{Ge nels teln
Innhold Forord................................................................................................................................. 13 1 To innledende kasuistikker ........................................................................................... 15 Arnold Juklerød – psykotisk eller ikke? ........................................................................ 15 Ernst Wagner – vrangforestillinger og massemord ................................................... 18 Juklerød og Wagner – likheter og forskjeller .............................................................. 21 Referanser ......................................................................................................................... 22 2 Filosofisk bakgrunn ........................................................................................................ 23 Viten, overbevisninger og forestillinger ....................................................................... 24 Hva er virkeligheten egentlig? ....................................................................................... 26 Første- og tredjepersonsperspektivet .................................................................. 28 Logiske slutninger og kausalitet .................................................................................... 29 Betydningen av avvisning (falsifisering) .............................................................. 30 Årsaksforhold (kausalitet) ..................................................................................... 31 Endring, kultur og verdidommer ................................................................................... 33 Forståelse og fortolkning ........................................................................................ 34 Referanser ......................................................................................................................... 37 3 Hva er vrangforestillinger? .......................................................................................... 39 Karl Jaspers ....................................................................................................................... 39 Villars Lunn og Nils Retterstøl ....................................................................................... 41 DSM-klassifikasjonen ..................................................................................................... 42 Videre drøfting av klassifikasjonen i DSM-5 ....................................................... 44 ICD-klassifikasjonen ....................................................................................................... 45 Manfred Spitzers kritikk av DSM-definisjonene ........................................................ 48 Vrangforestillinger i aktuelle norske lærebøker ......................................................... 50 Helsedirektoratets definisjon ........................................................................................ 52
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 7
25.10.17 10.45
8
innh o ld
Dimensjonal forståelse av vrangforestillinger ............................................................ 52 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) ................................................................... 53 Operasjonalisering av vrangforestillinger ............................................................ 54 Hva gir klinisk mistanke? ................................................................................................ 56 Referanser ......................................................................................................................... 58 4 Vrangforestillinger – avgrensninger, presiseringer og tema ............................... 60 Paranoid og paranoia ...................................................................................................... 60 Villfarelser og selvbedrag ............................................................................................... 61 Bedrevitere og forståsegpåere ...................................................................................... 62 Paranormale overbevisninger ........................................................................................ 63 Overvurderte ideer .......................................................................................................... 63 Bakvendt logikk og selektiv dokumentasjon ............................................................... 65 Tvangsforestillinger ......................................................................................................... 67 Vrangforestillinger og kontekst ..................................................................................... 67 Hvordan vrangforestillinger viser seg ................................................................... 68 Hvorfor er vrangforestillinger psykopatologi? ............................................................ 69 Influensfenomener .......................................................................................................... 70 Vrangforestillinger klassifisert etter tema ................................................................... 70 Nærmere beskrivelse av innholdet i en del vrangforestillinger ............................... 72 Referanser ......................................................................................................................... 78 5 Psykodynamiske synspunkter på vrangforestillinger ........................................... 80 Freuds libidoteori ............................................................................................................. 81 Schrebers livshistorie ...................................................................................................... 83 Freuds tolkninger av Schrebers vrangforestillinger ............................................ 84 Freuds syn på årsaksforhold og mekanismer ...................................................... 88 Ny kunnskap om Schrebers familie ...................................................................... 89 Synspunkter etter Freud ................................................................................................. 91 Kleins syn på paranoiditet ...................................................................................... 93 Sullivans syn på paranoiditet ................................................................................. 95 Referanser ......................................................................................................................... 97 6 Kartlegging av vrangforestillinger ............................................................................. 99 Innsikt og vrangforestillinger ......................................................................................... 100 Strukturerte psykiatriske intervjuer .............................................................................. 101 MINI-intervju ............................................................................................................ 102
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 8
25.10.17 10.45
innh o ld 9
SCID akse I-intervjuet ............................................................................................. 103 Intervjuer for psykotiske symptomer ........................................................................... 105 Utfordringer i intervju med personer med vrangforestillinger ................................ 109 Referanser ......................................................................................................................... 113 7 Psykoselignende erfaringer (PLE) i befolkningen .................................................. 115 Kulturelt aksepterte psykoselignende erfaringer ....................................................... 115 Hva er psykoselignende erfaringer? ............................................................................. 116 Positive psykoselignende erfaringer ..................................................................... 116 Negative psykoselignende erfaringer ................................................................... 118 Spørreskjema om psykoselignende erfaringer ........................................................... 119 Peters’ Delusional Inventory (PDI) ....................................................................... 119 Community Assessment of Psychic Experiences (CAPE) ................................ 120 Psykoselignende erfaringer i barndom og ungdom ................................................... 120 Forekomsten av psykoselignende erfaringer ifølge nyere undersøkelser .............. 122 Psykoselignende erfaringer og forholdet til psykoselidelse ..................................... 124 Mildt psykosesyndrom (Attenuated Psychosis Syndrome) ........................................ 125 Tidlig intervensjon ved psykose .................................................................................... 126 Referanser ......................................................................................................................... 128 8 Det paranoide syndromspekteret .............................................................................. 130 Hva er paranoiditet? ....................................................................................................... 130 Paranoiditet er et spektrum (en dimensjon) ....................................................... 131 Sentrale kjennetegn ved paranoiditet .......................................................................... 132 Paranoide hovedstrategier ...................................................................................... 134 Klinisk beskrivelse av paranoiditet ........................................................................ 136 Paranoiditet i befolkningen ............................................................................................ 137 På sporet av personer med paranoiditet .............................................................. 137 Hverdagsparanoiditet .............................................................................................. 140 Personer med paranoide trekk ...................................................................................... 140 Personer med paranoid personlighetsforstyrrelse .................................................... 142 Verden sett fra ståstedet til mennesker med paranoiditet ............................... 143 Vedvarende vrangforestillingslidelser .......................................................................... 146 Referanser ......................................................................................................................... 149 9 Hvordan oppstår vrangforestillinger? ....................................................................... 151 Kravene til en teori om vrangforestillinger .................................................................. 151
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 9
25.10.17 10.45
10
innh o ld
Psykoseutvikling generelt ............................................................................................... 152 Årsaksfaktorer .................................................................................................................. 153 Negative barndomsopplevelser ............................................................................. 153 Utrygg tilknytning .................................................................................................... 154 Negativ psykologisk utvikling ................................................................................. 155 Hørselsreduksjon og lav sosial status .................................................................. 157 Mellomliggende mekanismer for utvikling av vrangforestillinger .......................... 158 Motivasjonsbasert psykogenese ........................................................................... 158 Selvfølelsesmekanismen ......................................................................................... 159 Tofaktormekanismen ............................................................................................... 160 Kognitive mekanismer ............................................................................................. 161 Sannsynlighetsmekanismen (predikerte effekter) ............................................. 164 Kognitiv reduksjon ................................................................................................... 166 Nevropatologiske mekanismer .............................................................................. 166 Bekymringer og søvnmangel .................................................................................. 167 Dopamin og «overdreven viktighet» ..................................................................... 167 Integrerte teorier om vrangforestillinger ..................................................................... 169 Referanser ......................................................................................................................... 172 10 Vrangforestillinger ved somatiske sykdommer og psykiske lidelser ................ 176 Det akutte og det kroniske psyko-organiske syndromet .......................................... 176 Organisk paranoid lidelse ............................................................................................... 180 Misidentifikasjonssyndromer ................................................................................ 180 Psykoser ............................................................................................................................ 181 Psykoser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer ............................................ 181 Schizofreni ................................................................................................................. 182 Paranoide psykoser (vedvarende vrangforestillingslidelser) ........................... 183 Akutte og forbigående psykoser ........................................................................... 184 Alvorlige psykiske og atferdsmessige forstyrrelser i barseltiden .................... 185 Indusert psykose (vrangforestillingslidelse) ....................................................... 185 Affektive lidelser .............................................................................................................. 185 Schizoaffektive lidelser ............................................................................................ 186 Obsessiv-kompulsiv lidelse (tvangslidelse) ............................................................... 186 Somatoforme lidelser ...................................................................................................... 187 Anorexia nervosa ............................................................................................................. 188 Personlighetsforstyrrelser og -forandringer (ICD‑10 F60–F62) ............................. 189 Referanser ......................................................................................................................... 190
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 10
25.10.17 10.45
innh o ld  11
11 Vrangforestillinger og vold .......................................................................................... 192 Vold generelt og modeller for vold ............................................................................... 192 Vold og psykiske lidelser ................................................................................................ 195 Vold knyttet til vrangforestillinger ................................................................................ 196 Vold og psykoselignende erfaringer ............................................................................. 197 Vold knyttet til psykoser ................................................................................................. 198 Voldsrisikovurdering ....................................................................................................... 202 Behandling av voldsatferd hos pasienter med psykose ............................................ 204 Referanser ......................................................................................................................... 206 12 Vrangforestillinger og behandling ............................................................................. 209 Psykoterapeutiske prinsipper i kontakt med personer med paranoiditet ............. 209 Behandlinger med fokus pü symptomet vrangforestillinger .................................... 212 Antipsykotiske legemidler ...................................................................................... 212 Kognitiv atferdsterapi .............................................................................................. 214 Selvhjelp for personer med paranoiditet ............................................................. 215 Behandling av psykoser med vrangforestillingslidelser ............................................ 215 Terapiformer .............................................................................................................. 217 Referanser ......................................................................................................................... 219 13 Religion, ideologi og ekstremisme ............................................................................. 222 Religion .............................................................................................................................. 223 Bakgrunn .................................................................................................................... 223 Religiøse vrangforestillinger ................................................................................... 226 Ideologi .............................................................................................................................. 228 Politiske vrangforestillinger .................................................................................... 230 Ekstremisme ..................................................................................................................... 232 Utviklingsprosessen mot vrangforestillinger ...................................................... 233 Radikalisering ............................................................................................................ 235 Betydningen av ideologisk overbevisning ................................................................... 238 Referanser ......................................................................................................................... 240 14 22. juli-terroristen og vrangforestillinger ................................................................ 242 Alene-terrorister (lone-actor terrorists) ..................................................................... 243 Terroristens dokument ................................................................................................... 247
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 11
25.10.17 10.45
12
innh o ld
De rettspsykiatriske erklæringene ................................................................................ 248 Den første rettspsykiatriske erklæringen ............................................................ 248 Den andre rettspsykiatriske erklæringen ............................................................. 250 Dommen ............................................................................................................................ 252 Synspunkter på dommen ............................................................................................... 254 Synspunkter fra norske fagfolk .............................................................................. 254 Synspunkter fra utenlandske fagfolk .................................................................... 257 Egne synspunkter ..................................................................................................... 257 Referanser ......................................................................................................................... 262 15 Kollektive vrangforestillinger ...................................................................................... 264 Konspirasjonsteorier ....................................................................................................... 264 Bakgrunn .................................................................................................................... 264 Definisjon og kjennetegn ........................................................................................ 265 Betydningen av sosiale medier .............................................................................. 267 En konspirasjonsteoris sannferdighet .................................................................. 269 Forklaringsmodeller for konspirasjonsteorier ..................................................... 269 Kartlegging av forekomsten av konspirasjonsteorier ........................................ 273 Hvem er konspirasjonsteoretikerne? .................................................................... 274 Hva skal man gjøre med konspirasjonsteorier? ................................................. 274 Falske nyheter ................................................................................................................... 274 Massepsykoser ................................................................................................................ 276 Referanser ......................................................................................................................... 279 Etterord ............................................................................................................................. 281 Stikkord ............................................................................................................................. 283
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 12
25.10.17 10.45
vran g fo restillin g er – avg rensnin g er , presiserin g er o g tema 65
Bakvendt logikk og selektiv dokumentasjon I kapittel 2 omtalte jeg prinsippene for deduksjon, prosessen der man fra forutsetninger (premisser) slutter seg til en logisk konklusjon. Jeg omtalte også hva som skal til av nødvendige og tilstrekkelige forutsetninger for at man skal kunne trekke årsaksslutninger (kausalitet). Mange personer med vrangforestillinger viser tankeprosesser som bryter med disse prinsippene. Særlig vanlig er at personen først har bestemt seg for en konklusjon, for så i etterkant å velge passende premisser (figur 4.1). Den danske psykiateren Hjalmar Helweg (1886–1960) påpekte at vrangforestillinger er preget av bakvendt logikk. Personen tar gjerne tilfeldige, irrelevante småting som premisser for den konklusjonen som han ønsker seg og har laget på forhånd. Ved vrangforestillinger er det altså den forutfattede konklusjonen som er det primære, og premissene tilpasses sekundært slik at de er i tråd med konklusjonen. Det som oppleves, huskes selektivt og blir fortolket som fiktive begrunnelser eller stadfesting av vrangforestillingen. Det sykelige ligger altså i den psykologiske utviklingen av forestillingen, og ikke i graden av overensstemmelse med de faktiske forhold. Det er den bakvendte logikken som sammen med forklaringer og bortforklaringer, retrospektive hukommelsesforfalskninger, utelukkelse av motforestillinger og systematisk feiltolkning av senere tilkommet erfaringsmateriale som bidrar til å vedholde vrangforestillingen. Personer med vrangforestillinger registrerer bare data som bekrefter (verifiserer) deres forutfattede konklusjoner, og nekter å ta inn over seg det som avviser (falsifiserer) konklusjonen deres (13).
Forlengs logikk
Premisser
Konklusjon
Bakvendt logikk
Konklusjon
Selektive premisser
{figu
Figur 4.1 Illustrasjon av korrekt og bakvendt logikk mellom premisser og konklusjon.
Et eksempel fra Helweg illustrerer forskjellene mellom korrekt og bakvendt forhold mellom premisser og konklusjon. Eksemplet er gjengitt fra Timmermann (14).
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 65
25.10.17 10.45
66 K A PIT T EL 4 Korrekt: Det dreier seg om et barnløst ektepar, der mannen er i jobb, mens kona er hjemmeværende i det huset der de bor alene. Huset ligger midt i en hage. Mannen kommer en formiddag uventet hjem fra jobben fordi han har glemt matpakken. Og hva ser han: Store fotavtrykk i den nyrakte hagegangen, åpent soveværelsesvindu og utenfor er det knekkede stokkroser. I vinduskarmen er det jord og veltede potteplanter. Når han kommer inn, er sengetøyet rotete, det er sædflekker på lakenet, og kona er urolig og ser skyldbevisst ut. Ut fra alt dette kan vi ikke undre oss over at mannen får mistanke om konas utroskap. Det er ikke noe rart i at han trekker konklusjonen: Kona bedrar meg! Bakvendt: Så kommer en liten vri på situasjonen med samme barnløse ektepar og bosted. Også her har mannen trukket konklusjonen: Kona bedrar meg! Nå har han ikke glemt matpakken, men han har dratt hjem fra jobben på et tidspunkt da han ikke er ventet, for å overraske kona med elskeren. Når han kommer hjem, finner han ingen fotavtrykk i den nyrakte hagegangen og ingen knekkede stokkroser ved soveværelsesvinduet, som er lukket. I vinduskarmen står potteplantene på geledd. Kona er upåfallende. Om mannen nå sier enten: «Haha, her har vi beviset: Han har slettet alle sporene!» eller: «På den måten, han er blitt advart!», ja, da har han vrangforestillinger. Og det selv om kona eventuelt bedrar ham. Et problem med bakvendt logikk er at den er så utbredt både i akademiske miljøer og i den generelle samfunnsdebatten. Man tar en ønsket eller bestilt konklusjon som utgangspunkt, for så å gjengi kun den forskningen eller argumentasjonen som støtter konklusjonen. Dette er selektiv dokumentasjon, som er forkastelig vitenskapelig sett, men som er uhyre utbredt. En annen utbredt variant er at man stiller opp en stråmann som tillegges et sett av meninger, som så skytes ned med brask og bram av den som er imot stråmannens påståtte meninger. Her finner jeg grunn til å minne om følgende utsagn: «If you cherry-pick science so that it resonates with your belief system, you are not understanding how science works» (Scott Bixby i The Guardian, 07.06.2014). En utbredt dokumentasjonsteknikk for personer som har en merkesak, er at de først bestemmer seg for konklusjonene sine, og deretter fører selektivt opp de premissene som støtter konklusjonene. Mest alvorlig er det når noe slikt gis ut som vitenskap, for eksempel om all den kreftfremkallende maten som myndighetene tillater, presset av lobbyvirksomheten til matprodusentene. Enklere er det når merkesaken ikke gir seg ut for å være noe annet enn propaganda for hvor ødelagt Norge blir av muslimske innvandrere. Som nevnt foran kan
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 66
25.10.17 10.45
vran g fo restillin g er – avg rensnin g er , presiserin g er o g tema 67
merkesaker fort få karakter av overvurderte ideer, der motbevis og supplerende dokumentasjon får problemer med å trenge igjennom. Hos personer med vrangforestillinger er det typisk at slikt ikke når inn i det hele tatt.
Tvangsforestillinger Ved tvangsforestillinger innser personen det urimelige og plagsomme i sin tilstand, han har altså sykdomsinnsikt. Men selv om han synes at forestillingene er tåpelige, presser de seg på i bevisstheten, uten at han kan avverge eller unnslippe dem. Det kan være forestillinger om at farlig smitte overføres når man tar i pengesedler, eller at man plutselig kan bøye seg over en barnevogn og kvele barnet. En person med en vrangforestilling har ikke sykdomsinnsikt, derfor er forestillingen objektivt riktig og sann for ham. Ulike forestillinger om kroppen og kroppsdeler som ikke svarer til den objektive ytre virkeligheten, som ved anorexia nervosa, transseksualisme og dysmorfo fobi, omtales nærmere i kapittel 10. Grenseoppgangen mot vrangforestillinger dreier seg om korrigerbarhet og subkulturell akseptering.
Vrangforestillinger og kontekst Kvaliteten av en persons forestillinger må vurderes i den sosiokulturelle konteksten vedkommende er oppvokst i, og den han lever i nå. Det verdensbildet vi har i dag, vil i våre oldebarns øyne forekomme håpløst misvisende. Derfor er det ikke tankens objektive riktighet eller uriktighet, men dens rimelighet ut fra det vi vet i dag, som er det kriteriet vi må legge til grunn når vi skal avgjøre om en forestilling er syk eller sunn, eller om den er rimelig, sannsynlig eller mulig i betraktning av aksepterte forutsetninger, spesielt sett ut fra personens egne forutsetninger (11). Det er med andre ord evnen til sosial tilpasning, i dette ordets videste betydning, vi her legger til grunn for avgjørelsen om en person er syk eller frisk – altså evnen til å modifisere sine forestillinger i overensstemmelse med de herskende forestillinger om det rimelige og mulige i personens miljø og subkultur. Jeg kommer nærmere tilbake til dette temaet når det gjelder verdidommer innen religion, politikk og ideologi i kapittel 13.
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 67
25.10.17 10.45
68 K A PIT T EL 4
Hvordan vrangforestillinger viser seg Vrangforestillinger kan melde seg for en person på ulike måter (15). Ved intuisjon (delusional intuition) oppstår vrangforestillingene plutselig og ut av det blå. Mest dekkende er det tyske uttrykket Wahneinfall. De kan ikke skilles fra andre innfall og ideer som plutselig opptrer i psyken. Ved utspørring av personen er disse innfallene vanskelige å forstå og leve seg inn i for intervjueren, mens personen forklarer dem på samme måte som andre innfall han har hatt. Et eksempel er innfallet om at «TV-vertinnen Berit er forelsket i meg», som melder seg brått i bevisstheten mens personen ser på NRK1. Ved ladet sansning (delusional percept) har personen en normal sanse erfaring som han straks opplever som feilaktig, men som han mot formodning tillegger spesiell betydning. Hendelser, ting, personer eller utsagn oppleves med en ny og spesiell betydning. Det er ingen rimelig forklaring på hvorfor denne opplevelsen skjer, og hvorfor den får så stor personlig betydning. Personen som ser Berit i TV-skjermen, skjønner umiddelbart at «hun er forelsket i meg». Ved ladet atmosfære (delusional atmosphere) opplever personen at hans verden gradvis har forandret seg. Utsagn som «det er noe rart på gang», «folk rotter seg sammen mot meg» eller «jeg tar ikke T-banen mer fordi folk stirrer på meg» er uttrykk for denne opplevelsen. Personen er overbevist om at verden rundt ham er blitt illevarslende, uhellsvanger, hemmelighetsfull eller spesiell på en udefinerbar måte. Han er trukket inn i det, men uten at han kan forklare hvordan. Personen har en følelse av forventning, iblant av opphisselse, om at snart vil alle de løse trådene i hans tilværelse knyttes sammen, og noe av umåtelig betydning vil åpenbare seg. Personen opplever gjerne slikt som skremmende, forvirrende og angstvekkende og er inne i en underlig ladet stemning (delusional mood). Når klare vrangforestillinger utkrystalliserer seg, føler personen gjerne en lettelse fordi «brikkene endelig faller på plass» og den truende atmosfæren blir borte. Personen har sett frem til hver gang Berit annonserer i TV, han forstår at han liker henne godt, men er usikker på hennes følelser. Kanskje hun ikke bryr seg om ham, og da føler han seg avvist og elendig. Når Berit torsdag 14. april kl. 20.30 er i TV, oppfører hun seg slik at saken er klar, hele hennes fremtreden bekrefter at hun er forelsket i ham. Og personen faller henrykt til ro, endelig befridd for usikkerhet og tvil! Ladet hukommelse (delusional memory) dreier seg om feiltolkninger av minner fra fortiden, som forklares i form av vrangforestilling. Personen stod
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 68
25.10.17 10.45
vran g fo restillin g er – avg rensnin g er , presiserin g er o g tema 69
til konfirmasjon sammen med Berit, og iblant smilte hun til ham under forberedelsene. Først nå, mange år etterpå, forstår han at hun alt den gang var forelsket i ham.
Hvorfor er vrangforestillinger psykopatologi? Den italiensk-britiske filosofen Lisa Bortolotti angir seks grunner til at vrangforestillinger representerer psykopatologi (16) (se ramme). Grunnene er ikke gjensidig utelukkende. I lys av det jeg har skrevet før, mener jeg at Bortolottis forklaringer ikke trenger noen nærmere drøfting her. Både virkninger på dømmekraften og årsaksforhold (etiologi) blir drøftet i senere kapitler.
Bortolottis forklaringer på vrangforestillinger som psykopatologi (16) • Vrangforestillinger presenteres som noe annet enn det de faktisk er. De ligner overbevisninger, men deler ikke viktige kjennetegn med dem. De er også i større grad irrasjonelle eller kvalitativt annerledes enn rasjonelle overbevisninger. • Vrangforestillinger er uttrykk for at personen har beveget seg inn i en fiktiv, ikke aktuell virkelighet, og personen deler ikke lenger grunnleggende fundamentale overbevisninger og væremåter med andre rundt seg. • Vrangforestillinger er forvirrende og bringer andre ut av fatning, særlig fordi de ikke svarer til vanlige forventninger. Dette gjør dem mindre tilgjengelige for rettferdiggjøring og forståelse. • Vrangforestillinger nedsetter personens livskvalitet og fører ofte til sosial isolasjon ved avvisning eller tilbaketrekning fra andres side. • Vrangforestillinger kan ha en negativ virkning på dømmekraften, på det å ta avgjørelser, være selvstendig og ta ansvar. Det kan blant annet føre til vold og andre lovbrudd. • Vrangforestillinger er patologiske som følge av sine årsaksforhold (sin etiologi). I motsetning til andre overbevisninger oppstår de ut fra dysfunksjonelle psykiske mekanismer.
100101 GRMAT Vrangforestillinger 170101.indd 69
25.10.17 10.45