Kirurgen 4/24 - Forskning

NR.4 2024

© David Parkins - www.davidparkins.com

A K T U E LT Høstmøtet

TEMA

Forskning

A K T U E LT Min PhD

Du kan gjøre en forskjell for dine pasienter med prostatakreft

Behandling med NUBEQA® forlenger tiden til utvikling av metastaser1-3 og forbedrer totaloverlevelsen hos pasienter med PSA doblingstid ≤ 10 måneder.1-3

Sikkerhetsinformasjon1

• Overvåk nøye for bivirkninger hos pasienter med alvorlig nedsatt nyre eller leverfunksjon.

• Seponer Nubeqa permanent ved unormale leverfunksjonsprøver som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade.

• Sikkerhet ved kardiovaskulær sykdom siste 6 mnd. er ikke fastslått; behandle klinisk signifikante tilfeller iht. retningslinjer, og vurder nytte-/risikoforhold ved QT-forlengelse før oppstart med Nubeqa.

• Vanlige bivirkninger (≥ 10 %): · nmCRPC: fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, økt ASAT. · mHSPC med docetaksel: hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT, ASAT. • Andre viktige bivirkninger (≥ 1/100, < 1/10): · nmCRPC: iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, utslett, smerter (ekstremitet, muskler, skjelett), frakturer. · mHSPC: frakturer, gynekomasti.

Se felleskatalogtekst for mer informasjon, merk spesielt kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger. Basert på SPC: 05/2024.

*Ingen metastaser oppdaget ved bruk av konvensjonell bildediagnostikk.

Nubeqa® er innført av Beslutningsforum til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC) som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. Nubeqa er rangert som førstevalg i LIS anbud 2407 Onkologi for nmCRPC. Nubeqa i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling er innført til menn med metastatisk hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) når abirateron ikke er egnet. Vilkår: - Behandlingen er kun aktuell for pasienter med komorbiditet som gjør abirateron uegnet. – Dette gjelder pasienter med dårlig regulert eller ukontrollert diabetes, vanskelig regulerbar hypertensjon, eller levertoksisitet under abirateronbehandling. Nubeqa forskrives på H-resept.

PP-NUB-NO-0245-1, 10-2024

Henvis høyrisiko nmCRPC-pasienter* med raskt stigende PSA til onkolog.

Les mer om NUBEQA®

nmCRPC=ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft; PSA=Prostataspesifikt antigen; Referanser: 1. NUBEQA SPC 05/2024. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:1235–1246. 3.

Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer and survival with darolutamide. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049.

Det primære effektmålet i ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P=0,003). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter 254 dødsfall (148 (15 %) i darolutamid + ADT-gruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen).

▼NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: Nubeqa

er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikke-metastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide.

Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Tilgjengelige data for pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunsjon samt pasienter med moderat svekket leverfunksjon er begrenset. Darolutamid er ikke undersøkt hos pasienter med alvorlig svekket leverfunksjon. Hjerte/ kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal

pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Behandlingen med darolutamid skal seponeres permanent ved unormale resultater av leverfunksjonsprøver som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade. Bruk av sterke CYP3A4- og P-gp-induktorer ved behandling med darolutamid kan redusere plasmakonsentrasjonen av darolutamid og anbefales ikke med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Bruk av et annet legemiddel med mindre potensial for induksjon av CYP3A4 eller P-gp, skal vurderes ved samtidig administrering. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3-substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer. 2. I kombinasjon med docetaksel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 05/2024 . Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon.

Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept.

For oppdaterte priser se: www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker, tlf: +47 23 13 05 00, www.bayer.no MA-NUB-NO-0005-3, 09-2024

▼Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

INNHOLD

KOMMENDE TEMAER I 2025: Nr. 1. Plastikkirurgi Nr. 2. Bryst- og endokrinkirurgi Nr. 3. IBD Nr. 4. Nevrokirurgi INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1-25: 24. januar Kirurgen nr 2-25: 24. april Kirurgen nr 3-25: 24. august Kirurgen nr 4-25: 24. oktober

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

Ord fra redaktøren

191

Ord fra lederen i NKF

193

TEMA Hvorfor skal kirurger engasjere seg i forskning?

195

A brief introduction to surgical research

196

Når er en kirurgisk metode etablert ­behandling?

201

Moralske valg er en del av god forskning

204

Hvorfor er ­forskning viktig for kirurger?

208

Kvalitetsforbedring – The missing link for kirurger?

210

Forskning utenfor universitetssykehusene

214

Hvordan lese en vitenskapelig ­artikkel?

218

Narrekirurgi – nytte og etikk

222

AKTUELT

REDAKSJON Tobias Hauge (redaktør) OUS Ullevål tobias@kirurgen.no

3rd Nordic meeting on ­Barretts esophageal and early esophageal ­cancer

226

Nytt ­Handlingsprogram for kreft i spiserør og magesekk

229

MINISERIE: FORSKNING OG VITENSKAPELIG SKRIVING

Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Del 1: Hvordan komme i gang?

230

Del 2: Fra idé til ferdig artikkel

234

Del 3: Formidling av ­forskningen i moderne tid – bedre ­tilgang, nye medier og ­fagfellerollen

238

HØSTMØTET

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

Årets artikkel i ­Kirurgen 2023/2024

242

FUNKs ærespris til Kirurger 2023/2024

243

Den akademiske kirurgen – et leserinnlegg fra Kirurgisk Høstmøte 2024

244

MIN PHD

David Hui (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet david@kirurgen.no

Screening for abdominalt aortaaneurisme (AAA) blant 65 år gamle menn i Oslo

246

– Quality Improvement in the Treatment of Hip Fractures

248

16

Ø M E R KE T ILJ

1

07

M

204

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

FASTE SPALTER

TR YK K S AK

Forsideillustrasjon: © David Parkins - www.davidparkins.com

NO - 4932

KIRURGEN 4-2024 I 189

™™ Confidence Confidencewith withSignia Signia ™™ and andTri-Staple Tri-Staple technology technology ™ ™ ™ ™ TheThe intelligent intelligent performance performance of Signia of Signia withwith Tri-Staple Tri-Staple technology technology provides provides better better staple staple formation formation across across sizes sizes andand delivers delivers distinct distinct ™* ™* 1,† 1,† advantages advantages compared compared to the to the da Vinci da Vinci SureForm SureFormrobotic robotic stapler. stapler.

Fired Fired staple staple comparison comparison TestTest tissue tissue thickness thickness ExtraExtra thickthick 2.80–3.2 2.80–3.2 2mm 2mm Thick Thick 2.50–2.80 2.50–2.80 mmmm Medium/Thick Medium/Thick 1.901.90 mmmm

™ ™ linear linear stapler stapler withwith Signia Signia ™* ™* stapler stapler SureForm SureForm ™ ™ technology technology Tri-Staple Tri-Staple (indicated (indicated tissue tissue thickness) thickness) (indicated (indicated tissue tissue thickness) thickness)

Black Black (2.30–4.00 (2.30–4.00 mm)mm)

Black Black (2.29–3.00 (2.29–3.00 mm)mm)

Staple Staple formation formation reference reference Optimally Optimally formed formed staple staple

Green Green (2.00–3.30 (2.00–3.30 mm)mm)

Undercrimped Undercrimped staple staple

BlueBlue (1.50–2.40 (1.50–2.40 mm)mm)

1,† 1,† More More security security

114% 114% greater greater staple staple lineline 1,† 1,† security security across across staple staple sizes sizes

Purple Purple (1.50–2.29 (1.50–2.29 mm)mm)

Better Better performance performance 1,† 1,† under under pressure pressure

Signia Signia withwith Tri-Staple Tri-Staple black black staple staple lineslines cancan withstand withstand 20% 20% 1,† 1,† greater greater leakleak pressure pressure thanthan ™* ™* SureForm SureForm black black staple staple lineslines ™

™

™

™

Functional Functional closure closure

1,†,‡1,†,‡ Less Less bleeding bleeding

™ ™ ™ ™ Signia Signia with with Tri-Staple Tri-Staple tan tan staple staple 1,†,‡ 1,†,‡ lineslines are are 37% 37% lessless likely likely to bleed to bleed ™* ™* thanthan SureForm SureForm white white staple staple lineslines

Meet Meet clinical clinical challenges challenges with with confidence. confidence.

™ ™ ™ ™ Contact Contact youryour Medtronic Medtronic representative representative today today to experience to experience the the Signia Signia stapler stapler withwith Tri-Staple Tri-Staple technology. technology.

VisitVisit https://www.medtronic.com/covidien/en-gb/surgical-stapling-innovation.html https://www.medtronic.com/covidien/en-gb/surgical-stapling-innovation.html

†When †When firedfired in indicated in indicated porcine porcine tissue tissue thickness. thickness.

Preclinical Preclinical testing testing may may not be notindicative be indicative of clinical of clinical performance. performance. ‡P-value ‡P-value of 0.061, of 0.061, statistical statistical significance significance seenseen at 10-minute at 10-minute timetime point. point. ™ ™ ™ ™ with with Tri-Staple Tri-Staple technology technology vs. Intuitive’s vs. Intuitive’s da Vinci da Vinci 1. Based 1. Based on internal on internal report report #RE00498029, #RE00498029, Competitive Competitive evidence evidence final final report report — Signia — Signia ™* ™* robotic robotic stapling stapling system system with with SureForm SureForm SmartFire SmartFire technology. technology.

©2024 ©2024 Medtronic.

Medtronic.

Medtronic, Medtronic, Medtronic Medtronic logo,logo, and Engineering and Engineering the extraordinary the extraordinary are trademarks are trademarks of Medtronic. of Medtronic. ™* Third-party Third-party brands brands are trademarks are trademarks of their of their respective respective owners. owners.

All other All other brands brands are trademarks are trademarks of a Medtronic of a Medtronic company. company. emea-st-2400048-signia-and-tri-staple-vs-sureform-ad--emea-14451623 emea-st-2400048-signia-and-tri-staple-vs-sureform-ad--emea-14451623 ™*

ORD FRA REDAKTØREN

TOBIAS HAUGE , REDAKTØR TOBIAS@KIRURGEN.NO

“MAN BLIR EN BEDRE KIRURG GJENNOM Å VÆRE EN TENKENDE KIRURG, OG EN TENKENDE KIRURG BLIR MAN GJENNOM Å FORSKE” Overskriften er et sitat som tilhører min forgjenger,

Det er derfor med stor frykt at jeg i år ser at det er en

­Marte Bliksøen. Temaet for denne utgaven av Kirurgen er

drastisk nedgang i antall innsendte frie foredrag innenfor

forskning. Dette er en utgave jeg, som redaktør av Kirur­

gastroenterologisk kirurgi, spesielt innenfor kolorektal­

gen, er utrolig stolt over at vi har fått til. Dere vil på de

kirurgi hvor kun ett foredrag ble presentert. Jeg håper

følgende sidene finne artikler skrevet av toneangivende

dette endrer seg markant til neste år!

norske og internasjonale forskere og klinikere. Artikler som jeg håper klarer å overbevise dere om at kirurgi er

Misforstå meg ikke, Høstmøtet er fortsatt et veldig bra

mer enn et håndverk.

møte som vi må verne om! Urologene hadde i år et rekord­år når det gjelder antall innsendte abstrakter og

Det 99. Kirurgiske Høstmøtet er akkurat ferdig. Tradis­

flere måtte refunderes grunnet plassmangel. Den økte

jonelt sett har Høstmøtet vært den uken i året hvor norske

andelen av symposier har virkelig hevet den faglige kva­

kirurger, uavhengig av arbeidssted og spesialitet har hatt

liteten på møtet. Jeg ønsker spesielt å trekke fra symposi­

mulighet til å møtes. Det har vært stedet hvor både yngre

et: «Den akademiske kirurgen». Et meget godt symposi­

og eldre kollegaer, fra små og store sykehus, har kunnet

um, med gode foredragsholdere som jeg tror inspirerte

presentere sine arbeider. Mange av disse arbeidene har

de fleste i salen til å ha en noe mer akademisk tilnærming

vært kvalitetsforbedrings-arbeider med presentasjon

i hverdagen. Vi kan ikke lengre skjule oss bak en misopp­

av egne pasientmaterialer. Hensikten har vært flerdelt:

fattelse om at kirurgi kun er et håndverk. Vi er nødt til å

viktigst, den enkelte avdeling får oversikt over sine egne

ha en akademisk tilnærming. Det betyr ikke alle kirurger

resultater. Hvordan går det egentlig med de pasientene vi

må ha en doktorgrad, men vi må holde oss faglig oppda­

opererer? Som kirurger må vi vite hvordan det går med

terte. Vi må vite hvor vi finner oppdatert faglig korrekt

pasientene våre! For mange har innsending av abstrakt

informasjon og ikke minst må vi vite hvordan det går

til Høstmøtet også vært det lille ekstra som har «pushet»

med våre pasienter. Holdningen om at «slik gjør vi det

en til å fullføre dette viktige, men ofte tidkrevende,

bare» er ikke god nok.

kvalitetsarbeidet. Høstmøtet har også vært stedet hvor yngre kollegaer får øve seg på å presentasjonsteknikk og

Med dette ønsker jeg dere alle riktig god lesning og etter

for mange kanskje også det første møtet med å presentere

hvert en god og velfortjent jule- og nyttårsfeiring!

et arbeide for kolleger. Sist, men ikke minst, et akseptert foredrag, var ofte billetten til å reise på Høstmøtet.

KIRURGEN 4-2024 I 191

It’s the close that counts.

STRATAFIX™ SYMMETRIC: Den eneste knytefri suturen egnet til lukking av vev under høy tensjon, som fascie 1, 2 ‡ #

STRATAFIX™ Spiral PDS Plus/ Monocryl Plus

ose that counts.

STRATAFIX™ Symmetric PDS™ Plus

arbed suture

PDS Plus, velegnet til fascielukking

fascia1, 2 ‡ # Control Devices vs Various Products. 2015. Data on File. (156715-230607).

Vil du vite mer om våre suturer? Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

DERMABOND™ PRINEO™ Skin Closure System

© Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2023 252293-230628 EMEA/UK Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device forthe most current and complete instructions. www.jnjmedtech.com © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2023 252293-230628 EMEA/UK Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions. www.jnjmedtech.com

1. Ethicon 100326296, Time Zero Tissue Holding - Competitive Claims Comparisons for STRATAFIX Knotless Tissue Control Devices vs Various Products. 2015. Data on File. (156715-230607).

2. Medtronic, V-Loc 180 Absorbable Wound Closure Device. Instructions for Use. Data on File. (156715-230607) ‡Refers to STRATAFIX™ Symmetric PDS™ Plus Knotless Tissue Control Device only. #Based on benchtop testing and clinical effect is unknown.

The third partytrademarks used herein are the trademarks of their respective owners.

Foto: Arkady Rutkovskiy

ORD FRA LEDEREN I NKF

MARI - LIIS KALJUSTO, LEDER NKF MARI - LIIS.KALJUSTO@OUS - HF.NO

HEI KIRURGER November er en måned folk flest kunne klart seg uten.

julemåneden, ren kos med pepperkaker, nisser, peis, fest­

Mørkt, vått, kaldt, surt og glatt. Ikke heller «Movember»

sveis og håp om at de sjuke blir friske og at en holder seg

får november til å fremstå i bedre lys. Ingen nyanlagt

selv frisk. Så la oss, hvor hen enn vi er: på uro og plast,

bart eller skjegg er morsomt nok for å radere november

endokrin, gastro og thorax, orto, neuro, kar og barn, gå

melankolien.

inn mot 2025 duftende av inntatt hvitløk og påsmurt ti­ gerbalsam, med imodium i lomma, for det finnes håp for

Tror Piet Hein skrev dette i november, om november:

2025!

Lyset er grått og været er vått, Og føret er kun for vadere,

De på Traume derimot, de som redder dem som reddes

Og jeg er så sur, - og det gjør meg så glad,

kan, år inn og år ut, mandag, tirsdag, onsdag, torsdag,

For nå kan jeg kun bli gladere!

fredag, lørdag, søndag, julaften, 1. og 2. juledag, påsken og pinsen etc. – hva med dem? Er det håp for normalt

Men hei-hei, noen av oss har bursdag i november og har

arbeidshverdag for overlegene på traume på OUS? Vars­

vært «tvunget» til å se denne måneden som en av de bes­

linger, SOS-rop via media, drøftingsmøter og stor bekym­

te i hele året. Det innebærer gaver, blomster og mange

ring helt siden sommeren og lenge før det, hva mer kan

hyggelige meldinger som hjelper en å steppe opp på et

voksne folk gjøre for å verne mot undergang av et velopp­

høyere nivå (les: å bli eldre). Og har man ikke bursdag, så

bygd system som vi alle i Norge har behov for? Det er et

kan det være andre lysglimt uansett det mørke og dystre:

retorisk spørsmål, med hint av resignasjon og hjelpeløs­

gode kolleger, venner som bryr seg og støtte fra familien.

het. Traumekirurger er ikke bare lokale helter for Helse

Både de i medvind og uten, gi november en sjans, folkens.

Sør-Øst sin befolkning men jobber for hele landet som base for Nasjonalt Senter for Traumatologi med 24/7 en­

Hva angår tidligere NKF ledere vites ikke, men nåvæ­

gasjement for både behandling, og trening og opplæring

rende er nok passe naiv: trodde at etter Høstmøtet (takk,

i traumekirurgi for hele landet. La oss håpe at ledelsen

det ble en superfin en J) ville det bli litt roligere dager,

i OUS tar sin nasjonale oppgave på alvor, og at traume­

at man kanskje kunne rekke hjem til barne-TV og lage

avdelingen består. Eller bør vi allikevel be til alle de 3427

middag til familien. Bare rosa briller! Influensa, covid, al­

(eller flere?) guder som finnes. For sikkerhets skyld.

minnelig snørr og magesjau gjør også kirurger sjuke, og de friske må løpe fortere, tenke smartere, visitere visere,

Med håp,

operere flere etc. Men det er håp. Snart er det over. No­

Mari-Liis Kaljusto

vember er straks slutt! Og da kommer selveste magiske

Leder NKF

KIRURGEN 4-2024 I 193

Kurs i vitenskapelig skriving Oslo 16.–17. juni 2025

Hvordan skrive en god vitenskapelig artikkel • Egner seg for klinikere og forskere innen medisin og helsefag med noe eller liten publiseringserfaring.

• Dekker alle faser i en publiseringsprosess, fra planlegging, skriving, tittel og abstrakt, til utarbeidelse av tabeller og figurer.

• Kurslærerne er erfarne forskere og redaktører, blant annet fra tre av verdens mest prestisjetunge medisinske tidsskrifter.

• Forelesninger og gruppeundervisning med skrivetrening og tilbakemelding på egne abstrakt, tabeller og figurer.

Kurssted

Legenes hus Christiania torv 5, Oslo Kursavgift

7 300 kroner, som også dekker lunsj, kaffe og kursdiplom.

Språk

Kurset blir holdt på engelsk.

Forarbeid

Utkast til abstrakt, tabeller og figurer må sendes inn for vurdering i forkant av kursstart. Mer info vil bli gitt etter påmelding.

Kurslærere

Darren Taichman Deputy Editor, New England Journal of Medicine Christine Laine Editor-in-chief, Annals of Internal Medicine David Weinberg Editor-in-chief, Gastroenterology Erfarne forskere og redaktører fra Universitetet i Oslo og Tidsskrift for Den norske legeforening.

Kurskoordinator

Line Anne Hovdenakk Universitetet i Oslo Påmelding

Snarest mulig, og senest 15. april 2025.

Det er et begrenset antall plasser.

Påmelding ved å følge QR-koden:

TEMA: FORSKNING

HVORFOR SKAL KIRURGER ENGASJERE SEG I FORSKNING? Abraham Verghese skriver i boken “Cutting for Stone”: “Life, too, is like that. You live it forward, but understand it backward. It is only when you stop and look to the rear that you see the corpse caught under your wheel.”

LISE MØRKVED HELSINGEN FØRSTEAMANUENSIS OG UNDERVISNINGSLEDER I KLOK ( KUNNSKAPSHÅNDTERING, LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING ) INSTITUTT FOR HELSE OG SAMFUNN, DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO KORRESPONDANSE: LISEMHE@MEDISIN.UIO.NO

demisk karriere med mindre andre alternativer er kom­

Foto: Åsne Rambøll Hillestad, UiO

plett uattraktive!

-Men, like fullt, bør leger ha en grunnleggende akade­ misk nysgjerrighet og kompetanse. Dette er nødvendig for å kunne vurdere faglitteratur kritisk, ta veloverveide ­beslutninger og drive kontinuerlig forbedring. – Med an­ dre ord er det nødvendig for å kunne drive en kunnskaps­ basert praksis og ivareta pasientsikkerheten. Det er dette som er kjernen i KLoK-faget (Kunnskapshåndtering, LISE HELSINGEN

­ledelse og kvalitetsforbedring) ved medisinstudiet i Oslo, som jeg for tiden vier mye av mitt liv til.

Vi er ofte så fokusert på fremtiden at vi glemmer å reflek­

Dette standpunktet om en grunnleggende akademisk

tere over konsekvensene av handlingene våre.

nysgjerrighet og kompetanse hos alle leger er ikke bare altruistisk fundert. Akademisk kompetanse rettferdiggjør

En viktig lærdom fra Vergheses sitat er verdien av retro­

vår profesjon. Tar vi ikke dette seriøst, risikerer vi å bli

spektiv forståelse. Dette gir oss muligheten til å lære av

redusert til produksjonsarbeidere som bare følger proto­

våre feil, noe som er kritisk i kirurgi hvor små feil kan ha

koller uten å forstå dem. Hvis ikke vi ønsker at a ­ ndre tar

store konsekvenser. Ved å reflektere over erfaringer kan

over må vi selv eie vårt fags kunnskapsproduksjon- og

vi oppdage ”liket under hjulene” – de feilene vi overså.

forståelse.

Gjennom forskning og forbedringsarbeid kan vi forstå og rette opp disse feilene. I flere av artiklene i dette numme­

Jeg håper årets siste nummer av Kirurgen inspirerer til

ret av Kirurgen får vi eksempler på hvordan fravær av

refleksjon og engasjement for forskning, forskningsfor­

forskning kan føre til overvurdering av kirurgiens nytte

ståelse og kvalitetsarbeid. La oss fremme en kultur hvor

og undervurdering av risikoene.

forskning, forbedringsarbeid og klinisk praksis går hånd i hånd, til beste for både pasientene og samfunnet og vår

Selvfølgelig skal ikke alle kirurger vie livet sitt til

egen profesjon.

forskning, det er verken nødvendig eller riktig bruk av kompetanse. Skal man lytte til Hans-Olov Adamis råd

Med ønske om en god jul og god lesning!

(som ofte er gode, men radikale), bør man unngå en aka­

KIRURGEN 4-2024 I 195

TEMA: FORSKNING

A BRIEF INTRODUCTION TO SURGICAL RESEARCH The Nordic countries have unique prerequisites to undertake cutting-edge surgical research, but this opportunity is underutilized. A limited set of strategic initiatives might improve the ­situation.

Leaders in surgical research need a deep understanding of epidemiologic theory and should master a broad repertoire of study designs. Resources – human, financial and others – should ­focus on large, original studies with a high likelihood to improve clinical practice.

HANS - OLOV ADAMI EMERITUS PROFESSOR AND FORMER CHAIR ( PREFEKT ) AT HARVARD UNIVERSITY AND KAROLINSKA INSTITUTET MEMBER OF THE SWEDISH ROYAL ACADEMY OF SCIENCES KORRESPONDANSE: HANS - OLOV.ADAMI@KI.SE

Clinicians often think of epidemiology as distinct from

my initial hunch that it is true has grown ever since. Still

clinical research. As a consequence epidemiologic meth­

a practicing surgeon at the time, my own research forced

ods have been taught chiefly in epidemiology depart­

and encouraged some familiarity with the fundamental

ments and at schools of public health. Many of these in­

principles of epidemiology. And this familiarity truly

stitutions, however, have become too isolated from the

changed my perspective on my professional performance

practice of medicine and the conduct of clinical research.

in the operating room, clinical ward, outpatient depart­

And both camps – epidemiologic and clinical research –

ments, emergency units, and in the classroom where I

have suffered from this mutual isolation. Epidemio­logy

lectured to medical students.

would be fertilized by close interaction with clinical medicine, while offering clinical researchers a powerful

Foremost, my slowly growing familiarity with epidemi­

toolbox derived from advanced methodologic develop­

ologic methodology helped me understand the funda­

ments. Epidemiologic principles and methods are not

mental prerequisites for causal inference – after all, a

only integral to public health, but also highly relevant to

successful treatment is little more than a cause of good

clinical research. Still today, this fundamental fact is not

outcome. This insight made me increasingly uncertain

adequately appreciated by many clinical researchers.

about the real benefit of our therapeutic interventions and the performance of our diagnostic technologies. This

A SURGEON’S JOURNEY TO EPIDEMIOLOGY

was a time when hip replacement, coronary bypass surg­

Could epidemiologic methods and clinical epidemiology

ery, breast-conserving surgery, laparoscopic cholecystec­

indeed revolutionize clinical research? Would methodo­

tomy, kidney transplantation, vascular reconstruction,

logic rigor, adequate sample size, and skilled statistical

radical prostatectomy and ESWL treatment for kidney

analyses allow more rapid progress and quicker imple­

stones (just to mention a few examples) transformed

mentation of important discoveries? This bold and per­

our work in the operating room – often without any sup­

haps naïve idea came to my mind some 40 years ago and

port from randomized trials that these new technologies

196 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

added substantial benefits. At the same time, endoscopic

TWO FUNDAMENTAL CHALLENGES

examinations, computerized tomography, ultrasound,

IN ­S URGICAL ­R ESEARCH

PET scans, and subsequently, magnetic resonance revolu­

Although beyond the scope of this short appetizer, I can

tionized our ability to visualize organs and assess bodily

only encourage those contemplating to undertake cutting-­

functions. Today, the flow of novel therapeutic and diag­

edge research to dive into the literature to broaden their

nostic techniques is even more intense.

methodologic repertoire and deepen their under­standing of the underlying theory. The reward will become life-

As a surgeon I navigated through these years with two

long in terms of improved research quality, greater flexi­

competing feelings. One was a growing frustration with

bility in choosing the study design best aligned with your

how haphazardly clinical methods were used and com­

research hypotheses, and a deeper understanding of the

bined; that novel surgical procedures – unlike the strictly

best published research. For the purposes of this short

regulated approval of new drugs – could be ­introduced

introduction, I will focus on two fundamental areas of

over-night, often with no strategy to quantify risks and

surgical research.

benefits. As a corollary, decisions influencing the life and health of our patients were based on little, if any,

Performance of diagnostic tests

­scientific evidence. But another feeling grew too – a

Unlike the predominant surgical research assessing

­fascination with epidemiologic theory and methodology

outcome with and without therapeutic intervention,

as directly relevant to advancing the evidence base for

­diagnostic research is cross-sectional with no time-­

clinical practice. After 17 years I left the operating room

dimension and confounding being of no relevance. As we

peacefully, permanently, and with no subsequent regret

all know, diagnosis of a disease is rarely based on a single

to become a full-time epidemiologist.

test. Instead, the predominant sequence is history taking, clinical examination followed by laboratory and imag­

Persuading clinicians that methods of extraordinary

ing tests. We also know that novel, technically sophisti­

relevance for their research are readily available in the

cated and often expensive diagnostic technologies are

epidemiologic toolbox can be challenging. Trickier still 40

constantly added to our armament. Hence, the scientific

years ago was to find text that helps a surgical researcher

challenge is rarely to assess the properties of one diag­

see the light and opportunities. Today, however, an abun­

nostic test but instead the added value of one particular

dance of books has been published that predominantly

examination. To allow cost-effective use of resources, the

deal with the theory of epidemiologic research whilst

optimal order in which diagnostic technologies are used

fewer accessible texts are available specifically about

should also be investigated. This increasingly important

methods in clinical research. As a start, I would ­strongly

area of research, hitherto largely neglected, should offer

recommend anyone who plans to undertake surgical

interesting opportunities in all surgical disciplines.

research to familiarize themselves with at least one of the following books: “Epidemiology – An Introduction”

The outcome of diagnostic research is surprisingly simple

by Kenneth J. Rothman and co-authors (1), or “Clinical

because sensitivity and specificity captures all essential

­Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for

information about test performance. Positive and neg­

Clinical Research” by Diederick E. Grobbee and Arno W.

ative predictive value may add utility with one caveat:

Hoes (2).

These measures depend entirely on disease prevalence among the patients under investigation which limits

I wish that such texts had been available to me 40 years

their generalizability. When diagnostic test results are

ago. I congratulate all those younger colleagues who now

continuous rather than dichotomous (a common situa­

receive a firm and stable helping hand in their necessary

tion) receiver operating characteristics (ROC) curves can

endeavor to study a wide variety of clinical phenomena.

be constructed. Such curves allow more nuanced inter­

And I hope that these books will also be read by the grow­

pretation based on different combinations of sensitivity

ing number of clinicians who also need to understand the

and specificity. But they also complicate our task to un­

sophisticated methods used in clinical research.

equivocally answer if a diagnostic test provides meaning­ ful added value beyond what has already been achieved.

KIRURGEN 4-2024 I 197

TEMA: FORSKNING

Investigating outcomes in surgical research

inflammatory properties, it might reduce the excess risk

The main stray of research we are concerned with is

of colorectal cancer in patients with IBD. The burning

whether surgical interventions improve patient out­

question is then how this plausible, clinically relevant

comes, and if benefits outweigh harms. The relevant

but never tested, hypothesis can be investigated.

outcomes range from postoperative complications and re­operations to recurrence, quality of life, and death.

Consider first an RCT. Many thousand patients, prefera­

But they all have one fundamental feature in ­common;

bly with newly diagnosed IBD would need to be random­

person-­time. To illustrate we could ask how many

ized to receive or denied sulfasalazine, compliance with

disease-­related deaths would be expected if we followed

randomized assignment should be monitored and the

a million operated patients for zero seconds. Convers­

­incidence of colorectal cancer ascertained during ­several

ely, how many deaths would be expected if we follow

­decades of follow-up. Such a trial would be both uneth­

zero patients for one million years? The answer in both

ical, prohibitively expensive and non-feasible. Would a

instances is, of course, zero. Neither people nor time

cohort study be an alternative? Because the exposure

alone provides ­adequate information about the outcome

of interest (treatment with sulfasalazine) is beyond the

among patients, and must both be taken into account.

investigator’s control, information on treatment and

Person-time is the sum of all the time contributed to a

numerous potential confounders must be prospectively

study by subjects at risk of outcome. As a corollary, the

recorded or abstracted from medical records. But only a

fundamental challenge in outcome research is to harvest

small minority – definitely less than 5% - of the patients

causal information from a defined set of person-time.

with IBD will develop colorectal cancer, and to achieve adequate statistical power the cohort must encompass

The randomized control trial (RCT) remains the gold

many thousand patients. The cohort study design is

standard to maximize prerequisites for causal inference

therefore highly inefficient and, in the end, not feasible.

in outcome research. In such a study of adequate size, the randomized groups are balanced with regard to all

One alternative remains, namely a case-control study

extraneous factors that affect the outcome; the only dif­

nested in a large cohort of patients with IBD. This design

ference is the intervention under study. Occasionally,

preserves the validity of the underlying cohort study,

clinically useful information can be generated through

provides largely similar statistical power but reduces the

observational studies of patient cohorts (3). But even

workload by almost two orders of magnitude. Cases are

seemingly straightforward issues such as interpretation

all patients with IBD diagnosed with colorectal cancer.

of trends in cancer patients’ survival may be surprisingly

Information about their use of sulfasalazine and relevant

complex and uncertain (4). Nevertheless, many – if not

confounders is abstracted from medical records and com­

the ­majority of – burning, unanswered clinical questions

pared with the same information in a properly ­selected

and related research hypothesis cannot be tested in

sample of patients with IBD and no colorectal cancer.

RCTs ­because logistic, ethical and financial obstacles are

Based on this information, we can readily ­quantify any

­unsurmountable. A surgical researcher would therefore

reduction in cancer risk attributable to treatment with

be severely constrained if mastering only the theory of

sulfasalazine (5).

RCTs. THE RESEARCH PROCESS WHY NOT ONLY RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS?

A cook-book prescription of the research process is

So far, my message has been that access to a broad

­beyond the scope of this short essay, but key elements

methodo­logic repertoire is a sine qua non to harvest

are summarized in Box 1. In my experience, the first

causal information from a defined set of person-time.

four components are often treated too haphazardly. De­

To illustrate my point, let us work through an example.

fining an original, clinically relevant and crystal-clear

In inflammatory bowel disease (IBD), sulfasalazine has

hypo­thesis, is often a protracted process – and should be

­remained first line therapy for more than half a ­century.

allowed to remain so. Likewise, discussion about study

Because chronic inflammation might be a driver of

design deserves unlimited time and effort (6). Do not

malignant transformation and sulfasalazine has anti-­ become surprised, let alone frustrated, if this initial pro­ ­

198 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

cess last for ­­one or a few years. Decisions reflected and justified in the protocol might influence your scholarly work for many years, and you will never regret such an investment.

Regardless of how valid the design is, the study likely ­becomes uninformative if statistical power is inade­ quate. Far too many clinical studies are hopelessly under­ powered. Further, enrollment into RCTs typically takes at least twice as long as predicted. Therefore, perseverance and close interaction with collaborators is profoundly important throughout the process of patient enrollment.

Finally, access to solid biostatistical support remains an Achille’s heal in many Nordic academic settings. Such expertise is nevertheless a must. In cutting-edge clinical research, advanced, sophisticated biostatistical analyses are indeed becoming common practice. As a first step, develop and adhere to a solid statistical analysis plan.

And refrain from endless exploratory analyses that ­unavoidably generate significant findings due to play of chance. The majority of published research results never becomes confirmed by other independent investigators and an estimated 85% of research resources are wasted (7, 8). Hence, it should be our overarching responsibility as surgical researchers to not burden the scientific com­ munity with even more noise.

BOX 1: THE RESEARCH PROCESS 1.

2.

Define precisely a testable hypothesis.

Develop in great detail a study design optimally aligned with the study hypothesis.

3. Define sample size based on realistic statistical power calculations.

4. Write and re-write a detailed study protocol ultimately approved by all collaborators.

5. Apply for approval from all relevant ethical instances.

6. Obtain adequate funding to pursue the study without compromising validity or statistical ­power/sample size.

7. Design an optimal machinery for complete and timely enrollment of eligible patients.

8. Whenever appropriate, appoint an external ad­ visory committee.

9. Devote continuous effort to foster perseverance, patience, and collaborative spirit.

10. Develop and pursue a statistical analysis plan.

11. Embrace unexpected findings.

12. Sort out authorship issues transparently and early, appoint first and senior author(s).

13. Design an inclusive and efficient mechanism for manuscript writing. And devote unlimited efforts to achieve linguistic quality and clarity.

14. Format your manuscript pedantically to accommodate all journal instructions. Submit your manuscript and keep your fingers crossed.

A FEW HUMBLE RECOMMENDATIONS

has no end. If you embrace these prerequisites, there

Prioritize

can be no urgency in defining your research hypothesis.

As a researcher, you work in a context that is brutally

Read, ponder, and discuss with critical colleagues. In

competitive, ever-expanding, and global. Unless you get

the end, choose a hypothesis that profoundly stimulates

published, read, understood, believed, remembered, and

your ­curiosity, is feasible to investigate and has a realistic

cited you have likely worked in vain. Sadly, only a small

chance to influence clinical practice. And embrace the

minority of all published work achieve these funda­

fact that you probably start a journey taking one decade

mental goals. To merely expand your list of publications

and often longer.

is after all a trivial and transient reward. Indeed, eons of time and Herculean efforts would be saved if we elimi­

Authorship

nated research that does not expand the realm of human

Far too often, the research process and the joy of cre­

knowledge, is never cited, and has zero impact on clinical

ative human interaction is poisoned by controversies on

practice. By all means protect yourself from becoming a

­authorship. Admittedly, publications are the driving force

big producer of small things.

for recognition, fame and academic promotion, perhaps even salary increase. Hence, it is not at all surprising that

Instead, remember that virtually everything remains to

human greed comes into play. Nevertheless, authorship

be discovered in clinical medicine with surgery as no

should be earned not bestowed. It often struck me that

­exception. The future will be surprised how little we

among those who argued loudly about their own ­presence

knew. All research findings are preliminary and research

or position in the author list, few, if any, became a partic­

KIRURGEN 4-2024 I 199

TEMA: FORSKNING

ularly successful scholar. These colleagues may win one

udices. And foster all aspects of generosity: With ideas,

battle or two but lose countless future oppor­tunities be­

support, resources, appreciation, and encouragement. If

cause they become unattractive as collaborators.

all these aspects are successfully considered, chances are good that from time to time you and your colleagues may

Having said this, dealing with issues of authorship with

enjoy the pleasure of finding things out (9).

fairness and justice is likely to become increasingly com­ plex. Cutting-edge research will require more and more

Keep digging

of large teams with investigators representing a variety

Unlike experimental laboratory research – in which

of complementary expertise. How then can we navi­

hypotheses may be tested and results unfold in a short

gate in this archipelago that becomes more and more

time-period - clinical research is predominantly a drawn-

complex? I can see no alternative to an open respectful

out process. Fundamental discoveries that entail shifts

discourse beginning early rather than late during the

in paradigm and clinical practice often require a series

­research ­process.

of studies or even life-long efforts. Clinical investigators therefore need to adopt the ethos from the most success­

The pleasure of finding things out

ful basic researchers; do not give up after your first at­

Do not devote your short life to scholarly work unless

tack but refine, revise, or change your study hypothesis,

other alternatives are deterrently unattractive. And

perhaps also your study design. And keep digging until

choose your environment, supervisors, mentors, and

your treasure is found.

collaborators carefully and critically; referees, publica­ tion records and funding situation often provides useful guidance. Remember that creativity requires freedom and tolerance. And do not dismiss unexpected findings; they may be more important than the expected ones and sometimes define the beginning of a journey towards a Nobel Prize! The purpose of science is not to confirm prej­

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

VINN BILLETTER TIL VITENSKAPELIG SKRIVEKURS MED REDAKTØRENE FRA NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, GASTRO­E NTEROLOGY OG ANNALS OF ­I NTERNAL MEDICINE! Kirurgen deler ut fire billetter til vitenskapelig skrivekurs hvor du kan

Følgende krav til pasientkasuistikken stilles:

lære fra redaktørene i de høyest r­angerte internasjonale tidsskriftene!

• •

Kurset foregår 16-17. juni 2025 i Oslo (se ­annonse side 194 i denne utgaven av ­Kirurgen). Redaksjonen i Kirurgen vil plukke ut de fire beste pasient­ kasuistikkene sendt oss innen 01.04.25 og vinner­artiklene vil bli publisert i Kirurgen 2/2025.

•

MAKSIMALT 1250 ord.

Inntil 5 illustrasjoner (flytskjema, bilder, figurer og tabeller) Det må i artikkelen presiseres at pasienten har samtykket til publikasjon.

Artikkelen sendes tobias@kirurgen.no innen 01.04.2025

200 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

NÅR ER EN KIRURGISK METODE ETABLERT ­B EHANDLING? Legemidler er strengt regulert med hensyn til kvantifisering av positive behandlings­effekter, ­bivirkninger og komplikasjoner før godkjenning til klinisk bruk. For kirurgiske metoder er ­regelverket mindre gjennomarbeidet og systematisert. Det kan derfor være uklart når en ­kirurgisk metode; et nytt kirurgisk utstyr eller en ny måte å gjøre kirurgiske inngrep på, er «­etablert» i ­forstand av at den kan og bør brukes i klinikken. Det finnes i dag ingen generelt ­akseptert ­konsensus for hva etablert behandling betyr innen kirurgi og beslektede fag­områder.

I denne artikkelen ­beskrives prinsippene som ligger til grunn for diskusjonene om når en ­behandling kan kalles etablert.

MICHAEL BRETTHAUER PROFESSOR, INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO OVERLEGE OG SEKSJONSLEDER, AVDELING FOR TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ASSOCIATE EDITOR, ANNALS OF INTERNAL MEDICINE, PHILADELPHIA, USA KORRESPONDANSE: MICHAEL.BRETTHAUER@MEDISIN.UIO.NO

INNLEDNING

bindelse med innføring av benmargstransplantasjoner

Medisinsk praksis fornyes kontinuerlig. Hva vi i dag an­

ved Rikshospitalet på 1980-tallet ble kategorien «eksperi­

ser som beste behandling eller beste diagnostiske metode

mentell» delt i to, nemlig «eksperimentell» og «utprøven­

kan være utdatert allerede neste uke. Det gjør medisin

de» (2). Denne underlige delingen fikk dessverre innpass

spennende og hverdagen interessant. Men det betyr også

i den såkalte prioriteringsforskriften da den kom i 2001

at vi som klinikere kontinuerlig må evaluere kunnskapen

(3). Forskriften sier at «eksperimentell behandling er

om behandlingene vi tilbyr og vurdere om nye behand­

udokumentert behandling som ikke er ledd i kontrollerte

linger skal innføres eller ikke. Noen ganger lønner det seg

undersøkelser, og hvor virkning, risiko og bivirkninger

å vente fordi sikker kunnskap om fordeler og ulemper er

er ukjent eller ufullstendig klarlagt», mens «utprøvende

mangelfull, andre ganger kan vi bli beskyldt for å være

behandling er behandling som utprøves som ledd i en

altfor sent ute med behandlinger som for lengst er inn­

vitenskapelig studie, men der kravene til fullverdig do­

ført med påstått god effekt i «utlandet» (1).

kumentasjon i forhold til etablert behandling ennå ikke er tilfredsstillende» (3).

UTPRØVENDE VERSUS EKSPERIMENTELL BEHANDLING Internasjonalt skilles medisinske behandlinger og inter­

Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgs­tjenesten

vensjoner i «eksperimentelle» og «etablerte». I Norge har

(som ble avviklet i 2017) påpekte allerede i 2009 at det sær­

man innført en særregel som er ukjent i andre land. I for­

norske skillet mellom «eksperimentell» og «ut­prøvende»

KIRURGEN 4-2024 I 201

TEMA: FORSKNING

“En kirurgisk behandling eller intervensjon ­regnes altså ikke som etablert bare fordi ett eller flere fagmiljøer starter å bruke den.” er klinisk uhensiktsmessig og etisk ulogisk. Rådet skrev at

«Nye metoder» er et nasjonalt system som overtok etter

forskriftsteksten er «til hinder for å synliggjøre overgan­

det tidligere Nasjonale rådet for prioritering i helse- og

gen mellom forskning og behandling» og vanskeliggjør at

omsorgstjenesten. Nye metoder eies av de regionale hel­

«ressursene i helsetjenesten brukes til godt dokumentert

seforetakene og har siden 2020 hatt ansvar for vurdering

(med andre ord «etablert») behandling» (4). Rådet ba

av innføring og utfasing av metoder i spesialisthelse­

Helse­direktoratet om endring i forskriften, men teksten

tjenesten (6). En kirurgisk behandling eller intervensjon

er uforandret i dag (3).

regnes altså ikke som etablert bare fordi ett eller flere fag­ miljøer starter å bruke den. Det forekommer at det opp­

Mange er i dag enig med Prioriteringsrådet om at for­

står uenighet mellom fagmiljøer eller mellom et fagmiljø

skriften bør endres. Det er medisinsk, etisk og vitenska­

og etisk komite eller myndighetsorgan som Nye metoder

pelig logisk og riktig at uttrykket «eksperimentelt» på

eller lokale metodeutvalg. Et eksempel fra norsk kirurgi

norsk oversettes med «utprøvende», fordi et eksperiment

og hjertemedisin som skapte debatt i 2011 vises i boks 1.

er en utprøving. Det finnes ingen logisk distinksjon mel­ lom «eksperimentelt» og «utprøvende» og delingen er

Det som er klart, er at det ikke er det enkelte fagmiljøet

forvirrende og kontraproduktiv. I denne artikkelen bru­

ved et sykehus eller en avdeling som bør avgjøre om en

kes utrykket utprøvende.

behandling er etablert eller utprøvende. Denne avgjørel­ sen krever et systematisk litteratursøk og vurdering av

EQUIPOISE

kunnskapsgrunnlaget etter forhåndsdefinerte kriterier

Begrepet «equipoise» er sentralt for å avgjøre om en ki­

som oppfyller internasjonale krav til kunnskapsbasert

rurgisk behandling eller metode er etablert eller ikke.

medisin. Videre kreves det en transparent og tallfestet

Equipoise betyr at det er usikkerhet om en ny behand­

vurdering av fordeler og ulemper av behandlingen sam­

ling eller metode er bedre eller dårligere enn etablerte

menlignet med alternativene som er etterprøvbar av an­

behandlinger (5). Equipoise-begrepet kan også brukes

dre. Det finnes gode norske læringsressurser for hvordan

når to eller flere nye (utprøvende) behandlinger eller

man gjør slike vurderinger (7). Medisinstudentene i Oslo

metoder sammenlignes. En vurdering av equipoise er

og Tromsø har nå egne fag på studiet der de trener på

avgjørende for å vurdere om det er etisk forsvarlig å ka­

systematisk vurdering av behandlinger og intervensjo­

tegorisere en behandling som etablert, og at den derved

ner for å kunne anvende de når de blir klinikere.

kan brukes i regulær klinisk praksis, eller om metoden er utprøvende og derved ikke bør tilbys pasienter utenfor

TERSKELEN FOR ETABLERT BEHANDLING

kliniske studier (2). Equipoise er et internasjonalt begrep

Det vanskeligste med prosessen for å avgjøre om en ki­

med franske og engelske røtter.

rurgisk behandling er etablert eller utprøvende er å fin­ ne terskelen mellom de to kategoriene. Med andre ord;

ETABLERT ELLER UTPRØVENDE - HVEM BESTEMMER?

når er kunnskapen god nok til å si at behandlingen er

I den offentlige helsetjenesten i Norge har pasienter rett

etablert og kan tilbys til alle?

til behandling eller helsehjelp når behandlingen har «forventet nytte» og ressursbruken står i rimelig forhold

Det finnes i dag ingen allment gyldig terskel for når en

til nytten (3). Det betyr at pasienter kun har rett til de be­

kirurgisk intervensjon eller behandling krysser grensen

handlinger eller intervensjoner som er blitt kategorisert

fra utprøvende til etablert. Det bør være vår ambisjon at

som etablert. Behandlinger eller intervensjoner som ikke

de aller fleste kirurgiske metoder testes i godt designede

er kategorisert som etablerte bør kun tilbys innenfor kli­

randomiserte studier med pasientrelevante endepunk­

niske studier som er godkjent av regional etisk komite (2).

ter. Dessverre gjelder dette få kirurgiske metoder som benyttes i dag.

202 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

BOKS 1: KATETERBASERT INNSETTING AV PULMONALKLAFF FOR BARN PÅ RIKSHOSPITALET I 2011. ­E TABLERT ELLER UTPRØVENDE BEHANDLING? I 2011 publiserte barnekardiologisk fagmiljø på Riks­

er de etiske komiteene som etter loven skal vurdere

hospitalet resultater med kateterbasert innsetting

om en behandling er utprøvende og derved kommer

av kunstig pulmonalklaff hos 10 barn med medfødt

innunder reglene i Helseforskningsloven, eller er eta­

hjertefeil i Tidsskriftet (1). Fagmiljøet hadde ikke søkt

blert og derved kan tilbys utenfor en klinisk studie.

etisk komite og pasientene hadde ikke samtykket som

Men redaktørene mente også at det finnes noen få

i en klinisk studie. Fagmiljøet innrømmet at behand­

nye behandlinger der man med bakgrunn i kunnskap

lingen var ny og derved ikke etablert ved Rikshospita­

generert utenom kliniske studier med stor sannsyn­

let eller i Norge, men at den var blitt brukt i utlandet

lighet kan si at den nye behandlingen er bedre enn

hos mer enn 1.000 pasienter og derved kunne anses

det man hadde før, og at man i disse tilfeller kan ar­

som etablert (1).

gumentere for at kliniske studier med kontrollgruppe er uetiske (4). Perkutan kateterbasert innsetting av

Daværende leder for regional etisk komite og overlege

kunstig pulmonalklaff hos barn med medfødt hjerte­

ved Rikshospitalet Stein Evensen kritiserte fagmiljøet

feil kunne etter redaksjonens vurdering være en slik

og mente at prosjektet brøt med viktige etiske prinsip­

metode.

per. Evensen påpekte at det fantes ingen randomiser­ te studier noe sted i verden som kartla fordeler og

1. Wyller VB, Aaberge L, Thaulow E et al. Perkutan

ulemper med innsetting av kunstig pulmonalklaff hos

kateterbasert innsetting av kunstig pulmonalklaff

barn med medfødt hjertefeil og at kunnskapsgrunn­

ved medfødt hjertefeil. Tidsskr Nor Legeforen

laget derfor var for svakt til at behandlingen kunne

2011; 131: 1289-93.

kalles etablert (2).

2. Evensen S. Etikkvurdering ved innføring av ny

Tidsskriftets redaktører var enig med Evensen i at

3. Bretthauer M, Haug C. Hva er etablert behand­

fagmiljøet på Rikshospitalet burde ha forespurt etisk

ling? Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1275

behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1276

komite før de startet å tilby behandlingen (3). Det

“Når er kunnskapen god nok til å si at ­behandlingen er etablert og kan tilbys til alle?”

At slike studier er vanskelig og dyre å gjennomføres er

KONKLUSJON

ikke gode argumenter for å la være. Det er tross alt våre

En behandling er ikke etablert fordi et fagmiljø tar den i

pasienter som må betale prisen når vi innfører noe som

bruk. En god hovedregel er at metoder, instrumenter og

ikke er godt nok dokumentert og fører til mer pasient­

teknikker som ikke er utprøvd grundig i kliniske studier,

skade enn -gagn. Det finnes flere eksempler innen kirurgi

anses som utprøvende. Vi bør diskutere åpent og transpa­

der det har vært tilfelle, for eksempel med brystimplan­

rent når vi har nok kunnskap til å definere en kirurgisk

tater som lakk eller hofteproteser som brakk (8,9). Ingen

behandling eller metode som etablert og klar til å tilbys

av dem var blitt testet i gode kliniske studier før de ble

alle.

tatt i bruk som etablert behandling.

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2024 I 203

TEMA: FORSKNING

MORALSKE VALG ER EN DEL AV GOD FORSKNING Helseforetakene skal fremme forskning, men dette nedprioriteres ofte til fordel for kortsiktig produktivitet. Produksjons- og markedskrav gjelder også i forskningen, noe som kan gi insentiver for juks som skader forskningens kvalitet og tillit og svekker helsevesenets grunnlag ytterligere.

Både forskeren og institusjonene har ansvar for å motvirke dette. Institusjonene må gi opplæring i forskningsetikk og sørge for at forskningen kan gjennomføres i robuste miljøer med ­tilstrekkelig tid og ressurser, og forskningslederrollen må styrkes. Slik kan forskningen oppfylle normer for kvalitet og etikk og komme pasientene og samfunnet til gode.

OLE M. SEJERSTED OG MATHIS KORSEBERG STOKKE INSTITUTT FOR EKSPERIMENTELL MEDISINSK FORSKNING, UNIVERSITETET I OSLO OG OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS. KORRESPONDANSE: OLE M. SEJERSTED - O.M.SEJERSTED@MEDISIN.UIO.NO

HVA ER FORUTSETNINGENE FOR GOD FORSKNING?

Slike robuste rammer for forskningen er også nødvendig

Helseforetakene er lovpålagt å drive forskning, og god

for å sikre etterlevelse av forskningsetiske normer, nød­

forskning er avgjørende for kvalitet i diagnostikk og

vendig av hensyn til pasienter og samfunnet for øvrig.

behandling. Likevel er forskning ofte taperen i budsjett­

Brudd på forskningsetiske normer har store konsekven­

kampen og i den daglige driften fordi kravene til kort­

ser. Det ødelegger kvaliteten av forskningen, villeder

siktig effektivitet og produksjon går foran tid til forskning.

­andre forskere og fører til ødsling med samfunnets mid­ ler. Det svekker tilliten til forskere og forskningsresulta­

Og forskning er en krevende aktivitet, fordi mye må være

ter, og basisen for forbedringer i diagnostikk og behand­

på plass for at gode forskningsprosjekter kan gjennom­

ling, samt grunnlaget for rasjonelle politiske valg. Det er

føres: Idé, spørsmålsstilling og hypotese må alle være

altså all grunn til å sikre tid og ressurser slik at klinisk

gode, og forankret i eksisterende kunnskap. Ressurser,

forskning kan utføres med integritet og i tråd med god

infrastruktur og godkjenninger må være på plass. Og

etisk praksis.

ikke minst må man ha nok tid. Tradisjonelt har denne tiden blitt tatt fra klinikeres fritid, og selv om det har

DE FORSKNINGSETISKE NORMENE

ført til mye bra er det ikke forenlig med dagens krav til

Men hva er de anerkjente forskningsetiske normene

kvalitet. Forskning kan ikke lenger være en enpersons

og hvorfor kan man fristes til å bryte dem? I Norge har

virksomhet basert på offervilje. Forskeren må være del

vi en forskningsetikklov som sier noe om hva som er

av en forskningsgruppe, med god kontakt til andre med­

normbrudd (§8) (1). De klassiske og velkjente normbrud­

arbeidere som kan veilede og støtte.

dene er fabrikkering, forfalskning og plagiering (FFP).

Loven sier også at alvorlige brudd på andre anerkjente

204 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

forskningsetiske normer kan være uredelig. I proposisjo­

Tabell 1. ALLEA´s forskningsetiske prinsipper

nen til loven listes forhold som anses som alvorlige brudd

Reliability in ensuring the quality of research, reflected in the design, methodology, analysis, and use of resources.

på forskningsetiske normer (2) (s.35). Det omfatter blant annet urettmessig forfatterskap, inadekvat datalagring, destruering av datamateriale, selvplagiering, villedende bruk av statistikk, misvisende fremstilling av metode el­ ler resultater med mer.

Det er imidlertid ikke slik at det bare er de alvorlige brud­ dene på forskningsetiske normer som forringer forsknin­ gen. En rekke mer eller mindre alvorlige brudd på nor­ mene kan også svekke kvaliteten. Det er en glidende skala fra slurv («er’e så nøye a?») til juks og de alvorlige bruddene. Har man jukset én gang er det lettere å jukse igjen. Hjernen tilpasser seg uærlighet, er det noen som påstår (3). Derfor er det viktig å være nøye med detaljene og ikke gå på akkord med kvalitet eller normer i noen faser av et forskningsprosjekt eller i en forskerkarriere.

All European Academies (ALLEA) har gitt ut en pamflett som nettopp er kommet i ny utgave (4). Det er en kort­ fattet og grei innføring i forskningsetikk som gjengir de grunnleggende forskningsetiske normene som det er lett å si seg enig i (Tabell 1). I Norge har De nasjonale forskningsetiske komiteene (FEK) lagt ned et betydelig arbeid med å utarbeide forskningsetiske retningslinjer som er lett tilgjengelige på nettet (5). Normene er utfor­ met som overordnede prinsipper og etterlevelsen krever derfor at man bryter dem ned på et praktisk detaljnivå.

Det er for eksempel ikke nok å vite at man skal være ærlig (sannhetsnormen), det må integreres i den daglige

Honesty in developing, undertaking, reviewing, reporting, and ­communicating research in a transparent, fair, full, and unbiased way.

Respect for colleagues, research participants, research subjects, ­society, ecosystems, cultural heritage, and the environment.

Accountability for the research from idea to publication, for its ­management and organisation, for training, supervision, and ­mentoring, and for its wider societal impacts.

Tabell 2 Fristelsene i forskningshverdagen.

Gjengitt med forfatterens tillatelse (6) A TABLE OF TRAGEDIES Nine common pitfalls The factors that lead to bad decisions can be represented by the mnemonic TRAGEDIES. Here are some examples of each pitfall. ­Recognizing these and responding appropriately can save a career and strengthen science.

Temptation

“Getting my name on this article would look really good on my CV.”

Rationalization

“It’s only a few data points, and those runs were flawed anyway.”

Ambition

“The better the story we can tell, the better a journal we can go for.”

Group and authority “The PI’s instructions don’t exactly match the pressure protocol approved by the ethics review board, but she is the senior researcher.”

Entitlement

“I’ve worked so hard on this, and I know this works, and I need to get this publication.”

Deception

“I’m sure it would have turned out this way (if I had done it).”

Incrementalism

“It’s only a single data point I’m excluding, and just this once.”

Embarrassment

“I don’t want to look foolish for not knowing how to do this.”

Stupid systems

“It counts more if we divide this manuscript into three submissions instead of just one.”

arbeidsrutinen. I mer filosofisk språkdrakt omtales dette gjerne som dydsetikk som omhandler holdninger og ka­ rakter. For noen år siden ble det publisert en kommentar

et spørsmål om forskersamfunnet i dag forvalter disse

i Nature som illustrerer hvor viktig etikken er i den dag­

normene godt nok. Eller kanskje det er rettere å spørre

lige forskningsvirksomheten (6). Vi har tillatt oss å gjengi

om forskersamfunnet i dag har mulighet til å forvalte

forfatternes tabell over mulige fallgruver (Tabell 2) (6).

disse normene på en god nok måte. Dette kommenteres

Det er lett å kjenne seg igjen i flere av disse.

nedenfor.

Forskningsetiske normer er ikke noe som er tredd ned

SKYLDKRAVET

over hodene på forskerne. Det er i stor grad normer som

Ifølge forskningsetikkloven er det ikke tilstrekkelig at det

forskersamfunnet selv har utviklet gjennom flere hundre

med klar sannsynlighetsovervekt foreligger et alvorlig

år. Det var imidlertid først på 1930-tallet at sosiologen

brudd på forskningsetiske normer for at man kan kalle

­Robert F. Merton satte navn på disse normene. Han åp­

det uredelighet. Man må også vurdere det som kalles

net et stort forskningsfelt og har satt sitt sterke preg på

skyldkravet, altså om bruddet er begått med forsett eller

dette (7). Forskernes selvjustis har altså vært helt sentral

ved grov uaktsomhet. Her har loven også lagt terskelen

i utviklingen av forskningsetikken. Gjennom kollegial

høyt. Skyldkravet kan være vanskelig å avgjøre og en

kritikk og fagfellevurderinger (som Merton kalte orga­

som er anklaget for forskningsjuks vil ofte påberope seg

nisert skepsis) og etterstrebing av blant annet åpenhet

at hen ikke har handlet uaktsomt, men bare slurvet. Det

(som Merton kalte kommunisme (sic!)) mener flere at det

er imidlertid ingen unnskyldning – det er uaktsomt å

er demmet opp for mer utbredt juks. Det er imidlertid

slurve. For å sitere Store norske leksikon: «Uaktsomhet KIRURGEN 4-2024 I 205

TEMA: FORSKNING

er et rettslig begrep for uforsiktighet eller skjødesløshet».

litetsnormer og kollegiale normer. Over det hele troner

Blir det mye slurv kan det fort bli grovt uaktsomt. Det er

den lovfestede akademiske friheten og idealet om kunn­

viktig i forskningshverdagen å legge seg dette på sinnet.

skap for kunnskapens skyld. Vi er enige med Berggren og

Slurv lønner seg ikke.

Karabag i at det må bli et motstridende normgrunnlag for forskningsarbeid av dette!

HVOR HYPPIG ER JUKS? Ser man på utviklingen internasjonalt, står det dårlig til

Om vi skal fremheve en faktor som bidrar spesielt i

med hensyn til forskningsjuks. I den ekstreme enden av

dagens forskningsvirkelighet er det den markedsorien­

skalaen finner vi såkalte «paper mills» som produserer

terte logikken som preger akademisk virksomhet. Det

oppkonstruerte artikler på bestilling (8) og på nettet kan

gjelder å publisere mest mulig fortest mulig. Doktor­

man kjøpe seg medforfatterskap (9). Rekordmange ar­

gradsarbeid skal gjennomføres på tre år, mens forskerne

tikler trekkes tilbake, ofte fra de beste tidsskriftene (10).

som overlever i akademia deretter må skaffe mest ­mulig

Det har dukket opp en flora av røvertidsskrifter hvor fag­

eksterne midler og ta ut flest mulig patenter. Denne

fellevurderingen i beste fall er kursorisk. Det kan være

­effektivitetslogikken er ikke urimelig i seg selv og frem­

problematisk å orientere seg i denne jungelen, men i

mes ofte av politikere og instanser utenfor forskningsin­

Norge gir Kanalregisteret oversikt over godkjente publi­

stitusjonene med den begrunnelse at man vil ha noe igjen

seringskanaler og en rangering av disse i nivåene 2, 1, 0

for skattebetalernes penger. Kravene strider imidlertid

og x. Nivå 0 er ikke godkjent, og x er for tidsskrifter det

ofte med kollegiale normer som åpenhet, allmenngyldig­

er tvil om (11).

het, ingen personlige interesser og kritisk diskusjon, og kvalitetsnormer som originalitet, faglig forankring, ade­

For norske forhold vil vi trekke fram en spørreundersø­

kvat metode, etterprøvbarhet, samarbeid og veiledning.

kelse blant 285 PhD-studenter i Oslo, Odense og Stock­

Å følge slike normer krever imidlertid tid og ressurser.

holm (12). I alt 10 % av studentene mente at forfalskning,

Og med de etiske normene på toppen er det vanskelig å se

fabrikkering og plagiat (FFP) var vanlig innen deres felt

hvordan alt skal oppfylles. Macchiarinisaken viser like­

– altså de alvorligste bruddene på forskningsetiske nor­

vel at å kompromisse på et av forskningens grunnleggen­

mer. Nesten 30 % hadde satt inn en eller flere uberetti­

de normsett kan bære galt av sted. Den enkelte forskeren

get(e) medforfattere og flere hadde opplevd påtrykk for

kan åpenbart ikke stå alene om å håndtere dette.

å fremstille data på en misvisende måte. Svært få saker meldes imidlertid inn og behandles i Norge. Det kan tyde

HVEM HAR ANSVARET FOR Å SIKRE

på en betydelig underrapportering.

­F ORSKNINGSKVALITETEN? Universitets- og høyskoleloven sier i § 3-5 at utdanningen

HVORFOR ER DET NOEN SOM JUKSER?

skal kvalitetssikres (15), men ikke noe om forskningen.

Macchiarinisaken ved Karolinska Institutet (KI) illustre­

I forbindelse med Macchiarinisaken peker Berggren og

rer hvorfor enkelte forskere tyr til juks, og den ikke særlig

­Karabag på fragmentert kontroll som en medvirkende

høye barrieren for å kunne gjøre det. Macchiarini laget en

­årsak (14). Den tradisjonelle kontrollinstansen er intern

trakea basert på et plastrammeverk og autologe stamcel­

diskurs og fagfellevurderinger. Denne ser imidlertid ut

ler som han kunne transplantere. Etter at flere pasienter

til å ofres på produktivitetens alter. Den akademiske

døde ble det påvist betydelige feil i de eksperimentelle

friheten gir også institusjonene liten eller ingen kontroll­

artiklene, og han ble dømt til 300 dager i fengsel av Svea

mulighet, og mye av ansvaret for kvalitetssikring ligger

Hovrätt (13). Berggren og Karabag bruker saken som ek­

i praksis hos prosjektleder. Prosjektledere er som regel

sempel og peker på normkonflikt som en sentral årsak til

senior­forskere som har mange roller og ofte ansvar som

at forskere tyr til juks (14). Denne oppstår fordi kliniske

fag­felle eller redaktør i tidsskrifter. Dermed tillegges disse

forskere for det første må forholde seg til den klassiske

også et betydelig kvalitetssikringsansvar som ligger uten­

medisinske etikken som springer ut av den hippokratiske

for institusjonene. Finansieringsinstitusjonene spiller

ed, for det andre til et akademisk normsett og for det tred­

en tilsvarende rolle gjennom forvaltning av forsknings­

je til et markedsorientert normsett. For vår egen del vil

midler. Vi kunne nevnt flere instanser, men poenget er

vi dessuten legge til det forskningsetiske normsettet fra

her at ansvaret for kvalitetssikring er fragmentert, hvil­

ALLEA. Dessuten vil vi hevde at det akademiske norm­

ket gjør det enkelt å navigere utenom «­kontrollpunktene»

settet har to komponenter: ett knyttet til kvalitetskrav og

for den som ønsker å jukse.

ett knyttet til kollegiale forventninger i tråd med Mertons arbeid. Vi har altså å gjøre med medisinsk-etiske normer,

KAN VI FORBYGGE JUKS I FORSKNING?

markedsorienterte normer, forskingsetiske normer, kva­

Hovedansvaret for juks vil alltid ligge hos den enkelte

206 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

forsker, men det er institusjonens ansvar å sørge for

har opprettet egne hjemmesider med lenke til skjema for

at det skal være vanskelig å jukse og at trangen til eller

melding av saker. Alle institusjoner har plikt til å ha et

­ønsket om å jukse ikke dukker opp. Forskningsetikk­loven

redelighetsutvalg ifølge Forskningsetikkloven (1), men

gjør det klart at forskningsinstitusjonene har et system­

flere kan gå sammen om å etablere et felles utvalg. I sa­

ansvar for å undervise i forskningsetikk og sikre at for­

ker hvor det foreligger mistanke om alvorlig brudd på

skerne har den nødvendige kompetanse (§5) (1). Dette

forskningsetiske normer skal utvalgene vurdere 1. om

betyr at lovgiver anser manglende kunnskap og kompe­

det foreligger uredelighet, 2. om det foreligger systemfeil

tanse som en mulig årsak til juks. På tross av kunnskapen

og 3. om angjeldende arbeid skal trekkes tilbake eller

vil det imidlertid alltid være noen som fristes til juks, og

ikke. Utval­gene er faglig uavhengige og rapporterer ikke

ansvaret til institusjonene går derfor langt ut over opp­

i linjen, deres uttalelser kan ikke overprøves og skal ikke

læring. Innen klinisk forskning sørger bestemmelsene i

godkjennes av institusjonen. Det er viktig å si at urede­

Helseforskningsloven for at forskningsprosessen må føl­

lighetssaker i utgangspunktet ikke er personalsaker, ei

ge etiske normer og personvern slik at juks er betydelig

heller varslingssaker etter arbeidsmiljøloven, og institu­

vanskeliggjort (16).

sjonen kan ikke bestemme hvilke saker som skal til utval­ gene. Utvalgene skal på sin side ikke uttale seg noe om

Den viktigste forebyggingen skjer imidlertid når etiske

mulige sanksjoner eller personalmessige konsekvenser

normer læres i praksis og integreres. Den sentrale per­

av uttalelsene de kommer med. Det er opp til institusjo­

sonen er igjen prosjektlederen. Vedkommende fungerer

nen hvordan de følger opp utvalgenes uttalelser.

også som mentor og veileder og det er nettopp i mes­

Utvalgene kan avvise saker hvis det er åpenbart at det

ter-svenn relasjonen at normoverføring skjer. Prosjekt­

f.eks. dreier seg om en personalsak eller at det man­

leder er en viktig rollefigur og skal være et eksempel for

gler saklig grunnlag. Krangel om for eksempel medfor­

sine medarbeidere (17).

fatterskap er i utgangspunktet ikke et alvorlig brudd på forskningsetiske normer og bør løses i linjen. Faglig

En annen rolle mange prosjektledere har er å være leder

uenighet er heller ikke brudd på forskningsetiske nor­

for en forskningsgruppe. Ved Oslo universitetssykehus

mer, snarere tvert imot (jamfør Mertons krav om dis­

kreves det at alle som driver forskning skal tilhøre en

kurs). Flere institusjoner har etablert en ordning med

forskningsgruppe (18). Gruppen skal ha ansvar for intern

forskningsombud som ofte vil være rett adresse for slike

diskurs og kvalitetssikring, og forskningsleder skal «sørge

spørsmål. Ofte vil ledere i linjen likevel være involvert

for at forskningsgruppens medlemmer er kjent med nasjo-

når spørsmål om mulig uredelighet dukker opp, og det

nale og internasjonale regelverk (eks. Vancouver‐reglene,

kan være riktig at ledelsen bidrar til at saken belyses på

helseforskningsloven, forskingsetikkloven etc.) og interne

best mulig måte før den sendes til redelighetsutvalget.

retningslinjer, prosedyrer, e-læringskurs og meldesystemer

Det er imidlertid viktig at det bare er et redelighetsutvalg

for hendelser i forskning. Dette endrer ikke prosjektleders

som kan konkludere med at det foreligger uredelighet.

eller prosjektmedarbeideres/forskeres selvstendige ansvar iht. helseforskningsloven og forskningsetikkloven eller lin-

KONKLUSJON

jens forskningsansvar definert i internt kvalitetssystem.»

Etikk er en sentral del av god forskningspraksis, ­spesielt i medisin. Brudd på etiske normer kan undergrave

Det er et systemansvar å sørge for at en forskningsleder

forskningens kvalitet og samfunnets tillit. God forskning

kan fylle rollen på en god måte. I universitets- og høg­

krever tid, ressurser og en solid etisk forankring for å

skolesystemet er dessuten retten til akademisk frihet

sikre pålitelighet og unngå fristelser til juks. Forsknings­

koblet til ansvar og etter forskningsetikkloven (§4) til en

institusjoner må sørge for nødvendige ressurser og opp­

aktsomhetsplikt. Å styrke rollen som prosjektleder – ikke

læring for å forhindre juks. Samtidig må man h ­ indre at

gjennom å fjerne ansvar, men å tydeliggjøre det – er der­

forskere tar dårlige moralske valg i en situasjon hvor

for den beste kvalitetssikring av forskningen og det beste

publiseringspress og andre forventninger er høye. ­

vern mot juks.

­Ansvaret for å opprettholde forskningsintegritet l­igger både hos individuelle forskere og institusjonene de

HVA GJØR MAN HVIS MAN HAR MISTANKE OM

­arbeider for.

AT NOEN JUKSER ELLER HAR JUKSET? Saker hvor man mistenker juks skal fremmes direkte til den aktuelle institusjonens redelighetsutvalg. Hvem som helst kan gjøre det, også anonymt. Mange utvalg

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2024 I 207

TEMA: FORSKNING

HVORFOR ER ­F ORSKNING VIKTIG FOR KIRURGER? «Åh, så du har fått litt mer plager etter at vi opererte! Da setter vi litt av det vi skar bort tilbake.»

«Ikke blitt helt frisk, sier du? Da tar vi bort litt mer» Mange medisiner kan titreres opp eller ned ut ifra virkning og bivirkning, men satt på spissen er kirurgien binær. Enten skjærer vi eller så skjærer vi ikke. Vi titrerer ikke operasjoner.

RUNE BRUHN JAKOBSEN ORTOPEDISK KLINIKK, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS OG UNIVERSITETET I OSLO KORRESPONDANSE: R.B.JAKOBSEN@MEDISIN.UIO.NO

Når vi som kirurger har bestemt oss for å operere, er vi

overvurdere behovet for og nytten av kirurgi for en lang

nødt til å legge tvilen til side for faktisk å gjøre jobben. I

rekke problemstillinger, og ikke helt uvesentlig også un­

mine øyne er det både det fine og, noen ganger, det fryk­

dervurdere risikoen (1-3).

telige ved yrket vi har valgt.

Innen ortopedien har det blitt veldig tydelig der narre­ Nettopp fordi kirurgien til slutt må være enten-eller, eller

kirurgi er brukt i randomiserte kliniske studier av blant

svart-hvitt om du vil, kan det være lett å bli svart-hvitt i

annet artroskopisk meniskkirurgi. I disse studiene er det

tilnærmingen til valgene vi gjør. Kan hende dette er en

ingen tvil om at pasientene faktisk blir bedre etter å ha

mestringsstrategi som gjør at vi kan gå hjem etter dagen,

blitt operert, men dessverre ikke vesentlig bedre enn de

trygge(re) på at vi har gjort det riktige. Men det er også

som har fått utført narrekirurgi (3). Hadde ingen tatt seg

en fare fordi vi kan gå fra enkeltpasient til enkeltpasient

bryet med å gjennomføre slike studier, hadde vi ortope­

uten å se det større bildet.

der trolig fortsatt med å fjerne degenerative menisker i «trygg» forvissning om at det var til det beste og helt nød­

Her ligger kjernen i hvorfor det å delta i forskning er

vendig: Pasienten blir jo bedre. Andre gode eksempler

viktig for kirurger. Selv om den erfaringsbaserte kunn­

fra de senere årene er randomiserte studier på akilles­

skapen vi opparbeider oss over tid er en sentral del av

seneskader og hamstringskader (4, 5). Vi har lenge visst

kunnskapsbasert praksis, er historien full av eksempler

at det går an å behandle slike skader både med og uten

på at vi kan bli lurt. Uten forskning lar vi oss forlede til å

operasjon, men vi har manglet randomiserte studier som

208 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

“Du går glipp av mye om du aldri er involvert i forskning”

kvantifiserer fordeler og ulemper. Når slike studier først

ner, planlegging, protokollskriving, skriving av søknader

gjennomføres, endrer de nesten over natten retningslin­

om penger og søknader om etisk godkjenning, person­

jer for behandling. Ikke nødvendigvis på en slik måte at

vernombudsvurderinger, innhenting av samtykker og

ingen lenger skal opereres, men «synsingen» om fordeler

nitid registrering av utfallsmål. Til tider kan dette være

og ulemper ved behandlingsalternativene kan erstattes

frustrerende, men likevel helt nødvendig.

av fakta. Det er slike randomiserte kliniske studier som bidrar til den forskningsbaserte kunnskapen vi kirurger

Som kirurg skal du jobbe et langt liv og min påstand er at

trenger for å balansere, eller nyansere, vår erfaringsba­

du går glipp av mye om du aldri er involvert i forskning

serte kunnskap.

i det hele tatt. Du går glipp av diskusjonene med andre forskere om hvordan vi på best mulig måte kan få svar

Å delta i forskning kan være så mangt, men i alle tilfeller

på det vi lurer på: Gjør vi det riktige? Er det nye bedre

må det ligge en nysgjerrighet til grunn og en villighet til å

enn det gamle? Vet vi hva pasientene vil foretrekke? Du

se kritisk på alt vi gjør: Er det faktisk slik at denne måten

går glipp av møter med en perlerekke av flinke folk som

å gjøre det på er bedre enn denne? Går det som vi tror

kan ha helt andre innfallsvinkler til det du lurer på. Det

med våre pasienter? Går det like bra for dem vi behand­

være seg kollegaer i eget fagfelt i innland og utland, men

ler som for dem andre behandler for samme sykdom?

også statistikere, helseøkonomer og forskningskoordina­ torer. I et langt klinisk liv er også forskning et «frirom»

Noen ganger betyr dette å delta i store sammenlignende

med autonomi og tid til refleksjon som gir inspirasjon og

multisenterstudier. Andre ganger betyr dette innova­

ny giv til det kliniske arbeide hvor det alltid er en «neste

sjonsstudier med utvikling av helt nye behandlingsmeto­

oppgave» som helst allerede skulle vært gjort.

der. For de fleste av oss innebærer forskning å inkludere pasienter i nasjonale eller lokale kvalitetsregistre.

Å ha vært involvert i forskning gir deg nesten automatisk en mer kritisk tilnærming når ny kunnskap presenteres,

All forskning handler i bunn og grunn om å forsøke på

fordi du vet hva som må til for å innhente data, analy­

en transparent, etterprøvbar og systematisk måte å svare

sere og tolke dem, og du vet at all forskning har styrker

på spørsmålene som våre pasienter har: Hvilke behand­

og svakheter. Og med på kjøpet får du en dypere innsikt

lingsalternativer har jeg? Hva er fordelene og ulempene

i hvor mye av det vi gjør som kirurger som vi ikke helt

for meg? Hvor sannsynlig er det at jeg får fordelene og

sikkert vet er det riktige. Det gjør deg til en litt mindre

ikke ulempene, og motsatt? Det er ikke tilfeldig at dette er

svart-hvitt kirurg – og det er en god ting.

nettopp kjernespørsmålene i samvalg innen kunnskaps­ basert praksis: Pasientene må kunne forvente å få svar på disse spørsmålene og bli tatt med på beslutningen (6).

Men å delta i forskning tar tid, tid som kirurger bør bruke til å bli dyktigere til å operere, vil du kanskje innvende.

Og det har du rett i. Forskning tar tid. Det er diskusjo­

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2024 I 209

TEMA: FORSKNING

KVALITETSFORBEDRING – THE MISSING LINK FOR KIRURGER? Kvalitetsforbedring vekker fort assosiasjoner til prosjekter som kommer ovenfra, som man ikke forstår, og som i en travel klinisk hverdag føles som en ekstra belastning. Medisinstudenter ved Universitetet i Oslo som har faget KLoK (Kunnskapshåndtering, ledelse og kvalitets­forbedring) melder om at de ikke helt får tak på hva kvalitetsforbedring er. Har kvalitetsforbedring et ­forklaringsproblem for sin egen eksistens?

SIRI ENGEBRETSEN SEKSJON FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, OUS SCOTTISH QUALITY AND SAFETY ( SQS ) FELLOW KORRESPONDANSE: ENGSIR@OUS - HF.NO

Selv kjenner jeg meg igjen i skepsisen til kvalitetsforbe­

hvordan man kan gå frem! Kunnskap om kvalitetsforbe­

dring. Nå, etter å ha fullført en utdannelse i kvalitetsfor­

dring og kvalitetsforbedringsmetodikk gir håp om at det

bedring i det prestisjefylte programmet SQSF i Skottland

er mulig å få til endring og forbedring i vårt komplekse

(Scottish Quality and Safety Fellowship), har jeg fått ny

system og i vår travle kliniske hverdag.

innsikt. Om lag 40 leger i Norge har gjennomført denne utdannelsen. Flere har sagt at de så verden med nye øyne

Alle er for kvalitetsforbedring. Det motsatte ville vært

etter å ha tatt utdannelsen i Skottland, og jeg er enig. Der

rart. Og poenget med det hele ligger i navnet: øke kva­

jeg før hørte kollegaers «klaging» på smått og stort, hører

liteten. Når vi snakker om kvalitetsforbedring i helsetje­

jeg nå mulighet for forbedring. Og det beste er; man vet

nesten, mener vi likevel ikke bare at noe har fått høyere

FIGUR 1: Forbedringsreisen. Trinnene man bør gå igjennom i et kvalitetsforbedringsprosjekt (1) (trykket med tillatelse fra Helsedirektoratet)

210 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

FIGUR 2: PDSA-syklusen. Modell for planlegging og gjennomføring av et k­ valitetsforbedringsprosjekt (1) (trykket med tillatelse fra Helsedirektoratet)

kvalitet. Det sentrale er prosessen for å komme dit. Ved

atrieflimmer. Ved å identifisere, analysere og adressere

bruk av etablerte verktøy og målinger kan vi vise at en

årsakene til den lange ventetiden, ble den redusert fra

forbedring har funnet sted. Som med alt annet som er

tre uker til null dager. Det andre eksempelet er fra en

nytt, trengs det både kunnskap og trening for å få det til,

skotsk gastrokirurg som gjeninnførte vaskbare opera­

og gjerne støtte fra noen med erfaring. Heldigvis er me­

sjonsfrakker. Ikke bare er de bra for miljøet, men flere

todikken enkel og lett tilgjengelig. Likevel tar det litt tid å

av kirurgene synes de gir bedre beskyttelse (mens noen

få taket på hva det hele handler om og hvordan det kan

synes de er varme). Begge prosjektene er eksempler på

brukes.

endring til forbedring der legenes eget engasjement har vært utgangspunktet.

Den enkleste måten å si hva kvalitetsforbedring kan brukes til, er alt. Alt i helsetjenesten vår kan forbedres

Det finnes mange kvalitetsforbedringsverktøy til ulik

og det overordnede målet er økt kvalitet i alle ledd. Ikke

bruk. Jeg foreslår her en liten startpakke som er mer enn

bare for pasientene, men også for oss ansatte. Et godt ut­

nok ved et mindre prosjekt.

gangspunkt for et kvalitetsforbedringsprosjekt er noe en selv er engasjert i - eller frustrert over. Et viktig aspekt er

Utgangspunktet i et kvalitetsforbedringsprosjekt er et

muligheten til å påvirke egen arbeidshverdag. Ofte er det

problem man ønsker å gjøre noe med. Kanskje må man

de små prosjektene som blir vellykkede og der man får til

bruke litt tid på å finne ut hva det egentlige problemet er.

endringer som utgjør en forskjell.

Det er lurt å snakke med kollegaer. Det kan være overras­ kende hvor ulikt vi ser på ulike problemstillinger. Målet i

Eksemplene på vellykkede kvalitetsforbedringsprosjek­

prosjektet beskrives som hva man ønsker å oppnå innen

ter er mange og varierte. Enhver kirurg kjenner til WHO´s

hvilken tid. Det er også greit å ha et lite team av kollegaer

Surgical Safety Checklist. Dette er et godt eksempel på et

rundt seg som støtter opp om prosjektet, samt god for­

forholdsvis enkelt prosjekt med stor gjennomslagskraft

ankring hos leder. Trinnene som er naturlig å følge, er

og utbredelse. Selv liker jeg å trekke frem to veldig uli­

illustrert i figur 1.

ke prosjekter fra kollegaer jeg har møtt i Skottland. Det ene ble initiert av en dansk kardiolog som var frustrert

Når problemet er godt definert, kan man gå videre ved

over den lange ventetiden for elektrokonvertering ved

å bruke PDSA-sirkelen (Plan - Do - Study - Act) (figur 2).

KIRURGEN 4-2024 I 211

TEMA: FORSKNING

Dette er et kraftfullt verktøy i all sin enkelhet. Vi kjenner

i bruk kvalitetsforbedringsmetodikken. Bare ved å bru­

alle til løsningsforslag som blir besluttet rundt et bord,

kebegrepet kan dører åpnes. Det er lettere for en leder å

men som viser seg ikke å fungere i praksis. Det er nemlig

støtte opp om et kvalitetsforbedringsprosjekt som er godt

vanskelig å finne en god løsning på et problem bare ved

definert, enn å følge opp løse idéer. Kvalitetsforbedring i

å snakke sammen. PDSA løser dette. Hovedpoenget er å

helsetjenesten har til og med sin egen forskrift: Forskrift

prøve ut idéen i liten skala, for eksempel på noen få pasi­

om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstje­

enter eller i en kort tidsperiode. Dette er enkelt og innen­

nesten.

for de rammene man allerede har. Etter første testsyklus evalueres det i kollegiet og man gjør justeringer før man

Det er per i dag utvilsomt et behov for økt kunnskap om

prøver ut på ny. Når man har gjennomgått flere testsyklu­

kvalitetsforbedring. Mange tiltak gjøres for å få til dette.

ser og systemet fungerer, kan det implementeres. Dersom

Medisinstudenter lærer om kvalitetsforbedring under

idéen viser seg å ikke fungere, implementeres den ikke -

studiet. Studenter ved UiO har i oppgave å planlegge et

uten at altfor mye ressurser og tid er brukt. Gjennom en

kvalitetsforbedringsprosjekt ut fra reelle problemstillin­

slik prosess får man med seg alle kollegaer til å bidra med

ger de møter i klinikken. I nåværende LIS-utdanning skal

tilbakemeldinger, selv de som er skeptiske.

LIS gjennomføre sitt eget prosjekt. Med andre ord vil vi se en økning i kvalitetsforbedringsprosjekter i årene som

I kvalitetsforbedring må man kunne vise til en positiv

kommer. Jeg tror at gjennom økt kunnskap om hva kvali­

endring. I større prosjekter viser man gjerne til store

tetsforbedring er og hvordan den brukes, vil flere få taket

datamaterialer og endring i disse etter testing av forbe­

på metodikken slik at det blir en naturlig del av måten vi

dringsidéen, for eksempel data knyttet til ventetid for pa­

jobber på.

sientene. I de mindre prosjektene kan «tommel opp» fra kollegiet eller et enkelt spørreskjema duge. Dette er resul­

Så til slutt, er kvalitetsforbedring The missing link for

tatindikatorer. Man bør også være obs på balanserende

kirurger? Jeg tror det! Kirurger er kreative og vant til å

indikatorer, altså negative konsekvenser av prosjektet.

finne løsninger på operasjonssalen. Med litt drahjelp fra

For å vise resultatene, er det vanlig å benytte statistisk

etablert kunnskap om kvalitetsforbedring kan kreativite­

prosesskontroll.

ten og problemløsningen få en større plass også i resten av arbeidshverdagen vår. For mens forskning kan endre

Inneholder kvalitetsforbedringsprosjektet flere ulike for­

selve faget vårt, kan kvalitetsforbedring endre måten vi

slag, er det nyttig å sette opp et driverdiagram. Dette hol­

jobber på!

der oversikten over prosjektet og er et nyttig verktøy for å kommunisere til omgivelsene hva man ønsker å oppnå.

Det gjør det også lettere å selge inn prosjektet til ledelsen og kollegaer.

REFERANSER:

Har du et problem du ønsker å gjøre noe med, er det vel­ dig nyttig å kalle det et kvalitetsforbedringsprosjekt og ta

1. Forbedringsguiden. Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Itryggehender 24-7. Tilgjengelig fra: www.itrygge­hender24-7.no/ kvalitetsforbedring/forbedringsarbeid/her-kan-du-laste-ned-­forbedringsguiden

LYST TIL Å LÆRE MER? Finn ressurs­personer

Sjekk ut hva som

innenfor kvalitets­

finnes av ressurser

forbedring i ditt helse­

i helse­foretaket ditt,

foretak og ta en prat om

flere steder er det

­problemet du ­ønsker

egne ­e-­læringskurs i

løst!

kvalitets­forbedring

212 I KIRURGEN 4-2024

Sjekk ut: ­itryggehender24-7.no

Hør på podcasten “­Design ditt eget liv” i “Burde vært ­pensum” på NRK radio

126309

NEW

Next Level Advanced Bipolar Technology POWERSEAL Sealer and Divider POWERSEAL was designed to become the best-in-class advanced bipolar technology that delivers consistently strong vessel sealing performance throughout the procedure.

Experience True Benefits During Surgery: Superior haemostasis

Enhanced usability

125428

Best-in-class dissection

For more information please visit our website or follow us

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00570EN

www.olympus.eu/POWERSEAL

TEMA: FORSKNING

FORSKNING UTENFOR UNIVERSITETSSYKEHUSENE Stor forskning kan også gjøres på små sykehus, men kommer ikke av seg selv. Sørlandet sykehus har jobbet målrettet med forskningskultur i mer enn 20 år. Forskning er en av fire lovpålagte oppgaver for helseforetakene i tillegg til behandling, utdanning og pasient- og pårørende­opplæring.

Regjeringen Solberg utarbeidet en nasjonal handlingsplan for kliniske studier for perioden 20212025. Målet er hårete og gjelder alle foretak, også utenfor universitetsbyene: Klinisk forskning skal være en integrert del av all pasientbehandling og innen 2025 skal antall kliniske studier dobles (1). Figur 1 viser at vi er langt fra målet.

ØYVIND HOLME FORSKNINGSSJEF, SØRLANDET SYKEHUS HF KORRESPONDANSE: OYVIND.HOLME@SSHF.NO

PASIENTER NYTER GODT AV FORSKNING

håpentligvis større. Avdelinger med forskningsaktivitet

PÅ SMÅ ­S YKEHUS

vil være en attraktiv arbeidsplass for de med akademiske

Forskning er åpenbart viktig for pasienten. Deltakelse i

ambisjoner. Ikke minst i den vanskelige rekrutterings­

kliniske studier gir pasienten mulighet for å få ny og ut­

situasjonen vi har i dag, er dette et viktig signal til jobb­

prøvende behandling, før den er kommersielt tilgjenge­

søkere til de mindre sykehusene. Forskning kan føre til

lig. Noen ganger kan dette være livreddende. Det er viktig

at vi finner mer effektive måter å bruke ressurser på,

med en desentralisering av slike studier. Når vi kan tilby

som igjen kan få direkte innvirkning på avdelingens

lokal deltakelse, kan pasientene slippe ulempen ved å rei­

drift. På mindre sykehus kan det være kortere veg mel­

se til andre sykehus, og vi kan oppnå målet om r­ edusert

lom forskningsresultater og implementering. I tillegg kan

ulikhet i helsetilbud mellom sykehus og regioner. Opp­

helse­foretakene spare store summer på høykostmedisi­

følgingen i kliniske studier kan også være hyppigere og

ner. I en masteroppgave som undersøkte kliniske studier

bedre enn det som er standard behandling, og pasient­

med høykostmedisiner ved Ahus, kom det frem at syke­

ene kan føle seg ekstra godt ivaretatt. For pasientene kan

huset sparte 1,8 millioner kroner i gjennomsnitt for hver

studie­deltakelse også ha en altruistisk dimensjon; man

studie de deltok i (2).

gjør noe for senere pasienter i samme situasjon.

FORSKNING PÅ SØRLANDET SYKEHUS FORSKNING GIR FORDELER FOR SYKEHUSET

For å øke forskningsaktiviteten har sykehusene rigget seg

Også den kliniske avdelingen nyter godt av å delta

forskjellig, og hvor stor del av driftsbudsjettet som bru­

i ­ kliniske studier. Man er med i forskningsfronten,

kes til forskning varierer. De fleste helseforetak har etter

forskningskompetansen hos personellet som er involvert

hvert fått egne forskningsenheter som gir administrativ

i studiene øker og interessen for videre forskning blir for­

og praktisk støtte, og de har også en kontroll­funksjon

214 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

med forskning i egen institusjon. Utvikling i antall publika­sjoner har vært jevnt stigende de siste årene og reflekterer økt fokus på forskning og villighet til å bruke interne midler.

Sørlandet sykehus har et opptaksområde på omlag 310 000 personer og har en dekningsgrad på pasient­ behandling på over 90%. Dette innebærer at vi behand­ ler og følger opp de aller fleste pasientene selv og har en stor nok ­populasjon til å forske på behandling og oppføl­ ging av alle vanlige sykdommer. Pasient- og praksisnær forskning er hovedregelen. Ved å forske på vanlige syk­

FIGUR 1: Antall søknader om kliniske studier i Norge 2013-2023. Kilde: Direktoratet for medisinske produkter.

dommer vi ser i klinisk praksis, kan vi designe studier som er tilpasset lokalbefolkningens behov og sykdoms­ panorama og helseforetakets utfordringer. Veien fra forskning til implementering kan også tenkes å være kortere når resultater er generert lokalt.

Siden 2004 har Sørlandet sykehus hatt egen forsknings­ enhet. Vi har åtte heltidsansatte som gir administrativ og praktisk støtte i alle deler av forskningsprosessen. ­Sykehusledelsen støtter godt opp om visjonen om å drive forskning som kan endre klinisk praksis, og årlig lyses det ut interne midler til inntil fem ph.d-prosjekter. Hvert år disputerer mellom fem og ti av våre ansatte (figur 3).

Sykehuset har nå besluttet å bevilge interne midler også til forskere etter oppnådd doktorgrad. Målet er å få en ­solid stamme av erfarne forskere som både kan drive ­yngre forskere fram og som finner at Sørlandet sykehus er en attraktiv arbeidsplass som verdsetter forsknings­ kompetansen de har opparbeidet seg.

FIGUR 2: Publikasjonspoeng ved ikke-universitetssykehus i Helse SørØst i perioden 2006-2023.

Forskningspoliklinikker blir opprettet på stadig ­flere sykehus. Disse har svært varierende utforming på sykehusene, men det viktigste innholdet er studiesyke­ pleierne. På Sørlandet sykehus har vi hatt god erfaring i mange år med dedikerte studiesykepleiere ved Senter for kreftbehandling. Etter hvert som aktiviteten har tatt seg opp, har vi nå fire heltidsansatte sykepleiere. Terskelen for å delta i kliniske studier blir lavere for legene, og ikke minst får studiesykepleierne et fagmiljø for økt kompe­ tanse, erfaringsutveksling og muliggjør opplæring av ­kollegaer på andre avdelinger.

TRUSLER MOT ØKT FORSKNINGSAKTIVITET Vi opplever flere trusler mot økt forskningsaktivitet, og sannsynligvis er ikke dette unikt for Sørlandet sykehus.

Den viktigste er mangel på tid. Som aktiv forsker på et lokalsykehus de siste femten årene har undertegnede

FIGUR 3: Antall ansatte ved Sørlandet sykehus som har disputert i ­perioden 2010-2023.

KIRURGEN 4-2024 I 215

TEMA: FORSKNING

“På mindre sykehus kan det være kortere veg mellom forsknings­ resultater og implementering”

merket det økende trykket på drift og produksjon. Mens

åpenbart mer attraktiv når den farmasøytiske industrien

vi for femten år siden kunne drive klinisk forskning uten

skal finne samarbeidspartnere for sine studier.

frikjøpt tid er ikke dette mulig i dag. Vi er helt avhengig av dedikert tid til forskning innenfor vanlig arbeidstid,

Universitetssykehusene og lokalsykehusene konkurrerer

både for oss selv og for studiesykepleiere som blir stadig

om de samme forskningsmidlene. Sterke forskningsmil­

viktigere når vi driver kliniske studier.

jøer i universitetsbyene har større mulighet for å få tilslag på sine søknader og kan være en trussel for forsknings­

For å drive forskning er vi avhengig av lederstøtte. Øver­

aktiviteten på mindre sykehus. Dessverre er potten som

ste leder har et ansvar for at det drives forskning på fore­

prioriteres til ikke-universitetssykehusene i de regionale

taket og kan gi viktige signaler nedover, blant annet ved

utlysningene så liten at den er uten betydning (4). Derfor

å prioritere forskning i sykehusets budsjett. Like viktig er

er vi avhengig av at de mindre sykehusene prioriterer

støtten fra forskerens nærmeste leder. Erfaringen fra vårt

egne midler til forskning.

sykehus viser at avdelinger som har prioritert forskning over tid, har utviklet aktive forskningsmiljøer. Dette kre­

Videre opplever også vi den generelle personellutfor­

ver imidlertid tålmodighet fra lederens side samt gode

dringen i helsevesenet. Selv med ekstern finansiering og

evner til å prioritere i budsjettet og finne fleksible løsnin­

dedikerte forskere, kan det være vanskelig for underbe­

ger. Vi merker etter hvert god støtte for legegruppen fra

mannede avdelingsledere å finne en erstatning for kli­

nærmeste leder, mens sykepleierne møter større utfor­

niker som skal frikjøpes. Det kan være utfordrende for

dringer i sin linje. Årsakene til denne forskjellen er ikke

gjenværende helsepersonell å godta at man må arbeide

helt klare, men kan ha sammenheng med tradisjoner. En

mer for at en kollega skal følge forskerdrømmen. At for­

annen forklaring kan være at mange sykepleiere ikke

skere bidrar til å dekke vakter i høytid og ferier kan bøte

driver egen forskning, men fungerer som studiesyke­

på noe av dette og er en nødvendig og innarbeidet prak­

pleiere i kliniske studier. Kanskje blir denne innsatsen

sis på vårt sykehus.

vurdert annerledes, til tross for at den er avgjørende for studienes gjennomføring. Avdelingsledere kan oppleve

KONKLUSJON

studiesykepleiere som en utgift på avdelingens budsjett,

Det drives mye god pasientnær forskning utenfor univer­

men med økende forskningsaktivitet vil også inntektene

sitetssykehusene. Forskning er lovpålagt og tidkrevende,

øke. Forskning må gjøres i et langtidsperspektiv, og man

og krever at ledere forstår at de må så før de kan høste.

må tåle økte kostnader i starten. På Akershus universi­

Tid er forskningens viktigste mangelvare og må skjermes

tetssykehus har omfattende satsing på studiesykepleiere

fra drift. Forskningssykepleiere er gull verdt og bør pri­

gitt gode resultater (3).

oriteres.

Antall kliniske studier i Norge er dalende (figur 1). År­ saken er ikke klar, men det ser ikke ut til at regjernin­ gens målsetning om en dobling av antall kliniske studier innen 2025 vil bli nådd. Vi opplever stor konkurranse mellom land, men også mellom sykehusene i Norge. En stor pasientpopulasjon (les: universitetssykehusene) er 216 I KIRURGEN 4-2024

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

1

Rask suppresjon av testosteron sammenlignet med leuprorelin1,2 ® lugoliks) ORGOV Y X (re

med voksne pasienter For behandling av kreft2 ta ta os pr itiv ns se on rm ho n de fremskre De ADT= Androgen

y privation Therap

NYHET!

Referanser: 1. Shore ND, et al. N Engl J Med. 2020;382(4):2187–2196. 2. Preparatomtale Orgovyx (relugoliks), seksjon 4.1 og 5.1. www.felleskatalogen.no.

Accord Healthcare AB | Frösundaviks Allé 1, 169 70 Solna, Sweden | Tel: +46 8 624 00 25 | norway@accord-healthcare.com | www.accord-healthcare.com

NO-Onc-Org-01415 2024-08-15

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking.

Orgovyx (relugoliks) 120 mg filmdrasjerte tabletter, ATC-nr.: L02BX04, Reseptgruppe: C. Reseptbelagt. Indikasjon: Indikasjon: Behandling av voksne pasienter med fremskreden hormonsensitiv prostatakreft. Dosering og administrasjonsmåte: Behandling med Orgovyx skal startes og overvåkes av spesialleger med erfaring innen medisinsk behandling av prostatakreft. Behandling med Orgovyx skal innledes med en startdose på 360 mg (tre tabletter) på den første dagen, etterfulgt av en dose på 120 mg (én tablett) som tas én gang daglig på omtrent samme tid hver dag. Orgovyx kan tas med eller uten mat. Tablettene bør tas med litt væske etter behov, og skal svelges hele. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Advarsler og forsiktighetsregler: Androgen deprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet. Hos pasienter med en historie med eller risikofaktorer for QT-forlengelse samt hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-intervallet, må man nøye evaluere samtidig bruk av Orgovyx med legemidler kjent for å forlenge QT-intervallet, eller legemidler som kan indusere torsades de pointes, slik som klasse IA (f.eks. kinidin, disopyramid) eller klasse III (f.eks. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid) antiarytmika, metadon, moksifloksacin, antipsykotika osv. Hjerte- og karsykdom slik som myokardinfarkt og slag har blitt rapportert for pasienter som fikk androgen deprivasjonsterapi. Derfor bør alle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom tas med i beregningen. Redusert beintetthet kan forekomme. Redusert bentetthet, hos pasienter med ytterligere risikofaktorer, kan føre til osteoporose og økt risiko for benfraktur. Overvåkning av leverfunksjon hos pasienter med kjent eller mistenkt leversykdom er tilrådelig under behandling, da det er observert lette forbigående økninger i ALAT og ASAT. Forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Eksponeringen for relugoliks hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan være økt med opptil 2 ganger Det må utvises forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon ved administrasjon av en 120 mg dose med relugoliks én gang daglig. Effekten av Orgovyx skal overvåkes via kliniske parametere og nivåer av prostataspesifikt antigen (PSA) i serum. Interaksjoner: P-gp-hemmere: Samtidig administrasjon av Orgovyx og orale P-gp-hemmere anbefales ikke. Legemidler som er orale P-gp-hemmere inkluderer visse legemidler mot infeksjon (f.eks. azitromycin, erytromycin, klaritromycin, gentamicin, tetracyklin), antimykotika (ketokonazol, itrakonazol), antihypertensiva (f.eks. karvedilol, verapamil), antiarytmika (f.eks. amiodaron, dronedaron, propafenon, kinidin), antianginale legemidler (f.eks. ranolazin), cyklosporin, humant immunsviktvirus (hiv)- eller hepatitt C-virus (HCV)-proteasehemmere (f.eks. ritonavir, telaprevir). Hvis samtidig administrasjon med orale P-gp-hemmere én eller to ganger daglig er nødvendig, skal Orgovyx tas først og den orale P-gp-hemmeren tas 6 timer senere, og pasientene skal overvåkes hyppigere for bivirkninger. Alternativt kan behandling med Orgovyx avbrytes i opptil 2 uker for en kort behandlingsperiode med en P-gp-hemmer. Hvis behandling med Orgovyx avbrytes i mer enn 7 dager, skal administrasjon av Orgovyx gjenopptas med en startdose på 360 mg på den første dagen etterfulgt av 120 mg én gang daglig. Kombinert P-gp- og sterk CYP3A-induktor: Samtidig administrasjon av Orgovyx med kombinert P-gp- og sterk CYP3A-induktor anbefales ikke. Legemidler som er kombinerte P-gp- og sterke CYP3A4-induktorer inkluderer den androgene reseptorinduktoren apalutamid, visse antikonvulsiva (f.eks. karbamazepin, fenytoin, fenobarbital), legemidler mot infeksjon (f.eks. rifampicin, rifabutin), johannesurt (Hypericum perforatum), hiv- eller HCV-proteaseinduktorer (f.eks. ritonavir) og ikke-nukleoside reverstranskriptaseinduktorer (f.eks. efavirenz). Hvis samtidig administrasjon er nødvendig, skal Orgovyx-dosen økes. Etter seponering av den kombinerte P-gp- og sterke CYP3A-induktoren skal den anbefalte dosen Orgovyx gjenopptas én gang daglig. Fertilitet, graviditet og amming: Legemidlet er ikke indisert for kvinner i fertil alder. Det skal ikke brukes hos kvinner som er eller kan være gravide eller som ammer. Bivirkninger: Noen mindre vanlige bivirkninger kan være alvorlige, og lege kontaktes umiddelbart dersom symptomer på urtikaria eller angioødem utvikles (kan forekomme hos opptil 1 av 100 personer). De vanligste bivirkningene under behandling med relugoliks er fysiologiske effekter av testosteronsuppresjon, inkludert hetetokter (54 %), muskel- og skjelettsmerter (30 %) og fatigue (26 %). Andre svært vanlige bivirkninger inkluderer diaré og forstoppelse (12 % hver). Svært vanlige: Karsykdommer: hetetokter. Gastrointestinale sykdommer: diaréa, forstoppelse. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: muskel- og skjelettsmerter. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: fatigue. Vanlige: Sykdommer i blod og lymfatiske organer: anemi. Endokrine sykdommer: gynekomasti. Psykiatriske lidelser: insomni, depresjon. Nevrologiske sykdommer: svimmelhet, hodepine. Gastrointestinale sykdommer: kvalme. Hud- og underhudssykdommer: hyperhidrose, utslett. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: redusert libido. Undersøkelser: vektøkning, økt glukosed, økt triglyseridd, økt blodkolesterol. Mindre vanlige: Hudog underhudssykdommer: urtikaria, angioødem. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: osteoporose/osteopeni. Undersøkelser: økt aspartataminotransferase økt alaninaminotransferase. Sjeldne: Hjertesykdommer: myokardinfarkt. Ikke kjent frekvens: Hjertesykdommer: forlenget QT-tid. Pakningsstørrelser og pris: Orgovyx Filmdrasjert tablett, 120 mg: 30 stk. flaske: 1674,6 kr. Blå resept: Blå resept: Ja. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av avansert hormonavhengig prostatakreft.

Refusjonskoder: ICPC Y77: Ondartet svulst i prostata. ICD C61 Ondartet svulst i blærehalskjertel. Vilkår 9: Behandlingen skal være instituert i sykehus, sykehuspolklinikk eller av spesialist i vedkommande disiplin. Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 07/2024. Innehaver av markedsføringstillatelse: Accord Healthcare S.L.U., World Trade Center, Moll de Barcelona, s/n, Edifici Est 6ª planta, 08039 Barcelona, Spania. Tel: +34 93 301 00 64. Les preparatomtale (SPC) for ytterligere informasjon, se www.

NO-Onc-Org-01414 felleskatalogen.no

TEMA: FORSKNING

HVORDAN LESE EN VITENSKAPELIG ­A RTIKKEL? Vitenskapelige artikler er hjørnestenen i forskning. Men vitenskapelige artikler er ikke sannhet.

De er i beste fall et tid- og stedbundet øyeblikksbilde, og i verste fall et vrengebilde. Derfor må vi som leger være i stand til å lese dem kritisk. Det krever som alt annet kunnskap og trening. Her får du noen tips til hvordan du kan trene.

ARE BREAN TIDSSKRIFT FOR DEN NORSKE LEGEFORENING KORRESPONDANSE: ARE.BREAN@TIDSSKRIFTET.NO

Å lese forskning er noe annet enn å lese OM forskning,

som regel originalartikler, men også oversiktsartikler og

slik som når vi leser en lærebok eller en nyhetsartikkel.

noen ganger kasuistikker. Den andre typen er de gene­

Der leser vi oftest teksten kronologisk, fra begynnelse til

relle medisinske tidsskriftene. Vårt eget tidsskrift, Tids­

slutt. En vitenskapelig artikkel bør du derimot helst ikke

skrift for Den norske legeforening, er et slikt tidsskrift.

lese kronologisk, og du bør legge merke til andre ting enn

Andre eksempler er British Medical Journal (BMJ) og The

i andre typer tekster. Denne teksten skal ta deg gjennom

Lancet. Det finnes også generelle tidsskrifter som dekker

denne måten å lese på, og forhåpentlig sette deg b ­ edre

mange vitenskapsgrener. Eksempler på det er Science og

i stand til å forstå, evaluere og huske vitenskapelige

Nature.

­artikler. Men før vi kommer så langt, må vi innom noen spørsmål du bør stille deg selv før du går løs på artikke­

De vitenskapelige artiklene er bærebjelken også i slike

len du velger.

tidsskrifter. Men i tillegg finner du debattartikler, le­ derartikler, nyhetsartikler og mer feature-preget stoff.

HVORFOR?

I en slags mellomposisjon står de noe bredere spesial­

Det første du bør spørre deg selv, er hvorfor du har lyst

tidsskriftene. Det er tidsskrifter som ofte dekker en hel

til å lese en vitenskapelig artikkel om ditt valgte tema: Er

spesialitet eller et helt organ. Slike tidsskrifter kan også

det fordi du er nysgjerrig på det aller siste innen et tema

ha debattstoff, lederartikler og av og til også mer nyhets­

du kjenner godt, er det for å sette deg inn i et ukjent tema,

pregede artikler.

er det for å forberede en internundervisning eller et fore­ drag, eller er det for å planlegge din egen forskning? Hva

Som leser er det viktig å vite om disse forskjellene mel­

du skal bruke artikkelen til har mye å si for hva slags ar­

lom tidsskrifter. Det er fordi de ulike artikkeltypene har

tikkel du bør velge, og hvordan du bør tilnærme deg den.

ulik funksjon, er strukturert ulikt og er ment for ulike for­ mål. Leser du i for eksempel BMJ at ”halvparten av alle

HVA SLAGS TIDSSKRIFT?

briter har forhøyet blodtrykk”, utgjør det en stor forskjell

Veldig forenklet kan man dele vitenskapelige tidsskrifter

for tyngden av utsagnet om du leste det i en polemisk

inn i to typer: Den ene, og vanligste, er spesialtidsskrifte­

debattartikkel, eller i en originalartikkel som undersøkte

ne. Disse dekker oftest et ganske smalt faglig område. I

nettopp blodtrykksnivået hos et stort og representativt

slike tidsskrifter dominerer de vitenskapelige artiklene,

utvalg briter.

218 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

HVILKET TIDSSKRIFT?

eller en problemstilling. En kasuistikk eller en kasusserie

Man regner med at det finnes 40 000-50 000 vitenskape­

presenterer en eller flere enkelthistorier. Og en metode­

lige tidsskrifter i verden (1). Økningen har vært enorm

artikkel kan presentere en ny teknikk eller et nytt verk­

de siste tiårene. Samtidig har nye publiseringsmodeller

tøy. Dette er bare noen få eksempler på de mange ulike

kommet med noen bivirkninger som du som leser må

artikkeltypene som finnes. Hver av dem har sine styrker,

være klar over.

svakheter og spesifikke bruksområder for deg som leser.

En metodeartikkel vil som regel peke fremover (”Se, her

Den viktigste bivirkningen er røvertidsskriftene: Hel­

er noe nytt!”). En oversiktsartikkel peker i sin natur bak­

digitale tidsskrifter som ser imponerende ut, men som i

over (”Dette er det som allerede har blitt publisert om

realiteten ikke foretar særlig (om noen) kvalitetssikring

temaet”). Og en originalartikkel finner sammenhenger

av innholdet (2). Det antas at så mange som 15 000, eller

som er forsøksvis sanne for en gitt populasjon på et gitt

enda flere, vitenskapelige tidsskrifter er røvertidsskrifter

sted til en gitt tid – og så må nye studier og senere over­

(3). Mye av det som publiseres i disse tidsskriftene er juk­

siktsartikler si noe om hvorvidt disse sammenhengene er

seforskning. En studie fant at opptil 24% av alle artikler

gyldige også for andre populasjoner, steder og tider.

som publiseres innen medisin, enten er kopiert direkte fra andre eller bare er juks og oppspinn (4). Hvordan kan

Tenk deg en omfattende og utfyllende oversiktsartikkel

du da som leser vite hvilke tidsskrifter som er ordentlige?

om koronavirus fra for eksempel 2018, så forstår du sikkert hvor viktig det er å huske på at en vitenskapelig

Det viktigste er å være bevisst på hvor du søker etter ar­

artikkel aldri presenterer en evig ”sannhet”, men alltid

tikler. Store søkedatabaser, hvorav den viktigste innen

bare et øyeblikksbilde.

medisin er PubMed, har en grundig kvalitetssjekk av tidsskriftene de indekserer. Artikler du finner ved søk i

”Hva slags artikkel er det jeg har foran meg nå, og når

PubMed skal (i alle fall i teorien) derfor være publisert i

er den skrevet?”, er derfor det første spørsmålet du må

seriøse tidsskrifter. Andre kilder for å finne tidsskrifter

besvare før du går i gang med selve lesningen. Ulike ar­

av (i teorien) god kvalitet er Directory of Open Access

tikkeltyper krever deretter ulike tilnærminger. I det føl­

Journals (DOAJ) (5) og det norske Kanalregisteret (6). Og

gende skal vi i hovedsak konsentrere oss om den tradisjo­

husk at du kan bruke dette også omvendt: Om du snubler

nelle, kvantitative kliniske originalartikkelen.

over en artikkel du lurer på om er publisert i et ordentlig tidsskrift, kan du sjekke om tidsskriftet befinner seg i en

HVORDAN BEGYNNE?

(eller helst flere) av disse tre kildene.

Det aller første du bør begynne med er tittelen. Noen tidsskrifter liker deskriptive titler (”Kirurgi ved rotator­

Tradisjonelt har man også brukt et tidsskrifts impaktfak­

cuff-ruptur – en randomisert kontrollert studie”). An­

tor for å vurdere dets kvalitet. Impaktfaktoren er et tall

dre tidsskrifter foretrekker spørrende titler (”Er kirurgi

som uttrykker hvor ofte en gjennomsnittlig artikkel i tids­

nyttig ved rotatorcuff-ruptur?”). Men vær på vakt for de

skriftet blir referert til av andre. Det er mye, og berettiget,

konklusive titlene (”Kirurgi er nyttig ved rotatorcuff-rup­

kritikk av å bruke impaktfaktor for å rangere tidsskrifter.

tur”). Slike titler gir løfte om en ekstern validitet (at re­

Dels er dette målet lett å manipulere. Dels er det jo egent­

sultatene er gyldige også for andre enn de som deltok i

lig ikke tidsskriftets kvalitet vi er mest interessert i, men

studien) det som regel ikke er grunnlag for. Er tittelen

den enkelte artikkelens kvalitet. Det sier ikke impaktfak­

konklusiv bør du være litt ekstra på vakt allerede før du

tor noe om. Likevel: Stort sett kan du stole på at et tids­

har begynt å lese.

skrift med høy impaktfaktor publiserer artikler som er grundig redaksjonelt kvalitetssjekket og fagfellevurdert.

Legg så merke til forfatterlisten. En originalartikkel har nesten alltid flere forfattere. Det gjenspeiler at original

HVILKEN ARTIKKEL?

forskning er en arbeids- og tidskrevende affære som kre­

Slik jeg nevnte over, er det viktig å være klar over at uli­

ver flere typer ekspertise. Ved å se på affiliasjonene (insti­

ke artikkeltyper (sjangere) er ulike og fyller ulike formål.

tusjonstilhørighetene) til forfatterne får du vite om artik­

En original forskningsartikkel presenterer nye data og

kelen springer ut fra ett eller flere forskningsmiljøer, og

forfatternes tolkning av disse. En oversiktsartikkel opp­

om studien sannsynligvis er nasjonal eller multinasjonal.

summerer forskningen som allerede finnes innen et felt

I den medisinske tradisjonen er den som står først på for­

KIRURGEN 4-2024 I 219

TEMA: FORSKNING

FIGUR 1: IMRAD-strukturen: En mal for hvordan en viten­ skapelig artikkel kan bygges opp.

fatterlisten som oftest den som har gjort mesteparten av

FIGURER OG TABELLER

arbeidet, mens sisteforfatteren er gruppens senior – den

Uansett bør du ganske tidlig se gjennom alle figurer og

med høyest rang innad i forskergruppen.

tabeller. En gyllen regel er at disse skal inneholde nok informasjon til å kunne leses og forstås uavhengig av

FORSTÅ STRUKTUREN

­artikkelen. Ved å lese dem, danner du deg raskt et inn­

Vitenskapelige originalartikler er rigid strukturerte. Det­

trykk av studiens viktigste resultater, som du deretter

te er dels for å sikre at all informasjon leseren trenger er

kan få utdypet ved å lese mer i brødteksten.

kommet med, og dels er det for at denne informasjonen skal være rask og enkel å finne.

Figurer og tabeller fyller litt ulike funksjoner. En god ­figur har som regel bare ett budskap (for eksempel at to

I en standard klinisk originalartikkel benyttes den såkal­

fenomener samvarierer, eller at et fenomen går opp eller

te IMRAD-strukturen: Introduction, Methods, Results And

ned over tid). Svært gode figurer kan av og til ha to, en

Discussion (figur 1). I noen tidsskrifter kalles introduk­

helt sjelden gang tre, slike budskap. Men uansett skal du

sjonsdelen for Bakgrunn (Background), og diskusjonsde­

kunne forstå budskapet i figuren bare ved å kaste et blikk

len kan etterfølges av en konklusjon (Conclusion). Du vil

på den.

i tillegg finne at enkelte tidsskrifter har en hel haug med underavsnitt – Annals of Internal Medicine har eksem­

Tabeller kommer i hovedsak i to varianter. En demon­

pelvis 10-11 ulike avsnittsoverskrifter bare i artikkelsam­

strasjonstabell har, i likhet med en figur, et budskap.

mendraget! Når du ser nærmere etter vil du likevel som

Det foreligger et mønster, en utvikling eller en regel­

regel finne at den enkle IMRAD-strukturen gjemmer seg

messighet som du lett kan skjønne ved å studere tallene

bak selv de mest kompliserte artikkelstrukturer.

i ­tabellen. En referansetabell, derimot, viser frem data som gir bakgrunn for noen av studiens resultater, men

I de fleste tidsskrifter er artikkelsammendraget (abstrakt)

som ikke nødvendigvis kan forstås uten ytterligere data­

strukturert på samme måte som selve artikkelteksten

bearbeiding. Referansetabeller kan av og til være svært

(det vi kaller ”brødteksten”). Det gjør det lett for deg som

store. Noen ganger foreligger de kun som appendix (av

leser å hoppe frem og tilbake mellom avsnittene.

og til kalt Supplementary files) til artikkelen.

HVA BØR DU LESE FØRST?

METODEAVSNITTET

Noen liker å lese introduksjonsavsnittet først, både for å få

Forskningsspørsmålet du leste i innledningsavsnittet får

den bredere sammenhengen bak studien (jamfør forrige

du bruk for nå. For her i metodeavsnittet skal metoden

avsnitt) og for å se studiens formål eller forskningsspørs­

forskerne har valgt beskrives. Da bør du spørre deg selv:

mål. Det gir deg bakgrunn for å vurdere om metoden som

Er denne metoden egnet til å besvare forskningsspørs­

er valgt er hensiktsmessig for å besvare spørsmålet. An­

målet? Her er fallgruvene mange. En av de vanligste er

dre, som undertegnede, liker å lese sammendraget (ab­

å ønske å undersøke en kausalitet (fører X til Y?), men så

strakt) først. Der får man en rask innføring i de viktigste

velge en metode som bare kan gi et assosiativt svar (X og

aspektene av studien, før man går løs på detaljene. Dette

Y forekommer sammen eller følger etter hverandre i tid).

er smak og behag, og etter å ha pløyd gjennom en del ar­ tikler, finner du raskt din egen foretrukne startmåte.

Metodeavsnittet skal inneholde nok informasjon til at du skjønner helt nøyaktig hvordan forskerne har gått frem.

220 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

“Det antas at så mange som 15 000, ­eller enda flere, vitenskapelige ­tids­skrifter er røvertidsskrifter”

Ideelt sett skal du her få nok informasjon til at du selv

andre måter å tolke resultatene på? En god diskusjonsdel

kan gjenta studien. Et godt tips er å tegne gangen i studie­

skal peke tydelig på studiens svakheter og styrker. Her

forløpet på et ark mens du leser. Da identifiserer du fort

kan du få se hvor selvkritiske forskerne er. Høy grad av

om det er huller i fremstillingen.

selvkritikk betyr at de har hatt evnen til å tre litt tilbake og betrakte sin egen studie på avstand. Det inngir tillitt.

I metodeavsnittet skal du også få informasjon om hvilke

En diskusjonsdel uten slik ”selvpisking” er et dårlig omen

statistiske beregninger som er gjort, og med hvilke verk­

for kvaliteten av hele studien.

tøy. Informasjon om nødvendige etiske og personvern­ messige tillatelser skal stå her. Det samme skal informa­

Etter dette kommer ofte en form for konklusjon. Vær på

sjon om studieregistrering, noe som er obligatorisk for

vakt mot forfattere som overtolker sin egen studie ved å

alle kliniske studier. Mangler noe av dette, bør du være

presentere konklusjoner som resultatene ikke gir grunn­

på vakt.

lag for. Dette er en svært vanlig fallgruve, selv i høyt ran­ gerte tidsskrifter. En enkeltstudie gir eksempelvis aldri

RESULTATENE

grunnlag for generelle konklusjoner (”De gode operas­

Før du kommer så langt, vet du nå allerede mye om re­

jonsresultatene ved vårt sykehus i fjor betyr at kirurgi

sultatene, siden du har sett gjennom figurer og tabeller.

alltid er den beste behandlingen ved rotatorcuff-ruptur”).

Når du leser resultatavsnittet bør du derfor konsentrere deg om informasjon som gir en pekepinn om resultatenes

TIL SIST

gyldighet: Er utvalgsstørrelsen tilstrekkelig stor? Er utval­

Les gjerne sammendraget en gang til. Nå kjenner du hele

get representativt for populasjonen som undersøkes? Er

artikkelen. Det gir et godt grunnlag for å sjekke om sam­

det gjort signifikanstesting, og i så fall; gis det konfiden­

mendraget ga en edruelig oppsummering av hva som ble

sintervaller eller andre spredningsmål? Der det er gjort

gjort, hvorfor og med hvilke resultater. Nå helt til sist bør

avanserte statistiske beregninger er det vanskelig å vur­

du også sjekke om artikkelen har fått kommentarer fra

dere disse uten å selv ha mye statistisk kompetanse. Er du

andre forskere. Det er i så fall ofte nyttig lesning. Husk

i tvil, og det er viktig nok: Spør en kollega som kan mer!

også å sjekke om artikkelen har en ledsagende kommen­

Husk også at statistisk signifikans langt fra er det samme

tar- eller lederartikkel. Disse setter ofte artikkelen inn i

som klinisk signifikans. Spør deg selv om forskjellen mel­

en bredere sammenheng og belyser styrker og svakheter

lom gruppene er stor nok til å gi klinisk mening. I kliniske

ved studien. I beste fall inneholder en slik ledsagende ar­

studier er det ofte viktigere enn statistisk signifikans. Og

tikkel mange av de samme tanker som du har gjort deg.

til slutt: Svarer resultatene på forskningsspørsmålene?

Da kan du si deg fornøyd med å ha gjort et godt og grun­

Dette fikk du en pekepinn om allerede i metodeavsnittet,

dig stykke arbeid med kritisk artikkellesning!

men resultatene er selve vannprøven på om forsknings­ designet var riktig for å få svaret på spørsmålet som ble

Og om du ønsker flere tips for kritisk artikkellesning, fin­

stilt.

nes det gode og gratis hjelperessurser også på nett (7-9).

DISKUSJONEN Ofte starter diskusjonsdelen med en kort oppsummering av resultatene, før forfatterne gir sin vurdering av hva resultatene betyr. Er du enig med dem, eller kan du se

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2024 I 221

TEMA: FORSKNING

NARREKIRURGI - NYTTE OG ETIKK Narrekirurgi er oversatt fra det engelske sham surgery som direkte oversatt betyr humbug-­kirurgi.

Metoden brukes for å undersøke om det er kausal sammenheng mellom en ­kirurgisk prosedyre og behandlingseffekt, og gjør det mulig å blinde pasienten i randomiserte ­studier. En kirurg har etiske betenkeligheter med å operere dersom formålet ikke er å utføre en behandlings­prosedyre.

Allikevel - bruk av narrekirurgi i kliniske studier kan gi ny kunnskap av stor betydning for frem­ tidige pasienter og kan derfor være etisk akseptabelt.

JENS IVAR BROX1 OG CECILIE PIENE SCHRØDER2 1

AVDELING FOR FYSIKALSK MEDISIN OG REHABILITERING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

OG MEDISINSK FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO 2

KIRURGISK AVDELING, LOVISENBERG DIAKONALE SYKEHUS

KORRESPONDANSE: JENS IVAR BROX - J.I.BROX@MEDISIN.UIO.NO

Til tross for et utbredt ønske om at vi skal forholde oss

Vi designet derfor en dobbeltblind, randomisert og

til evidensbasert medisin, har det innen kirurgiske fag

placebo­kontrollert studie. I søknaden til etisk komité og

manglet studier av høy kvalitet, i hovedsak på grunn av

i informasjonsbrevet til aktuelle pasienter påpekte vi at

mangel på kontrollgrupper. Mange operasjoner utføres

det ikke eksisterte god dokumentasjon om hvilken be­

regelmessig uten at det finnes god vitenskapelig doku­

handling som hadde best effekt ved denne tilstanden. En

mentasjon for effekten. Av naturlige årsaker er placebo­

gjennomgang av 3000 tidligere artroskopiske skulderop­

studier uaktuelt ved mange operative inngrep. Ved min­

erasjoner ved kirurgisk avdeling på Lovisenberg diako­

dre operasjoner og hvor subjektive utfallsmål, slik som

nale sykehus (bilde 1) viste ingen anestesikomplikasjo­

smerter og funksjonsnedsettelse er viktigst, er bruk av

ner og en infeksjonsfrekvens på 0.1%. Placebogruppen i

narrekirurgi bedre egnet.

studien ville kun få utført en diagnostisk artroskopi med forventet lavere risiko.

EGNE ERFARINGER Innen ortopedi er artroskopisk kirurgi et fagfelt som lig­

Etter godkjenning fra regional etisk komite inkluderte vi

ger til rette for å kunne gjennomføre placebokontrollerte

pasienter som fikk muntlig og skriftlig informasjon om

studier. Artroskopisk reparasjon av øvre labrumdefekter

at de ville bli artroskopert og at inklusjonen og rando­

i skulderen økte betydelig fra år 2000, både i Norge og

miseringen først ville skje på operasjonsstua dersom en

internasjonalt. Etter hvert kom publikasjoner om dår­

isolert øvre labrumdefekt ble påvist. Pasientene ble først

lige resultater og komplikasjoner. På bakgrunn av en

inkludert etter at skriftlig samtykke var gitt. Alle pasien­

egen prospektiv studie som viste gode resultater, stilte

tene hadde samme arr, samme fatle og samme postopera­

vi likevel spørsmål ved om dette skyldtes kirurgien så

tivt regime på sykehuset. Alle pasientene hadde dessuten

lenge vi ikke hadde noen kontrollgruppe (1). Kirurgen

postoperativ fysioterapi, i hovedsak veiledede øvelser.

hadde etiske betenkeligheter med å bruke narrekirurgi

Ingen andre enn operatøren visste hvilken gruppe pasi­

som kontroll behandling og studien hadde neppe latt seg

entene havnet i. Til sammen 118 pasienten ble inkludert,

gjennomføre uten medvirkning av en nestor innen norsk

40 pasienter i narrekirurgi gruppen, 39 i bicepstenodese

ortopedisk kirurgi, Olav Reikerås.

gruppen og 39 i gruppen med labrumreparasjon. Pasien­

222 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

BILDE 1. Forsiden av A-magasinet 28.07.2017 viser operasjonsstua ved Lovisenberg ­Diakonale ­ ykehus der vi gjennomførte en narrekirurgisk randomisert studie. Er det prosedyren eller S ­forventningene og ritualene som er viktigst for resultatet? (Publisert med tillatelse fra Aftenposten).

tene ble før og etter behandling undersøkt av en observa­

PLACEBOEFFEKT OG PLACEBORESPONS

tør (manuellterapeut Øystein Skare) som var blindet for

Hvordan kan pasienter bli bedre uten at den kirurgiske

behandlingen.

prosedyren blir gjennomført? Skyldes det placebo, natur­ lig forløp eller postoperativ behandling? Hvordan kan

Vi fant ingen forskjell i smerte og funksjon mellom grup­

placebo lindre smerte? Den biologiske aktiveringen av

pene etter seks måneder som var det primære endepunkt

placebo ble første gang beskrevet for snart 50 år siden

for studien (2). Ved avsluttende kontroll etter to år fant vi

(4). I en klinisk studie fikk pasienter placebo som smer­

at alle tre gruppene hadde en signifikant bedring både

telindring etter å ha fått trukket en tann (4). Forskerne

med hensyn på smerte og funksjon. Det var ingen sig­

oppdaget at den smertelindrende effekten av placebo

nifikant forskjell mellom gruppene enten de hadde fått

opphørte dersom de ga nalokson, og kunne dermed kon­

kirurgisk behandling eller narrekirurgi.

kludere med at placeboeffekten er biologisk. Studien ble kritisert for metodiske svakheter, men i 1996 fant en an­

Resultatene fra denne studien har nytteverdi fordi det har

nen forskergruppe samme resultat (5). Eksperimentene

ført til endring i behandling av smerter og funksjonssvikt

tyder på at placebo kan redusere smerte ved å aktivere

som skyldes øvre labrumskader. Pasienter vil kunne bli

kroppens egne opioider, endorfiner.

bra uten operativ behandling og denne kunnskapen har ført til en klar reduksjon i disse operasjonene. Resultatene

Hva er placeboeffekt og hva er placeborespons? I 2018

fra studien er presentert både nasjonalt og internasjonalt.

ble en stor gruppe placeboforskere enige om en defini­

Imidlertid er det en lang prosess å endre kirurgers innstil­

sjon av begrepet placeborespons (6): « The placebo and

ling til indikasjonsstilling og kirurgisk behandling. Det er

nocebo response includes all health changes that result

beskrevet at bare en av fem studier som gir ny medisinsk

after administration of an inactive treatment (i.e., dif­

kunnskap fører til endring av klinisk praksis og at det tar

ferences in symptoms before and after treatment), thus

17 år før evidensbasert kunnskap benyttes i klinikken, men

including natural history and regression to the mean.»

kunnskapen om hvor ofte ny kunnskap fører til endring av

Det er altså ikke bare placeboeffekten, men den samlede

og hvor lang ti det tar, er mangelfull (3).

responsen man observerer når en pasient får placebo.

KIRURGEN 4-2024 I 223

TEMA: FORSKNING

Placeboeffekten beskriver den effekten som kun skyldes

til personen som gir deg det? Det er mye placebo i god

placebo. Det kan for eksempel skyldes forventningen til

kommunikasjon.

tabletten eller operasjonen, men det er vanskelig å skille placeboeffekten fra placeboresponsen i kliniske studier.

HVILKE MEKANISMER KAN FORKLARE

I studier som vår, som sammenlikner effekten av kirurgi

­P LACEBOEFFEKTEN?

og narrekirurgi, er det behandlingsresponsen og placebo­

Fire ulike mekanismer kan teoretisk forklare placebo­

responsen vi studerer. Først når vi i slike studier inklude­

effekten: Positiv forventning, ritualer, læring og hypnose

rer pasienter som ikke får noen behandling, kan vi skille

(7, 10-12). De kan virke samtidig eller hver for seg. Ikke

behandlingseffekten og placeboeffekten fra det naturlige

uventet varierer forventningene pasientene har til en gitt

forløp. I praksis er studier som inkluderer en gruppe som

behandling. Vi kan huske tidligere positive opplevelser

ikke får noen behandling, vanskelig å gjennomføre.

knyttet til behandling eller negative opplevelser i form av bivirkninger (13).

HVOR STOR ER PLACEBOEFFEKTEN? Det er en myte at placeboeffekten utgjør 30%, at 1/3 av

Dette understreker at variasjon i placeborespons kan

pasientene responderer på placebo og at effekten er

være stor. En god og balansert formidling av positiv for­

kortvarig. Vi vet i dag at det er umulig å angi en generell

ventning og nøktern medisinsk informasjon kan kalles

placeboeffekt i prosent. Den kan variere fra 0 til 100%

legekunst. På den annen side kan bruk av medikamen­

og er bl.a. avhengig av pasienten og behandlingssitua­

ter, injeksjoner og kirurgi med tvilsom effekt kalles sjar­

sjonen. Det er diskutert om kjønn, personlighet og gener

lataneri. Vi ønsker oss ikke tilbake til en tid da sjamanen

kan spille en rolle for hvor stor effekten er, men vi kan i

eller barbereren stod for den kirurgiske behandlingen,

dag ikke konkludere med at noen av disse faktorene har

selv om effekten av ritualene pasienten gjennomgår ved

avgjørende betydning. I en oversiktsartikkel om placebo

en operasjon, fra å bli kledd i sykehusklær, til anestetiske

ved langvarige smerter beskrives at jo mer høyteknolo­

prosedyrer og postoperativ oppfølging, ikke skal under­

gisk behandlingen er, jo større er placeboeffekten (7).

vurderes.

Den positive forventningen til kirurgi og injeksjoner er stor, og ritualene pasienten går gjennom forsterker mest

Effekten av læring eller klassisk betinging er undersøkt

sannsynlig placeboeffekten. I en oppsummering av re­

på friske forsøkspersoner ved fysisk aktivitet på høyder

sultatene i 22 randomiserte studier der placebo ble sam­

fra 3500m til 5500m over havet (10). Ved å erstatte ok­

menliknet med ulike typer invasiv behandling, forklarte

sygen med placebo etter gjentatte forsøk med oksygen,

placeboresponsen 80% av bedringen av den spesifikke

ble ikke bare trettheten og prestasjonen bedret, men også

behandlingen (8). Behandlingseffekten varierte i studie­

ventilasjonen og hjertefrekvensen ble redusert. Effekten

ne som ble inkludert. Dersom bedringen var stor, var pla­

av klassisk betinging skjer i hjernen. Selv om det umid­

ceboresponsen stor, og dersom bedringen var liten, var

delbart er vanskelig å se hvilken betydning det kan ha for

placeboresponsen liten. I denne studien var det ikke mu­

effekten av narrekirurgi, reiser det interessante spørsmål

lig å skille mellom effekten av placebo, naturlig forløp, re­

om placebo, kanskje også om effekten av høydetrening.

gresjon mot gjennomsnittet og andre uspesifikke årsaker til placeboresponsen. Likevel var det altså en sterk ten­

Effekten av åpen placebo, det vil si at pasienten vet at place­

dens til at bedringen i placebogruppen samsvarte med

bo blir gitt, reiser spørsmål om effekten skyldes en form for

bedringen i den gruppen som fikk spesifikk behandling.

hypnose mediert gjennom terapeut-pasient relasjonen. I en cross-over-studie med pasienter med langvarige ryggsmer­

Placeboeffekten kan variere avhengig av hvem som gir

ter var effekten av åpen placebo like stor som den vi kan

behandlingen. De fleste tenker at de ikke vil ha smerte­

forvente ved vanlige behandlingsformer (11).

lindrende effekt av en sukkerpille eller av narrekirurgi.

Dette er naturlig fordi placebotabletten inneholder ingen

Forskning på friske forsøkspersoner har gitt oss kunn­

kjemiske stoffer som kan påvirke smerten, og narreki­

skap om hvordan placebo og positive forventninger på­

rurgien medfører ingen strukturelle endringer utover et

virker smerte og hvordan det påvirker hjernen. Smerte­

snitt i huden. Det er situasjonen behandlingen blir gitt i

signaler tolkes i hjernen og placebo virker i hjernen. Vi

som kan gjøre en forskjell. Ut fra resultatene i en ny åpen

har begrenset kunnskap om hvordan dette skjer og om

placebostudie hadde 40% av pasientene god smertelin­

hvordan de ulike nettverkene eller nervebanene kommu­

drende effekt av en sukkerpille selv om de visste at de

niserer. En ny studie publisert i Science i mai 2024 gir oss

fikk en sukkerpille (9). Kanskje du likevel kan ha effekt av

et perspektiv hvor kompleks hjernen er (14). Forskerne

en sukkerpille eller av narrekirurgi dersom du har tiltro

undersøkte 1mm3 av hjernen og i denne lille biten fant de

224 I KIRURGEN 4-2024

TEMA: FORSKNING

57000 celler og 150 millioner synapser eller forbindelser

I en nylig publisert artikkel konkluderer den amerikan­

mellom nevroner.

ske kirurgen Ali Abassi med at det kan være en fordel for pasientene å delta i en narrekirurgisk studie (22). Hvis

NARREKIRURGISKE STUDIER

den kirurgiske prosedyren viser seg å være effektiv, vil

I dobbeltblinde randomiserte studier har narrekirurgi

ulempen ved å bli randomisert til narrekirurgi være len­

gitt like gode resultater som den vanlige kirurgiske pro­

gre ventetid på behandling for pasienten, men i studiene

sedyren ved ulike vanlige smertetilstander som subakro­

han inkluderte var sannsynligheten for dette liten. Kun

miale skuldersmerter (impingement syndrom), knesmer­

i en av seks studier var den kirurgiske prosedyren mer

ter relatert til degenerasjon eller skade av menisken hos

effektiv enn narrekirurgi. I artikkelen presenterer han

middelaldrende, bekken- eller iliosacralleddssmerter, os­

en matematisk modell for beregning av fordeler og ulem­

teoporotiske kompresjonsbrudd og angina pectoris, foru­

per ved å delta i slike studier. Risiko for komplikasjoner

ten studien vi gjennomførte (15-21). De etablerte kirurgis­

ved narrekirurgi er alltid mindre enn ved den kirurgiske

ke prosedyrene har ved alle de nevnte smertetilstandene

prosedyren. I tidligere artikler om etikk er det i stor grad

eller diagnosene vært patofysiologisk og logisk forklart.

fokusert på mulig risiko ved narrekirurgi uten at den

I narrekirurgiske studier har prosedyrene hatt en effekt

økte risikoen som den kirurgiske prosedyren innebærer

som er lik placeboresponsen. Dette gir ikke bare grunn

er vektlagt og uten å ta hensyn til konsekvenser for frem­

til endring av praksis, men også til undring og nysgjer­

tidige pasienter (23, 24).

righet. Hvordan kan en narrestent bedre gangdistansen like mye som en stent ved angina pectoris? Hvordan kan pasientens helserelaterte livskvalitet bedres like mye ved

FREMTIDIGE NARREKIRURGISKE STUDIER

narreoperasjon som ved partiell meniskektomi? Hvor­

En pågående engelsk og en norsk randomisert studie

dan skal vi forklare disse resultatene til pasienten? Det er

sammenligner effekten av avstivningsoperasjon med

mange ubesvarte spørsmål.

ikke-operativ behandling ved langvarige uspesifikke ryggsmerter, hvorav en norsk studie (25, 26). Ingen av

Felles for disse vanlige kirurgiske prosedyrene er at det

studiene sammenligner effekten med narrekirurgi. Man

har vært stor tiltro til effekten. Operasjonene utføres fort­

kan snu den etiske problemstillingen og spørre seg om

satt daglig over hele verden, og til sammen har millioner

det er etisk å gjennomføre en slik studie uten narrekirur­

av mennesker gjennomgått slike operasjoner. Alle de

gi. Det burde vært gjort, både fordi tidligere studier tyder

narrekirurgiske studiene har til dels vært heftig kritisert

på at det er tvilsomt om slike operasjoner har effekt og

for mer eller mindre viktige metodiske svakheter. For de

fordi avstivning ikke har noen tilleggseffekt til dekom­

nevnte smertetilstandene har vi imidlertid ikke bedre

presjon ved en rygglidelse med potensiell instabilitet,

studier som har undersøkt den kausale sammenhengen

spinal stenose med degenerativ spondylolistese (27).

mellom den kirurgiske prosedyren og behandlingseffek­ ten. Når behandlingsresponsen etter en operasjon ikke er

Langsomt tvinger forskningen fram endring i behand­

forskjellig fra placeboresponsen, er det grunn til å spørre

lingsrutiner. Vi fortsetter imidlertid å bruke behand­

seg om det er etisk akseptabelt å fortsatt informere pasi­

lingsmetoder som er grundig undersøkt og ikke har

enten om at operasjonen er effektiv.

effekt. I en kunnskapsoversikt som inkluderte behand­ lingsstudier publisert i det prestisjetunge New England

FORDELEN VED Å DELTA I EN NARREKIRURGISK STUDIE

Journal of Medicine gjennom en 10-års periode, hadde

Mange vil mene at det ikke er etisk forsvarlig å benyt­

bare halvparten av en rekke vanlig brukte behandlings­

te narrekirurgi, narre-injeksjoner eller placebopiller i

former i medisin effekt utover placebo (28).

vanlig klinisk praksis. Bruk av placebo er nyttig i studier som undersøker om behandlingsmetoder har en effekt.

Artikkelen bygger på forfatternes egne erfaringer i gjen-

Placebo gjør det mulig å benytte best mulig studiedesign

nomføring av en randomisert studie med narrekirurgi som

i klinisk forskning, en dobbeltblind randomisert studie,

kontrollgruppe og på et bokmanus skrevet av Jens Ivar

til å finne ut om den kliniske prosedyren i seg selv er mer

Brox: «Placebo- narremedisin og narrekirurgi» under vur-

effektiv enn placebo. Forskning som inkluderer placebo

dering i et forlag.

har gitt oss innsikt i hvordan vi kan bruke forventninger, ritualer og læring i pasient-terapeut-relasjonen, både i til­ legg til annen effektiv behandling og når det ikke finnes biomedisinsk effektiv behandling.

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2024 I 225

AKTUELT

3RD NORDIC MEETING ON ­B ARRETTS ESOPHAGEAL AND EARLY ESOPHAGEAL ­CANCER TOBIAS HAUGE STYREMEDLEM NORDIC EARLY ESOPHAGEAL NEOPLASIA ASSOCIATION ( NEENA ) OG GASTROKIRURGISK AVDELING, OUS ULLEVÅL KORRESPONDANSE: TOBIHA@OUS - HF.NO

Tradisjonen tro var det igjen duket for årets høydepunkt for mange Barretts-interesserte – det 3. nordiske møtet om Barretts øsofagus og spiserørskreft i tidlig stadium. De to første møtene, ­avholdt i henholdsvis i Stockholm og Oslo, hadde vært en stor suksess, så det var store sko den islandske organisasjonskomiteen skulle fylle. Det skulle derimot vise seg at de besto prøven med glans. De hadde satt sammen et forrykende program bestående av en utsøkt blanding av toneangivende europeiske og japanske forskere og klinikere, blandet med våre lokale nordiske helter.

Totalt 101 deltakere, fra ni land, hadde pakket vinter­

ret har han representanter fra hvert av de Nordiske lan­

klærne og tatt turen til Reykjavik 18. og 19. september.

dene, alle aktive klinikere, men hvor også flertallet har

Her ventet åtte friske plussgrader og et møte lokalisert til

vært involvert i organiseringen av de tidligere nordiske

hotell Reykjavik Natura, ca. to km utenfor sentrumskjer­

Barrettsmøtene. Organisasjonen vil om kort tid åpne for

nen, men nabo til både Universitetssykehuset, Landspi­

ordinære medlemmer.

tali og innenriksflyplassen, Reykjavíkurflugvöllur. Norge var representert med ni deltakere: fra Oslo, Bergen og

DETEKSJON, EVALUERING OG RISIKOSTRATIFISERING

Trondheim. Den islandske organisasjonskomiteen, ledet

Hvert år forsøker en å ha et bestemt fokusområde for

av kirurgen Magnus Konradsson hadde virkelig lagt seg

møtet. I år var temaet deteksjon, evaluering og risikostra­

i selene for at de over 100 deltakerne skulle få et høyt

tifisering. Som tidligere år, starter det derfor med en sta­

faglig, men ikke minst sosialt utbytte av turen til Island.

te-of-the art lecture fra en av de virkelig store i Barrett­ verden - Roos Pouw fra Amsterdam UMC.

ETABLERING AV NORDIC EARLY ESOPHAGEAL ­N EOPLASIA ASSOCIATION ( NEENA)

I og med at de aller fleste pasienter med ikke-dysplastisk

De nordiske Barrettsmøtene har hatt til hensikt å drive

Barretts øsofagus aldri vil utvikle høygradig dysplasi

opplæring av lokale endoskopører, men også å være et

(HGD) eller kreft (insidens på 0,6 - 0,9 % per år) vil det

sted hvor de nordiske ekspertene kan møtes. Over tid har

for de fleste endoskopører gå lang tid mellom hver gang

man sett at ett møte årlig ikke er tilstrekkelig. Det er nød­

de ser Barrettspasienter utvikle dysplasi eller kreft (1).

vendig med et kontinuerlig arbeid for å bedre håndterin­

Skulle først pasienten utvikle neoplasi, er forandringene

gen av pasienter med Barretts øsofagus og spiserørskreft

initialt (når pasienten enda kan behandles endoskopisk)

i tidlig stadium. Det er behov for en felles nordisk assosi­

oftest meget subtile, som vanskeliggjør diagnostikken.

asjon som året gjennom, i samarbeid med de nasjonale

Pouw poengterte således viktigheten av en systematisk

foreningene, kan øke kunnskapen og bedre håndterin­

tilnærming, bestående av seks trinn, hos alle pasienter

gen av pasientgruppen.

man undersøker med Barretts øsofagus: 1) bruk det beste endoskopet du har, 2) vask spiserøret godt før du begyn­

Nordic Early Esophageal Neoplasia Association (NEENA)

ner og bruk god tid, 3) se spesielt godt etter på predilek­

er en slik assosiasjon. Den ble etablert 19.09.2024 i forbin­

sjonssted for neoplasi (i distale øsofagus i høyre del av

delse med møtet på Island med Peter Elbe, fra Karolinska

sirkumferensen) og husk retrofleksjon, 4) lær deg å kjen­

Instituttet i Stockholm som første lederen. Med seg i sty­

ne igjen subtile forandringer på neoplasi, 5) dokumenter

226 I KIRURGEN 4-2024

AKTUELT

BILDE 1: Professor Rebecca Fitzgerald fra Universitet i Cambridge

Barretts-utbredelsen etter Praha-klassifikasjonen og alle

pulasjon på over 13.000 briter, har validert effekten av

synlige lesjoner etter Paris-klassifikasjonen og 6) bruk

CytospongeTM (5). Metoden består av en svamp, festet i en

biopsi-protokoller (Seattle-protokoll), samt hold deg til

snor, som pasienten svelger og når den dras opp gjennom

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)

spiserøret samles det prøver for molekylærbiologiske un­

guidelines med tanke på oppfølgingstider (2). For å lære

dersøkelser. I BEST3-studien viste de at ved rutinemessig

seg å gjenkjenne de subtile forandringene (punkt 4) er

å undersøke risikoindivider (menn > 50 år som bruker

det utviklet en interaktiv og validert plattform, BORN

PPI) med CytospongeTM kan Barretts øsofagus påvises ti

module – www.best-academia.eu (3). Videre poengterte

ganger hyppigere enn ved ordinær praksis (gastroskopi

Pouw viktigheten av at man har en sikker diagnosen før

på indikasjon). På bakgrunn av dette er det i de aktuelle

behandling startes. Regranskning av biopsier fra lokalsy­

ESGE-retningslinjene åpnet for bruk av utvalgte ikke-en­

kehus viser at opp mot 70 % av pasienter som lokalt har

doskopiske metoder for deteksjon av Barretts øsofagus

fått diagnosen lavgradig dysplasi (LGD) i virkeligheten

hos høyrisikopasienter (case finding) (2). Hvor vidt den

ikke har det og dermed <1 % årlig risiko for utvikling av

økte deteksjonen av Barretts øsofagus virkelig resulterer

HGD eller kreft (1). Skulle dermed diagnosen LGD bli ve­

i lavere mortalitet, undersøkes i den pågående BEST4-stu­

rifisert av en dedikert GI-patolog, har pasienten en reell

dien, en RCT med 120.000 briter.

sannsynlighet for progresjon (9 %/årlig) og behandling er indisert (1).

I og med at de fleste pasienter med Barretts øsofagus al­ dri vil utvikle dysplasi, må en ha en metode for å skille

Opp mot ¼ av pasientene som får påvist adenokarsinom

ut de få som gjør det. I dag brukes endoskopi med bio­

i spiserøret har gjennomgått en tilsynelatende normal

psier. Professor Fitzgerald anser det som en ineffektiv

gastroskopi, med funn av Barretts øsofagus, det siste året

metode - den er invasiv og tidkrevende, og metaplasi og

før de får sin kreftdiagnose (4). Med andre ord, vi er ikke

dysplasi er ofte «flekkvis» utbredt (6). En er derfor av­

gode nok til å diagnostisere HGD/kreft i tidlig stadium.

hengig av biopsi fra nøyaktig riktig område for at korrekt

Kanskje bør vi endre dagens strategi? For å utdype dette

diagnose kan stilles. Et kanskje bedre alternativ, for å

temaet hadde de invitert professor Rebecca Fitzgerald,

finne de som trenger gastroskopi, er hos risikoindivider

fra Universitet i Cambridge (bilde 1). Hun er en av de vir­

å bruke ikke-endoskopiske hjelpemidler koblet med bio­

kelig ledende i verden når det gjelder ikke-endoskopiske

markører. Mest lovende er overekspresjon av p53 og/­eller

metoder for deteksjon av Barretts øsofagus og bruk av

forekomst av atypi (høyrisikofaktorer) (7). Undersøker

biomarkører. Hun står bak BEST3-studien, som i en po­

man pasienter som ikke har høyrisikofaktorer ei heller KIRURGEN 4-2024 I 227

AKTUELT

BILDE 2: Truls Hauge, gastromedisinsk avdeling, OUS Ullevål foreleser om status i Norge når det gjelder diagnostikk og behandling av dysplasi og spiserørskreft i tidlig stadium.

BILDE 3: Ingrid Vikan Sjurgard, PhD-student ved avdeling for molekylær­­onkologi, Radiumhospitalet forelser om forskningsprosjekter gruppen har på biomarkører for spiserørskreft.

kliniske risikofaktorer (alder > 60 år, mann, lang Barrett)

redegjorde for status i Norge og hvordan behandlingen

finner man HGD/T1a kreft hos 2 % mot 31 % i høyrisiko­

er organisert hos oss. Nytt av året var at alle land var

gruppen (p53 og/eller atypi). Testen har en sensitivitet

forespurt om å presentere ett eller flere aktive prosjek­

på 89 % (konfidensintervall 0.77-0.97), slik at ekstremt få

ter som det arbeides med. Fra Norge ble to prosjekter

pasienter glipper ved bruk av denne ikke-endoskopiske

presentert: 1) Opprettelsen av et nasjonalt prospektivt

metoden (7).

register over pasienter med dysplasi og spiserørskreft i tidlig stadium og 2) utvikling av biomarkører for detek­

For å bedre overlevelsen på spiserørskreft generelt (5-års

sjon av spiserørskreft. Inntil nå, har vi på nasjonalt nivå

overlevelse alle stadier ca 30 %) er en avhengig av å diag­

ikke hatt oversikt over endoskopisk behandling og opp­

nostiere sykdommen på et tidlig stadium. En utfordring

følging av pasienter med dysplasi eller spiserørskreft i

er at halvparten av pasientene med adenokarsinom i spi­

tidlig stadium. Nå, som første land i Skandinavia, har vi

serøret ikke har histologiske funn som tilsier at de tidli­

opprettet et nasjonalt register hvor alle de fire universi­

gere har hatt Barretts øsofagus (8). Det som også er utfor­

tetssykehusene som behandler denne tilstanden er med.

drende å forklare er hvorfor kun de færreste pasienter

Et slikt register vil også styrke samarbeidet mellom de få

med Barretts øsofagus utvikler kreft. Med andre ord, hos

sentrene som behandler tilstanden og ikke minst mulig­

mange klarer vi ikke å detektere spiserørskreft tidlig nok

gjøre forskning av høy kvalitet. På sikt er det også tenkt

og mange av de med Barretts øsofagus vi detekterer, får

innsamling av biologiske vevsprøver for forskning på

aldri kreft. En mulig forklaring er at kreften ikke alltid

biomarkører. Sistnevnte gjøres allerede i dag, på nasjo­

utvikler seg trinnvis med gradvis akkumulering av mu­

nalt nivå, for pasienter som opereres for spiserørskreft.

tasjoner (8). Det kan være at enkelte individer har celler

Ingrid Vikan Sjurgard, PhD-student ved avdeling for mo­

hvor det allerede i normalt plateepitel foreligger muta­

lekylæronkologi (bilde 3), Radiumhospitalet, redegjorde

sjoner som gjør at de sikkert vil utvikle seg til kreftceller

for hvordan de allerede nå arbeider med biomarkører på

(«born bad»). Andre er kanskje ikke «forhåndsprogram­

pasientgruppen og hvordan de ser for seg at biomarkører

merte», men hvor det forekommer en katastrofal hendel­

i framtiden kan diagnostisere spiserørskreft på et tidli­

se i cellens liv, som gjør at kreft utvikles («catastrophic

gere stadium. Begge presentasjonene ble møtt med stor

event») (8).

interesse!

ERFARINGER FRA DE NORDISKE LANDENE

Alt i alt var dette et meget vellykket møte, både faglig og

De beste godbitene var spart til slutt. Som ved tidligere

­sosialt! Neste møte bytter navn til NEENA meeting og fore­

møter ble også dette møtet avsluttet med en sesjon hvor

går 2.-3. oktober 2025 i Gøteborg. Hjertelig velkommen!

en representant, fra hvert av de nordiske landene, ga en oversikt over hvordan diagnostikk og behandling av Barretts­pasienter var organisert i sitt land. Truls Hauge fra gastromedisinsk avdeling på Ullevål sykehus (bilde 2) 228 I KIRURGEN 4-2024

LITTERATUR: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

AKTUELT

NYTT ­H ANDLINGSPROGRAM FOR KREFT I SPISERØR OG MAGESEKK EIRIK KJUS AAHLIN LEDER AV FORFATTERGRUPPEN OG NGICG -ØV

I Norge har forekomsten av adenokarsinom i magesekken vært fallende i flere tiår. Samtidig har det vært en kraftig økning i forekomst av adenokarsinom i nedre del av spiserøret og overgangen mot magesekken. Denne økningen har sammenheng med økende forekomst av fedme i ­befolkningen. Dermed vil de fleste tilfellene av kreft i spiserør og magesekk forekomme i over­ gangen mellom disse organene. Det er derfor fordelaktig å samle kreft i spiserør og magesekk i ett ­handlingsprogram.

Det nye handlingsprogrammet for kreft i spiserør og mage­sekk er betydelig forkortet i forhold til de gamle handlingsprogrammene. Forhåpentligvis vil dette føre til økt brukervennlighet. Det presiseres at handlings­ programmet ikke er en systematisk gjennomgang av temaene. Handlingsprogrammet baseres på en usyste­ matisk gjennomgang av litteratur samt internasjonale retningslinjer, tilpasset norske forhold.

Behandlingen av kreft i spiserør og magesekk er i dag multimodal og tverrfaglig. I dag vil majoriteten av de som behandles med kurativ hensikt for kreft i spiserør og magesekk, bli varig friske. Dette var ikke tilfelle før multimodal behandling ble innført. I Norge har det over flere år vært en gledelig utvikling hva gjelder prognose ved disse kreftformene.

Det nye handlingsprogrammet omtaler organbevarende behandling som endoskopisk reseksjon og strålebehand­ ling med kurativ intensjon utførlig. Her er balansegan­

Handlingsprogrammet hadde ikke vært mulig uten stor

gen mellom organbevaring og onkologisk sikkerhet svært

innsats fra alle forfatterne. Spesielt stor takk rettes til

krevende.

onkolog og gruppemedlem Ghazwan al-Haidari som har illustrert det nye handlingsprogrammet.

Det nye handlingsprogrammet vil bli løpende oppdatert, blant annet i tråd med beslutninger i Nye Metoder.

God lesning!

Du finner alltid det nyeste handlingsprogrammet for kreft i spiserør og magesekk her: www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-spiseror-og-magesekk--handlingsprogram

KIRURGEN 4-2024 I 229

MINISERIE

FORSKNING OG VITENSKAPELIG SKRIVING 1:

HVORDAN KOMME I GANG? Denne artikkelserien, som består av tre kronikker, belyser faktorer som kan motivere til medisinsk forskning. Ulike typer av medisinske publikasjoner framstilles. I tillegg beskrives forutsetninger som kan bidra til vellykket publisering. Det gis en oversikt over trender i forskningspublisering, samt forklaring av betegnelsene oppdagelse og innovasjon. Her drøftes også forskningen og den vitenskapelige skrivningens rolle og betydning for framgangen innen medisin og helsevesen, og videre belyses sammenhengen mellom medisinsk praksis og forskning. Ikke minst ­poengteres behov om støtte fra veileder og ledelse i forsknings- og publiseringsprosessen. Kronikk 1 ­omhandler tema «Hvordan komme i gang?»

AIRAZAT M. KAZARYAN1-4, TOM MALA 1,2, MARTIN HAGVE5,6, KNUT MAGNE AUGESTAD2,7,8, TOM NORDBY3, BJØRN EDWIN2,4,9, WALEED GHANIMA2,10 1

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, GASTROKIRURGISK SEKSJON, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS - ULLEVÅL,

2

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET OSLO

3

KIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

4

INTERVENSJONSSENTERET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – RIKSHOSPITALET

5

GASTROKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD-NORGE

6

GASTROKIRURGISK FORSKNINGSGRUPPE, UNIVERSITETET I TROMSØ – NORGES ARKTISKE UNIVERSITET

7

GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

8

KIRURGISK AVDELING, HELGELANDSSYKEHUSET – SANDESSJØEN

9

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, SEKSJON FOR HPB KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – RIKSHOSPITALET

10

HEMATOLOGISK SEKSJON OG FORSKNINGS AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

KORRESPONDANSE: AIRAZAT M. KAZARYAN - KAZARYAN@GMAIL.COM

INTRODUKSJON Kunnskap er helt nødvendig for å praktisere medisin.

Essensielt for god forskning er også evnen til å formidle

Stadig ervervelse av ny kunnskap er avgjørende for å

forskningen. Derfor er det en nær sammenheng mellom

utvikle og gjøre framskritt i behandlingen av pasienter.

god forskning og gode forfatter og formidlingsegenska­

Ny kunnskap innen medisin genereres stort sett gjennom

per.

forskning. Dette er et ansvar og en forpliktelse, men også en mulighet vår profesjon og helseforetakene har til å

LOVPÅLAGT OPPGAVE OG KRAV TIL FORSKNINGS ­

forbedre pasientbehandlingen og kunnskapsgrunnlaget

FORSTÅELSE INNEN SPESIALISTUTDANNING

for best mulig behandling. I denne artikkelserien poeng­

Forskning er en av fire lovpålagt oppgaver i spesialist­

teres viktigheten av forskningsarbeid i helsevesenet. Ar­

helsetjenesten (jfr. Spesialisthelsetjenestelovens § 3-8 og

tikkelserien forsøker også å bidra til å motivere flere til

helseforetakslovens §§ 1 og 2), sammen med pasientbe­

forskning.

handling, utdanning av helsepersonell og opplæring (1).

230 I KIRURGEN 4-2024

MINISERIE

Kravet til forskningsforståelse, som innebærer innsyn

din egen kunnskap til fordel for pasientene og deg selv.

til forskningsmetodikk, evne til analytisk lesing av me­

Det styrker også muligheten til å tolke og forstå andres

disinsk forskningslitteratur, og kjennskap til relevant

forskning. På denne måten kan du bidra til at behandlin­

lovverk og forskningsetikk, er spesifisert i regelverket

gen du gir, har best mulig evidens og du kan lettere bidra

for spesialistutdanning (2). Beklageligvis er det ikke ut­

med kunnskap inn i fagdiskusjoner.

arbeidet mekanismer for å kontrollere om spesialistkan­ didatene oppfyller dette kravet på tilfredsstillende måte

4. Faglig samarbeid. Jo mer du skriver og bidrar inn i et

i Norge. Slike mekanismer ville trolig medført større

forskningsfeltet, desto mer interessant kan du bli som

forskningsengasjement i norsk helsevesen.

samarbeidspartner i andre forskningsprosjekter. Samar­ beid på eksempelvis internasjonalt nivå, utvider mulig­

HVORFOR FORSKE OG PUBLISERE?

hetene til å forske på det aktuelle temaet, samt mulighe­

Årsakene til hvorfor den enkelte forsker ønsker å publi­

tene til å publisere. Det gir også grunnlag for ytterligere

sere artikler, er som regel både egoistisk og altruistisk

utveksling av erfaringer og forbedring av kvaliteten på

begrunnet (3).

ditt kliniske og vitenskapelige arbeid. For utvikling, im­ plementering og kvalitetssikring av nye metoder er slikt

Egoistiske motiver

samarbeid av stor verdi.

1. Karriere: Vitenskapelig publisering kan styrke mulig­ hetene for å skape karriere og muligheten til å jobbe med

5. Økonomiske årsaker. De fleste medisinske tidsskrifter

et fagfelt som en ønsker seg. Det gir en mulighet til posi­

publiserer vitenskapelige artikler uten honorar til for­

sjonering i et fagmiljø. Hvis du vil oppnå en doktorgrad

fatterne. Enkelte ganger må forfatterne dekke noen av

i Norge (og i de fleste land i verden), er publikasjoner

utgiftene (for eksempel for publikasjon av fargeillustra­

grunnleggende for å forsvare avhandlingen. Å inneha en

sjoner eller åpen-tilgang tidsskrifter). Forskningsaktivite­

doktorgrad er en fordel i søknadsprosesser for jobb og

ten er i seg selv ikke direkte økonomisk fordelaktig, men

kanskje spesielt ved et universitetssykehus. Publisering

betydningsfulle publikasjoner kan styrke mulighetene til

styrker også mulighetene til videre forskning, tilgang til

å motta forskningsstipend og finansiering, og deltakel­

forskningsmidler og stillinger, og det kan gjøre nettverks­

se i vitenskapelige konferanser. Det kan også medføre

bygging lettere.

økt fleksibilitet i arbeidssituasjonen. For farmasøytisk forskning og produsenter av medisinsk utstyr er ofte det

2. Ønske om å bli anerkjent. Mange føler en tilfredshet

økonomiske insentivet veldig til stede.

når de ser navnet sitt i et tidsskrift, og gleder seg over å bli sitert av andre og dermed være en del av den medisinske

Altruistiske motiver

utviklingen. Mange ønsker å bidra med noe vesentlig og

Francis Scott Fitzgerald uttrykte: “You don’t write be­

å bli husket for det. For å oppnå dette kan legen publisere

cause you want to say something, you write because

hva han eller hun har gjort i sin praksis og/eller gjennom

you have something to say.” Ønsket om å dele tanker,

forskning for at det skal være tilgjengelig for andre. Ville

erfaring og oppdagelser med andre er utvilsomt også en

noen huske Rudolf Nissen, som foreslo fundoplikasjon

viktig årsak til at man skriver vitenskapelige artikler.

for behandling av refluksøsofagitt hvis han ikke hadde

Hovedformålet med profesjonell publisering er å spre

publisert metoden sin? (4)

kunnskap blant annet for å forbedre pasientbehandlin­ gen og diagnostikken (5). En lege har en forpliktelse til å

3. Utvide egen kunnskap. Når du begynner å skrive en

publisere viktige kliniske observasjoner, uansett om de

artikkel trenger du å utdype din kunnskap og forståelse

beskriver legens prestasjoner eller hans uheldige erfa­

både for aktuelle tema og forskningsmetode. Dette gjel­

ringer. Kunnskapsformidling er også en viktig del av det

der ikke bare innen ditt eget forskningsfelt, men også

å bygge opp forskningsinteresse og et miljø som nettopp

for å studere det som er blitt skrevet om dette og rela­

prioriterer dette.

terte problemer av andre forskere. Dermed forbedrer du KIRURGEN 4-2024 I 231

MINISERIE

Andre motiver

visse egenskaper, samt gode muligheter til å teste hypo­

Det finnes også et slags nøytralt motiv for å skulle forske

tesene som er fremsatt på grunnlag av foreløpig analyse.

som del av legeyrket: Ønsket om å stadig oppdage og fin­ ne noe nytt uten en direkte forbindelse med de angitte

En oversiktsartikkel gjenspeiler typisk de siste trendene

motivene (”nysgjerrighet”).

og innovasjonene, «state of the art», knyttet til den ak­ tuelle problemstillingen. Andelen av klassiske (nylig kalt

HVORDAN KAN LEGER FORSKE?

beskrivende) oversiktsartikler har avtatt senere år. Nå

Leger er ikke bare utøvere av medisin, de er også lærere,

skrives disse stort sett av kjente eksperter innen den spe­

forskere og formidlere. Spørsmålet er hvordan man kan

sifikke problemstillingen, ofte i form av inviterte artikler.

ivareta disse tre funksjonene med stadig større krav til

Meta-analyser og systematiske oversikter er på vei til å

kvalitet, spisset klinisk kompetanse, snevre forsknings­

bli den dominerende typen oversiktsartikkel og krever

felt og et økende press knyttet til arbeidsoppgaver. Å

grundige litteratursøk. En meta-analyse av randomiserte

publisere vitenskapelige artikler er krevende og særlig

studier gir en oppsummering av eksisterende evidens, og

hvis temaet er komplekst og kun av begrenset allmenn

karakteriseres som det høyeste nivå av evidens.

interesse. Det finnes likevel mange eksempler på ut­ merkede vitenskapelige framstillinger hvor verdifull og

Det finnes andre typer artikler som kommentarartikler,

kompleks informasjon kommer til uttrykk så enkelt og

kronikkartikkel, debattartikler, forskningsbrev og va­

oversiktlig at den lett blir forstått av lesere som selv ikke

rianter av disse. De presenterer kortfattede innlegg og

er spesialister på feltet.

kan uttrykke personlig mening uten nødvendigvis sterk forskningsbakgrunn. Dessuten kan de bli publisert uten

”Hva kan jeg skrive om?” er et vanlig spørsmål. Medisin­

fagfellevurdering, men kun etter redaktørens beslutning.

ske vitenskapelige artikler kan deles inn i tre hovedty­

Slike artikler åpner opp for refleksjoner som kan stimu­

per: kasuistikk, originalartikkel og oversiktsartikkel. En

lere til videre forskning.

interessant kasuistikk kan være det første insentivet til å fordype seg i medisinsk litteratur om den aktuelle pro­

REKRUT TERING OG MULIGHETER TIL

blemstillingen, holde en presentasjon for kolleger eller

FORSKNING FOR LEGER

skrive en kasuistikk-artikkel for et medisinsk tidsskrift.

Måter å rekruttere og stimulere leger til å forske på vari­

Mange begynner sin vitenskapelige karriere nettopp med

erer verden rundt, og kan være utfordrende. Forsknings­

interessante særegne kasuistikker. Imidlertid har mange

arbeid er ofte dårligere betalt enn klinisk arbeid og

tidsskrifter enten sluttet å publisere kasuistikker, eller

forskningsarbeid blir ofte nedprioritert i den kliniske

begrenset dem til kun meget unike kasuistikker. Samti­

hverdagen. Rekruttering er et problem både i institusjo­

dig er det etablert flere tidsskrifter som spesialiserer seg

ner som er tilknyttet og ikke tilknyttet et universitet (6).

nettopp på kasuistikker.

For klinikere kan det være viktigere å posisjonere seg klinisk enn forskningsmessig. En slik nedprioritering

Originalartikler er den viktigste drivkraften innen medi­

kan trolig påvirke mulighetene til å følge evidensbasert

sinen og den primære typen vitenskapelig publikasjon.

medisin i daglig praksis (7-9).

Oppsummering av sin egen eller institusjonens erfa­ ring med behandling eller diagnostikk i en retrospektiv

Ved universitetssykehusene kan forskning utføres innen

analyse kan være et alternativ. Dette er gjerne kvali­

rammene av akademiske stillinger som professor, første­

tetssikringsstudier som kan falle utenom etisk komites

amanuensis, lektor og klinisk stipendiat. Disse stillingene

mandat til forskjell fra forskningsstudier. Grensen mel­

innebærer også undervisning. Stillingene professor og

lom hva som er forskning og kvalitetssikring kan være

førsteamanuensis i klinisk medisin er som regel ordnin­

vanskelig å trekke. Prospektive og særlig randomiserte

ger kombinert med overlegestillinger ved tilhørende sy­

studier gir høyere nivå av forskningsevidens, men inne­

kehus.

bærer betraktelig mer ressursbruk og forskningsmetodo­ logisk kompetanse. Originalartikler kan også være basert

Stipendiatstillinger må knyttes til et universitet med

på eksperimentelt materiale. Eksperimentelle studier gir

minst en veileder med universitetstilknytning. Forde­

forskeren muligheten til mer målrettet bestemmelse av

len med stillingen er at stipendiaten ofte kan disponere

232 I KIRURGEN 4-2024

MINISERIE

hele sin tid til forskning. Ulempen er fravær fra klinisk

er at klinisk arbeid ofte er lettere synlig og belønnes let­

aktivitet og reduksjon i lønn sammenlignet med stillin­

tere i hverdagen enn forskningsarbeid som ofte er mer

gen lege i spesialisering. Dette gjør at mange velger bort

usynlig i klinikken.

denne type stillinger. Dessuten er disse stillingene basert på tildeling av stipend for et konkret forskningsprosjekt.

Alle leger skal og bør ha et visst forhold til forskning selv

Konkurransen er stor, så flere potensielt gode forsknings­

om man nødvendigvis ikke trenger å bedrive det aktivt

prosjekt får ikke finansiering via stipendiatordningen og

gjennom hele karrieren. Dette fordrer at forskning bør

blir ikke realisert.

være et fokus både på legestudiet og på arbeidsplassen på alle sykehus. Det er viktig at leger som går inn i et

De finnes kombinerte stillinger (tidligere kalt D-stillin­

forskningsprosjekt og som påtar seg ansvar i den sam­

ger) som ofte innebærer 50 % klinisk stilling og 50 %

menheng, for eksempel knyttet til en klinisk studie, må få

forskningsstilling. Legen beholder sin lønn som lege i

rammevilkår tilrettelagt for å kunne gjøre dette.

spesialisering, og vedlikeholder og utvikler fortsatt sin kliniske kompetanse. Det finnes store variasjoner i hvor­

Forskningserfaring bistår til en mer “kreativ” og mer

dan de kombinerte stillingene praktiseres og reguleres.

evidensbasert tankegang. Det kan bidra til bedre kliniske

Enkelte steder innebærer 50 % klinisk stilling at legen be­

avgjørelser og at man lettere tilegner seg kunnskap (10).

holder vaktene fullstendig, mens «elektiv tid» brukes til forskning. Denne modellen er økonomisk gunstig for av­

UNG LEGE – FORSK!

delingene siden legen kan dekke sine vakter, dvs. den or­

Leger som har lyst å komme i gang med forskning, bør

dinære stillingen lege i spesialisering overføres til kombi­

få støtte fra seniorkolleger og etablerte forskere for å

nert stilling. Andre modeller innebærer at legene går ned

utvikle vitenskapelig kritisk tenkemåte. Seniorkolleger og

til 50 % stilling både i vaktordning og elektiv virksomhet.

etablerte forskere må bidra til at det skapes betingelser

Dette kan være krevende for avdelingens budsjett.

for den potensielle forskerens faglige vekst. Slik kan ved­ kommende lære å generere egne originale ideer, uavhen­

Frikjøp av leger til forskning er en annen ordning. Ord­

gig formulere forskningsproblemer og løse dem. Det er

ningen innebærer at man frikjøper en del av legens stil­

svært viktig, i tillegg til veiledning, å gi forskeren mulig­

ling slik den kan brukes til forskning. Til grunn legges

heten til å uttrykke sine egne ideer og meninger, og aktivt

både en vurdering av hvor viktig forskningen er og av

argumentere for disse. Rollen til administrative ledere

hvilke eksisterende kapasiteter som er tilgjengelige for å

er også viktig. Unge leger med akademiske ambisjoner

erstatte de kliniske funksjonene til vedkommende lege.

må få støtte fra ledelsen både i form av oppmuntring til

Det finnes store variasjoner ved norske sykehus vedrø­

forskning og man må tilstrebe å tilpasse en arbeidsplan

rende hvor lett en forskningsinteressert lege har anled­

slik at leger som er interessert, får anledning til å forske.

ning til å få innvilget en slik ordning.

Forfatterne vil takke for bidraget fra prof. Lars Aabakken Fordypningsdager og overlegepermisjon bør selvsagt

dr. Jan Lambrecht til denne kronikken.

også kunne brukes til forskningsmål. Imidlertid er denne tiden ofte for knapp til å kunne sette i gang stor forskningsaktivitet. Det er et velkjent faktum at mange leger bruker sin private ubetalte tid til å forske.

VITENSKAP OG KLINISK PRAKSIS Mange leger er gode klinikere og trenger ikke nødven­ digvis publisere vitenskapelige artikler for å oppnå høy kompetanse, anerkjennelse, status eller privilegier. Men enkelte ønsker å bidra vitenskapelig og bør få muligheter til det innen rammene av forsvarlig drift. En leges en­ gasjement i forskning vil fremme både vedkommendes egen kunnskap og fagutviklingen. En utfordring for noen

LITTERATUR: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2024 I 233

MINISERIE

FORSKNING OG VITENSKAPELIG SKRIVING 2:

FRA IDÉ TIL FERDIG ARTIKKEL Denne artikkelserien, som består av tre kronikker, belyser faktorer som kan motivere til medisinsk forskning. Ulike typer av medisinske publikasjoner framstilles. I tillegg beskrives forutsetninger som kan bidra til vellykket publisering. Det gis en oversikt over trender i forskningspublisering samt forklaring av betegnelsene oppdagelse og innovasjon. Her drøftes også forskningen og den vitenskapelige skrivningens rolle og betydning for framgangen innen medisin og helse­ vesen, og videre belyses sammenhengen mellom medisinsk praksis og forskning. Ikke minst ­poengteres behov om støtte fra veileder og ledelse i forsknings- og publiseringsprosessen. ­Kronikk 2 ­inkluderer tema «Fra idé til ferdig artikkel»

AIRAZAT M. KAZARYAN1-4, TOM MALA 1,2, MARTIN HAGVE5,6, KNUT MAGNE AUGESTAD2,7,8, TOM NORDBY3, WALEED GHANIMA2,9, BJØRN EDWIN2,4,10 1

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, GASTROKIRURGISK SEKSJON, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS - ULLEVÅL,

2

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET OSLO

3

KIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

4

INTERVENSJONSSENTERET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – RIKSHOSPITALET

5

GASTROKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD-NORGE

6

GASTROKIRURGISK FORSKNINGSGRUPPE, UNIVERSITETET I TROMSØ – NORGES ARKTISKE UNIVERSITET

7

GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

8

KIRURGISK AVDELING, HELGELANDSSYKEHUSET – SANDESSJØEN

9

HEMATOLOGISK SEKSJON OG FORSKNINGS AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

10

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, SEKSJON FOR HPB KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: AIRAZAT M. KAZARYAN - KAZARYAN@GMAIL.COM

OPPDAGELSER, INNOVASJON OG FORSKNING

Innovasjon kan være basert på noe som allerede eksiste­

Oppdagelse og innovasjon er begge nyskapninger, men

rer, men viser nye måter å bruke allerede eksisterende

ikke det samme (1). Da Flemming observerte effekten på

substrat eller metodikk på. For eksempel vurderes kikk­

bakterier i en soppflekk i en gjenglemt petriskål, var det

hullsoperasjon for fjerning av galleblære å være en be­

en tilfeldig oppdagelse. Senere ble det gjort en rekke stu­

tydningsfull innovasjon som videre førte til utvikling av

dier for å teste og videreutvikle denne oppdagelsen da

laparoskopisk teknikk innen gastroenterologisk kirurgi.

man selvsagt bør ha solid kunnskap og analytiske evner

Det er samtidig verdt å merke seg at metodene åpen

for å videreutvikle oppfinnelser til praktisk bruk og nytte.

kolecystektomi og laparoskopi ble praktisert flere tiår i

Gjennomføring av et doktorgradsprosjekt bidrar til syste­

forkant. Kombinasjonen av disse to metodene, sammen

matisk ombygning av legens forskningskompetanse og

med innføring av bildeprojeksjon på skjerm, førte til inn­

akselerering av videre produktivitet i forskningsarbeid.

ovasjon i form av laparoskopisk kolecystektomi.

234 I KIRURGEN 4-2024

MINISERIE

Det forelå imidlertid ikke solid forskningsevidens som

VEILEDNING OG PLANLEGGING

viste at denne metoden var trygg og effektiv før flere år

Det finnes prinsipielt to måter å veilede forskeren på.

etter at innovasjonen ble tatt i bruk. Likevel ble det pu­

Den ene er sammen med en veileder, vanligvis en kollega

blisert en rekke mindre pilotstudier før man gikk videre

med forskererfaring. I tillegg blir forskeren veiledet gjen­

med studier med høy evidens. Dette viser hvordan im­

nom fagfellevurderingsprosessen ved å lese kritikk fra

plementering av nye oppdagelser til bruk i rutinepraksis

fagfellevurderer og redaktører (10). Det publiseres man­

kan være tidkrevende og utfordrende. Flere av de tidlige

ge flere kongressabstrakter enn originale artikler. Dette

pionerene innen laparoskopisk kirurgi opplevde en lang

indikerer dels hvor vanskelig det er å publisere og dels

periode med mistro og motstand fra kolleger. Pionerene

hvor vanskelig det kan være å nå gjennom seleksjons­

risikerte til og med å bli suspendert fra retten til å be­

prosessen i vitenskapelige medisinske tidsskrifter. Avvis­

handle pasienter (2). Det kan bli virkelig krevende å få

ning og videresending til et nytt tidsskrift er vanlig.

aksept for pionerarbeid og å få det publisert i et tidsskrift.

Pionerarbeid i klinisk virksomhet innebærer også en risi­

I skriveprosessen er det nyttig å tenke på at det er essen­

ko for uventet utfall, noe som det må tas høyde for både i

sen som betyr noe. Uten en god og konkret problemstil­

planlegging, gjennomføring og pasienthåndtering.

ling og materiale vil en godt planlagt studie, ikke ha noen vitenskapelig verdi. En protokoll eller plan med gjen­

Tilfeldighet kan spille en viktig rolle for innovasjon og

nomtenkt problemstilling og metode vil lette arbeidet.

medisinske framskritt. Oppdagelse av ciclosporin, som

Originalitet, det vil si nye bidrag til eksisterende litteratur

har

transplantasjonskirurgien,

og kunnskap, er en styrke i publiseringsprosessen, men

skjedde som overraskende tilfeldig funn ved undersøkel­

artikler som underbygger tidligere funn er også viktige

se av jordprøver fra Norge med hensikt å finne antifunga­

bidrag.

dramatisk

forandret

le substanser (3). I sin artikkel ‘’On Chance and Necessity’’ sa nobelprisvinner Jacques Monod ‘‘… an event, totally

TILLATELSER OG RAPPORTERING

fortuitous, coming with a pure chance may enter into the

I tillegg til selve forskningsarbeidet fordrer som re­

field of necessity with an implacable certitude’’ (4).

gel forskning en rekke tillatelser fra for eksempel forskningsetiske komiteer, Direktoratet for medisinske

Dette viser hvordan innovasjon og nyskapning sammen

produkter og personvernombud for å gjennomføre

med en god porsjon med tilfeldigheter innen forskning

forskningsprosjektet. Ved klinisk forskning kreves pasi­

fundamentalt kan endre vår kliniske hverdag. Det bør

entens samtykke ofte som forutsetning for oppstart av

likevel ikke tilsidesette viktigheten bak mer rutinemessig

forskningsdatasamling. Det er krav til gjennomføring av

forskning som kvalitetssikrer og videreutvikler de nye

kurs for dyreforsøk med hensyn til dyrevelferd ved ek­

metodene innen diagnostikk og behandling, samt popu­

sperimentelle studier på dyr.

lariserer ny kunnskap og sprer den verden rundt (5, 6).

Metodene kan også videreutvikles av så vel klinisk erfa­

De siste årene har mange tidsskrifter krevd presentasjon

ring som nyvinninger på andre områder, for eksempel

av artikler etter utarbeidede standardiserte retningslin­

bedre videoprosessorer og bildebrikker i laparoskopi og

jer for hver enkel type av artikler. Eksempel er CONSORT

endoskopi, basert på teknologiutvikling for andre formål.

(Consolidated Standards of Reporting Trials) for rando­

Dette fører til betydelige forbedringer hva gjelder trygg­

miserte studier, PRISMA (Preferred Reporting Items for

het, effektivitet og resultater enn de man så bare for noen

Systematic Reviews and Meta-Analyses) for systematiske

år siden (7, 8).

oversikter eller meta-analyser, og STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)

Spesifikke retningslinjer har blitt utarbeidet for å bistå i

for observasjonelle studier (11, 12).

utvikling av innovasjoner fra ide / innovasjon til pilot og videre til randomiserte kontrollerte studier. Eksempelvis

I dag er det vanlig å offentliggjøre protokollene fra rando­

fikk IDEAL (Idea, Development, Exploration, Assessment,

miserte studier i internasjonale registre over kliniske

Long-term study) -retningslinjene bred aksept innen ki­

studier i forkant av oppstart eller tidlig etter oppstart. Et

rurgi og intervensjonsbehandling (9).

eksempel på dette er clinicaltrial.gov. Publisering i Clini­ calTrials.gov (ved U.S. National Library of Medicine) eller KIRURGEN 4-2024 I 235

MINISERIE

Clinical Trials Information System (ved European Medi­

passende tidsskrift. Først og fremst er det viktig at forfat­

cal Agency) før oppstart av en randomisert kontrollert

terne undersøker retningslinjene for publisering hos ak­

studie, er også en betingelse for å kunne publisere i fleste

tuelle tidsskrift og hvilke typer artikler som foretrekkes.

anerkjente tidsskrift. De stilles i dag også strengere krav

De fleste medisinske tidsskrifter fortrekker tradisjonelt

til offentliggjøring av eventuelle interessekonflikter (13)

originale kliniske eller eksperimentelle studier, og bare

og til spesifisering av hva hver enkelt medforfatter har

noen få fokuserer på oversiktsartikler og kasuistikker.

bidratt med jamfør Vancouverreglene for publisering

Det viser seg i dag at de fleste store tidsskrifter faktisk øker

(14, 15).

sin andel av oversiktsartikler siden disse generer flere siteringer. Dette kan kanskje dels forklares av at mange

Alt dette krever tid å gjennomføre og oppfattes av noen

forskere finner det lettere å vise til en oversiktsartikkel

som unødvendig bruk av ressurser. Samtidig bidrar den­

enn å lete etter alle originalartiklene for å understøtte en

ne ekstra dokumentasjonen til å sikre bedre kvalitet i

påstand. Innsending av et manuskript til et tidsskrift som

forskningen, samt at dette gjenspeiler en tendens til krav

ikke matcher, vil resultere i automatisk avvisning. Derfor

og forventninger i samfunnet om åpenhet og hensyn til

bør man avgrense omfanget av aktuelle tidsskrifter. Det

eventuelle interessekonflikter.

er hensiktsmessig å sjekke publiserte artikler i de siste utgavene av det aktuelle tidsskriftet og kontrollere om

Det

finnes

flere

tillater

innhold og mønster og stil i egen artikkel er i samsvar

inkludert

med artiklene som er publisert. Hvis du finner ut at et

forskningssøkemotorer, sporing av egne forsknings­

manuskript om samme emne nylig ble publisert i dette

artikler og tilgang til internasjonalt nettverk av forskere

tidsskriftet, er det verdt å vurdere å sende artikkelen til

som jobber innen samme eller lignende forskningsfelt

et annet tidsskrift. Og hvis artikkelen din kan løse pro­

(ORCID; Google Scholar; Scopus Author ID; Researchgate;

blemet som er omtalt i en tidligere artikkel i et tidsskrift,

Web of Science ResearcherID; Publons). Disse gir mulig­

er det lurt å sende artikkelen dit. Å velge riktig tidsskrift

het til å måle forskningsindekser, blant annet H-index

er et viktig steg i hele prosessen. Det kan være nyttig å

(Hirsch index). Disse nye registreringsverktøyene for­

be om råd fra seniorkolleger som har lang erfaring med

enkler forskerens virksomhet. ORCID (Open Researcher

aksept og avslag knyttet til publisering av manuskripter.

forskningsprofiler

nettbaserte

verktøy

med

funksjoner,

flere

som

and Contributor ID) skiller seg ut i rekken ved at den gir et unikt ID-nummer til forskere som aksepteres av alle

Det er en tendens til økende krav om evidens i vitenska­

de fleste seriøse vitenskapelige tidsskrifter. Dette er en

pelige artikler. Selv om medisin er omtalt som en «hard

universell ID som forenkler kommunikasjonen mellom

vitenskap» («hard/exact science»), er den «mykere» enn

forskere og tidsskrifter, både når forskeren er i rollen

de klassiske «harde» vitenskapelige disipliner som mate­

som forfatter og fagfellevurderer (16). Flere land har

matikk, fysikk og kjemi. Som del av dette tilstreber redak­

også nasjonale forskningsverktøy som blant annet lager

tørene av medisinske tidsskrifter krav til strikt statistisk

forskningsprofiler til individuelle forskere. I Norge fin­

analyse som for eksempel gjennom bruk av avansert

nes CRIStin (Current Research Information SysTem In

statistikk, kunstig intelligens og maskinlæring, og rando­

Norway) – et nasjonalt system for forskningsdokumenta­

miserte multisenterstudier (18).

sjon som administreres av Universitetet i Oslo.

VURDERING AV FORSKNINGSKVALITET HVOR SKAL MAN PUBLISERE?

Skåring av forskningskvalitet er viktig for å kunne kon­

Du har skrevet en artikkel og må finne riktig tidsskrift

trollere og prioritere forskningsinnsats på internasjonalt,

for publisering (9). Viktige momenter da er: 1) oppnå et

nasjonalt og institusjonelt nivå. Det er naturlig å tenke at

bredt spekter av lesere; 2) oppnå en riktig leserkrets; 3)

det som nevnes ofte (dvs. siteres eller refereres når det

publisere i et godt tidsskrift; 4) minimere muligheten for

gjelder skriftlig form) er viktig og fortjener omtale. Til

et avslag; 5) kort behandlingstid.

tross for svakhetene i denne praksisen, er det bred aksept for at rangering basert på antall refereringer, det vil si im­

Dessverre kan ikke disse målene alltid oppnås samtidig

pact-factor for tidsskrifter og Hirsch indeks (h-indeks) for

(17). En edruelig og objektiv holdning til arbeidets verdi

individuelle forskere, spiller en viktig rolle (19, 20). Noe

er viktig. Man kan lage en slags algoritme for å finne et

av problemene med dette er blant annet at publikasjoner

236 I KIRURGEN 4-2024

MINISERIE

fra lang tid tilbake får lavere siteringsrater selv om de

«hemmelige forskerne» kreditert for sitt fremragende

ofte kan ha hatt stor innovativ betydning. Dette gjelder

arbeid (21).

spesielt etter digitaliseringen av forskningsartikler som har gjort at antallet både publikasjoner og siteringer har

I løpet av de siste årene har flere andre bibliometriske

økt kraftig. Derfor er en rettferdig skåring av forskning

skåringsverktøy økt i bruk, blant dem SCImago jour­

utført i forskjellig tidsepoker etter siteringsprinsippet

nal Rank som er siteringsbasert, samt flere alternative

svært krevende og nesten umulig.

ikke-siteringsbaserte såkalte altmetriske verktøy. Disse verktøyene beregner forskningsinnvirkning basert på

Siteringstradisjonen er også forskjellig innen ulike fagfelt.

mangfoldige online eksponeringer, for eksempel i sosiale

For eksempel siteres artikler innenfor fysikk betydelig

medier, nettbaserte nyhetsmedier, online programmer

mindre enn innenfor medisin. Vekting av forskningskva­

for bibliografistyring og så videre (22, 23). PlumX metrics

litet vil også gi unaturlig høyt antall siteringer til over­

er det mest kjente almetriske verktøyet i verden, inklu­

siktsartikler da disse ofte er lettere å sitere til enn origi­

dert i Norge.

nalarbeidet. Dessuten fører systemet til at både forskere og tidsskrifter velger å sitere egne arbeider for å øke sin

Forfatterne vil takke for bidraget fra prof. Lars Aabakken

egen siteringshyppighet. Siteringsraten er mangelfull i

til denne kronikken.

forhold til studier utført innen hemmelige forsknings­ prosjekter, som regel tilknyttet nasjonal sikkerhet. Disse studiene kunne hatt stor betydning for menneskeheten.

For eksempel gjelder dette studier innen nukleær fysikk.

Men disse er enten aldri blitt åpent publisert eller publi­

LITTERATUR: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

sert flere tiår etter gjennomføring. Dermed blir ikke disse

God jul og riktig godt nytt år!

HILSEN REDAKSJONEN I KIRURGEN

KIRURGEN 4-2024 I 237

MINISERIE

FORSKNING OG VITENSKAPELIG SKRIVING 3:

FORMIDLING AV ­F ORSKNINGEN I MODERNE TID – BEDRE ­T ILGANG, NYE MEDIER OG ­F AGFELLEROLLEN Denne artikkelserien som består av tre kronikker belyser faktorer som kan motivere til medisinsk forskning. Ulike typer av medisinske publikasjoner framstilles. I tillegg beskrives forutsetninger som kan bidra til vellykket publisering. Det gis en oversikt over trender i forskningspublisering, samt forklaring av betegnelsene oppdagelse og innovasjon. Her drøftes også forskningen og den vitenskapelige skrivningens rolle og betydning for framgangen innen medisin og helsevesen, og videre belyses sammenhengen mellom medisinsk praksis og forskning. Ikke minst poengteres behov om støtte fra veileder og ledelse i forsknings- og publiseringsprosessen. Kronikk 3 ­omhandler tema «Formidling av forskningen» AIRAZAT M. KAZARYAN1-4, MARTIN HAGVE5,6, TOM MALA 1,2, KNUT MAGNE AUGESTAD2,7,8, TOM NORDBY3, BJØRN EDWIN2,4,9 , WALEED GHANIMA2,10 1

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, GASTROKIRURGISK SEKSJON, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS - ULLEVÅL,

2

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET OSLO

3

KIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

4

INTERVENSJONSSENTERET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – RIKSHOSPITALET

5

GASTROKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD-NORGE

6

GASTROKIRURGISK FORSKNINGSGRUPPE, UNIVERSITETET I TROMSØ – NORGES ARKTISKE UNIVERSITET

7

GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

8

KIRURGISK AVDELING, HELGELANDSSYKEHUSET – SANDESSJØEN

9

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, SEKSJON FOR HPB KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – RIKSHOSPITALET

10

HEMATOLOGISK SEKSJON OG FORSKNINGS AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

KORRESPONDANSE: AIRAZAT M. KAZARYAN - KAZARYAN@GMAIL.COM

ÅPEN TILGANG OG ”PREPRINT REPOSITORIES”

– gratis tilgang via internett for lesere av artikler, men

Siden 1990-tallet har enkelte tidsskrift tilbudt såkalt åpen

forfatteren eller forfatterens institusjon må betale for

tilgang til artikler, dog ble dette vanlig først på begynnel­

publiseringen i tidsskriftet. Tross en del skepsis har nå de

sen av 2000-tallet (1, 2). BioMed Central var et av disse før­

aller fleste tidsskrifter etter hvert introdusert muligheten

ste forlagene som tilbød et slikt alternativ. Disse tidsskrif­

for åpen tilgang (Open Access) til sine artikler. Flere tids­

tene la altså til grunn en annen modell for publikasjoner

skrift har etablert en ekstra versjon av tidsskriftet med

238 I KIRURGEN 4-2024

MINISERIE

alternativ åpen tilgang som publiseringsplattform som

jøene. Det er kun i de siste tre årene at et økende antall

BMJ Open, BJS Open og Ann Surg Open. Flere institusjo­

seriøse medisinske tidsskrifter har begynt å tilby posting

ner i Norge blant annet Universitetet i Oslo, Universitetet

av innsendte manuskripter i preprint repositories før

i Bergen, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet

fagfellevurdering og eventuell publisering, som en del

og Universitetet i Tromsø har utarbeidet klare føringer

av en mer åpen kultur rundt publisering. Noen tidsskrift

om publisering som fordrer open access-publisering (3).

har faktisk også nå dette som et obligatorisk krav, inklu­

Dette ble gjort i samsvar med nye krav fra Forsknings­

dert høyt rangerte tidsskrifter (13). Research Square er

rådet og EU (4, 5).

dominerende blant preprint repositories for medisinsk forskning, men det finnes flere andre. Det er også mulig

Det er etablert mange nye åpen tilgang tidsskrifter de

å poste artikler i preprint repositories direkte uten inn­

siste to tiårene, flere med lave krav til kvaliteten av ak­

sendelse av dem til tidsskrifter for fagfellevurdering. Pre­

septerte artikler. Åpen tilgang har åpnet for økonomisk

print repositories advarer tydelig om at innholdet i pre­

profitt på en helt annen måte. Det har derfor vært rettet

printene bør brukes med forsiktighet fordi forskningen

kritikk mot disse tidsskriftene, da dette potensielt vil pro­

ikke ble fagfellevurdert og kan representere feilaktige

motere kvantitet foran kvalitet, da førstnevnte gir bedre

konklusjoner og påstander.

økonomisk profitt. Likevel gir «lav-krav» tidsskriftene muligheter til å publisere kontroversiell forskning med

PUBLISERING PÅ NASJONALSPRÅK VERSUS ENGELSK

kanskje metodologiske svakheter eller uklarheter som

Engelsk er et dominerende fagspråk internasjonalt. Si­

derfor refuseres av velrenommerte tidsskrift, men som

den 2012 har Tidsskriftet for den Norske Legeforening

prinsipielt kan være nyskapninger innen medisinsk vi­

vært tospråklig, med duplisering av artiklene på engelsk

tenskap.

i elektronisk utgave hvis forfatterne skulle ønske dette mot betaling (14). Utfordringen med tidsskrifter på nasjo­

Det er velkjent at flere store oppdagelser og innovasjoner

nalspråk er at forskningen kan få begrenset internasjonal

initialt ikke var forståelig i datidens forskningsmiljø og

gjennomslagskraft (15). Samtidig er en epidemiologisk og

ble mottatt med skepsis. Det var derfor også utfordrende

samfunnsmedisinsk forskning fokusert på problemstil­

å publisere dem og spre kunnskapen (6-8).

linger som er unike for et land, ofte mest hensiktsmessig å publisere i nasjonale tidsskrifter og på nasjonalt språk

Den økende populariteten med åpen tilgang har også ført

(16, 17). Dette er et av momentene som støtter kritikken

til etablering av såkalte «røvertidsskrifter» (predatory

mot overdreven bruk av vitenskapelige indekser som im­

journals), som publiserer artikler kun for økonomisk pro­

pakt-faktorer for å måle kvalitet og viktighet av forsknin­

fitt, med dårlig eller ingen fagfellevurdering (9-11). Det

gen (18). Anglifisering av forskning har svekket utvikling

kan være utfordrende å definere hva som er et røvertids­

og bruk av lokal medisinsk terminologi, også i Norge.

skrift (12). Flere åpen tilgang-tidsskrifter kan være libe­

Mange nye symptomer og tilstander har ikke fått bredt

rale når det gjelder å akseptere svakere studier for publi­

anerkjente norske navn, og norske leger bruker i stedet

kasjon, uten at dette nødvendigvis kvalifiserer dem til et

engelske ord for å betegne dem.

røvertidsskrift. Det kan være fordelaktig for en forsker å undersøke om tidsskriftet er godkjent av Norsk Senter

Publikasjon av identisk eller overlappende forskning

for Forskningsdata, samt om det indekseres av PubMed /

både på engelsk og lokalt språk i forskjellige tidsskrif­

MedLine og har rimelig impakt-faktor.

ter, kan være kontroversielt siden dette kan tolkes som dobbelpublisering. Likevel er det fortsatt en stor andel

I begynnelsen av 1990-tallet etablerte det seg også aksept

av leger og annet fagpersonell i mange land som har be­

for såkalte ”preprint repositories”, der forfatterne kunne

grenset tilgang til internasjonale tidsskrifter, og mange

poste sine forskningsartikler før de var blitt fagfellevur­

mangler språklige ferdigheter i engelsk. Derfor bør ikke

dert og publisert. Dette ga mulighet til å dele bred og gra­

nødvendigvis publisering av identisk eller overlappende

tis forskning før man hadde gått via fagfellevurderings­

forskning på forskjellige språk ansees som dobbelpubli­

prosessen og fått publisert artikkelen i et tidsskrift. Dette

sering siden målet er å nå forskjellige grupper av lesere

har ikke uventet blitt møtt av en viss skepsis i forskermil­

og bidra til mer effektiv spredning av kunnskap (19).

KIRURGEN 4-2024 I 239

MINISERIE

ENGASJEMENT I FAGFELLEVURDERING

­digitalisering har åpnet for større bruk av både video

OG R ­ EDAKSJONELT ARBEID

og interaktivitet som enklere, bedre og raskere kan for­

Fagfellevurdering og redaksjonelt arbeid er viktige verk­

midle både eksperimentell metodologi og teknologisk

tøy for å utvikle forskeres kyndighet og for kvalitetssik­

nyskapning (21). Å tilknytte forklarende videoer til ar­

ring i publiseringsprosessen. I motsetning til redaktørar­

tikler har blitt vanlig de siste to tiårene. Noen tidsskrifter

beid som har vært en synlig funksjon og som belønnes

har spesialisert seg på dette, der videopublikasjon er det

som prestisjefullt arbeid, er fagfellevurderingsarbeidet

primære akademiske produktet. The Video Journal of Cli­

likeså viktig, men tidligere ansett som et utakknemlig

nical Research og the Journal of Visualized Experiments

arbeid fordi ingen kunne offentlig kvantifisere sin fagfel­

(JoVE) representerer slike videotidsskrifter. Sistnevnte er

levurderingsinnsats.

indeksert av PubMed/Medline. Innenfor kirurgi finnes det flere visuelle akademiske ressurser. En velkjent vi­

Lanseringen av Publons i 2012 har gitt noen insentiver til

deoressurs, WebSurg, presenterer ikke seg som samling

fagfellevurdering og redaksjonelt arbeid (20). Publons er

av forskningsvideoer, men en plattform med fagfellevur­

et internettbasert verktøy som tilbyr sporing, verifisering

derte utdanningsvideoer i kirurgisk teknikk (22). Det er

og fremvisning av fagfellevurdering og redaksjonelle bi­

en økende aksept innenfor akademia for å sitere video­

drag i akademiske tidsskrifter. Mot slutten av 2010 tilbød

publikasjoner (23).

de fleste akademiske tidsskrifter kreditering av fagfelle­ vurderingene i Publons. Dette kan ha økt motivasjonen

Et visuelt eller grafisk abstrakt med et visuelt sammen­

for å påta seg fagfellevurderingsarbeid. Helt nylig ble Pu­

drag av nøkkelfunnene i en artikkel har også blitt vanlig

blons en del av Web of Science, verdens største kommer­

da dette raskt vil kunne fange opp og formidle essensen

sielle plattform som gir tilgang til flere databaser med re­

av en studie. Dette kan være nyttig, i lyset av et stadig

feranse- og siteringsdata fra akademiske publikasjoner.

økende antall publikasjoner, som det kan være utfor­

Tradisjonelt var fagfellevurderingene anonyme. Siden

drende å navigere blant (24). De siste årene er det krav

slutten av 1990-tallet tilbyr enkelte tidsskrifter navn på

fra flere og flere tidsskrifter om å legge ved et visuelt ab­

fagfellevurderere og / eller navn på konkret redaktør an­

strakt ved innsending av manuskripter. Visuelle abstrakt

svarlig for håndtering av publiserte artikler. Dessuten gir

har også gjort det lettere å fremvise forskningen i sosiale

enkelte tidskiftet leseren tilgang til kommunikasjon, fore­

medier.

tatt før publikasjon, mellom forfatterne, fagfellevurdere­ re og redaktørene. Dette tilsvarer til generelt trend med

Sosiale media har fundamentalt forandret kommunika­

åpenhet i akademia. Det finnes både fordeler og ulemper

sjonen mellom mennesker i verden. Dette gjelder alt fra

med dette. Noen av disse tidsskriftene gir mulighet til

tradisjonelle sosiale medier som Facebook og Twitter, til

fagfellevurderere og redaktørene å velge selv om det vil

rene forskerrettede medier og forumer som eksempelvis

bli navngitt eller ei, samt om de tillater offentliggjøring

Researchgate (25-28). Egenpromotering via disse kanale­

av artikkelens pre-publikasjons kommunikasjon eller ei.

ne er nå mer og mer vanlig for å øke oppmerksomheten rundt publikasjoner og ny forskning. Det kommer stadig

Fagfellearbeid og redaksjonelt arbeid baserer seg stort

høyere samfunnskrav om formidling av forskningsresul­

sett på frivillighet. Med en publikasjonshverdag med

tater til den allmenne befolkningen.

stadig flere tidsskrift, som blir ytterliggere akselerert av økende antall åpen tilgang-tidsskrift, blir imidlertid

Forfatterne vil takke for bidraget fra prof. Lars Aabakken

spørsmålet om reell økonomisk kompensasjon for redak­

til denne kronikken.

sjonelt arbeid aktuelt.

NYE TRENDER OG FORMIDLINGSMETODER Skrivning og lesing er den klassiske metoden for å la­ gre og overføre kunnskap. Imidlertid er det velkjent at et bilde sier mer enn tusen ord. En økende grad av

240 I KIRURGEN 4-2024

LITTERATUR: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Vi har gleden av å informere om at vi har overtatt agenturet av Pentax Medical Vi ser fram til å jobbe med Pentax i Norge og få bidra med veiledning, service og salg til nye og eksisterende kunder.

E RCP- sko p

EU S

D i sc ove ry A I

4K LED

Minimer krysskontaminering ved bruk av steril, distal engangshette.

Den optimale EUS-plattform

Endoskopisystem med artificiell Intelligens.

Videoprosessor for fleksibel endoskopi

Kontakt oss gjerne eller besøk vår hjemmeside for mer informasjon om produktene.

Santax Nordic Group: Decotron AS Industriveien 1 2020 Skedsmokorset, Norge

Telefon: +47 - 63 87 12 00 Service: +47 - 63 87 12 00 firmapost@decotron.no

www.decotron.no

HØST MØTET

ÅRETS ARTIKKEL I ­K IRURGEN 2023/2024 JOHN-PEDER ESCOBAR KVITTING OG ØYVIND ULVIK BEDØMMELSESKOMITTE

Forfatterne Kristoffer Watten Brudvik, Jon-Helge Angelsen og Bård Røsok har i nummer 3 av ­Kirurgen 2023 skrevet en meget bra oversikt over kirurgisk behandling av kolorektale ­levermetastaser.

Oversiktsartikkelen setter den kirurgiske behand­ lingen av kolorektale levermetastaser i et historisk perspektiv og gir en oppdatering av pågående ­studier innom fagområdet.

Artikkelen gir en god introduksjon til onkologiske, intervensjonelle og kirurgiske landevinninger de seneste årene innen behandlingen av kolorektale levermetastaser. Fagområdet har sett en meget spennende utvikling med flere viktige bidrag fra norske fagmiljøer. Selv om det har vært en positiv utvikling de seneste årene innen fagområdet, gjen­ står utfordringer i behandlingen av denne pasient­ gruppen som forfatterne konsist går gjennom i sin diskusjon. Artikkelen er velskrevet, godt illustrert og gir en fin oversikt til yngre kolleger og kirurger som ikke daglig har avansert leverkirurgi som sin hovedoppgave. Videre ses det som en styrke at den er skrevet av kirurger fra ulike fagmiljøer i Norge.

Artikkelen fungerte også utmerket som introduk­ sjon til temanummeret m ­ aligne sykdommer i ­lever og galleveier. Årets bedømmelseskomitee besto av John-­ Peder Escobar ­

Kvitting,

Thoraxkirurgisk

avdeling,

OUS Rikshospitalet og Øyvind Ulvik, Urologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus. Redak­ sjonen ø ­ nsker å utdele en stor takk til bedømmelses­ komiteen for dens arbeide.

242 I KIRURGEN 4-2024

ÅRETS ARTIKKEL I KIRURGEN 2023/2024 gikk til Kristoffer Watten Brudvik og medforfattere. Til venstre John-Peder Ecobar Kvitting fra bedømmelses­ komiteen, i midten prisvinner Kristoffer Watten Brudvik og til høyre Tobias Hauge, redaktør av Kirurgen

HØST MØTET

FUNKS ÆRESPRIS TIL KIRURGER 2023/2024 RAGNHILD L TVEIT LEDER I FORENING FOR UNGE NORSKE KIRURGER (FUNK)

Hvert år deler vi ut FUNKs ærespris til en kollega som har utmerket seg med sin innsats for ­kirurgisk utdanning. Årets ærespris gikk til Branislav Azanjac, ved Ringerike sykehus, som i en ­årrekke har ­engasjert seg i utdanning av kirurgiske LIS. Azanjac var tidlig ute med laparoskopisk kirurgi og som overlege ble han raskt opptatt av opplæring innen laparo­ skopi. Det å standardisere teknikker har vært viktig for ham – både for å sikre god kvalitet på pasientbehandlin­ gen, men også for å legge til rette for gode utdannings­ situasjoner.

Han tilser at utdanningsløpene til LIS tilpasses den ­enkelte. LIS sine ferdigheter skal bygges fra grunnen av og utfordringene de får tilpasses deres nivå for å fremme mestring. Operasjonene på avdelingen fordeles på LIS ut fra deres nivå, slik at de får best mulig læringsut­bytte av operasjonene. Overleger skal som hovedregel ikke ­operere, men stå ansvarlig for kvaliteten og progresjonen hos LIS. Med utviklingen av teknologi har robotkirurgien gjort sitt inntog. For Azanjac har det vært naturlig at også LIS skal lære seg å operere på robot. Han har derfor utviklet et systematisk opplæringsprogram innen robotkirurgi for LIS. Her stilles det krav til simulatortrening og prose­

FUNKS ÆRESPRIS 2023/2024 gikk til Branislav Azanjac, Ringerike sykehus. Prisen ble utdelt av Ragnhild L Tveit, leder i FUNK

dyrer som førsteassistent, samt at LIS bidrar i alle ledd både før og etter operasjonene. Samarbeid med hele

på kurs og kongresser utenlands, slik at de får utviklet

teamet, fra renhold til kirurg, står i fokus.

seg faglig og bygget nettverk også utenfor Norge.

Som person beskrives han som empatisk og imøte­

Azanjac beskrives som en eksepsjonelt dyktig kirurg og

kommende ovenfor alle sin ansatte. Dette legger til rette

mentor som har betydd mye for mange unge kirurger –

for en åpenhetskultur i avdelingen. Han gjør det trygt å

både for dagens LIS-gruppe på Ringerike, men også ferdi­

snakke om komplikasjoner, uten kritikk eller stigmatise­

gutdannede kirurger som i dag har overlegestillinger på

ring, slik at en selv og de andre i avdelingen kan lære av

sykehus over hele landet. Det var en ydmyk vinner som

situasjonen. I tillegg er han en pådriver for at LIS får dra

mottok prisen under årets Kirurgmiddag.

KIRURGEN 4-2024 I 243

HØST MØTET

DEN AKADEMISKE KIRURGEN

– et leserinnlegg fra Kirurgisk Høstmøte 2024 Det henger gule og røde løv på trærne. Kulden sniker innpå oss. Høsten er kommet til Oslo og det betyr at det nittiniende Kirurgisk Høstmøtet står for tur. Kirurger fra hele landet tar seg en liten pause fra den hektiske og uforutsigbare sykehushverdagen, for å samles til én uke med faglig og sosialt påfyll. Men hva ligger bak de mange inspirerende, lærerike og engasjerende ­presentasjonen som holdes denne uken?

SAIRA MAULAND MANSOOR KORRESPONDANSE: SAIRA@KIRURGEN.NO

Kirurger som disputerte i 2023/2024: Helle Kristine Skjerven - Improved breast cancer ­surgery in DCIS, is less more than enough?

Joel K. Touma - The potential role of HCMV ­infection in breast cancer initiation and progression

I år presenterer Norsk Kirurgisk Forening et nytt og spen­ nende symposium med tittelen «Den Akademiske Kirurgen» (bilde 1). Målet er å belyse viktigheten av forskning i det kirurgiske miljøet, samt å gjøre litt stas på kirurger som har

Charles Patrick W. Jones - Ureteroscopy in special ­populations

disputert det forutgående året. Mens andre spesialitetsspe­

Saira Mauland Mansoor - Screening for ­abdominal ­aortic aneurysm in 65-year-old-men in Oslo - ­outcomes and benefits

hele det norske kirurgiske miljøet rundt et helt essensielt

Natkai Safi - Early detection of Micro-and ­Macro-circulation in the ischemic GI-tract and the diagnosis and treatment of patients with median ­arcuate ligament syndrome Benedikte Smenes Nystøyl - Effects of exercise ­training and cardiorespiratory fitness upon cardiac surgery incidence and outcome Bjarte Tidemann Andersen - The anatomy of the ­middle colic artery and inferior mesenteric artery with their branches in colorectal cancer surgery, ­clarified and illustrated with 3D CT reconstructions and 3D-printed physical models Gurpreet Singh Banipal - Assessing right colon cancer patients with metastatic (D3) lymph nodes. Identifying the group benefiting from extended mesente­rectomy and evaluation of radiological and pathological ­prognostic factors Kristin Bentung Lygre - Improving surgery and ­prognostication in right-sided colon cancer Umair Majid - Macrophage Dynamics in the Human Colon: Implications in Health and Cancer Usman Saeed - Body mass index and ­Cancer ­Epidemiology: Unveiling the links in Colon, ­Rectum, P ­ ancreas, Liver, Bile Ducts and Gallbladder ­Malignancies Alina Desiree Sandø - Evaluation of neoadjuvant chemotherapy in patients with resectable gastric ­adenocarcinoma in central Norway 2007-2016

244 I KIRURGEN 4-2024

sifikke symposier splitter fagmiljøet, samler dette symposiet tema: Forskning og klinikk – muligheter og utfordringer.

Symposiet byr på meget dyktige foredragsholder som på hver sin måte belyser temaet, med ulike innfallsvinkler ba­ sert på personlige erfaringer.

Hvorfor skal en kirurg drive med forskning? Redaskjons­ medlem i Kirurgen og transplantasjonskirurg på Rikshos­ pitalet, Marte Bliksøen (bilde 2), kommer med flere viktige refleksjoner, men jeg har lyst å sitere henne på ett punkt: “Man blir en bedre kirurg gjennom å være en tenkende ki­ rurg, og en tenkende kirurg blir man gjennom å forske”.

Noen kirurger vil kanskje ha en oppfatning om at en aka­ demisk kirurg ikke er forenelig med å være en opererende kirurg, men thoraxkirurg John-Peder Escobar Kvitting, fra Rikshospitalet presenterer tre pilarer i akademisk kirurgi, nemlig klinikk, forskning og utdanning.

For mange kirurger er det kanskje ikke mangel på motiva­ sjon, men mangel på tid og ressurser, som gjør at forsknin­ gen ikke får plass i arbeidshverdagen. Christian Beisland, avdelingsleder på urologisk avdeling på Haukeland uni­ versitetssykehus illustrerer hvordan det er mulig å få med en hel avdeling, både overlegere og LIS, på å bygge opp et

HØST MØTET

BILDE 1. Fullsatt sal på symposium “Den Akademiske Kirurgen”

BILDE 2. Marte Bliksøen illustrere hvor berikende det er å være en akademisk kirurg.

BILDE 3. Christian Beisland illustrerer med dette “enkle” flytskjemaet et “typisk” doktorgrads forløp.

BILDE 4. Diplomutdeling til kirurger som har disputert i 2023/2024.

“Man blir en bedre kirurg gjennom å være en tenkende ­kirurg, og en tenkende kirurg blir man gjennom å forske” ­akademisk miljø på en kirurgisk avdeling (bilde 3). Et vik­

Men selv om ikke alle kirurger skal drive med forskning,

tig element på veien til suksess er lagarbeid!

bør vi alle tilstrebe å utøve evidensbasert kirurgi. Vi er derfor prisgitt at noen av oss engasjerer seg i forskning.

En viktig del av den akademiske kirurgien er også for­

Det forutgående året for dette Høstmøte er det hele 12

midling. Nettopp slik vi gjør på Kirurgisk Høstmøte. En

dyktige kirurger som har disputert innen ulike kirurgis­

annen arena for formidling av forskning er selvsagt å

ke spesialiteter, hvorav fire av dem tar oss med på deres

publisere artikler i internasjonale og nasjonale tidsskrift.

forskningsreise gjennom «speed-disputas-foredrag” (bil­

Dette kan for ferske forskere kanskje være en barriere,

de 4).

men det finnes en “oppskrift”: Redaktøren av Scandi­ navian Journal of Surgery, Paulina Salminen, gir oss en

Med fullsatt sal på årets nye symposium håper vi at suk­

pragmatisk og strukturert metode for hvordan man bør

sessen gjentas til neste år – og at nye kirurger kan stå på

utforme et manuskript for publikasjon.

podiet og bli gjort litt stas på for å ha fullførte doktor­ gradsarebid.

KIRURGEN 4-2024 I 245

MIN PHD

SCREENING FOR ABDOMINALT AORTAANEURISME (AAA) BLANT 65 ÅR GAMLE MENN I OSLO Hovedmålet med Ph.d. arbeidet mitt har vært å evaluere AAA screening som tilbys 65 år gamle menn i Oslo, som del av et forskningsprosjekt på karkirurgisk avdeling ved Oslo Universitetssykehus.

SAIRA MAULAND MANSOOR VESTRE VIKEN, BÆRUM SYKEHUS KORRESPONDANSE: UXMSAI@VESTREVIKEN.NO

Et abdominalt aortaaneurisme (AAA) er en utposning og svekkelse av abdominalaorta. Tilstanden er vanligvis asymptomatisk, men ved ruptur er tilstanden tilnær­ met 100 % dødelig uten behandling. Mortaliteten ved rumpert AAA er rapportert å være opptil 80 % – mange pasienter dør før de ankommer sykehus, flere pasienter avslås for kirurgi og 30-dagers mortalitet etter ø-hjelps kirurgi er også høy (1). Til sammenlikning er mortaliteten ved elektiv behandling (åpen kirurgi eller endovaskulær behandling) under 5 % (2). Dette illustrerer viktigheten av å avdekke tilstanden tidlig, slik at man kan overvåke og tilby preventiv behandling til pasienter med høy risiko for ruptur.

Lege Fernando Santiago skrev i 1987 i The Journal of the American Medical Association: “AAAs are silent and deep and lethal, like the U-boats of old, and like them they can be found by reflected sound waves and taken out befo­ re they torpedo the patient” (3). Fire store randomiserte kontrollerte studier fra Danmark, England og Australia, fra 80- og 90-tallet, har vist at AAA screening med ultra­ lyd blant menn > 65 år signifikant reduserer insidensen av rupturer og AAA-relatert mortalitet (Figur 1) (4-6). Det finnes nasjonal screening i Sverige og i England, men også andre land i Europa er i gang med å etablere AAA screening.

I 2011 ble AAA screening for 65 år gamle menn startet som et forskningsprosjekt ved karkirurgisk avdeling på Oslo Universitetssykehus. Målet med mitt doktorgrads­ arbeid var å evaluere dette screeningprosjektet.

Først kartla vi epidemiologiske faktorer. Vi fant en AAA-prevalens på 2,6 % blant 12810 menn som har møtt til screening i perioden 2011 til 2019 (7). Det var en synkende trend i den årlige AAA-prevalensen (Figur 2). ­Røyking, hypertensjon, KMI > 30 og diabetes ble identifi­ 246 I KIRURGEN 4-2024

sert som risikofaktorer for AAA, hvor diabetes var nega­ tivt assosiert med AAA (7).

Ved oppfølging av screening-deltakere som hadde fått på­ vist AAA, fant vi en absolutt rupturrate på 0,9 % etter en median oppfølgingstid på 7 år (8). Videre hadde 20 % blitt behandlet elektivt for sitt aneurisme (8). Uten screening hadde flere av disse aneurismene ikke blitt fanget opp, og dette indikerer at AAA-screening og overvåkning kan forebygge flere potensielle rupturer.

Det var tre menn med rumpert AAA blant menn som var invitert, men ikke hadde møtt til screening i perioden 2011 til 2019 (9). Årlig oppmøte var 63-78 % (Figur 2). Nyt­ ten av screening forutsetter en høy oppslutning blant de inviterte, og de som ikke møter har muligens en økt risiko for AAA og ruptur. Ved forsøk på å kartlegge årsaker til at noen ikke møter, fant vi at den vanligste årsaken til å ikke møte på screening var at den inviterte hadde glemt innkallelsen (10). Å sende ut påminnelser kan i fremtiden bidra til økt oppslutning om screeningtilbudet. Videre synes sosioøkonomiske faktorer å påvirke screening-del­ takelse, blant annet faktorer som bosituasjon, hjemmesy­ kepleie og utdannelse. Disse funnene støttes av at det var høyest forekomst av ikke-deltakere i bydelene Grorud og Grünerløkka, som i Oslo er blant de bydelene med lavest sosioøkonomisk status (Figur 3) (10).

Oppsummert synes AAA screeningprosjektet i Oslo å være relevant og effektivt, og kan være en motivator for å innføre nasjonal screening. Helsedirektoratet er nå i en prosess hvor det utredes og vurderes om det er relevant og kostnadseffektivt å innføre nasjonal AAA-screening.

LITTERATUR: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

MIN PHD

Participation

FIGUR 2. Årlig oppmøte til AAA screening og AAAprevalens. Figur reprodusert fra Rabben et al (7).

100%

5,0%

90%

4,5%

80%

4,0%

70%

3,5%

60%

3,0%

50%

2,5%

40%

2,0%

30%

1,5%

20%

1,0%

10%

0,5%

0%

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

AAA prevalence

FIGUR 1. Ultralydscreening av abdominalaorta. Bilde brukt med tillatelse fra: Peakstock/stock. adobe.com

0,0%

FIGUR 3. Menn invitert til screening i 2022 fordelt etter oppmøte­ status per bydel i Oslo. Ikke møtt = invitert, men ikke møtt til time uten varsel. Avbestilt = ringt og avbestilt timen uten å ønske nytt tidspunkt for screening. Invitasjon i retur = ­invitasjonsbrev komme i retur til sender. Figur reprodusert fra Mansoor et al (10).

KIRURGEN 4-2024 I 247

MIN PHD

– QUALITY IMPROVEMENT IN THE TREATMENT OF HIP FRACTURES Hoveddelen av PhD-arbeidet mitt besto av et kvalitetsforbedringsarbeid rundt hoftebrudd­ behandling som er gjennomført, og fulgt opp, ved Ortopedisk avdeling, Bærum sykehus, ­Vestre ­Viken HF. TOM LIAN ORTOPEDISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS KORRESPONDANSE: TOMLIA@VESTREVIKEN.NO

Forskning på kvalitetsforbedring skiller seg fra tradisjo­

ble en del av behandlingsrutinene. Vi fant at tre år etter

nell forskning på en rekke punkter. Målet er å forbedre

innføring av disse retningslinjene fikk 99,2 % riktig anti­

de underliggende prosessene til en behandling, som iføl­

biotika, men i kun tre av fem tilfeller ble profylaksen gitt

ge kjent forskning på enkeltfaktorene, er beste praksis.

på riktig måte.

Det vil si at man går igjennom alle prosesser som fører en pasient igjennom et pasientforløp, for så å endre de

I den siste artikkelen samarbeidet jeg med Stian Svenøy

prosessene som man tror vil føre til et bedre utfall for

ved Oslo Universitetssykehus for å beskrive en pasient­

pasienten. Det er ikke et mål å undersøke enkeltfaktorer

gruppe som foreløpig ikke er beskrevet i noen særlig grad

som førte til bedring i behandlingen, målet er derimot at

i litteraturen. Gruppen er pasienter med et nytt brudd

summen av enkeltfaktorene vil være større enn enkelt­

rundt en halvprotese, som de tidligere fikk i forbindelse

faktorene hver for seg.

med et lårhalsbrudd. Vi fant at disse pasienten klarte seg omtrent likt som pasienter etter primære lårhalsbrudd,

I vårt prosjekt endret vi seks prosesser i behandlingen

men at de hadde en klar økning i pleiebehov etterpå.

av hoftebrudd til beste praksis og fulgte etterlevelsen av disse endringene i åtte år. Vi sammenlignet så perioden

HVORFOR BEGYNTE JEG MED FORSKNING?

før med perioden etter innføring av endringene og fant

Jeg ble interessert i forskning for ca. 15 år siden. En av

en reduksjon i komplikasjoner og reoperasjoner på ca. 60

overlegene på den første avdelingen jeg jobbet ved var

%. For denne skjøre pasientgruppen er dette en betydelig

svært opptatt av forskning og av at alle assistentleger

forbedring.

måtte lese og holde seg oppdaterte. Hans glød og entu­ siasme for forskning smittet over på flere av oss og jeg

I artikkel to samarbeidet jeg med Nasjonalt hoftebrudd­

hadde derfor et ønske om å bidra med noe til forsknin­

register og så på bruken av forebyggende antibiotika ved

gen selv. Etter at jeg byttet jobb møtte jeg min veileder

operasjon for hoftebrudd. I 2013 kom det nasjonale ret­

Wender Figved. Jeg fortalte han at jeg var interessert i å

ningslinjer for antibiotikaprofylakse. Vi så på i hvilken

startet med forskning og han tok meg med i et av hans

grad disse ble fulgt i Norge og med hvilken hastighet de

prosjekter som da senere ble mitt hovedprosjekt i PhDen.

248 I KIRURGEN 4-2024

MIN PHD

HVA HAR JEG LÆRT AV FORSKNING?

kvaliteten på behandlingen vi tilbyr våre pasienter er

Jeg har lært utrolig mye. PhD slik det er lagt opp i dag

dessverre ikke alltid en del av regnestykket. Vi må derfor

er først og fremst en skole for folk som er interessert i

ta en aktiv del i endringen slik at vi i størst mulig grad

forskning. Jeg husker at jeg lærte om hypotetisk dedukti­

unngår endringer som har negativ påvirkning. Vi må for­

ve og hermeneutisk metode en gang på Exphil i 1995. Den

stå hvordan endringene påvirker både pasientene, men

gangen skjønte jeg ingen ting av hvorfor jeg hadde behov

også de som jobber i systemet. Gjennom mitt arbeid har

for denne kunnskapen. Men nå har jeg i løpet av årene

jeg fått en mye større forståelse av systemene som ligger

som jeg har jobbet med PhDen fått en klar forståelse av

til grunn for alt vi gjør. Husk for eksempel at vaskeper­

både disse begrepene samt forskningsmetoder og hvor­

sonalet, sterilsentralen og operasjonssykepleieren er like

for jeg må kunne noe om det for å drive med forskning.

viktig som kirurgen for at operasjonsstuene skal driftes.

Jeg har også hatt en rekke statistikkurs som er uvurderli­ ge når man både skal drive med egen forskning og forstå

TIPS TIL KIRURGER SOM ­Ø NSKER

andres forskning. Når det gjelder mer konkret lærdom

Å ­B EGYNNE MED FORSKNING

så tror jeg at jeg forstå mye bedre nå hvordan ting hen­

Begynn med å sett deg inn i litteraturen. Finn noe du in­

ger sammen. Hvordan en prosess inne i et sykehus på­

teresserer deg for og begynn med å stille spørsmål. Så må

virker andre prosesser og hva det kan føre til dersom

du finne deg en engasjert veileder. Det gjør det hele så

man endrer på disse, både i positiv og negativ forstand.

mye lettere. Og til slutt sørg for at du får tid til å drive med forskningen. Alt for mange kirurger driver forskning,

KAN JEG DRA NYT TE AV LÆRDOM FRA

meg selv inkludert dessverre, på siden av vanlig arbeids­

­D OKTORGRADEN I MIT T ­K LINISKE VIRKE?

tid. Jeg skjønner at man som kirurg er opptatt av knivtid,

Ja. Endring er en del av livet på et sykehus. Nye metoder

og det er viktig, men, skal du drive med forskning, uten å

dukker opp, måter å jobbe på endres og vi må stadig til­

slite deg fullstendig ut, må du ha tid.

passe oss nye arbeidssituasjoner. Hvordan dette påvirker

KIRURGEN 4-2024 I 249

INFLAMMATORISKE TARMSYKDOMMER Multimodal prehabilitering Tverrfaglige tilnærminger Komplekse pasienter Oppfølging

KOLOREKTALE POLYPPER OG TIDLIGE CANCERE Klassifisering og risikovurdering Endoskopisk behandling Multidisiplinære polyppmøter

PANELDISKUSJONER OG KASUISTIKKER

PRIS: 7600,INKLUDERER - KONFERANSEAVGIFT - OVERNATTING 2 DØGN - MÅLTIDER PÅMELDING OG PROGRAM

ONSDAG 19.

15:00 - 20:00

Innsjekking og registrering

20:00

Middag

21:30

"Get together"

TORSDAG 20.

STORE KOLOREKTALE POLYPPER OG TIDLIG CANCER

06:30 - 08:00

Frokost

07:30 - 07:45

Registrering

08:00 - 08:05

Velkommen styret i NFKK

KOLON 08:05 - 08:10

Kort kasuistikk (video)

08:10 - 08:35

Utredning og malignitetsvurdering av C. Rushfeldt /kolonpolypper J.A. Nilsen

08:35 - 08:55

Tidlig cancer: klassifisering og risiko for lymfatisk metastasering S. Steigen

08:55 - 09:05

Tverrfaglig polyppmøte (MDT): organisering og foreløpige erfaringer J.A. Nilsen

09:05 - 09:25

Endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) og endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) J.A. Nilsen

09:25 - 09:45

Kaffepause / besøke stands

09:45 -10:05

Endoskopisk fullveggsreseksjon (EFTR) C. Rushfeldt

10:05 -10:25

Oppfølging etter ESD, EMR og EFTR J. A. Nilsen /for T1 cancer C. Rushfeldt

10:25 - 11:00

Kasuistikker / paneldiskusjon alle forelesere

11:00 - 11:10

Industripresentasjon ved Medtronic

11:10

Lunsj

14:30 -15:00

Kaffe / besøke stands

REKTUM 15:00 - 15:20

Utredning og vurdering av rektale polypper og tidlig cancer: CT/MR/endoskopisk ultralyd A. Nesbakken

15:20 - 15:40

Endoskopisk behandling av tidlig cancer C. Rushfeldt

15:40 - 15:55

Transanal minimalt-invasiv kirurgi (TAMIS) T. Stornes

15:55 - 16:10

Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) A. Nesbakken

16:10 - 16:30

TAMIS/TEM vs. endoskopisk reseksjon/ paneldiskusjon alle forelesere

16:30 - 16:50

Kaffe / besøke stands

16:50 - 17:20

Supplerende kirurgi etter lokal reseksjon av T1 cancer T. Stornes

17:20 - 17:40

Behandling av kolorektal T1 cancer i Sverige P. Buchwald

17:40 - 18:20

Indikasjoner for lokal reseksjon og ansvar for videre oppfølging / paneldiskusjon alle forelesere

20:00

Middag

FREDAG 21.

INFLAMMATORISK TARMSYKDOM

08:00 - 08:30

Medisinsk behandling - hva må kirurgen vite? M. Høivik

08:30 - 09:00

Multimodal prehabilitering før kirurgi M. Soop

09:00 - 09:30

Ileocøkal reseksjon og anastomose-teknikk ved Crohns sykdom A. Tøttrup

09:30 - 10:05

Inflammatorisk tarmsykdom hos barn - hva må kirurgen vite? G. Perminow

10:05 - 10:25

Kaffe / besøke stands

10:25 - 11:05

Vurdering og kirurgisk strategi ved behandling av kompleks Crohns sykdom M. Soop

11:05 - 11:45

Kasuistikker / paneldiskusjon alle forelesere

11:45 - 12:30

Lunsj

12:30 - 13:00

Kolektomi med ileorektal anastomose hos pasienter med ulcerøs kolitt P. Buchwald

13:00 - 13:30

Pouch-kirurgi hos pasienter med ulcerøs kolitt A. Tøttrup

13:30 - 14:00

Oppfølging av pasienter med ulcerøs kolitt M. Høivik

14:00 - 14:30

Kasuistikker / paneldiskusjon alle forelesere

14:30 - 14:45

Avsluttende ord styret i NFKK

SYMPOSIUM

The 13th Ahus Colorectal Symposium

Colorectal cancer – balance between over- and undertreatment Jan 30-31, 2025 Venue: This is a hybrid meeting onsite at the main auditorium at Akershus University Hospital, Lørenskog or via Zoom participation

PROGRAM Thursday January 30th 9.00 – 16.30 Colon cancer 08.30

Register

09.00

Welcome

Augestad/Schultz

09.10

Oral antibiotic bowel Preparation in colorectal cancer, the Mobile trials

Laura Koskenvuo, FI

09.30

Stoma construction and (early) closure - how to prevent complications

Eva Angenete, SE

09.50

Early onset CRC

Anna Martling, SE

10.10

Coffee

10.30

Endoscopic removal of early colon cancer and polyp scars

Nastazja Pilonis, PL

10.50

Hybrid wedge resection of early colon cancer

Erik van Westreenen, NL

11.10

Immunotherapy of colon cancer

Åse Dahle-Smith, Ahus

11.30

Surgery after immunotherapy, if, when and how

Erik Kjæstad, Ahus

11.40

Panel debate: Do surgeons become superfluous in colon cancer treatment

12.30

Lunch

13.30 13.50

Robot assisted versus laparoscopic approach to colon cancer Robotic colorectal surgery – just a cost driver or fundamental improvement?

Pedja Cuk, DK Ritch Geitenbeek, NL

14.10 14.30

Indocyanine Green Fluorescence (ICG) – just a hype or a useful adjunct?

Acetylsalicylic acid after colorectal cancer resection – ALASCCA results

Roel Hompes, NL Anna Martling, SE

14.50 15.10 15.30

Coffee (Neo-) adjuvant treatment of colon cancer – line between over- and undertreatment MDT meeting colon cancer (3 cases)

Laurids Poulsen, DK

16.30

Adjourn

Friday January 31st 09.00 – 14.00 Rectal cancer Role of MRI staging and restaging of rectal cancers

Anne Negård, Ahus

Total neoadjuvant therapy in rectal cancer – controversies and future directions

Anne Hansen Ree, Ahus

09.40 10.00

Intentional watch and wait in early rectal cancer (WW1 & 2 trial Denmark) Opportunistic watch and wait strategies (WOW study Sweden)

Laurids Poulsen, DK Eva Angenete, SE

10.20

Coffee

10.40

Pitfalls of watch and wait strategies – organ preservation at any price?

Johannes K Schultz, Ahus

11.00

Surgical approach to early rectal cancer

Roel Hompes, DK

11.20

Endoscopic approach to early rectal cancer

Nastazja Pilonis, PL

11.40

Lunch

12.30

Panel debate: International differences in (neo-)adjuvant treatment strategies

13.15

MDT rectal cancer (2 cases)

14.00

Adjourn

WELCOME! Program committee: Schultz, Øresland, Augestad Register with merete.helgeland@ahus.no Fee 3200 NOK

Cover photo: Øystein Horgmo/UiO

09.00

09.20

REFERANSER

S169: A BRIEF INTRODUCTION TO SURGICAL RESEARCH 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Kenneth J. Rothman, Krista F. Huybrechts, Elenor J. Murray. Epidemiology – An Introduction, 3rd edition, Oxford University Press, USA, October 2024.

Diederick E. Grobbee, Arno W. Hoes. Clinical Epidemiology: Principles, Methods, and Applications for Clinical Research, 2nd edition, Jones and Bartletts Publishers, Inc., USA, 2014.

Xu H, Bretthauer M, Fang F et al. Dramatic improvements in outcome following pancreatoduodenectomy for pancreatic and periampullary cancers. Br J Cancer 2024;131:74754.

Dickman P, Adami HO. Interpreting trends in cancer patient survival. J Int Med 2006;260:103-17.

Pinczowski D, Ekbom A, Baron J et al. Risk factors for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a case-control study. Gastroenterology 1994;107:117-20.

Kalager M, Adami HO, Lagergren P et al. Cancer outcomes research - a European challenge Measures of the cancer burden. Mol Oncol 2021:3225-41.

Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005;2:e124.

Ioannidis JP. How to make more published research true. PLoS Med 2014;11:e1001747.

Feynman, R. P. 1., Robbins, J. The pleasure of finding things out: the best short works of Richard P. Feynman. Cambridge, Mass., Perseus Books 1999.

12. Hofmann B, Bredahl Jensen L, Eriksen MB, Helgesson G, Juth N, Holm S. Research Integrity Among PhD Students at the Faculty of Medicine: A Comparison of Three Scandinavian Universities. J Empir Res Hum Res Ethics. 2020;15(4):320-9.

13. Paterlini M. Paolo Macchiarini: Disgraced surgeon is sentenced to 30 months in prison. BMJ. 2023;381:p1442.

14. Berggren C, Karabag SF. Scientific misconduct at an elite medical institute: The role of competing institutional logics and fragmented control. Research Policy.

2018;48(2):428-43.

15. Lov om universiteter og høyskoler (universitets- og høyskoleloven) Lovdata2024 [Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2024-03-08-9.

16. Lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven): Lovdata; 2008 [Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2008-06-20-44.

17. Leading by example. Nature. 2007;445(7125):229-.

18. Forskningsgrupper – etablering av forskningsgrupper og funksjonsbeskrivelse for forskningsgruppeledere (e-håndbok) [Available from: https://ehandboken.ous-hf. no/document/4018.

S208: HVORFOR ER ­F ORSKNING VIKTIG FOR KIRURGER? 1.

S201: NÅR ER EN KIRURGISK METODE ETABLERT ­B EHANDLING? 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Shabana Rehman, Kreft | Samlet inn én million kroner til kreftbehandling: Nå drar hun til Tyskland (sett 20.10.24).

Evensen S. Etikkvurdering ved innføring av ny behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1276 Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til behandling i utlandet (prioriteringsforskriften) - Lovdata (lest 20.10.24) Saker behandlet av Prioriteringsrådet 2007-2017 - Helsedirektoratet (sett 20.10.24) Freedman, B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317:141145 Forside - Nye metoder (sett 20.10.24) Kunnskapsbasertpraksis.no - Helsebiblioteket (sett 20.10.24) Ardaugh BM, Graves SE, Redberg RF. The 510(k) ancestry of ametal-on-metal hip implant. N Engl J Med. 2013;368:97-100.

O’Dowd A. French women to have PIP breast implants removed for free. BMJ. 2011;343:d8329.

S204: MORALSKE VALG ER EN DEL AV GOD FORSKNING Lov om organisering av forskningsetisk arbeid (forskningsetikkloven) Lovdata2017 [Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-04-28-23.

2. Prop. 158 L (2015 – 2016). Lov om organisering av forskningsetisk arbeid (forskningsetikkloven), (2015-2016).

3. Garrett N, Lazzaro SC, Ariely D, Sharot T. The brain adapts to dishonesty. Nat Neurosci. 2016;19(12):1727-32.

4. ALLEA. The European Code of Conduct for Research Integrity. Revised 2023 ed. Berlin 2023.

5. Generelle forskningsetiske retningslinjer [Available from: https://www.forskningsetikk.no/retningslinjer/generelle/.

6. Gunsalus CK, Robinsom, A. D. Nine pitfalls of research misconduct. Nature.

2018;557:297-9.

7.

Kalleberg R. Robert K. Merton:A Modern Sociological Classic. Journal of Classical Sociology. 2007;7(2):131-6.

8. Paper Mills - Research Report from COPE & STM 2022 [updated June 2022. 1:[1-15].

Available from: https://doi.org/10.24318/jtbG8IHL. 9. Else H. Multimillion-dollar trade in paper authorships alarms publishers. Nature.

2023;613:617-8.

10. Van Noorden R. More than 10,000 research papers were retracted in 2023 - a new record. Nature. 2023.

11. Register over vitenskapelige publiseringskanaler [Available from: https://kanalregister.hkdir.no/publiseringskanaler/Forside/.

2.

3.

4.

5.

6.

Wartolowska K, Judge A, Hopewell S, Collins GS, Dean BJ, Rombach I, et al. Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review. BMJ (Clinical research ed. 2014;348:g3253.

Firanescu CE, de Vries J, Lodder P, Venmans A, Schoemaker MC, Smeets AJ, et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fractures (VERTOS IV): randomised sham controlled clinical trial. BMJ (Clinical research ed. 2018;361:k1551.

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itala A, Joukainen A, Nurmi H, et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. N Engl J Med. 2013;369(26):2515-24.

Pihl E, Laszlo S, Rosenlund AM, Kristoffersen MH, Schilcher J, Hedbeck CJ, et al. Operative versus Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions. NEJM Evid.

2024;3(8):EVIDoa2400056.

Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TKM, Rydevik K, Amundsen M, Grun W, et al.

Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture. N Engl J Med. 2022;386(15):1409-20.

Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MP, Frosch D, Legare F, Montori VM, et al.

Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ (Clinical research ed. 2012;344:e256.

S210: KVALITETSFORBEDRING – THE MISSING LINK FOR KIRURGER? 1.

Forbedringsguiden. Teorier, tips og verktøy for forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Itryggehender 24-7. Tilgjengelig fra: www.itrygge­hender24-7.no/kvalitetsforbedring/forbedringsarbeid/her-kan-du-laste-ned-­forbedringsguiden

1.

254 I KIRURGEN 4-2024

S214: FORSKNING UTENFOR UNIVERSITETS ­ SYKEHUSENE 1.

2.

3.

Nasjonal handlingsplan for kliniske studier 2021-2025 - regjeringen.no Petersen, A. Finansielle besparelser som følger av innføring av kliniske studier. https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/96009/Kandidatnummer-113-HADM4502-v-ren-2022.pdf?sequence=1 Dagens Medisin: Antallet kliniske studier i Norge har falt. På denne avdelingen peker pilene oppover. https://www.dagensmedisin.no/akershus-universitetssykehus-ahus-klinisk-forskning-kliniske-studier/antallet-kliniske-studier-i-norge-har-falt-pa-denne-avdelingen-peker-pilene-oppover/626609Strategiske forskningsmidler til ikke-universitetssykehus 2025 - Helse Sør-Øst RHF. https:// www.helse-sorost.no/helsefaglig/forskning/forskningsmidler/strategiske-forskningsmidler-til-ikke-universitetssykehus/

REFERANSER

S218: HVORDAN LESE EN VITENSKAPELIG ­A RTIKKEL? 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Curcic D. Number of Academic Papers Published Per Year. Wordsrated 1.6.2023. https:// wordsrated.com/number-of-academic-papers-published-per-year/ Lest 10.10.2024.

Brean A. Røverne kommer! Tidsskr Nor Legeforen 2024;144.doi: 10.4045/tidsskr.24.0332.

Linacre S. Mountain to climb. Cabells The Source 1.10.2021. https://blog.cabells. com/2021/09/01/mountain-to-climb/ Lest 10.10.2024.

Brainard J. Fake scientific papers are alarmingly common. Science 9.5.2023. https:// www.science.org/content/article/fake-scientific-papers-are-alarmingly-common Lest 10.10.2024.

Directory of Open Access Journals. https://www.doaj.org/ Register over vitenskapelige publiseringskanaler. https://kanalregister.hkdir.no/publiseringskanaler/Forside/ JBI Critical Appraisals Tools. https://jbi.global/critical-appraisal-tools (lest 25.10.2024).

CASP Critical Appraisal Checklists . https://casp-uk.net/casp-tools-checklists/ (lest 25.10.2024).

CBM Critical Appraisal tools. https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/ebm-tools/critical-appraisal-tools (lest 25.10.2024).

S222: NARREKIRURGI - NYTTE OG ETIKK 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Schrøder CP, Skare Ø, Gjengedal E et al. Long-term results after SLAP repair: a 5-year follow-up study of 107 patients with comparison of patients aged over and under 40 years. Arthroscopy. 2012;28(11):1601-7.

Schroder CP, Skare Ø, Reikeraå O et al.Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis foø type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2017;51(24):1759-66.

Kilbourne AM, Glasgow RE, Chambers DA. What Can Implementation Science Do for You? Key Success Stories from the Field. J Gen Intern Med. 2020;35(Suppl 2):783-7.

Levine JD, Gordon NC, Fields HL. The mechanism of placebo analgesia. Lancet.

1978;2(8091):654-7.

Benedetti F. The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia. Pain. 1996;64(3):535-43.

Evers AWM, Colloca L, Blease C et al. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother Psychosom. 2018;87(4):204-10.

Kaptchuk TJ, Hemond CC, Miller FG. Placebos in chronic pain: evidence, theory, ethics, and use in clinical practice. BMJ. 2020;370:m1668.

Holtedahl R, Brox JI, Tjomsland O. Placebo effects in trials evaluating 12 selected minimally invasive interventions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open.

2015;5(1):e007331.

Benedetti F, Shaibani A, Arduino C et al. Open-label nondeceptive placebo analgesia is blocked by the opioid antagonist naloxone. Pain. 2023;164(5):984-90.

Benedetti F, Barbiani D, Camerone E. Critical Life Functions: Can Placebo Replace Oxygen? Int Rev Neurobiol. 2018;138:201-18.

Carvalho C, Caetano JM, Cunha L et al.Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016;157(12):2766-72.

Buergler S, Sezer D, Bagge N etal. et al. Imaginary pills and open-label placebos can reduce test anxiety by means of placebo mechanisms. Sci Rep. 2023;13(1):2624.

Colloca L, Sigaudo M, Benedetti F. The role of learning in nocebo and placebo effects. Pain. 2008;136(1-2):211-8.

Shapson-Coe A, Januszewski M, Berger DR et al. A petavoxel fragment of human cerebral cortex reconstructed at nanoscale resolution. Science.

2024;384(6696):eadk4858.

Paavola M, Malmivaara A, Taimela S et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ. 2018;362:k2860.

Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2017.

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. NEnglJMed. 2013;369(26):251524.

Randers EM, Gerdhem P, Stuge B et al. The effect of minimally invasive sacroiliac joint fusion compared to sham operation: a double-blind randomized placebo-controlled trial. EClinicalMedicine. 2024;68:102438.

Buchbinder R, Osborne RH et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. NEnglJ Med. 2009;361(6):557-68.

Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty P et al. A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures. New England Journal of Medicine. 2009;361(6):56979.

Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet.

2018;391(10115):31-40.

22. Abbasi AB, Cifu AS. Why some Patients Benefit from Participating in a Sham Surgery Trial. Ann Surg. 2024;279(4):577-82.

23. London AJ, Kadane JB. Placebos that harm: sham surgery controls in clinical trials.

Stat Methods Med Res. 2002;11(5):413-27.

24. Macklin R. The ethical problems with sham surgery in clinical research. N Engl J Med. 1999;341(13):992-6.

25. The Lumbar Interbody Fusion vs. Multidisciplinary Rehabilitation (LIFEHAB) Trial (LIFEHAB) ClinicalTrials.gov ID NCT06169488.

26. The clinical and cost-effectiveness of lumbar fusion surgery for patients with persistent , severe low back pain. NIHR 134859.

27. Kgomotso EL, Hellum C, Fagerland MW et al. Decompression alone or with fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis (Nordsten-DS): five year follow-up of a randomised, multicentre, non-inferiority trial. BMJ. 2024;386:e079771.

28. Prasad V, Vandross A, Toomey C et al. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo ClinProc. 2013;88(8):790-8.

S226: 3RD NORDIC MEETING ON ­B ARRETTS ­E SOPHAGEAL AND EARLY ESOPHAGEAL ­C ANCER 1. Duits LC, Phoa KN, Curvers WL, Ten Kate FJ, Meijer GA, Seldenrijk CA, et al. Barrett’s oesophagus patients with low-grade dysplasia can be accurately risk-stratified after histological review by an expert pathology panel. Gut. 2015;64(5):700-6.

2. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, et al.

Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023(EFirst).

3. Bergman J, de Groof AJ, Pech O, Ragunath K, Armstrong D, Mostafavi N, et al. An Interactive Web-Based Educational Tool Improves Detection and Delineation of Barrett’s Esophagus-Related Neoplasia. Gastroenterology. 2019;156(5):1299-308.e3.

4. Wani S, Holmberg D, Santoni G, Kauppila JH, Farkkila M, von Euler-Chelpin M, et al.

Magnitude and Time-Trends of Post-Endoscopy Esophageal Adenocarcinoma and Post-Endoscopy Esophageal Neoplasia in a Population-Based Cohort Study: The Nordic Barrett’s Esophagus Study. Gastroenterology. 2023;165(4):909-19.e13.

5. Fitzgerald RC, di Pietro M, O’Donovan M, Maroni R, Muldrew B, Debiram-Beecham I, et al. Cytosponge-trefoil factor 3 versus usual care to identify Barrett’s oesophagus in a primary care setting: a multicentre, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet.

2020;396(10247):333-44.

6. Shaheen NJ, Odze RD, Singer ME, Salyers WJ, Srinivasan S, Kaul V, et al. Adjunctive Use of Wide-Area Transepithelial Sampling-3D in Patients With Symptomatic Gastroesophageal Reflux Increases Detection of Barrett’s Esophagus and Dysplasia. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2024;119(10).

7. Pilonis ND, Killcoyne S, Tan WK, O’Donovan M, Malhotra S, Tripathi M, et al. Use of a Cytosponge biomarker panel to prioritise endoscopic Barrett’s oesophagus surveillance: a cross-sectional study followed by a real-world prospective pilot. Lancet Oncol.

2022;23(2):270-8.

8. Killcoyne S, Fitzgerald RC. Evolution and progression of Barrett’s oesophagus to oesophageal cancer. Nat Rev Cancer. 2021;21(11):731-41.

S230: HVORDAN KOMME I GANG? 1.

2.

https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61#KAPITTEL_3 https://www.helsedirektoratet.no/tema/autorisasjon-og-spesialistutdanning/spesialistutdanning-for-leger/generell-kirurgi/felles-kompetansemal?query=forskningsforstaelse#utdypende_1436f234-185e-4cb7-b3dd-3ea85c37091d1.

3. Schein M, Farndon JR, Fingerhut A. Why should a surgeon publish? Br J Surg. 2000 Jan;87(1):3-5 4. Schein M, Schein H, Wise L. Rudolf Nissen: the man behind the fundoplication. ­Surgery. 1999 Mar;125(3):347-53.

5. Popper KR. 1983. Realism and the aim of science. Hutchin & son & Co., London.

6. Jiwa M. Doctors and medical science. Australas Med J. 2012;5(8):462-7 7.

Harding KE, Porter J, Horne-Thompson A, Donley E, Taylor NF. Not Enough Time or a Low Priority? Barriers to Evidence-Based Practice for Allied Health Clinicians. ­Journal of Continuing Education in the Health Professions 2014: 34(4):224–231 8. White, J, Grant, K, Sarkies, M Haines T. Translating evidence into practice: a longitudinal qualitative exploration of allied health decision-making. Health Res Policy Syst 2021; 19: 38 9. Slade SC, Philip K, Morris ME. Frameworks for embedding a research culture in allied health practice: a rapid review. Health Res Policy Sys 2018; 16: 29 10. Schweder LJ Forskning er ikke bare en lovpålagt oppgave. Overlegen 2020; (3): ­24-25

KIRURGEN 4-2024 I 255

REFERANSER

S234: FRA IDÉ TIL FERDIG ARTIKKEL 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Bismuth H. Discovery and Innovation in Surgery. Chance and Necessity. Ann Surg 2021;274:688–689 Gagner M. Pioneers in laparoscopic solid organ surgery. Surg Endosc. 2003 Nov;17(11):1853-4 Borel JF. History of the discovery of cyclosporin and of its early pharmacological development. Wien Klin Wochenschr. 2002. 114(12): p. 433-7.

Monod J. On Chance and Necessity. In: Studies in the Philosophy of Biology; Springer: 357–75 Vieira RM, Tenreiro-Vieira C, Martins IP. Critical thinking: Conceptual clarification and its importance in science education. Science Education International 2011; 22 (1): 43-54 Ness RB. Promoting innovative thinking. Am J Public Health. 2015;105 Suppl 1(Suppl 1):S114-8 Arksey H. RSI and the experts: The construction of medical knowledge, UCL Press, London, 1998 Arroyo NA, Gessert T, Hitchcock M, Tao M, Smith CD, GreenbergC, Fernandes-Taylor S, Francis DO. What Promotes Surgeon Practice Change? A Scoping Review of Innovation Adoption in Surgical Practice. Ann Surg. 2021 Mar 1;273(3):474-482.

McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, Flum DR, Glasziou P, Marshall JC, et al. No surgical innovation without evaluation: the IDEAL recommendations. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1105-12.

Marusic M, Markulin H, Lukic IK, Marusic A. Academic advancement of authors receiving tutoring from a medical journal. Teach Learn Med. 2006;18(2):126-9.

Schulz KF, Altman DG, Moher D, CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMC Med. 2010 Mar 24;8:18.

Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. 2009 Jul 21;339: Bion J. Financial and intellectual conflicts of interest: confusion and clarity. Curr Opin Crit Care 2009; 15 (6): 583-590 Kushner AL, Kyamanywa P, Adisa CA, Kibatala P, Mkandawire N, Coleman P, Kamara TB, Mock CN, Hunter JG. Editorial policy on co-authorship of articles from low- and middle-income countries. World J Surg 2011; 35:2367–2368 https://www.icmje.org/recommendations/browse/roles-and-responsibilities/defining-the-role-of-authors-and-contributors.html Haak LL, Fenner M, Paglione L, Pentz E. Ratner H. ORCID: a system to uniquely identify researchers. Learned Publishing 2012; 25:259–264 Derish PA, Maa J, Ascher NL, Harris HW. Enhancing the mission of academic surgery by promoting scientific writing skills. J Surg Res. 2007 Jun 15;140(2):177-83.

Djulbegovic B, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet 2017;390(10092):415-423 Ajiferuke I, Wolfram D. Citer analysis as a measure of research impact: library and information science as a case study. Scientometrics. 2010; 83(3): 623−638 Pepe A, Kurtz MJ. A Measure of total research impact independent of time and discipline. PLoS ONE 2012;7(11): e46428.

Weart SR. Scientists with a Secret. Physics Today 1976; 29(2): 23–30 Tomasoni T, Coats AJS. The Altmetric Attention Score: how science tries to meet social media. Eur J Heart Fail . 2021 May;23(5):693-697.

Araujo AC, Vanin AA, Nascimento DP, Gonzalez GZ, Costa LOP. What are the variables associated with Altmetric scores? Syst Rev. 2021 Jun 30;10(1):193.

10. Bohannon J. Who’s afraid of peer review? Science 2013; 342: 60 – 5.

11. Hem E. Se opp for røvertidsskrifter. Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1273.

12. Harvey E, Ball CG. Predatory journal publishing: Is this an alternate universe?

Can J Surg. 2021 Jun 9;64(3):E358.

13. Kwon D. Open-access journal eLife announces ‘preprint first’ publishing model. ­Nature. 2020 Dec 15. Online ahead of print.

14. Hem E. På både norsk og engelsk. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1201 – 2.

15. Ruano-Ravina A, Alvarez-Dardet C. Evidence-based editing: factors influencing the number of citations in a national journal. Ann Epidemiol 2012; 22: 649 – 53.

16. Kazaryan AM, Edwin B. PhD-kandidater: Publiser gjerne i Norge! Tidsskr Nor Laegeforen. 2013 Apr 23;133(8):824.

17. Grinberg M, Solimene MC, Barreto MdoC. Why publish in national journals? Arq Bras Cardiol 2012; 98: e62 – 3.

18. Amin M, Mabe M. Impact factors: use and abuse. International journal of environmental sciences and technology 2004; 1(1):1-6.

19. Kazarian AM, Evdokomova IuA. [Work on a scientific medical article]. Klin Med (Mosk). 2002;80(7):43-6 [på russisk].

20. Citrome L. Peer review and Publons - enhancements for the reviewer. Int J Clin Pract.

2016 May;70(5):364.

21. Pritsker M. How video publication of laboratory experiments will solve the reproducibility problem: The Journal of Visualized Experiments. Information Services & Use 2015;35:181–184 22. Anand S, Rahman RA, Jadhav S, Goel P, Jain V, Yadav DK, Dhua AK. Quality Assessment of YouTube Videos on Laparoscopic Pyloromyotomy Using a Validated Tool: An Appeal to Trainees to Follow the Peer-Reviewed Videos for Learning Purposes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2022; 32 (2) Online Ahead of Print 23. Mahesh G. The changing face of scholarly journals. Current Science 2017; 113 (10):1813-4 24. Ibrahim AM, Lillemoe KD, Klingensmith ME, Dimick JB. Visual abstracts to disseminate research on social media: a prospective, case-control crossover study. Ann Surg 2017 266(6):e46-e48 25. Thomas RB, Johnson PT, Fishman EK. Social Media for Global Education: Pearls and Pitfalls of Using Facebook, Twitter, and Instagram. J Am Coll Radiol. 2018 Oct;15(10):1513-1516.

26. Kimmons R, Rosenberg J, Allman B. Trends in Educational Technology: What Facebook, Twitter, and Scopus Can Tell us about Current Research and Practice. TechTrends. 2021;65(2):125-136.

27. Li N, Huang Q, Ge X, He M, Cui S, Huang P, Li S, Fung SF. A review of the research progress of social network structure. Complexity. 2021:6692210.

10.1155/2021/6692210 28. Boudry C, Bouchard A. Role of academic social networks in disseminating the scientific production of researchers in biology/medicine: the example of ResearchGate.

Med Sci (Paris) 2017;33(6-7):647-652 [Artikkel på fransk]

S246: SCREENING FOR ABDOMINALT AORTAANEURISME (AAA) BLANT 65 ÅR GAMLE MENN I OSLO 1.

2.

3.

S238: FORMIDLING AV ­F ORSKNINGEN I MODERNE ­T ID – BEDRE ­T ILGANG, NYE MEDIER OG ­F AGFELLEROLLEN 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Cockerill MJ, Norton M. Open-access journals are delivering high impact, and more.

Lancet. 2008 Jun 21;371(9630):2084 Hagve M. Pengene bak vitenskapelig publisering. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020 Aug 17;140(11). https://www.ub.uio.no/skrive-publisere/open-access/dokumenter/ https://www.forskningsradet.no/forskningspolitikk-strategi/apen-forskning/publikasjoner/ https://research-and-innovation.ec.europa.eu/strategy/strategy-2020-2024/our-digital-future/open-science/open-access_en Toner M, Tompkins RG. Invention, innovation, entrepreneurship in academic medical centers. Surgery. 2008 Feb;143(2):168-71.

Medical innovation: science, technology and practice. Edited by Consolo D, Mina A, Nelson RR, Ramlogan R. Taylor & Francis, London/New York: 97 Bismuth H. Discovery and Innovation in Surgery. Chance and Necessity. Ann Surg 2021;274:688–689 Beall J. Predatory publishers are corrupting open access. Nature 2012; 489: 179.

256 I KIRURGEN 4-2024

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Reimerink JJ, van der Laan MJ, Koelemay MJ, Balm R, Legemate DA. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013;100(11):1405-13 Antoniou GA, Antoniou SA, Torella F. Editor’s Choice - Endovascular vs. Open Repair for Abdominal Aortic Aneurysm: Systematic Review and Meta-analysis of Updated Peri-operative and Long Term Data of Randomised Controlled Trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(3):385-97.

Santiago F. Screening for Abdominal Aortic Aneurysms: The U-Boat in the Belly. JAMA. 1987;258(13):1732. doi:10.1001/jama.1987.03400130046020 Cosford PA, Leng GC, Thomas J. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.:Cd002945.

Ali MU, Fitzpatrick-Lewis D, Kenny M, Miller J, Raina P, Sherifali D. A systematic review of short-term vs long-term effectiveness of one-time abdominal aortic aneurysm screening in men with ultrasound. J Vasc Surg. 2018;68(2):612-23.

Guirguis-Blake JM, Beil TL, Senger CA, Coppola EL. Primary Care Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2019;322(22):2219-38.

Rabben T, Mansoor SM, Bay D, Sundhagen JO, Guevara C, Jorgensen JJ. Screening for Abdominal Aortic Aneurysms and Risk Factors in 65-Year-Old Men in Oslo, Norway.

Vasc Health Risk Manag. 2021;17:561-70.

Mansoor SM, Rabben T, Hisdal J, Jørgensen JJ. Eleven-Year Outcomes of a Screening Project for Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) in 65-Year-Old Men. Vasc Health Risk Manag. 2023;19:459-67.

Mansoor SM, Jørgensen JJ, Hisdal J, Rabben T. Thirty-Nine Percent of Patients with a Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) Have an Incidentally Detected AAA Prior to Rupture. Ann Vasc Surg. 2024 Nov;108:148-156.

Mansoor SM, Jørgensen JJ, Grønvold T, Hisdal J, Rabben T. Determinants for non-attendance in abdominal aortic aneurysm (AAA) screening. JVS-Vascular Insights, Volume 2, 2024.

REFERANSER

FORSIDEILLUSTRASJON: © David Parkins - www.davidparkins.com

KIRURGEN 4-2024 I 257

THE CARMYNE BLUE LINE

Indication: this medicinal product is for diagnostic use only. Carmyne is indicated in adults for the intra-operative detection of suspected ureteral injuries during abdominal and pelvic surgery.

1)

Carmyne, Summary of Product Characteristics. 19.06.2024

Carmyne 40 mg – Plikttekst for Carmyne 40 mg «Indigokarmin» injeksjonsvæske, oppløsning Reseptgruppe C. Indikasjoner: Kun til bruk ved diagnostiske formål. Indisert hos voksne til intraoperativ påvisning av mistenkte ureterskader under abdominal kirurgi og bekkenkirurgi. Dosering: Anbefalt startdose er 1 ampulle på 5 ml ved langsom i.v. injeksjon. En andre ampulle kan injiseres 20 til 30 minutter etter den første injeksjonen, om nødvendig. Se SPC for spesielle pasientgrupper og administrasjonsmåte.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Kan forårsake en forbigående økning av blodtrykket og refleksbradykardi, spesielt hos pasienter under generell anestesi eller under spinalanestesi. Sjeldne idiosynkratiske reaksjoner med bradykardi og hypotensjon er også rapportert. Det er derfor nødvendig å overvåke hjertefrekvens og blodtrykk under og noen minutter etter injeksjonen. I.v. injeksjon bør stoppes ved følgende symptomer: bradykardi, takykardi, hypotensjon, hypertensjon, utslett eller erytem, luftveissymptomer som dyspné eller bronkospasme. Har ikke blitt studert hos pasienter med GFR <30 ml/min, og bør derfor ikke brukes hos disse. Kan forstyrre puls eller cerebrale oksymetrimålinger. Bør brukes med forsiktighet ved: høyt blodtrykk, lav hjertefrekvens, hjerte- og ledningsforstyrrelser, samtidig bruk av legemidler som induserer bradykardi eller påvirker blodtrykket eller produksjonen av nitrogenoksid, koronare lidelser på grunn av dets perifere vasokonstriktoreffekt.

Bruk bør unngås hos pasienter med: hemodynamisk ustabilitet, ukontrollert hjertesvikt, allergiske reaksjoner i anamnesen. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data. Anbefales ikke under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Nytte-/risikovurdering må foretas. Bivirkninger: Svært vanlig: Bradykardi, hypertensjon (forbigående). Svært sjeldne: Anafylaktoide reaksjoner, AV-blokk, bronkial hyperreaktivitet, dyspné, hypotensjon, misfarging av hud, utslett og erytem, takykardi. Overdosering/ Forgiftning: En overdose kan indusere en hypertensiv krise og alvorlig bradykardi. Ved overdosering kan det vurderes behandling med en perifer vasodilator.

For mer informasjon, se Felleskatalogteksten eller preparatomtalen (SPC)Innehaver av markedsføringstillatelsen: SERB S.A., Belgia. Kontaktinformasjon: Telefon: 003227920500. E-post: safety@serb.eu.

Basert på SPC godkjent av DMP/EMA: 19.06.2024. Pakninger og priser per 17.07.2024: Ampulle 10 × 5 ml. 4713,00 kr. (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Refusjon: Ingen refusjon. Utarbeidet 07/2024

SERB S.A. Avenue Louise 480 1050 Brussels, Belgien www.serb.com

SERB Pharmaceuticals Lina Törncrona Tel: +46 76 949 97 23 lina.torncrona@serb.com

NO-CAR-2400014 / Dato: 16.08.2024

5–15 minutes to reveal diagnosis1