Kirurgen 4/21 Akutte nakke- og ryggskader

NR.4 2021

FORSKNING & UTDANNING Håndtering og avklaring av nakkeskader

TEMA

Akutte nakke- og ryggskader

AKTUELT Årets priser ECTES 2022

3D – AN EXCITING TECHNOLOGY

3D❙ –Better AN EXCITING precision and accuracy TECHNOLOGY ❙ Reduced operation time ❙ Better precision and accuracy ❙ Personal well-being ❙ Reduced operation time ❙ Shorter learning curve ❙ Personal well-being LAPAROSCOPIC SURGERY ❙ Shorter learning curve

SEE BETTER BETTER AESCULAPSEE 3D Einstein Vision 3.0 ®

®

AESCULAP® 3D EinsteinVision® 3.0

AESCULAP® - a B. Braun brand

17028

A-ST17028

B. Braun Medical AS | Kjernåsveien 13B ® | 3142 Vestskogen | AESCULAP - a B. Braun brand Tlf.: +47 33 35 18 00 | Faks: +47 85 23 30 75 | www.bbraun.no

B. Braun Medical AS | Kjernåsveien 13B | 3142 Vestskogen | Tlf.: +47 33 35 18 00 | Faks: +47 85 23 30 75 | www.bbraun.no

LAPAROSCOPIC SURGERY

INNHOLD

TEMAER I 2021 Nr. 1 Lungekirurgi Nr. 2 Hjertekirurgi Nr. 3 Akuttkirurgi Nr. 4 Akutte nakke- og ryggskader

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

185

Ord fra lederen

187

TEMA Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN

Nakkeskader

261

Operativ behandling av torakolumbale brudd – Ny teknologi – Nye ­utfordringer

263

Håndtering og avklaring av nakkeskader

264

Densfraktur: Forslag til ny behandlingsalgoritme

270

Ankyloserende spondylitt (Morbus Bekhterev) og spinale frakturer

274

Klassifikasjon og ­indikasjon for operativ UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

behandling av brudd i torakolumbalcolumna

278

Brudd i torakal- og lumbalcolumna

282

Intraoperativ CT-navigasjon ved akutt og planlagt ryggkirurgi 288 Rehabilitering og oppfølging av pasienter med ­ryggmargsskade

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

292

NORGE RUNDT Hamar sykehus

296

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

HØSTMØTET Prisutdelinger under kirurgmiddagen

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

300

AKTUELT

VA

NE ME RK

E

ECTES 2022 – vårens vakreste eventyr!

302

Litt kirurgisk historie – III: Renessansen

305

Vinner av Kirurgens pris 2020/2021

306

Æresmedlem i Norsk Kirurgisk Forening

307

FUNKs ærespris 2021

308

Eivind Warberg – minneord fra LIS

309

T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

S

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

Trykksak 241 450

KIRURGEN 4-2021 I 255

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

SKAL, SKAL IKKE? Til forrige nummer fikk redaksjonen et innlegg fra Hans

Ulikt Tidsskriftet, er Kirurgen ikke underlagt Pressens

Wasmuth om NORWAIT-studien. Det var åpenbart at inn-

Faglig Utvalg (PFU) og vi har derfor få å sparre med. Vi

holdet kunne utløse en viktig – og vanskelig – offentlig

forholdt oss likevel til PFUs retningslinjer og føringer,

debatt, og vi i Kirurgen ble utfordret på vanskelige redak-

som Vær Varsom-plakaten, Redaktørplakaten, og særlig

sjonelle vurderinger.

retningslinjene for tilsvarsrett og imøtegåelsesrett. Tidsskriftet bistod i vurderingen av publisering og veiledet i

Kirurgen er et fagblad for alle kirurger i hele Norge.

«vanlig praksis for håndtering av slike saker».

­Samtidig er vi et medlemsblad og har et ansvar for alle våre medlemmer – ikke ulikt Tidsskriftet. Vi ønsker ikke

Denne saken har helt klart gitt meg og redaksjonen mye

å henge ut noen, og det er alltid flere sider av en sak.

redaksjonell lærdom og erfaring. Den har også vist oss

Redaksjonen består av kirurger, og ikke journalister. Vi

at media får med seg hva som publiseres på Kirurgen.no.

håndterer vanligvis ikke slike saker, men hvorfor skal vi ikke kunne gjøre det?

Årets siste nummer er om akutte nakke- og rygg­skader, et tema alle som driver med traumekirurgi må ha kunn-

Ved å ikke publisere kan det fremstå som om vi velger

skap om. Vi i redaksjonen er veldig glade for bidrag

parti – det er ikke vår rett. Jeg mener det er riktig og

fra nevrokirurgisk avdeling og ryggseksjonen ved Oslo

ikke minst viktig at Kirurgen også kan ta tak i ­vanskelige

­universitetssykehus – vi ønsker oss flere ortopediske

­temaer. I tillegg bør medlemmer og kirurger kunne få

­innslag!

ytre seg i vårt felles fagblad og medlemsblad, med sine egne ord og uten at det blir stilt journalistiske spørsmål.

Til slutt vil jeg benytte anledningen til å gratulere alle

Men, prosessen må være ryddig og rettferdig – det vil vi

prisvinnerne under årets kirurgmiddag – og ønske alle

som redaksjon bistå med.

kirurger en riktig god jul og et godt nytt år.

KIRURGEN 4-2021 I 257

Da Vinci Surgical Systems

by Intuitive Advancing surgical care for your patients

SureForm 60

Choices you make in the OR affect your patient’s life. When cases of diverticulitis, inflammatory bowel diseases, benign conditions, and colorectal cancer present themselves, more and more surgeons are taking advantage of da Vinci technology in their practices.1 Flexibility with the da Vinci Xi system

Achieve more with your stapler

Multi-quadrant access gives the versatility needed for colorectal procedures.

The SureForm 60 ensures a consistent staple and cut line, while preventing damage, across a range of tissue thicknesses.2

Move the table without stopping the case

Learn more at www.intuitive.com/colorectal

Integrated Table Motion provides the ability to maximize access, exposure, and reach.

1

Based on internal data from Intuitive

2

Compared to EndoGIAUltra with Tri-Staple technology and Powered Echelon Plus with GST as of May 2018 (in a 3-dimensional model, based on testing done with SureForm60 side-by-side testing).

Important Safety Information The Intuitive Surgical Endoscopic Instrument Control System (da Vinci Xi Surgical System Model IS4000) is intended to assist in the accurate control of Intuitive Surgical Endoscopic Instruments during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, gynecologic laparoscopic surgical procedures, general thoracoscopic surgical procedures, thoracoscopically-assisted cardiotomy procedures, and trans-oral otolaryngology surgical procedures restricted to benign tumors and malignant tumors classified as T1 and T2, and for benign base of tongue resection procedures. The system can also be employed with adjunctive mediastinotomy to perform coronary anastomosis during cardiac revascularization. The system is indicated for adult and pediatric use (except for trans-oral otolaryngology surgical procedures). It is intended to be used by trained physicians in an operating room environment.

The da Vinci Table Motion is intended to allow the surgical staff to reposition the patient by adjusting the table without undocking the da Vinci Xi Surgical System

during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, and gynecologic surgical procedures. It is designed to be used with a compatible operating room (OR) table.

The da Vinci Xi Surgical System is a class IIb medical device CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC) manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use.

The SureForm 60,SureForm 60 Reloads and Accessories are intended to be used with a compatible da Vinci Surgical Systems for resection, transection and/or creation of anastomoses in General, Thoracic, Gynecologic, Urologic and Pediatric surgery.

The device can be used with staple line or tissue buttressing material (natural or synthetic).

The SureForm Stapler 60 and SureForm 60 Reloads are class IIa and IIb medical devices CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC), manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. © 2020 Intuitive Surgical, Inc. All rights reserved. Product and brand names/logos are trademarks or registered trademarks of Intuitive Surgical or their respective owner. See www.intuitive.com/trademarks.

PN1076180-EU RevA 09/2020

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KIRURGER Først la meg bare si; takk for sist. Det var utrolig hyggelig

NKF-styret vært spesielt opptatt med høringen om ny na-

at det sannsynligvis aldri har vært så mange kirurger på

sjonal veileder for somatiske akuttmottak. NKF-styret har

Høstmøteukene noen gang som det var i år. Godt tilvendt

samlet svart ut høringen og reagert spesielt på at i den

til digitale-møter ble det åpenbart hva man mister ­digitalt.

nye veilederen tas liten høyde for utdanning av kirurgis-

Den gode diskusjonen, deltagelsen, samtalene mellom

ke LiS og at den ikke skisserer en tydelig nok ansvars­

­sesjonene og gjensynet med kolleger vi ikke har sett på

fordeling mellom spesialiteten akutt og mottaksmedisin

en stund. Mange gode tilbakemeldinger er gledelig, men

og kirurgi. Også har et samlet NKF svart ut høring om

vi har ambisjoner om å løfte Høstmøteuken ­betydelig i

endring i forskrift om spesialistutdanning og spesialist-

årene fremover og planleggingen av Høstmøteuken 2022

godkjenning hvor veileder-ansvaret foreslås devaluert.

er allerede i gang.

Avslutningsvis så var det valg i NKF under Årsmøtet i NKF arrangerte på onsdagen et symposium om kompli-

Høstmøteuken. Gledelig er det at flere fortsetter i styret

kasjoner hvor vi fikk belyst dette viktige og vanskelige

for nok en periode, mens andre har avtjent sin tid og

temaet fra mange vinkler. Komplikasjoner er vondt for

forsvinner ut av styret. Jeg vil rette en spesiell takk til

både pasient og kirurg, og dessverre noe vi aldri helt vil

Anja Jacobsen Løvvik, Øystein Hovi Rognerud, Monica

kunne forsikre oss mot. Vi vil alle oppleve det, og når det

Engstrøm, Greger Lønne, Kjersti Ausen, Gry Dahle, ­Terje

skjer, må vi huske å ta vare på hverandre og pasientene,

Lund-Iversen, og Thorstein Sæther for deres innsats i

snakke åpent om det og lære av det. Noen fikk kanskje

NKF. Deres engasjement og bidrag har vært uvurderlig

med seg at Aftenposten fulgte opp dette med tre artikler.

og i stor grad sikret at norsk kirurgi står stadig sterkere.

At vi som kirurger er tjent med en større grad av transparens om komplikasjoner er jeg overbevist om. I de fles-

Vi ser frem til nye styremedlemmer og mye spennen-

te tilfeller er det ikke en enkelt kirurg sin feil eller noe

de arbeid i neste periode, og for min egen del, takk for

annet spektakulært som avisene kan skrive om. Vi kjen-

­tilliten igjen.

ner kompleksiteten i dette temaet, derfor må nettopp vi ­belyse det.

God jul og godt nyttår til alle sammen!

Med vennlig hilsen

Det er stadig prosesser som pågår med konsekvens for

John Christian

vår yrkesutøvelse. Siden forrige nummer av Kirurgen har KIRURGEN 4-2021 I 259

Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac

Instillasjonssett

„Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart.

Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytiskuremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner.

Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/ plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene.

BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 07.06.2021.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 254/082021

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

NAKKESKADER Første diagnostikk utføres ikke sjeldent ved legevakt/i primærhelsetjenesten eller i regi av traumeteam på lokal­sykehus. Og mye av den ikke-kirurgiske behandlingen av disse pasientene utføres på lokalsykehus, oftest ved ortopediske avdelinger. Majoriteten av pasienter HEGE LINNERUD MD, PHD OVERLEGE OG ­S EKSJONSLEDER NEVROKIRURGISK ­A VDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

med påviste eller mistenkte skader i nakken konfereres med regionens nevrokirurgiske avdeling i form av oversendte bilder og kliniske opplysninger for vurdering.

Dette er også sånn vi ønsker at det skal gjøres i de til­ feller hvor pasienten ikke er innlagt regionssykehus med nevrokirurgi. Nakkeskader kan være svært komplekse å vurdere, da det benede bruddet i seg selv ofte er underordnet samtidige skive/ligamentskader med hensyn på

Insidens av nakkefrakturer i Norge er ca 15/ 100,000/ år,

stabilitet. I nevrokirurgiske avdelinger har vi tilgang til

hvilket betyr at nærmere 800 pasienter får diagnostisert

nevroradiologisk ekspertise og bred erfaring med disse

brudd i nakken årlig i Norge. Det har vært et skifte gjen-

vurderingene.

nom de siste tiår med hensyn på hva som er «den typiske» nakkefraktur pasient. Yngre menn som har vært utsatt

Pasienter med samtidig ryggmargsskade er i en sær­

for høy-energi traumer ser vi fremdeles, men en stadig

stilling når det gjelder behov for helseressurser. De skal

større andel av pasientene med nakkeskader er eldre

som hovedregel ha intensivbehandling i akuttfasen,

mennesker etter lav-energi traumemekanisme, oftest fall

­majoriteten opereres, de bør ha en optimal rask sløyfe til

fra lav høyde. Den mest fryktede følgen av nakkebrudd er

spesialisert rehabilitering, og mange av disse har behov

samtidig eller sekundær ryggmargsskade, og dette finner

for livslang oppfølging med hensyn på rehabilitering og

vi hos 10-12 % av pasientene. Omlag 1/4 av pasienter med

tilrette­legging, både innenfor spesialisthelsetjenesten og

nakkefraktur er i behov av fiksasjonskirurgi og dette ut-

i primærhelsetjenesten.

føres ved de nevrokirurgiske avdelingene i Norge.

Det er mange faggrupper i helsevesenet som er involvert Selv om den kirurgiske behandlingen utelukkende gjøres

i diagnostikk og behandling av nakkeskader, og vi håper

på nevrokirurgiske avdelinger, er det mange faggrupper

og tror det vil være av bred interesse å lese innlegg om

involvert i diagnostikk og behandling av nakkeskader.

utvalgte emner innenfor feltet.

KIRURGEN 4-2021 I 261

REVOLUTIONIZING

MIS TLIF with CREO MIS®

• MINIMIZED MUSCLE DISRUPTION • INTEGRATED ROD REDUCTION • POWERFUL MIS CORRECTION • LOW PROFILE WITH BREAK-AWAY TABS Maximize Your Fusion with CREO MIS® is a minimally invasive posterior stabilization system designed to help minimize muscle disruption, reduce screw sleeve interference and provide powerful MIS correction with integrated rod reduction.

ALTERA® Articulating Expandable TLIF Kontakt: Globus Medical Norway AS Tlf: 992 74 980 E-post: omichalsen@globusmedical.com

Discover more at GlobusMedical.com/international

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

OPERATIV BEHANDLING AV TORAKOLUMBALE BRUDD – NY TEKNOLOGI – NYE ­U TFORDRINGER regionene. I Helse Sør-Øst er behandlingen av denne pasientgruppen sentralisert til vår ryggseksjon, i Helse Vest til Haukeland sykehus, i Helse Midt-Norge til St. Olavs hospital og i Helse Nord til UNN. I alle disse regionene er det ortopedkirurger som opererer torakolumbale brudd, ROGER TRANA SEKSJONSOVERLEGE RYGGSEKSJONEN ORTOPEDISK KLINIKK OUS

med unntak av UNN hvor torakolumbale brudd opereres av nevrokirurger. I vårt torakolumbale ryggbruddregister for 2019 hadde 33% av de opererte pasientene skader med varierende grader av nevrologiske utfall, og 22% hadde alvorlige nevrologiske utfall/ ryggmargskade. ­Disse skadene utgjør en stor byrde for pasienten, pårørende og for helsevesenet. Ryggbrudd med ryggmargskade medfører betydelig tap i funksjon og livskvalitet på

Insidens av torakolumbale ryggbrudd i Norge estimeres

grunn av lammelser, inkontinens og seksual dysfunksjon.

til 30 per 100 000 per år, som tilsvarer nærmere 1600 pasienter årlig. Tallet er sannsynligvis et betydelig un-

Norge skiller seg fra våre naboland da det hos oss i

derestimat da eldre med ryggsmerter kan ha udiagnos-

prinsippet er nevrokirurger som operer nakkebrudd og

tiserte kompresjonsbrudd grunnet osteoporose. De fleste

ortoped­kirurger som opererer torakolumbale brudd.

torakolumbale ryggbrudd behandles konservativt. Antall

Her til lands finnes det ikke dedikerte spinale enheter

pasienter med torakolumbale ryggbrudd som opereres i

med formelt samarbeid mellom de ulike spesialitetene.

Norge per år estimeres til ca. 300. På vår ryggseksjon på

Utviklingen av nye operasjonsteknikker og bruk av kost-

Ullevål sykehus, har antallet opererte pasienter med to-

nadsdrivende ny teknologi vil forhåpentligvis medføre et

rakolumbale brudd ligget rundt 100 -120 per år de siste

større samarbeid.

årene.

Norge har lenge vært et u-land med tanke på peroperativ Det er et stort behov for mer kunnskap om behandlingen

navigasjon og robotkirurgi. Innføring av intraoperativ CT

av ryggbrudd, og fordi randomiserte studier har vist seg

og navigasjon i vår avdeling har vært en spennende, men

å være vanskelig å gjennomføre, er det et klart behov for

krevende og lang prosess. Vi var først ute, fulgt av orto-

et nasjonalt ryggbrudd-register i Norge. Et slik nasjonalt

pedisk ryggseksjon på Rikshospitalet, og forhåpentligvis

register vil kunne gi svar på hvordan det går med nor-

vil flere avdelinger i Norge følge etter. Til sammenligning

ske pasienter med torakolumbale brudd. I tillegg vil et

finnes det over 20 peroperative 3D-røntgenmaskiner for

nasjonalt register gjøre det mulig å sammenlikne ulike

navigasjon i Norden. Innføring av peroperativ navigasjon

behandlinger og behandlingsvalg på tvers av sykehusene

er meget kostbart, og teknikken krever også investeringer

som behandler ryggbrudd.

og endringer i støttepersonell, infrastruktur, stueareal, visuelle skjermsystemer mv. Ved planlegging av fremtidi-

Behandlingen av torakolumbale ryggbrudd med nevrolo-

ge sykehus og operasjonsstuer må det tas hensyn til at ny

giske utfall / ryggmargskade er sentralisert i de fire helse-

medisinsk teknologi er ressurs- og arealkrevende.

KIRURGEN 4-2021 I 263

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

HÅNDTERING OG AVKLARING AV NAKKESKADER Avklaring av klinisk signifikant nakkeskade kan være en utfordring. Slike skader er relativt ­sjeldne og stabiliserende tiltak har usikker effekt og mulige skadevirkninger. Det er derfor ­fornuftig å ­praktisere en selektiv tilnærming til immobilisering og bildediagnostikk. Vi går her ­gjennom ­prehospital håndtering av mistenkt nakkeskade, vurdering av behov for radiologisk akutt­ diagnostikk og avklaring med tanke på behandlingstrengende nakkeskade.

ARVE LÆGREID1 OG TERJE SUNDSTRØM1,2 1

NEVROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

2

KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITETET I BERGEN

KORRESPONDANSE: TERJE SUNDSTRØM – TJSU@HELSE - BERGEN.NO

INTRODUKSJON

anvendelsen av CT-undersøkelser for avklaring av lette-

Hvert år behandles omtrent 1000 pasienter på norske

re traumatiserte pasienter. Det er utviklet en rekke uli-

syke­hus for en alvorlig nakkeskade, det vil si skader

ke protokoller for vurdering og behandling av pasienter

med frakturer og/eller ligamentskader i cervikalcolum-

prehospitalt og i akuttfasen på sykehus. Disse protokolle-

na. To av tre pasienter er menn og gjennomsnittsalderen

ne er rettet mot voksne pasienter. I denne artikkelen går

er økende. Blant de med alvorlig nakkeskade ses rygg-

vi gjennom hvordan mistenkte nakkeskader bør håndte-

margsskade hos om lag 10% og nerverotsskade hos 5%

res prehospitalt, hvem som trenger bildeundersøkelser

(1). Knappe 20% av de som pådrar seg en nakkefraktur

av nakken og hvordan vi kan frikjenne nakken.

blir operert (2). Alvorlig nakkeskade forekommer hos over 10% av hodeskadepasienter med redusert bevisst-

PREHOSPITAL HÅNDTERING AV MISTENKT NAKKESKADE

het, men kun hos 1-4% av multitraumatiserte pasienter.

Litteraturen på prehospital nakkekragebruk ble kritisk gjennomgått i en norsk studie fra 2014 (3). En gruppe

En nakkeskade kan føre til alvorlige nevrologiske utfall

nedsatt av nasjonal kompetansetjeneste for traumato­logi

med redusert livskvalitet og funksjonsnivå. Det er derfor

gjorde deretter en større gjennomgang av litteraturen på

viktig å identifisere potensielle nakkeskader, unngå se-

prehospital spinal immobilisering og publiserte i 2017

kundære skader og avklare eventuelt behandlingsbehov.

norske retningslinjer for håndtering av voksne pasienter

Tradisjonelt sett har derfor traumepasienter blitt immo-

med potensiell columnaskade (4). Et tilsvarende initiativ

bilisert over en lav sko og nakkekragen har vært selve

i Danmark resulterte i nye danske retningslinjer i 2018;

symbolet på god prehospital behandling. Over de siste ti

disse ble oppdatert i 2019 (5). Alle disse arbeidene viser

årene har det imidlertid vært økende skepsis til den ut-

et gjennomgående begrenset kunnskapsgrunnlag og gir

strakte nakkekragebruken og potensielle skadelige effek-

anbefalinger tuftet på lavt vitenskapelig evidensnivå og

ter. Likeledes har det vært stort fokus på den betydelige

faglig konsensus. Tidligere underkommunisert litteratur

264 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

FIGUR 1. Norske retningslinjer for prehospital håndtering av voksne pasienter med potensiell columnaskade. Illustrasjon fra Sundstrøm et al (1) med tillatelse fra Vigmostad & Bjørke AS.

på begrenset effekt og potensielt skadelige konsekvenser

over 30 per minutt, hjertefrekvens over 120 per minutt,

av ulike tiltak gjør imidlertid at det anbefales en selektiv

manglende radialispuls og/eller Glasgow Coma Scale

tilnærming til spinal immobilisering. Både de norske og

(GCS)-skår ­under 9. Slike pasienter stabiliseres manuelt

danske retningslinjene indikerer for eksempel at nakke-

og forflyttes skånsomt, men man bør unngå å bruke tid

krage og ryggbrett (backboard) kan være til mer skade

på stabilisering av columna hvis det hindrer andre tiltak

enn nytte. Her tenker man spesielt på skadevirkninger

eller rask transport.

som ubehag, smerter, trykksår, forhøyet intrakranialt trykk, samt utfordringer med forlenget prehospital be-

Pasienter som ikke har et alvorlig ABC-problem, men en

handling, økt antall radiologiske undersøkelser og van-

spinalspuspekt skade, anbefales spinal stabilisering hvis

skelig intubasjon.

ett eller flere av følgende kriterier er oppfylt: palpasjonsømhet over columna, GCS-skår < 15, ruspåvirket, nevrolo-

De norske retningslinjene er noe mer kompliserte enn

giske utfall og/eller distraherende smerter. Stabilisering

de danske, men etter vår mening mer praktiske (4). Der-

av columna bør gjøres med nakkekrage, hodeblokker el-

som det foreligger en isolert penetrerende skade anbe-

ler manuell kontinuerlig stabilisering på en vakuumma-

fales ikke spinal stabilisering, og dette er uavhengig av

drass eller ambulansebåre med stropper.

om det foreligger nevrologiske utfall eller ikke (Figur 1).

Rask frigjøring og transport bør prioriteres for kritisk

Harde transportunderlag som ryggbrett eller scoopbåre

skadde pasienter, det vil si de med alvorlig problem med

bør kun benyttes til evakuering eller korte transporter.

luftveier, ventilasjon, sirkulasjon og/eller alvorlig hode-

Nakkekrage bør kun brukes dersom pasienten aksepte-

skade. Denne vurderingen må ofte gjøres før medisinsk

rer det og det ikke vanskeliggjør luftveishåndtering. Av-

teknisk utstyr er koblet opp, og veiledende parametere

vergestilling i nakken skal ikke rettes opp mot smerter

som kan brukes er respirasjonsfrekvens under 10 eller

eller motstand for å få nøytral stilling. Det samme gjelKIRURGEN 4-2021 I 265

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

“Det norske nevrokirurgiske miljøet anbefaler i utgangs­punktet CT cervikalcolumna av alle hodeskadepasienter med bevissthetsreduksjon (GCS-skår < 15).

For våkne pasienter anbefales det å bruke de såkalte modifiserte NEXUS-kriterier (1)”

der kyfoserte pasienter med for eksempel ankyloserende

nakken. De fleste steder baserer seg likevel på originale

spondylitt; disse immobiliseres i sin normale, flekterte

eller modifiserte varianter av National Emergency X-Ra-

stilling frem til avklaring (6). Pasienter som ikke er rus-

diography Utilization Study (NEXUS)-kriteriene (10) eller

påvirket eller har distraherende skader kan selv leire seg

Canadian C-spine Rule (CCR) (11). Både de originale NEX-

på båren. Ikke-intuberte pasienter med redusert bevisst-

US-kriteriene og CCR er tiltenkt våkne og samarbeidende

het bør transporteres i traumesideleie (7, 8). Våkne pa-

voksne pasienter. De originale NEXUS-kriteriene har fem

sienter transporteres i ryggleie, men dersom de har en

kriterier: ingen ømhet i midtlinjen, ingen fokalnevro­

truet luftvei (for eksempel ansiktsskader og oppkast) bør

logiske utfall, normal våkenhet, ingen intoksikasjon og

de transporteres i traumesideleie eller sittende hvis de

ingen distraherende skader. Dersom ja på noen av punk-

ønsker det.

tene er det indikasjon for CT-undersøkelse. Den originale CCR er mer komplisert med høyrisiko- og lavrisiko-­

De danske retningslinjene er som nevnt enklere enn de

kriterier. Først vurderer man tre høyrisiko-kriterier:

norske. Her anbefales det at våkne pasienter som ikke

alder ≥ 65 år, farlig traumemekanisme (fall fra > 1 meter

har nevrologiske utfall eller ømhet over processi spinosi

eller 5 trappetrinn, aksialt traume mot hodet, bilulykke i

leirer seg slik de selv ønsker (5). Andre pasienter anbefa-

over 100 km/time, ulykke med motorisert fritidskjøretøy,

les stabilisert og transportert på vakuummadrass. Dan-

sykkelulykke) og parestesier i ekstremitetene. Dersom ja

skene gir en svak anbefaling mot bruk av nakkekrage og

på noen av disse punktene anbefales CT cervikalcolum-

ryggbrett med begrunnelsen at de ikke har dokumentert

na. Deretter vurderer man fem lavrisiko-kriterier: lett

effekt og at de har mulige skadevirkninger. Det anbefales

påkjørsel bakfra, sittende pasient i akuttmottaket, oppe-

som i Norge ikke spinal stabilisering ved isolerte penetre-

gående på noe tidspunkt, forsinket debut av nakkesmer-

rende skader.

ter og ingen ømhet i midtlinjen. Dersom minst ett av disse kriteriene er oppfylt kan man undersøke aktiv rotasjon

NÅR BØR DET TAS BILDEUNDERSØKELSER AV NAKKEN?

i nakken til 45 grader på begge sider. Dersom pasienten

Den diagnostiske nøyaktigheten ved bruk av røntgen

ikke klarer å rotere i nakken anbefales CT-undersøkelse.

cervikalcolumna i tre plan er ikke god nok, og CT cervikalcolumna er gullstandard for initial utredning ved

I en systematisk oversiktsartikkel fra 2013 som inkluder-

nakkeskade. En større studie har blant annet rapportert

te 15 studier av moderat metodologisk kvalitet, rappor-

en sensitivitet på 52% og 98% ved henholdsvis røntgen-

terte forfatterne en sensitivitet på 83-100% og spesifisitet

undersøkelse og CT-undersøkelse (9).

på 2-46% for NEXUS-kriteriene og tilsvarende tall på 90100% og 1-77% for CCR (12). Kun én studie inkluderte en

Det foreligger ingen felles retningslinje i Norge eller

direkte sammenligning av de to beslutnings-algoritmene

verden for å vurdere behov for bildeundersøkelser av

i samme pasientkohort (11). Blant 8283 pasienter i den-

266 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

1

Orientert for tid, sted og situasjon

2

Ikke nakkesmerter

3

Ikke distraherende skade (f.eks. smertefullt brudd i ekstremiteter eller bekken)

4

Normal nevrologi

5

Ingen smerter ved palpasjon av nakken, spesielt i midtlinjen

6

Normale aktive bevegelser i nakken – fleksjon, ekstensjon og rotasjon

TABELL 1. Modifiserte NEXUS-kriterier for å vurdere behov for CT cervikalcolumna.

Alle ­kriteriene må være oppfylt og undersøkt i angitt rekkefølge.

ne studien hadde 169 en klinisk signifikant nakkeskade.

messig verifisert nakkeskade, og kan gi råd om eventuell

Nesten 10% av nakkeskadene ville blitt oversett ved bruk

supplerende bildediagnostikk og behandling.

av NEXUS-kriteriene, mens bare én nakkeskade ville blitt oversett ved bruk av CCR. Det er viktig å merke seg at

Det finnes ikke noen klar internasjonal konsensus for

denne studien ble forfattet av den samme gruppen som

frikjenning av nakken. I en systematisk oversiktsartikkel

utviklet CCR, men CCR kan altså se ut til å ha noe bedre

fra 2015 hvor man analyserte prospektivt innsamlede

diagnostisk nøyaktighet med potensiale for reduksjon av

data og CT-undersøkelser av høy kvalitet på 1686 pasien-

CT-undersøkelser. CCR er imidlertid mer komplisert og

ter med redusert bevissthetsnivå fra syv studier ble det

mindre brukt verden over enn NEXUS-kriteriene.

ikke funnet noen signifikante skader ved MR-undersøkelse etter normal initial CT-undersøkelse (13). Ytterligere to

Det norske nevrokirurgiske miljøet anbefaler i utgangs-

prospektive studier fra 2016 og 2017 har vist høy reliabili-

punktet CT cervikalcolumna av alle hodeskadepasienter

tet ved høykvalitets-CT cervikalcolumna for klarering av

med bevissthetsreduksjon (GCS-skår < 15). For våkne pa-

nakkeskader hos bevissthetsreduserte eller intoksikerte

sienter anbefales det å bruke de såkalte modifiserte NEX-

pasienter (14, 15).

US-kriterier (1). Disse skal undersøkes i angitt rekkefølge og alle kriteriene må være oppfylt. Er de ikke det, anbefa-

CT cervikalcolumna kan klarere de aller fleste signifi-

les CT-undersøkelse av cervikalcolumna (Tabell 1).

kante nakkeskader, og er sammen med klinisk undersøkelse og skjønn sannsynligvis trygt og effektivt. Det

HVORDAN KAN VI FRIKJENNE NAKKEN?

er ikke indikasjon for rutinemessig MR-undersøkelse av

CT cervikalcolumna er som regel tilstrekkelig for å fri-

bevissthetsreduserte pasienter med normal CT-under-

kjenne nakken. Dersom pasienten på tross av normal

søkelse. Vi kommer imidlertid ikke bort fra at det kan

CT-undersøkelse har vedvarende betydelige nakkesmer-

foreligge «usynlige» skader i ligamenter eller skiver på

ter, nevrologiske utfall (myelopati eller radikulopati),

CT-undersøkelse som kan ha alvorlige konsekvenser for

det er diskrepans mellom klinikk og CT-resultat, og/eller

pasienten hvis de ikke diagnostiseres og behandles, selv

det ikke er mulig å gjøre en god klinisk undersøkelse bør

om dette forekommer svært sjeldent. Dette er likevel bak-

MR-undersøkelse vurderes før spinal stabilisering avvi-

grunnen for at man i studier på dette området er forsiktig

kles (1). Tolkning av CT- og MR-undersøkelser kan være

med for entydige konklusjoner.

krevende og bør gjøres av erfarne radiologer. Dersom det ved CT- eller MR-undersøkelse påvises fraktur og/

I en oversiktsartikkel fra 2020 hvor forfatterne gjennom-

eller ligamentskade bør det vurderes å gjennomføre en

gikk 33 studier på klarering av nakkeskader presenteres

supplerende CT angiografi av halskarene. Nærmeste nev-

samtidig en fornuftig og dekkende algoritme etter gjen-

rokirurgiske avdeling skal alltid konsulteres ved billed-

nomført CT-undersøkelse (16). Dette arbeidet baserer seg KIRURGEN 4-2021 I 267

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

Cervikal immobilisering og nevrokirurgisk konsult

Ja

Ja

CT cervikalkolumna viser en skade

Nei

Vedvarende betydelige nakkesmerter eller Nevrologiske utfall eller Diskrepans mellom klinikk og CT-resultat eller Ikke pålitelig klinisk undersøkelse

Nei

Avvikle cervikal immobilisering FIGUR 2. Frikjenning av nakkeskade.

på CCR og anbefaler å kontakte relevant spesialist (nev-

konkluderte med at det ikke foreligger tilstrekkelig kunn-

rokirurg) ved CT-funn som kan indikere en ustabil skade.

skapsgrunnlag til å anbefale bruk av disse algoritmene

Dersom CT cervikalcolumna ikke viser tegn til en ustabil

for barn. Vi tenker at de modifiserte NEXUS-kriteriene i

skade, pasienten kan gjennomføre en nevrologisk under-

Tabell 1 kan være veiledende ved klinisk vurdering av

søkelse uten funn av motoriske nevrologiske utfall, og det

barn, og anbefaler videre at slike vurderinger gjøres av

ikke er diskrepans mellom klinikk og CT-funn, kan man

erfarent helsepersonell. Det bør på generelt grunnlag

klarere nakken og fjerne nakkekragen eller annet immo-

være lav terskel for å konsultere barnelege eller nevro-

biliserende tiltak. Vi er av den oppfatning at dette er en

kirurg.

nevrokirurgisk vurdering, og anbefaler følgelig at nærmeste nevrokirurgiske avdeling kontaktes ved funn av

KONKLUSJON

enhver skade på CT-undersøkelse (Figur 2). Nevrokirur-

Vi har her presentert de norske retningslinjene for pre-

gisk konsultasjon anbefales også ved normal CT cervikal-

hospital håndtering av pasienter med mistenkt nak-

columna og vedvarende betydelige nakkesmerter, nevro-

keskade, hvordan man kan vurdere behov for radiolo-

logiske utfall, diskrepans mellom klinikk og CT-resultat

gisk akuttdiagnostikk og hvordan man kan tilnærme seg

og dersom den kliniske undersøkelsen ikke er pålitelig.

en avklaring med tanke på nakkeskade. Diagnostikk og frikjenning av klinisk signifikant nakkeskade kan være

HVA MED NAKKESKADER HOS BARN?

en klinisk utfordring, og det bør generelt være lav terskel

Alvorlige nakkeskader forekommer svært sjelden hos

for kontakt med nærmeste nevrokirurgiske avdeling.

barn, og det foreligger ingen allment aksepterte retningslinjer for å vurdere behov for bildediagnostikk eller spinal immobilisering. Den diagnostiske nøyaktigheten til NEXUS-kriteriene og CCR blant barn ble vurdert i en Cochrane-rapport i 2017 (17). Det var få publiserte studier og sensitiviteten til NEXUS-kriteriene varierte betydelig, mens CCR var kun brukt i én studie. Forfatterne 268 I KIRURGEN 4-2021

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

87114

SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System State-of-the-Art Lithotripsy · Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.

1

Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019

2

DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00320EN ∙ 05/20 ∙ OEKG

For more information, please visit www.olympus.eu/soltive

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

DENSFRAKTUR: FORSLAG TIL NY BEHANDLINGSALGORITME Densfrakturer er den vanligste typen nakkefraktur hos eldre pasienter, og det finnes ingen etablert konsensus for valg av behandling. Etterlevelsen av behandlingsanbefalinger for densfrakturer er lav. En studie fra Oslo universitetssykehus med analyse av 500 pasienter danner grunnlaget for ­forslag til en ny behandlingsalgoritme for densfrakturer.

SYED ALI MUJTABA RIZVI, EIRIK HELSETH, HEGE LINNERUD NEVROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – ULLEVÅL KORRESPONDANSE: SYED ALI MUJTABA RIZVI – ALIRIZVI@LIVE.NO

Vi skrev om densfrakturer i Kirurgen i 2017, med preli-

kirurgisk risiko hos eldre og ofte ­alvorlig komorbide

minære resultater som indikerte at vår etterlevelse av de

­pasienter. De fleste pasienter med densfraktur er i alders-

behandlingsanbefalinger som finnes var lav. Kort repe-

gruppen 65 til 85 år. Noen nyere studier har antydet at

tert er densfraktur (brudd i andre nakkevirvel) hyppig og

eldre kan oppnå en stabil tilheling av frakturkomplekset

utgjør omtrent 20% av alle traumatiske nakke­frakturer.

etter 12 til 16 uker med ekstern immobilisering uten ben-

Forekomsten øker med alderen og er den vanligste nakke­

et fusjon. Hypotesen er at det danner seg kraftige binde­

skaden hos eldre. Traumemekanismen er i de fleste tilfel-

vevsdrag som stabiliserer frakturområdet og hindrer

lene fall fra egen høyde (lavenergi traume). Densfraktur

bevegelse (fibrøs fusjon) (3-5). Imidlertid kan man hos

inndeles i type I, II og III (Figur 1). Type I er fraktur gjen-

noen se en patologisk bevegelse, ofte ledsaget av nakke­

nom tuppen av dens og er isolert en stabil fraktur. Ved

smerter, etter endt ekstern immobilisering (pseudart­

type II er frakturen i basen av dens, mens ved type III

rose). Disse pasientene vil i de fleste tilfeller trenge kiru-

går bruddlinjen gjennom corpus eller leddflater av andre

rgisk fiksering (Figur 4). Det har vært uklart hvor mange

nakkevirvel. Type II og III brudd er ansett som ustabile

eldre med dens fraktur type II som ­etter ekstern immobil-

frakturer (1, 2).

isering oppnår stabil fusjon i form av benet fusjon eller fibrøs fusjon, og hvor mange som ender med pseudar-

Inntil nylig ble primær kirurgisk behandling anbefalt

trose og sekundær kirurgisk fiksasjon. Det har også vært

for densfraktur type II og III med betydelig feil­stilling av

knyttet stor usikkerhet til om pasienter med fibrøs fusjon

densfragmentet uavhengig av pasientens alder, og for alle

har øket risiko for dislokasjon på sikt og ­derav sekundær

densfrakturer type II hos pasienter ≥50 år ­uansett stilling

ryggmargskade. En annen ­bekymring har vært om fibrøs

eller akse. Hovedargumentet for denne anbefalingen er

fusjon over tid er forbundet med mer nakkesmerter enn

påvist lav benet fusjonsrate (benet tilheling etter brudd)

benet fusjon. Det har derfor vært viktig å få avklart om

etter kun ekstern stabilisering (nakke­krage – Figur 2),

fibrøs fusjon av dens fraktur på lang sikt gir like gode

spesielt for type II fraktur (Figur 3). Denne ­anbefalingen

resultater som benet fusjon.

har nylig blitt utfordret, i hovedsak på grunn av betydelig 270 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

FIGUR 1: Inndeling av type densfraktur.

FIGUR 2: MIAMI nakkekrage. ©Össur 2021

FIGUR 3: CT av densfraktur type II, coronal snitt (A) og sagittal snitt (B). Samtykke innhentet fra pasient.

FIGUR 4: Noen av de hyppigst brukte operasjonsmetoder for å stabilisere densfraktur. Fremre osteosyntese med densskrue (A), cerclage wire med bengraft (B), bakre osteosyntese ad modum Harms (C), occipitocervical bakre osteosyntese (D). Samtykke innhentet fra pasientene.

Vi har nylig gjennomført en populasjonsbasert pros-

kekrage hos 79% av pasientene og åpen kirurgisk fikser-

pektiv registrering av alle traumatiske densfrakturer

ing hos 21%. Etterlevelsen av behandlingsanbefalingene

i befolkningen i Helse Sør-Øst (2015-2018) hvor vi fant

for densfraktur type II var lav, og hovedavviket var lite

en forekomst av densfrakturer i sørøst Norge på 2,8/100

bruk av primær kirurgisk behandling hos eldre pasien-

000 personer/år (5). Medianalderen til pasientene var 80

ter. Alvorlig komorbiditet og høy alder var de viktigste

år, og 83% var ≥65 år. Alvorlig komorbiditet før skade

årsakene til beslutningen om å avstå fra kirurgisk fik-

forelå hos 2/3 av pasientene, og 1/3 var i behov av hjelp

sering av densfraktur type II (5). Etterlevelsen av behan-

til daglige gjøremål. Akutt ryggmargskade som følge av

dlingsanbefalingene for densfraktur type III var høy.

densfraktur ble registrert hos 4%. Densfraktur type II ble funnet hos 59% og type III hos 41%. Ingen densfraktur

Hovedargumentet for å være liberal med kirurgisk fiksa­

type I ble påvist. Den primære behandlingen var nak-

sjon hos pasienter med densfraktur type II har som nevnt KIRURGEN 4-2021 I 271

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

FIGUR 5: Densfraktur type IIB som er operert med fremre osteosyntese med densskrue, preoperativt (A) og postoperativt (B) bilde. Samtykke innhentet fra pasienten.

vært kunnskapen om at dette fører til flere pasienter med

Som tidligere nevnt var primærbehandlingen av pasien-

radiologisk benet fusjon, og en bekymring om at man-

ter med densfraktur type III ekstern immobilisering hos

glende benet fusjon kan medføre et dårligere klinisk ut-

95%. Langtidsoppfølging av disse pasientene viste høy

fall på grunn av kronisk instabilitet, med større risiko for

benet fusjonsrate (95,7%), lav forekomst av sterke kro-

senere utvikling av ryggmargsskade og økt forekomst av

niske nakkesmerter og ingen pasienter hadde utviklet

kronisk sterke nakkesmerter (Figur 5).

ryggmargskade (myelopati) på grunn av sekundær glidning av frakturkomplekset (7). Vi tolker dette dithen at

I en observasjonell studie fra Oslo universitetssykehus

ikke-kirurgisk behandling av densfraktur type III fortsatt

med 494 pasienter med densfraktur (2009-2017) var det

bør være første valg hos de fleste pasienter.

registrert 282 pasienter med type II og 212 pasienten med type III. Drøyt 77% av alle pasientene var ≥65 år (WHO

Alle pasienter som gjennomgår behandling for densfrak-

definisjon på eldre) og 62% hadde alvorlig komorbiditet.

tur bør kontrolleres rutinemessig med radiologisk og kli-

Primærbehandling av pasienter med densfraktur type

nisk oppfølging, da noen pasienter vil være i behov av ny

II var ekstern immobilisering hos 69% og kirurgisk be-

eller endret behandling i forløpet. I vår totale pasientko-

handling hos 31%. For densfraktur type III var tallene

hort hadde 8,1% av de primært kragebehandlede pasien-

henholdsvis 95,3% og 4,7%.

tene behov for endring i behandling til sekundær kirurgi, og 7,2% av de primær-opererte pasientene var i behov av

Ved langtidsoppfølging av pasienter med densfraktur

reoperasjon. Vår anbefaling er CT og klinisk kontroll etter

type II påviste vi benet fusjon hos 39,2%, fibrøs fusjon

1, 4 og 12 uker, og etter dette kun på klinisk indikasjon.

hos 57,3% og pseudartrose hos 3,5%. Ingen pasienter hadde utviklet ryggmargskade (myelopati) på grunn av

Basert på våre og andres studier er det klart at behand-

sekundær glidning av frakturkomplekset. Det var ingen

lingsanbefalingene for densfrakturer, spesielt type II, bør

signifikant forskjell mellom den primære kirurgiske fik-

revideres (3, 4, 6). Komorbiditet og alder bør inkluderes

sasjonsgruppen og den primære konservative behand-

i beslutningstreet. Alternativt til komorbiditet og alder

lingsgruppen med hensyn på andel pseudartrose (man-

kan man bruke et mål for pasientens skrøpelighet (frai-

glende benet fusjon med patologisk bevegelighet) eller

lty) – ett mål på pasientens fysiologiske reservekapasitet.

grad av nakkesmerter hos pasienter med densfraktur

Pasientens fysiologiske reservekapasitet har mye å si for

type II. Resultatene viser at fibrøs fusjon (manglende ben-

kirurgisk morbiditet og mortalitet (8-10). Per i dag man-

et fusjon uten patologisk bevegelighet) er et akseptabelt

gler vi standardiserte skrøpelighetsmål til bruk i denne

og godt resultat etter densfraktur type II hos eldre, tils-

pasientgruppen, men vi håper og tror at dette vil komme.

varende benet fusjon (6). Det vil si at de fleste eldre med densfraktur type II som har høy forventet operativ risiko

Manglende vektlegging av alder, komorbiditet, skrøpelig-

på grunn av betydelig komorbiditet, trygt kan behandles

het og fibrøs fusjon er sannsynligvis mye av årsaken til

med ekstern immobilisering, altså nakkekrage.

at retningslinjene er kontroversielle og at klinisk praksis

272 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

FIGUR 6: Forslag til ny behandlingsalgoritme for densfrakturer. Denne er ikke validert.

varierer. På bakgrunn av våre forskningsresultater ved

Algoritmen er foreløpig ikke validert i en prospektiv

densfraktur-behandling fra Oslo universitetssykehus har

studie. Vår foreløpige vurdering er at ved bruk av denne

vi utarbeidet et forslag til ny behandlingsalgortime for

algoritmen kan man oppnå tilfredsstillende varig stabi-

traumatiske densfrakturer (Figur 6). Dette gjelder ikke de

litet, samt unngå anestesiologisk og kirurgisk risiko hos

patologiske densfrakturene.

en stor andel av eldre og skrøpelige pasienter med densfraktur. En forutsetning for bruk av algoritmen er at pa-

Det er mange pasienter som trenger en multidisiplinær

sientene følges med et standardisert kontrollregime. Un-

vurdering av om de kan være aktuelle for kirurgi. En

der disse forutsetninger indikerer våre resultater at dette

anestesiologisk og kirurgisk totalvurdering av pasientens

medfører en trygg og hensiktsmessig håndtering av disse

alder, komorbiditet og skrøpelighet vil være grunnlaget

pasientene.

for om pasienten er egnet til kirurgi, og til en valgt operasjonsmetode. I denne foreslåtte behandlingsalgortimen

Takk til Nevroradiologisk avdeling OUS Ullevål for anled-

for densfraktur er det noen særskilte faktorer som kan

ning til bruk av bilder fra radiologiske undersøkelser som

påvirke behandlingsvalg, såkalte modifiers:

illustrasjoner i denne artikkelen.

• benet status ikke egnet for operasjonsmetode som for eksempel uttalt osteoporose, sklerose i dens eller degenerative bencyster • tilliggende nivå med instabilitet i behov av kirurgi • manglende evne til etterlevelse ved kragebehandling

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2021 I 273

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

ANKYLOSERENDE SPONDYLITT (MORBUS BEKHTEREV) OG SPINALE FRAKTURER JENS MUNCH-ELLINGSEN, CHRISTINA TEISNER HØSTMÆLINGEN, ANDREAS SØRLIE NEVROKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD NORGE KORRESPONDANSE: JENS MUNCH - ELLINGSEN – JENS.MUNCH - ELLINGSEN@UNN.NO

Pasienter med ankyloserende spondylitt (AS) har en overhyppighet av gjennomgående, ­ustabile spinale frakturer selv etter trivielle traumer med påfølgende høy sykelighet og dødelighet. ­Økende feilstillinger relatert til transport er ikke uvanlig da man har en tendens til å overfokusere på ryggleie. Man bør ha lav terskel for utredning med både CT og MR av hele columna hos disse ­pasientene. Stabilisering med skruefiksasjon skal alltid vurderes hos denne pasientgruppen.

Ankyloserende spondylitt (AS) er en kronisk inflammato-

tas at omlag 10-14% av pasientene med AS vil få brudd i

risk sykdom som kjennetegnes ved at columnas knokler

columna i løpet av livet (7, 8). Medfølgende nevrologisk

med tiden vokser sammen, med påfølgende ankylosering

skade er vanligere hos pasienter med AS sammenlignet

av deler av eller hele ryggsøylen. Patofysiologien er ikke

med normalbefolkningen, og sykelighet og dødelighet er

fullstendig kjent, men vevstypen HLA-B27 øker sann-

høy i forbindelse med slik skade (9-12).

synligheten for sykdom. Prevalensen i den europeiske befolkning er 0,15-0,5% (1). Ankylosering er sluttresul-

Diagnosen AS stilles gjerne før tredveårene og opptrer

tatet av inflammasjonen og er irreversibel. Hos de med

dobbelt så hyppig hos menn. Sykdommen er progressiv,

mest uttalt sykdom ender det med såkalt «bamboo spi-

og den gradvise utviklingen som fører til den sammen-

ne». Pasienter med AS har økt hyppighet av osteoporo-

vokste, benskjøre columna tar mange år. Disse spesielle

se, som en mener skyldes en ubalanse mellom nydan-

bruddene ses derfor særlig i slutten av femtiårene og ut-

nelse og resorpsjon av ben (2-4). Enklere osteoporotiske

over. En svensk studie viser at antall pasienter med AS

kompresjonsfrakturer forekommer også hyppig ved AS

som blir behandlet ved sykehus for columnaskader er

(5, 6), men det er viktig å være oppmerksom på at dis-

økende (13). Dette kan bero på at befolkningen generelt

se pasientene ofte pådrar seg gjennomgående, særdeles

blir eldre, og at bedre behandling i dag gir økende evne til

ustabile frakturer. «En tørrkvist som knekker» er en god

fysisk aktivitet og dermed større skadepotensiale. Tradi-

beskrivelse av frakturer hos pasienter med AS.

sjonell og moderne biologisk behandling av AS reduserer tendensen til osteoporose, men ser så langt ikke ut til å

Pasienter med AS har høyere sannsynlighet for å pådra

redusere risikoen for brudd assosiert med sykdommen

seg columnaskade enn resten av befolkningen og det an-

(6, 14).

274 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

FIGUR 1. Billedserien viser skjelettrøntgen, CT og MR av samme pasient. Serien illustrerer at skjelettbilder ofte er uten relevans og at CT også kan overse frakturer. MR-bildet helt til høyre er tatt intrahospitalt etter CT og transport, og demonstrerer at flatt leie kan være svært skadelig for disse pasientene.

Figur 1

FIGUR 2. Bildet 1 og 2 viser CT tatt henholdsvis postoperativ og én uke etter kort segment-fiksasjon. Man så åpenbar utilstrekkelig fiksasjon og det ble utført revisjon med fiksasjon tre nivå over og under som anbefalt for torakolumbale frakturer hos pasienter med AS. Bilde 3 er tatt fire år etter traumet.

Figur 2

FIGUR 3. Nakkefraktur som ble operativt behandlet og seks måneder senere pådro vedkommende seg en ny fraktur i nedre torakalcolumnaFigur etter fall.3Pedikkelskrue fra tidligere nakkeoperasjon skimtes øverst i bildet. Pasienter med AS har høy risiko for spinale frakturer.

FIGUR 4. Fremre plate hos pasienter med AS og cervikal fraktur er som regel ikke tilstrekkelig. Bildene øverst er tatt umiddelbart postoperativt og viser løsning av platen. De to nederste bildene viser resultatet etter revisjon av platen og bakre fiksasjon med kombinasjon av lateralmassivskruer i cervikale virvler og pedikkelskruer i de øvre torakale virvler.

KIRURGEN 4-2021 I 275

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

FIGUR 5. Torakolumbal fraktur operert åpent ved hjelp av spinal navigasjon.

FIGUR 6 Torakolumbal fraktur operert med perkutan teknikk.

FIGUR 7. Typisk pasient, slutten av sekstiårene, kjent AS i 30 år, uttalt osteoporose (ingen behandling for dette igangsatt). Ingen tidligere brudd, fall fra egen høyde.

3D rekonstruksjonen illustrerer at columna er blitt som en rørknokkel.

276 I KIRURGEN 4-2021

Erfaring tilsier at det ofte er et tidsspille, både fra pasien-

Kombinasjonen av at bruddet kan være eneste bevegelige

tens side og fra legehold, med tanke på diagnostikk og be-

segment i columna og at disse pasientene ofte er svært os-

handling av disse bruddene. Pasienten selv er vant med

teoporotiske gjør at det må sikres tilstrekkelig med meka-

nakke/ryggsmerter på grunn av sin grunnlidelse og trau-

nisk støtte. Skrueløsning er i størrelsesorden 10-15% hos

met er ofte trivielt, eksempelvis fall fra egen høyde. Der-

denne pasientgruppen (15). Ved torakolumbale frakturer

som en pasient med AS søker legehjelp med økte smerter

anbefales skruefiksasjon minst to og helst tre nivåer over

og/eller økt bevegelse i sin nakke-ryggsøyle, selv etter et

og under frakturen. Sementerte skruer kan være aktuelt

traume noe tilbake i tid, bør en ha svært lav terskel for

der det foreligger moderat til betydelig osteoporose.

radiologisk utredning.

Hos pasienter med uttalt ankylosering av store deler av Vanlig skjelettrøntgen er uegnet for diagnostikk i denne

columna er leiring til operasjon en utfordring. Hos pasi-

settingen. Vi anbefaler at det rekvireres CT som første un-

enter med en kyfotisk stilling vil man selv etter forsiktig

dersøkelse, og det bør som hovedregel gjøres CT av hele

leiring kunne se økende distraksjon og også translasjon i

columna da en ofte kan se brudd i flere nivå. Ved funn

bruddspalten. God planlegging med tanke på hvilken stil-

av brudd bør en supplere med MR av minimum det ak-

ling man vil leire i er derfor av største betydning. Intube-

tuelle nivået. En må også ha lav terskel for å gjøre MR av

ring kan være en stor utfordring på grunn av ankylose-

hele columna for å vurdere skade i flere nivå, skade på

ring/kyfosering cervikalt og våken intubering er indisert

ryggmarg/nerverøtter og intraspinale hematomer som

i en del tilfeller.

komprimerer nervestrukturene. Dersom det er mistanke om skade og CT ikke gir konklusivt svar er også MR med

Det er velkjent at pasienter med AS har økt tendens til

STIR-sekvens indisert for å bekrefte/utelukke skade.

perioperative blødninger ved åpen kirurgi. Gode venetilganger, tilgang på blod, cell saver og grundig preopera-

Både ved transport av disse pasientene og ved gjennom-

tiv planlegging med anestesi er viktig. Mulig behov for

føring av CT og MR må det utvises stor forsiktighet rundt

massiv transfusjonsprotokoll må være kommunisert. Vår

hvordan pasienten leires for å unngå hyperekstensjon

erfaring er at cyklokapron reduserer perioperativ blød-

(Figur 1). Vanlige retningslinjer for immobilisering ved

ning (16).

traume med nakkekrave og flatt ryggleie vil kunne medføre at bruddet beveger seg. Dersom en pasient i utgangs-

Viktige momenter:

punktet er kyfotisk på grunn av AS og har pådratt seg

Pasienter med ankyloserende spondylitt (AS) bør informeres om at de har betydelig økt risiko for å pådra seg brudd i columna selv ved banale traumer og at de bør ha lav terskel for å ta kontakt med helse­ vesenet etter en skade.

en fraktur i en ellers immobil columna, vil flatt ryggleie medføre bevegelse i bruddspalten. Hyperekstensjon kan da medføre skade på ryggmargen. Man skal derfor aldri forsøke å tvinge disse pasientene ned i flatt leie, men heller bygge opp slik at en bevarer deres naturlige kyfotiske stilling. Dersom pasienten er klar og orientert vil man få god hjelp i at pasienten selv veileder i hva som er naturlig for dem. Sideleie kan noen ganger være et godt alternativ for transport.

Som hovedregel skal gjennomgående frakturer hos AS-pasienter operativt stabiliseres. Nakkebrudd stabili-

Om AS-pasienter kommer med symptomer som økte smerter og/eller økt bevegelighet i nakke- eller ryggsøylen etter et traume bør man alltid utrede med billedundersøkelser der CT av total-columna og eventuelt MR må vurderes.

God leiring under transport og undersøkelse er svært viktig - søk å opprettholde habituell kyfose eller det leiet som pasienten selv finner behagelig.

Tilsynelatende enklere kompresjonsfrakturer forekommer ­hyppig ved AS, men gjennomgående frakturer er svært vanlig og disse ­bruddene skal som hovedregel operativt stabiliseres.

Om ikke pasientene allerede er startet med behandling for ­osteoporose bør dette igangsettes.

seres som regel åpent med kombinert fremre og bakre fiksasjon, alternativt med kun bakre fiksasjon. Perkutan teknikk for bakre fiksasjon er nå vår standard teknikk for torakolumbale frakturer og har redusert både peroperativ blødning og postoperative infeksjoner.

Ved åpen kirurgi vil normale anatomiske landemerker kunne være fraværende og spinal navigasjon vil derfor kunne være av stor nytte ved plassering av skruene ved bakre fiksasjon cervikalt og torakolumbalt der åpen teknikk benyttes (Figur 5).

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

KLASSIFIKASJON OG ­I NDIKASJON FOR OPERATIV BEHANDLING AV BRUDD I TORAKOLUMBALCOLUMNA En god klassifikasjon av bruddskader i torakolumbalcolumna er avgjørende for vurdering av ­stabilitet og valg av riktig behandling. AOSpine klassifikasjonen benyttes globalt. Den baserer seg på inndeling av brudd i tre hovedtyper etter bruddets morfologi, videre på grad av nevro­ logisk ­skade og pasientrelaterte faktorer. Klassifikasjonen gir informasjon om grad av instabilitet i ­bruddet og poengskår gir retningslinjer for når operativ behandling er nødvendig.

IVAR ROSSVOLL ORTODISK AVDELING, ST. OLAVS HOSPITAL, NTNU KORRESPONDANSE: IVAR ROSSVOLL – IVAR.ROSSVOLL@STOLAV.NO

Brudd i torakolumbalcolumna fører i større eller mindre

viklet en klassifikasjon basert på CT diagnostikk og frak-

grad til deformasjon og instabilitet i ryggsøylen, og kan

turmorfologi som anga økende grad av instabilitet, fra

forårsake skade på ryggmarg, cauda equina eller nerve­

relativt stabile kompresjonsbrudd til ustabile luksasjons-

røtter. En god metode for klassifikasjon av bruddskader

brudd. Denis (3) utviklet i 1983 en klassifikasjon basert

er avgjørende for å kunne vurdere skaden og for å kunne

på et tre-søyle prinsipp med en midtre søyle som besto av

optimalisere behandlingen av det enkelte brudd. Klassifi-

bakre halvdel av virvelcorpus og det bakre longitudinale

kasjonen må kunne identifisere brudd som er ustabile og

ligament. Magerl et al. (4) publiserte i 1994 en klassifika-

har risiko for å progrediere til uakseptabel feilstilling el-

sjon (AO Magerl) som basert på frakturmorfologi ved CT

ler føre til nevrologisk skade. Og den bør gi retningslinjer

diagnostikk, delte bruddene inn i tre hovedtyper, hver

for hvilke brudd som skal behandles operativt.

type med en rekke undergrupper: A: kompresjonsbrudd, B: distraksjonsbrudd, C: luksasjon-/rotasjonsbrudd. Den-

Utvikling av klassifikasjoner for bruddskader i torako-

ne klassifikasjonen er grunnlaget for dagens klassifika-

lumbalcolumna har hatt stort fokus i ryggtraumatologien

sjon av brudd i torakolumbalcolumna.

gjennom de siste 50 år. Karakteristika ved bruddet som har vært vektlagt ved klassifikasjon er skademekanisme,

Ingen av disse klassifikasjonene ga imidlertid retnings-

morfologiske trekk ved skjelettskaden, skade på ligamen-

linjer for valg av behandling. Vaccaro et al. (5) publiser-

tære strukturer og nevrologisk skade.

te i 2005 et skåresystem: «Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)», som basert på

Holdsworth (1) var i 1970 den første til å foreslå en klas-

skademorfologi, skade på bakre ligamentære strukturer

sifikasjon av columnafrakturer basert på skademekanis-

og nevrologisk skade ga bruddskaden en poengsum med

me, og på et to-søyle prinsipp med en fremre søyle av

retningslinjer for operativ eller ikke-operativ behand-

columna som sto imot kompresjonskrefter og en bakre

ling. Ved en poengsum på tre poeng eller mindre anbe-

søyle som sto imot tensjonskrefter. McAffe et al. (2) ut-

fales ikke-operativ behandling, fire poeng kan behandles

278 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

Tabell 1. Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) Vaccaro et al. 2005 (5)

Tabell 2. Thoracolumbar AOSpine injury score (TL AOSIS) ­Vaccaro et al. 2016 (8)

Skadens morfologi

Type A—kompresjonsbrudd

Poeng

Poeng

Kompresjon

1

A0

0

Burst

2

A1

1

Translasjon/rotasjon

3

A2

2

Distraksjon

4

A3

3

A4

5

Integritet av bakre ligamentkompleks Intakt

0

Type B—tensjonsbånd skade

Mistenkt/ubestemmelig

2

B1

5

Skadet

3

B2

6

B3

7

Nevrologisk status Intakt

0

Type C— dislokasjon/translasjon

Nerverotsskade

2

C

Komplett ryggmargsskade

2

Nevrologisk status

Inkomplett ryggmargsskade

3

N0

0

Cauda equina skade

3

N1

1

N2

2

N3

4

N4

4

NX

3

Anbefalt behandling poengsum: <4: ikke-operativ behandling, 4:­ikke-operativ eller kirurgisk behandling, >4: kirurgisk behandling

8

Pasientspesifikke modifikatorer

ikke-operativ eller operativt, ved en poengsum på fem eller mer anbefales operativ behandling (Tabell 1).

I 2013 publiserte Vaccaro et al. (6) den reviderte AO klassifikasjonen som benyttes i dag; «AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification». Målet var at denne klassifikasjonen skulle danne grunnlaget for en globalt akseptert behandlingsalgoritme for et vidt spekter av torakolumbale skader. Bruddene klassifiseres ut fra

M1

1

M2

0

N0—nevrologisk intakt pasient; N1—forbigående nevrologiske symptomer; N2—bestående radikulære symptomer; N3—inkomplett ryggmargsskade eller cauda equina skade; N4—komplett ryggmargsskade, and NX—nevrologisk undersøkelse ikke gjennomførbar.

M1 brukes ved type A-brudd hvor status for det bakre ligamentære kompleks er uavklart, M2 for pasienter hvor pasientspesifikke sykdommer påvirker behandlingsalgoritme slik som ankyloserende spondylitt, polytrauma, osv.

Anbefalt behandling poengsum: <4 konservativ behandling, 4 og 5 konservativ eller kirurgisk behandling, >5 kirurgisk behandling

skademorfologi i tre hovedtyper med økende grad av instabilitet A: kompresjonsbrudd, B: brudd med avriving av fremre eller bakre tensjonsbånd, C: brudd med skade av alle elementer med dislokasjon/translasjon.

pel trekke i retning av operativ behandling. Ved en TL

Det er fem undergrupper av A-brudd, tre undergrupper

OASIS poengsum på tre eller mindre anbefales primært

av B-brudd og bare én gruppe av C-brudd (Figur 1-8 og

ikke-operativ behandling, brudd med en poengsum på

tabell 3). Videre klassifiseres nevrologisk skade og pasi-

seks eller mer bør opereres. Ved en TL OASIS skåre på fire

entspesifikke modifikatorer.

eller fem er både operativ og ikke-operativ behandling akseptabelt, ut fra en individuell vurdering (Tabell 2),

Et skåresystem basert på AO-klassifikasjonen ble utar-

Som hovedregel skal brudd av type B og C opereres, det

beidet for å gi retningslinjer for behandling: «Thora-

samme gjelder brudd med nevrologisk skade. Brudd av

columbar AOSpine injury score (TL AOSIS)» (7, 8). Det

type A (burstfraktur) uten nevrologisk skade får typisk

gis poeng for frakturtype, nevrologisk skade og pasient-

tre, fire eller fem poeng. Hvorvidt brudd av type A bør

spesifikke modifikatorer, multitraume vil for eksem-

opereres eller behandles ikke-operativt er gjenstand for KIRURGEN 4-2021 I 279

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

FIGUR 1-8: AO klassifikasjon av brudd i torakolumbalcolumna Vaccaro et al. 2013 (6). Klassifikasjonen viser økende grad av instabilitet fra A1 til C. Bilder fra metodebok ortopedi Ullevål sykehus, tegninger av Bjørn Bergene (med tillatelse).

280 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

Tabell 3. Flytskjema for AO klassifikasjon

diskusjon, og det er vesentlige regionale og geografiske

konsensus blant en rekke ryggkirurger over hele verden,

forskjeller i behandling av A-frakturer. Ved en A3-fraktur

men det er ingen unison enighet om behandling av alle

(inkomplett burstfraktur, tre poeng) anbefales ifølge TL

typer brudd. Det er utført omfattende studier som viser

OASIS i utgangspunktet ikke-operativ behandling. Ved en

tilfredsstillende verdier for interobserver- og intraob-

A4-fraktur (komplett burstfraktur, fem poeng) kan både

servervariasjon. Så langt er det imidlertid mangelfull vi-

ikke-operativ og kirurgisk behandling være akseptabelt.

tenskapelig dokumentasjon for sammenhengen mellom frakturklassifikasjon, retningslinjer for behandling og

Klassifikasjonene av bruddskader i ulike typer (A-B-C)

pasientrapportert utfall etter behandling av ryggfraktu-

baserer seg først og fremst på CT diagnostikk. For å

rer. Dette gjelder spesielt A-frakturer, og særlig i hvilken

vurdere avrivning av bakre ligamentære strukturer er

grad det er sammenheng mellom kliniske symptomer og

imidlertid MR en bedre undersøkelsesmetode, men vur-

grad av feilstilling i kyfose etter tilheling av slike brudd.

deringen kan være usikker også ved MR undersøkelse.

Avrivning av bakre ligamentære strukturer skiller A-ska-

Studier kan tyde på at skår og anbefalinger ut fra TL AO-

der fra B-skader og trekker sterkt i retning av operativ

SIS er mer i overenstemmelse med dagens praksis enn

behandling. TL OASIS gir derfor poeng som trekker i ret-

TLICS når det gjelder behandling av A4-frakturer (9). Ut

ning av operasjon dersom status på bakre ligamentære

fra TLICS anbefales i utgangspunktet ikke-operativ be-

strukturer ikke kan avklares med sikkerhet ved et brudd

handling av A4-frakturer med intakte bakre ligamenter.

av type A (M1 modifikator i tabell 2). Den pasientspesifikk

TL AOSIS åpner for kirurgisk behandling av A4-frakturer,

modifikatoren (M2 i tabell 2) gir ikke poeng, men er for-

noe som er vanlig i mange land, blant annet i Norge.

hold ved pasienten som trekker i retning av operativ eller ikke-operativ behandling. Multitraume og ankyloserende spondylitt trekker for eksempel i retning av kirurgi ved brudd hvor en ellers ikke ville anbefalt operativ behandling.

AO klassifikasjonen, og grunnlaget for poengskåre i TL

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

OASIS, bygger på arbeider hvor en har kommet fram til KIRURGEN 4-2021 I 281

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

BRUDD I TORAKALOG LUMBALCOLUMNA ROGER TRANA, OLE R. ROBAK, MADS ROLFSEN, TORSTEIN SCHRØDER-AASEN, FILIP DOLATOWSKI, ELLEN AKSNES, CHRISTIAN HELLUM RYGGSEKSJONEN, ORTOPEDISK KLINIKK, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: ROGER TRANA – UXTROG@OUS - HF.NO

BAKGRUNN:

Ryggseksjonen ved ortopedisk avdeling Ullevål har egen

Det er behov for mer kunnskap om behandlingen av

ryggvakt som dekkes 24/7. Ryggvakten har ansvaret for

ryggbrudd. Det er ikke mulig å gjennomføre randomiser-

alle torakolumbale brudd med og uten nevrologiske ut-

te kontrollerte studier hos pasienter med brudd i ryggen

fall. Brudd i ryggen med nevrologiske utfall behandles

og lammelser. Prospektive observasjonsstudier vil gi

sentralisert og skal, i vår helseregion, overflyttes til orto-

høyeste mulige grad av evidens for denne pasientgrup-

pedisk seksjon, Ullevål sykehus. Ryggvakten dekker hele

pen. Norge har stor erfaring med vellykket registerbasert

Helse Sør-Øst, og enkelte ganger utenfor dette. I de sene-

forskning, for eksempel leddproteseregister, hoftebrudd-

re årene har tilsiget av ryggbrudd som krever operativ

register, korsbåndregister og nasjonalt kvalitetsregister

­behandling vært relativt konstant på Ullevål sykehus –

for (elektiv) ryggkirurgi (NKR/ NORspine). I 2018 startet

cirka 100 til 120 pasienter årlig, før en markant nedgang

vi derfor en pilotregistering av torakale og lumbale rygg-

i prevalens under covid-19-pandemien.

brudd som behandles på Ullevål sykehus. Vi mener at det er et stort behov for et nasjonalt ryggbruddregister i Nor-

FORMÅL:

ge. Et slikt register vil kunne gi oss svar på hvordan det

Vi ønsket å ta i bruk et selvkonstruert kirurgrapportert

faktisk går med pasienter med ulike typer brudd med og

skjema for registrering av opererte ryggbrudd på Ullevål,

uten ryggmarg-/nerveskade. Et nasjonalt register vil også

samt evaluere skjemaet med tanke på brukervennlighet

gjøre det mulig å sammenlikne behandlingen mellom de

og design. Vår registrering inkluderer (se Appendix 1):

ulike sykehusene som behandler ryggbrudd.

• Bakgrunnsvariabler som alder, kjønn, skade­ mekanisme, skadetidspunkt, andre tilleggsskader

Ved konservativ behandling av ryggbrudd, som gjelder

og tid fra skade til operasjon.

de fleste pasienter i Norge, er det uavklart om korsett-

• Klassifisering av ryggbruddet etter de mest anvendte

behandling har noe for seg. For enklere ryggbrudd (A3,

internasjonale klassifiseringssystemer: Ny AO-klas-

ref Rossvolls artikkel, s 280), lurer vi på om operativ

sifikasjon1, TLICS2, TL AOSIS3og LSC4 (McCormaks

­behandling er bedre enn konservativ behandling. For mer komplekse ryggbrudd (A4, ref Rossvolls artikkel,

­klassifikasjon) • Kirurgisk behandling: Operasjonsmetode, knivtid,

s 280)er spørsmålet om kombindert fremre og bakre­

blodtap, eventuelle peroperative komplikasjoner med

stabilisering (bilde 1) er bedre enn kun bakre stabilise-

mer.

ring (bilde 1, s 289).

282 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

BILDE 1: Postoperativ røntgen av ryggen som viser operasjon av en ryggfraktur med fremre bur og bakre fiksasjon med pedikkelskruer og stag.

Preoperative bilder er vist på i bilde 1, s 289.

MATERIALE OG METODE:

med respektiv forekomst var: 25 B2-brudd (33%), 19 A4-

Vårt lokale ryggregister ble startet medio mars 2019. To-

brudd (25%), 17 B3-brudd (23%), 1 A3-brudd (1%), og 13

talt opererte vi 98 pasienter med brudd i ryggen i 2019.

C-brudd (17%).

I pilotperioden 16.3.2019 til 31.12.2019 registrerte vi 75 opererte torakolumbale bruddpasienter, hvorav 54 (72%)

Etter TL AOSIS var det 70 pasienter (95%) som scoret

var menn og 21 (28%) kvinner. Gjennomsnittsalder var

≥6 poeng, hvor klassifikasjonen anbefaler operativ be-

52 år (4 - 88 år). I tillegg til røntgen av ryggen, ble det

handling, 4 pasienter (5%) scoret 4-5 poeng, som betyr

gjort preoperativ CT og MR av columna hos henholdsvis

vurderingstilfelle. Etter TLICS 38 brudd (51%) som scoret

57 (76%) og 18 (24%) pasienter.

≥5 poeng som angir operasjonsindikasjon, men hele 37 brudd (49%) som scoret 4 poeng som angir vurderings-

RESULTATER

tilfelle. Etter LSC (n=27) scoret 9 av bruddene (33%) ≥7

Bakgrunnsvariabler

poeng, som taler for ytterligere fremre stabilisering. Én

Hyppigste skademekanisme var fall/hopp (n=45, 61%),

av tre pasienter (33%) hadde nevrologiske utfall.

MC/ATV-ulykke (n=6, 8%), bil/MVA (Motor Vehicle Accident) (n=6, 8%) og sykkel (n=6, 8%). Tjueni av pasiente-

Kirurgisk behandling

ne (39%) var multitraumatiserte og 46 (61%) hadde kun

Femtiseks pasienter (75%) ble operert med perkutan

brudd i columna. Trettini pasienter (52%) var klassifisert

teknikk, 14 (19%) med åpen/mini-åpen teknikk. Tjuetre

som høyenergiskader og 36 (48%) som lavenergiskader.

pasienter (31%) fikk utført dekompresjon av spinalkana-

Tretti av bruddene (42%) var i torakolumbal-overgangen,

len. Ti pasienter (13%) fikk utført fremre stabilisering,

20 (28%) torakalt og 22 (31%) lumbalt. Tidsrommet mel-

hvorav 7 (9%) fikk utført fremre corpectomi med bur og

lom skadetidspunkt og operasjon var i gjennomsnitt 33

3 pasienter (4%) fikk innsatt metallstent og bensement

timer (4-72 timer) for nevrologisk intakte pasienter og 12

i den frakturerte ryggvirvelen. I tillegg fikk 4 pasienter

timer (4-35 timer) for pasienter med nevrologiske utfall.

(5%) forsterkning med sementerte skruer. Tykkelse og legering på stag var 5,5 mm krom-kobolt stag hos 42 pa-

Klassifisering

sienter (60%) og 5,5 mm titanstag hos 28 pasienter (40%).

Alle brudd ble klassifisert etter ny AO-, TLICS-, TL AOSIS-,

Førtifem pasienter (60%) ble fiksert over mer enn et nivå/

og LSC-klassifikasjon (Se Rossvolls artikkel s 278-281/

fikk flere enn fire skruer. Peroperativt blodtap var i gjen-

­Referanse 1-4). Bruddtyper etter ny AO-klassifikasjon

nomsnitt anslått til 252 mL (50-1500 mL).

KIRURGEN 4-2021 I 283

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

Ny AO klassifikasjon:

Nevrologisk Status AO n=75 NX

6

N4

C

4 13

B2

1

N1

17

B3

N3 N2

13

25

B1

2

N0

A4

49 0

10

20

30

40

50

60

19 1

A3 0

ANTALL PASIENTER OG DERES NEVROLOGISKE STATUS ET TER NY AO ­K LASSIFIKASJON. N=75. REF. 1.

5

10

9

4

9

8

8

6 19

6

1 0

7

7

5

10

15

20

3 16

4

3

4

7

5 23

5

25

POENGSCORE ETTER TL AOSIS KLASSIFIKASJONEN. N=75. REF 3.

33

3

2

2

2 0

2

6

4

6

5

10

15

20

25

30

35

POENGSCORE ET TER TLICS KLASSIFIKASJONEN. N=75. REF 2.

Skademekanisme n=73 1

30

5

8

6

7

25

TLICS (1-10) n=75

10

10

20

FORDELING AV RYGGBRUDD ET TER NY AO KLASSIFIKASJON. N=75. REF. 1.

TL AOSIS Score: (0-12) n=75 12

15

Tilleggsskader n=29 3

6 14

3

11

45 11 Bil/MVA

Sykkel

MC/ATV

Fal l/Hopp

Ski

Påkj fotgjenger

Sport/fritid

Fal lskj/Paragl

Hestesport

Annet

SKADEMEKANISME VED RYGGBRUDD N=73.

284 I KIRURGEN 4-2021

Brudd Ov EX

Brudd Un Ex

8 2

Nakke Fx

Hode sk

TILLEGGSSKADER VED RYGGBRUDD N=29.

Buk/bekk en

Thx sk

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

Fx nivå: n= 72 Th3

2

Th4

1

Th5

1

Th6

4

TH7

2

Th8

3

Th9

1

Th10

1

Th11

5

Th12

15

L1

15

L2

13

L3

5

L4

2

L5

2 0

2

4

6

8

10

12

14

16

FORDELING AV RYGGBRUDD I TORAKOLUMBALCOLUMNA. N=72.

Ryggfrakturregistering Ryggseksjonen OUS, Ortopedisk klinikk

Versjon 6.0 RT

Ryggfrakturregistering Ryggseksjonen OUS, Ortopedisk klinikk

Versjon 6.0 RT

ASA-Klassifisering Pasientdata (Barkode)

TL AOSIS:

Navn: Fødselsnr.(11 siffer):

A1-1 A2-2 A3-3 A4-5 B1-5 B2-6 B3-7 C-8 N0-0 N1-1 N2-2 N3-4 N4-4 NX-3 M1-1 M2-0

Skadedato/tidspunkt: Operasjonsdato/tidspunkt:

II III IV

Total score:

LSC(McCormack`s)

Hoved-operatør (Erfaring)

Jobber du hovedsakelig som spinalkirurg til daglig _____Ja _____Nei I hvor mange år har du drevet regelmessig med spinalkirurgi <1år _____ Flere år (Antall) Har du hatt assistent under under operasjonen?

Nei __Ja, mer erfaren __ Ja, like erfaren ___Ja mindre erfaren

Skademekanisme Bilulykke Sykkel Sport/fritid Ski Fallskjerm/Paraglider

I

Communition Apposition of fragments

123 123 123

Reducibility of sagittal deformation

Total score:

Andre relevante sykdom?

Annen relevant sykdom?

Tidligere ryggfrakturer Mb. Bechtrew Cerebrovakulær sd Kronisk nevrologisk sd Misbruk ethyl/annet Diabetes Mellitus Hjerte eller karsykdom Obesitas

Mikroskop/lupebriller Navigasjon Robot Nervemonitorering

Hoved fraktur nivå Flere nivåer

Nei

Osteoporose Kronisk lungesykdom Angst/depresjon Hypertensjon Kreftsykdom Annen reumatisk sd Kronisk smerte sd Annet

Incomplete or Complete ASIA impairment scale(AIS) A = Complete B = Sensory Incomplete C = Motor incomplete (Motor grade 0-2) D = Motor incomplete (Motor grade>=3) E = Normal

Multi- eller single trauma

CT

Rtg

Energi traume Høy energi

Klassifikasjon: TLICS

Morfologi PLC Neurologi Score:

1234 023 023

MT

ST

A0 A1 A2 A3 A4 B1 B2 B3 C N0 N1 N2 N3 N4 NX MI MII Klassifikasjon (eg. B2A4NX) Klassifikasjon (hovedbrudd):

Lav

Fall>5 m/deformert bilkupe/ person kastet ut av bil/ fastklemt pas/MC der sykkel og pas har skilt lag/ fotgjenger kastet opp i luften/annen person i bil drept

Nei Nei Nei Nei

Overex Underex Nakke Fx Hodeskade Buk/bekken skade Thx skade Annet:

Durasutur

Ja

Nei

Antibiotika profylakse Type ab

Ja

Nei

Revisjon av osteosyntesemateriale

Ja

Nei

PLC Durarift Nerverotskade Hematom Feilsatt skrue

Knivtid (Hud til hud)

Fremre fiksasjon/stabilisering Miniåpen Åpen Retroperitoneal Transthorakal Ekspanderende bur Bur Plate Benblokk VBS/Kyfoplastikk/Stent Vertebroplastikk

Antall nivåer: Kort segment Nivå Flersegment Fra - til Sementaugmentering av skruer Ja

Nei

Implantat type: Firma Metal: Ø mm:

Opr. Start Opr. Slutt Samlet knivtid:

Del I Del I

Del II Del II

Peroperative komplikasjoner: Durarift/-lekasje Nerverotskade Operert feil nivå/ side Feil plassering implantat Transfusjonskrevende blødning Respiratoriske besvær Kardiovaskulære komplikasjoner Anafylaktisk reaksjon Annet

Titan Cr-Co Stål 5,0 5,5 6,0 6,35

Operasjonskoder(NSCP) Inntil 4:

Kirurgisk dekompresjon:

Andre relevante skader Brudd:

AO

Høy

ml

Kombinert: Bakre – fremre

Radiologisk vurdering MR

Ja Ja Ja Ja

Bakre fiksasjon Midtlinje/Åpen kirurgi Wiltze/miniåpen Percutan

ASIA Impairment (AIS) Scale Ja

Blodtap estimert

Påviste skader peroperativt

Operasjonsmetode: Fraktur nivå

Motorsykkel/MC/ATV Fall/hopp Påkjørt fotgjenger Hestesport Annet:

V

Ingen organisk, fysiologisk, biokjemisk eller psykisk forstyrrelse. Den aktuelle lidelsen er lokalisert og gir ikke generelle systemforstyrrelser Moderat sykdom eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger Alvorlig sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger Livstruende organisk sykdom som ikke behøver å være knyttet til den aktuelle kirurgiske lidelse eller som ikke bedres ved det planlagte kirurgiske inngrepet Døende pasient som ikke forventes å overleve 24 timer uten kirurgi

Mikrokirurgisk Hemilaminektomi Laminektomi Fasettektomi

unilateralt bilateralt

Planlagt PO behandling: Type bengraft

Autograft Bensubstitutt BMP Bank-ben(Allograft)

Livslang behandling/ ingen fjerning osteosyntese Tiltenkt fjerning Ytterligere operasjon tiltenkt, eg. Fremre stab.

Korsett

APPENDIX 1: RYGGFRAKTURREGISTRERING VED RYGGSEKSJONEN OUS, ORTOPEDISK KLINIKK.

KIRURGEN 4-2021 I 285

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

GENERELLE RETNINGSLINJER FOR BEHANDLING AV RYGGBRUDD ( REGION HELSE SØR- ØST ( HSØ) Ryggbruddpasienter med nevrologiske utfall skal overflyttes til ansvarlig regionssykehus så fort som mulig (­Ullevål sykehus for HSØ). Utredning på lokalsykehus skal ikke forsinke tid til overflytning. Pasienter med brudd i ryggen skal meldes til teamleder for traumeteam (som ved øvrige traumer). Forvakt ortoped, eller leder for traumeteam, konfererer med ryggvakt ved behov.

RYGGBRUDD MED ERKJENT INKOMPLETT / KOMPLETT RYGGMARGSKADE • Overflyttes uten tidsforsinkelse, ryggvakt varsles/konfereres.

• Det skal tas CT av hele columna • Det skal tas MR av alle pasienter dersom undersøkelsen ikke forsinker behandlingen – det kan være fornuftig å ta MR etter operasjon. Dette avgjøres av ryggvakt.

• Alle bevisstløse pasienter, eller der det foreligger diskrepans mellom klinikk og CT-funn, skal ha MR columna før eventuell operasjon uavhengig av tidspunkt på døgnet.

• Pasienter med ryggmargskade, skal ha MAP-krav etter operasjonen: MAP > 85 mmHg i syv døgn. Pasienter under 16 år, med ryggmargskade, skal ha MAP > 80 mmHg i syv døgn.

• SaO2 skal holdes over 92% hos pasienter med ryggmargskade.

• Alle pasienter med ryggmargskade skal ligge på postoperativ avdeling med kontinuerlig monitorering.

• Pasienter med ryggmargskade skal rehabiliteres på Sunnaas.

• Nevrologisk status skal dokumenteres. Kortversjon av ASIA score benyttes.

• Nevrologisk klassifikasjon også etter ny AO klassifikasjon (N0-NX) Se under.

• Sfinktertonus skal undersøkes og dokumenteres.

• Komplett ASIA score utføres på intensivavdeling.

• Det skal tilstrebes kortest mulig tid fra skadetidspunkt til operasjon!

RYGGBRUDD UTEN NEVROLOGISKE UTFALL: • Konfereres med forvakt ortopedi eller ryggvakt.

• Bilder oversendes til vurdering samme dag eller påfølgende dag.

• Ryggvakt avgjør behandling og tidspunkt for eventuell operasjon.

DISKUSJON:

I tillegg til kirurgrapporterte variabler, bør et nasjonalt

Vårt registreringsskjema inneholder bakgrunnsvari-

register også måle effekt/konsekvenser av ryggbrud-

abler, bruddklassifikasjon og detaljer om operasjons­

det og behandlingen. Vi vil registrere pasientrapportert

teknikk, samt peroperative komplikasjoner. Registrerin-

behandlingseffekt i form av Oswestry Disability Index,

gen bør kunne fungere i en nasjonal setting. Målet på sikt

numerisk smerteskala for ben- og ryggsmerter og livs-

er å få et nasjonalt ryggbruddregister integrert i infras-

kvalitet (EuroQol 5D-3D index). På sikt ønsker vi også å

trukturen til det etablerte elektive ryggregisteret (NKR/

registrere ryggbrudd-spesifikke utfallsmål som er under

NORspine). For klassifikasjon av brudd i torakolumbal

utprøving (AO Spine Patient and Clinician-reported Spine

columna, er TL AOSIS mest sammenfallende med vår

Trauma Outcome Measures: PROST & CROST).

praksis på Ullevål sykehus. Vår praksis er i tråd med anbefalingene til klassifikasjonssystemet TL AOSIS – 95% av bruddpasientene vi opererte scoret ≥ 6 poeng TL AOSIS, hvor operativ behandling anbefales. Vi tilstreber kort tid fra skadetidspunkt til operasjon for brudd med nevrologiske utfall, og i vårt materiale har vi en gjennomsnittstid på 12,4 timer, som må ansees som bra.

286 I KIRURGEN 4-2021

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

NYHET - Sårlukking med automatisk vevsekspander

Sår lukkes i løpet av få dager.

Konstant og kontrollert kraft på 1,2 kg gir rask vevsekspansjon. Bruk flere enheter på større sår.

Lett å påføre og fjerne.

Les mer på www.medistim.no

Medistim Norge AS, Postboks 6631 Etterstad, 0607 Oslo. Tlf: 23 03 52 50 E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

INTRAOPERATIV CT-NAVIGASJON VED AKUTT OG PLANLAGT RYGGKIRURGI På ortopedisk klinikk, Oslo universitetssykehus, Ullevål, er vi syv overleger på seksjon for ­degenerative rygglidelser og -frakturer. Vi behandler torakale og lumbale brudd hos ­voksne og barn, samt degenerative rygglidelser inkludert degenerative skolioser. Kollegaene på ­Riks­hospitalet har ansvar for behandling av pediatrisk og juvenil skoliose. I tillegg ­samarbeider vi med nevrokirurgene om pasienter med tumorer og metastaser i ryggsøylen, som ­trenger akutt ­avlastning av ryggmargen og stabilisering av torakal- eller lumbalcolumna, samt om cervikotorakale brudd. Vi utfører over 400 inngrep årlig hvorav cirka 300 med implantater, ­såkalt ­instrumentert ryggkirurgi, eller ryggfiksasjon.

FILIP DOLATOWSKI, ELLEN AKSNES, CHRISTIAN HELLUM, SIMRAN KAUR, OLE RASMUS ROBAK, MADS ROLFSEN, TORSTEIN SCHRØDER-AASEN, ROGER TRANA ORTOPEDISK KLINIKK, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL KORRESPONDANSE: ROGER TRANA – UXTROG@OUS - HF.NO

Arbeidshesten for instrumentert ryggkirurgi er pedikkel­

miske landemerker kan også være dekket av bein­broer

skruer - skruer som plasseres gjennom ryggvirvlenes

etter tidligere kirurgisk avstivning av ryggen, eller mas-

ledd­røtter (pedikler). Til disse skruene låser vi stag med

kert av ankylose. Ved ryggfiksasjoner høytorakalt er

settskruer (Bilde 1). Anatomiske landemerker for inngang

ofte ryggsøylen dårlig framstilt på gjennomlysning – det

til pedikler framstilles med åpen kirurgi eller indirekte

skyldes strukturer som projiseres over ryggsøylen (skul-

ved hjelp av røntgengjennomlysning ved perkutan fiksa-

dre, brystkasse, organer i brysthulen). Endelig er det

sjon. Ikke så sjeldent, kan det være utfordrende å fram-

en iboende begrensing i å anvende todimensjonal (2D)

stille pediklene, selv ved åpen kirurgi, oftest på grunn av

gjennom­lysning for å visualisere og instrumentere en

avvikende anatomi. Feilplasserte pedikkelskruer kan få

tredimensjonal (3D) struktur. Det krever lang erfaring å

betydelige følger for pasienten dersom skruen går medi-

lære å «oversette» 2D til 3D bilder.

alt eller inferiort for pedikkelen og skader nerver, skader blodkar foran ryggsøylen eller lateralt for pedikkelen,

Instrumentering av pasienter med ovennevnte anatomis-

hvor skruen ikke får en solid forankring.

ke avvik, kan nødvendiggjøre større doser røntgenstråler for å plassere pedikkelskruene riktig på en trygg måte,

Avvikende anatomi støter vi på ved anomalier samt

med lavest mulig risiko for iatrogen skade. Bruk av mye

ved primære og sekundære deformiteter som skoliose

røntgenstråler er potensielt helseskadelig for pasienten

og bruddsekvele, hvor ryggvirvlene og pediklene er ro-

og ikke minst for ryggkirurgen. På vår seksjon dokumen-

terte eller har en unormal helningsgrad. Dessuten har

terte man for høye stråledoser hos ortopedkirurgene ved

noen pasienter svært grasile pedikler (Bilde 2). Anato-

operativ behandling av høytorakale brudd. Vi fikk derfor

288 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

A

B

BILDE 1: Fiksasjon og dekompresjon av ryggbrudd med pedikkelskruer og stag. Preoperative bilder til venstre; postoperative til høyre.

BILDE 2: Pasient med grasile pedikler før (A) og etter instrumentering (B)

innvilget midler og gikk til anskaffelse av intraoperativ

kinen dermed også kjenne ryggsøylens posisjon i rom-

CT-navigasjon (­Airo®-CT, Brainlab).

met. Slik blir navigasjonsstjernen selve referansepunktet for pasientens anatomi, og det er derfor essensielt at refe-

Airo®-CT er en ringformet CT-maskin som står på opera-

ransepunktet ikke flytter seg under instrumentering. In-

sjonsstua. CT-undersøkelsen av ryggen danner grunnla-

strumentene har også navigasjonskuler, og ved kalibre-

get for navigasjon, og utføres med pasienten i narkose

ring kan instrumentenes posisjon og retning i rommet

under sterile forhold. CT-maskinen er knyttet til en sokkel

gjenkjennes av datamaskinen. Datamaskinen beregner

for ryggbord (eller andre bordtyper), og bordet med pasi-

dermed et CT-bilde av ryggskjelettet hvor instrumentene

ent skyves inn og ut av CT-maskinen (Bilde 3). Før CT tas,

avbildes «live» med høy presisjon på takhengte og/eller

settes en navigasjonsstjerne på en ryggtagg eller i bekke-

vegghengte TV-skjermer (Bilde 4). Hvilke snitt som vises

net (os ilium). Ved perkutan ryggfiksasjon festes stjernen

på skjermen endrer seg når man beveger instrumentet,

gjennom et separat lite hudsnitt. Ved åpen teknikk settes

og dermed får man projisert hvordan instrumentet står

den etter at den kirurgiske tilgangen til ryggen er etablert.

i forhold til pasientens anatomi. Kirurgen kan framstil-

Navigasjonsstjernen detekteres av et takhengt infrarødt

le pediklene i aksial-, sagittal- og koronarplan med ek-

kamera med to «øyne», og øynene får et samsyn slik at

strapolering av instrumentets sentrale akse. Man kan

datamaskinen kan «se» stjernens posisjon i rommet (i et

kalibrere og navigere rette spinalkirurgiske instrumen-

3D koordinatsystem). Deretter utføres en intraoperativ

ter som bor-guide, bor, pedikkelsyl, pedikkelfinner, mei-

CT-skann av et utvalgt avsnitt av pasientens rygg. Fordi

sel og skrutrekker (med skrue). Vi setter alle skruene før

CT-undersøkelsen er tatt med påsatt stjerne, vil datamas-

vi utfører reposisjon eller korreksjon av ryggens form.

KIRURGEN 4-2021 I 289

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

BILDE 3: Preoperativ leiring av pasient med cervikotorakale brudd. Leiring og testing av hvordan pasienten kan skyves inn og ut av intraoperativ Airo(R)-CT-maskin. Foto: Filip Dolatowski. Gjengitt med pasientens skriftlige tillatelse.

BILDE 5: Intraoperativ planlegging av pedikkelskruer og ­ tprøving av robotarm. u

BILDE 4: Navigering av pedikler etter intraoperativ CT-skann. Foto: Simran Kaur

BILDE 6: Romslig ortopedisk ryggstue på Ullevål sykehus med areal på 80 m2. Intraoperativ Airo(R)-CT og øvrig medisinsk teknisk utstyr.

Foto: Simran Kaur 290 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

Dette for at navigasjonsstjernen ikke skal forflytte seg i

ryggstue er på nesten 80 kvadratmeter (Bilde 6). Vi be-

forhold til pasientens bevegelige anatomi. Ved bevegelser

nytter også mikroskop, gjennomlysningsapparat (ved ski-

og manipulering av ryggsøylen som leder til små bevegel-

veimplantater og sementering av skruer) samt flere in-

ser i navigasjonsstjernen, vil systemet varsle om poten-

strumentbord og assistansebord. I tillegg trengs det plass

siell unøyaktighet, og kirurgen blir bedt om å utføre en

i pasientens hode- eller fotende for anestesi med lange

enkel sikkerhetsprosedyre for å bekrefte at anatomiske

gass- og infusjonsrør og ledninger. TV-skjermer, opera-

landemerker forblir i overenstemmelse med bildene på

sjonslamper og infrarødt kamera bør være forankret i

TV-skjermen. Dersom dette ikke kan bekreftes, vil det

taket på operasjonsstua for sømløs bruk.

kreve en ny CT-undersøkelse eller ny kalibrering av pasientens skjelettanatomi for å sikre nøyaktigheten. Når alle

CT-navigasjon har en betydelig læringskurve, og vi valgte

pedikkelskruene er plassert, utfører vi en ny lavdose-CT-

å bruke metoden på samtlige fiksasjoner det første halvå-

skann, med mulighet for å omplassere skruer mens pasi-

ret. Vår erfaring er at det er en fordel å først lære å sette

enten fortsatt er i narkose.

pedikkelskruer med tradisjonell metode. Tradisjonell instrumentering av pedikler er basert på solid kunnskap

Navigasjonssystemet gir mulighet for å planlegge skrue-

om ryggens anatomi og en opparbeidet taktil sans – en

plassering preoperativt (Bilde 5), og vise siktelinjer på

ekstra sikkerhet dersom navigasjonssystemet ikke funge-

skjermen når skruene plasseres i virkeligheten. De pre-

rer optimalt. På den andre siden kan det også være gun-

operative CT-bildene kan fusjoneres med MR-bilder som

stig for kommende ryggkirurger å starte å instrumentere

er tatt på forhånd, slik at MR-forandringer også er syn-

ved hjelp av CT-navigasjon for å få en bedre forståelse av

lige på skjermen når man navigerer. Vi har også mulig-

ryggens anatomi før man lærer seg frihåndsteknikk.

het til å feste navigasjonskuler på mikroskopet som benyttes ved ryggkirurgi. Datasystemet vil da også kjenne

Vi ser også at så avansert utstyr gir nye utfordringer.

posisjonen til mikroskopet, slik at dataskjermene kan

CT-navigasjon krever daglige vedlikeholdsrutiner og

vise CT- eller MR-bildene av det samme området som ses

ukentlige kalibreringer – på vår avdeling har en dyktig

i okularet. Disse skjermbildene kan dessuten projiseres

og interessert portør gjort mye av dette. Det er stor for-

i selve okularet. Om man for eksempel ønsker å marke-

skjell blant kirurger og operasjonssykepleiere med hen-

re 3D-strukturer på CT- eller MR-bildene som er tatt, kan

syn til interesse og kunnskap om teknisk utstyr. Opera-

mikroskopet tegne de imaginære ytterkantene av struk-

sjoner med avansert teknisk utstyr krever at personell

turen i selve feltet som ses i okularet, og ytterkantene vil

på operasjonsstuene kan ivareta vedlikehold og hjelpe

da endres avhengig av hvilken dybde mikroskopet har i

til når systemene svikter. Det kan for eksempel også

fokus.

være nødvendig med nevromonitorering ved omfattende korreksjonskirurgi av ryggen. Tilsvarende her, er det

Vi har brukt intraoperativ Airo -CT med Brainlab-­

stort behov for hjelp fra nevrofysiolog for å kunne over-

navigasjon siden september 2020 – både ved akutt brudd­

våke nervefunksjon på best mulig måte. Vi har så langt

kirurgi og ved planlagt ryggkirurgi. Vi har evaluert de

ikke fått personell til dette. Kravet blir da at kirurgen skal

første 150 pasientene som vi opererte med CT-navigasjon.

kunne styre CT-navigasjon, nevromonitorering, avan-

Av 150 inngrep, var 61% planlagte inngrep og 39% akutte

sert navigert mikroskop, gjennomlysningsapparat, ultra-

inngrep (ryggbrudd). Førti prosent av pasientene var tid-

lyd-kniv, ulike driller og en rekke annet teknisk utstyr.

ligere ryggoperert, og 67% av pasientene fikk implantert

Faren er at kirurgens fokus under operasjon forflyttes fra

mer enn fire skruer. Total røntgenstråling for pasienten

selve kirurgien til det tekniske utstyret.

®

(effektiv dose) var i gjennomsnitt 26 millisivert (mSv) hos dem som fikk mer enn fire skruer og 17 mSv hos dem som

Til tross for ovennevnte begrensinger og utfordringer,

ble fiksert i ett nivå med fire skruer. Til sammenlikning,

har vi stor nytte av CT-navigasjon ved avansert ryggki-

gir en traume-CT en eksponering på cirka 34 mSv. Vi im-

rurgi med vanskelige anatomiske forhold. Resultatene

planterte totalt 1129 pedikkelskruer. Ti pedikkelskruer

er så langt meget gode, og det er liten tvil om at meto-

(<1%) ble omplassert intraoperativt, hvorav syv skruer

den øker pasientsikkerheten og reduserer behovet for

ble fjernet eller skrudd noe tilbake uten behov for ny

reoperasjoner på grunn av feilplasserte pedikkelskruer.

kontroll-CT på stua. Vanligste segment for omplasserte

I tillegg blir vi som opererer pasienter daglig utsatt for

skruer var torakalt. Vi utførte ingen reoperasjoner grun-

betydelig lavere stråledoser enn ved tradisjonell røntgen-

net feilplasserte skruer hos disse 150 pasientene.

gjennomlysning. Fremtiden ligger i å ta i bruk CT-navigasjon som hjelpemiddel ved instrumentert ryggkirurgi,

CT-navigasjon utgjør en betydelig investering og utstyret

men det vil kreve ekstra ressurser og teknisk personell

nødvendiggjør en større, dedikert operasjonsstue – vår

som kan bistå det kliniske personellet.

KIRURGEN 4-2021 I 291

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

REHABILITERING OG OPPFØLGING AV PASIENTER MED ­RYGGMARGSSKADE Ryggmargsskade er en alvorlig tilstand med konsekvenser for funksjon under skadested. ­Fremskritt innen akutt behandling, kirurgi og rehabilitering har medført betydelig bedring av ­morbiditet og mortalitet. Dette til tross for kortere liggetid og en aldrende pasientpopulasjon med økt ­komorbiditet. Selv om ansvaret for ryggmargsskadde er lokalisert i tre spinalenheter i Norge, er det viktig å være orientert om tilstanden.

THOMAS GLOTT, MONA STRØM AVDELING FOR RYGGMARGSSKADE, SUNNAAS SYKEHUS HF KORRESPONDANSE: THOMAS GLOTT – THOMAS.GLOT T@SUNNAAS.NO

BAKGRUNN

delig utfall innen noen få år. Etableringen av en dedi-

Ryggmargen er avgjørende for overføring av signaler mel-

kert institusjon for ryggmargsskadde soldater i 1946, av

lom hjernen og kroppen nedenfor hodet. Derfor påvirker

Sir Ludwig Guttmann ved Stoke-Mandeville i England,

skader og sykdommer i ryggmargen regulering av nær-

­endret prognosen fullstendig. Det medførte senere til eta-

mest alle kroppslige funksjoner under lesjonen. Utfallene

bleringen av tilrettelagt idrett, som nå har blitt til Para-

avhenger av både nivå og omfang av ryggmargsskaden.

lympics. Ideen om spesialiserte spinalenheter bredte seg

Selv om den mest åpenbare følgen av en ryggmargsskade

gradvis globalt, men det er fortsatt slik i de fleste land i

er pareser, er dette bare én av mange konsekvenser. Tap

den andre og tredje verden at prognosen for overlevelse

av kontroll over vannlatning, avføring og seksualfunk-

etter ryggmargsskade er betydelig redusert (1-3). I Norge

sjon er for mange en langt mer belastende følge. Endring

begynte utvikling av spinalenheter gradvis på 1980-tallet.

i ryggmargen etter skaden, med utvikling av spastisitet,

I 1995 ble det bestemt at den initiale behandling, rehabi-

neuropatiske smerter og autonom dysfunksjon, vil hos

litering og livslange oppfølging skulle foregå på tre loka-

mange påvirke funksjon og livskvalitet. I tillegg til de

sjoner: Oslo universitetssykehus, Sunnaas sykehus, Hau-

kroppslige følgene vil mange oppleve en betydelig psy-

keland universitetssykehus og St. Olavs hospital (4). Det

kisk påkjenning med en fullstendig endring av livssitua-

har gjennom årene blitt et tett og godt samarbeid mellom

sjonen. På grunn av de omfattende konsekvensene av en

enhetene både med forskning og klinisk samarbeid.

ryggmargsskade vil mange trenge helsetjenester fra en rekke ulike medisinske spesialiteter både i akuttfasen og

Selv om det fortsatt ikke finnes mulighet for behandling

ved senere oppfølging.

av selve ryggmargsskaden, har det vært en betydelig økning i forventet overlevelse og livskvalitet. For eksem-

HISTORISK

pel vil i dag de fleste med ryggmargsskade etter initial

I et historisk perspektiv var en ryggmargsskade før den

­behandling og rehabilitering ha en tilnærmet forventet

andre verdenskrig en tilstand med nærmest sikkert dø-

levetid tilsvarende den øvrige befolkningen (5-7).

292 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

SKADEÅRSAK ( N=372)

KLASSIFIKASJON KOMPLETTHET ( N=521)

FIGUR 1. Fordelingen av årsaker til traumatiske ryggmargsskader for ­pasienter innlagt til rehabilitering i Norge 2016-2018.

FIGUR 2. Fordelingen av ryggmargsskadde pasienter (både traumatiske og atraumatiske) i henhold til omfang (kompletthet) av skade ved utskrivelse fra rehabilitering i Norge 2016-2018.

EPIDEMIOLOGI

Fordelingen av antall pasienter fordelt på omfang av ska-

Norsk ryggmargsskaderegister (NorSCIR) er et nasjonalt

de vises i figur 2.

medisinsk kvalitetsregister der alle som innlegges til rehabilitering etter ryggmargsskade registreres etter sam-

Det har gjennom de siste tiårene vært noen vesentlige

tykke (8). Alle data som registreres er basert på interna-

endringer i populasjon og forløp for traumatiske rygg-

sjonalt validerte skjemaer. NorSCIR ble etablert i 2011 og

margsskader - det har vært en gradvis økning i gjen-

til 2020 er det registrert totalt 1150 personer. For årene

nomsnittlig alder ved skade. I en studie av traumatiske

2016 til 2020 var det en dekningsgrad i NorSCIR på 93,6%.

ryggmargsskadde mellom 1987-1991, var gjennomsnitts-

Av disse var 61% traumatiske, mens 39% hadde atrauma-

alderen 34 år (9), sammenlignet med 51 år i 2020. Årsa-

tiske årsaker. Ved gjennomgang av årsaker til traumatis-

ken er sannsynligvis sammensatt. Det ene er at mange

ke ryggmargsskader hos 372 pasienter innlagt i perioden

lengre opp i årene er mer aktive innen sport- og fritids­

2016-2018 var fall den vanligste årsaken, etterfulgt av

aktiviteter enn tidligere. Det andre er at bedre akutt

idrett, transport, andre traumer og vold (fig. 1). Gruppen

håndtering og kirurgi medfører at pasienter i høyere al-

pasienter med atraumatisk årsak til ryggmargsskade er

der overlever skaden. En annen trend er at færre pasien-

svært heterogen. De vanligste årsakene er vaskulære, in-

ter får det vi klassifiserer som komplette skader, det vil

feksiøse, inflammatoriske eller tumorer.

si at det klinisk ikke er påvisbar motorikk eller sensorikk under skadestedet. Mens vi blant traumatiske ryggmargs-

Fordelingen av nivå for skadene var likt for begge grup-

skadde innlagt Sunnaas sykehus i årene 1987-1991 fant at

pene (traumatiske- og atraumatiske ryggmargsskader):

39% hadde komplette skader (9), var det for 2015-2017

47% i cervikalnivå (tetraplegi) og 53% i torkal- ­eller

tilsvarende 13%.

lumbal­nivå (paraplegi). Omfanget av en skade, eller kompletthet, graderes i henhold til et internasjonalt

For atraumatiske skader har det vært et økende antall

klassifikasjons­system av sensomotoriske utfall, utviklet

pasienter som har hatt malign destruksjon av ryggsøylen

av American Spinal Injury Association (2). Ved siden av

med ryggmargsskade der prognosen er god i forhold til

nevrologisk skadenivå, klassifiseres omfanget av utfall

grunnlidelse. En aldrende befolkning medfører også økt

under skadested fra A til E. Klassifikasjonen er dels kom-

forekomst av degenerative tilstander der en spinal steno-

pleks, men har følgende prinsipper:

se til slutt påvirker ryggmargen. Over årene har det vært

A: Sensomotorisk komplett

en viss økning i andel atraumatiske pasienter, og det an-

B: Bevart sensorikk helt ned i sakralsegmenter,

tas at denne tendensen vil fortsette i årene fremover.

men ­ingen motorikk C: Bevart sensorikk helt ned i sakralsegmenter, men ikke-funksjonell motorikk (grad 3) D: Bevart sensorikk helt ned i sakralsegmenter og ­funksjonell motorikk (>grad 3) E: Restituert kraft og sensorikk, men lette nevrologiske utfall kan foreligge

REHABILITERINGSPROSESSEN Det har vært en målsetting å komme raskt i gang med rehabilitering, og tid fra skade til overflytning spinalenhet har falt over årene. Median tid fra skade til rehabilitering er omkring to uker og ganske tilsvarende ved alle tre spinalenhetene. I 2020 var det for Sunnaas sykehus 13 KIRURGEN 4-2021 I 293

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

dager, St. Olavs hospital 17 dager og Haukeland Univer-

viktig fokusområde i rehabiliteringen. Spinalenhetene

sitetssykehus 12 dager. Dessuten har liggetiden blitt kor-

arrangerer ryggmargsskadekurs for pasienter og pårø-

tere og i 2020 var median tid for innleggelse i spinalenhet

rende under primærrehabiliteringsoppholdet. Personer

63 dager for traumatiske og 43 dager for atraumatiske

med ryggmargsskade vil ha behov for tett og regelmessig

ryggmargsskader. Da ble 76% utskrevet direkte hjem et-

medisinsk oppfølging i et livsløpsperspektiv. Denne opp-

ter avsluttet rehabilitering, mens 17% ble overflyttet til

følgingen skal skje i regi av spinalenheter hvor hensikten

rehabiliteringssenter for deretter å utskrives hjem. Kun

er å optimalisere funksjon og fange opp eventuelle rygg-

7% ble utskrevet til helsehus eller pleiehjem (8)

margsskaderelaterte komplikasjoner.

Rehabilitering er en målrettet prosess hvor flere faggrup-

HVA BØR ALLE VITE OM RYGGMARGSSKADE?

per bidrar sammen med pasienten for å oppnå best mu-

Spinalenhetene har ansvar for livslang oppfølging av pa-

lig funksjon, mestring, selvstendighet og deltagelse sosi-

sienter med ryggmargsskade og gir tilbud om regelmes-

alt og i samfunnet. Både teamets og pasientens innsats er

sige kontrollopphold eller vurderingsopphold hvor man

avgjørende for et optimalt resultat.

ser på spesifikke ryggmargsskaderelaterte problemstillinger. Det er likevel behov for kompetanse utenfor regi-

En pasient med ryggmargsskade vil ha behov for et tverr-

onale sentra. Det er derfor viktig at andre i helsevesenet

faglig team som inkluderer leger, sykepleier, hjelpepleier/

har kunnskap om tilstanden og om nødvendig konfere-

helsefagarbeider, ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosio-

rer med helsepersonell på spinalenhetene. For å bedre

nomer, psykologer og logopeder/pedagoger som alle har

tilgangen til kunnskap om ryggmargsskade har Lands-

ulike ansvarsområder. En teamkoordinator er viktig for å

foreningen for Ryggmargsskade, i samarbeid med spina-

samordne tilbudet og ivareta kontakt med kommunehel-

lenhetene i Norge, utviklet en rekke temahefter beregnet

setjenesten. Legene har et ansvar for at pasienten får et

både for helsepersonell, pasienter og pårørende. Heftet

individuelt tilpasset rehabiliteringsforløp.

med tittel «ABC om ryggmargsskade» kan lastes ned fra nett (www.lars.no). Tidsskriftet hadde også i 2012 et tema-

Rehabiliteringen består av trening for å optimalisere

hefte om ryggmargsskade (11-14)

funksjon. I prinsippet skal prosessen foregå gjennom hele døgnet og fordrer en betydelig egeninnsats og trening på

En spesiell tilstand som potensielt er livstruende, fore-

å gjenvinne funksjon i alle dagliglivets aktiviteter, som

kommer hos pasienter med skade over Th6-nivå: auto-

for eksempel personlig hygiene, påkledning, forflytning

nom dysrefleksi (15). Tilstanden utløses av en sansestimu-

og måltider. Avhengig av skadenivå og skadeomfang

lus under skadenivå og medfører en ukontrollert respons

(kompletthet) vil det foretas en vurdering av behov for

i det sympatiske nervesystem som resulterer i paroksys-

hjelpemidler og tilrettelegging av omgivelser.

mal hypertensjon og ofte ledsaget av barorefleksmediert bradykardi. Man har registrert svært høye blodtrykks-

Samarbeid mellom ulike spesialister er svært viktig i opp-

verdier under anfall, godt over 200 mmHg systolisk. Slike

følgingen av pasienter med ryggmargsskade. Spinalen-

anfall har medført intrakraniell blødning, hjerneødem,

hetene samarbeider tett med blant annet avdelinger for

retinablødninger, myokardiskemi, hjertestans og død.

nevrokirurgi, ortopedi, urologi, plastikk kirurgi, hånd­

Enhver sansestimulus under skadenivå, som hos funk-

kirurgi og psykiatri. Mange pasienter har også behov for

sjonsfriske ville vært smertefullt eller medført ubehag,

oppfølging av lungespesialister og gastrokirurger. Spesi-

kan utløse autonom dysrefleksi hos pasienter med rygg-

alisert håndkirurgi er ivaretatt gjennom nasjonal kompe-

margsskade, men vanligste utløsende stimuli er knyttet

tansetjeneste ved Haukeland universitetssykehus i sam-

til blære eller tarm. Det å eliminere utløsende stimuli er

arbeid med spinalenhetene, som har den postoperative

den viktigste behandlingen, men ved vedvarende høyt

rehabiliteringen (10).

blodtrykk skal pasienten ha antihypertensiva. Vanlig brukt er nifedipin, men nitroglycerin og kaptopril er også

En ryggmargsskade forandrer en persons liv både fysisk,

effektive. Det kan være behov for innleggelse på akutt­

psykisk og sosialt. Det å tilegne seg kunnskap om konse-

sykehus for behandling av hypertensiv krise. Det er også

kvensene av en ryggmargsskade er viktig for å kunne ta

viktig å være klar over at ulike kirurgiske prosedyrer kan

gode valg for å tilpasse seg den nye situasjonen. Individ-

initiere autonom dysrefleksi og kirurger som behandler

tilpasset informasjon til både pasient og pårørende er et

pasienter med ryggmargsskade må kjenne til tilstanden

294 I KIRURGEN 4-2021

TEMA: AKUTTE NAKKE- OG RYGGSKADER

samt hvordan man forebygger og behandler autonom

I kjølvannet av denne forskningen, som har vært basert

dysrefleksi. Til tross for tap av sensibilitet er det viktig at

på et vitenskapelig rasjonale, har det oppstått et mar-

adekvat anestesi benyttes under kirurgiske prosedyrer.

ked av private aktører som tilbyr ulike former av hva de påstår er kurativ behandling. Flere pasienter med rygg-

Pasienter med ryggmargskade er svært utsatt for trykk­

margsskade har derfor valgt å gjennomføre den type be-

sår, både grunnet manglende sensibilitet og grunnet økt

handling i utlandet, ofte etter eksponering i media med

trykk på trykkutsatte steder som følge av funksjonsutfall

innsamlingsaksjoner fordi det innebærer betydelige

(12). Risiko for sår er særlig uttalt ved medtatt allmenntil-

kostnader. Hvordan vi forholder oss til pasienter og pårø-

stand ved infeksjonssykdommer, sepsis og lignende. Det

rende som ønsker eksperimentell behandling utenlands

å sørge for god avlastning i form av stillingsendringer,

for ryggmargsskade medfører vanskelige medisinskfagli-

trykkavlastende madrasser og puter er viktige tiltak for

ge og etiske problemstillinger. Vi vet det er et spekter fra

å unngå trykksår, spesielt ved medtatte pasienter innlagt

ren spekulativ kommersiell virksomhet, til klinikker som

på akuttsykehus.

har tilknyttet leger og forskere med dokumentert faglig bakgrunn.

Diagnostikk ved sykdom eller traume hos pasienter med ryggmargsskade kan være krevende ettersom pasienten

INTERNASJONALT ENGASJEMENT

ofte presenterer en annen symptomatologi enn funk-

Situasjonen for personer med ryggmargsskade er dels

sjonsfriske. Det er for eksempel fortsatt betydelig forhøy-

svært utfordrende globalt (1). Spesielt i krigs- og katastro-

et mortaliteten ved sepsis, fordi symptomer er uklare og

feområder, der det i tillegg ofte vil være mange som

lett kan feiltolkes (16). Det er derfor viktig å utrede bredt

pådrar seg en slik skade. Med relativt enkle midler og

hos pasienter med ryggmargsskade ved uklare sympto-

grunnleggende kompetanse er det likevel mulighet både

mer. Spinalenhetene kan også bistå med rådgivning ved

å forhindre komplikasjoner, men også få pasienter tilba-

behov.

ke som deltakere i samfunnet. Sunnaas sykehus har derfor hatt et bredt internasjonalt engasjement blant annet

EKSPERIMENTELL BEHANDLING

med Norwac (www.norwac.no) i Midtøsten og Fredskorp-

Mange pasienter tar opp spørsmålet om muligheten for

set (www.norec.no) i Kambodsja.

reparasjon av selve ryggmargsskaden, og problemstillingen har vært gjenstand for mye forskningsaktivitet internasjonalt i årevis.

Fra 1980-tallet ble det rutinemessig brukt høydose steroider kort tid etter skade for å motvirke ødem, men oppfølgende studier har vist motstridende resultater og risiko for komplikasjoner. I Norge er derfor dette ikke lenger rutine, men behandlingen brukes fortsatt andre steder i verden.

En rekke tilnærminger har blitt studert, nesten utelukkende i dyremodeller. Det har blant annet vært forsøkt ulike type stamceller, vekstfaktorer, immunmodulerende og arrhemmende midler. Utfordringen har vært å overføre dyremodellene til kliniske studier, og det har ennå

SUNNAAS SYKEHUS har hatt et mangeårig samarbeid med et ryggmargsskade-senter i Battambang i Kambodsja. Aktiviteter som rullestol-basket har vært populært, her representert ved et lag.

ikke lykkes å vise at denne type behandling har noen klinisk signifikant effekt. Implantasjon av epidural stimulator på nerverøtter under skadested viste for 20 år siden en viss effekt for å bedre motorisk funksjon. Imidlertid har det vært vanskelig å vise en klinisk signifikant effekt så langt. Det har også vært en utfordring at prosjektene har vært kompliserte og kostbare.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

KIRURGEN 4-2021 I 295

NORGE RUNDT

HAMAR SYKEHUS

– En liten karkirurgisk smakebit fra et stort, mangfoldig og godt kollegialt kirurgisk miljø, ­velkommen til Hamar sykehus!

SAROSH BAIG, CHRISTIAN LYNG SEKSJON FOR KARKIRURGI, HAMAR SYKEHUS

Rett utenfor Oslo-døra, vel litt over en time finner vi bøl-

Hamar er en kommune i Innlandet fylke. Den grenser i

gende kulturlandskap som speiler seg i Norges største

vest til Ringsaker, i nordøst til Åmot, i øst til Løten, og i

innsjø. Her finner vi Hamar sykehus, beliggende sentralt

sør til Stange. Hamar utviklet seg tidlig til en viktig in-

plassert ved Mjøsa med korte avstander mellom de store

dustriby, for det meste basert på foredling fra landbruket.

natur- og kulturopplevelsene.

Hovednæringen er nå servicenæringene, med vekt på

296 I KIRURGEN 4-2021

NORGE RUNDT

HAMA SYKEHUS fra 1907. Bildet er trolig tatt i 1907.. Fotografering: Normann Fotoatelier (1906 – 1983) (Ingen opphavsrett)

I DE senere årene har sykehuset vært i behov for modernisering, noe som har ført til debatt om bygging av et nytt sykehus.

offentlig og privat tjenesteyting og varehandel/hotell- og

kirurgi. I tillegg er vi et traumesykehus for Hedmark,

restaurantdrift.

med til sammen ­cirka 350 traumemottak i året.

Byen er knutepunkt i et godt veinett, med E6 som går like

Siden 1999 har karkirurgi vært sentralisert til Hamar.

øst for bysenteret og Riksvei 25 mot Elverum og Øster­

Vi har et opptaksområde for hele Innlandet på om lag

dalen og videre østover gjennom Trysil til Sverige. Dovre-

340 000 innbyggere. Karkirurgisk seksjon på Hamar har

banen (Oslo–Trondheim) går gjennom Hamar, og herfra

i mange år vært et av landets fire største karkirurgiske

går Rørosbanen over Elverum og Røros til Trondheim.

senter med tanke på antall åpne operasjoner og endovaskulære prosedyrer.

Det er onsdag morgen og klokken nærmer seg 07.30, vi gjør oss klare for morgenrapport ved karkirurgisk av-

Det utføres blant annet aneurismekirurgi på aorta, re-

deling. Hver hånd med en obligatorisk nytraktet syke-

vaskulariseringsinngrep inkludert TEA av carotis, åpne

huskaffe og vi går i gang med dagens agenda.

inngrep på ekstremiteter, kombinasjonsinngrep og bypassoperasjoner.

Kirurgisk avdeling på Hamar sykehus består av gastro­ kirurgi, urologi, bryst/endokrin, plastikkirurgi og kar­

På karkirurgisk seksjon er det fem overleger og to LIS KIRURGEN 4-2021 I 297

NORGE RUNDT

3. Det er seksjonert overlegevakt mens LIS går i 10-delt

klinikk. Seksjonen har poliklinisk virksomhet fem dager

generellkirurgisk vaktlag. Karkirurgene har også utvidet

i uken, operasjoner tre dager i uken og dagkirurgi en

thoraxkirurgisk ansvar i Sykehuset Innlandet, og opp-

dag i uken. Det er god kontinuitet i pasientbehandlingen

følgingsansvar på traumepasienter for både Hamar og

der man ser pasienter preoperativt og postoperativt ved

Elverum sitt opptaksområde, hvor pasientene ikke har

­visitt på pasientene, og ved oppfølging på poliklinikken.

en klar gastro- og/eller urologisk skade.

I tillegg til samarbeid med intervensjonsradiologene, har Etter vel gjennomført vaktrapport og previsitt går vi

karkirurgisk seksjon et godt samarbeid med nevrologisk

videre til et fortløpende karkirugisk behandlingsmøte.

avdeling i sykehuset, og en gang i uken deltar en fast

Her diskuteres pasientkasus, radiologiske bilder, kompli-

nevro­log på morgenmøte for å kunne diskutere pasien-

kasjoner, teknikker etc.

ter tverrfaglig. Vi har et godt samarbeid med Rikshospitalet vedrørende torakale-, juxta- og suprarenale aneuris-

Videre tar ferden opp til radiologisk avdeling. To ganger

mer. For pasienter med dyp venøs svikt er det samarbeid

i uken er det felles tverrfaglig morgenmøte med inter-

med NOVI (Nasjonalt senter for dyp venøs rekonstruktiv

vensjonsradiologene. Gjennom et godt interdisiplinært

­kirurgi, Oslo universitetssykehus, Aker). I tillegg er det et

samarbeid mellom karkirurg og intervensjonsradiolog

godt samarbeid med Oslo universitetssykehus, Aker ved-

utføres EVAR, hvor vi deler på å være hovedoperatør for

rørende second opinion og komplimenterende utredning

prosedyren. Det jobbes fortsatt tett med kirurgisk ledelse

av pasienter med komplisert overfladisk venøs svikt.

for å endre og legge forholdene til rette for at karkirurgene får full dekning og tilrettelegging, for både LIS og

Forskningsaktiviteten i Sykehuset Innlandet har vært

overleger, i tråd med de nye kravene i spesialistforskrif-

økende de siste årene. Aktiviteten ligger på topp blant

ten i karkirurgi. Per nå er det satt opp faste ukedager på

ikke-universitetssykehusene i Norge. Ved utgangen av

angiolab med endovaskulær karkirurgisk behandling og

2021 har karkirurgisk seksjon to overleger med doktor-

opplæring i samarbeid med intervensjonsradiologer.

grad, i tillegg én overlege som venter på å disputere samt én overlege med doktorgrad som er tilknyttet avdelingen

Klokken tikker snart 9 og alle tar fatt på sine respektive

som forsker.

arbeidsoppgaver. Vakthavende overlege går visitt, mens de andre fordeler seg til dagens operasjoner og poli­

298 I KIRURGEN 4-2021

Nok en dag er over for denne gjengen.

Er 1000 mg jern alltid nok?

Tilpasser du den intravenøse jernbehandlingen etter pasientens behov?

Monofer® kan administreres som en engangsinfusjon opp til 20 mg jern/kg kroppsvekt ALLE PASIENTER SOM KAN BEHANDLES MED Monofer® og med kroppsvekt over 50 kg, kan få en enkelt dose som overstiger 1000 mg – med maksdose 2000 mg EN REKKE pasienter kan dermed få dekket hele sitt individuelle jernbehov ved en enkelt infusjon med Monofer® UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON Skal ikke brukes ved: kjent overfølsomhet, anemi uten at det foreligger jernmangel, for høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern, dekompensert leversykdom. Brukes med forsiktighet ved akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Gis kun etter en grundig nytte-/risikovurdering ved nedsatt leverfunksjon. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke absolutt nødvendig. Behandlingen bør begrenses til 2. og 3. trimester. Føtal bradykardi kan oppstå. Vanlige bivirkninger: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner under og i minst 30 minutter etter hver administrering av Monofer.

UTVALGT PRODUKTINFORMASJON Infusjons-/injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Pakninger og priser: Hetteglass: 5x1 ml kr 1532,40. 5x5 ml kr 7203,10. 2x10 ml kr 5770,60. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent 26.05.2020. For ytterligere informasjon om Monofer, se SPC. Pharmacosmos A/S, Rørvangsvej 30, 4300 Holbæk, Denmark. www.pharmacosmos.com/nordic 1. Monofer SPC avsnitt 4.1 og 4.2, 26.05.2020.

19-NO-06-2021

GERMAN MED-LIGHT SOLUTIONS Dr. Mach har spesialisert seg på medisinsk belysning i mer enn 70 år. Resultatet er en optimal operasjonslampe som gir det perfekte lys for lange kirurgiske prosedyrer uten å oppleve tretthet.

• Tysk premium kvalitet med Osram LED lyskilder.

• Unike fasettslipte linser gir minimal skyggelegging og perfekte lysforhold i sårområdet.

• Dr. Mach garanterer konstant lysstyrke i 60 000 timer.

Har du spørsmål eller vil vite mer om våre produker, kontakt vår Produkt Specialist Mats Gardner på e-post mats.gaarder@mediplast.com, eller besøk vår hjemmeside www.mediplast.com.

Mediplast AS Tollbugata 115, 3041 Drammen Tlf kundeservice: 32 88 11 00 mediplast@mediplast.no

mediplast.com

HØST MØTET

PRISUTDELINGER UNDER KIRURGMIDDAGEN

300 I KIRURGEN 4-2021

HØST MØTET

KIRURGEN 4-2021 I 301

AKTUELT

ECTES 2022 – VÅRENS VAKRESTE EVENTYR! PROFESSOR TINA GAARDER & PROFESSOR PÅL AKSEL NÆSS VERTSKAP ECTES 2022

ECTES (European Congress for Trauma and Emergency

en. ESTES har også satt likestilling på agendaen. Mange

Surgery) skal endelig arrangeres i Oslo 24.-26. april, 2022!

land er kommet langt kortere enn Norge når det gjelder

Den første store internasjonale akuttkirurgi- og traume-

lik behandling av kvinnelige og mannlige kolleger innen

kongressen i Norge var opprinnelig planlagt til 2020, men

kirurgiske fag, men det er fortsatt betydelig forbedrings-

ble utsatt til 2021 på grunn av pandemien. Det viste seg

potensial i Skandinavia på dette området.

dessverre å være en vel optimistisk plan, så fysisk kongress måtte erstattes av et begrenset virtuelt møte over

Vi søkte om å få ECTES til Norge av flere grunner. En vik-

en uke i slutten av april, men med bra deltagelse og gode

tig grunn var å øke oppmerksomheten rundt denne årli-

tilbakemeldinger. Grunnen til at vi valgte å akseptere

ge kongressen i Skandinavia, da deltakelsen fra nordiske

nok en utsettelse av fysisk kongress til Oslo i 2022 er at

land på ECTES har vært beskjeden. Det håper vi å endre

vi mener akuttkirurgien, inkludert traumatologien, som

med ECTES 2022. Videre tror vi at Skandinavia har mye å

fagfelt fortjener mer oppmerksomhet og status enn den

bidra med i ESTES og at vi også trenger et bredere samar-

får både i Norge og Europa ellers, på grunn av dagens

beid med Europa. Det er store forskjeller mellom de euro-

utvikling innen de kirurgiske fagene. I forrige nummer

peiske landene med hensyn til organiseringen av akutt-

av Kirurgen kunne dere lese et strålende innlegg om

kirurgien og traumatologien, noe som setter våre egne

akuttkirurgien i Europa av Jonathan Tilsed, nåværende

utfordringer i perspektiv, danner grunnlag for spennen-

visepresident og tidligere President i ESTES. Og i neste

de diskusjoner, og er med på å drive utviklingen videre.

nummer vil dere kunne stifte bekjentskap med Professor Inger Schipper fra Holland, ESTES’ nåværende (og første

Traumepasienten tilhører ubetinget det kirurgiske an-

kvinnelige) president.

svarsområdet. Energien som treffer pasienten, respekterer imidlertid ikke spesialitetsgrensene. Den kirurgen

Kirurgien blir stadig mer subspesialisert. I Norge har det

som skal ha ansvar for behandlingen i initialfasen, må

medført at tidligere kirurgiske subspesialiteter er blitt

ha tilstrekkelig breddekompetanse, noe som er stadig

hovedspesialiteter, og akuttkirurgien er blitt marginali-

mer utfordrende med økende subspesialisering. Traume

sert i arbeidet med å definere mål for de nye hovedspe-

er etablert som et eget spesialfelt ved Oslo universitets­

sialitetene. Akuttkirurgi inkluderer behandlingen av de

sykehus (OUS) og forslag til Traumekirurgisk Kompe-

sykeste pasientene med kirurgiske tilstander og krever

tanseområde er utarbeidet i samarbeid med Legefore-

breddekompetanse og multidisiplinær tilnærming for å

ningen, og skal behandles på Landsstyremøtet i 2022.

sikre god behandlingskvalitet. De alvorlig skadde er blant

Økende ikke-operativ behandling gir begrenset operativt

de mest utfordrende pasientene av gruppen med tidskri-

volum (unntatt i ortopedi) og krever at det traumekirur-

tiske, akuttkirurgiske tilstander. Situasjonen i Norge er

giske spesialfeltet må kombineres med annen akuttkirur-

ikke unik da de samme utfordringene finnes i hele Euro-

gisk og elektiv virksomhet. Dette temaet vil bli viet opp-

pa. European Society for Trauma and Emergency Surgery

merksomhet i neste års kongress på Lillestrøm. Innføring

(ESTES) utgjør et stort europeisk nettverk der man kan

av et Traumekirurgisk Kompetanseområde i Norge vil få

dele erfaringer og forskningsresultater og få egne utfor-

betydelig oppmerksomhet i Europa.

dringer satt i perspektiv. ESTES er den eneste europeiske foreningen som setter den akuttkirurgiske pasienten i

I et internasjonalt perspektiv er vi stolte av å kunne si

fokus, og foreningens kongress, ECTES, er unik i sin bred-

at Norge er kommet lenger i implementering av et mo-

de og engasjement for akuttkirurgien og traumatologi-

derne og dedikert nasjonalt traumesystem enn de fleste

302 I KIRURGEN 4-2021

AKTUELT

andre land i Europa. Kvaliteten på skadebehandlingen

hvor kommunikasjon er en hjørnestein. Kommunikasjon

ved landets største traumesenter er et resultat av hardt

kan alltid bli bedre, men det krever jevnlig trening! Det-

arbeid. I de siste 15 årene har dette arbeidet plassert OUS

te gjelder også for andre akuttkirurgiske tilstander, som

som et av de fremste og best fungerende traumesentrene

rumpert aortaaneurysme eller livstruende gastrointesti-

i Europa, ikke minst på grunn av oppbyggingen av den

nal blødning, der man har kopiert den multidisiplinære

spesifikke traumekirurgiske kompetansen som også har

tankegangen fra initialbehandlingen av traumepasiente-

gitt ringvirkninger regionalt og nasjonalt. Erfaringene

ne ved å danne akuttkirurgiske team. Også i disse teame-

fra dette arbeidet kan ekstrapoleres til de utfordringene

ne er kommunikasjon en hjørnestein for at teamene skal

vi står overfor i organiseringen av akuttkirurgien og kan

lykkes. ATLS (Advanced Trauma Life Support) er et godt

delvis oppsummeres i følgende punkter som vi ønsker å

eksempel på et kurskonsept hvor kommunikasjonen skal

få belyst i ulike sesjoner under ECTES 2022:

være enkel, nemlig en beskrivelse av pasientens fysiologi under bokstavene A til E. Det arrangeres ATLS-kurs i

ILDSJELER MED AKTIV STØT TE FRA LEDELSE

forbindelse med ECTES 2022 i Oslo med en fin blanding

­N ØDVENDIG FOR SUKSESS

av norske og internasjonale instruktører. Da man er av-

Bygging og vedlikehold av robuste systemer krever stor,

hengig av en multidisiplinær tilnærming i behandling

kontinuerlig innsats. Arbeidet med kvalitetssikring, vei-

av traumepasienten, vil ATLS i april 2022 bli arrangert

ledning, utdanning og forskning, samt beredskap krever

sammen med ATCN, som er det parallelle konseptet for

ressurser som lett blir salderingsposter i effektiviserings-

sykepleiere i traumeteam.

debatten om ikke ledelsen har innsikt og vilje til å prioritere slik aktivitet. Dette er ikke et særnorsk fenomen, noe

IKKE - OPERATIV BEHANDLING ER EN KIRUR-

som sikkert vil bli belyst under ECTES 2022.

GISK ­B ESLUTNING SOM KREVER KONTINUITET

TALL SLÅR ALL ANNEN ARGUMENTASJON

Med økende ikke-operativ behandling både innen akutt-

Relevant dokumentasjon medførte opprettelse av en

kirurgien og traumatologien er det blitt utfordrende å

dedikert traumeenhet ved OUS i 2005 (senere avdeling

bevare kirurgenes interesse for disse feltene. Men forut-

for traumatologi), med mandat å sikre optimal initial-

setningen for en vellykket behandling er at kirurgen tar

behandling av traumepasientene og kontinuitet i videre

beslutningen om strategien og følger pasienten videre.

tverrfaglig oppfølging. I USA og flere andre land har man

Valg av riktig behandlingsstrategi ved ulike skader og

gjort tilsvarende med akuttkirurgien, for å sikre at hånd-

akuttkirurgiske tilstander har vært viet stor oppmerk-

tering av de sykeste pasientene ikke kommer i skyggen

somhet under ECTES tidligere og vil bli grundig belyst

av mer høyteknologisk elektiv drift. I forkant av ECTES

under kongressen i Oslo i april neste år.

I ­O PPFØLGINGEN

2022 vil det arrangeres akuttkirurgisk kurs i regi av ESTES med internasjonale instruktører.

DET ENKLE ER DET BESTE ­ – LIKHETSPRINSIPPET ­G JELDER

TEAMTRENING UNDERVURDERT I HELSEVESENET

Traume haster til motbevist. Tilnærmingen må være

Traume er uttalt tverrfaglig. Det er lett å definere grunn-

enkel og standardisert for å fungere når man arbeider

kompetanse hos teammedlemmene og som regel kan

under tidspress. De fleste feilene som gjøres i initial trau-

den oppnås med begrenset bruk av ressurser. Hovedut-

mebehandling, skyldes at enkle protokoller ikke er fulgt.

fordringene ligger i samhandlingen mellom fagområder

Når pasienten er kritisk syk, øker stressnivået i teamet og

KIRURGEN 4-2021 I 303

AKTUELT

kun godt innarbeidete rutiner vil bli husket i disse situ-

initiert av traumemiljøet med utgangspunkt i kvalitets-

asjonene. For at man skal kunne håndtere en masseska-

sikring og får svært gode tilbakemeldinger.

desituasjon tilfredsstillende må systemet være bygget og praktiseres slik at det enkelt kan eskaleres for best mulig

ET TER 2 ÅRS VENTETID KAN DERE GLEDE

resultat. Masseskader er et økende fenomen i Europa og

DERE TIL ­E CTES 2022!

på ECTES 2022 vil flere sesjoner dreie seg om denne te-

Det blir 6 parallelle sesjoner som dekker oppdatering

matikken, samt at det vil bli arrangert et komplett MR-

innen akuttkirurgi, utdanningsaspekter, generell og or-

MI-kurs etter kongressen.

topedisk traumatologi, resuscitering, intensivaspekter samt global kirurgi og beredskap. Vi har mottatt over 250

DET MESTE KAN PROTOKOLLISERES OG

abstracts. De beste abstractene innsendt av LIS-leger, tas

­K VALITETSSIKRING ER EN FORUTSETNING

ut til egen sesjon ledet av TSACO (Trauma and Acute Care

Det finnes gode, oppdaterte protokoller for det meste

Open) der vinner vil kunne få publisert artikkel gratis i

av traumebehandling (og akuttkirurgi). Våre protokol-

TSACO. Kongressen går over 3 fulle dager, og vi kan love

ler er traumeteamets beste støtte, skal kunnes og følges.

et spennende program hele veien for alle personellgrup-

­Dersom man mener man har god grunn til å avvike fra

per som er engasjert i akuttkirurgien og traumatologien.

protokoll, skal dette dokumenteres. I økende grad er

Før kongressen arrangeres internasjonale kurs i ultralyd,

protokoller for å redusere forekomsten av feil eller sub­

akuttkirurgi, multitraume, ATLS/ATCN,. Etter kongressen

optimal behandling tatt i bruk i akutt og elektiv kirurgi.

avholdes DSTC og et komplett MRMI-kurs. Alle kurs fin-

Vi håper at flere presentasjoner på ECTES 2022 vil vise

ner sted på simuleringssenteret på OUS Ullevål. Informa-

resultater av kvalitets­sikringstiltak rundt om i Europa.

sjon om både kurs og den europeiske eksamen i akutt­ kirurgi som vil bli avholdt 14 dager før ECTES, vil bli lagt

KVALITETSIKRING ER HARDT ARBEID OG

ut på nettsiden til ESTES (www.estesonline.org ).

BLIR ­A LDRI ‘FERDIG’ Med det betydelige antallet personer som deltar i traume-

Vi kan by på storslått mottakelse på Rådhuset i Oslo man-

behandlingen, er kontinuerlig undervisning og trening

dag 25/4, samt en flott åpningsseremoni søndag 24/4 på

på praktiske prosedyrer, som kun utføres et fåtall ganger

NOVA Spektrum (gamle Varemessen) på Lillestrøm der

i året, helt nødvendig for å ivareta tilstrekkelig kvalitet

kongressen foregår. Vi kommer til å utfordre dere til tre-

i dette arbeidet. DSTC (Definitive Surgical Trauma Care)

ningsøkt på morgenen før oppstart av programmet, samt

er et avansert kurskonsept som ivaretar dette behovet og

prehospitale demonstrasjoner av ambulansehelikopter

ble innført av oss i Norge for 15 år siden. Neste kurs i

og hurtigfrigjøring fra kollisjonsskadet kjøretøy.

Oslo avholdes i forlengelsen av ECTES 2022. I tillegg er det stort fokus på multidisiplinært teamsamarbeid i alle

ECTES trekker vanligvis mer enn 1000 deltakere og da de

deler av dette kurset og viktigheten av kontinuitet i den

fleste nok er sulteforet på fysiske møter og mulighet for

videre behandlingen etter den initiale akuttfasen under-

nettverksbygging, tror vi oppmøtet i 2022 blir minst like

strekes. Dette gjelder i like stor grad akuttkirurgiske pa-

godt. Erfaringen fra Kirurgisk Høstmøte 2021 viste akku-

sienter. Det obligatoriske akuttkirurgikurset for kirurgi­

rat dette, med bedre oppmøte enn noen gang.

utdanningen, som arrangeres på Ullevål hvert år, ble

Vi gleder oss til å se dere på ECTES 2022!

304 I KIRURGEN 4-2021

AKTUELT

Litt kirurgisk historie – III Renessansen INGE GLAMBEK KORREPONDANSE: INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO

Gjennom hele historien ser vi, med unntak av tiden fra den franske revolusjon frem til vår tid, at det har vært store ulikheter mellom kirurger og leger. I vår urolige tid kan det være interessant å se på denne historien. Dette er tredje og siste artikkel, og omhandler renessansen og det som ble en slags kirurgisk revolusjon.

Forrige artikkel sluttet i England der parlamentet i 1540

Han var født i Sveits, egentlig ikke universitetsutdannet,

godkjente The Barber-Surgeons Company, et laug der

men kalte seg doktor og reiste mye rundt i Europa som

­kirurgene hadde slått seg sammen med barbererne for

krigs­kirurg. Han skal blant annet ha vært i Sverige un-

å stå sterkere opp mot medisinerne. Men det var på

der «Stockholms blodbad» i 1520 da kong Christian II lot

­Kontinentet at kirurgien ble løftet opp i kunnskap og

henrette 94 tilhengere av Sture-slekten som prøvde å få

­anseelse. Æren tilskrives først og fremst to krigskirurger;

­Sverige ut av Kalmarunionen. Hans første reise endte i

­Paracelsus og Ambroise Parè.

Basel der han ble utnevnt til professor i medisin, en stilling han mistet etter et år fordi han foreleste på tysk og

Paracelsus (1493 – 1541) het egentlig Philippus ­Aureolus

ikke latin.

Theophrastus Bombastus von Hohenheim. Men han kalte seg Paracelsus som betyr likeverdig med Celsus

Etter det var han mer eller mindre konstant på reise,

(25 f.Kr- 50 e.Kr) – den første medisinske encyklopedist.

og han må ha lært en masse medisin og kirurgi. Men mest bemerkelsesverdig var hans forakt for kolleger og forgjengere. Han kunne for eksempel si «..I tell you, one hair on my neck knows more than you authors, and my shoebuckles contain more wisdom than both Galen and Avicenna».

Han må virkelig ha vært en drittsekk. Men åpenbart kunnskapsrik, og kanskje rett og slett hans suverene autoritetsforakt banet vei for nye tanker. Han skrev flere mindre artikler om både kirurgi og medisin, men var prinsipielt mot store lærebøker. I Basel brente han de gamle lærebøkene i full offentlighet, og han erklærte krig mot apotekerne som han mente hadde altfor mange urter i sine medisiner. Hans egne resepter inneholdt få ingredienser, blant annet foreskrev han opiumekstrakt, Laudanum, der opium var eneste ingrediens.

Fremdeles hersket troen på at sykdom skyldes ubalanse i de fire kroppsvæskene som Galenos hevdet. Dette trodde ikke Paracelsus på, men han hadde ikke noen bedre forklaring selv. Han mente sykdom skyldtes et usynlig materiale han kalte arcanum og en synlig materie som besto av svovel, kvikksølv og salt.

BILDE 1: Paracelsus

KIRURGEN 4-2021 I 305

AKTUELT

Han må ha tilegnet seg ganske bra ferdigheter i kirur-

I 1541 besto Parè eksamen som bartskjærmester, og han

gi også, og kalte seg selv doktor i begge fag (medisin

ble oppfordret til å skrive en bok om skuddskader på bak-

og ­kirurgi). Hans bidrag til kirurgien er likevel først og

grunn av hans gode resultater med disse. I boken beskri-

fremst hans erklæringer om at kirurgi og medisin var

ver han ved siden av selve sårbehandlingen, blant annet

like­verdige fag.

en metode han utviklet på å finne prosjektil som fremdeles var inne i pasienten. Boken ble svært godt mottatt

Som vi har sett, kjempet kirurgene i senmiddelalderen

da den ble trykket i 1545, og ble en klassiker blant krigs-

opp mot renessansen, en kontinuerlig kamp for sitt eget

kirurgene. Da han kom tilbake fra sitt andre feltoppdrag

fag. Og for sitt rykte som stadig ble ødelagt av omreisen-

i 1549 begynte han så på sin andre bok om kirurgi. Han

de sjarlataner som drev med vorteskjæring, kataraktstik-

var en stor beundrer av Vesalius, det går tydelig frem av

king, årelating, tanntrekking, bylletømming og lignende

denne boken, og basert på Vesalius anatomiske studier ga

på markeder rundt omkring. De fleste hadde ingen ut-

Parè ut en egen anatomibok for kirurger i 1561, Anatomie

danning og var mer opptatt av penger enn av resultater.

Universelle du Corps Humain. Boktrykkerkunsten var nå

Felles for disse omreisende bartskjærene var at de dro vi-

inne i sitt andre århundre i Europa, og det var plutselig

dere før komplikasjonene av deres «kirurgi» dukket opp.

mye lettere å spre kunnskapen. Dette var nok den viktigste grunnen til at kirurgutdannelsen etter hvert ble bed-

Den som får æren av å heve både kirurgenes dyktighet

re. Parè beskriver mange praktiske prosedyrer og han

og deres rykte, er Ambroise Parè (1510-90). Han var bar-

brukte mye av sin tid på å publisere dette for offentlighe-

berkirurg som de omreisende, men han praktiserte i fire

ten. Han både foreleste og skrev på fransk, og han trosset

år i sykehuset Hotel-Dieu i Paris. Dette var et stort syke-

de akademiske miljøene som holdt på kunnskapen ved

hus med mange pasienter og mange sykdommer, men

å referere til en lov som sa at ingen medisinske skrifter

først og fremst lærte han seg anatomi der fordi det nå var

kunne publiseres uten deres samtykke.

akseptert med autopsier. Dette fikk han ta del i selv om han ikke var akademisk skolert kirurg. 26 år gammel dro

Renessansen begynte i Firenze tidlig på 1400- tallet. Ordet

Parè i felten for første gang som krigskirurg da fransk-

betyr gjenfødelse og henspiller på en ny interesse for

mennene dro inn i Nord-Italia. Parè beskriver sitt første

antikkens kunst og kultur. Men om interessen for kultu-

møte med krigsskadene som svært dramatisk. Han var

ren ble gjenfødt, skjedde det motsatte med medisinen.

uerfaren med slike skader, og så hvordan de erfarne ki-

Galenos oppfatninger om sykdom, anatomi og fysiologi,

rurgene behandlet de ulike skadene. Blant annet så han

som hadde vært enerådende i nesten 1500 år, ble gradvis

hvordan de helte varm olje i skuddsårene, og han prøvde

erstattet med ny kunnskap. Men det gikk tregt. Selv om

å gjøre det samme. Dette fikk han ikke helt til, oljen rant

anatomikunnskapene nå var på full fart fremover, var det

ut, og han laget heller en egen salve av roseolje, eggehvite

fremdeles vanskelig å få gjennomslag for nye begrunnede

og terpentin. Han beskriver hvordan han spent avventet

syn, både på selve anatomien og på sykdommene. ­Michael

utviklingen av skuddsårene de første dagene, og han be-

Servetus var først teolog, så studerte han medisin. Han ble

skriver at han til sin forundring ser at sårene til de solda-

brent levende av Calvin i 1553 fordi han hevdet at lunge-

tene som hadde fått varm olje, var røde og hovne mens

ne og kroppen hadde hvert sitt kretsløp. Dette var imot

sårene han hadde behandlet med sin egen salve var tørre

kirkens syn, og straffen for å trosse dette, var døden. Det

og fine. Så han besluttet aldri mer å ha varm olje i skudds-

visste nok også Leonardo da Vinci da han ved sine dis-

år. Det må jo ha vært svært smertefullt også.

seksjoner fant forkalkninger i hjertets kransarterier. Han

306 I KIRURGEN 4-2021

AKTUELT

postulerte at dette forårsaket hjertesykdom, men denne

extrahitur» (hvis en gravid kvinne dør, skal barnet skjæ-

påstanden ble annullert av Vatikanstaten. Leonardo var

res ut). Den katolske kirke hadde også en doktrine som

lur nok til å si at det nok var Gud som bestemte over hjer-

forbød prester å begrave gravide kvinner uten at fosteret

tesykdommene også. Så lur var altså ikke Servetus. Alt

var skåret ut. Selve operasjonen måtte prestene også selv

dette skjedde i Parè sin samtid, og det skulle gå enda hun-

ta del i, hvis de ikke gjorde det ble de utstøtt av kirken.

dre år før William Harvey i 1668 løste gåten om kretslø-

Hvis de gjorde sin plikt og deltok i operasjonen, ble de

pet. Så når Parè skulle anbefale kirurgi av åreknuter, som

belønnet med førti dagers syndsforlatelse. Overlevelsen

da som nå var en svært vanlig lidelse, hevdet han at disse

av barn forløst på denne måten var faktisk stor, men det

skulle ligeres der de var. Nøyaktig som både Celsus og Ga-

var altså ikke før ca. år 1500 den første sectio der også

lenos hadde anbefalt 1500 år tidligere, og like nytteløst.

mor overlevde, fant sted.

Dette kapittelet om kirurger og medisinere i renessansen

Det var ikke hverken leger eller jordmødre som foresto

kan godt avsluttes med et eksempel på et kirurgisk inn-

inngrepet, men en gjelder (en som kastrerer dyr), Jacob

grep som på denne tiden ble gjennomført vellykket for

Nufer, fra den tyske landsbyen Sigershaufen. Hans kone

første gang.

klarte ikke å føde barnet, og han gikk fra jordmor til jordmor og til og med til steinstikkere uten at noen klarte å

DET FØRSTE VELLYKKETE KEISERSNIT T,

hjelpe henne med fødselen. Så Jacob som kjente til anato-

­S ECTIO ­C AESAREA, RUNDT ÅR 1500

mien fra sitt eget håndverk, skar ut barnet og sydde igjen.

Keisersnitt har ingenting med keisere å gjøre. Navnet

Både mor og barn overlevde, men hvordan hun ble sydd

kommer heller ikke fra ordet keiser, men fra latin «a

igjen vet man ikke. Det vi vet, er at hun levde og fødte

­matris utero caesus», som betyr skåret ut fra mors uterus.

flere barn på normal måte etterpå.

At Gaius Julius Caesar skal ha blitt forløst på denne måten kan heller ikke være mulig. Hans mor Aurelia levde nem-

Den italienske munken Scipio Mercurio (f. 1540) ble den

lig et langt og luksuriøst liv, og ingen mødre overlevde

som beskrev og standardiserte en metode for sectio som

en sectio før altså i middelalderen. Men å skjære levende

ble brukt fra sent på 1500-tallet og i et par århundrer. Men

fostre ut fra en død mors livmor, var kjent helt tilbake i

dødeligheten forble høy helt opp mot vår tid. Så høy at

forhistorisk tid. Mytologien inneholder også historier om

­legene vegret seg lengst mulig. Ifølge offisielle kilder ble

dette. Den forteller blant annet om Buddhas fødsel; Gud,

det ikke utført et eneste sectio i Paris mellom 1787 og 1876.

i skikkelsen til en hvit elefant, gikk inn i prinsesse Mayas

Karl Kayser, dansk lege og statistiker, viser at 62% av dem

livmor og kom etter en tid ut som et guttebarn, Siddharta.

som ble forløst med sectio i 1841, døde av infeksjon eller

Fødselen beskrives av Susruta som at barnet, for ikke å

blødning. I England var mortaliteten enda høyere. Ennå

bli tilgriset av blod og slim, ble skåret ut fra morens høyre

var ikke løsningen for infeksjoner og smerter funnet.

flanke. Susruta beskriver dette på en måte som forteller at dette var en kjent måte å redde barnet på hvis mor døde like før eller under fødselen.

Den første som lovfestet bruk av sectio, var den romerske kongen Numa Pompilius (715-673 f. Kr). Han lovfestet at «si mater pregnans mortua sit fructus quam primam caute

KIRURGEN 4-2021 I 307

AKTUELT

Vinner av Kirurgens pris 2020/2021 MARTE BLIKSØEN, REDAKTØR I KIRURGEN KORREPONDANSE: MARTE@KIRURGEN.NO

Kirurgens pris for 2020/2021 ble tildelt «Akutt aortadisseksjon – En viktig differensial­diagnose ved akutte brystsmerter». Forfatterne av artikkelen var Rune Haaverstad, Terje Aass, Venny Lise Kvalheim, Robert Matongo Persson, Vegard Skalstad Ellensen, Slobodanka Pena-Karan og ­Guttorm Lysvold Jenssen ved Haukeland universitetssykehus i Bergen.

Prisen ble overrakt førsteforfatter Rune Haaverstad ­under kirurgmiddagen på Høstmøteuken.

En stor takk rettes til bedømmelseskomiteen for årets utdeling som besto av Tormod Lund og Rune Ougland.

Tormod Lund er karkirurg og arbeider som konstituert overlege ved karkirurgsik avdeling Ullevål. Han har gjort sin PhD ved transplantasjonskirurgisk avdeling ved Rikshospitalet. Rune Ougland er urolog og arbeider som overlege ved Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus. Han gjorde sin PhD ved Mikrobiologisk Institutt på Rikshospitalet der han fortsatt arbeider som forsker og er veileder for et par stipendiater.

BEDØMMELSESKOMITEENS BEGRUNNELSE VAR SOM FØLGER: Artikkelen tar for seg en fryktet akuttkirurgisk problemstilling med høy dødelighet. Tilstanden er mye omtalt blant leger prehospitalt og i akuttmottak, men kan likevel være vanskelig å diagnostisere raskt nok når den inntreffer, ofte med fatale konsekvenser for pasienten.

Artikkelen gir en systematisk og oversiktlig fremstilling av klassifiseringen, utredningen, de ulike behandlingsalternativene og den postoperativ oppfølgingen. Forfatterne uttrykker seg gjennomgående enkelt og forståelig.

Illustrasjonene er av god kvalitet, og er et godt supplement til en grundig artikkel. Artikkelen vil være lærerik for både ferske generellkirurger, og erfarne karkirurger.

Videre vil den være nyttig å lese for kirurger innenfor andre fagfelt, siden tilstanden kan gi ulike symptomer og således er en differensialdiagnose man aldri må glemme.

308 I KIRURGEN 4-2021

AKTUELT

Æresmedlem i Norsk Kirurgisk Forening

KIRURGEN 4-2021 I 309

AKTUELT

FUNKs ærespris 2021 KARINA DYB ZWART, LEDER I FUNK

Under høstmøte middagen 2021 delte FUNK ut ærespri-

og står på operasjon er da man skal glede seg over å ha

sen for 4. gang. Prisen gikk i år til Dr. Inge Glambek. Det-

valgt kirurgien. Man skal utvikle ferdighetene sine, lære

te året mottok FUNK flere uavhengige nominasjoner på

og mestre. Da er det viktig å få stå med en lege som skjøn-

Glambek. I nominasjonene var det tydelig at han har et

ner dette og vil dele videre sin mesterlære. Nominasjons-

stort engasjement for utdanning og opplæring av LIS i

tekstene til Inge Glambek forteller om en mentor som tar

alle aspektene rundt kirurgien og legerollen.

seg tid, som velvillig lærer bort alle kunster han kan, som snakker deg igjennom trinnene i operasjonen og retter på

I utdanning til å bli spesialist er det mange utfordringer

det som trengs å rettes på. Med en stor porsjon tålmodig-

man kan møte. Det er stort arbeidspress, høye forvent-

het utfordrer han sine LIS på et adekvat nivå, gir ansvar

ninger og mye ansvar. Lange dager og kanskje dårlig

og veileder. Han viser støtte og omsorg på og utenfor ope-

samvittighet for dette på hjemmebane. Det kan oppstå

rasjonssalen. Han gjør det lett for LIS å kunne snakke om

komplikasjoner som kan være svært tøft å håndtere og

vanskelige situasjoner eller komplikasjoner. Han deler

snakke om. Noen kan føle at man burde kommet lenger

av tidligere suksesshistorier, men også de gangene hvor

enn man er, mens noen at man ikke blir utfordret nok.

alt gikk galt. Han gir LIS legene tro på seg selv, skaper

Mange er frustrert over den nye ordningen. Mer papir-

trygghet og viser tillit.

arbeid, vanskelig å skjønne om man er i ny eller gammel ordning, om hvilke planer de skal bruke, hvordan ting

Vi vil igjen gi en stor takk til Glambek og håper at flere

skal registreres også videre.

vil følge hans fotspor. Vi avslutter med Glambeks motto: Hvis ikke eleven blir flinkere enn læreren, så går ikke ver-

Når man endelig har fått fri fra poliklinikken eller vakt 310 I KIRURGEN 4-2021

den fremover.

AKTUELT

Eivind Warberg – minneord fra LIS

Eivind gikk bort den 25. juli i en drukningsulykke på

sine fargerike historier. Han var en man kunne stole på,

­Færøyene. For mange har han vært en fantastisk mentor,

en som alltid stilte opp, og en man alltid kunne spørre til

veileder, venn og kollega.

råds og ta opp egne feil med. Han så oss alle, og det føltes som han veiledet oss alle når vi hadde behov for det.

Det som skiller Eivind fra de fleste veiledere opplevde vi først og fremst at var hans genuine engasjement. Han var

Ytterligere engasjement for LiS-utdanning hadde Eivind

genuint interessert i både oss som LiS-leger, i det gastro-

også gjennom sine verv i LapcoNor og Norsk Gastro­

kirurgiske faget, og i opplæringen- og videreutviklingen

kirurgisk forening. Han var i tillegg primus motor for inn-

av dette. Han var modig og uredd, samtidig som han var

føringen av ERAS ved Sykehuset Østfold som til slutt ledet

sitt ansvar svært bevisst og alltid satte pasientens beste

til at Gastrokirurgisk avdeling ved SØK ble godkjent som

først. Han var på mange måter den komplette kirurg for

Center of Excellence, foreløpig det eneste i Norge. Han

oss LiS-leger, og en vi så enormt opp til. Han lærte vel-

inspirerte og dyttet stadig LiS-legene opp og frem ved å

villig bort ikke bare operativ strategi i feltet, men hele

foreslå kasuistikker og kvalitetsforbedrende arbeid som

tankeprosessen rundt et pasientforløp fra innkomst og

har blitt publisert i internasjonale tidsskrifter og presen-

utredning til utskrivelse til poliklinisk kontroll. I feltet

tert på både nasjonale og internasjonale kongresser. Han

var han teknisk eksepsjonelt dyktig, men også kreativ i

har også bidratt med opplæring i internasjonal regi via

de situasjoner som krevde det. Han inspirerte og moti-

det humanitære prosjektet TESFA i Etiopia.

verte oss til å være våre pasienters sterkeste advokat og til å ta ansvar for pasientene våre, også de gangene det

Det er helt uten tvil at de fleste av nåværende og tidligere

ikke gikk så godt.

LiS-leger ved Sykehuset Østfold er bedre kirurger i dag på grunn av Eivind. Vi savner han uendelig og kommer

Vi oppfattet Eivind som genuint interessert i oss, vår ut-

til å ta han med oss videre som forbilde, både som kirurg,

danning, vår utførelse av legegjerningen og at vi skulle

venn og kollega.

bli best mulige kirurger. Aller helst, enda bedre enn han selv. Hans integritet, ærlighet og engasjement er noe vi

På vegne av samtlige LiS-leger ved Sykehuset Østfold,

alltid kommer til å ta med oss videre og aspirere til å ha

Bård André Migliosi Nilssen

selv. Kontordøren til Eivind var alltid åpen, og han var en

Airazat Kazaryan

person som gjorde avstanden mellom oss og han liten, og

Vilde Victoria Løgavlen

lista for å spørre lav, med sitt gode humør, sin humor og KIRURGEN 4-2021 I 311

MØTER

Program finner du på kirurgen.no og kolorektal.no

312 I KIRURGEN 4-2021

MØTER

KIRURGEN 4-2021 I 313

MØTER

The 11th Ahus Colorectal Symposium January 27-28, 2022 Dilemmas in Rectal Cancer and Pelvic Floor Surgery Venue: The Main Auditorium at Akershus University Hospital, Lørenskog and online streaming Thursday January 27th 10.00 – 16.30. Rectal prolapse, intussusception, ODS 09.30

Register

10.00 10.10 10.30 12.00

Welcome External rectal prolapse, historical perspective Live Surgery: Robotic and laparoscopic ventral mesh rectopexy (LVMR) Live telementored robotic ventral mesh rectopexy LVMR for external rectal prolapse, has it replaced all other methods?

12.30

Lunch

13.30

Overview ESCP guidelines - Mesh in the pelvis

Carolynne Vaizey

13.50

Internal rectal prolapse and ODS, pro – con LVMR

Pro: Esther Consten Con: Marianne Merok

14.35

Coffee

14.55

Complications of LVMR and Recurrent rectal prolapse

Esther Consten

15.15

Rectal prolapse in children and adolescents

Pernilla Stenström

15.35

Biologic versus synthetic mesh

Carolynne Vaizey

16.05 16.30

An update on prophylactic stoma mesh Adjourn

Jan Lambrecht

Ravi Kiran Ahus operating theatre Århus & Bodø Ravi Kiran

Friday January 28th 09.00 – 14.00. Rectal cancer 09.00

Sequential assessment of bowel function and anorectal physiology after anterior resection for cancer

Karen P. Nungent

09.30

Hartmann versus intersphincteric amputation

Kenneth Smedh

09.50 10.10

The coloanal anastomosis, different techniques Coffee

Bjørn Steinar Nedrebø

10.25

Pro-Con: Coloanal anastomosis-straight versus side to end/pouch

Ole Sjo and Kenneth Smedh

11.10

Diverting stoma in low rectal anastomosis, is it really necessary?

Peter Christensen

11.30

Lunch

12.15

Early closure of diverting stoma and LARS syndrome

Peter Christensen

12.35

The perineal wound after extended APR: Mesh vs VRAM

Markku Haapamäki and Kjersti Flatmark

13.20

Perineal hernia repair

Markku Haapamäki

13.45

Adjourn

Welcome!

Register with merete.helgeland@ahus.no Fee 2800 NOK on site conference/1000 NOK online streaming

314 I KIRURGEN 4-2021

Global leader in sutures

ETHICON was the first mass producer of sterile sutures, since the release of our first catalog in 1887. And today, we are the market leader in sutures – globally, 7 out of 10 people who have surgery will receive an Ethicon suture.* ETHICON produces 600 million sutures worldwide annually – enough to circumnavigate the equator 12-15 times. Ethicon is selected time and time again by hospitals all over the world, due to our quality, reliability and wide-ranging portfolio, which deliver consistent and dependable patient outcomes. Always EXPECT MORE from Ethicon.

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Please refer always to the Instructions for Use package/insert that comes with the device for the most current and complete instructions. Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH, Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Germany www.jnjmedicaldevices.com © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2019, 126336-191025 EMEA

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: