Paidos 1/21

TIDSSKRIFT FOR NORSK BARNELEGEFORENING

2021; 39 (1): 1-60

Legemidler til barn

Når hverdagen er full av begrensninger INDIKASJON

Revestive (teduglutid) er indisert for behandling av pasienter ≥ 1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.1 VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON OM REVESTIVE (teduglutid) REVESTIVE (teduglutid) er en analog til GLP-2.

Reseptgruppe: C. Indikasjon: Til behandling av pasienter ≥1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.

Kontraindikasjoner: Revestive er kontraindisert ved overfølsomhet for innholdsstoffene eller spor av tetrasyklinrester. Aktiv eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene.

Advarsler og forsiktighetsregler: Det anbefales sterkt at preparatets navn og produksjonsnr. noteres hver gang preparatet gis til en pasient; for å opprettholde en kobling mellom pasienten og produksjonsnr. til preparatet. Voksne: Kolorektale polypper: Koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved behandlingsstart.

En oppfølgingskoloskopi (eller annen bildediagnostikk) anbefales i løpet av de 2 første behandlingsårene, deretter minst hvert 5. år. Overvåkning: SBS-pasienter skal være under nøye oppfølging iht. retningslinjer for klinisk behandling. Dette inkluderer overvåkning av tynntarmsfunksjon, galleblære, galleganger og pankreas for tegn og symptomer. Parenteral ernæring må justeres nøye for å unngå væskeoverbelastning eller dehydrering. Elektrolyttbalanse og væskestatus må overvåkes nøye under behandling, særlig ved initial behandlingsrespons og seponering. Barn, ungdom og eldre: Kolorektale polypper/neoplasi: Før behandlingsoppstart bør det tas prøver for okkult blod i avføringen (FOBT) hos alle barn og ungdom, deretter årlige prøver.

For fullstendig liste over alle forsiktighetsregler, se Felleskatalogtekst eller SPC. Dosering: Behandling skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av SBS. Behandling av barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes hos enkelte for å optimere toleransen av behandlingen pga. uensartethet i SBS-populasjonen. Rekonstituert Revestive gis som subkutan injeksjon i magen, eventuelt i låret hvis injeksjon i magen ikke er mulig.

Revestive skal ikke gis intravenøst eller intramuskulært. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Ved kroppsvekt >20 kg skal hetteglass 5 mg brukes.

Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon: Ingen interaksjonsstudier er utført. Basert på teduglutids farmakodynamiske effekt, er det mulighet for økt absorpsjon av legemidler som tas samtidig. Graviditet: Ingen data. Bør unngås. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. reproduksjonstoksisitet. Som et forsiktighetstiltak bør bruk unngås. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. En risiko for nyfødte/spedbarn som ammes kan ikke utelukkes. Som et forsiktighetstiltak bør bruk unngås.

Svært vanlige rapporterte bivirkninger: Gastrointestinale (abdominal distensjon, abdominalsmerte, kvalme, oppkast), reaksjoner på injeksjonsstedet, luftveisinfeksjon, hodepine og gastrointestinal stomikomplikasjon.

Pakninger, priser og refusjon (pr 14.09.2020): 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) 104513,10 NOK. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) 206859,70 NOK. Refusjon: H-resept.

For fullstendig preparatomtale om Revestive, se Felleskatalogtekst eller SPC (godkjent 20.05.20) www.legemiddelsok.no

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

REFERANSER 1. Revestive (teduglutid) SPC (godkjent 20.05.20), avsnitt 4.1-4.6, 4.8 og 5.1. www.legemiddelsok.no Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0009/13830 • Utarbeidet november 2020

Leder

Legekunst i forvandlingens tid Vi lever i forvandlingens tid. Det gjelder for klimaet på kloden. Det gjelder for måten vi lever livene våre, og for måten vi jobber på. Forvandlingen er ikke vedtatt i styrer og råd, og er heller ikke resultat av lang tids kamp for rettferdighet, eller en nøye gjennomtenkt planlegging. Den kommer som følge av en pandemi som har tvunget oss til å finne nye måter å leve våre liv og løse våre oppgaver.

Elisabeth Selvaag, leder Norsk barnelegeforening. leder@barnelegeforeningen.no

Digitale konsultasjoner for barn og unge var et av temaene under barnelegeforeningens digitale møte med landets avdelingsoverleger i januar i år. Det er meldt en bekymring for om bruk av digitale konsultasjoner fører til en forringelse av tilbudet, og om det i mange tilfeller er en lite egnet konsultasjonsform for barne- og ungdomspasienten.

Diskusjonen viste at vi vet ganske lite om hva barn og unge synes om de ordinære konsultasjonene. Og foreløpig vet vi like lite om hvordan de digitale konsultasjonene oppleves.

Hvilken innvirkning de har på tilliten til behandler, etter­ levelse av livsstilsråd, og compliance for bruk av legemidler.

Kanskje skal vi også etterspørre hvilke gevinster som kan hentes ut av de digitale konsultasjonene? Da tenker jeg ikke på spart reisetid og redusert renhold på poliklinikken, men helsemessige gevinster for barn og unge og deres familier, gitt at vi også i de digitale konsultasjonene klarer å være gode barneleger.

konsultasjoner. De kunne ha sine begrensninger, men samtidig var det nesten som et hjemmebesøk. Hele familien kunne være samlet rundt kjøkkenbordet, og han fikk hilse på familiens nye hund. Han kunne få en omvisning i huset, og se hvor medisinen, som det var vanskelig å ta hver dag, ble oppbevart. Konsultasjonen ble lagt opp annerledes, fordi en digital konsultasjon er litt annerledes.

Tema i dagens leder er inspirert av Olavsfestdagene, ­Trondheims årlige kulturfestival. Sist festivalen ble arrangert var nettopp «Forvandling» tema. Forvandling er ikke bare en endring, det er en overgang til noe bedre. Og den som ikke forvandler seg i en verden som forandrer seg, blir avleggs og irrelevant. Det gjelder for hver enkelt av oss, det gjelder for samfunnets institusjoner, politiske partier og for fag­ medisinske foreninger.

Forvandling er ikke like lett for alle.

Noen av oss har dessverre blitt mindre bevegelige med årene. Vi må øve oss, så legekunsten kan tilpasses den scenen vi befinner oss på. En scene hvor de smidigste kvalifiserer for hovedroller.

I uken som gikk traff jeg min venn og kollega Barne­ psykiateren på gata. Etter å ha forsikret hverandre om at vi var friske og hadde det bra, at våre familier også levde godt til tross for hjemme­ kontor og sosiale restriksjoner, var tiden inne til å snakke litt jobb. Han hadde mange digitale

Barnelegeforeningen må speile den ­tiden vi lever i, og gjøre de ­til­pasninger som tjener faget.

Fordi det handler om barn og unges helse og levekår.

Yoga i tre

ner.

generasjo

nr.

39 (1) 2021

3

En verdifull nyhet TIL SPEDBARN MED KUMELKPROTEINALLERGI

Vi har en god nyhet til barn med kumelkproteinallergi – Althéra® er oppdatert med oligosakkaridene 2’FL og LNnT. Ta kontakt med din produktspesialist for å få mer informasjon VIKTIG INFORMASJON: Mødre skal oppmuntres til å fortsette amming selv om barnet har kumelkproteinallergi. Dette krever ofte rådgivning av kvalifisert helsepersonell, for å utelukke kumelkprotein i kosten til mødrene. Dersom det besluttes å bruke spesialnæring, som kostbehandling til spedbarnet er det viktig å gi korrekte tilberedningsinstruksjoner hvor det vektlegges at ukokt vann, usteriliserte flasker eller feilaktig blanding kan føre til sykdom. Næringsmidler til spesielle medisinske formål (FSMP) som er utviklet for å oppfylle ernæringsbehovet til spedbarn skal brukes under medisinsk tilsyn.

Kun for helsepersonell www.nestlehealthscience.no Kontakt: nestlehealthscience@no.nestle.com

Redaktøren Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, ved Thomas Halvorsen og Henrik Underthun Irgens, har denne gangen vært arkitekter for temadelen av Paidos, og ordet overlates herved til dem.

En seilas i legemiddelhavet Henrik Underthun Irgens og Thomas Halvorsen, gjesteredaktører Paidos, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. paidos@barnelegeforeningen.no

PAIDOS er denne gangen viet legemidler. Pediatri uten legemidler kan kanskje sammenlignes med en båt uten årer.

For å dra metaforen enda lengre; som barneleger kan vi ofte føle oss plassert i en kajakk med robåtårer til å padle med.

Dette kan til en viss grad fungere, men vil føles både utrygt og ineffektivt. Vårt forhold til legemidler ligner veldig. Ingen del av medisinen er mer vant til triksing og manipulering av legemidler enn pediatrien.

bruk av legemidler som mangler myndighetsgodkjenning, og som i stedet blir importert gjennom ordninger for registreringsfritak, eller gjennom bruk utenfor rammen for den markedsføringstillatelsen som er gitt (off-label bruk).

Dette får en rekke uheldige konsekvenser, blant annet vil det for slik bruk ikke være mulig å finne doseringsanbefalinger i vanlige norske oppslagsverk. Slik informasjon finner vi nå heldigvis i KOBLE.

Barn er spesielle som legemiddelbrukere. Dette gjelder i særdeleshet medisinske og biologiske forhold, men det ­gjelder også ivaretagelse av etiske, finansielle, ­ administrative og regulatoriske aspekter, samt forskning og utvikling. Barn er med andre ord vesentlig mer krevende enn voksne når det gjelder alt som har med legemidler å gjøre.

Alle disse særtrekkene utfordrer sikkerheten. Derfor fikk vi i 2005 et stortingsvedtak som ba regjeringen legge forholdene til rette for å heve norsk kompetanse på legemiddel­behandling til barn gjennom å etablere et nasjonalt tverrfaglig kompetansenettverk (Nettverket).

Dette Nettverket har nå gjennom mer enn ti år arbeidet for at barns legemiddelbehandling skal være hensiktsmessig og trygg, og i størst mulig grad basert på dokumentert kunnskap. Nettverket har videre arbeidet for at alle parter som er involvert i legemiddelbehandling til barn skal ha, eller ha tilgang til, nødvendig og relevant kunnskap, og at de kan handle og samhandle på en hensiktsmessig, korrekt og trygg måte. Nettverket består av leger, sykepleiere og farmasøyter tilknyttet lokale legemiddelutvalg ved alle landets barneavdelinger. I tillegg er det gjennom NorPedMed etablert et nettverk av kliniske forskningsposter ved universitetssykehusene. Disse skal bidra til at Norge kan ta del i kliniske legemiddelutprøvinger, og kunne drifte avanserte behandlingsprotokoller for barn og ungdom.

Viktige deler av barns behov for legemidler må dekkes ved hjelp av produkter som primært er utviklet til bruk hos ­voksne. Problematikken dette utløser er internasjonalt ­anerkjent og forsøkt avhjulpet gjennom lovverk og forordninger både i USA og EU. Norge har også anerkjent barns særstilling på dette området, blant annet gjennom innarbeidelse av EUs Pediatric Regulation i norsk lovverk (Barneforordningen).

For Norges vedkommende er barns legemiddelforsyning ­spesielt utfordrende. Vi er et lite marked med lite ­kom­mersielt potensiale ved normalt salg av de få spesielt tilpassede barneproduktene som tross alt finnes. Ved en generelt økende legemiddelmangel er tilgangen til barne­ formuleringer ­spesielt sårbar. Mangelsenteret og Anne Markestad jobber a ­ ktivt for å trygge tilgangen til nødvendige legemidler, ikke bare ved en mangelsituasjon, men også ved varslet ­avregistrering.

Norske barns behov for legemidler må ofte ivaretas gjennom

Det er med andre ord mange som jobber med at barns bruk av legemidler skal foregå på en trygg og sikker måte. Med dette nummeret håper vi at enda flere blir interessert i dette sakskomplekset. Erfaringen etter 10 år med Nettverk har vist at endringer først kommer når folk snakker sammen. Håpet er derfor at artiklene i Paidos vil føre til noen gode samtaler i lunsjen eller på vaktrommet.

nr.

39 (1) 2021

5

Paul

Hei, jeg er og jeg er 8 år!

Jeg har en sjelden muskelsykdom.

Barnelegen fant ut hva som var galt med meg etter at mange prøver var tatt.

Jeg liker å leke med broren min, men å klatre i stige er veldig vanskelig.

Beina mine blir sa° slitne Foreldrene mine ble så bekymret fordi jeg ikke klarte å henge med de andre barna, og fikk meg til en barnelege

KORTPUSTET...

°

VANSKELIG A REISE SEG

Da barnelegen så at ryggraden

Noen ganger er det vanskelig å løfte

skjev

tunge ting.

min var mistenkte hun at noe var galt

Jeg er ikke så sterk i armene mine

På sykehuset fikk vi svar på hva som feiler meg

GZNO.PD.19.11.0293 - Januar 2020

Legen fortalte at jeg har Pompe sykdom og hva vi kan gjøre med det

Pompe er en sjelden muskelsykdom som ofte forveksles med andre muskelsykdommer Det vanligste symptomet er progressiv muskelsvakhet som kan ramme både proksimale muskler og respirasjon.

Sykdommen verifiseres med enzymanalyse og gentest.

For mer informasjon om Pompe sykdom, se www.sjeldne-sykdommer.no

Legen tok en blodprøve for å teste ulike ting. Den viste blant annet at

CK-NIVAET var forhoyet 1. Kishnani PS, Steiner RD, Bali D et al. Pompe disease diagnosis and management guideline. Genet Med. 2006;8(5):267-288

sanofi-aventis Norge AS | Prof. Kohtsvei 5-17 P.O.Box 133, 1366 Lysaker.

Telefon (+47 ) 67 10 71 00 Fax (+47) 67 10 71 01 | www.sanofi.no www.sjeldne-sykdommer.no

Innhold

3 5 8 10 14

Leder

Redaktøren

Paidos 2020

Fagpressens redaktørplakat ligger til grunn for utgivelsen.

Signerte artikler og innlegg står for forfatterens egen regning, og samsvarer ikke nødvendigvis med redaksjonens eller Norsk barnelegeforenings synspunkter. Paidos forbeholder seg retten til å oppbevare og publisere artikler og annet materiale også på internett.

Paidos skal

• Sette fokus på viktige barnemedisinske tema • Være et vindu for samfunn og media mot norsk barnemedisin • Jobbe for økt interesse for barnehelse i et nasjonalt og internasjonalt perspektiv • Være et medlemsblad for Norsk Barnelegeforening ISSN: 1503-5360 Norsk barnelegeforening

Redaktør

Erle Kristensen (Oslo universitetssykehus) (paidos@barnelegeforeningen.no)

Redaksjonsmedarbeidere

Signe Hatteland (Stavanger universitetssjukehus, vararedaktør) Kari Holte (Sykehuset Østfold Kalnes) Karianne Tøsse (Ahus) Katrine Engen (Oslo universitetssykehus) Kristoffer Brodwall (Haukeland universitetssjukehus)

Kontaktpersoner

Ingrid Wæraas Rønning (Hammerfest) Eirin Esaiassen (UNN) Eva Brekke (Bodø) Alexander Aalberg (Levanger) Beate Horsberg Eriksen (Ålesund) Anders Bjørkhaug (Førde) Therese Visted (Haukeland) Ida Hausken Haugann (Haugesund) Jon Grøtta (Elverum) Cecilia Tønnesen Tokheim (OUS) Ina Hartløff Helland (Ahus) Kristoffer Hochnovski (Drammen) Randi Borghild Stornes (Skien) Jon Skranes (Arendal) Anne Kathrine Olsen (Kristiansand) Henrik Underthun Irgens (Nettverket)

Design og annonsesalg

Cox Oslo AS Kong Christian Frederiks plass 3, 5006 Bergen E-post: ragnar.madsen@cox.no Tlf. 92 84 84 02

Materiellfrister/utgivelse: Nr. 02.2021: 10.05/ 14.06 Nr. 03.2021: 11.10/ 22.11

Opplag: 1400 Antall utgivelser per år: 3 Paidos på nett: www.paidos.no Abonnement

210 kr pr år/3 nr. Kan bestilles ved mail til: paidos@barnelegeforeningen.no

Oppslagstavle

Interessegruppene KOBLE – en gryende suksesshistorie

Helene Hartvedt Grytli, Cathrine Kjeldby-Høie, og Henrik Underthun Irgens

18

Barnelegens ABC om legemidler ved organtransplantasjon

22 26

Samarbeid om bivirkninger

30 34 38

Kliniske utprøvinger ved barneavdelinger

40

Legemidler og utstyr: www.legemidlertilbarn.no – en gullgruve

42

Trynefaktor: Samstemt om legemidler

44 48 50

Intervjuet: Men bestill mer, da!

54

Highlights from Acta Paediatrica

Kari Christiane Fougner Bjerknes, Anna Bjerre, Thomas Möller og Anniken Bjørnstad Østensen Jenny Bergman

Norske barn har ulik tilgang til nye medikamenter avhengig av hvor de bor

Maria Winther Gunnes, Henrik Underthun Irgens og Ellen Ruud

Håvard Skjerven

Hvem skriver resepten?

Margrethe Riis Tande og Inga Marthe Grønseth

Ungdomsmedisin: Veilederen for overgang fra barn til voksen i helsevesenet er ferdig!

Karianne Tøsse

Gunn-Therese Lund Sørland, Margrete Einen og Henrik Underthun Irgens Kristoffer Hochnowski, Alexander Aalberg, Anne Kathrine Olsen, Eirin Esaiassen og Erle Kristensen Katrine Engen

Refleksjoner og meninger Norge rundt: Avansert barnemedisin i Nordens Venedig Jon Skranes, Gunleiv Byremo, Katharina Schmidt og Thorsten Gerstner

Få med deg en kopp medisin fra kasserollen og ta den med deg på en skje så vi kan gi medisinen til en ­kylling bare for å være på den helt sikre siden.

(Legemiddelutprøving i litteraturen: Georgs magiske medisin, Roald Dahl 1981)

Forsidebildet: Nærhet, varme og legemidler. Helhetlig barnemedisin.

Foto: Henrik Underthun Irgens nr.

39 (1) 2021

7

Oppslagstavle Styret

Kommende ­arrangementer

Det er avgjort at årets Pediaterdager ­arrangeres av Tromsø 8.-10. september. Hold av datoene!

Forhåpentligvis kan alle treffes i vakre høstdager i Tromsø, men møtets form vil koronatilpasses. Program offentliggjøres etter hvert, men vi kan røpe at det planlegges både SPISS- og LIS-kurs, og at det vil bli avholdt årsmøte med blant annet valg av nytt styre.

Barn og korona Webinar om MIS-C: Folkehelseinstituttet har laget et webinar om multiorgan inflammatorisk syndrom assosiert med Covid-19 (MIS-C). Webinaret tar for seg blant annet risikogrupper, sykdomsbilde, behandling og epidemiologi, og ligger tilgjengelig på nett: ­ www.fhi.no/om/kurs-og-­konferanser---oversikt/­webinarom-multiorgan-­inflammatorisk-syndrom-assosiert-medcovid-19-mis-c/ Vaksinasjon av ungdom: Pfizer-BioNTech-vaksinen er godkjent for bruk fra 16 år. FHI anbefaler at 16-17-åringer med risiko for alvorlig Covid-19-­ infeksjon tilbys denne vaksinen i prioriteringsgruppe 4. Rådene fra FHI finnes på deres nettsider.

Konsekvenser av pandemien for mødre-, ­nyfødt- og barnehelse: Paidos anbefaler en artikkel publisert i The Lancet om betydning av pandemiens ringvirkninger for mor-/ barnhelsen på kort og lang sikt. www.thelancet.com/journals/lanpub/article/ PIIS2468-2667(20)30200-0/fulltext

8

nr.

39 (1) 2021

Pediatripodden

Pediatripodden har startet opp igjen med en ny serie episoder. Blant annet ligger det ute en episode om oppdaterte regler for pleiepenger, med sosionom Sissel Haveraaen og Kaja Amundsen fra NAV. I en annen episode intervjues farmasøyt Rebwar Saleh om administrasjon av legemidler til barn. Du finner Pediatripodden på Podbean og Spotify.

Priser og nominasjoner Barnelegeforeningen ønsker nominasjoner til både forskningsprisen og til æresmedlem. I en tid der faglige og sosiale samlinger er få, er det desto viktigere å hedre dyktige kolleger!

Forskningsprisen

Barnelegeforeningen deler årlig ut Forskningsprisen til beste ­vitenskapelige artikkel fra barnelegemiljøet i Norge. Artikler der første eller siste forfatter er medlem i norsk barne­ legeforening kan nomineres. Send forslag på artikkel du har vært med på selv, eller på vegne av andre til: forskningspris@barnelegeforeningen.no.

Frist for innsending av forslag er 1. april.

Æresmedlemsskap i Norsk barnelegeforening

Alf Meberg ble NBFs æresmedlem i 2019.

Barnelegeforeningen utnevner hvert år et æresmedlem som har gjort en fremragende innsats for barnehelse og for barnelege­ miljøet. I 2020 ble det dessverre ikke kåret æresmedlem, så det er all grunn til å nominere kolleger som har utmerket seg til utnevnelsen i 2021! Send din nominasjon til sekretaer@barnelegeforeningen.no innen 1. april 2020 (ny frist).

Historiske Paidos Tips til påskelektyre!

Paidos-utgaver helt tilbake til 2002 er nå oppdrevet, digitalisert, og ligger tilgjengelig på ­ www.paidos.no. Her kan du boltre deg i abstraktene din eldre kollega sendte inn til Pediaterdagene i sin pure ungdom, og få innblikk i det norske barnelegemiljøet nesten 20 år tilbake i tid.

Paidos 2-21: ­ Heldig/ uheldig?

Tema for neste Paidos er ikke helt klarlagt, men redaksjonen ser for seg at det vil dreie seg om uheldige hendelser, og hva som gjøres for å dra lærdom av gode og dårlige erfaringer i barnelege­miljøet.

Har din avdeling nyttige erfaringer å dele? Eller klør du etter å skrive om noe annet? Ta pennen fatt, og send inn til paidos@barnelegeforeningen.no innen dødlinje 10.05.21.

Tips oss også dersom du eller en av dine ­barnelegekolleger har disputert.

nr.

39 (1) 2021

9

Aktuelt i NBF

INTERESSEGRUPPENE Barnelegeforeningens interessegrupper holder høyt aktivitets­nivå, og for tiden er arbeid med KOBLE og revidering av veilederne i høysetet. Spalten har denne gang fått besøk av NFAI – ikke en interessegruppe, men allikevel av interesse for barneleger.

Interessegruppa for barnepalliasjon v/ Anja Lee

Interessegruppen for barnepalliasjon deltok på felles samling i regi av NBF 29.01.21. Det ble bra diskusjon om utkastet til et kapittel om barnepalliasjon til Generell veileder, som vil bli ferdigstilt i løpet av første kvartal 2021. I styremøtet samme dag det ble besluttet å fortsette med uendret ledelse og sammensetning av styret. Det er ønskelig med geografisk spredning, at både lokal- og regionssykehus, og de forskjellige fagområdene som er spesielt relevante for fagområdet (nevrologi/habilitering, onkologi, nyfødtmedisin, kardiologi) er representert i styret.

Høsten 2020 deltok NBF i høringen av St.meld. 24 om ­lindrende behandling. Helse- og omsorgskomiteen har i ­Innstilling 73 S1 énstemmig konkludert med å anbefale ­etablering av et nasjonalt kompetansenettverk for barne­ palliasjon, etter modell av Legemiddelnettverket for

barn. Videre har komiteen anbefalt etablering av en egen ­påbygningsspesialitet for palliasjon. Fremover vil styret være en aktiv pådriver i disse to viktige prosessene.

Den 04.02. hadde NBF i samarbeid med Barnesykepleier­ forbundet et møte med 9 brukerorganisajoner om hvordan vi i felleskap kan følge opp Stortingets Innstilling 73 S. ­Hovedkonklusjonen er at samarbeidet mellom tjeneste­ nivåene må styrkes for å sikre kompetanseoverføring fra spesialist- til primærhelsetjenesten. Interessegruppen minner om Barnepalliasjonskonferansen ­https://fagfokus. no/­konferanser/barnepalliasjon. Ved spørsmål om barne­ palliasjon eller interessegruppen, ta kontakt med leder Anja Lee: uxleea@ous-hf.no 1 www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/­ Innstillinger/Stortinget/2020-2021/inns-202021-073s/

Interessegruppa i nyfødtmedisin (IGN) v/leder Jannicke Andresen

IGN har hatt to styremøter i høst, i september og november.

29. januar arrangerte NBF et kick-off-møte for arbeidet med akuttveilederen, der vi deltok sammen med de andre interessegruppene. Vårt mandat her var å planlegge fremdrift og videre plan for konvertering av metodeboken i nyfødt­ medisin, sammen med Claus Klingenberg og Anne Lee Solevåg fra Barnelegeforeningens kvalitetsutvalg.

Jobben med videre oppdatering av metodeboken til et nasjonalt referanseverk er godt i gang. Metodeboken finnes nå i digital form under Pediatriveiledere på Helse­ biblioteket. Som det framgår i forordet, så er den fortsatt under b ­ earbeiding. Det som ikke er revidert ligger der i sin ­opprinnelige form slik at man fortsatt kan bruke den som før.

Nasjonal veileder for forebygging, vurdering og behandling av smerter hos nyfødte er under arbeid, og vil forhåpentligvis være klar for publisering på Helsebibliotekets sider høsten 2021. Dette er et tverrfaglig arbeid med representanter fra hele landet – et spennende arbeid, og et dokument vi håper skal bli et nasjonalt referansedokument for smertehåndtering hos nyfødte. Vi kommer til å invitere flere til kritisk gjennomgang av dokumentet før publisering, og leker med tanken om å arrangere et webinar for diskusjon rundt deler av tema­ tikken. Mer informasjon om dette kommer på vår nettside på Facebook – følg med der. Hvis du ikke allerede er medlem av vår FB-side så send gjerne en forespørsel eller be en venn om å invitere deg. Her legger vi ut referater fra styremøtene, linker til kongresser og webinarer, interessante artikler og tema til diskusjon.

Interessegruppa for endokrinologi og metabolisme v/ Jostein Førsvoll

På grunn av pandemien begynte barneendokrinologene med digitale møter i 2020, og vi fortsetter med dette i 2021. Møtene for våren er planlagt til 10. mars og 12. mai, begge dager kl.

15-16. Vi går gjennom kasuistikker og andre aktuelle saker.

10

nr.

39 (1) 2021

Interessegruppen for endokrinologi og metabolisme har en felles e-postliste. Ønsker du å få tilsendt mailer det bare å melde sin interesse til jostein.andersen.forsvoll@sus.no.

Herifra sendes det også ut informasjon om digitale møter.

Interessegruppen i akuttpediatri v/ Thomas Rajka

Hvorfor opprettet vi en interessegruppe? Alle barneleger, uansett arbeidssted, vil bli konfrontert med akutt syke barn, og noen vil også møte akutt skadde barn på vakt.

Hva gjør vi når vi får melding om et akutt sykt barn som snart ankommer? Hva gjør du hvis et barn på vakt blir akutt forverret? Vi merker at pulsen stiger, vi tenker gjennom hva gjør vi hvis… Har vi nok kollegastøtte? Skal bakvakten som er hjemme tilkalles? Hvor har vi akuttmedisiner og -utstyr?

Hvordan var nå HLR-sløyfen? Er diagnosen viktig, eller er det ABCDE? Etter et langt liv som barnelege har jeg opplevd dette mange ganger, og det blir dessverre ikke lettere med årene. Men hvis vi har et forum der vi kan dele erfaringer, artikler, forskning og nye behandlingsstrategier, så må det være en bra ting.

Vi ønsker også å bidra til å holde akuttveilederen oppdatert, og til å strømlinjeforme det nye akuttpediatrikurset. På vårt

siste møte ble vi enige om at opprettelse av et nettverk med interesserte kolleger på alle våre 20 barneavdelinger vil kunne bidra ytterligere til å styrke akuttpediatriens rolle i barnemedisinen. Jeg kan ikke love at vi skal løse alle utfordringer, men jeg vil gjerne invitere alle interesserte til vår FB-gruppe «­Interessegruppe akuttpediatri». Møter vil primært avholdes i forbindelse med Pediaterdagene og Vårmøtet.

Plan for 2021 • Nye retningslinjer for HLR lanseres i mars 2021 • Kurset AHLR for barn i regi av Norsk Resuscitasjonsråd sluttføres ila våren • Akuttveilederen oppdateres • Flere barneovervåkninger er på gang Lurer du på noe? Ta kontakt med undertegnede på ­thomasrajka@gmail.com

Interessegruppen i infeksjon og immunsvikt v/ John Espen Gjøen

Interessegruppen har nå som hovedfokus å oppdatere infeksjonskapitlene i Akuttveilederen. Det skal være minst 3 forfattere per avsnitt, og det er sterkt ønskelig med deltakere fra flere helseregioner. Dette er en finfin anledning for LIS til å lede arbeidet med å oppdatere et kapittel, som en del av utdannelsens krav til kvalitetsforbedringsarbeid. Hvis du ønsker å delta på infeksjonskapitlene, men ennå ikke er inkludert i en arbeidsgruppe, kan du kontakte undertegnede på john.espen.gjoen@helse-bergen.no. Utover dette har vi nylig avholdt et nyttig seminar om MISC sammen med FHI og IG for revmatologi, se mer informasjon på Oppslagstavla i dette nummeret av Paidos.

Interessegruppelederne har også andre interesser, som å gå på tur med barna. Foto: Jostein Førsvoll.

Norsk forening for allergologi og immunpatologi – NFAI v/ Gunhild Marie Kørner, Haugesund

NFAI er en spesialforening av Den norske legeforening med formål om å fremme kunnskap, forskning og klinisk virksomhet innen allergologi og immunpatologi. Alle leger som er medlemmer i Den norske legeforening kan bli medlemmer.

Foreningen pleier å holde et årlig møte med faglig program og årsmøte. De siste årene har det ofte blitt avholdt i ­forbindelse med Voksentoppenseminaret på høsten. I 2020 ble høstmøtet avlyst på grunn av covid-19, men vi håper å komme sterkt tilbake i år.

Foreningen disponerer også et fond som deler ut midler til forskning hvert 2. år.

For tiden har NFAI akkurat tatt initiativ til en revisjon av

«Praktisk veileder i allergivaksinasjon». Dette arbeidet vil i hovedsak utføres av de Regionale sentrene for astma, allergi og overfølsomhet (RAAO) i samarbeid med NFAI. NFAI har en egen side på Legeforeningen sine nettsider.

Her finner man linker til veiledere og konferanser, samt informasjon om hvordan man kan søke om støtte fra forskningsfondet. Foreningen har også en Facebook-gruppe hvor medlemmer kan utveksle råd og erfaringer.

NFAI har medlemmer fra flere ulike spesialiteter, og selvsagt mange barneleger. Per 1.10.20 var barnelegene i flertall med 66 medlemmer mot ØNH 65. Men vi ønsker gjerne flere barneleger velkommen! For å bli medlem kan du sende en e-post til: medlem@legeforeningen.no, så ordner resten seg.

nr.

39 (1) 2021

11

Indikasjon1 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

Dosering2 Tresiba® administreres subkutant én gang daglig når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag.

Reseptgruppe, refusjonsvilkår og pris3,4 C Insulinanalog, langtidsvirkende. ATC-nr.: A10A E06 Vilkår:

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus Refusjonskode: ICPC T89 T90 ICD E10 E11

Vilkår nr Diabetes type 1 Diabetes type 2 Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2

180, 181 244 Vilkår nr 180, 181 244

180 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll 181 Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet 244 Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier

Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (Penfill sylinderamp.) kr 577,10.

Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 699,70. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 683,50.

(Pris per februar 2021)

Utvalgt sikkerhetsinformasjon5 Hypogykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet.

Hyperglykemi Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene.

Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme. Disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling.

Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Alder

Kan benyttes uten dosejustering

Anbefales ikke

Voksne, ungdom og barn fra 1 år Eldre (≥65 år):

Barn under 1 år

Ingen klinisk erfaring

Måling av glukose må intensiveres hos eldre, og insulindosen justeres individuelt

Nyrefunksjon

Kan brukes

Leverfunksjon

Kan brukes

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt nyrefunksjon, og insulindosen justeres individuelt

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt leverfunksjon, og insulindosen justeres individuelt

For ytterligere informasjon se fullstendig preparatomtale eller www.felleskatalogen.no

Du kan lese mer om Tresiba® på vår nettside: www.tresiba.no

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO21TSM00004 23-feb-2021

Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 4.1 (sist oppdatert 06.11.2020) 2. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 (sist oppdatert 06.11.2020) 3. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/ a10ae06-1 (Lest 23.02.2021) 4. https://www.felleskatalogen.no/medisin/tresiba-novo-nordisk-589607 (Lest 23.02.2021) 5. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 06.11.2020)

Tresiba

GODKJENT

®

TIL BARN OG UNGE FRA 1 ÅR 1

– basalinsulin godkjent til voksne, ungdom og barn fra 1 år med diabetes1

1 injeksjon 1 gang daglig 2

2

100 enheter/ml, kan gi opptil 80 enheter i en injeksjon.2 Pennen inneholder totalt 300 enheter

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO21TSM00004 23-feb-2021

Tresiba® FlexTouch® ferdigfylt penn

TEMA: Legemidler til barn

KOBLE – en gryende suksesshistorie Etter to års forberedelser og en heftig innspurt var det ved ­års­skiftet 2020/2021 endelig klart for lansering av KOBLE – Kunnskaps­basert Oppslagsverk for Barns Legemidler. ­Entusiasmen for og forventningene til prosjektet har vært, og ­fortsetter å være stor. Som seg hør og bør har det også vært endel uforutsette ­utfordringer og forsinkelser i arbeidet.

Men straks er KOBLE endelig i mål – som en verdifull ressurs ved forskrivning av legemidler til barn i hele Norge.

Tekst: På vegne av KOBLE-redaksjonen; Helene Hartvedt Grytli, Norsk Legemiddelhåndbok, Cathrine Kjeldby-Høie, Sykehusapoteket Oslo, Rikshospitalet Henrik Underthun Irgens, Haukeland universitetssjukehus og Legemiddelnettverket for barn

Hva er KOBLE? • Nettbasert oppslagsverk om legemidler til barn • Fritt tilgjengelig på koble.info • Hovedsakelig rettet mot helsepersonell som skal ordinere, ekspedere eller gi legemidler til barn, men også tilgjengelig for omsorgspersoner, barn og ungdommer • Primært et doseringsverktøy. Inneholder også annen nyttig informasjon som administrasjons­råd, ­farmakokinetikk, bivirkninger, tilgjengelige ­preparater, tilgjengelighet av informasjonsskriv med mere.

• Norsk tilpasning av det nederlandske oppslagsverket kinderformularium.nl • Samarbeid mellom Nederland, Tyskland, Østerrike og Norge

14

nr.

39 (1) 2021

Helene Hartvedt Grytli

Cathrine Kjeldby-Høie

Henrik Underthun Irgens

Opptakten til KOBLE startet en januardag i 2017, da Pediatriveileder-nestor Claus Klingenberg tipset Thomas Halvorsen, leder for Nasjonalt kompetansenettverk for Legemidler til barn (Nettverket), om at nederlandske Kinderformularium kunne være et godt alternativ til det britiske oppslagsverket BNF for children (BNF-c). Høsten 2016 kom nemlig en artikkel der redaksjonen i Kinderformularium beskrev prosessen frem mot deres oppslagsverk. BNF-c har i mange år vært et ­verdifullt oppslagsverk for norske barneleger i spesialisthelse­ tjenesten. De siste årene har det imidlertid stadig blitt dyrere, lite tilgjengelig, mindre lydhørt og mindre ­transparent.

Det ble derfor naturlig for Nettverket å sondere muligheten for fremtidig samarbeid med Kinder­formularium. Parallelt med denne prosessen ble det i Kontaktpunkt for tverretatlig legemiddelinformasjon utredet hvilke kilder til legemiddelinformasjon som kunne dekke barn og ungdoms behov. Dette resulterte i en rapport som anbefalte oversettelse av Kinderformularium, og som skisserte antatte kostnader. Samtidig ble det anbefalt at den norske redaksjonen ble lagt til Norsk Legemiddelhåndbok.

Redaksjonell prosess

Siden sin spede begynnelse i 2005 er Kinderformularium utvidet fra et konsensusbasert dokument til en evidensbasert database med tilhørende nettside. Utvidelsene har bestått i gjentatte revisjoner av doseringsanbefalinger og transparens om det vitenskapelige grunnlaget. Målet har hele tiden vært

Protokollbasert litteratursøk-­ strategi: • Hva er effektiv og trygg dosering av legemidlet for ulike aldersgrupper og doserings­former?

• Farmakokinetiske ­aspekter hos barn • Bivirkninger hos barn • Kontraindikasjoner hos barn • Advarsler og forsiktighets­ regler for bruk av medisinen hos barn

Resultat:

Publisering:

• Ukast utarbeides av farmasøyt ansatt av KNMP, i samarbeid med en spesialist

• Ved positiv vurdering blir monografien tilgjengelig­gjort i alle fire land.

• Fagfelle­vurdering ved det tverrfaglige NKFK-nettverket: Sykehusfarmasøyter, barneleger, barnepsykiatere, pediatriske nevrologer, allmennleger og pediatriske kliniske farmakologer.

• Monografien inneholder henvisninger til anvendte publikasjoner.

• Dersom aktuell ekspertise mangler, innhentes innspill fra ekstern ekspert.

• Kontraindikasjoner, bivirkninger, farmakokinetikk og advarsler og forsiktighetsregler spesifikt for barn inkluderes i monografien; tilsvarende info for generell populasjon hentes inn fra nasjonale kilder.

Figur 1: Oversikt over prosedyren som blir fulgt ved sammenfatting av nye monografier i Kinderformularium. Hittil har redaksjonsutvalget bestått kun av nederlandske spesialister og farmasøyter, men det er på sikt ønskelig at spesialister fra Norge, Tyskland og Østerrike også blir involvert.

(NKFK: Nederlandsk kunnskapssenter for farmakoterapi for barn; KNMP: Kongelige Nederlandske Forening for Promotering av Farmasi.)

å sikre ensartet forskrivningsadferd, bidra til kontrollert farmakoterapi hos barn, og dermed bedre sikkerhet ved barns legemiddelbruk. Ved utvikling av nye monografier følges en strikt forhåndsdefinert protokoll (Figur 1).

Parallelt med utvikling av KOBLE har det foregått tilsvarende prosjekter i Tyskland (kinderformularium.de) og Østerrike ­(kindermedika.at). Det er valgt noe ulike strategier for tilpasning av det nederlandske innholdet, der den norske strategien i større grad lener seg direkte på innholdet levert fra Kinderformularium. Alle prosjektene benytter samme programvare og databasestruktur, som er lisensiert av og driftes via Nederlandsk kunnskapssenter for farmakoterapi for barn. Det inter­nasjonale sam­arbeidet gir flere synergier i form av å bruke felles kunnskap og ressurser til vedlikehold, kvalitetssikring og videre­ utvikling av ­innholdet, noe som ­optimaliserer muligheten for best mulig farmakoterapi over landegrensene.

Norske tilpasninger

I tillegg til å publisere norske versjoner av alle de neder­landske monografiene, inneholder KOBLE enkelte særnorske funksjoner: ­Tilgjengelige preparater i ­Norge importeres fra Legemiddelverkets FEST-­ database, som inneholder både markedsførte preparater og preparater tilgjengelig på godkjenningsfritak. ­Administrasjonsformer det ikke finnes doserings­

anbefaling for i KOBLE, fjernes manuelt fra denne oversikten. ­Administrasjonsrelaterte norske verktøy som iv. blandekort, miksturliste, knuse-/ delelisten til OUS og MAMBA, en norsk retningslinje for manipulering av medisiner til barn, er tilgjengelige via en egen Administrasjonsfane. Andre særnorske ressurser er Interaksjonsfanen, som leder direkte til søk i Legemiddelverkets interaksjonsdatabase, og fanen «Informasjon til barn og foreldre». Sistnevnte leder til søk hos legemidlertilbarn.no, og er kun synlig dersom slik informasjon finnes for aktuelt legemiddel.

For enkelte preparater er det også nødvendig med en norsk tilpasning av selve doseringsanbefalingen, fordi tilgjengelige preparater i Norge ikke stemmer overens med preparatene som finnes i Nederland. Uoverens­stemmelser mellom ­tilgjengelige preparater forekommer overraskende ofte, spesielt for kombinasjons­ preparater. For disse kan forholdet mellom de ulike komponentene være ulikt, slik at det må foretas en konkret vurdering: Kan doserings­ anbefalingen ­tilpasses norske preparater, eller må det utarbeides en helt ny nytte-/ risiko­vurdering?

Et mål for 2021 er å angi on-/ off-label status på doseringsanbefalingene, basert på norsk SPC (godkjent preparat­ omtale). Dette må veies opp mot ønsket om å utarbeide nye monografier etterspurt av norske pediatere.

Rasmus legger nå bort BNF for Children, og går inn på www.koble.info for oppdaterte doseringer for barn. Foto: Øystein Horgmo, UiO

nr.

39 (1) 2021

15

TEMA: Legemidler til barn

Samarbeid med ­interessegruppene

Planlagte og ønskede nye monografier i KOBLE: Aciclovir (peroralt) Ampicillin Bevacizumab Ceftolozone-tazobactam Cloxacillin Dabrafenib Deksmedetomidin Emtricitabin + tenofoviralfenamid Ferroglysinsulfat Isradipin Kalsiumfolinat Ketamin Mecillinam Pivmecillinam Regorafenib Tiazider Tribonat Vasopressin Warfarin Zopiklon

16

nr.

39 (1) 2021

Amilorid Argininhydroklorid Ceftazidim-avibactam Ceretinib Crizotinib Deksklorfeniramin Dikloxacillin Famotidin Hydralazin Kabergolin Kalcitonin Karbimazol Ketorolaktrometamol Nivolumab Racemisk amfetamin Terazosin Trametinib Enkelte vaksiner Vitamin B-preparater Zolpidem

Arbeidsgruppen i KOBLE jobber tett sammen med NBF, slik at oppslagsverket skal bli så godt som mulig for norske brukere, og være forankret i det norske fagmiljøet. Helt konkret er Barnelegeforeningens interessegrupper bedt om å gi tilbake­ melding på om det er noen legemidler eller indikasjoner som mangler, samt om det er doseringsanbefalinger som ikke harmoniserer med norsk praksis. Det er allerede kommet inn mange og verdifulle innspill på legemidler som ønskes tatt inn i KOBLE; se tekstboks. Listen over ønskede monografier er lang, og avhengig av størrelsen på finansiering av KOBLE-­ redaksjonen fra 2022 vil det kunne gå lang tid, opptil flere år, før alle er på plass. I tillegg er det mange eksempler på at det mangler relevante indikasjoner i eksisterende monografier.

KOBLE-redaksjonen vil jobbe med disse innspillene parallelt med angivelse av eksisterende doseringsanbefalinger som on- eller off-label. Med litt hell vil noen av de øvrige medlemslandene ha ønskelister som overlapper med den norske, slik at ønskede monografier og indikasjoner meldt inn fra interessegruppene og andre brukere kommer raskere på plass.

Utfordringer

Da arbeidet med norsk tilpasning av Kinderformularium ble igangsatt i 2018, ble det bestemt at oversettelsen av innholdet skulle settes ut til et profesjonelt firma. Dessverre ble det levert en svært dårlig oversettelse, og KOBLE-redaksjonen har måttet bruke særdeles mye tid til korrekturlesning, noe det ikke var tatt høyde for i prosjektplanen. Arbeidsverktøyet har også vært kilde til mye frustrasjon og forsinkelser, men er nå forholdsvis velfungerende. Det er ikke designet for å

gi en rask arbeidsflyt, men for å sikre at alle valg som gjøres er veloverveide og etterprøvbare: Hver minste lille endring krever skriftlig begrunnelse, og dobbeltkontroll av minimum én annen medarbeider – slikt tar tid.

Da redaksjonen i løpet av høsten 2020 innså at deler av innholdet ikke ville være ferdig gjennomgått innen 1. januar 2021, ble det besluttet at ikke-gjennomgått innhold skulle publiseres slik det forelå fra oversettelsesfirmaet. Nettsiden ble derfor lansert som en betaversjon, kun tiltenkt landets barneavdelinger i første omgang, inntil alt innhold er fullstendig gjennomgått av KOBLE-redaksjonen. Det ble vurdert som viktigere at innholdet var tilgjengelig enn at språket var godt, og brukerne informeres om dette på forsiden av www.koble.info. Men; rundt lanseringstidspunktet oppdaget arbeidsgruppen et tilfelle av så dårlig språk, at det i ytterste konsekvens kunne medført feildosering. I tillegg ble det oppdaget malplassert doseringstekst i tre monografier, noe som senere ble oppklart som en teknisk feil. For å være på den sikre siden ble det derfor besluttet å midlertidig fjerne monografier som ikke var korrekturlest fra nettsiden, og fortløpende legge disse ut igjen etter grundig dobbeltkontroll av doseringsanbefalingene. Brukere kan dermed være trygge på at publiserte doseringsanbefalinger er riktige i henhold til innholdet i Kinderformularium. Det gjenstår nå å fullføre tilpasning og korrektur av øvrig innhold, og det jobbes mot full nasjonal lansering i løpet av våren.

Kontinuerlig forbedringsprosjekt

Innholdet i KOBLE er kommet til etter grundige vurderinger i alle ledd. Men, som med alle andre oppslagsverk, kreves det en betydelig innsats for å holde innholdet oppdatert og korrekt til enhver tid. Nå i oppstartsfasen er det en del av legemidlene som gjennomgås fra norsk side, hvor vi ser det trengs forbedringer. Disse meldes fortløpende inn til Nederland.

Det er en forholdsvis liten redaksjon i Kinderformularium, og antall årsverk i de tre medlemslandene varierer fra 1,5-2,5.

Den store mengden inkluderte legemidler kombinert med nye monografier som ønskes inn, tilsier at redaksjonene er helt avhengige av tilbakemeldinger fra brukere for å sikre et best mulig oppslagsverk.

På nettsiden kan innspill til konkrete monografier raskt meldes inn via fanen «Foreslå endring». Forslagene sendes da direkte inn i redaksjonens arbeidsverktøy. Det er verdt å merke seg at endring av doseringsanbefalinger i det inter­nasjonale samarbeidet som KOBLE er en del av, krever vitenskapelig belegg; fortrinnsvis originallitteratur, eller i beste fall oversiktsartikler og tilsvarende publikasjoner.

Prosessen er tidkrevende, mye på grunn av den omstendelige nytte- og risikovurderingen som må gjøres for alle off-­labelanbefalinger. Men dess mer grundig og kildebelagt et innspill er, jo enklere og raskere vil det være å få gjennomslag for forslaget.

KOBLE er til for brukerne, og det er et viktig mål for redaksjonen at samtlige brukere er fornøyde og har tillit til innholdet.

Vi er helt avhengig av en tett og åpen dialog med alle brukere, og da spesielt pediaterne. Så innspill mottas med takk!

Kilder: - Kontaktpunktet for tverretatlig legemiddelinformasjon: Informasjon om legemidler til barn - Forslag til langsiktig løsning, 25.03.2018 - van der Zanden T, de Wildt SN, Liem Y et al: Developing a paediatric drug formulary for the Netherlands. Archives of Disease in Childhood 2017; 102: 357-361 - van der Zanden T, Neubert A, Zahn J et al. P101: Extending the Dutch Paediatric Formulary across Europe: successful development of country specific, parallel, paediatric drug formularies. Congress for European Society for Developmental Perinatal and Pediatric Pharmacology (ESDPPP).

Basel, Sveits, 28.-30. May 2019. Archives of Disease in Childhood 2019; 104: e1: 59-60 - www.koble.info - www.kinderformularium.nl - www.kinderformularium.de - www.kindermedika.at

Det gjenstår nå å fullføre ­tilpasning og ­korrektur av øvrig innhold, og det ­jobbes mot full nasjonal ­lansering i løpet av våren.

Norske medarbeidere i KOBLE • Arna Teigen, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Stavanger • Cathrine Kjeldby-Høie, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Rikshospitalet • Kari Christiane Fougner Bjerknes, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Rikshospitalet • Ingeborg Karbø, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Rikshospitalet • Helene Grytli, farmasøyt, PhD (prosjektleder), Norsk Legemiddelhåndbok • Thomas Halvorsen, professor i Pediatri, leder i Kompetansenettverket for legemidler til barn, Haukeland • Gunn-Therese Lund Sørland, sykehusfarmasøyt, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og Sjukehusapoteket i Bergen.

• Margrete Einen, sykehusfarmasøyt, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og Sjukehusapoteket i Bergen.

• Gunn-Therese Lund Sørland, klinisk farmasøyt, webredaktør legemidlertilbarn.no, Kompetanse­ nettverket for legemidler til barn, Haukeland • Vibeke Åbyholm, kommunikasjonsdirektør, Statens Legemiddelverk Tidligere medarbeidere: • Tor Rosness, tidl. daglig leder, Norsk Legemiddelhåndbok • Kristine Lundereng, klinisk farmasøyt, Sykehusapoteket Levanger

nr.

39 (1) 2021

17

TEMA: Legemidler til barn

Barnelegens ABC om legemidler ved organtransplantasjon Hvert år får cirka 20-30 barn i Norge et nytt organ, enten et nytt hjerte, lever eller nyre. Siden oppstarten av solid organtransplantasjon av barn i Norge på slutten av 1960-tallet er over 600 barn transplantert.

Det ­økende antall pasienter som blir transplantert bidrar til økt behov for kunnskap utenfor transplantasjonsmiljøet. Hva bør du som barne­ lege vite om immundempende legemidler?

Tekst: Kari Christiane Fougner Bjerknes, klinisk farmasøyt ved Avdeling for barnemedisin og transplantasjon. Anna Bjerre, overlege/ professor og fagansvarlig pediatrisk nefrologi. Thomas Möller, overlege/ forsker, fagansvarlig hjerte-Tx, Barnekardiologisk avdeling. Anniken Bjørnstad Østensen, overlege og fagansvarlig lever. Samtlige forfattere: Barne- og ungdomsklinikken, Oslo universitetssykehus.

Foto: Øystein Horgmo, UiO

Ved transplantasjon er det behov for livslang immun­ dempende behandling for å unngå organavstøtning.

Ved solid organtransplantasjon er gullstandarden å starte ­behandlingen med takrolimus, mykofenolatmofetil og prednisolon, og i tiden rett etter transplantasjon er det ­nødvendig med høye doser på grunn av et aktivt immun­forsvar.

Avhengig av organ og pasient kan prednisolon vurderes seponert etter 4-6 måneder. Det brukes forskjellig intensitet i immunsuppresjon avhengig av type organ som blir trans­ plantert: høyere doser og legemiddel­konsentrasjoner for h ­ jerte og lunger enn for nyre og lever. Benmargs­ transplantasjon vil ikke bli diskutert i denne teksten.

Balanse og justeringer

Det er en fin balanse mellom tilstrekkelig immunsuppressiv behandling og færrest mulig bivirkninger, og å samtidig unngå organavstøtning og langtidskomplikasjoner. For lite immunsuppresjon øker risikoen for avstøtning. For mye immunsuppresjon øker infeksjonsfare og kreftrisiko.

For takrolimus, og til en viss grad mykofenolatmofetil, er det derfor ønskelig å skreddersy dosen til pasienten. Dette gjøres ved å måle bunnkonsentrasjon av takrolimus, som tas rett før ny dose skal gis (på folkemunne kalt speil). Dosen justeres etter ønsket konsentrasjon i henhold til transplantasjons­ protokollene. Det tas hyppige konsentrasjonsmålinger i starten, med avtagende frekvens det første året. Deretter kontrolleres takrolimus ved faste kontroller og eventuelt på indikasjon, som ved sykdom. Mykofenolatmofetil kontrol­

18

nr.

39 (1) 2021

Kari Christiane Fougner Bjerknes

Anna Bjerre

Thomas Möller

leres vanligvis ved oppstart, eventuelt med jevnlige AUC-­ målinger (areal under kurven for plasmakonsentrasjon mot tid), og ved mistanke om over- eller underdosering.

For barn anbefales det at takrolimus og mykofenolat­mofetil tas til samme tidspunkt hver dag, med 30 minutters faste av både mat og andre legemidler før og etter inntak.

Absorpsjons­graden av takrolimus øker ved faste, og det er ønskelig med færrest mulige faktorer som kan påvirke opptaket av legemidlene. For pasienter hvor fasting ikke er gjennomførbart er det viktig å tilstrebe at det gjøres likt hver gang, slik at mat eller legemidler kan utelukkes hvis det er store variasjoner i fullblodskonsentrasjon.

Sykdom

Ved sykdom er det nødvendig å kontrollere takrolimus ekstra, da konsentrasjonen kan bli sterkt påvirket og risikoen for toksiske doser er større. Spesielt gjelder dette ved oppkast eller diaré. Et tett samarbeid mellom lokalsykehuset og Rikshospitalet er nødvendig. Mekanismen bak økt ­konsentrasjon ved diaré skyldes endret opptak av takrolimus i tarmen. Normalt vil absorpsjonen av legemidlet bli regulert av PGP-pumper i tarmslimhinnen, som pumper takrolimus tilbake i tarmen og minsker systemisk opptak. Ved diaré blir disse pumpene trolig satt ut av spill, og mindre legemiddel blir pumpet tilbake igjen i tarmen. Dermed øker absorpsjonen av takrolimus, som potensielt kan gi økte bivirkninger og toksiske doser.

Nedsatt immunforsvar

Bivirkninger og komplikasjoner

De første 6 månedene bruker pasientene trimetoprim/ sulfametoksasol (Bactrim) forebyggende mot Pneumocystis jirovecii-pneumoni. For pasienter som har mottatt et CMV-positivt organ, og ikke selv har gjennomgått CMV-­ infeksjon, brukes valganciklovir (Valcyte) forebyggende i 3-6 måneder. Siden immunforsvaret er dempet hos transplanterte barn, skal de aldri ha vaksiner med levende virus.

Inaktiverte vaksiner kan gis. Nyinfeksjon eller reaktivering av Epstein-Barr-virus etter en transplantasjon kan få alvorlige forløp som ved PTLD (post-transplant lymphoproliferative disease). Livstidsrisikoen for sekundær kreftsykdom økes ved livslang immunsuppresjon.

Everolimus (Certican) er en mTor-hemmer som er mindre nyretoksisk. Denne brukes ofte sammen med takrolimus, eventuelt i forløpet av PTLD. Bytte av immundempende

Behandling med takrolimus og mykofenolatmofetil demper immunforsvarets aktivitet, og særlig det spesifikke immunsystemet. Dermed svekkes kroppens immunrespons mot bakterier, virus, sopp og kreftceller. Pasientene er derfor mer mottakelig for infeksjoner og virus­reaktiveringer.

Selv «­ufarlige» og opportunistiske infeksjoner som ikke-transplanterte barn vanligvis klarer å bekjempe, kan bli en utfordring. Dette gjelder blant annet vannkopper.

For transplanterte barn som ikke har hatt vannkopper, kan sykdommen bli livstruende. Forebyggende behandling med aciklovir eller valaciklovir (Zovirax / Valtrex) skal gis ved mistanke om eksponering. Anbefalinger rundt dette finnes i Veileder i generell pediatri, kap. 3.22.

De fleste legemidler gir bivirkninger, og de immundempende legemidlene er intet unntak. Bivirkningene opptrer gjerne ved oppstart av behandlingen og er forbigående, men noen kan også oppstå etter langtidsbruk. Kvalme og diaré er vanlige bivirkninger av mykofenolatmofetil, og i noen tilfeller reduseres dosen hvis bivirkningene er for plagsomme.

Mykofenolatmofetil er teratogent, og ungdom som bruker legemidlet skal bruke prevensjon. Legemidlet skal seponeres hos begge kjønn i god tid før planlagt graviditet, i samarbeid med oppfølgende instans. For både mykofenolatmofetil og takrolimus anbefales moderat soleksponering, og bruk av solkrem ved sterk sol. Dette skyldes at huden lett kan bli solbrent, samt at risikoen for hudkreft øker ved langtidsbruk.

Uønskede effekter av takrolimus kan være høyt blodtrykk, og det er ikke uvanlig at barna bruker blodtrykksenkende legemidler i en periode etter transplantasjon. Man bør og kjenne til at 60-70% av barna som bruker takrolimus utvikler hypomagnesemi, og de kan også oppleve hodepine, skjelvinger, søvnproblemer, håravfall og synsendringer. ­Nyre­funksjonen påvirkes også av takrolimus, spesielt ved høye doser, og i noen tilfeller kan det medføre behov for å redusere dosen eller endre immunsuppresjonen.

Ved organtransplantasjon er medisineringen skreddersydd hver enkelt pasient.

nr.

39 (1) 2021

19

TEMA: Legemidler til barn Legemiddel

Virkningsmekanisme

Takrolimus (Modigraf dosepulver, Prograf kapsler og Advagraf depotkapsler) • Doseres i hele poser/kapsler/tabletter • Modigraf/Prograf: Doseres morgen og kveld • Advagraf: Doseres 1 gang om dagen • Ikke generisk bytte hos barn

Hemmer kalsineurin, som fører til en kalsiumavhengig inhibering av signaltransduksjonsveiene i T-cellene, og hindrer dermed transkripsjon av et avgrenset sett av lymfokingener (1). Dette vil videre føre til en hemming av cytotoksiske lymfocytter som er hovedansvarlig for avstøtningen av transplantatet, og hemmet aktivering av T-celler, og T-hjelpecelleavhengig B-celleproliferasjon.

Mykofenolatmofetil (CellCept kapsler, tabletter og mikstur) • Doseres i hele kapsler/tabletter • Ikke generisk bytte hos barn

Mykofenolatmofetil er et prodrug som omdannes til mykofenolsyre i kroppen, som hemmer enzymet inosin monofosfat dehydrogenase. Dette fører til nedsatt syntese av guanosinnukleotid, DNA og til slutt nedsatt proliferasjon av T og B-celler (2).

Prednisolon (Prednisolon tablett og Prednisolone ­oppløselige tabletter (uregistrert)) • Doseres fortrinnsvis om morgenen • Kan om nødvendig knuses og deles. Det anbefales oppløselige tabletter ved sonde/PEG, eller hos barn som ikke kan svelge tabletter.

Demper ulike betennelsesprosesser, og bidrar til at kroppen ikke angriper transplantatet.

Everolimus (Certican tabletter og oppløselige tabletter) • Ikke generisk bytte hos barn • Doseres morgen og kveld • Bruk oppløselige tabletter ved behov for deldoser

Everolimus interfererer med det regulatoriske proteinet FRAP (også kalt mTOR), som fører til hemmet proliferasjon i cellene, og dermed hemmet klonal ekspansjon av antigen­ aktiverte T-celler drevet av T-cellespesifikke interleukiner, f.eks. interleukin-2 og interleukin-15 (3).

behandling skal alltid skje i samråd med lege tilhørende Avdeling for barnemedisin og transplantasjon eller ­Barn­ekardiologisk avdeling ved OUS. Noen barn får høyt blodsukker etter transplantasjonen, og kan utvikle diabetes. Prednisolon gis i høye doser etter transplantasjon, og det er ikke uvanlig å oppleve bivirkninger som økt appetitt og økt vekt, høyt blodtrykk, søvnløshet og humørsvingninger. Bivirkningene avtar som regel når dosen reduseres.

Tilleggsbehandling og interaksjoner

Transplanterte barn bruker ofte en kombinasjon av lege­ midler. Som et fotballag kreves det flere spillere for å komme i mål. Vitamintilskudd og blodtrykkssenkende legemidler er ofte nødvendig. Alle bruker forebyggende trimetoprim/sulfametoksasol i en periode etter transplantasjon, samt e­ ventuelt valganciklovir. Enkelte har behov for blod­fortynnende og protonpumpehemmer, og hjerte­transplanterte barn bruker i tillegg statiner livet ut.

Behandlingen er skreddersydd den enkelte pasient.

Ved oppstart av nye legemidler bør det alltid sjekkes for interaksjoner. Takrolimus metaboliseres via CYP3A4 og ­CYP3A5 i leveren, og samtidig bruk av legemidler som påvirker CYP-enzymene kan gi endring av takrolimuskonsentrasjonen i blodet. Eksempler på slike legemidler er flukonazol og erytromycin, og ved bruk av disse bør det gjennomføres konsentrasjonsmålinger av takrolimus for å vurdere dose­

20

nr.

39 (1) 2021

justering. Det er viktig å være klar over at også visse typer mat kan interferere med takrolimus, slik at bunnkonsentrasjonen endres. CYP3A4/CYP3A5 har en genetisk betinget variabilitet som krever forskjellige doser takrolimus for å oppnå et visst konsentrasjonsområde. Forekomsten av genetiske varianter henger sammen med etnisitet.

Samarbeid

En vellykket behandling av transplanterte barn avhenger av tett oppfølging, og samarbeid på tvers av fag og nivåer.

God kommunikasjon mellom pasient, lokalsykehus, ­apotek og transplantasjonsavdelingen er avgjørende. ­Fagmiljøet på Rikshospitalet bistår gjerne ved spørsmål!

Prosedyrer fra Barne- og ungdomsklinikken finnes i økende omfang i internettversjonen av OUS eHåndbok (­https://ehandboken.ous-hf.no/). På sikt vil mange prosedyrer og anbefalinger rundt organtransplantasjon hos barn bli tilgjengelig der.

Kilder: 1. Preparatomtale Prograf: https://www.legemiddelsok.no/_layouts/15/ Preparatomtaler/Spc/1997-03113.pdf 2. Preparatomtale Cellcept: https://www.ema.europa.eu/en/documents/ product-information/cellcept-epar-product-information_no.pdf 3. Preparatomtale Certican: https://www.legemiddelsok.no/_layouts/15/ Preparatomtaler/Spc/03-2079.pdf 4. Informasjonsskriv om de ulike preparatene fra Nasjonalt kompetanse­ nettverk for legemidler til barn: https://www.legemidlertilbarn.no/ barnogforeldre/Sider/Nettverkets-legemiddelinfo.aspx

Viktig Viktig med med korrekt korrekt dosering dosering ved ved binyrebarkinsuffisiens binyrebarkinsuffisiens

nr.

39 (1) 2021

21

TEMA: Legemidler til barn

Vi lærer stadig noe nytt om bivirkninger. Det som virker trygt den ene dagen…

Foto: Pixabay

Samarbeid om bivirkninger Ny bivirkningsregisterforskrift har gitt flere helsepersonellgrupper plikt til å melde bivirkninger. Samtidig er bivirkningsdatabasen ­omgjort til et helseregister, noe som åpner opp for nye forskningsmuligheter. Med flere på laget, følger det gode muligheter for å lære mer om bivirkninger som rammer barn og unge.

Tekst: Jenny Bergman, sykehusfarmasøyt, Sjukehusapoteka Vest HF, webredaktør www.legemidlertilbarn.no og Nettverket

Bivirkningsregisterforskriften ble gjeldende 1. januar 2020, altså for over ett år siden. Informasjonsarbeidet fikk dårlige kår under koronaen, og derfor løfter vi frem denne endringen nå. De tre viktigste endringene som følger av den nye

22

nr.

39 (1) 2021

forskriften er at: • Meldeplikten ble utvidet til flere kategorier helsepersonell • Bivirkningsregisteret ble et helseregister • Kravet til samtykke fra pasient/ pårørende ble fjernet

Utvidet meldeplikt

Med ny forskrift utvides meldeplikten, og gjelder nå ­helse­personell som yter tjenester omfattet av: • Apotekloven • Folkehelseloven • Helse- og omsorgstjenesteloven • Legemiddelloven • Smittevernloven • Spesialisthelsetjenesteloven • Tannhelsetjenesteloven

Nytten av meldinger fra flere kategorier helsepersonell

Studier viser at ulike meldekategorier melder litt forskjellige typer bivirkninger, og at disse kompletterer hverandre.

Meldinger fra flere grupper helsepersonell forventes derfor å gi et mer nyansert bilde av samlet risiko ved legemiddel­ behandling, i tillegg til flere meldinger.

I utgangspunktet er både legemiddelbehandling og bivirkninger sjeldnere hos barn enn hos voksne. Derfor er all innsamling av informasjon om bivirkninger viktig. I tillegg utgjør barn og ungdom en meget heterogen gruppe, og en bivirkning som kan være viktig i én aldersgruppe, er mindre viktig i en annen. Et eksempel på dette er tetrasyklin, som kan påvirke voksende benvev og tenner, og der risikoen er størst for barn under 12 år. For å kunne oppdage forskjeller i ulike subpopulasjoner kreves det mange meldinger.

Melder du eller jeg?

Nei jeg har ikke gjort det, jeg trodde du meldte den bivirkningen!

At alle har meldeplikt, må ikke bli en sovepute. Snakk sammen: melder du eller jeg, eller kan vi gjøre det sammen?

Alle meldinger som gjelder samme pasient og hendelse, vil sammenstilles i databasen. Det gjør altså ikke noe om flere melder samme hendelse. For en institusjon kan det likevel være bedre tidsbruk hvis kun én i personalet melder hver hendelse. Snakk sammen om hvordan dere vil fordele ansvaret på din arbeidsplass.

Meldepliktige bivirkninger

Hvilke bivirkninger overvåkes?

En bivirkning er en skadelig og utilsiktet virkning av et legemiddel. Det er uavhengig av om legemidlet er brukt som beskrevet i produktinformasjonen, og uavhengig av om legemidlet er brukt off-label, eller om det er registrert eller uregistrert i Norge.

Det er også mange andre situasjoner som ikke lar seg studere i randomiserte kontrollerte studier, men som vi kan hente viktig medisinsk informasjon om gjennom erfaringer. Derfor inkluderer meldesystemet også bivirkninger som oppstår ved: • Overdose • Feilbruk • Misbruk • Medisineringsfeil • Feildosering • Yrkeseksponering

De fleste bivirkninger er kjente, må de meldes likevel?

Ja, hvis det faller inn under meldepliktige bivirkninger, se faktaboks under. Lite alvorlige bivirkninger som er kjente, trenger ikke å meldes.

De meldepliktige bivirkningene er de aller alvorligste og viktigste, og skal meldes også om de er kjente og omtalt i preparatomtalen fra før. Dette fordi det fortsatt kan være omstendigheter vi ikke vet nok om, for eksempel om det er en særlig risiko knyttet til enkelte aldersgrupper, utviklingstrinn, komorbiditet eller interaksjoner. Det er aldri feil å melde når du mistenker noe rart, og husk at det er meldeplikt ved mistanke om nye eller uventede bivirkninger.

Hvor sikker må du være på at det er en bivirkning?

Det er nok å melde på mistanke! I praksis vil du jo prøve å finne årsaken til en reaksjon for å kunne gi riktig behandling.

Når du ikke finner en mer sannsynlig årsak ved vanlig undersøkelse av pasienten, og fortsatt lurer på om reaksjonen kan skyldes legemidlet – da er det tilstrekkelig grunn til å melde.

Du må altså ikke gjøre noen ekstra utredning før du melder en bivirkning, men du må huske å melde det du mistenker.

Hvordan melde?

Bivirkninger skal meldes ved mistanke om at bruk av ett eller flere legemidler har gitt: • Nye eller uventede bivirkninger • Bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger • Dødelige og livstruende bivirkninger

Meld elektronisk på www.Melde.no

I tillegg bør bivirkninger som har ført til sykehusinnleggelse eller forlenget sykehusopphold meldes.

Legemidler som er merket med svart trekant, er under spesiell overvåking, for eksempel fordi de er nye på markedet. Det er ønskelig at helsepersonell melder alle bivirkninger av disse legemidlene.

For mer informasjon og eventuelt ønske eller behov for papirmeldeskjema, se Legemiddelverket.no/­­bivirkningerog-sikkerhet

Dette er en felles meldeportal for uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Innlogging med elektronisk ID

nr.

39 (1) 2021

23

TEMA: Legemidler til barn

Interaksjoner

Hvilke opplysninger bør jeg ha med om barnet?

Tenk deg at du melder på mistanke om en helt ny interaksjon.

For de som studerer meldingene vil det være nyttig å kunne sjekke tidligere meldinger for å se om samme legemiddel­ kombinasjon har blitt gitt før, også uten at melderne mistenkte en interaksjon den gangen. Derfor er det ønskelig at du også registrerer alle andre legemidler som er brukt i det aktuelle tidsrommet rundt bivirkningen, i alle meldinger.

• Alder: fødselsnummer er foretrukket. Alternativt oppgis alder så nøyaktig som mulig i dager, måneder eller år.

• Beskriv utviklingsparametre når disse er mer klinisk relevante eller kompletterer alder • Kjønn (hvis personnummer mangler) • Vekt og høyde • Etnisitet/genetikk • Risikofaktorer eller underliggende sykdom • Hvordan det har gått med barnet på meldetidspunktet

Hvis du mistenker en interaksjon, så krysser du av for dette i meldeskjemaet, og legger inn begge (eller flere) interagerende legemidler som mistenkte legemidler. Husk at du melder på mistanke om en interaksjon, du skal altså ikke bevise dette når du melder.

Meldeskjemaet spør om det aller viktigste, men tenk på at andre opplysninger også kan komme til nytte, og bruk fritekstfelt når viktige opplysninger ikke passer inn andre steder.

Forskning

har vært med på å tilrettelegge for bivirkningsansvarlig sykepleier/farmasøyt på barneavdelinger på tre sykehus.

Naturligvis kan også en lege være bivirkningsansvarlig.

Funksjonen tilpasses lokale behov, og kan inkludere arbeid med økt fokus på bivirkninger, kompetanseheving, å melde eller bistå ved melding av bivirkninger, samt å tilrettelegge for forskning.

Har du forskning eller en problemstilling som involverer bivirkninger, så ta kontakt med Legemiddelverket om mulighetene knyttet til bruk av data fra bivirkningsregisteret.

Ta kontakt med Nettverket dersom dette høres interessant ut for ditt sykehus eller din avdeling.

Helsepersonell kan spørre om bivirkningsstatistikk som viser blant annet kjønn, alder, mistenkte og samtidige legemidler, samt meldte bivirkninger. Etter at bivirkningsregisteret ble et helseregister 1.1.2020, kan meldingene lagres med kryptert personnummer. Dette åpner for muligheten til å koble bivirkningsregisteret til andre helseregistre.

Nettverket og bivirkninger

Nettverket har egne sider med bivirkningsinformasjon, med forskjellige nyheter og praktisk informasjon. Analyser av norske bivirkningsmeldinger publiseres som nettsaker og som presentasjoner fra våre møter og seminarer. Ta gjerne kontakt hvis det er spesielle bivirkninger du har spørsmål om, eller ønsker at Nettverket følger opp.

Kanskje dere vil organisere dere med noen som tar et større ansvar for fokus på bivirkninger og rapportering. Nettverket

24

nr.

39 (1) 2021

Les mer www.legemiddelverket.no for mer informasjon om bivirkninger, om legemiddelovervåking generelt og om meldinger fra helsepersonell og fra pasient/pårørende. www.legemidlertilbarn.no for Nettverket sin bivirkningsinformasjon

Oppslagstavle

R E G IN

N S Y UTL stipender for global helse Er du involvert i et prosjekt i et lav- eller mellom­ inntektsland? Da kan du søke om stipend for global helse fra NBF. Stipendet kan gå til en barnelege som skal jobbe i et lav- eller mellominntektsland, til en person fra et lav- eller mellominntektsland som skal oppholde seg i Norge som ledd i sin faglige utvikling innen barnemedisin, eller til innkjøp av utstyr til lokal helsetjeneste i et lav- eller mellominntektsland der et medlem av NBF arbeider. Søker må være medlem av NBF, men mottaker trenger ikke å være medlem.

Nærmere spesifikasjoner ligger tilgjengelig på www.pedweb.no, og søknadsfrist er 1. april.

Takk til våre annonsører Norske barneleger har stor glede og nytte av Paidos. Bladet bidrar til faglig utvikling og er både et viktig bindeledd i miljøet, og mellom styret i Barnelegeforeningen og det enkelte medlem.

Grunnet pandemien har de aller fleste møter, kurs og seminarer vært avlyst eller nettbasert, og dette fortsetter videre ut i 2021. Paidos’ rolle blir da enda viktigere og det blir lest!

Redaksjonen og alle bidragsytere jobber på dugnad. Dere annonsører bidrar til at vi kan utgi et flott Paidos og at vi kan drifte paidos.no, der trafikken er sterkt økende.

Uten deres hjelp hadde det ikke vært mulig.

Vi håper det gode samarbeidet fortsetter, og at dere blir med videre i 2021!

Mvh redaksjonen i Paidos

nr.

39 (1) 2021

25

TEMA: Legemidler til barn

Norske barn har ulik tilgang til nye medikamenter avhengig av hvor de bor Barn med kreft kan komme i en situasjon der det ikke finnes standard­ behandling, eller der denne ikke virker, og man ønsker å prøve ut nye lovende legemidler. Jungelen av begreper, forskrifter og prosedyrer man da må navigere i krever både kunnskap og utholdenhet. Ekstra ­utfordrende er det at dette uoversiktlige terrenget varierer mellom helseforetakene (HF). Dermed kan behandlingsmuligheter styres av adresse, og følgelig ulik bruk av legemidler hos barn med lik sykdom.

Det er på høy tid at man enes om en felles nasjonal strategi for dette.

Tekst: Maria Winther Gunnes, Haukeland universitetssjukehus, Henrik Underthun Irgens, Haukeland universitetssjukehus, Ellen Ruud, Oslo universitetssykehus

Metodevurdering og off-label forskrivning

Innføring av nye og kostbare medikamenter i spesialisthelsetjenesten besluttes vanligvis gjennom en metodevurdering i Nye Metoder. Både leger og representanter fra legemiddel­ industrien kan levere inn forslag på en metode eller et medikament de ønsker vurdert på nasjonalt nivå. Forslaget legges frem i Bestillerforum RHF (regionalt helseforetak), der alle som ønsker kan gi innspill før det behandles. Etter at Bestillerforum RHF har besluttet at det skal gjennomføres en metodevurdering, sendes oppdraget til Statens legemiddelverk (SLV), som utarbeider metodevarsler på alle nye legemiddelindikasjoner. Metodevurderinger gjøres kun unntaksvis på pediatrisk indikasjon i kreftomsorgen. Et eksempel er innføringen av dinutuximab beta (Qarziba®) for behandling av høyrisiko nevroblastom i 2019. De fleste kreftmedisiner som gjennomgår metodevurdering, vil gjøre det på en «voksenkreftindikasjon». For å vise til et eksempel, vil forskrivning av ALK-hemmer til et barn med residiverende eller refraktært ALK-positivt anaplastisk storcellet lymfom måtte gjøres off-label. Dette fordi godkjent indikasjon, som er metodevurdert via Nye Metoder og Bestillerforum, kun er til bruk hos voksne med avansert ikke-småcellet lungekreft.

Denne gruppen er betydelig større enn de ulike barneindikasjonene, som ofte vil dreie seg om enkeltpasienter, eller noen få pasienter, på årsbasis i hele Norge. Fremgangsmåten som benyttes for å søke godkjennelse til denne off-label-forskrivningen er ulik i de fire helseregionene.

Bruk av nye legemidler før markedsføringstillatelse

I 2018 kom det retningslinjer for bruk av nye legemidler før markedsføringstillatelse, og disse retningslinjene ble behandlet i Beslutningsforum (1). Enkelte legemidler skulle i teorien være tilgjengelig for pasienter på gruppenivå før

26

nr.

39 (1) 2021

Maria Winther Gunnes

Ellen Ruud

Henrik Underthun Irgens

markeds­føringstillatelse, gjennom compassionate use-­ program (CUP), i samarbeid mellom legemiddelprodusent og SLV. Per januar 2021 er 93 legemidler oppført på denne listen, men kun ved 3 av disse er avtaler inngått med produsent (2, 3). For barn med kreft er det foreløpig ingen legemidler som kan benyttes gjennom denne ordningen.

Bruk av ikke godkjente legemidler, eller godkjente legemidler utenfor indikasjon

For barn med terapiresistent kreftsykdom kom det i 2015, etter henvendelse fra det norske barneonkologiske miljøet, føringer fra de fire fagdirektørene om at disse barna kunne få tilbud om deltagelse i tidligfase-studier (Fase I/II) i Norden.

Dette var basert på at disse barna utgjør en så sjelden og ressurskrevende sykdomsgruppe at man ikke kan forvente å bygge opp tidligfase-studier i Norge for alle diagnosegrupper (Prioriterings­forskriften §3). Kostnads­hensyn skulle selvsagt fortsatt tillegges vekt. Etter denne beslutningen har 1-5 barn årlig deltatt i tidligfase-studier i andre nordiske land (Årsrapporter 2016-2019, Nasjonalt nettverk for utenlands­ behandling).

Her burde det være nasjonale retningslinjer som sikrer lik tilgang uavhengig av geografisk tilhørighet

Enkelte barn med alvorlig behandlingskrevende sykdom med potensielt betydelig prognosetap kan ikke bruke standardbehandlingen, enten på grunn av uakseptabel toksisitet eller at tilstrekkelig effekt uteblir. Da er det ofte riktig å utforske vitenskapelig lovende utprøvende behandlinger. Fortrinnsvis gjennom kliniske utprøvninger, men der dette ikke er tilgjengelig, gjennom alternative fremgangsmåter. Her brukes altså en mer snever definisjon av utprøvende behandling, eller offlabel-bruk, og omhandler ikke det faktum at mange medika­ menter i daglig bruk ved norske barneavdelinger benyttes nettopp off-label, det vil si på en måte som ikke er beskrevet i den godkjente preparatomtalen (4). I tilfeller som beskrevet over vil behandlende lege utforske andre medikamenter med mulig effekt, som oftest basert på resultater fra sekvensering av tumorvev. Disse analysene gjøres til dels ved behandlende senter i Norge, eller ved at tumormateriale sendes til sekvens­ ering i utlandet, for eksempel til INFORM-studien som for tiden er åpen for norske barnepasienter. Ofte identifiseres ett eller flere mulige angrepspunkt for medikamentell behandling («targets»), der sannsynlighet for effekt rangeres fra lav til høy. Av og til sender foreldrene også selv tumormaterialet ut av landet for analyse, og behandlende leger blir forelagt resultatene, som ikke alltid er rett frem å tolke og vurdere hva angår kost-/ nytteverdi av ulike medisiner. Noen ganger er det ikke mulig å ta tumorbiopsi (eksempelvis ved noen hjernesvulster), men det kan likevel vurderes riktig å søke utprøvende behandling.

Utprøvende behandling basert på disse vurderingene er da enten i form av et medikament med markedsføringstillatelse

(MT) i Norge, men som er godkjent på annen (ofte voksen-) indikasjon, eller et medikament som ikke har MT i Norge.

Dersom medikamentet ikke har MT i Norge og det ikke foreligger et CUP registrert hos SLV, eller medikamentet ikke har MT i den nødvendige legemiddelformen (for eksempel Crizotinib i miksturform), kan man kontakte legemiddel­ produsent direkte for å forhøre seg om muligheten for såkalt «named patient use» (se faktaboks) for enkeltpasienter. ­Tidligere var dette en vanlig framgangsmåte, men de siste to årene har dette blitt økende vanskelig, og i noen helseforetak helt umulig, på grunn av uenighet mellom Helseforetakene (HF) og Legemiddelindustrien. Et samlet kreftmiljø problem­ atiserte dette i en rekke kronikker i Aftenposten sommeren 2020 (5-7). Dette blir et eksempel på gode intensjoners fiende; i et ønske om å gi alle pasienter med samme sykdom lik tilgang til medisiner, stenges i stedet anledningen til individual­ isering og dermed en behandlingsmulighet for den enkelte (8,9). Inngåelse av slike avtaler til enkeltpasienter praktiseres i tillegg ulikt i de ulike helseforetakene. Konsekvensen er at barnekreftpasienters tilgang til nye og lovende medikamenter avhenger av geografisk tilhørighet.

For utprøvende behandling med medikamenter som har markedsføringstillatelse, men forskrives på annen indikasjon, har de ulike HF’ene ulike retningslinjer på hvordan søknads- og beslutningsprosessen skal foregå (10,11).

Også her medfører ulik vurderingspraksis ulik tilgang på medikamenter ut fra hvor pasienten bor. Her burde det være nasjonale retningslinjer som sikrer lik tilgang uavhengig av geografisk tilhørighet, for eksempel ved et nasjonalt fagråd eller nasjonalt beslutningsorgan for enkeltsaker, da disse pasientene vil være svært få og helt unike. Prosessen må heller ikke være for omfattende og tidkrevende, og et mer strømlinjeformet system på tvers av helseregionene ville ha lettet arbeidsbyrden og gjort beslutningsprosessen raskere.

nr.

39 (1) 2021

27

TEMA: Legemidler til barn Ekspertpanelet, som skal hjelpe pasienter med alvorlig livsforkortende sykdom med å få en ny og grundig vurdering av behandlingsmulighetene sine, vil i noen tilfeller kunne benyttes, men dette har kun en rådgivende funksjon, og har ikke mandat til å beslutte at en ny behandling kan iverksettes (12).

Dermed kan dette bli et forsinkende mellomledd.

I tillegg ligger det i mandatet til Ekspertpanelet at kun pasienter med kort forventet levetid (veiledende <1 år) er aktuelle for vurdering. For at det skal kunne benyttes i disse sakene, må panelet inneha forsterket barnekreftekspertise og beslutningsmyndighet.

Det burde også opprettes et nasjonalt register for å registrere bivirkninger og effekt av off-label og annen utprøvende behandling uten MT. Slik vil man kunne unngå at informasjon om hver enkelt av disse unike pasientene går tapt, og miljøet kan nyttiggjøre seg av erfaringene på tvers av helseregionene på en systematisk måte. Det har vært enkelte forsøk på opprettelse av lokale registre for dette formål, men personvernhensyn har noen steder gjort det vanskelig å få til i praksis.

Pediatrien er i en særstilling ved at miljøet er lite og at det er stor enighet om hvordan barn og unge skal behandles. Vi etterlyser en nasjonal formalisering av søknadsprosessen for tilgang til lovende, målrettet og ny medikamentell behandling for alle kreftsyke barn i Norge, der standardbehandlingen har utspilt sin rolle! Det vil sikre at norske barn får likt behandlings­tilbud uavhengig av bosted.

Referanser: 1. https://nyemetoder.no/om-systemet/retningslinje-for-brukav-nye-legemidler-for-markedsforings­tillatelse-mt 2. https://nyemetoder.no/Documents/Administrativt%20 %28brukes%20kun%20av%20sekretariatet%21%29/201019%20Oversikt%20over%20avtaler.pdf 3. https://nyemetoder.no/Documents/Administrativt%20 %28brukes%20kun%20av%20sekretariatet%21%29/ Nye%20legemidler%20som%20ikke%20har%20markedsf%c3%b8ringstillatelse%20-%20Februar%202021.pdf 4. Teigen et al. «Off-label and unlicensed medicines to ­hospitalised children in Noway. J of Pharmacy and ­Pharmacology, 2016.

5. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/0nPPyM/ hvorfor-nektes-kreftpasienter-gratis-medisin-et-­samletkreftmiljoe-i 6. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/b5yWvq/ gratis-medisin-maa-gis-med-krav-til-forutsigbarhet-og­likebehandling 7. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/70EWLw/ jo-helsevesenet-nekter-kreftpasienter-gratis-medisin-et-­ samlet-kref 8. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2019/02/22/ kraftig-nedgang-i-bruken-av-compassionate-use/ 9. «Compassionate Use» på rett spor - Debatt og kronikk Dagens Medisin 10. https://kvalitet.helse-bergen.no/docs/pub/dok64692.pdf 11. https://ehandboken.ous-hf.no/document/130068 12. https://helse-bergen.no/ekspertpanelet­#ekspertpanelet-eraktuell-nar

28

nr.

39 (1) 2021

Utprøvende behandling (1): All behandling der effekt og sikkerhet ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet. Dekker både behandling som prøves ut i kliniske studier, og behandling utenfor kliniske studier. Både legemidler uten markedsføringstillatelse og legemidler med markedsføringstillatelse hvor bruken skjer utenfor godkjent bruksområde.

Compassionate use (2): Regulatorisk ordning ment for å gi pasienter uten andre tilfredsstillende behandlingsmuligheter adgang til nye legemidler i tidlig utviklingsfase.

Compassionate use program (CUP) (3): Enkelte legemidler tilgjengelige for pasienter på gruppenivå før markedsføringstillatelse, i samarbeid mellom legemiddelprodusent og SLV. Per januar 2021 er 93 legemidler oppført på denne listen, men totalt kun 3 avtaler inngått med produsent.

Named patient use (NPU)/ named patient (compassionate use)/ early- or expanded access programme: Baserer seg på bruk av godkjenningsfritak og leveranse av medikamentet gratis fra produsent til individuelle pasienter eller på gruppebasis. Medfører per i dag ofte en apotekkostnad for mottak og utlevering av medikament, og avhengig av ordlyden i avtalen mellom Helseforetaket og produsent (til den enkelte pasient), kan levering av gratis medikament opphøre når medikamentet får markedsføringstillatelse, uavhengig av indikasjon, og videre kostnader dermed tilkomme HF. Off-label (1): Bruk av godkjente legemidler som ikke samsvarer med godkjent preparatomtale, dvs brukes på en annen måte enn det er godkjent for (altså annen indikasjon, andre doser, til annen alderspopulasjon eller annen administrasjonsmåte) Off-licence/ uregistrert: Legemiddel uten markedsføringstillatelse/ uregistrert legemiddel. Registrerings­fritak søkes til SLV. H-resept: Helseforetaksfinansierte legemidler, også ved legemiddelbehandling som skjer utenfor sykehus.

Godkjenningsfritak/ registreringsfritak: Søknad med ­medisinsk begrunnelse fra lege for å bruke legemidler uten markedsføringstillatelse i Norge. Forskriver påtar seg et særskilt ansvar for at bruken er forsvarlig (eksempel: CCNU/ Lomustin til vedlikeholdsbehandling sammen med ­Temozolamid som standardbehandling ved høygradige hjernesvulster hos barn etter stråling).

Referanser: 1. eHåndbok - Utprøvende behandling med legemiddel utenfor indikasjon («off-label»). (ous-hf.no) 2. eHåndbok - Bruk av nye legemidler før markedsføringstillatelse (MT).

(Compassionate use, CUP) (ous-hf.no) 3. https://nyemetoder.no/om-systemet/­retningslinje-for-bruk-av-nyelegemidler-for-markedsforingstillatelse-mt

Injeksjonsbehandling diabetes

Vår korteste og tynneste nål: NovoFine® Plus 4 mm

NovoFine® Plus 4 mm nål

NovoFine® Plus nål1: · · · ·

Lengde – 4 mm Tykkelse – 32G Tynnere nålevegg – større indre diameter Nålen passer til ferdigfylte penner og flergangspenner til diabetesbehandling fra Novo Nordisk, og i tillegg passer den til blant annet følgende penner fra andre leverandører: KwikPen®, SoloStar®, HumaPen® og ClikStar®.*

* Oversikt over alle kompatible penner finnes på esken/pakningen.

Hvorfor?

NovoFine® Plus 32G 4 mm nål

Nåler med 32G er assosiert med mindre ubehag sammenlignet med nåler med større diameter.2 4 mm nåler reduserer risikoen for intramuskulære injeksjoner sammenlignet med lengre nåler.3 4 mm lengde er egnet for subkutan injeksjon uavhengig av BMI.4

Epidermis og dermis Subkutant fettlag Muskelvev

8 mm nål

Økt gjennomstrømning Nåler med større indre diameter gir økt gjennomstrømming og dermed mindre behov for trykkraft ved injeksjon5

Sammenlignet med NovoFine® 6mm og NovoFine® 8mm nåler.

Dette er et CE-merket medisinsk utstyr. #

Referanser: 1. https://www.novoneedles.com/novofine-plus.html (lest 20.01.2021) 2. Arendt-Nielsen L, Egekvist H, Bjerring P. Pain following controlled cutaneous insertion of needles with different diameters.

Somatosens Mot Res. 2006;23(1-2):37-43. 3. Birkbaek NH, Solvig J, Hansen B et al. A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008;31(9):e65. 4. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010;36(Suppl 2):S3–S18. 5. Siegmund T, Blankenfeld H, SchummDraeger PM. Comparison of usability and patient preference for insulin pen needles produced with different production techniques: “thin-wall” needles compared to “regular-wall” needles: an open-label study. Diabetes Technol Ther. 2009;11(8):523-528.

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

NO20NFP00002 28-okt-2020

Kortere og tynnere nål#

TEMA: Legemidler til barn

Kliniske utprøvinger ved barneavdelinger De siste årene har det vært en økende satsning på kliniske utprøvinger ved norske barneavdelinger. Det er nasjonale og internasjonale initiativ for å finansiere studier som kan endre praksis, og for å støtte infrastruktur som tilrettelegger for gjennomføring av slike utprøvinger. Hovedsakelig dreier det seg om legemiddelstudier, men også utprøving av andre behandlingsformer samt medisinsk teknisk utstyr er vesentlig. Erfaringer fra to multisenterstudier med 10 års mellomrom viser at det er i ferd med å skje en nødvendig profesjonalisering ved mange barneavdelinger. Samtidig er det helt klart at utprøvinger på de vanlige, akutte tilstandene fortsatt må integreres i vanlig klinisk drift, og derfor krever engasjement av den gjengse vaktgående barnelege.

Tekst: Håvard Skjerven, Oslo universitetssykehus

I 2009-2011 gjennomførte vi en utprøvende legemiddelstudie ved 8 barneavdelinger (OUS, Fredrikstad, Elverum, ­Lillehammer, Drammen, Tønsberg, Skien og Kristiansand) i Helse Sør-Øst. Spedbarn under 12 måneder innlagt med akutt bronkiolitt ble randomisert til inhalasjoner med ­adrenalin versus fysiologisk saltvann i et dobbeltblindt ­oppsett. I tillegg randomiserte vi studiedeltakerne til å få forordnet medisin «ved behov» versus «fast intervall», ­begge deler inntil 12x/døgn. Behovsprøvd behandling tilsa at det skulle gjøres en fortløpende vurdering av individuell effekt, veid opp mot et mål om sammenhengende hvile uten forstyrrelser. Hvert barn fikk i snitt 15 inhalasjoner under innleggelsen, noe som var et vanlig antall inhalasjoner med adrenalin på den tiden. Inhalasjoner med adrenalin var standard ved alle barneavdelinger i Norge, og retningslinjene anbefalte en hyppighet på inntil x24. Studien konkluderte med at inhalert adrenalin ikke har noen effekt ved akutt bronkiolitt. Samtidig fant man økt risiko for intensiv­ behandling og oksygentilskudd hos de som fikk behandling på fast intervall, både i adrenalin- og saltvannsgruppen.

Resultatene ble publisert i The New England Journal of Medicine, selvsagt med medforfattere fra alle sykehusene, og medførte en rask endring i norske retningslinjer: ­Adrenalin-inhalasjoner er ikke lenger anbefalt ved akutt

30

nr.

39 (1) 2021

bronkiolitt. Også inter­nasjonale retningslinjer har blitt påvirket av disse funnene.

Beskjedent budsjett

Studien ble gjennomført på et svært beskjedent budsjett.

Undertegnedes arbeidstid ble finansiert gjennom en stilling som klinisk stipendiat ved Universitet i Oslo. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn dekket 20% ­studiesykepleierstillinger i totalt 4 måneder ved hvert sykehus, og utgifter til studiemedisin ble dekket av prosjektleder Karin Lødrup Carlsens «annum» som førsteamanuensis.

Utover dette hadde studien ingen konkret økonomisk støtte, og at studien kom i mål er kun takket være en fantastisk innsats fra de omtrent 1000 sykepleierne, barnelegene, ­bioingeniørene og hjelpepleierne som, integrert i klinisk døgndrift i 2 år, utførte studiespesifikke prosedyrer på deltakerne.

Bronkiolittstudien endte opp som en solskinnshistorie, og viste at Norge har forutsetninger for å gjennomføre studier som får direkte konsekvens for allmenn behandling. Men det var et prosjekt som fort kunne ha havarert. Det internasjonale kvalitetssikringssystemet for gjennomføring av legemiddel­ utprøvinger GCP (Good Clinical Practice), var relativt nytt i

Bronkiolittstudien endte opp som en solskinns­historie, og viste at Norge har forutsetninger for å gjennomføre studier som får direkte ­konsekvens for allmenn behandling.

2009. Den ansvarlige utprøveren (barnelege) samt minst 1 studiesykepleier ved hvert sykehus hadde slik godkjenning, men implementering av prinsippene til de nevnte 1000 involverte bød på utfordringer i forhold til delegeringslogger, dokumentasjon på opplæring, korrekt utfylling og korri­ gering av registreringsskjema, samtykkeskjemaer osv. Uten adekvat studiesykepleierstøtte ble dette rett og slett ikke godt nok ivaretatt. Oslo Universitetssykehus hadde en egen enhet for klinisk monitorering som ble involvert helt fra planleggingsfasen, men denne enheten var nystartet, hadde uerfarent personell og gjennomførte for eksempel ingen fysiske studiebesøk. Likevel passerte vi Statens legemiddelverks inspeksjon av studien, men det vil være pynting på virkeligheten å påstå at dette gikk uten en god dose passende kritikk. Integriteten til hovedforskningsspørsmålet ble ansett vel ivaretatt.

Profesjonalisering

Det eneste norske sykehuset som hadde en Klinisk Forsknings­post for Barn da Bronkiolittstudien ble gjennomført i 2010-11, var Haukeland universitetssykehus. Siden dette har flere slike enheter blitt opprettet, med hensikt å fasilitere legemiddelstudier initiert både av industrien og av ­uavhengige, akademiske aktører. Faste studiesykepleiere og tilknyttede leger som jobber på tvers av ulike studier er kjernen. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn har gjennom datterstrukturen NorPedMed vært initiativtager til dette løftet, og delfinansierer stillinger ved forskningspostene.

Studien The Norwegian Antibiotics for Pneumonia in Children (NAPiC) er en placebokontrollert utprøving av antibiotika (amoksicillin) hos barn med nedre luftveisinfeksjon, finansiert via Nasjonalt program for klinisk behandlingsforskning i spesialisthelsetjenesten. Samtlige norske universitetssykehus (Tromsø, Trondheim, Bergen, Stavanger, Akershus og Oslo), samt Bodø, Ålesund og Østfold deltar. Studien har som hypotese at antibiotika generelt ikke er nødvendig ved «pneumoni» hos førskolebarn, og har ­ambisjon om å påvirke internasjonale behandlings­retningslinjer. Hittil er 250 av totalt 500 barn inkludert. I likhet med Bronkiolittstudien ­inkluderes pasienter døgnet rundt, og er således integrert i ordinær klinisk drift. Denne gang har vi mulighet til å finansiere studiepersonell i et betydelig større omfang enn i Bronkiolitt­studien, noe vi har gjort via de kliniske forskningspostene der dette har vært opprettet. Studiepersonell

etterstreber å ta seg av så mye som mulig av administrasjon og formaliteter, samt drive ­nødvendig opplæring, slik at studiehåndteringen lar seg gjennomføre så effektivt som mulig.

Denne profesjonaliseringen er helt nødvendig for at Norge skal ta sin del av ansvaret for kunnskapsutviklingen.

I prinsippet stilles de samme kvalitetskrav til alle legemiddelstudier, og det er flere fordeler ved at enheter bevisst satser på både industrielle og utprøverinitierte studier. Dette er spesielt viktig i pediatrien, da de fleste legemidler brukt til barn i utgangspunktet ble tiltenkt voksne og deres indikasjoner.

I «gamle dager» måtte pediateren lete i indremedisinerens verktøykasse, og enhver utprøving ble et forsøk med n=1, noe som fort førte til lokale og særegne behandlingstradisjoner.

Med forskningspostene og deres infrastruktur ligger alt til rette for at pediatrien kan utvikles og sikre beste behandling til barn og ungdom i Norge.

Vilje og infrastruktur

Samtidig er det viktig å presisere at dersom vi skal lykkes med studier på de vanlige tilstandene, «hverdagspediatrien», vil vi alltid være helt avhengige av både en spesialisert infrastruktur for utprøvende forskning og en vilje i kliniske avdelinger til å inkludere studier som en naturlig del av vanlig praksis. Dersom ikke klinisk ledelse og personell deler denne forståelsen, er det ikke mulig å få gjennomført slike «game-changere». Jeg er overbevist om at det store flertallet av norske barneleger anser (fornuftige) utprøvende studier som en berikelse både for fagligheten og for pasientene.

Min oppfordring til alle klinikere er å fortsette å løfte denne holdningen inn mot ledelsen ved avdelinger og sykehus, og være tydelige på at vi ikke oppfyller våre forpliktelser overfor helseforetakene, vitenskapen eller pasientene, dersom det ikke aktivt legges til rette for å integrere kliniske studier i vanlig drift. Min oppfordring til statlige myndigheter er at man ser verdien av å bygge Klinisk Forskningspost for Barn ved alle de store barneavdelingene, slik at alle norske barn får samme mulighet til å delta i kliniske utprøvinger.

Med rett organisering vil en god infrastruktur for kliniske utprøvinger være en fornuftig investering, både faglig og økonomisk. Stortinget innarbeidet EUs Barneforordning i norsk lovgivning i 2017. Der forplikter vi oss til å delta i den store internasjonale dugnaden som skal gi oss økt kunnskap om barns legemiddelbehandling. Bronkiolittstudien har med all tydelighet vist oss verdien av dette

nr.

39 (1) 2021

31

Fiasp® (insulin aspart): Utvalgt sikkerhetsinformasjon4 Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten.

Hyperglykemi - Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

Allergiske hudmanifestasjoner rapportert med Fiasp (1,8 % versus 1,5 % for komparator) omfatter eksem, utslett, kløende utslett, urtikaria og dermatitt. Med Fiasp ble systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (manifestert ved generalisert hudutslett og ansiktsødem) rapportert som mindre vanlige (0,2 % versus 0,3 % for komparator).

Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Lipodystrofi på injeksjons-/infusjonsstedet er rapportert hos pasienter som ble behandlet med Fiasp (0,5 % versus 0,2 % hos komparator). Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Alder

Kan benyttes

Anbefales ikke

Kan brukes hos voksne, ungdom og barn i alderen 1 år og oppover Erfaring med behandling hos pasienter ≥ 75 år er begrenset.

Det er ingen klinisk erfaring med bruk av Fiasp hos barn under 2 års alder.

Barn og ungdom <1år

Nyre­ Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon funksjon Nedsatt nyrefunksjon kan redusere pasientens insulinbehov Lever­ Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon funksjon Nedsatt leverfunksjon kan redusere pasientens insulinbehov Hjerte­ svikt

Det er rapportert tilfeller av hjertesvikt når pioglitazon ble brukt i kombinasjon med insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt.

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning Alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling bør rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk

▼ Fiasp «Novo Nordisk» ▼ Fiasp FlexTouch «Novo Nordisk» ▼ Fiasp Penfill «Novo Nordisk» ▼ Fiasp PumpCart «Novo Nordisk»

C Insulinanalog, hurtigvirkende.

ATC-nr.: A10A B05 T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i hetteglass 100 enheter/ml: Fiasp: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv.

3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn 100 enheter/ml: Fiasp FlexTouch: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: Fiasp Penfill: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/ natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

T INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i sylinderampulle 100 enheter/ml: Fiasp PumpCart: 1 ml inneh.: Insulin aspart 100 enheter (E) tilsv. 3,5 mg, fenol, metakresol, glyserol, sinkacetat, dinatriumfosfatdihydrat, argininhydroklorid, nikotinamid (vitamin B3), saltsyre/natriumhydroksid (for pH-justering), vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥1 år.

Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Måltidsinsulin til s.c. administrering rett før måltid (0-2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet startet. Ved s.c. injeksjon skal preparatet brukes i kombinasjon med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat, gitt minst 1 gang daglig. I et basalbolusbehandlingsregime kan ca. 50% av behovet dekkes av Fiasp og resten med et middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparat. Dosen er individuell, og fastsettes i overensstemmelse med pasientens behov. Totalt daglig insulinbehov hos voksne, ungdom og barn kan variere, og er vanligvis 0,5-1,0 E/kg/dag. Kontroll av blodglukoseverdier og justering av insulindose anbefales for optimal glykemisk kontroll. Dosejustering kan være nødvendig ved økt fysisk aktivitet, endret kosthold eller ved sykdom.

Virkningstid varierer etter dose, injeksjonssted, blodgjennomstrømning, temperatur og fysisk aktivitetsnivå. Den tidlige innsettende effekten må tas i betraktning ved forskrivning. Overgang fra andre insulinpreparater: 1 enhet av Fiasp tilsv. 1 internasjonal enhet humaninsulin eller 1 enhet av andre hurtigvirkende insulinanaloger. Streng glukosekontroll anbefales i overgangsperioden, og i de første påfølgende ukene ved skifte fra andre måltidsinsuliner. Overgang fra annet måltidsinsulin kan gjøres enhet for enhet.

Skifte til Fiasp fra insulin av annen type, annet merke eller fra annen tilvirker, må foregå under streng medisinsk kontroll og kan kreve doseendring. Doser og tidspunkt for samtidig behandling med middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulinpreparater, eller annen samtidig antidiabetesbehandling, må ev. justeres. Initiering diabetes mellitus type 1: Anbefalt startdose hos insulin-naive pasienter: Ca. 50% av total daglig insulindose. Dosen bør deles mellom måltidene, basert på størrelsen og sammensetningen av disse. Resterende total daglig insulindose bør administreres som middels langtidsvirkende eller langtidsvirkende insulin. Som en generell regel kan 0,2-0,4 enheter av insulin pr. kg kroppsvekt brukes til å beregne initial total daglig dose. Initiering diabetes mellitus type 2: Anbefalt startdose: 4 enheter ved ett eller flere måltider. Antall injeksjoner og påfølgende titrering vil avhenge av individuelt glykemisk mål samt størrelse og sammensetning av måltidene. Dosejustering kan vurderes daglig basert på egenmålt plasmaglukose på foregående dag(er), se tabell. Dosen før frokost, lunsj og middag bør justeres iht. til egenmålt plasmaglukose før hhv. lunsj, middag og ved sengetid foregående dag.

Egenmålt plasmaglukose mmol/liter Dosejustering (enhet) <4 -1 4-6 Ingen justering >6 +1

Glemt dose: Ved glemt måltidsdose under basalbolus-behandling, anbefales måling av blodglukoseverdien for å fastslå ev. behov for en insulindose. Pasienten bør gjenoppta sitt vanlige doseringsregime ved neste måltid. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Blodglukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt. Barn og ungdom: Ingen klinisk erfaring hos barn <2 år. Det anbefales å administrere Fiasp før måltidet starter (0-2 minutter før). I situasjoner hvor det er usikkerhet rundt matinntaket, er det mulighet for fleksibilitet, med administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet. Eldre ≥65 år: Streng glukosekontroll anbefales. Insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring med eldre ≥75 år er begrenset. Tilberedning/Håndtering: Oppløsning som ikke fremstår som klar og fargeløs skal ikke brukes. Hetteglass: Brukes sammen med insulinsprøyter med tilsvarende enhetsskala. Penfill sylinderampulle: Kun til s.c. injeksjon; er utformet til bruk sammen med flergangspenner fra Novo Nordisk og NovoFine nåler. Skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Hvis administrering via infusjonspumpe er nødvendig, skal hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes. FlexTouch ferdigfylt penn: Kun til s.c. injeksjon; er utformet til bruk sammen med NovoFine nåler. Pennen har fargekode og gir fra 1-80 enheter i trinn på 1 enhet. Skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Hvis administrering via infusjonspumpe er nødvendig, skal hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes. PumpCart sylinderampuller: Skal kun brukes sammen med et insulininfusjonspumpesystem utformet til bruk med denne sylinderampullen, slik som insulinpumpene Accu-Check Insight og YpsoPump. Sylinderampullen skal ikke etterfylles. Hvis administrering via sprøyte eller i.v. injeksjon er nødvendig, skal hetteglass brukes. Ved i.v. bruk: Insulin aspart hetteglass bør brukes i konsentrasjoner fra 0,5-1,0 E/ml i infusjonssystemer med infusjonsposer av polypropylen. Stabil ved romtemperatur i 24 timer i infusjonsvæskene 0,9% natriumklorid- eller 5% glukoseoppløsning. Skal ikke fortynnes eller blandes med andre legemidler enn angitte infusjonsvæsker. Kontroll av blodglukose er nødvendig under insulininfusjonen. Det er viktig å sikre at insulin injiseres inn i infusjonsposen, og ikke bare i injeksjonsporten. Bruk i insulininfusjonspumpe (CSII): Når hetteglass eller PumpCart sylinderampuller brukes i infusjonspumpe, skal de ikke fortynnes eller blandes med andre insulinpreparater. Katetre der den indre overflaten er av polyetylen eller polyolefin kan brukes. Infusjonssettet (kateter og nål) bør skiftes iht. instruksjonene gitt i bruksanvisningen til infusjonssettet. Administrering: Insulinetiketten skal kontrolleres før hver injeksjon for å unngå utilsiktet forveksling mellom insulinpreparater. Pasienten må visuelt kontrollere doseenhetene før administrering. Blinde/svaksynte skal alltid ha hjelp/assistanse fra person med godt syn, og som har fått opplæring i administrering av insulin. S.c. injeksjon: S.c. administrering ved injeksjon i abdominalveggen eller i overarmen anbefales. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi og kutan amyloidose. Pasienten skal instrueres i riktig bruk. Kontinuerlig s.c insulininfusjon (CSII): Hetteglass og PumpCart sylinderampuller kan brukes til CSII i pumper egnet for insulininfusjon. Fiasp vil dekke både behovet for bolusinsulin (ca. 50%) og basalinsulin. Administreres fortrinnsvis i abdomen og iht. instruksjoner fra pumpeprodusenten. Pasienten må få opplæring i bruk av pumpen og bruk av korrekt reservoar og kateter til pumpen. Infusjonsstedet bør varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi. Pasienten må ha alternativ insulinbehandling tilgjengelig i tilfelle feil med pumpen.

I.v. bruk: Hetteglass kan om nødvendig administreres i.v. av helsepersonell, se Tilberedning/Håndtering. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene.

Forsiktighetsregler: Hypoglykemi: Utelatelse av måltid, ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet, eller for høy insulindose kan gi hypoglykemi. Pasienter som oppnår betydelig bedring av blodglukosekontrollen, f.eks. ved intensivert insulinbehandling, kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi, og må informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Tidspunktet for når hypoglykemi inntreffer avspeiler vanligvis tid-virkningprofilen til administrert insulinformulering. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter injeksjon/infusjon av Fiasp, sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Hensyn til tidspunktet for innsettende effekt skal tas ved forskriving til pasienter hvor forsinket absorpsjon av mat kan forventes pga. annen sykdom eller medisinsk behandling. Pediatrisk populasjon: For å unngå hypoglykemi anbefales streng kontroll av blodglukosenivåer dersom insulinet administreres etter at dagens siste måltid har startet. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og pasienten bør rådes til å ta forholdsregler for

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28

å unngå hypoglykemi under bilkjøring. Dette er særlig viktig ved nedsatt eller manglende oppmerksomhet på varselsymptomer på hypoglykemi eller ved hyppige hypoglykemiske episoder. I slike tilfeller bør det vurderes om bilkjøring er tilrådelig. Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller behandlingsavbrudd, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan gi hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Funksjonsfeil på pumpe eller infusjonssett kan føre til hurtig inntreden av hyperglykemi og ketose. Rask identifisering og korrigering av årsaken til hyperglykemi eller ketose er nødvendig. Midlertidig behandling med s.c. injeksjon kan være påkrevd.

Annen samtidig sykdom: Annen samtidig sykdom, spesielt infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Samtidig sykdom i nyre eller lever, eller sykdom som påvirker binyre, hypofyse eller thyreoidea, kan kreve dosejustering. Hud og underhud: Injeksjonssted må roteres kontinuerlig for å redusere risiko for lipodystrofi og kutan amyloidose, da injeksjon i områder med slike reaksjoner kan gi forsinket insulinabsorpsjon og forverret glykemisk kontroll. Hypoglykemi er sett etter plutselig endring i injeksjonssted til et område uten reaksjoner. Overvåkning av blodglukose anbefales etter endring av injeksjonssted, og dosejustering av antidiabetika kan vurderes. Tiazolidindioner: Tilfeller av kongestiv hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av tiazolidindioner og insulin, spesielt ved risikofaktorer for å utvikle kongestiv hjertesvikt. Dette må tas i betraktning ved kombinasjon, og pasienten skal observeres for tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt, vektøkning og ødem. Tiazolidindioner skal seponeres ved forverring av kardiale symptomer. Initiering og intensivering av glukosekontroll: Intensivering eller rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med forbigående, reversibel oftalmologisk refraksjonsforstyrrelse, forverring av diabetisk retinopati, akutt smertefull perifer nevropati og perifert ødem. Langvarig glykemisk kontroll reduserer imidlertid risikoen for diabetisk retinopati og nevropati. Insulinantistoffer: Administrering av insulin kan føre til dannelse av insulinantistoffer. I sjeldne tilfeller kan forekomsten av insulinantistoffer kreve dosejustering for å korrigere tendens til hyper- eller hypoglykemi. Feilbruk av PumpCart: PumpCart sylinderampuller skal kun brukes sammen med insulininfusjonspumpesystemene Accu-Chek Insight og YpsoPump. Bruk i kombinasjon med andre hjelpemidler kan gi ukorrekt dosering med påfølgende hyper- eller hypoglykemi. Bilkjøring og bruk av maskiner: Se Hypoglykemi ovenfor.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Legemidler som kan redusere insulinbehovet: Orale antidiabetika, MAO-hemmere, betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, anabole steroider, sulfonamider og GLP-1-reseptoragonister. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi. Legemidler som kan øke insulinbehovet: Orale antikonseptiva, tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, veksthormon og danazol. Oktreotid/lanreotid: Kan øke eller redusere insulinbehovet. Alkohol: Kan forsterke eller redusere hypoglykemisk effekt av insulin. Tiazolidindioner: Ved samtidig bruk, se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kan brukes under graviditet. Data fra 2 kliniske studier indikerer ingen skadelige effekter på svangerskapsforløpet eller på helsen til fosteret/det nyfødte barnet. Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåkning av gravide med diabetes mellitus (type 1, type 2 eller svangerskapsdiabetes), og ved planlagt graviditet. Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Etter fødselen går insulinbehovet vanligvis raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Amming: Kan brukes under amming. Insulinbehandling ved amming utgjør ingen risiko for barnet. Dosejustering kan være nødvendig. Fertilitet: Reproduksjonsstudier på dyr har ikke vist noen forskjell mellom insulin aspart og humant insulin. Bivirkninger: Fra kliniske studiedata hos voksne: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ ernæring: Hypoglykemi1. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjoner på infusjonsstedet (inkl. rødhet, inflammasjon, irritasjon, smerter, blåmerker og kløe)2, reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. utslett, rødhet, inflammasjon, smerter og blåmerker)2.

Hud: Allergiske hudmanifestasjoner (eksem, utslett, kløende utslett, urticaria og dermatitt). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi)3. Immunsystemet: Overfølsomhet. Ukjent frekvens: Hud: Kutan amyloidose3.

Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon.

1 Kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp sammenlignet med andre måltidsinsuliner pga. tidligere innsettende effekt. Alvorlig hypoglykemi kan føre til bevisstløshet og/eller krampeanfall, og kan gi forbigående eller permanent hjerneskade eller død.

2 Vanligvis milde og forbigående.

3 Lipodystrofi og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon.

Ingen indikasjon på forskjell mht. frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger hos eldre eller ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon i forhold til den generelle populasjonen. Sikkerhetsprofilen hos eldre ≥75 år eller ved moderat til alvorlig nedsatt nyre- eller leverfunksjon er begrenset. Pediatrisk populasjon: Generelt var det ingen indikasjon på forskjeller i frekvens, type og alvorlighetsgrad av bivirkninger sammenlignet med den voksne populasjonen, men lipodystrofi (inkl. lipohypertrofi, lipoatrofi) på injeksjonsstedet sees hyppigere. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter oralt. Pasienten bør alltid ha med seg glukoseholdige produkter. Ved alvorlig hypoglykemi der pasienten ikke er i stand til å behandle seg selv, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen 10-15 minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales orale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Regulering av glukosemetabolismen. Insuliner utøver sin spesifikke virkning ved binding til insulinreseptorer.

Reseptorbundet insulin senker blodglukose ved å lette cellulært opptak av glukose i skjelettmuskulatur og fettvev, og ved å hemme utskillelse av glukose fra leveren. Insulin hemmer lipolyse i fettcellene, hemmer proteolyse og fremmer proteinsyntese.

Absorpsjon: Absorberes hurtig. Tillegg av nikotinamid (vitamin B3) gir raskere initial absorpsjon enn NovoRapid. Innsettende effekt kom 5 minutter tidligere og tid til maks. glukoseinfusjonsrate kom 11 minutter tidligere. Virkningstid 3-5 timer og maks. effekt nås mellom 1-3 timer etter injeksjon. Proteinbinding: Lav bindingsaffinitet (<10%), tilsv. vanlig humaninsulin. Fordeling: Vd ved i.v. administrering: 0,22 liter/kg, tilsv. ekstracellulært væskevolum i kroppen. Halveringstid: 57 og 10 minutter etter hhv. s.c. og i.v. injeksjon. Metabolisme: Som humant insulin. Alle metabolitter er inaktive. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Holdes borte fra fryseelementet. Beskyttes mot lys. Frosset insulin skal ikke brukes. Etter anbrudd eller medbrakt som reserve: Hetteglass: Brukes innen 4 uker (inkl. tid i et pumpereservoar); i insulininfusjonspumpe: Kan brukes i maks. 6 dager. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. Penfill sylinderampulle: Brukes innen 4 uker. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. FlexTouch ferdigfylt penn: Brukes innen 4 uker. Kan oppbevares i kjøleskap (2-8°C) eller oppbevares ved romtemperatur (høyst 30°C). Skal ikke fryses. Beskyttes mot lys. PumpCart sylinderampulle: Tatt med som reserve: Kan oppbevares i opptil 2 uker ved høyst 30°C. Beskyttes mot lys. Tatt i bruk i pumpe: Brukes innen 7 dager. Skal ikke oppbevares i kjøleskap. Skal ikke fryses. Oppbevares ved høyst 37°C. Beskyttes mot lys.

Pakninger og priser: Fiasp: 10 ml1 (hettegl.) kr 232,80. Fiasp FlexTouch: 5 × 3 ml1 (ferdigfylt penn) kr 407,70. Fiasp Penfill: 5 × 3 ml1 (sylinderamp.) kr 381,10. Fiasp PumpCart: 5 × 1,6 ml1 (sylinderamp.) kr 230,10.

Refusjon: 1 .A10A B05_1. Insulin aspart Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus.

Refusjonskode: ICPC T89 T90 W85

Diabetes type 1 Diabetes type 2 Svangerskapsdiabetes

Vilkår nr -

ICD E10 E11 E13 E14 O24.4

Vilkår: Ingen spesifisert.

Sist endret: 22.02.2021 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 24.09.2020 Priser per februar 2021

Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

www.novonordisk.no.

Telefon: +47 22 18 50 51

Diabetes mellitus type 1 Diabetes mellitus type 2 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus Uspesifisert diabetes mellitus Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

Vilkår nr -

Fiasp® og NovoRapid® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO21FSP00003 04-mars-2021

Referanser: 1. Fiasp® SPC avsnitt 5.2 (sist oppdatert 24.09.2020). 2. Fiasp® SPC avsnitt 4.2 (sist oppdatert 24.09.2020). 3. Fiasp® SPC avsnitt 4.8 (sist oppdatert 24.09.2020).

4. Fiasp® SPC avsnitt 4.2, 4.4, 4.8 og 5.2 (sist oppdatert 24.09.2020).

Fiasp® (insulin aspart) er nå tilgjengelig i PumpCart®

Fiasp® har dobbelt så rask innsettende effekt sammenlignet med NovoRapid®1

Fiasp® kan tas 0-2 min før måltidet og opptil 20 min etter at måltidet har startet2

Fiasp® PumpCart® – ferdigfylt sylinderampulle som er kompatibel med Accu-Chek® Insight insulinpumpe*

* Accu-Chek® Insight er en registrert merkevare fra Roche. PumpCart® kan også brukes sammen med insulinpumpen YpsoPump®

Fiasp® og NovoRapid® er registrerte varemerker tilhørende Novo Nordisk A/S NO21FSP00003 04-mars-2021

Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp® sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten3

TEMA: Legemidler til barn

Epikrisen fra barneavdelingen må inneholde all informasjon fastlegen trenger for rett oppfølging av barnet videre.

Foto: Nordlandssykehuset/ GT.

Hvem skriver resepten?

Mange barneleger forteller at de jevnlig mottar beskjeder fra foreldre til kronisk syke barn om å fornye resepter, fordi «fastlegen ikke kunne gjøre det». Hvorfor er dette ofte vanskelig, og hvilke endringer kan gjøres for å bedre samarbeidet rundt legemiddelbehandling av disse barna?

Tekst: Margrethe Riis Tande, St. Olavs hospital og Styringsgruppen i Nettverk for Legemidler til barn, og Inga Marthe Grønseth, fastlege/ spesialist i allmennmedisin og Styringsgruppen i Nettverk for legemidler til barn.

Fastlegen følger pasienter gjennom hele livet, og innehar en viktig rolle i behandling og oppfølging av de fleste sykdommer. For mange føles det trygt å gå til en lege man har kjent over tid, og som gjerne kjenner hele familien. For samfunnet er det ressursbesparende når oppgaver kan ivaretas i primærhelsetjenesten. Hos voksne skjer overføringen til fastlegen for videre oppfølging av mange kroniske sykdommer etter få

34

nr.

39 (1) 2021

Margrethe Riis Tande

Inga Marthe Grønseth

konsultasjoner, mens barn med kroniske sykdommer oftere følges av spesialisthelsetjenesten over lengre tid. Fastlegen blir da ikke like godt kjent med disse barna og deres syke­ historie som de burde. I tillegg til dette er det andre elementer i legemiddelsystemet som er spesielt utfordrende for disse yngste pasientene.

Utfordring nummer en

«En mor ringer fastlegekontoret for ny resept på ramipril mikstur til sitt hjertesyke barn. Fastlegen har aldri sett pasienten, og medikamentet ligger derfor ikke inne i hans reseptmodul som fast ­legemiddel. Sekretæren kan da ikke legge resepten direkte til signering som vanlig, og sender beskjed til fastlegen om at et nytt medikament må registreres og resept må skrives. Spesialistens ­forrige resept har gått ut på dato, og gjenfinnes ikke i resept­ modulen. Medikamentet står kanskje oppført i en epikrise fra barnelege eller i kjernejournal, men fastlegen er usikker på om den oppgitte dosen fortsatt gjelder. Felleskatalogen oppgir ingen dosering for barn, og i teksten står det spesifikt “Bruk til barn og ungdom <18 år anbefales ikke pga utilstrekkelige sikkerhets- og effekt­data”. Fastlegen føler seg usikker, og gir beskjed via sekretær om at foreldrene må henvende seg til barneavdelingen for å få resepten.

Utenfor godkjenning Norske barn er avhengig av en utstrakt bruk av uregistrerte

legemidler eller at legemidler må brukes utenfor omsøkt myndighetsgodkjenning (off-label). Ved forskrivning utenfor godkjenning hviler det et særlig ansvar på legen, og en fastlege uten tidligere erfaring med medikamentet kan kvie seg for forskrivning. Bruk utenfor godkjenning omtales ikke i Felleskatalogen, så det er vanskelig å finne riktig dosering og få oversikt over virkninger og bivirkninger. På fastlegekontoret er det begrenset tilgang til å konferere med kolleger, og relevant spesialist er ikke alltid tilgjengelig ved behov.

Ved søknad om individuell refusjon (§3) av medikamenter utenfor godkjenning må søknad vanligvis skrives av relevant spesialist. Dette er likevel sjelden et problem i klinisk praksis, da mange fastleger uansett konsulterer med, eller henviser til spesialist før slik forskrivning.

Et tankekors som kanskje er mindre åpenbart, er at også ved fornyet forskrivning, er det legen som skriver resepten som sitter med ansvaret.

Tidlig involvering av fastlegen i behandling av de kronisk syke barna kan bidra til å avhjelpe noen av disse utfordringene.

Fastlegen kan inviteres til fellesmøter, og slik bli kjent med indikasjon, bruk og plan for de ulike legemidlene.

Samtidig er informasjon om diagnoser, grunnlag for oppstart av og videre plan for nye medikamenter, viktig informasjon i notat og e­ pikriser til fastlege. Dersom man ønsker at fastlege skal ­kunne fornye resepter mellom besøk i spesialisthelse­tjenesten, er det viktig med informasjon om dosering. Skal dosen for eksempel justeres ettersom barnet vokser, eller skal medikamentet etter hvert prøveseponeres? ­Informasjon om de viktigste bivirkningene, og eventuelle tiltak dersom disse oppstår, er også nyttig.

Utfordring nummer to

En far ringer fastlegekontoret for å få resept på esomeprazol granulat, og er bestemt på at dette skal skrives på blå resept.

Spesialistens forrige resept sees ikke i reseptmodulen, men forskrivningen gjenfinnes i kjernejournal. Denne er skrevet som kur av kirurg og lagt inn med forhåndsgodkjent refusjon §2 og

ICD-kode K21 Gastroøsofagal reflukssykdom. I epikrisen fra sykehuset og ellers i journalen gjenfinnes ingen informasjon som tilsier at barnet har denne diagnosen. Fastlegen er usikker både på grunnlag for refusjonskoding, og varighet av behandlingen, og gir beskjed via sekretær om at foreldre må henvende seg til sykehuslegen for å få resepten.

Refusjon

Når sykehuslege skriver ut et medikament med forhånds­ godkjent refusjon (§2), og det ikke er åpenbart ut fra ­diagnosen at vilkårene for dette er oppfylt, bør grunnlaget beskrives i epikrisen. Da sikrer man at refusjon ytes på riktig grunnlag.

Individuell refusjon (§3) innvilges for en gitt diagnose.

Ved fornyelse av resept må fastlegen oppgi hvilken diagnose det foreligger godkjenning for, dette kommer ikke automatisk opp i reseptformidleren. Noen ganger er dette logisk (for ­eksempel melatonin ved søvnforstyrrelser), mens andre ganger er det ikke like opplagt (for eksempel risperidon som kan gis ved både schizofreni, utagerende atferd og ved tics).

Barne­lege må derfor informere om hvilken diagnose fra ­ICD-10 som ligger til grunn. Fastlegene bruker ikke ICD-­ kodeverk, og søker opp tilsvarende diagnose i sitt kodeverk ICPC. Oversikten over godkjente søknader har blitt noe mer tilgjengelig for både spesialist og primærlege etter lansering av den nye online tjenesteportalen for «individuell søknad om stønad på blå resept». Etter innlogging her kan man søke individuell refusjon for pasienten mens man får presentert regelverket underveis. Dersom man har riktig medikamentnavn får man oversikt over godkjenningsvedtak som allerede ligger inne. I tjenesteportalen er likevel den største fordelen at man får umiddelbart svar på om søknaden er innvilget, avslått eller har gått videre til manuell saksbehandling.

For enkelte legemidler, for eksempel midazolam munnvann og sentralstimulerende legemidler, gjelder forhånds­ godkjenningen bare til og med fylte 17 år. Etter dette må individuell refusjon søkes, og dette må gjøres av spesialist.

Dersom barnet blir overført til fastlege ved fylte 18 år og dette ikke er utført, vil pasienten måtte rehenvises til spesialist for refusjonssøknad.

Gjensidig støtte

God samhandling gjennom notater og epikriser, samt felles møter, bidrar til stabil og konsekvent legemiddelbehandling for pasientene. Særdeles viktig er det å systematisk skrive ned alle medikamenter med dosering i notater og epikriser. Å tilby fastlegen konferering med behandlende lege(r) i epikrisen, samt et prioritert telefonnummer som gjøres kjent for samarbeidspartnere, er mulige forbedringspunkter for både fastlegen og sykehuslegen.

Et annet behov er tydelig kommunikasjon om kontrollblodprøver eller andre undersøkelser som fastlegen skal initiere og følge opp. Da fastlegen ikke har innkallingssystem, og i

nr.

39 (1) 2021

35

TEMA: Legemidler til barn

tillegg fordi pasienter kan bytte fastlege, må barnets foresatte få beskjed om selv å bestille time hos fastlegen for dette.

Samtidig må indikasjon for prøvene, og konsekvens og tiltak av funn beskrives i epikrisen.

For begge instanser gjelder at det er viktig å tydelig kommunisere forventninger til kolleger. På denne måten er ansvarsforholdet avklart og pasienten ivaretatt. Godt samarbeid er godt pasientarbeid!

Bilateralt erfaringsgrunnlag

For å belyse temaet samarbeid i legemiddelbehandling av barn har vi snakket med Sigurd Baldersheim som er LIS ved Barne- og ungdomsklinikken på St. Olavs hospital. Sigurd har tidligere jobbet som fastlege i Trondheim i nesten fire år.

Planen hans var å jobbe ett år på barneklinikken som del av spesialiseringen i allmennmedisin, men han trivdes så godt at han nå fortsetter med spesialiseringen i pediatri. Sigurd har derfor et godt innblikk både i hverdagen som sykehuslege og som fastlege.

Samtale om samarbeid – Hva kan vi som barneleger gjøre for å optimalisere samarbeidet med fastlegen? Og hva kan fastlegen gjøre?

Vi spurte Sigurd hva han som fastlege syntes var utfordrende når det gjaldt legemiddelbehandling av barn og samarbeidet rundt denne:

For det første må pårørende (og fastlege) være grundig informert, både muntlig og skriftlig, om ­behandlingsplan og ansvars­ fordeling. For det andre må pasienten være tilstrekkelig vurdert og diagnostisert for videre oppfølging i primærhelsetjenesten, slik at dette ikke oppleves som en snikoverføring av oppgaver. Få ting provoserer vel en overarbeidet fastlege mer enn overføring av uklare oppgaver. Heldigvis er Sigurd Baldersheim er LIS på St. Olavs, og har barneavdelingen sannsynligvis fra tidligere flere års erfaring som fastlege.

For de fleste andre legemidler til den beste sykehusavdelingen her. barn har nok fastleger generelt, som Dessverre er ikke alltid disse tingene avklart før fastlegen seg hør og bør, en mer restriktiv holdning til forskrivning får en oppildnet mor eller far på døren som krever resept, og sammenliknet med til voksne. Min erfaring er at foreldre kan mener fastlegen bør oppdrive denne – uten legetime, NÅ. ønske fornyet resepter på legemidler som ikke var ment for Fastlegene kan på sin side bidra til å bedre samarbeidsklimaet bruk over tid, eller til den indikasjonen foreldre kanskje tror med spesialisthelsetjenesten, for eksempel ved å gi tilbake­ eller mener. Derfor kan usikkerhet fort melde seg, og som meldinger om uklarheter, sette seg inn i aktuelle retningsnevnt medføre et mer konservativt standpunkt for å unngå linjer, spørre en sykehuskollega om råd, og så videre. Dette unødvendig, eller feil forskrivning av legemidler. gjøres nok så lenge tiden strekker til, men tid er som kjent ikke en overskuddsvare i fastlegeordningen for tiden.

– Hvilken informasjon ønsker fastlegen i notatene fra oss?

Grunnen til at man som fastlege kan kvie seg for forskrivning av for eksempel epilepsimedisiner, tror jeg ligger i at disse som regel må overvåkes og følges opp tettere enn andre legemidler (serumspeil, effekt, anfallsregistrering etc). De fleste fastleger regner nok dette som en spesialistoppgave. Gjengs over er det nok heller kompetanse og erfaring det skorter på fremfor samarbeidsvilje.

Det avhenger av hva slags type medikament det dreier seg om. Relativt vanlige legemidler som fastleger generelt har god kjennskap til, behøver ikke all verdens informasjon.

Det bør likevel gå klart fram av notatet hva som behandles, dose, hvor ofte og hvor lenge medikamentet skal brukes (fast, kur eller ved behov), og hvem som skal ta ansvar for eventuelle dosejusteringer. Monitorering og spesielle forhold bør også nevnes hvis det er relevant.

36

nr.

39 (1) 2021

Fastlegen føler nok ofte ikke hen har noe hen skulle sagt før oppgaven eller problemet allerede er lempet over fra sykehuset. Ingen spurte fastlegen om råd og innspill før oppgaven ble overført. ...Før nå!

Informasjon til helsepersonell

Nutramigen PURAMINO: Effektiv kostbehandling av alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi.1† En hypoallergen aminosyrebasert spesialnæring til spedbarn med alvorlige symptomer på kumelkproteinallergi eller multiple matvareallergier

√ 33 % fett for å lette fettabsorpsjon2 √ Dokumentert god effekt1 √ Halal- og kosher sertifisert

EGESTIMIL PR

PU

NUT R

IGEN PUR A AM

MINO JUNI RA

OR

RAMIGEN 2 UT

NO MI

MI TRA GEN 1 NU

N

Les mere på: www.nutramigen.no

KMPA - En løsning ved alle behov

Referanser: 1. Burks W et al. J Pediatr 2008;153:266–271. 2. St-Onge MP, Jones PJH. J Nutr 2002;132:329–32. † Studiet ble utført med Nutramigen AA uten MCT-fett. ‡ Mellomlange fettsyrer ( MCT- fett ) er en type fett som inneholder kortere kjeder av fettsyrer enn allminnelig fett i mat som ( LCT- fett ), og oppgis i % av totalt mengde fett.

Viktig: Morsmelk er spedbarnet beste føde. Nutramigen Puramino er en spesialnæring til spesielle medisinske formål og skal brukes under medisinsk tilsyn. *Varemærke tilhører Mead Johnson & Company, LLC. © 2020 Mead Johnson & Company, LLC.

ABIGO Medical AS Askimveien 930, 1811 Askim Kundeservice: 23 96 23 00

nr.

39 (1) 2021

37

Trøste Ungdomsmedisin og bære

Veilederen for overgang fra barn til voksen i helsevesenet er ferdig!

Overgangen fra barnesentrert omsorg til voksensentrert omsorg i helsevesenet, ­transisjon, har også tidligere vært tema i denne spalten.

Denne overgangen er en sårbar fase for unge mennesker med fare for forverring av allerede eksisterende helse­utfordringer. I Norge skjer overføringen til voksenomsorgen som oftest det året de unge voksne fyller 18 år. N ­ asjonalt og internasjonalt arbeides det for å gjøre overgangen til v­ oksenomsorgen best mulig, og Barnelegeforeningens ­veileder for ­overganger fra barn til voksen i helsevesenet ligger nå klar til bruk sammen med de andre p ­ ediatriveilederne på ­ www.helsebiblioteket.no.

Karianne Tøsse

Tekst: Karianne Tøsse, Ahus, leder i Interessegruppa i ungdomsmedisin. Illustrasjon: Julia Tøsse Pihlstrøm

Overgangen til voksenomsorgen er en gradvis prosess som starter på barne- og ungdomsklinikken fra ungdommene er cirka 12 år gamle, og forsetter når de kommer over i voksenomsorgen i spesialisthelsetjenesten eller hos fast­ legen. Overgangen handler altså ikke bare om den praktiske overføringen til voksenomsorgen det året de unge voksne fyller 18 år. På barne- og ungdomsklinikkene jobber vi med å hjelpe ungdommene til å bli mer selvstendige, og til å selv å gradvis ta ansvaret og mestre behandlingen av sin sykdom og helse.

38

nr.

39 (1) 2021

I oppdragsdokument til helseforetakene fra Helse- og omsorgsdepartementet for 2018 står det at alle helseforetak skal utvikle rutiner for god overføring fra barne- til voksen­ orientert helsetjeneste. Noen barne- og ungdomsklinikker hadde startet med å lage overgangsforløp i 2018, men det var store ulikheter i hvor langt de hadde kommet i dette arbeidet.

Anvendelig verktøy

Det virket unødvendig at hver og en av de ulike barneog ungdomsklikkene skulle starte dette arbeidet fra

grunnen. Barnelegeforeningen bestemte seg derfor for å opprette en ­arbeidsgruppe som skulle lage en veileder for gode overganger i helsevesenet. Vi fikk støtte fra Lege­ foreningens kvalitetsfond. Gruppen bestod av barneleger, leder i Barnelege­foreningen, voksenmedisinere, bruker­ representanter og en allmennlege.

Vi ønsket å lage et verktøy som kunne lette arbeidet med overganger for de ulike klinikkene, og gi rom for deling av erfaringer. Veilederen skal kunne brukes i alle overganger i helsevesenet, og kan tilpasses det enkelte fagfelt og geografi.

Den gir praktiske råd til organisering og ansvarsfordeling, og inneholder maler for samtale med ungdommer, overgangs­ plan og eksempel på overføringsnotat og sjekklister.

Veilederen har vært sendt på høring til en rekke aktuelle fagmiljøer og brukerorganisasjoner. Vi fikk inn mange nyttige høringsuttalelser og innspill som vi har forsøkt å ta med videre i utformingen. Helsebiblioteket har bidratt med å tilrettelegge for publisering.

Planen var å lansere veilederen på det pediatriske vårmøtet i 2020, men virusspredning i verden gjorde dette umulig.

Vi planlegger nå en lansering i løpet av våren; mest ­sannsynlig på nett.

Transisjonsarbeid er samarbeid

Det er viktig at ikke bare barneleger står for det videre arbeidet med gode overganger i helsevesenet. Mottakelsen i voksenomsorgen er vel så viktig, og kanskje det de unge voksne opplever som vanskelig. Informasjon om denne veilederen bør derfor deles med allmennpraktikere, fastleger og ungdommer. Vi undersøker mulighetene for at veilederen også skal ligge på andre plattformer enn helsebiblioteket.

Vi håper veilederen vil være til nytte og vil gjerne ha innspill fra dere når dere tar i bruk!

Vi ønsket å lage et verktøy som kunne lette arbeidet med overganger for de ulike klinikkene og gi rom for deling av erfaringer.

nr.

39 (1) 2021

39

Legemidler ogStyret utstyr

www.legemidlertilbarn.no – Nettsidene til Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (Nettverket) ­inneholder nyttig informasjon for barneleger og andre som arbeider med legemidler til barn. Noe av innholdet er produsert av Nettverket, noe er laget av andre og publisert på våre nettsider, men ikke minst har vi samlet relevante lenker. Vi ­presenterer her ­matnyttige tips fra nettsiden vår!

Om oss

Nettverket arbeider for at legemiddelbehandling til barn skal være hensiktsmessig og trygg, og i størst mulig grad basert på dokumentert kunnskap. Får vi dette til?

Under fanen Om oss har vi lagt ut alle statusrapportene (årsberetningene) fra 2009 og frem til i dag. Her kan du lese om hvordan vi oppsto og hva vi har gjort til nå.

Nettverket består av en stab og en styringsgruppe og - viktig - medlemmer fra lokale Legemiddelutvalg for barn fra 19 barneavdelinger. Se hvem som er hvem under fanen Nettverksmedlemmer.

Vil du komme i kontakt med oss? Send oss en e-post til ­ post@legemidlertilbarn.no.

Legemiddelinformasjon til helsepersonell

Her finnes informasjon om ulike tema som er viktige for helsepersonell, blant a ­ nnet bivirkninger, legemiddelsikkerhet, legemiddelmangler, MAMBA (­Manipulering Av Medisiner til BArn), miksturlisten, blandekortene og ­legemiddelsavn (ordet er vår oppfinnelse – legemidler vi savner men som ikke er registrert for barn i Norge, og som derfor ikke defineres som en mangel).

Her er også lenker til noen av våre best besøkte sider, blant annet om l­ egemidler ved ketogen diett, legemidler ved metabolsk sykdom, ­doseringstabell for anti­ biotika, tabell for monitorering av legemidler til barn, og smerteretningslinjene.

Legemidler til peroral bruk

Fra denne boksen kommer du til både informasjon om knusing og deling av tabletter, bruk av legemidler i sonde og PEG, og den generelle retningslinjen MAMBA som er oversatt fra den engelske retningslinjen MODRIC, og tilpasset norske forhold.

Sidene om knusing og deling er blant de mest besøkte. Vi vil også minne om Nettverkets miksturliste: finnes det en mikstur som alternativ til å knuse tabletten?

Legemidler til parenteral bruk = blandekortene

All informasjon tilknyttet blandekortene finnes her. Blandekortene er hovedsakelig et sykepleierverktøy for utblanding og administrering av intravenøse legemidler til barn. Innholdet i blandekortene har etter hvert blitt mer aktuelt for legene, fordi elektronisk forordning noen steder også omfatter fortynning av legemidlet.

En viktig pågående sak i Nettverket er derfor å gjøre blandekortene tilgjengelig også i de elektroniske kurvene.

40

nr.

39 (1) 2021

– en gullgruve Tekst: Gunn-Therese Lund Sørland, sykehusfarmasøyt, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og Sjukehusapoteket i Bergen.

Margrete Einen, sykehusfarmasøyt, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og Sjukehusapoteket i Bergen Henrik Underthun Irgens, Haukeland universitetssjukehus og Nettverket Gunn-Therese Lund Sørland

Margrete Einen

Henrik Underthun Irgens

Helsepersonell

Nedtrekksmenyen i menylinjen gir mulighet for raskere navigering mellom ulike temasider på nettsidene. Ved å velge den øverste linjen Legemiddel­informasjon får du frem den samme informasjonen som når du trykker på boksen Legemiddelinfo til helsepersonell på forsiden.

Kurs og konferanser

Under kurs og konferanser i Nettverkets regi, finnes mange gode forelesninger om barn og legemidler som for eksempel kan brukes til undervisning og opplæring.

Nyheter og siste nyhetsbrev

Det legges fortløpende ut ca. 130 nyheter i året som sammenfattes i m ­ ånedlige nyhetsbrev som sendes ut på e-post. Vil du motta nyhetsbrev kan du sende en e-post til post@legemidlertilbarn.no.

Informasjon om legemidler til barn og foreldre

​​​ Slik informasjon er ikke alltid like lett tilgjengelig; apotekproduserte legemidler blir ikke levert med informasjon, og legemidler som importeres uten markedsføringstillatelse har ofte informasjon på «utenlandsk». I mange tilfeller blir legemidler brukt på en annen måte til barn enn det som er beskrevet i pakningsvedlegget. Informasjonen på disse sidene er en samling legemiddelinformasjon beregnet på barn og foreldre, både generelt om det å ta legemidler og om bruk av de enkelte legemidlene. Her er lenker til informasjon utarbeidet i regi av Nettverket, men vel så mye annen god legemiddelinformasjon fra andre kilder.

Forskning

Sidene om forskning presenterer blant annet forskningsnettverket N ­ orPedMed. NorPedMed er Nettverkets datterstruktur som samler alle «Klinisk Forskningspost Barn» (KFPB) ved de store barneavdelingene. NorPedMed skal fasilitere arbeidet med kliniske studier, slik at barn i Norge får tilgang til kliniske legemiddelstudier av høy kvalitet, både initiert av industrielle aktører og av forskere og klinikere.

OBS! Forskningssidene er under oppdatering, og skal etter planen inneholde ­informasjon om både n ­ asjonale og internasjonale studier og prosjekt som ­NorPedMed er ­involvert i.

nr.

39 (1) 2021

41

Trynefaktor

Samstemt om legemidler

Mye skjer på legemiddelfronten, og mens KOBLE nå er lansert som doseringsverktøy, kan det fremdeles være andre områder som må jobbes med. Skoen trykker på de samme stedene hos flere, viste det seg da Paidos spurte kolleger om hvilke utfordringer de møter på når de forordner legemidler til sine pasienter.

Intervjuet av Kristoffer Hochnowski (Drammen), Alexander Aalberg (Levanger), Anne Kathrine Olsen (Kristiansand), Eirin Esaiassen (Tromsø) og Erle Kristensen (Ålesund)

Wiebke Sivertsen

Overlege, Ålesund sjukehus Å forskrive legemidler til barn kan by på mange utfordringer. Jeg synes det vanskeligste er at vi bruker så mange medikamenter off-label. God informasjon om indikasjon, rett dosering og bivirkninger hos barn kan være vanskelig å finne, og jeg skulle ofte ønske det fantes gode informasjonsskriv for alle tenkelige situasjoner. Dette er nok en utopi, men jeg er veldig glad for at vi har fått på plass KOBLE, det er til stor hjelp! Ellers er jeg en ganske utålmodig person, og blir derfor fort oppgitt når jeg må søke om godkjenning for at pasienter skal få bruke ulike medikamenter, alt fra melkefri morsmelkserstatning til mer sjeldne varer. Det at slike søknader behandles ulikt etter hvor i landet man bor er forvirrende, og jeg synes det er feil at pasienter med samme diagnose ikke får de samme behandlingsmulighetene.

Angelique Tiarks (blått) Avdelingsoverlege

Karin Toft Skjellegrind (hvitt)

Overlege, Sykehuset Levanger

De utfordringene vi møter når det gjelder legemidler og barn er nok ­utfordringer de fleste som jobber med barn og medisiner møter. Det er ikke uvanlig at barnet synes smaken på miksturen er grusom (Apocillin), eller at barn som ut fra alder kanskje skulle klare å svelge tabletter, ikke klarer det.

Noen ganger møter vi utfordringer når foreldre synes det er vanskelig å være den som gir medisinen, da må man frem med noen lure triks. Andre problemstillinger er off-label-bruk og søking om ­godkjenning, eller at medikamenter vi er vant til å bruke forsvinner fra markedet.

Mari Johanne Sulheim LIS, Tromsø

Å finne fram til kilder med doseanbefalinger tilpasset barn er ikke alltid så lett, og det kan ta ganske mye tid. Kjempebra at norske Koble har kommet, som vil være lett tilgjengelig for alle! Det er synd at det må være så mye off-label bruk, og det krever også mer av oss som behandlere. Mange hensyn skal tas, og jeg skulle ønske at flere medisiner fantes i formuleringer som egner seg til særlig de små barna. For eksempel ved valg av egnet peroralt antibiotikum, der miksturalternativene er begrenset. Det hadde også vært fint om flere av medisinene ikke smakte riktig så fælt, det er jo ikke et ledende hensyn akkurat, men selve ordinasjonen er jo ganske nytteløs om medisinen ikke kommer seg dit den skal.

42

nr.

39 (1) 2021

Pallavi Puri

LIS, Sørlandet sykehus Kristiansand Jeg har jobbet som LIS2 i pediatri i 1.5 år, og forordning av legemidler til barn kan fortsatt være litt utfordrende.

Dosering: Jeg lærte fort at Felleskatalogen primært ikke brukes til å dosere ­medisin til de minste. Alt skal doseres etter vekt frem til en maksdose. Jeg ­forsøker alltid å slå opp aktuelle medisiner i pediatriveilederen eller nyfødtveilederen.

De er ­imidlertid oppført under ulike kapitler, så jeg bruker ofte litt tid på å lete. ­Drugdoses er også en app som jeg bruker en del, jeg forsøker å kontrollere i pediatriveilederen om mulig, UpToDate eller diskutere med en kollega.

Hvilken form legemidler finnes i: Det er ikke alltid jeg vet om en medisin kommer i miksturform eller ikke. Da kan jeg finne svar i Felleskatalogen og legemidlertilbarn.no. En annen utfordring er å dosere medisinen riktig hvis de aktuelle medisinene kun finnes i tablett eller kapselform. Da må man være nøye med å forklare foreldrene hvordan de skal dele/ knuse medisinen – alternativt hvor mange korn man skal ta ut av en kapsel slik at dosen blir riktig. Noen ganger må man også runde litt opp og ned i dose slik at det skal bli enklere for foreldre å gi en medisin i tablettform til barnet.

Compliance: En annen utfordring kan være at foreldre ikke får gitt barnet ­medisinen som forordnet, da det ofte kan være vanskelig å fysisk gi barnet ­medisinen. Her må foreldre ofte være kreative.

Stian Lervik

Overlege, Drammen Som barnelege er det små og store utfordringer nå det kommer til forordning av legemidler: Fra å velge riktig administrasjonsform og dosering ut i fra vekt og alder, til off-label bruk og bruk av uregistrerte medikamenter.

Sjelden, eller kanskje ikke så sjelden?

Familiær Middelhavsfeber (FMF) Kanskje ikke så uvanlig allikevel?

Feber (39-40oC)

Gjentagende feberanfall.

Hovedsymptomet hos de aller fleste pasientene 3

Familiær

det er en arvelig sykdom1

Pleuritt

Brystsmerter opptrer hos ca. 30–50 % av pasientene1

Middelhavs

den er vanligst hos befolkningen som stammer fra det østlige Middelhavet1

Peritonitt & GI symptomer

Tilbakevendende anfall, oftest med

Magesmerter opptrer hos ~ 90% av pasientene1

Feber

Artritt

feber er det vanligste symptomet, selv om ikke alle pasienter kjenner at de har feber under anfallene1

Hos ca. 50 % av alle pasienter, vanligere hos barn.

Tilbakevendende episoder hovedsaklig i underekstremitetene.

Assosiert med alvorlig sykdom og amyloidose1

Ikke så sjelden?

Myalgi

FMF er den vanligste autoinflammatoriske sykdommen2

Muskelsmerter hovedsaklig i underekstremitetene1

Hudutslett

Les mer om FMF på www.sobi.no/ helsepersonell/inflammasjon-revmatologi

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.no

Erysipelas-liknende erytem (ELE) er den vanligste hudmanifestasjonen ved FMF. Ømt, varmt, rødt og skarpt avgrenset utslett vanligvis på legg, ankel og fotrygg1

Referanser:

1. Ozdogan, H and Ugurlu S, Familial Mediterranean Fever. Presse Med 2019.48(1 Pt 2):e61-e76.

2. Manna, R and Rigante D, Familial Mediterranean Fever: Assessing the Overall Clinical Impact and Formulating Treatment Plans. Mediterr J Hematol Infect Dis 2019.11(1):e2019027 3. Ben-Chetrit E, Touitou I. Familial Mediterranean Fever in the world. Arthritis Rheum. 2009;61:1447.

PP-10264

Intervjuet

Men bestill mer, da!

Tenk deg at antibiotikaen du forordnet ikke finnes på apoteket.

Eller hva om insulinet plutselig forsvinner fra basislageret på ­avdelingen din? Hva hjelper det om sykehuset har intensiv­ avdelingen full av respiratorer øremerket Covid-19 – men ingen propofol å sedere med? Og hvem er egentlig viktigst den dagen vi må prioritere brutalt hvem som skal få de tilmålte dosene av et livsviktig medikament? Siden 2011 har farmasøyt Anne Markestad jobbet med legemiddeltilgang – og legemiddelmangel. Under ­pandemien er hennes p ­ otensielle skrekkscenarioer forfremmet til dagsaktuelle problemstillinger.

Katrine Engen

Tekst: Katrine Engen, Lillehammer og Paidos-redaksjonen

«Men da må dere jo bestille mer, da!» var meldingen hun og kollegaene ved Sykehusapoteket på Ullevål gjerne fikk da de ringte de rekvirerende legene med velmente beskjeder om at apoteket var tomt for medikamentet de hadde skrevet ut. Forståelsen for at tilgang til legemidler avhenger av flere faktorer virker heldigvis å ha tatt seg noe opp i løpet av årene.

Anne Markestad har vært tilknyttet Sykehusapoteket siden 2010, og jobbet med legemiddeltilgang det meste av tiden.

44

nr.

39 (1) 2021

Sammensatt årsaksbilde

«I det globale legemiddelmarkedet dreier det seg om en lang og komplisert logistikkjede. Det er flere ledd av varer og tjenester i mange trinn», forklarer hun.

Både gjennom media og i fagmiljøene er legemiddelmangel økende tematisert de siste årene. Flere pasientgrupper har opplevd både forbigående og mer eller mindre permanente

At språket i et pakningsvedlegg skal kunne strande tilgangen til et medikament virker kanskje absurd.

utfordringer med å skaffe anbefalte medikamenter. ­Nyhetssendinger med flimrende apotekkaruseller og pasient­foreninger bekymret for knallhard rasjonering har for alvor illustrert at det ikke «bare er å bestille mer». ­Markestad er tydelig på at årsakene er sammensatte.

I mange tilfeller er det flere forhold involvert.

«I et globalisert råvaremarked kan begrenset tilgang til visse stoffer eller produkter stanse hele produksjonen.

Eksempelvis gjelder dette produksjon av salver, der mangel på råvarer kan gjøre det umulig å fremstille den aktuelle formuleringen. Det samme gjelder flere andre legemidler; en enkelt fabrikk kan ha spesialisert seg på ett enkelt­ produkt som de lager for flere merkevarer – og dermed stopper produksjonen av alle.»

Dermed nytter det ikke å legge flere markedstillatelser på bordet. Da den kinesiske fabrikken som leverer råvarer til produsentene av pip/taz eksploderte, ble klinikere tilrådet å begrense bruken for en periode. Det fantes kun én annen produsent av virkestoffet i verden.

Et annet godt eksempel er benzylpenicillin.

«Norge har to markedsføringstillatelser på medikamentet, men begge er avhengige av samme råvareprodusent.

Den nordiske antibiotikastrategien er sårbar. Likevel har vi sett at akkurat det viste seg som en fordel; da den andre fabrikken hadde litt igjen på lager dersom det skulle blitt fullstendig stopp i leveransen.»

Markedsføringstillatelse

Nattvakten før jeg intervjuer henne har jeg med største selvfølgelighet skriblet ned noen doser av den nevnte gamle traveren i kurvene. Det slår meg plutselig at pencillin­ tilgangen i min egen avdeling er mer sårbar enn jeg liker å tro. Verken fabrikker i Kina eller aksjonærene i børsnoterte legemiddelfirma bryr seg om hva vi bruker på Nyfødt­ intensiv på Lillehammer.

Markedsføringstillatelser og mangelen på dem har vært et hett tema for barnelegenes medisinkoffert ved flere anledninger, senest i prosessen rundt relansering av Amoxicillin/ Clavulansyre i form av merkenavnet Augmentin. Forløperen Spektramox hadde aldri markedsføringstillatelse i Norge.

Prosessen for godkjenning var komplisert og sammensatt,

mye betinget i forhold utover Norges landegrenser. Den løste seg til slutt med en tillatelse fra Legemiddelverket.

«Markedsføring av legemidler i Europa er underlagt strenge regelverk. Det finnes ingen overgripende sentralprosedyre i for eksempel EU for eldre legemidler, slik at medikamenter krever egne pakninger i hvert land, markedsføringen krever egne avgifter i hvert land, og pakningsvedlegg og SPC-­ informasjon må oversettes til hvert enkelt språk.»

At språket i et pakningsvedlegg skal kunne strande tilgangen til et medikament virker kanskje absurd. ­Unntaksbestemmelser har imidlertid løst sakene opptil flere ganger. Etter nedstengningen i 2020 oppstod det begrenset tilgang til propofol som følge av en eksplosiv økning i etter­ spørselen. Produsenten B.Braun startet opp en standard­ produksjon med fast pakningsstørrelse og ­konsentrasjon, med engelsk pakningsvedlegg. Medika­mentet ble tilgjengelig for alle land i Europa som var villige til å gi unntak fra nasjonale bestemmelser om pakninger.

Samarbeid som verktøy

Markestad har jobbet med nasjonale nordiske nettverk for å få med nasjonale myndigheter på å bidra til enklere ­løsninger. De har blant annet lansert forslag som felles pakning for alle land i Norden, med mulighet for å hente opp nasjonal tekst elektronisk. Hun presiserer viktigheten av samarbeid som verktøy for å få viktige barnelegemidler tilbake.

«Mangelsenteret og Statens Legemiddelverk har hatt et tett samarbeid med blant annet ukentlige møter. Den siste tiden har også Barnelegemiddelnettverket vært invitert fast til disse møtene. Da har de en arena for direkte dialog med myndighetene, og kan gi innspill fortløpende i mangelsaker.

Dette har vist seg å være en effektiv måte å bedre sam­ arbeidet på.»

Barnelegemidler er i en særstilling med ditto utfordringer.

Mer off-label forskrivning, andre formuleringer og styrker gjør ofte medikamentene vanskeligere å produsere og mindre inntektsdrivende.

Markedsføringstillatelser setter spesielt eldre generika i en særstilling. Tillatelsene kan fortsette nærmest på

nr.

39 (1) 2021

45

Intervjuet

ubestemt tid, men uten å generere nye indikasjoner for bruk. ­Gjennom oppkjøp og konsolidering kan firmaer kjøpes opp, og gamle markedsføringstillatelser forsvinne. Dermed kan et medikament ha markedsføringstillatelse i ett land, men ikke tilfredsstille moderne krav i et annet, selv om de er under et felles europeisk regelverk. Paradoksalt nok gjelder dette medikamentene de fleste av oss bruker.

Med Covid-19 skjedde det noe. Pengene satt løsere enn tidligere, og en milliard kroner, tilsvarende 10 % av den totale legemiddelomsetningen ble øremerket et 6 måneders lager til viktige substanser både for primær- og spesialisthelse­ tjenesten. Mangelsenteret var i samarbeid med Legemiddelverket blant dem som skulle prioritere hvilke legemidler som skulle vurderes for innkjøp.

«De færreste vil trenge de nyeste og dyreste medikamentene mot sjeldne sykdommer. De fleste får gamle generika; der veldig få bryr seg om logistikken. Generika er ikke sexy nok!»

«Når man velger noe, velger man nødvendigvis også bort noe. Det fantes ikke noe overordnet organ for å vurdere hva vi skulle ivareta. Vi vurderte at det å kunne opprettholde kirurgi og intensivmedisin, samt spesifikke livsviktige legemidler som insulin, immunsuppressiva og antibiotika mot livs­ truende infeksjoner måtte sikres i riktige formuleringer.»

En politisk sak

Antibiotikamangel står som en av de kanskje mest fryktede scenarioene, ikke minst økende tematisert under Covid-19.

Markestad understreker at flere elementer enn råvaretilgang er med på å avgjøre hvorvidt Helse-Norge får tilgang til legemidlene de ønsker. Det handler i stor grad også om handelsforbindelser.

«I mange tilfeller handler det både om å ha de beste og stødigste kontraktene. Disse følger gjerne igjen de stødigste betalerne. For å oppnå en viss sikkerhet rundt tilgangen til viktige legemidler handler det om å skape en handlingssone.»

Hun legger ikke skjul på at tilgang til legemidler er en politisk sak. I situasjoner der det oppstår en mangel, kan bilaterale forbindelser være utslagsgivende. Pandemien illustrerte konsekvensene av bare minimale endringer.

Mer≈tungvinte eksportlinjer, stengte grenser, lenger transporttid og f­ orsinkelser ga begrenset tilgang på blant annet cisatra­kurium, produsert ved fabrikken i Parma, Italia.

I mer ekstreme tilfeller kan man se for seg en nasjonalistisk orientert nedlegging av eksportforbindelser.

I en verden der tilgangen til viktige legemidler er sårbar, dreier handlingsrommet seg om mer enn bare diplomatiske kanaler. Markestad understreker at slike avtaler kan kreve tid å etablere. En viss varetilgang på lager kan være kritisk ved en havarert grossistavtale. Hun er svært kritisk til den moderne logistikkhåndteringen rundt viktige legemidler, og det økonomiadapterte Just in time-prinsippet – der ingenting skal lagres lenger enn det absolutt er behov for det.

«Dersom det oppstår en kritisk situasjon, vil 6 uker være den tiden vi trenger på å finne en løsning. Dermed er vi avhengige av en viss tilgang i mellomtiden.»

Hun mener legemiddeltilgang må være en viktig del av norsk beredskapsplanlegging.

«Legemidler er også et samfunnsgode. Det må reguleres, slik at vi har sikker tilgang», sier hun og trekker paralleller til matvarepolitikken.

46

nr.

39 (1) 2021

Pandemien har avdekket behovet for en ny, overordnet organisering. En utredning er underveis. Markestad tror prioriteringsdebatten blir viktigere fremover, samtidig med debatten om norsk medikamentberedskap. For å sikre befolkningen tilgang på kritiske legemidler er man avhengig av internasjonale produsenter. Til tross for at flere har tatt til orde for større norsk legemiddelproduksjon er det ikke alt som lar seg gjøre i praksis.

«Da vi gjennomførte hurtigutredningen for Helse­direktoratet sist vinter, gjennomgikk vi hvilke pandemirelevante lege­midler vi kunne produsere selv. Det viste seg at ingen ­relevante legemidler kunne produseres umiddelbart.

Det handler ikke bare om selve virkestoffet av riktig kvalitet, men også om tilgangen på av alt fra hjelpestoffer, emballasje, monografier (oppskrift), produksjonsutstyr, stabilitetsdata, til tilgang til analysemetoder for kvalitetskontroll», forteller hun.

Beredskapslagre for viktige barnevaksiner eksisterer allerede. Ønsket om tilsvarende løsning for viktige legemidler deles av flere, og Helse Vest er prosjektleder for en tilsvarende modell. Markestad tror flere elementer fra eksisterende beredskapslagre kan adapteres. Hun mener det er umulig å sektorisere beredskapen – vi må se på befolkningens behov som en helhet. Forsvarlig legemiddeldekning, med mulighet for å oppbevare enkelte kritiske legemidler i tilstrekkelig mengde for en periode, er en del av samfunnssikkerhets­ oppgaven. Hun er opptatt av å minne om alvoret av en alvorlig ­mangelsituasjon.

«Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap gjennomgikk i januar 2019 potensielle krisescenarioer som de hadde utredet, og så blant annet på påvirkning av samfunnet og samfunnskostnadene av dem. Det viste seg at de to alvorligste scenarioet var pandemi og legemiddelmangel.»

067-2020-MARK

Chiesi Pharma AB

•

www.chiesi.no

•

InfoNordic@chiesi.com

•

+46 8 753 35 20

Refleksjoner og meninger

Pediatrisk tidlig varslingsskår - en felles plattform Tekst: Mette Engan, Haukeland universitetssjukehus. Aud Torild Bjerke, PedSAFE-nettverket. Anne Lee Solevåg, Oslo universitetssykehus

I Paidos 2020;38(3):158 skriver Trond Markestad om sine erfaringer og bekymringer som sakkyndig i Norsk Pasientskade­ erstatning i saker der PEVS har vært falsk negativ.

Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) er et standardisert verktøy for systematisk sykepleievurdering av barn og ungdommer innlagt på norske barne- og ungdomsavdelinger.

Hensikten med verktøyet er å oppdage negativ sykdoms­ utvikling tidlig. Lignende skåringssystemer brukes til syke voksne (NEWS2), gravide og barselkvinner (ONEWS), og er sammen med PEVS en del av Helsedirektoratets anbefaling om at «Virksomheten bør etablere rutiner for systematiske observasjoner av pasienters vitale funksjoner» (1).

Markestads bekymringer er ikke nye, verken i Norge eller internasjonalt (2). Nedenfor følger litt bakgrunnsinformasjon samt refleksjoner rundt noen av problemstillingene som Markestad tar opp.

Implementering av PEVS har medført systematisk sykepleievurdering tre ganger i døgnet med obligatorisk vurdering av respirasjon, sirkulasjon og adferd/ bevissthetsnivå hos alle innlagte pasienter. Hver enkelt barne- og ungdomsavdeling har ansvar for opplæring av sine ansatte i bruk av PEVS. ISBAR kommunikasjonsverktøy er anfalt for å sikre god kommunikasjon, og i PEVS-opplæringen skal det presiseres at man skal oppgi hva som ligger bak PEVS-skåren, da tallet alene kan gi et unyansert bilde. Det understrekes også i ­PEVS-skjemaet at lege skal kontaktes, uavhengig av PEVS-skår, dersom sykepleier er bekymret for barnet.

PEVS-versjonen som ble innført i Norge i 2011 baserer seg på Brighton Paediatric Early Warning Score, med referansetabell for puls og respirasjonsfrekvens publisert av Akre et al (3).

PedSAFE-nettverket reviderer PEVS-skjemaet basert på tilbake­meldinger fra avdelingene i nettverket. Referansetabellen for puls og respirasjonsfrekvens ble endret i 2015. Øvre grense for puls ble redusert fra 180 til 160/minutt i de to yngste alderskategoriene. Det var bekymring for at dette ville utløse unødvendig PEVS-varsling. Referansetabellen er nå basert på studier av friske barn (4), barn innlagt på sykehus (5) og barn i pediatriske akuttmottak (6). PEVS har imidlertid relativt vide alderskategorier og øvre grense for puls sammenfaller med 99-persentilen for friske barn nær ett års alder (4).

I nasjonale retningslinjer for bruk av PEVS (2017) ble beskrivelsen av adferdskategoriene endret slik at det skulle bli lettere å skåre høyt på adferd. Det kommer ikke frem om Markestads erfaringer baserer seg på PEVS før eller etter revisjonene. Adferd, bevissthetsnivå og allmenntilstand kan

48

nr.

39 (1) 2021

være vanskelig å vurdere, også for erfarne sykepleiere og leger. Dette er også tilfelle ved bruk av Yale Observational Scale som i hovedsak tar for seg bedømmelse av sirkulasjon og adferd/ bevissthetsnivå. For febrile barn under 1-2 måneders alder har denne scoren vært dårlig til å predikere alvorlig bakteriell infeksjon (7,8). Erfaringer fra vanlig klinisk hverdag og spesielle saker blant annet omtalt av UKOM, støtter Markestads bekymring om helsepersonells evne til å bedømme og kommunisere rundt den viktige parameteren bevissthetsnivå/ adferd. Dette tar vi med i videre arbeid med å forbedre PEVS. Internasjonalt finnes det mange ulike tidlig varslingsskår (2), og resultater av valideringsstudier er svært sprikende (2). Det er ikke undersøkt om PEVS har medført lavere dødelighet ved norske barne- og ungdomsavdelinger, men vi mener at i­ nnføring av obligatoriske vurderinger har bedret ­systematikk, dokumentasjon og tverrfaglig kommunikasjon.

Vi takker Markestad for at han setter PEVS og vurdering av syke barn på dagsorden. God opplæring og felles forståelse av bruk og fortolking av PEVS er viktig. PedSAFE fortsetter arbeidet med oppdateringer og forbedringer. Et utvalg evalueringsprosjekter finnes på pedsafe.no. Ti års erfaring med PEVS i Norge tilsier at PEVS, til tross for modifiseringer, ikke er like godt egnet for alle pasientgrupper. Vi oppfordrer til systematiske kartleggingsarbeid som kan danne grunnlag for anbefalinger om pasientgrupper som krever særskilt oppfølging.

Referanser: 1. https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/tidlig-­oppdagelse-ogrask-respons-ved-forverret-somatisk-tilstand.

2. Chapman et al. Early warning scores in paediatrics: an overview. Arch Dis Child. 2019 Apr; 104(4):395-399.

3. Akre et al. Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to Identify Patient Deterioration. Pediatrics April 2010, 125 (4) e763-e769.

4. Fleming et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011; 377(9770):1011-1018.

5. Bonafide et al. Development of heart and respiratory rate percentile curves for hospitalized children. Pediatrics. 2013; 131(4) 6. O’Leary et al. Defining normal ranges and centiles for heart and respiratory rates in infants and children: a cross-sectional study of patients attending an Australian tertiary hospital paediatric emergency department. Arch Dis Child. 2015 Aug; 100(8):733-7.

7. Nigrovic and Mahaja. The Yales Observation Scale Score and the Risk of Serious Bacterial Infections in Febrile Infants. Pediatrics July 2017.

140 (1) e20170695 8. Baker et al. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile, 4- to 8-week-old infants. Pediatrics. 1990 Jun;85(6):1040-3.

PEVS, allmenntilstand og barn med alvorlig infeksjon Tekst: Håvard Trønnes, Haukeland universitetssjukehus og UKOM

I forrige Paidos uttrykte Trond Markestad bekymring for den utstrakte bruken av Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) (1).

Selv om Markestad var positiv til systematiske observasjoner, mente han at skåringssystemet kunne ta oppmerksomheten fra enkeltfaktorer og bidra til forsinket diagnostisering av alvorlig syke barn.

Dette temaet blir også berørt i rapporten «Tidlig diagnostikk og behandling av det alvorlig febersyke barnet», som ble publisert av Undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenester (UKOM) i 2020 (2). UKOM undersøker alvorlige hendelser i helsevesenet med mål om å lære og bedre pasientsikkerheten. Rapporten tar utgangspunkt i en pasienthistorie, der en 20 måneder gammel gutt døde av hjerne­hinnebetennelse. Ved innkomst et knapt døgn før barnet døde hadde han normale vitalia og lav skår på PEVS. Pasienthistorien støtter Markestads innspill om at skåringsverktøy kan svekke oppmerksomheten rundt viktige enkeltfaktorer som tyder på alvorlig sykdom.

Men hva er alternativet? Markestad trekker frem andre verktøy som Yale-skjemaet (4) og risikoalgoritmen til NICE (3).

Yale-skjemaet har blitt oversatt og modifisert av Markestad og beskriver vurdering av barns allmenntilstand ut ifra seks parametere. Tabellen skal være en støtte i beslutning om innleggelse, prioritering eller behandling og er gjengitt i v ­ iktige læreverk som Legevaktshåndboken, Allmennmedisin og Klinisk Pediatri. Skjemaet beskriver godt ulike ­observasjoner som tilsier dårlig allmenntilstand, men gir ingen klare råd om hva som skal føre til rask behandling.

I UKOMs undersøkelse så man at vurderingen av allmenntilstanden til det alvorlig syke barnet varierte mellom ulike helsepersonell og at dette forsinket behandlingen. En av ­anbefalingene fra rapporten var at fagmiljøene burde utarbeide en mer enhetlig forståelse av hvordan allmenntilstanden skal beskrives og vurderes. Begrepet «allmenntilstand» er innarbeidet i Norge og Sverige, men brukes lite ellers i verden.

De fleste skjønner hva som menes med «god» eller «alvorlig

redusert» allmenntilstand, men beskrivelser som «lett» eller «moderat redusert» er vage. Det kan være mer presist med beskrivelser av barnets atferd, om det smiler/leker eller er passivt, om det gråter svakt, har et bekymret uttrykk eller er utrøstelig. Slike beskrivelser er også lettere å evaluere, for eksempel etter at barnet har fått febernedsettende medisin.

Kanskje er tiden inne for å erstatte allmenntilstand med beskrivelser av atferd?

I algoritmen til NICE for barn med infeksjon skal alvorlige enkeltobservasjoner av vitalia, hudfarge eller atferd føre til blodprøver, tilkalling av bakvakt og antibiotikabehandling innen én time. Slike tiltak skal også iverksettes dersom barnet blir oppfattet som alvorlig sykt av helsepersonell. PEVS bruker også atferd og ikke allmenntilstand som observasjon.

Kategoriene er imidlertid knappe og til dels subjektive (for eksempel slapphet), og alvorlige funn er i seg selv ikke nok til å utløse umiddelbare tiltak.

Ingen vil tilbake til tiden uten systematiske observasjoner, men man må være bevisst på at skåringsverktøy med eller uten tall har sine begrensninger. Det er viktig å diskutere og reflektere rundt hvilke funn som skal utløse tiltak. Kapittelet om «Vurdering av barn med feber» i Akuttveilederen har nylig blitt revidert, og tydelige faresignaler som tilsier rask behandling har blitt mer vektlagt (5).

Kilder

1) Markestad. PEVS på godt og vondt. Paidos nr 38 (3) 2020.

2) UKOM. https://www.ukom.no/forside/ukoms-rapporter/tidlig-­ diagnostikk-og-behandling-av-det-alvorlig-febersyke-barnet/ tidlig-diagnostikk-og-behandling-av-det-alvorlig-febersyke-barnet/ 3) NICE National Institute for Health and Care Excellence. https:// www.nice.org.uk/guidance/ng51/resources/algorithms-and-risk-­ stratification-tables-compiled-version-2551488301 4) Markestad. Tilnærming til det akutt syke barnet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001 5) Akuttveileder i pediatri. Norsk Barnelegeforening. https://www.helsebiblioteket.no/ pediatriveiledere?menuitemkeylev1=6747&­ menuitemkeylev2=6513&key=150730

Mer om PEVS. Svar til Solevåg, Bjerke & Engan, og Trønnes Av Trond Markestad

Jeg takker for gode refleksjoner rundt PEVS. Jeg tok ­utgangspunkt i siste versjon av PEVS, og mener at den største svakheten er at punktet «Adferd» baserer seg på passiv observasjon og ikke krever dokumentasjon på respons på stimuli, noe som er viktige kriterier i Yale og NICE. Jeg mener at PEVS har for få og for uspesifikke kriterier på dette punktet – dette gjelder tolking av bevissthetsnivå, som kanskje burde være en bedre betegnelse enn adferd. Ellers oppfordrer jeg barneleger til å bidra til å avlive begrepet «allmenntilstand».

Jeg underviser fortsatt legevaktpersonell, sykepleiere og leger i akutt pediatri, og har inntrykk av at å «følge med på

allmenntilstanden» fortsatt er vanlige råd. Jeg har ofte spurt foreldre hva de mener når jeg sier allmenntilstand, og nesten uten unntak blir de vage og flakkende i blikket. Et uklart budskap gir manglende forståelse som foreldrene ikke våger å gi uttrykk for under en rask konsultasjon. I «Klinisk pediatri» har jeg brukt Yale som råd for helsepersonell utenfor sykehus, men uten å skåre. Hensikten er å øke bevisstheten om hva helsepersonell konkret skal legge vekt på og være presise og detaljerte om i den kliniske vurderingen og når de gir råd til foreldre eller helsepersonell.

nr.

39 (1) 2021

49

Norge rundt

Avansert barnemedisin i Nordens Venedig

Tidligere besøkt: 2015; 33 (4) Østfold 2016; 34 (2) Tromsø 2017; 35 (3) Hammerfest 2017; 35 (4) St.Olavs hospital

Barneavdelingen i Arendal er liten, men hyggelig og effektiv med høy kvalitet.

Her finnes spisskompetanse innen barnenevrologi og gastroenterologi for hele ­Agder-regionen. Vi har et svært trivelig arbeidsmiljø på tvers av profesjoner!

Tekst: Jon Skranes, Gunleiv Byremo, Katharina Schmidt, Thorsten Gerstner, Sørlandet Sykehus Arendal

2018; 36 (1) Kristiansand 2018; 36 (2) Bodø 2018; 36 (3) Førde 2019; 37 (1) Oslo 2019; 37 (2) Skien 2019; 37 (3) Ålesund 2020; 38 (1) Levanger Arendal

2020; 38 (2) Lillehammer

Arendal – en ekte Sørlandsby!

2020; 38 (3) Haukeland

50

nr.

39 (1) 2021

På midten av 1800-tallet fremsto sjøfartsbyen Arendal som Nordens Venedig, med tett og idyllisk trehusbebyggelse spredt på holmer omgitt av kanaler. Etter hvert ble bybildet et annet.

Kanaler ble gjenfylt og erstattet med bygater med sirlige rekker av pussede teglstensbygninger. Sykehuset i Arendal

kunne feire 100-årsjubileum i 2020. Da Barneavdelingen åpnet i 1972, var det i starten kun to overleger som gikk todelt vakt. Den første avdelingsoverlegen var Dag Skyberg, norsk barnemedisinsk sin nestor innen cystisk fibrose. I dag består avdelingen av generell pediatrisk sengepost, poliklinikk, Habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU) og Regional Kompetansetjeneste - Medfødte Russkader (RK-MR).

Sørlandsk organisering

Barne- og ungdomsavdelingen (BUA) i Arendal har generell pediatri, nyfødtberedskap og akuttmottak for vårt opptaksområde, som er «gamle» Aust-Agder. Til tross for at Sørlandet sykehus i Arendal har nesten 1000 fødsler i året, har vi ikke lenger nyfødtintensivpost. Denne ble nedlagt i 2015 i en periode hvor de to barneavdelingene ved Sørlandet sykehus var slått sammen. Syke nyfødte må derfor overflyttes til Kristiansand for videre behandling.

Fra 2016 fikk vi på nytt en selvstendig barne- og ungdoms­ avdeling i Arendal, men på grunn av relativt små og sårbare fagmiljøer har vi en funksjonsfordeling med Kristiansand.

I Arendal finnes spisskompetanse innen barnenevrologi og gastroenterologi for hele Agderregionen. I tillegg er diabetes et prioritert satsningsområde. Videre utføres mye lungefunksjons­testing: PD-20, belastningstester, vanlig spirometri, NO-test, i tillegg til svettetest for CF-utredning.

I tillegg til tilbud om prikktesting (SPT) driver vi med hyposensibilisering med subkutan (SCIT) og sublingual (SLIT) immunterapi.

Vi har 5-delt bakvaktsturnus og 6-delt forvakt. Det er for tiden seks overleger i somatisk avdeling og tre overleger som i hovedsak er tilknyttet HABU/ RK-MR. Vi har et svært trivelig arbeidsmiljø på tvers av fagprofesjoner, og er heldige som har en meget erfaren sykepleierstab i tillegg til dyktige barneleger innenfor hver sine spesialiserte områder.

Spisskompetanse i barnenevrologi og epileptologi

Langtids video-EEG monitorering har utviklet seg til et bredt utrednings- og behandlingstilbud for barn med alle typer ­epilepsi, men med fokus på alvorlige eller behandlings­ refraktære epilepsier. Dette tilbudet kombinert med medisinsk ekspertise innen avansert epilepsi- og vagusnerve­ stimulatorbehandling har fått veldig positiv respons. Vi får henvist barn fra hele Agder, samt fra Vestfold og Telemark fylke. Som den eneste barne- og ungdomsavdelingen, oss bekjent, gir vi tilbud om øyeblikkelig hjelp EEG-registeringer døgnet rundt. Barn med epilepsi fra vårt nedslagsfelt får et tverrfaglig tilbud i HABU. Samarbeid mellom epilepsi­ sykepleier, barnenevrolog, nevropsykolog og pedagog sikrer pasienten en mykere overgang til et liv med epilepsi hvor ulike habiliteringsbehov kan ivaretas.

Barne- og ungdomsavdelingen i Arendal • Antall innbyggere (gamle Aust-Agder): ca. 118 000 • Antall barn og unge (gamle Aust-Agder): ca. 25 000 (<18 år) • Antall senger: 9 • Antall polikliniske pasienter: 6330 • Antall ansatte: 75 • HABU er en enhet i BUA • Regional kompetansetjeneste – medfødte russkader er den eneste i sitt slag i Norden

nr.

39 (1) 2021

51

Norge rundt

Sykepleiere og overleger ved vår ­diabetespoliklinikk

Noen av avdelingens leger

På Norgestoppen i diabetes

Diabetesbehandlingen i Arendal har de siste årene gitt svært gode resultater og blitt rangert blant de beste barneavdelinger når det gjelder HbA1c som behandlingsmål. I Arendal følger vi cirka 100 barn med diabetes. Behandlings- og opplæringsopplegget innen diabetes fra BUA Arendal brukes av mange av landets barneavdelinger. Vi har et velfungerende diabetesteam med 2-3 overleger og åtte diabetessykepleiere som er ansvarlige for opplæring og poliklinisk oppfølging.

Vi tilstreber seks kontroller årlig, men kan tilby flere ved behov. Under pandemien har vi tatt i bruk digital oppfølging, noe som ble tatt godt imot, spesielt av ungdom. Vi tilbyr også gruppeopplæring i teknisk utstyr, og ungdomskvelder med fokus på ungdomsrelevante temaer og samarbeider tett med voksenavdeling.

Ikke bare en «magefølelse»

Barn og unge i Agder med komplekse magetarmsykdommer er funksjonsfordelt til Arendal – dermed har vi et relativt stort pasientvolum med inflammatoriske tarmsykdommer (IBD) og cøliaki. Cirka 40-50 pasienter med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt følges ved vår poliklinikk eller dagpost fra diagnose­tidspunkt og frem til overføring til voksenavdeling, som vi arbeider tett sammen med, fra rundt 16 års alder.

Gastro- og koloskopi utføres alltid elektivt i narkose, som regel på planlagte «skopidager», men også utenom disse som halv ø-hjelp. Vår kliniske ernæringsfysiolog tilbyr kostholdsveiledning og ernæringsvurdering poliklinisk og for inne­liggende pasienter. Vi tilbyr laktose- og fruktose­ belastningstest, ultralyd av tarm og pH-registrering. For

52

nr.

39 (1) 2021

tiden jobber vi med å etablere et bedre tilbud og øke kompetansen på funksjonelle magetarmtilstander. Pasienter med ­komplekse funksjonelle tilstander diskuteres i bio-­psykososiale teammøter med fagpersoner fra ABUP og HABU for å ivareta alle aspekter av tilstanden.

Spiseteamet – kjent utover Agders grenser

Bor du i Agder og har komplekse spisevansker, blir du henvist til spiseteamet i Arendal. Teamet består av barnelege, klinisk ernæringsfysiolog, spesialpedagog (fra HABU), sykepleier og psykolog. Her blir spisevansker hos spedbarn og småbarn evaluert tverrfaglig enten som polikliniske konsultasjoner, daginnleggelse med spiseobservasjon eller flerdøgn­innleggelse. Vi har også bred kompetanse innen sondeernæring og oppfølging av barn med gastrostomi, og etablerer tidlig dialog og en oppfølgingsstrategi med lokale instanser som helsestasjonen, fastlege, barnehage og PPT. HABU er også medaktør på en del av pasientene. Spiseteamet ble opprettet i 2009, og tilbudet har utviklet seg til et elektivt tilbud om innleggelse en uke i måneden. Bakgrunnen for spisevanskene varierer. Vi ser somatisk friske barn med grensesetningsproblematikk, barn med spesifikke munnmotoriske vansker, barn med selektive spisevansker, og barn med spisevansker knyttet til en underliggende sykdom eller forsinket utvikling. Den sistnevnte gruppen utgjør i underkant av halvparten av pasientene våre. Vi drar regelmessig på kurs og seminarer, og har et godt samarbeid med spiseteamet ved OUS. Dette sikrer at våre pasienter får behandling og oppfølging basert på den mest oppdaterte kunnskapen.

Norge rundt

Ansatte ved Regional kompetansetjeneste - medfødte russkader

Spiseteamet på kongresstur

Habiliteringstjenesten for barn og unge

Habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU) er en egen enhet og holder til i 6.etasje i sykehuset, vis-a-vis resten av BUA. HABU Arendal er den minste barnehabiliterings­ tjenesten i Helse Sør-Øst med 11.5 fagstillinger, inkludert to overleger i pediatri samt tre psykologspesialiststillinger. ­Enheten har en stor klinisk aktivitet, får årlig henvist cirka 200 nye barn til utredning og gir oppfølgingstilbud til rundt 1000 barn og unge med ulike grader av funksjons­ nedsettelser. De aller fleste følges opp gjennom hele barne- og ungdomsalder. Dette inkluderer barn og unge med autismespekterforstyrrelser, og i fellesskap med HABU Kristiansand gis det tilbud om intensiv behandling (EIBI) av småbarn med barneautisme. Barn med epilepsi får tilbud om tverrfaglig oppfølging i HABU. I tillegg gjennomfører HABU Program for tverrfaglig oppfølging 0-6 år av neonatale høyrisikobarn, inkludert barn som har vært eksponert for rusmidler i fosterlivet og LAR-behandling. Pedagog i HABU deltar i BUAs tverrfaglige spiseteam, mens lege, psykolog og sosionom fra HABU er representert i avdelingens barne­ palliative team.

Regional kompetansetjeneste for medfødte russkader

Regional Kompetansetjeneste – Medfødte Russkader (RK-MR) ble offisielt åpnet i september 2015 og er organisert som en selvstendig enhet i BUA Arendal. Tjenesten, som er den eneste i sitt slag i Norden, inkluderer nevropsykolog/ leder, 1 overlege (50% stilling), pedagog, sosionom, samt kontor­ fullmektig. I tillegg holder en av overlegene i HABU på med et PhD-prosjekt innen medfødte alkoholskader (FASD).

I tillegg til kompetansespredningsarbeid regionalt og nasjonalt, gir RK-MR et klinisk tilbud om å utrede barn og unge med mistenkt medfødt russkade fra eget og andre helseforetak i Helseregion Sør-Øst. Diagnostikk og utredning av pasienter skjer i nært samarbeid og i dialog med hen­ visende spesialisthelsetjeneste. RK-MR tar imot henvisninger fra ulike instanser i spesialisthelsetjenesten, det vil si enten fra barneavdeling, barnehabiliteringstjenesten (HABU) eller barne- og ungdomspsykiatrien (BUP). Vanligvis skjer utredningen ved at barnet sammen med foreldrene innlegges i to døgn på sengeposten i BUA Arendal. Utredningen består av en medisinsk legeundersøkelse, kognitiv og nevropsyko­ logisk utredning, samt intervju med foreldrene ved sosionom.

I tillegg gjøres EEG-undersøkelse over tre timer for å utelukke epileptisk aktivitet som kan påvirke barnets fungering. ­RK-MR har til nå utredet cirka 300 barn med mistenkt medfødt russkade.

Kom til det blide Sørland!

Vi kan ikke tilby kanalferie i Nordens Venedig, men vi ønsker unge og gamle barneleger velkommen til et passe stort sykehus hvor fleksibilitet, service og vennlighet er nøkkelord. En stabil avdeling med mye samhold og moro.

Og snart kommer makrellen…

nr.

39 (1) 2021

53

Highlights from Acta Paediatrica NOVEMBER ISSUE

DOI: 10.1111/apa.15581

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

S M E LL A N D TA S TE PRO B LE M S I N PA E D I ATR I C COV I D -19 PATI E NT S

paracetamol overdoses in older children, as this was the most commonly used drug.4 Presentations were often asymptomatic, but gastrointestinal symptoms provided alarm signals for severe hepato-

A

by

toxicity. The worst-case exposure, and the time lapse since ingestion,

Erdede et al1 explores the

clinical

overview

should be calculated to determine whether N-acetylcysteine treat-

taste and smell problems

ment is indicated. Establishing the reasons behind the overdose, and

reported by paediatric pa-

the degree of remorse or regret, is crucial for discharge planning.

tients with COVID-19. They point out that most studies on complete or partial loss of taste or smell have related

ACC U R AC Y O F P U L S E OX I M E TRY M O N ITO R I N G

to adult patients with the disease. However, new symptoms can provide diagnostic and test-

Guidance for giving neonates

ing criteria for paediatric patients with no other clinical presentation,

oxygen in intensive care

2

especially for older children. Devulapalli discusses why COVID-19 is

units is commonly based on

milder in children and suggests that cross-immunity, due to previous

pulse oximetry monitoring.

exposure to seasonal coronaviruses, may be a plausible explanation.

Wackernagel et al5 explored the accuracy of this method

P R E TE R M B E H AV I O U R I N FLU E N C E S H OW T H E I R PA R E N T S S PE A K TO TH E M

by

retrospectively

pairing

27 237 peripheral capillary oxygen saturation (SpO2) readings with arterial oxygen saturation and

When mothers and fathers

partial pressure of oxygen blood. Pulse oximetry readings within the sat-

talk to their preterm infants,

uration target range for preterm infants exceeded sometimes or often

their vocal qualities are in-

the 4% error quality margin and did not fulfil the quality requirements.

fluenced by their infants’

This questions whether SpO2 measurements should guide oxygen ti-

behaviour. Saliba et al re-

tration in neonates. In another paper, El-Dib et al6 explore late-onset

corded mothers and fathers

oxygen requirements following neonatal therapeutic hypothermia.

who took turns to talk freely to their preterm infants.3 The parents’ infant-directed speech was louder when preterm infants

T H E I M PAC T O F COV I D -19 O N C H I LD R E N

were sleeping, or making the transition from one state to another, than when they were awake. This was particularly true for the moth-

Gupta and Jawanda dis-

ers. The fathers also modulated their language when they saw that

cuss how the widespread

their preterm infant was awake, for example by using a higher pitch.

restrictions and dramatic lifestyle during the COVID-

A C L I N I C I A N ’ S G U I D E TO S E L F- P O I S O N I N G W ITH PA R AC E TA M O L I N O LD E R C H I LD R E N

19 pandemic in many countries affect children.7 They anticipate that the greatest

Paediatric emergency de-

impact could be on those in

partments in many coun-

poor socio-economic groups, who are already vulnerable and dis-

tries frequently see patients

advantaged. Cardenas et al add their perspective to the debate, by

who have taken deliber-

describing what they call the “parallel pandemic”, that is the psycho-

ate

social burden of the pandemic on children and adolescents.8

overdoses.

Hayden

et al reviewed medical and psychiatric assessments of

Figures: Istockphoto.com

© 2020 Foundation Acta Paediatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd Acta Paediatrica. 2020;109:2175–2176.

54

nr.

39 (1) 2021

|

wileyonlinelibrary.com/journal/apa 2175

Highlights from Acta Paediatrica |

Received: 13 October 2020 Accepted: 13 October 2020

DECEMBER ISSUE DOI: 10.1111/apa.15626

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

H E PAT I T I S PA PE R S EC H O O N G O I N G G LO B A L C H A L L E N G E H I G H L I G H T E D BY 2 0 2 0 N O B E L PR I ZE

Harmful measures have included discouraging skin-to-skin contact and breastfeeding and separating newborn infants from their mothers, or other family members, immediately after childbirth and during

Treating hepatitis continues

inpatient care. This has happened despite evidence of very low trans-

to be a key global challenge.

mission risks from asymptomatic and mildly symptomatic mothers to

This was highlighted when

newborn infants. The authors conclude that protecting newborn in-

it was announced that the

fants during the pandemic should be based on evidence and equity.

Nobel Prize in Physiology or

Eric Shinwell shares his views in the accompanying editorial.6

Medicine 2020 will be awarded to Harvey J Alter, Michael Houghton and Charles M Rice.

They identified what causes blood-born hepatitis and created tests and

S YS T E M AT I C R E V I E W S U G G E S T S A L I N K B E T W E E N M O D E R AT E TO L AT E P R E M AT U R I T Y A N D E A R LY C A R I E S

treatment that have saved millions of lives. Two papers in this issue focus on chronic viral hepatitis in two very different settings. Norden et al1 re-

A systematic review and

port epidemiological data from a high-income Scandinavian country with

meta-analysis by Tweetman

2

a low prevalence of hepatitis B and hepatitis C. El-Shabrawi et al focus

et al7 found a significantly

on Egypt, a low-middle income country with a high prevalence of chronic

higher prevalence of early

hepatitis C. Psaros Einberg and Fischler comment on the findings.3

childhood caries in children born moderate to late pre-

K E Y AC TI O N S A N D AC TO R S FRO M TH E FI R S T E I G H T M O N T H S O F S W E D E N ' S COV I D -19 S T R AT EG Y

term than full term. The authors identified 14 studies of 210 691 children, published from 2007 to 2020. The median prevalence of caries was 48.8% among children born preterm and 20.5% for

Sweden's COVID-19 strategy

those born full term. The finding suggests that gestational age should

has been less invasive than

be noted as a risk factor in paediatric dental records.

many other countries, with no general lockdown and a focus on slowing, not stopping, the pandemic. For exam-

S T U DY S U G G E S T S M A N DATO RY I N V E S T I G AT I O N S O F U N E X PEC T E D C H I L D D E AT H S C E N E S

ple, schools for children up to 16 stayed open, but schools,

Bøylestad et al8 analysed

colleges and universities for older children and young adults closed for

data from forensic autopsy

3 months. The country's approach was so different that it attracted con-

reports and death scene in-

siderable international attention. Ludvigsson's highly detailed review4

vestigations for unexpected

examines Sweden's response to the first eight months of the pandemic

deaths in children below four

and provides a useful timeline of the key events, actions and actors.

years of age in Norway during 2010-2016. They found

P R OT EC T I N G N E W B O R N I N FA N T S D U R I N G T H E COV I D -19 PA N D E M I C

that death scene investigations increased the ability to rule out accidental suffocation, facilitated evaluations of environmental risk factors and enabled the detection

Sacks et al5 raise concerns

of possible neglect, especially in unclear cases. The authors propose

that COVID-19 policies are

that death-scene investigations should be mandatory for unexpected

forcing health care facilities

child deaths.

to choose between infection control and reduced standards of postnatal care.

Figures: 1: Niklas Elmehed for Nobel Media, 2-5: istockphoto.com

©2020 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

2438 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2020;109:2438–2439. nr.

39 (1) 2021

55

Highlights from Acta Paediatrica JANUARY ISSUE DOI: 10.1111/apa.15668

HIGHLIGHTS IN THIS ISSUE

Re d u ce d p a re nt a l aw a r e n e s s of S I D S ?

enteropathy in preterm infants, by combining clinical

Mortality from sudden in-

parameters and faecal cal-

fant death syndrome (SIDS)

protectin concentrations. 5

has plateaued in Ireland,

They found that 21 of the

despite improvements from

121 neonates experienced

1990 to 2009. The reasons

at least one episode of en-

for this are unclear, but it

teropathy and these were

may be related to reduced

mainly mild forms. However, the study failed to develop a prog-

awareness of SIDS by par-

nostic score for enteropathy, probably due the large inter- and

ents. O’Brien et al assessed intentions regarding infant sleeping

intra-individual variations in faecal calprotectin in the very pre-

practices in 451 post-partum mothers in Ireland.1 They found that

term neonates. Readers may also be interested in the review by

15.4% intended to use what the researchers defined as unsafe sleep-

Hoang et al on the impact of caesarean sections on the infant gut

ing positions, while 84.6% planned to use safe positions. Most moth-

microbiome.6

ers (72.2%) planned to breastfeed, and more than a third (34.8%) planned to use soft bedding. Maternal smoking was more common in mothers with lower educational levels. The subject of sleep is also

M ot h e r s of p r e te r m i nf a nt s m u s t e x p r e s s b r e a s t m i l k?

explored by a review in this issue. Knoop et al2 summarise the current theories about the roles of rapid eye movement and non–rapid

Direct breastfeeding takes time to establish after very preterm birth.

Alternative

eye movement sleep in brain development.

procedures

are required for handling

Pro m o t io n of to ot h b r u s h i n g re d u ce d c a r i e s

breastmilk, which respect microbiological safety rules

Brännemo et al assessed

and ensure nutritional and

the impact of an extended

immunological

postnatal

However,

home

visiting

quality.

recommenda-

programme on oral health

tions are scarce and proce-

in a disadvantaged area of

dures appear to depend on local structures and policies. Rodrigues

Stockholm, Sweden.3 The

et al compared practices for handling mother's own breastmilk for

intervention offered first-

very preterm infants in 134 neonatal units in 11 European countries

time parents six home visits

and found large variations between, and within, countries.7 A dif-

by a paediatric nurse and a parental advisor. At the fourth home visit,

ferent view paper by Woollard discusses whether the mothers of

when the infants were 6-8 months of age, the parents received a

extremely preterm babies have a duty to express breastmilk.8

toothbrush, fluoride toothpaste and advice. This resulted in a lower prevalence of caries and more consistent toothbrushing habits in

Ta b l et s , to d d l e r s a n d t a nt r u m s

the intervention group than a reference group from the standard child health programme. The difference was most pronounced at

Children's apps are designed to sustain their attention for long peri-

18 months, but had decreased at the 36-month follow-up visit. Ridell

ods of time, but one negative impact of this may be that toddlers not

comments on the findings.4

want to stop using tablets. Munzer et al performed a study on 72 par-

Fa e c a l c a l p r o t e c t i n a n d g u t m i c r o b i o t a d i d n ot p r e d i c t e nt e r o p at hy i n ve r y p r e t e r m i nf a nt s

ent-toddler dyads in a laboratory set-up as a living room. They found that toddlers displayed more tantrums when their parents stopped them from playing with tablets than reading printed books.9 Once the transition had been completed, there were no differences in the two groups when it came to collaboration and compliance during other

Very preterm birth has been associated with a high risk of enteropathy. Campeotto et al aimed to establish a prognosis score for

activities.

Figures: istockphoto.com

©2020 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

8 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

56

nr.

39 (1) 2021

Acta Paediatrica. 2021;110:8–9.

Highlights from Acta Paediatrica

DOI: 10.1111/apa.15718

FEBRUARY ISSUE ISSUE HIGHLIGHTS

TH E M A N B E H I N D TH E M O RO R E FLE X

experiences of adults and families who currently live with less acute genetic conditions, which are seen in neonatal intensive care, such as

Ernst Moro (1874–1951) is

spinal muscular atrophy type 2. Boardman highlights how these views

best known for the Moro re-

can be illuminating for neonatologists, by drawing on a recent research

flex, which he first described

study that focused on adults living with a range of genetic conditions.4

in a lecture in Heidelberg in 1918 as the infantile embracing reflex. An essay by Kutzsche reveals that Moro's achievements far exceeded

I S E XC E S S I V E I NT E R N E T U S E S TE A L I N G TI M E FRO M R E A L- LI FE B R A I N D E V E LO PM E NT ?

the reflex that was named after him.1 It talks about his life and how he made significant contributions to reducing infant mortality in

Khan et al report that ex-

Germany. This included his work with nutrition guidelines and how he

cessive recreational Internet

improved the prevention and treatment of child diarrhoea. Since his

use was associated with

wife was Jewish, he lost his job during the Nazi era and became de-

poor mental health in South

pressed. Sadly, Moro's fate shows how leading and innovative health

Korean

care, and inspiring international research, can be quickly disrupted, and

12–18, when they were sur-

jeopardised, by social and political upheaval.

veyed from 2011 to 2016.5

FE WER L EU K A E M I A C A S E S FO L LOW I N G COV I D -19 LO C K D OW N

adolescents

aged

The more time the adolescents spent on the Internet, the more mental health problems they experienced. In the accompanying editorial, Victorin asks whether excessive Internet use is stealing

There was a marked reduction

time from real-life and to what extent it can affect brain development.6

in paediatric acute lymphoblastic leukaemia (ALL) cases at Oslo University Hospital in Norway during the first

C H I LD R E N S E PA R AT E D FRO M PA R E N T S D U R I N G COV I D -19 H A D TI C I S S U E S

COVID-19 lockdown, while the number of solid tumours

Buonsenso

remained stable. That was the

their experiences from a

main finding when Jarvis et al retrospectively reviewed all cancer diag-

University hospital in Rome,

noses in children at the hospital from January 2017 to July 2020.2 The

Italy, where they saw new

authors ask whether the decrease in ALL cases could have been a result

or worsening tic issues after

of the decrease in airway pathogens during the lockdown. The role of

children

infectious disease in ALL development is not clear, but the COVID-19

from their parents for sev-

lockdown might provide some clues when different global experiences are compared. Schmiegelow discusses the findings in an editorial.3

WH OS E L I FE I S WO R T H P R E S E RV I N G ?

et

were

al

share

separated

eral weeks during the Italian COVID-19 lockdown.7 The authors discuss the consequences of social distancing measures on child mental and social health and suggest that the harm of separation is greater than the physical risk posed by COVID-19.

Neonatologists are generally familiar with ethically com-

Figures 1: Ine Eriksen, 2–5: istockphoto.com

plex decisions about treating critically ill neonates.

However, they are far less exposed to the views and life ©2021 Foundation Acta Pædiatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd

|

380 wileyonlinelibrary.com/journal/apa

Acta Paediatrica. 2021;110:380–381.

nr.

39 (1) 2021

57

Slenyto “Neurim” C Sedativum. Hypnotikum. ATC-nr.: N05C H01 DEPOTTABLETTER 1 mg og 5 mg: Hver depottablett inneh.: Melatonin 1 mg, resp.

5 mg, laktose, soyalecitin, hjelpestoffer. Fargestoff: 1 mg: Gult og rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 5 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Barn og ungdom 2-18 år: Anbefalt startdose er 2 mg. Ved utilstrekkelig respons bør dosen økes til 5 mg, maks. dose 10 mg. Data for opptil 2 års behandling er tilgjengelig. Pasienten bør overvåkes regelmessig (minst hver 6. måned) for vurdering av behandlingen. Etter minst 3 måneder bør legen evaluere behandlingseffekten og vurdere om behandlingen skal stanses om klinisk effekt uteblir. Ved lavere behandlingseffekt etter titrering til høyere dose, bør det først vurderes nedtitrering til lavere dose før behandling ev. seponeres. Glemt dose: Glemt tablett kan tas rett før leggetid, men deretter bør det ikke tas flere tabletter før neste planlagte dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Erfaring mangler. Anbefales ikke ved nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Effekt er ikke undersøkt. Forsiktighet utvises. Barn 0-2 år: Bruk er ikke relevant til behandling av insomni. Administrering: Tas én gang daglig, 0,5-1 time før leggetid med eller etter mat. Tablettene kan puttes i mat, f.eks. yoghurt, appelsinjuice eller iskrem, for å gjøre det enklere å svelge og oppnå bedre compliance. Dersom tablettene tas med mat eller drikke, bør de tas umiddelbart slik at ikke blandingen blir stående. Svelges hele. Skal ikke deles, knuses eller tygges. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake døsighet.

Skal brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Ingen data ved autoimmune sykdommer, og bruk anbefales derfor ikke. Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Kan forårsake døsighet og forsiktighet må utvises. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.

Interaksjonsstudier er kun utført hos voksne. Fluvoksamin øker melatoninnivået (17 × høyere AUC og 12 × høyere Cmax) ved å hemme metabolisme av CYP1A2 og CYP2C19. Kombinasjonen bør unngås. Samtidig bruk av alkohol kan redusere effekten på søvn, og bør unngås. Melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika, og kombinasjonen bør unngås.

Samtidig bruk med tioridazin og imipramin bør unngås. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av 5- eller 8-metoksypsoralen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av cimetidin, en potent CYP1A2-hemmer, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen.

Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av østrogen, som øker melatoninnivået ved å hemme metabolismen av CYP1A1 og CYP1A2. CYP1A2-hemmere som kinoloner kan gi økt eksponering for melatonin. CYP1A2-induktorer kan redusere melatoninnivået, og samtidig bruk kan kreve dosejustering. Røyking induserer CYP1A2-metabolisme, og dosejustering kan kreves ved røykestart eller -stopp. NSAID tatt om kvelden kan undertrykke endogene melatoninnivåer i den tidlige delen av natten med opptil

75%. Om mulig bør administrering av NSAID unngås om kvelden. Betablokkere kan undertrykke frigivelsen av endogen melatonin om natten, og bør derfor tas om morgenen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Dyrestudier indikerer ingen reproduksjonstoksisitet. Som et forebyggende tiltak anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Endogen melatonin er målt i morsmelk, og eksogen melatonin blir trolig overført til morsmelk. Effekt på nyfødte/spedbarn er ukjent. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Det er ikke sett effekt på fertilitet hos hverken hann- eller hunndyr. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Fatigue. Luftveier: Sinusitt. Nevrologiske: Hodepine, plutselig innsettende søvn, somnolens. Psykiske: Aggresjon, humørsvingninger, irritabilitet. Skader/ komplikasjoner: Følelse av å være ruset. Følgende bivirkninger er sett (frekvens ukjent) ved bruk hos voksne (2 mg depottabletter): Epilepsi, synsforstyrrelse, dyspné, epistakse, forstoppelse, nedsatt appetitt, ansiktshevelse, hudlesjon, føle seg unormal, unormal atferd og nøytropeni. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Døsighet kan forventes. Behandling: Ingen spesiell behandling nødvendig. Se Giftinformasjonens anbefalinger N05C H01 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Melatoninreseptoragonist (MT1, MT2 og MT3), antas å bidra til søvnfremmende egenskaper, da disse reseptorene (hovedsakelig MT1 og MT2) er involvert i reguleringen av døgnrytme og søvn. Absorpsjon: Fullstendig hos voksne (kan reduseres med opptil 50% hos eldre). Biotilgjengeligheten er 15%.

First pass-metabolisme 85%. Hos barn 7-15 år med insomni, ble Cmax (410 pg/ml) i saliva nådd innen 2 timer etter administrering av 2 mg etter en vanlig frokost.

Hos voksne gitt 5 mg etter mat, ble Cmax (3,57 ng/ml) i plasma nådd innen 3 timer.

Under fastende forhold var Cmax lavere (1,73 ng/ml) og Tmax tidligere (innen 2 timer).

Proteinbinding: Ca. 60%, primært til albumin, α1-syreglykoprotein og lipoproteiner med høy tetthet. Halveringstid: 3,5-4 timer. Clearance innen 12 timer. Metabolisme: I lever via CYP1A-enzymer og muligens CYP2C19. Prepubertale barn og unge voksne metaboliserer melatonin raskere enn voksne. Utskillelse: Via urin. 2% uforandret.

Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Pakninger og priser: 1 mg: 60 stk. (blister) kr 515,00. 5 mg: 30 stk. (blister) kr 750,90. Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer.

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 26.05.2020

Sikkerhetsinformasjon Indikasjoner: Slenyto® er indisert til behandling av insomni hos barn og ungdom i alderen 2–18 år med autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom (SMS), hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig. (3) Forsiktighetsregler: Slenyto® kan forårsake døsighet. Derfor må legemidlet brukes med forsiktighet hvis det er sannsynlighet for at døsighet kan føre til sikkerhetsrisiko. Samtidig bruk av fluvoksamin, alkohol, bensodiazepiner/ikke-bensodiazepinhypnotika, tioridazin og imipramin anbefales ikke. (3) Bivirkninger: De vanligste bivirkningene er søvnighet, fatigue, humørsvingninger, hodepine, irritabilitet, aggresjon og bakrusfølelse. (3)

Referanser: 1. Gringras, P., Breddy J., Frydman-Marom A., et al., Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder.

JAACAP 2017. 56 (11):948-957 ; 2. Maras A, Schroder CM, Malow BA et al., Long-term Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children with Autism Spectrum Disorder. 2018.

The Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. doi: 10.1089/cap.2018.0020 3. Slenyto SPC 26.05.2020, pkt. 4.1, 4.2, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8. www.legemiddelsok.no 4. Schroder CM, Malow BA, Maras A et al. Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Sleep in Children with Autism Spectrum Disorder: Impact on Child Behavior and Caregiver’s Quality of Life. Journal of Autism and Developmental Disorders (2019) 49:3218-3230. * Slenyto® er innvilget forhåndsgodkjent refusjon etter blåreseptforskriftens §§ 2, jf. 1b, med hjemmel i legemiddelforskriften § 14-8.

C-APROM/NO/Sle/0010

Refusjonsberettiget bruk: Barn og ungdom 2-18 år: Behandling av insomni ved autismespekterforstyrrelser (ASD) og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygienetiltak ikke har vært tilstrekkelig.

Refusjonskoder: ICPC P99: Autismespekterforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICPC A90: Smith-Magenis syndrom vilkår, 251, 252. ICD F84: Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, vilkår 251, 252. ICD Q93: Monosomier og delesjoner fra autosomer, ikke klassifisert annet sted, vilkår 251, 252. Vilkår: 251: Refusjon ytes kun til barn og ungdom fra og med 2 år til og med 17 år. 252: Refusjon ytes kun etter resept fra sykehus eller fra spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller barnesykdommer.

Insomni hos barn med autisme Fra problem til behandling

Nå på blå resept!* Slenyto® (melatonin depottablett) er den eneste godkjente behandlingen ved insomni hos barn med autisme­ spekterforstyrrelser og/eller Smith­Magenis syndrom (1,3) • Signifikant forbedring av total søvntid, innsovningstid og uavbrutt søvn (1,2,3) • Barnevennlig formulering med en minitablett som tas én gang daglig (3,4) • Langtidsdata på effekt og sikkerhet (2)

Les mer på slenyto.no

Takeda AS | Drammensveien 852, 1383 Asker | Tel.: 66 76 30 30 | www.takeda.no

(melatonin

depottablett)

PALIVIZUMAB INJEKSJONSVÆSKE

Effektiv RSV-profylakse1

Synagis – Sikkerhetsinformasjon og refusjon1,2 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer

Alvorlige bivirkninger

Anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner

Svært vanlige og vanlige bivirkninger

Feber, apné, utslett og reaksjon på injeksjonsstedet

Refusjon

Det kan søkes individuell refusjon. Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon

Synagis® AbbVie

Immunglobulin mot respiratorisk syncytialvirus.

C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg/0,5 ml: 0,5 ml inneh.: Palivizumab 50 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker.

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg/1 ml: 1 ml inneh.: Palivizumab 100 mg, histidin, glysin, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Forebygging av alvorlige nedre luftveisinfeksjoner som krever sykehusinnleggelse forårsaket av respiratorisk syncytialvirus (RS-virus) hos barn med stor risiko for RS-virussykdom: Barn født i 35. svangerskapsuke eller tidligere <6 måneder i begynnelsen av RS-virussesongen, barn <2 år som har hatt behov for behandling for bronkopulmonal dysplasi i løpet av de siste 6 måneder, barn <2 år med medfødt hjertesykdom som er av hemodynamisk betydning. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Anbefalt dosering er palivizumab 15 mg/kg kroppsvekt 1 gang i måneden i perioder med forventet RS-virusrisiko i befolkningen. Volum av tilberedt palivizumaboppløsning (ml) som skal administreres 1 gang pr. måned = [pasientvekt i kg] × 0,15. Når det er mulig, bør 1. dose gis før starten på RS-virussesongen. De påfølgende doser bør gis hver måned gjennom hele RS-virussesongen. Det anbefales at barn som er sykehusinnlagt med RS-virus og som får palivizumab, fortsetter med å få månedlige doser i hele RS-virussesongens varighet. For barn som har gjennomgått koronar-bypassoperasjon anbefales en injeksjon av 15 mg/kg kroppsvekt så snart barnet er stabilt etter inngrepet. Påfølgende doser bør fortsette månedlig gjennom resten av RS-virussesongen for barn som fortsatt har høy RS-virusrisiko. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Effekten ved andre doser enn 15 mg/kg, eller ved annen dosering enn månedlig i hele RS-virussesongen, er ikke fastslått.

Tilberedning/Håndtering: Hetteglass uten konserveringsmiddel klar til bruk (engangsbruk). Skal ikke fortynnes. Skal ikke ristes. Både 0,5 ml og 1 ml hetteglass inneholder et overskudd som tillater opptrekking av hhv. 50 mg og 100 mg. Fjern klaffen til korken på hetteglasset og gummiproppen rengjøres med 70% etanol eller tilsv. Deretter trekkes opp passende volum av oppløsningen i sprøyten. Dosen skal gis rett etter at den er opptrukket i sprøyten. Se for øvrig pakningsvedlegg. Administrering: Gis i.m., helst anterolateralt i låret, ved bruk av standard aseptisk teknikk. Glutealmuskelen bør ikke rutinemessig brukes som injeksjonssted pga. risiko for skade på isjiasnerven. Injeksjonsvolum >1 ml bør fordeles på flere doser. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller for andre humaniserte monoklonale antistoffer. Forsiktighetsregler: Allergiske reaksjoner inkl. svært sjeldne tilfeller av anafylaksi, anafylaktisk sjokk og dødsfall er rapportert. Medikamenter til behandling av allergiske reaksjoner bør være tilgjengelig for umiddelbar bruk ved administrering. En moderat til alvorlig akutt infeksjon eller febril sykdom kan berettige utsettelse av bruken, med mindre utsettelsen utgjør en større risiko. En lett febril sykdom som mild øvre luftveisinfeksjon, er normalt ikke grunn for utsettelse av palivizumab. Gis med forsiktighet ved trombocytopeni eller annen koagulasjonsforstyrrelse. Interaksjoner: For utfyllende

ATC-nr.: J06B B16

informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se J06B B16 Palivizumab forventes ikke å interferere med immunresponsen på vaksiner. Palivizumab kan forstyrre immunbaserte RS-virusdiagnostiske tester, f.eks. noen antigenpåvisningsbaserte analyser. Palivizumab hemmer virusreplikasjon i cellekultur og kan forstyrre virale cellekulturanalyser. Palivizumab forstyrrer ikke reverstranskriptase polymerasekjedereaksjonsbaserte analyser. Analyseforstyrrelser kan føre til falske negative RS-virusdiagnostiske testresultater. Diagnostiske testresultater bør derfor brukes sammen med kliniske funn for å veilede medisinske beslutninger. Graviditet, amming og fertilitet: Ikke relevant pga. ikke indisert til bruk hos voksne. Bivirkninger: Mest alvorlig er anafylaktisk reaksjon og andre akutte overfølsomhetsreaksjoner: Svært vanlige (≥1/10): Hud: Utslett. Øvrige: Feber. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Luftveier: Apné1. Øvrige: Reaksjonerpå injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni1. Hud: Urticaria1. Nevrologiske: Krampeanfall1. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, anafylaktisk sjokk (dødsfall er sett i noen tilfeller)1. Luftveier: Liten økt astmafrekvens hos premature (uklar årsakssammenheng)1. 1. Identifisert fra overvåkning etter markedsføring. Overdosering/Forgiftning: En dose på 22,27 mg/kg til ett barn har ikke vist medisinske følger. Doser opptil 85 mg/kg er rapportert, og i noen tilfeller ble bivirkninger rapportert tilsvarende de observert for doser >15 mg/kg. Behandling: Pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger, og hensiktsmessig symptomatisk behandling settes i gang umiddelbart. Egenskaper: Klassifisering: Palivizumab er et humanisert IgG1k monoklonalt antistoff rettet mot en epitop på det A-antigene setet på fusjonsproteinet til respiratorisk syncytialvirus (RS-virus), og er sammensatt av humane (95%) og murine (5%) antistoffsekvenser. Palivizumab har potent nøytraliserende og fusjonshemmende aktivitet mot både RS-virus type A og B. Absorpsjon: Månedlige intramuskulære doser på 15 mg/kg gir etter ca. 30 dagers bruk, laveste serumkonsentrasjoner på ca. 40 μg/ml etter 1. injeksjon, ca. 60 μg/ml etter 2. injeksjon og ca. 70 μg/ml etter 3. og 4. injeksjon. Fordeling: Vd ca. 57 ml/kg. Halveringstid: Ca. 20 dager hos barn. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap ved 2-8°C. Skal ikke fryses. Oppbevares i originalemballasjen for å beskytte mot lys. Skal gis rett etter at dosen er opptrukket i sprøyten.

Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning: 50 mg/0,5 ml, 0,5 ml (hettegl.) kr 5412,30. Injeksjonsvæske, oppløsning: 100 mg/1 ml, 1 ml (hettegl.) kr 9160,50. Refusjon: Synagis har ikke forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes individuell refusjon. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.

Sist endret: 18.03.2020 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 23.06.2020. For siste oppdaterte pris se Felleskatalogen.no Referanser: 1. Synagis SPC avsnitt 4.3, 4.8 og 5.1 sist oppdatert 23.06.2020. 2. For informasjon om individuell stønad, se helfo.no.

NO-SYNA-210004 v. 1.0. Mars © 2021 (ORD-4922). AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu • Tlf: 67 81 80 00