Sykepleie til personer med hjertesykdom kap 17 med omslag

KAPITTEL 17

Sykepleierens funksjon og ansvar ved hjerterehabilitering Dag-Gunnar Stubberud og Trine-Lise Ellingsen

Introduksjon Dette kapittelet beskriver sykepleierens funksjon og ansvar ved hjerterehabilitering. Sykepleierens rehabiliterende funksjon og ansvar ved hjertesykdom begynner allerede når pasienten ankommer sykehuset for akutt behandling av sykdommen. I akuttfasen er sykepleierens funksjon og ansvar å forebygge helsesvikt, forebygge komplikasjoner ved undersøkelser og behandling og forebygge at nye helseproblemer oppstår. Når pasientens tilstand stabiliseres, har sykepleieren ansvar for å fremme hans egenomsorg slik at han selv kan ta ansvaret for å forebygge forverring eller tilbakefall (sekundærforebyggende intervensjoner). For å tilrettelegge for en smidig overgang fra sykehus til hjem eller institusjon må en planlegge pasientforløpet slik at alle mål for forløpet følges og dokumenteres, og eventuelle avvik registreres.

Sykepleierens rehabiliterende funksjon og ansvar ved hjertesykdom utøves i sykehus, i ulike rehabiliteringsinstitusjoner, ved sykehjem og helsehus eller i hjemmesykepleien. Sykepleieren har en viktig terapeutisk funksjon i rehabiliteringen, men arbeider ikke isolert i denne prosessen. Hjerterehabilitering krever samhandling mellom sykepleier og andre profesjoner, blant annet lege, fysioterapeut, klinisk ernæringsfysiolog og sosionom.

Grunnleggende kunnskaper Det forventes at leseren har grunnleggende kunnskaper om • fagdidaktiske metoder for undervisning og veiledning • generell sykepleie

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 422

06.07.16 14.46

17: s y k e p l e i e r e n s f u n k s j o n o g a n s va r v e d h j e r t e r e h a b i l i t e r i n g

423

Hjerterehabilitering Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet (1, 2) er målet med rehabilitering å gi nødvendig bistand til pasientens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Pasienter med blant annet koronar hjertesykdom har høy risiko for nye kardiovaskulære hendelser og reinnleggelser i sykehus. Med reinnleggelse menes akutt innleggelse innen 30 dager etter at pasienten ble skrevet ut fra et tidligere sykehusopphold (3). Sekundærforebyggende intervensjoner er derfor av stor betydning i rehabiliteringen.

Hjerterehabilitering kan defineres som koordinerte, multifasetterte intervensjoner, der målet er å forebygge angst for fysisk aktivitet, å oppnå bedre arbeidskapasitet og yrkesmessig deltakelse, og å oppnå bedre livskvalitet og sosial tilpasning. Ved å delta i et hjerterehabiliteringsprogram kan pasienten øke sin fysiske kapasitet og evne til å delta i daglige aktiviteter. Symptomer som angina, dyspné og slitenhet kan reduseres, og eventuelle depresjons­ følelser kan dempes. Hjerterehabilitering har også en sekundærforebyggende målsetting; en forsøker å reversere utviklingen av underliggende sykdomsprosesser, blant annet utvikling av aterosklerose. Modifisering av underliggende tilstander som hypertensjon, diabetes og depresjon er også sekundærforebyggende tiltak. Målet er å redusere antall reinnleggelser i sykehus og bedre pasientens risikoprofil og prognose. Sykepleierstyrte intervensjoner for å endre pasientens livsstil har vist seg å ha positiv effekt (4–8).

Indikasjonene for hjerterehabilitering er blant annet hjerteinfarkt, gjennomgått hjertekirurgi som koronar bypass- og klaffekirurgi, hjertetransplantasjon, stabil hjertesvikt (NYHA I–III), medfødt hjertelidelse (GUCH) og situasjoner der pasienten behandles med ventrikulære støtteprodukter.

Rehabiliteringen kan deles inn i tre faser og begynner som regel i forbindelse med akuttbehandling i sykehus (se tabell 17.1). Intervensjonene har definerte kontrollmål (se tabell 17.2) (5, 9).

Hjerterehabilitering i tilknytning til en institusjon har vært det mest vanlige. Det kan blant annet være opptreningstilbud i sykehusavdelinger, i private eller offentlige rehabiliteringsinstitusjoner eller ved lærings- og mestringssentre i spesialisthelsetjenesten. Lærings- og mestringssentrene arbeider for at pasienter og pårørende skal få informasjon og økt kompetanse til å håndtere langvarig sykdom og helseforandringer. Sentrene tilbyr pasienten tidlig intervensjon, bred tilnærming til mestring av sykdom eller funksjonssvikt og tett oppfølging over tid. Målet er å fremme pasientens kunnskap om egen kropp, slik at han kan mestre hverdagen på en bedre måte og unngå sykehusinnleggelse (10, 11, 12).

Rehabiliteringen kan også skje i kommunal regi ved kommunale frisk­ livs­sentraler, lokal- eller distriktsmedisinske sentre eller helsehus. Kommunale frisklivssentraler (FLS) er et rehabiliteringstilbud som gir gruppetilpas-

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 423

Tabe rehab

Tabe fo

06.07.16 14.46

424

D a g - G u n n a r S t u b b e r u d o g T r i n e - L i s e E l l i n gs e n

Tabell 17.1 Hjerterehabiliteringens ulike faser (5, 9, 13, 14).

Fase 1

Fasen starter som regel i forbindelse med akuttbehandling i sykehus og kan fortsette ved blant annet opptreningsinstitusjoner eller rehabili­ teringsenheter.

Pasientens fysiske kapasitet blir testet, og det blir startet med individuell fysisk aktivitet.

Pasienten får veiledning i og oppfordring om å justere risikofaktorer.

Fase 2

Fasen starter 2–4 uker etter PCI (uten gjennomgått hjerteinfarkt).

Fasen starter ca. 4–6 uker etter gjennomgått hjerteinfarkt.

Fasen starter ca. 8 uker etter hjertekirurgi.

Fasen kan foregå over mange uker, enten poliklinisk i regi av medisinske og kardiologiske avdelinger eller i regi av lærings- og mestringssentre (LMS-sentre).

Pasienten får veiledning om kosthold, fysisk trening og livsstilsendringer.

Pasienten får psykososiale støtte.

Fase 3

Fasen omfatter oppfølgende behandling eller vedlikeholdsbehandling.

Målet er å opprettholde livsstilsendringene som er gjennomført i fase 1 og 2.

Pasienten får regelmessig poliklinisk kontroll for symptomer, risikofaktorer og legemiddelbruk.

Pasienten får psykososial støtte.

Tabell 17.2 Kontrollmål for hjerterehabilitering (5, 6).

Blodtrykk

Målet er å oppnå normotensjon: under 140/90 mm Hg eller 130/80 mm Hg hos pasienter med diabetes.

Intervensjoner kan være livsstilsmodifikasjon og legemidler.

Diabeteskontroll

HbA1c bør være under 7 %.

Intervensjoner kan blant annet være kostveiledning, vektkontroll og fysisk aktivitet.

Fysisk kapasitet

Pasientens begrensninger i fysisk utfoldelse vurderes.

Intervensjoner er blant annet individuelt tilpasset treningsprogram.

Fysisk aktivitet

Det anbefales minst 30 minutter per dag, 5 dager i uken.

Treningsprogrammet bør være individuelt tilpasset.

Lipidkontroll

Pasienter med kardiovaskulær sykdom bør ha LDL under 2,59 mmol/l.

Intervensjoner er blant annet livsstilsmodifikasjon og legemidler.

Røyking

Røykestopp.

Vektkontroll

Det bør tilstrebes KMI under 25, samt midjemål under 102 cm hos menn eller under 89 cm hos kvinner.

Intervensjoner er blant annet et multidisiplinært program med kostendringer, fysisk treningsprogram og psykososial støtte.

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 424

06.07.16 14.46

17: s y k e p l e i e r e n s f u n k s j o n o g a n s va r v e d h j e r t e r e h a b i l i t e r i n g

425

set veiledning og oppfølging over tid i et støttende miljø. Tilbudet omfatter blant annet hjelp til endring og mestring av levevaner gjennom helsesamtale, lavterskeltilbud om fysisk aktivitet, kostholdsveiledning og hjelp til røykeog snusslutt (11). Å delta i et strukturert rehabiliteringsprogram har positiv effekt for utvikling av pasientens kroppskunnskaping og empowerment (se s. 426 og s. 427), for at han skal etterleve forordnet behandling og anbefalt livsstil, og for å redusere forverring eller tilbakefall av sykdommen. Et strukturert rehabiliteringsprogram kan gi pasienten nødvendig kunnskap og trygghet slik at han får best mulig livsutfoldelse og livskvalitet (15–20).

Om programmet bør være institusjonsbasert eller hjemmebasert, er et annet spørsmål. Undersøkelser har vist at strukturert hjemmebasert og institusjonsbasert hjerterehabilitering muligens kan være like effektivt (21, 22).

Hjemmebasert hjerterehabilitering kan omfatte oppfølgingsbesøk i hjemmet eller oppfølging via telefon fra sykepleier. Det hjemmebaserte programmet kan også innebære at pasienten fører dagbok for selv å følge utviklingen av forordnede kontrollmål (22, 23).

Rehabiliteringsprogram etter hjertesykdom tilbys som nevnt både i kommunens helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten (spesialisert rehabilitering), og samhandling mellom ulike tjenester og nivåer er sentralt for tilbudet og resultatet. Utfordringen kan være samhandlingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten, og internt i de ulike tjenestenivåene.

Erfaringer har vist at det kan være et underforbruk av strukturerte hjerte­ rehabiliteringsprogrammer (5, 10).

En undersøkelse i regi av Helsedirektoratet (10) viser at det er mangelfullt tilbud av hjerterehabilitering ved enkelte helseforetak i spesialisthelsetjenesten. Utfordringen kan også være at pasienten i større grad skrives ut fra sykehus tidligere enn før, uten at kommunen har opprettet gode tilbud.

Pasienten kan derfor få et tilbud som ikke dekker hans behov. Spesielt kan det gjelde for eldre pasienter som skrives ut til hjem eller sykehjem (10, 24).

Pasienter med hjertesykdom som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har etter lov om pasient- og brukerrettigheter (25) rett til å få utarbeidet en individuell behandlings- og oppfølgingsplan. Med koordinerte tjenester menes at behovet gjelder to eller flere helsetjenester, og langvarige tjenester behøver ikke å være varige, men kan strekke seg over en viss periode. Hensikten er at pasienten skal få helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset helsehjelp. Pasientens mål, ressurser og helhetlige behov for helsehjelp skal danne grunnlaget for valg og prioritering av intervensjonene i planen. Pasientens medvirkning i prosessen er vesentlig, og planen kan bare utarbeides etter pasientens samtykke. Individuell behandlings- og oppfølgingsplan kan trolig øke mestringstroen og redusere depresjonssymptomer hos pasienten (26, 27).

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 425

06.07.16 14.46

426

D a g - G u n n a r S t u b b e r u d o g T r i n e - L i s e E l l i n gs e n

Å hjelpe pasienten til å mestre sekundærforebyggende intervensjoner er en viktig del av sykepleierens funksjon ved hjerterehabilitering. Empowerment og kroppskunnskaping er sentrale elementer i denne prosessen.

Sekundærforebygging av hjertesykdom Som nevnt innebærer sekundærforebygging av hjertesykdom å forebygge forverring eller tilbakefall av sykdommen. Sekundærforebygging er en viktig del av hjerterehabiliteringen og omfatter blant annet livsstilsintervensjoner som fysisk aktivitet, riktig ernæring, vektkontroll og røykeslutt. Sekundærforebyggende intervensjoner omfatter også å forebygge eller redusere hypertensjon og forebygge utvikling av diabetes type 2. Ved koronarsykdom omfatter sekundærforebyggende intervensjoner dessuten legemiddelbehandling med betablokkere, statiner og blodplatehemmere som acetylsalisylsyre (se kapittel 3) (4, 6).

En eventuell depresjon bør behandles. Som tidligere nevnt er depresjon vanligere hos personer med hjertesykdom enn i befolkningen for øvrig. Det angis at 15–20 % av pasienter i sykehus med akutt hjerteinfarkt oppfyller kriteriene for depresjon. Forskning har vist at depresjon er forbundet med høyere risiko for tilbakefall 1–2 år etter et hjerteinfarkt (6).

Empowerment Å gjøre pasienten til en aktiv deltaker er en viktig del av sykepleierens funksjon i rehabiliteringsprosessen. Denne prosessen beskrives som empowerment eller brukermedvirkning. Det dreier seg blant annet om å styrke pasientens egne ressurser for at han selv skal kunne ivareta sin egenomsorg og etterleve anbefalte livsstilsintervensjoner.

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer empowerment innenfor helse­f remmende arbeid som en prosess som hjelper mennesker til å ha økt kontroll over faktorer som påvirker helsen deres. Målet er at pasienten skal være en aktiv deltaker i sin egen rehabilitering. Pasienten skal ha makt til å gjennomføre livsstilsendringer. Det motsatte av empowerment kan blant annet beskrives som maktesløshet, fremmedgjøring og opplevelse av ikke å ha kontroll over eget liv (28, 29, 30).

Empowerment beskrives både som et mål som skal nås, og prosessen fram mot dette målet. Ved bruk av empowerment kan pasientens mestringsevne økes ved at hans selvkontroll, selvfølelse, kunnskaper og ferdigheter styrkes.

Informasjon, undervisning og veiledning er viktige metoder for å fremme empowerment hos pasienten (se s. 430) (28).

For mange pasienter kan akutt hjertesykdom føre til en langvarig sykdomsprosess eller kronisk hjertesykdom. For å fremme pasientens empowerment i rehabiliteringen av langvarig eller kronisk hjertesykdom kan sykepleieren hjelpe ham i prosessen framover til å fremme helse og velvære i eget liv, eller det Heggdal (31) beskriver som kroppskunnskaping.

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 426

06.07.16 14.46

17: s y k e p l e i e r e n s f u n k s j o n o g a n s va r v e d h j e r t e r e h a b i l i t e r i n g

427

Kroppskunnskaping Kroppskunnskaping er ifølge Heggdal (31) en lærings- og mestringsprosess når pasienten rammes av langvarig eller kronisk sykdom og funksjonssvikt.

Gjennom prosessen utvikler pasienten kunnskap om seg selv og sin kropp, og om hva som bidrar til mestring, helse og velvære, hvordan plager kan forebygges, og hvordan en kan behandle seg selv. Prosessen utvikles i flere overlappende og ikke-lineære faser og kan styrke pasientens mulighet for brukermedvirkning og empowerment. I Heggdals (31) teori om kroppskunnskaping beskrives denne lærings- og mestringsprosessen som fire faser som pasienten går igjennom ved langvarig eller kronisk sykdom. Teorien blir også omtalt som regnbuemodellen, fordi fasene i prosessen beskrives med ulike regnbuefarger: fiolett fase, blå fase, grønn fase og rød fase.

Faktorer som kan hemme og fremme kroppskunnskaping er blant annet (31): • Personlig biografi, som pasientens livshistorie, bakgrunn, personlighetstrekk og forhold til egen kropp.

• Sykdommens karakter.

• Tid og rom, som tidspunktet for sykdomsutbruddet i pasientens livsløp.

Hvilke forventninger har pasienten til livet?

• Sosiale relasjoner. Å møte andre med samme sykdom og være i dialog om erfaringer, mestringsmåter og intervensjoner som fremmer velvære og helse, kan ha stor betydning for kroppskunnskaping. Pasienten har også behov for støtte fra pårørende, venner og helsepersonell.

Fiolett fase – uvisshet Fiolett fase preges av uvisshet, og pasienten prøver å «flykte» fra den syke kroppen. Fasen begynner når pasienten opplever sykdommens symptomer for første gang, for eksempel hjerteinfarkt eller symptomer på hjertesvikt.

Pasienten opplever at kroppen er blitt uforutsigbar og fremmed. Symptomene begrenser livsutfoldelsen, noe som kan skape frustrasjon, bekymring og uvisshet. Pasientens opplevelser i denne fasen er en viktig del av hans kroppskunnskap. Å fornekte at en er syk kan være en vanlig reaksjon (31–34). Å fornekte sykdom, eller det Bailey og Clark (35) kaller palliativ stresshåndtering, er å bruke forsvarsmekanismer som fortrengning, benekting eller projisering for å beskytte seg i situasjonen. Pasienten prøver å unnslippe virkeligheten, noe som kan redusere opplevelsen av stress i øyeblikket, men ikke nødvendigvis redusere stressopplevelsen på lengre sikt. Den bakenforliggende stressoren forsvinner ikke, men pasienten vinner tid i situasjonen.

Palliativ stresshåndtering kan gjøre det mulig for ham å mestre kravene gradvis og i sitt eget tempo.

Bruk av palliativ stresshåndtering kan være en vanlig mestringsmetode når en får diagnostisert en alvorlig sykdom. Pasienten kan først benekte at

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 427

06.07.16 14.46

428

D a g - G u n n a r S t u b b e r u d o g T r i n e - L i s e E l l i n gs e n

diagnosen gjelder ham, og fortrenge den realiteten at han har alvorlig sykdom. Med tiden kan han opparbeide seg ressurser til å kunne forholde seg til diagnosen og mestre pasientrollen.

Blå fase – tap av livsutfoldelse Blå fase preges av tap av livsutfoldelse, noe som kan skape sorg og sinne. Pasienten opplever at sykdommen skaper stadig nye hindere for livsutfoldelsen på viktige områder i livet. Han kan oppleve at kroppen lever sitt eget liv, og at sykdommen styrer livet. Eksistensielle spørsmål som håp og mening kan dukke opp. I sykdommens håpløshet kjemper pasienten med å opprettholde håpet og meningen med livet (16, 31, 32, 34). Pasienten befinner seg i det som Heggdal (31) beskriver som eksistensielle forandringsprosesser.

De første månedene etter behandling av akutt hjertesykdom kan være den mest sårbare tiden både fysisk og psykisk. For mange er det å ha opplevd akutt hjertesykdom svært traumatisk og kan få konsekvenser for deres livsutfoldelse og livskvalitet over en lengre tidsperiode (33, 36, 37). Pasienter som har gjennomgått hjertekirurgi, kan i den tidlige fasen i rehabiliteringen oppleve frustrasjon over en økende opplevelse av ubehag og fysiske begrensninger. Årsaken kan blant annet være sårsmerter, fatigue og søvnproblemer (38, 39, 40).

En pasient med kronisk hjertesvikt kan oppleve å mangle kunnskap til å forstå sykdommen og dens symptomer og sammenhengen mellom symptomer og forordnet behandling. Noen innbiller seg at sykdommen bare er midlertidig, noe som kan føre til at de ikke alltid etterlever anbefalt behandling (34).

Pasienten kan prøve å skape forutsigbarhet i hverdagen ved å innarbeide daglige vaner. Han prøver å etablere ny kroppskontroll og trygghet, men tiden som går med til daglige vaner, kan skape frustrasjoner, fordi den går utover arbeid og andre aktiviteter. Pasientens livssituasjon kan føre til at han i stor grad isolerer seg hjemme. Selv om han gradvis erkjenner at han må leve med et langvarig helseproblem, kan han kjenne på tap og savn av opplevelser, aktiviteter og sosialt liv. Når pasienten er i fiolett og blå fase, kan han ha lite ressurser til å ta imot informasjon og veiledning fra helsepersonell (31, 33, 34).

Grønn fase – kroppslig læring Grønn fase preges av kroppslig læring og styrket håp. I denne fasen oppdager pasienten sin egen kropp som viktigste kilde til kunnskap om reaksjoner på sykdommen og om hva som kan fremme rehabiliteringsprosessen. Pasienten begynner å få inngående kunnskap om sin egen tålegrense for aktivitet og ytre påvirkende variabler. Han er i større grad mottakelig for informasjon, undervisning og veiledning. Han begynner å søke kunnskap fra ulike kilder og håper på bedring i framtiden (31, 32).

Pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt eller hjertekirurgi, forteller at kroppen setter sine egne grenser og forteller når «nok er nok». Pasienten lærer å ta hensyn til kroppens signaler for sin livsutfoldelse (33, 38, 40).

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 428

06.07.16 14.46

17: s y k e p l e i e r e n s f u n k s j o n o g a n s va r v e d h j e r t e r e h a b i l i t e r i n g

429

Rød fase – integrert kroppskunnskap Rød fase preges av integrert kroppskunnskap, og pasienten ser nye muligheter for livsutfoldelse og helse. Han har akseptert å leve med langvarig sykdom. Akseptasjonen innebærer ikke resignasjon, fordi han aktivt ut­fors­ker nye muligheter for livsutfoldelse og er opptatt av en livsførsel som fremmer kroppskontroll, trygghet og livskvalitet. Pasienten fokuserer på muligheter, han tar sjanser, forebygger tilbakefall og utfører egenbehandling (31, 32, 34, 41).

Pasienten kan også i denne fasen oppleve angst og usikkerhet for blant annet nye kardiovaskulære hendelser som hjerteinfarkt (33, 42, 43). Selvopplevd helse har stor betydning for pasientens rehabilitering. Dårlig selvopplevd helse kan bidra til økt dødelighet (44).

Selv om fasen preges av integrert kroppskunnskap, er det mange pasienter som dropper ut av et rehabiliteringsprogram. Årsakene kan blant annet være lang vei til møtested, lav selvfølelse, liten tro på programmet, manglende sosial støtte fra pårørende og manglende oppbakking fra helsepersonell (5, 33, 45, 46). Ifølge Heggdal (31) er ikke rød fase en endelig fase, men den er et viktig utgangspunkt for kontinuerlig videreutvikling av personlig og helsefremmende kunnskap.

Å fremme pasientens empowerment For å utføre sekundærforebyggende intervensjoner som livsstilsendringer trenger pasienten empowerment, det vi si makt til å endre livsstil. Å fremme pasientens empowerment er en viktig del av sykepleierens funksjon og ansvar ved hjerterehabilitering. Strukturert informasjon, undervisning og veiledning er viktige ledd i denne prosessen og begynner allerede i fase 1 av hjerte­ reha­bi­li­teringen, når pasienten er innlagt i sykehus (47). Pasienten trenger blant annet undervisning og veiledning om sykdomslære og legemiddelbruk, ernæringslære (se kapittel 16, s. 416) og alkoholkonsum, røyke­stopp, aktivitet og fysisk trening. For at pasienten skal mestre livsstilsendringer, er blant annet psykososial støtte fra pårørende og helsepersonell en viktig faktor i prosessen.

Risikovurdering Før pasienten utskrives fra sykehuset og skal fortsette videre rehabilitering, anbefales det å gjøre en risikovurdering av blant annet pasientens mulighet for nye tilbakefall av sykdommen og mulighet for empowerment. Forskning har vist at kvinner, eldre pasienter og sosialt laverestilte grupper er minst tilbøyelige til å delta i hjerterehabilitering (11, 48).

Risikovurderingen omfatter blant annet pasientens anamnese og screening for kardiovaskulære risikofaktorer, komorbiditet, fysisk aktivitetsnivå, psykisk tilstand som angst og depresjon, sosial isolasjon, arbeidsstress, familie­ stress og alkohol- og legemiddelbruk. Pasientens symptomer på hjertesvikt (NYHA-funksjonsklassifikasjon, se s. 96) og angina pectoris bør også vur-

106142 GRMAT Sykepleie til personer med hjertesykdom 160101 v11.indd 429

06.07.16 14.46