MUDr. Petra Vysočanová Využití fixní kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční

Využití fixní kombinace telmisartanu a indapamidu u pacientů s hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční

MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno a LF MU Brno

Souhrn: K modernímu trendu v léčbě vysokého krevního tlaku patří časné využití kombinační léčby, ideálně v podobě fixní kombinace více účinných látek v jedné tabletě. K zahájení léčby pro většinu hypertoniků je doporučována kombinace blokátoru renin-angiotensinového systému (RAAS) a blokátoru kalciového kanálu nebo diuretika. Jednou z nových možností na trhu je kombinace telmisartanu a indapamidu. Vzhledem ke zkušenostem a informacím, které o těchto antihypertenzivech již máme, je tato kombinace zvláště výhodná pro léčbu hypertenze u pacientů ve zvýšeném kardiovaskulárním riziku, u nemocných se známkami poškození cílových orgánů způsobeném hypertenzí (např. hypertrofie levé srdeční komory, renální insuficience, albuminurie...), nebo díky své metabolické neutralitě u nemocných s metabolickým syndromem a diabetem. Navíc se jedná o preparáty velmi dobře tolerované, jejichž antihypertenzní efekt přetrvává déle než 24 hodin, které lze bezpečně použít i u pacientů s renální nedostatečností.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, hypertrofie levé srdeční komory, HMOD, telmisartan, indapamid

V České republice, při prevalenci cca 40 %, se nacházejí téměř 3 miliony hypertoniků. U velké části z nich – tzn. u více než 70 % budeme potřebovat ke kontrole krevního tlaku více než 1 lék a asi u 20 % z nich bude nutné použít 3 a více léků. Z toho vyplývá, že asi polovina všech pacientů s hypertenzí bude k léčbě užívat kombinaci 2 antihypertenziv, ideálně kombinaci fixní. Ukazuje se tedy, že právě výběr vhodné fixní dvojkombinace antihypertenziv je stěžejní, protože optimální kombinační tableta zjednoduší a zrychlí dosažení kontroly krevního tlaku (TK) a má výrazný vliv na spolupráci nemocného, jeho důvěru k ošetřujícímu lékaři, a tak pozitivní dopad na snížení kardiovaskulárního (KV) rizika. Nelze samozřejmě předpokládat, že 1,5 milionů hypertoniků v ČR bude užívat stejnou fixní dvojkombinaci. Nalezení ideální kombinace pro konkrétního pacienta, s přihlédnutím k jeho pohlaví, věku, preferencím, toleranci a přidruženým chorobám je právě „umění“ lékaře.

Jak vybrat vhodnou dvojkombinaci

Pokud budeme postupovat podle evropských doporučení pro léčbu vysokého krevního tlaku z roku 2018, léčbu vysokého krevního tlaku zahájíme přímo fixní kombinací u většiny pacientů, mimo starých a křehkých nemocných, těch velmi mladých s nízkým KV rizikem, alergiků, těhotných a nemocných v akutním stavu (např. cévní mozkové příhody, srdeční selhání či infarkt myokardu). Jako ideální tableta pro zahájení léčby je nyní doporučován blokátor renin angiotensinového systému (RAAS) s kalciovým blokátorem (CaB) nebo diuretikem. V roce 2022 si tak v České republice můžeme vybrat z 20 různých fixních dvojkombinací, které tyto látky obsahují. Preparátem volby může být nová fixní kombinace telmisartan 80 mg + indapamid 2,5 mg, která využívá výhod obou obsažených léčiv. Obě látky mají za sebou robustní pozitivní data z velkých klinických hodnocení, která potvrzují jejich silný antihypertenzní účinek, velmi dobrou 24hodinovou kontrolu krevního tlaku, výbornou snášenlivost, příznivý metabolický efekt a kardioprotektivitu a ochranu před orgánovým poškozením.

Telmisartan a indapamid

Telmisartan má výjimečný farmakokinetický profil, účinnost a snášenlivost a je jediným sartanem s indikací kardiovaskulární prevence (studie ONTARGET). Má nejdelší plazmatický poločas, a i při dávkování 1x denně zajišťuje stabilní antihypertenzní efekt, který přetrvává déle než 24 hodin a zabraňuje nebezpečným ranním vzestupům krevního tlaku, které jsou spojeny s vyšším výskytem cévních mozkových příhod a infarktu myokardu. Jednorázové opomenutí dávky nevede k významnějšímu oslabení antihypertenzního efektu. Jeho další výhodou je jeho minimální vylučování ledvinami, silná lipofilita, snadná prostupnost do tkání a vysoká selektivita pro receptor PPARϒ a příznivý vliv u pacientů s diabetem.

Indapamid je nethiazidové diuretikum, jehož výhodou je jednak dlouhý plasmatický poločas a díky tomu účinek delší než 24 hodin, a také metabolická neutralita. Je tak vhodný u pacientů s DM II. typu, obezitou nebo metabolickým syndromem. Vzhledem k poměrně rozsáhlým datům z klinických studií potvrzujících jak účinnost indapamidu (např. Baguetova metaanalýza z r. 2006) na kontrolu krevního tlaku, ovlivnění mikroalbuminurie či hypertrofie levé komory, tak efekt na snížení samotné kardiovaskulární morbidity a mortality, stává se v současnosti nejvýhodnějším diuretikem v kombinační léčbě hypertenze, a to i u diabetické populace. Další předností indapamidu je výraznější snížení systolického tlaku než diastolického, a je tak dobře použitelný u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí.

HMOD – poškození cílových orgánů vysokým krevním tlakem

Cílem léčby hypertenze není jen pouhé snížení krevního tlaku k cílovým hodnotám, ale také ovlivnění výskytu kardiovaskulárních komplikací a vzniku poškození cílových orgánů (HMOD). Orgánové poškození způsobené hypertenzí zkrátí přežívání hypertoniků průměrně o 5 let. Tento vliv je tím výraznější, čím dříve hypertenze začne a čím déle trvá. Pokud vznikne hypertenze před 45. rokem věku, výrazně stoupá riziko vzniku HMOD, a to nezávisle na aktuální hodnotě krevního tlaku. Z minulých studií je známo, že přítomnost HMOD zvyšuje riziko KV onemocnění u hypertoniků až 7x. Naopak regrese orgánového postižení zprostředkovaného hypertenzí (HMOD) je spojena s nižší KV morbiditou i mortalitou nezávisle na snížení krevního tlaku.

Hypertrofie levé srdeční komory a hypertenze

Častým projevem hypertenze, hlavně nedostatečně léčené, je hypertrofie levé srdeční komory, která se vyskytuje asi u 40 % hypertoniků a je nezávislým prediktivním faktorem pro vznik KV onemocnění i celkové mortality. Je snadno diagnostikovatelná – buď z pouhého EKG nebo lépe a přesněji pomocí echokardiografického vyšetření. Na druhou stranu je známo, že regrese hypertrofie LK zlepší osud hypertoniků a výběr antihypertenziva je zásadní k dosažení tohoto cíle. Nejsilnější vliv na regresi hypertrofie LK mají blokátory RAAS a zvláště AT1 blokátory. Pokud chceme výskyt hypertrofie levé srdeční komory ovlivnit, nabízí se použití již zmíněné fixní kombinace telmisartan + indapamid.

Nejen, že díky silnému antihypertenznímu účinku a dobré toleranci povedou ke snížení krevního tlaku, ale jejich vliv na hypertrofii LK přesahuje samotné snížení TK. Již ve studii TRANSCEND telmisartan snižoval riziko vzniku hypertrofie levé komory o 38 % proti standardní péči. A podle práce Mattioliho monoterapie telmisartanem vede k významné regresi hypertrofie LK a následně i ke zlepšení diastolického plnění LK.

Příznivá data o ovlivnění hypertrofie levé srdeční komory máme také pro thiazid-like diuretikum indapamid. V Roushově metaanalýze (2018) byla regrese hypertrofie levé komory při použití thiazid-like a kalium šetřících diuretik dvojnásobná při porovnání s hydrochlorothiazidem, a to při srovnatelném poklesu TK. V další Roushově metaanalýze byl efekt diuretika na regresi hypertrofie porovnáván s efektem ACEI. Redukce masy levé komory byla o 37 % výraznější při použití thiazid-like a kalium šetřících diuretik než u ACEI při léčbě trvající déle než 1 rok. Hydrochlorothiazid byl naopak v této metaanalýze méně účinný než ACEI.

Pokud již u pacienta hypertofie levé komory vznikla, je zásadní těsná kontrola krevního tlaku. Cílová hodnota TK pod 130/80mmHg nejvíce sníží výskyt komplikací u pacientů s hypertenzí a hypertrofií LK. Vzhledem k tomu, že jak telmisartan, tak indapamid patří k lékům, které významně snižují kolísání krevního tlaku a snižují také jeho variabilitu, i tímto způsobem mohou zpomalit progresi hypertrofie LK.

Ženy s hypertenzí

Složitější situace zůstává u žen s hypertenzí. Sice onemocní hypertenzí později, ale vzestup jejich krevního tlaku bývá výraznější. A jsou také na zvýšení TK citlivější a dříve se objevují komplikace hypertenze, jako je právě hypertrofie levé komory srdeční (LK), jejíž přítomnost zhoršuje u žen prognózu ještě více než u mužů. Bohužel kombinace telmisartanu a indapamidu je kontraindikována u žen, které jsou dosud ve fertilním věku a připouštějí možnost gravidity. Jejich medikace i kardiovaskulární riziko musí být pravidelně přehodnocovány, aby v případě změny jejich osobní situace či při nástupu menopauzy došlo k vhodné úpravě léčby.

Závěr

Vysoký krevní tlak (TK) je nejen velmi rozšířenou chorobou, ale také klíčovým rizikovým faktorem většiny kardiovaskulárních onemocnění. Léčba hypertenze monoterapií je úspěšná pouze u 20–30 % léčených hypertoniků. K dosažení cílových hodnot využíváme kombinace antihypertenziv, a to především kombinace fixní, s ohledem na zlepšení compliance pacientů. Nejčastějšími kombinacemi v klinické praxi jsou blokátory RAAS s diuretiky a blokátory RAAS s blokátory kalciových kanálů. Jak ukázaly výsledky klinických studií i dosavadní zkušenosti z praxe, nová fixní kombinace telmisartan + indapamid je vhodná jak pro pacienty s kolísavým krevním tlakem, tak pro nemocné s hypertrofií levé srdeční komory, kdy nejen může zabránit jejímu zhoršení, ale při stabilním snížení TK pod 130/80 také vede k regresi LK.

Literatura

Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 01 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy339 Widimský J., Filipovský J., Ceral J., et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi, Vnitř Lék 2018; 64 (7–8): 771–796 Thomas Unger. Hypertension. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines, Volume: 75, Issue: 6, Pages: 1334–1357, DOI: (10.1161/ HYPERTENSIONAHA.120.15026) Ames RP. A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides. Am J Cardiol 1996;77:12b–16b Gerber A, Weidmann P, Bianchetti MG, et al. Serum lipoproteins during treatment with the antihypertensive agent indapamide. Hypertension 1985;7:II164–II169 Roush GC, Abdelfattah R, Song S, et al. Hydrochlorothiazide vs chlorthalidone, indapamide, and potassium-sparing/hydrochlorothiazide diuretics for reducing left ventricular hypertrophy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Oct; 20 (10): 1507–1515. doi: 10.1111/jch.13386. Epub 2018 Sep 24.

PMID: 30251403; PMCID: PMC8030834.

Kaplan NM. Indapamide. Is It The Better Diuretics for Hypertension? Hypertension 2015;65:983-984

Acchiardo SR, Skoutakis VA. Clinical efficacy, safety, and pharmacokinetics of indapamide in renal impairment. Am Heart J. 1983 Jul;106(1 Pt 2):237-44. doi: 10.1016/00028703(83)90123-0. PMID: 6346847.

Verdecchia P, Sleight P, Mancia G, et al. ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Effects of telmisartan, ramipril, and their combination on left ventricular hypertrophy in individuals at high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global End Point Trial and the Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease. Circulation. 2009 Oct 6;120(14):1380-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865774. Epub 2009 Sep 21. PMID: 19770395.

White WB, Lacourciere Y, Davidai G. Effects of the angiotensin II receptor blockers telmisartan versus valsartan on the circadian variation of blood pressure: impact on the early morning period. Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):347-53. doi: 10.1016/j.amjhyper.2004.02.016. PMID: 15062889. Suvila K, McCabe EL, Lehtonen A, et al. Early Onset Hypertension Is Associated With Hypertensive End-Organ Damage Already by MidLife. Hypertension. 2019 Jul 1:HYPERTENSIONAHA11913069. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.119.13069. Epub ahead of print. PMID: 31256722; PMCID: PMC6938569. Izzo R, Losi MA, Stabile E, et al. Development of Left Ventricular Hypertrophy in Treated Hypertensive Outpatients: The Campania Salute Network. Hypertension. 2017 Jan;69(1):136-142. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.08158. Epub 2016 Nov 28. PMID: 27895192.

48. angiologické dny s mezinárodní účastí

2.–4. 3. 2023 Vienna House Diplomat Prague