Page 1

NR.2 2019

FORSKNING & UTDANNING Gallegangsskader, pHD intervju: Ole Grøtta

TEMA

Urologi

NORGE RUNDT Reisebrev fra Dronning Maud Land


Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac Instillasjonssett „Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft. Bestill informasjonsmateriell på www.medac.no er samma

ligg så att de menten Ändra ele trycksaker iga som övr

vinkel

Guideline Non Mu s on TaT1 scl EAU 201 e invasive Bla 8

dd

er Canc Recomm er Patients endations for low risk, with a single, Low Risk Tum sma 1. A comthey should rece ll, low grad ours e Ta tum plete TUR ive: 2. An our with B (Gr: A). immedia out CIS te sing are at peutic agent (dru le post-ope 3. No g optional rative insti further llation with ) (Gr: A). treatme nt is reco a chem Recomm otherammende d prior The majo endations for to dise ase recu prevent r issue in the Intermediate rrence. managem Risk Tum recurrenc clinically ent of e and intermed ours 1. Com the most frequ progression, iate risk tumo of whic ent. Trea plete instillatio TURB followed tment shou h disease recu urs is to rrence by an imm ld include: 2. A seco n with a chem is 3a. Adju nd TURB after otherapeutic ediate postope vant rativ agent (dru 4-6 (Gr: A); intravesical imm weeks whe g optionale unothera n indicated ) (Gr: A). Or (Gr: py with 3b. Adju BCG, 1 B). vant year full dose optional intravesical chemothe altho ugh the 1 year (Gr: A). duration rapy (drug optional of trea ), sche tment dule should not exce : ed Ref: EAU www.uro -Guidelines 2018 web.org

NO

NO

jyre jonsbros

Informas

Behandling med BCG-medac

dac ycin me d Mitom

BCG-medac

edac

ycin m

Mitom

ling me Behand

dac

ycin me

70

340-6454

(Non Mus

cle

nssett til Instillasjo al bruk ik es av tr in jon

Medac Malmö husväg en SE-211 18 Malmö1 Tlf: +46 340 E-post : info@m 64 54 70 Hjemm edac.n eside: o www.m edac.n o måte

Blandings

medac itomycin

ac og M

BCG-med Lav

r risiko svulste

r

risiko svulste

IntermediærHøy-risiko

svulster

www.med

fulldose Intravesikal høyrisiko svulst) (ved særlig uegnet eller er ønsker som ikke es. Pas. år skal vurder ner i 1-3 cystektomi e BCG-instillasjo Radikal gis fulldos til dette r CIS i blære T1HG med le, store og/elle T1HG, multip T1HG nt recurre i urethra med CIS gisk type, før • T1HG aggresiv histolo anbefales sjon opphold ett ukers • Særlig askulær infiltra cystektomi l 4 Radika åned i Deretter • lymfov sjon/m g u i 6 uker). r av 1 instilla sjoner. Et annet handlin (1 beh./ bestå BCG-be n instilla i blære dlingsregime behandling,. Svikt av og etter totalt femte el. biopsi TURB CIS

• •

år gir Ett behan 36. Under 4 uker etter etter TURB måter. dling. Ett 24, 30 og start 2-3 uker kan gis på to ders behan d 3, 6, 12, 18, 6–8 uker med ling gis som 36 måne måne uke i sjonsbehand sbehandling all som ved i løpet av n gis 1 gang/ BCG: Induk vedlikehold intervall e interv en ukes Dosering Behandlinge skopi og med samm sjoner med ing Mitomycin: der. kontrollcysto toskopi gjøres av tre instilla r. Doser åned i 12 måne ollcys år. Kontr regime består kopikontrolle sjon/m behandlings urin- og cystos gis med 1 instilla kan regelmessigesbehandling Vedlikehold

sfilm om

Instruksjon

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

r som Ta LG svulste (> 3cm) er: eller store foreligg e forhold av følgend Minst ett T1-svulst svulst • dig (HG) • Høygra

r med særlig av svulste

info@

Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

92018

Tel: +46

NMIBC

NO 194/0

erg

23 Varb

linger ved

gsregime Dosering e r og etter r. Ett beha u i 6 uker). Derett består av intervall som Mito ndlin med 1 instill mycin: Beha behandling, regelmess tre instillasjon ved 36 måneders gsregime beståer 4 ukers opph ndlingen asjon/mån er med ige urinbehandlin r av 1 instill old gis 1 ed i 12 en ukes og cysto g. Ett år måneder. gang/uke i 6–8 gir totalt asjon/ uker med skopikontroller.intervall i løpet femte av måne start 4 uker d 3, 6, 12, n etter TURB 18, . Vedlikehol dsbehandli ft ng kan gis blærekre invasiv ostikk, behandling skel -mu er for diagn ved ikke falingerm med retningslinj dling falt behan 18 ingsanbe kjemoterapi rogra Anbe med 11/20 andl lingsp jon Beh lgt av videreår urotelkreft nalt hand enkeltinstillas erapi etterfu e BCG i 1 blære- og Ref: Nasjo Umiddelbar med kjemot1 år eller fulldos lging av nstillasjon Definisjon i maks. ig (LG) (inkl. enkelti og oppfø erapi Ta, lavgrad cystektomi Umiddelbar enten kjemot solitære, gori 1-3 år eller Primære, 3cm, ingen CIS le, recidivsvulst instillasjoner, sjoner i < Risiko-kate er multip BCG instilla PUNLP),

ac.no

SE-432

vesikal løsning. sstørrels e: pakning 40 mg pulver med 1 og 40 ml instillas jonssett væske, . Varenum mer: 414 661

Pakning

gsanbefa

ruppe Underg høy risiko

Boks 120, Medac

ke til intra

instruks

Tilleggs

medac.no

edac

lad

og væs

Invasive Primær, Bladder solitær, TaG1 (PUNL Øvrige Cancer) tumorer BETEGNEL MP,LG mellom SE kategori ), < 3 cm, ingen RISIKO lav og høy CIS NMIBC risiko EAU Guid Noen av NMIBC elines 2019 Lav risiko CIS -multi følgende; T1 ple, residiv tumorer, Intermediær Engangsinstilla tumorer/LG G3(HG) erend tumorer risiko Engangsinsti sjon (=1 gang T1G3 med (samtlige vilkåre og store (> kjemoterapi) 3 cm) TaG1-eller NMIBC må oppfy kjemoterapi llasjon+BCG og/eller konkomitant etter G2 i minst CIS, multip lles) residiverend 1 år eller TURB Høy < 1 recidiv i maks. 1 år. risiko uretra, micropapillæ e T1G3, T1G3 le og/eller stor BCG i 1-3 /år, <5 EORTC LVI (lymfo T1G3 med recidiv år NMIBC vaskulær r variant av urothe CIS i prosta score risikogruppe eller cystektomi BCG-refraktæ tisk invasjon) lialt carcin i høyeste Subgruppe re tumor esT2-4 om. på er (Fullste Høy risiko av ndig info Radikal N+ og/ell cystektomi på EAU er M+ guidelines) De som bør overve ikke NMIBC ies. cystektomi, vil eller som Dosering ikke er Lokalt avanse BCG i 1-3 Høy risiko BCG: Induk år fulldo egnet for før kontr Metastasert rt BC Høy se Radikal risiko ollcystosko sjonsbehandlin BC cystek måned g gis 2-3 Høy risiko pi og vedlik Behandling tomi anbefa i ett uker etter les ehold instillasjon år. Kontrollcys Behandling i henhold til retnin toskopi sbehandling som TURB el. biops i henho 24, 30 og er. Et annet beha ld til retnin gslinjer gjøres med i i blære kan gis gslinjer 36. Unde (1 beh./ ndlin på to samm

Mer info rmasjon www.fe lleskatal om Mitomyc in med ogen.no ac finn

med d Mitom ehandling ling me tilleggsb middel). Man de du en behand or får (cellehemmen r man risikoen ren. Derf urinblæ et cytostatikum ling” redusere rert i sbehand bli ope g, noe som er ”engang Du vil skal såkalt in-løsnin nen. Du mitomyc at ved å gi en r operasjo til å tappes vet i dag ll. timer ettemer væsken 24 n kefa ter inne deretter kom for tilba et kate r, 1–2 time r den ut. skjer via te ingen i lingen de førs Behand holde på løsn at du selv tisse e dine å henden forsøke teret, eller ved et og erliv e und ut via kate er å vask me, men dig med andlingen. forekom ra grun r beh ren kan Vær ekst du tisser ette i urinblæ e gangen ehandling in-b r. mitomyc sykepleie ger av lege eller Bivirknin e. spørre ogen.no kan du oftest mild eskatal lingen, behand www.fell på om s mer finne medac Vil du vite mycin om Mito rmasjon Mer info

ycin m

Faktab Pulver

Behandlin TNM

Mitom

Informasjonsbrosjyre

blanding

finnes på

w.medac.no

meside ww

vår hjem

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos voksne pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på nyresvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved doser på > 30 mg mitomycin/m² kroppsoverflate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av stafylokokkprotein A. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasientene som fikk samtidig behandling med andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseksjon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. Svært sjeldne eller ikke kjent: Nekrotiserende cystitt, allergisk (eosinofil) cystitt, stenose av utadførende urinveier, redusert blærekapasitet, forkalkning av blæreveggen, fibrose i blæreveggen, perforasjon av blæren. Eventuell cystitt behandles symptomatisk med lokale antiinflammatoriske midler og analgetika. I de fleste tilfellene kan behandling med mitomycin fortsette, om nødvendig med redusert dose. Det har vært isolerte tilfeller av allergisk (eosinofil) cystitt som krevde seponering av behandling. Etter intravesikal administrering kommer kun små mengder mitomycin i sirkulasjonssystemet. I veldig sjeldne tilfeller har likevel følgende systemiske bivirkninger blitt rapportert: Mulige systemiske bivirkninger som oppstår svært sjeldent etter intravesikal administrering: Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Leukopeni, trombocytopeni. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Interstitiell lungesykdom. Gastrointestinale sykdommer: Kvalme, oppkast, diaré. Sykdommer i lever og galleveier: Forhøyede transaminaser. Hud- og underhudssykdommer: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Nyresvikt. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Feber. Mulige bivirkninger under systemisk behandling: De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Sjeldne: Livstruende infeksjon, sepsis, hemolytisk anemi. Forstyrrelser i immunsystemet: Svært sjeldne: Alvorlig allergisk reaksjon. Hjertesykdommer: Sjeldne: Hjertesvikt etter tidligere terapi med antracykliner. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Sjeldne: Pulmonal hypertensjon, pulmonal venookklusiv sykdom (PVOD). Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Mindre vanlige: Mukositt, stomatitt, diaré, anoreksi. Sykdommer i lever og galleveier: Sjeldne: Leversvikt, forhøyede transaminaseverdier, gulsott, venookklusiv sykdom (VOD) i leveren. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Nyresvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Sjeldne: Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) (vanligvis fatalt), mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA-syndrom). Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01D C03. National version, SPC: 11.05.2016.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til suspensjon til intravesikal bruk, suspensjon Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av rekurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårsaket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Mulighet for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Behandling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige (> 1/10): Cystitt og betennelse (granulomata) i blæren. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Urinveisinfeksjon, orkitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1 000): Vaskulær infeksjon (f. eks. betent aneurisme), renal abscess. Svært sjeldne (< 1/10 000): BCG-infeksjon av implantat og omliggende vev (f. eks. infeksjon ved operasjon av aorta, kardial defibrillator, hofte- eller kneartroplastikk), lymfadenitt i livmorhals, lokal betennelse i lymfeknuter, osteomyelitt, benmargsinfeksjon, psoas abscess, infeksjon i penishodet, orkitt eller epididymitt resistent overfor tuberkulostatisk behandling. Sykdommer i blod og lymfatiske organer Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Cytopeni, anemi. Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data): Hemofagocytisk syndrom. Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige (> 1/10): Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag). Svært sjeldne (< 1/10 000): Overfølsomhetsreaksjoner (f. eks. ødem i øyelokk, hoste). Øyesykdommer Svært sjeldne (< 1/10 000): Koroiretinitt, konjunktivitt, uveitt. Karsykdommer Svært sjeldne (< 1/10 000): Vaskulær fistel. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og medistinum Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige (> 1/10): Kvalme. Svært sjeldne (< 1/10 000): Oppkast, intestinal fistel, peritonitt. Sykdommer i lever og galleveier Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Hepatitt. Hud- og underhudssykdommer Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Utslett. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige (> 1/10): Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data): Nyresvikt, pyelonefritt, nefritt (inkludert tubulointerstitiell nefritt, interstitiell nefritt og glomerulonefritt). Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Svært vanlige (> 1/10): Asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt. Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data): Lidelser i kjønnsorganer (f.eks. vaginalsmerte, dyspareuni), oligospermi, azoospermi. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige (> 1/100 til < 1/10): Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 24.10.2015.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

74 I KIRURGEN 2-2019 Medac

Malmöhusvägen 1, SE-211 18 Malmö

Tel: +46 340 - 64 54 70

info@medac.no

www.medac.no


INNHOLD

TEMAER I 2019 Nr. 1 Pankreastumores Nr. 2 Urologi Nr. 3 Endokrinkirurgi Nr. 4 Bestemmes senere Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

77

Ord fra lederen

79

TEMA Temaleder: Urologi

80

Viktigheten av å sikre sømløse overganger fra barn til voksen

83

Oppfølging av øvre urinveier etter urinavledning

88

Kan vi stole på kreatinin som mål på nyrefunksjon? 95 Nukleærmedisinske GFR-beregninger og matematiske modeller 98 Behandling av urethrastrikturer

104

Kirurgisk behandling av urininkontinens 114 Sfinkterprotese AMS 800™ – Redder ikke liv, men kan gi nytt liv 121 UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Usman Saeed (redaktør) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

Priapisme: En øyeblikkelig-hjelpkrevende tilstand

FORSKNING OG UTDANNING Forebygging av gallegangs­skader ved vanskelig kolecystektomi

138

Intervju med Ole Grøtta (PhD)

140

NORGE RUNDT Reisebrev fra Dronning Maud Land

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

126

142

NYTT FRA FORENINGENE Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi 146

Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål marte@kirurgen.no

NO 213/042019

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

DESIGN OG PRODUKSJON OG PREPRESS ANNONSESALG Essens Designbyrå AS WebPress Tlf.: 466 23 596 Tlf.: 22 76 00 00 kristine@essensdesign.no john@webpress.no essensdesign.no www.webpress.no

Leger i plastikkirurgisk spesialisering 147 Fuxx Thoraxkirurgi

148

IBD Nordic Conference 149

MALTHES LEGAT Om Dr. Alexander Malthes Legat

150

Multisenter thoraxkirurgisk forskningsprosjekt

151

HØSTMØTET Høstmøtet for Norsk Kirurgisk Forening 2019

152

Informasjon til utstillere

154

KIRURGEN 2-2019 I 75


Effektiv arbeidsflyt og høy datasikkerhet med ny dokumentasjonsløsning for hele sykehuset Olympus introduserer nCare - en klientbasert serverløsning (Full HD) Med nCare får du et system som: • Har høy brukervennlighet og et intuitivt brukergrensesnitt • Har sikker og fleksibel mobil og ekstern pc tilgang • Har en kombinasjon av mange funksjoner, bl.a. prosedyreopptak,

informasjons integrasjon, videoredigering og medisinsk innholdshåndtering • Er kompatibel med stort sett alle former for videokilder • Er i overensstemmelse med sykehusenes it-sikkerhet & GDPR-

bestemmelser • Har automatisk installasjon av sikkerhetsoppdateringer og

virusoppdateringer • Har mulighet for side-by-side sammenligning og stemmeroverlegg

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker, tlf.23 00 50 50, adm@olympus.no, www.olympus.no

76 I KIRURGEN 2-2019


ORD FRA REDAKTØREN

USMAN SAEED, OUS ULLEVÅL USMAN@KIRURGEN.NO

KJÆRE LESERE Sommeren har dessverre ikke gjort det samme inntoget

gjennomført doktorgrads avhandling. I dette nummeret gir

som i fjor. Men på tross av at vårfølelsen fortsatt ikke

Yaqub og Lassen ved HPB seksjonen på OUS oss noen tips

slipper taket, er det nå duket for sommernummeret av

om hvordan man kan og bør håndtere en vanskelig chole-

Kirurgen!

cystektomi. De fleste av oss, enten i generell kirurgisk eller gastrokirurgisk utdanning/virksomhet, har vært eksponert

Den nye utforming av bladet, som ble presentert i forrige

for den vanskelige galleblæren. En galleblære med så mye

nummer, har fått veldig mange gode tilbakemeldinger. Vi

inflammasjonsforandringer at man angrer på i det hele

selv er utrolig stolte over resultatet og har gledet oss lenge

tatt å ha møtt opp på jobb denne dagen når operasjonen

til å kunne utgi fortsettelsen med dette nummerert. Den

er i gang. Heldigvis finnes det noen enkle prinsipper man

nye redaksjonen i Kirurgen har jobbet godt sammen med

kan følge få å komme seg ut av et slikt uføre. Videre er det

temaredaktør Henriette Veiby Holm for å nå kunne presen-

et intervju med Ole Grøtta hvor han presenterer sin avhan-

tere urologi som tema i dette nummeret. Hovedfokus er på

dling om endovaskulær behandling ved dyp venetrombose.

rekonstruktiv urologi, men vi får også par andre innslag av mer medisinsk og radiologisk natur. Dette spennende

Det er et helt unikt innslag i Norge Rundt spalten denne

feltet er det ikke mange som er eksponert for i sitt daglige

gang. I stedet for de kjente byene rundt om i Norge, skal

virke, slik at jeg håper og tror det er like spennende lesning

vi denne gang presentere et stykke norsk jord de færreste

for dere som for meg.

har satt sine føtter på. Johan Bondi deler sin erfaring fra sitt opphold som lege ved Troll forskningsstasjon på Dronning

Med den nye utformingen av Kirurgen har vi også opprettet

Maud Land, Antarktis. Jeg vil ikke ødelegge spenningen

en ny spalte, som vi har valgt å kalle Forskning & Utdanning.

allerede her, men dere har virkelig noe å se frem til!

Den tar til dels over fra Fag spalten vår som var fast over mange år. Vi vil tilstrebe å presentere minst én akutt

Til slutt gjenstår det kun å ønske alle våre lesere en riktig

kirurgisk problemstilling, og en presentasjon av en nylig

god sommer! God lesning! KIRURGEN 2-2019 I 77


Testikkelimplantat • Eggformede implantat fylt med myk kohesiv silikongel • 5 størrelser med glatt eller strukturert overflate • 2 beskyttelseslag • Dobbel okklusjonspatch • Høyder fra 25 mm til 53 mm

Langtids resorberbare kirurgiske

Brukes til styrking av bløtvev, ved: f.eks: ge t re o

g

p er fi bre - ra

sk

e

ke

n st å r tre g e

gje

Finnes i størrelsene: 10 x 15 cm, 15 x 20 cm og 20 x 30 cm

2 ty

fi b

nd

as er 4 m n d er r

• Reparasjon av brokk

Strikket med 2 ulike syntetiske resorberbare fibre

ed

e tt

• Defekter i bukveggen

m

tt

• Styrking av bukveggen

Langtidsresorberbare nett som er 100% syntetiske

ne

• Styrking av muskelklaffer

nytt

• Brystrekonstruksjon

re b

o r t e. E t t e r 6

-9

m

LEVERES AV:

Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50. E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no 78 I KIRURGEN 2-2019


ORD FRA LEDEREN, NKF

INGE GLAMBEK, LEDER NKF INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO

KJÆRE KOLLEGER Altinn har klart det, bankene har klart det, reiselivet har

bestemme selv, noe som betyr ulike systemer i de ulike regi-

klart det (SAS, Norwegian, NSB osv.) Hvorfor klarer ikke

onene. Og ikke kan kommunene og sykehusene pålegges å

helsevesenet det? Jeg snakker selvsagt om de digitale løs-

samordne sine systemer. Noe som har ført til ulike og uhensikts-

ningene som skulle redde helsevesenets logistiske og organ-

messige systemer. Og svært lite samhandling. Felles for

isatoriske behov, og gjøre hverdagen enklere og tryggere.

systemene synes å være en kompleksitet som illustrerer

Det som helsepolitikerne og helseledelsene i sin ukritiske

utviklernes glede over alt de kunne få datamaskinene til

IT- optimisme satte all sin lit til, og brukte utrolig mye av

å gjøre, uten tanke på om alle disse funksjonene virkelig

pengene på. Vi skulle få enkle, selvforklarende systemer

var nyttige eller nødvendige. Her har nok bestillerne vært

som kommuniserte med hverandre og som skulle ende i

uklare, eller kanskje de bare har tenkt kontroll, økonomi og

«En pasient, en journal». Og se på det vi har fått: En jungel

registrering til administrativt bruk. Noen annen forklaring

av systemer som i hvert fall ikke er enkle og som bare i liten

klarer jeg ikke å finne.

grad kommuniserer med hverandre. På mitt sykehus har vi nå 6 systemer som vi må logge oss inn på, og nå til sist et

Situasjonen er uholdbar, ufattelig dyr, og den blir bare

syvende system som skal samordne de andre systemene.

verre. Men for å ha sagt det; jeg vil ikke tilbake til en analog

Som forøvrig ingen forstår noe av.

hverdag. Selv om jeg med mine håndskrevne timebøker på 80-tallet hadde dobbelt så mange pasienter en poliklinikk-

Da Christine Bergland fra Direktoratet for e-helse i januar

dag sammenlignet med nå. Fordelene med digitale systemer

i fjor foreleste om status for det digitale helsenorge på

ser jeg selvsagt. Kanskje Helse Midt sitt pilotprosjekt «Helse-

legeforeningens lederseminar, ble det klart for meg at vi

plattformen» kan vise vei til en løsning. Vi trenger enkle og

har gått i omtrent alle fellene det var mulig å gå i. Ikke kan

hensiktsmessige systemer som er laget for klinikere, ikke

helsedirektoratet pålegge RHF-ene noe som helst, de skal

for administrasjonen. Og dette må vi gi klar beskjed om.

KIRURGEN 2-2019 I 79


TEMA: UROLOGI

TEMALEDER: UROLOGI Seksjon for rekonstruktiv urologi og nevrourologi, Rikshospitalet, har fått æren av å fylle denne utgaven av Kirurgen med temainnlegg og oversiktsartikler. Vi presenterer her et lite utvalg av det vi driver med, temaer som vi opplever interesse for og forespørsler omkring, både blant urologer, andre kirurger, fastleger og pasienter. HENRIETTE VEIBY HOLM 1 1

SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: HENRIETTE VEIBY HOLM – HVEIBY@OUS - HF.NO

dannelser eller kroniske sykdommer er ofte vant til tett oppfølging, både av pårørende, fastleger og spesialister gjennom hele barndommen. Urogenitale misdannelser og nevrologiske lidelser som fører til dysfunksjon i nedre urinveier kan ha enorme psykiske konsekvenser. De som er heldige har fått god oppfølging av psykiatere og deres team.

HENRIETTE VEIBY HOLM RIKSHOSPITALET

Når disse barna trer inn i de voksnes rekker som tenåringer (16-18 år) kan det bli en voldsom overgang på flere måter. Det er derfor viktig at vi har en forståelse for hva de har vært gjennom i barndommen og hvilke konsekvenser det har for både pasienten og deres pårørende, for å kunne gjøre en god jobb med å følge dem opp videre som voksne.

Vi har også invitert gode samarbeidspartnere til å dele sin

Urologer har en viktig rolle ved å sikre urinkontinens samt

kunnskap, fra barne- og ungdomspsykiater Diseth som

et akseptabelt genitalt utseende og funksjon, hvilket kan

har vært en god venn og kollega av seksjonen i mange

bidra til økt mestring og livskvalitet. Diseth siterer Piet

år og uvurderlig for mange pasienter, til nefrolog

Hein: Mennesket har Mulighet for Gleder uten Tall, Den

Waldum-Grevbo og nukleærmedisiner Fjeld som går

Edleste av Alle er at Kunne når Man Skal. Hans artikkel er

i dybden på måling av nyrefunksjon, fysiologi, metoder

et fint bakteppe for resten av artiklene i dette temanum-

og matematiske modeller. Vi dekker lidelser med enorm

meret.

betydning for livskvalitetet, men også overlevelse og bevaring av nyrefunksjon.

En del av barna med urogenitale misdannelser eller nevrologisk dysfunksjon i nedre urinveier har fått urinavled-

Trond H. Diseth skriver om viktigheten av å sikre sømløse

ning som følge av grunnsykdommen. Oppfølging av øvre

overganger fra barn til voksen. Barn med medfødte mis-

urinveier etter urinavledning er meget viktig og dette er

80 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

“Urologer har en viktig rolle ved å sikre urinkontinens samt et akseptabelt genitalt utseende og funksjon”

nok en grunn til å sikre at disse pasientene er i et godt

i dybden på den ene metoden, nemlig implantasjon av den

kontrollsystem. Det er en rekke årsaker til at pasienter

kunstige urethrale sfinkterprotesen AMS800™. Også her er

blir operert med urinavledning, ikke bare på grunn av

det viktig informasjon for alt helsepersonell som senere

medfødte misdannelser eller blærekreft og cystektomi,

kan komme i kontakt med pasienter med disse implanta-

men også invalidiserende livstruende blæredysfunksjoner.

tene, det være seg kirurger som skal operere lyskebrokk,

Undertegnede og Nilsen har skrevet en oversikt over

urologer som skal gjøre transurethral kirurgi eller andre

komplikasjoner etter urinavledning og forklarer rasjonalet

leger som ordinerer transurethralt kateter til pasienten,

bak anbefalingen om livslang oppfølging. Waldum-Grevbo

for eksempel en ortoped som skal utføre et lengre inngrep

svarer på om vi kan vi stole på kreatinin som mål på nyre-

(eller den aktuelle operasjonssykepleier).

funksjon og begrunnelsen for det, mens Fjeld går grundig gjennom nukleærmedisinske GFR-beregninger og mate­

Sist i nummeret finner vi omtalt temaet om når ereksjon

matiske modeller. Overraskende interessant!

ikke lenger er morsomt. Priapisme er en sjelden, men alvorlig og akutt sykdom som må tas på største alvor. Det er

Behandling av urethrastrikturer, i et historisk perspektiv,

viktig å dokumentere symptomdebut og ringe en venn hvis

beskrives av Schultz og Nilsen. Det er et smalt felt, men

man ikke får ned ereksjonen, ellers får pasienten nekrose

med mange varierte rekonstruktive muligheter som man

av svamplegemene og aldri mer ereksjon.

må kunne beherske for å gi den enkelte optimal behand­ ling. De tar også for seg viktige råd til andre urologer som

God lesning!

på et senere tidspunkt eventuelt skal utføre transurethrale inngrep på pasientene. Videre tar vi for oss en del av prostatakreftbehandling­ ens bakside, nemlig urininkontinens. Her dekkes utredning, hva som er viktig å utelukke og huske på å behandle i tillegg, samt de kirurgiske behandlingsmulighetene av stressinkontinens hos menn ved undertegnede. Beiske går

KIRURGEN 2-2019 I 81


TEMA: UROLOGI

Vi har gitt år til livene, vi må nå gi best mulig liv til årene;

VIKTIGHETEN AV Å SIKRE SØMLØSE OVERGANGER FRA BARN TIL VOKSEN Undertegnede har siden 1990 hatt den store glede av å samarbeide tett med Klinikk for kirurgi her ved OUS Rikshospitalet; på barnesiden med Seksjon for barnekirurgi og på voksensiden med Seksjon for rekonstruktiv urologi. Et nært og respektfullt samarbeid allerede fra den gang jeg trasket rundt i gangene på Kirurgisk avdeling som assistentlege og universitetsstipendiat; ikke i kirurgi, men i barne- og ungdomspsykiatri. Et fag som etter hvert faktisk viste seg hadde nært slektskap med urologi. TROND H. DISETH 1 1

AVDELING FOR BARN OG UNGES PSYKISKE HELSE PÅ SYKEHUS, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: TROND H. DISETH – TROND.DISETH@OUS - HF.NO

I dag leder jeg en av landets få Barne- og ungdoms-

Mennesket har Mulighet for Gleder uten Tall,

psyk­i­atriske avdelinger som er organisert inn under

Den Edleste av Alle er at Kunne når Man Skal.

somatikken og som dermed representerer en integrert del

Piet Hein

av dette sykehusets totale tilbud øremerket alle barn og unge mellom 0-18 år innlagt for en kronisk og/eller alvorlig

Endringer i sykdomspanoramaet blant norske barn de

somatisk lidelse. I egenskap av sykehusets nasjonale og fler-

siste tiårene har ført til et endret fokus innen barne- og

regionale funksjoner, deltar mine i dag 44 medarbeidere;

ungdomsmedisinen; fra infeksjoner til livsløpssykdommer

leger, psykologer, kliniske sosionomer, spesial­pedagoger

(”overleverne”). Antall barn og unge med kronisk somatisk

og musikkterapeuter, i tverrfaglige pasientløp. Målet er å

sykdom har økt dramatisk de siste tiårene hvor 18-20 % av

forebygge uheldige psykiske, psykososiale og familiære

barn og unge i Norge i dag innehar en kronisk somatisk

sykdomskonsekvenser og derigjennom bedret mestring og

sykdom. Parallelt med den biomedisinske høyteknologiske

økt livskvalitet. Barn og unge med medfødte misdannelser

utviklingen de siste tiårene og derav forbedrete medisinske

utgjør vår største pasientgruppe (22 %) og ulike urogenitale

behandlingsmetoder og stadig økt overlevelse, har preva-

misdannelser utgjør en betydelig del av disse.

lensen av kronisk alvorlig sykdom steget betraktelig de sen­ ere årene. Flere barn som fødes med livstruende tilstander

I det følgende vil jeg derfor beskrive psykiske, psyko­-

har i dag en kraftig bedret akutt overlevelse, overlever

sosiale og familiære aspekter ved medfødte misdannelser

spedbarns- og småbarnsperioden og innehar gode utsikter

hos barn og unge, både generelt og spesifikt, vedrørende

til å leve inn i voksen alder. Eksempler på slike tilstander

urogenitale misdannelser.

er ulike medfødte misdannelser; inkludert alvorlige urogenitale misdannelser som kloakkextrofi. KIRURGEN 2-2019 I 83


TEMA: UROLOGI

Dette innebærer at et stadig større antall barn og unge,

blert inn mot Barnekirurgisk seksjon. Nøkkelpersoner på

”overleverne”, kommer til å vokse opp med en kronisk

Urologisk avdeling og deres innsats gjennom siste 25 år

soma­tisk sykdom som påvirker deres daglige liv, og nå også

for etablering og utøvelse av tilsvarende «brohode» også

med fremtidsutsikter som innebærer et voksenliv. For både

inn mot voksenavdelingen for gruppen barn og unge med

barn og foreldre har denne utviklingen erstattet trusselen

skjulte, tabubelagte og stigmatiserende medfødte uro­

om et forkortet liv med annen belastning; nemlig lang­tids-

genitale misdannelser, har for disse pasientgruppene vært

behandling gjennom et helt livsløp med hyppige sykehus-

helt uvurderlig.

innleggelser og større operasjoner. Dette er noe som innebærer risiko for smertefulle og traumatiske behandlings-

PSYKISKE, PSYKOSOSIALE OG FAMILIÆRE

prosedyrer, stress og sosial isolering. Et slikt endret

KONSEKVENSER

sykdomspanorama i barnepopulasjonen medfører at vi nå

Generelt regner man med at risikoen for å utvikle psykiske,

vil få nye generasjoner av voksne pasienter som øker i både

psykososiale og familiære problemer er to- til tredoblet i

antall og kompleksitet. Dette vil igjen utløse økte krav til

denne gruppen medfødte misdannelser sammenliknet

helhetlig, multifaktoriell, tverrfaglig kompetanse og sam­

med den øvrige befolkningen. Dette betyr at 30-60 % inne­

arbeid på tvers av både fagprofesjoner og behandlingsnivå.

har en barnepsykiatrisk diagnose i tillegg til sin somatiske

Dette fordrer gode fagprosedyrer som sikrer godt forberedt

grunntilstand. En stor andel av denne psykiske problema-

og trygg overføring fra barne- til voksenavdeling (1).

tikken dras med inn i voksen alder (2, 3). I tillegg til denne da i hovedsak ”internaliserende” problematikken i form

Etablering av helhetstenkende og tverrfaglig innstilte ”bro-

av angst, fobi, depresjon, tvang og posttraumatisk stress,

hoder” på tvers av fag- og aldersgrenser har derfor vært

samt kroniske familie- og foreldreproblematikk, tilkommer

svært viktig for oss på barne- og ungdomssiden, men frem-

vanlige senreaksjoner. Det innebærer dårlig selvfølelse,

for alt for pasientene selv. Varige og solid fundamenterte

selvbilde og selvtillit, forstyrret kroppsforfatning, anner­ledes-

«brohoder» på tvers av faggrenser både klinisk, forsknings­

følelse, isoleringstendens eller avhengighets­a tferd,

messig og administrativt er gjennom siste 30 år godt eta-

krevende og grenseutprøvende atferd, samt psyko-

84 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

somatiske reaksjoner som hodepine og magesmerter. Disse

utløse og opprettholde all sykdom. En logisk konsekvens

pro­blemene påvirkes av det somatiske symptomets karak-

av en slik helhetlig multifaktoriell tilnærming er at selv

ter, antall sykehusinnleggelser i tidlig barnealder og

en reduksjon av bare én av disse faktorenes innvirkning;

varighet av smertefulle og/eller traumatiske medisinske

for eksempel den biologiske, kan være nok til å minske

behandlingsprosedyrer. Den medisinske behandlingen

eller endog eliminere psykososiale belastninger selv om

kan i seg selv også bidra til forandret utseende, som arr

de øvrige faktorene vedvarer.

og urostomi, som ytterligere kan vanskeliggjøre barnets psykososiale tilpasning.

Og her har urologene spilt en avgjørende rolle med fokus og spisskompetanse på ytterligere kirurgiske tiltak inn i

Det faktum at barn og unge har med seg disse sykehus­­-

voksen alder for å sikre urinkontinens samt akseptabelt ut-

er­faringer og psykososiale sykdomskonsekvenser i rygg­

seende og funksjon av genitalia. Dette har bidratt bety­delig

sekken inn på voksen kirurgisk avdeling, har viktige «bro-

inn mot forebygging av psykisk uhelse og dermed sikre best

hoder» på Urologisk avdeling vært spesielt oppmerksomme

mulig psykososial fungering, mestring og livskvalitet for

på i overføringsprosessen fra barne- til voksenavdelingene.

den unge voksenpasient med en urogenital misdannelse

Urologenes bevissthet og årvåkenhet på å sikre denne over-

(2, 3).

gang barn til voksne, kom lenge før det medisinsk og fagpolitisk ble på moten å snakke om både ungdomsmedisin

DET BIOLOGISKE PERSPEKTIVET; SYKDOMSFAKTORENE

og overføring mellom barne- og voksenavdelinger.

Grad av risiko for psykisk uhelse og psykososiale problemer er avhengig av type somatisk sykdom og symptomer. Det

HELHETLIG, TVERRFAGLIG BIOPSYKOSOSIAL

somatiske symptomets alvorlighetsgrad, synlighet og forut-

SYKDOMSFORSTÅELSE OG TILNÆRMING

sigbarhet er avgjørende for risiko for psykisk uhelse hos

Med en helhetlig multifaktoriell sykdomsforståelse erkjen-

barn og unge. Påfallende ofte spiller sykdommens soma-

ner vi at komplekse interaksjoner mellom ulike biologiske,

tiske alvorlighetsgrad mindre rolle for risikoen for å utvikle

psykologiske og sosiale faktorer kan både disponere for,

psykiske vansker. Symptomets psykososiale konsekvenser,

KIRURGEN 2-2019 I 85


TEMA: UROLOGI

som lekkasjeproblemer, har større betydning. Fors­kning viser at tilstander med moderat alvorlighetsgrad, for eks­ empel medfødte urogenitale misdannelser resulterende i urinlekkasje, innebærer større risiko for å utvikle psykisk uhelse enn mer alvorlige tilstander som kreft, som innebærer en konkret trussel mot barnets overlevelse. Symptomets synlighet er også av betydning. Et skjult symptom, som bruk av bleier ved inkontinensproblematikk eller bruk av badebukse under dusjing grunnet genital misdannelse, medfører betydelig større risiko for å utvikle psykisk uhelse enn et synlig symptom, som bruk av rullestol grunnet cerebral parese. På samme måte medfører et ukontrollerbart symptom; for eksempel å bli våt i buksene i en klassesituasjon grunnet inkontinens, en større risiko for psykisk uhelse enn et mer kontrollerbart, og dermed forutsigbart symptom; for eksempel selvkateterisering ved kontinent stomi. Sykdommens somatiske alvorlighetsgrad basert på objektive medisinske kriterier spiller altså ikke størst rolle. Det gjør derimot de funksjonelle konsekvensene av sykdommen og symptomene. Dette er urogenitale mis-

OPPSUMMERING • Økende andel medfødte misdannelser; «overlevere» med framtidsutsikter som innebærer et voksenliv • Risikoen for å utvikle mentale, psyko sosiale og familiære problemer er to- til tredoblet for gruppen medfødte misdannelser, inkludert urogenitale • Både fysiske og psykiske utfordringer dras oftest med også inn i voksen alder • Fordrer gode fagprosedyrer som sikrer trygg overføring fra barne- til voksen- avdeling • Forebygging ved voksenurologisk opp-­ følging og ytterligere tiltak for å sikre urinkontinens samt akseptabelt utseende og funksjon av genitalia

dan­nelser som blæreekstrofi, epispadi, alvorlige hypospadier og kloakkextrofi tydelige eksempler på. URO - GENITALE MISDANNELSER Dette dreier seg om medfødte misdannelser av urinblære,

psykososiale fungering korrelerer til og predi­keres av ung­

urinrør, genitalia og som medfører svekket vannlatings­

dommens bekymring vedrørende mulighet for å etablere

kontroll med risiko for lekkasje, infeksjon og nyre­-

nære seksuelle relasjoner. Foreldrene (67 %) er på sin side

affeksjon, samt genital misdannelse. Gjennom langvarig

bekymret for ungdommens fremtidsutsikter; da i forhold til

etterbehandling i form av hyppige sykehusinnleggelser

seksuell orientering, mulighet for å etablere nære forhold,

og kontroller, følger man opp urinkontinensfunksjon,

ekteskap, bli foreldre samt sykdommens inn­virkning på

genitalias utseende/funksjon og nyrefunksjon.

varig selvfølelse/-tillit og kroppsopplevelse

I min egen doktorgradsstudie av 22 barn og unge med blære-

Disse den gang oppsiktsvekkende forskningsresultat er

ekstrofi og deres familier (4) finner vi at tross iherdig kirur­

i dag implementert i klinikken. OUS Rikshospitalet har

gisk oppfølging gjennom barne- og ungdomsalder med

derfor i dag etablert tverrfaglige team og pasientløp med

hyppige, langvarige sykehusinnleggelser og operasjoner,

rutine­messig samarbeid mellom barnekirurgisk, urologisk,

hadde likevel 45 % av ungdommene vedvarende urinlek-

pediatrisk, uro-/stomaterapeutisk og barne- og ungdoms­

kasje og brukte bleier/bind, 55 % hadde fått en løsning med

psykiatrisk fagekspertise. Etter en den gang nødvendig

urostomi (pose), mens kun én hadde fått en løsning i form

gjennomgang av eksisterende behandlingsprosedyrer,

av kontinent stomi og selvkaterisering. 73 % ble vurdert å

vektlegges i dag at inkontinens krever tett oppfølgende

inneha en alvorlig genital misdannelse, ingen hadde nor-

behandling (”tørr ved skolestart”), hvor en langt tidligere

maliserte genitalia. 59 % av ungdommene var også selv mis-

enn før vurderer kontinensfremmende tiltak (for eksempel

fornøyd med sine genitalias utseende og funksjon. Hele 50 %

blærehalsplastikk/deflux, ren intermitterende kateteriser-

av ungdommene tilfredsstilte kriteriene for en psyk­iatrisk

ing, kontinent stomi). Etter også nødvendig gjennomgang

diagnose (angst, depresjon, tvang, PTSD). Det mest slående

av eksisterende oppfølgingsprosedyrer vektlegges i dag

resultat var at psykisk helse korrelerer til og predikeres av

støttesamtaler med ungdommen med hensyn til venner,

barnas (11-14 år) oppfatning av genitalias utseende/funk­

kropp og sex, samt en sikring av en formell overgang fra

sjon og ungdommens (15-20 år) urinkontinensfunk­sjon. Den

barne- til voksenurologisk avdeling.

86 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

I utarbeidelse av nye behandlingsprosedyrer og utvikling

med en helhetlig, tverrfaglig multifaktoriell biopsykososial

av nye kirurgiske teknikker med nettopp ovennevnte

forståelse og tilnærming.

målsetting for øye, har spisskompetent urogenital kirurgi spilt en avgjørende rolle. Utarbeidelse av nye oppfølgings­

Fra et urologisk perspektiv kan man medvirke til å sikre

prosedyrer har også vært gjort i nært samarbeid med

urinkontinens og et mest mulig akseptabelt genitalt ut-

pasientforeninger og fagråd hvor også urologer har sam­

seende og funksjon. Men like viktig kan urologen gjen-

arbeidet tett.

nom dette dermed også medvirke til å forebygge negative psykososiale sykdomskonsekvenser og dermed bidra til

KONKLUSJON

økt mestring og livskvalitet. Viktige «brohoder» på Uro­

Fra et barne- og ungdomspsykiatrisk perspektiv represen-

logisk avdeling har vært blant både de første og fremste til

terer det urogenitale området en spesifikk psykologisk sen-

å fokusere sin kliniske praksis for nettopp dette. Takk for

sitiv sone med hensyn til utvikling av både selvstendighet

alt godt samarbeid og deres forståelse og praktisering av

(autonomi), kropps-/selvfølelse og sosial fungering. Da kon-

en helhetlig tilnærming og tverrfaglig samarbeid.

troll over urin inneholder både et biologisk aspekt (neuro­ anatomi/-fysiologi), psykologisk aspekt (personlighets­

Et reddet liv skal også leves;

utvikling) og sosialt aspekt (samspill), blir det derfor viktig

også som voksen.

REFERANSER 1. https://oushf.wordpress.com/2019/03/04/ny-retningslinje-for-ungdomshelse-skal-sikre-kommunikasjon-og-overganger/

3. Diseth TH, Emblem R. Long-term psychosocial consequences of surgical congenital malformations. Semin Pediatr Surg 2017; 26:286-94.

2. Diseth TH, Emblem R, Schultz A. Mental health, psychosocial functioning, and quality of life in patients with bladder exstrophy and epispadias - an overview. World Journal of Urology 1999; 17:239-48.

4. Diseth TH, Bjordal R, Schultz A et al. Somatic function, mental health and psychosocial functioning in 22 adolescents with bladder exstrophy and epispadias. Journal of Urology 1998; 159:1684-90.

Medifa

Eva Colpo

Undersøkelsesstol for gynekologi og urologi

Smart kolposkopi

Notere og dokumentere

Visualisere

Deling og samhandling

Analysere og utdanne

Lagring og integrasjon

Rigedalen 15, 4626 Kristansand S Telefon: 38098900 Fax: 38046000 E-post: meditek@meditek.no

KIRURGEN 2-2019 I 87


TEMA: UROLOGI

OPPFØLGING AV ØVRE URINVEIER ETTER URINAVLEDNING Supravesikal urinavledning er mer eller mindre komplisert rekonstruktiv kirurgi som kan medføre alvorlige komplikasjoner. Nyrefunksjonen og det funksjonelle resultatet er de viktigste faktorene å ta hensyn til. I tillegg er metabolske forstyrrelser og vitamin B12 mangel ikke uvanlig. 45 % av pasientene får komplikasjoner relatert til urinavledningen i løpet av de første fem årene etter operasjonen og over 94 % etter mer enn 15 år. Derfor er langtidsoppfølging anbefalt i European Association of Urology (EAU) Guidelines. HENRIETTE VEIBY HOLM 1, OLE JACOB NILSEN 1 1

SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: HENRIET TE VEIBY HOLM – HVEIBY@OUS - HF.NO

BAKGRUNN

disse pasientene regelmessig for det funksjonelle resulta-

Det er en rekke årsaker til at noen pasienter blir operert

tet. Blant langtidskomplikasjonene er nemlig benigne, ob-

med urinavledning. Det er ikke bare på grunn av blære­

struktive ureteroenteriske strikturer en viktig risikofaktor

kreft og cystektomi, men også invalidiserende blæredys-

for nyresvikt [1, 2, 3]. Til tross for at symptomer kan inklu-

funksjoner av ulike årsaker; nevrogen, idiopatisk (som

dere flankesmerter og residiverende urinveisinfeksjoner,

for eksempel uttalt inkontinens), eller interstitiell cystitt.

hvilket naturligvis ville ført til utredning, kan ureteroen-

Spesielt pasientgruppen med benign bakgrunn for urin­-

teriske strikturer også være asymptomatiske og bli oversett

av­ledningen er ofte unge og skal leve i mange år, med et så

dersom ikke pasienten er i et fast oppfølgingssystem.

funksjonelt resultat som mulig. Andre langtidskomplikasjoner inkluderer nyresvikt, vitaUrinavledninger kan konstrueres som kontinent reservoar

min B12 mangel, metabolsk acidose, diaré, urinveisinfeks-

(for eksempel ad modum Lundiana eller ad modum Måns-

joner, ureteral refluks og urolithiasis. Metabolsk acidose

son), ortotopisk blæresubstitutt (ad modum Studer) eller

kan gi kvalme, dårlig matlyst og fatigue, og kan på lang sikt

inkontinent urostomi (ileumkonduit ad modum Brick-

føre til blant annet osteoporose samt økt risiko for fraktur.

er). Felles for disse er at man resecerer ureteres distalt og

Metabolsk acidose bør behandles med Natron (2 – 6 g/d).

anastomoserer ureteres til et ”lånt” tarmsegment (kolon

Ved vitamin B12 mangel må pasienten behandles med vita-

eller ileum) – som så anastomoseres til huden på abdomen

min B12-injeksjoner resten av livet, ellers er det risiko for

(ureteroenterokutaneostomi) eller til urethra (ortotopisk

reversibel anemi og irreversibel nevropati. Residiverende

blæresubstitutt). De kontinente løsningene har fordelen av

urinveisinfeksjoner og / eller ureteral refluks kan på lang

å bevare pasientens kroppsbilde, men innebærer høyere

sikt føre til nyresvikt.

risiko for komplikasjoner på kort og lang sikt. Pasienter med kontinente urinreservoar kan utvikle HVORFOR FØLGE OPP?

adenokarsinom i tarmreservoaret og bør derfor sko­-

Uavhengig av om urinavledningen er anlagt på bakgrunn

peres jevnlig, samt ved hematuri eller nyoppstått hydro­

av malign eller benign sykdom er det viktig å følge opp

nefrose [4].

88 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 1 Antegrad pyelografi som viser venstresidig ureteroenterisk striktur.

I én oppfølgingsstudie av ileumkonduiter utviklet 45 % av

på mellom 5 og 10 % [12, 14]. Det er heller ikke vist signi-

pasientene komplikasjoner i løpet av de første fem årene,

fikant forskjell i strikturrate ved forskjellige typer anasto-

50 % innen ti år, 54 % innen 15 år og 94 % av pasientene

moser. Det er dog høyere forekomst hos strålebehandlede

ved mer enn 15 års oppfølging [5]. De vanligste komplikas-

pasienter, 22 % versus 6,5 % i én studie [16]. Strikturene

jonene var nyresvikt (27 %), stomiproblemer (24 %), tarm-

oppstår vanligvis innen de første 12 månedene etter kon-

problemer (24 %), pyelonefritt (23 %), ureteroenteriske

struksjonen av urinavledningen, men kan også forekomme

strikturer (14 %) og urolithiasis (9 %).

mange år etter den opprinnelige rekonstruksjonen [2, 8, 10, 11].

URETEROENTERISKE STRIKTURER – ETIOLOGI, FOREKOMST OG BEHANDLING

I 2009 gjorde vi ved Rikshospitalet en retrospektiv un-

Strikturer består av fibrotisk vev og forekommer ofte i anas-

dersøkelse av pasienter som hadde fått kontinent urinre-

tomosen mellom ureter og tarmsegmentet [1, 2] (figur 1).

servoar på benign indikasjon i perioden 1989 - 2008. Det var

Dette er antageligvis et resultat av iskemi, forårsaket av for-

91 pasienter med en observasjonstid på 117 måneder (13

ringet blodtilførsel i forbindelse med mobilisering av ure-

- 227 måneder), alle kontrollert hvert annet år eller oftere

teres ved den rekonstruktive kirurgien [1, 6, 7]. Stråleskadet

[17]. Vi fant ureterstriktur hos 12 pasienter, det vil si 13 %.

vev har større risiko for strikturdannelse, likeså dersom det

Av disse hadde 25 % redusert nyrefunksjon, 20 % residiver-

blir tensjon i anastomosen, urinlekkasje eller infeksjon i

ende urinveisinfeksjoner, mens resterende pasienter hadde

den umiddelbare postoperative fasen. Benigne strikturer

flankesmerter eller uspesifikke symptomer.

er vanligst, men cancerresidiv kan også forekomme. Behandlingsalternativ av ureteroenteriske strikturer inkluRapportert forekomst av ureteroenteriske strikturer ligger

derer åpen kirurgisk revisjon av den eller de aktuelle ana­

mellom 2 og 30 % [2, 3, 8, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Man har

stomosene samt endourologiske teknikker som blokking

antatt at antirefluks-implanterte ureteres er mer utsatt for

og incisjon. Åpen kirurgisk revisjon av anastomosen in-

strikturering, men observasjonsstudier har ikke vist store

nebærer betydelig per- og postoperativ risiko i det man ofte

forskjeller i forekomst. De fleste rapporterer en forekomst

møter på intraabdominale adheranser ved reoperasjoner.

KIRURGEN 2-2019 I 89


TEMA: UROLOGI

FIGUR 2A OG 2B Før og etter ballongdilatasjon av ureteroenterisk striktur i et kontinent urinreservoar med antirefluksimplantert ureter.

I tillegg kan man ytterligere kompromittere blodforsyningen

feksjon. Type urinavledning (kontinent eller konduit) har

til distale ureter og anastomosen til tarm [6, 10]. For å poten-

ikke betydning for risikoen for utvikling av nyresvikt. Det er

sielt unngå kirurgisk revisjon, har endourologiske metoder

verken høyere eller lavere risiko for utvikling av nyresvikt

blitt utviklet, inkludert ballongdilatasjon med eller uten in-

ved antirefluksimplantasjon av ureteres [12, 14].

cisjon i anastomosen, endoureterotomi og såkalt Wallstent (figur 2A og B). Studier viser at suksessraten er henholdsvis

Obstruktive strikturer kan føre til signifikant avløpshinder

8 - 39 % ved endourologiske metoder og 49 - 95 % ved åpen

fra øvre urinveier, hvilket gir økt trykk i nyrebekken og

revisjon av anastomosen [18]. Varigheten av behandlings-

således nyresvikt. Noen ganger fører obstruktive strikturer

effekten er kortere for endourologiske metoder enn ved

også til øvre urinveisinfeksjoner, som kan være meget plag-

åpen kirurgi (median 5 versus 15 måneder), men først-

somme og vanskelige å sanere. Symptomene kan komme

nevnte er assosiert med færre komplikasjoner og kan være

grad­vis og nyrefunksjonen kan forringes sakte uten at

verdt et forsøk hos selekterte pasienter. I vårt materiale har

pasient eller lege oppdager det før skaden av øvre urin­

vi sett at ballongdilatasjon med eller uten incisjon var mest

veier er betydelig.

vellykket hos pasienter med enkle uretertarmanastomoser, korte strikturer og dersom det var kort tid fra opprinnelig

Måling av serum kreatinin er den vanligste metoden for å

rekonstruksjon til diagnosen og behandlingen [19].

kontrollere nyrefunksjon, men normal kreatinin utelukker ikke nyresvikt. Serum kreatinin er ikke minst avhengig av

Åpen revisjon bør forbeholdes lange strikturer (> 1 cm)

muskelmasse, og er derfor ikke anvendelig hos for eksem-

[15]. Ved reseksjon av lange strikturer kan man risikere å

pel pasienter med ryggmargsskade, annen nevrologisk syk-

få en stor defekt. Denne defekten kan erstattes med tarm­

dom, eller andre årsaker til redusert muskelmasse. Måling

interposisjon. Det kan gjøres transuretero-ureterostomi,

av Cystatin C kan i slike tilfeller være mer pålitelig. Nuk-

eventuelt autotransplantasjon av nyre.

leærmedisinsk bestemmelse av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) er det nærmeste vi kommer nøyaktig estimering av

OPPFØLGING OG UTREDNING

nyrefunksjon. Det vises til egne artikler på de påfølgende

Det er tre hovedårsaker til utvikling av nyresvikt i pasient-

sidene i dette tidsskriftet for nærmere omtale.

gruppen med urinavledning: obstruksjon, refluks og in-

90 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 3A

FIGUR 3B

FIGUR 3A OG 3B Diureserenografi som viser a) avløpshinder fra venstre nyre (grønn linje) og b) bedring i avløp etter ballongdilatasjon av ureteroenterisk striktur.

KIRURGEN 2-2019 I 91


TEMA: UROLOGI

Mistanke om anastomosestriktur kan verifiseres ved

veier grunnet residiv- / metastaserisiko. CT urinveier vil

billeddiagnostikk inkludert røntgen urografi, CT urin-

også kunne oppdage eventuelle ureteroenteriske stenoser.

veier (som inkluderer ekskresjonsfase) og diureserenografi

For pasienter med benign bakgrunn for urinavledningen

(scinti­grafi) (figur 3 A og B). Andre relevante undersøkelser

finnes det dog ingen sikre anbefalinger for slik oppfølging.

inkluderer retrograd loopografi ved ileumkonduit, der man

EAU Guidelines og ekspertgrupper, som har gjennomgått

skal kunne fremstille refluks. Antegrad pyelografi kan også

litteraturen, anbefaler livslang oppfølging av alle pasienter

stille diagnosen (figur 1). Ultralyd viser kun om det forelig-

med ureteroenteriske anastomoser. Hvilken type oppfølg-

ger hydronefrose eller ei.

ing er dog ikke spesifisert.

Billeddiagnostikk kan i en del tilfeller være utfordrende å

Et minimum av oppfølging innebærer klinisk og biokjemisk

tolke med høy sikkerhet, blant annet på grunn av habituelt

kontroll, inklusive kreatinin, syre-base status og vitamin

dilaterte urinveier etter tidligere rekonstruktiv kirurgi og

B12 nivå (ved bruk av ileum til urinavledning). Ved minste

underliggende sykdom. Nukleærmedisinsk diuresereno-

mistanke om begynnende nyresvikt bør det gjøres nuk-

grafi kan med større nøyaktighet avgjøre om det foreligger

leærmedisinsk GFR. Det bør være meget lav terskel for å

avløpshinder, samt avgjøre eventuell sideforskjell på avløp

gjennomføre diureserenografi, spesielt dersom pasienten

og funksjon (figur 3).

har flankesmerter, residiverende urinveisinfeksjoner og / eller begynnende nyresvikt.

ANBEFALT OPPFØLGING Pasienter som er cystektomert på grunn av blærekreft er anbefalt livslang oppfølging av øvre urinveier med CT urin-

REFERANSER 1. Tyritzis SI, Wiklund NP (2015) Ureteral strictures revisited…Trying to see the light at the end of the tunnel: a comprehensive review. J Endourol 29(2):124–136.

11. DiMarco DS, LeRoy AJ, Thieling S, et al (2001) Long-term results of treatment for ureteroenteric strictures. Urology 58(6):909–913

2. Tal R, Sivan B, Kedar D, Baniel J (2007) Management of benign ureteral strictures following radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer. J Urol 178(2):538–542.

12. Bakke A, Jensen KM, Jonsson O, et al. The rationale behind recommendations for follow-up after urinary diversion: An evidence based approach, Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2007; 41:4, 261-269.

3. Helfand AM, Beach R, Hadj-Moussa M et al (2017) Treatment of ureteral anastomotic strictures with reimplantation and survival after cystectomy and urinary diversion. Urol Oncol 35(1):33.e1–33.e9.

13. Lee RK, Abol-Enein H, Artibani W, et al. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcomes. BJU Int. 2014 Jan;113(1):11-23.

4. Faba OR, Tyson MD, Artibani W, et al. Update of the ICUD-SIU International Consultation on Bladder Cancer 2018: urinary diversion. World J Urol. 2019 Jan;37(1):85-93.

14. World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer, Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, et al. Urinary diversion. Urology. 2007. Jan;69(1 Suppl):17-49.

5. Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM, et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 2003;169:985–90.

15. Lobo N, Dupré S, Sahai A, et al. Getting out of a tight spot: an overview of ureteroenteric anastomotic strictures. Nat Rev Urol. 2016 Aug;13(8):447-55.

6. Schondorf D, Meierhans-Ruf S, Kiss B et al (2013) Ureteroileal strictures after urinary diversion with an ileal segment-is there a place for endourological treatment at all? J Urol 190(2):585–590.

16. Wammack R, Wricke C, Hohenfellner R. Long-term results of ileocecal continent urinary diversion in patients treated with and without previous pelvic irradiation. J Urol 2002;167:2058-62.

7. Gin GE, Ruel NH, Parihar JS et al (2017) Ureteroenteric anastomotic revision as initial management of stricture after urinary diversion. Int J Urol 24(5):390–395.

17. Continent cutaneous urinary diversion with a right colonic reservoir: Long term follow up. Holm HV, Talseth T, Schultz A. Scandinavian Association of Urology, The Icelandic Medical Journal 2009.

8. Milhoua PM, Miller NL, Cookson MS, Chang SS, Smith JA, Herrell SD (2009) Primary endoscopic management versus open revision of ureteroenteric anastomotic strictures after urinary diversion–single institution contemporary series. J Endourol 23(3):551–555. 9. Ahmed YE, Hussein AA, May PR et al (2017) Natural history, predictors and management of ureteroenteric strictures after robot assisted radical cystectomy. J Urol. 2017 Sep;198(3):567-574. 10. Nassar OA, Alsafa ME (2011) Experience with ureteroenteric strictures after radical cystectomy and diversion: open surgical revision. Urology 78(2):459–465.

92 I KIRURGEN 2-2019

18. van Son MJ, Lock MTWT, Peters M, et al. Treating benign ureteroenteric strictures: 27-year experience comparing endourological techniques with open surgical approach. World J Urol. 2018 Sep 19. 19. Ballongdilatasjon som behandling av ureterstenoser. Holm HV, Schultz A, Hafsahl G. Norsk kirurgisk forening, Vitenskapelige forhandlinger 2007, abstract 87.


KIRURGEN 2-2019 I 93


TEMA: UROLOGI

KAN VI STOLE PÅ KREATININ SOM MÅL PÅ NYREFUNKSJON? BÅRD WALDUM - GREVBO 1 1

NYREMEDISINSK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: BÅRD WALDUM - GREVBO – UXWABR@OUS - HF.NO

Nyrene har sentrale oppgaver i organismen med

rate og vil ha relativt stabil plasmakonsentrasjon

blant annet å fjerne avfallsprodukter og kontrol-

ved en gitt nyrefunksjon og muskelmasse (1).

lere kroppens vann-, elektrolytt- samt syre-base-

Kreatinin filtreres fritt i glomeruli, men i mot-

balanse. Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) er den

setning til inulin, er det en viss grad av sekresjon

sentrale parameter som mål på nyrefunksjon.

av kreatinin i tubuli. Serumkonsentrasjonen av

GFR er et mål på hvor mye blodvæske som fil-

kreatinin stiger ved fallende GFR. Serum kreati-

treres over filtrasjonsbarrieren i glomeruli til

nin stiger ikke lineært med fallende GFR, forhol-

nyrenes tubulussystem hvert minutt. Selv om

det er hyperbelformet (Figur 1).

det er et mål på glomerulær funksjon, korre­ lerer GFR godt også med nyrenes tubulære og

Serum kreatinin er avhengig av muskelmasse.

endokrine funksjoner.

Individer med lav muskelmasse (typisk eldre kvinner) vil ved samme GFR ha lavere serum

GFR kan indirekte måles under optimale betin-

kreatinin enn individer med stor muskelmasse

gelser. Forutsetningene er at man har stabil plas-

(typisk unge menn). Hos pasienter med lav mus-

makonsentrasjon av en ideell substans som fil-

kelmasse vil ikke serum kreatinin stige over ref-

treres fritt i glomeruli og verken reabsorberes

eransenivået før GFR er betydelig redusert (GFR

eller sekreres i tubulussystemet. Utskilt mengde i

< 50 ml/min) (Figur 1).

urinen vil da tilsvare filtrert mengde og man kan beregne urin clearance som tilsvarer GFR. Inulin

Konklusivt er det store interindividuelle varias-

er et molekyl som innehar disse egenskapene og

joner mellom kreatinin og GFR, og serum kreati-

kan tilføres ved intravenøs infusjon for å oppnå

nin alene er et unøyaktig mål for GFR hos et gitt

en stabil plasmakonsentrasjon. Inulinclearance

individ. Endringer i serum kreatinin over tid hos

er regnet som gullstandard for GFR bestemmelse,

samme individ med stabil muskelmasse vil der-

men metoden er svært ressurskrevende og ueg-

imot være et godt mål på endringer i nyrefunks-

net i daglig praksis. I den kliniske hverdag er vi

jon da serum kreatinin i liten grad er påvirket av

avhengig av andre markører som kan hjelpe oss

kosthold og proteinmetabolisme.

i bedømmelsen av nyrefunksjonen. Kreatininbaserte formler for estimering av GFR ENDOGENE FILTRASJONSMARKØRER VED KRONISK NYRESYKDOM (CKD)

endret nefrologien da de ble tatt regelmessig i

KREATININ

for kroppsstørrelse, alder, kjønn og etnisitet

Serum kreatinin har lenge blitt brukt som et mål

kan man få et mye bedre estimat for GFR hos

på nyrefunksjon. Kreatinin er et nedbrytnings­

det enkelte individ enn serum kreatinin alene.

produkt fra muskulatur, produseres i en fast

Formlene er stadig videreutviklet. Chronic Kid-

bruk på starten av 2000-tallet (2). Ved å ta høyde

KIRURGEN 2-2019 I 95


TEMA: UROLOGI

FIGUR 1 Sammenheng mellom serum kreatinin og glomerulær filtrasjonsrate er invers, men ikke lineær. Muskelmasse er den viktigste faktoren som påvirker sammenhengen, individer med liten muskelmasse vil ha lavere GFR ved samme kreatininverdi sammenlignet med pasienter med stor muskelmasse.

ney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) forme-

tydig klart å vise at rutinemessig bruk av cystatin C basert

len er i dag regnet som den mest presise (3). Samtidig er

eGFR gir klinisk gevinst sammenlignet med kreatininbasert

den svært anvendelig siden den bare er avhengig av alder,

eGFR. Rapporter angir også at cystatin C påvirkes av blant

kjønn og etnisitet. Dette gjør at laboratorier kan oppgi es-

annet røyking, glukokortikoider, stoffskiftesykdommer,

timert GFR (eGFR) uten å få oppgitt tilleggsopplysninger

kreftsykdommer og sepsis (4). Dette kombinert med dyrere

som kroppsvekt. Selv om CKD-EPI formelen korrelerer godt

analyse og mindre tilgjengelighet i klinisk hverdag gjør at

med målt GFR, vil det på individnivå være en feilmargin på

kreatinin baserte formler for eGFR fremdeles dominerer i

+/– 30 %. Med en slik feilmargin vil eGFR ikke egne seg for

klinisk bruk. Hos pasienter med sikker eller mistenkt av-

å bestemme når pasienten er i behov for nyreerstattende

vikende kroppssammensetning i forhold til kjønn og alder

behandling, da feilmarginen på +/–3 ml/min vil ha stor be-

er cystatin C baserte formler anbefalt som konfirmerende

tydning når GFR nærmer seg 10 ml/min. I tidlige stadier

prøve og kan hos utvalgte pasienter gi et bedre GFR estimat

av nyresykdom og i oppfølging over tid hos et individ med

enn kreatinin.

stabil kroppssammensetning vil derimot formlene gi et tilfredsstillende estimat for stadium og utvikling av nyrefunksjonen. Utarbeidelsen av kreatininbaserte formler for

ENDOGENE FILTRASJONSMARKØRER VED AKUTT NYRESKADE (AKI )

å bestemme GFR har revolusjonert nyrefaget ved at de har

Ved akutte endringer i GFR tar det tid før våre filtrasjons-

banet vei for bedre klassifikasjon av kronisk nyresykdom

markører, inkludert serum kreatinin og cystatin C, oppnår

og lagt grunnlaget for epidemiologiske studier.

stabile serumkonsentrasjoner. Avhengig av hvor redusert nyrefunksjonen er vil det kunne ta dager til uker fra den

CYSTATIN C

akutte renale hendelsen inntreffer til serum kreatinin

Cystatin C produseres av alle kjerneholdige celler, filtreres

stabiliserer seg på et nytt «steady state» nivå. Cystatin C

i glomeruli og degraderes delvis i tubulussystemet. Cystatin

oppnår «steady state» raskere enn kreatinin, men begge

C stiger ved fallende GFR og er i motsetning til kreatinin

vil være sene markører for akutt nyreskade hvor stigende

i mindre grad avhengig av muskelmasse og kroppssam-

prøver først viser seg når skaden er etablert. Dette kan

mensetning. På samme måte som kreatinin er det utviklet

forsinke utredning og spesifikk terapi. Man jakter stadig

cystatin C baserte formler for estimering av GFR.

etter tidlige markører i blod og/eller urin, men foreløpig har man ikke lyktes i å finne gode markører for dette.

Det har vært hevdet at cystatin C er en bedre biomarkør for estimering av GFR enn serum kreatinin. Sammenlignende

Kreatinin og cystatin C baserte formler for estimering av

studier mellom cystatin C og kreatinin har derimot ikke en-

GFR er ikke hensiktsmessig å bruke ved AKI da de forutset-

96 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

ter stabile serumkonsentrasjoner for å gi en meningsfull verdi for GFR. Eksempelvis vil man etter bilateral nefrektomi oppleve at kreatinin vil fortsette å stige uten at man når «steady state». Selv om pasienten beviselig har GFR på null fra operasjonstidspunktet som anefrisk, vil eGFR indikere en restnyrefunksjon som faller fra dag til dag. Ved akutte nyreskader er det fremdeles endringer i serum kreatinin som er det beste hjelpemiddelet for å vurdere utvikling av nyrefunksjon. Grad av endring og trend fra dag til dag må fortolkes til endringer i nyrefunksjon uten at man kan ta stilling til GFR direkte. KAN VI STOLE PÅ DE ENDOGENE FILTRASJONSMARKØRENE SOM MÅL PÅ NYREFUNKSJON VED TERAPEUTISKE BESLUTNINGER?

OPPSUMMERING • Kreatininbasert eGFR er enkelt, tilgjengelig og et godt nok mål for nyrefunksjonen hos de fleste pasienter. • Cystatin C basert eGFR eller mGFR (scintegrafiske metoder eller iohexol) vurderes som konfirmerende prøve ved avvikende kroppssammensetning. • Endringer i kreatinin hos samme pasient over tid gir et tilfredsstillende mål for utvikling av nyresykdom, uavhengig av kroppsammensetning.

Dagens metoder for estimering av GFR fra endogene filtrasjons­markører er unøyaktige på individnivå og har svakheter (4), og mange ivrer for økt bruk av målt GFR

I vurdering av endringer i nyrefunksjon over tid er

(mGFR) ved scintegrafiske metoder eller iohexol ved

endring i serum kreatinin et godt mål, selv med endringer

viktige kliniske beslutninger. Nyremedisinere forholder

av kreatinin innen normalområdet. Nyremedisinere bruker

seg stadig til kreatinin og eGFR som vår viktigste parameter,

til og med serum kreatinin som markør i oppfølgingen av

vel vitende om dens svakheter. Vi forsvarer vår praksis med

ferske nyretransplanterte, hvor endringer i nyrefunksjon

at GFR alene sjelden vil være indikasjon for terapeutiske

monitoreres svært tett.

tiltak, eksempelvis tid for oppstart av nyreerstattende behandling. GFR inngår i en bredere klinisk vurdering og

Det er verd å minne om at nyrenes håndtering av avfalls­

eksakte verdier vil derfor ikke være avgjørende. GFR er

produkter inkludert medikamenter, er mer kompleks enn

heller ingen konstant, men varierer noe gjennom døgnet

glomerulær filtrasjon alene. Nyresykdom vil potensielt på-

og er avhengig av renale hemodynamiske forhold som

virke alle ledd i medikamenters farmakokinetikk og farma-

hydreringsgrad. En nøyaktig målt verdi for GFR på et tids­

kodynamikk. Absorpsjon, distribusjonsvolum, proteinbind-

punkt kan dermed være endret kort tid senere. Vi mang­

ing og affinitet til reseptor kan alle affiseres av forstyrrelser

ler også evidens for at mGFR predikerer utkomme bedre

i kroppens regulering av elektrolytter, vann og syre-base.

enn eGFR (5). Bare i svært få tilfeller, som ved utredning

Videre vil reabsorpsjons og sekresjonsmekanismer kunne

til nyredonasjon, vil en nøyaktig bestemmelse av GFR på

være affisert ved spesifikke tubulære forstyrrelser. Ingen

individnivå være helt nødvendig. Hos pasienter med

av disse aspektene har en perfekt korrelasjon til GFR. En

mistenkt avvikende kroppssammensetning kan konfir­

helt eksakt kunnskap om pasientens GFR vil derfor aldri

merende prøver med cystatin-C eller mGFR være nyttig for

være en optimal markør for nyrenes mange oppgaver i

å «kalibrere» individets serum kreatinin til GFR.

organismen.

REFERANSER 1. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clinical chemistry. 1992;38(10):1933-53.

4. Porrini E, Ruggenenti P, Luis-Lima S, Carrara F, Jimenez A, de Vries APJ, et al. Estimated GFR: time for a critical appraisal. Nat Rev Nephrol. 2019;15(3):177-90.

2. Levey AS. A simplified equation to predict GFR from serum creatinine. AmJKidney Dis. 2002;39(Suppl. 1):s76-s110.

5. Sundin PO, Sjostrom P, Jones I, Olsson LA, Udumyan R, Grubb A, et al. Measured glomerular filtration rate does not improve prediction of mortality by cystatin C and creatinine. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2017;32(4):663-70.

3. Madero M, Sarnak MJ. Creatinine-based formulae for estimating glomerular filtration rate: is it time to change to chronic kidney disease epidemiology collaboration equation? CurrOpinNephrolHypertens. 2011;20(6):622-30.

KIRURGEN 2-2019 I 97


TEMA: UROLOGI

NUKLEÆRMEDISINSKE GFR-BEREGNINGER OG MATEMATISKE MODELLER JAN G. FJELD 1 1

KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: JAN G. FJELD – JFJELD@OUS - HF.NO

GFR OG KREATININ. HVA ER FOR­K LARINGEN PÅ AT

nyrefunksjonsparameter som endres sekundært til endring

SAMMENHENGEN SER UT SOM EN HYPERBEL?

i GFR, og som dessuten kan påvirkes av andre faktorer enn

En oversikt over styrker og svakheter ved kreatinin og

nyrefunksjonen.

GFR i forskjellige kliniske situasjoner er beskrevet av Waldum-Grevbo i dette temanummeret. Det vil her bli gitt

Om man forenkler, og ser bort fra alle andre faktorer enn

en mer teknisk preget nukleærmedisinsk og matematisk

GFR når det gjelder påvirkning på p-kreatinin, må reduk­

gjennomgang av de samme nyrefunksjonsparametere.

sjon i GFR nødvendigvis ha en konsentrasjonsøkende effekt

Den nonlineære relasjonen mellom kreatinin og GFR er

på p-kreatinin. Dersom vi forutsetter at kreatinin kun ut-

velkjent, men årsaken til kurveforløpet er sjelden omtalt.

skilles ved filtrasjon, gjelder følgende sammenheng:

Nyrefunksjonen kan falle ganske mye før man ser markant økning i nivået av kreatinin i plasma (p-kreatinin).

GFR * p-kreatinin = kreatininutskillelse til urin per tid

Dessuten er referanseområdet for kreatinin relativt bredt,

(Ligning I)

for eksempel 60-105 µmol/L hos en voksen mann. Hos en person med normal nyrefunksjon som har en p-kreatinin

Ligning I ligger til grunn for alle GFR-metoder. Mengde

som ligger lavt i referanseområdet vil kreatininøkningen

kreatinin som kroppen trenger å kvitte seg med, det vil

ved begynnende nyresvikt ofte ikke være større enn at

si høyre side av Ligning I, vil være rimelig konstant om vi

analyseresultatet fremdeles ligger innenfor referanse­

ser bort fra perioder med endring i muskelmassen eller

grensene til tross for at nyrene ikke lenger fungerer nor-

muskelmetabolismen, perioder med ennå ikke inntrådt

malt (1,2). På den annen side kan p-kreatinin være fullt

stabilt nivå av kreatinin etter plutselige endringer i nyre-

brukbar dersom man følger pasienten på samme sted

funksjonen, eller kortvarig kreatinin-økning etter inntak

og med samme analysemetode over tid (3). De moderate

av kokt kjøtt. Ligningen ser også bort fra tubulær sekresjon

kreatinin-utslagene ved moderat nyresvikt stiller høye

av kreatinin. Dersom GFR synker, må kreatinin-konsen-

krav til kreatinin-analysens presisjon og nøyaktighet, samt

trasjonen i plasma nødvendigvis stige for at kroppen skal

kontinuitet og god observasjonsevne på legesiden. Derfor

kvitte seg med samme mengde kreatinin.

foretrekkes ofte måling av GFR og ikke kreatinin, som er en 98 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 1 Matematisk modellering av forholdet mellom kreatinin og GFR ved ren glomerulær filtrasjon av kreatinin. Grafen til Y = C/X når C= 1,13 gram/døgn, Y=p-kreatinin og X=GFR.

Ligning I er av typen X * Y = C, hvor C (= kreatininut­skillelse per tid) er en konstant verdi, og Y (= p-kreatinin) er en funksjon av X (= GFR). Grafen til X * Y = C, eller Y = C/X, er en hyperbel. Dersom det forutsettes at all kreatinin­ut­skillelse skjer ved glomerulær filtrasjon, kan vi ved hjelp av Ligning I simulere hvordan GFR og kreatinin forholder seg til hverandre for å opprettholde en konstant utskillelse av kreatinin. Dersom vi tar utgangspunkt i at gjennomsnitt­lig normal p-kreatinin er 70 µmol/L, og at gjennomsnittlig normal GFR er 100 ml/min, gir dette døgnutskillelse av kreatinin = (70 µmol/L) x (100 ml/min) x (1440 min/døgn) = 10 mmol/døgn. Ved at kreatinin sin molekylvekt er 113 Dalton utgjør dette 1,13 gram/døgn, som harmonerer med at normal døgnutskillelse av kreatinin vanligvis angis til 1 – 2 gram. Med denne fysiologisk sannsynlige døgnut­

GFR- REDUKSJON

KREATININ - ØKNING

ml/min, fra-til

%

Μμmol/L, fra - til

%

120-100

17

58-70

21

100-80

20

70-88

26

80-60

25

88-117

33

60-40

33

117-175

50

40-20

50

175-350

100

TABELL 1 Økning i p-kreatinin ved reduksjon i GFR, forutsatt at kreatinin kun utskilles ved glomerulær filtrasjon. Verdier hentet fra den matematiske modellen presentert i Figur 1.

skillelsen og valg av GFR-verdier fra 130 ml/min og nedover vil vi holde oss innenfor et fysiologisk sannsynlig område

tidlige sykdomsfasen, med en prosentvis økning større enn

som dekker både normal og sviktende nyrefunksjon, og

det prosentvise fallet i GFR (Tabell 1).

grafen til Ligning I blir slik som vist i Figur 1. Ved at kreatinin også til en viss grad vil skilles ut ved tubu­ Denne figuren viser at det er en matematisk forklaring

lær sekresjon, vil Figur 1 og Tabell 1 ikke gi et korrekt

på at sammenhengen mellom kreatinin og GFR har et

bilde av sammenhengen mellom målt p-kreatinin og målt

hyperbel-forløp. Men om vi ser nærmere på den tidlige

GFR. Tubulær kreatinin-sekresjon øker med fallende nyre-

sykdomsfasen med moderate fall i GFR, ser vi at denne

funksjon, og kurveforløpet som fås fra målte kreatinin- og

modellen gir en betydelig økning i p-kreatinin også i den

GFR-verdier blir noe modifisert i forhold til den presenKIRURGEN 2-2019 I 99


TEMA: UROLOGI

terte modellen, men likevel relativt lik Figur 1. Den tubu­

og man blir raskt ferdig. Man benytter radioaktivt merkete

lære sekresjonen medfører at p-kreatinin i virkeligheten

preparater (radiofarmaka) som utskilles ved glomerulær

øker mindre med synkende nyrefunksjon enn det som den

filtrasjon. Alternativt kan man benytte røntgenkontrast-

matematiske modellen med ren filtrasjon viser, hvilket

middelet iohexol, som også skilles ut ved glomerulær fil-

er en vesentlig del av forklaringen på at anvendelse av

trasjon. En blodprøvebasert GFR-undersøkelse varer ofte

p-kreatinin som nyrefunksjonsparameter kan være en

ca. 4 timer fra injeksjon til avslutning, og pasienten gis

utfordring ved moderat redusert nyrefunksjon. Konklu­

en pause på ca. 3 timer etter injeksjon av det radioaktive

sjonen blir derfor at hyperbelformen primært skyldes

preparatet før han må tilbake for å ta en eller flere blod-

kreatintinets filtrasjon, men at den tubulære sekresjonen

prøver. De to mest aktuelle radiofarmaka ved GFR-måling

bidrar til at det blir moderate kreatinin-endringer ved

er ethylene-diamine-tetra-acetat (EDTA) og diethylene-tri-

begynnende nyresvikt.

amine-penta-acetat (DTPA). Begge utskilles ved glomerulær filtrasjon. EDTA blir merket med den radioaktive nukliden

MÅLING AV GFR UTEN Å SAMLE URIN

51Cr, mens DTPA merkes med 99mTc. Sistnevnte preparat

Tidligere var det vanligst å måle GFR ved å samle urin over

er den siste tiden blitt vanligst å benytte fordi 99mTc all-

en bestemt periode, oftest ett døgn for å få en represen­tativ

tid er tilgjengelig på en nukleærmedisinsk avdeling. Ikke-

gjennomsnittsverdi. Ved hjelp av Ligning I kunne man

radioaktivt DTPA kan lagres og hentes fram til produksjon

enkelt beregne GFR når både utskilt mengde kreatinin i

av 99mTc-DTPA på egen avdeling når behovet oppstår.

urinen og p-kreatinin var målt.

51Cr-EDTA må kjøpes som ferdig radioaktivt merket produkt, og radioaktiv desintegrasjon gir produktet begren-

Fordelen ved å benytte nukleærmedisinsk teknikk er at

set holdbarhet. En stadig lavere etterspørsel har ført til at

man ikke trenger samle døgnurin med den usikkerhet og

51Cr-EDTA er i ferd med å forsvinne fra markedet.

ulempe dette medfører, alle målinger skjer i blodprøver,

100 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 2 Skjematisk grafisk fremstilling av målt plasmakonsentrasjon (cpm/ml) av 99mTc-DTPA i tiden etter i.v. injeksjon.

DET TEORETISKE GRUNNLAGET FOR BEREGNING AV GFR

som mengdemål når man benytter radioaktivt merkete

FRA KONSENTRASJONSFALL I BLODPRØVER

preparater. Produktet av de to faktorene P1 og Δt1 tilsvarer

Man injiserer en kjent mengde av et radioaktivt stoff og

arealet av den første kolonnen i Figur 2 (kolonnens bredde

måler deretter hvor raskt stoffet forsvinner fra blodet. Rask

= Δt1, høyde = P1). Dersom vi beregner summen av alle GFR

forsvinning fra blodet betyr god GFR, mens langsom for­

* Pn * Δtn , og lar n øke mot en uendelig høy verdi, ser vi at

svinning betyr dårlig GFR. Beregningsmåten ved nukleær­

total mengde utskilt substans blir summen av denne rek-

medisinsk teknikk vil også gjelde for røntgenkontrast­

ken: [(GFR * P1 * Δt1 ) + (GFR * P2 * Δt2 ) + (GFR * P3 * Δt3 )

middelet iohexol. Utfordringen er hvordan man fra

+ ………..+ (GFR * Pn * Δtn )]. Dersom vi flytter GFR utenfor

blodkurven kan beregne GFR. For lettere å forstå resonne-

hakeparentesen, vil summen av rekken inne i hakeparen-

mentet bak beregningen hjelper det å betrakte blodkurven

tesen representere summen av alle kolonne-arealene, og

som en grafisk framstilling av mange konsentrasjons­nivåer,

er derfor tilnærmet lik arealet under plasmakurven (AUC).

hvor konsentrasjonen faller trinnvis slik at konsentra-

Vi ser også at overensstemmelsen mellom summen av alle

sjonen holdes konstant innenfor meget korte tidsintervaller

kolonnearealene og blodkurvens AUC blir bedre jo kortere

Δt, slik som vist skjematisk i Figur 2.

vi gjør tidsintervallene Δt. Av denne utredningen følger at mengde utskilt substans, når alt er utskilt, er gitt ved

Mengden radioaktiv substans filtrert fra blodet, målt som

GFR * AUC. Ved at mengde utskilt substans, når alt er ut-

antall radioaktivitetstellinger per tid (counts per minute

skilt, nødvendigvis må være identisk med den injiserte

- cpm) utskilt i løpet av det første tidsintervallet Δt1 når

aktivitets­mengde (IA) av samme radioaktive substans, får

plasmakonsentrasjonen er på nivå P1, vil være gitt ved

vi følgende ligning:

ligningen GFR * P1 * Δt1. Ved at GFR har måleenhet ml/ min, P har enhet cpm/ml og Δt måles i minutter, får pro-

IA = GFR * AUC

duktet av disse tre faktorene enheten cpm, som kan brukes

Eller: GFR = IA/AUC

(Ligning II)

KIRURGEN 2-2019 I 101


TEMA: UROLOGI

IA er en kjent størrelse fordi den injiserte radioaktivitetsmengden (antall cpm) blir nøyaktig målt, og Ligning II viser at GFR er bestemt dersom vi klarer å bestemme AUC. Beregning av AUC er hovedutfordringen ved nukleær­ medisinsk bestemmelse av GFR. Små tidsintervaller Δt skrives matematisk som dt, og summen av rekken [(P1 * Δt1 )+ (P2 * Δt2 )+ (P3 * Δt3 )+ ………..+ (Pn * Δtn )] når n →∞ uttrykkes matem-

atisk som som er integralet av

plasmakonsentrasjonen fra injeksjonstidspunktet (t = 0)

OPPSUMMERING • Den hyperbel-lignende sammenhengen mellom kreatinin og GFR er en matematisk konsekvens av at glomerulær filtrasjon er viktigste utskillelses mekanisme for kreatinin.

til uendelig langt fram i tid. Dersom plasmakonsentra­ sjonen av den injiserte radioaktive substansen angis med enheten cpm/ml og tiden angis i minutter, får AUC enheten cpm/ml* min, og av Ligning II ser vi at GFR får enheten cpm⁄(( cpm/ml)* min)= ml/min. Vi kan oppnå en relativt nøyaktig grafisk fremstilling av hvordan plasmakonsentrasjonen endres i tiden etter intra­ venøs injeksjon ved å ta tilstrekkelig mange blodprøver, men vi kjenner likevel ikke funksjonen P(t) som gir denne grafen, og kan derfor ikke beregne integralet Dette problemet må løses ved matematisk modellering av fallet i plasmakonsentrasjonen etter den intravenøse injeksjonen. Det er to årsaker til fall i plasmakonsentra­

• Det er tubulær sekresjon av kreatinin, og ikke den hyperbellignende sammen- hengen mellom kreatinin og GFR, som er viktigste årsak til den moderate kreatininstigningen i den initiale fasen av nyresvikt. • Ved måling av GFR basert på blodprøver, er det matematisk modellering av blod- kurveforløpet og påfølgende beregning av arealet under kurven (AUC) som er avgjørende for et korrekt resultat.

sjonen etter den intravenøse injeksjonen: Diffusjon mellom intravaskulært og ekstravaskulært væskevolum, og filtrering over nyrenes glomerulusmembran. Begge disse prosessene drives av en mekanisme hvor transport­ hastigheten er proporsjonal med summen av hydrostatisk

joner; én eksponentialfunksjon som beskriver transpor-

og osmotisk trykkforskjell. Initialt vil både diffusjon over

ten over karveggen og én som representerer glomerulus-

karveggen og glomerulær filtrasjon ha betydning for fallet

filtra­sjonen. De fleste modellene bygger på en antakelse om

i plasmakonsentrasjonen, men konsentrasjonsforskjellen

at bidraget fra diffusjonen over karveggen er viktigst initialt

mellom intravaskulært og ekstravaskulært væskevolum

og utgjør en liten andel av det totale AUC. Dessuten antas at

vil være relativt utjevnet etter 20-30 minutter. Deretter

dette bidraget er forutsigbart og omtrent likt fra pasient til

vil hovedårsaken til synkende plasmakonsentrasjon være

pasient. Det er først og fremst nyrefunksjonen som varierer

filtrasjon i nyrene.

fra pasient til pasient. Unntaket er pasienter med sterkt avvikende ekstravaskulære fordelingsvolumer, som ved for

Det anvendes enkel matematisk modellering for å finne

eksempel ødemer og ascites. Basert på disse fakta benyttes

en matematisk funksjon som har en graf tilpasset blod-

forskjellige fremgangsmåter for å samle tilstrekkelig med

kurven, og som derved kan benyttes til å beregne AUC ved

blodverdier til at man kan lage en matematisk modell som

å integrere denne funksjonen fra injeksjonstidspunktet til

tilpasses blodkurven. Hovedskillet går mellom metoder

uendelig langt fram i tid. Både transporten over karveggen

basert på at man måler konsentrasjonen i kun én blod-

og filtrasjonen over glomerulusmembranen kan beskrives

prøve, og metoder hvor det tas flere blodprøver. De fleste

ved en eksponentialligning. Begge prosessene trer i kraft

nukleærmedisinske avdelinger benytter metoder hvor

umiddelbart etter at substansen er kommet over i blo-

man injiserer preparatet, og deretter venter to til fire timer,

det. Blodkurven påvirkes hele tiden av både utjevning

oftest tre timer, før pasienten møter til blodprøvetaking.

over karveggen og nyrefiltrasjonen. Ut fra en slik mod-

Ved meget dårlig nyrefunksjon og avvikende væskefordel­

ell vil alle målepunkter på plasmakonsentrasjonskurven

ing i kroppen må man vente lenger. Poenget med vente-

representere summen av to fallende eksponentialfunks-

tiden er at man vil vente til konsentrasjonsforskjellen mel-

102 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

lom blod og det øvrige ekstracellulære væskevolumet (ECV)

målte mengde injisert aktivitet (IA) divideres med det to-

er godt utjevnet slik at det er nyrene alene som bestemmer

tale ekstracellulære væskevolum (ECV) som aktiviteten

fallet i blodkonsentrasjonen. Når det tas flere blodprøver,

fordeles i. Men ECV er ukjent og må estimeres, og til dette

er det vanligst med tre eller fire prøver i løpet av en time.

benyttes forskjellige typer formler, for eksempel.

Dersom man gjør en monoeksponentiell tilpasning til disse måle­resultatene og integrerer denne eksponentialfunk­

ECV (ml) = 8116,6 * BSA(m2) – 28,2

sjonen fra tid null til uendelig, får man en AUC-verdi som

(7)

mangler et tilleggsareal i den initiale fasen hvor det skjer en betydelig netto diffusjon av det injiserte preparatet ut

Kroppsoverflaten (BSA) i denne ECV-formelen

av blodet over karveggen, og man overestimerer GFR, jfr.

beregnes slik:

Ligning II. Det må derfor utføres en eller annen form for korreksjon. Den enkleste form for korreksjon er å korrigere

BSA (m2) = 0,007184 * weight(kg)0,425 * height(cm)0,725

GFR med en fast faktor uavhengig av GFR-nivå og alder,

(8)

for eksempel ved å anta 13 % overestimering av GFR og derfor benytte faktoren 0,87 (4). Men det finnes også mer

Alle ett-punkts metoder avhenger av at ECV blir korrekt

presise algoritmer som er forskjellig for voksne og barn, og

estimert. Blodkonsentrasjonen initialt, like etter injeksjon

som varierer med GFR-nivå. De mest kjente og aksepterte

av IA, er gitt ved IA/ECV. Feil ved ECV-estimatet er hoved­

algoritmer er publisert av Bröchner-Mortensen i 1972 for

årsaken til feil GFR-verdi ved bruk av ett-punkts metode.

voksne (5) og i 1974 for barn (6).

Dessuten er det en svakhet at det er vanskelig å oppdage feil ved den ene blodprøven som tas etter 3 timer når man

Alternativt kan man velge å ta kun én blodprøve når

kun har én enkelt målt verdi. Når det gjelder valg av mate-

pasienten møter til prøvetaking. Å gjøre en kurve-

matisk blodkurve-modell som skal benyttes ved beregning av

tilpasning til kun ett punkt gir forståelig nok ingen mening,

AUC, står valget mellom en en-compartment modell basert

og derfor skaffer man seg i tillegg et punkt ved å estimere

på et monoeksponentielt forløp mellom det estimerte start-

blodkonsen­trasjonen like etter injeksjonen. Estimering

punktet og det ene målepunktet, eller en to-compartment

av denne tidlige blodkonsentrasjonen oppnås ved at den

modell og bieksponentielt fallende blodkonsentrasjon.

REFERANSER 1. Bostom AG, Kronenberg F, Ritz E. Predictive Performance of Renal Function Equations for Patients with Chronic Kidney Disease and Normal Serum Creatinine Levels. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2140-2144.

5. Bröchner-Mortensen J. A simple method for the determination of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest. 1972;30(3):271-274.

2. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28:830-838.

6. Bröchner-Mortensen J, Haahr J, Christoffersen J. A simple method for accurate assessment of the glomerular filtration rate in children. Scand J Clin Lab Invest. 1974 ; 33(2):140-3.

3. Dalton RN. Serum Creatinine and Glomerular Filtration Rate: Perception and Reality. Clin Chem 2010; 56:5 : 687-689.

7. Christensen AB, Groth S. Determination of 99mTc-DTPA clearance by a single plasma sample method. Clin Physiol. 1986 ; 6 (6):579-88.

4. Chantler C, Barrat TM Estimation of Glomerular Filtration Rate from Plasma Clearance of 51-Chromium Edetic Acid 1972.

8. Du Bois D, Du Bois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known”. Arch Int Med. 1916 17 (6): 863–871.

KIRURGEN 2-2019 I 103


TEMA: UROLOGI

BEHANDLING AV URETHRASTRIKTURER Striktur i urethra har vært en kjent og fryktet tilstand gjennom årtusener. I nesten like lang tid har den eneste behandlingen bestått i gjentatte blokkinger for å holde en passasje åpen. Gjennom de siste årtiene har det vært en betydelig utvikling av operasjonsmetoder, som har gjort det mulig å tilby de aller fleste varig, kurativ behandling. Urethrastrikturer er en vanlig forekommende tilstand, som alle urologer bør være fortrolige med, og de bør være oppdaterte på dagens behandlings­ muligheter. Det foreligger ikke tall for insidens i Norge, men i en studie fra Skottland fant man stigende insidens med høyere alder (1). ALEXANDER SCHULTZ 1, OLE JACOB NILSEN 1 1

SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSISTETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: ALEXANDER SCHULTZ – ASCHULTZ@OUS - HF.NO

ETIOLOGI

pasienter med lichen sclerosus. Disse

gen. Tilstanden kan kompliseres av

Mens residiverende- og kronisk

pasientene kan være de største kirur­g­-

residiverende urinveisinfeksjoner og

gonoré var den hyppigste årsaken til

iske utfordringene. Mange av dem

utvikling av obstruktive symptomer

urethrastrikturer fra siste halvdel av

som kommer i godt voksen alder med

som resturin eller total urinretensjon.

1500 - tallet og frem til nyere tid, er

plager etter hypospadioperasjoner,

Irritative symptomer som urgency og

gonoré nå en sjelden årsak.

har vært operert med bruk av hår-

urge inkontinens er mer sjeldent, men

bærende skrotalhud, og har utviklet

forekommer også.

I dag skyldes oftest strikturer traumer,

så vel hårfylte divertikler som stenose.

enten iatrogene etter transuretral in-

Lichen sclerosus kan i de mest aggres-

Ved flowmåling ser man en typisk lang-

strumentering, eller etter direkte ytre

sive tilfellene affisere hele urethra og

strakt og platåformet strikturkurve.

skader. Typiske årsaker til ytre skade

kreve omfattende kirurgi.

Noen har en sykehistorie med en eller

er fall med støt mot perineum (for ek-

flere tidligere operasjoner i urethra,

sempel fall på sykkelstang, spark mot

KLINIKK

for eksempel transurethral reseksjon

perineum eller annet), eller etter bek-

De fleste pasienter med urethrastrik-

av prostata (TUR-P) eller hypospadi-

kentraumer med avriving av urethra.

tur søker lege på grunn av hesitasjon,

korreksjon. Hos noen finner man typ-

Hos et stort antall finner vi ikke noen

treg vannlating og etterdrypp. Det er

iske lichen sclerosus forandringer om-

sikker årsak og betegner dem som id-

oftest en langsom utvikling og mange

kring meatus samt på glans og prepu-

iopatiske.

kommer først når symptomene har

tiet. Diagnosen stilles med uretroskopi

blitt uttalte. Typisk har de bemerket

og uretrografi. En god uretrografi viser

To spesielle grupper er strikturer

at andre på pissoaret kommer og går,

passasje av kontrast gjennom sfinkter

etter tidligere hypospadikirurgi og

mens de bruker lang tid på vannlatin-

og pars prostatica til blæren. Eventu-

104 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 1 Bougier brukt av Fransisco Diaz 1527 – 1590

elt kan undersøkelsen gjøres kombin-

dilatasjonsinstrumenter, noen med

ert med antegrad passasje av kontrast

skjærende spiss (figur 1). Strikturer

definite cure for the condition” (2).

etter kontrastfylning av blæren. Før

som ikke lot seg behandle med disse

Et gjennombrudd kom med Johansons

man vurderer kirurgisk behandling

metodene, kunne føre til total urin-

introduksjon av en to-seansers oper-

er det avgjørende å vise strikturens

retensjon, nyresvikt og død. I 1870

asjon. Ved første seanse skjærer man

lengde og relasjon til eksterne sfink-

introduserte Otis sin uretrotom, et

gjennom strikturen på langs til nor-

ter, og ikke bare avstanden fra meatus.

klart fremskritt, men fortsatt var

mal urethra på begge sider, og syr hud-

residivfrekvensen nærmere 100 %

kantene ned til kanten på den åpnede

BEHANDLING

hvis det ikke ble fulgt opp av regel-

uretralplaten. Når det har grodd og

Det finnes illustrasjoner av dilatasjons-

messige blokkinger (figur 2). Et alter-

blitt mykt (fire til seks måneder se-

behandling i egyptiske graver fra lenge

nativ ved nesten total retensjon var

nere) lukkes urethra idet den tilstø-

før vår tidsregning. De første beskriv-

La Boutonnièrs operasjon, hvor man

tende huden brukes sammen med

elser av forskjellige dilatasjonsteknik-

gjorde en incisjon i perineum inn til

uretralplaten for å få nok bredde (3).

ker stammer fra indisk hindumedisin

urethra proksimalt for strikturen

ca 600 før Kristi fødsel (2).

(hvis operatøren klarte å finne ure-

I de følgende årene ble metoden

thra) for etablering av en permanent

forbedret, blant annet med bruk av

I de neste århundrer og årtusener

fistel. Fistelen måtte videre holdes

stilkede hudlapper for primær lukning

var gjentatte dilatasjoner den eneste

åpen med sonder. I 1943 konkluderte

av defekten i urethra (5,6). Alle disse

behandling som var kjent og mulig.

Attwater i en forelesning i Royal

metodene hadde en svakhet ved at

Gjennom tidene er det beskrevet

Society of Medicine:”We still

urethra ble rekonstruert med hud.

en uendelig rekke variasjoner av

seem to be as far off as ever from a

KIRURGEN 2-2019 I 105


TEMA: UROLOGI

FIGUR 2 A

FIGUR 2 B

FIGUR 2 C

FIGUR 3

FIGUR 2 A, B OG C Otis urethrotom 1870

FIGUR 3 Sachses optiske urethrotom 1974

I 1974 lanserte Sachse den optiske

asjonsmetoden (intern urethrotomi),

Det har vært forsøkt å bedre resul-

uretrotomen, hvor man under synets

uavhengig av genese og omfang. Selv

tatet etter DVUI ved å la pasientene

veiledning kan identifisere strikturen

komplette strikturer er operable. Ved

benytte selvblokking i en periode et-

i urethra og spalte den med en kniv,

strikturer opp til 5 cm lengde, kan

ter inngrepet. Det har imidlertid vist

såkalt Direct Vision Internal Urethrot-

inngrepet gjøres poliklinisk i lokal-

seg i randomiserte studier at man

omy (DVIU) (figur 3). Dette var et klart

bedøvelse. Strikturer på mer enn 5

bare forlenger tiden til residiv med

fremskritt, og han beskrev optimistisk

cm, og særlig vanskelige strikturer,

tilsvarende mange uker eller måned-

at «Sämtliche Harnrörhrenstrikturen

bør man operere under innleggelse,

er som man benytter selvblokkingen

sind unabhängig von Genese und

i premedikasjon og lokalbedøvelse.”

(9,10). Det er i dag bred enighet blant

Ausdehnung der Operationsmethode

de sentra som er aktive med rekon-

zugänglich; auch komplette Strikturen

Det ble imidlertid snart klart at resulta-

struktiv urethrakirurgi, at DVIU bør

sind operabel. Bei Strikturen bis 5 cm

tet ved slik behandling av lengre strik-

forbeholdes førstegangsbehandling av

Länge kann der Eingriff in Lokal-anäs-

turer, og penile strikturer var dårlig.

korte (det vil si < 2 cm) strikturer i pars

thesie ambulant durchgeführt werden.

Selv om det i prospektive studier ble

bulbosa urethra. Ved residiv bør be-

Strikturen über 5 cm Länge oder

vist at DVIU hadde færre residiver enn

handlingen maksimalt gjentas én gang

technisch sehr schwierige Veren-

dilatasjon på korte bulbære strikturer,

før man tilråder åpen rekonstruksjon

gungen sollte man in Prämedikation

hadde DVIU som varig kurativ behan-

(10,11,12,13).

und Lokalanästhesie während eines

dling betydelige begrens­ninger også

stationären Aufenhaltes operieren».

hos disse pasientene. Ved gjentatte

En striktur utgjøres av arrvev. For

Oversatt blir det: ”Alle urinrørsstrik-

DVIU var residivforekomsten etter

hver gang man skjærer igjennom

turer er tilgjengelige med denne oper-

tre eller flere behandlinger 100 %.

arrvevet, risikerer man dannelse av

106 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 4 Bulbær striktur, residiv etter 2 x intern urethrotomi.

ytterligere arrvev, noe som kan gjøre

I 1992 - 93 kom de første rapportene

vevet er omkring og muligheten for

endelig åpen kirurgi mindre vellykket.

om bruk av munnslimhinne som graft

å få en god seng for et transplantat.

Det finnes pasienter, som etter grun-

for urethrarekonstruksjon (Buccal

Dersom man må resecere deler av

dig informasjon, heller vil prøve flere

Mucosa Graft - BMG) (14,15). Dette

urethra, må man vurdere hvor mye

DVIU enn åpen operasjon, og pasient-

har vist seg å være et stort fremskritt.

de to endene av urethra med corpus

er hvor åpne inngrep kan være kon-

Munnslimhinne er lett å høste fra inn­

spongiosum kan mobiliseres. Det er

traindisert. Hos slike pasienter kan

siden av kinnene. Om det ikke er til-

viktig at man før operasjonen har

gjentatte DVIU være en akseptabel

strekkelig, kan det i tillegg høstes under

kartlagt mest mulig av disse forhold-

håndtering av tilstanden, og det vil

tungen. Den tar godt på resipient­flaten,

ene. En god og komplett uretrografi er

være nyttig å instruere i selvblokking

er robust og tolererer et fuktig miljø.

nødvendig (figur 4).

for å få lengst mulig intervall mellom

Munnslimhinne er i dag førstevalg ved

residiver. Man må i så fall påregne et

all urethrarekonstruksjon hvor det er

livsvarig forløp.

behov for transplantat.

ÅPEN REKONSTRUKSJON AV URETHRASTRIKTURER I det følgende beskrives de van-

Hos øvrige pasienter med strikturer i

Urethrarekonstruksjon byr på et bredt

lige metodene ved behandling av

penile urethra, strikturer ≥ 2 cm, resi-

utvalg av metoder, og valg av teknikk

urethra­avrivning med komplett høy

diver etter tidligere operasjoner, hy-

vil avhenge av mange forhold ved den

stenose, bulbære strikturer, strik­turer

pospadifølger, lichen sclerosus og et-

enkelte striktur: lokalisasjon, lengde,

i penile urethra, og de to spesielle

ter hel- eller delvis urethraavrivning,

grad av arrvev og hvor meget av ure-

problem­s tillingene: striktur etter

anbefales kurativ behandling i form

thra / uretralplaten som er anvendelig.

hypospadikirurgi og ved lichen

av åpen urethraplastikk.

Man må også ta hensyn til hvordan

sclerosus.

KIRURGEN 2-2019 I 107


TEMA: UROLOGI

FIGUR 5 Ende-til-ende anastomose etter høy avrivning. For å få kortere avstand mellom endene er corpora cavernosae spaltet fra hverandre og under­siden av symfysen resesert med benavbiter. (copyright Stephan Spitzer, www.medizillu.de)

FIGUR 6 Ende-til-ende anastomose etter reseksjon av urethra og corpus spongiosum svarende til strikturlengden. (copyright Stephan Spitzer, www.medizillu.de)

BEKKENTRAUMER

i noen måneder, for å gi det intrapel-

Pasientens kontinensmekanisme er

MED URETHRASKADE

vine hematomet, som løfter prostata

dermed indre sfinkter (blærehalsen)

Urethraavrivning ved bekken­traumer

med den proksimale urethraenden,

alene. Disse pasientene må derfor

er en velkjent komplikasjon. Det har

tid til å resorberes. Dermed oppnår

på det sterkeste advares mot å gjøre

vært mye diskusjon om det er hen­

man minst mulig diastase. Før oper-

TUR-P eller transurethral incision av

siktsmessige å forsøke pri­ m ary

asjonen gjøres synkron ante- og retro­

prostata (TUIP) senere i livet.

alignment. Anbefalingen fra alle

grad uretrografi.

sentra, som får de kompliserte tilfel-

BULBÆRE URETHRASTRIKTURER

lene etter disse prosedyrene er klar:

Rekonstruksjonen gjøres som en ende-

Bulbære strikturer er den hyppigst

Ved traumer hvor det er blødning

til-ende anastomose etter reseksjon av

forekommende strikturtypen. Mange

fra meatus, eller annen mistanke om

arrvev. Når corpus spongiosum mobi-

er relativt korte, men bedømt på en

urethra­skade, (floating prostate ved

liseres godt forover mot penisroten,

uretrografi må man regne med at

rektal eksplorasjon eller CT-funn), bør

kan det vinnes flere centimeter ekstra

lengden er fra begynnende avsmaln-

det primært legges inn et suprapubisk

lengde. Likevel kan det være nødven-

ing av urethra på begge sider. Ved helt

kateter uten instrumentering gjennom

dig å avkorte avstanden opp mot den

korte strikturer vil DVIU være første

urethra. Dersom man forsøker å legge

proksimale enden ved å spalte mellom

behandling. Ved residiv, og ved len-

inn uretralt kateter, bør prosedyren

de to corpora cavernosae, og eventu-

gre strikturer anbefales åpen urethra­

umiddelbart avsluttes hvis kateteret

elt gjøre en osteotomi ved under­siden

plastikk. Gullstandard har i årtier vært

ikke glir glatt igjennom uten motstand,

av symfysen (figur 5). Etter denne

reseksjon av strikturert urethra, med

og det ikke kommer urin. Pasienten

skaden og -rekonstruksjonen vil ek-

mobilisasjon av gjenværende urethra

bør avlastes med suprapubisk kateter

sterne sfinkter vanligvis være defekt.

med corpus spongiosum, og ende-til-

108 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

A

C

B

D

FIGUR 7 A, B, C OG D Munnslimhinnetransplantat lagt inn som dorsal onlay. (copyright Stephan Spitzer, www.medizillu.de)

ende anastomose (figur 6). Hvis det

om hvilken metode som egner seg best

Strikturer etter glandulær hypospadi­

ikke er mulig å få endene fullstendig

med tanke på residiv og komplika­

kirurgi kan være helt korte og distale.

sammen uten betydelig strekk, kan en

sjoner. Evidens mangler. Ved Oslo Uni-

I så fall er det ofte mulig å skape et bra

løsning være å anastomosere bakveg-

versitetssykehus, urologisk avdeling,

kaliber med munnslimhinne i en se-

gen, og så lukke defekten ventralt med

seksjon for rekonstruktiv urologi og

anse. Lengre strikturer, etter penile-,

et munnslimhinne-transplantat.

nevrourologi, er vi i gang med en ran-

penoskrotale-, og i ekstreme tilfeller

domisert, prospektiv nordisk multi-

perineale hypospadier, vil nesten

Et alternativ, som blir en stadig mer

senterstudie, hvor vi evaluerer de to

alltid kreve en to-seansers prosedyre

vanlig brukt metode, er å spalte strik-

metodene.

(figur 9). Corpus spongiosum er ikke utviklet svarende til den manglende

turen på langs og deretter utvide urethra ved å sy inn et munnslimhinne-

STRIKTURER I PENILE URETHRA

native urethra og hele affiserte ure-

transplantat. Strikturen kan spaltes

Penile strikturer er ofte sekundære til

thra fjernes.

enten på oversiden (dorsal onlay) eller

transuretral instrumentering, tidlig-

undersiden (ventral onlay) av urethra

ere operasjoner for hypospadi eller

Munnslimhinnetransplantatet legges

(16,17,18) (figur 7 og 8).

skyldes lichen sclerosus. De som har

da som en plate i hele lengden for se-

en annen og ofte traumatisk genese,

nere lukning til urinrør seks måneder

De to metodene, reseksjon med ende-

har gjerne en brukbar uretralplate

senere (figur 10). Ved mangel på til-

til-ende anastomose og plastikk med

når strikturen er spaltet. De kan da

strekkelig munnslimhinne, kan inn-

munnslimhinne, brukes nå begge ved

opereres i en en-seanses prosedyre

siden av preputiet være det nest beste

operasjon av korte, bulbære striktur-

med bruk av munnslimhinne.

alternativ, ellers delhud.

er. Men, det er en pågående diskusjon

KIRURGEN 2-2019 I 109


TEMA: UROLOGI

110 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 8 Munnslimhinne som ventral onlay. Urethra­ strikturen spaltet på undersiden. Tunica rundt corpus spongiosum holdes til side med holde­ tråder og transplantatet er sydd halvveis inn.

FIGUR 9 Flere ganger operert for hypospadi, uttalt fibrose.

OPPSUMMERING • Henvis til åpen urethraplastikk ved residiv etter intern uretrotomi eller ved striktur > 2 cm.

• Ved retensjon i påvente av åpen operasjon, må det legges suprapubisk kateter.

• Ikke gjør transuretral instrumentering med blokking av striktur hvis du planlegger henvisning til åpen operasjon.

• Unngå instrumentering med skop > 21 Charrière hos pasienter som er operert med åpen urethraplastikk.

• Ved henvisning til åpen operasjon skal pasienten slutte med eventuell selvkateterisering.

KIRURGEN 2-2019 I 111


TEMA: UROLOGI

FIGUR 10 A OG B To-seansers prosedyre ved striktur etter gjentatte hypospadioperasjoner. a. Alt fibrotisk vev er fjernet og munnslimhinne er transplantert. b. Slimhinneplaten lukkes til urethra etter fire til seks måneder.

FIGUR 11 Første seanse urethraplastikk for lang striktur p.g.a lichen sclerosus. Slimhinne høstet fra innsiden av begge kinn og under tungen.

FIGUR 12 A OG B Annen seanse urethraplastikk, lang striktur.

112 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

Ved lichen sclerosus ser man også

for reseksjon og ende-til-ende plastik-

KONKLUSJON

korte distale stenoser, som kan oper-

ker, og for plastikker med munnslim-

Pasienter med urethrastriktur er en

eres med munnslimhinne i én seanse.

hinnetransplantat (19). Ved de penile

heterogen gruppe, med ulike årsak-

Preputium og glans vil være affisert i

plastikkene, og særlig ved omfattende

er og behov for mange ulike teknik-

varierende grad. Mange har imidler­

plastikker ved hypospadifølger og li-

ker for behandling. Det krever et visst

tid lengre affeksjon av urethra, og

chen sclerosus, må man regne med

volum for å tilegne seg erfaring samt

hos noen kan hele urinrøret være

noe dårligere resultater (20).

et internasjonalt nettverk for diskus-

angrepet til kort under sfinkter (figur

jon av de mest kompliserte tilfellene.

11 og 12). Her vil det også være nød-

Forsøk på transplantasjon til ferdig

vendig å benytte to-seansers teknikk,

rørformet urethra hos pasienter hvor

Alle med plagsomme urethrastriktur-

med full eksisjon av urethra og graft-

det ikke finnes en uretralplate å byg-

er bør behandles med åpen urethra­

ing med munnslimhinne. Bruk av hud

ge ut, har gitt dårligere resultater enn

plastikk.

er lite ønsket siden lichen sclerosus er

to-seansers prosedyrer (21).

en sykdom som vil angripe transplan-

Unntaket er ved ubehandlede, korte

tert hud på samme vis som den har

Hos noen pasienter, blant annet etter

bulbære strikturer, hvor det kan være

ødelagt urethra.

gjentatte residiver av lange striktur-

effektivt å gjøre en enkel intern uret-

er, vil anleggelse av en perineostomi

rotomi.

Suksessraten ved operasjon av bul-

være en god og velfungerende løsning

bære strikturer er i størrelse 85 - 90 %,

(22).

REFERANSER 1. McMillan A, Pakianathan M, Mao NH et al. Urethral stricture and urethritis in men in Scotland. Genitourin Med 1994; 70: 403–5 2. Das S. Shusruta of India, the pioneer in the treatment of urethral stricture. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 581–2 3. Attwater HL. The history of urethral stricture . Lecture Section of Urlogy, Royal Society of Medicine, 1943 4 Johanson B. Reconstruction of the male urethra in strictures: application of the buried intact epithelium technic. Acta Chir Scand Suppl 1953; 176: 1–103 5 Leadbetter GW Jr, Leadbetter WF. Urethral strictures in male children. J Urol 1962; 57: 409–15 6 Orandi A. One.stage urethroplasty. Br J Urol 1968; 40: 717–9

13 Wright JL, Wessels H, Nathens AB et al. What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral strictures: societal approach using decision analysis. Urology 2006; 67: 889–93 14 Bürger RA, Müller SC, el-Damanhoury H et al. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol 1992; 147: 662–4 15 El-Kasaby AW, Fath-Alla M, Noweir AM et al: The use of buccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral strictures. J Urol, 1993; 149: 276-278 16 Barbagli G, Selli C, Tosto A et al. Dorsal free graft urethroplasty. J Urol.1996; 155: 123–126. 17 Andrich DE, Mundy AR. Substisution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts. J Urol2001; 165: 1131–4

7 Sachse H. Die sichturethrotomie mit scharfem schnitt, indikation – technik – ergebnisse. Urologie A 1978; 17: 177–81

18 Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G et al. Bulbar urethroplasty using buccal mucosal grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique. J Urol 2005; 174: 955–8

8 Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock MLet al. Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol 1998; 160: 356–8

19 Meeks JJ, Erickson BA, Granieri MA et al. Stricture recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol 2009; 182: 1266–70

9 Bødker A, Ostri P, Rye-Andersen J et al. Treatment of recurrent urethral stricture by internal urethrotomy and intermittent self-catheterization: a controlled study of a new therapy. J Urol 1992:148:308-10

20 Andrich DE, Greenwell TJ, Mundy AR. The problems of penile urethroplasty with particular reference to 2-stage reconstructions. J Urol 2003; 170: 87–9

10 Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE et al. Repeat urethrotomy and dilatation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective not cost.effective. J Urol2004; 172: 275–7 11 Rourke KF, Jordan GH. Primary urethral reconstruction: the cost minimised approach to the bulbous urethral stricture. J Urol 2005; 173: 1206–10

21 Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR. Changing practice in anterior urethroplasty. BJU Int 1999; 83: 631–5 22 Barbagli G, De Angelis M, Romano G et al. Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease. J Urol 2009; 182: 548–57

12 Andrich DE, Mundy AR. What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol2008; 54: 1031–41

KIRURGEN 2-2019 I 113


TEMA: UROLOGI

Prostatakreftbehandlingens bakside:

KIRURGISK BEHANDLING AV URININKONTINENS Urininkontinens hos menn er ofte forårsaket av prostatakreftbehandling, radikal prostatektomi og/eller radikal strålebehandling. Så mange som 5-10 % av pasienter som har gjennomgått radikal prostatektomi har så alvorlig urinlekkasje at det går betydelig utover deres livskvalitet, slik at de ønsker kirurgisk behandling. HENRIETTE VEIBY HOLM 1 1

SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: HENRIETTE VEIBY HOLM – HVEIBY@OUS - HF.NO

BAKGRUNN

fjernes så forkortes urethra og støtten forsvinner. Slik får

Urininkontinens hos menn kan bestå av en eller flere av

man en svekket kontinens, selv om ikke den ytre sfinkter

følgende: Stressinkontinens, urgency inkontinens, overflow

nødvendigvis er blitt direkte skadet i forbindelse med RP.

inkontinens og etterdryppslekkasje. Generelt sett kan man

si at stressinkontinens er forårsaket av sfinkterinsuffisiens

Risikofaktorer for PPI inkluderer høyere alder, høyere body

og urgency inkontinens er forårsaket av blæredysfunksjon.

mass index (BMI) og visse tilstander tilstede før RP, som

Overflow inkontinens kan være forårsaket av infravesikal

ereksjonssvikt, vannlatingsplager, blæredysfunksjon og

obstruksjon eller blæredysfunksjon. Denne artikkelen vil

kort urethra, samt hypertensjon og diabetes mellitus.

først og fremst ta for seg den kirurgiske behandlingen av

stressinkontinens hos menn. Det er likevel viktig å nevne

God kirurgisk teknikk ved RP kan redusere risikoen for PPI.

at blæredysfunksjon eller andre årsaker til urinlekkasjen

Såkalt kontinensbevarende kirurgiske teknikker, som å

må vurderes grundig før stressinkontinensen behandles.

spare blærehalsen og å fiksere blære-urethraanastomosen

er assosiert med lavere forekomst av PPI. Det har derimot

Alvorlig stressinkontinens hos menn er som oftest forårsa­

ikke blitt vist at robotassistert laparoskopisk tilgang gir

ket av radikal prostatektomi (RP) og/eller strålebehandling

bedre kontinensrater enn ved åpen kirurgi.

for prostatakreft. Andre årsaker inkluderer transurethral

reseksjon av prostata (TURP), nevrologiske tilstander

Konservativ behandling som bekkenbunnstrening, livs­

og bekkentraume. Rapportert forekomst av postprosta-

stilsendringer og eventuelt medikamentell behandling burde

tektomi-inkontinens (PPI) varierer betydelig og er blant

igangsettes snarest mulig etter RP. De fleste pasienter

annet avhengig av evalueringsmetode og definisjon (litt

opp­lever en gradvis forbedring i løpet av det første året,

lekkasje, bleiebruk, etc.) (1). Både i Norge og i utlandet blir

hvilket er hovedårsaken til å avvente eventuell kirurgisk

5-10 % av pasienter som har gjennomgått RP behandlet

behandling av urinlekkasjen en stund etter operasjonen.

kirurgisk for stressinkontinens.

PREOPERATIV UTREDNING

Anatomisk støtte og innervasjon er viktig for menns kontin-

Det er særdeles viktig å gjøre en grundig evaluering av den

ens for urin. Når prostata, blærehals og den indre sfinkter

enkelte pasient før man går i gang med kirurgisk behand­

114 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

TYPE

VIRKEMÅTE

Sfinkterproteser

Fiksert

Urethral kompresjon

AMS800™ * FlowSecure™ Zephyr ZSI375 BR-SL-AS 904

Urethrale slynger

Fiksert

Reposisjonering av urethra

AdVance™XP *

Urethral kompresjon

InVance™ TOMS™

Reposisjonering og kompresjon

Virtue™

Justerbare

Urethral kompresjon

Remeex® Argus® and Argus-T® ATOMS® *

Justerbare

Urethral kompresjon

ProACT

Periurethrale ballonger

MERKENAVN

* Tilgjengelige i Norge i 2019

ling av urinlekkasje. Nedre urinveier må utredes under ett

Vi utfører alltid cystometri på alle som vurderes for kirurg­

og eventuelle andre problem bør løses først, for eksempel

isk behandling av urinlekkasje, men de grunnleggende

anastomosestriktur og/eller blæredysfunksjon.

viktigste undersøkelsene er altså anamnese, miksjonslister

med bleieveiing, uroflowmetri og resturinmåling. En even-

Miksjonslister og bleieveiing, sammen med en detaljert

tuell ubehandlet blæredysfunksjon (for eksempel over-

anamnese, gir mye informasjon om hvor alvorlig lekka­

aktiv blære) vil ofte gjøre seg gjeldende etter operasjon for

sjen er og om det foreligger andre problem med de nedre

stressinkontinens, og må behandles deretter. Anastomose­

urinveier enn ren sfinkterinsuffisiens. Enkel uroflowmetri

striktur må håndteres før stressinkontinens kan behan-

og resturinmåling er meget verdifulle undersøkelser, hvis

dles. I tilfeller med alvorlig blæredysfunksjon som kraftig

de er utført korrekt, representativt og gjentatte ganger.

overaktivitet, redusert compliance eller skrumpblære, ved

Undersøkelsene gir oss informasjon om evnen til å tømme

eventuelle fistler med eller uten osteomyelitt, residive­

blæren og om det er tegn til infravesikal obstruksjon (for

rende strikturer eller andre alvorlige komplikasjoner etter

eksempel anastomosestriktur), som må undersøkes

tidligere kirurgi og/eller strålebehandling, kan det være

nærmere. En redusert flow på uroflowmetrien kan dog

god grunn til å vurdere urinavledning eller annen rekon-

ikke skille mellom infravesikal obstruksjon og redusert

struktiv kirurgi, i stedet for implantatene som er omtalt i

detrusorkraft. Siden vannlatingsfunksjonen er avhengig

avsnittet under.

av både et relaksert åpent utløp og den kontraherende detrusor, vil variasjon av en, eller begge, påvirke trykket

KIRURGISKE BEHANDLINGSMULIGHETER

på urinstrålen. Invasiv urodynamikk med cystometri og

Det finnes en rekke behandlingsmuligheter for stressinkon-

trykk/flow undersøkelse gir avgjørende informasjon og

tinens hos menn, inklusive sfinkterproteser, urethraslynger

er viktig i så tilfelle. En penisklemme, eventuelt en kom-

og bilaterale periurethrale ballonger (tabell 1). Et begrenset

press knytt rundt penis, kan være nødvendig å bruke under

utvalg av disse er tilgjengelig i Norge, basert på rapporterte

cystometrien for å kunne fylle blæren. Denne metoden

resultater og erfaringer fra både inn- og utland. Vi implan-

med penisklemme er også nyttig for å avdekke en mulig

terer for tiden sfinkterprotesen AMS800™, den fikserte

detrusoroveraktivitet som ellers kan kamufleres av even-

slyngen AdVance™XP og den justerbare slyngen ATOMS®,

tuell lekkasje under undersøkelsen – og i det virkelige liv.

og det er disse som beskrives videre i denne artikkelen.

KIRURGEN 2-2019 I 115


TEMA: UROLOGI

FIGUR 1 Transperineal tilgang og frilegging av bulbære urethra (privat bilde etter tillatelse fra pasienten).

Sfinkterprotesen og slyngene implanteres via en perineal

til bulbære urethra og fikseres gjennom foramen obturato-

incisjon og fripreparering av urethra (figur 1), med pasient-

rium bilateralt, og reposisjonerer urethra uten å obstruere

en liggende i lithotomi-leie, vanligvis i generell anestesi og

(i hvert fall i teorien). ATOMS® (adjustable transobturator

infeksjonsprofylakse administrert intravenøst. Slyngene

male system) er en slynge som kan justeres postoperativt,

løfter urethra, mens sfinkterprotesen legges rundt urethra.

ved å fylle puten som er plassert under bulbære urethra,

Metodene er nemlig basert på to forskjellige konsepter for

via en subkutan port.

å gjenopprette kontinens: Kompresjon av urethra og/eller

reposisjonering av bulbære urethra (tabell 1).

Valg av behandlingsmetode for den enkelte pasient er viktig for et godt resultat. Det er publisert anbefalinger basert på

Sfinkterprotese har vært brukt som behandling av

tilgjengelig litteratur og erfaringer (3, 4, 5). Valg av metode

stressinkontinens i snart 50 år. AMS800™ er en videre-

er avhengig av lekkasjens grad og etiologi. Det er spesielt

utvikling av den originale Scott protesen, først beskrevet

viktig å kartlegge tidligere strålebehandling eller andre

i 1973 (2). Denne sfinkterprotesen gjenoppretter kontin-

kompliserende faktorer. Slyngene er forbeholdt pasienter

ens ved hjelp av en væskefylt mansjett som klemmer på

med noe gjenværende urethral sfinkterfunksjon. Slyngene

urethra, alternativt blærehals. Mansjetten er koblet til en

er uegnet for pasienter med blæredysfunksjon, være seg

trykkregulerende ballong som igjen er koblet til en pumpe

detrusoroveraktivitet eller –underaktivitet.

beliggende subkutant i skrotum, som må aktiveres før hver miksjon. AMS800™ er fortsatt ansett å være gullstandarden

1) En fiksert slynge som AdVance™XP kan anbefales til

i behandlingen av stressinkontinens hos menn. FlowSe-

pasienter med mild til moderat stressinkontinens (< 400 g/

cure™ og Zephyr ZSI 375 er nyere alternative sfinkterpro-

døgn, helst mindre), som er kontinent på natt, og som har

teser som ikke har vist like gode resultater og er derfor ikke

gjenværende sfinkterfunksjon, evaluert både anamnestisk

tilgjengelige i Norge.

og cystoskopisk. Pasienten kan heller ikke ha gjennomgått

strålebehandling i området. Strålebehandling har nemlig

Det finnes to typer urethrale slynger, fikserte og juster-

vist seg å føre til betydelige komplikasjoner ved implantas-

bare (tabell 1, figur 2). I Norge har man to alternativer tilg-

jon av fikserte slynger.

jengelig. AdVance™XP er en retrourethral slynge som festes

116 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

FIGUR 2 Tre kirurgiske implantater for stressinkontinens tilgjengelig i Norge 2019.

1: Sfinkterprotesen AMS800™ består av tre deler: Mansjetten rundt urethra, pumpen og reservoaret.

A

B

C

2: AdVance™XP a) AdVance™XP er en retrourethral transobturator slynge som implanteres fra perineum ved hjelp av heliske introduksjonsnåler. > Se implantat nr. 3 på neste side. b) + c) Den postulerte virkemåten er ved reposisjonering av bulbære urethra opp i bekkenbunnen.

KIRURGEN 2-2019 I 117


TEMA: UROLOGI

3: ATOMS® består av slyngen med den suburethrale puten og en titanport. Putens volum kan justeres via porten postoperativt for å oppnå ønsket grad av obstruksjon.

2) I den andre enden av skalaen har vi sfinkterprotesen

Kjente komplikasjoner ved sfinkterprotesen er mekanisk

AMS800™ som anbefales for pasienter med mer alvorlig

svikt (6-23 %) og infeksjon eller erosjon (5-8 %) i løpet av en

grad av stressinkontinens (> 400 g/døgn), hvis de har en

10-15 års periode. Noen får atrofi av urethra og får således

tydelig sfinkterskade, blæredysfunksjon (detrusorunder-

dårligere effekt av protesen. Revisjon, implantasjon av

eller overaktivitet), eller i tilfelle tidligere strålebehandling

dobbel mansjett eller eksplantasjon er nødvendig ved feil­

og/eller andre kompliserende faktorer. Pasienter som vur-

plassering av pumpen, mekanisk svikt, atrofi av urethra eller

deres for AMS800™ må ha fingerferdighet og adekvat kogni-

infeksjon/erosjon. Pasienter med AMS800™ må ikke kateter-

tiv funksjon til å håndtere pumpen for å kunne late vannet.

iseres transurethralt med kateter større enn Ch14 og bør ikke instrumenteres med skop større enn Ch18, og ikke uten

3) Den justerbare slyngen ATOMS® kan benyttes dersom

at systemet er inaktivert, dvs. at mansjetten rundt urethra

pasienten er strålebehandlet og har mild til moderat

er tom. Dersom man ikke følger disse rådene er det stor

stressinkontinens, eller i visse tilfeller med mer alvorlig

risiko for erosjon av urethra og eksplantasjon blir således

grad av lekkasje hvor ikke AMS800™ er mulig eller ønskelig.

uunngåelig, til stor sorg for pasienten. Dersom pasienten

Fordelen med denne slyngen er blant annet at implantatet

mister hånd- eller kognitiv funksjon og ikke lenger er i

ikke har noen mekanisk komponent som må håndteres av

stand til å håndtere protesen kan den inaktives for godt.

pasienten og at tidligere strålebehandling ikke er kontra­

AMS800™ er beskrevet nærmere i en separat artikkel i dette

indisert. Hos pasienter med svak detrusor/tømningsvansker

temanummeret.

eller detrusoroveraktivitet, vil man være bekymret for å implantere en slynge, da alle disse kan bli mer eller mindre

Etter implantasjon av AdVance™XP-slyngen er det risiko for

obstruerende og forverre blæredysfunksjonen.

urinretensjon (3-23 %), men det er vanligvis forbigående. I så fall plasseres et suprapubisk kateter inntil retensjonen

RESULTATER

opphører, vanligvis en uke eller to. I sjeldne tilfeller med

Hvordan er så resultatene? Vi kan dessverre ikke love

vedvarende urinretensjon kan slyngen deles uten å eks­

pasienter komplett kontinens etter noen av disse operas-

planteres. Smerter kan være et vedvarende problem for

jonene. Vellykket resultat måles ofte som bruk av inntil ett

et mindretall pasienter, men opphører vanligvis spontant

truseinnlegg/bleie per dag – selv med en velfungerende

etter få uker.

sfinkterprotese eller slynge vil det alltid være en viss risiko for litt urinlekkasje ved anstrengelser. Rapporterte suksess-

Urinlekkasje eller andre symptomer som pollakisuri og

rater (≤1 bleie/dag) ligger på rundt 80 % for AMS800™ og

urgency forårsaket av blæredysfunksjon må evalueres

63-80 % for slyngene (3, 4, 5). Til tross for at en del pasienter

og håndteres deretter. Det kan være aktuelt å behandle

fortsatt bruker en til to truseinnlegg per dag etter disse

pasienter for detrusoroveraktivitet, enten med per orale

operasjonene rapporterer over 90 % av pasientene at de

medikamenter eller med injeksjon av Botulinumtoxin i

er fornøyde, ville gjort det samme igjen og anbefaler det

blæren via cystoskopi, da helst med fleksibelt skop.

til andre (6). 118 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

OPPSUMMERING • Aktuelt for menn med signifikant stress inkontinens med påfølgende redusert livskvalitet hvor konservativ behandling ikke er tilstrekkelig. • Grundig preoperativ utredning er viktig. Ved symptomer eller tegn på blæredys funksjon er det ekstra viktig med utvidet utredning og informasjon til pasienten om forventet resultat og evt. tilleggsbehandling. • I tilfeller med uttalt blæredysfunksjon, skrumpblære eller andre alvorlige komplikasjoner etter tidligere kirurgi og/eller strålebehandling kan pasienten

være bedre tjent med urinavledning eller annen rekonstruktiv kirurgi i stedet for implantat. • AMS800™ sfinkterprotese er fortsatt gullstandard for behandlingen av stressinkontinens. AdVance™XP-slyngen implanteres kun hos menn med mindre lekkasje og som ikke har vært strålebehandlet. • NB! Pasienter med AMS800™ må ikke kateteriseres transurethralt med kateter > Ch14 og bør ikke instrumenteres med skop > Ch18, og i så fall ikke uten at systemet er inaktivert med tom mansjett!

REFERANSER 1. Holm HV, Fosså SD, Hedlund H, et al. How should continence and incontinence after radical prostatectomy be evaluated? A prospective study of patient ratings and changes with time. J Urol. 2014 Oct;192(4):1155-61.

4. Comiter, C. Surgery for postprostatectomy incontinence: which procedure for which patient? Nat. Rev. Urol. 2015 Feb;12(2):91-9.

2. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology. 1973 Mar;1(3):252-9.

5. Crivellaro S, Morlacco A, Bodo G, et al. Systematic review of Surgical Treatment of Post Radical Prostatectomy Stress Urinary Incontinence. Neurourol Urodyn. 2016 Nov;35(8):875-881.

3. Averbeck MA, Woodhouse C, Comiter C, et al. Surgical treatment of post-prostatectomy stress urinary incontinence in adult men: Report from the 6th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn 2019 Jan;38(1):398-406.

6. Holm HV, Fosså SD, Hedlund H, et al. Study of generic quality of life in patients operated on for post-prostatectomy incontinence. Int J Urol. 2013 Sep;20(9):88995.

COPYRIGHT Rettigheten til bilder av AMS800™ og AdVance™XP er gitt av Boston Scientific.

Rettigheten til bilder av ATOMS® er gitt av AMI Nordic.

KIRURGEN 1-2019 I 119


TEMA: UROLOGI

120 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

SFINKTERPROTESE AMS 800™ REDDER IKKE LIV, MEN KAN GI NYTT LIV Sfinkterprotesen AMS 800™ er det mest brukte implantatet i Norge for behandling av stressinkontinens hos menn. Det er viktig at protesen inaktiveres med tom mansjett dersom det er behov for permanent urinkateter hos disse pasientene. Dette for å unngå usur av urethra. Urinkateteret bør ikke være større enn Ch 14. MARIUS JOACHIM BEISKE 1 1

SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OUS RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: MARIUS JOACHIM BEISKE – MBEI@OUS - HF.NO

BAKGRUNN

Mens et flertall av de som sliter med SI rett

Sfinkterproteser implanteres hos pasienter

etter RP vil oppnå tilstrekkelig bedring

med stressinkontinens (SI) på grunn av sfinkter-

med bekkenbunnstrening, vil en mindre

insuffisiens. Radikal prostatektomi (RP) for

prosentandel være kandidater for kirurgisk

cancer prostata er den vanligste årsaken. SI

behandling. Disse pasientene forteller gjerne

ses også etter kirurgi for benign prostata­

hvordan prostatektomien reddet livet deres,

hyperplasi og hos enkelte pasienter sekun­

men først etter at de fikk en sfinkterprotese

dært til nevrologisk sykdom eller skade.

kom livsgleden tilbake.

AMS 800™ er den protesen som er mest brukt

Siden 1983 har Rikshospitalet kunnet tilby

i Norge. Den store gruppen av kvinner med

im­plantasjon av sfinkterprotese AMS 800™.

SI er tradisjonelt tatt hånd om av gyne­ko­

De første årene var det en relativt liten

loger. Det er i hovedsak menn med SI og de

gruppe på ca. 10 pasienter årlig som ble op-

kvinnene hvor gynekologene ikke kommer til

erert, men etter at RP ble utført i stigende an-

målet, som henvises til urologer med tanke på

tall, økte også antallet pasienter som trengte

implantasjon av sfinkterprotese.

kirurgisk behandling for post-prostatektomiKIRURGEN 2-2019 I 121


TEMA: UROLOGI

FIGUR 1 AMS 800

inkontinens (PPI). Frem til 2012 var urologisk avdeling

AMS 800™ MEKANISME

på Rikshospitalet den eneste avdelingen som hadde dette

Sfinkterprotese AMS 800™ er altså aktuell hos pasienter

tilbudet til pasienter fra hele landet. Etter hvert som dette

med skade på sfinkter, enten direkte eller på innervasjonen.

behovet økte, var det nødvendig å fordele oppgaven til de

Den består av en mansjett som legges vanligvis rundt bakre

andre store sykehusene i hver helseregion, Haukeland, St.

(bulbære) del av urethra, eller blærehalsen, en pumpe plas-

Olav og UNN. På OUS implanterer vi nå 80-100 sfinkter­

sert i scrotum og et reservoar som ligger intraabdominalt,

proteser i året. Dette utgjør ca. halvparten av alle sfinkter-

men ekstraperitonealt ved blæren (figur 1). Reservoaret

protesene som implanteres årlig i Norge.

genererer et trykk i mansjetten som gir kontinens, men som ligger under det diastoliske blodtrykket, og derved

I 2017 ble 1721 RP utført i Norge. Man har ennå ikke i store

sikrer adekvat blodsirkulasjon gjennom vevet under man­

studier kunnet påvise noen signifikant reduksjon i lekkasje

sjetten. Systemet er væskefylt med en blanding av sterilt

grunnet sfinkterinsuffisiens etter innføring av robot­assistert

vann og kontrastvæske (figur 2). Når pasienten skal late

radikal prostatektomi. PPI på omlag 10 % anses som vanlig

vannet, trykker han på pumpen i skrotum, og fører derved

selv om studier har vist at inkontinens etter RP kan variere

væsken fra mansjetten over i reservoaret. Ved hoste, nys og

så mye som 2 %-87 %. Dette spriket forklares ut ifra varier-

lignende, hvor trykket i blæren stiger høyt, forplanter trykk­

ende kriterier på inkontinens. Sammenlikner man behovet

økningen i abdomen seg også til reservoaret og dermed

for kontinensforbedrende kirurgi (AMS 800™ og slynger)

videre til mansjetten. Hos kvinner legges mansjetten alltid

etter RP med antall RP utført ligger den behandlings­

rundt blærehalsen og pumpen i labium majus.

krevende PPI forekomsten på > 10 %, hvilket samsvarer noenlunde med både norske og internasjonale studier.

122 I KIRURGEN 2-2019

Pasientene må være klare over at et innlegg per dag må


TEMA: UROLOGI

FIGUR 2 A OG B A. Venstre bilde med fylt reservoar. B. Høyre bilde med tomt reservoar.

aksepteres, selv etter en vellykket implantasjon av sfinkter­

Ved alle transurethrale prosedyrer bør man unngå instru-

protese, hvilket kan forklares med en viss treghet i trykk­

menter større enn Ch 18. Hvis det ikke er mulig må

overføringen fra reservoaret til mansjetten ved hoste

instrumentering utføres særlig aktsomt og med kortest

og større anstrengelser. Studier har vist at ca. halvparten

mulig operasjonstid. Ved makrohematuri med behov for

av pasientene blir helt tørre og har ikke bruk for innlegg

blæreskylling bør man vurdere muligheten for å legge et

lenger.

suprapubiskateter Ch 14 for skyll inn og transurethralt kateter Ch 14 for skyll ut. Det suprapubiske kateteret bør

Skulle det på et senere tidspunkt oppstå behov for et per-

legges ultralydveiledet for å ikke skade protesen. Vurder

manent urethrakateter er det svært viktig at protesen først

tidlig mulighet for cystotomi med evakuering av koagler

inaktiveres med tom mansjett. Dette må som regel en urolog

ved tamponade og deretter skyll fremfor langvarig instru-

med kjennskap til systemet gjøre. Det er ikke tilstrekkelig

mentering med cystoskop Ch 22 eller resektoskop Ch 24.

at protesen bare åpnes som ved vannlatning, fordi i løpet

Pasienter med for eksempel benign prostataobstruksjon

av 2-3 minutter vil mansjetten være fylt automatisk, og

kan vurderes for embolisering, transvesikal prostatektomi

urethra vil komme i klem mellom kateteret og mansjetten.

eller laserbehandling i stedet for transurethral reseksjon

Dette vil sekundært føre til iskemi og påfølgende usur. Det

av prostata.

bør heller ikke legges permanent kateter større enn Ch 14 siden det er risiko for usur ved tykkere kateter, selv med in-

KOMPLIKASJONER

aktivert protese. Ved manglende tilgang på slik kompetanse

Vanligste komplikasjon er usur i urethra hvor mansjetten

kan suprapubisk kateter legges ultralydveiledet, eventuelt

ligger omkring. Dette kan oppstå kort tid etter operasjon,

blærepunksjon ved en akutt situasjon.

men også etter mange år. Iatrogen årsak er vanlig etter ukyn-

KIRURGEN 2-2019 I 123


TEMA: UROLOGI


TEMA: UROLOGI

dig kateterisering/instrumentering, men ses også hyppigere hos pasienter som har mottatt strålebehandling for cancer prostata. Selv om urethra er utenfor strålefeltet vil den likevel bli affisert fordi vaskulariseringen blir redusert. Det fører til hypoperfusjon og påfølgende fibrose og atrofi som igjen øker risiko for usur i urethra. Pasientene angir gjerne symptomer på urinveisinfeksjon, kan ha økt urinlekkasje og ofte lite lokale tegn til infeksjon. En usur i urethra identifiseres lett med urethroskopi hvor man ser mansjetten i urethra. For at usuren skal kunne tilhele må samtlige komponenter av protesen fjernes. Ved samtidig infeksjonstegn gjøres dette vanligvis som øyeblikkelig hjelp operasjon siden disse pasientene kan bli

OPPSUMMERING • Indikasjon: Stressinkontinens på grunn av sfinkterinnsuffisiens. • Vanligste årsak til stressinkontinens: Radikal prostatektomi. • Må inaktiveres med tom mansjett hvis permanent urinkateter (inntil Ch 14) skal legges eller ved transurethral kirurgi (maks Ch 18).

septiske. Akutt, nyoppstått inkontinens skyldes vanligvis tap av

Ved mistanke om proteseinfeksjon vil væske omkring

væske i protesen forårsaket av skade eller tretthetsbrudd på

protese­komponentene sett på CT bekken styrke denne

en del av systemet, ofte på mansjetten. Dette er ikke uvanlig

mistanken. Protesen må i så fall eksplanteres, og nytt

og er nesten å forvente innen 10-15 år etter implantasjo-

implantat kan først settes inn når infeksjonen er sanert.

nen. Skade kan også tilkomme i forbindelse med kirurgi, for eksempel lyskebrokkkirurgi eller laparotomi/laparo-

REDDER IKKE LIV, MEN KAN GI NYTT LIV

skopi. Systemet ødelegges ikke av diatermi, men skades lett

Sfinkterprotese AMS 800™ redder ikke liv. Protesens levetid

av skarp disseksjon. Røntgen bekken kan bekrefte dette

er 10 år i følge produsenten, men erfaring tilsier at revisjon

da man ikke lenger kan identifisere protesens reservoar.

ofte må gjøres flere år før det. Likevel er pasientene stort

Normalt er reservoaret sirkulært og kontrastfylt (Figur 2).

sett lykkelige fordi de nå kan fungere sosialt igjen.

REFERANSER 1. Schultz A, Nilsen OJ, Kirurgisk behandling av pasienter med invalidiserende dysfunksjon i nedre urinveier. Kirurgen 2009; 4; 12-15. 2. Kreftregistret, Prostatakreft 2017. 3. Haqlind E, Carlsson S, Stanne J, Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial, Eur Urol. 2015 Aug; 68(2):216-25.

4. Lehto US, Tenhola H, Taari K, Patients’perceptions of the negative effects following different prostate cancer treatments and the impact on psychological well-being: a nationwide survey, British Journal of Cancer (2017) 116, 864-873. 5. Sacomani CAR, Zequi SC, Costa WHD, Long-term results of the implantation of the AMS 800 artificial sphincter for post-prostatectomy incontinence: a single senter experience, Int Braz J Urol. 2018 Jan-Feb; 44(1): 114-120

KIRURGEN 2-2019 I 125


TEMA: UROLOGI

Priapisme: En tilstand som krever øyeblikkelig hjelp

NÅR EREKSJON IKKE LENGER ER MORSOMT Priapisme er smertefull persisterende ereksjon. Iskemisk priapisme krever rask behandling for å lindre smerter og bevare erektil funksjon. Forsinket behandling gir permanent ereksjonssvikt. Priapisme kan i så måte sammenlignes med testistorsjon når det gjelder hastegrad for behandling og sekvele i form av nekrose og komplett dysfunksjon ved for sen behandling. CHRISTIAN GEIRAN 1, HENRIETTE VEIBY HOLM 1 1

SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: CHRISTIAN GEIRAN – CHRGEI@OUS - HF.NO

INNLEDNING

2. Arteriell priapisme (non-iskemisk eller ”high flow”): 5

Priapisme er en som oftest smertefull ereksjon som varer

% av tilfellene, ikke smertefullt, mindre rigide corpora.

fire timer etter at seksuell stimulering har opphørt, eller

Krever ikke akutt intervensjon.

som inntreffer uten seksuell stimulering. Det er rigid erek­ sjon av corpora cavernosa, mens glans penis og corpus spon-

3. ”Stuttering” priapisme (intermitterende, tilbakeven-

giosum som oftest er uten ereksjon. Det er viktig så tidlig

dende): Variant av iskemisk priapisme og skal behandles

som mulig å skille mellom iskemisk og arteriell priapisme

sådan.

med hensyn til videre behandling (1). Målet med behandlingen av priapisme er snarest mulig Forekomsten av iskemisk priapisme i USA er 0,35 til 1,5 per

detumescens av penis for å gjenopprette sirkulasjon og

100.000. Vi har ikke tall for forekomsten i Norge, men det

dermed bevare ereksjonsevne. Ved ”stuttering” (tilbak-

det er liten grunn til å tro at det er veldig forskjellig, hvilket

evendende) priapisme skal man behandle hver episode

tilsvarer et sted mellom 10 og 40 pasienter i året. Det er dog

som iskemisk priapisme med akutt intervensjon, men det

trolig underrapportert. Som følge av lav forekomst er det

er også viktig å finne en forebyggende behandling som

små materialer med case reports og ingen randomiserte

forhindrer nye priapismeepisoder, uten at behandlingen

studier.

har alvorlige eller uakseptable bivirkninger. Det hører også til å utrede pasienten med henblikk på underliggende

Man kan inndele i tre typer priapisme (1):

utløsende årsak.

1. Iskemisk priapisme (også kalt venookklusiv eller ”low flow”): 95 % av tilfellene, smertefullt. Krever øyeblikke-

UTLØSENDE ÅRSAKER VED ISKEMISK PRIAPISME

lig hjelp intervensjon, helst innen fire til seks timer etter

Hos barn og ungdom under 18 år er det funnet at utløsende

symptomdebut.

årsak er sigdcelleanemi hos 65 %, leukemi hos 10 %, traume hos 10 %, idiopatisk hos 10 % og medikamentutløst hos 5 %

126 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

UTLØSENDE ÅRSAKER VED ISKEMISK PRIAPISME: 1. Idiopatisk (hyppigst) 2. Injeksjon av intrakavernøse medikamenter: Androskat (papaverin/fentolamin), Invicorp (aviptadil og fentolamin) og Caverject (alprostadil) 3. Narkotiske stoffer: Amfetamin, metamfetamin, kokain, cannabis

acidose og hypoksi. Trykket må ned, blodet må få høyere surstoffinnhold og pH før man eventuelt forsøker injeksjon med for eksempel efedrin, ett av flere sympatikomimetika som fører til kontraksjon av glatt muskulatur i corpora og dermed tilbakestrøm av blod. Surt og oksygenfattig blod må dog først ut av corpora for at det skal bli plass til blod med mer normal pH og høyere surstoffverdier. Dette er viktig for at regulering av muskeltonus i glatt muskulatur og kartonus skal fungere.

4. Perorale medikamenter, vær observant på kombinasjoner: a. Alfaadrenerge reseptorantagonister: Prazosin, terazosin (Sinalfa), doksazosin (Carduran), tamsulosin (Omnic) b. PDE5-hemmere: Sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) c. Nevroleptika og antidepressiva: Citalopram (Cipramil), fluoksetine (Fontex), sertraline (Zoloft), lithium, clozapin (Leponex), risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), chlorpromazine, kvetiapin (Seroquel) og trazodon. d. Antihypertensiva: Propranolol (Pranolol), hydralazin (Apresolin), guanethidine

Unntaket er priapisme av kortere varighet enn fire timer. Dette er ofte tilfeller med pasienter som har satt intra­ kavernøse injeksjoner som behandling av ereksjons­ svikt og som har fått beskjed om at de må ta kontakt raskt ved tegn på priapisme. Disse pasientene kan ha effekt av efedrin alene. Behandlingen av iskemisk priapisme beskrives mer i detalj under. VIKTIG Å FASTSLÅ VARIGHET AV PRIAPISME

5. Hematologiske: Sigdcellesykdom, thalassemi, faktor V-mangel (Leiden mutasjon), idiopatisk trombocytopen purpura (ITP), glukose 6-fosfat dehydrogenase-mangel

Ved et kompartment syndrom tilkommer skade på nerver, endotel og glatt muskelvev som følge av hypoksi og acidose. Det utvikles interstitielt ødem etter 12 timer, videre endotelskade med blottlagt basalmembran og trombocyttaggre-

6. Malignitet (metastaser eller direkte innvekst i corpora): Blærekreft, peniskreft, prostatakreft, urethrakreft, sarkomer i bekkenet. 7. Metabolske: Amyloidose, Fabry sykdom (alfagalactosidase A), urinsyregikt

gering etter 24 timer og koagler i sinusoidene i corpora og nekrose av glatt muskulatur etter 48 timer. Med priapisme av kortere varighet enn 12 timer har 100 % bevart ereksjon, ved varighet mellom 12 og 24 timer har

8. Infeksjon/toksiner: Skorpionbitt, edderkoppbitt, rabies, malaria 9. Nevrogene: Syfilis, cauda equina syndrom, nukleusprolaps, autonom nevropati, spinal anestesi, narkose, hjerneskade TABELL 1

78 % bevart ereksjon, ved priapisme av mellom 24 og 36 timers varighet er det 44 % som bevarer ereksjonsevne. Etter 36 timer har 0 % bevart ereksjonsevne (3). Avlasting etter 48 - 72 timer har trolig ingen mulighet til å hindre permanent ereksjonssvikt, men kan hos noen lindre

(1). Hos barn med Attention Deficit Hyperactivity Disorder

smerter (figur 1). Man skal i disse tilfellene unngå shunt-

(ADHD) skal man være oppmerksom på at metylfenidat (Ri-

prosedyrer som ødelegger muligheten for innsetting av

talin / Concerta) eller atomoksetin (Strattera) kan utløse pri-

penisimplantat (beskrives nærmere under). Noen pasient-

apisme (2). Hos voksne er den største gruppen idiopatisk,

er har, som følge av rus, vanskelig for å angi varigheten av

men intrakavernøs injeksjon som ledd i behandling av

sin priapisme.

ereksjonssvikt er den hyppigste kjente årsak (tabell 1). ARTERIELL PRIAPISME ISKEMISK PRIAPISME – KOMPARTMENT SYNDROM

Ved arteriell priapisme har pasienten ofte mindre rig-

Når man behandler iskemisk priapisme skal man tenke at

id ereksjon enn ved iskemisk priapisme. Man kan ofte

man behandler et ”kompartment syndrom”: Det gjelder

klemme blodet ut av corpora, men corpora fyller seg på

å få ned trykket! Den enkleste måten å få til det er ved å

nytt når man slipper taket. Pasientene har vanligvis ikke

redusere volumet inne i det lukkede rommet ved å aspir-

smerter. Det er oftere et traume mot penis eller perineum

ere blod. Smertene skyldes en kombinasjon av høyt trykk,

i anamnesen, men dette kan være flere uker tidligere. Det

KIRURGEN 2-2019 I 127


TEMA: UROLOGI

FIGUR 1 Algoritme for akutt iskemisk priapisme. UL: ultralyd.

er normal blodgass fra corpora, og det er normal eller økt

episode skal behandles som iskemisk priapisme, avhengig

flow i arterien ved dopplerundersøkelse.

av varighet. Forebyggende behandling er beskrevet lengre nede i artikkelen.

Arteriell priapisme trenger ikke øyeblikkelig hjelpprosedyrer som tapping eller shunt. Det kan være aktuelt

PRIMÆRUNDERSØKELSE I AKUTTMOTTAKET

med coiling av en skadet arterie om tilstanden vedvarer

Det er viktig å skille mellom arteriell og iskemisk priapisme

over flere uker. Man kan vente med arteriografi til selve

før man starter behandling. Det kan man gjøre etter klinisk

emboliseringsprosedyren. Coiling kan medføre forver-

undersøkelse, dopplerundersøkelse og blodgassanalyse.

ring eller tap av ereksjon, slik at dette må diskuteres med pasienten (4). Ved embolisering kan man bruke resorber-

ANAMNESE

bart materiale som først tetter karet, men som deretter gir

• Hvor lenge har ereksjonen vart?

mulighet for rekanalisering av karet for å forsøke å bevare

• Hvordan var ereksjonsevne før aktuelle priapisme-

ereksjon (4). De fleste med arteriell priapisme kan ha en

episode? Bruk av ereksjonsfremmende medikamenter?

vanlig hard ereksjon, også med glansereksjon i seksuelle

• Fosfodiesterase type 5-hemmere (PDE5-hemmere),

situasjoner, som så returnerer til utgangsposisjon som ved

alprostadil eller papaverin?

arteriell priapisme.

• Tidligere priapisme-episoder? • Varighet og intensitet av smertene? Akutt innsettende

”STUT TERING” PRIAPISME

under samleie eller gradvis innsettende etter flere timers

”Stuttering” priapisme inntreffer ofte på natten og gir ned-

ereksjon?

satt søvnkvalitet. Mange kan fortelle at de har hatt smerte­

• Traume under samleie?

fulle ereksjoner av en til tre timers varighet gjennom len-

• Annet traume (ikke sex-relatert) mot penis eller perine-

gre tid. Ereksjonen gir seg om de står opp, tar en kald dusj,

um i senere tid? (Arteriell priapisme kan inntreffe dager

og eventuelt får ejakulasjon, men at episodene etter hvert

eller uker etter traume.)

kommer hyppigere eller varer lengre. Noen pasienter kan

• Nevrologisk sykdom? Psykiske problemer?

ha dette daglig med betydelig nedsatt livskvalitet. Hver

Hematologiske sykdommer? Malignitet? Søvnapnoe?

128 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

Metabolske sykdommer? Vannlatingsbesvær? • Medikamentbruk? Nevroleptika? Antidepressiva? ”Sovetabletter”? (Noen pasienter sier at de har fått for

VIKTIG PASIENTINFORMASJON

eksempel Seroquel for å sove av fastlege.) • Rusmiddelanamnese? Amfetamin, metamfetamin, kokain, hasj, alkoholmisbruk. KLINISK UNDERSØKELSE 1) Inspeksjon med hensyn til hematom, hevelse, stikk­ merker eller sår på penis, skrotum eller perineum som gir mistanke om traume. 2) Mulig å klemme ut blod av corpora (tyder på arteriell priapisme) – eller helt rigid og smertefull (iskemisk priapisme) 3) Vurdering av glansereksjon (oftest ikke tilstede hverken

Det er viktig å informere alle pasienter, som får opplæring i å sette intrakavernøse injeksjoner som behandling av ereksjonssvikt, om at de må ta kontakt med lege ved ereksjon av mer enn fire timers varighet. Det er videre lurt å ha et skriv å sende med pasientene som opplyser om hvilket medikament som ble satt, klokkeslett og hvor de skal henvende seg om de får priapisme. Vi har dessverre opplevd at noen pasienter forteller at de har blitt avvist når de har ringt for å få hjelp.

ved arteriell eller iskemisk priapisme). 4) Generell klinisk undersøkelse med palpasjon av overfladiske lymfeknuter, rektaleksplorasjon, palpasjon av nedre abdomen med henblikk på underliggende kreft.

det være aktuelt å vurdere kirurgisk shuntbehandling eller implantasjon av penisprotese (beskrives i neste avsnitt)

TILLEGGSUNDERSØKELSER

(figur 1) (7, 8).

• Blodgassanalyse fra corpora cavernosa – acidose og tegn på iskemi?

1) Begynn med å tappe ut blod ved hjelp av grov venflon,

• Ultralyd med dopplerundersøkelse av blodsirkulasjon

grov kanyle, knepunksjonskanyle eller lignende. Det anbe-

i corpora og crura – opphørt?

fales at man stikker gjennom glans penis, øvre halvdel og

• Hematologisk status med hemoglobin og differensial­

at man sikter i penis’ lengderetning i sentrum av corpora

telling, eventuelt blodutstryk (tenk på sigdcellesykdom

på hver side. Poenget er at om det blør ut gjennom tunica

hos barn).

albuginea på corpora når man fjerner nålen, blør det inn i

• Medikamentanalyse / toksikologisk undersøkelse av

glans penis. Dette blodet dreneres ut av corpus spongiosum

urin på indikasjon.

og man har dermed konstruert en shunt. Dersom man deri-

• MR penis og biopsi av corpora ved priapisme av lengre

mot stikker gjennom skaftet på penis, vil det ofte blø ut i det

varighet enn 48 timer kan påvise nekrose av glatt musku-

subkutane vevet på penis. Dette vil gi ytterligere hevelse og

latur / spongiøst vev (5). Dette er viktig med hensyn til

bidra til forverring av kompartment syndrom. Tappingen

indikasjon for primær implantasjon av penisprotese.

kan kreve narkose da ikke alle pasienter aksepterer at det

• MR prostata, bekken eller penis samt CT thorax / abdo-

gjøres i penisblokade, som ikke gir tilfredsstillende anal-

men / bekken kan være indisert ved mistanke om under-

gesi av selve corpora. Man får ikke anestesert smertefulle,

liggende kreftsykdom, men er ikke viktig med hensyn til

spente corpora cavernosa med lokalbedøvelse da det er

den initiale håndtering og skal ikke forsinke denne.

høyt trykk, acidose og hypoksi.

• Angiografi med hensyn til karskade eller arteriovenøs fistel er ikke nødvendig å bestille som øyeblikkelig hjelp-

2) Gjenta blodgassanalyse: for å skille venøs (iskemisk)

undersøkelse, da det ikke er noen hast med embolisering

og arteriell priapisme og vurdere effekt av behandlingen.

av en arteriell priapisme. 3) Man kan aspirere blod i flere omganger eller la det blø PRIMÆRBEHANDLING

ut slik at man ser at blodet skifter farge fra mørkt venøst

Behandling av iskemisk priapisme, når dette er mistenkt ut

utseende til frisk rødt arterielt blod. Man må ofte holde på

fra anamnese, smerter, klinisk undersøkelse og bekreftet

i 20 minutter eller mer. Skylling med saltvann har usikker

ved dopplerundersøkelse, gjøres stegvis som beskrevet

effekt.

under (6). Det er viktig å begynne med punkt en til tre, før man går til punkt fire. Man kommer til målet med denne

4) Efedrin 50 mg/ml, 0,5 - 1 ml av gangen, injiseres intra­

behandlingen hos 80 % av pasientene. Hos resterende kan

kavernøst, men først etter at man har utført punkt en til

KIRURGEN 2-2019 I 129


TEMA: UROLOGI

tre. Man skal vente til man ser at det er friskt arterielt blod før man setter efedrin. Denne behandlingen kan gjentas flere ganger med ti minutters intervall så lenge pasienten

OPPSUMMERING

tolererer det, men han bør i så fall observeres meget nøye. Vær oppmerksom på bivirkninger av efedrin. Eldre og hjertesyke må observeres nøye og bør ligge med tele­metri. Efedrin skal ikke gis ved malign hypertensjon eller hos alvorlig hjertesyke. a. Ved priapisme etter injeksjon av Caverject eller papaver-

Aggressiv, tidlig og gjentatt behandling er nøkkelen til suksess. Disse pasientene må kontrolleres hyppig, også gjennom natten etter en primært vellykket intervensjon med detumescens, slik at man fanger opp residiv og gjentar behandlingen.

in, der man kommer til raskt, har man mulighet til å sette efedrin som eneste behandling. I slike tilfeller behøver man ikke utføre steg en til tre først. Disse pasienten kan ofte reise hjem relativt raskt. b. Hos pasienter med kreft med direkte innvekst i corpora

aspirasjon og injeksjon av efedrin før man går videre med

cavernosa kan medikamentell behandling som efedrin

shuntprosedyre, og timingen for shuntprosedyre varierer

være mindre effektivt og shuntprosedyre vil være nødven-

med behandlende leges erfaring og skjønn. Man bør mini­

dig (beskrives under).

mum kontinuere med aspirasjon, skylling og injeksjon av sympatikomimetika i minst én time.

5) Rehydrering er viktig hos pasienter med mistanke om hematologisk underliggende årsak eller høy hematokrit.

KIRURGISK SHUNTBEHANDLING

Hos pasienter med sigdcellesykdom kan det være aktuelt

Dersom man ikke kommer i mål med ovennevnte primær-

med alkalisering, utskiftningstransfusjon, og man bør ta

behandling, og det ikke har gått mer enn 48 timer siden

kontakt med hematologisk avdeling.

symptomdebut, kan man vurdere shuntbehandling (figur 2). Poenget med shuntbehandling er å etablere et venøst

EVALUERING ETTER PRIMÆRBEHANDLING

avløp inn i corpus spongiosum. Shunten går altså mellom

Det er et tegn på vellykket behandling dersom pasienten

corpora cavernosa og corpus spongiosum.

får detumescens og smertelindring, som følge av tapping av blod. Dette kan bekreftes med ny dopplerundersøkelse

Det har tradisjonelt vært lagt både proksimale og distale

der man ser at det er arteriell blodtilstrømming. Man må

shunter. Man har nå gått mer og mer bort fra proksimale

dog informere pasienten om at den patologiske ereksjo-

shunter og disse beskrives derfor ikke her. Det er enklere

nen og smertene kan komme tilbake. Det er da viktig at

å legge distale shunter, og de er assosiert med færre kom-

man gjentar prosedyren snarest, med ny aspirasjon av surt

plikasjoner enn de proksimale.

anoksisk blod, og at man igjen venter med å sette efedrin til man har fått mer frisk arteriell farge på blodet. Efedrin

Det er beskrevet tre perkutane teknikker (a-c) og én åpen

50 mg intrakavernøst kan gjentas etter ti minutter under

teknikk (d) for å lage distal shunt:

kontroll av blodtrykk og puls. a. T-shunt: T-formet incisjon i glans penis. Først med et Da man ofte må gjenta behandlingen, er det hensiktsmessig

nr. 11 skalpellblad slik at det blir en spalte i distale del av

at pasienten observeres i sykehus det første døgnet. Dette

corpus cavernosum. Så med et nr. 15 skalpellblad legge

gjelder spesielt om man er usikker på effekten av initial be-

en en tverrspalting i tillegg for mer effektiv drenasje, da

handling eller dersom priapismen har vart i 24 timer eller

shunten holder seg åpen lengre (figur 2).

mer. Man skal være observant på at det allerede etter 12 timer kan være interstitielt ødem inne i corpora, som gjør

b. Winter shunt: To til tre stansebiopsier på hver side (for

at penis ikke faller helt sammen til normal flaccid status.

eksempel med prostatabiopsinål) av tunica albuginea på distale del av corpus cavernosum gjennom ett og samme

Det er ikke konsensus på hvor lenge man skal fortsette med

130 I KIRURGEN 2-2019

innstikk på glans penis.


TEMA: UROLOGI

KIRURGEN 2-2019 I 131


TEMA: UROLOGI

FIGUR 2 Illustrasjon av T-shunt og ”Snake” prosedyre. A) Penis i sideplan, viser T-shunt: Vertikal incisjon med skalpell med 11`-blad gjennom glans penis medialt og kranialt for meatus urethrae, mens man sikter på sentrale del av corpus cavernosum. Incisjon vertikalt i tunica albuginea. Deretter skifte til 15`-blad, gå inn gjennom samme vertikale incisjon i glans penis og videre inn i corpus, roter deretter kniveggen lateralt og legg en tverrincisjon i tunica albuginea lateralt, uten å lage tverr­incisjon i glans penis. Gjenta på motsatt side for bilateral shunt. Suturer glanshuden. B) Penis i sideplan, viser ”Snake” prosedyren: Sondere T-incisjonen med Hegar 5 eller 6 for å forsikre at åpningene distalt i corpora er store nok. Om det da ikke oppnås detumescens, sondere med Hegar videre sentralt i corpora cavernosa til penoskrotalovergangen. Blodet tømmer seg nå fra corpora cavernosa bilateralt og inn i glans og deretter tilbake ut gjennom corpus spongiosum, det vil si det er dannet en shunt. C) Penis sett ovenfra: Viser T-shunten i høyre corpus og suturert glansincisjon på høyre side. Hegarstift gjennom glansincisjon og videre inn i venstre corpus cavernosum. Legg merke til glansincisjonen i relasjon til corpus cavernosum og meatus urethrae for å få riktig retning. Hegarstift sonderer åpningen til T-shunt i venstre corpus cavernosum for å se at åpningen er tilfredsstillende.

132 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

c. Ebbehøj shunt: Incisjon i glans penis med et nr. 11 skalpellblad slik at det blir en spalte i distale del av corpus cavernosum. Snittet i huden på glans penis lukkes. d. Al Ghorab shunt: Eksisjon av et lite vindu av tunica albuginea på distale del av corpus cavernosum via tilgang på dorsal siden av glans penis. Snittet i huden på glans penis lukkes. T-shunt og Al Ghorab shunt er trolig de mest effektive og kan eventuelt kombineres med ”snake” prosedyre ved behov (7) (figur 2). Vi anbefaler at man forsøker T-shunt først, da det ikke ødelegger for tidlig implantasjon av penis­ protese (8), som Al Ghorab shunten derimot kan. Winter og Ebbehøj ansees som mindre effektive og anbefales ikke,

OPPSUMMERING Om man ikke kommer i mål med aspirasjon av corpora, slik at det er vedvarende smertefull rigid ereksjon med vedvarende acidose og hypoksi, må man gå videre med en shuntprosdyre, eller henvise pasienten til et sykehus der man kan utføre dette. Jo lenger priapismen har stått desto større er sjansen for at en shuntprosedyre blir nødvendig. Shunt kan ikke redde fremtidig ereksjonsevne dersom det har gått mer enn 48 - 72 timer.

selv om de er enklere. Kavernitt kan være et problem hos de pasientene som får

vise nekrose av glatt muskulatur i corpora. Shuntprosedyre

gjort gjentatte shuntprosedyrer. Det er derfor anbefalt at

etter dette tidspunktet kan lindre smerter og føre til detu-

man gir antibiotika med dekning av hudflora før shunt-

mescens, men redder ikke ereksjonsevnen.

prosedyrer (9). Kavernitt kan føre til forkortning av penis og uttalt fibrosedannelse som kan gjøre det umulig å im-

Ved priapisme som har stått ubehandlet i 48 timer eller

plantere penisprotese på et senere tidspunkt.

mer, er det i noen tilfeller riktig å vurdere tidlig penis­ implantat (10). Implantasjon av penisprotese krever ut-

Om det etter en Al Ghorab shunt eller T-shunt ikke blør ut

blokking av svampvevet (ikke ulikt ”snake” prosedyren).

av tomien i distale tunica albuginea, må man vurdere om

Man får på denne måten opphevet priapismen. I tilfeller

åpningen er for liten eller om det er trombosering av sinus-

der man vet at ereksjonsevnen er tapt, vil fordelen av tidlig

oidene som er problemet. En ”snake” prosedyre, der man

proteseimplantasjon være at man unngår penis forkort-

via den distale tomi blokker opp åpningen i svampvevet

ning på grunn av fibrose. Uttalt corporofibrose kan gjøre

med Hegar stift fem eller seks, kan bidra til å bedre venøst

det vanskelig å implantere protese på et senere stadium.

avløp (7, 8) (figur 2). Det er ved en slik prosedyre beskrevet

Det kan være en pedagogisk utfordring å forklare dette

kasuistikker der man konverterer en low flow til high flow

til en ung mann. Noen pasienter trenger å selv oppleve

(arteriell) priapisme (10).

at de faktisk har fått en permanent ereksjonssvikt over mange uker før tanken på et penisimplantat kan modnes.

Pasienten, som får raskt residiv av priapisme, bør som

MR penis kan med høy sensitivitet påvise om det er viabelt

nevnt undersøkes med ny blodgass fra corpora. Dersom

svampvev eller ikke.

nye blodgassverdier nå er forenlig med arteriell priapisme, trenger man ikke å ta pasienten inn til operasjonsstuen på

PENISIMPLANTAT

ny, men gjenta blodgass for å se at den holder seg, som en

Pasienter med priapisme av 48 timers varighet eller leng-

forventer ved arteriell priapisme. Doppler vil bekrefte at

er vil få en behandlingsrefraktær ereksjonssvikt. Disse

det er arteriell blodtilstrømming inn i corpora.

pasientene kan være kandidater for implantasjon av penis­ protese med sylindere i hvert av de to corpora.

En arteriell priapisme kan vare to til tre uker, og pasienten bør kontrolleres etter fire til seks uker for vedvarende

Det kan være problematisk med tidlig implantasjon av pro-

ereksjon. Pasientene som oppnår detumescens bør følges

tese på pasienter med Al Ghorab shunt. Al Ghorab shunt

opp for mulig ereksjonssvikt.

kan føre til svekkelse av distale del av tunicae albuginea, hvilket øker faren for perforasjon av protesens sylindre un-

NÅR EREKSJONSEVNEN GÅR TAPT

der selve implantasjonen eller senere. Vi anbefaler derfor

Etter 48 timer er det permanent skade på erektilt vev. Det

T-shunt, da denne i større grad lukker seg (3).

er da oppstått trombosering i svampvevet og biopsi kan KIRURGEN 2-2019 I 133


Uansett hvilket du velger, er det tilpasset brukerens hverdag SpeediCath var først ute til å tilby et kateter som er klart til bruk. Vi var også de første til å tilby et kompakt kateter. Fakta er at det er SpeediCath som har satt standarden for kateterdesign og brukervennlighet i mer enn 15 år, men vi er fortsatt ikke fornøyde. Vårt mål er å stadig flytte grenser slik at vi kan utvikle katetre som gir brukerne kontroll over sin egen hverdag. Hele sortimentet inneholder verken PVC eller ftalater til fordel for brukeren og miljøet. Les mer på www.coloplast.no

Coloplast Norge AS • Postboks 162 Manglerud, 0612 Oslo • Telefon 22 57 50 00 Coloplast er et registrert varemerke av Coloplast A/S. (05-2019) Alle rettigheter er forbeholdt Coloplast A/S, 3050 Humlebæk, Danmark.

134 I KIRURGEN 2-2019


TEMA: UROLOGI

Det er ønskelig med rask henvisning til Rikshospitalet der-

Vi har implantert penisprotese på pasienter, som etter

som man tenker at pasienten kan ha nytte av penisimplan-

mange år med ødelagt nattesøvn og utallige innleggelser

tat. Det kan være aktuelt å implantere penisprotese så tidlig

for behandling av priapisme, er svært tilfredse.

som to til tre uker etter priapismeepisoden. MEDIKAMENTELLE ALTERNATIVER: FOREBYGGENDE BEHANDLING AV

1) PDE5-hemmere kan være effektivt, men krever lenger

”STUT TERING” PRIAPISME

tids bruk for effekt. Bivirkninger er hovedsakelig flushing

En ideell behandling av ”stuttering” priapisme burde være

og hodepine, men i motsetning til andre alternativer gir

effektiv, uten bivirkninger og billig. De tilgjengelige be-

den ikke redusert ereksjonsevne. Det er teoretisert at se-

handlinger per i dag har varierende grad av effektivitet og

lektiv hemming av fosfodiesterase gir økt cGMP og dette

plagsomme bivirkninger (11).

fører over tid til endret reseptorfølsomhet. Paradoksalt nok da man nettopp bruker PDE5-hemmere som behandling av

Medikamentelle alternativer tar utgangspunkt i det man

ereksjonssvikt. Behandlingen må ikke initieres før etter at

vet om patofysiologien. Dyremodeller antyder nedreguler-

den akutte priapismeepisoden har opphørt. PDE5-hem-

ing av syklisk guanosinmonofosfat (cGMP) protein kinase 1,

mere skal ikke brukes under en episode med «stuttering»

PDE5 og ras homolog A (RhoA) / ras homolog (Rho) - kinase

priapisme, men kan brukes for å forebygge nye episoder.

på grunn av manglende nitrogenmonoksid (NO) syntase i

Det er viktig at pasienten fortsetter behandlingen på tross

corpora (16). Det er holdepunkter for at det er kortikale om-

av nye priapismeepisoder som behandles for seg, da effek-

råder i laterale preoptiske område som gir opphav til søvn-

ten kommer etter to til tre måneders behandling. Man kan

relaterte ereksjoner (12). Man tror at det er dopaminerge

bruke sildenafil 25 - 50 mg daglig eller tadalafil 5 - 10 mg

og gamma-aminosmørsyre (GABA), som er de mest sentrale

tre dager i uken (8).

transmittere involvert. Kunstig induserte ereksjoner hos rotter, der man brukte dopamin-reopptakshemmer eller

2) Baclofen i økende doser fra 10 - 50 mg x 1 før legge-

kokain, kunne hemmes med GABA-lignende medikamenter

tid kan ha god effekt. Baclofen er en GABA betareseptor-

(11). Medikamentelle alternativer er således PDE5-hem-

agonist som hemmer frigjøring av glutamat og aspartat. Det

mere, baclofen, clonazepam (Rivotril), gabapentin (Neu-

er særlig hemmet glutamat-frigjøring som trolig er viktig

rontin), 5-alfareduktasehemmere, antiandrogener og ke-

for å hindre priapisme. Relaksasjon av tverrstripet musku-

tokonazol som beskrives mer i detalj under. Her må man

latur, som musculus bulbospongiosus og ischiocavernosus,

vurdere effekt opp mot bivirkninger og velge det som kan

kan også være av betydning. Bivirkninger er kvalme og

være akseptabelt for den enkelte pasient. Selvadministre-

sedasjon / tretthet.

ring av intrakavernøs injeksjon av efedrin er ikke forebyggende behandling, men til bruk ved akutte tilfeller av

3) Clonazepam (Rivotril 0,5 - 2 mg vesper) potenserer pre- og

”stuttering” priapisme. Dette kan være meget nyttig å lære

postsynaptisk inhibering av GABA i sentralnervesystemet.

pasientene og beskrives også under.

Man har vist at episoder med nattlig priapisme inntreffer under rapid eye movement (REM) søvn og clonazepam

Hos pasienter med nattlig priapisme er det på mistanke om

hemmer REM søvn. Det er et benzodiazepam som gir til­

samtidig udiagnostisert obstruktivt søvnapnoe syndrom

venning og bivirkninger med blant annet sedasjon.

(OSAS) viktig å henvise til avdeling som utreder dette. Det finnes motstridende data, men det er pasienter som har

4) Gabapentin (Neurontin) har kjent bivirkning med ned-

fått påvist OSAS, og som etter behandling med kontinuerlig

satt potens og anorgasmi.

positivt luftveistrykk (CPAP), har blitt kvitt plagene med nattlig «stuttering» priapisme.

Det kan være nødvendig med doser på 400 mg x 4, som hos noen økes til 600 mg x 4 og deretter gradvis nedtrapping.

Hos pasienter med sigdcelleanemi er det aktuelt med

Effekt kommer innen 48 timer på priapisme, og den neg-

henvisning til hematologisk avdeling for behandling med

ative effekten på potens og orgasme bedrer seg etter

hydro­xyura for å forebygge nye episoder.

nedtrapping til en lavest mulig vedlikeholdsdose.

For noen pasienter, der man ikke finner en effektiv medika-

5) 5-alfareduktasehemmere (finasterid / dutasterid) hem-

mentell behandling, kan implantasjon av penisprotese også

mer omdanning av testosteron til det aktive dihydrotestos-

være en definitiv måte å unngå nattlige priapismeepi­soder.

teron. Redusert ereksjonsevne er en kjent bivirkning hos KIRURGEN 2-2019 I 135


TEMA: UROLOGI

ca 15 % av dem som tar medikamentet for vannlatings-

60 % under baseline i løpet av fire til åtte timer og at nivået

besvær hos pasienter med benign prostatahyperplasi. Det

returnerer til baseline innen 24 timer. Man har derfor gitt

kan forsøkes mot stuttering priapisme i vanlig dosering

behandling med ketokonazol 200 mg x 2 morgen og kveld

på 5 mg daglig i 40 dager. Deretter 3 mg daglig i 40 dager,

sammen med prednisolon 5 mg på morgenen i to uker (da

og så 1 mg daglig i 40 dager. De fleste voksne menn merket

ketokonazol også hemmer steroidsyntese i binyrene), og

bedring med hensyn til hyppighet eller varighet av epi-

deretter fortsatt med 200 mg x 1 vesper for å hindre nattlige

sodene, men ikke alle ble kvitt symptomene helt.

episoder med priapisme, uten at pasientene har mistet normal ereksjon. Alle pasientene må kontrollere leverprøver

6) Antiandrogener blokkerer effekten av testosteron på

før oppstart av behandling og etter fire uker. Ved stigning

målorganet. Casodex 50 mg x 1 er effektivt i behandling

av transaminaser eller tegn på leversvikt seponeres behan-

av «stuttering» priapisme, men mange vil få redusert

dlingen. Behandlingen seponeres etter seks måneder. I et

ereksjons­evne som uønsket bivirkning. Noen pasient-

materiale ble 24 av 25 pasienter kvitt nattlig priapisme, og

er er så plaget av priapisme hver natt at de heller vil ha

effekten vedvarte etter seponering av behandling.

ereksjons­svikt. Medikamentet gir gynekomasti ved lengre tids bruk, noe pasienten må informeres om. Pasientene kan

8) Akutt behandling: Opplæring i selvadministrering av

få profylaktisk bestråling av kjertelvev før oppstart. Man

intrakavernøs injeksjon av efedrin eller annet sympatiko-

bør prøve å seponere behandlingen etter seks måneder, da

mimetikum ved tidligere langvarige priapisme-episoder.

noen kan ha vedvarende effekt også etter seponering. Anti­

Dermed slipper pasienten å dra til legevakt eller sykehus

androgen skal ikke brukes hos unge menn eller menn som

for behandling hver gang de har langvarige priapisme­

ønsker å være fertile, da sædproduksjonen er testosteron­

episoder. Dette er behandling og ikke profylakse. Nytten

avhengig. Antiandrogener er nevnt som mulig behandling

og nødvendigheten av å lære opp pasientene i selv­

i American Urological Association (AUA) guidelines og det

administrering må vurderes ut fra varighet og hyppighet

er mulig å søke om dekning for pasientene på § 3a.

av de rapporterte priapisme episodene ved «stuttering» priapisme. Spesielt om episodene alltid spontant opphører

7) Ketokonazol (11) er et soppmiddel som samtidig hindrer

etter mindre enn to timers varighet. Tilgjengelighet for

androgenproduksjon i testikkel og binyrer. Det kan brukes

medisinsk hjelp ut fra geografiske forhold kan spille inn.

(i USA) til behandling av hormonrefraktær prostatakreft

Det finnes misbruksrisiko grunnet sentralstimulerende

med dosering 400 mg x 3, som gir raskt fall i testosteron.

effekt og utvikling av toleranse ved vedvarende bruk.

Man har holdepunkter for at nattlig ereksjon og priapisme

Effekten blir bedre etter noen dagers seponering. Forsiktig­

er avhengig av testosteronnivå. Studier har vist at ved

het må utvises hos pasienter med dårlig regulert diabetes,

behandling med ketokonazol vil testosteronnivået falle

glaukom, hypertensjon, arytmi eller annen hjertesykdom.

REFERANSER 1) Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 1):1318-24. 2) Eiland LS, Bell EA, Erramouspe J. Priapism associated with the use of stimulant medications and atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Ann Pharmacother. 2014 Oct;48(10):1350-5. 3) Reddy AG, Alzweri LM, Gabrielson AT, et al. Role of Penile Prosthesis in Priapism: A Review. World J Mens Health. 2018 Jan;36(1):4-14. 4) Chick JFB, J Bundy J, Gemmete JJ, et al. Selective Penile Arterial Embolization Preserves Long-Term Erectile Function in Patients with Nonischemic Priapism: An 18-Year Experience. Urology. 2018 Dec;122:116-120. 5) Ralph DJ, Borley NC, Allen C, et al. The use of high-resolution magnetic resonance imaging in the management of patients presenting with priapism. BJU Int. 2010 Dec;106(11):1714-8. 6) Burnett AL, Sharlip ID. Standard operating procedures for priapism. J Sex Med. 2013 Jan;10(1):180-94.

136 I KIRURGEN 2-2019

7) Segal RL, Readal N, Pierorazio PM, et al. Corporal Burnett “Snake” surgical maneuver for the treatment of ischemic priapism: long-term followup. J Urol. 2013 Mar;189(3):1025-9. 8) Zacharakis E, Raheem AA, Freeman A, et al. The efficacy of the T-shunt procedure and intracavernous tunneling (snake maneuver) for refractory ischemic priapism. J Urol. 2014 Jan;191(1):164-8. 9) Levey HR, Segal RL, Bivalacqua TJ. Management of priapism: an update for clinicians. Ther Adv Urol. 2014 Dec;6(6):230-44. 10) Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for acute ischaemic priapism. Eur Urol. 2009 Dec;56(6):1033-8. 11) Hoeh MP, Levine LA. Management of Recurrent Ischemic Priapism 2014: A Complex Condition with Devastating Consequences. Sex Med Rev. 2015 Mar;3(1):24-35.


TEMA: UROLOGI

ANBEFALTE ARTIKLER FOR INTERESSERTE: - Vreugdenhil S, Weidenaar AC, de Jong IJ, et al. Sleep-Related Painful Erections: A Meta-Analysis on the Pathophysiology and Risks and Benefits of Medical Treatments. J Sex Med. 2018 Jan;15(1):5-19. doi: 10.1016/j.jsxm.2017.11.006. Epub 2017 Dec 6. - Schmidt MH, Schmidt HS. Sleep-related erections: neural mechanisms and clinical significance. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004 Mar;4(2):170-8. - Hudnall M, Reed-Maldonado AB, Lue TF. Advances in the understanding of priapism. Transl Androl Urol. 2017 Apr;6(2):199-206. - Donaldson JF, Rees RW, Steinbrecher HA. Priapism in children: a comprehensive review and clinical guideline. J Pediatr Urol. 2014 Feb;10(1):11-24. - Andersen ML, Tufik S. Inhibitory effect of GABAergic drugs in cocaine-induced genital reflexes in paradoxical sleep-deprived male rats. Pharmacol Biochem Behav. 2004 Jun;78(2):301-7. - Perimenis P, Athanasopoulos A, Papathanasopoulos P, et al. Gabapentin in the management of the recurrent, refractory, idiopathic priapism. Int J Impot Res. 2004 Feb;16(1):84-5. - Bertolotto M, Quaia E, Mucelli FP et al. Color Doppler imaging of posttraumatic priapism before and after selective embolization. Radiographics. 2003 Mar-Apr;23(2):495-503. - Salonia A, Eardley I, Giuliano F, et al. European Association of Urology guidelines on priapism. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):480-9.

KIRURGEN 2-2019 I 137


FORSKNING & UTDANNING

FOREBYGGING AV GALLEGANGS­­S KADER VED VANSKELIG KOLECYSTEKTOMI Skader på sentrale galleveier i forbindelse med kolecystektomi ledsages ofte av skade på kar, og kan medføre svært alvorlig morbiditet og endog mortalitet. Det foreligger omfattende litteratur om forebygging av skader på sentrale galleveier, som hovedsakelig tar for seg anatomiske varianter, persepsjonsfeil og bruk av kolangiografi. Vi vil fokusere på et par andre forhold som fortjener oppmerksomhet og som forhåpentligvis kan bidra til å forebygge alvorlig skade. SHERAZ YAQUB 1, KRISTOFFER LASSEN 1 1

SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB@OUS - HF.NO

Vi vil hevde at det viktigste ved en ”kolecystektomi” para-

dissekert i dette sjiktet på elektive kolecystektomier. Ved

doksalt nok ikke er å ta ut galleblæren, men å unngå å skade

gjentatte kolecystittepisoder skjer det tre ting med cystikus­

hilusstrukturene. Dernest må man sanere eventuelt empyem

platen, noe Strasberg (1) var en av de første til å beskrive:

og behandle smerter, men begge deler kan behandles

Galleblæreveggen ”limes” fast til cystikus­platen, platen blir

uten formell kolecystektomi. Den første erkjennelsen er

fortykket og aller viktigst, den blir sterkt forkortet. Figur

dermed at det ikke er nødvendig å fjerne en galleblære der

2 viser hvordan infundibulum og ductus cysticus klistres

forholdene er svært vanskelige.

mot ductus hepaticus communis og en forkortet cysticus­ plate. Mellom disse strukturene forløper (ofte) høyre

Den andre erkjennelsen er at disseksjon fra fundus-og-ned

leverarterie.

(”top-down”/”fundus-down”/”dome-down”) er assosiert med en helt særegen skademekanisme ved inflammerte

Ved disseksjon fra fundus og ned, er det svært lett å havne

forhold (1). Det er typisk at pasienter med alvorlige galle-

enten inn i galleblæren eller på leverparenkymsiden av

gangsskader overføres for rekonstruksjon med en operas-

cystikusplaten fordi det ikke er noe godt sjikt mot galle-

jonsbeskrivelse der det angis ”…såpass vanskelige forhold

blæren. Blødningen som da tilkommer dempes av gasstryk-

at en begynner disseksjonen fra fundus”. Som vi vil for­

ket under laparoskopien, og litt blødning er man ofte for-

klare nedenfor er det tvert imot slik ved vanskelige forhold

beredt på ved inflammerte forhold. Er man heldig unngår

at man ikke bør begynne fra fundus!

man spissen av midtre levervene som er få millimeter dypt for cystikusplaten (Figur 1 og 2). Fellen består i at den

Figur 1 viser en normal galleblære hvor cystikusplaten,

første strukturen man så ”treffer” er høyre leverarterie,

som også omtales som ”galleblæresengen”, kommer til syne

noe som skjer mens man forventer at hele baksiden av

etter en kolecystektomi. Denne platen er et stykke konden-

infundibulum gjenstår å fridissekere. En litt overraskende

sert og lett fortykket lag av leverkapsel. Ved operasjoner

hissig arteriell blødning håndteres så med mer diatermi,

på myke, ikke-inflammerte galleblærer er det uproblem-

klips eller sutur – alt ettersom. Rett under arterien ligger

atisk å finne sjiktet mellom cystikusplaten og galleblæren

hoved gallegangen og scenen er satt for en kompleks skade

(som regel avaskulært); alle lesere av denne artikkelen har

på gallegang og leverarterie (Figur 3 og 4).

138 I KIRURGEN 2-2019


FORSKNING & UTDANNING

Løsningen er å avstå fra forsøk på kolecystektomi og i stedet nøye seg med å fjerne fronten på galleblæren – den delen som er tilgjengelig og godt klar av både hilus og lever. Etter noe terminologisk diskusjon kalles dette nå fenestrering (og ikke amputasjon eller subtotal kolecystectomi) (2,3). Det engelske ”fenestrated subtotal cholecystectomy” er ikke helt godt begrep fordi det impliserer en form for kole­cystektomi og fordi det kan blandes med gamle teknikker der fundus og deler av korpus ble fjernet og infundibulum

FIGUR 1 Normale forhold rundt galleblæren. En tynnvegget, reaksjonsløs galleblære hvor cystikusplaten (sort) strekker seg ned mot avgangen av høyre fremre pedikkel (bestående av høyre arterie, gallegang og portvene) der den går inn i leveren. Spissen av midtre levervene er noen millimeter innenfor cystikusplaten.

ble lukket. Dette skaper et nytt lumen og er uheldig. Ved fenestrering etterlates all leverbundet galleblærevegg samt infundibulum urørt og av og til deler av corpus (Figur 5). Det avgjørende er å unngå disseksjon inn mot lever eller uoversiktlig hilus. Stener og puss fjernes. Sutur av cystikus fra innsiden er krevende laparoskopisk og som regel unød-

FIGUR 2 Kronisk inflammatorisk galleblære. Her er cystikusplaten (sort) blitt fortykket og betydelig forkortet og ductus cystikus er klistret til ductus hepaticus communis.

vendig da ductus cysticus oftest er obliterert. En grovt satt sutur kan fort involvere og dermed forsnevre gallegangen. Et eksternt dren anbefales lagt inn mot resten av infundibulum/den åpne galleblæren. Konvertering er unødvendig for denne prosedyren og gir neppe bedre oversikt. Hvis det kommer betydelig galle på det eksterne drenet, bør det gjøres endoskopisk retrograd kolangiogafi (ERC) med stentinnleggelse (plaststent eller dekket metallstent (SEMS) som fjernes etter 6-8 uker). Dersom gallelekkasjen ikke avtar raskt etter stentinnleggelse må det gjøres MR lever med Primovist for kartlegging av galleveiene (4).

FIGUR 3 Fundus ned metode ved kronisk kolecystitt. Det er ikke mulig å komme i skikt mellom inflammatoriske galleblæren og cystikus­platen og man kommer i feil skikt bak cystikusplaten som leder ned til høyre lever­arterie. Blødning her fører til dårlig oversikt og øker risikoen for gallegangsskade.

Fenestrering vil medføre at noen pasienter vil trenge ERC med stent og enkelte også perkutan drenasje av bilom. Men det medfører ingen katastrofer. Vi vil derfor sterkt oppmuntre til denne strategien ved vanskelige forhold.

REFERANSER

FIGUR 4 Abberant leverarterieanatomi. Kronisk kolecystitt hvor en har kommet i feil skikt ved fundus ned metode som beskrevet i figur 3. Høyre leverarteie løper lateralt for gallegangen og blir mistolket som arteria cystica og delt sammen med ductus hepaticus communis.

1. Strasberg SM, Gouma DJ. ‘Extreme’vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB (Oxford). 2012 Jan;14(1):1-8. 2. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-”Fenestrating” vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Conditions. J Am Coll Surg. 2016 Jan;222(1):89-96. 3. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2015 Feb;150(2):159-68. 4. Lee NK, Kim S, Lee JW, Lee SH, Kang DH, Kim GH, Seo HI. Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009;29(6):1707–1724.

FIGUR 5 Den trygge metoden ved vanskelige forhold. Lag et vindu i fronten av galleblæren for å sanere gallestein og puss, og ikke mer.

KIRURGEN 2-2019 I 139


FORSKNING & UTDANNING

Intervju:

PhD – Endovascular approaches in the prevention and treatment of chronic deep vein obstruction OLE GRØTTA 1 1

RADIOLOGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL/AKER

KORRESPONDANSE: OLE GRØT TA – OLJGRO@OUS - HF.NO

I den norske multisenter studien Catheter-directed Venous Thrombolysis (CaVenT), ble 209 pasienter med akutt trombose i bekken- og / eller proksimale lårvene randomisert til tilleggsbehandling med kateterbasert trombolyse eller tradisjonell behandling med antikoagulasjon. Etter 5 år var andelen pasienter med posttrombotisk syndrom signifikant lavere i gruppen som fikk tilleggsbehandling med kateterbasert trombolyse, 42,5 % mot 70,8 % i kontrollgrupOLE GRØTTA OUS

pen (p < 0,001). Forskjellen mellom gruppene var ytterligere økt fra to års oppfølging, med en reduksjon i number needed to treat fra syv til fire. Ved kronisk dyp veneobstruksjon, enten som følgetilstand

Akutt dyp venetrombose er en hyppig tilstand med en insidens på 1/1000 per år. Opptil halvparten av pasientene med bekken- og lårvenetrombose utvikler kroniske plager i form av hevelse, misfarging, smerter i beinet og noen få utvikler kroniske leggsår. Denne følgetilstanden kalles posttrombotisk syndrom. I avhandlingen ble nytten av endovaskulær behandling undersøkt i en prospektiv, randomisert kontrollert studie ved akutt dyp venetrombose samt i to retrospektive, ikke kontrollerte studier ved kronisk veneobstruksjon.

140 I KIRURGEN 2-2019

etter dyp venetrombose eller utviklingsanomalier, kan blodstrømmen i dype vener bedres ved innsetting av stenter. To pasientgrupper behandlet ved Nasjonal behandlingstjeneste for dyp rekonstruktiv venekirurgi - norsk venøs insuffisiens (NOVI), OUS Aker, ble undersøkt retrospektivt. I den ene studien med 20 pasienter ble 19 vellykket stentet grunnet okklusjon eller stenose i vena cava inferior, med eller uten samtidig obstruksjon i bekken- og lyskevener. I den andre studien ble stenter vellykket satt inn hos alle 39 pasienter med ensidig posttrombotisk bekkenvene­ obstruksjon med samtidig affeksjon av lyskevener. Blodinnstrømningen til stentet venesegment er avgjørende for at


FORSKNING & UTDANNING

stentene skal holde seg åpne. I denne studien ble kvaliteten av blodinnstrømning klassifisert som god, moderat eller dårlig. Pasientene med god blodinnstrømning til stentet venesegment hadde bedre klinisk resultat og større grad av åpne stenter enn de i de to andre kategoriene. I begge studiene hadde knapt 80 % åpne stenter og 70 % av pasient­ ene klinisk bedring ved siste oppfølging. Det var få komplikasjoner, og 12 av 13 pasienter rapporterte ingen klinisk forverring selv om stentene okkluderte. HVORFOR BEGYNTE DU MED FORSKNING?

Som del av et forskningsaktivt klinisk miljø med fokus på innføring og utvikling av nye behandlingsmetoder var det naturlig for meg å starte på PhD programmet. Både med ønske om forskning på endovaskulære venøse metoder, hvor det norske hematologiske- / karkirurgiske- / intervensjonsradiologiske miljøet er langt fremme internasjonalt, men også for å tilegne meg nødvendig kunnskap til å starte egne prosjekter og drive fagutviklingen videre. HVA HAR DU LÆRT AV FORSKNING?

For det første at forskning kan gi svar på noe en lurer på! Men at dette er prisgitt et godt samarbeidende og kompetent team, hvor alle bidrar til å få gjennomført prosjektet og med det få svaret innen rimelig tid. Korte avstander, direkte kommunikasjon og raske tilbakemeldinger er nøkkel for å holde alle involverte parter interesserte gjennom hele prosessen. Med det oppnår en et best mulig sluttprodukt. Den litt mindre positive lærdommen er at enkelte internasjonale kollegaer og forskere kan være styrt av andre agendaer enn de rent medisinske eller forskningsmessige. Så

BILDE Dr. Grøten på Blodpropp Football Club

jeg har nok blitt langt mindre godtroende og mer skeptisk til det jeg leser og ser presentert på kongresser rundt om. KAN DU DRA NYTTE AV LÆRDOMMEN I DITT KLINISKE VIRKE?

arbeid mellom karkirurger og intervensjonsradiologer. Et

Endovaskulære, og andre intervensjonsradiologiske,

annet eksempel er etablering av embolisering av prostata­

metoder utvikles innenfor mange områder av medisin-

arterier ved benign prostatahyperplasi, et samarbeids­

en. Det er nok ikke lurt å hoppe på alle disse togene. Ved

prosjekt mellom urologisk- og radiologisk avdeling, OUS

innføring av nye endovaskulære- og intervensjonsradio­

Aker. Og flere nye metoder vil komme.

logiske metoder er forankring i de kliniske miljøene helt avgjørende. Fokus på reel nytteverdi av ny metode sam-

HVILKE TIPS KAN DU GI KIRURGER SOM ØNSKER Å BEGYNNE

menlignet med den etablerte er sentralt for at ny metode

MED FORSKNING?

ikke skal bli en døgnflue. Virksomheten med behandling av

Start med forskning på noe du faktisk interesserer deg for.

venøse obstruksjoner med innsetting av venestenter ved

Det kan bli tungt nok likevel… Forskning er ikke et solospill.

NOVI – Nasjonal behandlingstjeneste for dyp rekonstruktiv

Finn en veileder som er like interessert som deg selv i å få

venekirurgi, OUS Aker, er et godt eksempel på meget vel-

prosjektet i havn. Vær grundig fra start, da sparer en seg

lykket utvikling og etablering av ny metode i godt sam­

for mye ekstraarbeid.

KIRURGEN 2-2019 I 141


NORGE RUNDT

REISEBREV FRA DRONNING MAUD LAND Helt siden 2005 har Norsk Polarinstitutt sin forskningsstasjon Troll i Antarktis vært helårs­bemannet. I sommersesongen fra november til mars, er det vanligvis mellom 50-80 personer på og innom basen. I vintersesongen er stasjonen bemannet av seks personer. I denne perioden er det i praksis ingen snarlig evakueringsmulighet og det er behov for å ha en lege i teamet. Det har vært en ny lege hvert år og sesongen 2017/18 fikk jeg mulighet til å tilbringe 13 måneder i Antarktis som lege på Troll. JOHAN BONDI 1 1

KIRURGISK AVDELING, VESTRE VIKEN HF, DRAMMEN

KORREPONDANSE: JOHAN BONDI – JBON@VESTREVIKEN.NO

Dronning Maud Land er vår nasjons territoriale krav i

slurvet med dette, og fikk andre grads frostskade på nesen,

Antarktis og utgjør et areal seks ganger større enn Norge,

da jeg ikke brukte maske på en skitur med pulk i -35 grader

så selv om pasientgrunnlaget er beskjedent, er distrikts-

og moderat vind. Nesen kom seg etter noen uker og mer

legens dekningsområde ganske stort.

alvorlige frostskader hadde vi heldigvis ikke.

Hva gjør så en lege på Troll? Selvsagt er man først og fremst

Videre er mørket og isolasjonen gjennom den polare

lege og dekker oppgaver i forbindelse med det. I tillegg

vinter­en en utfordring. Dette har en psykologisk side.

bidrar man i det forefallende arbeid, drift av stasjonen og

I åtte måneder er det som nevnt kun seks personer på

innsamling av forskningsdata innenfor luft- og atmosfære­

stasjonen og den sosiale stimulansen derfor noe begrenset.

studier (for Norsk Institutt for Luftforskning) samt innen-

Den fysiske avstand til andre er enorm, i tillegg til at kulde

for glasiologi og ornitologi (for Norsk Polarinstitutt). Som

og mørke gjør for eksempel medisinsk evakuering svært

lege dekker man i prinsippet alle spesialiteter, i tillegg til å

vanskelig og i praksis ikke mulig innenfor minst to uker.

være stasjonenes tannlege. Før avreise lærte jeg derfor de

I tillegg har mørket en somatisk effekt, med hormonelle

mest akutte tannbehandlinger inkludert, tannekstraksjon

endringer og dårligere søvnkvalitet.

og kjeveanestesi. Det ble i løpet av sommersesongen til sammen opp mot 80 Hvilke helsemessige utfordringer er det så å hanskes med

konsultasjoner. Disse inkluderte alt fra brannskade, isjalgi,

for en lege på Troll? Mest åpenbart er kulden en utfordring.

synkope, epistaxis, gastroenteritt, muskel/skjelett-plager,

Vi hadde et konstant fokus på frostskader og hypotermi,

søvnvansker, kuttskader og bruddskader med mer.

med stadige påminnelser, kursing i førstehjelp og bruk av godt utstyr/bekledning som inkluderte hyppig bruk av

Var det behov for å bruke kompetansen som kirurg? Det

varmeputer i votter og støvler. Faktisk var jeg selv en som

ble ikke nødvendig å utføre større kirurgi. Det er heller

142 I KIRURGEN 1-2019


NORGE RUNDT

AMBULANSEN PÅ TROLL

ikke ønskelig i en slik setting. Man har en ventilator på

å ha avklart at de vitale parametere som blodtrykk, puls

Troll, og kirurgiske instrumenter nok til å utføre i alle fall

og oksygen-metning heldigvis var tilfredsstillende, tok jeg

laparotomi, toraks-drenasje og blant annet enklere fraktur-

røntgen toraks som ikke viste pneumotoraks eller annen

stabiliserende ortopedi. Men å fungere som anestesiolog

aktuell patologi. Med den aktuelle skademekanismen var

og operatør samtidig er en utfordring.

det ønskelig å utelukke blant annet miltskade. Jeg gjorde derfor ultralyd abdomen med kyndig hjelp og instruksjon

Et eksempel på skade der litt ortoped-kirurgisk kompe­

fra vakthavende radiolog på UNN, som tolket bildene og

tanse kom godt med var da en person pådro seg en klem-

ikke fant fri væske, strukturelle avvik, eller andre tegn til

skade som førte til bløtdelsskade på håndryggen og

intraabdominal skade. Det hele endte med den kliniske

tverrfraktur i grunnfalangen på pekefingeren på den ikke-

diagnosen to costafrakturer og trøst med at det vanligvis

dominante hånd. Det var vanskelig å reponere dette til å

er enda vondere etter en uke!

stå uten akseknekk og rotasjon, og bruddet kunne med fordel vært pinnet. Med en kombinasjon av spjelk og kamgips

Troll har egen flyplass i isen 7 km fra stasjonen. Den er 3 km

og tre reponeringsforsøk ble resultatet heldigvis tilfreds-

lang (Norges nest lengste sivile flyplass etter Gardermoen)

stillende til slutt.

og kan ta ned store fly med mange passasjerer. Da kan det potensielt skje ulykker med mange skadete samtidig.

Det er godt telemedisinsk utstyr på Troll og man kan koble

Som kirurg utarbeidet jeg en masseskade-rapport for

seg opp mot Universitetssykehuset i Nord-Norge for å få

Troll Airfield og implementerte allokering av alt stasjons-

hjelp. Dette fikk vi god bruk for da en person falt frem­

personell til ulike oppgaver ved eventuell katastrofe, samt

over og skadet seg i bratt terreng på tur i fjellet et stykke

satte fokus på masseskade-triage.

fra Troll. Vedkommende kom inn til stasjonen ved egen hjelp og klaget over sterke smerter i venstre flanke. Etter

Som lege har man ansvar for at alt personell går gjen-

KIRURGEN 2-2019 I 143


NORGE RUNDT

PRINSESSE ASTRIDS KYST

nom ABCDE førstehjelpskurs, som for forskere og annet

stasjonen i 1961, gjorde appendektomi på seg selv i lokal-

personell som er ute i felt også inkluderer medisin-

anestesi, med en sjåfør og meteorolog som assistenter, da

injeksjoner, bruddstabilisering og blødningskontroll.

snøstorm gjorde at det ikke var mulig å fly ut. På norske

Vi hadde dessuten flere øvelser i både søk-og-redning og

Maudheim måtte den svenske legen Wilson i 1951 fjerne

i rene bre-redninger.

et øye hos den britiske geologen Alan Reece, som hadde pådratt seg infeksjon i et øye og måtte fjerne dette for å

Jeg fikk også muligheten til å besøke våre nabostasjoner

redde det andre. Han hadde aldri utført et slikt inngrep og

i løpet av sommersesongen med propellfly med ski. Den

måtte også lage instrumentene selv.

tyske Neumayer Station og den Sør-Afrikanske SANAE IV. Svært hyggelig å treffe mine kolleger der og veldig

Gjennom året har vi altså holdt et fokus på forebygging

interessant å se hvilket utstyr og ressurser de hadde. Disse

og kursing og jeg har behandlet en rekke ulike tilstander.

stasjonene er noe større enn Troll, men de medisinske

Men noe av det som sitter sterkest igjen nå i ettertid er

ressursene er nokså sammenlignbare. Vi holdt kontakten

fantastiske opplevelser i helt uberørt og øde natur, med

per e-post gjennom vintersesongen. Min tyske kollega,

lange skiturer, teltturer, klatring i isen, reise til kysten med

som også var gastrokirurg, måtte blant annet rotbehandle

yrende liv av pingviner, sel og fugl. Mørketid med sin eks-

en tann, og både han og pasienten var gjennomvåte etter

treme kulde og sørlys og en helt vanvittig stjernehimmel.

seansen, men behandlingen var visstnok svært vellykket!

Og samholdet og vennskapet som utviklet seg blant oss seks

Heldigvis unngikk vi de største medisinske utfordringene

som overvintret i Antarktis.

i løpet av året i Antarktis. Det gjorde sterkt inntrykk på oss da en ung forsker på den indiske stasjonen Maitri mistet

Etter 13 måneder var det godt å komme hjem til kone,

livet da han ble overkjørt av en beltevogn. Historisk har

barn, venner og kjente. Det var også fint å komme tilbake

det vært flere heroiske kirurgiske inngrep i Dronning

til jobben og kollegiet ved kirurgisk avdeling på Drammen

Maud Land. Den russiske legen Leonid Rogozov på Novo-

sykehus.

144 I KIRURGEN 1-2019


NORGE RUNDT

I KEISERPINGVINENS RIKE

REDNINGSØVELSE

SØRLYS OVER TROLL

OPPE: BESØK PÅ DEN TYSKE ANTARKTISSTASJONEN, NEDE: KALDT!

KIRURGEN 2-2019 I 145


NYTT FRA FORENINGENE

Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi TOM ØRESLAND, STYREMEDLEM NFKK, KORREPONDANSE : TOM ØRESLAND – TOM.ORESLAND@AHUS.NO

Foreningen har innstiftet en pris for beste Norske abstrakt

Den 28 – 29. november holdes den fjerde «IBD Nordic

på European Society of Coloproctology (ESCP, Wien 25. - 27.

Conference» i Malmø, et mini European Crohn´s and Colitis

september), så forhåpentligvis har vi mange bidrag fra Norge

Organisation (ECCO) med inviterte ikke-nordiske forelesere,

i år. Vi har også planer på en felles norsk middag på onsdagen

men med tyngdepunkt på Nordisk IBD og Nordisk samarbeid.

etter «welcome reception». Johanne Schultz er vår repre­

Møtet er lagt slik at man klarer seg med en natt på konferanse-

sentant i ESCP og er den som kommet opp med forslagene

hotellet, fly til Kastrup torsdag morgen og hjem fredag sen

oven­for. Påmelding til ESCP bør helst skje før 31. mai etter den

ettermiddag. Femten minutter med tog over Øresundsbroen så

datoen blir det dyrere. Se www. escp.eu.com

er man på plass. I år blir det et flott kirurgisk minisymposium på torsdag formiddag med Christianne Buskens fra Nederland,

Foreningen arrangerte et Nordisk Colorectal postgraduate kurs

Anthony deBuck van Overstraeten fra Canada, Anders Tøttrup

i Kristiansand i fjor og da kom det opp forslag om at Island skal

fra Århus og Hans Wasmuth. www.ibdnordic.se

være vert neste gang som blir i 2020. Elsa Valsdottir og Helgi Birgisson har kontaktet oss og vi har tilbudt hjelp utifra våre

Kolorektalkirurgisk forskning drives mange steder i landet og

erfaringer med det forrige møtet. Reykjavik på sensommeren

etter hvert har vi fått til en del felles samarbeid. Det begynte

2020 høres vel spennende ut!

vel med koloretalkreftregisteret og der er det fremdeles veldig mye å hente. Watch and wait studien etter adjuvant radio­

Foreningen holder sitt årsmøte fredag den 25. oktober i høst-

kjemoterapi og ALASCCA studien med acetylsalicylsyre adju-

møteuka. Før årsmøtet holder vi et kronisk inflammatorisk

vans til pasienter med spesifikke gener i sin kolorektalkreft

tarmsykdom (IBD) symposium, Omar Faiz fra St Marks kom-

er begge knyttet opp mot registeret. Lignende studie gjøres

mer til å være hovedtaler og sammen med egne bidrag håper

også etter levermetastasekirurgi. Det pågår også multisenter-

vi det skal bli et stimulerende symposium der bunnlinjen blir

studier ved divertikulitt i fortsettelsen av SCANDIV, utvidet

en diskusjon om sentralisering av den elektive IBD kirurgien.

lymf­adenectomi ved kolonkreft med mere. Her finnes i hvertall

Bakgrunnen er jo den at IBD behandlingen er blitt alt mer diffe-

plass for nye initiativ og nye aktører, så gå i tenkeboksen. En

rensiert med mange medisinske/farmakologiske behandlings­-

forskende kirurg er en bedre kirurg

muligheter samtidig som det er en tendens til færre operasjoner. Tendensen er også at de som blir operert har et mer komplisert

Sist, men ikke minst vil foreningen takke Lisanne Posma som

sykdomsbilde enn det vi er vant med fra gamle tider. Bent Høie

har vært med i styret og bidratt stort helt siden starten. Lisanne

er invitert til symposiet!

har fått overlegestilling i Nederland og nå drar hun tilbake til sitt fedreland.

United European Gastroenterology week (UEGW) holdes i år i Barcelona 19 – 23. oktober og der kan den som er spesielt

Foreningen er som dere ser ganske aktiv med en mengde opp­

interessert oppdatere seg på medisinsk gastroenterologi og

gaver vi kan jobbe med fremover. Arbeidet i styret er meget

hente det aller seneste. En del kolorektalkirurgisk stoff er der

stimulerende og morsomt, en god gjeng med mye godt humør.

også. Se www.ueg.eu

Noen av oss slutter etter hvert så hvis du er interessert i kolorektalkirurgi og vil ha en smak av «den store verden», ta kontakt!

146 I KIRURGEN


NYTT FRA FORENINGENE

2. nasjonale kurs i Plastikkirurgi for Leger i Spesialisering (LIS) ASTRID S. BERNTSEN 1, ÅSHILD BERENTZEN 1, 1 LEGER I PLASTIKKIRURGISK SPESIALISERING, KORREPONDANSE : ASTRID S. BERNTSEN – ASTRIDSB@GMAIL.COM

I år ble det 2. nasjonale LIS-kurset i plastikkirurgi arrangert

Hovedformålet med dette kurset er å samle LIS i plastikkiru-

med hovedtemaene postbariatrisk kirurgi, ansiktskirurgi og

rgi over hele landet for å bli bedre kjent og dermed forbedre

okuloplastisk kirurgi. Som i fjor ble kurset lagt til Norefjell Ski

samarbeidet til tross for utfordringene med stor geografisk

& Spa hotell. Det var 24 LIS-leger fra alle sykehus med utdan-

spredning. Vel så viktig er det at kurset skal være faglig inspir-

ningsstillinger i plastikkirurgi som deltok.

erende, samtidig som at innholdet skal være så basalt at det er lov å stille ”dumme spørsmål”. For å få til dette, var det lagt

Det faglige innholdet var variert med svært engasjerte og mo-

inn lange lunsjpauser som kunne benyttes til å være sosial på

tiverende forelesere. Torgeir Søvik (Avdeling for gastro- og

ski, i spa-anlegget eller bare til avslapping. På kveldene var det

barnekirurgi, Oslo Universitetssykehus - OUS) startet det hele

felles middag med påfølgende dans på after-ski, der foredrag-

med introduksjon om bariatrisk kirurgi. Videre geleidet Tammy

sholderne også deltok.

Fiabema (Sykehuset Telemark) oss gjennom generell postbariatrisk kirurgi. Marius Barstad (Fornebuklinikken) delte sine

Dette kurset ble arrangert for første gang i fjor, etter initiativ

erfaringer fra mange års praksis med bukplastikk og bidro til

fra Avdeling for plastisk og rekonstruktiv kirurgi ved OUS Rik-

gode diskusjoner. Vi hadde også ærverdig besøk fra Tyskland

shospitalet. I år ble kurset godkjent som valgfritt kurs, tellende

av Nina Schwaiger, som har gått i lære hos Dirk F. Richter og

med 12 timer til spesialisering i plastikkirurgi. Kurskomiteen

dermed oppnådd enorm kompetanse innen postbariatrisk

er allerede i gang med planleggingen av kurs i 2020. Vi bruker

kirurgi, til tross for sin unge alder. Hun innledet med å snakke

tilbakemeldinger fra årets deltagere til å finne tema for neste

om øvre kroppsløft, før hun og Tammy Fiabema hadde en felles

års kurs. Vi tror at en viktig årsak til at dette kurset har vært en

økt om bodylift, hvor vi ble introdusert for utfordringer og van-

suksess skyldes at faget vårt er så lite med kun 40 utdanningss-

skelige vurderinger rundt denne pasientgruppen. Vi fortsatte

tillinger. Dette fører til at man møter de samme deltagerne

programmet med Helge Roald (Vestre Viken Bærum) med ny-

når man kommer tilbake, og vi opplevde en positiv utvikling i

ttige tips om brystløft, axilleløft, samt arm- og lårplastikk. Hans-

år fra i fjor med merkbart bedre miljø. Vi ønsker å oppfordre

Erik Høgevold (Rikshospitalet, OUS) viste eksempler på svært

andre FUXX-er til å ta initiativ til å lage egne nasjonale kurs i

avanserte ansiktsrekonstruksjoner før det hele ble rundet av

sine spesialiteter, spesielt i de mindre fagene. Vi opplever at

på søndag med Kristin Eidal (Okuloplastisk seksjon OUS) og

nytteverdien er enorm både med hensyn til det faglige, men

Kjartan Arctander (Rikshospitalet, OUS) som ga oss en innføring

ikke minst utviklingen av det sosiale nettverket blant kolleger.

i okuloplastisk kirurgi.

Takk til alle deltakerne som var med i år - vi gleder oss allerede til Norefjell 2020!

Leger i plastikkirurgisk spesialisering (LIPS) hadde møte i forkant av kurset hvor det ble diskutert flere dagsaktuelle saker

Følg leger i plastikkirurgisk spesialisering på både Facebook og

og utfordringer vedrørende spesialiseringsløpet ved de ulike

Instagram under navnet @LipsNorge!

sykehusene.

KIRURGEN 2-2019 I 147


NYTT FRA FORENINGENE

Wet-lab for unge leger i thoraxkirurgisk spesialisering ØYSTEIN PETTERSEN, LEDER FUXX THORAXKIRURGI KORREPONDANSE : ØYSTEIN PETTERSEN – OYSTEPET@GMAIL.COM

25. april 2019 arrangerte Fuxx i thoraxkirurgi kurs i klaffe­ implantasjon i samarbeid med Abbott. Kurset var lagt i forkant av årets vårmøte. Totalt ti leger i spesialisering (LIS), representert ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, Haukeland Universitets­sykehus, St. Olavs hospital og Oslo Universitetssykehus, deltok på seminaret. Overleger i thoraxkirurgi Dag Ole Nordhaug, Øyvind Jakobsen og Johannes Bjørnstad, bidro som instruktører og foredragsholdere. Under kurset fikk deltakerne gjennomføre aorta- og mitralklaffeimplantasjoner på grisehjerter. Veien fra man starter som LIS i thoraxkirurgi til man selvstendig gjennomfører klaffeoperasjoner kan være lang. En wet-lab med grisehjerter gir en gyllen mulighet for økt forståelse for både anatomi og relaterte kirurgiske utfordringer på et tidlig tidspunkt. Johanne Jansen, LIS ved St. Olavs hospital, satt igjen med et godt inntrykk: «Korte, relevante foredrag med engas-

148 I KIRURGEN

jerte foredragsholdere, som også kom med mange tips og triks under det praktiske arbeidet. Wet-laben var svært nyttig, da det er sjelden en får øve under så realistiske forhold.» Med bakgrunn i god tilbakemelding og ønske fra LIS i gruppen, planlegges det å gjennomføre lignende kurs halvårlig i for­ bindelse med Vår- og Høstmøtet i Norsk Thoraxkirurgisk Forening. Etableringen av en egen fagorganisasjon for unge kirurger i thoraxkirurgi har gjort veien fra ide til gjennomføring betraktelig lettere. Wet-lab kurset var åpenbart også en god arena for kirurgene å bli bedre kjent og styrke engasjementet for fagorganisasjonen. Fuxx takker instruktørene som stilte opp, Abbott Norge AS og styret i Norsk Thoraxkirugisk Forening for all hjelp med å gjennomføre kurset.


IBD NORDIC Conference Quality Hotel View, Malmö, 28 - 29 November

2019

Bringing together Nordic Gastroenterologists, Surgeons, Scientists and IBD Nurses since 2016

Welcome to the 4th annual IBD Nordic Conference! As usual the program will contain a variety of talks and panel discussions on the different aspects of IBD treatment, with both local and international speakers attending the meeting. This year we are focusing on the multidisciplinary cooperation between nurses, surgeons and GI-specialists with both tailormade parallel sessions for each specialty as well as collaborative talks in the main program. This, combined with the usual blend of poster sessions, satellite symposias and lots of time for discussions and mingle in-between the sessions, we hope makes the perfect ground for our best meeting so far! Still not sure if this is for you? Then don’t take our word for it – here is what last year’s participants had to say about the meeting: Quotes from the survey: “It’s a national meeting with an international quality. Easy to reach (geografically), not expensive, international speakers, variety of topics, 2 days (not too short or too long), relevant, interesting.” “Excellent program, good location and timeframe.” “Very good update, and possibility to interact with peers, colleagues informally, very good for networking and establishing new collaborations”

Register before the 31st of May in order to get the Early bird discount!

Also remember to submit an abstract before the 25th of October in order to compete for the IBD Nordic Abstract Award, where the three best posters wins a total research grant of 2.500 Euro. Confirmed speakers 2019: Anthony de Buck van Overstraeten (Canada)Tariq Ahmad (UK), Palle Bager (Denmark), Jakob Benedict Seidelin (Denmark), Annika Bergquist (Sweden), Jørn Brynskov (Denmark), Christianne Buskens (the Netherlands), Michael Eberhardson (Sweden), Geert D’Haens (the Netherlands), Jonas Halfvarson (Sweden), Martti Färkkilä (Finland), Lars-Petter Jelsness (Norway), Jan Marsal (Sweden), Espen Melum (Norway), Randi Opheim (Norway), Tim Raine (UK), Gerhard Rogler (Switzerland), Casper Steenholdt (Denmark), Anders Tøttrup (Denmark), Hans Wasmuth (Norway) Scientific Committee Chair: Tom Øresland (Norway), Co-Chair: Jonas Halfvarson (Sweden) Members: Einar Bjørnsson (Iceland), Mattias Block (Sweden), Michael Eberhardson (Sweden), Susanna Jäghult (Sweden), Ebbe Langholz (Denmark), Bjørn Moum (Norway), Taina Sipponen (Finland), Hans Strid (Sweden)

FOR MORE INFORMATION, PLEASE VISIT: WWW.IBDNORDIC.SE

THANKS TO OUR EXHIBITORS:

Gold:

Silver:

Bronze: KIRURGEN I 149


MALTHES LEGAT

DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe ble født i 1845 og døde i 1928. Han tok medisinsk embetseksamen i 1875 og arbeidet ved Rikshospitalet inntil han startet privat kirurgisk praksis i Christiania i 1886. Han hadde flere studieopphold i utlandet, blant annet i London, Paris og flere ganger i Tyskland. Alexander Malthe var en dominerende skikkelse i norsk

medlemmer av familien Mellbye. I dag er det fjerde gen-

kirurgi i sin tid og utførte den første appendektomien i

erasjon, som er representert ved Anette Mellbye, som har

Norge i 1889 samtidig som dr Treves i London. I 1897 ut-

vervet

førte han den første ventrikkelreseksjonen og han var også første til å utføre elektiv brokkplastikk. Han hadde lært

Styret til Alexaner Malthes legat består av Arne-Christian

aseptisk teknikk i utlandet og underviste i dette.

Mohm, Anstein Bergan og Olaug Villanger.

Han var en holden mann og donerte en million kroner

Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av

til Den Kirurgiske Forening i Oslo, for at avkastningen

reisestipend til entusiastiske og dyktige, yngre leger til

skulle brukes til beste for unge kirurger. Legatet som ble

videreutdanning. Stipendmottakerne må etter gjennom-

opprettet i 1920 fikk navnet ”Alexander Malthes legat”.

mført reise/kongress etc levere en reiserapport til Malthe

Selv om Den Kirurgiske Forening ble opprettet 17 år før

styret. Denne vil bli publisert fortløpende i Kirurgen.

Norsk Kirurgisk Forening, falt etter hvert oppslutningen og til slutt ble det nødvendig å legge ned foreningen. Legatet

Legatstyret tildelte 3 stipend i 2018 på tilsammen kr 69 000.

ble da overført til Norsk Kirurgisk Forening i 2014. Størrels-

Søknadsfrist for stipend 2019 er 1. september. Stipendut-

en på legatet var ved overføring på 1.9 millioner kroner.

deling vil finne sted under Kirurgisk Høstmøte. Søknad /henvendelse rettes til Olaug Villanger, mailadr:

Helt siden starten har forretningsførervervet ligget hos 150 I KIRURGEN 2-2019

ovillang@ous-hf.no


MALTHES LEGAT

MULTISENTER THORAXKIRURGISK FORSKNINGSPROSJEKT Vi takker for tildeling av forskningsmidler for 2017 som det framgår i brev datert 11.10.2017. Forskningsprosjektet omhandler diagnostikk og planlegging av klaffekirurgi med ny 3D teknologi (holografisk 3D skjerm), et samarbeid mellom thoraxkirurgisk avdeling i Oslo, Bergen og NTNU i Trondheim. Midlene har vært brukt til reiser og opphold i de forskjellige byer for å styrke samarbeidet mellom sentrene. KARL-ANDREAS DUMONT 1 1

THORAXKIRURGISK AVDELING, HLK, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: KARL- ANDREAS DUMONT, KARDUM@OUS - HF.NO

FIGUR 1 Bildet viser oppsett av 3D skjermen og videre dannelse av 3D VSAP (3D Virtual semi-transparent plane). 3D VSAP lages at 3D skjermen slik at brukeren bedre kan visualisere klaffepatologi på 3D skjermen. NTNU er ansvarlig for utviklingen av teknologien, mens OUS og Bergen er sykehusene som tester teknologien.

KIRURGEN 2-2019 I 151


HØST MØTET

Høstmøtet 2019 21.-25. oktober Høstmøtet er et årlig arrangement som gir deg muligheten til å bli inspirert av spennende foredrag, besøke utstillere og få presentert nye produkter på markedet. Arrangementet er et fellesmøte mellom Norsk kirurgisk forening og følgende fagmedisinske foreninger: • Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for bryst og endokrink • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening • Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening For å sikre god kvalitet på behandling av pasienter, er forskning og fagutvikling et viktig grunnlag og Høstmøtet har gjennom alle år vært en viktig arena for å fremme god kvalitet innenfor norsk kirurgi. En slik møteplass er avhengig av et stort faglig engasjement og ønske fra norske kirurger om å møtes til faglige diskusjoner. Vi gleder oss til et arrangement fullt av inspirasjon og sosialt samvær. Vel møtt til Høstmøtet! Lars R. Vasli Redaktør

PROGRAMUTKAST Oversikt over hvilke dager de forskjellige seksjonene skal være så man kan registrere seg på riktige dager, og reservere hotell. Programmet blir oppdatert på hostmotet.no etter hvert som vi får mer informasjon.

MANDAG Traume

TIRSDAG

ONSDAG

TORSDAG

FREDAG

Gastro

Gastro

Gastro

Mamma- og endorkin

Mamma- og endorkin

Plastikk

Plastikk

Plastikk

Urologi

Urologi

Urologi

Kar

Kar/Thorax

Thorax

Traume Gastro

Barnekirurgi

152 I KIRURGEN 2-2019


HØST MØTET

DELTAKERAVGIFT Prisen inkluderer en hel dag med inspirerende og spennende foredrag. I tillegg er industrien på plass med nye og spennende produkter. I år inngår også en stor lunsj buffé, samt pauseserveringer formiddag og ettermiddag med Kaffe og te.

PRISER

ABSTRAKT INNLEVERING

EARLYBIRD, GJELDER FREM TIL 31. AUGUST! 3 dager On site Overlege 2700 3600 LIS 2250 3150 og andre

Nå kan du begynne å tenke på foredrag og presentasjoner til Høstmøtet. Så kan du skrive det når du får tid. Send det gjerne inn før sommerferien.

ETTER 1. SEPTEMBER Overlege LIS og andre

Siste frist for innsending av abstrakt 1. september 2019.

Overlege LIS og andre

Overlege LIS og andre

1 dag On site 1200 1600 1000 1400

3 dager On site 3150 3600 2700 3150 1 dag On site 1400 1600 1200 1400

THON HOTEL ULLEVAAL STADION Vi har laget avtale med Thon Hotel for Høstmøtet 2019. Hotellet er et moderne konferansehotell i direkte tilknytning til Meet Ullevaal. Her gå du tørrskodd mellom hotellet og konferanselokalet. Vi oppfordrer til å booke rom tidlig da det er begrenset med ledige rom. Reserver rom nå før sommerferien, så er du sikret den korteste veien til Høstmøtet! Vi gleder oss til å se dere i uke 43. PRISER • NOK 1.445 per natt for én person i standard rom. • NOK 1.745 per natt for to personer i standard rom. Prisen er per rom og inkluderer overnatting, frokost, trådløst internett og MVA. For å booke rom, gå til https://www.hostmotet.no/hotell/


HØST MØTET

Kjære utstillere på Høstmøtet NKF sitt Høstmøte 2019 blir i år på flotte Meet Ullevaal. Høstmøtet i regi av Norsk Kirurgisk Forening er i år nummer 95 i rekken. Meet Ullevaal ligger i direkte tilknytning til Ullevaal stadion, 8 minutter fra Oslo sentrum. Her stopper flybussen rett utenfor døren og det er parkeringsmuligheter og hotell i direkte tilknytning til konferanselokalene. Utstillerområdet er nå i store, fine lokaler på 600m2, som ligger midt i hjertet av konferanselokalene. Utstillingen er onsdag-fredag (3 dager for alle), 23.-25. oktober 2019. Bestilling av utstillerplass gjøres på www.hostmotet.no Ønsket størrelse på utstilling kan være fra 3-30m². Pris for utstillerplass: 3.300,- pr.m2 + eventuelt 395,- for utstillerpakke som består av: • Konferansebord • Stol • Hvit duk • Skjøteledning til 16A strøm Deltaker på stand Kr. 700,- pr. dag. Prisen inkl. lunsj buffé. Annonsering Utstillere kan bestille annonseplass i Programboka «Vitenskapeligeforhandlinger» og i Kirurgen. Reklamer allerede nå om din stand på Høstmøtet. Se priser nederst på høyre side.   Hotellrom Vi har laget avtale med Thon Hotel for Høstmøtet 2019. Hotellet er et moderne konferansehotell i direkte tilknytning til Meet Ullevaal. Her gå du tørrskodd mellom hotellet og konferanselokalet. Vi oppfordrer til å booke rom tidlig da det er begrenset med ledige rom. Reserver rom nå før sommerferien, så er du sikret den korteste veien til Høstmøtet! Vi gleder oss til å se dere i uke 43. Priser • NOK 1.445 per natt for én person i standard rom. • NOK 1.745 per natt for to personer i standard rom. Prisen er per rom og inkluderer overnatting, frokost, trådløst internett og MVA. For å booke rom, gå til https://www.hostmotet.no/hotell/ Spørsmål Har du spørsmål knyttet til annonsering eller utstilling under Høstmøtet, kontakt: John Brataas teknisk arrangør, på e-post: utstiller@hostmotet.no eller telefon: 22 76 00 00.

154 I KIRURGEN 2-2019


HØST MØTET

Til møterom

Til hovedinngang, sekretariat og møterom

Til resutaurant og hotell

Presenter dine produkter for norske kirurger Norske kirurger er en stor og viktig personellgruppe ved landets kirurgiske avdelinger, og har stor innflytelse på innkjøp av utstyr, medikamenter og forbruksmateriell. Du kommer kostnadseffektivt i kontakt med norske kirurger ved å annonsere i Kirurgen, Vitenskapelige forhandlinger (VF) og på kirurgen.no.

UTGIVELSESPLAN Bestillingsfrist/ Levering/

materiellfrist

Nr. 1 Tema: Pancreastumores Nr. 2 Tema: Urologi VF Nr. 3 Tema: Endokrinkirurgi Nr. 4

ANNONSEPRISER Helside Omslagside Bakside 1/2 side

Posten

5/2 1/5 9/9 1/9 1/11

12/3 8/6 8/10 8/10 10/12

KIRURGEN 17.500 19.000 20.000 11.000

VF 15.000 16.500 10.000

ANNONSEFORMATER

VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER

BreddexHøyde + Utfallende 1/1 side 210mm x 297mm + 5mm Omslagsside 210mm x 297mm + 5mm 1/2 side liggende 210mm x 148,5mm + 5mm 1/2 side stående 105mm x 297mm + 5mm Bakside 210mm x 230mm + 5mm

BANNERPRISER OG FORMAT Topbanner 760x100 px Sidebanner 320x250 px

Pris 4.500,- pr. måned 3.000,- pr. måned

CA. 20.000 VISNINGER PR MND

Bredde x Høyde + Utfallende 1/1 side 148,5 mm x 210 mm + 5 mm Bakside 148,5 mm x 185 mm + 5 mm 1/2 side 148,5 mm x 105 mm + 5 mm

ANNONSEMATERIELL Annonsen sendes til kirurgen@webpress.no. Annonsen skal være en høyoppløst PDF-fil der fonter og høyoppløselige bilder er inkludert. Legg til 5 mm utfallende, samt skjæremerker.


Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

AN E STESI

KI R UR GI

Godt samarbeid mellom kirurg og anestesi er nøkkelen til å oppnå gode resultater og redusere hyppigheten av komplikasjoner.1

Vedvarende bruk av nevromuskulær blokade kan hjelpe deg å oppnå de kirurgiske forholdene du ønsker 2 Laparoskopisk prosedyre, galleblære

Inadekvat NMB

Adekvat NMB

VEDVARENDE dyp nevromuskulær blokade under laparoskopiske inngrep bidrar til å optimalisere kirurgiske forhold ved å: • forbedre kirurgiske plassforhold 3 • tilrettelegge for bruk av lav-trykks pneumoperitoneum 4

Referanser: 1. Errando-Oyonarte CL, Moreno-Sanz C, Vila-Caral P, et al. Recommendations on the use of deep neuromuscular blockade by anaesthesiologists and surgeons. AQUILES (Anestesia QUIrúrgica para Lograr Eficiencia y Seguridad) Consensus. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(2):95–104. 2. Nguyen JH, Tanaka PP. Anesthesia for laparoscopic surgery. In: Kavic MS, Nezhat C, Winfield H, eds. Prevention & Management of Laparoendoscopic Surgical Complications. 3rd ed. 3. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg. 2002;95(6):1793–1805.

Følg QR koden for video av hvordan bruk av dyp nevromuskulær blokade kan opprettholde optimale kirurgiske forhold uten å øke det intraabdominale trykket 4

4. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2017;118(6):834–842. 5. Welliver M, McDonough J, Kalynych N, Redfern R. Discovery, development, and clinical application of sugammadex sodium, a selective relaxant binding agent. Drug Des Devel Ther. 2008;2:49–59.

NO-XBR-00002 02/19

MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, 3002 Drammen, tlf. 32 20 73 00, faks 32 20 73 10.

• forhindre plutselige pasientbevegelser 5 • redusere postoperative smerter 4

Profile for WebPress

Kirurgen 2019-2  

Kirurgen 2019-2  

Profile for brataas

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded