Page 1

FULL D’INSCRIPCIÓ Menjador escolar AMPA CEIP STA MARGARIDA DE QUART CURS 2009/2010

NOMÉS HEU DE RETORNARLO OMPLERT SI NO ENS L’HAVÍEU FET ARRIBAR EL MES DE JUNY O SI HEU CANVIAT DADES. ABANS

DEL 16 DE SETEMBRE

Nº reg: Nom i cognoms pare Nom i cognoms mare Adreça Codi postal :

e-mail :

Telèfons Nª de compte bancari

____-____-__-__________

Titular del compte

Servei (*)

Nom i cognoms nens

Servei (*) : 1 – Fix de 5 dies

Curs actual

2 – Fix de 3 dies: dilluns – dimarts – dimecres – dijous –

divendres

Heu d’assenyalar els 3 dies que en seran usuaris

OBSERVACIONS

(si el vostre fill/a té algun tipus d’intolerància i/o al—lèrgia relacionada amb l’alimentació que s’hagi de tenir en compte) • Caldrà adjuntar característiques específiques detallat pel metge. No s’acceptarà refús d’un grup alimentari sense causa justificada facultativament.

Autorització paterna/materna/tutors. Jo _______________________ amb DNI ______________ com a pare/mare/tutor del nens/es inscrits, autoritzo que els meus fills/es es quedin al servei de menjador. I autoritzo a que se’m carreguin en el c/c abans indicat els rebuts del servei durant el curs 09/10. Així mateix, dono fe que les dades abans esmentades són certes i tanmateix assumeixo el Pla de Funcionament i la Normativa de menjador del CEIP Sta. Margarida aprovats per Consell Escolar. Dono tanmateix el meu consentiment a Espais de Lleure i Esport SL i a l’AMPA del Ceip Sta. Margarida a l’ús de la seva imatge (Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret d’honor a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge) en documentació i mitjans relacionats amb l’activitat. En cas contrari ho comunicaré expressament a l’organització. Faig extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que siguin necessàries adoptar, en cas d’extrema urgència, sota la direcció facultativa pertinent.

Signatura

Quart,

... de setembre de 2009.

inscripcio  

full d'inscripció al menjador