kliniske intuition opbygges – snarere tværtimod.

Et kerneelement i vores nye visuelle udtryk er derfor baseret på Sobottas formsprog, kombineret med en moderne

grafisk stil og klare nordiske farver. Det visuelle udtryk formidler historien om BestPractice Nordic bedre – og den hi-

storie forklares bedst i vores opdaterede mission, som vi sammen med alle jer, der bidrager, hver dag bestræber os på at efterleve og gøre endnu bedre: Our mission is to share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Share clinical knowledge and best practice to improve health and patient care.

Redaktion: Almen praksis

Aurelia Gomes de Sousa Praktiserende læge, Nordic Medicare Bøvlingbjerg

Bo Gerdes Praktiserende læge, Klinik: Læge Bo Gerdes, Hedehusene

Tina Enevoldsen Speciallæge i Almen Medicin, Diplomlæge i Idrætsmedicin, Lægebaghuset, Måløv

Bo Christensen Praktiserende læge, Låsby. Professor ved Institut for Folkesundhed, Almen Me dicin, Aarhus Universitet

Redaktion: Sygeplejersken

Karina Rosenwanger Konsultationssygeplejerske, Klinik: Læge Lise Rejkjær Svendsen, Allerød

Redaktion: Apoteket

Lars Kaarill Apoteker, Svendborg Løve Apotek & Ringe Apotek

Lene Rasmussen Farmaceut, Trianglen Apotek, København

Redaktion: Fagligt ekspertpanel

Brian Bridal Løgstrup

Overlæge, dr.med., klinisk lektor, ph.d., Afd. for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital

Thomas Truelsen Overlæge, ph.d., dr. med., Neurologisk Afdeling, Rigshospitalet

Anders Løkke Specialeansvarlig overlæge, Medicinsk Afdeling, Vejle, Sygehus Lillebælt

Allan Flyvbjerg Direktør, klinisk professor, Steno Diabetes Center Copenhagen og Københavns Universitet

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Indhold

Velkomst

Redaktionen

Indhold

Leder / Jan Andreasen

Kronisk træthedssyndrom – en mulig følge af et dysfunktionelt mikrobiom / Henrik Nielsen

TEMA

Almen praksis

Sygeplejersken

Nyt om lægemidler

Forskningsnyt

42 God kondition hos midaldrende mænd reducerer risikoen for KOL / Gorm Mørk

Atopisk dermatitis og hjerte-kar-syg16 domme / Yuki Maria Fukuda Andersen

18 At leve med atopisk dermatitis / Mattias

Hansen 44

Henning, Kristina Ibler

Forskningsnyt

Fysisk aktivitet som led i behandlingen af astma / Søren Malte Rasmussen

Behandling med SGLT-2-hæmmere forebygger hjertesvigt – også når

patienten ikke har diabetes / Brian

Apoteker

Løgstrup

25 ADHD hos førskolebørn og tidlige indsatser med forældretræning / Anne-

Mette Lange, Per Hove Thomsen

Psykisk sygdom øger risikoen for

53 Maskne og anvendelsen af mundbind i

udvikling af type 2-diabetes / Nanna Lindekilde

34 Test af ovariereserve under brug af

hormonel prævention / Selma Kløve Landersø

37 Medicin- og compliancesamtaler på

apoteket – hvad, hvorfor og hvordan? / Kerly Servilieri

Forskningsnyt forbindelse med COVID-19 / Luit Penninga, Kristian Bakke Arvesen, Peter Bjerring, Carsten Sauer Mikkelsen

57 Sygdomsbyrde ved atopisk dermatitis / Bobby Zachariae

Den gode daglige pleje af atopisk 61

dermatitis hud / Klaus Vedel Jensen

62 Det er vigtigt at forebygge udbrud / Anne Skov Vastrup

64 Kløver Apotekets succes med medicinog compliancesamtaler / Birgit Vig, Janithika Jeyabalan

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Leder

Jan Andreasen / Ansvarshavende redaktør, læge og journalist.

15 dødsfald om dagen Da COVID-19 pandemien tog fart i begyndelsen af 2020, og

KOL er en af de sygdomme, der ofte rammer de andre. Den

en daglig påmindelse til os alle at blive orienteret om da-

hed i sundhed, og den er samtidig en af de sygdomme, som

Danmark og resten af verden blev lukket ned, er det blevet

gens antal testede, antal smittede, antal indlagte samt hvor

er den sygdom, der i Danmark bidrager mest til social uligforårsager fleste dårlige og tabte leveår. Årligt dør 3.300

mange, der er døde som følge af COVID-19.

personer som en direkte følge af KOL, og 2.200 personer dør,

ger i flere specialer det ene forskningsprojekt efter det an-

KOL om dagen!

Da pandemiens alvor stod klart for de fleste, rejste kolle-

det med henblik på at give svar på COVID-19 virus, behand

ling og prognose, ligesom faggrupper på tværs af specialer gjorde klar til at modstå det pres på ressourcer i sund-

hedssektoren, mange frygtede ville opstå i takt med pan-

demiens udbredelse. Samtidig gør sundhedsmyndigheder verden over sig klar til at godkende vacciner hurtigere, end når det gælder nye lægemidler.

Det store fokus og de mange informationer om COVID-19

er med til at knytte os sammen og at minde os om at vise hensyn til hinanden samt om at vi har et ansvar — og ende-

lig, at vi hver især kan bidrage til håndteringen af COVID-19

hvor KOL er den indirekte årsag. Det svarer til 15 dødsfald af

Omkring 300.000-400.000 danskere har lungefunktionsnedsættelse forenelig med KOL, heraf har omkring 40.000 svær eller meget svær luftvejsobstruktion. Mange med KOL

dør en stille død langt væk fra mediernes og politikernes interesse.

Når vi på et tidspunkt har fået kontrol med COVID-19 pan

demien og lært, hvordan vi kan leve med den, vil det være

glædeligt at samle erfaringer, prioriteringer og den kreati-

vitet og vilje, der har været til stede for at håndtere COVID-19

pandemien, og bruge den til at hjælpe en lang række andre grupper af patienter.

pandemien. Måske afspejler den fælles indsats og ansvars

For et reddet liv kan ikke gøres op i penge, som det lød fra

sygdomme er nemmere at distancere os som befolkning

gældende efter COVID-19 – så ser fremtiden lysere ud for

følelse, at COVID-19 kan ramme os alle, hvor det for andre eller samfund, og ikke anvende de nødvendige ressourcer, fordi sygdommene rammer mindre grupper.

politisk side i begyndelsen af pandemien. Hvis det også er

flere patientgrupper, og så når vi frem til, at dagens KOL-tal

falder for både antallet af syge, indlagte og døde.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

PARFUME

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Made in Denmark

Kronisk træthedssyndrom – en mulig følge af et dysfunktionelt mikrobiom

Kronisk træthedssyndrom er bare en af en række forskellige syndromer og lidelser, som kan være relateret til virusinfektioner, for eksempel COVID-19. Det stiller krav til, at vi får øget forståelse af, hvad der sker, når vores immunforsvar svækkes ved globale miljøpåvirkninger. Biodiversitet spiller en central rolle her i forhold til mikrobiomets sundhed. HENRIK NIELSEN er

Kronisk træthedssyndrom, chronic fatigue syn-

træthedssyndrom, hvor diagnosen i høj grad

læge i intern medi-

post-traumatisk stress syndrom (PTSD), Gulf

kelse af andre lidelser.

dr.med. og specialcin og reumatologi.

drome (CFS), myalgic encephalomyelitis (ME),

War Illness (GWI)*, og COVID-19 har fællestræk i form af samstemmende symptomer.

vendelsen af forskellige diagnostiske kriterier

inden for samme land og mellem forskellige lan-

patienten, og hvor ydre forhold indgår som en

tienten får en diagnose.

altid haft stor betydning som udløsende faktor

hedssyndrom er fortsat ukendte, hvilket resul-

udløsende faktor. Historisk set har viral genese for kroniske sygdomme.

Spørgsmålet er derfor, om læringsprocessen

fra kronisk træthedssyndrom kan give os ny

indsigt i kroniske sygdomstilstande – herunder autoimmune tilstande og kræft som følge af

de. Som et resultat kan det tage flere år, før pa-

Den eller de udløsende faktorer for kronisk træt-

terer i mangel på robust diagnostik og effektive behandlinger. Sygdomsdebut og -progression varierer fra patient til patient, men er normalt forbundet med en akut influenza-lignende vi-

rusinfektion, der enten er gradvis eller hurtig. Ca.

en »barrierebrist«?

25% af alle patienterne bliver hus- eller senge

Mere end almindelig træthed Ved kronisk træthedssyndrom er vedvarende træthed det dominerende og definerende symptom, der ledsages af en række heterogene symptomer, der er universelt til stede hos alle

male funktionsniveauer.

patienterne. Det er klassificeret af World Health

Organization International Classification of Di-

Denne tilstand kompliceres yderligere af an-

I alle tilfælde afstedkommer en akut episode kognitive forstyrrelser, smerter og træthed hos

* Gulf War Illness (GWI) is a term that refers to a group of unexplained or ill-defined chronic symptoms found in Veterans deployed to the Persian Gulf during Operation Desert Storm/ Operation Desert Shield (1990-1991). GWI falls under the umbrella of chronic multi system illness (CMI).

er baseret på kliniske observationer og udeluk-

bundet, og mindre end 10% vender tilbage til nor

Den socioøkonomiske byrde af ME og kronisk

træthedssyndrom er betydelig, hvilket skyldes direkte og indirekte virkninger af sygdommen

såsom sundhedspleje og tab af arbejde for patienter – en klar sundhedspolitisk udfordring.

Til dato findes der ikke nogen effektiv behand

seases (ICD-10) som en neurologisk lidelse. Pre

ling af kronisk træthedssyndrom. Behandling

der har lidelsen, er kvinder.

vil sige lyttende og understøttende samtaler,

valensen ligger på 0,1-0,7%. To tredjedele af dem,

Patienter rapporterer ofte om forsinket for-

værring af symptomer efter mental eller fysisk

er, der har til formål at lindre symptomer – det

eventuelt kombineret med angst- og smertedæmpende medicinsk behandling – er de ene-

anstrengelse og daglige eller ugentlige varia-

ste behandlingstilbud. I relation til EU/Com-

tomerne har en betydelig indvirkning på pa-

taboks), der kræver samarbejde mellem flere

tioner i symptomernes sværhedsgrad. Symptientens dagligdag. Der er et presserende be-

hov for et standardiseret kriterium for kronisk

missions-programmerne (CostAction, se faklande i EU (læs mere senere), forventes det, at det er nødvendigt med fire specialister pr. én

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Dysbiosis er karakteriseret ved en skadelig ændring af tarmens mikrobielle populationer og økologi, hvilket kan resultere i vækst og udvidelse af patogene mikrober, der kan medføre giftige eller skadelige virkninger på værtsceller.

FAKTABOKS: COST (European Co operation in Science and Technology) COST står for at iværksætte aktioner (Cost A ction), der hjælper med at forbinde forskningsinitiativer i og uden for Europa.

Dette gør det muligt for forskere og innovatorer at udvikle deres idéer inden for

ethvert videnskabeligt og teknologisk om

delig ændring af tarmens mikrobielle popula-

tioner og økologi, hvilket kan resultere i vækst og udvidelse af patogene mikrober, der kan med føre giftige eller skadelige virkninger på værts-

celler. Disse ændringer er normalt holdt i skak af et intakt mikrobiom, men dysbiose kan resultere i udvikling og/eller vedligeholdelse af en kronisk inflammatorisk tilstand.

Mikrobiomets stabilitet påvirkes i høj grad af

råde ved at dele dem med deres faglige

alder, adfærd og livsstil. Det har været en hy-

bottom-up-netværk, der fremmer forsk

en ubalance i immunsystemet, som kan resul-

netværk. COST-aktioner er baseret på

ning, innovation og karriere. Aktionerne

har en varighed på fire år. Der er i øje-

blikket i alt 240 igangværende projekter i programmet.

million indbyggere for at dække behovet for

behandling af kronisk træthedssyndrom. Dette

potese, at tarmmikrobiel dysbiose kan føre til

tere i sygdomme som colitis ulcerosa, immundefekter, leddegigt og nervelidelser med mere.

Den præcise udløser eller årsag til dysbiosen i enhver sygdom er endnu ikke fastlagt, men vil

sandsynligvis være af multifaktoriel natur. Flere

mikrobiomundersøgelser er blevet udført på pa

tienter med kronisk træthedssyndrom i håb om at identificere sygdomsspecifikke signaturer.

behov imødekommes ikke i EU.

Dysreguleringen af mikrobiomet placeres i en

Mikrobiomet i sundhed og sygdom I det efterfølgende vil jeg sætte fokus på den tilgang, som jeg har haft i EU-programmet Cost

andre systemer (immunsystemet, det endok-

Action. For min del var det blandt andet fokus på mikrobiomet og ændringer som følge af in-

fektion med virus, bakterier og toksiner i et for-

søg på at opnå en større forståelse af markø-

rer og organpåvirkninger – og specielt samspillet i det, der betegnes »gut-brain-relationen«.

Betydningen af tarmmikrobiomet er central

og bidrager til værtssundhed. Mikrobiomet er im

sygdomsprogressionsvej, der er forbundet med rine system og mitokondrieenheder), og som bringer kroppen ind i vedvarende ubalance.

Selv om undersøgelser til dato har rapporte-

ret modstridende resultater, er dysbiosis hos pa-

tienter med kronisk træthedssyndrom et emne,

der fortsat er i forskningsmæssigt fokus. Men for at opdage sygdomsspecifikke udløsende forhold skal fremtidige undersøgelser vedtage stan-

dardiserede teknikker og analyser og ikke mindst

en entydig klassifikation af kronisk trætheds-

pliceret i immunmodulering, patogenresistens,

syndrom.1

ernærings- og værtsmetabolisme. Mikrobiomet

• Flere undersøgelser har rapporteret ændring

vasion, infektion og skadelige elementer som

med kronisk træthedssyndrom, hvilket tyder

vedligeholdelse af tarmstruktur/funktion samt giver værten en fysisk barriere for patogen infølge af eksponeringer via kost med videre.

Der er imidlertid stigende dokumentation for,

er i den tarmmikrobielle flora hos patienter på inddragelse af mikrobiel dysbiose.

at en ubalance i tarmmikrobiomet (dysbiosis)

• Undersøgelsesdesign skal være konsekvent og

domme. Dysbiosis er karakteriseret ved en ska-

lem forskellige mikrobiom-undersøgelser.

kan være bidragende til patogenesen af syg-

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

kunne tillade statistisk sammenligning mel-

Fremtidige mikrobiomundersøgelser bør tage

ningsfulde udbrud var i 1955 på Royal Free Hos

tisk væv over tid ved udvikling af kronisk træt-

ramt af sygdommen. Ved fulminant sygdom vis

hensyn til neurotrope vira, der trigger i dysbiohedssyndrom. Bekræftelsen af en sådan rolle vil i høj grad afhænge af vedtagelsen af et ro-

bust patientvalg, et reproducerbart undersøgel-

sesdesign samt relevante dataanalyser fra for-

skellige forskningsgrupper, der undersøger mi-

pital i London, hvor 292 hospitalsansatte blev

tes symptomer på generaliseret infektion med inddragelse af centralnervesystemet.

Den mystiske polio-lignende sygdom (herunder sygdommen på Royal Free Hospital) blev omdøbt til ME, og den blev senere udvidet til at

krobiomet/viriomen i komplekse sygdomme, der

omfatte en tilsyneladende identisk sygdom, nem-

autoimmun tilstand.

herpesvirus 6-7 været i fokus i studier fra Cha-

definerer kronisk træthedssyndrom som en

lig kronisk træthedssyndrom. Senest (2019) har rity, Berlin.

Historisk beskrevne senfølger Den heterogene karakter af ME/CFS antyder en multifaktoriel mekanisme, og flere teorier er blevet foreslået – herunder mitokondriel dysfunk-

Illness og kronisk træthedssyndrom), kan må-

Vigtige spor for involvering af (virale) infektio-

dringer af virus/vira mellem arter og herunder

tion, kronisk virusinfektion og autoimmunitet.

ner er historiske rapporter om epidemiske eller sporadiske udbrud af tilfælde.

Den første blev rapporteret i 1934 i en formo-

det epidemi af poliomyelitis i Los Angeles, Californien. Det inkonsekvente sygdomsmønster

er observeret hos patienter, hvilket førte læger til

at klassificere denne epidemi som atypisk. Ved

debut bestod sygdommen af akut øvre luftvejs

infektion ledsaget af muskelsvaghed, feber, smer te, utilpashed og fotofobi. En lignende tilsyne-

ladende epidemi af poliomyelitis dukkede op i Akureyri på Island mellem 1948 og 1949.

Der var slående ligheder mellem dette udbrud af atypisk poliomyelitis og det, der blev re

gistreret i Los Angeles i 1934. Det mest betyd-

Den globale pandemi med COVID-19, hvor centrale træk fra CNS forekommer (som vi ser

det ved posttraumatisk stress syndrom, Gulf War

ske bringe os nærmere en forståelse af æn-

også betydningen af forhold som miljøgifte, ke-

mikalier, højt forbrug af antibiotika med dys biosis og andet til følge.

Vores viden om metaboliske forstyrrelser som følge af gift/forurening blev blandt andet sat i

fokus i 1976 i relation til Seveso-ulykken (udslip

af dioxin i området ved Milano) med efterfølg ende forekomst af type 2-diabetes. Brugen af pesticider i Vietnam-krigen, hvor forekomsten af type 2-diabetes og pesticidkoncentrationer i blod fandtes relateret RR = 1,5. Thalater (bi-

spehnol A, plast) med RR = 2,74 og præ-diabetestilstande. Observationerne fik WHO (2012) til at udtale sig om fænomenet »endocrine disrupting chemicals«.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Fokus på dysbiosis med baggrund i den glo-

nene for dette, er bekymrende at opleve, både

FAKTABOKS: EU-program for patienter med kronisk træthedssyndrom CostAction fra 2016-2020 iværksatte et program, der omfatter tiltag i 22 europæiske lande med deltagelse af 55 klinikere/

viser, at det ikke er første gang.

med kronisk træthedssyndrom. Jeg vil

bale forurening har været nedtonet med henvisning til manglende evidens. Etisk kan man af

indlysende årsager ikke anstille klinisk kontrol-

lerede forsøg på mennesker. At man lukker øjblandt kollegaer og politikere – men historien

forskere omkring tilgangen til patienter

henvise til oversigten, der er anført i re-

Mikrobiomet og COVID-19 Svigt af værtsmikrobiomet over tid kan måske

ference 1, og til de overordnede strategi-

beskrevet hos COVID-19-positive patienter fra

workshops, hvor jeg var involveret i work

forklare den forskellighed af symptomer, der er henholdsvis Wuhan versus uden for Wuhan (Guangzhou-provinsen).

Sidstnævnte taler dog for mere end værtsspecifikke (mis)-forhold hos modtageren, men også for en mulig mutation af virus (eksempelvis mutation af SARS-COV-2),2 hvilket kunne

afstedkomme, at vaccine kunne blive af multivariat karakter, specielt når miljøforhold spiller ind (for eksempel mink-situationen i Jylland),

eller at der sker ændringer over tid, som det ses ved effekten af influenzavaccinationer.

ske tiltag i arbejdsprocessen over den

femårige periode med udtagelse af seks shop 2 om biomarkører:

• Workshop 1: Epidemiologi

• Workshop 2: Biomarkører

• Workshop 3: Socioøkonomi • Workshop 4: Forskning og diagnostiske kriterier

orkshop 5: Konference, seminar, • W træningsskoler

Workshop 6: Information via •

medier og patientinvolvering

Tiden vil vise, om de kliniske signaler hos

Arbejdet har indtil nu afstedkommet flere

ser ved kronisk træthedssyndrom, forsvinder

i disse workshops,1 og desuden har work

COVID-19-positive, som ligner de signaler, man

eller reaktiveres senere i livet. Indsigten i infektioner og dysbiose som følge af den glo-

videnskabelige publikationer med afsæt shops for henholdsvis konference, seminar, træningsskoler samt for information

bale forurening (miljø-forringelser/-ændrin-

via medier og patientinvolvering fået til-

af autoimmunitet og kræft i det moderne

patientorganisationer.

ger) vil måske kunne give os en ny forståelse samfund.

gang i de enkelte lande via blandt andet

KONKLUSION: Viden om virussygdomme (med indsigt fra ME/ CFS) må forventes at tage nye drejninger. Vi bør få bedre forståelse af, hvad der sker, når det biologiske forsvarsværn i kroppen viger. Der bør fokuseres på biodiversitetens vigtighed i forhold til mikrobiomets sundhed. Svigtes dette, går det, som vi ser det i naturen – arternes beståen forringes. Referencer: 1. Nacul L, et al. EUROPEAN ME NETWORK (EUROMENE) Expert Consensus on the Diagnosis, Service Provision and Care of People with ME/CFS in Europe. European Network on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (EUROMEN) [In press]. 2. Wang C, et al. The establishment of reference sequence for SARS-CoV-2 and variation analysis. J Med Virol. 2020 Jun;92(6): 667-674. DOI:10.1002/jmv.25762.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Behandling af type 2-diabetes1

STYRKEN TIL AT a OPNÅ MERE Signifikant reduktion af:b,c,1,2

  

HbA1c1,2 Vægt1,2 Blodtryk1,2

JARDIANCE® har ved behandling af patienter med type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom vist:d-g,3,4

14%

38%

35%

39%

RRR AF CV-HÆNDELSERe (ARR = 1,6%)

RRR AF CV-DØDe (ARR = 2,2%)

RRR AF HOSPITALISERING PGA. HJERTESVIGTf (ARR = 1,4%)

RRR AF NYOPSTÅET ELLER FORVÆRRING AF NEFROPATIf (ARR = 6,1%)

JARDIANCE® er indiceret til behandling af voksne med utilstrækkeligt kontrolleret type 2 diabetes mellitus som supplement til diæt og motion. Gives som monoterapi, når metformin betragtes som uhensigtsmæssigt på grund af intolerans som supplement til andre antidiabetika. For studieresultater vedrørende kombinationer, effekt på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser samt studiepopulationer, se pkt. 4.4, 4.5 og 5.1 i produktresumeet.

nopq

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020 Se pligttekst side 13.

PC-DK-100480_30.03.2020

a. Med “opnå mere’ menes reduktion af: 3P-MACE, kardiovaskulær død, hospitalisering for hjertesvigt samt nyopstået eller forværring af nefropati hos type 2-diabetes patienter med hjertekarsygdom.1 b. JARDIANCE® er ikke indiceret til vægttab eller blodtrykssænkning c. I et fase 3 studie, som inkluderede 637 patienter, var det primære endepunkt ændring i baseline HbA1c ved uge 24 sammenlignet med placebo tillagt behandling med metformin. Der blev opnået en HbA1c reduktion på 0,70% og 0,77% for henholdsvis 10 mg og 25 mg Jardiance og 0,13% i placebogruppen. De sekundære effektmål inkluderede ændring i kropsvægt og systolisk blodtryk ved uge 24 og viste en reduktion på 2,08 kg og 2,46 kg for henholdsvis 10 mg og 25 mg Jardiance (0,45 kg reduktion i placebogruppen), og en reduktion på det systoliske blodtryk med 4,5 og 5,2 mmHG for henholdsvis 10 mg og 25 mg Jardiance (0,4 mmHG reduktion i placebogruppen).2 d. EMPA-REG OUTCOME® inkluderede 7.020 voksne patienter med type 2-diabetes og kendt hjertekarsygdom (koronararteriesygdom, perifær arteriel sygdom, myokardielt infarkt (MI), ustabil angina eller apopleksi) sammenlignet med placebo tillagt standardbehandling.3 Studiet havde til formål at vurdere ikke-inferioritet for det sammensatte primære endepunkt med afprøvning af superioritet som en præspecificeret analyse.3 e. Det primære sammensatte endepunkt i EMPA-REG OUTCOME® viste 14% RRR af 3P-MACE (CV-død, ikke-fatal MI og ikke-fatal apopleksi). ARR af 3P-MACE var 1,6% (et fald fra 12,1% til 10,5%). ARR af delkomponenten CV-død var 2,2% (et fald fra 5,9% til 3,7%).3 f. Dette sekundære endepunkt viste 35% RRR af HHF (ARR 1,4%, et fald fra 4,1% til 2,7%).3 Det sammensatte mikrovaskulære endepunkt viste 39% RRR i delendepunktet for nyopstået eller forværring af nefropati (progression til makroalbuminuri, fordobling af serumkreatinin med eGFR på ≤45 ml/ min/1,73 m2, initiering af renal substitutionsterapi, dødsfald på grund af nyresygdom). ARR af nyopstået eller forværring af nefropati var 6,1% (et fald fra 18,8% til 12,7%).4 g. Blandt de sekundære endepunkter forekom ingen risikoreduktion i ikke-fatal MI, silent MI, ikke-fatal apopleksi, og hospitalisering for ustabil angina. I det sekundære sammensatte mikrovaskulære endepunkt, forekom kun risikoreduktion i delendepunktet for nyopstået eller forværring af nefropati.4

Jardiance® (empagliflozin) Forkortet produktresumé Indikationer*: Voksne med utilstrækkeligt kontrolleret type 2-diabetes mellitus som supplement til diæt og motion. Gives som monoterapi, når metformin betragtes som uhensigtsmæssigt på grund af intolerans eller som supplement til andre antidiabetika. For studieresultater vedrørende kombinationer, effekt på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser se pkt. 4.4, 4.5 og 5.1 i produktresuméet. Kontraindikationer: Overfølsomhed for det aktive stof eller for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Meget almindelig (≥ 10%): Hypoglykæmi (i kombination med sulfonylurinstof eller insulin). Almindelig (1- 10%): Vaginal moniliasis, vulvovaginitis, balanitis og andre genitale infektioner, urinvejsinfektion, tørst, pruritus (generaliseret), udslæt, øget vandladning, forhøjede serumlipider. Ikke almindelig (0,1-1%): Urticaria, volumendepletering, dysuri, øget serumkreatinin, nedsat glomerulær filtrationshastighed, forhøjet hæmatokrit. Sjældne (mindre end 0,1%): Diabetisk ketoacidose. Bivirkninger med ikke kendt frekvens: Angioødem, nekrotiserende fasciitis i perineum (Fourniers gangræn). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Diabetisk Jardiance® Forkortet produktresumé ketoacidose: (empagliflozin) I sjældne tilfælde er der set diabetisk ketoacidose, herunder livstruende og dødelige tilfælde. Opleves Indikationer*: med utilstrækkeligt type 2-diabetes mellitus som supplement til diæt og motion. Gives opkastninger, Voksne mavesmerter, udtalt tørst,kontrolleret udtalt træthed, vejrtrækningsbesvær eller konfusion, skal Jardiancesom monoterapi, når metformin betragtes som uhensigtsmæssigt på grund afuanset intolerans eller som supplement til andre behandlingen afbrydes, og patienten skal straks tjekkes for ketoacidose blodglukoseniveau. Risikoen for antidiabetika. For studieresultater kombinationer, effekt på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser diabetisk ketoacidose er størst vedvedrørende længerevarende begrænset fødeog væskeindtagelse, akutte medicinske tilstande, se pkt. 4.4, 4.5 og 5.1ændring i produktresuméet. Kontraindikationer: Overfølsomhed for det aktive stof eller med for ethenblik eller flere alkoholmisbrug eller i insulindosis. Behandlingen bør afbrydes hos patienter, der indlægges på af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Megetafalmindelig (≥ 10%): Hypoglykæmi (i kombination med sulfonylurinstof eller større kirurgiske indgreb eller på grund akutte alvorlige medicinske sygdomme. Det anbefales, at disse patienter insulin). Almindelig (1- 10%):via Vaginal moniliasis, Jardiance-behandlingen vulvovaginitis, balanitis ogkan andre genitale infektioner, urinvejsinfektion, overvåges for ketonstoffer en blodmåling. genoptages, når ketonstofværdierne er tørst, pruritus (generaliseret), øget vandladning, forhøjede serumlipider. Ikke almindelig (0,1-1%): Urticaria, normale og patientens tilstandudslæt, er blevet stabil. Nyrefunktion: Den glykæmiske virkning af empagliflozin afhænger af volumendepletering, dysuri, øget serumkreatinin, nedsat før glomerulær filtrationshastighed, forhøjet hæmatokrit. samt Sjældne patientens nyrefunktion. Nyrefunktionen bør vurderes, behandling indledes og derefter regelmæssigt, før (mindre Diabetisk ketoacidose. Bivirkninger med ikke kendt frekvens: Angioødem, fasciitis initieringend af et0,1%): andet lægemiddel, som kan have en negativ virkning på nyrefunktionen. Jardiancenekrotiserende bør ikke initieres, hvis ieGFR perineum (Fourniers gangræn). Særlige advarsler forsigtighedsregler vedrørende Diabetisk er under 60 ml/min/1,73 m2. Dosis justeres til ellerog holdes på 10 mg én gang dagligt, hvisbrugen*: eGFR vedvarende ketoacidose: I sjældne tilfælde er der set ketoacidose, livstruende dødelige tilfælde. Opleves er under 60 ml/min/1,73 m2. Jardiance skaldiabetisk seponeres, når eGFRherunder vedvarende er lavereogend 45 ml/min/1,73 m2. Ved opkastninger, mavesmerter, udtalt udtaltikke træthed, vejrtrækningsbesvær eller Jardianceterminal nyresygdom eller dialyse børtørst, Jardiance anvendes. Ældre: Hos patienter på konfusion, >75 år skal skal der tages højde behandlingen patienten skal straks tjekkes for ketoacidose uanset blodglukoseniveau. Risikoen hos for for den øgedeafbrydes, risiko forog volumendepletering (f.eks. samtidig diuretika, ACE-hæmmere). Terapeutisk erfaring diabetisk >85 ketoacidose er størst ved længerevarende begrænset fødeog væskeindtagelse, akutte medicinske tilstande, patienter år er begrænset, og initiering af behandling anbefales ikke. Urinvejsinfektioner: Midlertidig afbrydelse skal alkoholmisbrug eller ændringurinvejsinfektioner. i insulindosis. Behandlingen bør afbrydes hos patienter, indlægges med lægehjælp henblik på overvejes ved komplicerede Fourniers gangræn: Patienter skal haveder besked om at søge større kirurgiskepå indgreb ellergangræn. på grundVed af akutte alvorlige medicinske sygdomme. Det anbefales, at disse patienter ved symptomer Fourniers mistanke om Fourniers gangræn bør behandling med Jardiance afbrydes overvåges for ketonstoffer via en blodmåling. Jardiance-behandlingen kan genoptages, er og øjeblikkelig behandling (antibiotika og kirurgisk debridement) iværksættes. Amputationnår af ketonstofværdierne underekstremitet: Det normale og patientens tilstand er blevet stabil. Nyrefunktion: Den glykæmiske virkning af empagliflozin afhænger af er vigtigt at rådgive diabetespatienter om rutinemæssig forebyggende fodpleje. Pædiatrisk population: Sikkerhed og patientens nyrefunktion. Nyrefunktionen bør vurderes, behandling indledes og derefter samt før virkning er ikke klarlagt. Hjerteinsufficiens: Erfaringen hosfør New York Heart Association (NYHA)regelmæssigt, klasse III er begrænset initiering af et andet lægemiddel, somI EMPA-REG kan have enOUTCOME-studiet negativ virkning påhavde nyrefunktionen. Jardiance bør ikke initieres, hvis og manglende for NYHA klasse IIIIV. 10,1% af patienterne hjerteinsufficiens ved eGFR er Reduktionen under 60 ml/min/1,73 m2. Dosis til eller holdes 10 mg én gang hvis eGFR vedvarende baseline. i kardiovaskulær dødjusteres hos disse patienter varpå konsistent med dendagligt, overordnede studiepopulation. seponeres, Jardiance når eGFR kan vedvarende erden lavere end 45virkning ml/min/1,73 m2. Ved er under Tabletterne 60 ml/min/1,73 m2. Jardiance Lactose: indeholder lactose.skal Interaktioner*: potensere diuretiske af thiazidog terminal nyresygdom eller dialyse bør Jardiance ikke anvendes. Ældre: Hos patienter på >75 år skal der tages højde loop-diuretika og øge risikoen for dehydrering og hypotension. Ved kombination med insulin eller sulfonylurinstoffer for den øgede for volumendepletering (f.eks. samtidig diuretika, ACE-hæmmere).bør Terapeutisk erfaring hos kan risikoen for risiko hypoglykæmi være øget. Samtidig brug af kendte UGT-enzym-induktorer undgås pga. potentiel patienter år ervirkning. begrænset, og initiering behandling ikke.graviditet. Urinvejsinfektioner: Midlertidig afbrydelse skal risiko for >85 nedsat Graviditet og af amning*: Børanbefales undgås ved Må ikke anvendes under amning. overvejes ved komplicerede urinvejsinfektioner. Fourniers gangræn: Patienter have besked om atrådes søge lægehjælp Trafiksikkerhed*: Ved kombinationsbehandling med sulfonylurinstof eller skal insulin bør patienter til at tage ved symptomerfor påhypoglykæmi. Fourniers gangræn. Ved mistanke omerFourniers gangræn bør behandling med Jardiance afbrydes forholdsregler Dosering*: Startdosis 10 mg én gang dagligt i mono- og i kombinationsterapi. og øjeblikkelig (antibiotika og kirurgisk debridement) iværksættes. Amputation af underekstremitet: Dosis kan øgesbehandling til 25 mg én gang dagligt hos patienter, hvis eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2. Højeste daglige dosisDet er er at rådgive diabetespatienter om forebyggende Sikkerhedeller og 25 vigtigt mg. Ved kombinationsbehandling medrutinemæssig sulfonylurinstof eller insulinfodpleje. kan en Pædiatrisk lavere dosispopulation: af sulfonylurinstof virkning er ikke klarlagt. Hjerteinsufficiens: Erfaringen hos New Yorkpædiatrisk Heart Association (NYHA) klasse III er Se begrænset insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Ældre, population og nyrefunktion: Særlige og manglende for NYHA klasse IIIIV. I EMPA-REG OUTCOME-studiet havde 10,1% af patienterne hjerteinsufficiens advarsler og forsigtighedsregler. Lægemiddelform: Filmovertrukne tabletter. Pakninger og priser: 10 mg: 30 tabl.ved og baseline. Reduktionen død hospris disse patienter var konsistent med den overordnede studiepopulation. 90 tabl.; 25 mg: 30 tabl.i kardiovaskulær og 90 tabl. Dagsaktuel findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Lactose: Tabletterne indeholder lactose. Interaktioner*: Jardiance kanDe potensere den diuretiske af thiazidog Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. med * markerede afsnit virkning er omskrevet og/eller loop-diuretika og øge risikoen for dehydrering hypotension. Vedi produktresuméet kombination med(www.produktresume.dk), insulin eller sulfonylurinstoffer forkortet i forhold til det godkendte. Yderligereog information findes som kan risikoen for øget. Information Samtidig brug kendte UGT-enzym-induktorer bør undgås pga. 52, potentiel vederlagsfrit kanhypoglykæmi rekvireres fravære Medicinsk hosafBoehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 2100 risiko for nedsat og info.cop@boehringer-ingelheim.com. amning*: Bør undgås ved graviditet. Må v1 ikke anvendes under amning. København Ø, tlf.:virkning. 39 15 88Graviditet 88, eller mail: BIDK: Trafiksikkerhed*: Ved kombinationsbehandling med sulfonylurinstof eller insulin bør patienter rådes til at tage forholdsregler for hypoglykæmi. Dosering*: Startdosis er 10 mg én gang dagligt i mono- og i kombinationsterapi. Dosis kan øges til 25 mg én gang dagligt hos patienter, hvis eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2. Højeste daglige dosis er Referencer: ® 25 mg. Ved kombinationsbehandling med sulfonylurinstof eller insulin kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller produktresumé 1: JARDIANCE insulin overvejes at reducere for hypoglykæmi. Ældre, pædiatrisk population og nyrefunktion: Se Særlige 2. Häring HU et al.forDiabetes Carerisikoen 2014; 37(6):1650-1659 advarsler Lægemiddelform: Filmovertrukne tabletter. Pakninger og priser: 10 mg: 30 tabl. og 3: Zinmanog et forsigtighedsregler. al, N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128 90 tabl.; 25Cmg: 30 N tabl. ogJ90 tabl. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskudsberettiget. 4: Wanner et al. Engl Med 2016 375:323-34 Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres fra=Medicinsk Information hos Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 T2D = Type 2-diabetes, CVD Kardiovaskulær sygdom, København Ø, risikoreduktion, tlf.: 39 15 88 88,ARR eller=mail: info.cop@boehringer-ingelheim.com. BIDK: v1 RRR = Relativ Absolut risikoreduktion HHF = Hospitalisering for hjertesvigt Referencer: 1: JARDIANCE® produktresumé 2. Häring HU et al. Diabetes Care 2014; 37(6):1650-1659 3: Zinman et al, N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128 4: Wanner C et al. N Engl J Med 2016 375:323-34

nopq

Boehringer Ingelheim Danmark A/S T2D = Type 2-diabetes, CVD = KardiovaskulærStrødamvej sygdom, 52, 2100 København Ø www.boehringer-ingelheim.dk RRR = Relativ risikoreduktion, ARR = Absolut risikoreduktion HHF = Hospitalisering for hjertesvigt

JARDIANCE - Annonce 210 x 297 mm inkl SPC 162 x 258 mm.indd 2

nopq

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

10-Jul-20 10:16:54 AM

Boehringer Ingelheim Danmark A/S Strødamvej 52, 2100 København Ø www.boehringer-ingelheim.dk

13 Se annonce side 12.

Almen Praksis

Forskningsnyt Højt albuminuri-niveau øger risikoen for kardiovaskulær sygdom og død

Man ved, at albuminuri tit er associeret med kardiovaskulær sygdom og øget dødelighed for

diabetespatienter med kardiovaskulære syg-

domme. Imidlertid ved man ikke meget om sam menhængen mellem albuminuri-niveauet hos patienter med type 2-diabetes uden kardio vaskulære sygdomme.

Dette studie ser på sammenhængen mellem albuminuri-niveauet og risikoen for iskæmisk

stroke, myokardieinfarkt og død af alle årsager

for patienter med type 2-diabetes uden kardio vaskulær sygdom.

Konklusionen var, at et højt albuminuri-niveau

hos type 2-diabetespatienter uden hjerte-karsygdomme øger risikoen for, at de kan få iskæmisk stroke, myokardieinfarkt og højere dødelighed (alle årsager).

Læs mere: Mia Vicki Fangel, et al. Albuminuria

and Risk of Cardiovascular Events and Mortality in a General Population of Patients with Type

2 Diabetes without Cardiovascular Disease: A

Danish Cohort Study. https://vbn.aau.dk/da/ publications/

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Nyt om lægemidler Rybelsus® (oral semaglutid)

Foxiga® (dapagliflozin)

Rybelsus er den første GLP-1 receptor agoinist

SGLT-2 hæmmeren dapagliflozin forebygger

handlingen af type 2-diabetes, når der er behov

kronisk nyresygdom. Det gælder både for pa-

til oral administration, som kan anvendes be-

for tillægsbehandling til livsstilsintervention og

metformin. Rybelsus kan især overvejes til pa

tienter med type 2-diabetes og aterosklerotisk

hjerte-kar-sygdom.

nyresvigt, hjertesvigt og død hos patienter med

tienter med og uden type 2-diabetes. Jardiance® (empagliflozin)

SGLT-2 hæmmeren empagliflozin reducerer risi-

koen for kardiovaskulær død og hospitalisering som følge af hjertesvigt. Det gælder både for patienter med og uden type 2-diabetes.

Ph.d. nyt Videokonsultation med praktiserende læge, kræftpatient og onkolog

Partnership-projektet er det første projekt, der

afholdelse af fælles videosamtaler er specielt logistik i planlægningen samt konkrete IT-tekniske problemer.

undersøger konsultationer, hvor en kræftpa-

Evaluering af almen praksis i det randomise-

med onkologen og den praktiserende læge i

den praktiserende læge er mere tilfreds med

tient i onkologisk behandling bringes sammen

en tværsektoriel, tværfaglig videokonsultation. Partnership-projektet var designet som et prag-

rede forsøg viser, at der er større chance for, at

fordelingen af roller og ansvar omkring initiativer, som almen praksis kan iværksætte i et on-

matisk, randomiseret og kontrolleret forsøg med

kologisk behandlingsforløb til gavn for patien-

Afdeling, Sygehus Lillebælt og af praktiserende

for, at den praktiserende læge oplever en bed-

inklusion af 281 kræftpatienter på Onkologisk læger i Region Syddanmark.

Ph.d.-afhandlingens procesevaluering viser,

at når det lykkes at bringe kræftpatienten, on-

ten. Studiet viser også, at der er større chance re direkte kontakt med sygehuset.

Det næste vigtige skridt er en sammenligning af interventions- og kontrolgruppen for pa

kologen og den praktiserende læge sammen i

tienter indenfor det randomiserede design, før

tientcentreret måde med brug af lægmands-

plementering. Desuden kunne en sundhedsøko-

en fælles videokonsultation, sker det på en pa-

sprog. Spørgeskemaundersøgelsen blandt brug erne af interventionen viste stor brugertilfredshed, og konsultationerne var inden for tidsram

men af en almindelig konsultation i almen prak

sis (15 minutter).

Ved samtalerne blev opgaver fremlagt, og an

der kan træffes endelige beslutninger om im-

nomisk evaluering bidrage til spørgsmålet »var det tiden værd?« Disse spørgsmål vil blive be-

svaret i publikationer fra Partnership-projektet i starten af 2021.

svarsfordeling mellem lægerne blev aftalt. Kræft

Kilde: Theis Trabjerg. The Partnership Project –

mener samstemmende, at de fælles video-

cancer patient, general practitioner and onco-

patienter, praktiserende læger og onkologer

samtaler kan bidrage til et mere sammenhæn-

gende kræftbehandlingsforløb. Udfordringer ved

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Multidisciplinary video consultations between logist. Institut for Sundhedstjenesteforskning – Almen Praksis, Syddansk Universitet.

Atopisk dermatitis og hjerte-kar-sygdomme Atopisk dermatitis (AD) er en hyppig inflammatorisk hudsygdom hos børn og voksne. Man har fundet en signifikant sammenhæng mellem psoriasis og blandt andet hjertekar-sygdomme. Det samme gælder især for patienter med svær AD, og disse risiko grupper bør derfor informeres om forebyggelse. Fremtidige studier med kliniske data vil desuden være nødvendige for at afklare bagvedliggende mekanismer ved ko morbiditet associeret med AD.

YUKI MARIA FUKUDA ANDERSEN er læge og ph.d. ved Dermatolo-

gisk Afdeling på Gentofte Hospital. Hendes primære forskningsområder er atopisk dermatitis, epidemiologi, farmakoepidemiologi og komorbiditet.

Forskellige mulige årsager En mulig association mellem AD og hjerte-kar-

sygdomme kan forklares af flere årsagsmekanismer. Først og fremmest har kronisk inflam-

mation været foreslået som en hypotetisk årAtopisk dermatitis (AD) er en hyppig inflamma-

sagsmekanisme for den øgede risiko for atero sklerose, hypertension samt dysreguleret glu

torisk hudsygdom hos børn og voksne.1 Over de

kosemetabolisme.9,10

og kliniske undersøgelser fundet en signifikant

for hjerte-kar-sygdom er livsstilsfaktorer såsom

seneste årtier har en række epidemiologiske

sammenhæng mellem psoriasis, en anden in-

flammatorisk hudsygdom, og en række følgesygdomme inklusive hjerte-kar-sygdomme.2

En anden mulig forklaring på en øget risiko rygning og nedsat fysisk aktivitet. Symptomer relateret til AD er tæt forbundet med nedsat

livskvalitet, søvnforstyrrelser og psykisk stress,

I de senere år har nogle videnskabelige stu-

som indirekte kan medvirke til en uhensigtsmæs

øget forekomst af såkaldte kardiometaboliske

Endvidere kan lægemidler, ordineret til at be

dier vist, at patienter med AD ligeledes har en følgesygdomme.

3-5

Disse omfatter blandt an-

det overvægt, iskæmisk hjertesygdom og type

2-diabetes. På den anden side har flere studier vist ingen eller en invers sammenhæng mellem AD og disse følgesygdomme.6–8

sig livsstil og systemisk stress.

h andle AD, være med til at ændre patienters ri sikoprofil. Yderligere kan patienter med AD have en genetisk prædisposition for enkelte følgesyg

domme, men der er på nuværende tidspunkt

ikke evidens for fælles genetiske loci, der kan for

Symptomer relateret til AD er tæt forbundet med nedsat livskvalitet, søvnforstyrrelser og psykisk stress, som indirekte kan medvirke til en uhensigtsmæssig livsstil og systemisk stress. 16

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

klare en sammenhæng med hjerte-kar-sygdomme. Miljømæssige faktorer som luftforure

ning og temperatur kan muligvis også spille en rolle, men evidensen på dette område er begrænset.

Modstridende resultater I et systematisk review og en meta-analyse, der blev publiceret for nylig, fandt man, at flere stu-

dier rapporterede modstridende resultater ved rørende risiko for hjerte-kar-sygdomme hos pa

tienter med AD.11 Overordnet var associationen ikke signifikant. En begrænsning, der kan have

væsentlig indflydelse på studieresultater, kan

være forskellige metoder og diagnostiske kri-

terier, der bliver anvendt for at identificere patienter med AD.

kan medføre en markant forskel på de studie-

deltagere, der bliver inkluderet, og disse perso-

ner kan have forskellige karakteristika, der i nogle

tilfælde kan medføre bias af studieresultater.12

Konklusion Der er p.t. begrænset evidens for, at AD alene

er en klinisk betydende selvstændig risikofaktor for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Studier

viser dog, at især patienter med svær AD har en øget forekomst af disse følgesygdomme.

Det anbefales derfor, at patienter i høj risiko informeres om præventive tiltag for at reducere hjerte-kar-sygdomme.

De inkonsekvente resultater i publicerede studier tyder på, at vi har brug for en bedre klassi-

fikation af AD hos voksne. Et mere præcist værk-

AD-populationer kan defineres ud fra forskel-

tøj er nødvendigt for at sammenligne forsknings

hospitalsregistre eller spørgeskemaer, hvor del

undersøgelser. Fremtidige studier med kliniske

lige kriterier, blandt andet diagnosekoder fra

tagere selv rapporterer deres symptomer. En dansk befolkningsundersøgelse har vist, at for-

skellige AD-definitioner i en voksen population

resultater og drage konklusioner i befolknings-

data vil desuden være nødvendige for at belyse bagvedliggende mekanismer ved komorbiditet associeret med AD.

KONKLUSION: Der er p.t. begrænset evidens for, at AD alene er en klinisk betydende selvstændig risikofaktor for at udvikle hjerte-kar-sygdomme. Studier viser dog, at især patienter med svær AD har en øget forekomst af disse følgesygdomme. Det anbefales derfor, at patienter i høj risiko informeres om præventive tiltag for at reducere hjerte-kar-sygdomme. Referencer: 1. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016;387(10023): 1109-1122. 2. Miller IM, Ellervik C, Yazdanyar S, Jemec GBE. Meta-analysis of psoriasis, cardiovascular disease, and associated risk factors. J Am Acad Dermatol. 2013;69(6): 1014-1024. 3. Zhang A, Silverberg JI. Association of atopic dermatitis with being overweight and obese: a systematic review and metaanalysis. J Am Acad Dermatol. 2015;72(4): 606-616. 4. Silverberg JI, Greenland P. Eczema and cardiovascular risk factors in 2 US adult population studies. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(3): 721-728. 5. Sung Y-F, Lin C-C, Yin J-H, et al. Increased risk of stroke in patients with atopic dermatitis: A population-based, longitudinal study in Taiwan. J Med Sci. 2017;37(1): 12. 6. Andersen YMF, Egeberg A, Gislason GH, Hansen PR, Skov L, Thyssen JP. Risk of myocardial infarction, ischemic stroke, and cardiovascular death in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(1): 310-312. 7. Treudler R, Zeynalova S, Walther F, Engel C, Simon JC. Atopic dermatitis is associated with autoimmune but not with cardiovascular comorbidities in a random sample of the general population in Leipzig, Germany. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 July. DOI:10.1111/jdv.14495. 8. Standl M, Tesch F, Baurecht H, et al. Association of atopic dermatitis with cardiovascular risk factors and diseases. J Invest Dermatol December. 2016. DOI:10.1016/j.jid.2016.11.031. 9. Yamanaka K, Mizutani H. Inflammatory skin march: IL-1–mediated skin inflammation, atopic dermatitis, and psoriasis to cardiovascular events. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(3): 823-824. 10. Brunner PM, Silverberg JI, Guttman-Yassky E, et al. Increasing Comorbidities Suggest that Atopic Dermatitis Is a Systemic Disorder. J Invest Dermatol. 2017;137(1): 18-25. 11. Thyssen JP, Halling-Overgaard A-S, Andersen YMF, Gislason G, Skov L, Egeberg A. The association between cardiovascular disease and type 2 diabetes in adults with atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2017 Dec. DOI:10.1111/bjd.16215. 12. Andersen YMF, Egeberg A, Hamann CR, et al. Poor agreement in questionnaire-based diagnostic criteria for adult atopic dermatitis is a challenge when examining cardiovascular comorbidity. Allergy. 2018;73(4): 923-931.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

At leve med atopisk dermatitis Atopisk dermatitis er en hyppig og kronisk hudlidelse, der kan nedsætte livskvaliteten hos børn og voksne. Svær atopisk dermatitis og tidlig debut øger risikoen for at udvikle komorbiditeter i form af allergisk astma, allergisk rhinitis og fødevareallergi. MATTIAS HENNING er ph.d.-studerende ved Dermatologisk Afdeling på

proteinet i stratum corneum, som forekommer

Universitetssygehus Sjælland i Roskilde. KRISTINA IBLER er afdelingslæge

hos ca. 20% af alle med AD og bidrager til defekt

Roskilde.

af AD blandt børn i bymiljøer samt i små familier

og ph.d. ved Dermatologisk Afdeling på Universitetssygehus Sjælland i

med høj socioøkonomisk status og uddannelAtopisk dermatitis (AD) er en kronisk og inflammatorisk hudlidelse med et fluktuerende forløb.1-3 Tilstanden er karakteriseret ved tør hud og kløe. I

sesniveau.3,4 Symptomerne forværres ofte ved tørt og koldt klima.3,4

• Alkohol og tobak

den akutte fase ses typisk rødme, hævelse og

Aktiv og passiv rygning er associeret med AD hos

og eventuelt fissurer.

klar sammenhæng mellem alkoholforbrug og

vesikler, og i den kroniske fase ses lichenisering 1-3

Hudlæsionernes lokalisation er aldersafhæn

gig.3 Spædbørn afficeres ofte på kinder, trunkus

og ekstremiteternes ekstensorsider, hvorimod

yngre børn oftere rammes i albuebøjninger, knæ-

børn og voksne.5 Der er derimod ikke påvist en

sygdomsudvikling.6 Dog kan alkoholforbrug under tidlig og sen graviditet øge risikoen for, at barnet udvikler AD.6

haser og på ankler.3 Hos voksne er eksemet lo-

• Skole og erhverv

Prævalensen for børn og voksne er henholds-

ner og den kognitive funktion hos børn og teen

kaliseret på hænder, trunkus og periorbitalt.3

vis 25% og 10%. Majoriteten debuterer før seks 3

årsalderen, men de fleste har et mildt forløb.1,3

Svær AD kan påvirke livskvaliteten negativt på

grund af kløe og søvnvanskeligheder, som kan give anledning til øget skolefravær og færre sociale interaktioner og fritidsaktiviteter.

Hos voksne med AD er sygefraværet øget med 6%.3 De hyppigste komorbiditeter er allergisk ast-

ma og allergisk rhinitis, og hos små børn kan fore-

komme fødevareallergi, der oftest forsvinder med

Flere studier har vist, at akademiske præstatioagers med AD er på niveau med raske jævnaldrende.7,8 Ifølge internationale anbefalinger bør personer med AD undgå erhverv med en hud irriterende profil for at forebygge sygdomsfor-

værring.1 Alligevel er AD velrepræsenteret blandt højrisikoerhverv, og studier har vist, at blandt per soner, der har AD, ses en generelt øget risiko for håndeksem og sygefravær.9-12 • Motion

alderen. Derudover ses hyppigere hudinfekti-

Kløe, der er et kardinalsymptom ved AD, forvær-

så som ADHD og depression.2,3 Patogenesen

virke lysten til at dyrke sport.13 Undersøgelser

2,3

oner og diverse non-dermatologiske sygdomme bygger på et samspil mellem en defekt epidermal

hudbarriere, øget inflammatorisk respons og bakteriel hudkolonisering.3 Behandlingen kan både

ske topikalt, systemisk og med lysbehandling.

res ofte ved svedproduktion og kan derved på-

har dog vist, at personer med AD dyrker motion på samme niveau som raske kontrolpersoner til trods for eventuelle hudsymptomer.13-15

Risikofaktorer Familiær disposition er den største risikofaktor for sygdomsudvikling,3 og den mest velbeskrevne genetiske disposition er mutation i filaggrin

hudbarriere.3 Derudover ses en øget forekomst

Fødevare- og inhalationsallergi Fødevareallergi begynder som regel i en tidlig alder, oftest hos personer med svær AD,2,3 og et

studie har vist, at næsten 15% af alle børn under seks år med AD har fødevareallergi.16

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

De hyppigste allergener er hvede, mælk, pea-

dagligt – gerne efter brusebad.1,2 Daglig krops-

nuts, soja og æg. Symptomer på fødevarealler-

vask med mild sæbe reducerer forekomsten af

vikles inden for en times tid, og de omfatter ast

af udtørrende effekt.1 I hverdagsmiljøet er der

2,3

gi er IgE-medierede type 1-reaktioner, der udma, urticaria, angioødem, kløe, eventuelt gastro

intestinal påvirkning og i få tilfælde anafylaksi.

1-3

Sjældnere ses forsinket eksematøs reaktion

timer til dage efter eksponering. Hos nogle ses en

bakterier. Lange bade bør dog undgås på grund

mange faktorer, der kan irritere sensitiv hud hos

atopikere og forværre et atopisk eksem.1,2 Disse

faktorer kan være mekaniske (for eksempel uld

og gummihandsker), kemiske (for eksempel ren

kombination af de to reaktioner.1-3 Allergi over for

gøringsmidler) eller luftbårne (for eksempel to

der, dyrehår og pollen, som kan forværre et ato

Ved påvist allergi eller sensibilisering bør på-

luftbårne allergener omfatter oftest husstøvmi-

pisk eksem.1-3 Man har dog ikke entydigt kunne påvise en eksemreducerende effekt ved at und-

baksrøg og luftforurening).

gældende allergener undgås for at forebygge alvorlige allergiske reaktioner og eksemforvær

gå allergifremkaldende luftbårne allergener.

ring.1,3 Grundig information til patienter og på-

Allergisk astma og allergisk rhinitis Omkring en tredjedel af alle, der har AD, udvikler

AD,2 og flere steder i landet afholdes eksem-

1,2

allergisk astma og allergisk rhinitis i børne- og/

eller teenageårene. Disponerende faktorer for 3

udvikling af dette er svær AD med tidlig symptomdebut.3,17-19

Kontakteksem Allergisk kontakteksem hos personer med AD

rørende er et vigtigt redskab til forebyggelse af skoler via Astma-Allergi Danmark og hudafde-

lingerne. Et stort randomiseret studie har vist, at patientuddannelse kan nedsætte sygdommens sværhedsgrad.22

Behandling Behandling af AD fokuserer på at opnå god symptomkontrol og opretholde livskvaliteten.3

forekommer med samme frekvens som hos

Udover forebyggende tiltag anvendes topikale

gener er nikkel, gummi, konserveringsmidler samt

de topikale lægemidler er glukokortikoider før-

kontakteksem en del til fælles med AD, og det

pe I-II og til voksne gruppe II-IV.3 Derudover til-

baggrundsbefolkningen, og de hyppigste aller stoffer i parfume og sæbe.2 Klinisk har allergisk

kan både være en vigtig differentialdiagnose

og systemiske midler samt lysbehandling.3 Blandt

stevalg, og generelt anbefales der til børn grup-

rådes mildere gruppe I-II-steroidcremer til an-

og forekomme samtidigt.2

sigt og intertriginøse områder.1,3 Ved udbrud an-

Hudinfektioner Staphylococcus aureus er udbredt blandt per-

er eksemfri.23

soner med AD, og op mod 70% af eksemramt

befales daglig behandling i få uger, indtil huden Hos patienter med hyppige udbrud eller per-

sisterende eksem kan vedligeholdelsesbehand-

hud er koloniseret.20 Ved infektion antager ekse-

ling anvendes én-to gange om ugen.1,3 Over-

gule skorper.

striae og teleangiektasier.1,3 Topikale calcineu-

met et erytematøst og væskende udseende med 3,21

Virale infektioner såsom herpes

brug kan føre til bivirkninger såsom hudatrofi,

simplex og molluscum contagiosum (vandvor-

rinhæmmere (pimecrolimus og tacrolimus) er

kere. Behandling af hudinfektioner er vigtig, da

de kan også anvendes til vedligeholdelsesbe-

ter) kan have et dissemineret forløb hos atopi3

de ofte er med til at forværre eksemet.3

Forebyggelse Generelt har fugtighedscremer med højt indhold af fedt god effekt på AD, og det bør anvendes

et alternativ til gruppe I-II-glukokortikoider, og handling to gange om ugen.1,2

Bivirkningsprofilen omfatter primært forbigå-

ende stikkende ubehag i huden på applikati-

onsstedet, som typisk forsvinder efter få ugers brug.1-3 Ved inficeret eksem bør der foretages

Dem, som havde en oplevelse af at vide, hvad myndighederne krævede, ændrede i højere grad adfærd, og de gjorde det, uanset om de var personligt bekymret for smitten. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

KONKLUSION: Atopisk dermatitis er en hyppig og kronisk hudlidelse, der kan nedsætte livskvaliteten hos børn og voksne. Majoriteten af unge har et mildt forløb. Svær AD og tidlig debut øger risikoen for at udvikle komorbiditeter i form af allergisk astma, allergisk rhinitis og fødevareallergi. Det er vigtigt, at patienten har en aktiv rolle i behandlingen og har en god sygdomsindsigt for at lindre sygdomsbyrden og reducere antallet af akutte udbrud. mikrobiologisk udredning med dyrkning og re-

handles med systemisk non-biologisk immun

sistens. Behandlingen er antiseptika og antibi-

suppression – for eksempel ciclosporin, azatiop-

dermatitis behandles med topikal antimykoti-

Dupilumab er et monoklonalt antistof og er det

otika i henhold til resistenssvar.3 Head-and-neck

ka, for eksempel shampoo eller creme.

Moderat til svær AD uden sufficient symptomkontrol på topikale midler eller lysterapi be-

rin, methotrexate eller mycophenolatmofetil.3 første biologiske lægemiddel på markedet mod AD.3 Systemisk behandling af AD foregår hos spe

cialister i hudsygdomme.

Referencer: 1. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32: 657-682. 2. Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J Am Acad Dermatol. 2014;71: 1218-1233. 3. Weidinger S, Beck LA, Bieber T, Kabashima K, Irvine AD. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4: 1. 4. Kowalska-Oledzka E, Czarnecka M, Baran A. Epidemiology of atopic dermatitis in Europe. J Drug Assess. 2019;8: 126-128. 5. Kantor R, Kim A, Thyssen JP, Silverberg JI. Association of atopic dermatitis with smoking: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2016;75: 1119-1125. 6. Halling-Overgaard AS, Hamann CR, Holm RP, et al. Atopic dermatitis and alcohol use – a meta-analysis and systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32: 1238-1245. 7. Brew BK, Soderberg J, Lundholm C, Afshar S, Holmberg K, Almqvist C. Academic achievement of adolescents with asthma or atopic disease. Clin Exp Allergy. 2019. 8. Smirnova J, Von Kobyletzki LB, Lindberg M, Svensson A, Langan SM, Montgomery S. Atopic dermatitis, educational attainment and psychological functioning: a national cohort study. Br J Dermatol. 2019;180: 559-564. 9. Norreslet LB, Ebbehoj NE, Ellekilde Bonde JP, Thomsen SF, Agner T. The impact of atopic dermatitis on work life – a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32: 23-38. 10. Nyren M, Lindberg M, Stenberg B, Svensson M, Svensson A, Meding B. Influence of childhood atopic dermatitis on future worklife. Scand J Work Environ Health. 2005;31: 474-478. 11. Cvetkovski RS, Rothman KJ, Olsen J, et al. Relation between diagnoses on severity, sick leave and loss of job among patients with occupational hand eczema. Br J Dermatol. 2005;152: 93-98. 12. Thyssen JP, Johansen JD, Linneberg A, Menne T. The epidemiology of hand eczema in the general population – prevalence and main findings. Contact Dermatitis. 2010;62: 75-87. 13. Lonne-Rahm SB, Sundstrom I, Nordlind K, Engstrom LM. Adult atopic dermatitis patients and physical exercise: a Swedish questionnaire study. Acta Derm Venereol. 2014;94: 185-187. 14. Jago R, Salway RE, Ness AR, Shield JPH, Ridd MJ, Henderson AJ. Associations between physical activity and asthma, eczema and obesity in children aged 12-16: an observational cohort study. BMJ Open. 2019;9: e024858. 15. Lim MS, Lee CH, Sim S, Hong SK, Choi HG. Physical Activity, Sedentary Habits, Sleep, and Obesity are Associated with Asthma, Allergic Rhinitis, and Atopic Dermatitis in Korean Adolescents. Yonsei Med J. 2017;58: 1040-1046. 16. Eller E, Kjaer HF, Host A, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort. Allergy. 2009;64: 1023-1029. 17. Amat F, Saint-Pierre P, Bourrat E, et al. Early-onset atopic dermatitis in children: which are the phenotypes at risk of asthma? Results from the ORCA cohort. PLoS One. 2015;10: e0131369. 18. Roduit C, Frei R, Depner M, et al. Phenotypes of Atopic Dermatitis Depending on the Timing of Onset and Progression in Childhood. JAMA Pediatr. 2017;171: 655-662. 19. Celakovská J, Bukač J. The severity of atopic dermatitis evaluated with the SCORAD index and the occurrence of bronchial asthma and rhinitis, and the duration of atopic dermatitis. Allergy & rhinology (Providence, RI). 2016;7: 8-13. 20. Totte JE, Van Der Feltz WT, Hennekam M, Van Belkum A, Van Zuuren EJ, Pasmans SG. Prevalence and odds of Staphylococcus aureus carriage in atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2016;175: 687-695. 21. Admani S, Matiz C, Jacob SE. Countering Staphylococcus Overgrowth During Patch Testing in Children with Moderate to Severe Atopic Dermatitis. Pediatr Dermatol. 2016;33: 56-61. 22. Staab D, Diepgen TL, Fartasch M, et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2006;332: 933-938. 23. Thomsen SF. Atopic dermatitis: natural history, diagnosis, and treatment. ISRN Allergy. 2014;2014: 354250. 24. Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26: 1045-1060.

INTERESSEKONFLIKTER: Mattias Henning har modtaget stipendiat til forskning fra Leo Foundation (nummer LF 18002). Kristina Ibler har ingen interessekonflikter.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

D O S E RI N G

GIVER DEN BEDSTE B A L A N C E* FO R E L I Q U I S

®1

*Eliquis viser superioritet både i reduktion af risikoen for apopleksi/systemisk emboli og færre større blødninger vs. warfarin2 1. Eliquis SmPC. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofteeller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk

iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvigt (NYHAklasse ≥ II). Behandling af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for begge styrker)

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020 432DK2001405, PP-ELI-DNK-0248, marts 2020

Se pligttekst side 22.

Eliquis apixaban Forkortet produktinformation Eliquis apixaban

Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg og 5 mg filmovertrukne tabletter. De med *markerede afsnit er omskrevet/forkortet i forhold til Det Europæiske Lægemiddelagenturs godkendte produktresumé. Produktinformationen er i overensstemmelse med den seneste opdaterede produktresumé. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofteeller knæalloplastik (kun for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos voksne patienter med non-valvulær atrieflimren (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk attak (TIA) i anamnesen, ≥ 75 år, hypertension, mellitus, symptomatisk Produktinformation for ELIQUIS (APIXABAN) 2,5 mgiskæmisk og 5 mg filmovertrukne tabletter.alder De med *markerede afsnit erdiabetes omskrevet/forkortet i forhold til hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II). Behandlinggodkendte af dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt af recidiverende DVT og LE hos opdaterede voksne (for Det Europæiske Lægemiddelagenturs produktresumé. Produktinformationen er forebyggelse i overensstemmelse med den seneste begge styrker). Dosering og administration*: Forebyggelse af VTE (VTEp): elektiv hofteeller knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt initieret produktresumé. Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli (VTE) hos voksne patienter ved elektiv hofteeller knæalloplastik12-24 (kun timer efter (APIXABAN) indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 (knæoperation). apopleksi og systemisk emboli for ELIQUIS 2,5 mg). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hosdage voksne patienter medForebyggelse non-valvulærafatrieflimren (NVAF) med en eller hos patienter med NVAF: 5 mg oralt 2 gange dagligt. Dosisreduktion: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hos patienter med NVAF og med mindst to af følgende flere risikofaktorer, såsom apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA) i anamnesen, alder ≥ 75 år, hypertension, diabetes mellitus, symptomatisk karakteristika: alder ≥ 80 år, ≤ 60 kg serumkreatinin (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder kriteriet for svært hjertesvigt (NYHA-klasse ≥ II).kropsvægt Behandling af dybeller venetrombose (DVT)≥ 1,5 mg/dl og lungeemboli (LE) samt forebyggelse af recidiverende DVT og LE hos voksne (for nedsatstyrker). nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør af også den lave dosis hofteaf ELIQUIS 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT,initieret behandling af begge Dosering og administration*: Forebyggelse VTEfå(VTEp): elektiv ellerpå knæalloplastik: 2,5 mg oralt 2 gange dagligt 12-24 LE og forebyggelse af recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVT og LE: 10 mg oralt 2 gange dagligt i de første 7 dage efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. timer efter indgrebet. Behandlingsvarighed: 32-38 dage (hofteoperation) og 10-14 dage (knæoperation). Forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli Kortpatienter behandlingsvarighed (mindst måneder) børDosisreduktion: baseres på forbigående risikofaktorer (f.eks. operativt indgreb, traume, immobilisering). hos med NVAF: 5 mg oralt 3 2 gange dagligt. 2,5 mg oralt 2 gange dagligt hosnyligt patienter med NVAF og med mindst to af følgende Forebyggelse afalder recidiverende DVT og LE: 2,5 mgeller oraltserumkreatinin 2 gange dagligt, initieret efter afsluttet 6 måneders behandling med Eliquis 5 mgkriteriet 2 gange karakteristika: ≥ 80 år, kropsvægt ≤ 60 kg ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l). Patienter, der udelukkende opfylder fordagligt svært eller med andet antikoagulantium. Risiko for blødning skal overvejes. Ved skift fra Vitamin K antagonist (VKA) til ELIQUIS skal VKA seponeres og ELIQUIS nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min), bør også få den lave dosis af ELIQUIS på 2,5 mg 2 gange dagligt. Behandling af DVT, behandling af initieres, når INR < 2. nyrefunktion:Hos patienter med moderat nyrefunktion følgende Til forebyggelse af VTE ved LE og forebyggelse af Nedsat recidiverende DVT og LE (VTEt): Akut DVTletogtilLE: 10 mg nedsat oralt 2 gange dagligtgælder i de første 7 dageanbefalinger: efterfulgt af 5 mg oralt 2 gange dagligt. elektiv hofteeller knæalloplastik til behandling af DVT,påbehandling af LErisikofaktorer og forebyggelse af recidiverende DVTindgreb, og LE (VTEt er dosisjustering ikke Kort behandlingsvarighed (mindst(VTEp), 3 måneder) bør baseres forbigående (f.eks. nyligt operativt traume, immobilisering). nødvendig. Tilafforebyggelse af DVT apopleksi systemisk patienter medefter NVAF og serumkreatinin 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) alder ≥dagligt 80 år Forebyggelse recidiverende og LE:og 2,5 mg oralt emboli 2 gangehos dagligt, initieret afsluttet 6 måneders≥behandling med Eliquis 5 mg og 2 gange eller kropsvægt 60 kg er dosisreduktion Vedskal manglende kropsvægt) ikke seponeres nødvendig.og Anbefales eller med andet≤antikoagulantium. Risikonødvendig. for blødning overvejes.dosisreduktionskriterier Ved skift fra Vitamin K(alder, antagonist (VKA)ertildosisjustering ELIQUIS skal VKA ELIQUIS ikke til patienter kreatininclearance < 15patienter ml/min med ellerlet patienter somnedsat er i dialyse. Svært gælder nedsat følgende nyrefunktion (kreatininclearance 15-29afml/min): initieres, når INR <med 2. Nedsat nyrefunktion:Hos til moderat nyrefunktion anbefalinger: Til forebyggelse VTE ved ELIQUIShoftebør anvendes med forsigtighed VTEbehandling ved VTEp og af og recidiverende DVT og LE (VTEt) samt til LE behandling af DVT og LE.ikke Til elektiv eller knæalloplastik (VTEp),tiltilforebyggelse behandling afafDVT, af LE forebyggelse af recidiverende DVT og (VTEt er dosisjustering forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg 2 gange dagligt. Nedsat leverfunktion: Kontraindiceret nødvendig. Til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli hos patienter med NVAF og serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 mikromol/l) og alder ≥ 80 år hos patienter med leversygdom, der er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat eller kropsvægt ≤ 60 kg er dosisreduktion nødvendig. Ved manglende dosisreduktionskriterier (alder, kropsvægt) er dosisjustering ikke nødvendig. Anbefales leverfunktion. Kanmed anvendes med forsigtighed patienter let tilsom moderat nedsat Svært leverfunktion, samt patienter med forhøjede leverenzymer og ikke til patienter kreatininclearance < 15 til ml/min eller med patienter er i dialyse. nedsat nyrefunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min): forhøjet totalanvendes bilirubin.med Patienter, der får til foretaget kateterablation (NVAF): Patienterne kan fortsætte at bruge apixaban. Patienterafder ELIQUIS bør forsigtighed forebyggelse af VTE ved VTEp og af recidiverende DVT ogmed LE (VTEt) samt til behandling DVTgennemgår og LE. Til kardiovertering: Behandling kan påbegyndes startes hos patienter med NVAF. For patienter der2ikke tidligere erNedsat behandlet med antikoagulantia skal forebyggelse af apopleksi og systemisk embolieller hos patienter med NVAF skal dosis reduceres til 2,5 mg gange dagligt. leverfunktion: Kontraindiceret udelukkelse trombe i venstre atrium kardiovertering overvejes. For der påbegynder behandling med apixaban, skal der gives mg tonedsat gange hos patienteraf med leversygdom, der erførforbundet med koagulopati ogpatienter, klinisk relevant blødningsrisiko. Anbefales ikke til patienter med5svært dagligt i mindst 2,5anvendes dage før kardiovertering. Pædiatrisk population: og nedsat virkningleverfunktion, hos børn og unge 18 årmed er ikke klarlagt.leverenzymer Administration: leverfunktion. Kan med forsigtighed til patienter med letSikkerhed til moderat samtunder patienter forhøjede og Oral anvendelse. Skal synkes medder vand, eller uden føde. Kan knuses røres ud i kan vand,fortsætte glucose med i vandateller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: forhøjet total bilirubin. Patienter, får med foretaget kateterablation (NVAF):og Patienterne bruge apixaban. Patienter der gennemgår Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne, aktiv klinisk signifikant blødning. Leversygdom, forbundet med koagulopati og kardiovertering: Behandling kan påbegyndes eller startes hos patienter med NVAF. For patienter der ikke tidligere er behandlet med antikoagulantia skal klinisk relevant blødningsrisiko. Læsionføreller tilstand medovervejes. signifikant forpåbegynder større blødning. Samtidig medder andre udelukkelse af trombe i venstre atrium kardiovertering Forrisikofaktor patienter, der behandling medbehandling apixaban, skal givesantikoagulantia 5 mg to gange undtagen i særlige skift af antikoagulansbehandling eller, Sikkerhed når UFH administreres i doser, er nødvendige at ikke opretholde åbent centralt dagligt i mindst 2,5tilfælde dage førafkardiovertering. Pædiatrisk population: og virkning hos børn der og unge under 18 for år er klarlagt.etAdministration: veneeller arteriekateter, eller under kateterablation for atrieflimren. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: Oral anvendelse. Skal synkes med vand, med eller uden føde. Kan knuses og røres ud i vand, glucose i vand eller æblejuice/-mos. Kontraindikationer*: Patienter skal kontrolleres forettegn blødning. Forsigtighedaktiv udvises hos patienterblødning. med generelt øget risiko for blødning. ELIQUIS skal Overfølsomhed over for det omhyggeligt aktive stof eller ellerpå flere af hjælpestofferne, klinisk signifikant Leversygdom, forbundet med koagulopati og seponeres, hvis der forekommer alvorlig Et middel til at reversere apixabans er tilgængelig. Patienter med hjerteklapproteser, med eller klinisk relevant blødningsrisiko. Læsion blødning. eller tilstand med signifikant risikofaktor for aktivitet større blødning. Samtidig behandling med andre antikoagulantia uden atrieflimren: Patienter med antifosfolipidsyndrom: anbefales ikke til patienter med tidligere som et er diagnosticeret undtagen i særligeELIQUIS tilfældefrarådes. af skift af antikoagulansbehandling eller, når Eliquis UFH administreres i doser, der er nødvendige fortrombose, at opretholde åbent centralt med antifosfolipidsyndrom. Kirurgi og kateterablation invasive indgreb:forELIQUIS seponeres mindst 48 timeroginden elektiv kirurgi eller invasive indgreb med moderat eller veneeller arteriekateter, eller under atrieflimren. Særlige advarsler forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Blødningsrisiko: høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav for blødning. Behandlingen medpatienter ELIQUIS bør genoptages så hurtigt muligt efter indgrebet. Patienter skal kontrolleres omhyggeligt for tegn på risiko blødning. Forsigtighed udvises hos med generelt øget risikosom for blødning. ELIQUIS skal Midlertidig hvis seponering: Ændringer i behandlingen undgås. Ved midlertidig seponering, behandlingen genoptages hurtigst muligt.med Spinal-/ seponeres, der forekommer alvorlig blødning. Et bør middel til at reversere apixabans aktivitet erbør tilgængelig. Patienter med hjerteklapproteser, eller epiduralanæstesi –punktur: epiduraltmed ellerantifosfolipidsyndrom: intratekalt kateter skal fjernes mindst ikke 5 timer inden den dosis ELIQUIS som gives. skal uden atrieflimren: eller ELIQUIS frarådes.EtPatienter Eliquis anbefales til patienter medførste tidligere trombose, er Patienten diagnosticeret overvåges hyppigt for tegn eller symptomer på neurologiske udfald. Der bør være et 48 interval mindst 20-30 timer fra den sidsteindgreb ELIQUIS-dosis til kateteret med antifosfolipidsyndrom. Kirurgi og invasive indgreb: ELIQUIS seponeres mindst timerpå inden elektiv kirurgi eller invasive med moderat eller bliver fjernet, og mindst en dosis bør udelades, før kateteret bliver fjernet. Den næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet høj blødningsrisiko og mindst 24 timer inden ved lav risiko for blødning. Behandlingen med ELIQUIS bør genoptages så hurtigt som muligt efter indgrebet. fjernet. ELIQUIS bør anvendes med yderste forsigtighed brug afVed neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter patienter medSpinal-/ behov Midlertidig seponering: Ændringer i behandlingen børved undgås. midlertidig seponering, bør behandlingen genoptages eller hurtigst muligt. for trombolyse eller ELIQUIS ikke anvendes til ufraktioneret heparin hos patienter med gives. lungeemboli somskal er epiduralanæstesi ellerlungeembolektomi: –punktur: Et epiduralt ellerbør intratekalt kateter som skal alternativ fjernes mindst 5 timer inden den første dosis ELIQUIS Patienten hæmodynamisk eller symptomer som måskepåfår behov for udfald. trombolyse Ældre patienter: Forsigtighed udvises ved samtidig overvåges hyppigtustabile, for tegn eller neurologiske Der børeller værelungeembolektomi. et interval på mindst 20-30 timer fra den sidste ELIQUIS-dosis til kateteret administration af mindst acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lavkateteret legemsvægt (< fjernet. 60 kg) kan øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke bliver fjernet, og en dosis bør udelades, før bliver Denmedføre næste ELIQUIS-dosis kan gives mindst 5 timer efter kateteret er blevet til patienter, der bør har anvendes fået foretaget på grund af hoftefraktur. Laboratorieparametre: Koagulationstests påvirkes afeller ELIQUIS. Lactose: fjernet. ELIQUIS medkirurgisk yderste indgreb forsigtighed ved brug af neuroaksial blokade. Hæmodynamisk ustabile LE-patienter patienter medELIQUIS behov bør trombolyse ikke anvendes patienter med arvelig galactoseintolerans, en som særligalternativ form af hereditær lactasemangel (Lapp Lactase med deficiency) eller glucose/ for ellertillungeembolektomi: ELIQUIS bør ikke anvendes til ufraktioneret heparin hos patienter lungeemboli som er galactosemalabsorption. Frarådes hos patienter, der samtidig får systemisk behandling kraftigeForsigtighed CYP3A4- ogudvises P-gp-hæmmere. Ved hæmodynamisk ustabile,Interaktioner*: eller som måske får behov for trombolyse eller lungeembolektomi. Ældre med patienter: ved samtidig samtidig systemisk behandling med kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gp bør ELIQUIS anvendes med forsigtighed til forebyggelse af VTE ved elektiv administration af acetylsalicylsyre. Legemsvægt: Lav legemsvægt (< 60 kg) kan medføre øget blødningsrisiko. Hoftefraktur-kirurgi: ELIQUIS anbefales ikke hofteeller knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboliLaboratorieparametre: hos patienter med NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT ogELIQUIS LE. Til til patienter, der har fået foretaget kirurgisk indgreb på grund af hoftefraktur. Koagulationstests påvirkes af ELIQUIS. Lactose: behandling af DVT og af LEarvelig bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig behandling med kraftige af både CYP3A4 og P-gp, bør ikke anvendes til behandling patienter med galactoseintolerans, en særligmed formsystemisk af hereditær lactasemangel (Lappinduktorer Lactase deficiency) eller glucose/ da virkningen kan være Interaktioner*: kompromitteret.Frarådes Bør anvendes med forsigtighed vedfår samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er, NSAID, og/eller P2Y12galactosemalabsorption. hos patienter, der samtidig systemisk behandling med kraftige CYP3A4og ASA P-gp-hæmmere. Ved hæmmere. Lægemidler som øger for blødning bør ikke anvendes medanvendes ELIQUIS.med Administration aktivt kul nedsætter samtidig systemisk behandling medrisikoen kraftige induktorer af både CYP3A4 og P-gpsamtidig bør ELIQUIS forsigtighed af til forebyggelse af VTE vedELIQUISelektiv 1 2 , i NVAF-studier og eksponering. Fertilitet, graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: Sikkerheden ved ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier hofteeller 3knæalloplastik, til forebyggelse af apopleksi og systemisk emboli 3hos patienter med2 NVAF og til forebyggelse af recidiverende DVT og LE.1,2,3 Til 1,2,3 1,2,3 2 2,3 . Almindelig (≥1/100aftil < 1/10): Anæmi . Trombocytopeni . Blødning i behandling øjet . Hæmatom . Hypotension .afEpistaxis . Kvalme . VTE-studier af behandling DVT og behandling LE bør ELIQUIS ikke anvendes samtidig med systemisk med kraftige induktorer både CYP3A4 og P-gp, 2,3 3 2,3 2,3 Gastrointestinal . Blødning iBørmunden . Rektal blødning, ved gingival blødning . Forhøjet gamma-glutamyltransferase . Forhøjet da virkningen kanblødning være3 kompromitteret. anvendes med forsigtighed samtidig behandling med SSRI’er/SNRI’er, NSAID, ASA og/eller P2Y123 2,3 3 1,2,3 alaninaminotransferase Hududslæt . Hæmaturi . Abnorm blødning, urogenital Blodudtrædning . Ikkekulalmindelig hæmmere. Lægemidler .som øger risikoen for blødning bør vaginal ikke anvendes samtidig med blødning ELIQUIS. .Administration af aktivt nedsætter(≥1/1.000 ELIQUIS1,2 1,2,3 2 1,3 . Pruritus . Overfølsomhed, allergisk ødem ogSikkerheden anafylaksi2,3ved . Hjerneblødning . Blødning i øjet3. Hypotension . Intratil < 1/100): Fertilitet, Trombocytopeni 1 2 , i NVAF-studier og eksponering. graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Bivirkninger*: ELIQUIS er undersøgt i VTEp-studier 2 1 2,3 1 2,3 2 1,2,3 abdominal 3blødning . Epistaxis . Hæmoptyse blødning . Blødning fra ihæmorider . Blødning . Abnorme 3 1,2,3 i munden . Hæmatokesi 1,2,3 VTE-studier . Almindelig (≥1/100 til < 1/10):. Gastrointestinal Anæmi1,2,3. Trombocytopeni . Blødning øjet2. Hæmatom . Hypotension2. Epistaxis2,3. Kvalme . 1,2,3 1 . Førhøjet gamma-glutamyltransferase leverfunktionsprøver, forhøjet stigning basisk phosphatase, bilirubin i blodet gamma-glutamyltransferase 2,3 aspartat-aminotransfarase, 3 2,3 2,3 . Blødning i munden . 2,3 Rektal iblødning, gingival forhøjet blødning . Forhøjet . Forhøjet. Gastrointestinal blødning 1,2 2 3 1 1,2 Forhøjet alaninaminotransferase . Hududslæt . Alopeci . Muskelblødning . Hæmaturi . Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning . Blødning fra 3 alaninaminotransferase . Hududslæt3. Hæmaturi2,32,3. Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning3. Blodudtrædning1,2,3. Ikke almindelig (≥1/1.000 2,3 1,2,3 administrationsstedet . Okkult . Blødningallergisk efter operationen, sårsekretion, blødning fra 2.operationsstedet, blødning 1,2 positiv blodprøve 2,3 1,3 til < 1/100): Trombocytopeni . Pruritus1,2,3. Overfølsomhed, ødem og anafylaksi . Hjerneblødning Blødning i øjet3. operativ Hypotension . Intra-1. 2,3 1 3 . Sjælden Overfølsomhed, i øjet1. 1,2,3 Hæmoptyse . Traumatisk blødning 1(≥ 1/10.000 til < 1/1.000): 2,3 1 allergisk ødem og anafylaksi 2,3 . Hjerneblødning . Blødning 2 abdominal blødning2. Epistaxis . Hæmoptyse . Gastrointestinal blødning . Blødning fra hæmorider . Blødning i munden . Hæmatokesi . Abnorme 2,3 2 1 1,2 Blødning fra respirationsveje . Rektal blødning, gingival stigning blødningi1basisk . Retroperitoneal blødning . Alopeci . iMuskelblødning . Ikke kendt (kan ikke estimeres1. 1,2,3 leverfunktionsprøver, forhøjet aspartat-aminotransfarase, phosphatase, forhøjet bilirubin blodet . Førhøjet gamma-glutamyltransferase 1 1 1 1 blødning1,33.. Blødning fra i munden ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning 1,2 2 . Intra-abdominal 1 respirationsveje . Blødning fra hæmorider . Blødning . Hududslæt . Alopeci2,3. Muskelblødning Hæmaturi . Abnorm vaginal blødning, urogenital blødning1,2. Blødning fra. Forhøjet alaninaminotransferase 3 1 1 1 1 Retroperitoneal blødning af. 2,3 . Hududslæt . Blødning fra2,3administrationsstedet . Okkult positiv blodprøve . Traumatisk blødning . Overdosering*: I tilfælde administrationsstedet . Okkult positiv blodprøve . Blødning efter operationen, sårsekretion, blødning fra operationsstedet, operativ blødning1,2,3 hæmoragiske komplikationer skal stoppes og Overfølsomhed, kilden til blødningen findes. Påbegyndelse af 1passende behandling, f.eks. operativ hæmostase,1. 2,3 3 Traumatisk blødning . Sjælden (≥behandlingen 1/10.000 til < 1/1.000): allergisk ødem og anafylaksi . Hjerneblødning . Blødning i øjet1. Hæmoptyse transfusion frisk frosset2,3plasma administration af antidot, bør overvejes. blødning Administration af 1aktivt kul kan være 1 2 1,2 hensigtsmæssig. Indgivelse af Blødning framed respirationsveje . Rektaleller blødning, gingival blødning . Retroperitoneal . Alopeci . Muskelblødning . Ikke kendt (kan ikke estimeres protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 1681. 1 1,3 1 1 ud fra forhåndenværende data): Hjerneblødning . Intra-abdominal blødning . Blødning fra respirationsveje . Blødning fra2,5 hæmorider . Blødning i munden stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 141. stk, 28 stk, stk, 168 stk. Pris: Se pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt 3 1 venligst den dagsaktuelle . Hududslæt Blødning fra100 administrationsstedet . Okkult positiv blodprøve1. Traumatisk blødning1. Overdosering*: I tilfælde af Retroperitoneal blødning tilskud. Udlevering: B Indehaver markedsføringstilladelsen: Squibb/Pfizer EEIG, Plazaaf254, Blanchardstown Park 2, Dublin 15, hæmoragiske komplikationer skalafbehandlingen stoppes og kildenBristol-Myers til blødningen findes. Påbegyndelse passende behandling,Corporate f.eks. operativ hæmostase, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb Danmark, Hummeltoftevej 49, transfusion med frisk frosset plasma eller administration af antidot, bør overvejes. Administration af aktivt kul kan være hensigtsmæssig. Indgivelse af 2830 Virum. Version 1 protrombin-kompleks-koncentrat (PCC) eller rekombinant faktor VIIa kan overvejes. Pakninger: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg: 10 stk, 20 stk, 60 stk, 168

Forkortet produktinformation

stk. Filmovertrukne tabletter 5 mg: 14 stk, 28 stk, 100 stk, 168 stk. Pris: Se venligst den dagsaktuelle pris på http://medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud. Udlevering: B Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Plaza 254, Blanchardstown Corporate Park 2, Dublin 15, D15 T867, Irland. Produktresumeet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant: Bristol-Myers Squibb Danmark, Hummeltoftevej 49, 2830 Virum. Version 1

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020 Se annonce side 21.

Behandling med SGLT-2-hæmmere forebygger hjertesvigt – også når patienten ikke har diabetes Nye resultater for behandling med SGLT-2-hæmmere viser, at SGLT-2-hæmmere har en positiv effekt over for patienter med hjertesvigt, også hos patienter uden diabetes. Det giver flere muligheder for at forlænge levetiden og forbedre livskvaliteten hos patienter med hjertesvigt. BRIAN LØGSTRUP er overlæge ved Afdelingen for Hjertesygdomme og er klinisk lektor ved Klinisk Institut på Aarhus Universitetshospital. Han er

desuden formand for arbejdsgruppen vedrørende hjertesvigt under Dansk Kardiologisk Selskab.

Reducerer kardiovaskulær risiko De første opsigtsvækkende resultater for SGLT2-hæmmerne blev publiceret tilbage i 2015 med EMPA-REG OUTCOME-studiet i New England

Journal of Medicine. Det viste, at SGLT-2-hæmmeren empagliflozin reducerer hospitalisering

Selvom behandlingen af hjertesvigt er forbed-

for hjertesvigt med op imod 35%, og den redu-

hjertesvigt og reduceret pumpefunktion fortsat

tienter med type 2-diabetes. Siden hen har fle-

ret igennem de senere år, har patienter med en alvorlig prognose. Patienterne har fortsat en markant øget risiko for indlæggelse og død.

Hjertesvigt er en af de hyppigste årsager til indlæggelser som følge af hjertesygdom, og ind

læggelse er en markør for sygdommens alvorlighed. Ved genindlæggelse for hjertesvigt er der således op imod 75% dødelighed i forbindelse

med en femårs-opfølgning. Der er altså en stor risiko for disse patienter ved genindlæggelser.

Der har igennem de seneste år været en til-

tagende interesse i SGLT-2-hæmmere, der op-

rindeligt er udviklet og godkendt til behandling

af type 2-diabetes. Nu viser nye data, at SGLT-2-

hæmmere kan forebygge kardiovaskulær død og indlæggelse for hjertesvigt – både for patien-

ter med type 2-diabetes og uden diabetes. Dette ses ligeledes for patienter med kendt hjertesvigt.

cerede kardiovaskulær død med 38% hos pare undersøgelser bekræftet disse data.

I 2019 blev DAPA-HF-studiet publiceret. Det viste,

at SGLT-2-hæmmeren dapagliflozin hos patien

ter med hjertesvigt reducerer kardiovaskulær

død og indlæggelse for hjertesvigt, uafhængigt af, om patienten har type 2-diabetes. I praksis

betyder det, at vi nu har lægemidler, der er udviklet og godkendt til patienter med type 2-diabetes, men som også har effekt på patienter uden type 2-diabetes.

Forebygger indlæggelse ved nedsat pumpefunktion I EMPEROR-Reduced-studiet (Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure), der nyligt blev publiceret i New England Journal of Medicine, samme dag som resultaterne blev præsenteret på den kardiologiske

ESC-kongres 2020, undersøgte man knap 4.000

SGLT-2-hæmmeren empa gliflozin beskytter nyrerne ved at nedsætte progression af nyrepåvirkning hos hjertesvigtspatienter sammenlignet med placebogruppen. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

patienter med hjertesvigt med reduceret pumpefunktion.

Resultaterne viste, at der var en relativ risiko-

reduktion på det primære endepunkt med op til 25% for kardiovaskulær død og hospitalisering som følge af hjertesvigt. Det svarer til en

absolut risikoreduktion på 5,2%. Når man ana-

lyserede data, vægtede de færre indlæggelser

mest i resultatet. Det gør også, at det sammen

satte endepunkt er fair, idet vi a priori ved, at

mortalitetsrisikoen øges markant, for hver gang

ring af den nationale behandlingsvejledning for

en hjertesvigtpatient bliver indlagt. Hvis vi be-

patienter med hjertesvigt.

ducerer behovet for indlæggelse, så ved vi, at

somt lægemiddel, som vi kan lægge til basis-

handler patienterne med et lægemiddel, der revi dermed forbedrer patienternes prognose.

Samtidig viste studiet, at SGLT-2-hæmmeren empagliflozin beskytter nyrerne ved at nedsæt-

te progression af nyrepåvirkning hos hjertesvigts

patienter sammenlignet med placebogrup-

I praksis betyder det, at vi nu har endnu et virkbehandlingen (ACE-hæmmer, betablokker, mi neralokortikoid-behandling), hvor patienterne

i dag kan henvises til kardiolog med henblik på

at tillægge behandling med neprilysin inhibitor (ARNi/intresto).

pen. Studiet viste en forskel på hastigheden, hvor-

Snart vil anbefalingen omfatte tillæg af SGLT-

observationsperioden. Det viste sig, at SGLT-2

er, hvornår i behandlingen dette bør ske: før el-

ved nyrefunktionen, vurderet ved eGFR, faldt i

hæmmeren (empagliflozin) reducerede hastig-

2-hæmmer. Et relevant spørgsmål til diskussion ler samtidig med ARNi-behandling? Det er et af

heden, hvorved nyrefunktionen aftog, med 1,73

de spørgsmål, vi skal have afklaret i den kom-

Meta-analyse bekræfter data Dagen efter at EMPEROR-Reduced-studiet blev offentliggjort på ESC-kongressen, blev der publiceret en meta-analyse i The Lancet, der op-

Konklusion I kardiologien har vi længe søgt efter lægemid-

ved hjertesvigt. Meta-analysen bekræfter, at de

hjertesvigt en bedre prognose og højere livs-

ml pr. minut pr. 1,73 m2 pr. år.

summerer data for SGLT-2-hæmmernes effekt to undersøgte SGLT-2-hæmmere har gavnlig effekt for hjertesvigtpatienter med nedsat pum-

mende tid.

ler, der kan reducere dødeligheden for patien-

ter med hjertesvigt, og derfor er det glædeligt,

at vi nu har lægemidler, der giver patienter med kvalitet.

De nye behandlingsmuligheder gør samtidig

pefunktion (reduceret ejection fraction). Evi-

behandling af hjertesvigt mere kompleks og til

af de nationale og internationale anbefalinger

der både skal håndtere flere præparater og der

densen er så klar, at det vil føre til opdatering

en større udfordring for den praktiserende læge,

for behandling af patienter med hjertesvigt.

med også de bivirkninger, der kan opstå. Der er

den største effekt af behandlingen, hvilket be-

samarbejde med den lokale hjertesvigtsklinik

hæmmer tidligt i behandlingsforløbet. Dansk

hov. Samtidig er det målet at udvikle en enkel

Det er især patienter i NYHA-klasse II, der har

tyder, at man måske skal vælge en SGLT-2-

Cardiologisk Selskab har taget initiativ til at vur dere de nye resultater med henblik på revide-

mange faktorer at forholde sig til, hvorfor et godt

er vigtigt – herunder, at der er support ved be-

og klar algoritme, der understøtter valg af behandling for patienter med hjertesvigt.

FAKTABOKS: Mulige forklaringer til den forebyggende effekt Vi kender ikke den præcise forklaring på, hvorfor SGLT-2-hæmmere har en positiv effekt

ved hjertesvigt. Vi ved, at de reducerer glukosegenoptagelsen i nyrerne, hvorved glukoseudskillelsen gennem urinen øges. Dermed reduceres glukoseniveauet i blodet. Den øgede diurese resulterer i et reduceret blodtryk på 3 til 5 mm Hg og dermed lettes hjertets pumpearbejde.

I forhold til at SGLT-2-hæmmerne har en række gavnlige effekter på nyrerne, kender vi

ikke de grundlæggende mekanismer, der ligger bag den protektive effekt, men formentlig er der tale om en multifaktoriel virkningsmekanisme.

De nye publicerede effekter ved behandling af patienter med hjertesvigt er knyttet til da-

pagliflozin, empagliflozin og til dels ertugliflozin, der stort set har den samme virkningsme-

kanisme og samme affinitet til SGLT-2 receptoren. Selvom der er færre data for de øvrige

SGLT-2-hæmmere, så peger de alle i samme retning, hvorfor der formentlig er tale om en klasseeffekt for SGLT-2-hæmmerne. European Medicines Agency har 5. november 2020 netop godkendt dapagliflozin til brug hos hjertesvigtspatienter med og uden diabetes.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

ADHD hos førskolebørn og tidlige indsatser med forældretræning ADHD er en udviklingsforstyrrelse hos 3-5% af alle børn og medfører funktionsnedsættelse, hvilket har betydning for barnet både i hjemmet, i børnehaven og i skolen. ADHD varer for de fleste ved ind i voksenlivet. Tidlig behandlingsindsats allerede i førskole alderen giver et bedre grundlag for barnets udvikling og mindsker dårlige følger af ADHD. Her spiller forældretræning en vigtig rolle, men da børnene også har udfordringer uden for hjemmet, skal forældretræningen kombineres med en indsats i daginstitutionen eller, i de sværere tilfælde, eventuelt med medicinsk behandling.

ANNE-METTE LANGE er klinisk psykolog ved Børne- og Ungdomspsykia-

mer med emotions- og adfærdsregulering og

specialist i børn, unge og familier. PER HOVE THOMSEN er uddannet dr.

ADHD i førskolealderen er ofte ledsaget af ko-

trisk Forskningsafsnit på Aarhus Universitetshospital i Skejby. Hun er

med. Han er professor og overlæge ved Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forskningsafsnit på Aarhus Universitetshospital i Skejby

hyppige raserianfald.

morbiditet såsom angst og oppositionel ad

færdsforstyrrelse.8 Der ses ofte afvigelser inden

for andre neuroudviklingsfunktioner, herunder

kognitive, neuropsykologiske og sproglige funk

ADHD er den hyppigst forekommende udvik-

tioner,9 og barnets førskolefærdigheder er ty-

et forekomst på ca. 3-5%. Kernesymptomerne

rende, når det begynder i skolen.10

lingsforstyrrelse i barndommen med en anslå1

er vedvarende uopmærksomhed, hyperaktivi-

tet og impulsivitet, som medfører funktionsned-

sættelse for barnet, både i hjemmet og i daginstitutionen/skolen.

ADHD opstår ofte i tidlig barndom og varer for en stor andel ved igennem ungdomsårene og 2

i voksenlivet.3 Der er stor genetisk risiko forbun-

pisk betydeligt forsinkede i forhold til jævnald-

ADHD har negative følgevirkninger Børn og unge med ADHD – særligt børn med tidlige tegn på ADHD2 – har igennem hele livet ri-

siko for at udvikle en række negative følgevirkninger – for eksempel i form af faglige og sociale nederlag,10 manglende uddannelse og til-

det med ADHD,4 hvor et komplekst samspil mel-

knytning til arbejdsmarkedet, misbrug og an-

torer påvirker hjernens udvikling og måden, hvor

Omkostningsbyrden af ADHD overstiger alle

lem genetiske varianter og miljømæssige fak-

på ADHD-symptomerne udtrykkes hos den en-

kelte.5,6 Heterogeniteten i årsagsmekanismerne

ved ADHD er reflekteret i heterogeniteten i, hvordan symptomerne påvirker den enkelte, og hvil

den psykiatrisk komorbiditet, og kriminalitet.11-13

andre børnepsykiatriske tilstande og medfører øgede udgifter inden for uddannelsessystemet,

social- og sundhedssektoren samt kriminalforsorgen.14,15 Omkostninger af ubehandlet ADHD

ke følgevirkninger der opstår.

udgør mere end 150.000 kr. om året for et men-

form af ekstrem overaktivitet, nedsat impuls-

og ung, sammenlignet med deres søskende

Symptomer på ADHD hos førskolebørn ses i hæmning og opmærksomhedskontrol,7 proble-

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

neske, der ikke har fået behandling som barn

uden ADHD.11,14

En tidlig indsats i tæt samarbejde med forældre kan i princippet støtte barnets udvikling, mens hjernen er på et tidligt udviklingsstadie, og mindske risikoen for mange af de negative følgevirkninger ved ADHD.

ADHD er derfor en væsentlig udfordring for fol-

terapeutiske principper, og de har til hensigt at

nødvendig allerede fra et tidligt tidspunkt.

barn-relationen.

kesundheden, og effektiv behandling af ADHD er

Forældretræning først til førskolebørn Nationale og internationale retningslinjer anbefaler adfærdsbaseret forældretræning som før stevalgsbehandling til førskolebørn med ADHD.6,16 Medicin er mindre effektiv i behandlingen af førskolebørn med ADHD end hos skolebørn og er associeret med flere bivirkninger.

17,18

En nylig

meta-analyse af forældretræning til førskole-

børn med ADHD viste, at forældre rapporterede, at forældretræning reducerede symptomer

på ADHD og adfærdsproblemer og medførte en forbedret og mindre negativ forældrestil.19

I Danmark er det de færreste forældretræ-

ningsprogrammer, der er afprøvet i kontrollerede studier (RCT).22 Vi vil her give et eksempel

på et forældretræningsprogram, the New Forest

Parenting Programme (NFPP), der er afprøvet i et RCT med en population af førskolebørn, henvist til og diagnosticeret med ADHD i dansk børne- og ungdomspsykiatri.23

The New Forest Parenting Programme (NFPP) NFPP er udviklet specifikt til førskolebørn med ADHD og deres forældre af ledende britiske specialister og forskere i ADHD. Der er stor variation

Forældre har en afgørende betydning i ind-

i, hvordan ADHD, og eventuelt komorbiditet, på-

trale omsorgsrolle i det lille barns liv og deres

lyset af heterogeniteten ved ADHD er NFPP der-

satser for førskolebørn på grund af deres cenunikke mulighed for og investering i at påvirke barnets udvikling i positiv retning. En tidlig indsats i tæt samarbejde med forældre kan i prin-

cippet støtte barnets udvikling, mens hjernen er på et tidligt udviklingsstadie, og mindske risikoen for mange af de negative følgevirkninger ved ADHD.

Selvom forældretræning anbefales som før-

stevalgsindsats hos førskolebørn og som led i en multimodal indsats hos skolebørn, er det vigtigt at understrege, at forskningen ikke under-

virker og funktionshæmmer det enkelte barn. I for udviklet som et program, der kan skræddersys til det enkelte barns og families behov.

NFPP adskiller sig fra andre forældretrænings-

programmer med sit fokus på at vejlede forældre i at fremme barnets udvikling og færdigheder gennem øvelser og leg i hverdagen. Der er således tale om en forældremedieret ind-

sats, hvor forældre instrueres i at blive barnets træner, så barnet kan udvikle færdigheder og

lykkes på trods af ADHD. Programmet er illustreret i figur 1.

støtter den ofte populære påstand om, at ADHD

Programmet består af otte ugentlige sessio-

selv en ekstraordinær udfordring for forældre

handlingen leveres af én behandler i hjemmet

skyldes dårlig opdragelse.5 ADHD udgør i sig og familier20,21 og giver anledning til konflikt og

reduceret livskvalitet allerede i tidlig barndom. 21

Der findes en række forskellige forældretræ-

ningsprogrammer, der anvendes som indsats for ADHD. Overordnet set er disse programmer

baseret på social indlæringsteori og adfærds-

forbedre barnets adfærd og fremme forældre-

ner, der varer mellem én og halvanden time. Be

eller i klinikken, og barnet deltager i tre af de otte sessioner.

Programmet er manualbaseret og individua

liseres til det enkelte barns udfordringer og be

hov og omfatter også hjemmearbejde, hvor forældre træner barnet i færdigheder og adfærd

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Figur 1 – New Forest Parenting Programme infographic i hjemmet mellem sessionerne og registrerer

Figur 1 – New Forest Parenting Programme

fremgang. Forældrene får videoassisteret feedback fra behandleren fra leg og spil i de sessio ner, hvor barnet deltager.

NFPP kan opsummeres i fire hovedelementer:

• Psykoedukation om, hvordan ADHD påvirker barnets udvikling og adfærd, og hvilke strategier der kan kompensere for symptomerne.

For eksempel opstår der måske tit konflikter i

situationer, der er uvante. Det er, fordi ADHD- symptomerne giver problemer med overblik.

Derfor har det lille barn brug for forberedelse, gerne suppleret med visuelle systemer, og tydelige, realistiske krav, der kan honoreres.

• Styrke forældre i at blive deres barns træner

gennem øvelser og leg, så de kan hjælpe barnet til at udvikle færdigheder. ADHD er en

udviklingsforstyrrelse, der hæmmer barnets muligheder for at udvikle færdigheder. Med

afsæt i udviklingspsykologi og zonen for nær meste udvikling24 instrueres forældre i at stil-

ladsere barnet og stille krav, som barnet kan mestre og udvikle sig igennem.

• Styrke forældre-barn-relationen igennem leg samt positivt samvær og kommunikati-

on. ADHD-symptomerne gør måske, at samværet er blevet konfliktfyldt og præget af

skældud. Forældre får eksempler på legeba-

serede øvelser og anvisninger i positiv kom-

munikation og opmærksomhed. Øvelserne

er enkle. Det kan for eksempel være ti minutters vendespil med et begrænset antal kort, og formålet er at give både barn og voksen en oplevelse af at lykkes, så motivationen for at gentage lignende øvelser øges.

• Instruere forældre i strategier, der kan fremme barnets adfærds- og emotionsregulering.

Forældre instrueres for eksempel i at ned-

skalere konflikter, før de udvikler sig til raseri-

udbrud, og i at identificere og modificere si-

tuationer, der giver anledning til konflikt for det enkelte barn.

Effekten af NFPP er dokumenteret i internatio-

nale RCT-studier i forhold til at reducere symp-

tomerne på ADHD og adfærdsforstyrrelse25-27

samt forbedre forældres mentale sundhed og relationen mellem forældre og barn.26

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Anne-Mette Lange

KONKLUSION: Indtil videre er NFPP den eneste evidensbaserede indsats, der har været afprøvet og har vist effekt i et RCT i det offentlige behandlingssystem i Danmark, hvortil førskolebørn med mistanke om ADHD rutinemæssigt henvises og får behandling. ADHD koster samfundet milliarder, og vi opfordrer til, at der skabes adgang til evidensbaseret behandling og koordinerede indsatser for førskolebørn med ADHD og deres forældre i Danmark.

ret til NFPP eller til afsnittets gængse behand-

Diskussion ADHD hos førskolebørn medfører funktionshæmning i adskillige områder af livet, ofte igennem hele livet. Tidlig opsporing og indsats giver i princippet mulighed for at forbedre betingelserne

per af forældre. Resultaterne viste, at NFPP var

negative følgevirkninger ved ADHD. Forældre

Det danske RCT var et multicenter-studie med

tre børne- og ungdomspsykiatriske afsnit i Risskov, Herning og Glostrup. Børn og deres for-

ældre (N = 164, alder: 3-7 år) blev randomiseling, der typisk bestod af psykoedukation til grupmere effektiv end den gængse behandling og

reducerede børnenes ADHD-symptomer (for-

ældre-ratings), øgede forældrenes kompetencer, mindskede stress i familien og øgede børnenes livskvalitet.

23,28

Effekten var vedligeholdt ved seks måneders

opfølgning. Programmets effekt var ikke påvir-

for disse børns udvikling og for at forebygge de udgør en stor resurse i tidlige indsatser til førskolebørn med ADHD, og forældre foretrækker individualiseret forældretræning.29

Et førskolebarn med ADHD oplever dog også markante udfordringer uden for hjemmet, og forældretræning kan næppe stå alene. En koordi-

neret tilgang med mulighed for indsats i daginsti-

ket af ADHD-symptomer hos forældre. En regi-

tution eller/og behandling med medicin i svæ-

ADHD med samme alder og diagnosticeret på

På trods af nationale og internationale kliniske

steranalyse af 1.358 sammenlignelige børn med

samme tid viste, at børnene i studiet var repræsentative for førskolebørn med ADHD samt deres forældre på en række demografiske bag-

grundsmål.23

re tilfælde skal være tilgængelig.17,18,30

retningslinjer er der stort set ingen adgang til evi-

densbaserede indsatser for førskolebørn med ADHD – hverken i Danmark eller på verdensplan.31

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Referencer: 1. Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol. 2014;43(2): 434-442. 2. Lahey BB, Lee SS, Sibley MH, Applegate B, Molina BSG, Pelham WE. Predictors of adolescent outcomes among 4-6-year-old children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Abnorm Psychol. 2016 Feb;125(2): 168-181. 3. Sibley MH, Swanson JM, Arnold LE, et al. Defining ADHD symptom persistence in adulthood: optimizing sensitivity and specificity. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2017;58(6): 655-662. 4. Demontis D, Walters RK, Martin J, et al. Discovery of the first genome-wide significant risk loci for attention deficit/ hyperactivity disorder. Nature Genetics. 2019 Jan 1;51(1): 63-75. 5. Thapar A, Cooper M, Eyre O, Langley K. Practitioner Review: What have we learnt about the causes of ADHD? Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2013;54(1): 3-16. 6. Eilertsen EM, Gjerde LC, Kendler KS, et al. Development of ADHD symptoms in preschool children: Genetic and environmental contributions. Development and Psychopathology. 2019;31(4): 1299-1305. 7. Mahone EM, Schneider HE. Assessment of attention in preschoolers. Neuropsychol Rev. 2012 Dec;22(4): 361-383. 8. Posner K, Melvin GA, Murray DW, et al. Clinical presentation of attention-deficit/hyperactivity disorder in preschool children: the Preschoolers with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS). J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007 Oct;17(5): 547-562. 9. Sjowall D, Thorell LB. A critical appraisal of the role of neuropsychological deficits in preschool ADHD. Child Neuropsychol. 2018 Mar 14: 1-21. 10. DuPaul GJ, Morgan PL, Farkas G, Hillemeier MM, Maczuga S. Academic and Social Functioning Associated with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Latent Class Analyses of Trajectories from Kindergarten to Fifth Grade. J Abnorm Child Psychol. 2016 Oct;44(7): 1425-1438. 11. Daley D, Jacobsen RH, Lange A-M, Sørensen A, Walldorf J. The economic burden of adult attention deficit hyperactivity disorder: A sibling comparison cost analysis. European Psychiatry. 2019;61: 41-48. 12. Wimberley T, Agerbo E, Horsdal HT, et al. Genetic liability to ADHD and substance use disorders in individuals with ADHD. Addiction. DOI:10.1111/add.14910. 13. Pelham III WE, Page TF, Altszuler AR, Gnagy EM, Molina BS, Pelham Jr WE. The long-term financial outcome of children diagnosed with ADHD. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2020;88(2): 160. 14. Daley D, Jacobsen RH, Lange A-M, Sorensen A, Walldorf J. Costing Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Impact on the Individual and Society: Oxford University Press, USA; 2015. 15. Chorozoglou M, Smith E, Koerting J, Thompson MJ, Sayal K, Sonuga-Barke EJ. Preschool hyperactivity is associated with long-term economic burden: evidence from a longitudinal health economic analysis of costs incurred across childhood, adolescence and young adulthood. J Child Psychol Psychiatry. 2015 Sep;56(9): 966-975. 16. Evans SW, Owens JS, Wymbs BT, Ray AR. Evidence-Based Psychosocial Treatments for Children and Adolescents With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Child Adolesc Psychol. 2018 MarApr;47(2): 157-198. 17. Pediatrics AAo. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Steering Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, evaluation and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011;128(5): 1007-1022. 18. Kaplan A, Adesman A. Clinical diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in preschool children. Curr Opin Pediatr. 2011 Dec;23(6): 684-692. 19. Rimestad ML, Lambek R, Zacher Christiansen H, Hougaard E. Short- and LongTerm Effects of Parent Training for Preschool Children With or at Risk of ADHD: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Atten Disord. 2016 May 14: 1087054716648775. 20. Zhao X, Page TF, Altszuler AR, et al. Family Burden of Raising a Child with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology. 2019/08/01 2019;47(8): 1327-1338. 21. Peasgood T, Bhardwaj A, Biggs K, et al. The impact of ADHD on the health and well-being of ADHD children and their siblings. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2016 Nov;25(11): 1217-1231. 22. Lange A-M, Thomsen PH. Attention deficit and hyperkinetic disorder hos førskolebørn og tidlig indsats med forældretræning. Ugeskriftet.dk. 2019;181(32). 23. Lange A-M, Daley D, Frydenberg M, et al. Parent Training for Preschool ADHD in Routine, Specialist Care: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2018;57(8): 593-602. 24. Vygotsky L. Interaction between learning and development. Readings on the Development of Children. 1978;23(3): 34-41. 25. Sonuga-Barke EJ, Daley D, Thompson M, Laver-Bradbury C, Weeks A. Parent-based therapies for preschool attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled trial with a community sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Apr;40(4): 402-408. 26. Thompson MJJ, Laver-Bradbury C, Ayres M, et al. A small-scale randomized controlled trial of the revised new forest parenting programme for preschoolers with attention deficit hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry. 2009 Oct;18(10): 605-616. 27. Abikoff HB, Thompson M, Laver-Bradbury C, et al. Parent training for preschool ADHD: a randomized controlled trial of specialized and generic programs. J Child Psychol Psychiatry. 2015 Jun;56(6): 618-631. 28. Larsen LB, Daley D, Lange A-M, Sonuga-Barke E, Thomsen PH, Rask CU. Effect of Parent Training on Health-Related Quality of Life in Preschool Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Secondary Analysis of Data From a Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2020. 29. Wymbs FA, Cunningham CE, Chen Y, et al. Examining parents’ preferences for group and individual parent training for children with ADHD symptoms. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2016;45(5): 614-631. 30. Daley D, Van Der Oord S, Ferrin M, et al. Practitioner Review: Current best practice in the use of parent training and other behavioural interventions in the treatment of children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2018 Sep;59(9): 932-947. 31. Polanczyk GV. Building the Evidence to Treat Preschoolers With ADHD in Real-Life Settings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018 Aug;57(8): 544-546.

INTERESSEKONFLIKTER: Anne-Mette Lange har modtaget honorar for undervisning på NFPP-uddannelsen for professionelle ved Center for Kompetence Udvikling, Region Midt. Har modtaget speakers fee for foredrag fra MEDICE NORDIC inden for de sidste tre år. Per Hove Thomsen har modtaget speakers fee for foredrag fra MEDICE og Shire inden for de seneste tre år. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Psykisk sygdom øger

risikoen for udvikling af type 2-diabetes

Type 2-diabetes forekommer hyppigere hos personer med psykisk sygdom, hvilket blandt andet skyldes biologiske sårbarheder og uhensigtsmæssig livsstils adfærd. Personer med sameksisterende psykisk sygdom og type 2-diabetes har flere diabeteskomplikationer og højere dødelighed sammenlignet med personer med type 2-diabetes uden psykisk sygdom. Screening for type 2-diabetes blandt personer med psykisk sygdom kan bidrage til tidlig opsporing og kan derved optimere behandlingsforløbet.

NANNA LINDEKILDE er psykolog og ph.d.-studerende ved Institut for Psykologi på Syddansk Universitet. JAN ERIK HENRIKSEN er centerdirektør og speciallæge i Endokrinologi ved Steno Diabetes

Center Odense. FRANS POUWER er professor ved Institut for Psykologi på Syddansk Universitet og Steno Diabetes Center Odense.

nesker på verdensplan med diabetes, og dette

Psykisk sygdom som risikofaktor for at udvikle type 2-diabetes I de seneste årtier er der blevet forsket intensivt

ud af ti personer med diabetes har type 2-dia-

domme øger risikoen for at udvikle type 2-dia-

Forekomsten af diabetes har nået epidemiske proportioner. I 2019 levede 463 millioner men1

tal ventes at stige til 700 millioner inden 2045.1 Ni

betes,2 og den stigende udbredelse af type 2-diabetes kan relateres til en række forskellige faktorer såsom befolkningens aldring

3,4

samt

den globale epidemiske udbredelse af svær

overvægt, men kan også relateres til den bed3,5

re overlevelse blandt personer med diabetes.

i at belyse, hvorvidt en række psykiske sygbetes. Generelt ses en tydelig tendens til, at

psykisk sygdom øger risikoen for udvikling af

type 2-diabetes. I øjeblikket er to »umbrella reviews« under udarbejdelse for at skabe overblik over den eksisterende litteratur.9,10

En række meta-analyser har blandt andet

Udover velkendte biologiske og adfærdsmæs-

fundet, at der blandt personer med psykisk syg-

kronisk stress kan have stor betydning for ud-

er 8,4-9,5%, der lider af type 2-diabetes. I for-

sige risikofaktorer har en række studier vist, at

vikling af type 2-diabetes over tid.7,8 Personer

med psykisk sygdom oplever ofte en høj grad af

dom (skizofreni11, bipolar lidelse12 og depression13)

længelse heraf vidner en række meta-analyser om, at personer med psykisk sygdom signi

kronisk stress, og dette forhøjede stressniveau

fikant oftere udvikler type 2-diabetes sammen-

at udvikle type 2-diabetes.

freni: RR = 1,8211; bipolar lidelse: RR = 1,9812; de-

kan være med til at forklare den øgede risiko for

lignet med personer uden psykisk sygdom (skizo pression: RR = 1,4114; angstlidelser: OR = 1,4715, insomni-symptomer op til RR = 1,8416).

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Personer med psykisk sygdom har generelt oftere en uhensigtsmæssig livsstil – herunder meget stillesiddende adfærd uden regelmæssig fysisk aktivitet, rygning samt spisevaner, der indebærer mange kulhydrater og forarbejdede produkter.

har anoreksi vist sig at være en beskyttende

Forklarende mekanismer En række adfærdsmæssige og biologiske mekanismer er gennem tiden blevet beskrevet i et for søg på at forklare sammenhængen mellem psy kisk sygdom og udviklingen af type 2-diabetes.18 Personer med psykisk sygdom har generelt ofte-

2-diabetes,17 hvilket er meningsfuldt, når der ta-

stillesiddende adfærd uden regelmæssig fysisk

skellige ætiologier.

mange kulhydrater og forarbejdede produkter.

2-diabetes har en række alvorlige følgevirkning

kisk sygdom medicin, der ofte har vægtøgning

En begrænset mængde forskning har endvidere

undersøgt sammenhængen mellem spisefor-

styrrelser og risikoen for at udvikle type 2-diabetes, og studier har indikeret, at bulimi kan øge risikoen for at udvikle type 2-diabetes.17 Modsat faktor, der mindsker risikoen for at udvikle type

ges udgangspunkt i spiseforstyrrelsernes for-

Sameksistensen af psykisk sygdom og type er. Udover at personer med psykisk sygdom og

type 2-diabetes i højere grad oplever mikro- og makrovaskulære komplikationer samt akut me

tabolisk dysregulering, så dør personer med psy-

kisk sygdom og type 2-diabetes også tidligere end diabetespatienter uden en psykisk sygdom.18

Et dansk registerstudie har fundet, at personer

re en uhensigtsmæssig livsstil – herunder meget

aktivitet, rygning samt spisevaner, der indebærer

Herudover benytter mange personer med psy-

som bivirkning. Foruden disse adfærdsmæssige mekanismer oplever mange personer med psy-

kisk sygdom inflammation, neuroendokrin dys funktion og sameksisterende somatiske syg-

domme, som kan øge risikoen for udvikling af

type 2-diabetes.

med psykisk sygdom og diabetes har 4,14 øget

mortalitet sammenlignet med den almene befolkning (RR = 4,14, 95% CI: 3,81 – 4,51).19

Figur 1 – Sammenhæng mellem psykisk sygdom og udvikling af type 2-diabetes

Biologisk faktorer Genetik

Inflammation

Neuroendokrin dysfunktion

Anden sygdom

Figuren er inspireret af: Holt RIG, Mitchell AJ. Diabetes mellitus and servere metal illness: mechanisms and clinical implications, Nat. Rev. Endorinol. 2015;11: 79-89.

Stillesiddende livsstil Uhensigtsmæssige kostvaner

Overvægt

Type 2-diabetes

Psykisk sygdom

Medicin, fx antidepressivog antipsykotisk medicin

Rygning

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Screening og behandling Det estimeres, at op mod 70% af alle tilfældene

Når personer med psykisk sygdom har udviklet

kisk sygdom er udiagnosticerede. Dette er en

gruppen. Tidligere, og fortsat mange steder i dag,

af type 2-diabetes blandt personer med psy18

voldsom andel sammenlignet med den almene befolkning, hvor det vurderes, at 25-30% af alle

type 2-diabetes, er det afgørende for behandlingsudbyttet,

behandlingen

målrettes

behandles type 2-diabetes med metformin, sulfonylurinstoffer (SU-præparater) og insulin,22 hvor

tilfælde af type 2-diabetes er udiagnostisere-

de to sidstnævnte kræver et rimeligt stabilt mål-

øget screening for type 2-diabetes blandt per-

kæmi. Disse behandlingsmetoder kan være pro

de.18 Denne forskel vidner om et stort behov for soner med psykisk sygdom.

For at mindske antallet af personer med psy-

kisk sygdom, som udvikler type 2-diabetes, er

det afgørende at overveje potentielle forebyg-

tidsmønster for at undgå udvikling af hypogly

blematiske blandt personer med psykisk sygdom,

da de ofte netop ikke har stabile måltidsmønstre.

Anvendelse af nyere medicin til behandling af type 2-diabetes, herunder SGLT2-antagoni-

gelsesstrategier. Primær forebyggelse, herunder

ster, DPP4-hæmmere og GLP1-analoger, even-

tab, har generelt varierende succesrate, hvilket

da disse typer medicin ikke bidrager til risiko for

livsstilsinterventioner såsom rygeophør og vægt

også gør sig gældende blandt personer med psykisk sygdom.

Et stort review fra 2016 har fundet flere internationale studier, der har vist en positiv effekt.

tuelt i kombination, kan være meningsfuld,23 hypoglykæmi og således kan være meget re-

levante til behandling af type 2-diabetes blandt personer med psykisk sygdom.

I et netop påbegyndt dansk forskningspro-

Fremtidige perspektiver Da psykisk sygdom ofte sameksisterer, er det væsentligt, at fremtidige studier undersøger, hvordan sammenhængen mellem en række psykiske sygdomme og forekomsten af type 2-diabetes påvirkes af komorbide psykiske

Odense og Steno Diabetes Center Sjælland at

Ligeledes bør fremtidig forskning fortsat have

Samtidig påpeges det, at kvaliteten af interven-

tioner målrettet personer med psykisk sygdom

kan forbedres, ligesom man med fordel bør til-

byde interventioner, der anvender både adfærds ændrende samt farmakologiske tiltag.20

jekt forsøger forskere fra Steno Diabetes Center

forebygge udvikling af diabetes hos personer

med skizofreni ved at gennemføre en farma-

kologisk intervention ved hjælp af ugentlig GLP1 a nalog behandling.

En sekundær måde at forebygge udviklingen af type 2-diabetes på blandt personer med

sygdomme.

fokus på de mekanismer, der helt eller delvist kan forklare sammenhængen. Netop disse fokusområder vil i de kommende år blive belyst i

registerstudier, der gennemføres som en del af et ph.d.-projekt fra Institut for Psykologi, Syd-

dansk Universitet i tæt samarbejde med Steno

psykisk sygdom kan være gennem optimering

Diabetes Center Odense og Steno Diabetes Cen-

af deres psykiske sygdom. Meget psykotropisk

Justering af psykotropisk medicin – således

og antipsykotisk medicin, har ofte bivirkninger i

øger risikoen for udvikling af type 2-diabetes –

Senere versioner af disse typer medicin har

således at begrænse forekomsten af type 2-dia

af den medicin, som personerne får på grund

medicin, herunder blandt andet antidepressiv form af vægtøgning.18

ter Copenhagen.

at man så vidt muligt minimerer bivirkninger, der

bør være et fokusområde i behandlingsregi for

dog generelt færre bivirkninger, og såfremt fle-

betes. Ligeledes, med udgangspunkt i det høje

samme effekt i behandlingen af den psykiske

blandt personer med psykisk sygdom, er det

re typer psykotropisk medicin forventes at have

sygdom, så vil det være meningsfuldt at vælge den medicin, der har færrest bivirkninger.21

mørketal af udiagnostiseret type 2-diabetes afgørende, at man fremadrettet har øget fokus

på at identificere netop disse personer for at optimere behandlingsmulighederne.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

KONKLUSION: En række psykiske sygdomme øger risikoen for udviklingen af type 2-diabetes, hvilket kan tilskrives en række mekanismer, herunder biologiske sårbarheder og uhensigtsmæssig livsstilsadfærd, som ofte karakteriserer personer med psykisk sygdom. Personer med psykisk sygdom og type 2-diabetes har flere diabeteskomplikationer og højere mortalitetsrate sammenlignet med personer med type 2-diabetes uden psykisk sygdom. Screening for type 2-diabetes blandt personer med psykisk syg dom kan bidrage til tidlig opsporing og derved optimering af behandlingsforløbet. Da sameksistensen af psykisk sygdom og type 2-diabetes har betydning for denne målgruppes behandlingsmuligheder, er det afgørende fremadrettet at undersøge de forklarende mekanismer samt have fortsat fokus på både primær og sekundær forebyggelse – og på behandlingsformer. Referencer: 1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes atlas (9th ed); 2019. www.diabetesatlas.org. 2. American Diabetes Association. Diagnoses and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011;34(1): 60-71. 3. Chatterjee S, Khunti K, Davies MJ. Type 2 diabetes. Lancet (London, England). 2017;389(10085): 2239-2251. DOI:10.1016/s0140-6736(17)30058-2. 4. Holden SE, Jenkins-Jones S, Morgan CL, et al. Prevalence, glucose control and relative survival of people with Type 2 diabetes in the UK from 1991 to 2013. Diabetic Medicine 2017;34(6): 770-780. DOI:10.1111/dme.13332. 5. Smyth S, Heron A. Diabetes and obesity: the twin epidemics. Nature medicine 2006;12(1): 75-80. DOI:10.1038/nm0106-75. 6. Støvring H, Andersen M, Beck-Nielsen H, et al. Rising prevalence of diabetes: evidence from a Danish pharmacoepidemiological database. The Lancet. 2003;362(9383): 537-538. DOI:10.1016/ S0140-6736(03)14116-5. 7. Pouwer F, Kupper N, Adriaanse MC. Does emotional stress cause type 2 diabetes mellitus? A review from the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium. Discovery Medicine. 2010;9(45): 112-118. 8. Kelly SJ, Ismail M. Stress and Type 2 Diabetes: A Review of How Stress Contributes to the Development of Type 2 Diabetes. Annual Review of Public Health. 2015;36(1): 441-462. DOI:10.1146/annurev-publhealth-031914-122921. 9. Lindekilde N, Nefs G, Henriksen JE, et al. Psychiatric disorders as risk factors for the development of type 2 diabetes mellitus: an umbrella review protocol. BMJ Open. 2019;9(5): e024981. DOI:10.1136/bmjopen-2018-024981. 10. Lindekilde N, Scheuer S, Rutters F, et al. The prevalence of type 2 diabetes in people with psychiatric disorders: an umbrella review protocol. Syst Rev. 2020;9(1): 101-101. DOI:10.1186/s13643-020-01341-6. 11. Stubbs B, Vancampfort D, De Hert M, et al. The prevalence and predictors of type two diabetes mellitus in people with schizophrenia: a systematic review and comparative meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2015;132(2): 144-157. 12. Vancampfort D, Mitchell AJ, De Hert M, et al. Prevalence and predictors of type 2 diabetes mellitus in people with bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Clinical Psychiatry. 2015;76(11): 1490-1499. DOI:10.4088/JCP.14r09635. 13. Vancampfort D, Mitchell AJ, De Hert M, et al. Type 2 diabetes in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of prevalence estimates and predictors. Depression and Anxiety. 2015;32(10): 763-773. DOI:10.1002/da.22387. 14. Hasan SS, Clavarino AM, Mamun AA, et al. Population impact of depression either as a risk factor or consequence of type 2 diabetes in adults: a meta-analysis of longitudinal studies. Asian Journal of Psychiatry. 2013;6(6): 460-772. DOI:10.1016/j.ajp.2013.09.008. 15. Smith KJ, Deschenes SS, Schmitz N. Investigating the longitudinal association between diabetes and anxiety: a systematic review and meta-analysis. Diabetic Medicine. 2018;35(6): 677-693. DOI:10.1111/dme.13606. 16. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, et al. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2010;33(2): 414-420. DOI:10.2337/dc09-1124. 17. Nieto-Martinez R, Gonzalez-Rivas JP, Medina-Inojosa JR, et al. Are Eating Disorders Risk Factors for Type 2 Diabetes? A Systematic Review and Meta-analysis. Current Diabetes Reports. 2017;17(12): 138. DOI:10.1007/s11892017-0949-1. 18. Holt RI, Mitchell AJ. Diabetes mellitus and severe mental illness: mechanisms and clinical implications. Nature Reviews Endocrinology. 2015;11(2): 79-89. DOI:10.1038/nrendo.2014.203. 19. Ribe AR, Laursen TM, Sandbaek A, et al. Long-term mortality of persons with severe mental illness and diabetes: a population-based cohort study in Denmark. Psychological Medicine. 2014;44(14): 3097-3107. DOI:10.1017/s0033291714000634. 20. McGinty EE, Baller J, Azrin ST, et al. Interventions to Address Medical Conditions and Health-Risk Behaviors Among Persons With Serious Mental Illness: A Comprehensive Review. Schizophrenia Bulletin. 2016;42(1): 96-124. DOI:10.1093/schbul/sbv101. 21. Stroup TS, Gray N. Management of common adverse effects of antipsychotic medications. World psychiatry: official journal of the World Psychiatric Association (WPA). 2018;17(3): 341-356. DOI:10.1002/ wps.20567. 22. Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, et al. Type 2 diabetes og det metaboliske syndrom—diagnostik og behandling (klaringsrapport). Ugeskr Laeger. 2000;162(6): 1-36. 23. Díaz-Trastoy O, Villar-Taibo R, Sifontes-Dubón M, et al. GLP1 Receptor Agonist and SGLT2 Inhibitor Combination: An Effective Approach in Real-world Clinical Practice. Clinical Therapeutics. 2020;42(2): e1-e12. DOI:10.1016/j.clinthera.2019.12.012.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Test af ovariereserve under brug af hormonel prævention P-piller og minipiller er associeret med 20-40% lavere værdier af ægreservemarkørerne anti-Müllersk hormon (AMH) og antral follicle count (AFC), og det vanskeliggør tolkningen af især lave værdier målt under kontraceptionsbrug. Findes værdier, der er under normalområdet for alderen, så kan man mistænke risiko for præmatur menopause, og re-testning to til tre måneder efter ophør bør overvejes.

SELMA KLØVE LANDERSØ er læge og ph.d. ved Fertilitetsklinikken på Rigshospitalet. Hun blev hoved uddannelseslæge i Gynækologi og Obstetrik pr. 1. oktober 2020.

kvinder og ændret levemåde, er alderen for før-

Ægreservemarkørerne ved hormonel kontraception Flere studier har vist, at ægreservemarkørerne

havn endda 31,1 år.1

menlignet med ikke-brugere.6,7 I et nyligt udgi-

I takt med den igennem årtier stigende udbred-

else af prævention, længere uddannelser for stegangsfødende kvinder nu 29,5 år og i Køben Eftersom sandsynligheden for at opnå en gra-

viditet, der resulterer i et levendefødt barn, top per i starten og midten af 20’erne,

2,3

indebærer

vet retrospektivt studie med 1.548 kvinder fandt vi desuden, at både AMH og AFC var tilsvarende

lave blandt brugere af minipiller (gestagen-only

udskydelse af graviditet en risiko for aldersbe-

pill). Ligeledes tenderede AMH til også at være

Mange kvinder efterspørger derfor en vurde-

monspiral, men med det forbehold, at dosis af

tinget sub-/infertilitet.

ring af deres ægreserve, selv uden et aktuelt gra viditetsønske, og ofte under stadig brug af prævention.

4,5

En sådan vurdering tilbydes hos Fer-

tilitetsrådgivningerne på Rigshospitalet og Herlev Hospital, hvor kvinder/par kan henvende sig

nedsat med ca. 17% blandt kvinder med horgestagenet blandt hormonspiralbrugerne var ukendt.8

Vi undersøgte i et nyligt publiceret prospek-

tivt longitudinelt kohortestudie, hvornår ægre-

servemarkørerne normaliseres efter ophør med

uden henvisning fra egen læge med henblik

p-piller: Vi fulgte 75 kvinder, der alligevel havde

af ægreserven/sædanalyse.

p-pillebrugen og med serielle skanninger og

på vurdering af deres fertilitet samt vurdering

Ægreserven vurderes via to indirekte markø-

rer, nemlig anti-Müllersk hormon (AMH), målt fra

en blodprøve, samt optælling af antrale follikler – det såkaldte antral follicle count (AFC) i ova-

rierne via transvaginal ultralydsskanning. AMH

og AFC falder med alderen – dog med stor inter

individuel variation – og er ved menopausetidspunktet tæt på 0.

er 20-40% lavere blandt p-pillebrugere sam-

planlagt ophør med p-piller, ganske tæt under blodprøver efter ophør med p-piller. To måneder efter ophør var niveauerne af både AMH og

AFC normaliseret og svarende til niveauerne for ikke-brugere.9

Bekymring om fertilitet blandt p-pillebrugere I en stor spørgeskemaundersøgelse med 2.400 adspurgte kvinder (henholdsvis p-pillebrugere

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

og forhenværende brugere) fandt vi for nylig,

Samme undersøgelse viste, at bekymring for

usikre på, om p-piller kunne påvirke en kvindes

medvirkende årsag til p-pilleophør blandt ca.

at over 50% af alle de adspurgte kvinder var

fertilitet efter ophør med p-piller. 25% af alle kvinderne troede, at p-piller kunne nedsætte fertiliteten længerevarende.

en negativ effekt på fremtidig fertilitet var en

21% af alle kvinderne. Ydermere svarede 38%,

at en bekymring for konsekvenserne af at »for-

styrre den naturlige hormonelle balance« var en

Ydermere troede 28% af alle kvinderne, at

medvirkende årsag til ophør.

serve. Ca. halvdelen af disse kvinder troede, at

lig andel af kvinder tror, at p-piller kan mindske

p-pillebrug kunne påvirke den faktiske ægre-

ægreserven blev mindre af p-pillebrug, mens den resterende halvdel troede, at man »sparede«

på æggene under p-pillebrug grundet fravær af

ægløsning.10 Ingen af disse forestillinger er sande.

I vores optik er det bekymrende, at en betyde

fertiliteten, idet studier har vist det modsatte,

nemlig at p-piller ikke skader fertiliteten. Ét år efter

ophør er fertilitetsraten den samme som raten

blandt ikke-brugere, og blandt tidligere p-pil-

I vores optik er det bekymrende, at en be tydelig andel af kvinder tror, at p-piller kan mindske fertiliteten, idet studier har vist det modsatte, nemlig at p-piller ikke skader fertiliteten. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

KONKLUSION: P-piller, minipiller og hormonspiraler sænker niveauet af ægreservemarkørerne AMH og AFC, og to måneder efter ophør med p-piller er niveauerne normaliseret. Bekymring om p-pillers effekt på fremtidig fertilitet er dog udbredt blandt mange p-pillebrugere og er en medvirkende årsag til, at kvinderne vælger at stoppe med at bruge p-piller. Dette på trods af, at studier ikke viser nedsat fertilitet efter ophør. Der er derfor behov for, at egen læge adresserer denne bekymring og retter misforståelser om p-pillers konsekvenser for fertiliteten i forbindelse med opstart/kontrol af p-pillebrug. lebrugere er der højst – hvis overhovedet – tale

af hormonel prævention vil en udvikling af præ

om få måneders forsinkelse i opnået graviditet.11

atur menopause være fuldstændig skjult. m

Risiko for præmatur menopause under p-pillebrug Ud af alle kvinder rammes 1-2% af præmatur me nopause (premature ovarian insufficiency), de fineret som menopause, før kvinderne fylder 40 år. Vigtigheden af at afdække denne tilstand skyl-

punkt ikke muligt at skelne mellem en tilstand

des, at disse kvinder er i markant øget risiko for osteoporose, hjertekarsygdom og ikke mindst

præmatur infertilitet. I tilfælde af årelang brug 12

Under p-pillebrug er det på nuværende tidsmed meget lav AMH som følge af en p-pilleef-

fekt versus meget lav AMH, der skyldes en reelt

lav ægreserve med risiko for præmatur menopause.13 Re-testning to til tre måneder efter op hør med hormonel prævention er således aktu-

elt den eneste mulighed for at besvare, om et for alderen markant nedsat AMH-niveau reelt skyldes en truende præmatur menopause.

Referencer: 1. Statistics Denmark. Statistikbanken, Befolkning og valg, Gennemsnitsalder for fødende kvinder og nybagte fædre. Danmarks Statistik. 2019;p.30.04.20. https://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1600. 2. Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod. 2004 Jul;19(7): 1548-1553. 3. Larsen U, Yan S. The age pattern of fecundability: An analysis of French Canadian and Hutterite birth histories. Biodemography Soc Biol. 2000;47(1-2): 34-50. 4. Petersen KB, Hvidman HW, Sylvest R, et al. Family intentions and personal considerations on postponing childbearing in childless cohabiting and single women aged 35-43 seeking fertility assessment and counselling. Hum Reprod. 2015;30(11): 2563-2574. 5. Hvidman HW, Petersen KB, Larsen EC, Macklon KT, Pinborg A, Andersen AN. Individual fertility assessment and pro-fertility counselling; should this be offered to women and men of reproductive age? Hum Reprod. 2015 Jan 1;30(1): 9-15. 6. Bentzen JG, Forman JL, Pinborg A, et al. Ovarian reserve parameters: a comparison between users and non-users of hormonal contraception. Reprod Biomed Online. 2012 Dec;25(6): 612-619. 7. Birch Petersen K, Hvidman HW, Forman JL, et al. Ovarian reserve assessment in users of oral contraception seeking fertility advice on their reproductive lifespan. Hum Reprod. 2015 Oct 1;30(10): 2364-2375. 8. Landersoe SK, Forman JL, Birch Petersen K, et al. Ovarian reserve markers in women using various hormonal contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2019 Dec 19: 1-7. 9. Landersoe SK, Birch Petersen K, Sørensen AL, et al. Ovarian reserve markers after discontinuing long-term use of combined oral contraceptives. Reprod Biomed Online. 2019 Oct 15;40(1): 176-186. 10. Landersoe SK, Petersen KB, Vassard D, et al. Concerns on future fertility among users and past-users of combined oral contraceptives: a questionnaire survey. Eur J Contracept Reprod Heal Care. 2019;24(5). 11. Girum T, Wasie A. Return of fertility after discontinuation of contraception: a systematic review and meta-analysis. Contracept Reprod Med. 2018;3(9). 12. Hamoda H. British Menopause Society and Women’s Health Concern. The British Menopause Society and Women’s Health Concern recommendations on the management of women with premature ovarian insufficiency. Post Reprod Heal. 2017 Mar;23(1): 22-35. 13. Landersoe SK, Larsen EC, Forman JL, et al. Ovarian reserve markers and endocrine profile during oral contraception: Is there a link between the degree of ovarian suppression and AMH? Gynecol Endocrinol. 2020;2: 1-6.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Medicin- og compliancesamtaler på apoteket

– hvad, hvorfor og hvordan? Apoteket tilbyder samtaler med patienter om deres medicinhåndtering. Samtalerne kan deles op i to typer med hver sit formål. Det kan være for at hjælpe patienten med at komme godt i gang med sin nye medicin, eller til bedre at efterleve behandlingen på længere sigt (compliancesamtale). Samtalen kan også henvende sig til kronikere, der mangler medicinefterlevelse for at få en bedre compliance. KERLY SERVILIERI er apoteker på Kløver Apoteket i Brædstrup, Østbirk og

Horsens. Hun er uddannet farmaceut i Brasilien og har blandt andet mange års erfaring som apoteksfarmaceut.

kronikere med manglende medicinefterlevelse

har ret til én compliancesamtale om året. Samtalen har til formål at identificere og håndtere

Apotekerne tilbyder en samtale med personer

alarmsignaler. Patienten skal have været i be-

brugen af den. Samtalerne sker efter henvisning

lægemidler til behandling af en kronisk sygdom.

med en kronisk sygdom om deres medicin og eller på opfordring fra apotekspersonalet. Der

handling i mindst 12 måneder med ét eller flere

Kriterierne relaterer sig til, hvilken gruppe kro

Hvorfor er apotekets medicinsamtaler relevante for lægen? Formålet med medicinsamtalen er at forebyg-

nosticeret eller kroniker med manglende me-

lende medicinefterlevelse. Non-compliance er

kaldt compliancesamtale.

således et stort og dyrt folkesundhedsproblem*.

findes kriterier for, at apoteksfarmaceuter må

afholde en medicinsamtale med en kroniker.

nikeren falder i – om vedkommende er nydiag dicinefterlevelse. I så fald er der tale om en så1

ge, identificere og løse problemer med mang-

udbredt, har ofte alvorlige konsekvenser og er Apoteksfarmaceuterne har i løbet af de sid-

Medicinsamtale til nydiagnosticeret Efter vedtagelse af bekendtgørelsen2 om me-

talen på apoteket giver patienterne tryghed og

til at afholde medicinsamtaler med nydiagnos

at patienten har god medicinefterlevelse og

dicinsamtale i 2015 fik apoteksfarmaceuter pligt ticerede kronikerpatienter. Bekendtgørelsen dik

ste fire år opbygget stor erfaring med, at sam-

viden om deres medicinbehandling og sikrer,

på sigt opnår den bedste effekt af en given be-

terer, at medicinsamtalen skal laves efter hen-

handling. Desuden medfører medicinsamtaler

ket. Samtalen skal journaliseres og indberettes

non-compliance – både til gavn for patient,

visning fra egen læge eller tilbydes på apote*Ca. en tredjedel af medicinbrugere er kompliante, en tredjedel er delvist kompliante, og en tredjedel er nonkompliante.

Compliancesamtale til kronikere I 2018 kom en ny bekendtgørelse,3 der dikterer, at

til Lægemiddelstyrelsen. Alle nye kronikerpati

ofte en reduktion i medicinspild på grund af samfund og miljø.4

enter, der har fået en ny diagnose inden for seks

På apoteket oplever vi særdeles ofte patien-

teket.

ner hos lægen, både om sygdom og behand-

måneder, har ret til en medicinsamtale på apo

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

ter, der siger, at de har fået mange informatio-

ling, men at de sjældent kan huske det hele.

virker usikker på behandlingen eller er utryg

behov, herunder besvarelse af spørgsmål om

have gavn af en ekstra samtale. Er dette tilfæl-

Under medicinsamtalen afdækker vi patientens

for eksempel behandling og bivirkninger, samt afklarer mange tvivlsspørgsmål hos patienten.

På grund af informationsforurening i medierne

kommer mange patienter forvirrede på apote-

ket og ønsker at stoppe deres receptpligtige medicinering. Utryghed er et alarmsignal, der indgår

i 42% af medicinsamtalerne på Kløver Apoteket. Det hænder også, at vi må henvise patienten

tilbage til lægen på grund af oplysninger, der

herved, kan det vurderes, om patienten kan det, kan lægen så henvise patienten til en me-

dicinsamtale. Er der mistanke om, at en patient

har én eller flere complianceproblemer, bør der også henvises til en compliancesamtale på apoteket.

Henvisning kan foregå på flere måder:

• At man udfylder en blanket fra Lægemiddelstyrelsen1,5 og sender den til apoteket.

fremkommer i samtalen – oplysninger, der kan

• At man sender en korrespondance

Medicinsamtalen er særdeles relevant for læ-

• At man skriver »medicinsamtale« eller

være en hindring for succesfuld behandling.

gen og konsultationssygeplejersken, da den bi drager til at sikre den bedst mulige behand-

ling, hvorfor muligheden for at benytte apotekets kompetencer og viden om medicin bør ud-

nyttes i stor udstrækning til gavn for patienterne.

Når patienterne ikke har brug for at henvende

meddelelse.

»medicincompliance« i receptbemærkningen.

Der kan være flere måder end de tre nævnte.

For eksempel er det ikke et krav, at blanketten fra Lægemiddelstyrelsen anvendes.

Mange læger skriver i forvejen »TPI« eller »tjek

sig unødigt til lægen om en allerede igangsat

på inhalation« som receptbemærkning. Ved

ressourcer hos lægen.

ofte alarmsignaler i forhold til anvendelsen af

behandling, bidrager det yderligere til at frigive

Henvisning til apoteket Når en læge eller en konsultationssygeplejerske har en patient med en ny diagnose, som

udførelse af TPI præsenterer patienten i øvrigt

sin inhalationsmedicin, hvorfor der ofte er brug

for en yderligere samtale med fokus på compliance.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

KOMMENTAR:

Kardiolog Søren Becker fortæller om hans positive oplevelse af, at apoteket kontaktede

ham og gjorde ham opmærksom på medicinsamtalerne: »Medicin virker kun, hvis den tages. Det er et lidt banalt, men berømt citat. Og der er noget om det. Mange af de præpa-

rater, vi udskriver til patienter med for eksempel hjerte-kar-sygdom, har ofte ikke no-

gen mærkbar effekt for patienten her og nu. De gives ofte for at forebygge sygdom eller

død på længere sigt. Præparaterne har endda nogle gange bivirkninger. Derfor er en solid tværfaglig indsats nødvendig for at sikre bedst mulig compliance. Apotekerne kan bidrage til dette vigtige arbejde i form af de formaliserede medicinsamtaler.«

Referencer: 1. Lægemiddelstyrelsen: Medicinsamtale på apoteket. https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/apoteker/apoteker/medicinsamtale-paa-apotek/. 2. Sundheds- og Ældreministeriet: Bekendtgørelse om medicinsamtale på apotek. BEK nr. 924 af 21/07/2015. https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2015/924. 3. Sundheds- og Ældreministeriet: Bekendtgørelse om compliance-samtale på apotek. BEK nr. 277 af 12/04/2018. https://www.retsinformation.dk/eli/ lta/2018/277. 4. Alliancen Stop Medicinspild, http://stopmedicinspild.nu/. 5. Lægemiddelstyrelsen. Blanket til medicinsamtale. https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/apoteker/apoteker/medicinsamtale-paa-apotek/~/media/805C39A087514E8DAFAD73BFFF8B7C58.ashx.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

MEDcast KRISTOFER PALSSON & LINE BROK NØRRESLET

Sociale konsekvenser ved atopisk dermatitis I denne podcast taler Kristofer Palsson, medicinstuderende, men fra februar 2021 uddannet læge, samt Line Brok Nørreslet, ph.d.-studerende ved Dermatologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital om de sociale konsekvenser ved atopisk dermatitis. Deres samtale tager udgangspunkt i to danske studier, der begge belyser, hvordan atopisk dermatitis kan påvirke barnets og den unges skolegang, uddannelse og voksne . arbejdsliv. Line Brok Nørreslet er med i forskningsgruppen for atopisk dermatitis under ledelse af Tove Agner, klinisk professor ved Købehavns Universitet og overlæge ved Dermatologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Lyt til podcast-episoden på bpno.dk/medcasts og få et bedre udgangspunkt til at tale med dine yngre patienter med atopisk dermatitis eller deres forældre, så I sammen kan tage hånd om de sociale udfordringer, der kan være en del af at leve med atopisk dermatitis.

BestPractice Nordic MEDcast for Almen Praksis er en podcast, hvor vi diskuterer patientcases, diagnosticerings- og behandlingsdilemmaer indenfor almen praksis.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 1 / 2020

3 år graviditets forebyggelse

1 1

graviditets forebyggelse

Nexplanon indikation: Svangerskabsforebyggelse for kvinder mellem 18 og 40 år1 Nexplanon indikation: Svangerskabsforebyggelse for kvinder mellem 18 og 40 år1 Ref 1: Nexplanon SPC 13-12-2019 punkt 4.2 Ref 1: Nexplanon SPC 13-12-2019 punkt 4.2 ®

NEXPLANON (ETONOGESTREL) ® NEXPLANON (ETONOGESTREL) (✤) INDIKATION(ER): Svangerskabsforebyggelse til kvinder mellem 18 og 40 år. (✤) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Røntgenfast, ikke-bionedbrydelig implantat til subkutan anvendelse. Hvert røntgenfast implantat indeholder 68 mgmellem etonogestrel; frigivelsesraten er ca. 60-70 µg/dag i uge 5-6 og Røntgenfast, falder til ca. 35-45 µg/dag ved slutningen af til det 1. år, (✤) INDIKATION(ER): Svangerskabsforebyggelse til kvinder 18 og 40 år. (✤) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: ikke-bionedbrydelig implantat subkuderefter til ca. 30-40 µg/dag ved slutningen af det 2. år 68 ogmg til ca. 25-30 µg/dag ved slutningen af det 3. år. Dosering: kan være indsat i 3 år.ved Administration: tan anvendelse. Hvert røntgenfast implantat indeholder etonogestrel; frigivelsesraten er ca. 60-70 µg/dag i uge implantatet 5-6 og falder til ca. 35-45 µg/dag slutningen afGraviditet det 1. år, skal udelukkes indenµg/dag indsættelse. Det anbefales kraftigt, at til implantatet indsættes og fjernesafafdet sundhedspersonale, der har gennemført af applikatoren derefter til ca. 30-40 ved slutningen af det 2. år og ca. 25-30kun µg/dag ved slutningen 3. år. Dosering: implantatet kan være træning indsat i 3forår.anvendelse Administration: Graviditet samtudelukkes teknikkerne for indsættelse af kraftigt, implantatet. Se det fulde for specifik instruks samt video som erfor tilgængelig online: www.nexskal inden indsættelse. og Detfjernelse anbefales at implantatet kun produktresumé indsættes og fjernes af sundhedspersonale, der til hardemonstration gennemført træning anvendelse af applikatoren planonvideos.eu. venøs tromboembolisk Kendte for ellerspecifik formodede kønshormonafhængige maligniteter. levertumorer samt teknikkerne KONTRAINDIKATIONER: for indsættelse og fjernelseAktiv af implantatet. Se det fuldesygdom. produktresumé instruks samt video til demonstration somNuværende/tidligere er tilgængelig online: www.nex(benigne eller maligne). Nuværende/tidligere svær leversygdom, hvor leverfunktionsværdierne ikke er normaliserede. Udiagnosticeret vaginalblødning. Overfølsomhed overfor planonvideos.eu. KONTRAINDIKATIONER: Aktiv venøs tromboembolisk sygdom. Kendte eller formodede kønshormonafhængige maligniteter. Nuværende/tidligere levertumorer det aktiveeller stof eller hjælpestofferne. (✤) INTERAKTION(ER): Indvirkning af andre lægemidler: Interaktioner kan forekomme med lægemidler, der inducererOverfølsomhed microsomale enzymer, (benigne maligne). Nuværende/tidligere svær leversygdom, hvor leverfunktionsværdierne ikke er normaliserede. Udiagnosticeret vaginalblødning. overfor hvilket kanstof medføre øget clearance (✤) af kønshormoner, og kan Indvirkning medføre gennembrudsblødninger og/eller kontraceptivt svigt.med Forholdsregler: brug af leverenzyminducerende det aktive eller hjælpestofferne. INTERAKTION(ER): af andre lægemidler: Interaktioner kan forekomme lægemidler, Ved der inducerer microsomale enzymer, lægemidler eller naturlægemidler, kan være nedsat. behøver ikke fjernes, men kvinderkontraceptivt rådes til at benytte en supplerendeVed barrieremetode i hele perioden med hvilket kan medføre øget clearance af effekten kønshormoner, og kanImplantatet medføre gennembrudsblødninger og/eller svigt. Forholdsregler: brug af leverenzyminducerende samtidig brug afnaturlægemidler, andre lægemidlerkan samt i 28 dage ophør med disse for at opnå beskyttelse. Eksempler påtillægemidler, dersupplerende nedsætter effekten af hormonelle kontraceptiva lægemidler eller effekten væreefter nedsat. Implantatet behøver ikke fjernes, men kvinder rådes at benytte en barrieremetode i hele perioden med ved enzyminduktion: Barbiturater, bosentan, carbamazepin, phenytoin, primidon, rifampicin og lægemidler mod hiv/hcv så som ritonavir, efavirenz, boceprevir, nevirapin og samtidig brug af andre lægemidler samt i 28 dage efter ophør med disse for at opnå beskyttelse. Eksempler på lægemidler, der nedsætter effekten af hormonelle kontraceptiva muligvis også felbamat, griseofulvin, oxacarbazepin, topiramat og naturprodukter indeholdende perikon. Lægemidler med variabel indvirkning på clearance af hormonelle kontraved enzyminduktion: Barbiturater, bosentan, carbamazepin, phenytoin, primidon, rifampicin og lægemidler mod hiv/hcv så som ritonavir, efavirenz, boceprevir, nevirapin og ceptiva: Kombinationer hiv-proteasehæmmere og non-nukleosid revers transkriptasehæmmere, inklusive kombinationer hcv-hæmmere, kanclearance øge eller reducere plasmakonmuligvis også felbamat,af griseofulvin, oxacarbazepin, topiramat og naturprodukter indeholdende perikon. Lægemidler med med variabel indvirkning på af hormonelle kontracentrationerne af gestagener, inklusive etonogestrel. Lægemidler, der sænker clearance af hormonelle kontraceptiva: Potente moderate CYP3A4-hæmmere kan plasmakonøge serumceptiva: Kombinationer af hiv-proteasehæmmere og non-nukleosid revers transkriptasehæmmere, inklusive kombinationer med eller hcv-hæmmere, kan øge eller reducere koncentrationerne af gestagener, inklusive etonogestrel. Indvirkningder af sænker etonogestrel på andre lægemidler: Hormonelle præventionsmidler kan have effekt på metabolismen visse centrationerne af gestagener, inklusive etonogestrel. Lægemidler, clearance af hormonelle kontraceptiva: Potente eller moderate CYP3A4-hæmmere kan øge af serumandre lægemidler. af Derfor kan koncentrationer i plasma eller væv være enten forhøjet cyclosporin) ellerHormonelle nedsat (fx lamotrigin). Laboratorieprøver: p-piller af kombinationstypen koncentrationerne gestagener, inklusive etonogestrel. Indvirkning af etonogestrel på(fx andre lægemidler: præventionsmidler kan have effekt på metabolismen af visse kan have indvirkning på resultaterne af visse laboratorieprøver. (✤) GRAVIDITET OG AMNING: Må ikke anvendes under graviditet. Hvis graviditet opstår, skal implantatet fjernes. andre lægemidler. Derfor kan koncentrationer i plasma eller væv være enten forhøjet (fx cyclosporin) eller nedsat (fx lamotrigin). Laboratorieprøver: p-piller af kombinationstypen Kan have anvendes underpå amning. (✤) BIVIRKNINGER & RISICI: Under anvendelse OG kan AMNING: kvindens blødningsmønster på en uforudsigelig måde. Meget kan indvirkning resultaterne af visse laboratorieprøver. (✤) GRAVIDITET Må ikke anvendes ændres under graviditet. Hvis graviditet opstår, skalalmindelige implantatet(≥1/10): fjernes. Infektioner ogunder parasitæresygdomme: vaginal infektion. Nervesystemet: hovedpine. Hud og blødningsmønster subkutane væv: akne. Detpåreproduktive system og mammae: brystspændinger Kan anvendes amning. (✤) BIVIRKNINGER & RISICI: Under anvendelse kan kvindens ændres en uforudsigelig måde. Meget almindelige (≥1/10): og smerte, uregelmæssige blødninger. Undersøgelser: vægtøgning. Almindelige (≥1/100, Metabolisme og ernæring: øget appetit. Psykiske forstyrrelser: affektlabilitet, Infektioner og parasitæresygdomme: vaginal infektion. Nervesystemet: hovedpine. Hud <1/10): og subkutane væv: akne. Det reproduktive system og mammae: brystspændinger nedtrykthed, nervøsitet, nedsat libido. Nervesystemet: sygdomme: Mave-tarmkanalen: mavesmerter, kvalme, flatulens. Hud og subkutane væv: og smerte, uregelmæssige blødninger. Undersøgelser:svimmelhed. vægtøgning.Vaskulære Almindelige (≥1/100, hedeture. <1/10): Metabolisme og ernæring: øget appetit. Psykiske forstyrrelser: affektlabilitet, alopecia. Det reproduktive system og mammae: dysmenoré, ovariecyste. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: smerter ved indsættelsessted, lokal reaktion nedtrykthed, nervøsitet, nedsat libido. Nervesystemet: svimmelhed. Vaskulære sygdomme: hedeture. Mave-tarmkanalen: mavesmerter, kvalme, flatulens. Hud og subkutane væv: ved indsættelsessted, træthed, influenzalignende sygdom, smerte. Undersøgelser: vægttab. Ikke almindelige <1/100): Infektioner og parasitæresygdomme: pharynalopecia. Det reproduktive system og mammae: dysmenoré, ovariecyste. Almene symptomer og reaktioner på(≥1/1.000, administrationsstedet: smerter ved indsættelsessted, lokal reaktion gitis,indsættelsessted, rhinitis, urinvejsinfektion. Psykiske forstyrrelser: angst, søvnløshed. Nervesystemet: migræne, Mave-tarmkanalen: ved træthed,Immunsystemet: influenzalignendeoverfølsomhedsreaktioner, sygdom, smerte. Undersøgelser: vægttab. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Infektioner og somnolens. parasitæresygdomme: pharynopkastning, diarré. Hud og subkutane væv: hypertrichosis, kløe, udslæt.forstyrrelser: Knogler, led,angst, muskler og Bindevæv: rygsmerter, arthralgi, muskuloskeletale smerter. gitis, rhinitis,forstoppelse, urinvejsinfektion. Immunsystemet: overfølsomhedsreaktioner, Psykiske søvnløshed. Nervesystemet: migræne,myalgi, somnolens. Mave-tarmkanalen: Nyrer og urinveje: dysuri.diarré. Det reproduktive systemvæv: og mammae: udflåd, vulvovaginalt ubehag, fraBindevæv: brysterne,rygsmerter, brysthypertropfi, genital kløe. Almene symptomer og opkastning, forstoppelse, Hud og subkutane hypertrichosis, kløe, udslæt. Knogler, led,sekretion muskler og arthralgi, myalgi, muskuloskeletale smerter. reaktioner på administrationsstedet: pyrexi, ødemer. Observeret efter markedsføring: Der er i sjældne tilfælde set blodtryksstigning. Seborré er også set. Anafylaktiske reaktioner, Nyrer og urinveje: dysuri. Det reproduktive system og mammae: udflåd, vulvovaginalt ubehag, sekretion fra brysterne, brysthypertropfi, genital kløe. Almene symptomer og nældefeber, forværring pyrexi, af angioødem forværring af arvelig angioødem forekomme. eller fjernelse af implantatet kan forårsage blå mærker, reaktioner påangioødem, administrationsstedet: ødemer.og/eller Observeret efter markedsføring: Der er ikan sjældne tilfælde Indsættelse set blodtryksstigning. Seborré er også set. Anafylaktiske reaktioner, mindre lokal angioødem, irritation, smerter eller kløe. Fibrose kan opstå forværring ved indstiksstedet, kan dannes ar eller udvikles en absces. paræstesilignende symptomer kan nældefeber, forværring af angioødem og/eller af arveligder angioødem kanetforekomme. Indsættelse eller Paræstesi fjernelse afeller implantatet kan forårsage blå mærker, opstå. Der rapporteret om udstødelse eller forskubbelse af imlantatet i sjældne tilfælde også til eller thoraxvæggen til lungevaskulaturen herunder lungearterien. I sjældne mindre lokalerirritation, smerter eller kløe. Fibrose kan opstå ved indstiksstedet, der kan dannes et ar udvikles eneller absces. Paræstesi eller paræstesilignende symptomer kan tilfælde er der set graviditet udenfor livmoderen. Risici: Karcinom i brystet: Risikoen for brystkræft hos brugere af præventionsmidler, som kun indeholder gestagen, forventes at opstå. Der er rapporteret om udstødelse eller forskubbelse af imlantatet i sjældne tilfælde også til thoraxvæggen eller til lungevaskulaturen herunder lungearterien. I sjældne være leter øget ved brug udenfor af kombinationspillen. Leversygdom: til specialist mhp. undersøgelse Tromboser andre vaskulære hændelser: Det antilfælde dersom set graviditet livmoderen. Risici: KarcinomHenvisning i brystet: Risikoen for brystkræft hos brugereog af rådgivning. præventionsmidler, somogkun indeholder gestagen, forventes at befales vurdere der vides at forøgeLeversygdom: risikoen for venøs og arteriel tromboembolisme. Implantatetog børrådgivning. fjernes i tilfælde af trombose. Detvaskulære bør også hændelser: overvejes atDet fjernes være letat øget som risikofaktorer, ved brug af kombinationspillen. Henvisning til specialist mhp. undersøgelse Tromboser og andre ani tilfældeataf langtids-immobilisering på grund af operation sygdom. Forhøjet blodtryk: Anvendelse bør afbrydes vedi tilfælde vedvarende blodtryksforhøjelse behandlingen befales vurdere risikofaktorer, der vides at forøge risikoen eller for venøs og arteriel tromboembolisme. Implantatet bør fjernes af trombose. Det bør ogsåunder overvejes at fjernes hvis af en langtids-immobilisering betydelig forhøjelse af blodtrykket ikke responderer en antihypertensiv behandling. Metabolisk effekt med Kvinder med diabetesunder skal følges nøje i de ieller tilfælde på grund af operation eller på sygdom. Forhøjet blodtryk: Anvendelse bør afbrydes vedkulhydrater: vedvarende blodtryksforhøjelse behandlingen førstehvis måneden pga. effekt på perifer insulinresistens og glucosetolerance. Chloasma:behandling. Kvinder med en tendens til chloasma bør undgå at udsætte sig for sollys eller ultraviolet eller en betydelig forhøjelse af blodtrykket ikke responderer på en antihypertensiv Metabolisk effekt med kulhydrater: Kvinder med diabetes skal følges nøje i de stråling. Legemsvægt: Den svangerskabsforebyggende virkning hos overvægtige kvinder i det tredje år kan være dårligere end hos normalvægtige kvinder. Komplikationer ved første måneden pga. effekt på perifer insulinresistens og glucosetolerance. Chloasma: Kvinder med en tendens til chloasma bør undgå at udsætte sig for sollys eller ultraviolet indsættelse: Der har været om migration af implantatet inde i armen frakvinder indstiksstedet samt Hvis implantatet på noget tidspunkt ikke stråling. Legemsvægt: Den rapporter svangerskabsforebyggende virkning hos overvægtige i det tredje årknækkede/bøjede kan være dårligereimplantater. end hos normalvægtige kvinder. Komplikationer ved kan palperes,Der skal det lokaliseres, og om fjernelse tilrådes, så snart det er i lægeligt forsvarligt. Ektopisk graviditet: ektopisk graviditet bør Hvis overvejes som differentialdiagnose, hvis indsættelse: har været rapporter migration af implantatet inde armen fra indstiksstedet samt knækkede/bøjede implantater. implantatet på noget tidspunkt ikke kvindens menstruation eller får abdominale smerter. Psykiske forstyrrelser: Nedtrykthed depression er velkendte bivirkninger ved hormonelle præventionsmidler. kan palperes, skal det udebliver lokaliseres, oghun fjernelse tilrådes, så snart det er lægeligt forsvarligt. Ektopisk og graviditet: ektopisk graviditet bør overvejes som differentialdiagnose, hvis Kvinder bør kontakte deres læge, hvis de oplever humørsvingninger og depressive symptomer. Forandringer i det vaginale blødningsmønster: Forekomst af et uregelmæssigt kvindens menstruation udebliver eller hun får abdominale smerter. Psykiske forstyrrelser: Nedtrykthed og depression er velkendte bivirkninger ved hormonelle præventionsmidler. blødningsmønster (fravær, hyppigere eller kontinuerligog blødning) og forandringer blødningsintensiteten (reduceret eller øget) ellerForekomst varighed er set. PAKNINGER Kvinder bør kontakte deresmindre læge, hyppigt, hvis de oplever humørsvingninger depressive symptomer. iForandringer i det vaginale blødningsmønster: af et uregelmæssigt OG PRISER: Der (fravær, henvisesmindre til dagsaktuelle priser påeller www.medicinpriser.dk: 68og mgforandringer 1 stk. Vnr. i097847. UDLEVERING: A TILSKUD: Ikke tilskudsberettiget. INDEHAVER AF blødningsmønster hyppigt, hyppigere kontinuerlig blødning) blødningsintensiteten (reduceret eller øget) eller varighed er set. PAKNINGER MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck priser Sharp på & Dohme B.V. Repræsentant: Havneholmen 25, 1561 KøbenhavnIkke V (dkmail@merck.com, tlf. 44 82 40 00). OG PRISER: Der henvises til dagsaktuelle www.medicinpriser.dk: 68 MSD mg 1Danmark stk. Vnr.ApS, 097847. UDLEVERING: A TILSKUD: tilskudsberettiget. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme B.V. Repræsentant: MSD Merck Danmark ApS, 1561 København V (dkmail@merck.com, tlf. 44 82 40 00). Baseret på senest godkendte produktresumé: www.ema.europa.eu Copyright © 2020 Sharp & Havneholmen Dohme Corp., 25, Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved. Baseret på senest DK-XPL-00012 23.godkendte Sep.2020 produktresumé: www.ema.europa.eu Copyright © 2020 Merck Sharp & Dohme Corp., Whitehouse Station, NJ, USA. All rights reserved. DK-XPL-00012 23. Sep.2020 (✤) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. (✤) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

MSD Danmark ApS, Havneholmen 25, 2. 1561 Copenhagen, Tel (+45) 4482 4000 MSD Danmark ApS, Havneholmen 25, 2. 1561 Copenhagen, Tel (+45) 4482 4000

Sygeplejersken

Forskningsnyt 2020: Year of the Nurse and the Midwife Verdenssundhedsorganisationen WHO erklærede i maj 2020 året for »Year of the Nurse and

the Midwife«. Det sker i anledning af, at den første sygeplejerske, som kunne fremvise epokegørende resultater af god sygepleje, Florence

Nightingale, havde 200-års fødselsdag den 12. maj 2020.

WHO vil med erklæringen skabe øget politisk bevidsthed om, at en investering i flere syge-

plejersker er en bæredygtig investering i sundhed – både til gavn for borgerne og for samfundet. WHO skønner, at verden har brug for ni

millioner flere sygeplejersker og jordemødre i 2030, og fremhæver deres vitale betydning:

»Nurses and midwives play a vital role in

providing health services. These are the people

who devote their lives to caring for mothers

and children; giving lifesaving immunizations and health advice; looking after older people and generally meeting everyday essential

health needs. They are often, the first and only point of care in their communities. The world needs 9 million more nurses and midwives if

it is to achieve universal health coverage by 2030«. (WHO, 2020).

Dansk Sygeplejeråd bruger anledningen til

at fortælle samfundet, hvorfor vi kan være stolte af sygeplejerskernes vigtige arbejde, og

de fremhæver, at »Year of the Nurse and the Midwife« er en invitation til beslutningstagere

til at investere i uddannelse og ansættelse af

flere sygeplejersker og sikre, at sygeplejersker kan bruge deres kompetencer fuldt ud.

Så det er samtidig en anledning til at fortæl-

le om sygeplejerskernes og jordemødrenes be-

tydning for samfundet, og om den uvurderlige indsats de yder – ikke mindst i den alvorlige sundhedskrise, som vi i øjeblikket står midt i.

Kilder:

WHO: Year of the Nurse and the Midwife 2020. www.who.int

Dansk Sygeplejeråd: Year of the Nurse and Mid wife. www.dsr.dk

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

God kondition hos midaldrende mænd reducerer risikoen for KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) skyldes ødelæggelse af luftvejene, hovedsageligt på grund af tobaksrøg. KOL er ifølge WHO den fjerde-hyppigste dødsårsag på globalt plan. Rygestop er den mest effektive måde at forhindre udviklingen af KOL på – men andre forhold mindsker risikoen for udvikling af KOL, og god kondition spiller en central rolle her. Det er således et faktum, at motion og fysisk aktivitet er gavnligt igennem hele livet og bør fremmes i alle aldre.

GORM MØRK HANSEN

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er resul-

Hjertemedicinsk Af

alveolerne, som er forårsaget af inhalation af

er læge og ph.d. ved

deling på Herlev Hos pital.

tatet af en gradvis destruktion af luftvejene og skadelige gasser og partikler, hovedsageligt to

1971, og de fik målt kondital ved cykeltest. Kondital er angivet som den maksimale iltoptagelse

pr. kilo legemsvægt.

baksrøg.1 KOL er ifølge World Health Organization

Kondital er en objektiv og reproducerbar må-

balt plan, og incidensen er hastigt stigende.1,2

de kardio-pulmonale, muskulære og cellulære

(WHO) den fjerde-hyppigste dødsårsag på glo-

ling, der reflekterer den integrerede funktion af

Rygning er den absolut dominerende årsag

systemers evne til at ekstrahere og transpor-

mest effektive måde at forhindre udviklingen

tokondrierne, producere ATP som energikilde til

til KOL, og rygestop er og bliver den bedste og af KOL på – men en række øvrige forhold bidrag

er også til at modulere den enkelte persons risiko for at udvikle KOL.

tere ilten fra den atmosfæriske luft og, via mifysisk aktivitet. Kondital er derved en solid indikator for den enkelte persons fysiske form.

Studiet undersøgte deltagerne i tre kategorier af kondital: lav, middel og høj – defineret som

Fysisk aktivitet og KOL En stribe tidligere observationsstudier med vekslende follow-up-længde har antydet en asso-

+/- 1 standard deviation (1 Z-score) fra det al-

ceret risiko for, eller forsinket udvikling af, KOL.

vis normalt og højt kondital.

ciation mellem øget fysisk aktivitet og en redu Disse studier understøttes nu af resultaterne

dersjusterede gennemsnit. Gruppen med lavest

kondital blev brugt som reference, og den blev sammenlignet med grupperne med henholds-

Male Study af danske midaldrende mænds mo

Resultater Resultaterne viste, at grupperne af deltagere,

KOL. Den videnskabelige artikel er publiceret i det

et normalt eller højt kondital, havde henholds-

fra et andet nyt stort studie fra The Copenhagen

tionsvaner og deres langtidsrisiko for at udvikle britiske tidsskrift BMJ THORAX under titlen: »Mid

life cardiorespiratory fitness and the long-term risk of chronic obstructive pulmonary disease«.

3-6

I det nævnte studie fulgtes 4.730 københavn-

ske midaldrende mænd i op til 46 år, for at man

kunne klarlægge korrelationen mellem deres

kondition som midaldrende og deres senere ri-

siko for at få diagnosen KOL og/eller dø af KOL.

Deltagerne i studiet blev inkluderet i år 1970-

som ved inklusionen i perioden 1970-1971 havde vis 21% og 31% lavere risiko for at udvikle KOL og henholdsvis 35% og 62% reduceret risiko for at

dø af KOL, sammenlignet med gruppen med lavest kondital.

Resultaterne var justeret for alder, BMI, selv- rapporteret fysisk aktivitet, rygning, alkoholind-

tag, socioøkonomisk status, forekomst af hyper

tensio arterialis samt forekomst af diabetes.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Fysisk inaktivitet er associeret med højere niveauer af markører for systemisk inflammation, herunder høj- sensitiv CRP, fibrinogen, interleukin-1 og interleukin-6 samt en højere grad af oxidativ stress.

Ydermere blev det observeret, at blandt de deltagere, der fik KOL, kunne tiden, til diagnosen blev

stillet, samt den samlede levetid forlænges tre-

fire år ved bedre kondition som midaldrende.6

Disse resultater tyder dermed på en uafhængig

sammenhæng mellem god kondition og ned-

Fysisk inaktivitet er associeret med højere nive

auer af markører for systemisk inflammation, her

under høj-sensitiv CRP, fibrinogen, interleukin-1

og interleukin-6 samt en højere grad af oxidativ stress, hvilket har mange ligheder med den ska

delige inflammatoriske respons, der observeres

sat risiko for KOL. De fysiologiske årsager bag den-

ved rygning. Omvendt har fysisk aktivitet den

flammatoriske mekanismer kan spille en rolle.

temisk inflammation og oxidativ stress.7-9

ne sammenhæng er ikke fuldt klarlagte, men in-

modsatte gunstige effekt og reducerer både sys

KONKLUSION: Samlet set tjener dette studie, sammen med tidligere lignende studier, som en positiv påmindelse om det, der intuitivt synes rigtigt: At motion og fysisk aktivitet er gavnligt igennem hele livet og bør fremmes i alle aldre. Referencer: 1. Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, GOLD Scientific Committee. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: 1256-1276. 2. WHO. The top 10 causes of death. WHO. 2018 Oct 20. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/. 3. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985;100: 126-131. 4. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular Physical Activity Modifies Smoking-related Lung Function Decline and Reduces Risk of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175: 458-463. 5. Pelkonen M, Notkola I-L, Lakka T, et al. Delaying Decline in Pulmonary Function with Physical Activity. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168: 494-499. 6. Hansen GM, Marott JL, Holtermann A, Gyntelberg F, Lange P, Jensen MT. Midlife cardiorespiratory fitness and the long-term risk of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2019 Sep;74(9): 843848. 7. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, et al. Systemic effects of smoking. Chest. 2007;131: 1557-1566. 8. Laufs U, Wassmann S, Czech T, et al. Physical Inactivity Increases Oxidative Stress, Endothelial Dysfunction, and Atherosclerosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2005;25: 809-814. 9. Shrikrishna D, Patel M, Tanner RJ, et al. Quadriceps wasting and physical inactivity in patients with COPD. Eur Respir J. 2012;40: 1115-1122.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Fysisk aktivitet som led i behandlingen af astma Astma forekommer hyppigt i alle aldre, og i Danmark er prævalensen 6-8%. Både arv, livsstil og miljø kan forværre astma. Vigtigt for sygdomskontrol er fysisk aktivitet. Minimum otte ugers aerob træning har således en gavnlig effekt på symptomkontrol og lungefunktion, og det anbefales, at astmapatienter dyrker den motion, som de er mest trygge ved, uden at være bange for anfald udløst af anstrengelse.

SØREN MALTE RASMUSSEN er læge og forskningsassistent. ERIK SÖREN

Begrebet »Motion på recept« er efterhånden

professor og dr.med. De er alle tre ansat ved Center For Aktiv Sundhed

og et af de nyere skud på stammen er astma.

HALVARD HANSEN er læge og ph.d.-studerende og VIBEKE BACKER er

blevet overførbart til en lang række sygdomme,

(CFAS) på Rigshospitalet.

Sundhedsstyrelsens rapport fra 2018 påpeger

31 forskellige lidelser og risikotilstande, hvor fysisk aktivitet har en gavnlig effekt.5

børn og voksne med astma bør følge de ge-

lensen på 6-8% – svarende til ca. 300.000 men-

tet. Samme anbefalinger findes i GINA-guide-

hos både børn og voksne. I Danmark er præva-

nesker.1 Udover de arvelige komponenter har en

lang række allergener, tobaksrøg og miljøfaktorer betydning for forværring af grundsygdom

men. Den medicinske håndtering af astmapatienterne bør som udgangspunkt følge de fem

nerelle anbefalinger vedrørende fysisk aktivi-

lines fra 2019, dog uden uddybning af, hvilken træningsform, varighed og intensitet der er mest gavnlig og hensigtsmæssig for astmapatienter.6

Asthma (GINA) guidelines.

Hvad ved vi om træning af astmapatienter? En ny dansk meta-analyse fra 2020 har belyst

domskontrol, hvilket indebærer få (ingen) ast-

astmapatienter.4 I alt blev 11 studier inkluderet,

behandlingstrin i henhold til Global Initiativ for Målet for astmabehandlingen er at opnå syg-

masymptomer i hvile, fravær af natlige sympto

mer, ingen (få) begrænsninger i fysisk aktivitet, minimalt forbrug af anfaldsmedicin, ingen svære anfald eller indlæggelser, og normal lunge-

funktion (tabel 1). Afgørende for at opnå en velkontrolleret sygdomstilstand er god compliance til inhalationsmedicin samt regelmæssig op

følgning af behandlingstiltag.

effekterne af aerob fysisk aktivitet hos voksne og de primære outcomes var astmakontrol, lun

gefunktion samt luftvejsinflammation. Fælles for de inkluderede studier var, at de alle bestod af

intervention med minimum otte ugers aerob fy-

sisk aktivitet, og de inkluderede patienter havde alt fra let til svær astma.

Resultaterne viste, at patienterne, der var ra

domiseret til fysisk træning, var i stand til at op

Anstrengelsesudløst bronkokonstriktion er hyp

nå bedre symptomkontrol sammenholdt med

hos patienter, der ikke er velbehandlede.2 Ny

Herudover viste resultaterne fra meta-analy-

pigt forekommende hos astmatikere, specielt

kontrolgruppen.

ere forskning tyder på, at netop anstrengelse og

sen, lidt overraskende, en forbedring af lunge-

handlingsstrategien af astmapatienter for at op

pen.4 Denne forbedring skal dog tages med

fysisk aktivitet bør inkluderes som et nyt led i be nå bedst mulig sygdomskontrol.

3,4

Af denne vejledning fremgår det, at både

Astma er en hyppigt forekommende sygdom

funktionen målt ved FEV1 hos interventionsgrup-

forbehold, da den observerede effekt var lille og

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

til en vis grad bestemmes af resultaterne fra

– som for eksempel type 2-diabetes – er det

Selvom mange patienter føler, at de får en

systemisk anti-inflammatorisk effekt, og at det

særligt et enkelt af de inkluderede studier.

bedre lungefunktion, viser de fleste kliniske stu

dier, at fysisk aktivitet ikke i sig selv er i stand til

at forbedre lungefunktionen.6 Der er nok til en vis

med stor sikkerhed påvist, at fysisk aktivitet har

er muligt, at fysisk aktivitet har en lignende ef-

fekt direkte relateret til lungerne hos astmapatienter.8,9

grad tale om en påvirkning af den kardiorespi

Der er på nuværende tidspunkt ikke tilstræk-

kulaturen og hjertet.

en reduktion i luftvejsinflammation, målt på en

ratoriske kondition via træningens effekt på mus

Udover forbedret astmakontrol har resultater fra en Cochrane-undersøgelse i 2013 vist, at ast mapatienter i træningsgruppen var i stand til at forbedre deres astmarelaterede livskvalitet.

kelig evidens til med sikkerhed at kunne påvise

fraktion af udåndet nitrogenoxid (FeNO) eller ved

analyse af opspytsprøver for inflammatoriske

celler som følge af en træningsintervention.

gel på gennemsigtighed og information om

Er det sikkert? Ja. Astmapatienterne skal være informerede og opmærksomme på træningsrelaterede symp-

På grund af den heterogenitet, der foreligger

påbegynder nogen form for træning. Herudover

En generel betragtning vedrørende kliniske for

søg med fysisk aktivitet som intervention er manblandt andet det nøjagtige træningsindhold.

mellem de kliniske studier, er det svært på nuværende tidspunkt at angive, hvilken specifik

træningsmodalitet astmapatienterne bør vælge

tomer som følge af bronkokonstriktion, inden de bør patienterne ligeledes være velbehandlede, så ledes at luftvejssymptomerne er under kontrol.

Anstrengelsessymptomer er normale, men kan

– dog anbefales konditionstræning med mode

hos mange give anledning til bekymring, og

generelle helbreds- og symptomreducerende

tomer ikke er farlige. Dog bør det påpeges, at

rat til høj intensitet for i højere grad at opnå de effekter af træning. Herudover tyder det på, at kombinationen af kost med lavt glykæmisk in-

dex og motion er mere effektiv i forhold til symp

tomkontrol end fysisk aktivitet er alene.7

Mulige mekanismer Vi er meget interesserede i at undersøge fore-

komst af inflammation i luftvejene hos astma-

patienterne. Blandt andre kroniske sygdomme

derfor er det vigtigt at slå fast, at disse sympsåfremt patienterne oplever akut forværring i

astmasymptomerne, bør korttidsvirkende beta2-agonister (SABA) tages straks, og de bør eventuelt afbryde træningen. Det frarådes, at

man er fysisk aktiv under akut astmaeksacerbation, og i den periode vil det samtidig være

en fordel at øge den lokale behandling med inhalationssteroid (ICS), der også kan medvirke til et mere skånsomt forløb.

Tabel 1 – Vurdering af graden af astmakontrol i forhold til GINA-guidelines Tabel 1 – Vurdering af graden af astmakontrol i forhold til GINA-guidelines (www.ginasthma.com) Karakteristika

Velkontrolleret

Delvist kontrolleret

Symptomer i dagtimerne

0-2 gange pr. uge

>2 gange pr. uge

Begrænsninger i aktivitet

Ingen

Symptomer om natten / ved opvågning

Ingen

Behov for symptomlindrende medicin

0-2 gange pr. uge

>2 gange pr. uge

Lungefunktion (FEV1)

Normal

<80% af forventet

Forværringer / eksacerbationer

Ingen

1 eller flere pr. år

Ukontrolleret

>3 af kriterierne nævnt under »delvis kontrol« i løbet af en uge

1 eller flere om ugen

www.ginasthma.com

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Kombination af ICS og langtidsvirkende beta2

agonister (LABA) ved behov vil være hensigts-

ACQ-spørgeskema Tabel 2 – ACQ-spørgeskema

mæssig for at sikre, at træning efter sygdoms

Astmakontrol, spørgeskema (ACQ)

En stor andel af astmapatienterne er afhæn-

1. I løbet af den sidste uge, hvor ofte er du i gennemsnit vågnet om natten på grund af din astma?

0 – Aldrig 1 – Næsten aldrig 2 – Nogle få gange 3 – Flere gange 4 – Mange gange 5 – Rigtig mange gange

2. I løbet af den sidste uge, hvor svære var dine astmasymptomer i gennemsnit, når du vågnede om morgenen?

0 – Ingen symptomer 1 – Meget milde symptomer 2 – Milde symptomer 3 – Moderate symptomer 4 – Ret svære symptomer 5 – Svære symptomer

3. I løbet af den sidste uge, hvor hæmmet har du generelt været i dine aktiviteter på grund af din astma?

0 – Slet ikke hæmmet 1 – Meget lidt hæmmet 2 – Lidt hæmmet 3 – Noget hæmmet 4 – Meget hæmmet 5 – Yderst hæmmet 6 – Fuldstændig hæmmet

4. I løbet af den sidste uge, hvor forpustet har du generelt været på grund af din astma?

0 – Slet ikke 1 – Meget lidt 2 – Lidt 3 – Noget 4 – En del 5 – Meget 6 – Rigtig meget

5. I løbet af den sidste uge, hvor meget af tiden havde du generelt piben i brystet?

0 – Ikke noget af tiden 1 – Næsten ikke noget af tiden 2 – Lidt af tiden 3 – Noget af tiden 4 – En hel del af tiden 5 – Det meste af tiden 6 – Hele tiden

6. I løbet af den sidste uge, hvor mange pust/sug af en korttidsvirkende astmamedicin har du i gennemsnit taget hver dag?

0 – Ingen 1 – 1-2 pust/sug de fleste dage 2 – 3-4 pust/sug de fleste dage 3 – 5-8 pust/sug de fleste dage 4 – 9-12 pust/sug de fleste dage 5 – 13-16 pust/sug de fleste dage 6 – Mere end 16 pust/ sug de fleste dage

periode hurtigt kan etableres igen.

gige af daglig inhalationsmedicin, og frygten

for at udvikle et anstrengelsesrelateret astmaanfald afholder mange patienter fra at være

fysisk aktive. I et dansk randomiseret klinisk stu-

die gennemgik astmapatienter otte ugers høj intens intervaltræning (HIIT) på spinningcykel

tre gange ugentligt uden rapportering af alvorlige bivirkninger.10

Flere studier med lignende interventionstræ-

ning på 80-90% af maksimal puls konkluderer

ligeledes, at højintensiv træning må betragtes

som sikkert blandt denne gruppe af patienter med astma.3,11

Er det realistisk? Det er dokumenteret fra flere studier, at en in-

tervention på 8-12 uger med superviseret, høj intensiv konditionstræning kan gennemføres af flertallet af forsøgspersonerne.3,4,7 Men hvordan

går det, når man slipper deltagerne løs, og de

igen skal stå på egne ben? Det er nærliggende at tænke, at såfremt etablering af ny livsstil med

kost og motion har en gavnlig effekt på astmasymptomer, livskvalitet og kondition – ja, så

må det i sig selv motivere patienterne til at fortsætte træningen livslangt.

Det danske EFFORT-studie viste, at ved followup-undersøgelserne et år efter projektets af-

slutning var deltagernes maksimale iltoptagelse (VO2-max) faldet til niveauet før interventi-

on. Herudover var der ikke længere nogen signifikant forskel i astmakontrol mellem kontrol-

og træningsgruppen.12 Dette studie støtter så-

ledes, at fortsat træning og ændret livsstil er

vigtigt for at opretholde de gode effekter ved træning.

Det kan diskuteres, hvorvidt implementering

af højintens intervaltræning (HIIT) flere gange

ugentligt er realistisk for astmapatienterne på den lange bane, og det vil kræve yderligere fol-

low-up-undersøgelser, inden man kan komme

med præcise anbefalinger til, hvilken træningsintensitet der bedst egner sig.

Skemaet bruges til at give et estimat af graden af astmakontrol, og det er også nyttigt til at beskrive effekten af nye behandlingsstrategier – af forgraden eksempel Skemaet bruges til at give et estimat af asteffekten efter af regelmæssig fysisk makontrol, ogigangsættelse det er også nyttigt til at beskrive effekten aktivitet. af nye behandlingsstrategier – for eksempel effekten efter igangsættelse regelmæssig fysisk aktivitet. Spørgeskemaetafkan downloades på Dansk LungeSpørgeskemaet kan downloades på Dansk Lungemedicinsk medicinsk Selskabs website www.lungemedicin.dk Selskabs til kliniskwebsite brug. www.lungemedicin.dk til klinisk brug.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Dette studie støtter således, at fortsat træning og ændret livsstil er vigtigt for at opretholde de gode effekter ved træning.

Gode råd og vejledning Fysisk aktivitet er i høj grad gavnligt, også for

Såfremt patienterne hyppigt oplever astma

holdsregler, før man sender sine utrænede ast-

vejene. Hos disse patienter kan man med fordel

astmapatienter. Dog bør man tage sine formapatienter ud af konsultationen, og det er vig-

tigt, at man sikrer sig, at flere forhold er afklaret. Nogle patienter kan med fordel benytte korttidsvirkende beta2-agonister (SABA) før træningen,

hvilket kan reducere den anstrengelsesudløste bronkokonstriktion.

SABA bør anvendes fem-ti minutter, før man

begynder træningen, og eventuelt igen ca. fem

minutter inde i træningen, da det største fald i

lungefunktionen typisk kommer efter ca. seksotte minutter.13-15

symptomer i forbindelse med fysisk aktivitet, kan

det skyldes en øget inflammatorisk tilstand i luft-

påbegynde eller øge ICS/LABA-behandlingen,

både fast og ved behov. Dette gælder også for patienter på første behandlingstrin (GINA).

Oplever dine patienter astmarelaterede symp tomer, bør de informeres om, at de kan holde en

pause eller sætte tempoet ned i stedet for helt at afbryde træningen. Du kan, som patientens egen praktiserende læge, følge dine patienters forbedring af astmakontrollen ved for eksem-

pel at bruge ACQ-spørgeskemaet (tabel 2). Se

tabel 3 for flere råd og anbefalinger.

Tabel 3 – Opsummering af gode råd og anbefalinger, man som læge bør informere sine Tabel 3 – Opsummering af gode råd og anbefalinger, man som læge bør informere sine astmapatienter om astmapatienter om Alle astmapatienter bør anbefales at være fysisk aktive regelmæssigt på grund af de gavnlige effekter på henholdsvis livskvalitet, kondition og astmakontrol. Afdæk, hvilke træningsmuligheder der er bedst egnede til den enkelte patient – for eksempel led-skånsom konditionstræning til overvægtige. Grundig opvarmning ca. 15 minutter. Instruér i brugen af forebyggende anfaldsmedicin (bør tages 5-10 minutter før træningen, eventuelt også fem minutter efter, at træningen er påbegyndt). Tag en snak om eventuelle bekymringer vedrørende igangsættelse af fysisk træning. Informér om, at det er sikkert for astmapatienter at være fysisk aktive. Start roligt ud, og øg tempoet gradvist, gerne med intervaller, hvor pulsen når 80-90% af maksimal puls for at opnå størst effekt.

Undgå træning ved akut astmaeksacerbation, og sørg for at sikre, at patienten er rask inden træning. Vær opmærksom på faktorer, der kan forværre astmaen – for eksempel kold luft, tobaksrøg, allergener med mere. Benyt eventuelt antihistaminer ved svær pollenallergi.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

KONKLUSION: Regelmæssig fysisk aktivitet bør være et fast element i rådgivningen af astmapatienter. Ikke kun på grund af dens helbredsgavnlige effekter, men også, fordi fysisk aktivitet muliggør bedre symptomkontrol, hvad flere studier viser. Der er pt. ikke påvist nogen sammenhæng mellem fysisk aktivitet og inflammationsreducerende virkning i lungerne, ligesom der heller ikke er evidens for at anbefale en bestemt træningsform fremfor en anden. Til gengæld har en ny dansk meta-analyse vist, at minimum otte ugers aerob træning havde en gavnlig effekt på både symptomkontrol og lungefunktion. Indtil yderligere undersøgelser foreligger, anbefales det, at astmapatienter vælger den motionsform, de er mest trygge ved uden at frygte anstrengelsesudløste anfald.

Referencer: 1. Databasen for Astma i Danmark National årsrapport 2018. 2. Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105(6 Suppl): S1-47. 3. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, Brinn MP, Esterman AJ, Smith BJ. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013(9): Cd001116. 4. Hansen ESH, Pitzner-Fabricius A, Toennesen LL, Rasmusen HK, Hostrup M, Hellsten Y, et al. Effect of aerobic exercise training on asthma in adults – A systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2020. 5. Sundhedsstyrelsen. Fysisk træning som behandling – 31 lidelser og risikotilstande. 2018: 22-26. 6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative For Asthma. 2019;2019 GINA MAIN REPORT. 7. Toennesen LL, Meteran H, Hostrup M, Wium Geiker NR, Jensen CB, Porsbjerg C, et al. Effects of Exercise and Diet in Nonobese Asthma Patients-A Randomized Controlled Trial. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(3): 803-811. 8. Silva RA, Vieira RP, Duarte AC, Lopes FD, Perini A, Mauad T, et al. Aerobic training reverses airway inflammation and remodelling in an asthma murine model. Eur Respir J. 2010;35(5): 994-1002. 9. Mendes FA, Almeida FM, Cukier A, Stelmach R, Jacob-Filho W, Martins MA, et al. Effects of aerobic training on airway inflammation in asthmatic patients. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(2): 197-203. 10. Toennesen LL, Soerensen ED, Hostrup M, Porsbjerg C, Bangsbo J, Backer V. Feasibility of high-intensity training in asthma. Eur Clin Respir J. 2018;5(1): 1468714. 11. Emtner M, Herala M, Stalenheim G. High-intensity physical training in adults with asthma. A 10-week rehabilitation program. Chest. 1996;109(2): 323-330. 12. Bentzon AK, Loehde LW, Backer V, Toennesen L. The long-term effect of an exercise and diet intervention in asthma patients: a 1-year follow-up on a randomised controlled trial. ERJ Open Res. 2019;5(2). 13. Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89(3): 226-235;quiz 35-7,97. 14. Aggarwal B, Mulgirigama A, Berend N. Exercise-induced bronchoconstriction: prevalence, pathophysiology, patient impact, diagnosis and management. NPJ Prim Care Respir Med. 2018;28(1): 31. 15. Backer V, Sverrild A, Porsbjerg C. Treatment of exercise-induced bronchoconstriction. Immunol Allergy Clin North Am. 2013;33(3): 347-362, viii.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Kroniske smerter

24/7 365 665

Panodil 665 mg tabletter med modificeret udløsning er fortsat på det danske marked. Panodil (paracetamol), tabletter med modificeret udløsning 665 mg. Indikation: Svage smerter. Dosering: Voksne (inkl. ældre) og børn på 12 år og derover (min. 40 kg): 2 tabletter 3 gange i døgnet med mindst 6 timers mellemrum. Højst 6 tabletter i døgnet (3990 mg). Den maksimale døgndosis må ikke overskrides. Bør anvendes i laveste effektive dosis i kortest mulig tid. Børn under 12 år: Må ikke anvendes uden lægens anvisning. Tabletterne skal synkes hele og må ikke deles, tygges eller knuses. *Kontraindikationer: Svær leverinsufficiens, overfølsomhed overfor paracetamol eller hjælpestofferne. *Interaktioner: Metoclopramid, domperidon, colestyramin, lægemidler med enzyminducerende effekt (f.eks. fenytoin, carbamazepin), probenecid, chloramphenicol, warfarin.*Forsigtighedsregler: Må ikke anvendes samtidig med andre lægemidler, der også indeholder paracetamol, da det kan føre til en overdosis, der kan kræve levertransplantation eller medføre død. Forsigtighed skal udvises ved leverog nyreinsufficiens. Tilfælde af nedsat leverfunktion/leversvigt ved maksimale terapeutiske doser er rapporteret ved underskud af glutathion, hvorfor vedvarende brug og maksimale doser frarådes hos

disse patienter. Ved underskud af glutathion kan brug af paracetamol øge risikoen for metabolisk acidose. Risiko for medicinoverforbrugshovedpine og nyreskade ved længerevarende brug. *Graviditet og amning: Kan anvendes, men bør anvendes i laveste effektive dosis i kortest mulig tid og med lavest mulig doseringsfrekvens. Bivirkninger: Sjældne: Forhøjet serum kreatinin, urticaria, forøget levertransaminase. Meget sjældne: Trombocytopeni, agranulocytose, leukopeni, hæmolytisk anæmi, anafylaksi, Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, bronkospasmer (analgetisk astma) hos patienter sensitive over for aspirin og NSAIDs, nyreskade ved langtidsbehanding, angioødem, allergisk dermatitis, hepatisk dysfunktion. Der har været rapporter om meget sjældne tilfælde af alvorlige hudreaktioner. *Overdosering: Overdosis på > 6 g paracetamol eller mere som enkeltdosis hos voksne eller > 125 mg/kg kropsvægt som enkeltdosis hos børn kan forårsage leversvigt, der kan kræve levertransplantation eller medføre død. Ligeledes kan overdosis af paracetamol pga. høje samlede dosisniveauer over en periode forårsage irreversibelt leversvigt. Akut pankreatitis er observeret, ofte med

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

hepatisk dysfunktion og levertoksicitet. Lægemiddelformer: Panodil suppositorier, Panodil filmovertrukne tabletter, Panodil Hot, Panodil Brus, Panodil Zapp og Panodil Junior suspension og suppositorier. Udlevering: B. Tilskud: Generelt tilskud. Pakninger: 100 stk: Se dagsaktuel pris på medicinpriser. dk. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S er indehaver af markedsføringstilladelsen. Trademarks owned or licensed by GSK. ©2020 GSK or licensor. Bivirkninger, både kendte og nyopdagede, bedes indberettet hurtigst muligt til Lægemiddelstyrelsen (www.meldenbivirkning.dk) eller GlaxoSmithKline (dk.info@gsk.com). De med (*) markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S via scanda.consumer-relations@gsk. com eller telefon 80 25 16 27.

PM-DK-PAN-20-00003 13/02/2020

Apoteket

Forskningsnyt Evidens for apotekspraksis

– Apotekets medicinog compliancesamtaler

I Danmark tilbyder apotekerne to forskellige typer

af samtaler med patienter:

• M edicinsamtalen: Samtale om at komme

godt i gang med sin medicin ved nydiagnosticeret kronisk sygdom.

• Compliancesamtalen: Samtale om mang-

lende medicinefterlevelse ved kronisk sygdom.

Apotekets fokus på compliance nytter I perioden januar 2012 – januar 2020 er søgt på litteratur, som skal synliggøre den videnskabelige

evidens, der ligger bag samtalerne. Søgningen blev suppleret med danske studier fra før 2012.

De inkluderede danske og internationale stu-

dier viser overordnet, at apotekets fokus på com-

pliance, for eksempel gennem samtaler med patienten og opfølgning, kan hjælpe patienter-

ne godt i gang med deres medicin, forebygge complianceproblemer og forbedre compliance,

hvor der allerede er et problem.

Medicinsamtalen: Resultaterne af et dansk •

studie viste, at ydelsen kan afdække og løse udfordringer med compliance samt skabe

tryghed og øge viden og tilfredshed med råd-

givningen. Patienterne oplevede, at apotekets

personale kunne hjælpe dem med en god start på behandlingen med den nye medicin.

• Compliancesamtalen: Her viste et af de inkluderede studiers resultater, at patienter, der modtog interventionen, efter et år viste signifi-

kant forbedret compliance. Der var desuden et signifikant fald i sundhedsudgifterne for patien-

ter i interventionsgruppen i behandling med

oral diabetesmedicin og for patienter i inter-

ventionsgruppen i behandling med statiner sammenlignet med kontrolgruppen.

Kilde: Bjarke Abrahamsen, Mira El-Souri, Bettina Friese, Rikke Nørgaard Hansen og Charlotte Rossing: »Apotekets medicinog compliance-

samtaler – en litteraturgennemgang« Pharmakon Forskning og Udvikling. September 2020.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

NYHED

RYBELSUS®: VERDENS FØRSTE OG ENESTE GLP-1-ANALOG I TABLETFORM1

NYHED – TIL

RYBELSUS®: VERDENS FØRSTE OG ENESTE PATIENTER TYPE 2-DIABETES 1 GLP-1-ANALOGMED I TABLETFORM

1 GANG DAGLIGT

DOSERING

1 GANG VEDLIGEHOLDELSESDOSER DAGLIGT – TIL PATIENTER MED TYPE 2-DIABETES STARTDOSIS2

3 mg DOSERING

7mg

STARTDOSIS2

Start med 3 mg én gang mg dagligt i 1 måned

14 mg

VEDLIGEHOLDELSESDOSER2

Sæt dosis op til 7 mg én gang mg 1 måned dagligt i mindst

Ved individuelt behov kan dosis sættes opmg til 14 mg

Sæt dosis op til 7 mg én gang dagligt i mindst 1 måned

Ved individuelt behov kan dosis sættes op til 14 mg

ADMINISTRATION2 Start med 3 mg én gang dagligt i 1 måned

ADMINISTRATION2 Indtages med en tår vand (max 1,2 dl)

Vent mindst 30 minutter før der spises, drikkes eller tages anden oral medicin 30

Indikation: RYBELSUS® er indiceret som supplement til kost og motion til behandling af voksne med type 2 diabetes mellitus, som ikke er tilstrækkeligt kontrolleret, for at forbedre den glykæmiske kontrol. Indtages på tom mave Indtages med en Vent mindst 30 minutter Monoterapi: når metformin anses for uhensigtsmæssigt på grund af intolerance eller kontraindikationer. (faste 6 timer), når som helsttil behandling af diabetes.tår vand før der spises, drikkes eller I kombination: med andre lægemidler Forpå studieresultater kombinationer, virkning på glykæmisk de undersøgte henvises til pkt. dagen – vivedrørende anbefaler lige (maxkontrol 1,2 dl)og kardiovaskulære hændelser ogtages andenpopulationer oral medicin 4.4, 4.5når og 5.1 i det fulde vågner produktresumé.2 patienten

Indikation: RYBELSUS® er indiceret som supplement til kost og motion til behandling af voksne med type 2 diabetes mellitus, som ikke er tilstrækkeligt kontrolleret, for at forbedre den glykæmiske kontrol. Monoterapi: når metformin anses for uhensigtsmæssigt på grund af intolerance eller kontraindikationer. Novo Nordisk Denmark A/S I kombination: med andre lægemidler til behandling af diabetes. Ørestads Boulevard 108, 6 · 2300 København S For studieresultater vedrørende kombinationer, virkning på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser og de undersøgte populationer henvises til pkt. www.novonordisk.dk · Kundeservice tlf.: 80 200 240 4.4, 4.5 og 5.1 i det fulde produktresumé.2

semaglutid tabletter

18025519 NN Rybelsus Apotekerannonce_DK_210x265+5.indd 1

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108, 6 · 2300 København S BestPracticewww.novonordisk.dk Nordic / Almen / NR. 2 / 2020 tlf.: 80 200 240 · Kundeservice

DK20RYB00059 24. august 2020 DK20RYB00059 24. august 2020

Indtages på tom mave (faste 6 timer), når som helst på dagen – vi anbefaler lige når patienten vågner

25.08.2020 09.03

Se pligttekst side 52.

semaglutid tabletter51

Referencer: 1. Bucheit J et al. Diabetes Technol Ther. 2020 Jan;22(1). 2. Det godkendte produktresumé for RYBELSUS®. Rybelsus® (semaglutid) Lægemiddelform: Tablet. Indikation: Rybelsus er indiceret som supplement til kost og motion til behandling af voksne med type 2 diabetes mellitus, som ikke er tilstrækkeligt kontrolleret, for at forbedre den glykæmiske kontrol. Monoterapi: når metformin anses for uhensigtsmæssigt på grund af intolerance eller kontraindikationer. I kombination: med andre lægemidler til behandling af diabetes. For studieresultater vedrørende kombinationer, virkning på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser og de undersøgte populationer henvises til pkt. 4.4, 4.5 og 5.1 i det fulde produktresumé. Dosering og indgivelsesmåde: Startdosis er 3 mg semaglutid én gang dagligt i en Referencer: måned. EfterJ en skal dosis øges tilTher. en vedligeholdelsesdosis 1. Bucheit et måned al. Diabetes Technol 2020 Jan;22(1). på 7 mg én gang dagligt. Efter mindst en måned med en dosis på 7 mg én gang dagligt kan dosis øges til en vedligeholdelsesdosis på 14 mg én gang dagligt for®.yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Den maksimalt anbefalede daglige enkeltdosis semaglutid er 14 mg. 2. Det godkendte produktresumé for RYBELSUS Indtag af to 7 mg tabletter for at opnå virkningen af en 14 mg dosis er ikke blevet undersøgt, og kan derfor ikke anbefales. Anvendelse i kombination med metformin og/eller en natrium-glucose-cotransportør-2-inhibitor (SGLT2i) eller thiazolidindion, kan den aktuelle dosis metformin og/eller SGLT2i eller thiazolidindion fortsætte. Anvendelse i Rybelsus® (semaglutid) kombination med et sulfonylurinstof eller med insulin, kan det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Forkortet Produktresumé Selvmonitorering af blodglucose er ikke nødvendig for at justere dosis af semaglutid. Selvmonitorering af blodglucose er nødvendig ved justering af dosis af sulfonylurinstof og insulin, særligt når semaglutid initieres og insulin reduceres. dosis: til Hvis enogdosis er glemt, skal denafglemte over, og den næste tages den Lægemiddelform: Tablet. Indikation: Rybelsus er indiceret somGlemt supplement kost motion til behandling voksnedosis med springes type 2 diabetes mellitus, som dosis ikke erskal tilstrækkeligt følgende dag. Dosisjustering, baseret kontrol. på alder,Monoterapi: er ikke nødvendig. Erfaringanses med for behandling af patienter er intolerance begrænset. eller Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er kontrolleret, forÆldre: at forbedre den glykæmiske når metformin uhensigtsmæssigt på≥75 år grund af kontraindikationer. I kombination: ikke hos patienter med let, moderat eller For sværstudieresultater nedsat nyrefunktion. Erfaring ved svært nedsat nyrefunktion er begrænset. Semaglutid anbefaleshændelser ikke til patienter med nødvendig andre lægemidler til behandling af diabetes. vedrørende kombinationer, virkning på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære og de med nyresygdom i slutstadiet. Nedsat leverfunktion: ikke nødvendigDosering hos patienter med nedsat leverfunktion. svært nedsat leverfunktion er undersøgte populationer henvises til pkt. 4.4, 4.5 og Dosisjustering 5.1 i det fuldeerproduktresumé. og indgivelsesmåde: StartdosisErfaring er 3 mgved semaglutid én gang dagligt i en begrænset. Sikkerheden og virkningen af Rybelsus børn og ungeEfter under 18 åren er måned endnu ikke data. er en måned. EfterPædiatrisk en månedpopulation: skal dosis øges til en vedligeholdelsesdosis på 7 mghos én gang dagligt. mindst med klarlagt. en dosis Ingen på 7 mg én Administration: gang dagligt kanRybelsus dosis øges til tablet til oral anvendelse én Tages på tom mave når som helst påden dagen. Tablettenkontrol. skal synkes med lidtanbefalede vand. Tabletterne ikke deles, knuses eller tygges. en vedligeholdelsesdosis på gang 14 mgdagligt. én gang dagligt for yderligere at forbedre glykæmiske Den hel maksimalt dagligemå enkeltdosis semaglutid er 14 mg. Patienter mindst for 30 at minutter før de spiser eller eller tages andre oralt lægemidler. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for detog/eller aktive Indtag af skal to 7 vente mg tabletter opnå virkningen af en 14drikker, mg dosis er før ikkeder blevet undersøgt, ogindgivne kan derfor ikke anbefales. Anvendelse i kombination med metformin stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige og forsigtighedsregler: Semaglutid må ikke anvendes patienter med type fortsætte. 1-diabetes Anvendelse mellitus elleri en natrium-glucose-cotransportør-2-inhibitor (SGLT2i) eller advarsler thiazolidindion, kan den aktuelle dosis metformin og/eller SGLT2itileller thiazolidindion til behandling med af diabetisk ketoacidose. eller Der er ingen erfaring af patienter hjerteinsufficiens i NYHAfor klasse IV (New York Heart og kombination et sulfonylurinstof med insulin, kanmed detbehandling overvejes at reducere med dosiskongestiv af sulfonylurinstof eller insulin at mindske risikoen forAssociation), hypoglykæmi. semaglutid anbefales derfor ikkeertilikke disse patienter.for Ingen erfaring med behandling Selvmonitorering med semaglutid hos patienter, der har fået foretaget fedmekirurgi. Selvmonitorering af blodglucose nødvendig at justere dosis af semaglutid. af blodglucose er nødvendig ved justering af dosis afGastrointestinale sulfonylurinstof virkninger: Brug afnår GLP-1 receptoragonister være forbundetGlemt med dosis: gastrointestinale bivirkninger, der den kan glemte medføredosis dehydrering, som og i sjældne tilfælde en og insulin, særligt semaglutid initieres ogkan insulin reduceres. Hvis en dosis er glemt, skal springes over, den næste dosiskan skalmedføre tages den forringelse af nyrefunktionen. Akut pankreatitis: Der ererobserveret akut pankreatitis i forbindelse med GLP-1 er receptoragonister. Patienterne skal informeres om de følgende dag. Ældre: Dosisjustering, baseret på alder, ikke nødvendig. Erfaring med behandling af brugen patienteraf≥75 år begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er karakteristiske på med akut let, pankreatitis. Hvis svær der ernedsat mistanke om pankreatitis, seponeres; og hvis akut pankreatitis bekræftes, må behandling med ikke nødvendigsymptomer hos patienter moderat eller nyrefunktion. Erfaringskal vedsemaglutid svært nedsat nyrefunktion er begrænset. Semaglutid anbefales ikke til patienter semaglutid ikke påbegyndes igen. Der skal udvises forsigtighed hos patienter med tidligere pankreatitis. Hypoglykæmi: Patienter, der behandles med semaglutid i kombination med nyresygdom i slutstadiet. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med nedsat leverfunktion. Erfaring ved svært nedsat leverfunktion er med sulfonylurinstof insulin, kan have øgetog risiko for hypoglykæmi. foroghypoglykæmi reducere dosisdata. af sulfonylurinstof insulin,ernår begrænset. Pædiatriskeller population: Sikkerheden virkningen af RybelsusRisikoen hos børn unge under kan 18 årnedsættes er endnu ved ikkeatklarlagt. Ingen Administration:eller Rybelsus en behandlingen med semaglutid påbegyndes. Diabetisk Hos helst patienter med diabetisk i behandling med insulinmå ogikke subkutant semaglutid, er der tablet til oral anvendelse én gang dagligt. Tages på tomretinopati: mave når som på dagen. Tablettenretinopati, skal synkesder heler med lidt vand. Tabletterne deles, knuses eller tygges. observeretskal en vente øget mindst risiko for af komplikationer ved diabetisk en risiko, ikke kan udelukkes ved oralt administreret semaglutid.over Derfor skal Patienter 30 udvikling minutter før de spiser eller drikker, eller før retinopati, der tages andre oralt der indgivne lægemidler. Kontraindikationer: Overfølsomhed detudvises aktive forsigtighed til patienter med diabetisk Hurtig forbedret kontrolmå af ikke glucose i blodet har væretmed forbundet med en mellitus forbigående stof eller overved for anvendelse et eller flereafafsemaglutid hjælpestofferne. Særlige advarsler ogretinopati. forsigtighedsregler: Semaglutid anvendes til patienter type 1-diabetes eller forværring af diabetisk retinopati, men Der andre kan ikke udelukkes.afInteraktioner: Semaglutidhjerteinsufficiens forsinker ventrikeltømningen, hvilket absorptionenog af til behandling af diabetisk ketoacidose. er mekanismer ingen erfaring med behandling patienter med kongestiv i NYHA klasse IV (Newkan Yorkpåvirke Heart Association), andre oralt indgivne indvirkning på erfaring lægemidler: Den totale eksponering for thyroxin for endogene niveauer) steg med 33% semaglutid anbefaleslægemidler. derfor ikkeSemaglutids til disse patienter. Ingen med Thyroxin: behandling med semaglutid hos (AUC) patienter, der har(justeret fået foretaget fedmekirurgi. Gastrointestinale uændret.der Warfarin: Semaglutid ændredesom ikkeiAUC ellertilfælde Cmax for kan R- ogmedføre S-warfarin efter administration af en enkelt dosis levothyroxin. Denforbundet maksimalemed eksponering (Cmax) forblev virkninger: Brug af GLP-1 receptoragonister kan være gastrointestinale bivirkninger, kan medføre dehydrering, sjældne en efter en enkelt dosis warfarin, og warfarins farmakodynamiske virkning målt efter INR (international normalised blev ikke påvirket på en klinisk relevant måde. Rosuvastatin: forringelse af nyrefunktionen. Akut pankreatitis: Der er observeret akut pankreatitis i forbindelse med brugenratio) af GLP-1 receptoragonister. Patienterne skal informeres om de AUC for rosuvastatin steg med 41%pankreatitis. [90% CI: 24; 60]der vedersamtidig medskal semaglutid. På seponeres; baggrund afogrosuvastatins brede terapeutiske indeks anses omfanget karakteristiske symptomer på akut Hvis mistankeadministration om pankreatitis, semaglutid hvis akut pankreatitis bekræftes, må behandling med af ændringerne eksponeringigen. ikke Der for klinisk relevant. Digoxin, orale kontraceptiva, metformin, furosemid: Der blev ikkePatienter, observeret nogen kliniskmed relevant ændring af AUC eller semaglutid ikke ipåbegyndes skal udvises forsigtighed hos patienter med tidligere pankreatitis. Hypoglykæmi: der behandles semaglutid i kombination C for digoxin, orale kontraceptiva (der indeholder ethinylestradiol og levonorgestrel), metformin eller furosemid ved samtidig administration af semaglutid. Andre lægemidlers med max sulfonylurinstof eller insulin, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan nedsættes ved at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin, når indvirkning påmed semaglutid: Omeprazol: Der blev ikke observeret nogen klinisk med relevant ændring af AUC der ellererCi max for semaglutid ved samtidig indtagelse af omeprazol. behandlingen semaglutid påbegyndes. Diabetisk retinopati: Hos patienter diabetisk retinopati, behandling med insulin og subkutant semaglutid, er der Fertilitet, og amning: Det anbefales, at kvinder fertileretinopati, alder anvender kontraception under behandling Graviditet: Utilstrækkelige data. observeret graviditet en øget risiko for udvikling af komplikationer vedi den diabetisk en risiko, der ikke kan udelukkes vedmed oraltsemaglutid. administreret semaglutid. Der skal udvises Semaglutid anvendesafunder graviditet. Amning: med Må ikke anvendes under amning. Fertilitet: kontrol Ukendt hos mennesker. Virkning på evnen til atmed føreen motorkøretøj forsigtighedmå vedikke anvendelse semaglutid til patienter diabetisk retinopati. Hurtig forbedret af glucose i blodet har været forbundet forbigående eller betjene maskiner: Semaglutid påvirker eller kunkan i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj betjene maskiner. Bivirkninger: Anafylaktisk forværring af diabetisk retinopati, men andre ikke mekanismer ikke udelukkes. Interaktioner: Semaglutideller forsinker ventrikeltømningen, hvilketImmunsystemet: kan påvirke absorptionen af reaktion. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi ved brug med Thyroxin: insulin eller sulfonylurinstof, Hypoglykæmi brug (justeret sammenfor med andre orale antidiabetika, Nedsat andre oralt indgivne lægemidler. Semaglutids indvirkning på sammen lægemidler: Den totale eksponering (AUC) for ved thyroxin endogene niveauer) steg med 33% appetit. Øjne: Komplikationer veddosis diabetisk retinopati. Øget hjertefrekvens. Mave-tarm-kanalen: Opkastning, Abdominalsmerter, Abdominal ) forblev uændret. Kvalme, Warfarin:Diarré, Semaglutid ændrede ikke AUC eller Cmax for R- og distension, S-warfarin efter administration af en enkelt levothyroxin. DenHjerte: maksimale eksponering (Cmax Forstoppelse, Gastritis, Gastroøsofageal reflukssygdom, Flatulens, Eruktation, Akut pankreatitis. Lever og galdeveje: Cholelithiasis. Almene symptomer reaktioner efter en enkeltDyspepsi, dosis warfarin, og warfarins farmakodynamiske virkning målt efter INR (international normalised ratio) blev ikke påvirket på en klinisk relevant måde. og Rosuvastatin: på administrationsstedet: Forhøjet lipase/amylase, Vægttab. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Hypoglykæmi: Alvorlig hypoglykæmi blevomfanget primært AUC for rosuvastatin steg Træthed. med 41%Undersøgelser: [90% CI: 24; 60] ved samtidig administration med semaglutid. På baggrund af rosuvastatins brede terapeutiske indeks anses observeret, når isemaglutid blev sammen med sulfonylurinstof eller insulin. Der blevfurosemid: kun observeret få ikke episoder med semaglutid i kombination med af andre af ændringerne eksponering ikkeanvendt for klinisk relevant. Digoxin, orale kontraceptiva, metformin, Der blev observeret nogen klinisk relevant ændring AUCorale eller antidiabetika endorale sulfonylurinstof. bivirkninger: Kvalme forekom hosmetformin 15%, diarré hos 10% ogved opkastning 7% af de patienter, der blev behandlet med kontraceptivaGastrointestinale (der indeholder ethinylestradiol og levonorgestrel), eller furosemid samtidig hos administration af semaglutid. Andre lægemidlers Cmax for digoxin, semaglutid. De semaglutid: fleste hændelser var milde til blev moderate i sværhedsgrad ogklinisk af kortrelevant varighed. Hændelserne af behandlingen hos 4% af forsøgspersonerne. indvirkning på Omeprazol: Der ikke observeret nogen ændring af AUCførte ellertilCseponering for semaglutid ved samtidig indtagelse af omeprazol. max Hændelserne blev rapporteret hyppigst i de førsteatmåneder behandlingen. ved diabetisk Etmed 2-årigt klinisk studie med subkutant semaglutid Fertilitet, graviditet og amning: Det anbefales, kvinder af i den fertile alder Komplikationer anvender kontraception underretinopati: behandling semaglutid. Graviditet: Utilstrækkelige data. undersøgte patienter med typegraviditet. 2 diabetesAmning: med høj kardiovaskulær risiko, langvarig diabetes og dårligt blodglucose. I dette forekom hændelser, der blev Semaglutid 3.297 må ikke anvendes under Må ikke anvendes under amning. Fertilitet: Ukendtreguleret hos mennesker. Virkning påstudie evnen til at føre motorkøretøj bedømt som komplikationer ved diabetisk retinopati, patienter, som blev til behandlet med subkutant (3,0%),Bivirkninger: sammenlignetImmunsystemet: med placebo (1,8%). Dette eller betjene maskiner: Semaglutid påvirker ikke ellerhos kunflere i ubetydelig grad evnen at føre motorkøretøj ellersemaglutid betjene maskiner. Anafylaktisk blev observeret hos insulinbehandlede patienter med diabetiskmed retinopati. Patienter kan udvikle efter behandling med semaglutid, Nedsat hvilket reaktion. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi vedkendt brug sammen insulin Immunogenicitet: eller sulfonylurinstof, Hypoglykæmi ved antistoffer brug sammen med andre orale antidiabetika, er i overensstemmelse med de potentielle immunogene egenskaber ved lægemidler, som indeholderKvalme, proteiner eller Opkastning, peptider. Andelen af forsøgspersoner, der distension, blev testet appetit. Øjne: Komplikationer ved diabetisk retinopati. Hjerte: Øget hjertefrekvens. Mave-tarm-kanalen: Diarré, Abdominalsmerter, Abdominal positive for anti-semaglutid-antistoffer på et hvilket som helst tidspunkt baseline, varpankreatitis. lav (0,5%),Lever og ingen forsøgspersoner havdeAlmene anti-semaglutid-neutraliserende Forstoppelse, Dyspepsi, Gastritis, Gastroøsofageal reflukssygdom, Flatulens, efter Eruktation, Akut og galdeveje: Cholelithiasis. symptomer og reaktioner antistoffer eller anti-semaglutid-antistoffer med endogen GLP-1-neutraliserende virkning ved studiets afslutning. Forhøjet puls: Der er observeret forhøjet puls i forbindelse med på administrationsstedet: Træthed. Undersøgelser: Forhøjet lipase/amylase, Vægttab. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Hypoglykæmi: Alvorlig hypoglykæmi blev primært GLP-1-receptoragonister. I fase blev dermed observeret gennemsnitlige ændringer på 0kun til 4 observeret slag i minuttet (bpm) fra en baseline på 69 til 76 hos patienter, somorale blev observeret, når semaglutid blev3a-studierne anvendt sammen sulfonylurinstof eller insulin. Der blev få episoder med semaglutid i kombination med andre behandlet med Rybelsus. Overdosering: I kliniske studier kan følgerne af overdosering med gastrointestinale bivirkninger. En længerevarende antidiabetika end sulfonylurinstof. Gastrointestinale bivirkninger: Kvalme forekom hos med 15%,semaglutid diarré hos være 10%forbundet og opkastning hos 7% af de patienter, der blev behandlet med observationsperiode behandling symptomerne være nødvendig af Hændelserne semaglutids lange halveringstid ca. 1 uge. Derhos er ingen antidot ved semaglutid. De flesteog hændelser var af milde til moderatekan i sværhedsgrad og afi betragtning kort varighed. førte til seponering på af behandlingen 4% af specifik forsøgspersonerne. overdosering holdbarhed: 3 mg: 24 måneder. 7 mg og 14 mg: Opbevares den originale for at beskytte mod Hændelserne med blev semaglutid. rapporteret Opbevaring hyppigst i de og første måneder af behandlingen. Komplikationer ved30 måneder. diabetisk retinopati: Et i 2-årigt klinisk blisterpakning studie med subkutant semaglutid ® lys og fugt. 3.297 Der er patienter ingen særlige opbevaringstemperaturer for dette lægemiddel. Receptpligtigt lægemiddel. Rybelsus har generelt klausuleret undersøgte med krav type vedrørende 2 diabetes med høj kardiovaskulær risiko, langvarig diabetes Udlevering: og dårligt reguleret blodglucose. I dette studie forekom hændelser, der blev ® ® ® tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: A/S. Pakninger priser: Rybelsus 3 mg semaglutid 30 tabletter,(3,0%), Rybelsus 7 mg 30 tabletter, Rybelsus 14 mg 30 bedømt som komplikationer ved diabetisk retinopati,Novo hos Nordisk flere patienter, som blev og behandlet med subkutant sammenlignet med placebo (1,8%). Dette tabletter. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. (DK20RYB00039) blev observeret hos insulinbehandlede patienter med kendt diabetisk retinopati. Immunogenicitet: Patienter kan udvikle antistoffer efter behandling med semaglutid, hvilket er i overensstemmelse medomhyggeligt de potentielleinden immunogene egenskaber ved lægemidler, som indeholder proteiner eller peptider. Andelen af fås forsøgspersoner, der blev testet Læs altid indlægssedlen produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit ved henvendelse til Novo positive anti-semaglutid-antistoffer på et hvilket helst tidspunkt efter baseline, (0,5%), ogwww.novonordisk.dk. ingen forsøgspersoner havde anti-semaglutid-neutraliserende Nordisk for Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6.,som 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 var 240.lav Besøg også (Ver. 05/2020.2). antistoffer eller anti-semaglutid-antistoffer med endogen GLP-1-neutraliserende virkning ved studiets afslutning. Forhøjet puls: Der er observeret forhøjet puls i forbindelse med GLP-1-receptoragonister. I fase 3a-studierne blev der observeret gennemsnitlige ændringer på 0 til 4 slag i minuttet (bpm) fra en baseline på 69 til 76 hos patienter, som blev behandlet med Rybelsus. Overdosering: I kliniske studier kan følgerne af overdosering med semaglutid være forbundet med gastrointestinale bivirkninger. En længerevarende observationsperiode og behandling af symptomerne kan være nødvendig i betragtning af semaglutids lange halveringstid på ca. 1 uge. Der er ingen specifik antidot ved overdosering med semaglutid. Opbevaring og holdbarhed: 3 mg: 24 måneder. 7 mg og 14 mg: 30 måneder. Opbevares i den originale blisterpakning for at beskytte mod lys og fugt. Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperaturer for dette lægemiddel. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Rybelsus® har generelt klausuleret tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser: Rybelsus® 3 mg 30 tabletter, Rybelsus® 7 mg 30 tabletter, Rybelsus® 14 mg 30 tabletter. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk. (DK20RYB00039) Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Novo Nordisk Denmark A/S Nordisk Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk. (Ver. 05/2020.2).

Ørestads Boulevard 108, 6 · 2300 København S www.novonordisk.dk · Kundeservice tlf.: 80 200 240

semaglutid tabletter

18025519 NN Rybelsus Apotekerann_SPC_DK_210x265+5.indd 1

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108, 6 · 2300 København S www.novonordisk.dk · Kundeservice tlf.: 80 200 240

DK20RYB00059 24. august 2020 DK20RYB00059 24. august 2020

Forkortet Produktresumé

25.08.2020 09.03

Se annonce side 51.

semaglutid tabletter

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Maskne og anvendelsen af mundbind i forbindelse med COVID-19 Brug af mundbind er blevet langt mere udbredt under den globale COVID-19-pandemi. Specielt de seneste stigninger i smittetallene og efterfølgende krav fra myndighederne om at tildække næse og mund på næsten alle offentlige steder har medført en eksplosiv stigning i anvendelsen af mundbind. Også i andre lande er anvendelse af mundbind blevet lovpligtig, men brug af ansigtsværnemidler som mundbind, maske eller visir kan dog medføre alvorlige hudproblemer for visse personer, blandt andet i form af hudirritation og acne under mundbindet – såkaldt »maskne«.

LUIT PENNINGA er speciallæge i kirurgi ved Kirurgisk Afdeling på Rigshos pitalet. KRISTIAN BAKKE ARVESEN er speciallæge i dermato-venereologi

ved Afdeling for Dermato-Venereologi på Aalborg Universitetshospital. PETER BJERRING er speciallæge og professor i dermato-venereologi ved

Afdeling for Dermato-Venereologi på Aalborg Universitetshospital. CARSTEN SAUER MIKKELSEN er speciallæge i dermato-venereologi ved Hud-

klinikken i Brønderslev. Han er desuden Senior Research Fellow ved Forskningslaboratoriet på Aalborg Universitetshospital.

nes ved inflammatoriske papler, men der er en-

ten åbne komedoner eller ingen komedoner.1

På grund af forekomsten af begge kategorier af hudlidelser er det også blevet foreslået at

kalde forandringerne mekanisk folliculitis fremfor maskne.

Stigende forekomst under COVID-19 Maskne ses nu i stigende grad på grund af øget

Det officielle udtryk for maskne er mekanisk

acne, der kan opstå på grund af hudirritation

som følge af langvarig brug af maske eller

anvendelse af ansigtsværnemidler, men er en velkendt hudlidelse. Maskne blev beskrevet for

første gang af Mills og Kigman i 1975, hvor det blev defineret som inflammatoriske hudforan-

mundbind. Hudproblemet kan opstå, fordi bru-

dringer som følge af mekanisk skade af huden

vikling og okklusion af huden.

hudforandringer kan forekomme alle steder på

gen af mundbind medfører friktion, varmeud1

Desuden skaber mundbindet et fugtigt miljø

på grund af sved, udåndingsfugt og samtale. Endvidere kan langvarig tildækning af huden

gøre huden tør og rå, og der kan ligeledes fremkomme kløe.

En kombination af disse faktorer giver øget

risiko for hudproblemer. I litteraturen deles mask ne op i to kategorier. Den første kategori om-

handler opblussen af acne på områder på huden, hvor der i forvejen er øget risiko for acne.

Her er der således tale om forværring af acne vulgaris på baggrund af mekaniske faktorer.1

Denne kategori indebærer de klassiske for-

andringer, der ses ved acne vulgaris, hvor hud

porer tilstoppes, og hvor der kan ses pustler og papler (figur 1). Den anden kategori kendeteg-

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

med papler og pustler.2 Disse inflammatoriske

kroppen, men ses hyppigst i ansigt, på ryg og på skuldre.

Maskne ses nu i stigende grad på grund af øget anvendelse af ansigtsværne midler, men er en velkendt hudlidelse. 53

Figur 1 – Mekanisk acne (maskne) i ansigt

Den er beskrevet hos idrætsudøvere, specielt

• Allergisk kontaktdermatitis. Bestemte typer

påvirkning af tøj eller andet udstyr.3 For eksem-

fremkalde en allergisk reaktion. Blandt andet

på de steder på kroppen, hvor der er mekanisk

pel ses det hos idrætsudøvere, der spiller amerikansk fodbold, hvor det ses på skuldrene på

grund af brug af skulderbeskyttelse, og i hovedregionen i forbindelse med brug af hjelm.

Desuden ses det i forbindelse med brug af ryg-

sæk, seler, bælte og styrthjelm. Tilstanden fore-

mundbind indeholder kemiske stoffer, der kan

kan formaldehyd og bronopol findes i kirur-

giske mundbind og masker, der er fremstillet af polypropylen.

• Rosacea, der er en kronisk hudsygdom. Sygdommen forværres normalt af varme og stress.

kommer hyppigst hos personer, der i forvejen har høj risiko for acne – for eksempel hos teenagere.5,6

Andre hudlidelser og brug af ansigtsværnemidler Andre hudlidelser er også forbundet med anven-

Forskellige tiltag antages at kunne nedbringe maskne • Vask af ansigt med lunkent vand og mildt rensemiddel, der ikke indeholder parfume eller

olie. Dette forhindrer olie og snavs i at blive fanget på hudens overflade. Ansigtet skal altid være rent, før man tager et mundbind på.

delse af ansigtsværnemidler. Disse hudlidelser er:

• Brugen af fugtighedscreme, der sikrer hydre-

roisk eksem eller skæleksem), der forårsager

barriere mellem ansigt og mundbind, og som

• Seborrhoisk dermatitis (også kendt som sebo skællende plaques, betændt hud og skæl.

ring af huden og samtidig fungerer som en reducerer friktion. Det anbefales at anvende

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

KONKLUSION: Maskne er en tilstand, der ses med stigende hyppighed på grund af udbredt og lovpligtig anvendelse af mundbind. Øget opmærksomhed på denne hudlidelse er yderst vigtig for at sikre relevant diagnostik, forebyggelse og behandling.

efter brug af mundbind. Fugtighedscreme, der

Behandling af maskne Den første kategori af maskne, der omhandler

ceramider, giver muligvis ekstra beskyttelse.

der i forvejen er øget risiko for acne, behandles,

en fugtighedscreme på et rent ansigt før og

indeholder hyaluronsyre, dimethicone eller Der anbefales brug af fugtighedscreme uden

parfumer eller andre kontaktallergener.

• Undgå brug af produkter, der er hårde for huden – for eksempel hudplejeprodukter, der

indeholder benzoylperoxid, retinoler og salicylsyre. Disse stoffer er hudirriterende.

• Undgå make-up. Anvendelse af make-up under et mundbind kan medføre tilstopning af

opblussen af acne på områder på huden, hvor

udover ovenstående tiltag, med midler, der normalt anvendes til acne vulgaris. Behandlingen er afhængig af typen af acne (mild, moderat eller svær).

Det anbefales at bruge en glykolsyrevask og en let »ikke-komedogen« fugtighedscreme, inden man bruger mundbindet. Hudplejeproduk-

ter skal kun bruges i perioder, hvor der ikke an-

hudporer og øge risikoen for maskne.

vendes mundbind.

skal ikke genbruges, og hvis man bruger et

creme på huden, inden der tages mundbind på.

• Brug et rent mundbind. Engangsmundbind

Det er vigtigt at påføre en god fugtigheds-

stofmundbind, skal det vaskes efter brug. Snavs

Når man tager mundbindet af, skal huden ren-

mund og næse. Stofmundbind skal vaskes

middel. Opmærksomheden henledes på, at na-

og olie kan blive en grobund for bakterier fra

med vaskemiddel uden parfume. Skyllemiddel skal ligeledes undgås ved vask.

ses, og der skal påføres et blidt blødgørings-

turlige eller botaniske stoffer også godt kan indeholde allergifremkaldende produkter.

Referencer: 1. Dreno B, Bettoli V, Perez M, Bouloc A, Ochsendorf F. Cutaneous lesions caused by mechanical injury. Eur J Dermatol. 2015 Apr;25(2): 114-121. DOI:10.1684/ ejd.2014.2502. 2. Mills OH Jr, Kligman A. Acne mechanica. Arch Dermatol. 1975 Apr;111(4): 481-483. PMID:123732. 3. Basler RS. Acne mechanica in athletes. Cutis. 1992 Aug;50(2): 125-128. PMID:1387355. 4. Farber GA, Burks JW, Hegre AM, Brown GR. Football acne--an acneiform eruption. Cutis. 1977 Sep;20(3): 356-360. PMID:142615. 5. Bettoli V, Toni G, Zauli S, Virgili A. Acne mechanica: probable role of IL-1a. G Ital Dermatol Venereol. 2016 Dec;151(6): 720-721. PMID:25877620. 6. Mazhar M, Simpson M, Marathe K. Inner thigh friction as a cause of acne mechanica. Pediatr Dermatol. 2019 Jul;36(4): 546547. DOI:10.1111/pde.13817.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen. BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Dobbeltvirkende effekt med en unik kombination af Alginat + Antacid Lindrer mod halsbrand, refluks og fordøjelsesbesvær1

Hurtig og effektiv behandling af både fordøjelsesbesvær og halsbrand

Drikkeklar dosis

• Neutraliserer syren hurtigt • Forhindrer refluks effektivt i op til 4 timer • Fri for aluminium, laktose og sukker • Kan anvendes under graviditet og amning

Alginat

Antacid

HALSBRAND Smertende, brændende eller svidende fornemmelse i mellemgulvet, bag brystbenet eller i halsen.

Lindring af halsbrand Danner en beskyttende barriere oven på maveindholdet for at forhindre refluks og lindrer halsbrand hurtigt1

Lindring af fordøjelsesbesvær Calciumcarbonat neutraliserer mavesyren til at give hurtig lindring fra fordøjelsesbesvær relateret til refluks og halsbrand1

Ingen refluks = ingen halsbrand Halsbrand er forårsaget af refluks Refluks er virkningen af maveindhold, der løber tilbage i spiserøret, fordi lukkemusklen ikke lukker ordentligt - altså et ”mekanisk” problem2

FORDØJELSESBESVÆR ”Sur mave” (dyspepsi), opleves som vedvarende eller tilbagevendende ubehag eller smerter i den øvre del af maven, der kan ledsages af sure opstød, kvalme, opkastninger eller halsbrand.

Alginat Syrelomme

Syrelomme Vores mavesyre har brug for at være syreholdig, så den kan fordøje maden. Derfor producerer mavens slimhinder ny mavesyre for at hjælpe med at fordøje maden bedre. Noget af den nye mavesyre blandes ikke ordenligt med maden, og det danner et lag oven på maveindholdet. Dette kaldes en “syrelomme” Syrelommen bliver liggende i op til 90 minutter efter spisning3

Syre Galde Pepsin Neutraliserende antacid

References: 1. Galieve Forte Produkt resumé, 02.02.2018. 2. Joelsson & Johnsson, 1989. 3. Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut 2010;59:441–51. Galieve Forte, oral suspension i brev (natriumalginat, natriumhydrogencarbonat og calciumcarbonat) INDIKATIONER: Lægemiddel til behandling af symptomer på gastro-oesophageal reflux såsom sure opstød, halsbrand og fordøjelsesbesvær relateret til refluks, for eksempel efter et måltid eller under graviditet. DOSERING: Oral administration. Voksne og børn over 12 år: 10-20 ml (1-2 breve) efter et måltid og ved sengetid, op til fire gange dagligt. Børn under 12 år: Bør kun anvendes efter lægens anvisning. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller et eller flere af hjælpestofferne. FORSIGTIGHEDSREGLER: 1 brev (10 ml) oral suspension indeholder 127,25 mg (5,53 mmol) natrium. Dette bør tages i betragtning, såfremt en diæt med særligt begrænset natriumindtag er påkrævet. 1 brev (10 ml) oral suspension indeholder 130 mg (3,25 mmol) calcium. Specielle hensyn skal tages ved behandling af patienter med hypercalcæmi, nephrocalcinose og tilbagevendende calciumindeholdende nyresten. Indeholder methylparahydroxybenzoat (E218) og propylparahydroxybenzoat (E216), som kan give allergiske reaktioner (eventuelt forsinkede). Hvis symptomerne ikke forbedres efter 7 dage, bør den kliniske indsats genovervejes. INTERAKTIONER: Et tidsinterval på 2 timer mellem indtagelse af Galieve Forte og administration af andre lægemidler bør overvejes, især H2-antihistaminer, tetracykliner, digoxin, fluorquinolon, jernsalte, thyreoideahormoner, ketoconazol, BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020 neuroleptika, thyroxin, penicillamin, betablokkere (atenolol, metoprolol, propanolol), glukokortikoed, klorokin, estramustin og difosfonater. GRAVIDITET OG AMNING: Kan anvendes under graviditet og amning, hvis det er klinisk berettiget. BIVIRKNINGER: Meget sjælden (≤ 1/10.000): Anafylaktisk reaktion, anafylaktoid reaktion. Overfølsomhedsreaktioner såsom urticaria. Abdominalsmerter, syrerefluks, diarré, kvalme, opkastning, kløende udslæt. OVERDOSERING: Nogen abdominal distension kan forekomme. UDLEVERING: HF. Ikke tilskudsberretiget. PAKNINGSSTØRRELSER: 4, 12 eller 24 breve. Denne produktinformation er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé af 02.02.2018 Det fuldstændige produktresumé kan rekvireres hos Reckitt Benckiser Healthcare (Scandinavia) A/S. DK-GVS-2019-005

Sygdomsbyrde ved atopisk dermatitis Atopisk dermatitis (AD) er en hyppig lidelse med prævalenser op til 20% blandt børn og 10% blandt voksne, og medfører ofte dårlig livskvalitet og psykiske problemer. Årsags- sammenhænge mellem AD og stress, søvnproblemer og depression er komplekse og kan vekselvirke og forstærke hinanden, hvilket kan åbne nye muligheder for behandling, herunder også af psykologisk art. BOBBY ZACHARIAE er uddannet cand.psych. Han er dr.med. ved En-

Blandt unge synes den forringede livskvalitet i

gen på Aarhus Universitetshospital og professor ved Psykologisk In-

ve indflydelse på deres sociale liv, mens livs-

hed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi under Kræftafdelinstitut på Aarhus Universitet.

høj grad at hænge sammen med den negatikvalitetsforringelserne blandt voksne i højere grad ser ud til at hænge sammen med om-

Atopisk dermatitis (AD) er en hyppig lidelse med prævalenser op til 20% blandt børn og 10% blandt voksne. Årsagerne til denne kroniske 1

inflammatoriske hudsygdom er komplekse og

endnu ikke klarlagt fuldt ud, men omfatter med stor sandsynlighed såvel arvelige som miljø-

mæssige faktorer, der bidrager til dysregulering

af immunsystemet, svækkelse af hudbarrieren

fanget af fysiske symptomer og den oplevede

følelsesmæssige belastning.6 Det skal her bemærkes, at de fundne korrelationer mellem ob

jektive mål for sygdommens sværhedsgrad og livskvalitet er betydeligt mindre, end man kunne forvente.

Dette kan blandt andet skyldes, at de anvend te metoder til vurdering af hudsygdommes

sværhedsgrad – for eksempel SCORAD7 ved

og sensibilisering over for allergener.

AD og PASI ved psoriasis8 – ikke nødvendigvis

Måling af livskvalitet Sygdommen kan, som andre kroniske lidelser,

patienternes trivsel. Som man har set det for

vægter de forhold, der har størst betydning for psoriasis,9 har påvirkningen af synlige områder

have en væsentligt forringende indflydelse på

– for eksempel ansigt og hænder – samt af

de senere år udviklet en række såvel generelle

ter med AD.4

personens trivsel og livskvalitet. Der er igennem

genitalierne også størst betydning for patien-

som sygdomsspecifikke spørgeskemainstru

Givet de betydelige fysiske symptomer er det

livskvalitet blandt AD-patienter vil man således

menlignet med raske – har mere selvrapporte-

menter til måling af livskvalitet. Ved måling af vurdere sygdommens og behandlingens ind-

flydelse på personens fysiske, psykiske og sociale funktion og velbefindende.3

ikke overraskende, at patienter med AD – sam-

ret angst (29,8% versus 16,1%), flere depressive

symptomer (31,2% versus 17,3%), flere søvnproblemer (33,2% versus 19,2%)10 samt større fra-

I undersøgelser af kroniske lidelser blandt børn

vær på arbejde og lavere produktivitet.

strumenter, blandt andet fundet, at AD har den

økonomiske byrde i USA forbundet med AD

og unge har man, ved at anvende sådanne innæststørste negative indflydelse på deres livs-

kvalitet, kun overgået af spastisk lammelse. I 4

undersøgelser af helbredsrelateret livskvalitet blandt voksne med hudlidelser finder man ge-

nerelt, at AD har den største negative indfly-

delse på livskvaliteten, efterfulgt af psoriasis.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Et forsigtigt estimat af den samlede årlige

er angivet til ca. 5,3 mia. USD,6 hvilket overført til danske forhold svarer til ca. 0,7 mia.

DKK om året. Dertil kommer eventuelle indirekte omkostninger, herunder betydningen for AD-patienternes pårørende, som ikke er medregnet.

AD opleves som mere psykisk belastende end en lang række andre kroniske lidelser, for eksempel hjertesygdom, diabetes og forhøjet blodtryk. Igen ser kløe ud til at være en vigtig faktor.

Kløe og smerter Kløe er det mest fremtrædende symptom ved

komplekse sanseprocesser, der ikke kun skyl-

livskvaliteten. Over halvdelen (54,4%) af alle AD-

ser i periferien, men også er påvirkelige af pro-

AD og har en betydelig negativ indflydelse på patienter vurderede således deres kløe som

For både kløe og smerter gælder det, at de er

des eksterne stimuli eller fysiologiske proces-

cesser i centralnervesystemet – herunder stress-

det mest belastende symptom. Mens de peri-

reaktioner, emotionelle reaktioner, betingning

centrale, udløsende årsag til kløe ved AD, er de

og forventning.13 Dette peger på muligheden af

fere inflammatoriske processer i huden er den mere præcise mekanismer ikke fuldt ud af-

dækket. Smerter er et andet hyppigt symptom blandt AD-patienter.

samt kognitive processer som opmærksomhed

at afhjælpe kløe og smerter med placebo og psykologiske teknikker, eksempelvis hypnose.14

enter rapporterede to tredjedele at have smer-

Søvnforstyrrelser Udover at være belastende i sig selv kan fysi-

have smerter mindst én gang ugentligt, mens kun

karakteristika ved AD bidrage til søvnforstyrrel-

I en undersøgelse af amerikanske AD-pati ter fra tid til anden, en tredjedel rapporterede at

5% af alle patienterne havde smerter dagligt. År sagerne til smerterne var overvejende kradse

adfærd, revner i huden og sensitiv inflammeret hud.

ske symptomer som intens natlig kløe og andre

ser med negative konsekvenser for livskvaliteten.15 Et systematisk review bekræfter, at mel-

lem 33% og 87% af alle voksne AD-patienter rap porterer søvnforstyrrelser i form af vanskelighe-

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

der med at falde i søvn, ufrivillig opvågning om

flammatorisk aktivitet er en helt central pato-

te med negative konsekvenser i form af søvnig-

en af årsagssammenhængene formodentlig

natten eller om morgenen og kort søvn – alt dethed, træthed og nedsat funktion i dagtimerne.16

Undersøgelser af korrelationer mellem søvn-

forstyrrelser og sværhedsgraden af AD – eksem-

pelvis målt med SCORAD7 – bekræfter, at når AD- patienter oplever søvnforstyrrelser, skyldes dette først og fremmest intens kløe. Tilsvarende

sammenhænge har man fundet for andre hud lidelser, eksempelvis psoriasis.

Psykiske reaktioner Der foreligger efterhånden god dokumentation for, at AD er forbundet med øget risiko for en ræk ke psykiske problemer og lidelser. Børn med AD har højere prævalens af ADHD, depression og

angstlidelser sammenlignet med børn uden syg-

dommen,18 og i en undersøgelse af 34.613 ame

rikanere har man fundet, at personer med AD har mindst dobbelt så stor livstids-prævalens af

depression (27%) sammenlignet med personer

logisk mekanisme ved sygdommen, går retning

begge veje. Mens AD uden tvivl er stressende,

kan psykisk stress tilsvarende tænkes at bidra-

ge til forværring af sygdommen. Man har således længe vidst, at immunologiske processer i hud – gennem det autonome nervesystem og HPA-aksen – er særligt påvirkelige af stress.22

Mens det er let at forstå, at intens kløe kan for-

årsage søvnforstyrrelser, så er der efterhånden tilsvarende omfattende evidens for, at læng

erevarende søvnforstyrrelser kan forårsage dys

regulering af immunsystemet med for skydning

i balancen mellem den celle-medierede Th1-

og humorale Th2-immunitet, et karakteristisk træk ved autoimmunitet.23

Psykologisk behandling Givet de observerede sammenhænge mellem

stress og biologiske processer af betydning for AD og andre inflammatoriske sygdomme kan

uden AD (13%).19

det tænkes, at psykologiske behandlinger, der

en lang række andre kroniske lidelser, for eksem

bedre deres evne til at håndtere de psykologi-

AD opleves som mere psykisk belastende end

pel hjertesygdom, diabetes og forhøjet blodtryk. Igen ser kløe ud til at være en vigtig faktor, 11

og større befolkningsbaserede undersøgelser

blandt både unge20 og voksne med AD19 peger

lærer patienterne at reducere stress og for-

ske belastninger og sociale udfordringer forbun

det med sygdommen, vil kunne have en positiv

indflydelse på AD.

Der findes endnu kun forholdsvis få undersø-

på, at kløe er forbundet med flere depressive

gelser, men et ældre systematisk review med

sammenhæng har man endvidere fundet, at

lerede undersøgelser af forskellige psykologiske

symptomer, herunder selvmordstanker. I denne

sammenhænge mellem kløe og depressive

symptomer i vid udstrækning kan skyldes klø-

ens negative indflydelse på søvnkvaliteten.

Mekanismer For bedre at forstå og behandle de mange fy-

siske, psykiske og sociale konsekvenser af AD er det nødvendigt at vide mere om de mulige me-

kanismer ved denne komplekse sygdom. Kom-

meta-analyse af otte randomiserede kontrolbehandlinger, publiceret i perioden 1986-2006,

fandt en statistisk signifikant reduktion af sygdommens sværhedsgrad blandt voksne med AD. Der blev ligeledes fundet effekter på intensiteten af kløe og patienternes kradseadfærd.24

I en nyere meta-analyse af ti randomiserede

undersøgelser af effekten af psykologiske interventioner for børn med AD har man tilsvarende fundet statistisk signifikant effekt på sværheds-

pleksiteten ved inflammatoriske sygdomme

graden af AD.25

ende symptomer.

relevant størrelse, er der tale om forholdsvis få

øges ved, at der sjældent er tale om enkeltstå-

I tillæg til de ovennævnte konsekvenser af AD i form af smerte, kløe og søvnvanskeligheder er

der betydelig risiko for anden inflammatorisk

Skønt effekterne i begge analyser er af klinisk

undersøgelser, og resultaterne må betragtes

som lovende, men foreløbige. Det vil ligeledes

være relevant at undersøge mekanismerne bag

betinget komorbiditet, for eksempel overvægt,

de fundne effekter, som kan tænkes at skyldes

sion samt autoimmune sygdomme som Sjö

eksempel reduceret inflammation som følge af

hjerte-kar-sygdom, metabolisk syndrom, depres-

såvel direkte psyko-fysiologiske effekter – for

grens syndrom, lupus, colitis ulcerosa og mor-

stress-reduktion og færre depressive sympto-

Mens der ikke hersker tvivl om, at dysregule-

reduceret kradseadfærd og forbedret søvn.

bus Crohn.21

ring af immunsystemet med maladaptiv in-

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

mer26 – som mere indirekte effekter – for eksempel

KONKLUSION: Atopisk dermatitis kan have betydelig negativ indflydelse på livskvaliteten i form af ubehagelige fysiske symptomer – først og fremmest kløe, psykiske belastninger samt søvn forstyrrelser, som påvirker sociale relationer og daglig funktion. Sammenhængen mellem objektive mål for sygdommens sværhedsgrad og den oplevede livskvalitet er ikke éntydig, og den behandlende læge bør tage højde for de aspekter, der har størst betydning for den enkelte patient. Årsagssammenhænge mellem atopisk dermatitis og de hyppige komorbide problemer og symptomer som stress, søvnproblemer og depression er komplekse og kan tænkes gensidigt at påvirke og forstærke hinanden. Dette åbner op for nye behandlingsformer – for eksempel af psykologisk art.

Referencer: 1. Weidinger S, Beck LA, Bieber T, et al. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers 2018;4: 1. 2. Tsakok T, Woolf R, Smith CH, et al. Atopic dermatitis: the skin barrier and beyond. Br J Dermatol. 2019;180: 464-474. 3. Zachariae B: Livskvalitet. In Bruun Jensen B, Grønbæk M, Reventlow S, editors. Fore-byggende sundhedsarbejde (ed 6). København: Munksgaard; 2016: 67-84. 4. Beattie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease and children with other chronic childhood diseases. Br J Der-matol. 2006;155: 145-151. 5. Zachariae R, Zachariae C, Ibsen H, et al. Dermatology life quality index: data from Danish inpatients and outpatients. Acta Derm Venereol. 2000;80: 272-276. 6. Drucker AM, Wang AR, Li WQ, et al: The Burden of Atopic Dermatitis: Summary of a Report for the National Eczema Association. J Invest Dermatol. 2017;137: 26-30. 7. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the Eu-ropean Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 1993;186: 23-31. 8. Frederiksson T, Pettersson U. Severe psoriasis: oral therapy with a new retinoid. Der-matologica. 1978;157: 238-244. 9. Zachariae R, Zachariae H, Blomqvist K, et al. Quality of life in 6497 Nordic patients with psoriasis. Br J Dermatol. 2002;146: 1006-1016. 10. Eckert L, Gupta S, Amand C, et al. Impact of atopic dermatitis on health-related quality of life and productivity in adults in the United States: An analysis using the National Health and Wellness Survey. J Am Acad Dermatol. 2017;77: 274-279. 11. Silverberg JI, Gelfand JM, Margolis DJ, et al. Patient burden and quality of life in atop-ic dermatitis in US adults: A population-based cross-sectional study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;121: 340-347. 12. Silverberg JI, Gelfand JM, Margolis DJ, et al. Pain is a common and burdensome symptom of atopic dermatitis in United States adults. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019. 13. Jones A, Zachariae B. Psykologiske faktorers betydning for smerteoplevelsen. In Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-Nielsen L, editors. Smerter: Baggrund, evidens og behandling (ed 2). København: FADL´S Forlag; 2009: 123-134. 14. Jensen MP, Patterson DR. Hypnotic approaches for chronic pain management: clini-cal implications of recent research findings. Am.Psychol. 2014;69: 167-177. 15. Zachariae R, Lei U, Haedersdal M, et al. Itch severity and quality of life in patients with pruritus: preliminary validity of a Danish adaptation of the itch severity scale. Acta Derm Venereol. 2012;92: 508-514. 16. Jeon C, Yan D, Nakamura M, et al. Frequency and Management of Sleep Disturb-ance in Adults with Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7: 349-364. 17. Jensen P, Zachariae C, Skov L, et al: Sleep disturbance in psoriasis: a case-controlled study. Br J Dermatol. 2018;179: 1376-1384. 18. Yaghmaie P, Koudelka CW, Simpson EL. Mental health comorbidity in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131: 428-433. 19. Silverberg JI, Garg NK, Paller AS, et al. Sleep disturbances in adults with eczema are associated with impaired overall health: a US population-based study. J Invest Dermatol. 2015;135: 56-66. 20. Halvorsen JA, Lien L, Dalgard F, et al. Suicidal ideation, mental health problems, and social function in adolescents with eczema: a population-based study. J Invest Dermatol. 2014;134: 1847-1854. 21. Furue M, Kadono T. ”Inflammatory skin march” in atopic dermatitis and psoriasis. In-flamm Res. 2017;66: 833-842. 22. Zachariae R. Psychoneuroimmunology: a bio-psycho-social approach to health and disease. Scand J Psychol. 2009;50: 645-651. 23. Irwin MR. Why sleep is important for health: a psychoneuroimmunology perspective. Annu Rev Psychol. 2015;66: 143-172. 24. Chida Y, Steptoe A, Hirakawa N, et al. The effects of psychological intervention on atopic dermatitis. A systematic review and meta-analysis. Int Arch Allergy Immunol. 2007;144: 1-9. 25. Ersser SJ, Cowdell F, Latter S, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; CD004054. 26. O’Toole MS, Bovbjerg DH, Renna ME, et al. Effects of psychological interventions on systemic levels of inflammatory biomarkers in humans: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun. 2018;74: 68-78.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Den gode daglige pleje af atopisk dermatitis hud Personer med atopisk eksem har skrøbelig hud, der klør, og forebyggelse af kløen, forebygger også hudinfektioner. Påføring af fed, fugtig creme er derfor vigtig. For compliance er konsistensen vigtig, specielt hvis cremen skal bruges længe. Til akut eksem kan en lidt mere fedtet creme godt tilbydes, men mod for eksempel atopisk dermatitis bør tilbydes en creme med en konsistens, som personen kan acceptere at bruge i lang tid. En »vidundercreme«, som kan anbefales til alle, findes ikke. KLAUS VEDEL JENSEN er uddannet farmaceut, og er teknisk og regulatorisk specialist hos Kosmetik- og Hygiejnebranchen. Han har en mangeårig erfaring med rådgivning af kunder på apoteket.

En del undlader fejlagtigt at rense huden, da man

unødigt vil fjerne fedtstof fra huden. Eksem øde-

lægger dog hudens naturlige barrierer og giver en forhøjet risiko for tilstødende hudinfektion, og

Personer med atopisk eksem har en skrøbelig hud, der klør. Det er vigtigt at forebygge og be-

handle denne kløe, for at man så vidt muligt hol-

derfor er gode renserutiner ekstra vigtige for personer med eksem.

Start hudplejen med at rense huden af med

et mildt renseprodukt. Et sæbebaseret rense-

der hudbarrieren intakt og forebygger, at der op-

produkt kan ofte affedte huden og fjerne for me-

rense huden – og med at påføre creme med

helst en sæbefri variant såsom vaskegel, vaske-

står hudinfektioner. En god daglig rutine med at fedt og fugt – er vigtig.

På apoteket møder vi personer med mange

forskellige typer eksem. Der er både tale om de

get af hudens naturlige fedtstoffer. Vælg derfor olie, vaskeskum eller lignende.

Bade skal helst være korte, og meget varmt vand bør undgås.

slemme og kraftige eksemer som for eksempel

Ofte er hænderne ekstra udsatte. Når hænd

ere former. Rådgivningen afhænger af, hvor svær

tilfælde reducere antallet af håndvaske ved at

psoriasis og atopisk dermatitis, og også de mild

eksemen er, samt af varigheden af de symptomer eller gener, personerne har. Rådgivningen

skal give kunden en viden om, hvordan man kan pleje sin hud for at undgå udtørring, samtidig med

at man kan forebygge og behandle milde tilfælde. Hvis ikke generne forsvinder inden for en kor-

tere periode, eller hvis tilstanden ser meget slem

erne ikke er synligt beskidte, kan man i mange

gnide hænderne med en desinficerende alcogel,

hvor man ikke får fjernet fedtstoffet, men man får desinficeret hænderne og slået bakterierne ihjel.

Andet step – tilfør fedt og fugt med creme Hudens barrierefunktion kan bedres ved at tilføre fedt og fugt dagligt. Det kan forebygge nye

ud, vil vi altid opfordre personen til at tage en

eksemudbrud og forlænge perioderne mellem

at personen får tilbudt rådgivning om god hud-

medicinsk behandling.

man kommer til læge, og dels fordi en eventuel

son, er der flere ting, der skal med i vurderingen:

snak med sin læge. Det er dog stadig en god idé, pleje – dels fordi der ofte går noget tid, inden

medicinsk behandling i næsten alle tilfælde vil drage fordel af en god supplerende hudpleje.

Første step – rens huden Der er meget fokus på, at personer med atopisk

dermatitis skal have tilført fedtholdig creme for

at undgå udtørring af huden. Det er naturligvis

korrekt. Det er dog vigtigt at starte med, hvordan

man vasker huden. Derefter vælger man en creme, der matcher behovet.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

opblussen. Samtidig vil det understøtte eventuel Når man skal vælge den rette creme til en per• Undgå cremer med parfume og unødvendige indholdsstoffer.

• Cremens fedtprocent og eventuelt kløestillende indholdsstoffer.

• Sæsonen – vinter eller sommer.

• Kundens oplevelse og accept af cremen.

Høj fedtprocent er ikke altid bedst Der er forskel på cremers fedtprocenter. En lotion er tilsat mere vand og mindre fedt, og den

creme. En creme er god, hvis man mest har tør

Vinter eller sommer Generelt er anbefalingen til den samme type

Ved en mere svær eksem kan der med fordel

skelle. Om vinteren anbefales oftere federe

plejer derfor ikke huden lige så effektivt som en hud eller en mild eksem.

bruges en creme, der også indeholder fedt, da den får lukket huden inde og givet den ro til at hele sig selv. En ofte brugt tommelfingerregel er,

at jo federe en creme er, desto bedre. Det er dog

i den grad en sandhed med modifikationer, da der er stor forskel på fedtstoffer.

Nogle fedtstoffer minder mere om hudens egne

lipider og trænger dermed bedre ind i huden samt

medvirker bedre til hudens barrierefunktion end

andre. Da disse hudidentiske lipider er dyrere, ses

eksem ens året rundt. Der er dog sæsonfor-

cremer. Dette skyldes, at vi på grund af opvarmning af fugtfattig luft udefra har meget

tør luft i boligerne og dermed generelt større problemer med tør hud og eksem. Samtidig

kan en meget fed creme om sommeren opleves tung og knap så behagelig på huden.

Cremens konsistens er vigtig for compliance Konsistensen er en meget vigtig parameter, specielt hvis der er tale om en creme, som perso-

det faktisk i mange hudplejeserier, at den mest

nen skal anvende over en længere periode. De

med højest fedtindhold (i så fald kunne vi jo egent-

i huden. Der er dog også en del, der foretrækker

plejende creme faktisk ikke nødvendigvis er den

fleste ønsker en creme, der trænger hurtigt ind

lig bare have brugt stegemargariner som et bil-

en fedtet fornemmelse på huden.

med »repair«, »SOS«, »recover«, »cure«, »intensiv«

formoder, at det kan gå væk på to uger, kan man

ligt alternativ). Ofte hedder disse cremer noget med mere.

Hvis huden klør, skal man så vidt muligt und-

Har personen fået eksem lige her og nu, og man godt tilbyde patienten en lidt mere fedtet creme.

En person med atopisk dermatitis, som skal bru-

gå at kradse. Der findes cremer med indholds-

ge cremen over en længere periode, skal have

cremer på apoteket indeholder vand med et me

tere at bruge i lang tid. Det er trods alt bedre

stoffer, der virker kløedæmpende på huden. Flere

get højt mineralsk indhold, som beroliger huden.

Andre produkter er derudover tilsat for eksempel havre, zink eller andet, som også er kendt

for at berolige huden. En god creme i lommestørrelse kan man have med sig. Den kan man

tilbudt en konsistens, som personen kan accepmed en creme, der bliver brugt, end en »korrekt«, der ikke bliver brugt.

Der findes altså ikke én »vidundercreme«, man

kan anbefale til alle.

bruge til at smøre på i stedet for at kradse sig.

KOMMENTAR:

Det er vigtigt at forebygge udbrud Atopisk eksem (også kaldet astmaeksem, Prurigo Besnier, børneeksem, atopisk dermatitis eller atopisk dermatit) er en kronisk hudsygdom, der primært rammer børn, men kan ramme i alle aldre. ANNE SKOV VASTRUP er formand for Atopisk Eksem Forening, der er en medlemsorganisation for mennesker, der lider af atopisk eksem.

Basisbehandlingen er hyppig brug af fugtig-

hedscreme, da det kan forebygge nye udbrud af eksem. Atopisk eksem er kendetegnet ved tør

hud, udslet og kløe, og cremen kan mindske klø en, fordi tør hud klør mere end normal hud. Det er

vigtigt med god hudpleje hele tiden for at forebygge udbrud. Man skal derfor smøre, når huden

er tør, også selvom der ikke er synligt eksem, og

selvom det kræver smøring flere gange om dagen.

Atopisk Eksem Forening anbefaler brug af fede cremer uden parfume – samt brug af forskellige cremer. Der kan være behov for en »normal« fugtighedscreme til ansigt og hænder,

en lidt federe til kroppen samt en decideret fedtcreme til brug om natten. Valg af cremer

varierer efter, hvor på kroppen der er eksem, ligesom man ofte ser sæsonudsving i eksemet.

Det vigtigste er dog, at man som patient med eksem finder cremer, som man kan lide at bru-

ge. Den bedste creme er nemlig den, der bliver brugt!

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Information til sundhedsfagligt personale

TIl AKTIV håndtering af KOMælksproteinALLERGI MED MuLIG PÅVirkning af BARNETS FReMTID

R ING

vok M P T OM L I NDeallergi se fra sin maelk e er g i t r hu indre risi ko M for allergier i fremtiden

NYHED Nutramigen 2 med LGG

Nutramigen (kaseinhydrolysat)

kommer snart

Lactobacillus rhamnosus (LGG®)

Hurtigere tolerance over for komælk1,2,a Bremser den allergiske march2,a,b

Effektiv og veldokumenteret3 Vigtigt: Brystmælk er spædbarnets bedste ernæring. Nutramigen er en fødevare til særlige medicinske formål og skal anvendes i samråd med læge eller diætist. *Varemærke tilhørende Mead Johnson & Company, LLC © 2020 Mead Johnson & Company, LLC. Alle rettigheder forbeholdes. LGG® er et registreret varemærke tilhørende Chr. Hansen A/S. OKT 2020. DK-NUT-2020-017.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

a. Sammenlignet med Nutramigen uden LGG ®. b. Ved at mindske risikoen for udvikling af andre allergiske symtomer som: astma, eksem, høfeber og allergisk urtikaria. Vist hos børn (median alder var 5 måneder ved studiestart) med IgE-medieret komælksallergi, der blev fulgt i tre år. 1. Canani RB et al. J Allergy Clin lmmunol. 2012;129(2):580—2. 2. Canani RB et al. J Allergy Clin Immunol. 2017;139:1906—13. 3. Dupont C et al. Br J Nutr. 2012;107:325—338.

ABIGO Pharma A/S Stengårdsvej 25, 4340 Tølløse Tel: 3065 5594

Kløver Apotekets succes med medicinog compliancesamtaler Efter at Kløver Apoteket i et år har arbejdet målrettet med medicinog compliancesamtaler, har apoteket gennemført et projekt med patienternes tilfredshed med samtalerne og betydningen af farmaceuternes empati over for patienterne.

BIRGIT VIG er organisations-souschef på Kløver Apoteket. Hun har mange års erfaring som apo-

teksfarmaceut, blandt andet med ledelse, kommunikation, undervisning, kvalitetssikring og udvik-

ling. JANITHIKA JEYABALAN er apoteksfarmaceut på Kløver Apoteket og er uddannelsesansvarlig for farmaceutstuderende.

Metode Efter hver medicin-/compliancesamtale, der blev

Resultater I alt syv patienter deltog i interviewet. Patien-

viewet af en farmaceutstuderende. Interviewet

– især for farmaceuternes faglige niveau. Pa-

afholdt af en farmaceut, blev patienten inter-

bestod af to dele: et afkrydsningsskema og en spørgerunde. I interviewet kunne patienten sæt-

te kryds på en skala fra meget tilfreds til meget

tienternes kommentarer til samtalerne var, at de

gav tryghed i form af en bekræftelse af det, læ gen sagde, samt at de fik svar på de spørgsmål,

utilfreds vedrørende disse fire spørgsmål:

de ikke fik stillet lægen. Én blev gjort opmærk-

• Den overordnede oplevelse af samtalen.

gen, inden han påbegyndte behandlingen.

• Diskretionsniveau.

• Samspil med farmaceuten.

• Farmaceutens faglige viden. Derefter havde patienten mulighed for at tilføje

eventuelle kommentarer, hvortil der blev stillet

en række åbne, refleksive spørgsmål om den af

holdte samtale. Interviewet var anonymiseret.

Farmaceuterne havde under afholdelse af

samtalerne fokus på at se medicineringen fra patientens perspektiv og fokusere på, hvad der

er vigtigst for patienten, samt at respektere patientens autonomi og lade patienten tage beslutningerne.

terne var overordnet tilfredse med samtalerne

som på en bivirkning, der skulle drøftes med læ-

Hvad bidrager medicinsamtalerne og projektet med? Udover at øge patienternes viden om og tryghed ved medicineringen oplevede Kløver Apo-

teket, at samtalerne bidrager med anerkendel-

se af farmaceuternes viden. Samtalerne knyt-

ter også kunderne til apoteket, da de ved efterfølgende besøg på apoteket refererer til samtalerne og ønsker at underrette farmaceuterne

om, hvordan det går med behandlingen. Endvidere bidrager samtalerne til et øget fokus på

apotekspersonalets faglighed og faglige rådgivning.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Projektet har bidraget med yderligere fokus og

En afgørende parameter for succes med sam-

cin- og compliancesamtaler. Det har givet os et

virkelig brænder for afholdelsen af samtalerne,

engagement med hensyn til at tilbyde mediøget engagement i udvikling af samtalerne og apotekets faglige ydelser i det hele taget.

Organisering af samtalerne For at sikre kvantitet i samtalerne afholder alle

farmaceuterne på Kløver Apoteket medicinog compliancesamtaler, når der er patienter i målgrupperne, som takker ja til tilbuddet. Hele

personalet tilbyder patienterne samtaler, da vi

talerne er, at der er udpeget en ansvarlig, der og som kan se formålet og udbyttet.

Fokus fremadrettet Kløver Apoteket har opnået gode resultater af

projektet, og apoteket gennemfører gerne an-

dre projekter fremadrettet for at afprøve nye udviklingsmuligheder og fokusområder. Projekter kan anvendes som et ledelsesredskab, når vi skal hele vejen rundt om udviklingen af et om

kun når vores mål, når vi arbejder sammen.

råde. For eksempel kan projekterne med fordel

tilbudt at gennemføre samtalen med det sam-

understøtte apotekets kvalitetsudvikling.

Det er en succesparameter, at patienten får me, da det ellers ville betyde, at ikke alle kom-

mer igen til samtalen. Vi udvikler kvaliteten og

fastholder vores engagement ved at foretage faglig vurdering og evaluering af samtalerne i fællesskab. Her fortæller hver farmaceut, hvad

der fungerer bedst, og hvad der for den enkelte

er den største udfordring. Efter diskussion og erfaringsudveksling fastsætter hver farmaceut,

inkorporeres i kvalitetscirklen og kan derved Kløver Apoteket ønsker endvidere at arbejde

med udvikling af online medicinog compliancesamtaler til patienter, der ikke kan komme på apoteket. Denne gruppe, vurderer vi, har et

stort behov for hjælp til at komme godt i gang med en ny behandling, samt for rådgivning, hvis

de ikke får taget medicinen, som de skal.

hvad denne vil udvikle i relation til samtalerne.

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Referencer: 1. Bucheit J et al. Diabetes Technol Ther. 2020 Jan;22(1). 2. Godkendt produktresume for Rybelsus® 3. Pratley R et al. Lancet. 2019;394(10192):39-50. 4. Rosenstock J et al. JAMA. 2019;321(15):1466-1480. 5. Rodbard HW et al. Diabetes Care. 2019;42(12):2272-2281. 6. Aroda VR et al. Diabetes Care 2019;42:1724–1732; Rybelsus® (semaglutid) Forkortet Produktresumé Lægemiddelform: Tablet. Indikation: Rybelsus er indiceret som supplement til kost og motion til behandling af voksne med type 2 diabetes mellitus, som ikke er tilstrækkeligt kontrolleret, for at forbedre den glykæmiske kontrol. Monoterapi: når metformin anses for uhensigtsmæssigt på grund af intolerance eller kontraindikationer. I kombination: med andre lægemidler til behandling af diabetes. For studieresultater vedrørende kombinationer, virkning på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser og de undersøgte populationer henvises til pkt. 4.4, 4.5 og 5.1 i det fulde produktresumé. Dosering og indgivelsesmåde: Startdosis er 3 mg semaglutid én gang dagligt i en måned. Efter en måned skal dosis øges til en vedligeholdelsesdosis på 7 mg én gang dagligt. Efter mindst en måned med en dosis på 7 mg én gang dagligt kan dosis øges til en vedligeholdelsesdosis på 14 mg én gang dagligt for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Den maksimalt anbefalede daglige enkeltdosis semaglutid er 14 mg. Indtag af to 7 mg tabletter for at opnå virkningen af en 14 mg dosis er ikke blevet undersøgt, og kan derfor ikke anbefales. Anvendelse i kombination med metformin og/eller en natrium-glucose-cotransportør-2-inhibitor (SGLT2i) eller thiazolidindion, kan den aktuelle dosis metformin og/eller SGLT2i eller thiazolidindion fortsætte. Anvendelse i kombination med et sulfonylurinstof eller med insulin, kan det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Selvmonitorering af blodglucose er ikke nødvendig for at justere dosis af semaglutid. Selvmonitorering af blodglucose er nødvendig ved justering af dosis af sulfonylurinstof og insulin, særligt når semaglutid initieres og insulin reduceres. Glemt dosis: Hvis en dosis er glemt, skal den glemte dosis springes over, og den næste dosis skal tages den følgende dag. Ældre: Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter ≥75 år er begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let, moderat eller svær nedsat nyrefunktion. Erfaring ved svært nedsat nyrefunktion er begrænset. Semaglutid anbefales ikke til patienter med nyresygdom i slutstadiet. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med nedsat leverfunktion. Erfaring ved svært nedsat leverfunktion er begrænset. Pædiatrisk population: Sikkerheden og virkningen af Rybelsus hos børn og unge under 18 år er endnu ikke klarlagt. Ingen data. Administration: Rybelsus er en tablet til oral anvendelse én gang dagligt. Tages på tom mave når som helst på dagen. Tabletten skal synkes hel med lidt vand. Tabletterne må ikke deles, knuses eller tygges. Patienter skal vente mindst 30 minutter før de spiser eller drikker, eller før der tages andre oralt indgivne lægemidler. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Semaglutid må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA klasse IV (New York Heart Association), og semaglutid anbefales derfor ikke til disse patienter. Ingen erfaring med behandling med semaglutid hos patienter, der har fået foretaget fedmekirurgi. Gastrointestinale virkninger: Brug af GLP-1 receptoragonister kan være forbundet med gastrointestinale bivirkninger, der kan medføre dehydrering, som i sjældne tilfælde kan medføre en forringelse af nyrefunktionen. Akut pankreatitis: Der er observeret akut pankreatitis i forbindelse med brugen af GLP-1 receptoragonister. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal semaglutid seponeres; og hvis akut pankreatitis bekræftes, må behandling med semaglutid ikke påbegyndes igen. Der skal udvises forsigtighed hos patienter med tidligere pankreatitis. Hypoglykæmi: Patienter, der behandles med semaglutid i kombination med sulfonylurinstof eller insulin, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan nedsættes ved at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin, når behandlingen med semaglutid påbegyndes. Diabetisk retinopati: Hos patienter med diabetisk retinopati, der er i behandling med insulin og subkutant semaglutid, er der observeret en øget risiko for udvikling af komplikationer ved diabetisk retinopati, en risiko, der ikke kan udelukkes ved oralt administreret semaglutid. Der skal udvises forsigtighed ved anvendelse af semaglutid til patienter med diabetisk retinopati. Hurtig forbedret kontrol af glucose i blodet har været forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, men andre mekanismer kan ikke udelukkes. Interaktioner: Semaglutid forsinker ventrikeltømningen, hvilket kan påvirke absorptionen af andre oralt indgivne lægemidler. Semaglutids indvirkning på andre lægemidler: Thyroxin: Den totale eksponering (AUC) for thyroxin (justeret for endogene niveauer) steg med 33% efter administration af en enkelt dosis levothyroxin. Den maksimale eksponering (Cmax) forblev uændret. Warfarin: Semaglutid ændrede ikke AUC eller Cmax for R- og S-warfarin efter en enkelt dosis warfarin, og warfarins farmakodynamiske virkning målt efter INR (international normalised ratio) blev ikke påvirket på en klinisk relevant måde. Rosuvastatin: AUC for rosuvastatin steg med 41% [90% CI: 24; 60] ved samtidig administration med semaglutid. På baggrund af rosuvastatins brede terapeutiske indeks anses omfanget af ændringerne i eksponering ikke for klinisk relevant. Digoxin, orale kontraceptiva, metformin, furosemid: Der blev ikke observeret nogen klinisk relevant ændring af AUC eller Cmax for digoxin, orale kontraceptiva (der indeholder ethinylestradiol og levonorgestrel), metformin eller furosemid ved samtidig administration af semaglutid. Andre lægemidlers indvirkning på semaglutid: Omeprazol: Der blev ikke observeret nogen klinisk relevant ændring af AUC eller Cmax for semaglutid ved samtidig indtagelse af omeprazol. Fertilitet, graviditet og amning: Det anbefales, at kvinder i den fertile alder anvender kontraception under behandling med semaglutid. Graviditet: Utilstrækkelige data. Semaglutid må ikke anvendes under graviditet. Amning: Må ikke anvendes under amning. Fertilitet: Ukendt hos mennesker. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Semaglutid påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Bivirkninger: Immunsystemet: Anafylaktisk reaktion. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi ved brug sammen med insulin eller sulfonylurinstof, Hypoglykæmi ved brug sammen med andre orale antidiabetika, Nedsat appetit. Øjne: Komplikationer ved diabetisk retinopati. Hjerte: Øget hjertefrekvens. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, Diarré, Opkastning, Abdominalsmerter, Abdominal distension, Forstoppelse, Dyspepsi, Gastritis, Gastroøsofageal reflukssygdom, Flatulens, Eruktation, Akut pankreatitis. Lever og galdeveje: Cholelithiasis. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed. Undersøgelser: Forhøjet lipase/amylase, Vægttab. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Hypoglykæmi: Alvorlig hypoglykæmi blev primært observeret, når semaglutid blev anvendt sammen med sulfonylurinstof eller insulin. Der blev kun observeret få episoder med semaglutid i kombination med andre orale antidiabetika end sulfonylurinstof. Gastrointestinale bivirkninger: Kvalme forekom hos 15%, diarré hos 10% og opkastning hos 7% af de patienter, der blev behandlet med semaglutid. De fleste hændelser var milde til moderate i sværhedsgrad og af kort varighed. Hændelserne førte til seponering af behandlingen hos 4% af forsøgspersonerne. Hændelserne blev rapporteret hyppigst i de første måneder af behandlingen. Komplikationer ved diabetisk retinopati: Et 2-årigt klinisk studie med subkutant semaglutid undersøgte 3.297 patienter med type 2 diabetes med høj kardiovaskulær risiko, langvarig diabetes og dårligt reguleret blodglucose. I dette studie forekom hændelser, der blev bedømt som komplikationer ved diabetisk retinopati, hos flere patienter, som blev behandlet med subkutant semaglutid (3,0%), sammenlignet med placebo (1,8%). Dette blev observeret hos insulinbehandlede patienter med kendt diabetisk retinopati. Immunogenicitet: Patienter kan udvikle antistoffer efter behandling med semaglutid, hvilket er i overensstemmelse med de potentielle immunogene egenskaber ved lægemidler, som indeholder proteiner eller peptider. Andelen af forsøgspersoner, der blev testet positive for anti-semaglutid-antistoffer på et hvilket som helst tidspunkt efter baseline, var lav (0,5%), og ingen forsøgspersoner havde anti-semaglutid-neutraliserende antistoffer eller anti-semaglutid-antistoffer med endogen GLP-1-neutraliserende virkning ved studiets afslutning. Forhøjet puls: Der er observeret forhøjet puls i forbindelse med GLP-1-receptoragonister. I fase 3a-studierne blev der observeret gennemsnitlige ændringer på 0 til 4 slag i minuttet (bpm) fra en baseline på 69 til 76 hos patienter, som blev behandlet med Rybelsus. Overdosering: I kliniske studier kan følgerne af overdosering med semaglutid være forbundet med gastrointestinale bivirkninger. En længerevarende observationsperiode og behandling af symptomerne kan være nødvendig i betragtning af semaglutids lange halveringstid på ca. 1 uge. Der er ingen specifik antidot ved overdosering med semaglutid. Opbevaring og holdbarhed: 3 mg: 24 måneder. 7 mg og 14 mg: 30 måneder. Opbevares i den originale blisterpakning for at beskytte mod lys og fugt. Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperaturer for dette lægemiddel. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Rybelsus® har generelt klausuleret tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser: Rybelsus® 3 mg 30 tabletter, Rybelsus® 7 mg 30 tabletter, Rybelsus® 14 mg 30 tabletter. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser. dk. (DK20RYB00039)

Victoza® (liraglutid) 6 mg/ml Forkortet Produktresumé Lægemiddelform: Klar, farveløs, isotonisk injektionsvæske, opløsning, i fyldt pen. Victoza® er en Human GLP-1-analog (glukagon-lignende peptid-1). Indikation: Victoza® er indiceret som et supplement til kost og motion til voksne, unge og børn i alderen 10 år og derover med type 2-diabetes mellitus, som ikke er tilstrækkeligt kontrolleret. Monoterapi: når metformin anses for uhensigtsmæssigt på grund af intolerance eller kontraindikationer. Som supplement: til andre lægemidler til behandling af diabetes. For forsøgsresultater vedrørende kombinationer, virkning på glykæmisk kontrol og kardiovaskulære hændelser og de undersøgte populationer henvises til pkt. 4.4, 4.5 og 5.1 i det fulde produktresumé. Dosering og indgivelsesmåde: For at forbedre den gastrointestinale tolerance er startdosis 0,6 mg liraglutid dagligt. Efter mindst én uge skal dosis øges til 1,2 mg. Det forventes, at nogle patienter kan have gavn af en dosisøgning fra 1,2 mg til 1,8 mg, og baseret på det kliniske respons kan dosis efter mindst én uge øges til 1,8 mg for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Daglige doser på over 1,8 mg anbefales ikke. Victoza® kan anvendes som supplement til en eksisterende metforminbehandling eller til en kombineret metformin- og thiazolidinedionbehandling. Dosis af metformin og thiazolidinedion kan fortsætte uændret. Kombinationsbehandling med sulfonylurinstof eller thiazolidinedion er kun indiceret til voksne patienter. Victoza® kan anvendes som supplement til en eksisterende sulfonylurinstofbehandling eller til en kombineret metformin- og sulfonylurinstofbehandling eller insulin. Når Victoza® anvendes som supplement til sulfonylurinstofbehandling eller insulin, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof eller insulin for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Selv-monitorering af glucose i blodet er ikke nødvendig for at justere patientens dosis af Victoza®. Selv-monitorering af glucoseniveauet i blodet er nødvendig for at tilpasse dosen af sulfonylurinstof og insulin, især når behandlingen med Victoza® påbegyndes, og insulindosen reduceres. En gradvis reduktion af insulindosen anbefales. Ældre (>65 år): Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let, moderat eller svært nedsat nyrefunktion. Der er ingen klinisk erfaring hos patienter med nyresygdom i slutstadiet, og Victoza® anbefales derfor ikke til disse patienter. Nedsat leverfunktion: Dosisjustering anbefales ikke for patienter med let eller moderat nedsat leverfunktion. Victoza® anbefales ikke til brug hos patienter med svært nedsat leverfunktion. Pædiatrisk patientgruppe: Dosisjustering er ikke nødvendig for unge og børn i alderen 10 år og derover. Der er ingen tilgængelig data for børn under 10 år. Administrationsmåde: Victoza® må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Victoza® administreres én gang dagligt på et vilkårligt tidspunkt, der er uafhængigt af måltider, og kan injiceres subkutant i abdomen, i låret eller i overarmen. Injektionssted og -tidspunkt kan ændres uden dosisjustering. Det er dog at foretrække, at Victoza® injiceres på omtrent samme tidspunkt hver dag, når det bedst egnede tidspunkt er valgt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Liraglutid er ikke en erstatning for insulin. Diabetisk ketoacidose er indberettet hos insulinafhængige patienter efter hurtig seponering eller dosisreduktion af insulin. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA-klasse IV (New York Heart Association), og liraglutid anbefales derfor ikke til disse patienter. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom og diabetisk gastroparese, og liraglutid anbefales ikke til disse patienter, da det er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, herunder kvalme, opkastning og diarré. Akut pankreatitis: Der er observeret akut pankreatitis i forbindelse med brugen af GLP-1-receptoragonister. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal liraglutid seponeres; og hvis akut pankreatitis bekræftes, må behandling med liraglutid ikke påbegyndes igen. Thyroidea-relateret sygdom: Thyroidea-relaterede bivirkninger, f.eks. struma, er blevet rapporteret i kliniske studier, og særligt hos patienter med allerede eksisterende thyroideasygdom. Liraglutid skal derfor anvendes med forsigtighed til disse patienter. Hypoglykæmi: Patienter, der får liraglutid i kombination med sulfonylurinstof eller insulin, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan mindskes ved at reducere patientens dosis af sulfonylurinstof eller insulin. Dehydrering: Hos patienter behandlet med liraglutid er tegn og symptomer på dehydrering, inklusive nedsat nyrefunktion og akut nyresvigt, blevet indrapporteret. Patienter, der behandles med liraglutid, skal informeres om den potentielle risiko for dehydrering i relation til bivirkninger fra mave-tarm-kanalen og tage forholdsregler for at undgå væskemangel. Interaktioner: In vitro har liraglutid udvist meget lavt potentiale for involvering i farmakokinetisk interaktion med andre aktive stoffer relateret til cytochrom P450 og plasmaproteinbinding. Den mindre forsinkelse af ventrikeltømningen, liraglutid forårsager, kan påvirke absorptionen af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Interaktionsundersøgelser har ikke påvist nogen klinisk relevant forsinkelse af absorptionen. Warfarin: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser. En klinisk relevant interaktion med aktive stoffer med lav opløselighed eller snævert terapeutisk indeks, f.eks. warfarin, kan ikke udelukkes. Ved initiering af behandling med liraglutid hos patienter i behandling med warfarin el. andre coumarinderivater anbefales hyppig overvågning af INR (International Normalised Ratio). Paracetamol: Dosisjustering ved samtidig brug af paracetamol er ikke nødvendig. Atorvastatin: Justering af atorvastatindosis er ikke nødvendig ved administration sammen med liraglutid. Griseofulvin: Dosisjustering for griseofulvin og andre forbindelser med lav opløselighed og høj permeabilitet er ikke nødvendig. Lisinopril og digoxin: Dosisjustering for lisinopril eller digoxin er ikke nødvendig. Oral kontraception: Der var ingen klinisk relevant virkning på den overordnede eksponering for hverken ethinyløstradiol eller levonorgestrel. Det forventes derfor ikke, at kontraceptionsmidlernes virkning påvirkes ved samtidig administration med liraglutid. Insulin: Der blev ikke observeret farmakokinetiske eller farmakodynamiske interaktioner mellem liraglutid og insulin detemir, når en enkelt dosis insulin detemir 0,5 E/ kg blev givet sammen med liraglutid 1,8 mg ved staedy state hos patienter med type 2-diabetes. Pædiatrisk population: Interaktionsstudier er udelukkende udført hos voksne. Fertilitet graviditet og amning: Graviditet: Utilstrækkelige data. Må ikke anvendes under graviditet, og det anbefales at anvende insulin i stedet. Hvis en patient ønsker at blive gravid, eller der konstateres graviditet, bør Victoza® seponeres. Amning: Det vides ikke, om liraglutid udskilles i modermælken. På grund af den manglende erfaring må Victoza® ikke anvendes under amning. Fertilitet: Ud over et let fald i antallet af levedygtige implantationer, indikerede studier hos dyr ikke nogen skadelig effekt hvad angår fertilitet. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Victoza® påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Patienterne bør rådes til at udvise forsigtighed for at undgå hypoglykæmi, mens de fører motorkøretøj eller betjener maskiner, særligt hvis Victoza® anvendes i kombination med sulfonylurinstof eller insulin. Bivirkninger (meget almindelige/almindelige): Infektioner og parasitære sygdomme: Nasofaryngitis, bronkitis. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi, anoreksi, nedsat appetit. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed. Hjerte: Øget hjertefrekvens. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, diarré, opkastning, dyspepsi, smerter i øvre abdomen, konstipation, gastrit, flatulens, abdominal distension, gastroøsofageal reflukssygdom, abdominalt ubehag, tandpine. Hud og subkutane væv: Udslæt. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Træthed, reaktioner på injektionsstedet. Undersøgelser: Forhøjet lipase, forhøjet amylase. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger: Hypoglykæmi: De fleste bekræftede episoder af hypoglykæmi i de kliniske studier var af mindre karakter. Der blev ikke observeret episoder af alvorlig hypoglykæmi i studiet med Victoza® som monoterapi. Alvorlig hypoglykæmi er ikke almindelig og er primært observeret, når Victoza® kombineres med sulfonylurinstof. Der blev observeret meget få episoder med administration af Victoza® i kombination med andre orale antidiabetika end sulfonylurinstoffer. Risikoen for hypoglykæmi er lav ved kombineret brug af basalinsulin og liraglutid. Gastrointestinale bivirkninger: Kvalme og diarré. De fleste episoder var lette til moderate og forekom dosisafhængigt. Patienter >70 år og patienter med let og moderat nedsat nyrefunktion, kan få flere gastrointestinale bivirkninger ved behandling med liraglutid. Reaktioner på injektionsstedet: Reaktioner på injektionsstedet set hos ca. 2% af de patienter, der fik Victoza® i de langvarige, kontrollerede studier. Reaktionerne var i reglen milde. Pankreatitis: Få (<0,2%) tilfælde af akut pankreatitis under de langvarige kliniske fase 3-studier med Victoza®. Pankreatitis er også blevet rapporteret ved brug efter markedsføring. I LEADER-studiet var hyppigheden af akut pankreatitis, der blev bekræftet ved ekstern ekspertvurdering, henholdsvis 0,4% for liraglutid og 0,5% for placebo. Allergiske reaktioner: Allergiske reaktioner inklusive urticaria, udslæt og pruritus, samt få tilfælde af anafylaktiske reaktioner med yderligere symptomer som hypotension, palpitationer, dyspnø og ødem er blevet rapporteret efter markedsføring. Pædiatrisk population: Generelt var hyppigheden, typen og sværhedsgraden af bivirkninger hos unge og børn i alderen 10 år og derover sammenlignelig med det, som blev observeret hos den voksne population. Overdosering: Fra kliniske studier og ved brug efter markedsføring er der blevet rapporteret om overdosering med op til 40 gange den anbefalede vedligeholdelsesdosis (72 mg). Generelt har patienterne rapporteret alvorlig kvalme, opkastning og diarré. Ingen af patienterne rapporterede alvorlig hypoglykæmi. Alle patienterne restituerede uden komplikationer. I tilfælde af overdosis bør der initieres passende understøttende behandling baseret på patientens kliniske tegn og symptomer. Opbevaring og holdbarhed: Opbevares i 30 måneder i køleskab (2°C-8°C), ikke for tæt på køleelementerne. Må ikke fryses. Efter ibrugtagning: Opbevares under 30°C eller opbevares i køleskab (2°C-8°C) i maksimum 1 måned. Opbevar pennen med penhætten påsat for at beskytte mod lys, når den ikke er i brug. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet har generelt klausuleret tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser: Pakningsstørrelser a 2 eller 3 fyldte penne. Hver pen indeholder 18 mg liraglutid i 3 ml injektionsvæske, opløsning, der giver 30 doser på 0,6 mg, 15 doser på 1,2 mg eller 10 doser på 1,8 mg. Dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (DK19VZ00005) Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk . (Ver. 09/2019)

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108, 6 · 2300 København S www.novonordisk.dk · Kundeservice tlf.: 80 200 240

semaglutid tabletter

BestPractice Nordic / Almen / NR. 2 / 2020

Se annonce side 68.

DK20RYB00032 17. august 2020

Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Denmark A/S, Ørestads Boulevard 108, 6., 2300 Kbh. S, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk. (Ver. 05/2020.2).

Faglig Fagligtest test

Registrer Registrer Registrer dig dig dig ii dag dag i dag på påpå bpno.dk, bpno.dk, bpno.dk, og ogog tag tag tag testen testen testen – – og og – og få få svarene få svarene svarene med med med det det det samme. samme. samme. Det Det Det er er gratis! er gratis! gratis!

Test Testdin dinviden videnom om atopisk atopiskdermatitis dermatitis

•• Hvad Hvad • Hvad er erer den den den optimale optimale optimale dosering dosering dosering af afaf steroidcremer? steroidcremer? steroidcremer? •• Hvad Hvad • Hvad består består består standardbehandling standardbehandling standardbehandling af afaf huden huden huden af? af? af? •• Hvad Hvad • Hvad består består består den den den atopiske atopiske atopiske triade triade triade af? af? af? Du DuDu kan kankan teste teste teste din dindin viden viden viden om omom atopisk atopisk atopisk dermatitis dermatitis dermatitis på påbpno.dk på bpno.dk bpno.dk under under under specialet specialet specialet Apoteket. Apoteket. Apoteket. Testen Testen Testen er er udarbejdet udarbejdet er udarbejdet af af Lene Lene af Lene Rasmussen, Rasmussen, Rasmussen, farmaceut, farmaceut, farmaceut, Trianglen Trianglen Trianglen Apotek, Apotek, Apotek, København. København. København. For ForFor at at tage tage at tage testen testen testen kræver kræver kræver det, det,det, at at du du at du er er oprettet oprettet er oprettet som som som bruger. bruger. bruger. Brugere Brugere Brugere får fårfår adgang adgang adgang til til faglige faglige til faglige artikler, artikler, artikler, MEDtalks MEDtalks MEDtalks og og og MEDcasts MEDcasts MEDcasts på påpå tværs tværs tværs af af de de af de specialer, specialer, specialer, BestPractice BestPractice BestPractice Nordic Nordic Nordic formidler formidler formidler ny ny faglig ny faglig faglig viden viden viden om. om. om.

Hvis Hvis Hvis du dudu opretter opretter opretter dig dig dig som som som bruger, bruger, bruger, bliver bliver bliver du dudu automatisk automatisk automatisk opdateret, opdateret, opdateret, når når når vi vi vi udgiver udgiver udgiver nyt nyt nyt fagligt fagligt fagligt relevant relevant relevant indhold indhold indhold til tiltil dit ditdit speciale. speciale. speciale.

RYBELSUS®: VERDENS FØRSTE OG ENESTE GLP-1-ANALOG I TABLETFORM1

LAD DINE PATIENTER STÅ OP TIL

EN NY MULIGHED

Til voksne med type 2-diabetes Signifikant bedre HbA1c-fald med Rybelsus® 14 mg sammenlignet med Jardiance®, Januvia® og Victoza®2-5* Gennemsnitlig vægtreduktion op til 4,3 kg3# Op til 7 af 10 patienter nåede HbA1c-målet <53 mmol/mol6¤

* Rybelsus® 14 mg viste i PIONEER 2 - 4 studierne signifikant større HbA1c-reduktion end Jardiance® (empagliflozin), Januvia® (sitagliptin) og Victoza® (liraglutid) ved studiernes afslutning uanset om behandlingen blev seponeret eller nødmedicin initieret2 I PIONEER 2 studiet medførte behandling med Rybelsus® 14 mg superior HbA1c-reduktion sammenlignet med Jardiance® 25 mg, både efter 26 uger (primært endepunkt) (ETD -4 mmol/mol§ (95% CI -7 ; -3, p <0,001)) og ved studiets afslutning (52 uger) (ETD -4 mmol/mol§ (95% CI -6 ; -3, p <0,001)) uanset om behandlingen blev seponeret eller nødmedicin initieret2 I PIONEER 3 studiet medførte behandling med Rybelsus® 14 mg superior HbA1c-reduktion sammenlignet med Januvia® 100 mg, både efter 26 uger (primært endepunkt) (ETD -6 mmol/mol§ (95% CI [-7 til -4], p <0,001)) og ved studiets afslutning (78 uger) (ETD -4 mmol/mol§ (95% CI [-7 til -3], p <0,001)) uanset om behandlingen blev seponeret eller nødmedicin initieret2 I en direkte sammenligning mellem Rybelsus® 14 mg og Victoza® 1,8 mg var forskellen i HbA1c-reduktion ikke forskellig ved 26 uger (primært endepunkt) (ETD -1 mmol/mol§ (95% CI [-3 ; 0], p = 0,0645). Ved studiets afslutning (52 uger) var HbA1c-reduktionen med Rybelsus® 14 mg signifikant bedre end Victoza® 1,8 mg (ETD -3 mmol/mol§ (95% CI [-5 ; -1], p = 0,00023 # I PIONEER 4 studiet medførte behandling med Rybelsus® 14 mg et gennemsnitligt vægttab på 4,4 kg efter 26 uger (sekundært konfirmatoriske endepunkt) og 4,3 kg efter 52 uger sammenlignet med baseline uanset om behandlingen blev seponeret eller nødmedicin initieret På tværs af PIONEER 1 - 5 og 7 - 8 studierne var de opnåede estimerede gennemsnitlige vægttab ved behandling med Rybelsus® 14 mg 3,1 - 4,4 kg efter 26 uger og 3,2 - 4,3 kg ved studiernes afslutning sammenlignet med baseline (alle p <0,05)2 ¤ I PIONEER 1 opnåede 76,9% af patienterne HbA1c <53 mmol/mol§ med Rybelsus® 14 mg (OR vs placebo 8,36 (4,86 - 14,41), p <0,001)6 På tværs af PIONEER 1 - 5 og 7 - 8 studierne var de estimerede målopfyldelsesandele ved behandling med Rybelsus® 14 mg 55 - 77% efter 26 uger og 45 - 77% ved studiernes afslutning2 § Værdierne er omregnet fra % til mmol/mol

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108, 6 · 2300 København S www.novonordisk.dk · Kundeservice tlf.: 80 200 240

semaglutid tabletter Se pligttekst side 66.

DK20RYB00032 17. august 2020

GLP-1: Glukagonlignende peptid 1; ETD: Estimeret behandlingsforskel; CI: konfidensinterval