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HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA FIJA PRE‐PROGRAMADA No. HISTORIA:

FECHA:

DÍA

MES

AÑO

1. INFORMACIÓN GENERAL Nombre del Paciente:

Edad

Genero F M Fecha De Vencimiento

No. de Iden ficación: C.C. T.I No. Dirección:

Teléfono:

Nombre de Acudiente Responsable: Tratamiento Ortodon co u Ortopédico Previo: Mo vo de Consulta:

SI

NO

Cual?

2. ANAMNESIS Antecedentes Familiares de Anomalía Dento‐Facial: Antecedentes Familiares de Enfermedades Sistémicas: Hospitalizaciones Cirugías Artri s Cardiopa as Hipertensión Arterial

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Traumas Diabetes Enfermedades Respiratorias Alergias Tratamiento Farmacológico

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

3. ANÁLISIS FUNCIONAL Hábitos: ATM: Normal: Dolor Muscular de ATM: Otros:

SI NO Con Alteración: SI NO

Ac vidad Muscular Normal: Dolor Ar cular: Desviación Mandibular:

SI SI

Con Alteración: NO NO

4. ANÁLISIS FACIAL Tipo Facial: Leptoprosopo: Tercio Superior: Perfil: Recto: Posición Labial: Competencia Labial:

Mesoprosopo: Tercio Medio: Cóncavo: Labio Superior: Proquelia: Labio Inferior: Proquelia: Incompetencia Labial:

Europrosopo: Tercio Inferior: Convexo: Retroquelia: Retroquelia: Tipo de Sonrisa:

Normal: Normal:

5. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO Y ESQUELÉTICO 5.1. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA Simetría Condilar: SI NO Simetría de la Rama Simetría del Cuerpo Mandibular SI NO Paralelismo Radicular: Densidad Osea: Normal: Con Alteración: Dientes Impactados: Altura de la Cresta Osea: Normal: Perdida Osea: Tratamientos Endodon cos: Relación Corona ‐ Raiz: Lesiones Periapicales: Dientes Presentes: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Tipo de Den ción: Permanente: Mixta: Anomalias de Numero, Forma y/o Posición: SI: NO:

SI NO SI NO SI NO SI NO Diente No. SI NO Diente No. 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Temporal:

5.2 RADIOGRAFÍA CEFALOMETRICA Clasificación Esquelé ca: I II Posición Maxilar: Progna smo: Posición Mandíbula: Progna smo: Tamaño Macrog: Microg: Normal: Maxilar: Inclinación Dentoalveolar Superior: Proinclinado: Retroinclinado: Normal: Relación Ángulo Interdental: Con Alteración: Normal: Altura Facial Antero Inferior: Aumentada: Disminuida: Normal:

III Retrogna smo: Normal: Retrogna smo: Normal: Tamaño Macrog: Microg: Mandíbula: Inclinación Dentoalveolar Inferior: Proinclinado: Retroinclinado: Ángulo Naso ‐ Labial Con Alteración: Tipo de Crecimiento: Ver cal: Horizontal:

Normal: Normal: Normal: Neutro:


6. ANÁLISIS DENTAL Linea Media Superior:

Linea Media Inferior:

ARCO SUPERIOR: Forma de Arco Superior: Altura del Paladar (Korkhaus): Ancho de Arco Anterior: Posterior:

ARCO INFERIOR: Forma de Arco Superior: Indice de Peck & Peck: Ancho de Arco Anterior: Posterior:

Longitud de Arco Anterior:

Longitud de Arco Anterior:

Simetría Sagital:

SI

Posterior: Simetría Transversal:

NO

Relación Molar Derecha: Relación Canina Derecha: 3.5. Overjet: Mordida Cruzada Anterior Mordida Abierta Anterior Mordida Abierta Anterior Temporales Persistentes Rotaciones: Indice de Bolton: Observaciones:

I II I II mm SI SI SI

Análisis de Espacios Curva Spee Apiñamiento Espaciamiento Linea Media Requerimiento de Espacio 7. DIAGNOSTICO Funcional: Facial: Esquelé co: Dental:

8. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Funcional: Facial: Esquelé co: Dental:

9. PLAN DE TRATAMIENTO Fase Quirúrgica Fase de Alimentación y Nivelación Fase de Trabajo Fase de Retención

III III

SI

N.A. N.A.

NO

Simetría Sagital:

SI

NO

Relación Molar Izquierda: Relación Canina Izquierda: 3.5. Overbit: Mordida Cruzada Posterior Mordida Abierta Posterior Mordida Abierta Posterior

NO NO NO

Bolton Total:

Simetría Transversal: I I

II II % SI SI SI

III III

SI

N.A. N.A.

NO NO NO

Bolton Anterior:

Maxilar Derecho

Posterior:

Mandíbula Izquierdo

Derecho

Izquierdo

NO


Aparatología Complementaria: Requiere:

No Requiere:

Interconsulta: Requiere:

No Requiere:

Pronos co: Observaciones: Consen miento Informado: Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consen miento al (la) Dr. (a) para que por su intermedio en ejercicio legal de su profesión, así como de los demás profesionales que se requieran, y con el personal auxiliar de servicios asistenciales de la En dad, se me prac quen los procedimientos de acuerdo a los diagnós cos y plan de tratamiento propuesto por el profesional, del cual fui plenamente informado, al igual que sus riesgos, limitaciones eventuales, variaciones. Así mismo es mi responsabilidad asumir el costo total del tratamiento y cumplir con los controles programados.

Firma del Paciente o Acudiente

No. de Iden ficación

Firma del Profesional Registro No.

EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO DÍA FECHA: PROCEDIMIENTO:

MES

AÑO

FIRMA DEL PACIENTE DÍA FECHA: PROCEDIMIENTO:

MES

C.C. N° AÑO

FIRMA DEL PACIENTE FECHA: DÍA PROCEDIMIENTO:

MES

MES

AÑO

MES

AÑO

MES

AÑO

MES

FIRMA DEL PACIENTE

CONT N°

C.C. N° AÑO

FIRMA DEL PACIENTE DÍA FECHA: PROCEDIMIENTO:

CONT N°

C.C. N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA FECHA: PROCEDIMIENTO:

CONT N°

C.C. N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA FECHA: PROCEDIMIENTO:

CONT N°

C.C. N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA FECHA: PROCEDIMIENTO:

CONT N°

CONT N°

C.C. N° AÑO

CONT N°

C.C. N°

RCB N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA


DÍA FECHA: PROCEDIMIENTO:

MES

AÑO

CONT N°

RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

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FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

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C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE DÍA MES FECHA: PROCEDIMIENTO:

AÑO

C.C. N° CONT N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA RCB N°

FIRMA DEL PACIENTE

C.C. N°

FIRMA DEL ORTODONCISTA Impreso por:

Cel.: 318 586 2885


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