Kirurgen 4/22 Kneluksasjon – vurdering og behandling

NR.4 2022

TEMA

Kneluksasjon – vurdering og behandling

One complete solution for your surgical needs

Together, we can improve patient outcomes Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device

V-Loc™ wound closure device

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

VersaOne™ optical trocar

Procedural kit Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

© 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623

medtronic.com/covidien/uk

Signia™ small diameter reload

INNHOLD

TEMAER I 2022 Nr. 1 Utenfor komfortsonen – den knivløse behandlingen Nr. 2 Anoproktologi Nr. 3 Pankreatitt Nr. 4 Kneluksasjon – vurdering og behandling

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

193

Ord fra lederen

195

INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1: 24. januar Kirurgen nr 2: 24. april Kirurgen nr 3: 24. august Kirurgen nr 4: 24. oktober

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

TEMA The mother of all knee injuries

196

Kneluksasjon – diagnostikk og initial behandling

198

Knee dislocations with vascular injuries

202

Kirurgiske behandlingsmetoder ved kneluksasjoner

206

Behandling av droppfot etter skade av nervus peroneus

211

Nervetransposisjon for droppfot etter kneluksasjon

216

Resultater etter kirurgisk behandling av kneluksasjon

220

Rehabilitering etter multiligament knekirurgi

224

Saira Mauland Mansoor (webredaktør) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

AKTUELT

VA

NE ME RK

230

Vinner av Kirurgens pris 2021/2022

233

Funks ærespris og det kirurgiske samholdet

234

Brynjulf Ystgaard nytt æresmedlem i NKF

236

E T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

S

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

Bekkenreservoar og noen kirurgiske forhold som er nødvendige for et godt resultat

Trykksak 241 450

KIRURGEN 4-2022 I 191

Enkel sårlukking med automatisk vevsekspander

Sår lukkes i løpet av få dager.

Konstant og kontrollert kraft på 1,2 kg gir rask vevsekspansjon. Bruk flere enheter på større sår.

Lett å påføre og fjerne.

Les mer på www.medistim.no

Medistim Norge AS, Postboks 6631 Etterstad, 0607 Oslo. Tlf: 23 03 52 50 E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

TAKK FOR ET FINT 2022 Redaksjonen vil gjerne takke alle bidragsytere til året

gode ideer om hvordan man kan komme seg ut av van-

2022 – dere gjør arbeidet med Kirurgen givende og spen-

skelige situasjoner. Vinneren av årets artikkel mottar et

nende!

stipend på 15.000 NOK. Andreplassen gikk til Elin Thorsen for artikkelen om ernæring, som ble publisert i Ki-

Kirurgen vil formidle nyeste kunnskap og oppdatert prak-

rurgen nr 1, 2022. Ernæring er et tema som for de fleste

sis til medlemmer av NKF. Skal vi klare det, er vi prisgitt

kirurger ikke har høyest fokus, men som er svært viktig

bidrag fra leserne våre. Vi i redaksjonen er svært takk-

for pasientrekonvalesensen og pasientutfallet. Artikkelen

nemlige for at dere stiller opp – tusen takk! Bladet består i

fungerer godt som et oppslagsverk og det er ikke spesielt

dag av en temadel, som har vært velkjent i mange år. I til-

vanskelig å huske tallet 30! I år ble det også bemerket at

legg publiserer vi forskning og utdanning med PhD-sam-

det ortopediske nummeret om nakke- og ryggskader i sin

mendrag og akuttkirurgiske bidrag. Sistnevnte er ment

helhet var spesielt godt skrevet med svært nyttige og fine

som hjelp for alle kollegaer som håndterer akuttkirur-

illustrasjoner.

giske tilstander. Aktuelt-spalten inneholder pasientkasus og annet som er spennende og nyttig. Det skal ikke bare

Kirurgens redaksjonsmedlemmer består av kirurger i

være rom for bidrag fra spesialister og etablerte kirur-

hundre prosent kliniske stillinger og flere av oss forsker

ger – vi setter også stor pris på bidrag fra yngre kirurger.

i tillegg. Arbeidet vi gjør i Kirurgen gjør vi på vår fritid

Har du et forslag til tema som kan være interessant

og jeg vil rekke en stor takk til redaksjonsmedlemmene:

for NKFs medlemmer – send en mail til redaksjonen

Uzma, Saira og Ingvar. De stiller opp på sene kvelder,

i Kirurgen!

korrekturleser alle artikler og kommer med svært gode innspill og ideer. Vi utfyller og avlaster hverandre godt.

Hvert år deler Kirurgen ut en pris for årets beste artikkel.

En uavhengig og kompetent bedømmelseskomite leser og

I 2023 vil Kirurgen dekke kreft i magesekken, sykdommer

vurderer alle artiklene fra temadelen, og kårer én vin-

i lever og galleveier og sarkom. Redaksjonens mål for

ner. I år vant Seternes med medforfattere fra St. Olavs

2023 er å bedre brukeropplevelsen og navigasjonen på

hospital prisen for artikkelen om enteroatmosfæriske

kirurgen.no, slik at den blir et enda bedre oppslagsverk

fistler behandlet med chimney-VAC. Førsteforfatteren

i en travel klinisk hverdag. Vi ser frem til et spennende

vant også i 2019, hvilket vitner om svært høy kvalitet og

nytt år.

KIRURGEN 4-2022 I 193

Instillasjonssett

Ready-to-use for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft

Mitomycin 40 mg sett varenr. 414661

BCG-medac varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes.

Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet.

Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber.

Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren.

Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter).

Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no.

Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 07.06.2021.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 266/032022

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KOLLEGER Det 98. Høstmøtet er vel overstått. Det er svært gledelig

NKF ser tilbake på et effektivt år. Mye arbeid har blitt lagt

å registrere at norske kirurger fortsatt prioriterer Høst-

ned for å styrke norsk kirurgi og vi ser resultater av vårt

møtet og at deres tilbakemeldinger er gode. Godt faglig

arbeid. Sammen har vi hevet den kirurgiske stemmen og

utbytte, aktuelle og spennende sesjoner, stort sosialt ut-

tatt vår plass som den naturlige parten vi er når spesi-

bytte og bra representasjon fra utstillere er noe som går

alisthelsetjenesten, spesialistutdanning etc. skal diskute-

igjen i tilbakemeldingene. Høstmøtet er nå tilgjengelig på

res og forbedres. Vårt arbeid stopper aldri, men vi seiler

web for de som ikke fikk med seg alt eller vil se noe om

i medvind inn i 2023.

igjen. Mye godt materiale for internundervisninger fremover.

På vegne av styret i NKF håper vi julefreden gradvis begynner å senke seg og ønsker dere alle en god jul og godt

Arbeidet med Høstmøtet 2023 er allerede startet og våre

nytt år.

ambisjoner blir stadig større.

Mvh Spesialistdiplom i Generellkirurgi sendes nå gratis til de

John Chr

som ikke har fra før, se senere i bladet.

KIRURGEN 4-2022 I 195

TEMA: KNELUKSASJON

THE MOTHER OF ALL KNEE INJURIES LARS ENGEBRETSEN OG GILBERT MOATSHE ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: LARS.ENGEBRETSEN@MEDISIN.UIO.NO

get (50% hvorav 25% skjer ved ulykker med store motor­ sykler). Mens mer enn 50 % er høy energi skader, skjer nesten 50% med lav energi-typisk i idrett. Noen få ganger i året ser vi en kneluksasjon hos en overvektig pasient LARS ENGEBRETSEN

som med hunden i band trår feil, for eksempel i en vannpytt, og pådrar seg en kneluksasjon med kar og nerveskade. MEN HUSK: >40% har multitraumer, inkludert mange frakturer, nesten 30% livstruende skader i hodet, thoraks og abdomen som taes hand om etter ATLS prinsippet og da er faren stor for at kneluksasjonen ikke oppdages, selv om 5-10 % har skade av arteria poplitea og er uten sirku-

GILBERT MOATSHE

lasjon i ekstremiteten. Ankel-arm index på <0.9 skal lede til CT angiografi. Karkirurgien prioriteres og knekirurgien gjøres i senfasen (> 6 uker senere).

Basert på erfaring og publikasjoner vil de fleste pasien-

Kneluksasjonen, definert som en akutt skade av minst tre

tene bli operert i løpet av de to første ukene etter ska-

av kneets viktigste bånd-fremre og bakre korsbånd og en-

den, pasienter med multitraumer og frakturer etter noen

ten det laterale eller mediale båndkompleks eller begge,

måneder, mens noen få blir rehabilitert uten kirurgi. I

er heldigvis sjelden. Trolig er det omtrent 40-50 per år i

tillegg til ligamentskadene har 37% meniskskader, 30%

Norge (vi har i snitt 30 per år ved OUS). Hvert år er det en

bruskskader, 16% frakturer i samme underekstremitet,

pasient eller to som har neurovaskulære skader i tillegg

8 % skade av ekstensorapparatet, 20% mer eller mindre

og som ender med en crus amputasjon. Ortopeden ved

skade av nervus peroneus (noen fører til klinisk dropp-

OUS har hatt en spesiell interesse for kneluksasjonene si-

fot) og 6% skade av arteria poplitea.

den mai 1996. Vi har en stor pasientdatabase (>450 pasienter) som har hjulpet oss i tilnærmingen til behandling

Hos OUS pasientene er gjennomsnittsalderen 38 år og

som er basert på andres og vår erfaring gjennom de siste

65% er menn. Ved ankomst på Ortopedisk klinikk vil alle

25 år. I tillegg har Gilbert Moatshe disputert med en av-

gjennomgå en vanlig kundeundersøkelse, alle vil gjen-

handling på dette området.

nomføre en kne MR, noen pasienter CT angio og noen røntgen stressbilder i utredningen. De aller fleste vil

De aller fleste pasienter ender opp pä OUS fordi denne

gjennomgå kirurgi i løpet av to uker, korsbånd og side-

skaden krever spesialkompetanse. En kneluksasjon er

bånd blir rekonstruert, menisker og brusk blir reparert,

ofte komplisert med kar, nerve, brusk og beinskader og

nervus peroneus blir frilagt, mens frakturer i samme

krever spesialkompetanse på diagnostikk, kirurgi og re-

ekstremitet blir reponert og fiksert slik at pasienten kan

habilitering. Vanligvis skjer skaden i forbindelse med

starte rehabilitering i form av ledd bevegelighet dager et-

idrett (44%), men på Ullevål ser vi den ofte i trafikken, ty-

ter ­kirurgien.

pisk i mai når folk tar ut motorsykkelen fra vinteroppla196 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

I denne utgaven av “Kirurgen” presenteres ulike sider

De kirurgiske metodene er blitt utviklet mye (blant an-

ved kneluksasjonen. Utviklingen i nødvendig diagnos-

net av Ortopedisk Klinikk OUS) de siste 25 årene og nye

tikk, det beste tidspunkt for kirurgi, komplikasjoner ved

kirurgiske metoder publiseres årlig. Denne utgaven av

skaden og kirurgien samt rehabiliteringen blir presen-

Kirurgen presenterer dagens metoder ved Ortopedisk

tert i korte artikler. Avslutningsvis presenterer vi resul-

klinikk OUS.

tater av dagens behandling inkludert retur til arbeid og idrett samt langtidsresultater. Det er fortsatt en høy grad av gonartrose etter kneluksasjoner og det er behov for mer forskning for å forbedre resultater etter kirurgisk

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

behandling.

KIRURGEN 4-2022 I 197

TEMA: KNELUKSASJON

KNELUKSASJON – DIAGNOSTIKK OG INITIAL BEHANDLING PERSSON A1,2, LØKEN S1, ENGEBRETSEN L2, MOATSHE G 1,2,3 1

ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL

2

SENTER FOR IDRETTSSKADEFORSKNING, NORGES IDRET TSHØGSKOLE

3

UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: ANDREAS PERSSON – APERS2@OUS - HF.NO

BAKGRUNN

nikasjonen mellom klinikere, er nyttig i planlegging av

Kneluksasjon er en sjelden ortopedisk skade, men der-

kirurgisk behandling og kan brukes i forskning.

som skaden ikke håndteres riktig i løpet av de første timene kan konsekvensen for pasienten være stor. Histo-

FOREKOMST

risk sett har man hatt stor respekt for skaden, og i 1825

Den sanne forekomsten av kneluksasjon er sannsynligvis

skrev William Gibson at en kneluksasjon vanligvis leder

underestimert, da en del av disse skadene autorepone-

til voldsomme symptomer og i noen tilfeller død, dersom

rer og går under den diagnostiske radaren. Undersøkelse

ekstremiteten ikke raskt behandles med amputasjon (1).

i akuttfasen er ofte smertefull, og dynamisk muskulær

Heldigvis har både diagnostikken og behandlingen gått

kompensasjon kan lure også den erfarne klinikeren til å

fremover siden den tiden, men resultatene av behand-

tro at skaden ikke er så stor. På Ullevål sykehus opere-

lingen har fortsatt stort potensiale for forbedring nesten

res årlig omtrent 20-30 kneluksasjoner, og nedslagsfeltet

200 år senere.

dekker omtrent 50% av Norges befolkning, men vi får også pasienter fra andre helseregioner. En studie fra Fin-

DEFINISJON

land, som brukte diagnosekoder fra et nasjonalt register

Historisk sett har en dislokasjon av kneleddet vært en

til å identifisere kneluksasjoner, konkluderte med at insi-

klinisk eller radiologisk diagnose, med en unormal stil-

densen hos den delen av befolkningen med høyest risiko

ling i tibiofemoralleddet ved undersøkelse (Figur 1). Opp-

(menn i alderen 18-29 år) var 29 per 1 000 000 personår

rinnelig, da diagnosen var avhengig av klinisk verifisert

i 2019 (4). Det tilsvarer omtrent én av 35 000 personer i

luksasjon, ble det brukt en anatomisk klassifikasjon som

den aldersgruppen per år.

beskrev tibias posisjon i forhold til femur i luksasjonen (2). Dette er problematisk siden omtrent 50% av alle dislokasjoner reponeres spontant, og vil derfor kunne overses eller ikke kunne klassifiseres. Spontant reponert kneluksasjoner med skade i begge korsbånd har like høy risiko for nerve- og karskader som ikke reponerte kneluksasjoner. Det er nå vanligere å omtale en kneluksasjon som en samtidig skade på begge korsbånd (fremre og bakre), oftest i kombinasjon med ett eller begge sideligamentkomplekser. Det er rapportert dislokasjoner der kun ett av korsbåndene er skadet, men det er såpass sjeldent at det nesten kan ignoreres. I dag brukes klassifikasjonen utarbeidet av Robert Schenk og senere modifisert av Wascher, som beskriver de skadede strukturene (Tabell 1) (3). Denne klassifikasjonen forenkler kommu198 I KIRURGEN 4-2022

Schencks anatomiske klassifikasjon av knedislokasjoner Skadet struktur KD I

Kun et korsbånd + kollateralligamenter

KD II

ACL + PCL med intakte kollateralligamenter

KD III M

ACL + PCL + MCL

KD III L

ACL + PCL + LCL

KD IV

ACL + PCL + MCL + LCL

KD V

Knedislokasjon + fraktur

TA B E L L 1: Schenck klassifikasjon av kneluksasjoner basert på l­igamentskader ACL, anterior cruciate ligament (­fremre korsbånd); PCL, posterior cruciate ligament (bakre korsbånd); MCL, m ­ edial c­ ollateral ligament (mediale ­kollateralligament); LCL, lateral ­collateral ligament (laterale kollateralligament).

TEMA: KNELUKSASJON

SKADEMEKANISME Historisk sett har høyenergiskader blitt sett på som den vanligste skademekanismen. Rapporter om kneluksasjoner på 1800- og 1900-tallet beskrev ofte ulykker i forbindelse med hestetransport eller gruvearbeid som skadeårsak. Dette har over tid endret seg til å inkludere bil- og motorsykkelulykker samt idrettsrelaterte skader. Imidlertid kan kneluksasjoner også oppstå ved lavenergitraumer. Pasienten med kneluksasjon etter lavenergitraume er ofte overvektig og skader seg ved uhell i hverdagsaktiviteter (5). Denne pasientgruppen er vanskelig å behandle grunnet risiko for komplikasjoner særlig med tanke på nerve- og karskader (6). Skademekanismen hos pasienter som behandles ved Oslo universitetssykehus

FIGUR 1: Bakre kneluksasjon venstre side. Disse må reponeres umiddelbart og stabiliseres i enten gipslaske eller ortose før bildediagnostikk.

(OUS) er rapportert jevnt fordelt mellom høy- og lavenergitraumer (7).

DIAGNOSTIKK/INITIAL VURDERING Sykehistorien

gir

viktig

informasjon

om

initial

feilstil-

ling og energi som er involvert i skadeøyeblikket. Husk å notere tidspunktet for skaden i tilfelle det er behov for se­ nere

karkirurgi.

Vanlige

Advanced

Trauma

Life

Support

(ATLS) prinsipper følges hos multitraumepasienter med undersøkelse av kneleddet etter at vitale funksjoner er sikret.

Klinisk undersøkelse Området rundt kneet undersøkes med tanke på blodutredelser, hevelse og sår. Ved en kneluksasjon skades leddkapselen, og væsken blir diffust fordelt i vevet i tillegg til intraartikulært. Dette kan

FIGUR 2: Ankel-arm indeks (AAI) skal tas av alle pasienter med kneluksasjon. Doppler systolisk trykk i ankelen av skadet ekstremitet deles med doppler systolisk trykk i arteria brachialis i overekstremitet. Ved AAI <0,9 skal CT-angiografi utføres.

gjøre at hevelsen ikke nødvendigvis er «sprengstor». Dersom kneet fortsatt er dislokert ved presentasjon er det vanligvis enkelt å se feilstilling (Figur 1). Ved subluksasjoner ser en oftest forskjeller i rotasjon og benete konturer rundt kneleddet sammenliknet med frisk side. Det vil også være vanskelig å få til passiv bevegelse i et ledd som ikke er på plass. Et kneledd som har åpenbar løshet anterioposteriort og uten endepunkt for sideveis testing (varus eller valgus), har ofte vært ut av stilling og bør initialt vurderes som en luksasjon for å utelukke tilleggsskader. Ved mistanke om gjennomgått kneluksasjon bør diagnostisk fokus tidlig fokusere på distal status for å sikre tidlig behandling av eventuell karskade. Distale pulser palperes og ankel-arm-indeks (AAI) utføres (Figur 2). Det er viktig å kontrollere distale pulser flere ganger det første døgnet dersom angiografi ikke er tatt. Aktuell nerveskade (vanligvis nervus peroneus communis) undersøkes for sensorisk og motorisk funksjon (Figur 3). Ved komplett droppfot er diagnosen åpenbar, men man må undersøke nøye for lett krafttap, for eksempel ved dorsalfleksjon av første tå. En nerveskade er lett å overse, og dersom den først påvises etter en operasjon vet man ikke når den har oppstått. Man må da anta at det er en iatrogen skade. Ved OUS har cirka 6% av pasientene skade på arteria poplitea og 19% har peroneus nerveskade ved innkomst.

Når knestabiliteten skal undersøkes klarer pasienten sjelden å flektere helt opp til 90 grader slik at standard skuffetest, for å un-

FIGUR 3: Det sensoriske gebetet for nervus peroneus communis. Undersøkelse av både sensorisk og motorisk nervefunksjon skal utføres og dokumenteres. Pasienter med nerveskader har høy risiko for karskader og skal videre utredes med CT-angiografi.

dersøke bakre korsbånd (PCL) kan gjennomføres. For å vurdere KIRURGEN 4-2022 I 199

TEMA: KNELUKSASJON

A

FIGUR 4: Undersøkelse av bakre instabilitet. Tydelig «sagging» med mindre prominerende tuberositas tibiae på pasientens høyre legg (markert rødt) sammenlignet med venstre (markert grønt), som tyder på en PCL-skade.

B

F I G U R 5: Ikke-reponerbar kneluksasjon venstre kne. Pasient med interponert ­medial kapsel og vastus medialis.

Pasienten har medial misfarging i hud med små hudinndragninger, «dimples», samt lite mobil patella grunnet samtidig ­interponat av vastus medialis, kapsel som gjør det vanskelig å reponere lukket. Øyeblikkelig åpen reposisjon i narkose må utføres for å unngå utvikling av nekrose som kan komplisere forløpet.

C

PCL er det imidlertid relativt enkelt å se at tibia henger

DIFFERENSIALDIAGNOSER

lengre ned med tyngdekraften, såkalt «sagging», og det-

Hvis pasienten beskriver at «kneet var ut av ledd», er den

te er et spesifikt funn for en relevant PCL-skade (Figur

vanligste skaden en patellaluksasjon eller en skade kun

4). Tuberositas tibia er sjelden signifikant hovent og kan

av det fremre korsbåndet. Patellaluksasjon fører raskt til

brukes som et referansepunkt. Løshet for PCL kan også

hevelse, ofte i løpet av få minutter. Kneleddet er stabilt

vurderes ved mindre fleksjonsgrad enn 90 grader, og

ved undersøkelse og har ofte mest palpasjonsømhet me-

fremre korsbånd (ACL) vurderes best med Lachman test.

dialt på patellas kant, og lateralt over distale femur. Ved

Strekkeapparatet kan skades samtidig – patellar- og qu-

isolert skade på det fremre korsbåndet vil laksiditeten

adricepssenen bør nøye palperes og strekkefunksjonen

ikke være like uttalt som ved kneluksasjon.

bør evalueres (klarer pasienten å løfte hele ekstremiteten med strakt kne fra sengen?). Data fra OUS viser at 8% av

INITIAL BEHANDLING

pasienter som behandles har skade på strekkapparatet.

Reponering Som ved andre luksasjoner bør kneleddet også reponeres

Tilleggsundersøkelser

så raskt som mulig. Det er ofte nødvendig med narkose el-

Mills og medforfattere dokumenterte i en studie med 38

ler smertelindring med sedasjon dersom kneleddet ikke

kneluksasjoner at AAI over 0,9 hadde 100% negativ pre-

har spontant gått tilbake i stilling. Drag i lengderetning,

diktiv verdi for forekomst av signifikant karskade. En

eventuelt i kombinasjon med rotasjon og motpress på

ratio under 0,9 hadde 100% sensitivitet, spesifisitet og

prominerende femurkondyle, avhengig av luksasjons­

positivt prediktiv verdi for signifikant karskade (8). Der-

type, vil som oftest føre til at leddet kommer tilbake i stil-

for bør alle kneluksasjoner undersøkes med AAI. Dersom

ling.

AAI er under 0,9 eller ekstremiteten er klinisk dårlig sirkulert etter reposisjon, bør nærmeste karkirurg umiddel-

Ved noen tilfeller kan bløtvev interponere og hindre re-

bart kontaktes for råd om videre diagnostikk. Som regel

posisjon. Dette er beskrevet ved luksasjoner som involve-

vil dette være en CT-angiografi, men pasienten kan også

rer skade på medialsiden, der enten mediale kollateral-

ønskes transportert til karkirurgisk kompetanse uten vi-

ligament og kapsel, eller i tillegg vastus medialis er slått

dere undersøkelser for å ikke forsinke endelig behand-

inn i leddet i skadeøyeblikket (9). Slike interponat må re-

ling av en truet ekstremitet. CT-angiografi har høy sens-

poneres eller fjernes kirurgisk, fortrinnsvis gjennom en

itivitet for skade på arteria poplitea ved kneluksasjoner.

medial artrotomi. Det er ofte synlig inndragning av hud på medialsiden av kneet (Figur 5). Det er viktig å tenke

200 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

Praktisk håndtering ved kneluksasjoner innkommet lokalsykehus:

F I G U R 6: MR av venstre kne som viser stor medial skade, ­ eniskskade og bruskskade lateralt. m

1.

Ved dislokert kne – reponere i narkose.

2

Sjekk sirkulasjon, nevrologi (droppfot) og grad av løshet i alle ­retninger Karskade må fanges opp (puls, AAI, CT-angio) og ­håndteres umiddelbart.

Indikasjon for CT-angio: – AAI under 0,9 – Droppfot – Knær som kommer inn luksert/subluksert – Annen mistanke om nedsatt sirkulasjon – Intraartikulære knefrakturer

3

Vær obs på kneluksasjon også ved tilsynelatende mindre skader. ­Nøyaktig klinisk undersøkelse og snarlig MR gjøres ved større kneskader for å fange opp alle typer skader som krever tidlig operasjon (NB sikre rask oppfølging når MR er tatt).

4

Undersøk alle mistenkte kneluksasjoner med ankel-arm indeks

5

Ta kontakt med sykehus som skal behandle pasienten videre ­påfølgende dag – dette gjør videre planlegging enklere (må opereres innen 14 dager etter skaden).

6

Ta MR så snart som mulig og husk å følge opp videre straks MR er tatt – send bilder til sykehus som skal behandle pasienten videre.

7

Kinetecskinne så lenge pasienten ligger på sykehuset.

8

Pasienten kan sendes hjem med ortose i påvente av videre behandling når han/hun er klar til det – 0-90 grader (eventuelt også droppfotskinne).

TABELL 2. Primær håndtering av kneluksasjoner

på senere ligamentkirurgi ved artrotomien, og en snitt-

befales CT-angiografi for å vurdere både fraktur og kar-

føring fra mediale epikondyl og videre distalt vil kunne

status. Det er økt risiko for karskade ved samtidig fraktur

brukes ved behov for en senere rekonstruksjon av det

i samme ekstremitet.

mediale kollateralligamentet.

FØR KIRURGI Stabilisering

Dersom skadeomfanget ikke krever umiddelbar opera-

Kneleddet bør stabiliseres på egnet måte i akuttfasen. Ved

sjon, blir pasienten ofte utskrevet fra sykehus etter initial

behov for akutt karkirurgi, vil kneleddet oftest bli stabi-

håndtering og smertelindring, i påvente av eventuell re-

lisert med ekstern fiksasjon inntil det er trygt å bevege,

konstruktiv kirurgi. Pasienten vil normalt sett bli anbe-

vanligvis fire uker. Et godt første alternativ er alltid en ba-

falt å få ned hevelse i kneet og få tilpasset en lang leddet

kre gipslaske med bred gips slik at den også vil gi sidesta-

ortose med fritt bevegelsesutslag til bruk før operasjon.

biliserende støtte. Hvis pasienten er omfangsrik kan en

Belastning på foten og bevegelse i kneet kan utføres inntil

bruke en laske på respektive medial- og lateralsiden. En

smertegrense, uten ytterligere restriksjoner. Det anbefa-

vanlig lang sidestabiliserende ortose er ofte godt tolerert

les å bruke krykker i et tilnærmet normalt gangmønster.

allerede i akuttfasen. Dersom pasienten har mye smerter,

Det er viktig at pasienten gjør øvelser for å opprettholde

kan den også låses i lett fleksjon (15-30 grader), men bør

bevegelighet i kneet, både for å unngå tilstivning, men

åpnes så raskt smertene tillater mobilisering. Gipslasken

også for å få i gang sirkulasjon med tanke på å få ned he-

må kunne tillate undersøkelse av distal puls og sirkulasjon.

velse. Når pasienten ikke er i aktivitet, bør pasienten tilstrebe å hvile med benet høyt, samt ligge med full eksten-

RADIOLOGI

sjon i kneet. Ligamentkirurgi utføres som regel i løpet av

Vanlig røntgendiagnostikk tas for å utelukke åpenbare

to uker. Tabell 2 oppsummerer viktig informasjon om

frakturer og for å kontrollere leddstilling etter reposi-

vurdering og utredning av pasienter med kneluksasjon.

sjon. MR gir nyttig informasjon om skade på ligamenter, menisker og brusk (Figur 6). Det er mindre rapporterte meniskskader ved kneluksasjoner (37%) sammenlignet med tall fra Nasjonalt Korsbåndregister ved primære korsbåndsrekonstruksjoner (49%) (7, 10), kanskje fordi energien går ut i strukturer utenfor leddet når kneet går

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

ut av stilling. Ved mistanke om intraartikulær fraktur anKIRURGEN 4-2022 I 201

TEMA: KNELUKSASJON

KNEE DISLOCATIONS WITH VASCULAR INJURIES MOATSHE G1,2,3, ENGEBRETSEN L2,3 1

ORTOPEDISK KLINIKK, OSLO UNIVERSITETESSYKEHUS

2

OSTRC, NORWEGIAN SCHOOL OF SPORTS SCIENCES

3

UNIVERSITY OF OSLO

CORRESPONDENCE: GILBERT MOATSHE – GILBERT.MOATSHE@MEDISIN.UIO.NO

“Of this I have only seen one instance, and I conclude it,

before presentation (3,4). What was interesting was that

therefore, to be a rare occurrence; and there are scarcely

the risk of neurovascular injuries are similar in patients

any accidents to which the body is liable which more im-

presenting with dislocated knees and those presenting

periously demand immediate amputation than these.” This

with reduced bicruciate ligament injured knees (3,4).

is a statement on knee dislocation from Sir Astley Cooper

This highlights the need for high level of suspicion and

in 1824, who is usually credited to be the first to report

meticulous and systematic evaluation of these patients.

on these injuries (1). Similar sentiments were echoed by William Gibson in 1825 when he wrote: “Complete luxa-

Historically, knee dislocations have been associated with

tion of the knee was extremely rare and was generally fol-

high energy trauma such as motor vehicle accidents,

lowed by violent symptoms and even death unless treated

falls from heights and farm/industry injuries resulting

by timely amputation.” To some this might seem dramatic,

in frank knee dislocation (Figure 1). In the 19th century

but it highlights the seriousness of the injury and serious

and early 20th century, the mechanisms of injury usual-

consequences of the injury if not treated in a timely man-

ly included a cart and horse falling on its owner, a man

ner. Some of the reasons amputation was the treatment

on horseback whose leg was pinned between a rail and

of choice at the time is probably vascular injuries, open

the horse from which he was being thrown, and less of-

injuries with contamination and of course lack of asep-

ten, some less dramatic injury mechanisms such as falls.

tic surgical techniques at the time. Despite advances in

With the advent of motorized vehicles, industrialization

modern technology and surgical techniques, late diagno-

and sports participation, the mechanisms of injury have

sis and treatment of vascular injuries will usually result

changed. In recent years there has been increasing focus

in amputation, which can be lifesaving, but devastating

on knee dislocations in the morbidly obese patients, often

for the patient. Therefore, early diagnosis and treatment

termed ultra-low velocity knee dislocations. These pati-

of vascular injuries is paramount. Interestingly, a recent

ents often sustain a knee dislocation during daily activi-

study from Mayo Clinic emphasized the seriousness of

ties or a fall from their own height. The morbidly obese

vascular injuries when they reported that knee dislocati-

patients also represent a special treatment group becau-

on patients with concomitant vascular injuries had wor-

se they have a higher risk of concomitant neurologic and

se outcomes compared to those without vascular injuries

vascular injuries (5).

(2).

Knee dislocations are complex injuries and are often Knee dislocation injuries were historically believed to be

associated with other injuries. The rate of associated

relatively rare and reported to constitute 0,02–0,2% of

injuries to other vital organs such as head, chest and/or

orthopaedic injuries. The true incidence of knee disloca-

abdomen has been reported to be 27% in high energy

tions is unknown but probably higher due to challenging

trauma (4). Fractures are also commonly associated with

diagnosis. Furthermore, some knee dislocations can be

knee dislocations, reported in the order of 50-60%; and

misdiagnosed because about 50 % are reported to reduce

the rate of multiple fractures has been reported to be 41%

202 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

FIGURE 1: A radiograph showing a knee dislocation. This increases risk of vascular injuries because the popliteal artery runs just posterior to the posterior joint capsule.

FIGURE 2: Posterior view of a right knee showing the neurovascular structures. The gastrocnemius muscle heads are retracted to the sides, and the popliteal artery, popliteal vein and the tibial nerve can be visualized. These structures are at risk during knee dislocations and during surgery, especially during posterior cruciate ligament reconstruction. In this image, the close proximity of the ­neurovascular structures to the posterior knee capsule can be appreciated.

FIGURE 3: An image showing the popliteal a­ rtery running close to the bony structures. The artery can be injured during dislocation of knee.

(3). The prevalence of concomitant fractures in the ipsi-

suspected in patients with nerve injuries because of the

lateral limb is high (17-58%), and may influence the deci-

associated risk and the difficulty in assessing perfusion in

sion making in the initial treatment of these injuries. Pa-

patients with nerve injuries. The threshold for vascular

tients with bilateral multi-ligamentous knee injuries are

assessment with angiography should be low, because the

reported to have a higher risk of concomitant head, chest

consequences of missing a vascular injury may be devas-

and abdominal injuries compared to unilateral multi-li-

tating for the patient. Data from Oslo University Hospi-

gamentous knee injuries with similar mechanisms.

tal shows that 5-6% of patients with knee dislocations sustain a concomitant vascular injury (8). Interestingly,

The rate of popliteal artery injury has been reported to

the odds for popliteal artery injury were nine times hig-

range between 7% and 48%, and as high as 64% in cases

her among those with knee dislocations involving the la-

of fractures, depending on the individual hospital repor-

teral structures than other ligament injury types. Additi-

ting (6). Level 1 trauma centers, where the majority of

onally, peroneal nerve injury was significantly associated

patients with knee dislocations have high energy trauma,

with vascular injury (OR, 20.6; 95% CI, 5.3-118.8).

usually report a higher prevalence of concomitant vascular injuries. The risk of vascular injury is correlated

It is paramount to know the anatomy of the knee in order

with the degree of energy, concomitant fractures and the

to understand the risk for vascular structures around the

type of dislocation. Peroneal nerve injury is associated

knee. The popliteal artery courses through the adductor

with vascular injury, and therefore presence of peroneal

hiatus, where there are fibrous attachments to the ten-

nerve injuries should be considered as indicators for po-

dinous attachment of the adductor magnus muscle, “se-

tential vascular injuries. Merritt et al. reported that 38%

curing” the artery in place (Figure 2). The popliteal artery

of the patients presenting with common peroneal nerve

has branches which form the superior genicular, middle

palsy had a concomitant arterial injury, and 62% of the

genicular and the inferior genicular arteries. In the po-

patients with knee instabilities associated with arterial

pliteal space, the artery has relatively little structural at-

injuries had transient or permanent peroneal nerve neu-

tachment, making this section relatively mobile. It is the

ropraxia (7). This implies that vascular injuries should be

deepest or most anterior structure in the popliteal fossa, KIRURGEN 4-2022 I 203

TEMA: KNELUKSASJON

FIGURE 4: Calculation of ankle-brachial index (ABI). All patients with knee dislocations should be evaluated with ABI. Where ABI is not possible, a CT angiography should be considered.

F I G U R E 5: CT angiography showing occlusion of the p ­ opliteal artery requiring repair.

FIGURE 6: A picture showing vascular repair of the popliteal artery with a venous graft. A fasciotomy is performed and closed after some days when the swelling subsides. A spanning external fixator is used to stabilize the knee. (Courtesy Dr Joakim Jørgensen, OUS).

204 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

“It is paramount to know the anatomy of the knee in order to understand the risk for vascular structures around the knee. ” separated from the knee joint capsule by a thin layer of

TREATMENT

fat tissue (Figures 2 and 3). When it passes distally, the ar-

Vascular injuries require urgent treatment and when

tery is anchored to the proximal tibia by the fibrous arch

suspected, a vascular surgeon should be contacted. Furt-

of the soleus muscle, thus the artery is tethered at this po-

her evaluation after performing ABI should be discussed

int, before it divides into the anterior and posterior tibial

with the vascular surgeon. However, further investigati-

arteries. Because of the firm attachments proximal and

ons in a hospital without vascular surgery care should

distal to the popliteal space, when the knee dislocates, the

not delay transfer and treatment.

portion of the artery in the popliteal space is susceptible to injury. Contusion injuries to the artery in this section

Treatment of vascular injuries usually involve repair of

can also occur if there is a direct trauma. Injuries can also

the popliteal artery utilizing a venous graft. Fasciotomy

occur if there is a concomitant fracture because of the

is performed to mitigate development of reperfusion

close proximity to both the femur and tibia in the popli-

compartment syndrome (Figure 6). A spanning external

teal space.

fixator is used to stabilise the limb during surgery and is maintained for four to six weeks post-surgery to stabilize

DIAGNOSIS

the knee and protect the repair. After four to six weeks,

Pulses are routinely utilized to assess vascularity and

the spanning external fixator is removed, and a brace is

the presence of vascular injuries. The presence of pulses

used to stabilize the knee. At the time of removing the ex-

in patients without neurologic injuries and hypovole-

ternal fixator, manipulation under anaesthesia might be

mia can be used to assess vascular injuries. However, it

indicated if there is severe stiffness. In cases of vascular

should be noted that presence of pulses does not exclude

injuries requiring repair, ligament reconstruction is de-

vascular injuries. The examination of pulses alone has

layed to about six months.

been demonstrated to be unreliable in detecting vascular injuries, leading some authors to recommend routine an-

CONCLUSION

giography for a knee dislocation. In patients with abnor-

Concomitant vascular injuries during knee dislocations

mal or asymmetric pulses, an ankle-brachial index (ABI)

are not uncommon, and require timely diagnosis and tre-

measurement has been recommended (Figure 4). The-

atment. Delay over eight hours can end up in an amputa-

re are some limitations on the utility of measuring ABI,

tion, which is physically and emotionally devastating for

including cases of knee dislocation associated with ipsila-

the patient. ABI should be performed in all patients with

teral limb fracture or hypovolemic shock. Furthermore,

knee dislocations, and the threshold for CT angiography

an ABI is not able to detect vascular intimal lesions that

should be low to avoid delay in treatment. Vascular sur-

may lead to secondary occlusion despite an initial normal

geons should be contacted early when vascular injury is

ABI. ABI of <0,9 warrants further examination with an-

suspected because vascular repair takes precedence over

giography because ABI <0,9 is shown to have a 95-100%

ligament repair.

sensitivity and 80-100% specificity in detecting vascular lesions requiring surgery (9). Standard angiography has 1,2-6% false negatives, up to 7% false positives and is associated with complications. However, the risk of complications with angiography seems to outweigh the potential risk of limb loss when the diagnosis of arterial injury is delayed or missed. With recent developments in imaging, CT angiography is preferred to standard angiography because of low complication rates and high sensitivity (Fi-

REFERANSER: KLIKK her for å gå til referansene på kirurgen.no

gure 5).

KIRURGEN 4-2022 I 205

TEMA: KNELUKSASJON

KIRURGISKE ­B EHANDLINGSMETODER VED KNELUKSASJONER LØKEN S1, PERSSON A1,2, ENGEBRETSEN L2,3, MOATSHE G 1,2,3 1

ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2

SENTER FOR IDRETTSSKADEFORSKNING, NORGES IDRET TSHØGSKOLE

3

UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: SVERRE LØKEN – UXSVLO@OUS - HF.NO

Kneluksasjoner er omfattende skader som involverer tre

fiksasjon, andre skader nær kneet samt skader eller pasi-

av fire stabiliserende strukturer i kneet. Uten behandling

entfaktorer som kan forhindre anbefalt postoperativ re-

blir det vedvarende instabilitet som fører til redusert

habilitering gjør ofte at ligamentkirurgi må utsettes til et

funksjon, og som regel redusert knerelatert livskvalitet.

senere tidspunkt. Pasienter med skade i strekkapparatet

Kirurgisk behandling anbefales for å oppnå god stabilitet

(ekstensormekanisme) kan vurderes for to-seanse kirur-

i kneet og bedre knefunksjon, som er viktig i hverdagen

gi med reparasjon av strekkapparatet, så kneligamentki-

og andre fysisk aktiviteter, inklusiv jobb og idrett (1,2).

rurgi etter rehabilitering. Sen diagnostikk kan også gjøre

Kirurgisk behandling kan utføres i akuttfasen eller i kro-

at ligamentkirurgi utføres i en kronisk fase. Skade av me-

nisk fase. Ideelt bør operasjon i akuttfasen gjøres én til

diale kollateralligament (MCL) og bakre korsbånd (PCL)

to uker etter skaden. Ved operasjon i kronisk fase venter

kan til en viss grad tilhele med ikke-operativ behandling,

man til pasienten har gjenvunnet full bevegelighet, he-

men ved kneluksasjon og store skader på mange stabi-

velse har gått ned og muskelkontroll og en viss muskel-

liserende strukturer blir det ofte rest-­ instabilitet som

styrke er gjenvunnet. Ofte vil pasienten som opereres i

trenger kirurgisk behandling. Noen ganger kan derfor en

kronisk fase ha vært gjennom en rehabiliteringsperiode

strategi med primær ortosebehandling gjøre at man kan

på noen måneder, men opplever likevel fortsatt at kneet

unngå senere operasjon, eller man kan klare seg med en

er ustabilt.

mindre omfattende operasjon. Dette er mest aktuelt der man er i grenseland mellom en total eller partiell skade,

De fleste anbefaler tidlig ligamentkirurgi fordi forløpet

eller dersom pasienten ikke ønsker kirurgi. De som vel-

blir kortere og det kun blir én rehabiliteringsperiode

ger å ikke la seg operere ender ofte med et instabilt kne,

(2,3). I tillegg er kirurgi i akuttfasen teknisk bedre fordi

men tilpasser sitt aktivitetsnivå etter det og noen bruker

disseksjon og identifisering av strukturer er enklere før

en ortose.

arrvevdannelse (Figur 1). Dette er særlig viktig når man skal dissekere lateralsiden rundt nervus peroneus. I de

HVEM BØR OPERERES TIDLIG?

fleste studier der pasienter som er operert i akuttfasen

Våre retningslinjer for den generelle pasienten med

er sammenlignet med pasienter som er operert i kronisk

kneluksasjon er tidlig operasjon, det vil si innen to uker.

fase, har de akutt opererte bedre funksjonelle resultater.

Noen tilleggsskader styrker indikasjonen for tidlig ope-

Imidlertid er slike sammenligninger usikre da gruppene

rasjon. Dersom det foreligger meniskskader som kre-

kan være nokså forskjellige.

ver rask behandling, vil man reparere meniskskaden og gjøre ligamentkirurgi i samme seanse. Dette er først

HVEM KAN VENTE MED OPERASJON?

og fremst meniskskader der meniskvev ligger innslått i

Pasienter med reparerte karskader, åpne skader, store in-

leddet og hindrer bevegelse (bøttehankrupturer). Distale

traartikulære frakturer operert med åpen reposisjon og

avulsjoner, med eller uten ben, av laterale kollateralliga-

206 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

FIGUR 1: Disseksjon i akuttfase. Det er intet arrvev og strukturer kan identifiseres og repareres.

FIGUR 3: Distal biceps femorissene-avulsjon høyre kne. Senen skal reinsettes enten med borekanaler eller suturankre. Ved samtidig rekonstruksjon av laterale kollateralligament skal man passe på at suturer eller suturanker ikke er i veien for laterale kollateralligament graft.

FIGUR 2: Eminentia-fraktur av fremre korsbånd. I slike tilfeller skal frakturen reponeres og fikseres akutt med artroskopisk teknikk.

ment (LCL), distale biceps femorissenen eller MCL, kan

større deler av LCL, enten på MR eller i operasjonsfeltet,

ofte repareres og må i så fall gjøres i akuttfasen. Dette

gjøres det primært en rekonstruksjon. Rekonstruksjon av

gjelder også benede avulsjoner av fremre korsbånd (emi-

LCL anbefales i stedet for reparasjon fordi studier viser

nensfrakturer) (Figur 2) og bakre korsbånd.

høyere risiko for svikt ved reparasjon sammenlignet med rekonstruksjon (4,5).

KIRURGISKE OVERVEIELSER Reparasjon eller rekonstruksjon

«Staged» kirurgi

I akuttfasen kan sideligamentene i kneet enten repareres

Noen velger å gjøre såkalt «staged» kirurgi ved at

eller rekonstrueres, alternativt kan man gjøre en repa-

sidebånd opereres i akuttfasen og korsbåndene senere.

rasjon og forsterke med en rekonstruksjon. Sistnevnte

Ved ortopedisk avdeling på Oslo Universitetssykehus

gjelder særlig MCL, der man oppnår bedre resultater ved

gjøres dette sjelden, men det kan noen ganger være

samtidig rekonstruksjon og reparasjon. På lateralsiden er

aktuelt å gjøre en reparasjon ved åpne skader der kirurgi

det vanlig med reparasjon av distale biceps femorissenen

uansett utføres i områder nære et skadet sideligament.

ved distale avulsjoner med eller uten ben. Strukturene

Man tilstreber å behandle alle skader samtidig for å

sutureres og festes til fibula, vanligvis via suturankre el-

gjenskape anatomi og biomekanikk. ­Dersom man ikke

ler borekanaler (Figur 3). Ved avulsjonsfraktur behandles

rekonstruerer alle bånd som er røket, blir det rest-insta-

dette etter vanlige frakturprinsipper, for eksempel med

bilitet og økt belastning på rekonstruerte strukturer som

pinner og cerclage. Dersom det er åpenbare skader på

kan føre til rekonstruksjonssvikt og dårlige resultater.

KIRURGEN 4-2022 I 207

TEMA: KNELUKSASJON

LIGAMENTREKONSTRUKSJON Rekonstruktiv operasjon etter en kneluksasjon er omfattede kirurgi med både åpen og artroskopisk teknikk.

FIGUR 4: Lateral disseksjon som viser nervus peroneus (holdes med karstrikk) som kan bli skadet i forbindelse med kneluksasjon eller iatrogent ved kirurgi.

God planlegging av kirurgi med tanke på personell, graftvalg, tunnelplassering og postoperativ rehabilitering er viktig for resultatet. Ligamentene tilstrebes rekonstruert anatomisk for å gjenskape opprinnelig biomekanikk i den grad det er mulig. Særlig kirurgisk omtanke må gis til hvordan graft-tunellene plasseres for å gjenskape anatomi og for å unngå kollisjon mellom tunnelene. Ved rekonstruksjon av alle båndstrukturer lages det opp til sju

FIGUR 5: Medial disseksjon av venstre kne som viser stor skade medialt med kapselskade og mediale kollateralligamentskade. Medial kapsel skal repareres, mediale kollateralligament repareres og i tillegg forsterkes med semitendinosus sene-graft

tunneler i femur, fire tunneler i tibia og én tunnel i caput fibula, med høy risiko for tunnelkollisjon og komplikasjoner.

Graftvalg Til rekonstruksjon kan man bruke autograft fra pasienten selv eller man kan bruke allograft fra avdød donor.

Til fremre korsbånd brukes oftest autograft av midtre del av patellarsenen med benbit i hver ende, hamstringssener eller quadricepssene. Til PCL brukes ofte allograft (vanligst er akillessene, tibialis posteriorsene eller quadricepssene). Det er viktig å ha tilgang til allograft når man behandler

FIGUR 6: Illustrasjon som viser viktige landemerker på medialsiden av kneet og lokalisasjon av festepunkt til mediale kollateralligament.

disse skadene. Ved skade på alle båndstrukturer kan det være behov for opptil åtte graft totalt. Dersom man ikke har tilgang til allograft kan autograft fra frisk side brukes.

Kirurgisk teknikk Ved rekonstruksjon av LCL og posterolaterale hjørne (PLC) bruker man LaPrade/Engebretsen-teknikk

med

akilles-allograft (6,7). Dersom man ikke har akilles-allograft, kan semitendinosus- eller tibialis anterior- eller poseriorsene-allograft

brukes.

Man

starter med lateral incisjon og skarp FIGUR 7: Illustrasjon som viser tunneler i femur. Det er som regel mange tunneler som lages i både femur og tibia og det er fare for tunnelkollisjon. God planlegging er viktig for å unngå dette.

208 I KIRURGEN 4-2022

disseksjon til tractus iliotibialis. Her er det viktig å finne nervus peroneus som ligger medialt og posteriort for biceps

TEMA: KNELUKSASJON

femoris og nær til caput fibula (Figur 4). Ved samtidig

tøye seg ut, og tilsvarende på medialsiden ved et valgusk-

avulsjon av biceps femoris kan nerven være vanskelig å

ne. Noen pasienter kan ha en såkalt ”varus thrust”, der

lokalisere, derfor er forsiktig disseksjon viktig. Deretter

kneet svikter i varus ved vanlig gange. Ved samtidig ak-

lager man tunneler for graft i caput fibula, proksimale

seavvik korrigeres dette først med en osteotomi og liga-

tibia og laterale femur.

mentkirurgi gjøres senere når osteotomien har tilhelet og osteosyntesematerielet kan fjernes. Stressrøntgen brukes

Ved rekonstruksjon av MCL kan man bruke LaPrade/En-

i utredning for evaluering av ligamentlaksitet fordi MR

gebretsen-teknikk med semitendinosusene i akuttfase

har dårligere sensitivitet for LCL- og PCL-skader i kronisk

eller allograft i kronisk fase (8). Lind teknikk kan også

fase. Hos eldre pasienter med uakseptabelt løse knær,

brukes ettersom kliniske studier ikke viser signifikante

kan en hengslet kneprotese være et alternativ.

forskjeller mellom disse teknikkene. Medial incisjon kan brukes til å høste graft til ligamentrekonstruksjon (Figur

POSTOPERATIV BEHANDLING

5). Semitendinosus høstes og fikseres med suturanker til

Det brukes en spesialortose som særlig beskytter PCL un-

tibia 6 cm distalt for leddlinjen. Graftet tunneleres under

der tilhelingsfasen. Denne ortosen skyver leggen forover

sartoriusfascien og utenpå MCL og leddkapsel. Man lo-

og forhindrer at PCL-graftet tøyer seg ut. Den vil også

kaliserer mediale kollateralligament sitt festepunkt på

stabilisere og beskytte sideligamenter. Pasienten føler

femur, som regel 12 mm distalt og 8 mm anteriort for ad-

ofte at den er ubehagelig å bruke og i noen tilfeller hin-

duktorknuten (Figur 6). Her lager man tunnel for graft-

drer den derfor rehabiliteringen og bevegelse av kneet.

fiksasjon. Det er viktig å passe på at tunnelen ikke kollide-

Det brukes ofte et allograft til PCL-rekonstruksjon, som

rer med tunneler for eventuelt bakre korsbånd.

sannsynligvis har lengre graftmodelleringsfase sammenlignet med et autograft. Det vil da kunne strekke seg ut

Korsbåndene vil nesten alltid rekonstrueres i tidlig fase.

og gi mer instabilitet dersom det ikke beskyttes. Lengden

Et unntak kan være dersom det foreligger en benet avul-

på ortosebehandlingen er omdiskutert. Vi har tidligere

sjon som kan reposisjoneres og fikseres. I kronisk fase

anbefalt tre måneder døgnkontinuerlig og deretter tre

må det alltid gjøres en rekonstruksjon av korsbåndene.

måneder ved aktivitet, samtidig som andre anbefaler

Korsbåndkirurgi utføres artroskopisk der man lager

opp til seks måneder døgnkontinuerlig bruk. Lengden

tunneler i femur og tibia før man setter in graftene. For

på ortosebehandlingen må vurderes opp mot pasientens

PCL-kirurgi er det nå vanlig med dobbelbunt-rekonstruk-

plager ved bruk av ortosen. I hvilken grad pasienten føl-

sjon utviklet av LaPrade et al. (9), men internasjonalt er

ger anbefalingene er uvisst.

det flere som bruker enkeltbunt-rekonstruksjon. Biomekaniske studier viser at dobbelbunt-rekonstruksjon er

OPPSUMMERING

bedre enn enkeltbunt-rekonstruksjon, men dette er ikke

Behandling av knesluksasjoner individualiseres der ska-

vist i kliniske studier.

dens omfang, tilleggsskader både i og rundt kneet og øvrige skader tas med i vurderingen. Ligamentkirurgi

Når alle tunneler er laget må også graftene fikseres i rik-

ved kneluksasjon krever mye ressurser både med tanke

tig rekkefølge og vinkel/posisjon for å få et så godt biome-

på personell, utstyr, implantater, graft og postoperativ

kanisk sluttresultat som mulig. Vanligvis bores kanaler

oppfølging. Alder og rehabiliteringspotensiale må også

for korsbånd og i noen tilfeller også kollateralligament

tas i betraktning. I de fleste tilfeller vil man anbefale liga-

ferdig, med samtidig kameraovervåking i utsatte kanaler

mentkirurgi i tidlig fase. Ved tilleggsskader som kontrain-

underveis for å unngå kollisjon (Figur 7). Deretter fikse-

diserer tidlig ligamentkirurgi, eller om pasienten ikke

res korsbåndene i femur og trekkes ned i kanalene i tibia,

ønsker kirurgi, kan man behandle med ortose først og

samtidig som sideligamenter ferdigstilles. Til slutt fikse-

gjøre rekonstruksjon senere. Fordelen med tidlig kirurgi

res korsbåndgraftene i tibia og sideligamenter ferdigstil-

er at forløpet blir kortere og studier tyder på at sluttre-

les. Ved et vellykket resultat har kneet fortsatt full strekk

sultatet er noe bedre. Fordeler med å vente med kirurgi

og bøy.

til kronisk fase er lavere risiko for stivhet og artrofibrose, og at noen kan klare seg med en mindre omfattende

Rekonstruksjon i kronisk fase

operasjon.

For de som ikke ønsker operasjon tidlig, eller ved andre kontraindikasjoner, vurderes rekonstruktiv kirurgi fortløpende under rehabilitering, avhengig av pasientens instabilitetsplager. Ved operasjon i kronisk fase må man vurdere mekaniske akser i planleggingen. Ved varuskne

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

vil det være stor fare for at en lateral rekonstruksjon vil KIRURGEN 4-2022 I 209

Stratafi*· s,,. . . l'OS l'I�•

r;Ttl!CON

Forebygg postoperative sårinfeksjoner med antibakterielle Plus-suturer

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

@ortomedic

TEMA: KNELUKSASJON

BEHANDLING AV DROPPFOT ETTER SKADE AV NERVUS PERONEUS Nervus peroneus communis er utsatt for skade under en kneluksasjon. Dette kan medføre droppfot som følge av lammelser av peroneusinnerverte muskelgrupper. Initialbehandlingen er tilpasning av en droppfotskinne. Dersom det innen første året ikke tilkommer en spontan regenerasjon og nervefunksjonen, kan en transposisjon av tibialis posteriorsenen til fotryggen vurderes.

WOLFRAM GRÜN1, MARTIN ØKELSRUD RIISER2, MARIUS MOLUND1, ARE HAUKÅEN STØDLE2 1

ORTOPEDISK AVDELING, SYKEHUSET ØSTFOLD

2

ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: WOLFRAM GRÜN – WOLFRAM.GRUN@SO - HF.NO

INTRODUKSJON

Nervus peroneus communis har fra proksimalt et over-

En droppfot foreligger når en pasient har mistet evnen

fladisk forløp bak biceps femorissenen. Den fortsetter

til aktiv dorsalfleksjon i ankelleddet. Tyngdekraften gjør

subkutant rundt nedre kant av fibulahodet før den deler

at foten «dropper» til spissfotstilling, noe som kan for-

seg i flere gener (Figur 1). Nervens bløtdelstilheftning i

sterkes av intakte plantarfleksorer. Droppfot påvirker

dette området er god. Under en kneluksasjon er nerven

pasientens gangfunksjon i betydelig grad. Pasienten som

derfor utsatt for å bli skadet, spesielt når kneet utsettes

er rammet har en klaskende gange og prøver å kompen-

for varus- og hyperekstensjon. Nerveskaden kan variere

sere med økt fleksjon i kne- og hofteleddet. I tillegg til

fra nevropraksi (nerveutfall forårsaket av for eksempel

nedsatt funksjonalitet fører en droppfot til økt fare for å

kompresjon eller strekk, med bevart aksonal kontinuitet)

snuble og kan dermed føre til ytterligere skader. Muskle-

til fullstendig kontinuitetsbrudd av nerven (1,2).

ne i leggens fremre losje står for dorsalfleksjon i ankelleddet. Tibialis anterior er den sterkeste muskelen blant

En isolert skade av nervus peroneus profundus kjenne-

disse. Den fremre muskellosjen er innervert av nervus

tegnes ved bortfall av dorsalfleksjon i ankelen og stortå-

peroneus profundus, som er en gren av nervus perone-

en samt at sensibiliteten mellom stortå og andre tå er

us communis, og som igjen har sitt utspring fra nervus

rammet. Dersom også peroneus superficialisgrenen er

ischiadicus.

påvirket, kan i tillegg evertorene (peroneusmusklene) samt sensibiliteten i lateralsiden av leggen og fotryggen

Droppfot kan ha mange årsaker. Den kan forekomme i

være affisert. Andre kraftige muskler i leggen, som flek-

sammenheng med sentralnervøse tilstander (cerebral

sorgruppen (gastrocnemius-soleus komplekset som sam-

parese, slag, multippel sklerose), ryggpatologier (prolaps,

ler seg i akillessenen) og tibialis posterior muskelen, be-

lumbal myelodysplasi), nevromuskulære sykdommer

varer derimot sin funksjon. Tibialis posterior muskelen

(Charcot-Marie-Tooth, Guillain-Barré syndrom) og infek-

er fotens viktigste invertor og bidrar også til å opprett-

siøse nevropatier (forårsaket av borreliose eller lepra).

holde fotbuen.

Videre kan skade på nervus ischiadicus i hofteområdet (som er en sjelden komplikasjon etter hofteprotesekirur-

En stor, prospektiv norsk studie fant peroneusnerveska-

gi eller etter en traumatisk hofteluksasjon), ruptur av

de i rundt 19% av alle pasienter med kneluksasjon, 8%

tibialis anteriorsenen, kompartmentsyndrom i leggen,

av pasientene hadde et komplett utfall (3). Risikoen for

frakturer i proksimale legg, dype sårskader og kneluksa-

nerveskade øker med 42 ganger dersom det foreligger en

sjon også føre til droppfot.

skade av det posterolaterale hjørnet (PLC)(4). Etter ett år KIRURGEN 4-2022 I 211

TEMA: KNELUKSASJON

A

FIGUR 1. Peroneusnervens forløp og viktigste for­ greninger.

B

FIGUR 2. Fot i droppfotstilling (A) og med droppfotskinne som støtter opp fotbladet (B).

Bildebidrag fra Fredrik Nilsen.

hadde 35% av pasientene opplevd en spontan bedring og

at foten «dropper» ned mot underlaget når foten skal set-

hadde ikke behov for ytterlig behandling av droppfot.

tes i gulvet i siste del av svingfasen. Skinnen bidrar også til å forhindre utvikling av kontrakturer med ledsagende

En oversiktsartikkel rapporterer en forekomst av kom-

spissfot. Det anbefales regelmessig tøying av muskulatur

plett motorisk utfall ved 20% av pasientene med kneluk-

i tillegg til skinnebruk (6). Skinnen støtter foten plantart,

sasjon (5). Av disse hadde rundt 35% en spontan bedring

som en stiv L som går fra under foten til baksiden av leg-

(minst kraftgrad 3) som samsvarer med norske data.

gen (Figur 2). Alternativt kan man bruke en stropp rundt

Blant pasientene som initialt kun hadde partielt utfall ob-

leggen og strikk som går ned til nederste del av skosnø-

serverte man ved 87% en spontan bedring.

ring (dictusbånd). Hovedpoenget er at foten aldri faller ned i plantarfleksjon når hjelpemiddelet brukes.

IKKE - OPERATIV BEHANDLING En droppfotskinne kan være en temporær eller en varig

I de senere år er det utviklet ortoser som bruker funk-

symptomatisk behandling ved peroneusnerveskade med

sjonell elektrisk stimulasjon (FES) for pasienter med sen-

ledsagende droppfot. Graden av parese vil variere, og hos

tralnervøs skade. Imidlertid har undersøkelser i slagpasi-

mange ser man en gradvis bedring. Noen pasienter med

enter med droppfot ikke demonstrert fordeler ved disse

vedvarende parese rapporterer at droppfotskinnen gir

sammenholdt med tradisjonelle ortoser (7).

en så god symptomlindring og funksjonskompensasjon at de ikke ønsker ytterligere tiltak (6).

OPERATIVE BEHANDLINGER Dersom droppfot varer i mer enn ett år etter kneluksa-

En droppfotskinne kan konstrueres på flere vis. Kon-

sjonen er sjansen for spontan remisjon svært lav (4). I

struksjon og tilpasning gjøres sammen med en ortope-

slike tilfeller kan man vurdere kirurgisk behandling for å

diingeniør. Parese av peroneusnerven med droppfot gir

gjenopprette pasientens evne til aktiv dorsalfleksjon i an-

grunnlag for økonomisk støtte fra NAV til ortopediske

kelen. Dette kan forbedre funksjonaliteten og gangfunk-

hjelpemidler. Hovedprinsippet bak skinnen er å forhin-

sjonen og gjøre et liv uten fast ortosebruk mulig. Flere

dre at den manglende dorsalfleksjonen i ankelleddet gjør

operative behandlinger kan være aktuelle. For ortope-

212 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

Kraftgrad

Beskrivelse

0

Ingen muskelkontraksjon

1

Muskelkontraksjon uten bevegelse av kroppsdel

2

Beveger med eliminert tyngdekraft

3

Beveger mot tyngdekraft

4

Beveger mot noe motstand

5

Normal kraft

FIGUR 3. Preoperativ planlegging. I gjennomlysning markeres cuneiforme laterale som mottakersted for tibialis posteriorsenen.

TABELL 1: Måling av muskelkraft - Medical Research Council (MRC) skala.

diske kirurger er det hovedsakelig senetransposisjoner

Preoperativ undersøkelse

som er arbeidshesten. En nøye klinisk undersøkelse må

Pasientens gangfunksjon uten droppfotskinne skal ob-

kartlegge hvilke sener som har adekvat kraft og om det

serveres. Funksjonaliteten til samtlige muskelgrupper i

foreligger kontrakturer som må i hensyntas og behandles

leggen skal undersøkes og graderes etter kraftgrad (Ta-

samtidig.

bell 1). I tillegg til evnen til dorsalfleksjon skal også evnen til eversjon (utføres av peroneusmusklene som også er

Tibialis posterior transposisjon er den mest anvendte og

innervert av nervus peroneus) og inversjon (tibialis pos-

mest forutsigbare senetranposisjonen og ble beskrevet

terior muskelen) testes. Akseforhold og eventuelle feils-

så tidlig som på 1930-tallet (8). Prosedyren omgjør tibia-

tillinger i ankelen og foten skal undersøkes og eventuelle

lis posteriors inverterende kraft til en dorsalflekterende

kontrakturer i leggen kartlegges. Viktigst er leggens ba-

kraft ved å flytte dens innfestning fra os naviculare medi-

kre muskler som står for plantarfleksjon i ankelledd og

alt, til os cuboid eller laterale os cuneiforme, på dorsola-

dermed vil være antagonister til den transponerte senen.

terale siden av foten. Gjennom årenes løp har det blitt be-

Dersom kontrakturer fører til at ankelen ikke kan passivt

skrevet flere varianter og modifikasjoner av prosedyren.

dorsalflekteres til 5-10 grader, skal en vurdere å supplere senetransposisjonen med en akillesseneforlengelse.

Indikasjon Indikasjonen for transposisjon av tibialis posterior er re-

Prosedyrebeskrivelse - Tibialis Posterior Transposisjon

lativ og kan vurderes dersom paresen har stått i over ett

Følgende prosedyrebeskrivelse er basert på forfatter-

år, uten utsikt til spontan bedring. Det må foreligge god

nes erfaringer og gjennomgang av aktuell litteratur

kraft i tibialis posteriorsenen (minst kraftgrad 4 av 5) og

(4,6,10,11). Prosedyren gjøres via fire incisjoner. Tibialis

intakt evne til å passivt dorsalflektere foten (9). Pasienten

posteriorsenens innfestning og transposisjonssted mar-

må være i stand til å samarbeide om det postoperative

keres. Gjennomlysning brukes for å verifisere korrekt

forløpet. Røykeslutt og vektreduksjon preoperativt er en

plassering (Figur 3). Er everterende muskulatur bevart,

fordel.

festes tibialis posteriorsenen til os cuneiforme laterale.

Hvis ikke, plasseres den lenger lateralt i os cuboid, slik KIRURGEN 4-2022 I 213

TEMA: KNELUKSASJON

FIGUR 4A. Tibialis posteriorsenen og dens feste til os naviculare. Mediale malleol og planlagt snittføring for proximal henting av senen er markert.

FIGUR 4B. Tibialis posteriorsenen løsnes fra sitt feste på os naviculare.

Mange tilheftninger må klippes for å få senen til å slippe. Det settes en holdesutur i enden av senen.

FIGUR 4C. Senen trekkes ut proximalt.

FIGUR 4E. Senen hentes ut lateralt. Fra distalt lages ny tunnel fra transposisjonsstedet for å hente senen ned. Det er også markert forløpet av peroneus superficialisnerven som ligger nær snittføringen. Distalt er det også festet et suturanker i os cuneiforme laterale.

FIGUR 4D. Med peang lages en skråttgående tunnel langs tibias posteriore kant, gjennom membrana interossea, foran fibula og ut gjennom huden anterolateralt.

FIGUR 4F. Senen festes til ben med suturanker. Ankelleddet holdes i cirka 20 graders dorsalfleksjon.

Pasienten har samtykket til publisering av bildene.

214 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

at den transponerte muskelen også bidrar med noe ever-

posterior transposisjon. Imidlertid er det store flertallet

sjon. Gjennom den første incisjonen løsnes tibialis poste-

av disse studiene retrospektive, består av et relativ lite

riorsenen fra sitt feste på os naviculare. Dette gjøres så

pasientmateriale (mellom fem og 69 pasienter), og bruker

distalt som mulig for å bevare lengden av senen (Figur

varierende indikasjonsstilling og operasjonsteknikk (12).

4a). En holdetråd festes i enden av senen (Figur 4b). Inci-

En norsk studie fra 1990-tallet fulgte 20 tibialis posterior

sjon nummer to lages langs bakre tibiakant, 7-8 cm prok-

transposisjoner i 17 pasienter med ulik etiologi (13). Ved

simalt for spissen av mediale malleol. Tibialis posterior-

oppfølging klarte alle pasienter å gå uten droppfotskinne

senen identifiseres og den distale, avløste delen av senen

og hadde evnen til aktiv dorsalfleksjon i ankelen (median

trekkes så ut proksimalt (Figur 4c). Med en lang peang

5 grader). Seksten av de opererte 20 føtter hadde et godt

tunneleres en kanal via samme incisjon mot lateralsiden.

eller meget godt sluttresultat.

Peangen legges på baksiden av tibia og sklir skrått langs benet mot distalt og lateralt, før den treffer membrana

En annen norsk studie fra 2014 undersøkte det kliniske

interossea. Det er her kritisk å unngå nevromuskulære

og funksjonelle resultatet hos 12 pasienter etter sene-

strukturer. Peangen tunneleres med noe kraft gjennom

transposisjon for droppfot som følge av kneluksasjon

membrana interossea. Åpningen gjennom membranen

(4). Forfatterne fant at 72% av ankelens totale bevegel-

må være stor nok til å tillate passasje av senen uten hin-

sesutslag og 42% av dorsalfleksjonskraft var bevart etter

der. Peangen legges så langs forsiden av fibula, før den

senetranposisjon, sammenliknet med frisk side. I samme

anføres mot huden anterolateralt (Figur 4d). Den tredje

materiale hadde de opererte pasientene American Ortho-

incisjonen legges der peangen treffer huden, og tibialis

pedic Foot and Ankle Society (AOFAS) skår på 91/100 og

posteriorsenen trekkes ut gjennom denne åpningen. Man

90% av maksimale gangdistanse på seks minutter sam-

bør være oppmerksom på nervus peroneus superficialis

menliknet med en frisk referansepopulasjon. Ingen av de

som forløper i dette området. Incisjon nummer fire legges

undersøkte pasientene brukte droppfotskinne ved dag-

over tranposisjonstedet/mottakerstedet (Figur 3). Herfra

ligdagse aktiviteter og to pasienter brukte ortosen under

lages en ny subkutan tunnelering mot proksimalt for å

trening. Dette samsvarer med en oversiktsartikkel som

hente senen som nå skal ligge lateralt (Figur 4e). Alter-

konkluderte med at 91% av pasientene som brukte ortose

nativt tunneleres senen under ekstensorretinakelet, men

preoperativt ikke hadde behov for den postoperativt (12).

det er fare for at dette blir for trangt. Senen trekkes ned

Aktivitetsnivået til de undersøkte norske pasienter var

til transposisjonstedet hvor den festes med et suturanker

høyt, med blant annet én pasient som løp maraton med

på 5 mm (Figur 4f). Ankelleddet må innstilles i 20 graders

transponert sene. Forekomsten av komplikasjoner var

dorsalfleksjon når senen festes.

lav. Én pasient fikk en ruptur av den transponerte senen syv måneder etter kirurgi og hadde behov for revisjons-

Tilleggsprosedyrer

kirurgi. Én pasient utviklet en asymptomatisk svikt av

Skulle det foreligger en akillessenekontraktur eller an-

fotbuen. Etter senetransposisjon kan et mer normalisert

nen form for kontraktur som hindrer dorsalfleksjon av

gangbilde forventes sammenliknet med ikke-operativ be-

foten, må denne adresseres på forhånd for å få effekt

handling (14). Kraftgraden til den transponerte muskelen

av inngrepet. Akillessenen kan forlenges med en åpen

vil etter transposisjonen være noe redusert, med anslags-

z-plastikk eller perkutan trepunkts forlengelse.

vis en kraftgrad (Tabell 1) (9).

Postoperativ protokoll

KONKLUSJON

Ankelen gipses i nøytral stilling i seks uker, deretter over-

Droppfot er en vanlig komplikasjon etter kneluksasjon.

gang til walkerortose med tillatt full belastning fram til

Initialbehandlingen skal bestå av tilpassing av en dropp-

uke 12 postoperativt. Pasienten kan trene aktive øvelser

fotskinne (ortose) og ekspektans. Dersom det ikke tilkom-

med dorsalfleksjon etter gipsfjerning, men skal unngå

mer en spontan bedring i løpet av det første året, kan

passiv tøyning fram til det har gått fire måneder postope-

man vurdere transposisjon av tibialis posteriorsenen til

rativt. Risikoidrett kan tidligst gjenopptas seks måneder

fotryggen. Resultater etter denne prosedyren er gode.

etter kirurgi.

RESULTATER Det er flere pasientserier som har rapportert resultater etter senetransposisjon for behandling av droppfot. De

REFERANSER: KLIKK her for å gå til referansene på kirurgen.no

fleste studier rapporterer gode resultater etter tibialis KIRURGEN 4-2022 I 215

TEMA: KNELUKSASJON

NERVETRANSPOSISJON FOR DROPPFOT ETTER KNELUKSASJON RASMUS DEHLI THORKILDSEN, FRODE THU, LARS ELDAR MYRSETH SEKSJON FOR OVEREKSTREMITETS - OG MIKROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) KORRESPONDANSE: RASMUS DEHLI THORKILDSEN – RASMUSTH@ONLINE.NO

Skade på nervus peroneus og ledsagende droppfot kan

forskjellige pasientpopulasjoner, der andelen med høye-

være en av de mest plagsomme sekvelene etter alvorlige

nergiske skader varierer. De voldsomme traksjonskrefte-

kneskader, og kirurgisk har dette vært utfordrende å be-

ne nerven utsettes for gir langstrakte skader der det kan

handle (1). Dette skyldes kombinasjonen av den ugunsti-

være vanskelig å definere overgangen mellom frisk og

ge skademekanismen (traksjon) og nervens beliggenhet

skadet nerve. I det mest skadde området fremstår ner-

lateralt for collum fibula, der særlig den dype grenen er

ven enten som uttøyd over et lengere parti eller den kan

relativt låst eller forankret av fascien mellom laterale og

være revet helt over. Slike nerveskader har tradisjonelt

fremre losje. Det gjenspeiles også i at denne grenen pleier

blitt håndtert med reseksjon av det skadde partiet og re-

å ha det største og mest alvorlige utfallet av de to grenene

konstruksjon med nervegraft (som oftest nervus suralis).

etter traksjonsskaden. Kadaverstudier har vist at antal-

For alle nerver er det slik at prognosen er invers pro-

let fasikler i peroneusnerven øker i området lateralt for

porsjonal til lengden på graftene man bruker. En eksakt

kneet, mens mengden bindevev innad i nerven i samme

grenseverdi der nerverekonstruksjon med graft ikke er

området minker. Dette tilleggsmomentet øker sårbarhe-

regningssvarende er man ikke helt enig om, men grensen

ten for denne nerven når den utsettes for strekk (2). Ska-

synes å ligge rundt 7-8 cm. Lengre nervegraft enn dette

deomfanget kan variere fra skader med partielle til totale

ser ikke ut til å klare å støtte de regenererende aksonene

utfall. De førstnevnte vil ofte kunne bedre seg spontant i

godt nok til at mange nok når muskulaturen/endeorga-

løpet av de første månedene etter skaden, mens progno-

net. Dette problemet er beskrevet for nervus peroneus,

sen for totale skader er dårlig.

nylig oppsummert i en oversiktsartikkel fra 2015 (6).

Peskun et al. fant ved regresjonsanalyse av 26 pasienter

De siste 20 årene har vi sett en økende interesse for, og

med peroneusskader (blant en kohort på 91 pasienter

bruk av nervetransposisjoner i ansiktet (fascialisskader)

med kneluksasjon) at høy BMI, proksimal fibula fraktur

og overekstremitetene. Teknikken har senere blitt an-

og karskade økte risikoen for skade av peroneusnerven

vendt i underekstremiteten. Vi vil her gjøre rede for prin-

(1). I deres materiale hadde 18 pasienter vedvarende

sippene bak nervetransposisjoner i sin alminnelighet før

droppfot og plager, mens åtte pasienter (31%) kom seg

vi ser nærmere på muligheten for å reanimere tibialis

spontant. I andre studier meldes det om spontan bedring

anterior med nervetransposisjon, ved skade på nervus

hos 14-75%(3-5). Den store spredningen skyldes antagelig

peroneus.

216 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

Nervetransposisjon er ikke en ny teknikk, den ble beskre-

I underekstremiteten er det to hovedteknikker man har

vet for over 100 år siden. En av de første pasientseriene

erfaring med; transposisjon av grener fra nervus obtura-

ble publisert så tidlig som 1903 i British Medical Jour-

torius til nervegrenene til quadriceps (for pasienter med

nal av Charles Ballance som behandlet pasienter med

langstrakte defekter i nervus femoralis, ofte etter tumor-

fascialisparese ved å koble nervus fascialis fra siden av

kirurgi) og nervetransposisjon for skade på peroneusner-

nervus accessorius, en såkalt ende-til-side-transposisjon

ven. Skade på peroneusnerven, etter kneluksasjoner, er i

(7). Noen få år senere (1907) ble forskjellige nervetrans-

teorien en type skade der nervetransposisjon skulle være

posisjoner beskrevet av Williams i sin tekstbok «The

en god løsning (gitt de dårlige erfaringene med tradisjo-

surgery of the nerves» og den tyske ortopeden Stoffel

nell rekonstruksjon av disse skadene) og flere mulige

beskrev mange av nervetransposisjonene som er i bruk

transposisjoner er blitt foreslått. Til felles har de at grener

i overekstremiteten i dag i sin bok «Ortopädische Opera-

fra nervus tibialis benyttes som donornerve. Det bringer

tionslehre» utgitt i 1913 (8). En del av teknikkene som ble

oss til et annet viktig prinsipp ved nervetransposisjoner;

beskrevet på denne tiden var nok i overkant fantasifulle

donornerven må være uskadd. Det vil si at pasienter med

og ikke alle ga ønsket resultat.

større kneskader der det har vært skade på nervus tibialis i tillegg, ikke egner seg til denne teknikken. Samtidig

I årene som fulgte ble nervetransposisjon lite brukt og

karskade er ofte en markør for skade på tibialisnerven,

perifere nervekirurger konsentrerte seg om å perfeksjo-

så ved slike kombinerte skader er ofte ikke nervetranspo-

nere den primære nervesuturen og rekonstruksjon med

sisjon mulig eller tilrådelig. Hos alle pasienter som vurde-

nervegraft (9). Dette gjorde kirurgene i stand til å hånd-

res for nervetransposisjon bør nervus tibialis undersøkes

tere de aller fleste typer nerveskader. Likevel er det tre

nøye preoperativt, både klinisk og nevrofysiologisk, for å

typer skader som fortsatt er problematiske;

sørge for at denne er uskadd og frisk.

1) Skader der de proksimale rotfilamentene er dratt ut fra medulla (såkalt rotavulsjoner, som først og fremst

De første teknikkene for nervetransposisjon ved skade på

ses ved plexusskader).

peroneusnerven benyttet seg av grener fra soleus eller

2) Skader der det er langt fra nerveskaden til endeorga-

gastrocnemius. Flores og kollegaer gjorde først en kada-

net (for eksempel vil nerveskader på lår- eller knenivå

verstudie før de publiserte et retrospektivt materiale

svært sjeldent kunne gi reinnervasjon av fotsålen).

med ti pasienter (10). Dessverre var det bare to pasien-

3) Langstrakte skader der lange graft må benyttes (som

ter som gjenvant dorsalfleksjon tilsvarende grad 3 eller

er tilfellet ved de mest alvorlige nerveskadene sett ved

4 (11). På samme tid publiserte gruppen fra Mayo Clinic,

kneluksasjoner).

med førsteforfatter Giuffre fra Pan Am Clinic i Canada, en retrospektiv gjennomgang av nervetransposisjoner

I disse tilfellene kan nervetransposisjoner være et viktig

utført etter høyenergiske kneskader (ti luksasjoner, en

supplement. Teknikken går ut på at man ofrer en gren

knusningsskade) (12). Deres tilnærming var å benytte

eller fasikkel fra en nabonerve og kobler denne til nerve-

en fasikkel lengre distalt fra nervus tibialis. Inngrepet

grenen man ønsker å reinnervere. Nerveskjøten anlegges

ble foreslått utført via en lang lateral incisjon med frem-

som regel ende-mot-ende og helst så nær muskelen man

stilling av den dype grenen til nervus peroneus og gre-

skal reinnervere som mulig. Man kobler seg derfor som

nen(e) til tibialis anterior muskelen proksimalt i såret.

regel inn på nervegrenen like før den går inn i muskula-

Ved denne metoden dissekerer man seg inn bak fibula,

turen. På denne måten tilbys friske motoriske aksoner til

mellom peroneus- og soleusmuskulaturen, cirka midt på

den denerverte muskelen med kort reinnervasjonsvei, og

leggen. Tibialisfasiklen man vil benytte velges med omhu

prognosen for reinnervasjon forbedres. Teknikken forut-

(ved bruk av nervestimulator) og skal gi tåfleksjon. Spe-

setter at donormorbiditeten er lav (aller helst neglisjer-

sielt viktig er det å ikke velge eller skade grenen til tibi-

bar) og at man bruker en motorisk nervegren. Selv om

alis posterior som er «fallskjerm»-løsningen (tradisjonell

det ikke finnes rene «motoriske» nerver eller nervegre-

senetransposisjon hvis nervetransposisjonen ikke vir-

ner så er tanken at de inneholder en høy andel aksoner

ker godt nok). Den aktuelle fasiklen må kunne frigjøres

som skal reinnervere muskulatur. Når denne kobles til

tilstrekkelig langt nok proksimalt slik at den får lengde

mottakeren (også en «motorisk» gren) så blir det mindre

til å svinges, enten via membrana interossea eller rundt

mulighet for krysskoblinger mellom sensoriske og moto-

på utsiden av fibula, til grenene til tibialis anterior, der

riske aksoner. I tillegg er det gunstig om donor og motta-

de skjøtes sammen i en ende-til-ende nervesutur. Man

ker har synergistiske funksjoner.

tilstreber også å velge en donor som gir en passende KIRURGEN 4-2022 I 217

TEMA: KNELUKSASJON

­kaliber-match med mottakergrenen til tibialis anterior.

Head og kollegaer publiserte en oversiktsartikkel i 2018

Artikkelen vakte stor interesse da den kom, men resul-

der de også utførte en metaanalyse (14). De fant fire stu-

tatene var bare marginalt bedre enn tidligere publika-

dier som kunne inkluderes (totalt 41 pasienter). De fant

sjoner (12). Gjennomsnittlig alder for de 11 pasientene

M3 dorsalfleksjon hos 15% og M4 hos 37%, men studiene

inkludert i studien av Giuffre et al. var 33,8 år. Alle hadde

som ble inkludert var nokså heterogene.

komplette peroneusnerveskader uten kliniske og nevrofysiologiske tegn til bedring. Nervetransposisjonen ble

Basert på det som er publisert hittil virker det som suk-

utført i snitt 5,8 måneder etter skaden og gjennomsnittlig

sessraten for nervetransposisjon ved skade på peroneus

oppfølgning var 17,7 måneder. Fire av de 11 pasiente-

nerven ligger på rundt 50%, noe som er viktig å informe-

ne gjenvant dorsalfleksjon mot tyngdekraft eller bedre.

re pasientene om. Et annet poeng som foreløpig ikke er

Disse og tre andre kunne senere klare seg uten droppfot­

undersøkt er utholdenheten en slik transposisjon kan gi.

ortose. Gruppen mente å se bedre resultater hos yngre

Det vil selvfølgelig være avgjørende for den daglige gang-

pasienter og i de tilfellene der nervetransposisjonen ble

funksjonen og burde ses på, for eksempel ved etterunder-

gjort tidlig (før seks måneder).

søkelse i et ganglaboratorium.

Et lignende materiale ble publisert i 2017 fra Melbourne,

Ved seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgi, OUS,

hvor en prospektiv kohort studie fulgte ni pasienter (åtte

har vi benyttet metoden hos syv pasienter hittil. Flere går

menn), med gjennomsnitt alder på 28,2 år (13). Pasiente-

fortsatt til oppfølgning så vi har dessverre ikke resultater

ne ble behandlet med lignende nervetransposisjon som

som kan publiseres her, men metoden har vært vellyk-

beskrevet av Giuffre et al., med donorfasikler til tåflekso-

ket hos enkelte av pasientene hittil. Vår erfaring har også

rer, høstet fra nervus tibialis via to-incisjonsteknikk. Ner-

vært at donormorbiditeten er beskjeden. Dorsalfleksjo-

vus tibialis er noe lettere å komme til fra medialt. Donor-

nen man oppnår ved denne teknikken gir løft til media-

grenen(e) fra nervus tibialis ble ført fra medialsiden via

le del av foten. Dersom peroneus superficialis muskula-

membrana interossea til det proksimale laterale snittet

turen er utslått, hvilket den ofte er, vil dorsalfleksjonen

og koblet til tibialis anterior sin nervegren. Kirurgien ble

trekke foten opp i supinasjon. Dette er heller ikke noe

utført i snitt 5,8 måneder etter skaden. Operasjonsindika-

som har blitt adressert i publikasjonene som har kommet

sjon og oppfølgning virker ellers nokså likt som i Giffre et

hittil. I et forsøk på å gi tåløft og en mer naturlig fotavvi-

al. sin studie, men i dette materialet var resultatet bedre.

kling har Gatskiy et al. nylig foreslått en kombinasjon av

Syv av ni pasienter oppnådde M4 dorsalfleksjon etter en

sene- og nervetransposisjoner, med tibialis posterior til

gjennomsnittlig oppfølgning på 30,8 måneder. Kontrak-

tibialis anterior senetransposisjon for å gi dorsalfleksjon,

sjoner i tibialis anterior muskulaturen kunne merkes ved

og nervetransposisjoner til grenene til ekstensor hallucis

snaue seks måneder postoperativt og M4 kraft var opp-

longus og ekstensor digitorum longus for å gi tåstrekk

nådd cirka halvannet år etter kirurgien i snitt.

(15). Gruppen mener at denne kombinasjonen gir en bedre gangfunksjon ved videobasert ganganalyse 12 måne-

I begge studiene beskrevet over ble det registrert liten

der postoperativt.

donormorbiditet i form av lett svekket tåfleksjon og noe redusert leggomkrets, men ingen andre komplikasjoner.

Det er fortsatt flere uavklarte spørsmål med metoden for

Begge gruppene anbefalte kortvarig immobilisering av

nervetransposisjon ved skade på peroneusnerven, inklu-

ankel og kne med gipslaske eller ortose i to til tre uker

dert spriket i publiserte resultater, funksjonssammenlig-

før gradvis økende mobilisering og belastning. Her kan

ning med pasienter som har fått utført senetransposisjo-

vi skyte inn at vi ved seksjon for overekstremitets- og

ner og utholdenheten for dorsalfleksjon. En forklaring på

mikrokirurgi, OUS, har prøvd begge teknikkene og synes

de litt skuffende resultatene kan være at donornervene

ikke to-incisjonsteknikken ga noen større fordeler. Den

man har benyttet inneholder for få aksoner. Dette har

var heller ikke enklere å utføre rent kirurgisk, hvorfor vi

ikke overraskende vist seg å være avgjørende ved ner-

har holdt oss til den laterale tilgangen foreslått av Giuffre

vetransposisjoner generelt. White og kollegaer publiserte

et al.

funn fra en kadaverstudie i 2012 der de fleste av grene-

218 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

ne til nervus tibialis gjengis (13). De fant at antall akso-

isolerte, komplette peroneusnerveskader, der bedring ­

ner i motorgrenen til tibialis anterior var på drøye 3000

(klinisk og nevrofysiologisk) uteblir tre måneder etter

aksoner og fra denne artikkelen kan man derfor anta at

kneluksasjon. Vi har tatt sikte på å operere pasientene

nervene til gastrocnemius bør være en god match (cirka

innen seks måneder fra skadedato. Pasientene må infor-

2300 aksoner til laterale hodet og 2800 til det mediale).

meres nøye om potensielle fordeler og ulemper ved me-

Fleksor hallucis longus er noe spinklere med cirka 1500

toden før de kan treffe et valg og på sikt vil vi ønske å

aksoner (16). Ellers kan mangel på synergistisk funksjon

etterundersøke dem for å se om metoden har en plass i

spille inn. Donornervene innerverer tåfleksorer og det er

behandlingen av denne pasientgruppen her i landet.

nok ikke en like opplagt synergisme mellom dorsalfleksjon i ankelen og fleksjon i tærne som det vi ser i hånden, der fingerfleksjon stort sett ledsages av ekstensjon i håndleddet. Denne mangelen på synergisme kan være en av årsakene til at teknikken ikke har virket så godt som forventet. Andre har også påpekt at fleksorene er overlegent sterkere enn ekstensorene i ankelen og mener at dette også kan være en del av forklaringen (11).

Hittil har vi ved seksjon for overekstremitets- og mikro­

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

kirurgi, OUS, tilbudt operasjonen til pasienter med

Foto: Alexis Huguet

LEGER UTEN GRENSER TRENGER DEG! Vi har behov for kirurger.

Det er mulighet for korte oppdrag.

Les mer og søk på: legerutengrenser.no/jobb-for-oss

KIRURGEN 4-2022 I 219

upartisk // nøytral // uavhengig

TEMA: KNELUKSASJON

RESULTATER ETTER KIRURGISK BEHANDLING AV KNELUKSASJON En kneluksasjon er en alvorlig skade som nesten alltid gir en varig funksjonsnedsettelse også ved optimal behandling. Realistisk målsetning etter en slik skade er å kunne fungere i de fleste typer arbeid, gå tur/skitur, sykle og lignende. Mer krevende aktiviteter er det få som vil klare.

BERTE BØE OG SVERRE LØKEN ORTOPEDISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: BERTE BØE – BERTE2@MAC.COM

INTRODUKSJON

sultat enn eldre pasienter som har hatt kneet ute av ledd

Kneluksasjoner klassifiseres etter Schenk klassifikasjo-

som følge av høy energi i en bilulykke. Ulike pasienter

nen (Tabell 1) (1). I følge Moatshe et al. med flere, er over

har også ulike krav og forventninger til funksjon etter ki-

halvparten (52 %) av kneluksasjonene KD3-M, det vil si

rurgisk behandling. Det er derfor viktig med preoperativ

skade av begge korsbånd kombinert med skade av me-

kommunikasjon mellom pasient og behandler slik at in-

diale kollateralligament (MCL). KD3-L, som er skade av

formasjonen kan tilpasses den enkelte og legge grunnla-

begge korsbånd og laterale kollateralligament (LCL) og/

get for realistiske forventninger.

eller posterolaterale hjørne (PLC), representerer nesten en tredjedel av skadene (28 %) (2). De som har skader av

For å rapportere resultatene etter kirurgisk behandling

menisk, brusk, kar og/eller nerver har dårligere resultat

av multiligamentskader brukes både funksjonelle scor-

etter kirurgi enn de som har isolerte ligamentskader (3).

ingsskjemaer og røntgenundersøkelser. Knee Injury and

De laterale skadene (KD3-L) har høy risiko for samtidig

Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) er det scoringsskje-

skade av nervus peroneus (odds x42) og karskade (odds

maet som brukes oftest i Norge og det er også det skjema-

x9). En skade av nervus peroneus gir ofte varig droppfot

et som brukes av korsbåndregisteret. Dette er en pasient

og mange av disse pasientene hemmes mer av dette enn

rapportert utfall score (PROM) der pasientene svarer på

av selve kneskaden.

hvordan kneet fungerer innenfor fem underkategorier (symptomer, smerte, activities of daily living (ADL), sport-

De fleste artikler som er publisert om resultater etter ki-

og fritidssaktivitet og livskvalitet). Andre hyppig brukte

rurgisk behandling av kneluksasjoner og multiligament-

knescorer er Lysholm, Cincinatti, International Knee Do-

skader i kne, er små kohorter av pasienter med relativt

cumentation Committee (IKDC). Alle disse har en skala

kort oppfølging. I tillegg er pasientgruppen svært hetero-

fra 0-100 der 100 er et friskt kne. I tillegg klassifiseres ofte

gen; alt fra lavenergi med to-ligamentskader, der kneet

aktivitetsnivå med Tegner score der null tilsvarer å ikke

ikke nødvendigvis har vært helt luksert, til høyenergi

vært i stand til å gå en tur og ti tilsvarer fotball/håndball

kneluksasjoner med omfattende bløtdelsskader og skade

på nasjonalt toppnivå eller bedre. Røntgenundersøkelser

av alle ligamenter i kneet. Mange artikler som presente-

kan kartlegge objektiv instabilitet (stress røntgen) og ut-

rer resultater etter kirurgi skiller ikke mellom disse ulike

vikling av artrose (Kellgren-Lawrence).

pasientgruppene og skademekanismene, selv om det er åpenbart at en ung idrettsutøver med en skade av to liga-

KIRURGI

menter (for eksempel fremre korsbånd (ACL) og mediale

Det anbefales kirurgisk behandling av kneluksasjoner i

kollateralligament (MCL)) vil kunne forvente et bedre re-

akutt fase (mellom en og to uker etter skaden) fordi det

220 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

Schencks anatomiske klassifikasjon av knedislokasjoner Skadet struktur KD I

Kun et korsbånd + kollateralligamenter

KD II

ACL + PCL med intakte kollateralligamenter

KD III M

ACL + PCL + MCL

KD III L

ACL + PCL + LCL

KD IV

ACL + PCL + MCL + LCL

KD V

Knedislokasjon + fraktur

TABELL 1: Schencks klassifikasjon av kneluksasjoner basert på røket ligamenter. ACL: anterior cruciate ligament (fremre korsbånd), PCL: posterior cruciate ligament (bakre korsbånd), MCL: m ­ edial c­ ollateral ligament (mediale kollaterale ligament), LCL lateral ­collateral l­igament (laterale kollateralligament).

BILDE 1. 19 år gammel turner fire måneder etter rekonstruksjon av fremre korsbånd, bakre korsbånd og posterolaterale hjørne strukturer.

Pasienten hadde forbigående peroneusparese og som bildet viser uttalt muskelatrofi.

fremmer tidlig rehabilitering og er rapportert å gi bedre

Kun en av 43 pasienter ble reoperert for ny meniskska-

funksjonelt resultat enn ikke operativ behandling. I til-

de innen to år. Det er mulig at samtidig rekonstruksjon

legg er det lettere å dissekere og identifisere strukturer

av korsbånd og/eller suturteknikk gir en biologisk sti-

i en tidlig fase uten mye arrvev. De som ikke opereres

mulering som bidrar til tilheling av menisskaden, men

akutt kan rekonstrueres i kronisk fase (fra tre måneder

manglende tilheling av menisker gir nødvendigvis ikke

til flere år etter skaden).

så mye tilleggsplager at de blir oppdaget. Det var flere i meniskgruppa som ble operert akutt (33 av 43) sammen-

Etter kirurgisk behandling for multiligamentskader i

lignet med de som ikke hadde meniskskade (39 av 62) og

kneet blir pasientene anbefalt å delbelaste med krykker

det var 16 % ufullstendig oppfølging i meniskgruppen

og bruke ortose for å beskytte kneet mot bevegelse side-

sammenlignet med 0 % ufullstendig oppfølging i kon-

veis. Ved bakre korsbåndskader brukes en ortose som i

trollgruppen. Pasientene i meniskgruppen hadde lave-

tillegg presser leggen fremover for å hindre at PCL-graf-

re Lysholm og Tegner score før operasjon sammenlignet

tet skal tøyes ut. Med en slik PCL-ortose tillates fleksjon

med de som ikke hadde meniskskade. Etter to år var det

av kneet umiddelbart etter operasjonen. Dette er viktig

ingen klinisk forskjell etter multiligamentkirurgi hos de

for at pasientene skal komme i gang med trening. Alle

som fikk utført menisksutur sammenlignet med de som

pasienter får atrofi av quadricepsmuskulaturen når de

ikke hadde meniskskade. Her er det imidlertid mange

må delbelaste i åtte uker. De som klarer å opprettholde

faktorer som kan påvirke resultatene og vi kan derfor

muskelmasse og komme raskt i gang med styrketrening,

ikke konkludere med at meniskskader ikke påvirker re-

kommer raskere tilbake til normale dagligdagse aktivite-

sultatet etter kneluksasjoner.

ter. Det tar som regel minst 12 måneder etter inngrepet før pasientene oppnår tilnærmet normal muskelstyrke

RESULTATER ETTER KIRURGI

igjen (Bilde 1).

I en studie fra Geeslin et al. på 29 pasienter (åtte knær med isolert posterolateral skade, 22 med kombinerte ska-

Chahla et al. har sett på innvirkningen av meniskskader

der inkludert posterolateral skade) hadde pasientrappor-

i tillegg til multiligamentskader (4). Av de 105 pasientene

tert resultat økt fra 22 til 81 på Cincinnati score og fra 29

i denne studien var det imidlertid bare syv av dem som

til 82 på subjektiv IKDC. Imidlertid blir det i studier der

hadde det vi tenker på som en kneluksasjon med skade

man inkluderer akutte skader litt meningsløst å rappor-

av begge korsbånd og sidebånd. Meniskskadene i den-

tere klinisk forbedring fra før operasjonen til over to år

ne studien ble suturert med multiple innside-ut suturer.

etter inngrepet. Åpning av laterale leddspalte på stressKIRURGEN 4-2022 I 221

TEMA: KNELUKSASJON

BILDE 2. Testing av stabilitet der kneet holdes i 20-30 graders fleksjon med valgusstress. Bildet til venstre er før operasjon og bildet til høyre er tatt seks måneder etter operasjon. Målene er største avstand fra mediale femurkondyl til tibiaplatået.

BILDE 3. I høyre kne ser man skruer etter rekonstruksjon av fremre korsbånd, bakre korsbånd og posterolaterale hjørne-strukturer. Pasienten har utviklet alvorlig artrose.

røntgen ble redusert fra 6,2 mm preoperativt til 0,1 mm

kirurgisk behandling er det høy risiko for komplikasjo-

postoperativt. Stress røntgen postoperativt er en viktig og

ner og reoperasjoner. I en systematisk oversikt skrevet

objektiv metode til å evaluere laksiditet (Bilde 2).

av Everhart med flere rapporterer at bare 22 % - 33 % av idrettsutøvere på høyt nivå klarer å komme tilbake til

God funksjon har også blitt rapportert av andre forfattere

samme nivå som før skaden (17). Det finnes dog absolutt

(5-10). Selv om pasientene har god funksjon er det mange

pasienter som blir godt fornøyd med funksjonen etter

studier som rapporterer relativ høy forekomst av radio-

kneluksasjoner også. En av dem vendte tilbake til World

logisk artrose, fra 23 til 87 % (5, 8, 11, 12). Moatshe med

Cup i alpin etter luksasjon og operasjon av begge knær!

flere har utført en oppfølging av 65 pasienter minimum ti

Beskrivelse av skader og operasjonsteknikk er publi-

år etter operasjon for kneluksasjon. Etter gjennomsnittlig

sert av Sonnery-Cottet med flere (18). Lars Engebretsen

13 år hadde 42 % radiologisk artrose (>Kellgren Lawren-

og Robert LaPrade er to pionerer som har publisert en

ce 1) i operert kne sammenlignet med 6 % i uoperert kne.

rekke artikler om operasjonsteknikker ved ligamentre-

Klinisk hadde denne gruppen Lysholm score på 84 (good),

konstruksjon. Anatomisk rekonstruksjon er ansett som

Tegner score på 4 og IKDC på 73 (fair) (11). Hantes et al.

beste behandling sammenlignet med sutur/reparasjon

publiserte resultatene til en gruppe på 26 pasienter der

eller ikke-anatomiske rekonstruksjoner. I en serie på 194

de utførte stabiliserende kirurgi i kronisk fase (delayed

pasienter med sportsrelaterte multiligamentskader fra

ligament reconstruction). Der var andelen med artrose

LaPrade et al. rapporterte Lysholm score på 90, Tegner

enda høyere, 70 % etter minimum åtte år. De fant at alder

score på 6 (kan jogge fem ganger i uken og stå alpint) og

og bruskskade økte risikoen for artrose (13).

WOMAC 3 som må anses å være svært gode resultater etter omfattende skader (19).

I en studie publisert av Engebretsen med flere på 85 pasienter med kneluksasjoner etter to til ni år fant Lysholm

KONKLUSJON

score på 83, median Tegner score på 5 og gjennomsnittlig

Det er vitenskapelig grunnlag for å hevde at kirurgisk

IKDC 2000 på 64. Dog hadde hele 87 % radiologisk artrose

behandling gir bedre Lysholm score og høyere sjanse

på røntgen (>Kellgren Lawrence 1) i aktuelt kne (Bilde 3).

for å returnere til sportsaktiviteter sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling. Rekonstruksjon av ligamenter

Høyenergi traumer, alder over 30 år, samtidig bruskska-

gir bedre resultater enn sutur/reparasjon og operasjon

de, samtidig operasjon av skade på mediale strukturer,

bør utføres innen to uker etter skaden. Pasientene får en

kombinerte skader på mediale og laterale menisk, behov

akseptabel knefunksjon, men de har høy grad av artrose

for rekonstruksjon av posterolaterale strukturer eller

etter ti år.

begge korsbånd er faktorer som er forbundet med dårligere resultat (3, 12, 14-16).

REFERANSER: Vi må erkjenne at pasienter som pådrar seg luksasjon av kneet ikke oppnår normal knefunksjon uansett om de behandles kirurgisk eller med ortose og trening. Ved 222 I KIRURGEN 4-2022

KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

I LIVE ELLER LEVE?

Revestive gir økt frihet1 63 % av pasientene som ble behandlet med Revestive fikk minst 20 %reduksjon fra baseline i ukentlig PN/IV-volum mot 30 % med placebo etter 6 måneder1

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON 2 REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Indikasjon: Til behandling av pasienter ≥1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for tetrasyklinrester. Aktivt eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene Forsiktighetsregler: En koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved oppstart av behandling. Før behandlingsoppstart hos barn bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Ved symptomer relatert til galleblæren eller galleganger, bivirkninger i pankreas, gjentagende tarmobstruksjon skal behovet for fortsatt behandling med Revestive revurderes. Bør ikke brukes under graviditet og amming.

Hyppigst rapporterte bivirkninger: Abdominal smerte og distensjon, luftveisinfeksjoner (inklusiv nasofaryngitt, influensa, øvre luftveisinfeksjon og nedre luftveisinfeksjon), kvalme, reaksjoner på injeksjonsstedet, hodepine og oppkast. Pasienter med gastrointestinal stomi opplevde komplikasjoner med stomien.

Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes.

Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226537,10. H-resept.

Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 17.05.2022) www.legemiddelsok.no

REFERANSER 1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients With Short Bowel Syndrome With Intestinal Failure. Gastroenterology.

2012;143(6):1473-81 2. Revestive SPC (godkjent 17.05.2022) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0060/14042 • Utarbeidet september 2022

TEMA: KNELUKSASJON

REHABILITERING ETTER MULTILIGAMENT KNEKIRURGI INGRID TRØAN, KARIN BREDLAND, ESPEN SJÅBERG OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, OSLO KORRESPONDANSE: INGRID TRØAN – UXTRAI@OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

BEHANDLINGSPRINSIPPER OG – RETNINGSLINJER

Kneluksasjon er en svært omfattende skade og represen-

Vi ønsker å gå igjennom de ulike fasene i vår rehabili-

terer en betydelig belastning i pasientens liv. Tidligere

teringsprotokoll. Hovedprinsippene for protokollen er

studier har vist at 20-40 % må bytte yrke etter rekonstruk-

oppsummert i tabell 1. Målene for vår kriteriebaserte

sjon av kneluksasjon [1], og at 19 % av pasientene ikke

rehabilitering er å få pasienten tilbake til 1) dagligdagse

kommer tilbake i arbeid overhodet [2]. Tilbakevending

aktiviteter, 2) arbeid og 3) sports- og fritidsaktiviteter på

til sport (RTS) har historisk sett vært ansett som svært

samme nivå som før skaden. Vi har skissert fire faser av

usannsynlig, med en RTS-rate på 53 % for mosjonister,

rehabiliteringen etter operasjon: 1) vevsbeskyttelse, 2)

mens konkurrerende idrettsutøvere har en lavere rate på

gjenoppretting av motorisk kontroll, 3) optimalisering av

22 % [2]. Rehabilitering etter en slik omfattende skade er

funksjon og 4) tilbake til fritidsaktiviteter og sport.

en kompleks og tidkrevende prosess som bør være gjennomtenkt, gradvis og kriteriebasert. Til tross for kom-

Treningen bør inneholde både styrketrening og balan-

pleksiteten har disse skadene ikke fått samme oppmerk-

seutfordrende trening. Da det per i dag ikke er tilstrek-

somhet som enkeltbåndskader i kneet. Evidensbaserte

kelig dokumentert en eksakt rehabiliteringsprotokoll for

retningslinjer er blitt utarbeidet i henhold til det som er

denne pasientgruppen er dette en «veileder». Det er be-

kjent om enkelbåndsskader selv om det er store ulikheter

tydelig variasjon i hvordan pasientene håndterer en slik

i skademønster og skadens kompleksitet. Våre anbefalin-

omfattende skade, og i tillegg store variasjoner i opplevd

ger for rehabilitering etter kneluksasjoner er basert på

smerte, hevelse og hvor raskt pasienten gjenvinner funk-

det som er vitenskapelig dokumentert om enkeltbånd-

sjon. Individuelle tilpasninger i øvelsesutvalg og dosering

skader [3,4,5] og vår egen kliniske erfaring. Vi vurderer

blir derfor svært viktig under rehabiliteringen.

nøye den beste tilnærmingen for å sikre tilheling av det rekonstruerte vevet. Likevel er det mer sannsynlig at pa-

I første fase starter pasienten med muskelaktivering i

sienter, ved massive skader og kompliserte operasjoner

ikke-vektbærende stilling før styrketreningen fortsetter

utvikler stivhet i kneleddet. Rehabiliteringen bør derfor

med bruk av egen kroppsvekt som den primære mot-

balanseres mellom det å beskytte det rekonstruerte/repa-

stand for å øke styrken. Når kneet tåler egen kroppsvekt

rerte vevet og samtidig forebygge bevegelsestap.

kan ytre motstand legges til. Det er vanskelig å si noe eksakt om hva riktig dosering er, men vi starter gjerne med

Vi ønsker i denne artikkelen å gi en oversikt over vår til-

mange repetisjoner, 25-30 repetisjoner à to til tre sett.

nærming til denne pasientgruppen fra den akutte rehabi-

Dette holdes gjennom fase 1 og 2. I fase 3, når en begyn-

literingsfasen til endt rehabilitering.

ner med tyngre belastning, kan en gjerne redusere antall

224 I KIRURGEN 4-2022

TEMA: KNELUKSASJON

Tabell 1 Rehabiliteringsprotokoll.

FASE 1: AKUTTFASEN (vev beskyttelse) Tid

Funksjonelle milepæler

Etterfølgende tiltak

Første uken ­etter operasjon

• • • • •

• • • • •

Innen 2 uker ­etter operasjon

• Sidelik full aktiv ekstensjon • Knefleksjon opp mot 60 grader • Normal gange på flatt underlag med krykker

Veiledende kriterie til neste fase:

Reduksjon i hevelse. Aktiv knefleksjon til 90 grader. Full smertefri kneekstensjon. God quadricepskontroll. Strak benløft med full ekstensjon i kneet uten “heng”.

Sidelik full passiv ekstensjon Quadricepsaktivering Aktiv eller passiv knefleksjon opp mot 45 grader Stå og gå med passende ganghjelpemiddel Håndtering av kneortose

RICE (ro, is, kompresjon og elevasjon) Sirkulasjonsøvelser for ankel Isometriske quadricepskontraksjoner Aktiv eller passiv bevegelse for ROM Mobilisering opp til stående og gående med passende ganghjelpemiddel • Grundig instruksjon i kneortose • Aktiv bevegelse for ROM med kneortose på • Passive bevegelse for ROM uten kneortose • Strak benløft med full ekstensjon i kneet. Innlæring i riktig gange med krykker

FASE 2: REHABILITERINGSFASEN (Gjennoppretting av motorisk kontroll) Tid

Funksjonelle milepæler

Etterfølgende tiltak

Tidligst 8 uker etter operasjon

• • • • •

• Fortsette bevegelighetstrening • Tyngdeoverføring stående med forskyvning fra side til side/frem og tilbake • Avvikle krykker og innlæring i riktig gange • Stabilitets/balansetrening på to og ett ben • Ergometersykling for bevegelighetstrening • Trappegang/oppsteg/nedsteg på kasse • Knebøy med kroppsvekt

Veiledende kriterie til neste fase:

Minimal hevelse og smerte. Knefleksjon til 120 grader. Evne til å stå på ett ben med kontroll (10 sekunder). Lavt oppsteg med full vektbæring, stabil hofte og kontrollert full aktiv kneekstensjon.

Liten til moderat hevelse og lite smerte God muskulær kontroll i ett normalt gangmønster Full kneekstensjon Aktiv knefleksjon til over 90 grader Langsomt oppsteg på lav kasse med full vektbæring, ­stabil hofte og kne

FASE 3: REHABILITERINGSFASEN (optimalisering av funksjon) Tid

Funksjonelle milepæler

Etterfølgende tiltak

Tidligst 16 uker etter operasjon

• Gjennvinne fulle bevegelsesutslag • Øke musklær kontroll • Gå 30 minutter uten økende smerte eller påfølgende hevelse de neste 12-24 timer.

• Funksjonstrening med økende belastning (gange, trapp, balanseøvelser) • Nevromuskulær trening; sakte øke fra stabilt til dynamisk underlag • Pertubasjonstrening • Økende styrketrening med fokus på kontroll og ­styrkeutvikling med høy belastning også eksentriske ­styrkeøvelser • Deretter styrketrening med fokus på stabilitet i bevegelser

Veiledende kriterie til neste fase:

Ingen hevelse. Full knefleksjon. Høyt oppsteg med full vektbæring, stabil hofte og kontrollert full aktiv kneekstensjon. ­Styrketester over 85 % frisk side.

FASE 4: TILBAKE TIL FRITITSAKTIVITET OG SPORT Tid

Funksjonelle milepæler

Etterfølgende tiltak

Tidligst 6 ­måneder

• • • •

Avvikling av kneortose Kondisjonstrening uten økt hevelse Hoppe symmetrisk og beherske myke landinger på to ben Hinke ned fra kasse -kontrollert landing med god kne- og hoftefleksjon • Løpe 10 min på tredemølle uten økende smerte eller ­hevelse

• Kondisjonstrening: ergometersykling/ ellipse/romaskin/langrenn • Jogge på tredemølle • Introdusere øvelser med hopp og landinger på to ben • Hopp og landingsøvelser gradert til skadeomfang (ett eller to ben)

• Retur til ikke-vridningsidretter og idretter med mindre belastende vridninger (f.eks. løping/langrenn): • Isokinetisk styrketest > 85 % sammenliknet med frisk side • Hinketester > 85 % sammenlignet med frisk side • IKDC spørreskjema > 85 %

• Gjelder for alle idrettene: • Starte gradvis deltagelse i trening med lag • Fokusere på idretts-/aktivitetsspesifikke bevegelser

Tidligst 12 måneder

• Retur vridningsidretter • Kan hoppe og hinke med retningsforandringer og kvalitet tilsvarende frisk side

Videreføre trening av: • Hopp og myke landinger på ett og to ben med retningsforandringer • Eksplosivitet • Hurtig stryke • Dynamisk stabilitet • Retningsforandring

Veiledende kriterier for tilbake til ­vridningsidretter:

Ingen hevelse eller smerte under aktivitet. Isokinetisk styrketest > 90 % sammenlignet med frisk side. Hinketester > 90 % sammenlignet med frisk side. IKDC spørreskjema > 90 %.

KIRURGEN 4-2022 I 225

TEMA: KNELUKSASJON

FIGUR 1 Bilde av PCL-Jack kneskinne. Privat foto

FIGUR 2 Passiv ROM i mageleie. Privat foto.

repetisjoner i flere sett. En kan også med fordel variere

forvente mer smerter, noe vi opplever hos denne pasi-

øvelsesutvalg regelmessig. Eksempler kan være benpress

entgruppen. I tillegg er vår erfaring at det er svært stor

der en endrer fra ett ben til to ben, eller knebøy der en

variasjon når det gjelder opplevd smerte hos disse pasi-

endrer hastighet og tyngde.

entene. Det er viktig å forberede pasienten på at det forventes at smerter oppstår under trening, men at trening

Med nevromuskulær trening mener vi øvelser som har

allikevel bør gjennomføres. Det er derimot viktig å ta

til hensikt å utfordre balansen og fremme dynamisk sta-

hensyn til smertene under trening. Som hovedregel bør

bilitet av kneet. Det er vist at pasienter med ligament-

pasientens smerter ikke overskride 3-4 på en VAS skala.

skader har andre muskulære aktiveringsmønstre under

Eventuelle økte smerter i kneet bør avta i løpet av noen

aktivitet enn friske [6]. En viktig del av rehabiliteringen

timer. Smerter over 5 på VAS bør resultere i endring i

er derfor å gjenvinne aktiveringsmønstre som er hen-

aktivitet, det samme gjelder om smertene varer i 12-24

siktsmessige. Under balansetrening ønsker vi å tilstrebe

timer. Dersom smerter er begrensende for utførelsen av

kvalitet i bevegelsene. Pasienten skal kunne utføre samt-

øvelsene, bør det vurderes å endre belastning, antall re-

lige repetisjoner i hver øvelse med kontroll og riktig ut-

petisjoner, hastighet og aktivt bevegelsesutslag i øvelsen.

førelse. Det er viktig at vi som terapeuter nøye observe-

Hvis nevnte endringer ikke reduserer pasientens plager,

rer eventuelle uønskede kompensatoriske bevegelser og

anbefales det å kutte ut øvelsen for en periode. Hevelse

gjennom instruksjon forsøker å minimere disse. Under

bør også observeres. Blir det en betydelig hevelse etter

behandlingen benytter vi speil aktivt, og bruker mye tid

trening og dette ikke avtar i løpet av 12-24 timer, bør ak-

på å lære pasientene å se hva som er riktig utførelse av en

tivitet reduseres. Det er derimot forventet at ved økende

bevegelse. Ved balansetrening tilsier vår erfaring at seks

belastning i treningen kan smerte og hevelse tilta. Dette

til åtte repetisjoner á to til tre sett er hensiktsmessig. Ved

bør derimot stabiliseres, hvis ikke er dette en indikator

flere repetisjoner vil ofte kvaliteten i bevegelsene ikke bli

på at kneet ikke er klar for denne belastningen.

som ønsket. Øvelsene progredieres ved å endre underlag eller ha ytre påvirkninger (ujevnt underlag, kaste ball, gi

Ofte er det ulike restriksjoner ut ifra hvilke strukturer

ett push og så videre).

som er reparert eller rekonstruert. En må ta hensyn til de strukturer som bruker lengst tid på tilheling eller som er

Som ved alle skader og operasjoner forventes det smerter. Ved større skader og operasjoner er det naturlig å 226 I KIRURGEN 4-2022

mest sårbare.

TEMA: KNELUKSASJON

FASE 1: DE FØRSTE ÅTTE UKENE – AKUTTFASEN/­

for å gjenopprette og opprettholde full kneekstensjon.

VEVSBESKYT TELSE

Tidlig musculus quadriceps-aktivering er også avgjøren-

Hovedmålene i det tidligste stadiet etter operasjon er å

de for å gjenopprette motorisk kontroll og minimere atro-

minimere hevelse og smerte fra kneet, starte bevegelig-

fi. Pasienten instrueres umiddelbart i øvelser for muscu-

hetstrening (ROM) innenfor de restriksjoner som er gitt,

lus quadriceps i understøttet og i lukket kjede.

og å minimere hypotrofi av muskulaturen i benet. Det er også viktig å tilstrebe ett tilnærmet normalt gangmønster

Neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) kan be-

med avlastning av krykker som også vil bidra til å for-

nyttes for å hjelpe pasienten til å aktivisere musculus

bedre funksjonen i kneet. I tillegg må klinikeren overvå-

quadriceps og har vist seg å forbedre funksjon og utfall

ke pasienten med tanke på postoperative komplikasjoner

etter operasjon [8]. Vi benytter også transkutan elektrisk

som sårinfeksjon, dyp venetrombose, nerveskade og ut-

nervestimulering (TENS) som smertelindring om pasi-

vikling av artrofibrose.

enten har vedvarende smerter som hemmer trening og aktivitet, selv om det er lite evidens for dette [9]. Andre

Kuldebehandling med kuldemansjett, elevasjon av benet

terapeutisk øvelser inkluderer aktivering av gluteal-

og kompresjonsbandasje brukes for å minimere leddef-

muskulatur, ankel pumping og treveis «strakt-ben-løft»

fusjon og for å håndtere postoperative smerter. Manu-

(hoftefleksjon, -abduksjon og -ekstensjon). Ved slutten av

ell lymfedrenasje er også et tiltak som kan benyttes for

denne fasen bør pasienten ha full ekstensjon, tilstrebe

ødem i operert ben. Pasienten får tilpasset en ortose rett

benløft uten ekstensorlag og ha oppnådd omlag 90 gra-

etter operasjonen. Ved kombinerte skader som omfatter

der knefleksjon. Ved nedsatt ekstensjon og fleksjon uten

bakre korsbåndsruptur skal pasienten benytte en bakre

fremgang bør mobilisering i narkose vurderes i samråd

korsbåndsortose (Jack PCL ortose) (Figur 1). Jack-ortosen

med ortoped.

gir ett press av tibia fremover for å minimere posterior tibial translasjon ved fleksjon slik at det blir minimalt

FASE 2: TIDLIGST ÅTTE UKER – GJENOPPRETTING

drag på PCL [7]. Ved samtidig fremre korsbåndsruptur

AV MOTORISK KONTROLL

(ACL) justeres presset noe ned for å hindre foroverluksa-

Fase 2 er en overgangsfase mellom beskyttelsesfasen og

sjon av tibia. Trykkinnstilling skal ikke overstige åtte ved

optimalisering av funksjon. Denne fasen har to hoved-

samtidig ACL-ruptur. Ortosen brukes dag og natt i åtte

mål:

uker, deretter 16 uker ved belastning. De fleste pasien-

1. gå videre til full vektbæring i ett normalt gangmønster

ter har epiduralt smertekateter, eller lokal nerveblokade

2. forberede det opererte kneet på å tåle belastning slik

de første dagene postoperativt. Da smertekateteret ofte

at det er klart for den økende styrketreningen i påføl-

gir redusert sensibilitet og motorikk får disse pasiente-

gende fase

ne tilpasset en lang, leddet ortose i full ekstensjon inntil smertekateter er seponert. Deretter tilpasses en Jack-or-

I denne fasen avvikler pasienten krykker. Når pasien-

tose. Pasienten avlaster med krykker med cirka 20 kg

ten har minimalt med hevelse i kneet og kan gå på flatt

belastning i åtte uker for å beskytte graftene, men også

underlag med full ekstensjon uten halting, kan krykker

for å minimere hevelse og smerte i det tidligste stadiet

avvikles. Ett annet kriterie for å avvikle krykker er at

av rehabiliteringen. Etter åtte uker tillates full belastning.

pasienten klarer «strakt-ben-løft» uten heng. Pasienten starter med grunnleggende vektbærende øvelser som

Umiddelbar bevegelighetstrening med ortose er trygt og

vektoverføring i stående med forskyvning fra side til

et avgjørende tiltak for å redusere risikoen for artrofibro-

side og frem/tilbake, innlæring av gange uten krykker, og

se. Fleksjon er begrenset til 90 grader de første åtte ukene

oppsteg i trinn. Bevegelighetstrening på ergometersykkel

for å beskytte tilhelende graft. Pasienten instrueres

uten belastning kan startes opp i denne perioden. Dette

umiddelbart i aktive understøttede øvelser for bevegelig-

skal utføres i en jevn og kontrollert bevegelse. Om pasi-

het i kneet, i tillegg bør passiv ROM av terapeut startes

enten ikke klarer å fullføre en hel omdreining på grunn

umiddelbart etter operasjon. Passiv ROM, med (trykk av)

av begrenset knefleksjon, skal ikke kneet tvinges inn i

eller uten ortose, utføres i mageleie for å redusere pos-

bevegelsen, kun bevege seg i en behagelig bue. For å full-

terior tibiale translasjon og redusere tibial sag (Figur 2).

føre en hel omdreining kan setehøyden justeres opp og

Tøyning i hyperekstensjon frarådes for å begrense drag

etter hvert som ROM forbedres kan setehøyden senkes.

på rekonstruerte strukturer som oppstår ved hyperek-

Hevelse kan fortsatt være til stede, men må være ikke-re-

stensjon. Det er imidlertid avgjørende å gjenopprette full

aktiv før faseprogresjon. Å starte med vektbærende øvel-

kneekstensjon. Vi anbefaler pasientene å hvile i mage-

ser kan fremprovosere både hevelse og ubehag i kneet.

leie uten ortose. Patellofemorale mobiliseringer er tiltak,

Øvelser bør utføres i trygge omgivelser der pasienten har

sammen med hyppig aktivering av musculus quadriceps

tilgang til støtte for balanse om nødvendig (for eksempel KIRURGEN 4-2022 I 227

TEMA: KNELUKSASJON

terapeutstøtte, parallelle barer, og så videre). Øvelsene i

derekstremiteten at de kan kontrollere farten til pedale-

denne fasen retter seg mot den generelle styrkingen av

ne tilstrekkelig.

underekstremitetsmuskulaturen, samt det å gjenoppta et normalt gangmønster.

Etter 6 måneder kan pasienten starte med hopp og landingsøvelser hvor hovedfokuset er stabilitet og myke lan-

FASE 3: TIDLIGST 16 UKER – OPTIMALISERING

dinger. Lett jogging på tredemølle kan også gjenopptas,

AV ­F UNKSJON

forutsatt full bevegelighet, god musculus quadriceps kon-

Etter at pasienten har fullført overgangsfasen og kneet

troll og 30 min gange uten smerte eller økende hevelse.

tåler egen kroppsvekt, kan pasienten gå videre til neste

Som nevnt innledningsvis returnerer kun 53 % til mo-

rehabiliteringsfase. Målet for denne fasen er å gjenvin-

sjonsidrett og 22 % til konkurranseidrett etter denne om-

ne fulle bevegelsesutslag, normalisere muskelstyrke og

fattende skaden. Introduksjon til hopp og løp er derfor

reetablere kneets dynamiske stabilitet. Gjenvinning av

ikke aktuelt for alle pasienter. Det er i hovedsak smerter

muskelstyrke, spesielt i musculus quadriceps, har vist

og instabilitetsproblematikk som er avgjørende for om

seg å være essensielt for å kunne oppnå god stabilitet og

pasienten kan klare å returnere til hopp- og løpsøvelser.

redusere risikoen for episoder der kneet gir etter [10]. I

For de som ønsker å returnere til sin idrett er det viktig

starten av denne fasen forventes svakhet og muskelatro-

med klargjøring av pasient før gjenopptakelse. Selv om

fi, spesielt for musculus quadriceps og hamstringsmus-

det finnes begrenset dokumentasjon på hvilke kriterier

kulaturen, grunnet belastnings- og bevegelsesrestriksjo-

som bør ligge til grunn for å klarere en pasient tilbake

ner i de tidligste fasene av rehabiliteringene. Progresjon

til idrett, anbefales et testbatteri som inkluderer objek-

i belastningen for å gjenvinne muskelstyrke og volum

tiv styrketesting, standardiserte hinketester og validerte

vektlegges på dette stadiet. Styrketreningen bør ha fokus

spørreskjemaer [11,12]. Vår testprotokoll etterligner de

på kontroll og styrkeutvikling med høy belastning og få

som brukes til fremre korsbåndspasienter, da spesifikke

repetisjoner (4x6 repetisjoner) forutsatt fullt bevegelses-

protokoller for kneluksasjonspasienter ennå ikke er utar-

utslag og ingen vesentlig økt hevelse i etterkant.

beidet eller validert [13]. Dersom det er aktuelt med gjenopptakelse av en vridningsidrett, anbefales dette tidligst

Når pasienten har avviklet krykker og har tilstrekkelig

12 måneder etter operasjon.

musculus quadriceps-styrke, kan oppstart på ellipsemaskin begynnes. Ved gange på tredemølle, ergometersyk-

AVSLUTNING

ling og bruk av ellipsemaskinen bør treningen starte med

Kneluksasjon er en alvorlig skade og medfører langvarig

konstant belastning og konstant hastighet for å gi kneet

rehabilitering. Prognosen varierer fra pasient til pasient,

en tilvenning til aktiviteten. Dette bør gjøres i et par må-

og er avhengig av skadens omfang. De fleste pasientene

neder. Om kneet er reaksjonsløst og tåler dette, kan en gå

er tilbake i arbeid innen ett år etter operasjon/skade. Det

videre til et intervalltreningsprogram med variabel has-

er usikkert hvor mange pasienter med slik alvorlig liga-

tighet og motstand ut ifra hva kneet tåler. Progresjonen

mentskade i kneet som returnerer tilbake til idrett. Pa-

bør gå sakte frem (omtrent 10 til 20 % per uke).

sienter som har skadet flere strukturer i kneet, får ofte alvorlige senkomplikasjoner i form av vedvarende insta-

FASE 4: TIDLIGST 6 MÅNEDER – TILBAKE TIL

bilitet og posttraumatisk artrose. Vi vet ikke hva som er

­F RITIDS­A KTIVITETER OG SPORT

optimal behandling av denne pasientgruppen, men erfa-

Alle utøvere kan ha mulighet til å gå tilbake til sport etter

ringen er at rehabilitering etter en slik omfattende skade

en kneluksasjon. Dette vil imidlertid avhenge av tidligere

er en kompleks og tidkrevende prosess. Rehabiliteringen

funksjonsnivå, toleranse for rehabilitering, progresjon,

bør inkludere både styrketrening og nevromuskulær tre-

kompleksiteten av skaden og operasjonen, og tilstedevæ-

ning med regelmessig og strukturert oppfølging og vei-

relse av nerve og/eller vaskulær skade. Realistiske for-

ledning av fysioterapeut det første året etter operasjon.

ventinger bør diskuteres tidlig i rehabiliteringen.

På grunn av den relativt lange perioden av immobilisering for at vevet skal tilheles, er det viktig å avvente kondisjonsøvelser inntil dette er trygt. Sykling for aerob kondisjonstrening kan starte tidligst 6 måneder etter operasjon om pasienten har oppnådd tilnærmet fulle bevegelsesutslag og har oppnådd en slik kontroll av un228 I KIRURGEN 4-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

125937

NYHE

T

Be Visionary Innovation That Grows With You Vi har igjen gleden av å delta på Høstmøte og ser frem til å treffe dere blant annet på vår stand (401).

I år har vi mye nytt å presentere for dere, så ta turen innom oss. Ønsker du å avtale et eget møte med oss en av dagene, vennligst ta kontakt.

Jørn Eide - 468 08 861 - joern.eide@olymps.no Hjalmar Ous - 418 05 110 - hjalmar.ous@olympus.no Vi avholder symposium/foredrag torsdag 27. oktober kl 14:30 i Auditoriet S2.

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker | Telefon: 23 00 50 50 | www.olympus.no

ONG21.09.22

For mer informasjon, vennligst se www.olympus.eu/ViseraEliteIII

AKTUELT

BEKKENRESERVOAR OG NOEN ­K IRURGISKE FORHOLD SOM ER ­N ØDVENDIGE FOR ET GODT RESULTAT HANS H. WASMUTH, ARNE E FÆRDEN, TOM ØRESLAND

Det ileale bekkenreservoaret har ingen definitive medi-

distalt. En god regel er at avstanden ikke bør være min-

sinske fordeler fremfor en permanent ­stomi. Hensikten

dre enn 7 cm, helst mer. Da vil ileumslyngen nå ned til

er forbedret livskvalitet ved at tarminnholdet tømmes

toppen av anus. Den er vanligvis anatomisk for kort,

viljestyrt gjennom anus, helt ulikt den konvensjonelle

men økes med opptil 2 cm med transeksjoner av krøsets

stomien.

peritoneum som første tiltak. Arteria ileocolica bør alltid bevares ved kolektomi når bekkenreservoar kirurgi

Bekkenreservoarets akilleshæl er, som ellers i rekon-

kan bli aktuelt. Det øker frihetsgradene for krøsforlen-

struktiv tarmkirurgi, anastomosen. En anastomose må

gelse når dette er nødvendig. Den begrensede faktoren

ha tilstrekkelig blodforsyning og den må ikke utsettes for

for tilstrekkelig lengde er forsyningsarteriene til ileum,

tensjon for tilheling. Annet er ikke god medisinsk prak-

vel 10-20 cm inn på ileum. Ved gjennomlysning av krø-

sis. Den ileo-anale anastomosen er spesielt utsatt. Den

set vil man se hvilket kar som begrenser lengden. Dette

er lav og anlegges på anus. Anus påvirkes ikke bare av

kan man dele. Arkadene bibeholdes og blodforsyningen

glatt muskulatur, men også av tverrstripet muskulatur.

sikres via arteria ileocolica og arteriae ilei, proksimalt.

Anastomose her er mer fiksert enn ved en vanlig tarma-

Denne manøveren har vært kjent i mer enn 30 år (1,2,3).

nastomose og ofte rekker ikke ileumslyngen ned til anus

Er arteria ileocolica likevel fjernet tidligere, kan man tes-

for tensjonsfri anastomose. Ved proktektomien er det

te ut blodforsyningen ved å bruke karstrikker på aktuelle

ikke lege artis å bruke metoder som truer viktige funk-

karstilker. Med denne tilnærmingen er vår erfaring at vi

sjonelle nerver da skade på disse gir redusert livskvali-

ikke opplever kortkrøs fenomen. Lengden blir ofte opp

tet. Ved kreftkirurgi er det primære målet overlevelse og

mot 10 cm, noe som sikrer en slakk anastomose uansett,

der kan man tolerere risiko for redusert livskvalitet, men

og uten å gå på bekostning av blodforsyningen.

ikke ved bekkenreservoarkirurgi.

Det er sjeldent nødvendig med mukosektomi og håndsydd Vi vil her beskrive anerkjente metoder som reduserer

anastomose fordi dobbelstapling kan gjøres ned på linea

muligheten for komplikasjoner som undergraver målet

dentata (4,5). Teknisk feilstapling kan skje, og andre tvin-

for kirurgien.

gende grunner til håndsydd anastomose tilsier at der det drives bekkenreservoarkirurgi må den håndsydde

GOD NOK LENGDE?

teknikk likevel beherskes. I øvede hender kan den nye

Før man fjerner rektum, som ofte står igjen etter kolekto-

distale tobakkpungsutur-teknikken erstatte transeksjons-

mi, må man måle ut lengden på ileumslyngen. Lengden

stapling ved proktektomien (6).

er også avhengig av hvor langt ned i anus man må legge anastomosen. Ved ulcerøs kolitt kan anastomosen legges

PROKTEKTOMI VED BEKKENRESERVOARKIRURGI ER

på toppen av anus, det vil si maksimalt 2 cm ovenfor linea

IKKE KREFTKIRURGIMETODEN

dentata. Ved familiær adenomatøs polypose (FAP) der det

Ved kreftkirurgi skal man holde seg «lengst» mulig unna

er grov dysplasi helt ned til line dentata eller store po-

tumor og dens spredningsvei. Ved bekkenreservoarkirur-

lypper, og ved primær skleroserende kolangitt (PSC) med

gi skal man holde seg lengst mulig unna de urogenitale

atypi distalt i rektum, bør anastomosen legges lenger ned

nervene. Disseksjonsstrategiene skiller seg derfor vesent-

på linea dentata. Slike tilstander kan kreve mukosektomi

lig fra hverandre. Total mesorektal eksisjons (TME) «holy-

og håndsydd anastomose. Dette avklares i god tid før inn-

plane» utfordrer nerver og nervepleksa, selv ved korrekt

grepet. Slike tilstander er sjeldne og inngrep bør foretas

utførelse. TME-disseksjonen utfordrer nervepleksa over

på sentra med erfaring.

promotoriet, der skade kan gi blæreforstyrrelser og retrograd ejakulasjon. Ned mot bekkenbunnen går planet

Den nødvendige lengden utmåles fra symfysekanten og 230 I KIRURGEN 4-2022

nært nervi erigendi. De kommer fram (dorsolateralt) og

AKTUELT

går sammen med nervus hypogastricus lateralt, for så å

få tømt seg, siving og «urge». Blokkingen må ikke med-

bre seg ut langs med og på prostata hvor de ikke lenger

føre inkontinens. Hegar 13 tilsvarer omlag tykkelsen på

er særlig synlige.

pekefingerens proximale interfalangialedd, eller et stivt barnerektoskopi/endoskop. Dette er mye mindre enn en

Proktektomien ved bekkenreservoar må være risikore-

normal anus, men det er ikke grunnlag for å øke dilata-

duserende og ikke følge TME-planet der den truer ner-

sjonen utover dette, tatt funksjonen i betraktning.

vene. Her må disseksjonen gå i mesorektum. Man må gå lateralt inn gjennom mesorektum før bekkenbunnen er

Ved stenoser skal de tøyes opp, ikke sprenges. Da oppstår

nådd (7). Man koner da inn på rektumrøret og følger det-

sår og ny arrstriktur. Bruk av finger og forsiktig oppblok-

te ned til anus. Man skal ikke dissekere seg til vesicula

king gir god følelse med strikturens beskaffenhet. Andre

seminalis og man skal ikke gå foran Denonvilliers fascie.

bruker Hegarstifter i økende størrelse. Man bør stoppe

Man skal alltid være dorsalt for fascien. Denne antero-

ved smerter og blod på hansken eller Hegarstiften. Blok-

laterale koningen inn i mesorektum er det internasjo-

king gjentas med maksimalt 14 dagers intervaller til øn-

nal enighet om (7). Den modifiserte TME-teknikk er mye

sket funksjon er oppnådd. Trengs det narkose må man

brukt og har i økende grad erstatt den tidligere møysom-

vurdere om ikke mer alvorlige komplikasjoner ligger

melige tarmnære disseksjonen. Denne metoden følger

bak. Endoskopi, MR og reservoarografi er da aktuelt.

tarmrøret hele veien ned, legger mesorektum in situ og er anatomisk ikke i konflikt med nervene. Med moderne

Bekkenreservoarkirurgi er komplekst, inneholder mange

ligeringsdiatermi er metoden nå rask og sikker og med

ulike steg med spesifikke utfordringer. Hvert steg krever

disse forhåndsreglene er risiko for impotens og/eller re-

sine løsninger og man må kjenne til alternativene når sli-

trograd ejakulasjon svært liten.

ke løsninger ikke kan gjennomføres. Det siste ligger utenfor denne gjennomgangen.

TRANG ANASTOMOSE OG BLOKKING? Den ileo-anale anastomosen er spesiell. Musculus in-

I Norge får mindre enn halvparten av alle aktuelle pasi-

ternus i analsegmentet mister sin innervering og den

enter bekkenreservoar, sammenlignet med andre land i

funksjonelle tilknytningen til rektum. Muskelen atrofie-

Norden. Alle aktuelle pasienter bør få tilbud om henvis-

rer og som følge blir anus trangere. Postoperativt, særlig

ning til sykehus der reservoarkirurgi drives for rett og

ved håndsydd anastomose, kan det danne seg et arrsegl

balansert informasjon om bekkenreservoaret. Pasienter

som må blokkes til en diameter som er funksjonell. Blok-

kan lett få mistillit til bekkenreservoarkirurgi dersom

kingen gjøres én til tre-fire ganger i løpet av de første må-

tidlige komplikasjoner vedvarer. Komplikasjoner med

neder. Andre ganger er det en pågående inflammatorisk

påfølgende redusert livskvalitet er noe som potensielle

prosess i anastomoseområder som gir striktur. Denne

pasienter fanger opp gjennom mange kanaler og fora. De

skyldes anastomoseseparasjon i mer eller mindre grad.

vil da neppe ønske å utsette seg for slik kirurgi. Med for

Stenosen må blokkes for å bedre funksjonen. I alvorlige

mange komplikasjoner vil bekkenreservoaret tape sitt re-

tilfelle skyldes stenosen anastomoselekkasje og fisteldan-

nommé; også blant leger.

nelser, som trenger sine egne tiltak.

Hvor mye skal det blokkes?

Det skal blokkes til man oppnår en akseptabel funksjon.

Det er funksjonen som plager pasienten det skal blokkes for. Det kan være for hyppige tømninger, vansker med å

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2022 I 231

Kirurgen ønsker alle annonsører, ­bidragsytere og lesere en god jul.

AKTUELT

VINNER AV KIRURGENS PRIS 2021/2022 MARTE BLIKSØEN, REDAKTØR I KIRURGEN KORRESPONDANSE: MARTE BLIKSØEN – MARTE@KIRURGEN.NO

Kirurgens pris for 2021/2022 ble tildelt «ÅPEN BUK 2.0 ENTEROATMOSFÆRISKE FISTLER ­BEHANDLET MED ChimneyVAC. RASJONALE OG PRAKTISK GJENNOMFØRING.» Forfatterne av artikkelen var Arne Seternes, Lars Cato Rekstad, Tor Eivind Bernstein, Trond Gjengstø, Tommy B. Johnsen, William Lossius, Tore Stornes, Helle Morisbak, Benjamin Rajabi og Hans H.Wasmuth ved St. Olavs hospital.

Prisen ble overrakt førsteforfatter Arne Seternes av H ­ arald

en gjennomtenkt tilnærming fra den behandlende kirur-

Hugeschmidt under kirurgmiddagen i Høstmøteuken.

gen.

En stor takk rettes til bedømmelseskomiteen for årets

Seternes og medforfatterne får prisen for årets artikkel

utdeling. Bedømmelseskomiteen besto av Harald Hugen-

fordi den formidler både erfaringen og det bakenforlig-

schmidt (ved transplantasjonskirurgisk avdeling, Oslo

gende konseptet med sin selvutviklede teknikk over de

universitetssykehus) og Kaare S. Midtgaard (ved orto-

siste ti årene. ChimneyVAC-metoden, som presenteres

pedisk klinikk, Oslo universitetssykehus). Det var ingen

her, bruker materialer som er lett tilgjengelige i norske

enkel oppgave, mange artikkler holdt høyt nivå og spesi-

sykehus og som derfor vil være lett å ta i bruk for alle

elt Kirurgen nr. 4 2021, som omhandlet akutte nakke- og

som behandler denne pasientgruppen. Artikkelen er di-

ryggskader, var gjenomgående velskrevet og godt illus-

daktisk oppbygd i bruken av illustrasjoner og fotografi-

trert. Etter flere runder ble bedømmelseskomiteen enig

er. Prinsippene er klart formulert og nødvendigheten av

om at artikkelen fra Seterenes med medforfattere skåret

nitidig oppfølging og teamwork fremheves. Resultatene

høyest på listen.

som gruppen fremlegger er imponerende med en mortalitet som er langt lavere enn hva man kunne forvente.

Bedømmelseskomiteens begrunnelse var som føl-

Samtidig illustrerer både gjennomsnittlig antall VAC-skif-

ger: Artikkelen omhandler kirurgisk behandling av

ter og liggetiden på nærmere tre måneder hvilken inn-

tarmfistler hos pasienter som behandles med åpen buk

sats som kreves. Artikkelen er viktig lesning for kirurger

for kirurgiske komplikasjoner. Å snu løpet til det bedre

under utdanning og inspirerende lesning for erfarne kol-

for disse pasienter krever en høy grad av dedikasjon og

legaer.

KIRURGEN 4-2022 I 233

AKTUELT

FUNKS ÆRESPRIS OG DET KIRURGISKE SAMHOLDET Hvert år deler vi ut FUNKs ærespris til en person som har gjort en ekstra innsats for kirurgisk utdanning. Vi har vært gjennom snart fire år med ny spesialistutdanning.

For de fleste har dette kun gjort seg til kjenne med kompetanseportalen, men i realiteten er det hele spesialiststrukturen i Norge som er endret. Opprinnelig skulle også sykehusstrukturen endres, med færre og større sykehus, men slik ble det ikke. I den gamle ordningen var basen i kirurgisk utdanning å bli generell kirurg for deretter å subspesialisere seg i ønsket fagområde. I ny ordning ble alle subspesialitetene egne hovedspesialiteter etter ønske fra det kirurgiske miljøet. Årsaken var at mange mente kirurgen brukte for lang tid i andre spesialiteter enn den man endte opp i. Vi skulle ha en “common trunk” som ny kirurgisk base som var stipulert til å ta to år. Ikke ulikt strukturer i andre land hvor man roterer til forskjellige kirurgiske avdelinger i to år for så å søke seg inn i et utdanningsløp i valgt spesialitet. Dette ble angivelig stoppet

troppende leder Tom Glomsaker i spissen, samt gamle og

på foretaksnivå da det ble vanskelig å arrangere. Sam-

nye styrer i NKF og FUNK.

tidig ønsker ikke YLF at man skal ha ansettelser som er tidsbegrenset. Da står vi igjen med en del 2 som er svært

Vi vil i år trekke frem én person som har hatt et enormt

flytende og som kan oppnås ved hospiteringer istedenfor

pågangsmot og arbeidskapasitet i disse sakene. Uten ham

rotasjoner.

er det vanskelig å si hvor utdanningen og det kirurgiske samholdet hadde vært. I dag består fortsatt NKF som

Det ble tydelig for det kirurgiske miljøet at man sto i fare

paraplyforening og det kirurgiske samholdet er sterkt.

for å miste bredden i kirurgisk utdanning. På større syke-

Høstmøtet er større enn noen gang. Generell kirurgi er

hus med vaktlag i de fleste spesialiteter er dette kanskje

en egen hovedspesialitet og mange gir uttrykk for at de

ikke et problem, men på mindre og mellomstore sykehus

ønsker å bli generell-kirurger. Legeforeningen har i mye

går de fleste generell-kirurgiske vakter. Hvordan skulle

større grad sett viktigheten av å ha samlede kirurgiske og

kompetansen sikres? Et annet problem viste seg; siden

medisinske miljøer. Det er prosesser i gang rundt paral-

alle subspesialitetene nå var egne hovedspesialiteter var

lelle løp og dobbelt spesialisering. Vi har fortsatt mange

ikke lenger NKF paraplyforening for disse. Det sterke ki-

utfordringer foran oss. Men i slike prosesser er det viktig

rurgiske samholdet sto for fall.

å fokusere på hva vi har oppnådd og mye av det er takket være årets vinner av FUNKs ærespris: John Christian

Det ble kjempet en hard kamp for å få de sentrale aktøre-

Glent.

ne til å forstå utfordringene man sto ovenfor. Både at et samlet kirurgisk miljø og god generellkirurgisk kompe-

Karina Dyb Zwart og Ragnhild Tveit

tanse i Norge, med mange mindre sykehus, er helt nød-

Hhv. av- og påtroppende leder i FUNK

vendig for pasientsikkerheten. Utfordringene har vært

På vegne av styret i FUNK

mange. Flere har jobbet utrettelig med disse sakene og først vil vi gi en stor takk til spesialitetskomiteen med av234 I KIRURGEN 4-2022

应用

Suturmaskiner fra Panther Healthcare

Smart Stapler fra Panther vant anbud på Laparoskopiske suturmaskiner, lineær, motorisert/batteridrevet i Helse Sør-Øst

• Panther Healthcare • Verdens 3 største leverandør av suturmaskiner • Innovativt • Kostnadseffektivt • Pålitelig • Benyttes i over 60 land Kontakt Kebomed for mer informasjon.

Midttunhaugen17 N-5224 Nesttun

Telefon 55987700 Info@kebomed.no

AKTUELT

BRYNJULF YSTGAARD NYTT ÆRESMEDLEM I NKF

Under NKF Årsmøte og senere Kirurgmiddagen ble Bryn-

han en kort periode innom patologi og allmennpraksis

julf Ystgaard utnevnt til nytt æresmedlem i Norsk Kirur-

før han startet sin kirurgiske spesialisering ved Kristians-

gisk Forening. Æresmedlemskap i NKF er en mulighet

und Sykehus. Ved Kristiansund Sykehus ble forskningsin-

NKF har for å hedre en kollega som gjennom sitt virke

teressen unnfanget og skulle følge ham videre resten av

har gjort en helt spesiell innsats. Som det står i vedtek-

karrieren. Gruppe 1 tjeneste ble gjennomført ved UNN

tene:

og St. Olav og han var ferdig spesialist i generellkirurgi i

§ 5 ÆRESMEDLEMMER

1991. Som assistentlege, og senere Overlege ved St. Olav

Til æresmedlem kan årsmøtet velge enhver som har gjort

var han med å innføre laparoskopisk kirurgi Norge etter

en særlig fortjenstfull innsats for kirurgien eller for Norsk

hvert i tett samarbeid med Nasjonal Kompetansetjeneste

kirurgisk forening og som foreningen vil hedre i særlig

for Avansert Laparoskopisk Kirurgi. Klinisk fattet han

grad.

tidlig interesse for kirurgisk behandling av gastrointestinal-kreft, spesielt laparoskopisk. Han har vært en pioner

Brynjulf Ystgaard ble født julaften 1951. Etter Strinda

innen medisinsk teknologi og var president for «Socie-

gymnas i Trondheim startet han på medisinstudiet i Ber-

ty for Medical Innovation and Therapy» (SMIT) mellom

gen i 1971. Etter turnustjenste og førstegangstjeneste var

2009 og 2010.

236 I KIRURGEN 4-2022

AKTUELT

Opptatt av legers arbeidsforhold og rettigheter har han

Helt siden hans studenttid i San Francisco og forskning i

vært tillitsvalgt for både YLF og OF, og senere hatt en flere

Mexico har han hett et brennende engasjement for medi-

verv i Legeforeningen både lokalt og nasjonalt. Han var

sinsk kompetanse i utviklingsland. Sammen med Håkon

fra 2012-2016 leder for Norsk Forening for Gastroentero-

Bolkan grunnla han CapaCare som senere har etablert

logiskkirurgi og styremedlem i Norsk Kirurgisk Forening.

organisasjoner i Nederland, Sierra Leone og Liberia og har siden oppstarten sendt ut over 300 spesialister. Disse

Med sine 33 år ved St. Olavs hospital har han i perioder

bidrar sammen med lokalt stedlig ansatte med kirurgisk

besittet en rekke stillinger som bla Avdelingsoverlege ved

opplæring i Vest-Afrika, både til kirurgiske legeassisten-

kirurgisk avdeling, medisinsk direktør og leder av pro-

ter og til de nasjonal spesialiserings-løpene. Han er aktiv

sjektet «Nye St. Olav», men alltid vendt tilbake til klinik-

som instruktør og styremedlem i CapaCare Internasjonal

ken og sitt virke som kirurg. Som avdelingsoverlege ved

som koordinerer aktiviteten mellom alle prosjektene.

kirurgisk avdeling var han spesielt engasjert i kvalitet på kirurgisk behandling og forebygging av komplikasjoner.

Han er utnevnt til Ridder 1. klasse av Den Kongelige Nor-

Han gikk av med pensjon som Overlege og gastrokirurg

ske St. Olavs Orden for hans innsats innen medisin og

ved St Olav i 2019.

humanitært arbeid. Han er også tildelt Krigsmedaljen i tillegg til flere andre internasjonale medaljer for sin inn-

Hans forskningsinteresse ble unnfanget da han var stu-

sats.

dent ved University of California San Francisco hvor han forsket på Chagas-sykdom både i laboratoriet og med

I både nominasjonen, og i begrunnelsen til Norsk Kirur-

felt-arbeid i Mexico. Hans kliniske forskning senere har

gisk Forening, trekkes særskilt frem hans enorme huma-

vært innen flere felt, men hovedsakelig innen gastro og

nitære engasjement. Men det vektlegges også betydelig

thoraxkirurgi. Siden 1988, og fortsatt, har han undervist

hans engasjement nasjonalt både faglig og organisatorisk

medisinstudenter og LiS ved NTNU og UiT. I tillegg under-

for å fremme og utvikle den kirurgiske behandling.

viser han leger og sykepleiere i Røde Kors sin respons-­ enhet i samarbeid med Utenriksdepartementet. Han er

Det var derfor med ydmykhet og stor glede at Norsk Ki-

gjesteforeleser ved Kings College i London.

rurgisk Forening utnevnte Brynjulf Ystgaard til æresmedlem i NKF for sitt ekstraordinære bidrag til utvikling av

Som kirurg har han i over 40 år hatt et enormt huma-

kirurgien som fag og helsetjeneste både i Norge og inter-

nitært engasjement, mye i samarbeid med Røde Kors.

nasjonalt over mange tiår.

Han reiste ut som kirurg første gang i 1990 til Pakistan og Afghanistan. I tillegg til å bidra som kirurg har han

Takk og gratulerer!

ledet koordinering og etablering av humanitære bidrag

På vegne av NKF

i Rwanda, Sudan, Kenya, India, Gaza, Haiti, Indonesia,

John Christian Glent

Mocambique og Libya. For å nevne noe. Med Forsvaret jobbet han som kirurg under den første gulf-krigen i 1991 og senere som kirurg på beredskap for Forsvarets Felt­ sykehus fra 1993-2001.

KIRURGEN 4-2022 I 237

Norwegian society for colorectal surgery

COLON CANCER & IBD colorectal winter meeting påmelding

March 15th - 17th 2023 Voss Scandic hotel Bindende påmelding før 15.01.23 kursavgift 3250,- + overnatting på Voss Scandic For mer informasjon gå til kolorektal.no

Foto Sverre F Hjørnevik

International speakers: Dion Morton, UK Willem Bemelman, NL Pamela Buchwald, SWE Mattias Soop, SWE

Topics covered: Colon cancer - locally advanced, obstructing and multovisceral surgery Surgical strategy in Crohns disease IBD in children Pouch surgery

This event is arranged by Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi/ Norwegian Society for Colorectal surgery. For more information and registration please visit kolorektal.no

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: