Helsefremming i spesialisthelsetjenesten

Innhold Sykepleie som helsefremmende livshjelp ........................................................ 15 Kapittel 1 Helsefremming i spesialisthelsetjenesten ....................................................... 19 Toril Rannestad og Gørill Haugan Spesialisthelsetjenesten ......................................................................................... 19 Sykdom ...................................................................................................................... 22 Helse .......................................................................................................................... 23 Forebygging .............................................................................................................. 25 Helsefremming ......................................................................................................... 26 Livskvalitet ................................................................................................................ 29 Helsefremming og sykepleie ................................................................................. 30 Avslutning ................................................................................................................. 32 Kapittel 2 Helsefremmende helsearbeid – patogenese og salutogenese .................... 34 Gørill Haugan og Toril Rannestad Å fremme helse i helsetjenesten - salutogenese .............................................. 34 Holistisk forståelse av helse .................................................................................. 37 Salutogenese og patogenese – en syntese ......................................................... 39 De salutogene essensene ...................................................................................... 42 Håp er en dynamisk livskraft .......................................................................... 42 Mening er en buffer ......................................................................................... 43 Opplevelse av sammenheng er en livsorientering ..................................... 44 Self-transcendence er en helsefremmende ressurs .................................. 44 Resiliens er styrke til å tåle belastninger ...................................................... 45 Livskvalitet er helsefremmende ..................................................................... 45 Mestring er summen av indre energi og handlingsevne ........................... 46 Opplevd sosial støtte gir lettelse og frigir energi ....................................... 46

7

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 7

20.01.16 16.04

innhold

Empowerment er maktomfordeling .............................................................. 47 Helsefremmende interaksjon er kompetent påvirkning ............................ 47 De salutogene helseprosessene og interaksjonen mellom dem ..................... 48 «Livselven» – intervensjoner rettet mot god helse ............................................ 50 Avslutning ................................................................................................................. 51 Kulepunkt .................................................................................................................. 52 DEL 1 SENTRALE SALUTOGENE TEORIER OG BEGREPER ..................................... 57 Kapittel 3 Håp ............................................................................................................................. 59 Tone Rustøen Betydningen av håp for helsefremming ............................................................... 59 Hva håp innebærer .................................................................................................. 60 Definisjon av håp .............................................................................................. 60 To sfærer i håp .................................................................................................. 63 Ulike dimensjoner i håp ................................................................................... 63 Håp og relaterte fenomen ...................................................................................... 65 Håp og mestring ................................................................................................ 65 Håp og livskvalitet ............................................................................................. 65 Hvordan det forskes innenfor håpfeltet ............................................................... 66 Kartlegging av håp ........................................................................................... 66 Intervensjoner ................................................................................................... 68 Avslutning og oppsummering ............................................................................... 69 Kapittel 4 Mening – teori og forskning ................................................................................. 73 Gørill Haugan Opplevelse av mening-i-livet ................................................................................. 74 Frankls teori – «vilje til mening» ............................................................................ 77 Fire grunnsetninger og tre grunnleggende begreper ................................. 79 De tre substansielle begrepene i Frankls teori om mening ....................... 80 Hvordan måles opplevelse av mening-i-livet? ................................................... 84 Å fremme mening er å fremme helse .................................................................. 85 «Ikke hvordan du har det, men hvordan du tar det» .................................. 86 Å fasilitere og støtte pasienters søken etter mening ................................. 87 Avslutning ................................................................................................................. 90

8

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 8

20.01.16 16.04

innhold

Kapittel 5 Resiliens .................................................................................................................... 99 Unni Karin Moksnes og Mary-Elizabeth Bradley Eilertsen Hvordan kan resiliens defineres og forstås? ....................................................... 100 Samspillet mellom risikofaktorer og beskyttende faktorer – betydningen av risiko ........................................................................................... 101 Betydningen av beskyttende faktorer .................................................................. 103 Hvordan måles resiliens? ....................................................................................... 105 Kauai-undersøkelsen, en studie om resiliens hos barn ..................................... 106 Hva styrker resiliens? .............................................................................................. 108 Implikasjoner for praksis og forskning ................................................................. 109 Avslutning ................................................................................................................. 110 Kapittel 6 Empowerment som helsefremmende strategi i sykehuset ........................... 113 Sidsel Tveiten Hva er empowerment? ........................................................................................... 113 Empowerment som begrep ............................................................................ 114 Empowerment og helse .................................................................................. 115 Empowerment som helsefremmende strategi i sykehus ................................. 118 Helsefremmende sykehus ...................................................................................... 121 Lærings- og mestringssenter ................................................................................ 121 Empowerment-intervensjoner .............................................................................. 122 Noen empiriske studier ................................................................................... 126 Avslutning ................................................................................................................. 127 DEL 2 HELSEFREMMENDE TILNÆRMINGER TIL ULIKE PASIENTGRUPPER I SYKEHUS ....................................................... 131 Kapittel 7 En helsefremmende fødselsomsorg ................................................................... 133 Ingvild Aune og Unn Dahlberg Fremming av den normale fødselen ..................................................................... 135 En salutogen tilnærming til fødsel og barseltid i spesialisthelsetjenesten ..... 138 Fødselssamtalen som en helsefremmende strategi .................................. 140 Mor-barn-vennlig initiativ .............................................................................. 141 Utfordringer knyttet til å jobbe helsefremmende innenfor fødselsomsorgen i spesialisthelsetjenesten ....................................................... 142 Avslutning ................................................................................................................. 143

9

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 9

20.01.16 16.04

innhold

Kapittel 8 Å vente på å få ein diagnose på sjukehus ......................................................... 149 Tove Giske Kven er utredningspasienten? ............................................................................... 149 Teorien «Førebuande venting» .............................................................................. 150 Fire ulike strategiar ........................................................................................... 151 Førebuande venting; Å balansere mellom håp og fortviling ...................... 153 Førebuande venting; Ulike mønstre i utredningsprosessen ....................... 154 Helsefremming for pasientar som venter på ein diagnose .............................. 155 Avslutning ................................................................................................................. 157 Kapittel 9 Helsefremming hos barn og ungdom som overlever kreft .......................... 160 – livskvalitet, psykososial helse og sosial støtte Mary-Elizabeth Bradley Eilertsen Kreft hos barn og ungdom ..................................................................................... 160 Overlevelse hos barn og ungdom med kreft ............................................... 161 Livskvalitet og psykososial helse hos barn og unge som overlever kreft ...... 162 Utfordringer knyttet til helsefremmende faktorer blant barn og ungdom som overlever kreft ........................................................................................................... 163 Psykososial helse: foreldre- og lærer-proxy-rapport ......................................... 164 Livskvalitet og psykososial helse: Barn og ungdom, selvrapport og foreldreproxy-rapport ........................................................................................................... 165 Sosial støtte for barn og unge som overlever kreft ............................................ 166 Sosial støtte – en helsefremmende faktor blant barn og ungdom som overlever kreft .......................................................................................................... 167 Implikasjoner av helsefremmende faktorer – klinisk praksis og forskning .... 168 Avslutning ................................................................................................................. 168 Kapittel 10 Helsefremmende sykepleie i møte med kreftsyke og deres utfordringer i sykehus ............................................................................ 174 Sigrunn Drageset, Marie Kvamme Mæland og Sidsel Ellingsen Kreftpasienten i sykehuset ..................................................................................... 176 Usikkerhet og uforutsigbarhet ....................................................................... 176 Komplekst og krevende behandlingsforløp ......................................................... 176 Helsefremmende sykepleie ................................................................................... 177 Å godta pasienten som et individ, ikke en diagnose .................................. 177

10

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 10

20.01.16 16.04

innhold

Skape trygghet og forutsigbarhet i en uforutsigbar situasjon .................. 180 Vise til muligheter istedenfor begrensninger .............................................. 182 Utfordringer som konsekvens av dagens organisering av kreftomsorgen .... 183 Avslutning ................................................................................................................. 185 Kapittel 11 Helsefremming blant hjertesyke i sykehus ...................................................... 190 Tone M. Norekvål, Linda Ernstsen og Kari Hanne Gjeilo Forskning på livskvalitet og helsefremming ........................................................ 192 Fysisk aktivitet og trening som helsefremmende tiltak blant hjertesyke ...... 194 En positiv livsholdning som helsefremmende ved alvorlig hjertesykdom ..... 197 Avslutning ................................................................................................................. 200 Kapittel 12 Fast-track behandlingslinjer er helsefremmende for pasienter som skal opereres for slitasje i kne- og hofteledd ........................ 206 Vigdis Schnell Husby og Bjørg Aglen Pasienter med slitasje i kne- og hofteledd .......................................................... 206 Pasientforløp og behandlingslinjer ....................................................................... 207 Fast-track pasientforløp .................................................................................. 208 Er fast-track behandlingslinjer helsefremmende? ............................................. 209 Pasientopplæring ..................................................................................................... 210 Motivere til trening .................................................................................................. 213 Pårørende som helsefremmende ressurs ............................................................ 214 Forberedelse til utskriving ...................................................................................... 215 Hvordan oppleves tidlig utskriving av pasientene? ................................... 216 Avslutning ................................................................................................................. 218 Kapittel 13 Eldre innlagt i somatiske sykehus ...................................................................... 223 Anne Sofie Helvik Eldre innlagte og helsefremmende faktorer ........................................................ 223 Depresjon .................................................................................................................. 224 Systematisk kartlegging av depressive symptomer .................................. 225 Dagliglivets aktiviteter (ADL) ............................................................................... 226 Systematisk kartlegging av ADL-funksjon ................................................... 228 Kognitiv funksjon ..................................................................................................... 229 Systematisk kartlegging av kognitiv funksjon ............................................. 230 Helsefremmende faktorer og tiltak ...................................................................... 231

11

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 11

20.01.16 16.04

innhold

Kapittel 14 Helsefremming for personer med psykisk lidelse innlagt i sykehus .......... 236 Nina Helen Mjøsund Helsefremming i sykehus – en salutogen helseforståelse ................................ 236 Kunnskapsgrunnlag for helsefremming ............................................................... 237 En salutogen modell av helse ......................................................................... 238 En salutogen modell av psykisk helse .......................................................... 241 Psykiske plager og lidelser er vanlig ..................................................................... 245 Salusedukasjon og psykoedukasjon ..................................................................... 247 Fremtiden for helsefremmende sykepleie i psykisk helsevern ........................ 249 Avslutning ................................................................................................................. 250 DEL 3 FORUTSETNINGER OG STRATEGIER ............................................................... 255 Kapittel 15 Helsefremmende sykehus og helsetjenester – illustrert ved tre eksempler .... 257 Arne Orvik, Karen Therese Sulheim Haugstvedt og Kjersti Johanne Fløtten Helsefremming i helseorganisasjoner ................................................................. 257 Helsefremmende sykehus og helsetjenester: en WHO-bevegelse ................ 258 Helseorganisasjoner som helsefremmende settinger ...................................... 261 Strategier og standarder for HPH-sykehus og helsetjenester ......................... 262 Eksempler på helsefremmende prosjekter ved et HPH-sykehus .................... 264 Helsefremming i et helhetlig forløp for kolspasienter ............................... 265 Veiledningsprogram for foreldre til barn med  ulike funksjonsnedsettelser ............................................................................ 267 Helsefremmende arbeidsplasser i sykehusavdelinger ..................................... 270 HPH – et bidrag til bærekraftig utvikling i helsetjenesten? .............................. 273 Avslutning ................................................................................................................. 274 Kapittel 16 Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ......................................................... 278 Ola Bratås Rehabilitering ............................................................................................................ 278 Funksjonshemning ................................................................................................... 279 Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse .... 279 Rehabilitering i et helsefremmende perspektiv ................................................. 280 Brukermedvirkning ........................................................................................... 281 Individuell plan .................................................................................................. 281

12

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 12

20.01.16 16.04

innhold

Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ............................................................. 282 Mål med rehabilitering .................................................................................... 283 Rehabiliteringsprosessen ................................................................................ 283 Ulike rehabiliteringstiltak ....................................................................................... 285 Tverrfaglig team ....................................................................................................... 286 Rehabilitering – ansvar og oppgavedeling mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste ........................................................................................... 287 Avslutning ................................................................................................................. 288 Kapittel 17 Opplæring og undervisning av pasienter i sykehus ....................................... 292 Kjersti Grønning Definisjoner ...................................................................................................... 294 Teoretiske modeller og metodikk ......................................................................... 295 Fokus på sykdom eller helse? ............................................................................... 296 Pasientskoler ............................................................................................................ 297 Effekt og nytteverdi av pasientundervisning ...................................................... 298 Avslutning ................................................................................................................ 301 Kapittel 18 Helsefremmingens etiske dimensjoner ............................................................ 304 Berge Solberg og Geir Arild Espnes Dårlig helse – individets eller samfunnets skyld? .............................................. 304 Like valg bør vurderes likt selv om konsekvensene av valgene er ulike ......... 305 Helsefremming gjennom tvang ............................................................................. 306 Helsefremming uten å fjerne valgfrihet ............................................................... 307 Helsefremming og paternalisme .......................................................................... 308 Helsefremming i et klasseperspektiv ................................................................... 309 Ikke alt fokus på helse er helsefremmende ......................................................... 310 Avslutning ................................................................................................................. 311 Epilog ......................................................................................................................... 313 Bidragsytere............................................................................................................. 315 Redaktørene .................................................................................................................. 315 Øvrige bidragsytere ................................................................................................. 315 Stikkord ..................................................................................................................... 321

13

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 13

20.01.16 16.04

Sykepleie som helsefremmende livshjelp Finn Nordtvedt 1

Denne boken omhandler sykepleierens rolle i helsefremmende arbeid fra ulike innfallsvinkler i spesialisthelsetjenesten. Sykepleierens helsefremmende aktiviteter handler ikke bare om å forebygge og behandle sykdom, men handler dypest sett også om å opprettholde, beskytte og redde liv. Vi har lett for å tenke at det kun er den behandlende medisin som har denne rollen. Og det er udiskutabelt at moderne kirurgi og medisinsk behandling er livreddende. Men også god og kvalifisert sykepleie redder liv og er nødvendig for pasientens restitusjon og helse. Den moderne sykepleiens grunnlegger Florence Nightingale påpekte dette da hun vektla hvorfor det var sykepleiens viktigste oppgave å legge forholdene til rette i og rundt pasienten, slik at hans egne naturgitte og selvhelbredende krefter kunne få virke. Og dette er helsefremming i den beste betydning av ordet når det er livet selv som står på spill og skal beskyttes. Professor Ingunn Elstad sier det slik om sykepleie i sin bok Sjukepleietenkning (2014): «Menneske som går gjennom krevjande fasar kan trenge kyndig hjelp rett og slett med å leve så godt som mulig. Det er sjukepleie». Jeg opplevde dette selv konkret og med overbevisende kraft i forbindelse med akutt og kritisk sykdom etter en kreftoperasjon sommeren 2011. Jeg fikk erfare min egen yrkesgruppes kompetanse konkret og direkte på egen 1

Nordtvedt er ansatt som dosent ved Institutt for sykepleie, Høgskolen i Oslo og Akershus

15

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 15

20.01.16 16.04

sykepleie som helsefremmende livshjelp

kropp. Det er min faste overbevisning at jeg hadde ikke overlevd hadde det ikke vært for den kompetente og livreddende sykepleien jeg mottok denne tyngste sommeren i mitt liv. Hva var det jeg opplevde som gjør at jeg kan hevde dette med en slik overbevisning selv nå snart fire år i ettertid? Mine opplevelser og erfaringer i denne livsperioden har satt varige spor. Det dreide seg om helt grunnleggende fenomener som å bli berørt og stelt av kyndige hender; hender som formidlet fasthet og ro, og som bidro til å skape en livgivende trygghet. Denne tryggheten ble erfart selv når livet var truet, og jeg som alvorlig syk pasient koblet til respirator på intensivavdelingen var på vippepunktet mellom liv og død. Selv da opplevde jeg meg ivaretatt og rolig, konsentrert og trygg. Redsel og angst var fraværende disse avgjørende dagene og nettene. Jeg har lett etter svar på dette paradokset. Hvordan var det mulig å oppleve trygghet og kontroll i en slik situasjon der det står om livet? Mitt svar er og blir ikke annet enn at det skyldtes sykepleien. Sykepleiere som gjennom handlinger med sine hender og sine ord bandt meg til livet både kroppslig/fysisk og psykisk. Sykepleierne var mitt anker, mitt bånd til livet i disse kritiske dagene. Disse erfaringene har lært meg at det er i det lille, det som synes nesten ubetydelig, det som er så nært at vi nesten ikke ser det, det som er så banalt at vi ikke har ord og språk for det, at sykepleiens kjerne ligger. Som et urbilde på omsorg var min avhengighet av sykepleierne lik spedbarnets avhengighet av sine omsorgspersoner for å overleve livets første dager. Det er sirkulært dette, en gjentakelse fra livets første stunder, timer og dager som bringes tilbake igjen i minner framkalt av sykdom og krise. Det er to erfaringer fra mitt eget sykeleie som jeg vil bruke for å illustrere dette. Det ene er et fotbad som fant sted på min tredje dag på intensivavdelingen. Jeg var ekstubert og koblet fra respirator og hadde kommet meg over den mest akutte krisen etter reoperasjon for mekanisk ileus med påfølgende sepsis noen dager i forveien. Jeg var sliten og medtatt; likevel kom en av mine kontaktsykepleiere og fortalte at jeg måtte opp på sengekanten, og at han skulle gjøre fotbad og barbering. Umiddelbart tenker jeg: «Hva er dette; fotbad?» Jeg protesterer og sier det kan jeg ikke, det går ikke, jeg greier det rett og slett ikke. Jeg er utslått og kraftløs. Selv den minste bevegelse er en anstrengelse, og det å sitte oppe forekommer meg som en umulighet. 16

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 16

20.01.16 16.04

sykepleie som helsefremmende livshjelp

Men denne sykepleieren er besluttsom, og på en eller annen måte, og med hjelp av andre, sitter jeg plutselig der og balanserer på sengekanten. Jeg ser samtidig ned på kroppen min og skjønner at her har det skjedd dramatiske ting. Jeg har på disse døgnene tapt nærmere 12 kilo i vekt og føler meg som en ribbet fugleunge der jeg sitter og dingler med beina. Fotbadet og barbering blir gjennomført og gir en følelse av velvære midt oppe i alt det plagsomme. Det skummende varme vannet og massasjen av føttene gir en kontakt med egen kropp som, i tillegg til å være godt der og da, også får betydning for meg når jeg senere skal forstå og bearbeide mine opplevelser fra denne perioden. Akkurat dette stellet, fotbadet og barbering, framstår i ettertid for meg som en øy; en frihavn fra all lidelsen og det plagsomme som hadde invadert koppen min. Det var kontrasten i det sildrende varme vannet og faste rytmiske hender som masserte føttene mine. Fremdeles lar jeg meg berøre når jeg tenker tilbake til og snakker om dette. Jeg har reflektert mye over hva det var ved denne situasjonen, fotbadet, som ble så viktig for meg. Det er noe arketypisk ved dette. Fotbadet som et urgammelt symbol på og virkeliggjøring av praktisk omsorg. Og det sitter som spikret i min erindring som noe godt, som skapte øyeblikk av velvære i en situasjon som ellers var kritisk, uforutsigbar og ytterst belastende. En voldsom og intens tørste var kanskje den verste og mest belastende opplevelsen jeg hadde under mitt opphold på intensiv. En hendelse husker jeg spesielt. Den kan synes ubetydelig, men var viktig nettopp ved at den brøt monotonien og rekken av plager, ved å installere et øyeblikk av plutselig nytelse: Det var feiring på avdelingen. Jeg hørte stemmer, latter. Jeg var ekstubert og lå og prøvde å slappe av mens tørsten herjet like intenst. Da plutselig kommer sykepleier M, ber meg lukke opp munnen og stikker en liten teskje vaniljeis i munnen min. Aldri har noe smakt så godt, kjølig, svalende, og jeg nyter en intens vaniljesmak. Vi ler, og situasjonen skapte et brudd i forhold til plager og monotoni som var fantastisk der og da. Mer skal det ikke til enn en teskje vaniljeis når det kommer i den rette stunden og på den rette måten. Dette er eksempler på en sykepleie som gjennom sin praktiske omsorg verner og beskytter liv. Det er livet som er viktig – og livet overskrider døden. På tross av plager og at alt ikke er som før, så er livet der! Det er 17

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 17

20.01.16 16.04

sykepleie som helsefremmende livshjelp

når menneskelivet er truet av sykdom og kriser, at livet blir dyrebart. Som noe vi for all del ikke vil miste. Samtidig kan det noen ganger også være mening i å gi opp; gli inn i mørket og bevisstløsheten når lidelsen blir for sterk og uutholdelig. Ut fra dette perspektivet kan en si at alt liv strever i en splittelse mellom liv og død, mellom lys og mørke, og mellom passiv tilbaketrekking og aktiv utadretting. Det blir tydelig når man er syk. Sykepleieren står i akkurat dette og trengs i denne spenningen mellom det å være til og ikke være til gjennom samtale, observasjon og kroppslig stell. Denne nærheten til grunnleggende livsprosesser gjør sykepleien spesiell; samtidig er også dødens prosess en del av livsprosessene. Ergo er sykepleie også nærhet til døden. Det at vi skal dø, at livet er endelig, og ikke minst at det gjelder oss alle, tilfører en dimensjon til livene våre og det å leve som gir livet her og nå en helt spesiell verdi. Vi lever med vissheten om at dette livet er endelig. Samtidig er det livet som er viktig. Vi lever ikke fordi vi skal dø, men fordi vi er gitt en tid for å leve og realisere våre drømmer og potensialer, i felleskap med andre, men også alene. Vissheten om døden medfører en oppfordring til å nyte og glede oss over det livet vi har. Mennesket trenger hjelp til å gå videre når sykdom og helsesvikt truer med å dominere det livet som skal leves. Denne hjelpen er konkret og knyttet til aktiviteter og gjøremål som er en del av pasientens tilværelse og som han normalt ivaretar selv. Det er når helsesvikt inntreffer, at dette må ivaretas av andre. Å bli invitert inn i de mest ømtålige, intime, sårbare områdene og stunder i et menneskes liv innebærer en spesiell tillitserklæring. Stellet og pleien av den syke og utsatte kroppen forankrer pasienten til livet. Det er et konkret utrykk for en aktivitet som forbinder liv og død. Og her står pasienten aldri alene, men inngår i et menneskelig felleskap med yrkesutøvere som kan og vil hans beste. Sykepleie handler om å berge liv ikke bare i fysisk forstand, men også i sjelelig og åndelig forstand. God sykepleie er helsefremmende. For å utnytte det helsefremmende potensialet i sykepleie og alt helsearbeid trengs kunnskap om hvilke fenomener som kan være særlig helsefremmende og som representerer et spesielt potensial for å fremme menneskers helse og velvære i spesialisthelsetjenesten. Denne boka er et bidrag til denne viktige kunnskapen. 18

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 18

20.01.16 16.04

Kapittel 1

Helsefremming i spesialisthelsetjenesten Toril Rannestad2 og Gørill Haugan3 Dette kapitlet omhandler sentrale begreper vi må være bevisst på når vi jobber for mer helsefremming i spesialisthelsetjenesten: sykdom, helse, forebygging, helsefremming og livskvalitet. Hva innebærer disse begrepene, hvordan forholder de seg til hverandre, og hvordan har forståelsen av dem betydning for den praksisen vi utøver?

Spesialisthelsetjenesten Før begrepene gjennomgås, må «landskapet» der vi befinner oss i denne boken tydeliggjøres. Ansvaret for spesialisthelsetjenesten ble i 2002 overført fra fylkeskommunene til staten, og staten har organisert tjenestene i fire helseforetak. Begrepet spesialisthelsetjeneste svarer ikke til et presist medisinsk begrep, men omfatter i hovedsak helsetjenester som krever tilgang til spesialisert kunnskap og ressurser. Spesialisthelsetjenesteloven (1999) nevner særlig sykehusene, der medisinsk undersøkelse, diagnostisering og behandling tilbys, og der pasienten kan bli hele døgnet om det er nødvendig av medisinske grunner. Mange som kommer i kontakt med spesialisthelsetjenesten, er svært syke og trenger døgnkontinuerlig behandling og pleie. Samtidig blir stadig flere pasienter behandlet poliklinisk med korte møter mellom pasient og behandler. Andre tjenester i spesialisthelsetjenesten som

2 3

Rannestad er ansatt som professor ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet NTNU. Haugan er ansatt som førsteamanuensis ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet NTNU.

19

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 19

20.01.16 16.04

kapittel 1

ikke nødvendigvis ligger til sykehusene, er laboratorietjenester, akutt medisinsk beredskap, behandling for rusmiddelavhengighet, og andre. De fleste tjenestene drives av staten, men noen er private. I Ottawacharteret som ble utarbeidet på den første internasjonale konferansen om helsefremming i 1986, ble det påpekt at helsetjenesten må «reorienteres» i en mer helsefremmende retning, i tillegg til å yte kliniske og kurative tjenester (WHO, 1986). Spesialisthelsetjenesten har fått et lovfestet ansvar for å bidra til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom, konkretisert i tre hovedområder: • Forebygging og helsefremming for personer som kommer i kontakt med spesialisthelsetjenesten • Overvåking av sykdom og risikoforhold, samt kunnskaps- og kompetanseutveksling relatert til folkehelse • Helsefremming og forebyggingstiltak Helsetjenestene i Norge står nå midt i et reformarbeid. Samhandlingsreformen (2009) medfører to store endringer: 1) flytting av tjenester fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, og 2) sterkere fokus på helsefremmende arbeid. En større satsing på kommunehelsetjenesten betyr likevel ikke at spesialisthelsetjenesten svekkes, men rollene og oppgavene vil endres. Sykehusene skal utvikles i en retning av mer rendyrking av de spesialiserte oppgavene som bare spesialisthelsetjenesten skal håndtere, og levere spesialiserte helsetjenester av høy internasjonal kvalitet. Videre forventes det at spesialisthelsetjenesten skal bidra til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i kommunehelsetjenesten. I forbindelse med den femte internasjonale konferansen om helsefremming, i Mexico i 2000, ble forholdet helsefremming i helsesektoren undersøkt nærmere (Lopez-Acuña, 2000). Her skilles det mellom helsesektorens ansvar for helsefremming, forebygging, behandling og rehabilitering, slik figur 1.1 viser. I området over kurven er det tenkt at helse skal være det ledende paradigmet i utformingen av tiltak, mens sykdom er paradigmet under kurven. Figuren illustrerer at helse skal være et gjeldende prinsipp i alle de fire områdene, men tilnærmingen varierer. Helse er selvsagt den dominerende rettesnoren i alt helsefremmende arbeid. Her vektlegges alt 20

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 20

20.01.16 16.04

helsefremming i spesialisthelsetjenesten

som kan stimulere individer og samfunn til å få kontroll over og styrke det som gir god helse, velvære og funksjon. Også i forebyggende arbeid er helse et sentralt begrep, men forebygging av sykdom har nødvendigvis fokus på sykdom. I kurativ behandling er det naturlig at sykdom og bekjempelsen av den har forrang, men også her er helse et aktuelt tema. I rehabiliteringsfasen forlates ofte sykdomsfokuset, og helse får igjen en større plass. Slik figur 1.1 viser, skal også spesialisthelsetjenesten ha helse som et ledende paradigme, komplementært til det rådende sykdomsparadigmet. Spesialisthelsetjenesten skal altså både behandle sykdom og fremme helse. Helsefremming

Forebygging

Behandling

Rehabilitering

Figur 1.1 Helse er det ledende paradigmet i området over den kurvede linjen.

Mens vår forrige bok, Helsefremming i kommunehelsetjenesten, er konsentrert om helsefremmingsbegreper og -strategier i kommunene, representert i venstre og høyre del av figur 1.1 og 1.2, skal denne boken se på det helsefremmende perspektivet når sykdom er et hovedfokus, altså den midtre delen av figuren. Folkehelse

Sykdomsbehandling

Leve med helsesvikt

Fokus: Helsefremming og ­forebygging

Fokus: Sykdom

Fokus: Helsefremming, helhetlig helse, livskvalitet, mestring, ressurser

Mål: At de friske skal forbli friske

Mål: Riktig diagnose, riktig behandling og pleie

Mål: Å leve gode liv på tross av helsesvikt

Arena: Kommuner, alle sektorer

Arena: Spesialisthelsetjenesten

Arena: Kommunehelsetjenesten

Figur 1.2 Helsetjenestenes ulike oppgaver og fokus.

21

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 21

20.01.16 16.04

kapittel 1

Vi skal i det følgende se nærmere på fem sentrale begreper som det er viktig å ha kunnskap om og være bevisst på når vi arbeider for å re-orientere også spesialisthelsetjenesten mot mer helsefremming; nemlig begrepene sykdom, helse, forebygging, helsefremming og livskvalitet.

Sykdom Spesialisthelsetjenesten har et spesielt ansvar for å diagnostisere og behandle sykdom. På grunn av en stor innsats overlever nå flere av sykdommer som en tidligere døde av. Kreft er et slikt eksempel. Mens kreft tidligere ble assosiert med døden, overlever nå de fleste og lever videre enten som kurert for sykdommen, eller med behandling som holder kreften i sjakk. International Classification of Diseases gir en oversikt over hva som defineres som sykdom. Denne ICD-listen utvides stadig med nye diagnoser. Ikke fordi flere sykdommer oppdages, men fordi flere tilstander regnes som sykdom. For eksempel ble overvekt inkludert på listen i 2000. Overvekt har eksistert før år 2000, men ble fra det tidspunktet definert som sykdom, og gir dermed rett til behandling i spesialisthelsetjenesten. På norsk bruker vi stort sett ett ord for å beskrive sykdom. På engelsk har vi i hvert fall tre ord som på hver sin måte beskriver sykdom: disease, illness og sickness (Wikman mfl., 2005). «Disease» betyr fysisk eller psykisk avvik fra en gitt norm, som gir opphav til en diagnose i henhold til gjeldende standardiserte regler, for eksempel ICD. Ofte har tilstanden en biomedisinsk forklaring og kan kureres etter anerkjente prinsipper. «Illness» henspiller på den subjektive opplevelsen av å være syk. Illness kan innebære små og forbigående symptomer, eller langvarige helseproblemer med stor grad av lidelse. På svensk brukes «ohälsa» for å forklare illness; på norsk blir kanskje «uhelse» eller «helsesvikt» de ordene som kommer nærmest, men de klinger ikke så godt. «Sickness» relateres til den sosiale rollen som en person med disease eller illness tar eller blir gitt. I arbeidslivet blir forståelsen bak sickness brukt i for eksempel termer som sykefravær. I mange tilfeller er disse begrepene overlappende ved at en person føler seg dårlig (illness), oppsøker lege og får en diagnose (disease), noe som igjen fører til sykmelding (sickness). I det virkelige liv er det imidlertid ikke alltid så rett fram. Illness kan oppstå uten at disease identifiseres, som ved 22

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 22

20.01.16 16.04

helsefremming i spesialisthelsetjenesten

udefinerbare smertetilstander. Samtidig fører ikke alltid disease til illness, som ved nyoppdaget brystkreft uten symptomer. Disease og illness fører heller ikke alltid til sickness (fravær fra arbeid) fordi mange syke (både disease og illness) fortsetter i sitt arbeid uten å bli sykmeldt. En svensk studie (Wikman mfl., 2005) viser at 70 % av de som er i arbeid, sier at de har en eller flere illness(es), som smerter, søvnforstyrrelse, trøtthet og lett angst. Omtrent 40 % har en langtidssykdom som er diagnostisert (disease), mens 14 % av arbeidsstyrken har vært sykmeldt det siste året. Kun 8 % av alle respondentene i denne studien hadde både disease, illness og sickness, mens 25 % oppgav å ikke ha verken disesase, illness eller sickness. Derimot hevdet 80 % av respondentene at de hadde god eller svært god helse! Denne studien viser noe av kompleksiteten i sykdomsbegrepet. I tillegg ser vi kjønnsforskjeller i forekomsten av disease og illness. Kvinner opplever ofte illness, mens menn heller har en disease, slik uttrykket «kvinner lider – menn dør» indikerer (Schei & Bakketeig, 2007). Spesialisthelsetjenesten har en viktig oppgave i å diagnostisere, behandle og forebygge disease. Likevel blir mange mennesker henvist til nettopp spesialisthelsetjenesten for utredning av diverse former for illness. Begge kan, men ingen av dem trenger å føre til sykefravær (sickness).

Helse Når 80 % av en gruppe arbeidstakere sier at de har god eller svært god helse samtidig som 70 % av gruppen opplever at de har helseplager og 40 % har en diagnostisert sykdom, kan selv en helseforsker bli forvirret. Fugelli og Ingstad (2009) viser i sin studie at nordmenn har en nokså romslig oppfatning av hva god helse er; helse knyttes til det å ha det godt nok med seg selv og livet. Det synes altså som at folk flest har en oppfatning av helse som ikke er i tråd med den tradisjonelle biomedisinske helseforståelsen som har vært rådende i spesialisthelsetjenesten, der helse stort sett blir definert som fravær av disease (Boorse, 1977). En tenker da at sykdom og helse er to motpoler; enten er du syk, eller du er frisk.

Sykdom

Sykd

Figur ring

Helse

23

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 23

20.01.16 16.04

Kapittel 15

Helsefremmende sykehus og helsetjenester – illustrert ved tre eksempler Arne Orvik67, Karen Therese Sulheim Haugstvedt68 og Kjersti Johanne Fløtten69 Å fremme folkehelsen er et hovedmål for sykehus og andre helsetjenester. Det framgår bl.a. av bestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven, folkehelseloven og indirekte av arbeidsmiljøloven. I et slikt perspektiv har alle sykehus og helsetjenester en helsefremmende funksjon. I dette kapitlet vil vi likevel reservere betegnelsen helsefremmende til virksomheter som er godkjente etter retningslinjer gitt av Verdens helseorganisasjon (WHO).

Helsefremming i helseorganisasjoner Helse og helsefremming er noe vi gjerne forbinder med enkeltmennesker, men kan også være samfunnsrettet i form av folkehelsearbeid. Derimot har sammenhengen mellom helse og organisasjon i mindre grad vært et tema i forskning og praksis. Det gjelder også for organisasjoner i helsetjenesten. En mulig sammenheng mellom helse og organisasjon kan skisseres på to forskjellige måter, ved å skille mellom effekten av organisasjoner på enkeltmenneskers helse, og mer billedlig, organisasjonens egen helse (Pelikan m.fl. 2014). 67 68 69

Orvik er ansatt som førstelektor ved Høgskolen i Ålesund. Haugstvedt er ansatt som spesialrådgiver ved Senter for helsefremmende arbeid, Akershus universitetssykehus HF. Fløtten er ansatt ved Akershus universitetssykehus HF.

257

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 257

20.01.16 16.04

kapittel 15

I den første tilnærmingen ser vi på hvordan prosesser og arbeidsmåter i helseorganisasjoner påvirker pasienter og helsepersonell: Blir helsefremmende tiltak integrert i pasientforløp? Inngår helsefremmende prosesser i faglig kvalitet? Er arbeidshelse et sentralt tema for ledelsen? Den andre tilnærmingen retter søkelyset mot helseorganisasjonen og samfunnsoppdraget: Bidrar organisasjonen samlet sett til å fremme folkehelsen? Blir økonomiske ressurser forvaltet slik at de tjener både pasienter, organisasjon og samfunn? Blir ulike mål og verdier balansert mot hverandre? Gir arbeidet helsepersonell muligheter for vekst og utvikling? En slik tilnærming blir gjerne omtalt som organisatorisk helse, eller evnen til å håndtere spenninger mellom konkurrerende mål og verdier på en måte som tjener pasienter, helsepersonell og samfunn (Orvik & Axelsson, 2012). Begge tilnærmingene er gyldige for å forstå tankegangen bak helsefremmende sykehus og helsetjenester.

Helsefremmende sykehus og helsetjenester: en WHO-bevegelse Helsefremmede sykehus, Health Promoting Hospitals (HPH), som var betegnelsen i starten, har sitt utspring i Ottawacharteret fra 1986. Hele charteret er relevant for helsefremmende arbeid i sykehus, men punkt 5 om reorientering av helsetjenester er særlig sentralt (WHO 2007). HPH-bevegelsens hovedidé var at sykehus i økende grad burde utvikle seg i en helsefremmende retning, utover ansvaret for å yte kliniske og kurative tjenester. En slik nyorientering ville dels innebære å videreutvikle medisin og sykepleie, dels et brudd med et tradisjonelt paradigme der behandling og forebygging av sykdom med hovedfokus på symptomer (patogenese) har vært mest sentralt. Helseorienteringen med hovedfokus på hvilke faktorer som kan styrke helse (salutogenese), kom tydelig til syne i Budapesterklæringen om helsefremmende sykehus (WHO, 1991). Hovedinnholdet i erklæringen kan oppsummeres slik: Et helsefremmende sykehus yter ikke bare omfattende medisinsk behandling og sykepleie av høy kvalitet, men utvikler også en helsefremmende identitet, organisasjonsstruktur og -kultur som inkluderer aktiv deltakelse for pasienter og ansatte, […] og samarbeider aktivt med sitt lokalsamfunn. (WHO, 1998:11.)

258

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 258

20.01.16 16.04

helsefremmende sykehus og helsetjenester – illustrert ved tre eksempler

Her er flere forhold verdt å merke seg. Helseorienteringen gjelder generelt for mennesker med tilknytning til organisasjonen, og inkluderer ansatte i tillegg til pasienter. Tanken er at hvis sykehus skal virke helsefremmende, må ansatte kunne arbeide i helsefremmende omgivelser og trives i arbeidet sitt. I tillegg peker helseorienteringen utover sykehusets grenser, mot omgivelser og samfunn. Sykehus har tradisjonelt vært lite orientert mot arbeid med pårørende. Denne målgruppen er tydeligere framhevet i de seks grunnleggende prinsippene i Wien-deklarasjonen for Helsefremmende sykehus (WHO, 1997) som forplikter slike sykehus til: • å fremme menneskeverd, likhet og solidaritet, og profesjonell etikk, kunnskap om forskjellige behov, verdier og kulturer innenfor forskjellige befolkningsgrupper • å være orientert mot kvalitetsutvikling, pasientenes, pårørendes og ansattes velbefinnende, miljøvern, samt utnytte organisasjonens potensial til å bli en lærende organisasjon • å fokusere på helse som helhet og ikke bare på kurativ behandling • å være konsentrert om mennesker som legger helseservice til rette på en best mulig måte for pasienter og pårørende slik at h ­ elbredelsesprosessen lettes og pasientenes ressurser og deltakelse ivaretas best mulig • å bruke ressursene hensiktsmessig og kostnadseffektivt og fordele ressursene slik at helsen forbedres • å danne så tette kontakter som mulig med de andre nivåene i helse­ tjeneste og samfunnet for øvrig Wien-deklarasjonen sirkler inn tre målgrupper for helsefremmende sykehus, der pasienter og pårørende utgjør én gruppe, i tillegg til ansatte og lokalsamfunn. Målgruppene har hatt en sentral plass fra starten og seinere i det internasjonale Nettverk for helsefremmende sykehus som ble etablert i 1997. Fra 2008 omfatter nettverket også andre helsetjenester. Nettverk for helsefremmende sykehus og helsetjenester, som nå er HPH-bevegelsens offisielle navn, har beholdt forkortelsen HPH og har følgende formål: Helsefremmende sykehus og helsetjenester i det internasjonale nettverket skal arbeide med å inkorporere helsefremmende begreper, verdier, strategier og stan-

259

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 259

20.01.16 16.04

kapittel 15

darder eller indikatorer i sykehusets og helsetjenestens organisasjonsstruktur og -kultur. Målet er bedre helsegevinst ved forbedring av kvaliteten på helsetjenestene, forholdet mellom sykehus og øvrige helsetjenester, lokalsamfunn og omgivelser, og vilkårene for tilfredshet hos pasienter, pårørende og personale. (International HPH-Network, 2010:3)

Også her framheves hensynet til pårørende, og til omgivelsene, enda tydeligere enn i den første definisjonen, og understreker i sum sykehusets og helsetjenestens samfunnsoppdrag. I tillegg er det verdt å merke seg at helsefremming knyttes nærmere til kvalitetsutvikling. Ikke minst blir helsegevinst løftet fram som en målsetting for det helsefremmende arbeidet. Det betyr at det ikke er tilstrekkelig at det foregår helsefremmende aktiviteter i sykehus og helsetjenester; helsegevinsten skal dokumenteres. Det internasjonale HPH-nettverket og WHO har i fellesskap utviklet strategier og standarder som skal bistå medlemsorganisasjonene i deres arbeid med de tre målgruppene (Groene, 2006). Dette gjenspeiles også i navnet på nettverkets eget tidsskrift, Clinical Health Promotion: Research & Best Practice for Patients, Staff and Community. Nettverket har i 2015 mer enn 950 medlemmer fra fem kontinenter. Som figur 15.1 viser, er konsentrasjonen størst i Europa, der hovedkontoret er lagt til København. Nettverket arrangerer årlig en internasjonal forskningskonferanse og sommerskole, i 2015 i Oslo.

= Land/region med HPH-nettverk = Land/region med sykehus eller helsetjenester som individuelle medlemmer i HPH-nettverk Figur 15.1 Medlemsland i det internasjonale HPH-nettverket (HPH, 2013).

260

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 260

20.01.16 16.04

helsefremmende sykehus og helsetjenester – illustrert ved tre eksempler

Det norske HPH-nettverket ble etablert i 1999, har 15 medlemsorganisasjoner fra sykehus og andre helsetjenester, og inkluderer tre øvrige medlemmer, blant annet Norsk sykepleieforbund. Sekretariatet er lagt til Akershus Universitetssykehus (Ahus), som i en årrekke har hatt et aktivt HPH-miljø. Eksempler på helsefremmende tiltak ved sykehuset blir beskrevet nedenfor.

Helseorganisasjoner som helsefremmende settinger Settinger er sosiale kontekster der mennesker engasjerer seg i daglige aktiviteter, og der organisatoriske, miljømessige og personlige faktorer virker sammen og påvirker helse og trivsel (WHO, 1998). Settingsperspektivet knytter altså helsefremming og organisasjon sammen og er derfor sentralt i HPH-tenkningen (Pelikan m.fl. 2014). Et sentralt poeng i settingsperspektivet er å integrere helsefremming i kjernevirksomheten, og hindre at helsefremmende funksjoner blir en «sidevogn» i organisasjonen (Frick, 2004). Det forutsetter bl.a. miljøer som støtter helsefremming, integrerer helsefremmende tenkemåter og holdninger i den vanlige virksomheten og utvikler samarbeidet mellom ulike settinger (Dooris, 2004). Settingstilnærmingen betyr at både helseutfordringer og løsningene på dem ligger i selve settingen. For å oppnå grunnleggende og varige endringer i folks helse er det derfor ikke tilstrekkelig å bare rette oppmerksomheten mot helserelatert atferd hos enkeltindivider, men mot selve settingen, påpeker Steffen Torp (2013). Settinger er gjerne ulike, og forhold som påvirker helse, må undersøkes i hver enkelt setting siden løs­ningen også er nært knyttet til sentrale aktiviteter der. Ifølge Torp er det mulig å gjennomføre helsefremmende aktivite­ter i en setting, f.eks. på en arbeidsplass, uten å benytte en settingstilnær­ming. For eksempel kan det av praktiske grunner være rasjonelt å arrangere trim for ansatte i tilknytning til arbeidsplassen, og slike tiltak kan styrke helse og trivsel. Dette påvirker likevel ikke miljømessige faktorer av grunnleggende betydning for arbeidshelsen, og er derfor ikke gyldig i et settingsperspektiv. Helsefremmende aktiviteter som er løsrevet fra settingen og som mangler grunnleggende forståelse for hva som ligger til grunn, vil ikke være bærekraftige og inngår følgelig ikke i en HPH-tankegang. 261

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 261

20.01.16 16.04

Kapittel 18

Helsefremmingens etiske dimensjoner Berge Solberg74 og Geir Arild Espnes75 Det er ikke til å komme forbi at det er en viktig rettighet i et demokratisk samfunn å kunne velge. Men hva bør man velge? Bør vi leve som best vi kan for så dø, eller bør vi kjempe for å leve så lenge og så sunt som mulig? Hvor mye skal vi belastes og beheftes med dårlig samvittighet og anger hvis vi ikke velger den «oppskriftsmessige» riktige vei? Bør vi presse folk til å treffe helsefremmende valg? I dette kapitlet ser vi på etiske aspekter ved helsefremming.

Dårlig helse – individets eller samfunnets skyld? I all helsepolitikk og helsefremming finnes to konkurrerende forklaringsmodeller på god og dårlig helse. En individuell modell vil legge vekt på at det er individer som treffer helsemessige valg, og at valgene den enkelte tar, kan være gode eller dårlige. Kunnskap, opplysthet, holdninger, viljestyrke, karakter, verdier, vaner, m.m., er faktorer som bidrar til at den enkelte treffer de valgene han gjør. Dette er også faktorer vi vil si at den enkelte står ansvarlig for. Slik sett kan man mene at individet står ansvarlig for sine helsemessige valg, og at det dermed også til en viss grad er riktig å holde individet ansvarlig for god eller dårlig helse som følge av valgene. Å holde

74 75

Solberg er ansatt som professor ved NTNU. Espnes er ansatt som professor ved NTNU, Høgskolen i Sør-Trøndelag og Australian National University.

304

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 304

20.01.16 16.04

helsefremmingens etiske dimensjoner

individer ansvarlige for egne handlinger mener vi er verdifullt, rett og slett fordi vi da betraktes som selvstendige – såkalte autonome – individer. Samtidig vet vi utmerket godt at samfunnet har stor betydning for helsen til folk. I dagens vestlige samfunn har vi en overvektsepidemi. Den fantes ikke for femti år siden. Det er lite sannsynlig at folk flest i dag har en helt annen karakter eller viljestyrke, eller verdier, som får dem til å treffe dårligere valg enn folk gjorde for femti år siden. Snarere er det samfunnet som har endret seg radikalt når det gjelder tilgjengelighet av billig usunn mat, en økende stillesitting, økt overflod osv. Disse strukturelle endringene gjør at vi godt kan tenke oss at de samme menneskene som var normalvektige for femti år siden, nå har blitt overvektige, rett og slett fordi samfunnet har endret seg. I så fall er det ikke individet som «har skylda», men samfunnet. Heldigvis trenger vi ikke å velge mellom enten en individuell eller en samfunnsmessig modell. Begge modeller er viktige for å forstå hva som former helsen. Like fullt er vi nødt til å reflektere over forholdet mellom dem. I hvilken grad bør eksempelvis samfunnet kunne straffe «dårlige» helsevalg? Svaret på et slikt spørsmål forutsetter at vi avklarer litt nærmere grensene for det individuelle ansvaret.

Like valg bør vurderes likt selv om konsekvensene av valgene er ulike Tenk deg at to mennesker har røykt hele livet. Den ene får lungekreft som 50-åring, den andre lever til han er 95 år. Er den ene «skyld» i å få lungekreft, mens den andre er «skyldfri»? Tenk deg videre at to mennesker har omtrent det samme kostholdet bestående av mye sukkerholdig og fet mat. Den ene blir overvektig, mens den andre forblir normalvektig. Er den ene «skyld» i overvekten, mens den andre er «skyldfri»? De to eksemplene illustrerer noe som veldig ofte er tilfellet i helsesammenheng: like valg får ulike konsekvenser. Grunnene til dette kan være mange, men en iøynefallende forklaring i disse to eksemplene kan være gener. Ulik genetisk sammensetning gir ulike konsekvenser av like valg. Noen kan spise hva de vil uten å legge på seg et gram gjennom livet, mens andre må passe nøye på hva de spiser, for ikke å ese ut. Om disse treffer de samme valgene når det gjelder mat og kosthold, kan altså konsekvensene være høyst ulike. 305

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 305

20.01.16 16.04

kapittel 18

Hvordan bør vi da tenke ansvar og «skyld» gitt denne bakgrunnen? De to norske filosofene Alexander Cappelen og Ole Fridthjov Norheim har forsvart tanken om at like valg bør vurderes likt selv om konsekvensene av valgene er ulike (Cappelen og Norheim 2005). Dersom politikerne ønsker å straffe uheldig helseatferd, så er det riktig og rettferdig å straffe selve valgene, men ikke konsekvensene av valgene. Valgene står vi ansvarlige for, men konsekvensene av valgene kan bero på en hel rekke tilfeldigheter, eksempelvis hvilke gener vi har. Å avgiftsbelegge tobakk, sukkerholdige varer og fet mat er eksempler på hvordan man «straffer» individuelle valg, samtidig som man ikke straffer konsekvensene av valgene (eksempelvis egenbetaling ved behandling for lungekreft eller overvekt). I vurderingen av individuelle helsemessige valg har vi en tendens til å overfokusere på konsekvensene. Det kan føre til en farlig helsemoralisme. Ved å tenke at like valg bør vurderes likt, men at konsekvensene av valgene bør holdes utenfor regnskapet, har vi trolig funnet en god avgrensning for det individuelle ansvaret for helse.

Helsefremming gjennom tvang Vi har snakket om valg så langt, men hvorfor behøver vi egentlig å ha valg på helseområdet dersom vi er enige om hva som bidrar til dårlig helse? Kan vi ikke bare forby eksempelvis produkter som bidrar til dårlig helse? Røykeloven er et bevis på at lovregulering og tvang er en mulig vei å gå. Røykeloven har trorlig vært svært effektiv for å fremme folkehelsen. I perioden med røykelov har andelen av daglige røykere i befolkningen sunket fra 26 % til 13 % (SSB, 2015). Så hvorfor kan vi ikke gjøre mer av dette? Vi kunne nok forby alkohol, tobakk, sjokolade, fet mat osv. hvis vi hadde levd i en helt annen type samfunn enn vi gjør. Men kjennetegnet på det samfunnet vi lever i – det liberale demokratiet – er nettopp at vi tillater folk å velge måten man vil leve livet på selv. Uansett om vi skulle ha en klar formening om hva et godt liv er, vil vi likevel mene at det er av stor verdi at individene selv velger dette livet og ikke blir påtvunget det. Nettopp av denne grunn kan ikke tvang og forbud være førstevalget i helsefremming. Å forby tobakk, Happy Meal eller Kinderegg bryter med viktige politiske prinsipper som samfunnet vårt er bygd på. 306

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 306

20.01.16 16.04

helsefremmingens etiske dimensjoner

Men hvordan kunne røykeloven innføres dersom den brøt med grunnleggende politiske prinsipper? Svaret på dette er at røykeloven ikke primært ble innført for å forbedre helsen i befolkningen. Det som var tungen på vektskålen den gang, var ikke menneskets frihet på egne vegne, men politimester Bastian sin tanke om at en ikke skal plage andre. Røykeloven var en lov som skulle forhindre at man plaget andre gjennom såkalt «passiv røyking». Paradokset er likevel at langt færre røyker i dag enn før røykeloven ble innført, og sånn sett må loven trolig sies å ha hatt en helsefremmende effekt, til tross for at dette ikke var begrunnelsen.

Helsefremming uten å fjerne valgfrihet Dersom veien til bedre helse ikke går gjennom tvang og forbud, så er spørsmålet hvordan vi kan forbedre helsen i samfunnet med valgmulighetene intakte. Hvordan få folk til å velge sunne matvarer, for eksempel, dersom de fremdeles har full frihet til å velge de usunne? Det klassiske svaret på dette spørsmålet har vært opplysningskampanjer. Gjennom økt kunnskap og opplysning vil den enkelte gjøre de rette valgene som bidrar til god helse. Slik har i alle fall helsemyndighetene i ulike land tenkt og håpet på. Men sjelden har de fått rett (Snyder mfl. 2004). Virkeligheten er nemlig ikke så enkel som filosofen Platon trodde da han sa at den som vet det rette, gjør det rette. Vi mennesker har lyster, drifter og tilbøyeligheter, og vi blir fristet og er viljesvake i gjerningsøyeblikket. Derfor gjør vi ofte helsemessige valg som vi vet vi ikke burde gjøre. En helsefremmende strategi som løser noen av disse problemene, og som har fått stor oppslutning i de siste årene, er det som på engelsk kalles «nudging». Kanskje kan vi oversette det til det å gi noen et vennskapelig «puff» i riktig retning. «Nudging» eller «puffing» handler om å forandre på selve valgarkitekturen. Ingen valg tas fra deg, ingenting forbys, men valgene fremtrer på en annen måte enn før, slik at du puffes i retning av det riktige valget (Tahler og Sunstein 2008). Enkle eksempler på puffing er å plassere frukt og grønnsaker midt i inngangspartiet på dagligvarebutikker. En slik plassering gjør det umulig å komme inn i butikken uten å føle en oppfordring til å kjøpe frukt og grønt. Du har fortsatt mulighet til å velge å la være, men det er vanskeligere å ta dette valget enn om frukt og 307

105660 GRMAT Helsefremming i spesialisthelsetjenesten 150101.indd 307

20.01.16 16.04