9 minute read
Endoskopi ved kronisk pankreatitt
Kronisk pankreatitt representerer en kombinasjon av ulike kliniske problemer som må håndteres enkeltvis, men i et multidisiplinært samarbeid. Endoskopi har en plass først og fremst i de tilfellene der pankreatitten enten skyldes eller forårsaker drenasjeproblemer i galleveier eller bukspyttkjertel. I tillegg kommer transmural drenasje av pseudocyster. Denne artikkelen tar for seg de viktigste momentene knyttet til den endoskopiske tilnærmingen av disse pasientene. Anbefalingene er i tråd med nylig oppdaterte ESGE europeiske retningslinjer 2019 (1), Evidensbaserte europeiske retningslinjer for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt 2018 (2) og Norsk veileder for kronisk pankreatitt 2018 (3).
LARS AABAKKEN1, VEMUND PAULSEN1, TRULS HAUGE2
1OUS-RIKSHOSPITALET, 2OUS-ULLEVÅL
KORRESPONDANSE: LARS AABAKKEN - LARSAA@MEDISIN.UIO.NO
PANKREASSTRIKTURER
Dominante strikturer i pankreasgangen kan være aktuelle for endoskopisk terapi om de medfører smerter. Dette er strikturer med oppstrøms dilatasjon, som regel over 6 mm diameter eller økende. Lokalisasjon i caput er best egnet – strikturer i corpus/cauda med parenkymatrofi i halen har trolig mindre betydning.
Symptomgivende signifikante strikturer krever behandling. Før man igangsetter endoskopisk eller annen drenasjeterapi er det imidlertid viktig å ha vurdert muligheten for malignitet. Adenokarsinom i pankreas forekommer med økt hyppighet hos pasienter med kronisk pankreatitt, og billeddiagnostikken kompliseres av de inflammatoriske parenkymforandringene. Totalbildet må vurderes før man legger opp til symptomatisk drenasjebehandling. Disse pasientene bør således vurderes i et multidisiplinært møte (MDT) før behandling startes. Ved sterk malignitetsmistanke er kirurgisk håndtering tryggest, selv om noen av disse pasientene viser seg ikke å ha malign sykdom.
Rasjonalet for å stente pankreasgangen er bedret drenasje som smertebehandling. Stentbehandling har også en diagnostisk komponent – smerter ved kronisk pankreatitt kan ha ulik genese, og obstruksjon med økt hydrostatisk trykk i pankreasgangen er bare en av mulighetene. Det er imidlertid den eneste som vil påvirkes av stentbehandling. Effekt av stenting på smertene kan opptre umiddelbart, men noen ganger kan det ta tid, iallfall dager. Noen få pasienter opplever også økte smerter etter stentinnleggelse, kanskje på grunn av den mekaniske effekten av en (relativt) stiv stent.
Vi velger som regel primært 7 french pankreasstenter med sidehull, ofte med pigtail i duodenallumen for å unngå dislokasjon inn i gangen som kan være svært vanskelig å håndtere. Ved vide forhold kan 10 french stent vurderes, eventuelt to 7 french-stenter ved siden av hverandre, noe som også opprettholder drenasje selv om stentene skulle gå tett.
Ballongdilatasjon er sjelden aktuelt som behandling av strikturene, men kan være nødvendig for å få stenter på plass, i så fall vanligvis 4-6 mm ballongkaliber. Noen ganger er strikturer kombinert med stein eller forkalkninger i veggen, og da må en være oppmerksom på risikoen for at ballongen brister og at kontrastinjeksjon i ballongen isteden fører til overfylling av pankreas med pankreatittrisiko.
FIGUR 1: Pasient med et 11 mm stort konkrement i caput pancreatis. 1a) Steinen (blå pil) visualisert på CT 1b) steinen ses på tombildet (blå pil) ved ERCP. Kontrastfylt gang oppstrøms, men ikke mulig å komme forbi med wire eller stent. 1c) Bilder fra pankreasgangen (Spyglass) etter probebasert steinknusing (EHL). 1d) steinekstraksjon med kurv
FIGUR 2: Pasient med et 13 mm stort konkrement i caput pancreatis, papillenært. ESWL forsøkt. 2a) Steinen (blå pil) visualisert på tombildet ved ERCP 2b) Dilatert pankreasgang oppstrøms. 2c) Kurvekstraksjon etter vid papillotomi. 2d) Steinen i duodenum. Bare unntaksvis er steinekstraksjon av så store steiner mulig.
Stentterapi av pankreasgangen er langvarig behandling, tilsvarende fibrotiske strikturer i galleveiene. Vi tar vanligvis pasientene tilbake etter tre til fire måneder initialt, med tanke på for eksempel ett års behandling. Deretter er det rimelig med et forsøk uten stent, men en del pasienter vil komme tilbake med økende smerter og ønske om videre stenting. Videre behandling bør da vurderes i et nytt MDT-møte. Hos noen pasienter kan det være aktuelt med en heldekket metallstent (SEMS) eller kirurgi (2). Dette er pasienter som kan ha det bra med gjentatte stentskifter over år. Smertelindring over tid ble rapportert hos to tredeler av pasienter i en nylig publisert metaanalyse, men etter 24 måneder er smerteresidiv svært vanlig. Her er det imidlertid viktig å reevaluere situasjonen med jevne mellomrom, inkludert fornyet vurdering med tanke på kirurgi. Tendensen de senere årene har vært å tidligere vurdere kirurgi hos pasienter med behov for langvarig stentbehandling.
I galleveiene er dekkede metallstenter stadig oftere brukt som alternativ til plastikkstenter. I pankreas kan heldekket SEMS vurderes i utvalgte tilfeller. Her skjer det mye, og nye stentmodeller utvikles stadig med denne indikasjonen for øye, blant annet småkalibrete og fenestrerte metallstenter.
OBSTRUERENDE PANKREASSTEIN
Pankreasforkalkninger er hyppig forekommende ved kronisk pankreatitt og kan være tilstede både i parenkymet og i gangsystemet. Obstruerende pankreasstein representerer på mange måter samme kliniske problem som fibrotiske/inflammatoriske strikturer, men behandlingen er annerledes.
Disse steinene er også vesentlig annerledes enn gallestein. De er som regel mye hardere, og dessuten spikulerte og ofte innleiret i veggen av pankreasgangen. Alt dette gjør regulær steinbehandling med endoskopisk papillotomi (EPT), eventuelt dilatasjon og ballongekstraksjon, skuffende lite effektivt.
Pasienter med obstruerende stein i caput og proksimale corpus blir likevel ofte henvist til ERCP primært, etter billeddiagnostikk med CT – og ofte MR. Indikasjonen vil da ofte være å kartlegge situasjonen, gjøre EPT på pankreasgangen, og forsøksvis plassere en drenerende stent forbi. Dette vil gi en god indikasjon på i hvilken grad steinen har symptomatisk betydning. Små, og særlig flotterende steiner (<5-6mm) kan forsøkes ekstrahert etter forutgående dilatasjon. Trang pankreasgang, og særlig strikturer nedstrøms for steiner gjør ofte ekstraksjon vanskelig.
Derfor er ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi (ESWL) stadig standardbehandling av okkluderende pankreassteiner. Dette gjøres med apparatur for knusing av nyrestein, men er foreløpig bare svært begrenset tilgjengelig i Norge for behandling av pankreasstein. ESWL forutsetter kalkholdige stein som er synlige på røntgengjennomlysning, og forutgående høykvalitets CT er også nødvendig for å utelukke for eksempel karkalk som kan øke risikoen for komplikasjoner. Ved forutgående EPT og komplett fragmentering av steinen kan etterfølgende ERCP med opprensking være unødvendig, men vår erfaring er at dette ofte er nyttig. Stentbehandling kan også bidra til et godt resultat både før, under og etter ESWL-behandlingen.
Internasjonalt rapporteres svært gode resultater med ESWL, også uten ERCP. Hos oss har resultatene vært varierende, men type stein og kaliber på pankreasgangen har ganske sikkert betydning. Uansett er det ønskelig med et mer tilgjengelig ESWL-tilbud i Norge.
Pankreatoskopi (Spyglass) med elektrohydraulisk sjokkbølgelitotripsi (EHL) eller laser er et alternativ i utvalgte tilfeller. Dette forutsetter gangforhold som tillater innføring av duktoskopet, og det er også begrensninger i forhold til størrelse; steiner over 10 mm vil sjelden la seg fragmentere effektivt med EHL. Dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle, og vanligvis etter at ESWL først har vært forsøkt uten hell.
Ved omfattende steinsykdom er verken ERCP eller ESWL effektivt. Her må kirurgi vurderes.
PANCREAS DIVISUM
Pancreas divisum med drenasje av corpus/cauda pancreatis til bipapillen via d. Santorini foreligger anatomisk hos inntil 10% av befolkningen, vanligvis uten kliniske konsekvenser. Man har antatt at dette kan være en mulig etiologi ved kronisk pankreatitt, basert på et dårligere avløp av pankreassekret. Dette er imidlertid blitt utfordret de senere årene og er kanskje først og fremst en bidragende faktor ved andre samtidige risikofaktorer, for eksempel relevante genfeil. I praksis legger vi kun vekt på dette ved dilatasjon av Santorinigangen helt frem mot bipapillen. I disse tilfelle er det aktuelt å forsøke kanylering og EPT på bipapillen, som regel initialt kombinert med stent via bipapillen. Kanylering er imidlertid vanskeligere enn på hovedpapillen, og slik terapi bør sannsynligvis begrenses til få sentre. Ved vellykket EPT er imidlertid videre håndtering, for eksempel stentskifter, vanligvis relativt ukomplisert. Imidlertid er effekt på symptomer begrenset; 50% i en nylig publilsert hollandsk studie hadde effekt.
GALLEGANGSOBSTRUKSJON
Gallegangsobstruksjon forekommer relativt hyppig ved kronisk pankreatitt, enten asymptomatisk med tilfeldig påvist stenose og oppstrøms dilatasjon, eller med kliniske/biokjemiske tegn på kolestase. Obstruksjon kan skyldes ødem grunnet betennelse i forbindelse med en akutt pankreatittforverring, og vil da gå spontant tilbake. Hvis stenosen skyldes fibrose i caput pancreatis kan derimot tilstanden bli permanent og kreve målrettet behandling. Ved biokjemisk kolestase over tid er det vanligvis indisert å drenere galleveiene for å hindre utvikling av sekundær skleroserende kolangitt eller potensielt alvorlige kolangittanfall.
Tidligere var sekvensiell dilatasjon med multiple plaststenter anbefalt strategi. Dette krever imidlertid flere prosedyrer som hver gang innebærer risiko for komplikasjoner. Nylige studier tyder på at dekket metallstent, som kan ligge i ett år før de fjernes eller skiftes, gir minst like gode resultater. Langtidsbehandling med stent i mer enn ett år kan bli aktuelt. I så tilfelle bør kirurgi vurderes som alternativ til år med gjentatte endoskopiske prosedyrer, men dette må naturligvis også diskuteres med pasienten. Ballongdilatasjon alene har ingen effekt på disse strikturene og har således ingen plass i behandlingen.
Et viktig moment ved drenasje med dekket metallstent, er at behandlingen kan være svært effektivt og gi pasienten en asymptomatisk tilværelse der vedkommende ikke prioriterer å komme tilbake til kontroll selv etter innkalling. Silikonbelegget på dekkede stenter vil etter hvert gå i oppløsning og etter to til tre år risikerer man at pasienten kommer tilbake med en fastgrodd udekket stent som kan være umulig å fjerne. Gode oppfølgingsrutiner er derfor svært viktig hos disse pasientene.
DRENASJE AV PSEUDOCYSTER
Pseudocyster oppstår som regel i forløpet av en akutt pankreatitt, men representerer en del av det kliniske bildet hos pasienter med kronisk pankreatitt der akutte forverrelser med pseudocystedannelse er relativt vanlig. De fleste av disse går tilbake av seg selv uten spesifikk behandling, men noen blir svært store eller ligger slik til at
de forårsaker smerter eller obstruksjonssymptomer. De kan også bli infiserte; begge deler kan være indikasjon for drenasje. I noen få tilfeller kan transpapillær drenasje med stent hjelpe, men de fleste behandingskrevende pseudocyster dreneres i dag transmuralt til ventrikkel (sjeldnere til duodenum) med EUS-veiledet cystogastrostomi. Ved ukompliserte pseudocyster er standard metode i dag punksjon med cystotom, dilatasjon av kanalen og plassering av to 7 french pigtailstenter som vi vanligvis ikke fjerner. Ved nekroser eller annet fast innhold kan det være aktuelt med såkalt «lumen-apposing metal stent» (LAMS), men disse må fjernes etter omlag fire uker grunnet blødningsrisiko, og residiv kan da forekomme. Dersom pankreasgangen som følge av akutt pankreatitt mangler kontinuitet (disrupted duct syndrome) kan varig transmural plaststenting til ventrikkel være et godt alternativ. Forbigående LAMS- eller perkutan drenasje vil i disse tilfellene oftest føre til residiv av pseudocysten eller kronisk fistulering.
REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no
October 28, 08:00 - 11:30
Surgical Quality and Safety. The Next Big Thing
All surgeons aim for high quality surgery and to reduce complications.
But how do we get there? What is important ?
Target audience: All surgeons and health care providers.
Moderators
Knut Magne Augestad Anne Karin Lindahl Jon Christian Glent
Venue:
Sognsveien 77C, Oslo. https://meet-ullevaal.no/veibeskrivelse/
Registration:
https://hostmotet.no/checkin/ Virtual participation via zoom possible
