N° 21 / Junio - Agosto 2016

JUNIO - AGOSTO 2016

Recomendaciones de Salud para los asistentes de los Juegos Olímpicos 2016 Con motivo de los Juegos Olímpicos 2016 que se celebrarán en la ciudad brasileña de Río de Janeiro del 5 al 21 de agosto, el Ministerio de Salud de la Nación recomienda a las personas que decidan viajar a ese evento deportivo, tomar las medidas necesarias para evitar la picadura del mosquito Aedes aegypti, transmisor del dengue, chikungunya y el zika; y tener al día las vacunas contra el tétanos y la difteria; la hepatitis B; el sarampión y la rubéola; la gripe y el neumococo.

En ese marco, se aconseja que, al menos un mes antes de partir hacia Brasil, los viajeros realicen una consulta médica en la que evalúen las distintas medidas preventivas en función de sus antecedentes médicos o los lugares que visitarán.

Especialmente, se aconseja a las mujeres embarazadas y en edad reproductiva que consideren y consulten con su médico el riesgo de viajar a los lugares con circulación activa del virus Zika, ante el aumento paralelo de casos de esa enfermedad y de microcefalia en bebés recién nacidos.

El zika no sólo es transmitido mediante la picadura del mosquito infectado del género Aedes y de madre a hijo. También puede ser transmitido a través de las relaciones sexuales, con lo cual se recomienda el uso de preservativo durante el acto sexual durante la estadía en Brasil u otras áreas con circulación local del virus, y hasta ocho semanas después de haber regresado al país. Se ha encontrado el virus en la sangre, la orina, el líquido amniótico, el semen, la saliva y el líquido que baña el encéfalo y la médula espinal.

En relación a las medidas preventivas que deben tomarse durante el viaje para evitar las picaduras de mosquitos y por ende el riesgo de transmisión de dengue, zika y chikungunya, se recomienda el uso de ropa de colores claros, que cubra la mayor parte del cuerpo posible durante el día, mientras se desarrollan actividades al aire libre; el uso de repelente sobre la piel expuesta y la ropa (renovando su aplicación cada tres horas).

En lo que respecta a las vacunas contempladas como obligatorias en el Calendario Nacional de Vacunación, es de suma importancia que todas las personas de cualquier edad reciban las dosis necesarias al menos diez días antes de la fecha de partida.

Liliana Iglesias Directora

3

Año XVI / Nº21 / Junio-Agosto 2016 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición.

Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición.

Nº de Registro Nacional de Propiedad Intelectual: 957551 CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-Argentina Te: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Web: www.cisalud.com.ar Mail: contacto@cisalud.com.ar Facebook: /Revista-CISALUD Twitter: /RevistaCISALUD Linked-in: /cisalud Issuu: /cisalud

Sumario Nota de Tapa

6 Nueva edición de la Norma ISO 13485:2016

La Norma ISO 13485:2003 “Dispositivos Médicos - Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos para fines reglamentarios” fue desarrollada con el objeto de ser el vehículo para la armonización mundial de los sistemas de gestión de la calidad en el sector de los dispositivos médicos. * Por Carolina Martignoni

Situación actual Norma ISO 13485

La Norma ISO 13485 es una norma de gestión de la calidad para productos médicos, con propósitos regulatorios. Si bien es una norma que nace en la Comunidad Europea -CE- es un referente internacional que ha sido tenido en cuenta para la elaboración de regulaciones en diferentes países. * Por Susan Zapata

Tecnología Médica

14 Un sistema para evaluar el intestino delgado

Nueva tecnología médica que consiste en una cápsula endoscópica inalámbrica del tamaño de una vitamina para la evaluación de pacientes que requieren estudios endoscópicos.

4

JUNIO - AGOSTO 2016

Healthcare

Políticas Sanitarias

16

32

Primer hospital holandés con un único código de barras para los dispositivos médicos

¿Cómo interpretar el brote de Dengue?

Bernhoven es el primer hospital en los Países Bajos que funciona de acuerdo con los Estándares de Trazabilidad GS1 para el Cuidado de la Salud. Una auditoría internacional extensiva demostró que el hospital posee un único código de barras GS1 en cada dispositivo médico en el quirófano.

Especialidades

Este año el Dengue volvió más fuerte que nunca. En toda la región y particularmente en Argentina. Hasta la semana epidemiológica número 20, se habían identificado en el país más de 70 mil casos probables. * Por Federico Tobar

Políticas Sanitarias

36

21 Apnea Obstructiva del Sueño e Hipertensión Arterial

La apnea obstructiva del sueño (OSA) es una condición clínica caracterizada por episodios repetidos de colapso completo (apnea) o parcial (hipopnea) de una región de la orofaringe durante el sueño. * Por Gustavo Caruso

Estimación del Gasto para Garantizar Cobertura del PMO

Conclusiones acerca de la quinta actualización del libro del PMO.

Salud-News I Pág. 43 Agenda I Pág. 45

La Disfunción Mitocondrial e Inflamación

El estado de conocimiento actual reconoce un importante número de causas de la enfermedad cardiovascular, sin embargo, destaca a la inflamación y el estrés oxidativo, como determinantes fundamentales. * Por Walter Manucha

5

Nota de tapa

Tecnología Médica

Nueva Edición de la Norma ISO 13485:2016

La Norma ISO 13485:2003 “Dispositivos Médicos - Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos para fines reglamentarios” fue desarrollada con el objeto de ser el vehículo para la armonización mundial de los sistemas de gestión de la calidad en el sector de los dispositivos médicos. Después de varios años de trabajo en la revisión, el primero de Marzo de 2016 fue publicada la 3° edición de la Norma ISO 13485:2016; esta nueva edición de la norma, cancela y reemplaza a la anterior Norma ISO 13485:2003.

6

JUNIO - AGOSTO 2016

La seguridad y eficacia de los dispositivos médicos son de vital importancia en esta industria altamente regulada. Por lo tanto se observa una tendencia creciente de las autoridades sanitarias a incluir en las reglamentaciones del país, la obligación de establecer e implementar un sistema de gestión de la calidad para las organizaciones involucradas en una o más etapas del ciclo de vida de los dispositivos médicos.

La Norma ISO 13485:2003 “Dispositivos Médicos- Sistemas de Gestión de la Calidad – Requisitos para fines reglamentarios” específica los requisitos de un sistema de gestión de la calidad que pueden ser usados por las organizaciones para proporcionar dispositivos médicos y/o servicios relacionados, seguros y eficaces que cumplan con los requisitos del cliente y los reglamentarios aplicables.

¿Qué originó el cambio?

La Norma ISO 13485 es reconocida por las autoridades sanitarias como un modelo adecuado para los requisitos regulatorios para los SGC de los dispositivos médicos y ha sido adoptada por diferentes regulaciones como ser (Directivas Europeas: AIMD, MDD, IVD; Canadá: CMDCAS; Australia: TGA: Japón: JPMD Act) o está siendo reconocida por otras regulaciones a través de “Medical Device Single Audit Programme” (MDSAP), como es el caso de FDA (EUA) o INVISA (Brasil).

Con el correr de los años las regulaciones han cambiado o se han incorporado nuevas regulaciones, por lo tanto el objetivo principal de la revisión de la Norma ISO 13485, consistió en lograr una mayor alineación global con las regulaciones existentes. Después de varios años de trabajo en la revisión, el primero de Marzo de 2016 fue publicada la 3° edición de la Norma ISO 13485:2016; esta tercera edición cancela y reemplaza a la segunda edición de la Norma ISO 13485:2003.

¿Cuál es el alcance de la nueva Edición?

En esta 3° edición se amplió el alcance

y ha sido diseñada para que pueda ser adoptada por diferentes organizaciones involucradas en una o más etapas del ciclo de vida del dispositivo médico, desde su concepción inicial hasta la etapa de post comercialización del mismo: diseño, desarrollo, producción, almacenamiento y distribución, instalación, mantenimiento, servicio técnico, retiro del servicio y disposición final) y diseño, desarrollo y provisión de servicios asociados: soporte técnico, calibración, centrales de esterilización, entre otros. La Norma ISO 13485 también puede ser utilizada por los proveedores de estas organizaciones: ensambladores, proveedores de materia prima y/o componentes, servicios de calibración/mantenimiento, esterilización, servicios de distribución.

¿Qué se mantiene?

Basada en los requisitos del sistema de gestión de la calidad actualmente contenidos en las reglamentaciones de dispositivos médicos en todo el mundo , expresadas en las buenas prácticas de fabricación, como así también aquellos requisitos apropiados de la Norma ISO 9001 (con el enfoque por procesos) la nueva Norma ISO 13485 proporciona una descripción que maximiza la probabilidad de que una organización de dispositivos médicos cumpla con los requisitos del sistema de gestión de la calidad de las regulaciones de todo el mundo, ofrezca productos médicos seguros y eficaces, y cumpla con los requisitos del cliente.

¿Cuáles son los principales cambios?

La nueva edición pone énfasis en temas claves como: El cumplimiento de los requisitos regulatorios, no sólo los de aplicación local sino también los requisitos de otros mercados para las empresas globales.

La integración de la gestión de riesgo en los diferentes procesos del sistema de gestión de la calidad.

Mayor control del proceso de diseño, a través la planificación y documentación de actividades de verificación, validación y transferencia de diseño.

El objetivo de la revisión de la Norma ISO 13485, consistió en lograr una mayor alineación global con las regulaciones existentes.

Controles sobre los procesos tercerizados y sobre los proveedores basados en riesgo.

La ampliación del sistema de retroalimentación no sólo en la fase de producción, sino también, post comercialización que sirva de lazo para la revisión de la gestión de riesgos y de la mejora.

¿Cuáles son los beneficios?

Las organizaciones involucradas en cualquier del ciclo de vida del dispositivo médico o servicios relacionados que implementen un sistema de gestión de la calidad según los requisitos de la Norma ISO 13485 encontrarán los siguientes beneficios: - Demostrar el cumplimiento de los requisitos reglamentarios aplicables.

- Proporcionar consistentemente productos seguros y eficaces.

- Gestionar eficazmente los riesgos relacionados con los dispositivos.

- Mejorar los procesos y la eficacia de la organización.

- Acceso a nuevos mercados.

- Fidelización del cliente.

- Reconocimiento formal y público de la gestión de calidad de la organización• ///////////////////////////////////////////////////

Bioing. Carolina Martignoni Gerente de la Unidad de Negocios de Dispositivos Médicos QUARA GROUP 7

Nota de tapa

Haciendo un poco de historia

Norma ISO 13485 Situación Actual La Norma ISO 13485 es una norma de gestión de la calidad para productos médicos, con propósitos regulatorios. Si bien es una norma que nace en la Comunidad Europea - CE - es un referente internacional que ha sido tenido en cuenta para la elaboración de regulaciones en diferentes países.

Esta norma de gestión es habitualmente utilizada para marcar CE; siendo este último el requisito establecido por la Comunidad Europea para poder comercializar productos médicos en dicha zona.

En la Directiva 93/42 EEC, que es el marco regulatorio para productos médicos, se establece, entre una serie de requisitos, que la empresa cuente con un Sistema de Gestión tipo ISO 9001.Aunque, en general, las empresas de productos médicos eligen aplicar la ISO 13485 ya que es específica.

Previo al año 2003, al no existir la ISO 13485, las empresas certificaban con la serie ISO 9000 y demostraban el cumplimiento de requisitos específicos para productos médicos a través de una especificación técnica. Los organismos notificados auditaban con ambos documentos (Norma ISO 9001 o ISO 9002 y Especificación técnica para productos médicos – 13485:1996 y 13488:1996).

Este esquema era poco específico, con lo cual dejaba varios procesos críticos sin tratar, por ejemplo, validación de procesos críticos como esterilización, envasado, como así también requerimientos para servicios técnico e instalación; además, no incluía el concepto de gestión de riesgo.

Respondiendo a la necesidad de regular de forma completa sobre productos médicos en el año 2003 nace la Norma ISO 13485.

8

Si bien la norma nació con la misma estructura que la ISO 9001, las dos normas apuntan a conceptos diferentes.

Norma ISO 9001 considera como fundamental al cliente y su satisfacción; como así también la definición de objetivos que permitan a la Alta Dirección lograr la mejora continua.

Norma ISO 13485 considera como fundamental al paciente y usuario, así como también los requisitos legales y reglamentarios. Si bien habla de la mejora continua, lo hace apuntando a mejorar el producto médico para reducir los riesgos que este puede producir a paciente y usuario. La norma plantea que se debe mejorar continuamente este aspecto, hasta haber alcanzado el tope permitido por la tecnología y/o la mitigación de los riesgos.

Esta versión de la Norma ISO 13485:2003 estuvo vigente hasta principios de este año.

Entre el 2003 y 2016 se hicieron pequeñas correcciones, las cuales fueron armonizadas, haciendo que la última versión armonizada sea la de 2012.

En el ámbito local, el Instituto de Normalización y Certificación- IRAM- emitió la versión nacional en 2005 y es la que aplica en las auditorías que se llevan a cabo; esta versión es la misma que la 2003 de la ISO, con algún término diferente.

El pasado 1° de Marzo, la Organiza-

Si bien la norma nació con la misma estructura que la ISO 9001, las dos normas apuntan a conceptos diferentes.

JUNIO - AGOSTO 2016

9

ción Internacional de Normalización –ISO- publicó oficialmente la Norma ISO 13485:2016, la nueva versión de la Norma Internacional para Dispositivos Médicos - Sistemas de Gestión de la Calidad – con requisitos para fines reglamentarios.

nueva versión, es la de generar una verdadera plataforma global armonizada para sistemas de gestión de la calidad enfocados a productos médicos, enfatizando la gestión de riesgo a través del sistema de calidad.

El objetivo de la revisión ha sido reflejar los cambios producidos en la industria de los dispositivos médicos, en los requisitos reglamentarios y en el ámbito de la gestión de calidad.

El sentido de plataforma no sólo está relacionado con que esta estructura normativa sirve como marco general para el diseño y desarrollo de un producto médico, su producción, su comercialización y la vigilancia post venta. Sino que también es una plataforma en la cual deben insertarse, a partir de esta última versión, los requisitos legales y reglamentarios adicionales aplicables, tanto requeridos localmente (para nosotros sería ANMAT) como aquellos otros que apliquen en otros países regulados, donde la empresa comercialice sus productos (por ejemplo, FDA - USA, COFEPRIS – México, INVIMA – Colombia, ANVISA – Brasil, etc.).

La versión en español, emitida por la ISO se publicó en mayo de este año.

Transición a la nueva versión En general, las normas prevén un período de adecuación, el cual está acorde a la envergadura de los cambios. Este período de adecuación está incluido en la misma norma.

En el caso de la versión 2016 de la Norma ISO 13485, las empresas certificadas disponen de tres años a partir de la fecha de publicación...

En el caso de la versión 2016 de la Norma ISO 13485, las empresas certificadas disponen de tres años a partir de la fecha de publicación (25 de febrero de 2016) de la nueva versión de la norma, para realizar la transición desde ISO 13485:2003 y la Norma Europea armonizada en la Norma ISO 13485:2012.

A pesar de este período previsto, los organismos notificados y los entes de certificación requieren planes de adecuación en las auditorías de seguimiento, de forma de evidenciar la evolución hacia la nueva versión.

Si bien los cambios no son numerosos, en lo que se refiere a requerimientos documentales son profundos en los conceptos que se incluyen en esta nueva versión.

Cambios de la nueva versión La nueva versión de la Norma ISO 13485:2016 propone algunos cambios, de los cuales pocos son significativos y otros tiene el objetivo de aclarar algunos conceptos que incluía la norma desde versiones anteriores.

Uno de los principales objetivos de esta 10

El otro sentido de plataforma también está dando en que esta nueva versión de la norma tiene un alcance mucho más amplio. En esta oportunidad no sólo aplica al diseño y desarrollo, producción, comercialización y servicio post venta, incluyendo la vigilancia; sino que también aplica a proveedores que participen en esta cadena.

Esta versión de la norma incluye el concepto de vida útil del producto médico, el cual ya estaba presente en otras normas relacionadas con productos médicos. De esta forma es que amplía el alcance, ya que establece que la norma puede aplicarse en una organización involucrada en una o más etapas del ciclo de vida de un producto médico, incluyendo el diseño, desarrollo, producción, almacenamiento y distribución, instalación, asistencia técnica, desinstalación final y eliminación de productos médicos. También incluye la posibilidad de que esta norma sea usada por proveedores y otras partes externas que proporcionen producto (materias primas, servicios de esterilización, servicios de calibración, etc.).

JUNIO - AGOSTO 2016

Hay una serie de nuevas definiciones. La adición de estos términos está destinada a alinearse con las definiciones que se han proporcionado en otras normas o regulaciones. Definiciones relacionadas con el fabricante, el importador, el distribuidor se han aclarado, ya que siempre ha habido muchas preguntas planteadas acerca de quién es el fabricante legal real de un dispositivo médico.

Sin embargo, la norma aclara que estas definiciones deben ser consideradas como genéricas ya que las que prevalecen son las establecidas por la regulación aplicable.

Se han reforzado aspectos del sistema de calidad y también clarificado; incluye muchos requisitos para los controles de documentación.

Un mayor énfasis se ha puesto en la dirección ejecutiva, ya que siempre se entiende

que la calidad, la seguridad y los requisitos para un dispositivo médico son responsabilidad de la Alta Dirección; no obstante uno de los puntos más fuertes en cuanto al capítulo de gestión de recursos, es la competencia de los empleados para llevar a cabo sus funciones de trabajo, relacionados no sólo con la fabricación, sino también, con el diseño, las compras, el seguimiento posterior a la producción, y con el resto de las funciones de la organización.

En cuanto a la infraestructura, si bien no hay grandes cambios existe mayor énfasis en los sistemas de la instalación que deben ser inspeccionados periódicamente y, en este sentido, los arreglos especiales deben ser claramente definidos.

En cuanto a realización del producto, se añadieron nuevas secciones en Control Diseño (7.3). También se agregaron nuevas secciones en la gestión de proveedores,

En lo que hace a la Certificación de ISO 13485, algunos entes ofrecen dicha certificación, pero no realizan la marca CE...

para aclarar la calificación y seguimiento de proveedores para una organización y además se incluye el embalaje del dispositivo estéril que debe ser validado para su uso.

La sección final de la Norma ISO 13485 no ha cambiado significativamente. Hay un énfasis mucho más fuerte en la postproducción del dispositivo ya que ésta tiene que servir de insumo en el proceso de gestión de riesgos para la identificación de nuevos peligros y confirmar la evaluación del peligro actual. Se pone en claro que la determinación debe ser hecha a partir de cualquier no conformidad, ya sea interna o externa, en cuanto a lo que puede ser necesario tomar medidas adicionales, por ejemplo, investigación, evaluación, concesión, o la acción correctiva.

Por todo esto, se recomienda fuertemente analizar la nueva versión y generar un plan de adecuación para cumplir con todos estos cambios; asimismo, la norma también aclara que no es necesario realizar ajustes en la estructura documental pre existente.

Relación ISO 9001:2015 e ISO 13485:2016 En septiembre de 2015 fue publicada la nueva versión de la Norma ISO 9001; esta norma también permite una adecuación en 3 años. En este caso, la nueva versión de la Norma ISO 9001 tuvo muchos cambios, destacándose entre ellos, el cambio de estructura.

Esta nueva versión de la Norma ISO 9001 (si bien sigue manteniendo su objetivo en cuanto a la satisfacción del cliente), agrega conceptos innovadores, como ser gestión de riesgo y consideración de partes externas y hace mayor hincapié en la Alta Dirección y en cómo queda evidencia del análisis por parte de ella en cuanto a sus políticas y objetivos.

Por lo tanto, no sólo el cambio de estructura, sino también el énfasis puesto en otros aspectos hace replantear a las empresas, que cuentan con ambos certi12

ficados la necesidad de mantenerlos. En general, las empresas que tienen certificados ISO 9001 e ISO 13485 están evaluando la necesidad de mantener ambas normas y tener entonces la obligación de cumplir con los requisitos de éstas.

Situación actual en nuestro país La situación actual es compleja desde los últimos cambios que se publicaron, los cuales afectaron a los organismos notificados; estos cambios provocaron, incluso que algunos organismos notificados perdieran su condición. En particular en nuestro país, algunos de los entes de certificación que ofrecían el servicio, decidieron dejar de darlo.

Por todo esto, uno de los camiones más eficaces es generar vínculos entre empresas que quieren marcar sus productos CE e incluso empresas que ya cuentan con la marca, para poder acceder al servicio de organismos de certificación ubicados en otros sitios (Europa, Brasil, USA) y así abaratar los costos de viajes y lograr al-

gunos descuentos. Esto también permitirá, a futuro, convertir a Argentina en un sitio interesante para los organismos y así definir políticas comerciales que nos convengan mucho más.

En lo que hace a la Certificación de ISO 13485, algunos entes ofrecen dicha certificación, pero no realizan la marca CE. Este esquema es conveniente cuando la empresa sólo necesita el certificado ISO 13485 para presentar ante autoridades sanitarias que lo requieren o por políticas internas.

Teniendo en cuenta las últimas versiones de la regulación local, las empresas que cuentan con un certificado ISO 13485 cumplen con dichos requerimientos y, en lugar de ser inspeccionados cada dos años, lo son anualmente, lo que permite un seguimiento más exigente en cuanto al cumplimiento de los requisitos• ///////////////////////////////////////////////////

Bioing. Susan Zapata Universidad Tecnológica Nacional

JUNIO - AGOSTO 2016

13

Tecnología Médica

PillCam SB3: Cápsula endoscópica

Un Sistema Simple para Evaluar el Intestino Delgado PillCam SB3 es una nueva tecnología médica que consiste en una cápsula endoscópica inalámbrica del tamaño de una vitamina utilizada para la evaluación de pacientes que requieren estudios endoscópicos. A través de este dispositivo se mejora la atención del paciente y los profesionales pueden detectar lesiones y realizan controles fácilmente y con mayor exactitud.

14

JUNIO - AGOSTO 2016

El paciente no sentirá ningún dolor e incomodidad en el momento de ingerir la cápsula, ni tampoco mientras ésta recorre su sistema digestivo...

La compañía Medtronic desarrolló un innovador dispositivo que ayuda a los profesionales de la salud a detectar y controlar las lesiones, úlceras y tumores en el intestino delgado, sin necesidad de recurrir a la sedación o la radiación.

Esta tecnología consiste en una cámara en miniatura contenida en una cápsula desechable que pasa naturalmente a través del sistema digestivo del paciente; el dispositivo contiene luces LED que proporcionan iluminación adecuada.

Una vez que el paciente ingiere la cápsula, puede volver a la mayor parte de sus actividades diarias sin ningún tipo de inconvenientes. La cápsula ingerida pasa naturalmente a través del sistema digestivo del paciente transmitiendo de forma inalámbrica, más de 50.000 imágenes del intestino delgado a un receptor que lleva el paciente. Los especialistas pueden revisar las imágenes en un momento posterior a la ingestión de la cápsula para identificar posibles anomalías.

El dispositivo, se utiliza en aquellos casos donde el paciente sufre hemorragia gastrointestinal, enfermedad de Crohn o anemia por deficiencia de hierro.

Para el procedimiento del sistema, el paciente no debería ingerir alimentos con anticipación al estudio porque un estómago vacío es óptimo para la visualización, así que es posible que el profesional le solicite al paciente que solo ingiera líquidos claros después del almuerzo el día anterior al procedimiento y que comience a ayunar a la media noche.

Por otro lado, el paciente debería infor-

marle a su médico sobre alguna medicación que esté tomando hasta el momento del estudio; como así también su historial médico incluyendo: marcapasos u otra tecnología electromédica y/o, si ha tenido alguna cirugía abdominal previa, obstrucciones en el aparato digestivo o problemas de deglución de alimentos.

Duración del procedimiento Generalmente, el paciente pasará 30 minutos en el consultorio para comenzar el procedimiento. Una vez que los sensores o el cinturón de sensores sea colocado en el abdomen del paciente, que el videograbador haya sido conectado y que el paciente haya ingerido la cápsula, podrá retirarse; el examen podrá durar hasta 12 horas.

Síntomas El paciente no sentirá ningún dolor e incomodidad en el momento de ingerir la cápsula, ni tampoco mientras ésta recorre su sistema digestivo; la cápsula es desechable y será excretada normalmente, con el movimiento intestinal.

¿Qué sucede después?

Como no hay necesidad de sedación, una vez que el paciente haya ingerido la cápsula puede salir del consultorio y continuar con sus actividades normalmente.

También estará en condiciones de ingerir alimentos a partir de cuatro horas posteriores a la ingesta de la cápsula. Posteriormente, se le extraer áel videograbador y los sensores al paciente y serán regresados al especialista quien descargará las imágenes capturadas durante el procedimiento, procederá a su observación y evaluación y posteriormente, comunicará los resultados al paciente• /////////////////////////////////////////////////// 15

Healthcare Países Bajos

Bernhoven: el primer hospital holandés con un único código de barras en todos los dispositivos médicos Bernhoven es el primer hospital en los Países Bajos que funciona de acuerdo con los Estándares de Trazabilidad GS1 para el Cuidado de la Salud. Una auditoría internacional extensiva demostró que el hospital posee un único código de barras GS1 en cada dispositivo médico en el quirófano. El resultado es una trazabilidad completa desde el momento que un producto ingresa al hospital hasta el punto de utilización, mejorando así la seguridad del paciente y la eficiencia de la cadena de abastecimiento.

Todo esto se consigue con el apoyo y la cooperación de las partes interesadas a lo largo de la cadena dentro del hospital, desde la administración hasta los departamentos de compra, finanzas e IT. Desafío

“Para respaldar el establecimiento del UDI (identificador único de dispositivo), estableceremos acuerdos con los fabricantes y el sector del cuidado de la salud. El UDI cumple una función importante en la seguridad del paciente; hace más fácil la trazabilidad de productos, ayuda en el control de la falsificación de productos médicos y además garantiza evitar los desechos.”

Fuente: El presupuesto anual del gobierno holandés (2015)

Antecedentes Mejorar la seguridad del paciente y la administración correcta fueron los motivos para comenzar con el proyecto de trazabilidad en Bernhoven, un hospital de 380 camas localizado en Uden, Países Bajos. El objetivo fue lograr una visibilidad del 100% en el flujo de procesos internos para dispositivos médicos, que incluye una mejor administración del recupero de productos, una gestión de inventario mejorada y una reducción de los procesos manuales. Bernhoven primero decidió enfocarse en la trazabilidad de dispositivos médicos en el quirófano, comenzando con los implantes ortopédicos, ya que el 40% de los productos médicos utilizados en el hospital forman parte de esta especialidad. Los implantes ortopédicos también se caracterizan por un alto costo; mostrar resultados rápidos fue importante para disminuir cualquier resistencia institucio16

nal a implementar los estándares y brindar confianza a todas las partes interesadas sobre los beneficios potenciales de la trazabilidad. Después, Bernhoven comenzó a implementar el proceso de trazabilidad en el departamento de esterilización de instrumentos y en medicaciones de alto riesgo en el quirófano. Como punto de partida, Bernhoven utilizó el caso comercial “Seguridad del Paciente y Eficiencia en el Quirófano” (2012) que demostró que las inversiones tienen una devolución de la inversión en el lapso de un año. Esto convenció a la Junta de directores de Bernhoven así como también a otros involucrados en la administración y personal fundamental. Es importante contar con una sola visión compartida para garantizar que todo el personal trabaja por un mismo objetivo, así el hospital conseguirá el compromiso que es crucial para el éxito de la implementación.

Uno de los desafíos más grandes fue convencer a los proveedores para que asignen un código de barras GS1 con la información correcta: Número Global de Artículo Comercial (GTIN), número de partida y fecha de vencimiento para todos los dispositivos médicos. No todos los proveedores entregan sus productos con estos códigos. En la actualidad, existe una variedad de tipos de códigos de barras (aquéllos de GS1 y de otras agencias de emisión, propietarios, códigos propios o ninguno) presentes en el empaquetado de los dispositivos médicos. Además, puede existir más de un código de barras en el paquete, lo que hace difícil para el personal de quirófano decidir cuál escanear y cuál evitar. No existe una forma consistente o uniforme de administrar los productos médicos recibidos, esto agrega otra capa de complejidad. Bernhoven debe mantener un 100% del control de su cadena de abastecimiento interna. Por este motivo, aseguró su propio prefijo de compañía GS1, utilizado en la asignación de números de identificación únicos en los productos que no cuentan con códigos de barras GS1. Cerca del 60% de los dispositivos médicos ya cuentan con un código de barras GS1 y pueden ser esca-

JUNIO - AGOSTO 2016

17

neados de inmediato. El otro 40% necesita ser re-etiquetado por Bernhoven hasta que el fabricante proporcione un código de barras uniforme de GS1. Mientras tanto, brindar una etiqueta y un código de barras generado en el hospital permite al personal de quirófano manejar los productos de un mismo modo. Por último, se deberá desarrollar legislación que requiera que cada dispositivo médico posea un código de barras GS1. Contar con un proceso más eficiente para administrar el movimiento y el inventario de los suministros médicos en el quirófano y otras áreas clínicas permite al personal enfocarse en el paciente, mejorando la calidad del cuidado y su seguridad, vs. un proceso administrativo manual que puede quitarle tiempo a la dedicación a dicho paciente.

Solución En la actualidad, Bernhoven puede rastrear y seguir todos los artículos implantados en los pacientes con el desarrollo de su propio sistema web digital. El sistema vincula los GTIN de los productos con el número único del paciente. Utilizando los estándares GS1 el hospital se asegura que cada implante utilizado en el quirófano pueda ser escaneado y ese número de artículo (GTIN), número de lote y fecha de vencimiento sea registrado en el sistema, lo que beneficia a toda la cadena de abastecimiento. Escanear el código de barras GS1 relacionado en el quirófano completa el registro de pacientes y reduce el nivel de stock de forma automática.

En caso de un recupero, el hospital puede rastrear y seguir los pacientes en el mismo día y retirar el stock afectado de la localización en la oficina de quirófano. Se evita un daño innecesario a los pacientes. Al implementar los estándares GS1, Bernhoven también está preparado para la legislación de Identificación Unica de Productos (UDI) a ser implementada en Europa.

Resultados El proyecto para la trazabilidad en Bernhoven es un éxito. Se lograron muchos 18

beneficios y se redujeron costos. Ahora el hospital puede: Realizar un recupero de forma eficiente sin intervención manual dentro del período más corto de tiempo posible (completo 100%, incluyendo la posición de stock interno y los implantes en pacientes); Reducir la dependencia en los procesos manuales y en el personal de quirófano, y garantizar un registro instantáneo y directo de los dispositivos médicos; Almacenar en forma segura y digital los datos de implantes nuevos y retirados (preparar el sistema para vincular directamente los datos con un registro central de implantes, supervisado por el gobierno holandés); Realizar una registración precisa de los implantes en pacientes en sus historias clínicas electrónicas; Reducir el trabajo manual en la organización administrativa de la oficina de quirófano; y obtener visibilidad digital de los niveles de stock en la oficina de quirófano (similar a las industrias minoristas y en línea); Reducir el nivel de inventario; y Reducir los desechos al registrar las fechas de vencimiento (verificación automatizada y retiro proactivo de bienes vencidos); Obtener datos precisos de productos del proveedor en lugar de mantener ese tipo de información por parte del personal del hospital; Obtener una percepción de los costos de los productos utilizados por operación, y mejorar así una planificación estratégica y la asignación de recursos; Desarrollar el análisis de los estados de cuentas anuales del hospital.

El equipo de Bernhoven al ganar el premio HPAC. De izquierda a derecha, Pieter Maarleveld (GS1 Países Bajos), Justin Bitter (Hospital Bernhoven), Erik van Ark (Hospital Bernhoven), Hans Lunenborg (GS1 Países Bajos), Esther Peelen (GS1 Países Bajos)

Indicadores de Desempeños Fundamentales Número total de dispositivos médicos registrados en la aplicación web de Bernhoven: 9.245 Número total de dispositivos médicos activos actualmente: 3.477 Número total de dispositivos médicos asociados con pacientes: 4.761 Número total de pacientes asociados con los dispositivos médicos utilizados: 1.771 Valor total del stock/inventario actual de los dispositivos médicos en los estados de cuentas del hospital al comienzo del proyecto: € 807.000 (inclusive productos no estériles, valor del stock estéril: € 677.000)

Reducción de costos Se obtuvieron las siguientes reducciones de costos: Reducción del stock en un 31% Reducción en el valor del stock en un 23,6% Reducción de los desechos en un 72% (representa un valor total de €25.200) Disminución del interés basado en el valor de stock reducido (€173.575 - * 1,45% = €2.517)

Conclusión y próximos pasos

Personal del hospital verificando el estado de los dispositivos médicos en la base de datos interna

El próximo paso del hospital es extender los estándares GS1 a otros productos y departamentos. Las bandejas de instrumentos serán etiquetadas a partir del éxito del Hospital de St James en Dublin* y

JUNIO - AGOSTO 2016

la utilización de los estándares GS1 para administrar su cadena de abastecimiento interna. Para lograr un circuito cerrado de medicamentos en el quirófano, la me-

dicación de alto riesgo también será etiquetada. Bernhoven desea comenzar con el escaneo al pie de la cama en las salas, enfocándose primero en la medicación de

alto riesgo. En los departamentos de radiología y cardiología serán aplicados los Estándares Globales de Trazabilidad del Cuidado de la Salud.

*Utilización de un Registro Electrónico de Paciente y codificación única de medicación para dar un cuidado integral al paciente integral para pacientes con hemofilia.

19

Consejos de Bernhoven si desea implementar el proceso de trazabilidad de dispositivos médicos: 1. Asegúrese que cuenta con la correcta red para asistirlo.

2. Identifique antes los procesos que necesitan ser mejorados.

3. Identifique las áreas que se van a beneficiar con los procesos de escaneo.

4. Involucre su Organización Miembro GS1. Aproveche su experiencia y conocimiento.

5. Visite un hospital que ha utilizado el mismo proceso.

Fuente: El presupuesto anual del gobierno holandés (2015)

(GTSH)** en los Dispositivos Médicos Como piloto, los códigos de barras GS1 serán introducidos para los activos en el quirófano como una prueba de concepto.

Si el proyecto es exitoso, serán aplicados para activos a través de todo el hospital.

Bernhoven es miembro del grupo holandés focalizado en la trazabilidad, bajo el liderazgo de GS1 Países Bajos. Este grupo se encuentra debatiendo con el gobierno holandés sobre qué puede hacerse antes de la implementación de la regulación europea de los códigos de barras. El hospital Bernhoven también se convirtió en socio estratégico del lanzamiento del registro nacional de implantes. El hospital está involucrado en el proceso de preparación, brindando la mejor visión e ideas y convirtiéndolas en soluciones a largo plazo para todos los hospitales de los Países Bajos. En el marco de este registro nacional, GS1 es el estándar recomendado para la identificación de implantes. **Estándar Global de Trazabilidad para Proceso Comerciales del Cuidado de la

20

Salud y Requerimientos de Sistema para la Trazabilidad de la Cadena de Abastecimiento: Este estándar es la definición para los miembros de GS1 Healthcare acerca de lo que abarca el proceso estándar de trazabilidad en el cuidado de la salud y muestra la numeración GS1 correspondiente, la identificación automática de captura de datos (AIDC) o los estándares de comunicación de datos que deben funcionar para la aplicación de las mejores prácticas• /////////////////////////////////////////////////////

Acerca de los autores Justin Bitter es enfermero capacitado de quirófano, y administrador de los departamentos de quirófano y esterilización en el Hospital Bernhoven, Uden, Países Bajos.

Trabaja como presidente del grupo focalizado en trazabilidad GS1 Holanda en el cuidado de la salud. Bitter está involucrado en mejorar la seguridad del paciente y la eficiencia en los costos en la cadena de abastecimiento de hospitales utilizando códigos de barras uniformes tanto a nivel nacional como internacional. Actualmente está trabajando en su doctorado.

Erik van Ark (Médico) es Anestesiólogo en el Hospital Bernhoven y miembro del personal ejecutivo. Estuvo involucrado en la implementación del screening pre-operativo de pacientes la logística de pacientes y la re-organización del cronograma de pacientes y la organización del quirófano.

Desde 2012, van Ark se desempeñó como presidente del quirófano en un sistema de administración doble en donde los médicos están a la cabeza. Apoya los estándares GS1 en el Cuidado de la Salud.

Acerca de Bernhoven Bernhoven es un hospital con 380 camas localizado en Uden y tiene su policlínico en Oss, Países Bajos. Su misión es brindar la mejor atención utilizando una tecnología y enfoque modernos. Ambos, pacientes y empleados (150 especialistas médicos y aproximadamente 2.500 empleados), tienen un rol central. Junto a organizaciones asociadas de la salud, el hospital brinda una atención integral a los pacientes.

Además de la atención básica, el enfoque de Bernhoven en la atención de ancianos y la atención vascular. También el hospital es reconocido por su Centro Regional de Tratamiento del Dolor.

CISALUD agradece a GS1 la autorización para publicar el caso del hospital holandés Bernhoven; extraído del Manual de Referencia GS1 Healthcare 2015-2016 Implementaciones exitosas de los estándares GS1

Especialidades

JUNIO - AGOSTO 2016

Apnea Obstructiva del Sueño e Hipertensión Arterial La apnea obstructiva del sueño (OSA) es una condición clínica caracterizada por episodios repetidos de colapso completo (apnea) o parcial (hipopnea) de una región de la orofaringe durante el sueño (1) .El esfuerzo respiratorio durante el evento obstructivo conduce a hipoxia crónica intermitente, presión negativa intratorácico excesiva y micro despertares recurrentes.

21

La apnea obstructiva del sueño (OSA) es una condición médica común y su prevalencia se estima en aumento, por el aumento del porcentaje de obesidad (2).En el estudio de Wisconsin, se observó una prevalencia en adultos entre 30 y 60 años de 24% en hombres y 9% en mujeres (3) y del síndrome asociado (OSA más hipersomnolencia diurna) de 4% en hombres y de 2% en mujeres.

Basado en estadísticas de 2007/ 2010, la prevalencia de OSA entre los 30 y 70 años, ha escalado a 34% en hombres y 17% en mujeres (4).

Los principales síntomas de OSA incluyen el ronquido (el más frecuente), pausas respiratorias durante el sueño, hiposomnolencia diurna, desórdenes de calidad de atención y memoria, irritabilidad, depresión y ansiedad (1).

Basado en estadísticas de 2007/ 2010, la prevalencia de OSA entre los 30 y 70 años, ha escalado a 34% en hombres y 17% en mujeres (4).

Se ha reportado que sólo el 10% de los individuos con OSA son diagnosticados y tratados (5).

El síndrome OSA es considerado en la actualidad un importante problema de salud pública, debido a su impacto en la calidad de vida, empeoramiento cognitivo, hipersomnolencia diurna y sus consecuencias, que incluyen accidentes automovilísticos, laborales y domésticos (6).

Este escenario se ha complejizado aun más en los últimos años, con los reportes en la bibliografía de la asociación de OSA con diferentes entidades cardiovasculares, como el infarto de miocardio, stroke, síndrome metabólico e hipertensión arterial (HTA) (3- 7- 8).

Distintos mecanismos fisiopatológicos han sido documentados en la asociación entre OSA y los trastornos cardiovasculares.

En el gráfico 1 puede observarse los distintos mecanismos de asociación propuestos entre OSA e HTA. En relación a la HTA existe fuerte eviden-

22

cia de la relación entre ambas patologías.

La prevalencia de OSA en HTA se encuentra entre 30- 50% y aumenta a 83% en HTA resistente. Por otra parte la prevalencia de HTA en OSA moderado severo ronda el 50% (2). El estudio de Wisconsin demostró que OSA moderado severo era un predictor independiente de HTA (9) gráfico 2.

Este hallazgo tuvo fuerte impacto en las guías europeas para el diagnóstico y tratamiento de la HTA, reconociendo a OSA como una causa frecuente de HTA secundaria (10).

Asimismo, numerosos estudios han mostrado que OSA es el trastorno patológico que más frecuentemente correlaciona con HTA resistente con una prevalencia entre 64- 83% (2-11-12).

Los mecanismos de asociación entre OSA e HTA resistente, incluyen a la activación simpática nocturna. Asimismo, los elevados niveles de aldosterona hallados en hipertensos resistentes, han mostrado una asociación con la severidad de OSA (13). Se ha observado que la retención de fluidos asociada con el hiperaldoteronismo podría contribuir al colapso de la vía aérea que presentan estos pacientes durante el sueño, existiendo además una asociación significativa entre el desplazamiento de fluidos desde los miembros inferiores y la severidad del OSA en pacientes hipertensos resistentes.

Asimismo, se ha reportado la utilidad de espironolactona en pacientes con OSA y HTA resistente (24).

En la figura 1 se observa las características de la HTA en pacientes con OSA (15).

Estos pacientes presentan habitualmente HTA nocturna y un patrón autonómico alterado probablemente asociado a la activación simpática relacionada a los eventos obstructivos, habiéndose reportado aumento de presión arterial sistólica superiores a 20 mmHg (16) y mayor varia-

JUNIO - AGOSTO 2016

bilidad nocturna de la presión arterial (17).

Es interesante el hallazgo reportado de la correlación entre la severidad del ronquido y la presión arterial ambulatorio en pacientes sin apnea, que orienta a pensar que además de la hipoxia como disparador de la activación simpática, podría haber otros mecanismos involucrados (18).

En un análisis prospectivo del estudio Wisconsin, la severidad basal de OSA, predijo el status nondipper luego de un seguimiento promedio de 7.2 años (19). Estos resultados sugieren una relación causal entre OSA y la alteración del patrón circadiano, que según la bibliografía está ausente en aproximadamente el 84% de estos pacientes (20).

Las características de la HTA en estos pacientes obliga a la utilización diagnóstica de monitoreo ambulatorio de PA de 24 hs, según los establecen las guías actuales, aún en pacientes con baja sospecha de OSA y PA normal alta.

En relación al tratamiento de este trastorno, se encuentra bien documentada la indicación de descenso de peso, en los pacientes obesos, siendo la obesidad un factor predisponente primario en estos desórdenes.

Asimismo evitar el consumo de tabaco, alcohol y sedantes que pueden empeorar el ronquido y las apneas.

En relación a la indicación de tratamiento con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) debe tenerse presente que se trata de un tratamiento indicado para el control de las apneas y los eventuales síntomas asociados. En forma secundaria distintos estudios se han realizado para objetivar su posible beneficio sobre la enfermedad cardiovascular.

En relación a la enfermedad hipertensiva un metaanálisis de 28 estudios randomizados (22), demostró que el tratamiento con CPAP disminuye significativamente

la presión arterial sistodiastólica, de consultorio y ambulatoria, en un promedio de 2.6/2.0 mmHg, aunque muchos de los estudios incluidos, fueron de escasa muestra e incluyeron pacientes normotensos.

Es de destacar que se ha demostrado que una mejor compliance al CPAP y niveles de presión arterial basal más elevados se asocian a una mayor respuesta y descenso de PA con CPAP. En HTA resistente, en general el CPAP ha objetivado una mayor respuesta de las cifras tensionales, que en HTA leve.

En la tabla 2 se observan estudios recientemente publicados que evalúan efecto de CPAP en pacientes con OSA y HTA resistente, donde se objetiva descenso significativo de la PA. En un estudio de reciente publicación de 117 pacientes con HTA resistente y OSA, el tratamiento con CPAP, no demostró disminuir la PA de 24 hs, aunque si se observa disminución de la PA sistólica nocturna y mejoría del ritmo circadiano nocturno (23).

Distintos mecanismos fisiopatológicos han sido documentados en la asociación entre OSA y los trastornos cardiovasculares.

Asimismo, un estudio posterior, en hipertensos no controlados y buena adherencia al CPAP, demostró disminución significativa de la presión arterial (25).

Conclusiones OSA es una condición patológica prevalente, con elevado impacto en la Salud Pública, que generalmente evoluciona sin diagnóstico, y que debe ser sistemáticamente evaluada en la atención primaria de salud.

En la actualidad, se conoce que la misma puede estar relacionada a diferentes entidades cardio y cerebrovasculares.

En relación a la enfermedad hipertensiva, existe fuerte evidencia bibliográfica que relaciona a ambas patologías.

Por lo tanto, en todo paciente hipertenso, 23

pero en particular, el hipertenso de difícil tratamiento y el hipertenso resistente, debe ser evaluada la presencia de OSA, para posteriormente, poder realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento de ambas entidades• ///////////////////////////////////////////////////

Autor Dr. Gustavo Caruso Vocal Comité Científico XXlll Congreso Argentino de Hipertensión Arterial* organizado por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial –SAHA-; *Fe de erratas: en la edición N°20 de CISALUD pág. 7, se citó a la Dra. Judith M. Zilberman como Presidente del Comité Científico del XXlll Congreso Argentino de Hipertensión Arterial; en su lugar, debería decir Presidente del Comité Organizador del mencionado congreso.

Bibliografía 1/ Somers V K et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. AHA NIH. Circulation 2008; 118: 1080- 111.

2/ Schillaci G. et al. Obstructive Sleep Apnea and cardiovascular disease.

A New Target for Treatment. Current Pharmaceutical Design 2015; 21; Nº 24: 3496- 3504.

3/ Young T. et al. The ocurrence of sleep disorder breathing among middle aged adults. New England J. Med. 1993; 328: 1230- 5.

4/ Peppard P. E. et al- Increased prevalence of sleep disorder brething in adults.

Am J. Epidemiol. 2013; 177: 1006- 14.

5/ Sánchez de la Torre M. et al. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Lancet resp. Med. 2013; 1: 61- 72.

6/ Arita A. Risk Factor for automovile accidents caused by falling asleep while driving in osa syndrome. Sleep breath 2015.

7/ Marin J. M. et al. Long term cerebrovascular outcomes in men with osa with or without CPAP tratment. Observational Study Lancet 2005; 365: 1046- 53.

8/ Young T. et al. Sleep disorder Breathing and mortality 18 years of follow up in wisconsin sleep cohort. Sleep 2008; 31: 1071- 8.

24

9/ Peppard P. E. et al. Prospective Study of the association between sleep disorder breathing and hypertension. New England. Journal of Med. 2000; 1378- 84.

10/ Mancia G. et al. ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. The Task force European Society of Hypertension and European Society of Cardiology. J. Hypert. 2013; 31: 1925- 38.

11/ Pedrosa R. P. et al. Obstructive Sleep Apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension 2011; 58: 811- 7.

12/ Logan A G et al. High Prevalence of unrecognized sleep apnea in drug resistant hypertension. J. Hyp. 2001; 19: 2271- 7.

13/ Pratt- Ubunama Hn et al. Plasma aldosterona is related to severety of obstructive sleep apnea in subjects with resistant hypertension. Chest 2007; 131: 453- 9.

14/ Friedman O. et al. Relationship between overnight rostral fluid shift and obstructive sleep apnea in drug resistant hypertension. Hypertension 2010; 56: 1077- 82.

15/ Kario et al. Hypertension Research 2009; 32: 428- 432.

16/ Davies R. J. Noninvasive beat to beat arterial blood pressure during nonrem sleep in osa and snoring. Thorax 1994; 49: 335- 9.

17/ Steinhorst A P et al. Influence of sleep apnea severityon blood pressure variability of patients with hypertension.

Sleep Breath 2014; 18: 397- 401.

18/ Caruso, G. et al. Relationship between snore severety, polisomnographic findings and BP level in patients without apnea. J. Hyp. 2009 vol 27 (suppl. 4).

19/ Hla K. A. et al. Longitudinal association of osa and non dipping nocturnal blood pressure in the wisconsin sleep cohort study. Sleep 2008; 31: 795- 800.

20/ Loredo J S et al. Sleep quality and blood pressure dipping in obstructive sleep apnea. An J. Hyp. 2001; 14: 887- 92.

21/ ERS/ ESH Task Force Report. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnea and hypertension. Eur. Resp. J. 2013; 41: 523- 538.

22/ Montesi S B at al. The effect of continous positive airway pressure treatment on blood pressure. J. Clin Sleep Med 2012; 8: 587- 96.

23/ Muxfeldt Es. Et al. Effects of continuous positive airway pressure treatment on clinic and ambulatory blood pressure in patients with osa and resistant hypertension. Hypertension 2015; 65:736- 42.

24/ Pimenta E. et al. Update on diagnosis and treatment of resistant hypertension. Hypertension IJKD 2011; 5: 215- 27.

25/ Zhiwei, H. et al. Long term effects of continuous positive airway pressure and blood pressure and prognosis in hypertensive patients with coronary heart disease and osa. Am J. Hyp. 2015,28 (3); 300- 306.

JUNIO - AGOSTO 2016

OSA es una condición patológica prevalente, con elevado impacto en la Salud Pública, que generalmente evoluciona sin diagnóstico, y que debe ser sistemáticamente evaluada en la atención primaria de salud.

25

Especialidades

Una nueva visión terapéutica

La Disfunción Mitocondrial e Inflamación ¿Determinantes de Enfermedad Cardiovascular?

El estado de conocimiento actual recono-

prevalentes. En este contexto, un marcador como la proteína C reactiva de alta sensibilidad, ha sido estrechamente relacionado con esta multitud de variables étnicas, género, prevalencia, geografía, epidemiología, enfermedades cardiovasculares (ECV), obesidad, diabetes, hipertensión, colesterol, tabaquismo, enfermedad isquémica, accidente cerebrovascular y mortalidad1,2.

papel clave en la patogénesis de la ECV, la inflamación vascular y la disfunción endotelial10.

Siguiendo esta línea de razonamiento, nuestro grupo de trabajo demostró en acuerdo con otros laboratorios, que el aumento en la biodisponibilidad del ON induce la expresión de proteínas de shock térmico (HSP)12-17 (Figura 2). Las HSP son una familia altamente conservada de proteínas con diversas funciones expresadas por todas las células expuestas a estrés ambiental. Los estudios más recientes dan cuenta que ciertas HSP pueden ser potenciales marcadoras de riesgo de aterosclerosis y ECV relacionadas18, en tanto que otras como la proteína de shock térmico 70 (Hsp70) parecen estar directamente relacionadas con efectos protectores sobre el desarrollo y mantenimiento de la aterosclerosis19 y la hipertensión arterial20-22.

Introducción

En los últimos años, muy a pesar de los tratamientos y recomendaciones, la Organización Mundial de la Salud se ha referido a las ECV como una epidemia mundial desatendida y destacó que se encuentran presentes en todos los países, con excepción de algunos muy pobres, y alertó además que representan una amenaza seria a nivel de salud pública con gran impacto sobre el desarrollo social y económico (Figura 1). Los factores de riesgo que la agravan sirven como indicadores del estado de salud poblacional, y cinco de ellos guardan estrecha relación con enfermedades no transmisibles como son la hipertensión arterial, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la hipercolesterolemia, la obesidad o el sobrepeso3. Todos estos factores de riesgo promueven el desarrollo del proceso inflamatorio4-7.

A pesar de las diferencias en las etnias, costumbres, culturas, prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares y terapias -la enfermedad cardiovascular- continua siendo una de las principales causas de muerte en los países desarrollados así también como en los en vías de desarrollo. Sin embargo y de particular interés, destaca el hecho que la inflamación y el daño mitocondrial son actualmente reconocidos factores claves y determinantes para las principales complicaciones de la aterosclerosis, accidente cerebrovascular y enfermedad isquémica, entre las más

El impacto sobre la salud pública y las proyecciones de la ECV a nivel mundial, justifican que permanentemente se profundicen los estudios tendientes a comprender mejor los mecanismos determinantes primarios así también como sus terapéuticas. En tal sentido, pacientes que padecen por ej. de aterosclerosis, presentan como común denominador disfunción mitocondrial, estrés oxidativo e inflamación8,9. El estrés oxidativo asociado a una menor biodisponibilidad del óxido nítrico (ON) parece desempeñar un

ce un importante número de causas de la enfermedad cardiovascular, sin embargo, destaca a la inflamación y el estrés oxidativo, como determinantes fundamentales.

En este sentido, Hsp70 (una proteína de respuesta a daño oxidativo), protegería a los elementos celulares de la lesión mediante la reducción de la oxidación, la inflamación y apoptosis. De interés, se encuentran en constante revisión las posibles terapéuticas con especial atención en el óxido nítrico que ha sido estrechamente relacionado con el proceso inflamatorio, oxidativo y disfuncional mitocondrial.

Por otro lado, muy recientemente se ha demostrado que alteraciones en la biodisponibilidad del óxido nítrico inducirían la expresión de Hsp70. Esto es consistente con diversas estrategias para prevenir el desarrollo de patología cardiovascular.

Más aún, Hsp70 ha sido vinculada con diversas patologías y destaca su posible potencial terapéutico en el área de la investigación clínica. Finalmente, Hsp70 podría ser considerada como un novedoso biomarcador y/o diana terapéutica en la investigación de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial.

26

En concordancia y de especial interés, el ON, un conocido gas mensajero vasoactivo, ha sido muy recientemente relacionado con el proceso inflamatorio, oxidativo y disfuncional mitocondrial propio de la ECV11.

Esto es consistente con el uso de alimentos funcionales como estrategia para prevenir el envejecimiento vascular así como el desarrollo de aterosclerosis y ECV23.

Lo cual resulta coherente desde que se conoce que la dieta occidental se asocia con el proceso inflamatorio crónico involucrado en todas las etapas de desarrollo de la ECV; y que también se reconoce cada vez más como un mecanismo universal de desarrollo de diversas enfermedades degenerativas crónicas, tales como las autoinmunes, algunas neoplasias e inclusive la osteoporosis24. En consis-

JUNIO - AGOSTO 2016

tencia y trabajando en colaboración con el Dr. Vicente Lahera de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, inéditamente demostramos que macrófagos gliales injuriados con lipopolisacáridos (LPS) y manifiesto daño oxidativo e inflamatorio, redujeron significativamente marcadores inflamatorios y su estatus oxidativo cuando fueron tratados con principios activos derivados de alimentos funcionales (Figura 3).

El concepto de alimentos funcionales se introdujo originalmente en oriente, hace más de tres décadas, por autoridades sanitarias para garantizar una mejor calidad de vida frente al incremento de la longevidad. Se propuso así una nueva concepción de alimentos desarrollados específicamente para mejorar la salud y reducir el riesgo de contraer enfermedades25. Entre ellos se destacan los que contienen determinados minerales, vitaminas, ácidos grasos o fibra alimenticia, los alimentos a los que se han añadido sustancias biológicamente activas como los fitoquímicos u otros antioxidantes, y los probióticos que tienen cultivos vivos de microorganismos beneficiosos26.

En consecuencia, los productos naturales están ganando mayor popularidad para combatir diversas amenazas que incluyen el estrés oxidativo, patologías cardiovasculares, el cáncer y hasta la disfunción inmune. Específicamente y en relación a ECV, el uso de los alimentos funcionales y/o nutracéuticos representan nuevos aportes al conocimiento, prevención y posible tratamiento. En este sentido, el ajo tiene una posición privilegiada en la historia y fue reconocido por su potencial terapéutico27.

Más específicamente, en los últimos tiempos ha sido demostrado que alicina (compuesto biológicamente activo del ajo), ejerce protección asociada a reducción del estrés oxidativo, modulación del ON e incremento significativo de Hsp7028.

Esto es relevante desde que se sabe que

la disfunción de la enzima óxido nítrico sintasa endotelial (ONSe) es causa primaria de la aterosclerosis y que ciertas HSP inhiben la proliferación de células musculares lisas y participarían de la reparación vascular29.

Por otro lado, recientemente ha sido sugerido que Hsp70 reduce el estrés oxidativo modulando las vías de señalización a través de su interacción con proteínas como caveolina-1 (necesaria para el tráfico del receptor AT1 de angiotensina II).

Aquí se examinó el efecto de losartán en túbulos renales de ratas hipertensas demostrando aumento de la interacción entre Hsp70 y caveolina-130. Por lo tanto, Hsp70 sería útil para mantener la bioenergética mitocondrial31, y de hecho, ha sido recientemente demostrada la expresión de Hsp70 a nivel mitocondrial32,33.

En este sentido, nuestro grupo de trabajo comunicó que las mitocondrias poseen un sistema funcional que relaciona angiotensina II, Hsp70 y los receptores de vitamina D. Este aporte podría conducir a una mejor comprensión de la interacción de las mitocondrias y enfermedades crónicas. Tal comprensión permitiría orientar hacia potenciales dianas terapéuticas para mejorar la función mitocondrial y, por lo tanto, ayudar a aliviar enfermedades tales como la hipertensión y diabetes34. Esta hipótesis se apoya además en previos reportes con evidencias sobre Hsp70 plasmática y protección de la ECV35. Hsp70 demostró actividad anti-inflamatoria en células endoteliales vasculares impidiendo la adhesión de leucocitos36, y por otro lado, Hsp70 también manifestó propiedades anti-inflamatorias mediante la inducción de las células Th2 que producen interleucina 1037. Al respecto, un trabajo publicado en la revista más prestigiosa del mundo sobre temas de hipertensión arterial38, evaluó los niveles de Hsp70 en suero de pacientes hipertensos. Aquí los autores concluyeron que los niveles circulantes de Hsp70 podrían predecir el desarrollo de la aterosclerosis en sujetos

Finalmente, Hsp70 podría ser considerada como un novedoso biomarcador y/o diana terapéutica en la investigación de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial.

27

con hipertensión establecida, y una posibilidad intrigante sería que Hsp70 protege contra o modifica la progresión de la aterosclerosis en este grupo de sujetos39.

...la inflamación y el daño mitocondrial son actualmente reconocidos factores claves y determinantes para las principales complicaciones de la aterosclerosis, accidente cerebrovascular y enfermedad isquémica, entre las más prevalentes.

Finalmente, la etiología de las principales ECV tales como la aterosclerosis e hipertensión arterial, permanecen aún sin estar completamente dilucidadas. Sin embargo, recientes evidencias sugieren que el ON y las HSP como Hsp70 resultan elementos claves en el proceso de estrés oxidativo que subyace a estas enfermedades. Por otra parte, de particular interés para los conocimientos actuales, ha sido recientemente sugerido un papel emergente de las vías de ON y de Hsp70 vinculadas al uso de alimentos funcionales e inclusive fármacos clásicos como los ARAII, IECAs, etc. Por lo tanto, una mayor comprensión de los mecanismos implicados en el desarrollo de la ECV, nos permitirá proponer nuevas y posibles intervenciones higiénicas, sanitarias y terapéuticas. En este sentido, Hsp70 ha sido directamente implicada con patologías tales como el cáncer, enfermedades cardiovasculares, neurológicas, y hepáticas entre otras.

Pero lo más relevante ha sido su posible potencial terapéutico y las perspectivas en el área de la investigación clínica.

Hsp70 ha sido sugerida como un interesante biomarcador y diana terapéutica que permitiría realizar nuevos avances en la investigación científica y clínica en el futuro39 (Figura 4).

Conclusiones y perspectivas El estado de conocimiento actual reconoce un importante número de causas de la ECV, sin embargo, destaca a la inflamación y el estrés oxidativo, como determinantes fundamentales en la patogénesis atribuida, entre otros factores a una alteración en la disponibilidad de ON. En adición, Hsp70 protegería a los elementos celulares de la lesión mediante la reducción de la oxidación, la inflamación y apoptosis. De interés, se encuentran en constante revisión las posibles terapéuticas. En tal sentido, el ON, un conocido 28

gas mensajero vasoactivo, ha sido estrechamente relacionado con el proceso inflamatorio, oxidativo y disfuncional mitocondrial. Por otro lado, muy recientemente se ha demostrado que alteraciones en la biodisponibilidad del ON inducirían la expresión de HSP. Esto es consistente con el uso de alimentos funcionales como estrategia para prevenir el desarrollo de patología cardiovascular. Específicamente, los alimentos funcionales podrían ejercer protección asociada a reducción del estrés oxidativo, modulación del ON e incremento significativo de Hsp70. Finalmente, el mayor conocimiento de los mecanismos implicados en el desarrollo de la ECV, nos permitirá proponer nuevas estrategias higiénicas, sanitarias y terapéuticas como la implementación de alimentos saludables y el uso de nuevos biomarcadores como los niveles de Hsp70 a nivel plasmático• ///////////////////////////////////////////////////

Autor Dr. Walter Manucha Director Laboratorio de Farmacología Experimental Básica y Traslacional.

Prof. Adjunto Área de Farmacología Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Cuyo Inv. Adjunto IMBECU-FCM CCT-Mendoza, CONICET

Bibliografía 1/ Fonseca FA, Izar MC. High-Sensitivity CReactive Protein and Cardiovascular Disease Across Countries and Ethnicities. Clinics (Sao Paulo). 2016:71(4):235-242.

2/ Raines EW, Ferri N. Thematic review series: The immune system and atherogenesis. Cytokines affecting endothelial and smooth muscle cells in vascular disease. J Lipid Res. 2005;46(6):1081-1092.

3/ Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation.

2001;104(22):2746-2753.

4/ Grant JF, Martin SA, Taylor AW, Wilson DH, Araujo A, Adams RJ, Jenkins A, Milne RW, Hugo GJ, Atlantis E, Wittert

JUNIO - AGOSTO 2016

GA. Cohort profile: The men androgen inflammation lifestyle environment and stress (MAILES) study. Int J Epidemiol.

2014;43(4):1040-1053.

5/ Lubrano V, Balzan S. Consolidated and emerging inflammatory markers in coronary artery disease. World J Exp Med. 2015;5(1):21-32.

6/ Sypniewska G. Laboratory assessment of cardiometabolic risk in overweight and obese children. Clin Biochem. 2015;48(6):370376.

7/ van Rooy MJ, Pretorius E. Obesity, hypertension and hypercholesterolemia as risk factors for atherosclerosis leading to ischemic events. Curr Med Chem.

2014;21(19):2121-2129.

8/ Mikhed Y, Daiber A, Steven S. Mitochondrial Oxidative Stress, Mitochondrial DNA Damage and Their Role in Age-Related Vascular Dysfunction. Int J Mol Sci. 2015;16(7):15918-15953.

9/ Bonomini F, Rodella LF, Rezzani R. Metabolic syndrome, aging and involvement of oxidative stress. Aging Dis. 2015;6(2):109120.

10/ Schramm A1, Matusik P, Osmenda G, Guzik TJ. Targeting NADPH oxidases in vascular pharmacology. Vascul Pharmacol.

2012;56(5-6):216-231.

11/ Costantino S, Paneni F, Lüscher TF, Cosentino F. Pin1 inhibitor Juglone prevents diabetic vascular dysfunction. Int J Cardiol.

2016;203:702-707.

12/ Mazzei L, Docherty NG, Manucha W. Mediators and mechanisms of heat shock protein 70 based cytoprotection in obstructive nephropathy. Cell Stress Chaperones.

2015;20(6):893-906.

13/ Manucha W, Vallés P. Hsp70/nitric oxide relationship in apoptotic modulation during obstructive nephropathy. Cell Stress Chaperones. 2008;13(4):413-420.

14/ Nakamura T, Lipton SA. S-Nitrosylation and uncompetitive/fast off-rate (UFO) drug therapy in neurodegenerative disorders of protein misfolding. Cell Death Differ.

2007;14(7):1305-1314.

15/ Carini R, Albano E. Recent insights on the mechanisms of liver preconditioning.

Gastroenterology. 2003;125(5):1480-1491.

16/ Wang Y, Vodovotz Y, Kim PK, Zamora

R, Billiar TR. Mechanisms of hepatoprotection by nitric oxide. Ann N Y Acad Sci. 2002;962:415-422.

17/ Tsukimi Y, Okabe S. Recent advances in gastrointestinal pathophysiology: role of heat shock proteins in mucosal defense and ulcer healing. Biol Pharm Bull.

2001;24(1):1-9.

18/ Deniset JF, Pierce GN. Heat Shock Proteins: Mediators of Atherosclerotic Development. Curr Drug Targets.

2015;16(8):816-26.

19/ Galović R, Flegar-Meštrić Z, Vidjak V, Matokanović M, Barišić K. Heat shock protein 70 and antibodies to heat shock protein 60 are associated with cerebrovascular atherosclerosis. Clin Biochem.

2016;49(1):66-69.

20/ García IM, Altamirano L, Mazzei L, Fornés M, Cuello-Carrión FD, Ferder L, Manucha W. Vitamin D receptor-modulated Hsp70/AT1 expression may protect the kidneys of SHRs at the structural and functional levels. Cell Stress Chaperones.

2014;19(4):479-491.

21/ Srivastava K, Narang R, Bhatia J, Saluja D. Expression of Heat Shock Protein 70 Gene and Its Correlation with Inflammatory Markers in Essential Hypertension.

PLoS One. 2016;11(3):e0151060.

22/ Mazzei L, García M, Calvo JP, Casarotto M, Fornés M, Abud MA, CuelloCarrión D, Ferder L, Manucha W. Changes in renal WT-1 expression preceding hypertension development. BMC Nephrol.

2016;17:34.

23/ Accardi G, Aiello A, Gambino CM, Virruso C, Caruso C, Candore G. Mediterranean nutraceutical foods: Strategy to improve vascular ageing. Mech Ageing Dev. 2016; pii: S0047-6374(16)30011-2.

24- Okręglicka K. Health effects of changes in the structure of dietary macronutrients intake in western societies. Rocz Panstw Zakl Hig. 2015;66(2):97-105.

25- Goldberg I. Functional Foods: Designer Foods, Pharmafoods, Nutraceuticals; 1994; Springer; Series: Diet therapy; ISBN 0-8342-1688-4.

26- Vranesić-Bender D. The role of nutraceuticals in anti-aging medicine. Acta Clin Croat. 2010;49(4):537-544.

...la Organización Mundial de la Salud se ha referido a las ECV como una epidemia mundial desatendida...

29

27- Butt MS, Sultan MT, Butt MS, Iqbal J. Garlic: nature’s protection against physiological threats. Crit Rev Food Sci Nutr.

2009;49(6):538-551.

28/ Liu SG, Ren PY, Wang GY, Yao SX, He XJ. Allicin protects spinal cord neurons from glutamate-induced oxidative stress through regulating the heat shock protein 70/inducible nitric oxide synthase pathway. Food Funct. 2015;6(1):321-330.

29/ McCullagh KJ, Cooney R, O’Brien T. Endothelial nitric oxide synthase induces heat shock protein HSPA6 (HSP70B’) in human arterial smooth muscle cells. Nitric Oxide. 2016;52:41-48.

30/ Bocanegra V, Manucha W, Peña MR, Cacciamani V, Vallés PG. Caveolin-1 and Hsp70 interaction in microdissected proximal tubules from spontaneously hypertensive rats as an effect of Losartan. J Hypertens. 2010;28(1):143-155.

31/ Ma J, Farmer KL, Pan P, Urban MJ, Zhao H, Blagg BS, et al. Heat shock protein 70 is necessary to improve mitochondrial bioenergetics and reverse diabetic sensory neuropathy following KU-32 therapy.

J Pharmacol Exp Ther. 2014;348(2):281292.

32/ Deocaris CC, Kaul SC, Wadhwa R. On the brotherhood of the mitochondrial chaperones mortalin and heat shock protein 60. Cell Stress Chaperones.

2006;11(2):116-128.

33/ Bottoni P, Giardina B, Pontoglio A, Scarà S, Scatena R. Mitochondrial proteomic approaches for new potential diagnostic and prognostic biomarkers in cancer.

Adv Exp Med Biol. 2012;942:423-440.

34/ Manucha W, Ritchie B, Ferder L. Hypertension and insulin resistance: implications of mitochondrial dysfunction. Curr Hypertens Rep. 2015 Jan;17(1):504. doi: 10.1007/s11906-014-0504-2.

35/ Johnson AD, Berberian PA, Bond MG. Effect of heat shock proteins on survival of isolated aortic cells from normal and atherosclerotic cynomolgus macaques. Atherosclerosis. 1990; 84:111-119.

36/ House SD, Guidon PTJ, Perdrizet GA, Rewinski M, Kyriakos R, Bockman RS, Mistry T, Gallagher PA, Hightower LE. Effects of heat shock, stannous chloride,

30

and gallium nitrate on the rat inflammatory response. Cell Stress Chaperones.

2001;6:164-171.

37/ Kingston AE, Hicks CA, Colston MJ, Billingham MEJ. A 71-kD heat shock protein (Hsp) from Mycobacterium tuberculosis has modulatory effects on experimental rat arthritis. Clin Exp Immunol. 1996;103:77-82.

38/ Pockley AG, Georgiades A, Thulin T, de Faire U, Frostegard J. Serum heat shock

protein 70 levels predict the development of atherosclerosis in subjects with established hypertension. Hypertension. 2003 Sep;42(3):235-238.

39/ Liu T, Daniels CK, Cao S. Comprehensive review on the HSC70 functions, interactions with related molecules and involvement in clinical diseases and therapeutic potential. Pharmacol Ther.

2012;136(3):354-374

Figura 1 - Estadística de la Organización Mundial de la Salud sobre distribución de afectaciones cardiovasculares en países desarrollados y en vías de desarrollo relacionados con hábitos poco saludables y ciertos nutrientes.

Figura 2 - Técnica molecular con anticuerpos fluorescentes A- Corteza renal de rata hipertensa con baja expresión de proteína Hsp70 (rojo). En azul se marcan núcleos y en verde una proteína constitutiva del epitelio renal.

B- Corteza renal de rata hipertensa tratada con donantes de óxido nítrico (L-arginina).

En rojo se muestra una fuerte inducción de la expresión de Hsp70.

Magnificación 400X.

JUNIO - AGOSTO 2016

Figura 3 - Estrés oxidativo e inflamación en cultivo de macrófagos gliales de ratón A- Fotografía con microscopía visible de macrófagos en proliferación.

B- Gráfico de barras con cuantificación de estrés oxidativo medido en macrófagos controles (CT), injuriados con lipopolisacáridos (LPS), e incubados con: alicina, fenilisotiocianatos (Fenil), erucina, indol-3-carbinol en baja dosis (3-IC) e indol-3-carbinol en alta dosis (3-IC).

C- Determinación de proteína IL-6 por técnica de Western Blot y cuantificación. Se observa en amarillo que el tratamiento con indol-3-carbinol a bajas dosis redujo muy significativamente la expresión de IL-6.

El estrés oxidativo asociado a una menor biodisponibilidad del óxido nítrico (ON) parece desempeñar un papel clave en la patogénesis de la ECV, la inflamación vascular y la disfunción endotelial.

Figura 4 - Hipótesis central: Hsp70 se ubica como elemento clave y relevante. Se la propone como candidata terapéutica y de grandes perspectivas en el área de la investigación clínica. Hsp70 ha sido sugerida como un interesante biomarcador y diana terapéutica en la investigación científica básica y clínica.

31

Políticas Sanitarias

¿Cómo interpretar el brote de Dengue? (*) Por Federico Tobar

32

JUNIO - AGOSTO 2016

Este año el Dengue volvió más fuerte que nunca. En toda la región y particularmente en Argentina. Hasta la semana epidemiológica número 20, se habían identificado en el país más de 70 mil casos probables, situándose en el tercer lugar en la región (detrás de Brasil con más 1,1 millones de casos y de Paraguay con 120 mil). La OMS tuvo que declarar Emergencia Sanitaria Internacional y los Ministros de Salud de la región decidieron reunirse en Montevideo porque el mosquito no respeta fronteras. Incluso en Uruguay y Chile, que hasta ahora habían eludido la enfermedad se comenzaron a registrar casos.

La explicación oficial (osando una lectura más de barricada podríamos decir el “discurso hegemónico”) atribuye esta crónica de un brote anunciado al cambio climático. Las principales causas serían el calentamiento global junto a la adaptación del mosquito Aedes que ahora soporta temperaturas inferiores y sobrevive a los insecticidas conocidos, se ha convertido en doméstico y hogareño y, fundamentalmente, se ha “vampirizado” porque su alimento favorito es la sangre humana.

Además se ha convertido en un triple agente, ya que no solo es vector del viejo y padecido Dengue (que lleva un record de años seguidos apareciendo mayor que el de la selección de futbol argentina sin ganar una copa). Ahora el Aedes volvió “reloaded” y con nuevas changas al convertirse en vector de Chincungunya y de Zika.

Hasta el momento, ese irreverente mosquito parece estar ganándole a las estructuras nacionales y regionales. Al mismo tiempo en que aumentan los casos, las muertes y el rating del dengue en los medios masivos de comunicación (al menos hasta que comenzó la nueva edición de “Bailando por un sueño”), la comunidad sanitaria internacional comienza a asumir que será muy difícil ganarle la batalla al vector.

Es interesante señalar que se produce allí un quiebre paradigmático. El enfoque de

determinantes de la salud comienza a ganar peso. Aquel “patito feo” de la política sanitaria podría desplegar sus alas de cisne. Recordemos que el abordaje de Determinantes fue desarrollado en 1974 en el informe de Marc Lalonde “Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses” y le llevó a la OMS treinta años el entenderlo e incorporarlo. Recién en la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en 2004 esta organización decidió incorporar una Comisión de Determinantes Sociales de la Salud.

No debería sorprendernos que los mosquitos consigan adaptarse y cambiar sus conductas mucho más rápido de lo que los humanos conseguimos modificar las nuestras y reducir riesgos sanitarios. Es que hemos entendido a la salud pública como un mercado y a los cuidados de salud como un consumo. Hemos hipertrofiado nuestro sistema de salud mientras dejamos atrofiar nuestras respuestas sanitarias. Primero dejamos que se impusiera una definición: que no alcanzaba con la respuesta estatal a nuestros problemas de salud. Entonces, apostamos a seguros sociales que, por definición, imponen aportes y contribuciones obligatorias, mientras distribuyen beneficios siguiendo padrones solidarios. Claro que esa solidaridad se practica solo entre quienes están asegurados y la mitad de la población no lo está.

...la adaptación del mosquito Aedes que ahora soporta temperaturas inferiores y sobrevive a los insecticidas conocidos, se ha convertido en doméstico y hogareño y, fundamentalmente, se ha “vampirizado” porque su alimento favorito es la sangre humana.

Luego, como la respuesta de los seguros sociales tampoco nos resultó suficiente, hemos alentado el surgimiento de un mercado de seguros privados. Donde, también por definición, la contratación y el aporte son voluntarios y los beneficios son concentrados. La realidad es que cuando los sectores de ingresos medios y altos no necesitaron más de la respuesta estatal en salud, la financiación y el mantenimiento de los servicios públicos perdieron prioridad. La triste consecuencia es que los servicios para atender a los pobres siempre tienen a convertirse en pobres servicios.

Después, atomizamos la respuesta de esos

33

servicios en vías de empobrecimiento. La descentralización hizo que no tengamos más un subsistema público sino muchos.

Tantos como provincias y municipios. Y nadie hizo un intento de coordinarlos.

Vale la pena reiterar esta, que es la tesis central de este artículo: desde que los servicios públicos de salud fueron descentralizados nunca hubo un intento por coordinar sus respuestas.

Entonces, apostamos a seguros sociales que, por definición, imponen aportes y contribuciones obligatorias, mientras distribuyen beneficios siguiendo padrones solidarios.

34

Pero el Aedes se las ingenió para no entrar en el PMO. El plan privado más caro no nos protege de un problema colectivo.

Al mismo tiempo el ministerio de salud nacional dejaba atrofiar funciones esenciales en salud vinculadas con la promoción, prevención y vigilancia. Durante los últimos treinta años el ministerio de salud hizo lo que quiso hacer, o tal vez lo que pudo hacer. Pero no hizo lo que debía hacer. Como consecuencia, cada año en lugar de estar mejor preparados para enfrentar amenazas epidémicas tenemos menor capacidad de respuesta.

Una de las competencias clave que una estructura sanitaria debe desarrollar vinculadas a esas funciones esenciales es la denominada “comunicación de riesgo” buscando informar a la población y a los servicios de salud para que contribuyan a la solución más que al problema de salud.

Este es uno de los aspectos en los que el sanitarismo ha quedado menos actualizado. No sólo en Argentina sino a nivel mundial. Los mensajes que predominaron frente a los riesgos de propagación del Dengue generaron el efecto (¿buscado o colateral?) de culpabilizar a la población por el brote. “Si el mosquito sigue azotándonos es porque usted no hace nada”.

La principal lección aprendida que este brote nos debe dejar es la imperativa necesidad de entender que salud no es solo el sistema y que es urgente asumir al enfoque de determinantes sociales de la salud como piedra angular de las políticas de salud. No se puede limitar a campañas estacionales ni a respuestas de emergencia. Así como el mosquito se adaptó a las nuevas condiciones climáticas nuestras

políticas deben reaccionar y adaptarse.

Las conquistas sanitarias más importantes no tienen al sistema ni a sus servicios como protagonistas. Porque para producir salud hace falta mirar también por fuera de los servicios. Más salud no es más hospitales. Como afirmaba Ramón Carrillo, la salud va a estar bien el día en que necesitemos menos hospitales. Frente al discurso mediático actual esto puede parecer absurdo. La salud es representada como el resultado de un combate de comandos de elite, donde héroes como el Dr House y su equipo, o el grupo de emergentólogos de ER, vencen al enemigo utilizando las tecnologías más sofisticadas.

Mareados por esa imagen de la salud centrada en los hospitales, tardamos demasiado en percibir el amenazador vuelo del Aedes Aegypti a nuestro alrededor.

Un mosquito urbano que es vector de dos enfermedades contagiosas mortales como el Dengue, la Fiebre Amarilla y ahora ”recargado” también del virus de Zika. Junto a su primo Anopheles, responsable por la Malaria, constituyen aún hoy las mayores amenazas a la salud pública. En el mundo hay, cada año, unos 500 mil casos de Malaria y 200 mil de fiebre amarilla.

Es que los mosquitos no responden a la hipertrofia de nuestro sistema de salud.

Los mosquitos no tienen obra social ni prepaga. No son municipales, provinciales ni nacionales. No preguntan a sus víctimas si son asalariados en blanco o son trabajadores informales. Incluso, se confunden los medios masivos de comunicación cuando describen al Dengue como una enfermedad de la pobreza. El mosquito es un iconoclasta y pica a todos por igual. Si mueren más los pobres que los ricos es por falta de acceso al tratamiento oportuno y adecuado.

A este supervillano no se lo combate con cuerpos de elite equipados con supertomógrafos helicoidales multicorte. Lo más efectivo es aplicar una antigua estrategia higienista, que llegue casa por casa, con

JUNIO - AGOSTO 2016

información, eliminando cacharros y focos donde pueda haber larvas, y rociando con veneno allí donde haga falta.

Aunque hoy nos resulte paradójico, tenemos en el país al mejor ejemplo en la lucha contra el mosquito. En 1945 el doctor Carlos Alvarado creaba el LAMI, servicio de lucha antimosquito integral. En dos años de trabajo consiguió reducir una incidencia de 300 mil casos de paludismo a solo 137 casos en una zona hiperendémica de un millón de kilómetros cuadrados.

Alvarado descubrió que se podía combatir al mosquito durante diez meses al año, centrándose en la eliminación del alga spirogirae cuya presencia estaba altamente correlacionada con las larvas del Anopheles. Vencido el Anopheles pudo concentrar sus esfuerzos sobre Aedes. La técnica de intervención era muy simple: inspectores domiciliarios preparaban una suspensión de DDT en petroleo y con ella trataban charcos, lagunas, fuentes y desagues. Un control sistemático y riguroso le permitió eliminar el mosquito.

El “hombre de la gotita”, así se lo conocía de forma popular. Diseñó estrategias militares para vencer al enemigo. Trazó mapas precisos y entrenó sus tropas: un agente sanitario cada 4.000 habitantes. Controló las enfermedades y se convirtió en “héroe sanitario panamericano”. Es poco lo que se ha innovado sobre el método de Alvarado. Pero lo hemos abandonado.

El mosquito festejó cuando en un pasado, que hoy nos parece casi prehistórico, se anunció la creación de un fondo de redistribución social para salud de $600 millones integrado por recursos que se prevía recaudar con la derogada Resolución 125, aumentando las retenciones a las exportaciones agrícolas. Se habló de construir nuevos hospitales e incluso algunos Centros de Atención Primaria. De nuevo el Doctor House le ganaba al Doctor Alvarado.

lla en su fábrica Carioca de Biomanguinhos y desarrollaba una vacuna contra el Dengue en el instituto Butantan de San Pablo.

No es justo echarle la culpa de nuestro retroceso sanitario solo a las autoridades. Aún suponiendo que las autoridades sanitarias tuvieran clara la prioridad. El mejorar la prevención y el control no hubiera tenido buena acogida por la prensa ni impacto positivo en la opinión pública.

Con muy pocos recursos se hubiera podido implantar un LAMI, se hubiera fortalecido la logística para que las muestras de sangre lleguen rápido al Instituto Maiztegui o al Malbrán y los resultados de diagnóstico estén disponibles en pocas horas.

Aunque la salud colectiva no ha sido un tema que preocupara a los sectores medios y altos de argentina durante los últimos treinta años. Puntualmente, cada dos años llega la insurrección del mosquito para recordarnos que la salud no es solo el sistema• ///////////////////////////////////////////////////

Federico Tobar Consultor internacional en Políticas de Salud y medicamentos. Desempeña estas funciones en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Guatemala, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, y Uruguay.

Es investigador principal del CIPPEC y coordinador de la Maestría en Administración de Servicios y Sistemas de Salud de la Universidad de Buenos Aires.

Doctor en Ciencia Política (USAL).

Master en Administración Pública (Fundação Getúlio Vargas). Especializado en economía de la salud acreditado en el Health Economy Exchange Directory 2000 (London School of Hygiene &Tropical Medicine). Licenciado en Sociología (UBA). Profesor de Sociología (UBA).

Es autor de más de ochenta artículos científicos en libros y revistas especializadas, además de dieciocho libros

Mareados por esa imagen de la salud centrada en los hospitales, tardamos demasiado en percibir el amenazador vuelo del Aedes Aegypti a nuestro alrededor.

Mientras esto sucedía Brasil escalaba la producción de vacunas anti fiebre amari35

Gestión en Salud Actualización Julio 2015

Estimación del Gasto para Garantizar Cobertura del Pmo*

36

JUNIO - AGOSTO 2016

37

38

JUNIO - AGOSTO 2016

39

40

JUNIO - AGOSTO 2016

Conclusiones

Hemos concluido la quinta actualización de la “Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el PMO”, a partir del documento metodológico original correspondiente al año 2010.

La actualización periódica de los valores de las prestaciones que conforman el PMO es una herramienta de suma utilidad para la toma de decisiones de los Agentes del Seguro de Salud.

Por ello, a sabiendas de que los entes oficiales responsables de esta temática no rea¬lizan este tipo de mediciones y, si lo hacen, no lo publican, es que hemos asumido el compromiso de efectuar anualmente una actualización.

En la medida que las primas que perciben las Obras Sociales no están relacionadas con la evolución del costo de las prestaciones ni con los riesgos asumidos, máxime cuando muchos de los valores de los coseguros han quedado desactualizados, es de mucha utilidad tener un indicador que permita estimar la posible carga financiera que tendría que afrontar una Obra Social que tiene obligación legal de brindar las prestaciones médicas incluidas en el PMO y también evaluar como esos valores se incrementan año a año.

La falta de reportes oficiales que determinen periódicamente el valor del PMO (situación que se verifica desde hace muchos años) hace que los agentes del sector salud deban prestar obligatoriamente una canasta de prestaciones sin contar con una referencia externa de la variación de su valer. Aun cuando en teoría las autoridades cuentan con toda la información necesaria para determinar estos valores.

No debemos perder de vista además, que es la SSS la responsable de aplicar mecanismos de compensación que permitan a todos los agentes del Seguro Obligatorio alcanzar el nivel de recursos necesarios para brindar un PMO en igualdad de condiciones con los agentes que, debido a la

rama de actividad en la se insertan sus afiliados cuentan con ingresos promedio más elevados.

Los valores del PMO obtenidos para julio 2015 han sido 42,64% más altos que los de un año atrás.

El beneficiario aporta en promedio como gasto de bolsillo $31,08 por mes, correspondiendo casi con exclusividad a medicamentos ambulatorios.

De la serie de actualizaciones realizadas desde 2010 se observa un incremento marcado en valores absolutos y en porcentaje de participación de las Prestaciones Especiales, que han llegado al 19,3% del PMO en esta actualización.

El rubro que más se ha retrasado este año respecto a los demás y respecto a la inflación estimada ha sido el de prestaciones con Internación.

En el PMO 2015 participa con sólo un 25,3% y se ha incrementado 2014/2015 en un 19,4%.

Año a año asistimos a un incremento sostenido en los costos médicos. Este incremento se origina en diversos factores, algunos inducidos por la modificación de los perfiles epidemiológicos de la población con una mayor supervivencia de las personas y una mayor prevalencia de ciertas enfermedades crónicas, pero también y sobre todo por la incorporación continua de adelantos tecnológicos relacionados con las prestaciones diagnósticas y terapéuticas, en muchos casos de utilización masiva y no siempre incorporados bajo criterios de costo efectividad.

También es manifiesto el hecho que las nuevas tecnologías no siempre sustituyen la cobertura de las ya existentes...

El alto costo de algunos de estas prestaciones, no siempre reflejado en mejoras sustantivas del estado de salud de las poblaciones o subpoblaciones, encarece los servicios, sobre todo si su utilización no obedece a indicaciones precisas y rigurosas. Argentina no es el único país en el que esto ocurre, muy por el contrario el crecimiento del gasto en salud es cons41

El tratamiento de estas enfermedades insume significativos recursos económicos y su frecuencia es muy variable.

tantemente mayor que el del PIB per cápita en casi todos los países.

dos de los avances de la biotecnología y la terapia génica.

En el caso del PMO, las nuevas tecnologías deberían necesariamente someterse a una evaluación de base científica que examine su eficiencia y efectividad y que por lo tanto aseguren su contribución a la mejora de la salud de la población, en términos de cantidad y calidad de vida.

No debería haber influencia en los costos de la cotización del dólar estadounidense oficial, porque en el período considerado se ha incrementado solamente un 11,05%, aunque conocemos perfectamente que en nuestro mercado de la salud, los precios atados al dólar pueden igualmente aumentar siguiendo la inflación, sobre todo por las expectativas de inflación futura evidenciadas en los temores sobre los costos futuros de reposición.

Pero nos encontramos con la constatación de la acentuada y muchas veces inexplicable variabilidad de la práctica clínica, evidenciada en diferentes frecuencias de uso y uso de diferentes técnicas y procedimientos aun en poblaciones similares en cuanto a sus perfiles epidemiológicos y composición demográfica.

También es manifiesto el hecho que las nuevas tecnologías no siempre sustituyen la cobertura de las ya existentes, sino que por el contrario se suman a éstas, sin las evaluaciones económicas que certifiquen que se tratan de procedimientos costoefectivas, eficientes y de calidad.

Si bien el impacto de la tecnología médica se da en todos los rubros de la atención de la salud, es mucho más marcado dentro del conjunto de prestaciones que componen el PMO en las denominadas prestaciones especiales. En estas prestaciones el incremento observado se coloca nuevamente por encima del aumento del PMO global. Este efecto se genera por las características propias de las prestaciones incorporadas: prótesis, implantes y trasplantes, radioterapia, y sobre todo el rubro de medicamentos especiales deriva42

Tenemos que subrayar, como lo hemos hecho en publicaciones anteriores, el desfinanciamiento que provoca en los agentes de salud la aparición de enfermedades conocidas como catastróficas entre su población asegurada. El tratamiento de estas enfermedades insume significativos recursos económicos y su frecuencia es muy variable. Creemos que esta situación debe ser tomada como un llamado de atención para analizar con premura mecanismos de cobertura que minimicen esos riesgos, entre ellos un Seguro de Enfermedades Catastróficas sobre el que estamos trabajando.

Como en ediciones anteriores queremos remarcar por otro lado, la necesidad, dentro del Sistema de Seguro Social Obligatorio, de mecanismos que permitan asegurar que todos los beneficiarios del sistema puedan acceder a la cobertura integral de las prestaciones incorporadas, en iguales condiciones de acceso, oportunidad, calidad y equidad. En este sentido hemos publicado este año un trabajo sobre ajustes

por riesgo, que consideramos el mecanismo apropiado para lograr este objetivo de solidaridad dentro del sistema.

Para finalizar queremos consignar que los sucesivos estudios, conservan similares aspectos metodológicos desde su inicio y que los mismos han sido expuestos en numerosas oportunidades en ámbitos académicos, institucionales de salud, cámaras empresariales, colegios médicos, etc.

Hemos observado una total concordancia entre los comentarios realizados a partir de nuestros análisis.

Entre otros se han destacado la integridad del análisis efectuado y su apropiada desagregación. Al mismo tiempo ha surgido la necesidad de efectuar similares estudios por región, teniendo en cuenta las diferencias existentes de tasas y precios• ///////////////////////////////////////////////////

*La publicación de las tablas y las conclusiones responden a la continuación de la publicación del Libro EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO) ESTIMACIÓN DEL GASTO PARA GARANTIZAR COBERTURA DEL PMO* publicado en la anterior edición de CISALUD N° 20.

Sus autores son el Dr. Ernesto van der Kooy, el Dr.Héctor Pezzella, el Dr. Adolfo Carril, el Cdor. Rubén Ricardo Roldán, la Mgtr. Natalia Jorgensen y el Mgtr. Martin Langsam. CISALUD agradece la autorización de Prosanity Consulting para reproducir el texto e imágenes correspondientes al libro PMO.

JUNIO - AGOSTO 2016

Salud News ABBVIE encarga a Andreani la recepción, acondicionamiento y entrega del medicamento Palivizumab 100 mg.

El Grupo Logístico Andreani acompañó a ABBVIE, cliente de la empresa, en la coordinación de la entrega de 5.000 unidades de frascos ampolla de Palivizumab 100 mg para el Ministerio de Salud de la Nación. Esta acción forma parte de la Campaña Invierno 2016 impulsada por el Ministerio de Salud de la Nación.

Por este motivo, el Ministro de Salud, Jorge Lemus, junto a el jefe de Gabinete de Asesores, Enrique Rodríguez Chiantore, y la directora nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia del Ministerio de Salud de la Nación, Emilce Vera Benítez, visitaron la Nave 4 de la Planta de Andreani en Avellaneda, con el objetivo de supervisar la recepción y acondicionamiento del medicamento, utilizado para prevenir infecciones respiratorias en bebés prematuros.

“Desarrollamos nuestra área de logística farmacéutica apuntando permanentemente a la innovación y con suma responsabilidad, para brindar a nuestros clientes un servicio de excelencia en cada etapa de los procesos, asegurando las condiciones adecuadas en toda la cadena de valor, entregas en tiempo y forma, y con las temperaturas requeridas para cada medicamento; por eso es un orgullo recibir en nuestra planta a autoridades del Ministerio de Salud”, aseguró Gabriel Vinitzky, Gerente Comercial de Farma, que acompañó durante la visita en representación de la empresa.

es clave el apoyo logístico para que su entrega sea realizada en tiempo y forma.

El Palivizumab es un medicamento clave para el virus sincicial respiratorio (la bronquiolitis es la forma clínica más frecuente de presentación del mismo), el cual se encuentra entre las primeras causas de mortalidad infantil en Argentina, por ello

Ya se ha aplicado una primera dosis, y ahora con estas 5.000 dosis distribuidas a todas las provincias, se cubre la totalidad del país para las dosis restantes, dentro de la Campaña de Invierno 2016 impulsada por el Ministerio de Salud.

Este medicamento fue incorporado por el Ministerio de Salud de la Nación a la “Estrategia Integral para la Prevención de Infecciones Respiratorias en prematuros de alto riesgo”, cuyo principal objetivo es fomentar la prevención adecuada, oportuna, gratuita y obligatoria de todos los niños que forman parte de los grupos de riesgo, a fin de disminuir en ellos el compromiso respiratorio por enfermedades inmunoprevenibles.

43

Nueva sede

TCba: Centro de Diagnóstico, El Cano El Centro Médico TCba abrió una nueva sede para la mujer en Colegiales; el objetivo de este nuevo espacio es coordinar aquellos estudios diagnósticos que la mujer necesite realizarse: estudios mamarios, ecografías, densitometrías; todo en un mismo lugar, con especialistas de excelencia y tecnología de última generación.

La inauguración del centro se realizó ante la presencia de autoridades y profesionales médicos de TCba y las palabras de apertura (preparadas por el Prof. Emérito Dr. F. A. Eleta -Director Médico de TCbaquíen no pudo asistir al acto) estuvieron a cargo del Dr. San Román, Jefe del Área PET de TCba quien agradeció la presencia de las Dras.Farías y Dra. Schonfeld, el Dr. Diego Elías, Dr. Roberto Lambertini; el Dr. Alberto San Miguel y del resto de las autoridades de TCba.

Luego de realizar una reseña sobe el nacimiento y origen del diagnóstico por imágenes, el Dr.San Román expresó elogiosas palabras para el Dr. Diego Elías, especialista en Diagnóstico Prenatal de TCba. En este sentido, dijo que “el Dr. Elías es un profesional muy dedicado a su labor con gran dedicación en el estudio de la mujer embarazada” y agregó “fue quien refundó en el hospital la ecografía obstétrica y fue pionero del diagnóstico prenatal; el Dr. Elías ha dedicado gran esfuerzo a la

Dr. San Román, Jefe del Área PET de TCba

44

investigación siendo el autor de grandes trabajos como “Técnicas para sacar a la abuela del consultorio” y, “Si no se ve el pitito es nena”. Y continuó “es un gran estudioso de la docencia, la investigación y la gestión, vislumbró allá por el 2009 las dificultades del Servicio de HI y decidió aceptar junto con la Dra. Farías y el Dr. Lambertini nuestra investigación para hacerse cargo de los servicios de Ecografía, Mamografía y Densitometría en TCba”, concluyó.

JUNIO - AGOSTO 2016

Agenda EVENTOS NACIONALES

11/8/16

XXXIX Congreso Anual de Alergia e Inmunología AAAELC Buenos Aires - Argentina Informes: www.alergia.org.ar

5/10/16

IUNS 21st ICN International Congress of Nutrition Buenos Aires - Argentina Informes: www.sennutricion.org

24/8/16

26° Congreso Argentino de Terapia Intensiva Salta - Argentina Informes: www.sati.org.ar

25/10/16

XXI Congreso Ibero-Latinoamericano de Dermatología 2016 Buenos Aires - Argentina Informes: www.cilad2016.org/home

20/9/16

International Congress of Radiology (ICR) Buenos Aires - Argentina Informes: www.sarcampus.org

25/10/16

SNA - 53º Congreso Argentino de Neurología Sheraton Hotel - Mar del Plata Informes: www.sna.org.ar

27/10/16

VIII Jornadas de Investigación SADIPT Mar del Plata - Argentina Informes: www.gestarmdq.com.ar

9/11/16

VI Congreso Internacional de Oncología del Interior Córdoba - Argentina Informes: www.aocc.org.ar

4/10/16

5/10/16

XI Congreso FASEN Termas de Río Hondo. Santiago del Estero - Argentina Informes: www.congresofasen.com.ar/sede

I Congreso Científico Profesional de Bioquímica Córdoba - Argentina Informes: www.cobico.com.ar

45

EVENTOS INTERNACIONALES

15/9/16

5th European Headache and Migraine Trust International Congress Glasgow - Reino Unido Informes: www.migrainetrust.org

23/9/16

3 World Congress on Controversies in Gastroenterology (CIGI) Paris - Francia Informes: www.comtecmed.com/cigi/2016

4/10/16

XVI Congreso de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología La Habana - Cuba Informes: www. instituciones.sld.cu/scog.

9/11/16

4º Congreso Conjunto AEA -SEROD Bilbao - España Informes: www.congresos-medicos.com

14/11/16

1er Taller Latinoamericano de Monitorización de EEG continuo en Cuidados Intensivos La Habana, Cuba Informes: www.congresos-medicos.com

25/11/16

XXXI International Congress of the International Academy of Pathology 28th Congress of the European Society of Pathology Cologne - Alemania Informes: www.esp-congress.org

2/12/16

Primer Congreso Nacional de Terapia Cognitiva Conductual: Atención a la salud, una perspectiva integral de tratamiento.

Ciudad Autónoma de México - México Informes: www.congresotcc.com/programa

9/12/16

ESSO Course on Colorectal Robotic Surgery Hamburg - Alemania Informes: www.essoweb.org

rd

12/10/16 28º Congreso Nacional de Medicina Física y Rehabilitación y 3º Congreso Panamericano de Neurorehabilitación Bucaramanga - Colombia Informes: www.congresoneurorehabilitacion.com

2/11/16

46

V Congreso Internacional de Psicología y Educación Quito - Ecuador Informes: www.psychoinvestigation.com

JUNIO - AGOSTO 2016

47