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FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc. José Roberto Lema Balla. MD. MSc.

2020

Autores: MSc. Dr. Juan Carlos Lema Balla. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Didáctica. Máster en Ciencias de la Educación Superior. Docencia Universitaria e Investigación en Salud. Latin American School of Medicine.

MSc. Dr. José Roberto Lema Balla. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Didáctica. Máster en Ciencias de la Educación Superior. Docencia Universitaria e Investigación en Salud. Latin American School of Medicine.

PRÓLOGO Esta obra a través de su contenido analiza los temas mas importantes de la especialidad desde la modesta experiencias de sus autores abarcando tanto la perpectiva histórica como su estado actual y que con un lenguaje sencillo ayuda a conocer un trabajo del cirujano plástico a otras especialidades, a divulgar tanto entre otros especialistas como entre los propios pacientes lo que la Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética puede aportales y a que los estudiantes de Medicina y de los Residentes de la especialidad vayan conociendo más de cerca el lenguaje y los términos médicos de nuestra práctica quirúrgica. Fundamentos de Cirugía Plástica va dedicado primero a los estudiantes y a los médicos. Va como una presentación objetiva, como un retrato, como una confesión real de lo que se puede y no se puede hacer, como un voto más por la unidad de las versiones diferentes del saber médico-quirñurgico. Los notables avances en la investigación, la tecnología y la experiencia clínica a lo largo de las últimas décadas han proporcionado un fuerte impulso al desarrollo de la cirugía Plástica y Caumatología. Los pacientes son los beneficiarios directos de esos avances y nosotros, como cirujanos, somos recompensados con el regalo de saber que hemos ofrecido esperanza y proporcionado nuevas oportunidades a quienes han sufrido desfiguración o pérdida de función

Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc. José Roberto Lema Balla. MD. MSc.

HISTORIA DE LA CIRUGÍA La historia de la cirugía se remonta a los orígenes de la humanidad. En sus inicios la cirugia no constituía una parte separada de la medicina, pero muchos de los tratamientos que aplicaban los primeros hombres que poblaron la tierra eran realmente quirúrgicos, pues tuvieron que curar las heridas y cohibir las hemorragias que se producían accidentalmente, o como consecuencia de su lucha contra otros hombres y contra los animales durante la caza, la que constituía uno de los medios para garantizar su difícil subsistencia. El carácter y el nivel de desarrollo de la cirugía, como parte de la medicina, están determinados por las condiciones materiales de la vida de la sociedad, por el grado de desarrollo de las fuerzas productivas y por el carácter de las relaciones de producción. La cirugía no existe y se desarrolla por la simple aspiración del hombre de conocer la verdad, sino como parte de la actividad humana, la cual está estrechamente unida a la práctica social, al desarrollo técnico y tecnológico y a la lucha de clases en los terrenos ideológico, económico y político. Por estas razones estudiaremos la historia de la cirugía en cada una de las formaciones económicas del desarrollo de la sociedad humana: A. Comunidad Primitiva B. Sociedad esclavista C. Feudalismo D. Capitalismo E. Socialismo A.- La cirugía en la comunidad primitiva Durante el período paleolítico inferior, los hombres primitivos vivían en manadas u hordas al igual que sus predecesores y estaban completamente agobiados por las dificultades de su existencia, debido a la ardua lucha que debían sostener contra la naturaleza. En el período paleolítico alto o neolítico su organización social era la tribu. En sus inicios y durante muchos milenios, 25 000 a 30 000 años a.n.e., las condiciones materiales de aquella época le dieron a la mujer el papel predominante, fue la época del matriarcado. Posteriormente, con el inicio de la

agricultura y el pastoreo, cuyas labores eran realizadas por los hombres, el matriarcado fue sustituido por el poder del padre, el patriarcado. Con el paso a la ganadería y a la agricultura se inició la primera división social importante del trabajo, con la cual, primero diferentes comunidades y luego, miembros aislados de ellas, se dedicaron a diferentes actividades de la producción. Unido a esto se perfeccionaron los métodos y útiles para procurarse los medios de vida y surgió la propiedad privada, la desigualdad en la posesión de los bienes, el intercambio de productos, la división de la sociedad en clases y la explotación del hombre por el hombre. Inicialmente la concepción del mundo primitivo era espontáneamente realista, materialista, pero en el curso de varios milenios estas concepciones, estrechamente relacionadas con el trabajo, fueron sustituidas por otras idealistas y religiosas, que reflejaban la impotencia del hombre frente a las fuerzas de la naturaleza, las que atribuían el origen de las enfermedades a la penetración en el cuerpo humano de espíritus malignos. De ahí se derivó el tratamiento de los enfermos mediante exorcismos, conjuraciones y el uso de amuletos. Para extraer el principio patógeno se chupaban las heridas y para que la enfermedad pudiera abandonar al enfermo, llegaron a practicar la trepanación, cuyos éxitos ocasionales se debían a la tendencia a la curación espontánea de muchas enfermedades. Al comienzo en la sociedad primitiva los tratamientos quirúrgicos eran realizados por un miembro cualquiera de la horda o de la tribu, pero posteriormente, al surgir la división social del trabajo, aparecieron los primeros médicos o curanderos, que se dedicaban

a practicar tratamientos

rudimentarios. La actividad de estos primeros médicos al inicio no estaba relacionada con las prácticas religiosas, pero más tarde aparecieron los sacerdotes primitivos y se combinaron las funciones de ambos en la misma persona. Hay pruebas de procedimientos quirúrgicos realizados por estos primitivos curanderos-hechiceros, pues existen pinturas rupestres donde se les representa en la curación de heridas y en restos humanos de la época neolítica se observan fracturas bien consolidadas y cráneos trepanados con signos de regeneración ósea en sus bordes, lo que indica que los pacientes sobrevivieron a la realización de esas técnicas. También han sido hallados

cráneos trepanados en restos de las civilizaciones precolombinas del Perú (Fig. 1). Asimismo, han sido encontradas agujas hechas de hueso de animales, que se supone eran utilizadas para suturar heridas con fibras vegetales.

Fig. 1.- Cráneos trepanados. Perú. Museo del Internacional College of Surgenos, Chicago. (Fotografía tomada por el Dr. Alejandro García Gutiérrez). B.- La cirugía en la sociedad esclavista La aparición de la propiedad privada y del intercambio de bienes materiales creó contradicciones entre las fuerzas productivas y las relaciones de producción, que dieron lugar a la aparición del régimen esclavista, el cual significó un adelanto en relación con la comunidad primitiva, ya que permitió una mayor división del trabajo entre la agricultura y la artesanía y creó las bases para el florecimiento del mundo antiguo. Como es bien sabido, el tránsito de un régimen social a otro no se produce súbitamente ni al mismo tiempo en todas las regiones. Así, mientras se instauraba progresivamente el régimen esclavista, coexistieron durante un período más o menos largo restos de la comunidad primitiva. A partir de 4 000

a 5 000 años a.n.e. apareció el régimen esclavista en el antiguo Oriente (China, Mesopotamia, India, Egipto y Asia Sudoccidental) y después se extendió a Grecia, Roma y Japón, hasta los siglos III ó II antes de nuestra era, en que aparecieron las primeras manifestaciones del régimen feudal en China. En la sociedad esclavista la actividad médica también se segregó de las demás profesiones y principalmente estuvo en manos de los sacerdotes. Como consecuencia del aumento de las rivalidades y guerras entre las distintas comunidades fue necesario desarrollar métodos quirúrgicos más complejos, los que aplicaban tanto en el campo de batalla como en tiempo de paz. Los arquéologos han hallado numerosos instrumentos quirúrgicos de esta época (bisturíes, pinzas, tijeras) con los que extraían las flechas, cohibían las hemorragias y practicaban trepanaciones (Fig.2).

Fig. 2. Instrumental quirúrgico de la etapa esclavista

Aprendieron también a emplear analgésicos durante las operaciones (opio, belladona, cañamo e infusión de raíces de mandrágora). El aumento de los conocimientos médicos impedía conservarlos en la memoria, por lo que al aparecer la escritura en los pueblos del Oriente Antiguo surgieron las primeras anotaciones que describían las enfermedades y su tratamiento. En China durante este largo período histórico, se prestó gran atención a la prevención de enfermedades y promoción de la salud mediante medidas higiénicas generales, el masaje y la gimnasia. Se desarrolló la acupuntura y se practicaban

operaciones

las

grandes

cavidades

bajo

anestesia,

conocimientos que fueron conservados en la escritura jeroglífica que apareció en esta época. En la India los conocimientos médicos fueron recogidos en el libro de la ley de Manú (siglos X a V a.n.e.) y en el manuscrito Ayurveda (siglo IX a.n.e.). En ellos también se da una gran importancia a las medidas de higiene personal y social. En el Ayurveda aparecen descritos 125 instrumentos quirúrgicos con los que se practicaban sangrías, amputaciones, herniotomías, litotomías, laparotomías, extracción de cataratas, operaciones plásticas de la cara, y procedimientos obstétricos, como la craneotomía y la embriotomía. En este texto también aparece la descripción de los síntomas y signos clásicos de la inflamación (rubor, tumor, dolor, calor y trastornos funcionales) que posteriormente fueron atribuidos al autor romano Celso. En Mesopotamia el centro de mayor desarrollo en Medicina se encontraba en Babilonia. Las medidas curativas estaban regidas por las concepciones idealistas de que la vida, la salud y la enfermedad dependían de los espíritus (benignos y malignos, dioses y diablos) y que su evolución estaba dirigida por los cuerpos celestes. Así, tenían un calendario astrológico que usaban para seleccionar

las

fechas

más

favorables

para

las

operaciones.

Sus

conocimientos en medicina y demás materias fueron recogidos en el código de Hammurabí, esculpido en escritura cuneiforme en un gran pilar de basalto (siglo XVIII a.n.e.) y en numerosas losas calcinadas encontradas por los arqueólogos en Babilonia y en Ninive, entre las que cerca de 1 000 contienen textos médicos. En Egipto ya en el milenio III a.n.e. se habían obtenido grandes éxitos en la medicina y 2 000 años a.n.e se había desarrollado la especialización, con la

aparición de médicos cirujanos. Sus conocimientos se han conservado en numerosos papiros y en los jeroglíficos inscriptos sobre los sarcófagos, las pirámides y otras obras de arte. El papiro de Edwin Smith (1550 años a.n.e.) está totalmente dedicado a la cirugía, la cura de las heridas y a la anatomía, se considera que es copia de un papiro más antiguo, atribuido a Imhotep, médico que fue deificado por los egipcios (Fig.3). Aunque en Egipto se reconocían las causas naturales de muchas enfermedades, los elementos místicos y religiosos fueron predominando progresivamente hasta que la medicina quedó finalmente en manos de los sacerdotes.

Fig. 3. Papiro de Edwin Smith del antiguo Imperio Egipcio, encontrado en Luxor (II milenio A.N.E.). La Grecia Antigua fue receptora de los avances culturales del antiguo Oriente y de Egipto, los que se desarrollaron y extendieron a Roma y otros países del sur y occidente de Europa, por lo que tuvo una gran influencia en el desarrollo histórico posterior de la humanidad. El régimen esclavista apareció en Grecia

en el siglo XII a.n.e. y ya en los siglos VI- IV a.n.e. estaba bien constituido en varias ciudades-estados de la península helénica. En Grecia predominaba la práctica médica separada de la religión con una concepción materialista, existiendo escuelas donde se preparaba a los médicos, como la de Cos, en la cual se formó el famoso médico Hipócrates (Fig. 4).

Fig. 4. Hipócrates (Siglo IV A.N.E).

Las primeras noticias sobre la cirugía en la Grecia antigua aparecieron en la Ilíada y la Odisea de Homero (Siglos VIII- VII a.n.e.) y en esculturas y grabados en vasos y otros objetos arqueológicos. En la Ilíada se describe la extracción de flechas y lanzas de los cuerpos de los heridos y el desbridamiento de las heridas (Fig. 5).

Fig. 5. Aquiles atiende una herida a Patroclo. Jarron pintado por Socías. Museo de Berlín. (500 años a.n.e.). En las excavaciones se han hallado numerosos instrumentos quirúrgicos de esa época: escalpelos, pinzas, agujas, ganchos paras las heridas, espátulas, sondas y otros. Hipócrates (460-377 a.n.e.) fue el médico más destacado de la Grecia Antigua, él y sus discípulos recopilaron en 70 libros todos los conocimientos médicos de su época. En ellos sistematizaron los síntomas de las enfermedades, basándose en las observaciones junto al lecho del enfermo, resaltaron el papel del medio ambiente en la etiología de las enfermedades y el valor preventivo y terapéutico de los métodos higiénicos y dietéticos, e hicieron un análisis metódico de los procedimientos quirúrgicos, tales como los tratamientos de las heridas de la cabeza, de las fracturas y luxaciones y vendajes para diversas lesiones. Para practicar la hemostasia recomendaban elevar las extremidades y aplicar el frío, la presión y la cauterización. Sus doctrinas influyeron positivamente en el desarrollo de la medicina durante muchos siglos. La influencia de la Grecia Antigua se extendió a Egipto, el Asia Central y sudocidental con las campañas de conquista de Alejandro Magno (Siglo IV a.n.e.), lo que facilitó la creación de varios centros políticos, económicos y

culturales en esos territorios. El más importante de ellos fue Alejandría, donde sobresalieron los médicos Herófilo y Erasístrato (Siglo III a.n.e.), quienes realizaron estudios anatómicos sobre el cuerpo humano y, basándose en estos conocimientos, describieron los métodos de hemostasia por ligadura y torsión de los vasos sanguíneos, lo cual constituyó un gran progreso para el tratamiento de las heridas. En el siglo I a.n.e., el centro político y económico del mundo antiguo se trasladó al Imperio Romano, que había conquistado los estados helénicos de Oriente. De estos y fundamentalmente de la escuela de Alejandría, recibió Roma su influencia cultural durante varios siglos. Para sus guerras de conquista creó un servicio médico militar organizado con médicos permanentes, que estaban encargados de conservar la salud de sus legionarios y garantizar la asistencia quirúrgica en los combates, crearon hospitales militares (valetudinarius) y desarrollaron numerosos instrumentos quirúrgicos. En Roma se mantuvo la contradicción entre las concepciones materialistas e idealistas en la medicina, al igual que en Grecia y los demás estados esclavistas más antiguos. En sus primeras etapas el ejercicio de la medicina estuvo alejado de los templos y regulado por el Estado, pero después de la creación del Imperio Romano y durante su evolución hacia la descomposición y decadencia de la sociedad esclavista, predominaron las doctrinas reaccionarias. En este período se destacaron en la medicina Asclepíades de Prusa (128-56 años a.n.e.), como ejemplo de ideas materialistas con su concepción anatómica del organismo humano y Aulo Cornelio Celso (años 30-25 a.n.e. – 40-45 d.n.e.) y Claudio Galeno (121-201 años de nuestra era) (Fig.6), como ejemplos de las concepciones idealistas. Asclepíades resaltó la importancia de las medidas higiénicas y el valor del ejercicio físico y en cirugía se le atribuye la invención de la traqueostomía. Celso escribió la obra “De Re médica”, parte de la cual está dedicada a la cirugía y en ella recogió los conocimientos médicos de la Escuela de Alejandría y de otras obras de la medicina antigua que solo así han llegado hasta nosotros. Galeno hizo notables estudios anatómicos sobre los gladiadores heridos, los criminales ejecutados y los cadáveres de los guerreros y recogió sus observaciones y los conocimientos

existentes en su época sobre anatomía, fisiología, patología, terapéutica y otras ramas de la medicina en numerosas obras que influyeron notablemente sobre su ulterior desarrollo.

Fig. 6. Galeno ( 131-201).

Las explicaciones idealistas que daba Galeno a sus observaciones experimentales fueron convertidas en dogma por la iglesia católica, la que desechó el valor indiscutible de su método basado en la investigación y el experimento, sentando así las bases para el oscurantismo y la decadencia que predominaron en la medicina durante la Edad Media y que se extendieron hasta los siglos XV y XVI. C. La cirugía en el feudalismo El proceso de tránsito del esclavismo al feudalismo se produjo en distintos períodos históricos para cada país. En China ocurrió entre los siglos III y II a.n.e., en la India en los primeros siglos de nuestra era, en el Asia Central entre los siglos IV y VI d.n.e. y en Europa Occidental entre los siglos V y VI d.n.e.

La división histórica entre la sociedad esclavista y la nueva formación feudal en Europa Occidental, o sea, entre la Edad Antigua y la Edad Media, corresponde a la caída del Imperio Romano de Occidente en el año 476 d.n.e. La época del feudalismo (Edad Media) se extendió de 12 a 13 siglos. El progreso del régimen feudal en Europa Occidental se produjo muy lentamente, pues hasta el siglo XI d.n.e. persistió la decadencia profunda de la economía y de las ciencias provocada por las rebeliones de los esclavos y las conquistas de las tribus célticas y germánicas y fue mantenida por el dominio de la iglesia católica y sus concepciones escolásticas en todas las esferas. En esta época el hacinamiento y falta de higiene en las ciudades y los movimientos de grandes masas de personas por las Cruzadas ocasionaron grandes epidemias, lo que dio lugar a la creación de hospitales adjuntos a los monasterios y a la aplicación de medidas higiénicas. En el siglo XI se comenzaron a fundar universidades por las órdenes religiosas, la primera en Salerno sobre la base de una Escuela de Medicina creada allí en el siglo IX d.n.e. y después en París (1110), Bolonia (1158), Oxford (1167), Padua (1222), Praga (1348), Viena (1365)

Heidelberg (1386). Todas ellas

fueron fundadas por la iglesia católica y los estudios médicos estaban basados en el aprendizaje memorístico de los textos de Hipócrates y Galeno, se prohibía la experimentación y la enseñanza de todo lo que iba en contra de los dogmas de la iglesia, lo que causó el estancamiento de los conocimientos médicos en estos países. La práctica de la cirugía fue relegada a un personal sin ninguna o escasa preparación científica que compartía su labor con otras de inferior categoría como las de flebotomianos, dentistas y barberos. Ellos sin embargo lograron el desarrollo de esta rama de la medicina, basados en la gran experiencia que adquirían en las numerosas guerras entre los señores feudales que caracterizaron esta época. En el período feudal el mayor desarrollo económico y científico se logró en el Imperio Bizantino, con cuyo nombre se mantuvo hasta el siglo XV el Imperio Romano Oriental, después de la caída del Imperio Romano Occidental y en los Califatos Arabes, que comprendían un extenso territorio desde el Asia Central y el noroeste de la India, hasta el norte de Africa y la península Ibérica. En estos países no se produjo el decaimiento de la producción científica que ocurrió en

la edad media en el occidente de Europa y allí se conservaron todos los conocimientos médicos del mundo antiguo, los que fueron enriquecidos y pasaron por último a los países del occidente de Europa. En Bizancio se destacó en el siglo VII el cirujano Pablo de Egina (625-690), quien recogió en una obra enciclopédica todos los conocimientos de la medicina antigua. En los Califatos Arabes los cirujanos más destacados fueron Razés (850-923) y Avicena (980-1037). Razés describió instrumentos para extraer cuerpos extraños de la faringe, utilizó algodón en los vendajes y usó hilos de intestino de carnero para suturar las heridas del abdomen. Avicena publicó numerosas obras, la más famosa de todas el “Canon de la ciencia médica”, verdadero compendio de la medicina en Grecia, Roma, India y Asia Central, el cual sirvió para divulgar dichos conocimientos en Europa y otros países, ya que fue traducido al latín y al hebreo. El cuarto de los cinco libros del Canon está dedicado a la cirugía, donde se describen la litotomía, la traqueostomía y el tratamiento de las heridas y demás traumatismos. Utilizaba el pelo de mujer y la cerda como material de sutura. Es notable que para conservar la salud recomendaba medidas higiénicas y dietéticas y la práctica del ejercicio físico, reglas que conservan toda su vigencia en el momento actual (Fig.7).

Fig. 7. Primera página del Cannon de la Ciencia Médica de Avicena, publicado en Venecia El crecimiento de las fuerzas productivas con el desarrollo de la artesanía y los progresos de la técnica, unidos al incremento del intercambio comercial, dieron inicio al desmoronamiento progresivo de la sociedad feudal entre los siglos XIV y XVI, comenzando por Italia y otros países europeos, donde aparecieron las primeras manifestaciones del régimen capitalista. En este período, al igual que en las demás ramas de la economía y de la cultura, ocurrió un renacimiento en la cirugía basado en los conocimientos anatómicos de Andrea Vesalio (1514-1564) adquiridos directamente de disecciones en cadáveres, las que habían estado proscritas por la iglesia, con lo que puso fin a las falsas concepciones anatómicas de Galeno que prevalecían hasta entonces (Fig.8).

Fig. 8. André Vesalio (1514-1564). En el siglo XVI se produjeron grandes progresos en los conocimientos fisiológicos, caracterizados por el descubrimiento de la circulación pulmonar de la sangre por el médico español Miguel Servet (1511-1553), que fueron completados por la descripción de la circulación sanguínea por el médico inglés William Harvey (1578-1657) y de la circulación capilar, hecha por el médico italiano Marcelo Malpighi (1628-1694), ya en el siglo siguiente.

La expresión máxima del desarrollo de la cirugía en este período la constituyó Ambrosio Paré (1510-1590) (Fig. 9), quien rescató el prestigio de la profesión al lograr que le fuera otorgado el título de Doctor en Medicina por la Universidad de París. Paré demostró los daños de la cauterización y del uso del aceite caliente para el tratamiento de las heridas y los sustituyó con ventaja por el empleo de una mezcla de yema de huevo y trementina. Publicó muchas obras sobre anatomía y cirugía e introdujo en la práctica quirúrgica muchos métodos útiles que habían sido abandonados, tales como las ligaduras vasculares, la traqueostomía, la toracentesis y otros, al mismo tiempo que perfeccionó las técnicas de amputación y herniotomía y creó prótesis para los miembros extirpados (Fig. 10).

Fig.9. Ambrosio Paré (1510-1590).

Fig. 10. Amputación de una pierna. Hans von Gersdorf, Frankfurt, 1551.

D.- La cirugía en el capitalismo En la segunda mitad del siglo XV se produjo en los países de Europa Occidental una verdadera revolución técnica, caracterizada por la invención del molino de viento, la rueca automática, la noria, el proceso metalúrgico de los hornos, el uso de la máquina de imprimir y de la brújula, cuya importancia para el desarrollo del capitalismo solo fue superada por la revolución industrial del siglo XVIII. La burguesía, impulsada por la necesidad de dar mayor salida a sus productos buscó nuevas vías comerciales y extendió sus dominios a todo el mundo y ya a fines del siglo XVI y en la primera parte del siglo XVII el capitalismo constituía una fuerza poderosa en Europa Occidental, lo que dió lugar a las primeras revoluciones burguesas en los Países Bajos (1565-1579) e Inglaterra (1649-1688). En el período de tránsito del feudalismo al capitalismo hubo una intensa lucha contra el predominio de la iglesia, la que intentó mantener sus privilegios apoyándose en la inquisición. La represión que la caracterizó costó la persecución y la vida a muchos científicos en este período. Se produjo sin embargo, conjuntamente con el crecimiento de las fuerzas productivas y el cambio cualitativo en las relaciones de producción, un florecimiento de la

cultura y un desarrollo de la ciencia que ha recibido el nombre de Renacimiento en los pueblos de Europa Meridional. Como parte de este proceso la medicina se separó de la iglesia, hubo un notable desarrollo de la anatomía, la fisiología y la anatomía patológica, así como de las ciencias exactas y del método experimental, con un predominio de las concepciones materialistas. Los cirujanos de diversos países de Europa lucharon durante este período por conquistar iguales derechos que los médicos, dejando atrás el papel inferior en que habían sido mantenidos durante la etapa feudal y así obtuvieron el derecho a abrir escuelas de cirugía. En Francia, que desde la época de Ambrosio Paré había sido el centro del desarrollo quirúrgico en el mundo, se creó a mediados del siglo XVIII, la Academia de Cirugía, que fue equiparada pronto a las Facultades de Medicina y sirvió de base para la construcción del nuevo tipo de escuela de medicina, unida a los grandes hospitales, para posibilitar la adquisición de habilidades prácticas, después que la Revolución Francesa cerró las antiguas universidades y facultades por su carácter reaccionario. A finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX la cirugía en Europa había conquistado su reconocimiento social igualándose a la medicina clínica, había mejorado su base científica, su vinculación a la anatomía y la fisiología y los métodos de formación de los cirujanos, pero su práctica se limitaba al tratamiento de los traumatismos y de afecciones externas y realizar amputaciones. El tratamiento de las hernias estranguladas, abscesos, aneurismas y de la litiasis vesical mediante la litotomía constitutían sus mayores éxitos, pues los demás intentos de operar en las grandes cavidades fracasaban generalmente debido a la infección, la hemorragia y el shock y estaban limitados por la falta de un método idóneo de controlar el dolor. En la primera mitad del siglo XIX se sentaron las bases de la anestesiología, que al suprimir el dolor humanizó el tratamiento quirúrgico y permitió a los cirujanos realizar operaciones más laboriosas y tomarse el tiempo requerido para cumplir cabalmente con sus objetivos y en la segunda mitad de este siglo se desarrollaron la asepsia y la antisepsia, lo que contribuyó a disminuir notablemente el riesgo de infección local y generalizada que daban al traste con el resultado funcional de la intervención y ocasionaban la muerte a más de la mitad de los operados hasta esa época.

A lo largo de la historia de la cirugía se habían intentado muchos métodos para aliviar el dolor, tales como el uso del alcohol, el opio, la raíz de mandrágora, la compresión de las arterias en el cuello para provocar isquemia cerebral y la sangría para causar la pérdida de la conciencia, pero el éxito de la anestesia no se logró hasta 1842 en que Crawford W Long (1815-1878) en Georgia, E. U. A. empleó por primera vez el éter, cuyo uso fue popularizado por Guillermo Morton (1819-1868) en 1846 al emplearlo en ese mismo país con excelente resultado en la extirpación de un tumor del cuello (Fig. 11).

Fig.11. Primera operación efectuada bajo narcosis general con éter, el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de Massachusetts. En 1844 Horacio Wells (1851-1848), usó sin éxito el protóxido de nitrógeno o gas hilarante y en 1847 James Young Simpson (1811-1870) introdujo el cloroformo en Edinburgo, con buenos resultados, iniciándose así la época de la anestesia general por inhalación que ha permitido los grandes logros obtenidos por la cirugía hasta el momento actual. En 1884 se comenzó a utilizar por el farmacólogo Anrep en Petersburgo, Rusia, la infiltración local de una solución

de cocaína, lo que dió inicio al empleo de la anestesia regional en numerosas técnicas quirúrgicas. Las anestesias

intrarraquidea e

intravenosa se

introdujeron a comienzos del siglo XX. Las bacterias eran conocidas desde fines del siglo XVII en que habían sido descritas por Antonj von Leeuwenhoek (1632-1723), quien mejoró para ello el microscopio,

pero

real

función

era

desconocida.

Antes

los

descubrimientos de Pasteur y Lister, algunos cirujanos se percataron de que la sepsis local y generalizada tenía una causa orgánica, que era capaz de desarrollarse y reproducirse en los pacientes quirúrgicos. Entre ellos merece recordarse el famoso cirujano ruso Nicolai I. Pirogof (1810-1881) (Fig. 12), quien en 1841 creó una sección especial para los pacientes sépticos en su clínica de Petersburgo, a fin de prevenir la infección intrahospitalaria. Para tratar heridas empleaba la tintura de iodo y las soluciones de cloruro de calcio y de nitrato de plata.

Fig.12. Nicolai I. Pirogof (1810-1881).

También en esa época, Ignaz P. Semmelweis (1818-1865), obstetra húgaro, atribuyó la elevada mortalidad de la fiebre puerperal a la transmisión del agenta causal con las manos y los instrumentos utilizados en el parto.

En 1847 comenzó a emplear el agua clorada para el lavado de las manos del obstetra y de los genitales de la mujer, con lo que bajó dramáticamente la mortalidad de las parturientas, e introdujo la antisepsia antes que Lister. Pero fue realmente el genio del eminente científico francés Luis Pasteur (18221895) (Fig. 13) quien, estudiando el proceso de fermentación del vino y la cerveza, estableció en 1857 que era debido a la presencia de microorganismos específicos. También encontró organismos diferentes en los procesos de putrefacción y en diversas enfermedades infecciosas de los animales, lo que le permitió descubrir su naturaleza microbiana. Esto le hizo llegar al conocimiento de que la acción del calor era capaz de destruir dichos gérmenes

Fig.13. Luis Pasteur (1822-1895).

y la posibilidad de preparar vacunas preventivas como la que logró contra el carbunclo en 1881 y contra la rabia en 1885. Tales descubrimientos explicaron que la presencia de microorganismos era la causa de las infecciones de las heridas quirúrgicas. El cirujano inglés Joseph Lister (1827-1912) (Fig.14) aplicó a la cirugía los descubrimientos de Pasteur, dándole el fundamento científico necesario a las medidas antisépticas que recomendó, a base del empleo del ácido fénico, las cuales disminuyeron notablemente las complicaciones sépticas de las heridas y la mortalidad a consecuencia de las intervenciones quirúrgicas, lo que hizo posible el desarrollo de la cirugía de las grandes cavidades, que se inició a

finales del siglo XIX e hizo posible el logro de los grandes éxitos que se han obtenido en esta rama de la medicina durante el siglo XX..

Fig.14. Joseph Lister (1827-1912).

A partir de 1880 y con el concurso de cirujanos y otros investigadores de distintos países se desarrolló la asepsia para impedir el acceso de los gérmenes al área quirúrgica. Se aprovecharon algunos métodos ya usados en la antisepsia, como la limpieza rigurosa de la sala de operaciones y el tratamiento con diversas soluciones de las manos de los cirujanos y del campo operatorio y se introdujo la esterilización de los instrumentos, de los materiales de curaciones y de sutura y de la ropa del personal de la sala de operaciones. La esterilización por sustancias químicas continuó utilizándose para el paciente y el personal quirúrgico, pero fue sustituida por el uso del calor mediante la ebullición, el vapor de agua y el autoclave para el instrumental y demás materiales que se empleaban en las operaciones. Para la esterilización por el vapor de agua se usó el método que Roberto Koch (1843-1910) aplicó desde 1881 para esterilizar los utensilios de laboratorio y los medios de cultivo y el empleo del autoclave se basó en la demostración de Heidenreich en 1884, de que se lograba una mejor esterilización con el vapor a presión, por lo que el cirujano francés Redar propuso usar el autoclave en 1886. Estos métodos físicos de asepsia conservaron su utilidad hasta el

momento actual, en que van siendo sustituidos progresivamente por el uso del óxido de etileno en cámaras especiales y la erradicación con rayos gamma para la esterilización de los instrumentos y algunos equipos y materiales usados en cirugía. Los progresos logrados en la anestesia, la asepsia y la antisepsia, así como en los conocimientos anatómicos y fisiológicos hicieron posible un notable desarrollo de la cirugía desde finales del siglo XIX, al que contribuyeron fundamentalmente los cirujanos europeos y de los E.U.A. Entre ellos merecen destacarse el cirujano alemán Theodor Billroth (1829-1894) (Fig. 15), quien realizó por primera vez la resección del bocio, del esófago, del estómago, la histerectomía y operaciones sobre el hígado;

Fig.15. Theodor Billroth (1829-1894). Theodor Kocher (1847-1917), nacido en Suiza, quien fue el primer cirujano que recibió el premio Nobel en 1909, por sus aportes al tratamiento quirúrgico del bocio, Nikolai V. Sklifosovski (1836-1904), cirujano ruso, quien se destacó por la introducción de la asepsia y la antisepsia en su país y su participación en el desarrollo de la cirugía abdominal y militar; el cirujano austríaco Aanton F. Von Eiselberg (1860-1939) quien hizo importantes aportes a la cirugía gástrica y realizó el transplante de las glándulas paratiroides en la tetania paratiropriva; William S. Halsted (1852-1922) (Fig. 16), cirujano norteamericano, quien señaló la importancia de manipular con delicadeza los tejidos y hacer una cuidadosa

hemostasia con suturas finas, perfeccionó la técnica de la reparación de las hernias y del tratamiento del cáncer de la mama, e introdujo en 1890 el empleo de los guantes de caucho en cirugía;

Fig. 16. William S. Halstedt (1852-1922). Johann Von Mikulicz (1850-1905) cirujano polaco que hizo grandes aportes a la cirugía abdominal y realizó la primera resección del cardias por vía abdominal en 1898; Teodore Tuffier (1857-1929), cirujano francés, quien describió la apicolisis en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar y que hizo en 1898 la primera comunicación acerca del masaje directo sobre el corazón en el paro cardíaco y Frederick Treves (1853-1923) quien popularizó la apendicectomía en Inglaterra después de haber operado al Rey Eduardo VII de una apendicitis aguda en 1902. También a partir de la segunda mitad del siglo XIX se generalizó la práctica de la cirugía experimental para la búsqueda de las bases fisiológicas de las técnicas quirúrgicas, en la que se destacaron fisiólogos de diversos países como Rudolf Heidenhain (1834-1897) alemán, quién creó la bolsa gástrica para estudiar la fisiología del estómago; Claude Bernard (1813-1878), francés, quién escribió un libro clásico sobre esta ciencia; Nikolai V. Eck (1847-1908)

fisiólogo ruso quién realizó la fístula portocava experimental en 1877, y muchos otros que hicieron grandes aportes al desarrollo científico de la cirugía. En el año 1895 el investigador alemán Wilhelm K. Röentgen (1845-1923) descubrió los Rayos X y en 1896 el físico francés Antoine Becquerel (18521908) la radiactividad del uranio, estudios que fueron seguidos a partir de 1897 por el físico francés Pierre Curie (1859-1906) y su esposa de origen polaco Marie S. Curie (1867-1934), con lo que se inició una nueva época en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades quirúrgicas, que ha mantenido su continuo perfeccionamiento hasta nuestros días. En el siglo XX se produjo la consolidación del extraordinario desarrollo que se inició en la cirugía desde las últimas décadas del siglo anterior; se descubrieron nuevos métodos de anestesia que permitieron operar con mayor seguridad no sólo en la cavidad abdominal, sino también en la torácica; se desarrollaron nuevos conocimientos sobre el medio interno y la transfusión sanguínea, que permitieron prevenir y tratar el shock; se descubrió la quimioterapia y la antibioticoterapia, que hicieron posible el tratamiento efectivo de las infecciones y se crearon las bases experimentales y clínicas que posibilitaron la realización de los transplantes de órganos y tejidos, para mencionar solamente los progresos más notables que se han logrado en nuestro siglo. Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) en Alemania inició en el año 1903 sus experimentos para conservar el equilibrio de presiones en la cavidad torácica durante las operaciones en el tórax y creó las cámaras de presión positiva y negativa con ese fin, pero sus resultados eran poco prácticos. Alrededor de 1910 se introdujo la anestesia por insuflación endotraqueal, que constituyó un progreso en ese sentido, pero no fue hasta la década de 1930 que se logró un equipo seguro para el control de la respiración durante las intervenciones quirúrgicas. El concepto de medio interno referido a la sangre y los líquidos corporales había sido creado por Claude Bernard a mediados del siglo XIX, pero el empleo en la práctica de esos conocimientos se hizo en el siglo XX con el aporte de numerosos investigadores, como Karl Landsteiner (1868-1943), quien describió los grupos sanguíneos en 1900 e hizo posible las transfusiones de sangre con seguridad; Walter Cannon (1871-1945), quien creó el término homeostasia; Lawrence J. Henderson, con sus trabajos sobre el equilibrio ácido básico y Francis D. Moore (1913- ?), quién hizo grandes aportes al

metabolismo de los pacientes quirúrgicos a partir de 1952. La quimioterapia tuvo su origen en el uso del arsénico para el tratamiento de la sífilis por Paul Erhlich (1854-1915) en 1910 y el principal aporte a la cirugía lo constituyó el descubrimiento del derivado sulfamídico prontosil rojo por Gerhard Domagk (1895-1964) en 1935, mientras que la era de la antibioticoterapia se originó con el hallazgo de la penicilina por Alexander Fleming (1881-1955) en 1929, aunque su empleo terapéutico no se hizo hasta 1941, dando origen a una serie infinita de descubrimientos en esta esfera, la cual ha ampliado su espectro de acción hacia un número creciente de microorganismos y sus nuevas variedades resistentes. Aunque los transplantes de tejidos eran conocidos desde la más remota antigüedad, cuando los hindúes empleaban el transplante de piel de la región glútea para reconstruir la nariz y las orejas y no dejaron de hacerse intentos a lo largo de la historia, como el transplante experimental de un espolón a la cresta de un gallo hecho por John Hunter (1728-1793) en Inglaterra a mediados del siglo XVIII (Fig. 17), fue realmente a partir de los trabajos de Alexis Carrell (1873-1944) entre 1902 y 1912 que se puso en evidencia su posible utilidad clínica y su principal obstáculo: el rechazo de causa inmunológica.

Fig. 17. Espolón transplantado a la cresta de un gallo por John Hunter. El trabajo de cirujanos de diversos países de Europa y de los E.U.A. aprovechando los avances logrados en el campo de la inmunología y de la

farmacología de las sustancias inmunosupresoras, permitieron una mejor compatibilidad tisular entre el donante y el receptor y una satisfactoria prevención y tratamiento de la reacción de rechazo, hasta hacer una realidad en el momento actual el éxito clínico de los transplantes de riñón, corazón, pulmón, páncreas, hígado, córnea, e inclusive del tejido nervioso. Merecen destacarse algunos de los investigadores y cirujanos que han hecho posibles estos avances en diversos países, a lo largo de los últimos años. Así, el primer transplante visceral que se realizó en el hombre fue el de riñón por J. Varonoy en la URSS en 1934, pero el paciente falleció a las 48 horas, no siendo hasta 1953 en que L. Michon y colaboradores, en Francia y J.E. Murray y colaboradores en los E.U.A., pusieron en marcha el uso clínico de este tipo de transplante, que no ha dejado de obtener éxitos crecientes en numerosos países, incluido el nuestro, y es el que mayor número de veces se ha realizado en el mundo hasta el momento presente. En 1963 se realizaron los primeros transplantes hepáticos y del pulmón en el humano por T.E. Starzl y colaboradores y J.D Hardy y colaboradores, respectivamente, en los E.U.A. y en el año 1967, se hicieron los primeros transplantes humanos de intestino delgado por, R.C. Lillehei y colaboradores, del páncreas por W.D.Kelly y colaboradores, ambos en los E.U.A. y del corazón por Christian Barnard, en la República Sudafricana. En 1972 se inició una verdadera revolución en la práctica quirúrgica con la realización por el ginecólogo alemán Kurt Semm la primera operación de un embarazo ectópico por vía laparoscópica, seguida en 1974 por la realización de otras técnicas ginecológicas y en 1980 de una apendicectomía por esa misma vía. El 12 de septiembre de 1985 el cirujano alemán Erich Muhe realizó la primera colecistectomía por vía laparoscópica, dos años antes que la realizada por el ginecólogo francés Philippe Mouret, a quien muchos han atribuido esta primacía. Con ello se inició la era de la cirugía de mínimo acceso por vía endoscópica que se extendió rápidamente por todo el mundo. Los progresos evidentes de la cirugía durante la etapa del capitalismo han sido limitadas por el carácter individualista y mercantilista del ejercicio de la medicina en esta sociedad, basado fundamentalmente en la práctica privada, lo que ha hecho inaccesibles sus beneficios a una parte importante de la población de estos países, aun en aquellos que han desarrollado diversos

sistemas de seguridad social y cooperativa. Esto ha sido aún más evidente en la población de los países colonizados y dependientes, donde los niveles de salud han sido mucho más dramáticos, reflejados en sus altos índices de mortalidad infantil y general y en la limitada esperanza de vida al nacer, y la baja calidad de vida de un alto porcentaje de sus ciudadanos. E.- La cirugía en la época de la construcción del socialismo Con el triunfo de la Revolución Bolchevique el 25 de octubre de 1917 en Rusia y más tarde la creación de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas, se inició una nueva etapa en el desarrollo de la sociedad humana, cuyo propósito ha sido la construcción del socialismo y del comunismo, teniendo como guía las ideas de Carlos Marx (1818-1883), Federico Engels (1820-1895) y Vladimir I. Lenin (1870-1924). Por primera vez en la historia se erradicaron las condiciones que provocaban la explotación del hombre por el hombre y se generaron las premisas necesarias para el completo desarrollo de todas las fuerzas creadoras de las amplias masas de trabajadores. Basadas en la teoría del socialismo científico se determinaron las características esenciales de la atención médica en general y de la cirugía en particular en la sociedad socialista, que están dadas por la responsabilidad estatal en el cuidado de la salud de la población, la organización en un sistema único de estos servicios, la erradicación del individualismo y el sentido utilitario en la medicina y su sustitución por el humanismo socialista y el trabajo colectivo, la prioridad a los aspectos preventivos, el carácter gratuito y la asequibilidad de la atención médica a toda la población y la participación de las organizaciones políticas y sociales en las actividades de promoción, prevención y recuperación de la salud. A esto se unió el apoyo al desarrollo científico en provecho del pueblo y la estrecha relación de la ciencia con la práctica social, para lo cual se crearon las instituciones que hacen posible el logro de estos fines. En tan importante labor se han destacado por sus aportes científicos un considerable número de cirujanos, entre otros, los soviéticos Nikolai N. Burdenko (1876-1946), quien empleó la doctrina de Ivan P. Pavlov (1849-1936) al elaborar la teoría neurogénica de las úlceras y con sus colaboradores

Spasokukotski, Polenov y Grekov estudiaron con gran éxito los problemas de la cirugía del sistema nervioso y de la intervención quirúrgica en los órganos de la cavidad torácica o los no menores aportes de Alexander V. Vishnevski (18741948) y su escuela, en el uso de la anestesia local y en el desarrollo de los transplantes de órganos y de la aplicación de la cibernética al diagnóstico, la investigación y la gestión en medicina y cirugía. Debe destacarse especialmente la creación en el año 1951 por la Academia de Ciencias Médicas

U.R.S.S.

del

Instituto

para

Instrumentos

Quirúrgicos

Experimentales de Moscú, en el cual se desarrollaron innumerables instrumentos que han contribuido al desarrollo de las técnicas quirúrgicas, principalmente los modernos instrumentos de sutura mecánica, que han facilitado grandemente la realización de estas técnicas en las suturas pulmonares, cardiovasculares y digestivas, los que han continuado su desarrollo y ampliado su empleo con aportes hechos por los investigadores de los Estados Unidos de América, pero siempre conservando los mismos principios que sirvieron para su creación a los investigadores soviéticos.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES Y DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 1. Generalidades Hablar de las características de las enfermedades quirúrgicas presupone establecer una clasificación de las enfermedades en: Médicas y Quirúrgicas. La base de esta división reside en las formas de tratamiento que se aplican en cada una de ellas. No existe, sin embargo, una separación completa entre ambos grupos. La diferencia entre la terapéutica médica y la quirúrgica se establece sobre la base del tipo de tratamiento principal o fundamental que se aplica, sin que podamos separarlos completamente. Muchas enfermedades catalogadas como médicas requieren, a veces, la aplicación de procedimientos quirúrgicos sencillos (biopsias, incisiones de abscesos, traqueostomía y otros) y otras enfermedades consideradas como quirúrgicas necesitan siempre de métodos médicos en sus diagnósticos y tratamientos. La preparación preoperatoria y la atención a complicaciones postoperatorias son ejemplos corrientes. Consideramos mucho más importante y significativo establecer

las

diferencias

relación

con

las

repercusiones

que

inevitablemente tienen los procedimientos quirúrgicos sobre los pacientes. El cirujano, para aplicar el procedimiento terapéutico necesita puncionar, incidir, cortar y suturar, todo lo cual necesariamente produce miedo, dolor, hemorragias e infecciones. Esta fue la causa por lo cual durante siglos no se desarrolló la cirugía al mismo ritmo que la clínica, permaneciendo separada de la misma como algo de poca importancia, desagradable y relegada a procedimientos sencillos, aplicados por hombres ajenos a las ciencias médicas (barberos). Fue necesario el desarrollo de otras ciencias para lograr que la cirugía fuera útil en el tratamiento de las enfermedades. La Química, la Física y las ciencias biológicas lograron crear, con sus descubrimientos, la anestesia, la asepsia, la antisepsia, la reposición del volumen sanguíneo, los antibióticos, los medios de diagnóstico y otros, pero aun persisten problemas de difícil solución que requieren de futuros descubrimientos científicos.

Todo cirujano debe estar consciente de los cambios que va a producir en sus pacientes al aplicar sus técnicas. A diferencia de la medicina interna, las terapéuticas quirúrgicas producen alteraciones del medio interno capaces de agravar las que ya existen en los pacientes como consecuencia de las propias enfermedades que padecen. Un paciente politraumatizado, que ha desarrollado un síndrome inflamatorio general, agravará su situación como consecuencia de un proceder quirúrgico necesario. Por ello el cirujano, previendo estos efectos indeseados, está obligado a minimizarlos y a evitarlos preparando correctamente a sus pacientes antes de aplicar su terapéutica; que no deja de ser siempre una agresión. A lo ya expuesto hay que añadir los efectos estéticos y funcionales que pueden ser consecuencia de las operaciones aplicadas. Como diría Cannon: "El medio interno no será jamás ajeno a la Cirugía". Otros aspectos que necesariamente hay que tener en cuenta en relación con la Cirugía, son los relativos a la ética. En manos del cirujano, como en ningún otro profesional, están con frecuencia la vida de los pacientes, su estética y su capacidad futura para ejercer sus funciones corporales. La conducta del profesional de la Cirugía será siempre intachable y será altamente cuidadoso con la psicología aplicada, las relaciones bilaterales con los pacientes y sus familiares y el respeto constante con el objetivo principal de sus acciones: Lograr la salud de su enfermo y la incorporación plena a la sociedad. La cirugía es una ciencia que se encuentra en constante desarrollo, basado en los descubrimientos de otras ciencias y actualmente es difícil predecir hasta donde puede llegar. Básicamente, en la actualidad, los procedimientos quirúrgicos consisten en métodos para cambiar físicamente las estructuras del ser vivo y restablecer la salud con el menor daño posible. Existen diversos objetivos de trabajo en relación con estos procedimientos, a veces se extirpa tejido anómalo, se reparan deformidades, se modifican las funciones y se injertan y sustituyen tejidos u órganos. El desarrollo de las ciencias biológicas determina un constante avance en las ciencias médicas, la cirugía es una de ellas. El cirujano está obligado, por lo tanto, a desarrollarse constantemente para cumplir cabalmente su cometido

científico y social. Lograr los mejores resultados para sus pacientes, es la base de su ética. La disminución de los efectos negativos de la cirugía es una preocupación constante de los científicos actualmente, para ello, se desarrollan nuevas vías de acceso para las lesiones ocultas, nuevos y más perfectos instrumentos quirúrgicos, nuevas formas de aplicar la energía y sobre todo, un conocimiento mejor de las causas de las enfermedades, por ejemplo, la genética. Desde temprano, el alumno de medicina, tiene que familiarizarse con estos conceptos y sobre todo, con los principios de conducta sin los cuales, nunca llegaría a poseer una óptima educación médica. 2.- Procedimientos quirúrgicos Desde el punto de vista práctico la Cirugía se clasifica en: a.- Cirugía Urgente y Electiva. b.- Cirugía Mayor y Cirugía Menor. c.- Otras variantes según la vía de acceso y la duración del período postoperatorio: Cirugía de corta estadía, ambulatoria y de mínimo acceso o cirugía endoscópica. a.- Cirugía Urgente y Cirugía Electiva La cirugía urgente consiste en dar atención correcta y perfecta a los pacientes quirúrgicos en el menor tiempo posible y de forma eficaz, con los medios de diagnóstico y tratamiento disponibles, para acceder al objetivo fundamental en estos casos: realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato, a fin de preservarles la vida y las funciones orgánicas. En las urgencias es necesario disponer de un local destinado a albergar al personal quirúrgico, cuyo trabajo está organizado para actuar en el menor tiempo posible. La administración de los Hospitales selecciona un local adecuado para que se brinde la atención a los pacientes urgentes. Este local recibe el nombre de Cuerpo de Guardia, el cual dispone de medios de diagnóstico y de tratamiento para las urgencias y labora en forma continua las 24 horas. En torno a él funcionan coordinadamente, otras unidades: salones de operaciones, de

observación de pacientes, salas de terapia intensiva e intermedias, de quemados y otras. La atención a estos enfermos ha contribuido al desarrollo de especialidades, tales como la traumatología, endoscopía y otras. Coordinadamente con esos equipos trabajan brigadas especiales de transporte, enfermeras, anestesiólogos y otras, que son indispensables hoy en día para la supervivencia de los pacientes que requieren de atención urgente. La cirugía electiva se refiere a la atención de los pacientes con enfermedades crónicas y por ello

tiene otras características. Se dispone de tiempo y se

pueden, por lo tanto, aplicar otros medios de diagnóstico y tratamiento. En Cuba el Ministrio de Salud Pública (MINSAP) ha desarrollado una amplia red de atención médica, que tiene un carácter social; en la misma el médico de la familia constituye un eslabón fundamental. Si en la urgencia lo principal es el diagnóstico precoz, el tratamiento inmediato y en general garantizar la vida; en el crónico lo principal es la prevención, la incorporación óptima a la sociedad y la rehabilitación completa. En relación con el Hospital, se dispone de la consulta a pacientes ambulatorios (consulta externa) donde se inicia el estudio y la preparación de los pacientes que van a ser operados. Allí se comienza el expediente clínico del paciente, es decir, la Historia Clínica. Estos pacientes con afecciones crónicas van a ser tratados en las salas del Hospital donde se les prepara para la operación a realizar y donde deben ingresar con los estudios preoperatorios completos. b. Cirugía Mayor y Cirugía Menor La clasificación de los procedimientos quirúrgicos en mayores y menores, no depende, como pudiese alguien imaginar, del tamaño o envergadura del procedimiento quirúrgico. Realmente esta cualidad mencionada puede estar presente en un gran número de casos; pero las excepciones serían numerosas. Lograr establecer estas diferencias no ha sido ni es fácil. Algunos han establecido esta diferencia por una disposición administrativa, que tampoco resulta satisfactoria desde el punto de vista científico. Recurriremos de nuevo al paciente para establecer las dos categorías ya mencionadas como mayores y menores, es decir, nos basaremos en las

repercusiones que los procedimientos quirúrgicos tienen sobre el paciente para hacer la clasificación. Hay procedimientos que son fácilmente catalogados de mayores o menores. Es en relación con un grupo de operaciones de carácter intermedio donde tenemos que establecer algunas regulaciones. Por supuesto, esta clasificación es también importante desde el punto de vista económico y administrativo. Llamamos pues, mayores a aquellos procedimientos que de algún modo ponen al paciente en el riesgo de morir o de presentar complicaciones capaces de producir alguna incapacidad o alguna secuela estética grave. En general son operaciones donde es necesario penetrar en una gran cavidad o que necesita obligatoriamente utilizar anestesia general, reposición de volumen sanguíneo y la hospitalización del paciente. De modo que podemos añadir que el paciente va a necesitar una atención cuidadosa y compleja dentro del hospital. Las que catalogamos como menores, son pacientes que pueden ser enviados a su hogar inmediatamente después de la aplicación del procedimiento, sin necesitar una atención hospitalaria. El hecho de que un paciente puede, hoy en día, utilizar procedimientos anestésicos más sencillos y recibir los beneficios de la cirugía de forma ambulatoria no modifica el concepto de mayor, si tenemos en cuenta el resto de las características de cada tipo de cirugía de forma integral. c.- Otras variantes según la vía de acceso y la duración del

período

postoperatorio. Cirugía de corta estadía El desarrollo de la anestesiología, de las técnicas quirúrgicas y de los tratamientos pre y postoperatorios, unidos al incremento de la calidad y la extensión de la atención primaria de salud, ha permitido la práctica de nuevas formas de atención médica a los pacientes quirúrgicos, que requieren periodos mas cortos de hospitalización en el pre y postoperatorio. Este procedimiento mejora el bienestar de los pacientes y familiares, disminuye las complicaciones post-operatorias y produce disminución de los costos hospitalarios, aunque esto debe considerarse un subproducto y no el motivo principal de esta nueva práctica de atención.

Este sistema de atención quirúrgica se denomina cirugía de corta estadía y consiste en el estudio del paciente en forma ambulatoria y la realización del ingreso, la preparación preoperatoria inmediata y la operación, en no mas de 72 horas. Después de la operación y tan pronto no requieran los cuidados hospitalarios, estos pacientes son egresados, bajo el cuidado de los especialistas de la atención primaria, que deben trabajar muy coordinadamente con los cirujanos que practicaron la operación. Cirugía ambulatoria Cuando a estos pacientes electivos se les realiza todo su estudio y preparación preoperatoria en sus domicilios, bajo el cuidado de los médicos de familia y solamente son hospitalizados y egresados el mismo día en que su operación ha de ser efectuada, después de haberse recuperado de la anestesia recibida, se denomina cirugía ambulatoria o cirugía de un solo día, a la cual nos referiremos en un capítulo especial, dada la importancia que ella tiene en el momento actual. Cirugía de mínimo acceso El progresivo desarrollo de los instrumentos ópticos flexibles, la aplicación de la televisión a los procedimientos endoscópicos y el descubrimiento explosivo de instrumentos quirúrgicos cada vez mas pequeños y eficientes, en la última parte del siglo XX, ha permitido la aparición de nuevas vías para la realización de los procedimientos quirúrgicos: la cirugía por vía endoscópita o de acceso mínimo, dada la sustitución progresiva de las clásicas incisiones, habitualmente grandes, que se utilizaban para realizar las técnicas quirúrgicas hasta ese momento por incisiones notablemente más pequeñas, e inclusive por su sustitución por procedimientos endoscópicos intraluminales. Por ello, nosotros clasificamos la cirugía de mínimo acceso en cirugía intraluminal, cuando se realiza a través de endoscopios introducidos en la luz de los diferentes órganos huecos y tubulares del organismo y cirugía intracavitaria, cuando se efectúa a través de endoscopios situados en alguna de las cavidades existentes o neoformadas en el cuerpo humano: abdomen, tórax, cráneo, articulaciones, espacio subcutáneo y otras.

Cirugía de mínimo acceso intraluminal El número de procedimientos quirúrgicos endoscópicos intraluminales crece continuamente, como puede observarse en la siguiente enumeración de los que se realizan mas frecuentemente en el momento actual: - Exéresis y biopsias de tumores benignos y malignos del tracto digestivo (pólipos y otras lesiones), urinario y bilio-pancreático (Fig. 1).

Fig. 1.- Adenoma del colon listo para ser extirpado por vía endoscópica intraluminal (Cortesía del Prof. M. Paniagua, I.G.E.) - Aplicación de adhesivos, agentes esclerosantes y hemostáticos, alcoholes, suturas, agrafes, bandas elásticas, electrocoagulación y otros procedimientos físicos y químicos para el tratamiento de hemorragias digestivas o de otros órganos tubulares. - Tratamiento de estenosis de los órganos tubulares: esfinterotomía del Oddi o del Wirsung, resección o sección radiada de anillos o diafragmas estenosantes (Shatzki). Cirugía de mínimo acceso intracavitaria A partir de los últimos años de la década del 80 del siglo pasado ha habido un crecimiento explosivo de las técnicas y del equipamiento e instrumental para realizar, con éxito creciente y con indudables beneficios para los pacientes y la organización de salud pública, la cirugía endoscópica intracavitaria. Así, en el momento actual esta vía de acceso quirúrgica es preferida para muchos de los procedimientos mas comunes de la cirugía abdominal, tanto electivos como urgentes (colecistectomía, herniorrafia hiatal, apendicectomía, resección de

trompas en el embarazo tubario y otros), en la cirugía torácica ( resecciones parciales o totales del pulmón, abrasión pleural, resección de tumores encapsulados del mediastino y otros ) en la cirugía craneana, articular y otras. Según Darcy y Mc Kay el grado de aceptación de este tipo de acceso quirúrgico se puede clasificar en la forma siguiente:

1.- TECNICAS ESTABLECIDAS 2.- TECN9ICAS EN EVALUACION 3.- TECNICAS EN PERSPECTIVA 1.- ESTABLECIDAS - Diagnóstica (laparoscopia, toracoscopia y otras) - Colecistectomia - Apendicectomia - Fundoplicatura - Adrenalectomia - Miotomia de heller (laparoscopica o toracoscopica) - Esplenectomia

(Fig. 2)

- Rectopexia - Simpatectomia toracoscopica - Seccion de adherencias - Cistectomia hepatica - Cirugia asistida

Fig. 2.- Posición del paciente y colocación de las puertas de entrada para realizar una esplenectomía por vía laparoscópica (Eric C. Poulin, M.D.; Christopher M. Schlachta, M.D.; Joseph Mamazza, M.D. ACS Surgery 2002. © 2002 WebMD Corp.) (Medscape)

2.- EN EVALUACION - Herniorrafia - Colectomia - Nnefrectomia (terapeutica y para transplantes) - Paratiroidectomia (guiada por detector gamma en mano) - Perforacion duodenal y gastrica - Rresecciones gástricas - Resecciones pancreaticas - Resecciones de intestino delgado - Anastomosis bilio-digestivas y entero-entericas - Reseccion abdomino-perineal del recto - Realidad virtual - Cirugia bariática - Cirugia laparoscópica “ sin gas ‘’ 3.- EN PERSPECTIVA - Biopsia de ganglio centinela

- Reseccióon hepática - Gastrectomia - Telepresencia y robótica (técnica quirúrgica y enseñanza) (Fig. 3) - Tercera dimensión - Sensores tactiles - Minicirugia de minimo acceso ( needlescopic surgery )

Fig. 3.- Brazos mecánicos de Da Vinci, para la cirugía robótica por mínimo acceso Historia clínica en cirugía.Para terminar este tema haremos unas consideraciones sobre la Historia Clínica en Cirugía, cuyo documento es el mas importante para la atención del paciente, ya que debe recoger y registrar todos los antecedentes del paciente, de su familia y de la enfermedad que sufre, los resultados y documentos probatorios de las investigaciones que se le realizaron, los detalles de su evolución y de la respuesta a los tratamientos recibidos y, quizás lo mas importante, el pensamiento del personal médico de asistencia frente a cada una de las eventualidades diagnósticas y evolutivas por las que transcurre el paciente y su enfermedad.

Un principio inviolable en medicina es que la historia clínica será siempre confeccionada de forma completa y con calidad óptima, cualquiera que sean las condiciones en que se realice. Debe resaltarse además que la historia clínica no solo incluye el interrrogatorio y el examen físico del paciente, sino todos los documentos que se relacionan con él (informes de los exámenes, interconsultas

cualquier

otro),

así

como

todos

los

razonamientos,

interpretaciones y opiniones que los médicos, enfermeras y técnicos realicen sobre el paciente y su enfermedad. Esto es lo que conocemos como pensamiento médico. Existen situaciones particulares que nunca justificarían la violación de los principios que hemos mencionado. Tal es el caso del empleo de modelos de historia clínica que facilitan la aplicación de la computación y cuando es necesario abreviar el tiempo para su confección, como ocurre en las urgencias, situaciones de catástrofe y en las consultas externas, pues en todas estas ocasiones las características del paciente y de la enfermedad deben ser recogidas exahustivamente, sin excepciones. La causa mas frecuente de un error diagnóstico es una historia clínica incorrectamente confeccionada (omisión o falta de precisión o profundidad de algún aspecto del interrogatorio o del examen físico), lo que refleja ignorancia, irresponsabilidad o falta de profesionalidad de quien la realiza. En el paciente quirúrgico debemos resaltar algunos aspectos que deben tenerse en cuenta en la confección de una historia clínica. Desde el comienzo expusimos que los procedimientos terapéuticos que se aplican en Medicina Interna difieren de los quirúrgicos. Es lógico entonces que las historias clínicas en Cirugía tengan algunas diferencias con las que se realizan en Clínica Médica. Así, el examen físico de los pacientes quirúrgicos será exahustivo en la región del abdomen, ya que es allí donde asientan una gran cantidad de los procesos que requieren de tratamiento quirúrgico. Igualmente, las exploraciones vaginal y rectal incluyen la aplicación de técnicas que no son de uso habitual en Medicina Interna. La historia clínica quirúrgica incluye documentos como el informe operatorio, los resultados de las biopsias, el informe de anestesiología, la discusión donde se justifica la selección y aplicación del procedimiento quirúrgico, la

determinación del riesgo quirúrgico del paciente, las medidas y procedimientos que deben emplearse en los períodos pre y

postoperatorio, el informe

anatomopatológico de las piezas extirpadas y el resultado final obtenido. Dada la afectación aguda del medio interno que produce la cirugía deben ser tenidos en cuenta y ser registrados en la historia clínica los siguientes trastornos: 1.- Afecciones cardiovasculares, centrales y periféricas. 2.- Enfermedades renales, pieloureterales, vesicales, prostáticas y uretrales. 3.- Equilibrio hidromineral y acidobásico. 4.-

Enfermedades

endocrinas

(tiroideas,

hipofisarias,

gonadales

pancreáticas). 5.- Trastornos nutricionales. 6.- Enfermedades digestivas de todo tipo. 7.- Trastornos estructurales, como las hernias abdominales y alteraciones del aparato locomotor. En los casos urgentes, la historia clínica debe hacer énfasis en detalles del interrogatorio y del examen físico que no se tienen en cuenta habitualmente en otras especialidades, dado que las investigaciones auxiliares de diagnóstico están limitadas por el escaso tiempo disponible. No obstante, repetimos, que este documento debe tener plasmados todos los razonamientos y conclusiones de los cirujanos y anestesiólogos, para no incurrir en una grave deficiencia profesional que ponga en riesgo el bienestar y la supervivencia del paciente. En la evolución de los pacientes deben registrarse todas sus incidencias y complicaciones, así como todas las maniobras clínicas y las gráficas realizadas (balance hidromineral, signos vitales, balance nutricional, índices de eficiencia física y estado neurológico).

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO PRE Y POST OPERATÓRIO 1 - Pre - operatório Concepto Periodo de tiempo que transcurre desde el momento en que se decide una intervención quirurgica hasta el instante en que se efectua. Puede ser: - Eletivo o No urgente: De dias o semanas - Urgencia: De minutos o horas - Emergencia Clasificacion 1 - Mediato: Se realiza en operaciones no urgentes, en casos electivos. Se extiende desde el diagnostico, desde el momento que el médico ve el paciente en la consulta hasta 24 h antes de la operacion 2 - Inmediato: Incluye las 24 h que antecede la intervencion quirurgica. Aqui se debe estudiar tosos los sistemas de la economia para detectar cualquier situacion que aumente el riesgo quirurgico, tratarla y estabilizar al paciente para esto se usa medidas especificas. Medidas A Tomar En El Pre – Operatorio 1 - Mediato a) Realizar história Clinica general y completa para diagnosticar cualquier alteración b) Factores Psicologicos. Estado psiquico del paciente: Porque el paciente entra en un estado de stress ante este estimulo (decir que va a ser operado) hay que tratar de dejarlo tranquilo c) Estado nutricional del paciente: Buscar si hay anemia, hipoproteinemia, avitaminosis Las proteinas son importantes en la cicatrizacion, en la formacion de Ac y el mantenimiento del equilibrio metabolico del organismo. Vit C, Vit del complejo B y Vit. K importantes para la coagulacion.

d) Obesidad: Paciente con obesidad excesiva trae trastorno en su evolución y hay operaciones que no se opera con intensa obesidad como las hernias e) Estado hematico del paciente - Hemograma (Hb: > o = 10 g/l) com diferencial - Eritro - Serologia y HIV - Glicemia - Coagulograma (factores de la coagulacion, sangramiento y plaquetas, retraccion del coagulo) f) Antecedentes patologicos: - IMA

- Cardiopatias

- HTA

- Sepsis

- EPOC

- Patologia renal

- DM

- Vomitos

- Hepatitis B

- Parasitismo

- Diarreas g)

Trastorno

Circulación

Venosa

para

tratar

evitar

tromboembolismo h) Función Hepática (TGP y TGO) i) Aparato Respiratório: Buscar enfermedades como catarro, neumonía porque puede presentar complicación en el post – operatório j) Trastorno Cronico: Alergico, Asmático, Enfizematoso, Fumador Crónico k) Aparato Digestivo: Desde la bocahasta el ano, hay que buscar cuasas que puede llevar a una enfermedad respiratória por la intubación. Buscar si hay diarrea o vómitos, restringir la dieta, adecuar la dieta según cada paciente. Realizar heces fecales l) Estado Endocrino - Metabólico: Tratar los diabéticos, con insuficiencia suprarrenales, pacientes con trastorno de tiroides llevarlos eutiroideo al salón m) Aparato Cardiovascular: Se hace EKG y telecardiograma si paciente > 45 años, si hay. Si hay cardiopatia el paciente debe estar compensado para realizar el tratamiento quirurgico. n) Aparato Genitourinario: Realizar orina y eliminar procesos infecciosos existentes

o) Piel: General, pero principalmente en la región que se va operar, si hay lesiones cronicas mejorar para llevar al salón p) Reposo Prolongado en cama antes de la intervención quirurgica, hacer ejercicios activos y/o pasivos.

2 - Inmediato a) Tener en cuenta el estado Psicológico del paciente antes de la operación, hay que tratar de lograr que el paciente tenga confienza que todo va a salir bien b) Dieta: liquida 12 h antes de la operacion, apartir de las 6:00 pm del dia anterior, no se debe hacer ingestión excesiva de alimento. Suspender via oral después de las 11:00 PM. c) Piel: hacer aceo en la mañana antes de entrar al salón - Lavar la zona de intervencion - No prendas - No pinturas de uñas - Asepsia de la zona d) Enema evacuante (en caso de paciente constipados) - Enemas evacuantes (10 PM y 6 AM) - Sonda vesical, es indicada en: Intervenciones vesicales (urologicas), intervenciones ginecologicas, indicacion por anestesistas - Sonda de Leving: Intervenciones digestivas, pacientes graves (aqui se hace la evacuacion del estomago para evitar la broncoaspiracion) e) Sedacion en caso de pacientes hipertensos o ansiosos para que duerma tranquilo, se hace con: - Barbituricos de accion prolongada - Tranquilizantes mayores: benzodiazepan • Tener cuidado cuando se administra: - Aminoglucosidos: aumenta accion de los relajantes musculares - Esteroides

- Uso de cualquier medicamento que interactue con anestesicos locales o generales. Cirugía Pré Operatória de Urgencia No existe pre – operatorio y el inmediato se reduce, solamente hasta que se realize escasos complementarios de aspectos vitales, en este caso es el periodo de tiempo que se prepara para llevar el paciente al salón con urgencia (apendicitis, ulcera perforada, oclusión intestinal) puede durar hasta 6 horas, y en cirugía de emergencia dura de segundos a minutos. En el pre – Operatorio hay secuestro de liquido y electrolítos y puede llegar a ocupar 25% de líquido, hay que pasar líquido, el normal es que en el 3er espacio ocupe un 5% Complementarios en el Pre - Operatório • Emergencia: Grupo y factor Rh, Hemoglobina • Menos apresante: Hb, grupo y factor, glicemia y todos los electivos • Electivos: - Hto < 45 años

- Glicemia - Coagulograma - HIV - Serologia

> 45 años

- Todos los anteriores + - Rx de torax - EKG

Preparaciones Pre – Operatorias Especiales 1 - Tiroides -

Llevar al paciente al eutiroidismo

Lugol (Yodo): Disminuye la vascularización de la glandula, asi es mejor la manipulación y disminuye la actividad tiroidea

2 - Ginecologicas -

Exudado vaginal negativo

24 h antes hacer embrocaciones vaginales con torunda de pintura de Iodo de 3 a 4 veces en 24 h

Antisepticos en formula de ovulos

Sonda vesical

3 - Esofago -

Solucion de estreptomicina al 2%: 2 cucharadas cada 2 a 4 h en 24 h antes de la interrupcion.

4 - Pulmon -

Pruebas de funciones respiratorias

Fisioterapia

Antibioticoterapia = Rocephin o claforan Inmediatamente antes del pre – operatorio

5 - Colon -

Objetivo: eliminar flora bacteriana.

Dieta sin residuos (vegetales)

Vitaminoterapia A, D, E...

Arrastre mecanico con enemas evacuantes

Formas de Preparación del enema evacuante: A) Rápida (dura 3 dias) -

Igual + enema c/ 8h

Aceite de acino 30 cc c/ 12 h

Sulfas no absorvibles como: •

Sulfatiazol 12 g/d = 4 tab c/ 4h (tab 500 mg)

•

Neomicina 4 tab c/ 1h por 4 veces, continuar com 4 tab c/ 4h.

B) Lenta -

Dura 6 dias

Igual anterior

Comenzar com sulfas no absorvibles (tabil o sulsinil 12 g/d, hasta el dia de la operacion.

En los ultimos 3 dias se añade la Neomicina 4 tab c/ 1 h hasta 4 dosis y despues 4 tab c/ 4h

C) Ultrarapida -

Manitol al 4 % = 4 l en 4h a partir de las 24 h antes de la operacion

Contraindicado en las colostomias

2 - Trans Operatório En el Trans – Operatório el más importante es el anestesista, el manda. 3 - Post - Operatório Concepto Es el periodo de tiempo después que se opera el paciente hasta que el médico le de el alta por consulta externa Clasificacion 1 - Inmediato Este va desde que culmina el acto quirurgico hasta 24 o 48 h despues (depende de la evolucion del paciente) El post. Operatorio se considera anestesico. Aquí es muy importante vigilar el paciente en general Se indica: -

Si no fue transfundido hacer: Hb y Hto

Si transfundido esperar 6 h: Hb y Hto

Si operacion muy grave: Ionograma, Gasometria, Glicemia, Coagulograma, Rx de torax

Hay se siempre monitorar: -

Pulso radial

PVC

Temperatura

Monitoreo del estado de la respiración

Cada 15 minutos en las primeras 6 horas

Medir Diuresis

Drenaje y sondaje (obs. de enfermeria)

Ver secreciones respiratórias

Aspirar Levine cada 2 o 3 horas con una yeringuilla

Tener siempre en cuenta -

Posición del paciente: Horizontal, sin almohada con excepción de paciente neurológico

Dosis profiláctica de antibiotico: Cefazolina de 1ra Generación

Alimentación: No esta contraindicado la alimentación por via Oral, pero hay que comenzar con liquidos 6 horas después de operado

Hidratación que lleva el paciente en el Post - Operatório

2 – Mediato Es el periodo después de las 24 o 48 h hasta que el paciente se reintegre, que se recupera de la anestesia. Se controla con: -

Se indica complementarios en dependencia de la evolución

Signos Vitales cada 8 horas

Revisar Heridas

Revisar drenaje

Alimentación por VO o parenteral (en cirugías no digestivas a las 6 horas puede alimentarse)

Deambulación precoz dentro de 24 o 48 horas

Movilizacion de los drenajes 72 h en dependencia de la evolucion

Cura de la herida diaria

Retirar puntos de piel a los 7 dias

Puntos de seguridad a los 14 dias

Se hace Antibiotico terapia si: -

Casos Infectados (Peritonitis, Empiema, Absceso, etc…)

Infeccion en otro sitio que no sea el operado

Cuando se abran cavidades septicas (colon)

Cuando se dejan drenajes o sondas

Cuando la operacion ha sido muy prolongada

Complicaciones Post – Operatorias 1 – Inmediatos: Primeras 24 horas -

Sangramiento

Sangramiento por la herida

Paro Cardio – Respiratório

Edema agudo de pulmón

Neumotórax

Atelectasia

2 – Mediatos a) Herida -

Hematoma de la herida

Deshicencia de la sutura

Eviceracion de la herida (abertura de todos los planos de la herida)

b) Circulatorias -

Paro circulatorio por hipoxia

EAP (edema agudo del pulmon)

Hemorragias

Trombosis pulmonar = (TEP) sobre todo en fracturas de tibia y huesos largos

IMA

Coagulopatia de consumo

Obs: Se puede poner em el transoperatorio dextrosa al 40 % y coloide para evitar

TEP

(tromboembolismo

pulmonar)

(dextran

microcirculacion, antiagregante plaquetario expansor) c) Respiratorias -

Atelectasia

Neumonia

Bronconeumonia

Broncoaspiración

Faringoespasmos

Laringoespasmos

d) Digestivas

mejora

Ileo paralitico

Distención gastrica aguda

e) Septicas -

Infeccion de la herida (+ inmediato)

Abceso subfrenico

Abceso de Douglas

F lebitis (admintracion de diazepan, aminoglucosidos, dipirona)

Escaras

f) Genitourinarias -

Sepsis

Retencion urinaria

Complicaciones Del Post – Operatorio Inmediato Que Llevan A La Muerte: -

Paro Cardiaco

Broncoaspiración

Depresion respiratoria

TEP (Trombo Embolismo Pulmonar)

Hemorragias y Shock

IMA

Enfermedades de encamamento que se evitan con deambulacion precoz: -

Ilio Paralítico

Broncoaspiracion

Neumonía

Bronconeumonia

Atelectasia

TEP

Sepsis urinaria

Trombosis venosa

Escaras

e Riesgo Quirúrgico d Concepto

Es el posible daño o peligro que amenaza al individuo que va a ser sometido a una intervención Riesgo Quirurgico en 1 – Recien Nacido El recién nacido impone ciertas limitaciones al acto quirúrgico a causa de peculiaridades anatómicas, fisiológicas y psicológicas, que obligan tomar ciertas medidas especiales en el pre, durante y en el post – operátorio. -

El vómito y las diarreas son frecuentes y ocasionan severas perdidas acuosas y electrolíticas, lo que conlleva fácilmente a cuadros de deshidratación y trastornos electrolíticos y acido básico

La sudoración abundante y la diuresis actuan igual que el vomito y la diarrea

No se debe exceder en condiciones normales + de 20 ml/Kg de peso corporal en la hidratación porque puede conllevar a edema y sobre hidratación

Su sistema termorregulador es deficiente, y frente a ligeras infecciones y sin causa infecciosa puede desarrollar elevadas temperaturas

Su hígado es pobre en glicógeno por lo que debe nutrir al niño con intervalos no mayores de 4 horas y administrar hidratos de carbono abundantes

El metabolismo basal es elevado por sus necesidades de crecimiento y desarrollo, lo que lo hace más susceptible a un rapido deterioro organico cuando hay alteración en el ritmo de la nutrición

Su defensa organicoaún no estan desarrollados y es más susceptible a traumas e infecciones

Su poder de adaptación a los cambios ambientales es pobre

El paro cardio – respiratório es mas frecuente en la primera decada de la vida y el recién nacido soporta mal la hipoxia

Pre Operatório -

La anestésia regional esta contraindicada por la falta de cooperación del niño

La temperatura baja del salón daña al niño, que es sensible al frio y debe abrigarse bien con mantas o paños calientes dejando sólo expuesta el área operatória

Trans Operatório -

La tecnica de la cirugía requiere gran delicadeza porque los tejidos y órganos son muy frágiles

Las suturas deben ser realizadas con material delgado y con puntadas pequeñas

Debido a la delgadez y debilidad de sus musculos y aponeurosis, se debe hacer el cierre abdominal cuidadosamente y por planos

Post Operatório -

Mantener el niño abrigado y seco, en posición de decúbito lateral para evitar la aspiración de vómitos y cambiarlo frecuentemente de posición

Tan pronto el niño salga del estado de inconsciencia administrarle agua con azucar o jugo de naranja

La medicación parenteral sera administrada por la vena safena preferentemente, y si hay que prolongar la venoclisis cambiar de vena para evitar flebitis y trombosis

Con la aplicación de estas medidas se ha logrado disminuir apreciablemente el riesgo quirurgico. El mejor momento para realizar las operaciones que no puedan diferirse es en las primeras 12 horas del nacimiento, que es cuando el niño muestra una especial tolerancia al trauma como lo evidencia el hecho de que puede afrontar con éxito los momentos difíciles de su nacimiento. 2 – Riesgo en Ancianos Las afecciones circulatorias y pulmonares cronicas son en el anciano motivos de preocupacipkn ante una decisión quirurgica y por eso se debe considerar al viejo como un mal riego quirúrgico y solo realizar en el las intervenciones imprescindibles. -

Debe corregirse la deshidratación, la hipovitaminosis, hipoproteinemia, y la anemia si lo presenta

Hay que tener especial cuidado en evitar las escaras por el decubito, con la protección adecuada de la piel y la movilización precoz del operado

Se prescribirá antibioticoterapia profilactica a los que tengan sonda permanente o que necesitan cateterismo vesical frecuente

Se vigilarea el aparato respiratorio por la frecuencia de complicaciones pulmonares en el viejo (neumonía)

Tener en cuenta las condiciones generales de pobreza orgánica imperante en el viejo, y no suprimir los puntos de la sutura muy temprano

No obstante no debe negarse a estos enfermos el tratamiento quirurgico, siempre que este pueda razonablemente ser soportado por el enfermo 3 – Riesgo en el Obeso -

La corpulencia del obeso lo incapacita a desarrollar una vida activa y saludable, se hace sedentario, su respiración es superficial y disneica con hipoventilación pulmonar, hipoxia crónica e hipercapnea.

Su sitema circulatorio se ve forzado a la sobrecarga adiposa y eso favorece al desarrollo de insuficiencia del miocardio.

En el hígado se observa vacuolas de grasa.

El obeso tiene menos sangre por Kg de peso qe el sujeto delgado (60 contra 85 ml)

Es por todo eso que soportan mal la cirugía y puede desarrollar gravedad en las diversas complicaciones en el acto quirurgico y en el Post Operatório. El obeso constituye un mal riego quirurgico. -

Es difícil en el obeso determinar el grosor de los planos

En la anestesia ellos toleran mal, lo que obliga al anestesista a mantener un nivel prudencial de narcosis incompatible a veces con el silencia abdominal

Las suturas intestinales en asas se hacen difíciles e inseguras y el cierre es laborioso

Son frecuente las complicaciones en el Post – Operatório favorecida por la mala ventilación pulmonar y por la distensión abdominal

La atención al obeso operato se dificulta porque es difícil voltearlo y movilizarlo precozmente

La infección de la herida y desunión de la sutura es frecuente, por lo que debe instituirse profilaxis antibiótica desde el dia de la operación y

además emplear puntos de suturas totales y no se suprimir tempranamente, en especial si es en abdomen por la fuerte presión intraabdominal y la distensión -

El obeso tiene tendencia a desarrollar heatomas y colecciones de serosidad y grasa licuada entre los planos de la sutura

Las operaciones electivas estan contraindicadas en el obeso hasta no haya sido sometido a un plan Pre Operatório para tratar de reducir el peso del paciente Plan de reducción de peso Para lograr la reducción de peso, tenemos que forzar al obeso a gastar las calorias acumuladas en exceso (grasas). -

Suministrar diariamente de 1.000 – 1.2000 calorias

Prescribir proteínas a 1 g/Kg de peso e hidratos de carbono a 1,5 g/Kg de peso

Agua suficiente para garantizar una diuresis de 1.500 ml, pero no debe pasar de 2 litros y preferentemente fuera de las comidas

Capsulas de vitamina A, D y complejo B

La dieta sera dividida en 3 o 4 comidas iguales

No se debe ingerir alimentos adicionales, ni bebidas que contengan alcohol.

Las comidas podran ser sazonadas con limón, vinagre, especies y con poca sal

Quedan prohibidos dulces, pastelería y cremas

Si no existe contraindicación se indicara ejercicios moderados, paseos de 2 o 3 Km, deportes ligeros como gimnasia regulada.

Con esto se lograra una reducción de 6 – 8 libras por mes al principio, y 4 – 5 más adelante, con la reducción de peso llevaremos al enfermo a un estado que le permita afrontar las exigencias biológicas que el acto quirúrgico y la anestesia le impondrán. 4 – Riesgo en el paciente Cardiaco

La hipertrofia representa un incremento del grososr de la masa muscular del corazón y, por supuesto, un aumento de las necesidades de oxigenos proporcional a este incremento -

Las intervenciones quirúrgicas menores pueden ser realizadas en la consulta externa con el uso de antibiótico preventivo para la endocarditis bacteriana

Ante procesos de naturaleza maligna, se debe tener claro que el peligro de la muerte sobrepasa toda otro consideración, y ninguna situación circulatória debe impedir la ejecucipon de la intervención

Operaciones como endoscópicas son perfectamente toleradas por pacientes cardiopatas

Las intervenciones sobre vias biliares, digestivas y tiroide tambien pueden ser realizadas

Todas las afecciones que radican en el propio aparato cardiovascular deben ser operadas

Pre Operatório -

Es muy importante saber si el paciente está o no en insuficiecia cardiaca

Se debe utilizar antibiotico en caso que sea necesario operar en curso de una infección

presenta

insuficiencia

cardiaca

impone

tratamiento

(cardiotónicos, diuréticos, restricción de Na y un reposo adecuado) Trans Operatório -

Puede presentar anoxia, hipercapnia, arritmias y sangramiento, insuficiencia cardiaca aguda y shock

Las

arritmias

(extrasistoles

fibrilación

auricular)

responden

admirablemente a una mejor oxigenación Post Operatório -

Es importante mantener las constantes vitales del organismo sin caer en excesos, sobre todo de líquidos que puede conducir a un edema pulmonar

La sangre solo se administrara si hay anemia

Los tres principales y graves problemas de estes paciente en el post – operatorio son: Tromboembolismo, Edema agudo del pulmon y hemorragias.

5 – Riesgo en pacientes Desnutridos Toda operación provoca en el paciente sometido a ella un balance nutricional negativo, por el aumento de las necesidades energéticas y somáticas y además por la alimentación insuficiente propria de los periodos pre operatório inmediato y postoperatório. El paciente a ser operado tiene que estar en condiciones normales en Hemoglobina, glicógeno y vitaminas. El enfermo crónico desnutrido constituye por su deficiencia un mal riesgo quirúrgico -

Tiene mayor probabilidad de complicaciones como desequilibrio acido basico, hidrico y electrolítico

La cicatrización se hace lenta y hay desunión de las suturas e infecciones

Para llevar al salón hay que nivelar el desequilibrio nutricional y aumentar sus reservas mediante una dieta que le aporte un exceso de calorias para responder a las demandas. -

Se le suministra 4.000 calorias diarias en alimentos ricos en proteinas (carnes,

pescados,

huevos,

productos

lácteos),

carbohidratos

vitaminas -

Se puede hacer transfusiones pequeñas y repetidas cada 2 o 3 dias, las inyecciones de plasma y de albumina concentrada tambien son utiles

En caso de ane ia hipocromica se prescribe hierro.

No se debe realizar una operación de tipo electivo si las cifras de Hb son inferior a 10 g

Las vitaminas serán dadas en forma de comprimidos o tabletas (Vitamina C – 500 mg diario; Vitamina B1 – 50 mg; y complejo B)

e Respuesta Metabólica Normal del Operado – Síndrome General de Adapatación (SGA) d Concepto El SGA es el conjunto de cambios bioquímicos funcionales y morfológicos, mediante la cual responde el organismo a la agresión. Es la reaccion inespecífica del organismo frente al agente agresor

Noxa o Alarmogeno: Es el agente agresor capaz de provocar la reacción de adaptación Las respuestas dependen de las agreciones sufridas por el organismo. -

1ra. Agrecion: Vespera de la cirurgia (miedo) es la alarma

2da. Agrecion: Las drogas anestesicas que actuan como toxicos

3ra Agrecion: La herida

Las respuestas son variables, ya que dependen de muchos factores como: -

La nutricion del paciente

La hidratacion

Depende si es un proceso agudo o cronico.

Estadios del SGA 1 – Reacción de Alarma Es la suma de fenómenos inespecificos producidos por la subita exposición a un alarmogeno. a) Fase de Shock o Hipotensión, Hipotermia o Depresión del SNC o Disminución del tono muscular o Hemoconcentración (↑ eritro) o Trastorno de la permeabilidad vascular y capilar o Aumento del catabolismo o Hipepotasemia, Hipocloremia, Acidosis y Eosinopenia b) Fase de Contrashock: Fenómeno de defensa contra el shock inicial o Aumenta la función de la corteza suprarrenal con signos histológicos de hiperactividad o Involución del aparato linfático o Reversión de los síntomas anteriores

c) Fase Intermedia: Es la fase entre el shock y el Contrashock 2 – Estadio de Resistencia Son las reacciones sistemicas inespecificas que resultan de la exposición prolongada a los estimulos a los que el organismo ha tenido que adaptarse Esta caracterizado por: - Una gran resistencia al alarmogeno al cual el organismo ha estado expuesto - Gran disminución de resistencia a otros. Los cambios morfologicos y bioquimicos de la fase de alarma desaparecen en la fase de resistencia 3 – Estadio de Agotamiento Es cuando el organismo tiene un exceso de la exposición al estimulo que le habia provocado una adaptación y no puede mantenerla Condiciones para que ocurra un SGA -

Exposición anterior a otro tipo de alarmogeno

Coincidencia de varios alarmogenos al mismo tiempo

Variaciones personales de predisposición

Condiciones personales debido a otro factor específico

La Respuesta Metabolica Normal del operado 1 - Aumento transitorio y ligero de la temperatura (primeras 72 horas) 2 – Aumento de la FC (primeras 72 h) 3 - Oliguria (↓ 400 – 600 ml/24h) 4 - Perdida de Nitrogeno del cuerpo durante 3 – 7 dias, Concentracion de proteínas normal 5 - Perdida de K+ - potasuria (2 – 5 dias), seguido de retencion 6 - ↓ Excrecion urinaria de Na + (2 – 5 dias), seguido de ↑ 7 - Perdida de peso (aumento de la oxidacion de las grasas) 8 – Ligera disminucion de Eusinofilos en la circulacion 9 - Aumento de excrecion de esterioides (por participacion de la hipofisis y glandulas suprarrenales)

10 - Ineficiencia calorica por periodo de ayuno 11 - Cuanto mayor es la magnitud de la cirurgia mayor es la profundidad de la respuesta Conducta a seguir En Un Post – Operatorio no Complicado 1 - No tratar la fiebre con antibioticos u otras medidas en las primeras 48 horas, ya que en las primeras horas es normal. 2 - No aumentar aporte de liquidos, ni diureticos pues la oliguria es normal y necesaria (2000 – 2500 ml/24h de aprte de agua es suficiente) 3 - No tratar de cubrir la perdida de nitrogeno ofrecendo proteinas, etc., de inmediato, pues no seran utilizadas en el organismo 4 - No dar soluciones que contengan Na+ en las primeras horas del post – operatorio (al aumentar Na+ = edemas e hipoproteinemia) 5 - No preocuparse por el deficit calorico en las primeras 72 h, administrar solamente 400 Kcal/día para asi ↓ el catabolismo proteico y evitar la deplesión hepatica del glucogeno, administrar 100 g/ l glucosa/día (1g = 4 Kcal)

REANIMACIÓN PARO CARDIORESPIRATÓRIO Y REANIMACIÓN Concepto Es el cese brusco de la función respiratorio y circulatoria producto de una asistolia, actividad eléctrica sin pulso o una fibrilación auricular, eso casi siempre es sinonimo de muerte subita. Etiologia Independiente de la causa la hipoxia siempre va estar presente. 1 - Respiratorias •

Regiones con atmosfera pobre en O2, zonas enrarecidas como en grandes alturas

•

Obstrucción respiratórias (paciente inconsciente, en coma)

•

Aspiración

•

Enfermedades del SNC

•

Paralisis neuromuscular

•

Envenenamiento por sustancias quimicas

•

Sobredosis de drogas

•

Sobredosis de relajante muscular

•

Broncoaspiración

2 - Cardiacas •

IMA

•

Arritmia (principalmente Bloqueo A-V de 3er grado)

•

Accidentes electricos

•

Medicamentos (sobredosis de digitalicos)

•

Taponamiento cardiaco

•

Desbalance electrolitico

3 – Circulatória •

Shock hipovolemico

•

Embolismo

•

Anaphilaxis

•

Ahogamiento

•

Sobredosis de agua

Todas las causas que conllevan a una insuficiencia respiratoria y circulatória que lo conlleva a un paro - cardiorespiratório Diagnostico Si se hace en los primeros 3 minutos, hay un buen prognostico. Signos que hay que buscar: •

Estado de conciencia

•

Pupilas dilatadas y no reactivas

•

Palidez y cianosis acompañada de cutis marborada (regiones + rosadas otras + palidas)

•

Ausencia de movimientos respiratórios

•

Ausencia de pulso central (carotideo)

•

Ausencia de latidos cardiacos

•

Hipotensión brusca y mantenida

•

Extrasistoles ventricular grave

•

Bloqueo A – V de 2do y 3er grado

•

Taquicardia ventricular

Golpe Precordial: De 3 – 4 cm por encima del apéndice xifoide en la linea media toráxico, solo se utiliza en pacientes que haya tenido fibrilación ventricular o un bloqueo A-V de 3er grado en caso de que no haya desfibrilador

Clasificacion 1 - Asistolica: EKG presenta linea isoelectrica

2 - Fibrilacion ventricular: Mientras + fina y más chiquita la linea peor es el pronóstico (85 – 90 % puede ser con pulso o sin pulso - paro) 3 - Disociacion electrica o actividad electrica sin pulso: Cualquier ritmo en el trazado incluso normal y no presenta pulso La reanimacion se realiza en todos aquellos pacientes que tiene una parada cardiaca y tiene probabilidad de salir del mismo, un 80 % de los pacientes se recuperan Conducta Etapas A) Primera Etapa (Airway – Via aerea) •

Permeabilizar las vias aereas

•

Revisar si hay cuerpos extraños

•

Hiperextension del cuello

•

Maneobra de Henichí: Se suspende el paciente comprimiendo el abdomen o le acuesta en el piso y le comprime el abdomen

•

Oxigenoterapia (O2 al 100 %)

•

Entubacion endotraqueal

•

Traqueostomia

B) Segunda Etapa (Respiración) •

Hacer que respire el paciente ● Boca – boca ● Boca – nariz ● Mascara, bolsa autoinflable

•

Siempre dar 2 ventilaciones antes de reanimar al paciente

•

Dar 12 o 13 ventilaciones por min.

•

Para observar si la ventilacion es efectiva ver si se levanta el torax

C) Tercera Etapa (Circulación)

•

Garantizar la circulacion: Posicion supina, paciente sobre una superficie dura, hacer con la palma de la mano, no se utiliza los dedos. Se profundiza la comprension de 3 – 4 cm por encima del apéndice xifoide en el punto central se hace la compresión. Hacer ciclo comprecipoin y relajación de 0,5 segundos - Si 2 personas = dar 4 – 5 masages y 1 ventilacion - Si 1 persona = dar 15 masages y 2 ventilacion

•

Antes del masage se puede hacer dos golpes cardiacos, se hace dando 2 golpes fuertes en el pecho, este puede producir una descarga electrica y ser capaz de actuar como desfibrilador

•

Se hace asociado a la compresión toraxica una compresión abdominal en la etapa de relajación

D) Cuarta Etapa (Medicamentos) 1 - Medicamentos usados: •

Oxigeno

•

Adrenalina: estimula los receptores alfa y beta, es un simpatico mimetico - Se utilza en dosis de 0,5 – 1 mg (amp. 1 mg) - Se no se puede coger una vena, se utiliza por via respiratoria duplicando o triplicando l a dosis

•

Lindocaina: Es um anestésico local - Se administra de 1 mg/Kg repetir cada 8 a 10 min, la mitad de la dosis, no pasar de 3 mg/Kg - Antiarritmico.

•

Bicabornato: Buffer

Acid. Metabolica

- Administrar 1 meq/Kg si no hay gasometria Obs: Si solo hay tendência a la acidosis, no utilizan bicabornato pues puede provocar una alcalosis y esto impide que la Hb libere el O2 asi aumenta la hipoxia •

Atropina: Se usa caundo sale lento del paro - E.V amp.0,5 mg cada 5 a 10 min. Hasta 2 mg

Bicabornato de Na+ (Presentacion) •

El 8,4 % tiene 1 meq / ml

•

El 4 % tiene 9,4 meq / ml

•

El 8 % tiene 19,5 meq / ml

Um paro en fibrilacion ventricular es facil de sacarlo, mientras mas amplia y alta sea la fibrilacion mas facil es de salir del paro. En esta caso hay actividad electrica pero no mecanica. Algoritmo universal de Emergencia Cardiológico en el Adulto Valorar Respuesta Valorar Respuesta

Responde - Observar - Tratar como esta indicado

No Responde - Activa el Servicio Medico - Pide un desfibrilador - Maneja la via aerea (abrir, ver, escuchar y sentir)

Respira - Colocar en posición de rescate

Hay pulso - Oxigeno - Historia - Linea IV - Ex. Físico - Monitoreo Cardiaco - Signos Vitales - EKG de 2 derivaciones

No Respira - Dar 2 respiraciones cortas - Valorar circulación

Inicie Reanimacion Cardio Pulmonar

Fibrilación o Taquicardia ventricular en el monitoreo

- Entubar - Corroborar colocación del tubo - Confirmar ventilación - Determinar ritmo

Algorismo para Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular, la TV sin pulso se trata igual que una fibrilación ventricular

Actividad Eléctrica

No Actividad Electrica sin pulso

Asistólia

Algoritmo para Fibrilación Ventricular y Taquicardia Ventricular sin pulso

ABC RCP hasta conseguir Fibrilador FV y TV en el monitor sin pulso

Desfibrilar hasta 3 vezes si es necesário, si persiste FV o TV (200, 300 y 360 J)

¿Ritmo después de las 3 primeras descargas?

FV o TV persistente o recurrente

Regreso a la circulación espontanea

- Continuar RCP - Entubar de inmediato - Establecer linea IV

- Signos Vitales - Apoyar la via aerea - Apoyar la circulación - Proporcionar las medidas adecuadas para mantener presión sanguínea, frecuencia y ritmo cardiaco

Actividad elétrica sin pulso

Epinefrina 1 mg IV en bolo y repetir cada 3 – 5 minutos

Desfibrilar com 360 J, despues de 30 – 60 segundos

Administrar medicamentos Clase II a, si persiste FV o TV

Desfibrilar com 360 J, de 30 – 60 seg. Despues de las dosis de medicamentos. El patron debe ser: Droga – Descarga – Droga – Descarga

Hasta que cese el paro

- Lidocaina 1 – 1,5 mg - Procainamida 20 – 30 mg en 2 dosis - Bretilio 5 mg

Asistólia

Ver Algorismo Correspondiente

Algoritmo para la Actividad Elétrica sin pulso RCP Vía Aerea Acceso IV Monitorización (EKG, Dopler) Capnometria (medición del CO2 aspirado Linea arterial (transcutanea y transesofagica

Considerar posibles causas: - Hipovolemia - Hipotermia - Tromboembolismo pulmonar - Hipoxia - Taponamiento Cardiaco - Hiperp otasemia - Neumotórax a tensión - Acidosis - Sobredosis de drogas (triciclicos, digitalicos, bloqueadores del calcio) - IMA

Epinefrina 1 mg IV. Repetir cada 3 – 5 minutos

Algoritmo de la Asistólia

Continuar RCP y cerebral Intubar de inmediato Obtener un acceso IV Confirmar asistólia en + de una derivación

Considerar las posibles causas: - Hipoxia - Hiperpotasemia - Hipopotasemia - Hipotermia - Acidosis pre - existente - Sobredosis de drogas

Considerar marcapaso transcutaneo de inmediato

- Epinefrina 1 mg IV en bolo y repetir cada 3 – 5 minutos

- Atropina 1 mg IV en bolo y repetir cada 3 – 5 minutos hasta una dosis total de 0,4 mg/Kg

Considerar terminación de las maniobras

La función de la Epinefrina es en la perfusión coronaria y sirve para los 3 Para Cardiorespiratórios

SHOCK Concepto Es una deficiencia en la perfusión tisular ocasionada por una disminución brusca del volumen sanguineo circulante. Es la desproporción entre contenido y continente. Es un estado morboso de etiologia variada que conduce a una caida del volumen/min, ocasionando una deficiente perfusion tisular, una anoxia tisular o pobre utilizacion de O2. Etiologia 1 - Shock Hipovolemico A) Hipovolemia Absoluta ● Externas = Traumatismos a) Perdidas sanguineas

● Internas

Viscerales (EE roto, ruptura de

visceras) Tisulares Oseas

(es

sangramiento

oseo

queda

dentro Del paciente pq salio Del espacio intravascular. El hueso esponjoso es muy vascularizado) ● Quemaduras b) Perdidas Plasmáticas

● Peritonitis ● Apalstamiento ● Diarreas

c) Deshidratacion Aguda ● Vomitos (Perdida Hídrica)

● Sudoracion ● Fiebre

B) Hipovolemia Relativa No hay perdida de volumen, se ve en:

Vasodilatadores

Anestesia Raquidia (por medicamentos vasodilatadores)

Septicemias (vasodilatación refleja – hay el mismo contenido pero se dilata el continente)

Insuficiencia Suprarrenal

2 - Shock Séptico -

Peritonitis

Septicemia

3 - Shock Cardiogenico -

Disminución de la función de bomba del corazón

4 - Shock Neurogenico -

Por intenso dolor que se produce ante un accidente, en una pancreatitis aguda.

5 - Shock Anafilactico -

Introducción de cuerpo extranos que provoca sensibilidad del cuerpo

6 - Shock Por llene capilar inadecuado -

Llene diastolico disminuido (aumento de FR)

Obstruccion mecanica del llene (taponamiento cardiaco, neumotorax)

7 - Shock por obstruccion mecanica de la circulacion central -

TEP

1 – Shock Hipovolemico Fisiopatología del Shock Hipovolemico Disminuccion del volumen De sangre circulante

Insuficiencia circulatoria Disminuccion del retorno Periferica aguda venoso al corazon

Hipoxia Disminuye el volumen/min Tisular cardiaco

Se mantiene por Disminuye TA Algun tiempo la TA

Activación (+) Barorrecepto res Vasoconstriccion periferica y sistemica ● Al ocurrir la vasoconstriccion periferica y sistemica, produce constriccion de la metaarteriola y del esfinter precapilar, la sangre va entonces a un circuito (artriola – venula) no llega sangre a los capilares, no hay intercambio y los tejidos caen en HIPOXIA. El esfínter capilar puede agotarse y la sangre empieza a circular en todos los sentidos ● La permeabilidad de la membrana capilar se ve afectada, hay un aumento de la permeabilidad. Hay aumento de los poros y facilita la salida de molécula con albumina al Espacio Intersticial y eso aumenta la presión oncotica del E

Intersticial y eso trae agua. Sale sodio y regula la presión hidrostatica y junto sale agua ● Sale agua y albumina al intersticio, originando una hemoconcentracion. Los leucocitos se adosan a la pared de los vasos para tratar de disminuir el tamaño de los poros y asi evitar la perdida de agua y albumina. ● Las plaquetas se adhieren tambien a las paredes (en forma de pila de moneda) formando polos, dando lugar a los fenomenos de Barrillo y Sluding, todo eso disminuye la velocidad de la sangre y origina la Coagulacion de la sangre en la microcirculacion (CID) porque es una sangre espesa circulando con lentitud en vasos estrechos. Todo eso crea un medio acido y conlleva a una acidosis metabólica OBS: Los capilares estan formados por el endotelio. Es aqui donde se realiza el intercambio gaseoso. Capilar Arteriola

Venula metaarter

Corto Circuito Respuestas Agudas a la Hipovolemia (respuesta provocada por el Shock) A) Vasoconstriccion periferica: Por la hipovolemia se pueden liberar las catecolaminas que provocan vasoconstriccion periférica selectiva: 1 - Hipoperfusion

piel (palidez), intestino ( motilidad intestinal = ilio paralitico

reflejo), musculo (debilidad muscular), Riñon ( de la diuresis) 2 - Mantenimineto de la perfusion de los organos mas importantes; corazon, pulmon y cerebro, que no es toda la sangre que se debe llegar, el corazon bombea mas rapido que se traduce como taquicardia, tambien hay disnea y

toma del sensorio + o – aguda en dependencia de la magnitud de la perdida sanguinea. B) Liberacion de ADN: 1 - Conservacion del agua y liberacion de ADH, no perdida de agua, ocasionando hipofuncion y oliguria. Ocurre la liberación de aldosterona porque interviene en la absorción del Na y el agua sigue al Na. Sondear al paciente para monitorizar la diuresis. C) Liberacion de aldosterona: 1 - Conserva Na+ y agua, pq el agua sigue al Na como la sombra a su cuerpo. D) Relleno capilar 1 - Pasage rapida del agua del intersticio al espacio intravascular (vasos). 2 - Pasage lento del intravascular (de las celulas) al intersticio Esquema De Chambers Y Zucifach Modificado Unidad circulatoria: 1 - Arteriolas

Paralelos

2 - Venula 3 - Metaarteriola 4 - Capilares (emergen en # de 8 – 20 en forma de arcos de la metaarteriola y constan de un esfincter precapilar y una venula. 5 - Anastomosis artiolovenosa (comunica directamente la arteriola venosa con la venula) Reposo fisiologico: 1 - Permanecen abiertos 2 o 3 capilares (alternativamente) 2 - El resto permanece cerrado por los esfincteres precapilares, solo se abren cuando las necesidades de los tejidos lo exigen, para aumentar el flujo sanguineo. 3 - La anastomosis arteriolovenosa se mantiene cerrada obligando a la sangre a penetrar en la metaarteiola y de ella a los capilares abiertos para asi cumplir su funcion de perfusion histica.

Obs: Cierre de esfincteres precappilar = disminuye la presion hidrostatica dentro del capilar Cierre de esfincter venular = aumenta la presion hidrostatica dentro del capilar. Estado De Shock Hipovolemico (Con TA Disminuida) Los capilares del organismo excepto los del cerebro y corazon, se contraen obedeciendo a una excitacion de los centros nerviosos barorreceptores situados en el centro carotideo y cayado aortico. Esto tiene funcion protectora contra la hipotension arterial: 1 - Eleva la resistencia periferica de la corriente circulatoria y con ello contribuye a sostener la TA. 2 - Deriva la sangre arteiolar directamente a la venula a traves de la anastomosis arteriovenos que se abre en ese momento. Factores Que Intervienen En La Perfusion Tisular 1 - Permeabilida de la membrana capilar 2 - Viscosidad de la sangre 3 - Volumen sanguineo 4 - Presion con la que circulan la sangre 5 - Velocidad con la que circula la sangre 6 - TA 7 - Equilibrio entre la filtracion y Absorcion Factores Que Rigen La Hemodinamia 1 – Volemia: excepto en el cardiogenico, hay hipovolemia circulante. a) Absoluta: por perdida de sangre, plasma, agua y electrolitos (quemaduras, traumatismos, deshidratacion, etc. b) Relativa, Por vasoldilatacio general, al aumentar el continente, para el mismo contenido puede ser nervioso o toxico 2 - Rendimiento cardiaco Cuando disminuye el volumen minuto o rendimiento (ej: infartos, taponamiento o insuficienci) = Shock cardiogenico

3 - Estado de la circulacion periferica El shock traduce uan insuficiencia aguda y progresiva de la circulacion, el compromiso de la red vascular compromete la perfusion de los tejidos. FASE I Hipovolemia ↓ ¤TA ↓ Centros barorreceptores ↓ Secrecion de catecolaminas ↓ Receptores Vasculares ↓ Vasoconstriccion periferica ↓ Se contraen los esfincteres precapilares y se abren las anastomisis ↓ La sangre arteriolar pasa directamente hacia las venas ↓ Si persiste la contraccion ↓ Isquemia histica y acidosis ↓ Hace que se abra el esfincter precapilar dejando pasar la sangre FASE II

↓

La sangre pasa al lecho capilar y queda estancada porque el esfincter venular conserva su tono ↓ Entonces los capilares se hacen mas permeables dejando pasar la parte liquida de la sangre al tejido intersticial, esto determina un aumento de la viscosidad de la sangre

FASE III

↓

Extasis total de la sangre, se abren todos los esfincteres, hay dilatacion. Obs: El capilar esta formado por un endotelio fino y poroso para permitir el intercambio entre el espacio vascular e intersticial. Fenomeno De Bonillo

Plaquetas (agregacion)

Leucocitos (↓ luz del vaso)

Aumenta viscosidad ↓ Agregacion (eritrocitos, leucocitos). En casos graves puede conducir a microtombrosis y producir aumento del consumo del fibrinogeno ↓ Fibrinopenia ↓ Sindrome Trombohemorragico = Secuestros de plaquetas y ↓ de estas ↓ Microcoagulacion y hemorragias En la celula ↓ la entrada de nutrientes y el metabolismo se hace anaerobio y se producen acidos (lactico, piruvico, oxibutinico) y liberacion de enzimas que conducen a la muerte celular. Glucosa 2 moles de ATP Piruvato

Lactato

Acidosis metabolica

Se desplaza el K+ intracelular y si sustuye por el Na+. Riñon = Aumenta produccion de renina ↓ Higado = Hace mas intenso hipertensinogeno Segmento tubular renal se lesiona por la preciptacion de la mioglobina que se libera al destruirse la celula muscular.

Shock por aplastamiento y otras sustancias nefrotoxicas provocan insuficiencia renal (retencion de Na, H, azotenia expresado por la oliguria o anuria). Pulmon = Congestionado dificultara la oxigenacion alveolar agravando la hipoxia Higado = Un poco de insuficiencia hepatica ↓ el poder antitoxico del higado. Suprarrenales = Al aumentar excrecion de aldosterona, aumenta retencion de Na y H2O. El cortisol disminuye, disminuye las defensas del paciente en shock y favorece la capilaritis. Resumen Insuficiencia

Hipoxia

Acidosis

Depresion Del miocárdio

com Circulatoria

Celular

Metabólica

↓ Del vol min y

aumento de insuf. Circulatória Causa desencadenante Del paro = hipoxia com hipercapnea. Cuadro Clínico FC

Fase I

Fase II

Fase III

100 – 120

120 – 150

Taquicardia

agotamiento

fase

Arritiamias TAS

↑ 100

↓ 80

Diferencial de la 100/70

TA inapreciable

No hay

TA Temperatura

Baja,

Fria

extremidades fria Piel

Fria y palida

Otros

Hay

Cianotica

retraso Presenta sed

mental Comienza cianosis distal

Oliguria una Polipnea

Sudorosa Inquieto Miedo Disnea Ritmo de galope Pulso debil Estertores

humedos PVC (normal) 5 – 15 cm de H2O Reflejos atenuados

abolidos Anuria Coma Diagnostico 1 – Antecedentes 2 – Examen Fisico (FC, TA, Piel, Mucosa, Temperatura, Llene capilar) 3 - EKG 4 - Gasometria 5 - Indice de shock =

TAS

● Si 0,54 es normal ● Si 1 hay disrregulacion circulatoria ● Si 1,5 shock

Parametros 1 - TA = disminuye en todos los casos, pero al inicio aumenta 2 - PVC = disminuye, excepto en el cardiogenico que está aumentada 3 - Presion de cuña de la arteria pulmonar = Con cateter de Swan ganz, siempre disminuye con excepcion de cardiogenico que en este aumenta. 4 - pulso radial rapido y piliforme = > 100 5 - Pulso capilar (llene capilar) = enlentecido por el cierre de los esfincteres 6 - Piel y mucosas = palidas, sudorosas 7 - Conciencia = puede estar normal, pues los esfincteres del cerebro y del corazon son menos sencibles a las catecolaminas. 8 - Diuresis = anuria u oliguria. Sonda vesical medir c/h 0.5 – 1.5 ml/Kg /h 9 - LLene capilar = aprietando las uñas vemos como es el llene capilar del lecho ungueal, que estos casos es muy lento. 10 - Frecuencia respiratoria 11 - Gradiente de temperatura = diferencia de temperatura em diferentes partes del cuerpo, ya que hay zonas mejor perfundidas que otras.

12 - Gasometria = acidosis metabolica 13. Rx de tórax = hemotórax, neumotorax. 14 - Cateter de Swan Ganz artéria pulmonar = Mide la presion em cuña de arteria pulmonar y determinacion del estado hemodinamico Del paciente muy fidedigno. Complementarios 1 - Hemograma 2 - Hto 3 - Coagulograma minimo 4 - Ionograma 5 - Gasometria 6 - Grupo y factor 7 - Hemocultivo 8 - Urocultivo y antibiograma 9 - Orina 10 – RX 11 – USG 12 – Laparotomía 2 – Shock Séptico La cubierta de Proteinas de los gran (-) liberan polisacaridos ↓ Factor de necrosis tisular ↓ Interleukina 6 y 8 ↓ Factor de liberacion (activacion de plaquetas, oxido nítrico y otros mediadores Poca cantidad

Moderada cantidad

Gran cantidad ↓ Disminuye funcion de

↓

Activacion de

- Fiebre

bomba cardiaca y Macrofagos y

- Reactantes de la

Disminuye R.P Monocitos activos e

fase aguda

↓ Indoteliales

- Cerebro y higado

Daño

vascular, trombosis ↓

↓

Distres respiratorio Activacion del

Efectos sistemicos

↓ Complemento C3A y Shock septico C5 A ↓ Inflamacion local Tratamiento del Shock A) Medidas generales: 1 - En caso de hemorragia grave hacer ligadura posicion de tredelemburg, comprension, toracotomia o laparotomia (si es interna), restituyendo mientras tanto la volemia. 2 - Garantizar una buena oxigenacion, si es necesaria hacer intubacion (cuando PCO2 ⇑60 o PO2 ⇓ 50) o traqueostomia. Administrar O2 por cateter nasal de 7-8 l/min. 3 - Tomar PVC 4 - Sonda vesical permanente para seguir la diuresis 5 - Tonificar el corazon, digitalicos si es necesario. 6 - Calmar el dolor y sedar al paciente 7 - Mantener el paciente debidamente abrigado 8 - Tratar de mantener cifras de balance hidrico, acido – basico y electrolitico

9 - Antibioticoterapia en casos de traumatismos abiertos, quemaduras, lesiones vicerales, focos septicos. B) Medidas especificas (Tto de la causa) Hipovolemia: 1 - Canalizar vena periferica y pasar volumen (hasta que diuresis = 30 ml/h) 2 - Abordagen venoso profundo (cava superior) Soluciones coloidales: 1 - Dextroringer 2 - Albumina y otras proteinas 3 - Sangre total 4 - Aminopresoras (vasoconstrictoras ej: dopaminas(no se puede poner hasta que se ponga suficiente vol y el paciente responda) Dobutrex. 5 - Vasoconstrictor (noradrenalina) 6 - Dextran (no se debe pasar + de 1000ml en 24 h) Shock neurogenico: 1 - Si es quirurgico llevarlo al salon 2 - Si hay nasoconstriccion cloropromazina 0,1 mg /Kg diluido en 5 ml de glucosa al 5 % o 1 mg de bicabornato / kg Acidosis Metabolica Insuficiencia renal aguda: Digitalicos, expansores (sangre fresca), dextran, diureticos (manitol) CID: Sangre fresca, heparina EV em 1000 ml de dextrosa al 5 %, fibrinolitico (acido epsilon aminocaproico) Metodos Para Cohibir La Hemorragia Externa Tratamiento local 1. Compresion arterial digital, puntos de referencia: -

Arteria temporal comprimir sobre el cigomatico

Arteria facial comprimir en el borde anterio del macetero contra la mandibula inferior

Carotida comprimir en el borde anterior del esternocleidomastoideo contra el tuberculo de Chassaignac (6ta vertebra cervical)

Subclavia en su 1/3 externo sobre la 1er costilla en el angulo formado por la clavicula y el esternocleidomastoideo.

Humeral contra el humero en la cara interna del brazo por detras del biceps

Aorta puede comprimirse contra las vertebras lumbares, ejerciendo un a presion fuerte en al pared del abdomen (sujetos delgados)

Femoral contra la rama horizontal del pubis a nivel de la union de 1/3 interno con 1/3 medio con del arco crural.

Popliteo sobre el femur en la parte alta del rombo popliteo.

2. Torniquetes: Solo puede aplicarse a nivel de los mienmbros, se puede utilizar un pañuelo grande o un tramo de cuerda que se anuda alrededor del miembro interesado, obteniendose la presion deseada mediante el movimiento circular de una varilla por su parte central a los extremos de la banda, para hacerlo mas efectivo se puede colocar entre el torniquete y la arteria un rollo de vendaja. Riesgo del torniquete: 1 - Gangrena por isquemia mantenida 2 - Desencadenamiento del shock toxico despues que se afloje, para evitar este soltar la presion a cada 30 min para mantener la vitalidad de los tejidos. Este debe ser sustituido en la mayor brevedad por forcipresion o ligadura. 3. Forcipresion: Se logra colocar una pinza en el vaso sangrnate para obstruir su luz 4. Ligadura Puede hacerse con catgut cromado, seda trenzada o algodon (ligar ambos extremos distal y proximal) En organos como el higado se hace la ligadura rodeando en masa todo el tejido, cdo se trata de un organo que puede ser extirpado como el bazo se hace la ectomia.

OBS: No es aconsejable ligar: - Carotida primitiva = Hemiplejia grave - Troncos arteriales de los miembros = gangrena (es preferible la sutura del vaso y de no ser posible, realizar un enjerto) 5. Electrocoagulacion: Se logra la hemostasia de los vasos pequeños utilizando un electrocoagulador (tiene polo indiferente y polo positivo) 6. Taponamiento: Se hace en superficies sangrante amplia y no exista otro metodo de hemostasia. Desventajas: Al dejar la herida abierta, se favorece la infeccion y en la herida puede reanudarse el sangramiento al retirar la gase. 7. Otros hemostaticos topicos: Gel – form, oxicel, fibrina, tejido muscular. Ventajas: si deja in situ sin necesidad de extraerlos pues se absorven y podemos cerrar la herida en el momento oportuno. 8. Elevar el miembro: Solo sirve para cohibir el sangramiento venoso de pequeño calibre, y no para arterial o venoso de gran o mediano calibre. Tratamiento General: Restablecimiento de la volemia. 1. Transfusion de sangre que devuelve al organismo en calidad y cantidad el elemento que se ha perdido. 2. Plasma y sus derivados (seralbumina, fibrinogeno, globulina antihemofilica) 3. Sustitutos del plasma (gelatina y dextran) Sistema ABO Grupo Rh +

Aglutinogeno

Aglutinina

A (+)

AyD

Anti B

B (+)

ByD

Anti A

AB (+)

AB y D

O (+)

Anti A y Anti B

Grupo RH-

Aglutinina

A (-)

Anti B y Anti D

B (-)

Anti A y Anti D

AB (-)

Anti D

O (-)

Anti A, B y D

Obs: Anti D solo se desarrolla cdo se pone em contato com persona com sangre RH + Tener em cuenta em la transfusion 1 - Aglutinogenos Del donante 2 - Aglutinina Del receptor (No puede aglutinar a los Globos rojos Del donante) Receptor

Donante

A (+)

A (+), A (-), O (-)

B (+)

B (+), B (-), O (-)

AB (+)

AB (+), A (+), A (-), B (+), B (-), O (+), O (-), AB ()

O (+)

O (+), O (-)

A (-)

A (-), O (-)

B (-)

B (-), O (-)

AB (-)

AB (-), A (-), O (-)

O (-)

Donante universal OReceptor universal AB+ Tipos De Transfusion 1 - Transfusion directa (directa Del donante al receptor) 2 - Transfusion de sangre citratada (venoclisis con goteo segun las caract. Del paciente en una vena gruesa de extremidades y la calota en el niño) En situaciones de emergencia se puede pasar a traves de varias venas.

3 - Via transmedula osea: Cdo no es posible utilizar las vias anteriores, ej: paciente severamentes lesionados con venas contraidas. Se utiliza la medula osea, la que con sus numerosos y amplios senos venosos constituye una via propicia para administrar sangre rapidamente. Sitio de eleccion en el adulto: manubrio external Sitio de elecccion en niño: epifisis sup. De la tibia, femur, humero o huesos pelvianos. Tecnica De Puncion Esternal 1 - Porcion inf. Del manubrio esternal se anestesia la piel, TCS y periostio con 12 ml de solucion de novocaina al 2%. 2 - Introducir un trocar (15 o 17 ) en este lugar haciendo penetrar en el hueso con movimiento circular o taladro, perforada ya la lamina osea se hace progresar medio cm más y se pone en un angulo de 450. 3 - Si esta en el sitio apropiado se puede extraer con una yeringuilla una pequeña cantidad de sangre oscura, con particulas de grasa. 4 - Poner la clisis no com mucha velocidad por el dolor que provoca Complicaciones De Las Transfusiones 1 - Error del grupo sanguineo 2 - Reacciones pirogenas 3 - Alergias 4 - Expoliacion del miocardio 5 - Intoxicacion por citrato 6 - Sobre carga plitora 7 - Hemolisis (escalofrios, dolor lumbar o precordial, ictero y oliguria) 8 - Sangramiento anormal (hemorragia en sabana incomprobables) 9 - Sangre negrusca (hepatitis viral) 10 - Intoxicacion por potasio Ventajes Permite la proteccion e imobilizacion de una region lesionada o enferma. Tipos:

1 - V. Circular: para cubrir regiones de forma cilindricas como el brazo, vas desde el origen al ladom contrario y del lado contrario al origen novamente, para cubri y dar solidez al vendaje. 2 - V. Invertido: Para cubrir regiones de formas conicas como el antebrazo y regiones de la pirna, comezar por la porcion mas ancha de la region a cubrir, despues de cada vuelta se hace una torcion de 1800 en sentido contrario. 3 - V. Recurrente: Para cubrir dedos y muñones, 4 - V en ocho: se utiliza para cubrir superficies de flexion como las articulaciones tibio tarsiano y el codo 5 - V. En esfiga: para cubrir zonas que abarcan regiones de distendidos diametros como la ingle y el ombro, es como un vendaje en ocho en ramas desiguales (1ero se fija y despues se pasa la venda oblicuamente a la parte ancha, describiendo una amplia circular, para volver al lugar original) 6 - V. De la mano: se deja los dedos libres si no hay ningun contraindicacion. 7 - V.En capelina: cabeza. 8 - V. Preconfeccionados

PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) Concepto Es la presion obtenida en el sistema de la vena cava superior, en su porcion desprovista de valvulas. Traduce la relacion entre continente y contenido venoso, asi como la suficiencia de corazón para bombear la sangre que llega a la auricula derecha. Valores normales - Entre 5 y 12 cm de H2O. - En pacientes quirurgicos hasta 15 cm H2O. Obs: Se mide en la vena cava superior y no en la inferior porque cualquier proceso que afecte la presion intraabdominal, falsea el resultado. Indicaciones La PVC es un parametro que se utiliza para la evolucion de un paciente grave en ell salón para medir la volemia del paciente para saber como se esta moviendo las perdidas sanguineas: • Estado de Shock • Insuficiencia cardiaca (sobre todo la derecha, se puede medir el grado de eficacia del Tto) • Cirurgia de envergadura (Cardiovascular, hepática, neurocirurgia) Factores Que Modifican La PVC • Hipervolemia • Vasoconstriccion (uso de vasoconstrictores) • Insuficiencia Ventricular • Taponamiento cardiaco • Ventilacion a presion (+) • Shock cardiogenico • Tto con adrenergicos • Insuficiencia cardiaca • Hipovolemia (Hemorragias, Deshidratacion)

• Vasodilatacion • Bloqueo espinal (Mecanico(bloqueos) y quimico (anestesias)) • Paciente en shock • Quemaduras • Seccion medular

Tecnica de Medición de la PVC 1. Aspectos generales •

Posicion horizontal

•

No puede estar acoplado a un ventilador mecanico

•

Usar infusion de ClNa + al 0.9 % (pq tiene osmolaridad mas cercana a la del plasma), el resto de las sustancias con otra osmolaridad, falsean el resultado

•

Determinar la altura de la auricula derecha, linea media axilar derecha es el “O”de la escala

•

Con un nivel de burbuja, colocar el “0” (zero) de la escala a nivel de la linea media axilar, es decir a la altura de la auricula derecha

•

Tener el cateter puesto en la desembocadura de la AD

•

Instrumentos que se requieren - Venoclisis

Unidos por una llave de 3 vias.

- Escala - Cateter al paciente 1ero Paso: Comenzar a gotear con solucion de ClNa+ 0.9 % y después cerrar la comunicacion con el paciente 2do Paso: Cerrar la venoclisis y se deja abierta la escala y se abre la llave del paciente, entonces comienza a descender el nivel de agua en la escala y donde se detiene es la PVC en mm de agua. e Cateterización Venoso Profundo d

Concepto Consiste en la colocación de un cateter en un vaso de la red venosa profundo, bien por vía percutanea o por disección de vena. Indicaciones -

Para medir la PVC

Para administrar medicamentos irritantes venosos

Imposibilidad

abordaje

venoso

superficial

(quemado,

politraumatizado) -

Cirugía de energadura

Hiperalimentación parenteral

Cirugía pediatrica de envergadura

Vias de abordajes 1 – Disección Venosa 2 – Via Percutanea (+ utilizada) a) Cava Inferior: Se hace por la femoral, no se utiliza muito, se hace como ultima vía, solo si no hay otra posibilidad porque por estar cerca de los genitales tiene + riesgo de sepsis y además la patología de abdomen (tumor) puede falsear la PVC b) Cava Superior - Yugular Interna - Subclavia - Axilar - Basílica (Cateter más largo para llegar a la inmediación de la AD) Obs: Si se punciona uma vena hay que tirar del embolo, si punciona uma artéria el embolo corre solo.

Tecníca para hacer el Abordaje Venoso profundo 1 – Vena Yugular Se hace aspsia y antisepsia de la región en que se va a puncionar para pasar el cateter. Se busca la clavicula, generalmente derecha. Los puntos de referencia son: • Musculo estrenocleidomastoideo • Clavicula Buscar el punto de union entre los 2/3 internos con 1/3 externo de la clavicula, a 4 cm por encima de la clavicula inmediatamente por detras del musculo estrenocleido. Hacer la puncion y dirige hacia adentro y abajo. Se dirige a la orquilla esternal. Se recomienda utilizar yeringuilla para verificar si estamos en vaso venoso o arterial, se recomienda utilizar yeringuilla de cristal. Después pasa el cateter y fija con sutura 2 – Vena subclavia Se busca la zona de inserción del pectoral, es un tej. Laxo y poco vascularizado. Se busca: • Primera costilla • Clavicula

Se busca el punto de inserción del pectoral y se punciona siempre tratando de chocar con la clavicula para vuscar la vena cava. se hace aproximadamente a 2 cm por debajo del angulo que se forma entre la primera costilla y la clavicula y dirige el trocar en direccion a la orquiila esternal, cuando se llega al borde inferior se encuentra la vena. Obs: Se hace la punción buscando las venas profundas preferentemente del lado derecho, porque la pleura anatómicamente esta + baja, y además por el lado izquierdo tiene los conductos torácicos, la aorta y su cayado y la pleura es mas alta. Posicion para la cateterizacion Se hace en Tredelemburg

1. Mejorar el llenado venoso 2. Evitar la entrada de aire para evitar que aparezca un embolo gaseoso Confirmación de que se encuentra en desembocadura de AD 1 – Rx: Para saber la posición correcta del cateter y saber si esta bien colocado. 2 – Clinica: Se hace por el goteo, si este esta irregular es porque esta mal colocado, se va retirando lentamente hasta que el goteo se regularize. 3 – EKG: El cateter esta puesto y hay generalmente venoclisis que tiene un pedazo metalico que es el cateter, se utiliza solución salina, si esta en la aurícula, aparecera en el EKG una onda P ↑ y QRS pequeño, si esta en el ventrículo hay ausencia de onda P y QRS ↑, esa es la tecnica de Puente de Salin y determina la posición correcta de la punta del cateter. Indicaciones 1 - Cirugia pediatrica 2 - Neurocirurgia 3 - Politraumatizados 4 - Quemados 5 - Para alimentacion parenteral de lipidos glucosa al 30 % 6 - Cdo hay destruccion de la red venosa periferica 7 - Para administrar medicamentos irritantes 8 - Medicion de PVC. Complicaciones 1 - Generales • Sepsis • Ruptura de cateter • Hematomas • Puncion arterial (hematomas que en dependencia de su localizacion aumentan el peligro de la vida) • Lesion venosa • Fallo de la tecnica • Mala colocacion del cateter

• Embolismo del cateter • Embolismo aéreo • Laceracion de la clavícula • Daño a nervios perifericos • Perforación de la auricula 2 - Subclávia • Neumotorax • Pleuroclisis (si cae en la pleura y pasa el líquido, donde se acumula el líquido y provoca un derrame pleural) 3 - Subclávia izquierda • Puncion del conducto toracico • Puncion del cayado de la aorta 4 - Yugular interna • Puncion traqueal • Puncion del esofago • Puncion de carotida • Puncion Del tiróides

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO 1 - Trastorno Hídrico Perdidas de agua Un adulto normal puede perder H2O por 2 formas diferentes, que son las perdidas ordinarias (fisiologicas) y extraordinarias. 1 - Ordinarias o Fisiologicas a) Evaporacion Pulmonar (400 ml) b) Evaporacion Cutanea

1000 ml

(600 ml)

c) Orina

1.500 ml

d) Heces fecales

100 ml

Total

2500 a 2700 ml/24 h

Para una perdida de 2.500 – 2.700 ml, la persona deve ingerir de 1.300 ml de líquido y que la dieta sea apropriada para que aporte 1.000 ml y el organismo agrega unos 300 ml para así mantener el equilíbrio 2 - Extraordinarias Por causas patológicas como: a) Vômitos b) Fsitulas c) Sudoracion excesiva d) Diarreas e) Aspiracion gastrointestinal prolongada f) Quemadura intensa Distribucion d agua en el Organismo El 70 % del Peso Corpora es agua y se distribuyen en: -

LIC 50 %

LEC 20 %

Intersticial 15 % Intravascular 5 %

Las Obesas tienen > proporción de agua en el organismo que una persona normal

Los niños y lactantes tienen mayor proporción de agua

Existe además un tercer espacio, que equivale al 3 % del Peso Corporal y se incluye -

Cavidad pleural

Peritoneo

LCR

Secreción de glandulas salivares y digestivas

Liquido contenido en el tubo digestivo

Funciones del Agua 1 - Medio de transporte de sustancias nutritivas (proteinas, enzima,...) y eliminacion de toxicos. 2 - En esta se realizan las reacciones que mantienen el equilibrio del medio interno 3 - Regula la temperatura corporal. Es causado por desequilibrios entre la ingestion y la eliminacion de H2O y electrolitos por el organismo. Concepto El equilibrio HidroElectrolítico es la relacion entre ingreso y egreso de H2O en el organismo, si hay alteración puede ser: 1 - Balance hidrico (+) = Hay predominio de los ingresos, para regular el organismo aumenta la diuresis, si el organismo no puede regular por Insuficiencia Renal o Circulatória el cuadro adquiere gravedad. Cuadro Clínico -

Edema subcutaneo

Edema pulmonar

Edema Cerebral

Vómitos

Diarrea

Confusión

Inconsiencia

Coma

Hipervolemia que conlleva a Insuficiencia Circulatória

Laboratorio 1 - Hto ↓, hay hemodiluccion porque ↓ el numeros de GR (globulos rojos) 2 -.Na+ y Cl ↓ 3 - Osmolalidad ↓ Tratamiento 1 - Restringir la administracion de liquidos 2 - Administracion de diureticos - Manitol Dosis: 10 – 100 mg EV - Furosemida Dosis: 50 – 100 mg EV 3 - Tratar la causa 2 - Balance hidrico (-) = Hay predominio de los egresos. Ocurre cuando el organismo pierta rapidamente cierta cantidad de água (2 – 3 l) y no hay el aporte necesáro Causas -

Sudoración abundante

Fiebre Elevada y sostenida

Intervenciones quirurgicas importantes

Vómitos

Diarrea

Quemadura extensas

Clasificacion De La Deshidratacion - Leve: Perdida hasta 2 % del peso corporal Cuantitativa

- Moderada: Perdida de 2 – 4 % del peso corporal - Severa: Perdida de + 4 % del peso corporal - Isotonica: Na normal

Cualitativa

- Hipotônica: Na ↓ - Hipertônica: Na ↑

- Leve: Perdida de 30 ml/kg o 1500 ml/m2/superfície corporal Segun superficie - Moderada: Perdida de 30 – 100 ml/kg o 2.400 ml/m2/SC Corporal (SC)

- Severa: Perdidade 100 – 120 ml/kg o 3000 ml/m2/SC

Calculo de la SC SC = peso en lbs x 0.012 SC = peso en Kg x 0,6 Sintomas Generales De La Deshidratacion 1. Sed, mientras > se habla a favor de una Dh hipertonica 2. Perdida de peso 3. Sequedad de piel y mucosas 4. ↑ FC 5. ↓ TA 6. ↓ diuresis 7. Apatia 8. Trastornos mentales que puede llegar hasta el coma. Ionograma - Valores Normales • Na+ = 135 – 145 meq / l • K = 3,5 – 5 meq / l • Cl = 95 – 115 meq / l • HCO3 = 21 – 27 meq / l En la Deshidratación hay que monitorear -

Estado de consciencia del paciente

Diuresis

Clasificación de la Deshidratación

1 – Deshidratación 2 Hipertónica Concepto

paciente

– 3

Deshidratación

Isotónica

Hipotonica

ha La

perdida

de La cantidad de

perdida > cantidad agua de

aguá

que

y electrolitos

de electrolitos es en perdidos

electrolitos, Hay un la aumento

de en

concentración

misma mucho

la cantidad

osmolaridad por un aumento

–

О О

celula

edematisa

soluto ○ ○ ○ ○ ○ Cuadro Clínico

○

- Perdida de peso

- Sed Intensa

Decaido

- Hipotensión

- Algo de sed

Paciente

- Sequedad de la - No hay signo boca

del

pliegue

- Signo del pliegue cutaneo cutaneo

- Anuria

oligurico

Puede

mentales

- Coma

taquicardico - Na: Normal

- Na+: ↑ Hemoconcentración Proteinas

Plasmaticas: ↑ - Urea: ↑

Algo - Na: ↓ - Cl: ↓

estar

Trastornos - Algo hipotenso

Complementarios - Cl: ↑

mayor

que la de agua.

О О О

Tratamiento

Solución -

Hipotonica como la fisiológica Dextrosa 5 %

Solución

– Fisiológica

Clorosodio 0,9 %

–

Clorosodio 0,9% -

Ampolas

Polisal: La suma es progresiva y lenta

Cuadro clinico de la deshidratación según su Intensidad Aspectos

Ligera

Moderada

Grave

100

120

130

Normal

Hipotension

postural

decubito

Pliegue cutaneo

+++

Mucosas

Poco seca

Secas

+ secas

Ojos

Normales

Hundidos

+ hundidas

Hematocrito

Diuresis (ml/Kg)

0,6 – 0,8

0,3 – 0,5

0,2

Densidad

Normal

Densa

+ densa

urinaria Obs: Diuresis / dia = orina 1.500 ml/24 h, 1 ml/ Kg/h Para Hidratar un paciente hay que tener en cuenta -

Edad

Causa de la deshidratación

Patología de base que presenta el paciente

Cual es la deshidratación que presenta el paciente

Buscar la cantidad de perdida del paciente

Como Hidratar un Paciente

70 % del peso Corporal es água, que equivale al 100 % de agua corporal, esa agua se distribuye en: - LIC: 50 % del Peso Corporal - LEC: 20 % del PC La cantidad de Kg de peso perdido es = a la cantidad de litros de água perdida Ejemplo: Paciente que llega con peso actual de 50 Kg y signos de deshidratación moderada, para calcular la perdida: 50 ---- 96 % (porque es una deshidratación moderada y se supone que hay perdido 4% del PC) X ---- 100 % Así se descubre cuanto pesaba antes de enfermarse – 52 Kg La perdida fue de 2 Kg = 2 litros de água Para hidratar se suma las perdidas diarias (2.600) + la cantidad de água perdida En este paciente la cantidad de água a suministrar es de 4.600 litros de agua. Se pasa primeramente 2 litros en 8 – 12 horas en dependencia de: -

Diuresis

Estado de la consciencia

Edad

Después le pasa los otros 2 litros. Como aportar Electrolitos al paciente Para saber la cantidad de Electrolitos a administrar depende del Ionograma Ionograma = Na+ 130 meq/litro. Tiene (-) 5 meq/l de água en el EEC 52 kg ---- 100 % X

---- 20 % (EEC)

Tenia 10,4 litros EEC Peridio 2 litros, se quedo con 8,4 litros. El tiene en cada litro 150 meq/Na Cantidad de Na a administrar: I:

8 x 5

= 42 meq/l (cantidad que litros en el EEC por cantidad

disminuida de Na EEC) II: 4 x 135 = 540 meq/l (cantidad de litros a administrar por la cantidad normal de Na del EEC) III: Necesidad Diaria de Na = 80 meq/l Total de Na a administrar = 662 meq/l de Na Para Calcular el Cl y el K, se hace igual que con el Na+ 1 amp Polisal = 25,5 meq/l Cloruro de Sódio

Cl = 154 Na = 164

2 - Trastorno Electrolíticos LIC

LEC Plasma L. Intersticial

Cationes

Aniones

Na+

142

138

K+

157

103

108

H3CO

Fosfato

110

Sulfato

Proteina

Ac. Orgaico

1 - Sódio (Na+)

Es el Ion extracelular más importante, tiene papel principal en la presión osmótica del EEC, contribuye además para formar la reserva alcalina del plasma. Las necesidades diarias de Na son de 70 – 100 meq Sus alteraciones afectan la concentración de K+ por: - El Na entra y disminuye la cantidad ede K+ IC - Disminuye el a+ secretado por el riñon y hay > perdida de K+ e H+ por el riñon En un post – Operatório con gran sudoración y fiebre se debe administrar de 140 – 180 meq de Na Hipernatremia Causas

Hiponatremia

Es el aporte excesivo de Na Perdida abundante de líquido en el post – operatorio sin digestivos: Vomitos, diarreas, se dar cuanta que hay una obstrucción intestinal, fístulas, ↓ de diuresis por acción de eso ↓ el poder osmotico del la aldosterona

LEC y el organismo mobiliza agua hacia el EIC, por la hipovolemia hay oliguria

Cuadro Clínico

- Edema subcutaneo

- Nauseas

- Edema pulmonar

- Vómitos

- IC

- Torpeza mental

- Calambres - Hipotensión - Taquicardia

Complementario - HTO: ↓ - Proteina plasmatica: ↓

- HTO: ↑ - Proteina plasmatica: ↑ - Urea: ↑

Tratamiento

- Restringir administración - Administrar Na de Na

- Hidratación: La cantidad de

- Administrar diuréticos

agua a administrar esta en

a) Manitol 100 ml/24 h

dependencia

b) Furosemida 50 – 100 deshidratación

ml/24 h Si

hay

hipoproteinemia

suministrar

albumina

plasma 2 – Potasio (K+) Cátion + importante en el EIC. Se elimina por el riñon alrededor de 50 meq/24 horas, que es la necesidad diaria Causas

Hiperpotasemia

Hipopotasemia

- Insuficiencia Renal

- Pacientes que en el post –

- Quemadura

Operatorio no reciber en K+

- Heridas por aplastamiento

necesario

- Hiperactividad muscular

- Perdida de K+ en líquidos como:

Vómitos,

diarrea

drenaje Cuadro

- Cambio de conducta

El CC es poco preciso

Clínico

- Confusión mental

- Astenia

- Debilidad muscular

- Hipotonía muscular

- Hormigueo

- Hiporreflexia

- Parestesia

- Distención abdominal

- Nauseas

- Ileo paralítico

- Colicos y diarreas

- Vómitos

Efectos sobre - Bradicardia

- Despolarización

- Alteración del ritmo

- Bloqueo de rama

corazón

- Colapso periférico

- Arritmias

- Fibrilación ventricular

- Fibrilación

- Paro Cardiaco en diastole

- Flutter

- ↑ onda T

- ↓ onda T hasta la inversión

- Ensanchamiento del QRS

- Q – T prolongada

EKG

↓

onda

hasta

la - Onda U gigante

desaparición Tratamiento

Terapeutica de prevención

- Administrar los Meq de K+

- No administrar (+ ) K+ que para reestablecer el estado el necesario diariamente

normal del paciente

- ↓ ingestión de K+

- Polisal o gluconato de K (amp.

- ↑ ingestión de Na+

20 ml de 25,5 meq)

Administración

Ca+ - Calculo: K normal – K Del

(gluconato de Ca) -

Administrar

paciente x 39 x 70 = meq de K solución a pasar en el paciente

dextrosa con insulina, resina de intercambio 3 – Cloro (Cl -) Se encuentra en el compartimiento EC, unido principalmente al Na+. Su necesidad diaria es de 70 – 100 meq/l Hipercloremia Clasificación

Causas

Hipocloremia

- Moderada: Cl superior a - Moderada: Hasta 90 meq/l 105 meq/l

- Mediana: Debajo de 90 meq/l

- Grave: superior a 125 meq/l

- Grave: Debajo de 80 meq/l

- Administración de solución - Supresión de sal salina enfermo

exceso

con

un - Eliminación excesiva de Cl

Insuficiencia por el riñon

Renal

- Perdida anormal de líquido

-Abuso de sal

rico en Cl como: Jugo gastrico por aspiración prolongada o vómitos

Cuadro

- Hipotensión

Clínico

- Perdida del tono de la fibra muscular - Paresia intestinal que puede generar ileo paralítico precoz - Disminución de la diuresis

Tratamiento

- Suspensión de Cl

- Administrar Cl EV o por via

- Administrar diuréticos

Oral

Administrar

solución a) Cl de Ca

glucosada

b) Cl de Amonio c) Cl de K+

3 - Equilibrio Acido - Básico [H]=

[ H ] = CO2 x 24

HCO3

Valores Normales De La Gasometria ● Ph = 7,35 – 7,45 ● PCO2 = 35 – 45 ● SB = 21 – 27 ● EB = + o – 2,5 Alteraciones 1. Acidosis: a) Metabolica b) Respiratoria 2. Alcalosis: a) Metabolica b) Respiratoria Observaciones ● 1 litro de SSF (ClNa al 0,9 %) 1 litro

154 meq Na 154 meq Cl

● Polisal (gluconato de potasio) amp.20 ml 1 amp.= 25,5 meq. ● Cloruro de sódio - amp. 10 ml / 20 %/ 2 g - 1 g = 17 meq/Na Necesidades Diarias De Cada Electrolito: ● H2O = 2,6 l

1 amp. = 34 meq/Na

● Cl = 70 meq/l ● K+ = 40 meq/l ● Na+ = 100 meq/l Promedio Que Se Usa Para Cada Calculo De Cada Electrolito ● Na+ = 142/l ● K+ = 5/l ● Cl = 103/l Acidosis Acidosis Metabólico Etiologia

Acidosis Respiratória

1 - Provocada por una 1 - Se produce por poca producción

excesiva

de ventilación

acumulo

ácido por el organismo

CO2 en sangre

- Diabetes

- Neumonía, Obstrucción de

- Tirotoxicosis

vias

- Anestesia quirurgica

Atelectasia,

- Shock

Hemotórax, Neumotorax,

- Intoxicaciones acidas

- Retención por IR

Respiratório,

2 - Perdida de bases

abdominal grave (limitación

- Diarrea

del

- Fistula intestinal

diafragma)

- Fistula Biliares

- Intoxicación por morfina

- Vómitos

- Fibrosis pulmonar, COR

respiratorias, Enfisema,

Paralisis

del

musc.

distensión

movimiento

pulmonale,

del

Bronquiectasia,

Asma -

Respiración

aire

saturado en CO2 Cuadro Clínico

- Respiración profunda y - Respiración deprimida frecuente

- Debilidad muscular

(Kusmaull)

- Cefalea

- Desorientación

Fibrilación Ventricular

- Estupor

- Desorientación

- Debilidad muscular

Bradicardia

- Hipotonía

- Coma

- Olor a fruta o acetona

Cardiaco

- Paro

- Frialdad de extremidad - Diarrea y nauseas Complementarios - OrinaAcida

- Orina Acida: PH ↓ 7,35

- PH: ↓ 7,35

- Bicarbonato plasmatico: >

- RA: <27

29 meq/l

- Cl: ↑

- PH: ↓

- PCO2: ↑

- HCO3: ↓

- BB: ↓

- HCO3: ↑

- PCO2: ↓

- BE: ↓

BB:

↑

Compensatorio - BE: ↑ Tratamiento

- Corrección de la causa

- Eliminar la causa

- Corrección del trastorno - Ventilacion a presion de O2 hidrico – electrolítico -

Atender

(+)

demanda

nutricional

mediante

glucosa o azucar invertido Alcalosis: Alcalosis Metabólica Etiologia

Alcalosis Respiratória

1 - Exceso de bicarbonato 1 plasmatico: -

Abuso

alcalinizante

–

Hiperventilación de

por

una

pulmonar,

terapeutica que produce una ↓ de la en

ulcera PCO2

gastrica

- Fiebre

- Administración prolongada - Encefalitis de soluciones sin K+

Temperatura

ambiental

2 - Perdida radicales de elevada Acido

- Hiperpnea

- Vómitos repetidos

- Intoxicación por ASS

Succión

gastrica

no 2 – Aumento de las ganacias

compensada

de Na+ y HCO3

- Hipercorticalismo Cuadro Clínico

- Respiración deprimida

Respiración

rapida

- Tetania

profunda

- Debilidad muscular

- Tetania progresiva

- Ileo paralítico

- Hipertonia muscular

- Nauseas

- Heperreflexia

- Vómitos Complementario - PH urinario: ↑ basica - PH sanguineo: ↑ 7,45 - RA: ↑

- PH urinário: ↑ - PH sangre: ↑ - - HCO3 en plasma: < 25

HCO3: ↑

meq/l

- PCO2: ↑

- - HCO3: ↓

BB: ↑

- PCO2: ↓

- BE: ↑

- - BB: ↓

Ca: ↓

- BE: ↓

- Cl: ↓ - K+ sérico: ↓ Tratamiento

Hidratación del enfermo por medio

Tratar

causa

soluciones enfermedad

electrolíticas:

- En caso de tetania

- Cloruro de Na

a) Cl de calcio 0,5 ml/kg al 10

- Cloruro de K+

- Cloruro de Amonio Tema III: Introdución a los procedimientos quirúrgicos

ASEPSIA, ANTISEPSIA Y CAMPO OPERATÓRIO Concepto 1 – Antisepsia Es la acción de combates a la infección, esto se logra con el empleo de sustancias que destruyen directamente a los germenes o inhiben su desarrollo, estos productos son antisépticos o desinfectantes 2 – Asepsia Es la ausencia de sepsis, es un procedimiento encaminado a evitar la infección en el ato quirúrgico por el medio de la eliminación profilática de los germenes que se encuentran en manos, instrumentos, paño y materiales de sutura Fuentes de Infección 1 – La piel del paciente: La esterilización completa, no es posible porque en los foliculos pilosos y glandulas suforiparas tienen germenes habituales como el estafilococo Los agentes antisepticos utilizados son: -

Yodo al 2 % (es el + eficaz)

Yodoformo

Mercuriocromo

Acriflavina

Violeta de genciana

Hexilresorcinol

Cloruro de benzalconio y Timerosal

Se emplea tiñendo la piel del paciente y deja por 5 minutos, quita el esceso con alcohol. Se hace el lavado de la piel con agua y jabón conteniendo hexaclorofeno, se puede también lavar la piel con água y jabon, después secarla y se pone tintura de mercurocromo o timerosal. 2 – La nariz y la garganta: La contaminación por los germenes procedentes de la nariz y gargantas, eso en los salones se reduce al mínimo con el empleo de mascara o tapaboca correctamente colocado sobre la boca y nariz. Otra medida para reducir la contaminación es hablar lo menos posible dentro del salón.

3 – Las manos de los cirujanos: Esa contaminación se reduce con el empleo del lavado con jabón y cepillo durante 10 minutos, desde los dedos hacia varios cms por encima del codo, para arrastrar las capas superficiales de la piel, grasa y bacterias. Después con alcohol al 70 % y colocarse los guantes de goma estériles. 4 – El aire del salón: Todo lo que tiende a poner el movimiento el aire en los salones, debe evitarse porque facilita el transporte de la bacteria sobre el compo operatório y los instrumentos. Los salones han de estar situados en los pisos altos del edificio donde la precipitación de polvo es menor y en su construcción debe evitarse en esquinas donde el polvo puede depositarse. 5 – Los instrumentos quirúrgicos y los materiales de ligadura y suturas: Deben ser esterilizado de distintas formas de acuerdo a su naturaleza - El material de tela

Se esteriliza en Autoclave (deposito metalico cerrado que los

- Instrumentos que no sean de filo materiales son sometidos a un chorro de vapor de presión de 2 – 3 atmosfera a una temperatura de 142° C por 30 minutos - Guantes - Catéteres

Se esteriliza en Autoclave pero con menos

tiempo (15 minutos) - Sondas - Tubo testigos de cristal - Guante de goma - Tejido de algodón

Son empaquetados e introducidos en tambores (ad

hoc) que son colocados - Lana - Ropas

dentro de la autoclave

- Instrumentos de filo

Imersión en soluciones antisépticas, la que

se utiliza es el cloruro de benzalconio - Yeringuillar

Se deja en ebulición durante 15 minutos, se puede

agregar al agua 2 % de - Canulas

carboneto de sodio y 0,1 % de formalina

- Material de sutura

Sumergido en sustancias antisépticas dentro de ampolletas, eso se evita con el uso de material de sutura esteril que viene dentro de sobres

ANESTESIA EN CIRUGÍA Reacciones a anestésicos locales 1 - Excitacion del SNC, puede llegar hasta convulsiones 2 - Depresion del SNC, bradicardia, Ü TA, hasta coma 3 - Colpaso cardiovascular agudo, vasodilatacion tan grande y diferencia entre contenido continente = Shock. 4 - Alergia, se manifiesta a nivel de piel (papula, eritema) y respiratorio (falta de aire, crise de asma bronquial) 5 – Edema de la laringe: Laringoespasmo o cierre de la glotis 6 - Reacciones tardias, fenomeno de Artur Dosis Maxima (Para Infiltrar) Anestésico

Presentación

Dosis Máxima

Tiempo

duración Lidocaina

2 % = Cada cc = 500 mg 20 mg

utiliza

5% = cada cc = 50 con mg

30 minutos junto

epinefrina,

porque disminuye

10 %: viene en la absorción y la spray y se utiliza toxicidad,

asi

para gastroscopia, aumenta

los

trabajo en otorrino

valores

dosis máxima Procaina

2 %: Anestesico 1.000 mg local reaccion

que

20 minutos

alergica

produce por ser un ester

pero

menos toxico Bupiracaina

0,5 % = cada cc = 2 mg/kg

Hasta 36 horas

5 mg

sitio

inyección 40 ml de lidocaina al 1 % + adrenalina (epinefrina) 2cc, esto produce uma vasoconstriccion em el lugar de la infiltracion y se reabsorve mas lentamente, lo que Ü la frecuencia de reacciones y prolonga la duracion hasta ½ h o 2 h.. Cada 200ml – 1 dec de adrenalina que equivale al 1 x 200.00 en concentracion.

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y SUTURAS Instrumental Quirúrgico 1 – Bisturí Su función es cortar y su mayor calidad es el buen filo. Existen 2 tipós -

Hoja ancha ovalada con borde cortante

Hoja estrecha terminada en punta aguda

Se utiliza para corte en la piel, abrir un absceso, facilita la introdución de trocar grueso a través de la piel, realiza pequeñas amputaciones y desarticulaciones 2 – Cuchillote Se emplea en grandes amputaciones y desarticulaciones. Consta de un mango grueso y de una sólida hoja de acero. 3 – Tijeras Sirve tambien para cortar y debe estar bien afilada a) Rectas: Se emplean para seccionar tejidos superficiales b) Curvas: Para secciones regiones profundas c) Extremidades agudas: No debe ser usada en vecindad de organos que puedan ser lesionados, principalmente vasos. Se emplea además como instrumento de disección insinuando sus puntas cerradas entre los tejidos y separandolos sucesivamente para ir despejando la zona interesada 4 – Pinzas a) Disección: 2 laminas alargadas, unidas por un extremo, en el extremo opuesto presenta pequeños dientes. Los dientes sirven para hacer presa en los tejidos y evitar que se deslicen sin tener que ejercer presión sobre ellos. Son apropriados para leventar y sostener la piel. No debe usarse sobre vasos y visceras huecas. b) Curaciones: Semejante a la anterior pero no tiene dientes. Las extremidades estan ranuradas

transversalmente para sujetar los

materiales de curación. No deben usarse como instrumentos de disección porque resbalan por estar desprovistas de dientes. c) Homeostáticas •

Kelly: Su mango es en forma de anillo que presenta por su cara interna unos dientes que se engancham ara cerrar la pinza impidiendo que abra espontáneamente y en su extremidad es ranurada sin dientes.

•

Kocher: Tienen dientes en su extremidades. Las variedades pueden ser curvas o rectas.

d) Pinza de Allis: Tiene mandibula delgada y largas que les da grande flexibilidad y permite hacer presa en los tejidos sin traumatizarlos. Termina con sus extremidades aplanades provistas de pequeños dientes. Se puede sostener los bordes de la piel y de las visceras huecas lesionadas e) Pinza de Mister: Semejante a la homeostatica pero con ramas más largas y delgadas. Cerrada, temina en punta delgada y redondeada, lo que permite utilizar como instrumentos de disección en regiones profundas. Es insustituible para aislar pedículos y en cirugía biliares f) Pinza de Anillos: Sus ramas terminan en un anillo con cara contrapuestas ranuradas. Se utiliza para elevar y sostener organos delicados sin temor de dañarlos (estomago, epiplón, intestino, vesícula). Se utiliza como portagasas y protatorundas 5 - Separadores a) Separador de Farebeuf: Constituido por planchuela de acero, doblada en cada extremo en angulo recto, el extremo de la porcion doblada es ligeramente curva hacia adentro para sujetar los tejidos. Se utiliza en pareja. b) Separador de Richardson: Poseen mangos largos y comodos, se usan en parejas y son utilies para mantener separados los bordes superficiales de la herida c) Separador de Rake: Forma de peine afilado o romo, sostenida perpendicularmente por um mango largo. Se apoyan sobre los bordes de la herida y no permite los deslizamentos

d) Separador de Deaver: Unos de sus extremos es más delgado, el otro extremo es curvado y describe um amplio arco. Tiene tres tamaños (chico, medio y grande) e) Separador de Doyen: Formado por una fuerte laminas de acero ligeramente acanalada, de ancho y largo variable con mango en angulo recto. Util en cirugía urologica f) Separador de Balfour: Posee dos válvulas amplias en forma de asas sostenidas por brazos. Una es fija y la otra se desliza para aproximarse o separarse. g) Separador de Finochietto: Formado por valvas solidas desmontables por diversas anchuras y longitud, sostenida por un brazo unido a una amplia carrillera. Se emplea en cirugía intratorácica. 6 – Cóstomo Instrumiento sólido destinado a la sección de costilla, permite deslizar por la rama inferior por debajo de la costilla que se va a seccionar 7 – Cizalla Tijera de ramas cortas y fuertes que se emplea para regularizar superficies oseas 8 – Legra Se utiliza para separar el periostio de hueso, en un instrumento en forma de uña gruesa de acero. 9 – Sierras Existen 3 formas: Serrucho de carpintero, forma de segueta de mecánico y formada por un alambre torcido (gigli) a) Gigli: Se utiliza para seccionar huesos deslgados y en regiones donde es difícil trabajar. 10 – Porta Agujas Se emplea para guiar las agujas curvas. Tiene forma de alicate y las mandibulas aplanadas y ranuradas permiten asir fuertemente la aguja.

11 – Agujas a) Rectas: Se manejan directamente sin auxilio del portaagujas. Las suturas hechas por se hace comenzando cerca del cirujano y alejandose de el. b) Curvas: Requiere el empleo del portaagujas como ya indicamos y abarcan 1/3 de una circunferencia. La costura con aguja curva se hace en el sentido del cirujano, acercandose a el. c) Agujas de Filo: Se usará unicamente en la piel, ofrece resistencia por su grosor y contextura. No se debe emplear en profundidad ni en las cercanias de vasos y organos que puedan ser lesionados d) Atraumaticas: vienen con un hilo de sutura engarzado solidamente en su talón, y recibe ese nombre devido a la lesión minima que produce al atravesar la piel. Se emplea en cirugía vasc. y del Ap. Dig. 12 – Sonda Acanalada Se utiliza para trabajos de disección 13 – Trocar Instrumento para evacual e inyectar líquidos en el torax, en el abdomen, vaciar procesos de contenido líquido en el curso de una operación. Consta de una canula y de un mandril terminado en aguda punta, para permitir su introducción Materiales de Sutura Según su naturaleza las suturas pueden ser: 1 – De origen animal a) Catgut: Es el material mas universalmente conocido y empleado. Se obtiene del intestino delgado del carnero. El catug es el único material que se absorve por los tejidos – entre 7 – 12 dias. A veces es mal tolerado y se elimina formando um pequeño absceso o una colección serosa aséptica. Usos: Por su propiedad de ser absorbible, esta indicado para ligaduras y suturas en campos infectados, la presencia de un materian no absorbible constituira un cuerpo extraño. Se utiliza en cirugía del tubo digestivo, unión de aponeurosis, sutura del peritoneo, musculos, tejido celular y vasos pequeños.

b) Seda: Elaborado por la oruga del gusano de la seda, es un material muy resistente y bien tolerado. Usos: Ligadura de pequeños vasos, cirugía gastrointestinal, cierre de fascias, herniorrafias y pial. Su indicación más precisa es en las suturas vasculares. 2 – De origen Vegetal a) Lino: Se obtiene de la planta textil del propio nombre. Usos: Cirugía gastrointestinal, suturas seromusculares y en cirugía vascular. b) Algodón: Constituye un material muy apropiado para suturas y ligaduras por sus condiciones de blandura, fuerza y tolerancia. Se obtiene de la semilla de la planta malvácea. Usos: En ligaduras de pequeños vasos, suturas seromusculares de la cirugía gastrointestinal, en sutura de aponeurosis, herniorrafias y piel. 3 – Síntética a) Naylon: Es un producto plástico sintetico que posee gran fuerza tensora y es bien tolerado por los tejidos. Usos: Ligaduras de pedículos gruesos, cirugía del aparato digestivo. 4 – Metálica a) Alambre de acero inoxidable: Es el más empleado. Posee una gran resistencia. Usos: Suturas Oseas y tendinosas. Unión de la aponeurosis y en las herniorrafias. c) Grapas: Existen 2 tipos y ambas se colocan o se retiran mediante pinzas o aparatos ad hoc. -

Formada por segmentos de alambre delgado: Tiene forma de V o U Se emplea en la hemostasia de pequeños vasos profundos (neurocirugía) y para suturas de organos (Bronquios, vasos gruesos, aparato digestivo)

Grapes de Michel, constituida por laminillas metalicas que tienen en sus extremidades un pequeño saliente triangular terminado en punta aguda. Se utiliza para unir la piel.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES TRAQUEOSTOMIA Indicaciones (de urgencia) 1 - Heridas penetrantes de la laringe y la traquea 2 - Heridas penetrantes del suela de la boca y la mandibula cuando intervienen en la respiracion. 3 - Enfisema mediastinal por heridas del arbol traqueobronquialno 4 - Hematoma subaponeurotico con crecientes sintomas de asfixia por compresion o desviacion de la traquea. 5 - Traumatismos craneoencefalicos con estado comatoso. 6 - Obstrucciones laringeas por cuerpos extraños que no pueden ser extraidos mediante laringoscopia 7 - edemas de la base de la lengua, la faringe o la laringe, por reaccion alergica o intoxicaciones. 8 - Lesion recurrencial bilateral 9 - Como con gran secrecion del arbol traqueobronquial que requieren de aspiracion y lavado frecuente. Indicaciones (Electivas) 1 - Complementaria o laringectomia 2 - Pacientes con insuf. Respiratoria marcada que van a ser sometidos a cirurgia mayor y puede verse compremetido el transito del aire. 3 - Neoplasias maligna del tiroides (operados o no) y otros organos cervicales que han de ser sometidos a radiaciones de alto voltage 4 - T. Inoperables de laringe y organos vecinos (tiroide) Anestesia Local Se pone el cuello en hiperextension, se utiliza una aguja No. 27 de 1cm y con solucion de procaina al 1 %, se hacen una serie de papulas escalonadas a lo largo de la linea media desde el borde inferior del cartilago del tiroides hasta la horquilla esternal (linea media). Despues aguja No. 20 de 5 cm y se infiltra el TCS a cada ldo de la traquea.

Tecnica Operatoria 1 – Posincion: Cuello em hiperextensio, la cabeza más baja que el torax y el menton debe estar en la linea media. 2 - Incision: a) Longitudinal desde la piel, en la linea media desde el cartilago cricoide hasta la hoquilla esternal. b) Se separan los musculos infrahioideos para exponer la traquea (si el istmo del tiroides se interpone, se puede desplazar hacia arriba o abajo, si no se puede hacer, por el grosor de este, se seccionara entre dos ligaduras). c) Se fija la traquea, traccionandola hacia adelante con una pinza erina, sujeto al cartilago cricoides. El cirujano inmobiliza y sujeta con los dedos indice y pulgar la traquea. d) Se busca y reconoce el cricoides y por debajo de el se secciona verticalmente los 2do y 3ero anillos con cuidado de no lesionar la pared posterior de la traquea y llegar al esofago. e) Se introduce en la herida traqueal una pinza de laborde para permitir la introduccion de la canula, que se fija en la nuca con 2 cintas amarradas por detras. f) Realizar aspiracion, para comprobar, por la presencia de aire, que se esta dentro de la via aerea. Dejar la herida de piel sin suturar para asi permitir la salida de sangre y secreciones. g) La canula se cubre con una gasa humeda que se sujeta al cuello a manera de delantal. Cuidados Post – Operatorio 1 - Mantener los bronquios libres de secreciones a traves de aspiraciones frecuentes a travres de la canula. 2 - Canula interna se retirara para limpiarla cada vez que se cubra las incrustaciones por solidificacion de secreciones (aproximadamente c/ 1h). 3 - La canula externa no se movera hasta pasadas 48 h, en cuyo tiempo ya se ha establecido un conducto continuo entre la herida cutanea y la traquea, lo que evita el peligro de hacer una falsa via al tratar de introducirla despues de su limpieza.

Permanencia Prolongada de La Canula Provoca 1 - Ulceraciones de la traquea 2 - Estado congestivo en la via aerea con abundante exudacion, que favorece el desarrollo de infecciones broncopulmonares.

Cuando Retirar La Canula Externa 1 - Cuando hay mejora franca 2 - Estabilizacion del mediastino 3 - Supresion del neumotorax 4 - Supresion del hemotorax 5 - Reexpansion del pulmon 6 - Normalizacion de la respiracion y la circulacion, desapareciendo la disnea, la cianosis y la taquicardia. Etapas 1era: Se obstruye total o parcialmente con un corcho durante 6 – 8 h. Si no se tolera la maniobra, porque presenta disnea creciente, suspender y repetir más tarde o al dia seguiente. Si se tolera, se prolonga hasta mantener la canula cerrada 24 – 48 h, despues de lo cual podra extraerse. Se puede reintroducir si el paciente presenta sintomas de asfixia.

PLEUROSTOMIA MÍNIMA Alta ● Se pone anestesia local ● Se introduce un trocar en el 2do espacio intercostal, linea media clavicular (angulo de louis), por el borde superior de la 3era costilla. ● Introducir de 10 – 12 cm una sonda de Nelator calibre 14 o 16 y se conecta al equipo Over Holl Baja ● Anestesia local ● Se introduce un trocar en el 8vo espacio intercostal, en la linea axilar posterior. Se conecta al equipo de Over Holl En periferia 1 - Se pinza la sonda 2 - Se pone a un frasco con 2 cc de agua y otro tubo a la atmosfera.

ABSCESO CALIENTE Concepto Coleccion de pus producida por una infeccion aguda que se caracteriza clinicamente

por

los

sintomas

inflamacion

aguda

anatomopatologicamente por la coleccion de pus en una cavidad formada por la destruccion histica provocada por el proceso infeccioso. Etiologia 1 - Estafilococos dourado 2 - Estafilococo blanco 3 - Estrptococos 4 - Otras circunstancias ej: Bacilo de Ebert, colibacilo, neumococo y gonococo. Sintomatologia ● Signos cardinales de la inflamacion ● Dolor de caracter lancinante y pulsatil muy a menudo sincronico con el latido del pulso. ● Piel edematosa, roja y caliente (al principio) cuya presion es dolorosa y hace deaparecer el color rojo de forma pasagera. ● Sindrome infeccioso general con fiebre, cefalea, escalofrios, insomnio, anorexia, estado saburral de las vias digestivas, nauseas, etc ● En el 3er y 4to dia

Periferia = Rojo y edematoso

Centro

= más oscuro y reblandecido y se hace más

fluctuante. ● Dolor pulsatil desaparece, quedando una tension dolorosa ● Examen de sangre = Leucocitos con PMN Evolucion En el periodo flemoso, antes de la coleccion de pus, puede que la infeccion local regrese, pero cdo ha sido constituido el abceso, unicamente con el drenaje puede alcanzar la curacion. A la salida del pus los sintomas ceden, si no se drena tiende a abrirse y curar por vias naturales, mas lentas e insuficientes y puede complicarse.

Complicaciones 1 - Linfangitis 2 - Adenitis 3 - Sepsis generalo (en enfermos debilitados y diabeticos) Diagnostico Diferencial 1 - Sarcoma 2 - Carcinoma (mastitis carcinomatosa) 3 - Aneurisma al adherirse a la piel (soplo, thrill, alteracion Del pulso) 4 - Adenoflemon (etapa inicial a nivel de un ganglio) 5 - Abceso frio recalentado: cdo se infecta secundariamente y se drena, suele dejar una fistula rebelde (abceso tuberculoso). Tratamiento 1. Estadio flemoso puede regresar con: ● Antibioticoterapia ● Compresas humedecidas en solucion de acetato de aluminio o de plomo. 2. Pus coleccionado: ● Evacuacion inmediata (destruir tabiques) ● Antibioticoterapia segun antibiograma ● Drenaje ● Anzimoterapia ● Tratamiento estetico = puncion aspiradora e inyeccion en la cavidad del antibiotico. Tecnica de drenaje 1 – Se busca la parte más fluctuante (+ blanda) 2 - Se hace una incisión de 1/3 de la parte del absceso 3 - Espera salir la secreción 4 – Decola o debrida las trabeculas 5 – Se limpia con abundante agua antiseptica 6 – Se pone crema antibiotica y deja abierto

e Herida Contusa d Concepto Desgarro de tejidos por traumatismos violentos. El trauma incide oblicua o tangencialmente sobre los teumentos que puede determinar lesiones superficales conocidas como, excoriaciones, abrasiones y desolladuras. En la practica son heridas provocades por accidente de transito, y por derrumbes. En tiempo de guerra son causadas por proyectiles de grueso calibre, granada y bombardeo. Tecnica de Hemostasia y sutura 1 - Cohibir la hemorragia 2 - Calmar el dolor 3 - Atender al shock 4 - Bajo anestesia general, lavar la region alrededor de la herida, tapandola, con jabon y agua esteril y despues lavar profusamente la herida con solucion salina y extraer cuerpos extraños, respetando los que permanezcan unidos al periostio. 5 - Debridar todas las anfractuosidades y se resecaran los bordes festoniados de la herida para regularizarlo, extirpando todo tejido que aparezca magullado o desvitalizado, coloracion oscura, flacido que no sangra ni se contrae. 6 - Aproximar unicamnete planos profundos dejando la piel abierta que se cubrira con aposito. 7 – Inyectar antitoxina tetánica 8 – Terapeutica profiláctica con antibiotico

PUNCIÓN TORACICA Concepto Es la punción de la pared toráxico para la extracción de líquido pleural Tecnica 1 – Verificar y localizar el líquido pleural que se hace generalmente por examen físico 2 – Se puede administrar atropina 0,01 mg/Kg EV para bloquer las reacciones vaso vagales durante la remoción de líquido 3 – Paciente sentado confortable e inclinado hacia delante, reparando los brazos sobre un soporte 4 – Limpiar la piel con rodeto 5 – Anestésia local con lidocaina 2 % hasta hacer un boton en la piel, penetrar siempre por el borde superior de la costilla, cuando se perfora la pleura se aspira liquido 6 – Insertar aguja en el espacio intercostal sobre la masa líquida en la linea media clavicular . En caso de derrame no localizado se inserta un espacio abajo del nivel del líquido 7 – Se introduce la aguja de la toracocentese (16 – 19 calibre) perpendicular a la pared toráxico por el borde superior de la costilla, se conecta el cateter – aguja a un tubo conectado a una yerinquilla y del tubo a un frasco que tiene el líquido. 8 – El líquido no debe ser aspirado con fuerza para no dañar el pulmon

PUNCIÓN ABDOMINAL Tecnica 1 – Obter hemograma, conteo de plaquetas y coagulograma 2 – Esvaziar la vejiga 3 – Paciente sentada en la cama, con la cabeza elevada de 45 – 90 ° 4 – Buscar punto medio entre ombligo y hueso coxal (pubiano) 5 – Limpiar con solución antiseptica y alcohol 6 – Anestésia local hasta peritoneo con lidocaina 2 % 7 – Inserir aguja de calibre 18 conectado a yerinquilla de 50 ml, aspirar líquido cuidadosamente y envialo para contagem celular (diagnostico) 8 – Si es de carácter Terapeutico: utilizar canula de calibre 14 acoplada a un sitema de aspiración a vacuo para colectar hasta 8 litros de fluido ascético.

HERIDA INCISA Concepto Son heridas de bordes limpios, generalmente producidas por armas blancas como bisturí, navajas, cuchillos. La incisión hecha por el cirujano es un ejemplo típico. Los bordes de la herida son limpios y precisos, la seccion de los vasos comprendidos en su trayecto es completa, lo que explica la abundancia y facilidad con que sangra. Tecnica de Hemostasia y sutura 1 – Limpiar la herida 2 – Regularizar la hemostasia 3 – Sutura: -

Si esta interesa tendones, se debe hacer inmediatamente con seda fina, alambres y mobilizar el miembro en posición funcional

La sutura de la herida se realizara aproximando los planos: músculo a músculo (se unira con catgut simples) aponeurosis a aponeurosis (se unira con catgut cromado).

Los vasos se ligaran con catgut delgado cromado

La piel se unira afrontando los bordes sintensión, con sutura de algodón, seda o material plastico, sin apretar los tegumentos y colocar los puntos por fuera de la linea de sutura, con punto suelto, simple o de colchon.

Si es en la cara debe utilizarse sutura intradermica corrida, cuyo extremos se dejan al exterior para retirar.

TRAUMATISMOS POLITRAUMATISMOS Concepto Conjunto de lesiones provocadas simultaneamente por una violencia externa, La simultanicidad de las lesiones permite que las alteraciones fisiopatologicas originadas, por cada una se sumen los efectos de las otras, dando lugar a un cuaro clinico complejo que compromete seriamente las funciones vitales. Clasificación Según la región de los traumas 1 – Politraumatizado con predominio de lesiones craneoencefálicas 2 – Politraumatizado con lesiones maxiolofaciales predominantes 3 – Politraumatizado con lesiones torácicas graves 4 – Politraumatizado con mayoria de lesiones abdominales 5 – Politraumatizado con predominio de lesiones en las extremidades Etiologia -

Accidentes del transito

Aplastamiento del cuerpo en un derrumbe

Accidentes provocados en la industria

Accidentes aereos

Proyección del organismo contra un plano firme

Lesiones provocadas por onda expansiva

La violencia y la magnitud de la agresión explican la multitud de las lesiones que no se limitan a una simple contusión o una herida en determinada zona del cuerpo. Lesiones más frecuentes 1 – Cabeza -

Desgarros

Heridas del cuero cabelludo

Fracturas del craneo

2 – Cuello: Las lesiones son poco frecuentes debido a la protección natural de las estructuras anatomicas 3 – Torax -

Torax batiente

Neumotorax a presión

Lesions pleuropulmonares

Hematoma

Hemotórax

Enfisema subcutaneo

Rotura de la pared cardiaca o grandes vasos

4 – Abdomen -

Lesiones del hígado

Lesiones del bazo

Hemorragia intraperitoneal

Hematoma subcapsular (riñon)

5 – Lesiones de la columna vertebral -

Fractura de las vertebras y su luxación

6 – Fractura de la pelvis 7 – Lesiones de las extremidades -

Arrancamiento completo de una extremidad

Lesiones

combinadas

(quemadura,

radiaciones,

corriente

electrica, explosivos) Sintomatología -

Paciente que llega en estado de Shock

En estado de estupor

Perdida del conocimiento

Conmoción cerebral

Síntomas locales que expresarán la participación de la parte afectada.

Conducta A Seguir Ante Una Politraumatizado En Cuerpo De Guardia.

1 - Se asegurara la ventilacion adecuada haciendo aspiracion de secreciones traqueales, intubacion traqueal o traqueostomia, aplicacion de respiracion automatica y administracion de O2. 2 - Cohibir la hemorragia externa (compresion digital, instrumentos o torniquetes) 3 - Tto del shok, reponer volumen sanguineo, llevar a cabo el cierre de heridas toracicas abiertas o con aspiracion y control de torax batiente. 4 - Aplicar cateter en la vena cava superior o inferior en dependencia del sitio del traumatismo (obtener sangre para realizar Hb, Hto, diferencial, grupo y factor, gasometria, y administrar por esa via expansores de plasma a una velocidad de infusion acorde a las necesidades del paciente. 5 - Examen fisico aompleto (paciente totalmente desnudo) 6 - Si hay fracturas, se hara inmovilizaciones provisional de las regiones afectadas. 7 - Rx simple de abdomen, torax, pelvis, craneo y extremidades, de acuerdo con la localizacion de posibles lesiones. 8 - Si hay hematuria, hacer urograma descendiente. 9 - Puncion abdominal en uno de los 4 cuadrantes, si el resultado negativo hacer en los restantes valorando el contenido aspirado: sangre, bilis, orina o contenido in testinal. Si se sospecha hemorragia, esto debe proceder a los Rx. 10 - Si no hay miccion espontanea, pasar una sonda vesical, y se valorara la cantidad y el color de la orina. Esta se dejara fija para medir diuresis y hacer analisis de orina y amilasa urinaria. 11 - Pasar sonda nasogastrica, aspirando el contenido gastrico y valorando sus caracteres. 12 - Signos vitales 13 - Obtener con los familiares la mayor cantidad de datos posible a cerca de tiempo transcurrido desde el accidente o suceso, posicion del lesionado al recibir el trauma, o region en que el recibio el trauma, estado de conciencia antes y depues del traumatismo. 14 - Solicitar la presencia de otros especialistas (neurocirujano, ortopedico, urologo, maxilo facial, etc) 15 - Profilaxis del tetanos 16 - Tto de las lesiones de acuerdo a su localizacion.

TRAUMATISMOS DE PARTES BLANDAS Concepto Se denomina lesiones traumaticas de las partes blandas las alteraciones que sufren estos tejidos por la accion de cualquier agente vulnerante Clasificacion A) Cerradas: 1 - Excoriación 2 - Conmocion 3 – Contusion B) Abiertas Superficiales: 1 - Desgarros 2 - Anvulsion o Dislaceracion 3 - Heridas Tangenciales 4 - Heridas a sedal C) Abiertas Profundas: 1 - Penetrantes 2 - Perforantes Heridas 1 - H. Contusas 2 - H. Incisas 3 - H. Punzantes 4 - H. Envenenadas 5 - H. Producidas por arma de fuego de pequeño calibre 6 - H. Producidas por arma de fuego de grueso calibre. A – Lesiones Cerradas 1 - Excoriaciones Concepto Son las lesiones más simples y comunes en una erosion superficial de la piel.

● Cdo son extensas y no se asocian a una lesion profunda, tienen un caracter benigno. ● Cicatrizan primariamente a expensas de elementos epiteliales de los foliculos sebaceos y de las apendices dermicos, aunque en ocasiones pueden quedar tatuajes y desfiguraciones. Tratamiento en CG 1 - Lavados y antisepsia correspondientes. 2 - Se aplicaran fomentos tibios de suero fisiologico y administrar antibioticos o sulfamidados (oral) y analgesicos. 2 - Conmociones Concepto ● Se producen por la sacudida de los tejidos a causa de impulsion, choque o caida. ● presenta solo manifestaciones subjetivas, tales como: dolor, calambres y impotencia funcional, sin evidencias macroscopicas ni microscopias de lesion histica. Tratamiento en CG 1. Analgesicos y reposo 2. En casos graves inmovilizacion del miembro 3 - Contusiones Concepto ● Lesiones cerradas causadas por agentes romos que, animados de movimiento, golpean con violencia variable al combatiente, o porque este se proyecte sobre una estructura solida estatica. ● Otras veces el cuerpo y el agente contudente, animados de movimiento, chocan y se multiplican las fuerzas lesionantes. Manifestaciones Clinicas más Frecuentes 1 - Dolor intenso segun caracteristicas del traumatismo y la region dañada. 2 - Equimosis o hematomas

3 - Impotencia funcional, ya sea por lesion nerviosa del aparato locomotor o antalgica 4 - Malestar, fiebre o cefalea Tratamiento 1. Sedacion y analgesia 2. Aplicacion de vendajes compresivos e inmovilizacion. 3. Fomentos frios y calientes en forma alternada 5 minutos para cada uno durante ½ h 3 veces por dia. B - Lesiones Superficiales 1 - Desgarros ● Por accion traumatica de un agente afilado (metal, cristal), que produce una herida cutanea cuyos los bordes se separan de acuerdo con las llamadas lineas de tension de langer. ● Simultaneamente pueden ser lesionados varios tejidos subcutaneos: grasa, musculos, huesos, vasos y nervios, lo cual determina zonas desvitalizadas. 2 – Anvulsión o Dislaceración ● Toda la lesion donde exista perdida de tejido como consecuencia del tironamiento producido por una fuerza ejercida sobre un area extensa de la superficie corporal. ● Profundidad: Abarca solo piel y TCS, excepcionalmente puede comprender musculos y huesos. 3 – Heridas Tangenciales ● Son superficiales, no penetran mas allá de la piel, en la que trazan un surco. Ej.: causada por un proyectil de arma de fuego que habrá un surco en cuero cabelludo sin lesionar el craneo. 4 – Heridas a Sedal ● Cuando un agente vulnerable, generalmente un proyectil de arma de fuego, penetra y sale en una masa de partes blandas siguiendo un curso superficial.

La herida queda constituida por un artificio de entrada otro de salida y un tunel generalmente rectilineo que los une. C – Lesiones Profundas 1 - Penetrantes ● Pueden ser producidas por un proyectil de arma de fuego, por una arma blanca o por un proyectil secundario. Existe el orificio de entrada, pero no el de salida ● Su gravedad depende de los tejidos y los organos lesionados. 2 – Perforantes ● Son profundas, con un orificio de entrada y no de salida, genralmente el de entrada + pequeño del de salida. ● Las lesiones internas no guardan relación con el diametro de los orificios. ● Examen clinico: Buscar lesiones osteoarticulares, vasculonerviosas o viscerales, apreciar la magnitud de la hemorragia, externa, la tension del hematoma profundo, coloracion, temperatura y sensibilidad de las tegumentos, pulso. D - Heridas 1 – Heridas Anfractosas Limpieza y desbridamiento 2 – Heridas Contusas Desgarro de tejidos por traumatismos violentos. El trauma incide oblicua o tangencialmente sobre los tugumentos que puede determinar lesiones superficales conocidas como, excoriaciones, abrasiones y desolladuras. Caracteristicas Se caracterizan por seccion irregular de la piel y tejidos subyacenttes, magullamiento y atriccion de los musculos, laceracion de los vasos, nervios y aponeurosis y a veces fracturas. Se infesta con rapides

Tratamiento 1 - Cohibir la hemorragia 2 - Calmar el dolor 3 - Atender al shock 4 - Bajo anestesia general, lavar la region alrededor de la herida, tapandola, con jabon y agua esteril y despues lavar profusamente la herida con solucion salina y extraer cuerpos extraños, respetando los que permanezcan unidos al periostio. 5 - Debridar todas las anfractuosidades y se resecaran los bordes festoniados de la herida para regularizarlo, extirpando todo tejido que aparezca magullado o desvitalizado, coloracion oscura, flacido que no sangra ni se contrae. 6 - Aproximar unicamnete planos profundos dejando la piel abierta que se cubrira con aposito. 7 - Inyectar antitoxina tetanica 8 - Antibioticoterapia por via parenteral (penicilina, estreptomicina) 9 - Dias espues si la herida esta bien se podra suturar por 2da intencion. 3 – Heridas Incisas Son las heridas determinadas por objetos con filo como bisturí, navajas, machetes, cuchillos y etc. La incisión producida por el cirujano es un ejemplo típico de esas heridas. Caracteristicas Los bordes de la herida incisa son limpios y precisos, la sección de los vasos es completa y sin magullamiento lo que explica la abundancia y facilidad con que sangran estas heridas. Tratamieto 1 – Cuando no interesa cavidades naturales -

Limpieza de la heria

Hemostasia

Sutura

Puede dejar pequeño drenaje en caso de dudas sobre la limpieza de la herida para retirarlo a las 24 horas

2 – Si interesa tendones -

Sutura inmediata de este con seda fina, alambre

Inmovilizar el miembro en posición funcional

Se realiza la sutura de la herida aproximando los tejidos semejantes por planos. Músculo a músculo (catgut simple) y aponeurosis a aponeurosis (con catgut cromado). Los vasos se ligaron con catgut delgado cromado

La piel se unira afrontando sus bordes sin tensión, con algodón, seda o material plastico

4 – Heridas Punzantes Son heridas producidas por instrumentos de extremidad aguda. Penetran en los tejidos determinando pocas lesiones externas, pero alcanzan a veces gran profundidad. Cuando produce a nivel del tórax o abdomen suelen penetrar estas cavidades Los instrumentos que la determinan son: Estiletes, Espadas, Bayonetas, Cuchillo, Aguja, Anzuelo Tratamiento -

Limpieza de la heria

Hemostasia

Sutura

Puede dejar pequeño drenaje en caso de dudas sobre la limpieza de la herida para retirarlo a las 24 horas

En caso de anzuelo La maniobra para extraerlo es laboriosa y dolorosa si no se procede adecuadamente. Se hace progresar el recorrido de este en la misma dirección y sentido de este en la misma dirección y sentido dentro de los tejidos, empujándolo por su extremo libre hasta que su punta perfore y salga a través de la piel, entonces se corta la punta y su traba con un alicate, y es fácil después de esto extraer el anzuelo haciendolo realizar un recorrido inverso al de penetración 5 – Heridas Envenenadas

Son las heridas determinadas por la agresión de diversosa animales como ciertos reptiles e insectos como alacrán, araña peluda, avispa y la abeja, cuya lesiones aunque muy molestas y dolorosas, no tienen ulteriores consecuencias. 6 – Heridas producidas por arma de fuego de pequeño calibre Son las producidas por disparos de pistolas, revólveres, rifles, escopetas y ametralladoras ligeras. El proyectil de estas armas sigue un curso único a través de los tejidos sin fragmentarse a no ser que choque contra un hueso. Si en el trayecto choca con un hueso, allí sufre una detención brusca, y lo fragmenta en multiples porciones, las cuales son lanzadas alrededor del foco y actuan como proyectiles secundarios. a) Penetrante: Cuando interesa una cavidad natural b) Sedal: entra y sale siguiendo un curso generalmente superficial c) Tangencial: Cuando no penetra mas alla de la piel trazando un surco en la misma Tratamiento 1 – Heridas que no interesan las cavidades ni huesos -

Limpieza

Desinfección de los orificios

Protección de estos con un apósito

Los unicos proyectiles que deben extraerse son los situados cerca de órganos, vasos o nervios, que por su desplazamiento pudieran comprometer la integridad de los mismos. 7 – Heridas producidas por proyectiles de grueso calibre, explosión de minas, granadas de fragmentación, onda expansiva. Estas lesiones se consideran en conjunto por tener en común varias caracteristicas: -

El impacto en multiples fragmentos

Carácter de la herida habitualmente anfractuosa

Desgarrada

Gran destrucción de los tejidos

Presencia de cuerpos extraños (ropa, tierra, fragmentos de materiales, pedazos de metralla)

Pueden llevar al arancamiento de un miembro y a la amplia abertura de cavidades. Estos proyectiles actuan por la acción combinada de la onda de expansión y del impacto de los fragmentos. Lesiones más frecuentes: -

Rotura del timpana

Rotura de alveolos pulmonares con hemorragia

Fracturas costales por hundimiento de la pared torácica

Rotura de visceras abdominales (hígado)

Tratamiento -

Profilaxis del Shock

Profilaxis de las infecciones anaerobias

Seguir una terapéutica conservadora, recoriendo a la amputación si no hay otra solución frente a una extremidad destrozada, sin irrigación con músculo magullados y faltos de vitalidad

Hacer completo desbridamiento

Intensiva antibioticoterapia

Profilaxis antitetánica

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS Concepto Comprenden las lesiones del cráneo y cara, incluyendo las partes blandas superficiales, las oseas y las del encefalo Clasificacion 1 - Conmocion cerebral 2 - Contusion Cerebral 3 - Compresion cerebral 1 - Conmocion cerebral ● No provoca cambios histicos en el parenquima, solo produce una alteracion funcional de la sustancia reticular a nivel del bulbo raquideo. ● Puede ser por traumatismos directos e indirectos: Indirecto: Actuan mediante la transmision de la violencia aplicada al encefalo desde un punto dado del craneo con repercusion sobre el tronco cerebral Cuadro Clinico -

Perdida transitoria de la conciencia (minutos – horas)

Cefalea

Amnesia anterograda (no recuerda como ocurrio el trauma)

Nauseas que pueden a llegar a vomitos (este signo no es constante)

Vertigos generalmente en forma paroxistica (Û con cambios de posicion de la cabeza)

Confusion mental que se presenta al recobrar la conciencia

Desorientacion en T, E y P.

2 - Contusion Mental ● Existe una lesion en la sustancia nerviosa, consecutiva al traumatismo, lo que puede actuar de diversas formas: - Accion vulnerable de una fuerza exterior sobre el craneo fijo o en movimiento. Esto puede dar origen a una lesion focal o difusa.

- La cabeza en movimiento shoca con el plano solido fijo, asi el encefalo puede ser lesionado en el lado del traumatismo, en el opuesto por contragolpe o ambos a la vez. Como consecuencia de las reacciones vasomotoras regionales alrededor de la lesion principal, Se producen: 1 - Isquemia y anoxia celular 2 - Vasoparalisis 3 - Hemorragias petequiales dispersas 4 - Congestion e infiltracion de las vainas perivasculares 5 - Edema encefalico (este se acentua cuando existe estado de shock). 6 - Con frecuencia se asocian a la contusion crebral, derrames y extraencefalicos (extra o subdurales) y hemorragias primaria o secundarias que se asientan en el tronco cerebral y que se deben a hernias del uncus, originandose el edema cerbral y la hipertension endocraneal, (esto se manifiesta a traves de hipertermia de 39 – 400C, HTA y obstruccion broncopulmonar causante de la hipoxia, trastronos vegetativos y muerte. Cuadro Clinico -

Perdida de la conciencia, mas prolongada que en la conmocion (horas – meses)

Cefaleas

Vomitos

Agitacion psicomotora

Vertigos

Convulsiones generalizadas o focales

Crisis de hipertonia muscular de los miembros con rotacion interna de estos.

Examen Fisico Signos de irritacion piramidal como: -

Babisnk positivo

Hiperreflexia osteotendinosa

Hemiplejias espasticas

Clonus

Diagnostico 1 - Antecedentes de trauma 2 - Cuadro clinico 3 - Manifestaciones de focalizacion como: paralisis o alteracion de los reflejos osteotendinosos, miosis, anisocoria, indica el lado de la lesion Tratamiento 1 - 250 ml de solucion de manitol al 20 %, lentamente durante 40 min por via EV y a las 4 h inyectar nuevamente el 50 % de la dosis inicial (125 ml). 2 - Traqueostomia si se mantiene inconsciente. 3 - Compresion Cerebral ● Lesion causada por la presion ejercida sobre la masa encefalica por coleccion liquida intracraneal, por una fractura deprimida del craneo. ● Los hematomas intracraneales son generalmente los que causan la HT endocraneal. Clasificacion de acuerdo a la localizacion del Hematoma 1. Epidural -

Producido por un fuerte traumatismo en la boveda craneana, con fractura o sin ella, pero con lesion vascular de las ramas de la arteria meningea media.

La coleccion sanguinea despeja progresivamente la duramdre del plano oseo, se acumula, comprime al encefalo y evoluciona rapidamente.

2. Subdural -

Es un sangramiento intracraneal originado por la ruptura de las vena corticales o los senos de la duramadre.

Si este se forma durante las 1eras 24 h de ocurrido el traumatismo, se considera agudo, si en los primeros dias es subagudos y si se produce semanas o meses despues es considerado cronico.

3. Intracerebral -

Es raro en los traumatismos cerrados.

Generalmente las manifestaciones clinicas aparecen despues de un periodo lucido con variaciones de la conciencia, tales como: somnolencia, confusion, incoherencia, estupor y coma.

Esto constituye una urgencia quirurgica inminente.

Cuadro Clinico (3 tipos de hematomas) La Triada sintomatica es: -

Perdida de conciencia progresiva

Anisocoria

Hemiplejia

Ademas presenta -

Sindrome de HT endocraneana: cefalea, vomitos, bradicardia, anomalias oculares.

Perdida de conciencia progresiva más anisocoria o uma pupila responde mas que la outra a la excitacion de la luz, la compresion intracraneal siempre estara em el lado de la pupila dilatada o que responda menos al estimulo de la luz

Uma pupila com midriasis paralitic indica que el paro respiratorio es inminente, se debe tomar medidas para controlarlo.

En estos Casos puede presentar 1 - Puede haber espistaxis u otorrea 2 - Deglucion de hace dificil y reflejo de la tos Ü : se acumulan secreciones 3 - Hay paralisis cruzadas en los musculos correspondientes, si existe fractura de base de craneo interesa a los pares III, IV, VI y VII. 4 - Se afecta al nervio optico si la fractura interesa en conducto optico 5 - Cara, aparecen hematomas y equimosis, sobre todo endopalpebrales. Tratamiento Transitorio 1 - Conservar la vida del lesionado 2 - Cohibir la hemorragia y tapar la herida 3 - Reactivar el toxoide tetanico

4 - Antibioticoterapia 5 - Traqueostomia si el herido esta en estado de coma 6 - Manitol: 250 ml en solucion al 20 % en 40 min (EV repetir ½ dosis inicial a las 4 h, si no mejoran o se mantienen los trastornos de la conciencia) 7 - Tto quirurgico

HEMORRAGIA Concepto Es la salida de la sangre contenida en los vasos, constituye una agresión a la que responde el organismo poniendo en juego diversos medios de defensa capaces de restablecer el equilibrio perdido Etiologia -

Tramatismo de los vasos sanguineos

Afección de los vasos o sangre

Hemorragia meningea, bulbar o ventricular

Varices esofagicas

Ulcera duodenal

Diverticulitis del colon

EE roto

Clasificación 1 – Externas: Salida de la sangre al exterior a través de una herida o de una via natural 2 – Internas: Producidas en el interior de la economia, se expresan unicamente por los síntomas generales que determinan la hemorragia Nomenclatura -

Hemoptisis: Expulsión, por golpe de tos, de sangre procedente de los pulmones

Hematemesis: Vómito de sangre procedente del estómago

Enterorragia: Sangre proveniente del intestino, sangre roja, abundante

Melena: Sangre del intestino, de color oscuro, parecido a borra de café o chapapote

Metrorragia: Perdida de sangre uterina

Hematuria: Perdida de sangre renal o uretral

Hemotórax: Hemorragia que ocupa la cavidad pleural

Descrásica: Hemorragia relacionada con una alteración de la crasis sanguinea

Sábana: Hemorragia capilar

Ex Vacuo: Sangre que se origina por la rotura de capilares

Fisiopatología Hay una descendencia de la volemia y una baja de la presión arterial, esto estimula el seno carotideo y provoca por acción refleja una vasoconstricción periferica y esplácnica con excepción de la circulación del cerebro y el miocardio. El ritmo cardiaco se acelera para mantener la oxigenación hística con menos sangre, el bazo se contrae. El tiempo de coagulación se acorta y hay una aceleración en la produción de hematíes. Hay una hemodilución. El riñon para compensar la disminución de la volemia se hace oligurico. Otro mecanismo defensivo es la formación del tapon hemostatico de fibrina mediante el proceso de coagulación local de la sangre. Diagnóstico -

Síntomas propios de la hemorragia

Antecedentes de un trauma

Pronóstico Depende de vários factores -

Edad

Sujetos con anemia cronica

Toleran

mal

las

perdidas

sanguíneas -

Ancianos

Obesos

Brusquedad de la hemorragia

Cantidad de la hemorragia

Tratamiento 1 – Local: Detención de la sangre a) Compresión arterial digital: Maniobra que permite al detener la hemorragia, limpiar de coagulos el area lesionada y poder colocar con precisión una pinza hemostática en el vaso interesado sin lesionar las

estructuras vecinas. Los puntos de referencia son: Arteria temporal, facial, carótidea, subclavia, humeral, aorta, femoral y poplitea b) Torniquete: En situación de emergencia sirve um pañuelo grande, un trozo de lienzo, um tramo de cuerda, que se anuda alrededor del miembro interesado obteniéndose la presión deseada mediante el movimiento circular de una varilla amarrada por su parte central. Sus riegos son la gangrena del miembro por isquemia mantenida y el desencadenamiento

shock

tóxico.

torniquete

procedimiento de emergencia que debe ser sustituido a la mayor brevedad. c) Forcipresión: Hemostasia obtenida mediante la colocación d una pinza ad hoc. Constituye el primer tiempo de la ligadura d) Ligadura: Es el procedimiento electivo para lograr la hemostasia en los vasos en general. Se hará con um catgut cromado, seda trenzada o algodón, colocando el hilo a unos milímetros de distancia de la sección a fin de evitar su deslizamiento, tambien se debe ligar el extremo distal que de lo contrario sangrara por la via de la circulación colateral e) Electrocoagulación: Se emplea una corriente de alta frecuencia suministrada por equipos de diversos modelos. Se coloca el electrodo o polo indiferente en contacto directo con la piel del sujeto. El polo activo esta conectado a un mango aislador cuya extremidad termina en una punta metalica destinada a hacer contacto con el vaso sangrante; un pedal sirve para establecer o suprimir la corriente eléctrica a voluntad del operador. 2 – Tratamiento General: Restablecimiento de la volemia En este caso se devuelve al organismo en calidad y cantidad el elemento que ha perdido a) Transfusión de sangre: Explicado en Shock

QUEMADURA Concepto Son lesiones traumáticas que conducen a una necrosis histica de variable extensión y profundidad que puede ser causada por agentes físicos, químicos y biológicos que provocan alteraciones histicas, humorales capaces de conducirse a la muerte o dejar secuelas deformantes menores. La determina por las capas que se afectan. La quemadura extensa conduce a la hipovolemia. Etiología 1 – Físicos: Líquidos fríos, calientes, radiaciones, eletricidad y fricción 2 – Químicos: Ácidos (sulfúrico, clorhídrico), Alcaloides (soda cáustica) 3 – Biológicos: Moluscos, plantas Secuelas -

Cicatrizar deformantes

IRA

Hepatopatias

La lesión depende de -

La intensidad del estimulo

El tiempo de la exposición

Clasificación 1 – Quemaduras Epidérmicas: Generalmente en esta el daño es solo a nivel del extracto corneo 2 – Quemaduras Dérmicas A: En esta afecta el extracto corneo + la capa germinativa (Dérmica superficial o de 2do grado superficial) 3 – Quemaduras Dérmicas AB o Dérmicas Profunda o de 2do Grado Profunda: En esta afecta el extracto corneo, la capa germinativa + la capa capilar 4 – Quemaduras Hipodérmicas: Afecta todas las capas hasta la hipodermis

Grado

Ampoll

Decol

Epidérmi No

Color

Dolor

Consistencia Evolución

Duración

Erite

Hipo-

Normal

Descamació

días

Epitelización

espontánea

días

matos estesia

–

Secuelas

8 No

o Dérmica

con Si

Rosa-

Muy

liq.

doloros

claro

Claro

Dérmica

Rojo

Doloro-

liq.

con Facil

mente cerez

turbio

Normal

–

14 Despigmentación

manchas Normal

ABA: 15 – 12 – 25 25

(+)

Cicatrización

25 Hipertrofia

ABB: + 25 días

Queilosis

ingerto Hipodér

mica

Segú

Blanc

Analge

Aumento

sica

acantarada

profu

Dora-

ndida

Ingerto

Meses

El Factor de Crecimiento solamente actúa frente a célula germinativas sanas. Es útil somente en las de 2do grado y se llama factor de crecimiento epidermico Mientras (+) profundas mayor es la secuelas Calculo de la extensión de la lesión Según Kursttlaum. Divide el cuerpo 1 – Cabeza (9%) - Craneo (3%) - Cara (6%) 2 – Cuello (1%) - Cara Anterior (0,5%) - Cara Posterior (0,5%) 3 – Tronco (36%)

Queilosis Cicatrización Hipertrofia

a) Anterior - Tórax (3%) - Abdomen (9%) b) Posterior - Espalda (9%) - Regiones lumbares y gluteas (9%) 4 – Miembros Superiores (9%) - Brazo (3%) - Antebrazo (3%) - Manos (3%) 5 – Miembros Inferiores (18%) - Muslo (9%) - Pierna (6%) - Pie (3%) Un adulto con (+) del 15 % del cuerpo quemado es un gran quemado. Calculo de la gravedad del quemado % de quemado x K = Indice de quemado

10 x 0,33 = 3,5

AB: 15 x 0,50 = 7,5 B:

25 x 1

= 25

50%

35,8, este se lleva a una tabla que nos informa la gravedad.

Un quemado puede ser Se puede reportar de diferentes maneral: -

Leve: < 1,5

Menos Grave: 1,5 – 2,99

Grave: 3 – 4,9

Muy grave: 5 – 19,8 (salva un 75 %)

Crítico: 20 – 39,9 (salva un 25 %)

Critico Extremo: + 40 (no se salva)

Salva un 100 %

Conducta 1 – Acostar el paciente al piso 2 – Hacer que ruede sobre el propio cuerpo 3 – Hechar agua o frazada húmeda 4 – Llevarle al policlínico y hacer valoración rápida en dependencia de la necesidad se debe: -

Canalizar + de 1 vena

Aliviar el dolor: Duralgina, Benadrilina

Administrar volumen

Limpiar y permeabilizar las vías aéreas y administrar oxígeno

Remitirlo al hospital

Reactivar el Tratamiento

OJO: Paciente con gran quemadura no debe ser curado en el policlínico 1 – Quemadura por Eletricidad a) Puede ocurrir que un paciente lleve un choque pero no presente quemadura (esto puede provocar un paro cardiaco) y nosotros lo recibimos ya reanimado, a este paciente se debe observarlo y hacerleÇ -

EKG

Análisis de Orina

Rx de Tórax

Hemograma

El objetivo es buscar la destrucción que puede haber ocasionado la descarga electrica o secuelas como arritmias y vasos rotos b) Hay otros casos donde el paciente pego 2 cables y las chispas le quemó y no se trata de contacto directo con la descarga electrica 2 – Quemaduras Químicas En esta tenemos las quemaduras por ácidos las que se neutralizan con bicarbonato y las por alcales con ácidos En ausencia de lo que necesitamos podemos utilizar agua para diluir y eliminar el agente erosivo

Hay en el cuerpo zonas llamadas especiales que no necesitan tener 15 % de superficie afectada para recibir cuidados especiales. En estos casos se debe remitir al hospital, esas zonas son: -

Cara

Manos

Superficies Articulares

Pies

Genitales

CICATRIZACIÓN Concepto: Se basa en la capacidad del organismo de reconstrucción y consolidación de las lesiones histicas Reparacion Histica Puede desarrollarse de 2 formas y ambas buscan la curación completa y definitiva de la lesión - Mediante la union y consolidacion adecuada entre las superficies lesionadas - Con relleno de la perdida de sustancia ocasionada por el agente vulnerante. Factores Estimulantes • Acido desoxiribonucleico: Es el factor estimulante de la cicatrización liberada por celulas destruidas y nucleo de los polimorfonucleares (PMN). - Aparece inmediatamente en el area lesionada. - Alcanza maximo nivel de 12, empieza a descender a 30 h y desaparece a las 48 h. - Accion principal: Estimular la fibroplasia. • Hexosamida: Es extraida de fibras colagenas de mucopolisacaridos. - Aparece al momento de la lesión - Alcanza maxima concentracion al 4to dia despues disminuye progresivamente • Reticulita: Es precursora de la colagena - Aparece en el 4to dia, su crecimiento aumenta la fuerza tensora de la herida - Su maxima concentracion es entre los 10 – 14 dias (> resistencia de traccion) - El deficit de vit C y proteinas retrasan la aparicion o hay ausencia de la colagena. • Proteinas y Vit.C: Al estar disminuida provoca una disminucion o ausencia de las fibras colagenas.

Fisiologia de la Cicatrizacion y Reparacion Histica Fase 1 o Infiltrativa

Fase 2 o Fibroblastica

Fase 3 o Retraccion o Contraccion

Lesion Hística: Sangre, Duracion de 5 – 7 dias

Esta fase dura 14 – 15

suero y plasma escapan

dias

de los vasos y se infiltran

Aqui

produce

en los tejidos vecinos en Las celulas sanas son contraccion o retraccion donde

coagulan. estimuladas por el acido de las fibras colagenas.

uracion: 72h

desoxiribonucleico

Los fibrobalstos dan lugar

(ADN) procedente de las a fibrillas que se unem a celulas

del

area los

cuerpos

celulares,

1 - Las celulas destruidas destruidas y comienzan estos se ordenan segun liberan

sustancias a proliferar.

semejantes

las lineas de tension y en

histamina (histaminoide) que

unen

momento

que

aparecen su crecimiento

los Dando lugar a vasos coincide con la retraccion

catabolitos acidos de las capilares

en inicial y continuada de la

celulas vivas que van neoformacion originar los fenomenos (hiperplasia vasculares.

lesion. de

los

angioblastos abundantes

tejidos A partir del 6to dia las

conectivos • Vasodilatacion

y (hiperplasia fibras colagenas le dan

fibrobalstica)

mayor fuerza a la herida,

• ↑ de la permeabilidad

esta fase termin solo cdo

capilar

concluye la retraccion.

• Exudacion

Formando el tejido de

• Diapedesis

granulacion, que logra la

•

Micro

y unión entre los bordes Las celulas epiteliales del

macrofagocitosis

lesionados.

estrato germinativo de la epidermis

inician

regeneracion tan pronto 2

Producen

neutralizacion

la Los

fibroblastos como puedan contar con

y segregan una sustancia el tejido de granulacion

eliminacion de la causa proteica de naturaleza que les brinde suficiente irritativa, ademas libera la colagena que asegura la circulacion y materiales zona

lesionada

cuerpos bacterias,

de union entre las porciones nutricios. A medida que

extraños, de la lesion que han de aumenta destritus consolidar.

Tiene

celulares y etc. Tiene la unión laxa. función de limpeza

Además

una contracción, disminuye el estimulo

rellenan

fuerza

la crecimiento.

para

El resultado de la cicatrizacion es la constitucion del llamado tejido cicatrizal o fibroso que no es tan resistente como el normal, por no poseer fibras elasticas se hace duro y sencible y la ruptura es más facil. Observaciones: Los fibroblastos segregan una sustancia proteica de naturaleza colagena que asegura la union entre las porciones de la lesion que han de consolidarse, este tejido se funde con el preexistente. El coagulo nos es imprensidible para formar el teji de granulacion, sino que a veces es prejudicial, ya que si este no se retrae bien puede servir de cultivo para bacterias, ademas de que al separarse superficies retrasa la evolucion de la cicatrizacio o sea retrasa la formacion del tejido de granulacion. Funciones Del Tejido de Granulacion 1 - Reparacion histica 2 - Elemento protector al recubrir la superficie abierta, dificulta la contaminacion de la herida y reduz su sencibilidad. 3 - Protege los nervios, tendones, huesos, cartilagos y vasos. Obs: el tejido de granulacion cuando es no util puede permitir el desarrollo de germenes patogenos.

Clasificacion A) Tejido de granulacion util •

Es un tejido deseable, favorable

•

Membrana delgada, fina

•

Crece uniformemente

•

Rojo, brillante

•

No presenta fetidez

•

Trasuda poco y no exuda

•

No sangra con facilidad

•

Tejidos vecinos no estan irritados

•

Epitelio crece sobre sus bordes

•

No signo de sepsis

B) Tejido de granulacion patologico •

Indeseado y Perjudicial

•

Crece en mamelones

•

Pálido, Cianótico, humedo, blando y edematoso

•

Friable, sangra con facilidad

•

Grueso, irregular

•

Exuda mucho

•

Irrita la piel cercana

•

Es fétido, tiene olor desagradable y puede ser putrico

•

Tejido sensible

•

Puede ocasionar fiebre

•

El tejido es un obstáculo para la reparación mística y debe ser eliminado

Clasificacion del Proceso De Cicatrizacion 1) Cicatrizacion de Primera Intension • Se obtiene en las lesiones que logran cicatrizar sus incovenientes despues del cierre primario. • Aqui se incluye la cicatrizaciones ideales y aquellas que aunque a hayan aparecido signos inflamatorios o de otras naturaleza (edema, dureza, cambios de color) estos han sido discretos y no han abierto la lesion. 2) Cicatrizacion de Segunda Intension • Es aquella que se obtiene al tratar una lesion abierta, sus cubiertas epiteliales y en el caso en que se cicratizacion de primera intension y esta queda interrumpida al abrirse la lesion para dar salida a linfa, sangre, pus, cuerpos extraños. • Las causas + frecuentes de esta cicatrización son: - La falta de epitelio - Las pérdidas extensas de tejidos

- Las complicaciones infecciosas - Hematomas - Necrosis 3) Cicatrizacion de Tercera Intension • Se realiza sobre una lesion abierta y granulante, mediante un estimulo quirurgico. • En este caso necesita tejido adicional para crecer, se busca la cubierta epitelial con injertos de material como el epiplon Ej: Los injertos libres Cierre retardado. Requisitos Para Obtener Una Cicatrizacion Normal O Fisiologica. 1 - Evitar la infeccion 2 - Afrontar los bordes o superficies del tejido lesionado sin traccion o presion 3 - Inmobilizar el area afectado 4 - Mantener una buena irrigacio sanguinea: para favorecer el aporte de O2, proteina, vitaminas, minerales, leucocitos, fagotitos, anticuerpos. Además una buena circulación dificulta a combatir infección y a la eliminación de obstáculos para una buena reparación hística. 5 - Mantener el equilibrio acido – base y hidromineral local 6 - Esperar el tiempo necesario Factores que pueden Retardar o Impedir la cicatrización 1 - Factores locales a) Presencia de tejido necrotico o desvitalizado en el area de cicatrización b) Existencia de cuerpos extraños c) La contaminación bacteriana d) Deficiencia de irrigación sanguínea e) El edema y la obstrucción linfática f) El afrontamiento deficiente de las superficies que han de cicatrizar g) Las hemorragias o hematomas a nivel del area en vias de reparación mística h) Tejidos Irradiados

i) Deficiente movilización de la region lesionada j) Heridas en zonas de gran mobilidad (rodilla, codo, falanges) h) Afrontamiento deficiente de las superficies que han de cicatrizar 2 - Factores generales a) Deficiente aporte de sangre (anemias, insuficiencia circulatoria) b) Hipovolemia c) Déficit nutricional d) Hipo o Avitaminosis - B: coenzima que interviene en el metabolismo celular - C: Formación del cemento intracelular, el colageno y la fuerza tensora de una herida - D: Utilizacipon y deposito de Ca - K: Su deficiencia favorece a la hipoprotrombinemia y favorece a la hemorragia e) Los desequilibrios hidrominerales y acido – básico f) La temperatura corporal g) Arterioesclerosis (disminuye el aporte sanguineo) h) DM (hiperglicemia – desarrollo bacteriano – infección) h) Mixedema i) Cortisona retrasa el proceso de cicatrización porque inhibe las reacciones histicas y favorece al edema Obs: Una herida infectada o con 8 horas después de abierta no se sutura jamás Reparacion de Tejidos Especiales • Epitelial: (Piel y membranas mucosas) Es muy sencilla y habitualmente rapida • Tendinoso: A expensa del tejido de granulacion y fibroplasia consecutiva • Muscular: No se regenera, solo es sustituido por el tejido conectivo • Nervioso: No existe regeneracion celular. • Oseo: Por regeneracion osteoblasticas y angioblastica seguida de osteoplasia osteoide y luego calcificacion hasta el callo oseo.

• Cartilaginoso: Por regeneracion cuando existe pericondrio, unico tejido que puede producir condroblastos y condrocitos adultos. • Mesotelial: (serosa epitelial) cicatriza rapidamente por regeneracio

TRAUMATISMOS DEL TÓRAX CONTUSIÓN Clasificación 1 – Contusiones del tórax sin lesión visceral 2 – Contusiones del tórax con lesión visceral 1 – Contusiones del tórax sin lesión visceral Concepto Son traumatismos en los que no se ha producido una herida de la piel toracica ni se han originado lesiones viscerales; cuando no se acompañan de lesiones oseas, constituyen la contusión simple del tórax Etiologia -

Golpe directo sobre el tórax com objeto resistente o romo (bastonazo, coz, trompis)

Calida sobre un cuerpo duro (pavimento, muro, muebles)

Cuadro Clínico Conmoción Toráxica, cuadro grave caracterizado por: -

Perdida del conocimiento

Respiración superficial y rapida

Pulso débil con taquiarritimia

Son

más

frecuente

traumatismo directo sobre la región -

Palidez

Piel fria y húmeda

Puede llegar al colapso y muerte

precordial

En caso de compresión violenta y sostenida, se origina la asfixia traumatica: -

Máscara esquimótica de color azul oscuro con punteado equimótico

Hinchazón de os labios y parapados

Hemorragias conjuntivales

Petequias bucales y faringeas

Hemorragias en la retina

Sintomatología local de la contusión toráxica -

Tumefacción

Dolor en el area de la lesión

Movimiento respiratório penoso

Respiración corta y superficial

Equimosis traumatica

Excoriaciones en la piel

Si hay fractura costal -

Dolor a la palpación sobre la costilla interesada

Creptación osea durante la respiración

Diagnóstico 1 – Antecedentes 2 – Examen Fisico: Buscando si existe fractura, si es una contusión simples. 3 – Exploración Radiologica Pronóstico Tienen en general un buen pronóstico, en el caso de la asfixia traumática si no se acompaña de hemorragia cerebral o retiniana tambien tiene buen pronóstico Tratamiento Si no existe lesiones graves de la pared el tratamiento se reduce a: 1 – Reposo 2 – Calmante Si existe fractura de costilla 1 – Se debe inmovilizarse la pared torácica mediante tiras de esparadrapo ancho que sobrepasen por arriba y abajo la zona lesionada, esto logra limitar la amplitud de los movimientos respiratorios y proporciona algun alivio al enfermo. 2 – Se puede poner anestesicos en el plexo para aliviar el dolor

En caso de fractura del esternón 1 – Inmovilización de la región con esparadrapo y reposo

2 – Calmantes 3 – Si existe cabalgamiento y síntomas de intolerancia (disnea, alteraciones del ritmo cardiaco) se tratará de reducir el cabalgamiento mediante la hiperextensión del tórax o corregirlo quirúrgicamente 2 – Contusiones del Torax con Lesión Visceral Concepto Es cuando los órganos intratorácicos sufren el impacto de un trauma externo aunque la pared del tórax no haya sido atravesada; esto se debe a que puede deprimirse considerablemente por su elasticidad. Clasificación 1 – Lesiones del Pulmón 2 – Lesiones de la Traquea y de los bronquios 3 – Lesiones del corazón 4 – Lesiones de la aorta 5 – Lesiones del Esófago 6 – Lesión del conducto torácico 7 – Lesión del diafragma e Heridas Tóracicas d Etiologia -

Armas blancas

Armas de fuego de pequeño calibre

Traumatismos violentos

Cornadas

Proyectiles de grueso calibre

Granada

Clasificación Las heridas torácicas pueden ser 1 – Heridas Penetrantes 2 – Heridas no Penetrantes (tienen mayor importancia y no plantean condiciones de extrema gravedad)

1 – Herida no Penetrante No se diferencian de las heridas producidas en otras regiones del cuerpo. Pueden ser incisas, de bordes limpios, o contusas, de bordes magullados e irregulares. A veces sangran profusamente por el desgarro de vasos importantes en el espesor de los musculos lesionados. 2 – Heridas Penetrantes Se caracteriza porque todo el espesor de la pared y alcanzan la cavidad, lo que le confiere especial gravedad. A) Heridas de la Pared -

Pueden ser pequeñas y mantenerse ocluidas por el contacto de sus bordes

Puede ser extensas y establecer amplia comunicación de la cavidad con el exterior, la entrada y salida de aire libremente da lugar al llamado tórax soplante = Traumatopnea

B) Heridas Viscerales Las heridas en el pulmón van en dependencia de cual es la etiologia: -

Proyectil: Si no interessa ni vaso o bronquio grueso se reduce a un estrecho tunel que debido a la elasticidad del organo desaparece rapidamente

Bala explosiva: Hay un desgarro pulmonar y trituración, los bronquios y vasos son abiertos y diversos cuerpos extraños pueden penetrar

Las heridas del Corazón generalmente son mortales y provocan la muerte antes de ser sometida a tratamiento. Otros organos que pueden afectarse son: Aorta, traquea, bronquios primarios, esófago y conducto torácico. Cuadro Clínico - Tos

- Signos de enfisema

- Hemotórax

- Disnea

- Derrame

- Hernia traumatica

- Cianosis

- Neumotorax

- Enfisema subcutaneo

- Hemoptisis

Traumatopnea

(torax

soplante) -

Signos

Físicos

de -

neumotórax

Enfisema

del

mediastino

e Traumatismo Toracico d Clasificacion 1 - Contusion simple 2 - Contusiones con fracturas costales -

Torax batiente

3 - Axfixia traumatica (hay cianosis en esclavine) 4 - Contusiones toracicas con lesion visceral -

Neumotorax (abierto y cerrado)

Hemotorax

5 - Lesion de traquea y bronquios (hay enfisema subcutaneo) -

Signo de Fundan: enfisema mediastinal

6 - Lesiones del corazon y grandes vasos -

Taponamiento cardiaco

7 - Lesiones de la Ao 8 - Lesiones del esofago (dolor retroesternal a deglucion + enfisema mediatinal) -

Tto con esofagostomia cervical + gastrostomia

9 - Lesiones del conducto toracico -

Quilotorax

10 - Lesiones del diafragma: puede haber hernia traumatica: visceras de cavidad abdominal suben a la cavidad toracica. 11 - Heridas toracicas -

No penetrantes

Penetrantes: neumotorax abierto – traumatico, hemotorax, lesiones del corazon

12 - Heridas toraco – abdominal (explorar torax y abdomen) Medidas generales 1 - Tto del shock

2 - Analgesicos 3 - Antibioticoterapia 4 - Oxigenoterapia 5 - Reacitvacion del toxoide tetanico. Clasificacion Tipo traumatismo

de Sin

alteraciones

la Con alteración de l;a funcion

funcion respiratoria

respiratoria

- Contusion simple

- Neumotorax cerrado

- Fracturas costales simple

- Torax batiente - Asfixia traumatica

Cerrado

- Lesion por onda expansiva -

Hemotorax

hemoneumotorax - Heridas no penetrantes de - Neumotorax abierto la parede toracica

Hemotorax

hemoneumotorax Abierto

- Taponamiento cardiaco - Herida de l,os grandes vasos -

Cuerpos

extraño

intratoracicos - Quilotorax 1 - Tórax Batiente o Torax Flacido o Batiente Costal Concepto Lesion traumatica sobre la caja costal trayendo como consecuencia 3 o mas fracturas costalescontiguas, cada fractura a 2 fragmentos o cdo hay desinsercion de los cartilagos costales.

Impactos directos sobre el torax 1 - Accidentes de transitos

2 - Accidentes de trabajo 3 - Agresiones fisicas

Fisiopatologia 1 - Inspiracion: El area lesionada tiene un movimiento contrario al resto de la caja toracica, se deprime. Falsa impresion porque en realidade esta region no se mueve. Expiracion: Area lesionada se abomba. OBS: A esto se le llama respiracion paradojica. 2 - Hipoxia

2 y 3 se produce por afectacion mecanica sobre los arcos

costales, ademas de contusion 3 - Hipercapnea

pulmonar (sangre pasa a los alveolos – pulmon humedo

traumatico) 4 - Acidosis respiratoria: Hay lo que se llama gas pendulo, pasa CO2 de un pulmon a otro.

CO2 ● Ademas se producen alteraciones de las presiones negativas intrapleurales, necesarias para el adecuado desplazamiento de las vias respiratorias, lo que Û el esfuerzo del lesionado para respirar. Û los cambios de presion circulatoria, saeta movimientos paradojicos. Si el mediastino no esta fijo por adherencias sera desviado hacia el lado contrario al de la lesion durante la espiracion (bamboleo mediastinal), este dificulta el llenado de cavidadsn derechas con la consiguiente Ü del GC. A causa del insuficiente vacio en el hemitorax lesionado, el pulmon de este lado se ventila inadecuadamente, pero el del lado sano, tambien se ventila inadecuadamente, por la desviacion del mediastino. →

Hipoxia con hipercapnea, que aumenta con los movimientos respiratorios Ü poe el intenso dolor. Cuadro Clinico •

Falta de aire

•

Paciente ansioso

•

Dolor intenso (se considera la causa fundamental de todos las alteraciones fisiopatologicas)

•

Respiracion superficial

•

Cianosis

•

Taquicardia y arritmias

•

Paciente frio, taquicardico, normotenso o hipotenso

Examen Fisico Inspeccion: o Respiracion paradojica o Polipnea o Tiraje costal Palpacion: o Dolor intenso, crepitan los focos de fractura o Se puede encontrar o no enfisemas subcutaneo (por escape de aire hacia el TCS) o ↓ Eexpansibilidad toracica del area afectada o Vibraciones vocales Ü o abolidas (en dependencia si hay asociado neumotorax o hemotorax) Percusion: o Normal si no hay otras alteraciones asociadas o Matidez cuando hay hemotorax o Hipersomoridad cdo hay neumotorax. Auscultacion: o MV normal o MV Ü = neumotorax o MV abolido = neumotorax completo, hemotorax.

Diagnostico 1. Anamnesis 2. Cuadro Clinico 3. Complementarios: o Rx de torax = multiples fracturas costales 3 o mas puede tener asociado un neumotorax o hemotorax o Hb y Hto o Gasometria o Tratamiento A) Transitorio 1 - Romper con el mecanismo fisiopatologico evitando la respiracion paradojica, realizando un vendaje comprensivo, fijandolo con bandas de esparadrapo desde la columna hasta el esternon, dejando el otro hemitorax libre. 2 - Acostar al paciente sobre el lado afectado y asi tambien se produce más comprension 3 - Aliviar el dolor aministrando analgesicos, no administrar opiaceos que deprimen el centro respiratorio (administrar dipirona, esparmoforte o 0,5 – 1 cc de lindocaina al 2 % debajo de cada foco costal (bloqueo anestesico) 4 - Si hay shock: tto del shock 5 - Suministrar oxigeno suplementario 6 - Translado hacia el hospital 7 - Traqueostomia si dificultad respiratoria marcada. B) Definitivo: Tipos: 1. Quirurgico: o Arclaje subperiostico costal (se pasa um alambre por debajo Del periostio de cada costilla y se saca a traves de la piel para hacer traccion esquelética y fijarlo com um peso de 2,5 Kg, paciente em decúbito supino por 21 dias, que apartir de ahi se va a retirnado el peso y posteriormente la traccion. A los focos de fractura no se le hace nada.

o Tambien este se puede fijar con varillas sobre su parrilla costal, tambien se mantiene por 21 dias, pero con este el paciente si puede levantarse y con el anterior no. 2. No quirurgico: o Oxigeno suplementario o Analgesicos o Otras alteraciones (tto) Esto se realiza de las seguientes formas: 1era forma: a) Paciente en sala de cuidados intensivos se realiza intubacion endotraqueal y se mantiene con ventilacion artificial, se acopla a un equipo PEEP donde se realiza fijacion neumatica interna. b) Al tercer dia es necesario realizar traqueostomia 2da forma: Tratamiento basado en alivio total del dolor. Se coloca un caterer peridural en la region lumbar para lograr analgesia continua y se le pone una solucion donde se unen pequeñas dosis de morfina y bupiracaina (anestesico local mas potente que la lindocaina) (para cuidar la influencia sobre el centro respiratorio y de presion de esta). Nota: Antibioticoterapia si fuera necesario y profilaxis del tetanos y la infeccion. Complicaciones 1 - Shock traumatico 2 - Hemotorax 3 - Atelectasia pulmonar 4 - Hematoma intrapulmonar 5. pulmon humedo traumatico 2 – Neumotórax Abierto Concepto

Entrada de aire al espacio pleural a traves de una solucion de continuidad (herida), en la region toracica, poniendo en comunicacion el espacio pleural y el medio ambiente (atmosfera) y permitiendo la entrada y salida de aire. Etiologia 1 - Heridas por arma blanca de hoja ancha 2 - Herida por arma de fuego 3 - Herida por objeto + o – puntiagudo que penetre en el torax. Fisiopatologia Obs: presion negativa normal en el espacio intrapulmonar es de 12 cm de agua. o Cdo hay una herida, y el paciente inspira, entra el aire y se colapsa el pulmon (pq el aire tiene más presion que la presion en el espacio intrapleural), pero, despues en la inspiracion se invierten las presiones, entonces sale el aire y despues continua la entrada y salida del aire, provocando un sonido caracteristico a la entrrada y salida del aire, a lo que se le llama traumatopnea. Obs: Si se equilibra la presion intrapulmonar con la presion atmosferica hay colapso total del pulmon y se reduce la capacidad respiratoria al 50 %. o Cdo el pulmon se colapsa se desplaza el mediastino y la traumatopnea provoca bomboleo mediastinal, lo que hace que tambien se muevan y angulen los grandes vasos, sobre todo las cavas y esto trae como consecuencia Shock o Ademas de desplazarse el mediastino comprime el pulmon sano Ü tambien su capacidad funcional. o Otras alteraciones: ● Hipoxia ● Hipercapnea ● Acidosis respiratoria Cuadro Clinico o En el interrogatorio se recoge antecedentes de un traumatismo toracico o Refiere falta de aire

o Refier dolor (por la lesion penetrante) o En dependencia del tipo de la herida, puede tener manifestaciones de shock (ya sea por sangramiento o por el bomboleo mediastinal) Examen Fisico Inspeccion: o Si herida penetrante: Traumatopnea (sopla la herida, ademas puede salir sangre espumosa mezclada con aire) o Si herida no penetrante: No traumatopnea o Si herida el del diametro de la traquea es incompatible con la vida o Polipnea o Tiraje o Estado de shock Palpacion: o Ü expansibilidad toracica o Vibraciones vocales Ü o abolido. Percusion: o Timpanismo Auscultacion: o Mv abolido. Diagnostico 1 - Anamnesis 2 - Cuadro clinico (si no es evidente la traumatopnea, se manda a toser y si es un neumotorax abierto, pero es pequeño la herida, asi se logra determinar si sale aire y entra o no). 3 – Complementarios: ● RX de torax ● Hb y Hto ● Gasometria

Tratamiento A) Transitorio 1 - Convertir el neumotorax abierto en cerrado, ocluyendo la herida con aposito o gasa esteril con vendaje compresivo. 2 - Administrar oxigeno (traqueostomia si fuera necesario) 3 - Administrar analgesicos 4 - Antibioticoterapia (profilaxis de sepsis) 5 - Reactivan el toxoide tetanico 6 - Tratamiento del shock: Canalizar vena y administrar volumen (pq aunque se evite el shock por el bomboleo mediastinal, puede estar sangrando la herida o puede hacerse lesionado el parenquima pulmonar, y puede haber un hemotorax) 7 - Translado acostado del lado de la lesion o semisentado. B) Definitivo Quirurgico 1 - Em el salon se explora la herida, se limpia y se cierra por planos la herida, y se convierte en neumotorax cerrado: o Si tiene – de 6 h: se cierra piel y TCS o Si tiene + de 6 h: Se limpian se suturan los planos, pero se dejan abierto TCS y piel. Se hace profilaxis de la gangrena gaseosa y el tetanos. 2 - Si paciente con insuficiencia respiratoria o shock: o Toracotomia para reparar quirurgicamente (exploradora) las lesiones y se deja una sonda toracica para producir aspiracion negativa. Esto se hace los mas o menos alejado posible de la herida traumatica. 3 - Si el paciente puede caminar y no esta en insuf. Respiratoria en el salon se realiza una pleurostomia minima alta, se pone una sonda a cielo abierto entre 2do y 3ero espacio intercostal y se conecta a aspiracion negativa. No Quirurgico: 1 - Oxigenoterapia 2 - Analgesia 3 - Antibioticoterapia de amplio espectro

Complicaciones 1 - Paro respiratório 2 - Paro cardiaco 3 – Muerte 3 - Neumotórax a Tensión o Cerrado Concepto Es la acumulacion del aire inspirado em la cavidad pleural, como consecuencia de las heridas de la traquea mediastinal, los bronquios y del parenquima pulmonar. El aire entra al espacio intrapleural, pero no puede salir. Puede haber herida de la pared toracica, pero esta tiene que permanecer cerrada y no permitir la entrada y salida del aire de la cavidad pleural. Clasificacion 1 - Según localización o Unilateral o Bilateral o Total o Parcial 2 – Según la cantidad de aire acumulado o Hipotensivo: Cdo la presion del aire intrapleural se mantiene por debajo de la presion atmosferica. o Normotenso: Cdo la presion del aire intrapleural se mantiene igual a la atmosferica. o Hipertensivo: Cdo la presion intrapleural no sobrepasa a la atmosferica. Alteracion Fisiopatologica 1 - Durante todo el ciclo respiratorio: o Hay un colapso pulmonar proporcional a la presion negativa intrapleural. o Los alveolos colapsados no permiten la hematosis, lo que ocasiona la hipoxia. o Desviacion permanente del mediastino hacia el lado contrario a la lesion con disminucion de la capacidad funcional del pulmon sano. 2 - Durante la inspiracion:

o El pulmon sano no puede insuflarse a plenitud a causa de la reduccion de la capacidad del hemitorax correspondiente, como consecuencia de la desviacion del mediastino hacia ese lado lesionado a lo normal. 3 - Durante la espiracion: o Si el pulmon lesionado esta colapsado parcialmente, se produce cierta espiracion del aire contenido en sus alveolos. o Aumento de la desviacion del mediastino hacia el lado sano. Todo lo anterior produce progresivamente: 1 - Hipoxia 2 - Paro respiratorio 3 - Paro cardiaco Neumotorax Hipertensivo (a valvula): Aqui la herida producida en la superficie del pulmon origina una lengueta que actua como vlavula. Durante la inspiracion el aire pasa del pulmon hacia la cavidad pleural, pero no regresa durante la espiracion, pues asi el aire acumulado en la cavidad pleural empuja a la lengueta, la cual cierre la herida e impide el retorno del aire hacia el pulmon. Esto causa que en cada ciclo respiratorio, Û la presion de forma progresiva del neumotorax y el colapso pulmonar, la cual provoca una desviacion mas exagera del mediastino y mayor reduccion de la capacidad funcional del lado sano. Cuadro Clinico o Dolor en la region traumatizada, que puede generalizarse a todo el hemitorax, punta de costado. o Disnea que se exacerba por el esfuerzo. o Sindrome de interposicion liquida gaseosa en el hemitorax afectado o Cianosis Examen Fisico: Inspeccion: o Abombamiento y Ü de la expansibilidad toracica del lado afectado. o Se toman posiciones antalgicas

Palpacion: o Ü expansibilidad toracica o Vibraciones vocales abolidas (devido al gran espacio existente entre donde se producen la vibraciones y la parede toracica Percusion: o Hipersonoridad o Timpanismo y as veces sonido metalico o Desviacion de la matidez mediastinica hacia el lado sano Auscultacion: o Ü MV o Ü o abolida la broncofonia o Soplo anforico si la perforacion es suficientemente grande o Sucusion hipocratica si existe derrame OBS: Si hay hemoneumotorax, hay sindrome de interposicion gaseosa en la parte superior y un sindrome de interposicion liquida en la porcion inferior. Neumotorax hipertensivo: puede encontrarse enfisema subcutaneo e incluso puede aparecer en otras regiones que no sean el torax (mediastino, neumopericardio). Tratamiento A) Transitorio 1 - Evacuar el aire (Valvula extractora Diaz de Villegas o trocar 16 o 18, con undedo de guante de cirujano amarrado a la base de la aguja (se pone en el 2do espacio intercostal) 2 - Tto inicial del shock 3 - Profilaxis del tetano y la infeccion 4 - Analgesicos y sedantes que no depriman el centro respiratorio B) Definitivo 1 - Si traumatico hacer pleurostomia minima 2 - Si Neumotorax espontaneo menor de 25 %: o Reposo en cama o Analgesias y sedantes o Examen fisico del torax diario

o Rx a las 24 h del ingreso y repetirla semanalmente, excepto si empeora el cuadro clinico. o Alta a la semana del ingreso hospitalario si se comprueba estabilizacion o mejoria del cuadro clinico – radiologico (control semanal, despues hasta total reabsorcion de neumotorax). 3 - Si neumotorax mayor 25 %: o Pleurostomia minima alta en el salon de operaciuones o Analgesicos y sedantes que no depriman el centro respiratorio. o Estimular el paciente a realizar inspiraciones profundas, toser con frecuencia e insuflar el guante 6 veces por dia. 4 - Rx de torax, cuando llega a cuerpo de guardia, despues de la pleurostomia y repetirla a las 48 h, si mejoria desconectarla del aparato de “Over rols” (aspiracion continua, controlada y negativa) si no hay mejoria radiologica dejarla conectada 48 h más hasta tener mejoria clinico – radiologica. 5 - Retirar la sonda 24 h despues de completada la expansion total si no fuga de aire con previa comprovacion radiologica. Si el neumotorax no regresa 1 - Observar fuga de aire 2 - Observar si el equipo esta em buenas condiciones 3 - Certficarse que no haya atelectasia 4 - Conectarla novamente al equipo para observacion 5 - Si no resuelve a los 5 – 7 dias hacerle una pleurectomia Parietal. Indicaciones de Pleurectomia Parietal 1 - Neumotorax persistente 5 – 7 dias 2 - Neumotorax recidivante 3 - Neumotorax bilaterales 4 - Pacientes submetidos a altas presiones 5 - Estenosis de la arteria pulmonar Causas de Neumotorax Espontaneos 1 - Ruptura de burlas enfisematosas 2 - Atelectasia 3 - TB

4 - Abcesos 5 - Neoplasia 6 - Ruptura de esofago 4 - Hemotórax Concepto Acumulacion de sangre en la cavidad pleural. Generalmente puede estar asociado a un hemoneumotorax Sangramiento proveniente de 1 - Lesiones de los vasos de la parede toracica. Ej: fracturas costales 2 - Herida del pulmon (generalmente hay hemoneumotorax) 3 - Heridas del corazon 4 - Heridas de grandes vasos mediastinales y sus ramas. 5 - Heridas del diafragma Obs: En la cavidad pleural puede contener varios litros de sangre, gran parte de la cual permanece incoagulable durante 48 h. Despues comienza a formarse más coagulos que conlleva hacerse coagulos de fibrinas, o sea fibrotorax. Alteraciones Fisiopatologicas Pulmon lesionado 1 - Sangramiento local 2 - Shock hipovolemico 3 - Alteraciones de la mecanica respiratoria o Eso conlleva a la insuf. Respiratoria por colapso pulmonar por Û de la presion intrapleural, desviacion del mediastino hacia el lado sano, que sra Û o Ü en dependencia de la magnitud del neumotorax (trae consigro hipoxia con hipercapnea) Clasificacion Clinica Del Neumotorax 1 - Hemotorax pequeño: o 500 cc de sangre acumulado o Solo se aprecia matidez declive en la base del hemitorax afectado. o Es dificil de diagnosticar

2 - Hemitorax mediano: o 1000 – 1500 cc de sangre acumulado o Se aprecia matidez que llega en la mitad del cuerpo de la escapula 3 - Hemotorax grande: o > de 1500 cc de sangre acumulado o Se aprecia con matidez que rebasa el borde de la espina de la escapula. Cuadro Clinico o Disnea con dolor intenso del hemitorax lesionado o Sindrome de interposicion liquida o Estado de shock o Posible coexixtencia de herida penetrante con neumotorax o Tos con expectoracion hemoptoica Examen Físico Inspeccion: o Normal o Ü o abolido los movimientos respiratorios o Abombamiento del torax y espacios intercostales separados Palpacion: o Expansibilidad toracica Ü o abolida o Vibraciones vocales abolidas por debajo del derrame y Û por encima y si es grande abolida total. Percusion: o Matidez por debajo del derrame Auscultacion: o MV Ü o abolido por debajo del derrame y Û por encima del derrame. o Signo de la moneda de Pitres o Pteriloquia afora Û del derrame o Egofonia y en gran derrame no se ausculta la voz Diagnostico 1 - Antecedentes del trauma 2 - Cuadro clinico 3 - Rx de torax

Tratamiento A) Transitorio 1 - Control del compromiso respiratorio 2 - Control de la hemorragia 3 - Tratamiento del shock si existe, o profilaxis del mismo 4 - Administrar analgesicos y antibioticos 5 - Si es posible, si puede hacer puncion toracica (hemotorax mediano) de 500 ml de sangre. B) Definitivo 1 - Reposicion de sangre a presion a traves de la vena cava inferior (hemotorax grande y mediano) 2 - Toracotomia exploratoria para hacer hemostasia (si fuera necesario), tto de lesiones vicerales y drenaje. 3 - Toracocentesis: 4 – Antibioticoterapia: La Toracocentece se hace: a) Instrumental o Trocar o aguja hipodermica 16 – 18 o Jeringuilla (si puncion com fines diagnosticos) o Frasco al vacio (si puncion para extraer cantidades apreciables) o Tener en cuenta esterilizar la piel e infiltrarla con procaina al 1 % (todos los planos de la pared) b) Posicion del paciente: o Sentado o semisentado y el brazo del lado lesionado levantado con un angulo recto y mano sobre la mesa c) Localizacion para realizar la puncion: o Extraccion de liquido = 2 – 7 o 7 – 8 espacio intercostal, entre las linea axilar media y posterior d) Tecnica: o Desinfectar la piel de la region o Anestesiarlo

o Introducir en la cavidad pleural el trocar o la aguja (que debe estar tapada en su base o conectada a una valvula extractora u otro sistema cerrado (para evitar neumotorax). o Debe introducirse rasando el borde superior de la costilla inferior para evitar el paquete vasculonervioso. o Si se utiliza una jeringuilla, poner una goma entre la aguja y la jeringuilla para facilitar los movimientos y Ü la lesion que pudiera provocarse en el pulmon de mantenerse rigida, pero cdo se quite la jeringuilla, pinzar la goma para evitar la entrada de aire. o Ni se va hacer aspiracion pleural continua, se pone el trocar de calibre suficiente para introudcir una sonda de Nilaton No. 16 a traves de este hacia la cavidad pleural, que se sabe cdo comienza a salir liquido puesta, y entonces se va retirando la canula del trocar hacia afuera, logrando esto, se fija la sonda con un punto de seda a la piel y se comienza a aspirar. Mantener la sonda sumergida a una solucion antiseptica (hipoclorito, permanganato o agua esteril)

Indicacion De Toracotomia Exploradora 1 - Hemotorax grande (Hb < 8, Hto < 28) 2 - Hemotorax Mediano si despues de 2 puncion la suma de la sangre extraida es igual o superior a 1800 ml, o despues de la pleurostomia minima quedar > 1500 ml (Hb = 8,5, Hto < de 28). Primera puncion se evacua solo 500 ml y a las 6 h la 2da puncion evacuadora total (si no hay signos de shock o el hemotorax no ha ascendido). Si la 1era y 2da extraccion es menor que 1800 ml, se considera que el sangramiento se ha detenido. 3 - Hemotorax pequeño: Si despues de puncion para evacuacion total y antibioticoterapia, no se logra evacuar de manera total la cavidad pleural, (en los primeros dias del incio del trauma). Si no hay Û del cuadro no se hace toracocentesis. OBS: Se ingresa a hasta 48 h y despues se puede puncionar e inyectar fibrinoliticos como la estreptoquinasa. 5 - Taponamiento Cardiaco

Concepto Conpresion del corazon por acumulacion de sangre en el saco pericardico. Causas 1 - Herida del miocardio (generalmente) 2 - Herida de algun vaso sanguineo (la herida debe ser pequeña) Fisiopatologia El líquido contenido en el pericardio, comprime el corazon, lo cual dificulta el llenado ventricular, esto Ü GC y esto a su vez conlleva a un estado de shock. Cuadro Clinico o Disnea e intranquilidad o Palidez, sudoracion y ligera cianosis o Ingurgitacion de las venas del cuello durante la inspiracion. o TA Ü con Ü de la diferencial y taquicardia, hipertension venosa o Pulso filiforme o Latido de la punta no visible, ni palpable. o Ruidos cardiacos apagados parcial o totalmente Diagnostico 1 - Antecedentes del traumatismo 2 - Cuadro clinico 3 -Complementarios: o Rx de torax: Generalmente normal y pruede presentar signo de copa invertida o EKG: Microvoltage o Fluoroscopia: Ü movimientos cardiacos, Triada de BEEK (Ü TA, Û Tension venosa y taquicardia) y Ruidos cardiacos apagados (corazon quieto) Tratamiento A) Transitorio 1 - Control de la hemorragia

2 - Tto del shock 3 - Proporcionar analgesia 4 - Profilaxis de la infeccion y tetanos 5 - Hacer puncion pericardica a traves de la via inferior o paraxifiodea: o Se coloca al paciente en posicion supina con el torax elevado en un angulo de 15 – 200 y se realiza la antisepsia de la piel local o Se localiza el alto entre el apendice xifoide y 7mo cartilago izquierdo, se introduce el trocar (de bisel corto 18 0 20 de 10 cm de longitud), en un angulo de 250 con la piel, en direccion al hombro derecho, del lesionado. o Se aspirara toda la sangre posible con una jeringuilla de 20 ml, con 50 – 100 ml el cuadro clinico mejora, pero sacar todo lo que tolere el paciente. 6 - Traslado al hospital en decubito supino 7 - Administrar volemia 8 - Si la herida es por arma blanca y esta permanece in situ, no se extraera hasta despues de realizarse la toracotomia. B) Definitivo 1 - Toracotomia exploradora y tto de las lesiones, cierre parcial del pericardio (si afectacion de cavidad izquierda). Si afectacion de cavidades derceha: Mantener vigilancia por personal calificado de signos vitales y EKG si no mejora hacer toracotomia. 2 - Antibioticoterapia 3 - Restablecer volemia 4 - Drenaje toracico. Nota: Aqui la sangre no coagula, ni es pulsatil.

DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL Concepto Es la inserción de un tubo de drenaje en el espacio pleural a través de una pequeña incisión Indicación -

Neumotórax Espontaneo Cuando envuelve un colapso de 25 %

Neumotórax Traumatico

Derrame pleural benigno o recurrente que no responde a toracocentese

Empiema

Localización del tubo -

En el neumotórax se insiere el tubo en 2do o 3ro espacio intercostal anterior en la linea media clavicular y se direcciona el tubo al apice del pulmón

En el derrame y otros líquidos se inserta en la linea medio axilar en el 5to o 6to espacio intercostal y es direccionado posteriormente.

Para derrames loculador o empiema su posición depende de la necesidad

Tecnica 1 – Anestesico local = Lidocaina 1 % 2 – Incisión en la piel que es circundada por sutura 3 – Introduz el tubo hasta el espacio pleural y direcciona 4 – La sutura circular es cerrada y el tubo suturado a la pared toráxica 5 – Se conecta el tubo a un dreno simples, o a una bomba de succión negativa (equipo Over – Hall) 6 – Se hace radiografia después de la inserción del tubo para verificar posición y funcionamiento 7 – se remueve el tubo solamente cuando este resuelto la situación

8 – Si la razón es un neumotórax se pinza el tubo or varias horas antes de la remoción y se hace un Rx para asegurar que el pulmón se expandio y el escape pleural ya no existe. Complicaciones -

Hemorragia por lesion de vasos intercostales

Enfisema subcutaneo

Lesión por mal posicionamiento del tubo

Infección local y Dolor

INFECCIONES QUÍRURGICAS PARONIQUIA Concepto Es la inflamación aguda o cronica de los tejidos periungueales Etiologia 1 - Aguda -

S. Aureos

Pseudomonas

Proteus

Candida Albicans

Virus del Herpes simple

2 – Cronica: Generalmente se da por contacto prolongado con agua -

Bacterias mixtas

Hongos (candida albicans)

Fisiopatología Penetran a traves de quiebra en las soluciones de continuidad de la epiderme, causada por trauma, devido aremoción de cutícula, irritación u onicomicosis Cuadro Clínico 1 – Paroniquia Aguda -

Queda de la uña encravada

Evoluir hacia un absceso en el hecho periungueal

Dolor

Edema

Eritema

2 – Paroniquia Cronica -

Inicio Insidioso

Hay desbridamiento subungueal (se debe hacer cultivo)

Tratamiento 1 – Inflamación Aguda

Compresa de agua caliente

Antibiotico Sistémico

Abrir con la punta de um bistura el debri acumulado porque son dolorosos

Si atinge el tendon se debe realizar incisión quirurgica y drenaje

2 – Crónica -

Mantener la uña corta

Desbridamiento de la piel adyacente

Mantener el area afectada seca y libre de infección

Aplicar tintura de yodo

Crema antimicotica (miconazol, quetoconazol)

Antimicótico oral (triazol, fluconazol)

e Panadizo d Concepto Es la infección del espacio pulpar de una falange. Puede ser central, lateral y apicalmente, la localización más comun el en el pulpejo distal. En los septos entre los espacios pulpares limitan la diseminación de la infección, resultando en un absceso. Cuadro Clinico -

Dolor

Edema pulpar

El hueso, tendones y articulaciones pueden infestarse.

Tratamiento 1 – Incisión inmediata y drenaje 2 – Administración de antibiotico adecuado (Cefalosporina)

e Furunculo d Concepto

Inflamacion masiva necrotiznte del aparato pielosebaceo y la dermis que lo rodea, producida por el estafilococo dorado, su evolucion es aguda y termina por su eliminacion en forma de un tapon esfacelo – purulento llamado clavo. La infeccion afecta a todo el aparato pelosebaceo con el foliculo y tejido conectivo perifolicular. Etiologia Furunculitis Superficial

Foliculitis Profunda

- El estafilococo dorado no pasa de la region - El germen llega al fondo del foliculo infundibular superficial del foliculo.

Aparece

tambien

una

pequeña

pustula

- Solamente se afectan las glandulas sebaceas.

centrada por un pelo, pero con la piel algo

- Aparece una pequeña pustula centrada por un elevada y dolorosa. pelo que no se desprende por ligera traccion, - Por traccion ligera el pelo se desprende pues la infeccion no alcanza el bulbo.

- As veces se afectan varios foliculos y se produce llamada sicosis, frecuente en la barba (cronico recidivante)

Germen: Estafilococo Dorado

Causas Predisponentes A) Locales: •

Suciedad

•

Irritacion de la piel por el frote de la ropa (ej: cuello)

•

Rascaduras por lesiones pruriginosas en cualquier region.

B) Generales: •

Fatiga fisica o mental

•

Deficiencia nutricional

•

Convalecencia de enfermedades

•

Patogenia El germen activado rompe la barrera epidermica por la accion de sus toxinas necrotizantes, y atraviesa las glandulas sebaceas hasta llegar a la region bulbar, donde se encuentra uma cavidad cerrada, donde se desarrolla proceso inflamatorio. Desintegrando el aparato pilosebaceo por accion de las toxinas y la falta de nutrientes. Se elimina en forma de clavo. Sintomatologia 1 - Tumefaccion acuminada centrada por un pelo, rojoviolacea, firme y dolorosa. 2 - Primero produce picazon, luego dolor 3 - Al 3er y 4to dia aparece en la cuspide del foliculo un punto amarillento, que se abre en el 5to – 6to dia, dando salida a pus escaso que alivia un poco el dolor. En el fondo se observa el clavo que es eliminado en el 8vo – 9no dia, quedando un crater que cierra pronto. 4 - Sintomas generales escasos: •

Fiebre

•

Cefalalgia

•

Leucocitosis moderada

Complicaciones 1 - Abceso subfurunculoso por propagacion al TCS 2 - Linfangitis y adenitis aguda (sobre todo si se exprime) 3 - Tromboflebitis (labio superior – troboflebitis supurada del seno cavernoso (gavisimo)). 4 - Septicemia y septicopiemia, con focos metastasicos. 5 - Osteomielitis 6 - Abceso y antrax del riñon 7 - Otras: Flemon perinefritico, subfrenico, abcesos pulmonares y prostaticos, artritis. 8 - Furunculosis: Aparicion de varios furunculos

Diagnostico Diferencial 1 - Hidradenitis: generalmente se localiza en la axila, margen del ano y pliegues submamarios. No hace saliente acuminado y no produce clavo, ni esta centrada por un pelo (infeccion de glandulas sudoriparas) 2 - Pustulas maligna del carbunco: su centro se negro, deprimido, no cuminado, rodeado por vesiculas y es indoloro. Es producido por la bacteria Bacillus Antracis. Tratamiento 1 - No exprimirlo: favorece el edema = linfangitis = metastasis 2 - Calor humedo, para nacerar la piel y favorecer su abertura. Tambien duchas de aire caliente. 3 - Pomadas con fermentos proteoliticos (estreptoquinasa, estreptodermasa, quimotripsina). Ayuda a eliminar elementos necroticos. (Ya no se usa) 4 - Antibioticos segun antibiograma. 5 - Incision precoz: no aconsejable porque no esta formado el clavo 6 - Incision longitudinal: solo si el clavo ya formado es muy profundo, la lesion es muy dolorosa y tarda en abrirse. 7 - Tratamiento abortivo si no esta constituido el clavo, con cloruro de etilo, en el centro del proceso, que lo congela y lo esteriliza. 8 - Si es diabetico, tener en cuenta la glicemia para el tto.

ANTRAX Concepto Es una infeccion de caracter agudo, que ataca simultaneament varios foliculos pilosos y el tejido circunvecino producido por la sociacion estafilo – estreptococica que evoluciona hacia la necrosis de las partes atacadas. Antrax -

Furunculo

infeccion

mixta

de - Infeccion solo por estafilococos (monob

estafilococos y estreptococos - Afecta a dermis y tejido - Se limita a la dermis subdermico

- Se hace indistintamente en - La necrosis se localiza en el aparato pil diversas porciones de la piel comprendida en la lesion

- Los clavos se expulsan en - Se expulsa en forma de clavo solo el ap forma de conglomerados de pus, germenes y esfacelos variados. Factores Predisponentes (= que en el furunculo) La diabetes influye en diferentes factores: 1 - Hiperglicemia y riqueza en glucosa en los tejidos que hacen el medio interno en el diabetico un terreno favorable al desarrollo de estafilococos. 2 - Las lesiones vasculares propias de la enfermedad 3 - El metabolismo histico pertubado de estos pacientes que Ü su resistencia frente a las infecciones. Patogenia •

La afeccion comienza por la infeccion de varios foliculos pilosos y se extiende

profundidad

lateralmente

otros

vecinos

para

compreender en su evolucion a los distintos elementos de la piel y el TCS hasta la aponeurosis, alli es detenida por la resistencia de esta, al entrar en contacto con las columnas de Collin Warren (formaciones

conjuntivo adiposa que ascienden como tractus verticales hacia la piel), siguen estos elementos colunares, por lo que se ha dicho que estos germenes tienen afinidad y la infeccion sube ahora de la profundidad a la superficie para abrirse en la piel, previa a la formacion de un flietena. •

La infiltracion y congestion Û el proceso en un bloque indurado, rojoviolaceo que se eleva en forma de meseta con multiples aberturas por las que sale un escaso exudado sanguineo en los 1eros dias. Despues sobreviene la necrosis por accion de las bacterias.

•

Asi se constituyen conglomerados purulentos de esfacelos que seran eliminados mas adelante de igual modo que el clavo del furunculo, que al eliminarse quedan unos crateres de bordes irregulares, de fondo mamelonante, en el que aun persisten algunas porciones necrosadas, no liberadas completamente.

Sintomatologia 1 - Primero: induracion rojiza, dolorosa, urente, localizada. 2 - Al aumentaar la intensidad y profundidad del proceso se acentuan las molestias y el dolor local, tambien pueden aparecer sintomas generales como laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre, constirpacion 3 - Va apareciendo nuevas vesiculas y se abren dejando una ulceracion. 4 - En los proximos dias la lesion pierde turgencia, se ablanda y comienza a descargar mas abundante de pus amarillento, acompañado de algunos grumos pequeños. 5 - Ü Despues de lo anterior la impotencia funcional 6 - Las bocas vecinas se van uniendose entre si formando crateres cada vez mayores. 7 - Despues se desprenden todos los elementos de esfacelos restantes incluidos en la eliminacion purulenta, se desprenden y dejan un amplio crater central, irregular, de bordes policiclicos, blando de coloracion algo violacea. Diagnostico Diferencial 1 - Furunculo = no hay bordes 2 - Pustula maligna del carbunco bacteriano = Se destinguira ;por una placa de pile negra y endurecida rodeada por vesiculas que la caracterizan, y en el examen bacteriologico se encuentra el bacilo Anthracis.

3 - Linfangitis 4 - Flemon circunscrito 5 - Erisipilo Complicaciones A) Locales: •

Adquirir el tipo gangrenoso

•

Abarca nuevos territorios para hacerse gigante

•

Abceso en profundidad debajo de el.

•

Perforar la aponeurosis e invadir planos profundos

•

Antrax de la nuca = meningitis

B) Generales: •

Embolias septicas que forman abcesos a distancia

•

Septicemia

•

Lesiones en el glomerulo a partir del foco septico

•

Acidosis = coma (diabetico)

Tratamiento A) No Quirurgico: •

Fomentos calientes seguidos de duchas de vapor 2 – 3 veces por dia

•

Uso topico de polimixina, neomicina o bacitracina.

•

Pomadas com fermentos proteoliticos (quimotripsina, estreptoquinasa)

B) Quirurgico: •

Se realiza cdo el proceso comienza a ablandarse y a supurar, para ayudar en la eliminacion de esfacelos.

•

Se realiza bajo anestesia general, eliminar de todo el tejido necrosado, aun adherente, flacido y desvitalizado y suprimir los puentes antaneos que dificultan el drenaje. Despues taponar la herida con gasa.

HIDRADENITIS Concepto Proceso infeccioso agudo de las galndulas sudoriparas apocrinas, producido por el estafilococo dorado. Localizacion De Glandulas Sudoriparas Apocrina •

Margen del ano

•

Region axilar

•

Mamas

Sintomatologia •

Nódulo redondeado, no acuminado que se puede mobilizar bajo la piel.

•

Primero solo dolor, pasado alguns dias la piel esta roja, caliente y elevada, pudiendose reconocer en su centro la fluctuacion.

•

Si no se interviene, se abre solo y de forma espontanea da salida a un pus caliente, cremoso, homogeneo sin esfacelos.

Diagnostico Diferencial 1 - Nodulos inflamados = localizacion más profunda, son mas grueso y multiples, y la piel se mantiene libre. 2 - Los abcesos de la mama = comienzar en los conducto. 3 - Abcesos de la margen del ano = Comienzan en el limite mucopiel, nunca la piel solamente como en el hidradenitis. Tratamiento 1. Casos Subagudos: (moderada reaccion inflamatoria nodular) •

Paños frecuentes con jabones detergentes

•

Antisepcia moderada con solucion de cloruro de benzalconio al 1 x 1000, en el area afectada varias veces al dia.

•

No usar desodorante

•

No rasurar el area afectada.

2. Casos Agudos: (+ inflamacion y dolor que el subagudo)

•

Remover la piel que cubre el abceso con anestesia local, extirpar el techo del abceso.

•

Empaquetar la cavidad con gase para prevenir un cierre inoportuno de la piel antes de que la cavidad se llene de granulacion.

•

Cultivo del pus para hacer antibiograma y poner tto, aunque con el drenaje solo casi siempre se obtiene la curacion.

•

Si ademas de la hidradenitis hay celulitis, indicar reposo con fomentos de suero fisiologico tibio, analgesicos y antibioticos apropiados y posteriormente tto quirurgico.

3. Casos Cronicos: •

Piel gruesa, rojiza y perforada por pequeños trayectos que dejan salir una secrecion purulenta.

•

Extirpacion de toda esa piel y del tejido afectado, con injerto subsiguiente si fuese necesario.

•

Radioterapia: puede emplearse en casos graves (destruye las glandulas sudoriparas sin efecto antiinfeccioso)

ABSCESO CALIENTE Concepto Coleccion de pus producida por una infeccion aguda que se caracteriza clinicamente

por

los

sintomas

inflamacion

aguda

Signos cardinales de la inflamacion

•

Dolor de caracter lancinante y pulsatil muy a menudo sincronico con el latido del pulso.

•

Piel edematosa, roja y caliente (al principio) cuya presion es dolorosa y hace deaparecer el color rojo de forma pasagera.

•

Sindrome infeccioso general con fiebre, cefalea, escalofrios, insomnio, anorexia, estado saburral de las vias digestivas, nauseas, etc

•

En el 3er y 4to dia Periferia = Rojo y edematoso Centro

= más oscuro y reblandecido y se hace

más fluctuante. •

Dolor pulsatil desaparece, quedando una tension dolorosa

•

Examen de sangre = Leucocitos con PMN

Evolucion En el periodo flemoso, antes de la coleccion de pus, puede que la infeccion local regrese, pero cdo ha sido constituido el abceso, unicamente con el drenaje puede alcanzar la curacion. A la salida del pus los sintomas ceden, si no se drena tiende a abrirse y curar por vias naturales, mas lentas e insuficientes y puede complicarse.

Antibioticoterapia

•

Compresas humedecidas en solucion de acetato de aluminio o de plomo.

2. Pus coleccionado: •

Evacuacion inmediata (destruir tabiques)

•

Antibioticoterapia segun antibiograma

•

Drenaje

•

Anzimoterapia

•

Tratamiento estetico = puncion aspiradora e inyeccion en la cavidad del antibiotico.

Tecnica de drenaje 1 – Se busca la parte más fluctuante (+ blanda) 2 - Se hace una incisión de 1/3 de la parte del absceso 3 - Espera salir la secreción 4 – Decola o debrida las trabeculas

5 – Se limpia con abundante agua antiseptica 6 – Se pone crema antibiotica y deja abierto

FURUNCULO, ÁNTRAX, HIDRADENITIS Y ABSCESO CALIENTE Fisiopatologia Noxa o agente agresor – Biologico Fase de infiltracion e inflamacion aguda - Tumor - Rubor - Calor - Dolor

Impotencia funcional Factores Locales: Suciedad Factores Generales: DM, mala nutricion, agentes fisicos y mental, enfermedades debilitantes Complicaciones de los 4 1 - Linfangitis 2 - Adenitis 3 - Linfoadenitis 4 - Metastasis abcedada a distancia (pulmon, riñon, higado) 5 - Septicemia 6 - Septicopioemia 7 - Embolia septica (ej: senos venosos) Para Antibioticoterapia 1 - Pus amarillo, fluido, cremoso, denso sin fetidez = Estafilococos 2 - Pus verdoso = Estreptococos 3 - Azulado = Bacilo piocianico o pseudomona aeroginosa 4 - Pus amarrillo que forma membranas como si fueran coagulos amarillentos = Neumococos 5 - Si lo anterior (4) es mas fetido, seroso y gris (sobretodo en cirurgia de pelvis) = Anaerobios

6 - Pus achocolatado = Ameba Cuadro Comparativo Aspectos

Furunculo -

Antrax

Estafilococo -

dorado Agente

Hidradenitis Estafilococos -

dorado

Abceso Caliente

Estafilococos - Estafilococos

dorado

- Estreptococos

(monobacteriana) - Estreptococos

golondrino)

- Bacilos

OBS:

hay (mixta) hay esfacelo

esfacelos

hay (misxta)

esfacelos

hay

esfacelos - Necrosis aguda - Es necrosis que - Infeccion de las del

aparato llega

pilobaceo Concepto

hasta galndulas

la aponeurosis.

dermis

que

la -

Afecta

rodea

por

el foliculos

Cavidad

neoformacion

sudoriparas

o para

varios apocrinas.

limitar

proceso necrotico y

evitar

agente causal y pilosebaceos

diseminacion

que culmina con (no es un confunto

este proceso.

la de

la expulsion del de furunculos) clavo. - Lugares donda - Nuca

- Axilas

hay

pelos,

muy - Espalda

raro en el cuero - Torax Localizacion cabelludo

pubis.

el obs:

- Region glutea Pliegues

internos despues mamarios

necrosis y flectema - Margenes del con furunculo hacia ano la periferia.

Sitios + frec.

- Miembros

- Nuca

- Labio superior

- Espalda(sobretodo - Margen del ano en diabeticos)

- Axilas -

- Region glutea Pliegues

mamarios Cuadro clínico

1. Prurito 2.

- Dolor, fiebre, toma 1.

Nodulo -

Signos

Edema, del estado general, subcutaneo más inflamatorios

enrojecimiento,

leucocitosis

profundo

- Dolor pulsatil

malestar general, Û volumen.

DM:

acidosis

coma

y doloroso

y - Area tensa, toma

signos

del estado general

3. Pustula con el - ulcera con bordes inflamatorios eplo en el centro.

irregulares,

fondo Estadios o fases: 1.

mamelonante. -

Fases:

Flemon circunscrito

enrojecimiento, circunscrito

tenso,

Flemon

2. Abceso

hinpotensia 2. Abceso

funcional.

● Agudo ● Subagudo ● Cronico

1.Fase cloruro

inicial: 1. Fase inicial: de

etilo - Analgesicos

1. No rasurar el Fase area

compresas frias

(abortivo)

- antibioticos

2.-

- Calor humedo

desodorantes

antibioticoterapia

oral

anestesia

- Analgesicos

hacer

- Calor humedo

dejando ulcera limpia hibitame

Incision

Tratamiento extraccion

Tto

quirurgico, 3.

del

No - antiinflamatorios - Analgesicos, si

Mantener no calor humedo

general zona seca

necrectomia 4.

y y sangrante.

hasta fluctuacion

alcoholico 5.

pq Û edema y

antisepticos

dolor,

6. Abceso (fase

- No em paquetar.

aguda) destacharlo Cronico:

tto

fistulas,

hacer

cirurgia

con

injerto.

Drenaje

Jabones quirurgico

detergentes

abceso).

que

Utilizar aparezca

clavo.(no exprimir forma

GANGRENA GASEOSA Concepto Enfermedades infecciosas, grave, producida por distintos germenes del genero clostridiun,

frecuentemente

asociado

piogenos

principalmente

estreptococos Caracterizado Por 1 - Toxemia (toxinas elaboradas en el foco traumatico por los diferentes germenes y destritos celulares.) 2 - Edema con formacion de gases 3 - Necrosis de la zona afectada. Germenes Más Frecuentes: 1 - Clostridiun perfringes 2 - Clostridiun septican 3 - Clostridiun oldematiens. OBS: Estos infectan la tierra con sus esporas: una herida contaminada con tierra o por ropas sucias de fango, pueden causar la gangrena gaseosa. Toda la herida despues de 8 h de abierta no se debe suturar nunca, ademas si esta infecta con los anteriores, excepto si es herida de la cara. Agentes Que Preparan El Terreno 1 - Fallax 2 - Proteus 3 - Edimatico 4 - Histolitico 5 - Cesporógeno Condiciones Predispuestas A) Generales: •

Debilidad

•

Mala nutricion

•

Alcoholismo

•

B) Locales: •

Heridas anfractuosas que interesan grandes masas musculares con irrigacion comprometida y poca vitalidad

Patogenia •

Los microorganismos atacan la fibra muscular, la descomponen y desorganizan la albumina

•

Ademas actuan sobre el glucogeno y producen sustancias nocivas como acido acetico, butitico, acidos grasos volatiles y gases (H+, anhidro sulfirico, etc.)

Sintomatologia De 1 a 2 dias de que se produce la herida cominzan aparecer los sintomas (periodo de incubacion) 1 - Cefalea, febricula, intranquilidad y sensacion de compresion dolorosa en el miembro herido, hay hinchazon edematosa y que el foco exala un olor peculiar desagradable. 2 - Û cefalea, insomnio, agitacion, fiebre de 38,5 – 390C o temperaturas normales o subnormales. •

Pulso rapido, filiforme, depresible.

•

TA baja, orinas escasas y albuminuricas.

•

Disnea. Anorexia, nauseas y vomitos. Pueden haber diarreas de aspecto blanquecinos.

3 - Local: meimbro muy distendido, con la piel tensa y lustrosa de color rojizo o palido, surcada por lineas lividas que indican el trayecto de venas superficiales. 4 - Al tacto hay firmeza en el edema, con fina crepitacion gaseosa en los alrededores de la herida, que se extiende con rapidez a la raiz del miembro y al ronco. 5 - Aparecen signos de necrosis, el musculo permanece inmovil, por la herida brota un liquido oscuro, sucio, muy fetido y burbujas gaseosas. Resumen del cuadro clinico 1 - Crepitacion

2 - Enfisema 3 - Edema 4 - Exfacelos Formas Clinicas 1. Forma sobreaguda: •

Mata al enfermo antes de 24 – 36 h.

•

Predomínio de sintomas de toxemia, no se desarrolla completamente el cuadro local em tan poco tiempo.

•

Facie terosa, subictero, ojos hundidos, piel fria, sudorosa con cuadro de colapso.

2. Forma Edematosa: •

Miembro distendido enormemente de consistencia firme, no deja godet, aparece frio, palido y apenas se aprecia crepitacion gaseosa.

•

Tambien es grave y suele matar al enfermo en poco tiempo.

3. Forma habitual: •

Periodo de incubacion de 2 – 3 dias y mata el enfermo en 5 dias o más si no hay respuesta al tto.

4. Forma Cicunscrita: •

Limitada a un segmento del miembro

5. Forma Difusa: •

Invade rapidamente.

6. Forma Masiva: •

Abarca desde el comienzo todo el miembro, se observa sobre todo cuando hay complicaciones vasculares).

Diagnostico 1 - Antecedentes 2 - Cuadro clinico 3 - Rx donde se ven imagenes tipicas con bolsas gaseosas entre los tejidos. Profilaxis

Todo lesionado con heridas traumaticas, anfractuosas, con tejidos magullados, contaminados con tierra y otros cuerpos extraños: •

Desbridamiento y limpieza quirurgica de la herida con extirpacion de todos los tejidos desvitalizados.

•

Extraccion de residuos, cuerpos extraños, tierra.

•

Ligadura cuidadosa de los vasos tratando de mantenerlos una buena nutricion.

•

Lavado abundante con : Solucion salina, agua oxigenada o agua esteril.

•

No cerrar estas heridas sino taponarlas y cubrirlas con vendajes.

Tratamiento (gangrena gaseosa declarada) A) Locales: •

Igual que la profilaxis mas contraberturas que permitan el buen drenaje y la descompensacion de los tejidos

•

Extirpar todo elemento desprovisto de vida

•

Mantener la herida limpia y humeda, libre de secreciones.

•

Curaciones frecuentes con irrigacion contínua de soluciones de antibioticos, permanganato al 1 x 4000, solucion Dakina, etc.

B) Generales: 1 - Oxigenoterapia = a traves de mascara o en una camara hiperbarica a 3 atmosfera. 2 - Sulfa y antibioticoterapia: •

Sulfamidados = accion dudosa, deben llegar a una concentracion en sangre de 10 – 15 mg %

•

Penicilina = puede ser inactivado por microbios asociados que producen penicilinasa, la dosis sera de 40.000.000.00 – 50.000.000.00 (millones) unidades en 24 h. Puede ponerse en perfusion extracorporea a dosis altas que en la forma habitual seria letales.

•

Cloranfenicol y Clorotetraciclina = Son utiles, via preferentemente E.V

3 - Roentegenoterapia: Los Rx producen peroxido en los tejidos. Dosis 100 V en las areas afectadas 2 veces en 24 h/ 3 dias.

4 - Tratamiento sueroterapico = (sueros antigangrenosos)no tiene resultados muy alentadores 5 - Tratamiento de sosten: •

Transfusiones para combatir la anemia

•

Electrolitos para combatir la deshidratacion y desequilibrio acido – basico.

•

Amputacion = si el proceso sigue ganando en extension (de tipo guillotina, sin colgajos, dejando el muñon abierto.

FLEMÓN DIFUSO O CELULITIS Concepto Es la inflamación de la piel y no tiene tendencia a la limitación. No hay cavidad, no hay pus, no hay signo patoneumonico del absceso, o sea no hay fluctuación del absceso. Es tan agresivo que no permite el organismo hacer uso de los mecanismos de defensa local para ayslar el foco: No existe barrera para ayslar el foco y no tiende a limitar su extension ni la formacion de pus en sus primeros estadios. Localización Cualquier parte del cuerpo Germen Estafilococo dorado, estreptococos (mayoria de los casos)

Factores Etiologicos 1 - Heridas sucias 2 - Sinovitis 3 - Agentes predisponestes (desnutricion y DM) 4 - Antrax 5 - Intervenciones septicas en regiones donde el TCS es abundante (cuello, pelvis, etc) Sintomatologia 1er. Periodo prodromico: sintomas generales discretos 2do. Û volumen de la region afectada con edema, enrojecimiento, dolor y a veces trazos de linfangitis troncular. 3ro. Cuadro de sepsis grave con escalofrio intesno, con Û de la temperatura a 40 – 410C, estado delirante, insomnio, disnea, taquicardia, y as veces vomitos y diarreas

4to. Ü tension local, la dureza, no Ü sintomas generales, la piel se decola y se esfacela dando salida al pus. Clasificacion 1 - Flemon superficial 2 - Flemon Profundo 3 - Flemon total de Chassaignac Complicaciones 1 - Hemorragias (si se erosinan arterias) 2 - Trombosis y obstruccion venosa 3 - Septicemia 4 - Pleuresia purulenta metastasica 5 - Neuritis (afectacion de nervios) 6 - Artritis supurada 7 - Endocarditis 8 - Puede afectar pile, musculos y tendones Diagnostico Diferencial A) Flemon superficial: 1 - Eripsela flemosa 2 - Linfangitis reticular supurada 3 - Gangrena gaseosa: placas bronceadas y su crepitacion, es infeccion anaerobica y nunca existe pus. B) Flemon profundo: 1 - Osteomilelits aguda: el dolor y la inflamacion es principalmente a nivel de las epifisis de los hueso largo, y sobre todo en adolecentes. C) Flemon total de Chassignac: afecta todo un miembro. Tratamiento Se pone fomentos frios para evitar que llegue a las complicaciones A) Quirurgico precoz: 1 - Realizando amplias incisiones, poniendo al descubierto todas las zonas hasta donde llegue la infeccion, abriendo cavidades aysladas que puedan

existir,

lavando

ampliamente

con

soluciones

debiles

antisepticas,

permanganato de K al 1 x 2000 ò 1 x 4000. 2 - Antibioticoterapia 3 - Amputacion si el cuadro no cede en un enfermo septico, cuya salvacion posible esta en la supresion del membro altamente infectado.

LINFANGITIS Concepto Inflamación de los vasos linfaticos y generalmente se asocia a una micosis Etiologia El germen más frecuente es el Estreptococo Clasificación 1 – Reticular: Afecta toda la rede linfatica 2 – Troncular: Tronco linfatico principal afectado. Es solamente en un cordon 3 – Adenitis: Ganglio regional de la región tratada

Tratamiento -

Antiinflamatorios

Antibioticos

Reposo

Fomentos frios: Disminuye el proceso

Tratar la causa

e Tetano d Concepto Es una enfermedad infecciosa grave, comun en hombre Agente Etiologico Producida por la exotoxina del Clostridium Tetani Patogenia Durante el periodo de incubación la toxina se queda localizada en el foco y en la medula espinal y después de horas o dias de haberse fijado aparecen los síntomas. Sintomatología 1 – Periodo de incubación

•

Puede ser asintomático

•

Aparece una ligera contractura en la extremidad o región de puera de entrada

2 – Peridos de estado •

Los musculos maseteros son los mas susceptibles a la acción de la toxina, porque son los primeros a seren afectados

•

Aparece dolor en la articulación temporomaxilar y dificultad para abrir la boca

•

Después aparece el Trismos: contractura tonica y permanente de los musculos masticadores, mandibula que queda fuertemente apretada y no se puede abrir ni ejerciendo gran violencia

•

Aparecen contracturas de los musculos posteriores del cuello

•

El enfermo toma una expresión de sonrisa: risa sardónica

•

Hay aumento de la temperatura

•

El pulso, temperatura y respiración estan alteradas

•

Después la contractura se estienden a tronco, abdomen y extremidades inferiores que se mantiene en extención. Y en miembros superiores con menos frecuencia y se encuentran en flexión.

•

Posición de ortótonos: cuando los musculos abdominales predominan en la contracción

•

Posición de Opistótonos: Cuando los musculos posteriores predominan el paciente forma un arco y se apoya con el occipital y los talones en la cama

•

Puede

presentar

disfagia

crisis

asfixia

por

contracturas

espasmódicas de faringe y laringe Formas Clínicas 1 – Tetano Agudo: Siempre es mortal, periodo de incubación de 24 – 48 horas y evoluciona rapidamente hacia la muerte. Se caracterizan por hipertermia exagerada de 41 – 41° C 2 – Tetano Subagudo: Es menos grave, periodo de incubación más largo y la evolución es más lenta

3 – Tetano Cronico: El periodo de incubación es alrededor de 3 semanas, temperatura moderado y pulso no ultrapasa 100, las contracciones se limitan al trismus y de la nuca 4 – Tetano Localizado: Solo se encuentra comprometido algunos grupos musculares, se ve en sujetos que han recibido una dosis profilactica de suero antitetanico 5 – Tetano Cefálico: Es una forma localizada debido a una heria en el territorio de los pares craneales, se caracteriza por esparmos faringeo y afectación del III, V, VI y VII pares. Se manifiesta por oftalmoplejia oculomotora y paralisis facial, por lo cual se presta la confusión con hidrofobia Tratamiento 1 – Profilatico •

Evitar que una herida pueda servir de entrada a la infección

•

Inmunizar a las personas contra el tetano – Suero Antitetanico, obtenido de la sangre del caballo inmunizado. La vacunación se hace en el siguiente orden o Primera Inyección – 1 ml o Segunda Dosis a las 3 o 4 semanas o Tercera dosis a los 3 o 4 meses o Se recomienda una dosis de reactivación cada 4 o 5 años

2 – Definitivo Antibioticoterapia •

Administrar la toxina antitetanica si el paciente no tiene la inmunidad ante el tetano lo más inmediatamente posible después de producida la herida, en dosis de 5.000 a 9.000 U, de una sola vez por via IM

•

Hacer en pacientes afectados y vacunados la reactivación del tetano

Medicamentos Sedantes •

Hidrato de Cloral – Dosis 1 a 2 g cada 4 horas por VO o Rectal

•

Luminal u otro barbitúrico

•

Se aconseja la mescla de cloropromacina, demerol y antihistamínicos

•

Si el paciente no puede respirar por acumulo de secreción se le hace traqueostomia.

TUMORES SUPERFICIALES Y PROFUNDOS NO VISCERALES QUISTES Clasificacion 1. Quiste por retencion: a) Por acumulacion del material segregado por una glandula cuyo conducto secretor ha sido obstruido. Ej: Quiste sebaceo y salival b) Por hipersecrecion de estructuras secretoras Ej: Quiste de ovario y del tiroides 2. Quistes por inclusion o epidermoides: Por transformacion quistica de pequeñas inclusiones de epidermis al producirse una herida punzante, sobretodo en las manos de carpinteros, zapateros y jardineros. 3. Quistes Traumaticos: residuos de hematomas traumaticos que al inves de reabsorverse provoca una reaccion en el tejido conectivo vecino, el cual lo engloba y lo encapsula. 4. Quistes embrionarios: Se desarrollan a expensa de restos de tejidos embrionarios. Ej: quiste dermatoides y quistes braquiales. 1 - Quistes Sebaceos Por acumulacion de sebo procedente de glandulas sebaceas Etiologia Inflamacion y Suciedad ↓ Obstruccion del conducto de la glandula sebacea ↓ Quiste Sebaceo Sintomatologia

1 - Aplanado em el comienzo, redondeado cuando tiene más desarrollo 2 - Tamaño = raramente sobrepasa el tamaño de un huevo de paloma 3 - Pueden ser unico o multiples, donde la piel aparece distendida, lustrosa y con un punto negruzco que es el conducto excretor ocluido. 4 - Tumor movil sobre los planos subyacentes, no asi con respecto a la piel de la cual forma parte, segun su contenido estos quistes pueden ser más o menos fluctuantes o blandos indoloros Complicaciones 1 - Infectarse 2 - Ulcerarse (vaciandose parcialmente) 3 - Degenerar en epitelomas (raro) Diagnostico 1 - Sintomas 2 - Localizacion Diagnostico Diferencial 1 - Quistes dermoides = Por su localizacion en Horquilla esternal 2 - Fibromas = Son de consistencia firme 3 - Lipomas = Son subcutaneos, tienen forma lobulada y mayor extension. Tratamiento 1 - Quirurgico = extirpacion total del quiste evitando la rotura de la capsula 2 - Si infeccion = Drenaje + antibioticoterapia y despues extirpacion total (sin infeccion) 2 – Quiste Dermoide Concepto Son quistes congenitos que se constituyen a expensas de rudimentos de la piel, englobados durante el cierre de hendiduras y fisuras del embrión Cuadro Clínico

Es un tumor redondeado, indoloro, de consistencia firme, no adherente a la piel y se desliza fácilmente Localización -

Angulo de la orbita (principalmente externo)

Extremidad de las cejas

Craneo

Región auricular

Región submaxilar

Región Sublingual

Región Submentoniana

Diagnostico Diferencial 1 – Quiste Sebaceo: Es adherente a la pial 2 – Lipoma: Más voluminoso, blando y pseudofluctuante 3 – Meningocele: Blando, depresible, se pone denso cuando el niño hace esfuerzo. Tratamiento Quirurgico – Extirpación del quiste 3 – Quiste Sacrococcigeo o Pilonidal Concepto Es un nido de pelo, proceso de origen embrionario que se desarrolla bajo la piel en la linea media del plano dorsal a nivel del cóccix, constituido por elementos cutaneos, principalmente pelo encerrados en una cavidad quística. Es más frecuente en hombre que en mujeres Etiologia Es congenito, pero se observa en adultos porque es asintomático en los primeros años y en el transcurso del tiempo aumenta de tamaño, aumenta tambien de tamaño por traumatismos por su localización y se inflama, se hace doloroso y molesto Cuadro Clínico

Pequeño nodulo situado en el pliegue intergluteo sobre el cóccix

Unido a la piel por una depresión infundibuliforme

Se hace doloroso y molesto

Piel rojiza, caliente, edematosa

Estado febril

Puede abrirse al exterior, dejando un trayecto fistuloso, el cual puede cerrar

Tratamiento 1 – En periodo Asintomático casi nunca se tiene oportunidad de realizarse 2 – Cuando se ha fistulizado el tratamiento consiste en extirpar todos los tejidos comprometios hasta llegar a la aponeurosis, englobando en la exéresis los trayectos fistulosos

TUMORES BENIGNOS DE PARTES BLANDAS 1 – Queloides Concepto No son verdaderos tumores, aunque su estructura se asemaja a la del fibroma. Se desarrollan exclusivamente sobre cicatrices. Es una formación fibrosa, exuberante, aplanada y dura, lisa al tacto, de coloración rosada al comienzo, que se extiende sobre la piel formando una tumefacción de aspecto desagradable y que tiende a recidivar después de extirpado Etiologia Desconocida, se dice que influye desarrollos mecanicos como el roce, tracción y

los

traumatismos,

son

frecuentes

heridas

practicadas

perpendicularmente a los pliegues de flexión sometidos a tensión: Cuello, codo, axila. La raza negra es + propensa. Esta formada por tejido conectivo, pobre en celulas y vaso y cubierto por epidermis delgada Cuadro Clinico -

Rodete elevado, irregular, habitualmente sobre una cicatriz

Color rosado al inicio, firme y suave al tacto

A veces es doloroso a la presión

En ocasiones puede ser pruriginosa

Tratamiento Extirpación amplia del queloide pasando bien por fuera de sus limites, seguido de radioterapia superficial 2 – Desmoides (Tumor de la piel) Concepto Tumores

fibrosos,

pequeños,

relativamente

raros

que

desarrollan

principalmente en la pared abdominal Etiologia Es + frecuente en mujer de mediana edad que ya haya tenido hijos, en la que un trauma en el parto pudiera ser la causa.

Cuadro Clínico Tumor sólido en el interior del tejido muscular, + aparente y

prominente en la contracción muscular -

Indoloro

Pequeño la mayoria de las veces, pero puede ser grande (tamaño de una toronja)

Tratamiento Extirpación quirurgica temprana sobrepasando ampliamente los limites 3 – Tumor Glómico Concepto Pequeño

tumor, en

ocasiones

muy

doloroso

que

desarrolla

extremidades, principalmente las superior y por debajo de las uñas. Se origina en el glomus neuromioarterial Etiologia Trauma previo al desarrollo del tumor Cuadro Clínico -

Comienzo insidioso

Cuando se levanta presenta pequeño nodulo rojizo o purpurino a veces es invisible

Es sensible a cualquier irritación y a cambios de temperatura

Muy doloroso y se irradia a lo largo del antebrazo, brazo y hasta el cuello

Puede acompañar un Síndrome de Hornes (miosis, exoftalmia, ptosis palpebral y anhidrosis)

Su tamaño es desde la cabeza de un alfiler hasta un perdigón grueso

Consistencia blanda

No se hace maligno

Tratamiento

Extirpación que es facil por ser un tumor encapsulado 4 – Lipoma del Tejido Celular Subcutaneo Concepto Tumor

benigno

encapsulado,

evolución

lenta,

originado

por

hiperproducción de la grasa alveolar subcutanea Etiologia Edad adulta y su localización preferentemente es cuello, hombro, espalda y región glutea Anatomia Patologica -

Puede ser unico o multiple

Se hacen aplanado cuando son voluminosos

Son multilobulados

Rodeado por delgada capsula conectiva

Poco vascularizada

Constituido por grasa normal

Cuadro Clínico -

Es un tumor blando, indoloro, asintomático de contorno irregular

Superficie abollonada que asienta debajo de la piel, pero es independiente de ella, a lo cual se unen algunas blandas fibrosas que, por la tracción que ejercen determinan en la mismas depreciones caracteristicas cuando trata de desplazarlos.

Se mueve libremente sobre la aponeurosis subyacente

Diagnostico El lipoma subcutaneo es muy blando y puede dar sensación de fluctuación, puede que la grasa sea liquida y se forme por una colección liquida pero siempre tiene un limite bien definido

Diagnostico Diferencial 1 – Neurofibroma: En el caso de que sean multiple, pero por la pobreza de vasos y por su frialdad al tacto se puede diferenciar, aparte los neurofibromas son de consistencia firme 2 – Lipomatosis: No es un tumor, es + bien una infiltración gaseosa que generalmente se localiza debajo de la barba, detrás del cuello y raramente en el pubis, es multiple y simetrico 3 – Enfermedad de Dercum: se distinguira porque las lesiones lipomatosas son multiples, dolorosas y se acompañan de astenia e inestabilidad mental Tratamiento Extirpación quirurgica

TUMOR OSEO 1 – Tumores Oseos Benignos a) Osteocondroma Son los tumores más frecuentes. Ocurre en personas % 10 – 20 años. Puede ocurrir en cualquier hueso, pero es más frecuente en extremidades de los huesos largoa. Puede ser unico o multiple. Son revestidos por un capuz cartilaginoso. Puede desarrollar un condrosarcoma maligno. b) Condromas Puede ocurrir en cualquier edad, pero es más frecuente en adulto. Se localiza en el centro del hueso (en la cavidad medular). Generalmente son asintomáticos. Rx: Se ve lesiones líticas de areas calcificadas pontilladas c) Condroblastoma Es muy raro, ocurre en personas % 10 – 20 años. Puede crecer hasta destruir el hueso. Originase en la epifisis (extremidades) Rx: Cisto conteniendo manchas de minerales (calcio) Tratamiento: Quirurgico d) Condromixofibromas Son muy raros y ocurren antes de los 30 años. Rx: Lesiones excentricas, circunscrita, lítica y localizada proximo a la extremidad del hueso largo f) Osteoma Osteóide Puede ocurrir en cualquier hueso, pero es más frecuente en los huesos largos y en adulto joven. Cuadro Clínico: Dolor que empeora por la noche y se alivia con pequeñas dosis de aspirana Examen Físico: Atrofia de los musculos regionales Rx: Pequeña zona de radioluscencia, circundada por una zona esclerotica mayor

g) Tumores de Celulas Gigantes Más frecuente en personas entre 20 – 30 años. Tiene gran tendencia a la recidiva y rarmente metastisan. Rx: Lesiones con aparencia lítica en las epifisis de los huesos largos. Puede producir erosiones en los huesos y extenderse hasta tejido blandos. Tratamiento: Curetagem y Taponamiento con metilmetacrilico. Puede ser necesario excisión completa de lesiones grandes 2 – Tumores Oseos Malignos a) Mieloma Multiple Es el Tumor Oseo más frecuente. Ocurre en adultos viejos. Es multicentrico. Puede envolver médula Osea. Rx: Lesiones líticas o diseminación difusa b) Osteosarcoma (Sarcoma Osteogênico) Es un tumor Oseo primario + comun después del mieloma, es altamente maligno. Es más frecuente en personas entre 10 – 20 años, pero puede ocurrir en cualquier edad. Puede ocurrir en cualquier hueso, pero es más frecuente en la rodilla Cuadro Clínico: -

Dolor

Se palpa tumoración

Puede metastisarse y generalmente lo hace en el pulmon

Rx: Puede ser esclerotico o lítico Diagnóstico: Se hace por biopsia representativa de tejido Tratamiento: Quimioterapia pre y post operatoria. Después se hace cirugía, resección del tumor c) Fibrosarcoma Apresentan las mismas caracteristicas de los osteosarcomas, afecta el mismo grupo erario d) Histiocitoma Fibroso Maligno

El Cuadro Clínico es similar al osteosarcoma y al fibrosarcoma. Tiende a ocurrir en niños y adolescentes Tratamiento: Quimioterapia pre y post operatoria. Después se hace cirugía, resección del tumor e) Condrosarcoma Tumor maligno de cartilogo. El diagnóstico se hace por biopsia y se clasifican histologicamente en 4 grados. -

Grado I: Pronóstico bueno y crecimiento lento

Grado IV: Crecimiento rápido con + probabilidad de formar metastasi

Tratamiento: Resección Quirurgica total. La radiacipón y quimioterapia no resuelven. Cuando la ablación quirurgica no se resuelve habra que hacer una amputación f) Condrosarcoma Mesenquimatosa Es un condrosarcoma raro histológicamente distinto y tiene gran potencial metastasico. La tasa de curación es mínima. g) Tumor de Ewing (Sarcoma de Ewing) Es un tumor oseo de celular arredondadas, que se originan en personar + jóvenes. Los hombres son más afectados que las mujeres. La mayoria de los tumores se desenvuelven en las extremidades, pero cualquier hueso puede estar afectado Cuadro Clínico: Dolor y Edema Complementarios -

Rx: Destrucción lítica es lo que se observa con frecuencia

TAC

RMC (resonancia magnetica computadorizada)

Biopsia

Tratamiento: Quimioterapia, Radioterapia y Quirurgico h) Linfoma Maligno del hueso (Sarcoma de Celulas Reticulares)

Afecta adulto % 40 – 50 años. Puede aparecer en cualquier hueso. Es constituido poscelular pequeñas arredondadas con mistura de celulas reticulares, linfoblastos e linfocitos. Clínicamente siempre ocurre una de las 3 condiciones 1 - Linfoma primario del hueso, sin evidencia de enfermedad en otro local 2 – Además de la lesión , puede ocurrir enfermedad similar en otros locales, hueso y tejido blando 3 – Enfermedad linfomatosa de tejido blando conocido y puede metastizarse en cualquier hueso Cuadro Clínico: Dolor y Edema Rx: destrucción osea. El hueso puede estar morqueada o pontillada, o avanzadamente el contorno del hueso esta completamente afectado o perdido. Es comun fractura Tratamiento: Radioterapia y Quimioterapia i) Tumor Maligno de Celulas Gigantes Es muy raro y se localiza en la extremidad distal en los huesos largos Rx: Destrucción maligna, presenta destrucción litica y cortical y además presenta extrensión a tejidos blandos Tratamiento: Igual al osteosarcoma. Su tasa de curación es baja j) Cordoma Es extremadamente raro. Se desenvuelve a partir de remanescente de la notocorda primitiva. Ocurre principalmente en las extremidades de la columna vertebral y generalmente esta localizada en sacro o cerca de la base del craneo Cuadro Clínico: Dolor constante si su localización es en sacro, si se localiza en base de región occipital, los síntomas son referidos en pares craneales, + frecuentes en los nervios de los ojos Rx: Lesiones Oseas destructivas y expansivas que pueden estar asociada a una masa de tejido blando Tratamiento: Radioteparia y Quirurgico

ANEURISMA ARTERIAL PERIFÉRICO Concepto Son dilataciones localizadas de vasos sanguineos, particularmente de la aorta o arteria periférica Los arteriales periféricos más frecuentes son de la arteria Poplitea, Iliaca y Femorales. El más comun es el de la Poplitea Caracteristicas -

Son bilaterales en 50 % de los casos

Se asocian con Aneurisma Arterial de la Aorta

Los aneurismas popliteos casi nunca se rompen y puede ser un foco para oclusión trombotica abrupta de la arteria poplitea, que arriesga el pie del lado afectado

Um trombo cerca del aneurisma puede llevar a un embolo distal

Se diagnóstica por Ex. Físico

Complementarios Se utiliza para confirmar el diagnóstico -

USG

TAC

Arteriografía: Evalua la circulación distal del aneurisma

Tratamiento Resección quirurgica del aneurisma y sustitución por enjerto. Los de la arteria iliaca y femoral deben ser reparados cuando tiene 2 veces el tamaño normal o son sintomáticos

TUMOR DE CUELLO Tumores Sólidos del Cuello 1 - Lipoma Es el tumor benigno más frecuente. Es circunscrito, superficial, levanta la piel formando una masa lobulada, blanda, casi fluctuante, indolora

y de

crecimiento muy lento. Tiene cierta movilidad. Se desarrolla principalmente en la nuca. No presenta síntomas de compresión. Tratamiento: Extirpación quirurgica, el tumor es encapsulado y jamás contrae adherencia con los vasos y nervios de la región 2 – Epitelioma Branquiógeno Tumor que se desarrolla a expensas de restos epiteliales de las hendiduras branquiales. Es muy poco frecuente y se manifiesta casi siempre en hombre. Es un carcinoma de celulas escamosas con poca tendencia a la formación de cuerpos córneos Cuadro Clínico: Tumor profundo de consistencia leñosa, cubierto por el esternocleidomastoideo, debajo del angulo de la mandibula. Presenta dolor irradiados que pone en evidencia la infiltración Tratamiento: Extirpación quirurgica completa bajo anestesia general, puede ser necesario resecar con el tumor la vena yugular interna 3 – Tumor del Corpúsculo Carotideo Es una neoplasia benigna que se presenta clínicamente en la pubertad. Es muy poco frecuente y se desarrolla en ambos sexos. Se situa en la bifurcación de la carótida constituido por células grandes, poliédricas y granulosas. Cuadro Clínico: Es un nódulo firme, elástico, redondeado del tamaño de una nuez, en la región lateral del cuello por delante de la porción central del esternocleidomastoideo. Es movible. Puede originar soplo y thrill por la compresión que ejerce sobre el vaso. Produce tos, disnea y Síndrome de Horner (miosis, ptosis, enolftamia, anhidrosis)

Diagnóstico Diferencial -

Quiste Branquiales: consistencia fluctuante o renitente, nunca firme y su contenido fluido, mucoso, gris amarillento, opaco, con abundantes cristales de colesterina.

Adenopatias Crónicas: Habitualmente multiples, de evolución corta, acompañada de fenómenos inflamatorios, su localización es mas alta y su desarrollo es más breve

Tratamiento: La extirpación quirúrgica del tumor Tumores de los Ganglios Linfáticos 1 – Adenopatias Inflamatorias Crónicas Son las adenopatias provocadas por gérmenes poco virulentos (estafilococos y estreptococos). Tiene el volumen de uno o varios glanglios con escasa sintomatología. La puerta de entrada son infecciones crónicas que suelen complicar a las dermatosis y ulceraciones. Se desarrolla en cara y cráneo, son procesos bucales, dentales y amigdalinos. Tiene aumento moderado de tamaño, su superficie es lisa y de consistencia uniforme, de coloración gris rosada. Diagnóstico Diferencial -

Adenopatía Tuberculosa: Por los antecedentes y la posibilidad de cicatriz en el cuello, presencia de focos tuberculosos activos,

Adenopatias

Satélites

del

chancro

sifilitico:

Evoluciona

rapidamente y se descubre el chancro que pone en evidencia la espiroqueta pálida -

Enfermedad de Hodgkin y Leucemias: Son procesos sistemicos que interesan generalmente grupos ganglionares, bazo y hígado

Adenopatias Metastasicas Neoplasicas: Evoluciona con más lentitud, son de volumen mayor, duros, leñosos, lesión primitiva generalemtne facil de señalar

Tratamiento: Quimioterapia y Radioterapia hasta desaparecer la adenopatias. Si es rebelde al tratamiento médico se hace la Extirpación Quirurgica 2 – Adenopatias Tuberculosa

En la tuberculose es muy frecuente la adenopatia, se observa más comumente en la infancia y adolescencia y entre población desnutrida. La puerta de entrada es la boca, faringe y amigdalas por donde el germen penetra por pequeñas lesiones en la red linfática. La adenopatia tuberculosa tiene consistencia firme. Cuadro Clínico: -

Ganglios aumentan de tamaño de manera discreta y muy lentamente.

Si en la infección ganglionar tuberculosa ocurre de romper la capsula, se propaga al tejido vecino produciento un absceso frio.

Tratamiento 1 – Medidas Generales -

Lograr condiciones higienicas

Buena alimentación

Aire puro

Reposo

Sustracción del enfermo al ambiente contaminado

Someter paciente al tratamiento medicamentoso

2 – Medidas expecificas -

Resección de los ganglios afectados cuando no responde al tratamiento.

Si el ganglio se ha convertido en un absceso frio puede tratarse por la aspiración de su contenido y estreptomicina in situ, después se hace la extirpación de los ganglios afectados

Neoplasias Ganglionares Primitivas 1 – Linfoma Folicular Gigante Es un tumor ganglionar benigno y el menos frecuente. Aparece alrededor de los 40 años y se caracteriza por un crecimiento lento. Puede ser unico o invadir varios ganglios. No recurre después de extirpado, pero al final de su curso puede evolucionar hacia un linfosarcoma ordinario y un Hodgkin. 2 – Linfosarcoma (Reticulosarcoma)

Esta

constituido

por

elementos

del

aparato

linfatico

del

sistema

reticuloendotelial. Además del cuello su localización más frecuento es en mediastino y abdomen, y tambien en lugar donde existe tejido linfoideo como en amigdalas, nasofaringe y el intestino Cuadro Clínico -

Aparece generalmente a un lado del cuello en el triangulo anterior por debajo de la mandibula.

Es de tamaño discreto y consistencia firme.

El proceso invade la cápsula e infiltra el tejido vecino uniendo en una masa a los ganglios cercanos.

Pierde su movilidad y se hace fijo.

Se extiende al lado opuesto donde los ganglios sufren igual transformación

Intensas neuralgias, disnea, disfagia y hemorragias graves

Si el tumor se hace voluminoso la tos, disnea y disfagia se hacen severos, presenta ademas fiebre, leucocitosis con linfocitosis absoluto o relativa y anemia.

Tratamiento Son muy sensibles a la Radioterapia y Quimioterapia. La cirugía no ofrece mucho para el tratamiento 3 – Enfermedad de Hodgkin Es un linfoma maligno que puede presentar en el cuello. Se mantiene discretos, aislados, pero según evolucionan se unen y siguen un curso clínico similar al de los otros miembros del grupo de los linfoblastos. En 50 % de los casos conduce a la muerte. Cuadro Clínico -

Fiebre es muy comun del tipo Pel – Ebstein (periodos febriles de varios dias con temperatura moderada, interrumpidos por periodos de una a dos semanas de apirexia)

Esplenomegalia

Eosinofilia

Prurito

Tratamiento Radioterapia y quimioterapia es el tratamiento que brinda mejorias. Quirurgico solo esta indicado para aliviar síntomas de compresión producidos por el tumor, como asfixia y si no se alivia se hace traqueostomia 4 – Adenopatias Metastásicas Son procesos malignos que desarrollan en la cabeza y en cuello que se propagan a los ganglios regionales a favor de la corriente linfática. Cuadro Clínico -

Ganglio que aumenta de volumen silenciosamente, de manera lenta pero continua

No dolorosa al principio, no presenta molestia

Presenta dureza petrea

Después afecta varios ganglios

Presenta síntomas de propagación e infiltración vecina como neuragias, dolores irradiados, tos, disfonia y disnea

Tratamiento Extirpación quirurgica en bloque de todos los ganglios junto con la lesión primitiva es el unico tratamiento En casos avanzados, de gruesos paquetes ganglionares fijos el tratamiento paliativo es la Radioterapia y la Quimioterapia 5 – Aneurismas En el cuello pueden desarrollar voluminosos aneurismas debido a la presencia de los gruesos vasos carótideos que surcan la región. Además la vecindad intima entre las gruesas venas y arterias predispone ante traumatismos la lesión simúltanea favoreciendo la constitución de fístulas y aneurismas arteriovenosos. Es una alteración organica de la pared arterial o un debilitamiento de la misma pro acción traumatica.

Cuadro Clinico -

Se localiza en el largo del trayecto de los grandes vasos

Tumor redondeado o alargado

Animado por latidos

Puede apreciarse Thrill

Se puede auscultar un ruido de soplo sistólico

Retardo en el pulso de la facial y de la temporal en el lado afectado

Crece lentamente al principio sin causar molestiar, pero cuando alcanza cierto tamaño se hace evidente los fenómenos de compresión como neuralgias, tos, disnea, disfagia y trastorno psicomotores.

Evolución Puede llegar a ocurrir obliteración del saco aneurismático, abrirse un aneurisma hacia la faringe o hacia el exterior, perforando la piel por un proceso lento de ulceración trófica Tratamiento El tratamiento del aneurisma consiste en la resección del mismo con restablecimiento de la circulación mediante un injerto arterial.

NÓDULO DE MAMA Clasificacion 1 - Malformaciones •

Amastia

•

Polimastia

•

Hipertrofia

2 - Traumatismos •

Heridas

•

Contusiones – esteatonecrosis

3 – Infecciones a) No especificas •

Agudas

•

Cronicas

b) Especificas •

•

Sífilis

•

Actinomicosis

4 - Displasia •

Mastosis simple

•

Mastosis escleroquistica

•

Quiste solitario

•

Hipertrofia.

5 - Neoplasias a) Benignas: •

Fibroadenoma

•

Papiloma intracanalicular

•

Lipoma

•

Angioma

b) Malignas:

•

Carcinoma

•

Sarcoma

•

Cistoadenoma phyloides.

1 - Contusiones Concepto Las contusiones dan lugar a veces en la mama, organo rico en tejido adiposo, a un proceso de esteatonecrosis en el punto lesionado. Frecuentemente dan lugar a un endurecimiento localizado, muy facil de confundirse clinicamente con el carcinoma (en el ultimo hay adenopatia axilar) Sintomatologia •

Nodulo solido, superficial, por detras o cerca de la areola, ligeramente sensible a la presion e indolora, adherente a la piel, que puede presentar a su nivel hoyuelos y el aspecto de la piel de naranja. Puden estar al go engrosado y rojo la piel que la recubre e incluso equimosis.

•

No hay adenopatia axilar

Tratamiento: Quirugico con biopsia por congelacion transoperatoria 2 – Quiste Solitário Concepto Es el proceso caracterizado por la presencia de una nudosidad quística que ha alcanzado suficiente volumen para ser detectado clínicamente, es más frecuente en mujeres de más de 30 años en las que no han lactado y en las núliparas Patogenia Se debe a procesos de hiperplasia e involucion que sufre la glandula bajo la accion de los estrógenos. Se desarrolla habitualmente en una sola mama, en el tejido glandular, entre los límites de la areola y el margen del órgano. Se encuentra separado de la piel. El tejido que lo cubre el liso brillante y de color azul.

Sintomatologia •

En la mujer premonopausica, aparece como una induricon sensible a la presion, que Û el volumen y la sensibilidad en la menstruaccion.

•

Generalmente se palpa una T solida, de consistencia dura, muy pocas veces podra apreciarse fluctuacion, solo cuando alcanza grueso tamaño y el liquido no esta a tension.

•

Es redondo uniforme, libre para moverse, no s adhiere a la piel, no retrae el pezon

•

No presenta adenopatias axilar.

Tratamiento Administración de andrógenos y progesterona El tratamiento de elección es el exceresis del quiste más biopsia por congelación en el acto quirúrgico 3 - Fibroadenoma de la mama Es una neoplasia benigna y se desarrolla en mujeres de 20 – 25 años, excepcionalmente después de los 40, puede ser único o múltiple y puede desarrollarse en una o em ambas mamas Cuadro Clínico -

Nodulo duro, indoloro, de pequeño tamaño (1 – 2 cm), desarrollado dentro de la mama

Nodulo movible y no adherido a la piel

Crecimiento lento

No presenta adenopatia axilar

Tratamiento Consiste en la resección completa del nódulo 4 - Papiloma Intracanalicular Es un tumor benigno constituido por excrecencias epiteliales arborescentes que se desarrollan en el interior de los conductos galactóforos, se presenta generalmente después de los 40 años. Se localiza en la porción central de la

mama, por debajo de la areola, dentro de un conducto galactóforo dilatado. Son numerosos Cuadro Clínico -

Derrame por el pezón de una seriosidad sanguinolenta

Tumor pequeño, blando, indoloro debajo de la areola junto al pezón

No hay retracción del pezon

No hay adenopatias axilares

Puede provocar distención y dilatación por obstrucción del conducto galactóforo

Diagnóstico Se hace a través de la mamografía Tratamiento Exeresis y biopsia del conducto dilatado y su contenido papilomatoso, a través de la incisión al margen de la areola. 5 – Carcinoma El carcinoma de la mama es la neoplasia maligna más frecuente del sexo femenino, desarrolla entre los 40 y 60 año y es más comun en las nuliparas y en la que no ha amamantado. Se desarrolla en cualquier lugar de la glandula pero es más frecuente en el cuadrante superoexterno Etiologia -

Herencia

Traumatismos

Uso de estrogenos

Mastitis Crónicas

Antecedentes de displasias mamarias y tumores benignos

Cuadro Clínico -

Nódulo duro, indoloro, mal limitado en sus contornos

Tiende a fijar la parte profunda en la dermis y origina cuando tratamos de pellizcar el tegumento sobre el mismo (fenómeno de la piel de naranja)

Después que se fija el nodulo al tegumento y no se puede separar se produce hoyuelos o surcos permanentes

Suele elevar la mama

Descarga sanguinolenta por el mamelon

En la piel presenta pequeñas nudosidades dispersas que corresponden a embolias neoplasicas linfaticas

Edema del brazo (signo de ma prognostico)

Anorexia

Fiebre

Caquexia

Diagnóstico: Se hace por Biopsia Prónostico Grave y depende de factores como: a) Edad b) Antecedentes c) Tipo Histologico d) Localización primitiva del cancer e) Tiempo de evolución f) Existencia de adenopatias y su localización g) Metastasis viscerales h) Caracteristicas del cancer (tamaño, estado de la piel, fijación al pectoral, ulceraciones) Sistema TNM para el pronóstico del cancer T: Tumor T1: Tumor de 2 cm o menos, no adherente a la piel, al músculo pectoral ni a la pared toracica. No hay retracción del pezon T2: Tumor de + de 2 cm pero menos de 5. Fijación completa a la pial, depresión cutanea espontanea o provocada. Retracción del pezon

T3: Tumor + de 5 cm pero menos de 10. Fijo completamente a la piel, infiltrado o ulcerado. Piel de naranja, fijación completa o incompleta al músculo pectoral. No esta fijo a la pared torácica T4: Tumor de 10 cm o + , Invasión de la piel, piel de naranja. Sobrepasa los limites de la mama; fijación a la pared torácica N: Adenopatias N0: No hay adenopatia axilar homolateral palpable N1: Adenopatia axilar homolateral palpable pero móvil N2: Adenopatia axilar homolateral fija en bloque o a otros órganos N3: Adenopatia supra o retroclavicular homolateral movil o fija, o edema en el brazo M: Metastasis M0: No hay signos de metastasis a distancia M1: Metastasis a distancia Tratamiento 1 – Quirurgico: Mastectomia radical 2 – Radioptrapia 3 – Hormonoterpia: Es el tratmiento reservado a los estadios III y IV a) Androgenos -

Propionato de Testosterona: 100 mg 3 veces por semana IM

Metil testosterona: 50 – 100 mg diario Oral

Metilandrosterona: 100 mg 3 veces por semana IM

b) Estrógeno -

Dietilestilbestrol: 5 mg 3 veces al dia Oral

Extracto biologico (premarin): 30 mg diario Oral

Etinilestradiol: 1 mg 3 veces al dia Oral

c) Corticoides -

Cortisona: 100 – 300 mg por dia Oral

Prednisona: 20 – 60 mg por dia Oral

Decadrón: 2 – 6 mg por dia Oral

4 – Hormonoterapia Ablaciva: Compreende la castracción, la adrenalectomía y la

hipofisectomía,

junto

con

castración

hace

como

medida

complementaria la mastectomia radical 5 – Quimioterapia: Se hace cuando ha hormonoterapia es inefectiva. Se emplean citostaticos como complemento de la cirugía y radioterapia 6 – Sarcoma de la mama Concepto Tumor maligno desarrollado a expensa del tejido conectivo de la glandula Cuadro Clinico -

Crecimiento rapido

Piel que lo cubre esta tensa, lustrosa, surcada por gruesas venas

Puede presentar telorrea oscura por el pezón

No hay retracción, ni adherencia del proceso a la piel, ni al plano profundo

Puede ulcerarse por distensión odar salida a un material fetido producto de la desintegración del tumor

Puede haber fiebre

Tratamiento Mastectomia radical de Halsted. El tumor es radiorresistente 7 – Cistosarcoma Phyllodes Concepto Neoplasia mixta de la mama, constituida por tejidos fibrosos y epitelial, de crecimiento lento, cuya naturaleza maligna ha sido discutida Cuadro Clínico -

Alcanza volúmenes monstruosos

Evolución lenta

Piel termina ulcerandose

Secreta material fetido, grumoso y desagradable, producto de la desintegración del proceso

No presenta adenopatia axilar

Metastasi visceral rara

Tratamiento Mastectomía simple

NÓDULO DE TIROIDES Clasificacion 1 - Anomalias congenitas: a) Tiroiditis lingual b) Fistulas y quistes del conducto tirogloso c) Tiroides aberrantes en la linea media (retroesternal mediastino anterior) 2 - Bocio coloide comun 3 - Bocio difuso con hiperplasia epitelial y/o linfoide (Grace – Basedow) 4 - Bocio nodular: Enfermedad de Plummer 5 - Inflamaciones a) Tiroiditis aguda - Supurada - No supurada b) Tiroiditis cronica - Especifica (TB) - Inespecifica (Hashimoto, Reidel, Quervain) 6 - Neoplasias a) Primitivas - Benignas - Malignas 1 – Tiroides Língual Es cuando en la 4ta semana del embrión a expensas de una depresión endodermica que se desarrolla en la cara ventral de la faringe, a nivel de la base de la lengua organizase un núcleo de celulas que formara parte principal del cuerpo del tiroides. Cuando este núcleo no desciende da lugar a un tiroides accesorio el tiroides lingual. El tiroides lingual actua fisiológicamente como una glandula normal, suple las deficiencias funcionales de la que esta subdesarrollada, eso puede determinar un hipotiroidismo, el tiroides lingual es susceptible de sufrir las afecciones proprias de la glandula normal y hasta la evolución maligna Cuadro Clínico

Trastorno en la deglución

Disartria (trastorno en la emisión de palabras)

Retardo en el desarrollo

Nódulo situado en la base de la lengua debajo de la mucosa, en la linea media a nivel del orificio ciego

Complementarios 1 – Ganmagrama: 2 – Rx: Buscando centros de osificación Tratamiento 1 - Medico - Tiroides Disecado Niño: 100 a 150 mg/m2/SC Adulto: 120 mg al dia 2 – Quirurgico Extirpación del Nódulo 2 – Tiroides Intratorácico Es la migración de celulas tiroideas a expensas de las cuales se desarrollará tejido tiroideo aberrante; para la formación de distintos tiroides intratóracicos (pericardio, corazon, traquea y esófago) Cuadro Clínico -

Tos

Disfonia (Compresión del recurrente)

Disnea (Desviación de la traquea)

Disfagia (Compresión del esófago)

Trastornos circulatorios (Compresión de la cava superior y guesos troncos venosos)

Diagnpostico 1 – Antecedentes de bocio 2 – Rayo X 3 – Ganmagrama: Ausencia del tiroides normal en el cuello

Tratamiento 1 - Médico a) Si es hiperfuncionante se tratara igual al hipertiroidismo 2 – Quirurgico Se praticara exeresis a través de la incisión cervical realizada para la extirpación del bocio original Si es grueso y difícil de extirpar se practicara la resección de parte del mango del esternón y se empleara esternotomia media o toracotomia 3 – Bocio simple Concepto Es el proceso de la glándula tiroides caracterizado po un aumento parcial o tatal de la misma que no determina signos ni síntomas de actividad funcional y no es de origen inflamatorio, ni neoplasico. Etiologicamente pueden ser: - Bocio Endemico: Es fundamentalmente a la deficiencia del yodo en las aguas que consumen esas poblaciones - Bocio no Endemico: Se encuentra esporádicamente en cualquier región y su desarrollo no esta relacionado con la carencia del metaloide Etiologia -

Tendencia Hereditaria

Consumo de alimentos llamados bociogenos (vegetales de la familia de la col)

Factor endocrino relacionado con el sexo (se manifiesta mas en mujeres)

Anatomia Patológica Aumenta el tamaño de la glandula por un proceso de hiperplasia e hipertrofia difusa con distribución uniforme de las vesículas lo que no hay deformación del organo, a medida que progresa sobreviene areas de involución y de hiperfunción dando lugar a nodulos de diversos tamaños y estructuras que lo pueden deformar

Tipo Coloide: Vesículas cargadas de abundante sustancia coloide se funden con las vecinas formando un quiste de contenido gelatinoide de variable tamaño

Tipo Adenomatoso: Constituido por la hiperplasia del tejido glandular formando verdaderos adenomas

Cuadro Clínico -

No existe síntoma sobre la actividad de la glandula

Aumento del volumen del tiroides

Signos discretos de hipofunción

Cuello deformado en la región infrahioidea por un tumor redondeado, habitualmente monolobulado, que mas tarde puede ser dos o tres lobulaciones amplias

Bocio blando, elastico o más firme según la naturaleza

Compresión sobre los troncos venosos braquiocefalicos que se manifiesta con dilatación venosa profunda

Disnea por compresión de la traquea

Disfonia (por compresión del recurrente)

Tos seca y rebelde (por compresión del esófago)

Síndrome de Claude Bernard Horner (exoftalmia, miosis, ptosis palpebral, aumento de la sudoración de la piel del lado afectado

Evolución El bocio endemico de la adolescencia suele seguir un curso regresivo y llegar a desaparecer, pero a veces persisten y a medida que transcurre el tiempo se van haciendo nodulares e irregulares. Su tenc]dencia es en el general hacerse toxicos. El hipertirotropinismo cronico produce hiperplasia qe durante un largo periodo trasforma la actividad de las celulas tiroideas hasta el punto que pierden su capacidad de secretar hormona y dirigir todas sus energias al crecimiento. Las celulas crecen a un ritmo excesivo y se hacen finalmente autonomas para dar lugar a adenomas, carcinomas papilar, folicular, amiloideo y finalmente anaplasico

Complementarios -

Rayo X: Señalara la presencia de una prolongación endotorácica

Metabolismo Basal

Colesterol

Yodo proteico

Captación del I 131

Ganmagrafia a) Nodulos frios (captación nula): maligno en el 30 % de los casos b) Nodulos Tibios (captación igual o menor al tiroides normal): Malignos en el 10 % c) Nódulos Calientes (captación superior al tiroides normal) Malignos al 1,5 – 1 %

Tratamiento 1 – Médico: Empleo de tiroides desecado 2 – Quirurgico: Tiroidectomía subtotal si es difuso en ambos lóbulos, o en la hemitiroidectomia con istemectomia si el proceso esta localizado a un solo lóbulo Indicaciones -

Si es de gran volumen

Si hay signos de compresión

Si existe sospecha de malignidad

4 – Hiperplasia primaria del Tiroides con Hipertiroidismo (Enfermedad de Basedow – Graves; Bocio Tóxico Difuso; Bocio Exoftalmico) Concepto Es una enfermedad caracterizada por hiperplasia e hipertrofia difusa de la glandula tiroides, que produce en exceso hormonas dando lugar a una constelación de síntomas y signos caracteristicos Factores Predisponentes 1 – Herencia 2 – Edad de comienzo 3 – Sexo

4 – Raza 5 – Constitución del tiroides 6 – Factores emocionales 7 – Tiroestimulina Hipofisiaria 8 – Enfermedad autoinmune por la existencia de sustancia que actua sobre el tiroides (lats) 9 – Infección 10 – Existencia previa de un bocio parenquimatoso sin hipertiroidismo Fisiopatología Las manifestaciones dependen principalmente del aumento de la hormona tiroidea circulante actuando sobre todos los tejidos y organos del paciente. El exceso de hormona tiroidea exagera los procesos metabólicos a nivel de todas las celulas del organismo, com elevación del consumo de oxígeno por los tejidos y aumento del metabolismo basal. Esta sobreactividad da lugar al aumento del apetito, a la disminución del peso corporal, al incremento del gasto cardiaco y al aumento de la velocidad circulatoria Cuadro Clínico 1 – Periodo Inicial -

Nerviosidad

Palpitaciones

Fatigas

Debilidad

Perdida de peso

Aumento del apetito

Diarrea

Intolerancia al calor con secreción excesiva del sudor

Alteraciones menstruales

Temblor de las manos

Prominencia de los ojos

Aumento del volumen del cuello

2 – Periodo de Estado a) Bocio

Difusamente

aumentado

volumen

conservando

forma

caracteristica -

Puede ocasionar por su volumen disfagia, disnea

Nódulo de consistencia uniforme, firme y elastica

Puede presentar frémito o thrill

b) Síntomas y Signos Oculares -

Retracción del párpado superior que no cubre mas alla del borde superior del iris (signo de Dalrymple)

Exoftalmia

Ardor en los ojos, lagrimeo

Diplopia

Dificultad en la convergencia de los ojos (Moebius)

Ausencia de arrugas en la frente a la mirada hacia arriba (Joffroy)

c) Aparato Cardiovascular -

Taquicardia

Fibrilación auricular

Tensión arterial normal o un aumento de la diferencial por ascenso de la presión sistólica

Hipertrofia del miocardio

Signos de Insuficiencia cardiaca

d) Sistema Nervioso -

Intranquilidad y Tensión

Movimientos rapidos

Temblor fino en las manos

Manifestaciones depresivas

e) Aparato Digestivo -

Sequedad de la boca

Apetito normal o aumentado

Diarrea

Alteraciones hepáticas

f) Sistema Osteomuscular -

Dolores Oseos

Disminución del poder de contracción muscular

g) Aparato Genital

Amenorrea

Aumento del intervalo entre las menstruaciones

h) Piel y anexos -

Alteraciones en la pigmentacion de la piel

Uñas estriadas

Leuconiquia

Pelo fino y suave con placas de alopecia areata

Complementarios 1 – Metabolismo Basal 2 – Dosificación del yodo sérico unido a las proteinas (PBI) 3 – Determinación de la captación del yodo radiactivo (I 131) 4 – Colesterol: Para detectar alteraciones en el metabolismo de los lipidos 5 – Pruebas Funcionales Hepáticas: Para investigar alteraciones a nivel del hígado 6 – Radiografia de Tórax: Para descartar un posible bocio intratorácico Diagnóstico Diferencial 1 – Estados de Ansiedad: Hiperexcitabilidad es igual en pacientes afectados por la enfermedad de Basedow – Graves 2 – Astenia neurocirculatoria: Caracterizado por palpitaciones y taquicardia pero la piel esta fria y húmeda y la taquicardia desaparece durante el sueño 3

–

Alcoholismo

Crónico:

Temblor

amplio

las

investigaciones

complementarias son normales 4 – Fibrosis y Enfisema pulmonar y Asma bronquial: El paciente puede presentar perdida de peso, prominencia de los ojos, respiración corta y sudor. Elevado el metabolismo basal 5 – Enfermedad de Parkinson: Presenta temblor, sudor excesivo y mala tolerancia al calor 6 – Feocromocitoma: Presenta taquicardia y aumento del metabolismo basal 7 – Tirotoxicosis facticia: Hipertitoridismo debido a la ingestión de dosis excesiva de extracto tiroideo o tiroxina Evolución Insidiosa y los síntomas van aumentando progresivamente

Complicaciones -

Insuficiencia cardiaca congestiva

Desnutrición

Ulceración de la cornea y perdida de la visión

Crisis tiroidea (agravación brusca de los síntomas y signos basedowianos

Agitación extrema

Temblor intenso

Protrusión de los globos oculares

Sudores profusos y calientes

Esto constituye un cuadro

dramatico y fulminante -

Fiebre por encima de 40 grados

Pulso rapido e irregular

Eretismo cardiovascular visible

Disnea

Tratamiento 1 – Medidas de Carácter General -

Reposo fisico y mental en cama

Aislando el enfermo de ruido y conversación

Administración de sedantes

Regimen dietetico poco tóxico

Alimentos de gran valor calórico

Prescripción de aminoácidos, vitamina A y B1

2 – Terapeutica de la afección en sí a) Utilización de medicamentos antitiroideo: Disminuir la cantidad de hormona tiroidea circulante -

Radicales inorganicos (perclorato, clorato y tiocianato): Bloquean la captación de los yoduros por la glandula tiroides impidiendo de esta forma la síntesis de las hormonas tiroideas

Yodo: Actua sobre el tiroides todavía permanece oscuro aunque parece bloquear en forma parcial y temporalmente la reducción

de los yoduros en yodo elemento a nivel de las celulas de los acini glandulares -

Derivados de la tiourea y 1 – metil – 2 mercapto – imidazol: Actua impidiendo la oxidación de los yoduros y su conversión en yodo elementos a nivel de las celulas de los acini glandulares del tiroides, evitando así la síntesis de las hormonas tiroideas

b) Yodo radiactivo: El efecto terapeutico de este isótopo radioactivo en el tratamiento de la hiperplasia del tiroides con hipertiroidismo, se debe a la destrucción

que

producen

las

radiaciones

beta

resultante

desintegracipón sobre las celulas foliculares

Las indicaciones para tratamiento con Yodo Radioactivo (I 131) -

Pacientes mayores de 25 años de edad con bocios de volumen moderado que no estén produciendo signos de compresión sobre los órganos vecinos y que no presenten una prolongación intratorácica

Pacientes con afecciones concomitantes severas: Cardiopatias, neoplasias, trastornos psíquicos o que rehúsen la operación

c) Tratamiento Quirurgico: La tiroidectomía constituye un excelente medio terapeutico cuyo porcentaje de curación oscila alrededor del 95 % Complicaciones + importantes del Tratamiento Quirurgico -

Mixedema Postoperatoria

Hipertiroidismo recurrente

Lesión recurrencial

Tetania paratiropriva

5 – Bocio Nodular con Hipertiroidismo (Enfermedad de Plummer) Concepto

Se llama tambien adenomatoso nodular con hipertiroidismo. Es la afección caracterizada por la presencia de un nódulo adenomatoso en el tiroides con síntomas de hipertiroidismo Etiologia -

Individuos de mediana edad

Antecedentes de existencia previa de un bocio

Más frecuente en las mujeres que en el hombre

Anatomia Patologica Se presenta deformada, de consistencia firme. El lóbulo afectado es mayor que el otro y mas ricamente vascularizado Cuadro Clínico -

Individuos nerviosos, excitables

Presentan gran inestabilidad vagosimpatica

Mirada viva con escaso parpadeo

Expresión de estar alerta

Delgados, sensibles al calor con emotividad exagerada

Taquicardia

Estado de agitación y confusión mental

Diarrea

Vómitos

Deforma el cuello constituyendo una tumefacción redondeada, discreta en la región infrahioidea a un lado de la linea media que apenas es desplazable en el sentido vertical que apenas es desplazable y acompaña los movimientos de la laringe cuando la enferma deglute

La piel que lo cubre es algo más roja y caliente que la vecina

Piel sudorosa

No existe exoftalmia

Presenta un temblor moderado al extender la mano con los dedos separados

Pulso fuerte, taquicardico

TA maxima elevada

Complementarios 1 – Captación del Yodo 131 2 – valoración del PBI 3 – Ganmagrama 4 – Prueba de inhibición y del metabolismo basal Complicaciones -

Fibrilación auricular – alteraciones de la fibra del miocardio – Hipertrofia ventricular – Dilatación de las cavidades cardiacas asistolia

Perdida progresiva de peso

Perdida de agua que puede llevar a deshidratación

Sobreactividad nerviosa interfiere en el descanso y sueño

Delirio, confusión mental y titotoxicosis prolongada

Tratamiento Es el tratamiento del hipertiroidismo, se aplica mas bien para colocar al enfermo en condiciones de eutiroidismo antes de sr sometido a la intervención. Es quirurgico y consistira en la lobectomia con istemectomia y revisión del otro lóbulo 6 – Neoplasia del Tiroide Clasificación Se hace atraves del sistema de letras TNM (T: tumor; N: adenopatias y M: metastasis) T1: Tumor localizado a un lóbulo que no sobrepasa los límites de la glandula T2: Tumor que atraviesa la linea media, pero no rompe los limites de la capsula T3: Tumor que ha roto la capsula e invade estructuras vecinas N0: sin adenopatias N1: Con adenopatia homolateral movil N2: Con adenopatias bilaterales moviles N3: con adenopatias fijas

M0: Sin metastasis M1: Metastasis pulmonares M2: Metastasis Oseas M3: Otras localizaciones Etiologia Se manifiesta principalmente después de los 50 años. Se presenta en la mujer con mas frecuencia que en el hombre, de acuerdo con todas las afecciones del tiroides y se observa más en la raza blanca Anatomia Patológica Según su estructura celular dividise en: 1 – Benignos -

Adenoma folicular

Embrionario

Fetal

Simple

Macrofolicular o coloide

Celulas de Hurthle

2 - Malignos -

Carcinoma epitelial

Carcinoma papilar

Carcinoma Folicular

Medular

Cuadro clínico Al inicio presenta sintomatología identica al nodulo adenomatoso -

Nodulo saliente, leñoso y de aparición temprana de síntomas de compresión nerviosa

Superficie irregular

De dureza leñosa

Inmóvil

Síntomas de compresión: Tos, disfonia, Disnea, disfagia

Piel rojiza

Dolor

Síntomas de hipertiroidismo (taquicardia, temblor y ligero aumento del metabolismo basal)

Diagnóstico 1 – Ganmagrama -

Nodulo caliente: No suele ser maligno

Nodulo Frio: Generalmente es mligno

Nodulo Tibio: Puede ser maligno

El ganmagrama detectara la existencia de metastasi al señalar la presencia de nódulos centelleantes en otras zonas. 2 – Rx: Señalara presencia de metastasis pulmonares u óseas

Diagnóstico Diferencial -

Tiroiditis aguda: Su evolución es rapida y acompaña de síntomas como fiebre y escalofrios

Sífilis, tuberculosis y micosis: localizaciones que la prueba del tratamiento, la serorreacción en la sífilis y sobre todo la biopsia

Tiroididtis Crónica de Hashimoto y de Riedel: el diagnóstico se hará por el examen microscópio

Tratamiento Quirurgico: Tiroidectomía total, asociada o no con adenectomia homolateral o bilateral según sea el caso En la primera semana del postoperatorio se obtendra ganmagrama cervical y del resto del organismo se busca metastasis En los casos avanzados inoperables, puede estar indicado la traqueostomia, la reseccion de parte del tumor o la sección del istmo para aliviar la compresión de la traquea y salvar al enfermo de la asfixia inminente Radioterapia se empleará unicamente cuando el tratamiento operatorio no sea aplicable por la magnitud alcanzada por el proceso

CONDUCTA ANTE UN NÓDULO DE TIROIDEO 1 - Quistico a) 1ero se punciona y se pone sustancia esclerosante (aire), neumoesclerosis b) Estudio citologico del líquido si: ● Positivo = tiroidectomia ● Negativo = Se deja Pero si es necesario puncionar 3 veces en 1 año se hace tiroidectomia c) Grace – Basedow se opera: ● Estetica ● Sospecha de malignizacion ● Signos de compresion ● Resista al tto. 2 - Solido a) Con patron folicular = tto quirugico b) Sin patron folicular: ● Ü de 2 cm = tto medico ● Û de 2 cm = tto quirugico 3 – Nódulo Caliente dependiente de TSH -

Se administrara tiroides desecado en dosis supresita (180 mg o + de tiroides desecado o sus equivalentes en 1 – tiroxina o 1 – triuodotironina) durante 4 o 6 meses, se realizará nueva valorización del caso.

Si el nódulo desaparecio o esta en vias de ello el tratamiento médico es suficiente

Si el nódulo persistiera las caracteristicas iniciales se recurrira a la cirugía

4 – Nódulo Caliente Autonomo (Tóxico o No) Se indicara la cirugía de la glándula o el I 131 durante 3 semanas 5 – Nodulo Tibio dependiente de TSH Si se desaparece en la ganmagrafia con administración de T3 puede significar 2 cosas:

Un nodulo tibio dependiente

Inhibición de tejido tiroideo normal que recubre un nódulo frio

Dada la dificultad de precisar las 2 causas y la incidencia de malignidad de los nodulos frio se indica cirugía frentaal nodulo tibio dependiente 6 – Nódulo Tibio independiente de TSH Debe ser operado. El tratamiento quirúrgico se procederá sistemáticamente en el acto operatorio a la biopsia por congelación de una porción del lóbulo resecado en su totalidad con el istmo. El resto del lóbulo se sometera a un proceso de inclusión en parafina para un examen histológico dias más tarde que servira de control diagnóstico. a) Carcinoma papilar: Reseccion subtotral del lóbulo restante si no hay lesiones evidentes en el mismo instante y practicaremos la extirpación sistematica de los ganglios del lado de la lesión b) Carcinoma folicular: Tiroidectomía total, no estando indicada la exeresis ganglionar, ya que esta neoplasia se propaga por via sanguinea c) Carcinoma Sólido amiloideo: Se practicara la extirpación total del lóbulo afectado y subtotal del opuesta + resección amplia de todos los ganglios linfáticos invadidos o no d) Carcionama Anaplasico o Indiferenciado: Tiroidectomía Total si la lesión es resecable En el Post – Operatorio se aplicara -

Radioterapia a la región del tiroides y zonas circundantes así como a las metastasis

7 – Nódulo Frio Todos se operan por su malignidad Tema X: Hernias Abdominales Externas e Síndrome Herniario d Concepto Hernia abdominal es la protrusión de uno o más órganos o parte de ellos a través de una abertura natural o accidental de la pared del abdomen. El conducto peritoneal vaginal testicular debe atrofiarse después del descenso de los testículos, si no se atrofia puede producir Hernias. -

Cierre abajo y no arriba: Hernia

No cierra arriba, ni abajo: Hidrocele comunicante

Cierra los 2 conducto y no cierra en el medio: Quiste del cordon

Clasificación 1 – Según su naturaleza -

Congenita: La hernia que se establece a causa de anomalias congenitas

Adquirida: Cuando es un proceso postnatal

2 – Según su Contenido -

Enterocele: Su contenido es el intestino

Epiplocele: Contenido es epíplón

Gastrica: Su contenido es el estomago

Vesical: El Contenido es la vejiga

Hernia de Littré: El contenido es el diverticulo de Meckel

3 – Según su Comportamiento -

Reducible

Irreducible

4 - Según su tamaño -

Pequena: anillo de 5 cm

Mediana: Anillo de 5 – 10 cm

Grande: Anillo > 10 cm

5 - Según su localización

• Espina Iliaca Antero Superior Linea Magainer (imaginaria) Sinfisis del Pubis -

Hernia Inguinal: Sale por encima de la linea de magainer, es la hernia más frecuente puede llegar hasta el escroto. Las hernias inguino escrotal son siempre indirectas, se ve em personas joven.

Hernia Crural: Es la hernia que sale por debajo de la linea de magainer, es más frecuente en las mujeres, protruyen en el muslo, son pequeñas, redondeadas y casi siempre irreductibles.

Nomenclatura -

Hernia de Richer: Cuando la estrangulación se limita al borde intermesenterico de una asa

Hernia de Maydl: La estrangulación retrograda del intestino es en forma de W

Reducción en massa: Cuando la hernia es reducida al abdomen con su saco, que actua como agente estrangulante, por lo tanto esta estrangulada la hernia

Hernia Reproducida o Recurrente: Es aquella que después de operada vuelve a desarrollarse

Hernia Doble: Se produce en ambos lados simultáneamente

Peritonitis Herniaria: Inflamación de la serosa que tapiza al saco

Epiploiditis Herniaria: Inflamación del epiplon encarcelado en el saco

Hernia Incisional: Hernia por encima de una herida

Anatomia Patológica La hernia esta integrada por tres elementos -

Anillo: estructura aponeurotica o muscular, que es un anillo fibroso, delgado, poco extensible, propenso a favorecer la estrangulacióm

Saco: Es una bolsa de peritoneo que se introduce a través de la puerta herniaria, se distiende y las visceras se meten en el anillo (epiplon, vejiga)

Contenido: Varia con la región en que se desarrolla el proceso; es clasico afirmar que todas las visceras, menos el páncreas pueda habitarlo, lo más frecuente es el intestino y el epiplón.

Cuadro Clínico 1 – Síntomas Físicos

Presencia de un tumor en la región herniaria, su tamaño y forma es variable, consistencia blanda y elastica en enteroceles y firmes en epiploceles

Se comprueba que a los esfuerzos y con la tos lo ponen turgentes, estado que desaparece al cesar la causa

2 – Síntomas Funcionales -

Dolor: Cuando esta deshabitada es indolora, si es irreducible presenta dolor a nivel de la porción constreñida.

Trastornos Reflejos: Son Gastralgias, nauseas, dispepsia y alteraciones del ritmo intestinal como constipación y diarrea ocasional.

Causas de Irreductibilidad 1 - Adherencias del contenido al saco (Por inflamacion se crean bridas y esto fija el contenido al saco) 2 - Atascamiento (agudo) = Estrangulacion (hay compromiso vascular) 3 - Contenido graso del organo (en ocasiones el tejido graso va creando una especie de lipoma lo que aumenta el contenido e inpide que se reduzca) 4 - Deslizamiento (puede ser por ejemplo del ciego o de la vejiga – La hernia de epiplon arrastra el ciego y se desliza formando parte de la pared o del saco) 5 - Perdida de derecho al domicilio (1ro aparece una hernia pequena y va pasando el tiempo y aumenta el tamano de la hernia y diamiyue el abdomen y entonces el abdomen adquiere un tono nuevo y no puede mantener las asas dentro y entonces incluso tiene que hacerse neumoperitoneo en el tto quirurgico) 6 - Encarcelamiento (apuncionamiento de las visceras herniales por el anillo si el organo encarcelado es el intestino puede provocar oclusion intestinal) Pronóstico La hernia en general, atendida precozmente antes de que su desarrollo conduzca a extensas alteraciones anatómicas locales, suele curar por el tratamiento quirurgico Tratamiento

Todas las hernias deben someterse al tratamiento quirurgico, salvo contraindicación absoluta 1 – Hernias Inguinales Concepto Se denomina hernias inguinales aquellas que se producen en la región inguinoabdominal Anatomia 1 – Conducto Inguinal: Tiene la forma de un cilindro aplanado de delante hacia atrás, con dos extremos o aberturas que constituyen los anillos inguinales superficial y profundo 2 – Por dentro del conducto en el hombre pasa el cordón espermatico y en la mujer el ligamento redondo 3 – Anillo Crural: Orificio que pone en comunicación la parte profunda de la región inguinal con la cara anterior de la raíz del muslo Clasificación 1 – Según su Topográfia -

Directa: Salen a través de la fascia transversales por dentro de los

vasos

epigastricos,

denominado

triangulo

Hesselbach, son hernias adquiridas y se ve con mayor frecuencia en ancianos. Cuando se explora el conducto inguinal superficial la hernia se siente en el pulpejo del dedo. Es redondeada y casi siempre bilateral -

Indirecta u Oblicuas Externas: Protruyen a través del anillo inguinal profundo, es de origen congenito por un mal cierre del conducto durante la vida embrionaria. Es más frecuente en personas jóvenes y en la exploración se siente en la punta del dedo.

2 – Según su Volumen -

Inguinoabdominales: El saco herniario no sobrepasa el límite de la raiz del escroto

Inguinoescrotal: El saco herniario alcanza la bolsa escrotal.

3 – Quirúrgicamente -

Grupo I: Niños pequeños con persistencia del conducto peritoneo vaginal en los cuales el anillo inguinal profundo es normal

Grupo II: La hernia ha distendido discretamente el anillo inguinal profundo y los vasos epigastricos han sido poco desplazados. Fascia transversales normal.

Grupo III: el cuello del saco herniario es bastante ancho, los vasos

epigastricos

han

sido

poco

desplazados.

Fascia

tranversalis debilitada -

Grupo IV: Anillo inguinal profundo muy dilatado. Los vasos epigástricos han sido muy desplazados, la fascia transversales esta marcadamente debilitada o prácticamente destruida

Etiologia 1 – Embriologicos a) Cierre imperfecto del conducto peritoneo vaginal, produce un defecto en el anillo inguinal profundo y produce una hernia directa b) Debilitamientos músculo – aponeurotico faciales e esta región que propician la formación de hernia directa 2 – Herencia 3 – Sexo: Em ambos sexo es la hernia más frecuente, aunque en el hombre es mucho más 4 – Edad: La variedad indirecta es más corriente en la juventud y la directa en la vejez. 5 – Patologías Asociadas a) Hidrocele comunicante: La existencia de un proceso vaginal permeable facilitará la producción de la hernia b) Hidrocele simple: Distiende el conducto inguinal, la presión del liquido favorece la produción de la hernia c) Quiste del cordón: Puede acompañarse de cierre imperfecto a nivel del anillo inguinal profundo

Frecuencia: Es la hernia más comun dentre todas. Cuadro Clínico Un herniario puede permanecer un largo tiempo sin darse cuenta de la situación. Puede ser que solo se aqueje de una sensación molesta en la region -

Dolor en la región inguinal sobre odo al realizar algún esfuerzo fisico, el dolor es mas comun cuando los tejidos que forman la hernia no están distendido

Aparición de un tumor blando en la región inguinal, que se manifiesta al realizar algun esfuerzo (toser, estornudar o simplesmente ponerse de pie), el tumor desaparece por completo o se reduce de tamaño al reposar acostado el enfermo

En niños puede producir trastornos digestivos como vómitos o diarreas ocasional y colicos

Examen Físico El Examen debe realizarse con el enfermo desnudo, acostado en decúbito supino con las piernas algo separadas, se examinara estando de pie. En ocasiones se ordenara qu el paciente ejecute esfuerzo mayor que el habitual, para poner en evidencia una hernia oculta a) Inspección -

Se comprobara el estado de la piel en territorio linfatico

Se observara si hay anomalias de los genitales

Se apreciara si existe alguna tumefacción y su forma

Toda T que desaparezca al reposo y aparezca al esfuerzo es una hernia clínicamente

b) Palpación -

Debe hacerse metodicamente, comenzando por el escroto, el testiculo, el epidídimo y el cordon espermatico a través de la exploración del conducto inguinal

Maniobra del Taxi: Es la maniobra que se hace para reducir la hernia, generalmente quien hace es el paciente, no se debe hacer em cuerpo guardia por las complicaciones que puede ocasionar.

Maniobra de Landivar: Se hace para diagnosticar si la hernia es Indirecta o Directa. Se ocluye con el dedo gordo el orificio inguinal profundo (2 cm por dentro y 2 cm por debajo de la espina iliaca anterosuperior) y pide que el paciente haga esfuerzo, si no se protruye es positiva la maniobra y es una hernia indirecta, si se protruye es negativa la maniobra y es una hernia directa.

c) Auscultación -

Al auscultar un tumor herniario es posible percibir ruidos hidroaéreos; su presencia afirmará la existencia de un enterocele

d) Transiluminación del escroto -

La hernia es opaca a la luz, el hidrocele es translúcido y adopta un tomo rosado. En caso de un hematocele la transiluminación no es útil para diferenciar estos procesos por ser ambos opacos. Los quistes del cordon son translúcidos.

Complicaciones Las hernias que se reducen (reductibles no son complicadas), las que son irreductibles son complicadas. 1 - Agudas -

Atascada: Hay compromiso vascular, pero el compromiso es regresable a la normalidad y no hay signo de gangrena, ni necrosis. Provoca detención del flujo intestinal. Toda hernia atascada, que evoluciona a gangrena y perforación tiene la caracteristica de producir una disminución brusca de la tensión

el vaciamentos para la cavidad

abdominal perforada lo que es una complicación -

Estrangulada: Se hace bruscamente irreductible y hay compromiso circulatorio (vascular) del organo apresado, el compromiso no regresa

Gangrenada

Necrosis

Perforación

Peritonitis

2 – Cronica

Perdida del derecho de domicilio: Hernias inguinales o insicionales grandes que no puede regresar a la cavidad abdominal por la presión disminuida o perdida de la cavidad abdominal. Para el tratamiento se hace un neumoperitoneo hasta que tenga una presión suficiente para que se pueda reducir la hernia y que el paciente pueda dormir sin falta de aire, entonces después se opera.

Encarcelamiento: Hernias irreductibles, se fijan el contenido al saco y una de las causas son bridas intersaculares. Las visceras no pueden salir, no hay compromiso vascular, ni intestinales. Hay constricción del cuello sin oclusión

Deslizamiento: Se funde el saco con la serosa abdominal. Adherencia del contenido al saco, estrechez del anillo

Diagnóstico Diferencial 1 - DD de Hernia Inguinal Pura •

Hernia Crural: Por su localización

•

Hidrocele: Se diferencia de la hernia porque son translucido y se desarrolla solamente a nivel del cordon o de la vaginal del testiculo

•

Quiste del Cordón: Igual al Hidrocele

•

Paquivaginalitis: La tumefacción es de consistencia firme que da la impresión de ser un tumor sólido, no se contínua a nivel de la raiz del escroto.

•

Varicocele: Proceso limitado a venas espermáticas que aparecen dilatadas y flexuosas

•

Lipoma: El lipoma es más superficial y movible; su evolución es muy lenta

•

Adenopatias Inguinales: son estables, no desaparecen.

•

Aneurisma de la femoral

•

Criptorquidia

2 – DD de Hernia Inguino Crural •

T de testiculo

•

Hidrocele

•

Torción del testiculo

•

Quiste del epidídimo

•

Varicocele

•

Orquitis

2 - DD de Hernia Inguinal Atascada •

Adenitis supurada aguda

•

Hernia crural atascada

•

Quiste sebaceo abscedado

•

Trombosis del callado de la safena

•

Celulitis de la región inguinocrural

•

Quiste cebaceo

Tratamiento El tratamiento de las hernias inguinales es eminentemente quirúrgico. Unicamente en aquellos casos en que el estado general del paciente contraindique formalmente la operación. Para cubrir el defecto de la hernia se le pone un tejido de malla (nylon, poliéster) que no sea absorbible 2 – Hernia Crural o Femoral Concepto Es la que protruye a través del anillo crural y se exterioriza por la parte alta e interna del muslo Frecuencia Es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre Anatomia Patologica La hernia Crural habitualmente es pequeña, su volumen medio corresponde al de un huevo de gallina (6 cm) o algo mayor. Las paredes del saco están

cubiertas habitualmente por abundante tejido celuloadiposo, debido a su espesor, en ocasiones forma un tumor de tamaño mediano e el centro del cual se encuentra la luz del saco reducida, otras veces la pared es muy delgada y esta constituida por el peritoneo. El contenido del saco esta constituido principalmente por un asa delgada o el epiplón, debido a la estrechez del cuello suele adherirse tempranamente haciendo a la hernia irreducible Cuadro Clínico 1 – Síntomas Funcionales: -

Si son pequeñas son Asintomaticas

Ligeros transtornos digestivos

Cólicos

Dispepsia

2 – Signos Físicos -

Tumor semiesferico, a veces lobulado, de superficie lisa, localizado en la región superior e interna del muslo, que se continua hacia el abdomen por un ancho pedículo situado por debajo del tercio interno de la arcada crural.

El tumor puede ser irreductible y eso no es que este complicado, es que puede corresponder al lipoma preherniario que procede por lo común a la hernia crural.

Diagnóstico Signo de Asley y Cooper: Caracterizada por dolores acentuados en la raiz del muslo y nauseas, cuando el enfermo extiende la extremidad y que se alivian con la flexión. Diagnostico Diferencial 1 – DD de Hernia Inguino Crural •

Hernia Inguinal: Se desarrolla por arriba de la arcada crural y puede descender al escroto. Ninguna hernia crural se exterioriza a través del anillo inguinal superficial; el tumor herniario es redondo en la la crural y alargado en la inguinal

•

Lipoma: Se distingue por su consistencia más firme, no depresible; no es reducible y no transmite el impulso de la tos

•

Dilatación del cayado de la safena: Su situación es más baja con respecto a la arcada crural, su condición de ser fácilmente depresible, vaciandose al comprimirla para distenderse de nuevo espontáneamente al cesar la presión

•

Adenopatia Crural: su consistencia es firme, teien forma de gruesa almendra, cuando es unica, cuando esta formada por varios ganglios la palpación permitirá apreciar el contorno de los multiples nodulos que lo integran. No se reduce ni presenta al impulso de la tos

•

Hernia Obturatoria o subpubiana: El signo de Howship – Romberg (dolor a lo largo de la superficie interna del muslo extendido hasta la rodilla) debido a la compresión del nervio obturador por la hernia obturatoria, servirá para diferenciarla

•

Aneurisma trombosado o fisurado de la femoral

2 – DD Hernia Inguino Crural Atascada •

Hematocele

•

Torción del testiculo

•

Orquitis

•

Pedidimitis

Evolución Permanece como un pequeño tumor que evoluciona sin determinar molestias o estas son muy ligeras. Puede pasar inadvertida. Pero puede adquirir un gran volumen y dar lugar a considerables trastornos y complicaciones. La estrechez y rigidez del anillo estrangulante (crural u oval) explican la rapidez con que se desarrollan la necrosis y perforación en el intestino aprisionada en estos casos. Tratamiento Es eminentemente quirúrgico. Se hace una herniorrafia que es la ligadura alta del saco herniario, su resección y cierre adecuado del anillo crural.

3 – Hernia Umbilical Concepto Es la hernia que se produce a través del ombligo Clasificación 1 – Hernia Congenita -

Hernia Umbilical Embrionaria

- Hernia Umbilical Fetal

2 – Hernia Adquirida -

Hernia de la Infancia

Hernia Umbilical en el adulto

1 - Hernia Congenita A) Hernia Umbilical Embrionaria Concepto Es una malformación que se desarrolla en el embrión antes de los 3 meses a nivel del futuro ombligo, es la falta de desarrollo de las paredes ventrales más o menos extensa con parte de las visceras fuera de la cavidad abdominal Patogenia La pared reforzada por el plano muscular que se ha ido constituyendo va avanzando hacia la linea media desde ambos lados para cerrar la abertura celómica, al mismo tiempo que las visceras se retraen dentro del abdomen. Hasta que al tercer mes, terminado el proceso, no queda más abertura que la necesaria para el paso del cordón. Cuando se produce por detención o retardo en la secuencia de estos hechos, se constituye la Hernia Embrionaria. Anatomia Patológica Se manifiesta como un tumor esférico del tamaño de una toronja o algo menor de paredes semitransparentes a través de las cuales pueden observarse las visceraa en su interior. Sus paredes son muy delgadas. La bolsa contiene parte del hígado, asas delgadas, bazo, estómago y ciego, que se encuentran

apelotonados y adheridos. El cordón se implanta en lugar variable, ya sea en el polo superior o inferior, a los lados o en la cúpula del tumor. Pronóstico El pronóstico se empeora si: -

Existen otros vicios de conformación

Prematuridad

Ruptura del saco que puede suceder en el claustro materno

Obstrucción Intestinal

Tratamiento Debe realizarse a las pocas horas del nacimiento, antes de que el intestino se distienda por la penetración de aire y alimentos en el. Si el onfalocele no es muy voluminoso, la reducción de su contenido y después de la resección de la bolsa membranosa, la oclusión de la brecha parietal. B) Hernia Fetal Concepto Es la hernia congenita que se produce después del tercer mes, pasada la etapa embrionaria, cuando las paredes del abdomen han completado su desarrollo Patogenia El defecto esta limitado al orificio umbilical, que se mantienen amplio y poco resistente, dejandose dilatar por el aumento de la presión abdominal. Anatomia Patologica El tamaño de la hernia es pequeño, limitandose su contenido a un asa delgada, que libre de adherencias, se reduce fácilmente. Tratamiento Es quirurgico, se debe realizar con urgencia para evitar la posible presentación de complicaciones (abertura del saco e infección peritoneal) 2 – Hernias Adquiridas

A) Hernia en la Infancia Concepto Es la hernia que se presenta en los primeros meses de la vida. Patogenia Las condiciones que favorecen su desarrollo son: -

Amplitud del anillo umbilical

Debilidad de los planos

Aumento de la presión abdominal por esfuerzos repetidos (llanto, tos, estreñimiento)

Estos factores actuan en conjunto cuando aún no ha cicatrizado firmemente el ombligo y determina el establecimiento de la hernia Anatomia Patologica Es saco esta totalmente cubierto por piel, habitualmente esta deshabitado; el epiplón, aún no desarrollado suficientemente no suele penetrar en el. Sintomatología -

Síntomas Funcionales

Examen Físico -

Protuberancia cilindrica o redondeada que aumenta su turgencia y tamaño con el llanto y los esfuerzo

Al comprimirla se reduce dejando penetrar uno o dos dedos

Se puede explorar los contornos y la dimensión del anillo

Pronostico Bueno, puede hasta currarse espontáneamente Tratamiento Se puede poner bandas de esparadrapo ancho aplicado sobre ella para así ayudar en su curación espontanea Si no ha curado hasta los 2 años se debe hacer Tratamiento Quirurgico B) Hernia Umbilical en el Adulto

Esta hernia se desarrolla principalmente en mujeres de 30 – 40 años Factores Pre Disponentes -

Multiparas

Obesas

Esfuerzos

Embarazos repetidos

Esto conlleva ala debilidad de los planos

musculares. -

Partos

Ascitis

Tos

Cuadro Clínico -

Puede ser asintomático

Dolor local e irradiado

Dispepsia

Gastralgia

Síntomas Reflejos originado por la compresión de

las viscreas contenidas en el saco -

Nauseas

Vómitos

Diagnostico Diferencial -

Lipoma

Quiste seroso

Quiste del uraco

Pronóstico Esta hernia en el adulto es muy propensa en provocar la obstrucción intestinal y a estrangularse Tratamiento Es quirurgico. Toda hernia umbilical diagnosticada debe poerarse para evitar las complicaciones que suelen acompañarlas 4 – Hernia Epigástrica Concepto

Es la hernia que se produce en la porción supraumbilical de la linea alba a través de orificios vasculares dilatados. Es una hernia poco frecuente Anatomia La linea alba es una depresión lineal que cruza verticalmente la pared anterior del abdomen desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis Anatomia Patologica Existen dos tipos de hernias epigastrica. La Hernia adiposa que esta constituida solamente por el pelotón de grasa y la hernia que contiente un saco peritoneal Factores Pre Disponente 1 – Factores Congenitos 2 – Factores Constitucionales -

Diastasis de los rectos

Obesidad

Amplitud anormal de los orificios vasculares

Aumento de la presión intraabdominal

Cuadro Clínico -

Puede ser asintomático (principalmente la adiposa)

Pequeño tumor fijo, situado a un lado de la línea media supraumbilical, casi siempre algo a la izquierda, envuelto por la grasa subcutánea, habitada por epiplón

Dolor irradiado al pecho, espalda y abdomen inferior

Gastralgias

Náuseas

Vómitos

Diagnostico Diferencial -

Ulcera Gastroduodenal

Colecistitis

Pancreatitis

Tratamiento 1 – Hernia adiposa -

Es la extirpación del pelotón de grasa que lo constituye

Oclusión del orificio vascular dilatado

2 – Hernia con saco -

Se resecará después de tratado su contenido de acuerdo con la técnica quirurgica usual

Cerrar el orificio herniario

5 – Hernias Poco Frecuentes A) Hernia Isquiatica Concepto Es la hernia que se produce a nivel de los agujeros ciaticos mayor y menor. Se llama tambien Ciática y Glutea Etiologia Se dice que es de origencongenito, existe un factor ligado al desarrollo y además los factores que aumentan la presión abdominal Anatomia Patologica Saco herniario frecuentemente pequeño, puede estar ocupado por distintas visceras como: ovario, trompa, colon, vejiga, pero el más habitual es el ileon Cuadro Clinico -

Sensibilidad a la presión sobre el agujero herniario

Dolor a lo largo del nervio ciatico

Tumor blando en la región glutea que se trasmite los impulsos

Timpanito a la percusión

Si esta estrangulada: Tumor duro, firme e irreducible, sensible y se acompaña de síntomas de obstrucción intestinal

Diagnóstico Diferencial -

Lipoma

Hernia perineal

Fibroma

Absceso

Tratamiento Quirurgico y no debe demorarse por los riesgos de estrangulación que presenta B) Hernia Perineal Concepto Es la hernia que se produce a través del suelo dela pelvis. Es poco frecuente Etiología Se desarrolla en mujeres entre los 40 y 60 años. Los factores predisponentes son: -

Pelvis más amplia que el hombre

Partos Repetidos con secuelas de lesiones y relajaciones místicas

Profundidad del saco de Douglas

Debilidad del Periné

Obesidad

Esfuerzos mantenidos

Cuadro Clínico -

Abultamiento blando que trasmite los impulsos de la tos y se reduce fácilmente por la presión externa, al acostarse

Percusión timpanica o mate

La estrangulación es rara

Diagnóstico Diferencial -

Quiste

Lipoma

Son mas superficiales y no se reducen, evolución lenta y

prolongada -

Fibroma

Absceso: acompaña de dolor y flogisticos

Tratamiento Quirurgico por via perineal o abdominal C) Hernia Lumbar Concepto Es la hernia que se desarrolla en la región comprendida entre la XII costilla y la cresta iliaca, a través del triangulo de petit o del espacio de Grynfelt. Conocida también como: Hernia dorsalis, Hernia de Petit, Grynfelt, Costoiliada de Larrea, Hernia suprailiaca de Huguier. Es una hernia muy poco frecuente Etiologia 1 – Congenita: Debido a anomalias musculares 2 – Adquiridas: Debilidad y atrofia muscular por la edad, esfuerzos (partos), ejercicios (levantar pesos), tos Anatomia Patologica El saco en la hernias voluminosa es superficial y de cuello amplio, por lo que rara vez produce estrangulación. Su contenido es asas delgadas y epiplón Cuadro Clínico -

Abultamiento semiesférico en la región lumbar, que transmite los impulsos de la tos y casi siempre fácilmente reducible, presenta ruido hidroaereo

Dolor en espalda

Dispepsia

Nauseas

Constipación

Síntoms digestivos reflejos

Diagnóstico Diferencial -

Lipoma

Absceso del psoas

Hernia del riñon

Pronóstico

Favorable Tratamiento 1 – Hernia pequeña a través del triangulo de Petit: Se hara la union de los musculos dorsal ancho y oblicuo mayor 2 – Hernia amplia: Se hara plastias musculares y aponeuróticas D) Hernia Obturadora Concepto Es la hernia que se produce a través del agujero obturador. Conocida tambien como Hernia Subpubiana. Es una hernia poco frecuente Etiologia Es más comun en la mujer por su condicion anatomicas y fisiologicas como: -

Pelvis mas ancha y oblicua

Agujero obturador mayor

Embarazoa y partos

Perdida rapida de peso

Anatomia Patologica Hernia habitualmente pequeña, sale a la pelvis siguiendo el canal obturador a todo su largo junto con vasos y nervio. El saco esta cubierto por el músculo pectineo y esta formado por el deslizamiento del peritoneo pelviano; puede alojar al intestino, trompa, ovario y vejiga Cuadro Clínico -

Tumoración palpable en la parte más elevada de la porción anterointerna del muslo, por debajo del músculo pectineo y mediante al tacto vaginal o rectal.

Dolor a lo largo de la superficie interna del muslo extendido hasta la rodilla

Signo de Howship – Romberg: se debe a la presión que la hernia ejerce sobre el nervio obturador

Paresias en forma de hormigueos o entumecimiento

Dispepsia, Balonamiento del vientre, nauseas, vómitos, Colicos e estreñimiento

Trastornos vesicales (polaquiuria, disuria) cuando la vejiga esta comprometida

Diagnóstico Diferencial -

Hernia Femoral

Absceso del psoas

Adenopatia Regional

Tratamiento Quirurgico exclusivamente. Se realizara tan pronto se conozca la hernia E) Hernia de Spiegel Concepto Conocida tambien como hernia ventral lateral y hernia de la linea semilunar, se roduce a nivel del borde externo del músculo recto anterior del abdomen, a través de la linea semilunar Etiologia Se desarrolla e los 35 a 40 anos por igual em ambos sexos. Los factores predisponentes son: -

Obesidad

Debilidad de los musculos abdominales

Partos

Esfuerzos

Tós Cronica

Anatomia Patológica Presentan saco delgado y aparece cubierto por la grasa preperitoneal. Contiene conmumente epiplón, con menos frecuencia el intestino delgado Cuadro Clinico -

Si es pequeña puede ser asintomático

Síntomas Reflejos ocasionado por la compresión y tracción de su contenido

Dolor a la presión en el sitio donde se localiza la hernia

Diagnóstico Diferencial -

Hernia inguinal directa

Tratamiento Quirurgico. Se hace el cierre del orificio herniario y el reforzamiento aponeurótico local, no ofrecen habitualmente dificultades 6 – Hernia Incisional Concepto Es la hernia que se produce en la pared abdominal a nivel de la cicatriz de una herida operatoria o accidental. Se observa rara vez en el diafragma, en regiones lumbar y peritoneal Etiologia Las incisiones que con más frecuencia favorecen su desarrollo son las de la linea media, principalmente por debajo del ombligo, donde hay debilidad de la pared determinada por la diastasis de los rectos Factores Predisponentes 1 – Edad: > frecuencia entre los 30 y 60 años 2 – Sexo: Más comun en mujeres 3 – Obesidad: Sobrecarga grasosa de los planos de la pared y aumento de la presión abdominal 4 – Iatrogenia: Trauma innecesario de los tejidos, hematomas, empleo de material de sutura inapropiado, puntos de tensión e infección local 5 – Complicaciones Post – Operatórias: Dilatación aguda del estomago, ileo postoperatorio, bronconeumonia, producción de hernias al forzar y desgarrar las suturas por los vómitos Anatomia Patológica

Es una hernia amplia y abarca por lo general toda la extensión de la herida. La pared abdominal sobre la hernia suele ser delgada y estar adherida al saco. El contenido de la hernia está formado comúnmente por el epiplón, asas delgadas y colon. Cuadro Clínico 1 – Síntomas Físicos -

Tumefacción voluminosa, multilobulada, cruzada or la cicatriz cutanea extensa

Pared delgada, permite observar los movimientos y contracciones del intestino alojado bajo ella

A la exploración se comproba los contornos amplios del orificio herniario y su delgadez

2 – Síntomas Funcionales -

Dolores Colicos

Trastornos digestivos

Nauseas

Vómitos

Hipo

Pronóstico El diagnóstico se ace por los antecedentes. Las hernias pequenas de anillo estrecho y rigido, deben ser consideradas como peligrosas por las variadas complicaciones que pueden presentar Las hernias grandes son asintomáticas y evolucionan sin comprometer la vida del enfermo Profilaxis Actuar en los factores que influyen positivamente en el desarrollo de las hernias. Tratamiento Quirurgico si las hernias son pequeñas

Si la hernia es grande y su contenido considerable, es beneficioso aumentar la capacidad de la cavidad abdominal para asegurar el reingreso de las visceras, sin ejercer violencia, eso se hace atraves de un neumoperitoneo repetido – inyectando de 500 a 1.500 ml de aire cada 2 a 5 dias

AFECCIONES QUIRURGICAS DEL APARATO DIGESTIVO SÍNDROME DISFAGICO Concepto La disfagia es la sensación de dificultad en la deglución debido a prejuicio en la progresión delmaterial de la faringe hacia el estomago El paciente queja que el aliemento queda entalado y que puede acompañarse de dolor 1 – Disfagia Pré Esofágica Concepto Es la dificultad de esvaciar el alimento de la orofaringe hacia el esófago Etiologia -

Pacientes con disturbios neurologicos

Trastornos de la musculatura esqueletica (Dermatomiosite, Miastenia grave, distrofia muscular, enfermedad de Parkinson)

Cuadro Clínico -

Paciente presenta regurgitación nasal

Aspiración traqueal seguida de tos

2 – Disfagia Esofágica Concepto Es la dificultad del descenso del alimento por el esófago, causado principalmente por trastornos obstructivos u motores Etiologia 1 – Disturbios Obstructivos -

Cancer esofagico

Cancer de tiroides

Estenose peptica benigna

Anillo esofagico inferior: Es la estructura mucosa de 2 a 4 mm, probablemente congenita, que produce el estrechamiento del anillo esofagico distal e la junción escamocolunar

Membranas Esofágicas: Son membranas muscosas finas que crecen a través del lumen del esófago

Disfagia Lusoria: Disfagia cuasada por la compresión del esófago por una anomalia vascular congenita generalmente por la arteria subclavia derecha aberrante que surge del lado izquierdo aortico

2 – Disturbios Motores -

Acalasia: Disturbio esofagico neurogeno de etiologia desconocida, caracterizado por comprometimiento del peristaltismo esofagico y ausencia del relajamiento del esfínter esofagico inferior

Espasmo Esofágico Difuso Síntomatico: Es un disturbio neurogenico generalizado de la motilidad esofagica en el cual el peristaltismo normal es sustituido por contracciones no propulsivas fásica y en algunos caos disfunción del esfínter esofágico inferior

Esclerodermia

Cuadro Clínico 1 – Disturbios Obstructivos: -

Esa disfagia es exclusivamente para sólidos por medio de reducción mecanica del lumen esofagico. Los principales agresores son carne y pan

No puede deglutir (disfagia en el esófago bajo)

2 – Disturbios Motores: -

Es una disgagia para sólidos y líquidos por comprometimiento del peristaltismo esofagico y en la función del esfínter esofagico que interrumpe el trasporte uniformemente

Asociada con ansiedd o depresión

Sensación de un bolo con origen emocional

Diagnóstico 1 - Radiografia

e Lítiasis Biliar d 1- Litiasis Vesicular Punto Vesicular – Punto de Abrahan En el punto medio de una linea trazada entre el 9no cartílago costal y el ombligo Punto Vesicular ○

Punto de Abrahan •

1 - Maniobra de murphy: paciente debe botar el aire en la espiracion, se introducen los dedos en forma de gancho y se le indica el paciente que inspire. 2 – Maniobra de Pron: Con los dedos gordos se presiona el punto vesicular y eso provoca dolor 3 – Maniobra de Abrahan: Con el dedo indice se presiona el punto vesicular Caracteristicas de la Bilis -

Aseptica

Secreción de 500 – 1.500 ml diario

Los acidos Biliares son -

Ac. Colico

Ac. Tauro Colico

Quinadesoxicolico

Los acidos biliares son precursores del colesterol Factores Que Proporcionan A Una Litiasis Vesicular 1 – Bilis litogenica: alteraciones fisico – quimicas de la bilis que con eso ocasiona 1 y 3. 2 - Metabolismo alterado del colesterol

3 - Metabolismo alterado de lecitina (fosfolipidos) 4 – Capacidad de las sales biliares para solubilizar los lípidos Antecedentes de colecistoparia en la litiasis vesicular -

Esteatoreea

Dolor

Diarrea

Dispepsia

Factores litogenicos de la bilis 1 - Infecciones, alteran el mecanismo de excrecion y absorcion de agua 2 - Extasis biliar. -

La colestiramina (absorve, degrada y libera ac. Biliares) conlleva a la disminución de sles biliares y una disminución del colesterol endogeno

La bilis litogenica es la bilis que no es capaz de solubilizar los lipidos y fosfolipidos

Calculos de pigmentos: Û de Ca+ que se une con la bilirrubina indirecta, es frecuente en las anemias hemoliticas, se denomina bilirrubinato de Ca+.

Tipos de manifestaciones: 1 - Dolorosas Dolor de litiasis:

Colico Vesicular

1 - Dolor ligero o moderado

1 - Dolor más intenso en hipocondrio derecho

2 - Pos – pandrial

2 - Aparicion repentina

3 - Irradia hacia el dorso

3 - Pos – pandrial

4 - Alivia con ingestión de relajantes de fibras 4 - Irradia hacia la espalda lisas

5 - Alivia con adiminstracion EV de relajante fibras lisas o no alivia.

Sindrome doloroso: El dolor depende de la distension de la capsula vesicular, cuando se complica las manifestaciones obstructivas, se denomina impacto del cistico, cuando el dolor no se alivia y esta es la fase mecanica de la colecistitis aguda, posterior al impacto, aproximadamente 3 – 10 h, se añade la sepsis con

fiebre, escalofrios, leucocitosis, mal estado general denominado asi Colecistitis aguda 2 - Dispepsias ● Sindrome dispeptico: -

Depende de la cantidad de bilis que llegue al duodeno, lo que estimula la secreción es la colecistocinina

Depende de la permeabilidad de la via

Contraccion de la pared por accion de la colecistocinina, si paredes escleroticas por infecciones a repeticiones que se denomina colecistitis.

● Predominio de dispepsias, calculos pequeños de mucho tiempo de evolucion ● Asintomaticos, con calculos pequeños con poco tiempo de evolucion. ● Predominio del dolor com calculos grandes, com poco tiempo de evolucion Etiopatogenia 1 – Alteración Fisicoquimica de la bilis (bilis litogenica): Es la bilis que hace la emulsificación de la grasa. Hay esceso de colesterol a incapacidad de ac. Biliares para solubilizar el lípido 2 – Sepsis: altera el mecanismo de absorción y excreción de agua, produce aumento de lípidos y disminución de la concentración de ac. Biliares y se puede encontrar E. Coli en el interior del calculo 3 – Estasis Biliar: Es la vesícula que no funciona por disquinesia. Es + facil que produzca la formación de calculo Diagnostico 1 - Antecedentes: -

Edad > 40 años

Sobre toda mujer gorda

Multipara.

2 - Cuadro clinico 3 - USG 4 - Colengiografia retrograda 5 - Colecistografia oral (12 tab) y a doble dosis (24 tab)

6 - TAC 7 - Resonancia magnetica 8 - Rx vista lateral para diferenciar si son de vesicula o de riñon. Complicaciones 1 - Colico biliar 2 - Impacto del cistico 3 - Colecistitis aguda 4 - Gangrena vesicular 5 - Perforacion vesicular 6 - Coleperitoneo (este + germenes da lugar al 7) 7 - Peritonitis biliar 8 - Hidrocolecisto (absorcion de H2O) 9 - Piocolecisto (el H2O se infesta) 10 - Plastron vesicular 11 - Abceso vesicular 12 - Fistula biliar interna (asa intestinal que se une a la vesicula y forma continuidad) 13 - Fistula biliar externa 14 – Ilio Biliar (obstruccion de la valvula ileocecal producida por un calculo que viaja por la fistula biliar interna) 15 – Litiasis Coledociana 16 – Ictero Obstructivo 17 – Colangitis 18 – Colangiolitis 19 – Hepatitis Septica 20 – Absceso Intrahepatico 21 – Cirrosis Biliar 22 – Piliflebitis 23 – Hepatitis Reactiva 24 – Pancreatitis Aguda (se manifiesta de forma refleja y por via comun) 25 - Oditis 26 - Abceso subfrenico 27 - Abceso de Douglas

28 - Signo de insuficiencia coronaria con dolor anginoso por dolor reflejo, con trastorno EKG. La colangitis es una complicación de la litiasis y presenta una triada clasica, la triada de Charcot, constituida por: -

Dolor

Ictero

Fiebre

Complementario 1 – USG (Se hace para todas) -

Vesícula dilatada e distendida

Pared engrosada

Presencia de calculo en el cuello

Aumento de la ecolucidad

Bilis de estasis

2 – Colangiografia (Se hace para la litiasis que no presente ictero) -

Imagen de vesícula excluida

Se ve las vias biliares y no se ve la vesicula

Cuando hay ictero no se puede realizar esta prueba EV, lo que se hace es llevar el contraste directo al higado 3 - Colecistogarafia 4 – Colecistopancreografia duodenal retrograda: Se coloca el contraste directamente en la vesícula 5 – Transaminasa: Elevada 6 – Bilirrubina conjugada: Elevada

Se sospecha de ictero obstructivo

Diagnóstico Diferencial Lei de Cubacier y Terier Litiasis Vesicular

Litiasis Coledociana

Neoplasia de la cabezadel páncreas

Vesícula palpable

Ictero

Fiebre

Dolor

Fiebre

escalofrios

con

Vesícula palpable y distensible

con

No dolor

Dolor en HD

escalofrios

No fiebre

Ictero

Ictero intenso

Vómitos

Prurito

Tratamiento Todas litiasis vesicular son de Tto quirurgico, aunque sean asintomaticas. En caso de Colecistitis se hace antibioticoterapia Dosis elevadas de Ac. Cólico son cancerigenos y no se utiliza en tratamiento de litiasis coledociana Colecistectomia con litotomia: Se hace en caoso muy graves, en pacientes ancianos con compromiso respiratorio y cardiovascular serio; caso contrario se hace la colecistectomia que consiste en la extirpación del calculo que es una cirugía menos compleja El síndrome del Cistico: Obstrucción organica del conducto del cistico. El diagnóstico se hace en el salon cuando se hace mediendo la presión hepatovesicular e Hernia Hiatal d Concepto La hernia diafragmática es aquella que se constituye al pasar contenido abdominal hacia el tórax a través de un orificio normal o patologico del diagragma. La hernia hiatal es donde el hiato esofagico esta afectado Clasificación 1 – Congenita a) Ausencia total o parcial de un hemidiafragma b) Persistencia del hiato de Hiss – Boch – Dalech c) Persistencia de la cisura de Larrea o del hiato de Morgani d) Hiato esofágico, holgado y debil e) Defectos parahiatales 2 – Adquiridas a) Traumaticas: Contusiones

b) Inflamatórias: Debido a proceso de vecindad (abscesos subfrenicos, pleuresías) c) Degenerativas: Provocados por la edad Fisiologia del Hiato Esofágico El hiato esofágico tiene las siguientes funciones: 1 – Paso del esófago y los nervios vagos 2 – comprime al esófago como un esfínter cerrando su luz en el momento de la inspiración, evitando el reflujo gastrico 3 – Contribuye en mantener el angulo cardiotuberositario de Hiss -

Las hernias diafragmaticas hiatales son muy frecuentes. Se atribuye al agrandameitno del hiato producido por la debilidad de sus tejidos, las fibras musculares van degenerando según avbanza la edad y se atrofian progresivamente.

Se puede decir que es un mecanismo neurogeno reflejo: afecciones infradiafragmaticas,

frecuentemente

vesiculares

produciran

estimulando los vagos un acortamiento esofagico que elevaria al estomago produciendose así su hernia a traves del hiato. -

Elevación del estomago en consecuencia de la retracción cicatrizal de un esófago fecto de esofagitis de reflujo

Caracteristicas Las hernias hiatales son más frecuentes entre los 50 y 60 años y se ve con mayor frecuencia en mujeres Anatomia Patologica 1 – Anillo: El orificio herniario corresponde generalmente al hiato esofagico 2 – Saco: En las hernias hiatales hace protrusión hacia el mediastino posterior; la membrana frenoesofágica esta desgarrada en el sitio de la hernia conservándose en el resto 3 – Contenido: Su contenido esta formado por el estomago, puede herniarse la tuberosidad gastrica solamente o acompañada de cardias; en ambos casosel esófago tiene un longitud normal

Cuadro Clínico -

Dolor

región

retroesternal

inferior,

precordial,

xifoidea

epigastrica -

Irradiación a la región omovertebral y hombro izquierdo

La intensidad del dolor es variable

Dolor exacerbado por comidas exageradas o algun tipo de decubito (dorsal)

Dolor exacerbado al aumento de la presión abdominal (toser, defecar, vomitar)

Desaparece al eructar o vomitar

Disfagia

Pirosis

Anemia

Sangramiento oculto

Síntomas cuando la hernia esta complicada

Enfermedades Asociadas -

Obesidad

Litiasis biliar

Afecciones cardiovasculares

Diverticulosis

Hernia Inguinal

Ulcera peptica gastrica o duodenal

Acalasia

Estenosis pilórica (niños)

Complementarios 1 – Estudio Radiologico: Mediante la ingestión de bario premitira visualizar el esófago y estomago que son los órganos que con mayor frecuencia se debe investigar, además servira para conocer el tamaño de la hernia, su variedad y las alteraciones existentes en las visceras herniadas 2 – Esofagoscopia: Muestra si hay alteraciones de la mucosa esofágica, la altura en la que aparece la mucosa gastrica, la elasticidad de la pared, si hay reflujo y esofagitis cronica con o sin ulceración

3 – Gastroquimograma: Podra mostrar hiperclorhidria que puede acompañar a las hernias por deslizamiento 4 – Sangre oculta en heces fecales: Sangramiento Cronico y anemia Hipocromica microcitaria consiguiente 5 – Hemoglobina y Hematocrito: El grado de la anemia Complicaciones -

Esofagitis: Enrojecimeinto, edema mucoso inicial y exulceraciones que después se convierten en ulceraciones

Puede torcer y comprometer la circulación sanguinea y la ingestión alimenticia

Hemorragias masivas

Evolución Todas las hernias diafragmaticas tiende a crecer de manera continua. Tratamiento 1 - Médico Consiste en un régimen higiénico dietético apropiado, procurando el adelgazamiento y evitando todo lo posible que aumente la presión intraabdominal 2 – Quirurgico Se operaran todas las hernias congenitas, y además las hernias complicadas y las traumaticas. Se operara aquellas en que aumente la sintomatología a pesar del tratamiento

SÍNDROME DISFAGICO Concepto Es producido por una estenosis Pilarica que ocasiona una alcalosis metaolica con hipopotasemia e hipocloremia Etiologia -

Ulcera duodenal

T situada alrededor del piloro (Gastrica, duodenal, pancreatica)

Cuerpo extraño

Hipertrofia congenita del piloro (niño)

Compresión extrinsica por adenopatias

Diverticulos

Prolapso

Cuadro Clínico -

Vómitos con restos de alimentos del dia anterior, abundante, fétidos, de color blanquecino sin presencia de bilis y de carácter acido

Repletez

Dolor que se alivia con los vómitos

Síndrome de Vuoveret: Ondas peristalticas gastricas visibles

Regurgitación

Trastorno Hidroelectrolitico

Deshidratación

Complementarios 1 – Rx de abdomen simples: Gran camara gastrica 2 – Rx Esófago – estomago y duodeno con contraste de bario: Se observa distensión gastrica y se observa obstrucción por el no pase de contraste al duodeno, se ve imagen de copos de nieve 3 – Ionograma 4 – Gasometria 5 – Proteinas Totales Tratamiento

1 – Mejorar el estado hidroelectrolitico 2 – Mejorar es estado ac. Basico 3 – Mejorar la deshidratación 4 – Tratamiento local: Que el estomago vuelva al normal y ceda a la obstrucción -

Lavados gastricos alcalinos por levin

Metroclopramida

Antisecretagogo (cimetidina)

5 – Tratamiento Quirurgico

CANCER DE COLON Y RECTO Clasificacion A) Benignos a) Epiteliales •

Adenoma Poploides

•

Adenoma papilar

•

Síndrome de Gardner

•

Síndrome de Tercot

•

Síndrome de Cronkhete y canada

•

Poliposis juvenil del colon

•

Sindrome de Peutz – Jeghers

b) No Epiteliales •

Lipoma submucoso y subseroso

•

Liomioma

•

Hemangioma capilar y cavernoso

B) Malignos a) Epiteliales •

Adenocarcionoma - Nodular - Escirroso - Mucoides - Papilar

•

Carcinoma Epidermoide

•

Carcinoide

b) No Epiteliales •

Melanosarcoma o Melanoma Maligno

•

Sarcomas

- Fibrosarcomas - Liposarcomas - Hemangiosarcoma - Linfangiosarcoma

A) Tumores Benignos de Colon y Recto 1 – Adenomas Polipoides Concepto Son neoplasias benignas que hacen relieve en la luz del intestino, adoptando la morfología de los pólipos. Es la más corriente de los tumores de colon, se observa principalmente en el hombre y tiene mayor propensión a desarrollarse en los alcoholicos. Puede ser solitarios o multiples Cuadro Clínico -

Generalmente son pequeños de superficie lisa o granulosa, lobulada de color rojizo

Cuando son escasos no dan lugar a síntomas

Si son numerosos puede presentar: -

Diarrea

Expulsión de moco por el ano

Melena – Roja oscura mesclada con la materia fecal

Tenesmo

Deseo de defecar

Pueden prolapsarse si tienen pedicuro

Diagnóstico 1 – Tacto Rectal: Se detecta los polipos, su consistencia si están situados al alcance del dedo, se puede detectar además movilidad, superficie, friabilidad y sangramiento 2 – Proctosigmoidoscopia: Confimara el diagnóstico y precisará los datos obtenidos con el tacto rectal 3 – RX: Mostrará los polipos situados más alla del alcance del sigmoidoscopia 4 – Colonoscopia: Se praticara en el trascurso de una operación abdominal, Se realizara mediante un sigmoidoscopia esteril introducido a través de una pequeña colotomia. Evolución

Los polipos adenomatosos presentan gran tendencia a multiplicarse con el avance de los años Tratamiento Quirurgico y dependera de la localización. -

Si están al alcance del sigmoidoscopia (25 cm – porción baja del sigmoides) se tratara a través del sigmoidoscopio

Si esta situado por debajo de la reflexión peritoneal se podra destruir mediante la fulguración

Si esta en recto se tratará con el espéculo rectal y se podra estirpar a través de una rectotomia posterior

Si esta situado arriba del alcance del sigmoidoscopia se abordara a través de una colotomia transabdominal

2 – Adenoma Papilar Concepto Ocurre en menor frecuencia. Se localiza principalmente en recto y se distingue por su coloración blanquecina o rosada y estar formado por múltiples vellosidades. Suele ser gruesos de 6 – 12 cm, de base ancha, consistencia blanda e implantación superficial. Se desarrolla sobre la cara anterior o anterolateral del recto Cuadro Clínico -

Produción de moco por las células que puede ser tan abundante que alcanza 2.000 ml

Numerosas evacuaciones mucosas (15 – 20/dia)

Deshidratación y desequilibrio electrolitos

Perdida de peso

Hipoproteinemia

Melena escasa

Prurito anal

Tenesmo Rectal

Diagnóstico 1 – Tacto Rectal: Consistencia blanda, gelatinosa y libre movilidad sobre los planos 2 – Endoscopia: Superficie irregular, cubierta por abundante produción de muco 3 – Rx: Apreciaremos la localización y número de los papilomas Pronóstico Un tercio presenta signos de evolución maligna Tratamiento Es radical y consiste en: -

Localización Alta: Colectomia Anterior con anastomosis

Localización Baja: Resección abdominoperineal

3 - Poliposis Familiar (adenomatosis) Concepto Constituye una afección poco frecuente de origen genetico, se desarrolla en el colon. Tiene 2 caracteristicas que lo distinguem -

Transmisión por la herencia

Gran tendencia a la degeneración maligna

Uno a cada 5 miembros en la familia puede desarrollar. No se ve en el niño. Se extiende a todo el largo de la mucosa, desde el ciego hasta el recto lo cual aparece afelpada e hiperplásica. Los polipos son rojizos, de pequeño tamaño y casi uniformes Cuadro Clínico -

Diarrea abundante, mucosa

Enterorragia con o sin deposiciones

Perdida de peso

Anemia

Hipoproteinemia

Déficit electrolítico

Diagnóstico 1 – Antecedentes Familiares 2 – Cuadro Clinico 3 – Tacto Rectal 4 – Endoscopia 5 – Rx 6 – Biopsia Pronóstico En el 50 % sufre la degeneración maligna Tratamiento Terapeutica Quirurgica Radical La extensión del proceso a todo el colon obliga a la resección completa del órgano con ileoproctostomia Por la tendencia a recidiva debe mantenerse por vida el operado bajo observación constante practicando una rectoscopia cada 6 meses. 4 – Síndrome de Gardner Es una adenomatosis familiar del colon asociada a tumoraciones cutaneas, subcutaneas y oseas (quiste, fibroma epidermoide, osteomas y osteomatosis) 5 – Síndrome de Turcot Es una adenomatosis multiple hereditaria, acompañada por tumores malignos del sistema nervioso (meduloblastomas y glioblastomas) 6 – Síndrome de Cronkhite y Canada Este síndrome presenta peculiaridades que lo diferencian: -

Se presenta en todo el tracto digestivo, especialmente en estomago, intestino delgado, colon y recto

Presenta manchas pigmentarias melanicas en la mucosa de labios y bocas

Alteraciones ectodermicas como alopecia y onicodistrofias

Gran tendencia a la malignización

7 – Poliposis juvenil del colon Es una poliposis múltiple del colon, de carácter hereditario que se manifiesta clínicamente en edades tempranas. Los polipos están constituidos por Hamartomas, o sea por tumoraciones formadas por mucosa normal. No sufren transformación maligna Tratamiento: Requiere resección quirurgica menos radicales y el pronostico es mucho más favorable 8 – Síndrome de Peutz - Jeghers Es un Hamartomatosis polipoidea muoltiple hereditaria, que no tiene tendencia a la malignización. Se extiende por todo el tracto digestivo principalmente en intestino delgado. Se acompaña de pigmentaciones melánicas anomalas en la mucosa labial y oral 9 – Lipoma Es una neoplasia derivade del tejido conectivo adiposo de la submucosa o de la serosa que tiene 2 variedades el submucoso que puede ulcerarse y al alargarse puede prolapsarse y el subseroso 10 – Liomioma Procede de las fibras musculares lisas de la pared intestinal. Puede proyectarse hacia la luz o hacia fuera 11 – Hemangioma Constituido por capilares sanguineos dilatados o por amplios espacios llenos de sangre tapizado por endotelio. Puede ser unico o multiple. El síntoma clasico es la hemorragia intestinal, puede provocar obstrucción intestinal y invaginación Tratmiento: Consiste en la cauterización o extirpación si es pequeño y localizado. En tumores grandes y extensos la radioterapia. B) Tumores Malignos de Colon y Recto

1 – Adenocarconoma Concepto Cancer epitelial formado por la degeneracion maligna de las celulas glandulares de la mucosa del intestino. Es el más frecuente de todos los tumores, Se desarrolla en porción distal de colon y recto y aparece generalmente después de los 50 años. Su etiologia es desconocida Factores que se asocian: -

Tendencia a degenerar de los adenomas polipoideos

Evolución del cancer del colon en el curso de la adenomatosis polipoidea

Frecuencia del cancer asociado a la colitis ulcerosa cronica

Clasificación según sus caracteristicas macroscopicas 1 – Nodular: Es el tipo más corriente, grueso tumor de superficie nudosa, rojizo, sésil de consistencia firme, que invade la luz del intestino 2 – Escirroso: Tumor pequeño, retraido, de consistencia dura debido al abundante tejido fibrosa que entra en su formación; tiende a rodear al intestino 3 – Coloide: Poco frecuente, representa 5 % del cancer. Es blando con gran cantidad de mucos secretado por las celulas calciformes 4 – Papilar: Casi siempre es un adenoma pailomatoso degenerdo. Se localiza con mayor frecuencia en el recto y tiene aspecto de coliflor, blando y friable

Metastasis y Propagacion 1 - Higado: Vias sanguinea a traves de las venas mesentericas 2 - Ganglios del meso, iliacos y lumbares: via linfatica 3 - Otras vias: -

Por descamacion y siembra de celulas neoplasicas

Por infiltracion directa: al TCS y organos en contacto con ella como colon ascendente y descendente que carecen de meso.

● Otros lugares donde se propagan -

Vagina

Vejiga

Fondo de sacos

Pulmones

Cerebro y huesos (menos frec.)

Cuadro Clínico ● Primero es asintomatico ● Etapas más avanzadas aparecen sintomas -

Molestias abdominales imprecisas

Cambios en los habitos de evacuacion intestinal

Dolor a tipo colico cuando son más grandes y comprometen el transito intestinal, ademas de flactulencia, estreteñimineto interrumpido por diarreas.

Anorexia y nauseas

Cuadro de obstruccion intestinal cronica: + frecuente en el colon izquierdo que en el derecho, 7 veces, por que el izquierdo su luz tiene menor diametro y aqui las heces son solidas y casi secas.

Sangramiento si hay ulceracion del tumor o Colon derecho: mas frecuente la sangre oculta en heces, + anemizante o Colon izquierdo: más frec. La sangre pura o melena.

Ulceracion del tumor: puerta de entrada a la infeccion, fiebre e intoxicacion endogena.

Anemia

Anorexia

Perdida de peso

Caquexia cancerosa

Tinte amarillo pajizo

Si tiene gran tamaño: se puede palpar T solida de consistencia firme, fija o de movilidad limitada (excepto los de colon transverso uqe pueden desplazarse, casi siempre indoloro a no ser que esté complicado.

Hepatomegalia

metastasis

hepatica.

Fosa

adenopatias, ganglio de Troissier -

Tacto rectal: Se puede apreciar las neo cercana al ano.

supraclavicular:

Complementarios 1 - Rectosigmoidoscopia 2 - Biopsia 3 – Rx: Bajo control fluoroscopico de bario. -

Defecto de lleno de aspecto irregular que se mantiene

Interrupción brusca de la columna baritada con la porción del colon obstruido en foma de cuerda delgada, festoneada generalmente

Extensión mayor de 5 cm del tramo estenosado

4 - Laparoscopia 5 - Ex de laboratorio: -

Hb: anemia

Leucocitosis: infeccion sobreñadida

Fosfatasa alcalina: Û

Bromosulftaleina: Ü

TGO: Û

Sangre oculta em heces fecales

Lesion metastasica hepatica

Diagnostico 1 - Edad > 50 años 2 - Cuadro clinico 3 - Complementarios 4 - T. Con antecedentes de crisis pseudooclusivas Diagnostico Diferencial Altas: 1 - T. Benignas 2 - Diverticulitis 3 - Adenopatias difusa 4 - Amebiasis 5 - TB iliocecal (forma tumoral) 6 – Diverticulosis 7 – Adenomas solitarios o multiples 8 – Colitis Ulcerosa

9 – Linfopatia Venerea Complicaciones 1 - Hemorragia masiva 2 - Obstruccion intestinal 3 - Peritonitis local por infeccion 2ria con posibles abcsos adherentes 4 - Perforacion (rara) 5 - Fistulas a organos cercano (Fístula cologastrica , rectovaginal 6 - Infiltracio pelviana 7 – Hidronefrosis Tratamiento A) Quirurgico 1 - Exceresis antes del establecimiento de metastasis, si hay metastasis es solo paliativa. 2 - Radioterapia 3 - Quimioterapia B) Paliativos 1 - Radioterapia y quimioterapia 2 - Anastomosis iliocoloca termino terminal (si es de ciego y colon derecho) 3 - Colostomia derivativa 4 - Anastomosis iliosigmoidea (si es de transverso derecho) 5 - Anastomosis colocolica termino terminal (si es de 1/3 medio del colon tranverso) 6 - Anastomosis colorectal con hemicolectomia izquierda (si es de colon izquierdo) 7 - Si es de rectosigmoides + de 7 – 8 cm del borde anal, se quita colon descendente, sigmoides y recto 4 cm por debajo de la T y anastomosis termino terminal..

DIVERTICULITIS Y PERFORACIÓN DEL COLON Concepto Diverticulos: invaginacion, protusion o hernia de la mucosa a traves de la capa muscular, lo cual forma un saco anormal. Diverticulosis: agrupacion de varios diverticulos. Factores Etiologicos La forma en que se desarrollan los diverticulos es desconocida, pero se invocan factores como: 1. Locales: -

Û presion intraluminal, favorecen estas hernias en los puntos de mayor debilidad.

Cosntirpacion: porque el sigmoides es el reservorio de las heces hasta que ocurre la defecacion y esto aumenta la presion intraluminal.

Patogenia -

En los diverticulos del colon sobre todo del sigmoides a diferencia de los de Intestino delgado, es frecuente el sindrome peritoneal, ya que el cuello suele ser estrecho, el contenido intestinla solido y la flora bacteriana numerosa.

Aqui en los diverticulos, se va acumulando materia fecal y como el cuello se estrecho no puede salir, tambien este va distendiendo y provocando lsiones mecanicas de la mucos que son atacadas por las bacterias, produciendose una diverticulitis con edema, espasmos y estrechamiento de la luz.

Cuadro Clinico -

La clasica diverticulitis se origina en el colon sigmoide, denominandose apendicitis del lado izquierdo.

Antecedentes de comidas cupiosas, bebidas alcoholicas, Û de la presion intraluminal por tos o constirpacion.

Nauseas y vomitos, pero menos frecuente que en la apendicitis

Temperatura normal

Ligera distension abdominal y dolor en cuadrante inferior izquierda, sobre todo a la descompresion.

Puede llegar a l perforacion, que general;mente se tabica por organos vecino y los sintomas son ligeros, aqui el dolor es mas intenso, RHA disminuidos, puede haber neumoperitoneo radiologico, y rigidez en el cuadrante inferior izquierdo, que pasando el tiempo disminuyen, pero pueden dejar como secuela un abceso localizado (fiebre, taquisfigmia, nauseas, vomitos).

Diagnostico 1 - Clinica: pacientes viejos con dolor en cuadrante inferior izquierdo. 2 - Complementarios - Colon por enema - Rectoscopia Diagnostico Diferencial 1. Apendicitis aguda 2. Carcinoma del sigmoides: perdida de peso y crisis de dolor + intenso, constirpacion y sangramiento, no hay fiebre (si hay en la diverticulitis) y es poco sensible a la palpacion.

AFECCIONES ANORRECTALES 1 – Fisura Anal Concepto Es la salida de solución de continuidad en una de las protuberancias que toma los pliegues radiados del ano, generalmente en una de las comisuras posteroanteriores Etiopatogenia 1 – Se produce puramente por un fenómeno mecanico, en la mayoria de las veces por constipación, aunque la diarrea tambien puede producir - Es frecuente en pacientes que padecen de hemorroides, estreteñimiento y trombosis hemorroidal que se ha ulcerado - El exema y el intertrigo favorecen su aparicion, pero el factor mas importantes es la infeccion. Materia fecal endurecida y voluminosa Ü Distension y desgarro de la piel friable del ano Ü Herida resultante contaminada por el medio septico se convierte en una ulcera que llega hasta el esfincter externo. Ü Excitacion de los filetes nerviosos sensitivos que rodean al ano, proveniente del arco reflejo medular Ü Espasmos del esfincter durante la defecacion Ü Neuritis Ü Contractura del esfincter. C uadro Clínico A) Sintomas funcionales 1 - Ligero malestar con prurito doloroso en el momento de la defecacion

2 – Dolor que aparece después de la defecación, dura pocas horas y después reaparece con las heces, lo que produce el dolor es la hipertrofia del esfínter. 3 – Sangramiento escaso, como estrias en la superficie de las heces 4 - Crisis espasmodicas, ciclo de 3 tiempos: - Sensacion de desgarro doloroso, cdo al defecar el bolo fecal forza al esfincter

Se repite en

cada defecacion - Calma de unos minutos

o con tos

estornuda o - Dolor que va Û de intensidad, sendo intolerable esfuerzo. 5 - A causa de esto pueden aparecer trastornos neuroticos, no se alimenta el suficiente por el temor de a defecacion. B) Sintomas fisicos 1 - Fisura enmascarada por la contractura del esfincter como una ulceracion lineal casi oculta por los pliegues radiados, del ano, que cdo se dilata esta se ve de forma oval, de bordes regulares y el borde constituido por granulaciones blandas, palidas, cubiertas por mocos y pus (casos cronicos). 2 - El sangramiento no es un sintoma destacado ni constante, estrias de sangre en las superficie de las heces. Diagnostico 1 - Antecedentes 2 - Cuadro clinico 3 - Examen fisico Diagnostico Diferencial 1. Epitelioma del ano: es una ulceracion de bordes irregulares implantada a una zona infiltrada de fondo mamelonante rojizo que sangra con facilidad. Si dudas = biopsia. 2. Ulcera Tuberculosa: Es rara en los dias de hoy, es indolora, habitualmente lateral de bordes delgados y desprendidos, irregulares rosados, con descargas de abundnte pus blanquecino, Bacilo de Koch al raspado de la lesion.

3. Chancro sifilíco: Lesion indolora, circular u oval, de color cobrizo, dura, acompañada de adenopatia inguinal tipica. Treponema en el raspado de la lesion. Serologia negativa. 4. Chancro sifilico: Lesion multiple, dolorosa, sin induracion, de fondo necrotico con abundante supuracion y adenopatia inguinal inflamatorio. Bacilo de Ducrey. Complicaciones La fisura es una puerta de entrada a microorganismos y a la infeccion de los tejidos que rodean al ano, puede aparecer un abceso y este abrirse en una fistula anal. Tratamiento A) Medico: si fisura reciente y lesion limitada al simple desgarro de la piel y no se ha aprofundizadola infeccion. 1 - Reposo en cama 2 - Baños de asiento calientes 3/dia 3 - Laxante suave hidrofilo 4 - Nitrato de plata, fenol, violeta de genciana azul de metileno. 5 - Higiene local despues de cada deposicion 6 - Unguento con cortisona 7 - Dieta blanda con abundantes residuos 8 - Anestesicos locales y calmantes como relajantes musculos estriados (meprobamato) 9 – Nitroglicerina en crema local por 8 semanas (ayuda en la cicatrización) 10 – Toxina Botulinica atenuada, se hace filtración a nivel del esfínter (ayuda en la cicatrización) 11 - Dilatacion forzada del ano bajo anestesia general 12 - Vit. A, B y C ● Si despues de 2 – 3 semanas no hay curacion, no insistir en el tto medico y si pasar al quirurgico. B) Quirurgico: (si no cede en 28 dias) 1 - Ablasion del trayecto compreendiendo todo el tejido fibroso que lo rodea hasta el esfincter.

2 - Post – Operatorio: Sedantes e antalgicos y se continuaran los baños de asiento y curaciones diarias. Evacuacion intestinal diaria. 2 – Hemorroides no complicadas La Circulacion Venosa Esta Formada Por 1 - Plexos hemorroidales 2 - Venas hemorroidales Plexos Hemorroidales Se originan de pequeñas ramitas que nacen en la mucosa rectal, por arriba de la linea pectinea en su inmediata vecindad y en la piel del canal anal, por debajo de ella. Las primeras se presentan una serie de dilataciones ampullares de 1 – 4 cm de diametro, que pueden considerarse como varices minusculas. Estos plexos se llaman: -

Hemorroidal superior o interno

Hemorroidal inferior o externo

Entre 1 y 2 medio: no interviene en la constituicion de la hemorroide.

● 1 y 2 se comunican entre si mediante sus radiculas en la zona limitrofe rectoanal y es a su nivel donde se desarrollan las hemorroides. ● Las venas hemorroidales, disprovistas de valvulas, drenan los distintos plexos, recibiendo su mismo nombre superior, medias e inferior. 1 - Vena Hemorroidal Superior -

Es unica

Impar

Atraviesa la pared del recto a 8 – 10 cm del ano, asciende por la cara posterior del intestino para continuarse con la mesenterica inferior, es tributaria del sistema porta.

2 - Vena Hemorroidal Medias -

Son dos

Se originan en organos vecinos (vejiga, prostata, vagina) y se dirigen a derecha e izquierda para terminar en las hipogastrica correspondiente.

3 - Vena Hemorroidal Inferiores: -

Son dos

Se originan en la fosa izquiorectal y van a la pudienda interna, en la cual desaguan despues que sus ramas afluyentes rodean al esfincter externo.

Estas son tributarias del sistema cava.

Obs: Como estos plexos son una via de derivacion porto – cava, cdo hay hipertension portal pueden sufrir dilataciones varicosas (hemorroides). Inervacion 1 - Recto: Visceral, fibras simpaticas se la cadena lumboaortica 2 - Ano: Fibras somaticas de los plexos sacro e hipogastrico. Clasificacion A) Topografica 1 - Hemorroides internas: Se producen por arriba de la linea pectinea a expensas de la porcion inferior del plexo hemorroidal superior. Estan situadas por dentro de la capa muscular y cubierta por la mucosa rectal. 2 - Hemorroides externas: Se desarrollan a nivel del margen del ano a expensas del plexo hemorroidal inferior. Son superficiales y aparecen cubiertas por la piel del ano. 3 - Hemorroides mixtas: Varices de ambos plexos (sup, e inf.). B) Anatomoclinica 1. Grado I: No se exterioriza em la defecacion ni com los esfuerzos 2.

Grado

II:

exteriorizan

sus

circunstancias

reducen

espontaneamente. 3. Grado III: Forman un verdadero prolapso de la mucosa, se exteriorizan con la defecacion y esfuerzos, no se reducen espontanemente. 4. Grado IV: Fluccion no se introducen. Etiopatogenia

Más frecuente despues de 30 años, en ambos sexos Factores que favorecen su desarrollo 1 - Carencia de vlavula en las venas hemorroides 2 - Posicion superficial de estas, que se dilatan con el Û de presión venosa mantenida. Otros factores 1 - Estancia prolongada de pie 2 - Esfuerzos para defecar 3 - Esfuerzos 4 - Partos repetidos 5 - Diarrea tenaz 6 - T. Abdominales 7 - Herencia (debilidad congenita de la pared vascular) 8 - Congestion pelviana 9 - Afecciones cardiacas 10 - Hipertension portal 11 - Infeccion anal: flebitis Sintomatologia 1 - Hemorragica -

Minima: solo mancha ropas interiores o papel higienico

Copiosa: desvanecimiento del paciente, anemia cronica, caquexia

2 - Dolor: solo se presenta en las externas por la rica inervacion somatica anal, complicadas por inflamaciones agudas, flebitis, periflebitis y trombosis. 3 - Protusion hemorroidal: se presenta en las hemorroides internas 4 - Otros: -

Prurito anal

Escozor despues de defecar o de una mancha prolongada o periodo largo sentado.

5 - Relajacion permanente del esfincter externo (etapa más avanzada), hace imposible la reduccion efectiva de las hemorroides. Diagnostico

1 - Inspeccion 2 - Tacto rectal 3 - Rectoscopia Diagnostico Diferencial 1 - Cancer: Zona indurada, de limites imprecisos, ulcerada con crater con fondo irregular y sangra con facilidad a la exploracion o grueso tumor como soliftos con puntos necroticos cubierto por moco y sangre, fijo. 2 - Polipo simple: Superficie lisa, consistencia firme, rojo brillante, por encima de la zona hemorroidal. 3 - Polipo papilar (T. Velloso): Esta formado por franjas delgadas en forma de vellosidades arboriformes de consistencia blanda, casi siempre uncio. 4 - Condilomas: coloracion amarillo rosada, consistencia solida, superficie granular humeda, se extiende sobre la piel más alla del ano, que exuda secrecion de olor fetido. 5

Epitelioma

del

ano:

Proceso

infiltrante,

nodular,

mal

limitado,

frecuentemente ulcerado que en el fondo tiene mamelones sangrantes. 6 - Prolapso mucoso: rodete liso formado por mucosa normal. Hemorroide externa (inspeccion): 1 o mas eminencias redondeadas, que levantan y deforman la margen anal, cubiertas por piel, de coloracion violacea, turgentes, a veces y otras veces flacidas o pequeños colgajos que son paquetes hemorroidales que han sufrido proceso de trombosis. Clasificación 1 - Sangramientos 2 - Rectitis 3 - Flebitis 4 - Abcesos 5 - Trombosis inflamatoria aguda 6 - Periflebitis 7 - Trombosis hemorroidal (pileflebitis, sepsis hepatica) 8 - Fistulas

9 - Prolapso hemorroidal irreductible. Tratamiento A) Medico 1 - Evitar el sedentarismo: ejercicios moderados 2 - Evacuacion diaria del intestino mediantes laxantes suaves como la metilcelulosa, agar – agar. 3 - Aseo local y baños de asiento durante periodos congestivos 4 - Excluir de la alimentacion: cafe, te, chocolate y bebidas alcoholicas 5 - Hamamelis, viburno o hidrastis como tonicos venosos, solo o asociados 20 – 30 gts 3 veces al dia 6 - Flebotonicos 7 - Vitaminas A, B y C. B) Quirurgico 1 - Pre – Operatorio: -

Dieta liquida hasta 6 h antes de operacion

Limpieza local adecuada

Enemas evacuantes (2 en la noche anterior a la operacion)

2 - Operacion: Tecnica: ligadura y extirpacion de los paquetes hemorroidales. -

Whitehead modificada

Milligan – Morgan

Stone

Bacon

Ferguson

3 - Post – Operatorio a) Reposo 1eras 24 h en la posicion preferida por el paciente, despues deambular. b) Dieta: 1eras 24 h liquida, despues blanda o libre, abundante liquidos c) Analgesicos (ASA o Dipirona) d) Cura de herida com solucion salina isotonica o cloruro de benzolcomia 1x 1000

e) Baños tibios de asiento 10 min. 3 veces al dia. f) Si no defeca despues del 4to dia utilizar humectantes. C) Tratamiento De Las Complicaciones 1. Rectitis: -

Reposo

Dieta blanda de pocos residuos

Antibioticos

Local: enemas cortos templados, con solucion salina.

Supositorios analgesicos y baños tibios de asiento si tenesmo intenso.

2. Trombosis de hemorroides externas: -

Reposo

Bolas con hielo en la region anal que se cambian por compresas calientes y baños de asiento, cdo Ü edema y alivia el dolor se hace extirpacion del coagulo o extirpan la hemorroides trombosadas

3. Trombosis de hemorroides internas prolapsadas: -

Com maneobras suaves se intentara la reduccion, favorecida com la aplicacion de la solucion de ibecaina.

Si no se logran reducir, no insistir e indicar reposo, compresas calientes renovadas frecuentemente y analgesicos.

3 – Prurito Anal Concepto Es una picación anal y perianal Etiologia 1 - Disturbios dermatológicos -

Psoriasis

Dermatitis atópica

2 – Reacciones alérgicas -

Dermatitis de contacto devido a anestesicos locales, cremas, sustancia aromaticas o eczema por ingestión de certos alimentos (tempero, frutas citricas, comprimidos de vitamina C, café)

3 – Infecciones superficiales por Hongos y Bacterias

4 – Parasitarias (Oxiuriasis) 5 – Antibioticos Orales (Tetraciclina 6 – Procesos Patologicos (DM, Hepatopatias) 7 – Disturbios Proctologicos - Polipos cutaneos del anus - Fistula drenantes 8 – Tumores - Enfermedad de Bowel - Enfermedad de Paget 9 – Higiene deficiente con heces residuales irritantes 10 – Uso excesivo de jabon y fricción 11 – Húmedad e hiperhidrosis causada por ropas apretadas, ropas de equitaci´pon, obesidad y el clima Cuadro Clínico -

La alteración de la piel puede ser una opacidad

Puede estar enmascarada por escoriaciones causadas por la picación y por infección secundaria

Diagnóstico 1 – Antecedentes 2 – Raspado de la piel auyda a diagnosticar una infección por hongo 3 – Muestra de heces puede encontrar parasitos Tratamiento 1 – Determinar la causa del prurito anal 2 – Determinar el efecto de la dieta y eliminación de algun agente irritante 3 – Ropas holgadas 4 – Ropas de cama leves y limpias 5 – Apos defecación se debe limpiar con algodón o absorvente humedecido con agua. 6 – Pulverización con talco no medicinal para combatir la humedad 7 – Acetato de Hidrocortisona a 1 % en base de emulsión, aplicado en la zona 4 veces por dia 8 – Si es por hongo o parasito se hace tratamiento especifico para cada cual 9 – Si es de causa maligna raramente se indica tratamiento radioterapia, cirugía o inyecciónes de anestesia local permanente

4 – Trombosis Hemorroidal Concepto Son varicosidades de las venas del plexo hemorroidal que se manifiesta por una protrusión perianal Cuadro Clínico -

Protrusión perianal

Dolor que varia de inexistente a intenso y no se alivia con analgesicos

Diagnóstico 1 – Se hace por inspección del recto Tratamiento 1 – Generalmente son reabsorvidas en 4 – 8 semanas 2 – Baño de asiento 3 – Compresas tópicas 4 – Inyecciones de anestesicos locales que contenga hialuronidase seguida por ligadur con elastico de hemorroides internas y tormboctomias multiples 5 - Hemorroidectomia 5 – Abscesso Anorrectal Concepto Colección de mucos celular y pus en uno de los espacios perianales Etiologia Traumatismo y escoriaciones producidas por: -

Golpes

Procesos septicos locales

Heces endurecidas

Cuerpo Extraño

Cuadro Clínico

Aumento del volumen

Dolor

Enrojecimiento

Aumento de la temperatura

Puede haber impotencia funcional

La defecación y deambulación son muy dolorosas, sobre todo al tacto rectal

Diagnóstico 1 - Antecedentes 2 - Síntomas Locales 3 - Complicaciones Tratamiento 1 – Incisión y drenaje 2 – Antibioticoterapia 3 – Baño de asiento 4 – Curas Diarias

6 – Quiste Pilonidal Concepto Es un absceso agudo o senos drenantes cronicos en la región sacrococcigea Etiologia Ocurre generalmente en hombres blancos, jóvenes y peludos. Cuadro Clínico -

A la inspección se ve: Uno o + senos en la linea media ocurren en la piel de la región sacra y pueden formar una cavidad que frecuentemente contiene pelos.

Es asintomático

Cuando se infecta provoca dolor

Tratamiento 1 – Incisión y Drenaje 2 – Los senos crónicos que persisten deben ser extirpados por medio de excisión o cerramiento primario o preferentemente por una tecnica abierta (marsupialización o cistotomia) 3 – Generalmente no es necesario antibiotico 7 – Fístula Perianal Concepto Es la comunicación que existe entre el canal anal y la piel perianal. Hasta que no se identifique el orificio interno y lo retifiquen no se cura Etiologia -

Aparece después del drenaje del absceso

La mayoria (90 %) tiene origen criptoglandular

Cuadro Clínico -

Secreción serosa, fetida que en ocasiones por su abundancia requiere de un aposito protector

En algunas fístulas completas el enfermo refiere salida de gases y material fecal a través de la fístula

Diagnóstico 1 – Presencia de 1 o + orificios supurantes en el perine cerca del ano 2 – Por los antecedentes de un absceso agudo perianal Tratamiento 1 – Baño de asiento 2 – Higiene local de la zona 3 – Antibioticoterapia si hay signo se sepsis y cuadro de abscedación 4 – Quirurgico = Tratamiento final e Síndrome Tumoral Abdominal d Maniobra de Carnet

Se hace para saber si hay tumoración en la pared abdominal. Pide al paciente que se siente dando la mano para que se levante, si es en la pared abdominal la tumoración no se ve y si es entre piel y tejido adiposo esta sobresale Concepto Son los procesos que se caracteriza por el aumento de volumen de un órgano o región, independiente de su estructura histológica Medios auxiliares Diagnósticos 1 – Rx 2 – Gastroscopia 3 – Rectosigmoidoscopia 4 – Punción abdominal 5 – Biopsia por punción percutanea 6 – Laparoscopia exploradora

1 – Tumores de la Pared Abdominal a) Quiste del Uraco Concepto Existe un conducto que une una vesícula alantoide con la vejiga, el uraco, que debe obliterarse en el nacimiento para trasformarse en un cordón fibroso. Cuando los 2 extremos se cierran dejando una porción intermedia permeable y en esta se acumula líquido se origina el quiste del uraco. Es poco frecuente Cuadro Clínico -

Tumor alargado que ocupa la porción infraumbilical en la linea media, renitente e indoloro

Puede proyectarse hacia fuera o bien hacia el interior simulando un tumor intraabdominal

Diagnóstico -

Radiografia con contraste opaco inyectado en su cavidad

b) Quiste del Cordóny del conducto de Nuck

Los testículos ocupan la región posterior del abdomen y en el 9no mes descienden para alojarse en las bolsas escrotaes, siguiendo la prolongación peritoneal que constituye el conducto peritoneo vaginal. Este conducto se oblitera y cuando persiste una parte intermedia se producira acumulación de liquido y constituyra el llamado quiste del cordón. En la mujer el conducto peritoneo vaginal esta representado por la evaginación peritoneal que acompaña al ligamento redondo y no se ce cierra produce el quiste del conducto de Nuca porque en la mujer recibe ese nombre. Cuadro Clinico -

Forma de un tumor alargado, consistencia firme, renitente e indoloro situado en el conducto inguinal

No presenta tos y no se prolongan hacia la cavidad

c) Flemones y abscesos de la pared Procesos infecciosos de evolución aguda Etiologia -

Se origina por extensión de una infección local como onfalitis, furunculo o ántrax, la osteomielitis

Infecciones renales (flemón perinefritico)

Infecciones Ureterales (periureteritis)

Apendiculares (apendicitis gangrenosa retrocecal)

Vesicales y uretales (flemón urinario)

Cuadro Clinico -

Síntomas cardinales de la inflamación

Puede ocurrir en cualquier región

2 – Tumores de los Organos del Cuadrante Superior Derecho a) Tumor de Hígado Clasificación 1 – Primitivo: Representa 2,5 % de los canceres, son más frecuentes en el hombre. Se caracteriza por:

Aumento del organo, cuya superficie externa se aprecia firme por debajo del reborde costal

Sigue los movimientos respiratorios.

Acompaña ascitis y a veces fiebre y esplenomegalia.

Puede presentarse en forma de un nódulo unico, grueso, englobado por el parénquima que no aflora a la superficie.

Diagnóstico se hace por el desarrollo rapido de la hepatomegalia y el deterioro pronunciado del estado general 2 – Secundario: Se origina por la metastasis en el hígado debida más frecuentemente a una neoplasia del tubo digestivo, aunque puede producirse cancer de otra procedencia. -

Hay un aumento discreto del hígado

Puede tener ascitis, ictero y fiebre

No se acompaña de esplenomegalia

El organo no aparece sembrado de numerosos nódulos pequeños, los nódulos son más superficiales y diseminados en un área mayor que en la forma primitiva

Se encuentra discos blanquecinos que hacen relieve en la superficie de la glandula (manchas de esperma)

Afecta rapidamente el estado general

Diagnóstico se hace por el conocimiento del tumor original, con la sintomatología floria y caracteristicas del hígado: Duro, irregular, con ictero, ascitis, anemia, rapido adelgazamiento, edemas de declive, hemorragias gastricas, caquexia y coma Complementarios 1 – RX 2 – Biopsia por punción 3 – Laparoscopia 4 – Hepatografia isotópica (Ganmagrafia) b) Tumor de la Vesícula Biliar

Casi siempre se presenta asociado a la litiasis. Es más frecuente en la mujer Cuadro Clínico -

Vesícula engrosada formando un tumor sólido, redondeado

Se percibe a nivel del borde hepático desplazandose con los movimientos respiratórios

Puede estar rodeado por el epiplon, que adherido aumenta su volumen

Anorexia

Perdida de peso

Ictero

Ascitis

Episodios febriles

Antecedentes de colicos hepaticos

Complementarios 1 – Laparoscopia 2 – Laparotomía 3 – Colecistografia c) Cancer del angulo derecho del Colon Es un tumor casi siempre impalpable. Histológicamente tiene la forma de una coliflor Cuadro Clinico -

Tumefacción gruesa, blanda, con tendencia a ulcerarse y que sangra constantemente

Los fenómenos de obstrucción son poco frecuentes porque el contenido del colon derecho es líquido

Perdida continua de sangre

Infección favorecida por una ulceración

Paciente con cuadro de anemia y toxiinfección cronica con batimiento, astenia y perdida de peso.

Cólicos, diarreas e enterroragias se manifiestan tardiamente

Diagnóstico

1 – Exploración radiologica del colon 2 – Laparotomía exploradora 3 - Tumores de Organos del Cuadrante Superior Izquierdo a) Tumores de Estomago El cancer de estomago generalmente constituye un proceso visceral maligno. Se ve más frecuentemente en el hombre y se manifiesta después de los 40 – 50 años. En la mayoria de los casos se desarrolla en la región pilórica lo que lo permite palparlo en epigastrio Cuadro Clínico -

Cuerpo de consistencia firme, irregular, poco desplazable, que no sigue movimientos respiratorios como la vesícula e hígado

Historia de dispepsia rebelde al tratamiento

Anorexia progresiva

Repugnancia a las carnes y grasas

Adelgazamiento acentuado en poco tiempo

Anemia

Nauseas y vómitos oscuros

Diagnóstico 1 – Rx: Se caracteriza por una imagen producida por la comida de bario de contornos irregulares, situada habitualmente en la región del antro pilórico o en la pequeña curvatura cerca del piloro. b) Tumores del Bazo Las neoplasias de bazo son muy raras. Mientras son pequeñas son de difícil acceso, solo cuando adquiere un volumen apreciable se puede hacer el diagnóstico palpandose Cuadro Clínico -

Tumoración de consistencia firme, superficie plana con contornos que recuerdan la forma del organo pero mucho mas voluminoso con su borde anterior interrumpido por una o varias escotaduras

c) Tumores del Angulo Esplenico del colon Por su localización profunda escapan a toda exploración clínica directa. -

Tendencia a estenosis temprana, debido a que el contenido en el interior del colon izquierdo es sólido

Crisis de Obstrucción precoz

Fenómenos tóxicos son menores debido a ese estado de sequedad de las heces y que el poder de absorción del colon izquierdo.

Cólicos intestinales provocados por el peristaltismo vigorosa del colon luchando contra el obstáculo

Dolor sordo en el hipocondrio izquierdo

Determinado por la distensión gaseosa del asa aferente aliviado al instante con la expulsión de los gases

Crisis diarreicas interrumpidas por periodos de constipación

Presencia de sangre a veces con heces

Perdida de peso

El Rx permite hacer el diagnóstico en el 90 % de los casos 4 – Tumores de los Órganos del Cuadrante Inferior Derecho a) Carcinoma del Ciego y Colon Ascendente Tiene la misma constitución histologica al tipo mamelonante en coliflor -

Son exuberantes, blandos, poco infiltrativos

Se ulceran y necrosan en la superficie y rezuman sangre continuamente

El medio húmedo y ulcerado favorece a la infección local

Abundante epiploitis esclerolipomatosa alrededor que contribuye al aumentar el grosor del intestino afectado

Anemia Crónica y Toxemia por perdida continua de sangre

Perdida de peso

Diarrea fétidas, sanguinolentas y glerosas

Irritación y exudación de la mucosa

Fiebre y leucocitosis

Las criris de obstrucción son raras y no llegan a bloquear la luz intestinal debido a que el colon derecho es normalmente amplio y su contenido es líquido

Tumor redondeado nodular, abollonado,de contornos bien definidos

Poco movibles

Sensible a la palpación

Matidez a la percusión que contrasta con el meteorismo del resto del abdomen

b) Tuberculosis Hipertrofica Ileocecal Se desarrolla habitualmente en jóvenes con lesiones de tuberculosis pulmonar. Es un proceso lento y el tumor es más amplio, fijo y menos limitado c) Actinomicosis del Ciego Cuando la lesión se fistuliza podra conocer su naturalesa por la observación de los granulos de actinomices en el pus que drena d) Plastron Apendicular Existe el antecedente del cuadro inicial agudo o subagudo caracterizado por: -

Vómitos

Dolor epigastrico

Defensa muscular

Fiebre

Es un proceso mal limitado, fijo y doloroso. No se acompaña de colicos ni de deposiciones caracteristicas

Diagnóstico Diferencial -

Infección renal

Adenopatias

Hidronefrosis

T de colon

T de la pared abdominal

e) Diverticulitis y Peridiverticulitis Se manifiesta clínicamente en forma semejante al plastron, pero su evolución es más larga, cronica y el tumor es más limitado f) Invaginación Intestinal Crónica Tiene un comienzo agudo. Se manifiesta por: -

Crisis dolorosas abdominales

Tumor intestinal que endurece para alandarse en los intervalos de estas

Vomitos y deposiciones con gleras y sangre, pero no fétidas y abundantes

Complementarios -

Rx: Inmagen con el ciego total o parcialmente amputado con la luz del colon ascendente ocupada por un amplio defecto de lleno que puede llegar a reducirla a un estrecho conducto. Los bordes de esta imágenes se caracterizan por ser irregulares, carcomidos, carácter de mamelonante y ulcerado de la lesion

Laparotomía

Biopsia

5 – Tumores de los Organos del Cuadrante Inferior Izquierdo a) Cancer del Colon Izquierdo Los canceres del colon descendente y sigmoides son fácilmente palpables, ocupa el segundo lugar en frecuencia después del tumor de recto -

El tumor en colon descendente es un Tumor duro, indoloro, bien limitado, fijo con signo de peloteo

El tumor en sigmoide es Movible antes de contraer adherencias, esta dilatada y timpanica por encima principalmente en la región cecal

Antecedentes de cólicos agudos que parten del sitio del tumor

Sensación molesta de bolonamiento abdominal

Dolor en fosa iliaca derecha

Distención gaseosa del ciego

Constipación progresiva

Crisis de obstrucción tratadas al incio con éxito por laxantes pero que se van haciendo rebeldes

La enterroragia copiosa es poco frecuente

Presencia de sangre oculta es frecuente

Diagnóstico -

Rx con enema de bario

Sigmoidoscopia

Laparoscopia

Laparostomia exploradora con biopsia

b) Diverticulitis y Peridiverticulitis Se desarrolla en el sigmoides con mayor frecuencia que en otros segmentos del tracto digestivos. Se ve en personas de edad avanzada. Puede dar lugar a un tumor que simule el cancer -

Episodios febriles

Sensibilidad del tumor

Mayor extensión del proceso

El diagnóstico se hace por sigmoidoscopia y Laparotomía exploradora con biopsia 6 – Tumores de los òrganos que ocupan la porción central del Abdomen a) Tumores del Duodeno Son escepcionales. El tumor de la papila de Vater que po su vecindad inmediata con la terminación de los conductos pancreáticos y biliares suelen originar: -

Ictero

Dispepsia intestinal

Diarrea

Esteatorrea

Hemorragias

Síndrome de obstrucción intestinal alta

Distención vesicuar

Fiebre y escalofrios

Anorexia

Perdida de peso

Rara vez son palpabes y se diagnostico se hace por Rx: Defecto de lleno en la segunda porción del duodeno a nivel de la papila y tambien por la laparotomía exploradoro que es la unica manera de diagnosticarlo en su fase quirurgica b) Tumores de Pancreas 1 – Adenomas Ulcerigenos Son pequeños, de 1 – 2 cm de diámetro, no son palpables -

Cuadro de hipoglicemia varias horas después de la comida o a continuación

ejercicio

(angustia,

debilidad,

hambre,

sudoración, intranquilidad, palpitaciones), que desaparece con la ingestión de azucar o inyección de glucosa -

Trastornos nerviosos

Crisis de apatia alternado con excitación

Delirio, desorientación

Convulsión, estupor y coma (shock insulinico)

Se produce en sujetos muy nerviosos. Para el diagnóstico se hace laparotomía que se puede hacer la exploración directa del páncreas 2 - Adenomas Ulcerigenos Se denomina así porque esta relacionado con la formación de ulceras duodenales graves, caracterizada por hipersecreción, hiperclorhidria y marcada tendencia a recidivar 3 – Neoplasias Malignas El el cancer más corriente del páncreas Debido a que el colédoco y los conductos pancreaticos atraviesan la reión, estos organos son tempranamente comprimidos por el crecimiento del tumor originando -

Deficiencias digestivas de manera progresiva y acentuada

Dolor de carácter variable, desde una sensación de molestia subhepática hasta algias intensas irradiadas al epigastrio, columna u omoplato independiente o no de la ingestión de líquidos o alimentos

Anorexia

Nauseas con vomitos y hematemesis

Perdida de peso

Tinte icterico

Bilirrubinemia elevada

Acolia fecal

Bilirrubinurai

Higado grande por turgencia biliar y en su superficie se apreciara nudosidades metastasicas

Vesícula biliar dilatada y turgente

Tumor en epigastrio a la palpación de consistencia dura, indoloro, fijo e irregular

El diagnóstico se hace por laparotomía exploradora y Biopsia 4 – Quistes del Páncreas Puede ser único o multiple en racimo. Su tamaño varia de 1 cm de diámetro hasta ocupar casi todo el abdomen conteniendo varios litros de líquido. La pared es de grosor variable y puede presentar infiltración. Es lisa y tapizada pr eptelio en su superficie interna en los quistes por retención. -

Tumor palpable en el epigastrio, de superficie lisa, renitente, a vecescon tal tensión que simula tumor sólido

Inmóvil cuando se desarrolla en la cabeza o cuerpo y movible si es en colo

Sigue movimientos respiratorios

Dolor epigastrico que se irradia a la espalda

Anorexia, dispepsia,

Perdida de peso

Ictero obstructivo

La exploración radiologica podra presentar desplazamiento del estomago y del colon según la situación del tumor quistito c) Quiste de los mesos y del epiplón 1 – Linfáticos

Se ven en individuos jóvenes. Se desarrolla en cualquier parte del mesenterio y en el mesocolon. Crecimiento lento e indoloro. A la palpación tumor redondo, blando, movible sobre todo en sentido transversal. Paredes delgadas, desprovistas de capa muscular y de mucosa. Cosntiene un liquido seroso incoloro o quiloso 2 - Dermoides Son menos frecuentes. Redondeaos, sólidos, bien limitados, indoloros 3 - Hidatílica El portador presenta ataques de urticaria, con eosinofilia Complicaciones -

Ruptura

Torsión

Obstrucción Intestinal

Infección

d) Tumefacciones del Intestino Delgado 1 – Duplicidad Intestinal Tumor alargado, cilindrico de longitud variable. Diámetro similar al del intestino y estructura semejante a la del tubo digestivo. Situado próximo a un asa o formando parte de su pared 2 – Tumores Benignos Son pequeños y excepcionalmente palpables, pero ocasionan invaginación intestinal 3 – Tumores Malignos Pueden hacerse palpable como un nódulo movible, de consistencia firme, toman el tipo anular y determinan síntomas de obstrucción intestinal 4 – Invaginación Intestinal

Tumor alargado (morcilla), doloroso que se hace turgente con las contracciones intestinales, el cuadro obstructivo integrado por dolores en forma de colicos, nauseas, vómitos y enterorragias 5 – Hernias Internas Dan lugar a voluminosos tumores al quedar encarcelada una o varias asas en una fosilla peritoneal anormalmente amplia 6 – Tuberculosis hipertrófica Ataca la región ileocecal y puede desarrollarse en diversos segmentos del yeyunoileon. Su luz mas o menos obstruida constituye un tumor que se asemeja al cancer y tiene presencia de gruesa adenopatia mesenterica 7 – Efermedad de Crohn Da lugar a una tumefacción abdominal al convertir en un tubo rigido al segmento del intestino afectado. Produz dolor abdominal en fosa iliaca derecha, colico, diarrea y enterorragias El Ex. Radiológico, laparoscopia, laparotomía exploradora y biopsia son necesarios para el diagnóstico e) Cancer del Colon Transverso Es el menos frecuente de los canceres de colon -

Tumor nudoso, irregular, muy movible, de consistencia firme o pastosa

Tamaño variable

Sintomatología similar participando caracteristicas de las neoplasias del lado derecho e izquierdo

El diagnóstico se hace por la detencion del enema de bario a su nivel es un signo radiologico de gran valor

Diferencia entre Tumor de Colon Derecho e Izquierdo

Tumor de Colon Derecho

Tumor de Colon Izquierdo

Forma

1 – Dispeptica

1 – Obstructiva

Clínica

2 – Tumoral

2 – Hemorragica

3 – Anemizante

3 – Tumoral

4 - Inglamatoria

4 – Inflamatoria

Cuadro

- Casi nunca provoca cuadro - Los síntomas obstructivos se

Clínico

obstrucción

intestinal, observan porque el calibre del

porque ocupa un situo muy colon es menor en el segmento espacioso

descendiente

que

- El contenido intestinal es ascendiente líquido

- El contenido intestinal es

- El tumor es blando, friable y sólido y la T generalmente es sangra con facilidad -

Cuando

localizado

de tipo escamoso y rodea al

tumor

esta intestino

ciego

el - El paciente presenta crisis de

paciente puede presentar una oclusión transitoria seguida de anemia inexplicable

episodios

diarreicos

- Se puede palpar una T en el acompañada de sangre y pus lado derecho del abdomen -

Puede

presentar

- Se acompaña de pus y

dolores tenesmos

abdominales difusos sin una - Astenia localizacipon preciso

- Anorexia

- Presenta anorexia discreta y - Perdida de peso hasta llegar a ligera

caquexia

- Perdida de peso

finales de la enfermedad

otras

predomina

ocasiones cuadro

dispeptico con crisi diarreicas -

Después

aparecen

los

síntomas locales representado por la palpación de una T en flanco derecho - Su crecimiento provoca la

los

periodos

aparición inflamatorios

de com

procesos cuadro

febriles y leucocitosis Tema XII: Sangramiento Digestivo SANGRAMIENTO DIGESTIVO Concepto Toda aquella hemorragia que se produce a traves o en el interior del tubo digestivo, produciendo dos tipos de manifestaciones sintomaticas o clinicas. a) 1er Grupo: Por hipovolemia y depende de la cantidad y la rapidez con que se vierte la sangre hacia el tubo digestivo. b) 2do Grupo: Por la presencia de la sangre en el tubo digestivo. Se produce debido a una patologia preexistente. Frecuencia De 1,0 – 1.7 % de los ingresos es de esta patologia, su frecuencia depende de la frecuencia de la patologia que causa el sangramiento. Las etiologia por edad más frecuente son: 1 - Ulcera peptica, hombre de 30 – 40 años de edad (mas frecuente) 2 - Gastritis aguda hemorragica (adulto joven) 3 - Varices esofagicas (adulto) 40 – 50 años 4 - T. Malignas y benignas del estomago (hombre adulto) + 50 años. 5 - Sangramiento por PTI (mujer joven) Clasificacion 1 – Según localización a) Sangramiento digestivo Alto (SDA): Por encima del angulo de Treist (boca – angulo duodeno yeyunal), despues de la 4ta porcion del duodeno. b) Sangramiento digestivo Bajo (SDB): Angulo duodeno – yeyunal – ano 2 – Según Cantidad a) Leve: pierde hasta 700 ml de sangre

b) Moderado: hasta 1500 ml de sangre c) Grave: + de 1800 ml de sangre Si sangramiento digestivo buscar: 1 - Si esta activo el sangramiento 2 - Si es alto o bajo 3 - Que sangra ? Signos de sangramientos activos: 1 - Signo de Shock 2 - Hematemesis roja 3 - Melena aumenta su cantidad. 4 – Hemoglobina que desciende bruscamente Hipertension Portal 1 - Varices 2 - Ascitis 3 - Esplenomegalia 4 - Hemorroides 5 - Circulacion colateral: plexo submucoso esofagico, circualcion en cabeza de meluza (supraumbilical) Signos De Insuficiencia Hepatica 1 - Sangramiento a todos los niveles donde se exista mucosa (porque no se fabrican los factores de la coagulacion) 2 - Arañas vasculares 3 - Eritema palmar 4 - Lunares rojos 5 - Ginecomastia (por dificultad para degradr los estrogenos a nivel hepatico) 6 - Ictero (Por ruptura de hepatocitos) 7 - Insuficiencia Hepato – Amoniacal 1 – Sangramiento Digestivo Alto Etiologia

Ulcera Peptica Gastro duodenal (23%)

Gastritis Aguda Hemorragica (22%)

Varices esofágicas rotas (21%)

Hernia Hiatal con esofagitis de reflujo (5%)

Tumores benignos y malignos (5%)

Polipos (Leioma Gastrico)

Diverticulos

Trauma

Discracias

Cuadro Clínico 1 - Hematemesis: puede faltar, y en procesos post – piloricos la sangre puede salir de forma roja, lo que indica actividad y gran sangramiento, si es negrusca es menor la actividad y la cuantia es menor -

Gastritis hemorragica aguda = hematemesis discreta, vomito apenas teñido de sangre y no altera generalmente los parametros vitales.

Ulcera peptica gastroduodenal = Hematemeis abundante, roja que puede shockear al paciente.

Varices esofagica = Hematemesis abocanada, azulosa, que choquea y mata, más sintomas de insuficiencia hepatica e hipertension portal

Sindrome de Mallory – Weiss (ruptura longitudinal del esofago) = La hematemesis va precedida por vomitos pertinaz continuado del contenido gastrico normal.

2 – Melena: Sangre en heces feclaes provenientes del TDA que le da caracteristicas a las heces (mal oliento, oscuras como chapapote), siempre esta presente, pero puede ser macroscopica o microscopica, nunca falta. -

La sangre proveniente del TDA sale negruzca porque se digiere, pero sale de pronto sangre roja indica que el sangramiento es tan abundante que no da tiempo a que la sangre se digiera y ademas aumenta el peristaltismo.

Para

comprobar

era

liquido

gastrico

melena,

por

administracion de agua oxigenada, si forma bollas de color rojizo es sangre.

Complementario 1 - Sangre: -

Hb:

muy

fideligna

(se

falsea

por

hemodiluccion

hemoconcentracion) -

Hto: Es más importante

Urea sanguinea, da la velocidad del sangramiento (Û de urea por reumulacion si sangram. Intenso)

Coagulograma completo

Sangre oculta en heces

Glicemia

2 - Radiologicos: -

Rx contrastado de esofago, estomago y duodeno

Radiografia, arteriografia selectiva del tronco celiaco (formado por hepatica, esplenica y coronario estomatica), a traves de esto puedon realizarse tto embolizando = 1era rama de Ao abdominal irriga hemiabdomen superior

3 - Endoscopia: -

Esofago gastroduodenoscopia o panendoscopia: - Instrumento: sonda de balon esofago gastrica de Sengstaken y Blakemore (sirve para diagnostico y tto de varices esofagicas)

4 - Tacto rectal 2 – Sangramiento Digestivo Bajo Etiologia 1 - Colon: -

Tumores Benignos y malignos

Polipos

Diverticulos

Inflamaciones: Colitis ulcerativa idiopatica

Parasitismo intestinal (ameba, Shigella)

Traumas

Enfermedad de Cronh

2 - Rectal:

Hemorroides

Fisura

Prolapso

Trauma

Tumoraciones

Polipos

Inflamación (Proctitis)

Cuadro Clínico 1 - Enterorragia: Puede estar relacionada o no con defecacion (con heces lejos del ano, con heces cerca del ano, sola en el ano). Complementario 1 - Sangre: -

Igual que para SDA

2 - Radiologicos: -

Rx contrastado de colon por enema

3 - Endoscopia: -

Anoscopia (margenes del ano y el ano)

Rectoscopia (visualiza hasta 8 – 12 cm)

Rectosigmoidoscopia (visualiza hasta 15 – 16 cm)

Colonoscopia (visualiza todo el colon + valvula ileocecal)

Sonda de Senstaken – Black: En varices sangrantes

4 - Otros: Tacto rectal (+ de 50% de todas las T del recto se alcanzan con el dedo) Para los 2 sangramiento Diagnostico Positivo 1 - Para garantizar si existe o no Sangramiento digestivo: •

Visualizar hematemesis o melena

•

Lavado gastrico

•

Enema evacuante y/o tacto rectal

2 - Saber si hay actividad o no:

•

Visualizar si hay hematemesis o melena

•

Parametros vitales

•

Complementarios

•

Hto

3 – Examen Físico •

Mucosa

•

Pulso

•

Tacto Rectal

4 – Que Sangra? a) Ver antecedentes •

Comidas ulcerogenicas

•

Mediacamentos ulcerogenicos

•

Ron

•

Alcoholismo

•

Hepatopatias

•

Crisis de dolor

b) Cuadro Clínico •

Sintomatologia subjetiva

•

Sintomatologias objetivas

c) Complementarios •

Lavado gastrico

Diagnostico Diferencial 1 - Hemoptisis + diagnostico etiologico = Paciente com antecedentes respiratorios de tos, expectoracion, sangre espumosa que sangra por los golpes de tos. 2 - Simuladores = Ej: cdo s come mucho higado de res o cdo se toma mucha sangre

3 - Bismuto = Da heces escuras, y no hay alteracion em la Hb ni manifestaciones de shock y despues de 2 o 3 enemas evacuantes ya vuelven a la normalidad. Evolucion 1 - Puede remitir solo 2 - Puede remitir con tto 3 - Resangramiento (muy grave sobretodo de varices esofagicas) -

Generalmente hemorragia de 1500 ml es mortal, sobretodo si es brusca

Sangramiento digestivo masivo incontrolable = sangramiento que despues de transfundir 2000 ml de sangre a cualquier velocidad de infusion entre 2 – 24 h no logra elevar la Hb por encima de 8,5 g/l y el Hto por encima de 0.28 y la TA maxima por encima de 100 mmhg. O cdo se pierde 1/3 de volemia aproximadamente 1800ml.

Prognostico Depende de: 1 - Patologia que causa el sangramiento 2 - Cantidad de sangre perdida 3 - Velocidad en que pierde esta cantidad 4 - Demora en iniciar el tto. 5 - Estado constitucional (gordo + grave que en delgados). 6 - Otras patologias asociadas: -

Desnutricion

Anemia cronica

Dispepsias

Colitos

Discrasias sanguineas

Tratamiento A) Profilactico

B) Medico a) Ingreso del Paciente b) Corregir la hipovolemia c) Tratamiento o prevencion del shock d) Suspender VO e) Estudiar y actuar sobre la causa f) Tratar el sangramiento digestivo, eliminar sangre del tubo digestivo -

SDA si hay Ph bajo no deja de sangrar, es necesario aumentar el Ph indicando antiacidos (alusil, bicabornato), contraindicado anticolinergicos porque dilata la musculatura del estomago y dilata los vasos asi sangra más.

SDA: Lavado gastrico con agua fria y alcalina, dejando algun antiacido, sonda de Levine.

SDB: Enema evacuante con agua fria (750 – 1000 ml) y se puede utilizar alguna sustancia como coagulante local como el bismuto o el bario.

So el sangramiento es por ulcera o gastriti hay que disminuir la secreción digestiva con cimetidina venoso y luego oral • Ranitidina • Metronidazol • Oxicillina • Bismuto • Antiacido

Contraindicado: metroclopramida porque aumenta el vaciamento gastrico y el sangramiento, actua como un anticolinergico. C) Quirurgico 1 - Electivo 2 - Urgencia D) Medico que puede hacerse quirugico.

ULCERA PEPTICA Concepto Perdida circunscrita de la mucosa que penetra la muscularis muscusae, y a veces la submucosa y la capa muscular en zonas del tracto digestivo expuesta Clasificacion 1 - Ulcera gastrica a) Segun su localizacion ● Ulcera de cara - Anterior - Posterior ● Ulcera de curvatura - Menor - Mayor b) De Acuerdo al segmento donde estan situadas: ● Fundicas ● Del cuerpo ● Del centro: un subgrupo especial, las prepiloricas. 2 - Ulcera Duodenal a) Segun su localizacion ● Ulcera de cara - Anterior - Posterior ● Ulcera de curvatura - Menor - Mayor b) De acuerdo al segmento donde estan situadas: ● Bulbar ● Postubulbar Etiologia 1 - Ulcera gastrica: Hay Ü de la resistencia de la mucosa 2 - Ulcera Duodenal: Hay Û de la secrecion clorhidropeptica.

Comparacion Aspectos

Ulcera

Ulcera Gastrica

Duodenal Sexo

más Discreto

frecuente

Ambos sexos

predominio en

masculino Edad

< 40 años

> 40 años

Relacion

Recidiva

1er año 60 % 2do año 80 – 90 %

Grupo

30 – 40 % Mas frecuente en A+

sanguineo

predominio en O+

Localizacion

Primera

más

porcion

frecuente

duodeno

Historia

20 - 50 %

Antro pilorico 80% en la curvatura menor. del No esta bien determinado

familiar Etiopatogenia A) Factores Agresivos 1 - Secrecion clorhidropeptica: Es importante, pero no determinante. 2 - Factor genetico 3 - Habitos toxicos a) Alcohol -

Ü el bicabornato a nivel del estomago, duodeno y páncreas

Ü El tono dele sfincter pilorico, retrocede el contenido duodenal hacia el estomago.

Efecto vasoconstrictor a nivel de la mucosa gastrica (Ü irrigacion, Û posibilidad de necrosis, ulcera)

b) Tabaco: no esta totalmente demonstrado c) Café

4 - Helicobacter piloris: Bacteria Microaerofilica que necesita pocas concentraciones de O2 para vivir. 5 – Stress: Eslabon entre los geneticos y ambientales para posibilitar la aparicion de ulceras 6 – Dieta: Con horario fijo, digestion regular, evitar picantes 7 - Medicamentos que Û secrecion clorhidropeptica -

Reserpina

Salicilatos

Cafeina

Nicotina

Fenilbutazona

ASA

Ü la produccion de prostaglandinas (PGE2, PGI2) ya

que Ü la irrigacion, -

AINE

hipoxia, necrosis, ulcera

B) Factores Defensivos: 1 - Barrera mucosa gastrica constituida por: -

Moco gastrico

Prostaglandinas

Bicabornato

Circulacion o irrigacion gastrica

Esta mantiene un gradiente de Ph estable en la luz gastrica. •

Secrecion de mucus: sustancia gelatinosa que protege a las celulas del estomago de la accion del acido clorhidrico. El mucus es secretado por las celulas mucosas

•

Bicabornato: Secretado por celulas epiteliales.

•

Circulacion estable: Determinada por las prostaglandinas

•

Regeneracion celular rapida y continua del epitelio

•

Prostaglandinas E: inhibe la secrecion gastrica y estimula la produccion de moco gastrico.

ULCERA GASTRICA Cuadro Clinico 1 - Dolor epigastrico Habitualmente cdo el estomago esta vacio y que se alivia con la ingestion de alimentos. -

4. tiempos la U. Gastrica (Comida – Calma – dolor – calma)

Epigastralgia, como sensacion de quemadura, con caracter transfixiante que lo atraviesa de adelante hacia atras, que se irradia principalmente hacia el borde costal izquierdo, la escapula y hombro dle mismo lado, raramente hacia la derecha. El dolor aparece de ½ - 2 h despues de las comidas y se alivia con la ingestion de alimentos, leche, bicabornato o agua, o con el vomito.

2 - Vomitos Frecuentemente es un vomito acido que alivia al paciente, si hay bloqueo + o – completo del piloro, puede ser frecuente, copioso y con residuos no digeridos de alimentos que fueron ingeriods en la vespera. 3 - Hemorragia •

Hematemesis: va precedida de nauseas, estaod lipotimico, palidez, mareo, desvanecimiento, sobrevimiendo un vomito facil de sangre roja, liquida y ocasionalmente coagulos negruscos, pero esta no es frecuente.

•

Melena: Heces blandas, no moldeadas, negra y fetida formada por sangre + o - alterada

4 - Otros •

Heces blandas

•

Trastornos dispepticos: eruptos, flatulencia, pesadez post – pandrial.

•

Paciente delgado, nervioso, anemico.

Diagnostico Positivo 1 - Interrogatorio 2 - Examen del jugo gastrico 3 - Sangre oculta en heces fecales 4 - Gastroscopia

5 - Rx contrastado: -

Signo directo: Nicho ulceroso

signo indirecto: Dedo que apunta, retardo en la evacuacion.

6 - Gastroacidograma Diagnostico diferencial 1 - Hernia hiatal 2 - Gastritis 3 - Pancreatitis 4 - Cancer 5 - Prolapso pilorico 6 - Apendicitis aguda 7 - Duodenitis 8 - Diverticulos (gastricos y duodenales) 9 - IMA 10 - Colecistopatia Complicaciones 1 - Perforacion en cavidad o en organos vecinos 2 - Sangramiento agudo y cronico 3 - Perivisceritis 4 - Sindrome pilorico (estenosis u obstruccion pilorica) 5 - Sindrome de la leche y los alcalinos (alcalosis metabolica) Tratamiento 1 - Ingreso, reposo y aspiracion nasogastrica 24 – 48 h (Profilaxis os tto del shock; leche 120 ml y 2 cuch.de AlOh3 (alternandose c/ 1h) 2 - Estudio sistematico (endoscopia y biopsia) y Rx y signos vitales 3 - Ulcera benigna: tto higienico – dietetico, medicamentos y psicologia. 4 - Si a las 4 – 6 semanas persiste la sintomatologia o las alteraciones al Rx o endoscopia o ambas, se procedera al tto quirurgico salvo contraindicacion absoluta. 5 - Si desaparece sintomatologia (Rx, endoscopia y clinica), se hace -

Control clinico, Rx, endoscopia, al mes del alta.

Otros controles: 3, 6 – 12 meses por 3 años (anual).

OBS: Todas tto quirurgico excepto ulceras pequeñas de curvatura menor pupilorica, por bajo % de complicaciones. e Ulcera Duodenal d Cuadro Clínico 1 - Dolor Epigastrico -

El dolor se localiza frecuentemente algo a la derecha de la linea media, con irradicion a veces lumbar, es tardio presentandose a veces a las 4 – 5 h despues de la comida, cdo el estomago esta vacio, es ardiente el dolor que despierta el enfermo durante la madrugada. Este dolor no se calma si no se ingiere algun alimento.

El dolor Û con la ingestion de alcohol y las comidas muy condimentadas y abundantes.

2 - Vomitos -

No es un sintoma destacado y puede inclusive faltar, pero si existe obstaculo pilorico es abundante, y si la obstruccion es avanzada puede haber regurgitacion de abundante secrecion gastrica hiperacida.

3 - Hemorragia -

Hematemesis: es rara

Melena: La hemorragia es frecuente pudiendo tomar esta forma, pero siempre esta presente de forma oculta.

4 - Otros -

Constirpacion que es habitual

Diagnostico Positivo 1 - Interrogatorio 2 - Examen el jugo gastrico 3 - Sangre oculta en heces fecales 4 - RX contrastado

5 - Duodenoscopia 6 - Gastroquimiograma Diagnostico Diferencial 1 - Hernia hiatal 2 - Prolapso pilorico 3 - Diverticulitis duodenal 4 - Colecistopatias 5 - Pancreatitis 6 - T. de pancreas 7 - T de duodeno Complicaciones Igual al de la ulcera gastrica

Tratamiento 1 – Medico Si desaparece sintomatologia y se mantiene esto durante 1 año, se vuelve a regimen dietetico normal sin irritantes gastricos. 2 - Indicaciones quirurgicas: fracaso en el tto medico y complicaciones ulcerosas. 3 - Ulcera intratable: si ha estado sometida a tto medico por 1 mes. OBS: Tto medico quirurgico si se complica con un sindrome pilorico, sangramiento, perforacion, intratabilidad. Tratamiento Medico Para Ambas Ulceras 1 - Higienico dietetico 2 - Del brote agudo 3 - De la crisis 4 - De la recidiva Drogas A) De primera linea

1. Inhibidores de la bomba de protones: •

Omeprazol: tab. 20 mg, Dosis: 20 mg/ dia por 4 semanas

•

Lanzoprazol: tab. 15 y 30 mg, Dosis: 30 mg/ dia por 4 semanas

2. Antagonistas de los estimulantes H2 •

Cimetidina: tab. 200 y 400 mg, amp. 300 mg, Dosis 800 – 1200 mg/dia (D, A y C) por 4 – 8 semanas.

•

Ranitidina: tab. 150 y 300 mg, amp. 50 mg, Dosis 300 mg (D 1 vez o D y C) por 4 – 8 semanas.

•

Famotidina: tab. 20 y 40 mg, Dosis de 40 mg/dia, 1 dosis por la noche.

•

Nizatina: tab 300 mg, Dosis de 300 mg/dias, 1 dosis por la noche

•

Roxatina: tab. 150 mg, Dosis 150 mg/dia, 1 dosis por la noche.

OBS: No unidos entre si. 3. Citoprotectores de la mucosa •

Drenol: tab. 120 mg, Dosis 2 tab mañana y noche (estomago vacio)

•

Sucralfato: tab. 1 g, granulado 1 g, Dosis de 4 g/ dia diluido en 4 tomas

4. Antiacidos •

Hidroxido de aluminio: 2 h despues de D, A, C y al acostarse 1 – 2 cucharadas.

•

Hidroxido de Magnesio: igual al anterior.

B) De segunda linea 1 - Anticolinergicos (no utilizarlos em sangramiento digestivo) •

Metroclopramida

2 - Acupuntura 3 - Procumide 4 - Metronidazol y otros antibioticos 5 - Carbinoxolona 6 - Prostaglandinas •

Emprostol

•

Mesoprostol

7 - Balsamo de Chostaloski 8 - Anxanoide zinc.

VARICES ESOFÁGICAS Concepto Son la dilatacion de los plexos venosos submucosos y periesofagico. Clasificacion 1 - Congenitas: son raras y suelen coexistir con otros estigmas vasculares del indole familiar, angiomastosis hemorragica familiar y otros tipos de angiomas. 2 - Adiquiridas: 95 % de las varices esofagicas. Etiopatogenia Trastorno mecanico de la circulacion portal (HTP) = Dilataciones venosas. Causas de Hipertension Portal (HTP) 1 - Bloqueo u obstaculo al flujo venoso por delante del higado: Prehepaticas o extrahepaticas, que puden ser de forma: ● Esplenica pura ● Portal: Son mas frecuentes en los jovenes - Troncular: bloqueo del tronco de la vena porta - Radicular: Bloqueo de las mesentericas 2 - Bloqueo Intrahepatico: casi siempre por CH o mas raro equistosomiasis (+ frecuente en adulto) 3 - Bloqueo Posthepatico o suprahepatico: Por insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva o compresion de las venas sauprahepaticas y acigos. 4 - Mixto: Donde se combinan 1 –2, 2 – 1, 3 – 2. Sintomatologia 1 - No complicadas: son asintomaticas, o por ejemplo: Odinofagia o disfagia. 2 - Complicadas: Manifestacion principal: -

Hemorragia

Hematemesis

Melena

3 - Otros: sintomas y signos dependiente de la etiologia y de la localizacion del obstaculo mecanico. Mecanismo de adaptacion del paciente a la patologia existente.

Sintomatologia de HTP -

Circulacion colateral

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Ascitis

Insuficiencia hepatica

Varices

Hemorroides

Arañas vasculares supra umbilical (cabeza de meduza)

Eritema palmar

Dedos en palillo de tambor

Ginecomastia

Atrofia testicular

Aliento hepatico

Ictericia

Diagnostico 1 - Antecedentes 2 - Cuadro clinico 3 - Rx 4 - Endoscopia 5 - Otros: Detencion de sangramiento, despues de colocar sonda. Tratamiento A) Medico 1 - Tratamiento del shock 2 - Tto de varices mediante sonda de balon de Sengstaken – Blakemore, durante 24 h si no se controla el sangramiento = Tto quirurgico para ligar las varices. -

Si mal estado general o insuficiencia hepatica, dejar la sonda de 48 – 72 h o más.

Realizar aspiraciones faringoesofagicas durante este tiempo.

3 - Pitresing on pituitrina (vasoconstrictor): 20 Ud en 150 ml de dextrosa al 5 %, a pasar en 30 min y se puede repetir c/ 6h (via arterial), cuidado en coronariopatia.Contraindicado en coronariopatias 4 - Profilaxis de encefalopatia hepatoamoniacal: -

Aspiracion gastrica c/ 3h

Magma de magnesia: 30 ml c/6h (sacar sangre, matan la flora)

Neomicina: 1.5 g c/6h

Enemas evacuantes c/ 8h

5 - Balance hidromineral 6 - Vitaminoterapia -

Vit K: 25 – 50 mg IM c/12 – 24 h

Vit.C: 1 g/ dia E.V

Complexo B: 4 amp./dia E.V

B) Quirurgico Si el sangramiento no es controlado o si despues de cohibirlo recurre. 1 - Tto de emergencia temporal: ligadura por laparotomia 2 - Tto definitivo: Tratar la Hipertensión Portal: 1ero: Derivacion sanguinea del sistema porta al sistema cava, indicado en: -

Paciente con 1 o mas sangramientos

Despues de sangramiento reciente en plena convalecencia

Hiperesplenismo secundario asociado

Portadores de ascitis refractaria a tto medico.

Segun pruebas de funcion hepatica. ● Anastomosis de Derivacion 1 - Porto – cava: preferible en bloqueos intrahepaticos. 2

Esplenorrectal:

bloqueos

infra

extrahepaticas

cdo

exista

hiperesplenismo y niños < 8 años. 3 - Mesenterico: cdo coexistan bloqueos de la vena porta y de la vena esplenica. 2do: No puede plantearse la reseccion seguida de interposicion yeyunal (operacion del mesenterio y dillard)

3er: Sino es posible 1ero y 2do realizar esofagocoloplastia retroesternal y extrapleural, excluyendo el sofago del transito y colocnadole en reposo.

SÍNDROME ABDOMINALES AGUDOS ABDOMEN AGUDO Concepto Cuadro de evolucion rapida y grave de un proceso intrabdominal que se requiere de tto quirurgico. Clasificación 1 - Sindrome hemorragico 2 - Sindrome oclusivo 3 - Sindrome peritonitico 4 - Sindrome mixto 1 - Sindrome Hemorragico -

Embarazo ectopico

Foliculo de graaf sangrante

Ruptura esplenica

Ruptura hepatica

Grandes o pequeños vasos de la cavidad abdominal

2 - Sindrome Oclusivo: Ileo = Dificultad del libre transito del contenido intestinal. a) Ileo mecanico: -

Hernias abdominales (inguinales y crurales)

Volvulo se sigmoides

Neoplasias

Bridas

Parasistismos

b) Ileo paralitico: -

Por manipulacion anestesica

Deshidratacion

Encamamiento

c) Ileo espastico: Contracciones intensas en diferentes porciones del intestino, no tto.

d) Ileo vascular -

Trombosis mesenterica

3 - Sindrome Peritoneal -

Apendicitis aguda

Ulceras perforadas

Colecistitis aguda

Diverticulo de Merckel perforado

Anexitis

Inflamacion pelvica

Perforaciones traumaticas (trauma cerrados)

Quistes de ovario roto

Abcesos

4 – Sindrome mixto -

Pancreatitis aguda

Trombosis mesenterica

Volvulo total del intestino. (torsion del intestino sobre si mismo, prod. Obstruccion)

Patologias Que Pueden Simular Un Abdomen Agudo: A) Lesiones toracicas: -

Neumonia

Infarto pulmonar

Neumotorax espontaneo

Pleuresia diafragmatica

IMA

B) Afecciones de SN: -

Crisis tabitica del tabes dorsal

Meningitis tuberculosa

Herpes zoster

C) Lesiones del marco oseo de la cavidad abdominal. -

Osteitis del pubis

D) Pared abdominal anterior: -

Ruptura del musculo recto mayor

E) Retroperitoneo -

Litiasis renal

Pielonefritis

Hidronefrosis

F) Enfermedades generalizadas e intoxicaciones -

Crisis abdominales de Sicklemia

Purpura del tipo anafilactoide Shonlein – Henoch

Porfiria aguda

Intoxicaciones plumbica

Metodos Diagnosticos A) No invasivos 1 - USG: Buscar liquido libre em cavidad + distorcion de la arquitetura de um organo. Como ejemplo hay -

Traumas cerrados

Ulceras perforadas (porque se vierte secrecion gastrica)

Embarazo ectópico

Colecistitis (Û del grosor de la paredcon calculo o no)

No se indica em oclusion intestinal ni em apendicitis. Se ve: -

Aumento de la Radiopacidad abdominal (por presión de líquido libre en la cavidad)

No se observa sombra del psoas (en abdomen normal es el signo de normalidad de su visualización)

Borramiento de las linfas preperitoneal por inflamación del peritoneo

2 - Rx de torax: a) Torax de pie: perforación. Se indica en: -

Ulcera perforada (neumoperitoneo), esto puede confundir cuando el angulo derecho del colon asciende y se interpone, y se confunde con neumoperitoneo, esto se denomina Shileiditis.

b) Abdomen: en las oclusiones mecanicas (distension y niveles hidroaereos) Se hace Acostado y de pie -

Paralitico: distension y niveles HA

Volvulo: imagen en grano de cafe (Rx simple)

Invaginaciones intestinales:las imagen en mula de cangrejo

Peritonitis: se ven las lineas pre – peritoneal (que se ven normalmente), tambien desaparecen las lineas del psoas.

Calculos radiopacos: se ven en Rx simple.

3 - TAC

B) Invasivos 1. Puncion abdominal: Puede ser de contenido: sangre, pus, jugo gastrico, bilis (perforacion de la vesicula que se denomina coleperitoneo) 2. Laparoscopia Indicaciones: -

Trauma diagnostico de rupturas hepaticas, esplenicas y vasos.

Apendicitis, metroanexitis

Pancreatitis: no s ven pancreas porque es retroperitoneal (se ve alteraciones de vias biliares secundarias), pero el signo patognemonico es ver las placas de esteatonecrosis por la salida de la secrecion pancreatica hacia cavidad abdominal, las enzimas salen por el hiato de Wilson

Contraindicado -

Oclusion intestinal

3. Video – Laparoscopia: Se ve todo el abdomen y no el retroperitoneo) 4. Laparotomia: Si se puede visualizar el retroperitoneo.

e Apendicitis Aguda d Puntos Apendiculares • 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4

1 – Morris: Linea imaginaria del ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior a 3 – 4 cm por debajo del ombligo 2 – Monrro: En el punto de inserción de dicha linea con el recto anterior 3 – Mc Burney: Punto que se encuentra en la mitad de a linea imaginaria 4 – Sonnemberg: Linea imaginaria entre las 2 espinas iliacas anterosuperior en el punto de inserción de esta linea con el recto abdominal anterior 5 – Lanz: Se encuentra en la unión del tercio derecho con el tercio medio de la linea entre las 2 espinas iliacas

○ ○ Concepto Inflamacion grave del apendice cecal. Etiologia 1 - Niños -

Hipertrofia del tejido linfoide

2 – Adultos -

Fecalitos (constituido por sales minerales, mucus y destritus)

Semillas

Parasitos (tricocefalo, ascaris y oxiurus)

Constirpacion

Crisis de enterocolitis

Infección por contiguidad

Trauma

Dieta

Predisposición anatomica

Retención de sustancias extrañas

Bridas

Germenes Que Se Encuentran En El Apendice -

E. Coli

Proteus

Enterobacter

Estreptococos

Anaerobios

Neumococos

Estafilococos

Patogenia 1 - Puede desarrollarse por accion directa De germenes contenidos en el, que se exacerban por la llegada aqui de una infeccion procedente de un foco septico distante o en el curso de una sepsis general (gripes, angina, sarampion, rubeola, etc) 2 - Por continuidad (enteritis, tiflitis) 3 - Por contiguidad (anexitis) 4 - Otros: Obstruccion por bridas antiguas, acodaduras congenitas, hiperplasia del tejido linfoide. Obstruccion de la luz apendicular Ü Û Peristaltismo Ü Se acumulan las secreciones y ejercen presion sobre las paredes del apendice Ü Ü la circulacion (linfatica, venosa, arterial), nutricion y defensa Ü Forma una cavidad cerrada de contenido septico Ü Permite que los germenes adquieran mayor virulencia Ü Inflamacion del apendice Ü Trombosis vascular, ulceras, necrosis, perforacion

Sintomatologia

1. Dolor Triada de Murph:

2. Vomitos 3. Fiebre

1 – Dolor Puede comenzar a tipo colico en la parte del epigastrio (empieza en epigastrio porque metamericamente su inervación es la misma del epigastrio) y region periumbilical, que despues se desplaza a FID donde se hace estable y continuo por la participacion en el proceso del peritoneo parietal en contacto con el apendice inflamado 2 - Nauseas y vomitos (caracter reflejo) Discreto, alimentarios o biliosis, y puede estar ausente, estos alivian por momento el dolor al Ü la distension del apendice. 3 – Fiebre: 37 – 380C (si es mayor con escalafrios, puede indicar perforacion) 4 - Constirpacion 5 - Disuria y polaquiuria: Si el apendice esta en contacto con la vejiga, tenesmo vesical. 6 – Pulso: Û más de lo que corresponderia segun la fiebre. Se mantiene la TA. Si peritonitis, se hace muy acelerado, filiforme y Ü TA. Examen Físico 1 - Inspeccion: Enfermo intranquilo, en posicion antalgica, con las manos sobre el abdomen inferior o FID, Û dolor al deambular. La lengua puede estar saburral. 2 - Palpacion: Presion sobre la FID provoca contractura muscular de los musculos parietales deprimidos por la mano. Area de hiperestecia cutanea en esa region.

Signo de Rousing – Meltzer: Cuando eleva el muslo provoca un fuerte dolor alo comprimir el apendice entre el plano del psoas contraido y el dedo.

Signo de Rousing: Al apoyar ambas manos y desplazarlas sobre el colon derecho se produce dolor que se irradia a epigastrio, por la dsitension que sufre el ciego por los gases rechazados hacia la derecha.

Blomberg: Dolor a la descompresion brusca sobre el cuadrante inferior derecho.

3 - Percusion: aumento de la sonoridad abdominal debido a cierto grado de ileo adinamico que acompaña la afeccion. Si hay plastron o abceso, hay zona de matidez. 4 - Tacto rectal y vaginal: Son doloros en la apendicitis pelviana, el vaginal se hace doloroso al tocar en el fondo de saco de douglas derecho, y no duele al mobilizar el cuello uterino. Formas Clinicas 1 - Forma catarral 2 - Forma supurada: Fiebre y leucocitosis 3 - Gangrenosa: Dolor intenso, escalafrios, vomitos 4. Perforada Localizaciones anormales -

Apendicitis pelviana

Subhepatica

Mesocolica izquierda

Retrocecal

Diagnostico Anatomopatologico Aumenta el tamaño, vasos tortuosos, signos de absceso, zonas que empieza a perforar, material intraluminal en la cavidad, microscópicamente. PMN fuera de los vasos Macro

- Edema

- Engrosamiento

- Rojiza

- Fibrina em la punta (gangrenosa)

Micro - Infiltrado inflamatório de PMN fuera Del sitio donde tienen que estar (vasos sanguineos, etc) - Ü grosor, Ü tamaño, pierde el lustre brillante y se hace gris opaco. Diagnostico 1 - Antecedentes -

Constipación (muy importante)

2 - Clinica 3 - Examenes complementarios: -

Leucocitos: Presenta Leucocitosis (95% presentan) – Leucocitosis con desviación a la izquierda

Laboratorio

Laparoscopia

Complementarios 1 - Hemograma -

Leucocitosis global (en casos no complicados no debe ser mayor de 20.000), que se producen a la expensa de los neutrofilos (70 – 80 %)

Aumento de los STAB (celulas jovenes en sangre periferica, desviacion hacia la izquierda) 4 –5 %, si pasa de 15 % debe pensarse en una perforacion y peritonitis.

Ausencia de eusinofilos.

2 - Orina 3 - Eritro Diagnostico Diferencial 1 – En el Niño -

Neumonía de Base Derecha:

Adenitis Mesenterica: Secundaria a una angina faringea

Diverticulo de Meckel: Nos pudieramos dar cuenta por la presencia de otras malformaciones embrionarias

Epiploiditis Aguda: Segmiento de epiplon en FID torcido y necrosado

Enfermedad Parasitaria aguda: Principalmente giardiaen en su forma clinica de dolor abdominal recurrente

Invaginación Intestinal: En el niño es idiopatica y cursa con enterroragia, es un síndrome oclusiva, se palpa T y esa T sigue avanzanda. Diarrea en jalea de grosella

2 – En mujeres adulta Joven -

Ooforitis

Salpingitis

Trastornos Urinarios

Colecistitis

Embarazo Ectópico Roto

Ruptura de un foliculo

Torción de un Ovario

3 – En Hombres adulto Joven -

Colecistitis

Ulcera Perforada

Colico nefritico con pielonefritis aguda

Pancreatitis aguda

Enfermedad de Chron

Diverticulo de Meckel

Hepatitis aguda

4 – En ancianos -

Diverticulitis: Es la enfermedad diverticular del colon estan en condiciones e perforarlos y emplastonarlos, son frecuentes los diverticulos adquiridos en sigmoide. Si hay en ciego es un diverticulo congenito

T de Colon derecho agudo: Esta inflamada, abscedada, plastronada, perforada

Trombosis Mesenterica: Oclusión de la arteria o vena mesenterio provoca un Cuadro Clínico que se clasifica entre los dramas abdominales. El trombo generalmente viene de una enfermedad

cardiovascular. Tiene forma oclusiva, diarreica, hemorragica. Hay una fetidez caracteristica del germen (anaerobicos intraluminal -

Pielonefritis aguda derecha

Complicaciones A) Locales 1 – Plastron Apendicular: T, movible en fosa iliaca derecha, proceso fibrinogeno, T dura, dolorosa, asociada a fiebre. El plastron se opera después de 6 meses para evitar recidiva y es después de 6 meses que las visceras han vueltos a la normalidad 2 – Absceso Apendicular 3 – Gangrena 4 – Necrosis 5 – Perforación 6 – Peritonitis localizada B) Distancia 1 – Absceso de Douglas 2 – Absceso Interasa 3 – Absceso Subhepatico: El proceso septico asciende por las venas ileocolicas y mesentericas para alcanzar la porta (hepatomegalia, subictero, fiebre) 4 – Absceso Subfrenico Derecho 4 – Peritonitis Generalizada 5 – Piliflebitis: Trombosis septica de la vena porta, pues los germenes de la apendicitis viaja al higado por circulacion portal dando origen a la pilefeblitis 6 – Shock Septico 7 – Muerte C) Complicaciones Raras

1 - Embolia pulmonar: Trombofeblitis iliaca y femoral. Dolor en el torax, tos, fiebre y expectoracion sanguinolenta. 2 – Oclusión Intestinal: Se angula el ileo intestinal, es + frecuente en ancianos 3 – Invaginación Intestinal: El apéndice es la cabeza invaginante y es secundaria en el adulto por una T Signos Clinicos de Apendicitis Aguda 1 - Signo de Blumberg: dolor provocado al descomprimir bruscamente el abdomen 2 - Signo de Cope: dolor provocado en hipogastrio en la apendicitis al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. 3 - Signo de Horn: si apendicitis produce dolor en FID, por traccion del testiculo derecho. 4 - Signo de Lannander: diferencia de + 0,50C entre la temperatura rectal y axilar 5 - Signo de Rovsing: al desplazar los gases desde el sigmoide hacia la region ileocecal se provoca el dolor en FID. 6 - Signo de Rousing – Meltzer: Elevar el muslo con la pierna extendida, provoca dolor la compresion del apendice entre el dedo y el psoas. 7 - Signo de Holman: dolor a la percusion en el area inflamada. Tratamiento Quirurgico – Apendicecctomia Tipos de incisiones -

Paramedia derecha infraumbilical (90%)

Incisión de Mc Burney: Solo se hace si esta seguro del diagnóstico y su localización

La apendicitis no se trata con antibioticos porque es una zona muy poco vascularizada

PANCREATITIS AGUDA Concepto Destruccion enzimatica, brusca + o – difusa del parenquima pancreatico, producido por la salida de enzimas activas hacia el tejido glandular. Clasificacion 1 - Pancreatitis aguda intertiscial o edematosa 2 - Pancreatitis aguda hemorragica o necrotica 3 - Pancreatitis aguda supurativa. Factores Etiologicos 1 - Alcoholismo 2 - Enfermedades de vias biliares 3 - Hiperparatiroidismo 4 - Hiperlipemia 5 - Picaduras de alacran (no se conoce el mecanismo especifico) 6 - Herencias 7 - Traumas 8 - Infecciones virales 9 - Determinados medicamentos 10 - Obesos 11 - Diabeticos Patogenia Mecanismos que actuan simultaneamente -

Obstruccion parcial de los conductos por metaplasia epitelial sumada a la secrecion pancreatica activa, puede Û la presion intracanalicular hasta romper los conductillos de pequeño calibre.

Obstruccion de un conducto comun por un calculo, lo que Û la presion del sistema de los conductos.

Alcohol, al producir edema del duodeno, Û la presion.

Reflujo

bilis

hacia

los

conductos

vasoconstriccion y originar isquemia.

pancreaticos,

puede

dar

Salida de enzimas Destruccion proteolitica

●

Necrosis

vasos

sanguineos con hemorragia Pancreaticas

del parenquima

● Necrosis grasa ● Secrecion inflamatoria

concomitante Diagnostico 1 - Antecedentes 2 - Cuadro clinico 3 - Complementarios Cuadro Clinico 1 - Tipos desde el punto de vista clinico: -

Pancreatiti de comienzo subito: Dolor dolor intenso generalizado y estado de shock que recuerda una ulcera perforada o IMA.

Pancreatitis de comienzo gradual: Dolor y reaccion peritoneal localizada con colapso moderado uqe recuerda una colecistitis aguda.

Pancreatitis de dolor intermitente: Distension abdominal y vomitos que recuerda una obstruccion intestinal del intestino delgado.

2 - Antecedentes de enfermedad vesicular, exceso de peso, diabetes, alcoholismo cronico o hipertension en pacientes mayoers de 40 años con antecedentes de haber ingerido alcohol o comidas copiosas. 3 - Dolor al incio es en epigastrio y se mantiene mientras el proceso esta localizado en la capsula de la glandula. Cdo la hemorragia se disemina se refiere dolor lumbar y en ambos flancos, generalmente no se irradia a los hombros. 4 - Vomitos: frecuentes, constantes que as veces aparecen manchados de sangre. 5 - Shock hipovolemico relativo: enzimas liberadas pasan al peritoneo de ahi a vasos sanguineos y los dilata, Û continente para = contenido. Examen Fisico

Toma del estado general y aspecto cianoticos (casos graves)

Pulso rapido y debil

Temperatura variable relacionada al hemoperitoneo

FR Û (derrame pleural izquierdo)

Abdomen distendido que puede ser que no siga a los movimientos respiratorios, rigidez y contractura del hemiabdomen superior. RHA Ü o abolidos.

Complementarios 1 - Laboratorio -

Amilasa

2 - USG -

Liquido libre em cavidad por hiato de Wilson

Û ecogenicidad

3 - Rx, no ofrece muchos datos 4 - Puncion abdominal: dosificacion de amilasa 5 - Laparoscopia: esteatorrea

Tratamiento A) Medico 1 - DC en UCI 2 - Via oral suspendida 3 - Aliviar el dolor: -

Miperidina 50 – 100 mg c/8 – 12 h

Dipirona 1 – 2 g c/8h IM (despues que Ü el dolor) la dipirona inhibe las enzimas pancreaticas que pasan al flujo sanguineo

Pancreatitis rebelde: bloqueo espasmodico bilateral o peridural con procaina al 1 %

Contraindicado la morfina.

4 - Medidas pra contrarestar el shock -

Hidratacion

5 - Medidas para Ü el funcionamiento glandular: -

suspender via oral

Sonda nasogastrica y aspiracion c/ 12 h y despues pasar 30 ml de hidroxido de alumino.

Atropina: 0,5 mg c/4h IM o EV, segun el estado del paciente

Vagoliticos sinteticos

6 - Medidas para mantener el equilibrio hidromineral y coloidosmotico -

Si hipocalemia: gluconato de Ca a 10%, 10 – 20 ml EV hasta controlar la hiperexitabilidad neuromuscular.

7 - Alimentacion parenteral 8 - Evitar y combatir la infeccion -

Antibioticoterapia

9 - Vit C y complejo B 10 - Otras medidas -

Vit K

Insulinoterapia segun benedict.

B) Quirurgico Indicaciones: 1 - En pacientes que presenten ictericia al comienzo o durante su evolucion y con antecedentes o sospecha de litiasis vesicular 2 - En caso de litiasis coledociana 3 - Estado general del paciente muy precario, hacer colecistostomia. e Bridas y Adherencias d Concepto Estas son estructuras conjuntivas que aparecen entre los organos abdominales y entre las paredes del abdomen produciendose oclusion intestinal (1era causa de obstruccion intestinal). Factores Etiologicos Post – Operatorios por fallas: 1 - Fallas al peritonizar 2 - Empleo de gasas caliente 3 - Talco 4 - Drenajes

Diagnostico 1 - Rx: oclusion intestinal 2 - Antecedentes

5 - Infecciones 6 - Ü peristalsis y la isquemia Patogenia Serosa dañada por

Produce

Crea adherencias entre

Cualquier causa

fibrina

las superficies adyacentes

● Si serosa intacta: fibrina se reabsorve ● Si serosa destruida: los fibroblastos invaden la fibrina y la convierte en tejido fibroso Caracteristicas Clinicas 1 - Oclusion intestinal pueden tener antecedentes de dolor abdominal a tipo colico, acompañados de vomitos y constirpacion. -

Abdomen distendido

Cicatriz quirurgica

Molestias a la palpacion

RHA Û

Tacto rectal negativo.

e Volvulos del Intestino d Concepto Torsion de un asa intestinal sobre si mismo, o sea sobre su eje vascular mesenterico mas alla de 1800. Más frecunete en Sigmoides y zona ileocecal. Factores que aumentan la motilidad intestinal pueden producir un volvula. I - Volvulas De Intestino Delgado -

Dolor subito e intenso sobre todo cuando la obstrucciones completa desde el inicio.

Nauseas, vomitos y constirpacion

Examen Fisico: -

Abdomen distendido, al principio se reflejan los movimientos peristalticos en la pared, puede haber a la palpacion un globo fijo y elastico, o empastamiento e contractura si hay peritonitis.

RHA Û

II – Volvulos Del Ciego Y Colon Ascendente Son raros, pero pueden ser agudo, subagudo o cronico. Agudo: -

Dolor intenso

Vomitos biliosos

Distension abdominal.

Examen fisico: -

Taquisfigmia y disnea

Abdomen distendido de forma asimetrica.

III – Volvulos Del Sigmoides (+ Frecuentes) Etiologia exacta: desconocida pero generalmente hay un mesenterio largo. Es mas frecuente en hombres que en mujeres (4/1) > de 50 años. -

Inicio con dolores tipos colicos y constirpacion que se alivian con la expulsion de gran cantidad de gases y heces solidas

Despues abdomen agudo

Otras veces: Inicio con dolor continuo y exacerbaciones a tipo colico + nauseas, erructos y shock.

Examen fisico: -

Abdomen distendido en forma asimetrica, a la palpacion saliente con su base en FII ligeramente inclinada hacia la derecha y su vertice señala al higado. Timpanico en esta region.

T. Rectal: ampolla vacia

Diagnostico 1 - Antecedentes 2 - Cuadro clinico Diagnostico diferencial 1 - T de colon distal 2 - Pancreatitis 3 - Oclusion mesenterica (es dificil por la clinica).

EMBARAZO ECTOPICO Concepto Inplantacion del huevo en culaquier sitio fuera de su localizacion normal en la cavidad uterina. Frecuencia 1 de cada 300 embarazos. Factores Etiologicos 1 - Factores que retardan o evitan el paso del huevo fecundado a la cavidad uterina. -

Salpingitis cronica

2 - Factores que Û la fijacion del huevo fecundado a la mucosa tubarica. Patogenia Al crecer el huevo dentro de la trompa la distiende y Û el flujo sanguineo al area de implantacion por demanda del nuevo tejido placentario, se forman celulas deciduales a expensa de tejido conjuntivo indiferenciado de la saubmucosa, las vellosidades profundizan las trompas sin encontrar barrera decidual organizada, la accion histolitica se ejerce sobre la pared de las trompas y vasos erosionandoles y ocasionando sangramiento, tambien la trompa se puede romper por distension, por los coagulos que hay en su luz, produciendo abdomen agudo y sindrome hemorragico. Caracteristicas Clinicas Formas clinicas 1 - Aborto tubarico: pequeños sangramientos y dolores abdominales tipo colico. 2 - Sindrome hemorragico verdadero. 3 - Dolor intenso, que se regeneraliza a todo el abdomen cuando el sangramiento invade la cavidad, que puede irradiarse a los hombros por irritacion frenica. 4 - Vomitos presentes, pero no contantes 5 - Examen fisico: -

Shock (piel palida sudorosa, TA Ü, pulso frecuente, polpnea)

Abdomen generalmente acompaña los movimientos respiratorios, suave, depresible, no gran reaccion peritoneal a pesar de sangramiento, dolor a la descompresion brusca, matidez.

RHA normales o Ü

T. Vaginal: Cuello blando y Û de tamaño, fondo de saco abonbado y doloroso, T anexial.

Antecedentes 1 - Embarazos ectopicos anteriores 2 - Legrados recientes 3 - Irregularidades menstruales, retardo o falta de la menstruaccion. Diagnostico 1 - Cuadro clinico 2 - Antecedentes 3 - Puncion abdominal 4 - Laparoscopia 5 - Puncion del saco de Douglas. Diagnsotico Diferencial 1 - Metroanexitis aguda: leucorrea, dolor B/V y Puncion abdominal (-). 2 - Foliculo hemorragico 3 - Quiste de ovario torcido e Absceso Amebiano Hepático d Concepto Afeccion parasitaria, producida en el higado por la Endoameba histolytica, caracterizada por la presencia de una o varias cavidades en el parenquima glandular, formado por la necrosis local de las celulas sometidas a la accion de un fermento proteolitico segregado por el trofozoito en contacto con ellos. Sintomas 1 - Fiebre y leucocitosis: menor que en abceso piogeno 2 - Dolor que es mas sordo y estado general que no es tan comprometido como en el abceso piogeno. 3 - Disenteria amebiana preceda de semanas o meses al desarrollo del abceso, pero en algunos pueden manifestarse durante la colitis amebiana.

4 - Dolor al Ex.fisico en higado: Elevacion e inmobilizacion de hemidiafragma derecho. Diagnostico 1 - Antecedenyes 2 - Cuadro clinico 3 - Complementario -

Puncion exploradora

Laparoscopia

Gammagrafia

Proctosigmoidoscopia

USG

TAC

Diagnostico Diferencial 1 - Apendicitissupurada 2 - Piloflebitis 3 - Anexitis 4 - Furunculo 5 - Otitis media 6 - Endocarditis Complicaciones 1 - Abrirse a espacio subdiafragmatico, invadir pleura y pulmon, y evacuarse por vomica. 2 - Abrirse hacia afuera para vaciarse al abrirse a traves de la piel. 3 - Abrirse a un organo hueco 4 - Abrirse a peritoneo libre 5 - Infeccion secundaria por bacterias. Tratamiento 1 - Cloroquina: 250 mg 3 veces/dia (2 o 3 semanas) 2 - Emetina: 65 mg IM (por 10 dias),no exceder 650 mg. 3 - Si rebeldia a tto 1 despues 2.

4 - Si persiste los sintomas drenar el abceso mediante puncion y aspiracion evitando la pleura y el peritoneo,, lavar cada 2 dias y en el pos – operatorio injectarlo con una solucion de: -

Cloroquina 250 mg

Emetina 20 mg

Penicilina cristalina 5.000.000 Ud.

Estreptomicina 0,50 g

Suero fisiologico 20 ml.

5 - Metronidazol 550 gm c/6h por 10 dias + Diyodohidroxiquinina 650 mg por dia c/ 8h por 20 dias. 6 - Regimen alternativo: -

Deshidrocimetina 1mg/Kg/6 h por 10 dias

Fosfato de cloraquina 1000mg/6h por 2 dias, seguido de 500mg/6h por 2 dias

Diyodohidroxiquina 650 mg c/8h por 20 dias

e Ulcera Gastroduodenal Perforada d Concepto Ruptura de la base de la ulcera con la salida del contenido gastrointestinal, produciendo un sindrome peritoneal. Tipos 1 - Libre a cavidad: cara anterior 2 - Penetrar en otros organos: cara posterior (higado y pancreas) Factores etiologicos 1 - Factores que Û el efecto necrotico de la digestion de la mucosa, o Ü las defensas de los tejidos: ASA, reserpina, ACTH. 2 - Factores psicologicos 3 - Vasoespasmo Patogenia Igual que la ulcera misma, es la crisis terminal de esta, que continuan penetrando los tejidos en profundidad.

Perforacion: Generalmente tiene lugar en ulceras donde durante dias o semanas hay historia de aumento de los dolores, debido la penetracion de la ulcera. Sobre todo se ve en enfermos que no han recibido tto medico o que lo han abandonado. Formas Clinicas 1 - Perforacion aguda 2 - Perforacion subaguda 3 - Perforacion cronica o penetracion 4 - Formas especiales: -

Perforacion en transcavidad

Perforacion y hemorragia

Perforacion multiple

Forma Clasica: Perforacion aguda en cavidad libre, en ulceras de cara anterior y curvatura menor, asi como ulceras duodenales. Cuadro Clinico 1 - Fuerte dolor en el abdomen superior que a menudo describen como fuerte puñalada. 2 - Estado de postracion que adopta el enfermo despues del dolor. 3 - Intensidad y duracion del dolor dependeran de la cantidad de liquido derramado. 4 - Dolor en hombro derecho, si perforacion duodenal. Dolor en ambos ombros si perforacion de cara anterior o curvatura menor (por irradiacion que produce el contenido gastrico y el aire. Fase Aguda 1 - Primeras 2 horas -

Irritacion peritoneal: manifestacion vasomotora por el dolor del paciente.

Paciente rigido con piernas encogidas, no se mueve porque esto Û el dolor.

Cara palida y sudorosa

Pulso taquicardico y TA Ü, sin llegar al shock

Vomitos de origen reflejo: raro hematemesis

Polipnea pero respiracion superficial para no movimentar al diafragma.

Contractura abdominal, 1ero en epigastrio, despues se difunde a todo el abdomen.

2 - Pasada 2 – 6 horas -

El orificio sella espontaneamente

Entonces comienza a sentir alivio del dolor

↓ sudoración y la piel toma color

No disnea, aunque mantiene la polipnea.

Examen Fisico -

Dolor al toser

Abdomen que no acompaña a los movimientos respiratorios

Contractura a la palpacion y dolor a la descompresion

Matidez en flancos con borramiento de la matidez hepatica

RHA normales

Tacto rectal: dolor al tacto en fondo de douglas.

3 - Pasada 12 horas -

Asentamiento de germenes (estreptococos, estafilococos, de boca y faringe).

Peritonitis bacteriana generalizada

Deshidratacion por el liquido perdido y el retenido en el intestino por el ileo.

Dolor menos intenso

Vomitos frecuentes

Examen fisico -

Abdomen distendido y contracterrado

RHA ausentes.

Fase Subaguda -

Diferente intensidad de los sintomas.

Solo se irrita parte de la cavidad peritoneal

Defensa muscular en epigastrio y cuadrante superior derecho, el resto dela bdomen esta normal

Examen Fisico -

Auscultacion: RHA Ü en primeras 24 h, despues pueden ser normales

T. Rectal: negativo

Diagnostico 1 - Antecedentes de ulcera o acidez, solo un 10 % no tienen historia aparente. 2 - Examen fisico: toma del estado general, polipnea (Û o Ü ), reaccion peritoneal 3 - Rx simple de torax: neumoperitoneo 4 - Puncion abdominal 5 - Laparotomia Diagnostico Diferencial 1 - Apendicitis Aguda: Dolor inicia en epigastrio, pero es mas ligero y despues se corre a FID haciendose mas intenso, la defensa muscular es localizada en FID y en la ulcera es generalizada, y aqui no hay borramiento de la matidez hepatica. 2 - Pancreatitis Aguda: El dolor se irradia transversalmente, y en la ulcera se irradia hacia el hombro. En la pancreatitis el estado de colapso es permanente, mientras que en la ulcera perforada pasado un tiempo y desaparece. En esta presente vomitos copiosos y constantes, y en la ulcera al principio no hay. La reaccion peritoneal en la pancreatitis es menor por su localizacion retroperitoneal. 3 - Colecistitis aguda: El dolor en epigastrio se instala de forma gradual, y en la ulcera es brusco. En la colecistitis hay nauseas y vomitos frecuentes, ademas de ictero, hay dolor en hipocondrio derecho y se puede palpar la vesicula. 4 - Oclusion vascular mesenterica: Inicio brusco igual que en la ulcera perforada, pero hay ademas vomitos frecuentes y a veces diarreas con melena y al examen fisico hay distension al contrario de la ulcera, pues se ve el abdomen escavado. e Colecistitis Aguda d Concepto

Son todas alteraciones anatomicas que tienen lugar en la vesicula desde edema y congestion, hasta la infeccion grave con gangrena y perforacion. Factores Etiologicos 1 - En el 98 % de lso casos hay litiasis vesicular, que se ha impactado en el cistico. 2 - Torsion de la vesicula, angulacion, malformaciones del cistico, vasos anomalo, neoplasias, parasitos, compresion del cistico por adenopatias. 3 - Colecistitis quimica, donde por el reflujo biliar reactivado por la bils, actua sobre las paredes de la vesicula biliar y la irrita. 4 - Infeccion por fiebre tifoidea, brucelosis, TB generalizada, neumonia, septicemia, etc. (no es seguro). Patogenia 1 - Factor Fisico Obstruccion por

● Se obstruye la salida de bilis

Û de tamaño la vesicula y

Dificulta la Calculos

de bilis

por lo que

circulacion ● Û secreciones

con ello su peso, Desciende de su posicion normal

Distiende la Vesicula

comprimen los vasos Sanguienos

linfaticos 2 - Factor Quimico -

Irritacion de las paredes de la vesicula con una bilis que contiene altal concentraciones de sales biliares.

3 - Factor Biologico -

Bacterias

Bacilos del colon

Estafilococos no hemolitico

Estreptococos, donde la irritacion esta comprometida.

Cuadro Clinico 1 - Antecedentes de dolor epigastrio e HD, producidos por comidas grasas, inclusive antecedentes de ictero ligero, que cedio con tto medico. 2 - Dolor progresivo de inicio brusco, que va aumentando a medida que la inflamacion progresa, cortante que alcanza mayor intensidad a las 48 h de su comienzo. Se aparece dolor de forma subita y es intenso desde el inicio refleja que se ha producido impacto y que la vesicula se ha distendido rapidamente. 3 - Irradiacion del dolor por debajo del reborde costal o region subescapular derecha o al hombro. 4 - Nauseas casi siempre presentes 5 - Escalofrios alinico, si despues se acompaña de temblor y Û de la temperatura = colangitis 6 - Examen Fisico -

Lengua saburral

Pulso frecuente y temperatura Û

Abdomen: -

Ü de movimientos

Dolor a la palpacion en la mitad superior del recto derecho que aparece algo contraido

Maneobra de Murphy positiva

Punto de Murphy positivo (linea media clavicular hasta 10mo reborde costal, 2 cm abajo del reborde)

Timpanismo en el colon derecho.

Aspectos

Impacto Cistico

Aparicion

de - De forma brusca

dolor

Colecistitis Aguda - Despues de un cierto tiempo de que aparecio el dolor (6 – 8 h)

Vomitos

- Frecuente

- Poco frecuente

Fiebre

- Raro

- Frecuente

Diferencia entre

Funciones De La Vesicula 1 - Reservorio de la bilis 2 - Absorcion de agua para disolucion de los sales biliares 3 - Evacuacion de la bilis Diagnostico 1 - Si es por torcion vesicular es dificil, ya que no existen antecedentes de litiasis, pero hay perdida de peso y habito ptosico. 2 - Si es litiasis: antecedentes, edad, sexo. 3 - Ex.fisico -

Fiebre

Taquisfigmia

Murphy positivo

Vesicula palpable en forma de pera, que se desplaza con las respiraciones.

4 - Complementarios -

USG

Laparoscopia

Colangiografia (contraste EV)

Laparotomia

Diagnostico Diferencial 1 - IMA de cara posterior 2 - Ulcera perforada 3 - Apendicitis aguda 4 - Pancreatitis aguda

TRAUMATISMO ABDOMINAL Se Clasifican en: -

Contusiones simples

Contusiones sin lesiones viscerales

Heridas no penetrantes de abdomen

Heridas penetrantes en abdomen

1 – Contusión simple del Abdomen Etiologia Es producida casi siempre por golpes directos sobre la pared Anatomia Patologica Se limitan a excoriaciones o abrasiones de la piel y equimosis. Pueden encontrarse desgarros musculares y hematomas. Si el traumatismo es tangencial se puede desarrollar un derrame de Morel – Lavalleé Cuadro Clínico -

Cuadro de shock pasajero debido a excitación violenta sobre el plexo solar

Dolor

Tumefacción inflamatoria en la región lesionada

Hematoma que se presenta como un tumor blando, caliente, mal limitado, doloroso

Derrame de Morel – Lavalleé: Colección amplia de líquido muy movible que no llena el espacio que lo contine y sobre la cual la piel parece flotar

Tratamiento No exige tratamiento sino observación, algun sedante y se ordenará reposo 2 – Contusión Abdominal con Lesiones Viscerales Etiologia -

Golpes directos de cieta intensidad (puñetazos, coces, culatazo)

Aplastamiento y compresiones violentas de la pared (Timón de auto, rueda de un vehículo)

Calida sobre os pies o sentado

Calida sobre el borde firme

Proyección del cuerpo sobre una superficie resistente (onda expansiva)

Patogenia -

Los golpes recebidos perpendicularmente en la pared anterior del abdomen, preferentemente desgarros y rupturas en las visceras huecas por estallido (estomago, yeyunoileón, colon, vesícula biliar y vejiga)

Los que actuan sobre los hipocondrios y regiones lumbares o de manera tangencial, provocan lesiones en las visceras (hígado, bazo y riñones)

Mecanismos por el cual se produce las lesiones -

Aplastamiento: Las visceras son comprimidas e trituradas contra un plano duro, como la columna vertebral

Estallido: Organo estalla por el aumento brusco de la presión en su interior determinada por el golpe violento

Lesiones Viscerales 1 – Visceras Sólidas -

Hígado: Es propenso a ser desgarrado en una calida por la resistencia que ofrecen a su desplazamiento sus propios ligamentos, o a ser triturado cuando es comprimido, como es un organo muy vascularizado tiene una hemorragia de gran magnitud y produce la muerte rapidamente

Bazo: Es propenso a provocar grandes hemorragias, dan lugar a voluminosos hematomas en la celda esplénica que se coagula rapidamente

Páncreas: Se asocia frecuentemente con lesiones del duodeno, yeyuno y mesocolon transverso

Riñon: Comprimido contra las apófisis transversas de las vertebras lumbares o herido por las costillas fracturados, puede desgarrarse y originar una hemorragia retroperitoneal

2 – Visceras Huecas

Estomago: Esta protegido por el reborde costal y sus lesiones son raras

Intestino Delgado: Ocurre desde desgarros subserosos hasta la sección total de la pared. Cuando la lesión es por compresión el desgarro es mayor en la mucosa, si es por estallido la lesión de los plandos va en disminución desde la serosa a la mucosa; el destgarro es irregular, estrellado, sus bordes no están magullados y la mucosa suele asomar a través de ellos

Colon: Paredes delgadas y sus amplias zonas fijas, lo hacen más vulnerable a los traumatismos, se acompañan frecuentemente por celulitis y flemones graves eso se da porque su contenido es altamente septico y es la facilidad con que deja pasar su contenido excrementicio a la cavidad

Vejiga: Cuando se da por un golpe en hipogastrio estando distendida generalmente es intraperitoneal y se asienta en el fundus de la pared abdominal. Cuando es producida en el curso de fractura de la pelvis, es extraperitoneal

3 – Lesiones de los Mesos y Vasos -

Mesenterio: Puede desgarrarse independientemente del intestino o su lesión ser la continuación de la de este

Vasos: Las heridas de la aorta y la cava, que por lo general son rapidamente mortales, pueden interesarse los vasos de los pedicuros esplénicos y renales en forma de desgarro parcial o de sección completa de los mismos.

Cuadro Clínico -

Shock

Síndrome Hemorragico

Síndrome Peritonitico

Síndrome Perforativo

Hematemesis

Melena

Hematuria

Dolor referido

Signo de Jobert (trastornos parapléjicos por compresión o lesión medular)

Hallazgos Radiologicos (Neumoperitoeno, Ileo, fracturas Oseas)

Diagnóstico 1 – Hemorragia Interna -

Caracteres del accidente

Región traumatizada

Signos Clínicos locales

Síntomas generales de anemia aguda

Extracción de sangre pura por la punción abdominal

2 - Perforación -

Contractura muscular progresiva

Hiperestesia cutanea

Signo de Jobert

Existencia de aire libre en la cavidad peritoneal

3 – Heridas No Penetrantes del Abdomen Etiologia -

Armas Blancas

Proyectiles

pequeño

calibre

que

alcanza

abdomen

tangencialmente -

Acción de cuerpos agudos y sobresalientes (calida de una cerca, accidentes de transito)

Cuadro Clínico Es la misma de toda herida con caracteristicas en cualquiera otra parte del tegumento externo Diagnóstico 1 – Precisar la condición no penetrante de la herida 2 – La presencia de cuerpos extraños

Tratamiento -

Desbridamiento

Limpieza de la herida seguido de su sutura si se trata de una incisión lineal limpia

Si es una Herida en sedal no penetrante, bastara la limpieza y desinfección de los orifición

Si es una herida Sucia, irregular, contusa (accidente de transito, guerra) es prudente después de la limpieza y el desbridamiento suturar unicamento el plano profundo para cerrarlos dias después o para que cicatrizen por segunda intensión, esta es la mejor profilaxia de la gangrena gaseosa.

4 – Heridas Penetrantes del Abdomen Etiologia -

Fragmentos de metralla

Vidrios

Objetos lanzados por la oda expansiva

Proyectiles

Armas Blancas

Anatomia Patologica -

Heridas producidas por arma blanca son lineales, de borde regulares se prestan para la sutura

Heridas por proyectiles son de pequeño calibre, puede originar varios tipor de lesión de acuerdo a la velocidad, su trayectoria y en relación al organo interesado. Las esquirlas oseas que puede proyectar, la deformidad que haya experimentado el proyectil, puede haber desde heridas minimas hasta grandes desgarros. El orificio de salida es siempre mayor y menos regular.

Cuadro Clínico -

Shock

Hemorragia Interna

Síndrome Peritonitico Perforativo

Diagnóstico -

Circunstancias que rodearon el accidente

Factor etiologico

Región atacada

Dirección seguida por el agente vulnerante

Se realizara Rx si el estado del paciente lo permita

Tratamiento En general no se aprovecha la herida de la pared para realizar a través de ella la exploración Se hara una laparotomía exploradora y el tratamiento individual de cada organo. Se debe seguir las reglas de carácter general -

Tratamiento del Shock

Exploración completa de todo el abdomen

Dejar drenaje en herida de cara posterior del duodeno, colon y páncreas

Limpieza amplia de la cavidad con suero tibio emplemando aspirador electrico.

AFECCIONES VASCULARES PERIFÉRICAS TRASTORNO VENOSOS DE LOS MIEMBROS 1 – Varices esenciales de los miembros inferiores Concepto Son venas superficiales tortuosas, dilatadas y alongadas (generalmente en piernas), con válvulas incompetentes y que permiten reversión de flujo. Etiologia -

Disfunción valvular

Fraqueza inherente de las paredes venosas

Fistulas arteriovenosas

Aumento del flujo de las venas

Factores hormonales debido a gravidez

Presión en las venas pelvicas durante la gravidez o tumores abdominales

Tiempo prolongado de pie

Tromboflebitis profunda previa

Cuadro Clínico -

Dolor constante

Fatiga o sensación de calor aliviada por la elevación de las piernas o por el uso de medias de compresión

Pueden ser tensas palpables pero no necesariamente visible

Pueden aumentar su tamaño y protrair haciendose visible

Complicación -

Endurecimiento

Ulceración subcutanea

Tromboflebitis superficial

Embolia pulmonar (rara)

Calcificación

Osificación subcutanea

Tratamiento Las varizes son incurables. El tratamiento consiste en: -

Aliviar los síntomas (medias leves de compresión o terapia de inyeccion)

Tratar las complicaciones

2 – Oclusión aguda de venas de Miembros Inferiores Los síntomas empiezan desde horas a 1 o 2 dias y es una enfermedad autolimitada, los síntomas dolorosos desaparecen Cuadro Clínico -

Se palpa la vena superficial con el trombo, como un cordon lineal y endurecido

Se asocia a inflamación

Dolor

Sensibilidad

Eritema

Aquecimiento

Puede presentar linfedema secundaria agudo con infeccipon

Tratamiento Alivio del desconforto Compresas tibias sobre las venas e Insuficiencia Vascular Periférica d 1 - Cronica Etiologia -

Trombose venosa profunda

Cuadro Clínico -

Dolor constante

Cansancio en las piernas

Ocurre cuando el paciente esta de pie y alivia con el reposo o elevación

del miembro Complicaciones -

Dermatitis

Ulceracipón

Varices

e Trastornos Línfaticos de los Miembros d 1 – Linfangitis Aguda Concepto Es la inflamación aguda de los canales linfáticos subcutaneos, generalmente por S. Pyogenes, este entra en la via linfatica atraves de una herida Cuadro Clínico Se desenvuelve en extremidades -

Lineas de color rojo, irregular, caliente (Celulitis)

Aumento de la sensibilidad

Dolor

Fiebre

Escalofrio

Taquicardia

Cefalea

+ frecuente que las lesiones cutaneas

Evolución -

Celulitis

Supuración

Necrosis

Ulceración

Tratamiento Antibiotiicoterapia, el antibiotico de elección es la penicilina

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