Innhold
Forord. . ..................................................................................... 7 1. Introduksjon. . ........................................................................ 9 1.1 Å bli kirurg.................................................................... 9 1.2 Å være på vakt................................................................ 13 2. Gastrokirurgi......................................................................... 17 2.1 Akutt abdomen. . ............................................................. 17 2.2 Akutt forverring av kroniske magesmerter............................. 26 2.3 Ileus............................................................................. 27 2.4 Appendisitt.................................................................... 32 2.5 Brokk........................................................................... 37 2.6 Divertikulitt. . ................................................................. 40 2.7 Fremmedlegeme i spiserør eller mage. . .................................. 44 2.8 Gallestein, kolecystitt, kolangitt.......................................... 46 2.9 Gastrointestinal blødning og ulcus. . ..................................... 51 2.10 Invaginasjon.. ................................................................. 56 2.11 Mesenteriell iskemi.......................................................... 58 2.12 Obstipasjon................................................................... 62 2.13 Pankreatitt..................................................................... 65 2.14 Perianale lidelser.. ............................................................ 69 3. Urologi................................................................................. 75 3.1 Akutt scrotum................................................................ 75 3.2 Nyrestein.. ..................................................................... 78 3.3 Parafimose..................................................................... 82 3.4 Priapisme...................................................................... 82 3.5 Prostatitt....................................................................... 83 3.6 Testikkelkreft................................................................. 84 3.7 Urinretensjon................................................................. 86
5
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 5
05.09.14 14:12
Innhold
4. Hjerte, lunger og kar............................................................... 91 4.1 Akutt ekstremitetsiskemi................................................... 91 4.2 Aortaaneurisme. . ............................................................. 96 4.3 Aortadisseksjon. . ............................................................. 100 4.4 Infeksiøs endokarditt. . ...................................................... 103 4.5 Kompartmentsyndrom..................................................... 106 4.6 Pneumothorax................................................................ 109 5. Skader.................................................................................. 113 5.1 Traumepasienter.. ............................................................ 113 5.2 Brannskader. . ................................................................. 119 5.3 Hodeskader................................................................... 125 6. Infeksjoner............................................................................ 133 6.1 Sepsis........................................................................... 133 6.2 Antibiotikaprofylakse ved kirurgi........................................ 142 6.3 Furunkel/follikulitt og karbunkel........................................ 144 6.4 Abscess......................................................................... 145 6.5 Nekrotiserende fasciitt...................................................... 147 6.6 Erysipelas og cellulitt. . ...................................................... 151 6.7 Cystitt og pyelonefritt.. ..................................................... 154 6.8 Pneumoni.. .................................................................... 155 7. Den kirurgiske pasienten.......................................................... 157 7.1 Det postoperative forløpet................................................. 157 7.2 Kirurgi på pasienter med antikoagulasjon eller platehemming.... 163 7.3 Radiologi hos pasienter med kontrastallergi........................... 165 7.4 Radiologiske undersøkelser ved nyresvikt.............................. 166 7.5 Smertelindring. . .............................................................. 167 8. Tabeller................................................................................ 171 8.1 ASA............................................................................. 171 8.2 ECOG......................................................................... 171 8.3 NYHA. . ........................................................................ 172 8.4 Operasjonsliste i generell kirurgi......................................... 172 8.5 Innkomstjournalen.......................................................... 174 8.6 EKG............................................................................ 177 8.7 Trygg kirurgi.................................................................. 180
6
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 6
05.09.14 14:12
kapit tel 2
Gastrokirurgi
2.1 Akutt abdomen Akutt abdomen er akutt oppståtte smerter i abdomen av timers eller dagers varighet som ikke skyldes traume. Symptomene kan representere alt fra smerter som går spontant over, til en livstruende tilstand som krever kirurgi for at pasienten skal overleve. Akutt abdomen er et av de feltene i medisinen der klinisk skjønn fortsatt er av stor betydning for riktig diagnostikk og behandling. 15 % av befolkningen vil få akutte magesmerter i løpet av et år, og rundt 10 % av disse vil bli innlagt i sykehus.
Klinikk Tidligere sykdommer Sentralt for vurderingen av pasienten er om vedkommende tidligere er operert i buken. I så fall er det viktig å kartlegge når, og hva som er gjort (bestill papirjournal dersom det er lenge siden). I tillegg må man ha med i vurderingen om pasienten har annen kjent sykdom. Eksempler på relevante sykdommer er inflammatorisk tarmsykdom, gallestein og retroperitoneal fibrose. Systemsykdommer er interessante fordi de kan være risikofaktorer for sykdommer i buken, men også fordi man alltid må ta stilling til operabilitet. Hjerte-, lunge- og nyresykdom må man alltid ha med. Symptomer En god smerteanamnese er nødvendig for å komme nærmere diagnosen ved akutt abdomen. Noen stikkord til anamnesen er: • Debut: Nøyaktig tidspunkt, hva gjorde pasienten da smerten kom? Kom smerten akutt, subakutt eller gradvis? • Varighet: Intermitterende/kolikk, konstant? • Status: Ved debut, nå? • Lokalisering: Ved debut, nå? 17
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 17
05.09.14 14:12
kapit tel 2
• Utstråling: Kan gi hint om årsaken til smertene. Smerter fra galleblære/ galleveier stråler ofte til høyre skulderblad, fra nyre/urinveier til rygg/lyske, og fra pancreas ofte til rygg. • Stilling/bevegelse: Er det best å ligge i ro (typisk ved defense/peritonitt), eller er det vanskelig å ligge i ro (typisk ved smerter pga. nyre-/ureterstein eller gallestein)? • Lindring: Antacida, matinntak, oppkast? Utviklingen er ofte like viktig som øyeblikksbildet: er smertene blitt verre, uforandret, bedre? Hyperakutt debut kan ses ved rumpert aneurisme, torsjon eller ulcusperforasjon. Hurtig utviklende ses ofte ved gallestein eller nyrestein. Langsomt utviklende er typisk for inflammatoriske tilstander som appendisitt, kolecystitt eller divertikulitt. Akutt abdomen kan representere sykdommer fra flere forskjellig organsystemer. Ledsagende symptomer gir ofte hint. • Gastrointestinale: Kvalme, oppkast (blod, mengde, farge), siste avføring/ flatus, nedsatt matlyst, siste mat- og væskeinntak, avføringsendringer, icterus, dyspepsi. Anoreksi er assosiert med appendisitt, men også obstruktive sykdommer. • Urologiske: Dysuri, pollakisuri • Infeksiøse: Feber/frysninger • Gynekologiske: Utflod, svie, menstruasjon Undersøkelse For alle pasienter skal vitale parametere måles (blodtrykk, puls, rektal temperatur, respirasjonsfrekvens og bevissthetsnivå). Den generelle statusen inkluderer også: • allmenntilstand (for pasienter som kommer til sykehus akutt, er den vanligvis ikke god) • om pasienten angir smerte, og om undersøker synes pasienten er påvirket av disse smertene • tegn til dehydrering (tørre slimhinner, stående hudfolder, tørste) Bukundersøkelsen er selvsagt sentral og blir mye enklere hvis man er systematisk.
18
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 18
05.09.14 14:12
Gastrokirurgi
Inspeksjon: Se etter arr etter tidligere kirurgi og stomier (se figur 2.1). Dernest må man angi normal form eller utspilthet, og eventuelt adipositas.
Figur 2 sjonsar merke arrene {Figur represe derfor under rett ett 1. 2. 3. 4. 5. 6. inngre er det full len eller st 7. superfi 8. 9.
Perkusjon: Buken deles i ni felter, og hvert felt perkuteres. Dette gir inntrykk av luftfordeling og gir en rask oppfatning om det er peritonitt til stede. Perkusjon er også nyttig for å finne smertemaksimum. Perkusjon og palpasjon utfyller hverandre. Palpasjon: Dette er det klinikere har størst nytte av. Hele buken må undersøkes, og man skal kjenne etter tumorer, brokk, ømhet og slippømhet. Undersøkelsen skal konkludere med om buken er myk eller peritonittisk. Buken beskrives som myk hvis pasienten tillater dyp palpasjon, selv om det fremkaller smerte. Da har man altså ingen tegn til peritonitt, verken lokalt eller generalisert. Buken er peritonittisk hvis det er uttalt smertefullt overalt der man palperer, og dyp palpasjon er ikke mulig; eventuelt kan buken være bretthard. Peritoneal irritasjon kan brukes der funnene ikke er tilstrekkelig tydelige til at man kan bestemme seg for om buken er myk eller peritonittisk. Auskultasjon: Metalliske tarmlyder er typisk for mekanisk ileus. Ingen tarmlyd tyder på paralytisk ileus.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
8
9 1
2 6
5
3 4 7
Subkostalt snitt høyre side – åpen fjerning av galleblære Øvre tverrsnitt – inngrep på ventrikkel, lever, pancreas Appendektomisnitt Lyskesnitt – ingvinalhernie, ev. femoralhernie Flankesnitt – inngrep på nyre ev. binyre Midtlinjesnitt, gjennom dette når man i prinsipp alle organer i buken. Typiske inngrep er for øvre midtlinjesnitt: ventrikkel, pancreas, lever. For sentralt midtlinjesnitt er det mest colon. For nedre midtlinjesnitt er det colon/rectum og blære/prostata. Ved full lengde av midtlinjesnittet kan det være gjort flere inngrep i buken, kirurgi på aorta eller større GI-inngrep som kolektomi. 7. Lyskesnitt – inngrep på perifere arterier (a. femoralis communis, a. femoralis superficialis, a. femoralis profunda, ev a. iliaca) 8. Sternotomi – inngrep på hjerte (koronar bypass, ventilkirurgi) 9. Torakotomi – lungeinngrep som kilereseksjon, lobektomi og pulmektomi
Figur 2.1 Oversikt over vanlige operasjonsarr. Kirurger, også yngre, må legge merke til om det er sammenfall mellom arrene på magen (og inngrepene de representerer) og det som er oppgitt under tidligere sykdommer.
19
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 19
05.09.14 14:12
kapit tel 2
Smerte ved bruk av bukmuskulatur: Forverring av magesmerter ved hoste eller hvis pasienten løfter hodet/overkroppen fra liggende. Positiv test tyder på affeksjon av peritoneum. Rektal eksplorasjon gjøres på alle pasienter med akutt abdomen, eneste unntak er rectumamputerte. Man skal kjenne etter tumorer, beskrive slimhinne (normalt jevn og glatt) og kjenne på prostata hos menn. Avføringen testes alltid for blod (hemofec). Gynekologisk undersøkelse gjøres ved symptomer eller funn som tyder på sykdom i genitaliene (f.eks. utflod, lave magesmerter eller positiv graviditetstest).
Kl assiske tegn
Iliopsoastegn: Abdominalsmerte ved fleksjon av høyre hofte mot motstand kan tyde på en betent blindtarm som ligger an mot iliopsoas og irriterer. Murphys tegn: Smerter ved palpasjon i dyp innpust under høyre kostalbue tyder på kolecystitt.
Mens man i status presens beskriver funnene, så kan man både i vurderingen og i kommunikasjonen med kolleger bruke begreper der man tolker funnene. Peritonitt: Inflammasjon av hele bukhinnen. Pasienten er uttalt øm og slippøm over hele buken, tillater ikke dyp palpasjon og kan ha bretthard buk. Pasienten vil helst ligge stille i senga, og all bevegelse gjør vondt. Peritonitt tyder på perforasjon av hulorgan i buken og/eller abscess i buken. Lokal peritonitt / peritoneal irritasjon: Funn som ved peritonitt i et avgrenset område av buken. Bruk av bukmuskulatur (hoste, løfte hodet eller overkroppen) gjør vondt i aktuelt område. Området er palpasjonsømt, og ved undersøkelse av andre deler av buken vil smerten fremkalles i aktuelt område (indirekte ømhet). Det samme gjelder når man palperer dypt i buken et annet sted og slipper fort opp; smerten fremkalles i aktuelt område (indirekte slippøm). Det kan være tydelig sideforskjell, med normale funn på frisk side. Vanlig årsak er lokal inflammasjon eller avkapslet perforasjon/abscess. 20
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 20
05.09.14 14:12
Gastrokirurgi
Defense («guarding»): Ufrivillig stramming av bukmuskulatur over affisert område i buken er et tegn på peritoneal irritasjon. Ileus: Opphevet passasje gjennom gastrointestinalkanalen. Mekanisk ileus oppstår dersom passasjen er hindret av for eksempel adheranser eller tumor. Paralytisk ileus kan blant annet oppstå etter større operasjoner og ved alvorlig systemsykdom. Subileus: Delvis opphevet passasje gjennom gastrointestinalkanalen. Supplerende undersøkelser Laboratorieprøver: Blodprøver tas ved ankomst sykehus. Hb, leukocytter, CRP, forlikelighet, glukose, kreatinin og natrium/kalium hører med hos alle. For de fleste pasienter med magesmerter vil en «gastropakke» være nyttig for vurderingen (ALAT, ALP, GT, bilirubin, amylase/lipase). Blodgass er særlig nyttig fordi du får svaret umiddelbart. Legg merke til Hb og laktat (som tegn på iskemi). Gir også elektrolyttstatus. Urinstiks: Blod er vanlig ved nyrestein, leukocytter og nitritt er spesifikt for urinveisinfeksjon (kan også gi utslag ved infeksjoner utenfor urinveiene, f.eks. appendisitt). Graviditetstest tas av alle kvinner i reproduktiv alder (som er fra ganske tidlig til ganske sent). Bildeundersøkelser: Rtg. thorax tas alltid preoperativt ved samtidige kardiopulmonale sykdommer. Rtg. oversikt abdomen tas ved mistanke om fri luft, ileus eller fremmed legeme. Det er en god undersøkelse som raskt kan avklare om pasienten skal opereres eller ikke. Rtg. tynntarmpassasje er aktuelt ved mistenkt passasjeproblem, altså sub ileus/ileus. Gastrografinkontrast kan være terapeutisk ved subileus fordi det høye osmotiske trykket trekker væske ut i tarmen og stimulerer motiliteten i gastrointestinalkanalen. Generelt er ultralyd nyttig hvis du har en konkret problemstilling til radio logen. Gode spørsmål gir gode svar. Urologi: Raskt svar på hydronefrose. Kan påvise nyrestein (lav sensitivitet). Gastrokirurgi: Nyttig ved spørsmål om kolecystitt og kan påvise gallestein (mest sensitiv i galleblære, mindre
Figur 2 som of luft i a vil fri l Pasien venstre vil ma innsku
21
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 21
05.09.14 14:12
kapit tel 2
Figur 2.2 Rtg. oversikt abdomen vil som oftest avdekke dersom det er fri luft i abdomen. På bilder tatt stående vil fri luft ses under diafragmakuplene. Pasienter som ikke kan stå, kan legges i venstre sideleie noen minutter, deretter vil man kunne se fri luft over leveren på innskutt sidebilde.
i choledochus). Pancreas kan ses forstørret ødematøs ved akutt pankreatitt eller med forkalkninger ved kronisk pankreatitt. Kar: Gir oftest godt innsyn til abdominalaorta. Ultralyd er også nyttig for å påvise fri væske i buken som tegn på blødning eller ascites. CT gir svar på mye, men gir også stor strålebelastning. Urologi: Gir svar på nyrestein og hydronefrose. Kar: Avklarer aortaaneurisme. Gastrokirurgi: Gir avklaring på en rekke tilstander: appendisitt, divertikulitt, pankreatitt, kolecystitt (ultralyd foretrekkes), tumor kan påvises, metastatisk cancersykdom, terminal ileitt osv. Hos uavklarte pasienter med akutt abdomen som ikke skal opereres de første timene, er det aktuelt med CT. Operasjoner med diagnostisk og terapeutisk nytte • Laparaskopi: Gir meget god oversikt over abdomen og gynekologiske områder. • Gastroskopi: Ved gastrointestinal blødning. • Kolonoskopi: Kan være diagnostisk, og palliativt ved stenoserende tumor. • ERCP: Aktuelt ved okkluderende stein i choledochus med kolangitt.
22
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 22
05.09.14 14:12
Gastrokirurgi
Vurdering Anamnese og klinisk undersøkelse av en pasient med akutt abdomen skal munne ut i en tentativ diagnose. Man skal bestille nødvendige blodprøver og bildeundersøkelser for å avklare tilstanden, og noen ganger starte behandling. For alle pasienter bør man ta stilling til følgende: Innleggelse/poliklinisk: De fleste legges inn. Unntaket er pasienter med lite påvirket allmenntilstand, sparsomme funn ved undersøkelse/blodprøver/ røntgen, og når tilstanden ikke trenger sykehusbehandling. Ved tvil er det bedre å legge inn en pasient for mye enn en for lite. De kan alltid skrives ut neste dag hvis sykdomsbildet fortsatt er fredelig. Kirurgi: Man må gjøre seg opp en mening om pasienten trenger kirurgi. Dersom pasienten har peritonitt, skal han vanligvis opereres raskt. Pasienter med appendisitt eller subileus kan vanligvis observeres en tid, mens det ved for eksempel alkoholutløst pankreatitt ikke er aktuelt med operasjon. Faste: Alle pasienter der kirurgi er aktuelt, skal faste. Væske: Bør gis liberalt. Mange pasienter er dehydrert, og ved faste vil væske forebygge dehydrering. Vær oppmerksom på elektrolyttforstyrrelser. Ved hjertesvikt er det fortsatt nyttig å gi væske, men med noe lavere infusjonshastighet for å unngå stuvning og lungeødem. Antibiotika: For mange tilstander er dette eneste behandlingen som skal gis (f.eks. ukomplisert divertikulitt og pyelonefritt). Velg antibiotika ut fra mistenkt infeksjonsfokus og alvorlighetsgrad på infeksjonen. Noen tilstander som opereres akutt, skal også ha antibiotika, som ved fri luft. Da er det en fordel å begynne med antibiotika med en gang. Analgetika: De aller fleste pasientene skal ha smertestillende. Ofte er det smertene som er hovedårsaken til at de oppsøker helsevesenet. Paracetamol er god å ha i bunn, men mange vil ha nytte av intravenøs tilførsel av opioider i tillegg. Man skal være kontrollert liberal med analgetika første døgn, til man får avklart pasienten nærmere. Tromboseprofylakse: Dette er vanligvis ikke nødvendig første døgn, men skal vurderes dersom pasienten blir sengeliggende over flere dager og etter eventuell operasjon. 23
104684 GRMAT Lommekirurgi 140101.indd 23
05.09.14 14:12