SÆRTRYKK FRA KIRURGEN NR. 2 2020

NR.2 2020

SÆRTRYKK FRA KIRURGEN NR. 2 2020 ROBOT ASSISTERT THORAXKIRURGI PÅ AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS – Våre erfaringer etter ett års drift

FORSKNING & UTDANNING

ROBOT ASSISTERT THORAXKIRURGI PÅ AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS – Våre erfaringer etter ett års drift Den første robot assisterte lobektomien for lungekreft i Norge ble gjennomført på Akershus universitetssykehus 17. desember 2018. Vi presenterer her våre erfaringer fra etableringen av dette høyteknologiske tilbudet ved vår avdeling etter ett års drift.

HENRIK AAMODT, FRODE REIER- NILSEN, FRODE A. OLSBØ OG RUNE EGGUM KAR- / THORAXKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS, LØRENSKOG KORRESPONDANSE: HENRIK AAMODT – HENRIK@AAMODTASAN.NO

INNLEDNING Sommeren 2018 fikk Akershus universitetssykehus (Ahus) en operasjonsrobot, Da Vinci Xi (Intuitive Surgery) med to kirurgkonsoller og én simulator. Systemet var meget etterlengtet, ikke minst av våre kolleger på urologisk avdeling.

Med støtte og entusiasme fra avdelingssjef og erfarne Video-Assistert Thoracic Surgery (VATS) kirurger motiverte for å tre ut av komfortsonen og lære noe nytt, var forutsetningene for etablering av et robot assistert thoraxkirugisk (RATS) tilbud tilstede. Urologisk avdeling var allerede i gang med robotassistert kirurgi. Derfor kunne vi starte vårt prosjekt som del av et allerede svært profesjonelt og dedikert robotteam med sertifiserte operasjonsykepleiere og anestesiteam.

2 I KIRURGEN 2-2020

BAKGRUNN Den første varianten av robot kom i 1983. «Arthrobot» var en enkel assistent til bruk ved artroskopi. Utover 80- og 90-tallet kom det så flere robotsystemer til bruk for assistanse ved hofteproteser, hjernebiopsier og som elektronisk kamerafører ved laparoskopi.

Teknologien i Da Vinci roboten er basert på forskning gjort ved Stanford Research Institute med støtte fra Defense Advanced Research Projects Agency (DARPA) og National Aeronautics and Space Administration (NASA). Den var først tenkt brukt ved telekirurgi i krig og romfart. Det første robotassisterte inngrep med Da Vinci var et koronarinngrep som ble foretatt i 1998. I 2001 ble så den første RATS tymektomien rapportert av Dr. Yoshino, Japan, og i 2002 utførte Dr. Milfi, Italia den første RATS lobektomien.

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 1: Ahus 17.12.18, Drs Reier-Nilsen, Durand, Eggum og Olsbø

DA VINCI XI SYSTEMET Systemet består av tre deler: 1. Konsoll hvor kirurgen sitter og opererer 2. Styringsenhet (systemcomputer, lys og kameraenhet og styringsenheter for energi instrumentene) 3. Pasientvogn med de fire robotarmene

BILDE 2: Intuitive Surgery – Da Vinci Xi robotsystem (copyright)

KIRURGEN 2-2020 I 3

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 3: Drs Aamodt og Durand

VEIEN FREM TIL GODKJENNING SOM KONSOLLKIRURG

simulatortrening legges til kveldstid og helger.

Treningsprogrammet frem til godkjenning som kon-

Sertifiseringen skjer med et introduksjonskurs med påføl-

sollkirurg på Da Vinci roboten er omfattende, først og

gende opplæring på grisemodeller og kadaver. I Europa

fremst på grunn av kompleksiteten i systemet, samt uvante

foregår dette kun to steder, ved Research Institute against

og nye dimensjoner relatert til selve kirurgien. I roboten

Digestive Cancer (IRCAD-senteret) i Strasbourg i Frankrike

mangler man taktil feedback fra instrumenter, i tillegg til

og OLV Robotic Surgery Institute (ORSI-senteret) i Ghent

at operatør selv styrer fire armer inklusive kamera.

i Belgia. Dette er to meget velutstyrte treningssentre for vordende konsollkirurger, hvor Intuitive har dedikerte

HOSPITERING PÅ HÔPITAL PRIVÉ D´ANTONY I PARIS

treningsavdelinger for robotkirurgi med egne instruktører.

Som første steg reiste vi til et sykehus som utfører

Denne delen av sertifiseringen består av flere moduler

lungekirurgi med robot. Ingen sykehus i Norge hadde på

som må bestås.

dette tidspunktet et thoraxkirurgisk tilbud. Vi dro derfor til Paris og besøkte Dr. Marion Durand ved Hôpital privé

Introduksjonskurset ble gjennomført med forelesninger og

d´Antony som er et høyvolumsenter for thoraxkirurgi. Hun

teoretisk gjennomgang av erfarne RATS kirurger. Deretter

utfører daglig to til tre robotassisterte inngrep. Besøket vårt

fulgte systemtrening, docking og simulatorøvelser, samt

der var svært inspirerende og vi er meget tilfreds med at

øvelser på dyremodeller og kadaver. Ved all robottren-

Dr. Durand sa seg villig til å være vår proktor.

ing er proktor med som assistent i separat konsoll, hvor det blir gitt løpende tilbakemelding på operativ strategi,

TRENING PÅ IRCAD I STRASBOURG OG ORSI GHENT

vevshåndtering, samt effektiv og trygg styring av robotens

Vi startet treningen med et webbasert Da Vinci Xi kurs

funksjoner.

hvor robotsystemets bestanddeler, funksjoner, bruk og prosedyrer ble gjennomgått i detalj. Kurset ble avsluttet

ADVANCED COURSE / STAPLING COURSE

med en online eksamen. Deretter trente vi i simulator med

Etter noen selvstendig utførte prosedyrer var det lagt opp

vår robot på Ahus. Minimumskravet var 30-40 timers tren-

til sertifisering i bruk av robotstapler. Dette instrument-

ing. Etter ett års drift viser statistikken fra Intuitive at Ahus

et skiller seg fra staplere brukt ved uniportal VATS i det

roboten er det mest brukte systemet i Norden målt ved

ambolten er den bevegelige delen, ikke magasinet. Dette

antall prosedyrer. I lys av dette måtte mesteparten av vår

krever tilvenning. Vårt team var på kurs ved henholdsvis

4 I KIRURGEN 2-2020

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 4: Portplassering am Durand

BILDE 5: Portplassering

Université René Descartes i Paris med vår proktor Dr. Mar-

i forbindelse med «Safe Surgery» sjekklisten. Dette er vik-

ion Durand og ved IRCAD i Strasbourg med Mr. Tom Rou-

tig for hele teamet siden en nødkonvertering som utføres

tledge. Der gjennomførte vi lobektomier på kadaver hvor

feil, kan føre til at roboten «fryser» og ikke lar seg fjerne

korrekt bruk av robotstapler ble demonstrert og innøvd i

fra feltet for eksponering til thorakotomi.

detalj. I tillegg ga dette kurset mulighet for tilbakemeldinger fra proktor på generell kirurgisk teknikk ved bruk av

I løpet av høsten 2019 har vi hatt besøk av Mr. Tom Rou-

robot. Med noe opparbeidet operasjonserfaring som kon-

tledge og Dr. Bernard Park. Begge er svært erfarne RATS

sollkirurg, var dette et nyttig kurs for å videreutvikle egen

kirurger. Mr. Routledge er avdelingsoverlege ved Guy´s &

kirurgisk teknikk.

St. Thomas´ Hospital i London, mens Dr. Park arbeider ved Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York. Begge

RATS LOBEKTOMI PÅ AHUS

var med på to prosedyrer hver, og vi fikk nyttig innføring

Vi har valgt å bruke oppsettet til Dr. Durand ved gjennom-

i ulike måter å gjøre RATS kirurgi på, både med hensyn til

føring av robot-assistert lungekirurgi (Figur 4 og 5). Her

robotoppsett, kirurgisk teknikk og operativ strategi.

benyttes to 8mm troakarer, to 12mm troakarer og en assistanseport (AirSeal®) med CO2 insufflering. Hovedinstru-

HVORFOR GJØRE RATS?

mentene består av en bipolar diatermigrasper i venstre

Etter ett års drift opplever vi flere fordeler med robot-

hånd og en monopolar diatermispatel i høyre hånd. I tillegg

assistert thoraxkirurgi. Først og fremst har man uover-

kontrollerer man en tredje arm med prograsp holdetang,

truffent innsyn og oversikt. Vårt standard portoppsett gir

samt kamera i en fjerde port. Systemet er dynamisk og

oss full tilgang til hele thoraxhulen, både visuelt og kiru-

tillater ombytte av alle instrumenter inkludert kamera

rgisk. I tillegg kommer HD bildekvalitet og stereoskopisk

til andre porter ved behov. Vi har valgt å alltid være to

synsfelt med 3D, samt stabil kameraplattform og forstør-

kirurger ved robotinngrepene, en hovedkirurg i konsol-

relse inntil x 20. Kirurgen har en god og avslappet arbeidss-

len og en assistent ved bordet. Vi mener dette er viktig for

tilling i konsollen og kontrollerer selv alle robotens fire

læringskurven til begge kirurger og av sikkerhetshensyn.

armer som i tillegg har tremorfiltrasjon. Instrumentene

Vi har så langt ikke hatt behov for nødkonvertering, men

har endovristfunksjon med 7 graders vinkling og 360 grad-

på anbefaling fra Mr. Tom Routledge, har vi adaptert hans

ers rotasjon. Troakarene for de fire armene beveger seg

Emergency Check List, som gjennomgås før hvert inngrep

stabilt rundt ett fiksert punkt i forhold til thoraxveggen KIRURGEN 2-2020 I 5

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 6: På robotstuen

(fulcrumeffekt), noe som antas å redusere postoperative

reseksjoner. Ved sistnevnte har vi hatt stor glede av

problemer med intercostalnevralgi.

Firefly® funksjonen i roboten for nøyaktig visualisering av segmentgrensene. Firefly er en funksjon i robotens kamer-

Lymfeknutehøsting oppleves som mer nøyaktig enn med

asystem hvor indocyaningrønt gis intravenøst peroperativt

VATS og fullstendig fjerning av de enkelte glandelstas-

hvorpå sirkulert vev fluoriserer når det benyttes nærinfra-

jonene kan utføres problemfritt. Dette gjenspeiles i patol-

rødt lys fra kameraet.

ogisvarene hvor antall lymfeknuter er vesentlig høyere for RATS enn VATS i vårt materiale.

Vi mener at vi kan tilby miniinvasiv kirurgi til flere pasienter nå som vi har et RATS tilbud. Når vi ser over siste års

Det første halve året med RATS programmet gjorde vi ett

erfaringer, er det åpenbart for oss at flere av pasientene

inngrep om dagen. Med økende erfaring fra robotinngrep

med fullført RATS inngrep ville ha blitt konvertert til

har operasjonstidene gått ned og vi setter nå rutinemessig

thorakotomi om VATS hadde vært primærtilgangen.

opp to inngrep de dagene vi har roboten.

Til nå har tilgang til robot vært vår viktigste begrensende De 50 prosedyrene vi har utført så langt består i all hov-

faktor. Det er heldigvis nylig vedtatt innkjøp av et robot-

edsak av lobektomier. I tillegg har vi utført tymektomier

system til ved Ahus. Når dette er på plass vil vi få doblet

(histologisk uavklarte mediastinale tumores og tymomer

antall slotter på robotstuen og vårt ønske er da å overføre

Masaoka-Kuga stadium I), diafragmaduplikasjoner

hele dagens VATS volum til RATS.

ved diafragmaparese, metastasektomier og sublobære 6 I KIRURGEN 2-2020