Utøvelse av klinisk sykepleie

Innhold

Forord.........................................................................................................

5

1 Pasientene i helse- og omsorgstjenesten, med krav om faglig forsvarlig sykepleie...................................................... 21 Unni Knutstad

Pasientenes rettigheter.....................................................................................

Helsepersonells plikter. . ...................................................................................

Pasientsikkerhet.........................................................................................

Kvalitet i helse- og omsorgstjenestene.................................................................

Faglig forsvarlig sykepleie.............................................................................

Referanser.....................................................................................................

Aktuelle nettsteder......................................................................................

23 24 25 26 27 29 29

2 Sykepleie til pasienter som skal opereres. . ............................................. 30 Live Kaasa

Operasjonspasienten.......................................................................................

Kirurgisk behandling. . .................................................................................

Medisinsk vurdering før operasjonen..............................................................

Preoperativ sykepleie. . .....................................................................................

Grunnleggende behov – sykepleierens vurderinger og forberedelser........................

Pasientens opplevelser ved kirurgisk behandling................................................

Informasjon og støtte. . .................................................................................

Innholdet i preoperativ informasjon. . ..............................................................

Forberedelser på operasjonsdagen..................................................................

Perioperativ sykepleie......................................................................................

Anestesi- og operasjonssykepleiernes forberedelser. . ............................................ Å ta imot pasienten i operasjonsavdelingen......................................................

Anestesisykepleierens funksjoner....................................................................

Operasjonssykepleierens funksjoner................................................................

Avslutning av operasjonen............................................................................

Postoperativ sykepleie i oppvåkningsfasen...........................................................

Overvåking av respirasjon............................................................................

Overvåking av sirkulasjon............................................................................

Overvåking av bevissthet og sanser.................................................................

Overvåking av kroppstemperatur...................................................................

Pasientens velvære......................................................................................

30 31 33 34 35 45 46 48 50 52 53 54 55 56 57 58 60 63 69 70 71

Innhold 7

Postoperativ sykepleie etter oppvåkningsfasen. . .................................................... 77 Respirasjon............................................................................................... 78 Sirkulasjon. . .............................................................................................. 80 Ernæring.................................................................................................. 83 Eliminasjon. . ............................................................................................. 84 Hud og operasjonssår.................................................................................. 86 Mobilisering.............................................................................................. 89 Bevissthet................................................................................................. 90 Søvn og hvile............................................................................................. 91 Smerter og kvalme...................................................................................... 91 Forberedelse for hjemreise – undervisning og veiledning...................................... 92 Sykepleie ved dagkirurgi.................................................................................. 94 Informasjon til pasienter som skal ha dagkirurgi............................................... 94 Operasjonsdagen........................................................................................ 95 Utskrivning etter dagkirurgi. . ........................................................................ 96 Referanser..................................................................................................... 98 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 103

3 Sykepleie i et kreftforløp.. ...................................................................... 104 Inger Utne Esten Nakken

Kreftforekomst og kreftoverlevelse..................................................................... 104 Forebygging av kreft.................................................................................... 106 Screening.................................................................................................. 107 Et kreftforløp............................................................................................. 107 Pakkeforløp for kreft. . .................................................................................. 108 Behandling av kreftsykdom.............................................................................. 110 Kreftkirurgi............................................................................................... 112 Strålebehandling........................................................................................ 113 Medikamentell kreftbehandling.. .................................................................... 115 Sykepleieutfordringer ved cytostatikabehandling.................................................. 119 Administrering av cytostatika.. ...................................................................... 119 Sykepleieutfordringer ved strålebehandling......................................................... 125 Hudreaksjoner........................................................................................... 125 Symptomer og symptombehandling................................................................... 126 Smerter og smertebehandling........................................................................ 128 Fatigue. . ................................................................................................... 134 Underernæring.......................................................................................... 137 Psykososiale reaksjoner................................................................................ 138 Referanser..................................................................................................... 141 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 146

4 Sykepleie til pasienter med hjerte- og karsykdom................................. 147 Jofrid Høybakk

Å få en hjertesykdom.. ..................................................................................... 147

8 Innhold

Pasienter med hjertesykdom......................................................................... 147 Ulike symptomer, behandling og risikofaktorer hos kvinner og menn med hjertesykdom.......................................................... 149 Pasientforløp ved akutt hjertesykdom. . ............................................................ 150 Systematiske observasjoner og vurderinger. . ........................................................ 152 ABCDE-prinsippene................................................................................... 152 National Early Warning Score 2 (NEWS). . ....................................................... 153 Strukturert kommunikasjon med ISBAR......................................................... 154 Å ta EKG. . ................................................................................................ 155 Pasienter med angina pectoris........................................................................... 157 Akutt koronarsyndrom................................................................................ 159 Pasienter med hjerteinfarkt. . ............................................................................. 162 Sykepleierens observasjoner og vurderinger ved akutt hjerteinfarkt........................ 164 Behandling ved akutt hjerteinfarkt................................................................. 166 Sykepleierens observasjoner og vurderinger før og etter gjennomført perkutan koronar intervensjon (PCI)........................................ 168 Forebygging av mulige komplikasjoner etter akutt hjerteinfarkt............................ 172 Alvorlig sirkulasjonssvikt................................................................................. 173 Kartlegging og observasjon av pasienter med alvorlig svikt i sirkulasjonen. . ............. 173 Pasienter med forstyrrelser i hjerterytmen........................................................... 180 Kliniske symptomer og observasjoner ved alvorlige arytmier................................ 180 Alvorlige arytmier som kan påvirke pasientens sirkulasjon.................................. 182 Handlingsberedskap ved hjertestans................................................................... 191 Hjerte-lunge-redning med hjertestarter........................................................... 192 Avansert hjerte-lunge-redning....................................................................... 193 Regelmessig trening i hjerte-lunge-redning. . ...................................................... 194 Når pårørende er til stede i akuttsituasjoner..................................................... 195 Når pasienter utvikler akutt og kronisk hjertesvikt................................................ 196 Observasjoner, vurderinger og tiltak til pasienter med lungeødem.. ........................ 196 Sykdom i klaffene i hjertet............................................................................ 198 Pasienter som gjennomgår åpen hjertekirurgi ved sykdom i koronarkar og hjerteklaffer............................................................................... 199 Postoperativ sykepleie etter åpen hjertekirurgi. . ................................................. 201 Forventet forløp etter hjertekirurgi................................................................. 205 Pasienter med kronisk hjertesvikt...................................................................... 206 Administrering av legemidler........................................................................ 207 Observasjoner, vurderinger og tiltak til pasienter med kronisk hjertesvikt. . .............. 207 Når hjertetransplantasjon er siste utvei.. .......................................................... 210 Rehabilitering ved hjertesykdom.. ...................................................................... 211 Pasientens behov for informasjon................................................................... 212 Å leve videre med hjertesykdom. . ................................................................... 214 Poliklinisk oppfølging av pasienter med hjertesykdom........................................... 215 Risikofaktorer for videreutvikling av hjertesykdom. . ........................................... 216 Sykepleie til pasienter med karsykdom. . .............................................................. 221 Aterosklerose i underekstremiteter.................................................................. 222 Å forebygge utvikling av gangren – en utfordring............................................... 224 Innhold 9

Referanser..................................................................................................... 225 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 228

5 Sykepleie til pasienter med lungesykdom.............................................. 229 Trine Oksholm

Å ha en kronisk lungesykdom........................................................................... 229 Symptomer hos og kartlegging av pasienter med kols.......................................... 230 Sykepleieanamnese ved innkomst................................................................... 232 Sykepleie til pasienter med akutt respirasjonssvikt.. ............................................... 235 Kartlegging av pasientens tilstand.................................................................. 235 Tiltak ved dyspné.. ...................................................................................... 239 Oksygenbehandling. . ................................................................................... 239 Ventilasjonsstøtte....................................................................................... 243 Sykepleie til pasienter med kronisk lungesykdom.. ................................................ 246 Kommunikasjon, kunnskap og utvikling.......................................................... 247 Respirasjon og sirkulasjon............................................................................ 248 Smerte..................................................................................................... 250 Ernæring og matinntak. . .............................................................................. 250 Eliminasjon. . ............................................................................................. 251 Hud og vev. . .............................................................................................. 252 Aktivitet og personlig hygiene........................................................................ 252 Søvn og hvile............................................................................................. 254 Seksualitet og reproduksjon.. ......................................................................... 255 Psykososiale forhold.................................................................................... 255 Åndelige og kulturelle behov. . ........................................................................ 256 Vurdering av risikofaktorer – sammensatt status............................................... 256 Rehabilitering og hjemreise........................................................................... 257 Pasienter med lungekreft.................................................................................. 259 Symptomer og sykepleietiltak ved lungekreft..................................................... 260 Pasienter med astma.. ...................................................................................... 261 Symptomer ved astma................................................................................. 262 Undersøkelser ved astma. . ............................................................................ 264 Behandling av astma. . ................................................................................. 265 Sykepleie til pasienter med astma................................................................... 267 Pasienter med thoraxdren................................................................................ 269 Når er thoraxdren nødvendig?....................................................................... 269 Sykepleie til pasienter med thoraxdren............................................................ 270 Når transplantasjon er siste utvei....................................................................... 273 Referanser..................................................................................................... 273 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 277

6 Sykepleie til pasienter med fordøyelsessykdom. . ................................... 278 Marit Hegg Reime og Randi Opheim

Å få en sykdom i fordøyelsessystemet................................................................. 278 Pasienter med akutt abdomen........................................................................... 281

10 Innhold

Sykepleie til pasienter med akutt abdomen....................................................... 286 Preoperativ sykepleie ved akutt abdomen......................................................... 290 Postoperativ sykepleie ved akutt abdomen........................................................ 291 Pasienter med sykdom i spiserøret..................................................................... 293 Sykepleie til pasienter med reflukssykdom........................................................ 295 Sykepleie ved kirurgisk behandling av GØRS.................................................... 298 Pasienter med sykdom i magesekken.................................................................. 300 Sykepleie til pasienter med magesår................................................................ 301 Endoskopisk, radiologisk og kirurgisk behandling ved magesår............................. 306 Sykepleie ved endoskopisk og kirurgisk behandling av magesår............................. 308 Pasienter med cøliaki.. ..................................................................................... 310 Sykepleie til pasienter med cøliaki.................................................................. 312 Pasienter med inflammatorisk tarmsykdom......................................................... 316 Sykepleie til pasienter med inflammatorisk tarmsykdom..................................... 322 Sykepleie ved kirurgisk behandling av inflammatorisk tarmsykdom....................... 328 Pasienter med anorektal sykdom....................................................................... 331 Sykepleie til pasienter med anorektal sykdom. . .................................................. 333 Sykepleie ved kirurgisk behandling av anorektal sykdom..................................... 336 Pasienter med sykdom i galleveiene.. .................................................................. 337 Sykepleie til pasienter med galleveissykdom...................................................... 340 Sykepleie ved endoskopisk behandling av sykdom i galleveiene. . ............................ 342 Sykepleie ved kirurgisk behandling av sykdom i galleveiene. . ................................ 342 Pasienter med sykdom i bukspyttkjertelen........................................................... 345 Sykepleie til pasienter med mild akutt pankreatitt. . ............................................ 347 Sykepleie til pasienter med alvorlig pankreatitt.................................................. 349 Sykepleie til pasienter med kronisk pankreatitt.................................................. 352 Pasienter med sykdom i leveren. . ....................................................................... 354 Sykepleie til pasienter med hepatitt. . ............................................................... 361 Sykepleie til pasienter med leversvikt.. ............................................................. 364 Forebygging og behandling av komplikasjoner. . ................................................. 372 Referanser..................................................................................................... 376 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 382

7 Sykepleie til pasienter med alvorlig fedme............................................ 383 Anny Aasprang og Marit Hegg Reime Overvekt og fedme. . ........................................................................................ 383 Behandling.................................................................................................... 386 Kirurgisk behandling. . ..................................................................................... 387 Ulike kirurgiske metoder.............................................................................. 388 Sykepleie til pasienter som blir behandlet med fedmekirurgi. . ................................. 390 Preoperativ sykepleie................................................................................... 390 Postoperativ sykepleie.................................................................................. 390 Risikoer ved fedmekirurgi. . ........................................................................... 393 Utskrivning og oppfølging............................................................................. 393 Referanser..................................................................................................... 397 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 400 Innhold 11

8 Sykepleie til pasienter med kreft i fordøyelsesorganene........................ 401 Anne Øverlie

Kirurgi ved kreft i fordøyelsesorganene............................................................... 403 Kirurgisk behandling etter ERAS-protokollen...................................................... 404 Preoperativ sykepleie etter ERAS.................................................................... 405 Postoperativ sykepleie etter ERAS. . ................................................................. 405 Generelt i den postoperative sykepleien.............................................................. 406 Observasjon med tanke på anastomoselekkasje................................................. 407 Ernæring.................................................................................................. 408 Pasienter med kreft i spiserøret. . ........................................................................ 409 Kirurgisk behandling. . ................................................................................. 409 Preoperative forberedelser.. ........................................................................... 410 Postoperative observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 411 Pasienter med kreft i magesekken...................................................................... 412 Postoperative observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 413 Pasienter med kreft i bukspyttkjertelen............................................................... 414 Kirurgisk behandling. . ................................................................................. 414 Postoperative observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 415 Pasienter med kreft i leveren............................................................................. 416 Kirurgisk behandling. . ................................................................................. 416 Postoperative observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 416 Pasienter med kreft i galleblæren eller gallegangen................................................ 418 Pasienter med kreft i tykktarmen og endetarmen.................................................. 418 Kirurgisk behandling. . ................................................................................. 420 Postoperative observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 421 Pasienter med analkreft. . .................................................................................. 422 Referanser..................................................................................................... 423 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 426

9 Sykepleie til pasienter med stomi.......................................................... 427 Kirsten Lerum Indrebø Å få anlagt stomi.. ........................................................................................... 427 Sykepleierens ansvar i den polikliniske konsultasjonen........................................ 429 Innleggelse i sykehus. . .................................................................................. 430 Ulike typer stomier..................................................................................... 431 Sykepleie til pasienter som skal ha stomi............................................................. 433 Preoperativ sykepleie................................................................................... 433 Preoperativ informasjon. . ............................................................................. 433 Merking av stomisted.................................................................................. 437 Sykepleie til pasienter som har fått stomi............................................................. 438 Stomiens utseende og funksjon...................................................................... 438 Opplæring i bandasjeskift. . ........................................................................... 439 Pleie av huden rundt stomien. . ...................................................................... 445 Aktuelle temaer for opplæring før utskrivning fra sykehus. . .................................. 446 Komplikasjoner relatert til stomien og huden rundt stomien................................ 446

12 Innhold

Kost, væskebalanse og eliminasjon. . ................................................................ 447 Utskrivning og rehabilitering............................................................................ 450 Kontroll og oppfølging etter utskrivning........................................................... 452 Å leve med stomi – noen problemstillinger. . ........................................................ 453 Fysisk opptrening. . ...................................................................................... 453 Alternativer til bruk av stomipose.................................................................. 454 Restavføring og slim rektalt. . ......................................................................... 454 Legemiddelbruk......................................................................................... 455 Å reise utenlands med stomi......................................................................... 455 Seksualitet og stomi. . ................................................................................... 456 Kultur og religion....................................................................................... 458 Livskvalitet og tilpasning til å leve med stomi.................................................... 460 Referanser..................................................................................................... 461 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 470

10 Sykepleie til pasienter med nyresykdom................................................ 471 Fanny Bruserud og Mette Ellingsen Å få en nyresykdom........................................................................................ 471 Pasientens opplevelse av å få en kronisk nyresykdom.......................................... 472 Kronisk nyresykdom....................................................................................... 473 Utvikling og symptomer............................................................................... 474 Måling av nyrefunksjonen............................................................................ 475 Et folkehelseproblem.. .................................................................................. 476 Årsaker til kronisk nyresykdom. . .................................................................... 477 Pasientforløp og oppfølging........................................................................... 477 Predialytisk oppfølging.. ............................................................................... 479 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved kronisk nyresykdom.. ............. 480 Respirasjon............................................................................................... 480 Sirkulasjon. . .............................................................................................. 482 Ernæring.................................................................................................. 485 Eliminasjon. . ............................................................................................. 488 Hud og vev. . .............................................................................................. 490 Aktivitet................................................................................................... 491 Søvn........................................................................................................ 492 Smerter.................................................................................................... 493 Seksualitet og reproduksjon.. ......................................................................... 494 Psykososiale behov...................................................................................... 496 Kommunikasjon.. ....................................................................................... 497 Kunnskap og utvikling................................................................................. 498 Åndelige og kulturelle behov. . ........................................................................ 499 Ivaretakelse av pårørende............................................................................. 500 Nyreerstattende behandling.............................................................................. 500 Hemodialyse............................................................................................. 502 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved hemodialysebehandling......... 504 Peritonealdialyse........................................................................................ 506 Mulige komplikasjoner ved peritonealdialyse.................................................... 508 Innhold 13

Nyretransplantasjon........................................................................................ 510 Bivirkninger av immunsuppressiv behandling................................................... 511 Informasjon til og opplæring av pasienten........................................................ 512 Behandling og omsorg i livets sluttfase ved kronisk nyresvikt.................................. 512 Akutt nyresvikt.. ............................................................................................. 513 Sykepleieobservasjoner, vurderinger og tiltak ved akutt nyresvikt.. ......................... 514 Behandling ved akutt nyresvikt. . .................................................................... 515 Etiske problemstillinger................................................................................... 516 Referanser..................................................................................................... 516 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 518

11 Sykepleie til pasienter med sykdom i sentralnervesystemet.. ................. 519 Hilde Marie Andreassen Hjerneslag..................................................................................................... 520 Behandling ved intrakraniale blødninger......................................................... 522 Sykepleie til pasienter med hjerneslag................................................................. 523 Akuttfasen................................................................................................ 523 Pasientstatus............................................................................................. 528 Rehabiliteringsfasen.................................................................................... 542 Pasientens livskvalitet.................................................................................. 548 Forberedelse til utskrivning........................................................................... 550 Epilepsi. . ....................................................................................................... 551 Fokale anfall.. ............................................................................................ 551 Generaliserte anfall. . ................................................................................... 552 Sykepleie til pasienter med epilepsi.................................................................... 553 Observasjoner ved GTK-anfall...................................................................... 553 Administrering av legemiddelbehandling......................................................... 555 Å leve med epilepsi..................................................................................... 555 Multippel sklerose (MS)................................................................................... 557 Pasientstatus............................................................................................. 559 Sykepleie til pasienter med multippel sklerose...................................................... 561 Å leve med MS.. ......................................................................................... 563 Parkinsons sykdom......................................................................................... 565 Pasientstatus............................................................................................. 566 Sykepleie til pasienter med Parkinsons sykdom.................................................... 567 Å leve med Parkinsons sykdom. . .................................................................... 572 Amyotrofisk lateralsklerose. . ............................................................................. 574 Pasientstatus............................................................................................. 574 Medisinsk behandling. . ................................................................................ 575 Sykepleie til pasienter med amyotrofisk lateralsklerose. . ......................................... 575 Å leve med amyotrofisk lateralsklerose............................................................ 579 Hodeskader................................................................................................... 580 Ulike former for hodeskader.. ........................................................................ 580 Medisinsk behandling. . ................................................................................ 580 Sykepleie til pasienter med hodeskader............................................................... 581 Intrakraniale svulster. . ..................................................................................... 583

14 Innhold

Pasientstatus............................................................................................. 583 Behandling.. .............................................................................................. 583 Sykepleie til pasienter med intrakraniale svulster.................................................. 584 Referanser..................................................................................................... 585 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 591

12 Sykepleie til personer med diabetes mellitus......................................... 592 Lis Ribu og Tone Singstad Hva er diabetes?............................................................................................. 592 Hvor mange har diabetes?................................................................................ 593 Å leve med diabetes.. ................................................................................... 594 Diabetes i akutt fase........................................................................................ 595 Sykepleie i akutt fase................................................................................... 597 Et godt pasientforløp ved diabetes. . .................................................................... 603 Pasientundervisning i den akutte fasen.. .......................................................... 604 Undervisning i egenbehandling. . .................................................................... 605 Anbefalte behandlingsmål............................................................................ 606 Kostholdets betydning. . ................................................................................ 607 Fysisk aktivitet........................................................................................... 613 Legemiddelbehandling................................................................................. 614 Blodglukosemåling. . .................................................................................... 619 Følelsesmessige forhold.. ............................................................................... 622 Diabetiske senkomplikasjoner........................................................................... 623 Diabetisk retinopati.................................................................................... 624 Diabetisk nefropati..................................................................................... 625 Diabetisk nevropati.. ................................................................................... 626 Diabetiske fotsår........................................................................................ 627 Modeller for endring av atferd. . ......................................................................... 629 Motiverende intervju. . ................................................................................. 630 Psykisk helse og diabetes.................................................................................. 632 Diabetes hos etniske minoriteter. . ...................................................................... 634 Kulturspesifikke strategier.. ........................................................................... 635 Etter utskrivning.. ........................................................................................... 637 Pasientoppfølging....................................................................................... 638 Referanser..................................................................................................... 639 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 644

13 Sykepleie til pasienter med revmatisk sykdom. . ..................................... 645 Heidi A. Zangi

Å få en revmatisk sykdom................................................................................ 645 Revmatiske sykdommer................................................................................... 647 Kartlegging og vurdering av pasientens helsetilstand, funksjon og ressurser i tidlig sykdomsfase.................................................................................................. 649 Smerter og stivhet....................................................................................... 650 Utmattelse og søvnproblemer........................................................................ 653

Innhold 15

Sykepleietiltak i tidlig sykdomsfase.. ................................................................... 654 Informasjon og undervisning om legemiddelbehandling...................................... 655 Å styrke pasientens evne til å håndtere plagene................................................. 656 Å styrke pasientens mestringsforventning. . ....................................................... 657 Å leve med revmatisk sykdom over tid. . .............................................................. 662 Psykologiske aspekter.................................................................................. 662 Samliv og sosiale relasjoner. . ......................................................................... 666 Seksualitet og revmatisk sykdom.................................................................... 667 Svangerskap og revmatisk sykdom. . ................................................................ 668 Lærings- og mestringstilbud.......................................................................... 670 Rehabilitering............................................................................................ 671 Kirurgisk behandling ved revmatisk sykdom.. ...................................................... 673 Vanlige revmakirurgiske operasjoner.............................................................. 673 Preoperative tiltak til pasienter med revmatisk sykdom....................................... 674 Postoperativ sykepleie til pasienter med revmatisk sykdom. . ................................. 675 Revmatiske sykdommer som medfører hudproblemer........................................... 676 Hudproblemer ved sklerodermi. . .................................................................... 676 Hudproblemer ved systemisk lupus erythematosus (SLE). . ................................... 678 Hudproblemer ved psoriasisartritt. . ................................................................ 679 Legg- og fotsår ved inflammatoriske revmatiske sykdommer................................ 680 Komplementære behandlingsmetoder................................................................ 680 De mest brukte komplementære behandlingsformene ved revmatisk sykdom........... 682 Referanser..................................................................................................... 683 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 688

14 Sykepleie til pasienter med sykdom og skade i bevegelsesapparatet.... 689 Elisabeth Østensvik

Generelt om pasientgruppen. . ........................................................................... 689 Alderssammensetning. . ................................................................................ 690 Redusert bevegelighet og smerter. . .................................................................. 690 Risiko for dyp venetrombose, infeksjoner og trykksår.......................................... 690 Psykiske reaksjoner..................................................................................... 691 Behov for opptrening og rehabilitering............................................................. 691 Planlagt og akutt innleggelse i sykehus................................................................ 692 Pasientens opplevelse av planlagt innleggelse.................................................... 693 Pasientens opplevelse av akutt innleggelse........................................................ 693 Oppdatert legemiddelliste ved akuttinnleggelser................................................ 693 Pasienter med brudd i ekstremitetene................................................................. 694 Symptomer............................................................................................... 694 Observasjon av sentral og perifer sirkulasjon.................................................... 695 Bruddbehandling.. ...................................................................................... 696 Sentrale områder for sykepleie til pasienter med brudd i ekstremitetene.................. 697 Pasienter med akutt muskellosjesyndrom......................................................... 701 Pasienter med ekstern fiksasjon..................................................................... 705 Pasienter med hoftebrudd................................................................................ 706 Risikofaktorer............................................................................................ 707 16 Innhold

Behandling.. .............................................................................................. 708 Preoperativ sykepleie til pasienter med hoftebrudd............................................. 710 Postoperativ sykepleie til pasienter med hoftebrudd............................................ 715 Pasienter med skiveprolaps i ryggen................................................................... 721 Symptomer............................................................................................... 721 Behandling.. .............................................................................................. 722 Sentrale områder for sykepleie til pasienter etter prolapsoperasjoner...................... 723 Pasienter med kompresjonsfraktur i ryggen......................................................... 725 Behandling.. .............................................................................................. 726 Sentrale områder for sykepleie til pasienter med kompresjonsfraktur i ryggen.. ......... 726 Pasienter med amputert underekstremitet........................................................... 727 Sentrale områder for sykepleie til pasienter med amputert underekstremitet............ 728 Pasienter med hofteprotese og kneprotese........................................................... 731 Symptomer ved artrose i hofteledd og kneledd................................................... 732 Behandling ved artrose i hofteledd og kneledd................................................... 732 Akselerert og «fast track»-pasientforløp ved hofteprotese- og kneproteseoperasjoner. . . 734 Preoperativ sykepleie til pasienter med hofteprotese eller kneprotese....................... 734 Postoperativ sykepleie til pasienter med hofteprotese eller kneprotese...................... 736 Utskrivning og et helhetlig pasientforløp............................................................. 741 Når er pasienten utskrivningsklar?................................................................. 741 Referanser..................................................................................................... 743 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 748

15 Sykepleie til pasienter med infeksjonssykdom....................................... 749 Elin Børøsund og Line Volstad Melbye Å få en infeksjon. . ........................................................................................... 749 Smittekjeden. . ................................................................................................ 749 Forebygging av helsetjenesteassosierte infeksjoner................................................ 751 Sykepleierens ansvar for å forebygge helsetjenesteassosierte infeksjoner.................... 752 Sykepleie til pasienter som er isolert................................................................... 756 Forberedelse til mottak av pasienten............................................................... 757 Prøver og undersøkelser............................................................................... 758 Pasientens opplevelse av langvarig isolering. . .................................................... 758 Opphør av isolering, utskrivning.................................................................... 760 Sykepleie til pasienter med pneumoni. . ............................................................... 760 Prøver og undersøkelser............................................................................... 762 Sykepleieobservasjoner, -vurderinger og -tiltak.................................................. 762 Sykepleie til pasienter med tuberkulose. . ............................................................. 764 Tuberkulose i Norge.................................................................................... 764 Forberedelse til mottak av pasienten............................................................... 765 Symptomer, prøver og undersøkelser............................................................... 766 Sykepleieobservasjoner, -vurderinger og -tiltak.................................................. 767 Opphør av isolering, utskrivning.................................................................... 769 Etiske utfordringer...................................................................................... 769 Sykepleie til pasienter med gastroenteritt.. ........................................................... 770 Forberedelse til mottak av pasienten............................................................... 770 Innhold 17

Prøver og undersøkelser............................................................................... 772 Sykepleieobservasjoner, -vurderinger og -tiltak.................................................. 772 Utskrivning............................................................................................... 773 Sykepleie til pasienter med hiv-infeksjon. . ........................................................... 774 Smittemåter for hiv..................................................................................... 776 Forberedelse til mottak av pasienten............................................................... 778 Symptomer, prøver og undersøkelser............................................................... 778 Sykepleieobservasjoner, -vurderinger og -tiltak.................................................. 779 Å leve med hiv........................................................................................... 780 Sykepleie til pasienter med meningitt................................................................. 782 Symptomer, prøver og undersøkelser............................................................... 782 Sykepleieobservasjoner, -vurderinger og -tiltak.................................................. 784 Sykepleie til pasienter med sepsis....................................................................... 786 Sykepleieobservasjoner, -vurderinger og -tiltak.................................................. 788 Septisk sjokk. . ............................................................................................ 789 Sykepleie til pasienter med antibiotikaresistente bakterier (MRSA, ESBL og VRE). . ..... 790 Forebygging av spredning av MRSA................................................................ 792 Sykepleieobservasjoner, -vurderinger og -tiltak.................................................. 794 Utskrivning............................................................................................... 795 Utfordringer framover..................................................................................... 796 Referanser..................................................................................................... 797 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 800

16 Sykepleie til pasienter med gynekologiske lidelser. . .............................. 801 Ingeborg Ulvund

Gynekologisk sykepleie.................................................................................... 801 Økt sårbarhet hos kvinner med gynekologiske plager.......................................... 802 Kulturelle forskjeller.................................................................................... 802 Sykepleieanamnese og pasientstatus ved sykdom i genitaliene................................. 803 Smerter.................................................................................................... 804 Blødning. . ................................................................................................. 805 Utflod...................................................................................................... 806 Urin og avføring. . ....................................................................................... 807 Seksualitet................................................................................................ 807 Livsfase og reproduksjon.............................................................................. 807 Intimhygiene............................................................................................. 808 Genitale infeksjoner........................................................................................ 808 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved infeksjon i nedre genitalier..... 809 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved infeksjon i øvre genitalier....... 812 Komplikasjoner i svangerskapet.. ....................................................................... 814 Hyperemesis gravidarum – sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak.......... 814 Svangerskapsavbrudd...................................................................................... 816 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved truende abort...................... 817 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved spontan abort. . .................... 818 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved provosert abort.................... 820 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak ved ektopisk graviditet................ 821 18 Innhold

Ufrivillig barnløshet........................................................................................ 822 Utredning, behandling og overvåking.............................................................. 823 Problemer i seksuallivet................................................................................... 824 Seksuelle problemer relatert til forandringer i kjønnsorganene.............................. 825 Kvinner som har vært utsatt for kjønnslemlestelse.. ............................................... 825 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 827 Endometriose................................................................................................ 830 Behandling.. .............................................................................................. 830 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 831 Genital descens.............................................................................................. 831 Behandling.. .............................................................................................. 832 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 832 Genitale benigne (godartede) tumorer................................................................ 833 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 834 Genitale maligne (ondartede) tumorer. . .............................................................. 835 Trofoblastsykdom....................................................................................... 835 Gynekologiske undersøkelser............................................................................ 837 Sykepleie ved gynekologisk undersøkelse.......................................................... 838 Kompletterende undersøkelser....................................................................... 841 Kirurgisk behandling av gynekologiske lidelser.................................................... 842 Sykepleierens observasjoner, vurderinger og tiltak.............................................. 843 Utfordringer.................................................................................................. 846 Referanser..................................................................................................... 846 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 849

17 Palliativ omsorg og sykepleie................................................................ 850 Ellen Lykke Trier

Hva er palliativ omsorg?. . ................................................................................. 851 Utfordringer i palliativ sykepleie.................................................................... 852 Et historisk tilbakeblikk.. .............................................................................. 853 En helhetlig tilnærming.. .............................................................................. 853 Kommunikasjon, relasjon og kontinuitet. . ........................................................ 853 Døden på flyttefot – fra spesialisthelsetjenesten til helse- og omsorgstjenesten i kommunen.. ................. 855 Palliativ sykepleie i praksis – et møte med Finn.................................................... 859 Lindring av kvalme..................................................................................... 859 Omsorg for hele familien.............................................................................. 860 Lindring av smerter.................................................................................... 861 Væskebehandling og munnstell...................................................................... 867 Sentrale sykepleieutfordringer ved livets slutt....................................................... 870 Respirasjon............................................................................................... 870 Ernæring.................................................................................................. 872 Eliminasjon. . ............................................................................................. 873 Aktivitet, søvn og hvile. . ............................................................................... 875 De siste timene. . ......................................................................................... 875 Oppfølging av etterlatte. . .............................................................................. 877 Innhold 19

Med stellet som møtepunkt.............................................................................. 879 Det utfordrende kroppslige nærværet................................................................. 880 Et møte med Bente – en fortelling om lidelse..................................................... 880 Om å opprettholde kroppens grenser............................................................... 882 Lukt – et ikke-tema i omsorgsforskning?.......................................................... 883 Bærende relasjoner..................................................................................... 884 Blikket som bekrefter en felles sårbarhet. . ......................................................... 886 Døden som avskjedspunkt............................................................................ 886 Palliativ behandling og omsorg – til alle?. . ........................................................... 888 Liverpool Care Pathway............................................................................... 888 Samhandlingsreformen................................................................................ 889 Etiske dilemmaer. . ...................................................................................... 890 Medikalisering av døden?............................................................................. 890 Referanser..................................................................................................... 892 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 895

18 Sykepleie til personer med vanskelig helende sår.................................. 896 Edda Johansen og Guro-Marie Eiken Introduksjon. . ................................................................................................ 896 Hva er vanskelig helende sår?........................................................................ 896 Helsevurdering. . ............................................................................................. 897 Innhenting av helsehistorie gjennom intervju.................................................... 897 Klinisk undersøkelse. . .................................................................................. 898 Å leve med vanskelig helende sår....................................................................... 900 Sårbunnsoptimalisering................................................................................... 901 TIME og TIMES........................................................................................ 902 Debridering.. ............................................................................................. 910 Hovedgrupper av bandasjer.............................................................................. 911 Sykepleie til pasienter med venøse leggsår........................................................... 912 Behandling av venøse leggsår........................................................................ 914 Sykepleie til pasienter med arterielle sår.............................................................. 916 Behandling av arterielle sår.......................................................................... 917 Sykepleie til pasienter med trykksår................................................................... 918 Risikovurdering.. ........................................................................................ 922 Forebygging av trykksår............................................................................... 923 Behandling av trykksår................................................................................ 926 Sykepleie til pasienter med diabetiske fotsår. . ....................................................... 926 Forebygging av diabetiske fotsår. . ................................................................... 928 Behandling av diabetiske fotsår.. .................................................................... 929 Referanser..................................................................................................... 930 Aktuelle nettsteder...................................................................................... 932

Om forfatterne............................................................................................ 933 Stikkord...................................................................................................... 938 Illustrasjoner............................................................................................... 953 20 Innhold

Systematiske observasjoner og vurderinger Sykdommer i hjerte og blodkar utfordrer sykepleierens kunnskaper og ferdigheter i å observere, vurdere og iverksette tiltak for å sikre en stabil blodsirkulasjon. Målet er tilfredsstillende tilførsel av oksygen til kroppens ulike organer. Sykdommer i hjerte og blodkar kan være akutte og livstruende og kreve øyeblikkelig behandling av kvalifisert helsepersonell. Tidlig identifisering av symptomer eller forverring er derfor nødvendig for å sikre adekvat behandling.

ABCDE-prinsippene Aktuelle prosedyrer i VAR (www.varnett.no): • Førstehjelp > Tidlig identifisering av kliniske tegn på forverring av helsetilstanden

Observasjoner og vurdering ut fra ABCDE-prinsippene A – Airway. Observasjoner og vurdering av frie luftveier • Vurdere graden av våkenhet: – Snakke til og se etter tegn på bevissthet.

– Ved nedsatt bevissthet er det risiko for at tunga faller bakover og hindrer frie luftveier.

• Fremmedlegeme som blokkerer luftveier.

• Slim, oppkast, blod som gir ufrie luftveier.

B - Breathing. Observasjoner og vurdering av respirasjon • Respirasjonsfrekvens: – Dybde og mønster.

– Normal, rask eller langsom frekvens.

• Respirasjonslyder som hvesing, piping.

• Dyspné ved tale.

• Bruk av hjelpemuskler.

• Måling av oksygenmetning i blodet, saturasjon (SaO2).

C – Circulation. Observasjoner og vurdering av sirkulasjon • Pulsfrekvens – rytme (regelmessig eller uregelmessig), langsom, rask.

• Blodtrykk – høyt, lavt.

• Perifer sirkulasjon – kapillær fylling.

D – Disability. Observasjoner og vurdering av bevissthetstilstand • Glasgow koma-skala (GCS) til vurdering av grad av våkenhet ved å registrere grad av øyeåpning, verbal respons og motorisk respons (se kapittel 11, s. 525).

E – Exposure. Helhetlig undersøkelse med observasjoner og vurderinger av pasienten fra topp til tå, inkludert temperaturmåling og smertevurdering

152 Høybakk

Systematiske observasjoner og vurderinger ut fra ABCDE-prinsippene benyttes gjerne av helsepersonell. Ved bruk av ABCDE-prinsippene kan sykepleieren på en systematisk måte avdekke sykdom som kan medføre svikt i spesielt respirasjon og sirkulasjon, og kan fortløpende iverksette aktuelle tiltak.

National Early Warning Score 2 (NEWS) Ved systematiske undersøkelser, observasjoner og vurderinger av pasienter med hjerte- og karsykdommer gjør sykepleieren grundige vurderinger av sirkulasjonen, som ses i sammenheng med vurderinger av respirasjon og bevissthetsnivå. Observasjoner og vurderinger av hva som påvirker puls, blodtrykk og perifer sirkulasjon, gir sykepleieren grunnlag for å iverksette tiltak. Royal College of Physicians (11) har utviklet skåringsverktøyet National Early Warning Score, forkortet NEWS, med tanke på å fange opp potensielle risikopasienter på et tidlig tidspunkt. NEWS har seks skåringsparametre: respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, systolisk blodtrykk, pulsfrekvens, bevissthetsnivå og kroppstemperatur. En revidert versjon som betegnes som NEWS2 (se figur 4.1), er oversatt til norsk og inkludert i det nasjonale NATIONAL EARLY WARNING SCORE2 (NEWS2) FYSIOLOGISKE PARAMETRE

3

Respirasjonsfrekvens (per minutt)

≤8

SpO2 Skala 1 (%)

≤ 91

SpO2 Skala 2* (%)

2

92–93

≤ 83

Luft eller oksygen?

84–85

1

0

9–11

12–20

94–95

≥ 96

86–87

88–92 ≥ 93 på luft

Oksygen

Systolisk blodtrykk (mm Hg)

≤ 90

Puls (per minutt)

≤ 40

91–100

93–94 på oksygen

2

3

21–24

≥ 25

95–96 på oksygen

≥ 97 på oksygen

Luft 101–110

111–219

41–50

51–90

Bevissthetsnivå** Temperatur (ºC)

1

≥ 220 91–110

111–130

A ≤ 35,0

35,1–36,0

Ved mistanke om infeksjon og NEWS2 ≥ 5, vurder umiddelbart om pasienten kan ha sepsis og i så fall igangsett sepsisbehandling.

Denne versjonen er oversatt etter Royal College of Physicians 2017.

36,1–38,0

≥ 131 C, V, P, U

38,1–39,0

≥ 39,1

* SpO2 Skala 2 skal kun brukes på pasienter med kjent hyperkapnisk respirasjonssvikt med mål om SpO2 mellom 88 – 92 %, verifisert ved blodgassanalyse.

Lege skal dokumentere i journal når Skala 2 skal brukes. Ved alle andre tilfeller skal Skala 1 benyttes. ** Bevissthetsnivå: A = Alert (våken) C = New confusion (nyoppstått forvirring) V = Voice (reagerer på tiltale) P = Pain (reagerer ved smertestimulering) U = Unresponsive (reagerer ikke på tale eller smertestimulering)

Figur 4.1 National Early Warning Score 2 (NEWS2) (gjengitt fra www.pasientsikkerhetsprogrammet.no > Tidlig oppdagelse av forverret tilstand).

4 Sykepleie til pasienter med hjerte- og karsykdom 153

pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 7-24. NEWS2 blir benyttet ved flere helseforetak og kommunale helsetjenester i Norge.

Sykepleieren observerer og vurderer pasientens tilstand etter ABCDE-prinsippene, dokumenterer de målte verdiene og summerer pasientens NEWS-poeng. Poengsummen gir veiledende informasjon om hvordan pasienten skal overvåkes, om når nye kontrollmålinger skal tas og når det er behov for å ta kontakt med lege for å avklare den videre medisinske behandlingen. Dersom observasjoner og målinger av luftveier (A), respirasjon (B), sirkulasjon (C), bevissthet (D) og temperatur (E) gir 0 poeng, skal nye vitale målinger tas om 12 timer dersom tilstanden ikke forandrer seg akutt. En lav NEWS-skår utelukker ikke alvorlig sykdom, og ved hjertesykdom kan pasientens tilstand raskt endre seg med plutselig forverring. Ved registrering av 1–4 poeng kan sykepleieren vurdere å kontakte lege, spesielt ved rask endring på over 2 poeng. Viser registreringen mer enn 5 poeng, eller stigning med 3 poeng i én parameter, må sykepleieren ta kontakt med lege for avklaring av videre behandling, samtidig som nye målinger tas hver time eller oftere. Kontinuerlig overvåking av pasienten er aktuelt ved registrering av over 7 poeng (12, 13; se også www.pasientsikkerhetsprogrammet.no).

Som alternativ til kontakt med lege er det ved noen sykehus innført som praksis at sykepleieren kontakter en erfaren intensivsykepleier, som kommer til senge­posten for å ta del i vurderingen ved endringer i pasientens tilstand. En slik intensivsykepleier betegnes som mobil intensivsykepleier (MIS). Ordningen med MIS har til hensikt at en tidlig kan identifisere høyrisikopasienter og forebygge en forverring av tilstanden som kan medføre at pasienten må overflyttes til overvåkings- eller intensivavdeling (12, 14).

Strukturert kommunikasjon med ISBAR Observasjoner som sykepleiere gjør av pasienten, skal kommuniseres til vakthavende lege eller andre aktuelle samarbeidspartnere, som MIS. For at kommunikasjonen mellom helsepersonell om pasientbehandlingen skal bli målrettet og strukturert, skal den følge en mal. ISBAR er et godt hjelpemiddel for slik strukturert kommunikasjon mellom helsepersonell om pasient (se rammen på neste side) (15).

Pasienter med hjerte og karsykdommer kan ha raske endringer i tilstanden, som krever at sykepleieren må gjøre vurderinger om pasientens tilstand endrer seg. Også uro kan være et tidlig tegn på forverring av tilstanden. Bruk av NEWS gir sykepleieren oversikt over pasientens situasjon når han kommer til avdelingen, og også ved første møte med pasienten når sykepleieren kommer på vakt. NEWS gir videre et utgangspunkt for å vurdere mulige endringer i tilstanden under sykehusoppholdet, mens ISBAR kan brukes i kommunikasjonen med behandlende og/eller vakthavende lege for å avklare videre medisinske behandlingstiltak.

154 Høybakk

I

Identify (identifiser): Sykepleieren som ringer, presenterer seg med navn, funksjon og avdeling, og oppgir pasientens navn og fødselsdato.

S

Situation (situasjon): En presis beskrivelse av problemet.

«Jeg ringer fordi pasient NN har blitt mer tungpusten ...» (eksempel)

B

Background (bakgrunn): Relevant og kort informasjon om pasientens innleggelsesdiagnose og et kort resyme av forløpet.

A

Assessment (vurdering): Sykepleieren oppgir observasjoner og målinger ut fra ABCDE-prinsippene og poeng gitt ved NEWS-registrering.

R

Recommendation (anbefaling) Anbefaling fra lege for videre behandling. Hva vil du anbefale? Hva skal jeg gjøre?

Umiddelbare tiltak.

NEWS er tilsvarende aktuelt å anvende i primærhelsetjenesten, for systematisk kartlegging for å avdekke forverring og akutt sykdom. Et eksempel er hjemmesykepleien i Fredrikstad, der de ansatte har fått opplæring i bruk av ABCDE-prinsipper for systematisk vurdering av pasienter og opplæring i bruk av ISBAR for standardisert kommunikasjon med fastlege eller legevakt (www.fredrikstad.kommune.no).

Ved hjerte- og karsykdommer kan det være raske endringer hos pasienter, og det kan haste med å kartlegge systematisk hva som er problemet, og å kunne formidle det videre til behandlende lege, som sikrer at den syke får rask behandling. Pasienter kan få plutselige symptomer på hjertesykdom med brystsmerter og dyspné, og undersøkelse med elektrokardiografi (EKG) er aktuelt for å identifisere mulige arytmier og avklare om det er iskemi i hjertet som kan forklare symptomene.

Å ta EKG Aktuelle prosedyrer i VAR (www.varnett.no): • Sirkulasjon > EKG-registrering

EKG med 12 avledninger viser utskrift av pasientens hjerterytme sett fra ulike akser.

Aksene angir retningene for impulsene gjennom hjertet. Til sammen seks elektroder plasseres på pasientens bryst, og fire elektroder fordeles på begge armer og bein (se figur 4.2). Disse elektrodene registrerer elektrisk aktivitet i cellene som sørger for impulsdannelse og kontraksjon av hjertemuskelen. Sykepleieren har ansvar for å ta EKG, og det er av avgjørende betydning for resultatet at elektrodene plasseres 4 Sykepleie til pasienter med hjerte- og karsykdom 155