32 minute read
Časná a komplexní kardiovaskulární prevence v ordinaci praktického lékaře
Souhrn: Webinář Společnosti všeobecného lékařství, který proběhl 18. 8. 2020, byl věnován přínosu časné intervence kardiovaskulárních rizikových faktorů ještě před rozvojem nezvratných aterosklerotických změn a kardiovaskulární prevenci u pacientů s diabetem 2. typu. Přednášející se zaměřili na způsoby, jak dosáhnout dobré spolupráce pacienta. Shrnujeme obsah jejich sdělení a na závěr přinášíme kazuistiku, která dokládá přínos využití kombinovaných přípravků pro snížení počtu užívaných tablet, a tím i zlepšení adherence pacienta k léčbě.
Klíčová slova: KV rizikové faktory, dyslipidémie, hypertenze, diabetes mellitus, včasná intervence, fixní kombinace, adherence pacientů, prevence KV rizika
Advertisement
Dyslipidémie a hypertenze: Dva nejčastější rizikové faktory a možnosti jejich ČASNÉ kontroly
Prof. MUDr. Jan Piťha, CSc. Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Kardiovaskulární rizikové faktory se rozvíjejí nenápadně
Dyslipidémie a hypertenze představují významné kardiovaskulární (KV) rizikové faktory (RF), které významně ovlivňují mortalitu. Na jejich kompenzaci máme k dispozici celou řadu prostředků. Důležitým aspektem jejich úspěšné kompenzace je ale včasný začátek intervence, která nejčastěji probíhá v ambulanci praktického lékaře.
Známé KV RF zahrnují neovlivnitelné faktory: věk (> 45 let u mužů a > 55 let u žen), mužské pohlaví a rodinnou anamnézu (KV příhoda u přímého příbuzného před 60. rokem věku) a ovlivnitelné faktory: kouření, dyslipidémii, hypertenzi a diabetes mellitus. V sekundární KV prevenci jsou cílovými hodnotami léčby krevní tlak 130–140/80–90 mm Hg, glykémie nalačno < 5,6 mmol/l a LDL cholesterol < 1,8 mmol/l. U pacientů v primární prevenci bývá léčba méně razantní. Je
Obrázek 1 Kompenzace KV RF je nejpřínosnější a nejsnazší v časnějších stadiích rozvoje aterosklerózy. 1,2
ovšem třeba myslet na to, že progrese aterosklerotických změn probíhá nenápadně a 66 % pacientů zemře na náhlou KV příhodu dříve, než se jim dostane lékařské péče. Proto je velká snaha zachytit rizikové pacienty ještě před manifestací aterosklerózy.
Časná intervence kardiovaskulárního rizika je jednodušší a přínosnější
O osudu těchto pacientů se rozhoduje především v ambulanci praktického lékaře. U pacientů po KV příhodě jsou již aterosklerotické pláty vytvořeny a léčba rizikových faktorů dokáže pouze bránit tvorbě plátů nových. Ve stadiu rozvinuté aterosklerózy se na patologickém procesu podílí výrazně i zánět a další složky lipidového spektra mimo LDL cholesterolu, a intervence je proto složitější (obr. 1). 1,2 Přínosnější je proto zachytit pacienty v počínajících stadiích aterosklerózy. Navíc postižení tepen není s rostoucím věkem dáno jen tvorbou aterosklerotických plátů, ale i zvyšováním tuhosti arteriální stěny v oblasti tunica media, které lze zjistit měřením rychlosti šíření pulzní vlny. V praxi lze na větší tuhost tepen usuzovat při pulzním tlaku (rozdílu mezi systolickým a diastolickým tlakem krve) ≥70 mm Hg.
Obrázek 2 Eliminace aterosklerotických plátů při kompenzaci rizikových faktorů lze dosáhnout jen při časném zahájení intervence (experimentální studie u myší). 4
Příznivějšího stavu tepenné stěny je u rizikových osob možné dosáhnout časnou intervencí. Experimentální studie u hmyzu 3 nedávno ukázala, že i krátkodobé vystavení nezdravé (sladké) stravě v mladé dospělosti zvyšuje mortalitu jedinců v pozdějším věku, a to v důsledku přeprogramování exprese genů. Další studie u myší naznačila, že čím dříve se začne s intervencí aterosklerotických plátů, tím je větší pravděpodobnost jejich úplné regrese (obr. 2). 4 I u lidí bylo doloženo, že geneticky daný dlouhodobě normální krevní tlak a hladina LDL cholesterolu významně snižují mortalitu. Toto snížení mortality je výrazně větší, pokud jsou dlouhodobě v normálním rozmezí oba parametry v porovnání s dlouhodobě normálními hodnotami jednoho z nich. 5 To vše ukazuje na přínos časné intervence hypertenze i dyslipidémie. V současné době je snahou najít u člověka věkové období nejcitlivější na prevenci aterosklerotického postižení. I když bude toto období zřejmě individuální, zdá se, že bude ležet pod současnou hranicí 45 let u mužů a 55 let u žen.
V praxi je dobře zavedena intervence pacientů s vysokým a velmi vysokým KV rizikem dle tabulek SCORE k doporučeným cílovým hodnotám LDL cholesterolu. Časná intervence ale znamená soustředit se také na jedince se středně zvýšeným rizikem, u nichž je cílová hodnota LDL cholesterolu < 2,6 mmol/l (nebo snížení o ≥ 50 % oproti výchozí hodnotě), a podobně na jedince s hodnotami krevního tlaku 130–140 mm Hg.
Možnosti snížení hladiny LDL cholesterolu zahrnují podávání statinů (případně v kombinaci s ezetimibem), podávání inhibitorů PKSK9 či lipoproteinovou aferézu. Poslední 2 možnosti jsou vyhrazeny pro specializovaná pracoviště. U naprosté většiny pacientů lze ale kompenzace LDL cholesterolu dosáhnout dostatečnou dávkou statinů v ambulanci praktického lékaře. Problémem zůstává asymptomatická povaha hypertenze a dyslipidémie a neochota pacientů užívat medikaci, pokud nevnímají žádné obtíže. Pacient by měl být poučen o tom, proč je třeba snížit vysoký cholesterol a krevní tlak, aby měl motivaci dodržovat léčbu a úpravy životního stylu a pravidelně chodit na kontroly.
Při nedostatečné účinnosti léčby hypertenze a dyslipidémie je obvykle třeba zlepšit spolupráci pacienta
V praxi se setkáváme se suboptimální účinností léčby hypertenze a dyslipidémie. Nejčastějšími příčinami jsou nedostatečné dávkování léků a zapomnětlivost pacientů (starší pacienti s polymedikací). Poměrně časté příčiny zahrnují také interakce s jinými léky a stravou a obavy pacienta z nežádoucích účinků. Skutečné nežádoucí účinky jsou přitom mnohem méně časté. Vzácnou příčinou nedostatečné účinnosti léčby bývají biologické a genetické příčiny. Při suboptimální účinnosti léčby hypertenze a dyslipidémie je třeba zjistit, zda pacient skutečně lék užívá (opakované dotazování pacienta/ rodiny/v lékárně, kontrola parametrů spolehlivě ovlivněných lékem, přímé měření hladiny léku v krvi/moči, počítání nespotřebovaných tablet, elektronická zařízení na počítání léků, dotazníky). Žádná z těchto metod ale není spolehlivá. Nejdůležitější je proto spolupracující pacient.
Lékař by měl pacientovi vysvětlit, že skutečným cílem léčby není kompenzace tlaku a cholesterolu, ale prevence potenciálně fatálních KV příhod. Pacient má vědět, že léčba je v naprosté většině případů doživotní, ale že existují spolehlivá data, že prodlužuje život a zvyšuje jeho kvalitu. Vhodné je doplnit edukaci informačním letáčkem/brožurou. 6 Někdy může pacienta přesvědčit ke spolupráci snímek z ultrazvukového nebo CT vyšetření (kalciové skóre) jeho tepen. Lékař by měl zvolit vhodný lék s ohledem na lékové interakce a nežádoucí účinky, které je třeba vysvětlit pacientovi. Důležité je také jednoduché užívání léků a využití kombinovaných přípravků, které umožní výrazně redukovat počet tablet u pacientů s polymedikací nebo usnadní zahájení léčby více KV RF akceptovatelnou jedinou tabletou. Léčba KV RF zejména u asymptomatických pacientů nesmí snižovat kvalitu života.
Kombinované přípravky mohou zjednodušit léčbu a zvýšit spolupráci pacienta. Jejich nevýhodou je obtížnější titrace dávek a jejich rozložení v denní době. Při kombinaci statinu s antihypertenzivem se někdy objevuje obava daná mýtem o nutnosti večerního užívání statinů. Ukázalo se ovšem, že dlouhodobě působící statiny je možné podávat i v ranních hodinách.
Závěr
Praktický lékař může ve své ambulanci výrazně ovlivnit osud pacientů s KV RF včasnou vhodnou intervencí, která
pacienta co nejméně zatěžuje a kterou užívá po řádné edukaci z vlastního přesvědčení a s důvěrou v lékaře. Přínosem může být kombinace více účinných látek v jedné tabletě, která prokazatelně zvyšuje compliance pacienta. Tak lze u pacientů s KV RF dosáhnout účinného snížení rizika nejvíce obávaných koronárních a cévních mozkových příhod.
Literatura
1. Libby P, Hansson GK. Inflammation and immunity in diseases of the arterial tree: players and layers. Circ Res. 2015; 116 (2): 307–311.
2. Quillard T, Franck G, Mawson T, Folco E, Libby P. Mechanisms of erosion of atherosclerotic plaques. Curr Opin Lipidol. 2017; 28 (5): 434–441.
3. Dobson AJ, Ezcurra M, Flanagan CE, et al. Nutritional Programming of Lifespan by FOXO Inhibition on Sugar-Rich Diets. Cell Rep. 2017; 18 (2): 299–306. 4. Robinson JG, Williams KJ, Gidding S, et al. Eradicating the Burden of Atherosclerotic Cardiovascular Disease by Lowering Apolipoprotein B Lipoproteins Earlier in Life. J Am Heart Assoc. 2018; 7 (20): e009778. 5. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R, Flack JM, Brook RD. Effect of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or both: a 2 × 2 factorial Mendelian randomization study. J Am Coll Cardiol. 2015; 65 (15): 1552–1561.
6. Piťha J. Jak (s)tvořit spolupracujícího pacienta pro antihypertenzní a hypolipidemickou léčbu. Vnit Lek. 2017; 63 (4): 272–276.
Léčba diabetu není jen o kontrole glykémie
MUDr. Miroslava Hudcová Interní a diabetologická ambulance, Poliklinika Chrudim
Cílem léčby pacientů s diabetem je prevence akutních i chronických komplikací
Více než 90 % pacientů s diabetem v ambulancích praktických lékařů tvoří diabetici 2. typu. Jejich počet stále narůstá a vzhledem k progredujícímu charakteru tohoto onemocnění roste i výskyt cévních komplikací diabetu. Kromě mikrovaskulárních komplikací mají diabetici 2–4krát vyšší riziko rozvoje KV komplikací a KV mortalitu než obecná populace. Příznivým zjištěním je, že kompenzace glykovaného hemoglobinu (HbA1c), LDL cholesterolu, albuminurie a krevního tlaku k cílovým hodnotám spolu s absencí kouření dokáže snížit KV riziko diabetiků na úroveň běžné populace, jak ukázala analýza dat Švédského národního registru. 1 Podle výsledků této analýzy se na riziku rozvoje KV chorob u pacientů s diabetem 2. typu nejvíce podílejí vysoké hodnoty HbA1c, krevního tlaku a LDL cholesterolu.
Cílem léčby pacienta s diabetem je zabránit akutním komplikacím diabetu (včetně hypoglykémie) a předcházet komplikacím chronickým. Terapie tedy musí kromě kompenzace glykémie zahrnovat i kompenzaci hypertenze, dyslipidémie, obezity a zvýšené agregability trombocytů, screening komplikací, uplatňování režimových opatření a pravidelné vyšetřování dolních končetin. Cílové hodnoty glykemické kompenzace jsou: glykémie v žilní krvi nalačno ≤ 6,0 mmol/l, HbA1c < 45 mmol/mol, při selfmonitoringu glykémie nalačno 4,0–6,0 mmol/l a postprandiálně 5,0–7,5 mmol/l. 3
Nové farmakoterapeutické možnosti kompenzace glykémie mají řadu výhod
Bylo prokázáno, že snížení HbA1c o 10 mmol/mol vede k poklesu rizika mikrovaskulárních komplikací o 37 %, amputací/fatálních postižení periferních cév o 43 %, úmrtí spojených s diabetem o 21 %, infarktu myokardu o 14 % a cévní mozkové příhody (CMP) o 12 %. 2 Cílová hodnota HbA1c < 45 mmol/l je přínosem od začátku léčby diabetu. U geriatrických pacientů lze tento cíl uplatňovat u tzv. zdatných seniorů, naopak u seniorů křehkých ( jedinci s rizikem pádů, zhoršením kognitivních funkcí, psychickou labilitou či nestabilním KV onemocněním, závislostí na péči rodiny/sociálních služeb) cílíme HbA1c na < 60 mmol/mol až < 70 mmol/mol.
Farmakoterapie diabetu zaznamenala v posledních 20 letech obrovský rozvoj. Nové třídy antidiabetik (ago- nisté GLP-1, inhibitory DPP4, inhibitory SGLT2 a thiozalidindiony) prokázaly v klinických studiích nejen kompenzaci glykémie, ale vždy KV bezpečnost a v některých případech i KV přínos. Navíc vykazují minimální riziko hypoglykémie, nezvyšují tělesnou hmotnost a velmi dobře se dávkují.
Základem léčby je stále metformin, u něhož byly nově přehodnoceny kontraindikace týkající se renálních funkcí. Metformin lze nasazovat až do hodnoty glomerulární filtrace (eGFR) 1 ml/s a vysadit ho musíme až při eGFR <0,5 ml/s. Kontraindikovaný je při chronickém srdečním selhání třídy NYHA III/IV. GLP-1 je přirozený lidský hormon, který stimuluje sekreci inzulinu závislou na glykémii, snižuje sekreci glukagonu, stimuluje centrum sytosti a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Během 1–2 minut je odbouráván dipetidylpeptidázou 4 (DPP4). V léčbě diabetu lze působení GLP-1 podpořit podáváním GLP-1 analog nebo inhibitorů DPP4 (tzv. gliptiny). iazolidindiony (TZD, tzv. glitazony) jsou selektivní agonisté PPARγ, které zvyšují citlivost na inzulin ve svalových, jaterních a tukových buňkách. Byla prokázána jejich KV bezpečnost, ale vzhledem k mírné retenci tekutin, kterou navozují, se
nedoporučují u pacientů se srdečním selháním a edémy. Při správné indikaci u pacienta s prokázanou inzulinovou rezistencí vykazují velmi dobrý dlouhodobý efekt. Blokátory sodíko-glukózového kotransportéru v proximálním tubulu ledvin (inhibitory SGLT2, tzv. glifloziny) brání reabsorpci glukózy z primární moči. Navozují glykosurii a osmotickou diurézu, čímž mírně snižují krevní tlak. Kromě toho prokázaly snížení albuminurie a hladiny kyseliny močové v krvi. Díky redukci intravaskulárního obejmu snižují riziko srdečního selhání a bylo u nich doloženo i zpomalení progrese renální insuficience. Jde o první skupinu antidiabetik, která neovlivňuje sekreci inzulinu. Další výhodou gliflozinů je minimální riziko hypoglykémie a absence nárůstu tělesné hmotnosti.
Nutná je kompenzace hypertenze, dyslipidémie, obezity a dalších průvodních chorob diabetu
Ve farmakoterapii hypertenze preferujeme u pacientů s diabetem ACE inhibitory pro jejich kardioprotektivní, vazoprotektivní a renoprotektivní účinky a příznivý vliv na metabolismus glukózy. Další doporučené možnosti léčby hypertenze u diabetiků zahrnují blokátory kalciových kanálů, kardioselektivní beta-blokátory a z diuretik indapamid.
V léčbě dyslipidémie používáme statiny, fibráty a ezetimib a léčbu směřujeme k cílovým hodnotám podle KV rizika tak, jako u pacientů bez diabetu.
Obezita je častou průvodní chorobou nebo i příčinou diabetu 2. typu. Snížení tělesné hmotnosti vždy vede ke zlepšení glykemické kompenzace. Farmakoterapeutické přípravky na léčbu obezity nejsou hrazeny zdravotní pojišťovnou a pacienti je často odmítají. U indikovaných pacientů může být přínosem bariatrická operace, která v 80 % navodí úplnou regresi diabetu.
Nelze zapomínat na screening a terapii akutních a chronických komplikací. Na oční vyšetření je třeba diabetika odeslat 1 x ročně, kompletní laboratorní vyšetření se provádí rovněž 1 x ročně, při abnormálních hodnotách 1 x za 3 měsíce, screening KV chorob a aktivní screening syndromu diabetické nohy. Je třeba myslet na to, že pacienti se sami často o potížích s dolními končetinami spontánně nezmiňují.
Pacienti s diabetem mají často také hyperurikémii a zažívací obtíže, navíc diabetes jako chronické onemocnění také mnohdy provází deprese. Pacienti nezřídka užívají velké množství tablet, které u nich mají zabránit rozvoji KV komplikací.
Adherenci k léčbě může kromě edukace zlepšit snížení počtu tablet při použití fixních kombinací
Poslední průzkumy ukazují vysoké procento pacientů, kteří neužívají předepsanou medikaci. Situace je samozřejmě horší u chronických chorob, zejména asymptomatických stavů a u pacientů s polymedikací. Adherence diabetika k antidiabetické léčbě se podle studií pohybuje v rozmezí 37–80 %, a to u perorální léčby i u inzulinoterapie.
Lékař stojí před složitým úkolem vysvětlit pacientům význam antidiabetické a KV preventivní léčby a vytipovat pacienty, kteří riziko nechápou, neakceptují nebo bagatelizují. U těchto pacientů je třeba se ve zvýšené míře věnovat edukaci, zlepšit vzájemnou komunikaci a identifikovat faktory vedoucí k nonadherenci. Přínosem bývá i optimalizace farmakoterapeutického režimu s využitím fixních kombinací, které snižují počet užívaných tablet (obr. 3).
Kazuistika – dosažení adherence u nespolupracujícího diabetika v sekundární kardiovaskulární prevenci s polymedikací
U muže narozeného v roce 1947 byla zahájena léčba KV rizikových faktorů až v sekundární prevenci. V prosinci 2014 prodělal v 67 letech cévní mozkovou příhodu (CMP). Poté mu byla nasazena léčba již dlouhodobé hypertenze, dyslipidémie a diabetu 2. typu. Pacient měl v anamnéze projevy ischemické choroby srdeční (ICHS), cholecystektomii, apendektomii, koxartrózu a rozvíjel se u něj depresivní syndrom. Do března 2015 byl hospitalizován na rehabilitačním oddělení a poté předán do péče praktického lékaře s medikací: amlodipin 5 mg, perindopril 5 mg, atorvastatin 20 mg, omeprazol, kyselina acetylsalicylová 100 mg, inzulin Novomix 17-0-11.
V ambulanci byl pacient postupně převeden na metformin. V jeho klinickém stavu dominovalo depresivní ladění, negativismus, únava, nechutenství, nevolnost a bolest hlavy. Další vyšetření u specialistů neukázala žádný nový patologický stav, pouze psychiatr nasadil antidepresiva. Při kontrolách byla ale opakovaně zjištěna neuspokojivá kompenzace diabetu a extrémně vysoké hodnoty krevního tlaku. V únoru 2019 činila glykémie nalačno 12,16 mmol/l, HbA1c 60 mmol/mol, krevní tlak 217/ 118 mm Hg, celkový cholesterol 5,89 mmol/l a LDL cholesterol 3,95 mmol/l.
Obrázek 3 Jak může lékař ovlivnit adherenci pacienta k léčbě
Podle sdělení pacientova syna, který se stará o 3 podobně nemocné příbuzné seniory, pacient ráno připravené léky neužívá. Byla proto přenastavena celá farmakoterapie, aby pacient mohl užívat všechny léky najednou večer pod dohledem syna. Nově měl pacient užívat večer 1000 mg metforminu, 30 mg glipizidu, omeprazol a fixní trojkombinaci atorvastatinu/perindoprilu/amlodipinu 20/10/5 mg.
V červenci 2019 bylo zjištěno výrazné zlepšení laboratorních hodnot. Glykémie nalačno činila 7,86 mmol/l, HbA 1c 42 mmol/mol, krevní tlak 128/67 mm Hg a LDL cholesterol 1,66 mmol/mol. Syn referoval důslednou kontrolu užívání každé tablety předepsané léčby. Dobrá kompenzace přetrvávala i další rok. Při poslední kontrole v červenci 2020 byla naměřena glykémie nalačno 6,84 mmol/l, HbA1c 48 mmol/mol, krevní tlak 140/84 mm Hg a LDL cholesterol 1,89 mmol/mol. Pacientovi byl vysazen glipizid s poučením o důsledném užívání metforminu.
Závěr
Léčba pacienta s diabetem musí být komplexní. Zahrnuje nejen kompenzaci glykémie, ale i hypertenze, dyslipidémie a dalších KV rizikových faktorů. Je třeba zohlednit přítomné KV komplikace, mikrovaskulární komplikace, přidružené choroby, věk a schopnosti pacienta, délku trvání diabetu a prognózu nemocného. Důsledná léčba je významná z hlediska prognózy zejména u mladých pacientů. Základem léčby diabetu je metformin. Druhý krok ve farmakoterapii je individuální. Vždy by mělo být zváženo antidiabetikum s prokázaným účinkem na danou komorbiditu – KV riziko, srdeční selhání, renální insuficienci, nadváhu, riziko hypoglykémie. Pro zlepšení compliance lze využít kombinovaných přípravků jak pro terapii diabetu (kombinované přípravky s metforminem), tak pro kompenzaci ostatních rizikových faktorů (krevního tlaku a dyslipidémie).
Literatura
1. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018; 379 (7): 633–644. 2. Rutar P. Lze efektivně snížit kardiovaskulární riziko diabetika s dyslipidemií? Interní Med. 2018; 20 (3): 167–168. 3. J. Škrha, T. Pelikánová, M. Kvapil za Českou diabetologickou společnost ČLS JEP. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Revize ze dne: 1. 8. 2017. Dostupné na http://www.diab.cz/dokumenty/ standard_lecba_dm_typ_II.pdf (navštíveno 27.8.2020)
Připravila MUDr. Zuzana Zafarová
52. konference gynekologie dětí a dospívajících
8.–10. 4. 2021 Lázně Bělohrad
• Forenzní důsledky po operacích dětských pacientek • Sexualita v dětském věku, transgender, neutrální pohlaví • Kazuistiky: chyby a omyly • Workshop: forenzní problematika (postup při ohlášení zneužití, znásilnění, spolupráce s OSPOD, rady právníka při vyšetření dítěte z rozvrácené rodiny)
.ÅMCįKD[PGOøNK''6RQFEGPKVTCFÉRįGFPÉVXŃTEGRTQITCOŃRTQNÅMCįG
d<MWwGPQUVK\|XGNMÙEJNGIKUNCVKXPÉEJ\OøPP½ORQVXT\WLÉzGMNÉêGOM|LGLKEJDG\UVCTQUVPÅOW\CXGFGPÉLGLGLKEJXêCUPÅįGwGPÉ2QMWFX|CODWNCPVPÉEJU[UVÅOGEJNÅMCįKPGRTCEWLÉU|RTKX½VPÉOKRNCVDCOKLGPGLX[wwÉêCUUKVWVQCIGPFWXGX\VCJWM|''6QUXQLKVpįÊN¾-DNXE7DxNHREFKRGQÊįHGLWHO VSROHêQRVWL&RPSX*URXS0HGLFDO
&RPSX*URXS0HGLFDOSŃVREÊYH]GUDYRWQLFWYÊML{OHW =DEÚY¾VHLQRYDFHPLY}REODVWLHOHNWURQL]DFH]GUDYRWQLF WYÊD}YÚYRMHPVRIWZDUXSUROÆNDįHD}GDOxÊ]GUDYRWQLFNÆ SURIHVLRQ¾O\-HMLFKSURJUDP\ 3&'2.725$0,&86 0(',&86 3& '(17 '(17,67 D} FORXGRYÆ įHxHQÊ &*0 0(',67$5 SRX{ÊY¾ YÊFH MDN ]GUDYRWQLF NÚFK]DįÊ]HQÊ ,CMXPÉO½VGRįÉUVWRNÅMCįŃM|''6!2QXKPPQUVLKOX\PK M½M|EQzLGX|RQFUVCVø\CEJXKNMW 8{VDPRWQ¾NRQWURYHU]H]¾NRQDR}((7E\ODSįÊêLQRXY]QL NXUR]GÊOQÚFKSįÊVWXSŃ1DYÊFGÊN\RSDNRYDQÆPXRGNOD GX SRVOHGQÊ YOQ\ SįLVWXSXMÊ REHFQø YxHFKQD SRYRO¾QÊ NWHUÚPY]QLN¾SRYLQQRVWMDNRSRVOHGQÊPN}((7V}YÊURX {HQDSRVOHGQÊFKYÊOLGRMGHRSøWNH]PøQø1DSįÊNODG QDxLFKNOLHQWŃP¾ML{((7RGQ¾VY\įHxHQRX'DOxÊ VW¾OHY¾KDMÊQHERVYÆUR]KRGQXWÊRGNO¾GDMÊ-HYxDNSR WįHEDPÊWQDSDPøWL{H]DYHGHQÊ((7MHVSRMHQRV}QH ]E\WQRX DGPLQLVWUDWLYRX QD ƂQDQêQÊ VSU¾Yø D} ]DYHGH QÊPVDPRWQÆKRįHxHQÊGROÆNDįVNÆSUD[H7\WRDJHQG\ Y\{DGXMÊXUêLWÚêDVD}V}EOÊ{ÊFÊPVHWHUPÊQHPOHJLVODWLYQÊ SRYLQQRVWLVHMDNRY}SįHGFKR]ÊFKYOQ¾FK]DêQRXêHNDFÊ OKŃW\ORJLFN\SURGOX{RYDW3URWR]}SRKOHGX]RGSRYøG QÆKRGRGDYDWHOHX{Q\QÊGRSRUXêXMHPHVYÚPNOLHQWŃP SUREOHPDWLNX((7įHxLWD}QDEÊ]ÊPHMLPSRPRFQRXUXNX L}VH]PÊQøQRXDGPLQLVWUDWLYRXQD ƂQDQêQÊVSU¾Yø 0C êGUMÅO VTJW GZKUVWLG OPQJQ įGwGPÉ RTQ ''6s O½VGRTQNÅMCįGPøLCMQWTCFWLCMRQUVWRQXCVMF[zP[PÉRįGOÙwNÉLCMX[įGwKV''6! 1D WUKX QDMGHPH QøNROLN įHxHQÊ NWHU¾ ((7 SRNUÚYDMÊ DOHOLxÊVHNYDOLWRXD}SŃYRGQÊPXUêHQÊP WHG\SURMDNÆ SURVWįHGÊMVRXY\YÊMHQ\ 9øWxLQD]}QLFKQHQÊSULP¾UQøXU êHQ¾SURSRWįHE\]GUDYRWQLFWYÊD}MGH WDNR}SRXKÆSįL ]SŃVRERY¾QÊ įHxHQÊ SUR UHVWDXUDFH XE\WRYDFÊ ]DįÊ]HQÊ QHERREFKRG\FR{VHWÚN¾L}MHMLFKQ¾VOHGQÆSRGSRU\ 0RMHUDGDMHWÊPS¾GHPMHGQRGXFK¾ /ÆNDįLE\VLPøOL QHMGįÊYHRYøįLW ]GD D}SįÊSDGQøMDNÆ įHxHQÊ((7QDEÊ]Ê MHMLFKGRGDYDWHODPEXODQWQÊKRV\VWÆPX6WHMQøMDNRY\ ×êWRY¾QÊQD]GUDYRWQÊSRMLxĹRYQXPŃ{HY]QLNDWL}SRNODG QÊGRNODGY}V\VWÆPXOÆNDįHêÊP{VH]DY¾GøQÊD}Q¾VOHGQ¾ REVOXKD ((7 YÚUD]Qø ]MHGQRGXxÊ 3RNXG Y\X{LMÊ įHxHQÊ RGGRGDYDWHOHMHMLFK VW¾YDMÊFÊKR V\VWÆPXPDMÊ ]DMLxWø QÚL}EXGRXFÊYÚYRMV}RKOHGHPQDSRWįHE\]GUDYRWQLFWYÊ D}]ŃVW¾Y¾MLPL}QDG¾OHMHGQRNRQWDNWQÊPÊVWRSURGRWD]\ D}įHxHQÊSįÊSDGQÚFKSUREOÆPŃ 6XTFÉVGzGFQM½zGVGRTQNÅMCįGX[įGwKV''6QF#|FQ<| tLCMLGVQO[wNGPQ! 9}VRXODGXV}QDxÊPSįHVYøGêHQÊP{HOÆNDįP¾OÆêLWD}QH ]WU¾FHWêDVDGPLQLVWUDWLYRXP¾PHSįLSUDYHQRXLQWHJUD FL((7WÊPQHMMHGQRGXxxÊPPR{QÚP]SŃVREHP1D]¾ NODGøSOQÆPRFLXPÊPHSUROÆNDįHEH]NRQWDNWQøY\įHxLW ƂQDQêQÊ VSU¾YX EH] RKOHGX QD WR MHVWOL PDMÊ ]įÊ]HQRX GDWRYRXVFKU¾QNX /ÆNDįŃPYxDNQDEÊ]ÊPHFHORXxN¾OX SRPRFL2G]¾NODGQÊLQVWDODFHSRLQVWDODFLEH]VWDURVWÊ SįHVSRGUREQÆPDQX¾O\D}YLGHRPDQX¾O\D{SRQHVSR êHWDNWXDOL]RYDQÚFKêO¾QNŃQD WÆPD((7D}EH]SODWQRX ×êHWQÊ SRUDGQX QD QDxHP SRUW¾OX ZZZ&*0VYHWF] NGHVLPRKRXOÆNDįLįHxHQÊWDNÆMHGQRGXxHREMHGQDW &HORX SUREOHPDWLNX ((7 įHxÊ Y} DPEXODQWQÊP V\VWÆPX PRGXO&*0H75n%<3RMHKR]DNRXSHQÊX{QHQÊQXWQ¾ {¾GQ¾LQYHVWLFHGRY\EDYHQÊD}QHQÊQXWQÆVHXêLWQøFR QRYÆKR7LVN ×êWHQHNVHUHDOL]XMHSįÊPR]}DPEXODQWQÊKR V\VWÆPXQDOLERYROQÆWLVN¾UQø /QFWN%)/G64m$;LGVGF[WTêGPRįÉOQRTQNÅMCįGC|\FTCXQVPÉM[! 3įLYÚYRML&*0H75n(%MVPHNODGOLGŃUD]QDMHGQRGX FKRVW D}êDVRYRX ×VSRUXRYxHP V}YøGRPÊPYDULDELOLW\ ]GUDYRWQLFNÚFK ]DįÊ]HQÊ .} GQHxQÊPX GQL P¾PH YÊFH MDNVSRNRMHQÚFKNOLHQWŃNWHįÊSRX{ÊYDMÊQDxHVRIW ZDURYÆ įHxHQÊ &*0 H75n%< 1øNROLN VHW ]} QLFK WDNÆ Y\FK¾]ÊYVWįÊFSDFLHQWŃPV}PR{QRVWÊSODWE\NDUWRXD}Y\ X{ÊYDMÊLQWHJUDFHV}QDxÊP&*0SODWHEQÊP WHUPLQ¾OHP 'ÊN\WRPXMVPHQD((7Y}DPEXODQWQÊFKV\VWÆPHFKSįL SUDYHQLD}P¾PHERKDWÆ]NXxHQRVWLV}MHKR]DY¾GøQÊP #|O½VGLGwVøMCRCEKV[PCKPUVCNCEG! .DSDFLW\P¾PHRYxHPêDVEø{ÊD}MHQXWQÆSRêÊWDWV}WÊP {HNHNRQFLURNXPŃ{HEÚWVOR{LWøMxÊQDMÊWWHUPÊQ3URWR E\FKYxHPOÆNDįŃPGRSRUXêLODE\SRįÊ]HQÊ((7QHRG NO¾GDOLD}Y\įHxLOLKRYêDVD}Y}NOLGX 9ÊFHR}((7D}SURGXNWHFKQDMGHWHQD YYYEIOUXGVE\
MUDr. Jana Váchalová Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Plzeň a LF UK
Souhrn: Pneumokokové infekce stále představují významný zdravotnický problém na celém světě. Mohou postihnout člověka v kterémkoliv věku, nejčastější a nejnebezpečnější jsou však u malých dětí a starších osob. Těžkým průběhem jsou ohroženi vyjmenované rizikové skupiny pacientů s oslabenou imunitou. Závažná pneumokoková onemocnění, označovaná jako invazivní pneumokokové infekce (IPO), kdy se pneumokok dostane do krevního řečiště, zahrnují sepsi, pneumonii, meningitidu, vzácně septickou artritidu, endokarditidu a peritonitidu. Častější, ale méně závažné formy onemocnění jsou infekce horních a dolních cest dýchacích, tzn. záněty středního ucha (AMO), sinusitidy, pharyngitidy, bronchitidy, popř. pneumonie. Jedná se o bakteriální infekci, kterou léčíme kauzálně antibiotiky. V posledních letech celosvětově významně narůstá rezistence pneumokoků k běžně používaným antibiotikům. Příčinou je nadužívání antibiotik při respiračních infektech. Je známo, že především makrolidy, kotrimoxazol, ale i cefalosporiny selektují rezistentní pneumokoky rychleji než aminopeniciliny. Proto je lékem volby při IHCD amoxicilin, při IPO zůstává lékem volby G-penicilin ve vysokých dávkách, event. cefalosporiny II. a III. generace (2). Pneumokokovou infekci dnes řadíme mezi preventabilní onemocnění, tzn., že aplikací očkovací látky můžeme onemocnění předejít, nebo alespoň zmírnit jeho průběh. Vybrané kazuistiky upozorňují na závažnost onemocnění s nepříznivým průběhem i při včas podané komplexní léčbě, a proto by prevence neměla být podceňována.
Klíčová slova: pneumokok, IPO, rizikové skupiny, OPSI syndrom, kauzální léčba, sérotypy, očkování
Původcem onemocnění je Streptococcus pneumoniae, nazývaný pneumokok. Jedná se o gram pozitivní fakultativně anaerobní kulovitou bakterii, která může být přítomna v nosohltanu zdravých osob. U dospělých je tomu tak v 10 %, u dětí až v 60 % (5). Přenáší se kapénkovou infekcí při přímém styku prostřednictvím respiračních sekretů od nemocných osob a rovněž i od zdravých nosičů. Bylo identifikováno více než 90 odlišných sérotypů. Zastoupení sérotypů se liší regionálně a všechny sérotypy nejsou stejně patogenní. Jejich rozlišení se provádí na základě rozdílů ve složení povrchového bakteriálního pouzdra. Méně než 30 sérotypů tvoří 90 % nejčastěji zachycených původců onemocnění (4). Přibližně 11 sérotypů způsobuje 75 % invazivních infekcí u dětí a 10 sérotypů je odpovědno za 62 % všech infekcí na celém světě (3). Sérotypy podílející se na IPO (invazivních pneumokokových onemocněních) se liší v závislosti na věku.
Rizikové faktory pro vznik a průběh pneumokokových onemocnění (6):
Věk
– <2 roky (nezralý imunitní systém) – ≥65 let (imunosenescence)
Životní styl
– Abusus alkoholu – Kouření – Stres – Špatná životospráva, nedostatek spánku
Komorbidity
– Chronické onemocnění srdce (10x vyšší riziko) – plic (7 x vyšší riziko) – jater a ledvin – Diabetes mellitus (6 x vyšší riziko) – Únik mozkomíšního moku – Hematologické malignity – Porucha funkce sleziny – anatomická i funkční asplenia, hyposplenie – Primární, sekundární imunodeficity včetně HIV – Pacienti po transplantaci krvetvorných buněk a orgánů – Imunosupresivní terapie včetně systémových kortikoidů – Kochleární implantáty – Jiné
Klinický obraz, diagnostika, léčba Klinický obraz závisí na formě onemocnění. Průběh může být zcela asymptomatický, nebo se objeví jen mírné respirační příznaky. Jak již bylo zmíněno, nejzávažnější formou pneumokokové infekce je IPO (invazivní pneumoko
Graf 1 Klinické formy pneumokokových onemocnění
CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Pink Book 12th ed. 2011:233–248.
ková infekce). Je to stav, kdy se pneumokok dostane do krevního řečiště a odtud postihne další orgány (sepse, meningitida, pneumonie, artritida, endokarditida, peritonitida). Polysacharidové pouzdro brání fagocytóze, a proto je důležité, aby byla bakterie včas označena opsonizujícími protilátkami za předpokladu normální funkce komplementu a polymorfonukleárů. Neopsonizované bakterie jsou vychytány ve slezině, proto jsou více ohroženi pacieti s asplenií nebo hyposplenií. Celkový stav pacienta je alterován, v laboratoři jsou významně zvýšené parametry zánětu včetně septických markerů, typická je leukocytóza s přítomností nezralých forem (tyčí) v diferenciálním krevním obraze. Důležité je odebrat materiál na kultivaci – výtěry z HCD (krk, nos) včetně hemokultur a vyšetření likvoru a pacieta včas zajistit antibiotiky. Součástí vstupního vyšetření je RTG plic, popř. ORL vyšetření k určení zánětlivého fokusu. Lékem volby je při IHCD amoxicilin, při IPO zůstává lékem volby G-penicilin ve vysokých dávkách, event. cefalosporiny II. a III. generace (2).
Kazuistika č. 1 Případ se odehrál na jaře 2017. 32letý muž byl ve večerních hodinách přivezen přítelkyní osobním vozidlem v šokovém stavu s krvácivými projevy na kůži a poruchou vědomí na naší ambulanci.
Rodinná anamnéza bez pozoruhodností, prodělal běžná dětská onemocnění. V r. 1991 proběhla operace hypospadie se stenózou zevního ústí uretry, v 19 ti letech (2003) ošetřen ve FN Plzeň po úrazu hlavy, kdy napaden neznámými muži, hodnoceno jako tupé trauma lbi, bez známek komoce. Od ledna 2004 byl ve FN v péči hematologa pro trombocytopénii se splenomegalií, vyšetření kostní dřeně provedeno 2 x bez patologie. Pro hypersplenismus s idiopatickou portální hypertenzí provedena v červenci 2004 splenectomie, dále sledován na chirurgické a hematologické ambulanci FN, ale na kontroly pravidelně nedocházel.
V říjnu 2006 přijat k hospitalizaci pro bolesti břicha, diagnostikována trombóza v. portae, zahájena plná antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem. V lednu 2007 rekanalizace v. portae, v květnu 2007 již plná a volná průchodnost viscerálních žil portálního systému, antikoagulační léčba ukončena. V listopadu 2007 vyšetřen na urologii pro rezistenci v oblasti scrota, dg seminom levého varlete, provedena levostranná orchiectomie s následnou chemo a radioterapií, dále v péči onkologa, absolvoval pravidelné kontroly včetně PET CT. V září 2010 dle PET CT akumulace v oblasti patrových tonsil, indikována tonsilektomie, která provedena v listopadu 2010. Výkon komplikován krvácením z lůžka vpravo 6. den po operaci, rehospitalizován, postupováno konzervativně. V květnu 2011 vyšetřen imunologem pro časté respirační infekty a bolesti v krku, provedeno kompletní imunologické vyšetření, vyloučena alergie, ani zde nebyl edukován ohledně doporučeného očkování splenektomovaných pacientů. Od r. 2012 při PET CT, které prováděno 1 x ročně, popisována reaktivní lymfadenitida pánevních uzlin vpravo, bez známek neoplazie, poslední PET CT měl pacient v r. 2016.
Na naší ambulanci přivezen mladý muž 11. 3. 2017 ve 20.20 hod. Potíže měl od rána, 1 x zvracel, 4 x průjmová stolice, měl horečku až 40 st. C se zimnicí a třesavkou. Odpoledne ve 14.30 hod. vyšetřen na LSPP, podán Torecan a Algifen i.m. Doma postupně zhoršení stavu s poruchou vědomí, proto přivezen přítelkyní na naší ambulanci. Na ambulanci progrese stavu s rozvojem septického šoku s centralizací oběhu a hemorhagickou diatézou na kůži – petechie na obličeji a trupu, pacient somnolentní, dal se probudit, TK neměřitelný, stěžoval si na bolest kyčlí, ameningeální, spontánně ventilující. Zahájena oxygenoterapie, zaveden 2 x periferní žilní katetr, přetlakem aplikována infúze náhradních roztoků, podán Dexamed i.v., proveden odběr krve včetně hemokultur. Pro susp. IMO zajištěn Ceftriaxonem i.v. (2 x 2 g), přivolán lékař KARIM. Dále rozvoj oběhové a ventilační insuficience, zahájena oběhová podpora katecholaminy, provedena orotracheální intubace, napojen na UPV. Pro prohlubující se bradykardii indikován Adrenalin 1 mg i.v., následně po domluvě transportován výjezdovou skupinou ZZS na emergency KARIM FN Plzeň k další péči.
Na emergency doplněny další náběry, UPV s uspokojivou oxygenací, podpora noradrenalinem v resuscitačních dávkách, volumoresuscitace, snaha o úpravu acidobazické rovnováhy. Pacient přijat ke komplexní terapii na lůžko KARIM FN Plzeň, tel. konzultován mikrobiolog. Na KARIM pokračováno v resuscitační péči, nutná vysoká kombinovaná podpora oběhu (noradrenalin, terlipresin), ATB terapie rozšířena o Meronem i.v. Dle laboratorního nálezu těžká koagulopatie (prakticky nesrážlivá krev), proto při známkách krvácení z dutiny ústní a vpichů podávány tranfuzní přípravky a krevní deriváty, doplňován objem. Provedena kanylace a zahájení hemodynamické monitorace. Dle ECHO hyperkinetická cirkulace s hyperkinezou obou komor a nízkou náplní oběhu. 12. 3. 10 min. po půlnoci náhle vzniklé elevace ST na EKG – ST elevace V3-V6 a I, aVl, II, III, avF. Nabrána kardiospecifická laboratoř a kontaktován kardiolog, který stav hodnotí jako sekundární ischemii v rámci těžkého šokového stavu a neindikoval urgentní katetrizaci. V dalším vývoji snaha o korekci koagulační poruchy a stabilizaci stavu. 12. 3. v 1.30 hod. další progrese oběhové nestability, dle kontrolního ECHO difuzní těžká hypokineza obou komor, zahájeno podávání dobutaminu ve vysoké dávce. Stav však progreduje do zástavy oběhu, následně asystolie. Okamžitě zahájena rozšířená KPR, během níž vyloučeny reversibilní příčiny zástavy oběhu (včetně využití bed side ECHO). Podáno celkem 9 mg adrenalinu i.v., isoprenalin, dobutmain i noradrenalin v resuscitační dávce. Společně zvažováno napojení na ECMO, kontaktován kardiolog, který však napojení v této indikaci a v současném stavu nepovažuje za přínosné. Proto od použití ECMO upuštěno. KPR prováděna celkem 45 minut. Po tuto dobu ale trvá PEA a následně asystolie, srdce dle ECHO nehybné. Resuscitace ukončena v 2.30 hodin, exitus letalis.
V době smrti pacienta nebyly k dispozici výsledky kultivačního vyšetření, dle průběhu a klinického obrazu uza
Tabulka 1 Laboratorní výsledky
Krevní obraz
Biochemie Leuko
14,30 | 9,80 | 3,40 10^9/l
( B--Tyc:
0,08)
CRP:
14 | 12 mg/l
Ery
5,15 | 3,95 | 2,30 10^12/l
PCT: >100,00
ug/l
hemokoagulace
APTT >200,0 s APTTR nelze
Hb:
165 | 125 | 76 g/
HTK:
0,532 | 0,386 |
0,219
Laktat: 16,66 mmol/l
PT(protrombinový test) >120,0 s | AST:
28,55 28,51
ukat/l ALT:
22,84 25,89
ukat/l
PT-R nelze
Trombo:
12 | 23 | 23 10^9/l
Urea: 8,1 | 8,5 mmol/l Kreat: 342 |
343
umol/ Glyk: 1,5 |
6,4
mmol/l
Trombinový test >120,0 Fbg nelze INR >10,0
pH:5,5 Bílk:1 Gluk:0 Ketol:1 Krev:1 UBG:0 Leuko : 159
kardiomarkery
LDhemolyza ukat/l Myoglobin
1 415,0
ug/l CK5,20 | 4,81 ukat/l Troponin606 ng/l BNP 968 ng/l AST
28,55 28,51
ukat/l ALT:
22,84 25,89
ukat/l
víráno jako IMO (invazivní meningokokové onemocnění), sepse se septickým šokem, multiorgánovým selháním a rozvojem DIC.
Kultivační výsledky
Stěr z petechie – Staphylococcus koaguláza negativní Bronchoalveolární laváž (BAL) – negat. Žaludeční obsah: Candida species Výtěr krk – norm. orofaryngeální flora Výtěr z rekta – 1. Streptococcus agalactiae 2. Escherichia coli
Hemokultura
Hemokultivace aerobní 1. Streptococcus pneumoniae
Hemokultivace anaerobní 2. Streptococcus pneumoniae sérotyp 6C
Léčba
• komplexní terapie na lůžku KARIM, pak JIP 1. IK FN • kombinovaná podpora oběhu – katecholaminy, volumrestituce, UPV, oxygenoteraie, analgosedace, kortikoterapie, podpora diurézy, transfúzní přípravky, krevní deriváty • ATB léčba Ceftriaxon i.v. + Meropenem i.v.
Závěr
Pneumokoková sepse je nejzávažnější formou IPO často s perakutním průběhem, a i při včas zahájené kauzální léčbě má často letální zakončení. V tomto případě se jednalo o OPSI syndrom u imunokompromitovaného splenectomovaného pacienta, který byl od r. 2004 pravidelně ve FN sledován – hematolog, chirurg, hepatolog, onkolog, urolog, otolaryngolog, imunolog a ani jeden ze specialistů pacienta neseznámil s očkováním, které je u pacientů po splenektomii plně indikováno. Přestože uvedený sérotyp není ve vakcině Prevenar 13 obsažen, mohl být po očkování průběh mírnější a možná se dalo pacientovi pomoci.
Kazuistika č. 2 V září 2017 jsme zaznamenali další případ závažného průběhu pneumokokové infekce. Jednalo se o 35letého muže. Rodinná anamnéza bez pozoruhodností, prodělal běžná dětská onemocnění, vážněji nestonal, častěji drobné úrazy. V r. 1993 (ve 12ti letech) provedena apendectomie. V r. 2000 (v 19ti letech) utrpěl polytrauma (ruptura jater, poranění sleziny, kontuze hrudníku a plic, pneumotorax, zlomenina raménka stydké kosti a klíční kosti vlevo) s nutností splenektomie. Léky trvale neužíval, udána alergie na penicilin a acylpyrin, v péči praktického lékaře, jinde dispenzarizován nebyl. Očkován dle očkovacího kalendáře, doporučená očkování pro splenektomované neabsolvoval.
A si 2 dny se necítil dobře, měl horečku, ale chodil do práce. 9. 9. po návratu z práce (ranní směna) ležel, 2 x zvracel, 2 x průjem, po příchodu přítelkyně zmatený, dezorientovaný, volána RZP, přivezen ve večerních hodinách na ambulanci naší kliniky (čas výzvy 19.34 h, příjem 20.05 h). Při přijetí TK90/60, P-110/min., DF 20/min., TT 39,4 st. C, sat. O2 92 %, ležící, somnolentní, probuditelný. Konstatována porucha vědomí (GCS 4-4-6), pacient sledoval, na dotazy odpovídal, výzvě vyhověl, ale dezorientovaný místem, časem, zornice izokorické.
Spontáně ventilující s centralizací oběhu, meningeální příznaky negativní. Dominovaly bolesti celého těla, pokašlával, opocený. Kůže bez exanthemu, bez krvácivých projevů, na palci pravé ruky hojící se poranění, bez hnisavé sekrece. Poslechový nález na srdci a plicích v normě. Břicho měkké, prohmatné, bolestivé difúzně, bez zn. NPB, jizva po splenectomii a apendectomii. Dolní končetiny bez otoků, bez známek TEN. Orientační neurologický nález v normě bez lateralizace. Pro obraz sepse zajištěn žilní vstup, volumexpanze, oxygenoterapie, odběr
Tabulka 2 Laboratorní výsledky
Krevní obraz Leuko
12 | 39,3 10^9/l (B-Tyc:
Ery:
4,89..2,3 10^12/l
Hb:
149..76 g/l
HTK: 0,451 0,219 Tromb:
81.. 23 10^9/l purulentního zánětu, zahájena oběhová podpora katecholaminy, provev celkové anestezii, napojen na UPV. Pro prohlubující se bradykardii podán Adrenalin 1 mg i.v., transport ZZS na Emegency KARIM FN Lochotín. RTG plic – vstupně bez ložiska, postupně rozvoj bronchopneumonie vlevo s výpotkem
Kultivační vyšetření
• Hemokultura – Streptococcus pneumoniae sérotyp 22F • Kombinovaná podpora oběhu – katecholaminy, volumrestituce, UPV, oxygenoteraie, analgosedace, kortikoterapie, diuretika, dialýza • ATB léčba Ceftriaxon i.v. + Meropenem i.v.
0,25..0,26) Po 14ti dnech (23.9.) přeložen na standartní lůžka FN. Postupně zlepšení stavu, regrese encefalopatie, rehabilitace.
Biochemie CRP: PCT: Laktat: AST: Urea: Na dolních končetinách suchá gang81 | 316 46,65..86,6 3,8 mmol/l 2,78 | 5,88 8,7 | 16,9 réna distálních článků prstů, defekmg/l ug/l ukat/l mmol/l ty na bércích. Ceftriaxon i.v. dostával ALT: celkem 21 dní, Meronem i.v. 14 dní. 3. 1,85 | 3,45 10. překlad na Chirurgickou kliniku ukat/l FN k operačnímu řešení – provedena hemokoagulace APTT APTTR PT PT-R Trombinový transmetatransální amputace obou 37,2 s 1,32..2,7 (protrombinový 1,63..2,36 test stranně. Další operace 25. 10. – nekrektest) 3,9..19,2 s tomie, zkrácení V. MTT pravé nohy, I. 18,2..26,4 s MTT levé nohy, ve stěrech opakovaně Staphylococcus aureus – Dalacin i.v., p.o. 7. 11. – nekrektomie + zkrácení V. moþ pH:6,0 Bílk:1 Gluk:0 Ketol:1 Krev:1 paprsku PDK. Po 3 měsících (12. 12.) propuštěn z nemocnice. Dále v péči chirurga, pravidelné kontroly, čištění, převazy. Po kardiomarkery LD Myoglobin CK TroponinBNP roce (17. 9. 2018) zůstal defekt na kosti 11,3 ukat/l 695..1046 22,8 ..125,7 51..48 ng/l 17853..15100 na malíkové hraně s hnisavou sekrecí, ug/l ukat/l ng/l provedena revize v celkové anestezii, excize + zkrácení pahýlu PDK, ve stěru Staphylococcus aureus, Pseudomonas krve a materiálu na kultivační vyšetře• Likvor – metodou LAMP StreptococV červnu 2018 pacient navštívil poní, zajištěn Ceftriaxonem i.v. (1 x 3g), cus pneumoniae radnu pro splenektomované, zahájeno likvor nevyšetřen. Pacient dále neklid• stěr z kůže P palec – Staphylococcus doporučené očkování. ný, dominovala bolest končetin, cenaureus, Acinetobacter species tralizace oběhu, mramorovaná kůže, • krk, nos – negat. Závěr na zádech začal výsev petechií, pokles • výtěr z rekta – běžná střevní flóra Jednalo se o OPSI syndrom s trvalými TK- 85/50, P- 110/min., při podávání O 2 následky u splenectomovaného pacinormosaturován, domluven překlad na Léčba enta, u kterého nebyla zahájena prelůžka ARK FN Plzeň Bory. Provedena • Komplexní terapie na lůžku KARIM vence. lumbální punkce, likvor bez známek (1 den), pak na JIP 1. IK FN dena urgentní orotracheální intubace Obrázek 1 Obrázek 2
aeruginosa, Peptostreptococcus sp.
OPSI syndrom
Overwhelming postsplenectomy infections je fulminantně probíhající sepse u splenectomovaných pacientů. Hlavní úlohou sleziny je vychytávání mikrooranismů a nežádoucích elementů z cirkulující krve včetně poškozených erytrocytů, dále se slezina podílí na tvorbě cirkulujících protilátek, zejména proti polysacharidovým antigenům. Tato složka imunity je nezávislá na thymu a není spojena s dlouhodobou imunitní pamětí, proto jsou pacienti po splenectomii ohroženi především závažným průběhem infekcí způsobených opouzdřenými mikroby – pneumokoky, hemofily a meningokoky, (malárie, babesioza). Na začátku jsou neurčité potíže – slabost, nevolnost, zimnice nebo spavost. Zavádějící jsou někdy orgánové příznaky – bolest v krku, břicha, průjem.
Následuje vysoká horečka a hypotenze (! závažnost stavu), během 24–48 h známky DIC (krvácivé projevy), respirační insuficience – ARDS, MODS, oligourie, porucha vědomí.
Většinou se nepodaří zjistit primární ložisko infekce. Prognóza je vždy nejistá! Důležitá je prevence – očkování, vhodná dispenzarizace těchto pacientů.
Očkování proti pneumokokovým infekcím Je doporučeno aplikací konjugované pneumokokové vakcíny (PCV – pneumococcal conjugate vaccine). U zdravých dětí je očkování proti pneumokokům dobrovolné, naopak u asplenických dětí má být provedeno vždy v souladu s vyhláškou MZ ČR 537/2006. U dětí s hyposplenií či asplenií by měl dispenzarizující lékař zkontrolovat, zda byla vakcína skutečně podána. K dispozici máme 2 očkovací látky – 10ti valentní PCV vakcínu SYNFLORIX (sérotypy – 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) a 13ti valentní PCV vakcínu PREVENAR 13 (sérotypy – 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F).
Počet dávek závisí na věku: a) u nedonošených dětí schéma 3+1, b) u donošených dětí ve věku 6 týdnů–11 měsíců schéma 2+1, c) u dětí ve věku 12 měsíců až 5 let schéma 2+0 (pro Synflorix), u dětí ve věku 12–23 měsíců (pro Prevenar13) schéma 2+0, dětem ve věku od 2 let a dospělým se v případě Prevenaru 13 doporučuje aplikace pouze jedné dávky vakcíny, d) potřeba dalšího přeočkování nebyla dosud stanovena.
U pacientů očkovaných v minulosti polysacharidovou očkovací látkou PNEUMO23 se doporučuje jednorázové přeočkování jednou dávkou konjugované pneumokokové vakcíny, nejdříve za 5 let.
Úhrada očkování proti pneumokovým infekcím Od r. 2010 je hrazeno očkování proti pneumokokvým infekcím dětem, pokud je dodržena aplikace 2 dávek základního schématu do 7 měsíců věku.
Graf 2 Věkově specifická nemocnost, invazivní pneumokokové onemocnění, ČR, 2010–2018, Surveillance data
14
12
10
0 0 0 8
1 0 0 n a
6
4
2
0
0‐11m 1‐4r 5‐9r 10‐14r 15‐19r 20‐39r 40‐64r 65+r
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v roce 2018 Invasive pneumococcal disease in the Czech Republic in 2018 Jana Kozáková, Zuzana Okonji, Helena Šebestová, Martina Klímová, Pavla Křížová
Graf 3 IPO, distribuce sérotypů v České republice 2018
NejþastČjší sérotypy sérotyp 3 a 19A
Invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v roce 2018 Invasive pneumococcal disease in the Czech Republic in 2018, Jana Kozáková, Zuzana Okonji, Helena Šebestová, Martina Klímová, Pavla Křížová
Dále je očkování proti pneumokokům plně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění v rámci pravidelného očkování všem skupinám stanoveným dle § 6 vyhlášky č. 537/2006 Sb. To se týká osob umístěných v LDN, obyvatel domovů důchodců a chronicky nemocných obyvatel v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo zvláštním režimem. Od 1. 9. 2015 v souladu s novelou zákona č. 48/1997 Sb.) je očkování hrazeno osobám nad 65 let. U rizikových pacientů je od 1. 1. 2018 plně hrazeno očkování proti pneumokokovým, hemofilovým, meningokokovým nákazám a každoročně očkování proti chřipce.
Rizikové skupiny
1) Porucha funkce sleziny – funkční nebo anatomická asplenie, hyposplenie 2) Pacienti po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk 3) Pacienti se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti 4) Pacienti po prodělané invazivní mecausa subita informuje Na tehdejší dobu raritní úkon měl přilákat pozornost veřejnosti a napomoci obnově výuky lékařství na pražské univerzitní půdě. Pražská lékařská fakulta byla od dob husitských válek v úpadku a výuka lékařství téměř neprobíhala. „Pitva nebyla izolovanou akcí. Byla provázena spisem Adama ningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci
Závěr a diskuze Pneumokokové infekce jsou stále častá bakteriální infekční onemocnění, se kterými se budeme u svých pacientů nadále setkávat. Klinický průběh závisí na formě onemocnění, nejzávažnější a život ohrožující je IPO. Těžkým průběhem jsou nejvíce ohrožené malé děti do 2 let, osoby nad 65 let a imunokompromitovaní rizikoví pacienti. Všechny sérotypy pneumokoka nejsou stejně patogenní a IPO způsobují jen některé. V ČR jsou stále nejčastější sérotypy, které způsobují IPO sérotyp 3 a 19a, které preventabilní jsou. Vyjmenovaní rizikoví pacienti, u kterých je předpoklad závažného průběhu pneumokokové infekce, by měli být včas edukováni a očkování by se nemělo zbytečně odkládat.
Literatura
1. Infekční lékařství, Beneš Jiří a kolektiv, Galen 2009
Blechová Zuzana, Pediatrie pro praxi, 2006, 2: 91–95
3. www.mudrvincent.cz
4. World Health Organization (WHO). Acute respiratory infections (update September 2009) http://www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/index3.html
5. www.symptomy.cz/nemoc/pneumokok 6. WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2008; 83 (42): 373–384MMWR / September 3, 2010 / Vol. 59 / No. 34: 1102–1106* Kyaw MH et al. JID 2005; 192 (3): 377–386
7. Metodický postup k vykazování očkování od 1. 5. 2019, https://media.vzpstatic.cz/ media/Default/dokumenty/190401_metodicky_postup_ockovani_2019.pdf, staženo 25. 5. 2019
8.. SUKL, Databáze léků, dostupné na http:// www.sukl.cz/modules/medication/detail. php?code=0149868&tab=prices, staženo 30. 10. 2017
Metodický postup k vykazování očkování od 1. 5. 2019, https://media.vzpstatic.cz/ media/Default/dokumenty/190401_metodicky_postup_ockovani_2019.pdf, staženo 25.5.2019
9. http://www.szu.cz/tema/prevence/invazivni-pneumokokove-onemocneni-v- -ceske-republice-v-roce-4?highlightWords=koz%C3%A1kov%C3%A1+IPO+2018
Pitva před 420 lety spustila obnovu výuky lékařství v Praze
První veřejná pitva se v Praze konala v prostorách Rečkovy koleje v dnešní ulici Karolíny Světlé, tedy v bezprostřední blízkosti stávající Národní třídy. Od 8. do 12. června roku 1600 zde Jan Jessenius „za velkého shromáždění slavných a učených mužů, vědychtivých a vzdělaných měšťanů“ prováděl akt, který středověká metropole do té doby neznala – pitval mrtvé tělo.
2. Pneumokokové infekce v dětském věku, Zalužanského ‚Řeč o anatomii a obnově veškerého lékařského studia ve slavném království českém‘. Spis byl adresován především císaři Rudolfu II. a tehdejší vládnoucí vrstvě ve snaze o obnovu studií lékařství na pražské univerzitě,“ vysvětluje doc. MUDr. Ondřej Naňka, Ph.D., z Anatomického ústavu 1. LF UK, kde jsou systematická pitevní cvičení na lidských tělech doposud stěžejní částí výuky budoucích lékařů.
Připravila redakce časopisu causa subita, čerpáno z tiskových materiálů 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
