OCTUBRE 2011
Transdisciplina: “Todo tiene que ver con todo” Las ciencias médicas dividen al cuerpo humano, para su estudio y tratamiento, en múltiples disciplinas, en distintas especialidades: cardiólogía para tratar temas relacionados con el corazón, neumonología, para tratar temas relacionados con los pulmones, nefrología, para tratar temas relacionados con los riñones, y así... sucesivamente, con cada parte de nuestro organismo. No obstante, a partir de esto, surgen muchos interrogantes relacionados con el “más allá” del propio organismo. Si bien, la medicina trata al sujeto en pos de lo que necesite, la pregunta es ¿lo trata como un todo, desde su complejidad y espiritualidad? Múltiples disciplinas se conjugan entre sí, abarcando cada una realidades y problemas pluridisciplinarios, multidimensionales, transversales; pero, mientras tanto, el ser humano, desde su soledad, aporta su cuerpo y sus experiencias a la ciencia, hace lo que puede, lo que está a su alcance… Entonces, sabiendo que ese ser humano es el sistema integrado más complejo de todo el universo, su cuidado en materia de salud, debería ser proporcionado por el equipo de salud, de manera transdisciplinar para, poder de esta manera, ver lo global del ser humano y no sólo visualizarlo como un ser fragmentado. En este sentido, la transdisciplina se basa en la complejidad y unidad de la realidad, por un lado, y en la división de la ciencia, por el otro. Este concepto, se puede lograr comenzando a pensar que “mi disciplina tiene un límite”, y comenzar a pensar en un abordaje que trascienda lo único, porque, la investigación transdisciplinaria responde a una realidad y a un mundo único y…, en ese mundo es el propio ser humano. Liliana Iglesias Directora 3
Año XI / Nº2 / Octubre 2011
Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A.
Sumario Nota de Tapa
6 Hipertensión Arterial en Argentina
En Argentina, se puede estimar que, por lo menos un tercio de la población urbana es hipertensa. En poblaciones aborígenes se ha encontrado una prevalencia de entre el 25,2% en Tobas (Pcia.del Chaco) hasta el 28% en Wichis-Chorotes (Pcia.de Salta).
Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-ArgentinaTE: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud
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(*)SAHA (Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial)
Diagnóstico por Imágenes
24 I° Simposio de Imágenes en la Mujer
Más de 500 personas asistieron al II° Simposio de Imágenes en la Mujer que se llevó a cabo en el mes de mayo de 2011. Participaron expertos nacionales e internacionales quienes se refirieron a temas específicos de su especialidad.
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Informática Médica
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Logística en Salud I Pág. 28
La importancia de la Trazabilidad en Medicamentos
Entrevista a Mario Abitbol, Líder de Desarrollo de Salud de GS1, Argentina.
Bioética, Salud & Derecho I Pág. 32
El ABC de las imágenes digitales
La proliferación del uso de imágenes digitales en medicina, fue obligando a la incorporación de nuevos atributos. Esto generó la necesidad de añadirles información relacionada al equipamiento que se utilizó para su adquisición, o los datos del paciente. Así nace un estándar en formato de imágenes médicas: DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine).
(*) Dr. Ricardo Herrero
Especialidades
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Bioética de la investigación en Salud
Charla abierta a la comunidad sobre Bioética del Cuidado.
Economía de la Salud I Pág. 35
Desafíos del Management en Salud
La incorporación de estrategias de desarrollo organizacional en centros de salud públicos y privados, centros de diagnóstico, en servicios de emergencia, permitirá trabajar sobre la cultura de estas organizaciones de salud y facilitará las modificaciones en actitudes y en el comportamiento de los Recursos Humanos. (*) Lic. María Teresa Rossi Lic. Amanda N. Rubilar
Mantenimiento Hospitalario I Pág. 39
ERC: una enfermedad posmoderna
Entrevista al Dr. Luis Sintado, Jefe de Nefrología Hospital Durán, sobre ERC (Enfermedad Renal Crónica).
Tendencias
10 El futuro de la Mamografía Digital
Conclusiones vertidas en la Mesa de Expertos, sobre el futuro de la mamografía digital, llevadas a cabo en el marco del X Congreso Argentino de Mastología.
QUIRÓFANOS HÍBRIDOS: NUEVAS TENDENCIAS
Se denomina Quirófanos Híbridos al tipo de teatro quirúrgico en donde la intervención de nueva aparatología y tecnologías de avanzada son parte del instrumental quirúrgico. (*) Arq. Yolanda E. Sbrola de Virasoro
Caminos & Regiones I Pág. 42 Catamarca: paisaje, cultura y vino…
El enoturismo en el Norte se concentra, mayormente, en los Valles Calchaquíes, entre las provincias de Salta y Catamarca. Estas regiones, con singulares características paisajísticas y culturales son, el marco ideal para el turismo.
Agenda I Pág. 45
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Nota de tapa Epidemiología
Hipertensión
Arterial en Argentina No existen estudios poblacionales aleatorios de alcance nacional que hayan investigado la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) con mediciones directas de la presión arterial (PA). En Argentina, se puede estimar que, por lo menos un tercio de la población urbana es hipertensa. En poblaciones aborígenes se ha registrado que, entre el 25,2% en Tobas (Pcia. del Chaco) hasta el 28% en Wichis-Chorotes (Pcia. de Salta) padece esta enfermedad. 6
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La alta prevalencia de HTA en la Argentina es similar a la de los EE.UU antes de la intensificación de sus campañas de educación y de prevención primaria. Como se muestra en la tabla 1, y como ocurre usualmente en los estudios epidemiológicos, la prevalencia se estimó en base al promedio de varios registros realizados en una ocasión; sólo en un caso se confirmó el diagnóstico en una segunda ocasión, tal como lo exige el diagnóstico de HTA en el consultorio. En poblaciones aborígenes se ha encontrado una prevalencia de 25,2% en comunidades Tobas (Pcia. del Chaco) hasta el 28% en Wichis-Chorotes (Pcia. de Salta). En un estudio sobre 3154 estudiantes de medicina, con una edad media de 21 años y utilizando el promedio de tres determinaciones en una ocasión, se halló una prevalencia de 12% (varones 20%, mujeres 6%) que es seis veces superior al estimado en una similar población de EE.UU (NHANES III). La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005 comunicó una prevalencia
de 34% en los mayores de 18 años. Sin embargo, el diagnóstico se efectuó por autoreferencia y sólo en quienes habían tenido mediciones de la presión; por lo que estos valores, no pueden ser comparados con los de las muestras poblacionales. En la misma encuesta se observó un nivel inverso entre la prevalencia de HTA y la magnitud de los ingresos. La PAS, (Presión Arterial Sistólica) la PAD (Presión Arterial Diastólica) y la prevalencia de HTA son mayores en los varones, pero luego de la sexta década de la vida, la prevalencia es igual o mayor en las mujeres; si bien esta diferencia puede expresar una supervivencia selectiva, este hecho, no explica la totalidad del fenómeno. Los aumentos de la PA y de la prevalencia de HTA contribuyen al incremento de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular que se observa en la mujer luego de la menopausia. En los países desarrollados y en vías de desarrollo la PAS aumenta con la edad, en cambio la PAD se incrementa hasta los 60 años y luego se mantiene estable o desciende levemente.
Este comportamiento provoca en los ancianos aumentos de la prevalencia de HTA y de la presión del pulso (PP) y predominio de HTA sistólica aislada. Así, tal como se observó en el NHANES 2003-2004 en el que la prevalencia de HTA aumentó de 7,3% en el grupo de 18-39 años, a 66,3% en el grupo de 60 años o más; en nuestro país, se describen incrementos similares. La prevalencia de HTA a los 65-74 años oscila en la Argentina entre 45,9% y 81,7%. El aumento de la expectativa de vida observado en las últimas décadas y este progresivo incremento de la PA con la edad han provocado una “epidemia de HTA” en el anciano que constituye uno de los grandes desafíos para la salud pública. No obstante, lo mencionado en un estudio de cohortes en la Argentina, sobre una población intervenida durante seis años con estrategias comunitarias se observaron descensos significativos de la PAS y de la PAD (-5,49 y -6,86 mnHg, respectivamente) y éstos se correlacionaron con el descenso o la falta de aumento de peso. Así, la prevención del aumento de peso puede ser un hecho central en la prevención del aumento de la PA con la edad.
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Diagnóstico y Estudio de la Hipertensión Arterial La evaluación del paciente hipertenso tiene por objetivo: Confirmar el diagnóstico de hipertensión y determinar su severidad Estimar el riesgo cardiovascular y establecer las metas del tratamiento Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente Descubrir una posible causa (hipertensión secundaria)
Clasificación de la Hipertensión Arterial
Estudio de la Hipertensión Arterial El interrogatorio del hipertenso está orientado a pesquisar: Factores de riesgo coexistentes Historia de eventos cardio y cerebro vasculares Co-morbilidades que condicionen la elección del tratamiento (gota, asma, prostatismo) Síntomas (vasculares, neurológicos (incluyendo cefalea), falla cardíaca, apnea del sueño) Consumo de alcohol, AINEs y demás substancias presoras Alimentación y actividad física Experiencia con tratamientos previos (eficacia, efectos adversos) Antecedentes familiares (hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cerebrovascular y coronaria prematuras, y nefropatía)
El examen físico debe incluir:
Toma de Presión Arterial (PA) y frecuencia cardíaca (FC)
Examen cardíaco y arterial 8
Antropometría (perímetro de abdomen y cadera, peso y talla) Búsqueda de estigmas endócrinos (acantosis nigricans, Cushing y acromegalia) Examen neurológico (opcional Minimental test o Test del reloj según contexto clínico) Fondo de ojo (obligatorio en HTA severa, en pacientes con cefalea, y en diabéticos)
Estudios básicos para el diagnóstico y evaluación 1/ Hematocrito 2/ Leucocitos 3/ Glucemia en ayunas 4/.Colesterol total, HDL, LDL y Trigliceridemia 5/ Creatinina sérica 6/ Filtrado glomerular estimado (formula MDRD) 7/ Uricemia 8/ Ionograma 9/ Orina completa 10/ ECG 11/ Cociente albumina/creatinina en orina
Estudios complementarios Recomendados:
Ecocardiograma Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial de 24hs. (MAPA)
Ecocardiograma
Se considera HVI cuando el índice de masa del ventrículo izquierdo es > 125 g/ m2 en los varones y > 110 g/m2 en las mujeres Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial de 24hs. (MAPA)
Otros estudios de utilidad Eco Doppler cardíaco Permite valorar entre otras cosas, la función sisto-diastólica del ventrículo izquierdo Eco-Doppler carotídeo Permite valorar el espesor de la íntimamedia carotídea (IM) Se considera que el aumento del IM a nivel de la carótida primitiva representa
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hipertrofia vascular (IM > 0,9 mm) y la presencia de placa, si existe un aumento focal del espesor del 50% respecto del IMT circundante
Episodios recurrentes de edema pulmo-
Velocidad de onda de pulso
la ecografía Doppler color de las arterias renales es la primer aproximación diagnóstica.
La velocidad de onda de pulso (VOP) carotídeo-femoral es, dentro de los métodos no invasivos, el patrón para estimar la rigidez arterial. El límite normal de la VOP se considera < 12 m/s Presión central e índice de aumentación
Desde el punto de vista clínico la pre-
sión más relevante es la que impacta en las arterias centrales. Si bien las diferentes clases de fármacos antihipertensivos tienen un comparable efecto hipotensor, el efecto sobre la presión central es variable. Índice tobillo-brazo
Cuando es < 0.9 indica enfermedad arterial periférica avanzada y es un predictor de enfermedad cardiovascular.
Sospecha y estudios complementarios para HTA secundaria Enfermedad Renal Parenquimatosa La causa renal de la hipertensión se sospecha frente a la elevación de la creatinina sérica (> 1.2 mg/dL en mujeres o > 1.4 mg/dL en hombres) o la caída del filtrado glomerular estimado a menos de 60 ml/ min/1.73 m2, la presencia de eritrocitos y leucocitos en el sedimento, y proteinuria. Enfermedad Renovascular con Hipertensión Asociada Representa una causa potencialmente curable dependiendo de la patología de base (displasia fibromuscular vs enfermedad aterosclerótica) y de la funcionalidad renal. Se sospecha en las siguientes condiciones: Inicio abrupto de HTA o empeoramiento de HTA preexistente Presencia de soplo abdominal Presencia de enfermedad aterosclerótica en otros sitios vasculares (como por ejemplo carótida, mesentérica, coronaria) Hipertensión refractaria Deterioro de la función renal asociado al uso de IECA o ARAII (aumento en la creatinina sérica > 30%)
nar o insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia renal de causa desconocida Fondo de ojo III ó IV En manos de un operador entrenado,
Hiperaldosteronismo Primario Las causas más frecuentes son el adenoma (30 %) y la hiperplasia suprarrenal (70%) bilateral, y menos frecuentemente hiperaldosteronismo respondedor a glucocorticoides o carcinoma suprarrenal. Debería sospecharse en todo paciente con hipertensión moderada, severa o resistente, hipopotasemia espontánea o inducida por diurético, hallazgo de una masa suprarrenal en un paciente hipertenso, o cuando existe historia familiar de hipertensión temprana o de ACV en un menor de 40 años. La investigación comienza con los dosajes de aldosterona (ALDO) y actividad de renina plasmática (ARP) Cuando el cociente ALDO (ng/dl)/ARP (ng/ml.h) es ≥ 30, y la ALDO > 15 ng/dL, se debe completar la evaluación con una prueba confirmatoria para demostrar la imposibilidad de suprimir la secreción de aldosterona.
Para controlar la hipertensión, y preparar al paciente para la cirugía (único tratamiento efectivo) hay que utilizar drogas antihipertensivas apropiadas y en dosis adecuadas para lograr la normotensión (Bloqueantes alfa y beta adrenérgicos luego del bloqueo alfa) Las crisis hipertensivas, tanto pre como intra-operatorias se controlan adecuadamente con la administración de fentolamina en bolo endovenoso o con la infusión endovenosa continua de nitroprusiato de sodio.
Fuente Extractos de la Primera Edición de Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial; para el Diagnóstico, Estudio, Tratamiento y Seguimiento de la Hipertensión Arterial, presentada por la SAHA (Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial) 2011.
La prevalencia de HTA a los 65-74 años oscila en la Argentina entre 45,9% y 81,7%.
Feocromocitoma El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas, y su sintomatología depende de la hipersecreción predominante de adrenalina o noradrenalina. Se debe sospechar esta entidad en pacientes de cualquier rango etario con historia de HTA permanente con o sin crisis paroxísticas o con crisis paroxísticas solamente, acompañadas de cefalea severa, palpitaciones, diaforesis, palidez, temblor, ansiedad, náuseas, dolor epigástrico, debilidad y pérdida de peso, etc. Cuando se lo sospecha, el abordaje inicial siempre será el diagnóstico hormonal por el dosaje de catecolaminas y sus metabolitos en plasma u orina, y solo después se procede al diagnóstico por imágenes para localizar al/los tumor/ es que pueden estar localizados en la glándula adrenal o en cualquier lugar donde puedan haber quedado restos de tejido cromafin y sus eventuales metástasis. 9
Diagnóstico por Imágenes SIIMTCba 2011
II° Simposio de Imágenes en la Mujer (*)
Más de 500 personas asistieron al II° Simposio de Imágenes en la Mujer que se llevó a cabo en el mes de mayo en coincidencia con el 30° Aniversario del Centro de Diagnóstico TCba.
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El evento fue organizado por el Centro de Diagnóstico TCba Salguero y la Fundación Jaime Roca y contó con el auspicio de ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology). El II° Simposio de Imágenes en la Mujer, que se desarrolló en las instalaciones de Dynamic Office Buenos Aires fue presentado por el Dr. Diego Elías, Jefe del Servicio de Ecografía de TCba Salguero, quien expresó “en este Simposio, de dos jornadas de duración, se intentará recorrer los puntos más importantes relacionados con las imágenes y la clínica, de diagnóstico prenatal, el mamario y la ginecología, entre otros temas. El Dr. Elías, agradeció la participación y la presencia de los expertos internacionales como así también a la Fundación Jaime Roca y a las empresas que apoyaron al evento”. Las palabras de apertura estuvieron a cargo del Prof. Emérito Dr. Francisco A. Eleta quien presentó reflexiones acerca de la ciencia, los comienzos y los avances de la radiología durante setenta años, ilustró la evolución de la ciencia y subrayó que “en los últimos treinta años, se produjo el descubrimiento de nuevos y extraordinarios métodos de diagnóstico, la medicina nuclear, que comenzó con la centellografía,
la ecografía, la mamografía, la radiografía computada, la resonancia magnética, la radiología digital, la densitometría, la tomografía por emisión de protones, etc., en los años´70, esta cantidad de procedimientos, generó la nueva especialidad en la radiología que pasó a denominarse: Diagnóstico por Imágenes”; al respecto, el Dr. Eleta subrayó que “muchos de los presentes hemos tenido el privilegio de vivir este período de extraordinarios cambios que, sin lugar a dudas, crearon modificaciones en la vida de los médicos y en la población”. En referencia al 30° Aniversario de TCba, el Dr. Eleta, destacó que “en TCba contamos con una actividad asistencial y académica muy importante, somos sede la Universidad de Buenos Aires, y trabajamos con expertos en laboratorios; realizamos diversas actividades, como por ejemplo, este Simposio porque, desde la Fundación, tenemos un enorme sentido y un claro concepto de Responsabilidad Social. Además, ofrecemos charlas para las mujeres basando nuestro lei motiv en la consigna, “Bellas por fuera, y sanas por dentro”. El Prof. Emérito Dr. Francisco A. Eleta, concluyó sus palabras agradeciendo la presencia de los disertantes internacionales y a los veintiocho prestigiosos invitados nacionales.
Prof. Emérito Dr. Francisco A. Eleta
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SIIMTCba 201 - Entrevistas
En el marco de las sesiones científicas, disertaron expertos internacionales y nacionales quienes volcaron sus conocimientos y experiencias sobre temas específicos de su especialidad. A continuación, se presentan las entrevistas realizadas a cada uno de los especialistas. Dra. Marisa Borenstein Especialista en Obstetricia y Ginecología Experto en Medicina Fetal con formación en King´s College Hospital, Londres Dirección Médica de la Unidad de Ecografía 4D del Centro Gutenberg Nivel III de la sección de Ecografía de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología - Málaga, España
El programa del evento se dividió en grandes ejes temáticos uno de ellos fue Screening; en referencia a este estudio, podría comentar por qué es importante y cuál es la semana adecuada para su realización? M.B.: Es importante porque nos permite distinguir precoz y eficazmente aquellos embarazos que tienen alto o bajo riesgo de presentar malformaciones fetales y/o defectos cromosómicos, y, en estos casos modificar el seguimiento. Este Screening, de defectos cromosómicos, se realiza entre las semanas 11 y 14 de la gestación.
¿Cuáles son los marcadores ecográficos que actualmente tienen más impacto para la determinación de anomalías en esta semana? M.B.: El marcador por excelencia es, sin dudas, la Translucencia Nucal. De los marcadores llamados adicionales, posiblemente la valoración de regurgitación tricuspídea y el ductus venoso sean los que tienen un impacto importante ya que, al igual que la Translucencia Nucal - TN -sirven además, como marcadores de cardiopatías.
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mente, el flujo tricuspídeo y el ductus venoso son útiles como marcadores de defectos cardíacos, por lo tanto, si sólo pudiera agregar 1 marcador adicional agregaría en forma rutinaria la valoración tricuspídea que, en mi opinión, es más sencilla de aprender que el ductus venoso.
Respecto de la combinación entre marcadores ecográficos y bioquímicos, ¿cuál considera que es la mejor estrategia para el Screening bioquímico: hacer la extracción de sangre en la semana 10 y luego en la semana 12 complementar con la ecógrafía o realizar toda la práctica en un solo paso? M.B.: En los últimos años, quedó demostrado que realizar la bioquímica en la semana 9-10 y la ecografía en la semana 12 aporta el mejor rendimiento diagnóstico, aunque este esquema no es siempre sencillo de aplicar. De tener que hacer todo en un solo paso, sería mejor hacerlo en la semana 12.
¿Qué tasa de detección de anomalías cromosómicas se puede lograr con la combinación de todos los marcadores?
Más allá de la Traslucemia Nucal y del Hueso Nasal, considera que el ductos venoso, el flujo transtriscupídeo y el ángulo facial deberían ser medidos en forma rutinaria?
M.B.: Combinando los marcadores ecográficos y bioquímicos, en los modelos teóricos, se logra hasta un 95% de detección de Síndrome de Down y en forma muy similar para la Trisomía 13 y 18.
M.B.: No hay dudas acerca de TN, sin embargo distintos esquemas utilizados para el cálculo de riesgo dan más valor a uno u otro marcador. Como mencioné anterior-
En su experiencia ¿cuál es el punto de corte que utiliza para determinar que un Screening es positivo?
M.B.: Personalmente, prefiero que la paciente tome esa decisión. En mi ámbito de trabajo es 1/270.
¿Cómo asesora los pacientes que presentan un riesgo intermedio? M.B.: Como yo utilizo en mi práctica diaria el esquema de realizar todos los marcadores, casi nunca obtengo este tipo de resultados.
¿Qué nos podría comentar acerca de la “PIRAMIDE” actual sobre el cuidado obstétrico? M.B.: Es un concepto muy interesante, que como todo lo nuevo, llevará un tiempo para poder implementarse. Pienso que hace falta un cambio profundo en el modo de ver el control prenatal, tanto en los profesionales de la salud como en los pacientes.
¿Cómo se cubren en su país, estas prácticas del sistema de salud? M.B.: El control obstétrico, se realiza en centros de salud periféricos asociados al hospital de referencia y a cargo del médico de familia y partera cuando el embarazo es normal; en cambio, lamentablemente, el Screening, es realizado tanto por ginecólogos generales con poco entrenamiento como especialistas; pero no tengo dudas que este estudio debería siempre ser realizado por un profesional especializado.
¿Cuánto tiempo le demanda esta práctica? M.B.: Entre 15 y 20 minutos.
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En su disertación Ud. habló además sobre un estudio que comprende el sistema nervioso fetal mediante ecografía prenatal: el Neurosonograma, respecto del mismo, ¿podría explicar las diferencias que existen entre una evaluación básica y una extendida del SNC (Sistema Nervioso Central)? M.B.: Habitualmente, la conocida como básica es la que se realiza en cada exploración a toda la población sin necesidad que el operador sea súper especialista en el tema. Mientras que la extendida, habitualmente se usa en casos de patología o antecedentes en embarazos previos, se realiza por vía abdominal y transvaginal y permite la valoración de más estructuras cerebrales.
¿Existen guías al respecto? M.B.: Si, varias. La más conocida posiblemente, sean las guías elaboradas por la ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology).
¿Podría mencionar qué cosas no deberían dejar de examinarse durante la evaluación básica? M.B.: La integridad de la calota y varias estructuras intracraneales como la fisura interhemisférica, ventrículos cerebrales, cavum septum pellucidi, cerebelo, cisterna magna.
¿Cuáles son las estructuras que se evalúan en el extendido “Neurosonograma”?
efectuar un Neurosonograma , o esto sólo queda reservado a segundas instancias?
M.B.: Con la evaluación extendida, se evalúan las mismas estructuras mencionadas anteriormente y se agregan todas las estructuras de la línea media del cerebro, los parámetros de maduración cerebral, vermis cerebelos. Pero sobre todo, se modifica el abordaje de evaluación accediendo a dichas estructuras con otros cortes ecográficos o con acceso transvaginal.
M.B.: Si la evaluación básica es realizada a un alto nivel y con consciencia de lo que se hace, entonces, no es necesario que todos los ecografistas se entrenen para la neurosonografía, pero sí deben tener un nivel de sospecha y capacidad de derivación oportuna.
¿Cuáles son las patologías que se pueden detectar más frecuentemente? M.B.: Eso depende de la edad gestacional. La anomalía más frecuentemente detectada es la ventrículomegalia, y las que involucran la fosa posterior, que presenta muchas variantes anatómicas.
¿Qué patologías pasarían desapercibidas si el profesional sólo efectúa la evaluación básica?
Cree que la Resonancia Magnética del (RMN) del Sistema Nervioso Central, es un neurosonograma bien efectuado? M.B.: No. Son estudios complementarios, que deben estar, ambos, realizados por manos expertas. Hay un grupo de patologías que se caracteriza o clasifica mejor con RM. La ventaja además, es que no depende de factores que afectan la visualización ecográfica como la edad gestacional avanzada y el hábito materno.
M.B.: Podrían dejarse de diagnosticar patologías severas como agenesia del cuerpo calloso, agencia del vermis cerebeloso, alteraciones de la migración neuronal, entre otras.
Ud. considera que quienes realizan ecografías obstétricas, deberían, además 13
Dr. Waldo Sepúlveda Especialista en Medicina Materno Fetal Director de la Unidad de Medicina Materno Fetal Clínica Las Condes Santiago de Chile , Chile
Uno de los temas de las Sesiones Científicas del simposio, se refirió a “Malformaciones Fetales, diagnóstico, manejo y asesoramiento”. Dentro de este tema Ud. habló acerca de un concepto denominado “El pequeño mundo del Triángulo Retronasal”; podría explicarnos a qué tipo de malformación fetal corresponde?
y, en fetos anormales es un importante indicador de labio leporino y paladar hendido, que como tal pueden estar asociados a casi un centenar de problemas genéticos y síndromes orofaciales.
W.S.: Nuestro grupo describió el TRN como la primera estructura sobre el desarrollo de la cara que se puede evaluar. Corresponde al paladar primario (reborde alveolar) y a los procesos frontales del hueso maxilar superior, éstos forman un verdadero triángulo en el tercio medio de la cara y son las estructuras básicas de la región orofacial.
W.S.: Lesiones del paladar duro, labio leporino, anomalías genéticas y enfermedades complejas de la cara.
¿Por qué es importante estudiarlo? W.S.: Porque en fetos de primer trimestre confirman la normalidad de la cara fetal
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¿Qué tipo de alteraciones pueden presentar los fetos con esta malformación?
¿Qué es el Gap Mandibular? W.S.: El gap mandibular es el espacio que se forma en la mandíbula al visualizar el TRN. Indica que el tamaño de la mandíbula es normal y que está en su posición correcta.
de la visualización del TRN en el tamizaje de labio leporino y en la visualización del hueso nasal para tamizaje de Síndrome de Down en la literatura anglosajona recién el año pasado, pero nuestras investigaciones continúan.
¿Ya se conocen los signos ecográficos tradicionales para la evaluación de anomalías cromosómicas, más allá del Triángulo Retronasal, avisora otros nuevos? W.S.: Muchas veces tenemos los signos delante de nuestros ojos y no los vemos. A veces solo falta que alguien los describa o les ponga un nombre para que se puedan incorporar en el área clínica.
¿Se debe ser un experto para poder evaluarlo? ¿Es este un concepto innovador, fue publicado en alguna ocasión? W.S.: Nosotros publicamos la importancia
W.S.: No, en absoluto. Pero recomiendo que los profesionales que realicen el estudio de primer trimestre, sí lo sean.
Dra. Francisca Molina Especialista en Medicina Fetal con formación en King´s College Hospital. Londres. Responsable de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Universitario San Cecilio, Granada - Granada, España
En el marco de las sesiones científicas Ud. se refirió al Scan Fetal, con este tipo de estudios puede evaluarse fácilmente la salud de un feto, qué podría agregar sobre el mismo? FM.: La ecografía fetal es una prueba usada durante el embarazo que crea una imagen del feto en el útero materno. Durante la ecografía fetal, se identifican y miden varias partes del bebé, como el corazón, la cabeza, y la columna. La prueba puede realizarse a través del abdomen de la madre (transabdominal) o del canal vaginal (transvaginal). La salud de un feto puede evaluarse fácilmente con la ecografía fetal.
¿En qué semana idealmente, debe ser realizado? FM.: Si bien puede ser realizado en cualquier momento de la gestación, se protocoliza una ecografía durante el I trimestre (11 a 13 semanas), una durante el II trimestre (18-23 semanas) y dos en el III trimestre (32 y 40 semanas). Algunas no se hacen de rutina como la ecografía precoz (menor de 11 semanas) que básicamente, sirven para confirmar un embarazo o confirmar su viabilidad, así como su ubicación intrauterina. Otras adicionales se realizan como seguimiento ya sea por ser embarazo múltiple o retraso de crecimiento, anemia fetal u otra razón. Las estructuras que se evalúan son: Cabeza y Cerebro: se evalúan defectos en las cámaras del cerebro (ventrículos), la distancia entre los huesos parietales de la cabeza fetal (diámetro biparietal), y la depresión ósea en la parte posterior de la cabeza (área nucal). Cara: estructuras normales tales como fosas orbitarias, ojos, hueso nasal, paladar y labios, etc; y descarta anomalías morfológicas. 16
Cuello: descarta anomalías tales como tumores o edema nucal, entre otros. Tórax, pulmones y corazón: las cámaras, grandes arterias, válvulas del corazón y pueden identificarse defectos. Asimismo se evalúa integridad del diafragma, ecogenicidad normal pulmonar, etc. Abdomen y estómago: se verifica el tamaño, localización y disposición de los intestinos, inserción del cordón umbilical. Vejiga urinaria: el tamaño y la presencia de la vejiga. Columna vertebral: pueden identificarse defectos si están presentes. Cordón umbilical: en la parte anterior del abdomen debe haber tres vasos sanguíneos. Riñones: deben observarse dos riñones a cada lado de la parte media de la columna. Otras estructuras fetales: también se pueden explorar y evaluar las extremidades y otras partes.
¿Cuáles son las patologías que se pueden detectar? FM.: Son múltiples, dependiendo de la parte afectada. Algunos de los ejemplos más comunes son: espina bífida, talipes, labio leporino y paladar hendido, patologías cardiacas, onfaloceles, etc.
¿Cuál es la tasa general de malformaciones fetales? FM.: Mientras que los defectos congénitos constituyen el 3% de todos los nacimientos, los síndromes monogénicos y los desórdenes cromosómicos constituyen el 1,4% y 0,6% de todos los nacimientos respectivamente. Ahora es posible diagnosticar alrededor del 80% de las anomalías congénitas con imágenes estructurales confiables. Sin embargo, la precisión del ultrasonido depende de la habilidad del sonografista para
obtener los cortes anatómicos correctos y para diferenciar entre las estructuras normales y anormales, la edad gestacional del feto y la máquina de ultrasonido.
¿Cuánto tiempo demora realizar un buen scan fetal? FM.: Aproximadamente, de veinte minutos a media hora, aunque varía según la experiencia del operador y calidad de ecógrafo, entre otras variables como pobre transmisión del sonido por calidad de tejido.
¿Cuáles de estas patologías detectables serían pasibles de algún tratamiento intraútero? FM.: Algunas de las patologías son: Uropatia Obstructiva Hernia Diafragmática Congénita Malformación Adenomatoide Quística (Maq) Teratoma Sacrococcigeo Síndrome De Transfusión Gemelo-Gemelar Síndrome De Perfusión Arterial Invertida (Trap) Mielomeningocele
¿Qué son los marcadores ecográficos menores? FM.: Son aquellas variaciones de la normalidad vistas por ecografía que no son malformaciones en sí, pero, son más prevalentes en fetos con cromosomopatías que en fetos normales.
¿Cuáles son sus implicancias? FM.: Podrían aumentar el riesgo de cromosomopatías según el factor de probabilidad que tengan como resultado de su prevalencia relativa en los fetos con cromosomopatía y en los fetos normales.
¿Qué es el screening combinado?, ¿lo considera útil? FM.: Es aquel test que combina la edad materna con marcadores en el primer tri-
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mestre entre la semana 11 y 14, tanto bioquímicos (PAPPA y bHCG) como ecográficos (LCN y TN) para determinar el riesgo de una gestante de tener un bebe afectado por las cromosomopatías más frecuentes (Sd Down, Sd Edwards, Sd Patau). Actualmente, la tasa de detección del screening combinado ha sido mejorada con marcadores adicionales, como el hueso nasal, regurgitación tricuspídea y ductus venoso para aumentar su tasa de detección y disminuir la tasa de falsos positivos.
Stand de CISALUD en el SIIM
En su medio, ¿se le explica a la paciente cuáles son los límites de la ecografía de la ecografía en la detección de anomalías? FM.: Así es, antes de iniciar a la paciente se explica en que consiste el cribado del I trimestre, cual es la utilidad y cuáles son sus limitantes.
(*) En la próxima edición de Cisalud del mes de Diciembre de 2011; se continuarán publicando las entrevistas realizadas sobre malformaciones fetales; acretismo placentario, embarazo gemelar monocorial y screening mamario.
En el marco del II° Simposio de Imágenes en la Mujer, CISALUD contó con un stand. Los asistentes del evento se acercaron al mismo y tuvieron la oportunidad de contar con un ejemplar de la revista. 17
Informática Médica
El ABC de las imágenes digitales
La proliferación del uso de imágenes digitales en medicina, fue obligando a la incorporación de nuevos atributos. El hecho de compartirlas generó la necesidad de añadirles información vinculada al equipamiento que se utilizó para su adquisición o los datos del paciente. Pero además, fue necesario que pudiera ser interpretada por cualquier tipo de software o hardware. Así nace un estándar en formato de imágenes médicas: DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). (*) Dr. Ricardo Herrero
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Ya hemos leído en el artículo publicado en CISALUD Nº1, los elementos que permiten la administración e integración de las imágenes digitales (ID) obtenidas por los diferentes métodos de adquisición que existen en medicina. Deberíamos, en principio, realizar una síntesis sobre aspectos básicos de las ID con el objetivo de conocer su estructura y entender algunos requisitos que se plantean a la hora de visualizarlas, imprimirlas, comunicarlas y/o almacenarlas. A medida que se produjeron avances tecnológicos se fueron modificando las formas de graficar datos en medicina, primero fueron unidimensionales (por ejemplo, un trazado ECG), luego se incorporaron las dos dimensiones (contornos o líneas que podían hasta representar imágenes tridimensionales). La tecnología digital
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aceleró significativamente la evolución, incorporando tres dimensiones, volumen, movimiento e incluso llegando a la realidad virtual donde las imágenes simulan la realidad, pudiendo el observador interactuar con ellas y hasta sentir sus propiedades físicas como texturas, consistencias, tensión, etc. Como todo lo que sucede en el mundo digital, conceptualmente una ID no es más que la codificación de ceros y unos con la descripción de lo que ellos representan para que puedan ser usados para reproducir una réplica en apariencia exacta. Esta información codificada se agrupa de tal forma que al ser traducida por la computadora, se visualiza como un pixel (Picture Element), que es un punto en un plano. Cuanto mayor sea el número de pixeles agrupados en una unidad de medida mejor será la calidad de lo que se desea representar, esto se conoce como resolución. Una resolución de 640 pixeles horizontales x 480 verticales (modo VGA), se almacenaría básicamente de la siguiente forma: línea uno - pixel uno - valor 1, línea uno - pixel dos - valor 0 y así sucesivamente hasta llegar al pixel 480 de la línea 640. Además de la resolución, las imágenes poseen otros atributos, uno de ellos es el color, que se adiciona a la información de cada pixel. En la pantalla de la computadora o en la impresión, un cero se traduce como apagado (color negro) y un uno como encendido (color blanco). Si a cada punto de la pantalla con capacidad de brillar (pixel) se le da la orden correspondiente se podrá dibujar una imagen en la pantalla o su equivalente impreso.
Las imágenes de 24 bits se denominan de color real, pero por las limitaciones del ojo humano las de 16 bits ya son percibidas como de buena calidad. Con estos dos atributos ya podemos comenzar a calcular el volumen de información o espacio que ocupará nuestra ID. Para el caso del blanco y negro como la única orden es encendido o apagado se requiere una unidad de información por pixel (un bit), por lo tanto, para una imagen de 640x480 serán necesarios 307.200 bits o 38.400 bytes (un byte = 8 bits) es decir 37 Kb (Kilobytes). Las pantallas color están constituidas por pixeles que tienen color verde, rojo y azul. Al activar cada color, combinarlos y variar su intensidad se pueden obtener infinitos colores. Si se envía información de apagado o encendido a dos colores en forma simultánea se obtendrán cuatro combinaciones por lo que se puede concluir que con 2 bits se pueden componer 4 colores, con 8 bits 256, con 16 bits 64.000, con 24 bits más de 16 millones y con 32 bits infinitos colores. Las imágenes de 24 bits se denominan de color real, pero por las limitaciones del ojo humano las de 16 bits ya son percibidas como de buena calidad. Con estos datos, se puede calcular que espacio puede ocupar una imagen, por ejemplo de 640x480 pixeles de resolución y 16 millones de colores de profundidad (24 bits o 3 bytes) 640x480x3bytes = 921.000 bytes (aproximadamente 900 Kb, casi 1 Mb). Ya tenemos dos atributos que interviene en la calidad de la imagen la resolución (número de pixeles) y la profundidad de colores, a lo que se le adiciona un tercero,
la relación entre el número de pixeles y la dimensión de la pantalla. Cuando se habla de resolución y nuevamente tomando la VGA (640x480 pixeles) este número será fijo, independientemente del tamaño de la pantalla, por lo tanto, cuando más grande sea ésta última, más separados estarán los puntos y por ende se perderá calidad pues habrá espacios vacíos entre los pixeles, por supuesto sucederá lo inverso a medida que disminuye el tamaño, los pixeles se compactarán y mejorará la calidad. A medida que se incrementaron las dimensiones de los monitores y mejoró la capacidad de procesamiento de las computadoras aumentó la resolución de las imágenes mejorando su calidad, alguna vez el estándar fue 640x480, luego 800x600 y en la actualidad, la resoluciones en general superan la de 1024x760. En los grandes monitores utilizados para diagnóstico de imágenes médicas las resoluciones deben ser significativamente superiores a las mencionadas. Cuanto más separados estén los pixeles peor será la calidad y viceversa, una imagen de 3200x2400 se visualizará con gran calidad en un monitor de 14 pulgadas, mientras que en el mismo monitor una de 800x600 se visualizará como degradada. Lo mismo sucede al imprimir, esto es lo que se denomina DPI (puntos por pulgada), cuanto más se compacten los puntos, es decir mayor DPI, mejor será la calidad de impresión. 19
Una imagen DICOM está formada por un encabezado que la identifica como tal y que contiene la información sobre la adquisición y otros datos codificados. Tomemos como ejemplo, una simple cámara fotográfica de bolsillo con una resolución de 8 mega pixeles (8 millones) aproximadamente 3200x2500, las imágenes obtenidas visualizadas en una pantalla de 14’ serán de gran calidad y mucho mas cuando se impriman en papel fotográfico de 9x13 cm. Se requerirá 3200x2500x3 bytes de espacio de almacenamiento (24 mb). Para manejar estos volúmenes de información se aplican métodos de compresión con mayor o menor pérdida de información, que permiten almacenar similar información en 3 o 4 Mb, siendo el más popular el que genera imágenes en formato JPG. Existen otro tipo de ID que se denominan vectoriales. Estas se forman combinando figuras geométricas o vectores y la información se almacena como fórmulas matemáticas con atributos de color. Tienen la ventaja de ocupar muy poco espacio y ser fácilmente escalables, pero su definición es baja. En general, se usan para realizar dibujos, gráficos, etc., y no sirven para imágenes de alta definición. El desarrollo tecnológico para el manejo de imágenes digitales fue utilizado en medicina desde sus comienzos. Las computadoras se fueron integrando a equipos dedicados a una función específica, siendo el ejemplo más claro y cercano a casi todos, el del Tomógrafo Computado, que combina un aparato de radiología que realiza un gran número de exposiciones en forma secuencial y una computadora que procesa las imágenes obtenidas y las integra en una imagen única. El incremento en la capacidad y velocidad de procesamiento permitió que las imágenes obtenidas sean cada más complejas, añadiéndose un nuevo concepto, el de voxel. En muchos casos en la adquisición de la 20
imagen, se incluye como atributo, un grosor de corte, es decir cada píxel tiene una tercera dimensión que representa un volumen, pasando a denominarse “Voxel” (Volume Element), que al agruparlos a la manera de una torta (“stack”) generan una base de datos que representa una imagen tridimensional. La proliferación del uso de imágenes digitales en medicina, fue obligando a la incorporación de nuevos atributos. El hecho de compartirlas generó la necesidad de añadirles información vinculada al equipamiento que se utilizó para su adquisición o los datos del paciente, entre otros, pero además fue necesario que pudiera ser interpretada por cualquier tipo de software o hardware. Así nace un estándar en formato de imágenes médicas: DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). Éste fue creado por la NEMA (National Electrical Manufacturers Association) y mantenido en colaboración con la RSNA (Radiological Society of NorthAmerica). Esencialmente, es un protocolo de comunicación diseñado para trabajar en red, que permite definir algunos elementos esenciales que los fabricantes se comprometen a respetar. Se trata de un estándar evolutivo, que se modifica anualmente para permitir el progreso y la incorporación de nuevas tecnologías y modalidades. Una imagen DICOM está formada por un encabezado que la identifica como tal y que contiene la información sobre la adquisición y otros datos codificados. No existen dudas que el desarrollo de los sistemas basados en imágenes digitales en medicina han introducido significativos avances en los procesos de diagnóstico y tratamiento, pero a su vez han generado nuevos desafíos para la administración de todos ellos, este será el próximo punto de análisis, intentando responder como influyen en la calidad y seguridad de la atención y cuál es su impacto en los costos.
(*) Dr. Ricardo G. Herrero Médico Gastroenterólogo Gerente del Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud –ITAESVicepresidente de la Comisión de Informática Médica de la Asociación Médica Argentina Secretario Académico de Educación Virtual de la AMA
Especialidades
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Especialidades
Entrevista Dr. Luis Sintado, Jefe de Nefrología del Hospital Durán
ERC: una enfermedad posmoderna
Las enfermedades crónicas no transmisibles, tales como la diabetes, la hipertensión, las dislipemias, o la enfermedad cardiovascular en su conjunto, son las principales causas de muerte en el mundo. Según el Dr, Luis Sintado, el paciente que padece la ERC (Enfermedad Renal Crónica) deberá realizarse los controles correspondientes en tiempo y forma; de
Dr. Luis Sintado Jefe de Nefrología Hospital Durán
¿En qué consiste la ERC (Enfermedad Renal Crónica)? L.S.: Concretamente, la ERC, consiste en la disminución de la masa renal del paciente; es una enfermedad de larga evolución, que generalmente, no presenta grandes síntomas en sus primeros estadíos. Si bien su detección se produce, en la mayoría de los casos, cuando está avanzada, no significa que no se pueda aplicar un tratamiento al paciente que la padezca, aunque, se debe tener en cuenta que, en esta instancia, el daño se encuentra establecido.
¿Puede producirse por no consumir suficiente cantidad de líquido? L.S.: Si el riñón funciona normalmente, no se daña por una ingesta insuficiente de líquido; pero, cuando la enfermedad ya está declarada, el paciente sí está obligado a ingerir líquidos, como parte del tratamiento.
esta manera, podrá evitar el deterioro de sus riñones y el consecuente compromiso de su salud. como un emergente unificador de las alteraciones del Síndrome Plurimetabólico y de la lesión del endotelio vascular.
Actualmente, se está aplicando otra fórmula que se denomina EPI, que incluye más números de pacientes.
¿Cuál es el porcentaje aproximado de gente que entra en diálisis?
¿Cuál es el tratamiento para un paciente complejo?
L.S.: Cada año, a nivel mundial, se registran más ingresos a diálisis; dentro de las estadísticas que arroja este tratamiento, la ERC, releva el 80% esos ingresos.
L.S.: Excepto para aquellos que presentan enfermedades inmunológicas, a quienes en este caso, habrá que aplicarle tratamientos de inmunosupresión, realizarles funciones renales, etc.; en general, el tratamiento, para pacientes crónicos, se basa en tratar de corregir aquellos aspectos que están agravando a ese riñón.
¿Por qué una persona debería realizarse un control de rutina si no percibe síntomas extraños en su organismo? L.S.: Toda persona debería hacerse un chequeo anual y, si además, los médicos que lo solicitan incluyeran una serie de análisis muy simples pero específicos de algunos órganos por ejemplo, la creatinina, para la detección de problemas renales, y una proteinuria en orina, se podría comenzar a tener el primer screening del funcionamiento de los riñones.
¿La ERC se presenta en forma independiente? L.S.: El desencadenante de la ERC, se conjuga con otras enfermedades del organismo como la diabetes, la hipertensión, las dislipemias o la enfermedad cardiovascular con las que generalmente, comparten daños comunes. En este sentido, la enfermedad renal permanente puede ser vista 22
¿Qué determina el estudio de la creatinina? L.S.: Establece la función renal en base a la edad, al peso, al género del paciente; es decir brinda una serie de datos que se denominan MDRD. Aunque es un poco complicado, esta fórmula puede tenerse a mano a través del teléfono o de internet.
¿Cuándo es crónica una enfermedad? L.S.: Cuando ya está establecida y además, es progresiva. Cuando la insuficiencia renal llega al Estadío 5, se denomina, en esta etapa, Insuficiencia Renal de Estadío Terminal; pero, no en el sentido de “terminal” para la vida del paciente, sino por el tipo de tratamiento que se le suministrará. En esta instancia, el paciente ingresa en un tratamiento denominado Terapia Sustitutiva Renal: diálisis. Esta terapia presenta dos variantes, la Hemodiálisis en la que el paciente se dirige a una institución, se conecta durante cuatro horas, día por medio, a una máquina que tiene una membrana que permite
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El desencadenante de la ERC, se conjuga con otras enfermedades del organismo como la diabetes, la hipertensión, las dislipemias o la enfermedad cardiovascular...
quieren, pasan a un estudio denominado “pre transplante” donde el equipo de profesionales del transplante definirá finalmente, a través de una serie de estudios completos si ese paciente puede someterse al transplante.
¿Es el transplante una solución definitiva? eliminar las toxinas del cuerpo, y, la otra variante es la Diálisis Peritoneal, que se realiza mediante tratamiento ambulatorio. En este caso, la membrana filtrante es el propio peritoneo del paciente quien se dializa por medio de un tubito ubicado dentro del abdomen que está conectado a una bolsa, esta práctica debe realizarla 4 veces por día o una vez a la noche.
¿En qué consiste el Programa de Salud Renal? L.S.: En realizar un seguimiento en aquellos pacientes a quienes se detecta alguna alteración en la función renal. En este caso, el paciente es incorporado a una base de datos mediante la cual se pauta la fecha en la que los médicos clínicos tienen que derivar el paciente al nefrólogo para su seguimiento. Este programa ha arrojado estadísticas que informan que, entre el 11 y el 14% de la población presenta alguna alteración en la función renal y el 40% de los pacientes que ingresan a diálisis son diabéticos.
¿Qué experiencia tiene la Argentina en transplantes de riñón? L.S.: En la Argentina se realizan más de 1000 transplantes de riñón por año. El primer transplante de riñón en la Argentina se realizó un año después del primer
transplante en el mundo, este es un dato histórico que indica que la Argentina, dentro de Latinoamérica ha sido pionera en este tipo de experiencias.
¿Cómo es el proceso para lograr el transplante? L.S.: El proceso se lleva a cabo por medio del INCUCAI, institución con transparencia comprobada, que cuenta con un sistema que se denomina SINTRA. Mediante este sistema, cada centro de diálisis u obra social podrá visualizar los datos de sus pacientes y de sus afiliados en diálisis a través de una clave de acceso por internet. No obstante, hay una entidad “madre” que tiene acceso a todos los datos y necesidades de cada paciente.
¿Cómo actúa el INCUCAI ante la necesidad del transplante? L.S.: Cuando un paciente entra en diálisis, el INCUCAI lleva dos registros, uno, sobre aquellos pacientes que se hacen diálisis y, de esa masa, analiza quiénes deben transplantarse. En este caso, el paciente tiene que decidir si desea o no realizarse el transplante y el médico comunicar si ese paciente presenta o no algún impedimento para llevarlo a cabo. A partir de eso, aquellos pacientes que pueden y
L.S.: Aún después del transplante, el paciente tendrá que tomar una serie de fármacos inmunosupresores que deberán ser suministrados por el nefrólogo; estos pacientes deberán siempre estar controlados porque, es probable que después de un determinado período de tiempo se termine la vida útil del riñón transplantado y éste comience a dañarse, en este caso, el paciente tendrá que someterse nuevamente a diálisis y en algunos casos, a otro transplante.
¿Cuándo se instauró el Día Mundial del Riñón? L.S.: El Día Mundial del Riñón se celebra anualmente, el segundo jueves del mes de marzo, desde hace seis años. En Argentina, este evento es coordinado por la Sociedad Argentina de Nefrología, que si bien es una sociedad nacional tiene sus regionales por ejemplo, en Capital Federal y en Buenos Aires; se denomina Asociación Nefrológica Buenos Aires, y cada provincia tiene la suya. Anualmente, las distintas instituciones presentan campañas para concientizar a los ciudadanos acerca de la necesidad de realizarse los controles adecuados para prevenir y tratar enfermedades que afectan a gran parte de la población como las mencionadas en esta nota. 23
Tendencias
X Congreso Argentino de Mastología; XXII Reunión Bienal: Mesa de Expertos
El futuro de la Mamografía Digital
En el marco del X Congreso Argentino de Mastología; XXII Reunión Bienal, llevado a cabo entre del 28 al 30 de agosto en el Sheraton Buenos Aires Hotel and Convention Center, se realizó, paralelamente a las sesiones científicas, un programa para que los expertos pudieran aportar su experiencia y conocimiento sobre distintos temas. 24
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Una de las mesas de expertos sobre “Mamografía Digital, ventajas, desventajas, costo y beneficio” fue coordinada por el Dr. Bernardo Blejman y sus integrantes fueron las Dras. Agustina Acha, Susana Gamarra, María Graciela Lettieri, Karina Pesce, Camila Rostagno, María Marta Sanguinetti, Flavia Sarquis y Liliana Sosa. Para contar con una conclusión sobre el futuro de la Mamografía Digital en la Argentina; CISALUD, entrevistó a la Dra. Agustina Acha, especialista del Centro de Tomografía Computada de Buenos Aires (TCba).
Dra. Agustina Acha Jefa del Servicio de Patología Mamaria. TCba. Salguero. Médico Especialista Universitario en Diagnóstico por Imágenes y en Patología Mamaria
Dra. Acha, en la Mesa de Expertos se refirieron a ciertas diferencias entre la Mamografía Analógica y la Digital, ¿qué podría comentar al respecto? A.A.: La mamografía digital ha venido para quedarse y el traspaso a ella es indefectible. La diferencia con la mamografía analógica es que la mamografía digital permite la detección de estructuras con mayor detalle sobre todo, de las microcalcificaciones. De cualquier manera, los médicos radiólogos hemos tenido que aprender a leer esta nueva tecnología.
¿Con la implementación de la mamografía digital, se pueden visualizar claramente, todas las imágenes existentes? A.A.: La mamografía digital tiene mayor resolución y contraste que la analógica lo que permite, la interpretación de las imágenes con mayor definición.
También se habló sobre “ciertas asimetrías” en las imágenes a partir del uso de la mamografía digital, ¿cómo es el manejo del contraste? A.A.: En la mesa comentamos que la mamografía digital tiende a atenuar determi-
nadas asimetrías, que realmente existen debido a esto, hay que ser muy cauteloso en la interpretación de las asimetrías debiendo, muchas veces, completar el examen con un rastreo ecográfico.
la sensación en algunas oportunidades de que no hay patología, cuando realmente, hay.
¿Cuáles son los tiempos que requiere el análisis de una imagen obtenida a partir de la mamografía digital?
A.A.: El BI RADS 0 es un estudio insuficiente, o sea que requiere de algo más para llegar a una conclusión diagnóstica. No depende de que el estudio sea digital. Tal vez, lo que se habló en la mesa es que muchas veces, se clasifica como BI RADS 0 una mama densa sin ningún hallazgo de relevancia, cuando en realidad, la densidad mamaria no es un hallazgo BI RADS 0. Debería ser una mamografía con hallazgos BIRADS 1, 2 a la que se le debe sugerir un examen ecográfico.
A.A.: La mamografía digital ha acortado los tiempos de lectura. Como no se cuenta con el proceso de revelado, sino que es una adquisición directa, desde que la Técnica toma la mamografía hasta que es visualizada en el monitor, el tiempo de lectura es de aproximadamente, un minuto. En cambio, si nos referimos a CR (mamografía digitalizada), la obtención de las placas radiográficas lleva alrededor de 4 minutos.
¿Qué inconvenientes puede traer esta mamografía para la visualización de imágenes retroareolares? A.A.: El inconveniente de la región retroareolar puede estar ocasionado por lo que expliqué en la pregunta tercera. Es una zona donde la radiación atraviesa la región atenuando el parénquima y dando
¿Qué sucede con los casos “Bi raids 0”, con la mamografía digital podrían dejar de clasificarse de esta manera?
¿Cuáles son las tendencias mundiales que se están llevando a cabo respecto del uso de la mamografía digital? A.A.: La tendencia mundial es a la implementación definitiva de la mamografía digital. En los EEUU, casi el 100% de los mamógrafos son digitales. En Argentina, estamos evolucionando hacia el digital, pero en un porcentaje mucho menor. La realidad es que estamos atrapados 25
en un sistema donde ya no existen por ejemplo, determinados repuestos para el sistema análogico entonces éste termina siendo no viable.
¿Qué inconvenientes económicos presenta la compra de los equipos, cómo se amortizaría esa inversión? A.A.: El tema económico es muy importante y cuenta en cualquier lugar del mundo, por supuesto que en países como el nuestro, tiene mayor importancia. Los valores de los equipos rondan desde 220 a 300 mil dólares aproximadamente . Si tenemos en cuenta que los valores que se obtienen por una mamografía no superan los 300 pesos, no hay que hacer demasiadas cuentas para darse cuenta que la inversión es muy grande y de difícil recuperación.
Dra. Agustina Acha en la Mesa de Expertos
¿Cuáles son las ventajas y desventajas que presenta la mamografía digital? A.A.: La ventaja más grande de la mamografía digital ha sido la mejora en el diagnóstico y en la disminución en los tiempos que, por otro lado, si se implementa este sistema, con la anulación de los líquidos de revelado se está cuidando al planeta. El gran cambio en los estudio de la mama ha sido, sin duda, la mamografía digital; y, de la mano de ésta, llegaron la tomosíntesis y la angio mamografía. Por otro lado, la RMN de la mama cada vez se utiliza más, siendo indicada en situaciones precisas. También se ha incorporado la elastografía, y estudios funcionales como el PEM (que es un PET pero, dedicado a la mama).
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La ventaja más grande de la mamografía digital ha sido la mejora en el diagnóstico y en la disminución en los tiempos...
Logística en Salud
Entrevista a Mario Abitbol, Líder de Desarrollo de Salud de GS1 Argentina
La Importancia de la
Trazabilidad en Medicamentos
Mario Abitbol Líder de Desarrollo de Salud de GS1 Argentina
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La trazabilidad en medicamentos es, para los laboratorios una práctica conocida porque es un proceso fundamental para las áreas de calidad. Pero se debe diferenciar entre la identificación y traza actual de la requerida en la Disposición ANMAT, expresa Mario Abitdol, Líder de Desarrollo de Salud de GS1 Argentina.
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La Disposición alcanza a laboratorios, distribuidores, operadores logísticos, droguerías, farmacias y centros asistenciales; es decir, a toda la cadena de suministro...
Según las Normas ISO, la trazabilidad en medicamentos es la capacidad de recuperar el historial de la aplicación o localización de un objeto por medio de identificaciones registradas. ¿Cuál es la opinión de las empresas acerca de este concepto? M.A.: Muchas empresas piensan; y con razón; que los productos ya están identificados y trazados. Pero se debe diferenciar entre la identificación y traza actual de la requerida en la Disposición ANMAT.
¿Qué son los nuevos modos de identificación? M.A.: Son modelos superadores, no porque lo que se haya realizado previamente no sea lo correcto, sino, porque los desafíos para las agencias de control también han cambiado. Aunque para los Laboratorios, y para muchas empresas del sector de la Distribución, esta es una práctica conocida porque, es un proceso fundamental para las áreas de calidad; este modelo presenta actualmente, algunos cambios sustanciales.
¿Cuáles son los requerimientos para el éxito de un programa de trazabilidad? M.A.: Aunque se ha acordado un mismo formato de identificación y un único lugar de carga de datos para la validación de los productos, será necesaria una correcta implementación, controles adecuados y ajustes para asegurar el éxito de un programa de trazabilidad.
¿Qué acciones se realizarán para faci-
litar a los laboratorios la implementación de este sistema? M.A.: Desde mi punto de vista, el esfuerzo ha sido orientado a la generación de acciones preventivas que permitan a la autoridad sanitaria mejores controles, más rápidos y efectivos. La detección prematura del ingreso de productos ilegales a la cadena de abastecimiento y consumo, podría evitar las “muy graves consecuencias” que el consumo de estos productos ilegales suele tener.
¿Por qué la ANMAT decidió establecer la disposición 3683/2011 y recurrir a GS1 para la identificación de los productos? M.A.: Porque se libera esta Disposición es una pregunta que ANMAT responderá mejor que nosotros ya que se trata de una definición oficial. Pero es claro, que vienen trabajando en su análisis y diseño desde algunos años para asegurar el éxito de este programa. En cuanto a por qué continuar con el Sistema GS1, esto fue consensuado con las cámaras de la industria. Los códigos de barras ya forman parte del envase de los productos, aun que la identificación de los troqueles se limita a la identificación de la presentación comercial.
¿Continúa siendo útil este tipo de identificación? M.A.: Esta identificación hoy resulta insuficiente para procesos de trazabilidad y se definió incorporar un serializado. En este sentido, podríamos decir que el haber buscado la solución de identificación para
el trazado de productos ha sido un camino “natural”. El sistema comienza a ser adoptado por otros países por su facilidad de uso, su seguridad y su simplicidad.
¿Cuáles son los pasos para la aplicación de este sistema? M.A.: Las empresas necesitan tener una identificación asignada por GS1 para poder asegurar que se trate de una identificación unívoca. La mayoría de los Laboratorios, ya son miembros de GS1, es decir que sus productos tienen su identificación comercial (GTIN). Los que recién ahora se están sumando a su uso deben realizar un trámite de inscripción muy simple y veloz.
¿Cuáles son los alcances y los beneficios de hacerlo? M.A.: La Disposición alcanza a laboratorios, distribuidores, operadores logísticos, droguerías, farmacias y centros asistenciales, es decir a toda la cadena de suministro, aunque, los dos últimos, no utilizarán una identificación asignada por PAMI y Superintendencia de Salud respectivamente. Más allá del cumplimiento de las exigencias regulatorias, surgen un sinnúmero de oportunidades para establecer mejores prácticas tanto en la identificación para la logística, la adopción del intercambio de documentos electrónicos y la generación de ambientes de alineación de datos para todo el sector.
¿Deberían incorporarlo todas las em-
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El propósito de este programa ha sido generar herramientas que permitan a la autoridad sanitaria generar controles y sistemas de alarma...
presas que elaboran medicamentos tanto nacionales como del exterior? M.A.: La intención es llegar a los productos que contengan los principios activos indicados en el Anexo I de la disposición. Los productos importados también deben cumplir con el requerimiento, pudiendo ser identificados en el país de origen o acondicionados localmente, antes de su comercialización.
Las empresas deberían contar con alguna capacitación especial… M.A.: Las instrucciones brindadas en la página Trazabilidad de Medicamentos a la que se accede a través de las páginas de ANMAT y PAMI contiene mucha información, guías técnicas y un 0800 disponible para consultas. De todos modos, para algunas personas no es suficiente y prefieren acceder a cursos de entrenamiento Por esa razón, desde GS1 hemos diseñado una capacitación sobre Trazabilidad de Medicamentos que hace foco en los aspectos básicos, para dar cumplimiento en tiempo y forma a los requerimientos.
¿Existe un plazo determinado de parte de ANMAT para la implementación? M.A.: El requerimiento empezó a correr el 15 de junio por lo que las empresas deben estar trabajando para su cumplimiento. Esto significa que todas las empresas deberían ofrecer Trazabilidad de Medicamentos antes del mes próximo mes de diciembre.
¿Cómo ayuda a la logística del medicamento aplicarlo? M.A.: La identificación unívoca de cada estuche y su vinculación a un lugar físico en tiempo real promete un nivel de 30
capacidad de rastreo increíble. Todo esto correctamente aplicado, permite una real visibilidad de la cadena de suministro. Pero no se debe confundir la funcionalidad que esto tendrá. El propósito de este programa ha sido generar herramientas que permitan a la autoridad sanitaria generar controles y sistemas de alarma. Las empresas no tendrán un acceso al “mapa de trazabilidad”. Por esto si hablamos de logística, debemos trabajar con sistemas de identificación por agregación, a través de los cuales sea posible vincular a los seriados de los estuches los packs, estos a su vez con los bultos logísticos. Para ello, las empresas deberán contar con sus propios registros y al haberse definido trabajar con soluciones de identificación estándares, el intercambio de información entre los sistemas de las compañías permitirán armar estos mismos mapas de trazabilidad entre empresas asociadas comercialmente.
Esa trazabilidad “sirve” solamente para la Argentina o además, para el resto de los países? M.A.: Este modelo de trazabilidad no distará mucho de los modelos que están siendo definidos y adoptados en otros países. Algunos países harán hincapié en la trazabilidad y la identificación del producto y el lote les será suficiente, y otros en cambio, al igual que en nuestro país, requerirán la validación de producto por lo que se requerirá el serializado para algunas drogas.
¿Es una barrera no contar con la trazabilidad? M.A.: No contar con trazabilidad siempre es un obstáculo, pero en este caso, será
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Este modelo de trazabilidad no distará mucho de los modelos que están siendo definidos y adoptados en otros países.
efectivamente una barrera porque no se podrán comercializar los productos alcanzados por la disposición si no se cumplen los requerimientos. Nuestro mensaje a las empresas impactadas por la resolución es bajar los niveles de resistencia y pensar cómo sacar provecho de esto. Los procesos logísticos que podría traer aparejado este movimiento hacia la trazabilidad, solo serán realidad para toda la cadena si los participantes del sector transforman esto, en una oportunidad.
¿Cuáles son los beneficios que este sistema conlleva a la población como consumidora de medicamentos? M.A.: Podremos discutir el modo, tiempos y metodología de este programa de trazabilidad ya que todo es mejorable pero no se puede soslayar su importancia. Sería inocente si pensáramos que este programa solucionará por sí, todos los problemas. Este es un muy buen comienzo que, con una adecuada continuidad, como definiciones de política de Estado permitirá que el esfuerzo del sector privado y público, en estas acciones, alcance los logros esperados. La lucha contra los medicamentos ilegales es un reclamo de la Organización Mundial de la Salud. Cuanto antes se compartan programas y se logren alinear esfuerzos en la región Mercosur, mayores serán los resultados que se obtengan. El camino por recorrer es largo y las profesionales, empresas, entidades y organismos deberemos asumir un rol educativo que impulse a la toma de conciencia sobre el consumo seguro de medicamentos. Si una sola detección a tiempo de un producto ilegal, salva una vida, se habrá justificado el esfuerzo. 31
Bioética, Salud & Derecho Premio Anual de Bioética 2011
Bioética de la Investigación en Salud
En el marco de la ceremonia sobre el Premio Anual de Bioética 2011 sobre “Bioética de la Investigación en Salud” realizada en Dynamic Office Buenos Aires; TCba Salguero y la Fundación Jaime Roca, ofrecieron una charla abierta a la comunidad sobre Bioética del Cuidado.
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La importancia de dialogar con el paciente es una necesidad fundamental para no deteriorar la confianza entre ambas partes.
Las palabras de apertura estuvieron a cargo del Dr. Alberto San Miguel, Presidente de la Fundación Jaime Roca, Gerente de Marketing y Calidad de TCba Salguero. El Dr. San Miguel agradeció la presencia del público presente y se refirió al desarrollo del evento en cuanto a las conferencias y a la entrega de los premios organizados por la Fundación Jaime Roca sobre “Bioética” y, por otro lado, subrayó que “independientemente de la actividad vinculada a la actividad asistencial y científica, la Fundación lleva a cabo un Programa de Responsabilidad Social”. En este sentido, el Dr. San Miguel, señaló que en el centro de TCba, se desarrolla una acción denominada Marketing Transparente, que consiste en ofrecer los servicios de salud “diciendo la verdad de lo que son”; una segunda acción de Responsabilidad Social se basa en talleres que el centro realiza para otras empresas de salud y, desde el punto de vista ecológico, la acción de Responsabilidad Social responde al cuidado del medio ambiente a partir del tratamiento adecuado de los residuos patogénicos. En cuanto a las actividades hacia la comunidad, el Dr. San Miguel expresó que “la Fundación, ha desarrollado distintas actividades durante el año, una de ellas, es la presente en la que se enmarca el premio al cual nos dedicaremos, en la segunda parte de este encuentro”.
Bioética del Cuidado Bajo este lema, el Dr. Juan Carlos Celhay,
Miembro Titular del Comité Central de Ética de la Investigación del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, se refirió a La Vocación del Médico: El Cuidado del Otro, en este tema incluyó La Relación Médico Paciente; El Hospital Público; El médico como investigador; El médico y el chamán; La Responsabilidad Social del Médico. Sobre la relación médico-paciente, el Dr. Celhay se refirió a la relación que existe especialmente en aquellas poblaciones con alto grado de vulnerabilidad como la que encuentran en el Hospital Público. En este sentido, remarcó la importancia de dialogar con el paciente, como una necesidad fundamental para no deteriorar la confianza entre ambas partes. Al respecto expresó que “la medicina es una práctica social”; como ejemplo, se refirió al compromiso contractual del consentimiento informado que, a partir de la asimetría en cuanto a términos específicos que existen entre el médico y el paciente en cuanto a la comprensión de este contrato, es fundamental que el médico dialogue con el paciente y se puedan evitar malos entendidos, porque según el Dr. Celhay, “el derecho a la salud que pertenece al pacto de los derechos económicos, sociales y culturales, está fundamentado desde la base de derechos colectivos y fundamentalmente, de una desigualdad de hecho” porque hay que “pensar en la salud como un derecho donde el ejercicio del otro es un ejercicio
automático del igual. Acerca de esta reflexión el Dr. Celhay subrayó” cuando se le pregunta a un paciente si quiere o no ser operado del apéndice, se está intentando lograr una corresponsabilidad del otro que profesionalmente corresponde al médico”. Por otra, parte, el Dr. Celhay proyectó un video sobre un trabajo social que se desarrolló en la comunidad Compi (Toba) en el impenetrable chaqueño, en el video llamado Creencia vs. Ciencia, se observó las controversias culturales entre la población Compi y la ciencia y, en este sentido, el Dr. Celhay dijo que “no hay otra posibilidad de pensar en otro tipo de saberes”. A continuación, la Dra. María Luisa Pfeiffer, Dra. en Filosofía, Universidad de Paris (Sorbonne) e investigadora del CONICET brindó una conferencia sobre “La Etica en la Medicina; La Bioética y la Ética del Cuidado; La Deontología Médica; El Cuidado y la Responsabilidad, La Vida, La Salud, y el Futuro. Las Virtudes para el Cuidado. La Dra. Pfeiffer, reflexionó sobre la ética del cuidado en relación con la medicina e hizo repaso de los conceptos de la medicina y el rol del médico a través de los siglos. Sobre este pensamiento, la Dra. Pfeiffer expresó que “en esos tiempos, el médico no era diferente del filósofo ya que ambos debían definir la esencia de las cosas, en este caso, la enfermedad y la 33
Dr. Alberto San Miguel, Presidente de la Fundación Jaime Roca (márgen der.); junto a los ganadores del Premio Anual de Bioética 2011
salud, lo que interesaba tanto a uno como a otro era qué lugar ocupan los objetos y el hombre en el cosmos”.
Objetivo del Cob El Comité de Bioética de la Fundación Jaime Roca fue creado con el objeto de promover, desde el punto de vista ético de la salud, el desarrollo de la investigación científica y de la medicina en general. La misión del COB es preservar ante todo, la dignidad, los derechos, seguridad, integridad y bienestar de todas aquellas personas que requieran cuidados médicos, tanto en contextos asistenciales como en estudios de investigación biomédica.
en la elección de los ganadores del premio fueron:
Dra. María Luisa Pfeiffer - Dra. en Filosofía, Universidad de Paris (Sorbonne) e investigadora del CONICET, entre otros títulos. Dr. José Alberto Mainetti - Dr. En Medicina y en Filosofía por la Universidad Nacional de la Plata, entre otros títulos. Dr. Juan Carlos Tealdi - Director del Programa y Comité de Bioética del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires y Asesor en Bioética de la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación; entre otros cargos.
mio fue recibido por el Dr. Duro, coautor del trabajo) ENTREGÓ EL PREMIO: Dr. Juan Carlos Tealdi 2° MENCIÓN:
PARA EL TRABAJO “Consentimiento Informado, Interculturalidad y Principios Bioéticos” AUTOR RESPONSABLE: María Cristina Dasso, Licenciada en Ciencias Antropológicas COAUTOR: Ricardo Alfredo Pérez de la Hoz, Doctor en Ciencias Médicas ENTREGÓ EL PREMIO: Dra. María Luisa Pfeiffer
Entrega de los Premios Los Integrantes del Comité de Bioética de da Fundación Jaime Roca son: El Dr. Eduardo Beccar; la Dra. Alejandra Bello; la Lic. Leila Mir Candal, el Dr. Diego Elías, el Dr. Eduardo Piluso y la Sra. Vanina Scolamachio.
Entrega del Premio Los miembros del jurado que participaron 34
1° MENCIÓN:
1ER. PREMIO:
PARA EL TRABAJO “Obligaciones del patrocinador” AUTOR RESPONSABLE: Patricia Sorokin, Magister en Salud Pública COAUTOR: Eduardo Alfredo Duro, Magister en Salud Pública COLABORADOR: Elizabeth María Estupiñan, Dra. En medicina y Cirugía (el pre-
TRABAJO GANADOR-“Justificación de la Obligación de continuidad de tratamiento beneficioso para los sujetos de investigación” AUTOR: Ignacio Mastroleo, Prof. de Enseñanza Media y Superior de Filosofía ENTREGÓ EL PREMIO: Dr. José Alberto Mainetti.
Economía de la Salud
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Desafíos del Management en Salud
La incorporación de estrategias de desarrollo organizacional en centros de salud públicos y privados, centros de diagnóstico, en servicios de emergencia, permitirá trabajar sobre la cultura de estas organizaciones de salud y facilitará las modificaciones en actitudes y en el comportamiento de los Recursos Humanos, condición esencial para mejorar de manera continua, el desempeño de las mismas. (*) Lic. María Teresa Rossi Lic. Amanda N. Rubilar 35
En forma paralela a la creciente internacionalización y competitividad de los mercados desde fines de la década de los ‘80 y principios de la del ´90 del siglo pasado se desarrollan y enriquecen nuevas técnicas de gestión empresarial. Estas surgen en torno a algunas ideas fuerza tales como: descentralización y flexibilidad de las estructuras de producción, innovación técnica y permanente, investigación de calidad, trabajar en el comportamiento de los recursos humanos para mejorar las relaciones interpersonales lo cual facilita beneficios a la gestión, y constituyen una respuesta a los retos que plantea un entorno competitivo, de alta concentración económica, dinámico y cambiante. Una nueva concepción de paciente/cliente y nuevas formas de relación con los mismos permiten a la organización sobrevivir en un contexto de mercado, y centrarse en: identificar y seleccionar aquellos segmentos de mercados que ofrecen mayor potencial de beneficios para la empresa, satisfacer demandas y preferencias específicas de los pacientes/clientes, proporcionándoles bienes y servicios que a juicio de aquellos tengan “valor” y diferenciar su oferta y hacerla más atractiva que la de los competidores. La mayoría de las nuevas técnicas de gestión suponen un cambio en la modalidad de trabajo de los directivos que pasan a desempeñar diferentes papeles: de diseñadores de las ideas clave que regirán el comportamiento de la organización y promotores de una visión compartida; de entrenadores de los miembros del equipo, consistente en orientar, motivar, y, en ge36
neral, crear las condiciones que favorezcan el desarrollo de visiones personales, el aprendizaje y la creatividad; de intérprete de las concepciones que subyacen en la formas de percibir los problemas y las oportunidades, para facilitar una mirada abierta, integradora de diferentes puntos de vista, y una mejor comprensión del contexto. La empresa pública como el hospital, el centro de salud, el centro de diagnóstico, la organización encargada de proveer servicios de emergencias a determinada población, o región; deben incluir en su funcionamiento todos los avances científicos, metodológicos y técnicos necesarios para que los servicios de salud que presten sean eficientes, eficaces y efectivos; lo cual redundará en mejor calidad de los mismos y contribuirá a incrementar la accesibilidad. La incorporación de estrategias de desarrollo organizacional permitirá trabajar sobre la cultura de estas organizaciones y facilitará las modificaciones en actitudes y comportamientos del recurso humano, requisito esencial para mejorar de manera continua el desempeño de las mismas. Tanto en el ámbito público como en el privado, surge la necesidad de que las instituciones que prestan y financian servicios de salud incorporen en su funcionamiento todas aquellas innovaciones y transformaciones organizativas (fusión entre distintas organizaciones; integración de servicios; cooperación entre efectores; complementación de servicios; etc.) que les permita cumplir con la importante función social que tienen asignada comprendiendo las
reales necesidades de la población y dando cobertura adecuada a las mismas. Como en toda organización en las organizaciones de salud el Recurso Humano es el más valioso, pero en el caso particular de éstas últimas, el rol que juegan los profesionales es de vital importancia, ya que son los que a través del conocimiento deciden que estudios de diagnóstico realizar, qué terapéutica aplicar, si hay que internar o no, cuál es el tiempo de internación, si hay que operar o no, etc., esto es, deciden qué recursos se aplican, cómo se aplican y cuándo se aplican. En general, en estas organizaciones el área asistencial y el área administrativa aparecen como jerarquías separadas, en la que cada uno tiene una manera diferente de ver las cosas, utilizando además leguajes y códigos diferentes. Es importante que el profesional entienda que cuando hace una prescripción diagnóstica o terapéutica está decidiendo cómo administrar los recursos (camas, horas de enfermería, medicamentos, equipos, etc.) y que el gerente entienda que cuando facilita o niega recursos para realizar las prestaciones, interviene en la calidad de la atención. Por ello, se hace necesaria, la creación de «puntos de encuentro» (áreas de interés común) entre médicos y gerentes, que hagan converger eficacia clínica y calidad técnica (interés del clínico) con eficiencia administrativa y racionalización de costos (interés del gerente); así como convertir en objetivos positivos aquellos aspectos institucionales que interesa desarrollar a todos, como la satisfacción de los usua-
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La mayoría de las nuevas técnicas de gestión suponen un cambio en la modalidad de trabajo de los directivos que pasan a desempeñar diferentes papeles...
rios (calidad percibida), la relación costo/ beneficio de nuevas tecnologías o intervenciones (eficiencia económica), la confianza y apoyo social (sustentabilidad política y financiera). Para que esto sea posible es necesario pasar del modelo de gestión tradicional a un modelo de atención basado en la gestión por procesos.
Gestión por Procesos La gestión por procesos procura asegurar de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios, y en el proceso asistencial en sí mismo. En este sentido, supone el cambio de la organización basado en la implicación de las personas para mejorar los resultados de la misma. Propone una gestión integral que se basa en: 1/ Centrar las actuaciones en el usuario 2/ Implicar al equipo de salud en la gestión del proceso 3/ Una práctica clínica adecuada 4/ Un sistema de información integrado 5/ Continuidad de la asistencia 1/ Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, y midiendo su grado de satisfacción. Por ello, el paso previo al diseño de un proceso debe ser el conocimiento y la comprensión de las necesidades y expectativas de quienes van a utilizar los servicios. Esto supone
que el usuario introduce en la definición y medición de la calidad aspectos nuevos que trascienden los meramente técnicos o científicos. La calidad, así entendida, implica y mide también un conjunto de relaciones: las que se producen entre profesionales, usuarios y empresa. Esta perspectiva proporciona, pues, una forma de enfocar el proceso de atención que favorece un cambio cultural en la organización, dirigido a no olvidar en ningún momento cuál es el verdadero centro de las actividades: el paciente. 2/ Implicar al equipo de salud en la gestión del proceso del que forman parte, convirtiéndolos en los motores del cambio, en los protagonistas de las aportaciones para la mejora continua y en la incorporación permanente de innovaciones es esencial. Como también lo es involucrarlos en la gestión de los recursos, la organización de las actividades que componen el proceso, la utilización de los procedimientos adecuados en cada momento en el que se prestan servicios. Todo esto integra la gestión clínica, y pretende aportar una visión dinámica de la contribución del equipo de salud a la gestión. Por otro lado, pone especial énfasis y, en cierta medida, obliga a construir el proceso sobre el trabajo en equipo, aunando personas de diferentes disciplinas, que desarrollan su actividad en diferentes espacios, en aras de lograr un proceso de atención coherente, integrado y fluido. 3/ Práctica clínica adecuada, que aporta al proceso las recomendaciones clínicas necesarias en forma de guías de práctica clínica y planes de cuidados estandariza-
dos que sustenten cada una de las actuaciones, y que incorporen las innovaciones necesarias establecidas durante el rediseño del proceso (Medicina Basada en la Evidencia). 4/ Sistema de información integrado, que proporcione el conocimiento necesario sobre qué actividades se realizan, para quién, en qué momento, cuál es la efectividad de estas actuaciones y su costo. Es decir, un sistema de información que permita evaluar las intervenciones para la mejora continua y la atención segura del paciente. 5/ Por último, la continuidad de la asistencia, como objetivo fundamental. Se trata no sólo de mejorar el qué y cómo se realizan las actuaciones, sino también el cuándo, parámetro que se relaciona directamente con la efectividad y eficiencia de las mismas. Así, el objetivo se centra en romper las interfases, rellenar los espacios en blanco, y en eliminar las actuaciones que no aportan valor añadido al proceso de atención, y pueden llevar al paciente a situaciones de riesgo, totalmente evitables. Todo lo cual implica un verdadero cambio no sólo en el modelo de gestión sino además en la cultura de la organización como son las actitudes y comportamientos de los recursos humanos que trabajan en la institución. En las organizaciones de salud los procesos de cambio requieren de grandes inversiones de energía: creatividad, capacidad, recursos, tiempo y perseverancia, y esto es así debido a las características propias de este tipo de organizaciones: el alto porcentaje de profesionales con alta calificación, la cultura médica de autonomía en sus decisiones, la dinámica de la relación entre demanda (necesidades) y oferta (servicios) de atención de salud, la alta diversidad de funciones (clínicas, industriales y administrativas) que se efectúan, la convierten en una de las organizaciones más complejas. En los esfuerzos de innovar y de tomar iniciativas, hay luchas de poder entre los distintos grupos involucrados o afectados 37
Tanto en el ámbito público como en el privado, surge la necesidad de que las instituciones que prestan y financian servicios de salud incorporen en su funcionamiento todas aquellas innovaciones y transformaciones organizativa...
que modulan los avances y retrocesos, como también hay aciertos y errores en tácticas o estrategias, a los que hay que estar dispuesto a enfrentar en el camino del cambio, manteniendo la constancia en el propósito. ¿Cómo lograr entonces un cambio de tal magnitud? Con la participación y el compromiso de todos y cada uno de los integrantes del equipo de salud, los que deberán entender: La necesidad del cambio. ¿El por qué del cambio? ¿El para qué del cambio? Un cambio de semejantes características requerirá una planificación cuidadosa de las estrategias tendientes a lograr el/los objetivo/s deseado/s. Los integrantes del equipo de salud deben comprender que lo que realmente gestionan son casos. Los casos se resuelven a través del desarrollo de una serie de procesos asistenciales donde se interrelacionan múltiples actores que deben estar perfectamente coordinados para que se llegue al resultado deseado. La evaluación de cómo se desarrollan los procesos y la determinación de los costos de los mismos tiene como objetivo evitar desequilibrios entre la financiación y el gasto en el que se incurre, lo cual es fundamental para determinar rentabilidad de la empresa, y a la hora de negociar el precio de los servicios, así como su posicionamiento en el mercado. No se trata de reducir el gasto per se, sino eliminar todo aquello que no es necesario hacer, que puede llevar a una situación de 38
riesgo al paciente, así como las barreras e interferencias que demoran la prestación de los servicios y afectan la calidad de los mismos. Principios básicos que deben sustentar el modelo de atención basado en la gestión por procesos: 1/ Potenciación y desarrollo de la Gestión Clínica (GC). Se trata de un modelo organizativo centrado en la persona, que permite dotar a las y los profesionales de mayor autonomía organizativa y responsabilidad en la gestión de los recursos. La Unidad de Gestión Clínica (UGC), es el entorno donde el equipo multidisciplinario, aborda de manera integrada actuaciones de prevención, promoción, asistencia, cuidados y rehabilitación a la persona y familia, poniendo el énfasis en la efectividad de la práctica clínica, el fomento del liderazgo clínico, la incorporación de la opinión de la ciudadanía, la eficiencia en la utilización de recursos, la transparencia, el impulso de la investigación y el desarrollo del Proceso Asistencial. 2/ Consideración de la Persona (paciente, usuario/a) como sujeto activo de su proceso de atención y recuperación, con necesidades específicas e individuales, con derechos y deberes legalmente establecidos. 3/ Continuidad asistencial. Elemento clave y determinante que inspira organización, funcionalidad y formas de trabajo en equipo, imprescindible para que la entrega de servicios sea única, coordinada y de calidad, donde la comunicación no falla, se trata de una visión continua y compartida del trabajo asistencial que realizan diferentes personas en diferentes lugares y momentos.
4/ Evaluación y mejora continua. Elementos esenciales para medir los resultados de los servicios, para el desarrollo de estrategias relacionadas con la acreditación de competencias profesionales, acreditación de centros y servicios, etc. En síntesis, de lo que se trata es de otorgar servicios de excelencia (eficaces, efectivos, eficientes de calidad y seguros) teniendo como eje al paciente, el que debe estar lo suficientemente informado como para decidir junto con el profesional la alternativa más conveniente para la resolución de su problema, y de coordinar e integrar todas las actividades que se desarrollan desde la llegada del paciente al servicio hasta su alta definitiva. Es imprescindible entonces, abandonar la visión de los servicios como compartimentos estancos y analizar los procesos de asistencia de manera integral, esto quiere decir que los diferentes profesionales que intervienen en el proceso de atención y realizan diversas acciones de acuerdo a sus competencias, deben coordinar las mismas para que el proceso asistencial se lleve a cabo de modo fluido en beneficio del paciente.
Lic. María Teresa Rossi Secretaria del Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina y Directora Adjunta de Consultora ExcelGess
Lic. Amanda N. Rubilar Presidente del Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina y Directora de la Consultora ExcelGesss
Mantenimiento Hospitalario
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Mantenimiento Hospitalario
Caso Concreto: Obra Centro Neuroquirurgico de Rosario. Sanatorio Ipam. Rosario. Provincia de Santa Fe.
Quirófanos Híbridos: Nuevas Tendencias
Se denomina Quirófanos Híbridos al tipo de teatro quirúrgico en donde la intervención de nueva aparatología y tecnologías de avanzada son parte del instrumental quirúrgico. Estos componen un sistema de alta conectividad, con fuentes de imágenes intraoperatorias integradas a sistemas de navegación que colaboran para dar, cada vez más precisión al acto quirúrgico, contribuyendo de esta manera, a garantizar la mejor calidad de vida de los pacientes. (*) Arq. Yolanda E. Sbrola de Virasoro
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La dinámica de los cambios programáticos en la atención de la salud exige de manera imperativa que los espacios de salud evolucionen al mismo ritmo, para ello, la incorporación de nuevas tecnologías, se ha transformado en una necesidad. La influencia de las comunicaciones y sobre todo el uso cotidiano de Internet, hace que los pacientes estén más informados y requieran el empleo de tal o cual tecnología. Hoy, la necesidad de los pacientes de recibir respuestas rápidas de diagnóstico, tratamiento y la expectativa de contar con la seguridad de que las intervenciones médicas les garanticen su salud y solución de sus problemas, genera a los profesionales médicos en general y cirujanos en particular, la necesidad de incorporación de nuevas tecnologías en el teatro de operaciones. Impulsados además (tema no menos importante) por la existencia de una gran presión de mercado y competitividad entre los efectores de salud. Atendiendo estas consideraciones y siendo absolutamente conscientes de que la valoración de la calidad de atención de la salud, no pasa solamente por la tenencia de equipamiento de última generación, un grupo de profesionales, nos propuso el desafío de proyectar un área quirúrgica para neurocirugía, con la utilización de Resonador abierto, en un espacio no tan generoso, del Sanatorio IPAM. Con la consigna de “MAGNETO AL PACIENTE Y/O PACIENTE AL MAGNETO”, nos abocamos al trabajo. Para lo que se necesitaba una combinación de condicionantes:
La calidad de atención de la salud, no pasa solamente por la tenencia de equipamiento de última generación... Posibilidades económico-financieras para llevar adelante el proyecto. Idoneidad profesional para el logro de un diseño apropiado. Espacio físico adecuado. Incorporación de las últimas tecnologías. Entender que este tipo de quirófano, a diferencia de los que conocemos comúnmente, se debía transformar en un sitio de alta conectividad, con fuentes de imágenes intraoperatorias, sistemas de navegación, sistemas de RNM intraoperatoria, con protección especial, equipamiento e instrumental de material no ferroso,etc. Y como en todo acto médico, el ser humano es el eje de la atención era necesario aprender a visualizar y comprender las demandas y necesidades de los pacientes para incluirlas dentro de las condicionantes de proyecto. Propuesta de diseño preventivo para garantizar la seguridad biológica. Para la incorporación de estas nuevas tecnologías debíamos tener en cuenta varias consideraciones: el espacio importante que ocupan, sobrecargas de estructuras existentes que era necesario reforzar, corta vida útil de la aparatología y dinamismo constante en el uso de los espacios, transformaciones que son cada vez más vertiginosas. Para este tema, se dieron soluciones flexibles, construcción en seco, tabiques removibles, facilidades para re-
tirar el magneto, garantía de aire filtrado, ambientes agradables, cálidos, acogedores, funcionales, con aprovechamiento de luz natural, con áreas diferenciadas de acuerdo a riesgos y usos. Además, se planteó otra consideración a tener en cuenta relacionado con el costobeneficio del emprendimiento: El Resonador no debía tener tiempo ocioso, de manera tal que debíamos buscar una solución de proyecto que permitiera brindar las condiciones máximas de bioseguridad por tratarse de un área quirúrgica de alta complejidad, para neurocirugías programadas, pero además, el diseño debía resolver y garantizar que el magneto se pudiera utilizar para pacientes ambulatorios y no ambulatorios, en relación a Internación general, Áreas críticas, Guardia, etc., además de la captación de pacientes de los servicios ambulatorios satélites. Considero a esta obra, como una solución innovadora que resuelve en forma simple, la relación tecnología, necesidades del paciente, costo-beneficio empresarial.
Arq. Yolanda E. Sbrola De Virasoro Evaluadora / Coordinadora: Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos Asistenciales. ITAES. Integrante Comisión Directiva AADAIH. Asociación Argentina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria. Integrante Comisión de Arquitectura para la Salud. Colegio de Arquitectos de Rosario. Especialista en RRFF en Salud. Becada por Cruz Roja Catalana para conocer el Sistema de Acreditación Hospitalaria de Cataluña. 1989.
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Caminos & Regiones Enoturismo
Catamarca:
paisaje, cultura y vino… El enoturismo en el Norte se concentra, mayormente, en los Valles Calchaquíes, entre la provincia de Salta y Catamarca. Estas regiones poseen una singular característica paisajística y cultural que otorga al turista, el marco ideal para recorrer los caminos del vino, realizar diferentes actividades y descubrir historias y legados.
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Los valles, situados a una altura media de 1.700 metros sobre el nivel del mar, representan la principal zona productiva, en especial en la región de Cafayate. En medio de montañas regadas de color, pequeños oasis vitivinícolas dan origen a vinos intensos, briosos y con gran carácter, únicos en su estilo. En Catamarca, existen unas 2.200 hectáreas implantadas con viñedos, de los que sólo una cuarta parte corresponde a variedades finas para vinificar; el resto, para uvas de mesa o para elaboración de uvas pasa. A una altura que varía entre los 1.200 y los 1.750 metros sobre el nivel del mar se desarrollan cultivos de pequeñas dimensiones, en especial de las variedades Cabernet Sauvignon, Syrah, Malbec y Bonarda. Las bodegas son pequeñas, pero están provistas de tecnología para elaborar vinos de alta calidad. Los vinos de la zona son carnosos, frutados y con mucho cuerpo. Al igual que las vecinas provincias de Salta y La Rioja; Catamarca posee un relieve montañoso, con antiguos e impactantes volcanes y valles que concentran poblados y cultivos.
trados y sanos, naturalmente ecológicos, un oasis ideal para la vid y otros cultivos como el olivo. El recorrido por viñedos se completa con la imponente belleza del paisaje y la autenticidad de sus producciones artesanales, entre pueblos blancos e iglesias construidas en adobe. Entre Tinogasta y Fiambalá, en pleno valle vitivinícola catamarqueño y a lo largo de 50 Km, puede recorrerse una ruta temática del “adobe”, corredor turístico y cultural que rescata reliquias arquitectónicas construidas en este material entre los siglos XV y XVIII. Ruinas precolombinas, casas familiares, iglesias, oratorios y hasta pinturas cuzqueñas se alternan en este singular camino. El valor agregado de sus sabores autóctonos se combina con un importante legado cultural en una tierra rica en arqueología, con asentamientos milenarios de los pueblos originarios.
Actividades Turismo activo: Andinismo en nevados superiores a los 6.000 m, como el volcán de La Alumbrera. Trekking y paseos a caballo por la cordillera y precordillera.
Este valle está situado al oeste, a 300 Km. de la ciudad capital, es el principal productor de vid. El otro oasis productivo se encuentra en el este y pertenece a los Valles Calchaquíes, con Santa María como referencia. Las bodegas, en general, están orientadas hacia la elaboración de vinos finos y muchos de sus circuitos son artesanales.
Turismo cultural: Visita al Museo Presbítero Baudilio Vásquez, fundado en 1980 con el apoyo de la comunidad de Fuerte Quemado, que reúne una colección de piezas pertenecientes al arte precolombino y una reserva cultural inigualable, testimonio de los últimos diez mil años de historia. Esta es la obra de Don Filomeno Pastrana, quien cuidadosamente fue recopilando y guardando dichas piezas.
El clima, casi desértico, es un gran aliado para la producción de frutos concen-
Turismo arqueológico: Pucará del Aconquija, Pucará de La Alumbrera, Rui-
Valle de Fiambalá
nas de Coyparcito, petroglifos del Valle de Antofagasta de la Sierra, ruinas indígenas en Laguna Blanca y en las quebradas de El Toro y El Potrero, Pueblo Perdido de la Quebrada. Misachicos: Procesiones religiosas de gran colorido, donde la liturgia cristiana se entrecruza con los ritos ancestrales en los pueblos del altiplano. Turismo salud: En balnearios termales de Tinogasta, Fiambalá y de los faldeos de la sierra de Hualfín. Pesca y caza: Pesca de pejerreyes y salmónidos en ríos, lagunas y embalses de la región. Caza de pecaríes y caza menor.
Lugares para visitar SAN FERNANDO DEL VALLE DE CATAMARCA, UNA CAPITAL COLONIAL Frente a su plaza central, se encuentra la Casa de Gobierno y la Basílica Nuestra Señora del Valle. Visita a la Iglesia y Convento de San Francisco y al Museo Arqueológico Calchaquí. Otros lugares interesantes son el Museo de Bellas Artes y el Folklórico, ilustrativo de las tradiciones catamarqueñas. A 38 Km. se encuentra El Rodeo. Frutales, nogales y flores dan nombre a sus calles. VALLES CALCHAQUÍES Esta enorme extensión que conforma las provincias de Catamarca, Tucumán y Salta, ofrece un panorama de paisajes sorprendentes, sinuosos caminos y coloridos cerros. Entre las pequeñas poblaciones que atraviesan los valles en esta provincia, se destaca la Ciudad de Santa María. En cada una de estas ciudades los antepasados dejaron sus huellas plasmadas en monumentos y sus rocas. 43
SANTA MARIA Capital de los Valles Calchaquíes. Fue uno de los principales asentamientos de los milenarios indios yokaviles, y donde aún hoy se pueden encontrar restos de esa cultura. Pintoresco pueblo, rodeado de cerros donde se mezcla la aventura con la historia, los deportes extremos con la arqueología. FUERTE QUEMADO Una fila de casas de adobe, bordeando la ruta 40, conforma el poblado de Fuerte Quemado que atesora culturas ancestrales, tales como los testimonios que guarda el Museo Presbítero Baudilio Vásquez. LAS CULTURAS INDÍGENAS En Andalgalá puede visitarse el Museo Arqueológico Provincial, que conserva objetos de los indígenas de la región. El Pucará del Aconquija son ruinas de una fortaleza indígena, con enormes pircas y restos de numerosas viviendas. A 1.240 m sobre el nivel del mar se levanta Belén, cuyo Museo Regional conserva una importante colección arqueológica y de arte colonial; se destaca el Monumento a la Virgen de Belén, de 15 m de altura. MINERÍA Del antiguo yacimiento minero Capillitas (Andalgalá) se extrae la rodocrosita o 44
“rosa del inca”, piedra nacional argentina. La Alumbrera (Belén), es el yacimiento en explotación de oro, plata y cobre, más grande del país. LA PUNA CATAMARQUEÑA Antofagasta de la Sierra, a 3.500 m de altitud, está rodeada por volcanes, salares, lagunas con flamencos, yacimientos arqueológicos y mineros. Incahuasi o “casa del inca” fue un antiguo centro de extracción de oro. Otros lugares de interés: Tinogasta, rodeada de viñedos, altiplanicies, elevadas montañas y balnearios termales como Las Higueritas. La iglesia de muros de adobe de Fiambalá con cuadros de la escuela cuzqueña. Muy cerca, las termas del mismo nombre. Londres con sus minas de estaño y las ruinas de El Shincal, vestigios de la civilización incaica. Restos de culturas precolombinas en las quebradas de El Tala y El Potrero.
Rutas del Olivo El Valle Central de Catamarca posee 22000 ha. cultivadas de olivares, ubicados a lo largo de la Ruta Nacional 38. A ambos lados se alinean grandes plantaciones y empresas productoras de olivos. En épocas de cosecha es posible visitar y acceder a las etapas de elaboración. El camino, orlado por las cadenas del An-
casti y el Ambato, se encuentra luego con la Ruta 60, que lleva al Valle de Pomán, otro de los grandes centros oleícolas de la provincia, buena ocasión para llegar luego a Andalgalá, encantador pueblo pleno de antiguas y bellas casonas, con las cumbres nevadas del Aconquija como telón de fondo. En Andalgalá, con su particular paz y una cocinta tradicional, se podrá degustar platos típicos en algunos patios de sus pobladores. Esta población es el punto de partida para visitar otros circuitos turísticos catamarqueños como Belén, las ruinas de el Shinkal, en Londres; los imponentes paisajes de Antofagasta de la Sierra, o para practicar turismo minero en las alturas de minas capillitas, lugar de donde se extrae la rodocrosita, nuestra piedra nacional, donde el turista se podrá alojar en un confortable hotel en las alturas. La Ruta 60 los lleva también a Tinogasta y Fiambalá, donde se combinan plantaciones de olivares y buenos vinos de altura.
Distancias San Fernando del Valle de Catamarca se encuentra a 1.150 Km de Buenos Aires, 440 Km. de Córdoba y 832 Km. de Mendoza.
Fuente www.tu-news.com.ar
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Agenda EVENTOS NACIONALES
27/10/11
Jornadas de Actualización Embarazo Normal y Patológico: Enfoque Multidisciplinario Hotel NH City & Tower - CABA-Argentina Informes: www.saegre.org.ar
27/10/11 al 29/10/11
V Jornadas Nacionales de Diabetes Sociedad Argentina de Diabetes - San Juan-Argentina Informes: www. diabetes.org.ar
1/11/11 al 4/11/11
Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna Sociedad Argentina de Medicina Centro de Convenciones de la UCA - CABA-Argentina Informes: www.sam.org.ar
2/11/11 al 4/11/11
XLVIII Congreso Argentino de Neurología Hotel Sheraton - Córdoba-Argentina Informes: www.saeu.org.ar
9/11/11 al 11/11/11
XVII Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo Hotel Sheraton Libertador - CABA-Argentina Informes: www.saem.org.ar
17/11/11 al 19/11/11
XLIX Symposium CABA-Argentina Informes: www.apa.org.ar
27/11/11 al 1/12/11
48° Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología Hotel Hilton - CABA-Argentina Informes: www.aaot.org.ar
12/4/12 al 14/12/12
XIX Congreso Argentino de Hipertensión Arterial Hotel Intercontinental - CABA-Argentina Informes: www.saha.org.ar
19/4/12 al 21/4/12
V Congreso ANDRO -Asociación Iberoamericana de Sociedades Andrológicas (ANDRO) Vl Congreso Argentino de Andrología -Sociedad Argentina de Andrología (SAA) Hotel Sheraton Libertador - CABA-Argentina
25/4/12 al 28/4/12
VII AAGL International Congress on Minimally Invasive Ginecology CABA-Argentina Informes: www.aaglargentina2012.com
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EVENTOS INTERNACIONALES
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1/11/11 al 4/11/11
ICOMS 2011 - 20th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery Santiago-Chile Informes: www.congresos.net
16/11/11 al 17/11/11
I Expocongreso Nutrición desde la Farmacia Madrid-España Informes: www.congresos.net
2/11/11 al 5/11/11
ESPNIC 2011 - 21st European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care Medical & Nursing Annual Congress Hannover-Germany Informes: www2.kenes.com
18/11/11 al 19/11/11
SRNSF 2011 - Scottish Respiratory Nurse Specialist Forum Edinburgh Capital Hotel Informes: www.congresos.net
8/11/11 al 11/11/11
WCPM 2011 - 10º Congreso Mundial de Medicina Perinatal Punta del Este-Uruguay Informes: www.congresos-medicos.com
15/3/12 al 17/3/12
70th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology San Diego-Estados Unidos Informes: www.congresos-medicos.com
9/11/11 al 12/11/11
VI Congreso Estatal de Pediatría. I Congreso de Enfermería Pediátrica Puerto Vallarta, Jalisco-México Informes: www.congresos-medicos.com
26/4/12 al 27/4/12
SEEG 2012 - XIX Congreso de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontología Tarragona Palau de Congressos de Tarragona Informes: www.congresos.net
16/11/11
Logística Farmacéutica 2011 Chapultepec Polanco-México Informes: www.agendacongresos.com