Kirurgen 1/23 - Kreft i magesekken

NR.1 2023

AKTUELT PhD – Spiserørskreft og Barretts øsofagus

TEMA

Kreft i magesekken

AKTUELT Diplom i generell kirurgi

Kronisk pankreatitt

2-3 kapsler frokost, lunsj og middag – 1 kapsel ved mellommåltid!

Norsk veileder for diagnostikk og behandlingav kronisk pankreatitt.

Veilederen viser til at vanlig dosering av fordøyelsesenzymer for et stort måltid (frokost, lunsj og middag) skal være 40 000-80 000 IE lipaseenheter. Til små måltider er dosen 25 000-40 000 IE lipaseenheter. Videre viser veilederen til at doseringen bør individuelt tilpasses pasientens kostvaner og at høyere doser kan være nødvendig i enkelte tilfeller.¹ 2-3 kapsler frokost, lunsj og middag – 1 kapsel ved mellommåltid1 1: Trond Engjom, Dag Hoem, Jan Magnus Kvamme, et al, Norsk veileder for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt, NGF- Nytt nr 4. – Desember 2016

Utvalgt sikkehetsinformasjon: Som en forsiktighetsregel bør uvanlige symptomer fra magen eller endringer i symptomer fra magen vurderes medisinsk for å utelukke mulig skade på kolon, særlig hvis pasienten tar mer enn 10000 enheter lipase/kg/dag1

Creon (pankreatin) 10 000, 25 000, 35 000 Indikasjoner Eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon hos barn og voksne.

Dosering og bruk Dosering er individuell og avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og sammensetningen av kosten.

Den nødvendige dosen for et måltid varierer fra ca 25000 til 80000 Ph.Eur.enheter lipase og halvparten av den individuelle dosen ved mellommåltider. Dette tilsvarer 1-3 kapsler av Creon 25 000 for et måltid.

Kapslene bør tas under eller umiddelbart etter mat. Det er viktig å sikre tilstrekkelig væsketilførsel hele tiden.

Pakninger og priser Creon 10 000/25 000/35 000 IE100 stk (boks) Det er fri prisfastsettelse på produkter i reseptgruppe F

Refusjonsberettiget bruk

Sekretorisk pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon, ICPC koder: D99 Intestinal malabsorpsjon, D99 Postoperativ malabsorbsjon IKA, T99 Cystisk fibrose ICD koder: E84 Cystisk fibrose, K90 Intestinal malabsorpsjon, K91.2 Postoperativ malabsorpsjon, ikke klassifisert annet sted Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: Creon 10 000 og 25 000: 01.12.2022, Creon 35 000: 21.09.2021 1: Creon 10000, 25000 SPC: 01.12.2022, Creon 35000 SPC: 21.09.2021, punkt 4.4 For mer informasjon, se hele preparatomtalen (SPC):

CRE-2022-0693_NO 01.2023

Viatris Hagaløkkvn 26 1383 Asker Infonorge@viatris.com

INNHOLD

TEMAER I 2023 Nr. 1 Kreft i magesekken Nr. 2 Sykdommer i lever Nr. 3 Sykdommer i galleveier Nr. 4 Sarkomer

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

5

Ord fra lederen

7

INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1: 24. januar Kirurgen nr 2: 24. april Kirurgen nr 3: 24. august Kirurgen nr 4: 24. oktober

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (webredaktør) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

TEMA Ventrikkelcancer: tverrfaglighet, samarbeid og utvikling

8

Kreft i magesekken – forekomst, etiologi og overlevelse

10

Adenokarsinomer i den gastroøsofageale overgang

12

Endoskopisk behandling av ventrikkelcancer

16

Perioperativ onkologisk behandling for kreft i magesekken

18

Neoadjuvant kjemoterapi ved ventrikkelkreft – hvorfor, hvordan og hva forteller det oss egentlig?

21

Robotassistert minimal invasiv gastrektomi – keiserens nye klær eller optimalisering av kirurgisk teknikk?

24

Intraperitoneal kjemoterapi ved peritoneal karsinomatose fra ventrikkelcancer

30

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

FORSKNING OG UTDANNING Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

PhD avhandling – Spiserørskreft og Barretts øsofagus

34

Diplom i generell kirurgi

35

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

KIRURGEN 1-2023 I 3

One complete solution for your surgical needs

Together, we can improve patient outcomes Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device

V-Loc™ wound closure device

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

VersaOne™ optical trocar

Procedural kit Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

© 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623

medtronic.com/covidien/uk

Signia™ small diameter reload

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

KIRURGISK KUNSTIG INTELLIGENS Helsevesenet må forberede seg på eldrebølgen som er i

i hjernen med en nøyaktighet på over 90% (2). En annen

ferd med å skylle inn over landet. Samtidig vitner nyhets-

studie fra samme år fant at KI-systemer kunne brukes til å

bildet den siste tiden om en helsetjeneste på bristepunk-

analysere bilder fra CT-skannere med en nøyaktighet som

tet: sviktende helseplattform, utslitt helsepersonell som

var på linje med erfarne radiologer (3).

ikke blir hørt, for små sykehus på for små tomter, maning til middelmådighet, prioritering av det vi ikke skal gjøre

Det er viktig å merke seg at KI ikke kan erstatte

og kompetanse som flykter til private, kommersielle aktø-

menneskelige kirurger helt, men det kan være et verdifullt

rer. Å identifisere rotårsak og løsninger fremstår nærmest

verktøy for å støtte og forbedre kirurgisk behandling.

umulig. Kan kunstig intelligens være noe av løsningen?

Samtidig må vi også være bevisste på eventuelle ulemper

Det mangler i hvert fall ikke på høytflyvende fremtids-

ved å benytte KI i kirurgisk behandling, og sikre at vi har

vyer: «Kunstig Intelligens kan hjelpe både befolkningen

tilstrekkelig sikkerhetstiltak på plass.

og helsevesenet med det som virkelig gjelder: Innbyggere får best mulig helse, og helsearbeidere får viktig støtte til

De tre foregående avsnittene ble skrevet av ChatGPT (4),

å gjøre en god jobb til en bærekraftig kostnad.» (1)

OpenAIs chatbot som nylig satt verdensrekord med å nå én million brukere på kun fem dager (5). Teksten er tema-

I de siste årene har kunstig intelligens (KI) blitt stadig

tisk adekvat, koherent, og denne versjonen av chatboten

mer integrert i ulike bransjer, inkludert helsevesenet. Det

har klare begrensninger. Den er også bare den helt spede

er spesielt interessant å se på muligheten for å bruke KI i

begynnelsen.

kirurgisk behandling, da dette kan føre til en rekke fordeler, inkludert økt nøyaktighet og hastighet i behandlingen,

Det fremstår som sannsynlig at disse teknologiene vil

samt muligheten for å utføre kirurgi på steder der det ikke

påvirke helsetjenesten i min levetid fundamentalt. Og da

finnes tilstrekkelig med kvalifiserte kirurger.

må vi som kirurger være nysgjerrige og vitebegjærlige, slik at vi kan bidra til at vi slipper løs kunstig intelligens

En studie fra 2020 viste at KI-systemer kunne brukes til

på de riktige problemstillingene! Jeg kan anbefale å star-

å planlegge og gjennomføre kirurgi for å fjerne svulster

te med å prøve ChatGPT – en morsom øvelse.

REFERANSER 1.

2.

3.

Sintef: https://www.sintef.no/fagomrader/kunstig-intelligens/­k unstigintelligens-for-bedre-helse/ Intraoperative guidance of glioma resection with machine learning-based prediction of residual tumour, Nature Medicine 2020 “Artificial intelligence in radiology: current applications and future ­perspectives”, publisert i European Radiology, 2020

4.

5.

OpenAI. ChatGPT. chat.openai.com/. Accessed xx januar. 2023. Tekstprompt: «Du er redaktør i tidsskriftet KIRURGEN. Skriv en leder. Du finner alle tidligere utgaver av Kirurgen her, til inspirasjon: https://kirurgen.no/pdfarkiv/» https://www.statista.com/chart/29174/time-to-one-million-users/

KIRURGEN 1-2023 I 5

Instillasjonssett

Ready-to-use for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft Mitomycin 40 mg sett varenr. 414661

BCG-medac sett varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes.

Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten kateter og koblingsdel. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03.

National version, SPC: 03/2022.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 286/012023

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCGmedac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Behandling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke. Pakningsstørrelser 3. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 28.06.2022

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KOLLEGER Kun kort tid inn i det nye året har mye skjedd allerede. Sy-

landet, skulder i skulder med spesialister som ønsker å

kehustalen, om aldri så lite overraskende, gjorde lite for

gjøre sine LiS til kirurgene som skal operere dem i frem-

å øke entusiasmen blant helsepersonell. Helsepersonell-

tiden.

kommisjonen la frem en solid rapport med mange tydelige anbefalinger som nå er ute på høring. Kommisjonen

Norsk Kirurgisk Forening, som den nasjonale kirurgiske

pekte spesielt på en ting; skal vi ha nok og riktig personell

forening er representert på flere internasjonale arenaer.

for fremtiden må vi klare å beholde de vi har. Fagfolkene

I 2022-23 innehar Norge Presidentskapet i Nordisk Ki-

må lyttes til og få større innflytelse over egen hverdag. De

rurgisk Forening. I 130 år har de nordiske landene sam-

må brukes til det de skal og det må tilføres personell for å

arbeidet om felles utfordringer innen de kirurgiske fag

avlaste spesialistene med merkantile oppgaver. Dette har

og vi gjør det fortsatt. Forskjellene i Norden er små, men

blitt sagt mange ganger, men i min tid har jeg ikke sett

allikevel ikke ubetydelige og samarbeidet innad er svært

det skrevet i en offentlig utredning. Kommisjonen peker

nyttig og lærerikt for å dra veksel på erfaringer på godt

også på behovet for generalistkompetanse i fremtidens

og vondt. Samtidig samarbeider FUNK med de tilsvaren-

spesialisthelsetjeneste. Dette har NKF påpekt siden 2014.

de LiS-foreninger i Norden og Europa. NKF er represen-

HPK sin rapport har pekt på mange av utfordringene, vi i

tert i UEMS Section of Surgery med fast representant som

NKF er klare til å komme med løsningene.

fremmer felles europeisk samarbeid og akkreditering. International Federation of Surgical Colleges ble grunnlagt

En slik løsning kom vi med i 2018 da vi anbefalte å for-

i 1958 av NKF, Dansk Kirurgisk Selskab, Royal College of

skriftsfeste læringsaktivitetene i den nye spesialistutdan-

Surgeons UK med flere og skal fremme kirurgisk utvik-

ningen. Uten en forskriftsfesting fryktet vi at spesielt kurs

ling i lavinntektsland. IFSC er igjen representert i WHO

og prosedyrer ville bli tilsidesatt. Daværende regjering og

og FN. IFSC har hatt store organisatoriske utfordringer de

nåværende Helseminister stemte imot en forskriftsfes-

senere årene. Om disse løses er NKF fortsatt interessert i

ting. Senere tid har gitt oss grunn til å tro at vi hadde rett.

å videreføre sitt engasjement, men det er for tidlig å si i

Den gamle spesialistutdanningen var langt ifra perfekt,

skrivende stund.

det var derfor vi skulle lage en ny og bedre. Skulle vi sitte igjen med en overbyråkratisert utdanning som i beste fall

På vegne av styret i NKF

er like god har vi gjort lite for fremtiden. Men viktigst må

John Christian F. Glent

vi huske at den avgjørende delen av utdanningen foregår

Leder

i dag, i morgen og til helgen. På avdelingene rundt om i KIRURGEN 1-2023 I 7

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

VENTRIKKELCANCER: TVERRFAGLIGHET, ­S AMARBEID OG ­U TVIKLING TOM MALA ENHET FOR ØVRE GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL OG UNIVERSITETET I OSLO KORRESPONDANSE: TOMMAL@OUS - HF.NO

å kunne etablere gode behandlingssløyfer, muligheter for kompetanseheving og ivaretagelse i alle ledd, samt forskning og fagutvikling. Den kirurgisk behandlingen er sentralisert på regionsnivå til ett sykehus i Helse Vest, Helse Midt og i Helse Nord. I Helse Sør-Øst er det en pågåTOM MALA ENHET FOR ØVRE ­G ASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL OG UNIVERSITETET I OSLO

ende prosess for å avklare dette.

Forekomsten av adenokarsinom i gastroøsofageale overgangen er i rask endring og økende. Det kan foreligge spesielle utfordringer knyttet til valg av kirurgisk tilnærming for disse pasientene. Behov for øsofagusreseksjon er en del av vurderingen i mange tilfeller. Det er opprettet et nettverk mellom norske sentra som utfører øsofagogastrisk kreftkirurgi støttet av Kreftforeningen. Felles bio-

Ventrikkelcancer er en alvorlig diagnose og mange pa-

bank og pasientregister er utviklet for øsofaguscancer

sienter er inoperable på diagnosetidspunktet. Håndte-

med planer om tilsvarende for ventrikkelcancer i sam-

ringen er kompleks og inkluderer vanligvis onkologisk

arbeid med avdeling for molekylær onkologi ved Oslo

behandling før og etter omfattende kirurgi. Rekonstruk-

universitetssykehus. Dette kan bidra til at behandlings-

sjonen etter ventrikkelreseksjon kan medføre livslange

tilbudet videreutvikles og samkjøres, og til at vi samlet

konsekvenser.

framstår som enda mer attraktive samarbeidspartnere i forskningsprosjekt. Robuste og bærekraftige regiona-

Samlet opereres omkring 100 pasienter hvert år med ku-

le miljø for behandling, forskning og kompetanseover-

rativ intensjon for ventrikkelcancer (adenokarsinom) i

føring er sentralt i dette. Regionsentrene samarbeider

Norge – dels avhengig av hvordan tilfellene i gastroøso-

også gjennom nettverket Scandinavian Esophageal and

fageal overgangen klassifiseres (1). Det lave pasientvolu-

Gastric Cancer Group (SEGCG). Et viktig element her er

met understreker behovet for få behandlingsenheter, for

felles studier.

8 I KIRURGEN 1-2023

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

Framskritt i behandlingen av ventrikkelcancer vil i stor

som samler data fra mange sentra angående øsofagus- og

grad skje basert på bedre innsikt og forståelse for tu-

ventrikkelcancer­kirurgi ved bruk av robot (https:// ugira.

mors biologi og særtrekk. Behandlingen vil i økende

org/ - Nederland)

grad bli persontilpasset. Onkologisk behandling basert på det aktuelle tumoruttrykket og forventet respons vil

Hvordan skal vi følge pasientene etter kirurgi? Praksisen

stå sentralt. Tumorbiologens rolle vil være viktig i den-

har i henhold til handlingsprogrammene i stor grad vært

ne utviklingen. Tumorkarakterisering basert på HER-

knyttet til utfordringer med ernæring. Oppfølging som

2, PD-L1, og MIS-H/dMMR status inngår dels allerede i

bedre ivaretar funksjonelle aspekter etter en ventrikkel-

pasienthåndteringen. For pasienter med lokalavansert

reseksjon vil trolig kunne styrke pasienthåndteringen.

og metastatisk sykdom, hvor behandlings­ mulighetene

Nye og mer persontilpassede behandlingsalgoritmer vil

er begrenset, vil nye metoder for tumorrettet be-

kunne påvirke kontrollrutinene ved bedre tumorrettet

handling

behandling og kanskje overlevelse ved residiv.

være

av

spesielt

avgjørende

betydning.

Minimalt invasive prosedyrer benyttes i økende grad

Dette temanummeret håper jeg kan bidra til innsikt i

i behandlingen. Organbesparende endoskopisk resek-

dagens håndtering av pasienter med ventrikkelcancer,

sjon av tidlig cancer vurderes for selekterte pasienter.

noen av utfordringene, men også mulighetene og hand-

Inkludering av disse pasientene i felles kliniske registre

lingsrommet vi trenger for å bidra til bedre behandling.

er også en ambisjon. Robotassistert ventrikkelreseksjon

Stor takk til alle bidragsytere!

er en ny kirurgisk tilnærming. Internasjonalt samarbeid gir mulighet til å aggregere større pasientserier og er en stor fordel for å kunne dokumentere innføring og bruk av slike nye metoder. Ved Oslo universitetssykehus deltar vi i The Upper GI International Robotic Association,

REFERANSER: 1. Årsrapport 2020 med resultater og forbedringstiltak fra Nasjonalt kvalitetsregister for kreft i spiserør og magesekk. Oslo: Kreftregisteret, 2021.

Welcome to the 39th SADE-course in Bergen May 23-24th 2023 Hands-on training May 22nd

Endre Knudsen - visitBergen.com

Info and registration: www.sade.dk KIRURGEN 1-2023 I 9

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

KREFT I MAGESEKKEN – FOREKOMST, ETIOLOGI OG OVERLEVELSE Kreft i magesekken er en hyppig krefttype globalt. I Norge er forekomsten lav sammenlignet med mange andre regioner og den har vært fallende de siste 50 årene. Etiologien er kun delvis kartlagt. En viss familiær opphoping er vist. Fem års overlevelse etter antatt kurativ kirurgi angis mellom 36-45%.

EGIL JOHNSON ENHET FOR ØVRE GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL KORRESPONDANSE: EGIL JOHNSON - EGIL,JOHNSON@MEDISIN.UIO.NO

FOREKOMST

Aldersjustert insidens per 100 000 har vært jevnt fallende

Kreft i magesekken er den fjerde hyppigste kreftfor-

i Norge i perioden 1965-2020 til en sjettedel (60 til 10) for

men og fjerde hyppigste årsaken til kreftrelatert død

menn og en femtedel (35 til 7) for kvinner (Figur 1).

i verden (1). Fordelingen mellom menn og kvinner er henholdsvis 66% og 34%. På verdensbasis er den alders-

ETIOLOGI

justerte insidensen per 100 000 på 15,8 for menn og 7,0

Etiologien til ventrikkelcancer er kun delvis kartlagt. Re-

kvinner. Høyest forekomst ser man i Øst-Asia (Tabell 1).

duksjonen i forekomsten de senere årene skyldes delvis mindre salting og røyking av maten som heller kjøles og

I 2020 ble 470 pasienter (289 menn og 181 kvinner) diag-

fryses, samt påvisning og eradikasjon av magesårsbak-

nostisert med ventrikkelcancer i Norge, og er henholdsvis

terien Helicobacter pylori, som er en viktig risikofaktor

15. og 16. vanligste kreftformen for menn og kvinner (2).

(3). Bedring av livsstilsindeks, forårsaket av mindre røyk og alkohol og økt inntak av vegetabilsk kosthold og antioksidanter (som vitamin A, C, E), mener man også har

Geografisk område

Insidens

bidratt til omkring 50% reduksjon i forekomst av denne

Menn

/

Kvinner

krefttypen (4). Andre risikofaktorer for ventrikkelcancer

Øst-Asia

32,5

/

13,2

inkluderer gastroøsofageal refluks (kreft i proksimale del

Vesten

12,1

/

6,1

av ventrikkelen) og Epstein-Barr virus.

Sør-Amerika

10,2

/

5,0

Sør-Europa

6,2

/

3,1

Familiær opphopning forekommer hos omkring 10% av

Nord-Europa

5,4

/

3,1

pasientene med ventrikkelcancer og arvelig predisposi-

4,9-4,5

/

4,2-2,4

sjon er rapportert hos opptil 3%. Arvelige kreftformer i

Afrika*

*For Afrika et insidensen angitt som intervall siden tallene varierer noe i forskjellige regioner av verdensdelen TABELL 1. Aldersjustert insidens per. 100 000 for kreft i magesekken fordelt på forskjellige geografiske områder (alternativt verdensdeler) 10 I KIRURGEN 1-2023

ventrikkelen inkluderer hereditær diffus ventrikkelcancer (mutasjoner i CDH1 and CTNNA1), gastrisk adenokarsinom og proksimal ventrikkelpolypose (GAPPS) (mutasjon i APC promoter 1B), og familiær intestinal

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

FIG. 1: Insidens, overlevelse og mortalitet

ventrikkelcancer (genetisk grunnlag ikke etablert). Forekomsten av arvelig ventrikkelcancer er lav. Ved Ullevål sykehus har vi imidlertid senere år operert flere pasienter på bakgrunn av høy risiko for ventrikkelcancer i ung alder.

Omkring 95% av maligne svulster i ventrikkelen er av typen adenokarsinom. Disse inndeles etter vekstmønster i en diffus type med dårligst prognose eller i en avgrenset intestinal- eller blandingstype (5, 6, 7). Bedre forståelse av tumors biologi har bidratt til identifisering av ulike tumoruttrykk som HER2, PD-L1 og MSI-h/dMMR og dels EBV, markører som dels benyttes i den onkologiske behandlingen.

FIG. 2: Stadiespesifikk overlevelse (fra Handlingsplanen – kreft i magesekken).

OVERLEVELSE Andelen inoperable pasienter, på grunn av avansert syk-

Vesten dokumentert at mer omfattende D2-lymfek-

dom og komorbiditet, har de siste ti årene i Norge variert

nutedisseksjon gir en signifikant overlevelsesgevinst

fra 60-70% (8). I løpet av de siste 30 årene har det vært en

sammenlignet med D1-disseksjon (29% mot 21%) et-

moderat økning i populasjonsbasert relativ overlevelse

ter lang (15 år) observasjonstid (12). Stadiespesifikk

for menn og kvinner (Figur 1). Fra periodene 1982-1986

overlevelse etter kurativ reseksjon basert på et stort

og 2012-2016 økte overlevelsen fra 17% til 27% for menn

tysk pasientmateriale fremgår av figur 2 (13). Økt

og fra 22% til 30% for kvinner (2). Fra siste periode var

overlevelse for ventrikkelcancer i Vesten har sammen-

estimert fem års relativ overlevelse for menn og kvinner

heng med mer presis diagnostikk, skånsom og radi-

69% mot 75% ved lokalisert sykdom, 33% mot 31% ved

kal kirurgi og bedre onkologiske behandlingsregimer.

regional sykdom og 3% mot 6% ved fjernmetastaser.

Ved antatt kurativ reseksjon ligger fem års overlevelse nasjonalt og i Vest-Europa siste 20 årene i området 36-45% i den studiearmen hvor pasientene også fikk perioperativ kjemoterapi (9-11). Videre er det også i

REFERANSER: Se side 36-37

KIRURGEN 1-2023 I 11

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

ADENOKARSINOMER I DEN GASTROØSOFAGEALE OVERGANG Den nederste delen av spiserøret og den øverste delen av magesekken betegnes som den gastroøsofageale ­overgang. Man har over flere tiår observert en rask økning i forekomsten av kreftsvulster i ­dette anatomiske området, særlig i Europa og Nord-Amerika. I samme tidsrom har man observert en fallende forekomst av andre kreftsvulster i spiserør og magesekk. Korrekt ­diagnostikk og ­behandling av overgangssvulster er krevende.

EIRIK KJUS AAHLIN AVDELING FOR GASTROENTEROLOGISK KIRURGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE KORRESPONDANSE: EIRIK KJUS AAHLIN - EIRIK.KJUS.AAHLIN@UNN.NO

Det anatomiske området som utgjør den nederste delen

i den nederste del av spiserøret). Kreftsvulster i GEJ er

av spiserøret og den øverste delen av magesekken om-

nesten alltid adenokarsinomer. Plateepitelkarsinomer

tales som den gastroøsofageale overgang, på engelsk

(SCC) kan i noen tilfeller vokse ned i GEJ, og både nev-

gastroesophageal junction og derav forkortelsen GEJ.

roendokrine tumores (NET) og gastrointestinale stroma-

Den økende forekomsten av kreftsvulster i GEJ settes i

le tumores (GIST) kan være lokalisert i GEJ. SCC, NET og

sammenheng med økende abdominal fedme i befolknin-

GIST har ingen kjent assosiasjon med abdominal fedme.

gen, som igjen disponerer for gastroøsofageal refluks, med påfølgende øsofagitt og metaplasi-utvikling (Barrets

Det har knapt vært observert noen raskere kreftepide-

øsofagus med metaplasi fra plateepitel til sylinderepitel

miologisk endring i Europa og Nord-Amerika enn den økningen man har sett i forekomsten av adenokarsinom i GEJ. Parallelt med denne økningen har man i de samme områdene observert synkende forekomst av plateepitelkarsinom i spiserør og adenokarsinom i magesekk. Således er nå adenokarsinom i GEJ den klart hyppigst forekommende gastroøsofageale kreftsvulst i Europa og Nord-Amerika. På verdensbasis er fortsatt plateepitelkarsinom i spiserør og adenokarsinom i magesekk hyppigere, med spesielt høy forekomst av disse kreftsvulstene i Sørøst-Asia (1).

Utredningen og behandlingen av adenokarsinomer i GEJ er utfordrende idet to organer og mange spesialiteter er involvert. Behandlingen kan være tidkrevende og er fortsatt assosiert med betydelig morbiditet (2). Videre har

FIGUR 1. Siewerts klassifikasjon av kreftsvulster i GEJ (8) 12 I KIRURGEN 1-2023

de studiene som danner basis for dagens retningslinjer

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

FIGUR 2. Prague klassifikasjon av Barrets øsofagus (9)

i varierende grad inkludert kreftsvulster i spiserør, GEJ

mulig detaljert. Dette kan ha betydning for valg av be-

og magesekk, og i noen tilfeller både plateepitelkarsinom

handlingsstrategi. Barrets forandringer bør også beskri-

og adenokarsinom. I den seneste tid har det kommet

ves og klassifiseres i henhold til Prague klassifikasjonen

genomisk subklassifisering av svulster i spiserør, GEJ og

(Figur 2). Diagnostisk klassifisering av kreftsvulster i GEJ

magesekk som nok i økende grad vil styre behandling i

er utfordrende. I TNM-klassifikasjonens syvende utgave

fremtiden (3,4). Behandlingen av GEJ-svulster er i dag

blir svulster med episenter innenfor fem centimeter fra

multimodal med radiokjemoterapi og reseksjon som ho-

cardia (i magesekk) klassifisert som spiserørskreft. I TN-

vedelementer, men også organbevarende behandling

M-klassifikasjonens åttende utgave er dette moderert til

(definitiv radiokjemoterapi og endoskopisk reseksjon)

svulster med episenter innenfor to centimeter fra cardia.

har en viktig plass. I det siste har også immunterapi

Det er allikevel fortsatt slik at det fleste GEJ svulster blir

(sjekkpunktinhibitorer) blitt en del av behandlingen hos

klassifisert som spiserørskreft og paradoksalt kan fort-

utvalgte pasienter.

satt en kreftsvulst med episenter i magesekk bli klassifisert som spiserørskreft.

UTREDNING Basis for utredningen av kreftsvulster i GEJ er øvre en-

BEHANDLING

doskopi med multiple biopsier og computertomografi

Dysplasi behandles med endoskopisk reseksjon. T1aN0-

(CT) collum/thorax/abdomen/bekken. Sistnevnte må gjø-

og utvalgte T1bN0-svulster (inntil 500 mikrometers vekst

res med en protokoll for utspilt spiserør og magesekk.

i submukosa) kan også behandles med endoskopisk re-

Positron emisjons tomografi (PET) har en viktig plass i

seksjon. Hos utvalgte pasienter med uttalt komorbiditet

metastaseutredning. Endoskopisk ultralyd er aktuelt i

kan det være aktuelt å vurdere endoskopisk reseksjon

utredningen av svulster med antatt lav T-stadium og di-

selv om veksten i submukosa er noe dypere enn 500 mik-

agnostisk laparoskopi for å utelukke karsinomatose er

rometer. Vekst i submukosa kan imidlertid først vurderes

også aktuelt hos utvalgte pasienter.

nøyaktig etter gjennomgått endoskopisk reseksjon hvor T1-svulster i hovedsak bør drøftes på nytt etter endosko-

Ved øvre endoskopi bør svulstens utbredelse i lengde

pisk reseksjon med tanke på eventuell supplerende be-

og cirkumferens beskrives. Det bør også beskrives om

handling.

svulsten er obstruerende. Avstand fra tannrekka bør beskrives og svulsten må klassifiseres i henhold til Si-

T2-4N0-3M0-adenokarsinomer i GEJ skal i prinsippet ha

ewerts klassifikasjonen (Figur 1). Videre bør affeksjon av

multimodal behandling så lenge alder, allmenntilstand,

distale spiserør og proksimale magesekk beskrives mest

funksjonsnivå og komorbiditet tillater dette. I Norge vil KIRURGEN 1-2023 I 13

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

aktuell operasjon være øsofagusreseksjon på Siewert I og

de som hadde fått radiokjemoterapi. Det pågår to andre

II svulster, men total gastrektomi er aktuelt ved Siewert

randomiserte studier som omhandler kjemoterapi ver-

III svulster. En sentral forskjell i tilnærmingen er at man

sus radiokjemoterapi (ESOPEC og TOPGEAR) og inntil

ved øsofagusreseksjon også vil få utført lymfeknutedis-

videre må vi regne disse behandlingsmodalitetene som

seksjon i mediastinum. Således er Siewert-klassifikasjo-

likeverdige. Fra høsten 2022 skal pasienter som har fått

nen førende for valg av behandling. Ved øsofagusresek-

neoadjuvant radiokjemoterapi og som ikke har komplett

sjon er rekonstruksjon med ventrikkelinterponat vanligst

patologisk ­respons i resektatet, ha immunterapi i form av

og således er det svært viktig å bestemme tumors even-

nivolumab (sjekkpunktinhibitor) etter operasjon (5).

tuelle ventrikkelaffeksjon (før neoadjuvant behandling).

Diagnostikk, utredning, klassifisering og behandling av I hovedsak brukes enten peroperativ kjemoterapi med

svulster i GEJ er krevende og multimodal tilnærming er

fire såkalte FLOT-kurer før operasjon med påfølgende

nødvendig. Vurdering av svulster i GEJ må skje på regio-

responsevaluering, og fire tilsvarende kurer etter opera-

nale sentre som tilbyr endoskopisk reseksjon, øsofagus-

sjon. Alternativt kan man gi radiokjemoterapi i henhold

reseksjon og ventrikkelreseksjon samt radiokjemoterapi.

til det såkalte CROSS-regimet før operasjon (neoadjuvant).

Både FLOT- og CROSS-studien inkluderte en stor andel adenokarsinomer i GEJ med stor overlevelsesgevinst (6,7). NeoAegis studien, som nylig er fullført, sammenlignet perioperativ kjemoterapi med neoadjuvant kjemoradioterapi. Man fant i denne studien ingen forskjell i overlevelse, men oftere komplett patologisk respons hos

14 I KIRURGEN 1-2023

REFERANSER: Se side 36-37

I LIVE ELLER LEVE?

Revestive gir økt frihet1 63 % av pasientene som ble behandlet med Revestive fikk minst 20 %reduksjon fra baseline i ukentlig PN/IV-volum mot 30 % med placebo etter 6 måneder1

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON 2 REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Indikasjon: Til behandling av pasienter ≥1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for tetrasyklinrester. Aktivt eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene Forsiktighetsregler: En koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved oppstart av behandling. Før behandlingsoppstart hos barn bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Ved symptomer relatert til galleblæren eller galleganger, bivirkninger i pankreas, gjentagende tarmobstruksjon skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes. Bør ikke brukes under graviditet og amming.

Hyppigst rapporterte bivirkninger: Abdominal smerte og distensjon, luftveisinfeksjoner (inklusiv nasofaryngitt, influensa, øvre luftveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon), kvalme, reaksjoner på injeksjonsstedet, hodepine og oppkast. Pasienter med gastrointestinal stomi opplevde komplikasjoner med stomien.

Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes.

Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226537,10. H-resept.

Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 17.05.2022) www.legemiddelsok.no

REFERANSER 1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients With Short Bowel Syndrome With Intestinal Failure. Gastroenterology.

2012;143(6):1473-81 2. Revestive SPC (godkjent 17.05.2022) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0060/14042 • Utarbeidet september 2022

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

ENDOSKOPISK BEHANDLING AV VENTRIKKELCANCER Pasienter med adenokarsinom lokalisert til mukosa (T1a) eller submukosa (T1b) betegnes kreft i tidlig stadium uavhengig av eventuelle lymfeknutemetastaser (1). Ved fravær av lymfeknute­ metastaser bør pasienten vurderes med tanke på endoskopisk behandling, som hos majoriteten av ­pasientene vil gi samme overlevelse som ved gastrektomi, men med betydelig lavere morbiditet.

HAUGE T1, LARSSEN L2 1

GASTROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

2

GASTROMEDISINSK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: TOBIAS HAUGE – TOBIHA@OUS - HF.NO

Forekomsten av kreft i tidlig stadium er i Europa rappor-

dog EUS anbefalt i de fleste vestlige retningslinjer, inklu-

tert til mellom 4 og 10% av alle nye tilfeller av ventrikkel-

sivt de norske (1, 4). Den mest nøyaktige undersøkelsen

cancer – omregnet 16 til 39 nye tilfeller årlig i Norge (2,

for T-stadium er endoskopisk reseksjon i diagnostisk øye-

3). For at endoskopisk behandling skal være aktuelt må

med, hvilket ikke forhindrer eventuell senere kirurgi (4).

tumoren være teknisk mulig å fjerne og sannsynligheten for lymfeknutemetastaser må være minimal.

BEHANDLING De oppdaterte europeiske retningslinjene (ESGE) fra 2022

Stor tumor, dyp vekst, lav differensieringsgrad og inn-

anbefaler at lesjonen primært fjernes ved endoskopisk

vekst i blod- eller lymfekar er alle faktorer som øker

submukosal disseksjon (ESD) (4). Ved ESD markeres re-

sannsynligheten for lymfeknutemetastaser (4). Basert på

seksjonsmarginen med diatermi (bilde 1), lesjonen løftes

disse risikofaktorene anbefaler det norske handlingspro-

ved å injisere væske submukøst, før man ved hjelp av en

grammet for ventrikkelcancer at endoskopisk reseksjon

ESD-kniv utfører reseksjonen i det submukøse rom. Bil-

i kurativ hensikt vurderes ved tumorer som ikke vokser

de 2 viser en reseksjonstomt etter at man har fjernet en

dypere enn det øverste laget av submukosa (T1bSM1), fra-

lesjon med høygradig dysplasi i ventrikkelen og bilde 3

vær av ulcerasjoner og ved størrelse < 2 cm (1). Hos disse

viser preparatet spent opp på en korktavle. Fordelen ved

pasientene er sannsynligheten for lymfeknutemetastaser

ESD kontra endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) er at

liten (0-2,5%) og 5-års overlevelse er som ved gastrekto-

det i større grad oppnås en-bloc reseksjoner med mikro-

mi på > 90%, men med signifikant lavere morbiditet (5,

skopiske frie reseksjonsrender (R0) og at det forekommer

6). Hos skrøpelige pasienter kan indikasjonsstillingen for

færre lokale residiv (8). Ulempen er at det er en teknisk

endoskopisk behandling strekkes noe (1).

mer krevende prosedyre, tar lengre tid og har høyere forekomst av komplikasjoner, spesielt perforasjoner i

DIAGNOSTIKK

opptil 3% av prosedyrene (4, 8, 9). Blødninger forekom-

Diagnostikken baserer seg på gastroskopi ved en erfaren

mer hos 5-10% av pasientene (4). De fleste komplikasjo-

endoskopør og bruk av virtuell kromoendoskopi, for ek-

nene kan håndteres endoskopisk eller konservativt (4).

sempel Narrow Band Imaging (NBI) (4). Bruk av endosko-

EMR kan være aktuelt ved små lesjoner (<1 cm) hvor det

pisk ultralyd (EUS) er omdiskutert, spesielt ved tumorer

er liten mistanke om infiltrasjon submukøst og hvor tu-

som vokser inn i submukosa, der T-stadium over-/unde-

moren ikke innehar andre risikofaktorer for lymfeknu-

restimeres i opp mot 30% av pasientene (7). Foreløpig er

temetastaser (4).

16 I KIRURGEN 1-2023

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

BILDE 1: Lesjon med høygradig dysplasi i ventrikkelen. Reseksjonsmarginene er markert opp med diatermi.

Etter R0-reseksjon anbefales gastroskopikontroller etter tre, seks og tolv måneder, deretter årlig i fem år (1). Pasienten bør testes med tanke på tilstedeværelse av Helicobacter pylori.

Påvises bakterien, skal eradikasjon tilstrebes da dette vil redusere sannsynligheten for metakrone lesjoner (4).

Skulle histologisk vurdering av resektatet vise at tumor er mer avansert enn hva inklusjons-

BILDE 2: Reseksjonstomten med ett klips.

kriteriene for ESD tilsier, bør pasienten vurderes med tanke på kirurgi og skal da opereres med en formell ventrikkelreseksjon (1).

Grunnet den lave forekomsten av ventrikkelcancer i tidlig stadium, vanskelig diagnostikk, teknisk krevende behandling, samt kontinuerlig avveining opp mot kirurgi, bør behandlingen være sentralisert (1). I Norge utføres ESD i ventrikkelen ved universitetssykehusene.

REFERANSER: Se side 36-37

BILDE 3: Preparatet spent opp på en korktavle.

KIRURGEN 1-2023 I 17

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

PERIOPERATIV ONKOLOGISK BEHANDLING FOR KREFT I MAGESEKKEN Perioperativ onkologisk behandling for kreft i magesekken er rutinebehandling for de fleste ­pasienttilfellene i et potensielt kurativt løp. Fem års overlevelse etter antatt kurativ kirurgi er omkring 50%. Det kan være utfordrende å velge ut pasienter som vil profittere på kjemoterapi som har ­toksiske bivirkninger. Utvikling av biomarkører for mer målrettet behandling vil være et viktig bidrag i dette.

HELGE STENVOLD KREFTAVDELINGEN, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE KORRESPONDANSE: HELGE STENVOLD - HELGE.STENVOLD@UNN.NO

Perioperativ onkologisk behandling slik vi kjenner den

menlignet med kirurgi alene. Det ble gitt tre kurer med

har fram til i dag vært et supplement til den kirurgiske

tre ukers intervall før kirurgi og tre kurer etter kirurgi. I

behandlingen. Behandlingen skal tilbys pasienter som et-

studien var fem års overlevelse i behandlingsarmen 36%,

ter utredning antas å være i stadium IB-III, altså alle med

mens den var på 23% i kontrollarmen, hvor pasienten

cT2 eller høyere tumorstadium, og alle med N+-sykdom,

gikk direkte til kirurgi. I Norge ble behandlingen raskt

men ikke de som har fjernmetastaser. Estimert fem års

implementert med anbefaling i nasjonale retningslinjer

overlevelse for pasienter operert for kreft i magesekken i

(3). Det ble gjort modifikasjoner i regimet, hvor infusjons-

Norge i perioden 2016-2020 er i overkant av 50% (1). Må-

regimet med fluorouracil ble erstattet med kapecitabin

let med den onkologiske behandlingen er å bedre overle-

tablettbehandling, og cisplatin ble erstattet med det min-

velsen ved å unngå eller øke tid til tilbakefall av sykdom.

dre nyretoksiske oxaliplatin.

Det er en utfordring å velge ut pasienter som virkelig har

I 2019 ble resultatene fra FLOT4-AIO-studien publisert,

nytte av behandlingen. Den perioperative behandlingen

og etter dette har FLOT-regimet overtatt som periopera-

som i dag er standard i Norge har en ikke ubetydelig tok-

tiv behandling for pasienter med kreft i magesekken (4). I

sisitet, og det er nødvendig å identifisere biomarkører

studien, som totalt inkluderte 716 pasienter, sammenlig-

som gjør at man kan gi en mer målrettet behandling til

net man regimet fra MAGIC-studien med et regime bestå-

de riktige pasientene.

ende av fluorouracil, oxaliplatin og doxorubicin. Dette er et rent infusjonsregime. Kurene i FLOT-regimet gis hver

PERIOPERATIV BEHANDLING

14. dag, og det gis fire kurer før kirurgi og fire kurer et-

Fram til 2006 ble det vanligvis ikke gitt noen tilleggs­

ter kirurgi. Pasientene som mottok FLOT-regimet hadde

behandling før eller etter kirurgi. I 2006 ble MAGIC-stu-

en median overlevelse på 50 måneder, mens pasientene i

dien publisert (2). Den viste at tilleggsbehandling med

kontrollarmen som ble gitt MAGIC-regimet hadde en me-

et cellegiftregime bestående av fluorouracil infusjon,

dian overlevelse på 35 måneder. Tre års totaloverlevelse

cisplatin og epirubicin ga en overlevelsesgevinst sam-

var på henholdsvis 57% og 48%.

18 I KIRURGEN 1-2023

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

I både MAGIC- og FLOT-studiene var det en stor andel

nyere studie hos pasienter med stadium III-sykdom har

av pasientene som ikke fullførte den adjuvante delen

tillegg av docetaxel til S1 gitt en absolutt overlevelsesge-

av cellegiftbehandlingen. Mens henholdsvis 86% og 90%

vinst etter tre år på cirka 6% sammenlignet med S1 alene

mottok fullt antall neoadjuvante kurer, fullførte hen-

(10). Adjuvant cellegiftbehandling har ikke vist sikker ef-

holdsvis 42% og 46% av pasientene det totale antall plan-

fekt i vestlige populasjoner. Våre nasjonale retningslinjer

lagte neoadjuvante og adjuvante kurer. De fleste avbrøt

åpner for å vurdere adjuvant cellegiftbehandling i form

behandlingen av eget ønske eller grunnet objektiv toksi-

av seks måneder FOLFOX (fluorouracil, oksaliplatin og

sitet. Dette viser at det kan være rom for å optimalisere

kalsiumfolinat) eller 5FU/kapecitabin (5-fluorouracil) ale-

behandlingsregimet så det blir bedre tolererbart for et

ne, dersom det av ulike årsaker ikke har vært gitt neoad-

flertall av pasientene, og forhåpentligvis kan dermed det

juvant behandling tross indikasjon for dette.

totale behandlingsresultatet bli bedre.

Det har nylig kommet positive studier, og flere studier er RADIOKJEMOTERAPI

på trappene, med perioperativ cellegiftbehandling hos

I ulike deler av verden har det vært ulik praksis for pe-

asiatiske pasienter (11, 12), og antakelig vil man i Asia

rioperativ/adjuvant behandling. I USA har tidligere ad-

også dreie behandlingen mot perioperativ behandling.

juvant radiokjemoterapi etter det såkalte Macdonald-regimet vært standard behandling (5). Her får pasientene

BIOMARKØRER OG MÅLRETTET BEHANDLING

etter kirurgi en femdagers kur med fluorouracil, før de

Mangel på gode biomarkører gjør at mange pasienter får

en måned deretter starter strålebehandlingen, som går

tøff behandling som de ikke har nytte av. I dag brukes

over fem uker, med total stråledose på 45 Gy. Det blir

hovedsakelig TNM-klassifisering basert på endoskopi og

gitt cellegift (fluorouracil) første og siste uke av strålebe-

radiologiske undersøkelser som grunnlag for å beslutte

handlingen. Henholdsvis fire og åtte uker etter fullført

hvem som skal ha perioperativ behandling. Forhåpent-

strålebehandling blir det gitt to nye ukeskurer med fluor-

ligvis kan man etter hvert få gode biomarkører som kan

uracil. Man så i studien en fem års overlevelse på 43%

bidra til å tilpasse behandlingen til den enkelte pasient.

i behandlingsarmen mot 28% i direkte kirurgi-armen.

Macdonald-studien har vært kritisert for at kirurgidelen

Av pasienter med ventrikkelcancer har 15-20% HER2-po-

var suboptimal med mangelfull lymfeknutedisseksjon,

sitiv sykdom. I metastatisk setting har tillegg av

og behandlingen har ikke fått stort gjennomslag i resten

HER2-antistoffet trastuzumab til cellegift vist signifikant

av verden.

forlenget overlevelse sammenlignet med cellegiftbehandling alene (13). I perioperativ setting viste den tyske PE-

Flere seinere studier har undersøkt adjuvant radiokje-

TRARCA-studien lovende resultater. Pasientene mottok

moterapi i ulike varianter uten at det er vist gevinst

enten FLOT-regimet alene, eller i kombinasjon med de to

sammenlignet med kjemoterapi alene (6, 7). Man er også

HER2-antistoffene trastuzumab og pertuzumab. Man så

bekymret for toksisiteten i forbindelse med strålebe-

en klart høyere patologisk komplett respons i kombina-

handling. I henhold til det norske handlingsprogrammet

sjonsarmen (35% mot 12%), og to års sykdomsfri og total

kan man vurdere adjuvant radiokjemoterapi ved ufrie

overlevelse var klart i favør av kombinasjonsarmen,

reseksjonsrender etter kirurgi.

men studien var for liten til å vise statistisk signifikante resultater (14). Det pågår studier som forhåpentligvis

ADJUVANT BEHANDLING

vil gi svar på eventuell nytte av HER2-rettet behandling

I Asia har man i stor grad helt fram til i dag basert

ved resektabel ventrikkelcancer, men inntil da bør ikke

seg på adjuvant behandling basert på den japanske

HER2-antistoffer brukes ved resektabel sykdom utenom

ACTS-GC-studien, hvor tolv måneders behandling etter

studier.

kirurgi med det per orale fluoropyrimidinet S1 har vist en absolutt overlevelsesgevinst på cirka 10% sammen-

Når det gjelder andre målrettede behandlingsalterna-

lignet med ingen behandling (8). CLASSIC-studien sam-

tiver som VEGF/VEGFR-hemmere (bevacizumab/ramu-

menlignet direkte kirurgi med seks måneder adjuvant

cirumab), har disse ikke vist effekt ved perioperativ/ad-

behandling med kapecitabin i kombinasjon med oxali-

juvant bruk.

platin, og viste signifikant bedret tre års sykdomsfri overlevelse ved adjuvant behandling (74% mot 59%) (9). I en

KIRURGEN 1-2023 I 19

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

DMMR/MSI OG IMMUNTERAPI

før kirurgi, etterfulgt av adjuvant nivolumab i opptil ni

Av pasienter med ventrikkelcancer har 5-10% feil i ut-

måneder (19). Resultatene fra studien må sies å være

trykk av "mismatch-repair"-proteinene (dMMR), som

svært lovende, hvor 59% av pasientene hadde komplett

for de fleste praktiske formål prognostisk og prediktivt

patologisk respons i operasjonspreparatet. Alle pasiente-

er sidestilt med mikrosatelittinstabilitet (MSI). dMMR/

ne ble operert med R0-reseksjon. Tre pasienter ble ikke

MSI-status er en positiv prognostisk faktor ved ventrik-

operert, men ingen av disse hadde ved publiseringstids-

kelcancer. Det diskuteres om disse pasientene skal ha

punkt tegn til restsykdom ved endoskopi eller CT-under-

perioperativ cellegiftbehandling, både på bakgrunn av

søkelse. Etter median oppfølgingstid på 14,9 måneder har

en i utgangspunktet god prognose, men også på grunn av

ingen av pasientene fått påvist residiv.

funn som peker mot at cellegift kan ha en direkte negativ effekt.

OPPSUMMERING Vi baserer oss i Norge i dag stort sett på perioperativ be-

I en retrospektiv gjennomgang av fire studier med perio-

handling med FLOT-regimet til pasienter i god allmenn-

perativ/adjuvant behandling, blant annet MAGIC-studien,

tilstand, og til eldre og pasienter med redusert allmenn-

ble det sett på dMMR/MSI-status og effekt av behandling.

tilstand tilbys et regime bestående av to stoffer med

Man fant der en trend mot dårligere utfall for pasien-

kombinasjon av et fluoropyrimidin og oxaliplatin.

ter med dMMR/MSI som mottok perioperativ/adjuvant ­behandling (15). I alle disse studiene besto den periopera-

Framover vil det bli viktig å få avklart i hvilken grad ulike

tive/adjuvante behandlingen av et fluoropyrimidin +/- et

biomarkører kan bidra til å målrette behandlingen bedre

platinumstoff.

for pasientene. Nærmest en avklaring er vi kanskje angående HER2-rettede medikamenter og bruk av immunte-

I kontrast til disse resultatene står preliminære data fra

rapi hos pasienter med dMMR/MSI-status.

den tysk-sveitsiske DANTE-studien, hvor man har sett på patologisk regresjonsgrad hos pasienter som mottok

Kun 40-50% av pasienter som mottar perioperativ be-

FLOT-regimet med eller uten tillegg av atezolizumab, en

handling fullfører den adjuvante delen av behandlingen.

immunologisk sjekkpunkthemmer. Her så man subto-

Det er uavklart hvor mye den postoperative delen av

tal eller total patologisk respons i syv av tolv pasienter

behandlingen har å si for prognosen, mens det er liten

med dMMR/MSI som mottok kun FLOT (16). Patologisk

tvil om at den bidrar mye til den totale toksisiteten av

respons viser seg oftest å være korrelert med prognose.

behandlingen. Kanskje kan monitorering av tumor-DNA

Det må derfor fortsatt anses som uavklart om pasienter

i blodprøver, «liquid biopsies», bidra til å styre hvem som

med dMMR/MSI skal motta perioperativ behandling, og

skal ha behandling postoperativt.

man bør få bedre prospektive data før man konkluderer endelig med hvordan disse pasientene skal behandles.

Dersom de lovende resultatene fra NEONIPIGA-studien bekreftes i en større pasientserie med dMMR/MSI, kan

Immunologiske sjekkpunkthemmere, både som monote-

man kanskje håpe at noen pasienter kan slippe kirurgi

rapi og i kombinasjon med cellegiftbehandling, har i flere

under tett oppfølging.

studier vist effekt hos pasienter med ikke-resektabel og metastatisk ventrikkelcancer. I løpet av det siste året har det blitt presentert svært lovende resultater fra neoadjuvant behandling med immunterapi både for rektumcancer og koloncancer med dMMR/MSI, der ulike regimer har gitt mellom 67% og 100% komplett respons i tumor (17, 18).

I en mindre fransk studie, NEONIPIGA, inkluderte man 32 pasienter med resektabelt dMMR/MSI adenokarsinom i ventrikkelen. Pasientene mottok tolv ukers behandling med en kombinasjon av ipilimumab og nivolumab 20 I KIRURGEN 1-2023

REFERANSER: Se side 36-37

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

RESPONSEVALUERING ETTER ­N EOADJUVANT KJEMOTERAPI VED VENTRIKKELKREFT – HVORFOR, HVORDAN OG HVA FORTELLER DET OSS EGENTLIG? Responsevaluering etter neoadjuvant kjemoterapi ved ventrikkelkreft innebærer bruk av ulike metoder for å målsette effekten av behandlingen. Dagens metoder har imidlertid begrensinger og deres prognostiske verdi er omdiskutert.

ALINA DESIREE SANDØ 1,2, ERLING AUDUN BRINGELAND 1,2 1

KIRURGISK KLINIKK, SEKSJON ØVRE GASTRO, ST. OLAVS HOSPITAL

2

INSTITUTT FOR KLINISK OG MOLEKYLÆR MEDISIN ( IKOM ), NTNU

KORRESPONDANSE: ALINA DESIREE SANDØ – ALINA.DESIREE.SANDO@STOLAV.NO

BAKGRUNN

For primært resektable svulster finnes to hovedmetoder

Perioperativ kjemoterapi ved lokalavansert ventrikkelkreft

for vurdering av respons: patologisk og radiologisk, beg-

ble innført som nasjonal anbefaling i 2007 etter publisering

ge med fordeler og ulemper. Patologisk responsevalue-

av den randomiserte kontrollerte MAGIC-studien året før

ring angir tumor regresjonsgrad (TRG), hvor Mandard og

(1). Studien viste en økning i fem års overlevelse på grup-

Becker er de mest kjente (4, 5). Radiologisk responsevalu-

penivå fra 23% i kontrollgruppen (kun kirurgi) til 36% i in-

ering innebærer ulike varianter av å måle CT-endringer

tervensjonsgruppen (perioperativ kjemoterapi). I etterkant

etter neoadjuvant behandling. Metabolske markører for

har den tyske randomiserte kontrollerte FLOT4-studien vist

respons som FDG-PET/CT er lovende og brukes til respon-

forbedret patologisk respons og ytterligere overlevelses-

sevaluering allerede etter to uker hos lymfompasienter,

gevinst på gruppenivå for FLOT4 sammenliknet med MA-

men er ikke en etablert metode ved ventrikkelkreft (6).

GIC-regimet og er nå standard behandling (2).

RADIOLOGISK RESPONSEVALUERING FØR KIRURGI Nyere kunnskap indikerer at det foreligger en differensiell

Etter fullført neoadjuvant behandling, men før kirurgi,

respons på neoadjuvant behandling avhengig av tumorbio-

finnes ikke noe preparat og torakoabdominal CT, med de-

logi (2, 3), men det finnes ingen etablerte kliniske eller his-

finert ventrikkelprotokoll, benyttes i responsevalueringen.

topatologiske markører for å forutsi effekt av neoadjuvant

Respons kan vurderes ved å se på endret stadium (downsta-

behandling ved ventrikkelkreft, og behandlingen gis etter

ging), eller endret tumor størrelse, ved å måle ulike akser

prinsippet ”one size fits all”. Men hva er respons? Hvordan

eller tumorvolum (downsizing). I MDT-møter snakkes det

skal vi måle det? Og hva forteller det oss egentlig? Et viktig

om respons på behandling med en intuitiv tanke om at det-

moment er konteksten behandlingen blir gitt i. I en situa-

te indikerer bedret overlevelse. Men hva betyr radiologisk

sjon med primært resektabel tumor er målet med neoad-

respons egentlig, og hvilken verdi har det?

juvant behandling å bedre prognosen. Derfor må metoden for evaluering av respons kunne stratifisere pasienter i

Radiologisk downstaging

grupper med ulik langtidsoverlevelse, basert på kategorie-

Fra tiden før neoadjuvant behandling er det kjent at ra-

ne respons, stabil sykdom eller progresjon. I en palliativ si-

diologisk stadium på diagnosetidspunkt (rTNM) ikke all-

tuasjon hvor målet primært er å lindre smerte og redusere

tid er i overenstemmelse med patologisk stadium (pTNM),

obstruksjoner, benyttes responsmål ofte i form av størrel-

med et samsvar mellom radiolog og patolog på 70-90%

sesreduksjon.

for T-stadium og 50-70% for N-stadium (7, 8). Etter neoadKIRURGEN 1-2023 I 21

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

juvant behandling blir det enda «vanskeligere» grunnet

for at en isolert størrelsesreduksjon korrelerer med be-

kjemoterapiindusert ødem og fibrose, som ikke alltid kan

dret langtidsoverlevelse.

skilles fra tumorvev (Figur 1). Samsvaret mellom radiolog og patolog synker til 33-57% for T-stadium og 37-50% for

RESPONSEVALUERING ETTER KIRURGI

N-stadium. I et nylig publisert materiale fra St. Olavs hos-

Responsevaluering etter kirurgi er verdifull i en viten-

pital fant vi et samsvar mellom radiologi og patologi etter

skapelig sammenheng, men også i den kliniske hver-

neoadjuvant behandling på kun 33% for T-stadium og

dagen ved å tilpasse intensiteten i den adjuvante delen

39% for N-stadium, og for UICC-stadium samlet kun 24%

av behandlingen i henhold til responsmodus på neoad-

(9). Det var like stor grad av over- og underestimering ved

juvant behandling, og videre si noe om prognose. Etter

CT. I enkelte tilfeller var diskrepansen særlig stor, med

kirurgi kan en sammenligne radiologisk stadium på di-

eksempler på lokalavanserte cardiacancere som radiolo-

agnosetidspunkt (rTNM) med patologisk stadium etter

gisk viste stabilt avansert sykdomsstadium, men som ved

neoadjuvant behandling (ypTNM), eller se på patologiske

patologi (ypTNM) knapt hadde resttumor. Hos enkelte

forandringer i tumor, tumor regresjonsgrad (TRG), og de-

pasienter kan en slik responsevaluering urettmessig tip-

finere grad av respons ut fra ulike scoringssystemer.

pe evalueringen i disfavør av kirurgi etter neoadjuvant behandling. I MDT-møter brukes gjerne begreper som ra-

Radiologisk/patologisk TNM downstaging

diologisk downstaging og respons synonymt. Svært dår-

Ved å sammenlikne initialt radiologisk stadium rTNM

lig korrelasjonen mellom radiologisk stadium yrTNM og

med patologisk stadium ypTNM etter neoadjuvant be-

patologisk stadium ypTNM etter neoadjuvant behandling

handling, omgår man den notorisk upålitelige radiologis-

gjør en slik «før og etter» CT upålitelig for å måle respons.

ke CT-restaging (yrTNM). En slik kombinasjon av metoder

Overlevelseskurver fra eget materiale viser at metoden

gir et mer realistisk bilde av endringer i primærtumor. I

ikke skiller pasienter i grupper med ulik langtidsoverle-

et større materiale fra St. Olavs hospital (under publise-

velse, og er dermed uegnet (9). En kunne ideelt tenke seg

ring) var metoden i stand til å stratifisere pasienter med

responsevaluering utført under pågående neoadjuvant

forskjell i langtidsoverlevelse, basert på kategoriene re-

behandling for å avkorte denne og gå tidligere til kirurgi

spons, stabil sykdom eller progresjon. I utgangspunktet

ved manglende respons. Verdien av en slik intervallvur-

er dette et krav til en brukbar metode, men ikke bevis

dering med CT ble nylig avskrevet i en nederlandsk stu-

på effekt av kjemoterapi. Teoretisk kunne metoden kun

die (10). Antall kurer er få, og tidlig responsevaluering gir

selektere som respondere, pasienter med i utgangspunk-

ikke tid for eventuell tumorreduksjon til å manifestere

tet tidlige stadier og god prognose. Imidlertid var det

seg, sammen med ovennevnte utfordring med at CT etter

nettopp blant de avanserte stadiene at respons, i form

kjemoterapi har vansker med å skille ødem og fibrose fra

av downstaging, var mest fremtredende. Selv om kon-

tumorvev.

septet downstaging intuitivt tenkes ensbetydende med bedret overlevelse, må dette vitenskapelig funderes. I

Radiologisk downsizing

teorien kan ypTNM-stadier kun representere en kosme-

En alternativ radiologisk metode er å se om tumor stør-

tisk downstaging, i det effekten på primærtumor ikke

relsesmessig krymper etter behandling. Det mest brukte

nødvendigvis gjenspeiler effekten på mikrometastaser

verktøyet for å vurdere respons ut fra endring i størrelse

som eksisterer i et annet biologisk miljø. Man kan tenke

er Response Evaluation Criteria in Solid Tumours (RECIST)

at ypTNM-stadier ikke er «ekte» tumorstadier på samme

(11). RECIST erstattet WHO-kriteriene på begynnelsen av

måte som pTNM-stadier, som reflekterer hvor lenge og

2000-tallet, hvor en gikk fra todimensjonale til endimen-

hvor utbredt svulsten har fått lov til å vokse og frigjøre

sjonale målinger for å vurdere downsizing som en mar-

mikrometastaser før diagnostikk og behandling. Det er

kør for respons på kjemoterapi. Hensikten var å etablere

ikke nødvendigvis slik at pasienter med et gitt patologisk

et verktøy for å vurdere effekt av palliativ kjemoterapi,

stadium etter neoadjuvant behandling (ypTNM) følger

ikke å diskriminere langtids overlevelsesrater i en kura-

samme overlevelseskurver som kjemonaive pasienter

tiv situasjon. Videre er metoden kun validert for bruk på

med samme patologiske stadium (pTNM). Litteraturen på

svulster i solide organer. I grunnlagsmaterialet for RE-

dette området er sparsom, og fortrinnsvis bestående av

CIST var det ingen studier på primær ventrikkelkreft in-

mindre studier med divergerende funn. I en kinesisk re-

kludert, men metoden brukes allikevel til dette formålet

trospektiv studie var det en redusert langtidsoverlevelse

(12). I et retrospektivt materiale fra St. Olav klarte da hel-

for pasienter med et spesifikt ypTNM-stadium sammen-

ler ikke responsevaluering ved bruk av RECIST å allokere

liknet med tilsvarende pTNM-stadium (13). Tilsvarende

pasienter i grupper med ulik langtidsoverlevelse (under

er presentert av The Worldwide Esophageal Cancer Col-

publisering), i overenstemmelse med at det for ventrik-

laboration (WECC), men her var majoriteten av pasien-

kelkreft i et kurativt forløp ikke finnes dokumentasjon

tene behandlet med radiokjemoterapi (14). Prasad et al.

22 I KIRURGEN 1-2023

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

FIGUR 1A. Ventrikkelcancer med radiologisk stadium T4bN2M0 ved ­diagnosetidspunktet.

FIGUR 1B. Tilsvarende etter neoadjuvant onkologisk behandling var yrT4bN1M0. Basert på undersøkelse av preparatet hadde pasienten en komplett histopatologisk respons (pCR) med ypT0N0M0.

og Kamarajah et al. fant ingen signifikante forskjeller i

Mandard-systemet ble designet for å vurdere respons et-

estimert overlevelse for kjemonaive pasienter og pasi-

ter radiokjemoterapi hos pasienter med plateepitelkreft i

enter med tilsvarende patologiske stadium etter neoad-

øsofagus (4). Den deler patologisk respons inn i fem un-

juvant behandling (15, 16). Men, i subgruppeanalyser

dergrupper basert på grad av fibrose; TRG 1 (fullstendig

hadde pasienter med patologisk ypT3/4N2-3 (etter kjemo-

regresjon/fibrose uten tegn på tumorceller), TRG 2 (fibro-

terapi) signifikant lengre overlevelse enn pasienter med

se med spredte tumorceller), TRG 3 (fibrose og tumorcel-

tilsvarende patologisk stadium som ikke hadde fått neo-

ler med dominans av fibrose), TRG 4 (fibrose og tumor-

adjuvant behandling. Davies et al. viste at pasienter med

celler med dominans av tumorceller), og TRG 5 (svulst

avansert ventrikkelkreft (T3/T4N+) som ble downstaged

uten tegn på regresjon). Becker-systemet ble laget for å

til et lavere stadium (ypTN), det vil si pasienter med re-

vurdere respons av kjemoterapi ved ventrikkelkreft (5).

spons, fulgte overlevelseskurvene til kjemonaive pasien-

Her er prosentandelen av gjenværende tumorvev i resek-

ter med samme patologisk stadium uavhengig av grad av

tatet det som definerer respons: 1a (ingen gjenværende

downstaging (17). Disse studiene, samt data fra eget syke-

tumor), 1b (< 10 % gjenværende tumor), 2 (10-50 % gjen-

hus, indikerer at downstaging basert på både radiologisk

værende tumor) og 3 (>50 % gjenværende tumor).

og patologisk responsevaluering kan være en mer sann prediktor for bedret overlevelse, og ikke kun uttrykk

I de fleste studier slås undergrupper sammen og pasien-

for en kosmetisk tumorreduksjon eller seleksjon av pa-

tene klassifiseres som enten «respondere» eller «non-re-

sienter med initialt god prognose (15-17). Det er likevel

spondere». Majoriteten av studier viser en bedret over-

ønskelig med et bredere datagrunnlag.

levelse for TRG-respondere (19, 20), men om patologisk respons i primærtumor i seg selv er en uavhengig fak-

Patologisk respons – tumor regresjonsgrad

tor for overlevelse, er fortsatt uavklart. Det er behov for

En alternativ metode er å vurdere patologiske endringer

standardisering og systematiske studier som vurderer

i tumor. Det finnes mange ulike klassifikasjonssystem, og

heterogenitet i pasientpopulasjonen og hvordan dette

bruken av forskjellige systemer og definisjoner gjør det

eventuelt påvirker verdien av patologisk respons (18) .

problematisk å sammenlikne resultater mellom studier (18). Metoden utelukker også pasienter som ikke blir operert, slik at intention to treat analyser blir umulig. Videre vurderes kun primærtumor og ikke virkning på glandelstatus, og den prognostiske verdien av patologisk respons som en uavhengig markør for overlevelse er ikke endelig avklart (19).

REFERANSER: Se side 36-37

KIRURGEN 1-2023 I 23

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

ROBOTASSISTERT MINIMAL INVASIV GASTREKTOMI – KEISERENS NYE KLÆR ELLER OPTIMALISERING AV KIRURGISK TEKNIKK? Laparoskopi er rutinetilgang ved operasjon for ventrikkelcancer ved mange sentra. I senere år er robotassistert reseksjon introdusert - også i Norge. Metoden kan ha fordeler relatert til ­onkologisk tumorreseksjon sammenlignet med laparoskopi. Videreutvikling av metoden kan gi nye muligheter for optimalisert kirurgisk teknikk. Det er imidlertid behov for mer kunnskap og dokumentasjon angående nytte og effekt.

DAG FØRLAND, MAGNUS FASTING, CAROLINE SKAGEMO, HANS OLAF JOHANNESSEN, TOM MALA ENHET FOR ØVRE GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL KORRESPONDANSE: DAG FØRLAND – UXDARL@OUS - HF.NO

Forekomsten av ventrikkelcancer er relativ lav i Norge.

det er behov for bedre dokumentasjon av nytte og effekt.

I 2020 ble 96 pasienter operert for ventrikkelcancer med

I dag er det omkring 23 roboter (DaVinci) på norske sy-

kurativ intensjon (Årsrapport 2020, Kreftforeningen).

kehus.

Behandlingen er i stor grad sentralisert, eller planlagt sentralisert på regionsnivå. I henhold til nasjonalt hand-

Ved vår avdeling ble laparoskopi innført som rutineme-

lingsprogram vurderes vanligvis subtotal gastrektomi for

tode for kirurgisk behandling av ventrikkelcancer i 2015.

distal cancer og total gastrektomi for proksimal cancer

Vi gjorde vår første RAG i 2018 og har siden operert om-

og cardiacancer (Siewert III, eventuelt II). I prinsippet

kring 50 pasienter med denne metoden (1). Vi vil her be-

utføres D2-disseksjon av lymfeknuter som har vist bedre

skrive rasjonalet for bruk av RAG og hvilken evidens som

overlevelse enn D1 disseksjon. Laparoskopisk tilgang be-

foreligger for bruken, spesielt med fokus på onkologiske

nyttes i økende omfang.

resultater.

Robotassistert gastrektomi (RAG) er i senere år beskrevet

LAPAROSKOPISK GASTREKTOMI

i flere publikasjoner, spesielt fra asiatiske land. Robotas-

Første rapporterte reseksjon for ventrikkelcancer ved

sistert kirurgi benyttes i flere fagfelt som urologi, gastro-

laparoskopi ble utført i 1994 (2). Flere studier angir nå

kirurgi og thoraxkirurgi. Metodens plass innen onkolo-

metoden som likeverdig med åpen gastrektomi når det

gisk gastroenterologisk kirurgi er ikke godt etablert og

gjelder perioperativ sikkerhet og onkologiske kortids-

24 I KIRURGEN 1-2023

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

FIGUR 1. Figuren viser dokkingen av robot og assistenten i feltet. Fire robotarmer benyttes. Assistenten har en hjelpeport (12 mm) som benyttes til sug, plassering av sutur, kompress etc.

resultater (3, 4). LOGICA studien fra Nederland, som

Vi har benyttet metoden både for subtotal- og total

randomiserte laparoskopisk og åpen gastrektomi, støtter

gastrektomi, og gjør hele operasjonen robotassistert, in-

laparoskopi som alternativ metode (5). Interessant nok

kludert etablering av anastomosene (1). Øvre anastomo-

fant man ingen forskjell i liggetid eller livskvalitetsskår

se har vi utført ved bruk av lineær stapler i stedet for

postoperativt. Senere år er det kommet resultater som

sirkulær, som ellers har vært rutine ved laparoskopisk

antyder tilsvarende onkologiske langtidsresultater etter

gastrektomi hos oss. Etter vår erfaring har konverte-

laparoskopi som det vi ser etter åpen kirurgi for ventrik-

ringsraten til åpen kirurgi vært lav (1 av 52 pasienter).

kelcancer (6).

Beskrevne risikofaktorer for konvertering til laparotomi inkluderer høy kroppsmasseindeks, stor tumorstørrel-

Innvekst i kolon og/eller pankreashale er blant de vanlig-

se, og neoadjuvant kjemoterapi (8). Selv med relativt lav

ste indikasjonene i dag for åpen kirurgi. En viktig avvei-

insidens av ventrikkelcancer, har vi vist at innføringen

ning her er forventet gevinst ved kirurgi mot muligheten

av RAG kan utføres trygt ved et senter med erfaring med

til å gjennomføre palliativ kjemoterapi.

laparoskopisk gastrektomi. Læringskurven med tanke på operasjonstid og komplikasjoner for RAG er angitt til om-

ROBOTASSISTERT GASTREKTOMI

kring 25 prosedyrer og et ytterligere tilsvarende volum

Utviklingen og innføringen av RAG som metode baseres

anses nødvendig for å kunne prosedyren godt (9, 10).

dels på erfaringene og dokumentasjonen som foreligger for laparoskopisk gastrektomi. Første RAG ble utført i

Aktuelle roboter finnes i ulike varianter. Den vanligste

2002 (7). Senere er dette utført ved mange sentra. Noen

(DaVinci Xi) har fire armer og operasjonsbordet kan

gjennomfører prosedyrene delvis robotassistert, andre

justeres med roboten dokket (figur 1). Instrumentariet

gjør hele prosedyrene ved bruk av robot. De fleste pasi-

som benyttes for gjennomføringen er under utvikling,

enter med resektabel ventrikkelcancer ved laparoskopi

og dagens prototyper blir trolig fort foreldet. Spennende

vil også kunne være aktuelle kandidater for RAG.

visjoner for videreutvikling inkluderer inkorporering av KIRURGEN 1-2023 I 25

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

FIGUR 2. Bildet viser disseksjon omkring truncus coeliacus. Det er satt hemolock på arteria og vena gastrica sinistra og vi ser arteria hepatica og arteria lienalis. I feltet ses Vessel Sealer, som benyttes i disseksjonen, og en holdetang med bipolar diatermifunksjon, som også viser artikuleringen som er mulig med redskapet.

FIGUR 3. Figuren viser operatøren med ryggen til og en kirurg i den andre konsollen. Operatørene kan samarbeide om operasjonen ved vekselsvis og gi hverandre tilgang til en eller flere av robotarmene.

bildematerialet til navigasjon og kanskje også en form for

laparoskopi. Flere av disse kirurgopplevde fordelene kan

taktil tilbakemelding. Muligheten for bruk av indocyanin

være vanskelige å dokumentere. Det er også forhåpnin-

grønt (ICG) i vurderingen av sirkulasjonsforhold og for

ger om at RAG kan forbedre lymfeknutefangsten og ­lette

identifisering av lymfeknuter har vært enklere å utføre

denne disseksjonen noe, som potensielt kan gi bedre

på robot, men denne muligheten er nå likeverdig ved

overlevelse og færre komplikasjoner.

laparoskopisk reseksjon. «Sentinel lymph node» teknikk for differensiering av lymfoid vev versus fettvev og pan-

Det er også ulemper med RAG. Dagens roboter mangler

kreas kan være gunstig ved disseksjonen av lymfoid vev.

mulighet for taktil følelse. Dokking tar noe lengre tid enn

Metoden er imidlertid ikke særlig sensitiv for påvisning

å sette inn porter ved laparoskopi. Bytte og kalibrering

av lymfeknuter med metastaser (11). ICG i vurderingen

av instrumentene tar også lengre tid. Mulighet for kom-

av sirkulasjonsforhold er spesielt nyttig ved øsofaguski-

binasjonsinstrumenter er foreløpig ikke tilgjengelig og

rurgi, men kan også være relevant for eksempel ved sub-

enkelte av instrumentene er store og ikke like nette som

total gastrektomi. Bruk av ICG ved åpen kirurgi er mulig,

laparoskopiske instrumenter.

men ikke like lett eller praktisk å utføre.

ROBOTASSISTERT VERSUS LAPAROSKOPISK GASTREKTOMI Robotassistert kirurgi kan ha spesielle fordeler i tran-

Det er publisert prospektive serier som sammenligner

ge områder som i bekkenet, i hiatus diafragmatica og i

laparoskopisk assistert gastrektomi og RAG (12, 13). Få

thorax. I tillegg gir fleksibiliteten til robotarmene med

av disse er randomiserte kontrollerte studier. I en rando-

«håndledd» fordeler ved lymfeknutedisseksjon og ved

misert studie fra 2021 konkluderte man med sammen-

suturering (figur 2). 3D-kamera er også spesielt nyttig

lignbare resultater når det gjaldt intraabdominale kom-

ved lymfeknutedisseksjonen. Andre fordeler ved bruk

plikasjoner ved laparoskopisk gastrektomi og RAG (14).

av robotassistert kirurgi kan være ergonomi for opera-

I en annen randomisert studie mellom laparoskopisk

tøren, brattere læringskurver for nye kirurger, roligere

gastrektomi og RAG for distal ventrikkelcancer fant man

og mer målrettet kameraføring og tremorfiltrasjon. Ved

lavere forekomst av komplikasjoner, raskere rekonva-

to tilgjengelige konsoller kan to kirurger vekselvis ope-

lesens, mildere inflammasjonspåslag og bedre lymfade-

rere sammen, noe som er en fordel ved opplæring (figur

nektomi etter RAG (15). En metaanalyse av 6 175 pasi-

3). Det kan være lettere å lære seg teknikker som intra-

enter med RAG og 13 976 pasienter med laparoskopisk

korporal suturering ved bruk av robot enn ved standard

gastrektomi viser RAG som en trygg prosedyre (16).

26 I KIRURGEN 1-2023

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

Hovedfunnene i flere systematiske oversiktsog metaanalyser er lengre operasjonstid, mindre blodtap, færre alvorlige komplikasjoner og kortere sykehusopphold ved bruk av RAG

Operasjonstid (min)

(tabell 1 og 2). Seriene resultatene baseres på er ganske heterogene og det er behov for å

Type kirurgi

Antall (n)

Gjennomsnitt

RAG

5020

267,3

LAG

12191

220,5

RAG

4799

96,7

Blodtap (ml) LAG

11708

112,7

om disse utfallene.

RAG

3777

0,71

LAG

9584

2,39

RAG

1939

1,67

LAG

4467

3,67

RAG

4378

0,53

LAG

10354

1,03

Flere publikasjoner beskriver bedre lymfe­ knutefangst ved bruk av RAG. En randomiser-

Reoperasjonsrate (%)

te studie har også antydet bedre lymfeknutedisseksjon ved bruk av robot sammenlignet med laparoskopisk tilgang (15). Dersom dette er riktig, kan det være av betydning for det onkologiske resultatet og dermed viktig i vur-

Mortalitetsrate (%)

*

*

styrke evidensen gjennom kontrollerte studier Konverteringsrate (%)

Sign. ­forskjell (*)

TABELL 1: Perioperative forhold ved laparoskopisk (LAG) og robotassistert (RAG) gastrektomi omarbeidet fra ­metaanalyse ved Guerrini et al. (13).

deringen av optimal kirurgisk tilnærming.

Onkologiske resultater etter laparoskopisk gastrektomi og RAG fra en metaanalyse er vist i tabell 3. Det ble ikke påvist forskjeller med tanke på frie reseksjonsmarginer og residivrate, men det ble beskrevet flere lymfeknuter i preparatet etter RAG (13). Et større antall lymfeknuter i preparatene etter RAG kan forkla-

Liggetid (dager)

res av robotens evne til håndleddsbevegelse og innsyn. Dette gjør det lettere å differensiere mellom kar, fettvev, pankreas og lymfeknuter.

Muligheten til å gå rundt kar og ikke komme inn med rette instrumenter, som ved laparoskopi, er av stor betydning. Samlet gir dette et mer presist verktøy (figur 2). Vi har hatt noe

Komplikasjoner (%) Anastomoselekkasje (%)

Type kirurgi

Antall (n)

Gjennomsnitt

RAG

5060

8,67

LAG

12231

9,21

RAG

3631

4,13

LAG

7727

6,44

RAG

4045

1,88

LAG

9595

1,94

Sign. ­forskjell (*)

*

TABELL 2: Postoperative forhold ved laparoskopisk (LAG) og robotassistert (RAG) gastrektomi omarbeidet fra metaanalyse ved Guerrini et al. (13).

høyere lymfeknutefangst ved RAG enn ved laparoskopisk tilgang, men denne erfaringen baseres på to separate, ikke-kontrollerte studier. Median andel lymfeknuter høstet laparoskopisk versus robotassistert var 18 versus 20 (1, 17).

I flere studier angis robotassistert teknikk som mer tidkrevende enn laparoskopisk reseksjon (tabell 2). Dette gjenspeiler ofte lang dokkingtid og kanskje hyppigere og lengre byttetid av instrumenter. I tillegg har flere av studiene flere lymfeknuter i preparatet. En mer omfattende lymfeknute disseksjon vil resultere i lengre operasjonstid. Woo JH et al. har vist en reduksjon av operasjonstid fra 233 til 219 minutter for RAG etter 100 inngrep (6). Dette er sammenlignbart med laparoskopisk teknikk. I henhold til vår erfaring har dokketiden vært

Distal margin (cm) Proksimal margin (cm) Residivrate (%) Antall lymfeknuter

Type kirurgi

Antall (n)

Gjennomsnitt

RAG

1889

6,70

LAG

4920

6,49

RAG

1940

4,46

LAG

4978

4,35

RAG

1322

13,10

LAG

1942

9,9

RAG

4731

36,6

LAG

10900

35,1

Sign. ­forskjell (*)

*

TABELL 3: Onkologiske utfall ved laparoskopisk (LAG) og robotassistert (RAG) ­ astrektomi, omarbeidet fra metaanalyse ved Guerrini et al. (13). g

KIRURGEN 1-2023 I 27

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

relativ stabil omkring 16-20 minutter, og det er ikke be-

laparoskopisk tilgang. En metaanalyse viser overlevelses-

hov for re-dokking under prosedyren. Det er grunn til å

data opp til tre år og en annen tre års sykdomsfri over-

tro at instrumentene i nær framtid vil forbedres, blant

levelse (18, 19). Disse viser ingen forskjell i overlevelse

annet ved utvikling av multifunksjonalitet som vil redu-

mellom RAG og laparoskopisk tilgang.

sere behovet for bytting av instrumenter under kirurgien.

Robotkirurgi benyttes i økende omfang innen kreftbehandling. Stadig flere leverandører leverer instrumen-

Mindre blødning ved bruk av RAG rapporteres i noen

tarium for robotassistert kirurgi. Utstyret blir nettere og

studier. Lettere tilgang til lymfeknutene langs pankreas-

har lengre levetid. Data tyder på at metoden kan benyt-

kanten, arteria hepatica og langs arteria lienalis ved bruk

tes med sammenlignbar komplikasjonsforekomst som

av instrumenter med håndleddsbevegelse og ikke rette

laparoskopi i den kirurgiske håndteringen av pasienter

instrumenter som ved laparoskopi, kan bidra her. Vide-

med ventrikkelcancer. Om det foreligger fordeler knyttet

re er den visuelle kvaliteten ved bruk av robot betydelig

til liggetid, rekonvalesens og pasienttilfredshet er enda

bedre enn vanlig HD-oppløsning i 2D.

uklart. Det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget, noe som er dels utfordrende spesielt i regioner hvor vo-

KOSTNADER VED BRUK AV RAG

lum per senter er lavt. Det er derfor behov for samarbeid

Kostnader relatert til en prosedyre kan evalueres som

gjennom multisenterstudier og det er nødvendig å sørge

rene prosedyrerelaterte kostnader (uten hensyn til in-

for enheter med rimelig volum for å oppnå erfaring med

vesteringer), bruk av liggedøgn på postoperativ/intensiv

metoden. Det internasjonale registeret som er etablert i

og anestesikrevende prosedyrer. En annen måte er å se

Utrecht, Nederland (https://ugira.org/) for monitorering

på totalkostnader inkludert investeringer, liggedøgn og

og bruk av RAG, vil kunne bidra til å raskere akkumu-

anestesikrevende prosedyrer. Prosedyrerelaterte kost-

lere store pasientserier og kan dermed lettere bidra til å

nader har ved robotassistert tilgang vært høyere enn for

klargjøre nytte og effekt av metoden. Våre pasienter re-

laparoskopisk tilgang. I en intern evaluering, fra 2018,

gistreres her. Vi utfører nå øsofagusreseksjonene ved vår

var RAG omkring 3500 kroner dyrere enn laparoskopisk

seksjon, også robotassistert. Teknisk sett er abdominalse-

gastrektomi. I en metaanalyse fra 2020 var totalkostna-

ansen ved øsofagusreseksjon og ventrikkelreseksjon ved

dene ved RAG og laparoskopisk gastrektomi henholdsvis

ventrikkelcancer relativt lik. Bruk av robot ved begge dis-

$12 224 og $8 292 (13). Dette gjenspeiler investeringskost-

se inngrepene medfører derfor at vi kan utvikle og opp-

nader som for robot er høyere enn for laparoskopisk

rettholde kompetansen for hele teamet.

utstyr. I de siste årene har instrumentenes levetid blitt lengre og prisen lavere, for eksempel for gia-magasiner

Keisernes nye klær? Kirurgien er stadig under utvik-

for robot; dersom en bruker mer enn to magasiner per

ling. Integrering av radiologi og taktil tilbakemelding

prosedyre, vil det nå lønne seg å bruke magasiner levert

vil i framtiden trolig representere ytterligere forbedrin-

av leverandør og ikke kommersielt tilgjengelige. Det vil

ger av robotassistert kirurgi. Så langt har robotkirurgi-

komme flere aktører med varianter av robot og det er

en ikke vist seg dårligere enn etablert behandling, men

grunn til å anta at prisene vil reduseres ytterligere. Pro-

om den representerer et reelt framskritt for pasienter

sedyrerelaterte kostnadene per inngrep er i dag nær li-

med ventrikkelcancer gjenstår å se. Kontrollerte studier

keverdige for RAG og laparoskopiassistert gastrektomi,

med langtidsresultater er nødvendig for å avklare disse

etter våre beregninger.

forholdene. For mange kirurger representerer metoden likevel et framskritt, ikke bare kirurgisk teknisk, men

DISKUSJON

også ergonomisk. Mye tyder på at robotassistert kirurgi

Flere rapporterer høyere andel høstede lymfeknuter ved

vil kunne være et naturlig valg for mange i fremtidig be-

RAG sammenlignet med laparoskopisk tilnærming, men

handling av ventrikkelcancer.

bedre evidens er nødvendig før det kan trekkes konklusjoner (12, 13). Dersom dette skulle være riktig, vil det kunne representere en forbedring i forhold til onkologisk resultat til fordel for RAG. Det foreligger fortsatt lite data på total og sykdomsfri overlevelse og det er for tidlig å konkludere om RAG påvirker overlevelse annerledes enn

28 I KIRURGEN 1-2023

REFERANSER: Se side 36-37

Stratafi*· s,,. . . l'OS l'I�•

r;Ttl!CON

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

@ortomedic

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

INTRAPERITONEAL KJEMOTERAPI VED PERITONEAL ­K ARSINOMATOSE FRA VENTRIKKELCANCER De siste vel 30 årene har det skjedd betydelige fremskritt i kirurgisk lokoregional ­behandling og systemisk behandling med kjemoterapi for ventrikkelcancer. Dette har bedret ­overlevelsen for pasienter med resektabel, ikke metastaserende sykdom. Det har derimot ikke vært ­vesentlige fremskritt i behandlingen av pasienter med metastaser, spesielt ikke ved metastaser i ­peritoneum.

HANS-OLAF JOHANNESSEN ENHET FOR ØVRE GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL KORRESPONDANSE: HANS - OLAF JOHANNESSEN – UXHOJO@OUS - HF.NO

PERITONEAL KARSINOMATOSE

(4). Når svulsten vokser igjennom serosaoverflaten, kan

Metastaser ved ventrikkelcancer opptrer oftest i perito-

kreftceller frigjøres og påvises fritt intraperitonealt ved

neum, dernest i lever og ekstraregionale lymfeknuter.

cytologisk undersøkelse (cytologisk positiv, «mikrosko-

Nye nasjonale registerdata fra Nederland har vist at me-

pisk» PC). Kreftcellene kan feste seg til mesoteliale celler

tastaser i peritoneum, makroskopisk peritoneal karsino-

på overflaten av peritoneum og gi opphav til makrosko-

matose (PC), forekommer synkront ved primærdiagnose

pisk PC som kan påvises peroperativt, eventuelt ved ra-

hos 27% av alle pasientene (1). Ved avansert ventrikkelca-

diologiske undersøkelser.

ncer kan forekomsten være 40-50% ved primærdiagnose (2). Hos flertallet av pasienter med PC er dette eneste lo-

En vesentlig årsak til liten behandlingsrespons ved syste-

kalisasjon for metastaser. Metakron PC påvises i forløpet

misk kjemoterapi er det som kalles den peritoneale plas-

hos cirka 50% av pasientene som har gjennomgått multi-

ma barriere. Selv ved normal peritoneum vil systemisk

modal behandling for kurasjon (3). Pasienter med PC fra

kjemoterapi i liten grad penetrere over fra plasma, og

ventrikkelcancer har ikke utsikt til helbredelse. Median

motsatt vil høykonsentrert kjemoterapeutika i peritone-

levetid for slike pasienter ubehandlet er tre til seks måne-

alhulen gi liten overgang i plasma. Transportbarrieren

der, og etter systemisk kjemoterapi er det ni måneder (1).

ligger ikke i mesotelcellelaget, men i submesotelialt stroma og ikke minst i endotelcellenes glykokalyx som kler

Forståelsen av mekanismene for utvikling av PC er fortsatt mangelfull. Det er vist, med diffus type ventrikkelcancer som modell, at kreftcellene mister evne til celle-til-celle-kontakt ved bortfall i funksjonen til e-cadherin-genet 30 I KIRURGEN 1-2023

submesoteliale kapillærer (5).

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

FIGUR 1: PIPAC prinsipp* *Med tillatelse fra Marc Reymond, University of Tuebingen, Germany

Peritoneum utgjør 1,3-1,8 m2 stor overflate og består av tre

UTREDNING OG BEHANDLING VED

lag. Mesotelceller kler parietale og viscerale peritoneum,

­P ERITONEAL ­K ARSINOMATOSE

videre kommer basalmembran og submesotelial stroma

Ved pseudomyksoma peritonei, kolorektal- og ovarial-

med blodkar. Ved PC fester fritt sirkulerende kreftceller

kreft med PC er cytoreduktiv kirurgi (CRS) og hyperterm

til overflatelaget av mesoteliale celler. Understøttet av

intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC) etablert som be-

mediatorer på mesotelcellene (som fibronectin), utløses

handling med utsikt til forlenget overlevelse og mulig ku-

en lokal inflammatorisk respons som omfatter cytokiner,

rasjon. Slik er det ikke ved ventrikkelcancer med PC. For-

og det skjer en omdannelse av mesotelceller, ved epite-

lenget overlevelse og i sjeldne tilfeller kurasjon ses kun

lial mesenkymal transformasjon, til lokale fibroblaster

hos selekterte pasienter med lav PC indeks (PCI) ≤ 6, der

(6). Dette fører til dannelse av multiple små tumorknu-

det samtidig oppnås komplett kirurgisk cytoreduksjon

ter i peritoneum, med egen vaskularisering. Imidlertid

(CCS=0), altså ingen makroskopisk gjenværende PC etter

øker avstanden inn til blodkar i stroma og gir dermed økt

kirurgi. Behandlingen er krevende, med høy morbiditet

interstitielt vevstrykk. Den videre metastaseringsproses-

og 90-dagers perioperativ mortalitet på 6-10% (8). CRS

sen er komplisert og omfatter mulighet for videre fjern-

og HIPEC ved ventrikkelcancer utføres derfor i begren-

metastasering fra PC (7). Det bidrar til å forklare at det

set omfang på spesialistsentre som primært utfører slik

ikke oppnås vesentlig behandlingsrespons på etablert PC

behandling for andre kreftformer. Det foreligger ingen

fra systemisk kjemoterapi alene. Perioperativ systemisk

konsensus om nytten av denne behandlingen, og den har

kjemoterapi er heller ikke effektiv i forebygging av me-

ikke oppnådd anbefaling i internasjonale retningslinjer

takron PC (3).

(9). Det er klart anbefalt at pasienter som får slik behandling skal inngå i kliniske studier.

KIRURGEN 1-2023 I 31

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

Laparoskopi anbefales som ledd i utredningen av ven-

først utprøvd i palliativ, men etter hvert også i kurativ

trikkelcancer med kurativ intensjon, fra T-stadium cT1b,

situasjon. Neoadjuvant PIPAC er interessant som mulig

spesielt for å utelukke PC (9, 10). Sensitivitet for påvis-

forebyggende tiltak ved ventrikkelcancer med høy risi-

ning av makroskopisk PC er angitt til 85%, spesifisiteten

ko for utvikling av PC. Metoden er basert på laparoskopi

til 100%. Cytologisk undersøkelse av ascites eller lava-

med kapnoperitoneum, i utgangspunktet med 12 mmHg

ge-væske bidrar ytterligere til diagnostisk utbytte. Lapa-

trykk, der aerosol med kjemoterapi settes inn via en for-

roskopi representerer gullstandarden ved utredning av

støver (nebulizer) som ledes inn via 5 mm trokar og er

PC, idet radiologiske (UL, CT, MR) og nukleærmedisinske

koblet til ordinær medikament-pumpe (figur 1). Kjemo-

undersøkelser (PET-CT) har lavere sensitivitet.

terapi i aerosolform settes inn under trykk. Standard virketid er 30 minutter, og all gass med kjemoterapi aerosol

Maligne celler i væske fra abdomen (cytologisk positiv

trekkes så ut automatisk. Konsensus retningslinjer er ut-

(cyt+) status), er en sterk prognostisk indikator for se-

viklet med en Delphi-prosess. Det er høy grad av konsen-

nere utvikling av makroskopisk PC og inkluderes som

sus, inklusivt valg av kjemoterapeutika. Det er fortsatt

metastatisk sykdom i 8. utgave av UICC TNM og i japan-

uavklart om reseksjonskirurgi med peroperativ PIPAC

ske JGCA klassifikasjonene. I en liten retrospektiv studie

gir økt risiko for anastomoselekkasje (15). I behandlingen

medførte neoadjuvant, systemisk kjemoterapi konverte-

av PC fra ventrikkelcancer brukes rutinemessig doxyru-

ring fra cyt+ til cyt- status hos cirka 65% av pasientene.

bicin og cisplatin. Av andre kjemoterapeutika er spesielt

Disse pasientene fikk en vesentlig bedret overlevelse, tre

paklitaksel, inkludert Abraxane® (nano-partikkel bundet

års overlevelse var på 53% mot median overlevelse på

paklitaksel) under utprøving. Elektrostatisk presipitasjon

ikke-konverterere på 16 måneder (11). Det er også vist at

PIPAC (ePIPAC) er et annet prinsipp under utvikling. Her

neoadjuvant intraperitoneal kjemoterapi kan konverte-

legges et elektrisk felt omkring abdomen der forstøvet

re pasienter uten makroskopisk PC fra cyt+ til cyt- status

aerosol lades, og det brukes elektrostatisk utfellingstek-

(12). En nylig metaanalyse av effekten av neoadjuvant

nologi med hensikt å forsterke den vevsanriking og pene-

HIPEC på denne indikasjonen viste bedret overlevelse

trans som oppnås ved kapnoperitoneum.

i forhold til kontrollgruppene. Studiepopulasjonen var hovedsakelig fra land i Østen med høy insidens av ven-

I en tidlig eksperimentell studie hadde PIPAC fordelaktig

trikkelcancer, og i halvparten av grunnlagsstudiene had-

fordeling i bukhulen samt bedre penetrans i peritoneum

de pasientene i kontrollgruppene kun fått kirurgi. Det var

enn HIPEC (16). En senere eksperimentell studie viste

betydelig behandlingsrelatert morbiditet ved HIPEC, og

imidlertid betydelig vevs-inhomogenitet i fordelingen av

forfatterne konkluderte med at fordelene ved HIPEC, i å

forstøvet aerosol (17). Det var størst anrikning i nærhe-

forhindre død fra metastatisk sykdom, var utilstrekkelig

ten av forstøverinstrumentet, over sentrale tynntarm, i

(13).

parakoliske rom og i bekkenet. Vurderingen var at forstøveren faktisk produserte en aerosol med så store drå-

Det foreligger ingen konsensus om neoadjuvant behand-

per at disse falt raskt ned, traff primært motsatt side av

ling ved cyt+ status. European Society for Medical Onco-

forstøveren og bidro til å danne en væske som samlet seg

logy (ESMO) 2022 retningslinjer anbefaler neoadjuvant

i «hot spots» ved tyngdekraften. Andre deler av bukhu-

kjemoterapi FLOT og ny laparoskopi med ny cytologisk

len fikk lavere eksponering. Dette kan opplagt være av

undersøkelse. Hvis konvertering er oppnådd, kan kirurgi

vesentlig klinisk betydning, med risiko for redusert be-

med kurativ intensjon vurderes. I motsatt fall er progno-

handlingseffekt. Det arbeides videre med optimalisering

sen svært dårlig med fem års overlevelse i de fleste stu-

av aerosoldannelse og fordeling ved PIPAC (18).

dier på 0-15% (14). ESMO 2022 retningslinjer fastslår at pasienter med mikroskopisk cyt+ PC bør inkluderes i stu-

Ved PIPAC benyttes kun omkring 10% av vanlig systemisk

dier, både for å avklare optimal onkologisk behandling

dose av kjemoterapi, og erfaringsmessig er bivirkninger

og for å avklare kirurgiens plass i behandlingen. Store

beskjedne. Pasientene trenger sjelden mer enn ett døgns

randomiserte studier av slik neoadjuvant behandling for

liggetid i sykehus. Hos pasienter med palliativt siktemål

kolorektal cancer med cyt+ status pågår. Det er uavklart

kan behandlingen gjentas og responsen følges ved gjen-

om dette gir bedret overlevelse.

tatte laparoskopier og biopsier av merkede lesjoner. Det er utviklet et histopatologisk skåringssystem for effekt av

TRYKKSATT INTRAPERITONEAL AEROSOL ­K JEMOTERAPI ( PIPAC )

PIPAC, Peritoneal Regression Grading Score (PRGS), og

Det som på engelsk kalles Pressurized intraperitoneal

patologisk respons og klinisk utvikling. CRP-målinger vi-

chemotherapy (PIPAC) er et mulig alternativ til HIPEC,

ser at det skjer en inflammatorisk respons i peritoneum.

32 I KIRURGEN 1-2023

nye data tyder på at det er sammenheng mellom histo-

TEMA: KREFT I MAGESEKKEN

Behandlingen kan begrenses av adheranseutvikling mel-

Siden den første bekrivelsen av PIPAC i 2011 er det på

lom bukvegg og tarm. Behandlingsrespons ses hos cirka

hvert enkelt behandlingssted utført studier av ekspone-

40% av pasientene, og et mindretall oppnår objektiv sta-

ring av helsepersonell for cytostatika, som del av arbeidet

bil sykdom ved oppfølgende laparoskopier, biopsier og

med lokal implementering og godkjenning. Disse konklu-

CT abdomen.

derer med at behandlingen kan gjennomføres uten påvisbar eksponering. Behandlingen skjer i et lukket «rom»

Disse resultatene har motivert utprøving av (neo)ad-

(abdomen), og gass med cytostatika i aerosolform fjernes

juvant PIPAC for å kunne forebygge utvikling av me-

i et lukket system når behandlingen er ferdig. Pasienten

takron PC hos høyrisiko pasienter. Høyrisiko pasienter er

er i utgangspunktet alene på operasjonsstuen under be-

i henhold til den nylig publiserte Critics studien pasienter

handlingen og fjernovervåkes fra utsiden før operasjons-

som har svulst med diffus eller blandet histologisk type,

og anestesipersonell igjen går inn og avslutter inngrepet.

eller T4 tumor stadium, eller N3 lymfeknutestadium eller en metastatisk lymfeknute ratio >20% (19). Risikoen øker

I Skandinavia har Odense sykehus vært et foregangssted

med summasjon av enkeltfaktorene.

for kliniske studier og metodeutvikling av PIPAC. Karolinska sykehuset i Huddinge er nå med i et samarbeid.

Det er foreløpig kun gjennomført en liten fase-2 studie

PIPAC må fortsatt anses som en eksperimentell metode,

med neoadjuvant PIPAC (ClinicalTrials.gov Identifier:

der alle pasienter skal inngå i studier. Det kommer mul-

NCT04047004) med fokus på denne pasientgruppen. De

tisenter studier med utgangspunkt i dette samarbeidet.

primære endepunktene er forekomsten av medisinske og

Det må avklares om PIPAC virkelig reduserer forekom-

kirurgiske komplikasjoner. Blant sekundære endepunkt

sten av metakron PC, med utsikt til økt overlevelse for

er andelen pasienter som konverterer fra cyt+ til cyt- sta-

høyrisikopasienter. Hvis PIPAC viser seg å være et vesent-

tus. Pasientene i denne studien har fått PIPAC med cis-

lig behandlingsmessig fremskritt og skal tas i bruk i stør-

platin og doxyrubicin i umiddelbar tilslutning til laparo-

re skala, vil det kreve sentralisering og ressurser. Dette

skopisk ventrikkelreseksjon. Studieledelsen bekrefter at

vil kreve tilgang til operative- og anestesiressurser, samt

PIPAC har blitt tolerert uten økning av medisinske eller

dedikerte operatører som må tilegne seg ferdigheter

kirurgiske komplikasjoner. Studiegruppen har også en

innen åpen og laparoskopisk ultralydundersøkelse. Meto-

protokoll for en multisenter fase 2/3 randomisert kontrol-

der for seleksjon av pasienter til PIPAC med profylaktisk

lert studie av klinisk effektivitet av neoadjuvant PIPAC.

intensjon må videreutvikles idet cytologisk undersøkelse

En slik studie (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04595929)

av væske fra abdominalhulen alene har begrenset sensi-

med peroperativ PIPAC i den eksperimentelle armen er

tivitet. Et PIPAC-senter må kunne stå for metodeutvikling

allerede startet i Russland. I begge armer gis for øvrig pe-

og drive klinisk forskning som del av et multisenter nett-

rioperativ FLOT type kjemoterapi.

verk.

Disse randomiserte, kontrollerte studiene tar sikte på å

Etablerte behandlingsformer har ikke utsikt til å bedre

avklare om profylaktisk PIPAC gir overlevelsesgevinst

prognosen for de mange pasientene med ventrikkelca-

hos operable pasienter med ventrikkelcancer og høy ri-

ncer som rammes av PC. Rasjonale bak intraperitoneal

siko for karsinomatoseutvikling. Komplikasjonsrisiko og

onkologisk behandling er at den omgår barrieren mel-

bivirkningsprofil vil fortsatt være i fokus siden peropera-

lom plasma og peritoneum og gir mulighet for regional

tiv PIPAC fortsatt er kontroversielt.

høykonsentrert kjemoterapi med lite systemiske bivirkninger. Hvorvidt PIPAC, som mini-invasiv, aerosolbasert

Tidligere kliniske erfaringer og en eksperimentell studie

variant, vil bli et vesentlig behandlingsgjennombrudd

antyder at PIPAC kan øke risiko for anastomoselekkasje

er fortsatt uavklart. Vi kan velge å vente på resultatene

i forhold til HIPEC (20). Økt vevspenetranse ved PIPAC

av aktuelle studier og metodeforbedringer eller ta PI-

sammenlignet med HIPEC anses som en mulig årsaksfak-

PAC-teknologien i bruk, inkludere studiepasienter og

tor. I den pågående studien PIPAC-OPC3 (ClinicalTrials.

være med på utviklingen.

gov Identifier: NCT03280511), som fokuserer på forebyggelse av PC ved høyrisiko kolorektal cancer, unngås denne risikoen ved at PIPAC gis som postoperativ behandling to ganger, første gang minimum to måneder etter kirurgi, dernest fire til seks uker senere.

REFERANSER: Se side 36-37

KIRURGEN 1-2023 I 33

FORSKNING & UTDANNING

PHD AVHANDLING – SPISERØRSKREFT OG BARRETTS ØSOFAGUS TOBIAS HAUGE AVDELING FOR GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL KORRESPONDANSE: TOBIHA@OUS - HF.NO

­forskjellige kirurgiske teknikker – Ivor Lewis hybrid miniinvasiv øsofagektomi (HMIE) og total miniinvasiv øsofagektomi (TMIE). Ved HMIE blir ventrikkelen mobilisert laparoskopisk, mens øsofagektomien og anastomoseringen blir gjort ved åpen høyresidig torakotomi. Ved TMIE, innført hos oss i 2013, blir alt gjort miniinvasivt - med laparoskopi og torakoskopi. Vi har sett på tidlig- og senkomplikasjoner, langtidsoverlevelse, og livskvalitet etter mer enn fem år.

TOBIAS HAUGE

I artikkel to studerte vi pasienter med dysplastisk Barretts øsofagus og kreft i tidlig stadium (T1a). Pasientene

Den 23. januar 2023 disputerte jeg for graden PhD, ved

ble behandlet ved avdeling for gastromedisin, OUS Ulle-

Universitetet i Oslo, med avhandlingen «Esophageal Can-

vål, med endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) og/eller

cer and Barrett´s Esophagus – Targeted molecular profi-

radiofrekvens ablasjon (RFA). Vi studerte langtidsresul-

ling and long-term outcome following minimally invasi-

tatet av behandlingen, komplikasjoner, behov for kirurgi

ve esophagectomy and endoscopic treatment”.

og livskvalitet.

Arbeidet besto av fire artikler – tre kliniske og én

I det siste arbeidet så vi på forekomsten av to genetiske

molekyl­ærbiologisk artikkel, utgående fra avdeling for

og fem epigenetiske biomarkører i vevsprøver tatt fra

gastro­ kirurgi, OUS Ullevål, i samarbeid med epigene-

145 pasienter operert for spiserørskreft ved vår avdeling.

tikkgruppen ved avdeling for molekylær onkologi, OUS

Prøvene ble sammenliknet med biopsier tatt fra 19 pasi-

Radium­hospitalet.

enter med Barretts øsofagus uten dysplasi. Så langt vi vet er dette det største materiale som beskriver forekomsten

I første og tredje artikkel så vi på hvordan det gikk med pasienter operert for spiserørskreft ved hjelp av to

34 I KIRURGEN 1-2023

av disse syv lovende biomarkørene.

FORSKNING & UTDANNING

DIPLOM I GENERELL KIRURGI OLE BRINCH SKAARA NESTELEDER I NKF OG REPRESENTANT FOR GENERELL KIRURGI KORRESPONDANSE: OLE_SKAARA@HOTMAIL.COM

Norsk Kirurgisk Forening er stolte av å gjeninnføre en

Diplomet er basert på legeforeningens gamle versjon,

gammel tradisjon med å utstede diplom for fullført spesi-

men refererer til vedtaket fra Helsedirektoratet, da NKF

alitet i generell kirurgi.

selvfølgelig ikke har myndighet til å tildele noen spesialist godkjenning.

Dette var praksis da legeforeningen tildelte spesialist godkjenning, men forsvant når Helsedirektoratet tok over

Kanskje

vil

dette

inspirere

andre

fagmedisinske

ansvaret 2011(samtidig som en sur avgift ble innført).

foreninger til å gjøre det samme. Om noen skulle ønske hjelp til design eller fremgangsmåte for trykking kan de

Gjesvik belyste temaet i Tidskriftet i 2015 (1), og kunne

gjerne ta kontakt.

i 2017 vise til at Norsk forening for dermatologi og venerologi på eget initiativ utstedte diplomer til sine nye

Ønsker du et diplom sender du navn, fødselsdato,

kolleger (2).

HPR-nummer og adresse til diplom.nkf@gmail.com.

Det er gratis!

Vi mener det er en viktig annerkjennelse, til tross for at den kanskje ikke vil finne plass på den enkeltes kirurg sitt kontor (da disse knapt eksisterer lenger).

Det kan også være nyttig om man skal hospitere eller jobbe i utlandet. Der de ofte har mer eksravagante diplomer, vil de kanskje stusse over de fire linjene i epost format man nå mottar i Altinn, rett under fjorårets melding om innbetaling av restskatt.

KILDER: 1.

2.

https://tidsskriftet.no/2015/04/kommentar-og-debatt/ diplom-brev-og-budskap https://tidsskriftet.no/sites/default/files/generated_pdfs/ 50109-­spesialistdiplom-likevel.pdf

HAR DU LYST TIL Å VÆRE REDAKSJONSMEDLEM I KIRURGEN? Vi ønsker oss en medarbeider som arbeider som kirurg/ortoped, liker å holde seg oppdatert, gjerne leser korrektur og har gode ideer til nyttig innhold for hele landets kirurger. Det er viktig at du liker å arbeide i team og det er en fordel dersom du har skrevet

fagartikler tidligere. Send meg gjerne en mail innen 15. april 2023 dersom dette treffer deg.

Marte Bliksøen (redaktør) marte@kirurgen.no

KIRURGEN 1-2023 I 35

REFERANSER

S 10: KREFT I MAGESEKKEN – FOREKOMST, ETIOLOGI OG OVERLEVELSE 1. Ferlay J, Ervik M, Lam, F et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer. https://gco.iarc.fr/today.

2. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2021 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2022.

3 Wroblewski LE, Peek RM Jr. Helicobacter pylori. Cancer, and the Gastric Microbiota.

Adv Exp Med Biol. 2016; 908:393-408.

4. Buckland G, Travier N, Huerta JM, et al. Healthy lifestyle index and risk of gastric adenocarcinoma in the EPIC cohort study. Int J Cancer. 2015; 137: 598-606.

5. https://www.helsebiblioteket.no/.../kreft-i-magesekken–handlingsprogram 6. Lauren, P. The two histological main types of gastric carcinoma: Diffuse and so-called intestinal-type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification. Acta pathol et Microbiol Scand 1965;64: 31-49.

7. Viste A, Eide GE, Halvorsen K et al. The prognostic value of Lauren’s histopathological classification system and ABO blood groups in patients with stomach carcinoma. European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the Br Surg Oncol. 1986; 12: 135-141.

8. Årsrapport 2020 med resultater og forbedringstiltak fra Nasjonalt kvalitetsregister for kreft i spiserør og magesekk. Oslo: Kreftregisteret, 2021. ISBN 978-82-473-01012.

9. Bringeland EA, Wasmuth HH, Fougner R et al. Impact of perioperative chemotherapy on oncological outcomes after gastric cancer surgery. Br J Surg. 2014; 101: 1712-20.

10. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006; 355: 11-20.

11. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C et al; FLOT4-AIO Investigators. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet. 2019; 393: 1948-1957.

12. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol.

2010; 11: 439-49.

13. Reim D, Loos M, Vogl F et al. Prognostic implications of the seventh edition of the international union against cancer classification for patients with gastric cancer: the Western experience of patients treated in a single-center European institution. J Clin Oncol. 2013; 31: 263-71

S12: ADENOKARSINOMER I DEN GASTROØSOFAGEALE OVERGANG 1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015; 65: 87-108.

2. Aahlin EK, Olsen F, Uleberg B, et al. Major postoperative complications are associated with impaired long-term survival after gastro-esophageal and pancreatic cancer surgery: a complete national cohort study. BMC Surg. 2016; 16:32.

3. Cancer Genome Atlas Research Network; Analysis Working Group. Project Team: National Institutes of Health. Integrated genomic characterization of oesophageal carcinoma. Nature. 2017; 541:169-175.

4. Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive molecular characterization of gastric adenocarcinoma. Nature. 2014; 513: 202-9.

5. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al; CheckMate 577 Investigators. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. N Engl J Med. 2021; 384: 1191-1203.

6. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al; FLOT4-AIO Investigators. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet. 2019; 393: 1948-1957.

7. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al; CROSS Group. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012; 366:2074-84.

8. Nasjonalt handlingsprogram for kreft i spiserør. Helsedirektoratet 2022 9. Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology. 2006; 131: 1392-9.

S 16: ENDOSKOPISK BEHANDLING AV ­V ENTRIKKELCANCER 1. Helsedirektoratet. Kreft i magesekken – handlingsprogram 2021 [updated 28.09.2021.

Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-magesekken-handlingsprogram.

2. Everett SM, Axon AT. Early gastric cancer in Europe. Gut. 1997;41(2):142-50.

3. Kreftregisteret. Statistikkbank [Available from: https://sb.kreftregisteret.no/insidens/.

4. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al.

Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2022. Endoscopy.

2022;54(6):591-622.

5. Wang S, Zhang Z, Liu M, Li S, Jiang C. Endoscopic Resection Compared with Gastrectomy to Treat Early Gastric Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0144774.

6. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, Ono H, Nakanishi Y, Shimoda T, et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer. 2000;3(4):219-25.

7. Shi D, Xi XX. Factors Affecting the Accuracy of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis of Early Gastric Cancer Invasion Depth: A Meta-analysis. Gastroenterol Res Pract.

2019;2019:8241381.

8. Park YM, Cho E, Kang HY, Kim JM. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc. 2011;25(8):2666-77.

9. Lian J, Chen S, Zhang Y, Qiu F. A meta-analysis of endoscopic submucosal dissection and EMR for early gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2012;76(4):763-70.

36 I KIRURGEN 1-2023

S 18: PERIOPERATIV ONKOLOGISK ­B EHANDLING FOR KREFT I MAGESEKKEN 1. Kreftregisteret. Årsrapport 2020 - Resultater og forbedringstiltak fra kvalitetsregister for kreft i spiserør og magesekk https://www.kreftregisteret.no/globalassets/ publikasjoner-og-rapporter/arsrapporter/publisert-2021/arsrapport-kvalitetsregister-for-kreft-i-spiseror-og-magesekk-2020.pdf2021 [ 2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006; 355: 11-20.

3. Holmebakk T, Frykholm G, Viste A, Norwegian Gastrointestinal Cancer G. Introducing national guidelines on perioperative chemotherapy for gastric cancer in Norway: a retrospective audit. Eur J Surg Oncol. 2010; 36: 610-6.

4. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet. 2019; 393: 1948-57.

5. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.

N Engl J Med. 2001; 345: 725-30.

6. Lee J, Lim DH, Kim S, et al. Phase III trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection: the ARTIST trial. J Clin Oncol.

2012; 30: 268-73.

7. Cats A, Jansen EPM, van Grieken NCT, et al. Chemotherapy versus chemoradiotherapy after surgery and preoperative chemotherapy for resectable gastric cancer (CRITICS): an international, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018; 19: 616-28.

8. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med. 2007; 357: 1810-20.

9. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial.

Lancet. 2012; 379: 315-21.

10. Kakeji Y, Yoshida K, Kodera Y, et al. Three-year outcomes of a randomized phase III trial comparing adjuvant chemotherapy with S-1 plus docetaxel versus S-1 alone in stage III gastric cancer: JACCRO GC-07. Gastric Cancer. 2022; 25: 188-96.

11. Kang YK, Yook JH, Park YK, et al. PRODIGY: A Phase III Study of Neoadjuvant Docetaxel, Oxaliplatin, and S-1 Plus Surgery and Adjuvant S-1 Versus Surgery and Adjuvant S-1 for Resectable Advanced Gastric Cancer. J Clin Oncol. 2021; 39: 2903-13.

12. Zhang X, Liang H, Li Z, Xue Y, et al. Perioperative or postoperative adjuvant oxaliplatin with S-1 versus adjuvant oxaliplatin with capecitabine in patients with locally advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma undergoing D2 gastrectomy (RESOLVE): an open-label, superiority and non-inferiority, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2021; 22: 1081-92.

13. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010; 376: 687-97.

14. Hofheinz RD, Merx K, Haag GM, et al. FLOT Versus FLOT/Trastuzumab/Pertuzumab Perioperative Therapy of Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Resectable Esophagogastric Adenocarcinoma: A Randomized Phase II Trial of the AIO EGA Study Group. J Clin Oncol. 2022; 40: 3750-61.

15. Pietrantonio F, Miceli R, Raimondi A, et al. Individual Patient Data Meta-Analysis of the Value of Microsatellite Instability As a Biomarker in Gastric Cancer. J Clin Oncol. 2019; 37: 3392-400.

16. Al-Batran S-E. Updated safety data of the DANTE trial: Perioperative atezolizumab in combination with FLOT versus FLOT alone in patients with resectable esophagogastric adenocarcinoma - A randomized, open-label phase II trial of the German Gastric Group at the AIO and SAKK. Ann Oncol. 2020; 31: S927-S8.

17. Cercek A. Single agent PD-1 blockade as curative-intent treatment in mismatch repair deficient locally advanced rectal cancer. Journal of Clinical Oncology. 2022.

18. Chalabi M. Neoadjuvant immune checkpoint inhibition in locally advanced MMR-deficient colon cancer: The NICHE-2 study. Ann Oncol. 2022;33.

19. Andre T, Tougeron D, Piessen G, et al. Neoadjuvant Nivolumab Plus Ipilimumab and Adjuvant Nivolumab in Localized Deficient Mismatch Repair/Microsatellite Instability-High Gastric or Esophagogastric Junction Adenocarcinoma: The GERCOR NEONIPIGA Phase II Study. J Clin Oncol. 2022:JCO2200686.

S 21 RESPONSEVALUERING ETTER N ­ EOADJUVANT KJEMOTERAPI VED VENTRIKKELKREFT – HVORFOR, HVORDAN OG HVA FORTELLER DET OSS EGENTLIG? 1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. The New England journal of medicine. 2006;355(1):11-20.

2. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, Goetze TO, Meiler J, Kasper S, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet (London, England). 2019;393(10184):1948-57.

3. Smyth EC, Wotherspoon A, Peckitt C, Gonzalez D, Hulkki-Wilson S, Eltahir Z, et al. Mismatch Repair Deficiency, Microsatellite Instability, and Survival: An Exploratory Analysis of the Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC) Trial. JAMA oncology. 2017;3(9):1197-203.

4. Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC, Marnay J, Henry-Amar M, Petiot JF, et al. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations. Cancer. 1994;73(11):2680-6.

5. Becker K, Mueller JD, Schulmacher C, Ott K, Fink U, Busch R, et al. Histomorphology and grading of regression in gastric carcinoma treated with neoadjuvant chemotherapy.

Cancer. 2003;98(7):1521-30.

6. Salmanoglu E. The role of [18F]FDG PET/CT for gastric cancer management. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2021;24(2):99-103.

REFERANSER

7.

Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol. 2007;25(15):2107-16.

8. Kwee RM, Kwee TC. Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer. Gastric cancer : official journal of the International Gastric Cancer Association and the Japanese Gastric Cancer Association. 2009;12(1):6-22.

9. Sandø AD, Fougner R, Grønbech JE, Bringeland EA. The value of restaging CT following neoadjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. A population-based study.

World J Surg Oncol. 2021;19(1):212.

10. Gertsen EC, de Jongh C, Brenkman HJF, Mertens AC, Broeders I, Los M, et al. The additive value of restaging-CT during neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2020;46(7):1247-53.

11. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer. 2009;45(2):228-47.

12. Tang Z, Wang Y, Yu Y, Cui Y, Liang L, Xu C, et al. Neoadjuvant apatinib combined with oxaliplatin and capecitabine in patients with locally advanced adenocarcinoma of stomach or gastroesophageal junction: a single-arm, open-label, phase 2 trial. BMC Med. 2022;20(1):107.

13. Li Z, Wang Y, Ying X, Shan F, Wu Z, Zhang L, et al. Different prognostic implication of ypTNM stage and pTNM stage for gastric cancer: a propensity score-matched analysis.

BMC Cancer. 2019;19(1):80.

14. Rice TW, Lerut TE, Orringer MB, Chen LQ, Hofstetter WL, Smithers BM, et al. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration: neoadjuvant pathologic staging data. Dis Esophagus.

2016;29(7):715-23.

15. Prasad P, Sivaharan A, Navidi M, Fergie BH, Griffin SM, Phillips AW. Significance of neoadjuvant downstaging in gastric adenocarcinoma. Surgery. 2022.

16. Kamarajah SK, Navidi M, Wahed S, Immanuel A, Hayes N, Griffin SM, et al. Significance of Neoadjuvant Downstaging in Carcinoma of Esophagus and Gastroesophageal Junction.

Ann Surg Oncol. 2020;27(9):3182-92.

17. Davies AR, Gossage JA, Zylstra J, Mattsson F, Lagergren J, Maisey N, et al. Tumor stage after neoadjuvant chemotherapy determines survival after surgery for adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2014;32(27):2983-90.

18. Klevebro F, Tsekrekos A, Low D, Lundell L, Vieth M, Detlefsen S. Relevant issues in tumor regression grading of histopathological response to neoadjuvant treatment in adenocarcinomas of the esophagus and gastroesophageal junction. Dis Esophagus.

2020;33(6).

19. Tomasello G, Petrelli F, Ghidini M, Pezzica E, Passalacqua R, Steccanella F, et al. Tumor regression grade and survival after neoadjuvant treatment in gastro-esophageal cancer: A meta-analysis of 17 published studies. Eur J Surg Oncol. 2017;43(9):1607-16.

20. Lombardi PM, Mazzola M, Achilli P, Aquilano MC, De Martini P, Curaba A, et al. Prognostic value of pathological tumor regression grade in locally advanced gastric cancer: New perspectives from a single-center experience. Journal of surgical oncology.

2021;123(4):923-31.

S 24: ROBOTASSISTERT MINIMAL INVASIV GASTREKTOMI – KEISERENS NYE KLÆR ELLER OPTIMALISERING AV KIRURGISK TEKNIKK? 1. Mala T, Førland D, Skagemo C, et al. Early experience with total robotic D2 gastrectomy in a low incidence region: surgical perspectives. BMC Surg 2022; 22: 137.

2. Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 146-8.

3. Shi Y, Xu X, Zhao Y, et al. Short-term surgical outcomes of a randomized controlled trial comparing laparoscopic versus open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer. Surg Endosc 2018; 32: 2427-33.

4. Park YK, Yoon HM, Kim YW, et al. Laparoscopy-assisted versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer: Results From a Randomized Phase II Multicenter Clinical Trial (COACT 1001). Ann Surg 2018; 267: 638-45.

5. van der Veen A, Brenkman HJF, Seesing MFJ, et al. Laparoscopic Versus Open Gastrectomy for Gastric Cancer (LOGICA): A Multicenter Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol 2021; 39: 978-89.

6. Hyung WJ, Yang HK, Park YK, et al. Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol 2020; 38: 3304-13.

7. Hashizume M, Shimada M, Tomikawa M, et al. Early experiences of endoscopic procedures in general surgery assisted by a computer-enhanced surgical system. Surg Endosc 2002; 16: 1187-91.

8. Strong VE, Russo AE, Nakauchi M, et al. Robotic gastrectomy for gastric adenocarcinoma in the USA: insights and oncologic outcomes in 220 patients. Ann Surg Oncol.

2021;28:742–50 9. Kim MS, Kim WJ, Hyung WJ, et al. Comprehensive Learning Curve of Robotic Surgery: Discovery From a Multicenter Prospective Trial of Robotic Gastrectomy. Ann Surg 2021; 273: 949-56.

10. Zheng-Yan L, Feng Q, Yan S, et al. Learning curve of robotic distal and total gastrectomy.

Br J Surg 2021; 108: 1126-32.

11. Huang Y, Pan M, Chen B. A Systematic Review and Meta-Analysis of Sentinel Lymph Node Biopsy in Gastric Cancer, an Optimization of Imaging Protocol for Tracer Mapping. World journal of surgery 2021; 45: 1126-34.

12. Marano L, Fusario D, Savelli V, et al. Robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Updates Surg 2021; 73: 1673-89.

13. Guerrini GP, Esposito G, Magistri P, et al. Robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: The largest meta-analysis. International journal of surgery (London, England) 2020; 82: 210-28.

14. Ojima T, Nakamura M, Hayata K, et al. Short-term Outcomes of Robotic Gastrectomy vs Laparoscopic Gastrectomy for Patients With Gastric Cancer: A Randomized Clinical Trial.

JAMA Surg 2021; 156: 954-63.

15. Lu J, Zheng CH, Xu BB, et al. Assessment of Robotic Versus Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2021; 273: 858-67.

16. Baral S, Arawker MH, Sun Q, et al. Robotic Versus Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Mega Meta-Analysis. Front Surg 2022; 9: 895976.

17. Mala T, Johannessen HO, Førland D, et al. [Laparascopic resection for gastric cancer at Oslo University Hospital, Ullevål 2015–18]. Tidsskr Nor Laegeforen 2018; 138.

18. Bobo Z, Xin W, Jiang L, et al. Robotic gastrectomy versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: meta-analysis and trial sequential analysis of prospective observational studies. Surg Endosc 2019; 33: 1033-48.

19. Chen K, Pan Y, Zhang B, et al. Robotic versus laparoscopic Gastrectomy for gastric cancer: a systematic review and updated meta-analysis. BMC Surg 2017; 17: 93.

S 30: INTRAPERITONEAL KJEMOTERAPI VED PERITONEAL ­K ARSINOMATOSE FRA VENTRIKKELCANCER 1. Koemans WJ, Lurvink RJ, Grootscholten C et al. Synchronous peritoneal metastases of gastric cancer origin: incidence, treatment and survival of a nationwide Dutch cohort.

Gastric Cancer 2021; 24: 800–809.

2. Hultman B, Gunnarsson U, Nygren P et al. Prognostic factors in patients with locoregionally advanced gastric cancer. World J Surg Oncol 2017; 15: 172.

3. Mokadem I, Dijksterhuis WPM, van Putten M et al. Recurrence after preoperative chemotherapy and surgery for gastric adenocarcinoma: a multicenter study. Gastric Cancer 2019; 22: 1263–1273.

4. Graziano F, Humar B, Guilford P. The role of the E-cadherin gene (CDH1) in diffuse gastric cancer susceptibility: from the laboratory to clinical practice. Ann Oncol 2003; 14: 1705–1713.

5. Ceelen W, Braet H, van Ramshorst G et al. Intraperitoneal chemotherapy for peritoneal metastases: an expert opinion. Expert opinion on drug delivery. 2020, VOL. 17, NO.4, 511–522.

6. van Baal JOAM, Van de Vijver KK, Nieuwland R et al. The histophysiology and pathophysiology of the peritoneum. Tissue and Cell 2017; 49: 95–105.

7. Yonemura Y, Ishibashi H, Mizumoto A et al. The Development of Peritoneal Metastasis from Gastric Cancer and Rationale of Treatment According to the Mechanism. J Clin Med 2022; 17; 11: 458.

8. Chia CS, You B, Decullier E et al. Patients with Peritoneal Carcinomatosis from Gastric Cancer Treated with Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy: Is Cure a Possibility? Ann Surg Oncol 2016; 23: 1971–1979.

9. Lordick F. Carneiro F, Cascinu S al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Volume 33 - Issue 10 – 2022.

10. Ajani JA, D’Amico TA, Bentrem DJ et al. Gastric Cancer, Version 2.2022. JNCCN.org Volume 20 Issue 2 February 2022.

11. Valetti M, Eshmuminov D, Gnecco N et al. Gastric cancer with positive peritoneal cytology: survival benefit after induction chemotherapy and conversion to negative peritoneal cytology. World J Surg Oncol 2021; 19:245.

12. Fushida S, Kinoshita J, Kaji M et al. Phase I/II study of intraperitoneal docetaxel plus S-1 for the gastric cancer patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Chemother Pharmacol 2013; 71; 1265-1272.

13. Zhuang X, He Y, Ma W. Prophylactic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy may benefit the longterm survival of patients after radical gastric cancer surgery. Scientific Reports | 2022; 12:2583.

14. Leake P-A, Cardoso R, Seevaratnam R et al. A systematic review of the accuracy and utility of peritoneal cytology in patients with gastric cancer. Gastric Cancer 2012; 15 (SUPPL.1), pp. S27-S37.

15. Hübner M, Alyami M, Villeneuve L et al. Consensus guidelines for pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy: Technical aspects and treatment protocols. Eur J Surg Oncol 2022; 48: 789e794.

16. Solass W, Hetzel A, Nadiradze G et al Description of a novel approach for intraperitoneal drug delivery and the related device. Surg Endosc 2012; 26: 1849–1855.

17. Bellendorf, A, Khosrawipour V, Khosrawipour T et al. Scintigraphic peritoneography reveals a non-uniform 99, Tc-Pertechnetat aerosol distribution pattern for Pressurized Intra-Peritoneal Aerosol Chemotherapy (PIPAC) in a swine model. Surg Endosc 2018; 32: 166–174.

18. RahimiGorji M, Debbaut C, Ghorbaniasl G et al. Optimization of intraperitoneal aerosolized drug delivery using computational fluid dynamics (CFD) modeling. Scien Reports 2022; 12:6305.

19. Caspers IA, Sikorska K, Slagter AE et al. Risk Factors for Metachronous Isolated Peritoneal Metastasis after Preoperative Chemotherapy and Potentially Curative Gastric Cancer Resection: Results from the CRITICS Trial. Cancers 2021; 13: 4626.

20. Tavernier C, Passot G, Vassal O et al. Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC) might increase the risk of anastomotic leakage compared to HIPEC: an experimental study. Surg Endosc 2020; 34: 2939–2946.

KIRURGEN 1-2023 I 37

FORSKNING & UTDANNING

Vårmøte 27-28 april 2023 NGICG og NFGK inviterer til:

OnkoKirurgisk Vårmøte 2023 Vi presenterer et spennende, tverrfaglig program med nyheter, oppdateringer og aktuelle diskusjoner for diagnostikk og behandling på kreftområdet. Programmet spenner over hele gastrointestinal trakten og er tverrfaglig sammensatt. *** Vi ser frem til sosial sammenkomst og hyggelig festmiddag på torsdags kveld. *** Vi inviterer spesielt alle unge leger til å delta, spesielt nåværende eller vordende PhD studenter, og alle med interesse til å delta på det nye initiativet for forskningserfaring og diskusjon i «NGICG akademiet» på torsdags formiddag! *** Vi satser på fullt hus som i 2022! Deltagelse følger etter ‘først til mølla’ prinsippet da det er begrenset med plasser: Lenke til påmelding og hotellbestilling vil følge snarlig på hjemmesiden www.ngicg.no *** På vegne av arrangørene ønskes velkommen til et supert fagmøte!

Kjetil Søreide Leder, NGICG NGICG akademiet, torsdag 27. april 09:00 – 13:00: Presentasjoner på aktuelle forskningstema med diskusjoner, bl.a: • • • • • • • • • • •

Valg av studiedesign – fordeler og ulemper fra registerdata til randomisert studie (Sheraz Yaqub, OUS) Hva er EQUATOR? Retningslinjer og maler i studieoppsett og presentasjon (Kenneth Thorsen, SUS) Fra idé til publikasjon i Nature Medicine – tips og personlige erfaringer (John Amund Kyte, OUS) Databasen i prosjektet – byggetrinn, huskeregler og fallgruver (Kristoffer Brudvik, OUS) Responsevaluering av kreftbehandling – typer grafer, kurver og fortolkning (Kristine Aakre, HUS) Overlevelseskurver – tips og fallgruver i presentasjon og fortolkning (Dyre Kleive, OUS) Presentasjonsteknikk – kjernekunnskap og nyttige tips (Åsmund Fretland, OUS) Fra ide til New England Journal of Medicine – tips og personlig erfaring (Michael Bretthauer, OUS) «Visual abstracts – hva er det?» TBA «Sosiale media – nyttig eller tidtrøyte?» TBA «Rejected paper – hva nå og hvordan?» TBA

Se kirurgen.no for program 38 I KIRURGEN 1-2023

125937

NEW

Be Visionary Innovation That Grows With You Created to accelerate procedures and learning curves for improved patient outcome with best-in-class imaging, VISERA ELITE III is the endoscopic imaging system with future-proof software upgrades and technology that allows you to focus on your procedures, while significantly reducing future costs.

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

G00006EN · 08/22 · GMA

For more information, please visit www.olympus.eu/ViseraEliteIII

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: