Kirurgen 2019-3

NR.3 2019

FORSKNING & UTDANNING Robotkirurgi – PhD Intervju: Auråen

TEMA

Endokrinkirurgi

HØSTMØTET Informasjon og symposier

liquiband.com

LiquiBand®Optima Rask, presis og kontrollert topisk sårlukking.

Applikator med vinger gir enkel aktivering og kontrollert påføring oo UNIK APPLIKATOR 10 SEKUNDERS TØRKETID

MIKROBIELL BARRIERE

PRESISJONSAPPLIKATOR

INGEN SVIE

oo EFFEKTIV LUKKING AV SÅR I HODEBUNNEN

OPPBEVARES I ROMTEMPERATUR

PRODUSERT I STORBRITANNIA

Ý Applikator med vinger gir enkel og sikker klargjøring Ý Visidome-reservoar gjør at gjenværende lim er synlig

Ý Sikker, effektiv og rask lukking av hodebunn-laserasjoner Ý Presisjonstupp som er ideell for steder med tett hårvekst

oo STØRRE FORDELER FOR PASIENT1

oo FORMEL BASERT PÅ BUTYL-CYANOAKRYLAT Ý Sterk og pålitelig sårlukking

Ý Tilbyr fremragende postoperativ kosmese

Ý Kort 10-sekunders tørketid

Ý Gir lav eksoterm reaksjon

Ý Kontrollert plassering av lim

Bedre sårlukking starter med et bedre verktøy

158 I KIRURGEN 3-2019

INNHOLD

TEMAER I 2019 Nr. 1 Pankreastumores Nr. 2 Urologi Nr. 3 Endokrinkirurgi Nr. 4 Akutt-/Traumekirurgi Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Usman Saeed (redaktør) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål marte@kirurgen.no

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

DESIGN OG PRODUKSJON OG PREPRESS ANNONSESALG Essens Designbyrå AS WebPress Tlf.: 466 23 596 Tlf.: 22 76 00 00 kristine@essensdesign.no john@webpress.no essensdesign.no www.webpress.no

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren Ord fra lederen

161 163

TEMA Temaleder: Endokrinkirurgi 165 Medullært thyreoideacarcinom – en gjennomgang 166 Intraoperativ nervemonitorering 177 Eurocrine 190 Hypoparathyreoidisme etter thyreoideakirurgi 192 Parathyreoideafluorescens – nødvendig verktøy?

199 Skyldes insidensøkningen av thyreoideacancer tilfeldige røntgenfunn?

202 Diagnostikk av knuter i thyreoidea 208 Operasjonsindikasjon for binyretumores 215

FORSKNING OG UTDANNING Robotkirurgiseminar Intervju med Henrik Auråen (PhD)

220 222

NYTT FRA FORENINGENE Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi 224 Foreningen for unge norske kirurger 225

MALTHES LEGAT Om Dr. Alexander Malthes Legat Reisebrev - International Pediatric Endosurgery Group, Chile Midler fra Malthes legat – EM i akademisk barnekirurgi

226 228 230

HØSTMØTET Kirurgmiddagen 234 Høstmøtet for Norsk Kirurgisk Forening 2019 235 Program Høstmøtet 236 Møter, symposium, årsmøter og utstillerliste 237 Relevant challenges in the norwegian trauma system 238 Bukveggsseminar 239 Symposium HPB kirurgi, samt NORGAST 240 Laparoscopic Surgery 241

KIRURGEN 3-2019 I 159

Effektiv arbeidsflyt og høy datasikkerhet med ny dokumentasjonsløsning for hele sykehuset Olympus introduserer nCare - en klientbasert serverløsning (Full HD) Med nCare får du et system som: • Har høy brukervennlighet og et intuitivt brukergrensesnitt • Har sikker og fleksibel mobil og ekstern pc tilgang • Har en kombinasjon av mange funksjoner, bl.a. prosedyreopptak,

informasjons integrasjon, videoredigering og medisinsk innholdshåndtering • Er kompatibel med stort sett alle former for videokilder • Er i overensstemmelse med sykehusenes it-sikkerhet & GDPR-

bestemmelser • Har automatisk installasjon av sikkerhetsoppdateringer og

virusoppdateringer • Har mulighet for side-by-side sammenligning og stemmeroverlegg

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker, tlf.23 00 50 50, adm@olympus.no, www.olympus.no

160 I KIRURGEN 3-2019

ORD FRA REDAKTØREN

USMAN SAEED, REDAKTØR USMAN@KIRURGEN.NO

KJÆRE LESERE Årets vakreste kirurgiske eventyr er rett rundt hjørnet. For

arrangerer på dette stedet og med ny arrangør som ikke har

andre gang på kort tid blir det nye lokaliteter for årsmøtet

erfaring med vårt kirurgiske høstmøte. Alt vil sannsynlig-

til NKF. Men i motsetning til Lovisenberg de siste par årene,

vis ikke gå på skinner, og det må nok gå minst to til tre år

blir det denne gang et helt nytt konsept med lokaliteter

før man kan konkludere om dette blir vellykket eller ikke.

tilpasset vårt. Kolleger fra andre spesialiteter som har

Tålmodighet er en dyd, som de sier.

hatt sine årsmøter på Meet Ullevål har ikke noe annet enn positive tilbakemeldinger å komme med. Jeg personlig har

Denne utgaven av Kirurgen omhandler Endokrinkirurgi.

virkelig troen på dette og tror dette med tid kan overgå vårt

Anette Heie ved Haukeland sykehus presenterer et bredt

tradisjonelle Høstmøte på Holmenkollen.

og spennende nummer. Hovedvekten er på thyreoideakirurgi men også binyrekirurgi blir omtalt. Det har vært

En liten hake ved det hele er innføring av deltakeravgift.

rivende utvikling innen faget med mye forskning etter

Vi har vært heldige og priviligerte i mange år som har

at mamma- og endokrinkirurgi ble en egen spesialitet.

sluppet å betale deltageravgift. Men vi har vel innerst inne

De som har drevet med thyreoideakirurgi tidligere, før

alle visst at dette ville ta slutt en dag, og nå er den tiden

opprettelsen av egen spesialitet, vil nok se at ting drives på

her. Men prisen er heldigvis ikke avskrekkende, spesielt

en helt annen måte.

tatt i betraktning at blant annet lunch buffet er inkludert i prisen. Denne i seg selv har kostet endel de siste årene, og

Ellers har vi også mange godbiter i våre andre faste

har på en måte fungert som en skjult møteavgift.

spalter. Håper dere koser dere like mye med dette nummeret som jeg har gjort!

Men én ting må vi alle ha i bakhodet når vi nå møtes på Meet Ullevål siste uken i oktober. Dette er første gang vi

Vi sees på Høstmøtet!

KIRURGEN 3-2019 I 161

Kompresjonstøy

Brystproteser med Xtra projeksjon og Xtra fylde

Bruk av kompresjonstøy etter kirurgiske inngrep sikrer best mulig resultat. Medistim leverer kvalitetstøy fra VOE.

- både som teksturerte og glatte proteser

Langtids resorberbare kirurgiske nett Arrbehandling NewGel+ medisinsk silikongel og plaster kan brukes ved behandling av alle typer arr – gamle og nye. Har også forebyggende effekt på hypertrofiske og keloide arr.

• Brystrekonstruksjon • Styrking av muskelklaffer • Styrking av bukveggen • Defekter i bukveggen • Reparasjon av brokk

• Langtidsresorberbare nett som er 100% syntetiske • Strikket med 2 ulike syntetiske resorberbare fibre • Finnes i størrelsene: 10 x 15 cm, 15 x 20 cm og 20 x 30 cm

Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50 E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no 162 I KIRURGEN 3-2019

ORD FRA LEDEREN, NKF

INGE GLAMBEK, LEDER NKF INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO

KJÆRE KOLLEGER Det nærmer seg høstmøteuken, igjen i nye lokaler for andre gang på få år. Vi har skrevet en del om dette det siste året, og i dette nummer av Kirurgen legges tentativt program frem. Vi som har arbeidet med omleggingen dette har blitt, er selvsagt svært spente på hvordan det blir mottatt med flyttingen og ikke minst med kursavgift for aller første gang. Programmet virker fint, men det gjenstår å se hvor stort tilfanget av innlegg blir. Dette tallet har gått nedover for flere fagområder de siste årene.

Det nærmer seg også årets faglandsrådsmøte, 11. og 12. september. Den nye fagmedisinske aksen i legeforeningen har etablert seg og skal nå testes ut. Vil det bli lettere å forstå de fagmedisinske foreningenes forhold til moderforeningen? Vil det bli lettere å engasjere kolleger som er mer opptatt av fag enn fagforening? Og enda viktigere, vil helsemyndighetene ha den respekten for det fagmedisinske miljøet vi håpet og trodde da denne nye aksen ble konstruert?

Vi trenger tid for å evaluere dette, men det siste spørsmålet fikk nå i slutten av august et urovekkende svar fra HDir. Der presterer de nå å si at de har egne folk til å vurdere f.eks. spesialitetssøknader – selv om disse folkene ikke selv innehar den aktuelle spesialiteten. Det er urovekkende og lite stimulerende for spesialitetskomiteene som jo åpenbart er de som har faglige forutsetninger for å vurdere slike søknader. Fra spesialitetskomiteene meldes det om at de brukes i mindre grad enn før. Dette er en mistillitserklæring fra myndighetene til fagmiljøene. Eller sagt på en annen måte; myndighetenes

behov for kontroll synes viktigere enn den faglige kvaliteten på viktige prosesser. Det kan vi ikke akseptere.

I mellomtiden jobbes det fortsatt med den nye spesialistutdanningen der det akkurat nå er ganske kaotisk og uoversiktlig.

De nye læringsmålene, og ikke minst registrering av disse i læringsportalen, virker omfattende, detaljert og arbeidskrevende. Mye gjenstår åpenbart, likevel kan det se ut som HDir vil tvinge nye spesialistkandidater over i det nye litt uferdige systemet før alt er klart der. Men RegUtVest (Det regionale utdanningsutvalget i Helse Vest) som har ansvaret for de kirurgiske kursene, også de nasjonale, er i hvert fall svært positive og ønsker både kommunikasjon med og hjelp fra det kirurgiske fagmiljøet. Det er bra.

En virkelig gladnyhet til slutt: Kollega Knut Borch i Tromsø/ Harstad har i flere år arbeidet med å etablere en strukturert database av prosedyrer og retningslinjer ment i undervisning av kirurger – i spesialisering men også til bruk for spesialister som trenger råd i spesielle situasjoner. Han har vært klar på at dette bør etableres uten støtte fra industrien, noe NKF bifaller sterkt. Derfor er det gledelig at statssekretær Anne Grethe Erlandsen i HOD i et møte sist uke ga positive signaler til dette, naturlig nok uten å kunne love noe økonomisk støtte i denne omgang. Knut Borch vil presentere dette veldig lovende systemet under årets høstmøte. Jeg har sett det, og jeg er svært imponert. Gled dere! Det vil bli en gave til hele det kirurgiske miljøet hvis dette blir etablert. I første omgang startes det opp som et pilotprosjekt i UNN Harstad. Lykke til med høstmøtet.

KIRURGEN 3-2019 I 163

YOU EXCEL AT COOLER TEMPERATURES.1 SO DO WE.

OPERATING AT THE CUTTING EDGE COOLING

Cools down quickly for secure and atraumatic tissue grasping1,Ω

The LigaSureTM Exact Dissector Exact precision for a balanced performance To operate at the cutting edge you need technology that helps you attain the gold standard in patient care. With our newest surgical advancement, the LigaSureTM Exact Dissector, you can reliably deliver your best performance with faster cooling times1, superior access and more precise dissection.2,†

† Compared to the LigaSure™ small jaw device (16 out of 16 surgeons surveyed agreed) and the Harmonic Focus™* + device (11 out of 12 surgeons agreed). Ω 19 out of 21 surgeons surveyed agreed.

1. Based on internal report #RE00107711 RevA, Market research: Thermal profile comparison of LigaSure™ exact dissector and the Ethicon Harmonic Focus™*+ conducted on porcine tissue. August 2017.

2. Based on internal report #RE00114823, Validation labs: surgeon evaluation of LigaSure™ exact dissector, nano-coated. July 18 to 26, 2017.

Photo credit Adobestock ©2019 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic.

All other brands are trademarks of a Medtronic company. 19-weu-ls-exact-cutting-edge-advert-3284200

164 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

TEMALEDER: ENDOKRINKIRURGI ANETTE HEIE 1 1

AVDELING FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ANET TE HEIE - ANET TE.HEIE@HELSE - BERGEN.NO

inngrep og intraoperativ nervemonitorering som standard ved endokrin halskirurgi. I dette temanummeret presenterer Katrin Brauckhoff sin PhD-avhandling: Injury of the recurrent laryngeal nerve: Clinical and experimental studies focusing on intraoperative neuromonitoring.

Vi rapporterer ellers om en spennende ny metode med parathyreoidea-fluorescens ved nær-infrarødt lys som ANETTE HEIE

gjør glandula parathyreoidea lettere å identifisere intra-

HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

operativt. Kanskje kan denne metoden i fremtiden redusere forekomsten av postoperativ hypokalsemi som er den vanligste komplikasjonen etter thyreoideakirurgi. Post-

Endokrinkirurgi er et variert og spennende fag. Mye av

operativ hypoparathyreoidisme og hypokalsemi belyses

hverdagen i det endokrinkirurgiske fagfelt er beskjeftiget

nærmere i et av innleggene.

med utredning og behandling av benigne og maligne sykdommer i thyreoidea og parathyreoidea. Ved flere Bryst-

I endokrinkirurgi ser vi følgene av økt bruk av CT/MR/

og endokrinkirurgiske avdelinger i Norge behandles også

ultralyd ved en økning i insidentalomer i binyrene og i

binyresvulster. En endokrinkirurg skal i tillegg ha grundig

thyreoidea. Bryst- og endokrinkirurgene ved St. Olavs

kjennskap til multiple endokrine neoplasier (MEN) og skal

Hospital presenterer tall på at cirka halvparten av

ha grunnleggende teoretisk kunnskap om nevroendokrine

insidensøkningen de har sett for cancer thyreoidea er

tumores.

relatert til funn av insidentalomer som gir overdiagno­ stikk og overbehandling. Mye av utredningen av knuter i

Bryst- og endokrinkirurgi er en ung spesialitet (opprettet

thyreoidea gjøres per i dag av bryst- og endokrinkirurger

2008) og vi som arbeider i dette fagfeltet ser at opprett-

og temaet belyses i innlegg fra UNN Tromsø.

elsen av spesialiteten har gjort at pasientene våre får bedre og mer ensartet behandling over hele landet. Norge

St. Olavs Hospital presenterer også operasjonsindikasjon

har manglet et nasjonalt kvalitetsregister for endokrin-

for binyretumores, samsvar mellom preoperativ CT-

kirurgiske prosedyrer og det er med glede vi ser nå,

diagnostikk og endelig histologi på binyretumores.

etter tre års arbeid ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) Tromsø, at Eurocrine-Norge er blitt en realitet.

Else Marie Opsahl ved Oslo Universitetssykehus har

Eurocrine er et europeisk kvalitetsregister for endokrine

publisert norske tall for medullær thyreoidea cancer

tumores og en av artiklene i denne temautgaven omhandler

(MTC), sporadisk eller som del av MEN, og presenterer en

dette. Det er i vårt fag fokus på hjelpemidler og metodikk

oversikt over denne sjeldne krefttypen.

som gjør den endokrinkirurgiske behandlingen sikrere.

Mange Bryst- og endokrinkirurgisk avdelinger har intra-

Vi håper dette temanummeret gir et innblikk i mangfoldet

operativ PTH-måling som standard ved parathyreoidea-

i endokrinkirurgi. – God lesning!

KIRURGEN 3-2019 I 165

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

MEDULLÆRT THYREOIDEACARCINOM - EN GJENNOMGANG Medullært thyreoideacarcinom (MTC) opptrer i 1-10 % av pasientene med diagnosen cancer thyreoidea (1-3). Av disse er 75% av sporadisk- og 25% familiær type. Familiær MTC er en del av multippel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A) (90-95 %) og 2B (MEN2B) (5-10 %) (2-4) MTC oppstår i de parafollikkulære cellene (C-cellene) utgått fra neuralfolden i embryogenesen. C-cellene produserer kalsitonin, som er en pålitelig tumormarkør (5).

De viktigste prognostiske faktorene for sykdomsutfall er alder og tumorstadium ved diagnosetidspunktet (1, 3, 6). I løpet av de siste tiårene har preoperativ diagnostikk blitt mer nøyaktig, og MTC diagnostiseres derfor ved et tidligere tumorstadium og med bedre prognose (1, 6). Kirurgi er eneste kurative behandling ved MTC og utført ved et tidlig sykdomsstadium og i tilstrekkelig omfang, kan prognosen være god (1, 2, 7-9).

ELSE MARIE OPSAHL 1 1

SEKSJON FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ELSE MARIE OPSAHL – ELSOPS@OUS - HF.NO.

HISTORIKK

PATOLOGI OG TUMORBIOLOGI

MTC ble først beskrevet av Hazard et al i 1959 (10), MEN2A

Finnålsbiopsi (FNB) er viktig i diagnostikken av MTC, men

av Steiner et al (11) i 1968 og MEN2B i 1978 av Carney et

å stille diagnosen ved cytologisk undersøkelse kan være

al (12). Sammenhengen mellom klinisk beskrevet MEN

vanskelig og har lav sensitivitet. Sensitiviteten øker ved bruk

og kimbanemutasjon i «REarranged during Transfection»

av immuncyto- og histokjemisk undersøkelse som inklu-

(RET)-protoonkogenet ble først kjent i 1993 (4). Genetisk

derer kalsitonin, både på objektglass med tynnlags cyto-

testing ble da en standardisert del av utredningen ved MTC

logi og celleblokk (14, 15). Positiv farging for kalsitonin ved

og familiemedlemmer som er genbærere tilbys profylak-

immunhistokjemisk undersøkelse er diagnostisk for MTC.

tisk tyreoidektomi (2).

Imidlertid kan kalsitonin påvises også ved andre sjeldent opptredende neuroendokrine carcinomer i thyreoidea (15).

EPIDEMIOLOGI I en nylig populasjonsbasert studie i Norge ble det funnet

Histologisk består MTC-tumorer av lag og ansamlinger av

en insidensøkning av MTC fra 0,18 til 0,25:100.000 person-

eosinofile, granulære celler separert av et fibrøst stroma

år gjennom de siste 23 år (1). Insidensen av MEN2A ble

med irregulære ansamlinger av amyloid (Figur 1a og 1b).

rapportert til å være 1:66.438 levende fødte per år i Norge

Tumornekrose, tilstedeværelse av oxyphile celler, plate-

i en studie fra 2016 (13). Sykdomsspesifikk overlevelse er

epitelutseende og fravær av celler med mellomliggende cyto-

lavere for MTC enn ved differensiert thyreoideacarcinom.

plasma, så vel som < 50% av kalsitonin immunoreaktive

Ulike studier har rapportert fem- og ti-års sykdoms-

celler i tumor, er assosiert med redusert overlevelse (16).

spesifikk overlevelse på henholdsvis 84-89% og 82-87% (1, 3, 6).

C-celle hyperplasi (CCH) er en forløper for MTC. Neo-

166 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 1 MTC OG CCH VED FAMILIÆR MTC:

plastisk C-celle proliferasjon likt CCH sees vanligvis ved familiær MTC (Figur 1b og 1c) og av og til ved sporadisk MTC (15).

MTC metastaserer til lymfeknuter på halsen og i mediastinum, og systemisk til lever, lunge og benvev. I tillegg til alder ved diagnosetidspunktet er tumorstadium den viktigste prognostiske faktoren for kurasjon og overlevelse hos pasienter med MTC (1, 3, 6) (Tabell 1). Ekstrathyreoidal tumorutbredelse er en negativ prognostisk faktor.

Hos pasienter med metastatiske lymfeknuter er kuraFIGUR 1A MTC, hematoxylin-eosin (HE) farging

sjon vanskelig å oppnå og det er økt risiko for utvikling av fjernmetastaser.

Tilnærmet 50% av pasienter med sporadisk MTC har somatiske RET-mutasjoner. MTC med RET-pM916T-mutasjon har et mer aggressivt klinisk forløp og dårligere prognose (2, 17). RAS-mutasjoner i HRAS og KRAS er funnet i sporadisk MTC i varierende grad, og da i MTC uten somatisk RET-mutasjon (17).

BIOKJEMI De parafollikkulære cellene skiller ut hormonet kalsitonin som er den beste tumormarkør i diagnostikken og oppfølgingen av MTC (5). Kalsitonin har kort halveringstid, 3-30 timer (18). Fordi kalsitoninsekresjonen varierer i løpet av døgnet, vil de målte verdier kunne variere uten at det foreligger sykdomsprogresjon. Kalsitoninnivåer i «wash out» aspirat fra FNB kan analyseres og er nyttig ved diagnostisering av MTC, med enda høyere sensitivitet enn ved cytologisk undersøkelse alene (14).

Dagens immunometrianalyser er sensitive og spesifikke for monomerisk kalsitonin. Stimulert kalsitoninsekresjon med

FIGUR 1B MikroMTC, HE- og kalsitoninfarging

kalsium og pentagastrin øker utskillelsen av kalsitonin.

Stimulering ble tidligere brukt både ved diagnostikk og oppfølging for å øke sensitiviteten, da analysemetodene for serumkalsitonin hadde høyere målegrense (19, 20). Kalsitoninnivået i serum, både basal og stimulert, kan stige hos pasienter med andre sykdommer enn MTC som kronisk nyresvikt, hyperparathyreoidisme (HPT), småcellet lungecarcinom, prostatacancer, mastocytose og varierende enteriske og pulmonære neuroendokrine tumores (2). Falsk positiv forhøyet kalsitoninnivå forekommer også ved andre thyreoidealidelser som autoimmun tyreoiditt og thyreoidea tumores, så vel som hos pasienter som bruker protonpumpe hemmere (21). Falsk negativ lavt kalsitoninnivå er rapportert ved tumor-dedifferensiering og tapt evne til

FIGUR 1C CCH, kalsitoninfarging.

kalsitoninproduksjon hos pasienter med avansert MTC (22).

KIRURGEN 3-2019 I 167

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

TNM – 8. UTGAVE 1 pTX

Primær tumor ikke undersøkt

pNX

Kan ikke undersøke regionale lymfeknuter

pT0

Primær tumor ikke funnet

pN0

Ingen regionale lymfeknuter er involvert

pT1a

Tumor ≤ 10mm Begrenset til thyreoidea

pN1a

Metastaser til regionale lymfeknuter nivå VI (pretracheale, parathracheale og prelaryngeale (Delphia) lymfeknuter

pT1b

Tumor > 10 mm og ≤ 20mm Begrenset til thyreoidea

pN1b

Metastaser til andre unilaterale, bilaterale eller kontralaterale cervicale (nivå I, II, III, IV eller V), retropharyngeale eller øvre mediastinale lymfeknuter

pT2

Tumor > 20mm og ≤ 40mm Begrenset til thyreodiea

M0

Ingen fjernmetastaser

pT3a

Tumor > 40mm Begrenset til thyreoidea

M1

Fjernmetastaser tilstede

pT3b

Tumor av alle størrelser med stor ekstrathyreoideal utbredelse med innvekst i strap-muskulatur (sternohyoid, sternothyroid eller omohyoid)

pT4a

Tumorinnvekst utenfor thyreoideakapselen og i subcutant bløtvev, larynx, trachea, øsofagus eller nervus laryngeus recurrens

pT4b

Tumorinnvekst i den prevertebrale fascien, mediastinale blodårer eller omkranser arteria carotis communis.

Tumorstadium

T

N

M

I

T1a, T1b

N0

M0

II

T2-3

N0

M0

III

T1-3

N1a

M0

IVa

T1-3

N1b

M0

T4a

Alle N

M0

IVb

T4b

Alle N

M0

IVc

Alle T

Alle N

M1

TABELL 1 TNM klassifikasjon ved MTC (UICC TNM 8. utgave)1 1 Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds). TNM Classification of Malignant Tumors (8th edition).

Wiley-Blackwell, Oxford, UK. 2017.

168 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 2 Flytskjema for rutinediagnostikk hos pasienter med thyreoideatumor suspekt på MTC.

Kalsitoninscreening hos pasienter som utredes for tumor

Ved utbredt sykdom på halsen anbefales i tillegg under-

thyreoidea diskuteres. MTC diagnostisert ved et tidligere

søkelse med CT og MR (2). CT-undersøkelse er mest sensi-

stadium øker sjansen for biokjemisk kurasjon etter kirurg-

tiv når det gjelder å diagnostisere lunge- og mediastinale

isk behandling, og preoperativt kalsitoninnivå kan være

metastaser. Trefasekontrast multidetektor lever-CT og MR

veiledende for kirurgisk strategi (5). Falske positive prøver,

har høyest sensitivitet når det letes etter levermetastaser,

av årsaker skissert ovenfor, kan lede til unødvendig thyre-

og axial MR har høyest sensitivitet når det gjelder ben-

oideakirurgi. Europeiske anbefalinger foreslår preoperativ

metastaser. Undersøkelse med FDG PET/CT og FDOPA

analyse av kalsitonin hos alle pasienter som utredes for knu-

PET/CT kan også være indisert ved mistanke om sykdoms-

te i thyreoeidea og skal gjennomgå thyreoideakirurgi (23).

residiv hos pasienter med kort kalsitonin- eller CEA-

American Thyroid Assosiation (ATA) har ingen strenge an-

doblingstid, men sensitiviteten er avhengig av kalsitoninnivå

befalinger for kalsitoninscreening (2). De norske retnings-

(2). Sykdom med økt opptak av FDG indikerer en dårligere

linjene anbefaler å vurdere analyse av kalsitoninnivået før

prognose (25).

thyreoideakirurgi ved thyreoideaknuter (20).

PREOPERATIV DIAGNOSTIKK Andre biomarkører som CEA, Chromogranin A (CgA) og

Retningslinjene fra European Thyroid Assosiation (ETA) og

pro-gastrin-releasing peptide (proGRP) kan være forhøyet

ATA, så vel som de norske er viktige redskaper ved utred-

ved MTC, og disse er dermed nyttige tumormarkører.

ning og behandling av thyreoideaknuter og MTC (2, 20, 23, 26). Figur 2 viser flytskjema for rutinediagnostikk.

BILDEDIAGNOSTIKK Ultralyd av halsen er den viktigste preoperative bilde-

Ved ultralyd av halsen vurderes thyreoidea, sentrale og

diagnostiske undersøkelsen hos pasienter med thyreoidea-

laterale halssegment, og undersøkelsen inkluderer FNB av

carcinom. Den har høy sensitivitet ved tumor- og stadium-

tumor og eventuelle lymfeknuter med patologisk utseende.

bestemmelse, og er den beste undersøkelsen når det gjelder

Tilstedeværelse av en cytopatolog eller cytotekniker for

å oppdage metastatiske lymfeknuter i det laterale halsfeltet

evaluering av materialet er å anbefale for å oppnå bedre

med opptil 85% positiv prediktiv verdi (24).

sensitivitet. For å unngå falsk negativ cytologisk biopsi, kan KIRURGEN 3-2019 I 169

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

170 I KIRURGEN 2-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

analyse av kalsitonin eller proGRP i aspirat være nyttig, så

metastaser i laterale halsfelt, mens andre pasienter med

vel som cytoblokk med immunhistokjemisk undersøkelse.

kalsitonin > 1000 pmol/L ikke hadde det. ATA anbefaler å

Sylinderbiopsi er et alternativ, mens skjærebiopsering

vurdere profylaktisk kirurgi i de laterale halsfeltene ba-

må unngås. Det er viktig å utrede for familiær MTC med

sert på serumkalsitoninnivå hos pasienter uten fjernmeta-

RET-mutasjonsanalyse, metanefrin og normetanefrin i

staser, men det er ingen konsensus om denne anbefalingen

serum så vel som kalsium og PTH. CEA-serumnivå bør

(2). Britiske retningslinjer anbefaler profylaktisk lateral

undersøkes. ATA anbefaler CT-, MR- og PET/CT-undersøk-

halsdisseksjon basert på tilstedeværelsen av metastatiske

elser til stadiumbestemmelse både ved lokal- og meta-

lymfeknuter i det sentrale halsfeltet (27). Dilemmaet ved

statisk sykdom når kalsitoninnivå i serum er høyere enn

profylaktisk lateral halsdisseksjon er muligheten for ikke

150 pmol/L (2).

erkjente mikrometastaser versus risiko for morbiditet på grunn av det kirurgiske inngrepet. Å utsette kirurgi i det

KIRURGISK BEHANDLING

laterale halsfelt der det preoperativt ikke er påvist meta-

Kirurgi er eneste behandling som potensielt kan kurere

statiske lymfeknuter kan være et godt alternativ. Hos

MTC (2). Total tyreoidektomi og blokkdisseksjon av fett og

pasienter uten fjernmetastaser hvor postoperativt kalsi-

lymfeknuter i det sentrale halsfelt, segment VI, er standard

toninnivå ikke er tilfredsstillende lavt nok, må profylaktisk

behandling, også hos pasienter der det ikke er påvist meta-

lateral halsdisseksjon vurderes for en senere seanse.

statiske lymfeknuter eller systemsykdom (2, 27).

OPPFØLGING OG BEHANDLING VED SYKDOMSRESIDIV Av og til blir MTC diagnostisert etter diagnostisk hemi-

Biokjemisk kurasjon etter primærkirurgi er retnings-

thyreodiectomi på grunn av preoperativ cytologisk diagnose

givende for prognosen, og er rapportert som beste prediktor

follikulær neoplasi (Bethesda gruppe IV), eller ved usikker

for en residivfri overlevelse på opp til 95% (9). Biokjemiske

preoperativ diagnose. Hvis pasienten er biokjemisk kurert

sykdomstegn, det vil si forhøyet serumkalsitoninnivå uten

etter lobektomi, anbefaler ATA at det ikke er nødvendig

billedmessig påvist strukturell sykdom, kan likevel være

med ytterligere thyreodieakirurgi så lenge pasienten ikke

stasjonær over mange år. Pasienter med biokjemisk syk-

har RET-kimbanemutasjon, signifikant forhøyet basal eller

dom kan derfor observeres uten reoperasjon på halsen (2).

stimulert serumkalsitoninnivå postoperativt eller gjenværende MTC ved billeddiagnostikk. Da det ikke finnes

Pasientene følges med ultralyd av halsen og kalsitonin- og

data å basere denne anbefalingen på, tas beslutning om

CEA-serumnivåer. Kontrollhyppigheten bestemmes etter

oppfølging kontra ytterligere kirurgi på individuell basis

pasientens postoperative biokjemiske og kliniske status

hos disse pasientene (2).

(20). Stigning i basal serumkalsitonin- og CEA-nivå nødvendiggjør ytterligere billeddiagnostikk som CT, PET/CT,

Hos pasienter med metastatiske lymfeknuter i laterale

MR eller skjelettscintigrafi.

halsfelt, er terapeutisk blokkdisseksjon av lymfeknuter i segmentene II-V nødvendig (2, 27). Metastatiske lymfe-

Doblingstid for kalsitonin og CEA er indikatorer for tilbake-

knuter vokser mer aggressivt og utbredt hos pasienter med

fall og overlevelse, og et redskap i vurderingen av eventuell

MTC enn hos pasienter med papillært thyreoideacarcinom

sykdomsprogresjon. Høyest prediktiv styrke er funnet ved

(PTC). Systematisk disseksjon av halssegment er nødvendig

kalsitonindoblingstid på null til et år fremfor mer enn et år,

(1, 7). Ratio mellom metastatiske og samlet antall fjernede

og CEA-doblingstid har høyere prediktiv verdi enn kalsi-

lymfeknuter er signifikant prognostisk faktor for biokjem-

tonindoblingstid (29). Doblingstid for kalsitonin og CEA kan

isk kurasjon og sykdomsfri overlevelse (1, 8).

regnes ut etter en kalkulator gitt av ATA (2). www.thyroid.org/thyroid-physicians-professionals/

Der det ved preoperativ billeddiagnostikk ikke er påvist

calculators/thyroid-cancer-carcinoma

metastatiske lymfeknuter i de laterale halsfeltene, er det foreløpig ingen konsensus om verdien av profylaktisk blokk-

Hos pasienter med residiv vurderes videre diagnostikk

disseksjon lateralt på halsen. I en norsk populasjons-

og behandling multidisiplinært. Ved persisterende syk-

basert studie hvor kalsitoninnivå som prediktor for nødven-

dom eller residiv på halsen kan systematisk re-disseksjon i

digheten av profylaktisk lateral halsdisseksjon ble studert,

sentrale og laterale halsfelt ha betydning for langtidsover-

ble det ikke funnet noen klar grenseverdi for kalsitonin-

levelse og mulig biokjemisk kurasjon (2, 30). Hos pasienter

nivå (28). Pasienter med kalsitonin ≤ 500 pmol/L hadde

som tidligere har gjennomgått ekstensiv kirurgisk behand-

KIRURGEN 3-2019 I 171

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

ling og har truende sykdom på halsen, så vel som system-

Pasienter med MEN2A har en livstidsrisiko for å utvikle

iske symptomer på metastatisk tumorbyrde som smerte,

MTC på over 95%, bilateralt pheochromocytom (PCC) med

flushing og diare, kan palliativ kirurgisk behandling med

15-50% og primær HPT med 5-30% risiko (33). Alders-

reseksjon av kun store, metastatiske lymfeknuter være et

spesifikk penetrans varierer mellom de ulike mutasjonene,

behandlingsvalg (2). Hos pasienter med fjernmetastaser

men MTC opptrer vanligvis først. Prediktive faktorer for

er ekstensiv lokoregional hals- og mediastinalkirurgi ikke

optimal tid og omfang av profylaktisk thyreoideakirurg

indisert.

hos genbærere er vurdert i mange studier, med endrede behandlingsanbefalinger over tid. I Norge følger vi ATAs

Ved reoperasjoner i det sentrale halsfeltet kan risiko for

reviderte anbefalinger, 2015 (2) (Tabell 2).

skade av nervus laryngeus recurrens og hypoparathyreoidisme reduseres ved lateral tilgang. Ved metastatiske

MEN2B er forårsaket av mutasjoner i høyrisikocodoner i

lymfeknuter i tidligere operert halsfelt, er ultralydveiledet

RET-protoonkogenet, i hovedsak codon 918 (p.M918T) i >

perkutan injeksjon av etanol et godt alternativ til kirurgi

90%, hvor 75% av pasientene har de novo-mutasjon. Muta-

ved PTC (31), men ingen studier har demonstrert samme

sjon i codon 883 (p.A883F) eller presentert som tandem-

effekt ved metastatiske lymfeknuter fra MTC.

mutasjoner som inkluderer codon 804 er mindre vanlig (2). Fenotypen ved MEN2B inkluderer en kombinasjon av

Metastatisk MTC er inkurabel. Mål for behandling er loko-

MTC i tidlig alder, bilateral PCC og kliniske abnormaliteter

regional sykdomskontroll, palliativ behandling av symp-

som orofaciale (Figur 3) og conjunctivale nevrinomer, for-

tomer forårsaket av høye hormonverdier (kalsitonin)

tykket corneanerver, muskel-skjelett abnormiteter kalt

som diare, lindre symptomer forårsaket av metastasene

marfanoid utseende, periodisk obstipasjon og diare som

som smerter eller benfrakturer samt kontrollere truende

skyldes intestinal ganglioneuromatose og tåreløs gråt (12,

bronkial obstruksjon eller kompresjon i spinalkanalen.

34). Siden MTC utvikles allerede i løpet av første leveår, og

Dette kan oppnås med kirurgi, ekstern strålebehandling,

sjansen for kurasjon er liten etter fire års alder, anbefales

radiofrekvent ablasjon, kjemoembolisering eller systemisk

profylaktisk tyreoidektomi tidlig, helst før fire års alder og

terapi med tyrosin kinase hemmere (2).

aller best før ett års alder (2, 34, 35).

FAMILIÆR MTC

Kirurgisk behandling av pasienter med arvelig MTC er lik

RET-genet består av 20 eksoner lokalisert på kromosom 10

som for pasienter med sporadisk MTC. Allikevel, på grunn

(10q11.2) (4). RET-protoonkogenet koder for tyrosin kinase-

av økt risiko for bilateral sykdom ved familiær MTC, skal

domenet i en fusjon-protein reseptor på cellemembranen,

det utføres total tyreoidektomi. Profylaktisk tyreoidektomi

med et ekstracellulært, cysteinrikt domene og et intra-

anbefales for pasienter med MEN2A, diagnostisert ved

cellulært domene (4, 15, 32). Multiple cellulære prosesser som

RET-mutasjonsscreeening (screeningpasienter).

proliferasjon, celleoverlevelse, differensiering og migrasjon reguleres via signalveiene MAPK/ERK og PIK3CA/AKT/

Operasjonstidspunktet og operasjonsomfanget beror på det

mTOR (32). Mutasjon i RET-genet ved familiær MTC (ME-

preoperative nivået av serum kalsitonin (2, 13, 36) (Tabell

N2A og 2B) fører til økt nedstrømssignal og dysregulering

2). Profylaktisk, sentral halsdisseksjon hos disse pasientene

av multiple cellulære prosesser (15, 32).

er indisert når preoperativt basalt serum kalsitoninnivå er ≥ 11,7 pmol /L (40pg/mL), siden metastatiske lymfeknuter

RET-mutasjonsanalyse skal tilbys alle pasienter med diag-

som regel fører til kalsitoninnivåer høyere enn dette (2,

nostisert MTC. RET-mutasjoner i cysteincodoner i ekson 10

13). Den populasjonsbaserte norske studien fra 2016 viste

(codon 609, 611, 618 og 620), ekson 11 (codon 930 og 634)

at serum kalsitoninnivå er den beste prediktor for optimalt

og RET-mutasjoner i ekson 8,13,14,15 og 16 er anbefalt

tidspunkt for thyreoideakirurgi hos RET-positive screen-

analysert. I Norge blir hele genomet sekvensert. Ved påvist

ingpasienter (13). Profylaktisk tyreoidektomi anbefales

RET-mutasjon hos en pasient med diagnostisert MTC (in-

utført når serum kalsitoninnivået er forhøyet, men før

dekspasient), tilbys henvisning til avdeling for medisinsk

metastasering finner sted (2, 13). Biokjemisk kurasjon kan

genetikk, for genetisk veiledning og kartlegging av fam-

da oppnås. Screeningpasientene følges med kontroll inntil

ilien. Alle førstegradsslektninger til RET-positive pasienter

optimal tid for thyreodieakirurgi.

tilbys genetisk veiledning og RET-mutasjonsanalyse (2).

172 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 3 OROFACIALE NEVRINOMER:

Den cancerspesifikke oppfølgingen av pasienter med behandlet familiær MTC følger samme prinsipper som for pasienter med sporadisk MTC. I tillegg, siden pasienter med MEN2 kan utvikle PCC og med MEN2A også HPT, skal metanefrin, normetanefrin, kalsium og PTH analyseres regelmessig fra 11-16 års alder.

FRAMTIDSPERSPEKTIV Kirurgisk behandling er den eneste potensielt kurative behandlingen hos pasienter med MTC, og kirurgiens

FIGUR 3A Klinisk

nøyaktighetsgrad har prognostisk betydning. Fortsatt er det begrensede behandlingsmuligheter hos pasienter med metastatisk MTC. Forskning innen molekylærbiologi er et satsningsområde i dag. Mer målrettet behandling kan trolig utvikles, med bedre sykdoms- og progresjonsfri overlevelse for disse pasientene.

FIGUR 3B Histologisk fremstilt

ATA risikoklasse

MOD (moderat)

H (høy)

Codon1

531 - 533 - 609 - 611 618 - 620 - 630 - 633 635 - 649 - 768 - 790 791 - 804 -891 – 912

634

Anbefalt alder for RET mutasjonstesting hos barn

5 års alder

3 års alder

Barn2

Tyreoidektomi ved forhøyet serum kalsitoninnivå, eller hvis foreldrene ønsker det utført før og ikke ønsker et eventuelt langvarig kontrollopplegg

Tyreoidektomi ved eller før 5 års alder basert på serum kalsitoninnivå

Voksne

Ved normalt serum kalsitoninnivå: Årlig kontroll med serum kalsitoninanalyse og ultralyd hals

Anbefalt alder for profylaktisk tyreoidektomi / oppfølging2

Ved forhøyet kalsitoninnivå: Tyreoidektomi med eventuell halsdisseksjon, avhengig av ultralydfunn og preoperativt serum kalsitoninnivå TABELL 2 ATA risiko klassifikasjon ved MEN2A med anbefalt alder for mutasjonstesting, påfølgende kontroll og profylaktisk tyreoidektomi. (2) Mutasjoner basert på få familier er ikke tatt med i tabellen. 2Screening for pheochromocytom anbefales fra 11-16 års alder.

1

KIRURGEN 3-2019 I 173

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Informert samtykke foreligger for figur 1 og 3.

Basis for artikkelen er forskning inkludert i vitenskapelig avhandling av Opsahl EM, Medullary Thyroid Carcinoma in Norway, Clinical, molecular-biological and follow-up studie, Universitetet i Oslo, levert mai 2019. Tillatelse til publisering av denne artikkelen før publisering av avhandlingen er innhentet fra Universitetet i Oslo.

Takk til overlege Eva Sigstad og overlege Krystyna K Grøholt, avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus for histologibildene. Takk også til overlege Lars H Jørgensen, thoraxkirurgisk avdeling, overlege Ellen Schlichting, seksjon for bryst-og endokrinkirurgi og professor Trine Bjøro, avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus for gjennomlesning og kommentarer.

REFERANSER 1. Opsahl EM, Akslen LA, Schlichting E, et al. Trends in Diagnostics, Surgical Treatment, and Prognostic Factors for Outcomes in Medullary Thyroid Carcinoma in Norway: A Nationwide Population-Based Study. European thyroid journal.

2019;8(1):31-40.

2. Wells SA, Jr., Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid.

2015;25(6):567-610.

3. Kebebew E, Ituarte PH, Siperstein AE, et al. Medullary thyroid carcinoma: clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems.

Cancer. 2000;88(5):1139-48.

4. Mulligan LM, Kwok JB, Healey CS, et al. Germ-line mutations of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A. Nature. 1993;363(6428):458-60.

5. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab.

2004;89(1):163-8.

20. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av kreft i skjoldbruskkjertelen. 29. Juni 2017. www.Helsedirektoratet.no 21. Lorenz K, Elwerr M, Machens A, et al. Hypercalcitoninemia in thyroid conditions other than medullary thyroid carcinoma: a comparative analysis of calcium and pentagastrin stimulation of serum calcitonin. Langenbecks Arch Surg.

2013;398(3):403-9.

22. Brutsaert EF, Gersten AJ, Tassler AB, et al. Medullary thyroid cancer with undetectable serum calcitonin. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):337-41.

23. Elisei R, Romei C. Calcitonin estimation in patients with nodular goiter and its significance for early detection of MTC: european comments to the guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid research. 2013;6 Suppl 1:S2.

24. Kocharyan D, Schwenter F, Belair M, et al. The relevance of preoperative ultrasound cervical mapping in patients with thyroid cancer. Can J Surg.

2016;59(2):113-7.

6. Torresan F, Cavedon E, Mian C, et al. Long-Term Outcome After Surgery for Medullary Thyroid Carcinoma: A Single-Center Experience. World J Surg. 2018;42(2):36775.

25. Bogsrud TV, Karantanis D, Nathan MA, et al. The prognostic value of 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucose positron emission tomography in patients with suspected residual or recurrent medullary thyroid carcinoma. Mol Imaging Biol.

2010;12(5):547-53.

7. Dralle H, Damm I, Scheumann GF, et al. Compartment-oriented microdissection of regional lymph nodes in medullary thyroid carcinoma. Surg Today.

1994;24(2):112-21.

26. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European thyroid journal. 2017;6(5):225-37.

8. Leggett MD, Chen SL, Schneider PD, et al. Prognostic value of lymph node yield and metastatic lymph node ratio in medullary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol.

2008;15(9):2493-9.

27. Mitchell AL, Gandhi A, Scott-Coombes D, et al. Management of thyroid cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol.

2016;130(S2):S150-s60.

9. Jung KY, Kim SM, Yoo WS, et al. Postoperative biochemical remission of serum calcitonin is the best predictive factor for recurrence-free survival of medullary thyroid cancer: a large-scale retrospective analysis over 30 years. Clin Endocrinol (Oxf). 2016;84(4):587-97.

28. Opsahl EM, Akslen LA, Schlichting E, et al. The Role of Calcitonin in Predicting the Extent of Surgery in Medullary Thyroid Carcinoma: A Nationwide Population-Based Study in Norway. European thyroid journal. 2019;8(3):159-66.

10. Hazard JB, Hawk WA, Crile G, Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a clinicopathologic entity. J Clin Endocrinol Metab. 1959;19(1):152-61.

11. Steiner AL, Goodman AD, Powers SR. Study of a kindred with pheochromocytoma, medullary thyroid carcinoma, hyperparathyroidism and Cushing’s disease: multiple endocrine neoplasia, type 2. Medicine (Baltimore). 1968;47(5):371-409.

12. Carney JA, Sizemore GW, Hayles AB. Multiple endocrine neoplasia, type 2b.

Pathobiol Annu. 1978;8:105-53.

13. Opsahl EM, Brauckhoff M, Schlichting E, et al. A Nationwide Study of Multiple Endocrine Neoplasia Type 2A in Norway: Predictive and Prognostic Factors for the Clinical Course of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid. 2016;26(9):1225-38.

14. Suzuki A, Hirokawa M, Takada N, et al. Fine-needle aspiration cytology for medullary thyroid carcinoma: a single institutional experience in Japan. Endocr J. 2017;64(11):1099-104.

15. Chernock RD, Hagemann IS. Molecular pathology of hereditary and sporadic medullary thyroid carcinomas. Am J Clin Pathol. 2015;143(6):768-77.

16. Franc B, Rosenberg-Bourgin M, Caillou B, et al. Medullary thyroid carcinoma: search for histological predictors of survival (109 proband cases analysis). Hum Pathol. 1998;29(10):1078-84.

17. Agrawal N, Jiao Y, Sausen M, et al. Exomic sequencing of medullary thyroid cancer reveals dominant and mutually exclusive oncogenic mutations in RET and RAS. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):E364-9.

18. Fugazzola L, Pinchera A, Luchetti F, et al. Disappearance rate of serum calcitonin after total thyroidectomy for medullary thyroid carcinoma. Int J Biol Markers.

1994;9(1):21-4.

19. Tisell LE, Dilley WG, Wells SA, Jr. Progression of postoperative residual medullary thyroid carcinoma as monitored by plasma calcitonin levels. Surgery.

1996;119(1):34-9.

174 I KIRURGEN 3-2019

29. Meijer JA, le Cessie S, van den Hout WB, et al. Calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling times as prognostic factors in medullary thyroid carcinoma: a structured meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72(4):534-42.

30. Machens A, Dralle H. Benefit-risk balance of reoperation for persistent medullary thyroid cancer. Ann Surg. 2013;257(4):751-7.

31. Heilo A, Sigstad E, Fagerlid KH, et al. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous ethanol injection treatment in patients with a limited number of metastatic cervical lymph nodes from papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab.

2011;96(9):2750-5.

32. Santoro M, Carlomagno F, Romano A, et al. Activation of RET as a dominant transforming gene by germline mutations of MEN2A and MEN2B. Science.

1995;267(5196):381-3.

33. Eng C, Clayton D, Schuffenecker I, et al. The relationship between specific RET proto-oncogene mutations and disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2. International RET mutation consortium analysis. JAMA. 1996;276(19):1575-9.

34. Brauckhoff M, Machens A, Lorenz K, et al. Surgical curability of medullary thyroid cancer in multiple endocrine neoplasia 2B: a changing perspective. Ann Surg.

2014;259(4):800-6.

35. Castinetti F, Waguespack SG, Machens A, et al. Natural history, treatment, and long-term follow up of patients with multiple endocrine neoplasia type 2B: an international, multicentre, retrospective study. The lancet Diabetes & endocrinology. 2019.

36. Elisei R, Romei C, Renzini G, et al. The timing of total thyroidectomy in RET gene mutation carriers could be personalized and safely planned on the basis of serum calcitonin: 18 years experience at one single center. J Clin Endocrinol Metab.

2012;97(2):426-35.

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

176 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Skade på nervus laryngeus recurrens

KLINISKE OG EKSPERIMENTELLE STUDIER MED FOKUS PÅ INTRAOPERATIV NERVEMONITORERING KATRIN BRAUCKHOFF 1, PAUL HUSBY 2 1

AVDELING FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS, BERGEN

2

KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITETET I BERGEN

KORRESPONDANSE: KATRIN BRAUCKHOFF - KATRIN BRAUCKHOFF@HELSE - BERGEN.NO

INNLEDNING

Til tross for betydelig klinisk og eksperimentell erfaring

Skade på nervus laryngeus recurrens (NLR) med post-

med CIONM er de nevrofysiologiske endringene ved tru-

operativ stemmebåndslammelse er fremdeles en vesentlig

ende NLR-skade ikke fullt ut forstått. Dessuten er noen

komplikasjon ved endokrin halskirurgi (1). Intraoperativ

viktige aspekter i sammenheng med klinisk bruk av CIONM

visualisering av NLR er stadig gull standarden for å redus-

ikke bekreftet med solid vitenskapelig evidens.

ere skade på NLR ved thyreoidea kirurgi (2, 3). Før innføring av intraoperativ nervemonitorering (IONM), manglet man

Denne artikkelen er basert på PhD-avhandlingen: Injury of

pålitelig informasjonen om nervens funksjonstilstand idet

the recurrent laryngeal nerve: Clinical and experimental

også en makroskopisk fullstendig intakt nerve kunne være

studies focusing on intraoperative neuromonitoring (8).

skadet (4).

Avhandlingen baserer seg på fire publiserte artikler. Hensikten med arbeidet var å analysere elektromyografiske

Selv om IONM i dag brukes rutinemessig, har teknikken

(EMG) endringer registrert med CIONM under pågående

kun marginalt bidratt til en lavere NLR-pareserate (5, 6).

NLR skade for å få en bedre forståelse av EMG endringer

Intermitterende IONM (intermitterende stimulering) har

og deres betydning i klinisk praksis.

ulempen med at en truende nerveskade ofte ikke oppdages før den har manifestert seg fullstendig.

STEMMEBÅNDSFUNKSJON ETTER SIGNALTAP VED BRUK AV NERVEMONITORERING UNDER THYREOIDEA KIRURGI

Det nyere konseptet med kontinuerlig intraoperativ nervemonitorering (CIONM) kan derimot oppdage en truende

Første artikkel beskriver en prospektiv klinisk multisenter

NLR-skade tidsnok til at kirurgen får mulighet til å endre

studie utgående fra The International Neuromonitoring

den operative framgangsmåten for å unngå en fullstendig

Study Group som inkluderer data fra 21 sykehus i 13

parese av NLR (7).

land (9).

KIRURGEN 3-2019 I 177

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

BAKGRUNN

er et verktøy for å oppdage nerveskader selv om nerven

Målet med studien var å finne risikofaktorer for intra-

fremstår som intakt intraoperativt. Kirurgen kan med hjelp

operativ NLR skade og å beskrive restitusjonsraten av

av IONM: (a) under operasjonen forutsi den postoperative

stemmebåndsfunksjon etter permanent signaltap.

stemmebåndsfunksjonen, (b) unngå bilateral nerveskade ved valg av «staged» thyreoidektomi etter persisterende

MATERIALE OG METODE

LOS på den første siden i forbindelse med et bilateralt plan-

I tidsrommet oktober 2012 - desember 2013 ble 115 pasient-

lagt inngrep og (c) lokalisere skadested på NLR og forstå

er med normal preoperativ stemmebåndsfunksjon og per-

skademekanisme. Segmental type 1 skader har tendensen

sisterende intraoperativt signaltap ved nervemonitorering

til å være alvorligere enn global type 2 skader siden restitu-

under thyreoidektomi og/eller sentral glandeldisseksjon

sjon av stemmebåndsfunksjon etter type 1-skade tok lengre

inkludert. Ekskludert ble pasienter med reseksjon av NLR

tid enn etter type 2 og hyppigere resulterte i permanente

eller nervus vagus, ikke-rekurrerende nervus laryngeus,

skader. Hovedårsak til intraoperativt LOS og postoperativ

signaltap ved lateral glandeldisseksjon og ved forbigående

stemmebåndsparese er traksjon som kun vil bli oppdaget

signaltap. Signaltap (loss of signal (LOS)) ble definert som

intraoperativt ved hjelp av nervemonitorering.

en EMG-amplitudefall ≤ 100 µV fra en utgangsamplitude på minimum 500 µV etter stimulering av nervus vagus.

LOS type 1. Segmental type 1 ble definert som fullstendig

BETYDNING AV EMG ENDRINGER VED KONTINUERLIG INTRAOPERATIV NERVEMONITORERING UNDER HØY-

signaltap ved stimulering proksimalt for et gitt punkt på

RISIKO ENDOKRIN HALSKIRURGI

NLR, men med normalt signal distalt for dette punktet.

LOS type 2. Global type 2 ble definert som signaltap over

Andre artikkel omhandler en prospektiv, ikke-randomisert,

hele nervus vagus og nervus laryngeus recurrens aksen.

klinisk observasjonsstudie gjennomført ved Avdeling for

Alle pasienter gjennomgikk pre- og postoperativ laryngo-

Bryst- og Endokrinkirurgi, Haukeland sykehus (10).

skopi. Ved påvist stemmebåndsparese andre postoperative dag gjentatt etter to, fire og seks måneder. En stemme-

BAKGRUNN

båndsparese ble definert som permanent ved persisterende

CIONM av NLR i motsetning til intermitterende nervemoni-

parese etter seks måneder.

torering kan potensielt redusere risikoen for NLR-skade og dermed raten av postoperativ stemmebåndsparese.

RESULTATER

Denne antagelsen baserer seg på følgende forutsetninger:

94 av alle 115 pasienter med persisterende LOS (81.7%)

(a) nerveskader manifesterer seg over et gitt tidsrom slik

viste stemmebåndsparese ved den første postoperative

at kirurgen får muligheten til å reagere, (b) en truende

laryngoskopien.

skade må forventes å utløse spesifikke endringer i EMG og (c) EMG-endringer må enkelt kunne skilles fra artefakter.

LOS type 1 ble påvist hos 53 av 56 pasienter (94.6%) og LOS

Tidligere studier har funnet at også ikke-nerve relaterte

type 2 hos 41 av 59 pasienter (69.5%). Traksjon av nerven

intraoperative manøvre kan føre til EMG endringer (11).

var hovedårsak til LOS type1 hos 38 av 56 pasienter (67.9%)

Ved kompleks halskirurgi forventes hyppigere EMG en-

og LOS type 2 hos 54 av 59 pasienter (91.5 %). LOS type 1

dringer. Målet med studien var å analysere deres kliniske

forekom hyppigere blant kvinner enn type 2 (47 kvinner/9

betydning for intraoperativ håndtering av nerven og den

men vs. 29 kvinner/30 men) (P<0.001). LOS type 2 resulterte

postoperative stemmebåndsfunksjonen.

i færre permanente stemmebåndspareser enn LOS type 1 (6.8% vs. 10.2 %) (P=0 0.661).

MATERIALE OG METODE 55 pasienter (41 kvinner, median alder 61 år, med 87

Anatomiske forhold relatert til NLR viste ikke å ha effekt

«nerves at risk») gjennomgikk høy-risiko-endokrin hals-

på parese-raten.

kirurgi. Pasienter med preoperativ stemmebåndsparese eller NLR-reseksjon ble ekskludert.

DISKUSJON Intraoperativt LOS korrelerer sterkt med postoperativ stem-

CIONM ble gjennomført med NIM-Response 3.0® System

mebåndsparese på den første laryngoskopien. Denne klare

og APS-elektrode (Medtronic Inc., Minneapolis, Mn). Inter-

sammenheng støtter nervemonitorering i sin funksjon som

mitterende IONM ble brukt for identifikasjon og kartleg-

prediktor for den postoperative glottisfunksjonen. IONM

ging av nerven. Elektrode-tubeposisjon ble korrigert når

178 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Patient (sex, age [years])

Diagnosis

Female, 77

Retrosternal MNG

Male, 66

Surgical procedure

Loss of signal

V1 parameters

Loss of signal

Side

Type1

Cause

Evolution

Restitution during surgery

Amplitude [µV]

RLatency [ms]

HT right side

Right

1

Traction

Acute

No

741

6.25

Transient palsy

PTC

TT+CND+LND

Right

1

Thermic

Acute

No

161

4.5

Permanent palsy

Male, 51

PTC

TT+CND+LND

Right

2

Traction

Gradually

No

327

5.13

Normal

Male, 67

Recurrent HPT

PTX with STX

Left

2

Traction

Gradually

Yes

2,726

6.88

Normal

Female, 13

MTC

TT+CND+LND

Left

1

Pressure2

Undiscovered until V2

Yes

375

5.5

Normal

Female, 77

Retrosternal MNG

HT left side with STX

Left

1

Pressure2

Undiscovered until V2

No

316

8.5

Normal

Male, 744

Retrosternal MNG

HT left side with STX

Left

2

Traction

Unknown

No

5,335

9.25

Transient palsy

TABELL 1 Kliniske og elektrophysiologiske data fra pasienter med loss of signal.

CND central neck dissection, HPT hyperparathyreoidismus, HT hemithyreoidectomy, LND lateral neck dissection, MNG multinodular goiter, MTC medullary thyroid cancer, PTC papillary thyroid cancer, STX sternotomy, TT total thyreoidectomy 1 Type1: segmental nerve lesion; type 2: global nerve lesion 2 Due to pressure on the vagus nerve proximally to the APS electrode, LOS was undetected by CIONM but later by handheld stimulation 3 Unrecognized torsion of the APS electrode leading to segmental pressure on vagus nerve; despite normal CIONM signals throughout the operation, intermittent vagus stimulation proximally to the APS electrode did not evoke any signal in the end of dissection (V2) 4 CIONM malfunction, surgery using intermittent stimulation

EMG-startamplituden var < 300µV. APS-elektroden ble

RESULTAT

plassert på nervus vagus, før preparasjon i nærheten av

Til sammen ble det registrert 138 CIOM «events» på 61 nerv-

NLR fant sted. Ved start ble utgangsamplitude og latenstid

er hvorav 47 (34%) ble antatt som: truende (13) og mulig

(baseline) registrert. Alarmgrenser ved 50% fall i amplitude

truende (34) for nerven. 91 «events» ble klassifisert som

og 10% økning i latenstiden var forhåndsinnstilt av pro-

artefakter. LOS ble registrert hos syv pasienter (Tab. 1).

dusenten. Alle CIONM «events» ble registret og klassifisert:

Aksjon for å gjenopprette CIONM-baseline ble gjort i 58 av

amplitude-reduksjon lik 25%, 50%, 75% fra baseline, eller

138 «events» (42%) med mediant tidsbruk på 60 sekunder

LOS, samt latensøkning >10%. Hvert «event» (varighet, an-

per aksjon. Fire postoperative stemmebåndspareser (tre

tatt årsak, initierte aksjon, tidsbruk, resultat av aksjon) og

forbigående, en permanent) ble registrert: to helt plutselig

antatt relevans av alarmen (nerveskade, artefakt, uklar)

uten forutgående varsling gjennom CIONM (Fig. 1), en ved

ble analysert.

tilsynelatende intakt CIONM registrering og en uoppdaget under CIONM som følge av feilfunksjon. Feilfungerende

Ved signalalarm ble pågående kirurgiske aktivitet stoppet

APS-elektrode forekom tre ganger (3%).

og all traksjon terminert. For å utelukke dårlig kontakt mellom tube og stemmebånd ble lokalt trykk på trachea testet.

DISKUSJON

Alle pasienter ble laryngoskopert første postoperative dag.

De fleste NLR-skadene er reversible og blir forårsaket av

Persisterende stemmebåndslammelse ble definert som

traksjon (11, 12). Mange av skadene utvikler seg gradvis

permanent etter seks måneder.

og lar seg oppdage ved hjelp av CIONM. Studier viser at

KIRURGEN 3-2019 I 179

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 1 Akutt segmental loss of signal (type1) under mobilisering av en mediastinal struma på høyre side ved 77-år-gammel kvinne antagelig på grunn av traksjon.

CIONM kan bidra til reduksjon av alvorlige nerveskader

I denne studien observerte vi dette i to av fire tilfeller med

(13). Den aktuelle studien diskuterer kritisk begrensinger

LOS. Nervelesjoner som følge av transseksjon eller diather-

av CIONM-metoden:

mi kommer uten forsinkelse og fratar kirurgen muligheten for forebyggende aksjon.

1. Ved høyrisiko endokrin halskirurgi ser en ofte EMG endringer. EMG-amplitudefall på >75% fra baseline ble ob-

3. Skade på nervus vagus relatert til bruk av APS-elektroden

servert i 75% av nervene. Mer enn 50% av endringene i

er mulig og rapportert tidligere (14). Problemet bør gjen-

EMG var artefakter. Ved store struma med tracheal kom-

kjennes ved bruk av CIONM i den kirurgiske hverdagen.

presjon kunne dekompresjon føre til dårligere kontakt mellom stemmebånd og tubeelektrode. Også mindre kirurg-

EMG ENDRINGER VED KONTINUERLIG INTRAOPERATIV

iske manøvre kunne bidra til endret tubeposisjon med sig-

NERVEMONITORERING MED PÅGÅENDE TRAKSJON AV

nifikante endringer i EMG-amplituden og utløse CIONM-

NERVUS LARYNGEUS RECURRENS I EN GRISEMODELL

alarm.

Tredje artikkel omhandler en eksperimentell stordyrsstudie 2. LOS kan oppstå plutselig uten forvarsel gjennom CIONM.

180 I KIRURGEN 3-2019

gjennomført ved Vivarium, Universitetet i Bergen (15).

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 2 Kirurgisk situs i dyreeksperiment. Venstre nervus vagus stimuleres med hjelp av Saxophone elektrode (grå). Traksjon på venstre nervus laryngeus recurrens med hjelp av vessel loop (rød).

BAKGRUNN

nerven. EMG ble registrert med Dr. Langer AVALANCHE™

Traksjon er den hyppigste årsaken til intraoperativ NLR-

systemet. Før etablering av baseline ble tubeposisjon kor-

skade som ofte manifesterer seg over tid. Dette åpner

rigert for å oppnå optimal utgangsamplitude. Deretter ble

muligheten for forbyggende diagnostikk gjennom CIONM

traksjon startet med kraft på 1 Newton (Fig 2). Traksjon ble

før skaden blir manifest. Målet med studien var å evaluere

avsluttet ved 70% amplitudefall. Hemodynamiske para-

spesifikke EMG-endringer ved traksjonsskade av nerven og

meter ble fortløpende registrert. Høyre og venstre nerve

å verifisere alarmgrenser.

ble undersøkt i omvendt rekkefølge i hvert annet dyr. LOS ble definert som amplitude ≤100µV. Tre nerver viste LOS

MATERIAL OG METODE

før traksjon kunne startes relatert til irreversibel prepa-

16 griser ble intubert med spesialtube for registrering av

rasjonsskade og ble ikke inkludert i studien.

stemmebånds-EMG. EMG ble registrert ved baseline og under pågående NLR-traksjon til 70% amplitudefall og vi-

RESULTAT

dere i en 30 minutters regenerasjonsfase. Nervus vagus ble

29 nerver ble analysert og baseline-verdier for amplitude

identifisert og en Dr. Langer Saxophone elektrode® (Dr.

og latenstid var sammenlignbare med mennesker. I vår

Langer Medical GmbH, Waldkirch, Tyskland) plassert på

traksjonsskade modell så vi latenstidsøkning til >10% før

KIRURGEN 3-2019 I 181

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 3 EMG-endringer over tid under vedvarende traksjon. Tre nerver (a,b,c) falt videre til LOS til tross for at traksjon ble fjernet ved amplitude fall av 70% under baseline. Verdiene er gitt for hvert minutt under traksjon og 30 minutters regenerasjon.

182 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 4 Tiden (sekunder) ved 25%, 50% og 70% amplitude fall fra baseline. Verdiene angitt som mean med SD. Sammenligning mellom gruppene: ** P < 0.1; ***P>0,01.

korresponderende amplitude falt >50% fra baseline. Tid-

fall >50% med latensøkning >10%, og alvorlige «combined

en til 50%- og 70%- amplitudefall varierte fra 3.0 til 133.0

events» som amplitudefall >70% med latensøkning >10%

minutter og henholdsvis 3.9 til 141.0 minutter. Tiden fra

(7). Den tidlige latensøkning ved vedvarende nervestrekk,

50%- til 70%-amplitudefall var ≤ 5 minutter i 16 nerver

som ble funnet i denne studien, diskuteres som konsekvens

(55%) og ≤ 1 minutt i seks nerver (21%). Amplituden resti-

av endringer i peri- og epineurium som reduserer nerve-

tuerte seg i kun 11 nerver (38%) (< 50% avvik fra baseline)

ledning før aksonene blir berørt. Latensøkning kan være

(Fig 3).

et første varseltegn på strekkskade av nerven. Siden tidsintervallet mellom 50%- og 70%- amplitudefall er veldig kort

DISKUSJON

som vist i denne studien, anser en 50%-amplitudefall som

Hvis nerveskader utvikler seg over tid, som for eksempel

passende alarmgrense for å forhindre videre nerveskade.

ved traksjon, kan permanent nerveskade forhindres ved

Dette understøttes også av det faktum at man fant ved 70%-

kirurgisk prosedyreendring. Tidligere kliniske studier har

amplitudefall en regenerasjonsrate på kun 11% og videre

vist at en truende nerveskader kan oppdages via EMG-

ved at tre nerver fortsatte en utvikling til LOS etter at

endringer som såkalt «combined events». Schneider et al.,

traksjon ble fjernet ved 70%-amplitudefall.

definerte intermediær «combined events» som amplitude-

KIRURGEN 3-2019 I 183

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 5 Latensøkning (%) avbildet ved 25%, 50%, 70% amplitude fall og etter 30 minutters regenerasjon etter stress fjerning. Verdiene angitt som mean med SD. BL: baseline. ***P>0,01.

S KA D E M E KA N I S M E O G E L E KT RO M YO G RA F I S K E

En dypere forståelse av genesen for NLR-skaden kan bidra

E N D R I N G E R E T T E R S KA D E PÅ N E RV U S L A RY N G E U S

til å forhindre kirurgiske fallgruver og tillater en bedre

RECURRENS: EKSPERIMENTER I EN GRISEMODELL

interpretasjon av EMG-endringer under CIONM ved truende nerveskade. Den aktuelle eksperimentelle studien

Siste arbeid var også en eksperimentell studie gjennomført

sammenlignet trykk- og strekkskade på NLR ved bruk av

på griser ved Vivariet, Universitetet i Bergen (16).

kontinuerlig registrerte EMG-signaler.

BAKGRUNN

MATERIAL OG METODE

Alvorlighetsgrad av NLR-skade, mulighet for regenerasjon

I et randomisert oppsett ble 20 griser studert, allokert til

etter nerveskade og tiden til fullstendig regenerasjon syn-

henholdsvis traksjonsskade-gruppen (10 griser = 20 nerver)

es å være avhengig av skademekanisme (12, 17). Kliniske

eller kompresjonsskade-gruppen (10 griser = 20 nerver).

studier har indikert at traksjonsskade er mindre alvorlig

EMG signaler ble kontinuerlig registrert med NIM Re-

sammenlignet med andre skademekanismer basert på et

sponse 3.0 System (Medtronic, Minneapolis, MN) under

lavere antall permanente stemmebåndspareser og kortere

pågående traksjon (se artikkel 3) (15) eller kompresjon med

regenerasjonstid (18, 19).

en mikroklemme som ga et kompresjonstrykk svarende til

184 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 6 Typiske elektromyografiske endringer: A: Under traksjon av nervus laryngeus recurrens B: Under komrepsjonav nervus laryngeus recurrens Data er originale protokoller fra Medtronic NIM-Response version 3.0

KIRURGEN 3-2019 I 185

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

0,6 Newton. Intervensjonene ble prolongert til en ampli-

og latenstiden endret seg ulikt ved de to induserte skade-

tudefall lik 70% under baseline. EMG ble videre registrert

mekanismer, tyder på nevropatologiske forskjeller. Når det

i en 30 minutters regenerasjonstid uten pågående stress.

gjelder regenerasjonsraten påviste man ingen forskjell mellom gruppene. Omtrent 38% av nervene i materialet viste

RESULTAT

manglende restitusjon (amplitude ≥50% av baseline). Ved

Amplituden falt signifikant raskere i kompresjons-

sammenligning av verdiene med data fra humane studier

gruppen sammenlignet med traksjonsgruppen (P<0.001)

foreligger stor sannsynlighet for stemmebåndsparese. De

(Fig 4). Traksjon induserte en tydelig økning i latenstiden i

eksperimentelle data støtter den etablerte alarmgrensen

motsetning til kompresjon (P<0.001) (Fig 5+6). Amplituden

ved amplitude fall på 50% fra baseline.

restituerte seg ikke i syv nerver etter kompresjon og åtte nerver etter traksjon.

DISKUSJON Studien oppdaget relevante forskjeller i EMG-utvikling under pågående kompresjon og traksjon. At amplituden

REFERANSER 1. Jeannon J-P, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract 2009;63:624–629.

11. Chiang F-Y, Lu I-C, Kuo W-R, Lee K-W, Chang N-C, Wu C-W. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery--the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery 2008;143:743–749.

2. Lahey FH. Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotl thyroidektomy. Surg Gynecol Obstet 1938;66:775–777.

12. Dionigi G, Wu C-W, Kim HY, Rausei S, Boni L, Chiang F-Y. Severity of Recurrent Laryngeal Nerve Injuries in Thyroid Surgery. World J Surg 2016;40:1373–1381.

3. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004;136:1310–1322.

13. Phelan E, Schneider R, Lorenz K, et al. Continuous vagal IONM prevents recurrent laryngeal nerve paralysis by revealing initial EMG changes of impending neuropraxic injury: a prospective, multicenter study. Laryngoscope 2014;124:1498– 1505.

4. Chiang F-Y, Wang L-F, Huang Y-F, Lee K-W, Kuo W-R. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery 2005;137:342–347.

5. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. British Journal of Surgery 2009;96:240–246.

6. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A, German IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008;32:1358–1366.

7. Schneider R, Randolph GW, Sekulla C, et al. Continuous intraoperative vagus nerve stimulation for identification of imminent recurrent laryngeal nerve injury.

Head Neck 2013;35:1591–1598.

8. Brauckhoff K. Injury of the recurrent laryngeal nerve: Clinical and experimental studies focusing on intraoperative neuromonitoring.

9. Schneider R, Randolph G, Dionigi G, et al. Prospective study of vocal fold function after loss of the neuromonitoring signal in thyroid surgery: The International Neural Monitoring Study Group’s POLT study. Laryngoscope 2016;126:1260–1266.

10. Brauckhoff K, Vik R, Sandvik L, et al. Impact of EMG Changes in Continuous Vagal Nerve Monitoring in High-Risk Endocrine Neck Surgery. World J Surg 2016;40:672–680.

186 I KIRURGEN 3-2019

14. Terris DJ, Chaung K, Duke WS. Continuous Vagal Nerve Monitoring is Dangerous and Should not Routinely be Done During Thyroid Surgery. World Journal of Surgery 2015;39:2471–2476.

15. Brauckhoff K, Aas T, Biermann M, Husby P. EMG changes during continuous intraoperative neuromonitoring with sustained recurrent laryngeal nerve traction in a porcine model. Langenbecks Arch Surg 2016; 16. Brauckhoff K, Svendsen ØS, Stangeland L, Biermann M, Aas T, Husby PJA. Injury mechanisms and electromyographic changes after injury of the recurrent laryngeal nerve: Experiments in a porcine model. Head Neck 2018;40:274–282.

17. Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg 2008;206:123–130.

18. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head Neck 2016;38 Suppl 1:E1144-1151.

19. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Nguyen Thanh P, Dralle H. Postoperative vocal fold palsy in patients undergoing thyroid surgery with continuous or intermittent nerve monitoring. Br J Surg 2015;102:1380–1387.

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

KIRURGEN 3-2019 I 187

OPIOIDINDUSERT FORSTOPPELSE? – BEHANDLE DER DEN OPPSTÅR • MOVENTIG® er en μ-opioidreseptorantagonist som virker perifert i mage-tarmkanalen uten å påvirke smertelindringen.1* • MOVENTIG® tas som én tablett daglig under opioidbehandling.1 • MOVENTIG® kan brukes sammen med alle opioider.1

KKI/NO/MOV/0001 09/2019

REFERANSER: 1. MOVENTIG. Summary of Product Characteristics, December 2018. * Se pkt. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler for bruk hos pasienter med forstyrrelse i blod-hjernebarrieren

Kyowa Kirin, Filial av Kyowa Kirin AB Postbox 2064 / 2606 Lillehammer, Norge productno@kyowakirin.com | www.kyowa-kirin.com 188 I KIRURGEN 3-2019

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking Moventig «Kyowa Kirin Ltd» C T

Perifer opioidreseptorantagonist. ATC-nr.: A06A H03 TABLETTER 12,5 mg og 25 mg: Hver tablett inneh.: Naloksegoloksalat tilsv. naloksegol 12,5 mg, resp. 25 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E171).

Indikasjoner: For behandling av opioidindusert forstoppelse hos voksne som har hatt inadekvat respons på laksantia. Dosering: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 25 mg 1 gang daglig.

All vedlikeholdsbehandling med laksantia bør stanses når naloksegolbehandling initieres, slik at det er mulig å fastslå klinisk effekt av naloksegol. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Ved moderat eller alvorlig nyresvikt reduseres startdosen til 12,5 mg. Ved bivirkninger som påvirker tolerabilitet, bør naloksegol seponeres.

Dosen kan økes til 25 mg hvis 12,5 mg tolereres godt. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Samtidig behandling med CYP3A4-hemmere: Se Kontraindikasjoner. Ved samtidig bruk av moderate CYP3A4-hemmere reduseres startdosen til 12,5 mg 1 gang daglig.

Dosen kan økes til 25 mg hvis 12,5 mg tolereres godt. Ingen dosejustering nødvendig ved samtidig bruk av svake CYP3A4-hemmere. Pasienter med kreftrelaterte smerter: Ingen dosejustering.

Administrering: Bør tas om morgenen, da dette er mest bekvemt for pasienten, som da unngår å måtte gå på do om natten. Bør tas på tom mage, minst 30 minutter før eller 2 timer etter dagens første måltid. Ved svelgeproblemer kan tabletten knuses og blandes med et 1/2 glass vann (120 ml). Drikkes umiddelbart. Glasset bør skylles med ytterligere et 1/2 glass vann og innholdet drikkes. Kan også gis via nasogastrisk sonde (≥CH8). Etter administrering er det viktig å skylle gjennom sonden med vann.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre opioidantagonister.

Kjent eller mistenkt gastrointestinal obstruksjon eller ved økt risiko for tilbakevendende tilfeller av obstruksjon, pga. muligheten for gastrointestinal perforering. Underliggende kreft med økt risiko for gastrointestinal perforering, som f.eks. underliggende maligniteter i mage-tarmkanalen eller peritoneum, tilbakevendende eller fremskreden ovariekreft eller ved behandling med VEGF-hemmere. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere.

Forsiktighetsregler: Økt risiko for gastrointestinal perforering: Sjeldne tilfeller av gastrointestinal perforering kan forekomme for perifert virkende μ-opioidreseptorantagonister hos pasienter med fremskredne sykdommer. Forsiktighet skal utvises ved lidelser som kan føre til svekking av mage-tarmkanalens vegg (f.eks. alvorlig peptisk ulcussykdom, Crohns sykdom, aktiv eller tilbakevendende divertikulitt, malign infiltrasjon i mage-tarmkanalen eller peritoneale metastaser). Nytte-/risikoprofil skal vurderes individuelt. Ved uvanlige alvorlige eller vedvarende magesmerter bør pasienten avbryte naloksegolbehandlingen og umiddelbart informere legen.

Klinisk viktige forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren: Det er viktig at blod-hjerne-barrieren er intakt for å minimere CNS-opptaket av naloksegol.

Naloksegol bør forskrives med forsiktighet ved klinisk viktige forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren (f.eks. primære hjernesvulster, CNS-metastaser eller andre inflammatoriske lidelser, aktiv multippel sklerose, avansert Alzheimers sykdom

osv.). Nytte-/risikoprofil skal vurderes individuelt, med observasjon av potensielle CNS-effekter, som f.eks. symptomer på opioidabstinens og/eller forstyrrelse av opioidmediert analgetisk effekt. Ved tegn på forstyrrelse av opioidmediert analgetisk effekt eller opioidabstinenssyndrom, bør behandlingen avbrytes og lege kontaktes.

Samtidig bruk av metadon: Symptomer som tyder på opioidabstinens er observert oftere ved bruk av naloksegol 25 mg til pasienter som får metadon for smertelindring, enn hos pasienter som ikke får metadon. Pasienter som får metadon for opioidavhengighet er ikke inkludert i kliniske studier, og administrering av naloksegol til disse bør utføres med forsiktighet. Gastrointestinale bivirkninger: Alvorlige magesmerter og diaré kan forekomme for 25 mg-dosen, vanligvis like etter behandlingsoppstart. Pasienten bør umiddelbart informere lege om alvorlige, vedvarende eller forverrede symptomer. Dosereduksjon til 12,5 mg kan vurderes ved alvorlige gastrointestinale bivirkninger, avhengig av respons og tolerabilitet hos den enkelte. Opioidabstinenssyndrom: Opioidabstinenssyndrom kan forekomme og består av 3 eller flere av følgende tegn/symptomer: Dysfori, kvalme eller oppkast, muskelverk, tåreutskillelse eller rhinoré, pupilleutvidelse eller piloereksjon, eller svetting, diaré, gjesping, feber eller søvnløshet. Syndromet utvikles vanligvis i løpet av noen minutter til flere dager etter administrering av opioidantagonist.

Ved mistanke om opioidabstinenssyndrom, bør behandlingen avbrytes og lege kontaktes. Kardiovaskulære sykdommer: Naloksegol er ikke studert i kliniske studier hos pasienter med hjerteinfarkt de siste 6 måneder, symptomatisk kongestiv hjertesvikt, overt kardiovaskulær (CV)-sykdom eller QT-intervall ≥500 msekunder, og forsiktighet skal utvises ved bruk hos disse pasientene. Ingen QT-forlengelse er sett hos friske. Kreftrelaterte smerter: Begrenset klinisk erfaring med bruk ved kreftrelaterte smerter, og forsiktighet skal utvises. Bilkjøring og betjening av maskiner: Ingen eller ubetydelig påvirkning.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A06A H03. CYP3A4-hemmere og -induktorer: Samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere er kontraindisert, da samtidig bruk av ketokonazol gir 12,9 og 9,6 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Grapefruktjuice, i store mengder, er en potent CYP3A4-hemmer. Ingen data fra bruk med grapefruktjuice foreligger, og grapefruktjuice bør generelt unngås og kun vurderes i samråd med helsepersonell. Ved samtidig bruk av diltiazem og andre moderate CYP3A4-hemmere anbefales dosejustering av naloksegol (se Dosering), da samtidig bruk av diltiazem gir 3,4 og 2,9 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Ingen dosejustering nødvendig ved samtidig bruk av svake CYP3A4-hemmere. Sterke CYP3A4-induktorer: Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer anbefales ikke, da samtidig bruk av rifampicin gir 89% og 76% reduksjon i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. P-gp-hemmere: Samtidig bruk av kinidin gir 1,4 og 2,4 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Samtidig bruk av kinidin hemmer ikke morfinindusert mioseeffekt, noe som tyder på at P-gp-hemming ikke gir relevant endring i naloksegols kapasitet til å krysse blod-hjerne-barrieren ved terapeutiske doser. Siden effekten av P-gp-hemmere på farmakokinetikken til naloksegol er liten sammenlignet med CYP3A4-hemmere, bør doseringsanbefalinger for naloksegol baseres på CYP3A4-hemmende klassifisering (sterk, moderat eller svak) ved samtidig bruk av legemidler som hemmmer både P-gp og CYP3A4.

Graviditet: Begrensede data fra bruk hos gravide. Dyrestudier viser reproduksjonstoksisitet ved

systemisk eksponering flere ganger høyere enn terapeutisk eksponeringsnivå. Teoretisk mulighet for opioidabstinens hos fosteret ved bruk av opioidreseptorantagonist hos moren, som får samtidig behandling med opioider. Anbefales ikke under graviditet.

Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Tilgjengelige data hos rotte viser utskillelse i melk.

Ved terapeutiske doser utskilles de fleste opioider i minimale mengder. Teoretisk mulighet for opioidabstinens hos nyfødte som får morsmelk, dersom moren behandles med en opioidreseptorantagonist. Anbefales ikke til ammende.

Fertilitet: Ikke studert hos mennesker. Ingen påvirkning av fertilitet hos hann- eller hunnrotte ved orale doser på opptil 1000 mg/kg/dag (>1000 × human terapeutisk eksponering (AUC) ved anbefalt human dose på 25 mg/dag).

Bivirkninger: Vanligst er: Magesmerter, diaré, kvalme, hodepine og flatulens. De fleste gastrointestinale bivirkninger er milde til moderate, forekommer tidlig i behandlingen og forsvinner ved fortsatt behandling. Krampelignende ubehag kan forekomme i forbindelse med disse. Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, diaré. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Flatulens, kvalme, oppkast. Hud: Hyperhidrose.

Infeksiøse: Nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Nevrologiske: Opioidabstinenssyndrom. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Hypersensitivitet.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Naloksegoldoser på opptil 1000 mg er gitt til friske frivillige i kliniske studier. Mulig CNS-effekt (reversering av opioidindusert miose målt ved pupillometri) er observert hos 2 frivillige etter inntak av hhv. 250 mg og 1000 mg naloksegol.

Ved opioidindusert forstoppelse er daglig dose på 50 mg assosiert med økt forekomst av intolerable gastrointestinale effekter (primært magesmerter). Behandling: Dialyse er ikke effektivt. Pasienten må overvåkes nøye for mulige tegn på opioidabstinenssymptomer eller reversering av sentral analgetisk effekt. Symptomatisk behandling i tillegg til overvåkning av vitale funksjoner. Se Giftinformasjonens anbefalinger: A06A H03.

Pakninger og priser: juni 2019 : 12,5 mg: 30 stk. (blister) kr 807,00. 25 mg: 10 stk.1 (blister) kr 293,20. 30 stk.1 (blister) kr 807,00. 90 × 1 stk.1 (blister, perforerte) kr 2 348,60.

Refusjon: 1A06A H03_1 Naloksegol. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av opioidindusert forstoppelse hos voksne pasienter når respons på vanlig avførende behandling ikke har vært tilstrekkelig. Refusjon gjelder 25 mg Refusjonskode: ICPC -75: Opioidindusert forstoppelse hos pasienter som kun kan oppnå tilstrekkelig effekt av opioidreseptorantagonist, vilkår 221. ICPC -90: Palliativ behandling i livets sluttfase, vilkår 136, 200. ICD 75: Opioidindusert forstoppelse hos pasienter som kun kan oppnå tilstrekkelig effekt av opioidreseptorantagonist, vilkår 221. ICD 90: Palliativ behandling i livets sluttfase, vilkår 136, 200. Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (200) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av vanlig avførende behandling med eksempelvis tabletter, stikkpiller eller klyster. (221) Forstoppelse skal være indusert av et opioid som pasienten får dekket etterrefusjonskode -71.

Sist FK-tekst endret 06.09.2018 www.felleskatalogen.no SPC godkjent av SLV: 07/2018. For fullstendig preparatomtale (SPC) www.legemiddelverket. no Dato for utarbeidelse juni 2019. MAH: Kyowa Kirin Holdings B.V., Bloemlaan 2, 2132NP Hoofddorp, Nederland.

KIRURGEN 3-2019 I 189

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

EUROCRINE Eurocrine er et europeisk kvalitetsregister for endokrine tumores. Målet er å forbedre diagnostikk, kirurgisk behandling og oppfølging innen dette feltet. Norge har manglet et nasjonalt kvalitetsregister for endokrinkirurgiske prosedyrer, men etter tre års forarbeid kunne vi i år koble opp mot, og bli en del av Eurocrine.

MARIT H. HANSEN 1 1

BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE ( UNN ), TROMSØ

KORRESPONDANSE: MARIT H. HANSEN - MARIT.HELENE.HANSEN@UNN.NO

Eurocrine startet som et EU helseprosjekt (2013 - 2016)

Registreringen foregår elektronisk gjennom web-interface

som skulle opprette en europeisk database for sjeldne

og inneholder data preoperativt, fra operasjonen, postop-

endokrine tumores. Målet var å redusere morbiditet og mor-

erativt og fra eventuelle kontroller. Det er enkelt å mellom-

talitet ved parathyreoideacancer, anaplastisk og medullær

lagre slik at man kan gå tilbake senere for videre registre-

thyreoideacancer, binyrecancer, malignt feokromocy-

ring. Man får lett tilgang til egne data for kvalitetsutvikling.

tom, paragangliom og neuroendokrine tumores i gastro-

Opplysninger i registeret skal være tilgjengelig for alle som

intestinalkanalen (GI). Selv om hovedmålet for registeret

ønsker å bruke opplysninger innenfor registerets formål

var å samle data på disse sjeldne diagnosene, kan man

så lenge nødvendige tillatelser og kriterier er oppfylt. Ved

registrere variabler for all kirurgi på thyreoidea, para-

forskningsprosjekter der man ønsker å inkludere data fra

thyreoidea (primær og sekundær hyperparathyreoidisme),

hele Eurocrine må det søkes til styret i Eurocrine om tilgang

binyrer, gastroenteropankreatiske neuroendokrine tumor-

for forskning, i tillegg til eventuell søknad til regional etisk

es (GEP-NET) og paragangliomer. Etter 2016 er Eurocrine

komite.

ikke lenger et prosjekt, men et permanent europeisk kvalitetsregister som driftes og eies av Region Skåne i Sverige.

Egne data er tilgjengelige på tre måter, enten gjennom dashbordet på innlogget webside, som nedlasting i Excel-

Kvalitetsregisteret baserer seg på informert samtykke.

format, eller gjennom analyseverktøyet Microsoft Power BI.

Informasjonsskrivet er utformet etter den nye datalov-

I sistnevnte verktøy kan man følge med sine egne analyser

forskriften fra mai 2018. Hvert land kan selv velge hvilke

i sanntid etter hvert som data registreres.

variabler man ønsker å ha med, og hver institusjon kan ha egne tilleggsvariabler avhengig av forskningsinteresse.

Avgift til Eurocrine per klinikk som deltar er for tiden 800 Euro per år. Årlig driftsutgift av den norske delen av data-

EUROCRINE - NORGE

basen er omtrent 120 000 kroner. Utgiften ble i år betalt

Det er tre år siden vi ved UNN Tromsø startet arbeidet

av Bryst- og endokrinkirurgisk seksjon ved UNN Tromsø,

med å få i stand Eurocrine – Norge, og 1. april i år kunne

men det ville være naturlig at utgiften deles mellom alle

vi i Tromsø endelig registrere de første pasientene. Norge

deltakende avdelinger. Jeg søkte i år Helse- og Omsorgs-

har ikke et eget register, men er en del av Eurocrine. Den

departementet om midler fra Kvalitetsfondet for dekning

norske delen av Eurocrine inneholder personopplysninger

av driftsutgiftene, men fikk avslag uten begrunnelse.

som kan kobles med helseopplysninger. Dataansvaret ligger i Sverige. Det er avidentifiserte opplysninger som

Tromsø (fra 1.4.19) og Bergen (fra 28.8.19) er nå på Euro-

sendes.

crines Europakart! Se illustrasjon nedenfor. Flere avdelinger vil snart slutte seg til. Målet er at alle klinikker som

Sekretariatsfunksjon samt daglig og faglig ledelse er lokali-

opererer endokrinkirurgiske pasienter melder seg inn slik

sert i Tromsø, UNN HF. Eurocrine - Norge har et fagråd med

at vi får et godt grunnlag for forskning og kvalitetsarbeid

representanter fra hvert regionsykehus i Norge.

i Norge. Registerets hjemmeside er: www.eurocrine.eu.

190 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

KART 1 Kart over deltakende klinikker i Eurocrine.

KART 2 Ved å zoome inn i kartet får man oversikt over navn på klinikk og antall registrerte operasjoner.

KIRURGEN 3-2019 I 191

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

HYPOPARATHYREOIDISME ETTER THYREOIDEAKIRURGI Hypoparathyreoidisme med hypokalsemi er den vanligste komplikasjonen etter thyreoideakirurgi.

Denne komplikasjonen kan gi uttalte symptomer og være vanskelig å behandle. For mange er tilstanden forbigående da parathyreoideafunksjon gjerne normaliseres uker til måneder etter kirurgi. Noen ganger blir tilstanden kronisk og disse pasientene har gjerne mange plager, økt risiko for sykdom og nedsatt livskvalitet.

ANETTE HEIE 1, MARIANNE CATHARINA ASTOR 2 1

AVDELING FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS.

2

MEDISINSK AVDELING, ENDOKRINOLOGISK SEKSJON, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS.

KORRESPONDANSE: ANET TE HEIE - ANET TE.HEIE@HELSE - BERGEN.NO

Basert på tall fra kreftregisteret og operasjonsaktivitet i

postoperativ hypokalsemi (5). De europeiske guidelines

Helse Vest fra 2018 kan man estimere at antall totale tyre-

definerer hypoPT som «en sykdom med hypokalsemi og

oidektomier som utføres i Norge per år er cirka 600. Hypo-

samtidig «upassende» lav parathyreoideahormon (PTH)»

parathyreoidisme (hypoPT) med hypokalsemi er vanligste

(6). Skillet for når man definerer postoperativ hypoPT

komplikasjon ved bilateral thyreoideakirurgi (1). En stor

som permanent eller forbigående er heller ikke entydig.

metaanalyse har vist at median insidens av forbigående

Permanent hypoPT er tradisjonelt definert som hypoPT

og permanent hypoPT etter total tyreoidektomi varierer

vedvarende 6 måneder etter kirurgi (6). Studier viser imid-

mellom henholdsvis 19-38% og 0-3% (2). Data fra nasjonale

lertid at det hos opptil 1/3 av pasientene kan ta inntil et år

registre (3) og store multisenter studier (1) tilsier imidler-

før normalisering av parathyreoideafunksjon (7,8) og dette

tid at prevalensen av permanent hypoPT sannsynligvis er

taler for at man bør benytte 1 år som kriterium for å kalle

høyere enn det som er rapportert fra enkeltsentre, varier-

tilstanden permanent.

ende fra 4-12% (4). Uansett hvilke tall som er reelle viser dette at hypoPT er en nokså hyppig komplikasjon som i

Det har vært foreslått å inndele i tre ulike kategorier (4):

noen tilfeller kan gi pasientene livslange plager og negativ helseeffekt. Vi ønsker derfor å belyse årsaker, risiko-

1) Postoperativ hypokalsemi: Definert som s-Ca < 2 mmol/L

faktorer, forebygging og behandling av hypoPT etter thyre-

målt 24 t etter kirurgi med behov for kalsium/vitamin D

oideakirurgi.

tilskudd ved utskrivelse fra sykehus.

DEFINISJON

2) Protrahert hypoPT: Definert som subnormal PTH

Ulike definisjoner for hypoPT i litteraturen anses som en

(< 1,4 pmol/L) og/eller behov for kalsium/vitamin D-

del av bakgrunnen for svært ulik rapportert insidens av

tilskudd 4-6 uker etter kirurgi.

192 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

De vanligste årsaker til hypoPT Utført halskirurgi

Thyreoideakirurgi Parathyreoideakirurgi Omfattende kreftkirurgi på hals

Autoimmun sykdom

APS1* Idiopatisk hypoPT

Genetiske årsaker

ADH** DiGeorge syndrom (22q11.2 delesjon)

TABELL 1 *Autoimmunt polyglandulært syndrom type 1 **Autosomal dominant hypokalsemi

3) Permanent hypopPT: Definert som subnormal PTH

valens 22/100 000 og utgjør dermed nær 90% av all hypoPT

(< 1,4 pmol/L) og/eller behov for kalsium/vitamin D tilskudd

(10,11). Prevalensdata viser uansett at kronisk hypoPT er

1 år etter kirurgi.

en sjelden tilstand, mens forbigående hypoPT etter halskirurgi nok er et hyppigere problem. Vi har ikke norske

En slik definisjon er både praktisk og hensiktsmessig da

tall på forbigående hypoPT. Basert på tall fra andre land

hypokalsemi like postoperativt kan være relatert både

kan vi anta at 110 til 150 personer har midlertidig hypoPT

til operasjonstraumet i seg selv i tillegg til ulike grader av

av de omkring 600 personer som årlig får utført total tyre-

redusert funksjon av parathyreoidea. Man forventer at

oidektomi i Norge. De fleste av disse vil få normalisert sin

cirka 70-80% av alle som utskrives med postoperativ hypo-

parathyreoideafunksjon i løpet av de første månedene

kalsemi vil få normalisert sin parathyreoideafunksjon

postoperativt. Dersom vi skal tro på tallene fra register-

innen de første måneder.

dataene, vil kanskje så mange som 36-72 personer ha fått en ny livslang sykdom.

ETIOLOGI Den vanligste årsaken til postoperativ hypoPT er total

PATOGENESE

tyreoidektomi og risikoen øker ved samtidig glandel-

Glandulae parathyreoidea er svært små og sårbare og

disseksjon. HypoPT kan også sees etter parathyreoideainn-

ligger ofte i nær relasjon til thyreoidea. Ved thyreoidea-

grep (flerkjertelsykdom) og etter omfattende kreftkirurgi/

kirurgi kan blodforsyningen til kjertlene skades, kjert-

strålebehandling på hals (for eksempel ved larynxcancer).

lene kan skades ved bruk av diatermi eller de kan util-

Ikke-kirurgisk hypoPT kan være som følge av autoimmun

siktet fjernes sammen med thyreoidea helt eller delvis.

sykdom eller genetiske årsaker, enten isolert eller som ledd

PTH virker på nyrene og stimulerer opptak av kalsium

i syndromer. De vanligste årsakene til hypoPT er angitt i

fra urinen, virker på skjelettet for frigjøring av kalsium til

tabell 1.

ekstracellulærvæsken og indirekte på opptak av kalsium i tarm via aktivering av vitamin D. Når parathyreoidea ikke

EPIDEMIOLOGI

fungerer optimalt etter thyreoideakirurgi medfører det

I Norge lever omkring 500-600 personer med kronisk hypo-

hypokalsemi. I tillegg til hypokalsemi, er kronisk hypoPT

parathryroidisme. Av disse har 2/3 tilstanden som følge

assosiert med hyperfosfatemi og hyperkalsiuri.

av tidligere kirurgi, tilsvarende prevalens av postoperativ hypoPT på 6,4 per 100 000 (9). I Danmark er forekom-

Viktige biokjemiske prediktorer for hypokalsemi etter

sten av postoperativ hypoPT betydelig høyere med pre-

tyreoidektomi inkluderer i følge en stor metaanalyse pre-

KIRURGEN 3-2019 I 193

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Risikofaktorer for postoperativ hypoPT Pasient-relaterte faktorer

Vitamin D-mangel Autoimmun thyreoideasykdom Tidligere gastric-bypass operasjon

Kirurgi-relaterte faktorer

Bilateralt inngrep (samtidig eller sekvensielt) Fjerning av sentrale lymfeknuter Intrathorakalt struma Samtidig thyreoidea- og parathyreoideainngrep

Kirurg-relaterte faktorer

Lav-volum thyreoideakirurg

TABELL 2

operativt vitamin D-nivå, perioperativt PTH-nivå, og post-

sykdom (10,11). I tillegg opplever mange pasienter redusert

operativt kalisum-nivå (2). American Thyroid Association

kognitiv fungering, «hjernetåke» og økt trøttbarhet (16).

(ATA) guidelines (12) sine definerte risikofaktorer for post-

Redusert nyrefunksjon er den vanligste komplikasjonen

operativ hypoPT er oppsummert i tabell 2. En ser at pasient-

hos pasienter som behandles for hypoPT. Henholdsvis 18%

er med vitamin D-mangel, pasienter som tidligere er operert

og 21% av norske og danske pasienter med kronisk hypoPT

med gastric bypass og pasienter med autoimmun thyreoidea-

har redusert nyrefunksjon definert som eGFR mindre

sykdom har høyere risiko for postoperativ hypoPT.

enn 60 ml/min (9,10) og risiko for nyresykdom er økt hos pasienter med flere hyperkalsemiske episoder (17).

KLINIKK Det kliniske bildet ved hypoPT varierer fra milde symp-

40% av norske hypoPT pasienter mottar trygdeytelser, noe

tomer som parestesier og muskelkramper til alvorlige

som indikerer at gruppen som helhet har høy sykelighet.

symptomer med laryngospasme, generaliserte kram-

Livskvalitetsundersøkelser avdekker at hypoPT pasienter

per og tetani (13). Symptomene skyldes hypokalsemi som

har redusert helse-relatert livskvalitet (9,18). Pasienter

gir økt nevromuskulær irritabilitet og kan involvere nær

med hypoPT etter kirurgi scorer dårligere enn pasienter

alle organsystemer (14,15). Typisk sees sensorisk irrita-

med hypoPT av andre årsaker (9) og også dårligere enn

bilitet som parestesier omkring munn (perioral parestesi)

pasienter med hypotyreose etter kirurgi med normal para-

og parestesi i fingre og tær. Motorisk nevron irritabilitet

thyreoideafunksjon (18). Redusert livskvalitet er ikke

manifesteres ved muskulære spasmer, fra den typiske kar-

relatert til nivå av kalsium, magnesium eller fosfat (9). Man

popedale spasme med kontraksjon av hender og føtter til

har spekulert i om PTH mangel i seg selv er bakgrunnen

alvorlig og livstruende laryngospasme eller generaliserte

for den reduserte livskvalitet og nylige studier tyder på

kramper. Kliniske symptomer korrelerer med hvor raskt

at behandling med det manglende hormonet PTH bedrer

hypokalsemien har utviklet seg, i tillegg til grad av kalsium-

livskvalitet (19).

forstyrrelse. Pasienter som får et raskt fall i kalsium som følge av kirurgi har derfor mer dramatiske symptomer enn

HVORDAN REDUSERE FOREKOMSTEN AV POSTOPERATIV

pasienter som har kronisk hypokalsemi. Akutt postoperativ

HYPOKALSEMI

hypokalsemi oppleves ofte svært dramatisk for pasienten.

PREOPERATIVE VURDERINGER/TILTAK De siste årene har det fremkommet at kronisk hypoPT kan

Det er viktig å identifisere risikopasienter preoperativt. En

medføre en rekke fysiske og psykiske plager som tidlig-

kan skille mellom type inngrep som gir risiko og faktorer

ere har vært dårlig kartlagt (11,16). Man har i studier vist

ved pasienten som gir risiko (Tabell 2). Klinisk erfaring til-

økt risiko for epilepsi, katarakt, kardiovaskulær sykdom,

sier at det er gunstig å optimalisere en eventuell vitamin

cerebrovaskulær sykdom, infeksjon, nyresvikt og psykisk

D mangel preoperativt selv om det ikke foreligger kliniske

194 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

BILDE 1 Mobilisert høyre thyreoidealapp med normal øvre og forstørret nedre glandula parathyreoidea.

BILDE 2 Parathyreoidea-adenom med vekt 3300mg.

Normal glandula parathyreoidea veier til sammenligning cirka 40mg.

KIRURGEN 3-2019 I 195

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

studier som har vist sikker effekt av dette. Ideelt bør s-25-

kalsium 1-4 g daglig og aktivt vitamin D (calcitriol (Rocal-

OH vitamin D være > 75 nmol/L preoperativt. Ved planleg-

trol) 0,25-1 µg per døgn eller alfacalcidiol (Etalpha) 0,5-2 µg

ging av operasjon bør man derfor gi tillegg som følger: Ved

per døgn). Dette uavhengig av PTH-nivå.

s-25-OH vitamin D 50-75 nmol/L, gi 20 µg (800 IE) vitamin D x 1, og ved s-25-OH vitamin D < 50 nmol/L, gi 80 µg (3200 IE)

• Ved ikke målbar PTH postoperativt startes behandling

x 1 i 6-8 uker. Ved planlagt paratyreoidektomi (spesielt ved

med kalsium 4 gram daglig og aktivt vitamin D (Calcitriol

flerkjertelsykdom) bør også magnesiumverdi optimaliseres

0,5-1µg per døgn eller alfacalcidiol 1-2 µg per døgn) og ellers

for å redusere risiko for «hungry bone» postoperativt.

kalsium ved behov/symptomer.

PEROPERATIVE TILTAK

• Ved symptomatisk hypokalsemi som ikke lindres med per-

Kirurgen bør være erfaren. Det har vært en positiv ut-

oral behandling samt uttalt hypokalsemi (< 1,8 mmol/L) bør

vikling i Norge med sentralisering av endokrinkirurgi de

kalsium gis intravenøst. Ved alvorlige symptomer; 5 mmol

senere år som sikrer at mer erfarne kirurger nå utfører

CaCl2 i 100 ml NaCl 0,9% over 10 min. Intravenøs kalsium

disse inngrepene. Erfaring er viktig for å gjenkjenne para-

har kort varighet, 2-4 timer, dosen kan gjentas ved behov.

thyreoidea, men interessant nok er det ikke nødvendig å

Ved mindre alvorlige symptomer og/eller behov for mer

visualisere alle fire parathyreoidea for å unngå postoper-

langvarig infusjon kan man gi 25 mmol CaCl2 i 500 ml NaCl

ativ hypokalsemi. Disseksjonen rundt parathyreoidea må

0,9% med hastighet 25 til max 50 ml/time. S-kalsium må

være forsiktig. Greiner av a thyreoidea inferior bør settes

følges cirka hver 4. time under pågående infusjon.

av så langt distalt som mulig for å spare blodforsyningen til parathyreoidea. Man har funnet at bruk av lupebriller

Pasienter med hypoPT og hypokalsemi bør følges tett med

(x2,5) signifikant reduserer risikoen for å fjerne parathy-

blodprøver de første ukene etter utskrivelse. Ved normal-

reoidea utilsiktet (3,8 vs 7,8%) og reduserer postoperativ

isering av parathyreoideafunksjon kan medikamentell

hypokalsemi (20). Det har nylig blitt utviklet teknologi der

behandling seponeres. Protrahert hypoPT foreligger der-

parathyreoidea kan visualiseres med et nær-infrarødtsen-

som PTH er < 1,4 pmol/L eller det foreligger fortsatt behov

sitivt kamera og en randomisert studie har funnet at denne

for kalsium-tilskudd/vitamin D-tilskudd for å opprettholde

teknologien kan redusere risikoen for postoperativ hypo-

s-kalsium i nedre normal-området 1 måned etter opera-

kalsemi (21). Et vanlig kirurgisk dilemma er hvorvidt en

sjon. Det viktigste i denne fasen vil være å unngå alvorlige

sirkulatorisk påvirket parathyreoidea skal autotransplan-

symptomer, både hypo- og hyperkalsemiske, informere

teres. Promberger et al fant at pasienter med misfargede

pasienten om mulige symptomer og gi opplæring i å selv

parathyreoidea bare hadde forbigående biokjemisk på-

øke kalsiumdose midlertidig. Man må også gi pasienten

virkning og anbefaler autotransplantasjon bare dersom

realistiske forventninger i forhold til tilheling versus per-

parathyreoidea helt åpenbart mangler blodforsyning (22).

manent hypoPT. Pasienten bør videre følges med kalsiummålinger hver 2-3 måned for å vurdere recovery. Dersom

POSTOPERATIV OPPFØLGING OG BEHANDLING

pasienten etter 1 år fortsatt har behov for kalsium tilskudd

PTH har kort halveringstid og bestemmelse av PTH-nivå

foreligger permanent hypoPT. Pasienten vil på dette tids-

på kvelden operasjonsdagen er nyttig for prediksjon av

punkt vanligvis bli overført til kontroll hos endokrinolog.

sannsynlighet for hypokalsemi postoperativt. Diagnose og

Dersom det på noen av disse tidspunkt foreligger samtidig

behandling bør komme i forkant av symptomatisk hypo-

lav magnesium bør magnesium-tilskudd også gis (300-600

kalsemi. Vi anbefaler at det i tillegg til s-kalsium pre-

mg) da hypomagnesemi hemmer både sekresjon og effekt

operativ tas serum måling av kalsium og PTH cirka 6 timer

av PTH.

etter operasjon og måling av kalsium om morgenen 1. postoperative dag.

Behandling av permanent hypoPT kan være svært utfordrende og klinisk erfaring tilsier at dette spesielt gjelder

Det finnes ulike strategier for håndtering av postoperativ

pasienter som ikke har målbar PTH. Permanent hypoPT

hypokalsemi, et forslag til praktisk håndtering er følgende:

behandles per i dag i hovedsak med tilskudd av kalsium og aktivt vitamin D og eventuelt magnesium tilskudd. For

• Ved kalsium 2,25 mmol/L første postoperative dag startes

å minimalisere hyperkalsuri og hyperfosfatemi som denne

kalsiumtilskudd 1-4 g daglig ved behov/symptomer.

behandlingen medfører anbefales det å holde serum kalsi-

• Ved hypokalsemi < 2,0 mmol/L startes behandling med

um under eller i nedre normalområde. Individualisert be-

196 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

handling med fokus på symptomer vektlegges i stor grad

eller reduksjon i urin-kalsium er dokumentert i tidligere

da evidensgrunnlag for slik «underbehandling» er svakt.

placebokontrollerte studier. I en ny placebo kontrollert

Både underbehandling og overbehandling kan gi kompli-

studie fant man imidlertid forbedret livskvalitet hos 23

kasjoner. Overbehandling kan gi nefrokalsinose, kalsi-

pasienter (19).

fiseringer med påfølgende nyresvikt, og i noen tilfeller alvorlig hyperkalsemi. I en studie fra Norge og Sverige

KONKLUSJON

oppgir 44% av pasientene at de har vært innlagt som følge

Hypoparathyreoidisme er en komplisert sykdom med høy

av hypokalsemi, mens 16% oppgir å ha vært innlagt som

morbiditet. Vanligste årsak til hypoPT er tyreoidektomi.

følge av hyperkalsemi (23).

Strategier for å identifisere risikopasienter, eventuelt forbehandle med vitamin D og å minimere risiko ved kirur-

Tilskudd med PTH er i dag godkjent behandling i Norge,

gi er essensielt for å redusere risikoen for hypoPT. Etter

men fortsatt er behandlingen svært dyr og benyttes kun

kirurgi bør nivå av PTH måles for å predikere risikoen for

hos noen få pasienter der man ikke oppnår adekvat kon-

postoperativ hypoPT. Når tilstanden er erkjent startes be-

troll og/eller symptombedring ved konvensjonell behan-

handling og pasienten bør følges tett. Dersom parathyreo-

dling. Dagens PTH behandling består av èn daglig injek-

ideafunksjonen ikke normaliserer seg innen 12 måneder

sjon, som medfører rask stigning i plasma PTH, men med

anses tilstanden som permanent og det vil være naturlig å

en varighet på kun 8-12 timer. Verken bedret livskvalitet

henvise til endokrinolog for oppfølging.

REFERANSER 1. Chadwick DR. Hypocalcaemia and permanent hypoparathyroidism after total/ bilateral thyroidectomy in the BAETS Registry. Gland Surg. 2017 Dec;6(Suppl 1):S69-S74 2. Edafe O, Antakia R, Laskar N et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcemia. Br. J Surg 2014 101:307-320 3. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A et al.Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch Surg. 2008 Sep;393(5):667-73 4. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Muñoz-Nova JL et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg. 2015 Feb;4(1):82-90 5. Bollerslev J, Schalin-Jantti C, Rejnmark L et al. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Unmet therapeutic, educational and scientific needs in parathyroid disorders. Eur J Endocrinol. 2019 Jun 1 6. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015 Aug;173(2):G1-20.

7. Ritter K, Elfenbein D, Schneider DF et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: incidence and resolution. J Surg Res. 2015 Aug;197(2):348-53.

8. Villarroya-Marquina I, Sancho J, Lorente-Poch L Time toparathyroid function recovery in patients with protracted hypoparathyroidism after total thyroidectomy.

Eur J Endocrinol. 2018 Jan;178(1):103-1 9. Astor MC, Løvås K, Debowska A et al. Epidemiology and Health-Related Quality of Life in Hypoparathyroidism in Norway. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Aug;101(8):3045-53.

10. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L et al. Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historic follow-up study. J Bone Miner Res. 2013 Nov;28(11):2277-85 11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L et al. Postsurgical hypoparathyroidism--risk of fractures, psychiatric diseases, cancer, cataract, and infections. J Bone Miner Res. 2014 Nov;29(11):2504-10.

12. Orloff LA, Wiseman SM, Bernet VJ et al. American Thyroid Association State-

ment on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid. 2018 Jul;28(7):830-841.

13. Shoback D Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008 Jul 24;359(4):391-403.

14. Shoback DM, Bilezikian JP, Costa AG et al. Presentation of Hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Features.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;101(6):2300-12 15. Mannstadt M, Bilezikian JP, Thakker RV et al. Hypoparathyroidism. Nat Rev Dis Primers. 2017 Aug 31;3:17055 16. Hadker N, Egan J, Sanders J et al. Understanding the burden of illness associated with hypoparathyroidism reported among patients in the PARADOX study.

Endocr Pract. 2014 Jul 20(7):671-9.

17. Underbjerg L, Sikjaer T, Rejnmark L Long-Term Complications in Patients With Hypoparathyroidism Evaluated by Biochemical Findings: A Case-Control Study. J Bone Miner Res. 2018 May;33(5):822-831.

18. Sikjaer T, Moser E, Rolighed L et al. Concurrent Hypoparathyroidism Is Associated With Impaired Physical Function and Quality of Life in Hypothyroidism. J Bone Miner Res. 2016 Jul;31(7):1440-8.

19. Tabacco G, Tay YD, Cusano NE et al.Quality of Life in Hypoparathyroidism Improves With rhPTH(1-84) Throughout 8 Years of Therapy. J Clin Endocrinol Metab.

2019 Jul 1;104(7):2748-2756.

20. Pata G, Casella C, Mittempergher F et al. Loupe magnification reduces postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. Am Surg 2010 76:1345–1350.

21. Dip F, Falco J, Verna S et al. Randomized Controlled Trial Comparing White Light with Near-Infrared Autofluorescence for Parathyroid Gland Identification During Total Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2019 May;228(5):744-751 22. Promberger R, Ott J, Kober F et al. Intra- and postoperative parathyroid hormone-kinetics do not advocate for auto transplantation of discolored parathyroid glands during thyroidectomy. Tyroi 2010 20:1371-1375.

23. Astor MC, Zhu W, Björnsdottir S et.al Is there a need for an emergency card in hypoparathyroidism? J Intern Med. 2019 Apr;285(4):429-435.

KIRURGEN 3-2019 I 197

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

198 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

PARATHYREOIDEAFLUORESCENS – NØDVENDIG VERKTØY FOR ENDOKRINKIRURGI? Det første egne symposiet om parathyreoidea-fluorescens ble arrangert i Genève 28. februar til 1. mars 2019 med 23 inviterte foredragsholdere fra flere verdensdeler. Etter en bred gjennomgang av ulike metoder som er utviklet, forsøkte deltakerne å svare på hvilke gevinster teknikkene kan ha i thyreoidea- og parathyreoideakirurgi. Flere trakk paralleller til nervemonitorering og stilte spørsmål om parathyreoidea-fluorescens vil innta en tilsvarende rolle som nødvendig tilleggsutstyr på operasjonsstuen.

VEGARD HEIMLY BRUN 1 1

BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE

KORRESPONDANSE: VEGARD HEIMLY BRUN - VEGARD.HEIMLY.BRUN@UNN.NO

Permanent hypoparathyreoidisme er den hyp-

grepets slutt. Hvis de ikke er sirkulerte, kan

pigste komplikasjonen til thyreoideakirurgi

de som kjent berges ved autotransplantasjon.

og rammer mellom 5 og 10 % av de som gjennomgår total tyreoidektomi. Raten ser ut til

NÆR- INFRARØD AUTOFLUORESCENS ELLER

å være like høy for benign kirurgi som for

INDOCYANIN GRØNN?

cancerkirurgi og komplikasjonen er assosiert

Det har etter hvert kommet flere produk-

med økt mortalitet (1). Dette, sammen med

ter på markedet for deteksjon av para-

erkjennelsen av at det kan være vanskelig å

thyreoidea peroperativt. Teknikkene benytter

finne parathyreoideakjertlene under kirurgi,

“eksiterende” lys i det nær-infrarøde områ-

har motivert utviklingen av flere ulike intra-

det, ofte omkring 780 nm. Lyset som fanges

operative metoder for å visualisere para-

opp er i nær-infrarødt område, med bølge-

thyreoideakjertlene bedre. Teknikkene tar

lengde omkring 825 nm. Et grunnleggende

sikte på å hjelpe kirurgen med 1) å identifisere

skille går mellom metodene som baserer seg

parathyreoidea, 2) å finne blodforsyningen

på injeksjon av fargestoffer og visualisering

til parathyreoidea, og 3) å vurdere om para-

av fluorescensen til fargestoffet, og de som

thyreoideakjertlene er sirkulerte ved inn-

utnytter parathyreoideakjertlenes naturlige KIRURGEN 3-2019 I 199

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 1 Indocyanin grønn (ICG) angiografi av de to høyre parathyreoideakjertlene etter tyreoidektomi. To godt vaskulariserte parathyreoideakjertler og tilhørende kar demonstreres. A: Nær-infrarødt lys fra ICG-angiografi. B: Overlapp mellom vanlig fargebilde fra kameraet og ICG visualisert i grønt. Illustrasjon: Frédéric Triponez og Marco Demarchi.

FIGUR 2 Autofluorescens fra en parathyreoideakjertel lokalisert på kapselen til thyreoidea.

Man kan også se to babcock fattetenger på thyreoidea og autofluorescens fra holdesuturen til høyre i bildet. Illustrasjon: Frédéric Triponez og Marco Demarchi.

200 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

nær-infrarøde autofluorescens (NIRAF). Det er nemlig slik

samme nær-infrarøde spekter. Dette er kanskje den ideelle

at parathyreoideavev som “eksiteres” med 780 nm nær-

løsningen for den som vil ha alt.

infrarødt lys vil fluorescere med omkring 825 nm lys av seg selv. Dette kan fanges opp med et spesialkamera eller en

HVA ER GEVINSTEN?

probe som holdes inntil vevet. Vevet vil imidlertid lyse like

Selv om entusiasmen for teknikken var stor blant deltak-

kraftig om det er sirkulert eller ikke, selv etter flere timer

erne på symposiet, er det store spørsmålet naturligvis hva

utenfor kroppen. NIRAF kan derfor bare brukes til å identi-

man kan vinne på å investere i dette foreløpig veldig kost-

fisere parathyreoidea, ikke til angiografi eller til å bedømme

bare utstyret. Antall publikasjoner på området vokser for

om kjertelen er sirkulert når inngrepet nærmer seg slutten.

hvert år, men ennå er feltet for nytt til at man kan slå fast om den ekstra investeringen i tid og utstyr har klare gevinster.

Skal du ha svar på hvordan det står til med kjertlene ved

Blant annet er tolkningen av bildene man får opp på kamer-

inngrepets slutt må du benytte en av teknikkene med in-

aene ikke helt triviell, og krever en god del erfaring før man

travenøse injeksjoner av fargestoffer. En del har brukt

oppnår god inter-observatør enighet. Det finnes imidlertid

methylenblått, men indocyanin grønn (ICG) er vanligst.

holdepunkter for at man ved bruk av teknikkene kan unngå

Kameraene som leveres i dag til bruk med ICG er ikke ut-

uforvarende parathyreoideareseksjoner (2), og det finnes

styrt med eksiterende lyskilde av riktig type for å kunne

data på at man ved hjelp av utstyret kan detektere para-

vise NIRAF. De er dermed noe dårligere egnet for identi-

thyreoidea tidligere enn uten (3-5). Vurderingen av kjert-

fikasjon av kjertlene enn det utstyret som benytter auto-

lenes sirkulasjon ved inngrepets slutt kan også predikere

fluorescens, siden man må injisere ICG hver gang man øn-

meget pålitelig hvem som får hypokalsemi postoperativt (6).

sker å visualisere kjertlene med kameraet. Ved bruk av

En edruelig holdning til nødvendigheten av utstyret hersket

autofluorescens-teknikkene slipper man injeksjoner og kan

under symposiet, og ble oppsummert med ordene “A fool

dermed lete etter parathyreoidea med kameraet så ofte

with a tool is still a fool”.

man vil i løpet av inngrepet. Et kamera beregnet på NIRAF vil kunne benyttes til ICG-angiografi også, da de jobber i

REFERANSER 1. Almquist M, Ivarsson K, Nordenstrom E, Bergenfelz A. Mortality in patients with permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Br J Surg.

2018;105(10):1313-8.

4. Kahramangil B, Berber E. Comparison of indocyanine green fluorescence and parathyroid autofluorescence imaging in the identification of parathyroid glands during thyroidectomy. Gland Surg. 2017;6(6):644-8.

2. Benmiloud F, Rebaudet S, Varoquaux A, Penaranda G, Bannier M, Denizot A. Impact of autofluorescence-based identification of parathyroids during total thyroidectomy on postoperative hypocalcemia: a before and after controlled study.

Surgery. 2018;163(1):23-30.

5. Kim SW, Lee HS, Ahn YC, Park CW, Jeon SW, Kim CH, et al. Near-Infrared Autofluorescence Image-Guided Parathyroid Gland Mapping in Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2018;226(2):165-72.

3. Dip F, Falco J, Verna S, Prunello M, Loccisano M, Quadri P, et al. Randomized Controlled Trial Comparing White Light with Near-Infrared Autofluorescence for Parathyroid Gland Identification During Total Thyroidectomy. J Am Coll Surg.

2019;228(5):744-51.

6. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, Guigard S, Poncet A, Ris F, et al. Randomized clinical trial of intraoperative parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence predicting parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg. 2018;105(4):350-7.

KIRURGEN 3-2019 I 201

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

SKYLDES INSIDENSØKNINGEN AV THYREOIDEACANCER TILFELDIGE RØNTGENFUNN? En retrospektiv sammenligningsstudie av 2 tidsperioder ved St. Olavs Hospital.

KRISTIN HELSET 1, MONICA ENGSTRØM 1, IDA DRAGVOLL 2, ANNE I HAGEN 1 1

BRYST/ENDOKRIN KIRURGISK AVDELING, ST. OLAVS HOSPITAL

2

NTNU

KORRESPONDANSE: KRISTIN HELSET - KRISTIN.HELSET@STOLAV.NO

INNLEDNING

ferensiert thyreoideacancer i patologiavdelingen sitt arkiv.

Insidens av thyreoideacancer har vært økende i hele den

De fleste pasienter er operert ved St. Olavs Hospital,

vestlige verden siste 15-20 år (1). I Norge har vi sett denne

mens noen få er hemithyreoidektomert i Ålesund, Molde

økningen fra cirka 2005 (2). Siden mortaliteten har vært

eller Levanger. Disse har siden fått utført kompletterende

stabil, har man antatt at økningen skyldes tilfeldige rønt-

kirurgi ved St. Olavs Hospital, og har dermed kommet inn i

genfunn, og at det dermed foregår overdiagnostikk av

vårt system. I regional kreftplan fra 2003 ble all thyreoidea-

denne krefttypen (3, 4). I 2017 publiserte Lim et al «Trends

cancer sentralisert til bryst/endokrinkirurgisk avdeling

in thyroid cancer incidence and mortality in the United

ved St. Olavs Hospital.

States 1974 to 2013». I dette store materialet på over 77000 pasienter ser man at mortaliteten allikevel har økt, som

Pasientjournaler og henvisningsskriv fra fastlegen ble gjen-

igjen tyder på en reell incidensøkning. Årsaken til in-

nomgått for å registrere hvordan krefttilfellene ble opp-

sidensøkningen må dermed revurderes.(5)

daget. Fra histologisvaret etter primæroperasjonen kunne vi dele pasientene inn i lav, middels eller høy risikogruppe.

FORMÅL

Vi brukte American Thyroid Association (ATA) sin inn-

I denne studien har vi sett på pasienter operert for differen-

deling i risikogrupper for residiv eller død(6). Type operasjon,

siert thyreoideacancer ved St. Olavs Hospital i tidsperioden

radiojodbehandling, TSH suppresjon, tyroglobulinverdier,

2001 til 2005, altså før insidensøkningen, og sammenlig-

tidspunkt for residiv og død ble registrert. Databehandling,

net disse med pasienter som ble operert i 2015 og 2016.

analyser og framstilling av figurer ble utført i SPSS IBM

Formålet var å finne ut hvor mye av den økte forekomsten

versjon 23.

som kunne tilskrives tilfeldige funn. I tillegg ønsket vi å se om tilfeldig påviste thyreoideacancer er mindre og mer

RESULTATER

lokalisert enn de symptomatiske. Målet var å kunne si noe

Vi registrerte tilsammen 152 pasienter, 57 primæroperert i

om eventuell overdiagnostikk og overbehandling.

2001 - 2005 og 95 primæroperert i 2015 og 2016. I den første tidsperioden var 4/57 (7 %) påvist tilfeldig ved røntgendiag-

MATERIALE OG METODE

nostikk, i den siste perioden var 36/95 (38 %) tilfeldige funn

Pasienter primæroperert i de to tidsepokene ble identi-

(figur 1). Vi kunne beregne at 47% av insidensøkningen ved

fiserte ved hjelp av operasjonsplanlegger og ved søk på dif-

vårt sykehus skyldtes tilfeldige røntgenfunn.

202 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 1 Viser fordelingen av insidentalomer i blått og symptomatiske krefttilfeller (kul, heshet med mere) i grønt per operasjonsår.

FIGUR 2 Viser distribusjon av ATA risikogrupper per operasjonsår. Lavrisikogruppen (blå) øker mest fra første til andre tidsperiode (6 ganger), mens høyrisikogruppen (beige) fordobler seg (2,3 ganger).

KIRURGEN 3-2019 I 203

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Operert

Operert

2001-2005

2015-2016

Antall pasienter

57

95

Alder gj.snitt, år (range)

51 (19-81)

56(19-89) p=0.075

Tumor størrelse, gj.snitt, mm (range)

27 (3-90)

27 (4-91)

Histologi, antall (% av total) Papillær Folliculær Medullær Lavt differensiert

49(86%) 5 (9%) 2 (3 %) 1 (2%)

86(91%) 7 (7%) 1 (1%) 1 (%)

Operasjon Hemi tyreoidektomi Total tyreoidektomi Total tyreoidektomi med sentrale lymfeknuter Total tyreoidektomi med sentrale og laterale lymfeknuter

0 7 (12%) 32 (56%) 18 (32%)

6 (6 %) 5 (5 %) 68 (72%) 16 (17%)

Total radiojoddose GBg, gj.snitt (range)

6.2 GBq(0-26)

2,7 GBq(0-10)

ATA risiko gruppe Lav Mellom Høy

19 (33%) 18 (32%) 20 (35%)

46 (43%) 30 (32%) 19 (25%)

Oppfølgingstid, gj.snitt, år

13.7 years

1.6 years

Residiv Ingen residiv Sentralt residiv Lateralt lymfeknuteresidiv Lunge-metastaser Skjelett-metastaser Hjernemetastaser

36 (63%) 3 (5%) 6 (10%) 8 (14%) 4 (7%) 0

89 (94 %) 1 (1%) 2 (2%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%)

Død I live Død av thyreoideacancer Død av annen cancer Død av andre årsaker

40 (70%) 9 (16%) 2 (4%) 6 (11%)

88 (93%) 2 (2%) 1 (1%) 4 (4%)

TABELL 1 Alder, tumorstørrelse, histologisk type, operasjon, radiojoddose, ATA risikogruppe, oppfølgingstid, residiv og død for de to gruppene.

Alder, histologi, operasjonstype, residiv med mer vises i

seres til 25%. I gruppen av tilfeldige påviste cancere tilhørte

tabell 1.

58% lavrisikogruppa. Gjennomsnittlig tumorstørrelse var 27 mm i begge tidsperiodene.

Fordelingen i ATA risikogrupper pr. operasjonsår ses i figur 2. I den første tidsperioden fant vi lik fordeling på de for-

Oppfølgingstid for de to gruppene var henholdsvis 13,6

skjellige risikogruppene, cirka en tredel i hver gruppe.

og 1,7 år. Av de 57 som ble operert i 2001 til 2005 døde 9

Dette endret seg til siste tidsperiode hvor ATA lavrisiko-

(16%) av sin thyreoideacancer. Overlevelse i forhold til ATA

gruppen dominerer med 43% og høyrisikogruppen redu-

risikogruppe vises i figur 3.

204 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 3 Kaplan Meyer kurver viser cancerspesifikk overlevelse for de 57 pasientene som ble operert mellom 2001 and 2005, fordelt på ATA risikogrupper.

DISKUSJON

mer i forhold til enkelte andre land(9). 58 % av de tilfeldig

Vi fant at halvparten av insidensøkningen for differensiert

påviste thyreoideacancerne er lavrisikocancere versus 38

thyreoideacancer ved St. Olavs Hospital kunne tilskrives

% av de symptomatiske. Både ATA risikogruppe og størrelse

tilfeldige røntgenfunn. Økt bruk av CT, MR og ultralyd og

tyder på at det ikke foreligger særlig stor overdiagnostikk

dermed påvisning av mange incidentalomer har av flere

på grunn av tilfeldige røntgenfunn.

forfattere blitt betraktet som hele årsaken til incidensøkningen.(7, 8) Funnene våre tyder imidlertid på at

Vi har sett på residiv og overlevelse hos 57 pasienter med

halvparten av incidensøkningen må skyldes andre forhold.

13,6 års oppfølgingstid. Ingen av de i lavrisikogruppen

Det er økt fokus internasjonalt for å kartlegge dette. De

døde, og det tilkom kun ett tidlig lymfeknuteresidiv. Gjeld-

symptomatiske krefttilfellene økte med 270%.

ende kirurgiske retningslinjer for behandling av thyreoideakreft i 2001-2005 var total tyreoidektomi og lymfeknute-

40% av de tilfeldig påviste krefttilfellene var ATA mellom-

disseksjon hos alle. 18 av 19 i lavrisikogruppen har blitt be-

risiko- og høyrisikogruppe. Disse representerer alvorligere

handlet med total tyreoidektomi og lymfeknutedisseksjon,

kreft med risiko for lokoregionale residiv og død. De kan

mens en pasient kun ble behandlet med total tyreoidektomi.

derfor ikke uten videre avskrives som uskyldige tilfeller

7 av 19 fikk radiojodablasjon, 11 pasienter hadde post-

som ikke burde vært oppdaget. Median tumorstørrelse var

operativ TSH suppresjon <0,1, de resterende med TSH

den samme i de to kohortene. Vi ville ha forventet at 2015

under 1. To av 19 var tilfeldige funn. Vi vet ikke om de

/ 2016 gruppen med sin store andel tilfeldige røntgenfunn

gode resultatene i denne gruppen skyldes lavrisiko-

hadde mindre tumorstørrelser. Begrensninga i de norske

cancer eller om behandlingen er medvirkende til den gode

retningslinjene på hvilke tilfeldige CT- funn som utredes;

prognosen. De fleste retningslinjer, både ATA og de nor-

over 1cm hos de under 35 år og over 1,5 cm hos de over 35

ske retningslinjene, åpner likevel for mindre behandling

år, kan forklare den relativt lave andelen mikrocarsino-

i denne gruppen(6, 9).

KIRURGEN 3-2019 I 205

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

206 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Mindre behandling kan være hemithyreoidektomi, og

Materialet vårt er relativt lite, men viser tydelig aktivi-

dermed ingen radiojodbehandling og heller ingen TSH

tetsøkning ved sykehuset vårt. Det kan være at noen,

suppresjonsbehandling. Dette kan bidra til å redusere

særlig fra den første perioden, har fått hele behand-

flere av komplikasjonene, som skade på nervus rekurrens,

lingen i Ålesund, eller har blitt sendt derfra til Bergen og at

hypoparathyreoidisme og bivirkninger av suppresjons-

de dermed ikke er registrert hos oss. Hovedformålet med

behandling med levaxin. Bare 5 av 65 i lavrisikogruppa i vårt

denne studien er imidlertid ikke å se på insidensøkningen

materiale ble operert med hemityreoidektomi. Imidlertid

mellom de to tidsperiodene, men å se på hvor mange kreft-

er bilateral sykdom hyppig, og 16 av 60 totalthyreoi-

tilfeller som var tilfeldig oppdaget i hver gruppe, og hva

dectomerte i denne gruppa hadde bilateral sykdom.

som karakteriserer disse.

Nøye preoperativ ultralydundersøkelse kan avdekke bilat-

KONKLUSJON

eral sykdom, involvering av thyreoideakapselen og lymfe-

Vi har funnet at kun ca femti prosent av økninga i differen-

knutemetastaser. Denne undersøkelsen er i dagens be-

siert thyreoideacancer kan tilskrives tilfeldige røntgenfunn.

handling helt sentral for å kunne planlegge hemi- eller

Dette betyr at det foreligger en reell økning i thyreoidea-

totaltyreoidektomi og fjerning av sentrale lymfeknuter,

cancer i denne tidsperioden som vi ikke vet årsaken til.

eventuelt også laterale lymfeknuter. Hver pasient må behandles individuelt uavhengig av om canceren er tilfeldig

Økninga kan ikke bare tilskrives små uskyldige krefttil-

påvist eller ikke. Slik kan man unngå overbehandling og

feller. Alle risikogruppene øker, også høyrisikogruppen,

redusere bivirkninger av behandlingen.

som har størst risiko for residiv og død av sykdommen.

Samtidig er det viktig å være klar over at høyrisikogrup-

Imidlertid er 65 /152 (43%) av krefttilfellene i materialet

pen også har økt, og disse må ha optimalisert behandling.

vårt i lavrisikogruppe for residiv eller død. Disse har svært

Denne gruppen karakteriseres av makroskopisk gjennom-

god prognose, og overbehandling må unngås. Dette kan

vekst ut i muskulatur eller naboorgan, eller lymfeknuteme-

oppnås gjennom nøye preoperativ kartlegging av sykdom-

tastaser over 3 cm, og vi har tidligere trodd at antallet i

men, og mindre aggressiv kirurgisk og adjuvant behand-

denne gruppen har vært stabilt. Vi opererte i gjennomsnitt

ling hos denne pasientgruppa.

fire årlig i den første perioden sammenlignet med ni og ti årlig i 2015 og 2016.

REFERANSER 1. Wiltshire JJ, Drake TM, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic Review of Trends in the Incidence Rates of Thyroid Cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2016;26(11):1541-52.

2. Norwegian Cancer Registry. Cancer in Norway 2017- Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2018.

3. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. The New England journal of medicine. 2016;375(7):614-7.

4. Jegerlehner S, Bulliard JL, Aujesky D, Rodondi N, Germann S, Konzelmann I, et al.

Overdiagnosis and overtreatment of thyroid cancer: A population-based temporal trend study. PloS one. 2017;12(6):e0179387.

5. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. Jama. 2017;317(13):1338-48.

6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al.

2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2016;26(1):1133.

7. Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery. 2014;140(4):317-22.

8. Morris LG, Tuttle RM, Davies L. Changing Trends in the Incidence of Thyroid Cancer in the United States. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery.

2016;142(7):709-11.

9. Helsedirektoratet. Thyroideakreft-nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,behandling og oppfølging. 2017.

KIRURGEN 3-2019 I 207

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

STANDARD FOR DIAGNOSTIKK AV KNUTER I THYREOIDEA Behandlingen av thyreoideacancer har gjennomgått en betydelig standardisering og nasjonale og internasjonale retningslinjer revideres jevnlig. En tilsvarende standardisering av utredningen av knuter i thyreoidea er imidlertid utfordrende da den avhenger av sjelden ultralydekspertise.

Generelt økende bruk av bildediagnostikk er også med på å skape behov for ressurseffektiv avklaring av insidentalomer i thyreoidea.

VEGARD HEIMLY BRUN 1 OG OLAV INGE HÅSKJOLD 1 1

BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE ( UNN )

KORRESPONDANSE: VEGARD HEIMLY BRUN - VEGARD.HEIMLY.BRUN@UNN.NO

Prevalensen av knuter i thyreoidea er 40 – 50 % i den vok-

nyttig å måle fritt tyroksin (FT4) og fritt trijodtyronin (FT3),

sne befolkningen. Det store flertallet er naturligvis benigne

samt tyreoiditt-prøver. Thyreoglobulin-måling har ingen

knuter, selv om insidensen av thyreoideacancer har økt

plass i primærutredning av knuter, men kalsitonin-måling

med opp til 40 % i Norge de siste fem årene (1). Vi antar at

bør vurderes på mistanke om medullær thyreoideacancer.

mye av veksten i cancerinsidensen kan tilskrives bedret

Det er flere argumenter for å begrense utredningen av

diagnostikk, selv om blant annet Helset og medarbeidere

thyreoidea-insidentalomer, foruten ressursbruken. For det

har vist at hele insidensøkningen ikke kan forklares av

første er risikoen for cancer i utgangspunktet lav med in-

tilfeldige røntgenfunn (2)

sidensrate omkring 4 - 10 per 100.000 personår. For det andre har man bred erfaring med å observere små papillære

U T R E D N I N G AV T H Y R E O I D E A K N U T E R O G I N S I D E N-

thyreoideacancere under 1 cm fra Japan, hvor man ser at

TALOMER

bare et fåtall av disse vokser signifikant på fem til ti år (3).

Pasienter som kommer til knutediagnostikk i thyreoidea

Denne rolige biologien forklarer hvorfor økende bilde-

faller i to hovedgrupper, de som kommer på grunn av

diagnostikk trolig ligger bak insidensøkningen av thyre-

symptomer og de som har tilfeldige funn påvist på bilde-

oideacancer både i Norge og i mange andre land. Mange

undersøkelse utført av annen årsak - såkalte insident-

mikrokarsinomer rekker aldri å nå klinisk signifikans, og

alomer. Sistnevnte gruppe er voksende og utgjør nå

utredning av små insidentalomer i thyreoidea vil derfor

størstedelen av pasientene.

neppe medføre noen helsegevinst på befolkningsnivå.

Mens symptomgivende sykdom utredes med anamnese,

I norske retningslinjer anbefales utredning av insident-

biokjemi, klinikk og ultralydundersøkelse, kan insident-

alomer i thyreoidea ved knuter:

alomer avklares med ultralydundersøkelse og måling av thyreoideastimulerende hormon (TSH). Ved biokjemisk

• Større enn 15 mm for personer eldre enn 35 år.

utredning for symptomgivende sykdom vil det ofte være

• Større enn 10 mm for personer yngre enn 35 år.

208 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Retningslinjene gjelder for voksne, og forutsetter at det

Tilfeldig funn av knute i thyreoidea TSH normal/høy

ikke finnes holdepunkter for cancer, slik som innvekst i naboorgan eller mistanke om lymfeknutemetastaser. For barn skal terskelen for utredning være lav, mens man ved alvorlig komorbiditet kan akseptere noe større insident-

> 10/15 mm Eller fokalt høyt opptak på PET

alomer enn ellers.

Insidentalomer oppdaget ved PET-undersøkelse skiller seg

≤ 10/15* mm

noe fra resten, da risikoen for malignitet i thyreoidea ved fokalt høyt opptak ved FDG-PET er relativt høy (omkring

Ultralyd hals

33 %). Denne «inngangsrisikoen» får vektlegges i videre håndtering, spesielt ved usikre prøvesvar og / eller usikre ultralydvurderinger. Diffust økt opptak ved FDG-PET er vanligvis assosiert med tyreoiditt og gir grunnlag for biokjemisk utredning (og vanligvis ikke videre bildediagnostikk).

ULTRALYD MED FINNÅLSASPIRASJON ER HJØRNESTEINEN I UTREDNINGEN Den klart beste bildemodaliteten for utredning av kul på halsen og i thyreoidea er ultralyd. CT og MR er ubrukelig til å karakterisere knuter i thyreoidea. CT kan i noen tilfeller være aktuelt for å kartlegge utbredelsen av store intrathorakale strumae, men bare etter konferering med thyreoideakompetent lege. CT med kontrast er normalt kontraindisert på grunn av stunningeffekten av kontrastmiddelet, som vil kunne forsinke eventuell nødvendig supplerende radiojodbehandling. Det må i alle fall ikke utføres

Kolloid knute (TI-RADS 1-2) Cytologi normalt ikke nødvendig.

Ingen kontroll

Ingen utredning

Follikulær neoplasi/suspekt knute/ mistenkt carcinom (TI-RADS 3-5) Utredning på thyreoideasenter** med ultralydveiledet cytologi

FIGUR 1

Figurtekst: Flytskjema for utredning av insidentalomer i thyreoidea. SymptomFlytskjema for utredning av insidentalomer i thyroidea. Symptomgivende knuter utredes bredere med ultralyd, blodprøver og klinisk undersøkelse uavhengig av givende knuter utredes bredere med ultralyd, blodprøver og klinisk størrelse. *Hos barn og personer med kjent økt risiko for cancer bør også knuter under undersøkelse uavhengig av størrelse. *Hos barn og personer med kjent 10 mm utredes, mens man generelt hos voksne over 35 år ikke anbefaler utredning av økt risiko for cancer bør også knuter under 10 mm utredes, mens man insidentalomer som er 15 mm eller mindre. **Med thyroideasenter menes sykehus som minimum har thyroideakompetent ultralydlege og multidisiplinært samarbeid i generelt hos voksne over 35 år ikke anbefaler utredning av insidenutredningen. talomer som er 15 mm eller mindre. **Med thyreoideasenter menes

sykehus som minimum har thyreoideakompetent ultralydlege og multidisiplinært samarbeid i utredningen.

uten å konferere med thyreoideaspesialist.

Det bør henvises til senter med thyreoideakompetent ultra-

forekomst av annen sykdom (som for eksempel parathyreo-

lydlege, som regel radiolog, endokrinkirurg eller øre-nese-

ideaadenomer). Presis informasjon krever betydelig kom-

hals-lege, da det kreves både riktig utstyr og mye erfar-

petanse, og er en viktig del av forberedelsene for kirurgi.

ing for å fastslå om knutene i thyreoidea er benigne eller

Mangel på radiologer med denne typen ekspertise har gjort

kommer i en kategori som krever tiltak. Det benyttes høy-

at kirurgene ved mange sykehus gjør ultralydundersøk-

frekvent probe, vanligvis 12 - 18 MHz. Spesialkompetansen

elsen selv. Kirurgene har ikke nødvendigvis den samme

i ultralyd av thyreoidea er særdeles viktig i de tilfeller der

kompetansen på ultralyddiagnostikk som en dedikert

kirurgi er aktuelt, slik at kirurgen er best mulig forberedt

radiolog. Dette er likevel en bedre løsning enn at under-

på hva som venter. Behandlingsstrategien beror ikke bare

søkelsene utføres av noen som kjenner håndverket ultra-

på vurdering av om en knute er malign, eller at behand-

lyd, men som ikke har tilstrekkelig kjennskap til thy-

lingskrevende knuter ikke er maligne. Det er også viktig

reoideadiagnostikk, og som ikke kjenner de behovene

med informasjon om multifokalitet, innvekst i muskulatur,

kirurgene har for å ta de riktige behandlings- og oppfølg-

trachea, øsofagus, eller kar, kompresjon av trachea, utbre-

ingsbeslutningene. Den optimale løsning mener vi er et

delse av tumor, forekomst og utbredelse av metastaser,

tverrfaglig samarbeid av dedikerte radiologer og dedikerte

KIRURGEN 3-2019 I 209

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

A

B

C

FIGUR 2 A: Normalt utseende thyreoidea, avbildet med høyfrekvent probe og moderne ultralydmaskin.

B: Typisk utseende papillært thyreoideakarsinom i høyre thyreoidealapp.

C: Papillært mikrokarsinom sammen med en follikulær neoplasme der histologi viste adenom for sistnevnte.

210 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

kirurger med kunnskap om hverandres styrker og behov

RADS, etter modell fra BI-RADS (Breast Imaging, Reporting

slik at resultatet blir den best mulige diagnostikken og om-

and Data System), utviklet for mammadiagnostikk. TI-RADS

sorgen for pasientene.

er basert på at man benytter kjente ultralydkarakteristika og summerer disse til en poengscore med tilhørende

PRAKTISKE TIPS OM PRØVETAKING

sannsynlighet for malignitet. Det foreligger imidlertid flere

Ved mistanke om neoplasi eller cancer tas det finnålsprøve

varianter av TI-RADS, ACR TI-RADS (American College of

(fine needle cytology - FNC) som sammen med ultralyd-

Radiology), EU-TIRADS (European Thyroid Association),

funn og klinikk tjener som beslutningsgrunnlag for kirurgi.

og K-TIRADS (Korean Society of Thyroid Radiology). Det

Finnålsprøven må tas ultralydveiledet, da palpasjons-

eksisterer et forslag om å forene disse til et felles system.

veiledede biopsier har svært dårlig treffprosent selv i erfarne hender. Dessuten er det avgjørende at det tas

TI-RADS kan være et godt hjelpemiddel for de med noe er-

prøve både fra «riktig» knute, og fra riktig sted i knuten.

faring med thyreoideadiagnostikk, og som har behov for et

Med mindre man får en malign diagnose ved palpasjons-

støtteverktøy i sine vurderinger. Problemene med TI-RADS

veiledet biopsi, er det umulig å forholde seg til en slik

kan være flere: for det første viser det seg at slike karak-

prøve, da man ikke vet med noen grad av sikkerhet at det

teristika ikke vurderes likt, og flere studier viser dårlig

er representativt.

inter-observatør enighet. For det andre er selve målsettingen til systemet problematisk da algoritmen kun har til

Vi anbefaler 25 eller 27 G standard kanyle. Aspirasjon er

hensikt å identifisere de knutene som det skal tas cytologisk

ikke nødvendig da kapillærkreftene i nåla er tilstrekkelig

biopsi av. I dette systemet er det den cytologiske biopsien

for å suge cellene opp. Spesielt ved follikulære lesjoner vil

alene som bestemmer hvordan pasienten skal håndteres

prøvene ofte bli blodrike, og i en del tilfeller vil det være

videre. Vi mener at kompetent ultralyddiagnostikk bør veie

nyttig å benytte nål med mandreng. Et tips kan også være å

like tungt som svaret på cytologisk biopsi i en malignitets-

holde over nåleåpning ved innsetting av nålen, for å hindre

vurdering, og ultralyddiagnostikk er et viktig element i

vev i å trenge inn i nålen på vei inn mot området av inter-

beslutningsgrunnlaget til kirurgen. Slik kan det i en norsk

esse. Det er også viktig at man ved bevegelse av nålen inne

modell heller være ønskelig at et omforent TI-RADS kan

i lesjonen unngår å penetrere tumorkapsel unødig, siden

benyttes som et silingsverktøy. Ikke for om det skal tas

det i noen tilfeller kan vanskeliggjøre senere histologisk

cytologisk biopsi eller ei, men om pasienten skal henvis-

vurdering (“vekst gjennom kapsel” versus “skade av kapsel

es videre til et tverrfaglig høykompetent senter som er i

ved prøvetaking”). Man bør ha tilgang til umiddelbar farg-

stand til å vurdere disse problemstillingene bredere (Se

ing og mikroskopi for å sikre at prøvematerialet er tilstrek-

flytskjema i Figur 1).

kelig før pasienten forlater klinikken. Ved UNN benyttes preparat som går til PAP-farging. Andre steder benytter for

B E T H E S DA- S Y S T E M E T O G M U LT I D I S I P L I N Æ R E T E A M ( MDT )

eksempel modifisert giemsa som eneste metode. Slik umid-

Cytologisvarene fra thyreoidea klassifiseres i Bethesda-

delbar farging og mikroskopering er viktig for å minimere

kategorier. Systemet var opprinnelig utviklet for cervix-

det ellers store antall prøver uten tilstrekkelig materiale

cytologi, men ble i 2007 adaptert for thyreoideacytologi.

for diagnostikk, men også som en umiddelbar feedback

Inndelingen i kategorier letter kommunikasjonen mellom

til prøvetakeren om hvilke prøver / teknikker som gir det

spesialitetene som er involvert i behandling av thyreoidea-

beste resultatet.

sykdommer. Bethesda-systemet benytter seks kategorier

RAL-farging umiddelbart, og i tillegg lages et fiksert, ufarget

der økende siffer fra II til VI er assosiert med økende risiko “THYROID IMAGING, REPORTING AND DATA SYSTEM” ( TI - RADS )

for malignitet. Kategori I benyttes for de prøvene som har

Siden diagnostikk av thyreoideaknuter er vanskelig for de

en blir ofte tungt vektlagt i den videre håndteringen av

fleste, er det utarbeidet forskjellige modeller i et forsøk på

asymptomatiske knuter (tabell 1), spesielt dersom ultralyd-

å bedre diagnostikken. Fra USA har man algoritmer med

diagnostikken er usikker.

for lite materiale for diagnostikk. Bethesda-klassifisering-

forskjellige størrelsesgrenser for når det bør tas cytologisk biopsi avhengig av hvor suspekt ultralydfunnet vurderes.

Mange avgjørelser tas nå i MDT-møter der patologer, radio-

I tillegg har man det siste tiåret utviklet det man kaller TI-

loger, nukleærmedisinere, onkologer og kirurger deltar.

KIRURGEN 3-2019 I 211

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

I MDT-møtene tas avgjørelser om hvordan knuter skal følg-

handlingsprogrammet, for eksempel på grunn av komor-

es opp, dersom det er tvil rundt dette, og operasjonspre-

biditet. Til dette er MDT-møtene en særdeles viktig arena.

parater gjennomgås. I tillegg legges det en oppfølgings-

Dessuten er vår erfaring at MDT-møtene er en betydelig

plan for de opererte pasientene med histologisk verifisert

læringsarena for alle involverte spesialister, og bidrar til et

cancer. Det nasjonale handlingsprogrammet for cancer

tverrfaglig samarbeidsklima som skaper forståelse for hva

thyreoidea (4) er en generell veileder som er godt egnet for

som gir det beste beslutningsgrunnlaget for behandlings-

grupper av pasienter. Ofte er det likevel riktig og nødvendig

valg og oppfølgingsregime.

å legge individuelle planer som kan være noe avvikende fra

Bethesda-kategori

Malignitetsrisiko

Vanlig oppfølgning

I

1-4 %

Avhengig av ultralydfunn evt kontroll

II

0-3 %

Kun ved symptomer

III

5 - 15 %

Ultralydkontroll evt med ny prøve etter 6 mnd

IV

15 - 30 %

Diagnostisk hemityreoidektomi

V

60 - 75 %

Kirurgi, oftest hemityreoidektomi

VI

97 - 99 %

Kirurgi, total tyreoidektomi hvis > 1 cm

TABELL 1 Håndtering av asymptomatiske knuter i thyreoidea følger ofte Bethesda-klassifiseringen for for cytologiske prøver, men ultralydfunn alene vektlegges i økende grad.

REFERANSER 1. Cancer in Norway 2017 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2018.

3. Sakai T, Sugitani I, Ebina A et al. Active Surveillance for T1bN0M0 Papillary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2019; 29(1):59-63.

2. Helset K, Engstrøm M, Dragvoll I et al. Skyldes insidensøkningen av thyroideacancer tilfeldige røntgenfunn? Kirurgen 2019; 3:200-205

4. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av kreft i skjoldbruskkjertelen. Oslo: Helsedirektoratet, 2017.

212 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Welcome to the 37th SADE-course

January 16-17th, 2020, Copenhagen Endoscopic diagnosis and therapy of Gastrointestinal Neoplasia Information, programme and registration to be announced at:

www.sade.dk

Medifa

Eva Colpo

Undersøkelsesstol for gynekologi og urologi

Smart kolposkopi

Notere og dokumentere

Visualisere

Deling og samhandling

Analysere og utdanne

Lagring og integrasjon

Rigedalen 15, 4626 Kristansand S Telefon: 38098900 Fax: 38046000 E-post: meditek@meditek.no

KIRURGEN 3-2019 I 213

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

214 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

OPERASJONSINDIKASJON FOR BINYRETUMORES Samsvar mellom preoperativ CT-diagnostikk og endelig histologi på binyretumores operert ved St Olavs Hospital.

KRISTIN HELSET 1, MIE CAPPELEN SKOVHOLT 1, SVERRE LANGØRGEN 2, ANNE I HAGEN 1, MONICA ENGSTRØM 1 1

BRYST/ENDOKRIN KIRURGISK AVDELING, ST. OLAVS HOSPITAL

2

AVDELING FOR RADIOLOGI, ST. OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: KRISTIN HELSET - KRISTIN.HELSET@STOLAV.NO

INNLEDNING

duserende tumores og lesjoner som påvises i forbindelse

Operasjonsindikasjon for binyretumores har endret seg

med oppfølging av ekstraadrenal malignitet eller genetisk

mye i løpet av siste 20 år. Fra å dreie seg om størrelse, kon-

disposisjon.

troll og vekst, har CT-diagnostikken utviklet seg ytterligere med tanke på å skille mellom hva som må opereres og ikke.

Et incidentalom i binyret kan defineres ved snevrere eller

Økende bruk av røntgendiagnostikk medfører funn av flere

videre definisjoner. I «Nasjonal veileder for endokrinologi»

incidentalom, og de fleste lesere av Kirurgen kommer sta-

(1) defineres incidentalom som et tilfeldig funn av tumor

dig borti problemstillingen.

over fem mm i binyret når røntgenundersøkelsen er utført med tanke på andre sykdommer eller organ. I «Manage-

Vi vil i denne artikkelen belyse operasjonsindikasjon for

ment of adrenal incidentalomas, ESEs guidelines» (2) er

incidentalom og binyretumores basert på gjeldende eu-

nedre grense ti mm.

ropeiske guidelines og norsk veileder for endokrinologi.

I tillegg har vi gått gjennom vårt operasjonsmateriale på

Dersom CT undersøkelsen gjøres i forbindelse med opp-

binyrer ved St. Olavs Hospital fra 2014 til og med mai 2019.

følging av cancer, defineres et funn i binyre ikke som inci-

Vi har registrert preoperativ CT -diagnostikk med prekon-

dentalom.(1) Årsaken er at risiko for malignitet er høyere

trast tetthetsmåling og absolutt utvasking av kontrast, og

i denne gruppen enn for ekte incidentalomer.

sammenlignet dette med endelig histologisk diagnose og hormonproduksjon.

HORMONPRODUKSJON En overproduksjon av binyrebarkhormonene aldosteron

BINYRELESJONER

eller cortisol vil alltid i seg selv være en operasjonsindika-

Denne artikkelen omhandler alle lesjoner i binyre som må

sjon ut fra det kliniske sykdomsbildet disse hormonforstyr-

vurderes for operasjon. Dette innbefatter tilfeldige rønt-

relsene gir, henholdsvis Conn og Cushing. Dette er tilfelle

genfunn (incidentalom), symptomatiske og hormonpro-

selv om disse incidentalomene radiologisk sett er «ade-

KIRURGEN 3-2019 I 215

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 1 viser 3 fase binyre-CT med prekontrast 18 HU og utvasking 64% hos pasient med tilfeldig påvist binyrelesjon ved ekstraadrenal malignitet.

Pasienten hadde forhøyede metanefriner og histologi viste feokromocytom.

nomer» og tettheten kan falle utenfor CT grensene som

Overproduksjon av marghormonene adrenalin og nor-

defineres som suspekte. Pasientens alder og komorbiditet

adrenalin, som forekommer ved feokromocytom, repre-

må på vanlig måte tas i betraktning. Hormonutredning og

senterer en selvstendig operasjonsindikasjon. I dag brukes

tolkning av prøvesvar utføres best av spesialister i endo-

måling av metanefriner i plasma som screeningmetode, og

krinologi. Av og til vil det i tillegg være behov for diskusjon

kun i tvilstilfeller måling i døgnurin.

i multidisiplinært team bestående av radiolog, endokrinolog og kirurg, for eksempel ved det som benevnes som

Binyrebarkcarsinomer er funksjonelle i eldre materialer

«subklinisk Cushing syndrom» eller «autonom cortisol-

i 30 % (3). I nyere materialer med bedre hormonanalyser

produksjon».

angis tallet mellom 42% og 57% (4). Hormonproduksjonen kan variere fra kun kortisol, som er vanligst, kun aldo-

Incidentalomer skal alltid utredes for hormonproduksjon.

steron, eller en blanding av flere barkhormoner inkludert

Ved CT tetthet <10 HU foreligger meget sjelden feokromo-

kjønnshormoner med prekursoren dehydroepiandrosten-

cytom og man trenger derfor ikke måle metanefriner (1).

edion (DHEAS).

Aldosteron og renin måles ved hypokalemi og/eller hypertensjon. Kortisol og ACTH må alltid måles. I europeiske

RADIOLOGISK UTREDNING OG DIAGNOSE

guidelines anbefales 1 mg dexametasontest som førstevalg

I utredning av binyretumores er tre røntgenmodaliteter

ved utredning av forhøyet kortisolproduksjon. Denne kan

aktuelle: CT, MR og FDG-PET. Blant disse er CT vurdert som

også bidra til å stille diagnosen autonom kortisolproduk-

den beste (2). Størrelse, form og avgrensning mot omgiv-

sjon, også kalt subklinisk cushing. Ved denne tilstanden

elsene, samt heterogenitet er viktig. Ettersom disse fak-

foreligger ikke kliniske symptomer som ved cushing syn-

torene ofte er like hos små incidentalomer blir den mer

drom, og det vil heller ikke utvikle seg til det. Hvorvidt det

spesialiserte radiologiske bedømmingen som tetthetsmål,

foreligger operasjonsindikasjon ved denne tilstanden må

utvasking av kontrast og kjemisk «shift» ofte avgjørende for

vurderes for hver enkelt pasient. Det avhenger blant an-

om det foreligger operasjonsindikasjon eller ikke.

net av funn av hypertensjon, diabetes og osteoporose hos pasienten og nivået på kortisolproduksjonen, samt pasien-

Ved binyre-CT kjører man først en serie uten kontrast (HU

tens alder og komorbiditet.

nativ), deretter tar man bilder 60 sekund etter kontrast (HU max) og senere etter 10 eller 15 min etter kontrast (HU 10/15).

216 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 2 Operasjonsbilde av samme pasient som i figur 1, feokromocytom.

En prekontrast tetthet i gruppen av ekte incidentalomer

binyre-til-milt ratio. MR studier har rapportert lavere sensi-

mindre enn 10 HU, vil gjøre videre radiologisk utredning

tivitet og spesifisitet for å skille benigne og maligne binyre-

unødvendig, da dette er tegn på svært fettrike adenom, og

tumores enn CT(2). I tillegg er MR beheftet med tekniske

malignitet kan utelukkes med en sensitivitet på over 95-100

variasjoner og store krav til tolkning av bildene.

% (2). I gruppen av tumores med ekstraadrenal malignitet synker sensitiviteten til 93 %, som betyr at 7% av metasta-

FDG-PET brukes i utredning og kontroll av ekstraadrenal

sene vil ha en tetthet på prekontrast CT <10 HU(2).

malignitet. Binyrefunnene i denne gruppen er derfor allerede sortert, og vil ha en høyere andel metastaser. FDG-

Et adenom vil ha hurtig opptak av kontrast og dessuten

PET er heller ikke bedre enn CT i å karakterisere binyre-

vaske kontrasten raskt ut, mens en malign tumor vil bruke

funnet i de få studiene som er gjort på incidentalom. (2). I

lengre tid på å vaske ut kontrasten. Formelen for å beregne

tillegg er undersøkelsen mye dyrere.

absolutt utvasking i prosent er 100x (HU max-HU 10/15)/ (HUmax-HUnativ). En absolutt utvasking på > 60% vil tyde

O P P F Ø LG I N G AV B I N Y R E T U M O R E S S O M I K K E S KA L

på at lesjonen er benign. En relativ kontrastutvasking kan

OPERERES

beregnes dersom man ikke har serie uten kontrast. For-

Tidligere var størrelse og vekst hovedrettesnor for hva

melen er da:100x(HUmax-HU10/15)/ HUmax. En benign

som skulle opereres eller ikke. Med forbedret radiologisk

lesjon skal ha relativ utvasking >40%. I ESE Clinical Practice

diagnostikk har mange av disse vurderingene falt bort. Det

Guidelines har man ikke klart å finne mange nok eller store

som henger igjen er:

nok studier med samme protokoll til at man kan anbefale utvaskingsundersøkelser for å skille mellom benigne og

Dersom tumor er mindre enn 2-4 cm (2 cm i nasjonal veiled-

maligne tumores.

er og 4 cm i europeiske guidelines), og kan avklares som benign ved prekontrast tetthet <10 HU, og den er utredet

MR baserer seg på kjemisk shift og tap av signal med inn-

for hormonproduksjon med negativt resultat, behøves

av-fase og ut-av-fase bilder. Benigne lipidrike adenomer

ikke videre undersøkelser. Er den over 4 cm anbefales CT

skal tape signalintensitet i ut-av-fase-bilder sammenlignet

kontroll etter 12 mnd for å vurdere vekst. Dersom vekst

med inn-av-fase, mens maligne lesjoner og feokromocytom

er over 5 mm, og over 20% av lengste tumordiameter, bør

forblir uforandret. I tillegg gjøres kvantitative målinger av

den utredes på nytt med tillegg av utvaskings-CT eller FDG-

KIRURGEN 3-2019 I 217

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 3 Viser prekontrast tetthet (blå) og utvasking (rød) for de forskjellige histologiske diagnosene. Vi ser at adenom har lav tetthet og høy utvasking, i motsetning til barkcancer og metastaser som har høy tetthet og lav utvasking. Medianverdiene vises som tverrstrek i boxene.

PET eller opereres direkte. PET- undersøkelse er spesielt

PRE - OG POSTOPERATIVE SPESIELLE FORHOLD VED OPER-

aktuelt dersom CT er tatt som oppfølging av ekstraadre-

ASJON I BINYRER

nal cancer. Hormonutredning trenger sjelden gjentas.

Det er svært viktig å være klar over eventuell overproduks-

I «Nasjonal veileder i endokrinologi» bruker man også utvask-

jon av adrenalin/noradrenalin før operasjon for binyretu-

ing som et kriterium, det vil si dersom prekontrast tetthet er

mores. De aller fleste sykehus verden over vil forbehandle

<10 HU og utvasking er >50%, anbefales CT kontroll 6-12

feokromocytom med alfablokkade 10 til 14 dager før oper-

mnd på tumores over 4 cm.

asjonen for å oppnå vasodilatasjon. Dette er for å unngå blodtrykkstopper peroperativt og spesielt blodtrykksfall

BIOPSI

etter adrenalektomien.

Biopsi brukes sjelden ved binyretumores. Det er mest aktuelt for å avklare mistenkt metastase eller lymfom i binyret,

Ved Cushing syndrom (overproduksjon av kortisol) må

der det ikke er aktuelt med operasjon, men for eksempel

man være klar over suppresjon av motsatt binyre. Dersom

cytostatikabehandling. Biopsi må aldri foretas før feokro-

man ikke substituerer med kortisontabletter postoperativt,

mocytom eller hormonproduserende paragangliom er

kan pasienten få alvorlige symptomer på kortisolmangel

utelukket. Ved primær binyretumor vil en grovnålsbiopsi

(Addisons sykdom). Det kan ta flere måneder å «vekke»

uansett svært sjelden kunne avklare om en tumor er

den gjenværende binyren til normal kortisolproduksjon.

benign eller malign.

Pasienten må få tilstrekkelig steroider i forbindelse med stresset som operasjonen medfører, og må siden trappes

218 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

langsomt ned til den andre binyren gjenopptar sin pro-

Vi opererte 39 benigne adenom, to ganglioneurom og en

duksjon.

cyste samt fem hemangiom. I tillegg opererte vi 19 metastaser, åtte binyrebarkcarsinom og to usikre barkneoplasmer,

Ved Conns syndrom, overproduksjon av aldosteron, har

samt 25 feokromocytom. Feokromocytom er ikke delt inn

pasienten hypertensjon og forstyrrelser i saltbalansen. Kar-

i benigne/maligne, da dette er vanskelig histologisk.

dinaltegnet er hypokalemi hos pasienter som ikke bruker diuretika. Blodtrykket og hypokalemien må korrigeres så

I vårt materiale var 41 % ikke-hormonproduserende tu-

godt det lar seg gjøre preoperativt, som regel med kalium-

mores, 22 % produserte metanefriner, 20 % aldosteron og

sparende diuretika (Spirix) og kaliumtabletter. Spirix se-

15 % var kortisolproduserende.

poneres postoperativt. Hvor mange antihypertensiva som ellers kan seponeres, varierer fra pasient til pasient.

21 tumores ble ikke undersøkt med prekontrast tetthetsmål. Sju av disse var feokromocytom, fire metastaser

OPERASJONSMATERIALE VED ST OLAVS HOSPITAL.

og fire binyrebarkcarsinom. Av de resterende 6 adenomene

Vi har sett nærmere på preoperativ CT- utredning i forhold

produserte fire kortisol og et aldosteron.

til hormonproduksjon og endelig histologisk diagnose på binyretumores operert fire siste år.

Gjennomsnittsstørrelse var 41mm (range 0-170), gjennomsnittsalder 59 år (range 20-82).

Formålet var å se hvor godt prekontrast CT tetthet og utvasking av kontrast kan skille mellom benigne og maligne

88 ble operert laparoskopisk og 14 åpent.

svulster. Vi ønsket også å undersøke om vi kan få mer informasjon ut av CT utredningen med hensyn til forskjellige

Diskusjon

diagnoser som metastaser, feokromocytom og hormonpro-

Ved å kombinere både prekontrast tetthet og absolutt ut-

duserende adenom. Dessuten ønsket vi å se hvor mange

vasking i et koordinatsystem som i figur 4 og 5, får vi et

ikke-produserende adenomer vi opererer unødvendig i

visuelt bilde av hvor de ulike lesjonene legger seg. Det kan

forhold til de eksisterende anbefalinger.

da være enklere å forutse sannsynlig histologisk diagnose.

Prekontrast tetthetsmål alene diskriminerer lite mellom

Materiale og metode

lesjonene. Selv om utvaskingsundersøkelse ikke anses å

Vi har retrospektivt registrert alle opererte binyretumor-

være god nok til å skille mellom benigne og maligne svul-

es ved St. Olavs Hospital fra og med 2014 til og med mai

ster gir den et viktig bidrag. Flere forfattere har vist at

2019. Vår 3- fase CT binyreprotokoll ved St Olavs Hospital

kombinasjonen med utvasking øker sensitiviteten ved

er som beskrevet ovenfor. Vi registrerte prekontrast

CT-diagnostikken(5).

tetthetsmål (HU) og absolutt utvasking av kontrast (%) sammen med endelig histologisk diagnose og hormon-

Det ser ut til at adenomene som produserer aldosteron

produksjon. Vi benyttet IBM SPSS statistics versjon 25 til

klynger seg sammen med prekontrasttetthet rundt 20 og

registrering av data og analyser. Vi brukte analyseverk-

høy utvasking. Disse svulstene er ofte små og homogene,

tøyene explore, crosstabs og simpel scatterplot til un-

og har relativ lik tetthet og utvasking. En aldosteronpro-

dersøkelse av materialet og framstilling av figurer.

duserende binyrebarkcancer skiller seg imidlertid godt ut fra gruppa.

Resultater Vi registrerte 103 pasienter. Av disse hadde 81 gjennom-

Utvaskingsundersøkelsen varierer mye for feokromo-

gått binyre CT med prekontrast tetthetsmåling og hos 75

cytom. Dette betyr at den gir oss lite tilleggsinformasjon om

gjorde man utvaskingsmåling. Prekontrastundersøkelse

denne svulsttypen. Feokromocytomer er ofte heterogene.

og utvasking versus histologi framstilles i boxplot i figur 3.

Alle maligne svulster ligger over prekontrasttetthetsgrensen på 10 HU, og samtlige ligger også over 20 HU.

58 hadde gjennomført begge undersøkelser og disse fram-

I vårt materiale ser dette ut til å være en trygg grense. Vi

stilles i forhold til histologi i figur 4 og i forhold til hormon-

kan også se at feokromocytom blander seg inn mellom de

produksjon i figur 5.

maligne svulstene og ikke kan skilles fra disse.

KIRURGEN 3-2019 I 219

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

FIGUR 4 Viser hvordan benigne og maligne svulster fordeler seg i forhold til utvasking og prekontrast tetthet. Binyrecarsinom (svart) og metastaser (grå) ligger alle med prekontrasttetthet over 10 HU og utvasking <60%.

FIGUR 5 Viser hvordan hormonproduserende tumores fordeler seg med utvasking på x-aksen og prekontrast tetthet på y-aksen. Vi ser at Conn- og Cushing-adenomer henholdsvis gule og røde har høy utvasking og at ikke produserende svulster har lavere. Feokromocytom har alle høy prekontrasttetthet, men kan ha både høy og lav utvasking.

220 I KIRURGEN 3-2019

TEMA: ENDOKRINKIRURGI

Metastaser og binyrebarkcancere ligger med utvasking

lesjon i binyret vil i seg selv være mistenkelig, i tillegg vil

fra 60% og nedover, slik som forventet. I nasjonal veileder

form, heterogenitet og også relativ utvasking av kontrast,

for endokrinologi er utvaskingsgrensen satt til 50%. 2 av

som vi ikke har sett på i denne studien, kunne indikere

metastasene våre lå høyere enn denne grensen.

malignitet og dermed operasjonsindikasjon.

Av de 21 som ikke har blitt undersøkt med prekontrast eller

Vi ser også fra figur 4 og 5 at vi har seks benigne, ikke-funk-

utvaskingsundersøkelse var åtte maligne og sju feokro-

sjonelle adenomer med prekontrast tetthet > 10 HU som

mocytom. Hormonproduksjon og sterk mistanke om ma-

ikke hadde trengt operasjon. I tillegg hadde vi tre heman-

lignitet har gjort 3-fase CT binyrer overflødig med tanke

giomer som ikke har latt seg diagnostisere på forhånd. Vi

på operasjonsindikasjon hos disse. Dette medfører også at

har også operert 3 non-funksjonelle med tetthet <10. Her

det er forholdsmessig flere adenom enn maligne svulster

er det kanskje den lave utvaskingen som har lurt oss. Dis-

i figur 4 og 5, da disse mangler.

se falsk positive gir uttrykk for utredningens svakheter / lave spesifisitet. Med økende antall incidentalom hadde

I oppfølging av ekstraadrenal malignitet med vanlig CT gis

det selvfølgelig vært ønskelig med enda bedre verktøy slik

kontrast før man får målt prekontrast tetthet. En tilkommet

at vi kan spare pasientene for unødvendige operasjoner.

REFERANSER 1. Endokrinologisk Nf. Nasjonal Veileder i Endokrinologi. 2015.

2. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34.

3. Soreide JA, Brabrand K, Thoresen SO. Adrenal cortical carcinoma in Norway,

1970-1984. World journal of surgery. 1992;16(4):663-7; discussion 8.

4. Erickson LA, Rivera M, Zhang J. Adrenocortical carcinoma: review and update.

Advances in anatomic pathology. 2014;21(3):151-9.

5. Ng CS, Altinmakas E, Wei W, Ghosh P, Li X, Grubbs EG, et al. Combining Washout and Noncontrast Data From Adrenal Protocol CT: Improving Diagnostic Performance. Academic radiology. 2018;25(7):861-8.

Lekkasjer, stråleskader, ereksjonssvikt eller smerter ved samleie?

Quintet AS er 20 år i 2019

C.1 Laid Fingervibrator

BOS 2000-3 Batteridrevet ereksjonspumpe

NeuroTrac MyoPlus Pro Kombinert EMG biofeedbackapparat og elektrostimulator

Over ser du noen av våre trygge og effektive produkter. Disse kan rekvireres kostnadsfritt. Besøk vår hjemmeside og les mer om produkter for bekkenbunnsplager, inkontinens, smertelindring, muskelplager og seksuell helse.

Hjemmeside: quintet.no Telefon: 55 98 15 55 E-post: post@quintet.no

FORSKNING & UTDANNING

ROBOTKIRURGISEMINAR PÅ SØRLANDET SYKEHUS ARENDAL 9.-10. MAI 2019 For første gang samlet man robotkirurgimiljøet i Norge til et 2 dagers seminar. Nærmere 80 kirurger og sykepleiere fra hele landet deltok.

CARL HAMMARLUND 1 1

UROLOGISK AVDELING, SØRLANDET SYKEHUS HF, ARENDAL

KORRESPONDANSE: CARL HAMMARLUND – CARL.HAMMARLUND@SSHF.NO

Den 9.-10. mai i år ble det avholdt et tverrfaglig nasjon-

kunne legge ut på en drøy times seilas i skjærgården. Der-

alt robotkirurgiseminar ved Sørlandet Sykehus Arendal.

etter var det dekket til 3-retters middag på Clarion Hotel

Robotkirurger innenfor spesialitetene urologi, gynekolo-

Tyholmen ut over kvelden.

gi samt gastrokirurgi tok del i møtet. Også landets alle Registered Nurse First Assistant (RNFA) var invitert. Hver

Ideen til møtet kom til for ca 1 år siden, hvor det først var

spesialitet hadde sin egen fagspesifikke samling, men flere

tenkt som en mindre samling av urologer som driver med

deler var også felles. Urologene hadde i hovedsak fokus på

robotkirurgi. Etter å ha drøftet dette med øvrige kirurgiske

prostatakreft. For gynekologer var benign-kirurgi hoved-

kolleger på sykehuset, begynte seminaret å vokse seg til.

tema. Gastrokirurger hadde vinklingen mot robotassistert

Et såpass godt oppmøte viser tydelig behovet for et slikt

brokkirurgi som er en ny teknikk i Norge og foreløpig be-

samlingspunkt for utveksling av erfaring, faglig påfyll og

grenset til få sykehus. Alle sykehus som driver med dette

nettverksbygging på tvers av landets sykehus.

var representert på seminaret. Programmet besto av både videodemonstrasjoner, diskusjonsforum og forelesninger.

Det er første gangen et slikt seminar blir arrangert i Norge,

I tillegg ble det utført liveoperasjoner med videolink mel-

og tilbakemeldingene under og etterpå var svært positive

lom operasjonsstuen og møterom. Dr Brennhovd (Radium-

fra alle spesialiteter. Ikke minst det at hele robotteamet

hospitalet OUS) og Ola Christiansen (Sykehuset Innlandet

var samlet med både kirurger og RNFA. Arrangement-

- Hamar) utførte begge hver sin robotassistert prostatec-

skomiteen er derfor allerede i gang med planlegging av

tomi. Dr. Charlotta Ericsson (Södersjukhuset i Stockholm)

neste års seminar, og vi gleder oss til å kunne hilse velkom-

opererte robotassistert sakrokolpopeksi.

men til Sørlandet Sykehus Arendal 7.-8. mai 2020. Seminaret vil også bli annonsert her på Kirurgen.no.

Etter det faglige programmet var det lagt opp til sosialiser-

2019 års program gjenfinnes på http://www.sshf.no/robo-

ing med seiltur. S/S Solrik, en stilfull skonnert på 67 fot,

tarendal2019

222 I KIRURGEN 3-2019

FORSKNING & UTDANNING

Dr. Bjørn Brennhovd (Radiumhospitalet OUS) forteller om sine erfaringer med salvage-prostatectomi.

Under livekirurgi delen av programmet, utførte Dr. Ola Christiansen (Sykehuset innlandet – Hamar) en robotassistert prostatectomi (RALP). Her fra en felles sesjon med både urologer og RNFA.

God diskusjon i gastrokirurgi-gruppen. Hovedtema var robotassistert brokk-kirurgi i Norge.

Dr. Charlotta Ericsson deler sine erfaringer av gynekologisk robotkirurgi fra Södersjukhuset i Stockholm.

Værgudene tok ett opphold fra regnet i det S/S Solrik la ut på en drøy times seilas i skjærgården.

Håndbrygget nyristet kaffe med egen barista mellom forelesningene var ett populært innslag.

God stemning blant deltagerne på festmiddagen.

KIRURGEN 3-2019 I 223

FORSKNING & UTDANNING

Intervju:

PhD – Donor Factors and Recipient Selection in Lung Transplantation HENRIK AURÅEN 1 1

GASTROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: HENRIK AURÅEN - HENRIKAURAEN@GMAIL.COM

har vist at en slik immunaktivering kan skade organene, og at immundempende medisiner kan bedre utfallet for resipienten etter transplantasjon. Videre fant vi at donors alder er av betydning for utfallet hos resipienter med noen lungesykdommer, men ikke ved andre. Dette tyder på at overlevelse hos lungetransplanterte kan forbedres dersom allokeringen av organer optimaliseres. Den siste delen av prosjektet beskriver det skandinaviske systemet for organHENRIK AURÅEN OUS

utveksling til pasienter med kritisk lungesykdom. Til forskjell fra lignende systemer i andre deler av verden er det ingen klare, forhåndsdefinerte kriterier for hvem som skal få hastestatus i det skandinaviske systemet. Snarere av-

FORTELL HVA GRADEN DIN OMHANDLER

gjøres dette fra gang til gang av transplantasjonsteamet

For noen pasienter med alvorlig lungesykdom kan lunge-

ved hvert enkelt senter. Vi fant at yngre pasienter, pasient-

transplantasjon være det eneste effektive behandlings-

er med restriktiv lungesykdom og pasienter med cystisk

alternativet. Tilgangen til denne behandlingen er imidler-

fibrose hyppigere ble tildelt hastestatus. Videre viste stu-

tid sterkt begrenset på grunn av få tilgjengelige donor-

dien at dødeligheten blant pasienter med hastestatus var

organer. I dette arbeidet har jeg og medforfattere studert

høyere enn pasienter på vanlig venteliste, men at pasienter

faktorer hos organdonoren som kan være av betydning for

som ble gitt hastestatus svært raskt oppnådde transplanta-

resipienten, samt hvordan det skandinaviske systemet for

sjon. Pasientene med hastestatus som døde på venteliste

organutveksling prioriterer pasienter med kritisk lunge-

hadde ofte blodtype, høyde eller immunstatus som gjorde

sykdom.

at det var vanskelig å finne et kompatibelt organ. Etter transplantasjon hadde pasienter med hastestatus redu-

Et av funnene fra prosjektet er at det skjer en kraftig im-

sert overlevelse, sannsynligvis på grunn av at flere slike

munaktivering med utslipp av et bredt spekter av inflam-

pasienter krevde bruk av extra-corporeal membrane oxy-

matoriske mediatorer under organuttaket. Andre studier

genation «ECMO» før transplantasjon. Disse resultatene kan

224 I KIRURGEN 3-2019

FORSKNING & UTDANNING

forhåpentligvis bidra til å videreutvikle det skandinaviske

som kan påvirke et forskningsresultat og hvordan man bør

allokeringssystemet for pasienter med kritisk lunge-

lese forskningsartikler.

sykdom.

KAN DU DRA NYT TE AV LÆRDOMMEN I DIT T KLINISKE Donororganer er et svært begrenset, livreddende gode

VIRKE?

som bør forvaltes rettferdig og effektivt. Vi håper at dette

Jeg håper jeg kan dra nytte av lærdommen ved bedre å

prosjektet kan bidra til å bedre utnyttelsesgraden av donor-

kunne lese og forstå forskning og overføre dette til klinisk

organer og til at organene allokeres på en fornuftig måte.

praksis. Jeg håper også å kunne drive klinisk forskning i fremtiden.

HVORFOR BEGYNTE DU MED FORSKNING? Jeg begynte med dette prosjektet da jeg var 20 år og lege-

H V I L K E T I P S KA N D U G I K I R U RG E R S O M Ø N S K E R Å

student ved UiO. De viktigste motivasjonsfaktorene den

BEGYNNE MED FORSKNING?

gang var nok å reise til en annen del av verden, å møte nye mennesker og å jobbe med nye ting. Are Holm og Arnt Fi-

1. Ha tålmodighet. Til forskjell fra de fleste studier er gan-

ane som var veilederne mine la til rette for et utvekslings-

gen i et forskningsprosjekt ofte usikker eller ukjent. En må

opphold i North Carolina i USA. Der fikk jeg jobbe hos Tom

derfor regne med noen «omveier» og en del frustrasjon.

Egan (thoraxkirurg ved University of North Carolina) med ex-vivo perfusjon av donorlunger som var for dårlige til å

2. Snakk med andre om prosjektet ditt. Delta på konferan-

transplanteres direkte. På fritiden fikk jeg muligheten til å

ser, studieturer og møter. Input fra andre kan synliggjøre

nyte det fine klimaet i sørstatene, delta i studentaktiviteter

nye aspekter ved din egen forskning.

(blant annet underwater hockey) og reise rundt i USA. 3. Vær tydelig. Ikke uttrykk usikkerhet i forskningen gjenHVA HAR DU LÆRT AV FORSKNING?

nom diffust språk. La det være klart hva du har forsøkt

Jeg har lært mye om lungetransplantasjon, forskningsmeto-

å gjøre, hvorfor og hvilke usikkerheter som finnes.

dikk og statistikk. Jeg har også fått innsikt i ulike feilkilder

KIRURGEN 3-2019 I 225

NYTT FRA FORENINGENE

Foreningen for unge norske kirurger JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER FUNK KORREPONDANSE : JOHN CHRISTIAN GLENT – JGLENT@GMAIL.COM

bedre. Blir man gående som LIS til godt oppi førtiårene er sannsynligheten lavere for at man vil kunne nå sitt fulle potensiale teknisk og teknologisk. Myndighetene må forstå at vi kommer til å ha behov for flinke kirurger langt inn i fremtiden. Det kommer ingen robot eller spesialtrent sykepleier som, med forsvarlighet, vil kunne erstatte kirurgene. Vi kan utdanne kirurger langt mer effektivt enn vi gjør, få flere spesialister, redusere vikarutgifter og samtidig øke kvaliteten på pasientbehandlingen. Men skal vi klare dette må vi sørge for at LIS i kirurgi får operert mer enn de gjør i dag, at de veiledes, kurses og har utsikter til en arbeidshverdag som legitimerer ca 25 år med utdanning og spesialisering.

Seks måneder etter ny spesialistutdanning del 2 og 3 ble

Nå i september ble vi i FUNK kontaktet av LIS i kirurgisk

rullet ut er det fortsatt mye som ikke er på plass. I slut-

grenspesialitet som ikke fikk godkjent sine spesialist-

ten av august var FUNK med flere andre aktører i møte

papirer fordi Helsedirektoratet feiltolket reglene i gammel

med Statssekretær Erlandsen og snakket om dagens

ordning og ikke konsulterte spesialistkomiteene. Med rask

og fremtidens utfordringer med utdanning av kirur-

og god bistand fra YLF og fagavdelingen i DNLF ser dette ut

ger. Det har vært anerkjent lenge er at vi bruker for

til å gå i orden og misforståelsene rettet opp i. Gammel ord-

lang tid på å utdanne spesialister. Uten å tydelig identi-

ning gjelder frem til mars 2022. Så om dere har spørsmål

fisere årsaken til dette gikk vi i gang med ny spesialist-

eller opplever problemer, ta kontakt med oss i FUNK.

utdanning. Det er ingenting med oppbyggingen av den nye utdanningen som tilsier at den vil ta noe kortere tid. Det

Om ikke mange uker er det Høstmøtet. I nytt format og

er for eksempel ikke satt noen øvre tidsbegrensning. Avde-

i nye lokaler skal bredden i norsk kirurgi samles for å ut-

lingene har på grunn av produksjonskrav ikke kapasitet til

veksle kunnskap og erfaringer. Vi gleder oss til å møte dere.

å avse ressurser til opplæring. LIS blir i stor grad gående og gjøre mer merkantile oppgaver istedenfor å lære seg

Følg Forening for Unge Norske Kirurger på Facebook for

kirurgiske ferdigheter, samtidig som rigide arbeidstids-

oppdateringer inn mot høstmøtet.

bestemmelser gjør at mye av den kliniske tiden går med til vakt. Avdelingene har ikke råd til å sende LIS-leger på obligatoriske kurs, og det foreligger ingen reelle insentiver eller sanksjonsmuligheter for å presse avdelingene til å utdanne

226 I KIRURGEN 3-2019

Håper å se dere alle på høstmøtet.

NYTT FRA FORENINGENE

Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi OLE HELMER SJO, STYREMEDLEM NFKK KORREPONDANSE : OLE HELMER SJO – OLESJO@ONLINE.NO

NFKK vil gjennomføre et eget symposium under kommende

kommunikasjon i videste forstand, som en forutsetning for

Kirurgisk Høstmøte 2019, som vil sette fokus på IBD kirurgien

videreutvikling av kolorektal kirurgien både her i Norge, men

i Norge. Symposiet avholdes fredag 25.10.19 på formiddagen,

også i forhold til verden utenfor.

og vil omhandle både den mer vanlige IBD kirurgien så vel som avansert IBD som for eksempel reservoirkirurgi. I forkant

Neste år vil det 17. Nordic Postgraduate course in Colorectal

av Høstmøtet er det sendt ut et spørreskjema til alle større

Surgery arrangeres 26.-28. august i Reykjavik på Island. Vi

gastrokirurgiske avdelinger for å kartlegge dagens praksis

oppfordrer flest mulig om å benytte seg av denne muligheten til

som del av utgangspunktet for diskusjoner under møtet. Vårt

å besøke dette vakre landet og samtidig få faglig påfyll.

årsmøte legges i etterkant av symposiet, hvor det vil bli valg av 4 nye styremedlemmer. Så her er det mulighet for de som

Nettside: kolorektal.no

ønsker å yte litt ekstra for faget sitt! NFKK er en arena for faglig

GAMMEX® PI

Glove-in-Glove System 50% mindre

To hansker

Alt-i-Ett

forpakningstørrelse;

reduserer miljøbelastning

pre montert og pakket i en og samme forpakning

Raskere å sette på:

Spar ca.

30 sek.

Enklere bruk, bedre compliance, som medfører

Trygg kirurgi

per bruk

Enkelt:

Èn påsatt og Ferdig!

Minimerer

hylleplass på opr. stua Tilgjengelig i SMART Pack™

Mediplast AS | Tollbugata 115, 3041 Drammen | mediplast@mediplast.no

MALTHES LEGAT

DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe ble født i 1845 og døde i 1928. Han tok medisinsk embetseksamen i 1875 og arbeidet ved Rikshospitalet inntil han startet privat kirurgisk praksis i Christiania i 1886. Han hadde flere studieopphold i utlandet, blant annet i London, Paris og flere ganger i Tyskland.

Alexander Malthe var en dominerende skikkelse i norsk

medlemmer av familien Mellbye. I dag er det fjerde gen-

kirurgi i sin tid og utførte den første appendektomien i

erasjon, som er representert ved Anette Mellbye, som har

Norge i 1889 samtidig som dr Treves i London. I 1897 ut-

vervet

førte han den første ventrikkelreseksjonen og han var også første til å utføre elektiv brokkplastikk. Han hadde lært

Styret til Alexaner Malthes legat består av Arne-Christian

aseptisk teknikk i utlandet og underviste i dette.

Mohm, Anstein Bergan og Olaug Villanger.

Han var en holden mann og donerte en million kroner

Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av

til Den Kirurgiske Forening i Oslo, for at avkastningen

reisestipend til entusiastiske og dyktige, yngre leger til

skulle brukes til beste for unge kirurger. Legatet som ble

videreutdanning. Stipendmottakerne må etter gjennom-

opprettet i 1920 fikk navnet ”Alexander Malthes legat”.

ført reise/kongress etc levere en reiserapport til Malthe

Selv om Den Kirurgiske Forening ble opprettet 17 år før

styret. Denne vil bli publisert fortløpende i Kirurgen.

Norsk Kirurgisk Forening, falt etter hvert oppslutningen og til slutt ble det nødvendig å legge ned foreningen. Legatet

Legatstyret tildelte 3 stipend i 2018 på tilsammen kr 69 000.

ble da overført til Norsk Kirurgisk Forening i 2014. Størrels-

Søknadsfrist for stipend 2019 er 1. september. Stipendut-

en på legatet var ved overføring på 1.9 millioner kroner.

deling vil finne sted under Kirurgisk Høstmøte.

Søknad /henvendelse rettes til Olaug Villanger, mailadr:

Helt siden starten har forretningsførervervet ligget hos 228 I KIRURGEN 3-2019

ovillang@ous-hf.no

IBD NORDIC Conference Quality Hotel View, Malmö, 28 - 29 November Bringing together Nordic Gastroenterologists, Surgeons, Scientists and IBD Nurses since 2016 Thursday November 28th 09.50

Welcoming and opening of the meeting

Friday November 29th 08.00 - 08.40

Satellite symposium 3 - Tillotts Pharma

10.00 - 12.00

Parallell sessions

08.45 – 09.40

Satellite symposium 4 - Pfizer

Room A - he success of Nordic collaboration

Session 2,

moderators: Jonas Halfvarson and

– lessons from PSC Moderator: Einar Bjørnsson

Bjørn Moum 09.45 - 10.00

Speakers: Espen Melum-Diagnosis, Room B -

Room C -

Jan Marsal

Martti Färkkilä, Annika Bergquist

10.10

Coffee break

Advanced topics in IBD Care,

10.30

Immune mediated disease and

Moderator: Susanna Jäghult

extraintestinal manifestations

Speakers: Randi Opheim,

Tandem talk 1

Lars-Petter Jelsness, one more TBD

Checkpoint inhibitors and colitis

Hot topics in IBD surgery, Moderator: Tom Øresland

Michael Eberhardson and Jakob Seidelin 11.05 - 11.25 11.35 - 11.50

Therapeutic drug monitoring in clinical

Lunch and posterwalk,

12.00-12.50

Lunch

moderators Bjørn Moum and Taina Sipponen

Session 3,

Anthony de Buck van Overstraeten,

practice,Casper Steenholdt

Anders Tøttrup, Hans Wasmuth

13.00 – 14.00

New drugs –new targets, losers and winners,Tim Raine

Speakers: Christianne Buskens,

12.00 - 13.00

How to interpret pharma studies,

MDT/ Consultants Corner 1, Ebbe Langholz Nordic and international panel

moderators: Mattias Block and Michael Eberhardson

12.50 - 13.10

Fibrosis in Crohn’s disease,

Session 1,

moderators: Einar Bjørnsson and Hans Strid

14.00 - 14.20

Biomarkers playing a different role in the

13.20 - 13.35

Quality Standards of Care, Susanna Jäghult

future, Jonas Halfvarson

13.45

MDT/ Consultants corner 2,

Gerhard Rogler

14.30

Coffe break

Session 1,

continue

14.55

Coffee break

15.00 - 15.20

Towards personalized anti –TNF in Crohn’s

Session 4,

moderators: Susanna Jäghult and

Taina Sipponen, Nordic and international panel

disease; lessons from the PANTS cohort, Tariq Ahmad.

15.30 - 15.50 16.00

Taina Sipponen 15. 15

Tandem talk 2

Treat to target, but what’s the target?

Thiopurines pro- con debate Pro,

Gert D’Haens

Jørn Brynskov Con, Paulina Molander

Oral presentation of 5 selected posters,

15.55

Best poster award

moderator: Tom Øresland

16.00

Adjourn Tom Øresland

16.50-17.35

Satellite symposium 1 - Janssen

17.40-18.25

Satellite symposium 2 - Takeda

18.25

Adjourn & Mingle

20.00

Dinner at the Hotel

FOR MORE INFORMATION, PLEASE VISIT: WWW.IBDNORDIC.SE

THANKS TO OUR EXHIBITORS:

KIRURGEN 3-2019 I 229

MALTHES LEGAT

Reisebrev:

INTERNATIONAL PEDIATRIC ENDOSURGERY GROUP, CHILE THOMAS JOHAN FYHN 1 1

KLINISK STIPENDIAT VED INSTITUT T FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO ( UIO )

OG AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) KORRESPONDANSE: THOMAS JOHAN FYHN - THOMASFY@GMAIL.COM

Med støtte fra Alexander Malthes legat gikk turen til den

net-tang for å holde galleblæren på strekk. Behandlingen

årlige kongressen til International Pediatric Endosurgery

av øsofagusatresi fikk også mye oppmerksomhet. Det ble

Group (IPEG) fra 21. til 22. mars. IPEG ble grunnlagt i 1991

presentert resultater fra flere dyreforsøk hvor man laget

med det formål å fremme barnekirurgers bruk av mini-

øsofagusanastomoser ved hjelp av magnetisk kompresjon,

mal invasiv kirurgi og har nå medlemmer fra 52 land.

og gruppen fra Mainz la frem lovende resultater fra bruk

Den årlige kongressen var lagt til Chiles hovedstad

av mini-stapler sammenlignet med laparoskopisk hånd-

Santiago. Chile har hatt en rivende økonomisk utvikling

sydd øsofagusanastomose. Robotkirurgi har kommet for

de siste tiårene, og er ledende blant de søramerikanske

fullt i voksenkirurgien, men blant barnekirurger er ikke

landene innen livskvalitet og forventet levealder. Santia-

denne teknologien brukt i utstrakt grad. John Meehan fra

go, ved foten av Andesfjellene, dannet en flott ramme for

Seattle Children’s Hospital holdt et spennende innlegg hvor

kongressen. Kongressen ble åpnet av Chiles helseminis-

han pekte på at den største utfordringen er mangelen på til-

ter Emilio Santelices, som også er anestesilege med lang

strekkelig små instrumenter som passer til robotene, og at

fartstid.

utviklingen har gått i feil retning da siste generasjon robot ikke har støtte for de minste instrumentene. At markedet

I tillegg til abstraktpresentasjoner innen gastrointestinal

for utstyr til barnekirurgi er mye mindre enn det er for

kirurgi, thoraxkirurgi og urologi, ble det holdt flere panel-

voksenkirurgi er nok en viktig årsak til dette.

er og plenumsdebatter. Hver dag ble startet med «coolest tricks», en serie med videopresentasjoner, hvor man fikk

Av de over 600 delegatene som deltok var en stor andel fra

tips om alt fra intraoperativ blødningskontroll til hvordan

de søramerikanske landene, og vi som kom langveis fra

ha riktig arbeidsstilling ved laparoskopi. Som tradisjonen

ble godt tatt imot. Santiago anbefales på det varmeste med

er på IPEG, ble det presentert mange kreative løsninger i

sitt rike kulturliv og muligheter for fjellsport innen kort

bruk av kikkhullsteknologi på barn. For eksempel viste en

rekkevidde. Jeg ønsker å rette en stor takk til Alexander

gruppe basert i Buenos Aires sin måte å utføre kolecystek-

Malthes legat som gjorde denne reisen mulig.

tomi; via et single-port system i navlen og bruk av en mag-

230 I KIRURGEN 3-2019

MALTHES LEGAT

KIRURGEN 3-2019 I 231

MALTHES LEGAT

MIDLER FRA MALTHES LEGAT - Det har hjulpet meg til å vinne «EM i akademisk barnekirurgi» ved å presentere på møter og kongresser i både Norge og utland!

ANDERS TELLE HOEL 1 1

KLINISK STIPENDIAT VED INSTITUT T FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO ( UIO )

OG AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) KORRESPONDANSE: ANDERS TELLE HOEL – ANDHO@OUS - HF.NO

Høsten 2018 søkte jeg om midler fra Dr. Alexander Malthes

3. Mai 2019: Posterpresentasjon på Arctic Pelvic Floor

legat og ble tildelt kr. 40 000. Jeg har påbegynt PhD-avhand-

Meeting 2019, Tromsø. Tittel: “How should we plan transi-

lingen «Transition of care for patients with Hirschsprung

tion for Hirschsprung patients? – results from a two center

and anorectal malformations». En delstudie ble startet

focus group discussion study”.

våren 2018 før jeg fikk stipendiatmidler fra Extrastiftelsen med oppstart høsten 2019. I denne første studien har vi

4. Juni 2019: Beograd, EUPSA (European Paediatric Sur-

gjennomført fokusgruppeintervjuer med voksne kvinner

geons` Association): Pris for “Best Clinical Paper” i “Young

og menn født med Hirschsprungs sykdom og anorektale

Investigators Award Session” med foredraget: “How should

malformasjoner. Målet med studien har vært å finne ut

we plan transition for Hirschsprung patients? – results

hvordan det har vært å vokse opp med en sjelden anorektal

from a two center focus group discussion study”.

tilstand, og hvordan pasientene mener oppfølging og behandling bør være når de ikke lenger er barnemedisinske

5. Juli 2019: Nottingham, BAPS (British Association of Pae-

pasienter.

diatric Surgeons): Nominert til “Prize Session” for unge forskere med foredraget: “Sexual health in transitional care of

Jeg har benyttet Malthe-midler til reiser for å presentere

patients with Hirschsprung and anorectal malformations”.

data og preliminære resultater på nasjonale og internasjonale kongresser. Studien med fokusgruppeintervjuer

KONKLUSJON:

ble gjort i samarbeid med barnekirurgiske kollegaer i

Jeg er svært takknemlig for de midlene jeg ble tildelt fra

Lund, Skåne Universitet og Bekkensenteret på Akershus

Dr. Alexander Malthes legat for 2018. Jeg har benyttet

Universitetssykehus.

midlene til å promotere vår studie nasjonalt og internasjonalt, og til å delta på kongresser som har vært vik-

MED ØKONOMISK STØTTE FRA MALTHES LEGAT HAR JEG

tige for å lære mer om sykdommer i bekkenbunnen.

HATT GLEDEN AV Å GJENNOMFØRE:

Samtidig har vi arbeidet tett med brukerrepresentanter

1. Desember 2018: Deltakelse på kongress i Utrecht

fra idestadiet for å få en mest mulig pasientrettet forsk-

(Nederland) om kolorektale barnekirurgiske tilstander.

ning. Jeg vil også takke barnekirurgisk forskningsgruppe ved Oslo universitetssykehus med min veileder profes-

2. Januar 2019: Innlegg på British Paediatric Colorectal

sor Kristin Bjørnland i spissen, våre samarbeidspart-

Club, Oxford, med preliminære resultater fra prosjektet

nere i Lund og biveileder professor Tom Øresland som

og hvordan man gjør kvalitativ forskning . Tittel: «Long-

ledet Bekkensenteret på Akershus Universitetssykehus.

term outcome in Hirschsprung disease – results from Focus Group Discussions». Tilbakemelding på foredraget: 76%

Dagens forskning handler om samarbeid og deling av ideer

«excellent».

for å gjøre hverandre gode!

232 I KIRURGEN 3-2019

MALTHES LEGAT

KIRURGEN 3-2019 I 233

NORSK KIRURGISK FORENING PRESENTERER

KIRURGMIDDAGEN 2019

24/10-19 ULLEVAAL PANORAMA KL. 19:30

Kirurgmiddagen blir på torsdagen som tidligere,

• Norsk barnekirurgisk forening

men vil i år være på Ullevaal Panorama, – byens

• Norsk forening for bryst-

mest unike eventlokale med en glassfasade på hele 100 kvm.

og endokrinkirurgi • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi

Kirurgmiddagen vil være for alle, uavhengig av spesialitet.

• Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening

Vi starter med Aperitif i baren ved overgangen

• Norsk plastikkirurgisk forening

til hotellet kl. 19:30, og går samlet til

• Norsk thoraxkirurgisk forening

Kirurgmiddagen kl. 20:00.

• Norsk urologisk forening • FUNK

For de som kommer senere er inngangen ved tårn A / A1. Denne finner du like ved Milsluker’n og Burger King på vestsiden av stadion.

Påmelding og betaling via: kirurgmiddagen.hostmotet.no

234 I KIRURGEN 3-2019

3 RETTERS MIDDAG OG PRISUTDELING KR. 499,-

HØST MØTET

Høstmøtet 2019 21.-25. oktober Høstmøtet er et årlig arrangement som gir deg muligheten til å bli inspirert av spennende foredrag, besøke utstillere og få presentert nye produkter på markedet. Arrangementet er et fellesmøte mellom Norsk kirurgisk forening og følgende fagmedisinske foreninger: • Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for bryst og endokrink • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening • Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening For å sikre god kvalitet på behandling av pasienter, er forskning og fagutvikling et viktig grunnlag og Høstmøtet har gjennom alle år vært en viktig arena for å fremme god kvalitet innenfor norsk kirurgi. En slik møteplass er avhengig av et stort faglig engasjement og ønske fra norske kirurger om å møtes til faglige diskusjoner.

Vi gleder oss til et arrangement fullt av inspirasjon og sosialt samvær.

Vel møtt til Høstmøtet!

Lars R. Vasli Redaktør

DELTAKERAVGIFT Prisen inkluderer en hel dag med inspirerende og spennende foredrag. I tillegg er industrien på plass med nye og spennende produkter. I år inngår også en stor lunsj buffé, samt pauseserveringer formiddag og ettermiddag med Kaffe og te.

PRISER ANTALL DAGER

FØR 16. OKTOBER

ON SITE

Overlege

1 dag

1.400

1.600

LIS og andre

1 dag

1.200

1.400

Traume og ATLS (gjelder mandag/tirsdag)

1 dag

800

1.000

Overlege

3 dager

3.150

3.600

LIS og andre

3 dager

2.700

3.150

PRISER

KIRURGEN 3-2019 I 235

HØST MØTET

Program Høstmøtet 2019 Tirsdag 22. oktober 2019

Mandag 21. oktober 2019

kl. Auditorium S1

kl. Auditorium S1

08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00

Traume Penetrating Injuries – you can do it!

Kaffe Traume Resuscitation of the critically injured Lunch Traume The difficult blunt trauma patient Kaffe Traume System, Research, Legal issues, Media and patient Rights

Onsdag 23. oktober 2019

kl. Auditorium S1

08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00

Gastro - Fedme FF

Lunch

Lunch

ATLS

Gastro Fedmekirurgisymposium

Kaffe ATLS

Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium S2

Kaffe NFFF Årsmøte

Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium S3

Auditorium S3

Kaffe MSD - Laparoscopic Surgery

Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium M4

Urologi Prostate biopsy evolution

Lunch

Lunch

Gastro - Øvre/HPB FF

Fellessymposium bryst- og endokrinkirurger og plastikkirurger

Kaffe Gastro - Øvre/Ventrikkel/Øsofagus FF Kaffe

Tirsdag 22. oktober 2019

NTLF Akutt appendicitt Kaffe NTLF Akutt appendicitt

Kaffe ATLS

Kaffe Gastro - Øvre/Brokk FF

Plastikkirurgisk onsdagssymposium

Kaffe Urologi Lunch Urologi Innovation in diagnostic

Kaffe Brystkreftsymposium

Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium M5 Karkirurgi FF Kaffe NORKAR Lunch Karkirurgi FF

Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium M2

LIS seminar - Plastikk LIS seminar - Urologi LIS seminar - Røde kors LIS seminar - Karkirurgi LIS seminar - Forsvaret LIS seminar - Robot Battle FUNK Årsmøte

Kaffe Forskningsutvalget NKKFs symposium NSFCK GF

Middag

Torsdag 24. oktober 2019 Gastro - Barn

Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium S2

Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium M4

Plastikkirurgi FF Plastikkirurgi Gjesteforelesning Kaffe Plastikkirurgi FF

Urologi - Barn/rest FF

NFGK - GF

Lunch

Lunch

Plastikkirurgi FF

Urologi - Prostata FF

Gastro - Nedre

Plastikkirurgi Gjesteforelesning

Kaffe NUF GF

Kaffe Gastro - Nedre

Kaffe Plastikkirurgi Gjesteforelesning Generalforsamling NPKF

Lunch

Kaffe NKF-GF

Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium M5 KAR ff

Kaffe Gastro - Nedre

Kaffe Årsmøtet 2019 Lunch

Kaffe Thoraxkirurgisk GF

Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium M2

Eurocrine: what’s in it for us?

Medullært thyreoideacarcinom Kaffe Bryst- og endokrinkirurgi FF

Lunch Bryst- og endokrinkirurgi FF

Barnekirurgisk Symposium

Kirurgmiddagen

Kirurgmiddagen

Fredag 25. oktober 2019

Fredag 25. oktober 2019

Fredag 25. oktober 2019

Fredag 25. oktober 2019

Fredag 25. oktober 2019

Auditorium S2

Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi IBD seminar HPB symposium Kaffe Debatt Kaffe NFKK Årsmøte HPB symposium

236 I KIRURGEN 3-2019

Kaffe Maxillofacial GF

Generalforsamling NFEP

Kirurgmiddagen

Kaffe

Maxillofacial FF

Kaffe NIU GF

Kirurgmiddagen

Akuttkirurgi

Auditorium M3

Kaffe Barnekirurgisk GF

Kirurgmiddagen

NorGast Lunch

Torsdag 24. oktober 2019

Kaffe Bryst- og endokrinkirurgi GF

Kirurgmiddagen

kl. Auditorium S1

08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00

Traume FF

Auditorium S2

Gastro - Diverse FF

kl. Auditorium S1

08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30

08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00

Tirsdag 22. oktober 2019

Auditorium S3

Møte i Brokkirurgisk Forening Bukveggskirurgien i Norge – veien videre Kaffe Robot-assistert bukveggskirurgi

Lunch

Lunch

NORWAIT Trial Kaffe

De vanskelige spørsmålene i bukveggskirurgien Oppsummering og avslutning Kaffe

Auditorium M4

Auditorium M5 Thoraxkirurgisk FF

Urologi - Stein FF Kaffe Urologi - Blære FF

Kaffe Thoraxkirurgisk FF Thoraxkirurgisk symposium

Lunch

Lunch Thoraxkirurgisk symposium Kaffe Thoraxkirurgisk FF

Urologi - Prisutdeling FF

Thoraxkirurgisk Prisutdeling

HØST MØTET

Møter og symposium Dag Man Tir. Tir. Ons Ons Ons Ons Ons Ons Tor. Tor. Tor. Tor. Tor. Tor. Fre. Fre. Fre. Fre. Fre. Fre.

Utstillere

KL Møterom Møter og symposium A.M.I. Nordic AS 09:00 S1 Relevant challenges in the Norwegian trauma system 2019 TRA 09:30 S2 Akutt appendicitt. (NTLF) NTLF Adcare AS 13:00 S2 Fedmekirurgisymposium GAS Applied Medical 09:00 M2 LIS seminar FUNK B. Braun Medical 09:00 M4 Prostate biopsy evolution URO 12:30 S3 Fellessymposium bryst- og endokrinkirurger og plastikkirurger BRY/END/PLA Bayer Helthcare As 15:30 S3 Brystkreftsymposium BRY/END Besins Healthcare 15:30 S2 Plastikkirurgisk onsdagssymposium PLA 14:00 M5 NKKF Høstmøtesymposium 2018 KAR Boston Scientific Nordic AB 08:00 M2 Endokrinkirurgi BRY/END Edwards Lifesciences 09:30 S2 Plastikkirurgi Gjesteforelesning PLA Ferring Legemidler AS 12:15 M3 Barnekirurgisk symposium BARN 14:00 S2 Lymfødem og lipødem- behandlingstilbud i Norge. SynspunkterPLA fra Rikshospitaket, UNN og privat praksis v/StefanMedical Emmes, diskusjon.

IMN Innovation Norway 15:00 S1 ESCP Oppdatering (eller nynorsk Update) - Kongress rapport Wien GAS& nye studier Inter-Medical A/S 15:15 S2 Æresforelesning ved Einar Eriksen: «Plastikkirurgi i Afrika – en utfordrende PLA reise».

08:00 S3 Bukveggsseminar GAS Intuitive 08:30 S1 IBD seminar GAS Karl Storz Endoskopi Norge AS 09:00 S2 HPB - Lever, galleveis- og pankreaskirurgi GAS Kebomed as 11:00 M5 Thoraxkirurgisk THX 13:30 S2 Akuttkirurgi GAS Kyowa Kirin, Filial av Kyowa Kirin AB 16:00 S2 NORWAIT Trial GAS

Årsmøter /generalforsamlinger Dag Tir Ons Tor Ons Ons Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Fre

KL Møterom Årsmøte / Generalforsamling 15:30 S2 NORSK FORENING FOR FEDMEKIRURGI 12:00 M2 FUNK - Forening for Unge Norske Kirurger 11:30 S1 NORSK FORENING FOR GASTROENTEROLOGISK KIR. 10:00 M5 NORSK KARKIRURGISK REGISTER (NORKAR) 16:00 M2 NORSK SELSKAP FOR CRANIOFACIAL KIRURGI 14:30 M2 NORSK FORENING FOR BRYST OG ENDOKRIN KIR. 16:00 S2 NORSK PLASTIKKIRURGISK FORENING 17:30 S2 NORSK FORENING FOR ESTETISK KIRURGI 14:00 M4 NORSK UROLOGISK FORENING 16:30 M4 NORSK INSTITUTT FOR UROLOGI 11:00 M5 NORSK KARKIRURGISK FORENING 15:00 M5 NORSK THORAXKIRURGISK FORENING 15:30 M3 NORSK BARNEKIRURGISK FORENING 11:15 M3 NORSK FORENING FOR MAXILLOFACIAL KIR. 17:00 S1 NORSK KIRURGISK FORENING 11:00 S1 NORSK FORENING FOR KOLOREKTAL KIRURGI

GAS LIS GAS KAR CRAN END PLA PLA URO URO KAR THX BARN MAX ALLE GAS

THON HOTEL ULLEVAAL STADION Vi har laget avtale med Thon Hotel for Høstmøtet 2019. Hotellet er et moderne konferansehotell i direkte tilknytning til Meet Ullevaal. Her gå du tørrskodd mellom hotellet og konferanselokalet. Vi oppfordrer til å booke rom tidlig da det er begrenset med ledige rom. Reserver rom nå før sommerferien, så er du sikret den korteste veien til Høstmøtet! Vi gleder oss til å se dere i uke 43.

Leger Uten Grenser Medac Medero AS Mediq Norge AS Medistim Norge AS Mikronmed AB MLS Medical AS NordiCare Norske leger mot atomvåpen Olympus Norge AS Orion Diagnostica Oy/Norge Ortomedic Oslo Sykehuskontaktutvalg for Jehovas vitner Pharmanovia A/S Photocure Quintet AS Smith & Nephew AS Transenterix Tromp Medical AS Vingmed AS

PRISER • NOK 1.445 per natt for én person i standard rom.

• NOK 1.745 per natt for to personer i standard rom.

Prisen er per rom og inkluderer overnatting, frokost, trådløst internett og MVA. For å booke rom, gå til https://www.hostmotet.no/hotell/

KIRURGEN 3-2019 I 237

HØST MØTET

Relevant challenges in the norwegian trauma system 2019 Monday 21st October 2019 Location: Meet Ullevaal, Auditorium S1 PRELIMINARY PROGRAM 09.00-10.30 Penetrating Injuries – you can do it!

- Approach to penetrating torso trauma – keep it simple!

- Penetrating neck injuries

- CT in penetrating trauma, useful or just wasting time - Gunshot torso – my tricks to get me out of trouble - Case discussions

Tarek Razek Steve Moeng Tarek Razek Steve Moeng

10.30-11.00 Coffee 11.00-12.30 Resuscitation of the critically injured – pre- and in-hospital algorithms and why - Prehospital use of blood components and TXA

Halvard Stave - Anything new from the transfusion committee?

Anders Holtan - The evidence for VHA - What did iTACTIC teach us?

Kjersti Baksaas-Aasen - SHINE and the role of plasma after haemostasis

Per Johansson - Panel discussion 12.30-13.30 Lunch 13.30-15.00 The difficult blunt trauma patient – when and how to operate and when to transfer - Splenic injuries with case discussion

Jorunn Skattum - Seatbelt injuries with case discussion

Elin Thorsen - REBOA – useful anywhere in Norway?

Joakim Jørgensen - Pelvic injuries with case discussion

TBA 15.00-15.30 Coffee 15.30-17.00 System, Research, Legal issues, Media and patient Rights - Trauma system update

- National trauma research – where are we going?

- Patient reactions to trauma and immediate needs

- Patient privacy vs police and media interest – an update

- Panel discussion

238 I KIRURGEN 3-2019

Tone Slåke Torben Wisborg Rachel Jørgensen Pål Aksel Næss

HØST MØTET

Bukveggsseminar kirurgisk høstmøte Fredag 25. oktober 2019 kl 08.00-15.30 Sted: Meet Ullevaal, Auditorium S3 PRELIMINÆRT PROGRAM 08.00-09.00 Møte i Brokkirurgisk Forening 09.00-10.30 Bukveggskirurgien i Norge – veien videre • Nasjonalt brokkregister – status og nytteverdi • Utdanning innen brokk- og bukveggskirurgi – på vei mot standardisering?

• Nasjonal kompetansetjeneste for komplekse bukveggsproblemer • Bukveggskirurgien som pilot for utdanningsplatform

Einar Amlie/Jorunn Skattum Inge Glambek Tina Gaarder Knut Borch

10.30-11.00 Kaffe 11.00-12.30 Robot-assistert bukveggskirurgi – hvor går vi?

• Utdanningsløp – beskrivelse, er bruk av vanlige brokk i opplæring greit?

• Indikasjoner – hvor er den egentlige nytteverdien i bukveggskirurgien?

• Robotassistert kirurgi – drevet av industrien eller allemannseie om noen år?

• Diskusjon

Signe Røstad Sigrid Groven TBA

12.30-13.30 Lunch 13.30-15.00 De vanskelige spørsmålene i bukveggskirurgien • Postoperative smerter etter brokkirurgi – behandling tidlig • Når skal man IKKE operere lyskebrokk? Hva gjør vi med kroniske smerter • Finnes det noen god løsning på parastomale brokk?

• Hvor går grensen for hva man kan rekonstruere?

• Operasjon eller ikke - samtaler med pasiente

Inge Glambek Line Schiøtt-Iversen Jan Lambrecht I.Glambek/T.Gaarder TBA

15.00 Oppsummering og avslutning

KIRURGEN 3-2019 I 239

HØST MØTET

Symposium:

1. Lever-, galleveis- og pankreaskirurgi 2. NoRGast Fredag 25. oktober kl 09.00-12.30 Sted: Meet Ullevaal, Auditorium S2/S1 PROGRAM Møteleder Bjørn Atle Bjørnbeth 1. HPB symposium 09.00 Kronisk pancreatitt (Anne Waage) 09.20 Cystiske lesjoner i pancreas (Knut Jørgen Labori)

09.40 Benigne leverlesjoner (Olaug Villanger) 10.00 Forebygging av gallegangsskade ved vanskelig kolecystektomi (Kristoffer Lassen)

10.20 - 10.50 Pause

10.50 Retningslinjer utredning og behandling av galleblærecancer (Sheraz Yaqub) 11.10 Utredning av mistenkt kolangiocarcinom (Kristoffer Lassen) 11.30 Retningslinjer utredning og behandling av hepatocellulær cancer (Bård Røsok)

2. NoRGast (Auditorium S1) 12.00 NoRGast: presentasjon av resultater for 2018 (Kristoffer Lassen/Linn Nymo)

12.30 Lunch

240 I KIRURGEN 3-2019

SYMPOSIUM Tirsdag 22. oktober, kl 15.30 – 16.45 Auditorium S3

Laparoscopic Surgery - the role of low pressure pneumoperitoneum and deep neuromuscular blockade to improve surgical conditions and patient outcome

15:30

Velkommen og introduksjon Anne Høiberg, MSD Moderator: Jon Kristinsson MD PhD, Leder for avdeling for sykelig overvekt og fedmekirurgi, Aker Universitetssykehus HF

15:35

Low impact laparoscopy to improve patient outcomes – Remove the curtain and relax!

Michiel C. Warlé, MD, PhD, FEBVS Department of Surgery, Radboudumc, Nederland Surgeon - Vascular- and Transplant surgeon - Principal Investigator

16:05

Pneumoperitoneum and Workspace Thomas Fuchs-Buder, MD, PhD Head of the Pre-anaesthetic Clinic and Ambulatory Anaesthesia at Brabois University Hospital in Nancy, France Professor in Anesthesia - Principal Investigator

16:35

Spørsmål og diskusjoner

Thomas Fuchs-Buder MD, PhD

Michiel C. Warlé MD, PhD, FEBVS

NO-XBR-OOO65 10/19

- a collaboration between surgeons and anesthesia

Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell behandling eller biologisk behandling. Alofisel skal brukes etter at fistlene er forbehandlet.1

(DARVADSTROCEL)

NYTT BEHANDLINGSALTERNATIV FOR PASIENTER MED CROHNS SYKDOM MED

KOMPLEKSE PERIANALE FISTLER1

FØRSTE ALLOGENE STAMCELLEBEHANDLING GODKJENT I EUROPA2

• • • •

Vedvarende høyere remisjon vs. kontrollgruppen3,4 Raskere symptomlindring vs. kontrollgruppen3,4 Minimalt invasiv3 Gunstig sikkerhetsprofil3,4

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.

VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON5 Kontraindisert ved overfølsomhet overfor noen av hjelpestoffene, eller for bovint serum. Forsiktighet utvises ved kjent akutt hypersensitivitet overfor benzylpenicillin og streptomycin. Kan ikke steriliseres og kan derfor inneholde potensielt infisert biologisk materiale, men risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjon. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Vanligste bivirkninger er analabscess, proktalgi og analfistel.

242 I KIRURGEN 3-2019

NO/CX6/0519/0012/13050 Preparation date May 2019

ATC-nr.: L04- --

Stamcellepreparat.

C

INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: 1 ml inneh.: Darvadstrocel 5 millioner celler, DMEM «Dulbecco’s Modified Eagle’s Medium» (inneholder aminosyrer, vitaminer, salter og karbohydrater), humant albumin.1 Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell eller biologisk behandling. Skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet. Dosering: Skal bare administreres av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander hvor preparatet er indisert. I tråd med retningslinjer for behandling av komplekse perianale fistler skal fistlene karakteriseres før behandling.

Det er anbefalt at forbehandlingskirurgi (under anestesi) utføres minst 2-3 uker før administreringsdagen for å undersøke fistlenes anatomi (antall eksisterende fistler og åpninger), topografi (omfang og forhold til sfinktere og andre bekkenmuskler), potensielle tilknyttede komplikasjoner (f.eks. abscesser) og at lokal slimhinnesykdom er mild eller inaktiv. Kraftig utskraping av alle fistelkanalene anbefales, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. metallkyrette. Ev. abscess skal snittes og dreneres, og hvis hensiktsmessig skal seton plasseres i samsvar med rutinemessige kirurgiske prosedyrer. Før planlagt administrering, må kirurgen sørge for at abscesser ikke er til stede. Voksne inkl. eldre: En enkeltdose består av 120 millioner celler (4 hetteglass). Hvert hetteglass inneholder 30 millioner celler i 6 ml suspensjon. Det fullstendige innholdet av de 4 hetteglassene administreres for behandling av opptil 2 interne åpninger og opptil 3 eksterne åpninger. Dette betyr at en dose på 120 millioner celler kan brukes til å behandle opptil 3 fistelkanaler som er åpne til det perianale området. Sikkerhet og effekt ved gjentatt administrering er ikke fastslått. Umiddelbart før administrering, skal fistelkanalene forbehandles: a) Tilstedeværende seton-tråd må fjernes. b) Lokaliser de interne åpningene. For dette trinnet anbefales det å injisere en natriumkloridoppløsning 9 mg/ml (0,9%) gjennom de eksterne åpningene til oppløsningen kommer ut gjennom de interne åpningene. Injeksjon av andre substanser gjennom fistelkanalene er ikke tillatt, da dette skader levedyktigheten til cellene som skal sprøytes inn, Se Forsiktighetsregler. c) Utfør en kraftig utskrapning av alle fistelkanalene, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. en metallkyrette. d) Sy de interne åpningene for å lukke dem. Etter forbehandling av fistelkanalene: 1.

Forberedelse: a) Utløpsdato skal bekreftes på nytt; hetteglassene skal deretter tas ut av ytterkartongen. b) Resuspender cellene ved å knipse lett på bunnen av hetteglassene til homogen suspensjon, unngå bobledannelse. Hvert hetteglass skal brukes umiddelbart etter resuspensjon, for å hindre at cellene legger seg på bunnen igjen. c) Fjern hetten fra hetteglasset, vend hetteglasset forsiktig opp ned og trekk ut hele innholdet forsiktig vha. sprøyte med konvensjonell nål, ikke tynnere enn 22G. d) Skift ut nålen med en lengre nål som heller ikke er tynnere enn 22G, for å nå de tiltenkte injeksjonsstedene. En nål, f.eks. for spinalbedøvelse, rundt 90 mm lang, er påkrevd. e) Gjenta trinn b), c) og d) for hvert hetteglass etter tur, når cellene i ett hetteglass er injisert. 2. Injeksjon: 2 av hetteglassene skal brukes på interne åpninger, og de 2 andre til injeksjon langs veggene i fistelkanalene (via eksterne åpninger). En liten aspirasjon bør utføres rett etter at nålespissen er satt inn i det planlagte injeksjonsstedet, for å unngå intravaskulær administrering. a) Injeksjon rundt interne fistelåpninger: Sett inn nålen gjennom anus, og fortsett som følger: Hvis det er én enkelt intern åpning, injiser innholdet i hvert av de 2 hetteglassene (etter hverandre) i små porsjoner inn i vevet rundt den interne åpningen. Hvis det er 2 interne åpninger, injiser innholdet i det

ene hetteglasset i små porsjoner inn i vevet rundt én intern åpning. Injiser deretter innholdet i det andre hetteglasset i små porsjoner i vevet rundt den andre interne åpningen. b) Injeksjon langs veggene på fistelkanalene: Sett inn nålen gjennom de eksterne åpningene og, fra fistelgangen: Hvis det er én enkelt ekstern åpning, skal innholdet i hver av de gjenværende 2 hetteglassene separat injiseres overflatisk inn i veggene langs hele lengden av fistelkanalene, ved å sette inn små porsjoner av cellesuspensjonen.

Hvis det er 2 eller 3 eksterne åpninger, fordel innholdet av de resterende 2 hetteglassene mellom de tilknyttede traktene. Prosedyren for injeksjon langs veggene på fistelkanalene skal utføres på bakgrunn av forkunnskaper om fistelkanalenes anatomi og topologi, som fastslått ved karakteriseringen av fistlene.

Sørg for at cellene ikke blir injisert i lumenet av fistelkanalene for å unngå cellelekkasje. Masser området rundt de eksterne åpningene forsiktig i 20-30 sekunder, og dekk de eksterne åpningene med en steril bandasje. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhets- og effektdata mangler. Administrering: Til injeksjon i fistelkanalvevet ved kirurgi under anestesi (generell eller regional). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller bovint serum. Forsiktighetsregler: Preparatet kan inneholde spor av benzylpenicillin og streptomycin. Dette skal vurderes ved kjent hypersensitivitet for denne antibiotikatypen. Lokalbedøvelse anbefales ikke, fordi effekten på de injiserte cellene er ukjent. Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) (f.eks. hydrogenperoksid, metylenblått, jodoppløsninger eller hyperton glukoseoppløsning) gjennom fistelkanalene er ikke tillatt før, ved eller etter injeksjonen, da dette kan skade cellenes levedyktighet, og derfor påvirke behandlingens effekt. Administrering med tynnere nåler enn 22G kan skade cellene, påvirke levedyktigheten og dermed behandlingens effektivitet. Preparatet kan ikke steriliseres. Kan inneholde potensielt infisert biologisk materiale, selv om risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjonen. Pasienten skal følges opp mtp. infeksjon etter administrering.

Forbehandling av fistler er forbundet med proktalgi og smerter etter prosedyren. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. In vivo interaksjonsstudier ikke utført. Interaksjonsstudier in vitro har vist at preparatets cellelevedyktighet og immunmodulerende funksjon ikke påvirkes av klinisk relevante konsentrasjoner av konvensjonelle behandlinger for Crohns sykdom (infliksimab, metotreksat og azatioprin). Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%), se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Bruk bør unngås.

Fertilitet: Data mangler. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Proktalgi1, analfistel.

Infeksiøse: Analabscess. Øvrige: Smerter etter prosedyren1.

1 Forbehandlingsreaksjoner oppstår opptil 7 dager etter at fistlene er rengjort for behandling.2 Egenskaper: Klassifisering: Ekspanderte humane allogene mesenkymale voksne stamceller, ekstrahert fra fettvev (eASC). Virkningsmekanisme: Immunmodulerende og antiinflammatorisk effekt på betennelsesområder. Inflammatoriske cytokiner, særlig IFN-γ frigitt av aktiverte immunceller, aktiverer eASC. Når de er aktivert, svekker eASC spredning av aktiverte lymfocytter og reduserer inflammasjon, slik at vevet rundt fistelkanalen kan leges. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 15-25ºC. Oppbevar preparatet i ytteremballasjen og i forsendelsespakningen til enhver tid frem til administrering, for å opprettholde nødvendig temperatur. Oppbevar pakningen borte fra varme og direkte lyskilder.

Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Skal ikke bestråles eller steriliseres. Holdbar i 48 timer.

Pakninger og priser: 4 × 6 ml (hettegl.). Maksimal utsalgspris for apotek: 746587,80. Basert på SPC godkjent av SLV: 05.04.2019

Referanser: 1. Alofisel (darvadstrocel) SPC (05.04.2019) avsnitt 4.1 2. https://www.legemiddelsok.no/ 3. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adiposederived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas inCrohn’s disease: aphase 3 randomised, double-blind controlled

trial. Lancet 2016;388(10051):1281–90.

4. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease.Gastroenterology 2018;154(5):1334-42.

5. Alofisel (darvadstrocel) SPC (05.04.2019), avsnitt 4.3, 4.4, 4.6, 4.8.

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no

Presenter dine produkter for norske kirurger Norske kirurger er en stor og viktig personellgruppe ved landets kirurgiske avdelinger, og har stor innflytelse på innkjøp av utstyr, medikamenter og forbruksmateriell. Du kommer kostnadseffektivt i kontakt med norske kirurger ved å annonsere i Kirurgen, Vitenskapelige forhandlinger (VF) og på kirurgen.no.

UTGIVELSESPLAN Bestillingsfrist/ Levering/

materiellfrist

Posten

Nr. 1 Tema: Pancreastumores 5/2 Nr. 2 Tema: Urologi 1/5 VF 9/9 Nr. 3 Tema: Endokrinkirurgi 1/9 Nr. 4 Tema: Akutt-/Traumekirurgi 1/11

12/3 8/6 8/10 8/10 10/12

ANNONSEPRISER Helside Omslagside Bakside 1/2 side

KIRURGEN 17.500 19.000 20.000 11.000

VF 15.000 16.500 10.000

ANNONSEFORMATER

VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER

BreddexHøyde + Utfallende 1/1 side 210mm x 297mm + 5mm Omslagsside 210mm x 297mm + 5mm 1/2 side liggende 210mm x 148,5mm + 5mm 1/2 side stående 105mm x 297mm + 5mm Bakside 210mm x 230mm + 5mm

BANNERPRISER OG FORMAT

Topbanner 760x100 px Sidebanner 320x250 px

Pris 4.500,- pr. måned 3.000,- pr. måned

CA. 20.000 VISNINGER PR MND

Bredde x Høyde + Utfallende 1/1 side 148,5 mm x 210 mm + 5 mm Bakside 148,5 mm x 185 mm + 5 mm 1/2 side 148,5 mm x 105 mm + 5 mm

ANNONSEMATERIELL Annonsen sendes til kirurgen@webpress.no. Annonsen skal være en høyoppløst PDF-fil der fonter og høyoppløselige bilder er inkludert.

Legg til 5 mm utfallende, samt skjæremerker.

NO/CX6/0519/0012/13050

Alofisel «Takeda»

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

AN E STESI

KI R UR GI

Godt samarbeid mellom kirurg og anestesi er nøkkelen til å oppnå gode resultater og redusere hyppigheten av komplikasjoner.1

Vedvarende bruk av nevromuskulær blokade kan hjelpe deg å oppnå de kirurgiske forholdene du ønsker 2 Laparoskopisk prosedyre, galleblære

Inadekvat NMB

Adekvat NMB

VEDVARENDE dyp nevromuskulær blokade under laparoskopiske inngrep bidrar til å optimalisere kirurgiske forhold ved å: • forbedre kirurgiske plassforhold 3 • tilrettelegge for bruk av lav-trykks pneumoperitoneum 4

Referanser: 1. Errando-Oyonarte CL, Moreno-Sanz C, Vila-Caral P, et al. Recommendations on the use of deep neuromuscular blockade by anaesthesiologists and surgeons. AQUILES (Anestesia QUIrúrgica para Lograr Eficiencia y Seguridad) Consensus. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(2):95–104.

2. Nguyen JH, Tanaka PP. Anesthesia for laparoscopic surgery. In: Kavic MS, Nezhat C, Winfield H, eds.

Prevention & Management of Laparoendoscopic Surgical Complications. 3rd ed.

3. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg. 2002;95(6):1793–1805.

Følg QR koden for video av hvordan bruk av dyp nevromuskulær blokade kan opprettholde optimale kirurgiske forhold uten å øke det intraabdominale trykket 4

4. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth.

2017;118(6):834–842.

5. Welliver M, McDonough J, Kalynych N, Redfern R. Discovery, development, and clinical application of sugammadex sodium, a selective relaxant binding agent. Drug Des Devel Ther. 2008;2:49–59.

NO-XBR-00002 02/19

MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, 3002 Drammen, tlf. 32 20 73 00, faks 32 20 73 10.

• forhindre plutselige pasientbevegelser 5 • redusere postoperative smerter 4