Nº37 / Junio - Agosto 2020

Editorial

JUNIO - AGOSTO 2020

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Año XX / Nº37 / Junio-Agosto 2020 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Lic. Gigi Aranzana www.behance.net/gigi-aranzana Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Lic. Gigi Aranzana Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición.

Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición.

Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Instagram: /revistacisalud Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

Sumario Nota de Tapa

Responsabilidad Social

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ECONOMÍA, COVID-19 Y EL FUTURO DEL SECTOR SALUD

En el marco de la pandemia por COVID-19, CISALUD entrevistó al Lic. Ariel Goldman, Presidente de la Asociación de Economía de la Salud -AES-.sobre la situación económica de la Argentina en este contexto e hizo algunas proyecciones sobre el día después de la cuarentena.

La Resignificación del Vínculo con los Mayores

En una etapa vital muy importante tanto para la persona que la transita como para la familia y la sociedad a la que pertenece y en momentos tan difíciles como los que nos toca vivir, es importante prestar atención a cómo incluir a nuestros adultos mayores en la vida social y familiar; por supuesto, respetando el impedimento del contacto directo. *Por Cecilia Barni y Florencia Daura

Gestión en Salud

Arquitectura Hospitalaria

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Nuevas Reglas en Tiempos de Coronavirus

LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS FRENTE Al COVID-19

Desde hace varios meses la pandemia se extiende por todo el mundo. Millones de personas han tenido que acostumbrarse a seguir nuevas reglas. Toques de queda, distanciamiento social, uso de mascarillas en lugares públicos. ¿Cómo lo afrontan en distintos países? *Por Patricia DÁste

Como consecuencia de la pandemia por COVID-19, los arquitectos e ingenieros que nos dedicamos a la arquitectura sanitaria estamos asistiendo a un profundo cambio en la manera de abordar los espacios hospitalarios y se hizo evidente que no todos los hospitales están pensados ni son lo suficientemente flexibles para ofrecer una atención asistencial adecuada ante esta situación. * Por Laura Tonelli y Pablo Viqueira

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Hotelería & Gastronomía Hospitalaria

Logística en Salud

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Nuevos estándares de limpieza para la Hotelería y la Gastronomía

Pymes y Microemprendedores: del Beep al Click

Definitivamente uno de los cambios que veremos en la hotelería es la implementación de nuevos protocolos de limpieza.

Ya no se trata solamente que el hotel esté limpio: ahora los hoteles también deben estar desinfectados en profundidad. * Por Mariana Alfaro

Entrevista a Gabriel Melchior, Gerente de Comunicación & Marketing de GS1 Argentina sobre el nuevo programa para empresas que los ayuda a digitalizar todos los procesos: “lo que antes era la venta en el punto de venta donde se hacía beep con el código de barras, ahora pasó a ser un código de barras que permite comprar en forma digital”, destacó Melchior.

Especialidades Tecnología Médica i+A

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39 Síndrome de Ojo Seco Inteligencia Artificial para testeos de COVID-19

Una empresa argentina, radicada en Bell Ville desarrolló un Instrumento para detección a campo de pacientes con COVID-19 con determinación in-situ, rápido y económico que permite generar un MAPEO zonal por Inteligencia Artificial con testeos que no duran más de 30 minutos por paciente, entre el arribo a la cabina y la obtención del resultado. * Por Ricardo Desimone

En individuos normales sin enfermedades de base, el ojo seco puede afectar a ambos sexos, aunque es más frecuente en mujeres, especialmente, después de los 50 años. * Por Alejandro Signorelli y Gustavo Galperín

Especialidades I Pág. 46 Recomendaciones en la atención de pacientes oftalmológicos en el contexto de la Pandemia de COVID-19

Opinión de la Academia Americana de Oftalmología relacionada con el nuevo coronavirus, denominado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARSCoV-2). Este virus altamente contagioso puede causar una enfermedad respiratoria grave conocida como COVID-19. * Por Alejandro Signorelli y Gustavo Galperín

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Nota de Tapa Gestión en Salud

Economía, COVID-19 y El Futuro del Sector Salud

En el marco de la pandemia por COVID-19, Cisalud entrevistó al Lic. Ariel Goldman, Presidente de la Asociación de Economía de la Salud -AES- a través del Webinar organizado por Expomedical.

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al síntoma y no a la enfermedad que hasta el momento, no tiene cura.

Lic. Ariel Goldman Presidente de AES

Lic. Goldman; ¿Cómo se encuentra el escenario del sector de la salud en la actualidad respecto de la atención de pacientes por Covid-19?

A.G.: Para conocer el escenario, primero necesitábamos saber cómo afecta el virus y cómo proceder. Según lo expresado por Carla Vizzotti, Secretaria de Acceso a la Salud de la Nación: “el 80% de las personas que tenga coronavirus va a transitarlo de manera leve o moderada, el 14 o 15% puede tener alguna situación de mayor relevancia, como una neumonía, y el 5% puede presentar una situación crítica” en este último caso, los pacientes requieren atención en terapias intensivas. En función de este diagnóstico y los recursos existentes se realizaron las estrategias de atención. ¿Cómo se procede con los pacientes según su estado de salud ?

A.G.: El 5% que se encuentra en situación crítica va a necesitar respiradores, los pacientes con sintomatología leve pueden estar perfectamente aislados en su casa, en un hotel o albergue y no necesariamente requieren de atención médica hospitalaria. Hay que comprender que hoy, el sistema de salud sólo puede brindar contención o asistencia al paciente (en el caso de respirador), porque en realidad, solamente se ataca

¿Cuáles son los beneficios de una cuarentena temprana?

A.G.: En principio para evitar el contagio y salvar vidas y por otro lado, ganar tiempo para ampliar la cantidad de camas, conseguir el equipamiento necesario y el personal especializado y esto último es un aspecto fundamental, porque no todos los profesionales están capacitados para colocar un respirador.Y, aunque no me agrada dar predicciones ni comparaciones porque cada una de las muertes es dura y lo ideal sería que fuese evitable, debemos repasar que los primeros documentos del Ministerio de Salud de la Nación predecían como un buen escenario 200.000 muertos en la Argentina y, por el contrario, hasta el momento, y teniendo en cuenta los valores que estamos manejando, estimo que cuando esto termine no habremos superado las 10.000 muertes por COVID. Aunque la frase es lamentable, por cierto, con 5,000 fallecidos, deberíamos estar más tranquilos y considerarlo casi un éxito.

Y, respecto de la Argentina, mientras las negociaciones sigan, incluso pueden prorrogarse un poco más, no va a haber cambios importantes.

¿Cómo es la frecuencia de los casos que van surgiendo?

A.G.: Los datos presentados por distintas estadísticas muestran una duplicación cada 13,4 promedio del país. Sin embargo, sacando AMBA, en el país los días de duplicación pasaría a ser de 33.7; para AMBA se encuentra, actualmente, en el 11.6. Esto justifica que AMBA siga con la cuarentena más estricta y sea manejado de manera distinta.

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¿Cómo podría detallar la situación económica antes de la pandemia?

A.G.: Nos encontrábamos ya con un panorama difícil que conlleva años de desequilibrios fiscales, tasas altas de inflación, un alto porcentaje de hogares pobres, desempleo e informalidad más, el “soft default”, que según el gobierno estamos transitando bien. ¿Qué ocurre con el PBI argentino?

A.G.: Como todos saben, el PBI es el índice de crecimiento o decrecimiento de los países que se mide por la producción (Producto Bruto Interno). En este sentido, se puede decir que entre el 2004 y el 2011 la Argentina tuvo un crecimiento particular y siendo apolítico, porque esto ha pasado a lo largo de gobiernos de distintas signos; hubieron subidas y bajadas... subidas y bajadas, y actualmente, la Argentina, se encuentra en el mismo punto de arranque que en el 2010. Esto significa que no hemos crecido como país en los últimos 10 años.

Obviamente, esto es muy grave para la economía porque si bien la población creció mucho, no ocurrió lo mismo con la producción interna. Si a esto le sumamos que la tasa de inflación aumenta, ya que desde 2004 venimos con un ciclo inflacionario, y este ciclo viene acompañado de un No crecimiento, nos enfrentamos al peor escenario que podemos atravesar: estanflación. ¿Cuáles son los factores negativos que están surgiendo por la pandemia?

A.G.: La tasa de desempleo aumenta por el COVID-19, más allá de lo que estaba sucediendo en particular con las políti8

cas económicas previas. Esto se explica en parte porque cayeron las exportaciones, frenando la demanda externa, y cayeron las importaciones que frenan la producción en muchas industrias nacionales que dependen de los insumos importados para producir. Por otro lado, se explica porque bajó la demanda interna por las políticas de mitigación contra el virus. Este fenómeno es independientemente de cuales sean las políticas para enfrentar la pandemia, se dio en todos los países del mundo, con o sin cuarentena. Consecuentemente, la tasa de pobreza va a seguir aumentando y el PBI cayendo. ¿Y qué es el “Soft Default”?

A.G.: En principio aclaremos que el default es una cesación de pagos. Y Argentina no ha pagado lo que ha comprometido, por lo tanto estamos en default. Dado que se sigue negociando con los acreedores, a esta cesación negociada se lo denomina “soft” El problema surge cuando uno de los acreedores inicia un juicio o pide un default cruzado; esto significa que se caen todas las otras deudas, porque no se pudo pagar la deuda actual. Y, respecto de la Argentina, mientras las negociaciones sigan, incluso pueden prorrogarse un poco más, no va a haber cambios importantes. Pero, ¿cuál es el problema del default en el corto plazo si no se soluciona? que presiona sobre el dólar, ya que la gente busca protegerse. Además, dado que no entran divisas con lo cual la emisión monetaria cubre nuestro gran déficit fiscal y comienza a generar inflación.

Con la pandemia, el sector público logró equipamiento, personal, obras de infraestructura incluso ha recuperado una imagen que ha venido perdiendo en los últimos años.

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¿Qué puede pasar en el mediano plazo?

A.G.: Si no hay un arreglo en este mediano plazo habrá una falta de créditos, falta de inversión y muchas complicaciones con el comercio exterior, por lo tanto, entrar en default nos está poniendo en una situación muy crítica.

Las tendencias son así: se cayó el modelo productivo del mundo.

¿Hay un diagnóstico para un sistema tan fragmentado en salud?

A.G.: No, es imposible hacer un solo diagnóstico. Comencemos con las empresas de medicina prepaga que son los financiadores del sector privado. Desde hace varios años que vienen con pérdida de socios aunque, con el tema del COVID, (por lo menos lo que dijo el presidente de la Cámara de Entidades de Medicina Privada de la Argentina) el prepago se transformó en un producto de primera necesidad en la percepción de la gente, que quiere volver al sistema. Ahora, el mayor temor del sector es cómo la gente va a enfrentar los pagos y las empresas las cargas sociales, ya que es un sector de 6,2 millones de personas pero 5 millones vienen desde la seguridad social. ¿Cómo los afectó la inflación?

A.G.: Este es un sector que no perdió con la inflación sino que los aumentos se dieron con un porcentaje por encima de la inflación y cuando digo esto hay que tomarlo con pinzas porque siempre estuvo por arriba de la inflación medida por el IPC o desde el INDEC; aunque no necesariamente desde la “inflación médica”, aquella que consiste con la incorporación de nuevas tecnologías y de nuevas prácticas y de enfrentar nuevas patologías por el envejecimiento pobla-

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cional y la cronicidad. ¿Qué sucede con el sector de Seguridad Social?

A.G.: Tal vez sea el más complejo en cuanto a la cantidad de actores: agentes del Seguro de Salud, las Obras Sociales Sindicales y las Obras Sociales de Dirección. Los agentes del seguro de salud están viendo una caída del empleo formal en los últimos 10 años, como así también un caída de los salarios relativos, y hubo una alerta temprana desde el sector financiador. ¿Cuál será la financiación?

A.G.: El Ministerio de Salud de la Nación sacó la Resolución 941 del 2020,donde se otorga de manera “excepcional y extraordinaria”, apoyo financiero por medio del Fondo de Emergencia y Asistencia. Se compensó la caída de la recaudación de mayo respecto a abril. Esta ayuda es fundamental para no romper la cadena de pagos con los prestadores y las transferencias a los prepagos antes mencionadas.

En conclusión...

A.G.: Los financiadores tanto del sector privado como de la seguridad social están atados a los trabajadores, por lo tanto la situación económica generada por el COVID-19 es más grave en el corto plazo que el mismo default. Pero si el default no se resuelve en el mediano plazo no nos va a permitir salir de la crisis. Porque lo que vamos a necesitar es mayor financiamiento y que el Estado apoye al sector de la Seguridad Social, e incluso a los prepagos.

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¿Cómo están los prestadores privados?

A.G.: Tienen una situación muy complicada, ya pre-covid. En general, son pequeños negociando al lado de los grandes prepagos. Muchas veces cerrando tratos que a priori no son convenientes, tienen un gran costo fijo, aumento de salarios, hay una cuestión inflacionaria por los costos de insumos y medicamentos, y se les complica la inversión; particularmente por la falta de crédito que es clave en este sector, como también es clave en otros sectores productivos. Frente al Covid, en los últimos meses ha perdido entre el 50 y el 75 % de la facturación. Ante este escenario, con la Resolución 941 es fundamental garantizar que las Obras Sociales, no corten la cadena de pago a los prestadores y cuando hablo de prestadores, no hablo solo de los grandes prestadores. Acá hay cientos de pequeños prestadores que están hundidos hace tiempo y se suma el tema del COVID que los está afectando y mucho y en consecuencia, afecta a también a los Recursos Humanos. ¿Cuál es hoy el panorama del prestador público?

A.G.: Aunque viene de 70 años de abandono, en mayor o menor medida en distintas provincias o ciudades es “el gran ganador con la pandemia”. Con la pandemia, el sector público logró equipamiento, personal, obras de infraestructura incluso ha recuperado una imagen que ha venido perdiendo en los últimos años. Y aunque vaya en contra de mi deseo no sé cuántos años van a pasar para que tengamos una inversión semejante. Ojalá que la próxima no sea una pandemia y que sea la importancia que ha ganado el sector, y ojalá que salud pueda ser una gran disparador de 12

crecimiento del país a través de incentivar la obra pública.

Por ejemplo...

A.G.: Hacer crecer el sistema de salud sobre todo en el norte de la Argentina puede ser el disparador para levantar a un país que puede perder mucho de su producto bruto y necesita crecer. Según Gabriel Rubinstein, economista, hay tres escenarios probables: un escenario bueno desde lo económico, uno regular y uno malo. Él cree que el más probable para la Argentina es el escenario regular, esperemos que no vaya más allá.. La caída en este año estaría prevista, según el escenario, entre el 7 y 9 % del PBI y con una inflación entre 30, 40 o más de 60%. No obstante, Rubinstein dice que el riesgo de una hiperinflación es muy bajo, pero todo va a depender de cuánto tiempo más dure todo esto y cómo se pueda

financiar. Creo que hay que defender las dos cosas: la Salud y la Economía. Todos los Estados del mundo incluso los más liberales han aprobado los paquetes más grandes de su historia para ayuda y contención del COVID y todos los países del mundo van hacia un déficit fiscal, a fin de año. Las tendencias son así: se cayó el modelo productivo del mundo. ¿Estaríamos mejor sin cuarentena?

A.G.: Según lo que calculé, sin cuarentena el PBI caería como mínimo entre el 5,5% y el 6% para fin de año. La diferencia en esto es que no hemos pagado un costo social de 40.000 muertes.

Es una gran diferencia. Por eso, creo que tenemos que hacer la cuarentena y garantizar medidas económicas desde el Estado para que esto sea Economía y Salud•///////////////////////////////////////////

Por eso, creo que tenemos que hacer la cuarentena y garantizar medidas económicas desde el Estado para que esto sea Economía y Salud.

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SITUACIÓN COVID-19 Confirmados Personas recuperadas 12.628 4.167 12000

Muertes 471

500 450

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400 350

8000

300 6000

250 200

4000

150 100

2000

50 0

0

3-Mar 10-Mar 17-Mar 24-Mar 31-Mar 7-Apr 14-Apr 21-Apr 28-Apr 5-May 12-May19-May Total

Muertos

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SITUACIÓN COVID-19

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SITUACIÓN ECONÓMICA EN ARGENTINA

FUERTES DESEQUILIBRIOS FISCALES Resultado del sector público consolidado (Nación más provincias)

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SITUACIÓN ECONÓMICA EN ARGENTINA

CICLO SENOIDAL DE CRECIMIENTO Y DECRECIMIENTO Evolución del PBI a precio constantes 2004=100

0.12

160.00

0.1

140.00

0.08

120.00

0.06

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0.04 0.02

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2019

60.00 40.00

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20.00

-0.06 -0.08

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SITUACIÓN ECONÓMICA EN ARGENTINA

ALTO COSTO DE FINANCIAMIENTO Tasa de inflación 2002 - 2019 Argentina 60 50 40 30 20 10 0 2000

2002

2004

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2008 INDEC

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2010

2012 Privados

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SITUACIÓN ECONÓMICA EN ARGENTINA

ALTAS TASAS DE INFLACIÓN

Tasa de pobreza e indigencia. 2003 -2019 Argentina 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 2002

2004

2006

2008

2010

Tasa de pobreza

2012

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2016

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Tasa de Indigencia

SITUACIÓN ECONÓMICA EN ARGENTINA DESEMPLEO

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LA SITUACIÓN ACTUAL DEL SECTOR SALUD

ESCENARIOS FUTUROS

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Gestión en Salud Panorama Internacional

Nuevas Reglas en Tiempos de

Coronavirus Por Mg. Patricia D’Aste*

Desde hace varios meses la pandemia se extiende por todo el mundo. Millones de personas han tenido que acostumbrarse a seguir nuevas reglas. Toques de queda, distanciamiento social, uso de mascarillas en lugares públicos. ¿Cómo lo afrontan en distintos países?

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En Berlín, ya se está volviendo al aire libre como antes del coronavirus, pero los berlineses ¿serán capaces de seguir las reglas? Algunos piensan que son muchas normas y otros consideran que no son suficientes. Muchos se quejan de las fiestas masivas a pocas semanas de haber terminado el confinamiento, ¿será prudente? Ellos consideran muy necesaria la solidaridad. La falta de solidaridad es una carencia de las nuevas generaciones y hay mucho por hacer con esto; aunque nada supera los buenos ejemplos.

Las medidas de restricción a las libertades no siempre caen bien, y su uso está siendo cuestionado activamente en la Unión Europea.

En España, se observa que en los parques es difícil calcular la distancia social, más si son varios amigos los que se reúnen. Entonces funciona una pseudo solidaridad que se asume más rápido cuando hay alguien vigilando. Para algunos la pandemia parece haber terminado, para otros es un cuento y para otros un tema científico que no queda claro cómo sucedió.

A los italianos les resulta difícil avanzar con tantas opiniones, porque algunos se creen expertos y otros, en cambio, se manejan por su percepción emocional.

Sin embargo, es bueno darle un respiro a la cabeza saliendo al aire libre, asistiendo a la iglesia o simplemente caminando, pero faltan los amigos y la familia; para ellos sería bueno que les permitan reunirse en grupos pequeños de 5 personas.

Rusia también ha sido fuertemente golpeada por el coronavirus, es el tercer país con la mayor tasa de contagios del mundo luego de Estados Unidos y Brasil. Y aún así el Pte. Putin anunció la reapertura de la economía, ¿qué opinan los moscovitas sobre llevar tapaboca en lugares públicos? Los comerciantes perciben que la incomodidad de llevar

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mascarilla hace que el comportamiento de sus clientes no sea el mismo, se han vuelto menos espontáneos y más reservados. No es tan fácil conseguir tapabocas y alcohol en gel en las farmacias pero si ellos pudiesen obtenerlos fácilmente se los proveerían gratuitamente. Si bien en Moscú está la mitad de los casos del país, con la economía severamente afectada, la gente prefiere asumir conductas de resguardo y salir a trabajar que seguir en casa esperando porque la mayoría no tiene ahorros para pagar el alquiler y sobrevivir.

El retorno progresivo a la normalidad en Rusia y en los Estados Unidos como en los países europeos más golpeados es para no perder un minuto en la reconstrucción de sus empresas y en la recuperación de la estabilidad de sus naciones que ya llevan perdido un 1,9% de su PBI. Un precario equilibrio se aceptó en estas economías que reabrieron luego de medidas como cuarentenas de más de 50 días que han afectado fuertemente el escenario del empleo. La alegría por los ciclos estadísticos en caída se contrasta con la atención respecto de un rebrote, ya que en la mayor parte de los países europeos el coronavirus ha dejado más de 30.000 muertos en cada uno, y la estela del cometa aún no se esfumó.

No solo en las grandes países del primer mundo rige el estado de excepción, también en el resto del orbe día a día se van sumando nuevos nombres a la larga lista de naciones afectadas.

Las medidas de restricción a las libertades no siempre caen bien, y su uso está siendo cuestionado activamente en la Unión Europea. Los ciudadanos y los partidos políticos consideran a las nuevas App una intromisión del Estado

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en la vida personal; los argumentos no conforman a los más preocupados que no desean que sus libretas de contactos pasen a ser públicas, o el dónde, cuándo y con quien se estuvo sea objeto de observación. Y más preguntas se acumulan en las pantallas de los legisladores de todos los países, como ¿para qué se usarán todos estos datos?, ¿por cuánto tiempo se pretende que renuncien a sus libertades individuales?, ¿quién tiene el poder de decidir sobre estos temas?.

América latina es el nuevo escenario de la pandemia, mostrando un avance rápido de los contagios en varios países como Brasil, México, Ecuador y Chile.

Cómo reaccionarán los ciudadanos de esta parte del mundo frente a las nuevas reglas de convivencia que semana a semana se van endureciendo: certificados para salir de casa o para circular, el uso obligatorio de barbijos, el alcohol en gel o el agua potable faltantes, la suspensión de los ciclos lectivos escolares por tiempo indefinido, las empresas paradas… ¿Cuál será el punto de precario equilibrio que dispondrán los funcionarios de los países latinoamericanos para volver a abrir a sus maltrechas economías?,

no se sabe. Lo que sí sabemos es que las decisiones compartidas sostienen el apoyo popular cuando se hace responsablemente. ¿Qué dice la gente de nuestras latitudes frente a su realidad actual?, ¿estarán dispuestos como los europeos, rusos, chinos y norteamericanos a volver a sus puestos de trabajo respetando las nuevas normas de cuidado personal y de su prójimo? Porque entre las nuevas reglas de los tiempos del coronavirus, entendimos que no nos salvamos solos, que los expertos son desmentidos por otros expertos, que las vacunas no llegaron, que el aislamiento sin fecha de vencimiento se siente a cárcel. La diferencia la están haciendo solidaridad y el profesionalismo de los equipos de salud•/////////////////////////////////////////// *-Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social, Universidad ISALUD. -Diploma Superior en Organización y Gestión de Servicios Socio-sanitarios, Universidad de Bologna.

-Ex presidente de SADAM, Asociación Argentina de Auditoría y Gestión Sanitaria.

-Presidente de ProSanitas BSC de Argentina y Uruguay.

¿Cuál será el punto de precario equilibrio que dispondrán los funcionarios de los países latinoamericanos para volver a abrir a sus maltrechas economías?

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Responsabilidad Social

La Resignificación del Vínculo con los Mayores Cecilia Barni* y Florencia Daura**

En una etapa vital muy importante tanto para la persona que la transita como para la familia y la sociedad a la que pertenece y en momentos tan difíciles como los que nos toca vivir, es importante prestar atención a cómo incluir a nuestros adultos mayores en la vida social y familiar; por supuesto, respetando el impedimento del contacto directo.

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Siempre escuchamos, pensamos y decimos que debemos contextualizar y observar nuestra realidad, nunca antes más verdadera esta afirmación; damos una mirada a los adelantos de la ciencia a lo largo del siglo XX, que produjeron una realidad cambiante y una sociedad que es denominada con varios nombres que incluyen la sociedad del conocimiento, de la información y de la incertidumbre. Se puede decir que la humanidad avanzó muchísimo en cuanto a la técnica y a la tecnología pero que no supo encontrar la mirada hacia el interior de la persona. Esto produjo, en consideración de muchísimos pensadores del siglo XX y principios del XXI, una falta de conocimiento de uno mismo, de saber cuáles son realmente nuestras propias metas y de cómo queremos que se nos recuerde.

Nuestros mayores crecieron en esta realidad, con el desarrollo de la televisión, de muchos de los grandes descubrimientos científicos que lograron alcanzar el nivel tecnológico actual, pero su vida transcurría de un modo más tranquilo y menos acelerado. No tenían el consumismo tan exacerbado, vivieron en el contexto de guerras (mundiales, Fría, etc.) que presentaban la posibilidad de pérdida tanto de vidas como económicas. En cambio, para los que vinimos después, sobre todo para aquellos que forman parte de las últimas generaciones, la realidad fue más amigable, lo que nos hizo más inmediatistas, menos tolerantes a la frustración y con menos consideraciones para la pérdida de nuestros seres queridos.

Si a esta realidad se suma que en la Argentina investigaciones desarrolladas en el contexto psicoeducativo han mostrado que el tratamiento de la muerte es un tema tabú, podemos vislumbrar cuánto nos cuesta comprender la pandemia, el dolor producido por una pérdida y la regulación de las emociones originadas por estas situaciones… Y prueba de ello se presentan todos los

días en los medios de comunicación.

Sin embargo, la muerte, es parte de nuestra vida y tenemos que aprender a convivir con ella.

Por esto, deberíamos preguntarnos si es necesario que nosotros, los que estamos a cargo de la inclusión y que no queremos el descarte de los adultos mayores para que puedan vivir realmente una vejez plena, tengamos un mayor conocimiento sobre los aspectos relacionados con la redefinición del proyecto vital.

Para esto, es ineludible recordar que el ser humano es un ser social, que encuentra su sentido en la medida en que se regala al tú, en que se trasciende, y construye, de esta manera, una intersubjetividad. La finitud de la vida de la que habla Viktor Frankl, es lo que nos permite desarrollar nuestro proyecto vital, ya sea tanto porque de otra manera -y parafraseando el famoso refrán- dejaríamos para mañana todo lo que tendríamos que hacer hoy, y porque una mayor consciencia al respecto actúa a manera de motor que nos ayuda a plantearnos metas de corto y largo plazo…

Por esto, tenemos que abordar el tema de la inclusión o resignificación de los ancianos en la vida cotidiana, aún en la circunstancia de aislamiento social.

Nuestros mayores crecieron en esta realidad, con el desarrollo de la televisión, de muchos de los grandes descubrimientos científicos que lograron alcanzar el nivel tecnológico actual, pero su vida transcurría de un modo más tranquilo y menos acelerado.

Entonces, es preciso actuar correctamente desde el conocimiento de las verdaderas posibilidades que tienen los adultos mayores, sabiendo que pueden realizar actividades significativas tanto para ellos como para la comunidad. De esta manera, en la medida en que cada uno descubra una misión con la que puedan mejorar y otorgar sentido a su calidad de vida, no sólo los ayudará a que realicen actividades provechosas, sino a que también se sientan plenos al colaborar con la sociedad, aún en la realidad actual que estamos atravesando.

De esta manera, ¿Cómo ayudarlos a concretar este descubrimiento? ¿Cómo 29

orientarlos para que a través de ello logren percibir que pueden ayudar a otros? El hecho de permitirles considerar que cada uno puede elegir qué quiere hacer -sin necesidad de salir de su casa- cómo colaborar, es un primer paso. También podemos ofrecerles algunas ideas, como (a) escribir sobre lo que cada uno sabe; (b) transmitir en vivo alguna reflexión; (c) elaborar “tapabocas”; (d) cocinar para sus vecinos o familiares cercanos, recibiendo los insumos y dejando lo que produzcan sin tener contacto social; (e) confortar a sus nietos, sobrinos, bisnietos leyéndoles un cuento por videoconferencia y/o darles una clase; o colaborando, con los papás, en la supervisión de las tareas a través de la tecnología...

La clave estará siempre en considerarlos capaces de realizar aportes valiosos en su contexto próximo o lejano. De lo contrario, será muy difícil que podamos ayudarlos a que se sientan útiles, a que encuentren un propósito en esta situa-

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ción que es tan compleja para todos y, especialmente, para ellos. Es crucial que no los reduzcamos a meros receptores de cariño, sino que colaboremos para que sean actores en estas circunstancias que nos toca vivir y que puedan “regalar” su cariño y sabiduría a todos. Esto, sin duda, será una forma de agradecerles por todo lo que hicieron durante su vida y por lo que todavía pueden aportar.

En fin, desde la creatividad podemos dejar de lado nuestros prejuicios y modificar el discurso repetitivo de que lo único que pueden hacer es quedarse en su casa para recibir pasivamente lo que los más jóvenes quieran brindarles•//// Producido por PROSANITAS BSCAREA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL COMUNITARIA * Dra. en Psicopedagogía; Investigadora Adjunta UNDEF ** Dra. en Cs. de la Educación; Investigadora Asistente CIIPME-CONICET

...es preciso actuar correctamente desde el conocimiento de las verdaderas posibilidades que tienen los adultos mayores, sabiendo que pueden realizar actividades significativas tanto para ellos como para la comunidad.

Arquitectura Hospitalaria

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Las Unidades de Cuidados Intensivos Frente al Covid-19 Como consecuencia de la pandemia por COVID-19, los arquitectos e ingenieros que nos dedicamos a la arquitectura sanitaria estamos asistiendo a un profundo cambio en la manera de abordar los espacios hospitalarios y se hizo evidente que no todos los hospitales están pensados ni son lo suficientemente flexibles para ofrecer una atención asistencial adecuada ante esta situación. A su vez, y tal vez como consecuencia de ello, nos hemos visto obligados a dar respuestas rápidas en poco tiempo con el objetivo de brindar atención a una gran cantidad de pacientes.

Está situación es más crítica aún si consideramos los servicios de salud sometidos a mayor demanda, y en particular, la Unidad de Terapia Intensiva.

Es oportuno hacer un repaso por las situaciones similares que han ocurrido en el pasado. Desde la plaga que azotó Atenas en el año 430 a. C, hasta el Covid-19, la humanidad puede recordar

cantidad de epidemias que han hecho mella en la supervivencia humana. De todas ellas, podemos mencionar como las más devastadoras, la peste negra, la viruela, la gripe española y el vih/sida.

Imagen 01. Línea de Tiempo - Síntesis de las Principales Pandemias

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Los centros de salud en Argentina y en el mundo en general se acercan a la obsolescencia tanto por su tiempo de vida útil, como por el mantenimiento y por haber sido planificados con programas médicos totalmente desactualizados.

Más cercanas a nuestros días, el SARS, focalizado en el sudeste asiático, el ébola, en África y la gripe AH1N1 que alcanzó a todo el mundo, han sido pandemias que impactaron a la sociedad en general y a la comunidad científica internacional.

La más reciente, el nuevo Covid-19, que se originó en la ciudad china de Wuhan y que está presente actualmente en los cinco continentes, con la particularidad de haber generado una pandemia en un mundo globalizado e interconectado como nunca antes en la historia.

Es imperioso actuar de manera consciente y rescatar algunas enseñanzas, a diferencia de lo ocurrido con el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo), que iniciado en noviembre de 2002, un año más tar-

Imagen 02. Diferencias y Similitudes entre Bacterias y Virus.

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de nadie lo recordaba y que no impactó de ninguna manera en la comunidad internacional en cuanto a protocolos y medidas que permitan, si bien no evitar, al menos, disminuir la tasa de mortalidad manteniendo los sistemas sanitarios operativos evitando su colapso, como lo ocurrido en Italia o España. Es momento, como sociedad globalizada, recordar que siempre habrá patógenos en circulación, más aún, en el mundo superpoblado en el que vivimos.

No estaría de más recordar, en este sentido, que detrás de estas pandemias, el agente responsable es un virus, con su característica tal vez más particular: no tiene vida. En el siguiente cuadro se pueden visualizar algunas de las características más relevantes que diferencia a las bacterias de los agentes virales.

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Frente a este agente tan particular, la sociedad demanda respuestas a la comunidad científica, a la medicina y la arquitectura. En este sentido, la investigación en arquitectura para la salud debe estar constantemente en revisión para permitir y alcanzar las soluciones más convenientes, flexibles y actualizadas frente a lo inevitable de las pandemias.

Así, la intención de estas líneas frente al impacto que esta crisis está teniendo en la planeamiento y el diseño de los recursos físicos en salud, lleva a la necesidad de resaltar ciertos criterios o puntos que podrían ser de utilidad para la revisión.

La flexibilidad se destaca, ya desde mediados del siglo pasado, como una característica primordial a tener en cuenta desde el inicio del proceso de planificación de cualquier tipo de hospital y/o unidad de asistencia médica, no solo en lo referente a la arquitectura, sino también a la estructura, al equipamiento y principalmente a las instalaciones.

Los centros de salud en Argentina y en el mundo en general se acercan a la obsolescencia tanto por su tiempo de vida útil, como por el mantenimiento y por haber sido planificados con programas médicos totalmente desactualizados.

Es entonces necesario redefinir el concepto de hospital y el de todos los servicios esenciales y de apoyo que lo integran para que se transformen en centros de salud flexibles, que puedan dar respuestas eficientes, centradas en la necesidad asistencial del paciente y la seguridad de todos los usuarios.

La UTI no escapa a este panorama, más bien al contrario, ya que se convirtió en el servicio sometido a la mayor de-

manda frente a la pandemia a pesar de que sólo un 20% de los infectados requiere de su asistencia. Posiblemente lo siga siendo en el futuro si pensamos en que la superpoblación mundial y la posibilidad de nuevas enfermedades o incluso posibles ataques biológicos que plantean escenarios similares.

La normativa local, como el Programa Nacional de Garantía de Calidad, e internacional como podría ser el documento de “Unidades de Cuidados Intensivos. Estándares y Recomendaciones” del Ministerio de la Sanidad y Política Social de España, si bien establecen lineamientos necesarios, obligan a cumplir con criterios fijos y encorsetados.

La planificación de las nuevas Unidades de Terapia Intensiva deberá generar espacios altamente funcionales facilitando el trabajo del personal y el tratamiento de los pacientes, en condiciones de estricta seguridad biológica.

Por lo expresado, surge la necesidad de replantear los procedimientos constructivos pensándolos como herramientas innovadoras que permitan la utilización de otros espacios del hospital, acondicionándolos para su refuncionalización en períodos de emergencia. De esta manera, se podrían adecuar las habitaciones de Internación General a espacios de Terapia Intensiva siempre teniendo en consideración las necesidades arquitectónicas, de equipamiento médico, y los requerimientos de las instalaciones, sobredimensionando los plenos o conductos por dónde estás circularán.

La UTI no escapa a este panorama, más bien al contrario, ya que se convirtió en el servicio sometido a la mayor demanda frente a la pandemia a pesar de que sólo un 20% de los infectados requiere de su asistencia.

Resulta imperioso, entonces, pensar en las habitaciones como espacios modulares y polivalentes que permitan un aumento creciente en su complejidad asistencial 33

y luego poder recorrer el camino inverso hacia la mayor simplicidad asistencial.

controlen de manera eficaz las temidas infecciones intrahospitalarias.

A esto se suma una nueva tendencia en la arquitectura sanitaria, los Hospitales modulares, en línea con la necesidad de reducir la asistencia a los hospitales concentrando la mayor complejidad e internaciones cortas que disminuyan y

Se jerarquiza y reserva así la atención domiciliaria mediante nuevas tecnologías y aplicaciones como Zoom, para las consultas de menor complejidad que requieren seguimiento y control pero que no demandan internación.

Imagen 03. Módulo Asistencial

Imagen 04. Hospital Modular

Frente a las circunstancias planteadas, los profesionales especialistas en planificación del recurso físico en salud nos vemos obligados a asumir nuevos desafíos.

Frente a las circunstancias planteadas, los profesionales especialistas en planificación del recurso físico en salud nos vemos obligados a asumir nuevos desafíos. Abrir la mente para pensar las mejores soluciones progresivas sin impactar negativamente en el funcionamiento y la capacidad de atención de un hospital en actividad, proponer y adecuarnos a otros tipos de asistencia médica entre el hospital y la atención domiciliaria.

Los profesionales de la salud como equipo interdisciplinario, debemos estar en sintonía con el nuevo paradigma médico e implementar las mejores herramientas arquitectónicas para la ejecución y gestión de los nuevos retos que se suscitarán en los tiempos venideros•///////////// AUTORES Laura Tonelli Arquitecta. Master en Políticas de Salud, Europa América Latina UNIBO (Università di Bologna, Italia). Especialista en Planificación del Recurso Físico en Salud, FADU-UBA (Universidad de Buenos Aires) Socia @nuori_arq Pablo Viqueira Arquitecto. Especialista en Planificación del Recurso Físico en Salud, FADU-UBA. Investigador y docente en el Centro de Investigación en Planeamiento del Recurso Físico en Salud (CIRFS Socio @nuori_arq

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Hotelería & Gastronomía Hospitalaria

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Nuevos Estándares de Limpieza para la Hotelería y la Gastronomía

Definitivamente uno de los cambios que veremos en la hotelería es la implementación de nuevos protocolos de limpieza. Ya no se trata solamente que el hotel esté limpio: ahora los hoteles también deben estar desinfectados en profundidad.

Si bien no sabemos cuándo volveremos a viajar, ya hay muchas cadenas hoteleras que están tomando acción al respecto y están trabajando en nuevos protocolos de limpieza en hoteles. ¿Qué buscan los huéspedes hoy?

El turismo se basa en la experiencia. Los turistas buscan viajes que les reporten una experiencia completa. ¿Qué es lo que buscan los viajeros? :Anhelan un ambiente tranquilo y agradable y poder vivir momentos inolvidables y llevarse buenos recuerdos.

Hoy estamos frente a un desafío estratégico: queremos seguir dando a los viajeros lo que ellos buscan, pero debemos diseñar acciones en las que coexistan con éxito la experiencia de viaje y lo “contactless” (proporcionar servicio sin contacto), algo propio del distanciamiento social.

Hay una realidad: La pérdida de confianza o sensación de inseguridad en los

turistas pueden condicionar la viabilidad del turismo. En este momento como industria tenemos un gran desafío: lograr la confianza del consumidor.

La industria de la hospitalidad siempre ha sido conocida por su enfoque de alto contacto. Ahora, tenemos que dar un giro y proporcionar un servicio con poco o nada de contacto: check in sistematizado, llaves usando el smartphone; reemplazar los minibares con máquinas expendedoras a las que los huéspedes pueden acceder con una llave.

Conocer la situación en la que nos encontramos es clave para no perder el equilibrio, una condición necesaria para tomar decisiones.

Conocer la situación en la que nos encontramos es clave para no perder el equilibrio, una condición necesaria para tomar decisiones...

Hoy la Incertidumbre es el Punto de Partida de la Toma de Decisiones Pero la incertidumbre no debe provocar inacción. No podemos esperar a tener certezas para actuar porque la velocidad de respuesta es también parte del éxito de la solución.

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Hoy en día, ante la situación que atraviesa el mundo como consecuencia del COVID-19, la limpieza es más importante que nunca. Los buenos estándares higiénicos pueden hacer una gran diferencia en la prevención de futuros contagios de esta enfermedad y darle a su personal, socios y clientes la seguridad que necesitan para continuar desarrollando sus actividades.

Hoy en día, ante la situación que atraviesa el mundo como consecuencia del COVID-19, la limpieza es más importante que nunca.

¿Cómo hacemos para lograr la confianza del huésped? Aplicando Protocolos.

Los protocolos incluyen proporcionar a los sectores público y privado los conocimientos y herramientas para garantizar que las personas se sientan seguras.

Es primordial tener reglas comunes.

Imaginamos un futuro de viaje que sea seguro, sin interrupciones y que proporcione una experiencia auténtica y significativa para el viajero a través del viaje; uno que apoya los medios de vida de millones y contribuya al crecimiento económico sostenible.

Los protocolos para la hospitalidad se compilaron en base a los aportes de las principales compañías de hospitalidad, ya sea directamente o de sus anuncios públicos sobre la reapertura segura, saludable y responsable de los hoteles al público. Los protocolos también tienen en cuenta las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El objetivo es garantizar que se apliquen protocolos en todas las funciones relevantes con un mayor enfoque en la salud, la seguridad y la orientación de distanciamiento social que los viajeros necesitarán y esperarán.

Al regresar a la nueva normalidad los hoteles deberán adoptar nuevas normas de higiene para mitigar todo el pánico relacionado al COVID-19 y seguramente estas normas tendrán que permanecer vigentes durante muchos años.

Los huéspedes Post COVID 19 estarán más sensibles a las buenas y adecuadas prácticas de limpieza en áreas públicas y cualquier otro espacio que pue-

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dan llegar a compartir con extraños, e inevitablemente juzgarán a los hoteles en base a esto. Es decir, no solo será la falta de limpieza lo que conducirá a críticas muy negativas sino la falta de medidas de sanitización claras y bien comunicadas.

En Argentina se están finalizando los detalles del único protocolo oficial, elaborado por el Ministerio de Salud.

Hasta el momento las agrupaciones hoteleras FEHGRA (Federación Empresaria Hotelera Gastronómica de la República Argentina), y AHT (Asociación de Hoteles de Turismo de la República Argentina) han elaborado unas guías de buenas prácticas para aplicar en los establecimientos asociados, que son de momento.

Recomendaciones a Tener en Cuenta a la Hora de Aplicar Protocolos en su Negocio -Empleados: -Limpieza de manos Si no usa guantes protectores, todos los empleados deberán seguir las pautas con respecto al lavado de manos. Los empleados deberán lavarse las manos al menos durante 20 segundos, o usar desinfectante cuando no haya un lavabo disponible, después de cualquiera de las siguientes actividades: usar el baño, estornudar, tocarse la cara, limpiar, fumar, comer, beber, aceptar artículos de un invitado (identificación, efectivo, tarjeta de crédito , tarjeta clave), tomar un descanso y antes de un turno y según sea necesario durante todo el turno. Cuando sea posible, los empleados deberán usar guantes para mayor protección y esfuerzos de saneamiento. Higiene de manos adecuada, de acuerdo con las pautas de los CDC, debe seguirse antes y después de quitarse los guantes.

-Equipo de Protección Personal (EPP): Se recomienda el uso de EPP apropiado para los empleados. El EPP, junto con la capacitación adecuada para su uso y

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eliminación, se pondrá a disposición de cualquier empleado que lo solicite.

huéspedes para eliminar el exceso de contacto mientras se transportan a la lavandería.

-Productos de limpieza y protocolos -Espacios públicos y áreas comunes La limpieza y desinfección deben ser frecuentes (varias veces al día) con énfasis en el contacto frecuente con superficies duras no porosas, incluidos, entre otros, mostradores de recepción, botones, ascensores y botones de ascensores, manijas de puertas, público baños, máquinas expendedoras, llaves y cerraduras de la habitación, cajeros automáticos, pasamanos de escaleras mecánicas y escaleras, equipos de gimnasio, asientos de piscina y áreas circundantes, superficies de comedor y todas las áreas de asientos.

-Habitaciones de huéspedes Los protocolos de limpieza y desinfección requerirán que se preste especial atención a los elementos no porosos de alto contacto, incluidos los controles remotos de televisión, los inodoros, manijas de puertas y muebles, manijas de grifos de agua, mesas de noche, teléfonos, paneles de control en la habitación, interruptores de luz, paneles de control de temperatura, despertadores, portaequipajes y pisos. La frecuencia de la limpieza de la habitación durante la estadía de un huésped puede modificarse según los requisitos del huésped.

-Lavandería La ropa de cama, las toallas y la ropa, incluido el lavado de los artículos se deben lavar en ciclos de lavado completos a 60-90oC grados centígrados, según corresponda de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el tipo de textil. Para la manipulación de las prendas textiles sucias se utilizarán guantes. Siempre que sea posible, lave los artículos utilizando la configuración de agua más caliente permitida para los artículos y seque los artículos por completo. Las sábanas sucias se colocarán en bolsas en la habitación de

-Ascensores para huéspedes del hotel Los paneles de botones deben desinfectarse a intervalos regulares, incluido el comienzo de cada turno de trabajo del personal de limpieza y continuar durante todo el día.

-Back of the house La limpieza y desinfección de todas las áreas de alto contacto deben realizarse al menos dos veces al día en áreas de alto tráfico. Las estaciones de lavado de manos y el acceso al desinfectante de manos deben ser altamente visibles.

-Alimentos y bebidas El servicio de alimentos y bebidas reducirá el contacto en persona con los huéspedes y el servicio de buffet y también minimizará los artículos de comedor para aumentar el saneamiento. El servicio de habitaciones tradicional se reemplazará por un método de entrega sin contacto. El servicio de buffet tradicional debe ser limitado, pero si se llegase a ofrecer, debe ser atendido por un asistente que use equipo de protección personal (EPP), y los utensilios deben lavarse y cambiarse con más frecuencia. Se deben enfatizar los controles de las porciones para reducir los alimentos expuestos por largos períodos.

En Argentina se están finalizando los detalles del único protocolo oficial, elaborado por el Ministerio de Salud.

Las pantallas de protección de alimentos deberán estar presentes en todas los exhibidores.

Se deben colocar artículos mínimos en las mesas de invitados para permitir una desinfección efectiva entre cada huésped, incluidos condimentos, cubiertos, cristalería, servilletas, etc.

-Distancia física y colas Según lo recomendado por las pautas de distanciamiento social, se debe recomendar a los huéspedes que practiquen distanciamiento físico al pararse 37

La frecuencia de la limpieza de la habitación durante la estadía de un huésped puede modificarse según los requisitos del huésped.

al menos a 2 metros de distancia de otros grupos de personas que no viajan con ellos, incluida cualquier área donde los invitados o empleados hacen cola.

Dichas áreas deberán estar claramente marcadas para un distanciamiento físico apropiado, y donde sea posible, fomente el flujo de invitados unidireccional con entradas y salidas marcadas.

Cuando corresponda, los muebles del lobby y otras áreas de asientos públicos se reconfigurarán para promover el distanciamiento social.

-Espacios de reuniones y convenciones: Los arreglos para reuniones y banquetes permitirán el distanciamiento físico entre los invitados según las recomendaciones de los CDC. -Habitaciones de invitados En previsión de inquietudes individuales de los huéspedes, el servicio de limpieza no debe ingresar a una habitación de huéspedes durante una estadía a menos que el huésped lo solicite o apruebe específicamente, o para cumplir con los protocolos de seguridad establecidos. El servicio de limpieza mantendrá la prác-

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tica de limpiar las habitaciones a fondo después de la salida.

-Recepción del hotel, conserje,y servicios de estacionamiento Los recepcionistas deberán practicar el distanciamiento social, incluida la utilización de cualquier otra estación de trabajo para garantizar la separación entre los empleados siempre que sea posible y aplicable. Se recomienda el uso de tecnología para reducir el contacto directo con los huéspedes, siempre que sea posible. Además, se alientan los procesos de pago sin contacto.

Deben enfatizarse las opciones de autoestacionamiento, cuando sea posible. Si se brinda servicio de valet parking, se requiere la desinfección de los puntos de contacto dentro del vehículo.

Nuevas normalidades requerirán medidas nuevas. Habrá que revisar todo lo que hemos estado haciendo hasta el momento y tendremos que repensar todos los procesos•//////////////////////////// MARIANA ALFARO Lic. en Turismo & Consultora Hotelera

Tecnología Médica i+A

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Inteligencia Artificial para testeos de COVID-19 Una empresa argentina, radicada en Bell Ville desarrolló un Instrumento para detección a campo de pacientes con COVID-19 con determinación in-situ, rápido y económico que permite generar un MAPEO zonal por Inteligencia Artificial con testeos que no duran más de 30 minutos por paciente, entre el arribo a la cabina y la obtención del resultado.

El objetivo del testeo in situ, económico y masivo de la población sana y con coronavirus hace de esta nueva tecnología, desarrollada por BELL EXPORT, un instrumento “a campo” ideal para descubrir “biomarcadores” en individuos, que fueron infectados por el SARS CoV2 dando por resultado pacientes con Covid-19. Esta tecnología permite que aún antes de que se manifiesten los síntomas, se diferencien “grupos” desde el día uno hasta el día catorce, sean pacientes sintomáticos o asintomáticos.

Con esta información in-situ se logra controlar y ayudar a detener territorialmente la propagación del virus.

En su Laboratorio “ARGENTUM TEXNE”, División de Bell Export S.A. “startup” nacida en la FUNDACIÓN ARGENTINA DE NANOTECNOLOGÍA (FAN), y con el apoyo de EMPREAR (Emprendedores Argentinos Sociedad Civil); el Dr. Carlos Rinaldi y el Ing. Ricardo Daniel De Simone dirigen la ingeniería para concretar la FASE II de la nariz electrónica “e-Plasma Nose” a la que se le agrega inteligencia artificial (I.A.), tarea encomendada al Jefe de Laboratorio, Javier Rinaldi, para conseguir el Mapeo que conduzca a delimitar territorialmente la afectación de la pandemia.

Esta “evolución” de un instrumento electrónico existente y probado con resultados satisfactorios, ahora en lo que

se denomina FASE II tendría capacidad de calificar aún, cuando la enfermedad esté en sus estadios iniciales y la persona afectada no presente síntomas; lo que hace de este instrumento un desarrollo clave para detener la propagación del virus SARS CoV2.

La tecnología de ionización molecular fue utilizada y probada por el laboratorio “Argentum Texne” en la calificación de alimentos en unos casos y de enfermedades crónicas no transmisibles, en otros; se consiguió en diez años de investigación, desarrollo e innovación productiva mediante la utilización de nanosensores, espectrometría por ionización de plasma, láser, entre otros materiales y fenómenos físico químicos.

Es reconocido que los seres humanos hemos desarrollado fundamentalmente, el sentido visual quizás en detrimento de los otros, lo que nos atrofió el sentido del olfato. Sin embargo, animales domésticos como los perros son utilizados en la actualidad por su capacidad olfativa para múltiples objetivos; desde encontrar personas en catástrofes hasta detectar enfermedades como el cáncer de próstata. Trabajar con la física, la química y la electrónica de la mano de la inteligencia artificial, le permite al hombre una revalorización del sentido del olfato, aunque no sea el propio sino el alcanzado con un instrumento

de calificación, que puede ser utilizado a campo y en laboratorio.

Este es el caso de la idea proyecto “Mapeo de infección (COVID-19) en poblaciones urbanas mediante e-Plasma Nose y Redes Neuronales (IA)” que presenta al sistema de salud BELL EXPORT S.A. www.rdds.com.ar de la mano de su División “startup” Argentum Texum, www.argentumtexne.com.ar Al momento de esta edición, además de la evolución FASE II del instrumento, se trabaja en la cooperación y coordinación con Instituciones de Salud de la Administración Pública y Privada para la determinación final del PROTOCOLO vinculado específicamente a la enfermedad del COVID-19. Una de ellas es la Secretaría de Salud del Municipio de Trenque Lauquen, Provincia de Buenos Aires a cargo del Dr. Sergio Valente por medio de los Hospitales “Dr. Pedro Orellana” y “Dr. Francisco Eguiguren” de la Localidad de 30 de Agosto perteneciente al mismo Partido de T. L. que actualmente, está presidido por el Intendente Dr. Miguel Ángel Fernández. www.trenquelauquen.gov.ar A título de ejemplo de lo hecho, la nariz electrónica e-PNose ha sido “enseñada” para la detección y calificación de miel pura y adulterada y distinguir a través de la orina pacientes con diabetes. Los 39

resultados han alcanzado índices de certeza entre el 85 y 90 %.

poblaciones urbanas mediante e- Plasma Nose y Redes Neuronales (IA)”

La Siguiente Imagen Muestra un Instrumento IMS SL-1, Espectrómetro Por Movilidad Iónica.

Por ello en ArgentumTexne se dice; es el turno de los enfermos con COVID-19.

Desarrollo que Dio Lugar, Como Se Ve Más Abajo, a la E-Plasma Nose para Alimentos y Enfermedades

Esta tecnología permite que aún antes de que se manifiesten los síntomas, se diferencien “grupos” desde el día uno hasta el día catorce, sean pacientes sintomáticos o asintomáticos.

La Fase II, implica lograr la evolución del instrumento a uno que permita el “Mapeo de infección (COVID-19) en 40

Arriba se puede observar el esquema de diseño para el trabajo a campo para elaboración de mapeo. También la ePlasma Nose se puede quitar del “carro escritorio” y trabajar con la unidad sobre un escritorio o en laboratorio, en estos casos si hubiera suministro normal de gas inerte nitrógeno para asistir al instrumento, se podrá prescindir del generador de nitrógeno móvil.

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Para la aplicación desarrollada para la miel, referida precedentemente es necesario contar con el gas que las representa y en ese caso se utilizan técnicas de “arrastre” con gas inerte – nitrógeno- que lleva la muestra a la cámara de ionización por plasma y así se detectan los olores para calificar.

En el caso de pacientes sanos y enfermos con COVID-19 se utilizará directamente el aliento en secuencias predeterminadas con bolsas de Tedlar para muestras gaseosas durante el proceso de determinación del protocolo específico. Ulteriormente en el trabajo a campo y en testeos de escritorio y laboratorio se utilizará una “boquilla” diseñada especialmente por los ingenieros Jorge Chernoff y Fabián Daiez de la empresa PUNTA DISEÑO S.A. www.puntadiseño. com.ar integrantes del equipo de trabajo en esta FASE II , remarcando que en todos los casos siempre se utiliza, como “carrier” o “transportador” de las muestras, el gas inerte nitrógeno generado por un equipo portátil www.nitroair. com.ar ,sea tanto para “arrastrar” las muestras como para diferenciar las de un paciente con otro.

El gas producido en la cámara de ionización con plasma por la descarga corona destruye toda forma de vida orgánica, no obstante, a lo producido se lo hace pasar por un filtro de zeolitas.

El trabajo inicial con pacientes consiste en generar “conjuntos” representativos de los biomarcadores que emite el aliento humano, focalizando en el representativo de la enfermedad. La técnica de ionización por plasma en descarga corona, en combinación con la espectroscopia (UV-V) permite identificar en el orden de 9.000 componentes orgánicos que volatiliza una persona al exhalar.

Nuestro aliento es una huella representativa del estado de salud y se lo puede calificar si se lo huele adecuadamente.

Pareciera no valer el esfuerzo en momentos que la mayoría de los países del mundo han pasado la “curva pico” y otros como la Argentina son exitosos en el aplanamiento y quizás se llegue a evitar un gran pico de contagios, enfermedad y muertes. Sin embargo, es41

pecialistas epidemiólogos manifiestan la natural probabilidad de una segunda y tercera “ola” de la enfermedad que, si llegara antes de la vacuna, volverá a tener en vilo en simultáneo a toda la humanidad.

Trabajar con la física, la química y la electrónica de la mano de la inteligencia artificial, le permite al hombre una revalorización del sentido del olfato, aunque no sea el propio sino el alcanzado con un instrumento de calificación, que puede ser utilizado a campo y en laboratorio.

Aún descartando la posibilidad mencionada más arriba, el mundo se dirige ineludiblemente a cambios conductuales que requerirán un metodológico y constante chequeo de las personas cuya actividad se enmarque en “grupos humanos”. Por dar un ejemplo, se debería pensar en testear a los trabajadores diariamente a la salida de sus jornadas laborales y así determinar si al día siguiente pueden regresar sin la amenaza de contagio por incubar la enfermedad.

Lo que parece futurista, ya se muestra actual y real. El “e-Plasma Nose” es un instrumento de calificación que también puede ser utilizado en un escritorio y en laboratorios y formar parte de la rutina necesaria, para los trabajadores de la Salud en Hospitales, Fábricas, Instituciones Públicas y Privadas, Educativas, Administradores Públicos y Privados, Aviación, Transportes masivos, Cines, Teatros, Espectáculos deportivos, etc.

A esos efectos, el Ing. Orlando Arfili provee al proyecto en esta Fase II de un modelo de cabina para la toma de muestras que es sanitizada con agua ozonizada producida por equipos desarrollados por BEXSA www.ozoxiair. com.ar . Estos equipos producen la inestable molécula de ozono, compuesta por tres átomos de oxígeno partiendo del gas oxígeno y no a partir del aire;

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de este modo se evita la producción de NX que son destructivos y peligrosos en los ambientes.

Por lo demás la estabilidad del gas ozono es de unos pocos minutos de modo que el sistema desarrollado lo disuelve en agua antes de que rápidamente los tres átomos de oxígeno de una molécula de O3 se junten con otra para formar tres moléculas de O2.

Serán necesarios diferentes modelos de cabinas que, en combinación con el uso de boquillas de spray, proveen una nube “seca” de agua ozonizada posibilitando la desinfección del área dedicada para la toma de muestras persona a persona.

Conocedores de que el costo del equipamiento desarrollado en esta Fase II y sus periféricos necesarios será importante, se trabaja simultáneamente en la construcción de un equipo con idéntica finalidad que pueda responder a la masividad de la demanda esperada de instrumentos e-Plasma Nose para el testeo que será indispensable en el futuro inmediato en ámbitos laborales, de transporte y de espectáculos para esparcimiento, entre tantas otras actividades grupales humanas.

Se considera que la Nariz Electrónica e-Plasma Nose es un desarrollo imprescindible de la tecnología argentina para la salud de la población•////////////////// REVISTA MATERIALES Mayo de 2020 www.revistamateriales.com.ar

Logística en Salud

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Nuevo Programa de GS1 Argentina

Del Beep al Click: PYMES Y MICROEMPRENDEDORES Entrevista a Gabriel Melchior, Gerente de Comunicación & Marketing de GS1 Argentina sobre el nuevo programa para empresas que los ayuda a digitalizar todos los procesos: “lo que antes era la venta en el punto de venta donde se hacía beep con el código de barras, ahora pasó a ser un código de barras que permite comprar en forma digital”, destacó Melchior.

Gabriel Melchior Gerente de Comunicación & Marketing de GS1 Argentina

Gabriel: ¿ Por qué GS1 gesta este programa justo en tiempo de pandemia?

G.M.: Porque estamos experimentando cambios que afectaron directamente la forma en que vivimos el día a día y que han modificado el comportamiento del mercado en materia económica y de consumo. El camino a seguir ante esta realidad es la adaptación y la preparación frente a lo que se viene, trabajando colaborativamente para brindar nuevos servicios y agilizar la migración hacia el comercio electrónico, lo que permitirá asegurar la continuidad del negocio y mantener el principal ingreso económico”. ¿En qué consiste el programa?

G.M.: El programa está pensado “especialmente” para las pymes y microemprendedores para que puedan afrontar este momento de crisis e incertidumbre y capitalizar las oportunidades que se presentan. Desde GS1 queremos acompañarlos con una nueva plataforma que integra todos nuestros servicios y los

prepara para digitalizar todos los procesos de manera rápida y sencilla, conquistando así un nuevo espacio de negocio, el de las góndolas virtuales y colocando los productos en manos del consumidor a un solo click de distancia”.

Entonces...

G.M.: El mundo cambió. Tu negocio también. GS1 conecta los puntos para digitalizar tu empresa, para que pases del Beep al Click. ¿Por qué surgió esta necesidad desde GS1?

G.M.: La idea de lanzar este programa nació pensando en los 8500 socios que tiene GS1, de los cuales el 95% son pymes. Nosotros somos una organización neutral y sin fines de lucro, dirigida e impulsada por sus asociados, que a partir de la situación crítica que se está viviendo y que transformó la forma que estábamos trabajando, empezamos a percibir la necesidad de un programa focalizado en pequeñas y medianas empresas, así como también en cualquier micro emprendimiento.

Y así las ayudaron ...

G.M.: Veníamos trabajando con distintas acciones, incluso desde el área de la comunicación, tratando de acompañar con la información para que nuestros asociados sintieran que estábamos con ellos, pero eso se desgastó en un momento debido al largo período de confinamiento. La idea entonces fue tomar la decisión de generar acciones más directas para que todos puedan salir adelante y manejar este momento de la mejor manera. En ese momento nos preguntamos qué podíamos ofrecer más allá de lo que ya teníamos, entonces creamos este programa llamado “del beep al click” que sintetiza un poco esto de digitalizar todos los procesos: lo que antes era la venta en el punto de venta donde hacías beep con el código de barras, ahora pasó a ser un código de barras que te permite comprar en forma digital. ¿Además es una manera de capacitar a las empresas para el futuro?

G.M.: Se trata de preparar a las empresas para lo que viene, que puedan digi43

talizarse en un lugar seguro. Veíamos que había muchas actividades privadas y engañosas, y eso nos llevó a desarrollar un portal –que es este programa Del beep al click- que integre todas las soluciones que ofrece GS1 sin cargo a sus socios. Además, redujimos la cuota mensual que pagan los socios a un 50%, les ofrecemos todo lo que es catálogo electrónico y les brindamos otras herramientas que ayuden a facilitar la digitalización de los procesos.Como organización tenemos mucha relación con cámaras, organismos del Estado y entidades privadas de distintos rubros, a las que vinculamos a nuestro sitio para aumentar los ofrecimientos a nuestros socios. De esta manera, iremos sumando actores que quieran ayudar a las pymes, que son las más golpeadas por el Coronavirus. ¿Cuál es el objetivo del programa?

G.M.: En definitiva, el objetivo del programa es dar un beneficio retail, tangible y ordenado a partir de la identificación de productos, para que las pymes puedan digitalizar sus operaciones y estar a la altura del modelo de negocios que se viene. Por eso elegimos usar el eslogan “el mundo cambió, tus negocios también”. ¿Cuál fue la respuesta de los socios ante este lanzamiento?

G.M.: Lo lanzamos el 1 de junio y de inmediato superó las expectativas que teníamos. Tuvimos que incorporar personal en el área de atención al socio debido a la gran demanda de llamados y nos sorprendió que recibimos de distintos organismos la propuesta de sumarse al proyecto para colaborar.

Lo interesante es que las empresas lo pueden obtener en forma gratuita...

G.M.: Hoy una pyme que tenga que comerciar con una cadena necesita un sistema específico para hacer un envío de factura o remito, eso tiene un costo, pero GS1 está brindando ese servicio en forma gratuita. Por eso, más allá de la identificación y los descuentos, es im44

Nosotros notamos que ese mensaje nos lo estaban dando los socios directamente.

portante poder digitalizar los procesos, porque hoy en día para estar dentro de esos modelos o un marketplace es fundamental estar digitalizado, de lo contrario la competición en el mercado se hace difícil.

Es importante digitalizarse...

G.M.: Nosotros notamos que ese mensaje nos lo estaban dando los socios directamente. En general, la gente se cansó de la esperanza de salir adelante; es algo lindo pero en algún momento había que salir a jugar el partido. Es ahí donde nosotros tratamos de colaborar, como lo hace siempre GS1, creando este programa para dar una ayuda desde nuestro lado, con lo que teníamos a nuestro alcance, para que puedan atravesar el momento de forma ordenada.

Siempre es difícil saber cómo arrancar, hay una oferta grande y a veces engañosa, por eso también sumamos un sector de proveedores, que son de nuestra confianza, que son socios auspiciantes, que pueden brindar servicios que las empresas interesadas pueden necesitar.

Así como surgió esta iniciativa, ¿creen que se generarán nuevas?

G.M.: Más allá del Coronavirus, desde GS1 Argentina hace cinco años comenzamos a difundir una etapa de digitalización completa, y es por eso que nuestros servicios y soluciones se basan en este proceso. Si bien el Código de Barras fue uno de los primeros en la historia del consumo masivo porque digitalizaba todos los datos de un produc-

to dentro de un código de barras, creo que en los últimos años nos enfocamos en que eso se extienda a otros procesos gracias al ida y vuelta que tenemos con nuestros socios y nuestra Comisión Directa, teniendo en cuenta que sus integrantes en sus empresas también tuvieron que reinventarse. Así como un producto debe tener un código para poder ser vendido en cualquier cadena, en el mundo digital pasa lo mismo: la calidad de la información de un producto, que sea real y que cuando vayas a la tienda puedas encontrarlo –y más aún en una online- hace el proceso sea más simple y más ágil. Nuestras soluciones apuntan a eso. ¿Qué resultados obtuvieron del trabajo remoto en GS1?

G.M.: Nosotros estamos realizando labores desde casa y nos sorprendió el resultado que hemos tenido. Si bien ya hacíamos home office algunos días, el panorama actual superó nuestras expectativas ya que mejoramos la cantidad de altas, y de los cursos de capacitación y formación que ofrecemos. ¿Qué mensaje les darían a sus socios de cara al futuro?

G.M.: Hay que seguir adelante. Ese es el espíritu que queremos transmitirle a las pymes, que si bien sabemos y entendemos su situación, creemos que los momentos difíciles son los indicados para generar una oportunidad de innovación•///////////////////////////////////////// pymes.gs1.org.ar

Especialidades

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Oftalmología

SÍNDROME DE OJO SECO En individuos normales sin enfermedades de base, el ojo seco puede afectar a ambos sexos, aunque es más frecuente en mujeres, especialmente, después de los 50 años.

Las lágrimas forman una película protectora sobre la superficie ocular.Contienen nutrientes que posibilitan que sus ojos se mantengan saludables. La cantidad y calidad de la lágrima producida es fundamental para la salud de la córnea y conjuntiva. También es muy importante que el parpadeo tenga una frecuencia normal, lo que va a permitir que la película lagrimal se distribuya sobre la superficie ocular en forma homogénea.

El ojo seco es una enfermedad producida por una alteración de la secreción lagrimal en la calidad y/o cantidad de uno o algunos de sus componentes. Sus síntomas son: sensación de sequedad , enrojecimiento, picazón, ardor, sensación de arenilla o cuerpo extraño dentro del ojo, lagrimeo, cansancio ocular y según el caso, la disminución de la visión puede ser en forma fluctuante o continua. ¿Cuáles son las causas del ojo seco?

Por el envejecimiento normal del ser humano, nuestros cuerpos experimentan una reducción normal de la producción de alguno o todos los componentes de las lágrimas. Sin embargo, ciertas enfermedades y condiciones médicas pueden ocasionar o agravar el ojo seco. Las más comunes son: Infecciones oculares como la blefaritis.

Disfunción de las Glándulas de Mei-

bomio, de ubicación palpebral.(componente lipídico de la lágrima) Factores ambientales como sol, viento, calefacción, aire acondicionado, uso de lentes de contacto, uso de computadoras.

Medicaciones: anticonceptivos, betabloqueantes, tranquilizantes, antihistamínicos antidepresivos, diuréticos, conservadores encontrados en las gotas oftálmicas, etc.

Cirugías Oftalmológicas (Cirugía Refractiva o de Catarata) Alteración del parpadeo como en la parálisis facial.

Enfermedades generales como Artritis Reumatoide, Síndrome deSjögren , enfermedades del colágeno o enfermedades dermatológicas como la Rosácea.

Estado postmenopáusico. ¿Cómo se diagnostica?

El oftalmólogo es quien puede determinar, estudios mediante, si usted tiene ojo seco y el componente deficiente.

Algunos de los test más utilizados son: Test de Schirmer. Permite conocer el volumen de la secreción lagrimal.

Test de Verde de Lisamina o Rosa de Bengala. Daño de la superficie ocular Tiempo de ruptura de la película lagrimal o Break-up time. Permite conocer el grado de estabilidad de la película lagrimal.

Todos estos test son realizados en el

consultorio y sin provocar molestia alguna al paciente.

La Meibografía, es un estudio no invasivo, que nos permite conocer el estado de las glándulas secretoras del párpado. También pueden requerirse realizar estudios más específicos de laboratorio de la superficie ocular (Citología de Impresión, Dosaje de Lisozima lagrimal u Osmolaridad Lagrimal).Estos últimos tests, se realizan en un laboratorio bioquímico oftalmológico. No producen molestia alguna. En caso de sospecharse relación con enfermedades generales, puede ser necesario solicitar el Dosaje de anticuerpos específicos a través de análisis clínicos en un laboratorio general. ¿Cuál es el tratamiento del ojo seco?

Los exámenes oftalmológicos específicos permiten determinar en función del paciente, el tratamiento adecuado a llevar a cabo.

Las lágrimas artificiales actúan reemplazando las lágrimas verdaderas, es decir nutren, protegen y lubrican los ojos permitiéndole al paciente mejorar significativamente su salud ocular. Las modalidades terapéuticas más utilizadas son: Colirios de lágrimas artificiales: Su 45

función es lubricar el ojo y reemplazar los componentes deficientes. Hay de consistencia más o menos viscosa y de diferentes composiciones. Depende el caso cuál será la indicada y la frecuencia de indicación.

Geles oftálmicos: Son útiles cuando se aplican de noche (antes de dormirse).

Suelen utilizarse en combinación con las gotas. Son más viscosos, permiten mayor tiempo de contacto y protección de la superficie ocular.

Oclusión lagrimal (Punctumplug): Para mantener la humedad que necesita el ojo, se puede obstruir temporal o permanentemente los puntos lagrimales que son los canales de drenaje de la lágrima. Se realiza con implantes de tamaño muy pequeño de materiales biocompatible. A través de este método se logra que la lágrima permanezca en el ojo por el mayor tiempo posible, ya sean las producidas naturalmente o las artificiales. Este implante se suele realizar en

el consultorio y con molestias mínimas.

bora en un laboratorio bioquímico.

Disminución de las causas externas

Medidas higiénico- dietéticas: Ciertos

ambientales que lo produzcan o agraven ( protección del viento, aire acondicionado, calefacción, etc.)

Corticoides de superficie: Algunas veces se utilizan corticoides de baja potencia en el inicio del tratamiento, que actúan en las superficie ocular, para disminuir la inflamación ocular generada por la sequedad ocular.

Ciclosporina tópica: Se utilizan colirios (gotas) de Ciclosporina A al 0,05 o 0,1% en forma crónica dos veces por día.Se ha demostrado a través de estudios científicos que mejora la sequedad ocular y los síntomas producidos por ella. Es un tratamiento crónico. No producen efectos adversos sistémicos.

Suero autólogo: corresponde a la obtención de colirio de lágrimas artificiales sin conservantes a partir de la propia sangre del paciente. Se utiliza para casos muy severos y es muy efectivo. Se ela-

alimentos pueden mejorar la cantidad y calidad del film lagrimal( Ej.: aquellos que contengan Omega 3 o comprimidos de Omega 3) En caso que el origen de la sequedad ocular esté relacionado con enfermedades generales, como la Artritis Reumatoide, Síndrome de Sjögren, enfermedades del colágeno o enfermedades dermatológicas como la Rosácea, se requerirá interconsulta con médico clínico, reumatólogo o dermatólogo para asociar tratamiento sistémico al local oftalmológico.

No todos los casos son iguales. El tratamiento es crónico y puede variar de intensidad según las molestias. Es importante su consulta al oftalmólogo especializado para tener una idea clara de las características de su caso y posibilidades de tratamiento•//////////////////////

RECOMENDACIONES EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES OFTALMOLÓGICOS EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA DE COVID-19 El presente texto refleja la opinión de la Academia Americana de Oftalmología relacionada con el nuevo coronavirus, denominado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). Este virus altamente contagioso puede causar una enfermedad respiratoria grave conocida como COVID-19.

DATOS RELEVANTES: Los informes publicados hasta la actualidad, sugieren que el SARS-CoV-2 puede causar una conjuntivitis folicular

leve indistinguible de otras causas virales, y posiblemente se transmite por contacto de aerosol con la conjuntiva. Esta conjuntivitis no tiene ningún signo patognomónico, razón por la cual cualquier paciente visto por un oftalmólogo con conjuntivitis podría estar infectado con SARS-CoV-2, independientemente de presentar diagnóstico, factores de riesgo o ubicación geográfica.

El SARS-CoV-2 es susceptible a los mismos desinfectantes a base de alcohol e hipoclorito de sodio diluído que los oftalmólogos usan comúnmente para desinfectar instrumentos oftálmicos y muebles del centro de atención.

Para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2, se recomiendan las mismas prácticas de desinfección ya utilizadas para prevenir la propagación de otros patógenos virales en el consultorio antes y después de cada encuentro con el paciente.

La Academia Americana de Oftalmología recomienda encarecidamente proteger la boca, la nariz y los ojos cuando atienden a pacientes potencialmente infectados con SARS-CoV-2.

También se indica la utilización de elementos de separación entre el paciente y el oftalmólogo durante el exámen como lo son las placas de acrílico en los equipos de exámen• Fuente Academia Americana de Oftalmología, Mayo 2020. https://www.aao.org/headline/covid-19-background-primer-ophthalmologists Dr. Alejandro Signorelli Médico oftalmólogo.Cirujano del segmento anterior, superficie ocular y anexos.Docente Adscripto UBA Dr. Gustavo Galperín Médico Oftalmólogo. Especialista en Superficie ocular y Cirugía de Segmento anterior. Docente Autorizado UBA 46

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