Kirurgen 2/24 - På utenlandsreise

NR.2 2024

Til venstre brokkoperasjon, til høyre fødsel.

A K T U E LT

NKF sin rapport om generell kirurgi

TEMA

På utenlandsreise

A K T U E LT

Behandling av nyresten

Du kan gjøre en forskjell for dine prostatakreftpasienter

Behandling med NUBEQA® forlenger tiden til utvikling av metastaser1-3 og forbedrer totaloverlevelsen hos pasienter med PSA doblingstid ≤ 10 måneder.1-3 NUBEQAs sikkerhetsprofil er sammenlignbar med ADT-behandling alene.1 Se felleskatalogteksten under for mer informasjon. *Ingen metastaser oppdaget ved bruk av konvensjonell bildediagnostikk.

NUBEQA ® er førstevalg ved behandli ng av menn med nmCRP C, som har høy risiko fo r å utvikle metastatisk sy kdom.

Sykehusinnkjø p. Anbefalinge r for onkologiske og kolonstimulere nde legemidler. O ktober 2023 .

nmCRPC=ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft; PSA=Prostataspesifikt antigen; Referanser: 1. NUBEQA SPC 02/2023. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:1235– 1246. 3. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer and survival with darolutamide. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049.

Det primære effektmålet I ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P<0,001). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter at 254 pasienter var døde (148 (15 %) i darolutamid + ADT-gruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen).

NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: NUBEQA er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikkemetastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonfølsom prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaxel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/ kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for

torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3 substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene.

Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. I tilfelle forhøyede levertransaminaser som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade relatert til darolutamid, skal behandling med darolutamid seponeres permanent. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/ astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer.

2. I kombinasjon med docetaxel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02/2023. Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426.

R.gr. C, H-resept For oppdaterte priser se; www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no. MA-M_DAR-NO_0008, Mars 2023.

Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

PP-NUB-NO-0167-2. 09-2023

Henvis høyrisiko nmCRPC-pasienter* med raskt stigende PSA til onkolog.

INNHOLD

TEMAER I 2024 Nr. 1 Bukveggen Nr. 2 På utenlandsreise Nr. 3 Chirurgia minor Nr. 4 Forskning INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 3-24: 24. august Kirurgen nr 4-24: 24. oktober Kirurgen nr 1-25: 24. januar

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Tobias Hauge (redaktør) OUS Ullevål tobias@kirurgen.no

Ord fra redaktøren

59

Ord fra lederen

61

TEMA Norske kirurger på utenlandsoppdrag

62

Krigskirurgi i Gaza 2024

64

Brokkirurgi i Ghana – 10 års erfaring med Operation Hernia

69

Kvalmen

74

For Norge i isødet

78

Utkantmedisin i Nepal – utfordringer og ­resultater

82

Traumelaparotomi for krigsskader under ­enkle forhold

88

AKTUELT Akutt nyrestein

94

Fransk baguette, ­chocolatine og colorectal robotic ­fellowship i Bordeaux

96

Mitt PhD – Older patients with colorectal cancer at ­Levanger Hospital 1980-2016

98

Hvem er FUNK og hva driver vi med?

100

MALTHES LEGAT Utlysning av stipend fra dr. Alexander Malthes legat 2024

Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

101

HØSTMØTET Kirurgiske Høstmøtet 2024

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus saira@kirurgen.no

102

RAPPORT FRA NORSK KIRURGISK FORENING NKFsin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle i forhold til gastroenterologisk kirurgi og de øvrige organspesifikke kirurgiske spesialitetenes roller i fremtidens spesialisthelsetjeneste.

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

103

VI ØNSKER Å VÆRE ET FAGBLAD FOR DEG – HJELP OSS Å BLI BEDRE!

David Hui (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet david@kirurgen.no

16

Ø M E R KE T ILJ

1

07

M

204

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

FASTE SPALTER

TR YK K S AK

NO - 4932

Vi i Kirurgen jobber stadig med å utvikle oss i tråd med våre leseres ønsker og behov.

Vårt mål er å publisere relevante artikler, som er lett ­tilgjengelig for dere. Som leser av Kirurgen håper vi derfor at du kan bidra ved å svare på en kort spørreundersøkelse. ­Undersøkelsen tar ca. 3 ­minutter.

Scann QR-koden for å starte ­spørreundersøkelsen

KIRURGEN 2-2024 I 57

LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider with nano-coating

Next-level performance from the technology you trust.

1,†,‡,§

2

Performance Reliably seal thick tissue3,4,§,Ω

Precision

Seal5,†† and cut3,‡‡ to the tips of longer jaws§§

†The LigaSure™ XP Maryland jaw device is indicated for use in general surgery and such surgical specialties as colorectal, bariatric, urologic, vascular, thoracic, and gynecologic. ‡Compared to their current preferred device; 21 of 23 surgeons agreed during clinical procedures. §Thick tissue is defined as nondissected vascular tissue or fatty tissue. Ω29 out of 29 surgeons agree. ††30 out of 30 surgeons agree. ‡‡24 out of 29 surgeons agree. §§Compared to legacy LigaSure™ devices.

1. Based on internal report #RE00457416 Rev A, Product introduction report: LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider. May 2023. 2. Based on COGNOS and historical sales data, FY01–FY20. October 2019. 3. Based on internal report #RE00376094 Rev A, LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/ divider surgeon validation marketing report. Dec. 7–9 and 14–16, 2021.

4. Based on internal report #RE00442444 Rev A, Comparison of the renal artery bench bundle burst pressure performance with the LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider, Voyant™* Maryland Fusion, Enseal™* X1 curved jaw, and LigaSure™ LF19XX devices. Jan. 23, 2023. 5. Based on internal report #RE00372649 Rev A, Archer surgeon summative evaluation report. March 22, 2022. ©2023 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo, and Engineering the extraordinary are trademarks of Medtronic. ™* Third-party brands are trademarks of their respective owners.

All other brands are trademarks of a Medtronic company.

EMEA-SE-2300107-ligasure-xp-maryland-scrub-flyer-en-emea-10455797

medtronic.com/covidien/en-gb/products/vessel-sealing.html

Procedural efficiency

360° continuous jaw rotation for undisrupted movement3,Ω,§§

We’re here for you — whenever you need us.

If you have any questions about the LigaSure™ XP Maryland jaw device, please give me a call.

Medtronic Norge

ORD FRA REDAKTØREN

TOBIAS HAUGE , REDAKTØR TOBIAS@KIRURGEN.NO

TRØBBEL I TÅRNET Kjære leser. Jeg har sittet knappe seks måneder i redak-

har du kjennskap til firmaer som kunne være aktuelle

tørstolen og vært medlem av redaksjonen i snaut ett år.

annonsører? Legg inn et godt ord for oss, sett de i kontakt

Så langt har det vært et meget spennende, men til tider

med oss!

også meget utfordrende arbeid. Som sykehusansatte er vi vant med å høre ledelsen formane om økonomiske

Selv om økonomi både kan være vanskelig og frustreren-

innskrenkinger – sparekniven er sylskarp og må støtt og

de er det klart at et tidsskrift som Kirurgen må få bud-

stadig hentes fram. Som sykehusansatt kan jeg gjøre fint

sjettet til å gå opp. Vi i redaksjonen ønsker å fortsette

lite med økonomien, som redaktør av Kirurgen er jeg der

å gi ut et faglig godt tidsskrift, med artikler våre lesere

i mot ansvarlig for den.

verdsetter og har nytte av. Ta for eksempel denne utgaven av Kirurgen hvor temaet er utenlandsreiser. Vi har

Den største delen av inntektene til Kirurgen kommer fra

vært så heldige å få et knippe meget erfarne kirurger og

salg av annonser. Det legges ned utrolig mye tid og arbeid

utenlandsarbeidere til å skrive om sine opplevelser med

på å øke disse annonseinntektene, men i disse tøffe øko-

å arbeide i utviklingsland og på Antarktis! Dette er et livs-

nomiske tider er det langt mellom hvert positive tilslag.

viktig arbeid, ikke minst for pasientene våre, både der ute og hjemme, men også en helt unik erfaring for den

Kirurgen har gått med økonomisk underskudd de siste

enkelte kirurg, som vi nå er så heldige å få ta del av.

årene og nå snus hver stein for å få bladet på rett kjøl igjen. Klarer vi ikke det, må vi legge ned. Det er de harde

Til slutt i dette nummeret av Kirurgen finner dere den

fakta.

rykende ferske rapporten fra NKF om hvordan de ser for seg generell kirurgens rolle i framtiden. Rapporten anbe-

Heldigvis jobbes det knallhardt, hver dag og på frivillig

fales lest på det varmeste!

basis – kvelder, helger og netter, av hele redaksjonen, støtteapparatet rundt og Norsk Kirurgisk Forening (NKF),

Jeg ønsker dere god fornøyelse og en riktig god sommer!

for at vi skal unngå det, men vi trenger hjelp fra deg –

KIRURGEN 2-2024 I 59

It’s the close that counts.

STRATAFIX™ SYMMETRIC: Den eneste knytefri suturen egnet til lukking av vev under høy tensjon, som fascie 1, 2 ‡ #

STRATAFIX™ Spiral PDS Plus/ Monocryl Plus

ose that counts.

STRATAFIX™ Symmetric PDS™ Plus

arbed suture

PDS Plus, velegnet til fascielukking

fascia1, 2 ‡ # Control Devices vs Various Products. 2015. Data on File. (156715-230607).

Vil du vite mer om våre suturer? Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

DERMABOND™ PRINEO™ Skin Closure System

© Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2023 252293-230628 EMEA/UK Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device forthe most current and complete instructions. www.jnjmedtech.com © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2023 252293-230628 EMEA/UK Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions. www.jnjmedtech.com

1. Ethicon 100326296, Time Zero Tissue Holding - Competitive Claims Comparisons for STRATAFIX Knotless Tissue Control Devices vs Various Products. 2015. Data on File. (156715-230607).

2. Medtronic, V-Loc 180 Absorbable Wound Closure Device. Instructions for Use. Data on File. (156715-230607) ‡Refers to STRATAFIX™ Symmetric PDS™ Plus Knotless Tissue Control Device only. #Based on benchtop testing and clinical effect is unknown.

The third partytrademarks used herein are the trademarks of their respective owners.

Foto: Arkady Rutkovskiy

ORD FRA LEDEREN, NKF

MARI - LIIS KALJUSTO, LEDER NKF MARI - LIIS.KALJUSTO@OUS - HF.NO

VI STÅR SAMMEN FOR Å SIKRE EN FREMTID FOR GENERELL KIRURGI I NORGE Når liv og helse står på spill, ringer vi 113. I år markerer

arbeidet med gastrokirurger og generellkirurger i fører-

NKF sitt 113. år, og nå ringer vi 113 for generellkirurgiens

setet.

fremtid i Norge!

Som dere kan lese i dette nummeret av Kirurgen, gir I 2023 fikk NKF oppdraget å sette ned en arbeidsgruppe

rapporten myndighetene en klar visjon for generell ki-

for å klargjøre forskjellene mellom generell kirurgi og

rurgiens fremtid og foreslår konkrete tiltak for hvordan

gastroenterologisk kirurgi, grunnet dels overlappende

disse målene skal nås. Rapporten er støttet av alle spesi-

og dels uklare læringsmål. Som tidligere NKF-leder John

alforeningene i NKF og er ment som et utgangspunkt for

Christian Glent så riktig beskrev det, er det «historisk at

videre arbeid for å finne de beste løsningene for generell

de kirurgiske fagmiljøene tar eierskap og regi fra start av,

kirurgi og dens samarbeid med øvrige kirurgiske spesia-

og ikke nøyer seg med å være høringsinstanser i sluttfa-

liteter.

sen.»

Uten kirurger med bred generell kompetanse, har vi ikke Torsdag 22. mai 2024, etter en periode med storsommer,

en sjans til å kunne bidra med bistandsarbeid i utlandet,

hadde NKF sitt styremøte. Hovedsaken var godkjen-

i krig og katastrofer.

ning av «Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening sin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle i forhold til

Vi står sammen for å sikre en god fremtid for generell

gastroenterologisk kirurgi og de øvrige organspesifikke

kirurgi i Norge. La oss handle nå, før det er for sent.

kirurgiske spesialitetenes roller i fremtidens spesialisthelsetjeneste”. Styret i NKF er stolt av dette tverrfaglige

Ønsker dere en riktig god sommer!

KIRURGEN 2-2024 I 61

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

NORSKE KIRURGER PÅ UTENLANDSOPPDRAG I mange land utenfor Europa er tilgangen på helsetjenester mangelfull. I konfliktområder og ­etter naturkatastrofer er behovet for helsehjelp og kirurgi høyt på grunn av vold, trafikkulykker, ­rusmisbruk, smittsomme sykdommer, sult og underernæring.

STEINAR KIIL KIRURGISK AVDELING, DRAMMEN SYKEHUS KORRESPONDANSE: STEINARKIIL@GMAIL.COM

I dette nummeret av Kirurgen skal vi presentere vidt forskjellige erfaringer fra slike utenlandsoppdrag. Noen av skribentene som deler sine historier, har behandlet akutte traumepasienter i konfliktområder eller etter naturkatastrofer. Andre av dem har valgt å bidra til prosjekter som tilbyr spesifisert kirurgi i områder uten slike tilbud.

Dette har flere sider: Arbeidet disse kirurgene har bidratt med mens de er i utenlandstjeneste, har bidratt til å redde mange liv og bedre helse for utallige pasienter. En anSTEINAR KIIL

nen viktig side ved innsatsen er det den enkelte kirurg lærer og tar med seg hjem etter endt oppdrag. Dette er erfaring man ikke får i Norge.

Norsk helsepersonell har lang tradisjon for å bidra

Hva gjør erfaringer fra krigs- eller kriseområder med hel-

til hjelpeprogrammer i utlandet. På begynnelsen av

sepersonellet som oppholder seg der? Ofte lever de ukes-

1950-tallet stilte flere hundre leger, sykepleiere og annet

eller månedsvis både avsondret og i større eller mindre

helsepersonell fra Norge opp for feltsykehuset i Korea,

grad av usikkerhet. Engasjement og dedikasjonen til det

som ble kalt «Norwegian Mobile Army Surgical Hospital»

å hjelpe mennesker som er i desperat nød, virker til en

(NORMASH). Der ble nærmere 90 000 pasienter behand-

viss grad beskyttende mot reaksjoner etter traumatiske

let og nesten 10 000 operasjoner utført. Innsatsen under

opplevelser. Mange opplever likevel at det er vanskelig å

koreakrigen inspirerte norske kirurger til å delta i flere

få hjelp til å takle egne reaksjoner når de kommer hjem

FN- og NATO-operasjoner, men også i samarbeid med an-

etter endt oppdrag. Forfatterne i dette nummer av Kirur-

dre organisasjoner.

gen har ikke beskrevet alvorlige problemer for meg, men jeg har ofte selv tenkt at det er lettere å reise ut enn å

62 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

«War is the only proper school of the surgeon» – Hippocrates (460–370 f.Kr.)

komme hjem. Vi er mange som har følt at tilværelsen i

meret av Kirurgen er det imidlertid hans år som ekspe-

Norge blir litt ubetydelig i forhold til det vi har opplevd.

disjonslege på forskningsstasjonen Troll i Antarktis han presenterer.

Erik Fosse har siden slutten av 70-tallet bidratt i internasjonalt arbeid. Han har reist med Palestinakomiteen og

Lars Hübschle og medarbeidere beskriver erfaringer

NORWAC til konfliktområdene Libanon, Afghanistan og

fra to sykehus i Nepal. Han dro til Nepal på eget initia-

Gaza. I dette nummeret av Kirurgen forteller han om sine

tiv, men fikk etterhvert støtte av United Mission to Nepal

opplevelser og det arbeidet som han og gruppen hans

(UMN). Organisasjonen driver sykehusene i Okhaldhun-

nedla i Gaza i januar 2024.

ga og Tansen. Hübschle var fire ganger i Nepal mellom 2006 og 2012.

Hans Husum har doktorgrad i krigskirurgi. Han har i over 40 år arbeidet sammen med motstandsbevegelser

Steinar Kiil har i 25 år undervist ved Kurs i traumatologi

i Midtøsten og Afghanistan, og har skrevet lærebøker i

og krigskirurgi. Han har vært på åtte oppdrag for Forsva-

krigskirurgi og prehospital skadeomsorg.

ret til Afghanistan, Irak og andre konfliktområder. Flere av disse oppdragene har vært gjort sammen med Marius

Odd Mjåland har i ti år reist til Ghana og enkelte andre

Svanevik som er Forsvarets overlege i kirurgi og har fel-

afrikanske land for organisasjonen Operation Hernia.

terfaring fra Afghanistan og Irak

Gjennom 12-timersdager på operasjonsstuen har han tilbudt avgjørende kirurgi sammen med kollegene Hans Gunnar Botnen og Robbert-Jan Lindemann.

Johan Bondi har hatt en rekke utenlandsoppdrag som kirurg for både Norges Røde Kors og Det internasjonale Røde Kors: Nepal i 2015 (jordskjelv), i Al Hol-leiren i Syria i 2019 (IS-kvinner), Sør-Sudan i 2022 (våpenskader), Thailand/Myanmar-grensen (Karenfolket). I dette numKIRURGEN 2-2024 I 63

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

KRIGSKIRURGI I GAZA 2024 European Gaza sykehus i Sør-Gaza mottok en jevn strøm av krigsskader siden krigen i Gaza ­startet i oktober 2023. Samtidig søkte mange flyktninger tilflukt der. Sykehuset ble en flyktning­ leir. Sykehusledelsen hadde derfor to store utfordringer: Drive en flyktningleir der 25000 ­mennesker bodde i provisoriske telt og i sykehuskorridorene, og samtidig tilby helsetjenester til de 2,3 millioner menneskene som i januar og februar 2024 bodde i Sør-Gaza. Sykehuset m ­ anglet vann, mat, medisiner og medisinsk utstyr da veldig lite ble sluppet inn. Krigskirurgien var en del av dette scenariet.

ERIK FOSSE INTERVENSJONSSENTERET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) KORRESPONDANSE: ERIK FOSSE - E.T.FOSSE@MEDISIN.UIO.NO

Fredag 12. januar 2024 våknet jeg i rommet jeg delte med

rasjonsstua hadde noen kvinner delt av et hjørne med et

anestesilege Mohammad Abou-Arab (Aker sykehus, Oslo

ullteppe; bak teppet bodde de med barna sine. «Salaam

universitetssykehus) og ortopedene Geir Stray-Andreas-

aleikum» hilste jeg. «Wa alaikum al-salam» svarte de.

sen (Ullevål sykehus, Oslo universitetssykehus) og Thor

Rundt 25000 flyktninger hadde søkt tilflukt inne i syke-

Erling Engemyhr (Lillesand kommune). Operasjonssyke-

huset og i parken rundt. European Gaza sykehus ble an-

pleierne Kjersti Fiveland (Akershus Universitetssykehus)

sett som det tryggeste, eller minst farlige, stedet i Gaza. I

og Hilde Vollan (Ullevål sykehus, Oslo universitetssyke-

parken rundt sykehuset var det satt opp latriner og det

hus) kom inn fra jenterommet og vi drakk litt kaffe og

kom muldyr med kjerrer som hadde med ferskvannstan-

spiste Real turmat mens vi skravlet om saker og ting.

ker så folk kunne fylle flasker og bøtter (Bilde 1).

Kvelden før sovnet vi inn til bombedrønn og maskingeværsmatring, men alle hevdet å ha sovet godt. Rommet

Oppe på operasjonsavdelingen ble vi sluset inn på et lite

hadde ingen vinduer og lå i et modulbygg satt opp i for-

kontor i nærheten av operasjonsgangen. Der avholdt vi et

bindelse med covid-pandemien i 2020.

slags multidisiplinært teammøte med en indisk, en palestinsk og en japansk ortoped, samt en palestinsk plastik-

På veien til hovedbygget og operasjonsstua ble vi omrin-

kirurg og noen medisinerstudenter som hadde kommet

get av en barneflokk som ropte, «What’s your name?»,

som flyktninger fra Gaza by to måneder tidligere. Lede-

«How are you?». Hjemmelagede telt av plastduker og

ren for ortopedisk avdeling hadde valgt ut 15 pasienter

presenninger lå tett i tett langs den korte ruten vår. Inne i

med kompliserte ortopediske og/eller plastikkirurgiske

sykehuset var korridoren flankert av avlukker av tepper

problemstillinger Noen av pasientene vi diskuterte had-

og laken som hang ned fra taket. Der lå flyktningene tett

de skader som var mer enn to måneder gamle. Fraktu-

i tett på tepper og madrasser. Noen satt og kokte kaffe på

rene var fiksert med ekstern fiksasjon, men det manglet

en primus. Vi gikk på en liten sti mellom de provisoriske

både bløtdelsdekning og bensubstans. Pasientene hadde

sovesalene i korridoren. På en avsats i trappa opp til ope-

behov for flere kirurgiske inngrep. European Gaza syke-

64 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 1. Folk som hadde søkt tilflukt på sykehusområdet bodde tett i tett i improviserte telt. Muldyrkjerrer kom med vanntanker med drikkevann.

hus var stappfullt av flyktninger og manglet det ­meste.

Da vi var ferdige med å operere den unge kvinnen, lå det

Selv med ortoplastisk ekspertise til stede, var det nok be-

syv menn og kvinner i 20-årene i akuttmottaket. Alle med

grensede muligheter for rekonstruktiv kirurgi. Men det

svære skader i bena, flere med amputerte føtter. Det så

var viktig å ha en plan.

ut som de hadde vært i nærheten av noe som eksploderte på bakken siden spesielt føttene deres var svært ødelagte.

På intensivavdelingen lå en 21 år gammel kvinne som

En av dem hadde fått sprengt bort forfoten på venstre

hadde kommet inn kvelden før med en skade i høyre

side, hele foten var borte på høyre side og dessuten var

nyre. Blødningen i nyren hadde stoppet av seg selv. Ho-

det et brudd midt på leggen. Det blødde kraftig, og blod-

vedproblemet var en åpen subtrokantær femurfraktur

trykket var lavt. Osama Shoheba, en karkirurg i 40-årene,

på høyre side med omfattende hud- og bløtdelstap fra

spurte om jeg kunne hjelpe ham. Vi tok pasienten opp på

hoften og ned til kneet. Hun skulle vært operert da hun

operasjonsstua. Ingen av føttene kunne reddes. På høy-

kom inn, men det var det dessverre ikke kapasitet til. Nå

re side strakk skaden seg opp til kneet. Vi ble enige om

hadde hun hemoglobin på 7 g/100 ml og var febril. På

at jeg skulle gjøre en giljotinamputasjon over ankelen på

operasjonsstua debriderte vi så godt det lot seg gjøre og

venstre side som vi senere kunne omgjøre til en formell

la et calcaneusstrekk for å stabilisere frakturen. Men vi

crusamputasjon. Jeg delte huden sirkulært langt nede på

var for sent ute, skulle det vise seg. Etter tre uker med

ankelen og dissekerte inn til tibia som jeg delte med en

gjentatte debridementer fikk vi henne ikke infeksjonsfri.

giglisag etter å ha fått kontroll med arteriene. Vi hadde

Da ble benet eksartikulert i hofteleddet, og deler av hof-

ikke noen skikkelig bentang tilgjengelig, så fibula ble også

tekammen som lå eksponert, ble meislet bort. Til tross for

delt med sag. Bløtdelene så bra ut. Vi la det åpent og ban-

denne behandlingen døde hun etter hvert av sepsis. Vi

dasjerte.

kunne kanskje fått et annet resultat hvis vi hadde gjort et omfattende debridement ved innkomst.

KIRURGEN 2-2024 I 65

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

Osama eksartikulerte det høyre benet i kneleddet som

troll på blødningen. Vi eksartikulerte i kneleddet og lot

vi senere kunne konvertere til en formell femuramputa-

det ligge åpent, for senere å gjøre en femuramputasjon.

sjon. Det viktigste var at vi fikk kontroll med blødningene

Hele operasjonen tok 20 minutter til stumpen var banda-

og fikk opp trykket. Tre dager senere reopererte Thor og

sjert. Da kom det to blodposer som Mohammad hengte

jeg pasienten. Giljotinamputasjonen var ren og bløtdele-

opp. Jeg ble imponert over effektiviteten ved de palestin-

ne så fine ut, så vi konverterte til en crusamputasjon og

ske sykehusene i akuttsituasjoner. Selv om hele systemet

lukket huden. Infeksjonen var ikke sanert på høyre side

knaket i sammenføyningene, visste alle hva de skulle

så vi ventet med å konvertere den. Et par dager senere

gjøre når det sto om livet. Så har den palestinske helse-

kunne vi dele femur suprakondylært og lukke femur-

tjenesten etter hvert fått stor erfaring med å behandle

stumpen også.

krigsskader (Bilde 2).

I løpet av en uke så vi to pasienter med Pseudoaneurisme

Det var påfallende få pasienter med abdominal- og

i underarmen. I begge tilfellene hadde et prosjektil eller

thoraxskader som kom til sykehuset i forhold til antallet

en splint bare laget en overfladisk fure i huden. Trykk-

pasienter med ekstremitetsskader. Det var også få barn.

bølgen hadde skadet arterien. Den første av disse måtte

Det kan tyde på at evakueringstiden i mange tilfeller var

Osama Shoheba operere alene da jeg var opptatt med en

lang. Ambulansene måtte kjøre gjennom en krigssone

annen operasjon. Men på den andre kunne jeg bli med.

for å komme til pasientene og ofte måtte de vente på å

Pasienten hadde en pulserende kul lateralt på høyre un-

få tilgang til et område som var bombet. European Gaza

derarm. Ultralyd viste et pseudoaneurisme i arteria radi-

syke­hus er det tredje største sykehuset på Gazastripen og

alis omtrent midt på underarmen. Således priset jeg meg

er tradisjonelt et avansert sykehus som utfører både hjer-

lykkelig over å ha med lupebrillene mine fra Rikshospi-

tekirurgi og hjerteintervensjoner, selv om det bare har

talet. Grunnet erfaring med karskader i begge krigene i

rundt 300 senger. Det var kontinuerlig bombing, drone-

Gaza i 2009 og 2014, drar jeg ikke til krigsområder uten

angrep og skarpskytterangrep på veiene rundt sykehuset

lupebriller i bagasjen.

og spesielt i den nærmeste byen, Khan Younis. Derfor var det vanskelig for det faste personalet ved sykehuset

En av anestesilegene hadde satt en aksillær nervebloka-

å komme seg på jobb da det var livsfarlig å ferdes på

de. Vi vasket armen opp til skulderen og la på en opp-

veiene. Hver morgen måtte vi ha en opptelling for å se

blåsbar turniké på overarmen. Nerveblokaden virket

hvilke ressurser som var tilgjengelige. Mange palestinske

ikke helt, men ved å infiltrere lokalanestesi rundt ane-

leger og sykepleiere hadde flyktet fra nord etter hvert

urismet, ble pasienten smertefri. Etter å ha sikret karet

som sykehusene ble inntatt og stengt eller ødelagt av den

proksimalt med gummistrikk, dissekerte vi oss gjennom

israelske hæren. Flere av dem jobbet som frivillige ved

pseudoaneurismet og sikret distalt. Det var en tverrgå-

sykehuset sammen med oss utlendinger. Det gjorde at vi

ende rift og karet virket ellers bra. Vi delte arterien, fjer-

kunne drive operasjonsstua på et vis.

net en tynn brem på hver side av lesjonen, og mobiliserte karet før vi fullførte anastomosen. Pasienten hadde god

Mangel på vann var et kronisk problem. I flere dager i

puls i etterkant.

strekk var det ikke vann til autoklavene, og utstyret kunne ikke steriliseres. Siden krigen startet, har Gaza nesten

Da vi kom ut fra operasjonsstua, ble flere pasienter trillet

vært helt avsondret og lagre av engangsutstyr gikk fort

opp fra akuttmottaket. De hadde alle vært i nærheten av

tomme. Vi gikk derfor til varelageret for å få en over-

en eksplosjon, antagelig en raktt som hadde eksplodert.

sikt over hvilke reserver sykehuset hadde, så vi kunne

En 14 år gammel gutt hadde fått sprengt bort høyre fot

be WHO sende inn det som manglet. I korridoren foran

høyt oppe på leggen. Det blødde kraftig. Noen hadde lagt

lageret lå infusjonsposer i hauger på gulvet. Da jeg spur-

et urinveiskateter rundt låret som en turniké og den var

te hvorfor infusjonsvæskene var lagret slik, sa de at de

ganske effektiv, men ikke helt. Gutten var omtåket og

måtte pakke opp alle kartongene og gi emballasjen til

kaldsvettende. Det systoliske blodtrykket var 70 mm Hg.

flyktningene som brukte det som liggeunderlag i teltene

Mohammed anesteserte og intuberte ham på under fem

(Bilde 3).

minutter. Han la inn flere venøse kanyler og bestilte blod.

Gutten var helt utblødd og det hastet. Arteria poplitea var

Direktøren ved European Gaza sykehus, Yousef al-Akkad

eksponert i såret så jeg satte en tang på den og fikk kon-

administrerte både et sykehus og en flyktningleir på stør-

66 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 2. Eksplosjonsskade med traumatisk amputasjon under kneet. Kneleddet kunne ikke reddes på grunn av bløtdelsskaden

BILDE 3. Sykehuset hadde pakket ut alle eskene som infusjonsvæskene kom i, slik at flyktningene kunne bruke kartongen som liggeunderlag. Infusjonsvæskene ble lagret i hauger på gulvet i sentrallageret.

relse med en mindre norsk by. Dette i et samfunn som var under kontinuerlig angrep, med kronisk mangel på vann, strøm, mat og medisiner og der han aldri visste fra dag til dag hvem av personalet som kunne møte opp på jobb.

Det var en tilnærmet umulig oppgave.

Ifølge FNs rapport om situasjonen i Gaza 17. april 2024 var 33899 personer drept i krigshandlinger i Gaza siden 7. oktober 2023, ca. 14500 av disse var barn. 7000 personer var savnet. Den palestinske helsetjenesten har behandlet 76664 skadde i samme tidsrom. I tillegg fødes det i snitt 187 barn daglig i Gaza, og tilbudet til fødende er svært begrenset. Mange kvinner har ikke tilgang til sykehus når de skal føde. Samfunnet er truet av hungersnød.

FAKTABOKS: I januar 2024 sendte NORWAC det første teamet bestående av to ortopeder, en thorax/generell kirurg, en anestesilege og en operasjonssykepleier inn i Gaza.

Da hadde organisasjonen forsøkt å få inn et team siden krigen startet 7. oktober 2023. I desember 2023 fikk WHO en avtale med den israelske militære myndig­ heten i Gaza (COGAT) om å sende inn såkalte «Emergency ­Medical Teams» (EMT). Teamet fra NORWAC var det andre internasjonale teamet som kom inn i Gaza under denne ordningen. I april 2024 sendte NORWAC ytterligere to kirurgiske team i samarbeid med WHO. ­Teamene ­arbeidet som de eneste vestlige helse­arbeiderne ved sykehus i Nord-Gaza.

265 000 mennesker har i dag alvorlig matmangel og 1,1 millioner mennesker har moderat til alvorlig matmangel (1). Spesielt er situasjonen i Nord-Gaza prekær når det gjelder tilgang på mat og vann. De krigskirurgiske utfordringene er enorme, og vanskelighetene med å få inn personell, utstyr og medisiner, spesielt til Nord-Gaza gjør hjelpearbeidet krevende.

REFERANSER:

1. Hostilities in the Gaza Strip and Israel | Flash Update #154 | United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs - occupied Palestinian territory (ochaopt.org)

KIRURGEN 2-2024 I 67

Monomax®

Redefining the abdominal wall closure

According to ESTOIH study 3 years follow up:

· The use of Monomax results in very low rate of IH. · Its 90% elasticity reduces tension on the fascia and may lead

to low rates of SSI and fewer early hernias. · The delayed resorbability (100 days of 50% BSR time) is thought to support wound healing over time, leading to fewer delayed hernias.

Check out ESTOIH study clinical trial, available in Open access on Pubmed!

Fortelny R.H., Hofmann A., Baumann P., Riedl S., Kewer J.L., Hoelderle J. et al. Three-year follow-up analysis of the short-stitch versus longstitch technique for elective midline abdominal closure randomized controlled (ESTOIH) trial. Hernia. 2024 Mar 27.

Online ahead of print.

IH (Insicional Hernia) SSI (Surgical Site Infections) BSR (Basic Strength Retention)

Learn more about Monomax

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BROKKIRURGI I GHANA – 10 ÅRS ERFARING MED OPERATION HERNIA Hvorfor dra til lavinntektsland for å operere brokk? Er det drømmen om megabrokk som vi ­sjelden ser her hjemme? Er det altruisme eller kun nysgjerrighet og utferdstrang? ­Minner for ­livet?

ODD MJÅLAND 1, ROBBERT- JAN LINDEMAN2, HANS GUNNAR BOTNEN3 « AMBASSADOR » FOR OPERATION HERNIA STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS, ALFRED SURGERY 3 KIRURGISK AVDELING DRAMMEN SYKEHUS 1 2

KORRESPONDANSE: ODD MJÅLAND – ODD.MJALAND@GMAIL.COM

HISTORIKK

hadde Aker Energy sin oljerelaterte virksomhet, som før-

Operation Hernia (operationhernia.org.uk) er en engelsk

te til et meget raust fireårig Corporate Social Responsibi-

stiftelse med utgangspunkt i et økonomisk og helsefag-

lity (CRS) program med Operation Hernia. Det var her det

lig samarbeid mellom byene Plymouth i England og Ta-

norske teamet reiste første gangen. Målet med den første

coradi i Ghana. Stiftelsen ble etablert i 2005 av profes-

reisen var å finne et egnet sykehus for å etablere fremti-

sor Kingsnorth, en internasjonalt anerkjent autoritet

dige oppdrag. Vi arbeidet på tre forskjellige sykehus, ble

innenfor brokkirurgi, sammen med hans kollega Chris

kjent med deres styrker og svakheter, og bestemte oss for

Oppong. Ubehandlede store brokk utgjør et betydelig

Dixcove Hospital. Dette sykehuset ligger i en lutfattig og

helseproblem både i Ghana og hele det subsahariske kon-

forfallen fiskelandsby, men har vakre palmestrender like

tinentet (1,2). Formålet med stiftelsen er å redusere syk-

i nærheten. Effektiviteten var lav, stadige keisersnitt før-

domsbyrden av brokkrelaterte sykdommer i denne delen

te til maks 60% produksjon i forhold til planlagt dagspro-

av Afrika. Flere ganger i året blir det arrangert «Hernia

gram, men sykehuset viste stort potensial for forbedring.

Missions» hvor team fra Operation Hernia reiser til ulike sykehus, spesielt i Ghana, ofte lokalisert på avsidesliggen-

De første oppdragene handlet primært om «produksjon»,

de steder.

gitt de overveldende mengder ubehandlede og invalidiserende store brokk (bilde 2). Bare i Ghana er det flere

For ti år siden reiste Odd første gang med et blandet

hundre tusen ubehandlede brokk, noe som fører til hyp-

engelsk-amerikansk team. De siste fem årene har et ­

pige akutte innleggelser for inkarserasjon. Dette har høy

eget norsk team bestående av Odd, Robbert-Jan og Hans

dødelighet og resulterer i lang liggetid i ofte ressursfatti-

­Gunnar reist minst én gang årlig, totalt syv ganger (bil-

ge småsykehus. Fokuset har etter hvert skiftet mot kom-

de 1).

binerte undervisnings- og produksjonsoppdrag.

Den vestlige og nordlige delen av Ghana har tidligere

VÅR HVERDAG VED DIXCOVE HOSPITAL

vært satsningsområdet til «Operation Hernia» da flest

Etter fast tradisjon starter uken med overnatting i me-

sykehus ligger i disse områdene. Senere ble det også

get nøkternt Baptist Guesthouse i Accra. For å komme

organisert oppdrag til sørvestlige sykehus som ligger i

til sykehuset fortsetter reisen neste dag med en innen-

områdene nærmere Cape Coast kysten, kjent for slave-

landsflytur, etterfulgt av en flere timers humpete kjøre-

handelen og få mil fra Elfenbenskysten. I dette området

tur gjennom skogen i sykehusets pickup. Våre oppdrag KIRURGEN 2-2024 I 69

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 1. Teamet på vei hjem til fots etter en lang operasjonsdag

BILDE 2. Pasient med et stort, invalidiserende skrotalbrokk som ble operert på en av våre missions.

starter søndag med en høflig introduksjonsrunde av

gjelder det å holde fokus. Byttetidene varierer sterkt, og

sykehusets nøkkelpersoner og teknisk sjekk av utstyret i

det er krevende å påvirke disse. Anestesisykepleieren er

operasjonsstuene. Mandagens pasienter undersøkes, rik-

vanligvis treffsikker på første forsøk med spinalanestesi.

tig side merkes med penn, blodprøver sjekkes og rikelige

De største brokkene er vi som regel to om.

mengder sponset utstyr leveres. Standard tar vi med store mengder med kirurgiske instrumenter, hansker, steril

KIRURGISK TEKNIKK

håndvask og moderne polypropylen nett. Imidlertid kan

Vi bruker et relativt skrått lyskesnitt på grunn av anato-

lavkostnett også benyttes. Sågar nett av sterilisert mygg-

misk smalt bekken, uavhengig av brokkets størrelse. Ofte

netting er dokumentert anvendelige og sikre 3,4,5,6. Vi

oppnår vi suksessfull reponering av brokkinnholdet et-

har en fremtidig ambisjon å starte lokal produksjon av

ter at eksternus-aponeurosen er åpnet og funikkelen er

slike nett i forbindelse med våre oppdrag.

fripreparert. Isolering av funikkelen kan være utfordrende ved store brokk. Det gjelder å løfte godt på funikkelen

Dagene starter i grålysningen kl. 06.00 med en drøy halv-

og dissekere atraumatisk under direkte syn i det avasku-

times joggetur før frokost og oppmøte på sykehuset for

lære planet over symfysen. Vi har høy oppmerksomhet

sjekk og utskriving av gårsdagens pasienter. Ofte finner

på nerver og kar. Massiv cremaster-muskulatur må oftest

vi pasientene da sittende på en benk utenfor operasjons-

deles. Jakten på brokksekk, karstreng og vas deferens er

enheten, mer enn reiseklare (bilde 3). Sykepleierne er

som regel krevende grunnet uttalte adheranser og trange

godt informert om det postoperative forløp. De fleste

forhold. Avstanden mellom indre lyskeåpning og symfy-

pasientene reiser hjem den første dagen etter operasjon.

sen er sjelden mer enn 1-2 fingerbredder. Store fastsit-

Knivstart er kl. 08.00 på operasjonsdagene. Vi opererer

tende brokksekker deles sirkumferensielt og distale lar vi

på to operasjonsstuer, ti til tolv operasjoner per dag.

være igjen i skrotum. Det er viktig å ha en klar plan, hvis

Dagen starter som regel med to til tre barnebrokk sam-

ikke mister man oversikten og blir motløse (7). I tillegg

let på en stue. Det er mange personer å forholde seg til,

er det viktig med høy beredskap for glidehernier og lav

støynivået er høyt, ofte infernalsk, og sammen med en

terskel for hjelp oss imellom. Hver dag har overraskelser.

jevn strøm av personer inn og ut av operasjonsstuene,

Vi treffer småbarn med glidebrokk hvor store deler av

70 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 3. Odd Mjåland sammen med gårdagens pasienter som er klar for utskrivelse. Pasientene samtykker til publikasjon av bilde.

colon har sklidd ned i skrotum eller havner i akutte ope-

Ambisjonen var at Dixcove Hospital kunne utvikles til et

rasjoner for bilateralt inkarsererte store skrotalbrokk.

regionalt treningssenter for brokkirurgi. I tillegg til opp-

Sjelden opplever vi at optimismen for en tidlig kveld blir

læring introduserte vi en struktur for kvalitetssikring. I

til virkelighet.

forkant av våre oppdrag ble komplekse kasus drøftet i plenum via Whatsapp og alle pasienter ble «klarert» for

OPPGRADERING AV DIXCOVE HOSPITAL

operasjon. Et realistisk operasjonsprogram ble planlagt

OG ­S TRØMLINJET PRODUKSJON

basert på brokkets størrelse og kompleksitet. Samtlige

Etter en første Mission med relativ lav effektivitet, star-

pasienter ble oppringt 4 og 12 uker etter hjemreise. Re-

tet vi forberedelsene for en mer strømlinjeformet orga-

sultatene etter 156 operasjoner viste 2% reoperasjoner,

nisasjon. To nøkkelpersoner, en anestesisykepleier og

2% sårinfeksjoner og 0% residiv. Vi hadde tre slike vel-

sykehusets eneste faste «kirurg» ble våre kontaktperso-

lykkede missions, hvor det hele gikk på skinner. Så kom

ner. De var komfortable med vår ambisjon om cirka 50

Covid. Deretter massiv inflasjon. Aker Energy trakk seg

brokkoperasjoner per uke, og at vi ønsket deltagelse av

ut av Ghana. Så gikk piffen ut av sykehuset. Vårt neste

lokale underordnede leger. Nytt aggregat, diatermi, ope-

planlagte oppdrag ble kansellert på kort varsel grunnet

rasjonslamper, operasjonsbord med mer kom på plass.

lokal «fatigue».

Operasjonsstuen ble delt i to, og keisersnitt forstyrret da i liten grad produksjonen. Lokal opplæring var fortsatt

NYE SAMARBEIDSPARTENERE, OG MÅLET OM ET

en utfordring. Aktuelle lokale leger uteble grunnet stor

­B ÆREKRAFTIG TRENINGSSENTER I BEREKUN

vaktbelastning og fordi noen fikk mulighet for å ta ferie

Gjennom sitt nettverk fra Tropical Medicine i Neder-

da vårt team endelig kom på plass. Vi tok med avansert

land, fant Robbert-Jan et sykehus nord i Western-regi-

4K-kamerautstyr og filmet mer enn 25 timer (bilde 4). Fil-

on i Ghana, som på kort varsel tok oss imot med åpne

mene ble redigert og brukt til utdanning av lokale leger

armer i januar 2024. Berekum Holy Family Hospital var

i Alfred Surgery plattformen (kirurgisk utdanningsplatt-

navnet på sykehuset, som hadde en driftig indisk nonne

form utviklet av Robbert-Jan Lindeman og Knut Borch,

som direktør. I tillegg hadde sykehuset en solid og meget

innkjøpt av flere norske sykehus).

kompetent kirurg, interesserte «medical officers» (tilsvaKIRURGEN 2-2024 I 71

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 4. Robbert-Jan og Hans Gunnar opererer med 4K-kamera ­installert.

BILDE 5. Odd underviser to LIS-leger fra Berekum Hospital i ­ ichtenstein prosedyren.

L

rende LIS-2 i Norge) og velfungerende logistikk. LIS-lege-

sini-teknikken, utelukkende av økonomiske grunner. Vi

ne startet teoretisk opplæring gjennom Alfred Surgery

har forpliktet oss til to årlige uker med produksjon og

plattformen to måneder før avreise. Alle pasienter ble

opplæring. Sykehuset garanterer å stille med minimum

klarert og planlagt gjennom innføring av digitale sjekk-

to til tre kandidater for opplæring hver gang. Opplæ-

lister. Dermed ble 50 brokk operert som planlagt på en

ringskandidater kan hentes fra fem sykehus innen en

uke. Fire LIS var til stede gjennom hele uken og deltok

radius på én times reisetid. Alfred Surgery plattformen

aktivt på operasjonene (bilde 5). Samtlige operasjoner

er akseptert av sykehuset, og vil benyttes for opplæring

og systematiske vurderinger av LIS ble ført inn i Alfred

og kvalitetsregistrering i forkant, underveis og etter våre

Surgery databasen, noe som ble kontinuert også etter vår

oppdrag. Således vil hele pasientforløpet kvalitetssikres.

hjemreise. Dette har gitt oss mulighet for å følge med på produksjonen og kvaliteten av utdanningen.

KONKLUSJON Vi mener at vi etter prøving og feiling har kommet i mål

I etterkant av det siste oppdraget har vi hatt regelmessige

med et bærekraftig utdannings- og produksjonskonsept

Teams-møter med sykehusdirektøren og den faste kirur-

som vil komme Berekum-området til nytte. Når vi ser til-

gen. Diverse sponsorer har kommet på banen, men for

bake på de siste fem årene med nærmere 350 opererte

videre utvikling ønskes nye velkommen. Berekum Hos-

brokk, kan vi konstatere at vi har hatt organisatoriske ut-

pital skal bli et nasjonalt opplæringssenter for «surgical

fordringer på mange plan, fått minner for livet, fått utfor-

residents», erfarne LIS-leger, som har valgt å bli kirurger

dret vår kirurgisk kompetanse og nysgjerrighet på mer

fra desember 2024. Det norske brokkteamet har inngått

enn store nok brokk. Med ydmykhet kan vi også hevde å

et samarbeid for å sette opp et treningssenter for brokki-

ha bidratt med ubehandlede brokk i Ghana.

rurgi. Her kan vi trekke veksel på tidligere forsøk i Ghana (8,9).

Sykehuset har, med støtte fra våre sponsorer, kjøpt inn et stort antall lavkost-polypropylennett fra India. Dette er viktig ettersom mange sykehus fortsatt benytter Bas72 I KIRURGEN 2-2024

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

QualiBelly kompresjonsbelte

Tilpasses alle typer operasjoner, operasjonssnittets plassering og stomi Latexfri, vaskes på 30 grader

3 eller 4 belter kan justeres til individuell kompresjon på øvre, midtre og nedre abdominale nivå Tilpasses pasientens kroppsfassong ved av RUBAN brokkbelte skiller seg fra andre hjelp avut to målbrokkbelter.

RUBAN er tilgjenegelig i str fra S - 5XL i 3 høyder: 3-bånd 22cm

RUBAN Brokkbeltet er spesialdesignet for store eller inoperable brokk og gir effektiv, sterk, men likevel komfortabel kompresjon på en ergonomisk måte.

Enklere for helsepersonell og pasienten selv å ta på

Takket være det unike flerbåndsdesiget med en solid 15 cm borrelåslukking av hvert bånd, medfører at kompresjon kan justeres individuelt i øvre, midtre eller nedre del av magen. Dette gir den beste komforten for pasienten, skreddersydd til de medisinske kravene.

Funksjoner: - Lindrer ubehag eller strekkfølelse fra brokk - Forebygger brokk reoperasjons kirurgi - Bidrar til å hindre tilbakefall av brokk - Stimulerer mobilitet og gastrointestinal funksjon - Forbedrer kroppskonturen forårsaket av brokket

5-bånd 33cm

NB: Før du måler, er det viktig at du legger deg ned og venter til brokket slapper av før du måler. Hvis målingen er mellom to størrelser, velg den største størrelsen.

1. Mål den største delen av magen.

2.

1

2. Mål avstanden fra brystbenet til symfysen.

Measurement 1

Multibåndsdesignet samsvarer med kroppsform og skulpturerer en brokkbule. Materialet er lett, ventilerende og lateksfritt.

brokkbelte.no • bestilling@arcticmedical.no • Tlf: 240 77 400 Foto: Alexis Huguet

4-bånd 27cm

3 bånd

4 bånd

5 bånd

Høyde: 22 cm

Høyde: 27 cm

Høyde: 33 cm

Størrelser

Bestillingsnummer:

65 - 85 cm Small

R3-S

R4-S

R5-S

85 - 105 cm Medium

R3-M

R4-M

R5-M

105 - 125 cm Large

R3-L

R4-L

R5-L

125 - 145 cm Extra Large

R3-XL

R4-XL

R5-XL

145 - 165 cm XX Large

R3-XXL

R4-XXL

R5-XXL

165 - 185 cm XXX Large

R3-3XL

R4-3XL

R5-3XL

185 - 205 cm 4X Large

R3-4XL

R4-4XL

R5-4XL

205 - 225 cm 5X Large

R3-5XL

R4-5XL

R5-5XL

Spesialtilpasset brokkbånd lages på forespørsel

Inneholder ikke naturgummilateks (ingen NRL).

Leveres enkeltpakket med bruksanvisning.

www.brokkbelte.no bestilling@arcticmedical.no +47 240 77 400

Copyright © Qualiteam 2023 All rights reserved

QT.QLYH.EN.17.03-0

Elastisk, pustende materialet som ikke ruller

LEGER UTEN GRENSER TRENGER DEG Vi har behov for kirurger.

Det er mulighet for korte oppdrag.

Les mer og søk på: legerutengrenser.no/jobb-for-oss

upartisk // nøytral // uavhengig

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

KVALMEN «Vi dro ut til en BMW som var tatt av ei veibombe. Inne i bilen så vi en familie, fire stykker. Alle var døde bortsett fra en liten gutt som stirra på meg. Begge beina hans var sprengt vekk. Jeg ga ham ei smertestillende sprøyte. Han forsto ikke at beina var borte og spurte meg: «Hvor er skoa mine?

Kan du finne skoa mine?» Igjen og igjen ba han om skoa sine (1). Den lille irakeren som savna skoa sine i 2011, reiser spørsmålet: «Hva gjør jeg når livet blir for drøyt, når forståelsen min av virkeligheta smadres?» La meg dele noen erfaringer med dere.

HANS HUSUM KORRESPONDANSE: HANS HUSUM – HUSUMHANS@GMAIL.COM

DEN LILLE STILLE AFGHANEREN Klinikken vår lå nær fronten noen kilometer øst for Jalalabad, like utafor rekkevidde av Sovjet-artilleriet.

Bin Laden sine folk lå bak oss, det var vi som lå lengst framme. Vi hadde ligget der i ukesvis. Hver dag kom pick­ upene inn med skadde «fightere». Noen pakka i presenning, menneskerester. Noen dekka av skitne blodskorper, men fortsatt i live, varsomt holdt oppe av slitne kamerater. «Pietà», tenkte jeg – Jomfru Maria som kjærlig bærer sin drepte sønn. Flya var verst. En svak, knapt hørbar lyd av jetfly jaga oss alltid ned under steinbrua. Tre ganger hadde MIG-jagerne vært nære på̊ å ta oss. Samtalen over sår og tekopper var alltid stillferdig, med rom mellom setningene – for å kunne høre flya i tide.

Vi var midt i juni-offensiven i 1991, nå skulle vi endelig ta Jalalabad! God stemning, gutta bada i kanalen, venta på skadde, kikka opp på støvskyene etter artillerinedslaga vestpå som sto lik røde støvjævler på himmelen. Varmt og vindstille, kjortelen klistra seg til kroppen. MIG-jagere i lufta. FM radioen skurra, vi hørte en pilot melde; «Vi tar Khogiany, vi tar Zershad.» Khogiany-stammen ved de hvite fjella har alltid vært steile og terga byfolk med makt – og vært bombemål. Vi kokte en ekstra runde med kirurgiske instrument, hørte på drønn fra rakettene, og venta. Et par timer seinere begynte pickupene fra Zershad å komme inn, først med blodige unger og mødrene deres.

Etter hvert flere biler, forferdelig mange, med sprengte BILDE 1. Jalalabad-fronten. MIG-jagere i lufta.

74 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

mannfolk. Til slutt kom eslene med kroppsdeler surra inn

radialisnerva der den snor seg rundt baksida av knok-

i plast. I tre timer reinskar vi sår og pakka blødninger, tømte lagret for antibiotika og ketamin. Endelig – den

kelen.» Vi hadde pause med te og kjeks og småprat da de bar inn en ung Karen-gutt med blodig bandasje på̊

siste ambulansen dro fullasta mot Khyberpasset og sju-

overarmen. Handa hans hang slapt ned, klassisk radialis-­

kehusa i Pakistan. Vi omfavna hverandre og takka Gud mens bikkjene snuste i tomme intravenøs-pakker, banda-

skade – et godt lærestykke igjen! Jeg valgte ut tre studenter, vi vaska og tok på̊ grønne klær. Da begynte jeg å spy.

sjer og blodige sko. Godt jobba!

Kvalmen ga seg ikke. Du kan ikke spy og operere, så jeg ga opp og dro hjem. Det tok to år før jeg våga å føre skal-

Da så jeg ham. I skyggen der borte under trærne satt en

pellen igjen.

liten gutt. Heilt stille. Bleik. Heiv etter pusten som ei harebikkje. Utspilte nesebor. Store redde øyne. Solid trommelyd over venstre thorax. Jeg skreik: «Faen, lunga hans

Jeg har prøvd å tenke: «Jeg hadde vært på veien lenge – med Ørnebataljonen til Fatah i Sør-Libanon på̊ 70-­tallet,

er sprengt!» Fikk tak i to grove kanyler og stakk dem

under hælen på̊ israelerne i Beirut i 1982 og i Tripoli

gjennom den skrinne brystveggen nedfor kravebeinet.

1983, ridd med den pashtunske motstandsfronten i Ghaz-

Lufta plystra gjennom nålene. Han sank sammen i arme-

ni, og evakuert et par tusen skadde fra slaget om Jalala-

ne mine, pusta etter hvert roligere, og hviska: «teshokor

bad». Men det var ikke bare blodspora eller fortvilelsen

tabibi» - takk doktor. Vi heiv oss på en motorsykkel og

over alle de fåfengte operasjonene, ikke bare lukta av

raste mot grensa mens jeg holdt omkring den varme, ma-

råtnende kjøtt og stafylokokker, eller den sure lukta av

gre kroppen. I Khyberpasset tok vi igjen ambulansen. Da

angstsvette som satt klistra på meg. Det var ikke bare de

Assad bar lillegutt inn i bilen, måtte jeg spy.

redde soldatene som klynka i søvne hver natt. Det var huden min som sprakk. Jeg er en gammel kirurg. Jeg veit

Og jeg som alltid har sagt til gutta; «Få vekk de som brå-

av erfaring at du må holde hodet kaldt og ha distanse til

ker og skriker, leit etter de stille, det er de som driver og dør!» Det er så mange små̊ søstre og brødre i skyggene

skaden for å handtere den godt. Men samtidig være inni såret for å forstå̊ det. Kjenne varlig på alle cellene som

som vi ikke ser. Skammelig mange. Assad hadde sett meg spy. «Doktor, du må̊ hvile. Du har fått nok nå», sa han. Jeg

er knust. La kroppsvæskene hans renne over hendene

dro til Peshawar og drakk meg full, noen dager. Men vi

er det livsfarlig. Når skallet mellom Dr. Hans og verden slår sprekker, blir inne også̊ farlig. Lukta av ødelagt vev

må jo videre (bilde 1).

mine. Men dette er «risky business»: For der ute, i verden,

satt fast på meg. Jeg hadde lyst til å skrubbe meg hudløs, SLEEPING DOG MOUNTAIN

men jeg gjorde det ikke. Da ville folk tru jeg var gæren.

Der Salween-floden svinger sørover, ligger Sleeping Dog

Det er ingen ord for denne kvalmen. Det hjelper ikke å

Mountain (Hundfjellet). Fra denne fjellryggen i Myanmar

tenke. Likevel må vi videre.

kan krigsherrene kontrollere grenseelva mot Thailand – og handelen med sexarbeidere, opium og mahogni.

DØDSUTSTILLINGA I KALAR

Slaget om Hundefjellet varte fra 1988 til 1993. I fem år

«Krig er en skitten affære», forklarte den amerikanske

vaska Salween vekk blodet fra unggutter utkommandert

generalen Richard Meyers til journalistene i Irak i 2003.

både av burmesiske generaler og Aung San Suu Kyis opp-

Meyers har evig rett. I 2004 begynte krigen å bli stygg. I

rørsledere. Mads Gilbert og jeg lå ved Karen-hærens jun-

sør, i Diyala-provinsen i Sentral-Irak hadde vi femti tren-

gelsjukehus i Pwe Bawluh, like sør for elva, for å trene

te livreddere på dårlig lønn som jobba midt i en krig de

fredsprisvinnerens sanitetsfolk. Dag og natt blei ødelagte

ikke hadde bedt om og ikke kunne flykte fra. De rappor-

unggutter frakta i hengekøyer ned fra Hundefjellet, over elva, og inn på̊ sjukehuset vårt. Et storarta lærested! Først

terte drap, «in-fighting», forsvinninger og snikskyting

forelesninger om hodeskader i klasserommet – og se der

se til dem.

mot ambulansene nattestid. Vi måtte dra nedover for å

kom de jammen bærende med et åpent skallebrudd. Bukens anatomi etter frokost, «leverrifter slutter stort sett å blø når trykket faller under 80» – og på̊ ettermiddagen

Akuttmottaket ved Kalar-sjukehuset var overfylt. Vi jobba

kom gutten med buk-skuddet. En tidlig morra, før det ble

Rommet var pakka av sjukepleiere, væpna politi, blodige

altfor varmt, foreleste jeg om skuddskader gjennom ar-

kropper og gråtende familier. Plutselig slutta folk å snak-

men; «husk dobbel snittføring ovafor albuen for å sjekke

ke. Frosne bevegelser. Dødsstille. Midt i stillheta sto en

med noen stygge skader som nettopp hadde kommet inn.

KIRURGEN 2-2024 I 75

Alle illustrasjoner: © Hans Husum

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 2. Avskallings-effekten.

BILDE 3. Denne irakiske kvinnen blei skadd i en bombe-eksplosjon i 2006. Underhudsblødningene indikerer at ei kraftig trykkbølge har slått inn i buk- og thorax-vegg.

middelaldrende mann med en lerretsekk i handa. «Jeg har

Stemmen fra den lille afghaneren er en uopphørlig på-

to martyrer her», sa han og plasserte sekken på et opera-

minnelse, han holder meg våken. Det er bra, det. Men

sjonsbord. Inni sekken lå hodene av de to sønnene hans.

hva med kvalmen fra Hundefjellet? Jeg påstår ikke at

Vakre tenåringer. Begge hodene var kutta laus, reint og

en spysjuk kirurg har offentlig interesse – men den her

pent, like under kjeven, åpenbart med kvass kniv i øvde hender. Hodene var ennå̊ varme. Åpne øyne så på̊ oss.

kvalmen var eksistensiell, jeg følte meg invadert, mem-

«De tok dem på̊ vei til skolen, der oppe ved innsjøen», sa faren.

braner sprengt. Hvordan kan vi forstå det? Som krigskirurg har jeg nødvendigvis studert en del fysikk, lovene for energioverføring, det vitenskapelige grunnlaget for vevsødeleggelse. Det viktigste lærestedet mitt har vært

Hvis vi ikke kan røre oss, er vi ferdige. Som stille, skittent

Irak, nedslagsfelt for siste generasjons høyeksplosive vå-

vann. Skyggekrigeren smadrer virkeligheta ved å bryte

pen. Fra invasjonen starta i mars 2003 fram til september

alle barrierer. «Pass dere! Jeg er ingensteds og overalt!

2004 blei minst 100.000 irakere drept, de fleste av luftbår-

For meg er alt mulig!» Slik er meldinga hans. Den dagen i Kalar hørte vi ham – tydelig. Men vi må̊ videre – stopper

ne prosjektil. Kuler og andre målretta prosjektiler som vi

vi opp, er det jo slutt.

mange. Som kirurg er jeg langt mer komfortabel med en

strevde med i gode gamledager, kunne ikke ha drept så skuddskade; jeg kjenner 5.56 og 7.62 ammunisjonen, jeg

MENINGA MED KVALME

veit hva de driver med og kan følge spora deres gjennom

La oss dekonstruere disse tre hendelsene: Hvorfor er

vevet – kontrollere blødning, fjerne nekroser og planleg-

den lille afghaneren fortsatt med meg, særlig nattestid?

ge rekonstruksjonen av organene. Men de indre skadene

Observasjon: Jeg håndterte en trykk-pneumothorax. Ob-

etter sprengvåpen er totalt uforutsigelige. Her kommer

servasjon: Jeg var vitne til teppe-bombing av en lands-

fysikken: Når ei trykkbølge passerer gjennom et tett me-

by. Hva så? Med førti år på veien har jeg sett en mengde

dium/vev over i et mindre tett medium/vev, blir energi-

lunger og landsbyer bli sprengt. Så meldinga fra den lille

en reflektert på overgangs-flata mellom de to mediene.

gutten går tydeligvis djupere: Han hilser meg fra alle de

Nøyaktig på dette punktet frigjøres energi som en lokal

små søstrene og brødrene våre som driver og dør i skyg-

eksplosjon. Det er slik vi banker vekk rustflak inni et

gene – usette og uten ord. Fra tusener som gisper etter

gammelt jernrør. Avskalling. (bilde 2-6).

luft i den kalde sjøen mellom Afrika og festning Europa.

76 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 4 og 5. Avskallings-energien river peritoneum og pleura av ­torso-veggene, det blør retroperitonealt. Energibølga slår videre mot tarm hvor deler av mucosa rives av muscularis. Det blør.

BILDE 6. Alveoli rives opp, blod og vevsvæske fyller opp lunge­vvevet. Den irakiske kvinna døde i intraktabelt ­lungeødem.

Skaden på innsida kan altså være langt verre enn den sy-

tentisk liv. Ikke akkurat behagelig – men til å leve med.

nes på utsida, på treffsida. Jeg er en hardhaus som kan

Dessuten har jo heile reisa vært sjølvalgt, «unreasonable

ta mye juling, men jeg hadde aldri overlevd uten Chopin

behavior» som den legendariske krigsfotografen Don Mc-

– innsida mi har alltid vært blaut og følsom. Årevis med

Cullin kaller det (2). Ingen grunn til å klage.

gjentatte påkjenninger har trulig hatt en avskallingseffekt – småbiter har løsna på innsida. Smerteflak som for

OM FORFATTEREN

eksempel lyden av dyspné og lukta av råttent lungevev

Hans Husum har doktorgrad i krigskirurgi, har arbeidet

da jeg var liten gutt og far min døde langsomt i sarkoi-

sammen med motstandsbevegelser i Midtøsten og Afgha-

dose. Jeg trudde at den sjelsettende delaktigheta i lyden

nistan, og har skrevet lærebøker i krigskirurgi og prehos-

og lukta av pappas død – nå tretti år seinere – var bear-

pital skadeomsorg.

beidd, at den var vel arkivert og hørte fortida til. Men så enkelt er det ikke; den lille afghaneren fikk den til å løsne.

Ta ei anna avskalling, Beirut-krigen i 1982: Overalt stank av infiserte sår og brennende gatesøppel og angstsvette, snikskytterne som kontrollerte Al-Hamra-gata, de overmektige israelske F-16 pilotene, massakrene i Sabra- og Chatilla-leirene. Jeg trudde at disse minnene var trygt og godt arkivert i posthylla av levde hendelser – men nei, to hoder i en lerrets-sekk i Mesopotamia rista i stykker arkivet. Lukta av Beirut 1982 henger der, alltid.

Mental avskalling: Lause indre biter av ødelagt liv er ufysiologiske. Kroppen reagerer som den skal, forsøker å få ut fremmedlegemene, elementene av ikke-liv. Da vil du spy. Kvalmen er fysiologisk. Nå, i pensjonistens tilbake-

REFERANSER:

1. Husum H. Skjult. Ny krigsmaskin. Larvik: Forlaget Rødt; 2018.

2. McCullin D. Unreasonable behavior. An autobiography. New York: Knopf: 1992.

blikk, tenker jeg at kvalmen er prisen å betale for et au-

KIRURGEN 2-2024 I 77

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 1: Forskningsstasjonen Troll i Antarktis

FOR NORGE I ISØDET Johan Bondi er overlege på gastrokirurgen på Drammen sykehus. Han har hatt en rekke utenlands­oppdrag som kirurg for både Norges Røde Kors og Det Internasjonale Røde Kors, av uker til måneders varighet. I dette nummeret av Kirurgen er det imidlertid hans år som ­ekspedisjonslege på forskningsstasjonen Troll i Antarktis vi skal få høre om.

JOHAN BONDI GASTROKIRURGISK SEKSJON, DRAMMEN SYKEHUS KORRESPONDANSE: JOHAN BONDI - JBON@VESTREVIKEN.NO

Jeg skal her gi en kort beretning om mine 13 måneder

stasjonen driftet av et overvintringsteam på seks perso-

som overvintrende lege i Antarktis. Siden 1990 har Norge

ner. På Troll skal det til enhver tid være lege tilgjengelig,

hatt sin forskningsstasjon Troll i Antarktis (Bilde 1). Den

også gjennom den polare vinteren.

ligger i Dronning Maud Land omtrent 30 mil fra iskanten, ved foten av fjellene i Jutulsessen. Om vinteren strekker

Sesongen 2017/18 hadde jeg jobben som lege på Troll

havisen seg ytterligere 1000 km ut fra kysten.

(Bilde 2). Det viste seg å være en mye mer variert og spennende oppgave enn jeg hadde trodd da jeg søkte på

Stasjonen er utgangspunkt for biologisk, glasiologisk og

stillingen. Dronning Maud Land utgjør Norges territori-

geologisk feltarbeid i sommersesongen, og den er he-

ale krav i Antarktis, og i størrelse utgjør det omkring en

lårsbase for kontinuerlige, langtidsovervåkningsserier

femdel av kontinentet og har omtrent syv ganger så stort

innenfor meteorologi, stråling, atmosfære, øvre atmosfæ-

areal som Norge med Svalbard. Man kan uten videre si

re, miljøgifter og seismologi. Samtidig er den mottakssta-

at distriktet er det største en norsk lege har ansvaret for.

sjon for signaler fra polare satellittbaner. Troll er bemannet hele året. I de fire sommermånedene på den sørlige

Ettersom Antarktis er det kaldeste, mest vindfulle, tør-

halvkule, fra november til februar, kan stasjonen huse

reste, reneste, mest ensomme og avsidesliggende konti-

opp mot 80 personer. I de resterende åtte månedene er

nentet, gir jobben en del helt spesielle utfordringer. Man

78 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 2: Artikkelforfatteren

BILDE 3: Bruk av telemedisin. Artikkelforfatteren utfører ultralyd.

er den eneste legen i området. Det finnes andre polare

på venstre side. Etter primærundersøkelse, oppvarming

baser i Dronning Maud Land, men den nærmeste ligger

og målinger som anga normotensjon, men lett takykardi,

omtrent 60 mil unna og er dermed ikke lett tilgjengelig.

måtte både pneumotoraks og milt-/nyreskade avklares.

Å forflytte seg og/eller en pasient over store avstander

Røntgen toraks viste ingen pneumotoraks eller væske.

på isen tar, selv med beltevogn, lang tid og er ikke all-

Ultralyd abdomen kunne jeg gjennomføre, men uten

tid mulig på grunn av sprekkdannelser eller været. Det

særlig evne til å tolke funnene. Derfor fikk jeg telemedi-

mest aktuelle er å fly. Da er man avhengig av flyvær og

sinsk hjelp av vakthavende radiolog på UNN til å tolke

tilgjengelig transport. Flystripen på Troll er frest ut i isen

det jeg på hans kommando fremstilte med proben (Bilde

og brukes kun om sommeren. På vinteren er det mørkt,

3). Det hele kokte ned til det som klinisk passet med tre

tøffere vær og flystripen dekkes gjerne av store mengder

costafrakturer lateralt venstre side. Heldigvis!

snø. Derfor er rask medisinsk evakuering ikke et aktuelt førstevalg i to tredeler av året. Som lege må man derfor

Legekontoret på Troll er godt utstyrt. Det er som nevnt

være beredt til å håndtere de medisinske utfordringene

både røntgen- og ultralydapparat. Dessuten et solid «apo-

på egen hånd.

tek» med alt fra solkrem til sterke opioider. Det er et rikholdig utvalg av bandasjer, forbindingssaker, gips, orto-

Så hva går egentlig jobben som lege på Troll ut på? I prin-

ser og spjelk. Videre er det ulike væsker for resuscitering,

sippet skal man dekke samtlige medisinske spesialiteter,

en oksygenekstraktor, analyseapparater for enkle orien-

fra allmennmedisin til kirurgi, anestesi og psykiatri. Hel-

terende blodprøver som for eksempel hemoglobin, krea-

digvis har vi i våre dager gode kommunikasjonsteknolo-

tinin og bilirubin. I tillegg finnes det en enkel ventilator

giske hjelpemidler. På Troll er det god telefonforbindelse

og instrumenter både for kirurgi og enkel ortopedi. Det

og gode datalinjer, slik at man enkelt kan konferere med

er godt med undersøkelsesutstyr og en god benk, samt

kolleger i Norge eller andre polare stasjoner og dessu-

plass nok til å ta inn en skadet pasient og hjelpere.

ten gjøre telemedisinske vurderinger gjennom god videooverføring i sanntid. Jeg fikk selv god bruk for dette

I vårt overvintringsteam allierte jeg meg med kokken,

ved flere anledninger. Da en kollega i overvintringsteam-

som hjemme i Norge jobbet litt for Røde Kors rednings-

et ramlet fremover på vei ned en bratt fjellskrent, kom

tjeneste og hadde en viss medisinsk innsikt, og mekani-

han seg så vidt tilbake til stasjonen ved egen hjelp og med

keren som hadde førsteklasses mekanisk og teknisk inn-

store smerter. Han var blek, nedkjølt og klaget over bety-

sikt. Dermed hadde jeg to assistenter dersom det skulle

delige smerter i overgangen mellom abdomen og toraks

bli nødvendig.

KIRURGEN 2-2024 I 79

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 4: Ambulansen til forskningsstasjonen Troll

BILDE 5: På øvelse hvor det trenes på evaukuering ved rappellering og bruk av båre

BILDE 6: Et fantastisk dyreliv på Antarktis 80 I KIRURGEN 2-2024

BILDE 7: På en av mange ekspedisjoner

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

I tillegg til de rent kliniske oppgavene man har som lege

muskel- og skjelettplager, urinveisinfeksjon og synkope

på Troll, må man passe på at alt medisinsk utstyr og ap-

til gipsing, suturering, spjelking og annen skadebehand-

paratur er oppdatert og virker til enhver tid, som blant

ling. Dessuten måtte tannlegeutstyret frem da en kollega

annet inkluderer å kalibrere analyseapparater og bestil-

fikk tannrotsabscess. Jeg fikk prøvd meg litt med utstyret,

le redningsutstyr. Det er også viktig at noe redningsut-

men slapp å trekke tannen ettersom det var sommer og

styr, førstehjelpsutstyr og medikasjon er tilgjengelige på

han kunne evakueres til Cape Town. Der trakk de to ten-

utpostene i området, altså at dette er lagt ut til utposte-

ner og supplerte med tre typer antibiotika. Han kom seg

ne. Spesielt gjelder dette «flyplassen» Troll Airfield, som

fint.

faktisk er en internasjonal flyplass og har Norges nest lengste flystripe etter Oslo lufthavn, 3 km lang. Her er

I vintersesongen klarte vi oss fint. To bruddskader, en

det krav til både brannvesen (ja, det er brannbil klar ved

kuttskade og en skåldeskade. Dessuten samtaleterapi og

hver landing) og akuttmedisinsk beredskap. Derfor har

støtte i mer psykososial sammenheng da overvintring

Troll også en egen ambulanse, en beltevogn med sirene

og mørketid kan tære på for noen og enhver. Den sterke

og et oppvarmet bårerom til pasienter (Bilde 4).

kulden og tørre luften ga plagsomme sprekkdannelser i huden på fingrene. Dette måtte også stadig stelles med.

En viktig oppgave for legen på Troll er kursing av for-

Vi hadde også søkelys på Polart Syndrom (stoffskiftere-

skere og andre som kommer til Troll og som skal videre

duksjon og depresjonstendens hos polare overvintrere). I

på feltarbeid i området. Ettersom det er store avstander,

den polare vinteren går ellers mye av arbeidsdagen med

kaldt og få mennesker i Dronning Maud Land, må alle

til å utføre en lang rekke praktiske oppgaver for å leve,

som oppholder seg i området ta ansvar for egen sikker-

overleve og drifte stasjonen.

het og helse (Bilde 5). Derfor er førstehjelpskurs som inkluderer ABC, opplæring i forebygging og behandling av

To viktige ikke-medisinske oppgaver inngår også i legens

frostskader, snøblindhet og enkel skadebehandling obli-

oppgaver. Det ene er å fungere som assistent for sivil-

gatorisk for alle som kommer til Troll – og det er legen

ingeniørens innsamling av værdata og luftmålinger. Det

som gjennomfører dette. Med begrensete behandlings-

andre er å systematisk registrere antall fugler, kyllinger

ressurser og ofte ingen mulighet for rask evakuering er

og egg i petrellreirene på tre ulike lokasjoner rundt Troll.

forebygging av medisinske nødsituasjoner helt avgjøren-

En spennende og hyggelig oppgave som også innebærer

de. Det er tradisjon at legen gjør det klart at det er forbudt

flotte naturopplevelser.

å skade seg i hodet, brystet eller magen.

Jeg vil på det varmeste anbefale deg som leser dette å søke I løpet av sommersesongen var det mellom 100 og 200

på jobben som lege på Troll. I tillegg får du en helt unik

personer innom stasjonen, og på det meste bodde nesten

mulighet til å representere Norge i polar sammenheng.

80 personer på Troll. I denne perioden var det ganske

Du får garantert utfordret deg selv på mange måter, ikke

hektisk. Alle oppgaver som skulle skjøttes før det siste fly-

minst faglig. Selv lærte jeg mye både om meg selv og om

et forlot Troll i februar, til fem andre og jeg skulle drifte

deler av medisinen jeg ikke har praktisert på lenge.

stasjonen frem til november, krevde 12 timers arbeidsdager i de fire sommermånedene. I januar kom dessuten

I tillegg til de helt spesielle medisinskfaglige erfaringene

alle forsyningene til stasjonen med isbryter fra Danmark.

og utfordringene, får du oppleve ting som svært få andre

Vi reiste ned til iskanten og lå der en ukes tid for å losse

er forunt - helt vanvittige naturopplevelser: en stjerne-

av og anrette lasten på sledene bak beltevognene våre.

himmel (og sørlys) som ikke kan beskrives med ord, fan-

Også her har legen et særskilt ansvar, men man har da til

tastiske opplevelser av pingviner, sel og fugl, fargespill,

gjengjeld tilgang på isbryterens sjøfartsmedisinske utstyr

snø og isformasjoner man ikke kan forestille seg (Bilde 6).

og sykestue om bord.

I tillegg vennskap og unike menneskemøter, samt innsikt i andre fagfelt, internasjonal politikk, polarforskning og

I løpet av sommeren hadde jeg daglig 2-3 konsulta-

ekspedisjonstilværelse (Bilde 7).

sjoner i tillegg til kursing og øvrige oppgaver. Det var konsultasjoner om alt fra søvnvansker (midnattssol),

KIRURGEN 2-2024 I 81

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 1. Okhaldhunga sykehus i landsbyen Sobru, sett fra andre dalsiden.

UTKANTMEDISIN I NEPAL – UTFORDRINGER OG ­R ESULTATER LARS M. HÜBSCHLE1, HILDE M. SKAUBY FLESSEBERG2, ERIK FLESSEBERG2, ERIK BØHLER3 1

AVDELING FOR ORTOPEDI, DRAMMEN OG KONGSBERG SYKEHUS, VESTRE VIKEN HF

2

ANESTESISEKSJONEN, KIRURGISK AVDELING, KONGSBERG SYKEHUS, VESTRE VIKEN HF

3

OKHALDHUNGA COMMUNITY HOSPITAL, SOBRU, OKHALDHUNGA DISTRICT, KOSHI PROVINCE, NEPAL

KORRESPONDANSE: LARS.MICHAEL.HUBSCHLE@VESTREVIKEN.NO

SOM ORTOPED VED OKHALDHUNGA SYKEHUS ( LARS SIN HISTORIE FRA NEPAL )

Nepal, en innlandsstat med høye fjell, dette passer meg

Hva skal jeg bruke min neste overlegepermisjonen på?

han fikk høre at en ortoped ville komme noen uker til

Barna har blitt eldre og familien kan klare seg selv uten

sykehuset i Okhaldhunga. De hadde ingen med kirurgisk

meg en stund. I kirken hørte jeg dr. Erik Bøhler snakke

utdanning ved sykehuset til daglig, men gjorde det de

om hans arbeid i Himalaya. Han og kona Kristin hadde

måtte og turte, grunnet manglende alternativ. Jeg dro på

først levd i over ni år i Bhutan før de etter en pause hjem-

eget initiativ og fra egen lommebok til Nepal, men det fin-

me i Norge dro tilbake til fjellene, til Nepal, i 2002. Som

nes også organisasjoner som støtter opphold ved sykehus

barnelege var det nok å gjøre i Okhaldhunga, åtte mil sør

i «low and middle income countries», som for eksempel

for Mt. Everest. Det var ikke bare syke barn, men en hel

Erikshjälpen/den skandinaviske läkarbanken (2). Denne

befolkning som manglet medisinsk hjelp (1).

organisasjonen har tidligere sendt leger fra Skandinavia

bra, jeg som er oppvokst i Sveits. Erik Bøhler var glad da

til Nepal.

82 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 2. Røntgen av distale høyre femur preoperativ i 2018.

BILDE 3. Intraoperativ (fra venstre) – Dr. Lars, dr. Bijaya Gurung (kirurg) og dr. Umesh Khadka (LIS).

I Kathmandu fikk jeg hjelp av organisasjonen United Mis-

enter ukentlig ved sykehuset i Okhaldhunga (3). En an-

sion to Nepal (UMN), som blant annet driver to sykehus

nen problemstilling som det også ses en del av, men som

i Nepal, med å skaffe arbeidsvisum og arbeidstillatelse

vi nesten ikke treffer i Norge, er beninfeksjoner – oste-

som lege. Det andre sykehuset som UMN driver ligger i

omyelitter.

Tansen, et stykke lenger sørvest fra Kathmandu. Tansen sykehus er en god del større enn sykehuset i Okhaldhun-

En spesiell pasient har fulgt meg gjennom flere av mine

ga (Bilde 1) og har flere spesialister som jobber der fast.

opphold i Nepal. Jeg traff ham første gang i 2018. Han

Førstnevnte sykehus ble forresten grunnlagt i 1958 av

hadde fått kvestet høyre ben av en stor stein omtrent ti

hallingen Odd Hoftun i oppdrag av UMN.

år tidligere. Pasienten ble den gang sendt til Kathmandu for å få behandlet benet sitt. Med lappeplastikk på leggen,

Okhaldhunga er en liten by med en befolkning på om-

delhudstransplantasjoner og margnagling av femur fikk

trent 3000, mens i distriktet lever det nesten 150 000 per-

man reddet underekstremiteten, men dessverre satt han

soner, ikke helt ulik befolkningen som sogner til Dram-

igjen med en osteomyelitt i høyre distale femur (Bilde 2).

men sykehus. Antallet leger som jobber i Okhaldhunga

Han ble reoperert flere ganger i ettertid, men til ingen

har økt de siste årene. I mange år var Erik Bøhler den

nytte. Det var vedvarende sekresjon av illeluktende puss

eneste legespesialisten som jobbet der, oftest med en LIS

(penicillin-sensitive Staphylococcus aureus) fra dorsalt

til hjelp, men nå er det ti leger og to tannleger på syke-

på låret. Vi, ved sykehuset i Okhaldhunga, reviderte be-

huset. Jeg dro første gang i 2018 til Okhaldhunga. Opple-

net hans på nytt med en lokal sekvestrektomi (fjerning

velsen av å arbeide tett sammen med lokalt ansatte (god

av dødt benvev - sekvester) og S53P4 bioaktive glass- im-

kommunikasjon på engelsk), møte et inkluderende og

plantasjon (4,5). Dessverre hjalp dette bare i noen måne-

gjestfritt folkeslag og en utrolig natur ga mersmak. Det

der. Deretter var infeksjonen tilbake igjen. Om alkohol-

har hittil blitt tre turer til.

problemet hans kom før eller etter ulykken vet jeg ikke, men det hjalp heller ikke med tanke på etterlevelse av

For meg som ortoped var det interessant å se at pasient-

instruksjonene han fikk.

gruppen som kom med skader ikke var den samme som i Norge. Mens vi i Norge sliter med eldre pasienter med

I 2019 forsøkt pasienten på nytt å få helsehjelp ved syke-

lårhalsbrudd, er det barn med albuenære frakturer som

huset i Kathmandu, hvor amputasjon ble vurdert som

er hovedproblemet i Nepal, og det var en til to slike pasi-

eneste behandlingsalternativ, samt livslang antibiotika­ KIRURGEN 2-2024 I 83

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 4. Røntgen av distale høyre femur ved oppfølging i 2023.

BILDE 5. Pasienten sammen med behandler (pasienten har gitt skriftlig samtykke til publisering av bildet).

BILDE 6. Før første debridement på operasjonsstuen.

BILDE 7. Etter delhudstransplantasjon og rett før ­fjerning av ekstern fiksasjon.

84 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

behandling Pasienten innfant seg ikke med dette og

fri for alt av fremmedlegemer og annet smuss, skylt og

oppsøkte derfor på nytt sykehuset i Okhaldhunga i 2022

man fjernet dødt vev. Heldigvis hadde vi en ledig ope-

for en ”second opinion”. Det var da jeg traff ham for an-

rasjonsstue, Ketamin og en tålmodig pasient. Gjentatte

dre gang. Vi fant at pasienten hadde to fistelganger, den

ganger ble pasienten tatt inn på operasjonsstuen for de-

ene secernerende, og på nytt et sekvester dorsalt i dis-

bridement de påfølgende ukene. Vi prøvde oss også på en

tale femur. Pasienten fikk beskjed om at vi ville gi ham

vakuumbandasje-behandling – jeg hadde tatt med noen

en siste sjanse. Det kunne bli en stor operasjon under

plastfolier fra Norge og på sykehuset i Okhaldhunga har

to betingelser: Han måtte ta antibiotika tablettene sine

de sug i veggen. Dessverre viste det seg fort at undertryk-

etter operasjonen og dersom det ble et problem i forlø-

ket var for ustabilt og vakuumbandasjen fungerte ikke.

pet måtte vi få lov å amputere benet. Det sa han ja til.

Vi fortsatte derfor med å gjennomføre regelmessig de-

Noen dager senere var vi i gang med operasjonen – via

bridement, hver andre eller tredje dag (8). Såret tilhelte

lateral subvastus tilgang til dorsale distale femur ble det

langsomt uten infeksjon, og til slutt kunne vi legge på del-

utført saucerisasjon (fjerning av kortikalt ben og sekun-

hud (Bilde 7). Etter seks uker var også frakturen grodd,

dær bentilheling) av hele bakre distale femur sirkumfe-

den eksterne fiksasjonen kunne fjernes og pasienten ble

rens, margboring mot proksimalt og kyrettasje, i tillegg

sendt hjem igjen til ­gården sin, med to fungerende bein.

til margboring mot distalt (6). Heldigvis hadde jeg med meg en meget flink nepali kirurg som gjorde en møysom-

I Nepal har man ikke alltid og overalt dyre spesialban-

melig eksisjon av begge fistelgangene (Bilde 3). Vi la bøl-

dasjer eller vakuumassistert behandling tilgjengelig. Da

gedren i sårhulene og gjorde primær lukking. Pasienten

må man tilbake til den gode gamle metoden med debride-

fikk postoperativt kloksacillin i.v. 2 g x 4 i to uker, deretter

ment: fjerning av dødt, skadd og infisert vev (9). Og dette

dikloksacillin 1 g x 4 i fire uker (7). Han ble også instruert

gjentatte ganger, helt til det bare er friskt vev igjen.

i å avstå fra vektbæring på høyre ben i rundt seks måneder, samt at han måtte bruke en stabiliserende kneortose for å forhindre fraktur av en tydelig svekket rørknokkel.

ULTRALYDPROSJEKT VED TANSEN SYKEHUS ( HILDE OG ERIK SIN HISTORIE FRA NEPAL ) Vi bestemte oss for å reise til Nepal som familie i 2020.

I fjor var jeg tilbake i Okhaldhunga og etterlyste pasien-

Det var den gangen planlagt et seks til åtte måneder langt

ten (Bilde 4). Da han fikk høre at jeg var kommet tok han

opphold ved United Mission Hospital Tansen (UMHT) (Bil-

turen til sykehuset, selv om det innebar utgifter til jeep og

de 8). Den planen satte pandemien en stopper for, men

flere timer reise. Pasienten var blitt infeksjonsfri, smerte-

vi fikk en ny sjanse med et tre måneder langt opphold

fri, muligens alkoholfri og kunne til og med gå korte dis-

høsten 2023. Det var tidlig informert om at anestesisyke-

tanser helt uten støtte. Han strålte fra øre til øre (Bilde 5).

pleiere (og andre spesialsykepleiere) som ikke har mastergrad ikke får arbeidsvisum i Nepal. Det var et aber, da

En annen pasient som jeg traff hadde tilbrakt sine dager

ønsket om å bidra var stort! Inngangsporten til oppholdet

på åkeren. Siden klimaet er varmt, til tross for høyden,

ble Hilde som skulle få jobbe som en av to anestesileger

hadde han bare slippers på seg. Han hadde vært litt ufor-

ved Tansen sykehus, og det skulle bli mulighet for å drive

siktig, snublet og falt ned en skrent. Og terrasser med

med undervisning av sykepleiere og ambulansearbeide-

skrenter er det mange av i Nepal. Han slo venstre ankel

re for Erik.

hardt mot en stein. Han hadde pådratt seg et stort sår over mediale malleol og klarte bare så vidt å tråkke på

Tansen er en by med en befolkning på 30 000, distriktet

venstre fot. Han var alene på åkeren. Det var over to ki-

rundt byen, Plapa, har en befolkning på rundt 300 000,

lometer til nærmeste hus og vei. På en eller annen måte

men pasienter kommer fra et mye større område for be-

klarte han å komme seg til en vei, men det var blitt kveld

handling ved Tansen sykehus. Noen pasienter kommer til

da han fant en bil som kunne kjøre ham ned til sykehuset.

og med fra det nordlige India, da sykehuset har et godt

Midt på natten ankom han akuttmottaket, etter flere ti-

rykte.

mers kjøring. Vakthavende LIS var litt fortumlet da han så pasienten, sa til sykepleierne at de skulle skylle såret

Vel fremme i Tansen viste det seg å være litt trått hva

og legge pasienten inn. På morgenmøtet kommende dag

gjaldt å komme i gang for Erik med undervisningen. Det

ble alvorlighetsgraden av skaden underrapportert og det

var ikke lett å vite hva man skulle undervise i, ei heller

tok flere timer før pasienten ble tatt inn på operasjons-

hvem som var de riktige kontaktene. Det var også en ut-

stuen, godt ett døgn etter skadetidspunktet. Han hadde

fordring at vi ikke hadde pratet med noen fra anestesi­

en åpen ankelfraktur som fortsatt var ganske foruren-

avdelingen på Tansen sykehus før vi ankom. Vi hadde

set (Bilde 6). På operasjonsstuen ble ankelen skrubbet

fått beskjed av en svensk barnesykepleier som jobbet på KIRURGEN 2-2024 I 85

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

sykehuset om å ta med ballonger, slik at de brannskad-

Det er selvfølgelig ikke alltid mulig å bidra med mer enn

de barna kunne leke med disse, og dermed bevege seg

ren arbeidskraft, men det var veldig givende i vårt til­

for bedre sårtilheling. Det var ikke feil, men det var så

felle å få undervise. Vi var også heldige med at vi kom til

lite! Vi oppdaget raskt at det var så mye viktigere ting

et sykehus der de ansatte var vant til utenlandske leger/

som manglet! Det var spesielt sårbart hva gjaldt utstyr

arbeidere, og de var flinke til, og interesserte i å la seg

til luftveishåndtering inne på operasjon, og ultralydap-

undervise. I tillegg var de ansatte lærevillige hva kom til

paratet deres var veldig gammelt og slitt. Standarden på

andre metoder og løsninger på problemstillinger.

sykehuset derimot og personellets utdanning overrasket oss på en positiv måte. Det var stort sett kjente medika-

Vel hjemme i Norge gledes det over videoer fra Queen

menter, men selv om utstyret på operasjonsavdelingen

US, der utstyr og teknikk lært fra oss brukes i det daglige

var gammelt, gjorde de mange av de samme prosedyrene

(Bilde 10)! Så da er det bare å planlegge ny tur og utvide

vi gjør her hjemme i Norge. Heldigvis hadde vi venner

undervisningsopplegget til flere teknikker med ultralyd!

som kom på besøk fra Norge, og kunne ta med et bidrag

Det ville være fint å lære bort det å sette blokader, da de

hva gjaldt luftveisutstyr. I tillegg fikk de med seg et eldre

nå bruker blind teknikk! De er gode på det, men suksess-

ultralydapparat fra lokalsykehuset vårt!

raten vil være høyere med ultralydveiledning (11).

Da løsnet det, og etter flere uker med planlegging og en

EPILOG:

arbeidsgruppe med to leger (en kirurg og barnekardio-

Man snakker om kulturkrasj når man reiser ut til andre

log fra USA) var prosjektet i gang – Erik skulle lære bort

land. Folk har lite forståelse for hvorfor ting gjøres an-

ultralydveiledet venetilgang! Først ble det stukket på ost

nerledes dit man kommer. Vi opplevde at når man drar

(som både er en mangel- og luksusvare i Tansen!), så ble

ut er man forberedt på at ting gjøres på en annen måte.

det funnet oppskrifter og vitenskapelige artikkel på inter-

Hjemme igjen tror man at det bare er å komme tilbake.

nett om hvordan man på best måte kan lage egne model-

Heldigvis gjør oppholdet i utlandet noe med oss. Vi ser

ler (10). Gjennom sykehuslaboratoriet fikk vi bestilt agar,

heretter andre mennesker og deres hverdag på en annen

en stivelse som er temperaturstabil, og støpingen startet.

måte. Trygt tilbake i Norge slet vi med å forstå hva pasi-

For 600 NOK fikk vi agar til 31 liter ferdig blanding. I den

entene som kom til poliklinikken ville, for eksempel kun-

første runden ble det støpt fire former (hver ca. 1,5 liter),

ne en pasient klage over ryggplager etter å ha jogget mer

og lange tynne ballonger ble lagt i for å simulere vener.

enn to kilometer. Andre land, andre problemer. Vær ad-

Gleden var stor da vi startet ultralydmaskinen, og kunne

vart, kulturkrasjen når du kommer hjem igjen kan være

konstantere at dette fungerer veldig bra! Vi hadde det vi

like utfordrende.

trengte for å trene grunnleggende prinsipper ved ultralydveieldet venetilgang! Vi fant undervisningsvideoer på Youtube (søkeord; ultrasound guided venous access), som vi brukte som en introduksjon til hva som var viktig.

Vi lagde også Powerpoint-foredrag hvor vi stegvis gikk

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

igjennom fremgangsmåte og bruk av ultralydmaskinen.

Foredraget ble laget på engelsk, og er nå også oversatt og brukt til opplæring av nyansatte på eget sykehus i Norge.

Med dette på plass var det ingen tid å miste! Fra å ikke få lov til å være på sykehuset (besøkende får bare være innom to dager), var det nesten daglig kontakt og undervisning de tre siste ukene i Tansen (Bilde 9)! Anestesi-, intensiv- og barnesykepleierne fikk komme i grupper. Det ble også valgt en anestesisykepleier som superbruker, vi kalte henne Queen US! Undervisning og kommunikasjon foregikk på engelsk, og det gikk stort sett veldig greit.

Vår erfaring er at det er viktig å komme i kontakt med de «rette» personene før man reiser utenlands for å bidra.

Eventuelt får man tenke at det blir en første runde for å sondere terrenget, og være innforstått med at bidraget blir begrenset!

86 I KIRURGEN 2-2024

OM FORFATTERNE Lars Hübschle jobber til daglig som ortoped ved Drammen sykehus. Han dro til Nepal på eget initiativ, men fikk god hjelp av United Mission to Nepal (UMN), organisasjonen som driver sykehusene i Okhaldhunga og Tansen. Han har vært i Nepal fire ganger og har besøkt begge sykehusene, men har hovedsakelig jobbet i Okhaldhunga.

Hilde og Erik Flesseberg er anestesilege og anestesisykepleier ved Kongsberg sykehus. De dro sammen med deres tre barn og var tre måneder ved Tansen sykehus. Hilde fikk jobbe som anestesilege og Erik fikk etter hvert hjelpe til med undervisning.

Erik Bøhler er barnelege som har jobbet i nesten 30 år i Himalaya – først i Bhutan, deretter i over 17 år i Nepal. Han er nå pensjonert og er tilbake i Norge.

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 8. Tansen sykehus øverst i byen Tansen.

BILDE 9. Erik underviser interesserte sykepleier ved agar modellen.

BILDE 10. Ultralyd-assistert venetilgang ved Tansen sykehus etter opplæring.

KIRURGEN 2-2024 I 87

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

TRAUMELAPAROTOMI FOR KRIGSSKADER UNDER ­E NKLE FORHOLD STEINAR KIIL1 OG MARIUS SVANEVIK2 1

KIRURGISK AVDELING, DRAMMEN SYKEHUS

2

KIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET I VESTFOLD

KORRESPONDANSE: STEINAR KIIL – STEINARKIIL@GMAIL.COM

INNLEDNING

get over smerter i høyre hemithorax og abdomen. Det ble

I konfliktområder og etter naturkatastrofer må kirurger

påvist nedsatt respirasjonslyd på høyre side og utspilt

ved mindre feltsykehus behandle pasienter uten tilgang

buk Pasienten hadde følgende målinger: respirasjonsfre-

på moderne diagnostiske- eller avanserte behandlings-

kvens 30, saturasjon 99% blodtrykk 101/63, puls 120, GCS

hjelpemidler. Traumelaparotomi eller «damage control

15 og temperatur 37,7.

laparotomy» er en vanlig operasjon for penetrerende og stumpe abdominalskader. Målet ved en traumelaparoto-

Pasienten fikk innlagt et thoraxdren og det ble evakuert

mi er å kontrollere akutt blødning og begrense peritoneal

500 ml blod fra høyre hemithorax (Bilde 2). Han ble der-

kontaminering. Ofte har disse pasientene andre skader i

etter tatt direkte til laparotomi (bilde 3). I buken var det

tillegg. Det vil da vanligvis være tryggest å gjøre midler-

rikelig blod og buken ble initialt pakket (figur 2). Ved ut-

tidig lukking av abdomen og flytte pasienten til en avde-

pakking og eksplorasjon fant vi diafragmaskade og en to

ling der en kan korrigere acidose, koagulopati og hypo-

cm bred gjennomgående laserasjon i leveren med pågå-

termi før pasienten kommer tilbake til operasjonsstuen

ende venøs blødning. Kaviteten ble fylt med Floseal lokal-

for definitiv kirurgisk behandling (1). I konfliktområder

hemostatikum fra kranialt til det lakk ut lokalhemostati-

kan pasientene bli behandlet av forskjellige kirurger og

kum på fremre vegg og basalt ved siden av galleblæren.

ved forskjellige sykehus. Presis kommunikasjon mellom

Grunnet mistanke om skade på galleblæren ble det utført

behandlerne må sikres for et optimalt sluttresultat.

kolecystektomi, og man fant ingen skade på cysticus eller choledochus. Videre systematisk gjennomgang av buken,

Her presenteres en kasuistikk og gjennomgang av indi-

inkludert Kochers manøver ble gjennomført uten funn av

kasjoner og teknikker ved bruk av traumelaparotomi.

andre skader. Prosjektilet ble fjernet fra subcutis i fremre

Data er samlet fra internasjonale publikasjoner i tillegg

bukvegg. Til sist ble diafragma lukket med sutur. Det var

til egne erfaringer fra feltsykehus i Afghanistan og Irak

nå ingen tegn på ytterligere blødning verken fra leveren eller andre organer. Buken ble lukket med fortløpende

KASUISTIKK

PDS – 0 i fascien, agraffer i huden, og Marcain 0,25% in-

En syv år gammel gutt med skuddskade i Irak – innskudd

filtrasjonsanestesi. Total operasjonstid var 60 minutter.

medioscapulært høyre side og ingen utskuddsåpning (fi-

Pasienten ble uproblematisk ekstubert, hadde lite smer-

gur 1). Han ble initialt innlagt ved et irakisk lokalsyke-

ter og var hemodynamisk stabil. Han ble utskrevet til et

hus, der det ble tatt røntgen thorax/abdomen som viste

lokalsykehus seks timer senere, og deretter utskrevet til

sløring av høyre hemithorax og et prosjektil i buken (Bil-

hjemmet i velbefinnende to dager senere. Under normale

de 1). Han ble overført til et norsk militært feltsykehus i

omstendigheter ville man valgt å legge buken åpen for å

Irak to timer etter skaden. Ved ankomst var han våken

ha mulighet til «second look», samt for å redusere risiko-

og snakket. Det var ingen ytre blødninger. Pasienten kla-

en for abdominalt kompartmentsyndrom. Siden feltsyke-

88 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

FIGUR 1. Retning til prosjektilet i kasuistikken

FIGUR 2. Skjematisk illustrasjon av pakking av buk for blødningskontroll

FIGUR 3. Snittføring ved ­traumelaparotomi

huset var i et krigsområde, var det ikke mulig å beholde

abdominaltraumer, store blødninger fra intraabdomina-

pasienten til dagen etter og det ble derfor vurdert som

le organer, perforerte hulorgan, eviscerasjon og mistan-

tryggere for pasienten å lukke buken direkte.

ke om intraabdominale skader som ikke kan utelukkes klinisk eller med enkel bildediagnostikk (f.eks. UL/FAST).

DISKUSJON

Skader etter improviserte eksplosive enheter (IED) gir

Krigsskader utgjør en betydelig utfordring for militær-

ofte komplekse abdominalskader som krever umiddelbar

medisinske enheter. Gjennom 20 år bidro det norske

kirurgisk intervensjon (4).

Forsvaret til FN- og NATO-styrkene i Afghanistan og Irak.

Forsvarets Sanitet fikk stor erfaring i drift av feltsykehus

TEKNIKK

og mange norske kirurger og ortopeder deltok i denne tje-

Teknikken for traumelaparotomi ved slike krigsskader

nesten. Ved norske feltsykehus tas alle traumatiserte pasi-

har utviklet seg i tråd med økende kompleksitet i skade-

enter imot etter prinsipper fastlagt av Advanced Trauma

ne og tilgjengelige ressurser. På grunn av ofte begrensede

Life Support (ATLS) (2). Vi har ikke tilgang til CT eller in-

forhold og tidssensitivitet, har kirurger måttet tilpasse seg

tervensjonsradiologisk service på slike oppdrag og en må

ulike operasjonelle miljøer. En traumelaparotomi har en

derfor utelukke intraabdominale skader på annet vis. I

metodisk, praktisk tilnærming gjennom eksponering av

motsetning til i Norge er skadepanoramaet i Afghanistan

skader, temporær blødningskontroll og deretter avgjøre

og Irak preget av penetrerende skader med høy energi, og

hvorvidt man skal gjøre en midlertidig «damage control»

ofte er en rask laparotomi den tryggeste måten å behand-

eller tilstrebe en definitiv løsning (5).

le disse abdominalskadene på.

Standardprosedyren innebærer et langt midtlinjesnitt fra Traumelaparotomi er ikke en rask og forkortet versjon av

processus xiphoideus til symfysen (figur 3). En traume-

den elektive prosedyren. Det krever en annen teknikk og

laparotomi er ikke tidspunktet der man tenker på å legge

ikke minst en annen måte å tenke på. Det krever forstå-

korte incisjoner! Ved ustabil pasient haster det å få tilgang

else for og evne til å veksle mellom grov eksponering og

og eksponert de intraabdominale skadene. Man skjærer

findisseksjon. Tilsvarende vil det ofte være nødvendig å

raskt gjennom hud og subcutis i ett drag. Bruk av diatermi

skifte tempo underveis, raskt for å oppnå blødningskon-

har ingen plass hos en ustabil pasient. Et nytt drag ekspo-

troll, sakte for å utelukke skader (3).

nerer linea alba før man deler denne med et tredje drag og åpner peritoneum. Det enkleste stedet å entre bukhulen er

INDIKASJONER

rett over umbilicus. Her er peritoneum tynn og kan ofte

Indikasjonene for traumelaparotomi varierer avhengig

entres stumpt med en finger. Med en kort mayosaks åpnes

av skadens art, pasientens tilstand og tilgjengelige ressur-

deretter peritoneum i midtlinjens fulle lengde mens man

ser. De vanligste indikasjonene inkluderer penetrerende

holder bukorganer unna med ikke-dominant hånd.

KIRURGEN 2-2024 I 89

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 1. Sidebilde røntgen viser rifleprosjektilet l­iggende i subcutis i fremre bukvegg.

BILDE 2. Røntgenbilde med sløring av høyre hemithorax selv etter innlagt thoraxdren og drenert noen hundre milliliter blod.

Det er selvfølgelig en risiko for iatrogene skader når man

skyv ned leveren med ikke-dominant hånd, og kjenn

går så raskt inn i en buk. Skader på lever, tarm eller urin-

raskt at diafragma er intakt. Pakk deretter flere kompres-

blære forekommer og særlig hvis pasienten har vært

ser under leveren og pakk videre nedover i en søyle til

laparotomert tidligere. Hvis pasienten har arr i midtlin-

nedre kvadrant. Samme prosedyre på venstre side: En

jen bør en prøve å incidere lenger kranialt eller kaudalt.

hånd føres forsiktig opp over milten slik at man kjenner

Da vil man ofte komme inn i fri bukhule og kunne til-

at diafragma er intakt og pakk kompressene under mil-

nærme seg vanskelige områder etterpå. Dersom en skul-

ten og fortløpende nedover til nedre venstre kvadrant.

le komme helskinnet inn i buken, vil en allikevel kunne

Mens man pakker, vil man ofte kunne identifisere ska-

oppleve tidkrevende adherenser som (også) hos en usta-

der. Dersom man har overskudd, kan man også inspisere

bil pasient vil kunne by på nervepirrende arbeid.

bakre bukvegg for å se etter hematomer. Underveis bør man kommunisere høyt, slik kan resten av teamet følge

Dersom man finner blod i buken, er det indisert med

med og hjelpe operatøren til å tenke. For eksempel kan

pakking. En stor hånd fatter rundt tynntarmen og løfter/

man si høyt til seg selv og teamet: «leverlaserasjon ven-

skyver den ut av buken. Dette skaper noe bedre oversikt

stre leverlapp», «diafragmaskade høyre side» eller «re-

og man kan eventuelt også raskt øse ut noe blod med et

troperitonealt hematom».

par kjappe bevegelser med neven, men man leter IKKE etter blødningsfokus! Man skal nå kun oppnå temporær

Ved stumpt traume er det ofte skader på lever, milt eller

hemostase.

krøset. Denne pakkingen som er beskrevet over, stanser ikke blødninger i midtlinjen, fra store kar eller krøset,

Ved stumpt traume pakker man alle bukens fire kvadran-

men den gir deg en sjanse til å få oversikt og ha mulig-

ter med store kompresser. Man starter vanligvis der man

het til å angripe problemene systematisk. Åpenbare krøs-

tror det er størst sjanse for å påtreffe blødning, basert på

blødninger kan adresseres etter at begge søyler er pak-

skademekanismen og funn. Dersom man ikke har noen

ket. Pakking og midlertidig hemostase vil gi et tidsvindu

spesiell mistanke, starter man gjerne på høyre side. Løft

til å fylle på med blodprodukter og gi anestesikollegene

opp sårkanten i øvre høyre kvadrant med en bukhake,

mulighet til å komme på banen. Når man er ferdig med

90 I KIRURGEN 2-2024

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

BILDE 3. Godt lys og god assistanse er viktig for et godt resultat.

å pakke buken, kan man rette ryggen, kikke opp på anes-

innbefatter lever, ventrikkel og milt. Nedre del tynn- og

tesi og høre hva deres inntrykk er. Hvis man lurer på

tykktarm, urinblære og indre genitalia hos kvinner. I til-

blodtrykk eller puls, finner man det enklest ved å legge

legg får man et inntrykk av om det er retroperitoneale

hånden ned på aorta foran seg.

hematomer, for eksempel rundt nyrene.

Begynn pakking på den siden man mistenker at blødnin-

Man begynner kranialt og skyver tverrkolon ned mens

gen kommer fra. Eller ha et standard system der man

man både ser og palperer diafragma, lever, galleblære,

alltid pakker venstre eller høyre søyle fra kranialt mot

ventrikkel, duodenum og milt. Milten er vanskelig å få

kaudalt først. Det er vanskelig å pakke mot seg selv, det

visualisert og man må ofte stole på digitale funn. Har

vil si at dersom man står på pasientens høyre side, bør

man mistanke om skade på baksiden av duodenum eller

man pakke venstre side. Her er det svært god hjelp med

pankreas, må man gjøre Kochers manøver og eventuelt

to kompetente kirurger. Noen svært erfarne traumeki-

ta ned Treitz' ligament. Ved å løfte opp ventrikkelen og

rurger argumenterer for å gå rett på blødningene ved

tverrkolon, kan man gå digitalt gjennom bursa omentalis

penetrerende traumer uten først å pakke. Med norsk ska-

og få oversikt over baksiden av ventrikkelen og fremsi-

depanorama får få av oss tilstrekkelig med erfaring fra

den av pankreas.

slike skader til at det er noe å hente på ikke å pakke. Det eneste unntaket vil være dersom man kommer inn på en

De nedre abdominalorganer undersøkes gjennom å be-

kraftig «hørbar» blødning, da går man ofte rett på denne.

gynne ved Treitz' ligament og metodisk bla seg gjennom hele tynn- og tykktarm ved at assistenten holder til side

Utpakking av buken begynner der man minst mistenker

mens operatør blar med to hender 10-20 cm avsnitt av

blødning. Dette for å skaffe seg plass til å jobbe der det vir-

gangen mens man inspiserer begge sider av tarmen og

kelig blør. Når man har fjernet alle kompresser og stanset

mesenteriet. Kolonskader lukter man før man ser dem og

store blødninger, går man systematisk gjennom buken.

disse kontrolleres med en bløt tarmtang, en ligatur eller

Gjennomgang av bukorganene bør følge et fast mønster.

deles med linear stapler for å begrense peritoneal konta-

Tverrkolon deler buken i to. Øvre dels abdominalorganer

minering. Tarmanastomoser er tidkrevende, og tolereres KIRURGEN 2-2024 I 91

TEMA: PÅ UTENLANDSREISE

ofte dårlig av pasienter med påvirket fysiologi. De må

Dersom man har et stort sentralt hematom, man må ek-

derfor begrenses i antall og ofte vente til neste dag.

splorere. Ofte vil Cattell Braaschs manøver være førstevalg siden den er raskere og gir god tilgang. Mattox' ma-

Ved mistanke om skade på retroperitoneale organer vil

nøver brukes primært som spesifikk tilgang til truncus

dette ofte avdekkes av et hematom. Det er laget protokol-

coeliacus eller mesenterica suprerior når det mistenkes

ler for når man bør eksplorere disse. Hematomer i sone

skade her.

1 (sentralt) må eksploreres. Hematomer i sone 2 (lateralt) eksploreres dersom de er ekspanderende, pasienten er

Ved påvisning av skader utføres reparasjon, reseksjon el-

fysiologisk påvirket og vanligvis ved penetrerende trau-

ler annen passende behandling i henhold til prinsippene

mer dersom man ikke har tilgang til CT for å utelukke

for traumatisk kirurgi. Det er viktig at operasjonstiden

ureterskade. Ved hematomer i sone 3 (bekkenet) er det

holdes kort, og at ikke omfattende rekonstruksjon utføres

pasientens fysiologi som styrer om det er behov for ek-

på fysiologisk derangerte pasienter.

splorasjon, men ekspanderende hematomer bør eksploreres. En klarer ikke å få full oversikt over hele retrope-

BEHANDLINGSRESULTATER

ritoneum, men ut fra kulebanen eller hematomet søker

Behandlingsresultatene

man etter skade på en eller flere måter, eksempelvis ved

krigsskader i Afghanistan og Irak er avhengig av man-

hjelp av Mattox' og Cattell Braaschs manøver som omta-

ge faktorer. Ved de norske feltsykehusene har vi hatt høy

les under. Ved mistanke om penetrerende skade på kolon

overlevelsesrate og lav morbiditet blant disse pasiente-

ascendens eller descendens fremtvinges behov for over-

ne. Tidlig kirurgisk intervensjon, effektiv blødningskon-

sikt, og det er ofte nødvendig å mobilisere kolon, eventu-

troll og omfattende undersøkelse av intraabdominale

elt også omentet fra transversum. Nyre- eller ureterskade

strukturer har vært nøkkelen til vellykkede resultater.

vil også lett kunne identifiseres her.

Imidlertid har tilgangen til avansert medisinsk utstyr og

ved

traumelaparotomi

for

kirurgisk ekspertise vært varierende, avhengig av operaMattox' manøver (venstresidig visceral rotasjon)

tive miljøer og tilgjengelige ressurser. De prinsipper som

Aorta er i utgangspunktet lett tilgjengelig i midtlinjen,

i sivile traumesentre er veletablerte, vil ofte ikke kunne

men det å få kontroll på truncus coeliacus og arteria

brukes på enkle feltsykehus. Konservativ behandling av

mesenterica superior er ikke like lett da disse karene

miltlaserasjoner, mulighet for intervensjonsradiologisk

ligger bak ventrikkelen og pankreas. Suprarenalaorta er

service, for eksempel til embolisering av blødninger, og

ikke daglig turterreng for verken generellkirurger eller

tidlig anleggelse av kolonanastomose vil for eksempel

gastrokirurger. Man må derfor gjøre det enkelt. Løft ko-

ikke kunne tilbys ved slike fasiliteter.

lon descendens og disseker den ut som man gjør ved venstresidig hemikolektomi. Fortsett i kranial retning og gå

KONKLUSJON

lateralt for og medialiser venstre nyre og milt. Mestepar-

Traumelaparotomi med «damage control»-prinsipper

ten av denne disseksjonen kan gjøres digitalt og har man

har vært en viktig behandlingsmodalitet for krigsskader i

øvd på dette på krigskirurgikurs eller til og med på pato-

Afghanistan og Irak de siste 20 årene. Gjennomgangen av

logen, kan man vanskelig gjøre feil her. Når man kommer

indikasjoner, teknikker og behandlingsresultater under-

til diafragma, deler man crus og dissekerer videre med

streker betydningen av denne prosedyren i krigskirurgi.

stump disseksjon til man kommer til aorta.

Det er gjort svært lite forskning på temaet og implementering av beste praksis vil fortsette å forme fremtiden for

Cattell Braaschs manøver (høyresidig visceral rota-

traumelaparotomi i behandlingen av krigsskader i kon-

sjon)

fliktområder. Vi håper erfaringene som er høstet i Afg-

Begynn med Kochers manøver og incider peritoneum la-

hanistan og Irak, sammen med erfaringene som hentes i

teralt for duodenum slik at man kan løfte opp duodenum

Ukraina, kan være med på å forme videre utdanning av

og pankreashodet. Forleng deretter incisjonen i Toldts

norske kirurger, både til forsvar av Norge og eventuelle

plan lateralt for høyre kolon og trekk ascendens medi-

nye utenlandsoppdrag.

alt. Forleng nå ytterligere incisjonen rundt coecum og opp mot Treitz. Deretter kan man løfte opp tynntarmen sammen med høyre kolon og få full tilgang til retroperitoneum fra ductus choledochus, visualisere vena cava, iliacakarene på høyre side og høyre nyrehilus.

92 I KIRURGEN 2-2024

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

Programme available & registration open!

3rd Nordic Barrett's Esophagus & Early Esophageal Cancer Meeting Reykjavik • 19-20 September 2024 For more information, please visit

nordicbarrett.com

AKTUELT

AKUTT NYRESTEIN CHARLOTTE NESS UROLOGISK AVDELING, AKER SYKEHUS, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS UROLOGISK AVDELING, VOLDA SYKEHUS KORRESPONDANSE: CHARLOTTEL.NESS@GMAIL.COM

Nyrestein har en relativt høy prevalens i befolkningen (5-10%) og er en hyppig årsak til inn­leggelse ved kirurgiske avdelinger. Årsakene til nyrestein er multifaktorielle, der genetikk, livsstil, meta­ bolisme, infeksjon og anatomiske forhold spiller sentrale roller. Risikofaktorer er særlig lavt væske­ inntak og lav diurese. Prevalensen av nyrestein i vestlige land har vært stigende. En del av økningen tilskrives endringer i kosthold som økt inntak av proteiner og salt samt økt forekomst av metabolsk syndrom (1).

DIAGNOSTIKK De klassiske symptomene på nyrestein er akutte unilaterale flankesmerter med bevegelsestrang. Utstråling til umbilicus, lyske, labia majora/skrotum kan forekomme avhengig av steinlokalisasjon. Barn og eldre har ofte mer diffuse symptomer, og det er ikke uvanlig at eldre pasienter legges inn på medisinsk avdeling med spørsmål om pyelonefritt. Oppkast, kvalme og feber kan være ledsagende symptomer. Mikrohematuri er med på å underbygge diagnosen om nyrestein, men er ikke obligat da 10-20% av pasientene med nyresteinskolikk har fravær av dette (2).

Ved klinisk undersøkelse er abdomen vanligvis bløt med palpasjonsømhet relatert til leie av konkrement og eventuell hydronefrose. Ved peritonitt bør annen diagnose vurderes først. Primærdiagnostisk har urinstix, hemoglobin, leukocytter, CRP og kreatinin særlig verdi. CT urinveier lavdose er anbefalt modalitet for vurdering av nyrestein (Bilde 1 og 2). Unntak vil være for barn og gravide hvor ultralyd (UL) urinveier rekvireres som primærundersøkelse for vurdering av ureterjet og eventuell hydronefrose. CT hos barn kan vurderes ved behov for ytterligere avklaring.

Hos gravide pasienter er man mer restriktiv med CT med tanke på risiko for misdannelser sekundært til stråling.

Ved absolutt indikasjon bør undersøkelsen utføres etter uke 25 i svangerskapet. MR er et bedre alternativ etter UL for gravide og har inntil 70-80% sensitivitet for påvisning av konkrementer. MR kan også indikere nyrestein ved å påvise fylningsdefekt i ureter. Det er usikre data på bruk av MR i første trimester og man anbefaler da 1.5 Tesla (3).

Ved de fleste sykehus vil man ha begrenset radiologisk kapasitet på vakttid. Indikasjon for ø-hjelp billeddiagnostikk er sterke smerter med behov for avklaring av differensialdiagnoser og mistenkt obstruerende konkrement med samtidig infeksjon. Pasienter med moderat/ betydelig ned94 I KIRURGEN 2-2024

satt GFR, singel nyre, gravide og barn bør også prioriteres.

CT kan avventes og eventuelt utføres poliklinisk dersom man har god effekt av analgetika og GFR er lett/moderat redusert uten tegn til infeksjon, men blodprøver må da kontrolleres.

AKUT T BEHANDLING Nyresteinsanfall kan være svært smertefullt. Voltaren intramuskulært er foretrukket smertelindring dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Buscopan er ikke vist tilleggseffekt utover Voltaren og er i utgangspunktet aktuelt for pasienter der man ikke kan gi Voltaren (4). Ved manglende effekt av Voltaren gis opiater. Opiater er førstevalg for smertelindring av gravide etter Paracetamol. NSAIDS er kontraindisert i 3. trimester, men kan vurderes brukt i 1. og deler av 2. trimester dersom man anser det som nødvendig. Man fraråder NSAIDs etter svangerskapsuke 20 på grunn av risiko for nyreskade (5). Det foreligger ingen sikre data på bruk av Buscopan i svangerskapet og medikamentet anbefales derfor ikke.

Steinobstruksjon med mistanke om sepsisutvikling er en urologisk nødtilstand og krever rask intervensjon. Det er ikke vist sikker forskjell i overlevelse eller alvorlighetsgrad av sepsisutvikling ved avlastning med JJ-stent i forhold til nefrostomi, men ved sepsisutvikling vil man i de fleste tilfeller velge nefrostomi (6). Valg av metode vil nødvendigvis være relatert til kapasitet og tilgjengelig kompetanse hvor tidsaspektet er den viktigste faktoren. Likevel finnes det situasjoner hvor den ene metoden bør prioriteres foran den andre. Selv om JJ-stent kan legges i sedasjon vil anestesi hos svekkede pasienter med organpåvirkning medføre en tilleggsrisiko som gjør at nefrostomi bør foretrekkes (7). Anleggelse av JJ-stent kan være teknisk krevende ved forhold som hematuri, stor prostatisk midtlapp eller ved innkilte

AKTUELT

BILDE 1: CT-bilde av proksimale uretersteiner

konkrementer. Et mislykket forsøk på anleggelse av JJ-stent vil kunne føre til forsinket avlastning med økt mortalitetsrisiko. Ved pågående antikoagulasjon eller tekniske utfordringer ved anleggelse av nefrostomi (som minimal dilatasjon av samlesystemet eller begrenset tilgang på intervensjonsradiolog) vil JJ-stent kunne være førstevalg. Pasienter som legges inn med nyrestein og infeksjon bør ha blærekateter for å optimalisere drenasje av urinveiene. Urindyrkning og blodkulturer skal sikres før oppstart av antibiotika.

Ved lett redusert GFR og lavgradig infeksjon har man vanligvis et utvidet tidsvindu, men pasienten bør følges tett med regelmessige målinger frem til endelig avlastning (8).

En fordel med anleggelse av JJ-stent vil være dilatasjon av ureter frem til senere ureterorenoskopi (URS). JJ-stent bør også vurderes for pasientgrupper med økt risiko for autoseponering av nefrostomi. Vanligste bivirkninger av ureterstent er irritative plager fra blære, blødning og smerter.

Direkte behandling av nyrestein med URS kan være aktuelt dersom det foreligger akutt nyresvikt eller intraktable smerter uten samtidig infeksjon. Rask behandling er også indisert ved singel nyre.

OPPFØLGING OG VIDERE BEHANDLING Pasienter som er avlastet med JJ-stent eller nefrostomi kan reise hjem i påvente av endelig behandling. I de fleste tilfeller bør det gå noen uker før pasienten tas inn til steinkirurgi. Det vil være varierende behov for rekonvalesens før kirurgi, en eventuell infeksjon må saneres og ved JJ-stent trenger denne tid på å dilatere ureter (9).

Dersom det ikke er behov for avlastning under innleggelse vil størrelse og lokalisasjon av konkrementet ha betydning for videre plan.

BILDE 2: CT-bilde av distal ureterstein

Konkrementer <5 mm har økt sannsynlighet for spontan passasje, men denne sannsynligheten reduseres betraktelig for nyrestein >10 mm. Distalt leie av ureterkonkrement er gunstig for spontan passasje i forhold til proksimalt leie.

Det finnes ingen absolutt størrelsesgrense for når pasienten bør søkes til operasjon, men distale konkrementer >10 mm og proksimale konkrementer > 6-7 mm har redusert sannsynlighet for spontan passasje (10). Disse pasientene bør derfor henvises til elektiv operasjon ved utskrivelse for å hindre forsinkelse i behandlingen. Ved tvil om passasje bestilles preoperativ CT. I tilfeller hvor en forventer spontan passasje henvises disse pasientene til CT kontroll etter 4-6 uker. Valg av antall uker for kontroll er åpent for individuelle vurderinger, men de fleste konkrementer vil passere innenfor dette tidsrommet (11). Intervall for kontroll bør uansett ikke økes for mye da en ikke erkjent obstruksjon kan medføre irreversibel nyreskade (12).

Tamsulosin kan øke sannsynligheten for passasje av distale konkrementer, men det foreligger ingen sikker effekt ved konkrementer <5 mm (13). Studier indikerer at Tamsulosin også kan ha en positiv effekt på toleranse av JJstent (14).

OPPSUMMERING Akutt nyrestein er en vanlig kirurgisk problemstilling. Obstruerende nyrestein med mistanke om sepsisutvikling er en urologisk nødsituasjon og pasienten skal prioriteres til rask avlastning.

REFERANSER: Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

KIRURGEN 2-2024 I 95

AKTUELT

FRANSK BAGUETTE, ­C HOCOLATINE OG COLORECTAL ROBOTIC ­F ELLOWSHIP I BORDEAUX MIRIAM KARLSEN GASTROKIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET I VESTFOLD KORRESPONDANSE: MIRIAM_KARLSEN@YAHOO.NO

Jeg heter Miriam Karlsen og er en kirurgspire. Jeg startet karrieren min for snart syv år siden ved Sykehuset i Vestfold, Tønsberg og jobber i dag som LIS3 ved gastrokirurgisk avdeling.

For ett år siden ble jeg anbefalt av overlege Lars Thomas

Det pågår flere forskningsprosjekter hvor jeg deltar

Seeberg å søke «fellowship» i Frankrike, siden jeg kan

og har ansvaret for tre av de. På BCI er de opptatt av

fransk og er litt over gjennomsnittet interessert i mini-

forskning slik at man kan utvikle, og stadig forbedre be-

mal invasiv kirurgi. Jeg søkte og ble etter endel mailkor-

handlingen av pasienter med kolorektalkreft. De har små

respondanse tilbudt et «fellowship» hos professor Quen-

lokale studier, men også store nasjonale og ikke minst

tin Denost i Bordeaux, Frankrike. Dette var en mulighet

internasjonale studier (Greccar studiene). De andre av-

som jeg straks takket ja til etter en liten samtale med

delingene, som urologisk og gynekologisk, er også opptatt

mannen i huset. Mye skulle forberedes før avreise, jeg

av forskning med inklusjon nasjonalt og internasjonalt.

sendte søknader til stipender og legater, med både hell og uhell. Med økonomisk støtte fra avdelingen og etter

Det å dra til Frankrike har gitt meg et annerledes og mer

flere vakanser ble drømmen til en realitet.

åpent syn på behandlingen av pasienter – fokus på «shared decision making» - sammen med pasientene, for å

I oktober 2023 ble jeg tatt vel imot av Prof. Quentin Denost

skreddersy den beste behandlingen for den enkelte pa-

og alle de involverte ved det nyetablerte Bordaux Colore-

sient. Behandlingsalternativene kan varierer fra å ikke

ctal Institute (BCI), som er del av Clinique Tivoli i Borde-

operere med inklusjon i «watch and wait», til transanale

aux, Frankrike (Bilde 1). BCI består av et forskningsteam,

lokale reseksjoner ved inadekvat respons på neoadjuvant

et operasjonsteam, en avdeling, en ernæringsfysiolog, en

behandling, eller operative teknikker med lave anasto-

psykolog og en stomisykepleier samt den andre «fello-

moser. Det er ikke til å legge skjul på at franskmenn er

wen» som straks skulle dra (Bilde 2 og 3). Den nye hver-

forfengelige og motstandere av stomi inntil de ikke har

dagen viste seg snart å være nokså annerledes enn den

noe annet valg. Derfor lærte jeg flere flotte teknikker for

jeg var vant til i Norge.

anastomoser, alt fra vanlige koloanale ananstomoser, til TTSS («transanal transection single stapling») eller

Jeg følger professoren hver dag – poliklinikk, visitt, MDT

den litt mer sære “delayed coloanal anastomosis”, hvor

og operasjon. Sykehuset, Clinique Tivoli, er privat og Prof.

kolon trekkes ut gjennom anus og deretter reseseres og

Denost er kolorektal kirurg med hovedfokus på rektum

anastomoseres etter fire til fem dager. Det flotte med be-

og robotkirurgi. Jeg lærer stadig nye ting, alt fra behand-

handlingsalternativene som tilbys pasientene ved BCI er

lingsvalg av pasienter på poliklinikken, til å gå egne visit-

at de er basert på forskning og at pasientene nesten alltid

ter, til operasjon både som assistent og i konsollen med

inkluderes i pågående studier. Ikke bare er det spennen-

veiledning, og følgelig finjustering av teknikk. I tillegg til

de å sette seg inn i de forskjellige studiene som pågår og

“vanlige” rektumreseksjoner har vi også en del bekken­

å bruke data fra tidligere studier til valg av behandling,

eksentrasjoner, da ofte i samarbeid med gynekologer,

men det er også svært interessant å lære nye teknikker

urologer og karkirurger.

ved for eksempel anastomosering. Disse teknikkene har

96 I KIRURGEN 2-2024

AKTUELT

BILDE 1. Prof. Quentin Denost og meg

BILDE 2. Teamet fra Bordeaux Colorectal Institute

BILDE 3. På operasjonsstuen med den tidligere «fellowen» fra Belgia til venstre.

BILDE 4. Førjulstid ved Saint-Andre Katedralen i Bordeaux

jeg ikke vært involvert i tidligere og forhåpentligvis kan

en påfølgende kveldsvisitt. Likevel får man tid til “apero”,

jeg ta med noe av det jeg har lært hjem til Norge og tilby

som er den franske versjonen av «afterwork», samt utfor-

våre pasienter. Det er også overraskende gode funksjo-

ske Bordeaux, besøke noen av de utallige vinslottene der,

nelle resultater hos pasientene som blir behandlet på BCI

sett kysten, bade og surfe dersom man liker det og spist

med lave anastomoser og mye kan nok skyldes et godt

fantastisk god mat. Bordeaux er nemlig ikke bare kjent

team rundt Prof. Denost som følger opp og behandler

for sine viner, men er også et matmekka (bilde 4)!

eventuelle funksjonelle utfordringer.

Dagene flyr av gårde og jeg er snart ferdig med et åtte Hverdagen ved BCI er noe annerledes enn den på en ki-

måneder langt «fellowship». Ikke bare har jeg fått faglig

rurgisk avdeling i Norge, ikke minst mye lengre arbeids-

påfyll, men jeg har også fått oppleve Bordeaux. Jeg har

tid. Man starter dagen kl 07.30, men lunsj er ikke før kl

blitt kjent med nye mennesker og spist fransk baguette og

13 (hvis man har tid) og dagene varer gjerne til kl 18-19.

chocolatine! Det anbefales til alle som ønsker å utforske,

MDT er på kveldstid, etter en vanlig arbeidsdag, hvor

utvikle og oppleve noe annet.

man presenterer sine egne pasienter. Deretter er det ofte KIRURGEN 2-2024 I 97

AKTUELT

MITT PHD – OLDER PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER AT ­L EVANGER HOSPITAL 1980-2016 ØYSTEIN HØYDAHL GASTROKIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET LEVANGER KORRESPONDANSE: ØYSTEIN HØYDAHL – OYSTEIN.HOYDAHL@GMAIL.COM

Jeg startet som PhD student ved NTNU våren 2019 og dis-

I årene fremover blir det stadig flere eldre pasienter

puterte i september 2023. Parallelt med forskningsarbei-

med tykk- og endetarmskreft. I lys av våre forskningsre-

det har jeg jobbet som overlege i gastrokirurgi ved Syke-

sultater tror vi det er spesielt viktig at disse pasientene

huset Levanger. Tittelen for arbeidet var «Older patients

gjennomgår en grundig preoperativ vurdering og selek-

with colorectal cancer at Levanger Hospital 1980-2016».

sjon og får tett oppfølging i forløpet etter kirurgi, slik at

Arbeidet er basert på data fra et lokalt register opprettet

90-dagers dødeligheten kan reduseres.

av kollega og tidligere avdelingsleder Tom-Harald Edna.

Dataene er registrert retrospektivt og har vært grunnlag

HVORFOR BEGYNTE DU MED FORSKNING?

for flere tidligere doktorgrader.

Siden jeg startet som assistentlege har jeg interessert meg for hvordan behandling vi gir pasientene våre og

I vår første artikkel så vi på den epidemiologiske utvik-

hvilke resultater det gir. Dette resulterte i at jeg skrev en

lingen av tykk- og endetarmskreft i studieperioden og

artikkel sammen med vår tidligere avdelingsleder Tom-­

brukte disse tallene til å estimere fremtidig utvikling i

Harald Edna som har drevet med forskning på Levanger

nedslagsfeltet til vårt sykehus. Vi estimerte en 40% in-

i flere tiår. Da jeg kom tilbake fra gruppe-1 tjeneste ble

sidensøkning frem mot 2030 og en 70% insidensøkning

jeg invitert med i hans forskningsarbeid på tykk- og ende-

frem mot 2040, sammenlignet med snittet for perioden

tarmskreft og synes dette virket spennende. Jeg tror det i

2007-2016. Hovedårsaken til insidensøkningen i årene

årene som kommer vil være ekstra viktig at vi i helsesek-

fremover er at befolkningen stadig blir eldre.

toren er kritisk til hvordan vi driver virksomheten vår da pasientene blir stadig flere.

I vår andre artikkel evaluerte vi relativ 5-års overlevelse hos pasienter i åttiårene som var behandlet for tykk-

HVA HAR DU LÆRT AV FORSKNING?

tarmskreft med en formell reseksjon med kurativ inten-

Jeg har lært en hel masse. Fra å vurdere studier og viten-

sjon. Våre resultater viste at 5-års overlevelsen var nært

skapelige artikler til å tenke ut nye studier og skrive ar-

like god som hos yngre pasienter, mens 90-dagers døde-

tikler selv. Forskningsarbeidet er også verdifullt da man

ligheten var høyere.

lærer mye om teamarbeid, fremgangsmåte og metodologi. I tillegg har jeg samarbeidet med og lært av veldig

I vår tredje artikkel evaluerte vi relativ 5-års overlevelse

flinke kolleger – det har nok vært det aller mest verdiful-

og komplikasjoner hos pasienter ≥80 år, som var behand-

le. Jeg har brukt fire år på prosjektet, parallelt med fullt

let for endetarmskreft med en formell reseksjon med ku-

klinisk arbeid, har en kone som er lege og vi har fire barn.

rativ intensjon. Våre resultater viste at pasientene ≥80 år

Forskningen har med det lært meg et og annet om å jobbe

hadde mer alvorlige komplikasjoner og høyere 90-dagers

effektivt og hvordan jeg disponerer tiden min.

dødelighet enn yngre pasienter, mens 5-års overlevelsen hos de som overlevde de første 90 dagene var nært like god.

98 I KIRURGEN 2-2024

AKTUELT

KAN DU DRA NYT TE AV LÆRDOMMEN I DIT T KLINISKE

HVILKE TIPS KAN DU GI KIRURGER SOM ØNSKER

VIRKE?

Å ­B EGYNNE MED FORSKNING?

Helt klart. Jeg tror lærdommen kan brukes til å trigge en

For meg har det vært avgjørende at jeg hadde kolleger

økt nysgjerrighet for faget, der man blir mer evalueren-

med forskningsinteresse. Det er lettere å hive seg på hvis

de og nytenkende i forhold til egen virksomhet. I tillegg

noen har begynt å trå opp stien på forhånd. Det kan nok

knytter man fort verdifulle kontakter på tvers av lands-

også være en nyttig erfaring å først skrive en artikkel

delene og fagdisiplinene som bidrar til faglig stimulering

innenfor et felt man interesserer seg for. Da får man en

og kompetanseheving. Verdiene av dette kan man forval-

forsiktig introduksjon til arbeidsmetoden og kan se om

te videre lokalt. Norge er et lite land som hovedsakelig be-

det faller i smak.

står av små steder og lokalsykehus. Jeg tror det er veldig viktig at de små sykehusene har sterke fagmiljøer som kan tilby lokalbefolkningen et godt behandlingstilbud.

Välkommen till

SwERAS-dagarna 21–22 november 2024 Program • ERAS – rutiner & resultat • Sköra äldre patienter med akut buk • Vad är ett bra vårdresultat och hur når vi dit?

Två dagar fyllda av intressanta föreläsningar, paneldiskussioner och nätverkande inom kirurgisk vård och perioperativ medicin. SwERAS-dagarna erbjuder initierade specialistföreläsningar för alla som vill utöka sina kunskaper för utvecklingen av vården inom de kirurgiska specialiteterna.

Pre Course 20 november

Som vanligt erbjuder vi dagen före mötet en endagarskurs på Ersta sjukhus för de som önskar starta ett ERAS-program och för de sjukhus som behöver en reaktivering.

Läs mer på SwERAS hemsida: www.sweras.se Anmälan görs på hemsidan från augusti.

Varmt välkomna!

KIRURGEN 2-2024 I 99

AKTUELT

HVEM ER FUNK OG HVA DRIVER VI MED?

Du har gjerne sett FUNKs logo, kanskje lest et av innleg-

kurs også under nedstengingen. Med gjenåpningen øn-

gene våre i Kirurgen eller til og med fått deg en softis på

sket FUNK å sette fokus på veiledning og supervisjon på

standen vår på Høstmøtet. Men er du kanskje en av man-

operasjonsstuen med Mester-svenn-kampanjen. Nå skul-

ge som ikke vet hva FUNK driver med, sånn utenom å

le vi endelig få operere igjen! For å øke motivasjonen til å

poppe popcorn og skrive et sporadisk innlegg i Kirurgen?

«tørrtrene» mellom operasjonene startet vi NM i laparoskopi, i samarbeid med NTLF.

Forening for Unge Norske Kirurger (FUNK) ble dannet i oktober 2015. Hovedformålet til FUNK er å fremme in-

FUNK fremmer fortsatt interessene til den kirurgiske LIS.

teressene til leger under kirurgisk spesialistutdannelse.

Leder av FUNK sitter i NKF-styret og taler LIS’ sak der,

Alle kirurgiske LIS som er medlem av Norsk Kirurgisk

bl.a. i høringsarbeid og arbeidsgrupper. RegUt’ene opp-

Forening er automatisk medlem av FUNK. FUNK er altså

retter for tiden tverregionale råd for å samordne spesia-

ikke bare for LIS i Generell kirurgi, men også for LIS i de

listutdanningen og FUNK har oppnevnt LIS-representan-

andre kirurgiske spesialitetene og LIS i kirurgiske fag del

ter for LIS2-delen og Generell kirurgi. Som fagutvalg for

2.

Generell kirurgi skal FUNK også foreslå ny LIS-representant i spesialitetskomiteen. FUNK har en representant i

De første årene engasjerte FUNK seg tungt i prosessen

Nordisk kirurgisk forening og vi kan her utveksle erfa-

med ny spesialistordning – bl.a. LIS2 delen, presiserte

ringer med nordiske søsterorganisasjoner. I FUNK-forum

viktigheten av nasjonale kurs og operasjonslister, uttryk-

har vi mulighet til å samarbeide med de andre kirurgiske

te en tydelig bekymring for diffuse læringsmål og jobbet

FUxx’ene omkring felles interesser. Og så er vi til stede

for å beholde Generell kirurgi som spesialitet.

under Høstmøtet – med popcorn og softis på standen, symposium, sosial samling på kvelden, utdeling av æres-

Ny spesialistordning ble innført og kort tid etter kom

pris og finale i NM i laparoskopi.

pandemien. Flere opplevde nok at spesialiseringen lugget med en tungvint Kompetanseportal og færre inngrep

Kunne du tenke deg å engasjere deg? Eller har du innspill

som følge av den reduserte driften. FUNK var i denne pe-

til hva FUNK bør fokusere på? Send gjerne en e-post til

rioden i dialog med Helsedirektoratet for å bedre Kom-

ungenorskekirurger@gmail.com.

petanseportalen og oppfordret RegUt’ene til å prioritere 100 I KIRURGEN 2-2024

MALTHES LEGAT

OLAUG VILLANGER LEDER LEGATSTYRET KORREPONDANSE: ­O VILLANG@OUS - HF.NO.

UTLYSNING AV STIPEND FRA DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT 2024 Dr. Alexander Malthe (1845-1928) har vært banebrytende i norsk kirurgi. Han arbeidet ved ­Rikshospitalet og startet privat kirurgisk praksis i Christiania. Malthe hadde flere studie­opphold i utlandet, bla i London, Paris og Tyskland. Han utførte den første appendisitt-operasjonen i ­Norge (1889), den første ventrikkelreseksjonen (1897) og den første elektive brokkplastikken.

Malthe var en holden mann og donerte 1 million til Den Ki-

• Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form

rurgiske Forening i Oslo. Dr. Alexander Malthes legat ble

av reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land,

opprettet i 1920. Avkastningen skulle brukes til det beste

for dyktige, yngre leger til videre utdannelse. Søkere

for unge norske kirurger. Da Oslo kirurgiske forening ble

i overlegestilling vil ikke bli vurdert for stipendtilde-

lagt ned i 2014, ble legatet med en beholdning på ca. 1.9

ling.

millioner overført til Norsk kirurgisk forening.

• Søknadsfrist for stipend er 1. september 2024.

• Kun søknader med kort beskrivelse av formål og med

Dr. Alexander Malthes legat består av et legatstyre (Arne

budsjettforslag vil komme i betraktning for stipendtil-

Christian Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) samt

deling og sendes legatstyret ved leder Olaug Villanger,

en forretningsfører. Forretningsførervervet har fra lega-

mail: ovillang@ous-hf.no.

tets opprettelse vært utført av familien Mellbye og i dag

• Stipendmottagerne må innen 1 måned etter gjennom-

er det 4. generasjon som innehar denne posisjonen. Le-

ført reise/kongress levere en kort reiserapport med

gatstyret har de siste årene delt ut stipendmidler totalt

angivelse av faglig utbytte, som publiseres i Kirur-

ca. kr 50-120 000 hvert år. Dr. Alexander Malthes legat vil

gen. Reiserapporten sendes til legatstyret ved leder:

også i 2024 dele ut stipendmidler.

­ovillang@ous-hf.no.

KIRURGEN 2-2024 I 101

HØST MØTET

KIRURGISKE HØSTMØTET 21.-25. OKTOBER 2024 Det årlige kirurgiske høstmøte vil bli arrangert fysisk på Meet Ullevål for 99. gang i oktober 2024.

Vi er godt i gang med å legge kabalen for 2024 og sette sammen et nytt og spennende program med symposier og frie foredrag.

Her er noen viktige datoer å huske:

Endelige program for symposier: 1 august.

Innlevering av abstracts: 1. september (digitalt på www.hostmotet.no)

Frist for påmelding av foredragsholdere: 1. september.

Innlevering av powerpoint presentasjon: 1. oktober (digitalt på www.hostmotet.no)

Programmet vil være klart i løpet av august

For de enkelte fagmedisinske foreninger gjelder følgende frister: Innmelding tittel og tid (antall timer/ halv dag/hel dag): 1. april

All informasjon vil være tilgjengelig fortløpende på hostmotet.no Vi gleder oss veldig, og håper å se flest mulig på Meet Ullevål i uke 43.

Norsk kirurgisk forening arrangerer Høstmøtet 2024 i samarbeid med disse fagmedisinske foreningene: Norsk barnekirurgisk forening Norsk forening for bryst og endokrink Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi Norsk forening for maxillofacial kirurgi

Norsk karkirurgisk forening Norsk plastikkirurgisk forening Norsk thoraxkirurgisk forening Norsk urologisk forening

PLATINUM SPONSOR:

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening sin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle i forhold til gastroenterologisk kirurgi og de øvrige organspesifikke kirurgiske spesialitetenes roller i fremtidens spesialisthelsetjeneste.

MANDAT

4

FORKORTELSER

4

ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING

6

DEFINISJONER

6

Generell vaktkompetanse Spesialisert vaktkompetanse Elektivt basisrepertoar Fordypningsområder Supervisorkompetanse BAKGRUNN

6

UTFORDRINGER MED DAGENS ORDNING

8

Uklart skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Manglende harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner Manglende attraktive utdanningsløp og karrieremuligheter Sikre utdanningen av kirurger med generell vaktkompetanse Økende antall LIS-vaktsjikt innen de kirurgiske fagene Rekruttering ARBEIDSGRUPPENS FORSLAG

9

Etablere skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner Etablere attraktive utdanningsløp og desentralisert kirurgisk tilbud Overlegestillinger for spesialister i generell kirurgi Organisering av fremtidens vaktlinjer

INNHOLD

Rekruttering

2

KONKLUSJON

13

Vedlegg 1 Forslag til elektivt og akuttkirurgisk basisrepertoar i generell kirurgi

14

Vedlegg 2 Forslag til fordypningsområder i generell kirurgi

16

Vedlegg 3 Eksempler på aktuelle nåværende kurs

17

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

MANDAT På årsmøtet til Norsk Kirurgisk Forening (NKF) den 26.10.23 adresserte spesialitets- komitéen i generell kirurgi behovet for et tydeligere skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi (Sak 10). Årsmøtet besluttet å be styret i NKF nedsette en arbeidsgruppe for å definere og utbedre skillet mellom generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, og de øvrige kirurgiske spesialiteter. Forslaget ble enstemmig vedtatt. Arbeidsgruppen sin målsetning har vært en helhetlig tilnærming til utfordringene ved nåværende spesialistutdanning.

Forkortelser

4

BAK

Barnekirurgi

BEK

Bryst- og endokrinkirurgi

GAK

Gastroenterologisk kirurgi

KAK

Karkirurgi

KIR

Generell kirurgi

LIS

Lege i spesialisering

NKF

Norsk kirurgisk forening

PLA

Plastikkirurgi

THX

Thoraxkirurgi

URO

Urologi

ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING Styret i NKF oppnevnte følgende representanter til arbeidsgruppen: John Christian Fischer Glent Leder av arbeidsgruppen. Avtroppende leder NKF, styremedlem NKF. Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi. Ringerike Sykehus, VVHF. Mari-Liis Kaljusto Leder NKF. Spesialist i generell kirurgi og thoraxkirurgi. Rikshospitalet, OUS. Elin Vermelid Thorsen Leder spesialitetskomitéen i gastroenterologisk kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi, OUS. Håvard Luong Thorsen Leder Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Haugesund Sjukehus, Helse Fonna.

Lars Martin Rekkedal Leder spesialitetskomitéen i generell kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Sykehuset Innlandet HF, Hamar.

Olav J. Flemmen (vara) Nestleder spesialitetskomitéen i generell kirurg.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Sykehuset Telemark HF, Skien.

Ragnhild Tveit Leder Forening for unge norske kirurger.

LIS i generell kirurgi.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad.

Veronika Zeiner (vara) Styremedlem Forening for unge norske kirurger.

LIS i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Akershus Universitetssykehus.

Lars Nord Holmer Sekretær. Legeforeningen.

Arbeidsgruppen har hatt to digitale møter (23.01.24 og 05.02.24) samt to fysiske møter (12.03.24 + 5.4.24) Rapporten ble sendt på høring i Norsk Kirurgisk Forening den 26.04.24 med frist 10.05.24.

Alle høringsinnspill ble tatt med uavhengig av frist og endelig rapport behandlet i NKF sitt styremøte den 23.05.24.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

DEFINISJONER Denne rapporten omhandler de kirurgiske spesialitetene som i dagens ordning har en felles Del 2 i utdanningen. Det vil si generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, urologi, plastikkirurgi, bryst- og endokrinkirurgi, barnekirurgi, thoraxkirurgi og karkirurgi For å klargjøre diskusjonen innfører vi noen begreper.

Generell vaktkompetanse For å ha generell vaktkompetanse må en: • Beherske diagnostikk og behandling, inkludert operativ behandling, av de hyppigst forekommende akuttkirurgiske tilstandene • Kunne håndtere komplikasjoner til kirurgiske inngrep • Fungere som bakvakt for LIS i et akuttmottak • Kunne drifte kirurgiske legeressurser i akuttmottak • Beherske rollen som traumeteamleder og videre håndtering av traumepasienter.

• Ha ansvar for triage, ressursutnyttelse, pasientflyt i akuttmottaket og videre prioritering av pasienter i en masseskadesituasjon Spesialisert vaktkompetanse Spesialisert vaktkompetanse i et fag innebærer at vaktkompetansen er avgrenset til bestemte organsystemer eller anatomiske strukturer/områder, inkludert barnekirurgi og plastikkirurgi. Barnekirurgi må i denne sammenhengen også regnes som en spesialisert vaktkompetanse. For å ha spesialisert vaktkompetanse må en: • Beherske diagnostikk og behandling, inkludert operativ behandling, av akuttkirurgiske tilstander innen et avgrenset kirurgisk fag.

• Kunne håndtere komplikasjoner til kirurgiske inngrep innen faget.

• Fungere som bakvakt for LIS innen det aktuelle faget.

Elektivt basisrepertoar Et repertoar av elektive inngrep, representert ved en obligatorisk operasjonsliste med selvstendig utførte inngrep og inngrep som assistent. Operasjonslisten må ivareta bredden i faget og ha tilstrekkelig omfang for kirurgisk modning. Basisrepertoaret representerer den elektive, operative kompetansen alle spesialister i det aktuelle faget må besitte.

Det elektive basisrepertoaret innebærer utredning, preoperative forberedelser, postoperativ oppfølging inklusive håndtering av komplikasjoner.

6

Fordypningsområder Et avgrenset område innen et fag der en besitter kompetanse utover det elektive basisrepertoaret, som oftest med supervisor kompetanse. Det bør legges opp til mulighet for å opparbeide full kompetanse innen flere fordypningsområder enten som ledd i utdanningen eller etterutdanningen.

Supervisorkompetanse Kompetansenivå hvor legen selvstendig behersker, utvikler og utdanner LIS innen fordypningsområde.

Kan ta ansvar for utvikling og kvalitetsarbeid innen fordypningsområdet.

BAKGRUNN Da utredningen av ny spesialistutdanning startet rundt 2012 gikk mange prosesser parallelt. Fagmiljøene ønsket å kunne utdanne spesialister raskere uten å gå via hovedspesialitet. Spesialiteten generell kirurgi ble bestemt fjernet. Den tidligere grenspesialiteten gastroenterologisk kirurgi skulle være generell med påbyggende kompetanseområder. Signalene fra myndighetene var at ny Nasjonal helse- og sykehusplan ville innebære en betydelig reduksjon i antall sykehus som skulle ha akuttkirurgi. Færre og større sykehus ville tilsi flere spesialiteter representert og vaktgående i tillegg til gastrokirurgene. I kontrast til signalene gitt på forhånd medførte ikke ny Nasjonal helse- og sykehusplan reduksjon i antall akuttsykehus. Det ble dermed raskt klart for fagmiljøene at det ville være et stort behov for generelle kirurger for å sikre vaktkompetanse ved landets om lag 40 sykehus med akuttkirurgi. Frem mot 2018 ble det lagt ned et omfattende arbeid fra NKF og de kirurgiske fagmedisinske foreningene for å beholde generell kirurgi som spesialitet.

Da Helsedirektoratet besluttet å videreføre generell kirurgi som en spesialitet i 2018, var alle læringsmål i de øvrige kirurgiske spesialitetene allerede forskriftsfestet.

Det var ikke tid til å lage nye læringsmål for generell kirurgi og dermed fikk spesialitetskomiteen kun lov til å «klippe og lime» læringsmål fra de andre kirurgiske spesialitetene.

Resultatet ble blant annet en diffus avgrensning mot spesialiteten gastroenterologisk kirurgi. At læringsmålene trengte revisjon var åpenbart fra 1. mars 2019, men kort tid etter kom pandemien og arbeidet ble satt på pause.

Gastroenterologisk kirurgi som spesialitet er særnorsk.

Da spesialiteten i generell kirurgi ble bestemt nedlagt fikk gastroenterologisk kirurgi ansvar for generellkirurgisk kompetanse i tillegg til sin spesialiserte kompetanse.

Dette medførte at gastroenterologisk kirurgi ikke fikk utvikle seg på linje med for eksempel urologi og karkirurgi.

For eksempel skulle LIS i gastroenterologisk kirurgi i tillegg til den generelle kompetansen, ha eksponering og erfaring innen blant annet kreftkirurgi i GI-traktus.

Dette er avansert kirurgisk behandling som i stor grad foregår på få, sentraliserte og høyspesialiserte avdelinger.

Resultatet ble et langt utdanningsløp der nivået både i den spesialiserte gastroenterologiske kirurgien og den generellkirurgiske kompetansen er lagt lavere enn det som er ønskelig.

De mindre sykehusene har behov for generelle kirurger til å ivareta et bredt elektivt volum og akutte kirurgiske tilstander. Likeledes har de største sykehusene behov for generellkirurgisk vaktkompetanse ettersom pasientene med de «vanlige» kirurgiske tilstander er i betydelig flertall. Denne pasientgruppen risikerer med dagens ordning å bli kasteball mellom de ulike spesialitetene. I februar 2023 kom Helsepersonellkommisjonen med sin NOU «Tid for handling».

Som en konsekvens av endringene har mange sykehus valgt å ansette LIS i spesialiteten gastroenterologisk kirurgi fremfor i spesialiteten generell kirurgi. Resultatet har blitt et stort antall LIS i gastroenterologisk kirurgi som det ikke er operativt volum til å utdanne og som det heller ikke er behov for i fremtiden. Dagens utdanningsordning har medført store rekrutteringsutfordringer for alle de vakttunge spesialitetene generelt, og for generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi spesielt. Lange og uklare utdanningsløp samt manglende harmonisering nasjonalt av læringsmålsplaner er også en viktig bidragsyter til rekrutteringsproblemet.

I kapittel 8.5.4 fremhever Helsepersonellkommisjonen behov for generalistspesialiteter innen generell indremedisin og generell kirurgi og løfter frem følgende utfordringer ved dagens situasjon: • mangel på LIS-stillinger i generelle spesialiteter i små og større sykehus • mangel på veiledere • lang utdanningstid for spesialistutdanning nummer to • sammensetning av læreplanene både med hensyn til læringsmål og læringsaktiviteter

Oppsummering

• Det er og vil bli et stort behov for kirurger med generell vaktkompetanse • Dagens spesialistregler i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi har mange like læringsmål.

• Det utdannes for mange LIS i gastroenterologisk kirurgi i forhold til operasjonsvolumet som behøves for å bli selvstendig kirurg og i forhold til fremtidens behov for spesialiserte gastrokirurger.

• Det utdannes for få LIS i generell kirurgi for å dekke fremtidens behov for generell vaktkompetanse • Vaktarbeid er lite insentivert med dagens lønnsmodell og misforholdet mellom arbeidsbelastning, ansvar og utdanning vs lønn bidrar til status-tap for vaktbærende spesialiteter.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

UTFORDRINGER MED DAGENS ORDNING

desentralisert spesialisthelsetjeneste vil sannsynligvis ikke være gjennomførbar i kirurgi hvis for mange tjenester sentraliseres.

Uklart skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Det er i nåværende ordning et stort antall læringsmål som er identiske i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi. Overlappet skyldes i stor grad at den generelle vaktkompetansen ble inkorporert i gastroenterologisk kirurgi på tidspunktet da generell kirurgi var tenkt nedlagt.

Samtidig ble ikke den spesialiserte gastroenterologiske kirurgien ivaretatt på det kompetansenivået det er ønsket.

Dette har medført at utdanningen innen gastroenterologisk kirurgi ikke er tilstrekkelig spesialisert og heller ikke gir bred nok generell kompetanse. Samtidig har den uklare grenseoppgangen mellom spesialitetene medført at helseforetakene i stor grad har valgt å utdanne gastrokirurger fremfor generelle kirurger.

Sikre utdanningen av kirurger med generell vaktkompetanse Mange sykehus har valgt å ansette LIS i gastroenterologisk kirurgi fremfor i generell kirurgi. Dette medfører at det i dagens ordning utdannes for få generelle kirurger og for mange kirurger innen gastroenterologisk kirurgi i forhold til behovet nåværende sykehusstruktur krever. Med en slik utvikling vil man også i relativt nær fremtid få en mangel på veiledere som har generellkirurgisk spesialitet noe som igjen vil medføre en utfordring mtp. å utdanne kirurger med generell vaktkompetanse.

Manglende harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner Dagens ordning gir mulighet for at de ulike helseforetakene kan utarbeide ulike læringsmålsplaner. Dette medfører at utdanningen kan variere betydelig mellom de ulike foretakene.

Manglende attraktive utdanningsløp og karrieremuligheter Et langt og krevende utdanningsløp uten en definert rolle som ferdig spesialist gjør generell kirurgi lite attraktivt per i dag. Hvilken rolle, ansvar og funksjon en spesialist i generell kirurgi skal ha både akutt og elektivt er uklart.

Karriere som generell kirurg oppleves derfor som usikkert og lite attraktivt. Dette igjen bidrar til at generalist-spesialitetene har lav status sammenliknet med andre kirurgiske spesialiteter. Der generell kirurgi tidligere hovedsakelig var et delmål på veien mot subspesialist, er det nå en egen hovedspesialitet. Norsk spesialisthelsetjeneste har historisk ikke forholdt seg til generell kirurgi som egen hovedspesialitet og dermed heller ikke definert dens plass utenfor vaktkirurgi/-kompetanse.

Sentralisering av kirurgiske tilbud har vært nødvendig innen enkelte områder for å kunne sikre tilstrekkelig kompetanse og kvalitet på behandlingen. Samtidig medfører sentralisering tap av kompetanse ved sykehusene som fratas tilbud. Faglige argumenter for sentralisering tar i liten eller ingen grad høyde for dette kompetansetapet og medfører derfor risiko for at samlet helsegevinst for befolkningen blir netto negativ. Sentralisering i Norge har kommet langt. Den politiske ambisjonen om å beholde en

8

Økende antall LIS-vaktsjikt innen de kirurgiske fagene Det at alle subspesialiteter ble omgjort til hovedspesialiteter samtidig med at arbeidstidsbestemmelsene har vært i endring, har gjort at foretakene stadig har utvidet sine LIS vaktsjikt. Økningen gjelder både antall sjikt (ulike sjikt for hver hovedspesialitet) og antallet LIS i hvert enkelt sjikt. Foretakene har måttet ansette LIS for å fylle vakthjemler i de ulike sjiktene uten at det finnes tilstrekkelig operativt volum og annen klinisk tjeneste for å kunne gjennomføre en god utdanning innen normert tid.

Rekruttering En av ambisjonene med ny spesialiststruktur var at det skulle ta kortere tid å bli ferdig spesialist. I gammel ordning tok det minimum 6,5 år etter fullført turnustjeneste, og de fleste brukte mer tid enn minimumskravet. Med ny spesialistutdanning er tiden redusert til minimum 5 år etter fullført LIS1. For kirurgiske spesialiteter vil det forventes å bruke noe mer tid enn minimumskrav.

Lønnsprogresjonen for LIS er lagt til de første årene i spesialisering. Det innebærer at LIS med mer enn 4 år gjennomført spesialisering ikke vil ha en lønnsprogresjon før de er godkjente spesialister. Dermed vil de forventet lengre spesialistutdanningene være økonomisk mindre gunstige sammenliknet med kortere spesialistutdanninger.

Generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi er i dag de vaktbærende spesialitetene innen kirurgi. Ved et tydeligere skille mellom disse spesialitetene, og samtidig et ønske om å beholde de mindre distriktssykehusene faller det seg naturlig at generell kirurgi blir den mest vaktbærende spesialiteten også for fremtiden. Vaktarbeid er for mange givende, men vakt er også en belastning både somatisk og sosialt for leger med ukurante arbeidstider.

Høy vaktbelastning kan dermed også virke negativt på rekrutering av LIS.

ARBEIDSGRUPPENS FORSLAG Etablere skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi Arbeidsgruppen mener at generell kirurgi bør være en utdanning med hovedfokus på vurdering og behandling av akuttkirurgiske tilstander, samt behandling av elektive tilstander innen et basisrepertoar i tillegg til et fordypningsområde LIS selv kan velge. Kompetanse–kravene må sikre at spesialisten har tilstrekkelig kunnskap til å vurdere, utrede og iverksette behandling av akuttkirurgiske tilstander, samt håndtere elektive tilstander innenfor det generellkirurgiske basisrepertoaret og et fordypningsområde med supervisor kompetanse. Arbeidsgruppen mener at generell kirurgi med rotasjon mellom ulike kirurgiske seksjoner og uselektert vakttjeneste, er den eneste spesialiteten som kan oppnå generell vaktkompetanse.

En kan imidlertid ikke oppnå tilstrekkelig operativ erfaring av vaktkirurgi alene. Derfor må spesialiteten generell kirurgi også ha et elektivt basisrepertoar som utvikler og opprettholder nødvendige generelle kirurgiske ferdigheter som er nødvendig for vaktkompetansen. Det elektive basisrepertoaret må settes sammen slik at det danner et inntektsgrunnlag for den kirurgiske avdelingen.

I tillegg foreslår gruppen et fordypningsområde som kan bidra til å gi en attraktiv karrierevei gjennom generell kirurgi, samt bidra til å dekke de ulike kirurgiske avdelingenes behov for mer spisset kompetanse. Fordypningsområder kan hentes fra en av de øvrige kirurgiske spesialitetene eller være et område som allerede ligger under generell kirurgi, da med et mer avansert faglig krav og høyere kompetansenivå. Slike fordypningsområder for generell kirurgi vil kunne være endoskopi, malign kolonkirurgi, traumatologi, urologi, karkirurgi etc. (se vedlegg 2) Fordypningsområder vil kunne legge til rette for at noen generellkirurger velger å gå videre med dobbelspesialitet.

Med dagens regler vil en dobbelspesialisering medføre en minimumstid på 8 år og 3 mnd etter fullført LIS1.

Det er avgjørende med nasjonale læringsmålsplaner der et minimum antall inngrep og en kurspakke er forskriftsfestet, dette for å sikre lik utdanning over hele landet. Spesialister i generell kirurgi bør ha tjenestegjort ved minimum to ulike sykehus hvorav minimum 18 mnd ved et universitetssykehus og minimum 18 mnd ved et ikke-universitetssykehus. Behovet for kirurger med generell vaktkompetanse er stort.

Arbeidsgruppen foreslår også å innføre fordypningsområder i gastroenterologisk kirurgi. Arbeidsgruppen mener at kompetansen innen et fordypningsområde bør ligge på øverste nivå i spesialiteten. Det kan gjøres ved at dagens kompetansenivåer opprettholdes, men at hver LIS må velge ett fordypningsområde, for eksempel et av de gastro-onkologiske feltene med høyere kompetansekrav.

Spesialister i gastroenterologisk kirurgi skal inneha spesialisert vaktkompetanse, et elektivt basisrepertoar innen gastroenterologisk kirurgi, samt supervisor kompetanse innen et fordypningsområde. Spesialister i gastroenterologisk kirurgi bør ha tjenestegjort ved minimum to ulike helseforetak hvorav minimum 18 mnd ved et universitetssykehus og minimum 18 mnd ved et ikke-universitetssykehus. Spesialiteten i gastroenterologisk kirurgi vil med en slik endring ikke har generell vaktkompetanse, men spesialisert vaktkompetanse i gastrokirurgiske problemstillinger. Behovet for høyspesialiserte gastroenterologiske kirurger er begrenset.

Harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner I dagens ordning har ulike helseforetak utarbeidet ulike læringsmålsplaner med svært varierende læringsaktiviteter. Det er i dagens ordning ingen krav til at læringsaktiviteter skal være gjennomført for å få godkjent et læringsmål. Dette medfører at utdanningen varierer betydelig mellom de ulike foretakene. Vi har allerede erfaring med at innholdet i utdanningen, og kompetansen ferdige spesialister innehar, varierer kraftig. Det er derfor avgjørende å innføre nasjonale læringsmålsplaner der det stilles krav til at et minimum av læringsaktivitetene (kurs og prosedyrer) må være gjennomført før spesialiteten kan oppnås. Nasjonale læringsmålsplaner vil sikre lik utdanning over hele landet. En slik harmonisering vil også gjøre planene enklere å forstå og fylle ut for LIS som tar dobbel-spesialitet, bytter spesialitet eller bytter foretak/ helseregion.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

Målet for enhver kirurgisk spesialitet må være at legen kan utføre en selvstendig jobb med den kompetanse som forventes oppnådd i den aktuelle spesialitet. I revisjon av læringsmål i generell kirurgi bør øverste kompetansenivå heves fra behersker til supervisor-kompetent. Dette vil riktigere reflektere den forventning sykehusene og befolkningen skal ha til en spesialist i generell kirurgi.

Etablere attraktive utdanningsløp og desentralisert kirurgisk tilbud Alle landets sykehus har en generellkirurgisk vakt for å ivareta øyeblikkelig hjelp-funksjonen inkludert akuttkirurgi. Samtidig har ikke alle sykehus valgt å søke utdanningsstatus i generell kirurgi. For å sikre rekruttering og tilgang på generelle kirurger i fremtiden må utdanning av generell kirurger være obligatorisk ved alle landets sykehus som har en generellkirurgisk vaktordning. Utdanningsløp må være standardiserte, forutsigbare og kvalitetssikret for å være attraktive.

Utdanning i generell kirurgi vil kreve eksponering mot andre kirurgiske spesialiteter. Rotasjonsordninger må legge til rette for å unngå unødvendig tidstap. Det bør i større grad benyttes tverrkliniske rotasjoner uten å måtte endre arbeidsforhold/ansettelse. Det vil si at avdelingene må bære kostnadene det medfører å sende LIS i rotasjon.

Generell vaktkompetanse er i seg selv ingen karrierevei, men er likevel avgjørende for akuttfunksjonen til nær ethvert sykehus. Generell vaktkompetanse må kombineres med elektivt basisrepertoar og fordypningsområde for å gi en generell kirurg et relevant og meningsfullt arbeid. Det er viktig å definere generellkirurgens rolle, ansvar og funksjon både akutt og elektivt. For mange vil nok fortsatt en dobbelspesialitet være ønskelig, noe som er i tråd med hvordan de kirurgiske spesialitetene praktiserte fram til utdanningsreformen. Arbeidsgruppens forslag legger opp til et bredt elektivt basisrepertoar i generell kirurgi i tillegg til fordypningsområder. Dette vil kunne gjøre generell kirurgi til et mer attraktivt og spennende karrierevalg samtidig som det i stor grad ivaretar sykehusenes behov. For å klare dette kreves en omstilling i sykehusene og foretakene hvor man aktivt fordeler det elektive basisrepertoaret til leger i generell kirurgisk spesialisering inkludert aktuelle fordypningsområder. I Norge er allerede mye kirurgi sentralisert sammenliknet med andre vestlige land. Arbeidsgruppen påpeker at videre sentralisering av kirurgisk tilbud med stor sannsynlighet vil vanskeliggjøre videreføring av et desentralisert kirurgisk tilbud. Det må derfor foreligge retningslinjer og instruks som legitimerer at generelle kirurger behandler tilstander innen sitt elektive basisrepertoar, eller fordypningsområde, selv om det skulle foreligge sentralisert behandlingstilbud. Dette vil medføre at elektiv generell kirurgi kan utføres med tilstrekkelig volum ved de fleste av landets sykehus. Det er kjent at volum bidrar til utvikling av operative ferdigheter og at dette igjen reflekteres i arbeidstilfredshet og status i aktuelle spesialitet. Arbeidsgruppen tror ikke dette vil utgjøre noen risiko for kvaliteten på behandlingen. Snarere vil det kunne øke kvaliteten på det kirurgiske tilbudet.

Det er svært viktig at kvalitet på behandlingen følges opp. Derfor bør gode kvalitetsregistre foreligge innen det meste av kirurgisk behandling og innrapportering til disse være obligatorisk og publiseres. Dette vil kreve en satsning på kvalitetsregistre sentralt.

Overlegestillinger for spesialister i generell kirurgi Det er få overlegestillinger for generelle kirurger ved større sykehus. Dette er sannsynligvis forklart i omleggingen fra gammel til ny spesialistordning. I gammel ordning tok de fleste en grenspesialitet etter hovedspesialiteten i generell kirurgi. Følgelig var det heller ikke behov for å opprette overlegestillinger i generell kirurgi siden alle subspesialister også var generelle kirurger. Dette sikret en god tilgang på generelle kirurger. I den nye spesialistutdanningen er det kun generell – og gastrokirurger som får generell vaktkompetanse. Med arbeidsgruppens forslag er det kun spesialiteten generell kirurgi som vil oppnå generell vaktkompetanse. Dette vil kreve en omstrukturering av kirurgiske avdelinger hvor det må opprettes flere overlegestillinger i generell kirurgi samtidig som behovet for overleger i gastrokirurgi vil kunne reduseres. Behovet for spesialisert kompetanse elektivt og spesialisert vaktkompetanse dimensjonerer behovet for øvrige spesialiteter. Behovet for spesialisert vaktkompetanse vil forventes å kunne ivaretas i mindre vaktsjikt med lav vaktbelastning/hjemmevakt. I gastroenterologisk kirurgi spesielt og andre tilgrensende kirurgiske spesialiteter generelt vil dette øke tilgjengeligheten av LIS og spesialister på dagtid hvilket er avgjørende for å sikre god LIS-utdanning og pasientbehandling.

Organisering av fremtidens vaktlinjer Økningen i antall vaktsjikt (ulike sjikt for hver hovedspesialitet) og antallet LIS i hvert enkelt sjikt som et resultat av endring både av spesialistutdanningen og arbeidstidbestemmelsene har medført at foretakene har måttet ansette flere LIS for å fylle vakthjemler i de ulike sjiktene uten at det finnes tilstrekkelig operativt volum og annen klinisk tjeneste for å kunne gjennomføre en god utdanning innen normert tid. En tydeliggjøring og spesifisering av den generellkirurgiske utdanningen samt en klargjøring av hvem som skal inneha generell vaktkompetanse kan bidra til at foretakene igjen vil organisere seg med mer generelle vaktlinjer. En ordning med en styrket generellkirurgisk utdanning vil gjøre at flere LIS i lengre tid naturlig vil delta i generell vakt. I tråd med sykehusene sitt behov ser arbeidsgruppen for seg at størsteparten av kirurgiske LIS er ansatt ved en generellkirurgisk seksjon/avdeling. Med en styrkning av spesialiteten i generell kirurgi vil generelle kirurger være bedre utdannet for å kunne ivareta bredden i akuttkirurgien. Med dette vil det ikke være behov for LIS-vaktsjikt i tilgrensende spesialiteter som bryst- og endokrinkirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi og urologi. Det vil være behov for spesialistvakt, men slik som i dag, kan dette ivaretas med en lav vaktbelastning (f.eks. hjemmevakt). Dette fristiller LIS i tilgrensende spesialiteter til å delta i de generellkirurgiske vaktsjiktene, hvilket igjen reduserer behovet for LIS i generell kirurgi.

Samtidig sikres utdanning innen akuttkirurgi for disse LIS. Med redusert størrelse på øvrige spesialiteter sine vaktsjikt vil også behovet for LIS i disse spesialiteter kunne reduseres og bedre tilpasses seksjonens/ avdelingens behov og utdanningskapasitet. For at de generellkirurgiske seksjoner/avdelinger skal ha tilstrekkelig utdanningskapasitet er det avgjørende at de tildeles et stort operativt volum og operasjonsressurser innen sitt elektive basisrepertoar og ulike fordypningsområder.

Uten en slik omlegging vil spesialiteten ikke fremstå som et aktuelt karrierevalg for LIS. Arbeidstidsbestemmelser har stor innvirkning på personellbehov og organisering av daglig drift. Arbeidsgruppen fremhever viktigheten av at LIS sikres en overvekt av dagtidsarbeid for å ivareta utdanning.

Rekruttering De siste årene har man sett at mange yngre leger vegrer seg fra å velge utdanning innen de vakttunge spesialitetene. Det offentlige helsevesen beskrives som lite fleksibelt og med lite autonomi i hverdagen. Nyutdannede leger velger i større grad vekk spesialiteter som ikke lar seg kombinere med et balansert liv ved siden av jobb. Vi oppfatter dette som en viktig utfordring, men strategier for å bedre dette er utenfor denne arbeidsgruppens mandat og omtales derfor ikke videre. Arbeidsgruppen mener rekrutteringen og videre spesialiseringen av LIS i generell kirurgi vil kunne forbedres ved å særlig å ta tak i ovenfornevnte punkter som Helsepersonellkommisjonen selv har påpekt.

• Et tydelig sentralt ønske om å bevare den generellkirurgiske spesialiteten er grunnleggende fundament for videre arbeid. Unge leger i dag ønsker å spesialisere seg til en jobb som også eksisterer frem i tid.

• Spesialistmangelen i Norge medfører at helseforetakene må aktivt produsere spesialister for fremtiden.

En gjeninnføring av «sørge for ansvaret» for å sikre nasjonal dimensjonering av legespesialist produksjonen må vurderes. Siden avvikling av «sørge for ansvaret» har helseforetakene i hovedsak utdannet til eget behov uten å hensynta regionale eller nasjonale behov. En kjerneoppgave for helseforetakene er utdanning av legespesialister. I motsetning til andre kjerneoppgaver følges ikke denne oppgaven opp kvalitativt og det bevilges ikke egne ressurser til oppgaven. Helseforetakene får heller ikke refusjon for kostnader, eksempelvis redusert produksjon og mer bruk av ressurser, knyttet til utdanning av legespesialister. En naturlig konsekvens blir at oppgaven nedprioriteres opp mot andre kjerneoppgaver, primært drift og pasientbehandling.

Arbeidsgruppen anbefaler at flere tiltak vurderes for

11

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

å motvirke dette heriblant økt refusjon for prosedyrer som utføres av LIS, nasjonal rangering av utdanningsvirksomheter og styrking av spesialitetskomiteene sin rolle og sanksjonsmulighet.

• Et forutsigbart spesialistløp mtp. tid og innhold vil gjøre spesialiteten mer attraktiv. Arbeidsgruppen bemerker behovet for en omfattende revisjon av læringsmål og læringsaktiviteter. Arbeidsgruppen understreker behovet for at læringsmål og læringsaktiviteter er nasjonale. Ny spesialistutdanning har medført en

betydelig regionalisering av utdanningen. For å motvirke dette må læringsmål og aktiviteter forskriftsfestes.

Kompetanseportalen må revideres og styrkes for å effektivisere bruk og bedre ivareta kompetanseutvikling.

LIS-representant i arbeidsgruppen fremhever viktigheten av velfungerende vurderingskollegium som gir LIS konstruktive tilbakemeldinger. Videre må HF’ene også sikre at overleger, spesialister og øvrige som skal veilede og vurdere LIS innehar den kompetansen og rolleforståelsen som kreves.

Oppsummering av arbeidsgruppens forslag: • Generell kirurgi er den eneste spesialitet i fremtiden med generell vaktkompetanse • Etablere tydelig skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi • Bredt elektivt basisrepertoar i generell kirurgi • Behov for revisjon av læringsmål i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi og innføring av fordypningsområder med høyere kompetansekrav • Nasjonale læringsmålplaner med forskriftsfesting av prosedyrer og kurs-utdanning • Obligatorisk å tilby spesialisering i generell kirurgi ved alle sykehus • Styrkning av den nasjonale LIS-utdanning • Bedre tilrettelegging av rotasjoner i generell kirurgi-utdanningen • Styrkning av kvalitetsregistre • Overlege-stillinger for spesialister i generell kirurgi • Reduksjon av LIS-vaktlinjer

12

KONKLUSJON Prosessen med ny spesialistutdanning for leger medførte mye usikkerhet omkring spesialiteten i generell kirurgi sin fremtid, innhold og rolle i helsetjenesten. Etter oppstart av ny spesialistutdanning har dette gitt utslag i markant redusert utdanning av generelle kirurger og øket produksjon av gastrokirurger. Resultatet er blitt svekket generalistkompetanse i begge spesialiteter, uklare utdanningsløp og fremtidig karriereveier. Ny spesialistutdanning medførte også reduksjon i generelt vaktkompetente kirurger samtidig som arbeidstids– bestemmelser og endring i unge legers forventning til akseptabel arbeidsmengde har økt behovet for kirurgisk generalistkompetanse nasjonalt.

En desentralisert spesialisthelsetjeneste baserer seg på god tilgang på generalister i kirurgi og indremedisin. Behovet har også blitt fremhevet av Helsepersonellkommisjonen, Nasjonal helse og samhandlings-

plan, Legeforeningen mfl. Arbeidsgruppens forslag nødvendiggjør organisatoriske, forskriftsmessige, strukturelle og kulturelle endringer på både administrativt og faglig nivå. For å gjennomføre slike endringer må videre prosess forankres i fagmiljøene samtidig som det forankres politisk og administrativt i departement, direktorat og i helseforetakene. Det er arbeidsgruppens oppfatning at uten større strukturelle endringer vil ikke dagens situasjon kunne forbedres. Flere faktorer ligger utenfor arbeidsgruppens mandat til å foreslå endringer samtidig som det forventes at disse faktorer spiller inn i problemstillingen. Her nevnes lover og regelverk i EU, kjønnsubalanse blant medisinstudenter og unge leger, lav arbeidstilfredshet blant leger i den offentlige spesialisthelsetjeneste og fremvekst av private helsetilbydere. Premisset for NKF sin arbeidsgruppe har vært en videreføring av dagens sykehusstruktur og tjenestetilbud.

Dette premisset oppfattes som avgjørende for å unngå sosial ulikhet i helse og en bærekraftig spesialisthelsetjeneste i fremtiden.

John Christian Fischer Glent Leder, arbeidsgruppen

Mari-Liis Kaljusto Leder, Norsk Kirurgisk Forening

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

Vedlegg 1

FORSLAG TIL ELEKTIVT OG AKUTTKIRURGISK BASISREPERTOAR I GENERELL KIRURGI Listen er ikke utfyllende/endelig.

Anoproktologi Selvstendig beherske undersøkelse, behandling og oppfølging av hemoroidesykdom, anale fistler, analprolaps samt analfissurer. Ha kunnskap om inkontinens og defekasjonsplager. Gjenkjenne maligne tilstander i analkanal og rektum.

Hudsykdommer Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av purulente hudsykdommer herunder; pilonidalsykdom og hidradenitt. Selvstendig beherske diagnostikk og behandling av hudlesjoner. Selvstendig kunne diagnostisere infeksjoner i hud og underhud, beherske drenasje av abscesser, diagnostikk og initialbehandling ved mistanke om nekrotiserende fasciitt. Selvstendig beherske fjerning av hudlesjoner og sårbehandling.

Kirurgisk teknikk Selvstendig beherske åpen og minimalinvasiv kirurgi i abdomen.

TraumatologI Ha god kunnskap om initialbehandling av traumepasienter og selvstendig kunne delta i traumemottak som teamleder. Ha god kunnskap om å stabilisere traumepasienter og beherske kirurgiske hastetiltak (damage control) før eventuell overflytting til traumesenter. Ha god kunnskap om Nasjonal traumeplan og lokale beredskapsplaner og vakthavende kirurg sin rolle ved masseskade og beredskap. Kunne indikasjon for endovaskulær behandling. Ha god kunnskap om non-operativ behandling og oppfølging av traumepasienter. Beherske rollen som bakvakt for traumepasienter på et akuttsykehus med traumefunksjon.

Galleveier Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av gallesteinsykdom. Ha kunnskap om prinsipper for perkutan intervensjon og endoskopisk behandling. Kunne identifisere og diagnostisere maligne tilstander i galleveier

14

Milt, lever og pankreas Ha kunnskap om utredning, behandling og oppfølging av patologi i lever, pankreas og milt. Selvstendig beherske utredning, og oppfølging av levercyster. Selvstendig kunne behandle alvorlig pankreatitt og ha kunnskap om intensivmedisinsk behandling, perkutan – og endoskopisk intervensjon. Ha kunnskap om prinsipper for kirurgisk behandling av nekroser (nekrosektomi) samt indikasjoner for operati og endoskopisk behandling av kronisk pankreatitt.

Brokkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av alminnelige brokk akutt og elektivt herunder lyskebrokk, navlebrokk, ventralbrokk og arrbrokk.

Ventrikkell/duodenum/adipositas Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte tilstander i ventrikkel og duodenum herunder ulcus perforans og alvorlige blødninger. Ha kunnskap om og selvstendig beherske akutt håndtering av inkarserert diafragmahernie og intern herniering. Kunne identifisere maligne tilstander i øvre GI-traktus.

Tarmkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive benigne tilstander i tynntarm og kolon. Herunder reseksjoner, utleggelse av stomier, divertikkel-sykdom, enkel IBD (ileocøkal), tilbakeleggelser av stomier. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive tilstander i appendix.

Abdominale plager Selvstendig beherske utredning av kroniske abdominal-plager.

Barnekirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive ventral- og lyskebrokk hos barn.

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging

av barn med retensio testis. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av fimose hos barn.

Thoraxkirurgi Selvstendig kunne vurdere akutte thoraxkirurgiske tilstander og hastegrad for videre behandling i samarbeid med thoraxkirurg. Beherske indikasjon og prosedyre ved innlegging av thoraxdren. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutt pneumotoraks.

Karkirurgi Selvstendig kunne vurdere og utrede akutte karkirurgiske tilstander og hastegrad for videre behandling i samarbeid med karkirurg, herunder tilstander som akutt iskemi i ekstremiteter og visceralsirkulasjon, akutte blødninger (traumatiske, iatrogene og spontane) og symptomatisk aortasykdom (aortaaneurisme og aortadisseksjon).

Selvstendig kunne vurdere, utrede og behandle sår på underekstremiteter.

Urologi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av urologiske tilstander herunder hematuri, urinretensjon, testistorsjon, epidydimitt, orchiektomi. Kunne identifisere og diagnostisere maligne tilstander i mannlige genitalia.

Endoskopi Selvstendig beherske endoskopisk utredning i øvre og nedre GI. (Gastro + koloskopi). Kunne utføre diagnostiske prosedyrer inkludert biopsi, polyppektomi og enkle hemostatiske inngrep. Kunne identifisere maligne tilstander i øvre og nedre GI samt videre utredning av disse.

Generell kompetanse Ha god kunnskap om indikasjon for og kontraindikasjoner ved kirurgisk behandling, herunder preoperativ utredning av kirurgiske pasienter, moderne perioperative rutiner og oppfølging etter kirurgi. Ha god kunnskap om nødvendige støttefunksjoner til kirurgisk praksis.

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

Vedlegg 2

FORSLAG TIL FORDYPNINGSOMRÅDER I GENERELL KIRURGI Listen er ikke utfyllende/endelig.

Endoskopi Selvstendig beherske avansert endoskopisk behandling herunder ERCP, hybrid ERCP og retrograd ERCP (dobbelballong). Kunne utføre ultrasonografisk diagnostikk av sykdom i galleveier og pankreas. Kunne utføre terapeutiske drenasjer og stentinnleggelser. Selvstendig kunne utføre endoskopisk mucosal reseksjon EMR i kolon og rektum.

Bariatrisk kirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av pasienter med fedme.

Lever, milt og pankreaskirurgi Selvstendig kunne behandle alvorlig pankreatitt og ha god kjennskap til intensiv-medisinsk behandling, perkutan- og endoskopisk intervensjon. God kunnskap om prinsipper for kirurgisk behandling av nekroser (nekrosektomi) samt indikasjoner for operativ og endoskopisk behandling av kronisk pankreatitt.

Thoraxkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av residiverende pneumothorax. Kjenne til prinsipper for

16

Karkirurgi Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av venøs insuffisiens, inkludert endovenøs behandling under forutsetning av samarbeid med en karkirurgisk avdeling. Kjenne til prinsipper for utredning, behandling og oppfølging av karkirurgisk tilstander.

Urologi Selvstendig kunne utrede, diagnostisere og behandle nefrourethrolithiasis inkudert akutt perkutan intervensjon ved hydronefrose. Transurethral kirurgi ved benign prostatahyperplasi, meatusstenose og annen obstruksjon i uretra, Plastikkirurgi Selvstendig kunne utføre eksisjoner av maligne hudlesjoner og andre sårdefekter som trenger rekonstruksjon med lappeplastikker, del- eller fullhudstransplantater.

Gastrokirurgi Selvstendig kunne utrede, diagnostisere og behandle maligne tilstander i tykktarm.

Bukveggsrekonsturksjon inkl diafragma hernier Traumatologi

utredning, behandling og oppfølging av tilstander i thorax

Internasjonal kirurgi

herunder lungekreft og aorta-patologi.

Transplantasjonskirurgi

EKSEMPLER PÅ AKTUELLE NÅVÆRENDE KURS Vedlegg 3

Nåværende kurs som kan være aktuelle som obligatoriske i ny utdanning i generell kirurgi.

Kurspakken må tilpasses endelige læringsmål.

Listen er ikke utfyllende/endelig.

• Krigskirurgikurs • DSTC (Definitive Surgical Trauma Care) eller tilsvarende • Akuttkirurgi for viderekomne, med praktiske øvelser på dyremodell (bygger på basalkurs i akuttkirurgi som må være gjennomført) • Laparoskopi for viderekommende • Praktisk kurs i gastrointestinal kirurgi (eller tilsvarende kurs) • Brokkirurgi • Anoproktologi • Kurs i elektiv generell kirurgi fra andre kirurgiske fag (urologi, karkirurgi, bryst- og endokrinkirurgi, barnekirurgi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi) • Kurs fra fordypningsområde

REFERANSER

S69: BROKKIRURGI I GHANA – 10 ÅRS ERFARING MED OPERATION HERNIA

S88: TRAUMELAPAROTOMI FOR

1.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Ohene-Yeboah M. Challenges of Inguinal Hernia Surgery in Ghana. Postgraduate Medical Journal of Ghana 2016 Vol. 5, No.1 Beard JH, Oresanya LB, Ohene-Yeboah M, Dicker RA,Harris HW. Characterizing the global burden of surgical disease: a method to estimate inguinal hernia epidemiology in Ghana. World J Surgery 2013:37;498-503.

Beard J H, Ohene-Yeboah, Tabiri et al . Outcomes after low cost mesh repair of inguinal hernia performed by surgeons and non-surgeons in Ghana. JAMA Surg:154;(9) Løfgren et al. A Randomized Trial of Low-Cost Mesh in Hernia repair. N Engl J Med 2016:14;146-53 Sanders DL,Kingsnorth AN, Moate R, Steer JR. An in vitro study assessing the infection risk of low-cost polyethylene mosquito net compared with commercial hernia prosthetics. J Surg R. 2013:183;31-7 An in vitro study assessing the infection risk of low-cost polyethylene mosquito net compared with commercial hernia prosthetics. Sanders DL, Kingsnorth AN, Moate R, Steer JA. J Surg Res. 2013:183; 31-7 Shine K, Oppong C, Fitzgibbons R, Campanelli G, Reinpold W, Roll S, Chen D, Filipi CJ. Technical aspects of inguino scrotal hernia surgery in developing countries.

Hernia 2023:27;173-17 Kingsnorth AN, Oppong C, Akoh J, Stephenson B, Simmermacher R. Operation Hernia to Ghana. Hernia 2006:10;376-9 Sanders DL, Kingsnorth AN. Operation hernia: humanitarian hernia repairs in Ghana. Hernia 2007.Oct 11(5)

S82: UTKANTMEDISIN I NEPAL – UTFORDRINGER OG ­R ESULTATER 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Bøhler E. Utkantmedisin i Nepal. Tidskr Nor Legeforen 2010; 130:2506-8 Den skandinaviske läkarbanken: https://skandinaviskalakarbanken.se Bøhler E. Det beste i Norge – ikke alltid det beste i verden. Tidskr Nor Legeforen 2011; 131:86 Lindfors NC, Geurts J, Drago L et al. Antibacterial bioactive glass, S53P4, for chronic bone infections – a multinational study. Adv Exp Med Biol. 2017; 971:81-92.

Bigoni M, Turati M, Zanchi N et al. Clinical applications of Bioactive glass S53P4 in bone infections: a systematic review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019; 23(2 Suppl):240-51.

Cierny III G, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult Osteomyelitits.

Contemp Orthop 1985; 10:17-37 Pande KC. Optimal management of chronic osteomyelitis: current perspectives.

Orthopedic Research and Reviews 2015 7:71-81 Metodebok, ortopedisk kirurgi (HUS), ortopediske infeksjoner, ortopediske infeksjoner, prinsipper: https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=n2fKP7pd Store medisinske leksikon: https://sml.snl.no/debridement Earle M, De Portu G, DeVos E. Agar ultrasound phantoms for low-cost training without refrigeration. African Journal of Emergency Medicine 2016 6:1 18-23 Melleby AS, Tolentino E. Ultralydveiledet fascia iliaca compartment-blokade hos pasienter med hoftenære brudd. Inspira. 2023;18(2):56-64.

120 I KIRURGEN 2-2024

KRIGSSKADER UNDER ­E NKLE FORHOLD

2.

3.

4.

5.

Moore EE. Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172(5):405-10.

Gaarder C, Ullevål universitetssykehus, Fresenius Kabi (firma). Traumemanualen : initialbehandling av den multitraumatiserte pasient ved Oslo universitetssykehus Ullevål. 6. utg. ed. [Oslo]: Oslo universitetssykehus Ullevål Fresenius Kabi; 2011.

Hirschberg A, Mattox KL. Top knife : the art and craft of trauma surgery. Harley: tfm Publishing; 2005.

Nessen SC, Lounsbury DE, Hetz SP. War surgery in Afghanistan and Iraq : a series of cases, 2003-2007. Washington: Walter Reed Army Medical Center; 2008.

Bograd B, Rodriguez C, Amdur R, Gage F, Elster E, Dunne J. Use of damage control and the open abdomen in combat. Am Surg. 2013;79(8):747-53.

S94: AKUTT NYRESTEIN 1. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol. 2017;35(9):1301-20.

2. Luchs JS, Katz DS, Lane MJ, Mellinger BC, Lumerman JH, Stillman CA, et al. Utility of hematuria testing in patients with suspected renal colic: correlation with unenhanced helical CT results. Urology. 2002;59(6):839-42.

3. OUS. eHåndbok HYPERLINK “https://ehandboken.ous-hf.no/document/87842” - Radiologisk undersøkelse av gravid pasient 2024.

4. Papadopoulos G, Bourdoumis A, Kachrilas S, Bach C, Buchholz N, Masood J. Hyoscine N-butylbromide (Buscopan®) in the treatment of acute ureteral colic: what is the evidence? Urol Int. 2014;92(3):253-7.

5. Havnen GS, Lindland HT, Forsdahl S. Kan gravide bruke topikale NSAIDs? . Norsk Farmaceutisk Tidsskrift (NFT). 2022;3:38-41.

6. Zul Khairul Azwadi I, Norhayati MN, Abdullah MS. Percutaneous nephrostomy versus retrograde ureteral stenting for acute upper obstructive uropathy: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2021;11(1):6613.

7. Carsetti A, Vitali E, Pesaresi L, Antolini R, Casarotta E, Damiani E, et al. Anesthetic management of patients with sepsis/septic shock. Front Med (Lausanne). 2023;10:1150124.

8. Haas CR, Li G, Hyams ES, Shah O. Delayed Decompression of Obstructing Stones with Urinary Tract Infection is Associated with Increased Odds of Death. J Urol.

2020;204(6):1256-62.

9. Yildiz AK, Bayraktar A, Kacan T, Keseroğlu BB, Ozgur BC, Doluoglu OG, Karakan T. Optimal Dwelling Time for Ureteral Stents Placed for Passive Dilation after Impassable Ureteroscopy. Urol Int. 2023;107(8):772-7.

10. Shah TT, Gao C, Peters M, Manning T, Cashman S, Nambiar A, et al. Factors associated with spontaneous stone passage in a contemporary cohort of patients presenting with acute ureteric colic: results from the Multi-centre cohort study evaluating the role of Inflammatory Markers In patients presenting with acute ureteric Colic (MIMIC) study.

BJU Int. 2019;124(3):504-13.

11. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol. 1999;162(3 Pt 1):688-90; discussion 90-1.

12. Lucarelli G, Ditonno P, Bettocchi C, Grandaliano G, Gesualdo L, Selvaggi FP, Battaglia M. Delayed relief of ureteral obstruction is implicated in the long-term development of renal damage and arterial hypertension in patients with unilateral ureteral injury. J Urol. 2013;189(3):960-5.

13. Furyk JS, Chu K, Banks C, Greenslade J, Keijzers G, Thom O, et al. Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Multicenter Trial.

Ann Emerg Med. 2016;67(1):86-95.e2.

14. Jian Z, Chen Y, Liu Q, Liao B, Yang T, Li H, Wang K. Combination of solifenacin and tamsulosin may provide additional beneficial effects for ureteral stent-related symptoms-outcomes from a network meta-analysis. World J Urol. 2019;37(2):289-97.

126309

NEW

Next Level Advanced Bipolar Technology POWERSEAL Sealer and Divider POWERSEAL was designed to become the best-in-class advanced bipolar technology that delivers consistently strong vessel sealing performance throughout the procedure.

Experience True Benefits During Surgery: Superior haemostasis

Enhanced usability

125428

Best-in-class dissection

For more information please visit our website or follow us

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00570EN

www.olympus.eu/POWERSEAL

Gentamicin collagen resorbable implant Collatamp®G implantat er et medisinteknisk produkt.

0123

SERB Pharmaceuticals SA Avenue Louise 480 1050 Brussel, Belgia www.serb.com

NO-CTA-2400014 / Dato: 30.01.2024

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

SERB NORDIC Aleksandar Pavlovic aleksandar.pavlovic@serb.com Tlf. +45 31 76 97 96