Réduire les primes pour combattre la pauvreté

« Les personnes à faible revenu ne doivent pas dépendre de décisions arbitraires.

Pour elles, la réduction des primes d’assurance-maladie est essentielle, car elle leur permet de joindre les deux bouts. »

Prise de position de Caritas sur les primes d’assurance-maladie

Réduire les primes pour combattre la pauvreté

En bref : Les primes d’assurance-maladie aug­ mentent d’année en année, ce qui les rend diffi­ ciles, voire impossibles, à honorer pour de plus en plus de personnes à faible revenu et aggrave la pauvreté en Suisse. Par ailleurs, la réduction des primes dans l’assurance obligatoire des soins ne soulage plus suffisamment le budget des per­ sonnes à faible revenu. Les cantons se sont dé­ chargés du financement de cette réduction des primes sur la Confédération, et ce faisant, ils ont affaibli les efforts de prévention de la pauvreté.

Caritas Suisse observe cette évolution avec in­ quiétude et appelle à repenser la question au plan politique. Il faut considérer la réduction des primes comme un instrument central de la prévention de la pauvreté et la mettre en place comme telle. Et il faut fixer des objectifs contraignants qui limitent la charge des ménages.

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Comment les primes d’assurance-maladie aggravent la pauvreté En Suisse, plus d’un million de personnes vivent dans des conditions financières précaires, au-dessous, ou juste au-dessus du seuil de pauvreté. Ce seuil étant fixé à un niveau très bas, le budget considéré pour établir ce seuil ne permet de financer que le plus strict nécessaire. Pour une famille avec deux enfants, selon la Conférence suisse des institutions d’action sociale (CSIAS), ce seuil se situe à 2134 francs par mois, sans le loyer et les primes d’assurance-maladie. Moins de 18 francs par jour et par personne devraient donc suffire à financer toutes les dépenses de nourriture, de mobilité, d’éducation et de formation, de vêtements, d’énergie, de communication et d’entretien. Pour les personnes concernées, même s’offrir un café une fois par mois avec des amis devient un luxe. Et une dépense inattendue, par exemple un problème nécessitant l’intervention d’un dentiste, déséquilibre complètement ce budget. Caritas fait l’expérience de ce genre de situations au quotidien dans ses services Dettes-conseils et de consultation sociale, et constate à quel point la vie est difficile lorsqu’on a peu d’argent. Par exemple, les parents se privent de l’achat de nouveaux habits pour pouvoir offrir un ballon de football à leurs enfants. Ils ne savent pas comment ils vont payer leurs factures à la fin du mois, et vivent dans une insécurité permanente. Ce stress constant fait peser une intense pression psychique sur les personnes concernées. Elles dorment mal, n’arrivent jamais à se détendre. Et lorsque les parents sont stressés, les enfants le sont également. Ils ressentent le stress et le découragement de leurs parents qui n’arrivent pas à trouver un appartement adéquat ou un emploi. À leur tour, les enfants développent moins de résilience face aux crises. De retour des vacances d’été, ils n’ont rien à raconter, contrairement à leurs copains d’école, parce qu’ils ne sont allés nulle part et que leurs parents n’ont pas eu de quoi leur offrir même une modeste excursion. Ou encore, ils ont honte de n’avoir que de vieilles baskets de seconde main pour les leçons de gym.

Les personnes touchées par la pauvreté n’ont pratiquement aucune possibilité d’améliorer leur situation. Elles vivent dans des appartements trop petits, mal situés, elles doivent cumuler les petits emplois et n’ont les moyens que du strict nécessaire.

Les primes sont pratiquement impossibles à honorer pour les faibles revenus

pour tout le monde. Par conséquent, les primes d’assurance-maladie constituent une charge particulièrement lourde pour les ménages à faible revenu. C’est ce que l’Enquête sur le budget des ménages de l’Office fédéral de la statistique montre en comparant les ménages ayant les 20 % de revenus les plus bas par rapport à la moyenne de la population. Les ménages du segment des revenus les plus bas dépensent 14 % de leur revenu brut en primes d’assurance-maladie. La moyenne suisse est de 6 %. Cette différence n’est pas compensée par les impôts, puisque s’agissant des impôts, les revenus les plus faibles ne paient qu’un point de pourcentage de moins que la moyenne, soit 10,5 %.

Les ménages à faible revenu doivent donc consacrer près d’un quart de leur budget aux primes d’assurance-maladie et aux impôts. Cela représente une charge de prélèvements obligatoires bien supérieure à la moyenne. Pour les cantons et la Confédération, la réduction des primes d’assurance-maladie est donc un instrument primordial. Elle permet à la fois de réduire la charge des primes et de participer à un certain équilibre social.

Les personnes à faible revenu prennent de grands risques à cause de cette charge des primes Les personnes à faible revenu ont peu de possibilités d’économiser sur les primes d’assurance-maladie. Elles peuvent certes choisir une franchise élevée, mais c’est risqué. Car même si une franchise élevée permet aux personnes à faible revenu d’économiser sur les primes d’assurance-maladie, et donc de soulager leur budget, les personnes se trouvent très vite en difficulté si elles tombent malades et doivent faire appel à des services médicaux. Elles n’ont tout simplement pas les moyens de payer le montant des franchises et de la participation aux coûts, car elles n’ont pas de quoi épargner.

Et elles sont obligées, soit de renoncer à des services médicaux, soit de s’endetter. Plus le montant de la prime d’assurance-maladie est élevé, plus les personnes à bas revenu doivent adopter une franchise élevée. C’est vrai qu’on peut faire des économies de primes par le biais de la franchise lorsqu’on est en bonne santé et que l’on va peu chez le médecin. Toutefois, il faut absolument disposer tout de même de réserves financières suffisantes pour payer une facture médicale si une urgence survient.

Les primes d’assurance-maladie représentent un poste budgétaire important, sur lequel les personnes touchées par la pauvreté n’ont aucune influence. Leur montant en effet n’est pas calculé en fonction du revenu ; elles sont les mêmes

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Les mesures politiques ne sont pas suffisantes Les primes d’assurance-maladie sont donc une charge particulièrement lourde pour les ménages à petit budget. En même temps, l’assurance-maladie est obligatoire, et comme on l’a vu, les possibilités d’économiser dans ce domaine sont très limitées. Le Conseil fédéral et le Parlement étaient conscients, dès l’introduction de l’obligation de contracter en 1996, qu’il s’agissait d’une source de tension sociale.

Afin d’alléger la charge des coûts, on a donc mis en place la réduction des primes dans l’assurance obligatoire des soins. À l’époque, le Conseil fédéral avait proposé que les cantons fixent des pourcentages de revenu maximum à partir desquels les ménages auraient droit à une réduction de primes.

Le Conseil fédéral estimait que cette limite devrait se situer à 8 % du revenu pour tous et à 6 % pour les ménages avec enfants. Mais les cantons n’ont pas voulu fixer des objectifs clairs, et ils ont eu gain de cause. On en voit clairement les conséquences aujourd’hui. Les primes d’assurance-maladie ont fortement augmenté et de nombreuses personnes à faible revenu n’arrivent pas à les payer. Le problème est également dû au fait que les primes financent une part toujours plus importante des coûts de la santé. Pour les ménages à faible revenu, les primes constituent, avec le loyer, le poste de dépenses le plus important du budget. Et cet état de fait aggrave la situation de la pauvreté en Suisse.

La réduction des primes prévient de moins en moins la pauvreté Depuis 20 ans, les primes d’assurance-maladie ont plus que doublé ; les salaires réels, eux, n’ont augmenté que de 14 %.

Les ménages à faible revenu en particulier doivent donc consacrer une part de plus en plus importante de leur budget aux primes d’assurance-maladie. En outre, les fonds destinés à la réduction des primes n’ont pas suffisamment augmenté ces dernières années. Les réductions des primes ont donc moins augmenté que les primes d’assurance-maladie.

De plus, les cantons utilisent de moins en moins les fonds consacrés à la réduction des primes dans un but de prévention de la pauvreté. En fait, ils utilisent une part croissante de ce fonds pour compenser leurs propres dépenses consacrées à payer les primes d’assurance des bénéficiaires de l’aide sociale et des prestations complémentaires. Dans le même temps, les cantons diminuent les fonds destinés à la réduction ordinaire des primes, visant à soulager les ménages à faible revenu qui sont juste au-dessus du seuil de pauvreté, et ne reçoivent donc ni aide sociale ni prestations supplémentaires. Ces réductions ordinaires des primes représentent pourtant un instrument central en matière de pré-

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vention de la pauvreté. En 2019, les cantons n’ont consacré que 44 % de leurs fonds dédiés à ces réductions ordinaires.

Ces dernières années, en même temps que les primes augmentaient, les fonds disponibles pour les réductions ordinaires des primes diminuaient. Cette évolution se confirme depuis 2010, comme on le voit dans le premier graphique en page 5.

Cela ne suffit plus pour apporter une aide financière suffisante aux ménages en situation précaire. Par exemple, en 2019, malgré les réductions de primes, les primes d’assurance-maladie représentent une charge moyenne de 14 % du revenu disponible sur le budget des ménages à faible revenu, et dans deux cantons, cette charge atteint 19 %. Et depuis 2010, la charge a fortement augmenté (voir le deuxième graphique en page 5). En 2010, cette charge était nettement plus basse puisqu’elle s’élevait à 10 %. Avec l’instrument de la réduction des primes, les cantons n’accordent donc qu’une aide insuffisante aux personnes proches du seuil de pauvreté.

Les cantons s’engagent très diversement En 2019, la Confédération a financé 57 % des fonds pour les réductions de primes, et les cantons ont contribué à hauteur de 43 %. Et pourtant, en 2010, Confédération et cantons s’étaient accordés pour financer cet instrument chacun par moitié. Les cantons se sont donc déchargés sur la Confédération d’une partie du financement de la réduction des primes, et ne prennent en charge qu’une part de plus en plus congrue de ce financement. De plus, l’engagement est très différent selon les cantons. Le canton de Berne finance seulement 11 % de la réduction des primes par des fonds cantonaux ; le reste est financé avec l’argent de la Confédération. À l’inverse, le canton de Vaud finance lui-même les deux tiers de la réduction des primes. La contribution cantonale est supérieure à la contribution fédérale dans sept cantons seulement. Cela signifie que certaines tâches cantonales sont en réalité financées par des fonds fédéraux. Les réductions des primes pour les bénéficiaires de prestations complémentaires et de l’aide sociale relèvent clairement de la compétence des cantons. Et pourtant, seuls cinq cantons financent cette prestation entièrement sur leurs fonds propres ; les autres utilisent des fonds fédéraux. Ces fonds destinés à la réduction ordinaire des primes, nécessaires pour une prévention efficace de la pauvreté, ne sont par conséquent pas disponibles pour cela.

Évolution des primes et des réductions ordinaires des primes 140.00 130.00

Index (2010 = 100)

120.00 110.00 100.00 90.00 80.00 70.00 60.00 2010

2011

2012

Prime d’assurance obligatoire des soins

2013

2014

2015

Réduction ordinaire des primes/personne

2016

2017

2018

2019

Source : Office fédéral de la statistique : l’indice des primes d’assurance-maladie ; Office fédéral de la santé publique : statistiques de l’assurance-maladie obligatoire

Charge de primes restante 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % ZG

GR

SZ

2010

OW

NW

GL

AG

UR

AI

TI

GE

2019

LU

SH

TG

CH

FR

AR

SG

VD

VS

ZH

SO

BS

BE

BL

NE

JU

Source : Office fédéral de la santé publique : monitoring de la réduction des primes d’assurance-maladie

Part cantonale du financement de la réduction des primes 70 60 50 40 30 20 10 0 BE

UR 2010

AI

NW

SG

2019

ZG

SZ

GL

BL

VS

AG

LU

AR

TG

FR

ZH

OW

GR

CH

SO

GE

NE

SH

JU

TI

BS

VD

Source : Office fédéral de la santé publique : statistiques de l’assurance-maladie obligatoire

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La prévention de la pauvreté via la réduction des primes est insuffisante

Certains cantons rendent plus difficile l’accès à la réduction des primes

Ces dernières années, le paysage politique en matière de réduction des primes a connu une certaine évolution. En 2017, le canton de Lucerne a voulu restreindre radicalement le nombre de personnes bénéficiant de réductions de primes, mais il a été remis à l’ordre par le Tribunal fédéral en 2019 et a dû revoir à la hausse le nombre de bénéficiaires. Une décision qui est un signal pour tous les cantons. En 2017, le Conseil national a adopté un postulat largement soutenu critiquant le retrait des cantons du financement des réductions de primes. Et au début de 2020, le Parti socialiste (PS) a lancé l’initiative populaire d’allègement des primes « Maximum 10 % du revenu pour les primes d’assurance-maladie ». Dans son contre-projet à l’initiative, le Conseil fédéral reconnaît certes que la charge des primes est trop élevée pour beaucoup de ménages et que certains cantons n’en font pas assez en matière de compensation. Toutefois, il ne fixe pas d’objectif précis concernant la charge de la prime d’assurance-maladie.

Outre le financement, les cantons jouissent aussi d’une grande liberté dans la conception concrète de la réduction des primes. Et ceci non seulement s’agissant des critères de calcul et d’admissibilité, mais aussi de l’accès à ces réductions. Sept cantons – Appenzell Rhodes-Intérieures, Berne, Genève, Jura, Neuchâtel, Uri et Valais – versent automatiquement la réduction de primes à tous les ayants droit. Ils garantissent ainsi que ces derniers reçoivent le soutien dont ils ont besoin. Quinze cantons se contentent d’informer les ayants droit. Ces derniers doivent déposer une nouvelle demande chaque année, et, par exemple dans le canton d’Argovie, on ne peut faire cette demande qu’en ligne. À BâleVille, dans les Grisons et dans le canton de Lucerne, les personnes ayant droit ne sont pas même informées de leur droit. Elles doivent se renseigner par elles-mêmes pour apprendre que ce soutien existe et qu’elles y ont sans doute droit. Ces cantons mettent donc en place un système qui plonge les personnes concernées dans des situations précaires simplement parce qu’elles ne savent pas qu’elles ont droit à une aide. De nombreux cantons fixent aussi des délais pour l’introduction des demandes de réduction des primes. Passé ce délai, les personnes concernées se retrouvent simplement les mains vides. Un obstacle supplémentaire rendant l’accès aux réductions de primes encore plus difficile.

Mais la pression politique semble avoir un effet, au moins dans certains cantons. Entre 2017 et 2019, les cantons ont ainsi augmenté leur contribution à la réduction des primes plus nettement que la Confédération. Et il y a plus d’argent en 2019 pour la réduction ordinaire des primes que ce n’était le cas en 2017. Mais il y a de grandes différences selon les cantons. Le canton de Vaud a continué d’étendre son engagement. Les primes d’assurance-maladie y sont limitées par la loi à 10 % du revenu. C’est tout le contraire dans les cantons de Berne et de Saint-Gall. Ces deux cantons, déjà assez peu généreux en 2017 en matière de réduction des primes, ont encore réduit leur contribution. En 2019, ils disposaient donc de moins de fonds pour les réductions ordinaires de primes qu’en 2017. Cette situation est particulièrement préoccupante lorsqu’on sait que la charge des primes dans ces deux cantons est supérieure à la moyenne par rapport au reste de la Suisse. Au total, sept cantons ont versé moins de réductions ordinaires des primes en 2019 qu’en 2017. Les cantons de Bâle-Campagne et de Lucerne ont quelque peu augmenté leur contribution jusqu’ici insuffisante. Globalement, davantage de fonds sont donc à nouveau disponibles pour la réduction ordinaire des primes, ce qui consolide la prévention de la pauvreté. Mais, même si on peut saluer cette amélioration, les différences entre cantons sont actuellement très importantes et dans certains cas, elles tendent à s’accentuer.

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Ce que demande Caritas Suisse Les personnes qui ont droit à des réductions de primes vivent dans des conditions financières difficiles. Les cantons doivent veiller à ce que l’aide parvienne à ces personnes, qu’elle permette d’améliorer leur situation précaire et qu’elle prévienne ainsi la pauvreté. Les réductions de primes sont un instrument très efficace pour alléger le fardeau des ménages à faible revenu et les empêcher de tomber dans la pauvreté. Par conséquent, Caritas formule les revendications suivantes :

Les dépenses de santé ne doivent pas constituer un risque de pauvreté Selon l’article 41 de la Constitution fédérale, la Confédération et les cantons s’engagent à ce que toute personne bénéficie des soins nécessaires à sa santé et bénéficie de la sécurité sociale. L’augmentation des primes d’assurance-maladie et les lacunes et insuffisances liées à la réduction des primes amènent de plus en plus souvent des personnes en situation financière précaire à renoncer aux services de santé ou à s’endetter. Caritas Suisse invite fermement les cantons et la Confédération à faire en sorte que l’accès au système de santé soit garanti pour toutes et tous, indépendamment du revenu, et que les coûts de santé ne constituent pas un risque de pauvreté.

Caritas Suisse approuve l’idée d’une réduction différenciée des primes d’assurance-maladie dans un système où la charge de la prime est basée sur le revenu du ménage. Les personnes à faible revenu doivent être largement soulagées des coûts des primes d’assurance-maladie, et les personnes vivant au seuil de pauvreté devraient pouvoir compter sur une couverture complète de leurs primes.

La réduction des primes doit être appliquée automatiquement Dans plusieurs cantons, les obstacles administratifs compliquent notablement l’accès à la réduction des primes. Les ayants droit ne sont pas informés de leurs droits, ne peuvent faire leur demande qu’en ligne ou doivent respecter des délais très restrictifs. Pour Caritas Suisse, c’est clair : la réduction des primes existe pour soulager le plus rapidement possible les personnes en situation précaire. Il faut donc que tous les cantons appliquent automatiquement cette réduction aux personnes qui y ont droit, comme le font déjà certains cantons.

Les cantons ont besoin d’objectifs clairs quant à la réduction des primes Les cantons doivent fonder leur politique en matière de réduction des primes sur les besoins des ménages à faible revenu. Les personnes concernées ne doivent pas dépendre de décisions arbitraires prises lors des débats budgétaires annuels. Pour elles, la réduction des primes d’assurance-maladie est essentielle, car elle leur permet de joindre les deux bouts. Caritas Suisse demande donc que la charge des primes d’assurance-maladie d’un ménage ne dépasse pas le niveau d’un salaire mensuel. La Confédération et les cantons doivent fixer les charges maximales légales à cet égard.

Ces objectifs quantitatifs doivent également être ancrés dans les législations cantonales. Cela offrirait aux personnes en situation financière difficile une certaine sécurité de planification.

Mars 2021 Auteur: Martin Jucker, Secteur Études courriel : mjucker@caritas.ch, tél. 041 419 23 37 Cette prise de position peut être téléchargée sur : www.caritas.ch/prises-de-position

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