Kirurgen 1/22 Utenfor komfortsonen – den knivløse behandlingen

NR.1 2022

TEMA

Utenfor komfortsonen – den knivløse behandlingen

Global leader in sutures

ETHICON was the first mass producer of sterile sutures, since the release of our first catalog in 1887. And today, we are the market leader in sutures – globally, 7 out of 10 people who have surgery will receive an Ethicon suture.* ETHICON produces 600 million sutures worldwide annually – enough to circumnavigate the equator 12-15 times. Ethicon is selected time and time again by hospitals all over the world, due to our quality, reliability and wide-ranging portfolio, which deliver consistent and dependable patient outcomes. Always EXPECT MORE from Ethicon.

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Please refer always to the Instructions for Use package/insert that comes with the device for the most current and complete instructions. Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH, Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Germany www.jnjmedicaldevices.com © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2019, 126336-191025 EMEA

INNHOLD

TEMAER I 2022 Nr. 1 Utenfor komfortsonen – den knivløse behandlingen Nr. 2 Anoproktologi Nr. 3 Kirurgisk behandling av kronisk ­pankreatitt Nr. 4 Ortopedi (ikke fastsatt ennå) Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

5

Ord fra lederen

7

TEMA Til alle kirurger!

8

Traumeresuscitering i 2022

11

Medikamentbruk ved kritisk ­blødning og reversering av ­antitrombotiske legemidler – protokoll i traumemottaket ved OUS Ullevål

20

Koagulasjonsboks på Traumestua i Akuttmottaket Oslo Universitetssykehus – Ullevål

22

Uten mat og drikke … Underernæring i sykehus

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

– praktiske tips for kirurger

26

Smertebehandling etter store skader Reviderte retningslinjer ved Oslo universitetssykehus, Ullevål

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

36

Revisjon av nasjonal faglig retningslinje for bruk av ­ antibiotika i sykehus: Intraabdominale infeksjoner

40

Sosionomens rolle i somatikken og traumatologien

42

Women in Trauma Surgery: Advancing Our Profession Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

through International Collaboration

46

Zooming out

50

HØSTMØTET 24.-28. oktober 2022

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

52

AKTUELT N VA

E ME RK

Trykksak 241 450

53

E T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

S

NM i laparoskopi under Høstmøteuken 2022 – meld deg på

Forsidebilde: Takk til Hanne Skoglund Heid (modell) og Elin V. Thorsen (fotograf)

KIRURGEN 1-2022 I 3

FOCUSING ON BOTH

EFFICACY AND TOLERABILITY1–3

LIS anbefaler Nubeqa som førstevalg ved kastrasjonsresistent prostatakreft uten spredning4

Extends both MFS* and OS** with MINIMAL DISRUPTION*** to men’s daily lives1,2,5 Men treated with NUBEQA + ADT vs ADT alone had:

40 MONTHS median MFS*1

31% LOWER RISK of death**5

FREQUENCY OF AEs COMPARABLE to ADT alone2

NO INCREASE IN DISCONTINUATION due to AEs***2

* Median MFS: 40.4 months with NUBEQA + ADT vs 18.4 months ADT alone HR: 0.41 (95 % CI, 0.34–0.50) P<0.001.1,2 ** Median OS: NR with NUBEQA + ADT and NR with ADT HR: 0.69 (95 % CI, 0.53–0.88) P=0.003; The final analysis of overall survival was performed after 254 deaths (148 [15 %] in the darolutamide group and 106 [19 %] in the placebo group) had occurred.1,5 *** Discontinuation due to AEs was 8.9 % with NUBEQA + ADT vs. 8.7 % with ADT.1,2

INDICATION: NUBEQA is indicated for the treatment of adult men with non-metastatic castration resistant prostate cancer (nmCRPC) who are at high risk of developing metastatic disease.1

PP-NUB-NO-0045-2

Februar 2022

NUBN0014 – Bilbo

ADT: androgen deprivation therapy; AR: androgen receptor; MFS: metastasis-free survival; nmCRPC: non-metastatic castration-resistant prostate cancer; OS: overall survival; NR: not reached; AE: adverse event.

References: 1. NUBEQA (darolutamide) SPC, 10/2020. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. N Engl J Med. 2019;380(13):1235–1246. 3. De Santis M, Steuber T. ESMO Open 2019;4:e000484. doi:10.1136/esmoopen-2018-000484. 4. Sykehusinnkjop (2021) LIS ANBEFALINGER FOR ONKOLOGISKE OG KOLONISTIMULERENDE LEGEMIDLER. Electronical available at: https://sykehusinnkjop.no/seksjon/avtaler-legemidler/Documents/Onkologi/Onkologiske-ogkolonistimulerende%20legemidler.pdf on the 14th September 2021. 5. Fizazi K, Shore N, Tammela T et al. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049. ▼ NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06 Indikasjoner: Til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/karl: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3 substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør

Bayer AS, Postboks 193, 1325 Lysaker

unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. Bivirkninger: Svært vanlige (≥ 1/10) Fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, økt ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10) Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerte i ekstremitet, muskler og skjelett, fraktur. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 10/2020. Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon. Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept For oppdaterte priser se; www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no. ▼ Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

PP-NUB-NO-0013-2 Desember 2020

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

UTENFOR KOMFORTSONEN Det kan ikke være spesielt vågalt å påstå at 2022 startet

i postkassen. Kanskje dreier «utenfor komfortsonen» seg

(om tenkelig) enda verre enn 2021 sluttet. Mens første

om noe helt annet enn Kirurgens første utgave i 2022.

nummer av Kirurgen 2022 går i trykken står store deler

Men, temaet som presenteres på de kommende sidene ER

av verdensbefolkningen fortsatt midt oppi covid-sykdom.

viktig i den daglige behandlingen av kirurgiske pasien-

Dette til tross for håndsprit, munnbind, lock down og fle-

ter. Pasientene helbredes ikke kun ved hjelp av en kniv

re vaksinasjonsrunder. Vi skal være takknemlig for at det

og litt smertelindring. For best mulig pasientresultat, er

var omikron-varianten som til slutt løp løpsk og ikke en

det viktig at vi som kirurger også holder oss oppdatert

tidligere variant av viruset.

på tilgrensende fagområder. Jeg har derfor sett frem til nettopp dette nummeret. Det omhandler ikke spydspiss-

Så, i løpet av februars siste dager, kastes Europa (og ver-

teknologi og fantastiske nye behandlingsstrategier, men

den) ut i invasjon, sanksjoner og trussel om bruk av atom-

enkle og praktiske tips om transfusjon, reversering av

våpen. Med det som føles som tåspissene på kanten av en

koagulasjon, ernæring, smertelindring og oppdaterte ret-

potensiell ny verdenskrig har Norges befolkning støvsugd

ningslinjer for bruk av antibiotika med mer. Her har dere

markedet for jod-tabletter. Vips så var pandemien over

det viktigste samlet på ett sted. Temaet i dette nummeret

og verdens klimautfordringer ble satt på vent. Hvem vet

er enkelt og greit, og faktisk mulig å huske og ta med seg i

hvordan verden ser ut når dette nummeret endelig ­ligger

hverdagen! God lesing!

KIRURGEN 1-2022 I 5

Instillasjonssett

Ready-to-use for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft

Mitomycin 40 mg sett varenr. 414661

BCG-medac varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes.

Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet.

Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber.

Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren.

Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter).

Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no.

Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 07.06.2021.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 266/032022

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

EUROPA BRENNER Torsdag den 24. Februar 2022 skjedde det som for de fles-

Norsk Kirurgisk Forening fordømmer Russlands an-

te var utenkelig. Med Russlands angrep på Ukraina fikk vi

grep på Ukraina og vi kommer til å tilby bistand til våre

igjen en storkrig i Europa. Med samme løgner som Hitler

Ukrainske kolleger der vi får mulighet. Det har blitt etter­

brukte mot Polen i 1939 valgte Vladimir Putin å angripe

spurt, og vi har tilbudt, undervisning via zoom innen alle

et naboland med mål om å underlegge seg et fritt land og

kirurgiske spesialiteter i NKF. Videre mulighet for bistand

folk. Raskt ble det klart at denne krigen med «presisjons­

vurderes løpende.

våpen» ikke skulle bli annerledes noen andre kriger.

Stadig nye skrekkbilder fra Ukraina bekreftet enorme

Krig er forakt for liv advarte Nordahl Grieg i 1936. Dess-

ødeleggelser og en sivilbefolkning fanget i kryssilden.

verre trenger verden fortsatt denne advarselen i dag.

Skadde, drepte og hundretusenvis på flukt fra sine hjem.

På vegne av styret i NKF Arnulf Øverlands Du må ikke sove surrer i bakhodet mens

John Christian F. Glent

verdens ledere diskuterer sanksjoner og støtte. Samtidig

Leder NKF

går tankene til våre kirurgiske kolleger i Ukraina som i fremste linje på sykehusene står midt oppi krigens brutaliteter.

KIRURGEN 1-2022 I 7

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

TIL ALLE KIRURGER! TINA GAARDER PROFESSOR OG LEDER, AVDELING FOR TRAUMATOLOGI OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL KORRESPONDANSE: TINA GAARDER – TINGAA@OUS - HF.NO

Selv om Kirurgen ikke er Pubmed-indeksert eller fagfelle­ vurdert, har bladet stor nytteverdi for kirurger i Norge.

Det som publiseres, holder jevnt over høyt faglig nivå og fremstår oftest som praktisk og nyttig. I disse tider, med mye skjermtid, er det dessuten fantastisk å kunne hygge seg med et fysisk tidsskrift med flott layout!

TINA GAARDER LEDER FOR AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO ­U NIVERSITETSSYKEHUS ­U LLEVÅL

Så hva er tanken bak temadelen i dette nummeret av Kirurgen med tittelen «UTENFOR KOMFORTSONEN – den knivløse behandlingen»? Uavhengig av pandemien har kirurgien lenge utviklet seg i retning mer ­subspesialisering, der teknologisk utvikling, utdanningsregler og arbeidstidsbestemmelser i stadig større grad medfører at kirurger jobber med smalere kirurgiske felt.

Vel inne i 2022 og med håp om at dette året vil bli godt,

Det blir derfor mindre tid til å tilegne seg kunnskap i

både faglig og sosialt! Etter nesten to år med pandemi er

randsonen av arbeidet vi utfører til daglig. Vi har valgt

det mange tanker som gjør seg gjeldende. Vi skulle selv-

ut noen temaer utenfor komfortsonen for mange – der

sagt helst vært Covid-19 foruten, men det har kanskje

vi foreslår løsninger eller enkle retningslinjer, eller bare

kommet noe konstruktivt ut av den også? Vi har i hvert

tilbyr lesing til ettertanke!

fall erfart at fagområder langt unna hverandre til daglig kan påvirke hverandre. Covid-19 har medført endringer

Den kritisk dårlige eller blødende akuttkirurgiske eller

i hvordan vi håndterer våre kirurgiske pasienter, både

traumepasienten utfordrer de fleste av oss. Protokoller

kapasitetsmessig og logistisk. Dette har nok påvirket

og retningslinjer, innøvd teamarbeid og kunnskap om

behandlingen av andre tilstander, samtidig som vi er ­

rollene/faget til de andre i teamet er forutsetninger for

blitt bedre på smittevern. Vi har tilegnet oss nye måter

å optimalisere kvaliteten i behandlingen av denne typen

å kommunisere på og rukket å erkjenne at ikke all kom-

pasienter. ECTES er Europas største traume- og akutt­

munikasjon kan erstattes av nettbaserte løsninger. Vi har

kirurgiske kongress og arrangeres av ESTES (European

lært oss å savne den delen av fysiske møter som ikke kan

Society for Trauma and Emergency Surgery) i Oslo 24-

planlegges i detalj, nemlig nettverksdelen. De av oss som

26/4, 2022. Presidenten i ESTES, professor Inger Schipper,

var så heldige å være til stede på Ullevål MEET under

skriver om akuttkirurgien i Europa og nytteverdien av å

Høstmøtet eller har rukket å være med på internasjonale

utveksle kunnskap og erfaringer, der vi alle har erfart at

kongresser i den korte perioden det var mulig i 2021, er

fysiske møter har kvaliteter som det virtuelle ikke kan

ikke i tvil om at fysiske møter fortsatt er uvurderlige både

erstatte. Dere kan ikke gå glipp av denne muligheten til

faglig og sosialt.

å være med å bygge opp et enda sterkere europeisk nettverk!

8 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Noe av det mest krevende i akuttkirurgien er behandlin-

nær. Et bredt sammensatt fagnettverk, ledet av Bjørn

gen av den kritisk blødende pasienten. Her er det viktig

Waagsbø, infeksjonsmedisiner ved St. Olavs hospital, har

med kunnskap og godt innarbeidede tverrfaglige proto-

gjennom de siste 2-3 årene jobbet med ­revisjon av Nasjo-

koller. Kjersti Baksaas-Aasen og Anders Holtan, begge

nal faglig antibiotikaretningslinje i regi Helsedirektoratet.

overleger i anestesi og traumatologi, har hjulpet oss med

Reviderte anbefalinger for intraabdominale ­infeksjoner

å lage konkrete retningslinjer for resuscitering av dis-

er planlagt publisert snart og da dette berører en rekke

se pasientene. I tillegg opplever vi at pasientene våre i

infeksjoner som normalt ivaretas i ­kirurgiske avdelinger,

økende grad behandles med stadig flere antikoagulantia.

tilbyr vi dere et sammendrag i dette nummeret.

Når og hvordan man reverserer effekten av slike medikamenter i en akuttsituasjon er beskrevet i prosedyren

Det å bli innlagt akutt i sykehus representerer en krise

utarbeidet av overlege og traumeansvarlig anestesiolog

for pasienten, men også ofte for de rundt. Det er ikke bare

ved OUS, Nils Oddvar Skaga.

tilstanden i seg selv som skaper reaksjoner, men ofte praktiske og økonomiske konsekvenser av tilstanden og

Opiatkrisen har fått mye oppmerksomhet i USA, men er

behandlingen. I en akutt krise er det ikke gitt at pasienten

til stede i Norge også. Som kirurger behandler vi pasien-

selv eller nettverket rundt har overskuddet eller evnene

ter med smerter og ved å operere påfører vi pasienter

til å finne frem i jungelen av trygdelover og andre ret-

smerte som potensielt varer utover sykehusoppholdet.

tigheter og muligheter/tilbud. Rachel Jørgensen er klinisk

Dette er tilstander som vi ikke kan forutsette at fast­

sosionom med bakgrunn fra NAV og familierelasjoner.

legene vet hvordan de skal håndtere. Er det mulig at vi

Hun har de siste årene vært ansatt som traumesosionom

kan ­hjelpe til med å redusere kronisk bruk av sterke

ved OUS. Hun deler her sine tanker rundt sosionomens

analgetika ved å være mer bevisste? Bør vi bruke mer

rolle ved akutt sykdom og skade. Erfaringen tilsier at

tid på å snakke med pasientene om smerte og toleranse

­behovet for og nytten av denne typen kunnskap/assistan-

for smerte? Er vi gode nok til å benytte alternativer til

se er større enn både pasienten og vi som behandlende

opiater i sykehus? Lager vi tydelige planer for nedtrap-

helsepersonelll er oppmerksomme på.

ping ved utskrivelse og videre håndtering for fastlegen der endelig ned­trapping ikke kan skje i løpet av kort tid?

Pandemien har minnet oss om forskjellene i verden,

Anestesioverlegen Øyvind Hornstuen og Johan Ræder og

ikke minst når det gjelder tilgang til ressurser. Globalt

traumekoordinator Knut Magne Kolstadbråten har utgitt

er helsevesenet fortsatt preget av betydelig forskjells­

en praktisk smerteveileder som gjengis for dere i dette

behandling, både mellom kjønn og ulike etniske bakgrun-

nummeret av Kirurgen.

ner. Mange internasjonale foreninger og organisasjoner som WHO, ACS, IATSIC, ESTES har satt disse temaene

Vi vet at pasienter som er innlagt på sykehus, ikke minst

på dags­ ordenen. Vi bor i et svært privilegert hjørne

kirurgiske pasienter, ofte ikke får i seg nok eller rik-

av verden, men det betyr ikke at vi ikke kan bli bedre

tig næring. Klinisk ernæringsfysiologer er en begren-

også her. Innenfor kirurgien er det fortsatt mulighet for

set ­ressurs ved de fleste sykehus, og dermed må mange

­forbedring i så måte. Professor Eileen Bulger fra Seattle

av ernæringsspørsmålene besvares av klinikerne selv.

har ledet ACS COT i flere år, er innkommende president i

Kan du nok om ernæring? Elin V. Thorsen er gastro- og

AAST (American Association for the Surgery of Trauma),

traume­kirurg ved OUS og utdannet klinisk ernærings­

og var med å opprette WITS (Women in Trauma Surgery),

fysiolog. Hun gir deg her de nyttige tommelfingerreglene

i begynnelsen av pandemien. Hun meddeler sine tanker

og den grunnleggende kunnskapen du trenger for å takle

til oss som avslutning på det vi håper blir et nyttig num-

de vanligste utfordringene innen dette feltet.

mer av Kirurgen, og ett til ettertanke!

Mange kirurger opplever at riktig valg og varighet av antibiotikabehandling ved bukinfeksjoner er utfordrende og kan medføre stereotype valg som for eksempel Tazocin til alle infeksjoner. Når nøden er størst kan hjelpen være KIRURGEN 1-2022 I 9

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

10 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

TRAUMERESUSCITERING I 2022 ANDERS HOLTAN OG KJERSTI BAKSAAS -AASEN AVDELING FOR TRAUMATOLOGI OG AVDELING FOR ANESTESI OG INTENSIVMEDISIN OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: KJERSTI BAKSAAS - AASEN – KBAASE@ONLINE.NO

Hvert år dør fem millioner mennesker i verden som

DCS var derfor å forkorte kirurgitiden gjennom kun å

følge av skader (1), og i Norge er dette tallet cirka

fokusere på blødnings- og kontaminasjonskontroll, slik

2000 (2). Traumatiske hodeskader er den vanligste

at ­perifer ­sirkulasjon så raskt som mulig ble reetablert.

dødsårsaken, men massive blødninger er den viktigste

DCS ble etter­fulgt av overføring til intensivavdeling, hvor

årsaken til død som kunne vært unngått ved forbedret

fysio­ logien ble gjenopprettet og pasienten ble varmet

og moderne behandling («preventable death») (3).

opp. Når fysiologien ble ansett som normal, gjennomgikk

Forbedrede behandlingsprotokoller og forståelse av

pasienten definitiv kirurgi (6). DCS ble raskt standar-

traumefysiologien har ført til en betydelig reduksjon i

den for massivt blødende traumepasienter. Operasjons­

dødeligheten hos alvorlig skadde traumepasienter (4),

prinsippet, sammen med volumresuscitering, førte til økt

men mer kan vinnes om protokoller følges i enda større

overlevelse, men også en betydelig økning i multiorgan-

grad.

svikt.

UTVIKLINGEN AV TRAUMERESUSCITERING

Før det 21. århundre ble koagulasjon hos traume­

Veien til moderne traumeresuscitering har vært en

pasienter sett på som iatrogen, forårsaket av forbruk,

­naturlig utvikling siden før første verdenskrig, som en

tap og for­tynning av koagulasjonsfaktorer og forverret

følge av økende kunnskap om patofysiologi og biologi hos

av hypo­ termi og acidose. I 2003 ble denne tradisjon­

traumepasienten og tilgjengelige produkter og m ­ etoder.

elle forståelsen av koagulopati ved traumer endret av

Fokuset har vært på å stadig forbedre behandlingen, for

to samtidig publiserte, men uavhengige, studier (7,8).

å redde sykere pasienter. Fra å kun fokusere på gjenopp-

­Disse s­ tudiene beskrev en endogen koagulopati hos 25-

rettelse av sirkulerende volum, til senere også på å s­ ikre

30% av de mest alvorlig skadde og blødende pasient­

oksygenbærende kapasitet, har man i dag et helhetlig

ene, uavhengig av resuscitering. Koagulopatien økte

­fokus på gjenopprettelse av sirkulerende volum, oksygen­

med skadens ­ alvorlighetsgrad og medførte betydelig

bærende kapasitet og koagulasjonstiltak, som gjør at det

høyere dødelighet. Som en konsekvens av disse studie-

livgivende og livreddende blodet holder seg i blod­banen.

ne skiftet fokuset i forskningen mot å karakterisere og korrigere den ­endogene koagulopatien (9). Prinsippene

En annen utvikling som har forbedret utfallet etter

for traume­resuscitering ble dermed endret til balan-

traumer, er konseptet ”Damage Control Surgery” (DCS),

sert transfusjon med blodprodukt i et forhold tilnærmet

­beskrevet på 80-tallet (5). DCS var basert på at dødelig-

likt fullblod, ­begrenset bruk av krystalloider, permissiv

het og sykelighet hos alvorlig skadde traumepasien-

hypo­tensjon og DCS. Konseptet ble kalt ”Damage Control

ter, med begrensede fysiologiske reserver, ikke bare

­Resuscitation” (DCR) og er i dag det ledende konseptet for

var forår­saket av de faktiske skadene, men også av den

traumeresuscitering (10).

fysio­logiske ­utmattelsen fra definitiv kirurgi. Målet med KIRURGEN 1-2022 I 11

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Pågående massiv blødning

DCR

DE VANLIGSTE BLODPRODUKTENE I NORGE I Norge har vi generelt trygge blodprodukter. Av de

I Norge brukes Octaplasma (Octapharma AS) som

vanligste ­

mellom

plasmaprodukt. Octaplasma er et standardisert produkt,

blodproduktene

kan

man

skille

erytrocytt- (SAG) og trombocyttkonsentrater (TRC), pro-

fra 600-1500 givere per enhet, og ansees relativt trygt.

dusert i blod­­bankene, i motsetning til Octaplasma som er

Octaplasma oppbevares fryst i blodbanken og må tines

et kommersielt legemiddel. Når blod doneres i blodban-

før bruk. Etter tining kan man oppbevare Octaplasma i

ken samles det i en pose hvor det blant annet er tilsatt

kjøleskap i inntil fem døgn. Ferskfrosset plasma (fra én

citrat som hindrer koagulasjon. Dette er oftest den eneste

giver) brukes i andre land og er ofte assosiert med trans-

gangen blodet tilsettes citrat. Blodet blir sentrifugert og

fusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI). Dette er aldri

deles ­således i en rød og tung del nederst i posen, og en

blitt rapportert ved bruk av Octaplasma. Den vanligste

lettere og gul del øverst i posen. Blodfraksjonene tappes

alvorlige transfusjonsreaksjon for Octaplasma er sann-

videre i andre poser og mesteparten av citratet ender opp

synligvis ana­fylaksi.

i det gule plasmaet. De røde blodlegemene tappes over i en pose med SAGMAN-løsning og har sitt navn herfra. I

TRC er et litt komplisert produkt både med tanke på blod-

Norge fryses plasmaet ned og sendes til utlandet for pro-

typer, produksjon og oppbevaring. En terapeutisk enhet

duksjon av plasmaprodukter, inkludert Octaplasma. Ved

TRC tilsvarer trombocytter fra cirka fire givere og i alt

transfusjon må man for alle blodproduktene ta hensyn

cirka 240-359 x109 trombocytter. Da det forekommer

til blodtype.

små mengder erytrocytter i TRC bør det gis Rhesus-D-­ profylakse ved transfusjon av TRC fra Rhesus-D-positiv

I Norge har SAG i mange år vært filtrert for hvite blod­

giver til Rhesus-D-negative kvinner/jenter.

legemer. Man tror at dette medfører færre immuno­logiske komplikasjoner ved transfusjon. Akutt hemolytisk trans-

En felles utfordring for alle blodprodukter er trans­

fusjonskomplikasjon på grunn av ABO-uforlikelighet ved

fusjons­ relatert kardiovaskulær overbelastning (TACO)

transfusjon av SAG er regnet som den alvorligste trans-

og mer aggressiv bruk av blodprodukter vil sannsynlig-

fusjonskomplikasjonen. Dette skyldes ofte menneskelig

vis medføre flere tilfeller. Typiske symptomer på TACO

feil, for eksempel manglende dobbel-id-kontroll, ved at

er takykardi, hypertensjon og kliniske tegn på nedsatt

feil blod blir gitt til feil pasient. Slike feil skjer om lag én

­sirkulasjon.

gang i året i Norge.

12 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Sirkulatorisk påvirket pasient Blødningskontroll

Pågående massiv blødning

Målrettet transfusjon

Empirisk transfusjon

Blodprodukter etter behov: SAG ved lav Hgb Plasma for å unngå koagulopati

1:1:1 SAG:Plasma:TRC 1g TXA Koagulasjonsprøver Vurder fibrinogen

SAG og Octaplasma bør oppbevares i kjøleskap etter ut­

”BLIND” TRANSFUSJON VERSUS MÅLRETTET

levering, med mindre det skal transfunderes med en

­T RANSFUSJON

gang, mens TRC oppbevares i romtemperatur. Felles

Alle pasienter med sjokk må resusciteres for å gjenopp-

for alle produktene er at man ved mistanke om trans-

rette normal organperfusjon og oksygenering. Sjokk kan

fusjonsreaksjon skal stanse transfusjonen umiddelbart,

være vrient å diagnostisere og kan skyldes hypovolemi

kontakte ­ansvarlig lege, behandle symptomer og vurde-

på grunn av en blødning som har stoppet eller en katas-

re utredning. På Helsedirektoratet sine nettsider finnes

trofe under oppseiling hos en nylig skadet pasient. Tidlig

veiledninger for diagnostikk og behandling av trans­

identifisering av pågående blødning er uansett en hjørne­

fusjonsreaksjoner, en definisjonskatalog for transfusjons­

stein i traumehåndteringen.

reaksjoner, ­ lenke til meldeordning for transfusjons­ reaksjoner, og de s­ åkalte hemovigilansrapportene (11).

Sympatikusaktivering med blant annet perifer vasokonstriksjon kan bevare hjerte-minuttvolum, blodtrykk

For kirurger er transfusjoner ofte knyttet til det peri­

og makrosirkulasjon, men det har ofte en kostnad med

operative forløpet. Preoperativ anemi er blant annet

utilstrekkelig oksygenering på cellenivå. Ved traumer er

assosiert med økt morbiditet og mortalitet. Dette må

utilstrekkelig hjerteminuttvolum og organperfusjon ikke

derfor sees på som en kronisk sykdom som bør utredes

nødvendigvis assosiert med hypotensjon, kun når blod-

og behandles, ikke bare avvikende blodprøver som kan

tap er kritisk eller raskt innsettende er det en sammen-

fikses med transfusjon. Postoperativt vil de fleste kirur-

heng mellom disse (12).

giske pasienter ikke trenge transfusjoner, og med årene har lavere hemoglobin-verdier blitt akseptert uten behov

På grunn av mangelen på objektive parametere foreslår

for transfusjon. Per i dag aksepteres generelt en hemo­

Advanced Trauma Life Support (ATLS) fortsatt bruk av

globin-verdi > 7g/l for de fleste pasienter uten pågående

kliniske parameter for å identifisere blødende pasienter

blødning, med unntak for enkelte pasientgrupper (som

og for å estimere blodtap (13). En annen foreslått frem-

for eksempel pasienter etter hjerneblødning eller med

gangsmåte for å identifisere blødende traume­pasienter

alvorlig hjertesykdom).

har vært å gi pasienten en volumbolus og vurdere ­responsen. Dersom pasienten har tegn på blødning og

KIRURGEN 1-2022 I 13

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

HEMOSTATISK RESUSCITERING

Behandle koagulopati

Forebygge koagulopati

1:1:1 iu m

A TX Kals ibrin F

en g o

MÅL: GJENOPPRETTE PERFUSJON OG OKSYGENERING er en «non-responder» eller «forbigående responder» på

lighetsgrad og respons på initial resuscitering, noe som

volumbolus, bør pasienten forventes å være aktivt blø-

­krever tverrfaglig teamarbeid og ­kommunikasjon (12).

dende (14). Denne strategien er imidlertid kontroversiell (12). En bolus av krystalloider vil fortynne og potensielt

Ved mistanke om en akutt pågående massiv blødning,

forverre en koagulopati, mens bruk av blodprodukter fra

skal pasientene behandles i henhold til DCR-protokoller

begynnelsen kan forårsake unødvendige transfusjoner

med en balansert transfusjonsratio av SAG, plasma og

hos enkelte pasienter.

TRC, samt med Traneksamsyre (TXA) og fibrinogen etter behov. Disse prinsippene vil gjennomgås under.

Ulike skåringssystemer har blitt utviklet i forsøk på å identifisere blødende pasienter, men fortsatt er ingen

Pasienter med relativ hypovolemi, uten stor pågående

av dem tilstrekkelig robuste til å pålitelig forutsi massiv

blødning eller der det er oppnådd blødnings­ kontroll,

transfusjon (15).

trenger ikke nødvendigvis å behandles etter DCR-­ prinsipper med balanserte transfusjonsratioer. Disse

Måling av systemiske parametere for organperfusjon,

pasientene kan ha behov for målrettede transfusjoner

som laktat og baseoverskudd (BE), kan gi et estimat av

og gjenopprettelse av normovolemi. Dette kan innebære

alvorlighetsgraden av sjokket. Hos traumepasienter

Octaplasma-­ transfusjoner for å unngå iatrogen koa-

uten eksisterende komorbiditet er det en sterk korrela-

gulopati og SAG for å opprettholde en adekvat oksygen­

sjon mellom standardparameterne for laktacidose og

bærende kapasitet. Man manøvrerer her i et vanskelig

prediksjon av utfall (12). Korreksjon av laktat og BE bru-

landskap mellom vedtatte prinsipper om å ikke bruke

kes derfor som et mål på respons på resuscitering. En

blodprodukter som volum­erstatning alene og risiko for

­ulempe er at arterielle blodgasstester ikke gir kontinuer-

iatrogen skade. Krystalloidinfusjoner for gjenopprettel-

lige målinger. Ulike teknikker for kontinuerlig m ­ åling av

se av sirkulerende volum vil ved stor hypovolemi med­

­alvorlighetsgraden av sjokk og organperfusjon er under-

føre risiko for resusciterings­koagulopati, og det vil kreve

søkt, men foreløpig eksisterer det ingen pålitelige konti-

betydelig mer volum enn for eksempel bruk av Octa­ ­

nuerlige målemetoder.

plasma, med de medfølgende risikoer dette innebærer, som ødem med økende diffusjonsavstand, kompartment­

De aller fleste traumepasienter har ikke en massiv

syndrom og multiorgansvikt.

­på­gående blødning, men har blødd eller tapt volum slik at pasienten er relativt hypovolem. En praktisk tilnærming

TRC og hemostatika som TXA og fibrinogen har per i dag

for å identifisere traumepasienter med pågående blød-

ingen plass i behandlingen av pasienter uten pågående

ning er derfor en kombinasjon av fysiologi, skadens alvor-

blødning, uavhengig av laboratorieverdier.

14 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

“De europeiske retningslinjene for behandling av større ­blødninger og k­ oagulopati etter traumer anbefaler systolisk blodtrykk 80-90 mmHg (MAP 50-60 mmHg) ved ­pågående blødning, unntatt ved mistanke om hodeskade hvor det ­anbefales MAP over 80 mmHg”

Vasopressorer har blitt antatt å motvirke vasoplegi rela-

unntatt ved mistanke om hodeskade hvor det anbefales

tert til sjokk. Imidlertid har vasopressorer et bredt spek-

MAP over 80 mmHg (17).

ter av potensielle bivirkninger, og konklusjonen fra publiserte studier kan tyde på at bruk av vasopressorer er

Massive transfusjonsprotokoller (MTP)

assosiert med økt dødelighet (12). Foreløpig er det ingen

MTP er en integrert del av DCR og inneholder retnings­

bevis for å inkludere vasopressorer i den første resusci-

linjer for klinikere om hvordan de best kan gi trans­

tering av pasienter med pågående blødninger og tilstrek-

fusjonsterapi til blødende traumepasienter. Siden ut-

kelig blodtrykk til å opprettholde organperfusjon bør

viklingen av MTP har flere studier evaluert forskjellige

ivaretas med blodprodukter og kirurgiske inngrep. Etter

transfusjonsforhold. Flere observasjonelle studier har

oppnådd blødningskontroll og korrigering av syre-/­base-

vist at høyere plasma- og blodplateforhold tidlig i resusci-

status kan derimot vasopressor være aktuelt for å unn-

teringen av traumepasienter kan redusere dødeligheten

gå overvæsking, og for å kompensere for vaso­dilatasjon

(18,19). I 2015 ble den til nå eneste randomiserte kontrol-

forårsaket av medikamenter og inflammasjons­prosesser.

lerte studien på transfusjonsratioer publisert. The Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios

DCR

trial (PROPPR) (20) randomiserte traumepasienter som

DCR retter seg direkte mot å unngå den dødelige triaden

ble antatt å ha behov for massiv transfusjon (­definert

av hypotermi, fortynning og acidose. Dette består hoved­

som mer enn ti enheter RBC de første 24 timene) til et

sakelig av DCS, hemostatisk resuscitering og permis­

forhold mellom plasma:trombocytter:røde blodceller

siv hypotensjon (12,14,16). DCS innebærer å kontrol­

på 1:1:1 mot 1:1:2. Ingen signifikante forskjeller mellom

lere blødningen og kontamineringen med rask kirurgi.

de to gruppene ble funnet for 24-timers eller 30-dagers

­Hemostatisk resuscitering inkluderer blodprodukter i et

­dødelighet, men 1:1:1-gruppen hadde færre tidlige døds-

balansert forhold tilnærmet fullblod. Fullblod i seg selv

fall forårsaket av blodtap og de hadde forbedret hemo-

brukes i noen grad enkelte steder, men i Norge er bru-

stase. Det var ingen forskjeller i uønskede hendelser

ken stort sett begrenset til enkelte legebemannede pre-

­mellom gruppene. Disse funnene førte til at forholdet

hospitale enheter. Permissiv hypotensjon innebærer å

1:1:1 av blodprodukter ble en allment akseptert strategi

akseptere et lavere enn normalt, men antatt tilstrekkelig

ved resuscitering av traumepasienter (12,14,16) og 1:1:1

blodtrykk, mens pasienten aktivt blør. Ved blødnings-

er implementert i både de europeiske retningslinjene

kontroll gjenopprettes normal perfusjon. De europeiske

for behandling av større blødninger og koagulopati etter

retnings­linjene for behandling av større blødninger og

traumer (17) og de siste National Institute for Health and

koagulopati etter traumer anbefaler systolisk blodtrykk

Care Excellence (NICE) -retningslinjene (15).

80-90 mmHg (MAP 50-60 mmHg) ved pågående blødning, KIRURGEN 1-2022 I 15

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

16 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Individuell målrettet terapi

kompromittert etter skade, og intuitivt bør trombocytt-­

Med økende kunnskap om patofysiologien ved koagulo-

transfusjon dermed forbedre den hemostatiske evnen

pati hos traumepasienter har det utviklet seg en mer

til blødende pasienter. Trombocytt-tallet er ofte normalt

moderne forståelse av den hemostatiske ­resusciteringen.

ved resuscitering av traumepasienter, og kunnskapen

Målrettet hemostatisk terapi har blitt implementert i

om effektene av trombocytt-transfusjon er begrenset

traume-resusciteringsprotokoller det siste tiåret. ­ Målet

(24). Trombocytt-transfusjon er ikke uten risiko, og står

med dette transfusjonsregimet er å opprettholde n ­ ormal

for en relativt stor andel av de årlige transfusjonsreaksjo-

koagulasjon under resusciteringen. Konseptet ­innebærer

nene (24). I tillegg er trombocytter vanskelige å lagre og

at når en pasient blør ukontrollert, startes massiv

har kort levetid sammenlignet med andre blodproduk-

transfusjon med et balansert forhold mellom blod-

ter, noe som gjør dem til en sårbar ressurs.

produkter, mens det tas blodprøver for koagulasjons­ monitorering, enten konvensjonelle koagulasjonstester

Trombocytter en viktig del av dagens MTP, både som en

(INR, APTT, trombocytt-tall og fibrinogen) eller visko-

del av et balansert forhold mellom blodprodukter, og når

elastiske koagulasjons­ tester (TEG eller ROTEM). Når

det er nødvendig som et resultat av koagulasjonstester.

testresultater er tilgjengelige, justeres resusciteringen

Ved aktiv pågående blødning anbefales et trombocytt-tall

med ekstra hemostatisk terapi. Denne strategien tilla-

over 100 x 109/l.

ter en tidlig justering mot individualisert hemostatisk målrettet terapi, og er i dag gullstandarden for moderne

TXA

traume-gjenopplivning (14). Hemostatisk terapi som skal

Hyperfibrinolyse er ansett som relativt vanlig etter

administreres i henhold til testresultater ved traumer

­alvorlig skade, og korrigering er en del av behandlingen

­består per i dag av fibrinogen­konsentrat, i tillegg til ytter-

av koagulopatiske pasienter (25). TXA er et antifibrino­

ligere TRC, Octaplasma eller TXA. Avdeling for traumato-

lytikum og det finnes betydelig forskning på bruk av TXA

logi ved OUS-Ullevål anbefaler å monitorere koagulasjon

hos traumepasienter. Den største og mest omtalte studi-

med koagulasjonsmålinger hver time under pågående

en er CRASH-2, en stor, multisenter, randomisert kontrol-

massiv blødning og resuscitering. Man kunne tenke seg

lert studie, med mer enn 20 000 pasienter (26). CRASH-2

at man også bør justere b ­ ehandlingen med ekstra SAG

­viste signifikant redusert dødelighet for pasienter som

­dersom man måler lave hemoglobin-verdier, men dersom

fikk TXA mindre enn tre timer etter skade, uten økning

man følger en m ­ oderne massiv transfusjons­protokoll vil

i ­bivirkninger. Den største effekten på dødeligheten

man nær sagt alltid ende opp med adekvate hemoglobin-­

var når TXA ble gitt innen én time etter skade og med

verdier. I OUS er ønsket nivå satt til over 8 g/dl, og praksis

­potensielt skadelige effekter når det ble gitt senere enn

er at dette alltid oppnås uten ekstra SAG (28).

tre timer etter skade (27).

Plasma

Etter publiseringen av CRASH-2 har TXA pragmatisk blitt

Høy andel av plasma ser ut til å være til fordel for traume­

gitt til traumepasienter i store deler av verden, og i dag

pasienter. Plasma har vist seg å redusere fortynnings­

er TXA anbefalt både i de europeiske retningslinjene for

koagulopati og er rik på koagulasjonsfaktorer som er

behandling av større blødninger og koagulopati etter

nødvendige for trombingenerering (21). Eksperimentelle

traumer (17) og NICE-retningslinjene (15). Imidlertid er

gnagerstudier har vist at plasma kan reparere og norma-

det fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektiviteten,

lisere det vaskulære endotelet ved å gjenopprette tight

sikkerheten og doseringen av TXA til traumepasienter.

junctions og ved å hemme nedbrytning av og gjennom­

­Enkelte traumemiljøer, blant annet i USA, gir TXA kun

rette endotelglykokalyx (22). I rotter er det også vist at

ved påvist hyperfibrinolyse ved viskoelastiske eller ­andre

plasma reduserer betennelse og ødem, og dermed re­

­hemostatiske målinger.

dusere organ­svikt (23). Det er fortsatt begrenset bevis på ­ fordeler ved bruk av plasma hos mennesker, men

Avdeling for traumatologi ved OUS-Ullevål anbefaler en

per i dag er det økende bruk av plasma ved resuscite-

bolus med 1 gram TXA raskest mulig etter skade (gjerne

ring av traume­pasienter, både under og etter oppnådd

prehospitalt), for deretter å følge opp med ytterligere 1

­hemostase.

gram boluser for hver tiende SAG gitt eller dersom tegn på fibrinolyse.

TRC Transfusjon med trombocytter anbefales som en del av MTP. Trombocyttfunksjonen er kjent for å være

KIRURGEN 1-2022 I 17

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

“Avdeling for traumatologi ved OUS-­Ullevål ­anbefaler å m ­ onitorere koagulasjon med ­koagulasjonsmålinger hver time under pågående massiv blødning og resuscitering.”

Fibrinogen

funksjonen være r­ edusert, og citrat-tilførselen vil være

Fibrinogen er et grunnleggende substrat for hemostase.

større enn ned­ brytningen. Det er derfor n ­ødvendig

Koagulopatien hos traumepasienter er assosiert med

å ­følge ionisert k ­ alsium ved hjelp av blodgasser og gi

lave fibrinogennivåer ved innleggelse (29), som igjen

kalsium­substitusjon for å opprettholde ionisert kalsium

er assosiert med økt dødelighet og transfusjonsbehov

over 1,1-1,2 mmol/L (17).

(30). En ­ønsket økning av fibrinogennivået nødvendig­ gjør bruk av en konsentrert form for fibrinogen­tilskudd,

OPPSUMMERT

da plasma­ substitusjon ikke vil normalisere et lavt

Blødning er en vesentlig bidragsyter til død etter alvorlig

fibrinogen­nivå hos pasienter med pågående massiv blød-

skade, men gode behandlingsprotokoller kan bedre over-

ning (29). ­Basert på eksisterende kunnskap, anbefaler de

levelsen.

­europeiske r­ etningslinjene for behandling av større blødninger og koagulopati etter traumer fibrinogennivåer

Ved mistanke om en alvorlig pågående blødning som

over 1,5-2,0 g/L (17) under pågående blødning. Avdeling

følge av traume skal pasienten behandles etter DCR-­

for traumato­logi ved OUS-Ullevål anbefaler å sikte mot

prinsipper med hemostatisk resuscitering, permissiv

fibrinogennivåer over 2,0 g/L.

hypotensjon og DCS. Hemostatisk resuscitering inne­ bærer å starte med en balansert transfusjon med 1:1:1

Den optimale doseringen av fibrinogentilskudd er

ratio med SAG, Octaplasma og TRC sammen med TXA.

­fortsatt uklar, og anbefalingene varierer. En dose på 1

­Ytterligere hemostatisk terapi må følges opp i form av

g ­fibrinogen kan øke fibrinogenkonsentrasjonen med

fibrinogen­substitusjon etter behov, basert på resultater

­cirka 0,25 g/L. Avdeling for traumatologi ved OUS-­Ullevål

fra koagulasjonsmonitorering.

­anbefaler derfor doser på minimum 4 g til pasienter med behov for fibrinogensubstitusjon under pågående blød-

Ved blødningskontroll, eller dersom pasienten er hypo­

ning ved traume. Per i dag er det ingen bevis for ­økning

volem uten pågående blødning, foreslås en målrettet

i tromboemboliske hendelser ved behandling med

transfusjonsstrategi med SAG for å opprettholde adekvat

fibrinogen­konsentrat.

oksygenbærende kapasitet og Octaplasma for å behandle koagulopati. Octaplasma kan vurderes for å gjenopp­rette

Kalsium

hypovolemi for pasienter med risiko for koagulopati,

Kalsium var tidligere omtalt som koagulasjonsfaktor IV,

­fortynning og ødem. Ionisert kalsium må monitoreres

og er en essensiell kofaktor for flere av koagulasjons­

og eventuelt substitueres ved behov. Vasopressor kan

faktorene. I tillegg er kalsium viktig for stabilisering

benyttes for å motvirke vasodilasjon etter blødnings­ ­

av koagelet. Kalsium er også viktig for adekvat plate­

kontroll.

funksjon, for kontraktiliteten i hjertet og for systemisk vaskulær motstand. Ved massive blodtransfusjoner oppstår hypokalsemi som et resultat av binding til ­citrat fra blodproduktene. N ­ ormalt vil citrat i blodproduktene ­metaboliseres i leveren i løpet av minutter, men ved ­alvorlig sjokk og massiv transfusjon vil ofte lever­

18 I KIRURGEN 1-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

§ § § §

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

MEDIKAMENTBRUK VED KRITISK ­B LØDNING OG REVERSERING AV ­A NTITROMBOTISKE LEGEMIDLER – PROTOKOLL I TRAUMEMOTTAKET VED OUS ULLEVÅL NILS ODDVAR SKAGA1,2, ANDERS HOLTAN 1,3, INGER HAUG4, PER MORTEN SANDSET5,6 1

AVDELING FOR ANESTESI OG INTENSIVMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) ULLEVÅL,

2

AVDELING FOR FORSKNING OG UTVIKLING, AKUT TKLINIKKEN, OUS ULLEVÅL,

3

AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OUS ULLEVÅL,

4

AVDELING FOR ANESTESISYKEPLEIE, OUS ULLEVÅL,

5

AVDELING FOR BLODSYKDOMMER, OUS,

6

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: NILS ODDVAR SKAGA – FAGANSVARLIG OVERLEGE I TRAUMATOLOGI, AVDELING FOR ANESTESI OG ­I NTENSIVMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL, 0407 OSLO. E - POST: NOSKAGA@ONLINE.NO

BAKGRUNN:

2014 og revideres jevnlig. Målet er å bedre behandlingen

OUS Ullevål, er traumesykehus for ca. 700.000 inn­byggere

av traumepasienter med kritisk blødning og/eller

i Oslo og regionalt traumesenter i Helse Sør-Øst for halve

traumatisk hodeskade med intrakraniell blødning. Proto-

Norges befolkning.

kollen presenterer medikamentbruk ved gjennomføring av massiv blødningsprotokoll og/eller ved behandling av

Traumeteamet i Akuttmottaket ved OUS Ullevål tar imot

pasienter med traumatisk hodeskade, samt fremgangs-

ca. 2000 pasienter per år med alvorlige eller ­potensielt

måte ved behov for akutt reversering av effekten av anti-

alvorlige skader. Omlag 37% av pasientene ­klassifiseres

trombotiske legemidler. Alle medikamenter som omtales

med alvorlig skade i henhold til den internasjonalt

er umiddelbart tilgjengelige på Traumestua på Ullevål, og

­an­erkjente definisjonen Injury Severity Score (ISS)

de ulike berørte avdelingene er godt kjent med anbefa-

≥ 16, hvor ISS = 1 er minimal skade og ISS = 75 er letal

lingene. Det er anestesilegene i traumeteamet som stiller

skade. Dette er basert på skadeprotokollen AIS 98 (The

indikasjonen og iverksetter behandlingen, i samråd med

Abbreviated Injury Scale 1990, Update 98). Det er en ­

teamleder kirurg.

stor andel eldre pasienter i denne gruppen, ca. 23% av de innlagte traume­ pasientene med kirurgiske skader

I utgangspunktet er ikke denne rutinen laget for anti-

har alder > 65 år. Det er velkjent at komorbiditeten øker

koagulerte, medisinske pasienter som kommer inn med

med økende alder, og dermed også legemiddelbruken,

spontan intrakraniell blødning eller andre spontane

bl.a. anti­trombotiske legemidler. Antitrombotiske midler

blødninger (f.eks. gastrointestinale blødninger) med

kompliserer behandlingen av disse pasientene, og øker

sirku­latorisk påvirkning. Men anbefalingene kan følges

risikoen for komplikasjoner, samt fører til økt morbiditet

også hos disse pasientene, etter individuell vurdering.

og mortalitet.

ANTITROMBOTISKE LEGEMIDLER OG POTENSIALET FOR HVEM RUTINEN GJELDER FOR:

REVERSERING AV MEDIKAMENTEFFEKTEN

Vi utviklet denne behandlingsprotokollen for bruk i

Med antitrombotiske legemidler forstår vi blodplate­

traume­mottaket på Ullevål. Den ble innført medio juni

hemmere og antikoagulantia. Disse benyttes ved en r­ ekke

20 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

kroniske sykdommer, og vi ser økt bruk med ø ­ kende alder.

nedenstående protokoll følges ved mottak av en traume­

Blodplatehemmere påvirker aggregering og frisettings-

pasient i en alvorlig blødningssituasjon (stort blodtap

reaksjoner i blodplatene og dermed hemmes den vikti-

med sirkulatorisk påvirkning) og/eller med alvorlig

ge platepluggdannelsen, mens antikoagulantia hemmer

­intrakraniell blødning:

ulike ledd i koagulasjonskaskaden. Den antitrombotiske

• Hva er indikasjonen for den antitrombotiske

effekten kan vi stoppe med full reversering eller partiell

­behandlingen som pasienten benytter?

reversering, avhengig av medikamenttypen pasienten

• Hvilket antitrombotikum er foreskrevet?

benytter. Eksempelvis kan INR ved bruk av warfarin,

• Når ble siste dose tatt?

normaliseres komplett i løpet av minutter med Protrom-

• Ta relevante blodprøver inklusive koagulasjons-

binkomplekskonsentrat (PCC). I gruppen direktevirkende

status (INR, APTT, trombocytter, fibrinogen) før

orale antikoagulantia (DOAK) kan effekten av trombin-

­intervensjon.

hemmeren dabigatraneteksilat (Pradaxa®) reverseres komplett med Idarucizumab (Praxbind®), mens effekten

Indikasjonen for antitrombotisk behandling må avvei-

av medikamentene i DOAK-undergruppen Xa-hemmere

es mot risiko ved reversering av legemiddeleffekten, og

bare partielt kan reverseres. Effekten av blodplatehem-

risiko for større blodtap eller hjerneskade ved den fore-

mere og lavmolekylært heparin (LMV heparin) kan også

liggende akutte tilstand dersom reversering unnlates.

bare partielt reverseres. Det er viktig at legene er kjent med denne forskjellen.

Etter vår erfaring, i slike situasjoner, vil nesten alltid reversering av den antitrombotiske effekten veie tyngst og

FORBRUK AV ANTITROMBOTISKE LEGEMIDLER I NORGE

derfor med stor margin rettferdiggjøre intervensjon. Det-

Tall fra Reseptregisteret viser at 7,1% av befolkningen

te gjelder også i situasjoner der pasienten har mekanisk

benyttet perorale blodplatehemmere i 2020, og 83% av

aortaventil. Risiko ved reversering av medikamenteffek-

disse pasientene brukte acetylsalisylsyre (ASA) (1). Bruk

ten er høyere ved mekanisk mitralventil (fare for ventil-

av perorale antikoagulantia (3,2% av befolkningen) er

trombose), kardiolog bør da konsulteres. Kardiolog bør

omtrent fordoblet fra 2011 til 2020. Forbruket av warfa-

også konsulteres om pasienter med nylig gjennomgått

rin (Marevan®, Warfarin Orion®) går ned, mens forbruket

stentimplantasjon i et større koronarkar (2).

av DOAK øker kraftig. I aldersgruppen > 65 år bruker 11% av kvinner og 17% av menn et peroralt antikoagulasjons-

DOKUMENTERT EFFEKT AV PROTOKOLLEN?

middel, i aldersgruppen > 80 år henholdsvis 19% og 28%.

Vi har behandlet pasientene etter disse prinsippene og etter nedenstående protokoll siden 2014, og har god

En studie fra OUS Ullevål, publisert i 2021, der man un-

­erfaring med dette. Vi har empirisk ikke registrert økt

dersøkte pasienter ≥ 65 år med traumatisk hodeskade og

trombosetendens, men dette har vi ikke undersøkt viten­

CT-verifisert patologi, viste at 55,6% av pasientene bruk-

skapelig. I den ovenstående studien fra OUS i gruppen

te antitrombotiske legemidler, enten blodplatehemmere

med traumatisk hjerneskade ≥ 65 år, gjennomført peri-

(31,2%) eller antikoagulantia (24,4%) (2). Det er derfor

oden 01.07.2014 t.o.m. 31.12.2019, ble pasientenes anti-

viktig at det akuttmedisinske miljøet har kunnskap om

trombotiske behandling reversert i henhold til vår pro-

hvordan effekten av antitrombotiske legemidler kan re-

tokoll ved indikasjon. Studien viste ingen assosiasjon

verseres på best mulig måte dersom det foreligger slik

mellom bruk av blodplatehemmere eller antikoagulantia

indikasjon etter en risikoavveining.

før skade og 30-dagers mortalitet. En mulig forklaring kan være aktiv bruk av denne reverseringsprotokollen,

GENERELLE VURDERINGER FØR BEHANDLING

men dette må dokumenteres i nye studier før endelig

­I VERKSET TES

konklusjon kan trekkes.

Vi anbefaler at følgende generelle prinsipper relatert til

REFERANSER 1. Legemiddelforbruket i Norge 2016–2020 - Data fra Grossistbasert legemiddelstatistikk og Reseptregisteret 2. Rønning P, Helseth E, Skaansar O, Tverdal C, Andelic N, Bhatnagar R, Melberg

M, Skaga NO, Aarhus M, Halvorsen S and Helseth R (2021), Impact of Preinjury ­Antithrombotic Therapy on 30–Day Mortality in Older Patients Hospitalized With Traumatic, Brain Injury (TBI). Front. Neurol. 12:650695.

KIRURGEN 1-2022 I 21

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

KOAGULASJONSBOKS PÅ TRAUMESTUA I AKUTTMOTTAKET OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – ULLEVÅL

(Versjon VI, 16.02.2022)

NILS ODDVAR SKAGA, PHD, FAGANSVARLIG OVERLEGE, TRAUMATOLOGI. AVD. FOR ANESTESI OG INTENSIVMEDISIN, OUS ULLEVÅL ANDERS HOLTAN, OVERLEGE. AVDELING FOR ANESTESI OG INTENSIVMEDISIN / AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OUS ULLEVÅL INGER HAUG, FAGANSVARLIG SYKEPLEIER, TRAUMATOLOGI. AVDELING FOR ANESTESISYKEPLEIE, OUS ULLEVÅL PER MORTEN SANDSET, PROF. DR. MED. AVDELING FOR BLODSYKDOMMER, OUS RIKSHOSPITALET

MEDIKAMENTER – INNHOLD 1) Som del av massiv transfusjonsprotokoll (MTP) Tranexamsyre (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) Fibrinogenkonsentrat (Riastap®, Fibryga®) Calciumkonsentrat (Calcium Gluconate®) 2) Til bruk ved isolerte, alvorlige hodeskader Tranexamsyre (Cyklokapron®) Calciumkonsentrat (Calcium Gluconate®) 3) Til reversering av høy INR ved warfarinbehandling Protrombinkomplekskonsentrat – PCC (Octaplex®, Confidex®, Prothromplex®) Vitamin K1 (Konakion®) 4) Til reversering av blodplatehemmere Desmopressin (Octostim®) Tranexamsyre (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) 5) Til reversering av DOAK Idarusizumab (Praxbind®) Protrombinkomplekskonsentrat – PCC (Octaplex®, Confidex®, Prothromplex®) 6) Til reversering av LMV (lavmolekylært) heparin Protamin (Protaminsulfat®)

Koagulasjonsboks, versjon VI, 16.02.2022.

Avd. for anestesi og intensivmedisin, Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

22 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

1) SOM DEL AV MASSIV TRANSFUSJONSPROTOKOLL ( MTP ) Tranexamsyre (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) Fibrinogenkonsentrat (Riastap®, Fibryga®) Calciumkonsentrat (Calcium Gluconate®) Tranexamsyre, 100 mg/ml (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) Indikasjon:

Traumepasient innlagt innen 3 timer etter skade, med pågående blødning og aktivert massiv transfusjonsprotokoll.

Utblanding:

Gis konsentrert med 1 ml (100 mg) per minutt eller utblandet i NaCl.

Dosering:

Voksen: 1 g IV (bolus) og videre 1 g IV som bolus for hver andre traumepakke som blir gitt.

Barn: 10 mg/kg IV som bolus, kan gjentas hver gang ett blodvolum har blitt erstattet med transfusjon.

Fibrinogenkonsentrat, 1 g/hetteglass (Riastap®, Fibryga®) Indikasjon:

Hemodynamisk ustabil pasient med pågående ukontrollert blødning OG minst ett av følgende kriterier: a) Gitt > 2000 ml krystalloide væsker prehospitalt b) Plasma ikke tilgjengelig umiddelbart (få minutter) c) Initial fibrinogenkonsentrasjon < 2,0 g/L d) Fibrinogen < 2,0 g/L etter én eller flere MTP

Utblanding:

Fibrinogenkonsentrat (1 g/hetteglass) utblandes i 50 ml sterilt vann (står i varmeskapet på Traumestua). Sving hetteglasset (ikke riste) forsiktig inntil alt pulveret er løst og oppløsningen er klar til administrering. Kan gis raskt IV ved kritisk blødning.

Dosering:

Voksen: 4 g IV. Barn: 30–40 mg/kg IV.

Kommentar:

Rekvirér massiv transfusjonspakke, og start transfusjon med 0 Rh– blod og Octaplasma®. Ta vanlig koagulasjonsstatus (INR, APTT, trombocyttter, fibrinogen) og blodgass. Under pågående massiv transfusjon er behandlingsmålet fibrinogen > 2,0 g/L.

Calciumkonsentrat, 0,23 mmol/ml (Calcium Gluconate®) Indikasjon:

Traumepasient innlagt med pågående blødning og transfusjonsbehov samt påvist ionisert Ca2+ på < 1,2 mmol/L

Utblanding

Gis konsentrert med 5 ml (1,15 mmol) per minutt.

Dosering:

Voksen: 20 ml (4,6 mmol) IV, kan gjentas.

Barn: 5 ml (1,15 mmol)/10 kg kroppsvekt IV

2) TIL BRUK VED ISOLERTE, ALVORLIGE HODESKADER Tranexamsyre (Cyklokapron®) Calciumkonsentrat (Calcium Gluconate®) Tranexamsyre, 100 mg/ml (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) Indikasjon:

Traumepasient (voksen ≥18 år ) innlagt innen 3 timer etter skade, med CT-verifisert intrakraniell blødning uavhengig av GCS.

Utblanding:

Gis konsentrert med 1 ml (100 mg) per minutt eller utblandet i NaCl.

Dosering:

Voksen: 1 g IV (bolus).

Barna: Erfaring mangler, se kommentar.

Kommentar:

1 g Tranexamsyre kan gis av prehospitale anestesileger til voksne pasienter, uten CT-verifisert intrakraniell blødning, i ­følgende situasjoner; pasienten har kliniske tegn til åpenbar alvorlig hodeskade ved adekvat traume OG lateraliserende tegn OG vedvarende GCS < 9, der annen nevroprotektiv behandling iverksettes (osmoterapi, hyperventilaasjon osv.).

CRASH 3-studien inkluderte ikke pasienter < 16 år, men man bør vurdere Tranexamsyre på samme indikasjoner som for ­voksne og med doser på 10–15 mg/kg IV, inntil maximum 1g.

Calciumkonsentrat, 0,23 mmol/ml (Calcium Gluconate®) Indikasjon:

Traumepasient innlagt med CT-verifisert intrakraniell blødning uavhengig av GCS, samt påvist ionisert Ca2+ på < 1,2 mmol/L

Utblanding:

Gis konsentrert med 5 ml (1,15 mmol) per minutt.

Dosering:

Voksen: 20 ml (4,6 mmol) IV, kan gjentas.

Barn: 5 ml (1,15 mmol)/10 kg kroppsvekt IV.

Kommentar:

Enkelte studier kan tyde på at ionisert serum kalsium er prediktor for dårligere utkomme etter hodeskade, og man bør derfor være oppmerksom på hypokalsemi uavhengig av transfunderte blodprodukter. Dokumentasjonen for dette er meget ­begrenset, men risiko ved å justere serum kalsium til normale verdier ansees som svært liten.

Koagulasjonsboks, versjon VI, 16.02.2022.

Avd. for anestesi og intensivmedisin, Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

KIRURGEN 1-2022 I 23

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

3) TIL REVERSERING AV HØY INR VED WARFARINBEHANDLING Protrombinkomplekskonsentrat – PCC (Octaplex®, Confidex®, Prothromplex®) Vitamin K1 (Konakion®) Protrombinkomplekskonsentrat (PCC) (Octaplex®, Confidex®, Prothromplex®) Indikasjon:

Traumepasient som innlegges med pågående blødning og transfusjonbehov og/eller intrakraniell blødning under pågående warfarinbehandling og verifisert INR > 1,5.

Utblanding:

Pulver blandes i 20 ml medfølgende injeksjonsvæske og administreres IV med hastighet inntil 2 ml/min.

Dosering:

Voksen: 30 IE/kg, se nedenstående tabell.

Barn: Erfaring mangler.

Vekt, kg

2 < INR ≤ 3

INR > 3

40–60

INR 1,5–2 500 IE

1000 IE

1500 IE

Gi ytterligere ved utilstrekkelig effekt 500 IE

61–90

1000 IE

1500 IE

2000 IE

1000 IE

> 90

1500 IE

2000 IE

2500 IE

1000 IE

Dosering PCC – Protrombinkompleksenheter. (Ref; www.ssth.se ”Hemostas vid allvarlig blödning”, 2019) Kommentar:

INR-kontroll før og etter behandling. Dersom pasienten har mekanisk hjerteventil, må indikasjon for PCC vurderes versus risiko for ventiltrombose, det vil si man må gjøre en risikoavveining. NB: husk at det erfaringsmessig er relativt lav risiko for ventiltrombose ved mekanisk aortaventil, høyere risiko ved mekaniske mitralventil.

Vitamin K1, 10 mg/ml (Konakion®) Indikasjon:

Traumepasient som innlegges med pågående blødning og transfusjonbehov og/eller intrakraniell blødning under pågående warfarinbehandling og verifisert INR > 1,5. Gis som tillegg til dosering av PCC.

Utblanding:

Gis IV, konsentrert løsning, på minst 30 sek.

Dosering:

Voksen: 5 mg IV. Barn: Erfaring mangler.

Kommentar:

Som for Protrombinkomplekskonsentrat (PCC).

4) TIL REVERSERING AV BLODPLATEHEMMERE Desmopressin (Octostim®) Tranexamsyre (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) Desmopressin, 15 mcg/ml (Octostim®) Indikasjon:

Traumepasient som innlegges med pågående blødning og transfusjonbehov og/eller intrakraniell blødning under pågående bruk av acetylsalisylsyre og/eller andre blodplatehemmere.

Utblanding:

Gis som infusjon med hele dosen utblandet i NaCl 0,9 % til 100 ml, infusjon på 15–30 min.

Dosering:

Voksen: 0,3 mcg/kg IV. Barn: Erfaring mangler.

Kommentar:

Finn ut når siste dose av blodplatehemmere ble tatt. Ta vanlig koagulasjonsstatus (INR, APTT, trombocytter, fibrinogen) og blodgass. Gi først trombocytt-transfusjon (1 til 2 enheter, kan gjentas ved behov), deretter Octostim. Ved behov, kontakt ­vakthavende hematolog.

Tranexamsyre, 100 mg/ml (Cyklokapron®, Pilexam®, Tranexamic acid®) Indikasjon:

Traumepasient som innlegges med pågående blødning og transfusjonbehov og/eller intrakraniell blødning under pågående bruk av acetylsalisylsyre og/eller andre blodplatehemmere.

Utblanding:

Gis konsentrert med 1 ml (100 mg) per minutt eller utblandet i NaCl.

Dosering:

Voksen: 10 mg/kg IV. Barn: Erfaring mangler.

Koagulasjonsboks, versjon VI, 16.02.2022.

Avd. for anestesi og intensivmedisin, Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

24 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

5) TIL REVERSERING AV DOAK Trombinhemmer:

Pradaxa® (dabigatraneteksilat)

Faktor Xa hemmer:

Eliquis® (apixaban), Xarelto® (rivaroxaban), Lixiana® (edoksaban)

Kommentar: Fra 15.09.2021 har Avdeling for medisinsk biokjemi på Ullevål gitt tilbud om analyse av serum­ konsentrasjon av apiksaban og rivaroksaban på døgnbasis. Telefon 18790 ved spørsmål. Svartid 1–2 timer. ­Prøveglass; citratrør med lyseblå kork.

I en kritisk situasjon må reversering iverksettes straks på empirisk grunnlag (før prøvesvar foreligger, unngå tidstap), men det kan være aktuelt å ta prøver til serumkonsentrasjonsbestemmelse før og eventuelt etter reversering.

For reversering av Pradaxa® (dabigatran): Praxbind®: 2,5 g/ 50 ml (idarusizumab) Indikasjon:

Antidot til traumepasient som bruker Pradaxa®, med alvorlig hodeskade og/eller pågående blødning. Kan også være aktuelt til andre pasienter som bruker Pradaxa® og som må gjennomgå akutt kirurgi/akutte prosedyrer.

Utblanding:

Gis konsentrert med 2 hetteglass á 2,5 g (50 ml) i løpet av 2 x 5 minutter.

Dosering:

Voksen: 5 g IV (bolus).

Kommentar:

Ta først vanlig koagulasjonsstatus (INR, APTT, trombocytter, fibrinogen) og nyrefunksjonsprøver. Anestesioverlege 862 skal alltid konsulteres før medikamentet blir administrert. Praxbind® har ikke effekt på andre DOAK-preparater enn Pradaxa®.

Ytterligere dose á 5 g kan vurderes senere i forløpet ved ny livstruende blødning. Behandling med lavmolekylært heparin startes etter vanlige rutiner. Pradaxa-behandling kan gjenopptas etter 24 timer, forutsatt adekvat hemostase.

For reversering av Eliquis® (apiksaban), Xarelto® (rivaroksaban) og Lixiana® (edoksaban): Protrombinkomplekskonsentrat (PCC) (Octaplex®, Confidex®, Prothromplex®) Indikasjon:

Traumepasient som innlegges med pågående blødning og transfusjonbehov og/eller intrakraniell blødning under pågående behandling med Eliquis®, Lixiana® eller Xarelto®. Kan også være aktuelt til andre pasienter som bruker disse preparatene og som må gjennomgå akutt kirurgi/akutte prosedyrer.

Utblanding:

Pulver blandes i 20 ml medfølgende injeksjonsvæske og administreres IV med hastighet inntil 2 ml/min.

Dosering:

Voksen: Hvis < 15 timer siden siste DOAK dose; 50 IE/kg.

Hvis 15–24 timer siden siste DOAK dose; 30 IE/kg.

Kommentar:

Ovenstående er et regime for partiell reversering av legemiddeleffekten. Ta først vanlig koagulasjonsstatus (INR, APTT, t­ rombocytter, fibrinogen) og nyrefunksjonsprøver. Gi deretter PCC i henhold til ovenstående.

Antidot mot faktor Xa hemmere, Andexanet alfa (Ondexxya®) er godkjent av European Medicines Agency (EMA), men ikke tilgjengelig i Norge.

Til ø-hjelps pasienter (med unntak for kritisk syke pasienter), husk muligheten for serumkonsentrasjonsmålinger av ­apiksaban og rivaroksaban ved Avdeling for medisinsk biokjemi på Ullevål, telefonnummer 18790, gjelder hele døgnet. I spesielle ­situasjoner med vedvarende blødning til tross for ovennevnte behandling, snakk med hematolog om eventuell bruk av ­Feiba® (aPCC).

6) TIL REVERSERING AV LMV ( LAVMOLEKYLÆRT ) HEPARIN Protamin (Protaminsulfat®) Protamin, 10 mg/ml (Protaminsulfat®) Indikasjon:

Traumepasient som innlegges med pågående blødning og transfusjonbehov og/eller intrakraniell blødning under pågående behandling med LMV heparin.

Utblanding:

Ferdig injeksjonsvæske, dosen administreres langsomt IV i løpet av ca. 10 min.

Dosering:

Voksen: 1 mg Protaminsulfat per 100 IE dalteparin (Fragmin®) eller per mg enoxaparin (Klexane®) gitt siste 12 t.

0,5 mg Protaminsulfat® per 100 IE dalteparin eller per mg enoxaparin gitt 12–24 t før innlegglse.

Kommentar:

Ta først vanlig koagulasjonsstatus (INR, APTT, trombocytter, fibrinogen) og blodgass. Protamin reverserer cirka 50% av LMV heparin-effekten. Transfusjonsfusjonsbehandling etter vanlig rutine ved behov. Det kan være aktuelt å gjenta Protamindosen (50% av forrige dose) etter 3 timer hvis stor dose er gitt subkutant, og blødningen fortsetter.

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no Koagulasjonsboks, versjon VI, 16.02.2022.

Avd. for anestesi og intensivmedisin, Oslo Universitetssykehus, Ullevål.

KIRURGEN 1-2022 I 25

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Kjenner du deg igjen i følelsen? Fortvil ikke! Denne artikkelen gir deg noen enkle tips om ernæringsbehandling av kirurgiske pasienter.

Den fortvilte modell Hanne Skoglund Heid. Foto: Elin V. Thorsen.

26 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

UTEN MAT OG DRIKKE …

UNDERERNÆRING I SYKEHUS – PRAKTISKE TIPS FOR KIRURGER Ernæringsbehandlingen er en del av den medisinske pasientbehandlingen og er behandlings­ ansvarlig lege sitt ansvarsområde (1). Denne artikkelen vil gi deg som kirurg noen enkle og ­praktiske tips om ernæring av kirurgiske pasienter.

ELIN V. THORSEN AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL KORRESPONDANSE: ELIN V. THORSEN – ELINVTHORSEN@HOTMAIL.COM

INNLEDNING

KONSEKVENSER

Underernæring kan defineres som en tilstand der det har

Autopsistudier har vist at det er samsvar mellom totalt

oppstått en ubalanse mellom inntak og/eller opptak og

vekttap og vekttap av de spesifikke organer hos unde-

forbruk av energi og/eller protein. Tilstanden kan også

rernærte pasienter (7). Det er faktisk vist en størrelsesre-

forekomme hos pasienter som defineres som ­overvektige!

duksjon på opp til 30% i organer som lever og hjerte (7).

Underernæring vil ofte medføre en reduksjon av mus-

Siden Hippokrates har man vært klar over at magre pa-

kelmasse og muskelfunksjon per muskelfiber, noe som

sienter har redusert mulighet til å komme seg gjennom

blant annet kan medføre redusert respirasjonsfunksjon

akutt og kronisk sykdom. I nyere tid har studier bekreftet

og hostefunksjon samt redusert hjertefunksjon i form

at underernæring er klart assosiert med økt morbiditet

av kardial kakeksi (8). Økt infeksjonshyppighet, redusert

og mortalitet samt økte kostnader for sykehusene (2,3).

sårtilheling, økt risiko for trykksår, redusert tarmbarrie-

Myndighetene har økt fokuset på underernæring hos inn-

re og tarmfunksjon samt økt hyppighet av psykosomatis-

lagte pasienter de siste årene. Likevel er det fortsatt for få

ke symptomer som depresjon er noen enkeltsymptomer

kliniske ernæringsfysiologer (KEF) i norske ­sykehus.

som er assosiert med underernæring (9,10,11,12). I tillegg medfører underernæring økt komplikasjonshyppighet og

Vi vet at kirurgiske pasienter er utsatt for å bli unde-

morbiditet, og mortaliteten er klart forhøyet hos unde-

rernærte og en rekke studier bekrefter at forekomsten

rernærte pasienter. Dette fører igjen til økt antall ligge-

av underernæring i sykehus er høy (30-60%) (4,5,6). En

døgn og at forbruk av helsetjenester og de totale kostna-

norsk studie viste at det i tillegg til høy forekomst av un-

dene øker (2,3,12,13).

derernæring ved innleggelse hos generellkirurgiske og ortopediske pasienter, også var en betydelig risiko for å

DIAGNOSTIKK

utvikle en underernæringstilstand mens man var innlagt

I litteraturen er det benyttet en rekke metoder for å di-

i sykehus (6). Så mange som 83% av pasientene tapte vekt

agnostisere underernæring, som for eksempel antropo-

i løpet av oppholdet. Å ha fokus på forebygging av vekttap

metriske metoder, biokjemiske metoder, bioelektrisk im-

og utvikling av underernæring under sykehusinnleggel-

pedans analyse, funksjonstester og screening metoder.

sen, er derfor noe som berører oss daglig som kirurger.

Alle metodene har svakheter og ingen er gode nok til å kunne brukes som gullstandard.

KIRURGEN 1-2022 I 27

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Screening for ernæringsmessig risiko (NRS 2002)4,5) TABELL 1 INNLEDENDE SCREENING JA 1

Er BMI < 20,5?

2

Har pasienten tapt vekt i løpet av de 3 siste månedene?

3

Har pasienten hatt redusert næringsinntak i den siste uken?

4

Er pasienten alvorlig / kritisk syk? (f.eks får intensivbehandling)

Ja: Nei:

Dersom svaret er «Ja» på noen av spørsmålene gjennomføres screening i tabell 2.

Dersom svaret er «Nei» på alle spørsmålene skal pasienten rescreenes ukentlig.

Dersom pasienten f.eks skal gjennomgå en planlagt stor operasjon, skal en forebyggende ernæringsplan overveies for å unngå den forventede ernæringsrisiko.

NEI

NRS 2002 / Norsk versjon okt 2014 / Oversatt av Lene Thoresen og Hilde Wøien / Godkjent av Professor Jens Kondrup DK

TABELL 2 AVSLUTTENDE SCREENING Ernæringsstatus (≈ grad av svekkelse)

Sykdommens alvorlighetsgrad (≈ økt behov)

Fraværende Skår = 0

Normal ernæringsstatus

Fraværende Skår = 0

Normale ernæringsbehov

Mild

Vekttap> 5 % i løpet av 3 måneder eller ­matinntak 50-75 % av normalt behov i siste uke

Mild Skår = 1

Lårhalsbrudd*, Kronisk syke pasienter*, spesielt de med akutte komplikasjoner: levercirrose, KOLS* Kronisk hemodialyse, diabetes, kreftsykdommer

Moderat Skår = 2

Vekttap> 5 % i løpet av 2 måneder eller BMI 18.5-20.5 + nedsatt almenntilstand eller matinntak 25-50 % av normalt behov i siste uke

Moderat Skår = 2

Omfattende abdominal kirurgi*, Slag* Alvorlig lungebetennelse, maligne blodsykdommer

Alvorlig Skår = 3

Vekttap> 5 % i løpet av 1 måned Alvorlig (>15 % siste 3 måneder) eller BMI<18.5 + nedsatt Skår = 3 almenntilstand eller matinntak 0-25 % av normalt behov siste uke

Hodeskade*, Benmargstransplantasjon* Intensivpasienter (APACHE skår>10)

Skår

+

Skår

= Total skår

Alder

Hvis ≥ 70 år: legg til 1 til total skår over

= aldersjustert total skår

Skår = 1

Skår ≥3: Pasienten er i ernæringsmessig risiko og en ernæringsplan skal iverksettes Skår <3: Ukentlig rescreening av pasienten. Hvis pasienten f.eks skal gjennomgå omfattende kirurgi skal en forebyggende ernæringsplan overveies for å unngå den forventede ernæringsrisiko.

NRS 2002 / Norsk versjon okt 2014 / Oversatt av Lene Thoresen og Hilde Wøien / Godkjent av Professor Jens Kondrup DK

Det er ikke uvanlig at albumin målt i serum benyttes for

Helsedirektoratet har siden 2009 anbefalt at alle pasienter

vurdering av underernæring. Dette er ingen god metode

skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse

fordi albuminverdiene i serum påvirkes av en rekke fak-

og deretter ukentlig ved bruk av et screeningverktøy (12).

torer som ofte er til stede hos pasienter innlagt i sykehus

De mest benyttede verktøyene som er validert og anbe-

(tabell 1). En reduksjon i serumkonsentrasjon av albumin

falt i spesialisthelsetjenesten er Nutritional Risk Screeing

er derfor sjelden et resultat av underernæring alene hos

(NRS 2002) og Mini Underernæring ScreeingnverkTøy

pasienter som er innlagt i sykehus.

(MUST) (se illustrasjon). Screeningmetodene inkluderer opplysninger om vekt, vektendring, kroppsmasse indeks

Vekt og ufrivillig vekttap er den enkeltmetoden som i van-

(KMI), evne til næringsinntak og sykdommens alvorlig-

lig klinisk praksis viser seg å være mest sensitiv. I littera-

hetsgrad. Ernæringsmessig risiko omfatter pasienter som

turen defineres underernæring oftest som ≥10% ­ufrivillig

er underernærte eller i risiko for å bli underernærte og

vekttap på seks måneder eller ≥ 5% på én måned, men

screeningverktøyene er således viktige hjelpemidler med

>5% ufrivillig vekttap på seks måneder og >10% på ett år

tanke på å forebygge underernæring.

regnes også som signifikant (12). Vekt er en enkel, ikke-invasiv og billig målemetode, og alle pasienter bør veies ved innkomst og minimum én gang per uke.

28 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

TABELL 1: FAKTORER SOM PÅVIRKER SERUMKONSENTRASJONEN AV ALBUMIN Halveringstiden av albumin i serum er cirka 20 dager og totalpoolen i kroppen er rundt 4-5 gram/kg. S-albumin egner seg derfor dårlig til å ­registrere hurtige endringer i proteinstatus og nytteverdien er dermed begrenset når det gjelder å følge hurtige endringer i ernæringsstatus.

Stilling når prøven tas (oppreist, sittende, liggende)

Økt hydrostatiske trykket føre til at konsentrasjonen albumin øker med 5-15% i oppreist stilling (plasmavann går ekstracellulært)

Kompensatoriske mekanismer (som ved for eksempel kronisk ­ukomplisert sult)

Plasmakonsentrasjonen av albumin kan være bibeholdt ­gjennom ­reduksjon i albumin-degenerasjon og redistribusjon fra ­ekstravaskulært til intravaskulært rom.

Alvorlig sykdom (for eksempel sepsis) fører til øket vaskulær ­permeabilitet og proteiner tapes til det ekstracellulære rommet

Albuminkonsentrasjonen i serum reduseres

Akutt fase proteiner (for eksempel CRP og fibrinogen) ­produseres i ­lever på bekostning av transportproteiner (som for eksempel ­albumin og transferrin)

Når konsentrasjonen av CRP øker vil ofte konsentrasjonen av ­albumin synke

Patologiske proteintap

Nefrotisk syndrom, brannskader, inflammatorisk tarmsykdom

Hydreringsstatus

Dehydrering øker albuminkonsentrasjonen

Det er viktig at vi som leger husker å kode underernæring

Når det gjelder pasienters proteinbehov er dette noe mer

ved utskrivelse der det er aktuelt. Dette er viktig informa-

varierende og ligger mellom 1-2 g protein/kg/døgn. Mye

sjon å videreføre til de som skal følge opp pasienten etter

tyder på at man har vært for restriktiv i beregningen av

sykehusinnleggelsen og underernæringsdiagnosen vil i

proteinbehovet hos akutt syke pasienter. Som en tommel-

mange tilfeller høyne taksten på hoveddiagnosen. ICD-

fingerregel kan man hos en kirurgisk pasient, som har

10 skiller mellom ernæringsmessig risiko (E46), moderat

gjennomgått kirurgi, bergene 1,5 g protein/kg/døgn.

(E44) og alvorlig underernæring (E43).

BEHANDLING BEREGNING AV BEHOV

Personer i ernæringsmessig risiko skal ifølge de nasjona-

Det finnes flere metoder for å bergene pasienters ener-

le faglige retningslinjene ha en individuell ernæringsplan

gi- og proteinbehov. Den mest nøyaktige metoden er in-

med dokumentasjon om ernæringsstatus, -behov, -inntak

direkte kalorimetri som krever at man blant annet måler

og tiltak (12). Tiltak kan være alt fra optimalisering av

pasientens O2-forbruk, CO2-produksjon og nitrogenutskil-

måltidsituasjon, matvarevalg og måltidsrytme (inkludert

lelse i urinen. Dette er naturlig nok ikke en metode som

mellommåltider), til det å tilby næringsdrikker (hjemme-

kan benyttes på sengepost og selv hos pasienter som lig-

laget eller kommersielle), starte sondeernæring eller gi

ger på intensivavdeling på respirator er dette en kreven-

parenteralt tilskudd. Det er svært godt dokumentert at

de metode. Det finnes flere formelbaserte metoder som

man skal velge enteral ernæring fremfor parenteralt til-

for eksempel Harris & Benedic-formel og Schofields-for-

skudd så langt det overhodet lar seg gjøre og det er svært

mel, men disse er mindre nøyaktige (12).

få kontraindikasjoner for enteral ernæring. Flere studier har vist at enteral ernæringsbehandling blant annet

For at vi som leger skal kunne gjøre beregninger i en hek-

reduserer komplikasjonsrisiko og dødelighet hos unde-

tisk klinisk hverdag er det viktig med enkle tommelfin-

rernærte kirurgiske pasienter i sykehus (12,14,15). Det er

gerregler. Et energibehov på 30 kcal/kg/døgn er et godt

også vist at tidlig oppstart (det vil si innen 24-48 timer) av

estimat. Man kan eventuelt gjør korreksjon for ulike ak-

enteral ernæring etter blant annet akutt gastrointestinal

tivitetsnivåer og sykdomstilstander. Når det gjelder pasi-

kirurgi og traumekirurgi, gir reduksjon i mortalitet, mor-

enters væskebehov er dette også som en tommelfinger-

biditet og antall liggedøgn i sykehus (16,17).

regel 30 ml/kg/døgn. Med andre ord holder det å huske tallet 30! Hos overvektige pasienter bruker man vekten

De fleste kirurgiske pasienter kan trygt drikke klare

som tilsvarer KMI 25 når man beregner behov og ikke

­væsker, inkludert ProvideXtra drink, inntil to timer før

eksakt vekt.

elektiv kirurgi (15).

KIRURGEN 1-2022 I 29

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

“Det er viktig at vi som leger husker å kode under­ ernæring ved utskrivelse der det er aktuelt. ”

"MUST" ("Mini UnderernæringScreeningverkTøy")

Trinn 1 BMI-score BMI kg/m 2 >20(>30 fedme) 18.5 - 20 <18.5

+

Trinn 2 Vekttap-score

+

Trinn 3 Score for akutt sykdom

Ufrivillig vekttap de siste 3-6 månedene

Score =0 =1 =2

% <5 5 -10 >10

Se i ”MUST” Brosjyren for alternative målemetoder og bruk av subjektive kriteria ved tilfeller der det ikke er mulig å fastslå høyde og vekt.

Score =0 =1 =2

Hvis pasienten lider av akutt sykdom og ikke har hatt eller sannsynligvis ikke vil ha næringsinntak i fem dager eller mer.

Score 2

Trinn 4 Samlet risiko for underernæring

Legg sammen scorene for å beregne samlet risiko for underernæring Score 0 Lav risiko Score1 Middels risiko Score 2 eller mer Høy risiko

Trinn 5

som leger har et bevisst forhold til denne delen av be-

starte opp er det viktig å gi underernærte pasienterTiltak ti- handlingen. amintilskudd fordi tiamin i liten grad lagres i kroppen

sociation for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Oversatt av Nutricia Norge AS.

Uansett hvilken type ernæringsbehandling man skal

være normale matvarer som eller mer 1 Berikningsprodukter kan 2 0 Pabrinex i fem dager er en vanlig administrasjon. Alter- olje, smør og fløte. YT og E+ fra Tine er matvarer som kan Høy risiko Middels risiko Lav risiko nativt kan man gi Tiamin 250 mg intramuskulært de to være gunstige å benytte som mellommåltider. Det samme og fordi tiaminbehovet hos underernærte kan være økt.

klinisk omsorg

* Observasjon behandling gjelder for eksempel salteStart kjeks med smør og ost, egg eller

• Sykehus/sykehjem

inn klinisk ernærings• Trekk På kreftforeningens side finnes mye god informa– dokumenter nøtter. næringsinntak fysiolog, ernæringsteam eller i tre dager Berikningsprodukter og næringsdrikker: sjon og blant annet oppskriftshefter på gode smoothies følg lokale retningslinjer for • Gjenta screening Sykehus – hver uke Hvis forbedret eller tilstrekke• Enkle tiltak som å tilby pasientene hyppige måltider, og supper som kan lages ernæringsterapi på postkjøkkenet. lig inntak – lite behov for Sykehjem – månedlig • Forbedre og øk totalt mellommåltider og ønskekost er viktig og noe allebehandling; senklinisk hvis ingen Hjemmesykepleie/allmennnæringsinntak forbedring – følgDet lokale praksis – årlig for bestemte geposter skal ha et tilbud om. Valg av energitett mat og finnes en rekke kommersielt Overvåk og fremstilte gjennomgå produkter • grupper, f.eks. > 75 år retningslinjer ernæringsplanen berikning av normalkost likeså. Dette arbeidet ivaretas for å øke næringsinntaket og Fresenius-kabi, Nutricia og • Gjenta screening Sykehus – til ukentlig oftest av pleiepersonell på post, gjerne i samarbeid med Nestlé er de største leverandørene norske sykehus.

Sykehus – ukentlig Sykehjem – månedlig matfaglig personell og KEF. Det er imidlertid Sykehjem viktig at vi – min. månedlig Hjemmesykepleie/allmennHjemmesykepleie/allmennpraksis – månedlig praksis – min. hver 2.-3. mnd 30 I KIRURGEN 1-2022

arenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Oversatt av Nutricia Norge AS.

Rutinemessig første dagene og deretter 100 mg per os.

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

“Uansett hvilken type ernæringsbehandling man skal starte opp er det viktig å gi underernærte ­pasienter tiamintilskudd ” For berikning av normalkost finnes blant annet rene pro-

elt å benytte en løsning med noe høyere energitetthet og

tein tilskudd, fullernærings tilskudd og rent fett-tilskudd

proteininnhold hos kirurgiske pasienter. Aktuelle løsnin-

(Calogen, Fresubin 5 kacl shot) (tabell 2).

ger kan være Nutrison protein plus (fiber), Fresubin HP energy (fiber) eller Isosource protein (fiber). Løsninger

Calogen eller Fresubin 5 kcal shot er i noen avdelinger be-

tilpasset ulike sykdomsgrupper kan også være aktuelt,

nyttet som ernæringstiltak. Disse produktene gir tilskudd

for eksempel løsninger tilpasset pasienter med diabetes

av energi kun i form av fett og gir ikke tilskudd av andre

og løsninger tilpasset redusert gastrointestinal funksjon

næringsstoffer og pasientene angir ofte en metthetsfølel-

inkludert malabsorbsjon (tabell 3).

se etter inntak. Det vil derfor i mange tilfeller være mer gunstig å velge en energitett næringsdrikk (for eksempel

Noen praktiske tips ved oppstart av sondeernæring:

Nutridrink compact protein, Fresubin 2 kcal drink eller

• Benytt veltemperert løsning.

Resource 2.0.) (tabell 2).

• Kontinuerlig infusjon foretrekkes fremfor

Næringsdrikker finnes i en rekke smaker og sammen-

• Ikke start med for rask infusjonshastighet.

­bolus i startfasen. setninger. Generelt smaker næringsdrikker best når de serveres kaldt. Det forventes ikke at leger skal ha oversikt over alt som finnes på markedet. Det er likevel noen viktige prinsipper det er lurt for leger å kjenne til. Noen

Øk i ­samsvar med toleranse.

• Tommelfingerregel: Start med 30 ml/time, øk med 30 ml/time hver 6.-12. time.

• Tilstreb bruk av fiberløsning, men forsiktig

næringsdrikker er fullverdige/komplette, det vil si at de

­oppstart hvis det har gått over tre døgn siden

inneholder alle næringsstoffer man trenger og pasienter

sist inntak av fiber.

kan leve kun på disse. Ofte kalles disse melkebaserte. An-

• Bytt til annen løsning ved intoleranse.

dre næringsdrikker er tilskuddsdrikker, det vil si at de

• Ved kvalme/retensjon sørg for hevet hodeende 30-45

mangler noen næringsstoffer eller fett og gir kun et tilskudd av energi og protein. Disse kalles ofte juicebaserte.

grader. Vurder bruk av AfiPran® og EryMax®.

• Immodium® kan være aktuelt ved diare.

De fleste næringsdrikker finnes i ulik energitetthet (1-2,4 kcal/ml), ulikt proteininnhold samt med og uten fiber. Det

Parenteral ernæring:

er også laget næringsdrikker tilpasset spesielle sykdoms-

Parenteralt ernæringstilskudd skal kun benyttes når ente-

tilstander, blant annet diabetes, redusert gastrointestinal

ral tilførsel ikke lar seg gjennomføre grunnet manglende

funksjon inkludert malabsorpsjon, nyresvikt, KOLS og

tarmfunksjon. European Society of Parenteral and Enteral

trykksår (tabell 2).

Nutrition (ESPEN) anbefaler også at man skal avstå fra oppstart av parenteral ernæring dersom pasienten for-

Sondeernæring:

ventes å dekke sitt kaloribehov enteralt i løpet av syv til

Som for næringsdrikker er det en rekke produkter med

ti dager (18). Dersom man skal starte parenteralt tilskudd

ulik sammensetning på markedet og Fresenius-kabi (Fre-

eller total parenteral ernæring, er det i norske sykehus

subin), Nutricia (Nutrison) og Nestlé (Isosource) er de

anbefalt å benytte flerkammerposer. Det er flere produ-

største leverandørene til norske sykehus.

senter på det norske markedet. Fresenus-kabi, B. Braun og Baxter er de største leverandørene. Flerkammerpose-

Sondeernæringsproduktene har varierende grad av

ne finnes i varianter som kan gis i perifer venekanyle og

energitetthet (1-2 kcal/ml), ulikt proteininnhold, med og

varianter som må gis i sentral tilgang. Videre eksisterer

uten fiber og løsninger tilpasset ulike sykdomsgrupper.

det varianter med ekstra nitrogen (protein) og elektrolyttfrie varianter (ved for eksempel alvorlige elektrolytt for-

Hvilken løsning man skal velge varierer i forhold til pa-

styrrelser).

sientenes behov og toleranse, men ofte er det mest aktuKIRURGEN 1-2022 I 31

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Vi spiser med øynene også. Presentasjon og porsjonsstørrelse har mye å si når matlysten er dårlig. Foto og kokk: Elin V. Thorsen.

TABELL 2: BERIKNINGSPRODUKTER OG NÆRINGSDRIKKER FOR VOKSNE I DET NORSKE MARKEDET (KUN EKSEMPLER) Berikningsprodukter

Navn

Karbohydrat tilskudd

Fantomalt, Resource energipulver

Fett tilskudd

Calogen, Fresubin 5 kcal shot

Protein tilskudd

Protifar, Fresubin protein powder

Komplett/fullverdig tilskudd

Nutrison powder/ Resource complete

Næringsdrikk

Navn

Kommentar

Komplette/fullverdige ­næringsdrikker

Nutridrink (multi fiber) – 150 kcal/ 6 g protein Nutridrink protein – 150 kcal/ 9 g protein Nutridrink Compact (fiber) – 240 kcal/ 9,5 g protein Nutridrink Compakt protein – 240 kcal/ 14.4 g protein Nutridrink Youghurt Style – 150 kcal/ 6 g protein Fresubin orginal drink – 100 kcal/ 3,8 g protein Fresubin energy drink (fiber) – 150 kcal/ 5,6 g protein Fresubin protein energy drink – 150 kcal/ 10 g protein Fresubin 2 kcal drink (fiber) – 200 kcal/ 10 g protein Fresubin YoDrink – 150 kcal/ 7,5 g protein Resource protein – 125 kcal/ 9,4 g protein Resource Komplett Næring – 150 kcal/ 5,6 g protein Resource 2.0 (fiber) – 200 kcal/ 9 g protein

«Melkebaserte» drikker. Kan benyttes som eneste næringskilde. Varierer i energitetthet og protein ­innhold per 100 ml (i parentes).

Alle varianter finnes i flere smaker.

Tilskuddsdrikker

Nutridrink juice style – 150 kcal/ 4 g protein Fresubin jucy drink – 150 kcal/ 4 g protein ProvideXtra drink – 150 kcal/ 4 g protein Resource addera plus – 150 kcal/ 4 g protein Resource ultra fruit – 150 kcal/ 7 g protein

«Juicebaserte» drikker. Er ikke komplette mtp næringsinnhold, men gir tilskudd av energi og protein.

Mangler ofte fett, fiber og enkelte næringsstoffer.

Alle varianter finnes i flere smaker.

Næringsdrikke tiltenkt spesielle pasientgrupper

Navn

Kommentar

For pasienter med diabetes

Diasip – 100 kcal/ 5 g protein Diben – 150 kcal/ 7,5 g protein

Komplett

For pasienter med redusert tarmfunksjon/malabsorbsjon

Elemental 028 Extra – 86 kcal/ 2,5 g protein Survimed OPD – 100 kcal/ 4,65 g protein Survimed OPD 1,5 kcal – 150 kcal/ 7,5 g protein

Komplett

For pasienter med nyresvikt

Renilon 7.5 – 200 kcal/ 7,3 g protein Renilon 4,0 – 200 kcal/ 3,9 g protein Fresubin renal – 200 kcal/ 3 g protein

Tilskudd

For pasienter med KOLS

Respifor – 150 kcal/ 7,5 g protein Supportan drink – 150 kcal/ 10 g protein Resource Ultra – 225 kcal/ 14 g protein

Tilskudd

For pasienter med trykksår

Cubitan – 124 kcal/ 9 g protein

Tilskudd

For eldre og pasienter med ekstra behov for vitamin D og kalsium

Fresubin ProDrink – 240 kcal/ 14,4 g protein Resource activ – 160 kcal/ 10 g protein

Tilskudd Komplett

32 I KIRURGEN 1-2022

Kommentar Svært energi tett (4,5-5 kcal/ml), inneholder kun fett og ikke protein eller andre næringsstoffer

Komplett

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

“Husk tallet 30! (30 kcal/kg/døgn, 30 ml væske/kg/døgn, 30 ml/time)” TABELL 3: SONDEERNÆRING FOR VOKSNE I DET NORSKE MARKEDET (KUN EKSEMPLER) Sondeernæring

Navn

Kommentar

Komplett/fullverdig ­sondeernæring

Nutrison (multi fiber) – 100 kcal/ 4 g protein Nutrison energy (multi fiber) – 150 kcal/ 6 g protein Nutrison low energy multi fiber – 78 kcal/ 3 g protein Nutrison protein pluss (multifiber) – 128 kcal/ 6,3 g protein Nutrison protein advance – 128 kcal/ 7,5 g protein Nutrison protein intense – 126 kcal/ 10 g protein Nutrison Concentrated – 200 kcal/ 7,5 g protein Fresubin orginal (fiber) – 100 kcal/ 3,8 g protein Fresubin energy (fiber) – 150 kcal/ 5,6 g protein Fresubin HP energy fiber – 150 kcal/ 7,5 g protein Fresubin 2 kcal HP (fiber) – 200 kcal/ 10 g protein Isosource standard (fiber) – 100 kcal/ 3,9 g protein Isosource energy (fiber) – 160 kcal/ 6,1 g protein Isosource protein (fiber) – 130 kcal/ 6,7 g protein Isosource Mix – 110 kcal/ 4,4 g protein

Alle sondeernæringsløsninger ansees som fullverdige/komplette.

Variere i energi- og protein tetthet.

Komplette sondeløsninger med dags­behovet for alle nærings­ stoffer i en pose

CNutrison 1000 complete multifiber, Nutrison 1200 ­complete multifiber, Fresubin 1000 complete, Fresubin 1200 complete, Fresubin 1500 complete, Fresubin 1800 complete, Fresubin 2250 complete

Benyttes i liten grad i sykehus

Sondeernæring tiltenkt ­spesielle ­pasientgrupper

Navn

For pasienter med diabetes

Nutrison advanced diason – 103 kcal/ 4,3 g protein Nutrison advanced diason low energy – 78 kcal/ 3,2 g protein Diben – 100 kcal/ 4,5 g protein Diben 1,5 kcal HP – 150 kcal/ 7,5 g protein

For pasienter med redusert ­tarmfunksjon/malabsorbsjon

Nutrison advanced peptisorb – 100 kcal/ 4 g protein Survimed OPD – 100 kcal/ 4,5 g protein Survimed OPD HN – 133 kcal/ 6,7 g protein Peptamen – 100 kcal/ 4 g protein Peptamen HN – 133 kcal/ 6,6 g protein

For pasienter med diare

NovaSource GI Control – 110 kcal/ 4,1 g protein NovaSource GI advance – 155 kcal/ 9,6 g protein

For pasienter med trykksår

Nutrison advanced cubison – 104 kcal/ 5,5 g protein

For intensiv pasietner/kritisk syke

Fresubin Intensive – 120 kcal/ 10 g protein Peptamen Intense – 100 kcal/ 9,3 g protein

For pasienter med ­kumelke­protein allergi

Nutrison Soya (multi fiber) – 100 kcal/ 4 g protein Fresubin Soya fiber – 100 kcal/ 3,8 g protein

For pasienter med væskeretensjon

Nutrison low sodium – 100 kcal / 4 g protein

Hvilken løsning man skal velge varierer i ­forhold til pasientenes behov og toleranse, men ofte er det mest aktuelt å benytte en løsning med noe høyere energitetthet og proteininnhold hos kirurgiske pasienter. ­Aktuelle løsninger kan være Nutrison ­protein plus ­(fiber), Fresubin HP energy (fiber) eller Isosource protein (fiber).

Isosource Mix har ingredienser fra ekte råvarer og kan være verdt å forsøke ved dårlig toleranse av andre løsninger

Posene leveres i ulik størrelse, men det er viktig å merke

OPPFØLGING OG KOMPLIKASJONER

seg at kaloriinnhold og proteininnhold er likt per millili-

Når man starter ernæringsbehandling (uavhengig av

ter uavhengig om man velger for eksempel SmofKabiven

type) hos underernærte pasienter, er det viktig med tett

1477 ml pose eller SmofKabiven 1970 ml pose. De perife-

oppfølging initialt. Man må følge væskebalanse og moni-

re løsningene er mindre energitette og proteintette enn

torere følgende laboratorieverdier daglig: Elektrolytter

de sentrale løsningene.

(natrium, kalium, klor, kalsium, magnesium, fosfat), leverfunksjonsprøver, nyrefunksjonsprøver, blodsukker

Til alle flerkammerposer må det tilsettes vitaminer

og triglyserider. Pasientene bør veies minimum to ganger

(vannløselige og fettløselige) og sporstoffer (tabell 4).

per uke og følges med ernæringsscreening én gang per

KIRURGEN 1-2022 I 33

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

TABELL 4: PARENTERAL ERNÆRING FOR VOKSNE I DET NORSKE MARKEDET (KUN EKSEMPLER) Parenteral ernæring

Navn

Kommentar

Til bruk på perifer venekanyle

SmofKabiven perifer – 70 kcal/ 3,2 g protein Nutriflex omega peri –76,5 kcal/ 3,2 g protein Olimel Peri N4E – 70 kcal/ 2, 53 g protein

3 kammer poser benyttes i hovedsak ved ­norske sykehus. Disse må alltid tilsettes vitaminer og mineraler for å bli fullverdige (gjelder alle tre-kammer poser både til perifer og sentral administrasjon)

Til bruk på sentralt venekateter

SmofKabiven (elektrolyttfri) – 110 kcal/ 5,1 g protein SmofKabiven extra nitrogen – 88,9 kcal/ 6,55 g protein Olimel N5(E) – 99 kcal/ 3,29 g protein Olimel N7(E) – 114 kcal/ 4,43 g protein Olimel N9(E) – 107 kcal/ 5,69 g protein Olimel N12(E) – 95 kcal/ 7,59 g protein Nutriflex omega plus – 101 kcal/ 3,8 g protein Nutriflex omega spesial (elektrolyttfri)- 118 kcal/ 5,6 g protein

Alle tre-kammer posene produseres i ulik størrelse mtp volum. Næringsinnholdet per 100 ml er likt uavhengig av pose størrelsen (i parentes for de ulike produktene)

Protein tilskudd

Vamin 14 g N/ L, Vamin 18 g N/ L

Tilsetninger til tre-kammer poser

Navn

Kommentar

Fettløslige vitaminer Vannløslige vitaminer Vannløslig- og fettløslige vitaminer

Vitalipid Adult Soluvit Viant, Cernevit

Alle tre-kammerposer tilsettes minimum en ampulle med vannløslige/fettløslige ­vitaminer og minimum en ampulle sporstoffer

Sporstoffer

Addaven, Nutryelt

uke (12). Det er viktig å være oppmerksom på komplika-

OPPSUMMERING

sjoner som kan oppstå. En av de metabolske komplikasjo-

Underernæring er et vanlig problem i norske sykehus.

nene som kan oppstå er reernæringssyndrom, som blant

Alle pasienter skal veies og ernæringsscreenes ved

annet kan gi forstyrrelser i væske og elektrolytt balan-

­innleggelse.

sen. Komplikasjonen kan oppstå hos moderat og alvorlig

Husk tallet 30! (30 kcal/kg/døgn, 30 ml væske/kg/døgn,

underernærte, vanligvis i løpet av de tre første dagene

30 ml/time).

etter oppstart/øking av ernæring. Endring til hyperkalo-

Gi pasientene enteral ernæring tidlig og unngå

risk inntak (karbohydrater) vil blant annet gjøre at pasi-

­parenteral ernæring så langt det lar seg gjøre.

enten går fra fettmetabolisme til karbohydratmetabolis-

Monitorer effekten og vær oppmerksom på mulige

me med rask insulinfrigjøring. Dette kan medføre blant

komplikasjoner.

annet fall i s-fosfat, s-magnesium og s-kalium, samt økt behov for tiamin. Det er viktig å være klar over at et lett fall i serum fosfat kan ha andre årsaker enn reernæringssyndrom, og skal ikke automatisk medføre reduksjon av ernæringsbehandlingen (19,20). Andre komplikasjoner som kan oppstå er hyperglykemi, hypertriglyseridemi, fat overload syndrom, metabolsk acidose, kolestase, post-infusjonshypoglykemi og metabolsk beinsykdom.

Ved tegn til metabolske komplikasjoner må man, avhengig av alvorlighetsgrad, vurdere å utsette opptrapping av ernæringsbehandlingen, trappe ned hastigheten av behandlingen eller i svært sjeldne tilfeller midlertidig stoppe ernæringstilførselen. Videre må man korrigere elektrolytt­forstyrrelser og sørge for adekvat tiamin­ tilskudd.

34 I KIRURGEN 1-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

“Det er svært godt dokumentert at man skal ­velge enteral ernæring fremfor parenteralt tilskudd så langt det overhodet lar seg gjøre og det er svært få kontraindikasjoner for enteral ernæring. ”

Er 1000 mg jern alltid nok?

Tilpasser du den intravenøse jernbehandlingen etter pasientens behov?

Monofer® kan administreres som en engangsinfusjon opp til 20 mg jern/kg kroppsvekt ALLE PASIENTER SOM KAN BEHANDLES MED Monofer® og med kroppsvekt over 50 kg, kan få en enkelt dose som overstiger 1000 mg – med maksdose 2000 mg EN REKKE pasienter kan dermed få dekket hele sitt individuelle jernbehov ved en enkelt infusjon med Monofer® UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON Skal ikke brukes ved: kjent overfølsomhet, anemi uten at det foreligger jernmangel, for høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern, dekompensert leversykdom. Brukes med forsiktighet ved akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Gis kun etter en grundig nytte-/risikovurdering ved nedsatt leverfunksjon. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke absolutt nødvendig. Behandlingen bør begrenses til 2. og 3. trimester. Føtal bradykardi kan oppstå. Vanlige bivirkninger: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner under og i minst 30 minutter etter hver administrering av Monofer.

UTVALGT PRODUKTINFORMASJON Infusjons-/injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Pakninger og priser: Hetteglass: 5x1 ml kr 1532,40. 5x5 ml kr 7203,10. 2x10 ml kr 5770,60. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent 26.05.2020. For ytterligere informasjon om Monofer, se SPC. Pharmacosmos A/S, Rørvangsvej 30, 4300 Holbæk, Denmark. www.pharmacosmos.com/nordic 1. Monofer SPC avsnitt 4.1 og 4.2, 26.05.2020.

19-NO-06-2021

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

36 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

SMERTEBEHANDLING ETTER STORE SKADER REVIDERTE RETNINGSLINJER VED OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL KNUT MAGNE KOLSTADBRÅTEN1, TINA GAARDER 1,4, PÅL AKSEL NÆSS 1,4, ØYVIND HORNSTUEN 2,3, ANDERS HOLTAN 1,2, JOHAN RÆDER 2,4 1 AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 2

AVDELING FOR ANESTESIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

3

AVDELING FOR SMERTEBEHANDLING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

4

UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: KNUT MAGNE KOLSTADBRÅTEN – KKOLSTAD@OUS - HF.NO

Årlig tas nesten 10 000 pasienter imot med traumeteam

Veilederen er primært rettet mot leger som er involvert

på sykehusene i Norge (1). Fokuset både prehospitalt og

i behandlingen av traumepasienter på ulike avdelinger

inhospitalt er livreddende tiltak. Mange pasienter har

ved sykehuset, men kan ha interesse utover dette. I den-

sterke smerter og dette behandles vanligvis hovedsakelig

ne artikkelen gir vi en kort oversikt over hovedprinsip-

med sterke opioider uten strukturerte protokoller (2, 3).

pene som er lagt til grunn for konkrete råd om smertebe-

Mange pasienter blir utskrevet fra sykehus under pågå-

handling av traumepasienter i sykehus.

ende bruk av opioider, uten at det er lagt planer for videre smertebehandling og nedtrapping av opioider (4). Ved

GENERELLE PRINSIPPER

siden av at langvarig opioidbruk gir utvikling av toleran-

Smerte etter traume/kirurgi er naturlig og skal ikke nød-

se og hyperalgesi, er det vist at faren for opioidmisbruk

vendigvis elimineres helt. Et realistisk mål første tiden

og -avhengighet øker proporsjonalt med varighet av slik

etter en skade er tolerabel smerte (bruk Numeric Rating

behandling (5). Hos pasienter som overlever store trau-

Scale (NRS): 0-10) i hvile og under søvn, det vil si 0-3 i NRS.

mer er kroniske smerter også et stort problem. Studier

Smerte ved provokasjon kan (og vil!) være sterkere, men

viser at to av tre pasienter med moderat til alvorlig skade

bør tillate nødvendig mobilisering og opptrening tilpasset

har en risiko for å utvikle kroniske smerter (4, 6-8). Allike-

aktuell skade/operasjon og tidspunkt i forløpet. Smerten

vel er det uklart hvordan kronisk smerte kan forebygges

skal primært behandles med multimodale, ikke-opioide

etter store skader (9).

metoder, og medikamenter bør gis peroralt om pasienten kan/har lov til å svelge.

På bakgrunn av disse forholdene gikk avdelingene for traumatologi, anestesiologi og smertebehandling ved

Hos sirkulatorisk stabile og nyrefriske pasienter er NSAID

Oslo universitetssykehus (OUS) i 2021 sammen for å utar-

et godt alternativ som basisbehandling i kombinasjon

beide en smerteveileder. Denne gir råd om hvordan man

med paracetamol. I tillegg kan epiduralbehandling være

skal smertebehandle traumepasienten, hvordan trappe

aktuelt eller nerveblokader ved sterke, lokaliserte smer-

ned opioider og når man skal involvere smerteteamet.

ter. Videre kan klonidin, gabapentinoid (pregabalin eller KIRURGEN 1-2022 I 37

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Tabell 1: Praktiske forhold og egenskaper ved opioider Opioid

Praktiske forhold og egenskaper

Morfin

Virker noe tregere enn de øvrige opioidene, gir muligens mindre «kick» og akutt rus, og muligens noe mindre fare for ­misbruk.

Oksykodon

Er sammen med kodein de som ved enteral administrasjon absorberes best over i systemsirkulasjonen, henholdsvis 80 % og 60-70 %.

Kodein

Er et pro-drug som omdannes til morfin (ca. 10 % på mg basis) for å gi analgesi. 5-10 % av kaukasiere mangler evnen til å ­omdanne kodein til morfin (dvs. har ingen effekt), mens 1 % har hyperaktiv omdanning og kan få farlig høye konsentrasjoner av morfin i blodet og eventuelt i morsmelken.

Tramadol

Inneholder blant annet en serotonin re-opptakshemmer som gir hyppig kvalme generelt og kan gi forvirring hos eldre pasienter.

Tapentadol

Er et opioid som også gir noradrenalin reopptak hemming, og derved en dobbel analgesi-mekanisme, hvorav den ­ikke-opioide komponenten bidrar til mindre kvalme og andre bivirkninger.

gabepentin), intravenøst ketamin, intravenøst lidokain,

hol) eller medikamenter, og pasienter som har vanske-

amitryptilin og engangsbehandling med steroid, være

lig sosioøkonomisk situasjon, pasienter som viser dårlig

aktuelle alternativer (10).

innsikt i egen helse eller med psykiatriske lidelser (nåværende eller tidligere) står i økt fare for å utvikle misbruk

OPIOIDER

og avhengighet. En annen utfordring med opioider er at

Av og til er imidlertid ikke-opioide-metoder utilstrekkeli-

ved bruk over én uke utvikler pasientene toleranse og

ge og man må supplere med opioider. Opioider vil være

kan få abstinenser ved brå seponering slik at behandling

førstehåndsvalget ved smertelindring av akutte, sterke

bør trappes ned individuelt etter tilpasset oppskrift (se

smerter. Opioider gir god analgesi uten øvre tak på ef-

tabell 2). Det er en fordel, og bør tilstrebes, at pasienten

fekt, spesielt i hvile. Opioider gir dårligere analgesi ved

har vært opioid-fri det siste døgnet før utskrivelse, slik

bevegelse og provokasjon, ved bruk over tid, ved nevro-

at man får vurdert analgesi ved et adekvat ikke-opioid

patiske smerte og ved langvarig smerte. Kjente doseav-

opplegg før pasienten drar.

hengige bivirkninger ved bruk av opioider er: kvalme, tretthet, svimmelhet, konsentrasjonsvansker, kløe, urin-

Hva skal stå i epikrisen ved utskrivelse og hva skal

retensjon, gastrointestinal retensjon/obstipasjon og redu-

formidles i klartekst til pasienten og fastlegen?

sert søvnkvalitet. Ved bruk over tid utvikles toleranse for

Generelt kan råd om smertebehandling i epikrisen deles

både analgesi og bivirkninger (unntatt for obstipasjon),

inn etter hvilken av de tre gruppene (se under) man me-

samt abstinens ved brå seponering eller nedtrapping. Far-

ner pasienten hører inn under på utskrivingstidspunktet:

lige bivirkninger er respirasjonsdepresjon og misbruk/ avhengighet. Opioider har innbyrdes en ganske lik effekt

Pasienter hvor det allerede er etablert (det vil si gjen-

og bivirkningsprofil, men noen spesifikke medikament-

nom minst ett døgn) en ikke-opioid, medikamentell

forskjeller er praktisk nyttige å kjenne til (se tabell 1).

analgesi med et tilfredsstillende resultat: Disse pasientene bør få råd om videre bruk av parace-

All opioidbruk gir forbigående hyperalgesi når bruken

tamol, så lenge det er behov. Pass på at pasienten ikke

stoppes, det vil si at pasienten får lavere smerteterskel

overstiger maksimal anbefaling, spesielt om pasienten

i noen timer (ved kort bruk og/eller lave doser) til dager

har kjent leversvikt eller kjent etylmisbruk. For øvrig er

(ved lengre tids bruk og/eller høye doser).

paracetamol et «ufarlig» medikament.

Opioider skal fortrinnsvis bare brukes ved behov, titrert

Videre bør pasientene få råd om videre bruk av NSAID/

og individuelt dosert til effekt. Per-oral behandling skal

COX-II hemmer på toppen av paracetamol så lenge pa-

foretrekkes der det er mulig. I tidlig fase på sykehuset kan

racetamol alene ikke er tilstrekkelig. Eventuelt kan man

depotpreparater være gunstig å gi der hvor det forventes

legge inn en tidsbegrensing (en til to uker), med eventuelt

sterke smerter gjennom hele døgnet. Faren for misbruk

ny vurdering hos fastlege. COX-II hemmer (etoricoxib el-

av opioider øker ved bruk utover én uke og jo lengre tid

ler celecoksib) gir mindre bivirkningsfare og innebærer

man bruker opioider jo større risiko er det for misbruk

ikke kardiovaskulær tilleggsrisiko ved bruk inntil to til

og avhengighet (5). Pasienter som tidligere har kjent mis-

fire uker.

bruk av alle typer stimulantia (inkludert nikotin og alko38 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Tabell 2: Nedtrappingsplan for opioider Opioidbruk, lengde

Nedtrapping

< 2 uker

kutte direkte ut, evt mellomfase med 50 % av dosen i 2-3 dager

2-4 ukers bruk

25% ned hver 3. dag

4-6 ukers bruk

20% ned hver 5. dag

> 6 ukers bruk:

20% ned hver 2. uke, eller 10 % ned hver uke

Her er det viktig å vurdere bivirkningsfare (gastrointesti-

NÅR SKAL MAN KONTAKTE SMERTETEAMET?

nalt, nyre og eventuelt sårtilheling).

• Pasienter med kroniske, klinisk betydningsfulle

Har pasientene behov for ytterligere smertelindring

• Pasienter med regelmessig opioidforbruk forut for

­smerter forut for traume utover paracet og NSAID, kan man vurdere andre

traume

ikke-opioide medikamenter ved behov. Disse bør være

• Pasienter uten smertekontroll med ­konvensjonelle

startet opp under oppholdet: gabapentin, pre-gabalin,

­regimer (det vil si: Paracetamol, NSAID/coxib og

klonidin, amitryptilin vesp.

opioid i «normale doser») • Behov for regionalanalgesi ut over fem døgn

Pasienter hvor man forventer opioidbehov i en til tre

• Pasienter med sterke, lokaliserte smerter hvor

dager etter utskrivelse

regional­analgesi ville vært ønskelig, men ikke kan

Disse pasientene bør få med seg aktuelle tabletter i en

brukes (for eksempel koagulopati eller høydose

pose, eventuelt en avgrenset (det vil si mindre enn standard resept) resept på medikament: Mest aktuelt vil være

LMWH) • Pasienter med epidural-analgesi og samtidig bruk av

oksykodon, kortvirkende og/eller depotformulering. Ved

antikoagulantia (eksempel: LMWH > 5000 IE/døgn)

noe mindre sterk smerte kan eventuelt tapentadol (even-

• Pasienter under legemiddel assistert rehabilitering

tuelt tramadol eller paracet-kodein kombinasjon) benyt-

(LAR) -oppfølging

tes. Ved vedvarende opioidbehov utover to til tre dager,

• Pasienter med rusmisbruk

bør de henvende seg til fastlegen for eventuell videre

• Pasienter med uttalt psykologisk sårbarhet:

opioidforskrivning. I spesielle tilfeller kan pasienten henvises til sykehuset/polikinikken. Når pasienten bruker

Katastrofe­tenkere, de med stort informasjonsbehov • Pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse og/eller

opioider er det viktig at pasienten tar både paracetamol

med medikasjon som antidepressiva, anxiolytika eller

og NSAID/COX-II i faste, profylaktiske doser, tre til fire

­gabapentinoider og et samtidig smerteproblem

ganger daglig.

Pasienter hvor man forventer opioidbehov utover tre til fem dager etter utskrivelse og/eller pasienter som har brukt opioid mer enn en til to uker sammenhengende under oppholdet og frem til utskrivelse Det er hovedsakelig fastlege som skal forskrive vanedannende medikamenter, fastlege må derfor informeres via epikrise. Epikrisen må inneholde en individuell plan for smertebehandling den første perioden etter utskrivelse.

Planen bør si noe om hvor lenge man forventer et opioidbehov, hva som er anbefalte doser og oppskrift for ned-

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

trapping der dette er aktuelt (se tabell 2).

KIRURGEN 1-2022 I 39

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

REVISJON AV NASJONAL FAGLIG RETNINGSLINJE FOR BRUK AV ­A NTIBIOTIKA I SYKEHUS: INTRAABDOMINALE INFEKSJONER Retningslinjen er Helsedirektoratets desidert hyppigst brukte retningslinje, med over 70 000 ­oppslag per måned, og over 100 oppslag per time på natten. Helsemyndigheter ­anser ­retnings­linjen som et viktig styringsverktøy for antibiotikabruk i Norge. Samtlige kapitler i ­Hels­direktoratets ­retningslinje vil være reviderte innen sommeren 2022.

BJØRN WAAGSBØ SPESIALIST I INDREMEDISIN OG INFEKSJONSSYKDOMMER ST. OLAVS HOSPITAL HF KAPITTELANSVARLIG

INTRAABDOMINALE INFEKSJONER

andre regimer. Det sentrale blir dermed å dokumentere

Revisjonen av kapittelet begynte i mai 2021 ved etablerin-

grunner til å fravike trippelregimet.

gen av et fagnettverk sammensatt av spesialister innen infeksjonssykdommer, gastrokirurgi, gastro­ enterologi,

ALVORLIGHETSBEDØMMING

mikrobiologi og nefrologi. Gjennom nettmøter har fag-

En strukturert alvorlighetsbedømming skal ligge til grunn

nettverket drøftet og vurdert tidligere etablerte terapi­

for antibiotikavalg ved IAI. Dette er spesielt presisert i

anbefalinger opp mot oppdatert litteratur og øvrige

retningslinjen fra Surgical Infection Society fra 2017 (1).

retningslinjer, og kommet fram til flere revisjoner som

­Flere faktorer ved infeksjonsdebut påvirker klinisk forløp

presenteres her. Klinikere vil nå finne tydeligere og pri-

og utfall. Både morbiditet og mortalitet for sykehuserver-

oriterte anbefalinger, både når det gjelder regimer og

vet IAI skiller seg vesentlig fra samfunns­ervervet IAI. En

­behandlingslengder.

strukturert alvorlighetsbedømming skal ta disse forholdene i betraktning, og reviderte antibiotika­anbefalinger

ADEKVAT KIRURGI

legger slike bedømminger til grunn. Dokumenterte al-

For intraabdominale infeksjoner (IAI) er kombinasjo-

vorlighetsbedømminger skal bidra til av­klaringer rundt

nen kirurgi og antibiotika sentral for utfallet. En viktig

antibiotisk strategi.

bemerkning, er at kunnskapsgrunnlaget de siste årene er betydelig styrket for å utføre adekvat kirurgi for vel-

SEKUNDÆR PERITONITT

lykket infeksjonsbekjempelse. Antibiotika ansees derfor i

Sekundær peritonitt er en IAI i bukhulen som konsekvens

større grad som adjuvant terapi for å unngå kompliseren-

av annen lokalisert IAI. Tilstanden forekommer hyppig.

de forhold. Med adekvat kirurgi forstås tidlig og tilstrek-

Empirisk standardbehandling fra 2022 er trippelregimet.

kelig kirurgisk intervensjon for å oppnå kontroll med

Dette representerer dermed et skifte fra tidligere an­

infeksjonsfokus. For pasienter som derved oppnår tidlig

befaling om bruk av piperacillin-tazobaktam. Se tabell for

kirurgisk kontroll med intraabdominalt infeksjonsfokus,

regimer til pasienter som ikke kan motta trippelregimet.

er anbefalinger om antibiotikalengder vesentlig kortere enn før.

SPONTAN BAKTERIELL PERITONITT Spontan bakteriell peritonitt (SBP) er en infeksjon som

TRIPPELREGIMET

inntrer hyppigst hos pasienter med underliggende kro-

Trippelregimet (ampicillin + gentamicin + metronidazol)

nisk leversykdom med cirrhose. Tidligere standardbe-

er velkjent blant kirurger. Regimet er vurdert og på nytt

handling med cefotaksim monoterapi i 5 døgn er opprett-

funnet dekkende for mange IAI. Til grunn for dette ligger

holdt, på bakgrunn av evidensbasert kunnskap i tidligere

vurderinger av norske resistensforhold og lang erfarings­

kliniske studier. Revisjonen har i tillegg utarbeidet nye

basert kunnskap. Dette betyr at flertallet av pasienter

anbefalinger for antibiotikaprofylakse til pasienter med

med IAI skal tilbys trippelregimet. Noen pasienter kan

akutt gastrointestinal blødning, eller dekompensert le-

imidlertid ikke få gentamicin, og her tilbyr retningslinjen

versykdom, for å redusere risiko for SBP.

40 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

Tabell 1 Tabellen anfører anbefalinger for empirisk standardbehandling for intraabdominale infeksjoner. I tillegg kommer anbefalte regimer ved straksallergi mot penicillin, og ved høy risiko for ESBL-produserende mikrobe. Disse er ikke tatt med i tabellen.

Infeksjon

Empirisk standardregime

Når aminoglykosider bør unngås2

Ved alvorlig infeksjon3, eller sykehuservervet infeksjon

Sekundær peritonitt

Trippelregimet1

Cefotaksim + metronidazol

Piperacillin-tazobaktam

Appendicitt

Trippelregimet

Piperacillin-tazobaktam

Piperacillin-tazobaktam

Kolecystitt

Trippelregimet1

Ceftriakson + metronidazol

Piperacillin-tazobaktam

Kolangitt

Trippelregimet

Ceftriakson + metronidazol

Piperacillin-tazobaktam

Divertikulitt, komplisert

Trippelregimet1

Piperacillin-tazobaktam

Piperacillin-tazobaktam

Spontan bakteriell peritonitt

Cefotaksim

Pankreatitt, infiserte nekroser

Piperacillin-tazobaktam

Leverabscess

Piperacillin-tazobaktam

1

1

Ampicillin + gentamicin + metronidazol i kombinasjon Ved etablert nyresvikt, ved organdysfunksjoner i et infeksjonsforløp (= sepsis), og ved høy, samlet nefrotoksisk byrde 3 Vurdert ut fra en strukturert alvorlighetsbedømming ved diagnosetidspunktet 1 2

APPENDICIT T

og sepsisutvikling. Empirisk standardregime er, som før,

Primærbehandling for appendicitt hos voksne er tidlig

trippelregimet, hvor de aller fleste infeksjonene kan be-

appendektomi innen 24 timer. Trippelregimet skal på-

handles i 4 døgn.

startes til pasienter med uttalt sykdomsbilde som venter på primærbehandlingen, til pasienter som av ulike grun-

PANKREATITT

ner ikke kan gjennomgå primærbehandlingen, og til pa-

Revisjonen har vektlagt at kun pasienter under klinisk

sienter med komplisert appendicitt (perforasjon, abscess,

mistanke om infiserte nekroser ved akutt pankreatitt

peritonitt). Ukompliserte appendicitter skal kun motta

skal tilbys antibiotika. Gjennomsnittlig debuttidspunkt

antibiotika preoperativt, mens kompliserte appendicitter

for infiserte nekroser er etter 12 dager fra symptomstart.

bør ha antibiotika også postoperativt i 3 – 5 dager.

Revidert empirisk standardbehandling er piperacillin-tazobaktam, og ikke et karbapenem som før. Fast be-

KOLECYSTIT T

handlingslengde kan ikke sikkert fastslås, men vurderes

For akutt kolecystitt gjelder at pasienter skal tilbys ­tidlig,

ut fra klinikk, radiologi og biokjemi.

lapraskopisk, subtotal kolecystektomi som primær­ behandling. Antibiotika med trippelregimet er indisert

LEVERABSCESS

til pasienter med ukomplisert, moderat eller alvorlig syk-

Ved pyogen leverabscess er kombinasjonen kirurgisk

domsbilde inntil primærbehandlingen, men ikke etter.

drenasje og antibiotika viktigste behandlingsprinsipper.

For pasienter som ikke kan gjennomgå kolecystektomi el-

Abscessene er ofte polymikrobielle. Empirisk standard­

ler ved komplisert forløp av kolecystitt (ruptur, abscess,

regime er piperacillin-tazobaktam. Fast behandlings­

peritonitt), er også antibiotika indisert. Total behandlings­

lengde kan ikke sikkert fastslås, men vurderes ut fra

tid på 4 dager vil for de fleste infeksjoner være adekvat,

­klinikk, radiologi og biokjemi.

forutsatt kontroll med infeksjonsfokus.

KONKLUSJON KOLANGITT

Adekvat kirurgi betyr tidlig og tilstrekkelig kirurgisk

Primærbehandlingen ved kolangitt er det kirurgiske-

intervensjon for å oppnå kontroll med infeksjonsfokus.

­eller intervensjonstiltaket som sikrer adekvat galledre-

Denne er vektet betydelig sterkere enn før, og impliserer

nasje. Empirisk standardbehandling med trippelregimet

derfor kortere antibiotikakurer ved IAI. Trippelregimet

er uansett alltid indisert som støtteterapi ved kolangitt.

er i høyeste grad fortsatt effektivt vurdert ut fra følsom-

­Total behandlingstid på 4 dager vil for de fleste infeksjo-

het hos mikrober i Norge, og skal derfor være empirisk

ner være adekvat, forutsatt kontroll med infeksjonsfokus.

standardbehandling for de fleste IAI. Strukturert alvorlighetsbedømming ved IAI er for lengst anbefalt strate-

DIVERTIKULIT T

gi, og bør gjennomføres og dokumenteres rutinemessig.

Den reviderte retningslinjen anbefaler at ukomplisert

Denne strategien identifiserer pasienter som skal tilbys

divertikulitt observeres uten antibiotika. Dette på bak-

annet regime enn trippelregimet.

grunn av randomiserte studier og øvrige internasjonale retningslinjer. CT abdomen vil langt på vei kunne avklare eventuelle kompliserende forhold. Komplisert divertikulitt omfatter situasjoner med abscess, fistel, obstruksjon, perforasjon, pneumoperitoneum, peritonitt, immunsvikt

REFERANSER:

1. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, et al.

The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt). 2017;18(1):1-76.

KIRURGEN 1-2022 I 41

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

SOSIONOMENS ROLLE I SOMATIKKEN OG TRAUMATOLOGIEN Siden 2005 har Avdeling for traumatologi hatt ansvar for å kvalitetssikre den initiale diagnostikken og behandlingen av potensielt alvorlig skadde pasienter ved OUS. I tillegg skal avdelingen sikre kontinuitet i den videre behandlingen gjennom sykehuset. Avdelingen har også ansvar for å koordinere og bistå i kvalitetssikring av traumefunksjon i Helse Sør-Øst. I 2019 opprettet avdelingen en sosionomstilling som et bidrag til en mer helhetlig forståelse av traumepasientens behov. Jeg ble ansatt i stillingen og vil i dette innlegget redegjøre for noen av mine foreløpige erfaringer om hva sosionomen kan bidra med i traumeforløpet.

RACHEL JØRGENSEN AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) ULLEVÅL KORRESPONDANSE: RACHEL JØRGENSEN – RACJOE@OUS - HF.NO

HVA ER EN SOSIONOM?

ne som hadde bidratt til sykdommen. Cabot fikk ansatt

En sosionom har bachelor i sosialt arbeid. Sosionomen

sosialarbeidere som en del av sykehusets stab. Dette sik-

arbeider med enkeltpersoner, familier eller grupper med

ret en bro mellom sykehuset og livet utenfor. Modellene

formål om å forebygge, redusere og mestre sosiale- og

foregangskvinnene i USA utviklet i praksisutøvelsen, var

helsemessige problemer. Kommunikasjonsferdigheter

sterkt påvirket av medisinfagets systematiske og meto-

og relasjonsbygging er en viktig del av kompetansen og

diske tilnærming (2).

sosionomen tilbyr samtaler som kan bidra til motivering og mobilisering av den enkelte og samfunnets ressurser

Norges første sosialarbeiderutdanning startet i 1920,

(1). Brukermedvirkning og hjelp til selvhjelp er viktige

med inspirasjon fra utlandet. I 1950 ble utdanningen i

prinsipper.

statlig regi. Også i Norge startet faget sosialt arbeid på sykehusene. Sosialarbeiderne var pionerer når det kom

Sosionomen jobber innen områder som for eksempel sy-

til å se og arbeide med sammenhengen mellom livsvilkår

kehus, NAV, fengsel, rus og psykisk helse.

og menneskers helse. I dag er dette en del av folkehelseperspektivet (2).

SOSIALT ARBEID I SOMATIKKEN Innen veldedighet strekker sosialt arbeid seg langt tilba-

Uavhengig av arbeidsområde er sosionomer vant til å

ke i tid. Som fag startet sosialt arbeid i helsevesenet og

jobbe med mennesker i krise og vanskelige livssituasjo-

på sykehusene. Allerede i 1905 så legen Richard Cabot

ner. Noe skiller likevel sykehussosionomer fra sosiono-

fra Boston sammenhengen mellom pasientenes sosiale

mer som jobber andre steder. Sykehussosionomene job-

situasjon og deres sykdomstilstand. Ifølge Cabot var ikke

ber i større grad etter en biopsykososial arbeidsmodell,

legene villige til å bruke kunnskapen om hvordan sosia-

som inkluderer sosiale, kroppslige, psykologiske, eksis-

le og økonomiske forhold kunne påvirke folks helse. Den

tensielle og relasjonelle faktorer (3).

medisinske kunnskapen hadde forrang. Han viste til at sykehuspasienter som hadde fått behandling for sine syk-

Antall sosionomer ansatt i somatiske sykehus i Norge

domssymptomer, ble sendt hjem til de samme forholde-

er nedadgående, med 315 ansatte i 2008 til 295 ansatte

42 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

KILDE: Traumeregisteret OUS, Ullevål (5)

i 2018 (4). Hvis vi ser til Sverige, har sosialarbeideren en

personer fikk behandling i spesialisthelsetjenesten. Fle-

mye sterkere rolle på dette området, med 4000 sosialar-

re av pasientene vil være i behov av rehabilitering for å

beidere ansatt i den offentlige helsesektoren (3).

komme tilbake til hverdagen. Samtidig med den fysiske og medisinske rehabiliteringen, starter det en sosial og

TRAUMEPASIENTEN

psykososial rehabilitering.

OUS Ullevål er regionalt traumesenter for Helse Sør-Øst og har i underkant av 2000 traumealarmpasienter i året.

Muligheter Kommunene har et stort ansvarsområde. Ikke bare skal

Traumepasientene er fordelt i ulike aldersgrupper med

kommunen sørge for en helhetlig tilnærming med fore-

en gjennomsnittsalder på 44 år. 63% av traumepasiente-

bygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behand-

ne er i yrkesaktiv alder og 70% er menn (5). Personer fra

ling og oppfølging (8). Den skal også tilby og yte tjenester

lavere sosioøkonomiske grupper er mer utsatt for skader

som skal bidra til stimulering av egen læring, motivasjon,

enn personer fra høyere sosioøkonomiske grupper (6).

økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse til alle personer som har behov for sosial, psykoso-

Etter at avdeling for traumatologi ble opprettet som en

sial eller medisinsk rehabilitering (9). Kommunene har et

dedikert enhet i 2005 og man startet med systematisk

bredt tilbud av tjenester. I tillegg finnes det organisasjo-

traumeoppfølging, har pasienter som overlever svært al-

ner, foreninger og likemannsstøtte (andre som har vært/

vorlig skade økt betraktelig (7).

er i samme situasjon). Å bistå pasienter og brukere i å komme i kontakt med relevante fagpersoner og tjenester

Av 1943 traumepasienter i 2020 ble 1140 pasienter skre-

er også noe kommunene har ansvar for (10).

vet ut direkte til bopel (5). Av disse var 241 pasienter alvorlig skadet med ISS>15. 98 pasienter ble skrevet ut fra

I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 er ett av fo-

Ullevål sykehus til rehabiliteringsopphold, hvorav 81 pa-

kusområdene at pasienter skal oppleve sammenheng-

sienter hadde ISS>15. Fra OUS Ullevål er det således flere

ende tjenester på tvers av sykehus og kommuner (11).

pasienter som blir skrevet ut direkte til hjemmet sitt etter alvorlig skade enn som skrives ut til rehabiliteringsinsti-

Utfordringer

tusjon.

Med så mange tilbud, rettigheter og gode intensjoner, finnes det da noen utfordringer innen rehabilitering?

REHABILITERING – MULIGHETER OG UTFORDRINGER Det har i flere tiår vært en nedgang i antall dødsulykker

Stortingsmelding 26 peker på at det er mange utfordrin-

(6). Skader og ulykker er likevel en stor utfordring for

ger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Man-

folkehelsen. Omlag 12% av befolkningen (over 620 000)

ge pasienter får ikke den rehabiliteringen de har behov

behandles for skader hvert år. I overkant av 280 000

for. Ofte kartlegges og vurderes ikke behovet for rehabiKIRURGEN 1-2022 I 43

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

litering. Kompetanse, ledelse, holdninger og kultur i tje-

SOSIONOMENS ROLLE GJENNOM TRAUMEFORLØPET

nesten blir pekt på som årsaksfaktorer. På noen områder

Arbeidsoppgavene til sosionomen varierer ut fra hvor

er det kapasitetsutfordringer og for dårlig tilgjengelighet.

pasienten er i forløpet.

Det legges ikke nok vekt på forebygging. Tjenestene er siloorganisert og ses ikke i sammenheng som en nødvendig

Intensivavdelingen

helhet, og det er behov for bedre koordinering (12). Det

I denne delen av forløpet vil oppfølgingen til sosionomen

ble laget en opptrappingsplan for habilitering og rehabi-

først og fremst være rettet mot pårørende. Livet har tatt

litering 2017-2019 (13). Evalueringen av planen viser at

en brå og uventet vending og noen pårørende kan være i

den har økt fokuset på et område som historisk har vært

livskrise. Støttesamtale med sosionom er ett av samtale-

nedprioritert, men det er likevel uvisst om feltet har blitt

tilbudene pårørende kan få.

styrket i perioden 2017-2019 (14).

Da jeg startet i jobben var forventningen min til oppfølOddvar Uleberg, spesialist i anestesiologi, har i en studie

gingen på intensivavdeling at det først og fremst ville

sett på sammenhengen mellom hvordan skadealvorlig-

være støttesamtaler og kriseoppfølging. Jeg har imidler-

het på lang sikt påvirker pasientens evne til å komme

tid erfart at mange pårørende blir opptatt av det praktis-

tilbake i jobb og behovet for medisinske støtteordninger

ke. Kanskje tyder det på et behov for å få livet til å funge-

som sykepenger, arbeidsavklaringspenger og uføretrygd

re i en vanskelig tid. Muligens handler det like mye om å

(15). Studien bekreftet at alvorlige skader gir betydelige

få en følelse av kontroll i en periode der så mye annet er

langtidseffekter, med høyere forekomst av medisinske

utenfor deres kontroll.

støtteordninger, men også forsinket tilbakeføring til arbeid. Mer overraskende viste studien at pasienter med

Et vanlig spørsmål fra pårørende er om det er noe de

mindre og moderate skader hadde høyere risiko for ne-

burde tenke på eller ta tak i. For noen er det viktig at pa-

gative langtidseffekter enn tidligere antydet. Langtidsef-

sientens inntekt ikke stopper opp. Kan pårørende sende

fektene var ikke tilstander som nødvendigvis trengte sy-

inn søknad om sykepenger på vegne av pasienten når

kehusinnleggelse. Det dreide seg mer om oppfølging som

pasienten ikke kan gjøre det selv? Hva om pasienten ikke

omhandlet helserådgivning, strategier for å tåle smerte

har inntekt ved innleggelsestidspunkt? Er det stønader

eller ubehag, problemer med redusert mobilitet ved dag-

man bør søke? Andre lurer på hvordan de kan få betalt

lige aktiviteter, og angst og depresjon. Studien understre-

pasientens løpende utgifter i perioden vedkommende

ker viktigheten av langtidsoppfølging, også hos dem med

ikke klarer det selv. Når er det nødvendig å søke verge?

mindre og moderate skader, som et ledd for å redusere

Noen pårørende kan i akuttfasen få ekstrautgifter, som

samfunnets totale skadebyrde.

reise, kost og losji, og trenger råd og veiledning til hvordan dette kan håndteres.

Hva er pasientenes erfaringer når det gjelder selve utskrivelsen fra sykehus? Folkehelseinstituttet har gjen-

Klare råd for hva de bør gjøre nå og hva de kan håndtere

nomført brukererfaringsundersøkelser blant et utvalg

senere, reduserer bekymring og gir et større overskudd

personer som var utskrevet fra døgnopphold ved soma-

til selvivaretakelse. Min erfaring er at pasienter og pårø-

tiske sykehusavdelinger, sist gjennomført i 2019 (16). De

rende sjelden spør om hjelp til den praktiske og økono-

konkluderer med at pasienter på landsbasis gir forholds-

miske delen av rehabiliteringen. Det er ikke fordi de ikke

vis gode tilbakemeldinger om erfaringene sine fra selve

tenker på det. De vet bare ikke at de kan spør om dette på

sykehusoppholdet. Pleiepersonalet, legene og ivaretakel-

sykehuset, de vet ikke hva de skal spørre om eller de vil

se av pårørende har fått de høyeste skårene. Pasientene

ikke belemre oss med «dette også». Sykehuset bør derfor

har tillitt til legenes faglige dyktighet og de føler seg iva-

ha en proaktiv tilnærming i arbeidet med å definere pasi-

retatt. De laveste skårene er gitt utskrivning og samhand-

enten og pårørendes behov. Samarbeid med andre, både

ling. Med samhandling menes samarbeid mellom syke-

innenfor og utenfor sykehuset, er en del av jobben under

hus og fastlege, hjemmetjenesten eller andre kommunale

alle faser av forløpet.

tjenester. Resultatene fra 2019 indikerer, som i tidligere undersøkelser, at pasienter generelt vil ha nytte av at

Sengeposten

sykehusene forbedrer sin praksis knyttet til utskrivning

På sengepostene er arbeidsoppgavene stort sett knyttet

og samhandling.

til pasienten. Ved ulykker har ikke pasienten planlagt

44 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

innleggelsen. Det kan være praktiske ting som må ord-

Sosionomene på sykehus har som regel heller ingen so-

nes, eller man ønsker støttesamtale.

sionomer å overføre saker til i kommunen, slik sykepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter har. Det blir mye

Sosionomen kan hjelpe pasienten med å følge legens an-

opp til pasient og pårørende å finne ut av rettigheter og

befalinger. Hvordan skal pasienten klare å unngå tunge

muligheter på egenhånd. Resultatet blir da tilfeldig, av-

løft når vedkommende er alene med små barn? Påvirkes

hengig av pasient og pårørendes ressurser, og bidrar ikke

familien? Hvilke følger får skaden for økonomien? Fin-

til likeverdige helse- og omsorgstjenester for alle.

nes det hjelpeordninger? Hvilke rettigheter har man etter yrkesskade? Hvilke instanser kan hjelpe om man har

Flere av utfordringene som blir pekt på innen rehabili-

blitt utsatt for vold? Hvilke forsikringer gjelder om man

teringsfeltet er sosionomens styrker. Vi ser pasienten i

har blitt påkjørt som fotgjenger og gjerningsperson har

sammenheng med sitt miljø. Fra primærhelsetjenesten

stukket av?

er vi vant til å koordinere tjenester for den enkelte. Vi vet om rettigheter og muligheter. Vi er også trente på samta-

Sortering, veiledning og mestring inngår i samtalene med

ler som handler om motivering, endring og det å stå i en

sosionomen, men også rådgivning om hjelpeinstanser og

vanskelig livssituasjon.

rettigheter etter utskrivelse. Sosionomen ser pasienten i sammenheng med sitt miljø og kjenner til hjelpeinstan-

Sosialarbeiderne var de første som jobbet med sammen-

ser og rettigheter utenfor sykehuset.

hengen mellom livsvilkår og helse. Tidlig på 1900-tallet ble sosialarbeiderne ansett som et viktig bindeledd mel-

OPPSUMMERING

lom sykehus og verden utenfor. Jeg mener at pasienter

Flere og flere pasienter overlever etter alvorlig skade.

fortsatt har nytte av en sosionom i den tverrfaglige be-

Skader og ulykker er en utfordring for folkehelsen. Syke-

handlingen og oppfølgingen. Spesielt traumepasienter

husene og kommunene bør derfor være opptatt av hvor-

som plutselig må forholde seg til en ny livssituasjon etter

dan det går med pasienter som har blitt utsatt for skade.

å ha blitt skadet. Det kan oppleves overveldende å be-

Etter behandling på Ullevål sykehus overføres en del pa-

finne seg i en ny situasjon og samtidig finne ut av ret-

sienter til rehabiliteringsinstitusjon, men hovedtyngden

tigheter og hjelpeinstanser. Det er forståelig. Pasienten

av traumepasientene skrives ut til hjemmet, inkludert

er nybegynner på skaden sin. Det er sykehuset som har

pasienter med alvorlig skade. Det legger et ansvar på oss

mengdetreningen. De ansatte vet at det trengs råd, infor-

som jobber på sykehuset å sørge for at overgangen fra sy-

masjon og veiledning. Ved å ha en proaktiv tilnærming

kehus til hjem blir så god som mulig. Dersom overføring

når det gjelder å definere pasient og pårørendes behov

hjem og oppfølgingen etterpå ikke er god nok, risikerer vi

kan vi forebygge problemer som kan komme. Dersom

at arbeidet som er investert på sykehuset blir forringet.

pasienter og pårørende får hjelp til den sosiale og psy-

Flere ting peker i retning av at sykehusene bør ha større

kososiale rehabiliteringen, vil det redusere usikkerhet og

fokus på nettopp denne overføringen. Det har lenge vært

bekymring, og de kan bruke kreftene sine på det som fak-

pekt på at pasienter ikke får den rehabiliteringen de har

tisk er det viktigste; selvivaretakelse og den medisinske

krav på. Ofte blir ikke behov kartlagt og vurdert. Overfø-

rehabiliteringen.

ring hjem og samhandling med fastlege, hjemmetjeneste og andre kommunale tjenester er de områdene pasien-

Vi som jobber på sykehuset har ulik fagkompetanse. Ved

tene scorer svakest i pasientundersøkelser. Større fokus

å bruke hverandres styrker kan vi hjelpe hverandre til å

på de som overlever etter skader, både de med alvorlig

gi et best mulig behandlingstilbud til pasienten.

og moderat skade, vil kunne bidra til at pasienter kommer raskere tilbake til hverdagslivet sitt. Det vil ikke bare være en besparelse for den enkelte pasient og dens familie, men også for samfunnet.

Som ny sosionom i somatikken har jeg undret meg over at det er så få sosionomer i somatikken i Norge. Det er betenkelig når vi vet at sosiale problemer påvirker helsen

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

og helsemessige utfordringer får sosiale konsekvenser.

KIRURGEN 1-2022 I 45

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

WOMEN IN TRAUMA SURGERY: ADVANCING OUR PROFESSION THROUGH INTERNATIONAL COLLABORATION EILEEN M. BULGER, MD PROFESSOR OF SURGERY, UNIVERSITY OF WASHINGTON, SEATTLE, WA USA CHAIR, AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA AND PRESIDENT- ELECT OF THE AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA

In 1978, Marilyn Loden, a manager at the New York Te-

their organizations into management level positions.” In

lephone Company, was asked to fill in on a panel at the

1992, Catherine Berheide conducted a study of women

Women’s Exposition entitled “Mirror, Mirror on the Wall”,

and ethnic minorities in state and local government and

which was focused on how a woman’s poor self-image

coined the term, “sticky floors” to denote those individu-

can limit their advancement in the workforce. On that

als who were stuck in low paying jobs with very limited

day, Ms. Loden is credited with coining the term “glass

opportunity for promotion (2).

ceiling” in describing an invisible barrier to the advancement of women that most people did not recognize (1).

As a result of these efforts, women have made a lot of

The term was eventually picked up by the media and in

progress in the workforce but there are clearly issues

1986 an article appeared in the Wall Street Journal entit-

that need to be addressed. In 2020 women accounted for

led “The Glass Ceiling”, which reviewed the social science

55.9% of the labor force in the US but held only 29.9%

on this topic and interviewed male and female managers

of chief executive positions and led only 7.4% of Fortune

in a variety of settings. They blamed the glass ceiling on

500 companies. The profession of surgery has mirrored

the beliefs and preferences of male managers regarding

these challenges. While over 50% of students entering

women in leadership.

medical school in the US are women, as of 2016, 38.5 % of general surgery residents, 25% of assistant professors,

In 1989, Elizabeth Dole launched the “Glass Ceiling In-

19% of associate professors and only 9.8% of full profes-

itiative”, which became a project of the United States

sors in departments of surgery were women (3). This was

(US) Department of Labor with a goal to “identify syste-

an improvement from 1994, when only 3.4% of full pro-

matic barriers to the career advancement of minorities

fessors were women, but it suggests we still have a long

and women” and then work with companies to address

way to go. At this pace, it would take 121 years to reach a

them. They defined the glass ceiling as “those artificial

representation of 50%. This problem is not unique to the

barriers based on attitudinal or organizational bias that

US. Data from the United Kingdom demonstrated that as

prevent qualified individuals from advancing upward in

of 2020, 13.2% of surgical consultants were women and

46 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

among the subspecialties, trauma and orthopedics had

14% of surgeons who have completed training since 1967

the lowest proportion at just over 7% (4).

(6,7). Furthermore, it is reported that approximately 50% of female doctors do not practice or undertake specialty

In her Presidential address for the Association of Aca-

training after graduating from medical school due to fa-

demic Surgery in 2017, entitled “Sticky Floors and Glass

mily and social pressures. In a survey of over 200 women

Ceilings, Dr. Caprice Greenberg discussed the many chal-

surgeons, > 80% of Pakistani surgeons noted that gender

lenges faced by women seeking to advance in surgery (5).

discrimination and bias impacted their job satisfaction,

She highlighted the salary gaps between men and women

and 56.4% were told they could not become a surgeon

surgeons and studies that have demonstrated that 40%

because of their gender. Particular challenges were no-

of that gap cannot be explained by different career traje-

ted in identifying senior mentors and in interacting with

ctories or specialty choices. She also spoke to the impact

nurses. Another study which surveyed women surgeons

of implicit bias on early career investment and grant fun-

in Japan identified gender-biased discrimination and a

ding, which can be a significant disadvantage to women

lack of family support as impeding their careers (8).

at the outset of their academic career. Finally, she spoke frankly about the challenges women surgeons face in na-

Women in Trauma Surgery

vigating expected gender schemas.

As trauma systems have developed around the world, These challenges are not unique to the US and varying

the most severely injured patients are triaged to regional

cultural issues that impact women across the world can

trauma centers with the appropriate resources to opti-

further impact women in surgery. Societal expectations

mize outcome. While the initial surgical care of injured

of gender roles may limit opportunities for women to

patients remains an important part of the training for all

pursue a surgical career. A recent paper from Pakistan

general surgeons, the advanced care of these patients has

reported that while 70% of students entering medical

become a specialty in many countries. In the US, the field

school in Pakistan are women, women represent only

of Acute Care Surgery (ACS) which encompasses trauma, KIRURGEN 1-2022 I 47

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

“Women have made a lot of progress in the workforce but there are clearly issues that need to be addressed”

emergency general surgery and surgical critical care was

South Africa. Representation of women in these leaders-

initially described in 2005, and through the leadership

hip positions offers inspiration for the increasing num-

of the American Association for the Surgery of Trauma

ber of young women surgeons entering our field.

has developed into a specialty with dedicated fellowships and training curriculum. In other countries, surgical care

What’s Next?

for trauma patients remains coupled with orthopedics.

In any event, it is evident that more women are ente-

In 2020, a group of senior women in trauma surgery

ring this field and the ACS model, which emphasizes a

from across the globe began meeting virtually for mutu-

team-based approach, has been very popular among sur-

al support and advice as the challenges of the COVID-19

gical residents, offering the potential for a better balance

pandemic unfolded. Encouraged by the global reach of

of clinical and non-clinical commitments. A recent sur-

virtual meeting platforms and recognizing the need for

vey of US hospitals demonstrated that 50% of hospitals

ongoing dialog to address the issues facing women surge-

had at least one woman surgeon providing Emergency

ons across the globe, this group evolved into the Women

General Surgery care and 9.4% had over 40% women on

in Trauma Surgery (WITS) group, which is now sponso-

the ACS faculty (9).

red by the AAST. We are an international group of surgeons, open to all (men and women) who are interested in

Have we cracked the glass ceiling in trauma surgery?

addressing the sticky floors and glass ceilings that continue to prevent everyone from thriving in their chosen

Since the Association of Women Surgeons was establis-

profession. We hosted two days of international panel

hed by Dr. Patricia Newman in 1981, the importance of

discussions as part of the All Levels Trauma Care Confe-

supporting career advancement and leadership oppor-

rence hosted by the Saudi Arabian Academy of Sciences

tunities for women in surgery has been recognized. It is

in 2020 and 2021 addressing topics such as: leadership in

encouraging to see an increasing number of women in

trauma, surgical ego, gender disparities in trauma care,

leadership positions in our professional trauma societies.

work-life balance, navigating interpersonal conflicts,

The major trauma surgery associations in the US include

cultural challenges in trauma surgery, and empowering

the American Association for the Surgery of Trauma, the

the next generation of trauma surgeons. We are now hol-

Western Trauma Association (WTA) and the Eastern As-

ding quarterly webinars to continue these challenging

sociation for the Surgery of Trauma (EAST) and the Ame-

conversations and provide opportunities for networking.

rican College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma

We hope that this forum will be a source of international

(10). The AAST has had two women serve as president in

collaboration to clean our sticky floors and eliminate the

1998 and 2016, with a third due to take office in 2023. The

glass ceiling across our profession.

WTA elected its first woman as president in 2009 with additional women serving in 2015 and 2019. EAST has

All are welcome! If interested in joining WITS, send your

had women surgeons as president in 2007, 2014, 2016,

name and contact information to aast@aast.org and ask

and 2022. The American College of Surgerons appointed

to be added to the WITS mailing list and you will receive

the first woman to serve as Chair of the Committee on

the invitations to join these sessions. There is no cost to

Trauma in 2018. The European Society for Trauma and

participate.

Emergency Surgery was founded in 2007 and Dr. Inger Schipper from the Netherlands was appointed as the first woman to serve as president in 2021. The International Association for Trauma Surgery and Intensive Care appointed Dr. Christine Gaarder from Norway as its first female President in 2017, followed by Dr Elmin Steyn from 48 I KIRURGEN 1-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

87114

SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System State-of-the-Art Lithotripsy · Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.

1

Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019

2

DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00320EN ∙ 05/20 ∙ OEKG

For more information, please visit www.olympus.eu/soltive

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

ZOOMING OUT INGER SCHIPPER, TRAUMA SURGEON, PRESIDENT OF THE EUROPEAN SOCIETY FOR TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

With my New Year’s resolution 2022 – amongst others,

tings were back when we still could have them. Although

‘saying no’ to professional meetings, events and other

working remotely with in patient care is not really an

engagements a bit more often – still at the back of my

option for surgeons, we are facing the impact of predo-

head, I stare at the agenda for the upcoming week that

minantly virtual meetings during the Covid-19 era. This

Outlook presents on my computer. Again, I am amazed

applies to both meetings in-hospital and conferences.

by the enormous number of meetings, especially when compared to the time that is allocated for patient care.

Additionally, there is the in-between solution, the hybrid meeting. The hybrid meeting will leave you with a choice

Clearly, there is pressure on all of our agendas. Many of

and may create expectations with others about your pre-

us try to combine our clinical work with doing research,

sence. You might even ask yourself about the impression

writing papers, training students and residents, dealing

you intend to give. The impression of the surgeon that

with the paper work and being active in event organiza-

has taken the effort to physically attend, at the cost of

tion and boards. Preferably not all at the same time.

extra travel time and being less efficient, but enjoys the company of the people instead of staring at the camera?

Therein lies one of our daily challenges. We aim to both

Or the impression of the very important and busy surge-

be great surgeons and patient care providers, while at the

on running from OR to OR, attending virtual meetings in

same time some of our professional satisfaction results

between, but being very efficient and ‘green’.

from having a voice in decisions and being able to be present at meetings and conferences that matter. A virtual

On the internet one can find impressive amounts of stats

meeting or conference eliminates the need of travel and

on meetings during the Covid-19 pandemic. Not a lot of

be at a physical venue to attend the event. It saves a lot of

remarkable scientific research on the topic has been

time and costs for everyone involved. Since virtual mee-

done though, whereas the structural implementation of

tings have been said to be more productive and less time

virtual meetings into our daily practice has brought for-

consuming, they seem to be planned at a much lower

ward a whole new area of research. Much of the research

threshold and far more frequently than physical mee-

seems to relate to the obvious, such as the fatigue that

50 I KIRURGEN 1-2022

TEMA: UTENFOR KOMFORTSONEN

looking into the camera causes, the discovery of upsides

to the pandemic. Nevertheless, Tina and her Norwegian

of virtual meeting, and scientists that want virtual mee-

team managed to run a very successful and well attended

tings to stay.

virtual ECTES 2021 meeting. And this all implies that the forthcoming ECTES conference will be the spectacular

In 2015, a Harvard based neurology research group de-

capstone of three years Norwegian ECTES preparation.

veloped the Should I travel Index, the so-called ShITI, as a

Something to really look forward to!

tool to determine whether it is worth the effort and time

For all of you tired of Zoom meetings and conferences,

to travel to a conference [1]. They included time, distance,

rest assured. We have decided that this conference will

cost, the fun-factor, networking, home-related conflicts,

be live, or not at all.

and the size of the audience, if you were presenting, into the calculation. However, in the current situation, facing

So delete the Should I Zoom factor, and start all over with

the covid pandemic, and all of the pros and cons concer-

the

ning live and virtual meetings that have introduced new factors of influence, the calculation had to be adjusted to

[1]

the ShIZ index (Should I Zoom) [2]. The calculator now includes the variables scientific value of the meeting, in-

If that’s a bit over your head, just go to www.shoudlitra-

teraction, Wi-Fi quality, beverage supply, time zone, paja-

vel.org, a website set up by the authors of the paper of

mas possibility, complexity of web, and home distraction

the same name [1]. I just did so for ECTES 2022 Oslo, and,

or office distraction. A score ≥ 3 means definitely Zoom,

not surprisingly, scored way beyond the maximum: The

≤ 1 indicates a waste of your time, go do something more

European Congress of Trauma and Emergency Surgery

useful.

2022 is a must-go!

Since taking over the helm of the European Society for

So. Maybe a bit overdue, but if you still are looking for a

Trauma and Emergency, almost all ESTES executive bo-

good New Year’s Resolution, I have one for you:

ard and ECTES meetings have been via video conference.

And looking in retrospect, these meetings all scored high

Go to www.estes-congress.org. Read through the program

ShIZ-index scores, certainly above 3. They were producti-

and be taken away by the overwhelming number and qu-

ve and inspiring, and certainly very efficient.

ality of speakers - both national i.e. Norwegian, and international - that will present in Oslo during the ECTES 2022.

Nevertheless, I miss the face to face interaction, the cam-

Register for the conference. And join us on the 24th of April

araderie, meeting new people, having a beer and sharing

in enjoying the real thing again! A truly high standard,

anecdotes after a lengthy meeting, resulting in new fri-

medical, physical, meeting in a mesmerizing environment!

endships and the inspiration for new studies and innovation of care.

And yes, we will meet each other again there, exchange ideas, have discussions, listen to inspiring presentations,

The same applies to the conferences that I attended last

generate brilliant ideas and future projects, eat Norwegi-

year. All but one were virtual conferences, including EC-

an food, have some drinks and get unforgettable impres-

TES 2021. Tina Gaarder has truly elevated organizing and

sions of Oslo.

conducting the ECTES to an art form. After having set up the ECTES 2020 as one of the most multidisciplinary me-

I look forward to see you there.

etings that year, sadly enough it had to be postponed due

REFERENCES 1. Rutkove SB, Shefner JM, Bowser R, Benatar M. To travel or not to travel: the modern day struggle of the academic researcher. Ann Neurol 2015;78:667–669.

2. Rutkove SB, Shefner JM, Bowser R, Turner MR, Benatar M. To Zoom or Not to Zoom: The Should I Travel Index Revisited during the Coronavirus Disease Pandemic.

Ann Neurol 2021 Jun;89(6):1057-1058.

KIRURGEN 1-2022 I 51

HØST MØTET

KIRURGISKE HØSTMØTET 24.-28. OKTOBER 2022 Det årlige kirurgiske høstmøte vil bli arrangert fysisk på Meet Ullevål for 111. gang i oktober 2022.

Vi er godt i gang med å legge kabalen for 2022 og sette sammen et nytt og spennende program med ­symposier og frie foredrag.

Her er noen viktige datoer å huske:

Endelige program for symposier: 1 august.

Innlevering av abstracts: 15. august (digitalt på www.hostmotet .no)

Frist for påmelding av foredragsholdere: 1 september.

Innlevering av powerpoint presentasjon: 1. oktober (digitalt på www.hostmotet .no)

Programmet vil være klart i løpet av august

For de enkelte fagmedisinske foreninger gjelder følgende frister: Innmelding tittel og tid (antall timer/ halv dag/hel dag): 1. april

All informasjon vil være tilgjengelig fortløpende på hostmotet .no Vi gleder oss veldig, og håper å se flest mulig på Meet Ullevål i uke 43.

Norsk kirurgisk forening arrangerer Høstmøtet 2022 i samarbeid med disse fagmedisinske foreningene: Norsk barnekirurgisk forening Norsk forening for bryst og endokrink Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi Norsk forening for maxillofacial kirurgi

Norsk karkirurgisk forening Norsk plastikkirurgisk forening Norsk thoraxkirurgisk forening Norsk urologisk forening

PLATINUM SPONSOR:

52 I KIRURGEN 1-2022

AKTUELT

NM I LAPAROSKOPI UNDER HØSTMØTEUKEN 2022 – MELD DEG PÅ!

Etter snart to år med pandemi er det på tide å rette fokus

stimulere til trening planlegger vi å arrangere historiens

på kirurgisk utdanning igjen! Avlyste kurs, færre opera-

aller første Norgesmesterskap i laparoskopi ved årets

sjoner og mindre møteaktivtet under pandemien har ført

høstmøte.

til frustrasjon blant mange LIS som opplever at utdanningen har blitt satt på vent. Foreningen for Unge Norske

”Mester-svenn”- kampanjen lanseres i samarbeid med LIS

Kirurger (FUNK) lanserer derfor «Mester-svenn»-kam-

ved de ulike kirurgiske avdelinger i løpet av våren. Det vil

panjen - for å rette fokus på operasjonssalen som lærings-

da bli tilsendt ytterligere informasjon og materiell. Vi åp-

arena og å fremme progresjon i spesialiseringen.

ner allerede nå for bidrag til laparoskopi-konkurransen.

For å delta kan LIS eller overlege sende inn film­opptak

Vi ønsker å blåse liv i god kirurgisk utdanning og mener

(gjerne med mobilkamera) av beste tid av «slalåm­løypa»

dette skjer på operasjonsstua. Vi håper våre erfarne ki-

i sin skopiboks til laparoskopinm@gmail.com. Reglene er

rurg-kollegaer vil bidra med sin kunnskap gjennom økt

enkle og det vil komme en demonstrasjonsvideo på FUNK

veiledning og supervisjon. Som en hjelp på veien har vi

sin Facebook-side. Alle bidrag vil vurderes og topp åtte vil

utarbeidet en “Mester-svenn”-sjekkliste som kan benyt-

bli kontaktet for å delta i finalerundene under høstmøtet

tes for å strukturere opplæringen på operasjonsstua.

2022!

Det er viktig at vi som LIS “tørrtrener” for å oppnå resul-

Etter to år med pandemi ser vi endelig frem til et inn-

tater. D-boksen gir mulighet for å sikre progresjon innen

holdsrikt og lærerrikt år!

laparoskopisk kirurgi også mellom operasjoner. LIS oppfordres til å benytte D-boksen aktivt! For å ytterligere

LET THE GAMES BEGIN!

“For å delta kan LIS eller overlege sende inn filmopptak (gjerne med mobilkamera) av beste tid av «slalåmløypa» i sin skopiboks til laparoskopinm@gmail.com. ” KIRURGEN 1-2022 I 53

MØTER

21st European Congress of Trauma and Emergency Surgery – Preliminary Programme Sunday, 24 April Room 1

Room 2

Room 3

Room 4

08:30–10:00 08:30–10:00 08:30–10:00 08:30–10:00 IL 1 EM SURG IL 2 EDUC Past IL 3 GS 1 EFORT Bundles of care in and present in POLYTRAUMA emergency surgery surgical training Traumatic brain injury and polytrauma

10:30–12:00 IL 4 VTS My 5 take home messages in 10’ from my most difficult case

10:30–12:00 IL 5 D&M Difficult decisions in military surgery

10:30–12:00 IL 6 SKELETAL State of the art in fracture care – The daily bread

10:30–12:00

14:00–15:30 IL 7 EM SURG IL 8 EDUC Five Decision and best papers in operative dilemmas - 10 minutes

16:00–17:30 IL 10 VTS Technology in trauma – Why and when do I really need this?

54 I KIRURGEN 1-2022

10:30–12:00

10:30–12:00 NS 2 COVID-19 How did the pandemic affect trauma & emergency surgery and what did we learn?

12:30–13:30 M3 Large Board Meeting of the (EJTES)

12:45–13:45 Workshop MedSkin

Case based clinical decision making and operative videos

Room 6

08:30–10:00 08:30–10:00 FPS 1 Abstract NS 1 Global presentations 1 challenges and initiatives in trauma and emergency medicine

GS 2 ATCN How FPS 1 Abstract trauma nurses have presentations 2 adapted their teaching practices to continue training during the Covid-19 epidemic

12:15–12:45 E 1 Sten Lennquist Lecture

14:00–15:30

Room 5

14:00–15:30 IL 9 POLYTRAUMA Timing of secondary surgery

14:00–15:30 GS 3 ATLS Region XV, challenges and possibilities

14:00–15:30 14:00–15:30 FPS 3 Abstract NS 3 NAKOS presentations 3 Prehospital diagnostics and treatment

16:00–17:30 16:00–17:30 IL 11 D & M IL 12 SKELETAL Military – civilian Multiple rib collaboration fractures

16:00–17:30 GS 4 IATSIC Different resources – Tricky cases in different settings

16:00–17:30 16:00–17:30 FPS 4 Abstract NS 4 NAKOS presentations 4 Prehospital diagnostics and treatment

Hordaland 1 08:00–20:15 M2 NIGHTINGALE Project Meeting

MØTER st

21 European Congress of Trauma and Emergency Surgery – Preliminary Programme Monday, 25 April Room 1 08:30–10:00 IL 13 EM SURG Acute cholecystitis – Time to review our practice

10:30–12:00 IL 16 VTS It's never that easy – Pitfalls in the management of multiple injury complexes

Room 2 08:30–10:00 IL 14 EDUC Paediatric session

Room 3 08:30–10:00 IL 15 POLYTRAUMA New definition of major fracture?

10:30–12:00 10:30–12:00 IL 17 D&M New IL 18 SKELETAL technology in Fractures in the favour of global frail patients surgery

Room 4 08:30–10:00 GS 5 AO Trauma: tba

10:30–12:00

Room 5 08:30–10:00 FPS 5 Abstract presentations 5

10:30–12:00

GS 6 INTRN FPS 6 Abstract (International presentations 6 Trauma Research Network) iTACTIC, what did we learn?

Room 6 08:30–10:00 NS 5 NKT (Norwegian Advisory Board for Trauma) – Trauma systems in the north: What can we learn from each other, and what did we learn from Covid-19?

10:30–12:00 NS 6 Medical student session – The role of teambased simulation now and in the future

12:15–12:45 E4 Otmar Trentz Lecture 14:00–15:30 IL 19 EM SURG Controversies in emergency surgery – Diverticular disease

14:00–15:30 14:00–15:30 14:00–15:30 IL 20 EDUC Rare IL 21 POLYTRAUMA GS 7 tba and remarkable Contemporary trauma trauma cases resuscitation and where are we going? Panel discussion

14:00–15:30 14:00–15:30 FPS 7 Abstract NS 7 Simulation in presentations 7 emergency medicine – Vital importance globally and new concepts

16:30–18:00 GA General Assembly

Tuesday, 26 April Room 1

Room 2

Room 3

Room 4

08:30–10:00 IL 22 VTS Shades of grey – Real life application of techniques and concepts

08:30–10:00 IL 23 D&M Defining "minimal acceptable care" in mass casual incidents

08:30–10:00 08:30–10:00 IL 24 SKELETAL GS 8 IOTA: tba Complex sports injuries – Joint dislocations and fractures

08:30–10:00 08:30–10:00 FPS 8 Abstract NS 8 KITS – presentations 8 Education and quality improvement

10:30–12:00 IL 25 EM SURG Improving your patient’s outcome(?) – How to do it.

10:30–12:00 IL 26 EDUC Imaging in trauma, emergency surgery and critical care

10:30–12:00 10:30–12:00 IL 27 GS 9 DGU: tba POLYTRAUMA – Polytrauma patient with pelvic ring injuries

10:30–12:00 10:30–12:00 FPS 9 Abstract NS 9 KITS – presentations 9 Teamwork and networking

12:30–14:00 IL 28 VTS The maverick session – I don't care what you think, this works for me

12:30–14:00 IL 29 D&M Surgery in resource poor environment

12:30–14:00 IL 30 SKELETAL Limb reconstruction – The pendulum swings

12:30–14:00 12:30–14:00 FPS 10 Abstract NS 10 KITS: presentations 10 National trauma nursing course – An update

12:30–14:00 GS 10 Gerhard Küntscher Society - Failed Nailing

Room 5

Room 6

14:15–15:15 CS Closing Ceremony

KIRURGEN 1-2022 I 55

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: