Kirurgen 2/23 - Benigne sykdommer i lever og galleveier

NR.2 2023

AKTUELT

Anale lidelser: Seksuelt overførbare sykdommer, ­neoplasier og kreft i analkanalen

TEMA

Benigne sykdommer i lever og galleveier

AKUT TKIRURGI

Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi

One complete solution for your surgical needs

Together, we can improve patient outcomes Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device

V-Loc™ wound closure device

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

VersaOne™ optical trocar

Procedural kit Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

© 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623

medtronic.com/covidien/uk

Signia™ small diameter reload

INNHOLD

TEMAER I 2023 Nr. 1 Kreft i magesekken Nr. 2 Benigne sykdommer i lever og galleveier Nr. 3 Maligne sykdommer i lever og galleveier Nr. 4 Sarkomer INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1: 24. januar Kirurgen nr 2: 24. april Kirurgen nr 3: 24. august Kirurgen nr 4: 24. oktober

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (webredaktør) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

44

Ord fra lederen

45

TEMA Leverkirurgi for benigne- og premaligne leversvulster

46

En kort innføring i leverens anatomi og fysiologi

48

Leverradiologi for kirurger

52

Benigne solide leverlesjoner

58

Levercyster – en oversikt over de vanligste levercystene

64

Gallegangscyster – hva er de og når skal de behandles?

70

Forebygging av ­gallegangsskader ved vanskelig kolecystektomi 74 Godartede, solide svulster i leveren – intervensjons­radiologens perspektiv

76

Skleroterapi av simple, symptomgivende levercyster

78

Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi

80

AKTUELT Anal intraepitelial neoplasi

84

Analkreft fra et kirurgisk perspektiv

88

Seksuelt overførbare ­infeksjoner for kirurger

93

Ett år med Mester-svenn-kampanjen

98

MALTHES LEGAT Utlysning av stipend 2022 fra Dr. Alexander Malthes Legat

99

HØSTMØTET 23. – 27. oktober 2023

57

Forsideillustrasjonen er tegnet av Farooq Ansari og Sheraz Yaqub ved hjelp av kunstig intelligens.

KIRURGEN 2-2023 I 43

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

USIKKER, MEN IKKE UTRYGG Vi kirurger møter gjerne gastrokirurgisk poliklinikk

repetisjon for alle kirurger som kun mener å ha sett he­

tidlig i karrieren, og poliklinikken er en flott arena for

moroider og fissurer i det siste.

læring og opparbeiding av erfaring. Du ser et ikke ube­ tydelig antall pasienter hver dag – mange er henvist for

Redaksjonen ønsker alle våre lesere en riktig god som­

anoskopisk utredning med symptomer som blødning,

mer – Vi håper at arbeidsbelastningen på de som er igjen

smerter eller kuler i og fra endetarmen. Stort sett dreier

på «huset» blir håndterbar, og at dere tar dere tid til en

det seg om ufarlige tilstander som hemoroider og fissu­

is i solen.

rer. Du må likevel ha oversikt over hvilke kuler som ikke responderer på strikkligatur, men krever biopsi og hvilke lesjoner som ikke har effekt av sittebad, lokale kremer og laksantia, men krever antibiotika og henvisning til Ola­ fiaklinikken (for oss i hovedstaden). Dette terrenget er ikke alltid lett å manøvrere i som ung kirurg og man kan bli lurt. Du bør vite hvilke differensialdiagnoser du skal ha i bakhodet når du sitter på en poliklinisk stue med et anoskop i hånden for første gang – Usikker er man av og til, men utrygg bør man ikke være.

Sigurd Folkvord ved Avdeling for gastro- og barnekirurgi ved Oslo universitetssykehus Ullevål har denne gangen samlet det meste man trenger å vite om seksuelt over­ førbare sykdommer med manifestasjoner i analkanalen samt premaligne og maligne lesjoner i analkanalen. Ar­ tiklene er utmerket bakgrunnskunnskap før første kon­ sultasjon på en gastrokirurgisk poliklinikk, eller som

44 I KIRURGEN 2-2023

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KOLLEGER Felles for alle kirurger er engasjement. Vi engasjerer oss

norsk kirurgi. Det nære mot medlemmene som f.eks bla­

i pasientene, klinikken, på operasjonstuen og på syke­

det du sitter og leser, Høstmøte-uken på høsten eller di­

huset. Vi ønsker å gi den beste behandlingen til pasien­

plomet du har på veggen. Det jobbes organisatorisk med

tene og arbeider for at seksjonen, avdelingen eller syke­

sykehusene og foretakene for å fremme kirurgers akade­

huset skal være i stand til å gjøre nettopp dette. Alle som

miske behov og interesser. Det jobbes politisk mot myn­

har vært arbeidsgiver for kirurger har kjent på dette

dighetene og med Legeforeningen og det jobbes interna­

engasjementet. Ikke like synlig og palpabelt i hverdagen

sjonalt for å løse felles utfordringer over landegrensene.

er det som foregår utenfor avdelingens eller sykehusets fire vegger. De fagmedisinske foreningene, som Norsk Ki­

Som engasjerte fagfolk og individer har vi alle for få ti­

rurgisk Forening, havner fort i underbevisstheten til de

mer i døgnet. I NKF-styret hører vi ofte; «hvordan finner

fleste i en travel hverdag. Slik var det i hvert fall for meg

dere tid til ekstraarbeidet?» Svaret er at vi finner ikke tid,

før jeg kom inn i styret for snart 8 år siden. Det jeg raskt

vi klemmer det inn sammen med alt annet. Det gjør vi

innså var at alt arbeidet i Norsk Kirurgisk Forening spilte

fordi vi har sett og opplevd viktigheten av det. Vi vet at

til syvende og sist tilbake på min hverdag som kirurg. Det

toget går og uten en ekstrainnsats blir vi stående på per­

ga en mulighet til å delta og påvirke prosessene før det

rongen.

var vedtatt politikk og ble tredd nedover ørene på landets sykehus og meg. Gjennom våre fagmedisinske foreninger

Så, takk for alt engasjementet dere bidrar med hver

og vårt felles NKF har vi en plass og stemme rundt bordet

eneste dag rundt om i det ganske land. Og hvis dere blir

når saker som påvirker oss skal diskuteres og avgjøres.

spurt om verv i forening eller styre håper jeg inderlig

Dette er så utrolig viktig. Uten denne fagmedisinske for­

dere vil bidra med deres engasjement der også. Uten står

ankringen vil vi være ensomme og forlatt i det helsepoli­

vi alle fattig tilbake.

tiske landskapet.

På vegne av styret i NKF I NKF og våre fagmedisinske foreninger jobbes det konti­

John Christian F. Glent

nuerlig på mange plan for å fremme norske kirurger og

Leder NKF

KIRURGEN 2-2023 I 45

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

LEVERKIRURGI FOR BENIGNE - OG PREMALIGNE LEVERSVULSTER Leveren er kroppens største indre organ og har mange livsviktige funksjoner. Kombinasjonen av disse to egenskapene gjør at det ofte oppdages svulster i leveren. De fleste er godartede, ­enkelte har malignitetspotensiale og andre er kreftsvulster (primære eller metastaser). Vi er glade for å få muligheten til å presentere et knippe av disse sykdommene i Kirurgen. I dette tema­nummeret ­fokuserer vi på ikke-maligne leversvulster og i neste nummer vil vi presentere maligne lever­ svulster og aktuelle behandlingsmodaliteter.

SHERAZ YAQUB SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET OG INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO KORRESPONDANSE: SHERAZ.YAQUB@OUS - HF.NO

gastroenterologisk kirurgi, men pasientgruppen vil man også møte på lokalsykehus i hele landet. Kim Mortensen og medforfattere innleder med en kort innføring i leve­ rens anatomi og fysiologi som danner grunnlaget for mo­ derne leverkirurgi. Økt bruk av billeddiagnostikk det siste tiåret gjør at sta­ dig flere får tilfeldig påviste lesjoner i leveren. Günther Kemmerich og Trygve Syversveen gir innblikk i lever­ radiologi som er relevant for kirurger. Tilfeldig påviste SHERAZ YAQUB

leverlesjoner skaper ofte bekymring hos pasienten og diagnostiske utfordringer for kirurgene. Slike lesjoner kan være metastaser eller primære leversvulster, men de fleste solide svulster og cyster er godartede og trenger

Leverkirurgi er sentralisert til fem universitetssykehus i

ingen behandling. Olaug Villanger og Kjetil Søreide gir

Norge. Årlig utføres det 450 leveroperasjoner og omtrent

en fin oversikt over solide, godartede svulster i leveren.

halvparten gjøres laparoskopisk. Antall leverinngrep har

Martin Treider og medforfattere gir en oversikt over cys­

økt med cirka 20% de siste fem årene, og minimalt inva­

tiske leverlesjoner og hvordan disse bør utredes, og ikke

siv kirurgi har økt med 15%. Omtrent 90% av leverresek­

minst hvem som trenger oppfølging og eventuelt videre

sjoner utføres for malign diagnose, hvor størsteparten er

behandling. De presenterer et flytdiagram som vil være

kolorektale levermetastaser.

nyttig for alle som møter disse pasientene.

I dette nummeret av Kirurgen ønsker vi å gi en intro­

Gallegangscyster er sjeldne i den vestlig befolkning og har

duksjon til leverkirurgi, som er en subspesialitet innen

risiko for malign transformasjon. Det er fremdeles for lite

46 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

evidens til å gi klare anbefalinger for hvem som skal be­

Det er ikke alle godartede tilstander i leveren som tren­

handles. Jacob Ghotbi og medforfattere gir en oversiktlig

ger kirurgisk behandling. Eric Dorenberg og Ulric Carling

gjennomgang av denne tilstanden og anbefalinger basert

presenter hvilke solide og cystiske lesjoner som kan be­

på eksisterende litteratur.

handles med intervensjonsradiologiske metoder.

Den hyppigste operasjon som utføres på galleveiene er

Jeg håper dette temanummeret kan bidra til å gi økt

kolecystektomi. En fryktet komplikasjon er skade på

kunnskap om diagnostikk og behandling av de hyppigste

sentrale galleveier, som forekommer hos cirka 0,5% av

benigne leversykdommer. Stor takk til alle bidragsytere.

pasientene og medfører morbiditet og redusert livskvali­ tet. Vi presenterer her en kort artikkel om hvordan galle­

God lesing!

gangsskade kan unngås ved kirurgi, særlig hos pasienter som har gjennomgått flere kolecystitter.

VENUE Akershus University Hospital Main Auditorium, (and online participation) Register with: merete.helgeland@ahus.no

SYMPOSIUM

The 12th Ahus Colorectal Symposium Thursday 7th and Friday 8th of September 2023 Acute Care Surgery – What’s New and What’s Next?

• Meet the experts – difficult cases in acute surgery • Acute appendicitis • Acute colon obstruction • Prehabilitation/rehabilitation in the acute setting • Small bowel obstruction – surgical treatment • Diverticulitis - results from the SCANDIV II study • Closure of the contaminated abdomen • Surgical site infection – how to prevent • Acute obstruction caused by carcinomatosis – the defunctioning stoma

PROGRAM

Photo: Øystein Horgmo/UiO

KIRURGEN 2-2023 I 47

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

EN KORT INNFØRING I LEVERENS ANATOMI OG FYSIOLOGI Leveren er kroppens nest største organ og veier mellom 1500 og 2000 gram. Den har over 500 funksjoner, deriblant lagring av næringsstoffer fra maten vi spiser og nedbrytning av toksiske stoffer i blod, som medikamenter og alkohol. Videre har leveren den unike egenskapen at den kan hypertrofere og dermed tillate at opptil 75 % kan fjernes uten at den går i svikt, gitt at resterende lever er frisk. Denne egenskapen blir benyttet ved både leverreseksjoner og ved levertransplantasjon med levende donor. Her presenterer vi noen glimt av leverens unike anatomi, fysiologi og patofysiologi.

KIM ERLEND MORTENSEN1, KRISTOFFER LASSEN2 OG SHERAZ YAQUB2,3 1

UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE, TROMSØ.

2

OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

3

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: KIM ERLEND MORTENSEN – KIM.ERLEND.MORTENSEN@UNN.NO

LEVERENS ANATOMI

lever­halvdel og får blodforsyning (arterie og portvene)

Leveren består av åtte segmenter

fra begge halvdeler. Gallegangene i segment I drenerer

Først så sent som på 1950-tallet kunne den franske ana­

også til både høyre og venstre lever.

tomen Claude Couinaud beskrive leverens segmentelle oppbygning, basert på avstøpninger av leverens kar og

Variantanatomi

galleveier (1). Han beskrev åtte anatomiske, funksjonel­

Det forekommer ofte variasjoner i både arteriell forsy­

le segmenter (I-VIII), hvor hvert segment har arterie- og

ning til leveren og galledrenasjen. Hos omtrent 25 % er

portveneforsyning, samt galle- og venedrenasje (Figur

hele eller deler av høyre leverhalvdel forsynt av en ar­

1). Den arterielle forsyningen til leveren er primært fra

teriegren som avgår direkte fra arteria mesenterica su­

truncus coeliacus som deler seg i arteria lienalis, arte­

perior. Videre kan venstre leverhalvdel ha arterie som

ria gastrica sinistra og arteria hepatica communis. Sist­

avgår fra arteria gastrica sinistra. Kartlegging av arteri­

nevnte avgir arteria gastroduodenalis og fortsetter oftest

etreet før leverreseksjon er essensielt, da skade på kon­

som arteria hepatica propria i leverligamentet og deler

tralateral arterie kan ha katastrofale følger. Kjennskap til

seg så i høyre og venstre leverarterie. Videre deler arte­

arterietreet er også viktig i forbindelse med pankreas- og

riene på høyre og venstre side til henholdsvis bakre og

ventrikkelkirurgi.

fremre sektor, og i mediale og laterale sektor. Neste arte­ riedeling går til leversegmentene i disse sektorene. Seg­

Variasjoner i galleveisanatomi er også relativt vanlig. På

ment I skiller seg fra høyre (segment V-VIII) og venstre

høyre side ser man ikke sjeldent isolert og lav innmun­

leverhalvdel (segment II-IV) ved å ligge helt dorsalt mot

ning av enten fremre eller bakre sektorgang. Dette kan

vena cava inferior. Den grenser til både høyre og venstre

feiltolkes som konfluens av venstre og høyre hovedgang,

48 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1. Leverens anatomi med segmentinndeling. Leveren kan deles i åtte segmenter hvor venstre leverhavdel utgjøres av segment II-IV og høyre halvdel av segmentene V-VIII. PV. Portvene, AH. Arteria hepatica communis, DHC. Ductus hepaticus communis, HV. Høyre levervene, MV. Midtre levervene, VV. Venstre levervene.

FIGUR 2. Leversirkulasjon hos foster. Mesteparten av blodet til fosterleveren kommer fra placenta gjennom navlevenen (UV).

Navlevenen munner i venstre portvene (VPV) og ca. 25 % av det oksygenrike blodet i umbilikalvenen blir shuntet videre til vena cava inferior (VCI) gjennom ductus venosus (DV), som munner i venstre levervene. Den føtale sirkulasjonen endres etter fødsel ved at umbilikalvenen lukkes og blir til ligmentum teres hepatis og ductus venosus blir til ligamentum venosum.

noe som er en potensielt kritisk ved venstresidig lever­

ved portal hypertensjon og er forklaring på fenomenet

reseksjon. Videre vil en lav innmunning (i nivå med du­

caput medusae. Den venstre portvenen deles i en hori­

ctus cysticus) lett kunne skades ved en kolecystektomi

sontaldel (fra delingen mellom høyre og venstre portve­

under vanskelige forhold.

ne til umbilikalfissuren) og en vertikaldel (umbilikaldel) som ligger i umbilicalfissuren. Ligmentum venosum er

Portvenen som anatomisk landmerke

festet til overgangen mellom den horisontale og den um­

Høyre portvene følger som regel forløpet til høyre

bilikale delen av venstre portvene ventralt og til venstre

leverhalvdels arterie og gallegang. Venstre portvene lig­

levervene dorsalt (Figur 2). Grenene til segment II, III og

ger derimot nærmest ekstrahepatisk og har under fos­

IV avgår fra den umbilikale delen av venstre portvene.

terlivet vært en del av den føtale sirkulasjonen hvor ok­ sygenrikt blod fra navlevenen gikk via venstre portvene

Levervener

til ductus venosus, som ligger dorsalt for segment II/III

Blodet i leveren dreneres normalt via tre levervener til

og munner i venstre levervene/vena cava inferior (Figur

vena cava inferior (Figur 1). Venstre og midtre levervene

2). Denne shunten gjør at cirka 25 % av oksygenrikt pla­

fusjonerer som regel før de munner i vena cava inferior

centablod omgår leveren. Ductus venosus gjør det mulig

med et felles løp. Hos omtrent 10 % finnes det mer enn én

å benytte navlevenekateterisering hos nyfødte for å få

høyre levervene. Det vanligste i slike tilfeller er en sepa­

sentral tilgang. Disse strukturene fra fosterlivet tilbake­

rat nedre høyre levervene som drenerer segment V og VI.

dannes etter fødselen til ligamentum teres hepatis og lig­ mentum venosum, og er viktige landmerker i forbindel­ se med leverkirurgi. Disse ligamentene kan rekanliseres KIRURGEN 2-2023 I 49

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

LEVERENS FYSIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

gulasjonsfaktorer og enzymer. 90 % av alle plasmapro­

Leverens sirkulasjonsfysiologi

teiner dannes i leveren og ved store proteintap vil leve­

Leveren har dobbel blodforsyning, med tilførsel av cir­

ren kompensere med hepatocyttproliferasjon for å øke

ka 1100 ml blod per minutt fra gastrointestinal traktus

produksjonen (3). En av flere forklaringsmodeller bak

(GI-traktus) via portvenen og cirka 400 ml arterielt blod

leverregenerasjon (etter reseksjon) er at den økte meta­

per minutt fra leverarterien (cirka 25 % av minuttvo­

bolske belastningen på restleveren medfører stigning i

lumet). Til sammen utgjør portal og arteriell flow cirka

oksygenradikaler og aktivering av flere transkripsjons­

1500 ml blod per minutt som tilsvarer ett ml/g lever/mi­

faktorer (spesielt Nuclear Factor kappa B, NFkB) som ini­

nutt. Blodet møtes og blandes i sinusoidene i leverens ti­

tierer en bølge av mitoser i hepatocyttene (4).

tall tusener funksjonelle enheter, lobuli, før det tømmer seg til vena cava inferior via tre levervener. Hos friske

Leversvikt

personer er trykket i porta cirka seks til åtte mmHg og

Den klassiske hyperakutte leversvikten sees ved for ek­

trykket i vena cava ned mot tre mmHg. Dette gir en por­

sempel paracetamol-overdose med rask utvikling av he­

to-kaval trykkgradient som gjør at portalt blod strømmer

patisk encefalopati i løpet av én uke. Den akutte lever­

gjennom lever. Den samlede kapasitansen i kartreet er

svikten sees oftest etter primærinfeksjon med Hepatitt B

meget stor og medfører at man kan manipulere den por­

og den subakutte leversvikten sees etter annen medika­

tale blodforsyningen til leveren (som ved portveneembo­

mentindusert leverskade med utvikling av encefalopati i

lisering, PVE) for å indusere kontralateral hyperplasi uten

løpet av uker til måneder. Paradoksalt nok er prognosen

store trykkstigninger i den delen som nå mottar all portal

best ved hyperakutte tilstander (dersom de behandles).

sirkulasjon. Den lave motstanden skyldes utvidbare por­

Felles patofysiologisk konsekvens er leverens kompro­

tagrener og sinusoider, samt fravær av autoregulering i

mitterte evne til deaminering av aminosyrer med påføl­

portalgrenene (2). Derimot reguleres den arterielle gjen­

gende opphoping av ammoniakk i blodet og i hjernen.

nomstrømmingen i sinusoidene av presinusoidale arte­

Dette resulterer i cerebral akkumulasjon av ammoniakk

rioler som senker trykket fra i gjennomsnitt 100 mmHg

med påfølgende forstyrrelser i nevrotransmisjon, hjer­

til 2-3 mmHg.

neødem og herniering (5). Ved etablert cirrhose er situ­ asjonen annerledes. Disse pasientene har ofte intrahepa­

Leveren som et immunologisk organ

tiske shunter som medfører mindre portal blodtilførsel

Leveren har en viktig immunologisk funksjon. Portalt

til hepatocyttene. I tillegg har hepatocyttene redusert

blod fra GI-traktus inneholder alltid bakteriell tarmflora

urea-glutamin syntesekapasitet på grunn av hepatocel­

som hele tiden fanges opp av Kupffer cellene (leverma­

lulær dysfunksjon (6). Disse pasientene utvikler kun

krofager) spredt langs sinusoidene. På den annen side, så

hepatisk encefalopati ved dekompensasjon, men ikke

er leveren et av kroppens mest immuntolerante organer

hjerneødem, sannsynligvis på grunn av allerede etabler­

som følge av nødvendigheten av en kontrollert og ikke

te kompensasjonsmekanismer som kan motvirke dette

overaktiv immunrespons overfor de multiple ulike anti­

(9). Pasienter med akutt leversvikt utvikler ofte multior­

genene som presenteres for antigenpresenterende celler

gansvikt (hepatorenalt og hepatopulmonalt syndrom).

i leveren hver dag. Ulempen med denne toleransen er

Tall fra King’s College Hospital viser bedret overlevelse

at leveren er et relativt immunologisk passivt organ når

etter akutt leversvikt med kun medikamentell intensiv­

metastaser først slår seg ned her.

behandling fra 17 til 48 % (1973 til 2008). Ved å legge til levertransplantasjon øker overlevelsen til hele 86 % (6).

Leverens metabolske funksjon Leveren har en helt sentral rolle innen metabolismen av

En annen årsak til leversvikt kan være postoperativ

karbohydrater, fett, proteiner, hormoner og medikamen­

svikt etter store leverreseksjoner. En vanlig brukt evalu­

ter (3). Store mengder ammoniakk dannes under deami­

eringsmetode av leverfunksjonen er «50-50 kriteriene»

nering av aminosyrer i leveren. Ureadannelsen i leveren

(pro-trombin tid < 50 % (= INR > 1,7), serum bilirubin > 50

sørger for at ammoniakk fjernes via urin. Leveren er

mikromol/L) målt på dag fem (7). Forekomsten av posto­

også helt sentral for metabolismen og konverteringen av

perativ leversvikt er nært korrelert til mengden restle­

aminosyrer og dannelsen av essensielle proteiner, koa­

ver etter reseksjon (Future Liver Remnant, FLR) og dens

50 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

“I følge den kinesiske forståelsen ligger motet i galleblæren.

Det er imidlertid ikke bevist at sjelen har sitt tilhold i leveren, men det er heller ikke ført bevis for det motsatte.”

beskaffenhet. Et menneske kan overleve med 25 % FLR

Hvordan unngå leversvikt etter reseksjon?

dersom leveren er helt frisk. Ved leverfibrose, steatohe­

CT volumetri vil gi et godt estimat av volumet på FLR,

patitt, fettlever eller postkjemoterapi steatohepatitt (etter

men FLR må beregnes i forhold til kroppsoverflaten (12,

oxaliplatin, irinotecan eller bevazicumab) vil grensen for

13). Leverfunksjonstester (inkludert INR og albumin) er

hva som er nødvendig restvolum være betydelig høyere

nødvendig for evaluering av Child-Pugh score, som er

(mellom 30-40 %). Det er rapportert at det er cirka 90 %

direkte korrelert med risiko for svikt. Av funksjonstester

risiko for å utvikle leversvikt dersom FLR < 25 % (8).

er mebrofininscan og ICG-15 tester på leverperfusjon og clearance (14). Transjugulær måling av innkilt leverve­

Ved store reseksjoner (opp mot 70 %) øker portvenetryk­

netrykk er viktig i preoperativ risikostratifisering av pa­

ket betydelig (opp til 20 mmHg). Perfusjonen per gram

sienter med cirrhose for å kartlegge underliggende portal

gjenværende lever femdobles da til fem ml/gram. I slike

hypertensjon. En trykkgradient (relativt til trykket i vena

situasjoner vil FLR kunne svikte dersom den metabol­

cava) på over 10 mmHg er sterkt korrelert med risiko for

ske belastningen blir for stor, kombinert med hyperper­

dekompensert svikt etter reseksjon og risikoen er høye­

fusjon, ødem og parenkymblødning som umuliggjør en

re enn det pasientenes Child-Pugh score skulle tilsi (15).

adekvat postoperativ regenerasjon (9). Dette sees også

Ved inadekvat volum av FLR kan dette økes ved enten å

ved «small-for-size syndrome» ved levertransplantasjon

embolisere portvenen på kontralateral side, eller å embo­

med bruk av for små graft (10). Ved langvarig og mange

lisere både portvene og levervene på kontralateral side

Pringle-manøvrere (avklemming av portvene og arteri­

(dobbelveneembolisering, DVE). Som nødløsning brukes

elt blod til leveren) ved leverkirurgi, kan komponenter

tidvis en kombinert kirurgisk deling av leverparenkym

av iskemi-reperfusjonsskade bidra til parenkymskade. I

og portvenen (Associated Liver Partition and Portal vein

denne situasjonen blir også leverens immunfunksjon satt

ligation for Staged hepatectomy, ALPPS), men hvor man

ut av spill, noe som utsetter pasienten for sepsis.

bevarer arteriell sirkulasjon og galle- og venedrenasje (16-18). Det kommer mer detaljer om disse metodene i en

Volumet og funksjonen av FLR er altså helt avgjørende

egen artikkel.

i risikovurderingen for postoperativ leversvikt. Utover dette vet en at stort blodtap, høy alder, malnutrisjon og lange operasjoner predisponerer for svikt (8). Etablert cirrhose, men også isolert kolestase er en kjent risikofak­ tor for postoperativ svikt da dette hemmer regenerasjon (11). Dette betyr at FLR bør være over 40 % hos «lever­ syke» pasienter for ikke å risikere at pasienten går i le­ versvikt etter reseksjon. Ved kolestase, kan FLR dreneres preoperativt, men en risikerer da kontaminering av gal­ letreet med økt perioperativ morbiditet.

REFERANSER: Se side 100-102

KIRURGEN 2-2023 I 51

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

LEVERRADIOLOGI FOR KIRURGER GUNTER KEMMERICH OG TRYGVE SYVERSVEEN ABDOMINALRADIOLOGISK SEKSJON, RADIOLOGISK AVDELING OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET. KORRESPONDANSE: GUNTER KEMMERICH – GUKEMM@OUS - HF.NO

AKTUELLE RADIOLOGISKE MODALITETER

tralydundersøkelse er for praktiske formål avsluttet når

Ved de fleste sykdommer i leveren spiller radiologi en

lydhodet tas fra pasienten og verdien av regranskning er

sentral rolle i diagnostikken. Aktuelle radiologiske moda­

ofte begrenset. I mange situasjoner er ultralyd uansett av

liteter ved utredning av sykdommer i leveren er ultralyd,

stor diagnostisk verdi og noen ganger tilstrekkelig som

computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomogra­

eneste billeddiagnostikk. I øvede hender kan ultralyd

fi (MR). Ved tilstander i galleveiene kan gjennomlysning

med kontrastmiddelforsterkning (CEUS) være den beste

ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi

modaliteten for karakterisering av fokale leverlesjoner,

(ERCP) og perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC)

i tillegg til å være et verdifullt verktøy ved billedveile­

være aktuelt, oftest samtidig med intervensjon. Positron

dede biopsier og andre intervensjoner i leveren. CT- og

emisjonstomografi (PET) er også aktuelt ved enkelte til­

MR-bilder kan regranskes av subspesialiserte radiologer

stander, men utføres på nukleærmedisinske avdelinger.

ved behov, men den diagnostiske verdien avhenger da av

PET, PTC og ERCP omtales ikke nærmere her.

gode bilder. Spesielt MR-bilder er i stor grad avhengig av både pasient og operatør, i tillegg til hard- og software,

CT er, som i mye annen radiologi, «arbeidshesten» også

samt adekvat protokollvalg. MR er, forutsatt egnet pasi­

ved leverradiologi. Protokollvalget vil variere avhengig

ent og god radiografkompetanse, andre modaliteter over­

av problemstillingen. God tilgjengelighet, lite pasientav­

legen både hva angår sensitivitet og spesifisitet ved svært

hengighet og mindre operatør/undersøker-avhengighet

mange leversykdommer. I mange sammenhenger bruker

enn øvrige modaliteter, samt god fremstilling av også ek­

man tross dette ikke MR.

strahepatiske strukturer, gjør CT til en robust metode med bred anvendelse. Ultralyd sin undersøkeravhengighet

CT, MR og ultralyd har alle sine sterke og svake sider (ta­

nevnes ofte som, og er utvilsomt, en potensiell begrens­

bell 1). Modalitetene er delvis komplementære og i man­

ning, men den diagnostiske verdien av CT og MR er også

ge sammenhenger vil man benytte mer enn én modalitet

avhengig av kompetansen til granskende radiolog. En ul­

for optimal diagnostikk. Ved utredning og oppfølging av

Tabell 1. Styrker og svakheter ved CT, MR og ultralyd i forbindelse med utredning av leversykdommer.

Modalitet

Deteksjon av alle lesjoner

Differensial­ diagnostikk

Kar-anatomi

Galleveis­anataomi

Avhengighet av personalets kompetanse og entusiasme

Pasient­ avhengighet

CT

++

++

+++

++

Noe

Lite

MR

+++

+++

++

+++

Mye

Mye

UL med kontrast

+

+++ (hvis tilgang)

+

+

Mye

Mye

Hentet fra foredrag av Andreas Abildgaard, gjengis med tillatelse.

52 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

vanlige tilstander styres billeddiagnostikk oftest av ret­

Diagnosen kolecystitt kan som hovedregel stilles ved en

ningslinjer. Disse er ikke nødvendigvis anbefalinger om

diagnostisk ultralyd. Ved emfysematøs kolecystitt kan

bruk av modalitet med høyest mulig sensitivitet, men

manglende visualisering være et problem og CT, som el­

oftest resultatet av balansen mellom tilgjengelighet, res­

lers ikke rutinemessig brukes til kolecystittdiagnostikk,

sursbruk og det diagnostisk utbyttet, samt pragmatisme

kan være av verdi. CT har ellers en plass i utredning av

vedrørende hva som er «godt nok». Slike betraktninger

komplikasjoner til kolecystitt hos pasienter med sepsis el­

vil også måtte gjøre seg gjeldende i situasjoner der klare

ler peritonitt, og diagnosen kolecystitt stilles av og til ved

retningslinjer ikke foreligger eller følges.

CT utført på indikasjon «akutt abdomen».

ULIKE DIAGNOSER OG VALG AV MODALITET OG

Galleblærepolypper er oftest funnet tilfeldig ved ultralyd.

­P ROTOKOLL

En sjelden gang kan de gi symptomer som ligner galle­

Pasienter kommer ofte ikke med en kjent diagnose forut

steinssykdom. Majoriteten er ikke neoplastiske, men bil­

for billeddiagnostikk og diagnoser stilles eller mistanke

leddiagnostikk kan ikke utelukke kreft eller premaligne

reises ofte ved «utrednings-CT-abdomen», eller ultra­

tilstander (3). Polypper hos pasienter med primær skler­

lyd-abdomen. Likeledes kan man ved CT-, ultralyd- eller

oserende kolangitt (PSC) og hos eldre er assosiert med ri­

MR-abdomen for andre tilstander gjøre tilfeldige funn i

siko for malignitet. Likeledes er bredbasede polypper, in­

leveren eller galleveiene som krever ytterligere utred­

kludert fokal veggfortykkelse og polypper med diameter

ning. I alle nevnte tilfeller kan billeddiagnostikk utløse

≥ 1 cm i seg selv risikofaktorer for malignitet. Vedrørende

behovet for ytterligere billeddiagnostikk, enten for å lande en diagnose eller for kartlegging og utredning før

indikasjoner for kontroll vises det til ESGAR/EAES/EFIDS/ ESG Guidelines for Gallbladder polyps (4).

eventuell kirurgi eller annen terapeutisk intervensjon.

Kravet til detaljert kartlegging før kirurgi er ofte langt

Kreft i galleblæren er sjelden, men har høy dødelighet.

større enn kravet for å stille en diagnose. Ved uavklart

Det vanligste symptomet er smerter, og ved symptomer

patologi vil ofte (burde alltid) beskrivende radiolog også

er sykdommen oftest avansert. Mistanke kan oppstå

ta med i beskrivelsen hva som kan gjøres av suppleren­

ved tilfeldig funn ved diagnostikk med tanke på annen

de diagnostikk for å avklare diagnosen. I det følgende vil

tilstand, inkludert ultralyd ved mistanke om gallestens­

spesifikke «kirurgiske diagnoser» i leveren omtales med

sykdom. Diagnosen stilles også tidvis histologisk etter ko­

hensyn til modalitetsvalg og protokollvalg. Vi tar altså ut­

lecystektomi. Både ved mistenkt og diagnostisert kreft er

gangspunkt i en diagnose/mistenkt diagnose og ikke i det

det indikasjon for utredning med CT eller MR for staging

kliniske bildet. Diagnostiske kriterier omtales ikke.

og operabilitetsvurdering.

Sykdommer i galleblæren og galleveiene

Kolangiokarsinom

Ved mistanke om steinsykdom og sykdommer i galleblæ­

Kolangiokarsinom er kanskje den diagnosen som gir

ren er transabdominal ultralyd førstevalget.

størst diagnostisk hodebry og som oftest involverer flere modaliteter. Det er den nest vanligste primære maligni­

For galleblærestein er ultralyd ansett som gullstandarden

teten i leveren og er en heterogen sykdomsentitet. Diver­

for deteksjon (1). Undersøkelsen skal hvis mulig utføres

se klassifiseringer finnes (5). Basert på lokalisasjon kan

etter minimum åtte timers faste. Ved sterk klinisk mis­

kolangiokarsinom klassifiseres som ekstrahepatisk og in­

tanke og negativ ultralyd anbefales det gjentatt ultralyd

trahepatisk. Intrahepatisk kolangiokarsinom kan, basert

etter noen uker. Ved fortsatt negativ undersøkelse og ved­

på morfologiske egenskaper, deles inn i masseformende

varende mistanke kan endoskopisk ultralyd overveies.

(vanligst), periduktalt infiltrende og intraduktalt voksen­ de. Ekstrahepatiske kolangiokarsinom kan klassifiseres

Også for diagnostikk av choledochuskonkrement er ul­

som perihilære eller distale, der de perihilære igjen kan

tralyd ofte førstevalget, men med begrenset sensitivitet,

klassifiseres basert på lokal tumorekstensjon, vanligst et­

spesielt for små og distale konkrementer. Magnetisk re­

ter Bismuth-Corlette (BC) systemet.

sonanstomografisk kolangiopankreatikografi (MRCP) er av mange ansett som gullstandarden for diagnostikk av

Komplett kirurgisk reseksjon er den eneste kurative be­

choledochuskonkrement, med en sensitivitet og en spesi­

handlingen og billeddiagnostikk er essensielt i vurderin­

fisitet godt over 90 % (2). ERCP gjøres stort sett i terapeu­

gen med tanke på operabilitet, som avhenger av både

tisk øyemed i våre dager.

galleveisaffeksjon, karaffeksjon (arterie, portvene og KIRURGEN 2-2023 I 53

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1. Figuren viser god (til venstre) og dårlig (til høyre) sen-arteriell kontrastfase CT av samme pasient med multifokal HCC.

eventuelt levervene), lymfeknutemetastaser, fjernme­

Hepatocellulært karsinom (HCC)

tastaser og volum av eventuell tenkt restlever. Flerfaset

HCC er den vanligste primære leversykdommen. HCC

CT-lever med multiplanar reformatering er standarden

diagnostiseres enten som tilfeldig funn på CT eller MR

for både intrahepatisk og perihilære kolangiokarsinom,

i forbindelse med utredning av andre sykdommer, ved

og inkluderer både arteriell og portovenøs fase, og sen­

utredning av unormale leververdier eller ved screening

fase etter fem til ti minutter. Sistnevnte er spesielt nyttig

av pasienter med kjent leversykdom.

ved intrahepatisk kolangiokarsinom, som typisk har for­ sinket kontrastopptak grunnet fibrose i tumoren. Flerfa­

Det viktigste diagnostiske kriteriet for radiologisk påvis­

set CT-lever vil, i tillegg til å gi god fremstilling av karene,

ning av HCC er kontrastoppladningsmønsteret som også

oftest gi god fremstilling av tumoren og galleveisaffek­

danner basis for LI-RADS, publisert av American Colle­

sjon. For fremstilling av galleveiene er MR med MRCP

ge of Radiology (6). LI-RADS er et radiologisk verktøy til

ofte bedre, og gjøres derfor ofte i tillegg, spesielt ved peri­

klassifikasjon av leverlesjoner i pasienter med cirrhose

hilære kolangiokarsinom.

og kronisk hepatitt B, som har økt risiko for utvikling av HCC.

For masseformende kolangiokarsinom og påvisning av levermetastaser har MR med leverspesifikt kontrastmid­

Det er viktig at (snittbilde)diagnostikk ved mistenkt HCC

del høyest sensitivitet. For perihilære kolangiokarsinom

gjøres med adekvat arteriefase, portvenefase og senfase

vil det derimot ofte være fordelaktig å bruke MR-kon­

(gjerne to til fem minutter etter intravenøs kontrastmid­

trastmiddel uten hepatocyttopptak for optimal avgrens­

del er gitt). Tilstrekkelig kontrastdose og stråledose for å

ning av tumor. Da utnyttes effekten av kontrastretensjon

sikre god CT-diagnostikk er også viktig (Figur 1).

i fibrotiske områder av tumoren, uten at dette maskeres av kontrastopptaket i hepatocyttene. For diagnostisering

MR gir vanligvis ikke bedre fremstilling av kontrastmid­

av fjernmetastaser brukes ofte FDG-PET i tillegg til CT.

deldynamikk enn CT, men MR har generelt en høy sensi­ tivitet for å påvise fokale leverforandringer, kan avsløre fettinnhold i en tumor, og eventuelt også et malignitets­

54 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2: CT-lever og MR-lever i hepatocyttspesifikk fase etter Primovist fra omtrent samme nivå av leveren (litt ulik snittføring). Flere metastaser fremstilles her på MR.

suspekt signalmønster på diffusjonsopptak. Bruken av

lesjoner på CT hos pasienter med kolorektalkreft, kan

leverspesifikt kontrastmiddel ved MR kan hjelpe ved

sannsynlige cyster og én til noen få solide lesjoner søkes

intensjon om deteksjon av tidlig HCC ved screening (7).

avklart med ultralyd/CEUS. Ved multiple lesjoner eller

Pasienter med alkoholisk eller hepatittbetinget cirrhose,

sterk metastasemistanke er det rimelig å henvise til en

og visse andre kroniske leversykdommer, har en betyde­

MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel.

lig økt risiko for å utvikle HCC, og kan inngå i screening­ programmer (omtales ikke her). Ultralyd er modaliteten

Forut for kirurgi eller ablasjonsbehandling av leverme­

som brukes, i henhold til retningslinjer (EASL), ved scre­

tastaser fra kolorektalkreft, har vi ved Oslo universitets­

eningsprogrammer. CEUS spiller en rolle ved karakteri­

sykehus, Rikshospitalet, i en årrekke hatt som rutine å

seringen av et mistenkt HCC, samt ved ultralydveiledet

utføre en MR med leverspesifikt kontrastmiddel før inn­

ablasjon.

grepet og at MR-lever skal foreligge før våre multidisi­ plinære (MDT) leverkirurgimøter. MR før kirurgi er ikke

Levermetastaser fra kolorektalkreft

rutine ved alle sentra. Helsedirektoratets handlingspro­

Hos pasienter med kolorektal kreft har cirka 20 % syn­

gram for kreft i tykktarm og endetarm anbefaler flerfaset

krone metastaser (påvist mindre enn seks måneder etter

CT- eller MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel for­

primærtumor) og ytterligere cirka 20 % utvikler lever­

ut for leverkirurgi. Det er ansett som sikker kunnskap at

metastaser senere (8). Forut for kolorektalkirurgi er CT

MR er overlegen CT, både hva angår deteksjon og karak­

av thorax, abdomen og bekken basis for TNM-vurderin­

terisering av levermetastaser fra kolorektalkreft (9,10).

gen, i henhold til Helsedirektoratets handlingsprogram

Dette illustreres av figur 2.

for kreft i tykktarm og endetarm. Kontrollrutiner etter kirurgi for kolon- og rektumkreft innebefatter billeddi­

European Society for Medical Oncology (ESMO) sine kon­

agnostikk med CT av thorax, abdomen og bekken etter

sensus-retningslinjer for håndtering av pasienter med le­

ett år, to år og tre år, samt kliniske kontroller og CEA-må­

vermetastaser fra kolorektalkreft, anbefaler MR i prein­

linger. Majoriteten av levermetastaser fra kolorektalkreft

tervensjonell diagnostikk, men angir også at mer evidens

blir oppdaget ved CT-undersøkelser. Ved uavklarte lever­

er påkrevd for å avklare den kliniske tilleggsverdien av

KIRURGEN 2-2023 I 55

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 3. Fokal nodulær hyperplasi (FNH) versus hepatocellulært adenom (HCA) ved MR med leverspesifikt kontrastmiddel.

MR-lever (11). Protokollen fra en pågående studie som tar

CT inkluderer hemangiom, fokal nodulær hyperplasi

sikte på å avklare om MR-lever med diffusjon og lever­

(FNH) og adenom. Ved funn av énn eller noen få lesjo­

spesifikt kontrastmiddel har tilstrekkelig tilleggsverdi,

ner er ultralyd med kontrastforsterkning velegnet. Ved

for å bli rutinemessig utført, er publisert (12). Resultatene

funn av flere lesjoner kan MR med kontrastmiddel være

fra denne studien forventes publisert i inneværende år.

mer hensiktsmessig, alternativt flerfaset CT. Benigne lesjoner skal ha et navn, spesielt hos pasienter med

Resultatet av MDT-møter vil ofte være en anbefaling

kjent malign sykdom. «Benignt preget» lesjon som ikke

om kjemoterapi før ny vurdering med tanke på kirurgi.

kan karakteriseres bør ikke slippes uten i det minste å

Hvorvidt responsevaluering skal gjøres med både CT og

kontrolleres. MR med leverspesifikt kontrastmiddel er

MR er diskutabelt, men all den tid man vil ha oppdaterte

den beste modaliteten til å differensiere mellom FNH og

MR-bilder før leverkirurgi blir ofte dette realiteten.

adenom (Figur 3), og tilbyr mulighet til typisering av ad­ enomer i opptil 80 % av tilfellene. For mer informasjon

Etter leverkirurgi eller ablasjon innbefatter kontroller

om dette vises det til EASL sine «Clinical practice guide­

CT-lever og -lunger og CEA-måling hver sjette måned i

lines on the managemnet of benign liver tumors» (14).

fem år, i henhold til Helsedirektoratets retningslinjer.

Antatte cyster som er for små til karakterisering er hyp­ Levermetastaser fra annen sykdom

pig forekommende. I svært mange tilfeller er nærmere

I likhet med metastaser fra kolorektalkreft, er MR mer

avklaring av sannsynlig cyste neppe påkrevd. Hos pasi­

sensitivt enn CT for påvisning av levermetastaser fra

ent med kjent malign sykdom eller høy malignitetsrisiko,

annen malign sykdom. De fleste andre levermetastaser

der avklaring synes påkrevd, er førstevalget ultralyd som

er også hypovaskulære og lavattenuerende på CT, mens

oftest er tilstrekkelig.

metastaser fra nyrecellekarsinom, tyreoideakreft og nev­ roendokrine tumorer oftest er hypervaskulære (13). I sistnevnte tilfelle vil arteriell fase på CT, i tillegg til vanlig portovenøs fase, øke sensitiviteten.

Tilfeldig funn av fokale lesjoner i leveren En-fase CT-abdomen med intravenøst kontrastmiddel er nok den vanligste modaliteten for tilfeldig påvisning av fokal patologi i leveren som krever avklaring. So­ lide lesjoner som ikke kan karakteriseres ved en-fase 56 I KIRURGEN 2-2023

REFERANSER: Se side 100-102

Kjære kolleger,

HØSTMØTET 2023 På HØSTMØTET 2022

for Høs Høstmøtet gir ikke bare mulighet for personlig utveksling men også nyttig faglig påfyll. Det tentative programmet for Meet høstmøte er klart. er oktober MeetUllevål Ullevål 24.Det 23.

– 28.

27. oktober2022 2023freda planlagt flere spennende symposier med både nasjonale og internasjonale Early foredragsholdere. gjelde 30. s Kjære kolleger, Påmelding Påmelding forforHøstmøte åpner Høstmøte åpner fredag fredag20.

16. mai. mai.

Kjære kolleger, Høydepunkter avmulighet planlagte symposier inkluderer: Høstmøtet gir ikke bare for personlig utveksling men også nyttig faglig påfyll.girDet tentative programmet for høstmøte er klart.

Høstmøtet ikke bare mulighet for personlig utveksling menDet ogsåer­nyttig planlagt flereDet spennende medforbåde nasjonale og internasjonale faglig påfyll. tentativesymposier programmet høstmøte er klart.

Det er Early birddeg priser Registrer nå på Gastrokirurgi: Norsk Kirurgisk forening: foredragsholdere. gjelder til og med hostmotet.no planlagt flere spennende med både nasjonale og-internasjonale - Bukvegg – notsymposier for dummies HPB symposium 30. september. foredragsholdere.

Early bird priser - Kirurgiske komplikasjoner - Rektumcancer symposium Høydepunkter av planlagte symposier inkluderer: gjelder til og–med - Kirurgisk Kvalitetsforbedring - ESCP Regional Masterclass Modern tre 23. september. of fistula and hemorroidal disease Gastrokirurgi: Norsk Kirurgisk Høydepunkter av forening: planlagte symposier inkluderer: - Bukvegg – not for dummies - Kirurgiske komplikasjoner Karkirurgi: - Kirurgisk Kvalitetsforbedring

Norsk Kirurgisk forening: - Carotiskirurgi

- Traumesymposium - Bukveggsdag Karkirurgi: - Carotiskirurgi

Bryst-/endokrinkirurgi:

Bryst-/endokrinkirurgi: - Brystsymposium - Thyroidea symposium - Felles symposium Bryst-/endokrinkirurgi: med plastikkirurgene - Brystsymposium - Thyroidea symposium

- HPB symposium - Rektumcancer symposium Plastikkirurgi: Gastrokirurgi: - ESCP Regional Masterclass – Modern treatment of fistula innen: and hemorroidal diseaserolle i traumebehandling - Plastikkirurgens Symposier

- Felles bryst – plastikk symposium - Fedmekirurgi - Øvre GI kirurgi - Plastikkirurgi: Galleveisskader Plastikkirurgenskirurgi rolle i traumebehandling - - Robotassistert Felles bryst – plastikk Urologi: symposium - Malign kolonileus

Karkirurgi: Urologi:

- Gentester og genterapi – hva bringer ny te til våre urologiske pasienter?

- - Mesenteriell Gentester og iskemi genterapi – hva bringer ny teknologi til våre urologiske pasienter?

I tillegg er det planlagt traumatologi symposium, FUNK symposium, barnekirurgisk sym I tillegg er det planlagt FUNK symposium, barnekirurgisk s ­ ymposium, thoraxkirurgisk symposium og sponsede symposier fra industrien med internasjonale thoraxkirurgisk s ­ ymposium, urologiske symposium og s ­ ponsede I tillegg er det planlagt traumatologi symposium, FUNKha symposium, barnekirurgisk symposium, foredragsholdere.

Kjevekirurgene vil også et spennende faglig program. ­symposier fra symposium industrien med inter­nasjonale foredragsholdere. thoraxkirurgisk og sponsede symposier fra industrien med internasjonale ­Kjevekirurgene vilKjevekirurgene også ha et spennende program. foredragsholdere. vil også hafaglig et spennende faglig program.

Minner også om frist for innlevering av abstracts den 15. august 2022.

Minner forfor innlevering av abstracts den 15.

2022.2023.

Minnerogså ogsåom omfrist frist innlevering av abstracts denaugust 15. august

Vi vil gjerne ønske deg velkommen til det 97. Kirurgiske Høstmøte!

Vi velkommen til det 97. 98.

Kirurgiske Høstmøte!

Vi vil vilgjerne gjerneønske ønskedeg deg velkommen til det Kirurgiske Høstmøte!

PLATINUM SPONSOR PLATINUM SPONSOR

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

BENIGNE SOLIDE LEVERLESJONER Økende bruk av billeddiagnostikk medfører stadig flere tilfeldig påviste leverlesjoner. Slike ­lesjoner kan representere metastaser ved kreftsykdom, primære leversvulster eller cystiske ­lesjoner i leveren. De fleste solide svulster er godartede og uten behov for aktiv behandling.

Ved solide ­lesjoner av godartet karakter er det viktigste å klassifisere lesjonen for å ­avgjøre hvem som ­trenger oppfølging og eventuelt behandling. Her gir vi en kort oversikt over de ­vanligst f­ orekommende solide benigne leverlesjonene.

OLAUG VILLANGER 1, KJETIL SØREIDE 2, 3 1

SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

2

GASTROKIRURGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS

3

KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITET I BERGEN

KORRESPONDANSE: OLAUG VILLANGER – OVILLANG@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

lukkes. Har pasienten kjent leversykdom (porfyri, fettle­

Benigne solide leverlesjoner er en heterogen gruppe av

ver eller cirrhose av ulik genese), bør man være spesielt

lesjoner med ulik etiologi som sjelden gir symptomer

vaktsom på atypiske funn som kan være forenlig med en

og oftest påvises tilfeldig. De fleste svulstene kan klassi­

primær malign tilstand. Hos yngre og ellers friske perso­

fiseres korrekt ved radiologisk diagnostikk. De færreste

ner vil et tilfeldig funn av leverlesjon vanligvis være av

av disse godartede leversvulstene skal behandles, men

godartet karakter, og utredningen kan i hovedsak rette

noen har større klinisk relevans enn andre. Behandling

seg mot å klassifisere hvilken type lesjon som foreligger.

av benigne leversvulster er indisert ved symptomer og risiko for komplikasjoner som blødning, ruptur og malig­

Billeddiagnostikk

nitetsutvikling, og må tilpasses den enkelte pasient.

Ultralyd (UL) med eller uten kontrastforsterkning vil ofte være førstevalg og kan som regel detektere flere typis­

De vanligste godartede solide leverlesjoner er venøse

ke funn som kan klassifisere lesjonen(e). Enkelte typer

malformasjoner/hemangiom, fokal nodulær hyperplasi

lesjoner kan dog være vanskelig karakterisebare, spesi­

(FNH) og hepatocellulært adenom (HCA). Denne oversik­

elt om det foreligger andre sykdomsforandringer i lever

ten vil også omtale sjeldnere lesjoner som angiomyolipom

som fettlever eller cirrhose (2). Diagnostiske fallgruver er

og biliært hamartom. European Association for the Study

godt beskrevet i radiologisk litteratur (3). For å sikkert ka­

of the Liver (EASL) har laget internasjonale retningslin­

rakterisere en lesjon, må radiologiske undersøkelser gjø­

jer og klinisk praktiske guidelines innen dette tema (1).

res med kontrast i flere faser og med dynamiske bilder.

CT-abdomen (3-fase), MR-lever med leverspesifikt kon­

UTREDNING OG DIAGNOSTIKK

trastmiddel og UL-lever med intravenøs kontrast (CEUS)

Benigne solide svulster er et hyppig bifunn ved radiologi.

vil kunne kartlegge de fleste lesjoner. MR gir et mer de­

Videre utredning må vurdere om de nyoppdagede lever­

taljert bilde av vevet, unngår stråledose, og er derfor å

svulstene er relevante for pasientens tilstand (Figur 1).

foretrekke ved utredning av benigne lesjoner, spesielt

Anamnese med fokus på klinikk, smerter, anoreksi, vekt­

hos yngre pasienter. Dersom primærbilder ikke sikkert

tap, asteni, feber, blødning/Hb fall er vesentlig. Bruk av

avklarer hvilken type lesjon det dreier seg om, bør et

østrogenholdig prevensjon, fedme og alkohol bør kart­

tverrfaglig møte vurdere behov for ytterligere radiologi

legges. Hos tidligere kreftpasienter må metastaser ute­

og diagnostikk inkludert eventuell biopsi.

58 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1: Utredning av benigne solide levertumores

Perkutan biopsi

Venøs malformasjon/hemangiom

Biopsi kan i noen tilfeller være nødvendig for å sik­

Ekte hemangiomer er solide svulster med celleprolifera­

re riktig diagnose. For eksempel kan atypisk FNH eller

sjon, mens leverhemangiomer er blodfylte hulrom grun­

hepatocellulært adenom være vanskelige å skille. Diag­

net medfødt vaskulær anomali. Internasjonalt er det an­

nostikken kan forbedres ved bruk av immunhistokjemi,

befalt at lesjonene betegnes som venøse malformasjoner.

og spesielt ß-catenin-positive adenom er forbundet med

Dette er den hyppigste benigne solide leverlesjonen (70

større risiko for malignitetsutvikling. Ved perkutan biop­

%) med estimert prevalens 0,4-20 %. Venøse malforma­

sering anbefales det å stikke gjennom en brem av friskt

sjoner ses i alle aldersgrupper, men er hyppigere diag­

levervev mot lesjonen, for å hindre eventuelt utsæd fra

nostisert hos kvinner mellom 30-50 år. Lesjonene ses fem

en potensielt malign lesjon direkte i bukhulen.

ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn og er dessu­ ten ofte større hos kvinner. Det er diskutert om dette skyl­

Blodprøver

des kvinnelig kjønnshormon og bruk av østrogenholdig

Ingen blodprøve er diagnostisk for benigne leverlesjo­

prevensjon, men denne sammenhengen er ikke påvist.

ner. Tumormarkører (AFP, CA19-9, CEA) kan benyttes ved usikker diagnose, spesielt for å vurdere lesjoner i forhold

Kavernøst hemangiom er den vanligst forekommende

til malignitet.

venøse malformasjonen. De er som regel små (<3 cm) og solitære, men kan i sjeldne tilfeller bli store (>20 cm) og

KLASSIFISERING OG BEHANDLING AV SOLIDE

multiple. Venøse malformasjoner er uten malignt poten­

­T UMORES I LEVER

siale og er sjelden symptomgivende. Eventuelle sympto­

Det er tre hovedgrupper av godartede levertumores:

mer beror på størrelsen og beliggenheten av malforma­

• venøse malformasjoner (ofte kalt hemangiomer)

sjonen, og kan bestå av smerter, tidlig metthetsfølelse

• fokal nodulær hyperplasi (FNH)

(svulster som presser på ventrikkel), utspilt abdomen

• leveradenomer

eller palpabel tumor. Komplikasjoner som blødning, trombose eller spontan ruptur er sjelden. Intravaskulær

Disse omtales under rangert etter prevalens.

trombosering med påfølgende trombocytopeni (Kasa­ KIRURGEN 2-2023 I 59

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2: Venøs malformasjon/hemangiom. I arteriell kontrastfase ses initial perifer kontrastladning etterfulgt av langsom sentripetal fylning. ­ ontrastoppladning persisterer uten utvasking i sene kontrastfaser. CT bilder til venstre og MR bilder til høyre.

K

bach-Merritt syndrom) kan forekomme. En atypisk ve­

formasjoner og ved disseminert intravaskulær koagula­

nøs malformasjon kan være cystisk, sklerosert, forkalket,

sjon (Kasabach-Merritt syndrom) (4). På Rikshospitalet

pendikulær, inneholde tromber eller ha størrelse >10 cm

har vi behandlet et par pasienter med store venøse mal­

(«giant hemangioma»). Symptomgivende venøse malfor­

formasjoner med vellykket volumreduksjon ved bruk av

masjoner og kjempehemangiomer bør vurderes på et

emboliseringsbehandling med Lipiodol og Bleomycin.

multidisiplinært møte.

Symptomfrie pasienter med kjempehemangiomer kan observeres. Spontan/traumatisk ruptur er sjelden. Kirur­

Utredning av venøs malformasjon

gi, eventuelt emboliseringsbehandling kan være aktuelt

I en normal og velfungerende lever, vil UL være bra nok

ved abdominale/mekaniske plager eller komplikasjoner.

til å stille diagnosen for lesjoner <3 cm med typiske ra­

En sjelden gang ved stor eller vanskelig resektabel venøs

diologiske funn. Hos pasienter med tidligere eller aktu­

malformasjon, kan levertransplantasjon være indisert.

ell kreftsykdom eller ved underliggende leversykdom, bør utredning komplementeres med kontrastforsterket

Kontroll/oppfølging av venøs malformasjon

radiologi (CT eller MR). I arteriell kontrastfase (UL, MR,

Radiologisk oppfølging er ikke indisert ved asymptoma­

CT) ses initial perifer kontrastladning etterfulgt av lang­

tiske venøse malformasjoner og kontroll kan avsluttes.

som sentripetal fylning. Kontrastoppladning persisterer

Det tilrådes ikke seponering av østrogenholdige hormon­

uten utvasking i sene kontrastfaser (i motsetning til HCC

preparat eller restriksjon i forhold til graviditet eller fy­

og hypervaskulære metastaser) (Figur 2). Dersom diagno­

sisk utfoldelse. Ved kjempehemagiom anbefales kontroll

sen ikke sikkert kan fastslås ved radiologi, kan biopsering

etter ett år (Figur 1). Ved manglende vekst kan kontroll

være påkrevd for å stille diagnosen.

avsluttes. Ved Kasabach-Merritt syndrom, lesjoner som vokser eller gir symptomer grunnet kompresjon, kan pa­

Behandling av venøs malformasjon

sienten henvises til vurdering i multidisiplinært møte.

Venøse malformasjoner er som regel asymptomatiske og uten direkte sammenheng mellom størrelse og sympto­

Fokal nodulær hyperplasi

mer. Kirurgi er sjelden indisert. Indikasjon for kirurgi vil

Fokal nudulær hyperplasi (FNH) er en epitelial tumor og

være symptomer, uavklart lesjon der malignitet ikke kan

en hyperplastisk respons i hepatocytter på en medfødt

utelukkes eller ved komplikasjoner. Ved kirurgi utføres

arteriell malformasjon. FNH er nest hyppigst av benigne

enukleasjon av hemangiomet der man kan benytte en

solide svulster med prevalens 0,3-3 %. FNH ses hyppigst

brem av komprimert levervev som disseksjonsplan og

hos kvinner 30-50 år, med kjønnsratio 8:1. Det vanligste

unngå reseksjon av normalt levervev og potensiell skade

er en solitær lesjon <5 cm, men cirka 20-30 % kan ha mul­

av galle- og karstrukturer.

tiple lesjoner. Det er ikke uvanlig med blandingsbilde av solide godartede svulster i en lever, med parallelt funn

Det er publisert flere pasientserier med bruk av transar­

av hepatocellulær adenom hos 3,6 % og hemangiom opp

teriell embolisering ved behandling av store venøse mal­

mot 25 %.

60 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 3: MR bilder av FNH. Hypervaskulær oppladning i lesjonen og sentralt arr. Lesjonen holder på kontrast i leverspesifikk fase.

Utredning av FNH

Risikofaktorer for utvikling og vekst av leveradenom er

UL, CT eller MR kan diagnostisere FNH med nær 100%

fedme, østrogenholdig prevensjon og graviditet (7). Ad­

spesifisitet ved typiske radiologiske funn. Sentralt arr er

enomer er hyppigst hos kvinner som bruker eller har

diagnostisk og foreligger hos cirka 45 % (Figur 3). MR har

brukt østrogenholdig prevensjon og er sterkt assosiert

størst diagnostisk verdi hos FNH uten typisk sentralt arr.

med overvekt (da fettvev er østrogenproduserende). Ob­ servasjonsstudier har vist at utvikling av adenom kor­

Behandling av FNH

responderer med dose og varighet av østrogenholdige

De fleste FNH tumores er asymptomatiske og vokser ikke

preparat (8). Det er variabel ekspresjon av østrogenre­

over tid. Noen kan sågar skrumpe. Radiologisk oppføl­

septorer i adenomer, og noen av adenomene vil bli min­

ging er ikke indisert med mindre det er underliggende

dre ved seponering av østrogen og ved fettreduserende

vaskulær leversykdom. Komplikasjonsrisiko som blød­

tiltak (tilpasset kost som førstevalg, men fedmekirurgi

ning og ruptur er svært lav og malign transformasjon er

kan vurderes på individuelt nivå). Tilsvarende, vil bruk

ikke beskrevet. Kirurgi er sjelden indisert. Indikasjon for

av anabole steroider disponere for utvikling og vekst av

kirurgi vil være smerter, som sjelden oppstår før lesjo­

leveradenom, samtidig som de vil skrumpe ved sepone­

nen er av en viss størrelse (5).

ring av steroider.

Hepatocellulært adenom

Det er beskrevet fire undergrupper (Figur 1) av adeno­

Leveradenomer (HCA) er svulster som utgår fra hepa­

mer basert på molekylær biologi/genetiske markører (9):

tocytter og utgjør cirka 2 % av alle leverneoplasier, med

inflammatoriske adenom, HNF/steatotisk adenom, ß-ca­

insidens rapportert til mellom 1-4 per 100 000 i befolknin­

tenin-mutert adenom og uklassifisert adenom. Inflamma­

gen. Majoriteten (70-80 %) er solitære og vanligvis lokali­

torisk adenom er hyppigst og er forbundet med fedme,

sert i høyre leverhalvdel. Adenom kan variere i størrelse

alkohol og østrogenholdig prevensjon. Ved multiple ad­

fra 1 cm til 30 cm. Ved adenomatose foreligger det mer

enomer skal behandling vurderes ut ifra det største ad­

enn ti adenomer. Store tumores kan gi vage abdominal­

enomet.

smerter, mens såkalt inflammatorisk HCA kan være as­ sosiert med inflammasjonsrelaterte symptomer som sub­

Utredning av levercelleadenom

febrilia og fatigue. Ikterus kan forekomme dersom det

Et leveradenom er en hypervaskulær lesjon og har van­

foreligger kompresjon av intrahepatiske ­galleveier (6).

ligvis ikke utvasking av kontrast. De kan altså være gan­ ske lik FNH, men uten arr (Figur 4). En del adenomer inneholder fett. MR er best egnet til å skille mellom aden­ KIRURGEN 2-2023 I 61

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 4: MR bilder av adenom. Hypervaskulær oppladning i lesjonen. Ikke opptak av leverspesifikk MR kontrast i lesjonen.

om og FNH, og kan eventuelt også karakterisere lesjonen

eventuelt kan adenomet vurderes for videre konserva­

i de fire genotyper basert på innhold i lesjonene. Det er

tiv behandling (13). Kirurgi kan unngås i opptil 40 % ved

imidlertid betydelig overlapp i radiologiske karakteristi­

akutt blødning og embolisering.

ka (10). Biopsi vil derfor være påkrevd for morfologisk, immunhistokjemisk og mutasjonsbaserte analyser for

Malign transformasjon til hepatocellulært karsinom

klassifisering av subtyper. Biopsi bør vurderes ved aden­

(HCC), beskrevet i 3-10 %, er den nest vanligste kompli­

om som vokser, også adenom <5 cm. Nyoppdaget levera­

kasjonen til leveradenom (9). Det er knyttet usikkerhet til

denom bør vurderes i multidisiplinære møter.

den faktiske malignitetsrisiko for HCA, da disse historisk har vært vanskelige å skille fra høyt differensierte HCC.

Komplikasjoner ved levercelleadenom

Der man tidligere grovt delte risiko inn i størrelse, er det

Blødning, beskrevet i opptil 20-25 %, er den vanligste

i dag et mer nyansert og individuelt tilpasset behov for

komplikasjonen ved leveradenom. Da det er lite binde­

vurdering og tilrettelagt behandling basert på morfolo­

vevsstøtte i lesjonene og høyt arterietrykk, disponerer

gi- og biomarkørklassifisering (14). Per i dag er β-catenin

dette potensielt for ruptur og blødning i adenomet. Blød­

positivitet den sikreste risikomarkøren, med ulik risiko

ning kan være intratumoral, intrahepatisk eller ekstra­

knyttet til mutasjoner i forskjellige exoner av β-catenin.

hepatisk. Spontan blødning fra rumpert adenom er hyp­

Tradisjonelt har risiko for malign transformasjon vært

pigst fra overfladiske eller exofytisk beliggende adenom.

vurdert størst hos menn. Nyere data fra Nederland an­

Spontan blødning er dårlig definert i litteraturen, men

tyder at det også blant menn er stor variasjon, og at ny­

oppgis i størrelsesorden 5-20 % (9). Hvorvidt embolise­

ere diagnostikk bør få en større plass i vurderingen (15).

ring også virker profylaktisk for blødning er usikkert,

Størrelse >5 cm, adenom som vokser og bruk av andro­

men teoretisk vil trykket tas ned i lesjonen der arteriell

gener er relative risikofaktorer. Ved tvil om adenomets

forsyning reduseres. Embolisering har vist seg å være ef­

malignitetsgrad, bør det fjernes.

fektivt og trygt som et tiltak til størrelsesredusering hos selekterte pasienter (11,12).

Anbefaling ved graviditet Adenomer som oppdages før graviditet, bør og kan

Ved akutt ruptur med blødning er radiologisk behand­

tilstrebes behandlet konservativt med vektreduksjon og

ling med arteriell embolisering av leverarteriegrener

oppfølging, dersom det ikke foreligger β-catenin muta­

førstevalg. Reseksjon ved akutt blødning er assosiert med

sjon i biopsi. Embolisering kan vurderes der kirurgi ikke

mortalitet opp mot 8 %. Reseksjon vurderes derfor i kald

er ønskelig grunnet adenomets beliggenhet, adenomstør­

fase. Embolisering med coiling av leverarterie grener

relse, multiplisitet eller pasientønske. Oppfølging består

vil gi devaskulariserte adenom og sekundært betydelig

i vurdering av adenomets type og effekt av konservati­

skrumpning. Dette vil gi en enklere kirurgisk reseksjon,

ve tiltak (vektreduksjon, seponering av østrogenholdig

62 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

prevensjon) eller effekt av invasiv behandling (effekt av embolisering).

Oppsummerende retningslinjer for ­oppfølging/ behandling av adenom

Adenom >5 cm som oppdages ved graviditet, bør

1. Livsstilsendrede tiltak med seponering av østro­

kontrolleres

regelmessig

gjennom

graviditeten,

forslagsvis hver tredje mnd for å kontrollere eventuell

genholdig kontrasepsjon (kan bruke gestagenpre­ parater) og fokus på vektreduksjon, evt henvisning/

vekst. Kontroll av størrelsen kan foregå med MR uten

oppfølging hos ernæringsfysiolog/fedmesenter.

kontrast eller UL. Ved vekst kan intervensjon/emboli­

2. Embolisering ved blødning og eventuelt før kirurgi

sering av adenom forsøkes, for å oppnå skrumpning av adenomet. Ved kontroll noen uker etter embolisering, vil man gjerne se nekrose og redusert størrelse. Ved planlagt graviditet bør man vurdere å fjerne store adenomer før graviditeten, grunnet risiko for blødning/ruptur.

av store adenomer.

3. Reseksjon av alle adenomer hos menn uavhengig av størrelse pga malignitetsrisiko.

4. Reseksjon av symptomgivende adenomer (smerter, blødning), β-katenin positive adenomer og adeno­ mer som vokser.

Behandling av adenom

5. Initial observasjon og kontroll av alle adenom hos

Leveradenom hos menn bør fjernes grunnet maligni­

kvinner der konservative tiltak startes og biopsi

tetsfare, som i all hovedsak er knyttet til en høyere fore­

ikke er β-catenin positiv.

komst av β-catenin adenomer hos menn. Store adenomer behandles med reseksjon på grunn av fare for malign transformasjon og blødning. Enukleasjon kan vurderes

Biliære hamartom/gallegangshamartom

hvis malignitet ikke mistenkes. Dersom tumors beliggen­

Tilstanden benevnes også von Meyenburg kompleks. Le­

het gjør reseksjon krevende, og malignitetspotensialet

sjonene er asymptomatiske, påvises tilfeldig og er viktig å

oppfattes som lavt (basert på biopsi og klassifisering),

differensiere fra annen etiologi til multiple leverlesjoner,

kan man embolisere adenomet da dette har vist seg å

spesielt metastaser. De fleste hamartomer er <5 mm og

være sikker og effektiv behandling (11). Ved adenom som

ses sjelden på bilder. Noen kasuistikkrapporter antyder

vokser, kan man bruke embolisering til å downsize aden­

at det kan forekomme malign transformasjon av biliæ­

om til < 5 cm (16). Levertransplantasjon kan en sjelden

re hamartomer til kolangiokarsinom og hepatocellulært

gang vurderes hvis symptomgivende adenom ikke ligger

karsinom, og suspekte lesjoner bør følges med gjentatt

til rette for reseksjon eller ablasjon. Det er publikasjoner

MR og eventuelt leverbiopsi for definitiv diagnose.

som omtaler ablasjon av leveradenom, men dette har vi lite erfaring med (17).

Andre sjeldne benigne tumores Godartede leversvulster som inflammatorisk pseudotu­

Kontroll/oppfølging av adenom

mor og nodulær regenerativ hyperplasi (NRH) omtales

Adenom er en godartet leversvulst som må følges. For­

ikke nærmere her. De har ikke malignitetspotensiale og

målet med kontroll er å sjekke størrelse og evt vekst, og

det er ikke behov for kirurgisk behandling.

kan foregå med UL eller MR uten kontrast. Det anbefales kontroll etter seks måneder ved førstegangs påvisning,

OPPSUMMERING

da med kontrastforsterket MR-lever, deretter årlig i fem

Benigne solide leverlesjoner er vanlig forekommende og

år, deretter hvert andre år til menopause. Etter radikal

de fleste trenger ikke behandling. Det er viktig å klassifi­

kirurgisk behandling av adenom kreves ingen kontroll.

sere lesjonene riktig, og ved tvil bør funnet presenteres for et multidisiplinært møte. Det er dokumentert stor va­

Andre lesjoner

riasjon i utredning og behandling for slike benigne lesjo­

Angiomyolipom

ner (18,19). Nyere data gir likevel mulighet til en mer in­

Angiomyolipom er en sjelden mesenkymal tumor som

dividtilpasset oppfølging, særlig for levercelleadenomer

består av glatte muskelceller, fettvev og blodkar. Billed­

hvor en har økende forståelse for risiko og behandlings­

diagnostisk differensiering til andre hypervaskulære tu­

alternativ for de ulike subtypene.

mores som adenom og HCC kan være vanskelig. Det er ofte nødvendig med biopsi for å stille korrekt diagnose.

Det er beskrevet mulig malign transformasjon. Man an­ befaler kontroll av små tumores og reseksjon av tumores >5 cm.

REFERANSER: Se side 100-102

KIRURGEN 2-2023 I 63

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

LEVERCYSTER – EN OVERSIKT OVER DE VANLIGSTE LEVERCYSTENE Levercyster forekommer hyppig og kan være diagnostisk utfordrende. Ultralyd, CT og MR kan ­bidra til å stille riktig diagnose. De fleste levercyster er godartede og trenger ingen oppfølging.

Infeksiøse cyster må behandles avhengig av etiologi. Premaligne og maligne levercyster er ­sjeldne og krever ofte kirurgisk behandling.

MARTIN TREIDER1, IDA BJØRK 2, KRISTINE WIENCKE3, FRANK OLAV PETTERSEN4, SHERAZ YAQUB1,5 1

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2

AVDELING FOR RADIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

3

AVDELING FOR TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

4

AVDELING FOR INFEKSJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

5

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB@OUS - HF.NO

INNLEDNING

høyere forekomst hos kvinner (3). Blant de som er over

Levercyster rapporteres å foreligge hos cirka 18 % av

60 år vil over halvparten ha én eller flere simple levercys­

befolkningen. Insidensen stiger med alderen, og hyppig

ter (3). Simple cyster er væskefylte med tynn vegg dekket

forekomst kan skyldes generelt økende bruk av bilde­

med kubisk gallegangsepitel, og størrelsen varierer fra

diagnostikk. Levercyster er derfor et vanlig funn i all­

under 1 cm til 30 cm (4). Cystene inneholder klar, serøs

mennpraksis. Levercyster kan deles inn i infeksiøse og

væske og kommuniserer ikke med galleveiene.

ikke-infeksiøse cyster (1). De infeksiøse deles inn i pa­ rasittære og ikke-parasittære cyster. De ikke-infeksiøse

Klinisk presentasjon

deles i benigne, premaligne og maligne cyster. De aller

De fleste simple levercyster påvises tilfeldig ved bildedi­

fleste levercyster er asymptomatiske, oppdages tilfeldig

agnostikk. Kvinner angir symptomer ti ganger hyppige­

på ultralyd eller CT-abdomen og krever ingen oppfølging

re enn menn (5). En liten andel pasienter, hovedsakelig

eller behandling. Ved symptomer eller mistanke om ma­

de med store cyster, kan ha trykkfølelse i abdomen og

lignitet bør det utføres MR-lever med kontrast (2). Slike

tidlig metthetsfølelse. Komplikasjoner som cysteruptur,

cyster krever ofte kirurgisk behandling. Infeksiøse cyster

intracystisk blødning og galleveisobstruksjon er sjeldne,

må utredes og behandles.

men øker med økende cystestørrelse.

I denne artikkelen gis en oversikt over utredning og be­

Diagnostikk

handling av de vanligste levercystene (Figur 1). Artikke­

En simpel levercyste diagnostiseres med ultralyd, CT el­

len er basert på medforfatternes kliniske erfaring og et

ler MR. Ved ultralyd har en simpel cyste typisk tynn vegg,

ikke-systematisk litteratursøk i PubMed-databasen.

anekkoisk innhold og posterior ekkoforsterkning (6). På MR og CT ses tynn vegg og innholdet i cysten har tetthet

SIMPLE LEVERCYSTER

som vann (Figur 1). Etter kontrastmiddelinjeksjon ses in­

Simple levercyster er benigne og den hyppigst forekom­

gen oppladning verken på ultralyd, MR eller CT. Lever­

mende lesjonen i lever med prevalens på 2,5-5 %, og noe

prøver er nesten alltid normale.

64 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1. Skjematisk tegning av enkelte levercyster med korresponderende radiologiske funn. A. Pyogen leverabscess; MR-lever med diffusjonsopptak viser typisk lav diffusjon, mest uttalt i periferien. B. Biliært cystadenom, med typisk lokalisasjon i leversegment IV; CT-lever viser typisk multilokulære cyster med kontrastladende vegger og tynne septa. C. Ekinokokkcyste; Ultralyd viser dattercyster i periferien og mer solid innhold sentralt. D. Simpel levercyste; CT viser en velavgrenset, tynnvegget cyste med tetthet som vann og uten kontrastladende septa eller knuter i veggen. Differensialdiagnostisk kan en ekinokokkcyste i tidlig stadium ha likt utseende som en simpel cyste.

Behandling

levercyster (autosomal dominant PCLD, prevalens

Asymptomatiske simple cyster trenger ingen behandling.

1/400 til 1/1000).

Ved symptomgivende levercyster vurderes perkutan as­

• Autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADP­

pirasjon og sklerosering med etanol (7). Aspirasjon ale­

KD) har utallige cyster i både lever og nyrer (preva­

ne gir ofte residiv, men kan være diagnostisk nyttig for

lens 1/100.000 til 1/1.000.000). Kvinner utgjør 2/3 og

å vurdere om symptomene er relatert til cysten. Laparo­

diagnosetidspunktet er ofte rundt 50 år (8).

skopisk fenestrering kan være aktuelt ved tilbakefall et­ ter skleroseringsterapi (7).

Klinisk presentasjon Symptomer er ikke vanlig, men kan oppstå når cyste­

POLYCYSTISK LEVERSYKDOM

leveren blir så stor at den presser på naboorganer og gir

Polycystisk leversykdom («cystelever») karakteriseres av

magesmerter, metthetsfølelse og anoreksi. Polycystisk le­

multiple levercyster og skyldes en medfødt malformasjon

versykdom kan også presentere seg med cysteblødning,

av galleveiene (8). Tilstanden deles i tre ulike former:

cysteruptur og sekundær infeksjon (8).

• von Meyenburg kompleks (biliære hamartomer) er en ikke-arvelig form for nodulære cystiske lesjoner (insi­

Diagnostikk

dens 0,7-5,6 %).

Diagnostikk av polycystisk leversykdom er, som for sim­

• Isolert polycystisk leversykdom (PCLD) har utallige

ple cyster, med MR eller CT. Det er viktig å inkludere ny­ KIRURGEN 2-2023 I 65

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

“Amøbe-pseudoabscesser i venstre leverlapp har større risiko for ruptur og bør derfor dreneres perkutant” rene i bildediagnostikken med tanke på ADPKD. Lever­

bekreftes ved patologisk undersøkelse (10). Biliært cysta­

prøver er oftest normale, men affeksjon av galleganger

denom har et mer aggressivt forløp hos menn og bør der­

med stigning av cholestaseparametere (ALP, γGT, eventu­

for alltid reseseres kirurgisk.

elt bilirubin) kan ses.

PYOGEN LEVERABSCESS Behandling

Leverabscesser er sjeldne. Ofte foreligger underliggende

Fertile kvinner anbefales å seponere p-piller. Ved symp­

patologi i tarm (divertikulitt, inflammatorisk tarmsyk­

tomatisk sykdom kan man vurdere å behandle større cys­

dom) eller galleveisobstruksjon (konkrementer, striktu­

ter med laparoskopisk fenestrering (9). I sjeldne tilfeller

rer), sjeldnere bakteriell endokarditt eller intravenøst

med ekstrem leverstørrelse tilbys levertransplantasjon.

stoffmisbruk, instrumentering eller perforasjon av nabo­ organ inn i leveren (galleblære, kolon) (12).

BILIÆRT CYSTADENOM OG BILIÆRT CYSTADENOKARSINOM

Klinisk presentasjon

Biliære cystadenomer er sjeldne lesjoner og utgjør min­

Klinisk presenterer pasientene seg med feber, smerter

dre enn 5 % av cystiske leverlesjoner (10). Biliære cystad­

under høyre costalbue og anoreksi. Forhøyede infek­

enomer er oftest solitære, flerkamret (multilokulære) og

sjonsprøver ses hos alle, og omtrent halvparten har ut­

forekommer nesten kun hos kvinner med presentasjon i

slag i leverprøver.

40-års alderen. Over 95 % av tilfellene inneholder mucin (11). Cysteveggen består vanligvis av kuboidepitel som

Diagnostikk

likner ovarialstroma. Biliære cystadenomer er premalig­

Diagnosen stilles med ultralyd eller CT (Figur 1). MR-lever

ne, og 10-20 % utvikles til biliært cystadenokarsinom. Me­

med MRCP kan være et nyttig supplement i utredningen,

dian alder ved diagnose for biliært cystadenokarsinom

med bedre fremstilling av galleveiene. Pyogene absces­

er omkring 70 år og nesten 50 % er menn (10).

ser kan ses som en ansamling av flere små cyster eller en solitær cyste med tydelig kontrastoppladning i en litt for­

Klinisk presentasjon

tykket vegg. Innhold av fri gass forekommer hos omtrent

Biliære cystadenomer er oftest et tilfeldig funn. Store cys­

20 % og kan styrke mistanken om pyogen abscess.

ter kan gi symptomer ved press på naboorganer.

Pseudoabscess forårsaket av protozoen Entamoeba hisDiagnostikk

tolytica er en aktuell differensialdiagnose hos pasienter

Radiologisk er det nesten umulig å skille biliære cystad­

med reisanamnese til eller opprinnelse fra endemiske

enomer fra cystadenokarsinomer. På CT og MR ses typisk

områder, se under for diagnostikk av dette.

multilokulære cyster med kontrastladende vegger, tynne septa og av og til kalk (Figur 1). Cystene kan være opptil

Behandling

30 cm store. Det kan forekomme kontrastladende knuter

Leverabscesser under tre cm kan behandles med anti­

i veggen, som er hyppigere ved cystadenokarsinomer

biotika alene, mens abscesser over tre cm bør behandles

enn ved cystadenomer. Ved ultralyd ses interne septa

med ultralydveiledet perkutan drenasje (13). Komplek­

bedre enn ved CT og MR. Kontrastforsterket ultralyd kan

se abscesser med flere septa, må vurderes for kirurgisk

være nyttig ved vurderingen av knuter i veggen. Som re­

drenasje. Abscessinnhold skal sendes til dyrkning og re­

gel er det normale leverprøver. Ved cystadenokarsinom

sistensbestemmelse, eventuelt til bakteriell PCR der man

kan kreftmarkøren CA19-9 være økt, men diagnostisk

ikke får vekst ved dyrkning. Underliggende årsak til leve­

nytte er begrenset.

rabscess må diagnostiseres og behandles. Dødeligheten ved leverabscess har gått ned, morbiditeten og mortalite­

Behandling Ved mistanke om biliært cystadenom eller cystadenokar­ sinom, skal hele cysten eksideres kirurgisk og diagnosen 66 I KIRURGEN 2-2023

ten er fortsatt høy (14).

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

AMØBE - PSEUDOABSCESS I LEVER

vestlige Sør-Amerika, men er også påvist hos dyr i Sveri­

Amøbe-pseudoabscess i lever forårsakes av protozoen

ge, Danmark og på Svalbard (20). Ekinokokker overføres

Entamoeba histolytica (E. histolytica) som er den vanlig­

fekalt-oralt fra hundedyr til planteetende husdyr eller

ste ekstraintestinale amøbeinfeksjonen. Globalt anslås

mennesker (som aksidentelle mellomverter). Mennesker

at 50 millioner mennesker har en symptomatisk pseu­

blir smittet via mat kontaminert med avføring fra hund

doabscess i lever med E. histolytica årlig. Høyendemiske

eller andre hundedyr med ekinokokk-bendelorm i tar­

områder er Sentral- og Sør-Amerika, Sørøst-Asia og Afrika

men (19). Eggene klekkes i tynntarmen, parasitten pene­

(15). Smitten er fekal-oral, og protozen invaderer kolone­

trerer tarmveggen og sprer seg til leveren via portvenen.

pitelet og sprer seg hematogent til andre organer, hyp­

Cystisk ekinokokksykdom overføres ikke fra menneske til

pigst til lever (15).

menneske. E. multilocularis er sjelden og mer alvorlig, og omtales ikke videre her.

Klinisk presentasjon Den vanligste kliniske presentasjonen, i tillegg til

Klinisk presentasjon

infeksjons­symptomer er smerter i øvre høyre kvadrant.

Cystisk ekinokokkose utvikles over flere år. De påvises

Hoste, sykdomsfølelse, anoreksi og hikke kan forekomme.

ofte tilfeldig og kan forveksles med simple levercyster.

Diaré forekommer hos færre enn 30 % (16).

Når de blir store, kan de gi ubehag i øvre høyre kvadrant, trykksymptomer og obstruksjon av tilstøtende anatomis­

Diagnostikk

ke strukturer. Cysteruptur kan utløse anafylaktisk reak­

Amøbe-pseudoabscesser i leveren kan diagnostiseres

sjon.

med ultralyd, MR og CT. I 70-80 % av tilfellene ser man ra­ diologisk en solitær cyste med fortykket vegg og perifert

Diagnostikk

ødem, gjerne beliggende nær leverkapselen i høyre lever­

Ekinokokksykdom kan diagnostiseres med UL, CT, MR og

lapp (16). Innholdet er som regel hypoekkoisk på ultralyd

serologi. Radiologiske funn ved cystisk ekinokokkose i le­

og hypodenst på CT, mens det i cirka 30 % av tilfellene

veren avhenger av stadium (Figur 1). Man kan se tynn­

ses septeringer (17). Serologi er sentralt i diagnostikken

veggede, væskefylte cyster, cyster med septeringer og

og har høy sensitivitet og spesifisitet. Parasitten finnes

bikubepreg, cyster med innhold av løsnede membraner,

vanligvis ikke lenger i avføringen når infeksjonen har

modercyster med innhold av dattercyster og i sent, inak­

fått utvikle seg til symptomgivende pseudoabscess i le­

tivt stadium forkalket vegg med mer solid innhold enn

veren. En negativ avføringsundersøkelse har derfor ikke

de initiale væskefylte cystene (21). Leverprøvene er oftest

diagnostisk betydning. Ved drenasje har innholdet typisk

normale. Serologiprøver sendes til det mikrobiologiske

et ansjossaus-liknende utseende, og innholdet bør alltid

laboratoriet ved Universitetssykehuset i Nord-Norge og

sendes til mikrobiologisk undersøkelse for både bakterier

har sensitivitet og spesifisitet over 90 %, men varierer

og parasitter.

med cystestadium og lokalisasjon. Negativ serologi ute­ lukker ikke ekinokokkose (21). Dette er spesielt viktig ved

Behandling

epidemiologisk tilknytning til endemiske områder, men

Pseudoabscesser under fem cm kan behandles medika­

ukjent eksponering forekommer. Det er viktig å være

mentelt med metronidazol, mens de over fem cm bør

klar over at ekinokokkcyster kan se ut som simple cyster,

dreneres i tillegg til medikamentell behandling (18). Amø­

og anamnesen bør derfor inneholde en grundig reisean­

be-pseudoabscesser i venstre leverlapp har større risiko

amnese, nærkontakt med dyr og inntak av ubehandlede

for ruptur og bør derfor dreneres perkutant, noe som ofte

fødemidler (for eksempel sopp, bær, salater, grønnsaker,

også er aktuelt for differensialdiagnostisk avklaring i for­

og så videre) som kan være kontaminert av infiserte hun­

hold til pyogen leverabscess.

dedyr. Av den grunn bør ekinokokk-serologi vurderes før fenestrering av antatt simple levercyster da aksidentell

EKINOKOKKCYSTER

utsæd av larver i bukhulen kan få alvorlige følger med

Ekinokokksykdom skyldes infeksjon med dvergbendel­

risiko for utvikling av cyster i hele bukhulen. Ved negativ

orm i familien Echinococcus som kan danne cyster i ulike

serologi, usikker diagnose og klinisk relevans, kan man

organer, hyppigst i leveren (19). Ekinokokkose skyldes

punktere cysten og sende cysteinnhold til mikrobiologisk

i all hovedsak E. granulosus eller E. multilocularis som

undersøkelse (mikroskopi og eventuelt PCR).

gir henholdsvis cystisk og alveolær ekinokokkose i lever eller andre organer (hyppigst lungene). E. granulosus,

Behandling

hundens dvergbendelorm, har høyest forekomst i Mid­

Verdens helseorganisasjon (WHO) har utarbeidet ret­

delhavslandene, Nord- og Øst-Afrika, Sentral-Asia og sør­

ningslinjer for behandling av cystisk ekinokokkose i le­ KIRURGEN 2-2023 I 67

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2. Flytdiagram for utredning og behandling av levercyster. *Før laparoskopisk fenestrering bør det alltid gjøres serologitest for ekinokokkcyster. PCLD: polycystisk leversykdom; ADPKD: autosomal dominant polycystisk nyresykdom.

ver basert på lokalisasjon, morfologi og utbredelse (22).

(bilom) i leveren kan forekomme etter leverkirurgi, biop­

Unilokulære cyster under fem cm kan behandles medi­

si eller traume mot leveren. Endometriose kan en sjelden

kamentelt med albendazol alene. Avhengig av stadium,

gang forekomme i leveren og fremstår radiologisk som

størrelse og lokalisasjon i leveren, behandles større cyster

en mucinøs cyste (24). Maligne leverlesjoner som kan ha

med perkutan aspirasjon og instillasjon av skolicidmid­

cystisk utseende og må tas i betraktning ved underlig­

del (oftest alkohol) og reaspirasjon (PAIR) eller kirurgi.

gende kreftdiagnose. Særlig hepatocellulært karsinom,

Kirurgisk reseksjon anbefales for cyster som kommu­

nevroendokrine svulster og spredning fra brystkreft,

niserer med galleveier, sitter overfladisk med fare for

endometriekreft og gastrointestinal stromal tumor kan

å rumpere eller er i et WHO-definert stadium der PAIR

fremstå som levercyster på radiologisk undersøkelse (25).

ikke gir tilfredsstillende resultat. Både perkutan behand­ ling og kirurgisk reseksjon gjøres i kombinasjon med

KONKLUSJON

systemisk antiparasittær behandling med albendazol. All

Levercyster er en svært vanlig tilstand, er oftest ufar­

utredning og behandling av ekinokokksykdom bør gjøres

lig og trenger ingen kontroll eller behandling (Figur 2).

i samarbeid mellom radiolog, kirurg og infeksjonsmedisi­

Adekvat diagnostikk er viktig for å ikke overse eller feil­

ner med erfaring med dette.

behandle en pre malign/malign cyste eller fenestrere en ekinokokkcyste med risiko for spredning til bukhulen.

SJELDNE LEVERCYSTER Det finnes enkelte sjeldent forekommende levercyster som må vurderes utfra pasientens tidligere sykehistorie og når radiologien ikke passer med kliniske funn. Slike cyster kan være pseudocyster i leveren etter gjennomgått akutt pankreatitt eller levertraume (23). Galleansamling 68 I KIRURGEN 2-2023

REFERANSER: Se side 100-102

Stratafi*· s,,. . . l'OS l'I�•

r;Ttl!CON

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

@ortomedic

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

GALLEGANGSCYSTER – HVA ER DE OG NÅR SKAL DE BEHANDLES? Gallegangscyster er en sjelden tilstand og kunnskap om utredning og behandling er dels ­sprikende. Vi presenterer her en kortfattet oversiktsartikkel om tilstanden, anbefalt utredning og forslag til behandling for ulike typer gallegangscyster..

JACOB GHOTBI1, KJETIL SØREIDE2, SHERAZ YAQUB1 1. SEKSJON FOR LEVER OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 2. STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: JACOB GHOTBI – GHOTBI.M.J@GMAIL.COM

KASUISTIKKER

INTRODUKSJON

KASUS 1

Gallegangscyster er en sjeldent forekommende tilstand. En

En 25 år gammel tidligere frisk kvinne med viet­

stor andel av litteraturen har sitt opphav fra Sørøst-Asia, der

namesiske foreldre, som har fått utført CT-urografi

tilstanden forekommer langt hyppigere (1). Gallegangscys­

på lokalsykehuset med tilfeldig funn av dilaterte

ter er beskrevet å øke risikoen for kreft i galleveiene, men

ekstrahepatiske galleveier. Supplerende tynnsnitts

det er usikkert hvorvidt malignitetsrisikoen knyttet til denne

MRCP avdekket en 24 mm fusiform utvidelse av

tilstanden er lik i den vestlige befolkningen (2,3). Utfordrin­

gallegangen og en slank pankreasgang. Det er ikke

gen i håndteringen av gallegangscyster ligger ikke nødven­

beskrevet «long common channel». Hun har ingen

digvis i den kirurgiske reseksjonen, da dette innebærer de

symptomer fra øvre del av buken og har normale

samme løsningene som man har for en rekke mer vanlige

lever-/galleprøver, inkludert bilirubin.

tilstander i galleveiene, men å klare å skille cyster med po­ tensiell malignitetsrisiko fra cyster som kan observeres, og

KASUS 2

dermed ikke trenger operativ behandling. Ettersom tilstan­

En 55 år gammel kvinne av vestlig opprinnelse

den er sjelden er det lite robuste data som fastslår hva som

med kjent koronarsykdom, lettgradig hjertesvikt

er riktig strategi, og en individuell plan og risikovurdering

og KOLS, fikk i forbindelse med en kolecystitt utført

må derfor legges til grunn (4).

ultralyd av galleblæren med funn av dilatert duc­ tus choledochus. På tynnsnitts MRCP påvises en 30

I de fleste tilfeller blir tilstanden påvist enten i fosterstadiet,

mm fusiform dilatasjon av ekstrahepatiske galle­

i forbindelse med rutineultralyd, eller tilfeldig i voksen al­

veier og slank pankreasgang, samt «long common

der. Tilstanden kan presentere seg tidlig i barneårene, der

channel» (fellesgangen til ductus choledochus og

øvre abdominalsmerter, palpabel oppfylning eller ikterus

ductus pancreaticus måler 15 mm). Hun angir å ha

er vanligere debutsymptomer enn hos voksne. I voksen al­

hatt gallestenssmerter i mange år og har ved et par

der påvises det ikke rent sjeldent som et tilfeldig funn på CT

anledninger blitt behandlet med antibiotikakur i

eller MR, eller i forløpet av gallestenstilstander eller galle­

regi av fastlegen.

gangsobstruksjon (5).

70 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1: Klassifisering av gallegangscyster. Todani type I cyster er begrenset til de ekstrahepatiske galleveiene og er som oftest fusiforme utposninger av gallegangene. Noe sjeldnere kan de være sakkulære. Type II cyster er ekte divertikler i gallengangen. Type III cyster (choledochocele) sitter helt distalt i gallegangen og som regel i duodenalveggen. Type IV cyster er multifokale og kan enten være både intra- og ekstrahepatiske (type IVa) eller kun ekstrahepatiske (type IVb). Type V cyster (Carolis sykdom) er multifokale utposninger begrenset til de intrahepatiske galleveiene.

KLASSIFIKASJON

GALLEGANGSCYSTER ER FORBUNDET MED ØKT

De ulike gallegangscystene er skissert i figur 1, slik de er

­K REFTRISIKO

blitt klassifisert av Todani et al., som er det mest anvend­

I flere studier beskrives det at 10-20 % av gallegangscys­

te klassifikasjonssystemet for denne tilstanden (6). Cyste­

tene vil utvikle seg til gallegangs- eller galleblærekreft (9,

ne inndeles etter fem ulike typer. Den vanligste varianten

10). Type I og type IV cyster, som er de vanligst forekom­

er type I cyster, som forekommer i 70-90 % av tilfellene

mende, er også de som er forbundet med størst maligni­

og typisk presenterer seg som en fusiform utvidelse be­

tetsrisiko. Det er også vist at Carolis sykdom (type V cys­

grenset til det ekstrahepatiske galletreet. Nest hyppigst er

ter) disponerer for malignitet, men betraktelig sjeldnere

type IV cyster (10-15 % av cystene). Disse er som regel

enn de to foregående typene (11). Type II og type III cyster

multifokale cyster, enten med utbredelse i både intra- og

er svært sjeldent forbundet med økt malignitetsrisiko og

ekstrahepatiske galleveier (type IVa) eller begrenset til de

kan således stå ubehandlet, såfremt de hos den enkelte

ekstrahepatiske galleveiene (type IVb). Type II cyster er

pasient ikke medfører andre komplikasjoner, som pan­

ekte divertikler i ductus choledochus, og type III cyster

kreatitt eller kolangitt.

innbefatter den mest distale delen av gallegangen, og dermed beliggende i den intrapankreatiske delen. En­

« LONG COMMON CHANNEL »

kelte argumenterer for at type II og III cyster ikke faller

Den mest anvendte teorien for opphavet til gallegangscys­

inn under ekte kongenitale cyster sammen med de øvrige

ter baserer seg på at det eksisterer en anatomisk anomali

typene (7, 8). Den siste gruppen er Todani type V cyster,

der gallegangen og pankreasgangen ikke møtes i papil­

også kjent som Carolis sykdom, som ofte er multiple cys­

lenivå, men fusjonerer intrapankreatisk. Dette etterlater

ter i de intrahepatiske galleveiene.

en lang fellesgang oppstrøms for papillen (Figur 2), i lit­ KIRURGEN 2-2023 I 71

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2: “Pancreaticobiliary maljunction” eller “long common channel” Dette foreligger når gallegangen og pankreasgangen møtes i en vinkel som medfører at pankreassekret lettere glir opp i gallegangen, eller når man har en lang fellesgang (> 8-10 mm) etter at gangene møtes, noe som medfører at trykket oppstrøms for papillen forplanter seg opp i gallegangen.

teraturen beskrevet som enten «long common channel»

I tvilstilfeller, der man er usikre på hvorvidt det fore­

eller «pancreaticobiliary maljunction» (12-14). I teorien

ligger en «long common channel», kan man vurdere å

vil en lang fellesgang (ofte definert som > 10 mm) føre til

analysere amylasenivået i væsken fra gallegangen eller

at trykket fra papillen forplanter seg opp i gallegangen og

galleblæren (kan tas ved perkutan punksjon av galleblæ­

dermed disponerer for refluks av pankreasenzymer opp

ren eller ved ERCP), der verdier > 8 000 IE/l anses å være

i galleveiene. En slik refluks tror man både disponerer

patologisk. Dokumentasjonen for denne undersøkelsen

for at cystene dannes i forsterlivet og for de celleforand­

er ikke sterk, men den anvendes på noen sentra. Her må

ringene som med tiden disponerer for malignitet.

risikoen forbundet med en slik prosedyre (særlig ERCP), spesielt hos yngre pasienter, veies opp mot nytteverdien

Det er beskrevet flere varianter av «pancreaticobiliary

av undersøkelsen. I forløpet av en slik diagnose er det

maljunction», men det er verdt å merke seg at disse anato­

ofte en utfordring å veie den livslange malignitetsrisiko­

miske variantene ikke alltid er å finne hos pasienter med

en med regelmessige kontroller opp mot risikoen knyttet

gallegangscyster. I en europeisk multisenterstudie ble det

til stor reseksjonskirurgi.

påvist hos 70 % av pasientene med gallegangscyster (15).

HVEM BØR ANBEFALES OPERASJON? DIAGNOSTIKK AV GALLEGANGSCYSTER

Siden det ofte er snakk om å tilby stor kirurgi til ellers

I vurderingen av gallegangscyster gjelder det å identifise­

friske og unge pasienter med hensikt om å forebygge ma­

re de pasientene som har økt risiko for å utvikle kreft, og

lignitet, som kun forekommer hos 10-20 % ifølge historis­

i dette inngår først klassifisering av cystene etter Todani

ke data, praktiseres dette noe ulikt på forskjellige sentra

klassifikasjon og anatomisk kartlegging med CT og tynns­

(17).

nitts MRCP, samt kontrastforsterket MR-lever med diffu­ sjonsvektede bilder (16). Her vil man se etter funn som

Vi anbefaler å operere ellers spreke pasienter med type I

vil styrke malignitetsmistanken; kontrastladende knuter,

og type IV cyster der utredningen avdekker risikostigma­

partier med veggfortykkelse i gallegangen eller områder

ta, eller der oppfølgingen viser endringer som gir mistan­

med diffusjonsavvik. Forhøyet tumormarkør CA19-9 ved

ke om malignitetsutvikling. Forekomsten av «long com­

normal bilirubin vil også styrke mistanken om underlig­

mon channel» eller «pancreaticobiliary maljunction» tas

gende malignitet i galleveiene.

med i en slik betraktning. Man kan også argumentere for å ha en lavere terskel for å tilby kirurgi til yngre pasien­

72 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

ter, som ellers vil måtte ha lang oppfølging, og pasienter

For pasienter med Carolis sykdom, der man mistenker

med asiatisk opprinnelse (beskrevet høyere risiko for

malign transformasjon, eller der tilstanden medfører

malign transformasjon). For de øvrige cystene anbefales

gjentagende kolangittepisoder, leverfibrose og sekundær

oppfølging med årlig MRCP og kontroll av bilirubin og

portal hypertensjon, vil kirurgi være en løsning. Dette

CA19-9.

innebærer alltid en leverreseksjon, og i de tilfeller der cystene involverer store deler av begge leverlapper kan

I en spørreundersøkelse blant nord-europeiske HPB-ki­

levertransplantasjon være et alternativ (19).

rurger viste det seg at noen av de mest krevende pasiente­ ne var de med en marginalt dilatert ductus choledochus,

OPPFØLGING ETTER KIRURGI

da det i disse tilfellene ofte er svært vanskelig å skille

Oppfølging etter kirurgi er omdiskutert i litteraturen,

mellom en fysiologisk variant og en genuin type I cyste

men det er sannsynligvis riktig å følge pasienter der det

(17). Små fusiforme dilatasjoner i ductus choledochus er

er påvist dysplasi i reseksjonskantene. Det er beskrevet

ikke uvanlig å finne hos eldre pasienter og hos de som

at 2-4 % av pasientene med gallegangscyster utvikler

har gjennomgått enten kolecystektomi eller ERCP.

kreft i forløpet etter kirurgi (5, 9, 20, 21).

KIRURGISKE BEHANDLINGSMULIGHETER TILPASSET

Senkomplikasjoner i form av striktur i anastomosen eller

CYSTETYPE

debris/konkrementer i galleveiene ser ut til å være mer

Tidligere anvendte metoder der man kun optimaliserte

vanlig hos de som opereres i voksen alder og er beskrevet

drenasjen fra cysten ved å enten koble den til duodenum

å forekomme hos 2-17 % (22-24). I en europeisk multisen­

(«cysto-duodenostomi») eller jejunum («cysto-jejunosto­

terstudie fant man at voksne (definert som >15 år) hadde

mi») bedrer nok galledrenasjen, men fjerner ikke mulig

signifikant høyere forekomst av synkron malign sykdom,

dysplastisk vev i gallegangen og reduserer dermed heller

samt økt behov for mer kompleks kirurgi og økt risiko for

ikke kreftrisikoen. Videre er det vist å øke risikoen for

postoperative komplikasjoner.

metakron kreft sammenlignet med reseksjonsprosedy­ rer (9). Det anbefales derfor å alltid etterstrebe komplett

Uten at det eksisterer god dokumentasjon for hva en slik

reseksjon av cystevegg, etterfulgt av en omkobling til

oppfølging bør innebære, så er det naturlig at den inklu­

tarmen, som i praksis vil innebære en Roux-en-Y rekon­

derer årlige kontroller de første årene etter kirurgi med

struksjon til jejunum. Disse prinsippene gjelder pediatris­

måling av leverprøver, bilirubin og CA19-9, samt MRCP

ke pasienter så vel som voksne.

med tillegg av diffusjonsvektede bilder.

Ved reseksjon av type I cyster, blir ofte utfordringen hvor

TILBAKE TIL KASUISTIKKENE

langt ned i pankreas gallegangen kan settes av, uten å

Kasus 1 har Todani type I cyste uten «long common chan­

risikere å få en pankreasfistel. Ikke rent sjeldent er det

nel», men grunnet hennes unge alder og etnisk bakgrunn

omfattende inflammatoriske forandringer rundt cysten,

fra Sørøst-Asia, bør man diskutere med henne operativ

noe som gjør kirurgien mer krevende.

behandling med reseksjon av ekstrahepatiske galleveier og rekonstruksjon med hepaticojejunostomi, Roux-en-Y.

Type II og III cyster trenger som regel ikke kirurgisk be­ handling. Dersom disse fører til infeksjon, kan man ved

Kasus 2 er voksen, etnisk norsk kvinne, men hun har

type II cyster forsøke å resesere selve divertikkelen uten

hatt symptomer fra galleveiene og har en «long common

reseksjon av gallegangen. Type III cyster kan ved behov

channel». Hun bør derfor også tilbys kirurgisk behan­

behandles med en endoskopisk papillotomi, da det vil let­

dling på lik linje som pasienten i kasus 1.

te det intraduktale trykket som sannsynligvis har forår­ saket dilatasjonen (8).

Kirurgi for type IV cyster vil kreve reseksjon av ekstrahe­ patiske galleveier med tillegg av leverreseksjon dersom intrahepatiske galleveier er involvert (18).

REFERANSER: Se side 100-102

KIRURGEN 2-2023 I 73

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FOREBYGGING AV ­G ALLEGANGSSKADER VED VANSKELIG KOLECYSTEKTOMI Skader på sentrale galleveier i forbindelse med kolecystektomi ledsages ofte av skade på kar, og kan medføre svært alvorlig morbiditet og endog mortalitet. Det foreligger omfattende litteratur om forebygging av skader på sentrale galleveier, som hovedsakelig tar for seg anatomiske ­varianter, persepsjonsfeil og bruk av kolangiografi. Vi vil fokusere på et par andre forhold som fortjener oppmerksomhet og som forhåpentligvis kan bidra til å forebygge alvorlig skade.

SHERAZ YAQUB OG KRISTOFFER LASSEN SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB@OUS - HF.NO

Vi vil hevde at det viktigste ved ”kolecystektomi” pa­

ting med cystikusplaten, noe Strasberg var en av de før­

radoksalt nok ikke er å ta ut galleblæren, men å unn­

ste til å beskrive (1): Galleblæreveggen ”limes” fast til cys­

gå skade på hilusstrukturene. Dernest må man sanere

tikusplaten, platen blir fortykket og aller viktigst, den blir

eventuelt empyem og behandle smerter, men begge deler

sterkt forkortet. Figur 2 viser hvordan infundibulum og

kan behandles uten formell kolecystektomi. Den første

ductus cysticus klistres mot ductus hepaticus communis

erkjennelsen er dermed at det ikke er nødvendig å fjerne

og en forkortet cysticusplate. Mellom disse strukturene

en galleblære der forholdene er svært vanskelige.

forløper (ofte) høyre leverarterie.

Den andre erkjennelsen er at disseksjon fra fundus-og-

Ved disseksjon fra fundus og ned, er det svært lett å hav­

ned (”top-down”/”fundus-down”/”dome-down”) er asso­

ne enten inn i galleblæren eller på leverparenkymsiden

siert med en helt særegen skademekanisme ved inflam­

av cystikusplaten fordi det ikke er noe godt sjikt mot

merte forhold (1). Det er typisk at pasienter med alvorlige

galleblæren. Blødningen som da tilkommer dempes

gallegangsskader overføres for rekonstruksjon med en

av gasstrykket under laparoskopien, og litt blødning er

operasjonsbeskrivelse der det angis ”...såpass vanskelige

man ofte forberedt på ved inflammerte forhold. Er man

forhold at en begynner disseksjonen fra fundus.” Som vi

heldig, unngår man spissen av midtre levervene som er

vil forklare nedenfor er det tvert imot slik ved vanskelige

få millimeter dypt for cystikusplaten (Figur 1 og 2). Fellen

forhold at man ikke bør begynne fra fundus!

består i at den første strukturen man så ”treffer” er høyre leverarterie, noe som skjer mens man forventer at hele

Figur 1 viser en normal galleblære hvor cystikusplaten,

baksiden av infundibulum gjenstår å fridissekere. En litt

som også omtales som ”galleblæresengen”, kommer til

overraskende hissig arteriell blødning håndteres så med

syne etter en kolecystektomi. Denne platen er et stykke

mer diatermi, klips eller sutur – alt ettersom. Rett under

kondensert og lett fortykket lag av leverkapsel. Ved ope­

arterien ligger hoved gallegangen og scenen er satt for

rasjoner på myke, ikke-inflammerte galleblærer er det

en kompleks skade på gallegang og leverarterie (Figur 3

uproblematisk å finne sjiktet mellom cystikusplaten og

og 4).

galleblæren (som regel avaskulært); alle lesere av denne artikkelen har dissekert i dette sjiktet på elektive kolecys­

Løsningen er å avstå fra forsøk på kolecystektomi og i ste­

tektomier. Ved gjentatte kolecystittepisoder skjer det tre

det nøye seg med å fjerne fronten på galleblæren – den

74 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

delen som er tilgjengelig og godt klar av både hilus og lever. Etter noe terminologisk diskusjon kalles dette nå fenestrering (og ikke amputasjon eller subtotal kolecystectomi) (2,3). Det engelske ”fene­ strated subtotal cholecystectomy” er ikke helt godt begrep fordi det impliserer en form for kolecystek­ tomi og fordi det kan blandes med gamle teknikker der fundus og deler av korpus ble fjernet og infun­

FIGUR 1 Normale forhold rundt galleblæren. En tynnvegget, reaksjonsløs galleblære hvor cystikusplaten (sort) strekker seg ned mot avgangen av høyre fremre pedikkel (bestående av høyre arterie, gallegang og portvene) der den går inn i leveren. Spissen av midtre levervene er noen millimeter innenfor cystikusplaten.

dibulum ble lukket. Dette skaper et nytt lumen og er uheldig.

Ved fenestrering etterlates all leverbundet galle­ blærevegg samt infundibulum og av og til deler av corpus urørt (Figur 5). Det avgjørende er å unngå disseksjon inn mot lever eller uoversiktlig hilus.

FIGUR 2 Kronisk inflammatorisk galleblære. Her er cystikusplaten (sort) blitt fortykket og betydelig forkortet og ductus cysticus er klistret til ductus hepaticus communis.

Stener og puss fjernes. Sutur av ductus cysticus fra innsiden er krevende laparoskopisk og som regel unødvendig da ductus cysticus oftest er obliterert.

En grovt satt sutur kan fort involvere og dermed forsnevre gallegangen. Et eksternt dren anbefales lagt inn mot resten av infundibulum / den åpne galleblæren. Konvertering er unødvendig for den­ ne prosedyren og gir neppe bedre oversikt. Hvis det kommer betydelig galle på det eksterne drenet fem dager etter kirurgi, bør det gjøres endoskopisk retrograd kolangiogafi (ERC) med stentinnleggelse (plaststent eller dekket metallstent (SEMS) som fjer­

FIGUR 3 Fundus-ned-metode ved kronisk kolecystitt. Det er ikke mulig å komme i sjikt mellom inflammatoriske galleblæren og cystikusplaten og man kommer i feil sjikt bak cystikusplaten som leder ned til høyre leverarterie. Blødning her fører til dårlig oversikt og øker risikoen for gallegangsskade.

nes etter seks til åtte uker). Dersom gallelekkasjen ikke avtar raskt etter stentinnleggelse må det gjøres MR-lever med Primovist for kartlegging av gallevei­ ene (4).

Fenestrering vil medføre at noen pasienter vil tren­ ge ERC med stent og enkelte også perkutan drenasje av bilom, men det medfører ingen katastrofer. Vi vil derfor sterkt oppmuntre til denne strategien ved

FIGUR 4 Abberant leverarterieanatomi. Kronisk kolecystitt hvor en har kommet i feil sjikt ved fundus-ned-metode som beskrevet i figur 3. Høyre leverarteie løper lateralt for gallegangen og blir mistolket som arteria cystica og delt sammen med ductus hepaticus communis.

vanskelige forhold.

REFERANSER:

1. Strasberg SM, Gouma DJ.‘Extreme’vasculobiliary injuries: ­association with fundus-down cholecystectomy in severely ­inflamed gallbladders.

HPB (Ox- ford). 2012 Jan;14(1):1-8.

2. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal ­Cholecystectomy-”Fenestrating” vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Condi- tions. J Am Coll Surg. 2016 Jan;222(1):89-96.

3. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and me- ta-analysis. JAMA Surg. 2015 Feb;150(2):159-68.

4. Lee NK, Kim S, Lee JW, Lee SH, Kang DH, Kim GH, Seo HI. Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics.

2009;29(6):1707–1724.

FIGUR 5 Den trygge metoden ved vanskelige forhold; Lag et vindu i fronten av galleblæren for å sanere gallestein og puss, og ikke mer.

KIRURGEN 2-2023 I 75

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

GODARTEDE, SOLIDE SVULSTER I LEVEREN – INTERVENSJONS­ RADIOLOGENS PERSPEKTIV Godartede, solide svulster er et hyppig bifunn ved diagnostiske undersøkelser av leveren.

Det ­vanligste er venøse malformasjoner, såkalte «leverhemangiomer», med en prevalens som ­oppgis å ­ligge på 7-20 %. Mindre hyppig finner man fokal nodulær hyperplasi (FNH) og ­adenomer. ­Av ­disse har spesielt hemangiomer og adenomer vært i intervensjonsradiologiens søkelys.

ERIC DORENBERG, ULRIK CARLING KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: ERIC DORENBERG – EDORENBE@OUS - HF.NO

VENØSE MALFORMASJONER I LEVER

Venøse malformasjoner (VM) i lever er vanligvis små (un­

Leverhemangiomer er et vanlig bifunn ved ultralydun­

der tre cm), men kan i sjeldne tilfeller blir svært store

dersøkelser med et typisk hyperekkogent, skarpt avgren­

og symptomgivende. Spontan ruptur er relativt sjelden.

set utseende. Mens ekte hemangiomer representerer

Intravaskulær trombosering med påfølgende trombocy­

solide svulster med celleproliferasjon, består leverhe­

topeni (Kassalbach-Merritt-syndrom) kan forekomme.

mangiomer av epitelkledde, blodfylte hulrom forenlig

Mens kirurgi er den vanligste behandlingsformen, finnes

med vaskulær anomali. Det internasjonale ekspertpa­

det også publikasjoner av pasientserier behandlet med

nelet innen ISSVA (International society for the study of

embolisering. En oversiktsartikkel fra 2021 viste at embo­

vascular anomalies) anbefaler at man går bort fra det

liseringsbehandling som kombinerer Lipiodol® med kje­

misvisende uttrykket leverhemangiom og klassifiserer

moterapeutisk agens, vanligvis Bleomycin® eller -deriva­

lesjonene som venøse malformasjoner. Dette bidrar også

ter, oppnår betydelig bedre resultater enn embolisering

til å skille funnet fra ekte hemangiomer i lever.

med PVA-partikler (1). Bleomycin® er også ett av de agens

FIGUR 1A. Kontrastforsterket MR-bilde av lever med stor venøs malformasjon (10,7 x 11,4 cm) med typisk knudret kontrastoppladning i periferien av lesjonen.

FIGUR 1B. Kontrastforsterket CT fire måneder etter behandlingen. ­ esjonen er redusert til 9,2 x 7,7 cm. Høyattenuerende regioner lateL ralt i malformasjonen (sorte piler) er forårsaket av retinert Lipiodol®. ­Fremdeles knudret kantoppladning langs den mediale begrensingen av lesjonen Pasienten ble behandlet én gang til etter CT-undersøkelsen.

76 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

vi bruker rutinemessig ved behandling av venøse malforma­ sjoner andre steder i kroppen, men da nesten utelukkende med direkte punksjon.

I samarbeid med avdelingen for HPB-kirugi ved Rikshospita­ let, har vi tatt opp teknikken og så langt behandlet to pasienter med en emulsjon av Lipiodol® og Bleomycin®. Oppfølgingsti­ den er fremdeles kort, men den første pasienten viste >50 % volumreduksjon fire måneder etter den første behandlingen (Bilde 1A og B). Lipiodol® er et oljebasert kontrastmiddel med høy viskositet som oblitererer karsengen. Siden Lipiodol® re­ tineres, kan den også etter flere måneder fremstilles på CT som høyattenuerende kontrast i periferien av malformasjo­ nen (Bilde 1B). Resultatene etter behandlingen korrelerer

FIGUR 2A: Stort adenom tilfeldig påvist under gynekologisk laparaskopi. Adenomet er sentralt beliggende i leveren og affiserer både fremre høyre sektor og segment IV. Biospi viste subtype med lav risiko for malign transformasjon.

med hvorvidt man har klart å tette hele sirkumferensen av malformasjonen.

LEVERADENOMER Leveradenomer er monoklonale svulster som utgår fra hepa­ tocytter og forekommer hyppigst hos kvinner i alderen mel­ lom 20 og 50 år. Observasjonsstudier har vist en doseavhen­ gig sammenheng mellom behandling med østrogenholdige preparater, spesielt ved svangerskapsprevensjon, og utvik­ ling av leveradenomer. Også bruk av androgene steroider, adipositas og noen genetiske tilstander er risikofaktorer. Av­ hengig av subtype kan leveradenomer utvikle seg til maligne svulster, denne risikoen er størst hos menn (2).

En fryktet komplikasjon er spontan blødning som kan være livstruende ved blødning til bukhulen, og er hyppigst fra

FIGUR 2B: Cone beam-CT med 3D-rekonstruksjon gjort under prosedyren tillater sammen med snittbilder identifisering og markering av tilførende arterier (piler).

overfladisk eller eksofytisk beliggende adenomer. Der til­ gjengelig, kan blødninger raskt behandles med transarte­ riell embolisering. Ved oppfølging etter slik behandling har flere studier vist betydelig skrumpning av devaskulariserte adenomer. Dette kan bidra til enklere kirurgisk reseksjon i neste seanse eller føre til at man velger videre konservativ behandling. Denne erfaringen har bidratt til at noen sentre utfører embolisering som profylaktisk behandling, hvilket har vist symptomkontroll samt redusert størrelse hos mange pasienter (3). Siden det vitenskapelige grunnlaget imidlertid fremdeles er tynt, anbefales i dag embolisering bare hos pasi­ enter hvor tumors beliggenhet gjør kirurgi krevende og ma­ lignitetspotensiale anses som lavt.

Bilde 2 A-C viser et kasus behandlet ved Rikshospitalet i janu­ ar 2023. Ved alle emboliseringer av svulster i leveren anbefa­ ler man bruk av «cone-beam» CT (CB-CT) for bedre forståelse

FIGUR 2C: Kontroll-CT tatt én måned etter embolisering bekrefter partiell nekrose av adenomet, men så langt uten vesentlig volumreduksjon. NB: små, svarte flekker i embolisert tumor representerer gassutfellinger i nekrose. Dette er forventet og ikke ensbetydende med infeksjon.

av segmentanatomien og kartlegging av tilførende arterier.

Ved ren embolisering uten cellegift bruker vi vanligvis poly­ vinylalkohol-partikler med størrelse mellom 150 og 350 µm.

Det er ikke uvanlig at behandlingen må utføres i flere seanser før hele svulsten er devaskularisert.

REFERANSER: Se side 100-102

KIRURGEN 2-2023 I 77

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

SKLEROTERAPI AV SIMPLE, SYMPTOMGIVENDE LEVERCYSTER ULRIK CARLING, ERIC DORENBERG KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: ULRIC CARLING – JOHCAR@OUS - HF.NO

Simple levercyster kan gi symptomer i form av trykk­

ml per behandling. Denne får stå i ti minutter og aspire­

følelse og smerter ved matinntak. Symptomene er van­

res så ut igjen. Denne syklus gjentas én gang, før en trek­

ligvis relatert til cystens størrelse og beliggenhet (Figur

ker ut drenet. Flere cyster kan behandles samtidig under

1), hvor cysten utøver mekanisk trykk på omgivende

samme seanse hvis det er aktuelt, men fortsatt brukes

strukturer. Kausalitet i forhold til symptom blir viktig i

da maksimalt 100 ml alkohol totalt. Det kan være aktu­

vurderingen av pasientens plager; størrelse under fire

elt å punktere gjennom mindre cyster for å komme til en

cm gir sjeldent symptomer (1). Perkutan aspirasjons- og

større symptomgivende cyste (Figur 4).

skleroterapi (PAS) er en behandlingsmetode hvor cysten dreneres og så skleroseres, typisk med etanol. Grunnet

PAS gir høy symptomreduksjon (<4 % har vedvarende

prosedyrens relativt høye effektivitet og lave komplikas­

symptomer), med lav (>1 %) komplikasjons- og residi­

jonsrisiko, bør PAS anses å være første behandling, med

vrate, publisert i en systematisk oversiktsartikkel i 2021

kirurgisk fenestrering reservert for pasienter hvor PAS

(3). Vi ser dog ikke helt sjeldent at prosedyren må gjentas

ikke har ført frem (2, 3).

etter noe tid (Figur 3). Noen pasienter får moderate smert­ er under prosedyren, hvilket kan tilskrives etanolen eller

PAS utføres ved Oslo universitetssykehus, Rikshospi­

endring av strukturer som for eksempel leverkapsel. Vi

talet etter Dr. Trond Bjerke Larssens oppskrift. Bjerke

har tappet cyster på over fire liter, hvilket kan innebære

Larssen var aktiv på radiologisk avdeling Haukeland

en relativt stor endring i leie av interne strukturer. In­

universitetssykehus og disputerte på dette tema i 2006

travenøse benzodiazepiner og opiater brukes rutinemes­

(4). Prosedyren utføres på røntgenlaboratorium med en

sig til sedasjon og analgesi. Erfaringsmessig er det, på

kombinasjon av ultralyd og røntgen (Figur 2 og 3). Kort

linje med publiserte data, veldig uvanlig med større

sammenfattet utføres ultralydveiledet punksjon av cys­

komplikasjoner. Etanolintoksikasjon er sjeldent med

ten med innleggelse av et pigtail-dren. Ved punksjon til­

over beskrevne metode med total skleroseringstid på 20

strebes det å gå gjennom leverparenchym for å unngå

minutter og maksimalt 100 ml etanol (2). Prosedyren bør

direkte kontakt mellom cyste og peritoneum da etanol­

kunne være tilgjengelig på de sykehus hvor det finnes de­

lekkasje her vil kunne føre til store smerter. Drensvæsken

dikerte intervensjonsradiologer.

aspireres, cysten tømmes, og en setter så røntgenkontrast til cirka 80 % av cystevolumet for å detektere eventuell kontrastovergang til karstrukturer (levervener) eller galleganger. Dersom kontrastovergang påvises, avlyses etanolskleroseringen. Dersom ingen kommunikasjon påvises, tømmes cysten for kontrast og en setter etanol tilsvarende 10 % av cystens volum, men maksimalt 100 78 I KIRURGEN 2-2023

REFERANSER: Se side 100-102

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 2. Skleroterapi: Ultralydveiledet punksjon og innleggelse av dren.

Kontrastinjeksjon for å se at det ikke er kommunikasjon til levervener eller galletre. Kontrasten aspireres ut og så settes maks 100 ml 10 % etanol.

FIGUR 1. Stor levercyste som disloserer omkringliggende s­ trukturer, også i thorax. CT i axial og coronal reformat.

FIGUR 3. CT-kontroll cirka seks måneder etter sklerosering på samme pasient som i figur 1 og 2: Cysten er betydelig mindre, men fortsatt med noe væskeinnhold. Ved symptomer kan dette behandles på nytt.

FIGUR 4. Polycystisk leversykdom med CT før og etter s­ klerosering av stor, sentral cyste.

KIRURGEN 2-2023 I 79

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

GASTROINTESTINALE KOMPLIKASJONER ETTER HJERTEKIRURGI Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi kan medføre betydelig morbiditet og ­mortalitet. De fleste av disse komplikasjonene behandles konservativt uten kirurgi, men noen få av ­disse pasientene trenger rask kirurgisk intervensjon. Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi er lite omtalt, diagnostikken kan være utfordrende og klinikken ofte vag. Vi ønsker å bidra til økt bevissthet omkring temaet.

ANNE HOLMEN LONGVA1 OG JOHN - PEDER ESCOBAR KVITTING2,3 GASTROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET 3 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO 1

2

KORRESPONDANSE: ANNE HOLMEN LONGVA – ANLONG@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

tekirurgi (1). Tidlig erkjennelse, diagnostikk og rask in­

I henhold til årsrapporten fra Norsk Hjertekirurgiregis­

tervensjon er derfor essensielt for å bedre overlevelsen.

ter ble det i 2021 utført 2823 operasjoner med hjelp av

Diagnostikken ved mesenteriell iskemi er utfordrende da

hjerte-lungemaskin i Norge. Pasienter som gjennomgår

det ofte er fravær av spesifikke tegn, eller at tilstanden

hjertekirurgi blir stadig eldre, har høyere grad av komor­

maskeres av symptomer og tegn fra vanligere og mindre

biditet og gjennomgår oftere kompliserte og langvarige

truende GI-komplikasjoner. Bruk av sedativa og analgeti­

prosedyrer. Pasientene overflyttes ofte tidlig til hjerte­

ka på en intensivavdeling eller sengepost, kan også bidra

medisinske avdelinger ved lokalsykehus, og kirurger ved

til at iskemiske smerter maskeres.

mindre sykehus kan derfor møte disse pasientene i et tidlig postoperativt forløp. Gastrointestinale (GI) kompli­

PATOFYSIOLOGI VED AKUTT MESENTERIELL ISKEMI

kasjoner etter hjertekirurgi opptrer sjeldent. Insidensen

Det antas at de fleste GI-komplikasjonene som oppstår

er rapportert å ligge mellom 0,5-4,5 % og er assosiert med

etter hjertekirurgi skyldes hypoperfusjon og påfølgende

en dramatisk økning i postoperativ morbiditet og morta­

iskemi (5). Mesenteriell iskemi etter hjertekirurgi er ho­

litet (1). De hyppigst forekommende GI-komplikasjonene

vedsakelig ikke-okklusiv og skyldes i mindre grad trom­

er akutt pankreatitt, paralytisk ileus og kolecystitt (2,3).

boemboliske hendelser (3,5). Gastrointestinale organer

GI-blødning og mesenteriell iskemi opptrer mer sjeldent,

mottar 20-25 % av hjertets minuttvolum og står for cirka

med en insidens på henholdsvis 0,18 % og 0,33 % (4).

20 % av det totale oksygenforbruket i hvile (6). Den visce­ rale sirkulasjonen fungerer som et volumreservoar, og

Akutt mesenteriell iskemi etter hjertekirurgi er forbun­

ved lavt hjerteminuttvolum og hypoperfusjon vil autore­

det med svært høy mortalitet og i enkelte studier opp mot

gulering sørge for at blod fra den viscerale sirkulasjonen

75 % (2,4). Flere observasjonelle studier har rapportert at

redistribueres til systemsirkulasjonen (6).

mesenteriell iskemi diagnostiseres for sent i det postope­ rative forløpet hos pasienter som har gjennomgått hjer­ 80 I KIRURGEN 2-2023

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

FIGUR 1: En 70 år gammel mann som utviklet magesmerter tredje postoperative dagen etter en koronar bypassoperasjon. Det ble utført en CT-abdomen som påviste små mengder fri luft, men ikke sikkert perforasjonssted eller sikre tegn til mesenteriell iskemi. Ved klinisk undersøkelse hadde pasienten peritonitt. Laktat var innenfor referanseområdet. Pasienten ble tatt direkte til laparotomi hvor man fant iskemisk og begynnende nekrotisk cøkum med små perforasjoner. Han ble operert med høyresidig hemikolektomi. Pasienten har samtykket til publisering av bildene. Takk til radiolog Ida Holmen De Bengy Puyvallee for beskrivelse av CT.

Årsaken til mesenteriell iskemi er multifaktoriell, men

RISIKOFAKTORER FOR GI - KOMPLIKASJONER

hemodynamiske forhold i forbindelse med bruk av hjer­

I den kliniske vurderingen av en pasient med mistenkt

te-lungemaskin er regnet for å være en vesentlig fak­

GI-komplikasjon, kan det være nyttig å evaluere pasi­

tor (5). Ikke-pulsativ perfusjon som følge av hjerte-lun­

entens risikofaktorer. Flere observasjonelle studier har

gemaskin og lave middelarterietrykk (MAP) aktiverer

identifisert pre-, peri- og postoperative faktorer som er

renin-angiotensin-aldosteron-systemet, med påfølgende

assosiert med høyere forekomst av GI-komplikasjoner

frigjøring av angiontensin II, som blant annet gir er en se­

(1,2,4,9). Preoperative faktorer inkluderer alder > 65 år,

lektiv vasokonstriksjon i viscerale arterioler og redusert

perifer vaskulær sykdom og kronisk obstruktiv lunge­

perfusjon av tarm (6). I tillegg er det vist at mikrosirkula­

sykdom (KOLS). Perioperative faktorer er lang tid på

sjonen i tarmveggen redistribueres fra mukosa til serosa,

hjerte-lungemaskin og lang tid med tang på aorta. Posto­

og man tror dette skyldes tap av pulsatilitet og kompro­

perative faktorer inkluderer akutt nyresvikt, pneumoni,

mittert autoregulering (7). Indusert hypotermi er assosi­

multiorgansvikt og bruk av to eller flere vasopressorer.

ert med vasokonstriksjon, væskeskift og ødem, hvilket er

EuroSCORE er en modell utviklet for stratifisering av ri­

faktorer som kan bidra til kompromittert mikrosirkula­

siko i forbindelse med hjertekirurgi, modellen integrerer

sjon i mukosa. Per- og postoperativ bruk av vasopresso­

både pre-, peri- og postoperative faktorer, og er et vali­

rer, slik som noradrenalin og vasopressin, kan også bidra

dert verktøy for å predikere risiko for død ved både akutt

til visceral hypoperfusjon og kompromittert mikrosirku­

og elektiv hjertekirurgi. I en nyere studie fant man at en

lasjon (3). Omfattende kirurgi, bruk av hjerte-lungemas­

økt EuroSCORE-verdi var sterkt korrelert med forekomst

kin og reperfusjonsskade, gir systemisk inflammasjon og

av GI-komplikasjoner (4).

blant annet aktivering av komplementsystemet. Inflam­ matoriske mediatorer slik som C5a, tromboksaner og

DIAGNOSTIKK VED GI - KOMPLIKASJONER

leukotriener er i dyremodeller vist å bidra til endotelial

Diagnostikk av mesenteriell iskemi kan være utfordren­

dysfunksjon og nedsatt oksygenleveranse til mukosa (8).

de for klinkeren og det finnes ikke biokjemiske prøver KIRURGEN 2-2023 I 81

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

som har høy negativ- eller positiv prediktiv verdi.

Identifiser risikofaktorer

Normale laktatverdier kan ikke utelukke mesente­

Preoperative: • Alder> 65 år • KOLS • Perifer vaskulær sykdom Perioperative: • Lang tid på hjerte-lungemaskin • Lang tid med tang på aorta Postoperative: • Akutt nyresvikt • Pneumoni • Multiorgansvikt • Økt pressor behov • Stigende laktat og leukocytose

riell iskemi, men forhøyet laktat og stigende laktat­ verdier bør heve mistanke om mesenteriell iskemi.

Mange hjertekirurgiske pasienter har en forbigåen­ de postoperativ laktacidose, som ytterligere kom­ pliserer diagnostikken (10). Leukocytose er også assosiert med mesenteriell iskemi, men er heller ikke diagnostisk. Ved mistanke om alvorlige kom­ plikasjoner, er det i dag lav terskel for CT-undersøkelser ved de fleste avdelinger (Figur 1). CT-abdo­ men med flerfase kan være nyttig for å utelukke annen patologi og noen ganger bekreftes diagnosen mesenteriell iskemi (11). Derimot kan ikke en nega­ tiv CT-abdomen utelukke iskemi (12). Den kliniske vurderingen og undersøkelsen av pasienten, har dermed fortsatt en sentral plass i diagnostikken.

Det bør gjøres gjentatte vurderinger og pasientens kliniske utvikling må monitoreres. I beslutningen om behovet for eksplorativ laparotomi må man sammenholde pasientens risikoprofil, symptomer, kliniske funn, fysiologiske- og biokjemiske varia­ bler (Figur 2).

KONKLUSJON Selv om det er sjeldent forekommende, er alvorlige GI-komplikasjoner etter hjertekirurgi assosiert med en betydelig økning i morbiditet og mortalitet, sær­ lig ved mesenteriell iskemi. Tidlig erkjennelse og behandling er viktig for å forhindre alvorlig forløp.

Klinisk mistanke Symptomer: • Magesmerter • Kvalme og oppkast Tegn: • Abdominal distensjon • Ventrikkel retensjon • Fallende urinproduksjon • Peritonitt • Persisterende eller økende laktacidose • Økende pressor behov (rask endring) • Multiorgansvikt

Pasienter som gjennomgår hjertekirurgi blir stadig eldre, har mer komorbiditet og gjennomgår mer kompliserte og langvarige prosedyrer, og man kan forvente at risikoen for GI-komplikasjoner er høye­ re i denne pasientgruppen.

Diagnostikk • • • •

REFERANSER: Se side 100-102

82 I KIRURGEN 2-2023

Gjentatte kliniske vurderinger med undersøkelse av bukstatus Gjentatte laktatmålinger og vurderinger av hemodynamikk CT abdomen med flerfase Ved høy klinisk mistanke bør man ha lav terskel for eksplorativ laparatomi også ved negativ CT-abdomen og lave laktatverdier

FIGUR 2: Flytskjema over risikofaktorer, samt klinikk og diagnostikk hos pasienter med mistenkt gastrointestinal komplikasjon etter hjertekirurgi.

Delvis inspirert av referanse (9).

TRILOGY HAL-RAR trådløs teknologi for dopplerveiledet behandling av hemoroider

SOFT ANAL BAND Langtidsimplantat for behandling av fekal inkontinens hos voksne – Alle deler implanteres subkutant – Plasseringen av komponenter er pasientspesifikk – Enkelt å kontrollere at lukkemuskelen er lukket

COMFORT DRAIN Langtidsdrenasje av analfistler – Det første utstyret som er spesifikt godkjent for dette formålet – Det første utstyret til drenasje uten bruk av sutur med knuter – Førstevalget for maksimal pasientkomfort

LEVERES AV: Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50. E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

AKTUELT

ANAL INTRAEPITELIAL NEOPLASI SIGURD FOLKVORD AVDELING FOR BARNE- OG GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL KORRESPONDANSE: SIGURD FOLKVORD – SIGURD.FOLKVORD@OUS - HF.NO

INNLEDNING

i løpet av fem år (2). Behandling av høygradige lesjoner

Anal intraepitelial neoplasi (AIN) er forstadier til plate­

reduserer denne risikoen sammenlignet med aktiv mo­

epitelkarsinom i analkanalen eller perianalt (analkreft).

nitorering (3). Dersom man samtidig har HIV eller er im­

Diagnosen er sjelden, men ikke sjeldnere enn at de fleste

munsupprimert (for eksempel organtransplantert) økes

gastrokirurger støter på tilstanden med jevne mellom­

risikoen for utvikling til analkreft, men også for residiv

rom. Erfaringsvis er det mye usikkerhet knyttet til hvor­

av AIN etter behandling.

dan dette skal håndteres og hvem som skal ha ansvaret for disse pasientene. Hensikten med artikkelen er å øke

ETIOLOGI

forståelsen og få en mer felles håndtering av disse pasi­

Årsaken til AIN er humant papillomavirus (HPV), som er

entene.

den vanligste seksuelt overførbare sykdommen vi kjenner til. Det finnes svært mange ulike typer HPV, hvorav 15-20

NOMENKLATUR OG KLASSIFISERING

er såkalt høyrisiko-HPV (for eksempel HPV type 16 og 18)

Neoplasi i plateepitel forårsaket av humant papillo­

som øker risiko for AIN grad 2-3 og analkreft. Lavrisiko

mavirus (HPV) kan forekomme flere steder på kroppen

HPV er assosiert med AIN grad 1 samt condyloma accu­

med ulike benevnelser (tabell 1). Det er forvirrende at

minata, også kalt genitale vorter. Men har du én type HPV

det benyttes ulike navn på samme tilstand og forskjellig

er risikoen stor for at du har flere typer. I biopsisvaret får

type gradering (tabell 2). Vi på Ullevål bruker benevnel­

man ofte angitt om lesjonen er p16-positiv. Dette er lette­

sen AIN som igjen graderes 1-3 tilsvarende CIN 1-3 (1).

re å detektere (immunhistokjemi) enn å typebestemme HPV (PCR). Er lesjonen p16-positiv betyr dette i praksis at

Internasjonalt har man forsøkt å dele tilstanden inn i lav­

lesjonen er HPV-positiv (HPV oppregulerer uttrykket av

gradige lesjoner og høygradige lesjoner. Dette forkortes

onkogenet p16). Man kan i histologiremissen be om type­

oftest til LSIL (low-grade squamous intraepithelial neo­

bestemmelse av HPV slik at man får et svar på om det er

plasia), svarende til AIN grad 1, og HSIL (high-grade squ­

høy-risiko eller lav-risiko HPV.

amous intraepithelial neoplasia), svarende til AIN grad 2-3. Lavgradige lesjoner har ikke malignitetspotensiale og

I dag inngår vaksinasjon mot HPV i barnevaksinasjons­

forsvinner ofte spontant. Høygradige lesjoner er prema­

programmet (settes i 7. klasse, fra 2009 jenter og fra høs­

ligne med cirka 5-10 % risiko for malignitetsutviklining

ten 2018 også for gutter), og sannsynligheten er stor for

Tabell 2 Ulike benevnelser for samme tilstand Benevnelse

Tabell 1: Ulike anatomiske lokalisasjoner for HPV-assosiert intraepitelial neoplasi.

Lavgradig (ikke ­malignitetsrisiko)

Høygradig ­(premalign)

AIN

Anal intraepitelial ­neoplasi

AIN grad 1

AIN grad 2-3

ASIN

Anal squamous ­intraepithelial neoplasia

ASIN-L*

ASIN-H*

SIL

squamous intraepithelial lesions

LSIL*

HSIL*

Plateepitelkarsinom Tis

Carcinoma in situ i ­plateepitel

CIN

Cervikal intraepitelial neoplasi

VAIN

Vaginal intraepitelial neoplasi

VIN

Vulva intraepitelial neoplasi

PeIN

Penis intraepitelial neoplasi

OIN

Oral intraepitelial neoplasi

Grov dysplasi i plateepitel

= høygradig

AIN

Anal intraepitelial neoplasi

Morbus Bowen

= høygradig

HPV = humant papillomavirus

84 I KIRURGEN 2-2023

*L står for ”low-grade”, H står for “high-grade”

= høygradig

AKTUELT

FIGUR 1.: Til venstre ses nærbilde ved anoskopi etter farging med eddik. Man ser hvitlig fortykket epitel. Til høyre ses kondylom-aktige AIN-­ forandringer ved invertering av koloskopet i rektum (6). Bilder er brukt med tillatelse fra pasienten.

at vi vil se samme effekt på AIN/analkreft som for CIN/ cervixkreft (forventet > 90 % reduksjon) (4, 5). Vaksinen som benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet (Cervarix®) beskytter bare mot høy-risiko HPV, mens Gardasil 9® også inneholder beskyttelse mot flere lav-risiko HPV. SYMPTOMER/DIAGNOSTIKK Det typiske er at AIN er asymptomatisk og diagnosen er et tilfeldig funn ved biopsitaking/fjerning av en lesjon i analkanalen/perianalt (mariskektomi, hemoroidektomi, biopsi ved koloskopi, fjerning av kondylom), eller at pa­

FIGUR 2.: Kirurgisk eksisjon og lokal destruksjon med diatermi av AIN-forandringer. Her er det planlagt flerseansekirurgi for å fjerne restlesjoner kl 8-10. Foto med tillatelse fra pasient.

sienten blir henvist fra gynekolog på grunn av anus-nær vulva intraepitelial neoplasi (VIN). Noen ganger ses kon­ dylomaktige forandringer, andre ganger ses flate, hvitlige områder med fortykket/forhøynet epitel (Figur 1). Forand­ ringene kan være depigmenterte, eller ruborøse/pigmen­ terte (Mb Bowen). Det som går igjen er en fortykkelse av hud/slimhinne. Ikke sjeldent er det ingen synlige eller palpable forandringer i det hele tatt. Dersom man dynker området med vanlig husholdningseddik blir det lettere å se der det er fortykket epitel (AIN-lesjoner blir mer hvite).

Gynekologer bruker sterke forstørrelsesglass og lyskilde (kolposkop), men dette har gastrokirurger sjelden tilgjen­ gelig («high-resolution anoscopy»). AIN-forandringene er helt overfladiske («intraepitelial»), og dersom det er dype­ re forandringer må man mistenke plateepitelkarsinom el­ ler annen lidelse. Ha lav terskel for å ta biopsi ved enhver uklar lesjon i området, og spesielt hos pasienter med tid­ ligere påvist CIN/VIN/VAIN, immunsupprimerte, HIV-pasi­ enter og i gruppen menn som har sex med menn (MSM).

FIGUR 3.: Beskyttelsesutstyr med FFP3-maske, vernebriller og avsug som går rett ut av huset.

KIRURGEN 2-2023 I 85

AKTUELT

BEHANDLING Ved påvist AIN skal du vurdere følgende:

Diatermirøyk kan være smittsomt og vi benytter avsug

1. Henvise pasientene til ekspertise innen seksuelt

som går ut av sykehuset (ikke bare resirkulert luft via et

overførbare sykdommer. Alle pasienter med AIN bør

filter), FFP3-masker (til alle som er på operasjonsstuen)

HIV-testes, men det kan være aktuelt å teste for andre

og beskyttelsesbriller (6). Dette gir ofte en logistikk-ut­

sykdommer også.

fordring da ikke alle sykehus/operasjonsstuer har dette

2. Spør kvinner om de har tatt livmorhalsprøve i løpet

tilgjengelig. Ikke sjelden går pasientene til regelmessige

av de siste to årene, hvis ikke henvis til gynekolog/

eksisjoner/laserbehandling hos gynekolog for VIN/VAIN/

fastlege for dette. Har man AIN er risikoen stor for at

CIN. Om mulig bør man samarbeide slik at pasienter unn­

de har CIN/VIN/VAIN.

går flere narkoser, eventuelt planlegge eksisjonene slik at

3. Alle HIV-positive, immunsupprimerte og alle unge

pasientene får kortest mulig samlet sykefravær/tid med

(med risiko for nysmitte) anbefaler vi Gardasil 9 vak­

smerter. Postoperativt gis laksantia, xylocain gel, adekvat

sine (med mindre de er vaksinerte fra før). Vaksinen

peroral smertelindring og informasjon om skånsom hy­

er dyr og må dekkes selv (i skrivende stund 4854 kr

giene. Det mest praktiske er å bruke dusjhodet med myk

for tre vaksiner som settes etter null, to og seks måne­

stråle mot området etter toalettbesøk. Helsepersonell

der). Vaksinen hjelper ikke mot allerede smittet HPV

som jobber mye med dette bør også vurdere Gardasil 9®

(virus «gjemmer» seg intracellulært), men det forhin­

vaksine, og dette bør dekkes av arbeidsgiver.

®

drer nye HPV-virus og kan teoretisk forhindre smitte mellom ulike anatomiske områder i samme individ.

MEDISINSK BEHANDLING Ofte er ikke fri margin mulig. Det kan være diffuse usyn­

KIRURGISK BEHANDLING

lige forandringer (AIN i blinde biopsier) eller såpass ut­

AIN grad 1 trenger strengt tatt ingen behandling, men

bredte forandringer at man ikke kan fjerne alt av funk­

man må uansett fjerne lesjoner eller ta gode biopsier for

sjonelle grunner/fare for stenose. Da kan man smøre med

å sikre diagnosen og mange ønsker det fjernet. Dersom

immunmodulator imiquimod (Aldara®)-krem. Det anbe­

det er relativt veldefinerte synlige områder med AIN grad

fales at man venter til kirurgiske sår har grodd før opp­

2-3 kan man fjerne lesjonene radikalt med kirurgi. Man

start. Smør et tynt lag perianalt, i analåpningen og også

eksiderer områdene kirurgisk etter samme prinsipper

inn i analkanalen om kvelden, for deretter å dusje det

som ved hemoroidekirurgi for å forhindre stenose (Figur

av seg på morgenen etter. Start én gang per uke, og hvis

3). Husk at tilstanden er overfladisk, det er ingen grunn

man ikke blir sår kan man øke til tre ganger i uken, med

til å ta dype eksisjoner (med mindre man mistenker

total behandlingslengde 16 uker. For mange går forand­

kreft). Maks 1/3 til 1/2 av cirkumferensen kan tas bort i

ringene i regress på denne behandlingen. Aldara® fås på

analåpningen i en seanse, og man må sørge for bevarte

blåresept. Andre lokalbehandlingsformer finnes (5-FU,

hudbroer ved flere eksisjoner samtidig. Forsøk å få frie

trikloreddiksyre), men de er dårligere dokumentert og

marginer. Man kan også destruere helt overfladisk, for

mindre tilgjengelig (1,2,7).

eksempel med bruk av diatermi. Gynekologene bruker laser, men ikke alle kirurgiske avdelinger har dette til­

Strålebehandling har ingen plass i behandling av AIN.

gjengelig. Argonplasmakoagulasjon, radiofrekvensabla­

Det kan allikevel være sjeldne unntak hvis man har sterk

sjon og infrarød koagulasjon er andre metoder for lokal

mistanke om analkreft, men at man ikke klarer å få re­

overfladisk destruksjon (2).

presentative biopsier. Pasientene bør da utredes som ved analkreft og diskuteres i MDT-møte.

Lag gode histologiremisser med tegninger, eventuelt fo­ todokumentasjon. Ofte må pasientene til flerseanse-ki­

KONTROLLER

rurgi med tre til fire måneders intervaller for å forhindre

Residiv er dessverre heller regelen enn unntaket (opp

stenose, men også på grunn av smerter ved omfattende

mot 70 %). Spesielt hyppig hos organtransplanterte/im­

eksisjoner. Det er lurt å ta noen blinde stansebiopsier i

munsupprimerte og HIV-positive pasienter. Det er ingen

normal hud, ikke sjelden finner man AIN her også. Er det

gode data for hvordan disse pasientene skal kontrolleres.

diffus usynlig AIN forstår man at det blir umulig å fjerne

Vanligvis tar vi pasientene inn til en klinisk kontroll tre

alt med frie marginer og man må nøye seg med å fjerne

måneder postoperativt med mindre vi planlegger fler­

opphøyde synlige lesjoner punktvis og ha pasienten til

seansekirurgi. Hvis da alle lesjoner er fjernet eller det

jevnlige kontroller.

ikke er mulig å fjerne alt på grunn av diffus utbredelse

86 I KIRURGEN 2-2023

AKTUELT

settes pasienten opp til kontroller. Som en praktisk tilnærming kontrolleres AIN grad 1 en gang etter 12 måneder, deretter avslutter vi kontrollene. Målet med

A

denne kontrollen er å se om det har utviklet seg til AIN grad 2-3. Ved AIN grad 2-3 kontrollerer vi årlig i fem år.

Alle med HIV/immunsupprimerte kontrolleres halvår­ lig. Det er viktig at pasientene kan ta kontakt dersom de får et sår som ikke vil gro eller nyoppstått kul. Det siste halve året har vi ved gastrokirurgisk avdeling på Ullevål avdekket to pasienter med analkreft under ru­ tinemessige kontroller.

Hvem som skal «eie» disse pasientene er det ofte tvil om. Ved Oslo universitetssykehus (OUS) er det gastro­ kirurgisk avdeling på Ullevål som behandler og følger disse pasientene, men det er et nært samarbeid med både gynekologer, venereologer og tidvis onkologer.

Ved OUS har vi ikke kapasitet til å ta inn pasienter

B

utenfor vårt opptaksområde og det forventes at pasi­ entene kan bli håndtert på lokalsykehus. Siden det er såpass sjeldent og det er viktig med kontinuitet anbe­ fales det at en til to kirurger på hvert sykehus setter seg inn i tilstanden og får ansvaret for å håndtere disse pasientene.

I Norge har vi ingen screeningprogrammer, men det er flere som anbefaler at organtransplanterte og HIV-positive bør screenes for tilstanden (2, 10). Vi har etablert en tverrfaglig gruppe som skal se nærmere på dette hos HIV-positive MSM. OPPSUMMERING AIN er forstadium til analkreft og skyldes HPV-virus.

AIN grad 2-3 eller såkalt høygradige lesjoner (HSIL)

C

skal behandles for å redusere risikoen for anal­ kreft. Behandlingen er kombinert kirurgisk og/eller krem-behandling. Pasientene bør kontrolleres på grunn av høy residivfare og for å avdekke utvikling av analkreft, spesielt bør immunsupprimerte og HIV-pa­ sienter overvåkes.

REFERANSER: Se side 100-102

FIGUR 4.: A: Utbredt perianal AIN grad 2-3. B: Samme som A, men etter farging med 5 % eddik hvor fortykket epitel blir hvitlig. C: To år etter krembehandling (7). Bilder brukt med tillatelse fra pasienten.

KIRURGEN 2-2023 I 87

AKTUELT

ANALKREFT FRA ET KIRURGISK PERSPEKTIV SIGURD FOLKVORD1, MARIUSZ GOSCINSKI2 OG MARIANNE GRØNLIE GUREN3 AVDELING FOR BARNE- OG GASTROKIRURGI OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS (OUS), SEKSJON FOR NEDRE ­G ASTROKIRURGI ULLEVÅL. 2 AVDELING FOR BARNE- OG GASTROKIRURGI OUS, SEKSJON FOR ONKOLOGISK ­B EKKENKIRURGI RADIUMHOSPITALET. 3 AVDELING FOR KREFTBEHANDLING, OUS.

1

KORRESPONDANSE: SIGURD FOLKVORD – SIGURD.FOLKVORD@OUS - HF.NO

INNLEDNING

ker, og dette utgjør en stor pasientgruppe. Ikke sjelden

Fra et historisk perspektiv var analkreft inntil 1980-tallet

ses både pasient- og legerelatert forsinkelse som følge av

en kirurgisk problemstilling - både diagnostikk, behand­

at man tolker symptomene ved analkreft som symptomer

ling og oppfølging. Med få unntak er behandlingen i dag

på en benign tilstand. Når man behandler henvisninger

onkologisk, og analkreft har i dag en relativt god prog­

bør man være ekstra oppmerksom på pasienter som er

nose med 72 % fem års overlevelse. Likevel er kirurgi­

immunsupprimerte, tidligere har hatt HPV-assosiert dys­

en fortsatt viktig ved denne diagnosen på flere områder:

plasi (analt eller gynekologisk), eller pasienter over 40-50

ved diagnostikk, ved oppfølging etter radiokjemoterapi,

år som har et sår som ikke vil gro. De vanligste symp­

ved behov for stomi i behandlingsløpet, ved senkompli­

tomene ved analkreft er blødning, kløe eller smerter.

kasjoner og ved lokal behandlingssvikt. Denne artikkelen

Utredningen av analkreft følger det samme pakkeforlø­

vil ha fokus på det kirurgiske perspektivet ved analkreft.

pet som ved kolorektalkreft. Ved uavklarte lesjoner analt/ perianalt skal man ha lav terskel for å ta biopsi. Av og til

I 2021 fikk 37 menn og 69 kvinner diagnostisert analkreft i

kommer diagnosen som et tilfeldig funn ved for eksem­

Norge (1). Hos omtrent 90 % av pasientene med analkreft

pel hemoroidektomi.

er årsaken humant papillomavirus (HPV), og risikoen er økt hos immunsupprimerte (for eksempel HIV-positive

Diagnosen stilles med biopsi med funn av plateepitelkar­

og organtransplanterte). I barnevaksinasjonsprogram­

sinom. Man skiller mellom tre typer basert på lokalisa­

met ble vaksinasjon mot høyrisiko HPV innført for alle

sjon: plateepitelkarsinom i analkanalen, perianalkreft

jenter (7. klassinger) i 2009 og guttene ble inkludert i 2018

(plateepitelkarsinom i anoderm i en radius < 5 cm fra

(Figur 1). Man forventer en reduksjon i HPV-assosiert

analåpning) og primær plateepitelkreft i rektum (ek­

kreft med rundt 90 % i de vaksinerte årskullene (2, 3).

stremt sjelden) (Figur 2-4). I tillegg kan det være gjennom­ vekst eller metastaser fra plateepitelkarsinom fra cervix,

DIAGNOSTIKK

vagina eller vulva. Uansett lokalisasjon bør biopsien tes­

Pasienter med plager analt og perianalt blir vanligvis

tes for p16/HPV DNA. Analkreft som er p16 negative/HPV

henvist til en kirurgisk avdeling for utredning. Symp­

negative har dårligere prognose (de utgjør omtrent 10 %

tomene på analkreft ligner på de man ser ved benigne

av analkrefttilfellene). Det er også viktig med biopsi for å

tilstander som hemoroider, analfissur, prolaps og maris­

skille analkreft fra en lav rektumkreft (adenokarsinom), og det finnes også andre sjeldne maligniteter i området, samt en rekke benigne tilstander som kan forveksles med analkreft (anal intraepitelial neoplasi (AIN), hudlidelser, seksuelt overførbare infeksjoner, benigne anoprokto­ logiske tilstander). Biopsiene bør tas uten diatermi hvis mulig. Ofte er narkose nødvendig for å få tatt gode og sik­ re biopsier, og for å sikre adekvat hemostase. Under ano­ rektoskopi bør tumoren beskrives nøye og palpasjon (di­ gital rektaleksplorasjon) gir ofte mer informasjon. Husk bakre vaginalvegg og palper etter lyskeglandler. Pasien­ tene skal videre utredes med CT av thorax, abdomen og bekken, MR-bekken, og PET-CT ved T2-4, N+ og M+ (med mindre det er omfattende metastasering på CT) (Tabell

FIGUR 1. Vil HPV-vaksinen eradikere analkreft i fremtiden? (4) 88 I KIRURGEN 2-2023

1). Det er ikke nødvendig med koloskopi. PET-CT endrer

AKTUELT

Tabell 1. TNM klassifikasjon Benevnelse Tis

Carsinoma in situ, AIN grad 2-3, high grade squamous ­intraepithelial lesion (HSIL)

T1

Tumor ≤ 2 cm

T2

Tumor >2 til ≤ 5 cm

T3

Tumor > 5 cm

T4

Innvekst i naboorgan (innvekst i analsfinkter, ­rektumvegg ­subkutant fett/hud regnes ikke)

N0

Ingen lymfeknutemetastase

N1a

Lymfeknutemetastase til lyske, mesorektum ­ og/eller ­langsmed ateria iliaca interna

N1b N1c M0 M1

Lymfeknutemetastase langsmed ateria iliaca externa Lymfeknutemetastase til N1a og N1b Ingen fjernmetastaser Fjernmetastaser

FIGUR 2. Det ses anal intraepitelial neoplasi (AIN) (a) som har utviklet seg til plateepitelkarsinom (b). SCCA = squamous cell carcinoma (5).

Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

staging hos 20-40 % av pasientene. Ved usikre lymfeknu­ ter i lyskene ønskes ofte ultralydveiledet biopsi, da det kan få konsekvens for strålefelt. Pasienter med analkreft skal videre diskuteres i multidisiplinære team med tan­

FIGUR 3. Plateepitelkarsinom perianalt (6). Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

ke på behandlingsplan.

BEHANDLING Kirurgi alene En sjelden gang fjernes en lesjon kirurgisk med tilfel­ dig funn av analkreft som er radikalt resesert. Eller man påviser en mindre perianal svulst som kan ekside­ res uten å ødelegge sfinkter. Dersom histologien viser T1N0M0, < 1 cm stor tumor, høy til moderat differen­ siering og histologisk > 1 mm fri margin, så anbefales ingen tilleggsbehandling (8). Studier har likevel vist at selv disse pasientene har høy grad av lokalt residiv, opp mot 36 % (9). Man må derfor følge disse pasientene tett og starte med radiokjemoterapi ved påvist lokalt residiv.

Det finnes også en gruppe som ikke vil tåle radiokjemo­ terapi (for eksempel pasienter som tidligere er bestrålt i bekkenet) hvor kirurgi kan være eneste behandlingsal­ ternativ.

FIGUR 4. Analkreft kl 7-12 som involverer sfinkter (7). Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

KIRURGEN 2-2023 I 89

AKTUELT

FIGUR 5. Omfattende strålereaksjon ni år etter avsluttet strålebehandling for analkreft med kronifisert infeksjon i hud/subcutant både sakralt og perianalt samt osteomyelitt i os coccyx. I tillegg var det stenose og ulcerasjoner i analåpningen. Ingen mistanke om residiv etter MR, PET og biopsi. Pasienten var i behov av stomi i første rekke, dernest lang­varig antibiotika og han er vurdert for reseksjon samt rekonstruksjon i regi av ­plastikk-kirurg og ortoped. Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

Radiokjemoterapi

av ulcerasjoner, og det er svært uheldig å måtte avbryte

I dag er all annen primærbehandling av analkreft enn

kurativt rettet strålebehandling. Vanligvis legger man en

den beskrevet ovenfor onkologisk. Helt siden 1980-tal­

avlastende bøylesigmoideostomi, men dersom det er vik­

let har man gitt onkologisk behandling fremfor kirurgi,

tig å unngå «overflow» av avføring fra tilførende til frafø­

men før dette innbar behandlingen av analkreft stort sett

rende løp eller man vet at det blir en permanent stomi

alltid rektumamputasjon. Man har påvist i randomiser­

så kan man anlegge endesigmoideostomi, gitt at det ikke

te studier at det er best resultater ved strålebehandling

foreligger stenose.

i kombinasjon med samtidig (konkomitant) kjemoterapi (10). Strålebehandling gis med 1,8-2,0 Gy-fraksjoner fem

RESPONSEVALUERING

dager per uke. Mot primærtumor gis totalt 54 eller 58 Gy,

Etter strålebehandling gjøres responsevaluering etter tre

avhengig av T-status, og tilsvarende doser gis til patolo­

måneder. Pasienter som har resttumor eller som senere

giske lymfeknuter avhengig av størrelsen på disse, mens

får lokoregionalt tilbakefall bør vurderes for «salvage-ki­

«risikoområder», der det kan foreligge spredning til lym­

rurgi». Det er viktig å vite at det tar tid før effekten av

feknuter, får lavere doser. Samtidig gis kjemoterapi med

strålebehandlingen kommer. Hvis pasientene ikke har

mitomycin C og 5-FU (MiFu) eller kapecitabin (MiCap). Ved

komplett respons etter tre måneder, så vil man avvente

denne behandlingen vil kun 14 % få behandlingssvikt,

lenger så sant det ikke er mistanke om progresjon/vekst

enten som resttumor, lokalt residiv eller fjernmetastaser

av tumoren. Det er sjelden nødvendig å ta biopsier før det

(11).

har gått seks måneder for å dokumentere lokal behand­ lingssvikt.

Stomi Som kirurg bør du umiddelbart gjøre deg opp en mening

« SALVAGE - KIRURGI »

om denne pasienten vil være i behov av avlastende sto­

Ved lokal behandlingssvikt (resttumor) påvist med MR,

mi forut for radiokjemoterapi. Indikasjoner for stomi er

PET og/eller biopsi etter tre til seks måneder, eller ved

signifikant stenose, omfattende ulcerasjoner med smerte/

senere påvist lokalt residiv, skal pasientene vurderes for

sårhetsproblematikk, fistulerende/abscederende tumor

«salvage-kirurgi». Det må tas CT av thorax, abdomen og

eller inkontinens. I starten av strålebehandlingen kan

bekken, helst også med arteriell fase for å kunne vur­

det tilkomme ødem eller bli en midlertidig forverring

dere karanatomi i bekkenet og i bukvegg (på grunn av

90 I KIRURGEN 2-2023

AKTUELT

FIGUR 6. Portvinsflaske-formet reseksjon ved salvage-kirurgi for analkreft (venstre bilde) versus sylindrisk reseksjon for lav rektumkreft (høyre bilde) (15). Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

plastikk-kirurgisk rekonstruksjon). Det må også tas MR

transposisjonslapp, hvor gracilis-muskelen tunneleres

bekken og PET-CT (for å utelukke fjernmetastaser). Pasi­

opp fra begge lår til perineum. Ved samtidige lymfeknu­

entene går også gjennom anorektoskopi i dyp sedasjon/

temetastaser til lysker gjøres lymfeknutetoalett i samme

kortvarig narkose. Pasientene skal videre diskuteres i

seanse. Fem års overlevelsen etter gjennomgått «salva­

MDT-møter. Spredning til inguinale lymfeknuter er ikke

ge-kirurgi» er cirka 40-60 %, og dersom man ikke oppnår

en kontraindikasjon til kirurgi. I Norge er «salvage-kirur­

frie marginer er prognosen svært dårlig (8,14).

gi» for analkreft sentralisert til universitetssykehusene, og ved Radiumhospitalet utføres mellom fem til ti inn­

METASTATISK SYKDOM

grep per år. Det er behov for et tett samarbeid med andre

Ved få eller enkeltmetastaser (lever, lunge) kan kirurgi

kirurgiske disipliner (plastikk-kirurgi, urologi) samt lang

eller strålebehandling vurderes på individuelt grunnlag.

erfaring med komplisert kirurgi i bekkenet.

Ved metastaser til lysker gjøres lyskeglandeltoalett. Det er sett langtidsoverlevere med lymfeknutemetastaser para­

Oftest involverer «salvage-kirurgi» abdominoperineal

aortalt hvis man får disse med i strålefeltet (13). Palliativ

rektumreseksjon (rektumamputasjon) eller bekkenek­

kjemoterapi med carboplatin og paclitaxel er nå første­

sentrasjon. Tumor vokser ofte spikulerende ut i omgiven­

linjebehandlingen (10). En inoperabel tumor i det lille

de vev og man har stråleskadet hud i perineum. Kirurgi­

bekken kan gi betydelig morbiditet med smerter, fistler,

en skiller seg derfor fra standard rektumkreftkirurgi ved

vannlatings- og defekasjonsproblemer. Stomi med devia­

at man må ha vide reseksjonsmarginer fra tumor og man

sjon av avføring er oftest nødvendig.

må fjerne stråleskadet hud (såkalt «port bottle»-formet reseksjon og ikke sylindrisk reseksjon) (Figur 6). Hos kvin­

IMMUNTERAPI

ner er det ofte nødvendig å ta med bakre vaginalvegg, det

Det er to pågående studier ved Oslo universitetssykehus

er oftest nødvendig med vid reseksjon av bløtvev og hud i

(OUS) hvor man gir immunterapi (CORINTH ved T3-4N0-

perineum og bekkenbunnsmuskulatur/os coccyx, og man

1M0, og POD1UM-303 ved metastatisk sykdom). Hvor

tilstreber en bloc-reseksjon. Dette etterlater en stor de­

stor betydning dette får i fremtidens behandling er uviss.

fekt som nødvendiggjør plastikkirurgisk rekonstruksjon.

Foreløpige data taler for at en mindre andel (15-20 %) har

De to vanligste former for rekonstruksjon er VRAM-lapp

god effekt, men vi mangler kunnskap om hvem man kan

(Vertikal rectus abdominis myokutan lapp) og gracilis

selektere til immunterapi (17).

KIRURGEN 2-2023 I 91

AKTUELT

Tabell 2. Modifisert skjema for anbefalt kontrollopplegg etter behandling for analkreft foruten T1-2N0 (bare klinisk kontroll) Undersøkelse (mnd.)

3

Klinisk kontroll

•

6

9

•

•

12

18

•

•

24

30

•

•

36

42

48

54

60

•

•

•

•

•

MR bekken

•

•

•

•

CT thorax/abd.

•

•

•

•

OPPFØLGING

terapi sammenlignet med 5 % i normalbefolkning. Urge,

Etter gjennomført radiokjemoterapi med kurativt sikte­

ufullstendig/repetetiv tømning, kronisk fukt og sårhet er

mål, og komplett respons, vil pasientene bli fulgt opp i

andre plager (11). Enkelte får residiverende infeksjoner i

fem år etter retningslinjer fra nasjonalt handlingspro­

hud/underhud i perineum og sakralt, mens andre kan få

gram for analkreft (Tabell 2) (8). Ved OUS er det onkologer

analfissur på grunn av fibrose/stenose og lite tøyelige for­

som står for oppfølgingen, men de ønsker at anorekto­

hold i analåpningen (Figur 5). Råd vedrørende tilpasning

skopi ved mistanke om residiv utføres av kirurg. Det kan

av avføringskonsistensen med Vi-Siblin®, Loperamid®,

være omfattende og vedvarende strålereaksjon/fibrose

Laxoberal® og laksantia kan gjøre livet til pasientene

med ulcerasjoner som vanskeliggjør vurderingen med

bedre. Pasienten kan også teste ut analpropp (for eksem­

tanke på residiv eller om det er stråleskade (erfarings­

pel Peristeen®) og anal irrigasjon (for eksempel Peristeen

vis store individuelle variasjoner). Ved slike forandringer

plus®) sammen med stomisykepleier, og i verste fall kan

må man ofte ha både MR, PET og biopsi for avklaring.

man sammen med pasienten vurdere om livet blir bed­

Anorektoskopi kan forbli smertefullt i lang tid og noen

re med endekolostomi. Mange av disse pasientene lider i

utvikler stenose som nødvendiggjør fleksibel skopi i seda­

stillhet fordi de vet at dette er prisen for å overleve.

sjon eller narkose. Man må ha lav terskel for biopsi ved uavklarte lesjoner, spesielt hvis pasientene hadde AIN.

Andre seneffekter av strålebehandlingen er infertilitet

Husk at det er like viktig med palpasjon/digital rektalek­

hos kvinner og seksuelle plager hos både menn og kvin­

splorasjon som inspeksjon/anorektoskopi for å avdekke

ner (fibrose, tynne/tørre slimhinner, sammenvoksninger

residiv, og det er fordelaktig med kontinuitet på kirurgen

i vagina, ereksjonssvikt, nedsatt testosteron- og østrogen­

som undersøker på grunn av variasjoner i strålereaksjon.

produksjon), en stiv og lite elastisk urinblære/lukkemus­ kel og strålerelaterte frakturer i bekken (lokal osteoporo­

STRÅLESKADER

se).

De akutte stråleskadene blir oftest håndtert av onkolo­ ger. De innebærer hudreaksjoner, proktitt/enteritt, cys­

OPPSUMMERING

titt og slimhinnereaksjoner. Hvis man som vakthavende

Analkreft er en relativt sjelden kreftsykdom som forhå­

kirurg blir bedt om tilsyn med tanke på akutt ileus hos

pentligvis blir enda sjeldnere i samfunnet etter innføring

en pasient under eller like etter endt strålebehandling,

av HPV-vaksine. Det er viktig at det tas biopsi av ukla­

hvor CT viser sannsynlig strålereaksjon i tynntarm som

re lesjoner i analkanal og perianalt for å påvise diagno­

årsak, forsøker man i det lengste å avvente operasjon,

sen så tidlig som mulig. Prognosen ved lokal sykdom er

da man vet at ødem i tarmveggen vil gå tilbake. Stråle­

god med oftest komplett respons etter radiokjemoterapi.

reaksjon i tynntarmen forsøkes unngått ved å fylle urin­

Både utredning og oppfølging gjøres i samarbeid med

blæren for å presse tynntarmen ut av bekkenet under

gastrokirurg og onkolog.

strålebehandlingen.

Ved de senere kontrollene vil det være naturlig at en gastrokirurg snakker med pasientene om endetarms­ funksjon, i tillegg til å vurdere lokalt residiv. Blant pasien­ tene vil 43 % oppleve anal inkontinens etter radiokjemo­ 92 I KIRURGEN 2-2023

REFERANSER: Se side 100-102

AKTUELT

SEKSUELT OVERFØRBARE ­I NFEKSJONER FOR KIRURGER SIGURD FOLKVORD1, USHA HARTGILL2 AVDELING FOR BARNE- OG GASTROKIRURGI OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS (OUS) ULLEVÅL. 2 OLAFIAKLINIKKEN, SEKSJON FOR VENEROLOGI, OUS.

1

KORRESPONDANSE: SIGURD FOLKVORD – SIGURD.FOLKVORD@OUS - HF.NO

KASUISTIKK 1

lig med analkreft stadium T3N1c. Multiple patologiske

En frisk mann i 40-årene ble henvist for en kul i ende­

lymfeknuter i begge lysker, langs iliacakar og meso­

tarmsåpningen samt væsking per anum. Han hadde også

rektalt.

fått en smertefull kul i høyre lyske. Ved undersøkelse

• PET-CT viste meget høyt FDG-opptak i stor lesjon i

fant man en ulcererende hard tumorsuspekt oppfylning

analkanal, malignitetssuspekt. Variabelt opptak av

i nedre analkanal kl 3-5 og man palperte en 4x2 cm øm,

forstørrede lymfeknuter egentlig i hele truncus, reak­

sannsynlig glandel i høyre lyske. Klinisk mistenkte man

tiv benmarg.

analkreft med spredning til lymfeknute i lyske. Det ble

• CT-thorax/-abdomen/-bekken: Ingen fjernmetastaser.

tatt biopsier og startet utredning med CT-/MR-bekken.

MR viste malignitetssuspekt tumor i nedre rektum 1,6 x

Pasienten ble diskutert på MDT-møte. Det ble anbefalt av­

0,7 x 3,5 cm kl 12-3 med mulig affeksjon av sfinkter. CT/

lastende bøylekolostomi grunnet sterke, invalidiserende

MR viste multiple patologisk forstørrede glandler langs

smerter analt, samt eksisjonsbiopsi av glandel i lyske og

iliaca-karene og paraaortalt samt venstre lyske. De første

nye biopsier fra mistenkt tumor i analkanalen. Det ble

biopsiene viste intestinal spiroketose og inflammasjon

under konsultasjonen etter MDT-møte tatt dyrkning fra

uten tegn til malignitet. Man hadde såpass sterk mistanke

puss under en negl venstre pekefinger og dyrkning fra

om analkreft at man tok nye biopsier fra tumoren i anal­

såret i analkanalen. To dager senere kommer dyrknings­

kanalen samt ultralydveiledet biopsi fra lysken. Olafiak­

svar om rikelig oppvekst av gonokokker fra begge ste­

linikken ble kontaktet grunnet manglende forståelse av

der. Pasienten blir henvist til Olafiaklinikken hvor han

histologisvaret «intestinal spiroketose» og de anbefalte at

ble screenet for seksuelt overførbare infeksjoner. Man

pasienten ble utredet for seksuelt overførbare infeksjo­

påviste i tillegg en akutt HIV-infeksjon. Han fikk behand­

ner (SOI). I påvente av de nye biopsisvarene ble pasien­

ling for både HIV og gonoré i regi av infeksjonsmedisinsk

ten utredet ved Olafiaklinikken med funn av Chlamydia

avdeling/Olafiaklinikken med fullstendig tilbakegang av

trachomatis fra analkanalen med serovar-type forenlig

smerter i analåpning, samt tilheling av ulcerasjon i anal­

med lymfogranuloma venereum. Pasienten fikk tre ukers

kanal.

behandlingskur med Doxylin og ble raskt helt frisk (1).

KASUISTIKK 3 KASUISTIKK 2

En mann i slutten av 30-årene ble henvist til gastrokirur­

En mann i 50-årene ble innlagt med forstoppelse i ni

gisk avdeling på grunn av en perianal kul som var tilkom­

dager og smerter ved endetarmsåpningen, som han ikke

met de siste syv dagene, med puss-sekresjon samt smerter

har hatt før. På bakgrunn av sterke smerter og maligni­

og ubehag. Fastlege fant en analfissur kl 6 og elevasjon av

tetsmistanke ble han utredet i løpet av to uker med føl­

hud/fortykket hud 2-3 cm fra analåpningen. Pasienten fikk

gende:

time på kirurgisk poliklinikk etter seks uker, hvor man

• Anorektoskopi to ganger i narkose, med funn av

da fant kondylomaktige, nokså store og utbredte lesjoner

malignitetssuspekt ulcererende tumor kl 3, fra linea

perianalt i hele cirkumferensen (Figur 1). Man mistenkte

dentata til 6 cm opp i analkanalen. Palpatorisk var

rasktvoksende kondylomer (såkalt kjempekondylom), og

turmoren hard og fibrotisk. Tumoren ble biopsert i

man kunne heller ikke utelukke kreft. Pasienten ble raskt

narkose begge ganger hvor man fant «ulcerasjon/in­

tatt inn til eksisjonsbiopsi av lesjonene i narkose og det ble

flammasjon, ingen tegn til dysplasi eller malignitet».

gjort fullstendig kirurgisk sanering. Lesjonene ble sendt

• MR-rektum viste tumorsuspekt ulcererende lesjon på

inn som CITO. Etter en uke fikk vi til histologisvar Condy-

venstre side i analkanalen med diameter 6 cm, foren­

loma latum, etter et google-søk fant vi at dette er et sekun­ KIRURGEN 2-2023 I 93

AKTUELT

FIGUR 1. Perianal Condyloma latum = syfilis. Bilde er brukt med s­ amtykke fra pasient.

FIGUR 2. Anale kondylomer (5). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

dært stadium av syfilis. Pasienten ble henvist til Olafiak­

ANOGENITALE VORTER (CONDYLOMA ACCUMINATA)

linikken hvor han fikk behandling og ble raskt helt frisk.

Kondylomer eller kjønnsvorter er benigne proliferasjo­ ner forårsaket av humant papillomavirus (HPV), hvor

(Pasientene har samtykket til bruk av alle 3 kasuistikker.)

type 6 og 11 er til stede i > 90-95 % av lesjonene (Figur 2) (2). Det smitter seksuelt og har inkubasjonstid på tre uker

INNLEDNING

til 18 måneder (3). Immunsupprimerte har økt prevalens,

Som generelle kirurger eller gastrokirurger får vi henvist

lengre varighet, redusert behandlingseffekt og får ofte­

pasienter med anorektale plager til utredning og behand­

re residiv. Vaksinering med Gardasil 9® gir beskyttelse

ling. Innimellom dukker det opp pasienter hvor vi ikke

mot 90 % av HPV som forårsaker kondylomer (lav-risiko

finner en diagnose eller forløpet ikke er som forventet

HPV) i tillegg til de hyppigste kreftfremkallende HPV-ty­

etter oppstart av behandling for en antatt diagnose. De

pene (høy-risiko HPV), mens Cervarix® som benyttes i

tre innledende kasuistikkene fra gastrokirurgisk avde­

barnevaksinasjonsprogrammet i Norge bare beskytter

ling på Ullevål sykehus illustrerer at pasienter fikk for­

mot høy-risiko HPV. Diagnosen stilles oftest klinisk med

sinket både diagnose og behandling grunnet mangelfull

utvekster som kan sitte både på hud eller slimhinne, de

diagnostisk tankegang og prøvetaking, og ikke minst unø­

har ofte et blomkålaktig utseende, fargemessig kan de

dig bekymring hos både pasient og lege. Hensikten med

være hvitlig til hudfargede, erytematøse eller hyperpig­

artikkelen er å ekspandere vår diagnostiske tankegang i

menterte. Prognosen er god og de går i spontan remisjon.

møte med anale og perianale plager slik at man på et tid­

10-30 % forsvinner ubehandlet innen tre måneder, men

ligere tidspunkt kan få en korrekt diagnose.

hos andre kan det ta flere år. Behandling er indisert ved smerter, kosmetiske problem eller når det påvirker sek­

Det er overveiende sannsynlig at det er en overvekt av

suallivet. Man bør ha lav terskel for å ta biopsi, både for å

pasienter på våre poliklinikker med anoproktologiske

sikre diagnose og for å se at det ikke er anal intraepitelial

plager som praktiserer analsex, sammenlignet med be­

neoplasi (AIN). Tilstanden er ikke klassifisert som allmen­

folkningen forøvrig, selv om vi ikke har noen tall å vise

farlig smittsom, og siden inkubasjonstiden kan være lang

til. Det er naturlig og viktig å spørre om dette hvis det

er det ikke hensiktsmessig med smitteoppsporing.

ikke kommer frem fra pasienten selv eller henvisnings­ brev. Kirurger bør ha lav terskel for en god seksualan­

Hvis det er indikasjon for behandling, er destruktiv

amnese, samt tidlig finne frem dyrkningspinnen, det kan

behandling i form av egenadministrerte midler som

skyldes noe helt annet enn det du tror.

podofyllotoksin (Condyline®), imiquimod (Aldara®), si­

94 I KIRURGEN 2-2023

AKTUELT

FIGUR 3. Buschke-Löwenstein tumor/kjempekondylom (6).

Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

FIGUR 4. Abscederende lyskeglandel på grunn av LGV (10). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

necathekiner (Veregen®) eller kryobehandling utført av

kalisert til genitalia eller i nedre urinveier, men av og

venerolog, dermatolog eller fastlege (3). Ved manglende

til får man anorektal infeksjon (7). Oftest gir anorektal

respons etter tre til seks måneder kan man destruere

klamydia ingen symptomer, men det kan gi anal utflod

lesjonene kirurgisk (laser, diatermi, kirurgisk eksisjon).

og progrediere til proktokolitt. En spesiell undergruppe

Ingen behandling fjerner virus helt og residiv er derfor

av Chlamydia trachomatis (serovar L1, L2 og L3) kan

relativt vanlig, noe pasientene må informeres om. Kirur­

forårsake lymfogranuloma venereum (LGV). I første sta­

gisk behandling kan medføre arr, stenose analt, smerter

dium av sykdommen har man en primærlesjon som er

og pigmentforandringer. Husk at det er en selvbegren­

som et lite sår (papel, pustel) ved inokulasjonsstedet. I

sende sykdom, og det er kanskje bedre med underbe­

neste stadium kan man få proktitt (tenesmer, blodig di­

handling enn overbehandling. Det er viktig å avklare pa­

aré, smerter, puss per anum) og abscesser/ulcerasjoner

sientens forventninger til behandlingen og være tydelig

analt/perianalt. Man får oftest unilateral lymfadenopati

på potensiell risiko ved kirurgisk behandling. Selv små

(lyske, bekken, intraabdominalt) som kan bli omfattende

lesjoner kan oppleves som psykisk belastende for enkelte

og abscederende (Figur 4). I tredje stadium av tilstanden

og motivasjonen for behandling er erfaringsvis ofte høy.

kan man få proktokolitt med fibrose, strikturer, fistler og

Det er fortsatt en usikkerhet knyttet til om diatermirøyk/

adheranser i bekkenet, samt irreversibelt ødem grunnet

laserrøyk er smittsomt. Det anbefales derfor bruk av vi­

ødeleggelse av lymfekar. LGV i Norge rammer så å si bare

sir, avsug og FFP3-masker ved bruk av diatermi og laser.

menn som har sex med menn (MSM), i 2022 ble 36 diag­

Man bør være oppmerksomme på en sjelden variant av

nostisert med tilstanden (8,9).

kondylom som kalles kjempekondylom eller Buschke-­ Löwenstein tumor (Figur 3). Det er en hurtigvoksende

Ved mistanke om klamydia anorektalt tas dyrkningsprø­

lavgradig malign variant av kondylom som kan bli svært

ve i analkanalen hvor man må krysse av for chlamydia

store (4). Behandlingen er kirurgisk eksisjon med frie

trachomatis på mikrobiologisk skjema til PCR-diagnos­

marginer. Ved funn av AIN skal disse behandles og følges

tikk. Optimalt bør man derfor ta to prøver, en til allmenn­

som beskrevet i egen artikkel om AIN i samme nummer.

bakteriologisk undersøkelse og en for klamydia. Ved funn av klamydia bør pasienten henvises til ekspertise innen

KLAMYDIA

seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) for smitteopp­

Chlamydia trachomatis er en obligat intracellulær bak­

sporing, testing av andre SOI og behandling. Behandling

terie. I 2021 ble 23447 tilfeller av urogenitale klamydia­

av anorektal klamydia er doksysyklin 100 mg x 2 i syv

infeksjoner registrert i Norge. Oftest er infeksjonen lo­

dager, eller i 21 dager ved LGV. Seksuell kontakt avstås i KIRURGEN 2-2023 I 95

AKTUELT

FIGUR 5. Syfilis proktitt sett via et anoskop (5). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

syv dager etter at både pasient og partner har startet be­

Primær syfilis, hvor man har et lite sår (primær sjanker),

handling og symptomer har gått tilbake. Ved behandling

samt forstørret regional lymfeknute som spontant tilhe­

med doksysyklin er det ikke nødvendig med kontroll med

ler i løpet av to til seks uker. Såret er ofte smertefritt og

mindre symptomer vedvarer (7).

sitter ved inokulasjonsstedet (penis, vulva, vagina, analt).

Det kan måle rundt 1-2 cm i størrelse og ha indurerte og

GONORÉ

vollformede kanter. Sekundær syfilis, sees uker til to år

I 2022 ble det registrert 1857 tilfeller av gonoré i Norge

etter smitte og kan fremvise følgende symptomer: lymfa­

(8). Neisseria gonorrhoeae gir oftest infeksjon i genita­

denotapi, myalgi, artralgi, halsbetennelse, utslett, feber,

lia/urinveier, men kan på lik linje med klamydia også gi

sykdomsfølelse etc. Sekundær syfilis kan kompliseres

ekstragenital infeksjon i rektum eller orofarynx. Inkuba­

med nevrosyfilis med diverse nevrologiske symptomer,

sjonstiden er to til syv dager (11). En sjelden gang ses dis­

meningitt eller vaskulitt (12, 13). Condyloma lata er en

seminert sykdom med bakteriemi og infeksjon multiple

manifestasjon av sekundær syfilis med fuktige verrukøse

steder (hud, artritt, synovitt, feber, nedsatt allmenntil­

lesjoner som sitter rundt kjønnsorganer eller perianalt.

stand). Anorektal gonoré rammer typisk MSM, men smitte

Lesjonene er svært smittsomme. Syfilis proktitt (Figur 5)

til rektum kan skje uten analsex (på grunn av anatomisk

er en annen variant av sekundær syfilis. Tertiær syfilis

nærhet). Vanligvis er infeksjonen i anus asymptomatisk,

(sees etter 5-25 år) kan ha en rekke manifestasjoner. Syk­

men hos noen er det symptomer på proktitt med tenes­

dommen blir kalt «den store imitator» fordi den har så

mer, smerte, forstoppelse, blødning og pussekresjon. Di­

mangeartet symptomatologi.

agnosen stilles ved allmennbakteriologisk dyrkning med vattpinne eller PCR. Dersom man oppdager gonoré bør

Ikke sjelden får man hint om tilstanden ved en vanlig

pasienten henvises til noen med spesialkompetanse for

diagnostisk biopsi (for eksempel primær sjanker eller

SOI, både for smitteoppsporing, behandling og testing

condyloma lata) hvor man påviser spiroketer histologisk

av andre SOI. Behandlingen er engangsdose ceftriakson

(Figur 6). Har man den minste mistanke bør det tas prø­

1 gram intramuskulært og pasientene skal kontrolleres

ve til diagnostikk. Det bør da tas pinneprøve og sendes

etter cirka tre uker.

til PCR-diagnostikk. Man bør også ta serologiske tester (blodprøve). Behandlingen av syfilis er intramuskulær

SYFILIS

benzatinpenicillin enten som engangsdose eller en gang

Syfilis forårsakes av spiroketen Treponema pallidum og

ukentlig i tre uker, alternativt doksysyklin. Disse pasi­

overføres ved direkte kontakt mellom slimhinner. Syfilis

entene bør henvises til spesialkompetanse for SOI eller

er en sjelden sykdom i Norge (192 tilfeller i 2022), men

infeksjonsmedisinsk avdeling for utredning, smitteopp­

har økt siste årene, spesielt hos MSM (8). Inkubasjonsti­

sporing, behandling og testing for andre SOI.

den er 10-90 dager. Sykdommen deles inn i tre stadier.

96 I KIRURGEN 2-2023

AKTUELT

FIGUR 6. Perianal primær sjanker (syfilis) (5). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

HERPES

av. I utbruddet i 2022 var utslettet rapportert hos mange

Herpes simplex virus (HSV) finnes som type 1 og 2 hvorav

av tilfellene genitalt, perianalt og oralt, og kunne med­

sistnevnte har en overvekt anogenitalt (14). Første episo­

føre smertefull faryngitt og proktitt. I noen tilfeller har

de kalles primærinfeksjon, og blir man smittet kan viru­

slimhinner og hudmanifestasjoner vært begrenset til pe­

set ligge latent i lokale sensoriske ganglier og kan reakti­

rianalt område og rektum med meget smertefull proktitt

veres periodevis. Det typiske er vesikler og sårdannelse

(15).

med lokoregional adenitt. Ved residivutbrudd kan man ha prodromalsymptomer før vesiklene dannes. HSV kan

KONKLUSJON

også gi proktitt. Dette gjelder spesielt MSM. Herpes prok­

Seksuelt overførbare infeksjoner kan gi mangeartede

titt er oftest kun i nedre rektum/analkanalen uten ve­

symptomer i analkanalen og perianalt, både som lesjo­

sikler/sår perianalt, og typisk har man uttalt smerte (ofte

ner/ulcerasjoner og distal proktitt. Tilstandene kan ligne

slik at anorektoskopi ikke kan utføres). Diagnosen stilles

mange benigne og maligne tilstander, alt fra analfissur

med pinneprøve i virustransportmedium for PCR-diag­

og inflammatorisk tarmsykdom til analkreft. Det er viktig

nostikk av HSV-DNA. Behandling er som ved herpesut­

at kirurger har lav terskel for å ta en seksuell anamnese

brudd for øvrig. Kommer man til tre til fem dager etter

og for å ta relevante prøver (både biopsi, til dyrkning og

symptomdebut kan man gi Valaciclovir , og pasientene

til PCR-diagnostikk) for å fastsette riktig diagnose og star­

kan utstyres med resept for å starte selv ved neste gangs

te korrekt behandling og oppfølging. Om du som kirurg

utbrudd. Vær spesielt oppmerksom på tilstanden hos

diagnostiserer og starter behandling, er det viktig å vite

MSM som rapporterer om periodevise smerter analt.

at klamydia, gonoré og syfilis er meldepliktig til MSIS og

®

behandlingen er gratis (resept §4).

APEKOPPER Apekopper er en infeksjonssykdom forårsaket av ape­ koppviruset. Sykdommen er vanligvis selvbegrensen­ de, men mer alvorlig forløp kan forekomme. I mai 2022 startet et utbrudd i ikke-endemiske europeiske land og USA. Smitte skjer ved nærkontakt med en smittet og i det­ te utbruddet var de fleste tilfeller assosiert med smitte hos MSM. Sykdommen begynner vanligvis med feber, tretthet og hodepine etterfulgt av muskelsmerte og stiv­ het. Etter noen dager oppstår et kløende makulopapuløst utslett som utvikler seg til vesikler og pustler over noen dager. Disse tørker inn og får skorpe som til slutt faller

REFERANSER: Se side 100-102

KIRURGEN 2-2023 I 97

AKTUELT

ETT ÅR MED MESTERSVENN-KAMPANJEN

Det er nå ett år siden FUNKs Mester-svenn-kampanje ble

håndterer dette tror vi bedrer læringsutbyttet og gir en

lansert. Plakater med tips til operasjonsstuen er hengt

tryggere læringsarena.

opp og lommekort distribuert på kirurgiske avdelinger ved de fleste sykehusene i Norge.

Siste punkt på Mester-svenn-kampanjens tips til opera­ sjonsstuen er «Evaluér». Vi får ofte høre at LiS savner

Vi utførte nylig en spørreundersøkelse for å kartlegge

tilbakemelding på sine kirurgiske ferdigheter. FUNK ut­

hvordan kampanjen har fungert så langt. Tilbakemeldin­

forsker derfor relevante verktøy som kan gjøre det let­

gene er at plakatene og lommekortene er i bruk i varier­

tere for LiS å initiere til konstruktiv tilbakemelding fra

ende grad. LiS tar i større grad initiativ til bruk av kam­

overlege.

panjematerialet enn det de opplever at overlegene gjør.

For øvrig kan vi informere om at Norgesmesterskapet i Uansett hvilken effekt Mester-svenn-kampanjen har hatt

laparoskopi videreføres, og pokalen fra fjorårets Høstmø­

på din avdeling håper FUNK at kampanjen vil fortsette

te skal vandre videre. Det er bare å begynne å øve i d-bok­

å inspirere til å ha fokus på

sen! Følg med på

den kirurgiske utdannelse på

FUNKs facebook-side

operasjonsstua! Å være be­

og Instagram for in­

visst på trinnene i et inngrep,

formasjon om årets

utfordrende

løype og påmelding

momenter

og

ha en plan for hvordan man

98 I KIRURGEN 2-2023

til mesterskapet.

MALTHES AKTUELT LEGAT

OLAUG VILLANGER LEDER LEGATSTYRET KORREPONDANSE: ­O VILLANG@OUS - HF.NO.

UTLYSNING AV STIPEND 2023 FRA DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe (1845-1928) har vært banebrytende i norsk kirurgi. Han arbeidet ved ­Riks­hospitalet, og startet privat kirurgisk praksis i Christiania. Malthe hadde flere studieopphold i utlandet, bla London, Paris og Tyskland. Han utførte den første appendicitt operasjonen i Norge (1889), den første ventrikkelreseksjonen (1897), og den første elektive brokkplastikken.

Malthe var en holden mann og donerte 1 mill. til Den

• Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av

­Kirurgiske Forening i Oslo. Dr. Alexander Malthes legat

reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land, for

ble opprettet i 1920. Avkastningen skulle brukes til det

dyktige, yngre leger til videre utdannelse. Søkere i over­

beste for unge norske kirurger.

legestilling vil ikke bli vurdert for stipendtildeling.

• Dr. Alexander Malthes legat vil også i 2023 dele

Da Oslo kirurgiske forening ble lagt ned, ble legatet med

ut stipend­midler. Søknad med kort beskrivelse av

beholdning ca 1,9 millioner overført til Norsk kirurgisk

­formålet og med budsjettforslag sendes legatstyret

forening i 2014. Forretningsførervervet har fra legatets

ved leder Olaug Villanger, mail ovillang@ous-hf.no.

opprettelse vært utført av familien Mellbye, og i dag er

• Søknadsfrist for stipend er 1. september 2023.

det 4. generasjon som innehar denne posisjonen.

• Stipendmottagerne må levere en kort reiserapport med angivelse av faglig utbytte til publiseringen i

• Dr. Alexander Malthes legat tilhører Norsk kirurgisk

­Kirurgen. Reiserapporten sendes til legatstyret ved

forening og består av et legatstyre (Arne Christian

­leder ovillang@ous-hf.no innen 1 mnd etter gjennom­

Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) samt en

ført reise/kongress.

forretningsfører.

KIRURGEN 2-2023 I 99

REFERANSER

S48: EN KORT INNFØRING I LEVERENS ANATOMI OG FYSIOLOGI

S58: BENIGNE SOLIDE LEVERLESJONER

1. Couinaud C. Le foie; études anatomiques et chirurgicales: Masson & Cie Paris; 1957.

2. Lautt WW, Legare DJ. Passive autoregulation of portal venous pressure: distensible hepatic resistance. Am J Physiol. 1992;263(5 Pt 1):G702-8.

3. Kalra A, Yetiskul E, Wehrle CJ, et al. Physiology, Liver. StatPearls. Treasure Island (FL)2023.

4. Michalopoulos GK, DeFrances MC. Liver regeneration. Science. 1997;276(5309):60-6.

5. Ytrebo LM, Sen S, Rose C, et al. Interorgan ammonia, glutamate, and glutamine trafficking in pigs with acute liver failure. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.

2006;291(3):G373-81.

6. Bernal W. Acute Liver Failure: Review and Update. Int Anesthesiol Clin. 2017;55(2):92106.

7. Balzan S, Belghiti J, Farges O, et al. The “50-50 criteria” on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg. 2005;242(6):824-8, discussion 8-9.

8. van den Broek MA, Olde Damink SW, Dejong CH, et al. Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver Int. 2008;28(6):767-80.

9. Mortensen KE, Conley LN, Nygaard I, et al. Increased sinusoidal flow is not the primary stimulus to liver regeneration. Comp Hepatol. 2010;9:2.

10. Yagi S, Uemoto S. Small-for-size syndrome in living donor liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11(6):570-6.

11. Cherqui D, Benoist S, Malassagne B, et al. Major liver resection for carcinoma in jaundiced patients without preoperative biliary drainage. Arch Surg. 2000;135(3):302-8.

12. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, et al. Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Surgery.

2000;127(5):512-9.

13. Kishi Y, Vauthey JN. Issues to be considered to address the future liver remnant prior to major hepatectomy. Surg Today. 2021;51(4):472-84.

14. Kokudo T, Hasegawa K, Shirata C, et al. Assessment of Preoperative Liver Function for Surgical Decision Making in Patients with Hepatocellular Carcinoma. Liver Cancer.

2019;8(6):447-56.

15. Cortese S, Tellado JM. Impact and outcomes of liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with clinically significant portal hypertension. Cir Cir. 2022;90(5):579-87.

16. Shindoh J, Tzeng CW, Aloia TA, et al. Portal vein embolization improves rate of resection of extensive colorectal liver metastases without worsening survival. Br J Surg.

2013;100(13):1777-83.

17. Heil J, Korenblik R, Heid F, et al. Preoperative portal vein or portal and hepatic vein embolization: DRAGON collaborative group analysis. Br J Surg. 2021;108(7):834-42.

18. Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255(3):405-14.

1. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J og Hepatology 2016.

2. Renzulli M, Golfieri R et al. Morphological, dynamic and functional characteristics of liver pseudolesions and benign lesions. La radiologia medica 2022 Feb;127(2):129-144.

3. Reizine E, Mulé S, Luciani A. Focal Benign Liver Lesions and Their Diagnostic Pitfalls.

Radiol Clin North Am. 2022 Sep;60(5):755-773.

4. Torkian P, LiJ, Kaufmann JA, Jahangiri Y. Effectiveness of Transarterial Embolization in Treatment of Symptomatic Hepatic Hemangiomas: Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2121; 44(1):80-91.

5. Christiano A, Dietrich A, Spina JC, Ardiles V, Santibanes E. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: current diagnosis and management. Updates Surg (2014) 66:9-21.

6. Vijay A, Elaffandi A, Khalaf H. Hepatocellular adenoma: An update. World J Hepatol 2015; 7 (25): 2603-2609.

7. Dokmak S, Belghiti J. Will Weight loss become a future treatment of hepatocellular adenoma in obese patient? Liver Int 2015; 35:2228-2232.

8. Nault JC, Paradis V, Ronot M, Zucman-Rossi J. Benign liver tumours; understanding molecular physiology to adapt clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.

2022; 19 (11): 703-16.

9. Nault JC, Couchy G, Balabaud C, Zucman.Rossi J et al. Molecular Classification of Hepatocellular Adenoma Associates With Risk Factors, Bleeding, and Malignant Transformation. Gastroenterology 2017; 152; 880-894.

10. van Rosmalen BV, Furumaya A, Klompenhouwer AJ, Tushuizen ME, Braat AE, Reinten RJ, Ligthart MAP, Haring MPD, de Meijer VE, van Voorthuizen T, Takkenberg RB, Dejong CHC, de Man RA, IJzermans JNM, Doukas M, van Gulik TM, Verheij J; Dutch Benign Liver Tumor Group and the PALGA group. Hepatocellular adenoma in men: A nationwide assessment of pathology and correlation with clinical course. Liver Int. 2021 Oct;41(10):2474-2484.

11. Tae-Hyung K, Sungmin W, Ebrahimzadeh S, McInnes MDF, Gerst SR, Do RK. Hepatic Adenoma Subtypes on Hepatobiliary Phase of Gadoxetic Acid-Enhanced MRI: Systematic Review and Meta-Analysis AJR 2023 Jan;220(1):28-38.

12. Rodrigues BT, Nicoll AJ et al. A systematic review on the complications and management of hepatic adenomas: a call for a new approach. Eur J Gastr & Hep 2020 Aug;32(8):923930.

13. van Rosmalen RV. Safety and efficacy of transarterial embolization of hepatocellular adenomas. Br J Surg. 2019 Sep;106(10):1362-1371.

14. van Rosmalen BV, Coelen RJS, Bieze M, van Delden OM, Verheij J, Dejong CHC, van Gulik TM. Systematic review of transarterial embolization for hepatocellular adenomas. Br J Surg. 2017 Jun;104(7):823-835.

15. Crawford D, Naidu S, Patel I, Knuttinen G, Alzubaidi S, Oklu R. Bland Embolization of Benign Liver Tumor: Review of the Literature and a Single Center Experience. J Clin Med. 2021; 10 (4).

16. Chun YS, House MG, Kaur H et al. SSAT/AHPBA Joint Symposium on Evaluation and Treatment of Benign Liver Lesions. J Gastrointest Surg 2013; 17 (4): 636-44.

17. Smolock AR, Cristescu MM, Potretzke TH, Ziemlewiwcz TJ, Lubner MG, Hinshaw JL, Brace CL, Lee FT. Microwave Ablation for the Treatment of Hepatic Adenomas. J vasc Interv Radiol 2016; 27:244-249.

18. Haring MPD, de Haas RJ, van Vilsteren FGI, Klaase JM, Duiker EW, Blokzijl H, de Jong KP, de Meijer VE, Cuperus FJC; collaborators. Variation in the management of benign liver tumors: A European survey and case vignette study. Clin Res Hepatol Gastroenterol.

2023 Mar;47(3):102094.

19. Nault JC et al. Non-invasive diagnosis and follow-up of benign liver tumours. Clin ­Research Hep & Gastr 2022:1765.

S52: LEVERRADIOLOGI FOR KIRURGER 1. Molinari A. Gallstones: Radiology reference article [Internet]. Radiopaedia Blog RSS. Radiopaedia.org; 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://radiopaedia.org/ articles/gallstones-1 2. Worsley C. Choledocholithiasis: Radiology Reference Article [Internet]. Radiopaedia Blog RSS. Radiopaedia.org; 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://radiopaedia.org/ articles/choledocholithiasis?lang=us 3. Zakko WF. Gallbladder polyps [Internet]. UpToDate. 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/gallbladder-polyps#!

4. Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, Soltes M, Dewhurst C, Barbu ST, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: Updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. European Radiology. 2021;32(5):3358–68.

5. Joo I, Lee JM, Yoon JH. Imaging diagnosis of intrahepatic and perihilar cholangiocarcinoma: Recent advances and challenges. Radiology. 2018Jun5;288(1):7–13.

6. Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, Kielar AZ, Elsayes KM, Bashir MR, et al. Liver imaging reporting and data system (li-RADS) version 2018: Imaging of hepatocellular carcinoma in at-risk patients. Radiology. 2018;289(3):816–30.

7. Ayuso C, Rimola J, Vilana R, Burrel M, Darnell A, García-Criado Á, et al. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma (HCC): Current guidelines. European Journal of Radiology. 2018;101:72–81.

8. Helsedirektoratet. Kreft I tykktarm og endetarm – handlingsprogram [Internet]. Helsedirektoratet. 2022 [cited 2023May4]. Available from: https://www.helsedirektoratet. no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram 9. Vreugdenburg TD, Ma N, Duncan JK, Riitano D, Cameron AL, Maddern GJ. Comparative diagnostic accuracy of hepatocyte-specific gadoxetic acid (GD-EOB-DTPA) enhanced MR imaging and contrast enhanced CT for the detection of liver metastases: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease.

2016;31(11):1739–49.

10. Holzapfel K, Eiber MJ, Fingerle AA, Bruegel M, Rummeny EJ, Gaa J. Detection, classification, and characterization of focal liver lesions: Value of diffusion-weighted Mr Imaging, gadoxetic acid-enhanced MR imaging and the combination of both methods. Abdominal Imaging. 2011;37(1):74–82.

11. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, Sobrero A, Van Krieken JH, Aderka D, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer.

Annals of Oncology. 2016Jul5;27(8):1386–422.

12. Görgec B, Hansen I, Kemmerich G, Syversveen T, Abu Hilal M, Belt EJ, et al. Clinical added value of MRI to CT in patients scheduled for local therapy of colorectal liver metastases (Camino): Study protocol for an international multicentre prospective diagnostic accuracy study. BMC Cancer. 2021Oct18;21(1).

13. Ranchod AI. Hepatic metastases: Radiology reference article [Internet]. Radiopaedia Blog RSS. Radiopaedia.org; 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://radiopaedia. org/articles/hepatic-metastases-1 14. Colombo M. EASL clinical practice guidelines on the management of benign liver tumours [Internet]. Journal of hepatology. U.S. National Library of Medicine; 2020 [cited 2023May4]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27085809/

100 I KIRURGEN 2-2023

S64: LEVERCYSTER – EN OVERSIKT OVER DE VANLIGSTE LEVERCYSTENE 1. Rawla P, Sunkara T, Muralidharan P, Raj JP. An updated review of cystic hepatic lesions.

Clin Exp Hepatol. 2019;5(1):22-9.

2. Caraiani CN, Dan M, Fenesan DI, Badea R. Description of focal liver lesions with GdEOB-DTPA enhanced MRI. Clujul Med. 2015;88(4):438-48.

3. Carrim ZI, Murchison JT. The prevalence of simple renal and hepatic cysts detected by spiral computed tomography. Clin Radiol. 2003;58(8):626-9.

4. Lantinga MA, Gevers TJ, Drenth JP. Evaluation of hepatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 2013;19(23):3543-54.

5. Martin IJ, McKinley AJ, Currie EJ, Holmes P, Garden OJ. Tailoring the management of nonparasitic liver cysts. Annals of surgery. 1998;228(2):167-72.

6. Bahirwani R, Reddy KR. Review article: the evaluation of solitary liver masses. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(8):953-65.

7. Moorthy K, Mihssin N, Houghton PW. The management of simple hepatic cysts: sclerotherapy or laparoscopic fenestration. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(6):409-14.

8. Cnossen WR, Drenth JP. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:69.

9. Gevers TJ, Drenth JP. Diagnosis and management of polycystic liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(2):101-8.

10. Jwa EK, Hwang S. Clinicopathological features and post-resection outcomes of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma of the liver. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg.

2017;21(3):107-13.

11. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K. ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1328-47; quiz 48.

12. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, Osterman FA, Jr., Lillemoe KD, Cameron JL, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Annals of surgery. 1996;223(5):600-7; discussion 7-9.

13. Cai YL, Xiong XZ, Lu J, Cheng Y, Yang C, Lin YX, et al. Percutaneous needle aspiration versus catheter drainage in the management of liver abscess: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2015;17(3):195-201.

14. Chen W, Chen CH, Chiu KL, Lai HC, Liao KF, Ho YJ, et al. Clinical outcome and prognostic factors of patients with pyogenic liver abscess requiring intensive care. Crit Care Med. 2008;36(4):1184-8.

15. Borhani AA, Wiant A, Heller MT. Cystic hepatic lesions: a review and an algorithmic approach. AJR American journal of roentgenology. 2014;203(6):1192-204.

REFERANSER

16. Leder KW, PF. Extraintestinal Entamoeba histolytica amebiasis 2021 [Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.uio.no/contents/extraintestinal-entamoeba-histolytica-amebiasis?search=amebic%20liver%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~16&usage_type=default&display_rank=1.

17. Qian LJ, Zhu J, Zhuang ZG, Xia Q, Liu Q, Xu JR. Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics.

2013;33(5):1419-33.

18. Ralls PW, Colletti PM, Quinn MF, Halls J. Sonographic findings in hepatic amebic abscess.

Radiology. 1982;145(1):123-6.

19. Mihmanli M, Idiz UO, Kaya C, Demir U, Bostanci O, Omeroglu S, et al. Current status of diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis. World J Hepatol. 2016;8(28):116981.

20. Wen H, Vuitton L, Tuxun T, Li J, Vuitton DA, Zhang W, et al. Echinococcosis: Advances in the 21st Century. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2).

21. Sayek I, Tirnaksiz MB, Dogan R. Cystic hydatid disease: current trends in diagnosis and management. Surgery today. 2004;34(12):987-96.

22. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010;114(1):1-16.

23. Guesmi F, Zoghlami A, Saidi Y, Najeh N, Dziri C. Pancreatic pseudocysts located in the liver: a systematic review of the literature. Tunis Med. 2009;87(12):801-4.

24. Hsu M, Terris B, Wu TT, Zen Y, Eng HL, Huang WT, et al. Endometrial cysts within the liver: a rare entity and its differential diagnosis with mucinous cystic neoplasms of the liver.

Hum Pathol. 2014;45(4):761-7.

25. Bakoyiannis A, Delis S, Triantopoulou C, Dervenis C. Rare cystic liver lesions: a diagnostic and managing challenge. World J Gastroenterol. 2013;19(43):7603-19.

S70: GALLEGANGSCYSTER – HVA ER DE OG NÅR SKAL DE BEHANDLES? 1. Friedmacher F, Ford KE, Davenport M. Choledochal malformations: global research, scientific advances and key controversies. Pediatr Surg Int. 2019;35(3):273-82.

2. Ishibashi H, Shimada M, Kamisawa T, et al. Japanese clinical practice guidelines for congenital biliary dilatation. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(1):1-16.

3. Baison GN, Bonds MM, Helton WS, et al. Choledochal cysts: Similarities and differences between Asian and Western countries. World J Gastroenterol. 2019;25(26):3334-43.

4. Ghotbi J, Yaqub S, Soreide K. Management of extrahepatic bile duct cysts. Br J Surg. 2023.

5. Soares KC, Arnaoutakis DJ, Kamel I, et al. Choledochal cysts: presentation, clinical differentiation, and management. J Am Coll Surg. 2014;219(6):1167-80.

6. Todani T, Watanabe Y, Toki A, et al. Classification of congenital biliary cystic disease: special reference to type Ic and IVA cysts with primary ductal stricture. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(5):340-4.

7. Visser BC, Suh I, Way LW, et al. Congenital choledochal cysts in adults. Arch Surg.

2004;139(8):855-60; discussion 60-2.

8. Ziegler KM, Pitt HA, Zyromski NJ, et al. Choledochoceles: are they choledochal cysts?

Ann Surg. 2010;252(4):683-90.

9. Ten Hove A, de Meijer VE, Hulscher JBF, et al. Meta-analysis of risk of developing malignancy in congenital choledochal malformation. Br J Surg. 2018;105(5):482-90.

10. Morine Y, Shimada M, Takamatsu H, et al. Clinical features of pancreaticobiliary maljunction: update analysis of 2nd Japan-nationwide survey. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(5):472-80.

11. Fard-Aghaie MH, Makridis G, Reese T, et al. The rate of cholangiocarcinoma in Caroli Disease A German multicenter study. HPB (Oxford). 2022;24(2):267-76.

12. Kamisawa T, Kaneko K, Itoi T, et al. Pancreaticobiliary maljunction and congenital biliary dilatation. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(8):610-8.

13. Yoshimoto K, Kamisawa T, Kikuyama M, et al. Classification of pancreaticobiliary maljunction and its clinical features in adults. J Hepatobiliary Pancreat Sci. ­2019;26(12):541-7.

14. Urushihara N, Hamada Y, Kamisawa T, et al. Classification of pancreaticobiliary maljunction and clinical features in children. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(8):449-55.

15. Ragot E, Mabrut JY, Ouaissi M, et al. Pancreaticobiliary Maljunctions in European Patients with Bile Duct Cysts: Results of the Multicenter Study of the French Surgical Association (AFC). World J Surg. 2017;41(2):538-45.

16. Palmucci S, Roccasalva F, Piccoli M, et al. Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Cholangiography: Practical Tips and Clinical Indications for Biliary Disease Management.

Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:2403012.

17. Brudvik KW, Yaqub S, Kemsley E, et al. Survey of the attitudes of hepatopancreatobiliary surgeons in northern Europe to resection of choledochal cysts in asymptomatic Western adults. BJS Open. 2019;3(6):785-92.

18. Zheng X, Gu W, Xia H, et al. Surgical treatment of type IV-A choledochal cyst in a single institution: children vs. adults. J Pediatr Surg. 2013;48(10):2061-6.

19. Harring TR, Nguyen NT, Liu H, et al. Caroli disease patients have excellent survival after liver transplant. J Surg Res. 2012;177(2):365-72.

20. Madadi-Sanjani O, Wirth TC, Kuebler JF, et al. Choledochal Cyst and Malignancy: A Plea for Lifelong Follow-Up. Eur J Pediatr Surg. 2019;29(2):143-9.

21. Soreide K, Soreide JA. Bile duct cyst as precursor to biliary tract cancer. Ann Surg Oncol.

2007;14(3):1200-11.

22. Tanaka R, Nakamura H, Yoshimoto S, et al. Postoperative anastomotic stricture following excision of choledochal cyst: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2022;39(1):30.

23. Hinojosa-Gonzalez DE, Roblesgil-Medrano A, Leon SUV, et al. Biliary reconstruction after choledochal cyst resection: a systematic review and meta-analysis on hepaticojejunostomy vs hepaticoduodenostomy. Pediatr Surg Int. 2021;37(10):1313-22.

24. Serin KR, Ercan LD, Ibis C, et al. Choledochal cysts: Management and long-term follow-up. Surgeon. 2021;19(4):200-6.

S74: FOREBYGGING AV ­G ALLEGANGSSKADER VED ­VANSKELIG KOLECYSTEKTOMI 1. Strasberg SM, Gouma DJ.‘Extreme’vasculobiliary injuries: ­association with fundus-down cholecystectomy in severely ­inflamed gallbladders. HPB (Ox- ford). 2012 Jan;14(1):1-8.

2. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal ­Cholecystecto- my-”Fenestrating” vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Condi- tions. J Am Coll Surg. 2016 Jan;222(1):89-96.

3. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and me- ta-analysis. JAMA Surg.

2015 Feb;150(2):159-68.

4. Lee NK, Kim S, Lee JW, Lee SH, Kang DH, Kim GH, Seo HI. Biliary MR imaging with GdEOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009;29(6):1707–1724.

S76: GODARTEDE, SOLIDE SVULSTER I LEVEREN – INTERVENSJONSRADIOLOGENS PERSPEKTIV 1. Torkian P, Li J, Kaufman JA, Jahangiri Y. Effectiveness of Transarterial Embolization in Treatment of Symptomatic Hepatic Hemangiomas: Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021;44(1):80-91.

2. Nault JC, Paradis V, Ronot M, Zucman-Rossi J. Benign liver tumours: understanding molecular physiology to adapt clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.

2022;19(11):703-16.

3. Crawford D, Naidu S, Patel I, Knuttinen G, Alzubaidi S, Oklu R. Bland Embolization of Benign Liver Tumors: Review of the Literature and a Single Center Experience. J Clin Med. 2021;10(4).

S78: SKLEROTERAPI AV SIMPLE, SYMPTOMGIVENDE LEVERCYSTER: 1. Arie Regev, MDK Rajender Reddy, MD, Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. www.uptodate.com access 17.03.2023 2. Titus F. M. Wijnands1, Alena P. M. Görtjes1, Tom J. G. Gevers1, Efficacy and Safety of Aspiration Sclerotherapy of Simple Hepatic Cysts: A Systematic Review American Journal of Roentgenology. 2017;208: 201-207. 10.2214/AJR.16.16130 Read More: https://www. ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.16.16130 3. Alicia Furumaya, Belle V. van Rosmalen, Jan Jaap de Graeff et al Systematic review on percutaneous aspiration and sclerotherapy versus surgery in symptomatic simple hepatic cysts, 4. HPB 2021:23:11-24, https://doi.org/10.1016/j.hpb.2020.07.005.

5. Larssen, Trond Bjerke Hepatic cysts : occurrence and effect of single-session alcohol sclerotherapy, Doctoral Thesis, University of Bergen 2006

S80: GASTROINTESTINALE KOMPLIKASJONER ETTER HJERTEKIRURGI 1. Sever K, Ozbek C, Goktas B et al. Gastrointestinal Complications After Open Heart Surgery. Angiology. 2014;65(5):425–9.

2. Yap KH, Chua KC, Lim SL et al. Is it possible to predict the risk of ischaemic bowel after cardiac surgery? Interact Cardiov Th. 2014;19(3):494–8.

3. Mishra V, Hewage S, Islam S et al. The correlation between bowel complications and cardiac surgery. Scand J Surg. 2020;110(2):187–92.

4. Marsoner K, Voetsch A, Lierzer C et al. Gastrointestinal complications following on-pump cardiac surgery—A propensity matched analysis. Plos One. 2019;14(6):e0217874.

5. Ohri SK, Velissaris T. Gastrointestinal Dysfunction Following Cardiac Surgery. Perfusion.

2006;21(4):215–23.

6. Matheson PJ, Wilson MA, Garrison RN. Regulation of Intestinal Blood Flow. J Surg Res. 2000;93(1):182–96.

7. Hamulu A, Atay Y, Ya’gdi T et al. Effects of flow types in cardiopulmonary bypass on gastric intramucosal pH. Perfusion. 1998;13(2):129–35.

8. Doguet F, Litzler PY, Tamion F et al. Changes in mesenteric vascular reactivity and inflammatory response after cardiopulmonary bypass in a rat model. Ann Thorac Surg.

2004;77(6):2130–7.

9. Elgharably H, Gamaleldin M, Ayyat KS et al. Serious Gastrointestinal Complications After Cardiac Surgery and Associated Mortality. Ann Thorac Surg. 2021;112(4):1266–74.

10. O’Connor E, Fraser JF. The Interpretation of Perioperative Lactate Abnormalities in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Anaesth Intens Care. 2012;40(4):598–603.

11. Garzelli L, Nuzzo A, Copin P et al. Contrast-Enhanced CT for the Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia. Am J Roentgenol. 2020;215(1):29–38.

12. Bourcier S, Oudjit A, Goudard G et al. Diagnosis of non-occlusive acute mesenteric ischemia in the intensive care unit. Ann Intensive Care. 2016;6(1):112.

S84: ANAL INTRAEPITELIAL NEOPLASI 1. Anal intraepitelial neoplasi. Gastrokirurgisk e-håndbok, OUS. 2. Palevsky JM. Anal squamous intraepithelial lesions: Epidemiology, clinical presentation, diagnosis, screening, prevention and treatment”. www.uptodate.com, per januar 2023.

3. Palefsky JM, Lee JY, Goldstone SE et al. Treatment of anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. N Engl J Med 2022;386:2273-82 4. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analkreft, www.helsedirektoratet.no 5. Gynekologisk kreft - Nasjonalt handlingsprogram. www.helsedirektoratet.no 6. Berry JM, Jay N, Cranston RD et al. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men.

Intl Journal of Cancer 2013 Aug 134(5): 1147-1155. Open access.

7. Weis SE. Current treatment options for management of anal intraepithelial neoplasia.

OncoTargets and therapy 2013 June 6:651-665. Open access.

8. Fox-Lewis A, Allum C, Vokes D. Human papillomavirus and surgical smoke: a systematic review. Occup Environ Med 2020 Dec;77(12):809-817 9. Vyas M, Gonzalez RS. Anal intraepithelial neoplasia: a review of terminology, differential diagnoses, and patient management. Hum Pathol 2022 Jul 16;S0046-8177 10. Leeds IL et al. Anal cancer and intraepithelial neoplasia screening: A review. World Journal of gastrointestinal surgery 2016; 8(1): 41-55.

KIRURGEN 2-2023 I 101

REFERANSER

S88: ANALKREFT FRA ET KIRURGISK PERSPEKTIV

S93: SEKSUELT OVERFØRBARE I­ NFEKSJONER FOR KIRURGER

1 2 3

1. Sharapova S, Hartgill U, Torayraju P et al. En mann i 40-årene med analtumor og lymfeknutesvulst i lysken. Tidsskr Nor Legeforening. 2021 mai 25;141 (8).

2. Rosen T. Condyloma acuminata (anogenital warts) in adults: epidemiology, pathogenesis, clinical features and diagnoses. www.uptodate.com 3. Kondylomer/anogenitale vorter – diagnose og behandling ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok.

4. Skowronska-Piekarska U, Koscinski T. Buschke-Loewenstein tumor resection with simultanous reconstruction of extensive tissue losses: a case report. BMC Surg 2015 April 10;15:41.

5. www.soaaids.nl. Appearances of STIs. Hermanussen R. Seksoa Magazine.

6. Boda D, Cutoiu A, Bratu D et al. Buschke-Löwenstein tumors: A series of 7 case reports.

Experimental and therapeutic medicine 2022 Jun;23(6):393 7. Chlamydia trachomatis – prosedyre ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok.

8. https://statistikk.fhi.no/msis (finnes via www.fhi.no, -> MSIS) 9. Lymfogranuloma venereum (LGV) – veileder for helsepersonell. www.fhi.no 10. Mekkes JR. Lymphogranuloma venereum (LGV) (huidziekten.nl). https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ltxt/lymphogranuloma-venereum.htm 11. Gonoré: prosedyre ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok 12. Syfilis – diagnostikk og behandling. OUS e-håndbok Olafiaklinikken.

13. Hicks CH, Clement M. Syphilis: epidemiology, pahtophysiology, and clinical manifestations in patients without HIV. www.uptodate.com 14. Herpes genitalis – diagnose og behandling ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok Olafiaklinikken.

15. Gedela K, Fontoura DS, Salam A et al. Infectious proctitis due to human Mpox. Clinical infectious disease 2023 Feb 76;3:1424-1427

Cancer in Norway 2021. (u.d.). Hentet fra www.kreftregisteret.no.

Handlingsprogram for gynekologisk kreft, www.helsedirektoratet.no/retningslinjer Falcaro M, Castanon A, Ndlela B et al. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. The Lancet 2021 Dec;398(10316):20842092 4 Illustrasjonsbilde hentet fra www.openaccessgovernment.org 5 Berry JM, Jay N, Cranston RD et al. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men.

Int J Cancer 2014 Mar 1;134(5)1147-55. Open access.

6 Simpson JAD, Scholefield JH. Diagnosis and management of anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. BMJ 2011;343:d6818. Open access.

7 https://en.wikipedia.org/wiki/Anal_cancer. Fritt tilgjengelig.

8 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analkreft (2019). www.helsedirektoratet.no.

9 Leon O, Hagberg O, Johnsson A. Primary surgery with or without postoperative radiotherapy in early squamous cell carcinoma in the anal canal and anal margin. Acta Oncol 2018 Sep;57(9):1209-1215 10 Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.

11 Slørdahl KS, Klotz D, Olsen JÅ et al. Treatment outcomes and prognostic factors after chemoradiotherapy for anal cancer. Acta Oncol 2021 April;60(7):921-930.

12 Bentzen AG, Guren MG, Vonen B et al. Faecal incontinence after chemoradiotherapy in anal cancer survivors: long-term results of a national cohort. Radiother Oncol 2013;108(1):55-60 13 Ryan DP, Willett CG. Classification and epidemiology of anal cancer + Clinical features and staging of anal cancer + Treatment of anal cancer. www.uptodate.com (updated sept. 15 2022) 14 Renehan AG, O’Dwyer ST. Management of local disease relapse. Colorectal Dis 2011 Feb;13 Suppl 1:44-52.

15 Tsikitis VL, Lu KC, Herzig DO et al. Anal canal squamous cell carcinoma: overview, surveillance after treatment and management of local recurrence. Colorectal Cancer Dec 2012 1(6):503-511. Open access.

16 Guren MG, Sebag-Montefiore D, Franco P et al. Treatment of Squamous Cell Carcinoma of the Anus, Unresolved Areas and Future Perspectives for Research: Perspectives of Research Needs in Anal Cancer. Clin Colorectal Cancer 2021 Dec;20(4):279-287

God sommer 102 I KIRURGEN 2-2023

125937

NEW

Be Visionary Innovation That Grows With You Created to accelerate procedures and learning curves for improved patient outcome with best-in-class imaging, VISERA ELITE III is the endoscopic imaging system with future-proof software upgrades and technology that allows you to focus on your procedures, while significantly reducing future costs.

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

G00006EN · 08/22 · GMA

For more information, please visit www.olympus.eu/ViseraEliteIII

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: