Helsefagarbeideren. Sykdommer, pleie og behandling Bind 1 (kap. 1 og 2)

Elisabeth Saghaug og Berit Stykket

Sykdommer, pleie og behandling bind 1

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 1

20.05.11 14.46

© 2007 N.W. DAMM & SØN AS ISBN 978-82-04-11599-7 2. opplag 2011 Materialet i denne boken er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med N.W. Damm & Søn AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk.

Redaktør: Kristin Abildsnes Fagkonsulenter: Halldis Farstad Nilsen og Randi Eggum Design og layout: Form til fjells as Repro: Capella Media AS Omslagsfoto: Digital Vision/Scanpix Omslagsdesign: Form til fjells as Grunnskrift: Bembo 12/15 pt Trykk og innbinding: UAB Baltoprint, 2011 www.cappelendamm.no www.helseogsosialfag.cappelendamm.no

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 2

20.05.11 14.46

Innhold Innledning ������������������������������������������������������������������9

1 Grunnleggende sykepleie ������������������������������12

Helhetlig menneskesyn �����������������������������������������������12

De daglige oppgavene ������������������������������������������������15

Generelle tegn ved sykdom �����������������������������������������23 Kroppstemperaturen �������������������������������������������������23 Smerter �������������������������������������������������������������������28

Tegn ved sykdommer i sirkulasjonsorganene ������������������33

Tegn ved sykdommer i respirasjonsorganene �����������������35

Tegn ved sykdommer i nervesystemet ��������������������������41

Tegn ved sykdommer i fordøyelsesorganene ������������������46

Tegn ved sykdommer i nyrene og urinveiene ������������������50 Oppgaver �����������������������������������������������������������������53

2 Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet �����������������������������������������������54

Psykiske reaksjoner ���������������������������������������������������58

Nedsatt balanse ��������������������������������������������������������59 Trykksår �������������������������������������������������������������������60 Lungebetennelse �������������������������������������������������������60 Forstoppelse ������������������������������������������������������������61 Blodpropp ����������������������������������������������������������������61 Urinveisinfeksjon �������������������������������������������������������62 Nyrestein �����������������������������������������������������������������63

Svekkelse av skjelettet ������������������������������������������������63

Feilstilling av ledd �������������������������������������������������������64

Ernæring ved immobilitet ��������������������������������������������65

Generelle sykepleietiltak ved immobilitet ������������������������66 Oppgaver �����������������������������������������������������������������67

3 Kreftsykdommer ���������������������������������������������68

Utvikling av kreft ��������������������������������������������������������68 Kreftceller ����������������������������������������������������������������68

Utvikling av svulst ������������������������������������������������������70 Kreftsvulst ���������������������������������������������������������������73 Forebygging ��������������������������������������������������������������78 Sykepleietiltak �����������������������������������������������������������82 Oppgaver �����������������������������������������������������������������87

Innhold

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 3

20.05.11 14.46

4 Normal aldring ������������������������������������������������88 Sykepleie ������������������������������������������������������������������90 Oppgaver �����������������������������������������������������������������99

5 Pleie ved livets slutt ��������������������������������������100

Palliativ omsorg ������������������������������������������������������100

Pasientens ønsker ���������������������������������������������������104 Pårørende ��������������������������������������������������������������104 Pleie ����������������������������������������������������������������������105

Stell av døde �����������������������������������������������������������108

Aktiv og passiv dødshjelp ������������������������������������������111 Oppgaver ���������������������������������������������������������������113

6 Sykdommer i huden �������������������������������������114 Allergi ��������������������������������������������������������������������114 Eksem �������������������������������������������������������������������119 Psoriasis ����������������������������������������������������������������120

Kroniske sår �����������������������������������������������������������121 Trykksår �����������������������������������������������������������������123

Venøse sår �������������������������������������������������������������127

Arterielle sår ����������������������������������������������������������128 Oppgaver ���������������������������������������������������������������133

7 Sykdommer i bevegelsesapparatet �������������134 Brudd ��������������������������������������������������������������������136 Overarmsbrudd �������������������������������������������������������140 Lårhalsbrudd ����������������������������������������������������������141 Amputasjon ������������������������������������������������������������146 Beinskjørhet �����������������������������������������������������������149 Slitasjegikt ��������������������������������������������������������������152 Leddgikt �����������������������������������������������������������������154

Bekhterevs sykdom ��������������������������������������������������158 Oppgaver ���������������������������������������������������������������161

8 Sykdommer i sirkulasjonsorganene ������������162 Blodsykdommer ������������������������������������������������������162 Anemi �������������������������������������������������������������������162

Sykdommer i blodårene ��������������������������������������������168 Åreforkalkning ���������������������������������������������������������168

Høyt blodtrykk ���������������������������������������������������������171 Aneurismer ������������������������������������������������������������174 Røykebein ��������������������������������������������������������������174 Koldbrann ��������������������������������������������������������������176

4

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 4

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.46

Dyp venetrombose og tromboflebitt ����������������������������177

Sykdommer i hjertet ������������������������������������������������180 Hjertekrampe ���������������������������������������������������������180 Hjerteinfarkt �����������������������������������������������������������183 Arytmier ����������������������������������������������������������������188 Hjertesvikt ��������������������������������������������������������������189 Oppgaver ���������������������������������������������������������������195

9 Infeksjonssykdommer ����������������������������������196 Betennelsesreaksjonen ��������������������������������������������197 Sepsis �������������������������������������������������������������������201 Omgangssyke ���������������������������������������������������������202

Hivinfeksjon og aids �������������������������������������������������203 Hjernehinnebetennelse ���������������������������������������������206 Tuberkulose ������������������������������������������������������������207 Flåttbitt ������������������������������������������������������������������209

Smittsomme infeksjonssykdommer hos barn ���������������210

Seksuelt overførbare infeksjoner ��������������������������������211 Oppgaver ���������������������������������������������������������������213

10 Sykdommer i luftveiene og lungene �����������214

Sykdommer i nesen, bihulene og svelget ���������������������216

Pollenallergi eller høysnue �����������������������������������������216 Neseblødninger �������������������������������������������������������216

Sykdommer i de nedre luftveiene �������������������������������217

Akutt bronkitt ���������������������������������������������������������217 Astma �������������������������������������������������������������������217

Sykdommer i lungene �����������������������������������������������222 Lungebetennelse �����������������������������������������������������222 KOLS ���������������������������������������������������������������������225 Lungeemboli �����������������������������������������������������������228

Andre skader ����������������������������������������������������������232 Ribbeinsbrudd ���������������������������������������������������������232 Oppgaver ���������������������������������������������������������������233

11 Sykdommer i de hormonproduserende organene �����������������234

Sykdommer i skjoldbruskkjertelen �������������������������������234 Hypertyreose ����������������������������������������������������������236 Hypotyreose �����������������������������������������������������������238

Sykdommer i bukspyttkjertelen ����������������������������������241

Diabetes mellitus �����������������������������������������������������242 Oppgaver ���������������������������������������������������������������257

Innhold

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 5

5

20.05.11 14.46

12 Sykdommer i forplantningsorganene ���������258

Sykdommer i de kvinnelige kjønnsorganene ������������������258

Plager i klimakteriet �������������������������������������������������258 Underlivsinfeksjoner �������������������������������������������������260

Betennelse i skjeden ������������������������������������������������260

Betennelse i livmorhalsen �����������������������������������������261 Bekkeninfeksjon ������������������������������������������������������261

Sykdommer i de mannlige kjønnsorganene ������������������262

Forstørret prostatakjertel �����������������������������������������262 Oppgaver ���������������������������������������������������������������265

13 Sykdommer i øyne og ører ��������������������������266

Nedsatt syn ����������������������������������������������������������� 268

Sykdommer i øyet ����������������������������������������������������272 Brytningsfeil �����������������������������������������������������������272 Øyekatarr ���������������������������������������������������������������272

Grå stær ���������������������������������������������������������������273

Grønn stær ������������������������������������������������������������274 Makuladegenerasjon ������������������������������������������������275

Nedsatt hørsel ��������������������������������������������������������275

Sykdommer i øret ����������������������������������������������������279 Ørevoks �����������������������������������������������������������������279 Svimmelhet ������������������������������������������������������������280 Øregangseksem ������������������������������������������������������280 Oppgaver ���������������������������������������������������������������282

14 Sykdommer i nervesystemet �����������������������282 Epilepsi ������������������������������������������������������������������282

Akutt forvirring �������������������������������������������������������286 Hjerneslag ��������������������������������������������������������������287

Multippel sklerose ���������������������������������������������������287

Parkinsons sykdom ��������������������������������������������������300 Demens �����������������������������������������������������������������306 Oppgaver ���������������������������������������������������������������317

15 Sykdommer i fordøyelsesorganene ������������318

Sykdommer i munnhulen ������������������������������������������318

Sykdommer i magesekken og tolvfingertarmen �������������319 Magekatarr ������������������������������������������������������������320 Magesår ����������������������������������������������������������������321

Sykdommer i lever, galleveiene og bukspyttkjertelen ������323

Gallestein og betennelse i galleblæren ������������������������323 Leverbetennelse ������������������������������������������������������326

6

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 6

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.46

Skrumplever og leversvikt �����������������������������������������329

Sykdommer i tynntarmen og tykktarmen ���������������������333

Allergi og matvareintoleranse ������������������������������������333

Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom ��������������������������������334 Stomi ��������������������������������������������������������������������337 Forstoppelse ����������������������������������������������������������340 Tarmslyng ��������������������������������������������������������������343 Hemoroider ������������������������������������������������������������344 Brokk ��������������������������������������������������������������������345 Avføringsinkontinens ������������������������������������������������346 Blindtarmbetennelse ������������������������������������������������346

Akutt abdomen �������������������������������������������������������346 Oppgaver ���������������������������������������������������������������347

16 Sykdommer i nyrene og urinveiene ������������348 Blærekatarr �����������������������������������������������������������350 Urininkontinens �������������������������������������������������������352 Nyrebekkenbetennelse ���������������������������������������������357 Nyrestein ���������������������������������������������������������������358 Nyresvikt ����������������������������������������������������������������360 Urinretensjon ���������������������������������������������������������366 Oppgaver ���������������������������������������������������������������369

17 Undersøkelser �����������������������������������������������370 Oppgaver ���������������������������������������������������������������377

Stikkordregister .....................................................378

Innhold

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 7

7

20.05.11 14.46

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 8

20.05.11 14.46

Innledning Denne boka, Sykdommer, pleie og behandling, består av to bind. Bind 1 er bygd opp rundt de to følgende kompetansemålene for programfaget Helsefremmende arbeid:

Mål for opplæringen er at eleven skal kunne dette: Vg2: • gjøre rede for symptomer på ulike sykdommer og lidelser knyttet til allmenntilstand, næringsopptak, utskilling av avfallsstoffer og allergier, og foreslå tiltak • gjøre rede for og demonstrere grunnleggende sykepleie Vg3: • beskrive symptomer på funksjonssvikt og de vanligste sykdommer og forebygge, sette i verk og begrunne tiltak innenfor eget kompetanseområde og delta i behandlingen i samarbeid med andre yrkesgrupper • utføre grunnleggende sykepleie Disse to områdene inngår i kjernekompetansen til en helsefagarbeider da det dreier seg om grunnleggende fagkunnskaper og ferdigheter. Boka omtaler de vanligste sykdommene du som helsefagarbeider vil møte i framtidens helsevesen i Norge, både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Første del omhandler grunnleggende sykepleie, sykdomstegn fra de ulike organsystemene og forebyggende sykepleie ved immobilitet. Deretter kommer enkeltsykdommene, som er sortert etter hvilke organsystemer de tilhører.

Sykepleietiltak som er spesielle for hver enkelt sykdom, er beskrevet under sykdommen i det kapitlet der den er omtalt.

Hvert kapittel innledes med en kort presentasjon av organsystemets hovedfunksjoner. Deretter presenteres de forskjellige sykdommene. Under hver sykdom er prosessen bak sykdommen beskrevet med symptomer, årsak, undersøkelser og medisinsk behandling, forebygging og sykepleietiltak.

Sykepleietiltakene er inndelt i pleie, ernæring, aktivitet, samhandling, observasjon, rapportering og prognose. Hvor mye stoff som er tatt med om hver sykdom, er tilpasset etter hvor ofte du kan regne med å møte sykdommene i arbeidet som helsefagarbeider. Noen er derfor omtalt kort siden

Innledning

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 9

9

20.05.11 14.46

du bare skal ha et visst kjennskap til hva sykdommen går ut på. Psykiske lidelser, som er plassert i bind 2, hører også inn under disse kompetansemålene.

Sykdommer, pleie og behandling er ideell å bruke som oppslagsverk i praksisperioden og senere også i arbeidshverdagen som helsefagarbeider.

Boka forutsetter at du samtidlig skaffer deg kunnskap om hvordan kroppen er oppbygd og fungerer. Derfor henviser vi til lesing i boka Anatomi og fysiologi fra N.W. Damm & Søn, skrevet av Halldis Farstad Nilsen og Helge Ludvigsen. Boka Prosedyrer i pleie og omsorg (Kari Arntzen og Kristin Hoholm, N.W. Damm & Søn) er også uunnværlig. Der slår du opp for å finne en detaljert beskrivelse av hvordan du skal utføre ulike pleietiltak og prosedyrer i praksis. I tillegg vil en medisinsk ordbok være en nyttig anskaffelse.

Bind 2 omhandler psykiske lidelser, legemidler, ernæring, smittevern og hygiene, som også er viktige områder knyttet til konkrete arbeidsoppgaver i en helsefagarbeiders hverdag.

Kompetansemål etter Vg 2 som bind 2 dekker: Helsefremmende arbeid: Mål med opplæringen er at eleven skal kunne • planlegge og begrunne sammensetningen av kostholdet for ulike brukere ut fra funksjonsnivå, alder og behov og i tråd med norske anbefalinger for ernæring • lage trygge og sunne måltider for ulike brukere i tråd med norske anbefalinger om ernæring • drøfte betydningen av god hygiene for å forebygge sykdom og hindre smitte i og utenfor institusjon i tråd med gjeldende regelverk • gjøre rede for de mest brukte legemidlene og forklare virkninger og bivirkninger

Yrkesutøvelse: Mål med opplæringen er at eleven skal kunne • gjøre rede for gjeldende regelverk for håndtering av medikamenter og helsefagarbeiderens ansvar og rolle i forbindelse med dette

10

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 10

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.46

Kompetansemål etter Vg3 som bind 2 dekker: Helsefremmende arbeid: Mål med opplæringen er at eleven skal kunne • planlegge og begrunne sammensetning av kostholdet for å forebygge og behandle ulike sykdommer og ut fra funksjonsnivå, alder og behov i tråd med retningslinjene fra myndighetene • følge retningslinjer for hygiene, beskrive hvordan disse følges på egen arbeidsplass og begrunne hvorfor • observere og rapportere om virkninger og bivirkninger av legemidler Yrkesutøvelse: Mål med opplæringen er at eleven skal kunne • følge gjeldende lovverk innenfor medikamenthåndtering og beskrive rutiner som gjelder på arbeidsplassen Å bruke boka Du finner hovedpunktene i innholdet oppsummert i margene. Dette er med på å gi deg oversikt over stoffet. Også alt som er markert med lys bakgrunnsfarge, er sentralt innhold som du bør kunne. Av og til blir du bedt om å stoppe litt og tenke over noen problemstillinger, og bakerst i hvert kapittel finner du oppgaver med ulik vanskelighetsgrad. Noen av oppgavene er praktiske og innebærer at du bruker internett og pc. Du finner enda flere oppgaver på internettsidene på www.helseogsosialfag.cappelen.damm.no.

Bruk stikkordregisteret for å finne fram til hvor i boka du kan lese om ulike emner.

Innledning

Sykdommer_bind1_intro_CS5.indd 11

11

20.05.11 14.46

1

Grunnleggende sykepleie Dette kapitlet tar for seg de grunnleggende prinsippene for å gi god omsorg og pleie. Den første delen beskriver hvordan du skal yte sykepleie i det daglige stellet av pasienten. Den andre delen tar for seg de ulike generelle sykdomstegnene som påvirker helsetilstanden vår. De spesielle sykepleietiltakene som er avhengig av hvilken sykdom pasienten har, er beskrevet under hver sykdom.

Helhetlig menneskesyn I grunnleggende sykepleie tar vi utgangspunkt i et helhetlig menneskesyn.Vi kan si at mennesket fungerer på fire plan, et fysisk, et psykisk, et sosialt og et åndelig eller eksistensielt plan. Innenfor hvert av disse har vi som mennesker ulike behov som må være dekket for at vi skal kunne leve og oppleve god helse og mening med livet. Områdene påvirker hverandre innbyrdes. Har pasienten problemer og udekkede behov på ett område, vil dette påvirke kvaliteten på de andre områdene. For eksempel kan det å være trist og nedstemt (psykisk plan) ha innvirkning på matinntaket og søvnen (fysisk plan). Det er ikke nok at pasienten får mat og vask dersom han sliter med åndelige spørsmål, er ensom og uten nettverk. Du kan lese mer om helhetlig menneskesyn og sykepleie i kapittel 5 i Lovgivning og faglig forsvarlighet.

Victoria Hendersons definisjon av sykepleie: «Sykepleierens særegne funksjon er å hjelpe individet, sykt eller friskt, i utførelsen av de gjøremål som bidrar til god helse eller helbredelse (eller til en fredelig død), noe han ville ha gjort uten hjelp om han hadde hatt tilstrekkelig krefter, kunnskaper og vilje, og å gjøre dette på en slik måte at individet gjenvinner uavhengighet så fort som mulig.»

En slik helhetstenkning fører til at du hjelper pasienten med å dekke de behovene på de fire områdene som han ikke greier å dekke selv.

Generelle behov I ICN, Sykepleiens grunnprinsipper (Virginia Henderson, 1961), skisseres det 14 generelle behov som den som

12

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 12

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

yter sykepleie, må ta hensyn til. Disse er fremdeles i dag grunnlaget for den sykepleien vi skal gi pasientene.Vi skal hjelpe pasienten slik at han er i stand til å: 1. Puste normalt 2. Spise og drikke tilstrekkelig 3. Få fjernet kroppens avfallstoffer 4. Opprettholde riktig kroppsstilling når han ligger, sitter, går og står, og skifte stilling 5. Sove og hvile 6. Velge passende sko og klær og kle av og på seg 7. Opprettholde normal kroppstemperatur uansett klima ved å tilpasse klær og omgivelsestemperatur 8. Holde kroppen ren og velstelt og beskytte huden 9. Unngå farer fra omgivelsene og unngå å skade andre 10. Få kontakt med andre og gi uttrykk for sine behov og følelser 11. Praktisere sin religion og handle slik han mener er rett 12. Arbeide med noe som gir en følelse av å utrette noe 13. Finne underholdning og fritidssysler 14. Lære det som er nødvendig for god helse og normal utvikling

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 13

Sykepleiens grunnlegger Florence Nightingale og hennes medhjelpere under Krimkrigen.

13

20.05.11 14.47

Egenomsorgsevne Egenomsorgsevnen er individuell og forskjellig hos pasientene. D. Orems definisjon på egenomsorg lyder slik: «Med egenomsorg mener vi de aktivitetene som individet selv tar initiativ til og utfører på egne vegne for å opprettholde liv, helse og velvære.»

Vår egenomsorg utføres ved at vi først opplever et behov, og dernest at vi har kunnskap og vilje til å gjøre noe for å dekke dette behovet. I tillegg er egenomsorgen avhengig av at vi har mulighet til å utføre den praktiske handlingen som skal til for å tilfredsstille behovet. Evnen vår til å ivareta egenomsorgen kan være svekket blant annet på grunn av sykdom og endret livssituasjon. For oss som mennesker er det viktig at vi kan mestre oppgaver og utfordringer som hverdagen og livet ellers gir oss. For å kunne hjelpe en pasient med å dekke grunnleggende behov må du kjenne pasientens evne til å mestre egenomsorgen selv og gi sykepleie ut fra dette ståstedet. For pasienten er det viktig at han kan gjøre det han mestrer, og som profesjonelle helsearbeidere må vi ikke overta gjøremål og beslutninger som pasienten selv kan ta.

For å ivareta pasientens egenomsorgsevne kan du gi sykepleie ut fra tre ulike hjelpenivåer: 1. Det helt kompenserende nivået. Her utfører du handlingene når pasienten ikke greier det selv.

2. Det delvis kompenserende nivået. Her greier pasienten å utføre deler av oppgavene selv, men må ha hjelp til noen av de praktiske tingene.

3. Det støttende nivået. Her trenger pasienten støtte, veiledning og informasjon, men greier å utføre handlingene selv.

STOPP LITT Tenk etter og skriv ned hva du reagerer på når du møter mennesker som er skitne og ustelte. Hva ville du ha gjort om vedkommende var en av dine pasienter? I refleksjonen skal du ta med etiske vurderinger og din plikt til å yte helsehjelp. Drøft dette med medelevene dine.

14

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 14

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

De daglige oppgavene Det daglige stellet omfatter • personlig hygiene • å kunne kle av og på seg • ernæring • å kunne kvitte seg med avfallsstoffer Hvordan vi utfører den daglige hygienen, avhenger av den enkelte av oss. Noen liker å dusje om morgenen, mens andre dusjer når de kommer hjem fra jobb. Andre vasker seg ved vasken og dusjer eller bader noen ganger i uken. Rutiner ved personlig hygiene er avhengig av alder, kjønn, kultur og ressurser. Som helsefagarbeider må du hjelpe mennesker som ikke greier å utføre personlig hygiene selv. Det å kunne stelle en pasient slik at han ikke føler seg krenket, er en kunst. Du skal hjelpe eller veilede pasienten på en slik måte at gjennomføringen av personlig hygiene blir tilnærmet lik det han ønsker ut fra sine vaner og behov.

De momentene som inngår i personlig hygiene, er • vask og stell av kroppen • kjemming og eventuelt vask av håret • klipp av negler på hender og føtter • vask og smøring av føttene • tannpuss • barbering • sminke • påkledning

Observasjon og rapportering Når du veileder pasienten eller utfører det daglige stellet av en pasient, er det naturlig også å observere pasienten. Dette er den beste anledningen du har til å gjøre en god, nøyaktig og detaljert observasjon. Du kan observere pasienten på en naturlig måte uten at han føler ubehag. For å kunne observere om noe er unormalt, må du vite hva som er normalt, og hva du skal se etter. Er huden varm, svett, tørr eller fet, har den sår eller merker etter trykk eller risper? Er bevegeligheten i leddene normale, eller begynner pasienten å få kontrakturer? Hvordan har pasienten det? Er han trist eller glad eller preget av smerte? Observasjonene dine rapporterer du videre 1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 15

15

20.05.11 14.47

til ansvarshavende i avdelingen. Les mer om observasjon og rapportering i boka Lovgivning og faglig forsvarlighet.

Stellet gir deg tid og mulighet til en god og nøyaktig observasjon.

Planlegging Før du begynner et stell, må du planlegge arbeidet ditt.Ved god planlegging greier du å gjennomføre prosedyrene på en raskere og greiere måte. Det er mer behagelig for pasienten når det er ro og flyt over stellet. Dersom du stadig må ut av rommet for å hente ting du har glemt, kan det det skape uro rundt stellet. Planleggingen må ta utgangspunkt i pasientens behov, ressurser, egenomsorgsevne og ønsker. Du må bruke informasjon fra pasientens pleieplan (se Lovgivning og faglig forsvarlighet, kapittel 5).

Et stell er ikke ferdig før du har ryddet. Husk håndvask før stell.

For å få til en god planlegging kan du ha nytte av å stille deg disse spørsmålene: • Hva er årsaken til at denne pasienten trenger hjelp eller veiledning? Er det alder, sykdom, funksjons hemning osv.? Det er forskjell på om pasienten har lammelser etter et slag eller for eksempel har en demenssykdom.

• Hvilke ressurser har han? Hvordan er pasientens syn og hørsel? Hva greier han selv, og hva greier han ikke?

• Hvordan skal du gi pasienten den hjelpen han trenger?

• Hvilke tilretteleggingsbehov er til stede? Hvilke hjelpemidler o.l. trengs?

• Hva trenger jeg av utstyr til dette stellet?

Før du begynner på et stell, må du selv vaske hender, fjerne smykker, sette opp håret ditt dersom du har langt hår. Det er for å hindre smitteoverføring. Dette kan du lese mer om i kapitlet om hygiene og smittevern i bind 2.

Et stell er ikke ferdig før du har ryddet opp etter deg. Sett ting du har brukt, tilbake på plass. Skittentøy legges i sekker i henhold til rutinene på det stedet der du arbeider. Badekar og dusj vaskes. I private hjem legger du tøyet der pasienten eller de pårørende ønsker at det skal legges. Du skal ikke forlate et rom eller et bad før det er ryddig.

16

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 16

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Gjennomføring Når du kommer inn i rommet, hilser du først på pasienten og gir ham tid til å våkne opp og gjøre seg klar. Etter planlegging av morgenstellet finner du fram alt utstyr du trenger til prosedyren, og forbereder pasienten på hva som skal gjøres. Den praktiske gjennomføringen av et morgenstell står beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Den praktiske gjennomføringen av et morgenstell står beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Gjennomføring: • Hils på pasienten • Planlegging • Finn fram utstyr

Morgenstellet inneholder også skifting av sengetøy og reiing av senga. Hvor mye tøy som skal skiftes, avhenger av behovet for rent tøy. Tøy som er skittent og vått, skal skiftes.

Morgenstellet inneholder også • skifting av sengetøy • reiing av senga

Stell av føtter og negler Samtidig med morgenstell og bad undersøker du om neglene trenger å klippes og renses. Når man ikke bruker hendene så mye, blir neglene fort lange fordi de ikke slites ned av arbeid. Det er naturlig å klippe neglene på føttene etter et fotbad. Hos eldre pasienter kan man ofte se at huden vokser litt langt fram under neglen, og det kan være fort gjort å klippe feil. Pasienter med tykke, nedgrodde negler har dårlig blodsirkulasjon og sårtilheling og bør motiveres til å få stelt føttene regelmessig hos en fotpleier. Hos pasienter som har diabetes, skal huden ikke bløtes for mye opp, og de skal derfor ikke sitte lenge med føttene i vann.

Ved fotvask i seng bør du passe på at du har en god arbeidsstilling, og at du holder foten riktig. Det er også viktig å huske på at du ikke skal dra foten over midtlinjen av kroppen på grunn av fare for å skade hofteleddet. Les om prosedyrene i boka Prosedyrer i pleie og omsorg.

Les om prosedyrene for fotvask i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Stell av føtter og negler: • Føttene skal vaskes og smøres • Neglene skal klippes og renses

Tannpleie Tannpleie er en naturlig del av den personlige hygienen, og rene tenner har betydning for pasientens velvære og for helsen generelt. Har pasienten dårlig tannpleie, er han utsatt for infeksjoner i munnhulen. Enkelte medikamenter gir munntørrhet som øker sjansen for sykdommer i tannkjøttet. Antibiotika påvirker den naturlige bakteriefloraen i munnhulen, og det kan lett oppstå soppinfeksjon.

Tannpleie: • Tennene pusses morgen og kveld • Observer munntørrhet og forandringer i munnhulen

De fleste eldre har i dag egne tenner, men noen har fortsatt proteser. Enkelte kan ha løse broer som må tas ut og rengjø-

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 17

17

20.05.11 14.47

Les om prosedyrer for tannpleie i Prosedyrer i pleie og omsorg.

res. Tungen pusses slik at belegg blir fjernet, og gommene til dem som har proteser, skal også pusses. Har pasienten proteser, må du se til at de sitter godt fast ved for eksempel å bruke et festemiddel. Løse og dårlig tilpassede proteser nedsetter evnen til kommunikasjon og til å spise. Ved tannpuss er det viktig at pasienten sitter godt, og at du kommer godt til og får en god arbeidsstilling. Samtidig med tannpuss observerer du munnhulen og rapporterer videre om unormale tilstander. Les om prosedyrer for tannpleie i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Den offentlige tannhelsetjenesten har ansatt tannpleier som kan vise riktig tannpleie.

Rundt om i kommunene er det ansatt en tannpleier som er tilknyttet den offentlige tannhelsetjenesten. Her kan man henvende seg for råd og informasjon. Mange tannpleiere er ute i avdelingene og viser hvordan riktig tannpleie skal utføres.

Hårpleie Hårpleie er en viktig del av den personlige hygienen.Ved børsting av håret skal du prøve å lage den frisyren som pasienten ønsker. Husk også på at noen pasienter kan være hårsåre og synes det er ubehagelig å bli børstet for hardt.Ved valg av hårpleiemidler bør du ta hensyn til pasientens ønsker og hud, slik at man unngår tørr hodebunn med kløe.

Hårvask tas når det er behov for det, og gjerne når pasienten dusjer eller bader. Noen ganger kan det være nødvendig å vaske håret mens pasienten ligger i senga. Til denne prosedyren må du ha en assistent til å hjelpe deg med gjennomføringen. Husk at når du har vasket håret til en pasient, skal du også stelle håret etterpå. Hos kvinner kan du enten føne det i fasong eller rulle det opp på ruller. Hos menn kan det fønes tørt. Prosedyrene for vask og stell av håret finnes i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Prosedyrene for vask og stell av håret finnes i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Hårpleie: • Kjemme eller børste håret • Ved vask: føne eller rulle opp • Velge riktig hårpleie middel til pasientens hår

STOPP LITT Tenk etter hvordan du ville føle deg dersom du fikk vasket håret og det etterpå bare ble kjemmet glatt inn til hodet. Diskuter med medelever hvordan dere vil at andre skal utføre hårstell på dere.

18

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 18

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Barbering Barbering hører med til et morgenstell og utføres slik pasienten er vant til. De fleste i dag bruker barbermaskin, men noen har slik skjeggvekst at maskinen tar dårlig, og de bruker derfor barberhøvel. De fleste greier å barbere seg selv med maskin. Barbermaskinen skal tømmes og gjøres ren etter bruk. Bart og skjegg stelles slik pasienten er vant til. Prosedyre for barbering er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Sminke Pasienter som er vant til å bruke sminke, hjelpes til å legge sminken dersom de ikke greier det selv. Uten sminke vil de ikke føle seg velkledd. Legg sminken slik pasienten vil ha det.

Det samme gjelder smykker og ringer som pasienten bruker til daglig.

Hjelp til med barbering og stell av skjegg.

Eliminasjon Om morgen når du kommer inn til en pasient, er det naturlig at du tilbyr bekken eller hjelper ham ut på toalettet slik at han får tisset før du starter på stellet.Ved de fleste institu-

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 19

Prosedyre for barbering er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

19

20.05.11 14.47

Framgangsmåten for å gi og ta bekken og urinflaske kan du lese om i Prosedyrer i pleie og omsorg.

sjonene har pasientene i dag eget bad og toalett.Ved enkelte gamle avdelinger må fortsatt flere dele bad og toalett. Noen ganger er det nødvendig at pasienten har en toalettstol med bekken ved siden av senga eller en urinflaske. Etter at pasienten har vært på toalettet, bør han få tilbud om og eventuelt hjelp til vask nedentil. Det er viktig å observere og rapportere endringer hos pasientens ved eliminasjon av urin og avføring.Ved eliminasjon bør pasienten få tid til å sitte i ro på toalettet uten å bli forstyrret, samtidig som han er trygg på å få hjelp hvis det trengs. Ringesnoren skal være i nærheten.

Du må påse at pasienten har en god sittestilling. Framgangsmåten for å gi og ta bekken og urinflaske kan du lese om i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Tilby toalettbesøk før stellet.

Sengeleie Senga skal ha en god madrass og være tilpasset pasientens behov. En tynn madrass er for eksempel ikke god for en person som er fyldig. Hvordan pasienten skal ligge i senga for å få en god hvilestilling som ikke hindrer blodforsyningen til huden, gir ventilering av lungene og anledning til bevegelse, er også avhengig av hvordan han liker å ligge.Ved en god liggestilling vil du se at pasienten er avslappet og hviler godt.

Spesielle tiltak når det gjelder sengeleie, er nevnt under de forskjellige sykdommene, for eksempel ved hjerneslag.

Prosedyrene ved forflytting av pasienten høyere opp i senga, ut og inn av seng og stol er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Av- og påkledning Det er mange årsaker til at pasienter ikke greier å kle av og på seg selv. Funksjonsnedsettelse i armene fører til at det å holde i klærne med fingrene og utføre handlingen med å kle på seg er umulig. Noen greier deler av påkledningen, for eksempel å kle på overkroppen, men greier ikke underkroppen.Ved enkelte sykdomstilstander, som ved demens og hjerneslag, har ikke pasienten mulighet til å forstå hvordan han skal kle på seg. Han kan ha vansker med å fremme ønske om hvilke klær han vil ha på seg, eller med sammensetningen av flere klesplagg til et hele. Her må du hjelpe pasienten med å ivareta ønskene ut fra pasientens tidligere vaner og rutiner.

Klesstil har med hvem vi er å gjøre. En mann som bestandig har gått i pene bukser, skjorte og slips, ville nok ikke føle seg

Prosedyrene ved forflytting av pasienten høyere opp i senga, ut og inn av seng og stol er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Sengeleiet: God liggestilling som gir • god hvile • fri bevegelse • god ventilasjon av lungene

20

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 20

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

vel dersom han hadde oppfattet at han gikk i joggedress, selv om det kan være mer behagelig å ha på seg.

Hvordan påkledning skal foregå, står beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Det er viktig å huske på ved påkledning at pasientens velvære skal ivaretas. Dersom det av ulike grunner er vanskelig å bruke vanlige klær, kan man få kjøpt tilpassede klær. For eksempel finnes det kjoler som er åpne helt ned i ryggen, og der vidden i skjørtet er slik at den dekker knærne når man sitter i rullestol. Man kan velge alternative klær som for eksempel cape og sjal i stedet for jakke, men valgene skal være ut fra pasientens ønsker. Hvordan påkledning skal foregå, står beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Bistå pasienten i å ivareta klesstil og av- og påkledning.

Måltider Et av de grunnleggende behovene vi har, er mat og drikke.

Riktig ernæring gir god helse. Hos syke mennesker er matlysten ofte redusert. Med redusert matlyst får pasienten ofte i seg for lite næring, noe som kan føre til feilernæring eller underernæring. Kapitlet om ernæring i bind 2 beskriver flere metoder du kan bruke for å sikre at pasienten har en tilfredsstillende ernæringstilstand.

Er det slik vi skal sette fram matbrettet for pasienter?

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 21

21

20.05.11 14.47

Matvanene er individuelle. Noen liker å spise på senga før de står opp om morgen, mens andre ønsker å stelle seg først og spise i spisesalen sammen med andre eller hjemme ved kjøkkenbordet. Pasienten må ha en god sittestilling når han spiser.

Er det nødvendig med hjelpemidler, er det viktig at disse er på plass før måltidet. Flere og små måltider er med på å sikre tilførselen av næringsstoffer og vann.Ved sengeleie og sykdom øker behovet for proteiner.

Maten bør serveres delikat lagt på tallerken eller lagt på egne serveringsfat slik at pasienten kan forsyne seg selv.Ved nedsatt syn er kontrastfarger på servise og duk en forutsetning for at pasienten ser maten.

Noen ganger greier ikke pasienten å spise selv, og du må hjelpe til med mating: Før du tilbyr pasienten mat, må du • tilby håndvask • tilby serviett til å ha i fanget eller på brystet • sikre god sittestilling • sette maten på et rent og ryddig underlag • sørge for frisk luft i rommet.

Ved mating: • Sitt imot pasienten slik at dere har øyekontakt • Bruk skje eller gaffel • Skjær opp maten mens pasienten ser på • Bruk god tid slik at han får anledning til å tygge og svelge maten mellom hver bit • Ha ro under måltidet Etter måltidet: • Pasienten skal sitte 15–20 minutter før han legger seg til å hvile • Tilby vask av hender og munn • Tilby munnskylling eller tannpuss • Rydd bort brukt servise og tørk av bordet Både før prosedyren og etterpå må du selv sørge for god håndhygiene.

22

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 22

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Generelle tegn ved sykdom

Pasientens beskrivelse og dine observasjoner er viktig for å kunne gi riktig behandling og sykepleietiltak.

Observasjon og rapportering av pasientens tilstand er en viktig del av helsefagarbeiderens oppgaver. Pasientens beskrivelse og opplevelse av egne symptomer er avgjørende for legens videre undersøkelser og behandling. Dine observasjoner sammen med pasientens beskrivelser har betydning for behandlingen og pleietiltakene som blir satt i verk. For at du skal kunne oppdage hva som er sykdomstegn, må du ha god kunnskap om de normale funksjonene og prosessene i kroppen. Noen ganger kan det være vanskelig å skille hva som er sykdomstegn og hva som er en normal reaksjon. For eksempel vil et eldre menneske som blir liggende og kave på gulvet uten å greie å komme seg opp, også få høyere kroppstemperatur og tegn som om han skulle har feber.

Det er viktig å opparbeide det vi kaller et klinisk blikk. Det betyr at du ser om pasienten har det bra, hvilke behov han har, og om det er forandringer som kan være tegn på sykdom. Før du leser om de forskjellige sykdomstegnene, kan det være nyttig å repetere kroppens naturlige funksjoner.

Kroppstemperaturen Normal temperatur (tp) i menneskekroppen er normalt litt lavere om morgenen enn om kvelden. Hypotalamus i hjernen regulerer temperaturen. Den er kroppens termostat og styres av blodets temperatur, stoffer i blodet og sanseceller i huden. Øvre grense for å overleve er en kroppstemperatur i overkant av 42 ºC. For høy kroppstemperatur kaller vi hypertermi. Den nedre grensen er mer usikker, men er ca.

24 ºC. For lav kroppstemperatur kaller vi hypotermi.Vi sier at kroppstemperaturen er for lav når den er under 35 ºC. For at de ulike funksjonene i kroppen skal virke som de skal, er den avhengig av en jevn kroppstemperatur.Ved for høy eller for lav kroppstemperatur vil livsviktige funksjoner forstyrres. Derfor vil kroppen ved temperaturendringer regulere kroppstemperaturen på ulike måter slik at livsviktige organer og funksjoner opprettholdes.

Klinisk blikk innebærer at du ser om pasienten har det bra, hvilke behov han har, og tegn på sykdom.

Normal kroppstemperatur er 36,5–37,5 ºC. Kroppsfunksjonene er avhengig av en jevn kroppstemperatur.

• Høy temperatur – hypertermi • Lav temperatur – hypotermi

Høy temperatur – feber (hypertermi) Feber er betegnelsen på en kroppstemperatur som er høyere enn den normale temperaturen. Feber er en del av kroppens

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 23

23

20.05.11 14.47

immunforsvar og er et tegn på sykdom.Ved for eksempel lungebetennelse får vi feber. Infeksjoner gir feber fordi det frigjøres pyrogener – spesielle proteiner fra hvite blodceller, bakterietoksiner (gifter) og andre antigener i blodet.Ved feber vil blodgjennomstrømningen øke, og det kommer flere hvite blodceller til som kan bekjempe mikroorganismer og dødt vev. I tillegg er feber gunstig fordi mikroorganismer ikke tåler for høy temperatur. Les mer om kroppens temperaturregulering i Anatomi og fysiologi på side 35.

Feber er en kroppstemperatur som er høyere enn den normale temperaturen. Feber er en del av kroppens immunforsvar og er et tegn på sykdom.

Frostanfall er tegn på en høy varmeproduksjon fordi temperaturen stiger raskt og høyt på kort tid.

Frostanfall er tegn på høy varmeproduksjon fordi temperaturen stiger raskt og høyt på kort tid. Årsaken kan for eksempel være en blodforgiftning, sepsis. Man kan fryse så kroppen rister. Frostanfallet varer til kroppen har nådd den temperaturen som temperatursenteret i hjernen har innstilt seg på.

Ved feber vil kroppen forsøke å bli kvitt overskuddsvarmen for å gjenopprette en normal kroppstemperatur.

Tegn på feber Ved feber vil kroppen forsøke å bli kvitt overskuddsvarmen for å gjenopprette en normal kroppstemperatur. Stoffskiftet øker 10–14 % for hver grad temperaturen er over 37 ºC. Hjerteaksjonen og respirasjonen øker.Væskebehovet hos

24

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 24

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

voksne øker ca. ¾ l for hver grad temperaturen stiger. De tegnene vi ser, er et resultat av dette.Ved feber vil vi se at • pulsen øker • respirasjonen øker • huden blir varm • ansiktet ofte blir rødt • øynene blir feberblanke • veksling mellom frysninger og svetting • pasienten blir utmattet • nyrene etter hvert produserer lite og konsentrert urin Feberkramper er en komplikasjon ved høy feber over 39 ºC hos barn, særlig barn mellom ½ og 5 år. Feberkramper utløses lettest om feberen stiger raskt. Dette kan forstyrre den elektriske aktiviteten i hjernen og føre til krampeanfall.

Barnet blir bevisstløst, og det får sitringer eller kramper i kroppen. Barnet puster ikke godt og kan bli blå på leppene.

Feberkramper kan virke dramatisk, men anfallet går fort over.

Årsaker Feber kan skyldes • infeksjoner og betennelsestilstander • vevsskade, som gir en betennelsesreaksjon, for eksempel ved hjerteinfarkt eller operasjoner • allergiske reaksjoner • sterk varme som ved solstikk • sykdommer eller skader i hjernen som setter reguleringen av temperaturen ut av funksjon

Behandling og sykepleietiltak Behandlingen går ut på å forsøke å senke temperaturen. Det kan gjøres ved å øke varmetapet fra kroppen ved avkjøling.

Friske voksne mennesker bør ikke ta temperaturnedsettende legemidler før temperaturen er ca. 39 ºC.Ved høy og langvarig feber, særlig hos barn, kan det være nødvendig med et temperaturnedsettende legemiddel for å unngå feberkramper.

Behandlingen består i å forsøke å senke temperaturen. Det kan gjøres ved å øke varmetapet fra kroppen ved avkjøling.

Ved feberkramper hos barn skal barnet avkjøles. Det skal umiddelbart få et febernedsettende legemiddel. I denne situasjonen skal barnet ikke pakkes inn i varme tepper om det

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 25

25

20.05.11 14.47

Sykepleietiltak: Avkjøling, god hudpleie, rikelig drikke, ro og hvile.

fryser. Lege skal alltid kontaktes om barn får feberkramper.

Ring 113. Førstehjelp ved krampeanfall er beskrevet i kapitlet om førstehjelp i Helsefremmende arbeid i hverdagen.

Pleie Hovedtiltaket er å få ned kroppstemperaturen til pasienten. Dette kan gjøres ved å • fjerne dyna og erstatte den med et laken eller lett teppe • kle av pasienten mest mulig tøy • senke romtemperaturen • lufte eller åpne vinduet • legge våt klut eller innpakkede isposer på pannen eller i lysken • gi kaldt drikke • skifte klær og sengetøy • bruke luftvifte En pasient som har feber, mister mye væske og salter på grunn av det økte stoffskiftet, hurtig respirasjon og svette. Det er derfor viktig at væsketapet til pasienten erstattes. Dette gjør du ved å • tilby kaldt drikke • sørge for at det alltid står friskt drikke tilgjengelig • gi drikke som både inneholder salter og sukker Det økte stoffskiftet fører også til at pasienten mister energi og blir slapp og trett. Matlysten er dårlig. Pasienten trenger næringsstoffer. Gi pasienten små, hyppige, næringsrike måltider etter hva han har lyst på.

Noen trenger hjelp i det daglige stellet. De svetter mye og trenger en dusj eller en god kroppsvask. Sengetøy og klær må skiftes ofte eller ved behov. Pasienten må ha godt munnstell fordi han kan bli tørr i munnen og på leppene. Leppene kan smøres med leppepomade.

Ved frostanfall dekkes pasienten til med dyne og tepper, eventuelt varme håndklær. Temperaturen måles når frostanfallet starter, under frostanfallet og en time etterpå. Det skal registreres hvor lenge frostanfallet varer.

26

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 26

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Ved for lav kroppstemperatur er varmetapet større enn varmeproduksjonen i kroppen. Kroppen vil sette i gang reaksjoner for å gjenvinne normal temperatur ved å øke varmeproduksjonen og minske tapet.

En pasient med feber er oftest trett og slapp og har behov for ro og omsorg. Han bør redusere aktiviteter som krever mye energi. Er pasienten ekstra slapp og ligger passivt i sengen, kan det lett utvikle seg trykksår.

Observasjoner og rapportering Ved feber er det viktig å følge med på om temperaturen stiger, ved å måle temperaturen og rapportere eventuelle forandringer. Dette skal rapporteres både muntlig og skriftlig.

Det du bør observere og registrere ved feber, er følgende: 1. Temperatur og puls 2. Blanke eller matte øyne 3. Varm, rød og svett hud 4. Tørre lepper 5. Hurtig respirasjon 6. Urin, utseende og mengde 7. Væskeinntak

Lav kroppstemperatur (hypotermi) Ved for lav kroppstemperatur er varmetapet større enn varmeproduksjonen i kroppen. Kroppen vil sette i gang reaksjoner for å gjenvinne normal temperatur ved å øke varmeproduksjonen og minske tapet. De tegnene vi ser, er et resultat av dette.Vi deler inn lav kroppstemperatur i tre ulike grader: mild, moderat og alvorlig. Tegnene vil være avhengig av graden.

Mild hypotermi: • Rektaltemperatur mellom 35 og 33 ºC • Føler seg kald • Huden er blek, og pasienten har muskelskjelvinger og er stresset • Høy puls Moderat hypotermi: • Rektaltemperatur mellom 33 og 30 ºC • Føler seg varm og kan kle av seg • Muskelskjelvingene avtar • Langsom puls • Langsommere reaksjonsevne • Forvirring

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 27

27

20.05.11 14.47

Alvorlig hypotermi: • Rektaltemperatur under 30 ºC • Bevisstløs • Likblek • Pulsen lav, svak og nesten ikke følbar • Respirasjon overflatisk og vanskelig å registrere Lav kroppstemperatur kan ha ulike årsaker. Det kan skyldes avkjøling fra omgivelsene eller svikt i temperaturreguleringssenteret, som ved hjerneslag eller hjernehinnebetennelse. Både narkotika- og alkoholrus er en viktig årsak til nedkjøling. Narkotika og alkohol senker følsomheten for temperatursvingninger og gjør at kroppen ikke reagerer adekvat ved for lav temperatur. Spesielt er dette farlig om vinteren. Behandling og førstehjelp ved hypotermi er gjennomgått på Vg 1.

Smerter Det å være menneske innebærer at vi i løpet av livet vil oppleve smerte, både fysisk, emosjonelt og psykisk. Smerter gir oss livserfaringer på godt og på vondt. For å kunne oppleve gleden ved de små og store tingene i livet må vi også ha opplevd smerten ved det å leve.

Smerte er en subjektiv opplevelse. Andre kan aldri vurdere om smerten er virkelig eller ikke, hvor intens den er, og hvordan den kjennes, eller hvor lenge den varer.Vi sier at vi har ulik smerteterskel eller grense.Vår opplevelse av smerte vil variere ut fra ulike faktorer som livsfase, tidligere opplevelser og kultur. Som helsepersonell må vi aldri tvile på andres smerteopplevelse og beskrivelse av den.

Både i huden og i alle andre organer i kroppen har vi smertereseptorer som stimuleres når kroppen blir skadet.

Smertereseptorene sender signaler til hjernen, hvor de bearbeides slik at vi opplever smerten. Smerte er en sammensatt prosess, og kroppen vil reagere på ulike måter ved smertestimuli. Smerten er et varsel om at noe er galt, og gjør at vi reagerer ved for eksempel å dra tilbake hånden når vi brenner oss på fingrene. Smerte kan være et symptom på sykdom.

Smerte er en subjektiv opplevelse.Vi har ulik smerteterskel.

Smerte er et varselsignal om at noe er galt.

28

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 28

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Vi omtaler smerter som akutte eller kroniske.

Akutte smerter oppstår plutselig og har begrenset varighet på mindre enn 6 måneder.

Vi omtaler smerter som akutte eller kroniske. Akutte smerter oppstår plutselig og har begrenset varighet på mindre enn 6 måneder. De oppstår som et resultat av sykdom eller skade.

Ved akutte smerter vil man tydelig kunne se eller forstå at ting er smertefullt. Det kan være beinbrudd eller et hjerteinfarkt.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 29

29

20.05.11 14.47

Kroniske smerter er smerter som varer mer enn 6 måneder. De er konstant til stede og gir ikke de tydelige symptomene som akutte smerter.

Kroniske smerter, derimot, er smerter som varer mer enn 6 måneder. De er konstant til stede og gir ikke de tydelige symptomene som akutte smerter. Smerten er ofte en blanding av en kronisk sykdom og individuelle og psykososiale faktorer. Kroniske smerter gir andre symptomer, som slitenhet, trøtthet og mismot. Kroniske smerter skyldes ofte kroniske sykdommer som leddgikt, fibromyalgi, senkomplikasjoner etter fysiske skader og sorg etter ulike tap.

Symptomer Symptomer ved akutte smerter kan være at man • uttrykker hvor smerten sitter, og når den oppsto • beskriver hvordan smerten er, for eksempel stikkende eller pulserende • endrer ansiktsmimikk • får rask puls • får høyt blodtrykk • kaldsvetter • har blek hudfarge • blir kvalm • gråter og jamrer seg • er urolig • er irritabel • gjør smerteavlastende bevegelser, som å bøye seg ved magesmerter Symptomer ved kroniske smerter kan være at man • forteller om smerten • er utmattet • sover dårlig • deltar mindre sosialt • endrer vekt • er mismodig • er irritabel • slutter med tidligere aktiviteter • får nedsatt konsentrasjon

Det finnes ulike standardiserte smerteskalaer som vurderer graden av smerte.

30

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 30

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Akutte smerter kan være tegn på alvorlig sykdom.

STOPP LITT Tenk igjennom hvordan det oppleves dersom du en dag har sterk hodepine eller menstruasjonssmerter.

Hvordan har du det på skolen da? Drøft dette i klassen.

Ved kroniske smerter kan den medisinske behandlingen være mer komplisert.

Behandling og sykepleietiltak Akutte smerter kan være tegn på alvorlig sykdom. Dersom man ikke vet hva de skyldes, skal de alltid undersøkes av lege for å finne den underliggende årsaken. Akutte smerter kan behandles med smertestillende legemidler, eller ved at man behandler den underliggende årsaken. Når pasienter innlegges i sykehus med akutte smerter, gir man ikke smertestillende legemidler før man har funnet årsaken. Legemidlene vil i slike tilfeller kunne skjule årsaken, for eksempel ved akutte magesmerter.

Ved kroniske smerter kan den medisinske behandlingen være mer komplisert. Det er flere faktorer man må ta hensyn til.

Behandling med sterke smertestillende legemidler kan gi avhengighet over tid, for eksempel ved kronisk betennelse i bukspyttkjertelen.Ved kroniske smerter er det vanlig å henvise pasienten til smerteklinikker som legger opp en individuell behandling som har ulike innfallsvinkler. Dette kan være kurs som gir pasientene metoder til å mestre smerten bedre, smerteblokade, akupunktur, musikkterapi, fysioterapi og trening eller ulike legemidler.

Som helsefagarbeider kan det være nødvendig at du i tillegg setter i verk tiltak som vil redusere smerten. Men før du gjør det, må du spørre pasienten om det er noe han vet hjelper eller noe som ikke hjelper. Dersom du vet hva som forårsaker smerten, og det er mulig å fjerne eller redusere den, skal du sette i verk de tiltakene som er nødvendige.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 31

31

20.05.11 14.47

Hos pasienter med sterke smerter kan det være nok at du er stille til stede.

Det kan være tiltak som • gir en god stilling i seng eller stol • gir ro • bidrar til god søvn • gir nærhet, berøring og trygghet • fjerner stimuli som gir ubehag og er forstyrrende, som sterkt lys, lyd og lukter • gir gode opplevelser, siden dette øker kroppens eget smertestillende stoff, endorfiner

Andre tiltak kan være • varme og kalde omslag • massasje over området som er smertefullt • veiledning og informasjon innenfor ditt kompetanseområde • å gi smertestillende etter forordning av lege Du må alltid være varsom i det daglige stellet av pasienten og hjelpe ham med det han ikke klarer. Du skal også være oppmerksom på at noen vil reagere på hudkontakt og nærhet, og for den som har smerter kan det være slitsomt å skulle forholde seg til andre. Ikke mas på pasienten dersom du merker at han forstyrres av henvendelser. Skjerm ham dersom det er nødvendig. Hos pasienter med sterke smerter kan det være nok at du er stille til stede.

Observasjoner og rapportering Ved smerter må du observere og rapportere følgende: 1. Pasientens egen beskrivelse, som • hvor smerten sitter • hvordan smerten er • hvor lenge den varer • intensiteten til smertene, om de er lette eller sterke • om det er bestemte ting som utløser smerten • hva som redusere smerten, og hva som forsterker den • hva pasienten tror kan være årsaken 2. Du må se etter symptomene på smerte.

3. Du må observere om smertelindrende tiltak har effekt.

32

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 32

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Tegn ved sykdommer i sirkulasjonsorganene

Når hjertemuskelen trekker seg sammen, gir det et økt trykk i arteriene.

Dette økte trykket gjør at åreveggen utvider seg.

Det er dette vi kjenner som pulsen vår.

Pulsen Når hjertemuskelen trekker seg sammen, gir det et økt trykk i arteriene. Dette økte trykket gjør at åreveggen utvider seg. Det er dette vi kjenner som pulsen vår. Normalt har vi en puls på 60–80 slag i minuttet. Barn har litt høyere puls.

Pulsen forteller oss hvordan hjertet arbeider.Ved sykdom kan pulsen forandre seg. Den kan bli for lav, for hurtig eller uregelmessig. Den kan også endre styrke, bli for bløt eller kraftig. Pulsen forteller noe om de basale kroppsfunksjonene våre. Den er dermed en viktig indikator på ubalanse og sykdom i kroppen.

Ved sykdom kan pulsen forandre seg. Den kan bli for lav, for hurtig eller uregelmessig. Den kan også endre styrke, bli for bløt eller kraftig. Pulsen forteller noe om de basale kroppsfunksjonene våre. Den er dermed en viktig indikator på ubalanse og sykdom i kroppen.

Blodtrykket Blodtrykket er det trykket som blodet har i arteriene. Trykket bestemmes av pumpekraften til hjertet og størrelsen på og elastisiteten til blodårene. Når hjertet trekker seg sammen for å presse blodet ut fra hjertekamrene og over i aorta, er blodtrykket på sitt høyeste. Dette kaller vi overtrykket eller det systoliske blodtrykket. Når hjertet hviler for å fylles av blod før neste sammentrekning, kaller vi dette trykket for undertrykket eller det diastoliske blodtrykket. Blodtrykket blir registrert som overtrykk og undertrykk og skrives som en «brøk». Det blir målt i millimeter av kvikksølv som 120/80 mmHg.

Framgangsmåten ved pulstelling er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Høyt blodtrykk er beskrevet i kapittel 8 om sykdommer i sirkulasjonsorganene. Blodtrykket kan også bli for lavt (hypotensjon).Ved for lavt blodtrykk greier ikke hjertet å pumpe nok blod rundt i kroppen.Vi snakker om hypotensjon når blodtrykket er lavere enn 90/60. Denne tilstanden kan man se ved forstyrrelser i væskebalansen, ved bivirkning av medisinsk behandling og ved sirkulasjonssvikt. Sengeliggende pasienter kan oppleve blodtrykksfall når de reiser seg fort av en stol eller seng.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 33

Blodtrykket er det trykket som blodet har i arteriene.

Blodtrykket blir registrert som overtrykk og undertrykk og skrives som en «brøk». Det blir målt i millimeter av kvikksølv som 120/80 mmHg.

33

20.05.11 14.47

Ved for lavt blodtrykk vil vi se følgende: • Huden blir blek, kald og klam.

• Pulsen blir hurtig og bløt.

• Pasienten blir svimmel.

• Bevisstheten kan påvirkes dersom blodtrykket blir for lavt.

Blodtrykket er også en viktig indikator på ubalanse og sykdom både i hjertet og i kroppen. Du bør telle pulsen og måle blodtrykket dersom en pasient plutselig blir uvel, forandrer hudfarge eller besvimer.

34

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 34

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Framgangsmåten ved pulstelling og måling av blodtrykk er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Ødemer er væske i vevet.

Ødemer Ødemer er væske i vevet. Ødemer kan skyldes flere ulike faktorer i kroppen og er dermed et tegn på sykdom også i andre organsystemer enn i sirkulasjonsorganene. Ødemer kan skyldes at • hjertet har en redusert pumpeevne • åreveggene i venene er slappe og veneklaffene ikke fungerer • muskel-venepumpen fungerer dårlig • nyrene holder tilbake væske • det er for lite proteiner og salter i blodet Ved ødemer ser vi • hovne bein, mer om kvelden enn om morgenen • tynn, blank og spent hud der det lett kan utvikle seg sår som gror sent • smerter og tyngdefornemmelser i beina • trykket etter en finger på den spente huden på ankelen vil bli stående som et søkk etter at fingeren er tatt bort • sekresjon av væske direkte gjennom huden Behandling og sykepleietiltak ved ødemer er omtalt under hver sykdom hvor dette er et symptom, for eksempel ved hjertesvikt, nyresvikt og leversvikt og ved forebygging av komplikasjoner ved immobilitet.

Tegn på sykdommer i respirasjonsorganene Respirasjonen Pusteprosessen kaller vi respirasjon. Respirasjonen er en viktig livsfunksjon fordi vi trenger O2 til alle cellene i kroppen.Vi tar opp O2 ved inspirasjonen (innpust) og skiller ut CO2 ved ekspirasjonen (utpust). Respirasjonsorganene og kretsløpsorganene arbeider sammen for å sikre normal gassutveksling.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 35

Pusteprosessen kaller vi respirasjon. Respirasjonen er en viktig livsfunksjon fordi vi trenger O2 til alle cellene i kroppen.

35

20.05.11 14.47

Cheyne-Stokes respirasjon ser man ved alvorlige sykdommer og hos noen døende pasienter.

Pusten veksler mellom gradvis å bli dypere, men blir så mer overflatisk med en pause hvor pasienten slutter å puste (apné).

Hjerneceller kan bare leve uten O2 i 3–5 minutter, mens muskelceller kan klare seg uten O2 i et par timer.

Hyperventilering er hurtig og dyp pust.

Under hyperventilering skilles det ut for mye CO2. Hyperventilering er en naturlig reaksjon når vi utsettes for ytre fare og blir redde. Den kan også utløses av psykiske tilstander som stress og angstanfall.

Normal pustefrekvens hos et voksent menneske er 12–16 ganger i minuttet. Et spedbarn puster 30–40 ganger. Respirasjonen er normalt jevn og regelmessig, og vi hører ikke pusten. Hardt muskelarbeid, redsel og sykdom øker pustefrekvensen. Sovemidler og smertestillende kan påvirke respirasjonen ved å senke den (hypoventilering). Du kan lese mer om respirasjon i Anatomi og fysiologi, kapittel 7.

Betingelser for at det skal skje en normal gassutveksling, er at det må være • frie luftveier • tilstrekkelig blodsirkulasjon som kan frakte rundt gassene O2 og CO2 • mulig for gassene å trenge igjennom celleveggene og ha stor nok overflate i lungene

Ved sykdom og skader kan respirasjonen bli forandret. Den kan være rask eller langsom, svak, overflatisk eller dyp eller hvesende, surklete eller pipete.

Cheyne-Stokes respirasjon ser man ved alvorlige sykdommer og hos noen døende pasienter. Pusten veksler mellom gradvis å bli dypere, men blir så mer overflatisk med en pause hvor pasienten slutter å puste (apné). Pustepausen kan vare i opptil et halvt minutt før samme pusteprosess blir gjentatt.

Tilstanden må rapporteres og pasienten overvåkes.

Hyperventilering er hurtig og dyp pust. Under hyperventilering skilles det ut for mye CO2. Hyperventilering er en naturlig reaksjon når vi utsettes for ytre fare og blir redde. Den kan også utløses av psykiske tilstander som stress og angstanfall. Hyperventilasjon kan føre til besvimelse og kramper.Ved forstyrrelse i syrebalansen (lav pH-verdi) i kroppen er hyperventilering hensiktsmessig fordi den gjenoppretter balansen.

Hyperventilering kan dermed være et tegn på dette.

Hyperventilering som er ekstra dyp, kaller vi også Kussmauls respirasjon. Den kan vi se ved tilstander som gir forstyrrelser i syrebalansen, blant annet ved diabetisk koma og

36

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 36

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

leversvikt. Pasienten hyperventilerer for å kvitte seg med syreoverskuddet.

Framgangsmåten ved respirasjonstelling er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Observasjoner og rapportering Man skal helst telle respirasjonen uten at pasienten vet om det, for frekvensen forandres ofte når man blir bevisst på at den telles. Respirasjonen skal telles i ett minutt. I tillegg må du observere og rapportere hvordan respirasjonen er, og om det er endringer: • Antall åndedrag i minuttet • Styrke, om den er svak, overflatisk eller dyp • Om den har tilleggslyder som hvesing, surkling eller piping Framgangsmåten ved respirasjonstelling er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Dyspné Ved dyspné eller pustebesvær er det tungt å puste.

Kroppen får for lite oksygen. For å avhjelpe oksygenmangelen slår hjertet fortere, og man får en hurtig puls.

Leppene, øreflippene og neglene blir blåfarget (cyanose). Det er fordi huden her er tynn, og blodårene med det oksygenfattige blodet, som er blålig, er lett å se.Ved dyspné bruker vi hals-, rygg- og bukmuskler som hjelpemuskler i tillegg til de normale respirasjonsmusklene.

Det er flere grader av dyspné. Har pasienten pustebesvær når han er helt i ro, kaller vi det hviledyspné. De pasientene som er hardest angrepet, får knapt puste, selv om de ligger til sengs og ikke utfører noen aktivitet.

Dyspné er et symptom ved mange tilstander og kan skyldes • sykdommer i luftveiene, som astma, kronisk bronkitt, emfysem (KOLS) og lungekreft • mangel på O2 i lufta, som ved bestigning av høye fjell topper, i skipstanker, på fly eller i siloer i landbruket • innsnevringer i luftveiene, som ved astma eller hvis et fremmedlegeme har satt seg fast slik at luftpassasjen blir hindret

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 37

Hviledyspné er tung pust i hvile.

37

20.05.11 14.47

• nedsatt respirasjonsfrekvens, som ved bruk sterke smerte stillende midler, spesielt morfin, narkotika i store mengder og ved lammelser i respirasjonsmusklene på grunn av sykdom • lavt O2-innhold i blodet som kan skyldes anemi og store blødninger • nedsatt blodsirkulasjon fordi hjertet arbeider dårlig, som ved hjerteinfarkt og hjertesvikt med lungeødem • redusert gassutveksling fordi lungevevet er skadet, som ved KOLS hvor lungeoverflaten er redusert fordi alveolveggene er ødelagt • fysiske og psykiske belastninger • mekaniske hindringer som sterk fedme og tilstivning av brystkassen, som ved Bekhterevs sykdom hvor brystkassen er hindret i å utvide seg og lungene fylles dårlig

Årsaker: • Sykdommer i luftveiene • Mangel på O2 i lufta • Forsnevringer i luft veiene • Nedsatt respirasjons frekvens • Lavt O2-innhold i blodet • Nedsatt blodsirkulasjon • Redusert gassutveks ling • Fysiske og psykiske belastninger • Mekaniske hindringer

Ved dyspné vil du kunne se følgende: • Respirasjonen er anstrengt.

• Hjelpemusklene i halsen, nakken og skuldrene blir brukt.

• Respirasjonen er overflatisk eller dyp.

• Huden, slimhinnene og neglene er blåfarget (cyanose).

• Pustelydene er unormale – hvesende, surklende eller pipende.

• Pasienten er urolig og redd for ikke å få puste.

• Pasienten hoster.

Behandling og sykepleietiltak Grunnlidelsen behandles medisinsk. Her beskriver vi en del generelle tiltak ved dyspné. Behandlingen og sykepleietiltakene ved dyspné er også beskrevet under de sykdommene hvor dette er et symptom. Førstehjelp ved akutt respirasjonssvikt er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Pleietiltakene har som formål å lette respirasjonsarbeidet til pasienten. Dette kan man gjøre på denne måten: • Sørge for at pasienten har et behagelig sengeleie. La pasi enten sitte oppreist med god støtte av puter som får bryst kassen fram. Dette kaller vi toraksleie. La eventuelt pasi enten få ligge i et godt sideleie med hevet hjertebrett.Ved alvorlig dyspné kan det være godt å sitte framoverbøyd.

Førstehjelp ved akutt respirasjonssvikt er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

38

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 38

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

• Ha et trillebord over sengen som er dekket med en pute som pasienten kan støtte seg på.

• Regulere romtemperaturen. Rommet må ikke være for varmt eller kaldt. Et varmt og fuktig baderom kan forverre tilstanden.

• Lufte rommet med jevne mellomrom eller ha åpent vindu hele tiden for at pasienten skal få frisk luft.

• Opptre så rolig som mulig.

• Bistå pasienten med det han ikke klarer i det daglige stellet og i andre gjøremål.

• Avpasse aktiviteter etter hva pasienten klarer.

• Gi kost og drikke som inneholder nok energi. Pustearbei det krever mye energi.

• Bistå ved oksygenbehandling. Det kan også være aktuelt å tilføre oksygen dersom pasienten er alvorlig plaget av dyspné. Helsefagarbeideren må lære seg å administrere surstoffbehandling. Framgangsmåten ved oksygenbehand ling er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Pleie: • Behagelig sengeleie • Støtte for armene • Regulere romtempera turen • Frisk luft • Ro • Hjelp i stell • Bistå med oksygen behandling Framgangsmåten ved oksygenbehandling er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Observasjoner og rapportering Det er viktig å observere forandringer i pasientens respirasjon. Dette er en av de grunnleggende observasjonene i alt pleiearbeid og skal gjøres kontinuerlig, selv om pasienten til vanlig ikke har problemer med pusten. Det skal rapporteres både skriftlig og muntlig dersom du ser endringer. Din observasjon er nødvendig for at pasienten skal få best mulig behandling. Du bør observere dette: 1. Fargen på hud og slimhinner 2. Hvordan pasientens respirasjon er: • Hurtig, dyp eller overflatisk • Uregelmessig • Hvesende, pipete eller surklete • Anstrengt, om hjelpemusklene blir brukt 3.Virkningen av eventuell behandling

Hoste og oppspytt Sykdommer i luftveiene og lungene gjør at cellene i slimhinnen produserer slim eller sekret som kan inneholde døde hvite blodceller, mikroorganismer og dødt vev.Vi kaller dette

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 39

39

20.05.11 14.47

oppspytt eller ekspektorat. Hosterefleksen vår sørger for at vi fjerner dette ved å hoste det opp. Hoste og oppspytt er derfor et symptom ved sykdommer og irritasjoner i luftveiene og lungene.

Når pasienten har hoste eller oppspytt, er det viktig at du observerer og rapporterer dette. Hosten og oppspyttet kan variere.

Hosten: • Med eller uten oppspytt.

• Tørr eller produktiv. Tørr hoste skyldes ofte irritasjon av slimhinnen i halsen, og det er ingen produksjon av slim.Ved produktiv hoste hoster vi opp oppspytt.

• Sitter dypt eller sitter i de øvre luftveiene.

• Pipende som ved astma og gjøende som ved kikhoste.

Oppspyttet: • Farge: Oppspyttet kan være blankt, hvitt, gulgrønt, rødt eller brunlig. Blankt og hvitt oppspytt er ofte normalt. Hvitt kan være tegn på infeksjon, mens et gulgrønt oppspytt i de fleste tilfeller skyldes infeksjon. Rødt eller brunlig kan være tegn på blod.

Et lyserødt, skummende oppspytt er tegn på lunge ødem og skal rapporteres til sykepleier straks.

• Konsistensen kan være slimete, seig eller skummende.

Behandling og sykepleietiltak Behandling av hoste og oppspytt vil være avhengig av årsaken til symptomene.

Hos pasienter som har hoste og oppspytt, bør du passe på følgende: • Sørg for at pasienten har det han trenger ved hoste med oppspytt. Det kan være engangsspyttekrus med lokk, tørkepapir og en plastpose til å kaste det brukte papiret i.

• Pasienten bør ha rikelig væsketilførsel. Drikke gjør opp spyttet mer tyntflytende og lettere å hoste opp.Varmt drik ke og halspastiller kan lindre irriterende hoste.

• Du må sørge for at det alltid er drikke tilgjengelig for pasienten. Han må også få mulighet til å skylle munnen,

Hoste og oppspytt er et symptom ved sykdommer og irritasjoner i luftveiene og lungene.

40

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 40

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Pleie: • Nødvendig utstyr • Rikelig drikke • Riktig hosteteknikk • Smittevern

og det må gis godt munnstell. Oppspytt gir ofte vond smak og ubehagelig ånde.

• Riktig hosteteknikk. Hosten får opp sekretet og hindrer at det blir liggende og irritere luftveiene og lungene.

Sekret som ikke hostes opp, kan gi lungebetennelse.

Framgangsmåten for å gi hostehjelp med støtte eller PEP-maske er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

• Både hosten og oppspyttet kan inneholde mikroorganis mer. Du bør sammen med pasienten ta hensyn til dette og følge prinsippene ved smittevern som er beskrevet i kapitlet om smittevern.

• All bevegelse og aktivitet er viktig for å få opp slim.

Framgangsmåten for å gi hostehjelp med støtte eller PEP-maske er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Framgangsmåten ved prøvetaking av oppspyttet er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Som helsefagarbeider kan det bli nødvendig at du må ta prøve av oppspyttet. Framgangsmåten ved prøvetaking av oppspyttet er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Tegn ved sykdommer i nervesystemet Bevissthetsforstyrrelser Bevisstheten eller våkenheten vår er regulert av sentralnervesystemet. Endringer av bevisstheten kan komme av skade eller sykdommer i hjernen eller andre sykdomstilstander som påvirker hjernen. Bevissthetsforstyrrelser er alltid et alvorlig tegn og skal alltid undersøkes. Forenklet og grovt regner vi med tre typer av bevissthetsforstyrrelser: • Vedvarende reduksjon av bevisstheten. Det finnes grader av vedvarende redusert bevissthet.Vanligvis snakker vi om at pasienten er våken som et tegn på at bevisstheten ikke er forstyrret. Somnolent er uttrykket man bruker om en pasient som er søvnig, soporøs om en som sover men lar seg vekke og komatøs om en som er bevisstløs.

• Synkope eller besvimelse er en plutselig og kortvarig reduksjon av bevisstheten. Besvimelse skyldes ofte plutselig fall i blodtrykket.

• Varierende reduksjon av bevisstheten som innebærer at pasienten varierer mellom å være våken og sløvet. Dette ser man ofte ved akutt forvirring.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 41

Bevisstheten eller våkenheten vår reguleres av sentralnervesystemet.

Endringer av bevisstheten kan komme av skade eller sykdommer i hjernen eller av andre sykdomstilstander som påvirker hjernen. Bevissthetsforstyrrelser er alltid et alvorlig tegn og skal alltid undersøkes.

41

20.05.11 14.47

Hodepine er et vanlig symptom ved sykdommer i nervesystemet.

Vanligvis opptrer hodepine sammen med andre symptomer. Hodepine kan også være et symptom ved sykdommer i andre deler av kroppen.

Observasjoner og vurdering av bevissthetsnivåer Grad av bevissthet: 1. Pasienten er helt våken.

2. Pasienten er trøtt, men svarer på tiltale.

3. Pasienten svaret tregt på tiltale.

4. Pasienten reagerer på tiltale, men svarer ikke.

5. Pasienten reagerer på smerte, men ikke på tiltale.

6. Pasienten reagerer ikke på smerte.

Hodepine Hodepine er et vanlig symptom ved sykdommer i nervesystemet.Vanligvis opptrer ikke hodepine alene som symptom, men sammen med andre symptomer. Hodepine kan også være et symptom ved sykdommer i andre deler av kroppen, som ved høyt blodtrykk, synsproblemer, bihulebetennelse og anemi.Vanligvis er hodepine en helt ufarlig tilstand, men den kan være et tegn på alvorlige sykdomstilstander i hjernen, som hjernehinnebetennelse og hjernesvulst. Hodepine uten en forklarlig årsak skal alltid utredes.

Søvn og hvile Søvn og hvile er et av våre grunnleggende behov. Å få nok søvn er viktig for trivsel og helse. Søvnbehovet vårt varierer med alder og fra person til person. Som hovedregel gjelder at hvis man er uthvilt på dagtid, har man fått tilstrekkelig med søvn, uavhengig av hvor mange timer man har sovet.

• Spedbarn har behov for 11–23 timer i døgnet • Ved 12-årsalderen er behovet 8 timer i døgnet • Søvnbehovet synker med økende alder. Eldre sover ca. 6– 7 timer i døgnet.Vi skal være oppmerksomme på at søvn behovet også er svært individuelt.

• Søvnbehovet øker ved psykiske påkjenninger og ved sykdom.

Som menneske har vi alle en biologisk klokke.Vi er «styrt» til å sove om natten når det er mørkt, og å være i aktivitet om dagen når det er lyst.Vi henter energi fra dagslyset.Vår biologiske klokke har et visst individuelt preg: Noen av oss er A-mennesker, andre er B-mennesker.

Søvn og hvile er et av våre grunnleggende behov. Å få nok søvn er viktig for trivsel og helse.

42

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 42

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Under nattesøvn foregår det en kontinuerlig prosess, hvor nedbrutt vev bygges opp og stressnivået i kroppen bearbeides. Derfor kan vi møte morgendagen med oppladede batterier. I løpet av tiden vi sover, har søvnen ulike stadier.

Vi snakker om to ulike nivåer av søvn. Under REM-søvn (fra engelsk: rapid eye movements) drømmer vi, og man tror at i dette stadiet bearbeides stress og emosjonelle belastninger. Et dypere nivå er NREM (fra engelsk: none rapid eye movements). I dette stadiet kan vi ikke huske drømmer, og man antar at det er under denne søvnen at vevet bygges opp igjen. For å kunne våkne uthvilt må vi ha hatt begge disse stadiene.

Under nattesøvn foregår det en kontinuerlig prosess, hvor nedbrutt vev bygges opp og kroppens stressnivå bearbeides. Derfor kan vi møte morgendagen med oppladede batterier.

Søvnproblemer rammer mange mennesker. Rundt 1/3 av befolkningen klager over mangel på søvn. Salget av sovetabletter har økt. Noen har vanskelig for å sovne om kvelden, andre sovner greit, men våkner ut på natten og får ikke sove igjen. Andre igjen sover, men kvaliteten på søvnen er dårlig.

I løpet av tiden vi sover, har søvnen ulike stadier.

For å kunne våkne uthvilt må vi ha hatt begge disse stadiene.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 43

43

20.05.11 14.47

Årsakene til søvnproblemer kan være • redsel for ikke å få sove • mye søvn om dagen, for lange middagslurer • stress og en vanskelig livssituasjon • psykiske lidelser; depresjon gir økt søvnbehov, men forstyrret søvn kan også være ett av mange symp tomer på depresjon • bruk av legemidler • symptom ved enkelte sykdommer, for eksempel hypotyreose • smerter • angst, for eksempel i forbindelse med alvorlig sykdom • snorkesyke eller søvnapné • kaffe, alkohol og fysisk aktivitet kort tid før man legger seg Dårlig søvn kan gi • nedsatt trivsel • konstant trøtthet • irritabilitet • hodepine • konsentrasjonsproblemer • nedsatt yteevne både mentalt og fysisk • langvarige søvnvansker kan ramme hele livssituasjonen STOPP LITT Tenk etter om du selv nylig har hatt en natt der du lå lenge før du fikk sove. Hva tror du årsaken til dette var?

Diskuter med andre elever erfaringene deres med dårlig søvn og følelser i kroppen etter en natt med lite søvn.

En god dag med aktivitet både fysisk og mentalt hjelper til at natten kan bli god. Som helsefagarbeider kan du være med på å hjelpe pasienter med å finne fram til aktiviteter de trives med og som gir dem mening – aktiviteter som stimulerer både fysisk og sosialt.

44

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 44

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Behandling og sykepleietiltak Behandling av søvnproblemer er om mulig å finne årsaken til at pasienten ikke får sove. Ofte vil endringer av livsstil og daglige rutiner gi bedre søvn. Hos noen kan det være nødvendig med utredning av søvnproblemene ved søvnlaboratorier. Noen kan i en periode ha behov for legemidler.

En av oppgavene dine i den daglige pleien er å legge til rette for at pasientene får nok søvn og hvile. Under sykdom trenger man ekstra søvn slik at kroppen får restituert seg.

Dette kan du sikre ved å • sørge for at pasienten ikke er tørst eller sulten før han skal sove • sørge for at pasienter som har smerter, er smertefri • sørge for at sengen er god og behagelig å ligge i • lufte rommet før leggetid • passe på at rommet har den temperaturen som pasienten liker å ha om natten • sette fram drikke på nattbordet • legge til rette for at pasienten kan følge sine vante rutiner, som å lese i en bok

For å få hvilt godt og slappet av må pasienten ha en god liggestilling. Greier ikke pasienten å snu seg selv i senga, må han ha hjelp til dette flere ganger om natten. Et godt kveldsstell etter rutiner som han er vant med, og med tom urinblære gir velvære. Du må også legge til rette slik at han kan greie å komme seg på toalettet om natten om han trenger dette. Trenger han hjelp av deg, må ringesnoren være lett tilgjengelig. Urinflaske eller toalettstol skal stå i nærheten av senga dersom dette er aktuelt. Noen liker å ha litt lys på slik at de ser når de må stå opp og komme seg til toalettet, og vil at lyset skal være på der inne. Det å måtte famle seg fram i mørket kan føre til fallulykker hos eldre.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 45

45

20.05.11 14.47

Observasjoner og rapportering Det er viktig å observere endringer i pasientens søvnmønster. Forandringer rapporteres både muntlig og skriftlig. Dette er viktig for videre behandling og pleie.

Du bør spesielt observere dette: 1. Om det tar lang tid før pasienten sovner 2. Om pasienten sovner fort, men våkner etter kort tid 3. Om pasienten har en urolig søvn 4. Om det er spesielle årsaker til manglende søvn, for eksempel smerter og bekymringer 5. Om det er symptomer på søvnløshet

Tegn ved sykdommer i fordøyelsesorganene Kvalme og brekninger Kvalme og brekninger er vanlig ved mange ulike sykdomstilstander, for eksempel • omgangssyke, som ofte skyldes en virusinfeksjon og er svært smittsom • hodeskader, for eksempel hjernerystelse • sykdommer i fordøyelseskanalen • sterke smerter som ved hjerteinfarkt og større vevsskader ved ulykker • forgiftninger • bivirkninger av legemidler, for eksempel cellegift • psykiske påkjenninger • graviditet

Kvalme og brekninger er vanlig ved mange ulike sykdomstilstander.

46

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 46

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Enkelte sykdomstilstander kan gi oppkast med spesielle kjennetegn: • Hematemese er blodig oppkast: Det kan være friskt blod på grunn av blødninger i spiserøret, eller kaf fegrutlignende oppkast kan skyldes at blod blander seg med saltsyren fra magesekken. Hematemese kan skyldes magekreft eller blødende magesår.

• Fekale brekninger har lukt og utseende som avføring.

Det kan forekomme ved tarmslyng og ved svulster i tykktarmen. Inneholder ufordøyde og fordøyde matrester fra tarmen.

• Grønnlig galle ser vi etter langvarige brekninger.

Magesekken er da tom, og det er innholdet i tolv fingertarmen som kommer opp.

• Sprutbrekninger er brekninger som kommer plutselig og uten forvarsel som kvalme. Forekommer hos babyer som har en innsnevring av magesekkens nedre lukkemuskel (pylorus) og ved svulster i mage sekk og øvre del av tynntarmen.

Behandling og sykepleietiltak Målet for behandlingen ved kvalme og brekninger er å redusere kvalmen og ubehaget. Normal væske- og elektrolyttbalanse må opprettholdes, og ved omgangssyke må man unngå å smitte andre ved et strengt smittevern.

For å redusere eller lindre ubehaget ved kvalme og brekninger kan du • passe på at pasienten har rene pussbekken og tørkepapir tilgjengelig • gi kald klut på pannen eller til å tørke vekk svette • sørge for frisk luft på rommet • gi friskt vann til å skylle munnen • la pasienten få pusse tennene • gi drikke når pasienten klarer å ta til seg drikke • gi tørre kjeks • sørge for at pasienten ikke utsettes for sterke lukter som virker kvalmende, som røyk, parfyme og matlukt • redusere stimuli og gi pasienten ro • aldri forlate en pasient som kaster opp

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 47

Pleie: • Utstyr tilgjengelig • Kald klut • Frisk luft • Skylle munnen • Pusse tenner • Drikke • Fjerne ubehagelig stimuli • Forlat ikke pasienten

47

20.05.11 14.47

Observasjoner og rapportering Det er viktig at man observerer pasienten på endringer i symptomene og virkningen av eventuell behandling. Dette skal rapporteres både muntlig og skriftlig.

Det du bør observere, er følgende: 1. Hva utløste kvalmen og oppkastet?

2. Hvordan oppkastet ser ut: konsistens, farge, lukt og mengde.

3. Tegn på for lite væske (uttørking).Ved langvarige og hyppige brekninger kan pasienten få innsunkne øyne, tørre slimhinner og stående hudfold.

4. Om det er sprutbrekninger.

Diaré Avføring (feces) er et av avfallsproduktene fra kroppen. Normal avføring er bløt og fast formet. Den varierer fra lys til mørkbrun – avhengig av hva vi spiser. Det mest vanlige er at man har en til to avføringer per dag. Men det er ikke uvanlig at det kan gå flere dager mellom hver avføring. Diaré er avføring som er tyntflytende og uten form. Den inneholder mer væske enn normal avføring og kan være årsak til et stort væsketap. Avføringen går så fort gjennom tarmen at oppsugingen av væske og elektrolytter hemmes. Når små barn har vedvarende diaré, skal man kontakte lege på grunn av faren for uttørking og forstyrrelser i elektrolyttbalansen.

Diaré er vanlig ved • infeksjoner i fordøyelseskanalene, for eksempel ved mage- og tarminfeksjon som ved omgangssyke og salmonellainfeksjon • sykdommer i fordøyelseskanalen, som ulcerøs kolitt og Crohns sykdom • psykisk belastning eller stress, for eksempel eksamensdiaré • ved bruk av cystostatika og enkelte legemidler, for eksempel antibiotika • ved overbelastning av tarmen ved for sterkt nærings konsentrat • obstipasjon hvor tynn avføring siver mellom avførings knollene i tarmen (obstipasjonsdiaré)

48

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 48

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Behandling og sykepleietiltak Behandlingen ved diaré er å behandle den underliggende årsaken til symptomet. Les mer om dette i kapittel 15 om fordøyelsessykdommer.

Diaré er avføring som er tyntflytende og uten form. Den inneholder mer væske enn normal avføring og kan føre til stort væsketap.

Ved diaré kan du bistå pasienten ved å • sørge for at han får vasket seg godt nedentil • se til at hjelpemidler er tilgjengelig dersom det er nødvendig, for eksempel dostol eller truseinnlegg • sørge for at han får vannavstøtende salve dersom han blir sår • lufte rommet • gi rikelig drikke med salter og sukker, som har en stoppende effekt, blåbærsaft og cola • unngå melkeprodukter • huske tiltak som hindrer smitteoverføring ved mistanke om smitte

Diaré er et vanlig tegn ved sykdom.

Pleie: • Vask nedentil • Salve • Frisk luft • Rikelig drikke • Ikke melk • Smittevern Prosedyren for å ta avføringsprøver er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Dersom man mistenker at diareen skyldes en infeksjon, eller dersom det er blod i den, tar man prøve av avføringen for å undersøke dette. Prosedyren for å ta avføringsprøver er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

Observasjoner og rapportering Det er viktig å observere om det er endringer i pasientens tilstand ved diaré. Dette skal rapporteres både muntlig og skriftlig. Dine observasjoner er viktige i den videre behandlingen av diareen.

Du bør observere • antall tømminger per døgn • hyppighet, mengde og konsistens • farge og lukt • om avføringen er tilblandet blod og slim • tegn på for lite væskeinntak og uttørking (dehydrering)

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 49

49

20.05.11 14.47

Tegn ved sykdommer i nyrene og urinveiene

Væskebalanse er kroppens evne til å lage likevekt mellom væsken vi inntar, og væsken vi gir fra oss.

Væskebalansen Vann er grunnlaget for alle prosesser i kroppen vår.Væsken i kroppen brukes til stoffskiftet i cellene. Den bidrar til å: • transportere næringsstoffer til cellene og avfallsstoffer fra cellene • oppløse stoffer som skal tas opp i blod og lymfe • regulere kroppstemperaturen

Væske blir tilført kroppen gjennom mat og drikke og vann fra stoffskiftet i cellene.Væske utskilles gjennom urin, avføring, svette og respirasjon.

45–70 % av kroppsvekten vår er vann. Muskelvev inneholder 70–75 % vann og fettvev 10–15 % vann.Vi har væske inne i cellene (intracellulært) og mellom blodårene og mellom cellene (ekstracellulært). Konsentrasjonen av elektrolytter inni og utenfor cellene regulerer vanninnholdet i cellene.

Væskemangel kan være et tegn på sykdom.

Væskebalanse er kroppens evne til å lage likevekt mellom væsken vi inntar, og væsken vi gir fra oss. ADH (antidiuretisk hormon) er et hormon som dannes i hypofysen. Det regulerer utskillelsen av væske gjennom nyrene. Nyrene skiller ut væsken som urin. I tillegg skiller vi ut væske gjennom avføringen, kroppssekret, svette og når vi puster. Konsentrasjon i urinen og mengden urin er en indikator på hvordan væskebalansen i kroppen er. Morgenurinen er mer konsentrert og vanligvis mørkere enn urinen senere på dagen. Normal urin skal ha fargen klar til lysegul. Du kan lese om væskebalansen i Anatomi og fysiologi, kapittel 14.

Væske blir tilført kroppen gjennom mat og drikke og vann fra stoffskiftet i cellene. Har vi økt væskeinntak, øker væskeutskillelsen. Selve tørstesenteret ligger i hypotalamus. Hos eldre mennesker er denne reguleringsmekanismen ofte svekket, og derfor vil mange eldre ikke føle tørst. De kan risikere å komme i væskeunderskudd og blir dehydrerte.

Tørste er ikke nødvendigvis et tegn på væskemangel. Salt mat, buljong, søt saft og brus gjør at man blir tørst, og bør unngås dersom pasienten drikker lite. Drikkemengden per døgn bør være fra 1,5 til 2 l per døgn.Ved sterk varme og stor muskelaktivitet må drikkemengden økes betraktelig, ca. 1 ml per kcal man forbruker.

50

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 50

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Tegn: • Tørste • Tørr hud og slim hinner • Stående hudfold • Mørk, konsentrert urin • Svimmelhet • Akutt forvirring • Obstipasjon • Hodepine

Det kan være ulike årsaker til væskemangel: • Infeksjonssykdommer; ved feber øker væskebehovet med 300 ml for hver grad temperaturen stiger over 37 ºC • Økt utskillelse av væske, som ved diabetes mellitus • Kvalme og brekninger • Langvarig diaré • Bruk av vanndrivende legemidler • At pasienten ikke får tak i drikke eller er for beskjeden til å be om det • Nedsatt matlyst • Nedsatt tørstefølelse hos eldre • At personer med en demenssykdom ikke husker å drikke

Pleie: • Nok drikke tilgjengelig • Hjelp om nødvendig • Måle drikke og diurese • God hudpleie og munnstell

Tegn på for lite væske i kroppen (dehydrering) kan være følgende: • Tørste • Tørr tunge og sår munn • Tørr hud og stående hudfolder. Det kan man se ved at man presser en hudfold sammen over brystbeinet. Om huden blir stående, er det tegn på væskemangel (stående hudfold) • Urinen blir konsentrert og mørk på farge; liten diurese • Blodtrykket kan falle, og pasienten blir svimmel • Akutt forvirring, noe som kan mistolkes som demens • Obstipasjon er vanlig ved væskemangel • Hodepine

Behandling og sykepleietiltak Behandlingen ved væskemangel og forstyrrelser i elektrolyttbalansen er å tilføre væske gjennom munnen dersom pasienten kan drikke, eller ved intravenøs væsketilførsel.

Hos en pasient som er dehydrert, kan det være nødvendig å • sørge for at pasienten har nok og friskt drikke tilgjengelig • hjelpe dem som ikke klarer å få i seg nok drikke • måle drikke og diurese • holde oversikt over hvor ofte pasienten har avføring • gi god hudpleie og godt munnstell • smøre hud og lepper med fuktighetskrem Observasjoner og rapportering Det er viktig at man observerer eventuelle tegn på væskemangel og virkningen av behandling som er satt i gang.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 51

51

20.05.11 14.47

Dette skal rapporteres både muntlig og skriftlig.

Normal urin er lysegul og har behagelig lukt.

Det du bør observere, er • hud og slimhinner • fargen på urinen og mengden • blodtrykket • eventuelle bevissthetsforstyrrelser • obstipasjon

Forandringer i urinen kan være tegn på sykdommer i nyrene, men også i andre organer, for eksempel leveren.

Observasjon av urinen Normal urin består av vann, avfallsprodukter som kreatenin og urinstoff som nyrene skiller ut fra blodet, og noen salter.

Den er lysegul, litt avhengig av væskeinntak, klar og har behagelig lukt. Diuresen, døgnurinen, varierer fra 1,5 l til 2 l per døgn. Forandringer i urin, både mengde, farge, utseende og lukt, kan være tegn på sykdommer i nyrene, men også i andre organer, for eksempel leveren.

Det er viktig å observere forandringer i urinen: • Mengde. Anuri er små urinmengder og kan være tegn på uttørking og nyresvikt. Store urinmengder er vanlig ved diabetes.

• Farge. Mørk urin er ikke nødvendigvis et tegn på sykdom, men kan også være tegn på en konsentrert urin på grunn av lavt drikkeinntak. Hematuri er blod i urinen og er vanlig ved nyrestein og urinveisinfek sjon. Rød urin. Dersom undersøkelsen av urin ikke viser blod, kan fargen skyldes inntak av rødbeter eller andre fargede grønnsaker.

• Lukt. Illeluktende urin er vanlig ved urinveisinfeksjon.

• Utseende. Grumsete urin er også vanlig ved urinveis infeksjon. Mørkebrun urin er vanlig ved lever- og galleveissykdommer.

Framgangsmåten når man tar urinprøve og undersøker urinen med stiks, er beskrevet i Prosedyrer i pleie og omsorg.

52

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 52

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

20.05.11 14.47

Oppgaver til kapittel 1 1. Hva er forskjellen på akutte og kroniske sykdommer?

2. Beskriv hva feber er, og hvordan man kan observere at en person har feber.

3. Hva er normal respirasjonstakt (pustetakt) hos voksne personer, og hvordan skal du opptre når du skal telle respirasjonstakten?

4. På hvilke måter kan man måle temperaturen på en pasient?

5. Hva er symptomer på væskemangel?

6. Beskriv normal urin.

1. Hva er et frostanfall, og hva vil du gjøre om du opplever det?

2. Ta for deg ulike sykdomstilstander og beskriv hvilken type smerte som er vanligst. Hva mener vi med at smerteopplevelsen er subjektiv?

3. På hvilke måter kan smerter lindres, og hvilken omsorg bør vi gi?

4. Hva skal vi observere når det gjelder hoste og oppspytt fra en pasient?

5. Hva bør du observere hos en pasient med væskemangel (dehydrering)?

1. Tor Bie, 45 år, har fått influensa. Han har feber (39 ºC), øynene og nesa renner, halsen klør, og kroppen verker. En kveld får han et frostanfall. Han skjelver og hakker tenner under dyna. Ta for deg de ulike symptomene. Hva kan et frostanfall være symptom på? På hvilken måte kan du hjelpe ham til å få det bedre?

2. Solfrid er blitt operert for brystkreft og må ha cellegiftbehandling. Hun blir kvalm og får dårlig matlyst i forbindelse med behandlingen. Hun har også en plagsom diaré. Lag en pleieplan for Solfrid hvor du tar med kvalme, dårlig matlyst og diaré.

Begrunn tiltakene dine.

3. Lise Hansen, 80 år, har fått diaré som har vart i noen dager. Avføringen er vanntynn, og hun klager over sårhet rundt ende tarmsåpningen. Hun vil helst holde senga og er slapp og sliten. a) Hvordan kan du forebygge at du selv og andre pasienter blir smittet? b) Hva er det viktig å legge vekt på i den daglige pleien av fru Hansen, og hvorfor? c) Hvordan kan du observere om fru Hansen blir uttørket? Begrunn svarene dine.

1: Grunnleggende sykepleie

Sykdommer_bind1_kap_01_bm_CS5.indd 53

53

20.05.11 14.47

2

Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Et friskt menneske veksler mellom aktivitet og hvile.Vi kan ikke være aktive i lengre tid uten å hvile oss iblant. Kroppen vår har behov for å «slappe av». Under søvnen er hjertefunksjonen nedsatt, blodsirkulasjonen går langsommere, og respirasjonen er roligere. Det er bare fordøyelsesprosessen som aktiviseres under søvn. Samtidig vet vi at aktivitet og et godt kosthold er viktig for helsen vår. Dersom vi ikke bruker kroppen, vil funksjonsevnen reduseres. Skal vi ha en god helse, må det være en balanse mellom aktivitet og hvile. Som friske mennesker kjenner vi etter noen få dager «i senga» at kroppen svekkes, vi blir slappere og trøttere og får dårlig matlyst.

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 54

20.05.11 14.48

Hvile, aktivitet og riktig kosthold er viktig for helsen.

Immobilitet betyr at et menneske har begrenset mulighet til å bevege seg og være i aktivitet. Begrensningen kan være over kortere tid, som etter et beinbrudd, eller lengre tid som ved sengeleie etter alvorlig sykdom eller hjerneslag. Immobilitet må ikke forveksles med passivitet eller inaktivitet. Å være passiv eller inaktiv innebærer at personen i større grad etter eget ønske ikke deltar eller er uvirksom. Aktivitetsnivået vårt vil endre seg gjennom de ulike livsfasene, og det er naturlig at et eldre menneske ikke er like aktivt som i yngre år.Ved immobilitet er begrensningen i aktiviteten styrt av ytre faktorer som vi ikke kan styre over selv.

Når vi ikke bruker kroppen, reduseres funksjonsevnen.

Immobilitet betyr at et menneske har begrenset mulighet til å bevege seg og være i aktivitet.

Ved langvarig immobilisering vet vi at kroppens organer blir påvirket i større eller mindre grad. Funksjonshemmede som er avhengig av rullestol, er en gruppe som kan få komplikasjoner på grunn av immobilitet. For 30–40 år siden var det vanlig at man etter en operasjon eller en barnefødsel måtte ligge til sengs i flere dager før man fikk stå opp av senga. I dag skal man ut av senga og på beina senest dagen etter operasjonen eller like etter at man har født. Mange av komplikasjonene ved immobilitet unngås av den grunn.

Immobilitet kan gi fysiske og psykiske skader.

Årsakene til komplikasjoner ved immobilitet er mange og sammensatte. Den mest merkbare forandringen skjer i musklene fordi de ikke brukes.

I dette kapitlet ser vi på forebygging av hver enkelt komplikasjon for seg, men du må være oppmerksom på at flere av dem kan forekomme på samme tid. De forebyggende og behandlende sykepleietiltakene for hver komplikasjon er mer utførlig beskrevet i de kapitlene hvor de enkelte sykdommene eller komplikasjonene er temaet.

Det er ikke alle pasienter som får komplikasjoner i forbindelse med langvarig immobilitet. Det kommer an på sykdommen, om allmenntilstanden er dårlig, hvor gammel pasienten er, og hvor aktiv pasienten klarer å være. Eldre er mer utsatt for komplikasjoner ved immobilitet enn yngre fordi kroppen generelt har mindre reservekapasitet. Utsatte grupper er dermed eldre mennesker, tynne og overvektige personer, personer som er bevisstløse eller har lammelser, og personer som har nedsatt allmenntilstand.

2: Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 55

55

20.05.11 14.48

Nedsatt aktivitet Immobilitet/Nedsatt aktivitet Nedsatt oksygenbehov Nedsatt muskelhjelp for blodsirkulasjon

Muskelatrofi

Nedsatt lungeventilasjon

Minsket strekk på knoklene

Opphoping av slim

Svekkelse Beinskjørhet

Opphoping av kalsium

Nyrestein ranse for a ktiv tt tole dsa it e e t N Nedsatt utholdenhet Utilstrekkelig uttømning av avfallsprodukter fra stoffskiftet

Mer inaktivitet

Dårlig leddbruk

Akutt oksygenmangel

Kontraktur

Den onde sirkel ved mangel på bruk av kroppen. Muskelatrofi gjør musklene svake. Svake muskler gjør at en ikke blir så aktiv og utholdende. Det fører til fysiologiske forandringer i skjelett/muskelsystemet og lungene. Kilde: P. Mitchell, Grunnleggende sykepleie.

De vanligste komplikasjonene er • psykiske reaksjoner • nedsatt balanse • svekkelse av musklene • trykksår (decubitus) • lungebetennelse (pneumoni) • forstoppelse (obstipasjon) • blodpropp (trombose) • urinveisinfeksjon (cystitt) • nyrestein • svekkelse av skjelettet (beinskjørhet, osteoporose) • feilstillinger (kontrakturer) • nedsatt matlyst

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 56

20.05.11 14.48

Utsatte grupper er • eldre • tynne • overvektige • bevisstløse • personer med lammelser • personer med nedsatt allmenntilstand

En av de viktigste oppgavene for en helsefagarbeider er å ha kunnskap om hva immobilitet kan føre til. Det må settes i verk forebyggende tiltak i den daglige pleien som hindrer at det utvikler seg komplikasjoner når en pasient er immobil.

Ved immobilitet er den beste og viktigste forebyggingen av komplikasjoner tidlig mobilisering ved aktivitet og riktig ernæring.

En god regel sier: Det er lettere å forebygge (profylakse) enn å behandle.

Vi kan forebygge komplikasjoner ved aktivitet og riktig kosthold.

2: Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 57

57

20.05.11 14.49

Immobilitet fører til at en blir • trøtt • engstelig • rastløs • irritabel

Du arbeider som helsefagarbeider på rehabiliteringsavdelingen. Dere har både unge og gamle pasienter. For tre dager siden kom 17 år gamle Nils. Han hadde for litt over en uke side blitt skadet i en moped-ulykke om kvelden 16. mai. Ulykken hadde skjedd litt utenfor allfarvei slik at det hadde tatt noen timer før lege og ambulanse kom til stedet. Han var ganske kald da de kom.

Heldigvis var skadene ikke så omfattende. Han var litt forslått her og der, hadde fått en kraftig hjernerystelse og brukket høyre arm og venstre fot. Han er kommet til avdelingen din for å få opptrening i 1–2 uker. Du hilser på ham for første gang i dag. Du blir litt overrasket. Nils ser ikke bra ut, og han klager over at han føler seg helt utslitt. Han orker nesten ikke være ute av senga. Han ser blek ut, klager over smerte under venstre knehase, hoster og er uvel i magen.

Psykiske reaksjoner Det er velkjent at fysisk aktivitet gir velvære, bedrer arbeidskapasiteten og gir bedre søvn.Ved immobilitet skjer det motsatte. Undersøkelser har vist at pasienter som er sengeliggende eller immobile, etter kort tid blir trøtte, engstelige, rastløse og irritable. Mange opplever at de er isolert, og stemningsleiet blir nedsatt. Eldre mennesker som i utgangspunktet er svekket, kan få akutt forvirring.

STOPP LITT Tenk etter om det har vært en helg hvor du ikke har fått lov til å være sammen med vennene dine. Hvordan var du i humør den helgen?

Forebyggende sykepleietiltak Psykiske reaksjoner kan forebygges ved at man passer på og legger til rette for at en immobil pasient også har mulighet til sosiale aktiviteter. Det kan være en ekstra prat, musikk, radio, TV, bøker, en tur ut i frisk luft eller åpenhet for at familie og venner kan komme på besøk uavhengig av visittider. Får pasienten besøk, er det en hyggelig oppmerksomhet om du serverer en kopp kaffe til dem, som han sikkert ville ha gjort

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 58

20.05.11 14.49

om besøket hadde vært hjemme hos ham selv. Ta deg god tid, og hør på hva han har å fortelle. Sitt heller ned noen minutter enn å stå ved døra. Pasienten vil oppleve det som om du virkelig bryr deg om ham.Ved et langvarig sengeleie vil mange ha en TV på rommet. Klarer pasienten ikke å lese selv, kan lydbøker være et godt alternativ. Du kan skaffe musikk og lydbøker. De fleste biblioteker har et godt utvalg.

Et lesestativ kan være greit om pasienten ønsker å lese bøker, blader og aviser.

Forebyggende tiltak kan være å legge til rette for • sosial aktivitet • tid til en prat • besøk • å lytte til musikk, radio og lydbøker • å se TV • å lese bøker

Nedsatt balanse

Nedsatt balanse oppleves som svimmelhet.

Ved lengre tids immobilisering vil balansen og koordineringsevnen bli dårligere. En god balanse krever et samspill mellom ulike organer som øynene, balanseorganet, huden, musklene og leddene.Ved immobilitet svekkes dette samspillet, og pasienten opplever og beskriver det som svimmelhet.

STOPP LITT Dersom du en gang har vært syk i lengre tid, tenk etter hvordan det var å stå opp igjen den første gangen.

Forebyggende sykepleietiltak Koordinasjon, og dermed balansen, trenes best ved balansetrening og aktivitet. For sengeliggende pasienter kan det være at de endrer stillingen i senga ofte eller sitter litt på sengekanten innimellom.

Svekkelse av muskler Muskler som vi ikke bruker, blir svekket. Muskelmengden blir redusert, og kraften i musklene avtar både i styrke og utholdenhet. Pasienten opplever seg avkreftet og klarer ikke å bevege seg så mye. Noen kommer dermed inn i en ond sirkel hvor musklene svekkes enda mer.

Koordinasjon, og dermed balansen, trenes best ved balansetrening og aktivitet.

STOPP LITT

Balansetrening kan være å forandre stilling i senga eller å sitte på sengekanten

Gruppeoppgave: Bruk kunnskaper fra kroppsøvingsfaget og diskuter hvilket utbytte dere har av allsidig styrketrening. Alle skal begrunne påstandene sine.

2: Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 59

59

20.05.11 14.49

Forebygging av muskelsvekkelse: All form for bevegelse hindrer at musklene svekkes.

Forebyggende sykepleietiltak All form for bevegelse hindrer at musklene svekkes. Husk at selv en liten bevegelse er mer enn ingen bevegelse. Utnytt alle mulighetene, og la pasienten gjøre det han klarer selv av det daglige stellet. Oppfordre pasienten til å bevege seg i senga, løfte på bein og armer eller bevege føttene om han sitter i en stol.

Trykksår Ved langvarig sengeleie vil huden tørke ut og etter hvert skrumpe inn (atrofiere). I tillegg vil kroppsvekten når man ligger eller sitter, gi trykk mot underlaget slik at blodtilførselen til huden blir dårligere.Vanligvis er ikke dette noe problem fordi vi hele tiden er i bevegelse og forandrer stilling, men hos immobile pasienter kan dette føre til alvorlige sår, trykksår. Eldre mennesker og andre med nedsatt sensibilitet (følelse) er mer utsatt for trykksår.

Forebyggende sykepleietiltak Det er ofte aktuelt med observasjon av utsatte hudområder, trykkavlastning, massasje og bruk av fuktighetskrem.

Observasjon, forebygging og behandling av trykksår står beskrevet under trykksår i kapittel 6 om sykdommer i huden.

Lungebetennelse Illustrasjonen viser hvilke hudområder som er utsatt for å utvikle trykksår.

Trykksår oppstår når blodtilførselen til huden blir dårligere.

Forebygging av trykksår: observasjon av utsatte hudområder, trykkavlastning, massasje og bruk av fuktighetskrem.

Dersom pasienten i lengre tid blir liggende i samme stilling, blir aktiviteten til flimmerhårene i luftveiene nedsatt, og det blir redusert ventilering av lungene. Det blir vanskelig å hoste opp slimet som dannes. Slimet hoper seg opp i bronkiene, og det kan utvikles lungebetennelse.

STOPP LITT Sitt i grupper på fire og fire. To stykker er forsøkspersoner, A og B. Person A prøver å puste overfladisk, mens person B prøver å puste normalt dypt og rolig. Studer pustemåten og beskriv forskjellen på ventileringen av lungene hos A og B. Hvem av personene kan lett få lungebetennelse som komplikasjon? Begrunn påstanden.

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 60

20.05.11 14.49

Forebyggende sykepleietiltak Vi kan forebygge lungebetennelse ved å endre stilling i senga, ved pusteøvelser der vi hjelper pasienten med å puste dypt, ved lungefysioterapi og ved å gi hjelp til å hoste opp slim.Vi bør gi rikelig drikke som gjør slimet mindre seigt og lettere å hoste opp. Sykepleietiltak ved lungebetennelse og for å bedre pasientens respirasjon er beskrevet i kapitlene om generelle sykdomstegn og sykdommer i luftveiene og lungene.

Forebygging av lungebetennelse: Endring av stilling i sengen, god puste- og hosteteknikk, rikelig drikke, aktivitet.

Forebygging ved forstoppelse: Riktig kosthold, aktivitet og gode toalettvaner.

Forstoppelse Liten fysisk aktivitet gir nedsatt tarmperistaltikk og kan gi forstoppelse. Andre årsaker til at en pasient som er immobil, er utsatt for å få forstoppelse, kan være at han ikke klarer å gå på toalettet alene og må vente på hjelp, eller at han kvier seg for å be om hjelp eller for å bruke bekken. Pasienter som bruker bekken i senga, får ikke utnyttet tyngdekraften og magemusklene på samme måte som en som sitter på toalettet, og det kan gjøre at det blir vanskelig å få ut avføringen.

Nedenfor ser du en enkel framstilling av hvordan immobilitet kan føre til forstoppelse.

Nedsatt fysisk aktivitet gir nedsatt bevegelse i tarmen passasjen av tarminnholdet tar lengre tid og det blir sugd opp mer vann forstoppelse

Forebyggende sykepleietiltak Det er viktig med et riktig kosthold for å stimulere tarmperistaltikken og for at kroppen skal få nok og riktige næringsstoffer. Aktivitet stimulerer også tarmperistaltikken. Sykepleietiltak ved forstoppelse og ved forebygging av forstoppelse er beskrevet i kapitlet om sykdommer i fordøyelsesorganene.

Blodpropp Ved langvarig sykeleie øker risikoen for at det skal danne seg blodpropper. Årsaken er at blodet strømmer langsommere i de dype venene i beina som fører blodet tilbake til hjertet.

Dette kan gi avleiringer i åreveggene. Blodproppene kan bli værende i beina og danne tromber, eller det kan løsne propper som blir ført med blodstrømmen (embolier) til lungene.

Det er også fare for at det kan utvikle seg ødemer når blodet i venene blir hindret i å strømme tilbake til hjertet.

Blodpropp: Langvarig passivt sykenedsatt pleie bevegelse i leggmusklene nedsatt kraft fra muskel-vene-pumpen sakte blodgjennomstrømning i venene mot hjertet blodpropp kan dannes

Forebyggende sykepleietiltak Blodsirkulasjonen i venene i beinet øker ved muskelarbeid.

Pasienten bør opp av senga så raskt som mulig. Dersom det ikke er mulig, er det viktigste forebyggende tiltaket aktive og

2: Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 61

61

20.05.11 14.49

Forebygging av ødemer og blodpropp: Aktive og passive øvelser av beina og elastiske strømper.

Observer og rapporter tegn på disse symptomene: • Smerter og tyngde fornemmelse i leggen • Hoven, kald og blek legg • Feber Lungeemboli er en alvorlig komplikasjon til trombose.

passive øvelser som stimulerer muskel-venepumpen og får blodet tilbake til hjertet. Pasienten bør oppfordres til å løfte beina og gå skikkelig. En subbende gange stimulerer ikke muskel-venepumpen. Er pasienten sengeliggende, kan en sengesykkel gi bevegelse i muskulaturen og øke sirkulasjonen. Kan ikke pasienten klare å være litt i bevegelse, må en fysioterapeut lage et treningsprogram som du kan følge ved å hjelpe pasienten med passive øvelser i senga. Puter under leggene kan skape et konstant trykk på venene og hemme blodsirkulasjonen. Dette kan gi trombose i de dype venene i leggen. Elastiske kompresjonsstrømper anbefales.

Disse skal forordnes av lege eller fysioterapeut.

Du må observere og rapportere eventuelle tegn på blodpropp i beinet. Symptomer på trombose er smerter og tyngdefornemmelse i leggen. Leggen kan bli hoven, kald og blek. Pasienten kan få feber.

Lungeemboli er en alvorlig komplikasjon til trombose. Blodproppen, eller deler av den, kan gå med blodstrømmen og sette seg fast i en trangere åre, ofte i lungene. Du skal aldri massere leggen til en pasient med trombose. Det kan føre til at en blodpropp løsner.

Forebygging av urinveisinfeksjon: Rikelig drikke, oppreist stilling ved vannlating og god vask nedentil. Årsaker til urinveisinfeksjon: • Urinblæren blir ikke helt tømt.

• Resturinen gir grobunn for bakterie vekst.

• Det har vært dårlig vask nedentil.

• Pasienten har perma nent kateter.

Urinveisinfeksjon Urinveisinfeksjon kan forekomme ved sengeleie fordi pasienten ikke kommer opp og får tømt urinblæren skikkelig. Det blir liggende urin igjen i blæra, resturin (residualurin), som kan være grobunn for bakterievekst. Det kan være vanskelig å få vasket seg ordentlig når man ligger i senga, og dårlig vask nedentil kan gi urinveisinfeksjon fordi tarmbakterier kommer fram til urinrøret. Kvinner har kortere urinrør enn menn og er dermed mer utsatt for å få infeksjon. Pasienter med innlagt permanent kateter har stor risiko for å få en urinveisinfeksjon.

STOPP LITT Tenk etter: Hvordan tror du at du ville greie å få tømt urinblæren helt dersom du lå på ryggen og skulle tisse på et lite spissbekken?

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 62

20.05.11 14.49

Forebyggende sykepleietiltak Rikelig drikke øker gjennomstrømningen i nyrene og sørger for at urinen tynnes ut. Juice gir et surt miljø som bakteriene ikke trives i. Kvinner bør sitte oppreist om de må ha bekken i senga, og menn bør stå når de bruker flaske, for å unngå at resturin blir igjen i blæra og gir grobunn for infeksjon. På grunn av faren for urinveisinfeksjon ved permanent kateter foretrekker man i stedet intermitterende kateterisering så tidlig som mulig. Du kan lese mer om urinveisinfeksjoner i kapittel 16 om sykdommer i nyrer og urinveier.

Nyrestein: Avkalking av skjelettet fører til økt utskillelse av kalsium (kalk) gjennom nyrene.

Forebygging av nyrestein: Rikelig drikke og oppreist stilling ved vannlating.

Nyrestein Ved immobilitet vil det foregå en avkalking av skjelettet, som igjen gir en økt utskillelse av kalsium. Økt innhold av kalsium øker risikoen for at det danner seg nyrestein. På grunn av sengeleie vil urin bli liggende i nyrebekkenet fordi tyngdeloven også gjelder når urin skal renne fra nyrene og ned i urinblæren. Dette er ideelle forhold for dannelse av nyrestein.

Forebyggende sykepleietiltak Rikelig drikke øker gjennomskyllingen av urinveiene.Ved sengeleie er det lettere for urin å renne gjennom urinlederne og ned i urinblæren dersom pasienten står oppreist eller sitter oppreist i senga ved tømming av urinblæren. Pasienten bør med jevne mellomrom sitte oppreist i sengen for å få tømt nyrebekkenet.

Svekkelse av skjelettet Normalt beinvev trenger belastning for å unngå at skjelettet blir avkalket.Ved immobilitet får ikke knoklene denne belastningen. Skjelettet mister dermed mye kalk slik at knoklene blir skjøre og lett knekker – det vi kaller inaktivitetsosteoporose. I motsetning til vanlig beinskjørhet kan svekkelsen av skjelettet ved immobilitet gjenopprettes.

Forebyggende sykepleietiltak Avkalkingen av skjelettet fortsetter selv om pasienten gjør aktive og passive bevegelser i senga. Skal avkalkingen

2: Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 63

63

20.05.11 14.49

Avkalking av skjelettet blir kalt beinskjørhet (osteoporose).

Nedsatt belastning på skjelettet fører til avkalking.

Forebygging av beinskjørhet: Stå med belastning av kroppen.

Nedsatt bevegelse av et ledd fører til feilstilling av leddet.

Forebygging av feilstillinger av ledd: Aktive og passive bevegelser av ledd og muskler.

En enkel beskrivelse av hvordan feilstillinger oppstår: Musklene brukes ikke spenningen i musklene gjør at musklene som bøyer et ledd, trekker seg mer sammen enn de musklene som strekker dette leddet leddet blir bøyd uten bevegelse blir leddet stivt feilstilling i leddet har oppstått

bremses, må pasienten ha mulighet til å stå med belastning over tid. Det er derfor viktig at pasienten kommer seg ut av senga raskest mulig og står ved sengekanten eller går en runde rundt senga.

Feilstillinger av ledd Ledd man ikke beveger, stivner, og bevegeligheten i leddet blir redusert.Ved kontrakturer i et ledd vil man ikke oppnå full bevegelighet i leddet ved bevegelse av leddet. Dette skyldes at bindevevet i ligament, sene, leddkapsel og muskulatur er forkortet. De muskelgruppene som strekker et ledd, er som regel svakere enn de som bøyer leddet. Om man ikke beveger dem, vil det oppstå feilstillinger i leddet, og leddet får dårligere eller ingen bevegelighet. De vanligste feilstillingene oppstår i kneledd og hofteledd. Det kan også bli feilstillinger i albueledd og i hendene. I foten kan det utvikles spissfot – foten stivner i en utstrakt stilling. Kontrakturer er invalidiserende, det blir vanskelig å stå og å gå, og knipetaket i hendene blir dårligere. I tillegg er kontrakturer svært smertefulle for pasienten.

Leddet kan gjenopprette bevegeligheten etter kort tids immobilisering, men varer inaktiviteten i leddet i lengre tid, er skaden varig.

Forebyggende sykepleietiltak En god regel er å oppfordre og oppmuntre pasienter til egen aktivitet ved at de bøyer og strekker armer og bein flere ganger daglig. Enkelte pasienter som ikke klarer dette selv, for eksempel bevisstløse, må ha hjelp til å få beveget leddene. Dette kan gjøres ved at man lager en egen rubrikk på snuskjemaet og krysser av når øvelsene er gjennomført.

Madrassen skal være fast, men ikke for hard. Legg ikke puter under knærne på pasienten. Dyna kan legges over en sengebøyle slik at den ikke tynger ned foten og forårsaker spissfot. Man skal heller ikke bruke en fotstøtte som lar beinet hvile i en rett vinkel. Foten kan da stivne i denne stillingen.

Pasienter som er avhengige av rullestol, og andre som sitter mye oppe, kan utvikle feilstillinger i hofter og knær. De bør

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 64

20.05.11 14.49

ligge flatt på ryggen for å få strukket ut leddene. Pasienter som klarer å ligge på magen, kan få en god strekk i hoftene og kneet ved å ligge slik en kort tid i løpet av dagen, for eksempel under middagsluren.

Nedsatt aktivitet fører til • nedsatt matlyst • nedsatt energibehov • nedbrytning av muskelvev

Ernæring ved immobilitet Når kroppen ikke brukes, blir matlysten dårligere og energibehovet mindre. Immobilisering påvirker basalstoffskiftet i kroppen ved at nedbrytningen av muskelvev øker, og dermed blir det økt nedbrytning av proteinforbindelser. Da tømmes den proteinmengden ut som kroppen trenger for å holdes ved like og bygges opp.

Forebyggende sykepleietiltak Det er nødvendig med god og næringsrik mat for å vedlikeholde stoffskiftet hos pasienten. Kosten bør inneholde nok fiber og væske for å forebygge forstoppelse. For at kroppen skal erstatte tapet av proteiner samtidig som appetitten er dårlig, er det viktig at kosten som pasienten tilbys, er rik på energi og inneholder ekstraproteiner. Ettersom slik kost er mer mettende enn vanlig kost, er det viktig med flere små måltider enn få store. Pass på at pasienten har nok drikke, og at han greier å drikke selv. Greier han ikke å få i seg drikke selv, er det din oppgave å sørge for at det blir gitt drikke gjennom hele dagen. Her kan et drikkeskjema være til

Ernæring ved immobilitet: • Mange og små måltider • Kost som er rik på energi og proteiner • Rikelig drikke • Hyggelige omgivelser ved måltidene

2: Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 65

65

20.05.11 14.49

stor hjelp. Nok drikke er nødvendig for god gjennomskylling av nyrer og urinblære. For å øke lysten på mat er også omgivelsene rundt måltidet viktig. La måltidene være små høydepunkter. Dekk pent på bord eller brett, gjerne med en serviett. Spør hva pasienten har lyst på å spise, og oppfyll ønsket dersom det er mulig.

Generelle sykepleietiltak ved immobilitet Pleie Hos pasienter som er immobile, er det daglige stellet viktig, det er her du både observerer og forebygger komplikasjoner som kan oppstå. God personlig hygiene styrker huden mot uttørking og minsker faren for sår. Dersom en pasient er sengeliggende, er det viktig at du passer på at pasienten har en riktig og god stilling i sengen. Les mer om den daglige pleien i kapittel 1 under generell sykepleie.

Aktivitet Aktiviteten til pasienten må være tilpasset det han klarer.

Husk å være idérik og utnytt de situasjonene og mulighetene som dagliglivet gir, til aktiviteter som pasienten kan delta i og gjøre selv. Husk også aktiviteter som gir sosiale og psykiske stimuli. Hos en pasient som er sengeliggende, er det viktig at du enten ved aktive eller passive øvelser hjelper pasienten til å bøye, løfte og strekke armer og bein flere ganger. Dersom det er mulig, bør han sitte oppe i perioder om dagen.

Generelle tiltak er • fysisk aktivitet • god ernæring og nok drikke • god personlig hygiene • sosial kontakt • mental aktivitet • samarbeid med andre faggrupper

Samhandling Sosial kontakt og mental aktivitet gir ofte glede og trivsel.

Sosial kontakt fører også til at den mentale aktiviteten øker.

I løpet av tiden pasienten er immobil, og ikke minst i rehabiliteringsfasen, er fysioterapeuten og ergoterapeuten viktig samarbeidspartnere. Fysioterapeuten vil gjøre aktivitetsøvelser sammen med pasienten og lage et treningsprogram for den videre opptreningen. Ergoterapeuten er en viktig samarbeidspartner både når det gjelder å utarbeide et ergonomisk treningsprogram og tilpasse hjelpemidler. Dette kan du lese mer om i boka Helsefremmende arbeid i hverdagen i kapitlene om rehabilitering og hjelpemidler.

Sykdommer, pleie og behandling, bind 1

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 66

20.05.11 14.49

Observasjon og rapportering Oppgaver til kapittel 2 Du må observere og rapportere tegn til at pasienten kan få eller har fått komplikasjoner.

1. a) Bruk en tabell som nedenfor og skriv inn 1. Del klassen i fire grupper. La hver gruppe komplikasjoner ved immobilitet, årsak og tiltak.

Komplikasjon

Årsak

Tiltak

Lungebetennelse Trykksår

Osv.

b) Finn ut om det er noen felles årsak til komplikasjonene. c) Finn ut om det er noen felles fore byggende tiltak.

2. a) Hva er en kontraktur? b) Ta av deg den ene skoen og legg beinet ditt på en stol. Bøy og strekk fotsålen. Er det når du bøyer eller strekker leddene i foten, at du får spissfot? c) Hvordan kan du forebygge spissfot?

3. Hva kan være det første tegnet på trykksår?

1. Forklar begrepet immobilitet.

2. Gjør rede for komplikasjoner ved immobilitet.

3. Forstoppelse er en vanlig komplikasjon ved immobilitet. Hvorfor?

4. Finn ut hvordan blodpropp dannes. Forklar hvorfor du ikke skal massere leggene til en sengeliggende pasient som er utsatt for å få blodpropp.

5. Gjør rede for hvordan en pasient kan unngå å utvikle lungebetennelse.

6. Hvorfor er drikke så viktig for å forebygge komplikasjoner?

beskrive årsaker, symptomer og syke pleietiltak ved en komplikasjon, for eksem pel trykksår, kontrakturer, lungebetennelse og urinveisinfeksjon. Bruk gjerne rollespill og oppfør det for hverandre etterpå.

2. Kontakt firmaer som forhandler hjelpe midler, eller let på nettet etter informasjon om hva slags hjelpemidler som er aktuelle for å forebygge immobilitet. Lag en vegg avis hvor det blir beskrevet bruksområder, og hvordan de fungerer i praksis.

3. Bruk annen litteratur og internett og les om kalkstoffskiftet. Lag et notat om hva som skjer når skjelettet ikke blir belastet, og når kalk blir skilt ut. Finn også ut om det kan oppstå andre sykdommer ved stor utskillelse av kalk i urinen. Diskuter resul tatet med medelevene dine.

4. Gå sammen i grupper på fire og fire. En forsøksperson prøver å bøye alle leddene i en arm. Lag en skisse eller en tegning av armen. Bruk tegningen og lag et under visningsopplegg om kontrakturer og hvilke forebyggende tiltak dere vil foreslå. Alle påstander skal begrunnes.

5. Les historien om Nils.Lag en pleieplan hvor du tar med forebyggende sykepleietiltak ved immobilitet. Begrunn tiltakene.

2: Forebygging av komplikasjoner ved immobilitet

Sykdommer_bind1_kap_02_bm_CS5.indd 67

67

20.05.11 14.49