Page 1

4.

Contoh pengisian Formulir proposal kelompok diatas Rp.5 juta – anggota / ketua

Nama Kelompok : Semangat (diisi dengan nama kelompoknya) Posisi dalam kelompok : Ketua (diisi dengan status ketua atau anggota Nomor Urut dalam daftar kelompok : 02

dalam kelompoknya)

A. IDENTITAS DIRI CALON MITRA BINAAN 1. Nomor KTP dan Tgl. berlaku KTP

: 123/345/32111 berlaku sd. tgl 01 Januari 2012

2. Nomor Kartu Keluarga

: XI-IIc-625/09/06 berlaku mulai . tgl 01 Januari 2009

3. Nama sesuai KTP

: Tengku Faizal Bin Ahmad

4. Tempat/ Tgl. Lahir/ Umur

: Lhokseumawe, 01 Januari 1970 / 40 tahun

5. Alamat Rumah sesuai KTP dijelaskan rinci Meuyung,

: Jalan Diponegoro Gang Kelinci No. 23 F Kelurahan Kecamatan Ndileooh, Kabupaten Aceh Timur. selanjutnya alamat di KTP itu dijelaskan rinci, sehingga setiap orang yang membaca keterangan ini dapat menemukan lokasi nya tanpa harus susah payah menemukannya.

Dekat dengan Mesjid Baitulrahman di Jl. Diponegoro No. 145, sekitar 70 m dari Mesjid ada Gang Kelinci, masuk ke Gang sekitar 100 Mtr. Rumah nomor 23 F berdampingan dengan tower antenna repeater Telkomsel. 6. Alamat Rumah sebenarnya jelaskan rinci

: Jl. Teuku Cik Ditiro Gang Persahabatan No. 17 Gang Persahabatan berjarak 50 M dari Toko Besi “Ayung’ di Jalan Teuku Cik Ditiro nomor 241, masuk gang sekitar 30 meter, rumah nomor 17 adalah di persimpangtigaan gang persahabatan dengan gang Kartini.

7. Status Rumah sebenarnya

: MenyewaSewa/Menumpang/Milik Keluarga/dll

Sendiri/Milik

(diisi salah satu sesuai dengan kenyataan yang ada)

8. Periode waktu sewa

: 15 Januari 2010 s.d. 15 Januari 2012 (diisi kalau memang menyewa, menumpang, sesuai dengan kenyataan yang ada)


9 .Berikan penjelasan jika alamat rumah di KTP berbeda dengan alamat rumah sebenarnya : KTP saya dengan alamat rumah sebenarnya, dalam proses pembaharuan KTP dan sekitar tiga minggu lagi akan selesai. (diisi sesuai dengan kenyataan yang ada)

10. Nomor telpon rumah Nomor Handphone

: 0641-76376 : 081261097397

B. IDENTITAS AKTIFITAS USAHA CALON MITRA BINAAN 11. Nama Panggilan di lokasi rumah dan usaha : 12. Nomor Telepon Usaha/ Nomor HP Usaha 13. Nama usaha 14. Jenis dan kegiatan usaha :

: : :

Pak Ahmad dan Bang Izal

0641-71211, 087365186838

Jualan jagung bakar “Meutia� jagung mentah dibakar dan di beri variasi bumbu berbagai rasa/jenis, juga menjual minuman ringan dingin dan panas. (di isi dengan penjelasan singkat, namun lengkap sehingga ruang lingkup aktifitas usaha tersebut secara umum mudah dimengerti orang yang membacanya )

15. Alamat Usaha sebenarnya :

Di trotoar/di pinggir jalan Diponegoro, yaitu didepan rumah Jalan Diponegoro no 150, dekat dengan Mesjid Baitulrahman jalan Diponegoro no 145, (diisi dengan rinci lengkap sesuai dengan kenyataan sebenarnya, dengan tujuan memudahkan pencarian lokasi usaha tersebut di lapangan nantinya).

16. Status lokasi usaha :

di trotoar/di kaki lima/diatas parit, hanya membayar retibusi harian kepada petugas Dinas Pendapatan daerah. (Sewa/Menumpang/Milik sendiri/Milik keluarga/dll. Agar di pilih salah satu, dan diisi sesuai dengan kenyataan yang ada)

17. Periode Sewa::

tidak menyewa karena di kaki lima, (di pilih /di isi jika satus adalah menyewa/menumpang, dijelaskan lengkap)

18. Poto usaha :

terlampir tiga buah poto tercetak yang jelas dan berwarna ukuran post card,


di belakang kertas poto itu, tuliskan nama calon mitra dan alamat calon mitra. Calon mitra dapat memberikan lampiran lebih banyak poto warna. anda dapat meminta bantuan orang lain, pegawai warnet untuk meng upload tiga buah poto. Jika anda memasukkan foto ke proposal anda, maka hal itu akan memberikan tambahan nilai positip bagi penilaian proposal anda. Poto harus jelas tidak kabur, tidak goyang, dapat menggunakan kamera handphone/kamera digital. Ke tiga buah poto harus diambil di tempat lokasi usahanya. Setiap poto agar dijepret/diambil dari jarak yang sedekat mungkin. Sehingga jelas terlihat seluruh tubuh, wajah, aktifitas usaha, volume usaha, besarnya skala usaha, dan lokasi usahanya. Poto 1 : Calon mitra posisi berdiri, tampak jelas wajah dan seluruh tubuhnya dari depan, dan lokasi usahanya terlihat dengan mudah. Poto 2 : Calon mitra nampak jelas wajahnya atau setengah badannya dari depan, dan tampak jelas aktifitas usahanya, volume usahanya, besar usahanya Poto 3 : Calon mitra tampak jelas, skala usahanya, besar usahanya, lokasi usahanya terlihat dengan mudah.

Upload poto 1

Upload poto 2

Upload poto 3

19. Ceritakan dengan singkat tentang awal usaha ini dan kondisi saat ini, serta rencana tujuan penggunaan pinjaman, jika pinjaman disetujui perusahaan: permohonan kredit kemitraan ini: Usaha jagung bakar ini dimulai pada tahun 2006 lalu di jalan Diponegoro no 27 (lokasi lama). Saat ini usaha masih berjalan bagus seperti biasanya, namun karena munculnya beberapa usaha jualan jagung yang baru, maka diperlukan peningkatan penampilan usaha supaya tidak ketinggalan dengan pesaing yang baru tersebut. Kredit akan digunakan untuk mengganti peralatan jualan dengan yang terbuat dari aluminium serta pembelian kursi plastik baru menukar kursi lama yang rusak dan buruk. Sebagian dari pinjaman ini akandigunakan untuk tambahan membeli sepedamotor guna mendukung kelancaran usaha saya. (ceritakan sejujurnya, jika calon mitra terbuka dan jujur akan memberikan nilai tambah positip yang besar dalam proses penilaian perusahaan, agar diisi sesuai dengan kenyataan yang ada)


C. PENILAIAN KEUANGAN USAHA DAN KEUANGAN CALON MITRA (Bagian C ini agar di isi sebenarnya sesuai kenyataan yang ada , jangan menulis informasi bohong, angka nilai rupiah yang diisi dapat menggunakan angka perkiraan atau angka pendekatan, namun angka tersebut harus mendekati kebenaran. Bagian ini merupakan bagian terpenting dalam proses penilaian proposal )

20. Jumlah kredit yg dimohonkan:

Rp. 10.000.000.- (sepuluh juta rupiah)

21. Rencana penggunaan kredit: a. Untuk mengganti gerobak jualan dengan yang terbuat dari aluminium. b. Untuk mengganti kusi duduk yang lama sudah rusak dan patah2 dengan kursi plastik yang baru. c. Untuk menambah modal kerjaguna pembelian secara tunas bahan jagung mentah (dijelaskan rinci tapi seperlunya saja)

22. Hutang usaha kepada orang lain dan jatuh temponya: a. Kepada Aladin, penjual jagung mentah, jatuh tempo 23 Mei 2010, sebesar Rp. 1.500.000.b. Kepada Udin, penjual coca cola, fanta, jatuh tempo 15 Mei 2010 sebesar Rp.750.000.(dijelaskan rinci tapi seperlunya saja)

23. Hutang kepada bank :

Rp. 7.000.000. Bank BRI Lhokseumawe, akan lunas pada Maret 2012.

(dijelaskan rinci tapi seperlunya saja)

24. Uang kas yang ada pada calon mitra binaan: 25. Uang/tabungan di Bank :

Rp. 1.400.000.-

Rp. 3.100.000.- Bank BRI LHokseumawe, (diisi sesuai kenyataan)

26. Tagihan kepada: a.Bento, Pesanan dari kantor, jagung dan minuman akan dibayar 3 Mei 2010 sebesar Rp.130.000.b.Selamat, pesan teh botol 3 lusin akan dibayar tgl 12 Mei 2010 sebesar Rp. 75.000.(dijelaskan rinci tapi seperlunya saja)

27. Modal Usaha diluar tanah.bangunan :

Rp.25.000.000.

28. Keuntungan tertinggi, usaha satu bulan Keuntungan terendah usaha satu bulan Rata-rata keuntungan usaha per bulan

: : :

Rp.3.500.000.Rp. 1.500.000.Rp. 2.650.000.

(Diisi sesuai kenyataan sebenarnya)

29. Rata-rata belanja barang untuk kebutuhan usaha per bulan: a.Beli jagung mentah Rp. 7.000.000. b.Beli minuman botol Rp. 5.000.000. c.Beli bumbu, saos, mentega dll Rp. 2.500.000. d.Jumlah belanja usaha sekitar Rp.14.500.000 (dirinci sebenarnya dan seperlunya saja)

30. Penjualan tertinggi satu bulan Penjualan terendah satu bulan

: Rp. 17.500.000.: Rp. 9.000.000.-


Rata rata penjualan sebulan dalam setahun (12 bulan)

: Rp. 12.000.000.-

(Diisi sesuai kenyataan sebenarnya)

D. BIAYA USAHA PERBULAN SERTA BIAYA HIDUP KELUARGA CALON MITRA PERBULAN (Bagian D ini agar di isi sebenarnya sesuai kenyataan yang ada , jangan menulis informasi bohong, angka nilai rupiah yang diisi dapat menggunakan angka perkiraan atau angka pendekatan, namun angka tersebut harus mendekati kebenaran. Bagian ini merupakan bagian terpenting dalam proses penilaian proposal )

31.Jumlah seluruh biaya operasional untuk usaha

: Rp. ……………..

32.Biaya Telepon Rumah Biaya handphone rumah Biaya telepon usaha Biaya handphone usaha

: Rp........................ : Rp................... : Rp....................... : Rp........................

33.Biaya Listrik Rumah Biaya listrik usaha

: Rp........................ : Rp......................

34.Biaya air leding/PAM Rumah Biaya air leding/PAM Usaha

: Rp........................ : Rp. ...................

35.Biaya gaji karyawan usaha

: Rp........................

36.Biaya lain-lain usaha

: Rp........................

jika jumlahnya besar (relatip) agar di uraikan di rinci komponennya, seperlunya saja

37.Rata rata biaya per bulan kebutuhan keluarga

: Rp. 4.500.000.-

Keluarga tanggungan saya terdiri dari satu orang istri ( satu orang suami), anak laki umur 19 tahun, kuliah di swasta, anak perempuan umur 16 tahun sekolah di SMA Negeri ...., anak laki umur 14 tahun sekolah di SMP Negeri. Seluruh anggota keluarga sehat dan tidak ada yang sakit berat atau sakit menahun. (dijelaskan detail sesuai kenyataan yang ada)

38. Sumber pemasukan pendapatan keluarga selain dari hasil aktifitas usaha yang dijelaskan diatas setiap bulannya sebesar Rp................................... berasal dari .................. (dijelaskan seperlunya sesuai kenyataan yang ada)


39. Agunan yang saya berikan adalah :

Lokasi/alamat agunan jaminan

sebidang tanah persawahan, tanah kosong, semak, hutan, tanah 20x25 meter dan ada bangunan semi permanen 6x9 meter.

: Jl. Teuku Cik Ditiro Gang Persahabatan No. 17 Gang ,Persahabatan berjarak 50 M dari Toko Besi “Ayung’ di Jalan Teuku Cik Ditiro nomor 241, masuk gang sekitar 30 meter, rumah nomor 17 adalah di per simpang tiga-an gang persahabatan dengan gang Kartini.

Nama pemilik agunan

: Badrun bin Husein

Status sertikat agunan

: Sertifikat hak milik BPN Lhokseumawe Nomor xxxxxxxxxx tanggal sertifikat nomor xxxxx. Status sertikat: Diroyakan kepada Bank SUMUT Medan nomor roya xxxxxxx .......

Taksiran nilai jual/nilai NJOP PBB : Rp. .............. (Keterangan agunan agar di isi dengan nama pemilik, alamat lengkap pemilik, nomor sertifikat Badan Pertahanhan Nasional, tanggal, luas dan lokasi serta nilai jual menurut PBB dan foto copy PBB).

40. Personil lain yang dapat memberikan referensi/jaminan tentang calon mitra. tentang usaha calon mitra: (di isi jika status calon mitra adalah single, duda, janda. agar diisi sebenarnya)

Nama Nomor KTP Nomor Kartu Keluarga Alamat rumah sebenarrnya Telepon/HP Pekerjaan Hubungan dengan calon mitra

: ............... : ............... : ............... : .............. : ............... : .............. : ........................

Bersama proposal permohonan ini saya lampirkan sebagai berikut (seluruh bentuk hasil foto copi adalah foto copi jelas dan terang sehingga memudahkan pembacaan) (idlampirkan yang sesuai yang diminta): 1) foto copi KTP yang masih berlaku , saya dan istri/suami 2) foto copi Kartu Keluarga saya yang masih berlaku 3) foto copi Kontrak Sewa rumah (kalau rumah menyewa) 4) foto copi kontrak sewa lokasi usaha (kalau lokasi usaha menyewa) 5) foto copi rekening telepon rumah bulan terakhir 6) foto copi rekening pembayaran handphone (kalau ada) 7) foto copi pembayaran rekening air di rumah dan di lokasi usaha 8) foto copi pembayaran rekening listrik di rumah dan di lokasi usaha. 9) poto berwarna ukuran postcard biasa tiga buah yang saya upload pada proposal dan di belakang poto saya tuliskan nama dan alamat saya. 10) foto copi hutang kepada bank dan kepada pihak lain


11) 12) 13) 14)

foto copi rekening tabungan bank saya foto copi tagihan saya kepada orang lain foto copi agunan yang akan saya jaminkan fotocopi KTP dan Kartu Keluarga personil lain yang menjamin saya (jika status pemohon single, duda,janda)

Demikianlah 40 (empat puluh) informasi diatas saya sertakan dalam proposal permohonan pinjaman dana kemitraan ini, dan saya sampaikan kepada PT.Pelabuhan Indonesia I. Menyetujui tdi anda tangani

Hormat saya, tdi anda tangani

....................................

.........................

nama istri / suami pemohon

(nama pemohon)

di layar komputer, ini tidak ditandatangani


blanko4  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you