SEGURIDAD Y EFICACIA DEL CARVEDILOL EN PACIENTES DE EDAD CON DIABETES Y FALLA CARDÍACA
Introducción
Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen un alto riesgo de sufrir de enfermedad cardiovasculares, incluyendo falla cardiaca, causando así una combinación con un pronóstico negativo en quienes la padecen. El carvedilol, un bloqueador alfa y beta, posee conocidos efectos hemodinámicos, con características adicionales descritas como su acción antioxidante. Por su bloqueo alfa 1 actúa disminuyendo la resistencia vascular periférica y gracias a su efecto beta actúa sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se ha utilizado en hipertensión arterial esencial, en especial cuando se asocia a hiperlipidemia, insuficiencia renal o diabetes no insulino dependiente, en cardiopatía isquémica y en insuficiencia cardiaca congestiva sintomática de forma aislada o combinado con otros fármacos antihipertensivos. Entre los betabloquedores, carvedilol tiene un efecto neutro sobre los niveles plasmáticos de glucosa y la sensibilidad a la insulina, razón por la cual se usa en pacientes diabéticos con falla cardiaca. Sin embargo, la mayoría de estudios se han realizado en personas de mediana edad, razón por la cual existe la tendencia a no utilizarlos en personas mayores.
Evidencia
El año pasado se publicó en el “Journal of Cardiovascular Medicine” un artículo que comparó la tolerancia, seguridad y eficacia de la administración a largo plazo de carvedilol en pacientes de edad avanzada con falla cardiaca con y sin diabetes asociada. El estudio evaluó mas de 250 pacientes de más de 70 años con falla cardiaca y fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 40 %. La diabetes estaba presente en 30% de los pacientes. DURANTE EL ESTUDIO SE OBSERVÓ QUE EN GENERAL LOS PACIENTES SIN DIABETES PRESENTABAN MENOS COMORBILIDAD, MENOS DURACIÓN DE SÍNTOMAS, DISFUNCIÓN RENAL Y VOLÚMENES VENTRICULARES IZQUIERDOS QUE LOS PACIENTES DIABÉTICOS.
La evidencia ha mostrado que los betabloqueadores son seguros en pacientes mayores diabéticos. Sin embargo, los médicos han seguido siendo cautelosos con los betablqueadres en este tipo de pacientes. Las personas de edad con frecuencia tienen alguna condición que contraindica el uso de betabloqueadores incluso de forma absoluta y no es raro que tengan patologías concomitantes o secundarias a su enfermedad de base como en el caso de la diabetes. Dentro de las contraindicaciones absolutas a tener en cuenta con este
medicamento se encuentran las siguientes: insuficiencia hepática severa, bloqueo A-V de 2o y 3er grado y bradicardia severa, shock, enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia cardíaca descompensada, acidosis metabólica, embarazo y lactancia. La falla cardiaca se ha comprobado que tiene relación directa con la resistencia a la insulina y con la hiperinsulinemia y en general pacientes mayores diabéticos están en riesgo de tener complicaciones metabólicas incluidas la hipoglicemia y la hiperosmolaridad. Es por esto que se debe ser especialmente cauteloso en la elección del tratamiento en un paciente con estas características. Durante el estudio se observó que en general los pacientes sin diabetes presentaban menos comorbilidad, menos duración de síntomas, disfunción renal y volúmenes ventriculares izquierdos que los pacientes diabéticos. La dosis utilizada de carvedilol fue como lo recomienda la literatura. El carvedilol se debe utilizar de 25mg50mg/día, pero en pacientes mayores se debe empezar con 12,5mg/día e ir aumentando progresivamente hasta un máximo de 50mg/día, ya que se han señalado cefalea, fatiga, vértigo, broncoespasmo, náuseas y rash cutáneo, en pacientes mayores. Se puede presentar hipotensión ortostática, mareos y
vértigo cuando se emplean dosis mayores a 25 mg por día al igual que diarrea y fatiga, bradicardia y disnea, edema periférico y parestesia. Es por esto que la dosis que recibieron los pacientes tanto diabéticos como no diabéticos fue entre 14 y 25 mg/día carvedilol y se observaron durante un año.
La diferencia observada en la fracción de eyección ventricular izquierda entre los pacientes diabéticos y no diabéticos se debió a que la diabetes en sí limita la recuperación de la falla sistólica ventricular izquierda y los resultados de su tratamiento.
El uso de carvedilol no incrementó en ningún grupo la glicemia en ayunas, la hemoglobina glicosilada, la creatinina, ni la incidencia de hospitalizaciones ni de muerte. Se encontró una mejoría similar en ambos grupos tanto en la clase funcional NYHA, como en la severidad de regurgitación mitral. En donde sí se encontró una diferencia significativa fue en la fracción de eyección de los no diabéticos vs los diabéticos.
Conclusión
Con este estudio los autores concluyeron que el carvedilol administrado en pacientes mayores (al igual que en jóvenes), con diabetes y falla cardiaca no influencia de forma negativa la tolerancia, eficacia y seguridad del medicamento.
La evidencia reciente da razones a los médicos para que transfieran la tranquilidad con la que prescriben el carvedilol también a pacientes diabéticos mayores de 70 años con falla cardiaca concomitante mientras no lo tengan contraindicado.
EL USO DE CARVEDILOL NO INCREMENTÓ EN NINGÚN GRUPO LA GLICEMIA EN AYUNAS, LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA, LA CREATININA, NI LA INCIDENCIA DE HOSPITALIZACIONES NI DE MUERTE.
Bibliografía - Sindaco D,Pulignano G, Cioffi G, Tarantini L,et al. Safety and efficacy of carvedilol in very elderly diabetic patients with heart failure. Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:675-662. - Ghoorghiado M, Goldstein S. Beta-blockers in the post-myocardial infarction patient. Circulation 2002:106:394-398. - Schleman KA,Lindenfeld JA,Lowes BD,Bristow MR,et al.Predicting response to carvedilol for the treatment of heart failure: a multivariate retrospective analysis. J card Fail 2001:7:4-12. - De Groote P, Lanblin N,Mouquet fPlichon D,et al. Impact of diabetes mellitus on long term survival in patients with chronic heart failure with congestive heart failure. Eur Heart J2004:25:656-662.
Vaya a la ďŹ ja... con todas las opciones GANA
Reduce la mortalidad frente a otras terapias (COMET) Mayor efectividad en pacientes post-infarto (CAPRICORN) Mayor adherencia al tratamiento Calidad y economĂa