Retos del sector salud

Retos del Sector Salud

para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Retos del Sector Salud

para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Una publicación del Grupo SaludCoop y la Corporación Casa de la Mujer Coordinación Editorial: Margarita Sarmiento O. Corrección de textos: Carolina Sarmiento O. Fotografías : Santiago Aguirre S. Diseño - diagramación: Andrés Yepes S.- Núcleo - comunicación & 1/2a Impresión: Offset Gráfico Editores S.A. Bogotá, enero de 2007

7

La violencia en los escenarios familiares y violencia sexual en Colombia Una amplia gama de derechos humanos son vulnerados a través de la violencia diaria que se ejerce contra mujeres, niñas y niños, la cual impone a las víctimas sufrimiento físico y psíquico en forma permanente y generalizada, e impide el desarrollo de las capacidades de quienes son afectados/ as.

Para quienes se encuentran comprometidos/as con la eliminación de la violencia en los escenarios familiares y de la violencia sexual, es fundamental establecer su carácter situacional y su relación con factores culturales y políticos, más que con causas internas o particulares de las mujeres, las niñas o los niños violentados. Es innegable que en nuestra sociedad, el uso social del concepto de víctima, no tiene en cuenta las potencialidades, modalidades de resistencia y recursos para la superación de situaciones críticas que las mujeres, las niñas y los niños son capaces de poner en acción; lo que se conoce como resiliencia.

Contrario al argumento de que la violencia es sólo personal o cultural, ésta es profundamente política.

Es el resultado de las relaciones estructurales de poder, dominación y privilegios “establecidos” en la sociedad. En el caso de las mujeres, se ha generalizado que “la violencia es primordial para mantener esas relaciones políticas en el hogar, en el trabajo y en todas las esferas públicas" 1.

La Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer de Naciones Unidas, 1994, define la violencia contra las mujeres como "todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, en tanto si se producen en la vida pública o privada". Art. 1. Se trata entonces de una relación de abuso de poder2.

La Organización Mundial de la Salud presentó en octubre de 2002 su primer Informe sobre Violencia y Salud3 en el cual se analiza la violencia como un problema de salud pública, ya que cada año más de 1.6 millones de personas pierden la vida de manera violenta. La Organización de Naciones Unidas reconoce que las mujeres viven cotidianamente bajo el riesgo de recibir agresiones físicas, psicológicas y sexuales, que no tienen un paralelo directo con el riesgo que viven los varones.

La violencia contra las mujeres se ha reconocido como una violación a los derechos humanos. Según el Banco Mundial, es la causa de que las mujeres en edad reproductiva pierdan uno de cada cinco

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Presentación

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

8 días de vida. La violencia es también origina problemas de salud, incapacidad y hasta muerte entre las mujeres en edad reproductiva, tan grave como el cáncer, y más grave que los accidentes de tránsito y la malaria.

La violencia contra las mujeres se da en una gran proporción dentro de los propios hogares, presentándose en muchos casos como una conducta “normal” que es respaldada por valores culturales que refuerzan la jerarquía entre varones y mujeres, en donde ellas son vistas como dependientes de los varones en lo económico y/o emocional, y desde esa posición de poder-dependencia, es que viven la violencia física, verbal, psicológica, sexual o patrimonial.

Las cifras de la violencia intrafamiliar y sexual Violencia intrafamiliar El Instituto Nacional de Medicina Legal en su informe Forensis 2005 muestra como se comportan las lesiones consideradas no fatales de causa externa ubicando la violencia intrafamiliar en segundo lugar de ocurrencia y la violencia sexual en el cuarto. Para el primer caso, en el 2005 se registraron 71.350 casos a diferencia del 2004 que se reportaron 59.770. Esto significa como la misma fuente lo asegura que este delito tuvo una variacion absoluta de 11.580 casos y relativa del 19.40%. Para el caso de la violencia sexual se registran en el 2005 18.474 casos de los 17.912 del 2004. Teniendo este delito una variación absoluta de 2.035 y relativa del 70.30%.

Siguiendo con la misma fuente, en el 2005 se dictaminaron 61.482 casos de violencia intrafamiliar de los cuales el 61,2% correspondió a maltrato de pareja, 22,2% a maltrato entre familiares y el 16,6% a maltrato infantil. El porcentaje de variación entre los años 2004 y 2005, fue del 27,2% en la denuncia de la violencia intrafamiliar.

Para el país, este evento hizo que se perdieran 80.221 Años de Vida Saludable (AVISA), lo que no solo representa una sobrecarga en el sistema de salud sino que nos deja ver tanto a nivel socioeconómico y laboral cómo se afectan las oportunidades ocupacionales, creando por ende, a futuro, una pérdida significativa en las edades productivas laboralmente hablando.

Violencia sexual La violencia sexual, por definición, está constituida por actos excesivos, ilimitados en su potencial, alcance y profundidad y que por tanto resultan aterradores tanto para sus víctimas como para las no víctimas. Su terrorismo va más allá de la experiencia de la violencia sexual de una mujer, una niña o un niño. Crea un estado de existencia que se apodera del cuerpo y la mente de todas aquellas que pueden ser víctimas potenciales. 4 En el 2005 el Instituto Nacional de Medicina Legal, realizó 18.474 dictámenes sexológicos, 562 (17,9%) casos más que en el 2004. La tasa nacional es de 40 casos por cada 100.000 habitantes, registrandose la tasa más alta de dictámenes sexológicos en el departamento de Amazonas con 77 casos por cada 100.000 habitantes; a nivel municipal, la tasa más alta la tuvo el municipio de Andes en Antioquia con 321 casos por cada 100.000 habitantes.

9

Violencia contra niños, niñas y adolescentes La problemática de la violencia contra los/as menores de edad, es muy compleja máxime cuando se asocia a la pobreza, el hambre, la miseria, e incluso a la cultura y patrones de crianza, a las mismas interrelaciones de los sistemas sociales, en los que la normalización de la violencia y la aceptación de las conductas agresivas son frecuentes, especialmente la ejercida por madres y padres contra niñas y niños.

La violencia contra niñas y niños a cobrado nuevas formas y modalidades, que no siendo menos importantes han sido menos estudiadas y profundizadas en relación con los impactos en la vida de quienes la sufren y su entorno social y cultural. Es el caso de la prostitución y la pornografía en la que se vinculan menores de edad, tráfico de personas, el turismo sexual (incluso con el consentimiento de los padres), que van marcando la vida de los niños/as hasta convertirlos en adultos que repiten los esquemas tradicionales de expresión de la violencia.6 Para intervenir los factores generadores de violencia se requiere el esfuerzo mancomunado de la familia, la sociedad, el Estado y el de los mismos niños/as. En consecuencia, es necesario identificar las principales fuentes de riesgo que generan hechos violentos donde los niños y las niñas son los protagonistas, con el fin de establecer estrategias conducentes a minimizar esta problemática que afecta particularmente a las familias y a la sociedad en su conjunto.7 Abordar el maltrato infantil refleja el fracaso de una sociedad, que no es conciente, o no quiere serlo, del trauma que produce en la infancia el maltrato. Todos/as los/as niños/as, como seres únicos e iguales, deben recibir los cuidados necesarios a fin de asegurarles la vida, el bienestar y un desarrollo armonioso al mismo tiempo que sus derechos sociales, económicos, cívicos y políticos sean respetados, permitiéndoles el desarrollo de sus potencialidades para que todos/as tengan las mismas posibilidades de vivir, ser libres y felices.

Según estos principios, toda acción u omisión cometidos por individuos, instituciones o por la sociedad en general, y toda situación provocada por éstos que prive a los/as niños/as de cuidados, de sus derechos y libertades, impidiendo un pleno desarrollo, constituye por definición, un acto o una situación que entra en la categoría de malos tratos o negligencia. (Jorge Barudy “el dolor invisible de la infancia).

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

El mayor porcentaje (84,2%) de casos se presentó en las mujeres. En el 63,8% de los dictámenes no se hallaron lesiones. La razón mujer:hombre fue de 5:1. De esos casos. el 31,1% tenía primaria incompleta. Se perdieron 17.068 años de vida saludables -AVISA-, cifra alarmante en cualquier sociedad, siendo los menores de edad, los más vulnerables con 13.835 casos (70,6%). En el mes de enero se presentó el mayor número de casos 1.163, ocurriendo con mayor frecuencia en la vivienda con el 66,7% del total; según agresor, en el 80% de los casos éste era conocido. El rango de hora en que predominaron los hechos fue entre las 18:00 y las 23:59 horas y el día de la semana el domingo 12,4%.5

Los casos de cualquier tipo de violencia contra niños y niñas, son de más facil registro, ya que no solo se involucra el Instituto de Medicina Legal, sino todos los operadores de la salud y los/as médicos/as del servicio social obligatorio en las instituciones públicas del sector salud. El INML en el 2005 tuvo Figura 1. Maltrato al menor según edad y sexo

1.800

Casos

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

10 Colombia 2005

1.350 9.00 4.50 0

00-04 839

05-09

994

1273

10-14

2

1.608

1.675

0

1.491 0

Grupo de edad y sexo

15-17 1.555

Sin da

677

34

0

30

to

0

Fuente: SIAVAC-DRIP. Institutonacional de medicina legaly ciencias forenses,2005

conocimiento según su informe 2005, de 12.525 casos de maltrato a menores de edad, de los cuales 10.178 fueron evaluados por los peritos del Instituto y 2.347 por otros/as profesionales del sector salud. De los casos atendidos por el personal del Instituto, 1.675 correspondieron a maltratos contra niñas entre los 10 a 14 años. Le sigue el grupo de los niños con 1.608 casos y con edades entre los 05 a 09 años de edad.

De los casos que fueron evaluados directamente por el INML, reporta que para el 2005 se presentaron un total de 10.178 dictámenes; 3.562 (36%) fueron cometidos por el padre, 2.910 (28%) por la madre, el padrastro 926 casos (9%), por otros familiares 744 (7%) y hermanos/as 466 (2%).

Las anteriores cifras cobran consideración en el momento de la identificación de cualquier tipo de violencia contra las niñas y niños que son recepcionados en el sistema de salud y que por lo general van acompañados de sus padres y madres.

El anterior análisis situacional de la violencia intrafamiliar y sexual en Colombia, ratifica una vez más la necesidad de continuar con procesos de prevención, detección, atención y denuncia de estos hechos delictivos. La responsabilidad política, institucional y social de todos los sectores de la sociedad, tanto públicos como privados, es indiscutible. Esta problemática se nutre de la tolerancia social a los hechos de violencia, principalmente los que se dan al interior de las familias, considerados como asuntos privados que se resuelven como tal, sin que medien regulaciones determinantes que coloquen a los agresores fuera del alcance de sus víctimas.

Se estima que en Colombia mujeres, niñas y niños sufren algún tipo de violencia en el hogar, sin contar otras formas de violencia que las afecta en diferentes espacios. La violencia contra las mujeres,

11

En las dos últimas décadas el movimiento de mujeres denunció el enorme impacto que la violencia contra las mujeres tiene en sus vidas e inició tareas de sensibilización pública y apoyo a las víctimas, tendiendo puentes con gobiernos y organismos internacionales como las Naciones Unidas para lograr que los Estados miembros de esta instancia, reconocieran la dimensión del problema y la necesidad de enfrentarlo. La “cultura del silencio” que la rodea ha comenzado a romperse y el tema ha sido colocado en el debate público, donde se ha vuelto imprescindible reconocer que “toda mujer tiene derecho a una vida libre de violencia, tanto en el ámbito público como en el privado” (Convención de Belém do Pará).

Fue a partir de la Conferencia sobre Derechos Humanos de Viena (1993) y de la Declaración de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer que se ha reconocido que: “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o que pueda tener como resultado para la mujer un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, e incluye amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada”, es una violación a los derechos humanos de las mujeres.

Fue fundamental para los países latinoamericanos, la aprobación de la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, Convención de Belém do Pará, (OEA, 1994). Asimismo, la Convención sobre los Derechos del Niño (1990), establece obligaciones para proteger a las niñas y a las adolescentes de toda forma de violencia, abuso y explotación sexual.

Las Conferencias de Población y Desarrollo de El Cairo (1994) y la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer de Beijing (1995), establecieron claramente el marco de los derechos humanos de las mujeres y enfatizaron que la violencia contra la mujer y las niñas, en todas sus manifestaciones, constituye un obstáculo para su plena participación en el desarrollo e impide el disfrute pleno de sus derechos. Adicionalmente, la violencia de contra las mujeres fue proclamada por la Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud (1996) como una prioridad de salud pública. Todos estos instrumentos internacionales, obligan a los Estados parte firmantes, a promover programas, servicios y presupuestos públicos para cumplir con lo pactado.

Se reconoce que el Sector Salud es un espacio privilegiado, puesto que es ahí donde se pueden hacer detecciones oportunas y donde se recibe y vincula a las mujeres, niñas y niños que han sufrido de la violencia doméstica y sexual con los procesos de salud, con el sistema jurídico y con servicios integrales que permitan el acceso a información y recursos para salir de la situación de violencia, dentro de un marco de fortalecimiento ciudadano y empoderamiento de las mujeres. Dada la magnitud e impacto de la violencia contra las mujeres, corresponde al Sector Salud la responsabilidad de contar con óptimas condiciones para detectar los casos de violencia y apoyar y orientar a sus víctimas.

Sin embargo, la experiencia ha demostrado que frecuentemente el personal de salud desconoce los métodos para reconocer el maltrato y atender a las mujeres, niñas y niños que lo viven.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

las niñas y niños viola sistemáticamente sus derechos humanos y las afecta durante todo el ciclo vital.

Su impacto en la salud de las mujeres y niñas es profundo y no se pueden desconocer sus efectos sobre el estado mental y físico de quienes se ven perjudicadas-as. Es importante resaltar que la violencia contra las mujeres, las niñas y los niños incide no sólo en el ámbito privado, sino también sobre las condiciones sociales, económicas, culturales y educativas de la sociedad en su conjunto. Por estas razones, es de vital importancia tratar la violencia contra la mujer, las niñas y niños ligados a los derechos humanos y la salud pública, desde una perspectiva justicia.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

12 Es en este contexto que debe ser entendido el interés del Grupo Salud Coop, de iniciar procesos de formación para funcionarias-os, para la detección, atención y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños. A través del proceso de formación se pretende fortalecer al Grupo Salud Coop en el abordaje de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños, desde la perspectiva de los derechos humanos y la salud pública. Asimismo, identificar estrategias que fortalezcan el papel del Sector Salud en la detección, atención y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños.

Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se realizaron los talleres en los cuales se reflexionó sobre temas referidos a: identidades y subjetividades femeninas y masculinas; cuerpo, salud y violencias; derechos humanos; competencias del sector salud y criterios para la detección, atención y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual. Los materiales sobre los temas contribuirán a ampliar la reflexión y el conocimiento iniciados en el proceso de formación.

El compromiso de la Casa de la Mujer Las realidades de las violencias intrafamiliar y sexual tienen un transfondo complejo: cultura patriarcal, existencia de simbólicos sociales que las reproducen, no reconocimiento de mujeres, niñas y niños como sujetos derechos y falta de sensibilidad y compromiso social y político para ponerles fin.

En este contexto la Corporación Casa de la Mujer, ha desarrollado una metodología de trabajo para la intervención de la violencia contra las mujeres dirigida a brindar atención integral a las víctimas de la violencia conyugal, sexual e intrafamiliar y responder así a la violación de sus derechos.

Este Modelo de Atención a Mujeres en Situación de Violencia es el producto de 24 años de investigación, análisis y atención a mujeres en crisis, sus hijos e hijas, orientado a restablecer derechos y construir con las víctimas respuestas individuales y colectivas, sociales, políticas y jurídicas, dirigidas a reducir el impacto de la violencia en la vida y el cuerpo de las mujeres y ha sensibilizar y promover la denuncia, sanción y erradicación de estas violencias.

La experiencia y la metodología desarrollada con la aplicación del Modelo de Atención, se ha transferido, en algunos de sus componentes, a entidades del sector público, privado y social, para elaborar rutas y protocolos de atención a víctimas de violencia y realizar procesos de sensibilización y formación a mujeres para el reconocimiento y ejercicio de sus derechos.

Es así que la Casa de la Mujer ha asesorado la implentación de modelos y protocolos de atención en entidades del sector salud y capacitado a los equipos médico, paramédico y de atención psicosocial de entidades promotoras de salud la rama judicial, funcionarios/as del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y formado a más de cinco mil mujeres en Bogotá para la prevención, detección y búsqueda de sanciones frente a la violencia intrafamiliar y sexual.

De igual manera y reconociendo la relevancia del sector salud como escenario privilegiado para hacer detecciones oportunas, puesto que es allí donde se atiende y se puede vincular a las mujeres, niñas y niños violentados, al sistema jurídico y de servicios integrales que les permitan el acceso a información y recursos para salir de la situación de violencia; la Casa de la Mujer presentó al Grupo

13 Vale la pena resaltar que a pesar de la responsabilidad del sector salud de contar con óptimas condiciones para detectar los casos de violencia, apoyar y orientar a sus víctimas, la experiencia ha demostrado que frecuentemente el personal de salud desconoce los métodos para identificar el maltrato y atender y referenciar a las mujeres, niñas y niños que lo viven.

Es del interés del Grupo SaludCoop, através de sus directivas, fortalecer el abordaje de las violencias desde las perspectivas de los derechos humanos y la salud pública, e identificar estrategias que fortalezcan su responsabilidad en la detección, atención y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra mujeres, niñas y niños dirigida a incentivar en el país una vida libre de violencias.

Para lograrlo se inició en el 2006 un proceso de formación de los equipos interdisciplinarios de SaludCoop y las mujeres afiliadas, a través de la metodología de talleres. Este proceso ha sido un escenario novedoso, que abre posibilidades insospechadas para la implementación y materialización de prácticas en el sistema de salud, dirigidas a la prevención y atención de las violencias, al tiempo que maximiza los esfuerzos de quienes estamos comprometidos con el respeto y restablecimiento de los derechos humanos.

La publicación RETOS DEL SECTOR SALUD PARA LA ATENCIÓN, DETECCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y LA VIOLENCIA SEXUAL CONTRA NIÑAS Y NIÑOS recoge parte de las reflexiones realizadas conjuntamente con los/as participantes en los procesos de formación y se constituye en una herramienta dirigida a fortalecer el abordaje de las violencias en los escenarios familiares y la violencia sexual contra niñas y niños, respondiento así, al interés del Grupo SaludCoop en liderar un proceso innovador y comprometido con la erradicación de las violencias contra las mujeres, las niñas y los niños.

El texto que hoy tienen en sus manos recoge parte de la experiencia avanzada, así como el reporte gráfico de la misma. Las fotografías plasmadas a lo largo de la publicación son producto del trabajo adelantado por los equipos profesionales de SaludCoop que participaron en el proceso y que pusieron toda su creatividad, pero más allá, plasmaron su sentir y sus vivencias respecto de las violencias.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

SaludCoop una propuesta para formar a sus equipos interdisciplinarios y personas vinculadas a sus servicios médicos en prevención, detección y atención integral de las violencias intrafamiliar y sexual.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

14 Pies de página 1 2 3 4

5 6

7

BUNCH, Charlotte. Hacia una re-visión de los Derechos Humanos, La mujer ausente: Derechos Humanos en el mundo, Chile: Revista Isis Internacional, No 15, 1991, Pág. 17.

PLATAFORMA PARA LA ACCIÓN MUNDIAL. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer. Beijing, China, 1995.

OPS-OMS, 2000. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud.

BARRY, Kathleen. La esclavitud sexual de la mujer, laSal, edicions de les dones, S. A. Barcelona. 1987. Pág. 55-56.

INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENCIS. Forencis 2005. Capítulo 5 dictámenes sexológicos, Pág 2. Bogotá, 2005.

INFORME NACIONAL SOBRE NIÑEZ EN COLOMBIA. Ministerio de Protección Social. Dirección general de promoción social. Grupo de infancia y familia. Bogotá, enero de 2006. Pág. 18.

INFORME NACIONAL SOBRE NIÑEZ EN COLOMBIA. Ministerio de Protección Social. Dirección general de promoción social. Grupo de infancia y familia. Bogotá, enero de 2006. p.p. 19-20.

15

La construcción de identidades y subjetividades es de carácter relacional. Las categorías de feminidad y masculinidad son intrínsicamente relaciones y se significan mutuamente, son construcciones sociales poseedoras de una historia. Asimismo, es común utilizar las categorías de identidad y subjetividad indistintamente. Y desde una perspectiva integradora identidad y subjetividad son categorías que nos permiten acercarnos a hechos delimitados y específicos aunque se encuentren íntimamente relacionados en la vivencia de los sujetos.

Las subjetividades, ámbito de la identidad Como conjunto de significaciones y referencias simbólicas sobre el ser, la identidad es síntesis de la historicidad del sujeto y, como tal, es una experiencia subjetiva. La subjetividad tiene como territorio el cuerpo vivido, y es producto de la conformación del sujeto como diversidad y síntesis bio-psico-socio-cultural. Así, la subjetividad se aloja y es a la vez, cuerpo histórico significado social y culturalmente.

De ahí que identidad y subjetividad no sean sinónimas. La subjetividad incluye la dimensión psíquica, sus estructuras, sus capacidades, sus lenguajes y sus métodos. La subjetividad está conformada por la afectividad, (afectos experimentados, usos afectivos, lenguajes, capacidades y marcas afectivas) y por la intelectualidad del sujeto (capacidades y estructuras de inteligencia, memoria, olvido, imaginación, aprendizaje y creación) así como por los contenidos y los métodos del pensamiento. Concebida de esta forma, la subjetividad se expresa tanto en los sentires, en las preocupaciones y en los pensamientos, como en la imaginación, en los sueños, en las fantasías, en el humor, y en todos los lenguajes del sujeto. Es su forma de ser, de estar, y de actuar en el mundo.

Son contenidos de la subjetividad todos los conocimientos, las habilidades y las destrezas del sujeto, es decir, su sabiduría y su ignorancia. Las formas de imbricación entre la afectividad y la intelectualidad son recursos con los cuales el sujeto aprehende de su mundo, se aproxima a él, incide en él, y lo transforma o lo asume. También forma parte de la subjetividad lo que el sujeto tiene y experimenta sobre sí, es decir su identidad, sus visiones del mundo y su inserción en el tiempo. Así, constituyen la subjetividad del sujeto y sus cosmogonías, sus filosofías, sus ideologías, sus valores y sus normas; es decir, su dimensión ética, sus costumbres y sus tradiciones.

Cada sujeto es producto de la interrelación entre su experiencia condicionada socialmente y la cultura en la que vive. Por eso, la condición histórica del sujeto determina su subjetividad; la cual como proceso global, es construida, no innata. El sujeto se constituye en y por su subjetividad.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Identidades y subjetividades femeninas y masculinas1

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

16 La riqueza de la experiencia de vida y de su elaboración, y las capacidades para aprender y transformarse, para acumular y custodiar recursos, se traducen en el grado de complejidad y de la subjetividad de cada cual. La eficacia subjetiva permite simultáneamente la auto-conservación y la capacidad de respuesta del sujeto al mundo en que vive. Al actuar en su beneficio y preservar su integridad, el sujeto incrementa su ser. Sin embargo, es posible que ciertas limitaciones en la subjetividad condicionen su autodestrucción o su incapacidad para sobrevivir o responder a las convocatorias vitales. Así, el sujeto contiene fórmulas cambiantes de relación entre la dotación y la carencia de recursos para enfrentar su vida cotidiana.

Y finalmente, la subjetividad abarca toda la experiencia del sujeto y no sólo, como ocurre con la identidad, que gira en torno a su ser y su existencia. En suma, las subjetividades tejen historias de sentimientos sobre pertenencias, y representaciones de un sexo, pueblo, comunidad o etnia.

Sentimientos que están relacionados con los ordenamientos y sentidos sociales de preguntarse ¿Quién soy yo? Construcción que se forja en diálogo con múltiples tiempos y en la sociedad en la que se vive y se quisiera vivir.

La subjetividad es la que nos permite a mujeres y varones reconocer a qué pertenecemos (no a quién pertenecemos), con qué nos identificamos o nos identifican, cuáles son los rasgos o puntos comunes que tenemos como seres humanos, como integrantes de una comunidad. Es decir, qué imágenes reflejo, qué imágenes construyo como ser independiente y libre, pero siempre adscrito a una colectividad.

Las identidades: en construcción permanente La identidad, es la experiencia del sujeto en torno a su ser y su existir. Es heterogénea ya que contiene elementos descriptivos, elementos interpretativos y elementos sin elaborar, puede estar más o menos ligada a la realidad inmediata, es imaginaria, pero también es mítica y fantástica.

En tanto fenómeno subjetivo la identidad ocurre en la conciencia pero también en el inconsciente, involucra las representaciones, los afectos y los pensamientos sobre el Yo y sobre los otros/as, así como sobre su ausencia. La identidad se expresa en el imaginario (imágenes del Yo) y en las fantasías propias (fantasías del Yo), se concreta, también, en las formas y en el sentido en que ambos se entrelazan, ámbito y recurso de la identidad son el principio de realidad, la memoria tanto como el olvido, lo reprimido, lo olvidado y la ignorancia de sí.

Como la identidad se conforma por las significaciones culturales aprendidas y por las creaciones que el sujeto realiza sobre su experiencia a partir de ellas, la complejidad cultural impacta la complejidad de la identidad. En sentido opuesto, la miseria o la exclusividad cultural o vivenciadas se concretan, igualmente, en discursos y experiencias identitarias reducidas. De esta manera, la filosofía, la ética, los conocimientos que hacen comprensivo el mundo, los lenguajes y los discursos conforman las experiencias de identidad y le dan calidad y contenido.

La identidad se forja a través de complejos procesos de construcción y reconstrucción, resignificación e innovación de la experiencia y de la autodeterminación de mujeres y varones. La identidad se ubica en el ámbito de la subjetividad como característica del sujeto singular. A partir de ahí, las relaciones entre subjetividad, identidad y condición histórica del sujeto sustentan la identidad de mujeres y varones.

17 La diversidad de experiencias identitarias Yo, los otros/as, queda enmarcada en la relación y la forma en que el sujeto vive la semejanza, la diferencia, la especificidad y la singularidad. Así, la identidad de ser alguien, deriva de la condición de sujeto, le permite experimentar la pertenencia a grupos afines y su ajenitud en grupos diferentes.

La identidad implica centralmente la experiencia del Yo / mismo/a, como mismidad, limitada y sólo vivible en el reconocimiento de lo propio, en la singularidad irrepetible. La experiencia incluye los afectos y los pensamientos sobre el Yo, las representaciones y las vivencias corporales subjetivas, la historia personal, las imágenes y las fantasías, tanto como el lenguaje de autorreferencia, el autorretrato y el diario íntimo.

Los procesos identitarios están presentes en el sujeto todo el tiempo, cada uno tiene su propio peso específico y, además se desenvuelve con su propio ritmo. El sujeto es ser identitario, conflictivo y en movimiento interno consciente e inconsciente, determinado por el mundo, por su pertenencia a él y por su relación con los otros/as.

En el ciclo de vida del sujeto hay períodos en los cuales el Yo mismo/a le es conceptualizado por otros/ as; en otros momentos el sujeto puede autoreferirse e identificar a los otros/as. Ciertas condiciones de vida dan al sujeto recursos importantes para construir su autoidentidad de manera crítica y las hay que subsumen al sujeto en lo comunitario y borran las referencias de singularidad. Se encuentran también, condiciones de vida que sobrevaloran hechos identitarios, y otras que, por el contrario, los califican como negativos o inferiores, para desvalorizarlos. Y esto, no es de extrañar ya que los procesos identitarios son de jerarquización económica, política, sexual y cultural.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

La identidad como es cambiante puede ser asignada y optada y se conforma como un conjunto de dimensiones y procesos dinámicos y dialécticos que producen intersecciones entre las identidades asignadas y la experiencia vivida que manifiesta diversidad de condiciones del sujeto.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

18 Así hay sujetos cuyos núcleos de identidad son descalificados en su mundo al compararlos con identidades y sujetos paradigmáticos. Tal es el caso de las mujeres en los mundos patriarcales2; su identidad es desvalorizada o negativizada y el sujeto es jerarquizado con discriminación a partir de elementos de su condición social que son particularmente importantes para su autoestima. Hay sujetos que asumen su desvalorización y hay sujetos que, a pesar de la fuerza de los señalamientos y jerarquización, se oponen a la valoración negativa de su identidad y, confrontados con el mundo y con los otros/as, la afirman de manera positiva para reparar la descalificación. Desde luego, los sujetos que protagonizan su mundo a partir de su condición positiva, desarrollan identidades fuertemente positivas, ya que las cualidades asignadas al sujeto, corresponden con las de su mundo. Así ocurre, por ejemplo, a los varones en los mundos patriarcales.

Contamos con identidades complementarias y contradictorias que se regulan según nuestros contactos con las otras personas, con el otro/a del cual nos diferenciamos y con el cual convivimos aprendiendo a diferenciarnos y a respetar tales diferencias. Tanto los sujetos como las comunidades y grupos sociales suman y dinamizan diversas identidades según las épocas, los traslados geográficos (migraciones) y las experiencias históricas, dado que la identidad no es fija, no está dada de una vez para siempre y está asociada a procesos de identificación, ya sea con pautas culturales diversas o con sujetos reconocidos como líderes. Puede advertirse la diferencia entre las identidades que exponen y expresan los/as adolescentes actuales si se les compara con aquellos y aquellas de la década de los años 60`s y 70`s, tanto en nuestro país como en otras regiones3.

Así como el reconocimiento del otro/a constituye un punto clave en la recreación de identidades, la autorreferencia es otro nivel de análisis imprescindible: ¿a qué decido pertenecer? ¿Por qué debo cambiar mi lectura de los hechos sociales y modificar mis convicciones? Son preguntas que subrayan las oscilaciones, dudas y contradicciones que escapan de la pretendida fijeza de una única identidad personal, incapaz de reconocerse en otros modelos y en otros proyectos distantes de los que originalmente fueron los propios.

Cuando debamos referirnos a identidades, ya no cabe remitirse al antiguo concepto de "fijeza": "Fulano/a siempre fue y siempre será así..." porque tal rigidez, más allá de características personales conscientemente elegidas y estructuradas en defensa de determinados valores, conduce a políticas ajenas a la convivencia; la cual precisa de la elasticidad suficiente para reconocer al otro/a; y aceptar que, en la construcción progresiva y cambiante de nuestras identidades, necesitamos del reconocimiento de ese otro/a para ser quienes decimos ser.

Pies de página 1

. El texto sobre identidades y subjetividades femeninas ha sido resumido de LARGARDE, Marcela, Identidad genérica y feminismo. Instituto Andaluz de la Mujer. Sevilla España, 1998. Pág. 15-25

.Para la investigadora social Ángela María Estada el patriarcado es “un sistema de poder socio /sexual y político particular, en el cual se da un proceso de apropiación de la sexualidad y la capacidad reproductora femenina, por parte de una organización social basada en un patrón de ordenamiento masculino, en el cual lo femenino resulta incompleto, desviado, inferior”.

3 GIBERTI, Eva. Las políticas de la identidad., en fotocopia. Pág. 13.

2

19

“pensar con el cuerpo”1

El cuerpo portador de historia En la mayoría de las culturas y los tiempos históricos, así como en todas las clases sociales, el cuerpo ha sido una superficie donde se imprimen los acontecimientos de la vida. Con el cuerpo se responde como una película que registra los dramas y las alegrías de los seres humanos Partiendo de la idea que la identidad de mujeres y varones es un proyecto incesante de construcción e interpretación por medio del cual los/as sujetos se construyen a sí mismos, consideramos, el cuerpo en tanto realidad material definido dentro de un contexto social específico, como el nexo privilegiado entre el yo y la sociedad, lo real y lo imaginario2, es decir, el cuerpo como el soporte entre la posibilidad de elección ante las normas aceptadas y los modelos femeninos y masculinos adoptados culturalmente.

El cuerpo es, en primer lugar, la experiencia del cuerpo sexuado; hechos como la violencia, la sexualidad, la maternidad, la esclavitud, la anorexia y la totalidad de los modos en los que el cuerpo se comporta de acuerdo con los hábitos de mujeres y varones, marcan diferencialmente la vivencia masculina y femenina. Asimismo, el cuerpo, en tanto localización inmediata que conforma el lugar y el campo perceptivo y sitúa el punto de vista, implica una materialidad ubicada e inmersa en un proceso histórico.

El cuerpo, en esta perspectiva, debe ser entendido, al menos, como locus de interpretaciones culturales, el cuerpo es una realidad material que ya ha sido localizada y definida dentro de un contexto social; además, el cuerpo es la situación de tener que asumir y representar una y otra vez el conjunto de interpretaciones recibidas sobre el mismo. La corporeidad, puede contemplarse como la condición material de la subjetividad.

El cuerpo es soporte y materia expresiva, y el sujeto corporeizado no sólo padece, asume o reproduce los significados sociales, sino que se convierte en agente que "existe" su propio cuerpo como una forma personal de asumir y (re)interpretar las normas recibidas como mujeres y varones.

La agresión hacia las mujeres, las niñas y los niños se ha convertido en una forma de violencia que estructura su subjetividad. En su experiencia subjetiva la violencia que se ejerce contra ellos/as no sólo entraña un riesgo vital y un daño a la dignidad personal, sino que genera síntomas como el miedo, la atribución de una incapacidad para reaccionar o defenderse y la percepción de amenaza vital.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Cuerpo, Salud y Violencia

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

20 Violencia intrafamiliar, violencia sexual contra niñas, niños y salud

“La violencia contra la mujer es quizás la violación de derechos humanos más vergonzosa. Y es quizás la más generalizada. No conoce ningún límite de geografía, cultura o riqueza. Siempre que siga, no podemos alegar estar logrando avances reales hacia la igualdad, el desarrollo y la paz”.

Secretaria General de las Naciones Unidas Kofi Annan, 1999

Una amplia gama de derechos humanos son violados a través de la violencia diaria que se ejerce al interior de la familia, la cual impone a sus miembros/as sufrimiento físico y psíquico en forma permanente y generalizada e impide el desarrollo de las capacidades de quienes son afectados/as por dicha violencia.

Los términos maltrato, abuso y agresión se equiparan en el uso social común, aunque, en rigor provienen de marcos conceptuales diferentes. Todos se refieren a comportamientos y modos de relacionamiento que tienen carácter violento, en tanto expresión psicosocial que deriva de múltiples iniquidades, del ejercicio del poder y la subordinación entre los seres humanos.

El término "maltrato", de otra parte, minimiza la dimensión de los actos violentos de los agresores, tanto en su intensidad, frecuencia e incidencia, como en sus graves consecuencias psicológicas y sociales. Sin embargo, tal término es el de uso más extendido en el país para referirse a la situación de niñas y niños violentados. Se dice que maltratar es insultar, golpear o tratar de modo que se cause daño a las personas o las cosas, con intención o por descuido.

Para quienes se encuentran comprometidos/as con la eliminación de la violencia intrafamiliar y de la violencia sexual contra niñas y niños y la atienden, es fundamental establecer su carácter situacional y su relación con factores culturales y políticos, más que con causas internas o particulares de las mujeres, las niñas o los niños violentados. Es innegable que en nuestra sociedad, el uso social del concepto de víctima, no tiene en cuenta las potencialidades, modalidades de resistencia y recursos para la superación de situaciones críticas que las mujeres, las niñas y los niños son capaces de poner en acción.

Se hace necesario establecer un punto de partida conceptual que permita avanzar en la comprensión de la violencia al interior de la familia. "Se entiende por violencia la intervención física de un individuo o grupo contra otro individuo o grupo. La intervención física en que consiste la violencia, tiene por intención dañar, destruir, coartar. Normalmente ejerce la violencia el que hiere, mata, golpea; el que a pesar de la resistencia, inmoviliza o manipula el cuerpo de otro; el que impide materialmente a otro, llevar a cabo cierta acción. De ordinario, la violencia se ejerce contra la voluntad de la que la sufre".3 Como se puede observar, esta definición no da cuenta de la compleja situación de violencia en contra de las mujeres, niñas, niños, ancianas y ancianos en la familia, por lo tanto, es indispensable complementarla. Para tal efecto, un concepto de gran utilidad es el de ABUSO: "Hace referencia a la violencia, tanto física como psíquica. Es abuso cualquier comportamiento encaminado a controlar y subyugar a otro ser humano mediante el recurso del miedo, la humillación, y valiéndose de ataques físicos o verbales. Es decir, que son abusos la prepotencia, la arbitrariedad,

21 La violencia se relaciona con el acto de violar, como una función del desprecio, como resultado de haber disminuido la valoración de una persona, una situación o una institución; al mismo tiempo el uso de la violencia para someter, como ejercicio de poder, se opone al respeto de sí mismo/a y de los demás. La violencia no es fortuita... es el factor de riesgo por ser mujer, niña o niño. Las víctimas son escogidas a causa de su sexo o edad. El mensaje es la dominación: “o te mantienes en tu lugar o tendrás que temer”.

Contrario al argumento de que la violencia es sólo personal o cultural, ésta es profundamente política. Es el resultado de las relaciones estructurales de poder, dominación y privilegios establecidos entre varones, mujeres, niñas y niños en la sociedad. En el caso de las mujeres, la violencia se convierte en primordial para mantener esas relaciones políticas en el hogar, en el trabajo y en todas las esferas públicas”5.

Una norma cultural que hace más grave la violencia contra las mujeres es la tolerancia social, la cual impide darse cuenta del sufrimiento que representa para las mujeres. Los valores promueven que se vea como natural que el hombre golpee, dañe y se apropie de la voluntad y cuerpo de las mujeres, puesto que esta forma d e dominio constituye la representación social de su masculinidad y virilidad. Además, lo que contribuye a que desde distintos lugares e instituciones sociales se haga posible la violencia contra las mujeres y se convierta en invisible, es la construcción de un consenso por el cual se atribuye a la naturaleza lo que ha producido la cultura. Lo invisible en este caso no es lo oculto, sino lo denegado, lo interdicto de ser visto.

El tema de la violencia contra las mujeres fue uno de los primeros que el movimiento feminista nacional e internacional abanderó y que hoy ha rebasado el ámbito de las “feministas” para convertirse en un tema de interés y debate público, pasando de ser considerado un problema de la vida “privada” a un asunto de interés general.

La Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer de Naciones Unidas, (1994), define la violencia contra las mujeres como "todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, en tanto si se producen en la vida pública o privada". Art. 1. Se trata entonces de una relación de abuso de poder6.

La Organización Mundial de la Salud presentó en octubre de 2002 su primer Informe sobre Violencia y Salud7 en el cual se analiza la violencia como un problema de salud pública, ya que cada año más

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

las experiencias de desprecio, los reproches exagerados y toda forma de comportamiento que por medios similares tienda a esos fines. Dicho de otra manera, no es necesario que a uno lo golpeen para que haya abuso"4.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

22 de 1.6 millones de personas pierden la vida de manera violenta. La Organización de Naciones Unidas reconoce que las mujeres viven cotidianamente bajo el riesgo de recibir agresiones físicas, psicológicas y sexuales, que no tienen un paralelo directo con el riesgo que viven los varones.

La violencia contra las mujeres se ha reconocido como una violación a los derechos humanos. Según el Banco Mundial, es la causa de que las mujeres pierdan uno de cada cinco días de vida saludable, en edad reproductiva. La violencia también origina problemas de salud, incapacidad y hasta muerte entre las mujeres en edad reproductiva, tan grave como el cáncer, y más grave que los accidentes de tránsito y la malaria.

La violencia contra las mujeres se da en una gran proporción dentro de los propios hogares, presentándose en muchos casos como una conducta “normal” que es respaldada por valores culturales que refuerzan la jerarquía entre varones y mujeres, en donde ellas son vistas como dependientes de los varones en lo económico y/o emocional, y desde esa posición de poder-dependencia, es que viven la violencia física, verbal, psicológica, sexual o patrimonial.

¿Qué es la violencia intrafamiliar?

Es el uso deliberado de la fuerza para controlar o manipular a la pareja o a la prole y se ejerce por medio del abuso físico, psicológico o sexual. El eje central de la violencia es la necesidad de ejercer superioridad, dominio y control sobre otra persona y para lograrlo se ejerce agresión.

La violencia intrafamiliar no se limita a las agresiones que ejerce el varón contra la mujer, también es violencia intrafamiliar el ejercicio de poder agresivo que comete la madre o el padre contra las hijas y los hijos o cualquiera de los miembros de una familia.

La fuerza, el poder y el dominio se consideran valores positivos, aún más en nuestras sociedades competitivas, y esos atributos continúan siendo considerados parte de la identidad masculina y un componente de la virilidad. Estos “valores” fundamentan estructuras de desigualdad, y un medio para alcanzarlos, demostrarlos o defenderlos es la agresión. Vivimos en una cultura que ha hecho de la fuerza un símbolo de poder y al poder algo positivo.

El país más poderoso es aquel que puede imponerle a otros su voluntad, someterlos y hacer ver sus agresiones como un bien para la humanidad. El individuo considerado poderoso es aquel que puede imponer su voluntad. A ése se le considera fuerte y viril. Lo tradicionalmente considerado femenino es la debilidad, lo controlable, lo que debe protegerse, lo que pertenece al fuerte. Cuando una mujer es maltratada física o psicológicamente en sus círculos cercanos, aparece como un espejo, la imagen misma de lo que nuestra sociedad sigue siendo.

¿Qué es la violencia física?

La violencia física es toda agresión que va dirigida hacia el cuerpo. Puede dejar lesiones leves o graves, externas o internas, visibles o invisibles, o no dejar lesiones. Las expresiones más comunes son: Golpes, apaleos, cinturonazos, cachetadas, agarrones, tirones de pelo, apretones dolorosos, empujones, patadas, tirarle cosas, intentos de ahorcamiento, secuestro, privación de la libertad, encierros, violación (que también es agresión sexual), mordeduras, cortes, quemaduras, amenaza

23 ¿Qué es la violencia psicológica?

Es una forma de violencia difícil de detectar porque no deja huellas físicas visibles y la más difícil de curar porque reduce la autoestima y la seguridad. Algunas de sus expresiones más cotidianas son: Abuso verbal, rebajar, insultar, ridiculizar, humillar, utilizar juegos mentales e ironías para confundir, intimidación, asustar con miradas, gestos o gritos, arrojar objetos o destrozar la propiedad, amenazas de herir, matar, suicidarse, llevarse a las niñas y niños, golpearla. Abuso económico, control abusivo de finanzas, recompensas o castigos monetarios, impedirle trabajar aunque sea necesario para el sostén de la familia, negación del sustento, etc.

Aislamiento, control abusivo de la vida del otro, mediante vigilancia de sus actos y movimientos, escucha de sus conversaciones, impedimento de cultivar amistades, prohibición de salir. Desprecio, tratar al otro/a como inferior, tomar las decisiones importantes sin consultar al otro/a. Provocar confusión, el agresor/a niega lo que hace, culpabiliza a la víctima, da ordenes contradictorias. Manipula para hacer aparecer a la mujer como mentirosa. Toda violencia física y sexual es también una violencia psicológica.

¿Qué es la violencia sexual?

La violencia sexual, por definición, está constituida por actos excesivos, ilimitados en su potencial, alcance y profundidad y que por tanto resultan aterradores tanto para sus víctimas como para las no víctimas. Su terrorismo va más allá de la experiencia de la violencia sexual de una mujer, una niña o un niño. Crea un estado de existencia que se apodera del cuerpo y la mente de todas aquellas que pueden ser víctimas potenciales. 8 También se podría denominar violencia sexual a todas las formas de considerar a la mujer y las niñas y niños como objetos sexuales, como cosas que se pueden usar. La violencia sexual constituye para las mujeres y los niños/as una forma de vida impuesta, aunque no sean víctimas directas. Como resultado muchas mujeres y niñas conviven con ella mientras tratan de no verla o reconocerla.

Las víctimas se ven forzadas a negar la existencia de la violencia sexual entre otras razones porque cuando la denuncian son tachadas de mentirosas, fantasiosas, histéricas o deben oír juicios como: “Ella podría haber... ", "Ella se lo buscó...", "¿Por qué estaba sola en ese lugar?..." Los comentarios

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

con armas, obligarla a vestirse de modo que no le gusta, y abandono en lugares peligrosos, y todas las formas de agresión sexual. Toda agresión física es también violencia psicológica.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

24 sugieren que no era forzoso que ocurriera el acto de violencia sexual, y que se hubiera evitado, pues la víctima tenía un control que no ejerció.

Esta tendencia a esconderse, a sentirse culpable, ha contribuido en parte a mantener bien oculta e invisible la violencia sexual. Pero también ha impedido entender la magnitud de la victimización de quienes la sufren y la padecen, lo cual no permite encontrar formas de salir de ella, mediante la confrontación política unida a la imaginación y la esperanza.

La violencia sexual tiene múltiples facetas: Acoso sexual: Representa una intromisión indeseada y no buscada, generalmente por parte de un hombre, en los sentimientos, pensamientos, conductas, espacio, tiempo, energías y cuerpo de una mujer o una niña.9 Generalmente las conductas del acoso sexual no son extremas y terribles, sino menores, prosaicas y acumulativas pero se da el caso que también son brutales y aterradoras.

Uno de los aspectos más graves del acoso sexual es que constituye sexismo corriente, "es el goteo constante del grifo" y los hombres que lo cometen no son individuos extraordinarios haciendo cosas extraordinarias en situaciones extraordinarias. "Suelen ser como nuestro padre, marido, hermano, compañero, hombres bondadosos y dulces tanto como son torpes e intrusos y violadores de los derechos de las mujeres"10 y las niñas.

Por ser sexismo corriente, el acoso sexual es aceptado en nuestra sociedad como un hecho normal, situación que las mujeres y las niñas deben agradecer, pues son objeto de interés y de admiración de los hombres. Cuando una mujer o una niña denuncian un hecho de acoso sexual, se enfrentan a situaciones complejas: la falta de prueba, la palabra de la mujer o la niña contra la palabra del hombre responsable del acoso sexual y la carencia de legislación que sancione el acoso sexual en Colombia.

La prostitución. Es otra forma de violencia sexual. Existe desde que se piensa que la mujer es un objeto que se puede comprar, usar o vender.

Todas las mujeres son vulnerables a los/as captores/as de mujeres, niñas y adolescentes para la prostitución. La suposición que sólo las mujeres de una clase social, etnia, país o grupo de edad en particular son víctimas potenciales de la prostitución procede de la incapacidad de aceptar el dominio sexual como uno de los cimientos de todas las formas de violencia sexual contra las mujeres.

Es cierto que algunos métodos de captación de mujeres para la prostitución están destinados a grupos particulares de mujeres y que la estrategia que funciona en las zonas rurales pobres, puede no funcionar en una terminal de buses urbana.

La identificación de la mujer como responsable de prestar servicios sexuales a los hombres, es una de las bases sociales de la esclavitud sexual -prostitución- específicamente femenina. Es cotidiano para las mujeres ser abordadas cuando se camina sola por la calle, o se sienta sola en una cafetería o restaurante sin la compañía de un hombre; ello es un claro recordatorio de su definición como objeto sexual. Si la mujer desdeña esas insinuaciones y reacciona contra ellas, probablemente suscitará la indignada cólera de quien las comete, lo que sugiere hasta qué punto muchos hombres suponen la cosificación sexual de cualquier mujer como su derecho.

25

Considerar la prostitución sólo como un problema de elección individual de cada mujer, es continuar ocultando una de las caras más críticas de la violencia sexual, la esclavitud sexual.

Es quizás la más oculta de todas las violencias y, es aún legalizada en las llamadas "zonas de tolerancia" y legitimada socialmente como la necesidad que tienen los hombres de solucionar sus problemas o apetencias sexuales con las mujeres "de la calle".

La violación: Es un acto en el cual se obliga a una persona a tener contacto sexual sin su consentimiento. La violación es un crimen, resultado de la represión sexual, de la inadecuada formación sexual, de la valoración que se tiene sobre las mujeres consideradas como un objeto sexual que puede ser usado cuando el hombre así lo desee.

La violación ocurre no solamente de noche en un callejón oscuro, o en un lote baldío. Sucede también en las escuelas, en los hospitales, en los edificios y transportes públicos, en la cama conyugal o en cualquier lugar donde el violador encuentre una víctima propicia.

Si en Colombia una mujer violada decide denunciar el hecho, se coloca frente a un sistema de justicia pensado desde las necesidades de los hombres, pasando por un largo proceso de pruebas médicas e interrogatorios en los cuales casi siempre se pone en cuestión la veracidad de los hechos, y se considera que ella de alguna forma podía haber evitado la violación. Sólo recientemente se han hecho esfuerzos por cambiar este tipo de prácticas institucionales, pero aun queda mucho por hacer en materia de atención integral y digna para las víctimas de violencia sexual.

La pornografía. Es una manera de negar a las mujeres a las niñas y a los niños como personas y comerciar con su cuerpo. La pornografía incluye películas, revistas y anuncios, entre otros, que denigran a las mujeres, a las niñas o a los niños; es decir, que los rebajan y utilizan como gancho sexual.

La sexualidad que difunde la pornografía es una sexualidad referida exclusivamente a los genitales. Los hombres en la generalidad de la producción porno, buscan satisfacer su sexualidad -identificada y confundida con genitalidad- y las mujeres aparecen siempre prestas y deseosas para satisfacerlos. La imagen de la mujer ardiente que solo desea satisfacer los deseos de él, en todas las posturas imaginarias es la imagen mil veces repetida, y tan ajena a la realidad, como la del hombre superpotente que puede llevar a cualquier mujer a explosivos orgasmos.

En estos encuentros de la pornografía, un varón, una mujer, dos varones o dos mujeres, se unen y sus personalidades, anhelos, tristezas, alegrías, miedos nada significan. Sólo existen sus órganos genitales. En esta forma de violencia sexual, cualquier hombre, busca una mujer

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Sin duda, no todas las mujeres que se dedican a la prostitución son físicamente forzadas o fraudulentamente seducidas. Muchas recurren a ella por necesidad económica, algunas buscan diversión y aventura, atraídas por la ilusión de mejorar su vida. Otras la prueban como un acto de rebeldía y desafío a la familia o a los valores morales. Muchas de las que ingresan voluntariamente a la prostitución descubren, una vez adentro, que no pueden dejarlo y es posible que algunas mujeres no deseen dejarla.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

26 a la que le "hace el amor", y siempre encuentra cualquier mujer que lo desea ardientemente, y la consigue sin que le cueste mayor esfuerzo; porque las mujeres esperan a los hombres y porque a los hombres cualquier mujer les sirve.

Colocar la pornografía como un hecho de violencia sexual, no pasa por la mirada moralista frente al cuerpo de hombres y mujeres y de la vivencia de la sexualidad. Situarla como una forma de violencia tiene que ver con develar los simbólicos sociales que validan como algo "normal" el derecho de los hombres sobre el cuerpo de las mujeres y el sexismo cultural que asume formas de degradación y humillación.

Algunas de las expresiones más cotidianas de la violencia sexual son: obligar a tener relaciones sexuales, obligar a tener sexo con otras personas, realizar durante el acto sexual acciones que le duelen o la humillan, agarrar sus senos, nalgas, genitales u otras partes del cuerpo contra su voluntad, obligar a exhibirse o desnudarse. Dirigirse a ella o él en forma obscena y/o ponerle apodos sexuales, no hacer caso de sus ideas y deseos sexuales, obligar a usar o a no usar métodos de control de la fertilidad, obligarla a tener hijos/as o a abortar, contarle aventuras sexuales con otras mujeres o varones, burlarse de su cuerpo, de sus deseos o de sus reacciones sexuales. Toda violencia sexual es también violencia física y psicológica.

Efectos de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual en la salud La violencia en el espacio de la familia atenta contra los derechos humanos, y afecta también el desarrollo de un país. "Las mujeres que son víctimas de la violencia doméstica tienen menos ingresos que aquellas que no lo son, lo cual representa una pérdida, para los países de América Latina, de salario del 1,6 al 2,0 del PIB. Los niños y niñas que presencian el abuso que sufre su madre tienen un rendimiento escolar deficiente, que limita tanto sus posibilidades futuras como su capacidad de contribuir al desarrollo socio- económico de la región”11.

Las investigaciones existentes sobre el tema afirman que la violencia intrafamiliar tiene altos costos económicos y sociales, tanto para las personas como para la sociedad en su conjunto. De acuerdo a investigaciones adelantadas, con el apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo, con propósitos analíticos se han categorizados los costos en: 1) costos directos, que consisten en el valor de los bienes y servicios utilizados para tratar o prevenir la violencia intrafamiliar; 2) efectos no monetarios que incluyen el dolor y el sufrimiento; 3) efectos multiplicadores económicos, que reflejan el impacto en la participación en el mercado laboral y en la productividad de los/as trabajadores/as; y 4) efectos multiplicadores sociales, que captan el impacto en las relaciones interpersonales y la calidad de vida.

Asimismo, la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños y demás miembros de la sociedad, incrementan los riesgos en la salud de mujeres, niños y niñas. Un número cada vez mayor de estudios que exploran la violencia y la salud informan sistemáticamente sobre los efectos negativos. La verdadera medida de las consecuencias es difícil de evaluar, porque los registros médicos carecen generalmente de detalles vitales en cuanto a las causas violentas de las lesiones o la mala salud.

27

Los proveedores de servicios de salud pueden desempeñar una función esencial al detectar, remitir y atender a las mujeres que padecen violencia, aún cuando ellas no lo revelen. Las intervenciones de los proveedores de servicios de salud pueden mitigar los efectos tanto a corto como a largo plazo de la violencia contra las mujeres y sus familias12.

Efectos de la violencia contra las mujeres Las consecuencias de la violencia contra las mujeres pueden no ser mortales y adoptar la forma de lesiones físicas, desde cortes menores y equimosis (golpes, moretones) a discapacidad crónica o problemas de salud mental. También pueden ser mortales; ya sea por homicidio intencional, por muerte como resultado de lesiones permanentes o SIDA, o debido a suicidio, usado como último recurso para escapar a la violencia. La violencia trae dos tipos de consecuencias: físicas y psicológicas.

Investigaciones en el ámbito internacional informan que un significativo porcentaje de mujeres que mueren por homicidio son asesinadas por su compañero.

En las culturas en que se practica la costumbre de la dote (bienes que aporta la mujer al matrimonio o que dan a los esposos sus padres o terceras personas, en vista de su matrimonio), esta puede ser mortal para la mujer cuyos padres no pueden satisfacer las demandas de regalos o dinero. La violencia que comienza con amenazas puede terminar en "suicidio" forzado, muerte por lesiones u homicidio.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

En la actualidad, son cada vez más numerosas las pruebas y mayor la concienciación entre los proveedores de servicios de salud y las personas encargadas de formular las políticas de los resultados negativos para la salud causados por la violencia basada en el género, que ha sido asociada con riesgos y problemas para la salud reproductiva, enfermedades crónicas, consecuencias psicológicas, lesiones y la muerte. Sin importar cuán severas sean las consecuencias físicas de la violencia, la mayoría de las mujeres encuentran que los efectos psicológicos son aún más prolongados y devastadores.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

28 Las investigaciones recientes han identificado a la violencia durante el embarazo como un riesgo a la salud tanto de la madre como del feto no nacido. Los/as niños/as en las familias violentas pueden también ser víctimas de maltrato, ya que con frecuencia pueden ser lastimados/as mientras tratan de defender a sus madres.

La violencia contra la mujer puede producir un embarazo no deseado, ya sea por violación o al afectar la capacidad de la mujer de negociar el uso de métodos anticonceptivos. Por ejemplo, algunas mujeres pueden tener miedo de plantear el uso de métodos anticonceptivos con sus parejas por temor de ser golpeadas o abandonadas.

Los/as adolescentes que son maltratados/as o que han sido maltratados/as en su infancia, tienen menos probabilidad de desarrollar un sentido de autoestima y pertenencia. Tienen mayor probabilidad de descuidarse e incurrir en comportamientos arriesgados como tener relaciones sexuales en forma temprana o sin protección. Un número creciente de estudios indica que las niñas que son maltratadas sexualmente durante la niñez tienen un riesgo mucho mayor de embarazo no deseado durante la adolescencia. Este riesgo mayor de embarazo no deseado acarrea muchos problemas adicionales. Por ejemplo, está bien documentado que la maternidad durante la adolescencia temprana o media, está asociada a resultados de salud adversos tanto para la madre como para la niña/o. Los/as lactantes pueden ser prematuros/as, de bajo peso al nacer o pequeños/as para su edad gestacional.

La Encuesta Nacional de Demografía y Salud (Profamilia, 2005), respecto a la violencia conyugal, señala que: el 39% de las mujeres, alguna vez casadas o unidas, reportaron haber sufrido agresiones físicas por parte del esposo o compañero. Según la misma encuesta, el 85.4% de las mujeres violentadas tuvo alguna lesión como consecuencia de la agresión; el 55% de las mujeres resultó con moretones; el 13% con heridas o huesos quebrados; el 1.7% abortó o perdió el/la hijo/a; el 2.2% perdió un órgano; 23.7% deseó suicidarse; 49.7% sintió que no valía nada; afectó la relación con los/as hijos/as 31.1%; no volvió a hablar con nadie 19.8%; 36.4% disminuyó la productividad; 40.4% se enfermó físicamente; 39.1% se enfermó de la cabeza, y el 72% perdió el interés en el sexo.

Es importante señalar que en el caso de las mujeres golpeadas o agredidas sexualmente, el agotamiento emocional y físico puede conducir al suicidio. Estas muertes son un testimonio dramático de la escasez de opciones de que disponen las mujeres para escapar de las relaciones violentas.

Las investigaciones indican que las mujeres maltratadas experimentan enorme sufrimiento psicológico debido a la violencia. Muchas están gravemente deprimidas o ansiosas, mientras otras muestran síntomas del trastorno de estrés postraumático. Es posible que estén fatigadas en forma crónica, pero no pueden conciliar el sueño; pueden tener pesadillas o trastornos de los hábitos alimentarios; recurrir al alcohol y las drogas para disfrazar su dolor; o aislarse y retraerse.

La violación y el maltrato sexual de la niña o del niño, pueden causar daños psicológicos similares. Un episodio de agresión sexual puede ser suficiente para crear efectos negativos duraderos, especialmente si la niño/a víctima no recibe posteriormente apoyo adecuado. Al igual que la violencia contra las mujeres en el seno familiar, el maltrato del/a menor suele durar muchos años y sus efectos debilitantes pueden hacerse sentir en la vida adulta. Por ejemplo, la pérdida de autoestima de la mujer que ha sido maltratada en la niñez puede traducirse en un mínimo de esfuerzo para evitar situaciones en que su salud o seguridad estén en peligro.

29 Es un mito que la violencia sexual la ejercen solamente extraños, muchas violaciones y abusos son cometidos por hombres que la víctima conoce, incluyendo parejas y amigos íntimos. Por ello los ataques ocurren en cualquier momento del día. La violación y abuso sexual puede ser realizado por extraños o conocidos, pero "nunca con culpa de la víctima".

Para la Organización Panamericana de la Salud OPS, los efectos de la violencia contra las mujeres son: Efectos mortales · Homicidios. · Suicidio. · Mortalidad materna. · Efectos relacionados con el SIDA. Efectos no mortales Salud física · Lesiones. · Alteraciones funcionales. · Síntomas físicos. · Salud subjetiva deficiente. · Discapacidad permanente. · Obesidad severa.

Salud reproductiva · Embarazo no deseado. · ITS/VIH. · Trastornos ginecológicos. · Abortos peligrosos. · Complicaciones en el embarazo. · Abortos / niños/as con bajo peso al nacer. · Enfermedades inflamatorias pélvicas.

Trastornos crónicos · Síndromes dolorosos crónicos. · Síndrome del intestino irritable. · Trastornos gastrointestinales. · Fibromialgia.

Comportamientos negativos · Tabaquismo. · Abuso de alcohol y drogas. · Comportamientos sexuales arriesgados.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Ser víctima de violación o abuso sexual es una experiencia traumática y sus consecuencias pueden prolongarse. Víctimas (mujeres, niñas y niños) que han sufrido ataques sexuales describen los siguientes sentimientos: temor, culpa, desvalorización, odio, vergüenza, depresión y asco, entre otros.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

30 · ·

Inactividad física.

Comer en exceso.

Salud mental · Estrés postraumático. · Depresión. · Ansiedad. · Fobias / estados de pánico. · Trastornos alimenticios. · Disfunción sexual. · Escasa autoestima. · Abuso de sustancias psicotrópicas.

Efectos en el niño o la niña derivados de haber presenciado actos de violencia Las investigaciones han indicado que las niñas y los niños que presencian actos de violencia en el hogar suelen padecer muchos de los síntomas que tienen los/as niños/as que han sido maltratados física o sexualmente. Las niñas que presencian a su padre o padrastro tratando violentamente a su madre tienen además más probabilidad de aceptar la violencia como parte normal del matrimonio que las niñas de hogares no violentos. Los varones que han presenciado la misma violencia, por otro lado, tienen mayor probabilidad de ser violentos con sus compañeras como adultos.

La Constitución Política de Colombia (1991), consagra los derechos de niños y niñas, y les da prioridad sobre los derechos de los demás. En su Artículo 44 señala: “Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud, y tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y el amor, la educación, la cultura, la recreación, la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, la violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia".

La clasificación del maltrato infantil según la Defensoría del Pueblo (1994-95) en Colombia se establece de la siguiente forma. · Maltrato Físico: Forma de agresión producida por el uso de la fuerza física no accidental. · Maltrato psicológico o emocional: se da en las relaciones afectivas entre niños/as y sus cuidadores; cuando estas son disfuncionales, generan alteraciones en el desarrollo del/a pequeño/ a. Las alteraciones pueden resultar de la ausencia de los padres, de la incapacidad de los padres para relacionarse con el niño o niña, por la sobreprotección o negligencia, o por la agresión verbal, manipulación, o descalificación del valor del niño/a a través de insultos o descuido. · Negligencia o descuido: Deprivación de las necesidades básicas cuando se pueden brindar (alimentación, educación, recreación, salud, cuidado) para garantizar en el niño/a un desarrollo biopsicosocial adecuado para su edad (Art. 44 Constitución Nacional. Derechos fundamentales del niño). · Maltrato social: (no-acceso a la salud, educación, vivienda, recreación etc.). Resulta importante identificar ese tipo de maltrato ya que muchas familias que no tienen sus necesidades básicas satisfechas pueden ser incapaces en ocasiones de desarrollar elementos para la crianza del niño/a, entorpeciendo su capacidad para formar valores éticos y culturales.

31

Costos agregados de atención de salud Los costos sociales generados por la violencia intrafamiliar son altos, considerando solamente la atención de salud. Una proporción de estos costos son para tratar las lesiones físicas graves. Una cantidad sustancial se gasta en atención psicológica.

Efectos sobre la productividad y el empleo Las mujeres que experimentan violencia pueden efectuar un menor aporte a la sociedad así como a la propia realización de su potencial. El impacto económico del maltrato puede extenderse a una pérdida del potencial de las mujeres de percibir remuneración. En relación con las niñas y niños que son víctimas de violencia tienen probabilidad de padecer de ansiedad o depresión y ser incapaces de desarrollar su capacidad plena en la escuela. Debido a su experiencia de no tener control de su propio cuerpo, el mundo puede convertirse en un lugar amenazante donde las mujeres, las niñas y niños evitan retos de todo tipo.

Tipología de los costos socioeconómicos de la violencia13 Costos directos: Valor de los bienes y servicios para tratar o prevenir la violencia.

Atención médica Policía Sistema de justicia penal Vivienda Servicios sociales

Costos no monetarios: Dolor y sufrimiento.

Aumento de la morbilidad Aumento de la mortalidad por homicidios y suicidios Abuso de alcohol y drogas Abuso de alcohol y drogas

Efectos multiplicadores económicos: Impacto macroeconómico, en el mercado laboral y en la productividad intergeneracional.

Menor participación en el mercado laboral Menor productividad en el trabajo Menor productividad en el trabajo Mayor ausentismo Impacto en la productividad intergeneracional que se manifiesta en la repetición de grados y un rendimiento escolar más bajo en niños y niñas.

Disminución de las inversiones y el ahorro Fuga de capitales

Efectos multiplicadores sociales: Impacto en las relaciones sociales y en la calidad de vida.

Transmisión intergeneracional de la violencia Deterioro de la calidad de vida Erosión del capital social Menor participación en el proceso democrático

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

· Abuso sexual: Contactos e interacciones entre una niña o un niño y uno o varios adultos donde se utiliza la estimulación sexual mediante engaño o fuerza física. · Maltrato a niño/a en gestación: Conductas que por acción u omisión agreden a la mujer embarazada poniendo en peligro el desarrollo normal del feto. · Síndrome del bebé zarandeado: Se define como las lesiones cerebrales que se producen por sacudir severamente a la niño/a generalmente menor de dos años sin evidencia de lesión física externa (hematoma subdural o hemorragia interhemisférica.). · Síndrome de Muchausen: Padres o madres que enferman deliberadamente a sus hijos/as para lucrarse de ellos/as. · Niños y niñas adolescentes trabajadores/as: Muchas veces caen en la ilegalidad, informalidad o trabajo no remunerado en sus hogares.

32 Inicio

Am enz as , Em pu jar

Moderado

ptu ru

d un

lo pe

,m

rar ctu quemar, flagel ar a s, arm

on t

ncios, ironías, burlas s, sile

r patadas, a ar, da r r a n car el

dir con objetos c

es, violación, uso ent de

orde

r, aislar, controla r, e s

fra ir,

jeto

h inc

a agr

Todos aquellos en que se produce la muerte

r rra ga

g

ar,

Fatal

ob de

Abo fet

,a

Muy grave Ah o

ra

Grave

r, p ea

cu p

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Ciclos de la violencia

Pies de página 1 2

RICH, Adrienne. Apuntes para una política de la posición.” En: Sangre, pan y poesía. 1984. Pág. 205.

PORTER Roy. “Historia del cuerpo, en: Formas de Hacer Historia. Peter Burke (editor). Alianza Editorial, Madrid, 1994, Pág. 255-286.

BOBBIO, Norberto y MATTEUCCI, Nicola. Diccionario de política, España: Siglo XXI Editores, 1989, Tomo II, Pág. 1676-1677.

4 FORWARD, Susan. Cuando el amor es odio: Hombres que odian a las mujeres y las mujeres siguen amándolos, Barcelona: Editorial Grijalbo, 1987, Pp. 58.

5 BUNCH, Charlotte. Hacia una re-visión de los Derechos Humanos, La mujer ausente: Derechos Humanos en el mundo, Chile: Revista Isis Internacional, No 15, 1991, Pág. 17.

3

6 7 8

PLATAFORMA PARA LA ACCIÓN MUNDIAL. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer. Beijing, China, 1995.

OPS-OMS, 2000. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud.

BARRY, Kathleen. La esclavitud sexual de la mujer, laSal, edicions de les dones, S. A. Barcelona. 1987. Pág. 5556.

9 WISE, Sue y STANLEY, Liz. El Acoso sexual en la vida cotidiana, México: Editorial Paidos, 1992, Pág. 81.

10 WISE, Sue y STANLEY, Liz, Ibid, Pág. 135.

11 MORRISON, Andrew R y BUIHL María L. El Costo del Silencio. Violencia Doméstica en las Américas. Banco Interamericano de Desarrollo. P XI. New York. 1999. Pág. 7.

12 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Programa mujer, salud y desarrollo, Hoja informativa. Pág. 2.

13 MORRISON, Andrew R y LORETO B, María. El Costo del silencio y la violencia doméstica en las Américas. OP-cit. 1999.

Pág. 14

33

Al finalizar el siglo XX, apenas se comienza a escribir en Colombia, sobre la lucha de las mujeres por el reconocimiento de sus derechos. Las mujeres han ido recomponiendo sus vínculos con las leyes, han sido críticas del androcentrismo presente en el derecho y en la formulación de las leyes, han luchado arduamente para ser escuchadas, para constituirse en sujetos de derechos y para reivindicar que los derechos de las mujeres son derechos humanos. Este proceso no está terminado, aún falta un largo camino por recorrer no solo para transformar las leyes sino también para que el conjunto de mujeres accedan a la información, al reconocimiento y se les brinde igualdad de condiciones para el ejercicio de sus derechos.

La Declaración Universal de los Derechos Humanos constituye un documento único en la búsqueda de la justicia, en la protección y el respeto de las personas. Aprobada en 1948, al finalizar la Segunda Guerra Mundial, recoge el respaldo inicial de 48 Estados, que votaron a su favor, frente a ocho abstenciones; ellos decidieron unir sus voluntades para crear un código ético y de derechos que debe ser reconocido por todos/as los/as ciudadanos/as del mundo. Para elaborar este código universal, que será observado por todos los Estados adherentes, se trató de compendiar los valores máximos defendidos por la humanidad a través de los tiempos y en las diferentes culturas, para convertirlos en derechos.

Sin embargo, la Declaración de los Derechos Humanos proclamada tomó el genérico "hombre“ para la definición de derechos humanos. Aún incluidas las mujeres, no las reflejaba como seres individuales, ni tomó en cuenta sus necesidades. Era insuficiente en cuanto a la diversidad, complejidad y especificidad de las mujeres, ya que no integró instrumentos que consideren la vulnerabilidad de las mujeres en los ámbitos público y privado, el reconocimiento de sus necesidades particulares, ni garantizaba la eliminación de inequidades históricas e injusticias estructurales que ellas experimentan.

Se ha dicho que los derechos humanos son la “expresión de la dignidad humana y de las garantías que requiere un individuo, para poder desarrollarse en la vida social como persona”1, su reconocimiento y su vigencia son fundamentales, por eso los Estados se han obligado a respetarlos y a garantizarlos a través de tratados internacionales que suscriben libremente.

Para que los derechos humanos sean una realidad, en casi todos los países del mundo, se han introducido sistemáticamente en las constituciones; posteriormente se traducen en leyes y en políticas encaminadas a propiciar la igualdad y fomentar el desarrollo de los pueblos. Así mismo, los Estados se comprometen a no constreñir la libertad de las personas en lo referente a su forma de pensar,

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Derechos Humanos y Violencia Los Derechos de las Mujeres son Derechos Humanos

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

34 de opinar, de creer y de organizarse, entre otras. Estos derechos considerados fundamentales son exigibles por todas las personas en todas las naciones, independientemente de que sean nacionales o extranjeras.

Hoy en día, no puede considerarse como democrática ninguna forma de gobierno que no se comprometa de manera efectiva con los derechos humanos y especialmente de las poblaciones en situación de vulnerabilidad. Los Estados han encontrado en los derechos humanos una fuente de legitimación y reconocimiento. La existencia de un sistema de derechos humanos, constituye un poderoso argumento en favor de la legitimidad de un ordenamiento jurídico y por tanto de la obligatoriedad de su obediencia. 2 Y es apenas lógico que todas las democracias modernas se afiancen en los derechos humanos, pues sus principios son coincidentes: la búsqueda de la igualdad, el derecho a la libertad, el derecho al desarrollo y a la paz, entre otros.

Analizando los avances logrados en la legislación internacional y por las campañas y activismo de las organizaciones de mujeres, éstos han conseguido dar visibilidad a la desigualdad existente entre mujeres y hombres y las estructuras de opresión que la perpetúan. Se ha logrado el reconocimiento oficial de la violencia sufrida por las mujeres considerándola una violación de sus derechos humanos junto con el compromiso de los gobiernos de condenarla. Pero, la implementación de estos compromisos queda en manos de la voluntad de los Estados. Ahí es donde muchas veces saltan a la vista las limitaciones de estos logros internacionales, que chocan con la falta de voluntad política para prevenir, investigar y sancionar estos crímenes.

La violencia contra las mujeres, no sólo constituye una forma de discriminación sino que comporta violaciones a los derechos humanos a la vida, a la integridad física, a la libertad, a la seguridad y a la protección judicial consagrados en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, entre otras. Estas normas internacionales reafirman la obligación del Estado de esclarecer la verdad, hacer justicia y proporcionar reparación a las víctimas, aun cuando sus derechos han sido violados por particulares.

Por lo tanto, todos los Estados que suscriben estas normas internacionales y que incorporan en las disposiciones normativas nacionales esos preceptos, asumen obligaciones en cuanto a diseñar, promover, implementar planes y programas y disponer de recursos financieros para que las condiciones de iniquidad entre hombres y mujeres se disminuya y para que la situación de violencia que viven principalmente las mujeres, niñas y niños, sean analizadas desde sus causas estructurales, sociales, culturales, económicas y políticas.

Obligaciones del Estado: · Los Estados por lo tanto tienen la obligación de combatir la discriminación, a través de la modificación de patrones sociales y culturales. · Es necesario que los Estados, desarrollen sus normativas penales con más severidad en cuanto a los delitos de explotación, trata de mujeres, niñas y niños y personas en prostitución. · Los Estados deben garantizar la igualdad de las mujeres en la vida política, pública, nacional e internacionalmente. · Deben garantizar la igualdad entre varones y mujeres en las leyes.

35

Derechos y violencia El tema de la violencia contra las mujeres en Colombia, sigue marcado por dos aspectos importantes: el tema de la impunidad y el de la implementación de los mecanismos, que en última instancia deberían ser parte de una nueva visión que incorpore, junto al marco de los derechos humanos, las conexiones con los temas y las organizaciones que trabajan por la paz, la justicia económica y la seguridad.

La afirmación de que la “violencia contra las mujeres viola los derechos humanos” ha retumbado con fuerza en todos los países. Ha permitido formular leyes, introducir nuevos mecanismos de protección y sanción, y ha desafiado la tradicional dicotomía entre lo público-privado.

Las mujeres dieron un nuevo sentido a los derechos humanos y ese es uno de sus grandes aportes al desarrollo de la humanidad.

Gracias a la lucha de las mujeres y del movimiento feminista por el reconocimiento de sus derechos como específicos, solo hasta la Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena, 1993), se declara y reconoce que los derechos de las mujeres son también derechos humanos.

Las mujeres tienen derecho a: · Ser reconocidas como humanas, como personas con dignidad y capacidad para decidir sobre su desarrollo, en igualdad y libertad. · No ser consideradas como patrimonio de los varones ni de la sociedad. · A tener autonomía. · A vivir una vida libre de violencia, sin maltrato físico, emocional, sexual, económico, psicológico e intelectual. · Tener igualdad en el acceso a los derechos económicos, sociales y culturales. · A la Vida. · A ser respetadas en razón de si etnia y cultura como afrocolombianas e indígenas.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

· Eliminar toda discriminación en la educación, el empleo y el trabajo. · Evitar la discriminación en la atención sanitaria, seguridad económica y social. · Proteger la vulnerabilidad de las mujeres campesinas, en situación desplazamiento refugiadas, negras e indígenas. · Garantizar respeto a las mujeres dentro del conflicto armado (DIH). · Reconocer la igualdad jurídica y civil entre varones y mujeres (matrimonio –relaciones matrimoniales). · Prevenir, investigar y sancionar la violencia contra las mujeres. · Garantizar acceso a la justicia, recursos y mecanismos de protección. · Facilitar la labor de ONG, la cooperación internacional, y otros.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

36 · Que las niñas tengan educación, alimentación y salud en igualdad de condiciones que los niños. · A que las mujeres en situación de desplazamiento y refugio por razones de conflictos armados internos o guerras puedan acceder a trabajo, seguridad social, salud y empleo dignos. · A participar en la vida pública. · A la libre determinación sobre sus derechos sexuales y sus derechos reproductivos.

Para hacer efectiva las disposiciones de protección, prevención y sanción de la violencia contra las mujeres, es necesario identificar las conductas que son consideradas como violatorias de esos derechos:

Violaciones al derecho a la integridad personal de las mujeres · Violencia física, psíquica, sexual y económica. · Abuso sexual y el estupro, especialmente los incestuosos. · Violencia social, violaciones, abusos sexuales, hostigamiento e intimidación sexuales en el trabajo, en instituciones educativas, en la administración de justicia y en otros ámbitos. · La prostitución forzada y el tráfico y la esclavitud de niñas y mujeres. · El asesinato de mujeres, especialmente los practicados por maridos, ex maridos, convivientes y novios. · Las mutilaciones genitales de que son objeto millares de mujeres en el mundo, por razones religiosas sin fundamento alguno. · La utilización de la violación sistemática de las mujeres como arma de guerra en los conflictos armados. · La esterilización forzada, el aborto forzado, la utilización coercitiva o forzada de anticonceptivos, el infanticidio y la determinación prenatal del sexo.

Violaciones al derecho a la libertad de las mujeres · En el desarrollo de la personalidad. · De expresión, conciencia, religión, reunión, asociación y movilización, (subordinación de pensamiento a los del varón). · De movimiento fuera del matrimonio (prohibiciones al trabajo, estudie o determinación de su vida). · Al control de la sexualidad y del cuerpo de las mujeres. · Violaciones al derecho a la igualdad. · En el acceso al sistema judicial y la administración de justicia, especialmente en los casos de violación, abuso sexual y violencia intrafamiliar. · En el acceso de las mujeres a la toma de decisiones y al poder político en igualdad de derechos y oportunidades con los varones. · En el trato desigual o discriminatorio en la legislación o en los tribunales de justicia.

37 Colombia ha ratificado tratados y convenciones internacionales, adquiriendo en consecuencia compromisos relacionados con la protección, prevención y sanción de la violencia contra las mujeres: • Declaración y programa de acción de la Conferencia Internacional sobre Derechos Humanos (Viena, 1993).

• Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer.(Naciones Unidas 1993) • Convención Internacional de Derechos del Niño (Naciones Unidas, 1993) • Plan de Acción de la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994) • Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer.(Beijing, 1995)

Constitución Política de Colombia La Constitución Política de Colombia (1991) está basada en el respeto y garantía de los derechos humanos fundamentales, iguales e inalienables de las personas, resaltando la libertad y la dignidad humana como inherentes al ser humano. En ella se enfatiza en algunos derechos de las mujeres consagrados expresamente. La Constitución anterior no hacia ninguna mención de las mujeres, como reconocimiento específico de sus derechos Artículo 13. Referido a la igualdad de derechos y oportunidades de varones y mujeres, consagrado como un derecho fundamental, el cual es de obligatorio cumplimiento y no requiere de reglamentación. El que se explicite esta igualdad se constituye en un avance importante para el ejercicio pleno de los derechos de las mujeres en el sentido de que el reconocimiento jurídico de los derechos contribuye al cambio de los imaginarios colectivos de varones y mujeres que sobre-valoran lo masculino y sub-valoran lo femenino, propiciando en alguna medida la revaloración de la cultura patriarcal y discriminatoria.

Artículo 40 inciso último. Establece la obligación de las autoridades de garantizar a las mujeres la adecuada y efectiva participación en los niveles decisorios de la administración pública. Esta norma fue ganancia de los grupos de mujeres a través de cabildeo, interlocución y concertación con miembros de la Asamblea Nacional Constituyente, evidenciando que la participación de las mujeres en los altos cargos del Estado no era reconocida.

Las estadísticas demuestran que la participación de las mujeres en niveles decisorios no ha superado el 20% de los cargos de elección popular, (por ejemplo en los últimos comicios para el Congreso de la República, fueron elegidas solo 11 mujeres de 100 para el Senado y 17 de 165 para la Cámara).

En la historia política del país ninguna mujer ha accedido a la Presidencia de la República y las altas cortes judiciales hasta el momento siguen siendo espacios vedados para las mujeres. En la Corte Suprema de Justicia, la presencia de una mujer sólo ha alcanzado los tribunales. En el Consejo de Estado sólo una mujer ha logrado incursionar.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Normatividad relacionada con la protección, prevención y sanción de todas las formas de violencia contra las mujeres, niñas y niños

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

38 Desde 1993 se empezó a trabajar en un proyecto de ley, que buscaba incrementar gradualmente (del 15% al 20% hasta alcanzar el 50% de los cargos en el 2020) la participación de las mujeres en altos cargos decisorios de la administración pública. En su momento dicho proyecto fue archivado y sólo hasta el año 2000 es aprobada la Ley 581 por medio de la cual se reglamenta la adecuada y efectiva participación de las mujeres en los niveles de las diferentes ramas y órganos del poder público; desarrollando así los Artículos 13, 40 y 43 de la Constitución Nacional.

Artículo 42 inciso 4. Establece que las relaciones familiares se basan en la igualdad de derechos y deberes de la pareja y en el respeto mutuo entre todos sus integrantes.

La igualdad entre los miembros de la pareja, fue establecida mediante decreto en 1974, sin embargo siguiendo el principio de igualdad consagrado en instrumentos internacionales, se consagró a nivel constitucional.

Artículo 42 inciso 5. Dio vía libre a la Ley 294 de 1996 (posteriormente reformada por la Ley 575 de 2000), que sanciona la violencia intrafamiliar que afecta principalmente a mujeres, niños y niñas. Esta ley consagra que cualquier forma de violencia al interior de la familia es vulneradora de su armonía y unidad y por tanto sancionable conforme a la ley.

Artículo 42 inciso 8. Consagra que será la pareja quien libre y responsablemente decidirá sobre el número de hijos/as que va a tener. Esta norma sin embargo, no reconoce el derecho de las mujeres a decidir si quieren o no procrear y menos aún decidir de manera autónoma sobre su propio cuerpo, teniendo implicaciones desfavorables para la vida y la salud física y emocional de las mujeres así como en las oportunidades para agenciar su propio desarrollo.

Artículo. 43. Establece el principio de no discriminación contra la mujer y el derecho de las mujeres a ser protegidas de manera especial y asistidas por parte del Estado durante el embarazo y después del parto. Establece un subsidio alimentario en caso de desempleo.

En este sentido, los centros hospitalarios que reciban aportes del Estado deben prestar la asistencia en salud a las mujeres embarazadas y atender de manera gratuita a los niños y niñas menores de un año.

La licencia por maternidad, ha sido ampliada por medio de la ley, de 8 a 12 semanas pudiendo ceder una de éstas al esposo o compañero, y el derecho a una hora de lactancia durante los primeros 6 meses de nacido el niño o la niña.

Dentro de la ley sobre seguridad social, se establece un régimen subsidiado de salud para las personas de escasos recursos económicos.

En cuanto al subsidio alimentario a la madre y a hijas/os menores de edad, el Sistema Nacional de Bienestar Familiar, a través del Instituto Colombiano de Bienestar familiar –ICBF- se encarga de subsidiar alimentariamente a la madre y su familia y ofrece guarderías donde los niños y niñas menores de 5 años pueden permanecer durante el día mientras la madre trabaja.

39 Artículo 53. Al mencionar los principios mínimos de protección a los trabajadores/as, dispone que las mujeres y la maternidad gocen de protección especial.

Otras normativas en Colombia enfocadas hacia las mujeres Ley 28 de 1932: Derecho de las mujeres a administrar sus bienes.

Ley 12 de 1933: Por la cual se aprueba la Convención Internacional sobre Represión del Tráfico de Mujeres y Niños/as.

El Congreso de Colombia aprobó y adhirió en 1933 la Convención Internacional sobre represión del tráfico de mujeres, niñas y niños, la cual fue ajustada en Ginebra en septiembre de 1921 y firmada por Albania, Austria, Alemania, Bélgica, Brasil, El Imperio Británico (lo constituía, La India, Canadá, Australia, África del Sur y Nueva Zelanda) Chile, la China, Colombia, Costa Rica, Cuba, Estonia, Grecia, Hungría, Italia, El Japón, Letonia, Lituania, Noruega, Los Países Bajos, Persia, Polonia, Portugal, Rumania, Siam, Suecia, Suiza y Checoslovaquia.

Esta Ley ratificó los objetivos de la Convención los cuales están orientados al descubrimiento y castigo de aquellas personas que con solo la tentativa o consumación del tráfico de niños/as sean sancionadas. Igualmente, insta a las autoridades de inmigración y emigración de los países firmantes, para que tomen las medidas administrativas y legislativas para controlar la trata de mujeres, niños y niñas.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

El mismo artículo busca proteger a las mujeres cabeza de familia, norma que se reglamentó mediante Ley 82 de 1993, la cual crea mecanismos para que las mujeres cabeza de familia y sus hijos e hijas accedan a servicios de salud y educación, así como créditos para vivienda, capacitación para la creación de microempresas, entre otras.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

40 Colombia ha evolucionado legislativa y normativamente para prevenir y combatir el delito, hasta ahora poseemos una diversidad de normas relacionadas, que se desprenden del cumplimiento e implementación de la Convención Internacional.

Decreto 1874 y 227 de 1933: Derecho al bachillerato y a la educación superior.

Ley 45 de1936: La madre puede tener la representación de sus hijos/as extramatrimoniales.

Asamblea Nacional Constituyente Acto Legislativo No. 3 de 1954: Derecho al Voto.

Ley 8 de 1959: Ratifica la Convención Internacional sobre Derechos Políticos de las Mujeres.

Ley 75 de 1968: Las mujeres embarazadas puede demandar investigación por paternidad.

Decreto 2820 de 1974: Deroga potestad familiar y declara igualdad jurídica.

Ley 1a de 1976: Se reconoce el divorcio al matrimonio civil y la separación de cuerpos y de bienes en el matrimonio católico.

Ley 51 de 1981: Por medio de la cual el gobierno colombiano se suscribió a «La Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer», aprobada en 1979 por la Asamblea General de las Naciones Unidas y considerada la Declaración Internacional de los Derechos de la Mujer.

La importancia de esta ratificación por parte del Estado colombiano, radica en que el país reconoce el respeto irrestricto a los derechos humanos que están consagrados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y por lo tanto la violencia contra las mujeres constituye una violación a estos derechos, a las libertades fundamentales, limita total o parcialmente a las mujeres el reconocimiento, goce y ejercicio de sus derechos y libertades, es un atentado contra la dignidad humana y una manifestación de las relaciones de poder históricamente desiguales entre mujeres y hombres.

Si el Estado colombiano dispone sus instrumentos jurídicos, legales y judiciales para atender al mandato de la Convención, se orientarán sus políticas a la eliminación de la violencia contra las mujeres como condición indispensable para su desarrollo individual y social y para la plena e igualitaria participación de las mujeres.

Decreto 999 de 1988: Derecho a suprimir por escritura pública el apellido del marido y el “de”.

Ley 82 de 1993: Apoyo a la mujer cabeza de familia para brindarle mejores condiciones de acceso a crédito, educación, empleo, vivienda, microempresa, entre otras. Esta ley es una de las leyes de mayor relevancia para las mujeres en Colombia, y especialmente para

41 Esta ley determina que una mujer aun siendo soltera o casada, tal como lo expresa su Art. 2º “que tenga bajo su cargo, económica o socialmente, en forma permanente, hijos/as menores de edad propios u de otras personas en situación de discapacidad física, sensorial, síquica o moral del cónyuge o compañero permanente o deficiencia sustancial de ayuda de los demás miembros del núcleo familiar”, se considerará como mujer cabeza de familia.

Los detractores de esta norma consideraron que la expresión de mujer soltera o casada vulneraba la Constitución Nacional, en cuanto atentaba contra la igualdad entre las mujeres. Sin embargo la Corte Constitucional consideró que por el contrario la Ley 82 de 1993, esta completamente acorde con los Artículos 13 y 43 de la Constitución Política y que no vulneraba ninguna otra norma constitucional.

Ley 115 de 1994: Sanciona el acoso sexual de los docentes a sus alumnos y alumnas.

Ley 248 de 1995: Ratifica la Convención de Belén Do Pará para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer suscrita en Belem Do Para, Brasil, el 9 de junio de 1994. En esta Convención el Estado colombiano ratifica una vez más su obligación de librar a las mujeres de la violencia y discriminación y de crear condiciones de igualdad de derechos y oportunidades entre hombres y mujeres, ratificando así que el Estado colombiano considera que cualquier tipo de violencia afecta la dignidad, la vida y la integridad de las mujeres en muy diversas formas.

La Convención desarrolla los Artículos 2, 13, 40(inciso 8), 42 (incisos 1-5-6-9) y 43 de la Constitución Política, concreta principios y normas internacionales que Colombia ha adoptado como el Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, Artículos 7 y 10 del Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales (Ley 74 de 1968), Artículos 3 y 26 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Ley 74 de 1968, artículo 17 de la Convención Americana de Derechos Humanos (Ley 16 de 1972), Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (Ley 51 de 1981), y mediante los cuales se ha comprometido a tomar las medidas necesarias para que el trato a la mujer sea cada vez más respetuoso de su dignidad.

Tal como lo establece la Constitución en los Artículos 13 y 40, la Convención Interamericana refuerza la intervención activa del Estado en la protección de los derechos de las mujeres, mediante la implementación de programas de acción positiva que progresivamente vayan cerrando la brecha de desigualdad entre hombres y mujeres. Ambos ordenamientos concuerdan en afirmar que la erradicación de la violencia contra las mujeres sólo es posible en la medida que el Estado genere las condiciones adecuadas para permitir la incorporación de las mujeres en todos los ámbitos de la sociedad.

En Sentencia C- 408/96, la Corte Constitucional, dio por exequible la ratificación del Estado colombiano a la Convención Belem Do Pará, considerando que en Colombia las mujeres están

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

las mujeres cabeza de familia, guarda relación directa con otras normas como el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Ley 100 de 1993 (numeral 5o. Art. 248).

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

42 sometidas a diferentes tipos de violencia, especialmente aquellas que tienen que ver con las agresiones en el ámbito doméstico y en las relaciones de pareja.

Considera igualmente que en Colombia no se podrá invocar la intimidad del hogar para justificar agresiones contra las mujeres, ya que se convertiría en un fenómeno silencioso, tolerado, e incluso, a veces, tácitamente legitimado.

Ley 258 de 1996: Afectó la vivienda familiar con la firma de ambos cónyuges o compañeros.

Ley 311 de 1996: Crea el Registro Nacional de Protección Familiar en el cual se incluyen nombres, número de identidad y lugar de residencia de quienes se sustraigan, con sus hijos/ as menores o mayores de edad en situación de discapacidad, de la prestación de alimentos debidos de ley.

Ley 294 de 1996: Por la cual se desarrolla el Artículo 42 de la Constitución Política y se dictan normas para prevenir, remediar y sancionar la violencia intrafamiliar. El Artículo 42 de la Constitución Nacional expresa claramente en su texto que se considera a la familia como el núcleo fundamental de la sociedad colombiana y que se podrá constituir ya sea por vínculos naturales o jurídicos, entre un hombre y una mujer de manera libre y responsable.

Además de desarrollar el Art. 42, la ley quiere dar un tratamiento integral a las diferentes modalidades de violencia en la familia, a efecto de asegurar a ésta su armonía y unidad.

Igualmente el Estado y la sociedad garantizan a través de esta ley la protección integral, la honra, la dignidad y la intimidad de la familia y el patrimonio familiar, el cual es inalienable e inembargable Debe tenerse en cuenta las personas que la ley considera como integrantes de la familia, a saber, los cónyuges o compañeros permanentes, el padre y la madre de familia, aunque no convivan en un mismo hogar, los ascendientes o descendientes de los anteriores y los/as hijos/as adoptivos/as y todas las demás personas que de manera permanente se hallaren integrados a la unidad doméstica.

El legislador al momento de expedir la Ley 294, tuvo en cuenta principios filosóficos y políticos que orientan la acción que el Estado Colombiano debe tomar en la protección y defensa de los derechos de las mujeres al interior de las familias. Es así como la primacía de los derechos fundamentales y reconocimiento de la familia como institución básica de la sociedad es el principio básico que da curso a la expedición de una de las normas más importantes con que cuentan las mujeres colombianas para exigir la protección de sus derechos en el momento de cometerse actos o hechos violentos sobre ellas o alguna de sus familiares.

El legislador plasma en el texto de la norma el principio mediante el cual se concibe cualquier forma de violencia al interior del núcleo familiar como actos delictivos que destruyen la armonía y unidad de la familia y sus integrantes y por lo tanto el Estado debe prevenir, corregir y sancionar estos hechos, mediante actos expedidos por las autoridades públicas o judiciales por esta causa debe existir una oportuna y eficaz protección especial a aquellas personas que en el contexto de una familia sean o puedan llegar a ser víctimas, en cualquier forma, de daño físico o psíquico, amenaza, maltrato, agravio, ofensa, tortura o ultraje.

43

En la práctica, aunque existe la normatividad es necesario que estas entidades, no solo inicien procesos de investigación de estos delitos, sino que adopten medidas diferenciadas por género de terapias de resocialización, sin perder de vista la necesaria igualdad que debe existir en el tratamiento oportuno, justo y efectivo.

Para todos los delitos sexuales, con excepción del proxenetismo, la pena aumenta cuando el sujeto activo actúa en concurso con otras personas, cuando tiene autoridad sobre la víctima o una relación que la lleve a depositar en él su confianza, cuando contamina a la víctima cualquier infección de transmisión sexual, cuando se produce embarazo como resultado de la agresión sexual, cuando el sujeto pasivo es menor de 12 años y cuando la relación entre sujeto activo y pasivo es de cónyuges, cohabitantes o ex cohabitantes o han procreado un hijo/a.

Ley 360 1997: Relativa a los delitos contra la libertad sexual y la dignidad humana.

Modifica algunas normas del Código Penal, en lo relativo a los delitos contra la libertad y pudor sexuales, considerando que estos delitos son comportamientos cuya sola enunciación indican el sentido protector de las normas que los prohíben, pues lesionan gravemente la integridad física y moral, el desarrollo psicológico y la honra de las personas que pueden llegar a ser víctimas de ellos. Establece las penas para delitos como inducción y constreñimiento a la prostitución, trafico de personas, estímulo a la prostitución y pornografía de niños y niñas, prohibiciones de la libertad provisional y se dictan algunos derechos de las víctimas de estos delitos.

Desafortunadamente, en Colombia en estos delitos más que en las demás categorías delincuenciales impera la impunidad. Por ello estas conductas deben encontrar una respuesta severa y verdaderamente retributiva en las etapas procesales previas a la condena, para propender por la protección de la víctima. Siendo las mujeres y los/as niños/as las principales víctimas de violación, son de resaltar los esfuerzos que el legislativo ha hecho para penalizar con mayor rigor las distintas formas de violencia sexual que se ejerce contra esta población. Es de anotar sin embargo, que para encaminarnos hacia la

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Decreto 1974 de 1996: Por el cual se crea el Comité Interinstitucional para la Lucha contra el Tráfico de mujeres, niños y niñas, el cual tiene como objeto servir de órgano asesor, de coordinación de diseño y de seguimiento de políticas para prevenir y reprimir la explotación, abuso, y tráfico sexual de mujeres y niños/as, así como para la ayuda, rehabilitación y resocialización de las víctimas de estos crímenes.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

44 superación de estas formas de violencia, es necesaria la de-construcción de los simbólicos patriarcales que convierten a las mujeres en objetos sexuales, aspecto sobre el cual no ha existido políticas y acciones del Estado colombiano.

El legislador de esta normatividad acertó en contemplar distintas modalidades de los delitos contra la dignidad y el honor sexuales, y estableció penas distintas, según su propia evaluación, acerca del perjuicio social causado en relación con el bien jurídico protegido, adelantándose a la manera integral y general como se observan los delitos en la mayoría de los casos.

El aumento de penas en sí mismo, que resulta considerable en la nueva normatividad respecto de los delitos contra la libertad y el pudor sexuales, corresponde al ejercicio de una facultad propia del legislador, cuya verificación y evaluación acerca del daño social causado por ciertos comportamientos incide en el nivel y características de la sanción que se estima adecuada para reprimirlos.

La proliferación de ciertos fenómenos criminales en un momento dado de la historia colectiva puede aconsejar, como ha ocurrido recientemente en Colombia con los delitos de índole sexual, que el Estado contemple tipos penales antes no previstos, o que haga más estrictas y gravosas las penas, con el objeto de atacar de manera más efectiva la raíz de los males causados por esos comportamientos, para lo cual justamente goza el legislador de la mayor discrecionalidad. Los delitos sexuales a los que se refiere la normatividad revisten especial gravedad en tanto afectan la libertad del sujeto pasivo de los comportamientos sancionados, mucho más cuando se trata de niños/as, dada la circunstancia de que, por no haber logrado aún la plenitud de su madurez sicológica, les resulta imposible comprender a cabalidad el significado y los alcances del acto sexual y de los que con él están relacionados.

Ley 470 de 1998: Por la cual se aprueba la Convención Interamericana sobre Tráfico Internacional de Menores, (México, 1994). La Convención Interamericana tiene que ver con la importancia de asegurar una protección integral y efectiva del niño/a por medio de la instrumentación de mecanismos adecuados que permitan garantizar el respeto de sus derechos humanos, previniendo y sancionado el tráfico así como la regulación de los aspectos civiles y penales que se deriven de la comisión del delito.

Ley 495 de 1999: determinó la constitución voluntaria del patrimonio de familia.

Ley 704 de 2000: Por medio del cual se aprueba el “Convenio 182 sobre la prohibición de las peores formas de trabajo infantil y la acción inmediata para su eliminación”, adoptada por la 87ª Reunión de la Conferencia General de la Organización Internacional del Trabajo (O.I.T.).

Ley 679 de 2001: Por medio de la cual se expide el estatuto para prevenir y contrarrestar la explotación, la pornografía y el turismo sexual con menores de edad, en desarrollo del Artículo 44 de la Constitución Nacional.

Ley 747 de 2002: Por medio del cual se hacen algunas reformas y adiciones al Código Penal colombiano (Ley 599, 2000), se crean el tipo penal de trata de personas y se dictan otras disposiciones afines.

45 Ley 575 de 2000: (modifica parcialmente la Ley 294 de 1996). Traslada la competencia en materia de violencia intrafamiliar de los/as jueces de familia a los comisarios/as de familia y, a falta de éstos/as, al inspector/a de policía.

La Ley 575 de 2000 reforma parcialmente la Ley 294 del 96 en su Artículo 4° el cual estipula que cualquier persona que al interior de su familia sea víctima de un daño físico o psíquico, amenaza, agravio, ofensa o cualquier otra forma de agresión por parte de otro miembro del grupo familiar, podrá pedir, sin perjuicio de las denuncias penales a que hubiere lugar, al comisario/a de Familia del lugar donde ocurrieren los hechos y a falta de éste al juez civil municipal o promiscuo municipal, una medida de protección inmediata que ponga fin a la violencia, maltrato o agresión o evite que ésta se realice cuando fuere inminente.

Es una reforma importante en especial para las mujeres que sufren cualquier clase de violencia por parte de su compañero o esposo y que por las amenazas o represalias de este no se atreven a denunciar.

Con esta reforma las mujeres podrán tener de manera inmediata una medida de protección para ellas y sus hijos/as que les permita continuar con el proceso hasta su decisión final por parte del/a juez o comisario/a que conoció el caso.

La petición de medida de protección podrá ser presentada personalmente por la víctima, por cualquier otra persona que actúe en su nombre, o por el Defensor de Familia cuando la víctima se hallare en imposibilidad de hacerlo por sí misma. La petición de una medida de protección podrá formularse por escrito, en forma oral o por cualquier medio idóneo para poner en conocimiento del/a funcionario/a competente los hechos de violencia intrafamiliar, y deberá presentarse a más tardar dentro de los treinta (30) días siguientes a su acaecimiento.

Radicada la petición, el/a comisario/a o el juez, según el caso, citará al acusado para que comparezca a una audiencia que tendrá lugar entre los cinco (5) y diez (10) días siguientes a la presentación de la petición. A esta audiencia deberá concurrir la víctima. La notificación de citación a la audiencia se hará personalmente o por aviso fijado a la entrada de la residencia del agresor.

Si las víctimas son personas en situación de discapacidad o indefensión deberá ser notificada la personería. El personero/a o su delegado deberán estar presentes en las audiencias. Su ausencia no impide la realización de la misma, pero constituye falta grave disciplinaria.

Antes de la audiencia y durante la misma, el comisionario/a o el juez, según el caso, deberá procurar por todos los medios legales a su alcance, fórmulas de solución al conflicto intrafamiliar entre el agresor y la víctima, a fin de garantizar la unidad y armonía de la familia, y especialmente que el agresor enmiende su comportamiento. En todos los casos, se propiciará el diálogo entre las partes para el logro de un acuerdo.

No obstante, las partes podrán excusarse de la inasistencia por una sola vez antes de la audiencia o dentro de la misma, siempre que medie justa causa. El funcionario/a evaluará la excusa y, si

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Ley 765 de 2002: Por medio de la cual Colombia aprueba el “Protocolo Facultativo de la Convención sobre los derechos del Niño/a relativo a la venta de niños/as, la prostitución infantil y la utilización de los niños/a en la pornografía; (New York, 2000).

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

46 la encuentra procedente, fijará fecha para celebrar la nueva audiencia dentro de los cinco (5) días siguientes.

La resolución o sentencia se dictará al finalizar la audiencia y será notificada a las partes en estrados.

Se entenderán surtidos los efectos de la notificación desde su pronunciamiento. Si alguna de las partes estuviere ausente, se le comunicará la decisión mediante aviso, telegrama o por cualquier otro medio idóneo. El funcionario/a que expidió la orden de protección mantendrá la competencia para la ejecución y el cumplimiento de las medidas de protección.

Las sanciones por incumplimiento de las medidas de protección se impondrán en audiencia que deberá celebrarse dentro de los diez (10) días siguientes a su solicitud, luego de haberse practicado las pruebas pertinentes y oídos los descargos de la parte acusada. No obstante cuando a juicio del comisario/a sea necesario ordenar el arresto, luego de practicar las pruebas y oídos los descargos, le pedirá al Juez de Familia o Promiscuo de Familia, o en su defecto, al Civil Municipal o al Promiscuo Municipal que expida la orden correspondiente, lo que se decidirá dentro de las 48 horas siguientes.

La Providencia que imponga las sanciones por incumplimiento de la orden de protección, provisional o definitiva, será motivada y notificada personalmente en la audiencia o mediante aviso.

En cualquier momento, las partes interesadas, el Ministerio Público, el Defensor de Familia, demostrando plenamente que se han superado las circunstancias que dieron origen a las medidas de protección interpuesta, podrán pedir al funcionario/a que expidió la orden la terminación de los efectos de las declaraciones hechas y la terminación de las medidas ordenadas.

Medidas de protección En caso de que el Juez o Comisario/a dicte orden de medida inmediata podrá ordenar al agresor el cumplivmiento de las siguientes acciones: · Ordenar al agresor abstenerse de penetrar en cualquier lugar donde se encuentre la víctima, cuando a discreción del funcionario/a dicha limitación resulte necesaria para prevenir que aquél moleste, intimide, amenace o de cualquier otra forma interfiera con la víctima o con los niños y niñas, cuya custodia provisional le haya sido adjudicada. · Prohibir al agresor esconder o trasladar de la residencia a los/as niños/as y personas en situación de discapacidad o indefensión, miembros del grupo familiar, sin perjuicio de las acciones penales a que hubiere lugar. · Obligación de acudir a un tratamiento reeducativo y terapéutico en una institución pública o privada que ofrezca tales servicios, a costa del agresor cuando éste ya tuviera antecedentes en materia de violencia intrafamiliar. · Si fuere necesario, se ordenará al agresor el pago de los gastos médicos, psicológicos y psíquicos que requiera la víctima. · Cuando la violencia o maltrato revista gravedad y se tema su repetición el Comisario/a ordenará una protección temporal especial de la víctima por parte de las autoridades de policía, tanto en su domicilio como en su lugar de trabajo, si lo tuviera.

47 Igualmente las mujeres afectadas que lo deseen podrán acudir al Juez de Paz y al Conciliador/a en Equidad, con el fin de obtener, con su mediación, que cese la violencia, maltrato o agresión o la evite si fuere inminente. En este caso se citará inmediatamente al agresor a una audiencia de conciliación, la cual deberá celebrarse en el menor tiempo posible. En la audiencia deberá darse cumplimiento a las previsiones contenidas en el Artículo 14 de esta ley.

Si los actos de violencia intrafamiliar, dieron origen a delitos que debe conocer la Fiscalía, como son, homicidio, infanticidio, entre otros, el Fiscal encargado podrá remitir el caso en lo pertinente a la acción de Violencia Intrafamiliar, al comisario/a de familia competente, o en su defecto al juez civil municipal o promiscuo municipal, para que continúe su conocimiento.

Ley 581 de 2000: Reglamenta la adecuada y efectiva participación de las mujeres en los niveles decisorios de las diferentes ramas y órganos del poder público (ley de cuotas).

Ley 747 de 2002: Que hace reformas adicionales al Código Penal, entre ellas lo relacionado con la ampliación del delito de trafico de personas y el aumento de la pena, incluyendo agravantes como ser menor de edad, o en contra de la cónyuge, pareja, compañero permanente o pariente La norma estipula claramente que el que promueva, induzca, constriña, facilite, financie, colabore o de cualquier otra forma participe en la entrada o salida de personas del país, sin el cumplimiento de los requisitos legales, con el ánimo de lucrarse o cualquier otro provecho para si o otra persona, incurrirá en prisión de seis (6) a ocho (8) años y una multa de cincuenta (50) a (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes al momento de la sentencia condenatoria.

El bien jurídico tutelado por el legislador es la autonomía y la libertad individual, temas cruciales para las mujeres, manifestando que quien promueva, induzca constriña, facilite, financie, colabore o participe en el traslado de una persona dentro del territorio nacional o hacia el exterior, recurriendo a cualquier forma de violencia, amenaza, o engaño, con fines de explotación, para que ejerza prostitución, pornografía, servidumbre por deudas, mendicidad, trabajo forzado, matrimonio servil o esclavitud, incurrirá en prisión de diez (10) a quince (15) años y una multa de seiscientos (600) a mil (1000) salarios mínimos legales vigentes mensuales al momento de la sentencia condenatoria.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

· Cualquier otra medida necesaria para el cumplimiento de los propósitos de la presente ley.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

48 Ley 731 de 2002: Normas para favorecer a las mujeres rurales. La ley tiene por objeto mejorar la calidad de vida de las mujeres rurales, priorizando a las de bajos recursos y consagrando medidas específicas encaminadas a acelerar la equidad entre los varones y las mujeres rurales.

Ley 832 de 2003: Consagra normas para la igualdad de oportunidades de las mujeres.

“Establece un marco institucional para garantizar la equidad y la igualdad de oportunidades de las mujeres en los ámbitos público y privado. Compromete a todas las instancias del Estado a nivel nacional y territorial y ordena incorporar las políticas y acciones de equidad de género e igualdad de oportunidades en todas las instancias y acciones del Estado”.

Ley 882 de 2004: Por medio de la cual se modifica el Artículo 229 de la Ley 599 de 2000, introduce modificaciones respecto a los delitos de violencia intrafamiliar y aumenta las penas para los responsables de delitos al interior de su núcleo familiar, manifestando expresamente que quien maltrate física o sicológicamente a cualquier miembro de su núcleo familiar, incurrirá, siempre que la conducta no constituya delito sancionado con pena mayor, en prisión de uno (1) a tres (3) años y la pena se aumentará de la mitad a las tres cuartas partes cuando el maltrato, del que habla el artículo anterior recaiga sobre un niño/a, una mujer, un anciano, una persona que se encuentre en incapacidad o situación de discapacidad física, sensorial y psicológica o quien se encuentre en estado de indefensión.

Importante consideración que el legislador realiza al contemplar a las mujeres como grupo en situación de vulnerabilidad ante la violencia contra ellas y sus familias. Las mujeres podrán para hacer valer las disposiciones de estas normas, el mismo proceso que se sigue para la Ley 294/96.

Sin embargo la modificación de este artículo tuvo cambios sustanciales en cuanto al modo como se tipifica el delito y las circunstancias de agravación, ya que reza el artículo “maltrato físico y/o psíquico”, quedando “maltrato físico y psíquico”. Otra de las modificaciones realizadas fue la de eliminar el “maltrato sexual” por considerarse esta conducta penal, como sinónimo o parte del delito de “violencia sexual”. Esta modificación al Art. 229 del C.P., no solo viola las normas internacionales como la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujeres”, la Resolución 48/104 del 1993, La Plataforma de Acción de Beijing y la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer – Convención de Belém do Pará- de 1994-, entre otras, sino que desconoce la situación de violencia que viven las mujeres en Colombia y la reiterada violación a sus derechos humanos, con especial énfasis en sus derechos sexuales y reproductivos, además con la modificación de un Artículo como el 229 del C.P., se invisibiliza una vez más los logros históricos y políticos, obtenidos por los movimientos y las organizaciones de mujeres, en cuanto a la erradicación de la violencia contra las mujeres y las niñas en Colombia.

Igualmente, estas modificaciones, afectan de manera directa a las mujeres que deseen denunciar este tipo de acciones en contra de sus cuerpos y sus vidas, colocando más obstáculos judiciales para el logro de condenas a los responsables.

Ley 1010 de 2006: Por medio de la cual se adoptan medidas para prevenir, corregir y sancionar el acoso laboral y otros hostigamientos en el marco de las relaciones de trabajo.

La ley tiene por objeto definir, prevenir, corregir y sancionar las diversas formas de agresión, maltrato, vejámenes, trato desconsiderado y ofensivo y en general todo ultraje a la dignidad

49 Esta norma aunque no está dirigida directamente a las mujeres, es importante para combatir el hostigamiento y acoso sexual en lugares de trabajo, ya que en el país no se considera el acoso sexual un delito en otras circunstancias. Sin embargo, hay algunos vacíos de la ley en cuanto no cobija aquellas relaciones laborales, económicas en donde no se den relaciones jerárquicas como en la contratación por prestación de servicios y en la contratación administrativa.

Pies de página 1 2

THOMPSON J, José. “Fundamento Histórico-Filosófico de los Derechos Humanos”, en Derechos Humanos. Escuela Superior de Administración Pública, ESAP. Bogotá, 1994.

Prieto Sachis, Luis. Op Cit.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

humana que se ejercen sobre quienes realizan sus actividades económicas en el contexto de una relación laboral privada o pública.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

50

51

Los componentes que deben ser tenidos en cuenta para la atención a la violencia sexual y violencia intrafamiliar son: · · · · · ·

Apoyo psicológico.

Prevención del embarazo no deseado.

Prevención / tratamiento inmediato para ITS / VIH. Tratamiento de lesiones.

Orientación legal.

Asistencia social.

Necesidades de asistencia · Necesidades de asistencia inmediata a la víctima de violencia. · Necesidades de atención de los efectos tardíos de la violencia.

Asistencia psicológica · La atención debe ser de integral, e interdisciplinaria. · El apoyo emocional es de suma importancia para que la víctima busque la solución a su situación.

Como usualmente no hay psicólogo/a durante las 24 horas ni en días feriados, la víctima debe recibir asistencia por parte de otro/a profesional, de las ciencias sociales la salud; su función principal es escuchar con actitud solidaria y no culpabilizar a la persona por lo ocurrido.

Apoyo emocional, ¿Quién lo debe brindar?

Psicólogo/a y/o psiquiatra, trabajador/a social, y/o agentes de salud capacitados/as.

¿Cómo se debe brindar? · · · ·

De inmediato.

En un ambiente de privacidad y confidencialidad.

Evitar la re-victimización.

Trato respetuoso y profesional.

¿Dónde se debe brindar? · Centros de salud. · Hospitales. · Primera institución de salud a la que la víctima acuda.

· Área física privada y equipada para entrevista y evaluación.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Componentes clave para la atención de la violencia sexual y violencia intrafamiliar1

52 Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Asistencia médica Los casos de violencia sexual deben ser manejados como una urgencia médica. Se debe proteger contra el embarazo no deseado y brindar anticoncepción de emergencia y tratar el riesgo de infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA

Protección contra el embarazo no deseado Con menos de 72 – 120 horas de ocurrido Anticoncepción de emergencia. Sólo si la mujer no estaba utilizando un método anticonceptivo de alta eficacia como: · · · ·

Anticoncepción hormonal oral.

DIU. Depo-provera.

Inyectable mensual.

Prevención de embarazo, ¿quién la debe brindar?

Personal de Salud entrenado y/o médicos/as especialistas y médicos/as generales, enfermeras y técnicos/as en salud.

¿Dónde se debe brindar? · Centros de salud. · Hospitales. · A donde ella consulte.

Protección de ITS / VIH · Protección de ITS. · Serología para Hepatitis B, Sífilis y VIH. · Sífilis, Gonorrea, Clamydia (Antibiótico terapia). · Inmunización contra Hepatitis B. Inicio en las primeras 48 horas. después de la violación.

Protección de ITS / VIH · Profilaxis para VIH / SIDA. · Informar a la mujer sobre los riesgos de infección y los efectos secundarios de la profilaxis. · Quimioprofilaxis triple sin selección de pacientes por cualquier criterio. · Zidovudina (AZT). · Lamivudina (3TC).

53 Necesidades inmediatas desde lo médico legal para identificación del agresor · Realizar examen clínico y ginecológico con la presencia de enfermera o personal femenino. · Anotar detalladamente todos los hallazgos, la fecha y horario de atención y los/as profesionales que participaron. · Describir minuciosamente las lesiones, y el estado de salud general de la paciente. · Recolección del material para identificación del agresor. (Colocarlo en papel filtro estéril y guardarlo en sobre de papel igualmente estéril). · Mantener el material en ambiente climatizado no mayor de 20º centígrados, no congelar.

Nunca guardarlo en bolsa plástica.

Asistencia legal: Orientación sobre derechos legales · Promover la denuncia en la Unidad de Delitos Sexuales de la Fiscalía organismos e instituciones competentes. · Orientar a la víctima para que en caso de atraso menstrual consulte de inmediato a los servicios de salud.

Necesidades de atención de los efectos tardíos de la violencia Consecuencias a largo plazo · · · · ·

Secuelas de ITS / SIDA. Embarazo no deseado.

Aborto provocado o hijo/a no deseado/a.

Problemas de salud mental.

Somatización ginecológica.

Orientación / consejería para la mujer víctima de violación embarazada · Exponer alternativas. · Aceptar el embarazo. · En caso de decidir la continuación del embarazo, considerar la adopción después del parto.

Asistencia social · Evaluación y contención del grupo familiar. · Evaluación del riesgo a futuro. · Derivación a hogares transitorios.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

· Indinavir ó Nelfinavir. · Debe ser iniciada inmediatamente, con un límite de las 72 horas después de la violación y mantenida por 4 semanas.

54 Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Atención psicológica

Atención Psicológica Valoración del estado emocional y apoyo psicológico

Sindrome de shock posttraumático Contencion de crisis

Orientar a el o a la usuaria, familiar o tutor sus derechos

Elaborar informe psicológico

Atención de Trabajo Social

Atención de trabajo social Evaluar el riesgo que afronta la victima

Programar citas para valoracion y seguimiento

Canalizar a acentros especializados de atencion o apoyo

Rol del equipo de salud · · · · ·

Actitud profesional, compresiva, solidaria, para un trato digno y humano a la víctima Saber escuchar lo que la mujer desee decir.

No ser inquisitivo, curioso, no emitir juicios de valor.

No limitarse a la emergencia.

Prevenir secuelas.

55 La promoción de formas no violentas para la tramitación de los conflictos, constituye el norte del modelo ya que significa la intervención primaria. Las acciones que se impulsan están destinadas a desarrollar cambios en las representaciones sociales y actitudes que favorezcan la no-violencia, que no minimicen o nieguen la violencia. Una acción precisa es fomentar concepciones no discriminatorias con base al sexo, la edad, la etnia, la opción sexual, etc., en la educación en salud y entrega de servicios.

La detección temprana de las personas víctimas de violencia es un requisito indispensable para darles seguridad, asistencia, protección y constituye el primer paso para detener la violencia y el abuso sexual. El modelo de atención debe desplegar, a través de los diferentes actores sociales, mecanismos que permitan identificar a las personas víctimas de violencia a través de normas de detección y de la sensibilización pública a los hechos de violencia. Mecanismos accesibles de escucha y denuncia para mujeres, niñas, niños y adultos (as) mayores: centros de orientación y líneas telefónicas de denuncia que faciliten la demanda de ayuda. Las consultas rutinarias de los servicios de salud son un espacio privilegiado para la detección de los problemas de violencia, al igual que el sector educativo con relación a los niños(as).

La prevención es la intervención oportuna dirigida a evitar la escalada del daño, a la protección de las personas afectadas y al control de la reincidencia en la población agresora. Las medidas de protección legal son importantes para la prevención y para la seguridad de las víctimas. El personal de salud debe conocer los procedimientos legales y las obligaciones correspondientes del sector.

La atención tiene como objetivo brindar acciones a nivel emocional y asistencial, prioritariamente a las víctimas de violencia. Los servicios incluyen educación, información, asistencia biomédica, organización de grupos de apoyo según edad, sexo y problemas vividos. Las metas de estos servicios están dirigidas al empoderamiento de las personas víctimas que les permita construir por si mismas estrategias alternativas de sobrevivencia. El desarrollo de acciones de atención necesita del establecimiento de coordinaciones con organismos privados y no gubernamentales que ya trabajan en la atención de las violencias , así como entre las instituciones del Estado.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Elementos para construir un modelo integral de atención a la violencia intrafamliar y la violencia sexual contra niñas y niños2

56 Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

El desarrollo del modelo en el Grupo SaludCoop El modelo se configurará según la realidad local y de cada IPS. Se deben tener en cuenta: · Existencia de un Comité Institucional conductor del proceso institucional que planifique, de seguimiento, apoye técnicamente y evalúe el proceso en el seno de la institución, en los diferentes niveles de complejidad de los servicios que existan en los espacios geográficos de su competencia. · Existencia de normas y protocolos para la atención integral a la violencia intrafamliar, es un requisito para poder desarrollar acciones de calidad y coordinadas referentes a la violencia intrafamliar y la violencia sexual contra niñas y niños. · Registro de los hechos de violencia intrafamliar y violencia sexual contra niñas y niños, por grupos de edad, sexo, tipo de violencia intrafamliar, vínculo de la víctima con agresores(as). el grupo puede desarrollar un registro de la violencia intrafamliar y de la violencia sexual, pero además es importante la coordinación con otros organismos garantizando la confidencialidad de las personas afectadas. · Plan de capacitación y educación continuada a las personas que realizan la intervención directa según el nivel de complejidad de los servicios: atención básica, general y especializada (intervención en crisis, grupos de autoayuda, consejería psicológica individual, grupal, etc.).

Los aspectos éticos deben ser parte del contenido de la capacitación. · Integrar la atención de la violencia y la violencia sexual al sistema de referencia en los servicios de salud y con otras instituciones y organismos: red local de actores sociales. Se sugiere crear un directorio de los servicios y redes de apoyo existentes. · Elaboración de un Plan institucional del área con acciones en los ejes del modelo para el abordaje de la violencia intrafamliar y la violencia sexual, con sus indicadores de resultados incorporados en la planificación de actividades del área de salud. · La planificación debe ser cuidadosa en las metas a fin de evitar daños mayores a las víctimas y frustraciones al personal. Es importante divulgar el plan a nivel de los servicios y presentarlo en la red interinstitucional, así como evaluarlo. · La programación del área puede utilizar el abordaje de la violencia como una estrategia que contribuye a enfrentar otros problemas de salud de las mujeres, niños(as) y adulto(as) mayores. Por ejemplo, la violencia intrafamiliar es s un factor de alto riesgo para mujeres embarazadas e incide en el peso del recién nacido. Es importante que criterios de detección de la violencia intrafamliar sean manejados por médicos(as) generales, pediatras, gineco-obstetras, enfermeras(os), etc.

Algunas pautas para el desarrollo del modelo a nivel del Grupo SaludCoop · El trabajo en equipo entre los(as) diferentes profesionales del Grupo es necesario para la adecuada atención integral de las víctimas, por lo que se sugiere que exista una persona o comisión, según la disponibilidad de personal, que a nivel de la IPS coordine y dé seguimiento a las acciones de la institución en relación a la violencia intrafamliar y la violencia sexual y se evite la revictimización de las personas afectadas por la violencia, por excesos de trámites o una intervención no adecuada. · La capacitación del personal sobre la violencia intrafamliar y la violencia sexual es indispensable no sólo en el área de servicios, sino también de administración.

57

Algunos elementos a tomar para el modelo de atención y detección · Partir del conocimiento de la planta y perfil profesional que existe en cada IPS. · Tomar en cuenta los recursos de apoyo con que cuentan las IPS, los medios diagnósticos y de laboratorio · Conocer cuál es el nivel de conocimiento técnico sobre violencia intrafamliar y violencia sexual que tienen los(as)profesionales. · Ubicar las acciones con base en las políticas de prestación y financiamiento del sector. · Tomar en cuenta, al momento de planificar las acciones, cuáles son las normas de productividad que existen para el personal según nivel de complejidad. · Conocer la ruta crítica que siguen las personas afectadas por la violencia al interior de la unidad de salud. ¿Qué son los protocolos para la mejorar la atención a las víctimas de la violencia intrafamliar y la violencia sexual contra niñas y niños?

Se trata de documentos elaborados a través del consenso entre instituciones que tienen responsabilidad en la atención y el apoyo a mujeres, niñas y niños que han sido víctimas de las violencias, en los que se establecen los procedimientos a seguir ante las situaciones de violencia, de modo que se garanticen pautas de actuación homogéneas en el Grupo de SaludCoop que redunden en beneficio de la atención a las propias víctimas y la puesta a disposición judicial del agresor; también suponen la derivación a otros servicios con competencias y, en definitiva, la coordinación y la complementariedad en la actuación de las distintas IPS. Con la puesta en marcha del protocolo se persiguen principalmente los siguientes objetivos: · Garantizar una atención integral a las víctimas de violencia. · Unificar criterios de actuación de los agentes actuantes frente a la violencia contra las mujeres y la violencia sexual contra niñas y niños.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

· Un entrenamiento más especializado debe ser realizado según las acciones que ejecuten y con relación al nivel de complejidad de la unidad. El apoyo de profesionales de las ciencias de la conducta capacitados(as) para el abordaje de la violencia intrafamliar y la violencia sexual es indispensable, igual que el de abogados(as) con relación a los aspectos legales. · En las diferentes unidades deben diseñarse los pasos a realizar para atender a una víctima de violencia intrafamliar y la violencia sexual: detección, entrevista, información a proporcionar, qué documentar del incidente, atención biomédica a las lesiones y a las necesidades emocionales, psicológicas, evaluación del peligro, plan de seguridad y referencias a otros servicios. · La intervención directa a la violencia intrafamliar y la violencia sexual debe tener claramente definidos sus objetivos y las intervenciones a realizar, sea de atención individual o grupal. La atención debe ser interdisciplinaria y en red (ya que no todos los recursos están en una sola instancia), debe ser coordinada e incluye la atención terapéutica y biomédica cuando ambas se requieran y las coordinaciones necesarias para el apoyo social y legal. · Las víctimas de la violencia pueden llegar a los servicios sea por emergencias, consulta o referidas por la comunidad. Es necesario que las personas de la comunidad tengan conocimiento de los servicios que brinda el GRUPO.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

58 · Facilitar la coordinación de todos los servicios que intervienen ante un caso de violencia, con el fin de mejorar la asistencia que se presta a las mujeres, las niñas y los niños. · Conseguir unas pautas de actuación homogéneas, que redunden en beneficio de la atención a las propias víctimas y en la puesta a disposición judicial del agresor. · Dotar al personal de la posibilidad de detectar signos de una violencia no declarada por parte de la víctima. · Sensibilización de las y los profesionales que reciben demandas de atención de víctimas de violencia intrafamliar y la violencia sexual contra niñas y niños , con el fin de que sean conscientes de la dimensión e implicaciones que conlleva la violencia.

Pies de página 1 2

El presente documento se elaboró y ajustó teniendo como marco el texto de GALIMBERTI Diana M. acerca de la atención a las víctimas de la violencia sexual y la violencia intrafamiliar.

Para el documento se tomaron elementos del Modelo integral de atención de la violencia intrafamliar OPS. El protocolo de atención del Instituto Andaluz de la Mujer-España. Modelo de atención a la violencia contra las mujeres-Nicaragua

59

Abordar el maltrato infantil refleja el fracaso de una sociedad, que no es conciente, o no quiere serlo, del trauma que produce en la infancia el maltrato. Cualquier niño/a con sus características, que hacen de él/ella un ser único, es considerado intrínsecamente igual a todos los demás niños/as. Todos los niños/as deben recibir los cuidados necesarios a fin de asegurarles la vida, el bienestar y un desarrollo armonioso, al mismo tiempo que sus derechos sociales, económicos, cívicos y políticos sean respetados, permitiéndoles el desarrollo de sus potencialidades para que todos/as tengan las mismas posibilidades de vivir, ser libres y felices.

Según estos principios, las acciones u omisiones cometidas por individuos, instituciones o por la sociedad en general, y toda situación provocada por éstos que prive a los niños/as de cuidados, de sus derechos y libertades, impidiendo un pleno desarrollo, constituye por definición, un acto o una situación que entra en la categoría de malos tratos o negligencia. (Jorge Barudy “el dolor invisible de la infancia).

Tipología de la violencia infantil Maltrato

Activo

Pasivo

Visible

Golpes y Abuso Sexual

Negligencia

Invisible

Maltrato Psicológico

Abandono

Violencia visible. Es la relacionada con golpes, el abuso sexual o la negligencia que cotidianamente sufren los/as niños/as y jóvenes. Casi siempre estas situaciones no generan conciencia en la sociedad, las instituciones y las autoridades que caracterizan a una sociedad que margina agravan la situación de desprotección en que se encuentran los sectores más empobrecidos.

El abuso sexual de la infancia puede ser comparado con una “tentativa de asesinato moral”.

Si bien pueden ser visibles las huellas, cuando hay penetración anal o vaginal, a veces por las características del abuso, no hay huellas visibles como indicador directo. Y en cuanto a los indicadores indirectos, éstos siempre son sospechados en contra de la víctima y a veces de quién denuncia, favoreciendo la impunidad del abusador/a.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Detección de la Violencia Contra Niños y Niñas

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

60 Violencia psicológica. El daño provocado es proporcional a su invisibilidad, pero también a su naturalización. La agresión de palabra y la humillación en frases como “Eres un inútil” o “Nunca vas a llegar a ser nada”, es un ataque al sí mismo que impide desarrollar un sentido estable y positivo de quienes son. Lo que ocurre también con el castigo o la represión silenciosa.

Factores asociados a la violencia contra niños y niñas Factores socioculturales: Son los que están relacionados con la representación de la infancia en las creencias y en las teorías psicológicas. Los siguientes puntos resumen algunas de las ideas de Alice Miller mostrando cómo los malos tratos son una manifestación de la violencia humana adulta en contra de la infancia: 1. Cualquier niño/a viene al mundo para crecer, desarrollarse, vivir, amar y expresar sus sentimientos y necesidades.

2. Para desarrollarse, el niño/a necesita la ayuda de los adultos/as que, conscientes de sus necesidades, lo protejen, lo respetan, lo toman en serio, lo aman y le ayudan a orientarse.

3. Cuando se frustran las necesidades vitales del/a niño/a cuando el/la adulto/a abusa de él por motivos egoístas, le pega, lo castiga, lo maltrata, manipula, desatiende o engaña sin la interferencia de un testigo, entonces la integridad del/a niño/a sufrirá un daño irreparable.

4. La reacción normal a una agresión debería ser de enfado y dolor. Sin embargo, en un entorno perjudicial, al niño/a se le prohíbe enojarse y, en su soledad, el dolor le resultaría insoportable.

El niño/a debe entonces ocultar sus sentimientos, reprimir el recuerdo del trauma e idealizar a su agresor. Más adelante, no sabe lo que le ha pasado.

5. Desconectado de su causa original, los sentimientos, de enfado, impotencia, confusión, añoranza, aflicción, terror y dolor, conducen a acciones destructivas contra otros, (comportamiento criminal o asesinatos masivos), o contra uno mismo, (adicción a drogas, prostitución, desórdenes psíquicos, suicidios).

6. Las víctimas de las venganzas de los agresores son a menudo sus propios hijos/as, utilizados como víctimas propiciatorias. En nuestra sociedad esta agresión está aún legitimada, incluso tenida en alta estima, mientras continuemos llamándola educación. Es trágico que los padres peguen a sus hijos/as para evitar sentir lo que sus padres hacían con ellos.

7. Hasta ahora la sociedad ha protegido al adulto y culpado a la víctima. Ha contribuido a ello nuestra ceguera ante teorías que se amoldan a los patrones educacionales de nuestros bisabuelos, en las que los niños/as eran criaturas dominadas por la maldad y los impulsos destructivos, inventaban falsas e imaginativas historias y ofendían o deseaban sexualmente a sus inocentes padres. En realidad cada niño/a tiende a sentirse culpable y responsable de la crueldad de sus padres debido a su constante amor por ellos.

8. Gracias a la utilización de medios terapéuticos, ahora somos capaces de verificar empíricamente que las traumáticas y reprimidas experiencias de la niñez se almacenan y afectan a las personas

61 9. La luz de este nuevo conocimiento revela la razón lógica de todo comportamiento absurdo, desde el instante en que las experiencias traumáticas de la niñez emergen de la oscuridad.

10. El aumento de nuestra sensibilidad hacia la normalmente negada crueldad con los niños/as y los efectos de este aumento, acabaran con la violencia transmitida de generación en generación.

11. Las personas cuya integridad no ha sido dañada en su infancia y que han recibido de sus padres protección, respeto y sinceridad, serán jóvenes, y más tarde adultos, inteligentes, sensibles, fuertes y perceptivos. Sentirán alegría de vivir y no necesitaran dañar a otros o a sí mismos, ni cometer asesinatos. Utilizarán su fuerza para protegerse, pero no para atacar a los demás. No podrán más que respetar y proteger a los más débiles y, por tanto, a sus propios hijos/as, pues es exactamente lo que han experimentado, y porque vivenciaron ese conocimiento en lugar de la crueldad. Ellos seguramente no podrán entender que alguna vez otras personas necesitaran una inmensa industria de guerra para sentirse seguros en este mundo”1.

En este texto, Alice Miller, intenta sensibilizar sobre el principal factor sociocultural del maltrato infantil, e ilustrar con respecto al comportamiento posterior en la subjetividad adulta.

A lo anterior se le suma la diferenciación por sexo/género cuyos condicionamientos culturales niegan todo derecho a la diversidad individual, salvo la coaccionada e inexorable de los roles sexuales socialmente instituidos. Que deja a la niña en un posicionamiento de mayor riesgo para su adultez y con una tendencia mayor a conducir acciones destructivas contra ellas mismas o aquellos/ as que considera parte de sí misma, sus hijos e hijas.

Factores socio-económicos: En cuanto a los factores socioeconómicos, en la sociedad colombiana la existencia y el mantenimiento de las desigualdades socio-económicas, donde cada vez la brecha entre ricos y pobres se hace mayor, se ejercitan la violencia del hambre y la miseria, donde la infancia y las mujeres son las más perjudicadas. La política del máximo beneficio no toma en cuenta ni las más elementales necesidades de la infancia.

Al desempleo que afecta a las familias, se agrega la presión consumista ejercida sobre las mismas produciendo situaciones generadoras de tensiones y estrés abonando situaciones de riesgo de maltrato.

“En las sociedades capitalistas industrializadas y basadas en valores de consumo, los niños pueden ser vividos por sus padres como una carga, o un obstáculo a las posibilidades de consumo o, al contrario, como una presión para consumir. Esto acarrea interferencia en la calidad de los vínculos, porque no son investidos por lo que son”2

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

toda la vida. Además, en estos últimos años las mediciones electrónicas de la vida intrauterina y del/la recién nacido/a, revelan que el niño/a, desde el principio, siente y aprende tanto la crueldad como la ternura.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

62 En situaciones de extrema pobreza, a veces la infancia es tomada como estrategia de supervivencia de los padres y las madres. Si bien el maltrato de la infancia es más visible y reconocido en las clases más desprotegidas, la violencia que se ejerce en las familias de mayores recursos, hacia la niñez, va a ser más tolerada por las instituciones y paradójicamente esos niños/as van a ser menos protegidos/as.

Los factores psicosociales: Son los que dan cuenta de las familias donde las funciones de parentalidad no están garantizadas. Siendo múltiples y complejos los motivos que llevan al maltrato. Según Barudy no existe una familia maltratadora típica sino más bien una heterogeneidad de organizaciones con producciones míticas diferentes, pero en cuanto al diagnóstico diferencial para una mejor intervención distingue dos tipos de situaciones: * El maltrato como expresión de una crisis del ciclo vital de una familia: El ciclo vital de una familia pasa por momentos de adaptación ya sea por cambios a nivel intrafamiliar (nacimiento, enfermedad, muerte de uno de sus miembros, adolescencia de los hijos/as.), o en el entorno (cambio de trabajo, mudanza, desocupación).

Los cambios inminentes producen situaciones de crisis, estos momentos son a la vez posibilidades de crecimiento, como fuente de tensiones y estrés familiar. Cuando la intensidad de los cambios es muy grande y faltan en el tejido social los recursos materiales y/o psicosociales que permitan el manejo de la crisis, aumenta la tensión familiar con los riesgos que niños/as, los elementos más débiles del sistema, sean usados/as como chivos expiatorios. A veces factores que dependen de los/as niños/as pueden ser desencadenante de crisis. Factores tales como enfermedades, o demanda de sus necesidades básicas o perturbaciones del sueño.

Violencia pasiva. La negligencia y el abandono de la infancia se dan en un sistema familiar donde los adultos especialmente los padres y madres, presentan comportamientos que se expresan de forma permanente en la insuficiencia de cuidados de los niños/as que tienen a su cargo. No se ocupan de ellos/as y presentan fallas importantes en la parentalidad. Estos fallos pueden ser el resultado de diferentes dinámicas que se entremezclan.

La pobreza y el aislamiento El contexto ambiental de las familias que viven en una situación de extrema pobreza, exclusión social y marginación, difícilmente pueden cuidar, vestir, alimentar y educar a sus hijos/as. Por lo tanto mostrarlos como responsables de la negligencia sería un nuevo acto de injusticia propio de las organizaciones sociales en las cuales vivimos.

“Si utilizamos los indicadores clásicos para detectar las situaciones de negligencia más de la mitad de los niños/as de los países pobres y todos los niños/as pobres de los países ricos deberían ser considerados como víctimas de negligencia” 3. La pobreza como contexto obliga a la familia a funcionar con un estilo caótico, indiferenciado, predador e inestable, y un modo de vida basado en estrategias de sobrevivencia, destinadas a no sucumbir al hambre, el frío y la falta de amor.

63 Las consecuencias de la negligencia física van desde el retraso en el crecimiento por desnutrición hasta el síndrome del enanismo psicosocial causado no sólo por las deficiencias alimentarias, sino también por la deprivación social y afectiva. Sufren a menudo accidentes domésticos, y estos niños/ as son víctimas predilectas de pedofílicos y violadores de niños/as.

Consecuencias de la negligencia psicoafectiva. Este tipo de negligencia se da en familias donde no existe el maltrato físico, ni la negligencia física. Los niños/as exteriormente se muestran cuidados en cuanto a su vestimenta y su higiene pero les falta afecto y reconocimiento de sus necesidades afectivas. Generalmente se dan en familias de clases altas. Estos niños/as al padecer una violencia que no deja huellas visibles suelen ser menos ayudados/as y protegidos/as. Las carencias afectivas también pueden provocar trastornos del crecimiento.

Algunos indicadores de abandono y negligencia que deben ser tenidos en cuenta con criterios objetivos y evaluando la situación: Indicadores de abandono y negligencia INDICADORES DE ABANDONO Y NEGLIGENCIA

Indicadores ficicos Sucio, hambriento o inapropiadamente vestido Constante falta de supervisión, especialmente cuando la criatura realiza una acción peligrosa Esta solo durante largos periodos de tiempo Cansancio o apatia permanante Problemas fisicos o necesidades médicas no antendidas Es explotado, se le hace trabajo en exeso o no va ala escuela Ha sido abandonado

Indicadores comportamentales Participa en acciones delictivas Pide o roba comida Rara vez asiste a a la escuela Se suele quedar dormido en clase LLega muy temprano ala escuela y se va muy tarde Dice que no hay nadie que lo cuide

Conducta del cuidador/a Abuso de droga o alcohol La vida en el hogar es caotica Muestra evidencia de apatía Está Psíquicamente enfermo o tiene alguna deficiencia Tiene una enfermedad crónica Fue objeto de negligencia en su casa

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Las consecuencias de la negligencia

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

64 Un niño o niña golpeado/a sufre: El terror + el dolor + la impotencia Inscripción corporal del dolor Vulnerabilidad extrema Desprotección Trastornos de la imagen corporal Impotencia Sufrimiento y consecuencias del niño/a golpeado/a El terror +el dolor + la impotencia inscripcion corporal del dolor Vulnerabilidad extrema Desproteccion Trastornos de la imagen corporal Impotencia

Contenidos traumaticos Daño fisico

Daño psicosocial

Heridas de todo tipo

Trastorno de la identidad Ansiedad crönica Desconfianza y miedo Trastorno de aprendizaje Retrazo en el crecimiento Desesperanza, depresión Auto destrucción y autocastigo Sobreviviente

Quemaduras Fracturas Sindrome del niño/a sacudido/a

Mecanismos de adatación Comportamientos de obediencia extrema Comportamientos violentos y provocadores Identificación con el agresor Adolecente violento/a Padres o madres maltratadores/as Violencia conyugal

65 Indicadores del maltrato fisico.

Indicadores físicos

Magulladuras o moretones en el rostro y/o labios, en diferenes fases de cicatrización, en zonas del torso, espalda,nalgas o muslos con formas no normales agrupados como señal o marca del objeto con que ha sido inflingido.

Quemadura de cigarrillos, cubren la superficie de la mano o pié, quemadura en forma de buñuelo en nalgas y genitales, indicativas de inmersión en liquido caliente.

Quemadura de brazos, piernas, cuello de ataduras de cuerdas.

Quemaduras con plancha, parrilla.

Fractura en el cráneo, naríz o mandíbula, fractura en espiral de los huesos largos en diferentes fases de cicatrización, fractura múltiples.

Heridas o raspaduras: en la boca.

Encías u ojos, en los genitales externos, en la parte posterior de los brazos, piernas y/o torso Lesiones abdominales, hinchazón del abdomen, dolor localizado, vómitos constantes.

Cortes o pincahzos.

Indicadores Comportamentales

Conducta del del Cuidador/a

Cauteloso/a con respecto al trato físico con adultos/as.

Ha sido objeto de maltrato en su infancia.

Se muestra apresivo/a cuando otros niños/as lloran.

Utiliza una diciplina severa, impropia para la edad, la falta cometida, ó estas son ilógicas y .contradictorias

Muestra conductas extremas (agresividad o rechazo).

Parece tener miedo de su padre o madre, o llora cuando terminan las clases y tiene que irse de la escuela o guardería.

Dice que su padre o madre le han causado alguna lesión.

Parece no preocuparce por el niño/a.

Percibe al niño/a de manera negativa.

Psicótico Psicópata.

Abusa del alcohol y drogas.

Intenta ocultar la lesion del niño/a o proteger la identidad del responsable.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Indicadores de maltrato físico

66 Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Juicios y prejuicios del abuso sexual en la infancia4 • Es un hecho excepcional.

• Los/as niños/as son muy fantasiosos/as.

• Es un problema de pobres y borrachos.

• Las niñas provocan a los adultos.

• No todas las culturas sancionan los contactos sexuales con niños/as o entre familiares.

• La iniciación sexual de jóvenes por familiares adultos es característica de ciertas culturas.

• El abuso sexual es un problema que debe resolver la familia.

• Este es un problema típico de los tiempos violentos que vivimos.

• Las madres saben que sucede y entregan a sus hijas.

• Los hombres no son de hierro.

• El abuso no produce daño en los niños/as.

Indicadores del abuso sexual en la infancia Indicadores Físicos Dificltad para andar o sentarse.

Ropa interior rasgada o ancha.

Se queja de dolor o picazón en la zona vaginal o anal.

Indicadores Comportamentales Preescolares Conductas autoeróticas e hipersexualizadas.

Trastorno del sueño.

Conductas regresivas.

Enuresis, encopresis.

Contusiones o sangrado en los genitales externos.

Retraimiento social.

Infecciones vaginales o de transmisión sexual.

Fenomenos disociativos.

Tiene el cérvix o la vulva manchados.

Tiene semen en los genitales, en en la ropa o en la boca.

Temores inexplicables.

Escolares Cambios bruscos en el rendimiento escolar.

Problemas con la autoridad.

Mentiras.

Fugas del hogar.

Delincuencia.

Corrección sexual hacia otros niños/as.

Exesiva sumicion al adulto.

Quejas somáticas (cefaleas y dolores abdominales).

Sobreadaptación y seudomadurez.

Adolescentes Promiscuidad sexual.

Conducta del cuidaro Extremadamente protector.

Alienta al nño/a a implicarse en actos sexuales.

Sufrio abuso sexual en su infancia.

Abuso de droas o de alcohol.

Está frecuentemente fuera del hogar.

67 Diferentes tipos de abuso sexualen la infancia segun la relación entre el abusador-a y la victima Abuso sexual estrafamiliar Abusador/a desconocido/a por el niño/a El abusador/a goza sometiendo a su víctima por la fuerza y el terror hacíendola sufrir.

Abuso sexual intrafamiliar

Abusador/a conocido/a por el niño y su familia El abusador/a manipula la confianza qu el niño/a y su familia la tienen.

Padre, madre, padrastro, tio/a, abuelo entre otros.

Niños y niñas con carencias afectivas

El abusador/a manipula el vínculo afectivo familiar.

Incesto.

Familias amenudo Monoparentales.

Abuso sexual extra-familiar cometido por desconocidos/as El grado de sufrimiento de la víctima está en relación directa con el contexto y contenido de la agresión. Se manifiesta sobre todo por un sentimiento de miedo y desconfianza en relación con los varones desconocidos y sobre todo por un sentimiento de vergüenza y culpabilidad. La vergüenza está ligada a la creencia de que ella/el había atraído al agresor y la culpabilidad se da cuando sienten que han desobedecido a sus padres, por Ej. Si fueron por otro camino que el usual.

A pesar del miedo y la angustia, las víctimas que sobreviven a este tipo de agresión, no se confunden en cuanto a la responsabilidad de su abusador/a y a pesar de la culpabilización secundaria que pueda presentar, se ve como víctima. Esto es raro en los casos de niños/as abusados/as por un familiar o un conocido/a. La causa del sufrimiento de niños/as víctimas de un violador, no sólo es la agresión en sí misma, sino también la reacción inadecuada de su familia.

Abuso sexual extra-familiar cometido por un conocido/a de la familia En estos casos el abusador/a pertenece al círculo social de la familia y en muchos casos ocupa un lugar privilegiado que les da acceso directo a los niños/as, por ejemplo, profesores/as, sacerdotes, entre otros. En algunos casos se trata de sujetos que se infiltran en la familia ganándose la confianza de los adultos.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Diferentes tipos de abuso sexual en la infancia según la relación entre el abusador/a y la víctima

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

68 Para conquistar a las víctimas utilizan el cariño, la persuasión, la mentira o la presión psicológica.

Se aprovechan de su posición de autoridad y de la confianza que se ganan de los padres y las madres.

Estos sujetos eligen a sus víctimas entre los niños/as que presentan carencias socio-psicoafectivas.

Atribuyen sus actos a fines altruistas y, además, usurpan parte de la función parental.

Inicia un proceso llamado metafóricamente “vampirización”, dado que envuelve a su víctima en una relación falsa que es presentada como afectiva y protectora. Manipulando al mismo tiempo la confianza de la familia. La agresión sexual se hace de una manera “dulce”y solapada, provocando en muchos casos en la criatura sensaciones corporales agradables e incluso de goce sexual. En este contexto puede pasar un tiempo antes de que la víctima se dé cuenta de que está sufriendo abuso, debido al carácter confuso y manipulador, que impide denunciar lo que ocurre y cuando lo hace se encuentra sumergido/a en la culpa y la vergüenza.

El abuso sexual intrafamiliar En estos casos el abusador es uno de los miembros de la familia, que lo manipula utilizando su poder y su rol, pervirtiendo de esta manera las relaciones familiares. Se asiste en estos casos a un fenómeno de cosificación sexual del niño/a que es utilizado para cubrir sus carencias o para elaborar los traumatismos sufridos en su propia familia o para solucionar o disminuir las consecuencias de conflictos relacionales con otros adultos de la familia.

Los niños/as no sólo padecen el abuso de alguien de quién dependen vitalmente, sino que les resulta dificultoso entender los actos abusivos como una manifestación del abuso de poder por parte del adulto.

Pies de página 1 2

3 4

MILLER, Alice. Por tu propio bien. Segunda edición. Tusquets Editores. 1992 Barcelona.

BARUDY, Jorge. El dolor invisible de la infancia. Paidós 1998.

BARUDY, Jorge. obra citada INTEBIL Irene "Abuso Sexual Infantil en las Mejores Familias. Granica 1998 Argentina

69

Constitucionalmente le corresponde al estado como estado social de derecho, la responsabilidad de garantizar la efectividad de los derechos y adelantar acciones que transformen y mejoren la calidad de vida y las condiciones que afectan a ciudadanos y ciudadanas tanto en el ámbito público como privado. Es así que en materia de Seguridad Social y en desarrollo del Artículo 48 de la Constitución Nacional se formuló la Ley 100 de 1993, que constituyó un paso histórico en la materia ya que consagró como objeto de la seguridad social integral, la garantía de los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten.

En consonancia con el Artículo 48 de la Constitución Nacional se consagra la Seguridad Social como un servicio público de carácter obligatorio que se debe prestar bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y seguridad; el espíritu de la Ley 100 estuvo acorde con la garantía de derechos, no así su implementación que debía fundamentarse en esos principios.

Una de las más grandes críticas que se le ha formulado a la Ley 100 es el efecto contrario que tuvieron sus mecanismos para garantizar los derechos de la población debido a la mala calidad de los servicios y a la dificultad de acceso a los mismos por parte de la ciudadanía.

Las dificultades y en ocasiones la imposibilidad de acceder a los servicios de salud sumadas a la inadecuada y deficiente atención afectan de manera diferencial a mujeres, niños y niñas y en especial a las víctimas de violencia intrafamiliar y sexual, y agravan su situación. En concreto, la ausencia de programas de atención integral especializada en violencia intrafamiliar y sexual genera consecuencias en el cuerpo y en la psiquis de las personas lo que afecta no sólo su calidad de vida, sino que incide en la sociedad en conjunto.

Así, para avanzar en la solución de las dificultades surgidas en la implementación, el gobierno nacional ha planteado reformas a la Ley 100 dirigidas a responder a la obligación constitucional de la efectividad de los derechos, las cuales resultan insuficientes para su garantía.

En este contexto es fundamental el compromiso de las entidades de salud frente a las problemáticas de violencia intrafamiliar y sexual contra mujeres, niñas y niños, condicionadas también por la situación de subordinación, pobreza, exclusión y violencia generalizada, para que las reformas, sean reales y no formales, y se haga efectiva la protección del derecho a la salud de toda la población.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

La responsabilidad profesional en el área de la salud para la atención y detección de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

70 Responsabilidades de los profesionales del sector salud En sentido general, cuando se hace referencia a la responsabilidad, nos remitimos a la previa existencia de una obligación. Las siguientes precisiones son necesarias para el desarrollo del tema que nos ocupa: En materia civil, la palabra obligación indica un vínculo jurídico por el cual una parte se compromete a ejecutar a favor de otra una prestación –hacer algo a favor de otra-. Esta expresión se diferencia del término “deber” por cuanto este hace referencia a un imperativo de carácter general, no se extingue por su cumplimiento y además no siempre tiene un carácter patrimonial, mientras que la obligación contiene un imperativo de carácter concreto , tiene vocación de extinción –se extingue por su cumplimiento- y siempre tiene un carácter patrimonial.

Ahora bien, para que exista una obligación, debe existir una fuente que la origine, es decir, un hecho que la produzca. El ordenamiento jurídico colombiano reconoce cuatro fuentes de las obligaciones: · Contrato: Es un acuerdo de voluntades que produce obligaciones · Cuasicontratos: Son hechos lícitos y voluntarios que se diferencian de los contratos en que excluyen el acuerdo de voluntad · Delitos: Son actos ilícitos y perjudiciales para terceros · Ley: Todas las obligaciones legales se basan en un principio del cual únicamente son aplicaciones: evitar dañar otro/a Ahora bien, en el cumplimiento de una obligación se establecen dos momentos; el primero de ellos, concentra el encuentro de los dos intereses que son la esperanza del acreedor y la necesidad del deudor; el segundo momento es el incumplimiento del deudor y por tanto el surgimiento y desarrollo de la responsabilidad.

El vocablo responsabilidad designa una obligación de reparar y satisfacer, también una obligación moral fruto de un posible error y además indica la capacidad de un sujeto activo de derecho para reconocer y aceptar las consecuencias de un hecho libre y realizado voluntariamente, todas estas definiciones tienen plena aplicación para el área de la salud.1 La responsabilidad en el área de la salud, proviene de cualquiera de las fuentes enunciadas.

Previo el marco general expuesto, el ordenamiento jurídico reconoce además que el ejercicio profesional implica el desarrollo y aplicación de conocimientos especializados que exigen también una regulación especial tanto de los actos como de las consecuencias que se originen en el desarrollo de los mismos. Por tratarse del desarrollo de actividades cuyo fin es contribuir con el bienestar social y el desarrollo de la humanidad, cada área profesional cuenta con un campo ético propio de regulación.

De manera breve, haremos referencia a las cuatro áreas en las cuales es posible que se desarrolle la responsabilidad en el campo de la salud: la ética, la civil, la penal y la administrativa.

71 Las normas de la ética constituyen un catálogo de principios derivados de la esencia de la profesión, necesarios para preservar en el ejercicio profesional el compromiso con la sociedad, con el ser humano, el respeto por su dignidad e integridad. Para el área de la salud la ética tiene una importancia significativa, teniendo en cuenta los intereses superiores que estas profesiones tocan; dado que su quehacer se concentra en el cuerpo humano, exige por parte del ordenamiento jurídico el reconocimiento de las normas deontológicas de cada área, en tanto normas válidas de regulación de la conducta profesional.

En Colombia, se encuentran reconocidas en el ordenamiento jurídico las normas deontológicas de cada área de la salud2. No obstante, las particularidades de cada profesión, todas ellas tienen como centro el deber genérico de cuidado en la persona del/la paciente y de éste se deriva tanto el deber de obrar con diligencia –entendida como un modo de comportarse- y competencia –entendida como aptitud, capacidad- así como otros deberes particulares de cada ejercicio.

Estos deberes se desarrollan en actos, diferenciados según la especialidad y el momento de intervención, pero en la mayoría de los casos, un acto de un/a profesional de la salud se realiza en dos momentos: diagnóstico y tratamiento. Del diagnóstico adecuado dependen tanto la salud del/la paciente, el tratamiento pertinente, la buena o mala imagen del profesional y también de la entidad con la cual éste ha comprometido su conocimiento y evidentemente las posibles consecuencias legales.

La responsabilidad ética es una guía preventiva que le brinda a los/as profesionales de la salud, una herramienta para evitar incurrir en responsabilidad en los restantes campos que trataremos más adelante.

Dado que el centro y esencia del ejercicio profesional es el/la paciente, la relación con el/la mismo/a es definitiva para el surgimiento de situaciones que generen responsabilidad ética.

En el marco de esta relación y para el tema de violencia contra las mujeres, las niñas y los niños, nos centraremos en los ejes y deberes más importantes de la relación con ellos/as.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Responsabilidad Ética

72 Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

La comunicación con el/la paciente La comunicación con el/la paciente, se expresa de manera concreta como un deber de información hacia el/la paciente y en el derecho de este/a a prestar un consentimiento informado.

De cara a estos dos deberes, existen circunstancias particulares que condicionan la relación de las víctimas de violencia con el personal de salud y cuyo desconocimiento genera de facto un riesgo para la comunicación y el consecuente cumplimiento del deber del personal médico, así como para la víctima (diagnóstico inadecuado, omisión de aviso a la autoridad competente, inadecuado estado de salud de el/la paciente): -La existencia de condiciones sociales estructurales que subordinan y oprimen a las mujeres.

-La existencia de una relación vertical con el/la paciente mediada por el temor reverencial tradicional hacia la imagen del/la profesional de la salud, especialmente de la medicina.

-Los impactos que generan tanto la transmisión de imaginarios tradicionales como la violencia, influyen también en la forma de relacionamiento de la víctima con su entorno y con otras personas, que les impide reconocer su propio cuerpo y por tanto comunicar, preguntar, contar y confiar en otro/a.

-Unas condiciones de desigualdad social que implican profundas diferencias entre unos y otros grupos poblacionales y que exigen por parte del/la profesional la búsqueda de formas adecuadas de comunicación. Por ejemplo, hasta hace algún tiempo y -aún en algunas zonas del país- se prefería brindar la educación formal a los varones y no a las mujeres por considerar que el estudio en ellas sería algo perdido ya que se iban a dedicar al hogar toda su vida; por supuesto, esto genera un impacto negativo en relación con el desarrollo de procesos de aprendizaje y de comunicación de las mujeres; sin embargo el imaginario social obvia esta situación e indica que las mujeres carecen de la inteligencia suficiente para comprender y tomar decisiones.

El deber de información, comprende el proceso de diagnóstico y tratamiento y es indispensable para el consentimiento del/la paciente. La información suministrada debe ser veraz, equilibrada, razonable y suficiente. Sin embargo, actualmente se aceptan excepciones a este deber, lo que significa que hay ocasiones en las cuales el personal de salud es exonerado del mismo: Cuando la información debe proporcionarse a un profesional par en la respectiva especialidad, cuando el/la paciente por virtud de un procedimiento prolongado o un procedimiento igual ya ha sido informado, está familiarizado con el tema y conoce la información, cuando a consideración del/ la profesional, la información proporcionada deteriorará más la salud del/la paciente, cuando el/la paciente expresamente renuncia al derecho, cuando se trata de una urgencia médica y cuando el paciente es un/a menor de edad3; respecto a este último punto, cabe citar a manera de salvedad la Sentencia C-355 (2006) de la Corte Constitucional que contempla el derecho de las mujeres menores de 14 años a consentir el aborto en los casos contemplados en la misma providencia.

El consentimiento informado4 es una expresión del reconocimiento de la dignidad y el respeto a la autonomía de la persona e implica para el personal de salud la responsabilidad de reconocer la historia personal del/la paciente a quien están atendiendo.

73

Pero el ejercicio de este derecho requiere para su plenitud de la información clara, completa, veraz y oportuna que los/as pacientes han de recibir del profesional de la salud, específicamente el/la médico/a. Se considera la información como una manifestación del derecho de la protección a la salud y a la vida, indispensable para que el/la paciente pueda hacerse cargo de su situación real y por tanto se traduce en un deber ineludible para el profesional; así lo expresa la Corte Constitucional: “5.4. Considera la Corte que los médicos no pueden continuar aplicando el supuesto de que los pacientes no entienden los diagnósticos y que por ello es inútil proporcionarles la información general que un criterio racional exige. Debido a la mejora del nivel cultural de la población, a la creciente facilidad de acceso a la información y a la diversidad de los medios de comunicación, la posibilidad de acceder a informaciones relativas a la medicina es más amplia y puede ser aprovechada por un mayor número de personas. Luego, en un lenguaje sencillo y comprensible el médico debe dar a los pacientes o a sus allegados la información oportuna, general, clara y suficiente sobre su estado de salud, los servicios que reciben o pueden recibir y la posible evolución del mismo.

Como se dejó expuesto, es unánime en la doctrina y jurisprudencia actual la consideración de que la información al paciente o a sus allegados constituye una de las obligaciones de los profesionales de la medicina y es requisito previo al otorgamiento del consentimiento de aquellos, puesto que dichas obligaciones no se limitan a la aplicación de las técnicas adecuadas en el estado actual de la ciencia médica (núcleo esencial de su deber prestacional) (T-1021 de 2003)”5 Es preciso insistir, en que el derecho de las mujeres, a tomar decisiones, es de ejercicio reciente y para algunas aún no ha sido posible: Por ejemplo, a mujeres jóvenes se les niega la ligadura de trompas o se les exige autorización del esposo o compañero para realizarla, lo que es un claro ejercicio violatorio de su dignidad y también de los deberes profesionales del personal de salud.

¿Quiénes deben decidir?

La regla general indica que decide el/la paciente; pero hay casos en los cuales no lo hace: No decide quien es menor de edad, en cuyo caso la responsabilidad de la decisión le corresponde a los representantes legales, y sucede igual con las personas que se encuentran en situación de discapacidad mental.

Sin embargo, a juicio de la Corte Constitucional en el caso de los/as menores de edad, el número de años no es un criterio definitivo, sino un indicador del grado de autonomía para consentir. Por vía jurisprudencial se ha reconocido a menores de edad la posibilidad de consentir tratamientos e intervenciones sobre su cuerpo6.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

La Constitución Política impone la primacía de los derechos a la dignidad humana y a la autonomía personal, con lo que se obliga a considerar a cada persona libre y capaz de decidir en los asuntos que afectan su vida; se impone así la obligación de respeto a la decisión ajena y con ella el deber del/la profesional de la salud, de constituirse en guía y apoyo frente a la decisión del/la paciente –recuérdese que para las mujeres el ejercicio de este derecho es muy reciente, especialmente en lo que tiene que ver con su salud sexual y reproductiva-.

74 Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

La reserva del secreto profesional La Constitución Política – Artículo 74- contempla la inviolabilidad del secreto profesional y para el área de la salud cubre la información que proporcione en consulta, la naturaleza y tipo de la enfermedad consultada, y en general todas las circunstancias propias de la relación entre el/la profesional y el/la paciente cuya publicidad pueda generar daño a la persona e incluso a sus familiares.

Para los casos de violencia contra las mujeres, las niñas y los niños, este deber tiene una importancia significativa y se desarrolla en dos aspectos: Primero, reconocer y respetar el derecho de las mujeres a tomar decisiones sobre su salud, especialmente la sexual y reproductiva, que se traduce en la abstención de conductas tales como consultas a los/as familiares, exigencia de permisos o autorizaciones de sus compañeros o esposos o negarse a practicar procedimientos autorizados por la ley, salvo que se ejerza la objeción de conciencia. Segundo, la normatividad nacional contempla de manera taxativa las circunstancias en las cuales se podrá hacer la revelación del secreto profesional, para el caso de la Medicina, por ejemplo, admite esta circunstancia y sujeta la decisión a los dictados de la prudencia médica, para que pueda hacerse exclusivamente en los casos que contemple la ley: en resumen, para violar el secreto, el/la profesional debe hacer una ponderación en la que valore el interés del/la paciente, el impacto que tendrá en la persona el hecho y además podrá revelarlo solo a quienes determina expresamente la ley y en los casos contemplados por ella. Las excepciones son las siguientes 7: a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga; b) A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento, salvo en el caso de que el paciente estando en condiciones de tomar por sí mismo la decisión de autorizar el levantamiento del secreto profesional médico a sus familiares, se oponga a ello. c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces; sin perjuicio del derecho del menor de edad, de acuerdo con su grado de madurez y del "impacto del tratamiento" sobre su autonomía actual y futura, para decidir sobre la práctica de un determinado tratamiento y sobre la reserva de ciertos datos de su intimidad. d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud, salvo cuando se trate de informaciones que el paciente ha confiado al profesional y cuya declaración pueda implicar autoincriminación, y siempre que en los informes sanitarios o epidemiológicos no se individualice al paciente, en los casos previstos por la ley; e) A los interesados cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se pongan en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia, siempre que la situación a la que se alude objetivamente corresponda a un peligro cierto e inminente y no exista un medio idóneo distinto para conjurarlo.

75 Cabe recordar que el parámetro principal de valoración del ejercicio profesional en relación al establecimiento de responsabilidad, es la “Lex Artis” o “Ley del Arte” que comporta la serie de normas de excelencia profesional vigentes al momento en el que se surtió la respectiva actuación, pero la valoración también toma en cuenta el contexto en el cual desarrolló la actividad. Es un criterio orientador y definitivo para la evaluación del acto médico.

La importancia de este deber resulta obvia para el tema de violencia contra las mujeres, las niñas y los niños: A manera de ejemplo, cítese el caso de un niño o niña que presenta desnutrición, que ha sido llevado/a a consulta médica en algunas oportunidades por causa de diferentes lesiones y frente a quien el personal de salud, adelanta las acciones de diagnóstico y tratamiento de cualquier otro caso; pero un día ese/a niño/a sufre una lesión que le origina graves consecuencias para su salud y al investigar las autoridades encuentran que era una víctima de violencia, que el personal de salud conoció su caso y nunca fue reportado, es decir, la salud del/la paciente no logró mejoría porque el hecho que originó el daño nunca fue atendido, el sistema de salud no cumplió cabalmente con su función y una víctima tendrá que soportar las consecuencias de las acciones y las omisiones ajenas.

La idoneidad es una característica que depende principalmente del/ la profesional de la salud y es un elemento esencial a la hora de entrar a determinar su grado de responsabilidad en un hecho que le haya causado daño a un/a paciente.

La historia clínica Simplemente cabe reiterar la importancia de este elemento definido como “...el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”8 para preservar la salud de los/as pacientes y demostrar que se obró con diligencia en un caso. Es fundamental no solo para el sistema de salud sino para las víctimas en la demostración de un hecho violento y las consecuencias del mismo.

La responsabilidad civil Existen cuatro posibles fuentes de las obligaciones en nuestro ordenamiento jurídico. Para efectos de la responsabilidad civil, ésta puede desarrollarse en un plano contractual o en un plano extracontractual. Previo al desarrollo de estos dos temas, es preciso atender las siguientes anotaciones:

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Mostrar idoneidad en el ejercicio de la labor profesional

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

76 La regla general en el área de la medicina - que se aplica en materia contractual y no excluye la extracontractual- es que la obligación es de medio y no de resultado y esto se explica por el contenido mismo de la obligación contraída, por el hecho de desplegarse ciertas actividades sobre un cuerpo que tiene idiosincrasia y que por lo mismo dificulta la posibilidad de establecer con certeza el resultado de la intervención.

Asumir una obligación como de medio significa que para la valoración del posible incumplimiento lo que se tendrá en cuenta será la diligencia con la que haya obrado el/la autor/a. La obligación consiste entonces en la ejecución diligente de una conducta profesional.

Ahora bien, la distinción de la obligación de medio frente a otra de resultado, resalta en lo relacionado con la carga de la prueba a efectos de demostrar la responsabilidad en la que incurre e/la profesional de la salud, no obstante que en ambas clases debe probarla el acreedor –para nuestro caso, el/la paciente-: siendo una obligación de diligencia y ejecutando el acreedor la obligación debida, se presume la idoneidad del/a profesional y le corresponde al acreedor probar que el deudor quebrantó las normas que gobiernan la diligencia y el cuidado debido, esto es, de conformidad con lo dictado por la “Lex Artis”. Así, en la obligación de medio el acreedor, este es, el/la paciente tendrá que probar la responsabilidad del deudor, mientras que en una obligación de resultado solamente se debe establecer que el deudor no cumplió lo prometido.

Pero la regla general tiene una excepción por vía jurisprudencial que indica que existe compromiso de resultado en las obligaciones provenientes de las cirugías estéticas e incluso en obstetricia.

Sin embargo, es claro que el análisis de la responsabilidad no se hace de manera general, sino atendiendo a las características específicas de cada caso.

Hecha la anterior claridad, se hará brevísima referencia a los temas de responsabilidad contractual y extracontractual: Como ya se dijo, las personas responden por incumplir la obligación general de no dañar a las demás o por incumplir un contrato; las dos formas de responsabilidad que desarrollan estos campos son la extracontractual y la contractual respectivamente y ambas tienen su fundamento en el desconocimiento de una obligación que puede ser la falta a un deber prometido a través de un vínculo jurídico, o la falta al deber ético de no dañar a los demás.

Responsabilidad extracontractual Regulada por los Artículos 2341 a 2360 del Código Civil, su esencia radica en la clase derecho vulnerado, un derecho absoluto –el cual puede ser vulnerado por cualquier personaque para el caso de la responsabilidad médica es la vida. Por esta razón se ha denominado a la responsabilidad extracontractual como aquella que nace de la lesión a un derecho absoluto al margen de un contrato. La fuente de esta clase de responsabilidad es la ley.

La componen tres elementos: una actividad, un daño y un nexo entre el agente que desarrolló la actividad y el resultado causado. En materia de la carga de la prueba, se aplica la regla general que indica que es responsabilidad de quien acusa a otro de haberle causado un perjuicio, demostrar la culpa que le imputa.

77 Regulada por los Artículos 1602 a 1617 del Código Civil, es la que nace por el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de un contrato. Aquí a diferencia de la responsabilidad extracontractual, la clase de derecho vulnerado es relativo, es un crédito que nace de un contrato –para nuestro caso, el contrato de prestación de servicios médicos suscrito con el/la paciente, por ejemplo-.

La normatividad consagra un contenido particular de este tipo de responsabilidad: El contrato ley para los/as contratantes, y la responsabilidad del deudor es graduada -a diferencia de la responsabilidad extracontractual en la que simplemente se busca determinar si hubo o no culpa-.

Los grados son; grave o lata, leve o levísima: La culpa grave o lata se presenta cuando el agente –el/la médico/a por ejemplo-, no procede con el cuidado que personas negligentes suelen emplear en sus actos propios. Es leve cuando se presenta una falta de la diligencia y el cuidado con el que las personas realizan ordinariamente sus actos. La culpa levísima se presenta cuando el agente actúa sin la esmerada diligencia que un/a profesional juicioso/a emplea en su trabajo con los pacientes.

En cuanto a la carga de la prueba, se mantiene la responsabilidad de la prueba en cabeza del/la acreedor/a, pero se concentrará en probar el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso del contrato.

La responsabilidad penal Esta presentación será desarrollada en dos sentidos: Por un lado, hará referencia a las implicaciones jurídicas penales del acto médico en la relación directa con el/la paciente y por el otro se referirá a los cambios introducidos por el nuevo Sistema Penal Acusatorio y la responsabilidad del personal de salud en el marco del proceso penal.

En relación con la responsabilidad penal que toca al personal de salud por sus actos u omisiones en el marco ya citado de la relación con el/la paciente, debe indicarse que esta es tal vez la que comporta las consecuencias más gravosas para el agente que ejecuta un acto calificado como un hecho punible, es decir, un delito. El delito es una conducta típica, antijurídica y culpable: por tanto, para que una persona sea declarada penalmente responsable, su conducta debe adecuarse a estos tres elementos que se explican a continuación: Típica: Indica que la conducta del agente coincide con la norma descrita en la ley penal.

Antijurídica: Indica que la conducta lesiona sin justa causa un interés jurídico protegido por la ley.

Culpable: Para efectos de la responsabilidad en el área de la salud indica esencialmente que se actuó con culpa.

De los tres elementos, el más importante en el campo de la responsabilidad médica es el de la culpa, que en materia penal hace referencia a la omisión de la diligencia exigible a una determinada persona, que implica que el hecho dañoso resultante de su accionar es el que motiva su responsabilidad.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Responsabilidad contractual

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

78 La culpa se define como el incumplimiento de una obligación preexistente, cuya reparación es ordenada por la ley cuando causa un daño a otra persona. En materia penal, está compuesta por tres elementos: a.

Un error de conducta cometido por: Imprudencia: Una actuación apresurada, que muestra la realización de un acto que una persona reflexiva se abstendría de realizar.

Impericia: La ausencia de habilidad para el desempeño de ciertas actividades.

Negligencia: Descuido, falta de cuidado, omisión al deber de ejecución de ciertos actos.

Violación de reglamentos: Inobservancia de una norma.

Inobservancia de deberes: Los impuestos por el ejercicio de una profesión, cargo u oficio. b.

Un daño: A diferencia de la responsabilidad civil, en materia penal se requiere que se haya producido un resultado perjudicial para la víctima; por tanto, si se produjo un acto que no ocasionó daño alguno –por ejemplo, no haber suturado una herida que luego sanó adecuadamente- no podrá abrirse el camino a la investigación penal, pero esto tampoco impide que no se realice el análisis pertinente en materia civil y especialmente en el campo ético de la profesión. c.

La relación de causalidad entre el error de conducta y el daño: Como su nombre lo indica, el daño causado debe haber sido producido por el acto o la omisión del agente.

Cabe agregar que generalmente, la responsabilidad del personal de salud se genera principalmente por culpa y de manera excepcional, se presenta lo que se denomina como “dolo eventual”, caso en el cual el agente prevé que puede producir un daño pero a diferencia de la culpa –en la que confía en que no sucederá- muestra total desinterés por el posible resultado.

Finalmente, cabe expresar que por disposición constitucional, la inocencia se presume, lo que implica la obligatoriedad de la carga de la prueba en el Estado. Entonces, en materia civil, la carga de la prueba la tiene el/la paciente y en materia penal la tiene el Estado, por su interés supremo en la investigación y sanción de conductas que ocasionen un daño en intereses superiores como la vida o la integridad personal.

El Sistema Penal Acusatorio En un contexto de alta congestión de despachos judiciales, insuficiencia del sistema de justicia reflejada en la mora de los procesos judiciales, falta de credibilidad en la justicia, ausencia de garantías para la ciudadanía e impunidad, el Estado colombiano reconoció la necesidad de introducir transformaciones sustanciales al esquema de justicia en materia penal. Con el Acto Legislativo No. 002 de 2003 que reformó los Artículos 250, 251 y 116 de la Constitución Política de Colombia, se abrió el camino a la transformación del esquema procesal penal en el país; reforma que tiene tres elementos centrales: • • •

Implementación del Sistema Acusatorio Oralidad de los procesos Implementación del Principio de Oportunidad

79

La oralidad potencia la eficacia del Sistema y fortalece los principios de contradicción e inmediación del proceso9. El Principio de oportunidad implica una decisión política del Estado en relación con la impunidad frente a la investigación de ciertas conductas o delitos, es decir, el Estado decide no judicializar un caso por considerar que no obstante responder a las características de un hecho punible, no genera un impacto social que motive la movilización del aparato de justicia –por ejemplo, el robo de un tarro de leche -o que aún generando un impacto social significativo, la aplicación del principio sirva como medio para judicializar conductas mas graves.

Sin embargo, desde su puesta en marcha el Sistema ha encontrado un obstáculo que ha generado barreras al propósito de eficacia en la justicia y es la insuficiencia del personal de policía judicial que adelante las investigaciones. Otra de las críticas que se han ido generando alrededor del Sistema, es lo que se ha considerado como una limitada posibilidad de participación para las víctimas en el proceso penal. No obstante estas limitaciones, el Estado colombiano está comprometido con su fortalecimiento.

Lo anterior nos permite entrar a precisar la importancia que tiene el tema para el personal de salud.

La implementación del Sistema Penal Acusatorio y la inclusión del Principio de Oralidad obligan de nuevo a reconocer en la prueba el significativo valor que adquiere para la búsqueda de la certeza.

En primer lugar, el Código de Procedimiento Penal incorpora en uno de los capítulo dedicados a la indagación y la investigación, el tema de la Cadena de Custodia.

La Cadena de Custodia se traduce en un deber de todas las personas que entran en primer contacto con los elementos materiales probatorios y la evidencia10 que consiste en recolectarlos y preservarlos a fin de que no se altere su capacidad demostrativa.

En Colombia la cadena de custodia fue inicialmente regulada en el Decreto 786 de 1990, que la contemplaba con ocasión de la necropsia médico legal. La ley 600 (2000) –Código de Procedimiento Penal-, la incorporó para efectos de la indagación y la investigación.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

El Sistema Penal Acusatorio, constituye una herramienta que brinda mayor eficacia al proceso penal, intenta hacer efectivo el derecho de un acusado a un juicio sin dilaciones injustificadas, asigna en cabeza de la Fiscalía General de la Nación el deber de investigación solamente, restándole las funciones judiciales de las que estaba investida en el esquema anterior; es un sistema que parte del reconocimiento de la imposibilidad de descubrir o encontrar la verdad de los hechos y dirige toda su estructura al establecimiento de la certeza.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

80 Ahora bien, la misma Ley 600 (2000), asigna responsabilidades al personal de salud en la aplicación de la Cadena de Custodia, entendida ésta como la recolección, preservación y entrega a la autoridad correspondiente –Artículo 255- y consagra que los establecimientos de salud realizarán reconocimientos o exámenes físicos de las víctimas de agresiones sexuales –Artículo 250 del Código de Procedimiento Penal-, siempre que medie solicitud de la policía judicial.

En relación con esta última norma, es muy importante tener en cuenta que en delitos contra la libertad sexual o la integridad física las víctimas tienen el deseo de borrar de su cuerpo las huellas dejadas por el delito, por lo que es urgente la protección de la integridad de los elementos materiales probatorios que se encuentren en el cuerpo de la víctima. Al respecto, cabe citar la sentencia C 822 (2005) de la Corte Constitucional que fijó los parámetros bajo los cuales se pueden practicar los reconocimientos o exámenes físicos, según la cual la negativa de la víctima a permitir el procedimiento, prevalecerá, salvo cuando el juez después de ponderar si la medida es idónea, necesaria y proporcionada, concluya que el delito investigado reviste extrema gravedad y la medida es la única forma de obtener evidencia física para determinar la responsabilidad del procesado o su inocencia.

Para efectos de esta norma, recordaremos los elementos que debe tener en cuenta tanto el personal de policía judicial como el de salud, a la hora de atender a una mujer, una niña o un niño en esta situación: 1.

Respetar la dignidad de las víctimas y evitar su exposición innecesaria a situaciones humillantes.

2.

No someter a la víctima a la repetición de exámenes genitales o anales o que puedan resultar humillantes.

3.

Prestar asistencia y orientación psicológica, espiritual o de otro tipo para que la víctima conozca sus derechos y entienda la importancia e incidencia del procedimiento.

4.

Adoptar medidas adecuadas para evitar a la víctima cualquier tipo de dolor o riesgo para su salud 5.

Permitir que en la práctica de los exámenes, si la víctima lo desea, esté acompañada por una persona cercana 6.

Guardar la identidad de la víctima Además, de lo expuesto, la Ley 1098 (2006), –Código de la infancia y la adolescencia, asigna responsabilidades especiales al Sistema de Seguridad Social en Salud para asegurar el derecho a la salud de los niños, las niñas y los/as adolescentes, una de ellas directamente relacionada con la detección de la violencia y la denuncia de casos en los que ellos/as sean víctimas de cualquier delito.

Finalmente, el Código de Procedimiento Penal abre un campo a nuevas posibilidades y responsabilidades para el personal de salud en el área de la prestación del servicio de peritos al consagrar la posibilidad de que este servicio sea prestado además de la Policía Judicial y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, por entidades públicas o privadas y particulares especializados en la materia de que se trate.

81 Surge por el daño que causen la nación, los departamentos, municipios y entidades públicas descentralizadas en razón del servicio público que adelanten.

Esta responsabilidad se caracteriza por tres elementos: a) Falta o falla en el servicio: Se traduce en una actuación irregular de la administración que vulnera un interés jurídicamente protegido e indica la omisión o violación del deber por parte de la administración en la prestación de un servicio al que se ha obligado. b) Un daño: El Artículo 90 de la Constitución Política ordena al Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o por la omisión de las autoridades públicas. La ley distingue entre los daños materiales o patrimoniales –que afectan bienes de contenido económico- y daños inmateriales o morales, que no tienen un contenido económico. c) Una relación de causalidad entre los dos anteriores: Indica que el daño debe ser causado por la actuación imputable a la administración.

Para este tipo de responsabilidad, es importante hacer corta referencia a dos elementos que la diferencian del campo civil: El principio de carga dinámica de la prueba y la pérdida de la oportunidad: Principio de la carga dinámica de la prueba: La regla general indica que la responsabilidad debe probarla quien alega el incumplimiento. Sin embargo, existe una diferencia con el campo civil en este punto: Por vía de jurisprudencia el Consejo de Estado acogió la presunción de la falla del servicio médico; así, el actor solo debe acreditar el daño –perjuicio indemnizable- y la relación de causalidad con el hecho de la administración.

El daño y la pérdida de oportunidad: El daño es una condición de la reparación. Sin embargo, para el caso de la responsabilidad profesional, la jurisprudencia nacional introdujo la posibilidad de obtener indemnización por pérdida de

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

La responsabilidad administrativa

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

82 una oportunidad para sobrevivir o curarse. En este sentido, adquieren mayor importancia la certidumbre del daño y la posibilidad de la existencia de un perjuicio virtual –una prolongación directa y probable de un estado actual susceptible de una evaluación inmediata- o un perjuicio eventual -una expectativa-.

La pérdida de la oportunidad se refiere a una situación en la que existiendo la posibilidad de un perjuicio, no es posible constatarlo, por tanto la incertidumbre permanecerá pero la oportunidad –la esperanzaexistía y se perdió.

Un avance en la cualificación de la atención a las mujeres, las niñas y los niños víctimas de violencia y la disminución del riesgo de incurrir en responsabilidad profesional Lo expuesto en las páginas anteriores aporta elementos suficientes para iniciar un trabajo que continuará desarrollándose al interior del proceso de formación y consiste en la identificación de los riesgos ocasionados en la atención de las niñas, los niños y las mujeres víctimas de violencia, así como en el diseño de estrategias para atenderlos. Una aproximación es la siguiente: Deber

Fuente

Riesgo

Causa De Origen

Aviso de ingreso de presuntas victimas

Ley 906 de 2004Articulo 218

Impunidad. peligro para la vida de las víctimas.

Sanción legal

Desconocimiento del deberlegal.

Desinterés en la aplicación de la norma

reconocimiento o examen a víctimas de agresiones sexuales

Ley 906 de 2004Articulo 250

Sanción legal

Desconocimiento del deberlegal.

Falta de capacitación técnica del personal

Aplicacíon de la cadena de custodia

Ley 906 de 2004Articulos 254 y 255

Impunidad.

Sanción legal

Desconocimiento de la norma.

Falta de conocimiento técnico.

Desinterés en la aplicación de la norma.

Detección del maltrato fisico y psicológico, el abuso, la explotación y la violencia sexual en niños, niñas y adolecentes, y denunciar ante las autoridades competentes las situaciones señaladas y todas aquellas que puedan constituir una conducta punible en que el niño, niña o adolecente sea víctima.

Ley 1098 de 2006Código de la infancia y la adolescencia

Impunidad, peligro para la vida de la/el niño/a o adolescente.

Sanción legal

Falta de conocimiento técnico.

Desconocimiento de la norma.

Desinterés en la aplicación de la norma.

Denunciarlos delitos de los que tenga conocimiento y que deban investigarse de oficio

Ley 906 de 2004Articulo 67

Impunidad.

Sanción legal

Temor a denunciar.

Desconocimiento de la norma.

Desinterés por la aplicación de la norma.

83

1

Real Academia de la Lengua: www.rae.es A manera de ejemplo se encuentran las siguientes: Ley 1090 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Psicología y se dicta el código deontológico y bioético y otras disposiciones. Ley 0023 de 1981: Por la cual se dictan normas en materia de Ética Médica. Ley 0035 de 1989: Sobre ética del Odontólogo Colombiano y Ley 0010 de 1962: Por la cual se dictan normas relativas al ejercicio de la Odontología. Ley 0073 de 1979: Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de nutrición y dietética Ley 0266 de 1996: Por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones y Ley 0911 de 2004: Por la cual se dictan disposiciones en deontología para la enfermería.

3 Tomado de “Responsabilidad Civil Médica” Autor Carlos Ignacio Jaramillo J. Colección ensayos No. 8. Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias Jurídicas, Bogotá, 2006, Pág 241.

4 En el marco de la relación con el-la paciente, el tema del consentimiento informado tiene una importancia indiscutible: la ciencia médica en sus inicios estuvo dominada por una visión paternalista que le imponía al profesional el deber de guardar silencio frente al paciente en relación con el estado de salud del mismo. Con el auge de la idea de las personas como sujetos autónomos, por tanto capaces de decidir en asuntos fundamentales de sus vidas, pierde terreno esta posición paternalista y se impone la obligación de respeto a la decisión ajena y con ella el deber de el-la profesional de la salud, de constituirse en guía y apoyo frente a la decisión de el-la paciente. Al respecto cabe aclarar que el ejercicio de este derecho para las mujeres fue reconocido muy posteriormente; especialmente en lo que se refiere a temas de sexualidad y reproducción.

5 Corte Constitucional. Sentencia T-762 de 11 de agosto de 2004. Magistrado Ponente: Dr. Jaime Araujo Rentería.

6 “Por último, ni siquiera la edad configura un criterio puramente objetivo ya que, debido a la distinción anteriormente señalada entre capacidad legal y autonomía para tomar decisiones sanitarias, se entiende que el número de años del paciente es importante como una guía para saber cuál es el grado de madurez intelectual y emocional del menor pero no es un elemento que debe ser absolutizado……. Ese progresivo desarrollo de la personalidad y de la autonomía se encuentra en gran medida ligado a la edad de la persona, que es lo que justifica distinciones como las establecidas por el derecho romano y el propio ordenamiento civil entre infantes, impúberes y menores adultos. Por ello, la edad del paciente puede ser tomada válidamente como un indicador de su grado autonomía, pero el número de años no es un criterio tajante, ya que menores con idéntica edad pueden sin embargo, en la práctica, evidenciar una distinta capacidad de autodeterminación, y por ende gozar de una diversa protección a su derecho al libre desarrollo de la personalidad.” Corte Constitucional. Sentencia SU 337 de 1999.

Véase además la sentencia C-355 de 10 de mayo de 2006 de la Corte Constitucional, en lo relacionado con el consentimiento de las mujeres menores de 14 años para consentir la práctica del aborto.

7 La Corte Constitucional en sentencia C-264-96 del 13 de junio de 1996, revisó la Constitucionalidad de la norma y estableció los parámetros y salvedades de su aplicación.

8 Ley 23 de 1981, Artículo 34.

9 Contradicción: Derecho de las partes a contradecir y controvertir las pruebas e intervenir en su formación.

Inmediación: Implica la práctica de la prueba de manera pública, oral, concentrada y sujeta a confrontación y contradicción ante el juez de conocimiento 10 Podemos definirlos así: Elemento: Fundamento o parte esencial de alguna cosa. Material: Lo perceptible por los sentidos.

Probatorio: Posee capacidad demostrativa de la ocurrencia de la conducta, que permite llegar a la certeza de la verdad real.

Son elementos materiales probatorios en el marco de la Ley 906 de 2004: a) Huellas, rastros, manchas, residuos, vestigios y similares, dejados por la ejecución de la actividad delictiva. b) Armas, instrumentos, objetos y cualquier otro medio utilizado para la ejecución de la actividad delictiva. c) Dinero, bienes y otros efectos provenientes de la ejecución de la actividad delictiva. d) Los elementos materiales descubiertos, recogidos y asegurados en desarrollo de diligencia investigativa de registro y allanamiento, inspección corporal y registro personal e) Los documentos de toda índole hallados en diligencia investigativa de inspección o que han sido entregados voluntariamente por quien los tenía en su poder o que han sido abandonados allí. f ) Los elementos materiales obtenidos mediante grabación, filmación, fotografía, video o cualquier otro medio avanzado, utilizados como cámaras de vigilancia en recinto cerrado o en espacio público. g) El mensaje de datos, como el intercambio electrónico de datos, internet, correo electrónico, telegrama, telex o similar, regulados por la Ley 527 de 1999 o las normas que las sustituyan, adicionen o reformen. h) Los demás elementos materiales similares a los anteriores y que son descubiertos, recogidos y custodiados por el Fiscal General o por el fiscal directamente o por conducto de servidores de policía judicial o de peritos del Instituto Nacional de Medicina 2

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Pies de página

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

84 Legal y Ciencias Forenses, o de laboratorios aceptados oficialmente.

Evidencia: Elemento que demuestra por sí mismo en forma inmediata y necesaria la relación entre varios elementos probatorios que conducen a la certeza de un hecho, excluyendo la posibilidad de lo contrario.

Otras definiciones de utilidad en la materia son las siguientes: Escena: Se denomina escena, el espacio abierto o cerrado, mueble o inmueble donde se realizó, en alguna de sus fases, una conducta que se presume violatoria de normas penales, disciplinarias o administrativas o en donde se encuentren elementos, rastros, huellas o signos que guarden relación con ella y que permitan demostrar su ocurrencia, individualizar a los partícipes y/o establecer la responsabilidad sobre estas. Rastros, huellas y vestigio: Son elementos que por su naturaleza y disposición en la escena no son de fácil percepción (presión, sudor, saliva, semen, etc.).

85

Bibliografía formación funcionarios/as fase I 1.

Identidad y Subjetividad

AMOROS Celia (1985). Hacia una crítica de la razón patriarcal. Barcelona: Anthropos.

BOURDIEU Pierre (2000). La Dominación Masculina. Barcelona. Anagrama BUTLER Judith, (2002), Cuerpos que importan. Sobre los límites materiales y discursivos del “sexo”. Buenos Aires : Paidos.

CASTELLANOS, G y ACCORSI, S (2001). Sujetos femeninos y masculinos: la manzana de la discordia. Centro de estudios de género, mujer y sociedad. Universidad del Valle.

GARCIA SUAREZ, Carlos Iván. Editor, (2004), Hacerse hombres, hacerse mujeres : Dispositivos pedagógicos de género. Casa de la Mujer, Consejería Presidencial para la Equidad de la Mujer – PNUD, Universidad Central- DIUC. Buenos Aires : Siglo de hombres - Editores.

MEJIA, Maria Paulina (2005). Las mujeres y el Superyó. Departamento de psicoanálisis de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Antioquia y Psicoanálisis, sujeto y sociedad de la Universidad de Antioquia.

2.

Violencia

ADDIS, E; CHEJTER, S; CHANETON, J; LOS, M; DE LAURENTIS, T; MARCUS, S; VANCE, J. Violencia sexual, cuerpos y palabras en lucha. Temas del Debate Feminista Contemporáneo.

CECYM - (Centro de Encuentros Cultura y Mujer) Argentina. En Travesías año II Nª 2 (1994) ALBERDI, I Y MATAS, N. La violencia doméstica. Informe sobre los malos tratos a mujeres en España. En Colección Estudios Sociales :Fundación La Caixa - PDF (2002).

AMNISTIA INTERNACIONAL EDAI. Está en nuestras manos. No más violencia contra las mujeres. Madrid España.

AMORÓS C. (1990). Violencia contra las mujeres y pactos patriarcales, en Maqueira y Sánchez. En compilación Violencia y Sociedad Patriarcal. Madrid: Pablo Iglesias.

ASOCIACIÓN COLOMBIANA PARA LA DEFENSA DEL MENOR MALTRATADO (1992).

El drama de la niñez maltratada. Bogotá.

CORPORACIÓN CASA DE LA MUJER (1990), La violencia: Lo impensable lo impensado.

Bogotá.

CUADROS, I. (1996). Guía para la detección precoz del abuso sexual infantil. Bogotá.

DEFENSORÍA DEL PUEBLO FUNDACIÓN FES Y UNICEF (1995). Intervención de casos de

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

Corporación Casa de la Mujer Enero de 2007

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

86 abuso sexual en estado de crisis. Bogotá.

ECHEBURÚA, E. & DE CORRAL, P. (1998). Manual de violencia familiar. Madrid: Siglo Veintiuno.

FUNDACIÓN PANIAMOR. MANUAL DE CONTENIDOS (1996). Violencia y Abuso Contra Personas Menores de Edad. San José de Costa Rica.

GÓMEZ, G. E. Y LUNA, J. (1982). Prueba de actitudes para detectar el maltrato en los niños por parte de sus padres. Tesis de grado no publicada, Bogotá : Universidad Nacional de Colombia.

HERNÁNDEZ, A. (1994). Indicadores del funcionamiento familiar y vulnerabilidad a la crisis.

Ponencia presentada en el Simposio Caracterización, Crisis y Transformaciones de la Familia en Colombia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, HEWITT, N. (2005). Factores cognoscitivos de los padres asociados con la co-ocurrencia del consumo de alcohol y el maltrato físico a los hijos. Acta Colombiana de Psicología No. 13, Pág.1024.

INSTITUTO DEL SEGURO SOCIAL SECCIONAL CALDAS (1997). Promoción del Buen Trato en la infancia para la prevención del maltrato y el abuso sexual. Bogotá.

INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES. (2005). Forensis : Boletín del Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Bogotá.

MOROS, E. (1994). El bebé zarandeado. Bogotá: Asociación Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado.

PAIDÓS. TEMAS DE PEDIATRÍA (1995). Barranquilla: Nestlé..

PINO, M. & HERRUZO, J. (2000). Consecuencias de los malos tratos sobre el desarrollo psicológico. Revista Latinoamericana de Psicología. Vol. 32. No. 2. Pág. 253 – 275.

RODRÍGUEZ, M., FONSECA, A. P. & PUCHE, J. J. (2002). Características psicológicas de los hombres que ejercen violencia conyugal: Un estudio en Bogotá D. C. Revista Colombiana de Psicología. No. 11. Pág. 91-98.

RAMÍREZ, C. (2003). La transmisión intergeneracional de la violencia, la clase del vínculo y los factores intrapersonales como predictores de la co-ocurrencia de comportamientos delictivos y adictivos en jóvenes. Acta Colombiana de Psicología. No. 9. Pag. 51-70.

REY, C. & RODRÍGUEZ, M. (1999). “Efectividad de un programa de entrenamiento dirigido a padres y madres maltratantes sobre las actitudes hacia el maltrato y las interacciones con los hijos.

Avances en Psicología Clínica Latinoamericana. No. 17. Pág. 21-33.

REY, C. (2002). Rasgos sociodemográficos e historia de maltrato en la familia de origen de un grupo de hombres que han ejercido violencia hacia su pareja y de un grupo de mujeres víctimas de esta violencia. Revista Colombiana de Psicología. No. 11. Pág. 81-90.

3.

Derechos

CORPORACION CASA DE LA MUJER (1.986). Nuevos espacios y otros retos: Propuesta a las mujeres. Bogotá.

IRIGARAY Luce (1992). Yo, Tu, Nosotras. Instituto de la Mujer. España: Editores Cátedra LONDOÑO VELEZ, Argelia (2001). Derecho a los derechos. Atención Integral a Sobrevivientes de Delitos Sexuales. Bogotá: Consejería Presidencial para la Política Social – Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas.

RED ENTRE MUJERES, (1993), Las Mujeres y los Derechos Humanos en América Latina. Lima Perú.

SANCHEZ, GOMEZ, Olga Amparo (2005). Más que metas queremos toda la plataforma. En

87 Responsabilidad Social y en Salud FRANCO S., OCHOA JARAMILLO D., HERNÁNDEZ ÁLVAREZ M. (1995). La promoción de la salud y la seguridad social. Corporación Salud y Desarrollo. Bogotá JARAMILLO J., Carlos Ignacio (2006). Responsabilidad Civil Médica. Pontificia Universidad Javeriana : Colección ensayos No. 8. Edición 8ª. Bogotá: Temis.

QUIRÓS ARANGO, Margarita Inés; RESTREPO GIRALDO, Víctor Julio; RESTREPO FORERO, Clara Inés; y SUÁREZ GARCÍA, José Alberto (1995). Buscando alternativas.

QUIRÓS, Margarita Inés (1998). Lineamientos para la promoción del Buen Trato a los menores en Colombia, en el desarrollo de la política vida, salud y paz. Bogotá.

PUYANA, Y. & BERNAL, M. (2001). Modulo cuatro de autoformación de Haz paz: Reflexiones sobre violencia de pareja y relaciones de género. Bogotá: Coordinadora.

RICO DE ALONSO, A. (1994). Capacidad socializadora de la familia en la sociedad urbana de hoy: Ponencia presentada en el Simposio Caracterización, Crisis y Transformaciones de la Familia en Colombia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

RUIZ, Consuelo; QUEMADA, Jarabe; BLANCO, Prieto Pilar (2004). La violencia contra las mujeres. Prevención y detección. Como promover desde los Servicios Sanitarios relaciones autónomas, solidarias y gozosas. España: Ediciones Díaz de Santos.

RUIZ OREJUELA, Wilson (2006). Responsabilidad Médica estatal. Edición 2ª. Ecoe Ediciones TRIBUNAL NACIONAL DE ÉTICA MÉDICA (1994). Ética y responsabilidad en medicina.

Bogotá.

VALCARCEL, A. (1997). La política de las mujeres. Colección Feminismos.

Madrid: Cátedra.

VARGAS, E. & RAMÍREZ, C. (1999). Maltrato infantil: Cómo comprender y mejorar nuestra relación con los niños. Bogotá: Planeta.

4.

Normatividad Colombiana

Código Civil (2000). Grupo Editorial Leyer.

Escuela Superior de Administración Pública- ESAP (1991). Constitución Política de Colombia.

Código de Procedimiento Penal (2004). Ediciones doctrina y ley Ltda.

Ley 1090 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Psicología y se dicta el código deontológico y bioético y otras disposiciones Ley 0266 de 1996: Por la cual se reglamenta la profesión de enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones.

Ley 949 de 2005: por la cual se dictan normas para el ejercicio de la profesión de terapia ocupacional en Colombia, y se establece el Código de Ética Profesional y el Régimen Disciplinario correspondiente.

Ley 0911 de 2004: Por la cual se dictan disposiciones en deontología para la enfermería.

Ley 0657 de 2001: Por la cual se reglamenta la especialidad médica de la radiología e imágenes diagnósticas y se dictan otras disposiciones.

Ley 0528 de 1999: Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Fisioterapia, se dictan normas en materia de ética profesional y otras disposiciones.

Ley 0485 de 1998: por medio de la cual se reglamenta la profesión de Tecnólogo en Regencia de

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

resumen ejecutivo. Informe sombra Colombia 1995-2004. Plataforma Acción Mundial. Conferencia Mundial sobre la Mujer. Bogotá.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

88 Farmacia y se dictan otras disposiciones.

Ley 0376 de 1997: Por la cual se reglamenta la profesión de Fonoaudiología y se dictan normas para su ejercicio en Colombia.

Ley 0372 de 1997: Por la cual se reglamenta la profesión de optometría.

Ley 0212 de 1995: Por la cual se reglamenta la profesión de farmacéutico.

Ley 0036 de 1993: Por la cual se reglamenta la profesión de los bacteriólogos.

Ley 0031 de 1982: Por la cual se regula la profesión de Terapia Ocupacional.

Ley 0035 de 1989: Sobre ética del Odontólogo Colombiano.

Ley 0031 de 1982: Por la cual se regula la profesión de Terapia Ocupacional.

Ley 0050 de 1981: Por la cual se crea el Servicio Social Obligatorio en todo el territorio nacional.

Ley 23 de 1981: Por la cual se dictan normas en materia de ética médica Ley 0073 de 1979: Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de nutrición y dietética.

Ley 0009 de 1976: Por la cual se reglamenta la profesión de Fisioterapia.

Ley 0014 de 1962: Por la cual se dictan normas relativas al ejercicio de la Medicina y Cirugía.

Ley 0010 de 1962: Por la cual se dictan normas relativas al ejercicio de la Odontología. a.

Jurisprudencia

Gacetas de jurisprudencia Tribunal de Ética Médica : ________ Volumen 4, No.1 Enero-junio de 2000 ________ Volumen 3 No. 1 Enero – julio de 1999 Consejo de Estado, Sentencia de enero 24 de 2002. Expediente 12706. Consejero ponente Jesús María Carrillo Ballesteros ________ Sentencia del 13 de julio de 2005. Expediente 13542. ________ Consejero Ponente Ramiro Saavedra Becerra. ________ Sentencia de 18 de mayo de 2005. Expediente 14415. Consejero Ponente Jaime Alberto Arrubla Paucar Corte Constitucional, sentencia T-762 de agosto de 2004. Magistrado ponente Jaime Araujo Rentería. ________ Sentencia C-264-96 del 13 de junio de 1996. Magistrado ponente Eduardo Cifuentes Muñoz ________ Sentencia SU 337 de 1999. Magistrado ponente Alejandro Martínez Caballero. ________ Sentencia C 822 de 2005. Magistrado ponente Manuel Jose Cepeda Espinosa ________ Sentencia C-355 de 2006. Magistrados ponentes Jaime Araujo Renteria y Clara Inés Vargas Hernández Corte Suprema de Justicia, sentencia de Casación de 31 de marzo de 2006, expediente 7141.

Magistrado ponente Ignacio Jaramillo Jaramillo ________ Sentencia de 11 de septiembre de 2002. Magistrado ponente José Fernando Ramírez Gómez.

89 Consulta Realizada en medios electrónicos

http://www.todoelderecho.com/Colombia/derechocivil.htm. Código del menor. http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0575000.HTM. Ley 294 de 1996. sobre prevención Violencia intrafamiliar. http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0575000.HTM. Ley 575 de 2000.

Algunas modificaciones sobre la ley 294 de 1996. http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0575000.HTM. Ley 882 de 2004. modifica el art. 229 de la Ley 599 de 2000 (Código Penal). http://www.profamilia.org.co/encuestas/index.htm. Encuesta Nacional de Demografía y Salud año 2005 realizado por PROFAMILIA.

Retos del sector salud para la atención, detección y prevención de la violencia intrafamiliar y la violencia sexual contra niñas y niños

5.