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Médico Oftalmólogo

MÉDICO OFTALMÓLOGO AÑO 34 Nº2 JUNIO 2021 ISSN 1515-4785

TODOS SOMOS EL CAO


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Canal verde: proporciona un excelente contraste de la retina, en particular de la vascularización y las hemorragias.

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Angiografía con fluoresceína de retinopatía diabética proliferativa

Imagen verde FAF de degeneración macular seca asociada a la edad


Contenido

EQUIPO

MO | Año 34 Nº2 - JUNIO 2021

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Sentido de pertenencia. Elección de autoridades bienio 2022-2023.

Resguardo legal: por qué es importante actualizar el valor de las pólizas.

> Nota de tapa

> En foco

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Noticias, servicios, eventos, actividades y otras propuestas del Consejo Argentino de Oftalmología para la comunidad oftalmológica.

El fuerte desafío de preservar una oftalmología del primer mundo. Mtr. Lic. Juan Ibarguren.

> CAO en acción

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> Asuntos gremiales

> Otra mirada

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> Algoritmos

En alerta contínua.

Degeneración Macular Asociada a la Edad tipo exudativa. Dra. Brozt Julieta.

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Exitoso debut para los Cursos ABC del CAO.

Oclusión de la arteria central de la retina. Dres. Miranda, C. Florencia; Sponton, María Noelia y Ortega, Carlos.

> Educación CAO

40

> Homenaje Dr. Israel Jaime Yankelevich. El ser humano que moldeó al médico.

46

> Ateneo MO

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> Mi paper favorito Dra. Evangelina Espósito.

> Entrevista Facundo Arena: Creatividad e innovación.

MO se distribuye dentro de la Argentina y se entrega en forma gratuita. También se puede encontrar en formato digital en: www.oftalmologos.org.ar/mo Consejo Argentino de Oftalmología Tte. Gral. J. D. Perón 1479 PB (C1037ACA) Buenos Aires (54 11) 4374-5400 Líneas rotativas www.oftalmologos.org.ar comunicacion@oftalmologos.org.ar PROPIEDAD INTELECTUAL EN TRÁMITE 8 | MO

En las redes sociales:

/consejoargentinodeoftalmologia @caoarg caoarg caoarg Si desea ser anunciante de la revista: (54 11) 4374-5400 int. 204 comercial@oftalmologos.org.ar Impreso en: Galt Printing @galtprinting

Director Honorario: Dr. Daniel Grigera. Comité Científico: Dres. Christian Alfonso, Andrés Benatti, Ramiro Medina Boiko, Javier Casiraghi, Carlos Kotlik, Mauricio Kuzmuk, Eugenia Paez, Fernando Scattini. Redacción: Y dijo la oruga... Estudio de comunicación Gabriela Campos / Samanta Leccese redaccionmo@gmail.com Corrección: María Paula Chazarreta Diseño: Juan Pablo Livy Colaboradores Permanentes: Dres. Omar López Mato y David Fernández Sasso (Cultura) y Lic. Jorge E. Martins (Biblioteca), Técnica Débora Paschetta y Lic. Fernando Guzmán (Coordinación general). Consejo Directivo Presidente: Dr. Pablo Daponte (CABA) Vicepresidente: Dr. Pablo Chiaradía (CABA) Secretario: Dr. Daniel Dilascio (Tucumán) Tesorero: Dr. Javier Casiraghi (CABA) Prosecretario: Dr. Fernando Scattini (CABA) Protesorero: Nicolás Garcés (San Juan) Vocal 1º: Dra. Mariela Nebreda (Córdoba) Vocal 2º: Dra. Mariana Salom (Chaco) Vocal 3º: Dr. Gerardo Valvecchia (Quilmes) Vocal 4º: Dra. María Laura Curutchet (La Plata). Asesores 2020-2021: Prof. Dr. Hugo P. De Vecchi Prof. Dra. Ivonne Misteli Prof. Dr. Elio Dilascio Prof. Dr. Arturo Maldonado Bas Prof. Dr. Alejo Vercesi Prof. Dr. Pablo Larrea Dr. Ernesto Ferrer Dr. Omar López Mato Dr. Alberto Ciancia Dr. Enrique Malbran Dr. Fernando Guiñazú Lemos Dr. Mario Saravia Dr. Alejo Peyret Dr. Daniel Benisek Dr. Roberto Zaldívar Dra. Alejandra Llaya Dr. Esteban Medina Dr. Gerónimo Alazard Dr. Juan Sebastián Rivero Prof. Dr. Pablo Chiaradía Prof. Dr. David Pelayes Prof. Dr. Fernando Scattini Las ideas y opiniones expresadas en los artículos y notas que integran esta publicación son propias de los autores y no representan necesariamente los puntos de vista del Consejo Argentino de Oftalmología.


COMUNICÁNDONOS

Los pilares de la nueva generación CAO Dr. Pablo Daponte Presidente CAO

Hace varios años que el CAO promueve la participación de las nuevas generaciones de especialistas y, sin dudas, sus miradas son las que irán moldeando el porvenir que de algún modo se nos adelantó con la irrupción de la pandemia. Desde el minuto cero acompañamos la formación de nuestros jóvenes profesionales, incluso antes de definir su formación como oftalmólogos. Ese es el objetivo de una de nuestras recientes publicaciones: “Oftalmología para médicos y estudiantes de medicina”, una obra pensada para no-oftalmólogos que cuenta con definiciones simples y concretas, cuya lectura busca la formación de un razonamiento médico-oftalmológico más que un enfoque enciclopédico. A través de sus miradas vemos el sentido de pertenencia y la cosecha del acompañamiento institucional que cultivamos, reforzamos y redoblamos. Es parte esencial de nuestra labor facilitarles el camino. Sirva como muestra —y exitosa— el primer congreso 100% online en la historia de la institución: Rebecos WiFi Edition 2020, una importante bisagra que tuvo a la Comisión de Jóvenes y Rebecos CAO como protagonistas en la organización y se hizo eco en miles de jóvenes oftalmólogos que participaron activamente y nutrieron este innovador formato de capacitación virtual. Sus iniciativas nos estimulan y se multiplican en otras actividades que impulsa el Consejo, por ejemplo el CAO Training Quiz, pensado como instancia de práctica y entrenamiento (complementario a la bibliografía) para rendir los exámenes del International Council of Ophthalmology en Ciencias Visuales, Óptica, Refracción e Instrumentos y Oftalmología Clínica.

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Saberlos ávidos de nuevos saberes y oportunidades nos impulsó a tomar una medida fundamental: bonificar el 100% de la cuota a residentes y concurrentes de primer año y 50% en los años subsiguientes, de manera tal que puedan beneficiarse con todos los servicios que el CAO les ofrece. Uno de esos servicios es el acceso gratuito a todos nuestros cursos de e-learning: Curso de Inmersión, Oftalmología a la Carta, Curso de Refracción y Curso de Instrumentación. También para los encuentros ABC del CAO donde, además, siempre participa al menos un residente como orador. La Comisión de Jóvenes y Rebecos CAO tiene espacio en la agenda para sumar sus capacitaciones. Y hay más. Sabiendo que la educación quirúrgica se convirtió en un nuevo estándar mundial, el CAO dispuso para residentes y concurrentes la posibilidad de acceder gratis al Curso de Simulación Virtual de Cirugía de Catarata con la coordinación de su jefe de residencia. Para el desarrollo de líderes con foco en los temas más relevantes de la especialidad, el Curso del Cono Sur amplió el cupo de participación gracias a su modalidad virtual y este año se sumaron más de 70 alumnos de 7 países distintos. Quizás veamos en retrospectiva este momento histórico claro y definido. Hoy nos toca transitarlo en una trama de colaboración mutua, de protagonismo y accionar compartido, en definitiva: de mirada conjunta al porvenir. Los y las esperamos. Un fuerte abrazo virtual.


NOTA DE TAPA

Con sentido de pertenencia “Cada sociedad científica, cada sociedad local debe privilegiar política y científicamente al Consejo Argentino de Oftalmología. Cada uno de mis colegas, dándole el espacio y lugar que le corresponde, está privilegiando su casa: el CAO somos todos”. Con estas palabras, el actual presidente de la entidad, doctor Pablo Daponte, cerraba la Asamblea Ordinaria celebrada el pasado 11 de junio vía Zoom, con transmisión en vivo a través del canal de YouTube de la entidad. Al ser consultado por Revista MO sobre las principales acciones realizadas por la entidad durante el año pasado, Daponte sintetizó: “el año 2020 estuvo atravesado por una pandemia mundial que golpeó duramente a los oftalmólogos. Creo que el mayor logro de quienes integramos el CAO fue reaccionar a tiempo para buscar amortiguar su impacto”.

“El CAO es la entidad madre de la oftalmología argentina porque trabajamos juntos”. Para el especialista, uno de los principales aciertos fue desarrollar y ofrecer diversos contenidos y capacitaciones a través de la plataforma Zoom, en los que dieron participación a todas las sociedades científicas y regionales del país, permitiendo que estas promocionen a los médicos jóvenes de cada zona. “Con la Comisión Multidisciplinaria para la Prevención de Infecciones Oculares —continua Daponte— lideramos la definición de los protocolos que hoy sirven de guía a muchas instituciones nacionales y mundiales. Es un orgullo saber que, por ejemplo, el reconocido centro del Dr. Daniel Stamboulian nos cita como referencia en oftalmología”. En el plano gremial, el presidente del CAO destacó la conformación de CAMOBA (Cámara de Médicos Oftalmólogos de la Provincia de Buenos Aires) “que prontamente seguirá ampliando su alcance a más provincias del país”, afirmó. 12 | MO

ELECCIÓN DE AUTORIDADES El encuentro permitió, además, realizar la elección de cargos del Consejo Directivo para el bienio 2022-2023, conformada por los doctores Juan Rivero (presidente), Virginia Zanutigh (vicepresidenta), Josefina Botta (secretaria), Pablo Daponte (tesorero), Daniel Sabella (prosecretario), Anabel Larrañaga (protesorera), Gustavo Galperín (1º vocal), Giselle Ricur (2º vocal), Celeste Mansilla (3º vocal) y Fernando Scattini (4º vocal).

Es una renovación que permitirá, a su vez, la continuidad de muchas actividades que hemos desarrollado juntos.

“Es un orgullo que un profesional con la capacidad de Juan Rivero asuma la presidencia del Consejo Argentino de Oftalmología.

Mucha paciencia e inventiva, virtudes con las que cuenta el doctor Rivero”, reconoció Daponte sobre su sucesor.

Es muy difícil dar consejos, pero sí le sugeriría que tenga tolerancia, sobre todo en estos tiempos de COVID donde las circunstancias son más complejas, no hemos tenido nuestro congreso anual y las arcas del Consejo están difíciles.

• Asambleas CAO 2021 disponibles en el Canal Youtube CAO.


NUEVA DUPLA

Es una emoción muy grande. Como equipo estamos muy honrados de ocupar este rol que sabemos exige una gran responsabilidad y compromiso. Queremos brindarle al CAO y a ustedes lo más escaso que hay: tiempo. Conformamos un gran equipo, con personas brillantes en sus actividades, que tiene habilidades blandas, gestión, innovación, capacidad de cambio y adaptación, predispuestas a encarar la oftalmología pospandemia que viene. Me genera un gran entusiamo estar en este lugar en un momento bisagra de la historia de la oftalmología y de la vida misma. Viendo cómo el actual Consejo Directivo enfrentó esta pandemia con éxito y empatía por todos los oftalmólogos, me dan más ganas de continuar y mejorar esa tarea. Dr. Juan Rivero (presidente electo CAO)

Mi principal objetivo es alentar a los jóvenes a participar, que tengan el lugar que les corresponde, que puedan formarse y ejercer libremente la profesión, contemplando que es a quienes más les cuesta insertarse. Dra. Virginia Zanutigh (vicepresidenta electa CAO)

TIEMPO DE GRATITUD Como cada año, la Asamblea Plenaria del CAO dio el espacio para reconocer el aporte de numerosos colegas que, a partir de su trabajo en la entidad, colaboran con la mejora continua de la especialidad en el país y promueven una salud visual de calidad para la población. Revista MO conversó con algunos de los y las protagonistas para conocer cuáles son sus motivaciones para ser parte del equipo CAO.

Fue un orgullo enterarme de este reconocimiento. Es una muestra de que se pudo concretar hoy algo por lo que vengo trabajando hace tantos años: de que hoy la salud digital forma parte de nuestra normalidad y llegó para quedarse. Llevo más de 25 años evangelizando sobre este tema, y que les haya permitido a mis colegas tender puentes con sus pacientes me llena de muchísima emoción y felicidad. La doctora Giselle Ricur fue reconocida junto a sus colegas Carla Vitelli, Tomás Ortiz Basso y Daniel Sabella por su aporte en el campo de la Telemedicina en pos de favorecer el trabajo de los médicos oftalmólogos durante la pandemia. Lo que me motiva a colaborar proactivamente con el Consejo Argentino de Oftalmología es poder ser parte del cambio, cambio que solo se logra cuando empujamos por nuevas ideas, las probamos y generamos las oportunidades de poder perfeccionarlas con el tiempo, porque muchas veces nos equivocamos y tenemos que volver a empezar y aprendemos con esos errores. A su vez, poder hacerlo junto con un equipo increíble de personas que me han enseñado muchísimo. Poder trabajar con quienes me generaron un espacio, que fueron permeables a ayudarme a difundir nuevas prácticas en nuestra profesión: eso no tiene precio y te ayuda a ser más entusiasta y proactivo en lo que uno cree. El CAO para mí significa un espacio de muchísimo profesionalismo donde se pueden generar nuevas ideas que nos impulsan a crecer profesionalmente, a ser mejores oftalmólogos y aportar así al mejoramiento de la salud visual de todos nuestros pacientes, impactando en nuestra sociedad. • Dra. Giselle Ricur, integrante de la Comisión de Tecnología de la Información y las Comunicaciones.

Lo que me motiva de colaborar con el CAO es tratar de mejorar la situación para todos los colegas. El Consejo es el centro que nos representa, el lugar en el que tenemos que poner todas nuestras energías para que nuestra especialidad funcione de la mejor manera tanto para los pacientes como para los médicos. Aporta muchísimo a la especialidad porque nos da un lugar de contención, de formación y de lucha para mejorar esas condiciones que creemos tenemos que optimizar. Dra. Paula Magnano, reconocida junto a su colega Carla Vitelli por su labor en la coordinación del Curso Virtual “Oftalmología a la Carta”.

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NOTA DE TAPA

Me pone contento haber podido organizar, junto a mis colegas, algo que haya sido considerado importante en ese momento. Debo remarcar la libertad y el apoyo dado por el CAO siempre que uno quiere aportar algo. Creo que es una virtud extremamente valorable, agradeció el doctor Leonardo Ferlini, homenajeado junto a sus pares Luciano Perrone, Carlos H. Gordillo y Juan Pablo Salica por su labor en la coordinación del ciclo “Entrevistas CAO, COVID-19” a médicos oftalmólogos internacionales durante la pandemia.

La distinción que ha decidido otorgarme el CAO es una caricia al alma. Para mí todo esto es motivo de una satisfacción muy especial al sentir que he desarrollado un trabajo de calidad a lo largo de 22 años y que el producto de esta iniciativa significa un instrumento muy valioso tanto para mis colegas como para nuestros pacientes. Prof. Dr. Roberto Borrone - por su labor en la confección de los más de 100 consentimientos informados CAO.

Estoy muy agradecida a todos los que trabajaron en el protocolo. Sé muy bien que se está aplicando perfectamente en la mayoría de nuestros consultorios. También le agradezco a los que al principio se resistieron a seguirlo. Lo importante es que ahora estamos trabajando todos bajo el paraguas de estar protegidos de esta infección devastadora que es casi una guerra. Espero que la Comisión nos dure muchos años y, pasada la crisis COVID, sigamos trabajando juntos. Dra. María Julia Zunino, en representación de la Comisión Multidisciplinaria para la Prevención de Infecciones Oculares reconocida por el trabajo que realiza desde 2015. Principalmente por su ardua tarea durante 2020 en pos de preservar el trabajo y la salud de los médicos oftalmólogos y sus pacientes durante la pandemia por COVID-19.

Con mi participación busco aportar un granito de arena a esta gran familia que es el CAO. Quiero seguir haciéndolo, tratando de sumar para que podamos crecer profesionalmente, para que nuestra especialidad sea cada vez mejor y también para ser mejores personas. Dra. Alejandra Llaya, premiada por su invalorable aporte y esfuerzo en pos de la educación de los médicos oftalmólogos jóvenes.

APORTE CIENTÍFICO El Premio CAO-Allergan al mejor trabajo científico publicado durante 2020 en la Revista Oftalmología Clínica y Experimental (OCE) fue para: “Melanoma coroideo: revisión sistemática”, de los doctores Andreas Di Luciano, Agustina Adaniya, Virgilio Morales-Cantón, Emiliano Becerra y Vidal Soberón. (OCE 13.2) www.revistaoce.com

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NOTA DE TAPA CON ADMIRACIÓN Y RESPETO Anualmente, la comunidad oftalmológica argentina tiene la posibilidad de distinguir, a través del CAO, a especialistas que en el devenir de su carrera influyeron positivamente en el desarrollo de la profesión. En esta ocasión, la Dra. Diana Waisman y el Dr. Carlos Mario Busleiman fueron nombrados Miembros Honorarios del CAO. El Dr. Alberto Fracchia recibió un galardón por su destacada labor en el campo docente, académico y asistencial en la especialidad. En tanto, el mendocino Dr. Roberto Zaldívar recibió la Medalla a la Trayectoria Sobresaliente en Oftalmología, el reconocimiento más grande de la especialidad en el país, inaugurado por el CAO desde su ejercicio 2019.

Me genera mucha emoción recibir este enorme reconocimiento por parte del Consejo Argentino de Oftalmología, una institución a la que admiro y respeto, que es señera para todos los oftalmólogos del país. Una de mis primeras acciones como oftalmóloga fue unirme al CAO. Durante mi larga carrera, mi vínculo con el Consejo fue muy intenso, presentando trabajos científicos, coordinando cursos y participando en la mesa de discusión de temas tan importantes como la defensa de la oftalmología frente al avance de la optometría, la certificación y recertificación de los especialistas, la valoración de la rehabilitación de los pacientes de baja visión. Siempre estimulé a los jóvenes oftalmólogos a sumarse y participar. Hoy, me permito sugerirles -además- que estudien permanentemente, que cuando reciban un paciente lo traten con cordialidad y respeto, que sepan que es una persona enferma no un ojo enfermo. Que tengan empatía, lo escuchen y lo contengan porque la palabra también es sanadora. Dra. Diana Waisman

Estoy muy emocionado. Este reconocimiento me impulsa a tratar de seguir enseñando lo poco que sé. No sé si soy merecedor de tanta distinción, pero lo agradezco muchísimo. El CAO para mí representa la entidad madre de nuestra especialidad, además de la cuestión social y gremial nos aporta valores éticos y morales dentro de la especialidad que tanta falta nos hacen. Pertenezco al CAO desde hace muchos años, y estoy muy orgulloso de hacerlo. Dr. Alberto Fracchia

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Este reconocimiento es muy importante para mí por los 50 años de ejercicio en esta profesión a la cual me brindé en forma permanente e ininterrumpida, priorizando siempre la atención y el bienestar del paciente. Es un orgullo que nuestra institución, el CAO, me brinde esta distinción. Instituciones como el CAO buscan reunir a los especialistas, nos ayudan, nos guían y nos comunican: la medicina no se puede hacer de uno solo. Creo que tanto en la profesión como la vida hay dos palabras que definen nuestros actos: la honestidad del proceder y la conciencia de que siempre tenemos que seguir aprendiendo. Dr. Carlos Mario Busleiman

Es un gran honor y privilegio recibir esta distinción que me sorprendió mucho, principalmente, por los próceres que me precedieron en ella. La oftalmología es una profesión increíble en la que uno lo que aprende lo comparte inmediatamente: somos muy privilegiados. Quisiera compartir tres cosas que me parece que los jóvenes tendrían que hacer. Esta profesión se hace con un solo secreto: esfuerzo. Uno está conectado siempre. No se crean que existen muchos Maradonas que salen solos, el 99% nos debemos al esfuerzo. No se olviden de manejarse con ética con sus colegas. Uno tiene que ser muy ético en su opinión cuando recibe pacientes de otro lado y no cargarlos para que se echen contra su colega. Por último, lo más importante que existe hoy en nuestra oftalmología es cómo recolectamos los datos. Necesitamos hacerlo de forma más profesional. Creo que es lo que nos separa hoy del primer mundo: trabajo científico y recolección de datos. Para lo demás, estamos sobrados en calidad. Dr. Roberto Zaldívar


CAO EN ACCIÓN

#JYRCAO2021 Jóvenes y Rebecos CAO 2021 ya tiene fecha: viernes 5 y sábado 6 de noviembre son los días elegidos para este encuentro en vivo y on demand pensado para que los residentes, becarios, concurrentes, fellows y médicos jóvenes aprendan en un ambiente lúdico y distendido. “Estamos trabajando en la propuesta: podrán participar con ideas, videos, casos, fotografías científicas, entrevistas y mucho más”, afirman desde el comité organizador de Rebecos. También anticipan que la edición 2021 contará con disertantes internacionales. En su primera edición 100% online, Jóvenes y Rebecos CAO 2020 convocó residentes, becarios, concurrentes, fellows y médicos jóvenes de 17 países diferentes. Hubo 1746 inscriptos, 1578 visitas por el canal de Youtube del CAO y 2300 visualizaciones on demand. El programa ofreció 12 horas de transmisión en vivo −en las que se dieron 30 charlas sobre temas de actualidad y de gran interés para los jóvenes especialistas−, 143 videos on demand, 31 imágenes dinámicas (MOPI) y 29 videos On The Minute (OTM): todo disponible en www.rebecos.com.ar.

100% online

Nuevo servicio

El 7 de junio comenzó la segunda cursada del Curso de Inmersión en Oftalmología CAO dirigido tanto a quienes se encuentran en proceso de ingreso al sistema de formación de la especialidad como a quienes ya son residentes o concurrentes de oftalmología de toda la región. Este año sumaron 117 los inscriptos a este curso que se dicta bajo la modalidad e-learning a través de la plataforma virtual del Consejo y cuenta con una carga total de 10-12 horas, aunque está diseñado para que cada alumno lo haga según su propio ritmo de aprendizaje. El programa comprende clases virtuales, imágenes y bibliografía recomendada, con un programa dividido en 5 módulos diferentes: I. Anatomía y fisiología del globo ocular. Consultorio y equipamiento; II. Introducción a métodos complementarios y farmacología ocular; III. Refracción: nociones básicas; IV. Exploración oftalmológica y V. Urgencias oftalmológicas: conceptos generales.

El CAO sumó a su oferta de educación “Exámenes para Puntaje Curricular”: dos evaluaciones cuya aprobación ofrece créditos curriculares válidos para certificación y revalidación (exclusivo Argentina) y diploma. Una de estas pruebas evalúa el nivel de conocimiento adquirido durante los 41 encuentros (72 horas en total) del ciclo “Clases y Charlas en Casa” (CCC). Mientras que el segundo evalúa ese mismo aspecto sobre los 25 encuentros (34 horas en total) del ciclo “Desayunando con el CAO”. Todos estos videos están disponibles en el Canal de YouTube del CAO de manera abierta y gratuita.

Esta capacitación es totalmente gratuita para Socios CAO. Los interesados pueden enviar sus consultas a educacion@oftalmologos.org.ar.

La próxima inscripción finaliza el 14 de julio, y los exámenes se rinden del 26 al 30 de julio. Para conocer más fechas programadas ingresar a www.oftalmologos.org.ar/noticias/1109.

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CAO EN ACCIÓN

Quinta obra de Ediciones CAO El CAO publicó un nuevo libro: “Oftalmología para médicos y estudiantes de medicina”, editado por los profesores doctores Javier Odoriz Polo, Juan Gallo, Gustavo Piantoni y Javier Casiraghi, quien es −además− el actual director de Ediciones CAO. Participaron 56 autores que representan a las más de dos decenas de cátedras de oftalmología distribuidas por todo el país a las cuales el CAO ya donó un ejemplar para sumar a sus bibliotecas. La obra cuenta con material totalmente actualizado presentado de manera amena para facilitar su comprensión al lector no especializado. Los temas incluidos parten de definiciones simples y concretas para explicar los conocimientos básicos y fundamentales de cada aspecto de la oftalmología, a la vez que las patologías son abordadas a partir de preguntas frecuentes de los pacientes, frases conocidas y oraciones simples “buscando en la lectura la formación de un razonamiento médico-oftalmológico más que una sucesión enciclopédica de la materia”, detallaron sus editores.

Oftalmología para médicos y estudiantes de medicina Javier Odoriz Gustavo Piantoni Juan Gallo Javier Casiraghi 

El libro está disponible en dos formatos: impreso (solo en la Argentina) y en PDF; y se suma a las cuatro ediciones anteriores: Ecografía y Biometría Ocular (Talevi y Tallano), Normas de Diagnóstico y Terapéutica de Enfermedades Oculares (Clínica de Ojos Dr. Nano), Nociones de Ciencias Básicas en Oftalmología (Croxatto, Zárate, Borrone y Casiraghi) y Consentimientos Informados Oftalmológicos (Borrone). EDICIONES DEL CONSEJO ARGENTINO DE OFTALMOLOGÍA

Para más información sobre Ediciones CAO puede contactar a administracion@oftalmologos.org.ar.

30 Minutos de videos de Retina En mayo reinició el ciclo de charlas abiertas y gratuitas que se desarrolla los últimos miércoles de cada mes de 19:30 a 20 horas a través del Canal de YouTube del CAO, bajo la dirección de los doctores Matko Vidosevich, Andrés Bastién y Guillermo Magnano, en colaboración con la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV), auspiciado por Alcon y Casin. En cada encuentro se presentan videos de resolución de casos-problema relacionados con la retina, orientados tanto al cirujano general como a los expertos. Las fechas agendadas para el próximo trimestre son: 28 de julio, 25 de agosto y 29 de septiembre. El contenido de los encuentros anteriores está disponible en el Canal del Youtube del CAO, con acceso libre y gratuito.

Biblioteca CAO El CAO recuerda que está activo el servicio de su biblioteca: el centro de información oftalmológico más importante de América del Sur que cuenta con más de 12.500 ejemplares de revistas y libros de la especialidad. A estos se suman la suscripción y acceso a las revistas científicas de primera línea. Actualmente, Biblioteca CAO presta servicio virtual a socios, no socios y médicos residentes en el extranjero que pueden solicitar el material de interés a través del correo electrónico: biblioteca@oftalmologos.org.ar, el formulario web disponible en www.oftalmologos.org.ar/biblioteca/pedidos-online o vía : +54911.5843.6504. 20 | MO


HOW IT WORKS LA OPORTUNIDAD DEL OJO SECO Los procedimientos en el consultorio se están convirtiendo en el segmento de más rápido crecimiento en el tratamiento del ojo seco: casi 8 de cada 10 médicos consideran esto como una oportunidad para hacer crecer su práctica.1

DIAGNÓSTICO

INGRESAR A PACIENTES EN UN SISTEMA DE CUIDADO DEL OJO SECO Como los pacientes a menudo ignoran los síntomas, mejorar el cuidado del ojo seco comienza con un diagnóstico. Pregunte a sus pacientes si usan lágrimas artificiales y con qué frecuencia. Cuanto antes comience la conversación sobre el ojo seco, más éxito tendrá.

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AR-ILU-1900013


CAO EN ACCIÓN

Consentimientos informados: una serie que hace historia

El Prof. Dr. Roberto Borrone creó y publicó el primer formulario específico en la Argentina en 1999* como resultado de su tesina, al finalizar la carrera universitaria de Especialización en Medicina Legal. A partir de 2001, el CAO comenzó a difundir estos formularios que recientemente superaron los 100 documentos, convirtiéndose en la serie más completa del mundo. Según cuenta el doctor Borrone, “la repercusión de los consentimientos informados fue progresiva dado que en el año 1999 no existía una norma legal que obligara su implementación por escrito, excepto en los casos de cirugía mutilante”. Su uso creció “exponencialmente” a partir de 2009 con la sanción de la Ley 26.529 de Derechos del Paciente que determinó la obligación para los médicos de implementar una anuencia escrita antes de cada cirugía o procedimiento que implicara riesgos para los pacientes. “Curiosamente” —agrega Borrone— “los requisitos de ese modelo de consentimiento que describe la ley coincidieron totalmente con el que yo había redactado 10 años antes”. MO- ¿En qué se basó para redactar su primer formulario? RB- El modelo de mis consentimientos informados es original. Lo elaboré en base a diferentes requisitos que un formulario de este tipo debía incorporar como resultado de mis lecturas sobre el tema, analizando conceptos de diferentes capítulos del libro de las doctoras Highton y Wierzba titulado “La relación médico-paciente: el consentimiento informado”. MO- ¿Cómo fue la progresión en la elección de los temas a abordar? RB- Al principio, mi interés fue abarcar las intervenciones quirúrgicas y procedimientos oftalmológicos más frecuentes. En la medida en que

esa necesidad de los colegas estuvo cubierta, me dediqué a redactar en forma progresiva y sin pausa un número de consentimientos que hasta a mí me sorprende (a la fecha son 102) incorporando −a medida que surgían− todas las nuevas técnicas quirúrgicas y procedimientos. La esencia de los consentimientos informados que redacté y redacto para el CAO es conjugar una información científica rigurosa expresada en forma clara y accesible para los pacientes. MO- ¿Qué implica la redacción de un consentimiento informado? RB- Redactar un consentimiento informado requiere una minuciosa tarea de investigación bibliográfica en fuentes de evidencia científica inobjetable. Voy elaborando un borrador al que le realizo varias modificaciones hasta que llega un punto en que decido someterlo a la revisión de un experto en el tema de cada consentimiento. Esos expertos me realizan observaciones muy puntuales e intercambiamos opiniones al respecto. En 2018, 77 formularios de consentimiento fueron reunidos en el libro “Consentimientos Informados Oftalmológicos”, publicado por Ediciones CAO) “del cual fue necesario efectuar una segunda reimpresión”, afirma orgulloso su autor, el doctor Borrone.

MO- ¿Qué alcance tienen estos formularios? RB- Nuestros consentimientos informados son utilizados y también tomados como modelos en varios países de la región. Expertos en gestión de seguridad y riesgo médico legal han publicado artículos sobre ellos y han expresado que somos una especialidad líder en la Argentina en este tema. No existe en el mundo de habla hispana (tampoco tengo referencia en otros idiomas) una biblioteca de consentimientos informados tan completa como la que redacté para el CAO.

Los 102 formularios redactados hasta la fecha por el Prof. Dr. Borrone están disponibles en la página web del CAO, divididos en 13 secciones según la subespecialidad oftalmológica de cada procedimiento. Los últimos tres títulos publicados fueron: 100- Cirugía del cristalino con fines exclusivamente refractivos (ópticos) mediante implante de una lente intraocular (sección 01 - Cirugía Refractiva). 101- Inyección intraocular de brolucizumab (“Vsiqq”) en la degeneración macular relacionada con la edad neovascular (sección 09 - Retina). 102- Tratamiento del glaucoma y/o la hipertensión ocular mediante la trabeculoplastía selectiva con láser (SLT).

* (“El Consentimiento Informado en Oftalmología. Propuesta para una normatización a partir de un modelo para la Cirugía de la Catarata”, Arch. Oftalmol. Bs. As., 1999; 74: 87-104)

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ASUNTOS GREMIALES

En alerta continua

El Consejo Argentino de Oftalmología se manifestó en estado de alerta ante la creciente organización de falsas campañas de salud visual promovidas en diferentes localidades del país, en muchos casos realizadas por agrupaciones políticas, sin la participación de médicos oftalmólogos ni el aval de las autoridades sanitarias correspondientes. A través de un comunicado firmado por su presidente, el doctor Pablo Daponte, el CAO instó además a toda la comunidad oftalmológica a prestar “rigurosa atención, especialmente en este año de elecciones legislativas, ante la existencia en las legislaturas locales de proyectos de ley a favor de la regularización de la optometría no médica”. Recordando que “las incumbencias del título de Licenciado en Óptica Ocular y Optometría que expide la Universidad Nacional de La Plata, las restringió con adecuación al preexistente orden jurídico general a través de la frase: …dejando constancia que en ningún caso este título habilita para pronosticar ni diagnosticar en la materia (resolución 1221/13 del Ministerio de Educación de la Nación)”. 24 | MO

En este sentido, desde el CAO solicitaron a los colegas efectuar las denuncias pertinentes ante la autoridad sanitaria municipal y provincial correspondiente, como así también alertar a la población a través de medios de comunicación masivos y redes sociales sobre el peligro que conlleva un control visual y/o tratamiento prescripto por quien no posee el título de médico. “Solo la participación de la sociedad oftalmológica en su conjunto ayudará a mitigar las consecuencias del actuar inescrupuloso de quienes persiguen un resultado puramente económico y/o político”, afirman desde la entidad federal. Desde 2018, el CAO viene intensificando su participación en acciones que promueven la defensa de la salud visual y la lucha contra el ejercicio ilegal de la medicina, encabezadas por la Comisión de Salud Visual CAO, integrada por los doctores Gustavo Bodino, Pablo Daponte, Isabel Fernández de Román, Nora Carballal, Alejandro Mazzuca y la abogada Patricia Marchetti, apoderada del CAO.

En 2020, pese a la pandemia, se avanzó con diversas gestiones que incluyeron el acompañamiento y asesoramiento de sociedades locales en la presentación de proyectos de ley provinciales, buscando un marco regulatorio que resguarde el ejercicio de la oftalmología. “Cuando el artículo 42 de la ley de Educación Superior trata el alcance de la competencia que atribuye con exclusividad al Ministerio de Educación de la Nación en orden al reconocimiento oficial de los títulos que expiden las universidades y las actividades que habilitan, con la consecuente validez nacional, deja a salvo la reglamentación del ejercicio de las profesiones diciendo: ...sin perjuicio del poder de policía sobre las profesiones que corresponde a las provincias. Son, por ende, las jurisdicciones locales, las que generan la normativa y los mecanismos de supervisión del ejercicio profesional”, enfatiza y agrega Marchetti.


EDUCACIÓN CAO

Exitoso debut En agosto de 2020, el CAO conformó una nueva Comisión de Educación con el objetivo de optimizar su propuesta de capacitación y actualización, considerada uno de los pilares desde su creación en 1962. Para seguir acompañando a los médicos oftalmólogos en esta situación de pandemia, el nuevo equipo de trabajo diseñó Los ABC del CAO, ciclo de webinars semanales co-organizado junto con las sociedades y cátedras de oftalmología del país, completamente gratuito para socios del Consejo y con un arancel muy accesible para no socios. El encuentro inaugural se dictó el 20 de abril junto a la Sociedad Argentina de Traumatología Ocular. Hasta el 17 de junio, el ciclo sumaba más de 1900 asistentes, interesados en formarse y actualizarse en los temas más importantes de cada subespecialidad. “El interés por esta propuesta es notable, con un nivel muy alto de inscriptos. Hay quienes se suman semanalmente a cada ABC, haciendo que esta propuesta se consolide rápidamente”, comentan orgullosos desde la Comisión de Educación CAO.

Algunos de los temas abordados durante los primeros meses del ciclo fueron: Farmacología Ocular, Vías Lagrimales, Investigación en el Consultorio, Superficie Ocular, Baja Visión, Oftalmología Pediátrica, Infectología, Glaucoma Clínico y Neuroolfalmología, entre otros. La agenda programada para julio incluye encuentros sobre Refracción, Córnea y Exámenes complementarios. Además, ofrecerá una charla organizada por la Comisión de Jóvenes y Rebecos del CAO. Mientras que en agosto se dictarán webinars sobre: Refractiva, Retina, Genética, Salud Digital, Uveítis, Presbicia (ver recuadro). Los ABC del CAO se dictan vía Zoom —los martes y jueves de 18 a 20 horas— y cada encuentro ofrece puntaje para certificación y revalidación del título de especialista. Desde la web del CAO se puede acceder a la agenda e inscribirse para participar de www.oftalmologos.org.ar/abc.

www.oftalmologos.org.ar/educacion: Accedé con un click a toda la oferta educativa del CAO 28 | MO

PARA AGENDAR Este es el cronograma confirmado para Los ABC del CAO de julio y agosto 2021: 6 Y 8 DE JULIO: Refracción, junto a cátedras de oftalmología de Universidad Nacional de Cuyo y Universidad San Pablo de Tucumán. 13 Y 15 DE JULIO: Córnea, junto con SACRyC. 20 Y 22 DE JULIO: Rebecos, junto con la comisión de Jóvenes y Rebecos del CAO. Auspicia: Mundipharma. 27 Y 29 DE JULIO: Exámenes complementarios, junto con las cátedras de oftalmología de Universidad de Morón y Universidad Nacional de Rosario. 3 Y 5 DE AGOSTO: Refractiva, en conjunto con SACRYC. 10 Y 12 DE AGOSTO: Retina, en conjunto con SARYV. 17 DE AGOSTO: Genética, en conjunto con la Universidad Católica Argentina —Cátedra de Oftalmología infantil— y la Universidad Austral. 19 DE AGOSTO: Salud digital, en conjunto con la Universidad de Mendoza y Universidad Maimónides. 24 Y 26 DE AGOSTO: Uveítis, en conjunto con el Grupo Argentino de Uveítis. 31 DE AGOSTO Y 2 DE SEPTIEMBRE: Presbicia, en conjunto con la Sociedad Argentina de Presbicia.


El CAO se consolida como centro examinador ICO

El Consejo Argentino de Oftalmología se afianza dentro de la nómina de centros examinadores habilitados en la región para realizar los exámenes del International Council of Ophthalmology (ICO). En el primer llamado del año, la entidad argentina recibió en su sede —con todas las medidas sanitarias necesarias— 20 médicos oftalmólogos que rindieron las evaluaciones de Ciencias Visuales, Óptica, Refracción e Instrumentos y Oftalmología Clínica. El grupo estuvo acompañado por los Dres. Eduardo Mayorga, Javier Casiraghi y Roberto Borrone en esta experiencia que les permite validar su conocimiento con los más altos estándares internacionales equivalentes a los niveles establecidos por organismos como el Royal Colleges o la American Academy of Ophthalmology.

La Membresía ICO también habilita al CAO a ofrecer a sus socios descuentos en la inscripción del WOC y demás congresos internacionales, recursos educativos gratuitos disponibles a través de los sitios www.icoph.org y www.educators.icoph.org, becas internacionales y suscripción a newsletters con contenidos sobre temas específicos, noticias y acontecimientos de interés, entre otros beneficios.

Precisamente para promover entre los especialistas locales este alto nivel de conocimiento, la Comisión de Educación CAO desarrolló el CAO TRAINING QUIZ (CTQ): una actividad pensada como instancia de práctica y entrenamiento para acompañar a los interesados en rendir dichos exámenes internacionales. Un recurso opcional y adicional a la bibliografía recomendada. El CTQ se encuentra dentro del Campus Virtual CAO e incluye evaluaciones de práctica cos Médi entes Resid Pre

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con modalidad múltiple choice confeccionadas especialmente por un grupo de médicos entrenados y expertos en las mencionadas evaluaciones. El próximo llamado de los Exámenes Internacionales ICO está programado para el 18 de octubre y los interesados podrán inscribirse hasta el 15 de agosto desde el sistema de registro online dispuesto por la reconocida entidad en su página web www.icoph.org/es/

Médicos Residentes y Concurrentes

Médic Oftalm os ólo Gener gos ales

CONJUNTO DE OFTALMOL OGÍA GRESO CON ro Lib ado gr Pre

de Curso ón rsi Inme

Mé dic Of Sub talmó os esp l eci ogos ali sta s

Carrera de Especialista

Curso s Sup erior es U nive Mae rsit stría ari os CURSO DE SIMULACIÓN DE

CIRU GÍA CURSO DEL CO DE C NO SU ATA R CA RAT O-PA BECAS REN A AO TADAS CAO CURSOS DE LID ERAZG O PA AO CAO TRAIN ING Q UIZ S CAO PRESENCIALES, EN VIV CURSO OYO NLIN E CURSOS E-LEARNING 365 D ÍAS JORNADAS REGIONALES CA O LOS ABC DEL CAO BIBLIOTECA CAO ARS Y ATENEOS WEBIN

IONES CAO - LIBROS EDIC AS OCE Y MO REVIST

PROECO CAO Los Exámenes del International Council of Ophthalmology (ICO), el CAO Training Quiz y el ciclo Los ABC del CAO forman parte de PROECO CAO: el primer Programa de Educación Continua en Oftalmología lanzado en 2018 por el Consejo Argentino de Oftalmología. Un sistema transversal que integra toda la oferta educativa del Consejo y busca promover la formación integral y de calidad permanente para residentes, especialistas y subespecialistas de todo el país, con contenidos específicos para cada instancia del desarrollo profesional. “Detrás de cada una de las actividades incluidas hay colegas, docentes y maestros trabajando comprometidos con un objetivo en común: ofrecer a nuestra comunidad médica un modelo de educación profesional abarcativo y completo”, afirma el Dr. Javier Casiraghi, integrante de la Comisión de Educación CAO.

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CAO EN ACCIÓN

Broche académico La Comisión Multidisciplinaria para la Prevención de Infecciones Oculares CAO coronó el arduo trabajo realizado tras la aparición del SARS-CoV-2 con su primera publicación internacional en la prestigiosa revista médica de oftalmología revisada por pares, Clinical Ophthalmology. Repasamos junto al doctor Juan Pablo Salica los pormenores que atravesaron para concretar este desafío. En 2015, el CAO constituyó la Comisión Multidisciplinaria para la Prevención de Infecciones Oculares del CAO con el objetivo de brindar recomendaciones de alto nivel científico a toda la comunidad oftalmológica local y regional. Conformada por un gran número de profesionales de distintas áreas del conocimiento médico y científico, desde fines de 2019 profundizó sus investigaciones, motivó el intercambio de conocimientos e información entre profesionales de distintas áreas y se nutrió de las experiencias compartidas por oftalmólogos de distintos países donde la enfermedad estaba en fases más avanzadas. El grupo trabajó arduamente en la producción de valiosas recomendaciones para la gestión segura de pacientes y el cuidado de los demás actores de la salud visual. Fueron cerca de 50 documentos que —integrados y optimizados— ofrecieron las pautas para una vuelta segura a la actividad oftalmológica.

• Salica JP, Potilinski C, Querci M, Navarro I, Rivero JS, Daponte P, Pineda Ll R, Gallo JE. A Year of Living Dangerously: Challenges and Recommendations for Safely Performing Ophthalmic Surgery During the COVID-19 Pandemic, from Start to Finish. Clin Ophthalmol. 2021 Jan 2215:261-278. doi: 10.2147/OPTH.S283327.

Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33519188/

Con todo ese bagaje de conocimiento e información, y motivados por el agradecimiento de sus colegas, decidieron ir por más y encararon una revisión del material producido con un objetivo: lograr su publicación en una revista internacional. “Fue una manera de encauzar de forma productiva el conocimiento que adquirimos sobre el tema. Un broche académico para todo el gran esfuerzo realizado”, resume el doctor Salica, integrante de la Comisión y coordinador de los autores. Bajo el título, “Un año de vivir peligrosamente: desafíos y recomendaciones para realizar cirugía oftálmica de manera segura durante la pandemia de COVID-19, de principio a fin”, el resumen publicado recorre lo aprendido a 30 | MO

lo largo del primer año de la pandemia, resalta las medidas de higiene y bioseguridad que deberán permanecer en la atención diaria de pacientes y que contribuirá al bagaje general para enfrentar futuras pandemias. Entre los principales aportes de este trabajo se destacan la descripción de las afecciones oculares ocasionadas por SARS-CoV2 que se conocían hasta el momento de la publicación, el establecimiento de criterios para fundamentar una indicación quirúrgica, el ofrecimiento de consejos quirúrgicos para médicos oftalmólogos y el establecimiento de un circuito de cuidado bioseguro destinado al paciente, al personal de salud y administrativo.


MO- ¿Cómo fue el proceso? JPS- Tomada la decisión de encarar este desafío, junté el equipo: algunos profesionales con los que habíamos trabajado en el CAO, otros con los que habitualmente escribimos (la biotecnóloga Dra. Constanza Potilinski y el Dr. Juan Gallo), un entusiasta estudiante de medicina (Ignacio Navarro), una infectóloga amiga (Dra. Marcia Querci) y un referente internacional con el que queríamos concretar un trabajo juntos Dr. Roberto Pineda II (especialista en córnea del Mass Eye and Ear/Harvard Medical School). Teníamos un buen equipo, confeccionamos un buen documento y apuntamos muy alto:

“Nada de esto hubiese sido posible sin la iniciativa y el empuje de la licenciada Julia Casale y el apoyo del Dr. Pablo Daponte, quienes en 2015 tuvieron la visión y detectaron la necesidad de conformar un grupo multidisciplinario de expertos, para ayudar a los oftalmólogos en temas relacionados con la bioseguridad. Estamos muy agradecidos. Al igual que a la predisposición y capacidad de escucha del Dr. Juan Rivero que intercedió y coordinó esfuerzos para que pudiéramos presentar nuestros aportes ante el Comité Directivo del CAO”. a una de las tres revistas más importantes de oftalmología. Pero tuvimos que reducir ese contenido, situación que no tiene que suceder: primero se elige la revista y luego armás tu manuscrito. Fue una gran pena ver que teníamos que amputarle partes muy interesantes al trabajo, que nos había costado armar e investigar, con el fin de poder entrar.

Finalmente logramos el ok del editor. Les gustó, pasamos las primeras barreras. Tuvieron el trabajo en revisión un mes que, para esos días, era una eternidad. Finalmente, los revisores no fueron concluyentes y eso fue una gran decepción. Estábamos de capa caída, porque teníamos que volver a revisar todo el tema nuevamente. Era una vorágine pensar enfrentar nuevamente tantas publicaciones que surgían día a día en PubMed. MO- ¿Cómo lograron sortear esa traba? JPS- Allí surgió el Dr. Juan Gallo, con la calma de los grandes, de un DT que dice: “ánimo, recalculemos, armemos nuevamente la estrategia de publicación”. Nos propuso una nueva meta: publicar en una revista del primer cuartil del ranking de revistas SCImago, open source. Allí enfocamos nuestras energías, más tranquilos para verter en la revisión lo que habíamos aprendido a lo largo del primer año de la pandemia. MO- ¿Qué factores fueron claves en esa instancia? JPS- Aprendimos mucho de nuestro amigo, el Dr. Pineda era nuestro gran “filtro”: dedo para arriba, dedo para abajo. Nos ayudó en el hilo de la publicación, en alentarnos en los momentos que pensábamos que no iba a funcionar y dio un excelente giro al título de la publicación.

• Diagrama de flujo sugerido para brindar asistencia oftalmológica durante la pandemia de COVID-19.

Si bien el manuscrito fue escrito desde el principio en inglés, fue Carolina Salica quien nos ayudó con la correcta gramática y a expresar mejor las ideas. Muchas horas dedicadas ad-honorem para hacer brillantemente su trabajo. MO | 31


CAO EN ACCIÓN El Dr. Marcelo Reyes colaboró es su área de Diagnóstico por Imágenes sin querer figurar como autor. Fue muy importante su colaboración, el diagnóstico de COVID-19 estaba bajo la lupa en los primeros meses de la pandemia. No se conocía el verdadero aporte de la placa de tórax y necesitábamos ser concluyentes para poder ayudar mejor en la toma de decisiones. El gran sostén de todo este trabajo fue mi familia que, en medio de una situación compleja, permitió gran dedicación y trabajo no remunerado, valorando y compartiendo la motivación de fondo. Mi esposa, Ana Vigil, que además de pilar emocional nos ayudó con los gráficos incluídos en el artículo. MO- ¿Cuánto tiempo pasó entre la presentación del trabajo y la aprobación de los editores? JPS- Pasaron unos 7 meses, en los cuales la perspectiva que íbamos teniendo también fue cambiando: iniciamos juntando muchas ideas para el día a día, hasta que lleguen las vacunas, desde la consulta inicial hasta los controles posquirúrgicos. Cerramos con resumir lo que aprendimos a lo largo del primer año de la pandemia, que podría ser aplicable para futuras pandemias. Lo habitual es tener dos revisores. ¡Nosotros tuvimos cinco! Llevó mucho tiempo poder convencer a cinco personas distintas acerca de cada sentencia que establecíamos en la publicación. Eso también volvió a demorar la revisión y nos obligó a tener que responder a cada revisor sus consultas.

• Estimación cronológica de la probabilidad de la prueba de diagnóstico para detectar SARS-CoV-2 en la historia natural de COVID-19.

MO- ¿Qué condimentos extras le sumó el tratar sobre un tema de salud mundial que paralelamente se iba descubriendo? JPS- La sensación de que podíamos verdaderamente ayudar con una publicación que resumiera en un solo texto todo lo que se conocía acerca de la COVID-19 y oftalmología. MO- ¿Qué trascendencia tuvo hasta ahora la publicación? JPS- Superamos las 4000 lecturas del artículo. Es un buen número para el tipo de publicación que realizamos. MO- ¿Cuál crees que fue el principal aporte de esta investigación?

• A mediados de mayo pasado, el trabajo realizado por la Comisión Multidisciplinaria para la Prevención de Infecciones Oculares se condensó en el sitio www.oftalmologos.org.ar/coronavirus creado especialmente por el CAO para mantener informados a los especialistas con las últimas novedades sobre COVID y oftalmología. 32 | MO

JPS- Tener en un documento lo que necesita saber un oftalmólogo acerca de la bioseguridad en caso de pandemias virales. Un gran número de tips para aplicar en el consultorio, el quirófano, la sala de espera, contemplando al mismo tiempo el cuidado legal. MO- ¿Qué tips destacarías? JPS- Si tuviera que resumir en un solo punto, remarcaría que lo más importante a cuidar es la calidad del aire y la vía aérea. Así como la importancia de usar barbijos N95. MO- ¿Qué le recomendarías a los colegas que aspiran a lograr una publicación internacional? JPS- Fundamental, que no se desanimen. En general es muy difícil que a los profesionales del tercer mundo nos acepten publicaciones, por un sinfín de motivos. También el costo de publicar es muy elevado para nosotros. Deberíamos conseguir fondos para promover y facilitar estas actividades. Que cuando decidan hacerlo pidan ayuda, porque es una forma de asegurarse llegar más fácil al objetivo. Definir la revista donde quieren apuntar siendo realista, pensando en lo que se tiene para contar y preparados para las trabas que se presenten en el camino. Y primordial: aprovechar el espacio que nos brinda la Revista OCE- Oftalmología Científica y Experimental y el acompañamiento de su panel de expertos que, sin duda, es un gran puntapié para iniciarse.


SOCIEDADES EN ACCIÓN

AMO: Balance de gestión

SOT tiene nueva comisión directiva

La actual comisión directiva de la Asociación Mendocina de Oftalmología asumió en octubre de 2018 con un objetivo bien claro: jerarquizar el ejercicio de la oftalmología y lograr una actualización en los valores provinciales, “a sabiendas de que Mendoza es una de las provincias con los montos más bajos”, reafirma el doctor Luis Drago, presidente de la entidad, y resume: “Avanzamos en la creación de un nomenclador tomando como base el documento creado por el CAO y respetando los ítems allí definidos, promoviendo una uniformidad a nivel nacional en la forma de referirnos a las distintas prácticas. También encaminamos negociaciones con los distintos agentes financiadores, buscando un honorario digno para el profesional que presta el servicio y una actualización de los costos en insumos y gastos, procurando que las instituciones de salud accedan a montos más reales también. Todo con un gran apoyo de los distintos actores de la oftalmología”.

La Sociedad de Oftalmología de Tucumán realizó su Asamblea Anual en forma virtual en la que se designó la lista única presidida por los doctores Ignacio Lischinsky y Pedro Nuova, que ya se encuentra en funciones y trabajando por la comunidad oftalmológica local. Más información: www.sotuc.com.ar

Asimismo, el doctor Drago compartió una novedad importante para toda la comunidad oftalmológica mendocina: “Conversamos con representantes de la cámara de ópticas de Mendoza para informarlos sobre la existencia de algunas ópticas que hacen un ejercicio ilegal de la medicina recetando anteojos, para que ellos hagan las inspecciones pertinentes en un tiempo determinado. De no prosperar, actuaremos desde la Sociedad conforme a lo que dicta la ley. oftalmologiaAMO

amooftalmologia/

Nomenclador y vademécum provincial

La actual comisión de la Sociedad de Oftalmología de la Rioja (SOLAR) encabezada por el doctor Dario Simondi compartió un resumen de las actividades realizadas desde su asunción en 2019, entre las que se destaca “la implementación de un Nomenclador con Valores Éticos con las distintas obras sociales, desarrollado en conjunto con el Colegio Médico provincial”. También destacaron la férrea lucha contra la optometría que incluyó la denuncia ante el área de Salud Pública de fundaciones de optómetras que debieron retirarse de la provincia, y la intimación a ópticas que promovían la prescripción de anteojos. Además, en estos dos años de gestión, la SOLAR incentivó la participación de los socios en diversas actividades científicas nacionales y regionales como el Congreso Argentino de Oftalmología 2019, Curso SACRyC Regional Norte, Curso CAO Región Cuyo, Desayunando con el CAO, SAO del Centenario y EOPAÍS Región Cuyo.

En el marco del Día Mundial de la Salud Visual, celebrado el pasado 21 de mayo, la Sociedad de Oftalmología de Misiones (SOMI) difundió a través de sus redes sociales videos destacando la importancia del control oftalmológico anual. Más info: www.facebook.com/socoftalmologiamisiones 34 | MO

La agenda incluyó, además, la organización de diversas actividades científicas a nivel provincial: Curso Microbiología Aplicada a la Oftalmología, Curso Incapacidad y Discapacidad en Oftalmología, Curso de Radiación Ultravioleta en Oftalmología.


A PRIMERA VISTA

ESPACIO PATROCINADO

Única CMC libre de conservantes con viscosidad optimizada POEN pone a disposición del médico una opción de tratamiento única para el paciente con ojo seco moderado a severo, con viscosidad optimizada para un mayor tiempo de permanencia, libre de conservantes. Los pacientes con ojo seco a menudo encuentran que las soluciones de baja viscosidad indicadas en los estadios iniciales brindan alivio menos duradero a medida que avanza la enfermedad; sin embargo, a veces son reacios a usar geles de alta viscosidad, indicados usualmente para el tratamiento nocturno de aquellos pacientes con una patología más avanzada.1,2 Las propiedades ideales que definen los beneficios clínicos de un lubricante ocular son su fuerza mucoadhesiva, que definirá su cualidad de unirse químicamente a la superficie ocular y su viscosidad, ambas determinarán la capacidad de mantener la córnea humectada en el tiempo. Estas dos cualidades marcan las diferencias entre los lubricantes en cuanto al tiempo de permanencia sobre la superficie ocular y así influyen directamente en la duración del alivio y la frecuencia de dosificación. Otra característica a considerar es la ausencia de conservantes, ya que, con el uso crónico y las múltiples instilaciones diarias, pueden resultar citotóxicos a largo plazo. Esto cobra cobra especial relevancia en pacientes con patología de la superficie ocular avanzada. 2,3 Teniendo en cuenta estos aspectos sería bien valorado un producto que brinde lubricación duradera con pocas instilaciones al día y que sea libre de conservantes para maximizar el cuidado de la superficie ocular. 36 | MO

La nueva presentación de la línea de tratamiento AUCIC® continua con su principio activo Carboximetilcelulosa sódica (CMC), el polímero de máxima bioadherencia, con mayor fuerza mucoadhesiva relativa vs HPMC y Polietilénglicol, entre otros. Gracias a esta propiedad, que define una interacción química concreta con el tejido biológico, los lubricantes con CMC prolongan el tiempo de permanencia en comparación con aquellos bioadherentes. 3,4 Los lubricantes convencionales poseen viscosidad baja, entre 0 y 50 centipoise (cps), por lo cual su uso general está orientado a aquellos pacientes que presentan ojo seco leve, mientras que las formulaciones de alta viscosidad como lo geles (> 4000 cps) son las elegidos para el tratamiento nocturno de pacientes con patología moderada a severa. En el desarrollo de esta nueva presentación se buscó una viscosidad optimizada, con el objetivo de cubrir un espacio en la escala de viscosidades en el que no había hasta ahora opciones terapéuticas disponibles.3 Por último, es libre de conservantes, lo que maximiza el cuidado de la superficie ocular, alterada en el ojo seco moderado a severo.1 Su envase, con flujo unidireccional, brinda un beneficio extra en el uso cotidiano: impide la contaminación del contenido durante su uso y, a diferencia de los multidosis habituales, no debe ser descartado a los 28 días de abierto, pudiendo emplearse hasta la fecha de vencimiento.

La formulación demostró cambios significativos en síntomas y signos clínicos del ojo seco, con una mejoría real de la histología de la superficie ocular, mientras que la mayoría de los lubricantes solo mejoran la sintomatología. Los hallazgos por citología de impresión demuestran que la CMC 1% libre de conservantes juega un rol interesante en la reversión de la metaplasia escamosa, el principal cambio histopatológico en el ojo seco avanzado. 5 La combinación de estas propiedades convierte a AUCIC® 1% LC en un producto único, eficaz y seguro para el tratamiento del ojo seco moderado a severo, que brinda máxima bioadherencia y viscosidad optimizada para una mayor permanencia, libre de conservantes.

1 Jones L, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The Ocular Surface. 2017. 15: 575628. 2 Noecker RJ. Comparison of Initial Treatment Response to Two Enhanced-Viscosity Artificial Tears. Eye & Contact Lens. 2006; 32 (3): 148–52. 3 Simmons PA, Vehige JG. Clinical Performance of a Mid-Viscosity Artificial Tear for Dry Eye Treatment. Cornea. 2007; 26: 294–302. 4 Rodríguez IC., Cerezo A., Salem II. Sistemas de liberación Bioadhesivos - Bioadhesive delivery systems. Ars Pharm. 2000; 115–28. 5 Grene RB, et al. Unpreserved carboxymethylcellulose artificial tears evaluated in patients with keratoconjunctivitis sicca. Cornea. 1992; 11 (4): 294–301.


A PRIMERA VISTA

ESPACIO PATROCINADO

Realidad aumentada para pacientes con baja visión Las ayudas ópticas y electrónicas para pacientes con baja visión evolucionaron de manera constante en los últimos años. En este contexto, Laboratorio Foucault busca siempre estar a la vanguardia en la incorporación y adaptación de tecnologías para ayudar a los pacientes, junto a los médicos oftalmólogos y profesionales de rehabilitación visual. Los sistemas telescópicos, las lupas ópticas y los anteojos de alta magnificación con tallado prismático ofrecen un alto grado de precisión, a la vez que representan herramientas útiles y potentes. Mientras que los filtros oftálmicos se perfeccionan día a día, permitiendo brindar protección, incremento de la sensibilidad al contraste y distintos grados de confort según la patología. Desde hace algunas décadas se vienen perfeccionando las ayudas electrónicas en el campo de la baja visión y hoy son una excelente alternativa para realizar ciertas actividades cuando las ayudas ópticas no alcanzan. Tal es el caso de los magnificadores portátiles de alta definición, con posibilidad de visión de cerca y lejos. Incluso en los últimos años, Laboratorio Foucault inició la adaptación de los denominados anteojos inteligentes que convierten imágenes y texto en palabras audibles. Con estos dispositivos, el usuario puede señalar un texto y el anteojo le lee al oído lo que el paciente desea ver. Es una ayuda destinada principalmente a pacientes con muy baja visión (en general ceguera legal) que no pueden leer o reconocer personas aún con las mayores magnificaciones disponibles.

La incorporación más reciente de Laboratorio Foucault con esta tecnología es el dispositivo Acesight: un anteojo con tecnología de realidad aumentada para afecciones de la visión central, fundamentalmente maculopatías. Las características y la facilidad de uso de este dispositivo lo hacen perfectamente adaptable a pacientes de edades muy diversas, inclusive adultos mayores.

“Estos anteojos representan un aporte para el desplazamiento y la exploración del espacio, y deben ser adaptados en forma conjunta entre el técnico óptico especialista y el rehabilitador visual”. REALIDAD AUMENTADA Hace 2 años, Laboratorio Foucault incursionó en otra herramienta sumamente interesante: la realidad aumentada, e incorporó para pacientes con campo visual reducido un sistema de anteojos binoculares electrónicos integrados con un software español de la firma Plusindes. 38 | MO

Acesight posee una cámara de gran precisión y velocidad, junto a dos pequeños sistemas de proyección que muestran las imágenes en alta definición, con la posibilidad de ampliación, cambio de contrastes y colores de modo sencillo y rápido. Además, concentra varias ayudas en un único dispositivo que el paciente activará a voluntad en diferentes actividades y situaciones:

Uso hasta 4h+ Acesight funcionará durante más de 4 horas con una carga completa de su batería. 45 grados El campo de visión de 45 grados de Acesight facilita reconocer imágenes y textos. Magnificación 15x Acesight permite ver el entorno, el texto y los objetos ampliados hasta 15 veces su tamaño normal.

• Acercar/alejar la imagen mediante zoom. • Caminar facilitándole la orientación. • Regular el contraste y brillo. • Disminuir el nivel lumínico en caso de fotofobia. • Aumentar el nivel lumínico al atardecer. • Ver el escenario completo en el teatro, museos, paisajes.


HOMENAJE Dr. Israel Jaime Yankelevich (1927 - 2021)

El ser humano que moldeó al médico La comunidad oftalmológica argentina tuvo el placer de compartir más de sesenta años junto a un médico excepcional: el Dr. Israel Jaime Yankelevich, referente de la oftalmología y de su subespecialidad en segmento anterior y glaucoma, una labor que ejerció hasta sus 92 años. A pocos días de su partida física, su gran familia encabezada por sus hijos y secundada por alumnos y colegas es la que elige recordar a Yanke: el hombre simple y cercano que definió, por sobre todas las cosas, al gran médico. Un hombre justo. “Nos resulta muy difícil escribir sobre nuestro padre. Lo pensamos justo, sabio y ético. Y creemos que lo mejor es esculpir la historia con anécdotas que tracen su silueta. Intentaremos recordarlo desde ese rincón de la memoria”, Daniel y Adriana Yankelevich. Los domingos, la familia solía ir a una quinta en las afueras o a pasar un fin de semana en la playa. Nos gustaban esos viajes, todos disfrutábamos mucho. Sin embargo, era habitual que papá pasara a ver a algún paciente antes de salir, generalmente alguien recién operado. Papá se tomaba un tiempo de su fin de semana para visitar pacientes, mayormente internados en el Hospital de Clínicas. Eran prioridad para él, y todos tenían de su parte la misma atención y dedicación absolutas. Le gustaba recordar sus comienzos como oftalmólogo, sus visitas en tren a Hudson, una localidad a la que ahora se llega en minutos por autopista. En los años 50, tomaba un trencito de trocha angosta y se quedaba unos días atendiendo pacientes. Esa necesidad de extender geográficamente la actividad clínica lo llevó más adelante a otras localidades tan alejadas como Ushuaia. Era extraordinariamente paciente con sus pacientes. Cuando alguien lo iba a consultar, 40 | MO

sabía que tenía una larga espera hasta que lo llamaran porque siempre daba lugar a las urgencias. También sabía que cuando le llegara el turno, sería atendido como si lo que le sucedía fuera lo más importante del mundo, y así era para papá en ese momento. Toda su atención se enfocaba en el paciente. No solo en la patología, no solo en el ojo, no solo en su historia clínica completa: él se comunicaba con el paciente como un ser humano que portaba una historia, con su particular manera de pedir ayuda y de sufrir, pero también con sus gustos, su modo de hablar, los lugares en los que veraneaba, los miembros de su familia y la música que escuchaba. Cuando entraba un paciente al consultorio, se abría una dimensión temporal que era infinita mientras duraba la consulta, en la que dos personas hacían verdadero y profundo contacto, y en la que siempre, indefectiblemente, el paciente sentía que había asistido a un acto de sanación.

Papá era terapéutico de un modo integral, un verdadero Therapon, cuidando, aliviando, de un modo constante y natural, a la manera de un manantial imparable de aguas tranquilas. Porque además de un ser humano profundamente ético y bondadoso, era un clínico maravilloso y un cirujano excepcional. Con todos sus pacientes: los que podían pagar y los que no; los que acudían con un glaucoma de ángulo cerrado o con un cuerpo extraño o incluso con un temor infundado. Mientras yo (Adriana) estudiaba medicina, trabajé un tiempo con él en el consultorio, haciendo campos visuales en su Perímetro de Goldmann. Recuerdo bien mi impaciencia al ver que las consultas se prolongaban. Él siempre repetía lo mismo, cuando yo me animaba a hacer algún comentario: “El paciente sufre, la palabra cura. Esta es una oportunidad de mejorar esta vida, ¿cómo la voy a desperdiciar?”.


A mí (Daniel) cuando era chico me llamaba la atención encontrarme con personas en el ascensor, en un negocio, en las vacaciones, que paraban para saludar a papá, acariciaban mi cabeza y me decían: “tu padre me salvó la vista/un ojo/a mi madre/me permitió volver a ver. Tenés que estar muy orgulloso de tu padre”. También recordamos su faceta de maestro, que seguramente sus discípulos honrarán mejor que nosotros. Era muy generoso con su conocimiento y ponía empeño en ayudar a otros en su carrera, tal vez por recordar sus orígenes. Viajaba al interior, recordamos sus viajes periódicos a Tierra del Fuego, y participaba en todas las actividades de formación que podía. Ambos recordamos que grupos de oftalmólogos jóvenes se reunían en casa con frecuencia semanal para estudiar. Papá coordinaba y mamá, médica psiquiatra, los recibía, sabía de sus familias, cuidaba de ellos, les preparaba meriendas. Se ocupaban especialmente de quienes venían del interior, los adoptaban rápidamente y ayudaban especialmente a las mujeres, porque en esa época no les resultaba fácil abrirse camino en la oftalmología. También nosotros fuimos sus discípulos, de un modo amplio. Papá nos enseñó a mirar el mundo, a ver sus colores y sus formas, a respetar la vida y admirar la maravilla de la naturaleza, ante la cual se rendía admirado. Nos enseñaba con palabras didácticas, pero sobre todo

aprendimos de sus acciones, coherentes en su ética como pocas veces sucede en la vida de una persona. Una vez al año, cuando el frío del invierno comenzaba a menguar, nos pedía que saliéramos a la terraza. Nos sentábamos con él en unos banquitos, a esperar. Poco a poco, el cielo se iba llenando de trazos negros aleteantes. Las golondrinas que migran del Norte constituían un acontecimiento importante para papá. Hay también una enseñanza profunda en ese gesto, acerca de qué es lo verdaderamente importante en la vida.

Nuestra casa estaba llena de libros de todo tipo. Nuestros padres eran hijos de inmigrantes judíos, pobres en dinero, pero infinitamente ricos en su amor a la vida, a la poesía, la literatura, la música y el pensamiento. Nuestro papá siempre nos contaba que en sus inicios sufrió bastante discriminación por ser judío. Solía contarnos varías anécdotas que mostraban que en esa época había una cierta resistencia a la aparición de médicos y académicos de origen judío en posiciones de prestigio. Nunca fue religioso, pero respetaba y honraba sus raíces. En ese ecosistema argentino de los 60, papá fue erigiendo su carrera. Preparaba las clases con interés científico, sólidos conocimientos teóricos y una gran preocupación por la didáctica. No cejaba en las explicaciones hasta que se convencía de que el otro había comprendido el mensaje. Una imagen que acompaña este recuerdo es nuestro padre sobre una mesa llena de diapositivas, tomando notas y mirando una y otra vez las que iba a elegir y escribiendo notas para la próxima clase. Fue una persona generosa con sus conocimientos, con su tiempo, con su hacer y con sus palabras. Murió sin poseer propiedades de ningún tipo. Disfrutaba de cada cosa de la vida, mañanas de música clásica, fotografiar la naturaleza con su macro –de hecho, asistió a un curso de fotografía digital a los 92 años para perfeccionar la parte artística–, la comida casera. Lo vamos a extrañar.

EL MÉDICO Y ACÁDEMICO El Prof. Dr. Israel Jaime Yankelevich se graduó en medicina en 1955 y en 1956 ingresó al –entonces– Hospital de Clínicas José de San Martín (UBA). Allí transitó su carrera como médico de planta y de sección Glaucoma, como jefe del Servicio (1990-1994) y como profesor adjunto y titular. También se desempeñó como profesor titular en el Hospital Santa Lucía y como docente en la Universidad de El Salvador. Fue secretario general del Consejo Argentino de Oftalmología durante la presidencia del Dr. Alberto Ciancia y vicedirector de la Maestría a Distancia de la entidad. Ejerció su profesión ininterrumpidamente, los últimos años en su consultorio privado y como consultor honorífico de Hospital de Clínicas.

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HOMENAJE

Palabras de despedida II Bonhomía viene del francés, un término que resume las cualidades de afabilidad, sencillez, bondad y honradez en el carácter y en el comportamiento de alguien. ¡Como el Yanke! Era bastante común que dijera: “Mirá, viejo…” y siguiera con una de esas frases que jamás se olvidan (al menos, eso me ocurre a mí con sus dichos). “Mirá, viejo, la gente es como el vino: cuando es buena envejece bien y cuando es mala se vuelve agria”.

Palabras de despedida I Era yo un médico concurrente más, recién llegado al Hospital de Clínicas. Desde el primer momento me impactó su calidez, contrastante con el trato amable –aunque distante– de los demás colegas y profesores. El Dr. Yankelevich me pidió, poco tiempo después de mi llegada, que lo ayudase en una cirugía. Durante esta, cometí una torpeza por inexperiencia y me retó severamente. Lo viví como una catástrofe, pero me dio sus razones: había puesto en riesgo al paciente. Al día siguiente volví a verlo y era como si nada hubiese ocurrido, incluso asomó una sonrisa bajo ese bigote que por entonces exhibía y que pocos recuerdan hoy. La solidez de sus conocimientos, que impartía con generosidad extrema, era paralela a la de su complexión física y a su natural elegancia. Me refiero especialmente a la elegancia interior. Conservó ambas toda la vida. Pero, ¿qué es lo que más define para mí a Jaime Yankelevich? Ese humanismo absoluto, esa empatía hacia los pacientes, colegas, alumnos y todo ser humano que se le acercase. Y ese ser MÉDICO, con todas las letras, no un mero diagnosticador o prescriptor. Se aproximaba a la persona, la convertía en prójimo. Valoraba, obviando los defectos. Conocía el sendero hacia las esencias. Más que un simple rasgo, el humor era una herramienta para él. Era un maestro cuyas clases preparaba y daba con meticulosidad incansable, aún hasta los últimos tiempos: no dejaba arista sin encarar. Su avidez por aprender hasta el final nos asombraba, lo veíamos atento a todo nuevo conocimiento. Nunca su sonrisa y su bonhomía lo abandonaron. Conversé con él, hasta hace muy poco, sobre temas de la profesión. Acaricio el privilegio de haber cultivado la amistad –con él y con Cuca, su postrera compañera–. Fue un arrancón su partida, pero ya no hay pena en esta despedida, porque hasta quienes carecen de fe en un reencuentro, perciben que de algún modo Jaime sigue viviendo en nosotros.

Dr. Daniel Grigera

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El Yanke, desde hace unas semanas cambió de posición en este Universo: ahora camina en nuestros recuerdos, nuestra práctica profesional y se manifiesta en el sutil movimiento de una comisura labial cuando alguien lo evoca. Quizás, quienes los conocieron, tienen así los labios al leer estas páginas. Su apellido, demasiado largo para la cotidianeidad, ha sido pronunciado frecuentemente en más de medio siglo de la oftalmología argentina: tanto por sus enseñanzas como por su interés en ayudar, atender, operar, aconsejar, auxiliar, proteger y ser leído. Protagonista y consumidor asiduo de cursos y congresos, sus comentarios no pasaban inadvertidos pues daba una mirada lateral al caso clínico en discusión, al tema en cuestión o al debate que se planteara. Con él compartí pacientes y sé fehacientemente del cariño, la dedicación y las preocupaciones que sentía por ellos. Hasta sus 92 años nos acompañó las mañanas de los jueves en la sección Glaucoma del Hospital de Clínicas, aprendiendo y enseñando, una alianza genial que parecen opuestas y son inseparables para quien sabe hacer ambas cosas. Costumbre era luego (¡parezco Yoda!) que almorzáramos en una esquina imperecedera de Buenos Aires: él un triple de leberwurst y pepino con un té. No viene al caso lo que solíamos comer Geria, Nahum y yo, porque en realidad devorábamos enormes lecciones de vida; esas que alimentan hasta los huesos. Sus residentes supimos que en él teníamos cobijo. Sus colegas supimos que en él teníamos lealtad. Sus compañeros de trabajo supimos que en él teníamos un yunta. Sus amigos supimos que en él teníamos el afecto puro y desinteresado. Disfruté con él de estas cuatro formas de conexión durante los 35 abriles de ese camino que no se cuenta en distancia, sobre todo porque Yanke nunca fue distante, ni siquiera estando lejos. “…cuando es buena envejece bien…” Vaya si cumplió.

Dr. Javier Casiraghi


HOMENAJE

Palabras de despedida IV

Palabras de despedida III Fue un hombre que amaba a su familia y la oftalmología, era una personalidad de pensamiento “abierto”, generoso, culto, estudioso, curioso. En palabras que él mismo decía: siempre dio lugar a que otros se desarrollaran, jamás pisó “retoños”. Tuve el honor de conocerlo durante mi residencia universitaria en oftalmología en el Hospital de Clínicas de la UBA, a principios de los 90. Compartí el trabajo hospitalario, como médico residente, recuerdo los Ateneos y los extraordinarios cambios de opinión con el Prof. Roberto Sampaolesi (su antecesor), con el Prof. Badia y con el Prof. Jorge Bar. Los intercambios iban desde cómo Mirella Freni había interpretado la Boheme, hasta el último artículo en Ophthalmology.

Que nadie se olvide de decir ¡GRACIAS, PROFE! Tengo 47 años y hace casi 22 que entraba a mi formación en oftalmología, una fría mañana del 28 de mayo de 1999. Pasaron muchas cosas y mucha gente, y entre quienes lo hicieron dejando una huella imborrable está el Dr. Prof. Jaime Yankelevich. Mi padre y él ya habían tenido un vínculo, pero nuestra relación fue personal, uno con el otro. Tuve la gracia de disfrutar a mis abuelos paterno y materno y a un tercero con la oftalmología que me guió con rectitud, palabras justas, sabias, dulces, de esas que con cariño salen de la boca de un abuelo. Siempre me estimuló y se interesó por mi trabajo diario en el hospital tanto como en el progreso familiar. Tuvo una participación muy profunda en nuestro ámbito y, cuando empezó a “retirarse”, frecuentemente me llamaba para preguntar sobre distintos temas, por sus discípulos; lo hacía desde un ángulo de cuidado y afecto que siempre fue característico de él, incluso cuando no estaba de acuerdo trataba de hacerlo saber de la forma más diplomática posible. Creo que de todas sus virtudes (y tuvo muchísimas), la rectitud expresada con cariño era para mí la más sobresaliente. La verdad es que me siento un privilegiado de haberlo conocido, de haber vivido muchos momentos juntos. Siempre traté de agradecerle antes del saludo y la despedida. Estos últimos meses, en forma telefónica. Aprovecho este espacio para hacerlo públicamente: gracias Jaime, gracias profe, hasta siempre.

Dr. Pablo Nahum

El Prof. Jaime Yankelevich le permitió el ingreso a la Cátedra de Oftalmología de la UBA a varios médicos que hasta ese entonces “boyaban” sin afiliación institucional. Él les tendió una mano con su generosidad y hombría de bien que lo caracterizaba. Algunos de los “náufragos” que rescató se convirtieron en referentes dentro de la especialidad años más tarde. Yankelevich fue un hombre de principios, honorable, supo transmitir la importancia de estudiar, de enseñar, de efectuar investigación básica, de amor por la docencia. Transmitió cuán importante es el cuidado del paciente, el mérito, siempre en un ambiente cálido, ejerció su jefatura sin exabrupto alguno (habituales en los claustros universitarios de aquellos años), toda una virtud que debemos dimensionar considerando su contexto. El Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires y la Oftalmología honran su memoria.

Dr. Pablo Chiaradia 44 | MO

Palabras de despedida V Lamento la irreparable pérdida de quien fue mi maestro en oftalmología del Hospital de Clínicas. “YANKE”, como lo llamábamos, me recibió con los brazos abiertos y con la generosidad que lo caracterizaba me brindó todo su conocimiento y cientos de consejos que aún hoy me acompañan. Fue un hombre que siempre llevó la rectitud como bandera.

Dr. Daniel F. Dilascio


ENTREVISTA

CREATIVIDAD E INNOVACIÓN

“Me gusta la idea de CO-Crear soluciones” Por qué la creatividad es algo más que “una veta artística” en alguien. De qué modo la rutina colabora o atenta con nuestras actividades y proyectos. Cómo se relaciona la creatividad con la salud. Estos y otros tópicos compartimos con Facundo Arena, músico, escritor, comunicador, pero sobre todo conocedor de los procesos creativos para hacer y proyectarse. “Con el comienzo de la pandemia se rompieron muchos esquemas, hubo que reinventarse de muchas maneras, y la creatividad apareció ahí como una herramienta muy importante”. Quien reflexiona es Facundo, para quien la herramienta no es nueva; por el contrario, es el foco de su trabajo en GAIKI, un laboratorio desde el cual impulsa procesos basados en la creatividad y la innovación, tanto para personas como para empresas. Pero sí es nuevo el contexto, el mismo en el cual estamos todos inmersos. Entre la experiencia y los nuevos desafíos que se abren surge este diálogo de reinvención. MO- Hay mucha gente que piensa que la creatividad es solo para quienes trabajan en publicidad o están vinculados al arte. ¿Cómo lo ves en la actualidad? FA- Es uno de los bastiones que vengo tratando de impulsar hace tiempo. Más que nada porque considero que la creatividad es una cualidad que nos atraviesa: a todo lo que conforma este todo. Para entender eso hay que comprender que la creatividad es un suceder en el cual se combinan dos, tres o más cosas, y sucede algo. Cuando se entiende así, todo está en ese suceder y dando forma a algo más. Los seres humanos tenemos esa capacidad desde que nacemos: los niños sobre todo, por la curiosidad permanente. Eso se va perdiendo… perdemos el gusto de descubrir lo nuevo. Desde cada cosa que hago trato de recordarnos que en cada momento tenemos esa opción de combinar cosas. No siempre tiene que ser una gran obra, a veces es hacer que dos personas se encuentren para formar un emprendimiento, o puede ser una persona y una situación para crear un recuerdo. Hace unos años era más difícil esta concepción, pero ahora estamos más empapados de esta mirada. 46 | MO


MO- ¿Cómo llegaste a conceptualizar el libro El camino de la creatividad? FA- Bueno, hay una historia personal. Si bien siempre trabajé con esta vinculación, en determinado momento me corrí un poco de eso. Estaba haciendo dos carreras, tenía mucho trabajo, estaba muy en la diaria. Y por no tener ese espacio comencé a padecer lo que hacía: falta de motivación, de entusiasmo, de ideas. Cuando entrás en la rutina y no le ves salida. En ese momento estaba escribiendo sobre creatividad digital: todas las herramientas que ofrece la tecnología para desarrollarnos como personas. Pero a la vez, me atravesaba la desmotivación. Fui a un médico a hacerme un chequeo anual y le compartí esto que me pasaba. Me dijo una frase que me marcó a fuego: “Estas muy cansado, fijate de hacer las cosas que te entusiasman, porque la energía viene de hacer las cosas que te entusiasman, no de hacer las otras”. Me pareció muy potente y comencé a observar a esas personas que me rodeaban que vivían entusiasmadas. Comencé a estudiarlos, a entrevistarlos y empecé a ver el valor de la creatividad en el día a día; no en un proyecto en concreto. Ese fue el comienzo del libro: estudiar la creatividad en otros, desde amigos cercanos hasta la mano derecha de Steve Jobs, y también de aplicarlo en mí. El camino de la creatividad fue, a la vez, mi propio camino.

PODCAST- El Camino de la Creatividad (08- El tiempo) El tiempo es uno de los recursos más valiosos e importantes del proceso creativo. La diferencia entre el tiempo líneal y el tiempo creativo o trascendental. ¿Cómo hacernos de más tiempo de calidad para nuestra creatividad? http://bit.ly/08-ElTiempo

MO- ¿Cómo percibiste desde tu lugar de trabajo el impacto de la pandemia en las personas y emprendimientos con los que te tocó interactuar? FA- Creo –hoy a un año puedo decirlo– que en cierta forma fue una montaña rusa de emociones para todos nosotros. De repente rompió todas las rutinas, todos nos desmotivamos y dijimos ¿y ahora qué? ¿De qué voy trabajar? O ¿qué voy a hacer con tal proyecto? Eso fue muy desmotivador para mucha gente (y me incluyo). Pero ahí aparecieron las herramientas. Nunca di tantas entrevistas y charlas como el año pasado. Estuvo buenísimo porque sentí que finalmente el tema de la innovación se ponía sobre la mesa: agarrar los pedacitos de algo para ponerlos al servicio de algo. Está todo roto, por eso ahora hablamos tanto de gestión de las emociones, de inteligencia social, metodologías ágiles, de creatividad. Muchos conceptos que buscan transmitir cómo los seres humanos podemos

FACUNDO POR FACUNDO Actualmente dirijo el laboratorio de innovación Gaiki (https://gaiki.org), allí trabajamos con un doble objetivo: el desarrollo de herramientas, metodologías y propuestas que facilitan e impulsan los procesos creativos y de innovación y, por otro lado, la difusión de esos conceptos. Vengo de una carrera de muchos años, dedicada a la comunicación, trabajé en medios gráficos, agencias, en publicidad. Personalmente, soy escritor y músico, siempre viví la cuestión de lo creativo de manera natural y en cada cosa que hacía. Con el pasar de los años aquello que era una curiosidad se fue profundizando; escribí un libro, El camino de la creatividad, que se publicó en 2016.

agarrar los pedacitos rotos para hacer algo nuevo. Mucha gente se recontra entusiasmó, pero la realidad es que luego viene el ¿qué hacer con eso? Y bueno.. ahí hay que trabajar para darle forma. De algún modo estamos muy acostumbrados a que todo se obtenga inmediatamente. Olvidamos el proceso, vamos tras de un like o de la respuesta inmediata de un cliente. Y el camino de la creatividad es sintonizar con otros tiempos y procesos. Ahí –todavía– hay una tarea pendiente. MO- Muchas personas debieron reinventar su actividad a raíz de esta montaña rusa, los profesionales oftalmólogos incluidos. ¿Cómo puede colaborar en esto la herramienta? FA- Yo creo que puede ayudar de múltiples maneras, en primer lugar, desde lo vincular. Me gusta la idea de Co-Crear soluciones: cómo hacemos entre dos personas para pensar en resolver una necesidad. Justo me sucedió en pandemia (y con un médico oftalmólogo) algo afín a esta idea. Una de las cosas que padecí en este tiempo fue mi visión, porque al estar tanto en mi casa, en la computadora, escribir un libro en tres meses… empecé a sentir mucho cansancio visual y me complicaba. Pensé en hacerme un chequeo, creía que necesitaba nueva graduación en mis anteojos. Esa era mi visión del asunto. El oftalmólogo me hizo todos los chequeos y me dijo: te veo bien, igual que al año pasado y no considero que haya cambiado tu graduación. Tenemos que pensar cómo hacer para que no canses tanto tu vista. Yo ni siquiera había considerado que la problemática podía estar vinculada a los hábitos. La creatividad es ese momento en el cual el profesional y la persona se detienen a pensar en algo como eso, a tratar de cambiar una rutina, ver algo que no es lo evidente o la costumbre… a involucrarse. MO | 47


ENTREVISTA Hay algo que a mí me interesa mucho y es que la visión tiene un vínculo muy estrecho con lo emocional. Hay personas que si están con ansiedad o mucho estrés se les pone la visión borrosa, por ejemplo. En el camino de la creatividad, las emociones empiezan a jugar otro papel, los miedos, las preocupaciones, las ansiedades. Desde ese lugar, hay todo un campo a explorar con respecto a qué hacemos las personas en nuestras rutinas. MO- Hay una doble valoración con respeto a la rutina, ¿cómo se da el justo equilibrio entre lo necesario para ordenarse y lo que hace que nos estanquemos? FA- Sí, es una búsqueda. Siempre recomiendo un libro que se llama Rituales Cotidianos, cómo trabajan los artistas. Es muy interesante porque son pequeños capítulos con info que pretende ser lo más objetiva posible acerca de cómo vivían su día a día personajes como Freud, Einstein, Picasso. Qué hacían, qué desayunaban, en dónde trabajaban, etcétera. Y uno ve que sus rutinas eran muy estrictas: salir todas las mañanas a caminar y con un anotador; Woody Allen, desde las 9 hasta las 17 escribe, pero en cuanto se encuentra con un bloqueo, cambia de ambiente. Por un lado, es necesaria porque te setea en el modo crear. Pero dentro de eso, puede pasar cualquier cosa: curiosidad, juego, caos pueden habitar

Innovación y creatividad, palabras y procesos bien diferentes La creatividad es esa etapa en la cual uno tiene la capacidad de jugar con lo que no conoce, descubrir, darse a lo inesperado; es ahí en donde suceden las ocurrencias, las obras de arte, las ideas. Una etapa más lúdica. La innovación es cuando uno agarra algo, una parte de eso y lo pone al servicio de otra cosa: tengo una idea y la transformo en un proyecto…

esa rutina hasta que lo bueno aparece. El punto es tener conciencia del hacer. Abogo por el equilibrio, pero sí hay que tener en cuenta que cierta rutina y espacio son necesarios y, en ese momento, tener la libertad hacer o deshacer, es decir… hacer espacio para que lo inesperado suceda. Porque también sucede que demasiada rutina o cosas de la misma forma van a llevar a los lugares ya conocidos. MO- ¿Hay algún recurso para ayudar a que eso suceda? FA- En todo proceso creativo existe el elemento inesperado: vos trabajás en algo artístico, por ejemplo, de repente escuchás

una melodía mientras hacés otra cosa, pero irrumpe, lo tomás, lo integrás a lo que estás haciendo e inmediatamente tu labor cobra otra forma. Es una técnica, de hecho: estás trabajando en algo propio de tu profesión y decidís sumar algo inesperado que venga de otro ámbito para que, en lo que estés haciendo, suceda algo distinto. En un ámbito médico, estoy convencido de que el elemento inesperado está en la persona con la que se interactúa: viene con una historia, una necesidad, una visión propia del mundo… La apertura hacia eso puede devenir en muchas cosas: desde la reorganización del espacio a un nuevo proyecto que sale a flote.

Ping Pong de creatividad y… ADULTEZ – un ejercicio maravilloso, necesario y enriquecedor, pero hay que salir en su búsqueda porque sino la vida te tira para otro lado. SALUD – casi sinónimos. Si no hay algo de creatividad en la vida de las personas, los síntomas se empiezan a sentir y hay muchas cuestiones: dolores, emociones, estados de ánimo que quizás están relacionados con la desmotivación. Cuando aparece la creatividad se transforman. Hay mucho ahí que se puede transitar. MENTE – la mente es parte del juego, pero no es todo, creo que es como la linterna que ayuda a ir buscando, a explorar. Sin embargo, al embarrarse en el proceso creativo hay mucho más, incluso mucho que no se puede explicar en términos conceptuales o mentales. Es muy lindo, es la parte más vivencial y experiencial. FUTURO – hay una gran visibilización de su importancia en la vida profesional de las personas, lo vemos en currículums de carreras que quizás nada que ver, pero hacen a los perfiles. Hoy es un GPS que te ayuda a recalcular de modo tal que, al lugar al que vayas, te encuentres, fundamentalmente, a vos mismo.

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EN FOCO

Resguardo legal: por qué es importante actualizar el valor de las pólizas La Sala B de la Cámara Nacional Civil dictó una condena millonaria en juicio por mala praxis médica (causa 72.123/2013) en el caso de una menor de edad a la que no se le realizó el examen ocular obligatorio al nacer (ROP) y, a los dos años, se le detecta ceguera total. De una demanda original de 2.500.000 de pesos, el valor de la sentencia final rondó los 12 millones, principalmente por la aplicación de la tasa de interés activa desde el momento del hecho (2011), lo que determinó que casi se cuadruplicara ese capital dictaminado. Ante esta experiencia, Revista MO conversó con la abogada María Fabiana Compiani, asesora legal del CAO, sobre la importancia de revisar las sumas aseguradas para respaldo acorde a la realidad judicial. “Si bien la contratación de seguro no es obligatoria, y por tanto no existen sumas mínimas dispuestas por la autoridad de control de la actividad aseguradora, hace mucho tiempo sugerimos permanentemente revisar y adecuar las sumas aseguradas a la realidad de las indemnizaciones por mala praxis médica que conceden nuestros tribunales”, reflexionó la adjunta regular por concurso de la Facultad de Derecho de la UBA y profesora de posgrado en diversas universidades. MO- ¿Cuán frecuentes son las demandas para los profesionales de la salud visual? FC- Las demandas contra los profesionales de salud tuvieron su aparición en la década del 90 y registraron su mayor incremento a mediados

del año 2000. En la actualidad se observa en general un mantenimiento de la curva de acciones judiciales contra médicos oftalmólogos.

MO- ¿Existen criterios dispares dentro del Poder Judicial en la determinación de hechos relacionados con el quehacer oftalmológico?

MO- ¿Cómo fue su evolución en el último tiempo?

FC- La evaluación del quehacer médico depende siempre del arbitrio judicial y de su interpretación acerca de si medió o no un accionar culpable del médico. Si bien las pruebas que se incorporen al proceso son decisivas —en especial, la historia clínica y la pericia médica— la evaluación del juez sobre ellas conforme el principio de la sana crítica sellará la suerte del litigio.

FC- Si bien no existen estadísticas actuales a nivel nacional sobre juicios de mala praxis médica en general u oftalmológica en particular, sí es factible señalar que en el informe de la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN) sobre el Seguro Profesional desde 1994 y hasta 2007, la incidencia de la especialidad era de apenas 0,7% del total de demandas por mala praxis profesional. MO- ¿Cuáles son las urgencias jurídicas más comunes dentro de la oftalmología? FC- Las causales más comunes de demandas contra los médicos oftalmólogos son las relativas a las infecciones oftalmológicas, a los problemas derivados de las prácticas quirúrgicas y a los problemas derivados de diagnóstico erróneo y/o tratamiento de enfermedades oculares.

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MO- ¿Qué tiene de particular el falló de la causa 72.123/2013? FC- La particularidad del caso es la extensión de la condena que fue de más de 12 millones de pesos, a los que cabe sumar los intereses y las costas del juicio. En este caso, dado que se demandó conjuntamente a los médicos tratantes, a la institución médica y al gerenciador de salud, y todos contaban con un seguro contratado, es factible que la condena pueda ser asumida por los aseguradores en proporción a sus coberturas, manteniendo la indemnidad de los asegurados.


EN FOCO Socios CAO asegurados Todos los Socios CAO con cuota al día acceden sin cargo al seguro de praxis médica que ofrece la empresa Seguros Médicos, con cobertura durante los 3 años de prescripción de la acción de responsabilidad por un monto de $2.000.000, sin franquicia a cargo del asegurado, e incluyendo íntegramente los gastos causídicos, con la cobertura jurídica, civil y penal de los abogados. Además, los socios pueden ampliar el monto de la cobertura a 3, 5 y 10 millones de pesos con aranceles menores a los que abonarían si contrataran el servicio por fuera del convenio CAO. Como beneficio excepcional, aquellos profesionales que ya cuenten con una cobertura y deseen adherir únicamente a Seguros Médicos podrán hacerlo abonando el arancel por retroactividad. La compañía los cubrirá por los 3 años anteriores a la firma del nuevo contrato. Aquellas personas que ya cuenten con un seguro de praxis médica y quieran conservarlo deben tener en cuenta que ambas coberturas se suman. En el caso de que sean dos pólizas de Seguros Médicos Sociedad Anónima, no es necesario que realicen ningún trámite; sin embargo, quienes cuenten con pólizas de dos empresas distintas deben comunicarlo de manera escrita a ambas compañías.

Para conocer más sobre el caso: https://youtu.be/Xsz462Qbgmo 52 | MO

MO- ¿Qué sugerirías a los oftalmólogos a partir de esta experiencia?

MO- ¿Qué pasa con los jóvenes oftalmólogos que están iniciando su carrera?

FC- Las sugerencias son revisar las sumas aseguradas para ajustarlas a lo que constituye hoy el valor usual de las indemnizaciones de daños que, en promedio, se ubica en 5 millones de pesos. Asimismo, esta suma asegurada debería ser revisada anualmente para seguir −por lo menos− el ajuste por inflación.

FC- El médico residente debe gozar de una apreciación de su responsabilidad menos estricta que la que corresponde a un médico con mayor experiencia profesional, ya que la ley evalúa con mayor severidad la responsabilidad de quien tuviera mayor conocimiento (art. 1725 CCyCN).

“Esta sentencia nos brinda la posibilidad de ratificar la importancia que tiene mantener las sumas aseguradas correctamente actualizadas y pensar en la ventaja de trabajar en subsistemas donde todos cuenten con un aseguramiento suficiente de su praxis profesional”. MO- El monto asegurado, ¿debe ser el mismo para todos los profesionales sin importar su especialidad, responsabilidad, experiencia, etc.? FC- La suma asegurada debería ser mayor si el médico oftalmólogo realiza la subespecialidad quirúrgica, así como si atiende a menores de edad, ya que las indemnizaciones suelen ser más altas en casos de menores por la mayor expectativa de vida o de influencia de su incapacidad en el resto de su existencia.

MO- ¿Qué pasa con las instituciones médicas donde prestan servicio los oftalmólogos? FC- Las instituciones médicas tienen a su cargo una obligación de resultado que les acarrea una responsabilidad objetiva, de la que no pueden desprenderse demostrando su ausencia de culpa. Si bien el seguro no es obligatorio ni para las instituciones ni para los médicos, es usual que se aseguren de modo tal que en una condena solidaria participen de las sumas a pagar a favor de la víctima proporcionalmente.

Consentimientos para la atención en tiempos de Coronavirus Además de cumplir de forma estricta con los protocolos de bioseguridad aprobados por la autoridad pública ante la pandemia por COVID-19, desde el CAO invitan a los especialistas a utilizar los formularios de consentimiento informado aprobados especialmente para la consulta oftalmológica presencial y a distancia, respectivamente, en estas circunstancias, disponibles en la web www.oftalmologos.org.ar/herramientas/consentimiento. A la vez que instan a todos los cirujanos que utilicen los formularios de consentimiento informado de cirugía a agregar a mano, en el ítem 8 (espacio reservado al profesional), el texto que se transcribe a continuación: Le informamos que nuestra institución cumple con todos los estándares de bioseguridad exigibles en el marco de la Pandemia COVID-19 establecidos por las autoridades sanitarias y por el Comité de Prevención de Infecciones del Consejo Argentino de Oftalmología. A pesar de estas precauciones, no se puede asegurar con un 100 % de certeza que no existe la posibilidad de contagio. Su patología ocular requiere el tratamiento indicado y su postergación puede amenazar su visión.


OTRA MIRADA

El fuerte desafío de preservar una oftalmología del primer mundo Autor: Mtr. Lic. Juan Ibarguren, Comisión de Actividades Profesionales y Gremiales CAO. La aguda mirada de la Comisión Económica para la América Latina (CEPAL) confirma que la desigualdad y la pobreza son la más profunda seña de identidad de la crisis generada por la pandemia por COVID-19 en toda la región. Los impactos del coronavirus, alerta la CEPAL, “se ven agravados por los problemas estructurales. En particular, los elevados niveles de desigualdad, informalidad laboral, desprotección social, pobreza y vulnerabilidad”*. Los sistemas de salud (y sus programas públicos y privados, por cierto) reciben gran parte de esos efectos negativos que golpean directamente sobre la población, en especial los sectores más vulnerables, cuya situación económica la ubica debajo de los índices de la miseria. Sin duda, no hay otra alternativa para los Estados y las organizaciones vinculadas a la salud que orientar sus acciones y recursos a mitigar las consecuencias de esta feroz pandemia en sus interminables olas. Sin embargo, en esa misma línea, es importante destacar que las medidas de emergencia adoptadas por las autoridades deben contemplar también la necesidad de dar continuidad a la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y el tratamiento de las patologías prevalentes. Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo, con consecuencias para la salud a largo plazo. Además, tienen un importante peso en la situación sanitaria —tanto desde el punto de vista médico, como de la aplicación de recursos— para rectificar los desvíos y complicaciones que traen aparejadas la suspensión, dilación o reprogramación de determinados tratamientos. *Panorama Social América Latina 2020, CEPAL, Marzo 2021.

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Una reciente encuesta de la OMS-OPS, a través de los Estados miembros de la región de las Américas, exhibió que más de la mitad de los países encuestados (53%) han cortado de alguna manera los servicios para el tratamiento de la hipertensión; 49% en el caso de la atención de la diabetes y complicaciones relacionadas; 42% para el tratamiento del cáncer, 31% para emergencias cardiovasculares y 45% para procedimientos oftalmológicos. Esta compleja situación fue reportada por las instituciones de salud tanto públicas como privadas de la Argentina, con una disminución del volumen de actividad en más del 50% en la atención de pacientes ambulatorios y la cancelación de al menos el 60% de las prácticas médicas y diagnósticas generada, entre otras razones, por el temor social ante un eventual contagio en los centros de salud; la falta de adaptación de los sistemas de autorizaciones y trámites buracráticos diseñados para desalentar la demanda por razones netamente economicistas y las dificultades para sostener el funcionamiento de los diferentes servicios por falta de recursos.


OTRA MIRADA del sistema de salud. Los datos de cobertura poblacional muestran que, pese al desarrollo de la pandemia por COVID-2019, aún no se registran variaciones significativas en los diferentes tipos de cobertura que permanecen relativamente estables desde hace más de una década. Entre diciembre de 2019 y junio 2020, la cobertura total de las obras sociales nacionales (OSN) tuvo una caída del 2,61% (422.499 beneficiarios menos): la OS del Personal de la Construcción es la de mayor magnitud en términos absolutos (178.172 beneficiarios) y relativo (25,2%), seguida por Empleados de Comercio con 100.279 beneficiaros menos (-5,5 por ciento).

La atención primaria de la salud también está sufriendo un enorme impacto. Los pacientes ya no se someten a controles de rutina, a la vez que se registra una reducción de más del 60% en la consulta espontánea de enfermedades agudas y crónicas. También existe una fuerte caída en prácticas médicas y tratamiento donde, por ejemplo, las endoscopias digestivas se redujeron en un 80%, las consultas oftalmológicas un 47% y las cirugías generales en un 73%.

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BRECHA INSOSTENIBLE La oftalmología se ve especialmente afectada considerando que el 80% de las patologías oftalmológicas son crónicas, de resolución quirúrgica o terapéutica, y un 7% son denominadas de urgencia, según lo indican estudios realizados por el Consejo Argentino de Oftalmología y diferentes sociedades científicas en todo el país. Ahora bien, es importante saber cuál es el punto de partida respecto a la sustentabilidad

Transcurridos los primeros meses de pandemia, la recaudación total directa por aportes y contribuciones se redujo comparada a valores de marzo 2020 (abril -4% y mayo -5%) pese a la asistencia financiera que recibieron a través del Fondo de Asistencia para la Emergencia desde abril 2020 en adelante aquellas OSN cuya recaudación mensual fue menor a marzo 2020. Por ende, los recursos totales del sistema han aumentado en términos nominales, en relación a marzo 2020 (Resoluciones No 941/20, No 1086/20 y N°1284/20).

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OTRA MIRADA Según consultas realizadas a referentes de las empresas de medicina prepaga (EMP), hasta julio del año pasado no se habían registrado caídas en la cantidad de beneficiarios ni de forma directa (35%) ni aquellos que desregulan sus aportes (65%). De hecho, la evolución de costos y aranceles indican que desde 2005 el incremento de los recursos del sistema de obras sociales nacionales y empresas de medicina prepaga disponibles fue de casi 46 veces en ambas. En oposición, los costos asociados a las prácticas oftalmológicas aumentaron 31 veces, superando ampliamente el 12% de incremento sufrido por los aranceles otorgados a los prestadores independientes, según los relevamientos realizados por la Comisión de Administradores del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO) y en informes de la Cámara de Instituciones de Diagnóstico Médico (CADIME). Esto podría representarse en la construcción de un coeficiente que tiene en cuenta la ponderación de estas variables en una estructura de costos para una organización tipo especializada en oftalmología. El componente de equipamiento e insumos importados y la variación del tipo de cambio, la variación de la tasa de inflación general y específica del sector; por ende, la distorsión de los precios relativos (una consulta oftalmológica, por ejemplo, puede hoy costar menos que

PANORAMA SOCIAL DE AMÉRICA LATINA 2020: 6 MENSAJES 1. Balance a un año del inicio del Covid-19: caída del PIB de 7,7%; cierre de 2,7 millones de empresas, aumenta la desocupación con agudas brechas laborales de género. 2. La región en desarrollo más afectada con solo 8,4% de la población mundial, registró el 27,8% de muertes por COVID-19. 3. Gobiernos anunciaron 263 medidas de protección social para enfrentar la crisis, cubriendo cerca del 50% de la población, con un gasto adicional estimado de emergencia de 86 mil millones de dólares entre marzo y diciembre de 2020. 4. Las medidas de protección social han evitado un mayor aumento de la pobreza y pobreza extrema pero hay un retroceso de 12 años en pobreza y 20 años en pobreza extrema. 5. Aumenta vulnerabilidad respecto al 2019: 467 a 491 millones las personas que viven con ingresos hasta 3 veces la línea de pobreza, lo que hace esencial la generación de empleo. 6. En 2021 será necesario mantener las transferencias monetarias de emergencia para cubrir necesidades básicas y apoyar la recuperación. *Panorama Social América Latina 2020, CEPAL, Marzo 2021.

un combo de comida rápida de alguna cadena conocida) y las necesarias actualizaciones paritarias del sector salud, permite determinar: K = 1 + (40% Δ Tipo de Cambio + 30% Δ Inflación + 30% Δ Paritarias sector salud) Este coeficiente −que guarda una correlación con la variación de los índices CADIME (costos de producción) de los servicios de diagnóstico− refleja una variación en los últimos 12 meses de 53% (diciembre 2020) y un acumulado en el año de 26,25% para lo transcurrido de 2021. Si analizamos además cuál fue el desempeño de los actores del sector en una serie histórica (2005-2020), podemos determinar de dónde partimos. La evolución de los recursos de los financiadores (OSN y EMP) crecieron 46 veces en las obras sociales nacionales (si se tiene en cuenta el ingreso distribuido per cápita promedio para todo el Sistema Nacional de Seguridad Social) y casi 45 veces en las empresas de medicina prepaga (con una tendencia muy ascendente en los últimos años, a excepción de 2020 y lo que va de 2021). Esta tendencia contrasta con el incremento de los aranceles de los prestadores de salud en general y específicamente con los oftalmológicos, para quienes incrementaron cerca de 12 veces en igual período frente al aumento de casi 31 veces en los costos de las prestaciones.

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Esto representa una brecha del 153 por ciento entre aranceles y costos, grieta que históricamente se extiende en cada medición y que refleja una situación financiera muy crítica para los prestadores de oftalmología como −con seguridad− ocurre en todas las especialidades con un fuerte incidencia de tecnología e insumos importados además de recursos humanos de altísima especialización. Esta realidad es insostenible en las condiciones actuales. Por más voluntad o vocación que exista entre los prestadores, será imposible mantener la capacidad instalada que hoy está a disposición de la población. Esta descripción no se circunscribe a un mero dato estadístico o a la evolución de la serie histórica de un subsector de la economía que tiene dificultades, sino que repercute de manera decisiva en el cuidado de la salud visual y, por ende, afecta directamente la calidad de vida de las personas. Será difícil desarrollar oftalmología del más alto nivel si persisten estas insoslayables asimetrías. El desafío es poder superarlo con programas donde prevalezcan prioridades humanas y médicas por sobre especulaciones de tipo sectorial o financieras. Dependerá de que se arribe a los consensos necesarios para sostener niveles de excelencia y profesionalismo que llevó años construir y hoy corremos serio riesgo de perder.


ALGORITMOS

Degeneración Macular Asociada a la Edad tipo exudativa Dra. Julieta Brozt (Universidad Nacional de Córdoba), residente 3er. año, Clínica de Ojos Córdoba. Asesores: Dres. Mariano Ohannesian y Juan Gerardo Ormaechea, Clínica de Ojos Córdoba. La DMAE se caracteriza por ser una enfermedad progresiva que afecta a personas mayores de 50 años, entre las cuales un 10% superan los 65 años y un 25 % son mayores de 75 años. Es una de las principales causas de ceguera legal en el mundo (logMAR 1.0) por lo que se considera una enfermedad invalidante. Afecta predominantemente a la mujer en relación al hombre y presenta como factores de riesgo la predisposición genética, el tabaquismo, la obesidad y la exposición a rayos UV.

Su prevalencia es de un 60% para NVC tipo 1, 10% para NVC tipo 2 y 30% para RAP. El objetivo del diagnóstico temprano y tratamiento oportuno es suprimir la actividad de la neovascularización con la menor pérdida visual posible.

DMRE

NO EXUDATIVA

EXUDATIVA

NVC TIPO 1 neovasos desde coriocapilar hacia espacio sub-EPR

NVC TIPO 2 neovasos desde coriocapilar hacia espacio subretinal

SÍNTOMAS • Disminución de AV • Metamorfopsia • Escotoma paracentral • Dificultad para la lectura

TRATAMIENTO Anti-VEGF: dosis de carga y seguimiento. Fotocoagulación con láser: solo para lesiones extra o yuxtafoveales y casi en desuso por riesgo de escotoma irreversible. Vitrectomía: casi sin indicación, solo en hemorragia submacular masiva como complicación de la DMRE exudativa.

SIGNOS Fondo de ojos: acumulación de lípidos, líquido intra o subretiniano, hemorragias, desprendimientos del EPR. A su vez, podemos clasificar las MNV como subfoveales, yuxtafoveales, extrafoveales o yuxtapapilares.

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RAP neovasos originados en plexo capilar profundo de retina

DIAGNÓSTICO

Tomografía de Coherencia Óptica: prueba rápida y no invasiva que permite un análisis cuantitativo de los signos de actividad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. Angiografía con fluoresceína: estudio invasivo en el que se inyecta un medio de contraste en la circulación, nos sirve para identificar y cuantificar el espesor macular y los distintos tipos de neovascularización coroidea. Angiografia OCT: método útil y no invasivo que nos permite obtener imágenes tridimensionales con las cuales podemos hacer diagnóstico de patología como la DMRE de tipo exudativa y realizar seguimiento. Autofluorescencia de fondo de ojo: exploración rápida y sencilla que debemos considerar para realizar diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Angiografia con verde de indocianina: estudio útil para identificacion de MNV ocultas asociadas a RAP o VCP.


TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PARA DMAE EXUDATIVA: ANTIANGIOGÉNICOS

DIAGNÓSTICO MEDIANTE OCT ESTRUCTURA Neovascularización tipo 1: Se evidencia como un desprendimiento del EPR (tejido fibrovascular) mostrándose como material hiperreflectivo sin ruptura de membrana de Bruch ni EPR. Puede asociarse a la presencia de fluido subretiniano, desprendimiento neurosensorial basilar (segmentación de retina externa) y puede evolucionar hacia atrofia de retina externa. Se cree que este tipo de neovascularización es una forma protectora de DMAE porque buscaría el aporte de oxígeno y nutrientes a la retina externa, siempre y cuando los signos exudativos estén controlados. Neovascularización Tipo 2: Se evidencia por la presencia de tejido fibrovascular entre el EPR y fotorreceptores, visto como material hiperreflectivo subretiniano que puede acompañarse de fluido subretinal o intrarretinal que puede ser hiperreflectivo o hiporreflectivo. Es importante controlar de forma correcta el tratamiento ya que puede asociarse a exudación, hemorragias o fibrosis. Neovascularización tipo 3 o RAP: Se evidencia como una configuración en funnel desde capa nuclear interna hacia EPR asociado a fluido intrarretiniano y exudados lipídicos. También podemos observar focos hiperreflectivos intrarretinianos (células de EPR que migran).

• Aflibercept: antiangiogénico con gran afinidad por el VEGF-A y el factor de crecimiento placentario (FCP). • Ranibizumab: fragmento de anticuerpo monoclonal recombinado humanizado dirigido contra el factor de crecimiento del endotelio vascular de tipo A (VEGF-A). • Bevacizumab: anticuerpo monoclonal humanizado, no aprobado por FDA para su uso intravítreo. • Brolucizumab: fragmento de anticuerpo de cadena única que inhibe el factor de crecimiento endotelial vascular A de tipo A (VEGF-A), se caracteriza por tener menor peso molecular lo que le permite mayor penetración y duración.

ANTI-VEGF

3 DOSIS DE CARGA (1 dosis mensual)

65% responden en las 3 primeras inyecciones intravitreas

30-35% aproximadamente continuarán requiriendo tratamiento por persistencia de fluido subretinal

Puede persistir el DEP u otras alteraciones estructurales por lo que podemos elegir entre TAE o PRN

Continuar con inyecciones intravitreas mensualmente

TAE (“treat and extend). Se inyectan dosis de carga (mensuales) y se extiende o se reduce el tiempo según el intervalo ideal para cada paciente: desde 1 ó 2 hasta 12 semanas, controlando AV y actividad de DMAE por OCT

PRN (“pro re nata”: según sea necesario). Se inyecta dosis IV hasta que no haya actividad de DMAE, control con AV y OCT mensual

Swicht de droga si el paciente no responde

Bibliografía: 1. American Academy of Ophthalmology (Aao). Retina y Vitreo. 2011-2012: Seccion 12. Regillo CD, editor. Elsevier; 2012. 2. Richard F.Spaide, Glenn J.Jaffe, DavidSarraf, K. Bailey Freund, et al. Consensus Nomenclature for Reporting Neovascular Age-Related Macular Degeneration Data: Consensus on Neovascular Age-Related Macular Degeneration Nomenclature Study Group, Ophthalmology 2020, volumen 127; Pages 616-636 3. J. Cuba* y F. Gómez-Ulla, Autofluorescencia retiniana: aplicaciones y perspectivas, Archivos de La Sociedad Española de Oftalmología, 88(2), 50–55. 2013 4. Freund KB, Zweifel SA, Engelbert M. Do we need a new classification for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration? Retina. 2010;30(9):1333–49. 5. Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, Díaz-Llopis M. Hacia la nueva clasificación de la degeneración macular asociada a la edad basada en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. Arch Soc Esp Oftalmol. 2012;87(8):247–52. 6. Li M, Dolz-Marco R, Messinger JD, Wang L, Feist RM, Girkin CA, et al. Clinicopathologic correlation of anti-vascular endothelial growth factor-treated type 3 neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2018;125(2):276–87. 7. Ashraf M, Souka A, Adelman RA. Age-related macular degeneration: using morphological predictors to modify current treatment protocols. Acta Ophthalmol. 2018;96(2):120–33.

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ATENEO MO

El apagón: oclusión de arteria central de la retina Autores: Doctores Miranda, C. Florencia; Sponton, María Noelia y Ortega, Carlos. Centro de Ojos Lanús (Provincia de Buenos Aires).

La Oclusión de Arteria Central de la Retina (OACR) es un cuadro poco frecuente que se presenta generalmente en personas de edad avanzada y —en la mayoría de los casos— con mal pronóstico visual.

PALABRAS CLAVES - OCLUSIÓN DE ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA (OACR) - MANCHA ROJO CEREZA

Representa una verdadera emergencia médica y requiere un tratamiento interdisciplinario: el cuadro oftalmológico debe ser tomado como un reflejo de un cuadro sistémico que puede implicar un riesgo de vida para el paciente.

- PÉRDIDA SÚBITA DE AV - HIPERTENSIÓN / TABAQUISMO - RIESGO DE VIDA - TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

Caso clínico Se presenta en la guardia un paciente masculino de 66 años de edad quien refiriere pérdida de visión repentina de su ojo derecho desde hace 48 horas. A la anamnesis dirigida, el paciente relata que al momento del episodio presentó una TA de 150/60mmHg, sin dolor ocular ni cefaleas asociadas. Como antecedentes personales, el paciente presenta HTA en tratamiento médico, tabaquismo: 30 cigarrillos al día y un stent colocado en la pierna derecha en 2018.

Examen oftalmológico Tras la realización del examen oftalmológico completo se constata: • AV:

• PIO: 13 mmHg en AO

• OD sc: visión bulto que no mejora con Ph (Pin hole estenopeico)

• Defecto pupilar aferente relativo OD

• OI sc: 2/10 que mejora a 6/10 con Ph (Pin hole estenopeico)

• Campo por confrontación:

• BMC: • OD: pupila levemente midriática, reactiva, catarata N4 • OI: pupila reactiva, catarata N3

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• OD: escotoma central (Pin hole estenopeico) • OI: normal (Pin hole estenopeico)


• Fondo de ojos: • OD: Palidez generalizada de la retina a predominio macular con evidencia de arteria cilioretinal que perfunde pequeña área de la retina. Mancha rojo cereza en zona foveolar.

Ante estos hallazgos clínicos se decide la realización de estudios complementarios que arrojan los siguientes resultados:

• OI: tortuosidad vascular.

• Campo visual compitalizado (CVC) • OD: Falta de respuesta a los estímulos.

• Oct macular: • OD: engrosamiento difuso de la capa de fibras asociado a un leve edema subretinal.

• OI: sensibilidad conservada. Teniendo en cuenta el cuadro clínico con el cual se presentó el paciente, los resultados del examen oftalmológico y los estudios complementarios se determina el diagnóstico de oclusión de arteria central de la retina (OACR).

• OI: perfiles conservados.

La conducta tomada en esta situación fue indicarle al paciente en la guardia dos comprimidos de Acetozolamida 250 mg. Se le explicó el cuadro y su pronóstico visual. Se le solicitó en carácter de urgente una interconsulta con servicio de cardiología/clínica médica y neurología para evaluación con “protocolo stroke”. Se le solicitó laboratorio completo. MO | 63


ATENEO MO Discusión La OACR se caracterizada por la pérdida súbita de visión monocular, no dolorosa, pudiendo estar asociada a fotopsias y cefaleas. El curso natural de la enfermedad es desfavorable, consiguiéndose la mejoría espontánea de la AV tan solo en el 8% de los casos. En entre un 15 o 20% de la población puede existir la presencia de la arteria cilio retinal, rama inconstante de la ciliar posterior corta, que mejoraría el pronóstico visual de los pacientes que la presentan si esta llega a perfundir adecuadamente la mácula. La mancha rojo cereza en el fondo de ojos corresponde a un hallazgo característico de esta patología aunque no es patognomónico, dado que otras entidades pueden presentarla (tabla 1). Dentro de los factores de riesgo se destacan la HTA, el tabaquismo, la arteritis de células gigantes (1-2%), arteroesclerosis carotidea, enfermedades tromboembólicas y cirugías con riesgo trombótico. El manejo de la OACR implica la necesidad de un trabajo médico interdisciplinario puesto que es considerado entre los cuadros que deben ser estudiados como episodios de isquemia cerebral y, por ende, evaluados con “protocolo stroke”: implica la realización de neuroimágenes, electrocardiogramas y evaluación conjunta con neurología, clínica médica y cardiología.

Patologías asociadas a la presencia de mancha rojo cereza (tabla 1) 1. Enfermedades metabólicas del almacenaje: • Mucopolisacaridosis • Enfermedad de Hurler • Enfermedad de Tay – Sachs • MPS VII (Síndrome astuto) • Enfermedad de Farber • Gangliosidosis gm1 • Enfermedad de Niemann Pick • Enfermedad de Sandhoff • Síndrome de Shprintzen-Goldberg • Enfermedades por almacenamiento lisosomal 2. Enfermedades congénitas del desarrollo: Amaurosis Congénita de Leber 3. Hereditario / familiar: • Enfermedad de Hallervorden Spatz • Enfermedad de Krabbe 4. Degenerativas: Leucodistrofia metacromática 5. Vascular: Oclusión de arteria central de la retina 6. Drogas: • Quinina toxicidad • Dapsona toxicidad 7. Intoxicación: • Monóxido de carbono • Metanol

Es importante recordar que en el caso de sospechar la etiología arterítica se debe determinar la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la concentración de proteína C reactiva (PCR).

Opciones terapéuticas Actualmente existen tratamientos invasivos (no conservadores) para la OACR que se imponen a las terapias conservadoras porque, se supone, lograrían un beneficio visual superior. Sin embargo, aún no existe suficiente evidencia que los respalde. • Conservadoras • Masajes oculares • Hipotensores oculares y/o sistémicos • Paracentesis de cámara anterior • Oxígeno hiperbárico • Hipercapnia (aumentar CO2) • Vasodilatación

• No • • •

conservadoras Embolectomía con Yag laser Endartectomía quirúrgica vía vitrectomía Revascularización Tpa

Actualmente existen tratamientos invasivos (no conservadores) para la OACR que se imponen a las terapias conservadoras porque, se supone, lograrían un beneficio visual superior. Sin embargo, aún no existe suficiente evidencia que los respalde.

Conclusión La OACR es una emergencia médica que además de poner en riesgo la pérdida visual del ojo afectado, puede comprometer la vida del paciente. Por este motivo es fundamental conocer la clínica, los factores de riesgo y el manejo de esta patología para darle al paciente las mejores posibilidades. 64 | MO


MI PAPER FAVORITO COLEGA INVITADA:

Dra. Evangelina Espósito Especialista en Oftalmología (Universidad Católica de Córdoba). Magister en Oftalmología por la Universidad de Edimburgo, Joven Oftalmólogo Destacado CAO 2014, profesora de la Universidad Católica de Córdoba, miembro de la Comisión de la Sociedad de Oftalmología de Córdoba.

Global Retinoblastoma Treatment Outcomes: association with National Income Level (Resultados globales del tratamiento del retinoblastoma: asociación con el nivel de ingresos nacional) Autores: Tomar AS, Finger PT, Gallie B, Kivelä TT, Mallipatna A, Zhang C, Zhao J, Wilson MW, Brenna RC, Burges M, Kim J, Khetan V, Ganesan S, Yarovoy A, Yarovaya V, Kotova E, Yousef YA, Nummi K, Ushakova TL, Yugay OV, Polyakov VG, Ramirez-Ortiz MA, Esparza-Aguiar E, Chantada G, Schaiquevich P, Fandino A, Yam JC, Lau WW, Lam CP, Sharwood P, Moorthy S, Long QB, Essuman VA, Renner LA, Semenova E, Català J, Correa-Llano G, Carreras E. American Joint Committee on Cancer Ophthalmic Oncology Task Force. 2021 May; 128(5): 740-753. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.09.032. Epub 2020 Sep 29. PMID: 33007338. Ophthalmology.

Este artículo detalla un estudio multicéntrico internacional retrospectivo que incluyó 2190 pacientes y contó con la participación de 18 centros de oncología oftálmica y 13 países en 6 continentes, entre ellos, nuestros colegas los doctores Adriana Fandiño, Guillermo Chantada y equipo. En él se estudian los resultados globales de la mortalidad relacionada con la enfermedad metastásica, la falla del tratamiento local en retinoblastoma y su relación con la economía de cada país, marcando las diferencias entre países de ingresos altos, medios-altos y medios-bajos para la estadificación, edad al diagnóstico y resultados del tratamiento. En el caso de la Argentina, fue clasificada como un país de ingresos medios-altos. El trabajo revela que, comparados con los países de altos ingresos, los pacientes de países con ingresos medios-altos y medios-bajos tienen un riesgo de mortalidad metastásica 10,3 veces y 9,3 veces más alto, respectivamente. Mientras que el riesgo de fracaso del tratamiento local es de 2,2 y 1,6 veces más alto, respectivamente. 66 | MO

Según concluye este estudio, los países con ingresos medios-altos y medios-bajos no presentan diferencias significativas entre sí. La gran virtud del trabajo que comparto aquí es que usa datos concretos de nuestro país y nos proporciona información primordial al interpretar los resultados propios y no de terceros. Para llevar a cabo este tipo de análisis es necesario contar con datos detallados en la historia clínica del paciente y registros epidemiológicos. Es un trabajo diario arduo, pero fundamental, al igual que realizar un seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes nos permite poner a prueba prácticas habituales y trabajar juntos para mejorar la calidad de atención en una auditoría permanente. Otro aporte importante de este estudio es que con datos locales podemos hacer un análisis más profundo que nos permita investigar la raíz del problema y poder presentar nuestros resultados a autoridades en el ámbito de trabajo, a nuestros pacientes y al equipo de salud −incluso ante las autoridades gubernamentales− que nos permitan usar herramientas para mejorar nuestra realidad cotidiana.

En el mundo actual, las causas de malos resultados en retinoblastoma incluyen principalmente el retraso en el diagnóstico y el abandono del tratamiento. El estudio confirma que la edad al momento del diagnóstico, el tumor avanzado en un ojo y las metástasis ganglionares y sistémicas en el momento de la presentación se correlacionan fundamentalmente con el menor ingreso económico. Tal vez en nuestro país y con nuestra realidad, el protocolo de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes debería ser analizado como así también las acciones que como oftalmólogos estamos tomando para informar a la población, para lograr mejorar la supervivencia de esta patología. Un gran referente de nuestra época me dijo una vez: “la experiencia que ganes no sirve si no está escrita”. Viendo estos trabajos, entiendo sus palabras. La trayectoria no es nada si no deja algo de enseñanza para pasar a las futuras generaciones. Tenemos una enorme responsabilidad como jóvenes oftalmólogos de entender esto, perpetuar y mejorar nuestra realidad entre todos. Fuentes de referencia: Pubmed: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/, EyeWiki: https://eyewiki.aao.org/Main_ Page y sociedades oftalmológicas en general.


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Revista MO 2021.02 - Junio 2021  

Revista Médico Oftalmólogo (MO), publicación del Consejo Argentino de Oftalmología. Número 2 del año 2021 (junio de 2021). Más información:...

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